के न्द्रीय पिद्यालय सगं ठन, क्षेत्रीय कायायलय, लखनऊ

स्थानीय स्थानांतरण हेतु आिेदन ित्र - शैपक्षक सत्र 2023-24

(To be submitted in Triplicate in the KV where the student is presently studying)

अपििािक द्वारा िरे जाने हेतु

1 वर्तमान के न्द्रीय ववद्यालय का नाम
2 के न्द्रीय ववद्यालय का नाम, जहााँ स्थानाांर्रण चावहए
3 ववद्याथी का नाम
4 कक्षा
5 वर्तमान ववद्यालय में प्रवेश की वर्वथ
6 मार्ा का नाम
7 विर्ा का नाम
8 ववभाग जहााँ कायतरर् हैं (प्रमाणित्र सांलग्न करें )
स्थानीय स्थानाांर्रण चाहने का कारण (कृ िया सहायक
9
दस्र्ावेज सांलग्न करें )
10 यवद आवास िररवर्तन का कारण है र्ो वनम्नानसु ार प्रमाणित्र प्रस्र्र्ु करें :
सरकारी आवास में आवटां न की वर्वथ (प्रमाणित्र सल
ां ग्न
10 (a)
करें )
नववनवमतर् अथवा खरीदे हुए आवास में प्रवेश की वर्वथ
10 (b)
(प्रमाणित्र सलां ग्न करें )
10 © वर्तमान ववद्यालय से आवास की दरू ी (वकमी० में)
10(d) इवछिर् ववद्यालय से आवास की दरू ी (वकमी० में)

(पिता/माता के हस्ताक्षर)
ितयमान प्राचायय की पिप्पिणी
यवद के वव. से स्थानार्ां ररर् होकर आया है, र्ो िवू त
1
ववद्यालय का नाम
2 ववद्यालय में इस वर्त की उिवस्थवर् कुल ............................................. में से ......................................
प्रवेश के समय का स्थानीय िर्ा (आवेदन ित्र की
3
िायाप्रवर् लगायें )
4 प्राचायत की अनश
ु ांसा

यह प्रमावणर् वकया जार्ा है वक अवभभावक द्वारा भरी गई जानकारी, उिलब्ि ररकार्त से सत्याविर् कर ली गई हैं ।

कक्षाध्यािक के हस्ताक्षर प्राचायय के हस्ताक्षर

स्थानातं रण के पलए इपछित पिद्यालय के प्राचायय की पिप्पिणी
1 सबां वां िर् कक्षा में औसर् ववद्यावथतयों की सख्ां या

2 प्राचायत की अनश
ु ांसा

प्राचायय के हस्ताक्षर

सयं ोजक की पिप्पप्पणी :- ....................................................................................................................................

सयं ोजक के हस्ताक्षर