00_BS01_FM_021.

01

‫شهادة االلتزام واالمتثال بتعليمات السالمة والصحة المهنية واألمن الصناعي والبيئة‬
HSSE Commitment Certificate

Project Number Project Name

‫رقم المشروع‬ ‫اسم المشروع‬
WDS’s/CBU’s Cluster
‫خدمات المياه‬/‫وحدة العمل‬ ‫القطاع‬
Supervision Contractor
‫اإلدارة الفنية المشرفة‬ ‫المقاول‬
Certificate Serial NO. To Period from
‫الرقم التسلسلي للشهادة‬ ‫إلى‬ ‫مستخلص الفترة من‬
N/A NO YES ‫ متطلبات السالمة‬Safety Requirements/ ‫م‬
Is there a responsible person for occupational safety and health at the
☐ ☐ ☐ contractor? 1
‫هل يتوفر شخص مسئول عن السالمة والصحة المهنية لدى المقاول؟‬
Is there a safety plan for the project approved by the consultant or the
☐ ☐ ☐ supervising department or both? 2
‫هل يوجد خطة أمن وسالمة للمشروع معتمدة من االستشاري أو اإلدارة المشرفة أو كليهما؟‬
Is there a written acknowledgment from the contractor to complying
with occupational health and safety instructions or his commitment to
☐ ☐ ☐ the safety plan approved by the Civil Defense? 3
‫هل يوجد إقرار خطي من المقاول بالتزامه بتعليمات الس الالالمة والص الالحة المهنية أو التزامه بخطة‬
‫السالمة المعتمدة من الدفاع المدني؟‬
Has the contractor committed to provide personal protective
☐ ☐ ☐ equipment to all workers depending of their work activities? 4
‫هل التزم المقاول بتوفير أدوات السالمة الشخصية للعاملين حسب طبيعة أعمالهم؟‬
Has the contractor committed to apply the permit to work system
☐ ☐ ☐ (excavation permit, entry permit, closed place, permit)? 5
‫ تصريح)؟‬،‫ تصريح دخول مكان مغلق‬،‫هل التزم المقاول بتطبيق نظام تصاريح العمل (إذن الحفر‬
Has the contractor complied with the safety regulations for water and
☐ ☐ ☐ sewage excavation projects? 6
‫هل التزم المقاول بتعليمات الئحة إجراءات السالمة لمشاريع حفريات المياه والصرف الصحي؟‬
Has the contractor complied with the safety instructions by applying
☐ ☐ ☐ support system to protect the trench? 7
‫هل التزم المقاول بتطبيق تعليمات السالمة بتأمين منطقة العمل وتدعيم وسند جوانب الحفر؟‬
Has the contractor complied with the regulations of the Safety
☐ ☐ ☐ Procedures for confined spaces? 8
‫هل التزم المقاول بتعليمات الئحة إجراءات السالمة للعمل في األماكن المغلقة والمحصورة؟‬
Has the contractor committed to provide minimum safety
☐ ☐ ☐ requirements for confined spaces? 9
‫هل التزم المقاول بتوفير الحد األدنى لمتطلبات السالمة للعمل في األماكن المغلقة والمحصورة؟‬
Has the contractor committed to the application of the traffic control
☐ ☐ ☐ manual to secure the work area? 10
‫هل التزم المقاول بتطبيق دليل التحكم المروري لتأمين منطقة العمل؟‬
Has the contractor committed to the application of fire protection
regulations?
☐ ☐ ☐ 11
‫هل التزم المقاول بتطبيق لوائح وأنظمة الحماية من الحريق؟‬

Has the contractor complied with electrical safety procedures?

☐ ☐ ☐ 12
‫هل التزم المقاول بتطبيق إجراءات السالمة الكهربائية؟‬
☐ ☐ ☐ Has the contractor complied with safety procedures in welding work? 13

Page 1 of 2
 00_BS01_FM_021.01

‫هل التزم المقاول بتطبيق إجراءات السالمة في أعمال اللحام؟‬

Has the contractor committed to the application of lockout / tag out
☐ ☐ ☐ system? 14
‫هل التزم المقاول بتطبيق إجراءات عزل مصادر الطاقة ووضع العالمات التحذيرية؟‬
Has the contractor complied with the safety regulations for safe
☐ ☐ ☐ handling of hazardous chemicals? 15
‫هل التزم المقاول بتعليمات الئحة إجراءات السالمة للتعامل اآلمن مع المواد الكيميائية الخطرة؟‬
Has the Contractor complied with the safety regulations for safe
☐ ☐ ☐ dealing with chlorine? 16
‫هل التزم المقاول بتعليمات الئحة إجراءات السالمة للتعامل اآلمن مع الكلور؟‬
Has the contractor complied with safety procedures for safe handling
☐ ☐ ☐ of lifting, transporting machinery and equipment? 17
‫هل التزم المقاول بتطبيق إجراءات السالمة للتعامل اآلمن مع آالت ومعدات الرفع والنقل؟‬
Has the contractor complied with the material handling safety
☐ ☐ ☐ procedures? 18
‫هل التزم المقاول بإجراءات السالمة الخاصة بمناولة المواد؟‬
Has the contractor complied with the safety instructions of working on
☐ ☐ ☐ scaffolding? 19
‫هل التزم المقاول بتطبيق تعليمات السالمة بالعمل على السقاالت؟‬
Has the contractor committed to training the workers to avoid injuries?
☐ ☐ ☐ 20
‫هل التزم المقاول بتوعية وتدريب العاملين لتجنب الحوادث واإلصابات؟‬
Has the contractor complied with the requirements of environmental
☐ ☐ ☐ protection? 21
‫هل التزم المقاول بمتطلبات حماية البيئة؟‬
Consultant Recommendation/ Supervision Department
No Yes
‫ اإلدارة الفنية المشرفة على المشروع‬/ ‫توصيات االستشاري‬
Is the contractor's compliance with OSHA instructions generally acceptable?
☐ ☐
‫هل مستوى التزام المقاول بتعليمات السالمة والصحة المهنية مقبول بشكل عام؟‬
Is it recommended to release the extract?
☐ ☐
‫هل يوصى بصرف المستخلص؟‬
Consultant Project Manager /‫مدير المشروع التابع لالستشاري‬
Date/‫التاريخ‬ Signature/‫التوقيع‬ Title/ ‫المسمى الوظيفي‬ Name:- :‫االسم‬

NWC Project Manager /‫مدير المشروع التابع للقطاع‬

Date/‫التاريخ‬ Signature/‫التوقيع‬ Title/ ‫المسمى الوظيفي‬ Name:- :‫االسم‬

.‫ترفق شهادة مع كل مستخلص مالي للمقاول‬ •

Page 2 of 2