Gina Main Report 2022 Final 22-07-01 Wms

Machine Translated by Google
MATERIJAL ZAŠTIĆEN AUTORSKIM PRAVOM - NEMOJTE KOPIRATI NI DISTRIBUIRATI
GLOBALNA STRATEGIJA ZA
UPRAVLJANJE I PREVENCIJA ASTME
Ažurirano 2022
© 2022 Globalna inicijativa za astmu

Globalna strategija za upravljanje i prevenciju astme

(ažuriranje 2022.)
Čitalac priznaje da je ovaj izvještaj zamišljen kao strategija upravljanja astmom zasnovana na dokazima, za korištenje zdravstvenih
stručnjaka i kreatora politike. Zasnovan je, prema našem najboljem saznanju, na trenutnim najboljim dokazima i medicinskom
znanju i praksi na dan objavljivanja. Pri procjeni i liječenju pacijenata, zdravstvenim radnicima se snažno savjetuje da koriste vlastitu
profesionalnu prosudbu i da uzmu u obzir lokalne i nacionalne propise i smjernice. GINA se ne može smatrati odgovornom ili
odgovornom za neodgovarajuću zdravstvenu zaštitu povezanu s korištenjem ovog dokumenta, uključujući bilo koju upotrebu koja
nije u skladu s primjenjivim lokalnim ili nacionalnim propisima ili smjernicama.
Ovaj dokument treba citirati kao: Globalna inicijativa za astmu. Globalna strategija za upravljanje i prevenciju
astme, 2022. Dostupno na: www.ginasthma.org
1
Sadržaj
Tabele i slike ................................................................. ................................................................ ................................................................ ......... 5
Predgovor ................................................................ ................................................................ ................................................................ .............................. 7
Članovi GINA komiteta (2019-20)......................................... ................................................................ .............................. 8
Metodologija ................................................................. ................................................................ ................................................................ ................10

Šta je novo u GINA 2022?................................................ ................................................................ ................................................14
Savjeti o liječenju astme tokom pandemije COVID-19 ........................................ ........................................17
ODJELJAK 1. ODRASLI, ADOLESCENTI I DJECA OD 6 GODINA I STARIJA ........................................ ........................19
Poglavlje 1. Definicija, opis i dijagnoza astme.................................................. ................................................19

Definicija astme ................................................................. ................................................................ ................................................................ 20
Opis astme ................................................................ ................................................................ ................................................20
Postavljanje inicijalne dijagnoze ................................................................ ................................................................ ........................................21
Potvrda dijagnoze astme kod pacijenata koji već uzimaju kontrolorsku terapiju ................................ ........26
Diferencijalna dijagnoza.................................................................. ................................................................ ................................................27
Kako postaviti dijagnozu astme u drugim kontekstima ........................................ ................................................................ .28
Poglavlje 2. Procjena astme ................................................ ................................................................ ................................31
Pregled ................................................... ................................................................ ................................................................ ...............32
MATERIJAL
Procjena kontrole simptoma astme ZAŠTIĆEN AUTORSKIM PRAVOM - NEMOJTE
........................................................ KOPIRATI NI DISTRIBUIRATI ..........................34
................................................................
Procjena budućeg rizika od negativnih ishoda ................................................ ................................................................ ................38
Uloga plućne funkcije u procjeni kontrole astme ........................................ ................................................................ .........39
Procjena težine astme ................................................................. ................................................................ ........................................40
Poglavlje 3. Liječenje astme za kontrolu simptoma i minimiziranje rizika ................................ ................................45
Dio A. Opći principi liječenja astme.................................................. ................................................................ ........46
Dugoročni ciljevi liječenja astme ........................................ ................................................................ ........................47
Partnerstvo pacijenta i pružaoca zdravstvene njege ........................................ ................................................................ ................47
Personalizirano upravljanje astmom zasnovano na kontroli ................................................ ................................................................ ......48
Dio B. Lijekovi i strategije za kontrolu simptoma i smanjenje rizika.................................. ................................51

Lijekovi za astmu ................................................................. ................................................................ ................................................52
Staze za liječenje astme za odrasle i adolescente ........................................ ................................................................ .... 54
Korak 1................................................ ................................................................ ................................................................ ...................64
Korak 2................................................................ ................................................................ ................................................................ ...................66
Korak 3................................................ ................................................................ ................................................................ ...................69
Korak 4................................................ ................................................................ ................................................................ ........................70
Korak 5................................................ ................................................................ ................................................................ ........................72
Preispitivanje odgovora i prilagođavanje tretmana.................................................. ................................................................ ............73
Liječenje drugih promjenjivih faktora rizika .................................................. ................................................................ ..........................76
2
Ostale terapije ................................................................ ................................................................ ................................................................ ......77
Nefarmakološke strategije .............................................................. ................................................................ ................................79
Indikacije za upućivanje na stručne savjete ................................................ ................................................................ ......................87
Dio C. Vođeno obrazovanje za samokontrolu astme i obuka o vještinama.................................................. ................................88
Obuka vještina za efikasnu upotrebu inhalatora ................................................ ................................................................ ........88
Pridržavanje lijekova i drugih savjeta .................................................. ................................................................ ............89
Informacije o astmi ................................................................ ................................................................ ................................................................ 91
Obuka za samokontrolisanje astme ................................................ ................................................................ ...............92
Dio D. Liječenje astme s multimorbiditetom iu specifičnim populacijama.................................................. ................................94
Liječenje komorbiditeta ................................................................ ................................................................ ........................................94
Liječenje astme u određenim populacijama ili okruženjima ................................................... ................................................................ ...97
Dio E. Teška i teška astma kod odraslih i adolescenata. ...................................104
Definicije: nekontrolisana, teško lječiva i teška astma..................................... ................................................105
Prevalencija: koliko ljudi ima tešku astmu? ................................................................ ................................................105
Važnost: Utjecaj teške astme................................................... ................................................................ ...................106
Istraživati i liječiti astmu koju je teško liječiti kod ODRASLIH I ADOLESCENATA..................................... ........111
Procijeniti i liječiti teške fenotipove astme ................................................ ................................................................ ............113
Upravljanje i praćenje teške astme u liječenju .................................................. ................................................................ .........120 Poglavlje 4. Liječenje
pogoršanja astme i egzacerbacija ................................ ........................................123
Pregled ................................................... ................................................................ ................................................................ .............125
Dijagnoza egzacerbacija.................................................................. ................................................................ ................................126
Samo-liječenje egzacerbacija uz pisani akcioni plan za astmu ......................................... ................................126
Liječenje egzacerbacija astme u primarnoj zdravstvenoj zaštiti (odrasli, adolescenti, djeca od 6 do 11 godina) ..................130
Liječenje egzacerbacija astme u hitnoj pomoći (odrasli, adolescenti, djeca 6-11 godina)133
Poglavlje 5. Dijagnoza i početni tretman odraslih osoba sa karakteristikama astme, HOBP ili oboje ('preklapanje astme-
KOPB')......... ................................................................ ................................................................ ................................................141
Ciljevi ................................................................ ................................................................ ................................................................ ........143 Pozadina dijagnosticiranja
astme i/ili HOBP-a kod odraslih pacijenata ................................... ................................................143
Procjena i liječenje pacijenata s kroničnim respiratornim simptomima ........................................ ..............144
Buduća istraživanja................................................................ ................................................................ ................................................................ ....149
ODJELJAK 2.DJECA OD 5 GODINA I MLAĐA ................................................ ................................................................ .............151
Poglavlje 6. Dijagnoza i liječenje astme kod djece od 5 godina i mlađe.................................. ......151
Dio A. Dijagnoza ................................................................ ................................................................ ................................................................ ......152
Astma i piskanje kod male djece ................................................ ................................................................ ................152
Klinička dijagnoza astme.................................................................. ................................................................ ...................................153
Testovi koji pomažu u dijagnozi ................................................. ................................................................ ........................................156 Diferencijalna
dijagnoza ........ ................................................................ ................................................................ ...................................157
3
Dio B. Procjena i upravljanje ................................................ ................................................................ ..........................159
Ciljevi liječenja astme ................................................. ................................................................ ................................ 159
Procjena astme ................................................................. ................................................................ ................................................159
Lijekovi za kontrolu simptoma i smanjenje rizika ........................................ ................................................................ ...161
Koraci liječenja astme za djecu od 5 godina i mlađu ................................ ................................163
Preispitivanje odgovora i prilagođavanje tretmana .................................................. ................................................................ ........166
Izbor inhalatora ................................................................ ................................................................ ........................................166
Edukacija za samokontrolisanje astme za staratelje male dece ........................................ ................................167
Dio C. Liječenje pogoršanja astme i egzacerbacija kod djece od 5 godina i mlađe ................................168
Dijagnoza egzacerbacija.................................................................. ................................................................ ................................168
Početno kućno liječenje egzacerbacija astme ........................................ ................................................................ ..169
Primarna nega ili bolničko zbrinjavanje akutnih egzacerbacija astme u djece 5 godina ili mlađe ..................171
Poglavlje 7. Primarna prevencija astme ................................................... ................................................................ ...................175
Faktori koji doprinose nastanku astme kod djece ........................................ ........................................176
Faktori povezani sa povećanim ili smanjenim rizikom od astme kod djece.................................................. ...................176
Savjeti o primarnoj prevenciji astme ............................................ ................................................................ ..............179
ODJELJAK 3. PREVOD U KLINIČKU PRAKSU.................................................. ................................................................ ...181
Poglavlje 8. Implementacija strategija upravljanja astmom u zdravstvenim sistemima................................................ ............181

Uvod ................................................................ ................................................................ ................................................................ .........182
Prilagođavanje i primjena smjernica kliničke prakse za astmu ........................................ ...................................182
Barijere i olakšice ................................................. ................................................................ ................................................184
Primjeri intervencija implementacije sa velikim uticajem ................................................ ................................................184
Evaluacija procesa implementacije ................................................. ................................................................ ................184
Kako GINA može pomoći u implementaciji? ................................................................ ................................................................ ........185
REFERENCE ................................................. ................................................................ ................................................................ ...............186
4
Tabele i slike
DIJAGNOZA
Okvir 1-1. Dijagnostički dijagram toka za kliničku praksu 22
Okvir 1-2. Dijagnostički kriteriji za astmu kod odraslih, adolescenata i djece 6-11 godina 23
Okvir 1-3. Koraci za potvrđivanje dijagnoze astme kod pacijenata koji već uzimaju kontrolu 26
Okvir 1-4. Kako odustati od kontrole kontrole kako bi se potvrdila dijagnoza astme 27
Rubrika 1-5. Diferencijalna dijagnoza astme kod odraslih, adolescenata i djece 6-11 godina 27
PROCJENA
Okvir 2-1. Procjena astme kod odraslih, adolescenata i djece 6-11 godina 33
Okvir 2-2. GINA procjena kontrole astme kod odraslih, adolescenata i djece 6-11 godina 36
Okvir 2-3. Specifična pitanja za procjenu astme kod djece 6–11 godina 37
Okvir 2-4. Ispitivanje pacijenta sa lošom kontrolom simptoma i/ili egzacerbacijama uprkos liječenju 43
LEČENJE ASTME
Okvir 3-1. Komunikacijske strategije za pružaoce zdravstvenih usluga 47

Okvir 3-2. Ciklus upravljanja astmom za personaliziranu njegu astme 48
Okvir 3-3. Odluke o liječenju astme na nivou populacije u odnosu na nivo pacijenata 50
Inicijalni izbori liječenja

Kutija 3-4A. Inicijalni tretman astme – preporučene opcije za odrasle i adolescente Odabir inicijalnog 55
Box 3-4Bi. kontrolnog tretmana kod odraslih i adolescenata s dijagnozom astme (V1) 56
Box 3-4Bii. Odabir inicijalne kontrolne terapije kod odraslih i adolescenata s dijagnozom astme (V2) 57
Box 3-4C. Inicijalno liječenje astme - preporučene opcije za djecu od 6 do 11 godina Odabir inicijalnog 58
Box 3-4Di. kontrolnog liječenja kod djece uzrasta 6-11 godina s dijagnozom astme (V1) 59
Kutija 3-4Dii. Odabir inicijalne MATERIJAL ZAŠTIĆEN
kontrolne terapije AUTORSKIM
kod PRAVOM
djece uzrasta - NEMOJTE
6-11 godina KOPIRATI astme
s dijagnozom NI DISTRIBUIRATI
(V2) 60
Glavne brojke tretmana Box

3-5A. Personalizirano upravljanje za odrasle i adolescente za kontrolu simptoma i minimiziranje budućeg rizika 61
Kutija 3-5B. Personalizirano upravljanje za djecu od 6-11 godina za kontrolu simptoma i minimiziranje budućeg rizika Niske, 62
Okvir 3-6. srednje i visoke dnevne doze inhalacijskih kortikosteroida (samih ili s LABA) 63
Tekuće upravljanje Okvir 3-7.

Opcije za prekid liječenja nakon što se astma dobro kontroliše. Okvir 3-8. 75
Tretiranje potencijalno promjenjivih faktora rizika za smanjenje egzacerbacija 76
Okvir 3-9. Nefarmakološke intervencije - sažetak Djelotvornost 79
Okvir 3-10. mjera izbjegavanja alergena u zatvorenom prostoru Indikacije za 83
Okvir 3-11. razmatranje upućivanja na savjet stručnjaka, gdje je to moguće Strategije za 87
Okvir 3-12. osiguranje efikasne upotrebe inhalatora Slabo pridržavanje 89
Okvir 3-13. lijekova kod astme 90
Okvir 3-14. Informacije o astmi 91
Teška za liječenje i teška astma
Okvir 3-15. Koliki udio odraslih ima astmu koja se teško liječi ili ima tešku astmu? 105
Kutija 3-16A. Stablo odlučivanja – istražiti i upravljati teškom liječenju astme kod odraslih i adolescenata. Okvir 3-16B. Stablo 107
odluke – procijenite i liječite teške fenotipove astme. Okvir 3-16C. Stablo odlučivanja – 108
razmislite o dodatnim biološkim ciljanim tretmanima tipa 2. Okvir 3-16D. Stablo odluke – 109
nadgledajte i upravljajte teškim liječenjem astme 110
5
EKSACERBACIJE
Okvir 4-1. Faktori koji povećavaju rizik od smrti uzrokovane astmom 125
Okvir 4-2. Samo-liječenje pogoršanja astme kod odraslih i adolescenata uz pisani akcioni plan za astmu. Liječenje egzacerbacija 129
Okvir 4-3. astme u primarnoj zdravstvenoj zaštiti (odrasli, adolescenti, djeca 6-11 godina) 131
Okvir 4-4. Liječenje egzacerbacija astme u ustanovi za akutnu njegu, npr. u hitnoj pomoći. Obavljanje otpusta nakon 135
Okvir 4-5. bolničke ili hitne pomoći za astmu 139
ASTMA, HOBP I ASTMA+KOPB Okvir 5-1.

Trenutne definicije astme i HOBP, i klinički opis astme i KOPB se preklapaju 144
Okvir 5-2. Pristup početnom liječenju pacijenata s astmom i/ili HOBP 145
Okvir 5-3. Spirometrijske mjere kod astme i HOBP 146
Okvir 5-4. Specijalizovana istraživanja koja se ponekad koriste za razlikovanje astme i HOBP 148
Okvir 6-1. Vjerovatnoća dijagnoze astme kod djece od 5 godina i mlađe 153
DJECA OD 5 GODINA I MLAĐE

Okvir 6-2. Karakteristike koje upućuju na dijagnozu astme kod djece od 5 godina i mlađe 154
Kutija 6-2A. Pitanja koja se mogu koristiti za otkrivanje karakteristika koje upućuju na astmu 155
Okvir 6-3. Uobičajene diferencijalne dijagnoze astme kod djece od 5 godina i mlađe 157
Okvir 6-4. GINA procjena kontrole astme kod djece od 5 godina i mlađe 160
Okvir 6-5. Personalizirano liječenje astme kod djece od 5 godina i mlađe 165
Okvir 6-6. Male dnevne doze inhalacijskih kortikosteroida za djecu od 5 godina i mlađu 166
Okvir 6-7. Odabir inhalatora za djecu od 5 godina i mlađu 167
Okvir 6-8. Liječenje akutne astme ili piskanja kod djece od 5 godina i mlađe 170
Okvir 6-9. Inicijalna procjena akutnih egzacerbacija astme kod djece od 5 godina i mlađe 171
Okvir 6-10. Indikacije za hitan transfer u bolnicu za djecu od 5 godina i mlađu 172
Okvir 6-11. Inicijalno zbrinjavanje egzacerbacija astme u hitnoj službi kod djece 5 godina i mlađe
MATERIJAL ZAŠTIĆEN AUTORSKIM PRAVOM - NEMOJTE KOPIRATI NI 173
DISTRIBUIRATI
PRIMARNA PREVENCIJA ASTME KOD DJECE
Okvir 7-1. Savjeti o primarnoj prevenciji astme kod djece od 5 godina i mlađe 179
STRATEGIJE IMPLEMENTACIJE Okvir 8-1.

Pristup implementaciji Globalne strategije za upravljanje i prevenciju astme 183
Okvir 8-2. Osnovni elementi potrebni za implementaciju zdravstvene strategije 183
Okvir 8-3. Primjeri prepreka za implementaciju preporuka zasnovanih na dokazima 184
Okvir 8-4. Primjeri intervencija visokog učinka u liječenju astme 184
6
Predgovor
Astma je ozbiljan globalni zdravstveni problem koji pogađa sve starosne grupe. Njegova prevalencija raste u mnogim zemljama, posebno među
djecom. Iako su u nekim zemljama zabilježen pad hospitalizacija i smrti od astme, astma i dalje predstavlja neprihvatljiv teret za zdravstvene sisteme
i društvo kroz gubitak produktivnosti na radnom mjestu i, posebno za pedijatrijsku astmu, poremećaj u porodici.
Globalnu inicijativu za astmu osnovali su 1993. godine Nacionalni institut za srce, pluća i krv i Svjetska zdravstvena organizacija, s ciljem povećanja
svijesti o astmi i obezbjeđenja mehanizma za prevođenje naučnih dokaza u poboljšanu brigu o astmi širom svijeta. Godine 2001. GINA je pokrenula
godišnji Svjetski dan astme, podižući svijest o teretu astme, i postajući fokus lokalnih i nacionalnih aktivnosti za edukaciju porodica i zdravstvenih
radnika o efikasnim metodama upravljanja i kontrole astme. GINA-ina vodeća publikacija, Globalna strategija za upravljanje i prevenciju astme ('GINA
izvještaj'), prvi put objavljena 1995. godine,1 ažurira se godišnje od 2002. godine, s ključnim promjenama 2006., 2014. i 2019. Glavni GINA izvještaj
sadrži preporuke za kliničku praksu i kratke dokaze, dok su dodatni resursi i prateći materijal dostupni na internetu na www.ginasthma.org.
Publikacije i resursi zasnovani na izvještajima GINA-e prevedeni su na mnoge jezike. GINA je nezavisna od industrije. Njegov rad podržava samo
prihod ostvaren prodajom i licenciranjem njegovih resursa.
Odajemo priznanje za vrhunski rad svih koji su doprinijeli uspjehu GINA programa i brojnih ljudi koji su u njemu učestvovali. Posebno, prepoznajemo
izvanredan i predan rad dr. Suzanne Hurd kao naučne direktorice i Claudea Lenfanta kao izvršnog direktora tokom mnogo godina od osnivanja GINA-
e, do njihovog penzionisanja 2015. Svojim neumornim doprinosom, dr. Hurd i dr. Lenfant su njegovali i omogućio razvoj GINA-e. U 2016. godini, sa
zadovoljstvom smo poželili dobrodošlicu gospođi Rebecca Decker, BS, MSJ, kao direktorici programa (sada izvršnoj direktorici) za GINA-u, i cijenimo
posvećenost i vještine koje je ona unijela u ovu zahtjevnu ulogu. Za izjave i zaključke iznesene u ovoj publikaciji odgovorni su isključivo članovi GINA
komisija. Oni ne primaju honorare ili nadoknadu troškova za mnogo sati rada na pregledu dokaza ili prisustvuju sastancima. GINA Advocates and
Assembly, posvećeni stručnjaci za njegu astme iz mnogih zemalja, rade sa Naučnim odborom, Upravnim odborom i Komitetom za širenje i
implementaciju na promicanju MATERIJAL
međunarodne saradnje
ZAŠTIĆEN i širenja informacija
AUTORSKIM PRAVOM -oNEMOJTE
astmi. KOPIRATI NI DISTRIBUIRATI
Dijelimo tugu koju globalna zajednica za astmu osjeća zbog gubitka Marka FitzGeralda (18. jun 1955. – 18. januar
2022.). U svojih 25 godina rada sa GINA-om, Mark je bio suosjećajan vođa i snažan zagovornik poboljšanja dijagnoze i
liječenja astme. Markovo vodstvo će jako nedostajati, ali njegovo istraživanje, naslijeđe i posvećenost pomaganju
svijetu da bolje diše i dalje će biti vodeća sila. U Markovu čast, GINA uspostavlja stipendiju za mlađe istraživače iz
zemalja sa niskim ili srednjim prihodima.
Uprkos svim gore navedenim naporima i dostupnosti efikasnih terapija, međunarodni podaci pružaju stalne
dokaze za suboptimalnu kontrolu astme u mnogim zemljama. Većina tereta morbiditeta i mortaliteta od astme javlja se u zemljama sa
niskim i srednjim dohotkom i može se izbjeći. Jasno je da ako preporuke sadržane u ovom izvještaju žele poboljšati brigu o osobama sa
astmom, moraju se učiniti svi napori da se ohrabre zdravstveni rukovodioci da osiguraju dostupnost i pristup učinkovitim lijekovima osiguranog
kvaliteta, te da razviju sredstva za implementaciju i evaluirati efikasne programe upravljanja astmom.
Nadamo se da će vam ovaj izvještaj biti koristan izvor u liječenju astme i da ćete, koristeći ga, prepoznati potrebu za individualizacijom njege svakog
pacijenta s astmom kojeg vidite.
Helen K Reddel, MBBS PhD Louis-Philippe Boulet, MD

Predsjedavajući Odbora za nauku GINA-e Predsjednik Upravnog odbora GINA-e
7
Članovi GINA komiteta (2019-20)
GINA NAUČNI KOMITET Fanny Wai-san Ko, MD

Kineski univerzitet u Hong Kongu
Helen K. Reddel, MBBS PhD, predsjedavajući
hong kong
Woolcock Institute of Medical Research, University of Sydney
Sydney, Jerry A. Krishnan, MD PhD (do novembra 2021.)
Australija Univerzitet Illinois Hospital & Health Sciences System Chicago, IL,
SAD
Leonard B. Bacharier, MD
Vanderbilt Univerzitetski medicinski centar Kevin Mortimer, BA/MA, MB/BChir, PhD
Nashville, TN, SAD Liverpool School of Tropical Medicine
Liverpool, UK
Eric D. Bateman, MD
Univerzitet u Cape Townu Institut za pluća Cape Paulo Pitrez, MD, PhD
Town, Južna Afrika Bolnica Moinhos de Vento
Porto Alegre, Brazil
Louis-Philippe Boulet, MD
Université Laval Aziz Sheikh, BSc, MBBS, MSc, MD
Québec, QC, Kanada Univerzitet u Edinburghu
Edinburgh, Ujedinjeno Kraljevstvo
Christopher Brightling, FMedSci, PhD
Leicester NIHR biomedicinski istraživački centar, GINA UPRAVNI ODBOR
Univerzitet u Leicesteru
Louis-Philippe Boulet, MD, predsjedavajući
Leicester, UK
Université Laval
MATERIJAL ZAŠTIĆEN AUTORSKIM PRAVOMQuébec,
- NEMOJTE
QC,KOPIRATI
Kanada NI DISTRIBUIRATI
Guy Brusselle, MD, PhD
Univerzitetska bolnica Gent
Eric D. Bateman, MD
Gent, Belgija
Univerzitet u Cape Townu Institut za pluća Cape
Roland Buhl, MD PhD Town, Južna Afrika
Univerzitetska bolnica u Mainzu
Guy Brusselle, MD, PhD
Mainz, Njemačka
Univerzitetska bolnica Gent
Jeffrey M. Dražen Gent, Belgija
Brigham i Woman's Hospital Boston,
Alvaro A. Cruz, MD
MA, SAD
Federalni univerzitet Bahia
Liesbeth Duijts, MD MSc Phd Salvador, BA, Brazil
Univerzitetski medicinski centar
J. Mark FitzGerald, MD†
Roterdam, Holandija
Univerzitet British Columbia
J. Mark FitzGerald, MD† Vancouver, BC, Kanada
Univerzitet British Columbia
Hiromasa Inoue, MD
Vancouver, BC, Kanada
Univerzitet Kagošima
Louise Fleming, MBChB MD Kagošima, Japan
Royal Brompton Hospital
Jerry A. Krishnan, MD PhD
London, Ujedinjeno Kraljevstvo
Univerzitet Illinois Hospital & Health Sciences System Chicago, IL,
Hiromasa Inoue, MD USA
Mark L. Levy, MD
Kagošima, Japan
Locum GP
† Preminuo London, UK
8
Članovi uprave GINA-e (nastavak) GINA PROGRAM
Jiangtao Lin, MD (do 2021.) Rebecca Decker, BS, MSJ

Kinesko-japanska bolnica prijateljstva
Kristi Rurey, AS
Pekinški univerzitet
Peking, Kina
REDAKCIJSKA POMOĆ
Helen K. Reddel, MBBS PhD
Ruth Hadfield, BSc, DPhil, GCBiostat
Woolcock Institute of Medical Research, University of Sydney
Sydney, Jenni Harman, BVSc, BA
Australija
GRAFIČKA POMOĆ
Arzu Yorgancioglu, MD
Kate Chisnall
Univerzitet Celal Bayar
Zavod za pulmologiju
INFORMACIONI DIZAJN
Manisa, Turska
Tomoko Ichikawa, MS
GINA DISEMINACIJA I IMPLEMENTACIJA Hugh Musick, MBA
COMMITTEE Institut za projektovanje isporuka zdravstvenih usluga
Univerzitet Illinois, Chicago, SAD

Mark L. Levy, MD (predsjedavajući)
Locum GP
London, UK
Arzu Yorgancioglu, MD
Univerzitet Celal Bayar
Zavod za pulmologiju MATERIJAL ZAŠTIĆEN AUTORSKIM PRAVOM - NEMOJTE KOPIRATI NI DISTRIBUIRATI
Manisa, Turska
Alvaro A. Cruz, MD
Federalni univerzitet Bahia
Salvador, BA, Brazil
Louis-Philippe Boulet, MD
Université Laval
Québec, QC, Kanada
Hiromasa Inoue, MD
Kagošima, Japan
Jerry A. Krishnan, MD PhD

Univerzitet Illinois Hospital & Health Sciences System Chicago, IL,
USA
Objavljivanja za članove Upravnog odbora GINA-e i Odbora za nauku mogu se naći na www.ginasthma.org
9
Metodologija
GINA NAUČNI KOMITET
GINA Naučni komitet osnovan je 2002. godine kako bi pregledao objavljena istraživanja o liječenju i prevenciji astme, kako bi procijenio
uticaj ovog istraživanja na preporuke u GINA dokumentima i da bi obezbijedio godišnje ažuriranje ovih dokumenata. Članovi su priznati
lideri u istraživanju astme i kliničkoj praksi sa naučnom ekspertizom da doprinesu zadatku Komiteta. Oni su pozvani da služe na
ograničeni period i dobrovoljno. Komitet u velikoj mjeri predstavlja odrasle i pedijatrijske discipline, kao i iz različitih geografskih regija.
Naučni komitet se obično sastaje dva puta godišnje u saradnji sa međunarodnim konferencijama Američkog torakalnog društva (ATS) i
Evropskog respiratornog društva (ERS), kako bi pregledao naučnu literaturu koja se odnosi na astmu. Tokom COVID-19, sastanci Naučnog
komiteta održavali su se online svakog mjeseca. Izjave od interesa za članove Odbora nalaze se na web stranici GINA- e www.ginasthma.org.
PROCESI ZA AŽURIRANJE I REVIZIJE GINA IZVJEŠTAJA
Pretraga literature
PubMed pretraga se obavlja dva puta godišnje, svaki pokriva prethodnih 18 mjeseci, koristeći filtere koje je uspostavio Naučni komitet. Pojmovi za
pretragu uključuju astmu, sve uzraste, samo stavke sa apstraktima, kliničko ispitivanje ili meta-analizu ili sistematski pregled i ljude. Pretraga nije ograničena
na specifična PICOT pitanja (populacija, intervencija, poređenje, rezultati, vrijeme). Tip publikacije 'kliničkih ispitivanja' uključuje ne samo
konvencionalna randomizirana kontrolirana ispitivanja, već i pragmatične, stvarne i opservacijske studije. Sistematski pregledi uključuju, ali nisu ograničeni
na, one koji se provode korištenjem GRADE metodologije2 uključujući, gdje je relevantno, dokumente sa smjernicama koje su objavile druge međunarodne
organizacije. Respiratorna zajednica je takođe pozvana da dostavi sve druge potpuno objavljene recenzirane publikacije za koje smatraju da bi trebalo da budu
razmotrene, pod uslovom da je ceo rad dostavljen na (ili preveden) na engleski; međutim, zbog sveobuhvatnog procesa pregleda literature, takvi ad hoc
podnesci rijetko su rezultirali značajnim promjenama
MATERIJAL u izvještaju.
ZAŠTIĆEN AUTORSKIM PRAVOM - NEMOJTE KOPIRATI NI DISTRIBUIRATI
Sistematski pregledi
Jedinstvena među preporukama zasnovanim na dokazima za astmu i većinu drugih terapijskih područja, GINA provodi kontinuirano ažuriranje baze
dokaza za svoje preporuke dva puta godišnje. GINA ne provodi niti naručuje vlastite preglede zasnovane na GRADE, zbog trenutne cijene takvih pregleda,
velikog broja PICOT pitanja koja bi bila neophodna za sveobuhvatan praktični izvještaj ovog obima, i zbog toga što bi ograničila mogućnost odgovora
GINA izvještaj o novim dokazima i novim razvojima u liječenju astme. Međutim, Naučni komitet uključuje relevantne sistematske preglede koji se provode po
GRADE metodologiji kao dio svog normalnog procesa pregleda, nakon što se takvi pregledi objave. Preporuke GINA-e se stalno pregledavaju i
razmatraju za ažuriranje jer se identifikuju novi dokazi (uključujući sistematske preglede zasnovane na GRADE o određenim temama) i ukazuju na
potrebu.
Pregled i pregled literature
Svaki članak identificiran pretraživanjem literature, nakon uklanjanja duplikata i onih koji su već pregledani, unaprijed se pregledava u Covidence za
relevantnost i glavna pitanja u vezi s kvalitetom od strane uredničkog asistenta (medicinskog bibliotekara) i najmanje dva nekonfliktna člana Naučnog
odbora . Svaku publikaciju odabranu iz skrininga dodjeljuju da je pregledaju za kvalitetu i relevantnost za GINA strategiju od strane najmanje dva člana
Znanstvenog odbora, od kojih nijedan ne smije biti autor (ili koautor) ili izjaviti sukob interesa u vezi do publikacije. Članci koji su prihvaćeni za objavljivanje i
koji su na mreži pre štampanja su podobni za pregled celog teksta pod uslovom da je dostupan odobreni/ispravljeni primerak uređenog dokaza. Svi članovi
dobijaju kopiju svih sažetaka i publikacija u punom tekstu, a nekonfliktni članovi imaju priliku da daju komentare tokom perioda pregleda pre sastanka.
Članovi ocjenjuju sažetak i potpuni tekst publikacije i odgovaraju na pisana pitanja u obrascu za pregled o tome da li znanstveni podaci utiču na preporuke
GINA-e, i ako da, koje konkretne promjene treba napraviti. 2020. CASP kontrolna lista je bila
10 Metodologija
dato u obrascu za reviziju kako bi se pomoglo u evaluaciji sistematskih pregleda. Spisak svih publikacija koje je Komisija
pregledala objavljena je na web stranici GINA-e (www.ginasthma.org).
Diskusija i odluke tokom sastanaka naučnog odbora
O svakoj publikaciji koju najmanje jedan recenzent ocijeni da bi mogla utjecati na izvještaj GINA-e raspravlja se na
sastanku naučnog odbora (virtuelno ili licem u lice). Ovaj proces se sastoji od tri dijela, i to:
1. Kvalitet i relevantnost originalnih istraživačkih i sistematskih preglednih publikacija. Prvo, Komisija razmatra
relevantnost publikacije za izvještaj GINA-e, kvalitet studije, pouzdanost nalaza i tumačenje rezultata, na osnovu
odgovora recenzenata i diskusije članova Komisije. Za sistematske preglede uzimaju se u obzir ocjene GRADE, ako su
dostupne. Međutim, za bilo koji sistematski pregled, članovi GINA-e također nezavisno razmatraju kliničku relevantnost
pitanja na koje se pregled odnosi, te naučnu i kliničku valjanost uključenih populacija i dizajna studije. Tokom ove
diskusije, od autora (ili člana sa sukobom) može se tražiti da da pojašnjenje ili odgovori na pitanja u vezi sa studijom, ali oni
ne mogu na drugi način učestvovati u ovoj diskusiji o kvalitetu i relevantnosti publikacije.
2. Odluka o uključivanju dokaza. Tokom ove faze, Komisija odlučuje da li publikacija ili njeni nalazi utiču na preporuke ili
izjave GINA-e i treba li ih uključiti u izvještaj GINA-e. Ove odluke o izmjeni izvještaja ili njegovih referenci donose se
konsenzusom prisutnih članova Odbora i, opet, svaki član koji ima sukob interesa isključen je iz ovih odluka. Ako je
predsjedavajući autor publikacije koja se recenzira, imenuje se alternativni predsjedavajući koji će voditi raspravu u 1. dijelu
i odluku u 2. dijelu za tu publikaciju.
3. Diskusija o povezanim izmjenama GINA izvještaja. Ako komisija odluči da publikaciju ili njene nalaze uključi u
izvještaj, autoru ili članu u sukobu, ako je prisutan, dozvoljeno je da učestvuje u kasnijim raspravama i odlukama o izmjenama
izvještaja, uključujući pozicioniranje nalaza studije u izvještaj i način na koji će biti integrirani u postojeće (ili druge nove)
komponente strategije upravljanja GINA-om. Ove rasprave se mogu održati odmah ili tokom godine kako se pojave
MATERIJAL
novi dokazi ili kada se dogovore ZAŠTIĆEN AUTORSKIM
i implementiraju druge PRAVOM
izmjene - NEMOJTE KOPIRATI
izvještaja. NI DISTRIBUIRATI
Gore navedena razmatranja o sukobu interesa
također se odnose na članove odbora GINA-e koji po službenoj dužnosti prisustvuju sastancima GINA znanstvenog
odbora.
Kao i kod svih prethodnih GINA izveštaja, nivoi dokaza se dodeljuju preporukama menadžmenta gde je to prikladno.
Opis trenutnih kriterijuma nalazi se u Tabeli A (str. 12), koju je razvio Nacionalni institut za srce, pluća i krv. Od 2019.
GINA je uključila u Nivo dokaza A snažne opservacijske dokaze koji pružaju dosljedan obrazac nalaza u populaciji za
koju se daje preporuka i također opisuje vrijednosti i preferencije koje su uzete u obzir pri donošenju glavnih novih preporuka.
Tabela je ažurirana 2021. kako bi se izbjegle nejasnoće oko pozicioniranja podataka opservacije i sistematskih pregleda.
Nove terapije i indikacije
GINA izvještaj je dokument globalne strategije. Budući da se regulatorna odobrenja razlikuju od zemlje do zemlje,
a proizvođači ne podnose nužno regulatorne podneske u svim zemljama, neke preporuke GINA-e će vjerovatno biti van
etikete u nekim zemljama. Ovo je posebno pitanje za pedijatriju, gdje su, uz različite bolesti, mnoge preporuke za
liječenje predškolske djece i djece uzrasta od 6 do 11 godina van propisanih propisa.
Za nove terapije, GINA-in cilj je pružiti kliničarima smjernice zasnovane na dokazima o novim terapijama i njihovom
pozicioniranju u ukupnoj strategiji liječenja astme što je prije moguće, budući da je jaz između regulatornog odobrenja i
periodičnog ažuriranja mnogih nacionalnih smjernica inače popunjen samo reklamnim ili edukativnim materijalom koji
proizvodi proizvođač ili distributer. Za nove terapije, GINA Naučni odbor općenito daje preporuke nakon odobrenja za astmu
od strane najmanje jedne velike regulatorne agencije (npr. Europska agencija za lijekove ili Uprava za hranu i lijekove),
budući da regulatori često dobijaju znatno više podataka o sigurnosti i/ili efikasnosti novih lijekova nego dostupni su GINA-
i kroz recenziranu literaturu. Međutim, odluke GINA-e da daju ili ne daju preporuku o bilo kojoj terapiji, ili o njenoj
upotrebi u bilo kojoj određenoj populaciji, zasnovane su na najboljim dostupnim recenziranim dokazima, a ne na direktivama
o označavanju od strane regulatora.
Metodologija 11
Tabela A. Opis nivoa dokaza korištenih u ovom izvještaju
Dokaz Izvori
Definicija
nivo dokaza
A Randomizirano kontrolirano Dokazi su iz krajnjih tačaka dobro osmišljenih RCT-ova, sistematskih pregleda relevantnih studija ili
ispitivanja (RCT), sistematski opservacijskih studija koje daju konzistentan obrazac nalaza u populaciji za koju se daje preporuka.
pregledi, opservacijski dokazi. Kategorija A zahtijeva značajan broj studija koje uključuju značajan broj učesnika.
Bogato tijelo podataka.
B Nasumično kontrolisano Dokazi su iz završnih tačaka interventnih studija koje uključuju samo ograničen broj pacijenata,
ispitivanja i sistematske post hoc ili podgrupne analize RCT-a ili sistematskih pregleda takvih RCT-ova. Općenito, kategorija B se
revizije. Ograničeno tijelo odnosi na slučajeve kada postoji nekoliko randomiziranih studija, mala su po veličini, provedena su u
podataka. populaciji koja se razlikuje od ciljne populacije preporuke ili su rezultati donekle nedosljedni.
C Nerandomizirana ispitivanja ili Dokazi su iz nerandomiziranih studija ili opservacijskih studija.

opservacijske studije.
D Konsenzus panela Ova kategorija se koristi samo u slučajevima kada je pružanje nekih smjernica ocijenjeno vrijednim,
osuda. ali klinička literatura koja se bavi ovom temom nije bila dovoljna da opravda smještanje u neku od drugih
kategorija. Konsenzus panela je zasnovan na kliničkom iskustvu ili znanju koje ne ispunjava gore navedene
kriterijume.

Za postojeće terapije s dokazima za nove režime ili u različitim populacijama od onih koje su obuhvaćene postojećim regulatornim oznakama, Naučni odbor
i Odbor su se složili u svibnju 2018. godine, u kontekstu novih dokaza za korištenje dugotrajnih niskih doza makrolida kod umjereno-teške astme. , da
Komitet može, gdje je relevantno, razmotriti donošenje preporuka koje nisu nužno obuhvaćene regulatornim indikacijama u bilo kojoj
zemlji u to vrijeme, pod uslovom da je Komitet zadovoljan dostupnim dokazima o sigurnosti i djelotvornosti/djelotvornosti. Isti pristup je ponovo
primijenjen 2019. s preporukama za blagu astmu o liječenju inhalacijskim kortikosteroidom (ICS)-formoterolom prema potrebi i uzimanju ICS-a kad god
se uzima SABA, a ne redovno.
Budući da GINA izvještaj predstavlja globalnu strategiju, izvještaj se ne odnosi na preporuke koje nisu 'off-label'.
Međutim, čitateljima se savjetuje da pri procjeni i liječenju pacijenata koriste vlastitu profesionalnu prosudbu i da uzmu u obzir lokalne i nacionalne
smjernice i kriterije podobnosti, kao i licencirane doze lijekova.
Eksterna recenzija
Prije objavljivanja svake godine, GINA izvještaj podleže opsežnoj eksternoj reviziji od strane zagovornika pacijenata i stručnjaka za njegu astme iz
primarne i specijalističke zaštite u više zemalja. Također postoji kontinuirani eksterni pregled tijekom cijele godine u obliku povratnih informacija od
krajnjih korisnika i dionika putem kontakt forme na web stranici GINA-e.
LITERATURA PREGLEDANA ZA GINA 2022 AŽURIRANJE
Izvještaj GINA-e ažuriran je 2022. godine nakon rutinskog pregleda literature dvaput godišnje od strane GINA Naučnog odbora. Pretraga literature
za tipove publikacija „kliničkih ispitivanja” (vidi gore) i sistematski pregledi su identifikovali ukupno 3.864 publikacije, od kojih je 3.054 duplikata/studija
na životinjama/ne-astme/pilot studija i protokola uklonjeno. 810 publikacija je podvrgnuto skriningu u Covidenceu od strane najmanje dva recenzenta, a
663 su provjerene zbog relevantnosti i/ili kvaliteta. Ukupno 147 publikacija je recenzirano od strane najmanje dva člana
12 Metodologija
Naučni odbor (uključujući 16 sistematskih pregleda koji su koristili GRADE metodologiju), a 76 publikacija je naknadno razmatrano na sastancima
Naučnog odbora, koji su 2021. održani virtuelno, a ne licem u lice zbog pandemije COVID-19. Lista ključnih izmjena u GINA 2022 može se
pronaći počevši od str.14, a kopija praćenih promjena izvještaja arhivirana je na web stranici GINA-e na www.ginasthma.org/archived-reports/.
BUDUĆI IZAZOVI
Uprkos hvalevrijednim naporima da se poboljša liječenje astme u posljednjih 30 godina i dostupnosti efikasnih lijekova, mnogi pacijenti širom
svijeta nisu imali koristi od napretka u liječenju astme i često im nedostaju čak ni osnovni elementi nege.
Veliki dio svjetske populacije živi u područjima s neadekvatnim medicinskim ustanovama i oskudnim finansijskim sredstvima. Upravni odbor GINA-
e priznaje da 'fiksne' međunarodne smjernice i 'kruti' znanstveni protokoli neće raditi na mnogim lokacijama. Stoga se preporuke koje se nalaze
u ovom izvještaju moraju prilagoditi lokalnim praksama i dostupnosti resursa zdravstvene zaštite.
Da bi se poboljšala skrb za astmu i ishodi pacijenata, preporuke zasnovane na dokazima također se moraju širiti i implementirati na
nacionalnom i lokalnom nivou i integrirati u zdravstvene sisteme i kliničku praksu. Implementacija zahteva strategiju zasnovanu na dokazima koja
uključuje profesionalne grupe i zainteresovane strane i uzimajući u obzir lokalne kulturne i socioekonomske uslove. Izazov za
Upravni odbor GINA-e u narednih nekoliko godina je nastavak rada s pružateljima primarne zdravstvene zaštite, službenicima javnog zdravstva i
organizacijama za podršku pacijentima na osmišljavanju, implementaciji i evaluaciji programa njege astme kako bi se zadovoljile lokalne potrebe
u različitim zemljama. Odbor nastavlja da istražuje prepreke za implementaciju preporuka za upravljanje astmom, posebno u ustanovama
primarne zdravstvene zaštite iu zemljama u razvoju, i da ispituje nove i inovativne pristupe koji će osigurati pružanje najbolje moguće
nege za astmu.
GINA je partnerska organizacija u programu koji je u martu 2006. pokrenula SZO, Globalna alijansa protiv hroničnih respiratornih bolesti
(GARD). Kroz rad GINA-e, au saradnji sa GARD-om, u narednoj deceniji trebalo bi postići značajan napredak ka boljoj njezi svih pacijenata sa
astmom.
MATERIJAL
Na najosnovnijem nivou, pacijenti ZAŠTIĆEN
u mnogim AUTORSKIM
područjima nemajuPRAVOM - NEMOJTE
pristup čak KOPIRATI
ni niskim dozama NI DISTRIBUIRATI
inhalacijskih kortikosteroida, koji su kamen
temeljac u njezi pacijenata sa astmom svih težina. U širem smislu, lijekovi i dalje glavni doprinose ukupnim troškovima liječenja astme,
tako da su pristup i cijena visokokvalitetnih lijekova za astmu i dalje pitanje hitne potrebe i rastuće područje istraživačkog interesa.3 Najsigurniji i
najefikasniji pristup liječenju astme kod adolescenata i odraslih, čime se izbjegavaju i posljedice početka liječenja samo SABA, ovisi o
pristupu ICS-formoterolu na svim nivoima ozbiljnosti astme.4 Sa budezonid-formoterolom sada na listi esencijalnih lijekova Svjetske zdravstvene
organizacije (SZO) , temeljne promjene u liječenju blage astme koje su prvi put uključene u GINA izvještaj za 2019. mogu pružiti izvedivo rješenje
za smanjenje rizika od teških egzacerbacija uz liječenje vrlo niskim dozama.
Hitna potreba da se osigura pristup pristupačnim inhalacijskim lijekovima za astmu osiguranog kvaliteta kao dio univerzalne zdravstvene
pokrivenosti sada moraju dati prioritet svim relevantnim dionicima, posebno proizvođačima relevantnih inhalatora. GINA surađuje s
Međunarodnom unijom protiv tuberkuloze i plućnih bolesti (IUATLD, 'Unija') kako bi radila na Rezoluciji Svjetske zdravstvene skupštine o
jednakom pristupu pristupačnoj njezi, uključujući inhalacijske lijekove, za djecu, adolescente i odrasle s astmom.
Metodologija 13
Šta je novo u GINA 2022?

Izvještaj GINA-e ažuriran je 2022. godine nakon rutinskog kumulativnog pregleda literature dvaput godišnje od strane
Naučnog odbora GINA-e. Sve detalje o promjenama možete pronaći u praćenoj verziji arhiviranoj na web stranici
GINA-e. Ukratko, ključne promjene su:
• GINA metodologija: opis metodologije korištene u pripremi godišnjih ažuriranja GINA izvještaja ima
prošireno i pojašnjeno, uključujući da su relevantne recenzije zasnovane na GRADE uključene kada su dostupne, i da
GINA izvještaj prolazi opsežnu eksternu reviziju prije objavljivanja (str. 10).
• Smjernice o astmi i COVID-19 (str. 17) su ažurirane. Daljnji dokazi potvrđuju da pacijenti s dobro kontroliranom blagom do
umjerenom astmom nisu pod povećanim rizikom od teškog COVID-19, ali je rizik veći kod pacijenata kojima su potrebni
oralni kortikosteroidi (OCS) za njihovu astmu i kod hospitaliziranih pacijenata s teškom astmom. Savjeti o postupcima
stvaranja aerosola su ažurirani. Dok upotreba in-line filtera smanjuje rizik od prijenosa tokom spirometrije, mjere opreza
su i dalje potrebne jer mnogi pacijenti kašlju nakon izvođenja spirometrije. Osigurani su ažurirani savjeti o vakcinaciji
protiv COVID-19 (uključujući pojačivače) i vakcinaciji protiv gripe.
• Dijagnoza astme: dijagram toka (Okvir 1-1, str.22) i tekst su izmijenjeni kako bi se naglasilo da se pristup dijagnostičkom
testiranju razlikuje u zavisnosti od toga da li je pacijent već na liječenju kontrolorom, te da se razjasne razmatranja za
testiranje.
• Dijagnoza i liječenje astme u zemljama sa niskim i srednjim prihodima (LMICs): Većina tereta morbiditeta i mortaliteta od
astme doživljavaju se u zemljama sa niskim i srednjim dohotkom, a većina ovog tereta se može izbjeći. Dodatni
detalji su uključeni o dijagnozi (str.30) i liječenju (str.97) astme u okruženjima sa niskim resursima, gdje
diferencijalne dijagnoze često uključuju endemske respiratorne bolesti i infekcije uključujući tuberkulozu i HIV/AIDS.
Daju se savjeti o mogućnostima liječenja u LMIC-u. GINA snažno podržava trenutne inicijative koje rade na rezoluciji
Svjetske zdravstvene skupštine o jednakom pristupu pristupačnoj njezi za astmu. • Procena kontrole simptoma: dati
su dodatni detalji (str. 34) o obrazloženju za isključenje upotrebe ICS-formoterola po potrebi >2 ili 2 puta nedeljno iz
procene kontrole simptoma. GINA traži relevantne podatke kako bi razjasnila ovo pitanje. U međuvremenu, prosječnu
učestalost upotrebe ICS-formoterola prema potrebi i dalje treba uzeti u obzir pri donošenju odluka o liječenju. Ovo
ublažavanje već pruža pacijentu dodatni tretman kontrolerom, a veća upotreba značajno smanjuje rizik od teških
egzacerbacija.
• Definicija blage astme: Odjeljak o težini astme (str. 40) je prepisan nakon opširnog
diskusiju. Trenutna definicija težine astme zasniva se na konceptu 'teškoće za liječenje'. Definicija teške astme je
široko prihvaćena i relevantna za upotrebu u kliničkoj praksi. Međutim, korisnost i relevantnost odgovarajuće definicije
blage astme je mnogo manje jasna. Pacijenti i kliničari često pretpostavljaju da 'blaga astma' znači da nema rizika i da
nema potrebe za kontrolorom, ali do 30% smrtnih slučajeva od astme je kod ljudi s rijetkim simptomima. GINA
predlaže održavanje diskusije sa zainteresovanim stranama, kako bi se postigao dogovor o tome da li/kako 'blagu
astmu' treba definisati i koristiti u budućnosti. U međuvremenu, GINA predlaže da se izraz 'blaga astma' općenito treba
izbjegavati u kliničkoj praksi gdje je to moguće, ali ako se koristi, treba ga kvalificirati uz podsjetnik o rizicima od teških
egzacerbacija i potrebi za liječenjem koje sadrži ICS.
• Slika tretmana GINA-om za odrasle i adolescente (Okvir 3-5A): Obrazloženje za prikazivanje dva puta tretmana na ovoj slici
(str. 61) je pojačano: kolosijek 1, sa ICS-formoterolom prema potrebi kao sredstvom za ublažavanje u koracima
liječenja, preferira se na osnovu dokaza o nižem riziku od egzacerbacije i sličnoj ili boljoj kontroli simptoma u poređenju
sa upotrebom SABA kao lijeka za ublažavanje stanja (str. 54). Slika je ažurirana kako bi uključila antitimusni stromalni
limfopoetin (anti-TSLP) kao novu biološku terapiju za tešku astmu u koraku 5, i da ukaže na vodič za tešku astmu za više
detalja. O opcijama koraka 5. 'Ostale opcije kontrolera' su pojašnjene kao one koje ili imaju specifične indikacije ili imaju
manje dokaza za sigurnost i/ili efikasnost od tretmana u stazi 1 ili 2.
• Koraci 1-2: niske doze ICS-formoterola prema potrebi: Dodati su dodatni dokazi, uključujući sistematski pregled koji pokazuje
značajno smanjenje ED posjeta/hospitalizacija s ICS-formoterolom prema potrebi u poređenju sa dnevnim ICS-om plus
SABA prema potrebi ; veće smanjenje teških egzacerbacija kod odraslih i adolescenata koji su prethodno uzimali
14 Metodologija
SABA sam sa ICS-formoterolom po potrebi u poređenju sa dnevnim ICS plus SABA po potrebi; slični nalazi kod
adolescenata i odraslih; i dodatne sigurnosne podatke (str.64, str.66).
• Broj tretmana za djecu od 6-11 godina (Okvir 3-5B): cifra (str. 62) je ažurirana kako bi se objasnilo 'drugo
opcije kontrolera' i da se doda anti-IL4R (dupilumab) opcijama koraka 5 za ovu starosnu grupu na osnovu randomiziranog
kontroliranog ispitivanja. OCS održavanja treba smatrati samo krajnjim sredstvom.
• Inhalatori sa odmjerenom dozom hromona pod pritiskom su ukinuti širom svijeta: ovi lijekovi su imali malo mjesta u liječenju
astme posljednjih godina, zbog njihove neefikasnosti u poređenju sa čak niskim dozama inhalacijskih kortikosteroida, i
opterećujućih zahtjeva za održavanjem inhalatora (str. 69).
• LAMA ne bi trebalo da se koriste kao monoterapija (tj. bez ICS) kod astme: Kao što LABA monoterapija nije bezbedna kod astme,
postoji povećan rizik od teških egzacerbacija kod pacijenata koji primaju LAMA bez ikakvih ICS (str. 66). • Dodavanje
LAMA-e u ICS-LABA za odrasle i adolescente (korak 5): meta-analiza studija dodavanja LAMA-e ICS-LABA-i potvrdila je umjereno
povećanje plućne funkcije i skromno ukupno smanjenje teških egzacerbacija, ali bez klinički važnih koristi za simptoma
ili kvaliteta života. Dokazi ne podržavaju dodavanje LAMA za pacijente sa upornom dispnejom. Pacijenti sa
egzacerbacijama uprkos ICS-LABA treba da prime najmanje srednju dozu ICS-LABA pre nego što razmotre dodatak LAMA (str.
72).
• GINA vodič i stablo odluka za tešku astmu koja se teško liječi i kod odraslih i adolescenata: GINA
Džepni vodič za procjenu i liječenje teško lječive i teške astme kod odraslih i adolescenata, revidiran je i povećan na punu
veličinu slova. Samo stablo odlučivanja, koje je uključeno u GINA izvještaj kao okviri 3-16 A–D (počevši od str.107), ažurirano
je da uključuje anti-TSLP kao novu klasu biološke terapije za ovu starosnu grupu.
Dodatne opcije liječenja (kao dolje) uključene su za pacijente bez dokaza o upali tipa 2 na ponovljenom testiranju.
• Ispitivanja kod pacijenata sa povišenim eozinofilima u krvi: Za pacijente sa astmom i krvlju koja se teško leči
eozinofili 300/μl, istražiti uzroke koji nisu astmatični uključujući testiranje na Strongyloides prije razmatranja biološke
terapije; Strongyloides infekcija je često asimptomatska (str.114). Za pacijente s hipereozinofilijom (npr. eozinofili u
krvi 1500/μl), treba uzeti u obzir uzroke kao što je eozinofilna granulomatoza s poliangiitisom (EGPA), a anti-IL4R je
poželjno izbjegavati jer su takvi pacijenti isključeni iz studija faze III (str. 114) .
• Dodatni anti-timski stromalni limfopoetin (anti-TSLP) za odrasle i adolescente: Tezepelumab je dodatna biološka terapija za
pacijente starosti 12 godina sa teškom astmom, sa najvećom koristi u smanjenju teških egzacerbacija kod onih sa
visokim eozinofili u krvi ili visok FeNO (str.119 i stablo odlučivanja str.109). Ispitivanje anti-TSLP dodato je opcijama za
razmatranje kod pacijenata 12 godina koji nemaju dokaza o upalu tipa 2 na ponovljenom testiranju, ali nema dovoljno
dokaza kod onih koji uzimaju OCS za održavanje (Okvir 3-16B, str.108 ).
• Dodatni anti-IL4R za odrasle i adolescente: za pacijente 12 godina koji nemaju dokaza o upalu tipa 2 na ponovljenom testiranju
i zahtijevaju održavanje OCS-a, ispitivanje anti-IL4R dodato je opcijama za razmatranje (Okvir 3 -16B, str.108).
• Dodatni anti-IgE u trudnoći: Dokazi o liječenju teške astme u trudnoći su oskudni, a rizike biološke terapije u trudnoći potrebno
je uravnotežiti sa rizicima za majku i bebu od nekontrolisane astme. Studija registra nije otkrila povećan rizik od kongenitalnih
malformacija pri upotrebi omalizumaba u trudnoći (str. 117).
• Dodatni anti-IL4R za djecu 6 godina: dodatak dupilumaba putem SC injekcije odobren je za djecu 6 godina sa teškom
eozinofilnom/tip 2 astme (Okvir 3-5B, str.62 i Korak 5, str. 72).
• Dodatni anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4R: rezultati sistematskih pregleda i meta-analiza kod pacijenata sa
uključena je eozinofilna/teška astma tipa 2
• Razmislite o održavanju OCS kao krajnjoj nuždi: Zbog rizika od ozbiljnih dugoročnih štetnih efekata, održavanje OCS-a treba
smatrati samo krajnjim sredstvom u bilo kojoj starosnoj grupi ako su drugi tretmani optimizirani, a alternativa nije
dostupna.
Metodologija 15
• Pisani akcioni planovi za astmu: Pojam 'pisani' je pojašnjen tako da uključuje štampane, digitalne ili slikovne planove. Dajte pacijentima
dokumentovana uputstva o tome kako da promene lekove za ublažavanje i kontrolisanje kada im se astma pogorša, i kada da
potraže savet lekara, a ne samo usmene instrukcije (str. 126).
• Liječenje epizoda zviždanja kod djece predškolskog uzrasta: Kod djece 5 godina sa povremenim virusnim zviždanjem i bez ili sa
nekoliko intervalnih respiratornih simptoma, razmatranje intermitentnog kratkotrajnog ICS-a dodato je na broj tretmana (Okvir 6-5,
str.165 ) radi konzistentnosti sa postojećim tekstom. Zbog rizika od nuspojava, ovaj tretman treba uzeti u obzir samo ako je
liječnik uvjeren da će se koristiti na odgovarajući način.
• Lečenje akutne astme u zdravstvenim ustanovama: Trenutno je salbutamol (albuterol) uobičajeni bronhodilatator u lečenju akutne astme.
Nekoliko studija hitne pomoći formoterola i jedna studija budezonida formoterola su pokazale sličnu sigurnost i efikasnost kao
salbutamol (str. 133); potrebno je više studija primarne zdravstvene zaštite i hitne pomoći sa ICS-formoterolom.
• Ostale promjene uključuju sljedeće:
o Upotreba e-cigareta povezana je s povećanim rizikom od respiratornih simptoma i pogoršanja astme (str.81) o Filteri zraka mogu
smanjiti izloženost finim česticama, ali nema dosljednog efekta na ishode astme (str.85) o Ažurirani dokazi o povezanost
između zagađenja zraka i hitne zdravstvene zaštite za astmu (str. 85) o Elektronsko praćenje inhalatora može identificirati slabo
pridržavanje kod pacijenata sa astmom koja se teško liječi (str. 89) o Kod pacijenata s nekontroliranim simptomima uprkos
srednjim do visokim doza tretmana koji sadrži ICS, veća krv

eozinofili i viši FeNO povezani su s većim rizikom od teških egzacerbacija (str.114)
o Podsjetnik da pacijenti primljeni u bolnicu zbog egzacerbacije astme trebaju nastaviti ili da im se prepiše,
Terapija koja sadrži ICS (str.136).
Teme koje će biti obrađene u budućim izvještajima GINA-e:

MATERIJAL
Razmatranje ovih tema je odgođeno tokomZAŠTIĆEN AUTORSKIM
2021. godine PRAVOM -COVID-19.
zbog pandemije NEMOJTE KOPIRATI NI DISTRIBUIRATI
• Dokazi uključeni u smjernice Evropskog respiratornog društva za dijagnozu astme kod odraslih/adolescenata i
kod djece će biti recenzirano tokom 2022. godine kada bude dostupna konačna puna publikacija.
• Preporuke o definiciji blage astme i upućivanja na blagu astmu biće ažurirane nakon predložene diskusije zainteresovanih strana opisane
na str.40.
• GINA traži dokaze relevantne za procjenu kontrole simptoma kod pacijenata čiji je lijek ICS-formoterol
• Dokazi o supkutanoj imunoterapiji alergenima (SCIT) i sublingvalnoj imunoterapiji (SLIT) za pacijente sa

astma je pod pregledom.
• Poglavlje 6, dijagnoza, procjena i liječenje astme kod djece od 5 godina i mlađe, je u fazi revizije.
• Džepni vodič za liječenje teške astme kod djece 6-11 godina je u izradi.
• Upotreba digitalnih alata i komunikacije u liječenju astme
• Savjeti o COVID-19 će se pravovremeno ažurirati na web stranici GINA-e kao relevantne nove informacije
postaje dostupan.
NAPOMENA: manje izmjene 30. juna 2022
• Stranica 118: u kriterijima podobnosti za anti-IL4R (dupilumab), primjer broja eozinofila u krvi za liječenje dupilumabom je ažuriran na „ 150 do 1500
ćelija/μL“, radi konzistentnosti s primjerom u stablu odlučivanja. Režimi dupilumaba za djecu su pojašnjeni kao “sa dozom i učestalošću
ovisno o težini”. Što se tiče svih lijekova, posebno bioloških terapija za tešku astmu, kliničari bi trebali provjeriti lokalne regulatorne kriterije
i kriterije platitelja jer se oni mogu razlikovati od navedenih primjera. Fusnote su dodane u odjeljku o biološkim terapijama kako bi se to dodatno
naglasilo.
16 Metodologija
Savjeti o liječenju astme tokom pandemije COVID-19
COVID-19 i astma
Čini se da osobe s astmom nisu pod povećanim rizikom od dobijanja COVID-19, a sistematski pregledi nisu pokazali povećani rizik
od teškog COVID-19 kod ljudi s dobro kontroliranom blagom do umjerenom astmom. Sve u svemu, dosadašnje studije pokazuju da osobe
s dobro kontroliranom astmom nisu izložene povećanom riziku od smrti uzrokovane COVID-19, 5,6 i u jednoj meta-analizi, čini se da je
smrtnost niža nego kod ljudi bez astme.7 Međutim, rizik od smrti od COVID-19 povećan je kod ljudi kojima su nedavno bili potrebni oralni
kortikosteroidi (OCS) za njihovu astmu, 5,8 i kod hospitaliziranih pacijenata s teškom astmom.9 Stoga je važno nastaviti dobro liječenje
astme (kao što je opisano u GINA izvještaj), sa strategijama za održavanje dobre kontrole simptoma, smanjenje rizika od teških
egzacerbacija i minimiziranje potrebe za OKS. U jednoj studiji hospitaliziranih pacijenata starih 50 godina s COVID-19, smrtnost je bila
niža među onima s astmom koji su koristili inhalacijski kortikosteroid (ICS) nego kod pacijenata bez osnovnog respiratornog
stanja.9
U 2020. godini mnoge zemlje su zabilježile smanjenje pogoršanja astme i bolesti povezanih s gripom. Razlozi nisu precizno poznati,
ali mogu biti posljedica pranja ruku, maski i socijalnog/fizičkog distanciranja koji su smanjili učestalost drugih respiratornih infekcija,
uključujući gripu.10
Savjetovati pacijente s astmom da nastave uzimati propisane lijekove za astmu, posebno lijekove koji sadrže inhalacijske
kortikosteroide (ICS) i oralne kortikosteroide (OCS) ako su propisani
Važno je da pacijenti nastave uzimati propisane lijekove za astmu kao i obično tokom pandemije COVID-19. Ovo uključuje
lijekove koji sadrže ICS (samostalno ili u kombinaciji s dugodjelujućim beta2-agonistom [LABA]) i dodatnu terapiju uključujući biološku
terapiju za tešku astmu. Prestanak ICS-a često dovodi do potencijalno opasnog pogoršanja astme. Pogledajte Poglavlje 3B (str. 51)
za informacije o lekovima za astmu i režimima i nefarmakološkim strategijama, a Poglavlje 3C (str. 88) za vođeno obrazovanje
o samokontrolisanju astme i obuku o veštinama.
Za mali dio pacijenata s teškom astmom, ponekad može biti potreban dugotrajan OKS, a vrlo je opasno prekinuti ih naglo. Vidi
Poglavlje 3E (str. 104) za savjete o istraživanju i liječenju teške i teške astme, uključujući dodavanje biološke terapije za minimiziranje
upotrebe OKS.
Savjetujte pacijente da razgovaraju s vama prije nego prestanu uzimati bilo koji lijek za astmu.
Pobrinite se da svi pacijenti imaju pisani akcioni plan za astmu
Pisani akcioni plan (štampani, digitalni ili slikovni) govori pacijentu kako prepoznati pogoršanje astme, kako povećati svoje lijekove za
ublažavanje i kontrolu i kada treba potražiti medicinsku pomoć. Kratak kurs OCS-a može biti potreban tokom teških izbijanja astme
(egzacerbacija). Vidite Okvir 4-2 (str. 129) za više informacija o specifičnim opcijama akcionog plana za povećanje i kontrolora i lijekova za
ublažavanje, ovisno o pacijentovom uobičajenom terapijskom režimu.
Trenutno ne postoje jasni dokazi o tome kako razlikovati pogoršanje astme zbog respiratornih virusnih infekcija kao što su rinovirus
i gripa i COVID-19.
Kada je COVID-19 potvrđen ili postoji sumnja, ili je lokalni rizik umjeren ili visok, izbjegavajte upotrebu nebulizatora gdje je to moguće
zbog rizika od prenošenja infekcije na druge pacijente/porodicu i zdravstvene radnike
Nebulizatori mogu prenijeti respiratorne virusne čestice na najmanje 1 metar. Upotreba nebulizatora za davanje bronhodilatatorske
terapije uglavnom je ograničena na liječenje astme opasne po život u uvjetima akutne njege. Umjesto toga, za isporuku
kratkodjelujućih beta2-agonista za akutnu astmu kod odraslih i djece, koristite inhalator sa odmjerenom dozom pod pritiskom i odstojnik,
s nastavkom za usta ili čvrsto prilijepljenom maskom za lice, ako je potrebno. Provjerite upute proizvođača o tome može li se odstojnik
autoklavirati. Ako nije (kao što je slučaj sa mnogim tipovima odstojnika) ili ako ste u nedoumici, razmaknice treba ograničiti na jednog pacijenta
Savjeti o COVID-19 i astmi 17

koristiti. Ako je upotreba nebulizatora potrebna u okruženjima gdje je moguća infekcija COVID-19, treba slijediti stroge procedure
kontrole infekcije.
Podsjetite pacijente da ne dijele uređaje za inhaliranje ili odstojnike s članovima porodice, kako bi izbjegli prenošenje infekcije.
Izbjegavajte spirometriju kod pacijenata s potvrđenim/sumnjivim na COVID-19
U zdravstvenim ustanovama slijedite lokalne preporuke za testiranje na COVID-19 i procedure kontrole infekcije ako je potrebna spirometrija
ili mjerenje vršnog protoka. 11 Upotreba in-line filtera smanjuje rizik od prenosa tokom spirometrije, ali mnogi pacijenti kašlju nakon
izvođenja spirometrije; prije izvođenja spirometrije, podučite pacijenta da ostane na usniku ako osjeti potrebu da kašlje.
Preporuke američkih centara za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) nalaze se ovdje. Ako spirometrija nije dostupna zbog ograničenja
lokalne kontrole infekcija, a potrebne su informacije o funkciji pluća, razmislite o tome da zamolite pacijente da prate funkciju pluća
kod kuće.
Slijedite preporuke za kontrolu infekcije ako su potrebne druge procedure za stvaranje aerosola
Ostale procedure koje stvaraju aerosol uključuju terapiju kiseonikom (uključujući i nazalne šiljke), indukciju sputuma, ručnu ventilaciju,
neinvazivnu ventilaciju i intubaciju. Preporuke CDC-a možete pronaći ovdje. Slijedite lokalne zdravstvene savjete o higijenskim
strategijama i korištenju lične zaštitne opreme, kako nove informacije postaju dostupne u vašoj zemlji ili regiji.
Web stranica CDC-a pruža ažurne informacije o COVID-19 za zdravstvene radnike ovdje, a za pacijente ovdje.
Web stranica Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) ovdje pruža sveobuhvatne savjete za zdravstvene radnike i zdravstvene
sisteme o prevenciji i upravljanju COVID-19.
Vakcine protiv astme i COVID-19

Mnoge vrste vakcina protiv COVID-19 su proučavane i koriste se. S vremenom će se pojaviti novi dokazi o vakcinama, uključujući i
osobe s astmom. Generalno, alergijske reakcije na vakcine su retke. Pacijenti s istorijom teške alergijske reakcije na sastojak vakcine protiv
COVID-19 (npr. polietilen glikol za Pfizer/BioNTech ili Modernu, ili polisorbat 80 za AstraZeneca ili J&J/Janssen) trebali bi primiti drugu
vakcinu protiv COVID-19. Međutim, ljudi s anafilaksijom na hranu, otrov insekata ili druge lijekove mogu bezbedno primiti vakcine protiv
COVID-19. Više detalja iz Savjetodavnog komiteta za praksu imunizacije (ACIP) nalazi se ovdje. Kao i uvijek, pacijenti bi trebali razgovarati
sa svojim ljekarom ako su zabrinuti. Slijedite lokalne savjete o praćenju pacijenata nakon vakcinacije protiv COVID-19.
Primjenjuju se uobičajene mjere opreza za vakcinu. Na primjer, pitajte da li pacijent ima istoriju alergije na bilo koju komponentu
vakcine, a ako pacijent ima temperaturu ili drugu infekciju, odgodite vakcinaciju dok ne ozdravi.
Trenutno, na osnovu koristi i rizika, i uz gore navedeni oprez, GINA preporučuje osobama s astmom da budu u toku sa vakcinacijom protiv
COVID-19, uključujući doze ako su dostupne
Za osobe sa teškom astmom, GINA predlaže da se, ako je moguće, prva doza biološke terapije i vakcine protiv COVID-19 ne treba davati
istog dana, kako bi se lakše razlikovali štetni efekti bilo kojeg drugog.
Podsjetite osobe koje boluju od astme da imaju godišnju vakcinaciju protiv gripa (str.78). CDC ( ovdje savjet) sada savjetuje da se
vakcina protiv gripa i vakcina protiv COVID-19 mogu dati istog dana.
Trenutni savjet CDC-a je da tamo gdje postoji značajan prijenos COVID-19, ljudi će biti bolje zaštićeni, čak i ako su potpuno
vakcinisani, ako nose masku u zatvorenim javnim prostorima. Više detalja je ovdje.
Dodatni savjeti o liječenju astme u kontekstu COVID-19 bit će objavljeni na web stranici GINA-e (www.ginasthma.org) čim postanu
dostupni.
Globalna inicijativa za astmu, 30. april 2022
18 Savjeti o COVID-19 i astmi

ODJELJAK 1. ODRASLI, ADOLESCENTI I DJECA
OD 6 GODINA I STARIJA
Poglavlje 1.
definicija,
opis i dijagnoza
astme
KLJUČNE TOČKE
Šta je astma?
• Astma je heterogena bolest koju obično karakteriše hronična upala disajnih puteva. Definira se historijom respiratornih simptoma, kao što su
piskanje, otežano disanje, stezanje u grudima i kašalj, koji variraju tokom vremena i po intenzitetu, zajedno sa varijabilnim ograničenjem
protoka zraka izdisaja. Ograničenje protoka zraka kasnije može postati trajno.
• Astma je obično povezana sa hiperreaktivnošću disajnih puteva i upalom disajnih puteva, ali oni nisu neophodni ili dovoljni za postavljanje
dijagnoze. • Prepoznatljivi skupovi demografskih, kliničkih i/
ili patofizioloških karakteristika često se nazivaju

'fenotipovi astme'; međutim, oni nemaju jaku korelaciju sa specifičnim patološkim procesima ili tretmanom
odgovore.
Kako se dijagnostikuje astma?
• Dijagnoza astme se zasniva na istoriji karakterističnih simptoma i dokazima o promenljivim simptomima

ograničenje ekspiratornog protoka vazduha. Ovo treba dokumentirati iz testiranja reverzibilnosti bronhodilatatora ili drugih testova.
• Testirajte prije liječenja, gdje god je to moguće, tj. dokumentirajte dokaze za dijagnozu astme prije nego što započnete liječenje kontrolorom, jer je
često teže potvrditi dijagnozu nakon toga. • Dodatne ili alternativne strategije mogu biti potrebne za
potvrđivanje dijagnoze astme u određenim populacijama, uključujući pacijente koji su već na liječenju kontrolorom, starije osobe i one u okruženjima
sa niskim resursima.
DEFINICIJA ASTME
Astma je heterogena bolest kojuMATERIJAL ZAŠTIĆEN

obično karakteriše AUTORSKIM
hronična PRAVOM
upala disajnih - NEMOJTE
puteva. KOPIRATI
Definira NI DISTRIBUIRATI
se historijom respiratornih simptoma, kao što su piskanje,
otežano disanje, stezanje u grudima i kašalj, koji variraju tokom vremena i po intenzitetu, zajedno sa varijabilnim ograničenjem protoka zraka izdisaja.
Ova definicija je postignuta konsenzusom, na osnovu razmatranja karakteristika koje su tipične za astmu prije nego što se započne s liječenjem
kontrolorom, a koje je razlikuju od drugih respiratornih stanja. Međutim, ograničenje protoka zraka može postati trajno kasnije u toku bolesti.
OPIS ASTME
Astma je uobičajena, hronična respiratorna bolest koja pogađa 1-18% stanovništva u različitim zemljama (Dodatak, Poglavlje 1). Astmu karakterišu
promjenjivi simptomi zviždanja, otežano disanje, stezanje u grudima i/ili kašalj, te promjenjivo ograničenje ekspiratornog protoka zraka. I simptomi
i ograničenje protoka zraka karakteristično variraju s vremenom i po intenzitetu. Ove varijacije često izazivaju faktori kao što su vježbanje, izloženost
alergenima ili iritantima, promjena vremena ili virusne respiratorne infekcije.
Simptomi i ograničenje protoka zraka mogu se povući spontano ili kao odgovor na lijekove, a ponekad mogu izostati sedmicama ili mjesecima. S
druge strane, pacijenti mogu iskusiti epizodna izbijanja (eksacerbacije) astme koje mogu biti opasne po život i nositi značajan teret za pacijente i zajednicu
(Dodatak, Poglavlje 1).
Astma je obično povezana s hiperreaktivnošću dišnih puteva na direktne ili indirektne podražaje, te s kroničnom upalom dišnih puteva. Ove
karakteristike obično traju, čak i kada simptomi izostanu ili je funkcija pluća normalna, ali se mogu normalizirati liječenjem.
Fenotipovi astme
Astma je heterogena bolest, sa različitim osnovnim procesima bolesti. Prepoznatljive grupe demografskih, kliničkih i/ili patofizioloških
karakteristika često se nazivaju 'fenotipovi astme'.12-14 Kod pacijenata sa težom astmom, dostupni su neki tretmani vođeni fenotipom. Međutim, nije
pronađena jaka veza
20 1. Definicija, opis i dijagnoza astme

između specifičnih patoloških karakteristika i određenih kliničkih obrazaca ili odgovora na liječenje. Potrebno je više istraživanja da bi se
razumjela klinička korisnost fenotipske klasifikacije u astmi.
Identificirani su mnogi klinički fenotipovi astme.12-14 Neki od najčešćih su: • Alergijska astma: ovo je najlakše
prepoznati fenotip astme, koji često počinje u djetinjstvu i povezan je s prošlošću i/ili porodičnom istorijom alergija bolesti kao što su
ekcem, alergijski rinitis ili alergija na hranu ili lijekove. Pregledom induciranog sputuma ovih pacijenata prije liječenja često se
otkriva eozinofilna upala dišnih puteva. Pacijenti s ovim fenotipom astme obično dobro reagiraju na liječenje inhalacijskim
kortikosteroidima (ICS). • Nealergijska astma: neki pacijenti imaju astmu koja nije povezana s alergijom. Stanični profil sputuma ovih
pacijenata može biti neutrofilan, eozinofilan ili sadržavati samo nekoliko inflamatornih stanica (paucigranulocitne).
Pacijenti sa nealergijskom astmom često pokazuju manje kratkoročni odgovor na ICS. • Astma sa
početkom (kasnim početkom) kod odraslih: neke odrasle osobe, posebno žene, imaju astmu po prvi put u odraslom životu.
Ovi pacijenti obično nisu alergični i često zahtijevaju veće doze ICS-a ili su relativno otporni na liječenje kortikosteroidima.
Profesionalnu astmu (tj. astmu zbog izloženosti na poslu) treba isključiti kod pacijenata koji imaju astmu u odrasloj dobi. • Astma sa
upornim ograničenjem protoka vazduha:
neki pacijenti sa dugotrajnom astmom razvijaju ograničenje protoka vazduha koje
perzistentno ili nepotpuno reverzibilno. Smatra se da je to zbog remodeliranja zida disajnih puteva.
• Astma s gojaznošću: neki gojazni pacijenti sa astmom imaju izražene respiratorne simptome i malo eozinofilnih
upala disajnih puteva.
Postoje ograničeni podaci o prirodnoj povijesti astme nakon postavljanja dijagnoze, ali jedna longitudinalna studija je pokazala da
otprilike 16% odraslih osoba s nedavno dijagnosticiranom astmom može doživjeti kliničku remisiju (bez simptoma ili lijekova za
astmu najmanje 1 godinu) u roku od 5 godina.15
Dodatne informacije mogu se naći u Dodatku Poglavlje 2 o faktorima koji predisponiraju nastanak astme, au Dodatku Poglavlje 3 o
patofiziološkim i ćelijskim mehanizmima astme.
POSTAVLJANJE INICIJALNE DIJAGNOSTIKE
Postavljanje dijagnoze astme kod pacijenta koji nije na kontrolnoj terapiji, kao što je prikazano u Okviru 1-1 (str. 22) zasniva se na
identifikaciji i karakterističnog obrasca respiratornih simptoma kao što su piskanje, otežano disanje (dispneja), stezanje u grudima ili kašalj i
promjenjivo ograničenje ekspiratornog protoka zraka.16 Obrazac simptoma je važan, jer respiratorni simptomi mogu biti posljedica
akutnih ili kroničnih stanja osim astme (vidi okvir 1-3 (str. 27). Ako je moguće, dokazi koji podržavaju dijagnozu astme (Okvir 1-2, str. 23)
treba dokumentirati kada se pacijent prvi put javi, jer se karakteristike koje su karakteristične za astmu mogu poboljšati spontano ili
liječenjem; kao rezultat toga, često je teže potvrditi dijagnozu astme. astma nakon što je pacijent počeo s kontrolnom terapijom.
Obrasci respiratornih simptoma koji su karakteristični za astmu
Sljedeće karakteristike su tipične za astmu i, ako su prisutne, povećavaju vjerovatnoću da pacijent ima astmu:16
Respiratorni simptomi piskanje, otežano disanje, kašalj i/ili stezanje u grudima:

• Pacijenti (posebno odrasli) imaju više od jednog od ovih simptoma. • Simptomi se često pogoršavaju
noću ili rano ujutro. • Simptomi variraju tokom vremena i po intenzitetu. •
Simptomi su izazvani virusnim infekcijama
(prehladama), vježbanjem, izloženošću alergenima, promjenama vremena, smijehom ili
iritansi kao što su izduvni gasovi automobila, dim ili jaki mirisi.
Sljedeće karakteristike smanjuju vjerovatnoću da su respiratorni simptomi uzrokovani astmom: • Izolovani

kašalj bez drugih respiratornih simptoma (vidi str. 28) • Hronična proizvodnja
sputuma • Kratkoća daha povezana sa
vrtoglavicom, vrtoglavicom ili perifernim trnjenjem (parestezija) • Bol u grudima • Dispneja izazvana vježbanjem uz bučnu
inspiraciju.
1. Definicija, opis i dijagnoza astme 21

Okvir 1-1. Dijagnostički dijagram toka za kliničku praksu
ICS: inhalacijski kortikosteroidi; PEF: vršni ekspiracioni protok (najviše od tri očitavanja). Kada mjerite PEF, koristite isti mjerač svaki put jer
vrijednost može varirati do 20% između različitih mjerača; prn: po potrebi; SABA: kratkodjelujući beta2-agonist.
Reakcija na bronhodilatator (reverzibilnost) može se izgubiti tijekom teških egzacerbacija ili virusnih infekcija, te kod dugotrajne astme, a
obično se smanjuje liječenjem inhalacijskim kortikosteroidima. Ako se pri početnoj prezentaciji ne pronađe reakcija na bronhodilatator,
sljedeći korak ovisi o dostupnosti testova i kliničkoj hitnosti potrebe za liječenjem.

Okvir 1-2. Dijagnostički kriteriji za astmu kod odraslih, adolescenata i djece 6-11 godina
1. ISTORIJA VARIJABILNIH RESPIRATORNIH SIMPTOMA
Feature Simptomi ili karakteristike koje podržavaju dijagnozu astme
Zviždanje u grudima, otežano • Više od jedne vrste respiratornih simptoma (kod odraslih rijetko se javlja izolirani kašalj
disanje, stezanje u grudima i kašalj zbog astme) •
(Deskriptori se mogu razlikovati Simptomi se javljaju promjenjivo tokom vremena i variraju po
između kultura i starosti) intenzitetu • Simptomi se često pogoršavaju noću ili nakon
buđenja • Simptomi se često pokreću vježbanjem, smijehom, alergenima, hladnim
zrakom • Simptomi se često pojavljuju ili pogoršavaju kod virusnih infekcija
2. POTVRĐENO Varijabilno OGRANIČENJE PROTOKA ZRAKA PRI IZDISU
Feature Razmatranja, definicije, kriterijumi
2.1 Dokumentirano* ograničenje U vrijeme kada je FEV1 snižen, potvrdite da je FEV1/FVC smanjen u odnosu na donju granicu
protoka zraka izdisaja normale (obično je >0,75–0,80 kod odraslih, >0,90 kod djece17)
2.2 Dokumentovana* prekomjerna Što su varijacije veće, ili što se više slučajeva vidi prekomjerna varijacija, to je dijagnoza sigurnija. Ako
varijabilnost plućne funkcije* su u početku negativni, testovi se mogu ponoviti tokom simptoma ili u ranim jutarnjim satima.
(jedno ili više od sljedećeg):
• Pozitivni bronhodilatatorski (BD) Odrasli: povećanje FEV1 od >12% i >200 mL (veća pouzdanost ako je povećanje
test odziva (reverzibilnosti). >15% i >400 mL). Djeca: povećanje FEV1 od >12% predviđenog
Izmjerite
MATERIJAL ZAŠTIĆEN promjenu
AUTORSKIM 10-15 -minuta
PRAVOM NEMOJTEnakon 200-400
KOPIRATI mcg salbutamola (albuterola)
NI DISTRIBUIRATI
ili ekvivalenta, u poređenju sa očitanjima prije BD. Pozitivan test je vjerovatniji ako se
BD zadrži prije testa: SABA 4 sata, dva puta dnevno LABA 24 sata, jednom dnevno LABA 36 sa
•Prevelika varijabilnost PEF-a dva Odrasli: prosječna dnevna dnevna varijabilnost PEF-a >10%*
puta dnevno tokom 2 sedmice Djeca: prosječna dnevna varijabilnost PEF-a >13%*
•Značajno povećanje plućne Odrasli: povećanje FEV1 za >12% i >200 mL (ili PEF† za >20%) u odnosu na početnu
funkcije nakon 4 sedmice vrijednost nakon 4 sedmice liječenja, izvan respiratornih infekcija
protuupalno liječenje
• Pozitivan test izazova vježbanjem Odrasli: pad FEV1 od >10% i >200 mL od početne vrijednosti
Djeca: pad FEV1 od >12% predviđenih, ili PEF >15%
• Pozitivan bronhijalni test (obično Pad FEV1 od početne vrijednosti od 20% sa standardnim dozama metaholina, ili 15% sa
samo za odrasle) standardiziranom hiperventilacijom, hipertoničnom fiziološkom otopinom ili izazovom manitola
•Prevelike varijacije u funkciji Odrasli: varijacija u FEV1 od >12% i >200 mL između posjeta, izvan respiratornih infekcija
pluća između posjeta (dobra
specifičnost, ali slaba osjetljivost) Djeca: varijacija u FEV1 od >12% u FEV1 ili >15% u PEF† između posjeta (može uključivati
respiratorne infekcije)
BD: bronhodilatator (SABA ili brzodjelujući LABA); FEV1: volumen forsiranog izdisaja u 1 sekundi; ICS: inhalacijski kortikosteroid; LABA: dugodjelujući
beta2- agonist; PEF: vršni ekspiratorni protok (najviše od tri očitavanja); SABA: kratkodjelujući beta2-agonist. Vidite Okvir 1-3 (str. 26) za potvrđivanje dijagnoze
kod pacijenata koji već uzimaju kontrolnu terapiju. *Dnevna dnevna varijabilnost PEF-a izračunava se iz dva puta dnevnog PEF-a kao (najviši dan minus
najniži dan) podijeljen sa (srednja vrijednost najvećeg i najnižeg dana), prosječno tokom jedne sedmice. † Za PEF, koristite isti mjerač svaki put, jer PEF
može varirati do 20% između različitih mjerača. Reakcija na BD može se izgubiti tokom teških egzacerbacija ili virusnih infekcija,18 a ograničenje protoka
zraka može postati trajno tokom vremena. Ako reverzibilnost nije prisutna pri početnoj prezentaciji, sljedeći korak ovisi o dostupnosti drugih testova i
hitnosti potrebe za liječenjem. U hitnoj kliničkoj situaciji, liječenje astme može se započeti i dijagnostičko testiranje dogovoriti u narednih nekoliko sedmica
(Okvir 1-4, str. 27), ali treba uzeti u obzir druga stanja koja mogu oponašati astmu (Okvir 1-5), i dijagnoza potvrđena u najkraćem mogućem roku.

Zašto je važno potvrditi dijagnozu astme?
Ovo je važno kako bi se izbjeglo nepotrebno liječenje ili pretjerano liječenje i kako bi se izbjeglo propuštanje drugih važnih
dijagnoza. Kod odraslih osoba s dijagnozom astme u posljednjih 5 godina, kod jedne trećine se nije moglo potvrditi da ima astmu
nakon ponovljenog testiranja tokom 12 mjeseci i postupnog prekida terapije kontrolorom. Manje je vjerovatno da će dijagnoza
astme biti potvrđena kod pacijenata kojima nije obavljeno testiranje plućne funkcije u vrijeme inicijalne dijagnoze. Neki pacijenti
(2%) su imali ozbiljna kardiorespiratorna stanja koja su pogrešno dijagnosticirana kao astma.19
Istorija i porodična istorija
Početak respiratornih simptoma u detinjstvu, istorija alergijskog rinitisa ili ekcema, ili porodična istorija astme ili alergije,
povećava verovatnoću da su respiratorni simptomi posledica astme. Međutim, ove karakteristike nisu specifične za astmu i ne vide
se kod svih fenotipova astme. Bolesnike s alergijskim rinitisom ili atopijskim dermatitisom treba posebno pitati o respiratornim
simptomima.
Pregled
Fizički pregled kod osoba sa astmom je često normalan. Najčešća abnormalnost je ekspiratorno zviždanje (ronhi) pri
auskultaciji, ali to može izostati ili se čuje samo pri forsiranom izdisaju. Zviždanje može izostati i tokom teških egzacerbacija
astme, zbog jako smanjenog protoka zraka (tzv. 'tihi grudni koš'), ali u takvim trenucima obično su prisutni drugi fizički znaci
respiratorne insuficijencije. Zviždanje se može čuti i kod inducibilne opstrukcije larinksa, hronične opstruktivne plućne
bolesti (KOPB), respiratornih infekcija, traheomalacije ili udisanja stranog tela. Pucketanje (crepitacije) i inspiratorno piskanje nisu
karakteristike astme. Pregledom nosa mogu se otkriti znakovi alergijskog rinitisa ili nazalne polipoze.
Testiranje plućne funkcije za dokumentiranje varijabilnog ograničenja protoka zraka izdisaja

Astmu karakteriše varijabilno ograničenje ekspiratornog protoka vazduha, odnosno ekspiratorna funkcija pluća varira tokom
vremena i po veličini, u većoj meri nego kod zdravih populacija. Kod astme, funkcija pluća može varirati između potpuno
normalne i teške opstrukcije kod istog pacijenta. Loše kontrolirana astma povezana je s većom varijabilnosti u funkciji pluća od
dobro kontrolirane astme.18
Testiranje plućne funkcije treba da obavljaju dobro obučeni operateri sa dobro održavanom i redovno kalibriranom
opremom, 20 sa ugrađenim filterom za zaštitu od prenošenja infekcije.11 Forsirani ekspiracioni volumen u 1 sekundi (FEV1) od
spirometrije je pouzdaniji od vršnog ekspiratorni protok (PEF). Ako se koristi PEF, svaki put treba koristiti isti merač, jer se merenja
mogu razlikovati od merača do merača i do 20%.21
Smanjen FEV1 može se naći kod mnogih drugih plućnih bolesti (ili loša spirometrijska tehnika), ali smanjeni omjer FEV1 i
forsiranog vitalnog kapaciteta (FEV1/FVC), u poređenju s donjom granicom normale, ukazuje na ograničenje ekspiratornog protoka zraka.
Mnogi spirometri sada uključuju multietničke vrijednosti specifične za dob.17
U kliničkoj praksi, kada se potvrdi opstruktivni defekt, varijacije u ograničenju protoka zraka općenito se procjenjuju na osnovu
varijacije u FEV1 ili PEF. 'Varijabilnost' se odnosi na poboljšanje i/ili pogoršanje simptoma i funkcije pluća.
Prekomjerna varijabilnost može se utvrditi tokom jednog dana (dnevna varijabilnost), iz dana u dan, od posjete do posjete, ili
sezonski, ili iz testa reverzibilnosti. 'Reverzibilnost' (sada nazvana 'reagiranje')20 općenito se odnosi na brza poboljšanja
FEV1 (ili PEF), mjerena u roku od nekoliko minuta nakon udisanja brzodjelujućeg bronhodilatatora kao što je 200-400 mcg
salbutamola,22 ili više trajnog poboljšanja tokom dana ili sedmicama nakon uvođenja efikasnog tretmana kontrolerom kao
što je ICS.22
Kod pacijenata sa tipičnim respiratornim simptomima, dobijanje dokaza o prekomernoj varijabilnosti ekspiratorne plućne funkcije
je bitna komponenta dijagnoze astme. Neki specifični primjeri su: • Povećanje plućne
funkcije nakon primjene bronhodilatatora, ili nakon probnog liječenja kontrolorom • Smanjenje plućne funkcije nakon
vježbanja ili tokom bronhijalnog provokacionog testa • Varijacije plućne funkcije izvan
normalnog raspona kada je ponavljano tokom vremena, bilo u odvojenim posjetama, ili na
kućno praćenje tokom najmanje 1-2 sedmice

Specifični kriterijumi za demonstriranje prekomerne varijabilnosti funkcije pluća izdisaja navedeni su u okviru 1-2 (str. 23). Smanjenje plućne
funkcije tokom respiratorne infekcije, iako se često viđa kod astme, ne znači nužno da osoba ima astmu, kao što se može vidjeti i kod
inače zdravih osoba ili osoba s HOBP.
Dodatne informacije o testovima za dijagnozu astme mogu se naći u Dodatku Poglavlje 4.
Kolika je varijacija u ekspiratornom protoku vazduha u skladu sa astmom?
Postoji preklapanje u reverzibilnosti bronhodilatatora i drugim mjerama varijacije između zdravlja i bolesti.23 Kod pacijenata sa
respiratornim simptomima, što su veće varijacije u njihovoj plućnoj funkciji, ili što se više puta vidi prekomjerna varijacija, veća je vjerovatnoća
da će dijagnoza biti astma (Okvir 1-2, str.23). Općenito, kod odraslih osoba s respiratornim simptomima tipičnim za astmu, povećanje ili
smanjenje FEV1 od >12% i >200 mL u odnosu na početnu vrijednost, ili (ako spirometrija nije dostupna) promjena PEF-a od najmanje
20%, prihvaća se kao u skladu sa astmom.
Dnevna varijabilnost PEF-a izračunava se iz dvaput dnevnog očitavanja kao srednje dnevne amplitude, tj. ([Najveći dan – najniži dan]/srednja
vrijednost najvišeg i najnižeg dana) x 100, a zatim se izračunava prosjek vrijednosti svakog dana za 1-2 sedmice . Gornja granica
pouzdanosti dnevne varijabilnosti od 95% (procentna amplituda) od dvaput dnevnog očitavanja iznosi 9% kod zdravih odraslih osoba,24 i 12,3%
kod zdrave djece,25 tako da je općenito dnevna varijabilnost >10% za odrasle i >13% za djece se smatra pretjeranim.
Ako je FEV1 unutar predviđenog normalnog raspona kada pacijent ima simptome, to smanjuje vjerovatnoću da su simptomi posljedica astme.
Međutim, pacijenti čiji je početni FEV1 >80% predviđen, mogu imati klinički značajno povećanje plućne funkcije uz liječenje
bronhodilatatorima ili kontrolorom. Predviđeni normalni rasponi (posebno za PEF) imaju ograničenja, tako da se pacijentovo najbolje očitanje
(„personal best“) preporučuje kao njihova „normalna“ vrijednost.
Kada se može dokumentovati promjenjivo ograničenje protoka zraka pri izdisaju?
Ako je moguće, prije početka liječenja treba dokumentirati dokaze o promjenjivom ograničenju protoka zraka izdisaja. To je zato što se
MATERIJAL
varijabilnost obično smanjuje ZAŠTIĆEN
s ICS liječenjem AUTORSKIM
kako se funkcijaPRAVOM - NEMOJTEOsim
pluća poboljšava. KOPIRATI NI DISTRIBUIRATI
toga, svako povećanje plućne funkcije nakon početka
liječenja kontrolorom može pomoći u potvrđivanju dijagnoze astme. Reakcija bronhodilatatora možda neće biti prisutna između simptoma,
tokom virusnih infekcija ili ako je pacijent koristio beta2-agonist u prethodnih nekoliko sati; a kod nekih pacijenata, ograničenje protoka
zraka može postati trajno ili nepovratno tokom vremena.
Ako spirometrija nije dostupna ili nije dokumentovano promjenjivo ograničenje protoka zraka izdisaja, odluka o tome hoće li se dalje
istraživati ili odmah započeti s kontrolorom ovisi o kliničkoj hitnosti i pristupu drugim testovima. Okvir 1-3 (str. 27) opisuje kako potvrditi
dijagnozu astme kod pacijenta koji već uzima kontrolnu terapiju.
Ostali testovi
Bronhijalni provokacioni testovi
Jedna od opcija za dokumentovanje varijabilnog ograničenja ekspiratornog protoka vazduha je upućivanje pacijenta na ispitivanje bronhijalne
provokacije kako bi se procenila hiperreakcija disajnih puteva. Agensi izazova uključuju inhalirani metaholin,26 histamin, 27 eucapnic
vježbanje, dobrovoljnu hiperventilaciju ili inhalirani manitol. Ovi testovi su umjereno osjetljivi za dijagnozu astme, ali imaju ograničenu
specifičnost. 26,27 Na primjer, hiperreaktivnost dišnih puteva na inhalirani metaholin opisana je kod pacijenata s alergijskim rinitisom,28
cističnom fibrozom,29 bronhopulmonalnom displazijom30 i HOBP-om.31 To znači da negativan test kod pacijenta koji ne uzima ICS može
pomoći da se isključi astma, ali Pozitivan test ne znači uvijek da pacijent ima astmu – potrebno je uzeti u obzir obrazac simptoma (Okvir 1-2, str.
23) i druge kliničke karakteristike (Okvir 1-3, str. 26).
Alergijski testovi
Prisustvo atopije povećava vjerovatnoću da pacijent sa respiratornim simptomima ima alergijsku astmu, ali to nije specifično za astmu niti je
prisutno kod svih fenotipova astme. Atopijski status se može utvrditi kožnim prick testom ili mjerenjem nivoa specifičnog imunoglobulina E
(sIgE) u serumu. Testiranje kože sa uobičajenim alergenima iz okoline je jednostavno i brzo za izvođenje i, kada ga izvede iskusni tester
sa standardiziranim ekstraktima, jeftino je i ima visoku osjetljivost. Mjerenje sIgE nije ništa pouzdanije od kožnih testova i skuplje je, ali
može biti poželjnije za nekooperativne pacijente, one sa široko rasprostranjenom kožnom bolešću ili ako anamneza ukazuje na rizik od

anafilaksa.32 Prisustvo pozitivnog kožnog testa ili pozitivnog sIgE, međutim, ne znači da alergen uzrokuje simptome – relevantnost izloženosti alergenu i
njegov odnos sa simptomima mora biti potvrđena anamnezom pacijenta.
Ima li izdahnuti dušikov oksid ulogu u dijagnozi astme?
Frakcijska koncentracija izdahnutog dušikovog oksida (FeNO) umjereno je povezana s nivoima sputuma i eozinofila u krvi.33 FeNO nije utvrđeno kao
koristan za donošenje ili odbacivanje dijagnoze astme, kako je definirano na str.20, jer dok FeNO je viši kod astme koju karakterizira upala dišnih puteva
tipa 2, 34 također je povišen u neastmatičnim stanjima (npr. eozinofilni bronhitis, atopija, alergijski rinitis, ekcem), a nije povišen kod nekih fenotipova
astme (npr. neutrofilna astma) . FeNO je niži kod pušača i tokom bronhokonstrikcije35 i ranih faza alergijskog odgovora;36 može biti povećan ili
smanjen tokom virusnih respiratornih infekcija.35 Videti Poglavlje 3B, str.53 za diskusiju o FeNO u kontekstu odluka o početnom lečenju astme.
POTVRĐIVANJE DIJAGNOSTIKE ASTME KOD PACIJENATA KOJI SE VEĆ LEČE KONTROLEROM
Ako osnova pacijentove dijagnoze astme nije prethodno dokumentovana, treba tražiti potvrdu objektivnim testiranjem. Mnogi pacijenti (25–35%) s
dijagnozom astme u primarnoj zdravstvenoj zaštiti ne mogu se potvrditi da imaju astmu.19,37-40
Proces potvrđivanja dijagnoze kod pacijenata koji su već na liječenju kontrolorom ovisi o simptomima pacijenta i funkciji pluća (Okvir 1-3, str.26). Kod nekih
pacijenata to može uključivati ispitivanje niže ili veće doze kontrolnog tretmana. Ako se dijagnoza astme ne može potvrditi, uputiti pacijenta na vještačenje
i postavljanje dijagnoze. Za neke pacijente, možda će biti potrebno prekinuti liječenje kontrolorom kako bi se potvrdila dijagnoza astme.
Proces je opisan u Okviru 1-4, str.27.
Okvir 1-3. Koraci za potvrđivanje dijagnoze astme kod pacijenata koji već uzimaju kontrolu
Trenutni status MATERIJAL ZAŠTIĆEN AUTORSKIMKoraci

PRAVOMza potvrđivanje
- NEMOJTEdijagnoze
KOPIRATIastme
NI DISTRIBUIRATI
Varijabilni respiratorni Dijagnoza astme je potvrđena. Procijenite nivo kontrole astme (Okvir 2-2, str.36) i pregledajte tretman kontrolora (Okvir 3-5,
simptomi i varijabilno str.61).
ograničenje protoka zraka
Promjenjivi respiratorni Razmislite o ponavljanju spirometrije nakon zadržavanja BD (4 sata za SABA, 24 sata za ICS LABA dva puta dnevno, 36
simptomi, ali bez sati za ICS-LABA jednom dnevno) ili tokom simptoma. Provjerite varijabilnost FEV1 između posjeta i odziv bronhodilatatora.
promjenjivog protoka zraka Ako je i dalje normalno, razmotrite druge dijagnoze (Okvir 1-5, str.27).
ograničenje
Ako je FEV1 >70% predviđen: razmislite o ukidanju terapije kontrolorom (pogledajte okvir 1-5) i ponovo procijenite
za 2-4 sedmice, a zatim razmislite o testu bronhijalne provokacije ili ponavljanju BD odgovora.
Ako je FEV1 <70% predviđenog: razmislite o pojačavanju terapije kontrolorom na 3 mjeseca (Okvir 3-5), a zatim ponovo
procijenite simptome i funkciju pluća. Ako nema odgovora, nastavite s prethodnim liječenjem i uputite pacijenta na
dijagnozu i ispitivanje.
Malo respiratornih Razmislite o ponavljanju testa reagovanja na BD nakon obustavljanja BD kao što je gore navedeno ili tokom
simptoma, simptoma. Ako je normalno, razmotrite alternativne dijagnoze (Okvir 1-5, str.27).
normalna funkcija pluća i Razmislite o smanjenju tretmana kontrolera (pogledajte okvir 1-5):
bez promjenjivog protoka zraka
• Ako se pojave simptomi i funkcija pluća padne: astma je potvrđena. Pojačajte tretman kontrolera
ograničenje
na prethodnu najnižu efektivnu dozu.
• Ako nema promjena u simptomima ili funkciji pluća na najnižem koraku kontrolora: razmislite o prekidu kontrole
i pažljivo pratite pacijenta najmanje 12 mjeseci (Okvir 3-7).
Uporna kratkoća Razmislite o pojačanom liječenju kontrolorom na 3 mjeseca (Okvir 3-5, str.61), a zatim ponovo procijenite simptome i funkciju
disanje i trajno ograničenje pluća. Ako nema odgovora, nastavite s prethodnim liječenjem i uputite pacijenta na dijagnozu i ispitivanje. Uzmite u obzir
protoka zraka preklapanje astme i HOBP (poglavlje 5, str.141).
BD: bronhodilatator; LABA: dugodjelujući beta2-agonist; SABA: kratkodjelujući beta2-agonist. 'Varijabilno ograničenje protoka vazduha' se odnosi na protok vazduha pri izdisaju.

Okvir 1-4. Kako odustati od kontrole kontrole kako bi se potvrdila dijagnoza astme
1. PROCENI
• Dokumentujte trenutni status pacijenta, uključujući kontrolu astme (Okvir 2-2, str.36) i funkciju pluća. Ako pacijent ima faktore rizika za
pogoršanje astme (Okvir 2-2B), nemojte odustati od liječenja bez pažljivog nadzora.
• Odaberite pogodno vrijeme (npr. bez respiratornih infekcija, ne odlazite na odmor, niste trudni).
• Dajte pismeni plan akcije za astmu (Okvir 4-2, str. 129) tako da pacijent zna kako prepoznati i odgovoriti ako
simptomi se pogoršavaju. Pobrinite se da imaju dovoljno lijekova za nastavak prethodne doze ako im se astma pogorša.
2. ADJUST
• Pokažite pacijentu kako da smanji svoju dozu ICS-a za 25-50% ili da zaustavi dodatni kontroler (npr. LABA, receptor leukotriena
antagonist) ako se koristi (Okvir 3-7, str.75). Zakažite pregled za 2-4 sedmice.
3. PREGLEDAJTE ODGOVOR
• Ponovite procenu kontrole astme i testova plućne funkcije za 2–4 nedelje (Okvir 1-2, str.23).
• Ako se simptomi pojačaju i potvrdi promjenjivo ograničenje ekspiratornog protoka zraka nakon prekida liječenja, potvrđuje se
dijagnoza astme. Kontrolnu dozu treba vratiti na najnižu prethodnu efektivnu dozu.
• Ako se nakon prelaska na terapiju niskim dozama, simptomi ne pogoršaju i još uvijek nema dokaza o promjenjivom ograničenju
protoka zraka izdisaja, razmislite o prekidu liječenja kontrolorom i ponavljanju kontrole astme i testova plućne funkcije za
2-3 tjedna, ali slijedite pacijenta najmanje 12 mjeseci
DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA
Diferencijalna dijagnoza kod pacijenata sa sumnjom na astmu varira s godinama (Okvir 1-5). Bilo koja od ovih alternativnih dijagnoza
se takođe može naći zajedno sa astmom.
Rubrika 1-5. Diferencijalna dijagnoza astme kod odraslih, adolescenata i djece 6-11 godina
Dob Simptomi Stanje
6–11 Kijanje, svrab, začepljen nos, pročišćavanje grla Sindrom hroničnog kašlja gornjih disajnih puteva
godine Iznenadna pojava simptoma, jednostrano piskanje Udahnuto strano tijelo
Ponavljajuće infekcije, produktivan kašalj Bronhiektazije
Ponavljajuće infekcije, produktivan kašalj, sinusitis Primarna cilijarna diskinezija

Srčani šumovi Urođena srčana bolest
Prijevremeni porođaj, simptomi od rođenja Bronhopulmonalna displazija
Prekomjeran kašalj i stvaranje sluzi, gastrointestinalni simptomi Cistična fibroza
(nastavak
na sljedećoj stranici)

Rubrika 1-5 (nastavak). Diferencijalna dijagnoza astme kod odraslih, adolescenata i djece 6-11 godina
Dob Simptomi Stanje
12–39 Kijanje, svrab, začepljen nos, pročišćavanje grla Sindrom hroničnog kašlja gornjih disajnih puteva
godine Dispneja, inspiratorno piskanje (stridor) Inducibilna opstrukcija larinksa
Vrtoglavica, parestezija, uzdisanje Hiperventilacija, disfunkcionalno disanje
Produktivan kašalj, rekurentne infekcije Bronhiektazije
Prekomjeran kašalj i stvaranje sluzi Cistična fibroza

Srčani šumovi Urođena srčana bolest
Kratkoća daha, porodična anamneza ranog emfizema Nedostatak alfa1-antitripsina
Iznenadna pojava simptoma Udahnuto strano tijelo
40+ Dispneja, inspiratorno piskanje (stridor) Inducibilna opstrukcija larinksa
godine Vrtoglavica, parestezija, uzdisanje Hiperventilacija, disfunkcionalno disanje
Kašalj, ispljuvak, dispneja pri naporu, pušenje ili štetno izlaganje HOBP*
Produktivan kašalj, rekurentne infekcije Bronhiektazije
Dispneja sa naporom, noćni simptomi, edem skočnog zgloba Srčana insuficijencija
Liječenje inhibitorom angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE). Kašalj vezan uz lijekove

Dispneja sa naporom, neproduktivan kašalj, lupkanje prstima Parenhimska bolest pluća
Iznenadna pojava dispneje, bol u grudima Plućne embolije
Dispneja, koja ne reaguje na bronhodilatatore Opstrukcija centralnog disajnog puta
Sve Hronični kašalj, hemoptiza, dispneja; i/ili umor, groznica, (noćno) znojenje, Tuberkuloza
godine anoreksija, gubitak težine
*Za više detalja, pogledajte Poglavlje 5 (str.141). Bilo koje od gore navedenih stanja također može doprinijeti respiratornim simptomima kod pacijenata sa potvrđenom astmom.
KAKO POSTAVITI DIJAGNOSTIKU ASTME U DRUGIM KONTEKSTIMA
Pacijenti koji imaju uporni neproduktivni kašalj kao jedini respiratorni simptom
Dijagnoze koje treba uzeti u obzir su sindrom hroničnog kašlja gornjih disajnih puteva (često nazvan 'postnazalno drip'), kašalj izazvan inhibitorima
enzima koji konvertuje angiotenzin (ACE), gastroezofagealni refluks, hronični sinusitis i inducibilna opstrukcija larinksa.41,42 Pacijenti sa tzv .
astme varijante kašlja' imaju uporni kašalj kao glavni ili jedini simptom, povezan sa hiperreaktivnošću disajnih puteva. Često je problematičnije noću.
Funkcija pluća može biti normalna, a za ove pacijente je važna dokumentacija varijabilnosti plućne funkcije (Okvir 1-2, str. 23).43 Astmu varijantu
kašlja mora se razlikovati od eozinofilnog bronhitisa kod kojeg pacijenti imaju kašalj i eozinofiliju sputuma, ali normalna spirometrija i odziv disajnih
puteva.43
Profesionalna astma i astma pogoršana na poslu
Astma stečena na radnom mjestu se često propušta. Astma može biti izazvana ili (češće) pogoršana izlaganjem alergenima ili drugim agensima
koji izazivaju senzibilizaciju na poslu, ili ponekad zbog pojedinačne, masovne izloženosti. Profesionalni rinitis može prethoditi astmi do godinu dana
i rana dijagnoza je neophodna, jer je uporna izloženost povezana sa lošijim ishodima.44,45
Procjenjuje se da se 5-20% novih slučajeva astme kod odraslih može pripisati profesionalnoj izloženosti.44 Astma koja se javlja kod odraslih
zahtijeva sistematsko ispitivanje o radnoj istoriji i izloženosti, uključujući hobije. Pitanje pacijenata da li se njihovi 46 To su simptomi poboljšavaju kada
odsutni s posla (vikendom ili na odmoru) je bitno pitanje za skrining. važno je objektivno potvrditi dijagnozu profesionalne astme jer to su
može dovesti do toga da pacijent promijeni svoju

zanimanje, koje može imati pravne i socioekonomske implikacije. Uputa specijaliste je obično neophodna, a često se praćenje
PEF-a na poslu i izvan posla često koristi za potvrđivanje dijagnoze. Dodatne informacije o profesionalnoj astmi nalaze
se u Poglavlju 3 (str. 101) iu posebnim smjernicama.44
Sportisti
Dijagnozu astme kod sportista treba potvrditi testovima plućne funkcije, obično ispitivanjem bronhijalne provokacije.47
Stanja koja mogu ili oponašati ili biti povezana sa astmom, kao što su rinitis, poremećaji larinksa (npr. inducibilna
opstrukcija larinksa42), disfunkcionalno disanje, srčana stanja i prekomjerni trening, moraju biti isključeni. 48
Trudnice
Trudnice i žene koje planiraju trudnoću treba pitati da li imaju astmu kako bi im se dao odgovarajući savjet o liječenju
astme i lijekovima (vidi Poglavlje 3: Liječenje astme s multimorbiditetom i u određenim populacijama, str. 100).49 Ako je objektivna
potvrda ako je dijagnoza potrebna, ne bi bilo preporučljivo raditi bronhijalni provokacioni test ili odustati od kontrolora sve
do porođaja.
Starije osobe
Astma se često ne dijagnostikuje kod starijih osoba,50 zbog loše percepcije ograničenja protoka vazduha; prihvatanje dispneje
kao 'normalne' u starosti; nedostatak kondicije; i smanjena fizička aktivnost. Prisutnost multimorbiditeta također komplikuje
dijagnozu. U velikoj populacijskoj anketi pacijenata sa astmom starijih od 65 godina, faktori povezani s istorijom
hospitalizacije astme uključivali su istovremenu dijagnozu KOPB, koronarne arterijske bolesti, depresije, dijabetes melitusa i
teškoće u pristupu lijekovima ili kliničkoj njezi zbog troškova.51 Simptomi zviždanja, nedostatka zraka i kašlja koji se
pogoršavaju tokom vježbanja ili noću također mogu biti uzrokovani kardiovaskularnim oboljenjima ili zatajenjem lijeve
komore, koji su česti u ovoj starosnoj grupi. Pažljiva anamneza i fizički pregled, u kombinaciji sa elektrokardiogramom i
rendgenom grudnog koša, pomoći ZAŠTIĆEN
MATERIJAL će u dijagnozi.52
AUTORSKIMMjerenje
PRAVOM natriuretičkog polipeptida
- NEMOJTE KOPIRATI u mozgu (BNP) u plazmi i
NI DISTRIBUIRATI
procjena srčane funkcije ehokardiografijom također mogu biti od pomoći.53 Kod starijih osoba sa treba uzeti u obzir istoriju
pušenja ili izloženosti biomasi goriva, HOBP i preklapajuću astmu i HOBP (preklapanje astme i HOBP) (Poglavlje 5, str.141).
Pušači i bivši pušači
Astmu i HOBP može biti teško razlikovati u kliničkoj praksi, posebno kod starijih pacijenata i pušača i bivših pušača, a ova
stanja se mogu preklapati (preklapanje astme i HOBP). Globalna strategija za dijagnostiku, upravljanje i prevenciju HOBP
(GOLD)54 definiše HOBP na osnovu hroničnih respiratornih simptoma, izloženosti faktoru rizika kao što je pušenje i post-
bronhodilatatorski FEV1/FVC <0,7. Klinički važna reverzibilnost bronhodilatatora (>12% i >200 mL) se često nalazi kod HOBP-
a.55 Nizak kapacitet difuzije je češći kod HOBP nego kod astme. Istorija i obrazac simptoma i podaci iz prošlosti mogu pomoći
da se ovi pacijenti razlikuju od onih sa dugotrajnom astmom kod kojih je došlo do trajnog ograničenja protoka vazduha (vidi
Poglavlje 5, str.141). Nesigurnost u dijagnozi bi trebala potaknuti rano upućivanje na specijalizirana istraživanja i preporuke
za liječenje, jer pacijenti s preklapanjem astme i KOPB-a imaju lošije ishode od onih s astmom ili samo KOPB.56
Gojazni pacijenti
Dok je astma češća kod gojaznih nego kod onih koji nisu gojazni,57 respiratorni simptomi povezani s gojaznošću mogu oponašati
astmu. Kod gojaznih pacijenata sa dispnejom pri naporu važno je potvrditi dijagnozu astme objektivnim mjerenjem
promjenjivog ograničenja ekspiratornog protoka zraka. Jedna studija je otkrila da su pacijenti koji nisu gojazni imali podjednaku
vjerovatnoću da će dobiti prekomjernu dijagnozu astme kao i gojazni pacijenti (oko 30% u svakoj grupi).37 Druga studija je
otkrila i pretjeranu i nedovoljnu dijagnozu astme kod gojaznih pacijenata.58

Zemlje sa niskim i srednjim dohotkom
Kao što je gore opisano, astma je klinička dijagnoza, zasnovana na istoriji karakterističnih obrazaca simptoma i dokaza o
promjenjivom ograničenju protoka zraka izdisaja. Međutim, u zemljama sa niskim i srednjim prihodima (LMIC), pristup testiranju
plućne funkcije često je vrlo ograničen, pa čak i kada je dostupan, može biti u znatnoj mjeri nedovoljno korišten (npr. nepriuštivo
za pacijenta ili zdravstveni sistem,59 previše vremena u zauzeta klinika, ili nepraktična jer zahtijeva ponovljene posjete
siromašnih pacijenata.60
Osim toga, u LMIC-ima, diferencijalna dijagnoza astme može uključivati druge endemske respiratorne bolesti (npr.
tuberkuloza, bolesti pluća povezane s HIV/AIDS-om i parazitske ili gljivične bolesti pluća), tako da se kliničari više oslanjaju na
kliničke nalaze i često koriste sindromski pristup dijagnozi i početnom liječenju.61 Ovo dolazi po cijenu preciznosti, ali se
zasniva na pretpostavci (važećoj u većini LMIC-a) da je vjerojatnija nedovoljna dijagnoza i liječenje astme62 nego pretjerana
dijagnoza i pretjerano liječenje koje se često viđaju kod visokih zemlje prihoda.19,63
Iako priznaje da je loš pristup testiranju plućne funkcije uobičajena prepreka dijagnozi astme u LMIC-ima, GINA ne preporučuje
da se dijagnoza temelji isključivo na sindromskim kliničkim obrascima. Kada spirometrija nije dostupna, prisustvo varijabilnog
ograničenja ekspiratornog protoka vazduha (uključujući reverzibilnu opstrukciju) može se potvrditi PEF (Okvir 1-2, str. 23).
Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) Paket intervencija esencijalnih nezaraznih (PEN) bolesti za primarnu zaštitu64 navodi
PEF mjerač kao osnovno sredstvo u upravljanju kroničnim respiratornim bolestima. WHO-PEN predlaže upotrebu PEF-a
kao podršku kliničkoj dijagnozi: 20% poboljšanje PEF-a 15 minuta nakon davanja 2 udisaja albuterola povećava vjerovatnoću
dijagnoze astme naspram HOBP i drugih dijagnoza.64 GINA također sugerira da poboljšanje u simptomi i PEF nakon 4-tjednog
terapijskog ispitivanja s protuupalnom terapijom, uz 1-tjedni kurs OCS-a ako je potrebno, mogu pomoći u potvrđivanju
dijagnoze astme (ili hitnoj istrazi za alternativne dijagnoze) prije početka dugotrajnog liječenja kontrolorom .
Strukturirani algoritamski pristup pacijentima koji imaju respiratorne simptome čini dio nekoliko strategija razvijenih za
poboljšanje upravljanja respiratornim bolestima u LMIC-ima.60 Ove strategije su od posebne koristi u zemljama u kojima, zbog
visoke prevalencije tuberkuloze, veliki broj pacijenata sa respiratornim simptomima prisutni na procjeni u klinikama za
tuberkulozu.
Postoji hitna potreba za pristupom pristupačnim dijagnostičkim alatima (peak flowmeters i spirometrija) i obukom za njihovu
upotrebu, kako bi se značajno povećali u LMIC-ima.


Poglavlje 2.

Procjena od
astma
KLJUČNE TOČKE
Kontrola astme
• Nivo kontrole astme je stepen do kojeg se karakteristike astme mogu uočiti kod pacijenta, ili su smanjene ili uklonjene
tretmanom.
• Kontrola astme se procjenjuje u dva domena: kontrola simptoma i rizik od neželjenih ishoda. Loša kontrola simptoma
opterećuje pacijente i povećava rizik od egzacerbacija, ali pacijenti s dobrom kontrolom simptoma i dalje mogu imati
teške egzacerbacije.
Ozbiljnost astme •
Trenutna definicija težine astme zasniva se na retrospektivnoj procjeni, nakon najmanje 2-3 mjeseca
kontrolno liječenje, od liječenja potrebnog za kontrolu simptoma i egzacerbacija. • Ova definicija
je klinički korisna za tešku astmu, jer identifikuje pacijente čija je astma relativno
otporan na konvencionalne visoke doze ICS-LABA i koji može imati koristi od dodatnog liječenja kao što je biološka
terapija. Važno je napraviti razliku između teške astme i astme koja je nekontrolisana zbog faktora koji se mogu
modifikovati kao što su nepravilna tehnika inhalatora i/ili loše pridržavanje.
• Međutim, klinička korisnost retrospektivne definicije 'blage astme' je manje jasna. Konkretno, termin se često koristi u
kliničkoj praksi za označavanje rijetkih ili blagih simptoma, a pacijenti često pogrešno pretpostavljaju da to znači da nisu
u opasnosti i da im nije potrebno liječenje kontrolorom.
• Iz ovih razloga, GINA predlaže da se izraz 'blaga astma' općenito treba izbjegavati u kliničkoj praksi ili, ako se koristi,
kvalificirati uz podsjetnik da pacijenti s rijetkim simptomima i dalje mogu imati teške ili smrtonosne
egzacerbacije, te da je taj rizik značajno smanjen sa tretmanom koji sadrži ICS.
• GINA predlaže održavanje diskusije sa zainteresovanim stranama o definiciji blage astme, kako bi se postigla
saglasnost o implikacijama na kliničku praksu i kliničko istraživanje promena u znanju o patofiziologiji i lečenju
astme od objave trenutne definicije težine astme.
Kako procijeniti pacijenta sa astmom
• Procijenite kontrolu simptoma na osnovu učestalosti dnevnih i noćnih simptoma astme, noćnog buđenja i ograničenja
aktivnosti i, za pacijente koji koriste kratkodjelujući beta2 agonist (SABA), njihovu učestalost upotrebe SABA. Ostali alati
za kontrolu simptoma uključuju test kontrole astme i upitnik za kontrolu astme. • Procijenite pacijentov
budući rizik od egzacerbacija, čak i kada je kontrola simptoma dobra. Faktori rizika za
Egzacerbacije koje su nezavisne od kontrole simptoma uključuju anamnezu od 1 egzacerbacije u prethodnoj godini,
socioekonomske probleme, loše pridržavanje, pogrešnu tehniku inhalatora, nizak forsirani ekspiratorni volumen u 1
sekundi (FEV1), pušenje i eozinofiliju u krvi .
• Takođe procijenite faktore rizika za trajno ograničenje protoka zraka i nuspojave lijekova, probleme liječenja kao što su
tehnika inhalatora i pridržavanje, te komorbiditete i pitajte pacijenta o ciljevima astme.
• Kada se postavi dijagnoza astme, glavna uloga ispitivanja plućne funkcije je u procjeni
budući rizik. Treba ga evidentirati pri postavljanju dijagnoze, 3-6 mjeseci nakon početka liječenja i periodično nakon toga.
• Dalje istražite da li ima malo simptoma, ali oštećena plućna funkcija, ili česti simptomi i dobra pluća
funkcija.
PREGLED
Za svakog pacijenta procjena astme treba uključivati procjenu kontrole astme (kontrolu simptoma i budući rizik od neželjenih
ishoda), pitanja liječenja, posebno tehnike inhalacije i pridržavanja, i bilo koje komorbiditete koji bi mogli doprinijeti opterećenju
simptoma i lošem kvalitetu života (Okvir 2-1, str.33). Funkcija pluća, posebno FEV1 kao procenat predviđenog, važan je dio
procjene budućeg rizika.
32 2. Procjena astme
Upotreba digitalne tehnologije, telemedicine i telezdravstva u praćenju pacijenata sa astmom ubrzano raste, posebno tokom pandemije COVID-19.
Međutim, vrste interakcija su različite i potrebne su visokokvalitetne studije kako bi se ocijenila njihova korisnost i djelotvornost. Vidi Dodatak odjeljak o
Telehealthcare.
Šta znači 'kontrola astme'?
Nivo kontrole astme je stepen do kojeg se manifestacije astme mogu uočiti kod pacijenta, ili su smanjene ili uklonjene tretmanom.24,65 Određuje se
interakcijom između genetske pozadine pacijenta, osnovnih procesa bolesti, tretman koji uzimaju, okruženje i psihosocijalni faktori.65
Kontrola astme ima dva domena: kontrolu simptoma i budući rizik od neželjenih ishoda (Okvir 2-2, str.36). I jedno i drugo uvijek treba procijeniti.
Funkcija pluća je važan dio procjene budućeg rizika; treba ga mjeriti na početku liječenja, nakon 3-6 mjeseci liječenja (da bi se identificirao lični
maksimum pacijenta), a nakon toga periodično radi tekuće procjene rizika.
Kako opisati kontrolu astme kod pacijenta
Kontrolu astme treba opisati u smislu kontrole simptoma i budućih domena rizika. Na primjer: gospođa X ima dobru kontrolu simptoma
astme, ali je pod povećanim rizikom od budućih egzacerbacija jer je imala tešku egzacerbaciju u posljednjih godinu dana. G. Y ima lošu kontrolu nad
simptomima astme. On također ima nekoliko dodatnih faktora rizika za buduće egzacerbacije, uključujući slabu funkciju pluća, trenutno pušenje i loše
pridržavanje lijekova.
Šta za pacijente znači termin „kontrola astme“?
Mnoge studije opisuju neslaganje između pacijentove i zdravstvene procene nivoa kontrole astme kod pacijenta. To ne znači nužno da pacijenti
'precjenjuju' svoj nivo kontrole ili 'podcjenjuju' njegovu ozbiljnost, ali da pacijenti razumiju i koriste riječ 'kontrola' drugačije od zdravstvenih radnika, npr.
na osnovu toga koliko brzo se njihovi simptomi povlače kada uzimaju lijekove za ublažavanje stanja.65,66 Ako se termin 'kontrola astme' koristi kod
pacijenata, značenje uvijek treba objasniti.
Okvir 2-1. Procjena astme kod odraslih, adolescenata i djece 6-11 godina
1. Procijeniti kontrolu astme = kontrola simptoma i budući rizik od neželjenih ishoda
• Procijenite kontrolu simptoma u posljednje 4 sedmice (Okvir 2-2A). • Identifikujte
sve druge faktore rizika za egzacerbacije, trajno ograničenje protoka vazduha ili nuspojave (Okvir 2-2B). • Izmjerite funkciju pluća pri
postavljanju dijagnoze/početku liječenja, 3-6 mjeseci nakon početka terapije kontrolerom, zatim
periodično, npr. najmanje jednom u 1-2 godine, ali češće kod rizičnih pacijenata i onih sa teškom astmom.
2. Procijenite probleme liječenja
• Dokumentujte trenutni korak lečenja pacijenta (Okvir 3-5, str.61). • Posmatrajte
tehniku inhalatora (Okvir 3-12, str. 89), procijenite pridržavanje (Okvir 3-13, str. 90) i nuspojave. • Provjerite da li pacijent ima
pisani plan akcije za astmu. • Raspitajte se o stavovima i ciljevima pacijenata
za njihovu astmu i lijekove.
3. Procijeniti komorbiditete
• Rinitis, rinosinusitis, gastroezofagealni refluks, gojaznost, opstruktivna apneja za vrijeme spavanja, depresija i anksioznost mogu doprinijeti
simptomima i lošem kvalitetu života, a ponekad i lošoj kontroli astme.
2. Procjena astme 33
PROCJENA KONTROLE SIMPTOMA ASTME
Simptomi astme kao što su piskanje, stezanje u grudima, kratak dah i kašalj obično variraju po učestalosti i intenzitetu i doprinose
opterećenju astme za pacijenta. Loša kontrola simptoma je također snažno povezana s povećanim rizikom od egzacerbacija astme.67-69
Kontrolu simptoma astme treba procjenjivati u svakoj prilici, uključujući i tokom rutinskog propisivanja ili izdavanja.
Usmjereno ispitivanje je važno, jer učestalost ili težina simptoma koje pacijenti smatraju neprihvatljivim ili uznemirujućim može
varirati od trenutnih preporuka o ciljevima liječenja astme i može se razlikovati od pacijenta do pacijenta. Na primjer, unatoč slaboj plućnoj
funkciji, osoba koja vodi sjedilački način života možda neće osjetiti dosadne simptome i stoga se može činiti da ima dobru
kontrolu simptoma.
Da biste procijenili kontrolu simptoma (Okvir 2-2A) pitajte se o sljedećem u protekle četiri sedmice: učestalosti simptoma astme (dani u
sedmici), svako noćno buđenje zbog astme ili ograničenja aktivnosti i, za pacijente koji koriste SABA ublažavanje, učestalost
njegove upotrebe za ublažavanje simptoma. Općenito, nemojte uključivati lijekove za ublažavanje stanja prije vježbanja, jer neki ljudi
to uzimaju rutinski, a da ne znaju da li im je potrebno.
Učestalost upotrebe olakšivača
Istorijski gledano, učestalost upotrebe leka SABA (<2 ili 2 dana/tjedno) je bila uključena u kompozitnu procjenu kontrole simptoma. Ova
razlika je bila proizvoljna, zasnovana na pretpostavci da ako se SABA koristi >2 dana u nedelji, pacijent treba da započne terapiju kontrolorom
ili da poveća dozu. Osim toga, viša prosječna upotreba SABA u toku jedne godine povezana je s većim rizikom od teških egzacerbacija, 70,71
i kratkoročno, sve veća upotreba SABA po potrebi povezana je s povećanom vjerovatnoćom teške egzacerbacije u narednim danima. ili
sedmicama. 72
Međutim, ako pacijent kojem je propisan ICS-formoterol po potrebi kao sredstvo za ublažavanje stanja (put 1 u polju 3-5A, str.61) koristi ga
u prosjeku više od 2 dana sedmično, to već pruža dodatnu terapiju kontrolerom, tako da dalja eskalacija doze možda neće biti potrebna.
MATERIJAL
Povećana upotreba ICS-formoterola ZAŠTIĆEN
po potrebi AUTORSKIM
povezana PRAVOM
je sa značajno - NEMOJTE
nižim KOPIRATI
rizikom NI DISTRIBUIRATI
od ozbiljne egzacerbacije u narednim danima
ili sedmicama u poređenju sa tim da li je lijek SABA,73,74 ili u poređenju sa ako pacijent koristi samo SABA.75
Iz ovih razloga, upotreba ICS-formoterola ublaživača podijeljena kategorički na 2 naspram >2 dana sedmično nije uključena u složenu
procjenu kontrole simptoma. Međutim, pacijentovu prosječnu učestalost primjene ICS-formoterola po potrebi u posljednje 4 sedmice treba
procijeniti i uzeti u obzir kada se preispituje pacijentova kontrolna doza održavanja. Ovo pitanje će biti ponovo razmotreno kada budu
dostupni dodatni podaci.
Alati za kontrolu simptoma astme za odrasle i adolescente
Jednostavni alati za skrining: oni se mogu koristiti u primarnoj zdravstvenoj zaštiti za brzu identifikaciju pacijenata kojima je
potrebna detaljnija procjena. Primjeri uključuju GINA alat za kontrolu simptoma zasnovan na konsenzusu (Dio A, Okvir 2-2A). Ova klasifikacija
je u korelaciji sa procjenama napravljenim korištenjem numeričkih rezultata kontrole astme.76,77 Može se koristiti, zajedno sa
procjenom rizika (Okvir 2-2B), za usmjeravanje odluka o liječenju (Okvir 3-5, str.61). Drugi primjeri su Alat za skrining kontrole astme
primarne zdravstvene zaštite (PACS)78 i 30-sekundni test za astmu, koji također uključuje slobodno vrijeme na poslu/školu.79
Kategorični alati za kontrolu simptoma: npr. alat „Kraljevski koledž lekara (RCP) tri pitanja“ zasnovan na konsenzusu,80 koji postavlja
pitanje o poteškoćama sa spavanjem, dnevnim simptomima i ograničenju aktivnosti zbog astme u prethodnom mesecu. Alat APGAR
za astmu uključuje procjenu kontrole astme koju je obavio pacijent i koja pokriva 5 domena: ograničenja aktivnosti, učestalost simptoma
tokom dana i noću (na osnovu američkih kriterija za učestalost noćnog buđenja), pokretače, pridržavanje i odgovor na liječenje koji
pacijent percipira. Ova procjena je povezana s algoritmom njege za identifikaciju problema i prilagođavanje tretmana gore ili dolje. Studija
u SAD-u pokazala je da je uvođenje APGAR alata za astmu za pacijente od 5 do 45 godina u primarnoj zdravstvenoj zaštiti poboljšalo stopu
kontrole astme; smanjena hitna nega povezana sa astmom i posete bolnici; i povećano pridržavanje praksi smjernica za liječenje
astme.81
Numerički alati za 'kontrolu astme': ovi alati daju rezultate i rezne tačke za razlikovanje različitih nivoa kontrole simptoma, potvrđene u
odnosu na procjenu pružaoca zdravstvenih usluga. Dostupni su mnogi prijevodi. Ovi rezultati mogu biti korisni
za procjenu napretka pacijenta; oni se obično koriste u kliničkim istraživanjima, ali mogu biti podložni ograničenjima autorskih prava.
Numerički alati za kontrolu astme su osjetljiviji na promjene u kontroli simptoma od kategoričkih alata.76
Primeri numeričkih alata za kontrolu astme za procenu kontrole simptoma su: • Upitnik
za kontrolu astme (ACQ): 82,83 Bodovi se kreću od 0-6 (više je gore). ACQ rezultat je prosjek od 5, 6 ili 7 stavki: sve verzije uključuju pet
pitanja o simptomima; ACQ-6 uključuje upotrebu SABA rasterećenja; i ACQ-7, prebronhodilatatorski FEV1. Autori su naveli da
ACQ 0,75 ukazuje na veliku vjerovatnoću da je astma dobro kontrolirana; 0,75–1,5 kao 'siva zona'; i 1,5 velika verovatnoća da je
astma bila loše kontrolisana, na osnovu koncepta kontrole astme u to vreme; autori su kasnije dodali da je tačka ukrštanja
između 'dobro kontrolisane' i 'nedobro kontrolisane' astme bila blizu 1,00. 84 Minimalna klinički važna razlika za sve tri verzije
ACQ je 0,5,85 GINA preferira ACQ-5 u odnosu na ACQ-6 ili 7 jer pitanje o olakšanju pretpostavlja redovnu upotrebu SABA umjesto
po potrebi, a ACQ nije potvrđen sa ICS-om -formoterol kao sredstvo za ublažavanje stanja. Ako se ACQ koristi za prilagođavanje
liječenja, uključivanje FEV1 u kompozitni rezultat može dovesti do ponovnog povećanja doze ICS-a za pacijente sa upornim
ograničenjem protoka zraka. • Kontrolni test astme (ACT): 77,86,87 Rezultati se kreću od 5-25 (više je bolje). Rezultati od 20-25
su klasifikovani kao dobro
kontrolisani; 16–19 kao nedovoljno kontrolisan; i 5-15 kao vrlo slabo kontrolisana astma. ACT ima četiri pitanja o simptomima/
ublaženju plus samoprocijenjenu kontrolu pacijenta. Minimalna klinički važna razlika je 3 boda.87
Kada se koriste različiti alati za procjenu kontrole simptoma astme, rezultati u velikoj mjeri koreliraju jedni s drugima, ali nisu identični.
Respiratorni simptomi mogu biti nespecifični, pa je prilikom procjene promjena u kontroli simptoma važno razjasniti da su
simptomi posljedica astme.
Alati za kontrolu simptoma astme za djecu od 6 do 11 godina
Kod djece, kao i kod odraslih, procjena kontrole simptoma astme zasniva se na simptomima, ograničenju aktivnosti i upotrebi lijekova
za spašavanje. Važan je pažljiv pregled uticaja astme na svakodnevne aktivnosti deteta, uključujući sport, igru i društveni život, kao i
MATERIJAL
na izostanak iz škole. Mnoga djeca saZAŠTIĆEN AUTORSKIM PRAVOM
slabo kontroliranom astmom -izbjegavaju
NEMOJTE KOPIRATI
naporneNIvježbe,
DISTRIBUIRATI
pa se može činiti da je njihova
astma dobro kontrolirana. To može dovesti do loše kondicije i većeg rizika od pretilosti.
Djeca se značajno razlikuju u stepenu ograničenja protoka zraka koji se uočava prije nego što se požale na dispneju ili koriste
terapiju za ublažavanje stanja, a značajno smanjenje plućne funkcije se često vidi prije nego što roditelji to prepoznaju. Roditelji mogu
prijaviti razdražljivost, umor i promjene raspoloženja kod djeteta kao glavne probleme kada se astma kod djeteta ne kontroliše.
Roditelji imaju duži period pamćenja od djece, koja se mogu sjetiti samo posljednjih nekoliko dana; stoga je važno uključiti i
informacije roditelja i djeteta kada se procjenjuje nivo kontrole simptoma.
Za djecu je razvijeno nekoliko numeričkih rezultata za kontrolu astme. To uključuje:

• Kontrolni test astme kod djece (c-ACT)88 sa odvojenim odjeljcima za roditelje i dijete koje treba ispuniti • Upitnik
za kontrolu astme (ACQ)89,90
Neki rezultati kontrole astme za djecu uključuju egzacerbacije sa simptomima. To uključuje: • Test za
kontrolu disanja i astme kod djece (TRACK)91-93 • Kompozitni indeks
ozbiljnosti astme (CASI)94
Rezultati ovih različitih testova u određenoj mjeri koreliraju jedni s drugima i sa GINA klasifikacijom kontrole simptoma. Okvir 2-3 (str.
37) pruža više detalja o procjeni kontrole astme kod djece.
Okvir 2-2. GINA procjena kontrole astme kod odraslih, adolescenata i djece 6-11 godina
A. Kontrola simptoma astme Nivo kontrole simptoma astme
Dobro Nekontrolisano
Da li je pacijent u protekle 4 nedelje imao:
kontrolisan Djelomično kontrolisan
• Dnevni simptomi astme više od dva puta sedmično? Da Ne
• Da li se budite noću zbog astme? Da Ne

Ništa 1–2 3–4
• SABA sredstvo za ublažavanje simptoma više od dva puta sedmično?* Da Ne • od navedenog od njih od njih
Ima li ograničenja aktivnosti zbog astme? Da Ne
B. Faktori rizika za loše ishode astme
Procijenite faktore rizika prilikom postavljanja dijagnoze i periodično, posebno za pacijente koji imaju egzacerbacije.
Izmjerite FEV1 na početku liječenja, nakon 3-6 mjeseci liječenja kontrolorom kako biste zabilježili najbolju pacijentovu plućnu funkciju, a zatim
periodično za kontinuiranu procjenu rizika.
Nekontrolirani simptomi astme važan su faktor rizika za pogoršanje. 95
Dodatni potencijalno promjenjivi faktori rizika za izbijanje (eksacerbacije), čak i kod pacijenata s nekoliko simptoma†
uključuju:
• Lijekovi: visoka upotreba SABA ( 3 x 200 doza kanistera godišnje povezano sa povećanim rizikom od egzacerbacija;
123,96 povećan mortalitet posebno ako je 1 kanister mjesečno71,97); neadekvatan ICS: nije
propisan ICS; loše pridržavanje;98 pogrešna tehnika inhalatora99
Imati bilo koji od
• Druga medicinska stanja: gojaznost;100,101 hronični rinosinusitis;101 GERB;101 potvrđeno ovih faktora rizika
alergija na hranu;102 trudnoća103 povećava
• Izloženost: pušenje;104 e-cigarete;105 izloženost alergenu ako je senzibilizirana;104 zagađenje zraka106-108 • pacijentov rizik od
egzacerbacija
Kontekst: veliki psihološki ili socioekonomski problemi109 • Funkcija pluća:
čak i ako imaju malo
nizak FEV1, posebno <60% predviđenih; 104.110 visoki BD
simptoma astme
responzivnost101,111,112
• Inflamatorni markeri tipa 2: viši eozinofili u krvi;101,113,114 povišen FeNO

(kod odraslih sa alergijskom astmom koji uzimaju ICS)115
Ostali glavni nezavisni faktori rizika za izbijanje (eksacerbacije) • Ikad intubirani

ili u jedinici intenzivne njege zbog astme116
• 1 teška egzacerbacija u posljednjih 12 mjeseci117,118
Faktori rizika za razvoj perzistentnog ograničenja protoka vazduha

• Anamneza: prevremeni porođaj, mala porođajna težina i veće povećanje telesne težine novorođenčeta;119 hronična hipersekrecija
sluzi120,121 • Lijekovi: nedostatak ICS tretmana kod pacijenata koji su imali tešku egzacerbaciju122 •
Izloženost: duvanski dim;120 štetni hemikalije; profesionalna izloženost44 • Istraživanja: nizak
121
početni FEV1; eozinofilija sputuma ili krvi121
Faktori rizika za nuspojave lijekova • Sistemski:

česti OKS; dugotrajne, visoke doze i/ili moćne ICS; takođe uzimaju inhibitore P450123 • Lokalno: visoka doza ili moćan
ICS;123,124 loša tehnika inhalacije125
BD: bronhodilatator; FEV1: volumen forsiranog izdisaja u 1 sekundi; ICS: inhalacijski kortikosteroid; OKS: oralni kortikosteroid; P450 inhibitori: inhibitori citokroma
P450 kao što su ritonavir, ketokonazol, itrakonazol; SABA: kratkodjelujući beta2-agonist. *Zasnovano na SABA (po potrebi ICS-formoterol reliever nije
uključen); isključuje lijek za ublažavanje stanja uzet prije vježbanja. Za djecu od 6-11 godina, također pogledajte polje 2-3, str.37. Vidi okvir 3-8, str.76 za
† 'Nezavisni'
specifične strategije smanjenja rizika. faktori rizika su oni koji su značajni nakon prilagođavanja nivoa kontrole simptoma.
Okvir 2-3. Specifična pitanja za procjenu astme kod djece 6–11 godina
Kontrola simptoma astme
Dnevni simptomi Pitajte: Koliko često dijete ima kašalj, piskanje, otežano disanje ili teško disanje (broj puta
sedmično ili dnevno)? Šta pokreće simptome? Kako se s njima postupa?
Noćni simptomi Kašalj, buđenja, umor tokom dana? (Ako je jedini simptom kašalj, razmislite o drugom
dijagnoze kao što su rinitis ili gastroezofagealna refluksna bolest).
Upotreba olakšanja Koliko često se koriste lijekovi za ublažavanje stanja? (provjerite datum na inhalatoru ili posljednji recept) Razlikujte
upotrebu prije vježbanja (sport) i upotrebu za ublažavanje simptoma.
Nivo aktivnosti Koje sportove/hobije/interesovanja dijete ima, u školi iu slobodno vrijeme? Kakav je nivo aktivnosti djeteta u poređenju sa njegovim
vršnjacima ili braćom i sestrama? Koliko dana dijete odsustvuje iz škole? Pokušajte da dobijete tačnu sliku o djetetovom danu od
djeteta bez prekidanja od strane roditelja/staratelja.
Faktori rizika za neželjene ishode
Egzacerbacije Pitajte: Kako virusne infekcije utiču na astmu kod deteta? Da li simptomi ometaju školu ili sport?
Koliko dugo traju simptomi? Koliko se epizoda dogodilo od njihovog posljednjeg medicinskog pregleda? Ima li hitnih
posjeta ljekaru/hitnoj pomoći? Postoji li pisani akcioni plan? Faktori rizika za egzacerbacije uključuju istoriju egzacerbacija,
lošu kontrolu simptoma, slabo pridržavanje 118 i upornu reverzibilnost bronhodilatatora čak i ako dijete ima malo simptoma.112
ove vrijednosti i siromaštvo, funkcija pluća Provjerite krivulje i tehniku. Glavni fokus je na FEV1 i FEV1/FVC omjeru. Iscrtajte
kao postotak predviđen za uočavanje trendova tokom vremena.
Nuspojave Provjeravajte visinu djeteta najmanje jednom godišnje, jer loše kontrolirana astma može utjecati na rast,126 a brzina
rasta može biti niža u prve 1-2 godine liječenja ICS-om.127 Pitajte o učestalosti i dozi ICS-a i OCS-a.

Faktori liječenja
Inhalator Zamolite dijete da pokaže kako koristi svoj inhalator. Uporedite sa kontrolnom listom za određeni uređaj.
tehnika
Pridržavanje Ima li trenutno u kući bilo kakvih kontrolnih lijekova? Koliko dana dijete koristi svoj kontroler u sedmici (npr. 0, 2, 4, 7 dana)?
Da li je lakše zapamtiti da ga koristite ujutro ili uveče? Gdje se drži inhalator – da li je jasno da se smanji zaborav? Provjerite
datum na inhalatoru.
Ciljevi/brige Da li dijete ili njegov roditelj/staratelj imaju bilo kakvu zabrinutost u vezi sa svojom astmom (npr. strah od lijekova,
nuspojave, ometanje aktivnosti)? Koji su ciljevi djeteta/roditelja/skrbnika za liječenje?
Komorbiditeti
Alergijski rinitis Svrab, kijanje, začepljenje nosa? Može li dijete disati kroz nos? Koji lijekovi se uzimaju za nazalne simptome?
Ekcem Poremećaj spavanja, lokalni kortikosteroidi?
Alergija na hranu Da li je dijete alergično na neku hranu? (potvrđeno da je alergija na hranu faktor rizika za smrt uzrokovanu astmom102)
Gojaznost Provjerite BMI prilagođen starosti. Pitajte o prehrani i fizičkoj aktivnosti.
Ostale istrage (ako su potrebne)
2-nedeljni dnevnik Ako se na osnovu gornjih pitanja ne može napraviti jasna procjena, zamolite dijete ili roditelja/staratelja da vodi dnevni dnevnik
simptoma astme, upotrebe sredstva za ublažavanje stanja i maksimalnog protoka izdisaja (najbolji od tri) tokom 2 sedmice
(Dodatak, Poglavlje 4).
Vježbajte Pruža informacije o hiperreazivnosti i fitnesu disajnih puteva (Okvir 1-2, str.23). Prihvatite izazov samo ako je inače
izazov teško procijeniti kontrolu astme.
(laboratorij)
FEV1: volumen forsiranog izdisaja u 1 sekundi; FVC: forsirani vitalni kapacitet; ICS: inhalacijski kortikosteroidi; OKS: oralni kortikosteroidi.
PROCJENA BUDUĆEG RIZIKA OD štetnih ishoda
Druga komponenta procene kontrole astme (Okvir 2-2B, str. 36) je da se utvrdi da li je pacijent u opasnosti od neželjenih ishoda astme, posebno
od pogoršanja, upornog ograničenja protoka vazduha i nuspojava lekova (Okvir 2-2B) . Simptomi astme, iako važan ishod za pacijente, a sami po
sebi snažan prediktor budućeg rizika od egzacerbacija, sami po sebi nisu dovoljni za procjenu astme jer:
• Simptomi astme se mogu kontrolisati placebom ili lažnim tretmanima128,129 ili neodgovarajućom upotrebom dugih
samo djelujući beta2-agonist (LABA),130 koji ostavlja upalu disajnih puteva neliječenom.
• Respiratorni simptomi mogu biti uzrokovani drugim stanjima kao što su nedostatak kondicije ili komorbiditeti kao što su
inducibilna opstrukcija larinksa.42
• Anksioznost ili depresija mogu doprinijeti prijavljivanju simptoma. • Neki pacijenti
imaju poremećenu percepciju bronhokonstrikcije, sa malo simptoma uprkos smanjenim plućima
funkcija.131
Kontrolu simptoma astme i rizik od pogoršanja ne treba jednostavno kombinirati numerički, jer loša kontrola simptoma i egzacerbacija može
imati različite uzroke i može zahtijevati različite pristupe liječenju.
Faktori rizika za egzacerbacije
Sama loša kontrola simptoma astme značajno povećava rizik od egzacerbacija.67-69 Međutim, identifikovano je nekoliko dodatnih nezavisnih faktora
rizika, odnosno faktora koji, kada su prisutni, povećavaju pacijentov rizik od egzacerbacija čak i ako su simptomi mali. Ovi faktori rizika
(Okvir 2-2B) uključuju anamnezu od 1 egzacerbacije u prethodnoj godini, loše pridržavanje, netačnu tehniku inhalacije, hronični sinusitis i
pušenje, što se sve može procijeniti u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.132 Rizik od teških egzacerbacija i smrtnost se povećava inkrementalno
sa većom upotrebom SABA, nezavisno od koraka lečenja.71 Propisivanje tri ili više inhalatora SABA od 200 doza godišnje, što odgovara upotrebi
više od dnevne, povezano je sa povećanim rizikom od teških egzacerbacija71,133 i, u jednom studija, povećan mortalitet.71 Faktori rizika
koji se mogu modifikovati ponekad se nazivaju „osobine koje se mogu lečiti“.134
Kod djece, rizik od egzacerbacija je znatno povećan

MATERIJAL ako AUTORSKIM
ZAŠTIĆEN postoji anamneza o prethodnim
PRAVOM - NEMOJTEegzacerbacijama; također se povećava sa lošom
KOPIRATI NI DISTRIBUIRATI
kontrolom simptoma, suboptimalnim režimom lijekova, komorbidnom alergijskom bolešću i siromaštvom.118
Faktori rizika za razvoj trajnog ograničenja protoka vazduha
Prosječna stopa pada FEV1 kod zdravih odraslih osoba koje ne puše je 15-20 mL/god.135 Ljudi sa astmom mogu imati ubrzani pad plućne funkcije
i razviti ograničenje protoka zraka koje nije u potpunosti reverzibilno. Ovo je često povezano sa upornijom dispnejom. Nezavisni faktori rizika koji
su identificirani za trajno ograničenje protoka zraka uključuju izlaganje dimu cigarete ili štetnim agensima, hroničnu hipersekreciju sluzi i
pogoršanja astme kod pacijenata koji ne uzimaju ICS122 (vidjeti okvir 2-2B, str.36). Djeca s perzistentnom astmom mogu imati smanjen rast
plućne funkcije, a neka su u riziku od ubrzanog opadanja plućne funkcije u ranoj odrasloj dobi.136
Faktori rizika za nuspojave lijekova
Izbor bilo kojeg lijeka je zasnovan na ravnoteži koristi i rizika. Većina ljudi koji koriste lijekove za astmu ne doživljavaju nikakve nuspojave. Rizik
od nuspojava povećava se s većim dozama lijekova, ali oni su potrebni kod nekoliko pacijenata. Sistemske nuspojave koje se mogu uočiti kod
dugotrajnih visokih doza ICS-a uključuju lako stvaranje modrica; povećanje iznad uobičajenog rizika od osteoporoze,137 katarakte i glaukoma; i
supresija nadbubrežne žlezde.
Lokalne nuspojave ICS-a uključuju oralni drozd i disfoniju. Pacijenti su pod većim rizikom od nuspojava ICS-a s višim dozama ili snažnijim
formulacijama,123,124 i, za lokalne nuspojave, s neispravnom tehnikom inhalacije.125
ULOGA FUNKCIJE PLUĆA U PROCJENI KONTROLE ASTME
Da li je funkcija pluća povezana s drugim mjerama kontrole astme?
Funkcija pluća nema jaku korelaciju sa simptomima astme kod odraslih138 ili djece.139 U nekim alatima za kontrolu astme, funkcija pluća je
numerički prosječna ili zbrojena sa simptomima,82,140 ali ako alat uključuje nekoliko stavki simptoma, one mogu nadmašiti klinički važne
razlike u funkciji pluća .141 Pored toga, nizak FEV1 je snažan nezavisni prediktor rizika od egzacerbacija, čak i nakon prilagođavanja
učestalosti simptoma.
Funkciju pluća treba procijeniti prilikom postavljanja dijagnoze ili početka liječenja; nakon 3-6 mjeseci liječenja kontrolorom kako bi se
procijenio pacijentov lični najbolji FEV1; i periodično nakon toga. Na primjer, kod većine odraslih pacijenata, funkciju pluća treba bilježiti
najmanje svake 1-2 godine, ali češće kod pacijenata s većim rizikom, uključujući one s egzacerbacijama i one koji imaju rizik od opadanja plućne
funkcije (vidjeti okvir 2-2B, str. 36). Funkciju pluća takođe treba češće beležiti kod dece na osnovu težine astme i kliničkog toka (dokaz
D).
Nakon što je dijagnoza astme potvrđena, općenito nije potrebno tražiti od pacijenata da uskrate svoje redovne lijekove ili lijekove prema
potrebi prije posjeta,24 ali poželjno je da se isti uslovi primjenjuju prilikom svake posjete.
Kako protumačiti rezultate testova plućne funkcije kod astme
Predviđeni nizak FEV1 procenat: •

Identifikuje pacijente sa rizikom od egzacerbacija astme, nezavisno od nivoa simptoma, posebno ako je FEV1
<60% predviđeno104,110,142,143
• Je faktor rizika za smanjenje plućne funkcije, nezavisno od nivoa simptoma121 • Ako je
simptoma malo, ukazuje na ograničenje načina života ili lošu percepciju ograničenja protoka zraka,144 što može biti
zbog neliječene upale disajnih puteva.131
'Normalni' ili skoro normalan FEV1 kod pacijenata s čestim respiratornim simptomima (posebno kada su simptomatski):
• Podstiče na razmatranje alternativnih uzroka simptoma; npr. srčana bolest ili kašalj zbog post
MATERIJAL ZAŠTIĆEN
kapanje u nos ili gastroezofagealna AUTORSKIM
refluksna bolest PRAVOM
(Okvir 1-3,- NEMOJTE
str.26). KOPIRATI NI DISTRIBUIRATI
Perzistentna reakcija bronhodilatatora: •

Pronalaženje značajnog reagovanja bronhodilatatora (povećanje FEV1 >12% i >200 mL u odnosu na početnu liniju22) u
pacijent koji uzima kontrolnu terapiju, ili koji je uzeo kratkodjelujući beta2-agonist unutar 4 sata, ili LABA unutar 12 sati (ili 24 sata za
LABA jednom dnevno), sugerira nekontroliranu astmu.
Kod djece se spirometrija ne može pouzdano dobiti do 5 godina ili više, a manje je korisna nego kod odraslih.
Mnoga djeca s nekontroliranom astmom imaju normalnu funkciju pluća između napada (eksacerbacija).
Kako tumačiti promjene u funkciji pluća u kliničkoj praksi
Sa redovnim ICS tretmanom, FEV1 počinje da se poboljšava u roku od nekoliko dana, a dostiže plato nakon oko 2 mjeseca.145 Najveće očitanje
FEV1 kod pacijenta (lično najbolje) treba dokumentirati, jer ovo pruža korisnije poređenje za kliničku praksu od FEV1 procenata predviđenog. Ako
se kod djece koriste predviđene vrijednosti, mjerite njihovu visinu pri svakoj posjeti.
Neki pacijenti mogu imati pad plućne funkcije brže od prosjeka i razviti uporno (nepotpuno reverzibilno) ograničenje protoka zraka. Iako
bi ispitivanje veće doze ICS-LABA i/ili sistemskih kortikosteroida moglo biti prikladno da se vidi da li se FEV1 može poboljšati, visoke
doze ne bi trebalo nastaviti ako nema odgovora.
Varijabilnost FEV1 između posjeta (do 12% iz sedmice u sedmicu ili 15% iz godine u godinu kod zdravih osoba22) ograničava njegovu upotrebu
u prilagođavanju liječenja astme ili identifikaciji ubrzanog opadanja u kliničkoj praksi. Prijavljeno je da je minimalna važna razlika za
poboljšanje i pogoršanje FEV1 na osnovu percepcije promjene kod pacijenata oko 10%.146,147
Uloga kratkoročnog i dugoročnog praćenja PEF-a
Kada se postavi dijagnoza astme, kratkoročno praćenje vršnog ekspiratornog protoka (PEF) može se koristiti za procjenu odgovora na
liječenje, za procjenu okidača (uključujući na poslu) za pogoršanje simptoma ili za uspostavljanje osnove za akcione planove. Nakon početka ICS-
a, lični najbolji PEF (od dvaput dnevnog očitavanja) se postiže u prosjeku unutar 2
sedmica.148 Prosječni PEF nastavlja da raste, a dnevna varijabilnost PEF opada, oko 3 mjeseca.138,148 Prekomjerne
varijacije u PEF sugeriraju suboptimalnu kontrolu astme i povećavaju rizik od egzacerbacija.149
Dugotrajno praćenje PEF-a se sada generalno preporučuje samo pacijentima sa teškom astmom ili onima sa oštećenom
percepcijom ograničenja protoka vazduha131,150-153 ( Dodatak, Poglavlje 4). Za kliničku praksu, prikazivanje PEF rezultata
na standardizovanom grafikonu može poboljšati tačnost interpretacije.154
PROCJENA TEŽINE ASTME
Trenutno prihvaćena definicija težine astme temelji se na 'teškoći za liječenje'
Trenutna definicija težine astme, koju preporučuje Radna grupa ATS/ERS24,65 i uključena u većinu smjernica za astmu,
je da se ozbiljnost treba procijeniti retrospektivno od nivoa liječenja potrebnog za kontrolu simptoma i pogoršanja pacijenta, tj.
nakon najmanje nekoliko mjeseci liječenja.24,65,155 Otuda:
• Teška astma se definiše kao astma koja ostaje nekontrolisana uprkos optimizovanom tretmanu visokom dozom ICS-
LABA, ili koja zahteva visoku dozu ICS-LABA da bi se sprečilo da postane nekontrolisana. Tešku astmu treba razlikovati
od astme koju je teško liječiti zbog neadekvatnog ili neodgovarajućeg liječenja, ili upornih problema s adherencijom
ili komorbiditeta kao što su kronični rinosinusitis ili gojaznost,155 budući da postoje vrlo različite implikacije liječenja u
usporedbi s astmom ako je astma relativno otporna na visoke doza ICS-LABA ili čak OCS.155 Videti okvir 2-4 (str. 43) za
način razlikovanja astme koja se teško leči i tešku astmu, i Poglavlje 3E (str. 104) za više detalja o proceni, upućivanju i
lečenju.
• Umerena astma je trenutno definisana kao astma koja se dobro kontroliše tretmanom Koraka 3 ili Koraka 4, npr.
niskom ili srednjom dozom ICS-LABA u bilo kojoj stazi lečenja.
• Blaga astma je trenutno definisana kao astma koja se dobro kontroliše ICS-formoterolom po potrebi ili niskom dozom ICS
plus SABA po potrebi.
Prema ovoj retrospektivnoj definiciji, ozbiljnost astme može se procijeniti samo nakon što je postignuta dobra kontrola astme i
liječenje prekinuto kako bi se pronašla pacijentova minimalna efektivna doza (str. 75), ili ako astma ostane nekontrolirana
MATERIJAL
uprkos barem nekoliko mjeseci ZAŠTIĆEN
optimizirane AUTORSKIM
maksimalne PRAVOM - NEMOJTE KOPIRATI NI DISTRIBUIRATI
terapije.
Izrazi 'teška astma' i 'blaga astma' se često koriste u različitim značenjima od ovog
U zajednici iu primarnoj zdravstvenoj zaštiti, termini 'teška' ili 'blaga' astma se češće zasnivaju na učestalosti ili težini
njihovih simptoma ili egzacerbacija, bez obzira na liječenje. Na primjer, 'teška astma' se obično koristi ako pacijenti imaju česte
ili uznemirujuće simptome astme, bez obzira na liječenje, a 'blaga astma' se obično koristi ako pacijenti nemaju svakodnevne
simptome ili ako se simptomi brzo povlače.
U studijama na populacijskom nivou, astma se često klasifikuje kao 'blaga', 'umjerena' ili 'teška' samo na osnovu tretmana
propisanog od strane GINA ili BTS Stepa, bez obzira na nivo kontrole astme kod pacijenata. Ovo pretpostavlja da je propisano
liječenje bilo primjereno potrebama pacijenta, dok se astma često ne liječi ili previše liječi.
Većina kliničkih ispitivanja biološke terapije, iako zahtijevaju od pacijenata da imaju nekontroliranu astmu uprkos
uzimanju srednjih ili visokih doza ICS-LABA, ne zahtijevaju faktore koji doprinose kao što su nepravilna tehnika inhalatora,
loše pridržavanje ili neliječeni komorbiditeti da se riješe i astma kontrola ponovo provjerena, prije nego što se uzme u obzir da
li pacijent ispunjava uslove za upis.156,157 Neki pacijenti stoga mogu imati 'tešku za liječenje', a ne tešku astmu.
Neke smjernice158,159 zadržavaju drugu, stariju, klasifikaciju težine astme zasnovanu na simptomima i učestalosti
SABA, noćnom buđenju, funkciji pluća i egzacerbacijama prije započinjanja kontrolnog liječenja.24,65 Klasifikacija razlikuje između
'intermitentne' i 'blage perzistentne' astme. , ali ova istorijska razlika bila je proizvoljna: nije bila zasnovana na dokazima, već
je bila zasnovana na neprovjerenoj pretpostavci da pacijenti sa simptomima 2 dana/tjedno nisu izloženi riziku, da neće imati
koristi od ICS-a i da ih treba liječiti samo SABA. Međutim, sada je poznato da pacijenti sa takozvanom 'intermitentnom' astmom
mogu imati teške ili fatalne egzacerbacije,160,161 i da je njihov rizik značajno smanjen tretmanom koji sadrži ICS u poređenju
sa samo SABA.162-164 Iako je ova klasifikacija zasnovana na simptomima navodi se da se primjenjuje na pacijente koji nisu na
liječenju kontrolorom,158,159 često se koristi šire. To može izazvati zabunu, jer se pacijentova astma može različito
klasificirati i propisati različito liječenje, ovisno o tome koju definiciju kliničar koristi.
Za zemlje sa niskim resursima koje trenutno nemaju pristup lijekovima kao što je ICS, definicija teške astme
Svjetske zdravstvene organizacije165 uključuje kategoriju 'neliječene teške astme'. Ova kategorija odgovara
nekontroliranoj astmi kod pacijenata koji ne uzimaju kontrolnu terapiju.
Bolesnikov pogled na težinu astme
Pacijenti mogu percipirati svoju astmu kao tešku ako imaju intenzivne ili česte simptome, ali to ne mora nužno
ukazivati na osnovnu tešku bolest, jer simptomi i funkcija pluća mogu brzo postati dobro kontrolirani početkom liječenja
ICS-om ili poboljšanom tehnikom inhalacije ili pridržavanjem. 24,65 Isto tako, pacijenti svoju astmu često
doživljavaju kao blagu ako imaju simptome koji se lako ublažavaju SABA-om ili su rijetki.24,65 Zabrinjavajuće ,
pacijenti često tumače izraz 'blaga astma' da znači da nisu u rizik od teških egzacerbacija i ne morate uzimati kontrolnu
terapiju. Ovo se često opisuje kao pacijenti koji 'podcjenjuju' svoju težinu astme, ali umjesto toga odražava njihovu
različitu interpretaciju riječi 'ozbiljnost' i 'blaga'.24,65
Koliko je korisna trenutna retrospektivna definicija težine astme?
Retrospektivna definicija teške astme zasnovana na 'poteškoći u liječenju' široko je prihvaćena u smjernicama i
specijalističkoj kliničkoj praksi. Ima očiglednu kliničku korisnost jer identifikuje pacijente koji, zbog njihovog tereta bolesti
i nepotpunog odgovora na optimizirano konvencionalno liječenje zasnovano na ICS-u, mogu imati koristi od upućivanja
respiratornom liječniku (ako je dostupan) radi daljnjeg ispitivanja, fenotipizacije i razmatranja dodatnih tretman kao što
je biološka terapija (vidi Poglavlje 3E, str.104). Prikladna je klasifikacija pacijenata koji imaju promjenjive faktore,
kao što je nepravilna tehnika inhalacije, loše pridržavanje ili neliječeni komorbiditeti, kao da imaju 'tešku za
liječenje' umjesto 'teške' astme, jer njihova astma može postati dobro kontrolirana kada se takvi problemi
riješe .24,65,155
Nasuprot tome, klinička korisnost retrospektivne definicije blage astme je mnogo manje jasna. Prema ovoj definiciji,
astma se može klasificirati kao 'blaga' tek nakon nekoliko mjeseci liječenja, i ako astma ostane dobro kontrolirana niskim
dozama ICS-a ili ICS-formoterola prema potrebi. Međutim, mnogim pacijentima s dobro kontroliranom astmom liječenje
nije prekinuto. Osim toga, akademici imaju različita mišljenja o specifičnim kriterijima za blagu astmu, na primjer da li
MATERIJAL
pojava izolovane egzacerbacije ZAŠTIĆEN
(npr. AUTORSKIM
izazvane virusom)PRAVOM - NEMOJTE
isključuje KOPIRATI
klasifikaciju NI DISTRIBUIRATI
pacijentove astme kao 'blage' u
narednih 12 mjeseci.166 Nadalje, jer ' blaga astma' se procjenjuje retrospektivno, od male je vrijednosti u odlučivanju o
budućem liječenju. Umjesto toga, odluke o tekućem liječenju trebale bi se zasnivati na individualiziranoj procjeni kontrole
simptoma, rizika od pogoršanja, prediktora odgovora i preferencija pacijenata.
Međutim, najhitniji problem s pojmom 'blage astme', bez obzira na to kako je definiran, je taj što potiče samozadovoljstvo,
budući da i pacijenti i kliničari često tumače 'blagu astmu' kao da je pacijent u niskom riziku i da ne potreban tretman
kontrolora. Međutim, do 30% egzacerbacija i smrti astme javlja se kod ljudi s rijetkim simptomima, na primjer, manje od
jednom sedmično ili samo nakon napornog vježbanja.160,161
Privremeni savjeti o deskriptorima težine astme
1. Teška astma: GINA nastavlja da podržava trenutnu definiciju teške astme kao astme koja ostaje nekontrolisana
uprkos optimizovanom tretmanu visokom dozom ICS-LABA, ili koja zahteva visoku dozu ICS-LABA kako bi se
sprečilo da postane nekontrolisana; i klinički važna razlika između teško lječive i teške astme. Vidite Okvir 2-4
(str. 43) i Poglavlje 3E (str. 104) za više detalja o proceni i lečenju.
2. 'Blaga' astma, u kliničkoj praksi

• Predlažemo da se termin 'blaga astma' općenito treba izbjegavati u kliničkoj praksi, zbog uobičajene
pretpostavke pacijenata i kliničara da je izjednačen sa niskim rizikom. Umjesto toga, opišite pacijentovu
kontrolu simptoma i faktore rizika na trenutnom tretmanu (str. 33). •
Ako se termin 'blaga astma' treba koristiti u kliničkoj praksi, kvalifikujte ga uz podsjetnik da pacijenti s rijetkim ili
blagim simptomima astme i dalje mogu imati teške ili fatalne egzacerbacije,160,161 i da je taj rizik smanjen za
pola do dvije trećine sa niskom dozom ICS-a ili niskom dozom ICS-formoterola prema potrebi.162,163
3. Za opservacijske studije na nivou populacije, ako klinički detalji nisu dostupni, opišite propisane (ili
izdato) liječenje, bez imputiranja težine, npr. „pacijenti kojima je propisana SABA bez ICS-a“ umjesto „blage astme“.
Budući da se opcije liječenja mijenjaju tokom vremena i da se mogu razlikovati između smjernica, navedite
stvarni tretman, a ne korak liječenja (npr. 'terapija održavanja niskim dozama i ublažavanje stanja ICS-
formoterolom umjesto 'trećanja u 3. koraku').
4. Za klinička ispitivanja, opišite populaciju pacijenata prema njihovom nivou kontrole i liječenja astme, npr. 'pacijenti
s nekontroliranom astmom uprkos srednjoj dozi ICS-LABA plus SABA po potrebi' umjesto 'umjerene astme'
5. Jasno je da je potrebna dalja diskusija. S obzirom na važnost pitanja oko blage astme, GINA predlaže održavanje diskusije sa
zainteresovanim stranama o konceptu težine astme i definiciji blage astme. Cilj će biti postizanje dogovora među zdravstvenim
radnicima, istraživačima, industrijom i regulatorima o implikacijama na kliničku praksu i klinička istraživanja trenutnih saznanja o
patofiziologiji i liječenju astme,24,65 i da li/kako treba koristiti izraz 'blaga astma ' u budućnosti. Do ove rasprave, nije napravljena
nikakva promjena u korištenju izraza 'blaga astma' na drugim mjestima u ovom GINA izvještaju.
KAKO RAZLIČITI IZMEĐU NEKONTROLISANE ASTME I TEŠKE ASTME
Iako se dobra kontrola simptoma i minimalne egzacerbacije obično mogu postići tretmanom koji sadrži ICS, neki pacijenti neće postići jedan
ili oba ova cilja čak ni dugim periodom terapije visokim dozama.140,155 Kod nekih pacijenata to je zbog zaista refraktorne teške astma, ali kod
mnogih drugih, to je zbog pogrešne tehnike inhalacije, lošeg pridržavanja, prekomjerne upotrebe SABA, komorbiditeta, uporne izloženosti
okolini ili psihosocijalnih faktora.
Važno je napraviti razliku između teške astme i nekontrolirane astme, jer je potonja mnogo češći razlog za uporne simptome i egzacerbacije i
može se lakše popraviti. Okvir 2-4 (str. 43) pokazuje početne korake koji se mogu preduzeti da bi se identifikovali uobičajeni uzroci
nekontrolisane astme. Više detalja je dato u Odjeljku 3E (str. 104) o istraživanju i liječenju teške i teške astme, uključujući upućivanje
respiratornom liječniku ili kliniku za tešku astmu gdje je to moguće, te korištenje dodatnog liječenja uključujući biološku terapiju. Najčešći
problemi koje je potrebno isključiti prije postavljanja dijagnoze teške astme su:
• Loša tehnika inhalatora (do 80% pacijenata u zajednici)99 (Okvir 3-12, str.89) • Loše pridržavanje
lijekova167,168 (Okvir 3-13, str.90) • Netačna dijagnoza astme, sa
simptomima zbog alternativnih stanja kao što je inducibilni laringealni
opstrukcija, zatajenje srca ili nedostatak kondicije (Okvir 1-5, str.27)
• Multimorbiditeti kao što su rinosinusitis, GERB, gojaznost i opstruktivna apneja za vrijeme spavanja101,169 (Poglavlje 3D, str.94) •
Stalna izloženost senzibilizirajućim ili iritantnim agensima u kućnom ili radnom okruženju.
Okvir 2-4. Ispitivanje pacijenta sa lošom kontrolom simptoma i/ili egzacerbacijama uprkos liječenju
Pogledajte Poglavlje 3E (str. 104) za više detalja o procjeni i upravljanju teškom astmom koja se teško liječi.

Poglavlje 3.
Liječenje astme do
kontrolišu simptome
i minimizirati rizik
Ovo poglavlje je podijeljeno u pet

dijelova: Dio A. Opći principi liječenja astme (str.46)
Dio B. Lijekovi i strategije za kontrolu simptoma astme i smanjenje rizika • Lijekovi,
uključujući korake liječenja (str.51) • Liječenje faktora
rizika koji se mogu mijenjati (str.76) •
Nefarmakološke terapije i strategije (str.76)
Dio C. Vođeno obrazovanje za samokontrolisanje astme i obuka o vještinama (str. 88)
• Informacije, vještine inhalatora, pridržavanje, pisani akcioni plan za astmu, samonadzor, redovni pregled
Dio D. Liječenje astme sa multimorbiditetom i u specifičnim populacijama (str. 94)
dio E. Teška za liječenje i teška astma kod odraslih i adolescenata (uključujući stablo odlučivanja) (str.104)
Liječenje pogoršanja i akutne astme opisano je u Poglavlju 4 (str. 123).
DIO A. OPŠTI PRINCIPI LIJEČENJA ASTME
KLJUČNE TOČKE
Ciljevi liječenja astme

• Dugoročni ciljevi upravljanja astmom su postizanje dobre kontrole simptoma i minimiziranje budućeg rizika od smrtnosti
uzrokovane astmom, egzacerbacija, upornog ograničenja protoka zraka i nuspojava liječenja. Također treba identificirati
pacijentove vlastite ciljeve u pogledu njihove astme i njenog liječenja.
Partnerstvo pacijenata i zdravstvenih radnika
• Učinkovito upravljanje astmom zahtijeva partnerstvo između osobe sa astmom (ili roditelja/staratelja) i
njihovih pružalaca zdravstvenih usluga.
• Podučavanje komunikacijskih vještina pružalaca zdravstvenih usluga može dovesti do povećanog zadovoljstva pacijenata, boljih
zdravstvenih ishoda i smanjene upotrebe resursa zdravstvene zaštite.
• „zdravstvena pismenost“ pacijenta – odnosno sposobnost pacijenta da dobije, obradi i razumije osnovne zdravstvene
informacije za donošenje odgovarajućih zdravstvenih odluka – treba uzeti u obzir.
Donošenje odluka o liječenju astme
• Liječenje astme se prilagođava u kontinuiranom ciklusu procjene, liječenja i pregleda odgovora pacijenta kako u kontroli
simptoma, tako iu budućem riziku (od egzacerbacija i nuspojava), kao i prema preferencijama pacijenata.
• Za odluke na nivou populacije o liječenju astme u koracima 1-4, 'preferirane' opcije predstavljaju najbolje tretmane za
većinu pacijenata, na osnovu dokaza iz randomiziranih kontroliranih studija, meta-analiza i opservacijskih
studija o sigurnosti, djelotvornosti i djelotvornosti, sa poseban naglasak na teretu simptoma i riziku od pogoršanja. Za
Korake 1–5, postoje različite preporuke na nivou populacije za različite starosne grupe (odrasli/adolescenti, djeca 6–
11 godina, djeca 5 godina i mlađa). U koraku 5, također postoje različite preporuke na nivou populacije ovisno o
inflamatornom fenotipu, tipu 2 ili ne-tipu 2.
• Za pojedinačne pacijente, odluke o liječenju također trebaju uzeti u obzir sve karakteristike ili fenotip pacijenta koji predviđaju
vjerojatni odgovor pacijenta na liječenje, zajedno s pacijentovim ciljevima ili zabrinutostima i praktičnim pitanjima
(tehnika inhalatora, pridržavanje, pristup lijekovima i cijena za pacijenta) .
46 3. Liječenje za kontrolu simptoma i smanjenje budućeg rizika

DUGOROČNI CILJEVI UPRAVLJANJA ASTMOM
Dugoročni ciljevi liječenja astme iz kliničke perspektive su:

• Postizanje dobre kontrole simptoma i održavanje normalnih nivoa aktivnosti • Minimiziranje
rizika od smrti uzrokovane astmom, egzacerbacija, upornog ograničenja protoka zraka i nuspojava.
Također je važno otkriti pacijentove vlastite ciljeve u vezi s njegovom astmom, jer se oni mogu razlikovati od konvencionalnih medicinskih ciljeva. Zajednički
ciljevi za liječenje astme mogu se postići na različite načine, uzimajući u obzir različite sisteme zdravstvene zaštite, dostupnost lijekova i kulturološke i
lične preferencije.
PARTNERSTVO PACIJENTA I ZDRAVSTVENE NJEGE
Učinkovito upravljanje astmom zahtijeva razvoj partnerstva između osobe sa astmom (ili roditelja/staratelja) i pružalaca zdravstvenih usluga.170
Ovo bi trebalo omogućiti osobi s astmom da stekne znanje, samopouzdanje i vještine da preuzme glavnu ulogu u upravljanju njihove astme.
Obrazovanje za samoupravljanje smanjuje oboljevanje od astme i kod odraslih171 (Dokaz A) i djece172 (Dokaz A).
Postoje dokazi da je zajedničko donošenje odluka povezano sa poboljšanim ishodima.173 Pacijente treba ohrabriti da učestvuju u donošenju odluka o
svom liječenju i dati im priliku da izraze svoja očekivanja i zabrinutost. Ovo partnerstvo treba individualizirati za svakog pacijenta. Spremnost i sposobnost
osobe da se uključi u samoupravljanje može varirati u zavisnosti od faktora kao što su etnička pripadnost, pismenost, razumijevanje zdravstvenih
koncepata (zdravstvena pismenost), računanje, uvjerenja o astmi i lijekovima, želja za autonomijom i sistem zdravstvene zaštite.
Dobra komunikacija
Dobra komunikacija pružalaca zdravstvenih usluga je neophodna kao osnova za dobre ishode174-176 (Dokaz B). Podučavanje pružalaca zdravstvenih
usluga da poboljšaju svoje komunikacijske vještine (Okvir 3-1) može rezultirati povećanim zadovoljstvom pacijenata, boljim zdravstvenim ishodima i
MATERIJAL
smanjenom upotrebom resursa ZAŠTIĆEN
zdravstvene AUTORSKIM
zaštite174-176 PRAVOM - NEMOJTE
bez produžavanja vremena KOPIRATI NI DISTRIBUIRATI
konsultacija.177 Također može poboljšati pridržavanje
pacijenata.177 Obuka da pacijenti jasno daju informacije, traže informacije i provjere svoje razumijevanje pruženih informacija također je
povezano s boljim pridržavanjem preporuka za liječenje.177
Okvir 3-1. Komunikacijske strategije za pružaoce zdravstvenih usluga
Ključne strategije za omogućavanje dobre komunikacije175,176
• Dopadljivo ponašanje (prijateljstvo, humor i pažnja) • Omogućavanje pacijentu da
izrazi svoje ciljeve, uvjerenja i brige • Empatija, uvjeravanje i brzo rješavanje svih
zabrinutosti • Davanje ohrabrenja i pohvale • Davanje odgovarajućih (personaliziranih)
informacija • Davanje povratnih informacija i
recenzija
Kako smanjiti uticaj niske zdravstvene pismenosti178
• Naručite informacije od najvažnijih do najmanje važnih. •
Govorite polako i koristite jednostavne riječi (izbjegavajte medicinski jezik, ako je moguće). •
Pojednostavite numeričke koncepte (npr. koristite brojeve umjesto postotaka). • Efikasno
okvirirajte uputstva (koristite ilustrativne anegdote, crteže, slike, tabele ili grafikone). • Potvrdite razumijevanje korištenjem
metode 'teach-back' (zamolite pacijente da ponove uputstva). • Zamolite drugu osobu (npr. medicinsku sestru, člana porodice)
da ponovi glavne poruke. • Obratite pažnju na neverbalnu komunikaciju pacijenta. • Učinite da se pacijenti
osjećaju ugodno kada postavljaju pitanja.
3. Liječenje za kontrolu simptoma i smanjenje budućeg rizika 47

Zdravstvena pismenost i astma
Sve je više prepoznavanja uticaja niske zdravstvene pismenosti na zdravstvene ishode, uključujući astmu.178,179 Zdravstvena
pismenost znači mnogo više od sposobnosti čitanja: ona se definiše kao „stepen do kojeg pojedinci imaju kapacitet da dobiju,
procesuiraju i razumeju osnovne zdravstvene informacije i usluge za donošenje odgovarajućih zdravstvenih odluka'.178 Niska
zdravstvena pismenost povezana je sa smanjenim znanjem i lošijom kontrolom astme.180 U jednoj studiji, niska računica među
roditeljima djece s astmom bila je povezana s većim rizikom od egzacerbacija.179 Prilagođene intervencije za kulturološke i
etničke perspektive povezane su sa poboljšanim znanjem i značajnim poboljšanjima tehnike inhalatora.181 Predložene
komunikacijske strategije za smanjenje uticaja niske zdravstvene pismenosti prikazane su u okviru 3-1.
PERSONALIZOVANO LEČENJE ASTME ZASNOVAN NA KONTROLI
Kontrola astme ima dva domena: kontrolu simptoma i smanjenje rizika (vidi Okvir 2-2, str.36). U upravljanju astmom
zasnovanom na kontroli, farmakološki i nefarmakološki tretman se prilagođava u kontinuiranom ciklusu koji uključuje
procjenu, liječenje i pregled od strane odgovarajuće obučenog osoblja (Okvir 3-2). Pokazalo se da se ishodi astme poboljšavaju
nakon uvođenja smjernica zasnovanih na kontroli182,183 ili praktičnih alata za implementaciju strategija upravljanja
zasnovanog na kontroli.173,184 Koncept upravljanja zasnovanog na kontroli također je podržan dizajnom većine
randomiziranih kontroliranih ispitivanja lijekova, kod pacijenata kod kojih je utvrđena promjena u liječenju astme na
osnovu karakteristika loše kontrole simptoma sa ili bez drugih faktora rizika kao što su slaba plućna funkcija ili
anamneza egzacerbacija. Od 2014. godine, GINA upravljanje astmom se fokusiralo ne samo na kontrolu simptoma astme, već i
na personalizirano upravljanje pacijentovim promjenjivim faktorima rizika za egzacerbacije, druge štetne ishode i
komorbiditete, te uzimajući u obzir pacijentove preferencije i ciljeve.
Okvir 3-2. Ciklus upravljanja astmom za personaliziranu njegu astme
Za mnoge pacijente u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, kontrola simptoma je dobar vodič za smanjeni rizik od egzacerbacija.185
Kada su inhalacijski kortikosteroidi (ICS) uvedeni u liječenje astme, uočena su velika poboljšanja u kontroli simptoma i funkciji
pluća, te egzacerbacijama i astmom povezanim smrtnost se smanjila.
Međutim, s drugim terapijama astme (uključujući ICS dugodjelujuće beta2-agoniste [LABA] 186,187) ili različitim režimima
liječenja (kao što je ICS-formoterol po potrebi kod blage astme188-191 i ICS-formoterol terapija održavanja i
ublažavanja )192,19 i kod pacijenata sa blagom ili teškom astmom, može postojati nesklad između odgovora na kontrolu
simptoma i pogoršanja.

Posebno, pacijenti sa naizgled blagom astmom i malo ili povremenim simptomima mogu biti i dalje izloženi riziku od
teških egzacerbacija162 (Okvir 2-2B, str.36). Osim toga, neki pacijenti i dalje imaju egzacerbacije unatoč dobro kontroliranim
simptomima, a za pacijente s tekućim simptomima, nuspojave mogu biti problem ako se doze ICS-a nastave povećavati.
Stoga, u upravljanju zasnovanom na kontroli, oba domena kontrole astme (kontrola simptoma i budući rizik – vidi okvir 2-2, str.36)
treba uzeti u obzir pri odabiru tretmana za astmu i pregledu odgovora.24,65
Alternativne strategije za prilagođavanje liječenja astme
Procijenjene su neke alternativne strategije za prilagođavanje liječenja astme:

• Liječenje vođeno brojem eozinofila sputuma: kod odraslih, ovaj pristup, u poređenju sa smjernicama
tretman, dovodi do smanjenog rizika od egzacerbacija i sličnih nivoa kontrole simptoma i funkcije pluća.194 Prednosti su
prvenstveno uočene kod pacijenata sa čestim egzacerbacijama i teškom astmom. 194 Međutim, samo ograničen broj
centara ima rutinski pristup indukovanoj analizi sputuma. Nema dovoljno podataka o djeci da bi se procijenio ovaj pristup.194
• Tretman vođen frakcijskom koncentracijom izdahnutog azotnog oksida (FeNO): U nekoliko studija tretmana vođenog FeNO,
problemi s dizajnom intervencijskih i/ili kontrolnih algoritama otežavaju poređenja i zaključke.195 Rezultati
mjerenja FeNO u jednoj tački na vrijeme treba tumačiti s oprezom (vidi str. 26).35,196 Kod djece i mladih odraslih osoba s
astmom, liječenje pod vodstvom FeNO je povezano sa značajnim smanjenjem broja pacijenata sa 1
egzacerbacijom (OR 0,67 [95% CI 0,51 –0,90]) i u stopi pogoršanja (srednja razlika -0,27 [-0,49 do -0,06] godišnje) u
poređenju sa tretmanom zasnovanim na smernicama197 (Dokaz A); slične razlike su uočene u poređenjima između
tretmana vođenog FeNO i algoritama koji nisu zasnovani na smjernicama.197 Međutim, kod odraslih nepušača s astmom,
nije uočeno značajno smanjenje rizika od egzacerbacija i stopa egzacerbacija sa tretmanom pod vodstvom FeNO u poređenju
sa smjernicama -bazirani tretman; a 198 Nikakve značajne razlike nisu primećene samo u studijama sa drugim (netipičnim)
MATERIJAL
uočeni su u simptomima ZAŠTIĆEN
ili dozi AUTORSKIM
ICS-a uz PRAVOM
tretman pod - NEMOJTE
vodstvom FeNO KOPIRATI NI DISTRIBUIRATI
u poređenju s drugimkomparativnim pristupima.
strategijama.197,198
Liječenje vođeno sputumom preporučuje se odraslim pacijentima sa umjerenom ili teškom astmom koji se zbrinjavaju u (ili se
mogu uputiti) centrima koji imaju iskustva sa ovom tehnikom194,199 (Dokaz A). Kod djece, liječenje pod vodstvom FeNO
značajno smanjuje stope egzacerbacije u usporedbi s liječenjem zasnovanim na smjernicama (dokaz A).197 Međutim, potrebne
su daljnje studije kako bi se identificirale populacije koje će najvjerovatnije imati koristi od tretmana vođenog
sputumom194 ili FeNO, 197,198 i optimalna učestalost praćenja FeNO.
Postoji potreba za strategijama deeskalacije kortikosteroida zasnovanim na dokazima kod pacijenata sa astmom. U
randomiziranom kontroliranom ispitivanju (RCT) pacijenata koji su uzimali visoke doze ICS-LABA, strategija zasnovana na
kompozitu samo biomarkera tipa 2 naspram algoritma zasnovanog na ACQ-7 i povijesti nedavne egzacerbacije bila je
neuvjerljiva jer je značajan dio pacijenata nije slijedio preporuke za promjenu liječenja.200 Dok ne budu dostupni konačniji
dokazi za određenu strategiju, GINA nastavlja da preporučuje kliničku procjenu koja uključuje simptome koje je prijavio
pacijent, kao i faktore rizika koji se mogu mijenjati, komorbiditete i preferencije pacijenata prilikom donošenja odluka o liječenju.
Potrebni su dodatni dokazi o ulozi biomarkera u takvim odlukama u koracima 1-4.
Biranje između mogućnosti liječenja astme
U svakom koraku liječenja astme, dostupne su različite opcije lijekova koje, iako nisu identične djelotvornosti, mogu biti alternative
za kontrolu astme. Različita razmatranja se odnose na preporuke ili izbore napravljene za široku populaciju u poređenju sa onima
za pojedinačne pacijente (Okvir 3-3, str.50), kako slijedi:
• Izbor lijekova na nivou populacije: Izbor lijekova na nivou populacije često primjenjuju tijela kao što su
nacionalnim formularima ili organizacijama kojima se upravlja. Preporuke na nivou populacije imaju za cilj da predstavljaju
najbolju opciju za većinu pacijenata u određenoj populaciji. U svakom koraku liječenja preporučuju se 'poželjni' lijekovi
(kontrolor i/ili lijek za ublažavanje stanja) koji pružaju najbolji omjer koristi i rizika za kontrolu simptoma i smanjenje
rizika. Izbor željenog kontrolora i preferiranog lijeka za ublažavanje tegoba temelji se na dokazima iz studija efikasnosti

(visoko kontrolisane studije u dobro okarakterisanim populacijama) i studije efikasnosti (iz pragmatično
kontrolisanih studija, ili studija na širim populacijama, ili jakih opservacijskih podataka),201 sa posebnim fokusom na
simptome i rizik od pogoršanja. Sigurnost i relativni trošak se također uzimaju u obzir. U koraku 5 postoje različite
preporuke na nivou populacije u zavisnosti od upalnog fenotipa, tipa 2 ili ne-tipa 2.
U GINA 2021, preporuke za odrasle i adolescente pojašnjene su na slici tretmana (Okvir 3-5A, str. 61) prikazujući opcije
liječenja u dvije 'trake' na osnovu izbora lijeka za ublažavanje. Put 1, s niskom dozom ICS-formoterola prema potrebi
kao sredstvom za ublažavanje, je poželjan pristup za većinu pacijenata, zasnovan na dokazima o ukupnom nižem
riziku od pogoršanja i sličnoj kontroli simptoma u usporedbi s tretmanima u smjeru 2 u kojima je lijek kratkog djelovanja .
beta2 agonist (SABA) (za više detalja, pogledajte Poglavlje 3B, str.51).
• Izbor lijekova na nivou pacijenta: Izbori na ovom nivou također uzimaju u obzir sve karakteristike ili fenotip pacijenta
koji mogu predvidjeti klinički važnu razliku u njihovom odgovoru u poređenju s drugim pacijentima, zajedno s
pacijentovim ciljevima i praktičnim pitanjima (cijena, sposobnost korištenja lijekove i pridržavanje).
Stepen do kojeg se liječenje astme može individualizirati prema karakteristikama ili fenotipovima pacijenata ovisi o
zdravstvenom sistemu, kliničkom kontekstu, potencijalnoj veličini razlike u ishodima, cijeni i raspoloživim resursima.
Trenutno je većina dokaza i istraživačkih aktivnosti o individualiziranom tretmanu usmjerena na tešku astmu202,203
(vidi Poglavlje 3E, str.104).
Okvir 3-3. Odluke o liječenju astme na nivou populacije u odnosu na nivo pacijenata
Biranje između opcija liječenja na nivou populacije (npr. nacionalni

formulari, organizacije za održavanje zdravlja, nacionalne smjernice)
'Preferirani' lijek u svakom koraku je najbolji tretman za većinu pacijenata, na osnovu:

• Efikasnost
• Efikasnost Uglavnom na osnovu dokaza o simptomima i egzacerbacijama (iz
randomiziranih kontroliranih studija, pragmatičnih studija i jakih opservacijskih podataka)
• Sigurnost
• Dostupnost i trošak na nivou stanovništva
Za Korake 1–5, postoje različite preporuke na nivou populacije prema starosnim grupama (odrasli/adolescenti,
djeca 6–11 godina, djeca 5 godina i mlađa). U koraku 5, također postoje različite preporuke na nivou populacije
ovisno o inflamatornom fenotipu, tipu 2 ili ne-tipu 2.
Izbor između opcija kontrolera za pojedine pacijente
Koristite zajedničko donošenje odluka s pacijentom/roditeljem/skrbnikom kako biste razgovarali o sljedećem:
1. Preferirani tretman (kao gore) na osnovu dokaza za kontrolu simptoma i smanjenje rizika
2. Karakteristike ili fenotip pacijenta

• Da li pacijent ima neke karakteristike koje predviđaju razlike u njihovom budućem riziku ili tretmanu
odgovor u poređenju sa drugim pacijentima (npr. pušač; anamneza egzacerbacija, eozinofilija u krvi)?
• Postoje li promjenjivi faktori rizika ili komorbiditeti koji mogu utjecati na ishod?
3. Pregledi pacijenata
• Koji su ciljevi, uvjerenja i zabrinutosti pacijenta u vezi sa astmom i lijekovima?

4. Praktična pitanja
• Tehnika inhalatora – može li pacijent pravilno koristiti inhalator nakon treninga?

• Adherencija – koliko često će pacijent vjerovatno uzimati lijekove? • Trošak
za pacijenta – može li pacijent priuštiti lijek?

DIO B. LIJEKOVI I STRATEGIJE ZA KONTROLU SIMPTOMA I SMANJENJE RIZIKA
KLJUČNE TOČKE
• Radi sigurnosti, GINA više ne preporučuje liječenje astme kod odraslih i adolescenata samo SABA. Svi odrasli i adolescenti sa
astmom treba da primaju ICS terapiju kontrolerom kako bi se smanjio rizik od ozbiljnih egzacerbacija i kontrolisali
simptomi. Kontroler koji sadrži ICS može se isporučiti ili sa redovnim dnevnim tretmanom ili, kod blage astme, sa
ICS-formoterolom po potrebi koji se uzima kad god je potrebno za ublažavanje simptoma.
Staze tretmana za odrasle i adolescente
• Radi jasnoće, broj tretmana za odrasle i adolescente sada pokazuje dva 'traka', na osnovu izbora sredstva za ublažavanje.
Tretman se može pojačati ili smanjiti unutar staze korištenjem istog ublaživača na svakom koraku, ili se liječenje može
prebacivati između staza, u skladu s potrebama pojedinca.
• Staza 1, u kojoj je lijek za ublažavanje stanja niske doze ICS-formoterola, je preferirani pristup koji preporučuje GINA. Kada pacijent
u bilo kojoj fazi ima simptome astme, on koristi niske doze ICS-formoterola prema potrebi za ublažavanje simptoma. U
koracima 3–5, oni takođe uzimaju ICS-formoterol kao redovni dnevni tretman. Ovaj pristup je poželjniji jer smanjuje rizik od
teških egzacerbacija u usporedbi s upotrebom SABA lijeka, sa sličnom kontrolom simptoma.
• Staza 2, u kojoj je lijek za ublažavanje stanja SABA, alternativa je ako Put 1 nije moguć, ili ako je pacijent stabilan, sa dobrim
pridržavanjem i bez pogoršanja u protekloj godini na svojoj trenutnoj terapiji. U koraku 1, pacijent uzima SABA i malu dozu ICS
zajedno za ublažavanje simptoma (u kombinaciji ili sa ICS-om koji se uzima odmah nakon SABA). U koracima 2–5, oslobađač je
SABA. Prije nego što razmislite o lijeku SABA, razmislite o tome da li je vjerovatno da će se pacijent pridržavati svoje kontrole
koja sadrži ICS, jer bi u suprotnom bio izložen većem riziku od egzacerbacija.
Koraci 1 i 2
• Kod odraslih i adolescenata sa blagom astmom, liječenje niskom dozom ICS-formoterola samo po potrebi smanjuje rizik od teških
egzacerbacija za oko dvijeMATERIJAL
trećine u poređenju sa liječenjem
ZAŠTIĆEN AUTORSKIM samo -SABA
PRAVOM i nijeKOPIRATI
NEMOJTE inferiorno
NI u odnosu na dnevne niske doze ICS-
DISTRIBUIRATI
a za teške egzacerbacije, bez klinički važne razlike u kontroli simptoma. Rizik od posjeta hitnoj službi i hospitalizacija je smanjen
sa ICS-formoterolom po potrebi u poređenju sa dnevnim ICS-om. Kod pacijenata koji su prethodno koristili samo SABA, ICS-
formoterol prema potrebi značajno je smanjio rizik od teških egzacerbacija u poređenju sa dnevnim ICS-om.
• Liječenje redovnim dnevnim malim dozama ICS-a, sa SABA prema potrebi, vrlo je efikasno u smanjenju simptoma astme i
smanjenju rizika od egzacerbacija povezanih s astmom, hospitalizacije i smrti. Međutim, pridržavanje ICS-a u zajednici je slabo,
ostavljajući pacijente koji uzimaju samo SABA i pod povećanim rizikom od egzacerbacija.
Pojačati ako astma ostane nekontrolisana uprkos dobrom pridržavanju i tehnici inhalatora
• Prije nego što razmotrite bilo koji korak naprijed, prvo potvrdite da su simptomi uzrokovani astmom i identificirajte i riješite
uobičajene probleme kao što su tehnika inhalatora, adherencija, izloženost alergenu i multimorbiditet; pružiti edukaciju pacijenata.
• Za odrasle i adolescente, poželjni tretman u koraku 3 je mala doza ICS-formoterola kao terapija održavanja i ublažavanja
(MART). Ovo smanjuje rizik od teških egzacerbacija u poređenju sa ICS-LABA kontrolerom za održavanje plus SABA po potrebi,
sa sličnom ili boljom kontrolom simptoma. Ako je potrebno, doza održavanja ICS-formoterola može se povećati na srednju
(tj. Korak 4). MART je također poželjna opcija liječenja za djecu od 6 do 11 godina.
• Ostale opcije koraka 3 za odrasle, adolescente i djecu uključuju održavanje ICS-LABA plus SABA po potrebi ili,
za djecu 6–11 godina, srednja doza ICS-a plus SABA po potrebi.
• Za djecu, isprobajte druge opcije kontrolera na istom koraku prije nego što pojačate.
• ICS-formoterol ne treba koristiti kao sredstvo za ublažavanje stanja kod pacijenata koji uzimaju različite terapije održavanja
ICS-LABA, jer nedostaju klinički dokazi o sigurnosti i efikasnosti.

Odstupite kako biste pronašli minimalnu efektivnu dozu
• Kada se postigne dobra kontrola astme i održi 2-3 mjeseca, razmislite o postepenom povlačenju
pronađite pacijentov najniži tretman koji kontrolira i simptome i egzacerbacije
• Dajte pacijentu pisani akcioni plan za astmu, pažljivo pratite i zakažite naknadni pregled.
• Nemojte potpuno povući ICS osim ako je to privremeno potrebno za potvrdu dijagnoze astme.
Za sve pacijente sa astmom obezbijediti edukaciju o astmi i obuku u osnovnim vještinama
• Obezbijedite obuku o vještinama inhalatora: ovo je neophodno da bi lijekovi bili efikasni, ali tehnika je često netačna
• Ohrabrite pridržavanje kontrolnog lijeka, čak i kada su simptomi rijetki.
• Obezbijediti obuku za samokontrolu astme (samopraćenje simptoma i/ili PEF, pisani akcioni plan za astmu
i redovnim medicinskim pregledima) za kontrolu simptoma i smanjenje rizika od egzacerbacija.
Za pacijente sa jednim ili više faktora rizika za egzacerbacije
• Prepisati lekove koji sadrže ICS, po mogućstvu iz opcija Track 1, tj. sa ICS-formoterolom po potrebi kao sredstvom za ublažavanje stanja;
obezbijediti pisani akcioni plan za astmu; i organizirati pregled češće nego za pacijente niskog rizika.
• Identifikovati i adresirati faktore rizika koji se mogu promeniti (npr. pušenje, slaba funkcija pluća, prekomerna upotreba SABA).
• Razmotrite nefarmakološke strategije i intervencije kako biste pomogli u kontroli simptoma i smanjenju rizika (npr. savjeti za
prestanak pušenja, vježbe disanja, neke strategije izbjegavanja).
Teška za liječenje i teška astma (vidi odjeljak 3E, str. 104) • Pacijenti sa
slabom kontrolom simptoma i/ili egzacerbacijama uprkos liječenju srednjim ili visokim dozama ICS-LABA trebaju
biti procijenjen za faktore koji doprinose, a liječenje astme optimizirano. • Ako se
problemi nastave ili je dijagnoza neizvjesna, obratite se specijalističkom centru za fenotipsku procjenu i razmatranje dodatne
terapije uključujući biološke lijekove.
Za sve pacijente, koristite vlastitu profesionalnu prosudbu i uvijek provjerite lokalnu podobnost i kriterije platitelja
LIJEKOVI ZA ASTMU
Kategorije lijekova za astmu
U poređenju sa lijekovima koji se koriste za liječenje drugih kroničnih bolesti, većina lijekova koji se koriste za liječenje astme imaju
vrlo povoljne terapijske omjere (Prilog Poglavlje 5). Farmakološke opcije za dugotrajno liječenje astme spadaju u sljedeće tri glavne
kategorije:
• Kontrolni lijekovi: ovi lijekovi sadrže ICS i koriste se za smanjenje upale dišnih puteva, kontrolu
simptome, i smanjiti buduće rizike kao što su egzacerbacije i povezano smanjenje plućne funkcije.122 Kod pacijenata sa blagom
astmom, kontrolno liječenje može se provoditi kroz niske doze ICS-formoterola po potrebi, koje se uzimaju kada se pojave
simptomi i prije vježbanja. Dozu i režim kontrolne terapije treba optimizirati kako bi se smanjio rizik od nuspojava lijekova,
uključujući rizik od potrebe za oralnim kortikosteroidima (OCS).
• Lijekovi za ublažavanje stanja: oni se daju svim pacijentima za ublažavanje simptoma koji se pojavljuju po potrebi, uključujući i tokom
pogoršanja astme ili egzacerbacija. Preporučuju se i za kratkoročnu prevenciju bronhokonstrikcije izazvane vježbanjem (EIB).
Olakšivači se dijele na niske doze ICS-formoterola prema potrebi (poželjni lijek za ublažavanje stanja, ali ne ako kontroler
održavanja sadrži drugačiji ICS-LABA) ili SABA prema potrebi. Prekomjerna upotreba SABA (npr. izdavanje tri ili više kanistera od
200 doza godišnje, što odgovara prosječnoj upotrebi više nego dnevno) povećava rizik od pogoršanja astme.123,71 Smanjenje i,
idealno, eliminiranje potrebe za lijekom SABA je važan cilj u liječenju astme i mjera uspješnosti liječenja astme.

• Dopunske terapije za pacijente sa teškom astmom (Odeljak 3E, str.104): one se mogu razmotriti kada pacijenti
imaju uporne simptome i/ili egzacerbacije uprkos optimiziranom liječenju visokim dozama kontrolora lijekova (obično visoke
doze ICS-a plus LABA) i liječenju faktora rizika koji se mogu modifikovati (vidi okvir 3-8, str.76).
Inicijalni tretman kontrolera
Za najbolje ishode, terapiju kontrolerom koji sadrži ICS treba započeti što je prije moguće nakon postavljanja dijagnoze astme,
jer dokazi sugeriraju da:
• Rano započinjanje niske doze ICS kod pacijenata sa astmom dovodi do većeg poboljšanja plućne funkcije nego ako
simptomi su prisutni više od 2-4 godine.204,205 Jedna studija je pokazala da su nakon tog vremena bile potrebne veće
doze ICS-a i da je postignuta niža funkcija pluća.206
• Pacijenti koji ne uzimaju ICS i imaju tešku egzacerbaciju imaju veći dugotrajni pad plućne funkcije od onih koji uzimaju
ICS.122 • Za pacijente sa
profesionalnom astmom, rano ukidanje izlaganja senzibilizujućem agensu i rano liječenje kontrolorom povećavaju vjerovatnoću
otklanjanja simptoma i poboljšanja plućne funkcije i hiperreaktivnosti dišnih puteva. 44,45
• Početak liječenja samo SABA-om podstiče pacijente da ga smatraju glavnim tretmanom za astmu, i
povećava rizik od loše adherencije kada se naknadno propisuje dnevni ICS.
Preporučene opcije za početni tretman kontrolora kod odraslih i adolescenata, na osnovu dokaza (gde su dostupni) i
konsenzusa, navedene su u polju 3-4A (str. 55) i prikazane u polju 3-4B (str. 56). Odgovarajući izvori za djecu od 6 do 11 godina
nalaze se na str.58 i str.59. Odgovor pacijenta treba preispitati, a liječenje prekinuti kada se postigne dobra kontrola. Preporuke
za postepeni pristup tekućem liječenju nalaze se u Okviru 3-5 (str.61).
Da li FeNO pomaže u odlučivanju da li započeti ICS?
U studijama koje su uglavnom ograničene na pacijente koji ne puše, FeNO >50 delova na milijardu (ppb) je povezan sa dobrim
kratkoročnim odgovorom na MATERIJAL
ICS.196,207 Međutim,
ZAŠTIĆEN ove studije
AUTORSKIM nisu ispitivale
PRAVOM - NEMOJTEdugoročni rizik
KOPIRATI NI od egzacerbacija. Takav dokaz
DISTRIBUIRATI
stoga ne znači da je bezbedno u pogledu egzacerbacija obustaviti ICS kod pacijenata sa niskim početnim FeNO. Nedavno, u dvije
12-mjesečne studije o blagoj astmi, teške egzacerbacije su smanjene sa ICS formoterolom prema potrebi u odnosu na SABA
prema potrebi i ICS-om za održavanje, neovisno o osnovnim inflamatornim karakteristikama uključujući FeNO.190,191
Shodno tome, kod pacijenata sa dijagnozom ili sumnjom na dijagnozu astme, merenje FeNO može podržati odluku o
započinjanju ICS-a, ali se ne može koristiti za odlučivanje protiv lečenja ICS-om. Na osnovu prošlih i sadašnjih dokaza, GINA
preporučuje liječenje dnevnim niskim dozama ICS-a ili niskom dozom ICS-formoterola prema potrebi za sve pacijente sa
blagom astmom, kako bi se smanjio rizik od ozbiljnih egzacerbacija.188-190,208,209
Personalizirani pristup za prilagođavanje liječenja astme kod odraslih, adolescenata i djece od 6 do 11 godina
Kada je liječenje astme započelo (Okviri 3-4A-D), tekuće odluke o liječenju zasnivaju se na personaliziranom ciklusu
procjene, prilagođavanja liječenja i pregleda odgovora. Za svakog pacijenta, pored tretmana promjenjivih faktora rizika, kontrolor
lijeka može se podesiti prema gore ili prema dolje u postupnom pristupu (Okvir 3-5A B) kako bi se postigla dobra kontrola
simptoma i minimizirao budući rizik od egzacerbacija, trajnog ograničenja protoka zraka i na strani lijeka -efekti. Nakon
što se dobra kontrola astme održi 2-3 mjeseca, liječenje se može prekinuti kako bi se pronašao minimalno efikasan tretman
za pacijenta (Okvir 3-7, str.75).
Etnička i rasna pozadina ljudi može biti povezana s različitim odgovorima na liječenje. One nisu nužno povezane s
genetskim razlikama.210 Doprinosnici su vjerovatno multifaktorski, uključujući razlike u izloženosti, socijalnom nepovoljnom
položaju, ishrani i ponašanju u potrazi za zdravljem.
Ako pacijent ima uporne nekontrolirane simptome i/ili egzacerbacije unatoč 2-3 mjeseca liječenja kontrolorom, procijenite i
ispravite sljedeće uobičajene probleme prije nego što razmotrite bilo kakav korak u liječenju:
• Neispravna tehnika inhalatora

• Slabo pridržavanje
• Stalna izloženost kod kuće/na poslu agensima kao što su alergeni, duvanski dim, zagađenje vazduha u zatvorenom ili
otvorenom prostoru, ili lekovima kao što su beta-blokatori ili (kod nekih pacijenata) nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAID)
• Pridružene bolesti koje mogu doprinijeti respiratornim simptomima i lošem kvalitetu života
• Netačna dijagnoza.
STAZE LIJEČENJA ASTME ZA ODRASLE I ADOLESCENTE
U glavnoj slici liječenja za odrasle i adolescente (Okvir 3-5A, str.61), opcije za kontinuirano liječenje prikazane su kao dva 'traka'
liječenja, s ključnom razlikom u lijekovima koji se koriste za ublažavanje simptoma: as- potrebna mala doza ICS-formoterola u stazi
1 (poželjno) i prema potrebi SABA u stazi 2.
Razlozi za prikazivanje liječenja u dva smjera su, prvo, pokazati kliničarima kako se liječenje može pojačati i smanjiti korištenjem
istog lijeka u svakom koraku, i drugo, da se pokaže da je SABA odgovarajući lijek za pacijente kojima je prepisan ICS-neformoterol
-LABA tretman održavanja.
Korak 1: Olakšivač je mala doza ICS-formoterola prema potrebi. Ovo je poželjni pristup koji preporučuje GINA za odrasle i
adolescente, jer korištenje niske doze ICS-formoterola kao lijeka (koji se ponekad naziva 'protuupalni lijek' ili AIR) smanjuje rizik
od teških egzacerbacija u usporedbi sa režimima sa SABA kao lijekom, sa sličnim kontrola simptoma.
• Ovim pristupom, kada pacijent u bilo kojoj fazi liječenja ima simptome astme, oni koriste male doze ICS formoterola
u jednom inhalatoru za ublažavanje simptoma i za pružanje svoje protuupalne terapije.
• U koracima 3–5, pacijenti takođe uzimaju ICS-formoterol kao svoj dnevni kontrolni tretman; zajedno, ovo se zove
'terapija održavanja i ublažavanja' ili 'MART'.
Trag 2: Olakšivač je SABA po potrebi.ZAŠTIĆEN

MATERIJAL Ovo je alternativni
AUTORSKIMpristup
PRAVOMako 1. put nije
- NEMOJTE mogućNI
KOPIRATI ili DISTRIBUIRATI
ako je pacijentova astma stabilna uz
dobro pridržavanje i bez egzacerbacija na njihovoj trenutnoj terapiji. Međutim, prije nego što prepišete režim sa SABA lijekom
za ublažavanje, razmislite da li je vjerovatno da će se pacijent pridržavati svoje kontrole koja sadrži ICS, jer će u suprotnom
biti pod većim rizikom od egzacerbacija.
• U koraku 1, pacijent uzima SABA i malu dozu ICS zajedno za ublažavanje simptoma kada se simptomi pojave (u
kombinovani inhalator ili sa ICS uzetom odmah nakon SABA).
• U koracima 2–5, SABA (sam) se koristi za ublažavanje simptoma, a pacijent redovno svaki dan uzima kontrolne
lijekove koji sadrže ICS.
Tokom tretmana koji je u toku, tretman se može pojačati ili spustiti duž jedne staze, koristeći isti rasterećenje na svakom koraku,
ili se može prebacivati između staza, u skladu sa individualnim potrebama i preferencijama pacijenta.
Prije nego što se pojačate, provjerite da li postoje uobičajeni problemi kao što su nepravilna tehnika inhalatora, loše
pridržavanje i izloženost okolini i potvrdite da su simptomi posljedica astme (Okvir 2-4, str.43).
Ispod dva pravca tretmana za odrasle i adolescente nalaze se neke dodatne opcije kontrole, koje ili imaju ograničene indikacije, ili
za koje postoji manje dokaza o njihovoj sigurnosti i/ili efikasnosti, u poređenju sa tretmanima u stazama 1 i 2.

Kutija 3-4A. Inicijalno liječenje astme - preporučene opcije za odrasle i adolescente
Prisutni simptomi Preferirani POČETNI tretman Alternativni INICIJALNI tretman
(pjesma 1) (zapis 2)
Rijetki simptomi astme, npr. manje od Po potrebi niske doze ICS-a Mala doza ICS-a uzima se kad god je SABA
dva puta mjesečno i bez faktora rizika za formoterol (dokaz B) uzeti, u kombinaciji ili odvojenim inhalatorima
egzacerbacije, uključujući nijednu (Dokaz B)
egzacerbaciju u posljednjih 12 mjeseci
(Okvir 2-2B, str.36)
Simptomi astme ili potreba za lijekom Niska doza ICS formoterola prema Mala doza ICS-a sa SABA prema potrebi (dokaz A).
dvaput mjesečno ili više potrebi (dokaz A) Prije nego što odaberete ovu opciju, razmotrite
vjerovatno pridržavanje dnevnih ICS-a.
Uznemirujući simptomi astme većinu Niska doza ICS-formoterola za Niska doza ICS-LABA po potrebi
dana (npr. 4-5 dana sedmično); ili buđenje održavanje i terapiju ublažavanja stanja SABA (Dokaz A), OR
zbog astme jednom sedmično ili češće, (Dokaz A) Srednja doza ICS-a sa SABA prema potrebi
posebno ako postoje faktori rizika (Okvir (Dokaz A). Razmislite o vjerovatnom pridržavanju
2-2B, str.36) s dnevnim kontrolorom.
Početna prezentacija astme je sa teškom Srednja doza ICS-formoterola Srednja ili visoka doza ICS-LABA (dokaz D)
nekontrolisanom astmom ili sa akutnom terapija održavanja i ublažavanja (dokaz D). sa SABA prema potrebi.
egzacerbacijom Može biti potreban i kratak kurs oralnih Razmislite o vjerovatnom pridržavanju s
kortikosteroida. dnevnim kontrolorom. Može biti
potreban i kratak kurs oralnih kortikosteroida. Visoka

MATERIJAL ZAŠTIĆEN AUTORSKIM PRAVOM - NEMOJTE KOPIRATI
doza NI DISTRIBUIRATI
ICS-a sa SABA prema potrebi je druga
opcija (Dokaz A), ali je pridržavanje loše u poređenju

sa kombinacijom ICS-LABA.
Prije početka inicijalnog tretmana kontrolerom
• Zabilježite dokaze za dijagnozu astme. • Zabilježite pacijentov
nivo kontrole simptoma i faktore rizika, uključujući funkciju pluća (Okvir 2-2, str.36). • Razmotrite faktore koji utiču na izbor između
dostupnih opcija lečenja (Okvir 3-3, str. 50), uključujući verovatno pridržavanje dnevnog kontrolora, posebno ako je lek SABA.
• Uverite se da pacijent može pravilno da koristi inhalator.
• Zakažite termin za naknadnu posjetu.
Nakon početka inicijalnog tretmana kontrolerom
• Pregledajte pacijentov odgovor (Okvir 2-2, str. 36) nakon 2–3 mjeseca ili ranije u zavisnosti od kliničke hitnosti. • Vidite okvir 3-5 (str.
61) za preporuke za tekući tretman i druga ključna pitanja upravljanja. • Često provjeravajte pridržavanje i tehniku inhalacije. •
Uklonite terapiju nakon što se dobra kontrola održi 3 mjeseca (Okvir
3-7, str.75).
ICS: inhalacijski kortikosteroidi; LABA: dugodjelujući beta2-agonist; SABA: kratkodjelujući beta2-agonist.

Ova tabela je zasnovana na dokazima iz dostupnih studija i konsenzusu, uključujući razmatranje troškova i vjerovatnog pridržavanja terapije kontrolorom.
Vidi također Okvir 3-4B (str. 56) za početak o glavnom tretmanu za odrasle i adolescente. Vidi okvir 3-6, str.63 za niske, srednje i visoke doze ICS-a za odrasle i
adolescente.

Box 3-4Bi. Odabir inicijalne kontrolne terapije kod odraslih i adolescenata s dijagnozom astme (V1)
ICS: inhalacijski kortikosteroid; LABA: dugodjelujući beta2-agonist; LAMA: dugodjelujući muskarinski antagonist; MART: terapija održavanja i ublažavanja stanja sa ICS-formoterolom; OKS: oralni kortikosteroidi;
SABA: kratkotrajni beta2-agonist. Vidi okvir 3-6, str.63 za niske, srednje i visoke doze ICS-a za odrasle i adolescente.

Box 3-4Bii. Odabir inicijalne kontrolne terapije kod odraslih i adolescenata s dijagnozom astme (V2)
ICS: inhalacijski kortikosteroid; LABA: dugodjelujući beta2-agonist; MART: terapija održavanja i ublažavanja stanja sa ICS-formoterolom; OKS: oralni kortikosteroidi; SABA: kratkodjelujući beta2-
agonist Vidi okvir 3-6, str.63 za niske, srednje i visoke doze ICS-a za odrasle i adolescente.

Box 3-4C. Inicijalno liječenje astme - preporučene opcije za djecu uzrasta od 6 do 11 godina
Prisutni simptomi Preferirani POČETNI tretman
Rijetki simptomi astme, npr. manje od Prema potrebi SABA
dva puta mjesečno i bez faktora rizika za Druge opcije uključuju uzimanje ICS-a kad god se uzima SABA, u kombinaciji ili odvojenim
egzacerbacije (Okvir 2-2B, str.36) inhalatorima.
Simptomi astme ili potreba za ublažavanjem dva Niska doza ICS-a sa SABA prema potrebi (dokaz A), ili
puta mjesečno ili više, ali manje od dnevno
Druge opcije uključuju dnevni LTRA (manje efikasan od ICS-a, dokaz A) ili uzimanje ICS-a kad
god se SABA uzima u kombinaciji ili odvojenim inhalatorima (dokaz B). Razmotrite vjerovatno
pridržavanje kontrolora ako je lijek SABA.
Uznemirujući simptomi astme većinu dana (npr. Niska doza ICS-LABA sa po potrebi SABA (dokaz A), OR
4-5 dana sedmično); ili buđenje zbog astme Srednja doza ICS-a sa SABA prema potrebi (dokaz A), OR
jednom tjedno ili više, posebno ako postoje
Vrlo niske doze ICS-formoterola za održavanje i ublažavanje stanja (dokaz B)
faktori rizika (Okvir 2-2B)
Druge opcije uključuju niske doze ICS-a sa dnevnim LTRA, sa po potrebi SABA.
Početna prezentacija astme je sa teškom Započnite redovno liječenje kontrolorom srednjom dozom ICS-LABA sa SABA prema potrebi ili
nekontrolisanom astmom ili sa akutnom niskom dozom ICS-formoterola za održavanje i ublažavanje stanja (MART). Može biti potreban i
egzacerbacijom kratak kurs OCS-a.
Prije početka inicijalnog tretmana kontrolerom
• Zabilježite dokaze za dijagnozu astme, ako je moguće. • Zabilježite djetetov

nivo kontrole simptoma i faktore rizika, uključujući funkciju pluća (Okvir 2-2, str.36, Okvir 2-3, str.37). • Razmotrite faktore koji utiču na izbor između
dostupnih opcija lečenja (Okvir 3-3, str.50). • Uverite se da dete može pravilno da koristi inhalator. • Zakažite termin
za naknadnu posjetu.
Nakon početka inicijalnog tretmana kontrolerom
• Pregledajte djetetov odgovor (Okvir 2-2, str. 36) nakon 2-3 mjeseca ili ranije u zavisnosti od kliničke hitnosti. • Vidite okvir 3-5B (str.
62) za preporuke za tekući tretman i druga ključna pitanja upravljanja. • Uklonite terapiju nakon što se dobra kontrola održi 3 mjeseca
(Okvir 3-7, str.75).
ICS: inhalacijski kortikosteroidi; LABA: dugodjelujući beta2-agonist; LTRA: antagonist leukotrienskih receptora; OKS: oralni kortikosteroidi; SABA: kratkodjelujući
beta2-agonist.
Ova tabela je zasnovana na dokazima iz dostupnih studija i konsenzusu, uključujući razmatranje troškova. Vidite i Okvir 3-4D (str. 59) za početak o glavnom
tretmanu za djecu od 6 do 11 godina. Vidite okvir 3-6, str.63 za niske, srednje i visoke doze ICS-a kod djece.

Box 3-4Di. Odabir inicijalne kontrolne terapije kod djece uzrasta 6-11 godina s dijagnozom astme (V1)
BUP-FORM: budezonid-formoterol; ICS: inhalacijski kortikosteroid; LABA: dugodjelujući beta2-agonist; LTRA: antagonist leukotrienskih receptora; MART: terapija održavanja i ublažavanja stanja sa ICS-formoterolom;
OKS: oralni kortikosteroidi; SABA: kratkodjelujući beta2-agonist. Vidite okvir 3-6, str.63 za niske, srednje i visoke doze ICS-a kod djece.

Kutija 3-4Dii. Odabir inicijalne kontrolne terapije kod djece uzrasta 6-11 godina s dijagnozom astme (V2)
BUP-FORM: budezonid-formoterol; ICS: inhalacijski kortikosteroid; LABA: dugodjelujući beta2-agonist; MART: terapija održavanja i ublažavanja stanja sa ICS-formoterolom; OKS: oralni kortikosteroidi; SABA: kratkodjelujući
beta2-agonist. Vidite okvir 3-6, str.63 za niske, srednje i visoke doze ICS-a kod djece.

Kutija 3-5A. Personalizirano upravljanje za odrasle i adolescente za kontrolu simptoma i smanjenje budućih rizika
HDM: grinje kućne prašine; ICS: inhalacijski kortikosteroid; LABA: dugodjelujući beta2-agonist; LAMA: dugodjelujući muskarinski antagonist; LTRA: antagonist leukotrienskih receptora; OKS: oralni kortikosteroidi;
SABA: kratkodjelujući beta2-agonist; SLIT: sublingvalna imunoterapija. Za preporuke o početnom liječenju astme kod odraslih i adolescenata, pogledajte okvir 3-4A (str. 55) i 3-4B (str. 56). Vidi okvir 3-6, str.63
za niske, srednje i visoke doze ICS-a za odrasle i adolescente.

Kutija 3-5B. Personalizirano upravljanje za djecu od 6 do 11 godina za kontrolu simptoma i smanjenje rizika u budućnosti
BUP-FORM: budezonid-formoterol; ICS: inhalacijski kortikosteroid; LABA: dugodjelujući beta2-agonist; LTRA: antagonist leukotrienskih receptora; MART: terapija održavanja i ublažavanja stanja sa ICS-formoterolom; OKS:
oralni kortikosteroidi; SABA: kratkodjelujući beta2-agonist. Za početno liječenje astme kod djece uzrasta od 6 do 11 godina, vidjeti Okvir 3-4C (str. 58) i Okvir 3-4D (str. 59)
Vidite okvir 3-6, str.63 za niske, srednje i visoke doze ICS-a kod djece.

Okvir 3-6. Niske, srednje i visoke dnevne izmjerene doze inhalacijskih kortikosteroida (sam ili sa LABA)
Ovo nije tabela ekvivalencije, već umjesto toga, predložene ukupne dnevne doze za 'niske', 'srednje' i 'visoke' opcije ICS-a za odrasle/
adolescente (Okvir 3-5A, str.61) i djecu od 6-11 godina (Okvir 3-5B, str.62), na osnovu informacija o proizvodu. Malo je podataka
dostupno za uporednu potenciju, tako da ova tabela NE implicira ekvivalentnost potencije.
Doze se mogu razlikovati od zemlje do zemlje, ovisno o lokalnim proizvodima, regulatornom označavanju i kliničkim smjernicama ili, za
jedan proizvod, uz dodatak LAMA ICS-LABA. 211
Niske doze ICS-a pružaju većinu kliničkih prednosti ICS-a za većinu pacijenata sa astmom. Međutim, odziv na ICS varira između pacijenata, tako
da nekim pacijentima može biti potrebna srednja doza ICS- a ako je njihova astma nekontrolisana, ili ako imaju stalne egzacerbacije, uprkos
dobrom pridržavanju i pravilnoj tehnici sa niskom dozom ICS-a (sa ili bez LABA). Visoka doza ICS-a (u kombinaciji sa LABA-om ili odvojeno)
potrebna je vrlo malom broju pacijenata, a njegova dugotrajna primjena je povezana s povećanim rizikom od lokalnih i sistemskih nuspojava,
koje se moraju izbalansirati u odnosu na potencijalnu korist.
Dnevne doze u ovoj tabeli su prikazane kao odmjerene doze. Pogledajte informacije o proizvodu za isporučene doze.
Odrasli i adolescenti (12 godina i stariji)
Inhalacijski kortikosteroid Ukupna dnevna doza ICS-a (mcg) – vidi gornje napomene
Nisko Srednje Visoko
Beklometazon dipropionat (pMDI, standardna čestica, HFA) 200-500 >500-1000 >1000
Beklometazon dipropionat (DPI ili pMDI, ekstrafina čestica,

100–200 >200–400 >400
HFA)
Budezonid (DPI, ili pMDI, standardna čestica, HFA) 200–400 >400–800 >800
ciklezonid (pMDI, ekstrafine čestice, HFA) 80–160 >160–320 >320

Flutikazon furoat (DPI) 100 200
Flutikazon propionat (DPI) 100–250 >250–500 >500
Flutikazon propionat (pMDI, standardna čestica, HFA) 100–250 >250–500 >500
Mometazon furoat (DPI) Zavisi od DPI uređaja – pogledajte informacije o proizvodu
Mometazon furoat (pMDI, standardna čestica, HFA) 200-400 >400
Djeca od 6 do 11 godina – vidi gore napomene (za djecu od 5 godina i mlađu vidi okvir 6-6, str.166)
Beklometazon dipropionat (pMDI, standardna čestica, HFA) 100–200 >200–400 >400
Beklometazon dipropionat (pMDI, ekstrafine čestice, HFA) 50-100 >100-200 >200
Budezonid (DPI) 100–200 >200–400 >400
Budezonid (maglice) 250–500 >500–1000 >1000
ciklezonid (pMDI, ekstrafine čestice*, HFA) 80 >80-160 >160
Flutikazon furoat (DPI) 50 N/A
Flutikazon propionat (DPI) 50-100 >100-200 >200
Flutikazon propionat (pMDI, standardna čestica, HFA) 50-100 >100-200 >200
Mometazon furoat (pMDI, standardna čestica, HFA) 100 200
DPI: inhalator suvog praha; HFA: hidrofluoralkan propelant; ICS: inhalacijski kortikosteroid; LABA: dugodjelujući beta2-agonist; LAMA: dugodjelujući muskarinski
antagonist; na nije primjenjivo; pMDI: inhalator sa odmjerenom dozom pod pritiskom; Poželjno je da se ICS by pMDI koristi sa odstojnikom.
Za nove preparate, uključujući generički ICS, informacije proizvođača treba pažljivo pregledati, jer proizvodi koji sadrže isti molekul možda
nisu klinički ekvivalentni. Za detaljniju raspravu pogledajte Raissy et al.123 Kombinovani inhalatori koji uključuju dugodjelujući
muskarinski antagonist (LAMA) mogu imati različito doziranje ICS – pogledajte informacije o proizvodu.

Izbor od lijekove , uređaj i doza

U kliničkoj praksi, izbor lijeka, uređaja i doze za kontrolor i lijek za ublažavanje stanja trebao bi se temeljiti za svakog pojedinačnog
pacijenta na procjeni kontrole simptoma, faktora rizika, preferencija pacijenata i praktičnih pitanja (cijena, sposobnost korištenja uređaja i
pridržavanje) (Okvir 3-3, str.50). Važno je pratiti odgovor na liječenje i sve nuspojave, te u skladu s tim prilagoditi dozu (Okvir
3-5, str.61). Nakon što se dobra kontrola simptoma održava 2-3 mjeseca, dozu ICS-a treba pažljivo titrirati do minimalne doze koja će
održati dobru kontrolu simptoma i minimizirati rizik od pogoršanja, dok se istovremeno smanjuje mogućnost nuspojava (Okvir 3-7,
str. .75). Pacijente koji se razmatraju za visoku dnevnu dozu ICS-a (osim u kratkim periodima) treba uputiti na stručnu procjenu
i savjet, gdje je to moguće (Poglavlje 3E, str.104). Trenutno nema dovoljno dokaza dobrog kvaliteta koji bi podržali upotrebu ICS aerosola
ekstra finih čestica u odnosu na druge.212 Više detalja o lekovima za astmu dato je u Dodatku Poglavlje 5 (odrasli i adolescenti: deo
5A; deca 6–11 godina: deo 5B).
U nastavku je više detalja o dokazima za svaki od tretmana prikazanih u okviru 3-5A i 3-5B. Kliničari bi trebali provjeriti
lokalna podobnost i kriteriji platitelja prije propisivanja. Kao što je prikazano na ovim slikama, GINA preporučuje da svi odrasli i
adolescenti dobiju kontroler koji sadrži ICS, koji je ugrađen kao dio personaliziranog liječenja astme za pacijenta. Lijek koji sadrži
ICS treba uzimati svaki dan ili, kod blage astme, alternativa je uzimanje male doze ICS-formoterola po potrebi za ublažavanje
simptoma. U okviru 3-6 (str. 63) navedene su predložene niske, srednje i visoke doze za nekoliko različitih formulacija ICS-a.
KORACI U LIJEČENJU ASTME
Preporuke GINA tretmana za odrasle, adolescente i djecu ažurirane su 2021. nakon pregleda dokaza za Korake 1-5. Slika tretmana za
odrasle i adolescente (Okvir 3-5A, str. 61) prikazuje opcije liječenja u dvije 'trake', pri čemu je ključna razlika između 'tragova' u tipu lijeka
za ublažavanje stanja (niska doza ICS-formoterola ili SABA; vidi str.54).
Put 1, sa niskom dozom ICS-formoterola prema potrebi kao sredstvom za ublažavanje, je poželjan pristup, zasnovan na dokazima
o djelotvornosti, djelotvornosti MATERIJAL
i sigurnostiZAŠTIĆEN
za manji AUTORSKIM PRAVOM
rizik od teških - NEMOJTE
egzacerbacija, saKOPIRATI NI DISTRIBUIRATI
sličnom kontrolom simptoma u poređenju sa
lijekovima za kontrolu i SABA po potrebi u stazi 2.
KORAK 1
Preferirani korak 1 tretman za odrasle i adolescente: niske doze kombinacije ICS-formoterola uzimaju se prema potrebi za ublažavanje
simptoma i ako je potrebno prije vježbanja (Personal 1)
GINA Step 1 preporuke su za:

• Inicijalno liječenje astme kod pacijenata sa simptomima manje od dva puta mjesečno i bez faktora rizika od pogoršanja, grupa
koja se rijetko proučava • Step-
down tretman za pacijente čija je astma dobro kontrolirana redovnim ICS ili LTRA
Upotreba niske doze ICS-formoterola prema potrebi za ublažavanje simptoma u koraku 1 za odrasle i adolescente (dokazi B)
potkrijepljena je indirektnim dokazima za smanjenje rizika od teških egzacerbacija u poređenju sa samo SABA po potrebi, iz velikog
dvostruko slijepog studiju188 i otvorenu studiju190 na pacijentima koji su bili podobni za terapiju Korak 2 (vidi dolje), i direktnim
dokazima iz dvije studije za odustajanje od liječenja kontrolorom održavanja. 213
Četiri velike studije pokazale su slično ili veće smanjenje teških egzacerbacija u poređenju sa dnevnim ICS-om, bez klinički važne
razlike u kontroli simptoma ili plućnoj funkciji.173,174,180,182 Za pacijente koji su prethodno uzimali samo SABA, rizik od teških
egzacerbacija bio je 26% manji prema potrebi ICS-formoterol u poređenju sa dnevnim ICS; 213 takođe je bio značajno niži nego sa
dnevnim ICS u otvorenoj studiji kod pacijenata koji su prethodno uzimali samo SABA. 190
Među pacijentima koji su prestali sa redovnog ICS ili LTRA, ICS-formoterol po potrebi bio je povezan sa sličnim213 ili većim209 smanjenjem
teških egzacerbacija u poređenju sa dnevnim uzimanjem ICS-a. Nalazi su bili slični u podgrupi adolescenata.214 Nisu uočeni novi
sigurnosni signali sa budezonid-formoterolom prema potrebi kod blage astme.189-191,215,216

Najvažnija razmatranja za GINA-u u proširenju preporuke za niske doze ICS formoterola prema potrebi na korak 1 su:
• Pacijenti sa nekoliko intervalnih simptoma astme i dalje mogu imati teške ili fatalne egzacerbacije. 160 GINA preporučuje procjenu i
adresiranje faktora rizika za egzacerbacije, kao i kontrolu simptoma (Okvir 2-2).
• Istorijska razlika između takozvane 'intermitentne' i 'blage perzistentne' astme je proizvoljna, bez dokaza o razlici u odgovoru na ICS. 162
Veliko smanjenje rizika od teških egzacerbacija sa ICS formoterolom prema potrebi u poređenju sa SABA po potrebi uočeno
je čak i kod pacijenata koji su koristili SABA dva puta sedmično ili manje na početku.190
• Post hoc analiza jedne studije pokazala je da jedan dan sa povećanim budezonid-formoterolom prema potrebi
smanjio kratkoročni (21-dnevni) rizik od teških egzacerbacija u poređenju sa po potrebi samo SABA, što sugerira da je vrijeme
75
primjene ICS-formoterola važno. • Kod pacijenata sa
rijetkim simptomima, pridržavanje propisanog dnevnog ICS je vrlo slabo,217 zbog čega su izloženi
rizike liječenja samo SABA ako im se propisuje dnevni ICS plus SABA po potrebi
• Nedostaju dokazi o sigurnosti ili efikasnosti liječenja samo sa SABA. Istorijske preporuke za
Terapija samo sa SABA bazirana je na pretpostavci da pacijenti sa blagom astmom neće imati koristi od ICS-a
• Redovno uzimanje SABA-e tokom samo jedne sedmice značajno povećava bronhokonstrikciju uzrokovanu vježbanjem, hiperreaktivnost
218
disajnih puteva i upalu disajnih puteva, te smanjuje bronhodilatatorni odgovor. • Čak je i skromna prekomjerna
upotreba SABA (indicirana izdavanjem 3 ili više kanistera od 200 doza godišnje) povezana
sa povećanim rizikom od teških egzacerbacija123 i, u jednoj studiji, smrtnosti od astme.71
• Važno je razmotriti GINA-u da izbjegne uspostavljanje oslanjanja pacijenata na SABA, a prioritet
izbjegavajte proturječne poruke u edukaciji o astmi. Ranije su pacijenti u početku dobijali samo SABA za ublažavanje simptoma, ali
kasnije, uprkos tome što je ovaj tretman bio efikasan iz perspektive pacijenta, rečeno im je da, kako bi smanjili upotrebu SABA, moraju
uzimati dnevni kontrolor čak i kada nisu imali simptomi.
Preporuka da se svim pacijentima od početka terapije treba obezbijediti kontrolor (uključujući, kod blage astme, opciju ICS-
formoterola prema potrebi) omogućava dosljedno slanje poruka o potrebi za ublažavanjem simptoma i smanjenjem rizika i može
izbjeći utvrđivanje oslanjanje pacijenata na SABA kao njihov glavni tretman za astmu.
Bodovi za vježbu za ICS-formoterol po potrebi kod blage astme
Uobičajena doza budezonid-formoterola prema potrebi za blagu astmu je pojedinačna inhalacija od 200/6 mcg (isporučena doza 160/4,5), koja
se uzima kad god je potrebno za ublažavanje simptoma. Maksimalna preporučena doza budezonidnog formoterola po potrebi u jednom
danu odgovara ukupno 72 mcg formoterola (54 mcg isporučene doze). Međutim, u RCT studijama za blagu astmu, tako visoka upotreba je
rijetko viđena, sa prosječnom upotrebom oko 3-4 doze sedmično.188-190 Vidi Dodatak Poglavlje 5 za ilustraciju relevantnih lijekova i doza.
Ispiranje usta općenito nije potrebno nakon upotrebe niske doze ICS-formoterola prema potrebi, jer to nije bilo potrebno ni u jednoj od studija
blage astme (ili u MART studijama), a nije bilo povećanja rizika od oralnog drozda.216
Formulacije ICS-formoterola , osim budezonid-formoterola, nisu proučavane za upotrebu samo po potrebi, ali beklometazon-formoterol
također može biti prikladan. Oba ova lijeka su dobro uspostavljena za upotrebu prema potrebi u okviru terapije održavanja i ublažavanja
u GINA koracima 3–5.193
Za upotrebu prije vježbanja kod pacijenata s blagom astmom, jedno 6-tjedno istraživanje pokazalo je da upotreba niske doze
budezonid formoterola za ublažavanje simptoma i prije vježbanja smanjuje bronhokonstrikciju uzrokovanu vježbanjem u sličnoj mjeri kao
redovna dnevna mala doza ICS-a sa SABA za ublažavanje simptoma i prije vježbanja. 219 Potrebno je više studija, ali ova studija sugerira da
pacijenti s blagom astmom kojima je propisan ICS-formoterol po potrebi radi sprječavanja egzacerbacija i kontrole simptoma mogu koristiti
isti lijek prije vježbanja, ako je potrebno, i da im ne treba prepisati SABA za upotrebu prije vježbanja (dokaz B).
Alternativne mogućnosti liječenja u koraku 1 za odrasle i adolescente (put 2)
Niske doze ICS-a koje se uzimaju kad god se uzima SABA (dokaz B): Postoji mnogo manje dokaza o sigurnosti i djelotvornosti ovog pristupa
nego za ICS-formoterol po potrebi, ali to može biti opcija u zemljama u kojima ICS-formoterol nije dostupan ili pristupačne. U koraku 1,
dokazi za ovu strategiju su indirektni, iz studija sa odvojenim ili kombinovanim ICS

i SABA inhalatore kod pacijenata koji ispunjavaju uslove za liječenje u Koraku 2 (vidi dolje).220-223 Prilikom izrade ove preporuke,
najvažnija razmatranja su bila smanjenje rizika od teških egzacerbacija i poteškoća u postizanju dobrog pridržavanja redovno
propisivanog ICS-a kod pacijenata sa rijetkim simptomi.
Redovne dnevne niske doze ICS-a sugerira GINA od 2014. za razmatranje u koraku 1, za pacijente sa simptomima manje od dva
puta mjesečno, kako bi se smanjio rizik od egzacerbacija. Ovo je zasnovano na indirektnim dokazima iz studija na pacijentima
koji ispunjavaju uslove za liječenje u koraku 2162,215,224 (Dokaz B). Međutim, malo je vjerovatno da će pacijenti sa simptomima manje
od dva puta mjesečno uzimati ICS redovno čak i ako im je propisan, ostavljajući ih izloženim rizicima liječenja samo SABA, tako da se
iz razloga izvodljivosti ovaj režim više ne preporučuje za opću primjenu kod takvih pacijenata. .
Mogućnosti liječenja u koraku 1 za djecu od 6 do 11 godina
Moguće opcije kontrolora za ovu starosnu grupu uključuju uzimanje ICS-a kad god se uzima SABA, na osnovu indirektnih dokaza iz
studija Koraka 2 sa odvojenim inhalatorima kod dece i adolescenata. Jedna od ovih studija je pokazala znatno manje 221 , a druga je
poređenju sa liječenjem samo sa SABA, liječenjem, ali s pokazala slične ishode kao egzacerbacije koje je prilagodio liječnik u
nižom prosječnom dozom ICS-a223 (dokaz B). Redovni ICS sa SABA po potrebi je takođe moguća opcija za ovu starosnu grupu (dokaz
B), ali treba uzeti u obzir verovatnoću lošeg pridržavanja terapije kod dece sa retkim simptomima.
Nije bilo studija o ICS-formoterolu samo prema potrebi kod djece uzrasta od 6 do 11 godina. Međutim, zabrinutosti oko liječenja samo
SABA također su relevantne za djecu i treba ih uzeti u obzir pri započinjanju liječenja u Koraku 1 (pogledajte druge opcije kontrolera za
djecu u nastavku).
Nije preporuceno
GINA više ne preporučuje SABA liječenje astme kod odraslih ili adolescenata. Iako inhalirani SABA
su visoko efikasne za brzo ublažavanje simptoma astme, (u 225 pacijenti čija se astma liječi samo SABA
poređenju sa ICS) imaju povećan rizik od smrti uzrokovane astmom (Dokaz A)71,226 i hitnu zdravstvenu njegu u vezi sa astmom
(Dokaz A),227 čak i ako imaju dobru kontrolu simptoma. 228 Rizik od egzacerbacija astme i mortaliteta se povećava sa većom
upotrebom SABA, uključujući i pacijente koji su liječeni samo SABA.71 Jedna dugotrajna studija regularne SABA kod pacijenata s
novodijagnostikovanom astmom pokazala je lošije ishode i nižu funkciju pluća nego kod pacijenata koji su bili liječeni dnevnim niskim
dozama ICS-a od početka.229
Kod odraslih, inhalirani antiholinergici poput ipratropija su potencijalna alternativa SABA za rutinsko ublažavanje simptoma astme;
međutim, ovi agensi imaju sporiji početak djelovanja od inhalirane SABA. Oralni SABA i teofilin imaju veći rizik od nuspojava i ne
preporučuju se. Nisu provedene dugoročne sigurnosne studije za procjenu rizika od teških egzacerbacija s ovim lijekovima za
ublažavanje stanja kod pacijenata koji također ne uzimaju ICS. Upotreba dugodjelujućih muskarinskih antagonista (LAMA)
kod astme bez istovremene primjene ICS-a povezana je s povećanim rizikom od teških egzacerbacija.230
LABA sa brzim početkom, formoterol, jednako je efikasan kao SABA kao lijek za ublažavanje stanja kod odraslih i djece,231 i
smanjuje rizik od teških egzacerbacija za 15–45% u poređenju sa SABA po potrebi ,232-234, ali upotreba redovnih ili česta LABA
bez ICS-a se snažno ne preporučuje zbog rizika od egzacerbacija130,235 (Dokaz A).
KORAK 2
Preferirani korak 2 tretman za odrasle i adolescente: niska doza ICS-formoterola, uzimana po potrebi za ublažavanje simptoma i, ako
je potrebno, prije vježbanja (Personal 1)
Trenutni dokazi za ovu kombinaciju kontrolora + lijeka za ublažavanje stanja su niske doze budezonida-formoterola:
• Velika dvostruko slijepa studija o blagoj astmi otkrila je smanjenje od 64% teških egzacerbacija u poređenju sa SABA
jedini tretman, 188 sa sličnim nalazom u otvorenoj studiji kod pacijenata sa blagom astmom koji su prethodno uzimali
samo SABA.190 (Dokaz A).

• Dvije velike dvostruko slijepe studije o blagoj astmi pokazale su da budezonid-formoterol prema potrebi nije bio inferioran za
teške egzacerbacije u poređenju sa redovnim ICS.188,189
• U dva otvorena randomizirana kontrolirana ispitivanja, koja predstavljaju način na koji bi pacijenti sa blagom astmom koristili ICS-
formoterol po potrebi u stvarnom životu, budezonid-formoterol prema potrebi bio je bolji od ICS-a za održavanje u smanjenju
rizika od teških egzacerbacija190,191 (Dokaz A).
• U sve četiri studije, strategija ICS-formoterola prema potrebi bila je povezana sa znatno nižom prosječnom dozom ICS-a nego sa niskom
dozom ICS-a održavanja. 173,174,180,182
• Klinički ishodi sa ICS-formoterolom prema potrebi bili su slični kod adolescenata kao i kod odraslih.214 • Post hoc
analiza jedne studije188 pokazala je da je dan sa >2 doze budezonid-formoterola po potrebi smanjio kratkoročno (21 dan ) rizik od teških
egzacerbacija u poređenju sa samim terbutalinom po potrebi, što sugerira da je vrijeme primjene ICS-formoterola važno.75
• Cochrane pregled pružio je umjerene do visoke pouzdane dokaze da je ICS-formoterol po potrebi bio klinički
efikasan kod odraslih i adolescenata sa blagom astmom, značajno smanjujući važne kliničke ishode uključujući potrebu za oralnim
kortikosteroidima, tešku stopu egzacerbacija i posjete hitnoj službi ili prijeme u bolnicu u poređenju sa dnevnim ICS
(dokaz A). 163,216
• Nisu uočeni novi sigurnosni signali sa budezonid-formoterolom prema potrebi kod blage astme.189-191,215
Najvažnija razmatranja za GINA- u prilikom donošenja ove preporuke za ICS-formoterol po potrebi su bila: • Potreba za prevencijom teških
egzacerbacija kod pacijenata sa blagim ili retkim simptomima; ovo se može dogoditi sa
nepredvidivi okidači kao što su virusna infekcija, izloženost alergenima, zagađenje ili stres. • Želja
da se izbjegne potreba za svakodnevnim ICS kod pacijenata sa blagom astmom, koji su u kliničkoj praksi često slabo
pridržavaju se propisanog ICS-a, ostavljajući ih izloženim rizicima liječenja samo SABA.
• Veće smanjenje teških egzacerbacija sa ICS-formoterolom po potrebi u poređenju sa dnevnim ICS među pacijentima koji su prethodno
uzimali samo SABA; bez značajne razlike za pacijente sa dobro kontrolisanom astmom na ICS ili LTRA na početku. 190,213
• Veoma male razlike u FEV1, (~30–50 mL), kontroli simptoma (razlika u ACQ-5 od ~0,15 u odnosu na minimalnu
klinički značajna razlika 0,5), a dani bez simptoma (srednja razlika 10,6 dana godišnje )188,189 u poređenju sa redovnim ICS smatrani
su manje važnima. Ove razlike nisu bile kumulativne tokom 12-mjesečnih studija. Primarna varijabla ishoda jedne studije188
bila je 'dobro kontrolirane sedmice astme', ali se ovaj ishod nije smatrao pouzdanim jer se zasnivao na ranijem konceptu kontrole
astme i bio je sistematski pristrasan u odnosu na grupu za liječenje ICS-formoterolom prema potrebi jer mnogo manje ICS je bilo
dozvoljeno u sedmici za pacijente na ICS-formoterolu nego za one na održavanju ICS-a prije nego što je sedmica klasificirana
kao slabo kontrolirana.
• FeNO je značajno smanjen i sa budezonid-formoterolom prema potrebi i sa ICS-om za održavanje, i nije bilo značajne razlike u efektu
liječenja sa budezonid-formoterolom prema potrebi prema početnim eozinofilima ili početnoj vrijednosti FeNO. 190,191
Budući da je ICS-formoterol po potrebi preferirani tretman za korake 1 i 2 kod odraslih i adolescenata, ovi koraci su kombinovani na slici
tretmana (Okvir 3-5A, str. 61) kako bi se izbjegla zabuna.
Bodovi za vježbu za ICS-formoterol po potrebi kod blage astme
Uobičajena doza budezonid-formoterola prema potrebi za blagu astmu je pojedinačna inhalacija od 200/6 mcg (isporučena doza 160/4,5), koja
se uzima kad god je potrebno za ublažavanje simptoma. Na osnovu informacija o proizvodu, maksimalna preporučena doza budezonid-
formoterola u jednom danu je ukupno 72 mcg formoterola (54 mcg isporučena doza). Međutim, u randomiziranim kontroliranim studijama kod
blage astme, tako visoka upotreba rijetko je viđena, a prosječna upotreba ICS formoterola prema potrebi bila je oko 3-4 doze
tjedno.188-191
Ispiranje usta općenito nije potrebno nakon primjene niske doze ICS-formoterola prema potrebi, jer to nije bilo potrebno ni u jednoj od studija
blage astme (ili MART studija), i nije bilo povećanja rizika od oralnog drozda.
Druge formulacije ICS-formoterola nisu proučavane za upotrebu samo po potrebi, ali beklometazon-formoterol također može biti prikladan.
Oba ova lijeka su dobro uspostavljena za upotrebu po potrebi u okviru održavanja i rasterećenja

terapija (MART) u GINA koracima 3–5.193 Nisu uočeni novi sigurnosni signali u četiri studije sa budezonid formoterolom
prema potrebi za blagu astmu.189-191,215
Za upotrebu prije vježbanja kod pacijenata sa blagom astmom, jedna studija je pokazala da budezonid-formoterol uzet po potrebi
i prije vježbanja ima sličnu korist u smanjenju bronhokonstrikcije uzrokovane vježbanjem kao dnevni ICS sa SABA prema potrebi
i prije vježbanja. 219 Potrebno je više studija, ali to sugerira da pacijenti sa blagom astmom kojima je propisan ICS-formoterol
radi sprječavanja egzacerbacija i kontrole simptoma mogu koristiti isti lijek prije vježbanja, ako je potrebno, i da im ne treba
prepisivati SABA za upotreba prije vježbanja (dokaz B).
Alternativni tretman Korak 2 za odrasle i adolescente: dnevna mala doza ICS-a plus SABA prema potrebi (Smjer 2)
Za redovnu dnevnu nisku dozu ICS-a plus SABA prema potrebi kod pacijenata sa blagom astmom, opterećenje simptoma je nisko,
tako da je najvažnije razmotriti smanjenje rizika od teških egzacerbacija. Postoji veliki broj dokaza iz RCT-a i opservacijskih studija
koji pokazuju da su rizici od teških egzacerbacija, hospitalizacija i smrtnosti značajno smanjeni uz redovne niske doze ICS-a;
simptomi i bronhokonstrikcija izazvana vežbanjem su takođe smanjeni215,224,226,236,237 (Dokaz A). Teške
egzacerbacije su prepolovljene sa malim dozama ICS-a čak i kod pacijenata sa simptomima 0-1 dana u nedelji.162 U
meta-analizi longitudinalnih studija, redovni ICS je bio povezan sa vrlo malim povećanjem pre- i post-bronhodilatatornog FEV1 %
predviđenog, kod odraslih, ali ne i kod djece, u poređenju sa samo SABA.238
Međutim, kada se svakodnevno propisuje ICS pacijentu sa blagom astmom, kliničari bi trebali biti svjesni da je pridržavanje
ICS održavanja u zajednici izuzetno nisko. Trebali bi uzeti u obzir vjerovatnoću da će se pacijent loše pridržavati dnevnog ICS-a,
izlažući ga rizicima liječenja samo SABA.
Prekomjerna upotreba SABA, naznačena izdavanjem tri ili više kanistera sa 200 doza SABA u godini (tj. prosječna upotreba
više od dnevne), povezana je s povećanim rizikom od teških egzacerbacija71,133 i, u jednoj studiji, sa povećanim mortalitet,71
čak i kod pacijenata koji takođe uzimaju kontroler koji sadrži ICS.
Ostale opcije liječenja iz KorakaMATERIJAL

2 za odrasle i adolescente
ZAŠTIĆEN AUTORSKIM PRAVOM - NEMOJTE KOPIRATI NI DISTRIBUIRATI
Niske doze ICS-a koje se uzimaju kad god se koristi SABA (u kombinaciji ili odvojenim inhalatorima) je još jedna opcija ako ICS
formoterol po potrebi nije dostupan, a malo je vjerovatno da će pacijent uzimati redoviti ICS. Dokazi su iz dvije studije na odraslima
i dvije studije na djeci i adolescentima, s odvojenim ili kombinovanim ICS i SABA inhalatorima, 220-222,239 ne pokazujući
nikakvu razliku u egzacerbacijama u poređenju sa dnevnim ICS.
240 kod egzacerbacija (dokaz A).
Antagonisti leukotrienskih receptora (LTRA) su manje efikasni od ICS, posebno
Prije propisivanja montelukasta, zdravstveni radnici trebaju razmotriti njegove prednosti i rizike, a pacijente treba posavjetovati
o riziku od neuropsihijatrijskih događaja. Godine 2020., Američka uprava za hranu i lijekove (FDA) zahtijevala je da se doda
upozorenje u kutiji o riziku od ozbiljnih štetnih efekata na mentalno zdravlje montelukasta. 241
Za odrasle ili adolescentne pacijente koji prethodno nisu koristili kontrolorsku terapiju, redovna dnevna kombinacija niske doze
ICS-LABA kao početna kontrolna terapija za održavanje smanjuje simptome i poboljšava funkciju pluća u usporedbi s samo
niskom dozom ICS-a.242 Međutim, ona je skuplja i ne smanjuje dalje rizik od egzacerbacija u poređenju sa samim ICS242 (Dokaz
A). Nije proučavano poređenje između redovnog ICS-formoterola i ICS-formoterola po potrebi kod pacijenata koji ispunjavaju
uslove za liječenje u koraku 2.
Za pacijente s čisto sezonskom alergijskom astmom, npr. na polen breze, bez simptoma astme, s redovnim dnevnim ICS-om ili ICS-
formoterolom po potrebi treba započeti odmah kada simptomi počnu, i nastaviti četiri sedmice nakon završetka relevantne sezone
polena (dokazi D).
Preferirani korak 2 tretman za djecu od 6 do 11 godina
Poželjna opcija kontrolera za djecu u koraku 2 je redovna mala doza ICS-a sa SABA prema potrebi (vidi okvir 3-6, str.63 za raspon
doza ICS-a kod djece).

Alternativni korak 2 tretman za djecu 6-11 godina
Još jedna kontrolna opcija za djecu je uzimanje male doze ICS-a kad god se uzima SABA, na osnovu rezultata dvije studije s odvojenim
ICS i SABA inhalatorima na pacijentima starosti između 5 godina i 17 ili 18 godina.221,223 Intervjui s roditeljima pokazali su da su oni čija su
djeca bila randomizirani prema potrebi ICS+SABA su osjećali da imaju više kontrole nad astmom svog djeteta nego oni čija su djeca
randomizirana na prilagođavanje na temelju ljekara.223
Druga opcija je dnevni LTRA, koji je generalno manje efikasan od ICS-a.240 Upozorenje FDA o montelukastu (gore) takođe se odnosi na
njegovu upotrebu kod dece.241
Nije preporuceno
Teofilin sa produženim oslobađanjem ima samo slabu efikasnost kod astme243-245 (dokazi B), a nuspojave su česte i mogu biti opasne
po život pri većim dozama.246 Upotreba dugodjelujućih muskarinskih antagonista (LAMA) kod astme bez popratnog ICS-a je
povezan sa povećanim rizikom od teških egzacerbacija.230 Kromoni (nedokromil natrijum i natrijum kromoglikat) su imali povoljan
bezbednosni profil, ali nisku efikasnost247-249 (Dokaz A), a njihovi pMDI inhalatori zahtevali su naporno svakodnevno pranje kako bi se
izbegla blokada; ovi lijekovi su ukinuti širom svijeta.
KORAK 3
Prije nego što razmislite o povećanju, provjerite uobičajene probleme kao što su pogrešna tehnika inhalatora, loše pridržavanje i
izloženost okolini i potvrdite da su simptomi posljedica astme (Okvir 2-4, str.43).
Preferirani tretman iz koraka 3 za odrasle i adolescente: niska doza ICS-formoterola za održavanje i terapija za ublažavanje stanja
(pjesma 1)
MATERIJAL
Za odrasle i adolescente, 'poželjna' ZAŠTIĆEN
opcija AUTORSKIM
koraka PRAVOM
3 je mala doza - NEMOJTE KOPIRATI
ICS-formoterola NI DISTRIBUIRATI
kao tretman za održavanje i kao lijek za ublažavanje
stanja (MART). U ovom režimu, niske doze ICS-formoterola, bilo budezonid-formoterol ili beklometazon-formoterol, koriste se i kao tretman
održavanja i za ublažavanje simptoma.
Kod odraslih i adolescenata sa 1 egzacerbacijom u prethodnoj godini, ICS-formoterol terapija održavanja i ublažavanje stanja
smanjila je egzacerbacije i pružila slične nivoe kontrole astme pri relativno niskim dozama ICS-a, u poređenju sa fiksnom dozom ICS-LABA
kao tretmanom održavanja ili veću dozu ICS-a, oba sa SABA250-255 po potrebi (dokaz A). U otvorenim studijama koje nisu zahtevale
istoriju teških egzacerbacija, terapija održavanja i ublažavanja sa ICS-formoterolom takođe je značajno smanjila teške egzacerbacije,
sa nižom prosečnom dozom ICS.250,256
Za pacijente kojima je propisana terapija održavanja ICS-formoterolom i terapija ublažavanjem, maksimalna preporučena doza
formoterola u jednom danu, na osnovu informacija o proizvodu, je 72 mcg odmjerene doze (54 mcg isporučene doze) za
budezonid-formoterol i 48 mcg odmjerene doze (36 mcg). isporučena doza) za beklometazon-formoterol.
ICS-formoterol se ne bi trebao koristiti kao sredstvo za ublažavanje stanja kod pacijenata koji uzimaju različite terapije održavanja ICS-
LABA, jer nedostaju klinički dokazi o sigurnosti i djelotvornosti.
Alternativni tretman korak 3 za odrasle i adolescente: održavanje ICS-LABA plus SABA po potrebi (put 2)
Održavanje ICS-LABA sa SABA prema potrebi: Ovo je alternativni pristup ako MART nije moguć, ili ako je pacijentova astma stabilna uz
dobro pridržavanje i bez egzacerbacija na trenutnoj terapiji. Za pacijente koji primaju ICS za održavanje sa SABA prema
potrebi, dodavanje LABA u kombinovani inhalator pruža dodatna poboljšanja simptoma i funkcije pluća sa smanjenim rizikom od
egzacerbacija u poređenju s istom dozom ICS,257,258 (dokaz A), ali postoji samo mala smanjenje upotrebe leka za ublažavanje
simptoma.259,260 Međutim, pre nego što prepišete režim sa SABA lekom za ublažavanje, razmislite da li je verovatno da će se pacijent
pridržavati svoje kontrole koja sadrži ICS, jer će u suprotnom biti izloženi većem riziku od egzacerbacija.
Trenutno odobreni kombinovani inhalatori ICS-LABA za tretman održavanja astme u koraku 3 uključuju niske doze flutikazon propionat-
formoterola, flutikazon furoat-vilanterol, flutikazon propionat-salmeterol, beklometazon

formoterol, budezonid-formoterol, mometazon-formoterol i mometazon-indakaterol (vidi okvir 3-6, str.63).

Efikasnost flutikazon furoat-vilanterola u odnosu na uobičajenu njegu dokazana je za kontrolu simptoma astme u velikoj studiji iz stvarnog
svijeta; nije bilo razlike u riziku od egzacerbacija.261,262
Ostale opcije Step 3 kontrolera za odrasle i adolescente
Za odrasle pacijente sa alergijskim rinitisom i osetljivim na grinje kućne prašine, sa suboptimalno kontrolisanom astmom uprkos malim do
visokim dozama ICS, razmislite o dodavanju sublingvalne imunoterapije alergenom (SLIT), pod uslovom da je FEV1 >70% predviđen.263,264
(vidi str.77).
Druga opcija za odrasle i adolescente je povećanje ICS na srednju dozu146 (vidi okvir 3-6, str.63), ali na nivou grupe to je manje efikasno od
dodavanja LABA265,266 ( dokaz A). Druge manje efikasne opcije su terapija koja sadrži niske doze ICS plus ili LTRA267 (dokaz A) ili niske
doze teofilina sa produženim oslobađanjem268 (dokaz B). Vidite gornju napomenu o upozorenju FDA za montelukast.241
Preferirani tretman iz koraka 3 za djecu od 6 do 11 godina
Kod djece, nakon provjere tehnike i pridržavanja inhalatora, i liječenja faktora rizika koji se mogu mijenjati, postoje tri preferirane
opcije na nivou populacije: povećanje ICS-a na srednju dozu (vidi okvir 3-6, str.63),269 (Dokaz A) ili promijenite 270 oba s lijekom za
niske doze ICS-LABA (dokaz A) i terapiju ublažavanja s ublažavanje SABA prema potrebi ili da pređete na održavanje na kombinaciju
vrlo niskom dozom ICS-formoterola (dokaz B).271 U velikoj studiji o deca uzrasta 4-11 godina sa istorijom egzacerbacije u prethodnoj godini,
kombinacija ICS-LABA nije bila inferiorna u odnosu na istu dozu samog ICS-a za teške egzacerbacije, bez razlike u kontroli simptoma ili
upotrebi leka za ublažavanje stanja.272 Kod dece , jedna studija terapije održavanja i ublažavanja s vrlo niskom dozom budezonid-
formoterola (100/6 odmjerena doza, 80/4,5 mcg isporučena doza i za održavanje i za ublažavanje stanja) pokazala je veliko smanjenje
egzacerbacija u usporedbi s istom dozom budezonid-formoterola sa SABA ublažavanje, ili u poređenju sa većom dozom ICS.271
Individualni odgovori djece variraju, tako da treba isprobati druge gore navedene opcije kontrolera prije razmatranja tretmana u
koraku 4.273
Druge opcije tretmana u koraku 3 za djecu od 6 do 11 godina
Kod djece, postoji malo dokaza za dodavanje LTRA niskim dozama ICS-a.267 Upozorenje FDA o montelukastu (gore) također se
primjenjuje na njegovu upotrebu kod djece.241
KORAK 4
Iako se na grupnom nivou najviše koristi od ICS-a postiže pri niskim dozama, individualni odgovor ICS-a varira, a neki pacijenti čija astma
nije kontrolirana niskom dozom ICS-LABA uprkos dobrom pridržavanju i ispravnoj tehnici inhalatora mogu imati koristi od povećanja
doze održavanja na srednju. Visoka doza ICS se više ne preporučuje u koraku 4.
Prije nego što se pojačate, provjerite da li postoje uobičajeni problemi kao što su nepravilna tehnika inhalatora, loše
pridržavanje i izloženost okolini i potvrdite da su simptomi posljedica astme (Okvir 2-4, str.43).
Preferirani tretman iz koraka 4 za odrasle i adolescente: srednja doza ICS-formoterola za održavanje i terapija za ublažavanje stanja (put
1)
Za odrasle i adolescentne pacijente, kombinacija ICS-formoterola kao terapija održavanja i ublažavanja je učinkovitija u smanjenju
egzacerbacija od iste doze ICS-LABA održavanja ili većih doza ICS254 (Dokaz A). 193 ali MART je također bio značajno najveće smanjenje
istorijom teških egzacerbacija, efikasnije od konvencionalne najbolje prakse u otvorenim studijama rizika uočeno je kod pacijenata sa
u kojima pacijenti nisu odabrani za veći rizik od pogoršanja . 223 U koraku 4, MART režim se može propisati sa srednjom dozom
terapije održavanja budezonid-formoterola ili beklometazon-formoterola, ali sredstvo za ublažavanje ostaje niske doze ICS-
formoterola. Na osnovu informacija o proizvodu, maksimalna preporučena ukupna doza formoterola u jednom danu je 72 mcg odmjerene
doze (54 mcg

isporučena doza) za budezonid-formoterol i 48 mcg odmjerene doze (36 mcg isporučene doze) za beklometazon formoterol).
Alternativni tretman korak 4 za odrasle i adolescente: srednja ili visoka doza ICS-LABA sa SABA prema potrebi
(zapis 2)
Ovo je alternativni pristup ako MART nije moguć, ili ako je pacijentova astma stabilna uz dobro pridržavanje i bez egzacerbacija na trenutnoj
terapiji. Kao što je gore navedeno, individualna reakcija na ICS varira, a neki pacijenti čija je astma nekontrolirana ili koji imaju česte
egzacerbacije na niskim dozama ICS-LABA uprkos dobrom pridržavanju i ispravnoj tehnici inhalacije mogu imati koristi od srednje doze ICS-
LABA187 (dokaz B) sa SABA prema potrebi , ako terapija održavanja i ublažavanja nije dostupna. Međutim, prije nego što prepišete režim sa
SABA lijekom za ublažavanje, razmislite da li je vjerovatno da će se pacijent pridržavati svoje kontrole koja sadrži ICS, jer će u suprotnom biti
pod većim rizikom od egzacerbacija. Povremeno može biti potrebna visoka doza ICS-LABA.
Ostale opcije Step 4 kontrolera za odrasle i adolescente
Muskarinski antagonisti dugog djelovanja (LAMA) mogu se smatrati dodatnom terapijom u zasebnom inhalatoru za pacijente u dobi od 6
godina (tiotropijum) ili u kombinaciji („trostruki“) inhalator za pacijente starosti 18 godina (beklometazon-formoterol glikopironijum;
flutikazon furoat-vilanterol-umeklidinijum; mometazon-indakaterol-glikopironijum) ako je astma uporno nekontrolisana uprkos srednjim
ili visokim dozama ICS-LABA. Dodavanje LAMA srednjoj ili visokoj dozi ICS-LABA umjereno je poboljšalo funkciju pluća211,274-277,252
(dokaz A), ali bez razlike u simptomima. U nekim studijama, dodavanje LAMA ICS-LABA skromno je smanjilo egzacerbacije u poređenju sa
nekim srednjim ili visokim dozama ICS-LABA komparatorima. 211,274,275,278,279 U meta-analizi, došlo je do 17% smanjenja
rizika od teških egzacerbacija uz dodatak LAMA srednjoj ili visokoj dozi ICS-LABA.279
Međutim, za pacijente koji doživljavaju egzacerbacije unatoč niskim dozama ICS-LABA, dozu ICS-a treba povećati na barem srednju ili liječenje
preći na terapiju održavanja i ublažavanja stanja ICS-formoterolom, prije nego što se razmotri dodavanje LAMA. U jednoj studiji, stopa teške
MATERIJAL
egzacerbacije bila je niža kod ZAŠTIĆEN
pacijenata AUTORSKIM
koji su primali visoke PRAVOM - NEMOJTE
doze flutikazon KOPIRATI
furoat NI DISTRIBUIRATI
vilanterola (ICS-LABA) nego kod niskih srednjih
doza flutikazon furoat-vilanterol-umeklidinijum (ICS-LABA-LAMA).276 Za pacijente kojima je propisan ICS- LABA-LAMA sa ne-formoterol LABA,
odgovarajući lijek za ublažavanje je SABA.
U koraku 4, nema dovoljno dokaza koji podržavaju ICS-LAMA u odnosu na kombinaciju niske ili srednje doze ICS-LABA; sve studije su bile
sa ICS i tiotropijumom u odvojenim inhalatorima. 274 U jednoj analizi, odgovor na dodavanje LAMA srednjoj dozi ICS-a, kako je procijenjen FEV1,
ACQ i egzacerbacijama, nije modificiran osnovnim demografskim podacima, indeksom tjelesne mase, FEV1, FEV1 reverzibilnošću ili prošlošću
u odnosu na nikad pušenje.280
Razmislite o dodavanju sublingvalne alergenske imunoterapije (SLIT) za odrasle pacijente sa alergijskim rinitisom i senzibilizacijom na grinje
kućne prašine, sa suboptimalno kontrolisanom astmom uprkos niskim visokim dozama ICS-a, pod uslovom da je FEV1 >70% predviđenog.263,264
(vidi str.77).
Za srednje ili visoke doze budezonida, efikasnost se može poboljšati doziranjem četiri puta dnevno281,282 (Dokaz B), ali pridržavanje
može biti problem. Za druge ICS, doziranje dva puta dnevno je prikladno (dokaz D). Druge opcije za odrasle ili adolescente koje se mogu
dodati srednjoj ili visokoj dozi ICS-a, ali su manje efikasne od dodavanja LABA, uključuju LTRA283-287 (dokazi A) ili niske doze teofilina sa
produženim oslobađanjem244 (dokazi B), ali ni jedno ni drugo od toga je upoređeno sa terapijom održavanja i ublažavanjem sa ICS-
formoterolom. Vidite gornju napomenu o upozorenju FDA za montelukast.241
Preferirani korak 4 tretman za djecu od 6 do 11 godina
Za djecu čija astma nije adekvatno kontrolirana niskom dozom održavanja ICS-LABA sa SABA prema potrebi, liječenje se može povećati
na srednju dozu ICS-LABA272 (dokaz B). Za terapiju održavanja i ublažavanja s budezonid-formoterolom, doza održavanja može se
povećati na 100/6 mcg dva puta dnevno (odmjerena doza; 80/4,5 mcg isporučena doza) (dokaz D); ovo je i dalje režim niske doze.
Ako astma nije dobro kontrolisana srednjom dozom ICS-a (videti okvir 3-6B, str.63), preporuka je da se dete uputi na stručnu procenu i savet.

Druge opcije koraka 4 za djecu od 6 do 11 godina
Druge opcije kontrolora uključuju povećanje doze ICS-LABA do visoke pedijatrijske doze (Okvir 3-6B, str. 63), ali se neželjeni efekti moraju
uzeti u obzir. Tiotropijum (muskarinski antagonist dugog djelovanja) putem inhalatora magle može se koristiti kao dodatna terapija kod
djece od 6 godina i starije; umjereno poboljšava funkciju pluća i smanjuje egzacerbacije288 (Dokaz A) uglavnom neovisno o
početnoj vrijednosti IgE ili eozinofila u krvi. 289 Ako nije prethodno ispitan, LTRA bi se mogao dodati (vidi gornju napomenu
o upozorenju FDA).241 Dodatni teofilin se ne preporučuje za upotrebu kod djece zbog nedostatka podataka o efikasnosti i sigurnosti.
KORAK 5
Preferirani tretman u koraku 5 kod odraslih, adolescenata i djece: uputiti na stručnu procjenu, fenotipizaciju i dodatnu terapiju
Pacijente bilo koje dobi sa upornim simptomima ili egzacerbacijama uprkos pravilnoj tehnici inhalatora i dobrom pridržavanju tretmana
iz Koraka 4 i kod kojih su razmotrene druge opcije kontrole, treba uputiti specijalistu sa ekspertizom u istraživanju i liječenju teške
astme199 (Dokaz D).
Kod teške astme, kao i kod blage-umjerene astme,290 učesnika u randomiziranim kontroliranim studijama možda neće biti reprezentativni
za pacijente viđene u kliničkoj praksi. Na primjer, studija registra otkrila je da bi preko 80% pacijenata s teškom astmom bilo isključeno
iz glavnih regulatornih studija koje procjenjuju biološko liječenje.291
Sadržaj GINA vodiča i stabla odlučivanja o dijagnozi i liječenju teško lječive i teške astme kod adolescenata i odraslih pacijenata
uključen je u Poglavlje 3E (str.104). Opcije liječenja koje se mogu razmotriti nakon optimizacije postojeće terapije mogu uključivati
sljedeće (uvijek provjerite lokalnu podobnost i kriterije platitelja):
• Kombinacija visoke doze ICS-LABA: ovoZAŠTIĆEN

MATERIJAL se može uzeti u obzir
AUTORSKIM kod odraslih
PRAVOM i adolescenata,
- NEMOJTE KOPIRATI NIaliDISTRIBUIRATI
za većinu pacijenata povećanje doze ICS-
a općenito pruža malo dodatne koristi140,146,266 (Dokaz A), a postoji i povećan rizik od nuspojava, uključujući supresiju
nadbubrežne žlijezde.292 Visoka doza se preporučuje samo na probnoj osnovi u trajanju od 3-6 mjeseci kada se dobra
kontrola astme ne može postići srednjom dozom ICS plus LABA i/ili trećim kontrolorom (npr. LTRA ili teofilin s produženim
oslobađanjem244,286 Dokaz B).
• Dodatni dugodjelujući muskarinski antagonisti (LAMA) mogu se propisati u zasebnom inhalatoru za pacijente starosti 6 godina
(tiotropijum) ili u kombinaciji („trostruki“) inhalator za pacijente starosti 18 godina (beklometazon-formoterol glikopironijum ;
flutikazon furoat-vilanterol-umeklidinijum; mometazon-indakaterol-glikopironijum) ako astma nije dobro kontrolisana srednjom ili
visokom dozom ICS-LABA. Dodavanje LAMA ICS-LABA umjereno poboljšava funkciju pluća, 211,274-277,279,280,288 (Dokaz
A), ali ne i kvalitet života, bez klinički važnih promjena u simptomima.279 Neke studije su pokazale smanjenje rizika od
egzacerbacije; u meta-analizi, sveukupno, došlo je do 17% smanjenja rizika od teških egzacerbacija koje zahtijevaju oralne
kortikosteroide (dokaz A).211,274,275,279,288,293 Za pacijente s egzacerbacijama uprkos ICS-LABA, neophodno je da
se daje dovoljna količina ICS-a, tj. barem srednja doza ICS-LABA, prije nego što razmislite o dodavanju LAMA-e. Za pacijente kojima
je propisan ICS-LABA-LAMA sa ne-formoterol LABA, odgovarajući lek za ublažavanje je SABA; pacijenti kojima je prepisan ICS-
formoterol-LAMA mogu nastaviti s ICS-formoterolom.
• Dodatak azitromicina (tri puta sedmično) može se razmotriti nakon upućivanja specijaliste za odrasle pacijente sa
perzistentna simptomatska astma uprkos visokim dozama ICS-LABA. Prije razmatranja dodatka azitromicina, sputum treba
provjeriti na atipične mikobakterije, EKG treba provjeriti za dug QTc (i ponovo provjeriti nakon mjesec dana liječenja) i uzeti u obzir
rizik od povećanja rezistencije na antimikrobne lijekove. 294 Dijareja je češća kod azitromicina u dozi od 500 mg 3 puta
sedmično.295 Predlaže se liječenje u trajanju od najmanje 6 mjeseci, pošto se jasna korist nije primijetila nakon 3 mjeseca u
kliničkim ispitivanjima. 295,505 Dokazi za ovu preporuku uključuju meta-analizu dva klinička ispitivanja295,505 kod odraslih
osoba s upornim simptomima astme koja su otkrila smanjene egzacerbacije astme među onima koji su uzimali srednje ili visoke
doze ICS-LABA koji su imali ili eozinofilni ili neeozinofilni profil i kod onih koji uzimanje visoke doze ICS-LABA296 (Dokaz B)
Mogućnost dodatka azitromicina za

odraslima se preporučuje samo nakon specijalističke konsultacije zbog potencijala za razvoj rezistencije na nivou pacijenta ili
populacije.295
• Dodatna biološka terapija za tešku astmu

o Dodatni anti-imunoglobulin E (anti-IgE) (omalizumab) tretman: za pacijente starosti 6 godina sa umjerenom ili teškom
alergijskom astmom koja je nekontrolisana u koraku 4-5 tretmana (dokaz A).297 o Dodatni anti -tretman
interleukinom-5/5R (supkutani mepolizumab za pacijente starosti 6 godina;
intravenski reslizumab za uzrast 18 godina ili subkutani benralizumab za uzrast od 12 godina), sa teškom eozinofilnom
astmom koja je nekontrolisana u koraku 4–5 tretmana (dokazi A).297-300 Podaci o efikasnosti mepolizumaba kod
dece su ograničeni 6–11 godina do jedne vrlo male otvorene nekontrolisane studije. o Dodatni tretman protiv 301
interleukina-4Rα (subkutani dupilumab) za pacijente starosti 6 godina sa teškom eozinofilnom/tip 2 astme,302 ili za odrasle ili
adolescente kojima je potrebno liječenje OCS održavanja (dokaz A).297,303,304
o Dodatni anti-timični stromalni limfopoetin (anti-TSLP) (subkutani tezepelumab): za pacijente starosti 12 godina sa teškom
astmom (dokaz A).305
• Lečenje vođeno sputumom: za odrasle sa perzistentnim simptomima i/ili egzacerbacijama uprkos visokim dozama ICS ili ICS-LABA,
lečenje se može prilagoditi na osnovu eozinofilije (>3%) u indukovanom sputumu. Kod teške astme, ova strategija dovodi do
smanjenih egzacerbacija i/ili nižih doza ICS194 (dokaz A), ali mali broj kliničara trenutno ima pristup rutinskom testiranju sputuma.
• Dodatni tretman bronhijalnom termoplastikom: može se razmotriti kod nekih odraslih pacijenata sa teškom astmom199,306
(Dokaz B). Dokazi su ograničeni i kod odabranih pacijenata (vidi str.78). Dugoročni efekti u poređenju sa kontrolnim
pacijentima, uključujući funkciju pluća, nisu poznati.
• Kao posljednje sredstvo, dodati niske doze oralnih kortikosteroida ( 7,5 mg/dan ekvivalent prednizona): to može biti
smatraju se nekim odraslim osobama
MATERIJAL sa teškom
ZAŠTIĆEN astmom199
AUTORSKIM PRAVOM(Dokaz D), aliKOPIRATI
- NEMOJTE su često NI
povezane sa značajnim nuspojavama307-310
DISTRIBUIRATI
( Dokaz A). Treba ih uzeti u obzir samo za odrasle sa slabom kontrolom simptoma i/ili čestim egzacerbacijama uprkos dobroj
tehnici inhalatora i pridržavanju terapije iz koraka 5, i nakon isključivanja drugih faktora koji doprinose i drugih dodatnih tretmana
uključujući biološke lijekove gdje su dostupni i dostupni.
Pacijente treba posavjetovati o mogućim nuspojavama.308,310 Treba ih procijeniti i pratiti zbog rizika od supresije nadbubrežne
žlijezde i osteoporoze izazvane kortikosteroidima, a onima za koje se očekuje da će biti liječeni 3 mjeseca treba pružiti relevantno
savjetovanje o načinu života i prepisati terapiju za prevencija osteoporoze (gdje je prikladno).311
• Terapija održavanja i ublažavanja (MART) sa ICS-formoterolom: nema direktnih dokaza o započinjanju MART-a kod pacijenata koji
primaju dodatni tretman kao što je LAMA ili biološka terapija, ali se pacijent prebacuje s MART-a na konvencionalni ICS-LABA
plus po potrebi SABA može povećati rizik od egzacerbacija.
PREGLED ODGOVORA I PRILAGOĐAVANJE TRETMANA
Koliko često treba pregledati astmu?
Pacijente sa astmom treba redovno pregledati kako bi se pratila njihova kontrola simptoma, faktori rizika i pojava egzacerbacija, kao i
da bi se dokumentovao odgovor na bilo koju promjenu liječenja. Za većinu kontrolnih lijekova, poboljšanje počinje u roku od
nekoliko dana od početka liječenja, ali puna korist može biti očigledna tek nakon 3-4 mjeseca.312 Kod teške i hronično nedovoljno
liječene bolesti, može potrajati duže.313
Sve zdravstvene radnike treba poticati da procjenjuju kontrolu astme, pridržavanje i tehniku inhalacije pri svakoj posjeti, a ne samo kada
se pacijent javlja zbog astme.314 Učestalost posjeta ovisi o pacijentovom početnom nivou kontrole, njegovom odgovoru na liječenje, i
njihov nivo angažovanja u samoupravljanju. U idealnom slučaju, pacijente treba pregledati 1-3 mjeseca nakon početka liječenja i svakih
3-12 mjeseci nakon toga. Nakon egzacerbacije, treba zakazati pregled u roku od jedne sedmice315 (Dokaz D).

Pojačavanje liječenja astme
Astma je promjenjivo stanje i može biti potrebno periodično prilagođavanje liječenja od strane kliničara i/ili pacijenta.316
• Svakodnevno prilagođavanje: Za pacijente čiji je inhalator za ublažavanje stanja kombinacija budezonid-formoterol ili
beklometazon-formoterol (sa ili bez održavanja ICS-formoterola), pacijent prilagođava broj potrebnih doza ICS-
formoterola iz dana u dan u skladu sa svojim simptomima. Ova strategija smanjuje rizik od razvoja teške egzacerbacije
koja zahtijeva oralne kortikosteroide u naredne 3-4 sedmice.74,75,317 • Kratkoročno povećanje (za
1-2 sedmice): Kratkotrajno povećanje doze ICS-a održavanja za 1- 2 sedmice mogu biti
neophodno; na primjer, tokom virusnih infekcija ili sezonskog izlaganja alergenima. To može inicirati pacijent u skladu
sa svojim pisanim planom akcije za astmu (Okvir 4-2, str. 61) ili zdravstveni radnik.
• Kontinuirano povećanje (najmanje 2-3 mjeseca): Iako se na nivou grupe najviše koristi od ICS-a postiže pri niskim
dozama, individualna reakcija na ICS varira, a neki pacijenti čija astma nije kontrolirana niskim dozama ICS LABA
uprkos dobrom pridržavanju i pravilna tehnika može imati koristi od povećanja doze održavanja na srednju.
Može se preporučiti napredak u liječenju (Okvir 3-5, str. 31) ako se potvrdi da su simptomi uzrokovani astmom; tehnika
inhalatora i pridržavanje su zadovoljavajući; i promjenjivi faktori rizika kao što je pušenje su riješeni (Okvir 3-8, str.38).
Svako povećanje treba smatrati terapijskim ispitivanjem. Ako nema odgovora nakon 2-3 mjeseca, liječenje treba smanjiti
na prethodni nivo i razmotriti alternativne tretmane ili upućivanje.
Odustajanje od liječenja kada je astma dobro kontrolirana
Kada se postigne dobra kontrola astme i održi 2-3 mjeseca, a funkcija pluća dostigne plato, liječenje se često može uspješno
smanjiti, bez gubitka kontrole astme. Ciljevi povlačenja su:
• Pronalaženje minimalnog efektivnog tretmana za pacijenta, tj. održavanje dobre kontrole simptoma i pogoršanja,
i minimizirati troškove liječenja i potencijalne nuspojave
• Da ohrabri pacijenta da nastavi sa kontrolorom. Pacijenti često eksperimentišu sa povremenim tretmanom 318 , ali to
zbog rizika ili troškova svakodnevnog
MATERIJAL ZAŠTIĆEN lečenja,
AUTORSKIMtretmana
PRAVOMsamo ih ostavlja
- NEMOJTE izloženim
KOPIRATI rizicima kroz zabrinutost
NI DISTRIBUIRATI
sa SABA. Za pacijente čija je astma dobro kontrolirana na održavanju niske doze ICS-a sa SABA prema
potrebi, alternativa je prestanak ICS-a na održavanju i prelazak na ICS-formoterol prema potrebi.188,189
Prije odlaska
Pristup povlačenju će se razlikovati od pacijenta do pacijenta u zavisnosti od trenutnog tretmana, faktora rizika i preferencija.
Malo je podataka o optimalnom vremenu, redoslijedu i veličini smanjenja liječenja astme.
Faktori povezani sa većim rizikom od egzacerbacije nakon smanjenja uključuju historiju egzacerbacija i/ili posjete
hitnoj pomoći zbog astme u prethodnih 12 mjeseci,319,320 i nizak početni FEV1. 320 Drugi prediktori gubitka kontrole tokom
smanjenja doze uključuju hiperreaktivnost disajnih puteva i eozinofiliju sputuma,321 ali ovi testovi nisu lako dostupni u
primarnoj zdravstvenoj zaštiti.
Svako smanjenje terapije trebalo bi smatrati terapijskim ispitivanjem, pri čemu se odgovor procjenjuje u smislu kontrole
simptoma i učestalosti pogoršanja. Prije nego što se povuče, pacijentu treba dati pisani plan djelovanja za astmu i
upute o tome kako i kada nastaviti s prethodnim liječenjem ako se simptomi pogoršaju.
Kako prekinuti liječenje astme
Odluke o ukidanju terapije treba donijeti na nivou pojedinca. U jednoj studiji pacijenata sa dobro kontrolisanom astmom
na srednjoj dozi ICS-LABA, smanjenje doze ICS-a i uklanjanje LABA imalo je slične efekte na ishod kompozitnog tretmana koji
nije uspeo. Međutim, prekid LABA bio je povezan sa nižom funkcijom pluća i više hospitalizacija; a smanjenje doze ICS-
a bilo je inferiorno u odnosu na održavanje stabilne doze ICS-LABA.322
Ako se liječenje povuče predaleko ili prebrzo, rizik od egzacerbacije može se povećati čak i ako simptomi ostanu razumno
kontrolirani323 (Dokaz B). Do danas nije utvrđeno da viši početni FeNO može predvidjeti pogoršanje nakon smanjenja doze
ICS-a.324, 325 Meta-analiza je sugerirala da se veće smanjenje doze ICS-a može postići kod pacijenata s početnim FeNO <50
ppb, ali nalazi ukazuju na potrebu za daljim istraživanjem.325 Potpuni prestanak ICS-a je povezan sa značajno povećanim
rizikom od egzacerbacija326 (Dokaz A). Step-down strategije za različite

tretmani kontrolera su sažeti u okviru 3-7, str.75; oni su zasnovani na trenutnim dokazima, ali je potrebno više
istraživanja. Samo mali broj step-down studija je izveden na djeci.
Okvir 3-7. Mogućnosti za prekid liječenja nakon što je astma dobro kontrolirana
Opći principi povlačenja liječenja astme
• Razmislite o povlačenju kada su simptomi astme dobro kontrolirani i kada je funkcija pluća stabilna
3 ili više mjeseci (dokaz D). Ako pacijent ima faktore rizika za egzacerbacije (Okvir 2-2, str.36), na primjer anamnezu
egzacerbacija u protekloj godini,319 ili uporno ograničenje protoka zraka, odstupite samo uz strogi nadzor.
• Odaberite odgovarajuće vrijeme (bez respiratornih infekcija, pacijent ne putuje, nije trudna).
• Pristupite svakom koraku kao terapijskom ispitivanju. Uključite pacijenta u proces; dokumentovati njihov status
astme (kontrola simptoma, funkcija pluća i faktori rizika, Okvir 2-2, str.36); dati jasne upute; obezbijediti pisani
akcioni plan za astmu (Okvir 4-2, str. 129) i osigurati da pacijent ima dovoljno lijekova za nastavak prethodne
doze ako je potrebno; pratiti simptome i/ili PEF; i zakazati naknadnu posjetu (dokaz D).
• Smanjenje doze ICS-a za 25–50% u intervalima od 3 meseca je izvodljivo i bezbedno za većinu pacijenata327 (Dokaz A).
Trenutni Trenutni lijek i doza
Opcije za povlačenje Dokaz
korak
Korak 5 Visoka doza ICS-LABA plus oralni • Nastavite sa visokom dozom ICS-LABA i smanjite dozu OCS • Koristite D
kortikosteroidi (OCS) B
pristup vođen sputumom za smanjenje OCS • Tretman OCS
D
naizmjenično • Zamijenite OCS visokom
D
dozom ICS
Visoka doza ICS-LABA plus • Obratite se za savjet stručnjaka D

drugi dodatni agensi
Korak 4 Umjerene do visoke doze ICS-a • Nastavite sa kombinacijom ICS-LABA sa 50% smanjenjem ICS komponente, koristeći dostupne B
LABA tretman održavanja
formulacije • Prekid primjene
LABA može dovesti do pogoršanja328 A
Srednja doza ICS-formoterola* kao • Smanjite ICS-formoterol* za održavanje na nisku dozu i nastavite po potrebi D
sredstvo za održavanje i ublažavanje stanja
niske doze ICS-formoterola* ublažavanja
Visoka doza ICS plus drugi • Smanjite dozu ICS-a za 50% i nastavite sa drugim kontrolerom327 B
kontroler
Korak 3 Niska doza ICS-LABA • Smanjite ICS-LABA na jednom dnevno • D

održavanja
Prekid LABA može dovesti do pogoršanja328 A
Niska doza ICS-formoterola* kao sredstvo

• Smanjite dozu ICS-formoterola* za održavanje na jednom dnevno i nastavite s niskom C
za održavanje i ublažavanje stanja
dozom ICS-formoterola* ublažavanja po potrebi
Srednje ili visoke doze ICS-a • Smanjite dozu ICS-a za 50%327 • A
Dodavanje LTRA† može omogućiti smanjenje doze ICS-a329 B
Korak 2 Niska doza ICS-a • Doziranje jednom dnevno (budezonid, ciklesonid, mometazon)330,331 • Prebacite A
se na niske doze ICS-formoterola po potrebi188,189,191,213 A

B
• Prebacite se na uzimanje ICS-a kad god se uzima SABA220,221,223 222
Niska doza ICS ili LTRA • Prijeđite na niske doze ICS formoterola po potrebi188-191,213 • A
A
Potpuni prekid ICS-a kod odraslih i adolescenata se ne savjetuje jer se povećava rizik od
egzacerbacija uz liječenje samo SABA213,326
BDP: beklometazon dipropionat; ICS: inhalacijski kortikosteroidi; LABA: dugodjelujući beta2-agonist; LTRA: antagonist leukotrienskih receptora; OKS:
oralni kortikosteroidi. * ICS-formoterol tretman za održavanje i ublažavanje može se propisati uz niske doze budezonid-formoterola ili BDP-formoterola.
†Upozorenje FDA o neuropsihijatrijskim efektima montelukasta.241

TRETMAN DRUGIH FAKTORA RIZIKA KOJI SE MODIFICIRAJU
Neki pacijenti i dalje doživljavaju egzacerbacije čak i uz maksimalne doze trenutnog liječenja. Čak i jedno pogoršanje povećava rizik da će
pacijent imati još jedno u narednih 12 mjeseci.117 Sve je veći istraživački interes za identifikaciju rizičnih pacijenata (Okvir 2-2B, str.
36) i za istraživanje novih strategija za dalje smanjenje rizik od pogoršanja.
U kliničkoj praksi, rizik od egzacerbacije može se smanjiti kako optimiziranjem lijekova za astmu, tako i identifikacijom i liječenjem faktora
rizika koji se mogu mijenjati (Okvir 3-8). Ne zahtijevaju svi faktori rizika ili odgovaraju na korak naprijed u liječenju kontrolora.
Okvir 3-8. Liječenje potencijalno promjenjivih faktora rizika za smanjenje egzacerbacija
Faktor rizika Strategija liječenja Dokaz
Svaki pacijent sa 1 • Osigurajte da je pacijentu propisan kontroler koji sadrži ICS. • Terapija A
faktorom rizika za A
održavanja i ublažavanja (MART) sa ICS-formoterolom smanjuje rizik od teških egzacerbacija u
egzacerbacije
poređenju sa ako je lijek SABA. • Osigurajte da pacijent ima pisani akcioni
(uključujući lošu kontrolu simptoma) A
plan koji odgovara njihovoj zdravstvenoj pismenosti. • Pregledajte pacijente češće od pacijenata
A
sa niskim rizikom. • Često proveravajte tehniku inhalatora i
A
pridržavanje. • Identifikujte sve faktore rizika koji se mogu
D
modifikovati (Okvir 2-2, str.36). • Održavanje ICS-formoterola i
1 teška egzacerbacija u režim ublažavanja smanjuje rizik od teških egzacerbacija u poređenju sa ako je lijek SABA. A
prošloj godini • Razmislite o pojačavanju liječenja ako nema faktora rizika koji
se mogu mijenjati. • Identifikujte sve okidače za egzacerbacije koje je moguće A
C
izbeći.
Izloženost duvanskom MATERIJALprestanak

• Podsticati ZAŠTIĆENpušenja
AUTORSKIM PRAVOM
od strane - NEMOJTE KOPIRATI
pacijenta/porodice; NIsavjete
pružiti DISTRIBUIRATI
i resurse. • Razmislite A
dimu B
o višoj dozi ICS-a ako je astma loše kontrolisana.
Nizak FEV1, posebno ako • Razmotrite probni tretman od 3 mjeseca visokom dozom ICS-a. • Uzmite B
je <60% predviđeno u obzir 2 sedmice OKS, ali uzmite u obzir kratkoročne i dugoročne rizike • Isključite druge B
D
bolesti pluća, npr. HOBP. • Obratite se za savjet
D
stručnjaka ako nema poboljšanja.
Gojaznost • Strategije za smanjenje težine • B
Razlikujte simptome astme od simptoma uzrokovanih dekondicioniranjem, mehaničkim D
ograničenjem i/ili apnejom u snu.
Veliki psihološki • Organizirati procjenu mentalnog zdravlja. • D

problemi Pomozite pacijentu da razlikuje simptome anksioznosti i astme; obezbediti D
savjete o upravljanju napadima panike.
Glavni socioekonomski • Identifikovati najisplativiji režim zasnovan na ICS-u. D

problemi
Potvrđena alergija na hranu • Odgovarajuće izbjegavanje hrane; epinefrin za injekcije. A
Izloženost alergenu ako je • Razmotriti isprobavanje jednostavnih strategija izbjegavanja; uzeti u obzir C
senzibilizirana D
trošak. • Razmotrite povećanje tretmana kontrolera.
B
• Razmislite o dodavanju SLIT kod simptomatskih odraslih pacijenata osetljivih na HDM sa
alergijskim rinitisom uprkos ICS, pod uslovom da je FEV1 >70% predviđen.
Eozinofilija sputuma • Povećajte dozu ICS nezavisno od nivoa kontrole simptoma. A*

(ograničeni centri)
HOBP: hronična opstruktivna bolest pluća; FEV1: volumen forsiranog izdisaja u 1 sekundi; HDM: grinje kućne prašine; ICS: inhalacijski kortikosteroidi; OKS: oralni
*
kortikosteroidi; SLIT: sublingvalna imunoterapija. str.79 za Na osnovu dokaza iz relativno malih studija u odabranim populacijama. Također vidjeti okvir 3-9 i
više informacija o nefarmakološkim intervencijama.

Potencijal za lokalne i/ili sistemske nuspojave lijekova može se minimizirati osiguravanjem ispravne tehnike inhalacije (Okvir 3-12, str.89),
podsjećanjem pacijenata da ispiru i ispljunu nakon upotrebe ICS-a i, nakon dobre kontrole astme se održava 3 mjeseca, pronalaženjem minimalne
efektivne doze za svakog pacijenta (najniža doza koja će održati dobru kontrolu simptoma i minimizirati egzacerbacije, Okvir 3-7, str.75).
DRUGE TERAPIJE
Imunoterapija alergenima
Imunoterapija specifična za alergen može biti opcija liječenja gdje alergija igra istaknutu ulogu, uključujući astmu s alergijskim rinokonjunktivitisom.332,333
Trenutno postoje dva pristupa: subkutana imunoterapija (SCIT) i sublingvalna imunoterapija (SLIT). U prošlosti je nekoliko studija o astmi
upoređivalo imunoterapiju sa farmakološkom terapijom ili koristilo standardizirane ishode kao što su egzacerbacije, a većina studija je
bila na pacijentima s blagom astmom. Alergeni koji su najčešće uključeni u studije imunoterapije alergena su grinje kućne prašine i polen trave.
Nema dovoljno dokaza o sigurnosti i efikasnosti imunoterapije alergenom kod pacijenata osjetljivih na plijesan.334
GINA planira pregledati dokaze o alergenskoj imunoterapiji za astmu i ažurirat će svoje savjete na osnovu nalaza.
Subkutana imunoterapija (SCIT)
SCIT uključuje identifikaciju i upotrebu klinički relevantnih alergena i primjenu ekstrakata u progresivno višim dozama kako bi se izazvala
desenzibilizacija i/ili tolerancija. Evropski liječnici imaju tendenciju da favoriziraju imunoterapiju s jednim alergenom, dok sjevernoamerički
liječnici često propisuju više alergena za liječenje.335 Kod osoba s astmom i alergijskom senzibilizacijom, SCIT je povezan sa smanjenjem rezultata
simptoma i potreba za lijekovima, te poboljšanim alergen-specifičnim i nespecifičnim hiperreaktivnost disajnih puteva.335

Za SCIT, analiza objedinjenih podataka o sigurnosti iz kliničkih ispitivanja i postmarketinškog nadzora kod alergijske respiratorne bolesti na grinje
kućne prašine ukazuje da je incidenca neželjenih reakcija na lijek otprilike 0,5%.336 Dosadašnje studije sugeriraju da su ozbiljni neželjeni efekti SCIT-a
neuobičajeni, ali može uključivati anafilaktičke reakcije opasne po život.
Savjet
• U poređenju sa farmakološkim opcijama i opcijama za izbegavanje, potencijalne koristi SCIT-a moraju se odmeriti u odnosu na rizik od neželjenih
efekata i neprijatnosti i cene produžene terapije, uključujući minimalno čekanje od pola sata potrebno nakon svake injekcije (dokaz D).
Sublingvalna imunoterapija (SLIT)
Skromni efekti su identifikovani u sistematskom pregledu SLIT-a za astmu kod odraslih i dece,333,337,338 , ali je postojala zabrinutost oko dizajna
mnogih studija.339 Dokazi o važnim ishodima kao što su egzacerbacije i kvalitet života ostaju ograničeni.339 Postoje nekoliko studija koje su
upoređivale SLIT sa farmakološkom terapijom astme.340 Ispitivanje SLIT za grinje kućne prašine (HDM) kod pacijenata sa astmom i HDM alergijskim
rinitisom pokazalo je umereno smanjenje ICS sa visokim dozama SLIT.264 U drugoj studiji kod pacijenata sa astmom i HDM alergijski rinitis, SLIT
dodat niskim ili srednjim dozama ICS-a pokazao je produženo vrijeme do egzacerbacije tokom smanjenja ICS-a kod suboptimalno kontrolirane
astme.263
Nuspojave341-343 od SLIT- a za inhalacijske alergene uglavnom su ograničene na oralne i gastrointestinalne simptome.333
Savjet •
Za odrasle pacijente s alergijskim rinitisom i osjetljivim na grinje kućne prašine, sa upornim simptomima astme uprkos terapiji koja sadrži male
srednje doze ICS, razmislite o dodavanju SLIT-a, pod uslovom da je FEV1 >70% predviđen (dokaz B) • Kao i za bilo koji tretman , Potencijalne
koristi SLIT-a za pojedinačne pacijente treba odvagnuti u odnosu na rizik od štetnih efekata i troškove za pacijenta i zdravstveni sistem.

Vakcinacije
Gripa uzrokuje značajan morbiditet i smrtnost u općoj populaciji, te doprinosi nekim akutnim egzacerbacijama astme. U 2020. godini mnoge zemlje
su zabilježile smanjenje bolesti povezanih s gripom, vjerovatno zbog pranja ruku, maski i socijalnog/fizičkog distanciranja uvedenih zbog
pandemije COVID-19.
Rizik od same infekcije gripom može se smanjiti godišnjom vakcinacijom. Sistematski pregled placebom kontroliranih randomiziranih kontroliranih
studija vakcinacije protiv gripa nije pokazao smanjenje pogoršanja astme,344 ali takve studije nisu rađene od 2001. Međutim, sistematski pregled
i metaanaliza koja je uključivala opservacijske studije sa širokim spektrom studija dizajni sugerirali su da vakcinacija protiv gripa smanjuje rizik od
pogoršanja astme, iako se za većinu studija pristranost nije mogla isključiti.345 Nema dokaza za povećanje egzacerbacija astme nakon
vakcinacije protiv gripa u poređenju s placebom.345 Postoje ograničeni dokazi u pogledu efikasnost žive atenuirane intranazalne vakcinacije kod
djece; iz perspektive sigurnosti, otvorena studija na djeci od 2 do 18 godina sa umjereno teškom astmom nije pokazala kratkoročne efekte na
simptome astme ili kontrolu astme. 346
Osobe s astmom, posebno djeca i starije osobe, imaju veći rizik od pneumokokne bolesti,347 ali nema dovoljno dokaza da se preporuči rutinska
vakcinacija protiv pneumokoka kod osoba s astmom.348
Savjet
• Savjetovati pacijente sa umjerenom do teškom astmom da se vakcinišu protiv gripe svake godine, ili barem kada
savjetuje se vakcinacija opće populacije (dokaz C).
• Nema dovoljno dokaza da se preporuči rutinska vakcinacija protiv pneumokoka kod osoba sa astmom (dokaz D). • Savjeti o vakcinaciji protiv COVID-19
nalaze se na str.18. • Vakcinacija protiv COVID-19 i vakcinacija
protiv gripa mogu se dati istog dana.
Bronhijalna termoplastika

Bronhijalna termoplastika je potencijalna opcija liječenja u Koraku 5 u nekim zemljama za odrasle pacijente čija astma ostaje nekontrolirana
uprkos optimiziranim terapijskim režimima i upućivanju u specijalizirani centar za astmu (dokaz B).
Bronhijalna termoplastika uključuje tretman disajnih puteva tokom tri odvojene bronhoskopije sa lokalizovanim radiofrekventnim pulsom.129
Tretman je povezan sa velikim placebo efektom.129 Kod pacijenata koji su uzimali visoke doze ICS LABA, bronhijalna termoplastika je bila povezana
sa povećanjem egzacerbacija astme tokom 3 mjesečni period liječenja i naknadno smanjenje egzacerbacija, ali bez blagotvornog efekta na funkciju
pluća ili simptome astme u usporedbi s lažno kontroliranim pacijentima.129 Produženo praćenje nekih liječenih pacijenata prijavilo je kontinuirano
smanjenje egzacerbacija u poređenju sa prethodnim liječenjem.349 Međutim , potrebno je dugotrajnije praćenje većih kohorti koje upoređuju efikasnost
i sigurnost, uključujući funkciju pluća, i kod aktivnih i lažno liječenih pacijenata.
Savjet
• Za odrasle pacijente čija astma ostaje nekontrolisana uprkos optimizaciji terapije astme i upućivanju na
specijalizirani centar za tešku astmu, bronhijalna termoplastika je potencijalna opcija liječenja u koraku 5 u nekim zemljama (dokaz B).
• Treba biti oprezan pri odabiru pacijenata za ovu proceduru. Broj studija je mali, ljudi s kroničnom bolešću sinusa, čestim infekcijama prsnog koša ili
FEV1 <60% predviđenim su isključeni iz ključne lažno kontrolirane studije, a pacijentima nije optimizirano liječenje astme prije nego što je
urađena bronhijalna termoplastika. • Bronhijalnu termoplastiku treba izvoditi kod odraslih osoba sa teškom astmom samo u kontekstu
nezavisnog sistematskog registra odobrenog od strane Institucionalnog odbora za reviziju ili kliničke studije, tako da se mogu akumulirati dodatni
dokazi o efikasnosti i sigurnosti postupka.199
vitamin D
Nekoliko studija poprečnog presjeka pokazalo je da su niske razine vitamina D u serumu povezane s oštećenom funkcijom pluća, većom učestalošću
egzacerbacija i smanjenim odgovorom na kortikosteroide.350 Dodatak vitamina D može smanjiti stopu pogoršanja astme koja zahtijeva liječenje
sistemskim kortikosteroidima ili može poboljšati kontrolu simptoma kod pacijenata sa astmom sa početnim nivoom 25(OH)D manjim od približno
25-30 nmol/L.351,352 U meta-analizi, korist od pogoršanja

astma je viđena u nekim studijama, ali do danas nema dokaza dobrog kvaliteta da suplementacija vitaminom D dovodi do poboljšanja kontrole astme ili
smanjenja egzacerbacija.353-355 Potrebno je više studija.
NEFARMAKOLOŠKE STRATEGIJE
Osim farmakoloških tretmana, mogu se razmotriti i druge strategije gdje je to relevantno, kako bi se pomoglo u poboljšanju kontrole simptoma i/ili
smanjenju budućeg rizika. Savjeti i nivo dokaza su sažeti u polju 3-9, sa kratkim tekstom na sljedećim stranicama.
Okvir 3-9. Nefarmakološke intervencije - sažetak
Intervencija Savjet/preporuka (nastavak na sljedećoj stranici) Dokaz

Prestanak
• Prilikom svake posete snažno ohrabrujte osobe sa astmom koji puše da prestanu da puše. Omogućiti pristup A
pušenje i izloženost savjetovanju i programima za odvikavanje od pušenja (ako su dostupni).
ETS-u
• Savjetovati roditelje/staratelje djece sa astmom da ne puše i da ne dozvoljavaju pušenje u sobama ili A
automobile koje koriste njihova djeca.
• Snažno ohrabrujte osobe sa astmom da izbegavaju izlaganje dimu iz okoline. B
• Procijenite pušače/bivše pušače na HOBP ili preklapajuće karakteristike astme i HOBP (preklapanje astme i D
HOBP, ACO, Poglavlje 5, str.141), jer mogu biti potrebne dodatne strategije liječenja.
Fizička aktivnost • Ohrabrite ljude sa astmom da se bave redovnom fizičkom aktivnošću radi opšte koristi za zdravlje. A
• Pružanje savjeta o prevenciji bronhokonstrikcije uzrokovane vježbanjem redovnim ICS-om. A
• Dajte savjete o prevenciji prodorne bronhokonstrikcije izazvane vježbanjem

o zagrijavanje prije vježbanja A
o SABA prije vježbanja A
o niske doze ICS-formoterola prije vježbanja. B
• Redovna fizička aktivnost poboljšava kardiopulmonalnu kondiciju i može imati malu korist za kontrolu B
astme i funkciju pluća, uključujući plivanje kod mladih ljudi sa astmom.
• Malo je dokaza koji bi preporučili jedan oblik fizičke aktivnosti u odnosu na drugi. D
Izbjegavanje D
• Pitajte sve pacijente sa astmom kod odraslih o njihovoj radnoj istoriji i drugim izloženostima.
zanimanja
• U zbrinjavanju profesionalne astme, identifikovati i eliminisati profesionalne senzibilizatore čim A
izloženosti
moguće i ukloniti senzibilizirane pacijente od bilo kakvog daljeg izlaganja ovim agensima.
• Pacijente sa sumnjivom ili potvrđenom profesionalnom astmom treba uputiti stručnjaku A

procjena i savjet, ako su dostupni.
Izbjegavanje D
• Uvek se raspitajte o astmi pre prepisivanja NSAIL i savetujte pacijente da prestanu da ih koriste ako
lijekova koji mogu astma se pogoršava.
pogoršati
• Uvek pitajte osobe sa astmom o uzimanju istovremenih lekova. D
astmu
• Aspirin i NSAIL (nesteroidni protuupalni lijekovi) općenito nisu kontraindicirani A

osim ako postoji istorija prethodnih reakcija na ove agense (videti str.102).
• Odlučite o prepisivanju oralnih ili oftalmoloških beta-blokatora od slučaja do slučaja. Pokreni D

liječenje pod strogim medicinskim nadzorom od strane specijaliste.
• Ako su kardioselektivni beta-blokatori indicirani za akutne koronarne događaje, astma nije apsolutna D
kontraindikacija, ali treba uzeti u obzir relativne rizike/koristi.
Zdrava dijeta • Ohrabrite pacijente sa astmom da konzumiraju ishranu bogatu voćem i povrćem za opšte stanje A
zdravstvene beneficije.

Okvir 3-9 (nastavak) Nefarmakološke intervencije – sažetak
Intervencija Savjet/preporuka Dokaz
Izbjegavanje alergena
• Izbjegavanje alergena se ne preporučuje kao opšta strategija kod astme. A
u zatvorenom prostoru
• Za senzibilizirane pacijente, postoje ograničeni dokazi o kliničkoj koristi za astmu kod većine A
okolnosti s jednom strategijom izbjegavanja alergena u zatvorenom prostoru.
• Sanacija vlage ili plijesni u kućama smanjuje simptome astme i upotrebu lijekova A
odrasli.
• Za pacijente koji su senzibilizirani na grinje kućne prašine i/ili kućne ljubimce, postoje ograničeni dokazi o kliničkoj koristi B
za astmu sa strategijama izbjegavanja (samo kod djece).
• Strategije izbjegavanja alergena su često komplikovane i skupe i nemaju validaciju D

metode za identifikaciju onih za koje je vjerovatno da će imati koristi.
Smanjenje težine • Uključite smanjenje težine u plan liječenja gojaznih pacijenata sa astmom. • Za gojazne odrasle B
osobe sa astmom program smanjenja težine plus dva puta sedmično aerobik i trening snage B
vježbe su učinkovitije za kontrolu simptoma nego samo smanjenje težine.
Vježbe • Vježbe disanja mogu biti koristan dodatak farmakoterapiji astme za simptome i A
disanja kvalitetu života, ali ne smanjuju rizik od pogoršanja ili imaju dosljedan učinak na funkciju pluća.
Izbjegavanje • Ohrabrite osobe sa astmom da koriste nezagađujuće izvore grijanja i kuhanja, te za izvore B
unutrašnji vazduh zagađivača koje treba ispuštati napolje gde je to moguće.
zagađenje
Izbjegavanje • Za senzibilizirane pacijente, kada je broj polena i plijesni najveći, zatvaranje prozora i vrata, ostanak u zatvorenom D
vanjski alergeni prostoru i korištenje klima uređaja mogu smanjiti izloženost vanjskim alergenima.
Suočavanje sa • Ohrabrite pacijente da identifikuju ciljeve i strategije za suočavanje sa emocionalnim stresom ako ih čini D
emocionalnim stresom astma gore.
• Ne postoji dovoljno dokaza koji podržavaju jednu strategiju smanjenja stresa u odnosu na drugu, ali opuštanje B
strategije i vježbe disanja mogu biti od pomoći.
• Organizujte procenu mentalnog zdravlja za pacijente sa simptomima anksioznosti ili depresije. D
Izbjegavanje • Za vreme nepovoljnih uslova okoline (veoma hladno vreme ili velika zagađenost vazduha) može biti D
zagađivača pomaže boravak u zatvorenom prostoru u okruženju s kontroliranom klimom i izbjegavanje naporne fizičke aktivnosti
vanjskog zraka/ na otvorenom; i izbjegavanje zagađene okoline tokom virusnih infekcija, ako je to izvodljivo.
vremenskih uvjeta
Izbjegavanje • Izbjegavanje hrane se ne bi trebalo preporučiti osim ako postoji alergija ili osjetljivost na kemikalije u hrani D
hranu i hranu jasno pokazano, obično pažljivo nadgledanim usmenim izazovima.
hemikalije
• Za potvrđenu alergiju na hranu, izbjegavanje alergena na hranu može smanjiti egzacerbacije astme. D
• Ako se potvrdi hemijska osjetljivost na hranu, potpuno izbjegavanje obično nije potrebno, a osjetljivost se često D
smanjuje kada se kontrola astme poboljša.
NSAID: nesteroidni antiinflamatorni lekovi; SABA: kratkodjelujući beta2-agonist.

Prvo se prikazuju intervencije sa dokazima najvišeg nivoa.

Prestanak pušenja i izbjegavanje duvanskog dima iz okoline
Pušenje cigareta ima višestruke štetne efekte kod ljudi sa utvrđenom astmom, pored svojih drugih dobro poznatih efekata kao
što su povećan rizik od raka pluća, hronične opstruktivne bolesti pluća (KOPB) i kardiovaskularnih bolesti; i, s izloženošću
u trudnoći, povećan rizik od astme i infekcija donjih respiratornih organa kod djece.
Kod osoba sa astmom (djeca i odrasli), izloženost pasivnom dimu povećava rizik od hospitalizacije i loše kontrole astme.
Aktivno pušenje je povezano sa povećanim rizikom od loše kontrole astme, prijema u bolnicu i, u nekim studijama, smrti od
astme; povećava stopu opadanja plućne funkcije i može dovesti do KOPB-a; i smanjuje efikasnost inhalacijskih i oralnih
kortikosteroida.356 Nakon prestanka pušenja, poboljšava se funkcija pluća i smanjuje upala dišnih puteva.357 Smanjenje
pasivnog izlaganja dimu poboljšava kontrolu astme i smanjuje prijeme u bolnicu kod odraslih i djece.358 Povezana je
upotreba e-cigareta. s povećanim rizikom od simptoma ili dijagnoze astme i povećanim rizikom od pogoršanja astme. 105,359
Savjet
• Prilikom svake posete snažno ohrabrujte osobe sa astmom koji puše da prestanu da puše. Treba im omogućiti pristup
savjetovanju i, ako su dostupni, programima za odvikavanje od pušenja (Dokaz A).
• Snažno ohrabrujte ljude sa astmom da izbegavaju izlaganje dimu iz okoline (dokaz B). • Savjetovati
roditelje/staratelje djece sa astmom da ne puše i da ne dozvole pušenje u sobama ili automobilima koje njihova djeca
koriste (Dokaz A). •
Procijenite pacijente sa istorijom pušenja >10 pakovanje godina za HOBP ili preklapanje astme i HOBP, jer mogu biti potrebne
dodatne strategije liječenja (vidi Poglavlje 5, str.141).
Fizička aktivnost
Za osobe s astmom, kao i za opću populaciju, redovna umjerena fizička aktivnost ima važne zdravstvene prednosti,
uključujući smanjen kardiovaskularni rizik i poboljšan
MATERIJAL ZAŠTIĆEN AUTORSKIMkvalitet
PRAVOM života. Postoje
- NEMOJTE neki NI
KOPIRATI dokazi da aerobni trening može imati mali
DISTRIBUIRATI
povoljan učinak na kontrolu simptoma astme i funkciju pluća, iako ne i na upalu dišnih puteva.360 Poboljšana
kardiopulmonalna kondicija može smanjiti rizik od dispneje koja nije povezana s ograničenjem protoka zraka koja se
pogrešno pripisuje astmi. U jednoj studiji ne-gojaznih pacijenata sa astmom, intervalni trening visokog intenziteta zajedno sa
ishranom sa visokim proteinom i niskim glikemijskim indeksom poboljšao je kontrolu simptoma astme, iako nije primećena
korist za funkciju pluća.361 Kod mladih ljudi sa astmom, trening plivanja je dobro se podnosi i dovodi do povećane plućne
funkcije i kardio-pulmonalne kondicije;362 međutim, postoje određene zabrinutosti oko izloženosti hloru i trikloraminu u
zatvorenim bazenima.47
Vježba je važan uzrok simptoma astme za mnoge pacijente s astmom, ali EIB se obično može smanjiti održavanjem ICS-
a.47 Probojni simptomi povezani s vježbanjem mogu se kontrolirati zagrijavanjem prije vježbanja,47 i/ili uzimanjem SABA47
ili niske doze ICS-a -formoterol219 prije ili tokom vježbanja.
Savjeti
• Ohrabrite osobe sa astmom da se bave redovnom fizičkom aktivnošću zbog njenih općih zdravstvenih koristi (dokaz A).
Međutim, redovna tjelesna aktivnost ne daje posebne koristi za funkciju pluća ili simptome astme same po sebi, s izuzetkom
plivanja kod mladih ljudi s astmom (dokaz B). Nema dovoljno dokaza da se preporuči jedan oblik fizičke aktivnosti u odnosu
na drugi (dokaz D). • Pružiti pacijentima savjete o prevenciji
i liječenju bronhokonstrikcije uzrokovane vježbanjem, uključujući svakodnevno liječenje ICS-om (Dokaz A) plus SABA prema
potrebi i prije vježbanja (Dokaz A), ili niskom dozom ICS-formoterola po potrebi i prije vježba (Dokaz B), sa zagrijavanjem
prije vježbanja ako je potrebno (Dokaz A).
Izbjegavanje profesionalne izloženosti
Profesionalna izloženost alergenima ili senzibilizatorima čini značajan dio incidencije astme kod odraslih.363 Kada pacijent
postane senzibiliziran na profesionalni alergen, razina izloženosti neophodna za izazivanje simptoma može biti izuzetno niska,
a rezultirajuće egzacerbacije postaju sve češće. ozbiljne. Pokušaji smanjenja

profesionalna izloženost je bila uspješna, posebno u industrijskim okruženjima.44 Isplativo smanjenje osjetljivosti na lateks može se postići
korištenjem nepudranih rukavica s niskim sadržajem alergena umjesto rukavica od lateksa u prahu.44
Savjet
• Pitajte sve pacijente sa astmom kod odraslih o njihovoj istoriji rada i drugim izloženostima (dokaz D). • U zbrinjavanju profesionalne
astme, identifikovati i eliminisati profesionalne senzibilizatore što je pre moguće i ukloniti senzibilizovane pacijente iz daljeg izlaganja ovim agensima
(Dokaz A).
• Pacijente sa sumnjivom ili potvrđenom profesionalnom astmom treba uputiti na stručnu procjenu i savjet, ako
dostupno, zbog ekonomskih i pravnih implikacija dijagnoze (Dokaz A)
Izbjegavanje lijekova koji mogu pogoršati astmu
Aspirin i drugi NSAIL mogu izazvati ozbiljne egzacerbacije.364 Beta-blokatori, uključujući lokalne oftalmološke preparate, mogu izazvati
bronhospazam365 i bili su upleteni u neke smrtne slučajeve od astme. Međutim, beta-blokatori imaju dokazanu korist u liječenju kardiovaskularnih
bolesti. Utvrđeno je da ljudi s astmom koji su imali akutni koronarni događaj i primali beta-blokatore u roku od 24 sata od prijema u bolnicu imaju
nižu stopu bolničke smrtnosti od onih koji nisu primali beta-blokatore. 366
Savjet
• Uvek pitajte osobe sa astmom o istovremenim lekovima, uključujući kapi za oči (dokaz D). • Uvijek pitajte o astmi i prethodnim
reakcijama prije prepisivanja NSAIL i savjetujte pacijente da prestanu koristiti ove
lijekove ako se astma pogorša.
• Aspirin i NSAIL generalno nisu kontraindicirani kod astme osim ako u anamnezi nema prethodnih reakcija na
ovi agenti (Dokaz A). (Pogledajte 'Respiratorna bolest pogoršana aspirinom', str. 102) • Za osobe s astmom
koje mogu imati koristi od oralnog ili oftalmološkog liječenja beta-blokatorima, odluku o propisivanju ovih lijekova treba donijeti od slučaja do
slučaja, i liječenje treba započeti samo pod strogim medicinskim nadzorom od strane specijaliste (dokaz D).
• Astmu ne treba smatrati apsolutnom kontraindikacijom za upotrebu kardioselektivnih beta-blokatora kada su indikovani za akutne koronarne događaje,
ali treba uzeti u obzir relativne rizike i koristi (dokaz D). Lekar koji propisuje lek i pacijent treba da budu svesni rizika i koristi od lečenja.367
Izbjegavanje alergena u zatvorenom prostoru
Budući da mnogi pacijenti s astmom reagiraju na više faktora koji su sveprisutni u okolini, potpuno izbjegavanje ovih faktora obično je nepraktično i
vrlo opterećujuće za pacijenta. Lijekovi za održavanje dobre kontrole astme imaju važnu ulogu jer su pacijenti često manje pod utjecajem okolišnih
faktora kada je njihova astma dobro kontrolirana.
Postoje kontradiktorni dokazi o tome da li su mjere za smanjenje izloženosti alergenima u zatvorenom prostoru efikasne u smanjenju simptoma
astme.368,369 Većina pojedinačnih intervencija nije uspjela postići dovoljno smanjenje opterećenja alergenom da bi dovelo do kliničkog
poboljšanja.368,370,371 Vjerovatno je da nijedna pojedinačna intervencija će postići dovoljne koristi da bude isplativ (Okvir 3-10, str.83). Jedno
istraživanje insekticidnih mamaca u domovima iskorijenilo je žohare na godinu dana i dovelo do značajnog smanjenja simptoma, poboljšanja
plućne funkcije i manje upotrebe zdravstvene zaštite za djecu s umjerenom do teškom astmom.372
Kućne grinje: ove grinje žive i napreduju na mnogim mjestima u cijeloj kući pa ih je teško smanjiti i nemoguće ih je iskorijeniti. Sistematski pregled
višekomponentnih intervencija za smanjenje alergena, uključujući grinje kućne prašine, nije pokazao nikakvu korist za astmu kod odraslih i malu korist za
djecu.373 Jedna studija koja je koristila rigorozno primijenjen integrirani pristup kontroli grinja dovela je do značajnog smanjenja simptoma , upotreba
lijekova i poboljšanje plućne funkcije kod djece sa senzibilizacijom na grinje i astmom.374 Međutim, ovaj pristup je komplikovan i skup i općenito se ne
preporučuje. Studija na djeci osjetljivoj na grinje koja su regrutovana nakon prezentacije hitne pomoći pokazala je smanjenje posjeta hitnoj pomoći, ali
ne i oralnih kortikosteroida, uz korištenje nepropusnog omota dušeka, jastuka i popluna.375

Kućni ljubimci sa krznom: potpuno izbjegavanje alergena kućnih ljubimaca nemoguće je za senzibilizirane pacijente jer su ovi alergeni
sveprisutni izvan kuće376 u školama,377 javnom prijevozu, pa čak i zgradama bez mačaka, vjerovatno prenijeti na odjeću.377
Iako uklanjanje takvih životinja iz doma senzibilizirani pacijent se ohrabruje,378 može proći mnogo mjeseci prije nego se nivo alergena
smanji,379 a klinička efikasnost ove i drugih intervencija ostaje nedokazana.380
Glodari štetočine: simptomatske pacijente za koje se sumnja da su bili izloženi glodarima štetočinama treba procijeniti kožnim
ubodnim testom ili specifičnim IgE, jer izloženost možda neće biti vidljiva osim ako ne postoji očigledna zaraza.381 Nedostaju dokazi
visokog nivoa za efikasnost uklanjanja glodara, jer većina intervencija integrisanog upravljanja štetočinama takođe uklanja druge
izvore alergena;381 jedna studija koja nije lažno kontrolisana pokazala je uporedivo kliničko poboljšanje sa edukacijom o
smanjenju štetočina i integrisanim upravljanjem štetočinama.382
Okvir 3-10. Učinkovitost mjera izbjegavanja alergena u zatvorenom prostoru
Dokaz učinka Dokaz o kliničkom

Mjera
na nivou alergena korist
Grinje kućne prašine
Obložite posteljinu u nepropusne navlake Neki (A) Odrasli - nema (A)

Djeca - nešto (A)
Pranje posteljine na toplom ciklusu (55-60°C) Neki (C) Ništa (D)
Zamijenite tepihe tvrdim podovima neki (B) Ništa (D)
Akaricidi i/ili taninska kiselina slab (C) Ništa (D)
Minimizirajte predmete koji nakupljaju prašinu Ništa (D) Ništa (D)
Usisivači sa integriranim HEPA filterom i vrećicama dvostruke slab (C) Ništa (D)
debljine MATERIJAL ZAŠTIĆEN AUTORSKIM PRAVOM - NEMOJTE KOPIRATI NI DISTRIBUIRATI
Uklonite, operite na toplo ili zamrznite meke igračke Ništa (D) Nema
Kućni ljubimci
Uklonite mačku/psa iz kuće slab (C) Ništa (D)

Držite kućnog ljubimca od glavnih dnevnih prostora/spavaće sobe slab (C) Ništa (D)
Prečistači zraka sa HEPA filterima neki (B) Ništa (A)
Operite ljubimca slab (C) Ništa (D)
Zamijenite tepihe tvrdim podovima Ništa (D) Ništa (D)
Usisivači sa integriranim HEPA filterom i vrećicama dvostruke Ništa (D) Ništa (D)
debljine
Žohari
Mamac plus profesionalno uništavanje žohara minimalno (D) Ništa (D)

Mamci koji se postavljaju u domaćinstvima neki (B) neki (B)
Glodari
Integrisane strategije upravljanja štetočinama neki (B) neki (B)

Gljive
Sanacija vlage ili buđi u kućama A A
Filteri zraka, klima neki (B) Ništa (D)
Ova tabela je preuzeta iz Custović et al383

Žohari: mjere izbjegavanja žohara su samo djelimično efikasne u uklanjanju rezidualnih alergena384 i nedostaju dokazi o kliničkoj koristi.
Gljivice: izloženost gljivicama povezana je s egzacerbacijama astme. Broj spora gljivica se najbolje može smanjiti uklanjanjem ili čišćenjem
predmeta opterećenih plijesni.385 Klima uređaji i odvlaživači zraka mogu se koristiti za smanjenje vlažnosti na manje od 50% i za filtriranje
velikih spora gljivica. Međutim, klimatizacija i zaptivanje prozora su takođe povezani sa povećanjem alergena gljivica i grinja u kućnoj prašini.386
Savjet
• Izbegavanje alergena se ne preporučuje kao opšta strategija za osobe sa astmom (dokaz A). • Za senzibilizirane pacijente, iako bi
se činilo logičnim pokušati izbjeći izlaganje alergenima u kući, postoji
neki dokazi o kliničkoj koristi kod pojedinačnih strategija izbjegavanja (dokaz A) i samo ograničeni dokazi o koristi od višekomponentnih strategija
izbjegavanja (kod djece) (dokaz B).
• Iako strategije izbjegavanja alergena mogu biti korisne za neke senzibilizirane pacijente (dokaz B), one su često komplikovane i skupe, a ne postoje
validirane metode za identifikaciju onih za koje je vjerovatno da će imati koristi (dokaz D).
Zdrava dijeta
U općoj populaciji, ishrana bogata svježim voćem i povrćem ima mnoge zdravstvene prednosti, uključujući prevenciju mnogih kroničnih bolesti i
oblika raka. Mnoge epidemiološke studije izvještavaju da je prehrana bogata voćem i povrćem povezana s manjim rizikom od astme i pada funkcije
pluća. Postoje neki dokazi da povećanje unosa voća i povrća dovodi do poboljšanja kontrole astme i smanjenja rizika od egzacerbacija.387
Savjet
• Ohrabrite pacijente sa astmom da konzumiraju ishranu bogatu voćem i povrćem za opšte zdravstvene prednosti
(Dokaz A). MATERIJAL ZAŠTIĆEN AUTORSKIM PRAVOM - NEMOJTE KOPIRATI NI DISTRIBUIRATI
Smanjenje težine kod gojaznih pacijenata
Astmu može biti teže kontrolisati kod gojaznih pacijenata,388-390 rizik od egzacerbacija je veći,100,101 a odgovor na ICS može biti smanjen.391 Postoje
ograničeni dokazi o efektu gubitka težine na kontrolu astme. Studije su se kretale od ograničenja u ishrani do multifaktorskih intervencija s
vježbanjem i kognitivno bihevioralno terapijom, ali populacije su općenito bile male, a intervencije i rezultati su bili heterogeni.392 U nekim studijama,
gubitak težine je poboljšao kontrolu astme, funkciju pluća i zdravstveno stanje, i smanjene potrebe za lijekovima kod gojaznih pacijenata sa
astmom.393,394 Najupečatljiviji rezultati su uočeni nakon barijatrijske operacije,395,396 ali čak i 5-10% gubitka težine uz dijetu, sa ili bez
vježbanja, može dovesti do poboljšane kontrole astme i kvaliteta života. 397
Savjet
• Uključite smanjenje težine u plan liječenja gojaznih pacijenata sa astmom (dokaz B). Povećana samo vježba
čini se nedovoljnim (dokaz B).
Vježbe disanja
Sistematski pregled studija o vježbama disanja i/ili opuštanja kod odraslih osoba s astmom i/ili disfunkcionalnim disanjem, uključujući Buteyko
metodu i Papworthovu metodu, prijavio je poboljšanja simptoma, kvalitete života i/ili psiholoških mjera, ali bez dosljednog efekta. na funkciju pluća i
bez smanjenja rizika od egzacerbacija.398
Kako bi se studije nefarmakoloških strategija, kao što su vježbe disanja, smatrale visokokvalitetnim, kontrolne grupe bi trebale biti odgovarajuće
usklađene za nivo kontakta sa zdravstvenim radnicima i za edukaciju o astmi. Studija dviju fiziološki suprotnih vježbi disanja, koje su uparene za kontakt
sa zdravstvenim radnicima i upute o korištenju inhalatora za spašavanje, pokazala je slična poboljšanja u korištenju relievera i doze ICS-a nakon
smanjenja titracije u obje grupe.399 Ovo sugerira da je uočeno poboljšanje s vježbama disanja može biti uglavnom zbog faktora kao što su

kao opuštanje, dobrovoljno smanjenje upotrebe lijekova za spašavanje, ili angažman pacijenta u njihovoj njezi. Troškovi nekih komercijalnih
programa mogu biti potencijalno ograničenje.
Vježbe disanja koje se koriste u nekim od ovih studija dostupne su na www.breathestudy.co.uk400 i www.woolcock.org.au/
399
moreinfo.
Savjeti •
Vježbe disanja se mogu smatrati dopunom konvencionalnim strategijama upravljanja astmom za simptome i kvalitet života, ali ne poboljšavaju
funkciju pluća niti smanjuju rizik od pogoršanja (dokaz A).
Izbjegavanje zagađenja zraka u zatvorenom prostoru
Osim pasivnog i aktivnog pušenja, drugi glavni zagađivači zraka u zatvorenom prostoru za koje se zna da utiču na zdravlje respiratornih organa
uključuju dušikov oksid, dušikove okside, ugljični monoksid, ugljični dioksid, sumpor dioksid, formaldehid i biološke tvari (endotoksin).401,402
Izvori uključuju kuhanje i uređaji za grijanje, posebno ako nemaju vanjski odvod (odzračivanje). Ugradnja efikasnijeg grijanja (toplotna pumpa,
gorionik na drvene pelete, dimni plin) u domovima djece oboljele od astme ne poboljšava značajno funkciju pluća, ali značajno smanjuje simptome
astme, slobodne dane u školi, korištenje zdravstvene zaštite i posjete ljekarniku .403 Filteri za zrak mogu smanjiti izloženost finim česticama, ali nema
dosljednog efekta na ishode astme.404,405
Savjet •
Ohrabrite osobe sa astmom da koriste nezagađujuće izvore grijanja i kuhanja, te da izvore zagađivača budu
ventiliran na otvorenom gdje je to moguće (dokaz B).
Strategije za suočavanje s emocionalnim stresom
Emocionalni stres može dovesti do pogoršanja astme kod djece406 i odraslih. Hiperventilacija povezana sa smijehom, plakanjem, ljutnjom ili strahom
MATERIJAL
može uzrokovati sužavanje disajnih ZAŠTIĆEN AUTORSKIM
puteva.407,408 PRAVOM
Napadi panike - NEMOJTE
imaju sličan KOPIRATI
efekat.409,410 NI DISTRIBUIRATI
Međutim, važno je napomenuti da astma
nije primarno psihosomatski poremećaj. Tokom stresnog perioda, pridržavanje lijekova se također može smanjiti.
Savjet
• Ohrabrite pacijente da identifikuju ciljeve i strategije za suočavanje s emocionalnim stresom ako im on pogorša astmu
(Dokaz D).
• Ne postoji dovoljno dokaza koji podržavaju jednu strategiju u odnosu na drugu, ali strategije opuštanja i vježbe disanja
može biti od pomoći u smanjenju simptoma astme (dokaz B).
• Organizovati procjenu mentalnog zdravlja za pacijente sa simptomima anksioznosti ili depresije (dokaz D).
Izbjegavanje vanjskih alergena
Za pacijente koji su senzibilizirani na vanjske alergene kao što su polen i plijesan, nemoguće ih je u potpunosti izbjeći.
Savjet
• Za senzibilizirane pacijente, zatvaranje prozora i vrata, ostanak u zatvorenom prostoru kada je broj polena i buđi najveći, a korištenje klima uređaja može
smanjiti izloženost (dokaz D).
• Teško je procijeniti uticaj pružanja informacija u medijima o nivoima alergena na otvorenom.
Izbjegavanje zagađenja vanjskog zraka
Metaanaliza epidemioloških studija pokazala je značajnu povezanost između zagađivača zraka kao što su ozon, dušikovi oksidi, kiseli aerosoli i
čestice i simptoma ili egzacerbacija astme, uključujući posjete hitnoj pomoći i hospitalizacije.107 Blizina glavnih puteva kod kuće i škole je povezan sa
većim morbiditetom od astme.411 Određeni vremenski i atmosferski uslovi poput grmljavine412,413 mogu izazvati egzacerbacije astme raznim
mehanizmima, uključujući prašinu i zagađenje, povećanjem nivoa alergena koji se mogu udisati i izazivanjem promena u temperaturi i/ili vlažnosti.
Smanjenje zagađivača vanjskog zraka obično zahtijeva nacionalnu ili lokalnu politiku

promjene. Na primjer, kratkoročna ograničenja saobraćaja uvedena u Pekingu tokom Olimpijskih igara smanjila su zagađenje i bila povezana sa
značajnim padom posjeta ambulantnim pacijentima za astmu.414
Savjet
• Općenito, kada je astma dobro kontrolirana, nema potrebe da pacijenti mijenjaju svoj način života kako bi izbjegli nepovoljne
spoljni uslovi (zagađivači vazduha, vremenske prilike).
• Može biti od pomoći, gde je to moguće, tokom nepovoljnih uslova životne sredine (veoma hladno vreme, niska vlažnost ili visoko zagađenje
vazduha) izbegavanje naporne fizičke aktivnosti na otvorenom i boravak u zatvorenom prostoru u okruženju sa kontrolisanom klimom; i
izbjegavanje zagađenog okruženja tokom virusnih infekcija (dokaz D)
Izbjegavanje hrane i prehrambenih hemikalija
Alergija na hranu kao faktor pogoršanja astme nije uobičajena i javlja se prvenstveno kod male djece. Potvrđena alergija na hranu je faktor rizika za
smrtnost od astme.102
Hemikalije u hrani, koje se prirodno pojavljuju ili su dodane tokom obrade, također mogu izazvati simptome astme, posebno kada je astma slabo
kontrolirana. Sulfiti (uobičajeni konzervansi za hranu i lijekove koji se nalaze u hrani kao što su prerađeni krompir, škampi, sušeno voće, pivo i vino)
često su umiješani u izazivanje teških egzacerbacija astme.415 Međutim, vjerovatnoća reakcije ovisi o prirodi astme . hranu, nivo i oblik rezidualnog
sulfita, osjetljivost pacijenta i mehanizam reakcije izazvane sulfitom.415 Malo je dokaza koji podržavaju bilo kakvu opštu ulogu drugih prehrambenih
supstanci uključujući benzoat, žutu boju, tartrazin i mononatrijum glutamat u pogoršanju astme.
Savjet
• Pitajte osobe sa astmom o simptomima povezanim sa bilo kojom specifičnom hranom (dokaz D). • Izbjegavanje hrane
se ne bi trebalo preporučiti osim ako je jasna alergija ili osjetljivost na kemikalije u hrani
demonstrirano (Dokaz D), obično pažljivoZAŠTIĆEN
MATERIJAL nadgledanim usmenim izazovima.102
AUTORSKIM PRAVOM - NEMOJTE KOPIRATI NI DISTRIBUIRATI
• Ako se potvrdi alergija na hranu, izbjegavanje alergena u hrani može smanjiti egzacerbacije astme (dokaz D). • Ako je potvrđena
hemijska osetljivost na hranu, potpuno izbegavanje obično nije potrebno, a osetljivost često
smanjuje se kada se poboljša ukupna kontrola astme (dokaz D).

INDIKACIJE ZA UPUĆIVANJE NA STRUČNI SAVJET
Dok se većina ljudi s astmom obično može liječiti u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, neke kliničke situacije zahtijevaju upućivanje na savjet
stručnjaka u vezi s dijagnozom i/ili liječenjem (Okvir 3-10). Ova lista je zasnovana na konsenzusu, a indikacije za upućivanje mogu varirati,
jer postoje značajne varijacije između zdravstvenih sistema u pružanju većine njege za astmu: od strane pružalaca primarne zdravstvene
zaštite u nekim zemljama, a od strane specijalista u drugim.
Okvir 3-11. Indikacije za razmatranje upućivanja na stručne savjete, gdje su dostupne
Poteškoće u potvrđivanju dijagnoze astme
• Pacijent ima simptome hronične infekcije ili karakteristike koje ukazuju na srčani ili drugi neplućni uzrok (Okvir 1-3, str. 26)
(preporučuje se hitno upućivanje)
• Dijagnoza je nejasna čak i nakon ispitivanja terapije ICS-om ili sistemskim kortikosteroidima • Pacijenti sa
karakteristikama astme i KOPB-a, ako postoji sumnja u prioritete liječenja
Sumnja na profesionalnu astmu
• Uputite se za potvrdno testiranje i identifikaciju senzibilizirajućeg ili iritantnog agensa, specifične savjete o eliminaciji
izlaganje i farmakološki tretman. Za detalje pogledajte posebne smjernice44 .
Perzistentna ili teško nekontrolirana astma ili česte egzacerbacije
• Pacijentovi simptomi ostaju nekontrolisani, ili pacijent ima stalne egzacerbacije ili slabu plućnu funkciju uprkos pravilnoj tehnici inhalatora i
dobrom pridržavanju tretmana iz Koraka 4 (srednja doza ICS-LABA, Okvir 3-5, str.61). Pre upućivanja, u zavisnosti od kliničkog
konteksta, identifikovati i lečiti faktore rizika koji se mogu promeniti (Okvir 2-2, str.36; Okvir 3-8, str.76) i komorbiditete (str.94). • Pacijent
često koristi zdravstvenu
zaštitu u vezi sa astmom (npr. višestruke posjete ED ili hitne posjete primarnoj zdravstvenoj zaštiti). • Pogledajte odeljak 3E (str. 104) o
teškoj astmi koja se teško leči, uključujući stablo odlučivanja.
Bilo koji faktor rizika za smrt uzrokovanu astmom (vidi okvir 4-1, str.125)
• Gotovo smrtonosni napad astme (prijem na intenzivnu negu ili mehanička ventilacija za astmu) u bilo koje vrijeme u prošlosti
• Sumnja na ili potvrđenu anafilaksiju ili alergiju na hranu kod pacijenta s astmom
Dokaz ili rizik od značajnih nuspojava liječenja
• Pacijenti sa značajnim nuspojavama od terapije • Potreba za

dugotrajnom upotrebom oralnih kortikosteroida •
Česti kursevi oralnih kortikosteroida (npr. dva ili više kurseva godišnje)
Simptomi koji ukazuju na komplikacije ili podtipove astme
• npr. respiratorna bolest izazvana aspirinom (str. 102); alergijska bronhopulmonalna aspergiloza
Dodatni razlozi za upućivanje kod djece 6–11 godina
• Sumnje u dijagnozu astme, npr. respiratorni simptomi, ne reaguju dobro na liječenje kod djeteta koje
rođena prerano
• Simptomi ili egzacerbacije ostaju nekontrolisani uprkos srednjoj dozi ICS-a (Boks 3-6B, str.63) sa ispravnim inhalatorom
tehnika i dobro pridržavanje
• Sumnja na nuspojave liječenja (npr. kašnjenje u rastu) • Zabrinutost
za dobrobit ili dobrobit djeteta
ED: hitna pomoć; ICS: inhalacijski kortikosteroidi; ICU: jedinica intenzivne nege. Za indikacije za upućivanje kod dece 0-5 godina, videti str.158.

DIO C. VOĐENO OBRAZOVANJE I OBUKA VJEŠTINA ZA SAMOUPRAVLJANJE ASTMAMA
KLJUČNE TOČKE
• Kod hronične bolesti kao što je astma, važno je da pacijenti dobiju obrazovanje i veštine kako bi efikasno lečili svoju astmu. Ovo se najefikasnije
postiže partnerstvom između pacijenta i njegovih zdravstvenih radnika. Osnovne komponente za ovo uključuju: o Obuku vještina za efikasno
korištenje inhalatora o Podsticanje pridržavanja lijekova, zakazivanja i drugih savjeta, u
okviru dogovorenog upravljanja
strategija
o Informacije o astmi
o Obuka za vođeno samoupravljanje, sa samopraćenjem simptoma ili vršnog toka; pismena akcija protiv astme
plan da pokaže kako prepoznati i odgovoriti na pogoršanje astme; i redovni pregled od strane zdravstvenog radnika ili obučenog zdravstvenog
radnika.
• U razvoju, prilagođavanju i evaluaciji intervencija samoupravljanja za različite kulture, sociokulturne faktore

treba uzeti u obzir.416
OBUKA VJEŠTINA ZA EFIKASNU UPOTREBU UREĐAJA ZA INHALATOR
Unošenjem respiratornih lijekova inhalacijom postiže se visoka koncentracija u disajnim putevima, brži početak djelovanja i manje sistemskih
nuspojava od sistemske primjene. Međutim, korištenje inhalatora je vještina koja se mora naučiti i održavati kako bi se lijek efikasno isporučio.
Loša tehnika inhalatora dovodi do loše kontrole astme, povećanog rizika od egzacerbacija i povećanih neželjenih efekata.99 Većina pacijenata (do
MATERIJAL
70-80%) nije u stanju da pravilno koristi ZAŠTIĆEN
svoj inhalator. AUTORSKIM
Nažalost, mnogiPRAVOM - NEMOJTE
zdravstveni KOPIRATI
radnici nisu u stanjuNIdaDISTRIBUIRATI
ispravno pokažu kako se koriste inhalatori
koje prepisuju.417 Većina ljudi s pogrešnom tehnikom nije svjesna da imaju problem. Ne postoji 'savršen' inhalator – pacijenti mogu imati problema
s korištenjem bilo kojeg uređaja za inhaliranje.
418
Strategije za osiguranje efikasne upotrebe inhalatora su sažete u okviru 3-12, str.89.
Ovi principi se primjenjuju na sve vrste inhalatora. Za pacijente kojima su propisani inhalatori sa odmjerenom dozom pod pritiskom (pMDI),
upotreba razmaknice poboljšava isporuku i (za ICS) smanjuje potencijal za lokalne nuspojave kao što su disfonija i oralna kandidijaza.419 Uz ICS, rizik od
kandidijaze se također može smanjiti ispiranje i ispljuvanje nakon upotrebe.
Provjera i korekcija tehnike inhalatora pomoću standardizirane kontrolne liste traje samo 2-3 minute i dovodi do poboljšane kontrole astme kod
odraslih420,421 i starije djece418 (Dokaz A). Fizička demonstracija je neophodna za poboljšanje tehnike inhalatora.422 Ovo je najlakše ako
zdravstveni radnik ima placebo inhalatore i razmaknicu. Nakon treninga, tehnika inhalatora vremenom opada, pa se provjera i ponovni trening moraju
redovno ponavljati. Ovo je posebno važno za pacijente sa lošom kontrolom simptoma ili istorijom egzacerbacija. Pričvršćivanje piktograma423,424
ili liste koraka tehnike inhalatora425 na inhalator značajno povećava zadržavanje ispravne tehnike prilikom praćenja. Farmaceuti, medicinske
sestre i obučeni zdravstveni radnici laici mogu pružiti visoko efikasnu obuku o vještinama inhalatora.418,426-428
Neki inhalatori i tehnike za njihovu upotrebu ilustrovani su na web stranici GINA (www.ginasthma.org) i web stranici ADMIT-a (www.inhalers4u.org).

Okvir 3-12. Strategije za efikasnu upotrebu inhalatora
ODABIR
• Odaberite najprikladniji inhalator za pacijenta prije prepisivanja. Razmotrite opcije lijekova

(Okvir 3-5, str.61), dostupni uređaji, vještine pacijenata i cijena.
• Ako su dostupne različite opcije, ohrabrite pacijenta da učestvuje u izboru.
• Za pMDI, upotreba odstojnika poboljšava isporuku i (sa ICS) smanjuje mogućnost nuspojava.
• Uverite se da ne postoje fizičke barijere, npr. artritis, koje ograničavaju upotrebu inhalatora.
• Izbjegavajte upotrebu više različitih tipova inhalatora gdje je to moguće, kako biste izbjegli zabunu.
CHECK
• Provjerite tehniku inhalatora u svakoj prilici.
• Zamolite pacijenta da vam pokaže kako koristi svoj inhalator (nemojte samo pitati da li zna kako ga koristi). • Identifikujte
sve greške pomoću kontrolne liste specifične za uređaj.
TAČNO
• Pokažite pacijentu kako pravilno koristiti uređaj uz fizičku demonstraciju, npr. korištenje placebo inhalatora. • Ponovo provjerite tehniku,
obraćajući pažnju na problematične korake. Možda ćete morati da ponovite ovaj proces 2–3 puta.420 • Razmotrite alternativni uređaj samo
ako pacijent ne može pravilno da koristi inhalator nakon nekoliko ponavljanja treninga. • Često provjeravajte tehniku inhalatora. Nakon početne
obuke, greške se često ponavljaju u roku od 4-6 sedmica.429
POTVRDI
• Kliničari bi trebali biti u mogućnosti da pokažu ispravnu tehniku za svaki od inhalatora koje prepisuju. • Farmaceuti i
medicinske sestre mogu pružiti visokoefikasnu obuku o vještinama inhalatora. 426,427
PRIDRŽAVANJE LIJEKOVA I DRUGIH SAVJETA
Prepoznavanje loše adherencije
Loša adherencija se definiše kao neuspjeh liječenja prema dogovoru pacijenta i zdravstvenog radnika. Povećava se svijest o važnosti loše
pridržavanja kod kroničnih bolesti i o potencijalu za razvoj intervencija za poboljšanje pridržavanja.430 Otprilike 50% odraslih i djece na dugotrajnoj
terapiji astme ne uzima lijekove prema uputama barem dio vrijeme.168
U kliničkoj praksi, loše pridržavanje može se identificirati empatičnim pitanjem koje potvrđuje vjerovatnoću nepotpunog pridržavanja i
potiče otvorenu diskusiju. Vidite okvir 3-13, str.90 za primjere. Provjera datuma posljednjeg recepta ili datuma na inhalatoru može pomoći u
prepoznavanju lošeg pridržavanja recepta. U nekim zdravstvenim sistemima, farmaceuti mogu pomoći u identifikaciji pacijenata koji
se loše pridržavaju praćenjem evidencije o izdavanju. Elektronsko praćenje inhalatora je također korišteno u kliničkoj praksi da bi se
identificiralo loše pridržavanje kod pacijenata sa astmom koja se teško liječi.156,157
U kliničkim studijama, loša adherencija se može identifikovati kratkim upitnicima o ponašanju u vezi sa pridržavanjem ili na osnovu podataka
o izdavanju; brojanje doza ili pilula; elektronski nadzor inhalatora;431 i test na lekove kao što je prednizolon.432
Faktori koji doprinose lošem pridržavanju
Važno je izazvati uvjerenja i zabrinutost pacijenata o astmi i lijekovima za astmu kako bi se razumjeli razlozi koji stoje iza njihovog ponašanja u
uzimanju lijekova. Faktori koji utiču na loše pridržavanje su navedeni u polju 3-13, str.90. Oni

uključuju i namjerne i nenamjerne faktore. Pitanja kao što su etnička pripadnost,433 zdravstvena pismenost,434,435 i računanje179
se često zanemaruju. Zabrinutost pacijenata u vezi s nuspojavama može biti ili stvarna ili uočena.318,436
Intervencije koje poboljšavaju prianjanje kod astme
Nekoliko intervencija pridržavanja je sveobuhvatno proučavano kod astme. Neki primjeri uspješnih intervencija su: •
Zajedničko
donošenje odluka o izboru lijeka/doze poboljšano pridržavanje i ishode astme.170,173 • Elektronski podsjetnici na
inhalator, bilo proaktivno ili za propuštene doze, poboljšano pridržavanje437-440 i smanjene egzacerbacije i oralna upotreba
kortikosteroida.437- 439 U teškom gradskom
• okruženju, kućne posjete za sveobuhvatni program za astmu od strane medicinske sestre za astmu dovele su do poboljšanja
pridržavanja i smanjenih kurseva prednizona u narednih nekoliko mjeseci.441 • Pružanje informacija
o pridržavanju privrženosti kliničarima nije poboljšalo upotrebu ICS-a među pacijentima s astmom osim ako kliničari ne
odluče da vide detalje o upotrebi lijekova svojih pacijenata.442 U organizaciji
• za održavanje zdravlja, automatizirani program za prepoznavanje glasa s porukama koji se aktiviraju kada je dopuna
dospjela ili kasni, doveo je do poboljšanja pridržavanja ICS-a u odnosu na uobičajenu njegu, ali bez razlike u hitnoj
posjete nege.443
• U jednoj studiji, direktno posmatrano davanje lijekova kontroloru u školi, u kombinaciji s telemedicinskim nadzorom,
bilo je povezano s više dana bez simptoma i manje hitnih posjeta od uobičajene njege.444
Poboljšanje pridržavanja liječničkih lijekova ne mora nužno dovesti do poboljšanih kliničkih ishoda.445 Potrebne su daljnje studije
o strategijama pridržavanja koje su izvodljive za implementaciju u primarnoj zaštiti.
Okvir 3-13. Slabo pridržavanje lijekova kod astme
MATERIJAL ZAŠTIĆEN AUTORSKIM PRAVOM

Faktori koji doprinose lošem pridržavanju - NEMOJTE KOPIRATI
Kako prepoznati NI DISTRIBUIRATI
loše pridržavanje u kliničkoj praksi
Lijekovi/faktori režima • Postavite empatično pitanje

Poteškoće pri korišćenju inhalatora (npr. artritis) • • Priznajte vjerovatnoću nepotpunog pridržavanja i ohrabrite
Opterećujući režim (npr. više puta dnevno) • Više različitih otvorenu diskusiju bez osuđivanja.
inhalatora Nenamjerno loše Primjeri su:
'Mnogi pacijenti ne koriste svoj inhalator kako je propisano.
pridržavanje
U posljednje 4 sedmice, koliko dana u sedmici ste ga uzimali –
• Nerazumijevanje uputstava • Zaborav • nikako, 1, 2, 3 ili više dana u sedmici?' 446 'Da li vam je lakše
Odsustvo dnevne zapamtiti svoj inhalator ujutro ili uveče?'
rutine • Trošak
Provjerite upotrebu lijekova

Namjerno loše pridržavanje
• Provjerite datum posljednjeg recepta kontrolera •
• Percepcija da liječenje nije neophodno • Poricanje Provjerite datum i brojač doza na inhalatoru
ili ljutnja zbog astme ili njenog liječenja • Neprikladna • U nekim zdravstvenim sistemima, propisivanje i izdavanje
očekivanja • Zabrinutost oko frekvenciju mogu elektronski pratiti kliničari i/ili farmaceuti
nuspojava (stvarnih ili uočenih) • Nezadovoljstvo
zdravstvenim radnicima • Stigmatizacija • Kulturna • Za više detalja pogledajte pregledne članke.167,447
ili vjerska pitanja •

Troškovi
Primjeri uspješnih intervencija pridržavanja • Zajedničko
donošenje odluka za lijek/ izbor doze170,173 • Podsjetnici na

inhalator, bilo proaktivno ili za propuštene doze437-439

• Prepisivanje male doze ICS-a jednom dnevno u odnosu na dva puta

dnevno448 • Kućne posjete za sveobuhvatni program astme od strane medicinske sestre za astmu441
INFORMACIJE O ASTMI
Iako je obrazovanje relevantno za pacijente sa astmom svih uzrasta, informacije i obuka o vještinama koje zahtijeva svaka osoba mogu varirati, kao i
njihova sposobnost ili spremnost da preuzmu odgovornost. Svim pojedincima će biti potrebne određene osnovne informacije i vještine, ali većina
obrazovanja mora biti personalizirana i pružena u nekoliko koraka.
Za malu djecu, fokus edukacije o astmi bit će na roditelju/skrbniku, ali mala djeca se mogu naučiti jednostavnim vještinama upravljanja astmom.
Adolescenti mogu imati jedinstvene poteškoće u vezi sa pridržavanjem, a edukacija grupe za vršnjačku podršku može pomoći pored edukacije koju
pruža zdravstveni radnik.449 Ovo su složene intervencije i bilo je nekoliko studija. Regionalna pitanja i razvojna faza adolescenata mogu uticati na
rezultate takvih programa.450
Ključne karakteristike i komponente programa edukacije o astmi date su u okviru 3-14. Informacije same po sebi poboljšavaju znanje, ali ne
poboljšavaju ishode astme.451 Socijalna i psihološka podrška takođe može biti potrebna da bi se održala pozitivna promena ponašanja, a veštine su
potrebne za efikasno davanje lekova. Prilikom inicijalne konsultacije, verbalne informacije treba dopuniti pisanim ili slikovnim452,453 informacijama o astmi
i njenom liječenju. GINA web stranica (www.ginasthma.org) sadrži edukativne materijale za pacijente, kao i linkove na nekoliko web stranica za astmu.
Pacijente i njihove porodice treba ohrabriti da zabeleže sva pitanja koja proizlaze iz čitanja ovih informacija ili kao rezultat konsultacija, i
treba im dati vremena da ih riješe tokom sljedeće konsultacije.
Obrazovanje i obuka o astmi, kako za odrasle tako i za djecu, mogu se efikasno sprovesti od strane niza pružalaca zdravstvenih usluga, uključujući
farmaceute i medicinske sestre426,427,454,455 (Dokaz A). Obučeni zdravstveni radnici laici (također poznati kao zdravstveni radnici u zajednici)
mogu pružiti diskretna područja respiratorne nege kao što je edukacija o samokontrolisanju astme.
Utvrđeno je da edukacija o astmi od strane obučenih zdravstvenih radnika laika poboljšava ishode pacijenata i korištenje zdravstvene
poređenju sa uobičajenom zaštite 428,456 iu sličnoj mjeri kao edukacija medicinskih sestara u primarnoj zaštiti457 (Dokaz B). U
njegom, nalazi ukazuju na potrebu za dodatnim studijama kako bi se procijenila primjenjivost u drugim okruženjima i populacijama.
Okvir 3-14. Informacije o astmi
Cilj: Omogućiti osobi sa astmom, njenoj porodici i drugim negovateljima odgovarajuće informacije i obuku za upravljanje astmom u partnerstvu sa svojim
zdravstvenim radnicima
Pristup Sadržaj
• Fokus na razvoj partnerstva. • Dijagnoza astme
• Prihvatite da je ovo proces koji se nastavlja. • Obrazloženje za liječenje i razlike između

'olakšivači' i 'kontrolori'
• Dijelite informacije.
• Potencijalne nuspojave lijekova
• Prilagoditi pristup nivou zdravstvene pismenosti pacijenta (Okvir
3-1, str.47). • Prevencija simptoma i razbuktavanja
• U potpunosti razgovarajte o očekivanjima, strahovima i zabrinutostima. • Kako prepoznati pogoršanje astme i koje akcije
uzeti; kako i kada potražiti medicinsku pomoć
• Razvijte zajedničke ciljeve.
• Lečenje komorbiditeta

OBUKA U VOĐENOM SAMOUPRAVLJANJU ASTME
Vođeno samoupravljanje može uključivati različite stepene nezavisnosti, u širokom rasponu od samoupravljanja prema pacijentu do
samoupravljanja pod vodstvom liječnika. Sa samoupravljanjem prema pacijentu, pacijenti unose promjene u skladu s prethodnim
pisanim akcionim planom bez potrebe da prvo kontaktiraju svog zdravstvenog radnika. Sa samoupravljanjem pod vodstvom
liječnika, pacijenti i dalje imaju pisani akcioni plan, ali većinu važnih odluka o liječenju upućuju svom liječniku u vrijeme planiranih ili
neplaniranih konsultacija.
Osnovne komponente efektivne vođene edukacije o samokontrolisanju astme su:171
• Samopraćenje simptoma i/ili vršnog toka • Pisani akcioni

plan za astmu koji pokazuje kako prepoznati i odgovoriti na pogoršanje astme; i • Redovni pregled kontrole astme,
liječenja i vještina od strane pružaoca zdravstvenih usluga.
Obrazovanje za samoupravljanje koje uključuje ove komponente dramatično smanjuje oboljevanje od astme i kod
odraslih171,428,458 (Dokaz A) i djece172,458 (Dokaz A). Prednosti uključuju smanjenje od jedne trećine do dvije trećine hospitalizacija
povezanih s astmom, posjete hitnim službama i neplanirane posjete ljekaru ili klinici, propuštene radne/školske dane i noćno
buđenje.171 Procijenjeno je da implementacija samoupravljanja program kod 20 pacijenata sprečava jednu hospitalizaciju, a uspješan
završetak takvog programa od 8 pacijenata onemogućava jednu posjetu hitnoj pomoći.171,459 Manje intenzivne intervencije koje
uključuju edukaciju o samoupravljanju, ali ne i pisani akcioni plan su manje efikasne,460 a same informacije su neefikasne .451 Sistematski
meta-pregled 270 RCT-a o podržanom samo-liječenju astme potvrdio je da smanjuje neplaniranu upotrebu zdravstvene zaštite,
poboljšava kontrolu astme, da je primjenjiv na širok spektar ciljnih grupa i kliničkih okruženja i da ne povećava troškove zdravstvene
zaštite ( Dokaz A).458
Samopraćenje simptoma i/ili vršnog protoka
MATERIJAL
Pacijente treba osposobiti da prate ZAŠTIĆEN(sa
svoje simptome AUTORSKIM PRAVOM
ili bez dnevnika), te- primjećuju
NEMOJTE KOPIRATI NI DISTRIBUIRATI
i poduzimaju mjere ako je potrebno kada se
simptomi počnu pogoršavati. Praćenje vršnog ekspiratornog protoka (PEF) ponekad može biti korisno:
• Kratkoročno praćenje
o Nakon egzacerbacije, za praćenje oporavka o Nakon
promjene u liječenju, za pomoć u procjeni da li je pacijent reagovao o Ako se simptomi pojave pretjerani (za
objektivni dokaz stepena oštećenja plućne funkcije) o Za pomoć u identifikaciji profesionalnih ili kućnih pokretača
za pogoršanje kontrole astme • Dugotrajno praćenje
o Za ranije otkrivanje egzacerbacija, uglavnom kod pacijenata sa lošom percepcijom ograničenja protoka zraka131 o Za
pacijente s anamnezom iznenadnih teških egzacerbacija o Za pacijente
koji imaju tešku astmu koju je teško kontrolirati
Za pacijente koji provode PEF monitoring, upotreba bočno kompresovanog PEF grafikona (koji prikazuje 2 mjeseca na stranici u pejzažnom
formatu) omogućava precizniju identifikaciju pogoršanja astme od drugih dijagrama.154 Jedan takav grafikon je dostupan za preuzimanje
sa www.woolcock.org. au/moreinfo/. Sve je veći interes za praćenje astme putem interneta ili telefona. Na osnovu postojećih studija, glavna
korist će vjerovatno biti za težu astmu461 (Dokaz B).
Pisani akcioni planovi za astmu
Lični pisani akcioni planovi za astmu pokazuju pacijentima kako da naprave kratkoročne promjene u svom liječenju kao odgovor na
promjene simptoma i/ili PEF-a. Oni takođe opisuju kako i kada pristupiti medicinskoj nezi.462,463 Termin „pisani“ akcioni plan uključuje
štampane, digitalne ili slikovne planove, odnosno pacijentu se daje zapis uputstava.
Prednosti edukacije o samoupravljanju za oboljevanje od astme veće su kod odraslih kada akcioni planovi uključuju i korak napredovanja
u ICS-u i dodavanje OCS-a, kao i za planove zasnovane na PEF-u, kada se zasnivaju na ličnom najboljem rezultatu, a ne na procentu
predviđenom PEF463 (Dokaz A).

Efikasnost edukacije o samoupravljanju je slična bez obzira na to da li pacijenti sami prilagođavaju svoje lijekove prema individualnom pisanom
planu ili da li prilagođavanje lijekova vrši ljekar460 (Dokaz A).
Stoga, pacijenti koji nisu u stanju da poduzmu vođeno samoupravljanje i dalje mogu ostvariti korist od strukturiranog programa redovnog medicinskog
pregleda.
Primjeri pisanih šablona akcionih planova za astmu, uključujući odrasle i pedijatrijske pacijente sa niskom pismenošću, mogu se naći na nekoliko web
stranica (npr. Asthma UK, www.asthma.org.uk; Asthma Society of Canada, www.asthma.ca; Family Physician Airways Group of Canada, www.fpagc.com;
National Asthma Council Australia, www.nationalasthma.org.au) i u istraživačkim publikacijama. 464,465 Pružaoci zdravstvenih usluga treba da se upoznaju
sa akcionim planovima koji su relevantni za njihov lokalni zdravstveni sistem, mogućnosti lečenja i kulturni kontekst i kontekst pismenosti. Detalji
specifičnih prilagođavanja tretmana koji se mogu preporučiti za pisane akcione planove za astmu opisani su u sljedećem poglavlju (Okvir 4-2, str.129).
Redovni pregled od strane zdravstvenog radnika ili obučenog zdravstvenog radnika
Treća komponenta efektivne edukacije za samokontrolisanje astme je redovna kontrola od strane zdravstvenog radnika ili obučenog zdravstvenog
radnika. Konsultacije treba da se održavaju u redovnim intervalima. Redovni pregled bi trebao uključivati sljedeće: • Pitajte pacijenta da li ima bilo kakvih
pitanja i
nedoumica.
Razgovarajte o problemima i dajte dodatne obrazovne poruke po potrebi; ako je dostupno, uputite pacijenta nekome obučenom za edukaciju
o astmi.
• Procijeniti kontrolu astme.
Pregledajte pacijentov nivo kontrole simptoma i faktore rizika (Okvir 2-2, str.36).
Pitajte o napadima da biste identifikovali faktore koji doprinose i da li je pacijentova reakcija bila odgovarajuća (npr. da li je korišćen
akcioni plan?).
MATERIJAL
Pregledajte pacijentov ZAŠTIĆEN
simptom AUTORSKIM
ili PEF dnevnik, ako gaPRAVOM
vodi. - NEMOJTE KOPIRATI NI DISTRIBUIRATI
Procijenite komorbiditete.
• Procijenite probleme liječenja.
Gledajte kako pacijent koristi svoj inhalator i po potrebi ispravite i ponovo provjerite tehniku (Okvir 3-12 str.89).
Procijenite pridržavanje lijekova i raspitajte se o barijerama pridržavanja (Okvir 3-13, str.90).
Pitajte o pridržavanju drugih intervencija (npr. prestanak pušenja).
466
Pregledajte akcioni plan za astmu i ažurirajte ga ako se promijenio nivo kontrole ili liječenja astme.
Pokazalo se da jedna stranica kliničarima poboljšava pružanje preventivne nege deci sa astmom tokom poseta ordinaciji.467 Malo je verovatno da će
praćenje putem tele-zdravstva imati koristi kod blage astme, ali može biti od koristi kod onih sa teškom bolešću u rizik od prijema u bolnicu.461
Školski programi za djecu
Sistematski pregled je otkrio da su školske studije (najviše sprovedene u SAD-u i Kanadi) koje su uključivale veštine samoupravljanja za decu
uzrasta od 5 do 18 godina bile povezane sa 30% smanjenjem poseta hitnim službama i značajnim smanjenjem hospitalizacija i dana smanjene aktivnosti.
468

DIO D. LIJEČENJE ASTME SA MULTIMORBIDITETOM I U SPECIFIČNIM POPULACIJAMA
KLJUČNE TOČKE
• Multimorbiditet je čest kod pacijenata sa hroničnim bolestima kao što je astma. Važno je identifikovati i upravljati multimorbiditetom, jer
doprinosi smanjenju kvaliteta života, povećanom korišćenju zdravstvene zaštite i štetnim efektima lekova. Osim toga, komorbiditeti
kao što su rinosinusitis, gojaznost i gastroezofagealna refluksna bolest mogu doprinijeti respiratornim simptomima, a neki doprinose
lošoj kontroli astme.
• Za pacijente sa dispnejom ili piskanjem pri naporu:

o Različite bronhokonstrikciju izazvanu vježbanjem (EIB) i simptome koji su rezultat gojaznosti ili nedostatka kondicije ili su rezultat
alternativnih stanja kao što je inducibilna opstrukcija larinksa. o Pružanje savjeta o sprječavanju i upravljanju EIB-
om.
• Svi adolescenti i odrasli s astmom trebali bi primati kontrolne lijekove koji sadrže ICS kako bi se smanjio rizik od teških egzacerbacija.
Treba ga uzimati svaki dan ili, kao alternativu kod blage astme, po potrebi ICS formoterol za ublažavanje simptoma.
• Uputite pacijente sa teškom astmom za liječenje ili teškom astmom kod specijaliste ili službe za tešku astmu, nakon obraćanja
uobičajeni problemi kao što su netačna dijagnoza, netačna tehnika inhalatora, stalna izloženost okolini i loše pridržavanje (vidjeti
Odjeljak 3E, str.104).
UPRAVLJANJE KOMORBIDITETIMA
Multimorbiditet je čest problem kod pacijenata s kroničnim bolestima poput astme. Povezan je s lošijom kvalitetom života, povećanom
upotrebom zdravstvene zaštite i povećanim štetnim efektima liječenja. 169 Multimorbiditet je posebnočest među onima sa teškom
astmom za liječenje ili teškom astmom.101 AUTORSKIM
Aktivno liječenje PRAVOM -kao
komorbiditeta NEMOJTE
što su KOPIRATI NI DISTRIBUIRATI
rinosinusitis, gojaznost i gastroezofagealna
refluksna bolest je važno, jer ova stanja također mogu doprinijeti opterećenju respiratornim simptomima i dovesti do uzimanja lijekova
interakcije. Neki komorbiditeti takođe doprinose lošoj kontroli astme.469
Gojaznost
Kliničke karakteristike
Prekomjerna tjelesna težina ili gojaznost su faktor rizika za astmu i piskanje u djetinjstvu, posebno kod djevojčica.470 Astmu je teže
kontrolirati kod gojaznih pacijenata.388-391 Ovo može biti posljedica drugačijeg tipa upale dišnih puteva, pratećih komorbiditeta kao
što je opstruktivni san. apneja i gastroezofagealna refluksna bolest (GERB), mehanički faktori ili drugi još nedefinisani faktori. Osim toga,
nedostatak kondicije i smanjenje volumena pluća zbog abdominalnog masnog tkiva mogu doprinijeti dispneji.
Dijagnoza
Dokumentirajte indeks tjelesne mase (BMI) za sve pacijente s astmom. Zbog drugih potencijalnih faktora koji doprinose dispneji i zviždanju
kod gojaznih pacijenata, važno je potvrditi dijagnozu astme objektivnim mjerenjem varijabilnog ograničenja ekspiratornog protoka zraka
(Okvir 1-2, str.23). Astma je češća kod gojaznih nego kod ne-gojaznih pacijenata,57 ali se kod gojaznosti javljaju i prekomerna i nedovoljno
dijagnostikovana astma.37,58
Menadžment
Što se tiče drugih pacijenata sa astmom, ICS je glavni oslonac u liječenju gojaznih pacijenata (dokaz B), iako njihov odgovor može biti
smanjen.391 Smanjenje težine treba uključiti u plan liječenja gojaznih pacijenata sa astmom (dokaz B). Čini se da samo pojačano vježbanje
nije dovoljno (dokaz B). kontrolu, funkciju pluća, zdravstveno stanje i smanjuje potrebe za 397 Gubitak težine može poboljšati stanje astme
lijekovima kod gojaznih pacijenata,393,394 ali studije su općenito bile male, kvalitet nekih studija je loš, a intervencije i rezultati su bili
varijabilni. 392 Najviše

Zapaženi su rezultati nakon barijatrijske operacije,395,396,471 ali čak i 5-10% gubitka težine može dovesti do poboljšanja
kontrole astme i kvaliteta života.397 Za pacijente s komorbidnom opstruktivnom apnejom u snu, jedna studija je pokazala značajno
472
smanjenje umjerenih egzacerbacija nakon 6 mjeseci. kontinuirane terapije pozitivnog pritiska u disajnim putevima (CPAP).
Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB)
GERB može uzrokovati simptome kao što su žgaravica i bol u epigastriju ili grudima, a također je čest uzrok suhog kašlja.
Simptomi i/ili dijagnoza GERB-a su češći kod ljudi s astmom nego u općoj populaciji,469 ali to može biti dijelom zbog kašlja koji
se pripisuje astmi; osim toga, neki lijekovi za astmu kao što su beta2- agonisti i teofilin uzrokuju opuštanje donjeg sfinktera
jednjaka. Asimptomatski gastroezofagealni refluks nije vjerojatan uzrok loše kontrolirane astme.469
Dijagnoza
Kod pacijenata sa potvrđenom astmom, GERB treba uzeti u obzir kao mogući uzrok suvog kašlja; međutim, nema vrednosti u
skriningu pacijenata sa nekontrolisanom astmom na GERB (dokaz A). Za pacijente s astmom i simptomima koji upućuju
na refluks, može se razmotriti empirijsko ispitivanje lijekova protiv refluksa, kao što su inhibitori protonske pumpe ili sredstva
za pokretljivost, kao u općoj populaciji. Ako se simptomi ne povuku, mogu se razmotriti specifične pretrage kao što je 24-satno
praćenje pH vrijednosti ili endoskopija.
Menadžment
Klinička ispitivanja inhibitora protonske pumpe kod pacijenata sa potvrđenom astmom, od kojih je većina imala dijagnozu
GERB-a, pokazala su male koristi za funkciju pluća, ali ne i značajnu korist za druge ishode astme.473,474 U studiji odraslih
pacijenata sa simptomatskom astmom, ali bez simptoma GERB-a, liječenje visokim dozama inhibitora protonske pumpe nije
smanjilo simptome astme ili egzacerbacije.475 Općenito, čini se da su prednosti inhibitora protonske pumpe kod astme ograničene
na pacijente sa simptomatskim refluksom i noćnim respiratornim simptomima.476 Druge mogućnosti liječenja uključuju sredstva
za pokretljivost, promjene načina života i fundoplikaciju. Ukratko, simptomatski refluks treba liječiti, ali pacijente sa slabo
kontroliranom astmom ne treba liječiti antirefluksnom terapijom osim ako nemaju i simptomatski refluks (dokazi A).474
Malo je podataka dostupno za djecu sa simptomima astme i simptomima GERB-a. 477,478
Anksioznost i depresija
Simptomi anksioznosti i psihijatrijski poremećaji, posebno depresivni i anksiozni poremećaji, češći su među osobama s
astmom.479,480 Psihijatrijski komorbiditet je također povezan s lošijom kontrolom simptoma astme i pridržavanjem lijekova, te
lošijom kvalitetom života u vezi sa astmom.481 Anksiozni i depresivni simptomi imaju je povezan sa povećanim pogoršanjem
astme i hitnim posjetama.482 Napadi panike mogu se zamijeniti za astmu.
Dijagnoza
Iako je dostupno nekoliko alata za skrining anksioznih i depresivnih simptoma u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, većina njih nije
potvrđena u populaciji astme. Poteškoće u razlikovanju anksioznosti ili depresije od simptoma astme stoga mogu dovesti do
pogrešne dijagnoze. Važno je biti upozoren na moguću depresiju i/ili anksioznost kod osoba sa astmom, posebno kada su ova
stanja u prethodnoj istoriji postojala. Kada je prikladno, pacijente treba uputiti psihijatrima ili ih procijeniti pomoću psihijatrijskog
dijagnostičkog alata koji je specifičan za bolest kako bi se identificirali potencijalni slučajevi depresije i/ili anksioznosti.
Menadžment
Bilo je nekoliko kvalitetnih farmakoloških i nefarmakoloških ispitivanja liječenja anksioznosti ili depresije kod pacijenata s astmom,
a rezultati su nedosljedni. Cochrane pregled 15 randomiziranih kontroliranih studija psiholoških intervencija za odrasle
s astmom uključivao je terapiju kognitivnog ponašanja, psihoedukaciju, opuštanje i biofeedback.483 Rezultati za anksioznost su bili
oprečni, a nijedna studija nije pronašla značajne razlike u tretmanu za

depresija. Terapija lijekovima i terapija kognitivno-ponašanja484 opisani su kao potencijalni kod pacijenata s astmom; međutim,
trenutni dokazi su ograničeni, sa malim brojem studija i metodoloških nedostataka.
Alergija na hranu i anafilaksija
Rijetko je alergija na hranu okidač za simptome astme (<2% osoba s astmom). Kod pacijenata sa potvrđenim alergijskim reakcijama
izazvanim hranom (anafilaksa), koegzistirajuća astma je snažan faktor rizika za teže, pa čak i fatalne reakcije. Anafilaksija izazvana
hranom često se predstavlja kao astma koja ugrožava život.102 Analiza 63 smrtna slučaja uzrokovana anafilaksijom u Sjedinjenim Državama
pokazala je da su skoro svi u prošlosti imali astmu; kikiriki i orašasti plodovi bili su hrana koja je najčešće odgovorna.485 Studija u Velikoj
Britaniji od 48 smrtnih slučajeva povezanih s anafilaksijom otkrila je da se većina njih redovno liječila od astme i da je u većini njih astma bila
slabo kontrolirana.486
Dijagnoza
Kod pacijenata sa potvrđenom alergijom na hranu, važno je procijeniti da li ima astme. Deca sa alergijom na hranu imaju četiri puta veću
verovatnoću da će imati astmu u poređenju sa decom bez alergije na hranu.487 Pacijente sa sumnjom na alergiju na hranu ili intoleranciju
uputiti na specijalističku procenu alergije. To može uključivati odgovarajuće testiranje na alergiju, kao što je kožno testiranje i/ili testiranje
krvi na specifične IgE. Ponekad mogu biti potrebni pažljivo nadgledani izazovi s hranom.
Menadžment
Pacijenti koji imaju potvrđenu alergiju na hranu koja ih dovodi u opasnost od anafilaksije moraju uvijek imati na raspolaganju auto-injektor
epinefrina i biti obučeni kako ga koristiti. Oni i njihova porodica moraju biti educirani o odgovarajućim strategijama izbjegavanja
hrane, a u medicinskim bilješkama treba ih označiti kao visokorizične. Posebno je važno osigurati da je njihova astma dobro kontrolirana, da
imaju pisani akcioni plan, razumiju razliku između astme i anafilakse i da se redovno pregledavaju.
Rinitis, sinusitis i nazalni polipi
Dokazi jasno podržavaju vezu između bolesti gornjih i donjih disajnih puteva.488 Većina pacijenata sa astmom, bilo alergijskom ili
nealergijskom, ima istovremeni rinitis, a 10-40% pacijenata sa alergijskim rinitisom ima astmu.489 Ovisno o senzibilizaciji i izloženosti , alergijski
rinitis može biti sezonski (npr. ambrozija ili polen trave), višegodišnji (npr. alergeni grinja) ili intermitentni (npr. krzneni kućni ljubimci).490
Rinitis se definiše kao iritacija i upala sluzokože nosa. Alergijski rinitis može biti praćen očnim simptomima (konjunktivitis).
Rinosinusitis se definiše kao upala nosa i paranazalnih sinusa koju karakteriše više od dva simptoma uključujući začepljenje/začepljenje nosa
i/ili iscjedak iz nosa (prednja/zadnja nazalna kap).491 Ostali simptomi mogu uključivati bol u licu/pritisak i/ili smanjenje ili gubitak
mirisa.
Sinusitis se rijetko javlja u odsustvu rinitisa.
Rinosinusitis se definiše kao akutni kada simptomi traju <12 sedmica sa potpunim povlačenjem i kronični kada se simptomi javljaju
većinom dana najmanje 12 sedmica bez potpunog povlačenja. Hronični rinosinusitis je upalno stanje paranazalnih sinusa koje
obuhvata dva klinički različita entiteta: kronični rinosinusitis bez nazalne polipoze i kronični rinosinusitis sa polipozom nosa.492 Heterogenost
kroničnog rinosinusitisa može objasniti široku varijaciju u općoj populaciji od 1 –10% bez polipa i 4% sa polipima. Hronični rinosinusitis je
povezan sa težim astmom, posebno kod pacijenata sa nazalnim polipima.493
Dijagnoza
Rinitis se može klasificirati kao alergijski ili nealergijski u zavisnosti od toga da li se pokaže alergijska senzibilizacija.
Varijacije u simptomima prema sezoni ili izloženosti okolišu (npr. krzneni kućni ljubimci) sugeriraju alergijski rinitis.
Pacijentima sa teškom astmom treba organizovati pregled gornjih disajnih puteva.

Menadžment
Smjernice zasnovane na dokazima (Alergijski rinitis kod astme, ARIA)488 preporučuju intranazalne kortikosteroide za liječenje
alergijskog rinitisa. U studiji kontrole slučaja, liječenje rinitisa intranazalnim kortikosteroidima bilo je povezano s manjom potrebom
za hospitalizacijom u vezi s astmom i posjetama hitnoj pomoći,494 ali meta-analiza je pokazala poboljšanje ishoda astme
samo kod pacijenata koji također ne primaju ICS.495 Međutim, nekoliko placebo kontrolisanih studija sistematski je
procenjivalo efekat pravilnog lečenja i lečenja hroničnog rinosinusitisa na kontrolu astme. Placebo kontrolirano ispitivanje
nazalnog mometazona kod odraslih i djece s kroničnim rinosinusitisom i loše kontroliranom astmom nije pokazalo nikakvu
korist za ishode astme, što sugerira da, iako kronični rinosinusitis može doprinijeti respiratornim simptomima, npr.
kronični kašalj, njegovo liječenje kod pacijenata s astmom treba usmjerena na simptome rinosinusitisa, a ne na poboljšanje
kontrole astme.496
kod pacijenata sa nazalnom polipozom, 497 mepolizumab498,499 i dupilumab500,501 poboljšali su subjektivne i

omalizumab, objektivne procjene uključujući nazalne simptome i veličinu polipa, u poređenju sa placebom. Kod pacijenata
s kroničnim sinusitisom s nazalnom polipozom i komorbidnom astmom, kontrola simptoma astme i funkcija pluća također su
500
poboljšani dupilumabom.
UPRAVLJANJE ASTMOM U SPECIFIČNIM POPULACIJAMA ILI OBLASTIMA
Ovaj odjeljak uključuje kratke savjete o liječenju astme u određenim populacijama ili okruženjima u kojima će možda
trebati modificirati uobičajeni pristup liječenju. Takođe pogledajte odeljak Dijagnoza respiratornih simptoma u drugim
postavkama poglavlja 1 (str. 28).
Zemlje sa niskim i srednjim dohotkom

U 2019. godini, 96% smrtnih slučajeva od astme i 84% životnih godina prilagođenih invalidnosti (DALYs) bilo je u LMIC-
ima.502 Simptomi astme su slični širom svijeta, ali jezik pacijenata može se razlikovati, a komorbiditeti mogu varirati ovisno o
izloženosti okolišu, kao što je npr. izloženost pušenju i biomasi i incidenca hroničnih respiratornih infekcija uzrokovanih
tuberkulozom i HIV/AIDS-om.
Menadžment
Osnovni principi i ciljevi liječenja astme isti su u LMIC-ima kao iu zemljama s visokim dohotkom, ali uobičajene prepreke za
efikasnu dugotrajnu njegu astme uključuju nedostatak dostupnosti i pristupačnosti inhalacijskih lijekova i davanje prioriteta
akutnoj njezi u odnosu na hroničnu njegu od strane zdravstvene sisteme.
Preporuke SZO i Međunarodne unije protiv tuberkuloze i bolesti pluća (Unija)503 čine osnovu tretmana koji se nude u mnogim
LMIC-ima.60 Model lista esencijalnih lijekova SZO504 (Dodatak, Poglavlje 5) uključuje ICS, kombinaciju ICS-formoterola i
bronhodilatatori. Odstojnici su uključeni na listu osnovnih tehnologija SZO, ali su rijetko dostupni zbog prepreka za njihovu
proizvodnju ili kupovinu, praktičnih problema čišćenja i neugodnosti za ambulantnu upotrebu. Efikasni odstojnici se mogu
besplatno napraviti od plastičnih boca za piće.505
Lijekovi odabrani kao 'esencijalni' nisu nužno najefikasniji ili najpogodniji, posebno za pacijente sa težim bolestima, a ograničen
izbor ne dozvoljava razmatranje preferencija pacijenata i vjerovatnoće pridržavanja.
Međutim, kontroleri koji sadrže ICS, kada su predviđeni za velike populacije, postigli su impresivno smanjenje mortaliteta i
morbiditeta,506 uključujući i LMIC. U Brazilu, vladina politika koja osigurava lak pristup ICS-u širom zemlje, bez ikakvih troškova
za pacijente, bila je povezana sa 34% smanjenjem hospitalizacija zbog astme.164 Propisivanje ICS-formoterola kao lijeka za
ublažavanje simptoma, sa (GINA koraci 3–5) ili bez njega. (Koraci 1-2) održavanje ICS-formoterola, pruža najsigurniji i
najefikasniji tretman astme za adolescente i odrasle163,193, i izbjegava posljedice na ponašanje početka liječenja samo
SABA.

Uključivanje esencijalnih lijekova za astmu u formulare i smjernice ne osigurava održivu i pravičnu opskrbu pacijenata. Snabdijevanje lijekovima
u mnogim LMIC-ima ima tendenciju da bude sporadično iz raznih razloga, ponekad determiniranih sposobnošću vlada da plate
zalihe, pitanjima koja se odnose na nabavku, lošu administraciju i vođenje evidencije, te probleme u lancu snabdijevanja, posebno udaljene
ambulante.60
Dostupnost lijekova za astmu uvelike varira između LMIC-a, pri čemu neki imaju samo oralne bronhodilatatore (tablete/otopine salbutamola i
teofilina) koje se s vremena na vrijeme dodaju oralnim kortikosteroidima. Oralni bronhodilatatori imaju spor početak djelovanja i više štetnih
učinaka od inhalacijske SABA, a čak su i povremeni kursevi OKS-a povezani sa značajnim rizikom od kratkoročnih štetnih učinaka kao što su
upala pluća i sepsa,507 i s dugotrajnim štetnim efektima uključujući osteoporozu . , kataraktu i dijabetes.309 Najveće (52 zemlje) istraživanje o
dostupnosti i priuštivosti inhalacijskih lijekova za astmu, sprovedeno 2011. godine, pokazalo je da je salbutamol dostupan u samo polovini
javnih bolnica; ICS je bio dostupan u manje od jedne od pet javnih apoteka, a nikako u 14 zemalja.508
Dobijanje lijekova za astmu često predstavlja katastrofalan trošak domaćinstva. Nedavni sistematski pregled dostupnosti, cijene i
pristupačnosti esencijalnih lijekova za astmu i KOPB u LMIC-ima otkrio je da su oni uglavnom nedostupni i nepriuštivi, posebno za ICS i
kombinaciju ICS-LABA.509 To znači da je suštinski kamen temeljac liječenja koji postiže značajna smanjenja u morbiditetu i
mortalitetu je nedostižan za veliku većinu djece, adolescenata i odraslih u svijetu koji žive s astmom.
Nije prihvatljivo 2022. godine liječiti astmu SABA-ima i oralnim kortikosteroidima umjesto preventivnih tretmana koji sadrže ICS. Istraživačka
zajednica mora razviti i procijeniti pristupe dizajnirane da otklone prepreke brizi u okruženjima sa ograničenim resursima. Rezolucija
Svjetske zdravstvene skupštine o ravnopravnom pristupu pristupačnoj njezi, uključujući inhalacijske lijekove, za djecu, adolescente i odrasle
sa astmom, gdje god da žive u svijetu, bila bi vrijedan korak naprijed – kao što je nedavno postignuto za opskrbu inzulinom za
dijabetes .510 GINA snažno podržava ovu inicijativu.

U međuvremenu, generalno gledano, tretman na stazi 2, iako manje efikasan u smanjenju egzacerbacija astme, može se smatrati
poželjnijim u okruženjima u kojima trenutna dostupnost ili priuštivost ograničavaju mogućnost implementacije tretmana na 1. “Ostale
opcije kontrolera” na slici 3.5A, iako potencijalno manje skupe, mogu biti znatno manje efikasne (npr. LTRA) ili štetnije (npr. održavanje
OCS), ili nisu dobro potkrijepljene dokazima, posebno u okruženju s malim resursima (npr. korištenje inhalator male doze ICS kad god se
uzima SABA za ublažavanje simptoma). Od ove tri druge opcije kontrolera, treća bi bila najbliža preferiranim preporukama u stazama 1 i 2,
jer bi osigurala da se ICS obezbedi, barem tokom simptomatskih perioda.
Adolescenti
Briga o tinejdžerima sa astmom treba da uzme u obzir brze fizičke, emocionalne, kognitivne i društvene promene koje se dešavaju tokom
adolescencije. Kontrola astme se može poboljšati ili pogoršati, iako se remisija astme češće viđa kod muškaraca nego kod žena.511
Istraživačka ponašanja i ponašanja koja preuzimaju rizik, kao što je pušenje, javljaju se u većoj stopi kod adolescenata sa hroničnim
bolestima nego kod zdravih adolescenata.
U velikoj meta-analizi pridržavanja ICS-a od strane adolescenata i mladih odraslih,168 ukupna adherencija je bila 28%, a nešto viša kod
onih <18 godina (36%). Međutim, podaci o ponovnom punjenju ljekarni dali su niže procjene pridržavanja nego mjere za samoprijavu.
Prediktori pridržavanja uključivali su ličnost, percepciju bolesti i uvjerenja o liječenju.
Menadžment
Opšte principe za upravljanje hroničnim bolestima kod adolescenata objavila je SZO.512 Adolescenti i njihovi roditelji/staratelji treba da budu
ohrabreni u tranziciji ka samokontrolisanju astme od strane adolescenata. Ovo može uključivati prelazak iz pedijatrijske u zdravstvenu
ustanovu za odrasle. Tokom konsultacija, adolescent bi trebao biti viđen odvojeno od roditelja/staratelja kako bi se o osjetljivim pitanjima kao
što su pušenje, privrženost i mentalno zdravlje moglo razgovarati privatno i dogovoriti o povjerljivosti. Strategije informisanja i
samoupravljanja treba da budu prilagođene

stepen psihosocijalnog razvoja pacijenta i želja za autonomijom; adolescenti su često fokusirani na kratkoročne, a ne na
dugoročne rezultate. Treba koristiti empatičan pristup kako bi se identificirala uvjerenja i ponašanja koja mogu biti prepreke
optimalnom tretmanu; na primjer, adolescenti mogu biti zabrinuti zbog uticaja tretmana na njihove fizičke ili seksualne
sposobnosti. Režimi uzimanja lijekova trebaju biti prilagođeni potrebama i načinu života adolescenata, a pregledi se redovno
organizuju tako da se režim uzimanja lijekova može prilagoditi promjenjivim potrebama. Informacije o lokalnim resursima
prilagođenim mladima i uslugama podrške treba da budu obezbeđene, tamo gde su dostupne. Kod adolescenata sa blagom
astmom, pridržavanje ICS-formoterola prema potrebi smanjilo je rizik od teških egzacerbacija u poređenju sa samo SABA, i bez
potrebe za svakodnevnim liječenjem. Promjena visine u odnosu na početnu vrijednost kod mlađih adolescenata bila je
značajno veća sa ICS-formoterolom po potrebi nego sa dnevnim malim dozama ICS-a plus SABA prema potrebi. 214
Bronhokonstrikcija uzrokovana vježbanjem (EIB)
Fizička aktivnost je važan stimulans za simptome astme za mnoge pacijente, a simptomi i bronhokonstrikcija
se obično pogoršavaju nakon prestanka vježbanja. Međutim, otežano disanje ili piskanje tokom vježbanja također se mogu
odnositi na gojaznost ili nedostatak kondicije, ili na komorbidna ili alternativna stanja kao što je inducibilna opstrukcija
larinksa.42,47
Menadžment
Redovni tretman kontrolera sa ICS značajno smanjuje EIB47 (dokaz A). Trening i dovoljno zagrijavanje smanjuju učestalost i
težinu EIB47 (dokaz A). Uzimanje SABA, LABA ili kromona prije vježbanja sprječava EIB (dokaz A), ali tolerancija na zaštitne
efekte SABA i LABA protiv EIB se razvija s redovnim (više od
jednom dnevno) upotreba 47 Međutim, u 6-tjednoj studiji kod pacijenata sa blagom astmom, niske doze budezonida
(dokaz A). formoterol, uzet prema potrebi za ublažavanje simptoma i prije vježbanja, nije bio inferioran u smanjenju EIB-a na
redovni dnevni ICS sa SABA prema potrebi.219 Potrebno je više studija, ali to sugerira da pacijenti s blagom astmom kojima se
prepisuje po potrebi ICS-formoterol za prevenciju egzacerbacija i kontrolu simptoma može koristiti isti lijek prije vježbanja,
ako je potrebno, i ne mora mu se prepisivati SABA za upotrebu prije vježbanja (dokaz B). Chromone pMDI su obustavljeni širom
svijeta.
Proboj EIB često ukazuje na loše kontroliranu astmu, a pojačavanje kontrole kontrole (nakon provjere tehnike inhalatora i
pridržavanja) općenito rezultira smanjenjem simptoma povezanih s vježbanjem.
Sportisti
Sportisti, posebno oni koji se takmiče na visokom nivou, imaju povećanu prevalenciju različitih respiratornih stanja u poređenju
sa nesportistima. Oni imaju veću prevalenciju astme, EIB-a, alergijskog ili nealergijskog rinitisa, kroničnog kašlja, inducibilne
opstrukcije larinksa i rekurentnih respiratornih infekcija. Hiperresponzivnost dišnih puteva je česta kod elitnih sportista, često bez
prijavljenih simptoma. Astmu kod elitnih sportista obično karakteriše manja korelacija između simptoma i plućne funkcije; veći
plućni volumen i ekspiratorni protok; manje eozinofilne upale dišnih puteva; više poteškoća u kontroli simptoma; i
određeno poboljšanje disfunkcije disajnih puteva nakon prestanka treninga.
Menadžment
Preventivne mere za izbegavanje velike izloženosti zagađivačima vazduha, alergenima (ako su osetljivi) i nivoima hlora u
bazenima, posebno tokom perioda treninga, treba da se razgovara sa sportistom. Trebali bi izbjegavati obuku u ekstremnoj
hladnoći ili zagađenju (dokaz C), a efekte bilo kakvih terapijskih ispitivanja lijekova za astmu treba dokumentirati. Savjetuje se
adekvatna protuupalna terapija, posebno ICS; minimiziranje upotrebe beta2-agonista pomoći će da se izbjegne razvoj
tolerancije.47 Informacije o liječenju astme izazvane vježbanjem kod sportista mogu se naći u izvještaju zajedničke radne
grupe koji su pripremili Evropsko respiratorno društvo, Evropska akademija za alergije i kliničke Imunologija, i GA(2)LEN513
i web stranica Svjetske antidoping agencije (www.wada-ama.org).

Trudnoća
Kontrola astme se često menja tokom trudnoće; kod otprilike jedne trećine žena simptomi astme se pogoršavaju, kod jedne trećine se
poboljšavaju, a u preostaloj trećini ostaju nepromijenjeni.514 Eksacerbacije su česte u trudnoći, posebno u drugom tromjesečju.103
Pogoršanja i loša kontrola astme tokom trudnoće može biti zbog mehaničkih ili hormonalnih promjena, ili zbog prestanka ili smanjenja
uzimanja lijekova za astmu zbog zabrinutosti majke i/ili zdravstvenog radnika. Čini se da su trudnice posebno osjetljive na efekte virusnih
respiratornih infekcija,515 uključujući gripu. Egzacerbacije i loša kontrola simptoma povezani su sa lošijim ishodima i za bebu (prevremeni
porođaj, niska porođajna težina, povećan perinatalni mortalitet) i za majku (preeklampsija).103 Ako je astma dobro kontrolisana tokom
trudnoće, postoji malo ili nimalo povećan rizik od neželjenih komplikacija kod majke ili fetusa.49
Menadžment
Iako postoji opšta zabrinutost oko upotrebe bilo kakvih lijekova u trudnoći, prednosti aktivnog liječenja astme u trudnoći značajno nadmašuju
sve potencijalne rizike uobičajenih lijekova za kontrolu i ublažavanje stanja49 (Dokaz A). Iz tog razloga, korištenje lijekova za postizanje
dobre kontrole simptoma i sprječavanje egzacerbacija opravdano je čak i kada njihova sigurnost u trudnoći nije nedvosmisleno dokazana.
Upotreba ICS, beta2-agonista, montelukasta ili teofilina nije povezana sa povećanom incidencom fetalnih abnormalnosti.516
Važno je da ICS smanjuje rizik od egzacerbacija astme tokom trudnoće49,517,518 (Dokaz A), a prestanak ICS-a tokom trudnoće je značajan
faktor rizika za egzacerbacije103 (Dokaz A). Studija koja je koristila administrativne podatke izvijestila je da je nekontrolirana astma kod
majke povećala rizik od rane astme kod potomaka.519 Jedna studija je objavila da je algoritam liječenja trudnica nepušača zasnovan na
mjesečnom FeNO i ACQ bio povezan sa značajno manje egzacerbacija i boljim fetalni ishodi nego algoritam zasnovan samo na ACQ.520
Međutim, algoritam samo za ACQ nije odražavao trenutne kliničke preporuke, pošto je LABA uveden tek nakon što je ICS povećan na srednju
dozu, a ICS se mogao zaustaviti; 58% žena u grupi samo sa ACQ lečeno je bez ICS do kraja trudnoće. U studiji praćenja nakon 4-6 godina,
prevalencija astme bila je preko MATERIJAL
50% niža iZAŠTIĆEN
kod djeceAUTORSKIM PRAVOM
žena u FeNO grupi i -kod
NEMOJTE KOPIRATI
djece žena koje NI
su DISTRIBUIRATI
primale ICS u ACQ grupi, u poređenju sa
ženama u kliničkoj grupi koje su nije primila ICS.521 Upotreba ICS-a u ranoj trudnoći (prije randomizacije u sedmicama 12-20) također se činilo
zaštitnom za astmu kod djeteta.521
Sve u svemu, imajući u vidu dokaze u trudnoći i dojenčadi o štetnim ishodima od egzacerbacija tokom trudnoće49 (Dokaz A), uključujući
nedostatak ICS-a ili loše pridržavanje,103 i dokaze o sigurnosti uobičajenih doza ICS-a i LABA516 (Dokaz A), a Nizak prioritet treba staviti
na povlačenje terapije (bez obzira na to vođeno) do nakon porođaja (dokaz D), a ICS ne treba prekinuti u pripremi za trudnoću ili tokom
trudnoće (dokaz C).
Uprkos nedostatku dokaza o štetnim efektima liječenja astme u trudnoći, mnoge žene i ljekari su i dalje zabrinuti.522 Trudnice sa
astmom treba savjetovati da loše kontrolirana astma i egzacerbacije predstavljaju mnogo veći rizik za njihovu bebu nego trenutni
tretmani astme. Obrazovni resursi o liječenju astme tokom trudnoće mogu pružiti dodatnu sigurnost.523 Tokom trudnoće preporučuje
se mjesečno praćenje astme.523 Izvodljivo je da se to postigne saradnjom farmaceuta i kliničara, uz mjesečno telefonsko praćenje kontrole
simptoma astme.524 Jedna opservacija studija je pokazala da su trudnice čija je astma bila dobro kontrolisana bez kontrolne terapije i koje
nemaju istoriju prethodnih egzacerbacija bile pod niskim rizikom od egzacerbacija tokom trudnoće.525 Međutim, i dalje ih treba pažljivo
pratiti.
Za žene sa teškom astmom, dokazi o upotrebi bioloških terapija tokom trudnoće su oskudni526. Studija registra nije pronašla dokaze o
povećanom riziku od velikih kongenitalnih malformacija kada su majke primale omalizumab tokom trudnoće. Žene treba savjetovati da
potencijalne rizike povezane s biološkom izloženošću tokom trudnoće treba uravnotežiti s rizicima za njih i njihovu djecu uzrokovane
nekontroliranom astmom.527
Respiratorne infekcije treba pratiti i adekvatno lečiti tokom trudnoće.515 Tokom akutnih egzacerbacija astme, manje je verovatno da će
trudnice biti lečene na odgovarajući način nego pacijenti koji nisu trudni.103 Da bi izbegli

fetalne hipoksije, važno je agresivno liječiti akutne egzacerbacije tokom trudnoće SABA, kisikom i ranom primjenom sistemskih kortikosteroida.
Tokom porođaja i porođaja, potrebno je uzimati uobičajene kontrolne lijekove, uz ublažavanje ako je potrebno. Akutne egzacerbacije tokom
porođaja i porođaja su neuobičajene, ali bronhokonstrikcija može biti izazvana hiperventilacijom tokom porođaja i treba je lečiti SABA.
Hipoglikemija novorođenčadi se može uočiti, posebno kod nedonoščadi, kada su visoke doze beta-agonista date u posljednjih 48 sati prije
porođaja. Ako su visoke doze SABA date tokom porođaja, nivo glukoze u krvi treba pratiti kod bebe (posebno ako je nedonoščad) prva 24
sata.528
Pregled smjernica za astmu za liječenje astme tokom trudnoće naglasio je potrebu za većom jasnoćom u trenutnim preporukama i potrebu za
529
više RCT-a među trudnicama s astmom.
Žene – perimenstrualna astma (katamenijalna astma)
Kod otprilike 20% žena astma se pogoršava u predmenstrualnoj fazi. Ove žene imaju tendenciju da budu starije, imaju težu astmu, viši indeks
tjelesne mase, duže trajanje astme i veću vjerovatnoću za respiratornu bolest uzrokovanu aspirinom. Češće imaju dismenoreju,
predmenstrualni sindrom, kraće menstrualne cikluse i duža menstrualna krvarenja. Uloga nivoa hormona i sistemske upale ostaje nejasna.530
Menadžment
Pored uobičajenih strategija za liječenje astme, oralni kontraceptivi i/ili antagonisti leukotrienskih receptora mogu biti od pomoći530
(Dokaz D). Potrebna su dalja istraživanja.
Profesionalna astma
Kliničke karakteristike MATERIJAL ZAŠTIĆEN AUTORSKIM PRAVOM - NEMOJTE KOPIRATI NI DISTRIBUIRATI
U profesionalnom okruženju, rinitis često prethodi razvoju astme (vidi str.28 u vezi sa dijagnozom profesionalne astme). Kada
pacijent postane senzibiliziran na profesionalni alergen, nivo izloženosti neophodan za izazivanje simptoma može biti izuzetno
nizak; rezultirajuće egzacerbacije postaju sve teže, a uz kontinuiranu izloženost mogu rezultirati uporni simptomi i nepovratno ograničenje
protoka zraka.44
Menadžment
Detaljne informacije dostupne su u vodičima zasnovanim na dokazima o upravljanju profesionalnom astmom.44 Sve pacijente sa astmom kod
odraslih treba pitati o njihovoj radnoj istoriji i drugim izloženostima (Dokaz A). Rana identifikacija i eliminacija profesionalnih
senzibilizatora i uklanjanje senzibiliziranih pacijenata od bilo kakvog daljeg izlaganja su važni aspekti liječenja profesionalne astme
(Dokaz A). Pokušaji da se smanji profesionalna izloženost bili su uspješni, posebno u industrijskim okruženjima.44 Isplativo
smanjenje osjetljivosti na lateks može se postići korištenjem rukavica od lateksa bez praha umjesto rukavica od lateksa u prahu.44
Pacijente sa sumnjom ili potvrđenom profesionalnom astmom treba upućen na stručnu procjenu i savjet, ako je dostupan, zbog ekonomskih i
pravnih implikacija dijagnoze (Dokaz A).
Starije osobe
Funkcija pluća općenito opada s dužim trajanjem astme i starenjem, zbog ukočenosti zida grudnog koša, smanjene funkcije respiratornih
mišića, gubitka elastičnog trzaja i remodeliranja stijenke dišnih puteva. Stariji pacijenti možda neće prijaviti simptome astme, a nedostatak
daha mogu pripisati normalnom starenju ili komorbiditetima kao što su kardiovaskularne bolesti i gojaznost.531-533 Komorbidni artritis
može doprinijeti smanjenom kapacitetu za vježbanje i nedostatku kondicije, te otežati korištenje inhalatora. Troškovi astme mogu biti veći
među starijim pacijentima, zbog veće stope hospitalizacije i troškova lijekova.532

Menadžment
Odluke o liječenju astme kod starijih osoba s astmom moraju uzeti u obzir i uobičajene ciljeve kontrole simptoma i minimiziranja rizika i
utjecaj komorbiditeta, istovremenih liječenja i nedostatka vještina samokontrole.531,532 Podaci o efikasnosti lijekova za astmu kod
starijih osoba su ograničeni jer su ti pacijenti često isključeni iz velikih kliničkih ispitivanja. Nuspojave beta2-agonista kao što su
kardiotoksičnost i nuspojave kortikosteroida kao što su modrice na koži, osteoporoza i katarakta češće su kod starijih nego kod mlađih
odraslih osoba.531 Klirens teofilina je također smanjen.531 Starije pacijente treba pitati o svim drugim lijekovima koje uzimaju, uključujući
kapi za oči, i potencijalne interakcije lijekova treba razmotriti. Prilikom odabira inhalatora za starije pacijente treba uzeti u obzir faktore kao što
su artritis, slabost mišića, oštećenje vida i inspiratornog protoka,532,534 i provjeravati tehniku inhalatora pri svakoj posjeti. Stariji
pacijenti mogu imati poteškoća sa složenim režimom uzimanja lijekova, a propisivanje više inhalatora treba izbjegavati ako je
moguće. Velike štampane verzije mogu biti potrebne za pisane informacije kao što su akcioni planovi za astmu. Pacijentima s kognitivnim
oštećenjem može biti potreban njegovatelj koji će im pomoći da koriste lijekove za astmu. Za dijagnozu i početno zbrinjavanje pacijenata sa
preklapanjem astme i HOBP, pogledajte Poglavlje 5, str.141.
Hirurgija i astma
Nema dokaza o povećanom perioperativnom riziku za opštu populaciju astme.535 Međutim, postoji povećan rizik za pacijente sa
HOBP,535 a to se takođe može odnositi na pacijente sa astmom sa smanjenim FEV1. Incidencija teškog perioperativnog bronhospazma kod
osoba sa astmom je niska, ali može biti opasna po život.536
Menadžment
Za elektivnu hirurgiju, preoperativno treba posvetiti pažnju postizanju dobre kontrole astme, kao što je detaljno opisano na drugom mestu
MATERIJAL
u ovom poglavlju, posebno za pacijente ZAŠTIĆEN
sa težom AUTORSKIM
astmom, PRAVOM - NEMOJTE
nekontrolisanim KOPIRATI
simptomima, NI DISTRIBUIRATI
istorijom egzacerbacije ili upornim
ograničenjem protoka vazduha536 (Dokaz B) . Za pacijente kojima je potrebna hitna hirurška intervencija, rizik od nastavka bez prethodnog
postizanja dobre kontrole astme treba odvagnuti u odnosu na potrebu za hitnom operacijom. Pacijenti koji dugotrajno uzimaju visoke doze
ICS ili koji su primali OKS duže od 2 sedmice tokom prethodnih 6 mjeseci trebali bi primati hidrokortizon perioperativno jer su u riziku od
nadbubrežne krize u kontekstu operacije537 (Dokaz B) . Neposrednija intraoperativna pitanja koja se odnose na zbrinjavanje astme
detaljno su razmotrena na drugim mjestima.536 Za sve pacijente važno je održavanje redovne kontrolne terapije tokom perioperativnog
perioda.
Respiratorna bolest pogoršana aspirinom
Klinička slika i tok respiratorne bolesti izazvane aspirinom (AERD, ranije nazvana aspirinom izazvana astma) su dobro utvrđeni.364 Počinje
začepljenjem nosa i anosmijom, a napreduje do kroničnog rinosinusitisa s nazalnim polipima koji brzo ponovo rastu nakon operacije.
Kasnije se razvijaju astma i preosjetljivost na aspirin i nesteroidne antiinflamatorne lijekove (NSAID). Nakon uzimanja aspirina ili NSAIL,
akutni napad astme se razvija u roku od nekoliko minuta do 1-2 sata. Obično je praćen rinorejom, začepljenjem nosa, iritacijom konjunktive i
crvenilom glave i vrata, a ponekad može napredovati do teškog bronhospazma, šoka, gubitka svijesti i respiratornog zastoja.538,539 AERD
je vjerojatnije da je povezan sa niskim funkcija pluća i teška astma,540,541 i sa povećanom potrebom za hitnom njegom.541
Prevalencija AERD-a je 7% u općoj odrasloj populaciji astme, i 15% u teškoj astmi.541,542
Dijagnoza
Anamneza egzacerbacije nakon uzimanja aspirina ili drugih nesteroidnih protuupalnih lijekova uvelike ukazuje na AERD. Izazivanje aspirinom
(oralno, bronhijalno ili nazalno) je zlatni standard za dijagnozu543,544 jer ne postoje pouzdani in vitro testovi, ali se oralni testovi za
izazivanje aspirina moraju provoditi samo u specijaliziranom centru sa mogućnostima kardiopulmonalne reanimacije jer

visokog rizika od teških reakcija.543,544 Bronhijalni (inhalacijski) i nazalni izazovi sa lizinskim aspirinom su sigurniji od oralnih izazova i
mogu se bezbedno izvoditi u centrima za alergije.544,545
Menadžment
Pacijenti sa AERD bi trebali izbjegavati aspirin ili proizvode koji sadrže NSAID i druge lijekove koji inhibiraju
ciklooksigenazu-1 (COX-1), ali to ne sprječava napredovanje bolesti. Kada je nesteroidni protuupalni lijek indiciran za druga medicinska
stanja, inhibitor COX-2 (npr. celokoksib ili etorikoksib) ili paracetamol (acetaminofen) može se razmotriti546,547 uz
odgovarajući nadzor ljekara i opservaciju najmanje 2 sata nakon primjene548 (Dokazi B). ICS su glavni oslonac terapije
astme u AERD-u, ali su OCS ponekad potrebni; LTRA takođe može biti koristan539,548 (Dokaz B), ali imajte na umu upozorenje FDA iz
2020. o štetnim efektima montelukasta.241.
Vidi Poglavlje 3E (str. 104) za opcije liječenja pacijenata sa teškom astmom. Dodatna opcija je desenzibilizacija aspirinom,
koja se može provesti pod specijalističkom njegom u klinici ili bolnici.549 Desenzibilizacija na aspirin praćena svakodnevnim
liječenjem aspirinom može značajno poboljšati simptome gornjih dišnih puteva i ukupnu kvalitetu života, smanjiti ponovnu
pojavu nazalnih polipa, smanjiti potrebu za OKS i hirurgiju sinusa, te poboljšati rezultate nazalne i astme, ali nekoliko dvostruko
slijepih studija je ispitalo ishode astme. 544,550,551 Desenzibilizacija aspirinom povezana je sa značajno povećanim rizikom od
neželjenih efekata kao što su gastritis i gastrointestinalno krvarenje.551
Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza (ABPA)
Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza (ABPA) je složena plućna bolest koju karakteriziraju ponovljene epizode zviždanja, prolazne
plućne zamućenosti i razvoj bronhiektazija, ponekad s slabošću, gubitkom težine i hemoptizom. Neki pacijenti iskašljavaju smeđe
čepove sputuma. ABPA se najčešće nalazi kod astme ili cistične fibroze, zbog reakcije preosjetljivosti na Aspergillus fumigatus,
uobičajenu plijesan u zatvorenom i na otvorenom.
Dijagnoza MATERIJAL ZAŠTIĆEN AUTORSKIM PRAVOM - NEMOJTE KOPIRATI NI DISTRIBUIRATI
Dijagnoza ABPA se zasniva na složenim kriterijumima koji uključuju trenutnu reakciju preosjetljivosti na A. fumigatus, ukupni IgE u
serumu, specifične IgG za A. fumigatus, radiološke karakteristike i eozinofile u krvi.552 Često se nalazi preosjetljivost na gljivične alergene,
bez pune slike ABPA kod astme, posebno kod teške astme, gdje se ponekad naziva 'teška astma s gljivičnom senzibilizacijom'.
Menadžment
Trenutna terapija prve linije je oralnim kortikosteroidima (npr. 4-mjesečni tečaj sa sužavanjem), pri čemu je itrakonazol rezerviran za
one s egzacerbacijama ili kojima je potreban dugotrajan OKS.552,553 Jedna otvorena studija koja je upoređivala itrakonazol i OKS otkrila
je da pacijenti liječeni itrakonazolom imaju blagi niža stopa odgovora nakon 6 sedmica, ali slične dugoročne stope odgovora, sa
znatno manje nuspojava nego kod OCS.554 Randomizirana dvostruko slijepa placebo kontrolirana studija kod pacijenata s teškom
astmom i ABPA otkrila je značajno manje egzacerbacija s omalizumabom (anti- IgE) nego placebo.555 Kod ABPA pacijenata sa
bronhiektazijama preporučuje se redovna fizioterapija i dnevna drenaža.
Teška astma koja se teško liječi i teška astma obrađene su u sljedećem odjeljku, Poglavlje 3, dio E.

DIO E. TEŠKA I TEŠKA ASTMA KOD ODRASLIH I ADOLESCENATA
KLJUČNE TOČKE
Šta je teško liječiti i koja je teška astma?
• Astma koja se teško liječi je astma koja je nekontrolirana uprkos propisivanju srednje ili visoke doze ICS-LABA liječenja ili koja
zahtijeva liječenje visokim dozama ICS-LABA kako bi se održala dobra kontrola simptoma i smanjile egzacerbacije. To ne
znači 'težak pacijent'.
• Teška astma je astma koja je nekontrolisana uprkos pridržavanju optimizovane terapije visokim dozama ICS-LABA i tretmana faktora
koji doprinose, ili koja se pogoršava kada se terapija visokim dozama smanji. Otprilike 3-10% ljudi sa astmom ima tešku astmu.
• Teška astma predstavlja veliki fizički, mentalni, emocionalni, socijalni i ekonomski teret za pacijente. Često je
povezana sa multimorbiditetom.
Kako treba procijeniti ove pacijente?
• Procijenite sve pacijente sa astmom koja se teško liječi kako biste potvrdili dijagnozu astme, te identificirali i upravljali faktorima koji
mogu doprinijeti simptomima, lošem kvalitetu života ili egzacerbacijama.
• Obratite se za savjet stručnjaka u bilo kojoj fazi, ili ako se astma ne poboljša kao odgovor na optimizaciju liječenja. • Za pacijente
sa upornim simptomima i/ili egzacerbacijama uprkos visokim dozama ICS-a, klinički ili upalni
fenotip treba procijeniti, jer to može usmjeravati izbor dodatnog liječenja.
Liječenje teške astme
• U zavisnosti od inflamatornog fenotipa i drugih kliničkih karakteristika, dodatni tretmani za tešku astmu uključuju LAMA, LTRA, niske
doze azitromicina (odrasli) i biološke agense za tešku astmu.
• Niske doze OCS za održavanje treba uzeti u obzir samo kao krajnje sredstvo ako druge opcije nisu dostupne, zbog njihovih
ozbiljnih dugoročnih nuspojava.
• Procijenite odgovor na bilo koji dodatni tretman, zaustavite neefikasne tretmane i razmotrite druge opcije.
• Koristiti specijaliziranu multidisciplinarnu timsku njegu za tešku astmu, ako je dostupna.
• Za pacijente sa teškom astmom, nastavite da optimizujete negu pacijenata u saradnji sa primarnom zdravstvenom zaštitom
kliničara, uzimajući u obzir socijalne i emocionalne potrebe pacijenta.
• Pozovite pacijente s teškom astmom da se upišu u registar ili kliničko ispitivanje, ako su dostupni i relevantni, kako bi pomogli popuniti
praznine u dokazima.
Vidi okvire 3-16A do 3-16D (počevši od str.107) za GINA stablo odluke o teškoj astmi.
Iako većina pacijenata može postići cilj dobro kontrolirane astme, kod nekih pacijenata astma neće biti dobro kontrolirana
čak ni uz optimalnu terapiju. Materijal koji slijedi je iz GINA Vodiča za zdravstvene radnike o dijagnozi i liječenju
teške astme kod adolescenata i odraslih pacijenata v4.0, objavljenog u travnju 2022. Samostalni primjerak Vodiča može
se preuzeti ili naručite na web stranici GINA-e (www.ginasthma.org).
Ostali resursi o teškoj astmi uključuju internetski alat koji je objavio Australski centar izvrsnosti za tešku astmu (https: //
toolkit.severeasthma.org.au).

DEFINICIJE: NEKONTROLISANA, TEŠKA LJEČIVA I TEŠKA ASTMA
Razumijevanje definicija teško lječive i teške astme počinje konceptom nekontrolirane astme.
Nekontrolirana astma uključuje jedno ili oba od sljedećeg:
• Loša kontrola simptoma (česti simptomi ili upotreba olakšivača, aktivnost ograničena astmom, noćno buđenje zbog
astma)
• Česte egzacerbacije ( 2/godišnje) koje zahtijevaju OKS ili ozbiljne egzacerbacije ( 1/godišnje) koje zahtijevaju hospitalizaciju
Astma koju je teško liječiti199 je astma koja je nekontrolirana unatoč propisivanju srednje ili visoke doze inhalacijskih kortikosteroida
(ICS) s drugim kontrolorom (obično LABA) ili uz održavanje OCS, ili koja zahtijeva liječenje visokim dozama kako bi se održala dobra kontrola
simptoma i smanjila rizik od egzacerbacija.199 To ne znači 'težak pacijent'.
U mnogim slučajevima može se činiti da je astma teško liječiti zbog faktora koji se mogu modifikovati kao što su pogrešna tehnika
inhalacije, loše pridržavanje, pušenje ili komorbiditeti, ili zato što je dijagnoza netačna.
Teška astma199 je podskup astme koju je teško liječiti (Okvir 3-15). To znači astmu koja je nekontrolisana uprkos pridržavanju
maksimalne optimizovane terapije visokim dozama ICS-LABA i upravljanja faktorima koji doprinose, ili koja se pogoršava kada se terapija
visokim dozama smanji.199 Prema tome, ' teška astma' je trenutno retrospektivna oznaka. Ponekad se naziva 'teška refraktorna astma'199 jer
se definiše kao relativno refraktorna na terapiju inhalacijom visokim dozama. Međutim, s pojavom bioloških terapija, riječ 'refraktorna' više
nije prikladna.
Astma se ne klasifikuje kao teška ako se značajno poboljša kada se uzmu u obzir faktori koji doprinose kao što su tehnika inhalacije i
pridržavanje.199
PREVALENCA: KOLIKO LJUDI IMA TEŠKU ASTMU?
Studija u Holandiji procijenila je da oko 3,7% pacijenata sa astmom ima tešku astmu, na osnovu broja pacijenata kojima je propisana visoka doza
ICS-LABA, ili srednja ili visokaMATERIJAL
doza ICS-LABA plus dugotrajni
ZAŠTIĆEN AUTORSKIM OCS, a koji su- NEMOJTE
PRAVOM imali lošuKOPIRATI
kontrolu simptoma ( prema Upitniku za kontrolu
NI DISTRIBUIRATI
556
astme) i imao dobru adherenciju i tehniku inhalacije (Okvir 3-15).
Okvir 3-15. Koliki udio odraslih ima astmu koja se teško liječi ili ima tešku astmu?

VAŽNOST: UTICAJ TEŠKE ASTME
Perspektiva pacijenta
Pacijenti s teškom astmom doživljavaju težak teret simptoma, egzacerbacija i nuspojava lijekova.
Česta otežano disanje, piskanje, stezanje u grudima i kašalj ometaju svakodnevni život, spavanje i fizičku aktivnost, a pacijenti često imaju zastrašujuće
ili nepredvidive egzacerbacije (koje se nazivaju i napadi ili teški napadi).
Nuspojave lijekova su posebno česte i problematične kod OKS,308 koji su u prošlosti bili glavni oslonac u liječenju teške astme. Neželjeni efekti
dugotrajnog OKS uključuju gojaznost, dijabetes, osteoporozu, kataraktu, hipertenziju i supresiju nadbubrežne žlijezde; psihološke nuspojave kao
što su depresija i anksioznost posebno su zabrinjavajuće za pacijente.557 Čak i kratkotrajna upotreba OKS je povezana s poremećajem sna i
povećanim rizikom od infekcije, frakture i tromboembolije.507 Strategije za minimiziranje potrebe za OKS su stoga visoke prioritet.
Teška astma često ometa porodični, društveni i radni život, ograničava izbor karijere i mogućnosti odmora i utiče na emocionalno i mentalno
zdravlje. Pacijenti s teškom astmom često se osjećaju usamljeno i neshvaćeno, jer se njihovo iskustvo toliko razlikuje od iskustva većine ljudi s
astmom.557
Adolescenti sa teškom astmom
Tinejdžerske godine su vrijeme velikog psihičkog i fiziološkog razvoja koji može utjecati na liječenje astme. Od vitalnog je značaja osigurati da
mlada osoba dobro razumije svoje stanje i liječenje i odgovarajuće znanje kako bi se omogućilo samoupravljanje uz podršku. Proces tranzicije sa
pedijatrijske na brigu o odraslima trebao bi pomoći mladoj osobi u sticanju veće autonomije i odgovornosti za vlastito zdravlje i dobrobit.
Teška astma se može poboljšati tokom 3 godine kod otprilike 30% adolescenata i muškaraca; jedini prediktor neozbiljne astme bio je viši početni
eozinofil u krvi.558 Potrebne su studije sa dužim vremenom praćenja.

Korišćenje i troškovi zdravstvene zaštite
Teška astma ima vrlo visoke troškove zdravstvene zaštite zbog lijekova, posjeta ljekaru, hospitalizacija i troškova nuspojava OKS. U studiji u Velikoj
Britaniji, troškovi zdravstvene zaštite po pacijentu bili su veći nego za dijabetes tipa 2, moždani udar ili HOBP.559 U kanadskoj studiji, procijenjeno je da
teška nekontrolirana astma čini više od 60% troškova astme.560
Pacijenti sa teškom astmom i njihove porodice takođe snose značajan finansijski teret, ne samo zbog medicinske nege i lekova, već i zbog izgubljene
zarade i izbora karijere.
PROCJENA I LEČENJE TEŠKE I TEŠKE ASTME
Stablo kliničkih odluka koje počinje na stranici 107, pruža kratke informacije o tome šta treba uzeti u obzir u svakoj fazi dijagnoze i liječenja teške
astme koja se teško liječi. Stablo odlučivanja je podijeljeno na tri široka
područja:
• Odjeljci 1–4 (zeleni) se koriste u primarnoj zaštiti i/ili specijalističkoj njezi. • Odjeljci 5-8 (plavi) su
uglavnom relevantni za specijaliste za respiratorne bolesti. • Odjeljci 9–10 (smeđi) odnose
se na održavanje stalne saradnje između pacijenta, ljekara opšte prakse, specijaliste i drugih zdravstvenih radnika.
Razvoj vodiča i stabla odlučivanja uključivao je opsežnu saradnju sa stručnjacima u dizajnu usmjerenom na čovjeka kako bi se poboljšala korisnost ovih
resursa za krajnje korisnike. Ovo je uključivalo prevođenje postojećih dijagrama toka visokog nivoa i informacija zasnovanih na tekstu u detaljniji
vizuelni format i primenu informacione arhitekture i principa dijagrama.
Dodatne informacije prate stablo odlučivanja.

Kutija 3-16A. Stablo odluke – istražiti i liječiti astmu koja se teško liječi kod odraslih i adolescenata
Ljekara opće prakse ILI SPECIJALISTIČKA NJEGA
Istraživati i liječiti astmu koju je teško liječiti kod odraslih i adolescenata
Razmislite o upućivanju na specijalističku kliniku ili kliniku za tešku astmu u bilo kojoj fazi
DIJAGNOZA:
“Astma koja
se teško
1 Potvrdite dijagnozu
(astma/diferencijalna
3 Optimizirajte upravljanje,
uključujući:
4 Pregledajte odgovor nakon ~3-6 mjeseci
liječi”
dijagnoza)
2 Potražite faktore
• Edukacija o astmi
Za adolescente i DIJAGNOZA:
• Optimizirajte liječenje (npr. provjerite i ispravite Da li je astma
da Ako to do sada nije učinjeno, obratite
odrasle sa simptomima “teška
i/ili egzacerbacijama
koji doprinose simptomima, tehniku inhalatora i pridržavanje; i dalje nekontrolisana?
se stručnjaku, ako je moguće
astma”
pogoršanjima i lošoj pređite na ICS-formoterol održavanje i terapiju
unatoč srednjim ili
ublažavanja, ako je dostupna)
visokim dozama ICS- kvaliteti života:
LABA ili uzimanju održavanja
• Neispravna tehnika inhalatora • Razmotrite nefarmakološke intervencije
OCS br
(npr. prestanak pušenja, vježbanje,
• Suboptimalno pridržavanje
gubitak težine, čišćenje sluzi, vakcinacija
• komorbiditeti uključujući gojaznost, protiv gripe i COVID-19)
GERB, hronični rinosinusitis, OSA
• Promjenjivi faktori rizika i okidači

• Liječiti komorbiditete i
Razmislite o ukidanju liječenja,
kod kuće ili na poslu, uključujući pušenje, promjenjive faktore rizika Vratite prethodnu dozu
prvo OCS (ako se koristi)
izloženost okolišu, izloženost alergenima
(ako su osjetljivi); lijekove kao što su beta- MATERIJAL ZAŠTIĆEN AUTORSKIM PRAVOM - NEMOJTE KOPIRATI NI DISTRIBUIRATI
• Razmislite o nebiološkoj dodatnoj
blokatori terapiji (npr. LABA, LAMA, LM/LTRA,
i NSAIL ako se ne koristi)

Da li
• Prekomjerna upotreba SABA olakšivača • Razmislite o ispitivanju visoke doze ICS-a
LABA, ako se ne koristi astma postaje
• Neželjeni efekti lijekova da
nekontrolisana kada se
• Anksioznost, depresija i socijalne poteškoće liječenje ukine?
Ključ
br
odluka,
filteri
Nastavite sa optimizacijom
upravljanja
intervencija,
tretman
dijagnoza,
potvrda

Box 3-16B. Procijeniti i liječiti teške fenotipove astme
SPECIJALISTIČKA NJEGA; KLINIKA ZA TEŠKU ASTMU AKO JE DOSTUPNA
Procijeniti i liječiti teške fenotipove astme
Nastavite optimizirati liječenje kao u odjeljku 3 (uključujući tehniku inhalatora, pridržavanje, komorbiditete, nefarmakološke strategije)
5 Istražite dalje i pružite 6 Procijenite fenotip teške astme 7 Razmotrite druge tretmane
podršku pacijentima
Da li je
• Istražiti komorbiditete/diferencijalne dijagnoze Može li pacijent da
da dodatna biološka
i liječiti/uputiti se prema potrebi imati upalu dišnih Zapaljenje disajnih puteva tipa 2
terapija tipa 2
puteva tipa 2?
- Uzmite u obzir: CBC, CRP, IgG, IgA, IgM, dostupna / pristupačna?
• Razmotrite testove pridržavanja
IgE, gljivični precipitini; CXR i/ili
HRCT grudni koš; DLCO; DEXA skeniranje Upala tipa 2 • Razmislite o povećanju doze ICS-a za 3-6 mjeseci • Razmotrite
br
- Testiranje kože ili specifični IgE za br dodatni nebiološki tretman za
relevantne alergene, ako već nisu urađeni • Eozinofili u krvi 150/µl i/ili specifični klinički fenotipovi tipa 2, npr. AERD, ABPA,
kronični rinosinusitis, nazalna polipoza, atopijski Ako je dodatna ciljana biološka terapija tipa 2
- Razmotriti skrining za insuficijenciju
dermatitis NIJE dostupno / pristupačno
nadbubrežne žlijezde kod • FeNO 20 ppb i/ili •
pacijenata koji uzimaju OCS održavanja ili Eozinofili sputuma 2%, i/ili • Razmislite o većoj dozi ICS-a, ako se ne koristi
visoke doze ICS - Ako su eozinofili u krvi 300/ • Astma je klinički vođena alergenom • Razmislite o drugoj dodatnoj terapiji
μl, potražiti i liječiti uzroke koji nisu (npr. LAMA, LM/LTRA, niske doze azitromicina) • Kao
astmatični, uključujući parazite (npr. (Ponovite krvne eozinofile i posljednje sredstvo, razmislite o dodatku niske doze OCS, ali
Strongyloides serologija ili pregled stolice) FeNO do 3x, najmanje 1-2 implementirajte strategije za minimiziranje nuspojava
- Ako hipereozinofilija npr. 1500/μl,
MATERIJAL
sedmice nakon OKS ZAŠTIĆEN
ili na najnižem AUTORSKIM
nivou PRAVOM - NEMOJTE KOPIRATI NI DISTRIBUIRATI
• Zaustavite neefikasne dodatne terapije
razmotrite uzroke kao što je EGPA moguća doza OCS)
- Druga usmjerena testiranja (npr. ANCA, CT Idite na odjeljak 10
sinusi, BNP, ehokardiogram) na Napomena: ovo nisu kriterijumi za
Nema dokaza o upali disajnih puteva tipa 2
osnovu kliničke sumnje • dodatna biološka terapija (vidi 8)
Razmotriti potrebu za socijalnom/psihološkom • Pregledajte osnove: diferencijalnu dijagnozu, tehniku inhalatora, adherenciju,
podrškom komorbiditeti, nuspojave
• Uključiti multidisciplinarnu timsku negu • Izbjegavajte izlaganje (duvanski dim, alergeni, nadražujuće tvari) •
(ako je
Razmotrite istraživanja (ako su dostupna i nisu obavljena)
dostupna) • Pozvati pacijenta da se upiše u registar (ako je
- Indukcija sputuma
dostupno) ili kliničko ispitivanje (ako je prikladno)
- CT grudnog koša visoke rezolucije
- Bronhoskopija za alternativne/dodatne dijagnoze
• Razmotrite isprobavanje dodatnih tretmana (ako su dostupni i nisu već isprobani)

- LAMA
Trenutno ne ispunjava
- Niska doza azitromicina uslove za T2 ciljanu biološku
- Anti-IL4R* ako uzimate OCS za održavanje terapiju
- Anti-TSLP* (ali nedovoljno dokaza kod pacijenata na održavanju OKS)
- Kao krajnje sredstvo, razmislite o dodatku male doze OCS, ali implementirajte strategije
kako bi se nuspojave svele na minimum
• Razmotrite bronhijalnu termoplastiku (+ registar) •
Zaustavite neefikasne dodatne terapije Idite na odjeljak 10
*Provjerite lokalne kriterije podobnosti za specifične biološke

terapije jer se one mogu razlikovati od navedenih

Box 3-16C. Razmislite o dodatnim biološkim tretmanima tipa 2
SPECIJALISTIČKA NJEGA; KLINIKA ZA TEŠKU ASTMU AKO JE DOSTUPNA
Procijeniti i liječiti teške fenotipove astme, nastavak
Nastavite optimizirati liječenje kao u odjeljku 3 (uključujući tehniku inhalatora, pridržavanje, komorbiditete, nefarmakološke strategije)
8 Razmislite o dodatnim biološkim ciljanim tretmanima tipa 2
Podobnost Prediktori odgovora na astmu
• Razmislite o dodatnoj biološkoj Anti-IgE (omalizumab) Koji faktori mogu predvidjeti dobar
Produžite probno
terapiji tipa 2 – ciljanoj Da li pacijent ispunjava uslove za anti-IgE za tešku alergijsku astmu?* • odgovor astme na anti-IgE? •
razdoblje na 6-12 mjeseci*
biološkoj terapiji Eozinofili u krvi 260/µl ++ • FeNO
Senzibilizacija na kožnim ubodnim testom ili specifični IgE •
za pacijente s
Ukupni serumski IgE i težina unutar raspona doza • 20 ppb + • Simptomi
egzacerbacijama ili lošom
Pogoršanja u prošloj godini uzrokovani alergenom + • Astma u nejasno
kontrolom simptoma na visokim
dozama ICS-LABA, koji djetinjstvu +
br
Izaberi jedan
imaju dokaze o upalu tipa 2* Dobro
br ako ispunjava uslove*;
da
• Razmotriti kriterijume suđenje najmanje astma
podobnosti lokalnih platiša*, Anti-IL5 / Anti-IL5R (benralizumab, mepolizumab, reslizumab) 4 mjeseca i odgovor?* Dobar odgovor
Koji faktori mogu predvidjeti dobar
komorbiditeti i na terapiju ciljanom T2
odgovor astme na anti-IL5/5R? • Viši procijeniti odgovor
Da li pacijent ispunjava uslove za anti-IL5/anti-IL5R za tešku eozinofilnu astmu?* • Pogoršanja
prediktori odgovora pri izboru
u prošloj godini • Eozinofili u krvi, eozinofili u krvi +++ • Više egzacerbacija br
između dostupnih terapija
npr. 150/µl ili 300/µl u prethodnoj godini +++
• Uzmite u obzir i cijenu, učestalost MATERIJAL ZAŠTIĆEN AUTORSKIM PRAVOM - NEMOJTE KOPIRATI NI DISTRIBUIRATI
br • Početak astme kod odraslih ++
doziranja, put (SC ili IV),
STOP dodatak
preferencije pacijenta • Polipoza nosa ++
br Razmislite o prelasku
na drugu ciljanu
Anti-IL4R (dupilumab) Koji faktori mogu predvidjeti dobar terapiju tipa 2, ako
Da li pacijent ispunjava uslove za anti-IL4R za tešku eozinofilnu astmu/astmu tipa 2?* • odgovor astme na anti-IL4R? • Viši ispunjavate uslove*
Pogoršanja u prošloj godini • eozinofili u krvi +++ • Viši FeNO +++
br
Eozinofili u krvi 150 i 1500/μl, ili FeNO 25 ppb, ili uzimanjem OCS-
Koji biološki lijek a za održavanje
je primjereno
započeti prvi?
br
Mali/bez odgovora
br
na terapiju ciljanom T2
Anti-TSLP (tezepelumab) Koji faktori mogu predvidjeti dobar
Da li pacijent ima pravo na anti-TSLP za tešku astmu?* • odgovor astme na anti-TSLP? • Viši
Pogoršanja u prošloj godini eozinofili u krvi +++ • Viši FeNO +++
Ne ispunjavate uslove za nijednu? Vratite se na odjeljak 7
Nema dokaza o upali disajnih puteva tipa 2 Nema dokaza o upali disajnih puteva tipa 2. Idite na odjeljak 10


Kutija 3-16D. Pratiti i upravljati teškim liječenjem astme
SPECIJALISTIČKA I PRIMARNA ZAŠTITA U SARADNJI
Pratiti / upravljati teškim liječenjem astme
Nastavite s optimizacijom upravljanja
9 Pregledajte odgovor 10 Nastavite optimizirati upravljanje kao u odjeljku 3, uključujući:
• Astma: kontrola simptoma, egzacerbacije, funkcija pluća

• Tehnika inhalatora
• Komorbiditeti tipa 2, npr. nazalna polipoza, atopijski dermatitis
• Pridržavanje
• Lijekovi: intenzitet liječenja, nuspojave, pristupačnost
• Zadovoljstvo pacijenata • Upravljanje komorbiditetom
• Nefarmakološke strategije
• Socijalne/emocionalne potrebe pacijenata

Ako dobar odgovor na ciljanu terapiju tipa 2 • Ponovo procijenite
• Dvosmjerna komunikacija sa ljekarom opće prakse za stalnu njegu
pacijenta svakih 3-6 mjeseci*
• Za oralne tretmane: prvo razmislite o smanjenju/prestanku OKS (i

da
provjeriti ima li nadbubrežne insuficijencije), a zatim prestati uzimati druge dodatne lijekove
• Za inhalacijske tretmane: razmislite o smanjenju nakon 3-6 mjeseci;

nastaviti sa najmanje umjerenom dozom ICS-LABA
• Ponovo procijeniti potrebu za tekućom biološkom terapijom

napomene:
• Redosled smanjenja tretmana na osnovu uočenih koristi, potencijala

nuspojave, cijene i preferencije pacijenata MATERIJAL ZAŠTIĆEN AUTORSKIM PRAVOM - NEMOJTE KOPIRATI NI DISTRIBUIRATI
Ako nema dobrog odgovora na ciljanu terapiju tipa 2
• Zaustavite biološku terapiju
• Pregledajte osnove: diferencijalna dijagnoza, tehnika inhalatora, pridržavanje,

komorbiditeti, nuspojave, emocionalna podrška
• Razmotrite CT grudnog koša visoke rezolucije (ako nije urađeno)
• Ponovo procijeniti fenotip i mogućnosti liječenja

br
- Inducirani sputum (ako je dostupan)
- Razmislite o dodatku male doze azitromicina
- Razmislite o bronhoskopiji za alternativne/dodatne dijagnoze
- Kao krajnje sredstvo, razmislite o dodatku male doze OCS, ali ga implementirajte
strategije za minimiziranje nuspojava
- Razmotrite bronhijalnu termoplastiku (+ registar)
• Zaustavite neefikasne dodatne terapije
• Ne zaustavljajte ICS
Nema dokaza o upali disajnih puteva tipa 2. Idite na odjeljak 10


ISTRAŽIVANJE I UPRAVLJANJE ASTMOM TEŠKO ZA LIJEČENJE KOD ODRASLIH I ADOLESCENATA
1. POTVRDI DIJAGNOZU (ASTMA ILI DIFERENCIJALNE DIJAGNOSTIKE)
Faze 1-5 mogu se provoditi u primarnoj ili specijalističkoj njezi. Astma koja se teško liječi je definirana ako pacijent ima uporne simptome i/ili
egzacerbacije uprkos propisivanju srednje ili visoke doze ICS-a s drugim kontrolorom kao što je LABA, ili OCS za održavanje, ili ako zahtijeva
liječenje visokim dozama ICS-LABA za održavanje dobre kontrole simptoma i spriječiti egzacerbacije. To ne znači 'težak pacijent'.
Razmislite o upućivanju na specijalističku kliniku ili kliniku za tešku astmu u bilo kojoj fazi, posebno ako:
• Postoji poteškoća u potvrđivanju dijagnoze astme
• Pacijent ima čestu hitnu zdravstvenu pomoć
• Pacijentu je potrebno često ili održavanje OKS • Sumnja
se na profesionalnu astmu • Alergija na hranu
ili anafilaksa, jer to povećava rizik od smrti • Simptomi upućuju na infektivni ili
srčani uzrok • Simptomi upućuju na komplikacije kao što su
bronhiektazije
• Pacijent ima multimorbiditet
Jesu li simptomi posljedica astme?
Izvršite pažljivu anamnezu i fizički pregled kako biste utvrdili da li su simptomi tipični za astmu ili su vjerovatniji zbog alternativne
dijagnoze ili komorbiditeta. Istražite prema kliničkoj sumnji i starosti (vidi okvir 1-5, str.27).
MATERIJAL
• Dispneja: HOBP, gojaznost, ZAŠTIĆEN
srčana AUTORSKIM PRAVOM - NEMOJTE KOPIRATI NI DISTRIBUIRATI
bolest, dekondicioniranje
• Kašalj: inducibilna opstrukcija larinksa (takođe nazvana disfunkcija glasnih žica, VCD), sindrom kašlja gornjih disajnih puteva (koji se naziva
i post-nazalno dripanje), gastroezofagealna refluksna bolest (GERB), bronhiektazije, ACE inhibitori
• Šištanje: gojaznost, HOBP, traheobronhomalacija, VCD
Kako se dijagnoza astme može potvrditi?
Potvrda dijagnoze je važna, jer kod 12-50% ljudi za koje se pretpostavlja da imaju tešku astmu, astma nije ispravna dijagnoza.561 Izvršite
spirometriju, prije i poslije bronhodilatatora, da biste procijenili početnu funkciju pluća i tražili objektivne dokaze o varijabilno ograničenje
protoka zraka izdisaja. Ako je inicijalni test odziva bronhodilatatora negativan ( 200 mL ili 12% povećanje FEV1), razmislite o ponavljanju
nakon obustave bronhodilatatora ili kada se pojave simptomi, ili razmislite o povećanju ili smanjenju liječenja kontrolorom prije daljnjih
ispitivanja kao što je testiranje bronhijalne provokacije (vidi okvir 1- 3, str.26). Provjerite krivu punog protoka i volumena da biste
procijenili opstrukciju gornjih disajnih puteva. Ako je spirometrija normalna ili nije dostupna, dajte pacijentu mjerač vršnog protoka i
dnevnik za procjenu varijabilnosti; razmotriti testiranje bronhijalne provokacije ako je pacijent sposoban suzdržati bronhodilatatore (beta2-
agonist kratkog djelovanja (SABA) najmanje 6 sati, LABA do 2 dana ovisno o trajanju djelovanja)27. Strategije za potvrđivanje dijagnoze astme
kod pacijenata koji već uzimaju kontrolnu terapiju prikazane su u okviru 1-3 (str. 26).
Ograničenje protoka zraka može biti trajno kod pacijenata s dugotrajnom astmom, zbog remodeliranja zidova dišnih puteva ili
ograničenog razvoja pluća u djetinjstvu. Važno je dokumentirati funkciju pluća kada se prvi put postavi dijagnoza astme. Savjet stručnjaka
treba potražiti ako anamneza ukazuje na astmu, ali se dijagnoza ne može potvrditi spirometrijom.

2. TRAŽITE FAKTORE KOJI DOPRINOSE SIMPTOMIMA I POGOĐANJU
Sistematski razmotrite faktore koji mogu doprinijeti nekontroliranim simptomima ili pogoršanjima, ili lošem kvalitetu života, i koji se mogu
liječiti. Najvažniji faktori koji se mogu mijenjati uključuju:
• Neispravna tehnika inhalatora (vidi se kod do 80% pacijenata): zamolite pacijenta da vam pokaže kako koristi svoje
inhalator; uporedite sa kontrolnom listom ili video zapisom.
• Suboptimalno pridržavanje (do 75% pacijenata sa astmom): empatično pitajte o učestalosti upotrebe (npr. „Mnogi
pacijenti ne koriste svoj inhalator kako je propisano. U posljednje 4 sedmice, koliko dana u sedmici ste ga uzimali – nikako, 1 dan u
sedmici, 2, 3 ili više?' ili: 'Da li vam je lakše zapamtiti svoj inhalator ujutro ili uveče?' (vidi okvir 3-13, str.90). Pitajte o preprekama za
upotrebu lijekova, uključujući cijenu i zabrinutost zbog nužnosti ili nuspojava. Provjerite datume na inhalatorima i pogledajte
podatke o izdavanju, ako su dostupni. Elektronski nadzor inhalatora, ako je dostupan, može biti od pomoći u skriningu za slabo
pridržavanje.
• Komorbiditeti: pregledajte anamnezu i pregledajte komorbiditete koji mogu doprinijeti respiratornim simptomima, egzacerbacijama
ili lošem kvalitetu života. To uključuje anksioznost i depresiju, gojaznost, dekondicioniranje, hronični rinosinusitis, inducibilnu
opstrukciju larinksa, GERB, KOPB, opstruktivnu apneju u snu, bronhiektazije, srčanu bolest i kifozu zbog osteoporoze. Istražiti
prema kliničkoj sumnji.
• Promjenjivi faktori rizika i pokretači: identificirajte faktore koji povećavaju rizik od egzacerbacija, npr. pušenje, izloženost duhanu
u okolini, druga izloženost okolišu kod kuće ili na poslu uključujući alergene (ako su osjetljivi), zagađenje zraka u zatvorenom
i na otvorenom, plijesni i štetne hemikalije i lijekove kao što su beta blokatori ili nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID). Za
alergene provjerite senzibilizaciju pomoću kožnih testova ili specifičnih IgE.
• Redovna ili prekomjerna upotreba SABA-a: ovo uzrokuje smanjenu regulaciju beta-receptora i smanjenje odgovora,562 što
zauzvrat dovodi do veće upotrebe. Prekomjerna upotreba također može biti uobičajena. Ispuštanje 3 SABA kanistera
godišnje (što odgovara prosječnoj
MATERIJAL upotrebiAUTORSKIM
ZAŠTIĆEN više od dnevno) povezano
PRAVOM je s povećanim
- NEMOJTE KOPIRATI rizikom od posjeta hitnoj pomoći ili
NI DISTRIBUIRATI
hospitalizacije neovisno o ozbiljnosti,71,133 a izdavanje 12 kanistera godišnje (jedan mjesečno) povezano je sa značajnom
povećan rizik od smrti.71,97 Rizici su veći kod nebulizirane SABA.563 • Anksioznost, depresija i socijalni i ekonomski
problemi: oni su vrlo česti kod astme, posebno kod

teške astme557 i doprinose simptomima, smanjenom kvalitetu života i lošem pridržavanju.
• Neželjeni efekti lijekova: sistemski efekti, posebno sa čestim ili kontinuiranim OKS, ili dugotrajnim visokim dozama ICS-a mogu doprinijeti
lošem kvalitetu života i povećati vjerovatnoću lošeg pridržavanja. Lokalne nuspojave disfonije ili drozda mogu se javiti s visokim
dozama ili snažnim ICS-om, posebno ako je tehnika inhalacije loša. Uzmite u obzir interakcije lijekova uključujući rizik od
supresije nadbubrežne žlijezde uz upotrebu inhibitora P450 kao što je itrakonazol.
3. PREGLED I OPTIMIZACIJA UPRAVLJANJA
Pregledajte i optimizirajte tretman za astmu, te komorbiditete i faktore rizika identifikovane u Odjeljku 2. Za više detalja, pogledajte
Poglavlje 3D, str.94. • Obezbijedite
edukaciju o samoliječenju astme i potvrdite da pacijent ima (i zna kako da koristi) personalizirani pisani ili elektronski plan
akcije za astmu. Obratite se edukatoru za astmu ako postoji.
• Optimizirajte inhalacijske kontrolne lijekove: potvrdite da je inhalator prikladan za pacijenta; provjeriti i ispraviti
tehniku inhalatora sa fizičkom demonstracijom i metodom povratnog učenja, ponovo provjerite tehniku inhalatora pri svakoj posjeti.
564 Riješite se neoptimalnog pridržavanja, i namjernog i nenamjernog. 445 Prijeđite na ICS-formoterol održavanje i
režim ublažavanja ako je dostupan, kako biste smanjili rizik od egzacerbacija.193
• Razmislite o nefarmakološkoj dodatnoj terapiji, npr. prestanak pušenja, fizička vježba, zdrava ishrana, težina
gubitak, strategije čišćenja sluzi, vakcinacija protiv gripe, vježbe disanja, izbjegavanje alergena, ako je izvodljivo, za pacijente koji su
senzibilizirani i izloženi. Za detalje pogledajte polje 3-9, str.79.

• Tretirati komorbiditete i faktore rizika koji se mogu mijenjati identifikovane u Odjeljku 2 stabla odlučivanja, gdje postoji
dokaz za korist; međutim, nema dokaza koji podržavaju rutinsko liječenje asimptomatskog GERB-a (vidi str.95). Izbjegavajte lijekove koji
pogoršavaju astmu (beta-blokatori uključujući kapi za oči; aspirin i drugi NSAIL kod pacijenata sa respiratornom bolešću izazvanom aspirinom,
str.102). Obratite se za upravljanje problemima mentalnog zdravlja ako je relevantno.
• Razmislite o ispitivanju nebioloških lijekova koji se dodaju srednjim/visokim dozama ICS-a, npr. LABA, LAMA, leukotrien
modifikator ako već niste isprobali. Obratite pažnju na upozorenje FDA o potencijalnim neuropsihijatrijskim efektima sa modifikatorima
leukotriena. 565
• Razmislite o ispitivanju visoke doze ICS-LABA ako se trenutno ne koristi.
4. PREGLEDAJTE ODGOVOR NAKON PRIBLIŽNO 3–6 MJESECI
Zakažite pregled kako biste procijenili odgovor na gore navedene intervencije. Vrijeme pregleda ovisi o kliničkoj hitnosti i promjenama u liječenju.
Kada procjenjujete odgovor na liječenje, posebno pregledajte:
• Kontrola simptoma (učestalost simptoma, upotreba SABA ublažavanja, noćno buđenje zbog astme, ograničenje aktivnosti)
• Egzacerbacije od prethodne posjete i način na koji su liječene
• Nuspojave lijekova
• Tehnika inhalatora i pridržavanje
• Funkcija pluća
• Zadovoljstvo i zabrinutost pacijenata.
Da li je astma i dalje nekontrolisana, uprkos optimizovanoj terapiji?

DA: ako je astma još uvijek nekontrolirana, dijagnoza teške astme je potvrđena. Ako to do sada nije učinjeno, uputite pacijenta specijalisti ili klinici za
teške astme ako je moguće.
NE: ako je astma sada dobro kontrolirana, razmislite o prekidu liječenja. Počnite tako da prvo smanjite/prekinete OKS (ako se koristi), provjerite
insuficijenciju nadbubrežne žlijezde, zatim uklonite drugu dodatnu terapiju, zatim smanjite dozu ICS-a, ali nemojte prekidati ICS. Vidite okvir 3-7 (str. 75)
za postupno smanjenje intenziteta tretmana.
Da li astma postaje nekontrolisana kada se liječenje ukine?
DA: ako simptomi astme postanu nekontrolirani ili dođe do egzacerbacije kada se ukine liječenje visokim dozama, dijagnoza teške astme je potvrđena.
Vratite pacijentovu prethodnu dozu kako biste povratili dobru kontrolu astme i obratite se specijalisti ili klinici za teške astme ako je moguće, ako to već
niste učinili.
NE: ako simptomi i egzacerbacije ostanu dobro kontrolirani uprkos ukidanju liječenja, pacijent nema tešku astmu. Nastavite sa optimizacijom upravljanja.
PROCJENITE I LIJEČITE TEŠKE FENOTIPE ASTME
5. DALJE ISTRAŽITE I PRUŽITE PODRŠKU PACIJENTIMA
Daljnju procjenu i liječenje treba obaviti specijalista, po mogućnosti u multidisciplinarnoj klinici za tešku astmu, ako je dostupna. Tim može uključivati
certificiranog edukatora za astmu i zdravstvene stručnjake iz oblasti kao što su patologija govora, ORL, socijalni rad i mentalno zdravlje.
Koji drugi testovi se mogu uzeti u obzir na nivou specijalista?
Dodatne pretrage mogu biti prikladne za identifikaciju manje čestih komorbiditeta i diferencijalne dijagnoze koje doprinose simptomima i/ili
egzacerbacijama. Testovi bi trebali biti zasnovani na kliničkoj sumnji i mogu uključivati:

• Krvni testovi: CBC, CRP, IgG, IgA, IgM, IgE, gljivični precipitini uključujući Aspergillus
• Alergijsko testiranje na klinički relevantne alergene: kožni prick test ili specifični IgE, ako već nije urađeno
• Druge plućne pretrage: DLCO; CXR ili CT grudnog koša visoke rezolucije
• Skeniranje gustine kostiju, zbog rizika od osteoporoze uz održavanje ili česte OKS ili dugotrajne visoke doze
ICS311
• Ako su eozinofili u krvi 300/µL, potražite i liječite uzroke koji nisu astmatični, uključujući parazite (npr. Strongyloides serološki
pregled ili pregled stolice), jer parazitska infekcija može biti uzrok krvne eozinofilije, i zato što OCS ili biološka terapija kod
pacijenata sa neliječena parazitska infekcija može potencijalno dovesti do diseminirane bolesti. Strongyloides infekcija je
obično asimptomatska.566 Ako je hipereozinofilija, npr. eozinofili u krvi 1500/µL,
• razmotrite uzroke kao što je eozinofilna granulomatoza s poliangiitisom (EGPA)
• Druga usmjerena ispitivanja, npr. ANCA, CT sinusi, BNP, ehokardiogram, na osnovu kliničke sumnje
Razmotrite potrebu za socijalnom/psihološkom podrškom
Uputite pacijente na službe podrške, tamo gdje su dostupne, kako bi im se pomoglo da se nose s emocionalnim, društvenim i
finansijskim opterećenjem astme i njenim liječenjem, uključujući tokom i nakon teških egzacerbacija.557 Razmotrite potrebu za
psihološkim ili psihijatrijskim upućivanjem, uključujući pacijente s anksioznošću i /ili depresiju.
Uključite multidisciplinarnu timsku brigu (ako je dostupna)
Multidisciplinarna procjena i liječenje pacijenata sa teškom astmom povećava identifikaciju komorbiditeta i poboljšava ishode.567
Pozovite pacijenta da se upiše u registar (ako je dostupan) ili kliničko ispitivanje (ako je prikladno)
Sistematsko prikupljanje podataka pomoći će u razumijevanju mehanizama i tereta teške astme. Postoji potreba za pragmatičnim kliničkim
ispitivanjima teške astme, uključujući studije koje uspoređuju dva ili više aktivnih tretmana. Učesnici u randomiziranim kontroliranim
ispitivanjima osmišljenim u regulatorne svrhe ne moraju nužno biti reprezentativni za pacijente viđene u kliničkoj praksi. Na primjer, studija
registra otkrila je da bi preko 80% pacijenata s teškom astmom bilo isključeno iz ključnih studija koje procjenjuju biološku terapiju.291
6 PROCENITE TEŠKI FENOTIP ASTME
Sljedeći korak je procjena inflamatornog fenotipa pacijenta – da li je tip 2 visok ili nizak?
Šta je upala tipa 2?
Upala tipa 2 nalazi se kod većine ljudi s teškom astmom. Karakteriziraju ga citokini kao što su interleukin (IL)-4, IL-5 i IL-13, koje često
proizvodi adaptivni imuni sistem pri prepoznavanju alergena. Takođe ga mogu aktivirati virusi, bakterije i iritansi koji stimulišu urođeni imuni
sistem proizvodnjom IL-33, IL-25 i timusnog stromalnog limfopoetina (TSLP) od strane epitelnih ćelija. Upalu tipa 2 često karakteriziraju povišeni
eozinofili ili povećani FeNO, a može biti praćena atopijom, dok se upala ne-tipa 2 često karakterizira povećanjem neutrofila.568
Kod mnogih pacijenata sa astmom, upala tipa 2 se brzo popravlja kada se ICS uzimaju redovno i pravilno; ovo se klasificira kao blaga ili
umjerena astma. Kod teške astme, upala tipa 2 može biti relativno refraktorna na visoke doze ICS. Može reagovati na OKS, ali njihovi ozbiljni
neželjeni efekti308,309 znače da treba tražiti alternativne tretmane.
Kod odraslih pacijenata s nekontroliranom astmom uprkos srednjim ili visokim dozama ICS plus LABA ili drugih kontrolora, anamneza
egzacerbacija u prethodnoj godini, veći broj eozinofila u krvi i viši nivoi FeNO povezani su s većim rizikom od teških egzacerbacija.569

Može li pacijent imati refraktornu ili osnovnu upalu tipa 2?
Mogućnost refraktorne upale tipa 2 treba uzeti u obzir ako se otkrije nešto od sljedećeg dok pacijent uzima visoke doze ICS ili dnevno OCS:
• Eozinofili u krvi 150/μl, i/ili
• FeNO 20 ppb, i/ili • Eozinofili
sputuma 2%, i/ili
• Astma je klinički vođena alergenom
Pacijenti kojima je potrebno održavanje OCS-a mogu također imati osnovnu upalu tipa 2. Međutim, biomarkeri upale tipa 2 (eozinofili u
krvi, eozinofili sputuma i FeNO) često su potisnuti OKS. Stoga, ako je moguće, ove testove treba izvesti prije početka OKS (kratkog kursa
ili liječenja održavanja), ili najmanje 1-2 sedmice nakon kursa OKS, ili na najnižoj mogućoj dozi OKS.
Gore navedeni kriterijumi su predloženi za početnu procjenu; oni za eozinofile u krvi i FeNO su zasnovani na najnižim nivoima povezanim
s odgovorom na neke biološke lijekove. Oni nisu kriteriji za podobnost za tip 2 ciljanu biološku terapiju, koji se mogu razlikovati – vidjeti
odjeljak 8 i lokalne kriterije.
Razmislite o ponavljanju eozinofila i FeNO u krvi do 3 puta (npr. kada se astma pogorša, prije davanja OKS, ili barem 1-2 sedmice nakon
kursa OKS, ili na najnižoj mogućoj dozi), prije nego što pretpostavite da astma nije tipa 2 .
Jedna studija pacijenata sa nekontrolisanom astmom koji su uzimali srednje visoke doze ICS-LABA otkrila je da je 65% imalo promenu u
kategoriji eozinofila u krvi tokom 48-56 nedelja.570
Zašto se inflamatorni fenotip procjenjuje na visokim dozama ICS?
• Većina RCT dokaza o ciljanim biološkim lijekovima tipa 2 nalazi se kod takvih pacijenata.
• Promjenjivi problemi s ICS tretmanom kao što su loše prianjanje i pogrešna tehnika inhalatora su uobičajeni uzroci
nekontrolisane upale tipa 2
• Trenutno, visoka cijena bioloških terapija općenito onemogućuje njihovu široku kliničku upotrebu kod pacijenata za koje se utvrdi da
simptomi ili egzacerbacije i biomarkeri tipa 2 reaguju na ICS kada se pravilno uzima.
7.1. RAZMOTRITE DRUGE TRETMANE AKO NEMA DOKAZA O UPALI TIPA 2
Ako pacijent nema dokaza o postojanoj upali tipa 2 (odjeljak 6):
• Pregledajte osnove faktora koji mogu doprinijeti simptomima ili egzacerbacijama: diferencijalna dijagnoza, tehnika inhalatora,
pridržavanje, komorbiditeti, nuspojave lijekova (Odjeljak 2).
• Preporučiti izbjegavanje relevantne izloženosti (duvanski dim, zagađenje, alergeni ako su senzibilizirani i postoje dokazi o koristi
od odvikavanja, iritansi, infekcije). Pitajte o izloženosti kod kuće i na poslu.
• Razmotrite dodatne dijagnostičke pretrage (ako su dostupne, a nisu već urađene): indukcija sputuma za potvrdu
inflamatorni fenotip, CT prsnog koša visoke rezolucije, bronhoskopija za isključivanje neobičnih komorbiditeta ili alternativnih
dijagnoza kao što su traheobronhomalacija ili subglotična stenoza; funkcionalna laringoskopija za inducibilnu opstrukciju
larinksa.
• Razmislite o probnom dodatnom tretmanu ako je dostupan i nije već isproban:

– LAMA274
– Niska doza azitromicina (odrasli), 295.571 , ali prvo provjerite ispljuvak na atipične mikobakterije, provjerite EKG za dug QTc (i
ponovno provjerite nakon mjesec dana na liječenju) i razmotrite mogućnost rezistencije na antibiotike.
– Anti-IL4R*1 ako uzimate OCS za održavanje (pogledajte odjeljak 8 za više detalja)
1 Zvjezdica označava provjeru lokalne podobnosti i kriterija platitelja za specifične biološke terapije, jer se mogu razlikovati od navedenih

– Anti-TSLP* (limfopoetin strome timusa) (ali nedovoljno dokaza kod pacijenata koji uzimaju održavanje
OCS; pogledajte odjeljak 8 za više detalja)
Kao posljednje sredstvo, razmislite o dodatku male doze OCS-a, ali implementirajte strategije kao što je tretman naizmjeničnim danom
kako biste smanjili nuspojave.
• Razmotrite bronhijalnu termoplastiku, sa upisom u registar. Međutim, dokazi za efikasnost i dugoročni

sigurnost je ograničena.129,349
• Zaustavite neefikasne dodatne terapije.
• Nastaviti optimizirati liječenje, uključujući tehniku inhalatora, pridržavanje, nefarmakološke strategije i liječenje komorbiditeta (vidi
odjeljke 3 i 10)
7.2 RAZMOTRITE NEBIOLOŠKE OPCIJE AKO POSTOJI DOKAZ UPALE TIPA 2
Za pacijente s povišenim biomarkerima tipa 2 uprkos visokim dozama ICS-a (vidjeti dio 5), prvo razmotrite nebiološke opcije, s obzirom na trenutnu
visoku cijenu biološke terapije:
• Objektivno procijeniti pridržavanje praćenja zapisa o propisivanju ili izdavanju, nivoa prednizona u krvi,572 ili elektronskim praćenjem
inhalatora.431 U jednoj studiji, supresija visokog FeNO nakon 5 dana direktno posmatrane terapije bila je pokazatelj lošeg pridržavanja
terapije u prošlosti.573 • Razmotrite povećanje dozu ICS- a tokom
3-6 meseci, i ponovo pregledajte.
• Razmotrite dodatni nebiološki tretman za specifične kliničke fenotipove tipa 2 (pogledajte Poglavlje 3D, str.94).
Na primjer, za respiratornu bolest pogoršanu aspirinom (AERD), razmotrite dodatni modifikator leukotriena i eventualnu desenzibilizaciju
aspirinom (str. 102). Za alergijsku bronhopulmonalnu aspergilozu (ABPA), razmotrite dodatak OCS ± antifungalni agens (str.103). Za
hronični rinosinusitis i/ili nazalnu polipozu, razmotrite intenzivne intranazalne kortikosteroide; Hirurški savjet može biti potreban (str. 96).
Za pacijente s atopijskim dermatitisom, lokalna steroidna ili nesteroidna terapija može biti od pomoći.
7.3 DA LI JE CILJANA BIOLOŠKA TERAPIJA TIPA 2 DOSTUPNA I PRISTUPAČNA?
Ako ne:
• Razmotrite veću dozu ICS-LABA, ako se ne koristi
• Razmislite o drugoj dodatnoj terapiji, npr. LAMA, LM/LTRA, niske doze azitromicina ako se ne koristi • Kao posljednje
rješenje, razmislite o dodatku niske doze OCS, ali implementirajte strategije za minimiziranje nuspojava • Zaustavite neefikasne
dodatne terapije • Nastavite optimizirati
liječenje, uključujući tehniku inhalatora, pridržavanje, nefarmakološke strategije i liječenje komorbiditeta (vidi odjeljke 3 i 10)
8 RAZMOTRITE DODATNE BIOLOŠKE TRETMANE TIPA 2 CILJANE
Ako je dostupan i pristupačan, razmislite o dodatku ciljanog biološkog lijeka tipa 2 za pacijente s egzacerbacijama ili lošom kontrolom
simptoma unatoč uzimanju barem visoke doze ICS-LABA, i koji imaju alergijske ili eozinofilne biomarkere ili im je potreban OCS na održavanju. Gdje
je relevantno, testirajte na parazitsku infekciju i liječite ako je prisutna prije početka liječenja (pogledajte odjeljak 5).
Zvjezdica (*) znači uvijek provjeriti lokalne kriterije za podobnost i finansiranje, jer se oni mogu razlikovati od navedenih.
Razmislite da li prvo početi sa anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4R ili anti-TSLP. Kada birate između dostupnih terapija, uzmite u obzir sljedeće: • Da li pacijent
zadovoljava kriterije podobnosti lokalnog
platitelja? • komorbiditeti tipa 2 kao što su atopijski dermatitis, nazalna
polipoza

• Prediktori odgovora na astmu (vidi dolje)

• Troškovi
• Učestalost doziranja
• Put isporuke (IV ili SC; potencijal za samo-administriranje)
• Preferencije pacijenata
Kriterijumi podobnosti lokalnih obveznika za biološku terapiju mogu se značajno razlikovati. Za bilo koju biološku terapiju, osigurajte da
se poštuju uputstva proizvođača i/ili regulatora za skladištenje, primjenu i trajanje praćenja nakon primjene.
Dajte pacijentu savjet o tome što učiniti ako iskusi bilo kakve neželjene efekte, uključujući reakcije preosjetljivosti. GINA sugerira da
se prva doza biološke terapije astme ne smije dati istog dana kada i vakcina protiv COVID-19, kako bi se štetni efekti bilo koje od njih
lakše razlikovali.
Postoji hitna potreba za direktnim poređenjem različitih bioloških lijekova kod pacijenata koji ispunjavaju uslove za više od jednog biološkog
lijeka.
Dodatak anti-IgE za tešku alergijsku astmu
Trenutno odobreno:* omalizumab za uzrast 6 godina, daje se SC injekcijom svake 2-4 nedelje, sa dozom zasnovanom na težini i serumskim
IgE. Može biti indicirano i za nazalnu polipozu i hroničnu spontanu (idiopatsku) urtikariju. Samoupravljanje može biti opcija.
Mehanizam: vezuje se za Fc dio slobodnog IgE, sprječavajući vezivanje IgE za FcƐR1 receptore, smanjuje slobodni IgE i smanjuje
ekspresiju receptora.
Kriterijumi podobnosti (pored kriterijuma za tešku astmu) razlikuju se među platišama, ali obično uključuju:
• Preosjetljivost na inhalirani alergen(e) na kožnom ubodnom testu ili specifični IgE, i
• Ukupni serumski IgE i tjelesna težina unutar lokalnog raspona doziranja, i
• Više od određenog broja egzacerbacija u toku prošle godine
Ishodi: RCTs kod teške alergijske astme: smanjenje od 44% kod teških egzacerbacija; poboljšan kvalitet života.297 Nema dvostruko
slijepih randomiziranih kontroliranih ispitivanja efekta poštede OCS. U meta-analizi opservacijskih studija kod pacijenata sa teškom
alergijskom astmom, došlo je do 59% smanjenja stope egzacerbacije, 41% smanjenja udjela pacijenata koji su primali održavanje OCS
i značajnog poboljšanja u kontroli simptoma.574 Kod pacijenata sa nazalne polipoze, omalizumab je poboljšao subjektivne i objektivne
ishode. 497 Studija registra omalizumaba u trudnoći nije pokazala povećan rizik od kongenitalnih malformacija.527
Potencijalni prediktori dobrog odgovora na astmu na omalizumab:
• Osnovni nivo IgE ne predviđa vjerovatnoću odgovora575 • U jednoj
opservacijskoj studiji, uočeno je veće smanjenje egzacerbacija (uporedi placebo) sa krvlju

eozinofili 260/μl576,577 ili FeNO 20 ppb576 (ovi kriteriji predstavljaju njihovu srednju vrijednost u toj studiji), ali u dvije velike
opservacijske studije, egzacerbacije su smanjene i s niskim ili visokim eozinofilima u krvi578-580 ili sa niskim ili visokim FeNO. 580
• Astma u detinjstvu
• Klinička anamneza koja ukazuje na simptome izazvane alergenom
Neželjeni efekti: reakcije na mjestu injekcije; anafilaksa kod ~0,2% pacijenata581
Preporučeno početno ispitivanje: najmanje 4 mjeseca
*Provjerite lokalne regulatorne kriterije i kriterije platitelja, jer se mogu razlikovati od prikazanih

Dodatak anti-IL5 ili anti-IL5R za tešku eozinofilnu astmu
Trenutno odobreno: Za uzrast 12 godina: mepolizumab (anti-IL5), 100 mg SC injekcijom svake 4 nedelje, ili benralizumab (anti-IL5
receptor α), 30 mg SC injekcijom svake 4 nedelje za 3 doze, zatim svakih 8 nedelja . Za uzrast 18 godina: reslizumab (anti-IL5), 3 mg/kg IV
infuzijom svake 4 nedelje. Za uzrast od 6 do 11 godina, mepolizumab (anti-IL5), 40 mg SC injekcijom svake 4 nedelje. Mepolizumab može biti
indikovan i za eozinofilnu granulomatozu sa poliangiitisom (EGPA), hipereozinofilni sindrom i hronični rinosinusitis sa nazalnim polipima.
Samoupravljanje može biti opcija.
Mehanizam: mepolizumab i reslizumab vezuju cirkulirajući IL-5; benralizumab se vezuje za alfa podjedinicu IL-5 receptora što dovodi do
apoptoze (ćelijske smrti) eozinofila.
Kriterijumi podobnosti (pored kriterijuma za tešku astmu): oni se razlikuju po proizvodu i među platiocima, ali obično uključuju:
• Više od određenog broja teških egzacerbacija u prošloj godini i • Eozinofili u krvi iznad lokalno
specificiranog nivoa (npr. 150 ili 300/μl). Ponekad postoji drugačija granica eozinofila za pacijente koji uzimaju OKS.
Ishodi: RCT kod pacijenata sa teškom astmom sa egzacerbacijama u prošloj godini, sa različitim kriterijumima eozinofila: anti-IL5 i anti-IL5R doveli
su do 47-54% smanjenja teških egzacerbacija. Poboljšanja u kvaliteti života, funkciji pluća i kontroli simptoma bila su značajna, 297 ali
manje od klinički važne razlike. Svi smanjeni eozinofili u krvi; gotovo u potpunosti s benralizumabom.582 U post hoc analizama, klinički
ishodi s mepolizumabom ili benralizumabom bili su slični kod pacijenata sa i bez alergijskog fenotipa.583,584 Kod pacijenata koji su uzimali
OKS, srednja doza OCS je mogla biti smanjena za ~50% s mepolizumabom585 ili benralizumabom . u poređenju sa placebom. Podaci o efikasnosti
mepolizumaba kod djece ograničeni su na jednu vrlo malu nekontrolisanu otvorenu studiju.301 Kod pacijenata sa nazalnom polipozom,
mepolizumab je poboljšao subjektivne i objektivne ishode i smanjio potrebu za operacijom.
498,499
Potencijalni prediktori dobrog odgovora astme

MATERIJAL na anti-IL5
ZAŠTIĆEN ili anti-IL5R:
AUTORSKIM • Viši eozinofili
PRAVOM - NEMOJTE KOPIRATI NI DISTRIBUIRATI
u krvi (jako prediktivno)586 • Veći broj teških egzacerbacija u
prethodnoj godini (jako prediktivno)586

• Astma kod odraslih587
• Polipoza nosa584
• Održavanje OCS-a na početku584
• Niska funkcija pluća (FEV1 <65% predviđeno u jednoj studiji)588
Neželjeni efekti: reakcije na mjestu injekcije; anafilaksa rijetka; nuspojave općenito slične između aktivnog i placeba
Dodatak anti-IL4R za tešku eozinofilnu/tip 2 astmu ili pacijente kojima je potrebno održavanje OCS
Trenutno odobreno*: Za uzrast 12 godina: dupilumab (anti-IL4 receptor α), 200 mg ili 300 mg SC injekcijom svake 2
nedelje za tešku eozinofilnu/Tip 2 astmu; 300 mg SC injekcijom svake 2 sedmice za tešku astmu zavisnu od OCS ili ako postoji
popratni umjeren/teški atopijski dermatitis. Za djecu od 6 do 11 godina sa teškom eozinofilnom/tip 2 astme, SC injekcijom,
s dozom i učestalošću ovisno o težini. Može se također indicirati za liječenje umjerenog do teškog atopijskog dermatitisa i
za kronični rinosinusitis s nazalnom polipozom. Samoupravljanje može biti opcija.
Mehanizam: vezuje se za interleukin-4 (IL-4) receptor alfa, blokirajući i IL-4 i IL-13 signalizaciju
Kriterijumi podobnosti (pored kriterijuma za tešku astmu): oni se razlikuju među platišama, ali obično uključuju:
• Više od određenog broja teških egzacerbacija u prošloj godini, i
• Biomarkeri tipa 2 iznad određenog nivoa (npr. eozinofili u krvi 150/μl i 1500/μl; ili FeNO 25 ppb); ILI zahtjev za
održavanje OCS

Ishodi: RCTs kod pacijenata sa nekontroliranom teškom astmom (ACQ-5 1,5) i najmanje jednom egzacerbacijom u prošloj godini:
anti-IL4R je doveo do 56% smanjenja teških egzacerbacija; poboljšanja kvalitete života, kontrole simptoma i pluća 297 ali manje od
pacijenata sa alergijskim i klinički važne razlike. U post hoc analizi, funkcija kliničkih ishoda je bila značajna, bila je slična kod
nealergijskim fenotipom na početku.589 Kod pacijenata sa teškom astmom zavisnom od OCS, bez minimalnih zahteva za broj
eozinofila u krvi ili FeNO, lečenje anti- IL4R je smanjio srednju dozu OCS za ~30% u odnosu na placebo.590 Kod djece od 6 do 11
godina sa eozinofilnom/tip 2 astme, dupilumab je smanjio stopu teške egzacerbacije za 41% i povećao funkciju pluća za 5,2
procentna poena; Djeca koja uzimaju OCS na održavanju su isključena.302 Dupilumab je također indiciran za liječenje umjereno-
teškog atopijskog dermatitisa.591 Kod pacijenata s kroničnim rinosinusitisom s nazalnom polipozom, dupilumab je smanjio
veličinu nosnih polipa, poboljšao nazalne simptome i smanjio potrebu za OKS ili sinusima operacija.
500,592
Potencijalni prediktori dobrog odgovora na astmu na dupilumab: •
Viši eozinofili u krvi (jako prediktivno)303 • Viši FeNO (jako
prediktivno)303
Neželjeni efekti: reakcije na mjestu injekcije; prolazna krvna eozinofilija; rijetki slučajevi eozinofilne granulomatoze s poliangiitisom
(EGPA). Anti-IL4R se ne preporučuje za pacijente sa početnim ili istorijskim eozinofilima u krvi >1500 ćelija/µL zbog ograničenih
dokaza (takvi pacijenti su isključeni iz ispitivanja faze III).
Dodatak anti-TSLP za tešku astmu
Trenutno odobreno:* Za uzrast 12 godina: tezepelumab (anti-TSLP), 210 mg SC injekcijom svake 4 nedelje
Mehanizam: tezepelumab vezuje cirkulirajući TSLP, alarmin izveden iz bronhijalnih epitelnih stanica koji je uključen u više
nizvodnih procesa uključenih u patofiziologiju astme.
Kriterijumi podobnosti (pored kriterijuma za tešku astmu):* ovi se razlikuju između platiša, ali obično uključuju: • Teška
pogoršanja u poslednjoj godini.
Anti-TSLP se također može razmotriti kod pacijenata bez povišenih T2 markera (odjeljak 7.1)
Ishodi: 305.593 u RCT kod pacijenata sa teškom astmom i teškim egzacerbacijama u prošloj godini, anti-TSLP je doveo do 30-70%
smanjenja teških egzacerbacija i poboljšanja kvaliteta života, funkcije pluća i kontrole simptoma, bez obzira na alergijski status.
Postojala je jasna korelacija između viših početnih eozinofila u krvi ili FeNO i boljih kliničkih ishoda. Kod pacijenata koji su uzimali
OCS za održavanje, anti-TSLP nije doveo do smanjene doze OCS u odnosu na placebo.
Za sada nema dokaza da tezepelumab također ima utjecaj na vanplućne komorbiditete.
Potencijalni prediktori dobrog odgovora na astmu na anti-TSLP:
• Viši eozinofili u krvi (jako prediktivno)
• Viši nivoi FeNO (jako prediktivni)
Neželjeni efekti: reakcije na mjestu injekcije; anafilaksija je rijetka; nuspojave općenito slične između aktivnih i placebo grupa
Pregledajte odgovor na početno ispitivanje dodatnog tipa 2 ciljane terapije
• Trenutno ne postoje dobro definisani kriterijumi za dobar odgovor, ali uzmite u obzir egzacerbacije, kontrolu simptoma,
funkcija pluća, nuspojave, intenzitet liječenja (uključujući dozu OKS) i zadovoljstvo pacijenata
• Ako je odgovor nejasan, razmislite o produženju ispitivanja na 6–12 mjeseci
• Ako nema odgovora, zaustavite biološku terapiju i razmislite o prelasku na ispitivanje drugog tipa 2 ciljanog
terapija, ako je dostupna i pacijent ispunjava uslove;578,594 pregleda odgovor kao gore

UPRAVLJAJTE I PRAĆITE LIJEČENJE TEŠKE ASTME
9. PREGLEDAJTE ODGOVOR I IMPLIKACIJE NA LIJEČENJE
Pregledajte odgovor na dodatnu biološku terapiju nakon 3-4 mjeseca i svakih 3-6 mjeseci za stalnu njegu, uključujući:
• Astma: kontrola simptoma, npr. Kontrolni test astme, Upitnik za kontrolu astme (ACQ-5); frekvencija i
ozbiljnost egzacerbacija (npr. ako je potreban OKS), funkcija pluća
• Komorbiditeti tipa 2, npr. nazalna polipoza, atopijski dermatitis
• Lijekovi: intenzitet liječenja, uključujući dozu OKS, nuspojave, pristupačnost
• Zadovoljstvo pacijenata
Ako je pacijent imao dobar odgovor na ciljanu terapiju tipa 2:
Ponovo procijenite potrebu za svakim lijekom za astmu svakih 3-6 mjeseci, ali nemojte potpuno prekinuti terapiju inhalacijom. Zasnovajte redoslijed
smanjenja ili prestanka dodatnih tretmana na uočenoj koristi kada su započeli, faktorima rizika za pacijenta, nuspojavama lijekova, troškovima i
zadovoljstvu pacijenata.
Za oralne tretmane, razmislite o postepenom smanjenju ili zaustavljanju OKS-a, zbog njihovih značajnih štetnih efekata.
Smanjenje teške astme može biti podržano praćenjem simptoma na internetu i FeNO.595 Praćenje pacijenata na rizik od insuficijencije nadbubrežne
žlijezde, te savjetovanje pacijenata i liječnika opće prakse o potrebi za dodatnim dozama kortikosteroida tokom ozljede, bolesti ili operacije do 6 mjeseci
nakon prestanka dugotrajnog OKS. Nastavite sa procjenom prisutnosti osteoporoze i preispitajte potrebu za preventivnim strategijama uključujući
bisfosfonate.311
Za inhalacijske tretmane, razmislite o smanjenju doze ICS-a nakon 3-6 mjeseci, ali nemojte potpuno prekinuti terapiju inhalacijom.
Trenutni konsenzus savjet je da se nastavi sa bar srednjom dozom ICS. Pacijente treba podsjetiti na važnost nastavka uzimanja inhalacionog kontrolora.

Za biološke tretmane, trenutni konsenzus savjet je da, općenito, za pacijenta s dobrim odgovorom, ispitivanje povlačenja biološkog lijeka ne treba
razmatrati prije najmanje 12 mjeseci liječenja, i to samo ako astma ostane dobro kontrolirana na srednjoj dozu ICS terapije i (kod alergijske
astme) nema daljeg izlaganja prethodnom dobro dokumentovanom alergijskom okidaču. Postoji nekoliko studija o prestanku biološke
terapije,596,597 u ovim studijama, kontrola simptoma se pogoršala i/ili su se egzacerbacije ponovile za mnoge (ali ne sve) pacijente nakon prestanka
uzimanja biološke terapije.
Ako pacijent NIJE imao dobar odgovor na bilo koju terapiju ciljanu tipa 2:
Zaustavite biološku terapiju
Pregledajte osnove za faktore koji doprinose simptomima, egzacerbacijama i lošem kvalitetu života (vidi Odjeljak 2): dijagnoza/diferencijalna
dijagnoza, tehnika inhalatora, pridržavanje, modifikujući faktori rizika i okidači uključujući pušenje i druga izloženost okolišu kod kuće ili na poslu,
komorbiditeti uključujući pretilost , nuspojave lijekova ili interakcije lijekova, socioekonomska i mentalna zdravstvena pitanja.
Razmotrite dodatne pretrage (ako već nisu urađene): CT grudnog koša visoke rezolucije; inducirani sputum za potvrdu upalnog fenotipa,
razmotriti bronhoskopiju za alternativne ili dodatne dijagnoze, razmotriti upućivanje ako je dostupno, uključujući za dijagnozu alternativnih stanja.
Ponovo procijenite mogućnosti liječenja (ako već nisu urađene), kao što su:
• Dodatak niske doze azitromicina295,598 (samo za odrasle; prvo provjerite sputum na atipične mikobakterije i provjerite EKG za dug QTc (i ponovo
provjerite nakon mjesec dana na liječenju); razmotrite mogućnost rezistencije na antibiotike)
• Kao krajnje sredstvo, razmislite o dodatku niske doze OCS-a za održavanje, ali implementirajte strategije kao što su terapija naizmjeničnim
danom i dodaci bisfosfonata kako biste minimizirali nuspojave,311 i upozorili pacijenta na potrebu za dodatnom terapijom kortikosteroidima
tokom bolesti ili operacije .
• Razmotrite bronhijalnu termoplastiku (+ registar)

Zaustavite neefikasne dodatne terapije, ali nemojte potpuno zaustaviti ICS
10. NASTAVITI SARADNIČKU OPTIMIZACIJU NEGE PACIJENATA
Stalno zbrinjavanje pacijenta s teškom astmom uključuje suradnju između pacijenta, liječnika opće prakse, specijalista i drugih zdravstvenih
radnika, kako bi se optimizirali klinički ishodi i zadovoljstvo pacijenata.
Nastavite sa pregledom pacijenta svakih 3-6 mjeseci uključujući: • Kliničke
mjere astme (kontrola simptoma; egzacerbacije; funkcija pluća)
• komorbiditeti
• Faktori rizika pacijenta za egzacerbacije
• Tretmani (provjeriti tehniku inhalatora i pridržavanje; pregledati potrebu za dodatnim tretmanima; procijeniti nuspojave
uključujući OCS; optimizirati upravljanje komorbiditetom i nefarmakološke strategije)
• Pacijentove socijalne i emocionalne potrebe
Optimalna učestalost i lokacija pregleda (opšti lekar ili specijalista) zavisiće od pacijentove kontrole astme, faktora rizika i komorbiditeta, i njegovog
poverenja u samokontrolu, a može zavisiti i od zahteva lokalnih obveznika i dostupnosti lekara specijalista.
Redovno komunicirajte o:
• Ishod preglednih posjeta (kao gore)
• Zabrinutost pacijenata
• Akcioni plan za pogoršanje astme ili drugih rizika
• Promjene lijekova (astma i ne-astma); potencijalne nuspojave • Indikacije i kontakt detalji za brzi
pregled


Poglavlje 4.
Menadžment of
pogoršanje astme
i egzacerbacije
KLJUČNE TOČKE
Terminologija
• Egzacerbacije predstavljaju akutno ili subakutno pogoršanje simptoma i plućne funkcije u odnosu na pacijentov uobičajeni status, ili
se u nekim slučajevima pacijent može javiti prvi put tokom egzacerbacije.
• Često se koriste i termini 'epizode', 'napadi' i 'akutna teška astma', ali imaju različita značenja. Termin 'plamljenje' je poželjniji
za upotrebu u razgovorima s većinom pacijenata.
• Pacijente koji su pod povećanim rizikom od smrti uzrokovane astmom treba identifikovati i označiti za češće
recenzija.
• Svim pacijentima treba dati pisani (tj. štampani, digitalni ili slikovni) akcioni plan za astmu koji odgovara njihovom nivou kontrole astme i
zdravstvenoj pismenosti, kako bi znali kako prepoznati i odgovoriti na pogoršanje astme.
• Na akcionom planu navedite kada i kako promijeniti lijekove za ublažavanje i kontrolu, koristiti oralne kortikosteroide,
i pristupiti medicinskoj njezi ako simptomi ne reaguju na liječenje.
• Savjetujte pacijente koji imaju istoriju brzog pogoršanja da odu u ustanovu za akutnu njegu ili posjete svog liječnika
njihova astma odmah počinje da se pogoršava.
• Zasnovati akcioni plan na promjenama simptoma ili (samo kod odraslih) vršnom ekspiratornom protoku (PEF).
Liječenje egzacerbacija u ustanovi primarne zdravstvene zaštite ili akutne nege
• Procijenite ozbiljnost egzacerbacije prema stepenu dispneje, učestalosti disanja, pulsu, zasićenosti kiseonikom i plućnoj funkciji, dok
započinjete kratkodjelujući beta2-agonist (SABA) i terapiju kisikom. Treba poštovati procedure kontrole infekcije.
• Organizujte hitan transfer u ustanovu za akutnu negu ako postoje znaci teške egzacerbacije, ili na intenzivnu njegu ako je pacijent
pospan, zbunjen ili ima tihi grudni koš. Tokom transfera dajte inhaliranu SABA i ipratropijum bromid, kontrolisani
kiseonik i sistemske kortikosteroide.
• Započnite liječenje ponovljenom primjenom SABA (kod većine pacijenata, inhalatorom odmjerene doze pod pritiskom
i spacer), rano uvođenje oralnih kortikosteroida i kontrolirani protok kisika ako je dostupan. Pregledajte reakciju simptoma, zasićenost
kisikom i funkciju pluća nakon 1 sata. Dajte ipratropijum bromid samo za teške egzacerbacije. Razmislite o intravenskom
davanju magnezijum sulfata za pacijente sa teškim egzacerbacijama koji ne reaguju na početni tretman.
• Ne zahtijevajte rutinski rendgenski snimak grudnog koša i nemojte rutinski prepisivati antibiotike za egzacerbacije astme. • Odlučite
o hospitalizaciji na osnovu kliničkog statusa pacijenta, funkcije pluća, odgovora na liječenje, nedavnog
i prošlost egzacerbacija, kao i sposobnost da se liječi kod kuće.
Upravljanje ispuštanjem
• Organizujte kontinuirani tretman prije nego što pacijent ode kući. Ovo bi trebalo uključivati početak liječenja kontrolorom koji sadrži
inhalacijske kortikosteroide (ICS) ili povećanje doze postojećeg liječenja kontrolorom u trajanju od 2-4 tjedna, i smanjenje lijekova
za ublažavanje stanja na upotrebu prema potrebi.
• Organizujte rano praćenje nakon bilo kakve egzacerbacije, bez obzira na to gde je lečeno. Prilikom praćenja: o Pregledajte
pacijentovu kontrolu simptoma i faktore rizika za daljnje pogoršanje. o Prepisati terapiju kontrolerom
koji sadrži ICS kako bi se smanjio rizik od daljnjih egzacerbacija. Ako već uzimate
kontrolorsku terapiju, nastavite sa povećanim dozama 2-4 sedmice.
o Dajte pisani akcioni plan za astmu i, gdje je relevantno, savjete o izbjegavanju pokretača pogoršanja
• Provjerite tehniku inhalatora i pridržavanje.
Za liječenje egzacerbacija astme kod djece od 5 godina i mlađe, vidjeti Poglavlje 6, str.168.
124 4. Liječenje pogoršanja astme i egzacerbacija

PREGLED
Definicija egzacerbacija astme
Egzacerbacije astme su epizode koje karakterizira progresivno pojačavanje simptoma otežano disanje, kašalj, piskanje ili stezanje u
grudima i progresivno smanjenje plućne funkcije, odnosno predstavljaju promjenu u odnosu na uobičajeni status pacijenta koja je dovoljna
da zahtijeva promjenu liječenja. 24 Eksacerbacije se mogu javiti kod pacijenata sa već postojećom dijagnozom astme ili, povremeno, kao prva
prezentacija astme.
Šta izaziva egzacerbacije astme?
Egzacerbacije se obično javljaju kao odgovor na izlaganje vanjskom agensu (npr. virusna infekcija gornjih disajnih puteva, polen ili zagađenje)
i/ili loše pridržavanje kontrolnog lijeka; međutim, podskup pacijenata se javlja akutnije i bez izloženosti poznatim faktorima rizika.599,600
Teške egzacerbacije se mogu javiti kod pacijenata sa blagim ili dobro kontrolisanim simptomima astme.18,224 Okvir 2-2B (str.36) navodi
faktore koji povećavaju rizik od egzacerbacije, nezavisno od njihovog nivoa kontrole simptoma.
Uobičajeni pokretači pogoršanja uključuju: •

virusne respiratorne infekcije601 •
602 603
izloženost alergenima, npr. polen trave, • sojina prašina, spore gljivica
alergiju na hranu102 •
zagađenje vanjskog zraka108,604 •
sezonske promjene i/ili povratak u školu u jesen (jesen)605 • slabo pridržavanje
ICStha kao teška Epidemics606 • Teška
egzacerbacije se mogu pojaviti iznenada, stvarajući veliki pritisak na reakcije lokalnog zdravstvenog sistema. Takve epidemije su prijavljene
u vezi s proljetnim grmljavinom i polenom ražane trave ili sporama gljivica,607 i s izloženošću okoliša prašini sojinog zrna.603
Identifikacija pacijenata u riziku od smrti uzrokovane astmom
Pored faktora za koje se zna da povećavaju rizik od egzacerbacija astme (Okvir 2-2, str. 36), neke karakteristike su specifično povezane sa
povećanjem rizika od smrti uzrokovane astmom (Okvir 4-1). Prisustvo jednog ili više ovih faktora rizika treba brzo da se identifikuje u kliničkim
bilješkama, a ove pacijente treba ohrabriti da potraže hitnu medicinsku pomoć rano u toku egzacerbacije.
Okvir 4-1. Faktori koji povećavaju rizik od smrti uzrokovane astmom
• Istorija gotovo fatalne astme koja je zahtijevala intubaciju i mehaničku ventilaciju608 •
Hospitalizacija608,609 ili posjeta hitnoj pomoći zbog astme u protekloj godini • Trenutno
koristite ili ste nedavno prestali koristiti oralne kortikosteroide (marker ozbiljnosti događaja)608 • Trenutno ne koristite
inhalacijske kortikosteroidi98,608 • Prekomjerna upotreba
SABA-a, posebno upotreba više od jednog kanistera salbutamola (ili ekvivalentnog) mjesečno71,116,610 • Slabo pridržavanje lijekova
koji sadrže ICS i/ili slabo pridržavanje (ili nedostatak) pismene akcije protiv astme
plan109
• Anamneza psihijatrijskih bolesti ili psihosocijalnih problema109 • Alergija na
hranu kod pacijenta sa astmom486,611 • Nekoliko

komorbiditeta, uključujući upalu pluća, dijabetes i aritmije, nezavisno je povezano sa
povećan rizik od smrti nakon hospitalizacije zbog egzacerbacije astme.609
4. Liječenje pogoršanja astme i egzacerbacija 125

Terminologija o egzacerbacijama
Akademski termin 'egzacerbacija' se obično koristi u naučnoj i kliničkoj literaturi, iako se bolničke studije češće odnose na 'akutnu tešku
astmu'. Međutim, izraz 'pogoršanje' nije prikladan za upotrebu u kliničkoj praksi, jer ga je mnogim pacijentima teško izgovoriti i
zapamtiti.612,613 Izraz 'eksacerbacija' je jednostavniji i prenosi osjećaj da je astma prisutna čak i kada su simptomi su odsutni. Termin
„napad“ koriste mnogi pacijenti i zdravstveni radnici, ali sa veoma različitim značenjima, i možda se ne smatra da uključuje postepeno
pogoršanje.612,613 U pedijatrijskoj literaturi se termin „epizoda“ obično koristi, ali razumevanje ovog pojma od strane roditelja/
staratelja nije poznato.
DIJAGNOSTIKA EGZARBBACIJA
Egzacerbacije predstavljaju promjenu simptoma i plućne funkcije u odnosu na pacijentov uobičajeni status.24 Smanjenje protoka zraka
prilikom izdisaja može se kvantifikovati mjerenjima plućne funkcije kao što je vršni ekspiratorni protok (PEF) ili forsirani volumen
izdisaja u 1 sekundi (FEV1),614 u poređenju sa pacijentova prethodna plućna funkcija ili predviđene vrijednosti. U akutnom okruženju, ova
mjerenja su pouzdaniji pokazatelji težine egzacerbacije od simptoma. Međutim, učestalost simptoma može biti osjetljivija mjera za početak
egzacerbacije od PEF.615
Manjina pacijenata slabo percipira ograničenje protoka zraka i može doživjeti značajan pad plućne funkcije bez promjene
simptoma.131,144,152 Ovo posebno pogađa pacijente sa istorijom gotovo fatalne astme i čini se da je češće kod muškaraca. Kod takvih
pacijenata može se razmotriti redovno praćenje PEF-a.
Teške egzacerbacije su potencijalno opasne po život i njihovo liječenje zahtijeva pažljivu procjenu i pažljivo praćenje. Bolesnike
sa teškim pogoršanjima treba savjetovati da odmah posjete svog ljekara ili, ovisno o organizaciji lokalne zdravstvene službe, da
nastave do najbliže ustanove koja pruža hitan pristup pacijentima s akutnom astmom.
SAMOUPRAVLJANJE EGZARBBACIJAMA PISMENIM AKCIONIM PLANOM ZA ASTMU

Svim pacijentima sa astmom treba obezbediti vođenu edukaciju o samoupravljanju kao što je opisano u Poglavlju 3 (str. 88), uključujući
praćenje simptoma i/ili funkcije pluća, pisani akcioni plan za astmu i redovan pregled od strane zdravstvenog radnika.458 ( Za djecu od
5 godina i mlađu vidi Poglavlje 6, str.151). Pisani (tj. dokumentovani) akcioni plan za astmu može biti štampan, digitalan ili slikovni, kako
bi odgovarao potrebama i pismenosti pacijenta. Uzorak pisanog predloška akcionog plana za astmu uključen je u GINA alat, dostupan
na web stranici GINA na www.ginasthma.org/gina-implementation guide/.
Opcije liječenja za pisane akcione planove za astmu
Pisani akcioni plan za astmu pomaže pacijentima da prepoznaju pogoršanje astme i odgovaraju na odgovarajući način. Trebalo bi
uključiti posebne upute za pacijenta o promjenama u lijekovima za ublažavanje i kontrolisanje, kako koristiti oralne kortikosteroide
(OCS) ako je potrebno (Okvir 4-2) i kada i kako pristupiti medicinskoj njezi.
Kriterijumi za pokretanje povećanja kontrolnog lijeka će se razlikovati od pacijenta do pacijenta. Za pacijente koji uzimaju ICS
terapiju samo za održavanje, ovo bi općenito trebalo povećati kada dođe do klinički značajne promjene u odnosu na pacijentov
uobičajeni nivo kontrole astme, na primjer, ako simptomi astme ometaju normalne aktivnosti ili je PEF pao za > 20% za više od 2 dana.463
Inhalirani lijekovi za ublažavanje stanja (ICS-formoterol ili SABA)
Za pacijente sa blagom astmom propisana kombinacija niske doze ICS-formoterola prema potrebi (vidi okvir 3-5A, str.61), povećanje
doze ICS-formoterola po potrebi kada se astma pogorša smanjuje rizik od teških egzacerbacija koje zahtijevaju OCS za dva - trećine u
poređenju sa tretmanom samo sa SABA,188 i nije inferioran u pogledu progresije do teške egzacerbacije u poređenju sa dnevnim ICS
plus SABA po potrebi.188,189 Nakon dana čak i malih povećanih doza ICS formoterola, rizik od teške egzacerbacije u sljedeće 3 sedmice
se smanjuje u poređenju sa istim dozama samo SABA. 75 Na osnovu informacija o proizvodu, maksimalna preporučena doza ICS-formoterola
u jednom danu je ukupno

48 mcg formoterola za beklometazon-formoterol (36 mcg dostavljene doze), i 72 mcg formoterola za budezonid formoterol
(isporučena doza od 54 mcg).
Za pacijente kojima je propisan bronhodilatator inhalacije kratkog djelovanja beta2-agonista (SABA) kao lijek za ublažavanje, ponovljeno
doziranje SABA pruža privremeno olakšanje dok uzrok pogoršanja simptoma ne prođe ili dok pojačano liječenje kontrolorom ne dođe
do efekta. Međutim, upotreba SABA relievera je manje efikasna u prevenciji progresije do teške egzacerbacije koja zahteva OKS
od upotrebe niskih doza ICS-formoterola ublažavanja, bilo sa193 ili bez188,189 kontrole dnevnog održavanja (videti
Poglavlje 3).
Potreba za ponovljenim dozama SABA tokom više od 1-2 dana signalizira potrebu da se preispita i eventualno poveća kontrola
kontrole, ako to već nije učinjeno. Ovo je posebno važno ako postoji nedostatak odgovora na povećanu upotrebu terapije beta2-
agonistima.
Kombinacija niske doze ICS-a (budezonid ili beklometazon) s formoterolom za održavanje i režim ublažavanja
Kombinacija brzog LABA (formoterola) i niske doze ICS (budezonida ili beklometazona) u jednom inhalatoru kao lijek za kontrolu i
ublažavanje efikasna je u poboljšanju kontrole simptoma astme,192 i smanjuje egzacerbacije koje zahtijevaju OKS i hospitalizacije193 ,
250-253 u poređenju sa istom ili većom dozom kontrolora sa po potrebi SABA relieverom (dokaz A). Preporučena maksimalna ukupna
doza formoterola u 24 sata sa budezonid formoterolom je 72 mcg (isporučena doza 54 mcg) i sa beklometazon-formoterolom je 48 mcg
(isporučena doza 36 mcg).
Čini se da je korist ovog režima u prevenciji egzacerbacija posledica intervencije u vrlo ranoj fazi pogoršanja astme.74,317 Ovaj
režim je takođe bio efikasan u smanjenju egzacerbacija kod dece uzrasta od 4 do 11 godina,271 (Dokaz B). Ovaj pristup ne treba
pokušavati s drugim kombinovanim ICS-LABA kontrolama terapija sa LABA sporijeg početka, ili kojima nedostaju dokazi o efikasnosti
i sigurnosti sa režimom održavanja i ublažavanja.
Drugi ICS i ICS-LABA režimi održavanja kontrolera
U sistematskom pregledu studija samoupravljanja, akcioni planovi u kojima je doza ICS-a bila barem udvostručena bili su povezani
sa poboljšanim ishodima astme i smanjenom upotrebom zdravstvene zaštite463 (Dokaz A). U placebom kontrolisanim studijama,
privremeno udvostručavanje doze ICS nije bilo efikasno616 (Dokaz A); međutim, kašnjenje prije povećanja doze ICS-a (prosječno 5-7
dana617,618) je možda doprinijelo. Neka istraživanja na odraslima619 i maloj djeci620 su objavila da veće doze ICS-a mogu pomoći u
sprječavanju pogoršanja astme koja napreduje do teške egzacerbacije. U randomiziranom kontrolisanom ispitivanju u primarnoj
zdravstvenoj zaštiti sa pacijentima starosti 16 godina, oni koji su učetvorostručili svoju dozu ICS-a (na prosjek od 2000 mcg/dan BDP
ekvivalenta) nakon što je njihov PEF pao, imali su značajno manje šanse da će zahtijevati OCS.621 U otvorenom istraživanju
randomizirano kontrolirano ispitivanje primarne zdravstvene zaštite odraslih i adolescenata koji su koristili ICS sa ili bez LABA, rano
četverostruko povećanje doze ICS-a (na prosječne 3200 mcg/dan BDP ekvivalenta) bilo je povezano sa skromnim smanjenjem propisivanja
OKS.622 Međutim, dvostruko slijepo placebom kontrolirana studija kod djece od 5 do 11 godina s visokom privrženošću niskim dozama
ICS-a nije pronašla nikakvu razliku u stopi teških egzacerbacija koje zahtijevaju OKS ako je ICS za održavanje bio peterostruko
povećan (na 1600 mcg BDP ekvivalenta) u odnosu na nastavak terapije niskim dozama održavanja.623
S obzirom na oblik ICS krive doza-odgovor, mala korist se može vidjeti od povećanja ICS-a održavanja kada je pozadinsko
pridržavanje visoko, kao u ovoj studiji. Pored toga, u nekoliko od gore navedenih studija (npr. 617,618,623), prethodno
specificirani nivo pogoršanja simptoma (± funkcija pluća) je morao biti dostignut pre nego što je mogao da se započne dodatni ICS.
Ovi faktori mogu pomoći da se objasni veće smanjenje teških egzacerbacija uočeno pri terapiji održavanja i ublažavanju stanja ICS-
formoterolom, gdje nema kašnjenja između pojave simptoma i povećanja doza ICS-a i formoterola primjenom lijeka prema potrebi.
kombinovani inhalator za ublažavanje simptoma.
Kod odraslih pacijenata sa akutnim pogoršanjem, visoka doza ICS-a tokom 7-14 dana (500-1600 mcg BDP-HFA ekvivalenta) imala je
ekvivalentnu korist od kratkog kursa OCS619 (dokaz A). Za odrasle koji uzimaju kombinaciju ICS-LABA kao lijek za kontrolu održavanja,
doza ICS-a se može povećati dodavanjem zasebnog ICS inhalatora619,622 (dokaz D). Potrebno je više istraživanja kako bi se ova
strategija standardizirala.

Antagonisti leukotrienskih receptora
Za pacijente sa blagom astmom koji koriste antagonist leukotrienskih receptora (LTRA) kao svoj kontrolor, ne postoje specifične
studije o tome kako se liječiti pogoršanjem astme. Treba koristiti prosudbu kliničara (Dokaz D).
Oralni kortikosteroidi
Za većinu pacijenata pisani akcioni plan za astmu treba da sadrži uputstva o tome kada i kako započeti OKS.
Obično se koristi kratak kurs OCS (npr. 40-50 mg/dan obično 5-7 dana,619 Dokaz B) za pacijente koji: ne reaguju na povećanje
• lijeka za ublažavanje i kontrolu 2-3 dana • Pogoršanje brzo ili koji imaju PEF ili FEV1
<60% svoje lične najbolje ili predviđene vrijednosti • Imaju istoriju iznenadnih teških egzacerbacija.
Za djecu od 6-11 godina, preporučena doza prednizona je 1-2 mg/kg/dan do maksimalnih 40 mg/dan (dokaz B), obično 3-5 dana.
Pacijente treba savjetovati o uobičajenim nuspojavama, uključujući poremećaj sna, povećan apetit, refluks i promjene
raspoloženja.624 Pacijenti bi trebali kontaktirati svog liječnika ako počnu uzimati OKS (dokaz D).
Pregled odgovora
Pacijenti bi trebali odmah posjetiti svog liječnika ili se javiti na odjel za akutnu njegu ako se njihova astma nastavi pogoršavati
uprkos tome što su slijedili pisani akcioni plan za astmu, ili ako im se astma naglo pogorša.
Praćenje nakon samokontrolirane egzacerbacije
Nakon samokontrolirane egzacerbacije, pacijenti bi trebali posjetiti svog ljekara primarne zdravstvene zaštite radi polu-hitnog
pregleda (npr. u roku od 1-2 sedmice, ali poželjno prije prestanka uzimanja oralnih kortikosteroida ako su propisani), radi
procjene kontrole simptoma i dodatnih faktora rizika za egzacerbacije (Okvir 2-2, str.36) i da se identifikuju potencijalni
uzrok egzacerbacije.
Ova posjeta pruža priliku za dodatnu edukaciju o astmi od strane obučenog edukatora za astmu ili obučenog zdravstvenog
radnika laika.
Pisani akcioni plan za astmu treba pregledati kako bi se utvrdilo da li zadovoljava potrebe pacijenta. Liječenje kontrolorom
održavanja općenito se može smanjiti na prethodne nivoe 2-4 sedmice nakon egzacerbacije (dokaz D), osim ako historija ne
sugerira da je do egzacerbacije došlo u pozadini dugotrajne loše kontrolirane astme. U ovoj situaciji, pod uslovom da su
inhalatorska tehnika i adherencija provereni, može biti indiciran korak dalje u lečenju (Okvir 3-5, str.61).
Odrasle i adolescentne pacijente sa više od 1-2 egzacerbacije godišnje uprkos terapiji u koraku 4-5 treba uputiti u specijalistički
centar na procenu (videti stablo odlučivanja u poglavlju 3E, str.104).

Okvir 4-2. Samo-liječenje pogoršanja astme kod odraslih i adolescenata uz pisani akcioni plan za astmu
Nivo dokaza
Lijekovi Kratkotrajna promjena (1-2 sedmice) za pogoršanje astme
Povećajte uobičajeno rasterećenje:
Niska doza ICS-formoterola † Povećajte učestalost ICS-formoterola po potrebi † A
Kratkodjelujući beta2-agonist Povećajte učestalost upotrebe SABA A

(SABA) Za pMDI, dodajte odstojnik A
Povećajte uobičajeni kontroler:
Održavanje i rasterećenje Nastavite sa održavanjem ICS-formoterola i povećajte ublažavanje A

ICS-formoterol † ICS-formoterola po potrebi. †
Održavanje ICS-a sa Kod odraslih i adolescenata, četverostruka doza ICS-a. Kod djece sa B
SABA kao rasterećenjem visokom adherencijom, 5x povećanje doze ICS nije efikasno.
Održavanje ICS-formoterola sa Četvorostruko održavanje ICS-formoterol. † B
SABA kao lijekom †
Održavanje ICS plus ostalo Pređite na formulaciju veće doze ICS-a plus druge LABA B
LABA sa SABA kao Kod odraslih, razmislite o dodavanju posebnog ICS inhalatora u četverostruki ICS D
olakšivačem doza.
Dodajte oralne kortikosteroide (OCS) i obratite se ljekaru; pregledajte prije prestanka

OCS (prednizon ili Dodajte OCS za teške egzacerbacije (npr. PEF ili FEV1 <60% A
prednizolon) lični najbolji ili predviđeni) ili pacijent koji ne reaguje na terapiju duže od
48 sati. Jednom započelo, poželjno je jutarnje doziranje.
Odrasli: prednizolon 40-50 mg/dan, obično 5-7 dana.

D
Djeca 6-11 godina: 1-2 mg/kg/dan (maksimalno 40 mg) obično za
3–5 dana.
Sužavanje nije potrebno ako se OCS propisuje <2 sedmice. B
BDP: beklometazon dipropionat; FEV1: volumen forsiranog izdisaja u 1 sekundi; ICS: inhalacijski kortikosteroid; PEF: vršni
ekspiracioni protok; SABA: kratkodjelujući beta2-agonist. Opcije u svakom odeljku su navedene po redosledu dokaza.
*
ili ekvivalentnu dozu prednizona. †
ICS-formoterol po potrebi za ublažavanje simptoma kod blage astme, ili kao dio režima održavanja i ublažavanja s malim dozama
budezonida ili beklometazona sa formoterolom. Na osnovu informacija o proizvodu, maksimalna preporučena doza ICS formoterola u
jednom danu je ukupno 48 mcg formoterola za beklometazon-formoterol (36 mcg dostavljene doze), i 72 mcg formoterola za budezonid-
formoterol (54 mcg isporučene doze).

LEČENJE EGZARBBACIJA ASTME U PRIMARNOJ ZAŠTITI (ODRASLI, ADOLESCENTI, DJECA 6-11.

GODINE)
Procjena težine egzacerbacije
Kratku fokusiranu anamnezu i relevantan fizički pregled treba sprovesti istovremeno sa brzim započinjanjem terapije, a nalazi
dokumentovati u bilješkama. Ako pacijent pokaže znakove teške ili po život opasne egzacerbacije, potrebno je započeti liječenje
SABA, kontroliranim kisikom i sistemskim kortikosteroidima dok se organizira hitan transfer pacijenta u ustanovu za akutnu njegu gdje su
nadzor i stručnost dostupniji. Blaže egzacerbacije se obično mogu liječiti u okviru primarne zdravstvene zaštite, ovisno o resursima i
stručnosti.
istorija
Anamneza treba da uključuje:

• Vreme početka i uzrok (ako je poznat) sadašnje egzacerbacije • Ozbiljnost
simptoma astme, uključujući bilo kakvu ograničavajuću fizičku aktivnost ili ometanje sna • Bilo
kakve simptome anafilakse • Bilo koji
faktor rizika za smrt od astme (Okvir 4- 1, str.125) • Svi trenutni lijekovi
za ublažavanje i regulaciju, uključujući propisane doze i uređaje, obrazac pridržavanja, bilo koji
nedavne promjene doze i odgovor na trenutnu terapiju.
Pregled
Fizikalni pregled treba da proceni:
• Znakovi ozbiljnosti egzacerbacije (Okvir 4-3, str.131) i vitalni znaci (npr. nivo svijesti, temperatura, puls, disanje, krvni pritisak,
sposobnost dovršavanja rečenica, upotreba pomoćnih mišića, piskanje).
• Komplikujući faktori (npr. anafilaksa, pneumonija, pneumotoraks) • Znakovi
alternativnih stanja koji bi mogli objasniti akutni nedostatak daha (npr. srčana insuficijencija, inducibilni laringealni
opstrukcija, udahnuto strano tijelo ili plućna embolija).
Objektivna mjerenja
• Pulsna oksimetrija. Nivoi zasićenja <90% kod djece ili odraslih signaliziraju potrebu za agresivnom terapijom. • PEF
kod pacijenata starijih od 5 godina (Okvir 4-3, str.131)
Liječenje egzacerbacija u primarnoj zdravstvenoj zaštiti
Glavne početne terapije uključuju ponavljajuću primjenu kratkodjelujućih inhalacijskih bronhodilatatora, rano uvođenje sistemskih
kortikosteroida i suplementaciju kiseonikom sa kontroliranim protokom.614 Cilj je brzo ublažavanje opstrukcije protoka zraka i
hipoksemije, rješavanje osnovne upalne patofiziologije i sprječavanje relapsa. Treba poštovati procedure kontrole infekcije.
Inhalirani kratkodjelujući beta2-agonisti
Trenutno, inhalirani salbutamol (albuterol) je uobičajeni bronhodilatator u liječenju akutne astme. Za blage do umjerene egzacerbacije,
ponovljena primjena inhaliranog SABA (do 4-10 udisaja svakih 20 minuta tokom prvog sata) je efikasan i efikasan način za postizanje
brzog preokretanja ograničenja protoka zraka625 (Dokaz A). Nakon prvog sata, potrebna doza SABA varira od 4-10 udisaja svaka 3-4 sata
do 6-10 udisaja svakih 1-2 sata ili češće. Nije potrebna dodatna SABA ako postoji dobar odgovor na početni tretman (npr. PEF >60–80%
predviđenog ili ličnog najboljeg rezultata za 3–4 sata). U studijama hitne pomoći, efikasnost i sigurnost formoterola626 i budezonida-
formoterola627 bila je slična onoj salbutamola u liječenju akutne astme.
Isporuka SABA putem pMDI i spacer ili DPI dovodi do sličnog poboljšanja plućne funkcije kao isporuka putem nebulizatora625,628
(Dokaz A); međutim, pacijenti sa akutnom teškom astmom nisu bili uključeni u ove studije. Najisplativiji način isporuke je pMDI i
spacer,629 pod uvjetom da pacijent može koristiti ovaj uređaj. Zbog statičkog naboja, neki odstojnici zahtijevaju prethodno pranje
deterdžentom prije upotrebe. Treba se pridržavati savjeta proizvođača.

Okvir 4-3. Liječenje egzacerbacija astme u primarnoj zdravstvenoj zaštiti (odrasli, adolescenti, djeca 6-11 godina)
O2: kiseonik; PEF: vršni ekspiracioni protok; SABA: beta2-agonist kratkog djelovanja (doze su za salbutamol).

Kontrolisana terapija kiseonikom (ako je dostupna)
Terapiju kiseonikom treba titrirati u odnosu na pulsnu oksimetriju (ako je dostupna) da bi se održala zasićenost
kiseonikom na 93–95% (94–98% za decu od 6–11 godina). Kod hospitaliziranih pacijenata s astmom, kontrolirana ili titrirana
terapija kisikom povezana je s nižim mortalitetom i boljim ishodima od terapije kisikom visoke koncentracije (100%)630-633
(Dokaz A). Kiseonik se ne smije uskratiti ako oksimetrija nije dostupna, ali pacijent treba pratiti zbog pogoršanja stanja,
somnolencije ili umora zbog rizika od hiperkapnije i respiratorne insuficijencije. 630-633 Ako se daje dodatni kiseonik,
zasićenost kiseonikom ne bi trebalo da bude veća od 96% kod odraslih. 634
Sistemski kortikosteroidi
OKS treba dati odmah, posebno ako se stanje pacijenta pogoršava ili je već povećao svoje lijekove za ublažavanje i
kontrolisanje prije nego što se pokaže (dokaz B). Preporučena doza prednizolona za odrasle je 1 mg/kg/dan ili
ekvivalent do maksimalno 50 mg/dan, i 1-2 mg/kg/dan za djecu od 6-11 godina do maksimalne doze od 40 mg/dan ). OCS
obično treba nastaviti 5-7 dana kod odraslih635,636 i 3-5 dana kod djece637 (Dokaz B).
Pacijente treba savjetovati o uobičajenim nuspojavama, uključujući poremećaj sna, povećan apetit, refluks i promjene
raspoloženja.624
Kontrolni lijekovi
Pacijentima kojima su već propisani kontrolni lijekovi treba dati savjet o povećanju doze u naredne 2-4 sedmice, kao što je
sažeto u Okviru 4-2 (str. 129). Pacijenti koji trenutno ne uzimaju kontrolne lijekove trebaju započeti s redovnom terapijom
koja sadrži ICS, jer se liječenje astme samo SABA više ne preporučuje. Egzacerbacija koja zahtijeva medicinsku negu
ukazuje na to da je pacijent izložen povećanom riziku od budućih egzacerbacija (Okvir 2-2, str.36).
Antibiotici (ne preporučuju se)
Dokazi ne podržavaju rutinsku upotrebu antibiotika u liječenju akutnih egzacerbacija astme osim ako ne postoje jaki
dokazi o infekciji pluća (npr. MATERIJAL
groznica iZAŠTIĆEN
gnojni sputum ili radiografski
AUTORSKIM dokazi KOPIRATI
PRAVOM - NEMOJTE upale pluća).638
NI DISTRIBUIRATI
Pregled odgovora
Tokom liječenja, pacijente treba pažljivo pratiti, a liječenje titrirati prema njihovom odgovoru. Pacijente koji imaju znakove
teške egzacerbacije ili po život opasne (Okvir 4-3, str. 131), koji ne reaguju na liječenje, ili kod kojih se pogoršava stanje
treba odmah premjestiti u ustanovu za akutnu njegu. Bolesnike sa malim ili sporim odgovorom na terapiju SABA treba
pažljivo pratiti.
Za mnoge pacijente, funkcija pluća se može pratiti nakon što se započne SABA terapija. Dodatno liječenje treba nastaviti
sve dok PEF ili FEV1 ne dosegnu plato ili (idealno) se ne vrate na prethodni najbolji pacijent. Tada se može donijeti
odluka hoće li se pacijent poslati kući ili će biti prebačen u ustanovu za akutnu njegu.
Prati se
Otpusni lijekovi bi trebali uključivati lijekove za ublažavanje stanja po potrebi (niske doze ICS-formoterola ili SABA), kratki
kurs OCS-a i redovno liječenje kontrolorom. Lečenje samo SABA se ne preporučuje. Prije pražnjenja treba provjeriti
tehniku i pridržavanje inhalatora. Pacijente treba savjetovati da koriste svoj inhalator za ublažavanje stanja samo po
potrebi, a ne rutinski. Kontrolni pregled bi trebao biti dogovoren za otprilike 2-7 dana kasnije, ovisno o kliničkom i
socijalnom kontekstu.
Prilikom pregleda, zdravstveni radnik treba da proceni da li je buktinja povučena i da li se OKS može zaustaviti. Oni bi
trebali procijeniti pacijentov nivo kontrole simptoma i faktore rizika; istražiti potencijalni uzrok egzacerbacije; i pregledajte
pisani akcioni plan za astmu (ili ga dostavite ako ga pacijent već nema).
Liječenje kontrolorom održavanja se općenito može vratiti na nivoe prije egzacerbacije 2-4 sedmice nakon
egzacerbacije, osim ako su egzacerbaciji prethodili simptomi koji upućuju na kronično loše kontroliranu astmu. U ovoj situaciji,
pod uslovom da su inhalatorska tehnika i pridržavanje provjerene, može biti indicirano povećanje u liječenju (Okvir 3-5,
str.61).

LEČENJE POGODANJA ASTME U URGENTNOJ POMOĆI (ODRASLIH, ADOLESCENATA,

DJECA 6–11 GODINA)
Teške egzacerbacije astme su hitna medicinska stanja opasne po život, koja se najsigurnije rješavaju u okruženju akutne njege, npr. u
hitnoj pomoći (Okvir 4-4). Treba poštovati procedure kontrole infekcije. Lečenje astme u jedinici intenzivne nege je van okvira ovog
izveštaja i čitaoci se upućuju na sveobuhvatan pregled.639
Procjena
istorija
Kratku anamnezu i fizički pregled treba sprovesti istovremeno sa brzim započinjanjem terapije. Uključuje:
• Vrijeme početka i uzrok (ako je poznat) sadašnje egzacerbacije •

Ozbiljnost simptoma astme, uključujući bilo kakve ograničavajuće vježbe ili ometanje
sna • Bilo koji simptomi anafilakse
• Faktori rizika za smrt uzrokovanu astmom (Okvir 4-1,
str.125) • Svi trenutni lijekovi za ublažavanje i regulaciju, uključujući propisane doze i uređaje, obrazac pridržavanja, bilo koji
nedavne promjene doze i odgovor na trenutnu terapiju.
Pregled
Fizikalni pregled treba da proceni:
• Znakovi ozbiljnosti egzacerbacije (Okvir 4-4), uključujući vitalne znakove (npr. nivo svijesti, temperatura, puls, brzina disanja, krvni
pritisak, sposobnost dovršavanja rečenica, korištenje pomoćnih mišića) • Komplicirajući faktori (npr.
anafilaksija, upala pluća , atelektaza, pneumotoraks ili pneumomedijastinum) • Znakovi alternativnih stanja koji bi mogli
objasniti akutni nedostatak daha (npr.
MATERIJAL srčanaAUTORSKIM
ZAŠTIĆEN insuficijencija, inducibilni
PRAVOM laringealni
- NEMOJTE KOPIRATI NI DISTRIBUIRATI
opstrukcija, udahnuto strano tijelo ili plućna embolija).
Objektivne procjene
Objektivne procjene su također potrebne jer fizički pregled sam po sebi možda neće ukazati na ozbiljnost
egzacerbacije.640,641 Međutim, pacijenti, a ne njihove laboratorijske vrijednosti, treba da budu u fokusu liječenja.
• Mjerenje plućne funkcije: ovo se jako preporučuje. Ako je moguće i bez nepotrebnog odgađanja liječenja,
PEF ili FEV1 treba zabilježiti prije početka liječenja, iako spirometrija možda neće biti moguća kod djece sa akutnom astmom.
Funkciju pluća treba pratiti na jedan sat iu intervalima sve dok se ne pojavi jasan odgovor na liječenje ili dok se ne postigne
plato. • Zasićenost kiseonikom: ovo treba pažljivo
pratiti, po mogućnosti pulsnom oksimetrijom. Ovo je posebno korisno u
djece ako nisu u stanju da izvedu PEF. Kod djece, saturacija kisikom je normalno >95%, a zasićenost <92% je prediktor potrebe za
hospitalizacijom642 (dokaz C). Nivoi zasićenja <90% kod djece ili odraslih signaliziraju potrebu za agresivnom terapijom. U zavisnosti
od kliničke hitnosti, saturaciju treba procijeniti prije nego što se počne sa kisikom, ili 5 minuta nakon uklanjanja kisika ili
kada se zasićenje stabilizira.
• Mjerenja plinova u arterijskoj krvi nisu rutinski potrebna: FEV1 <50% 643 Treba ih razmotriti kod pacijenata sa PEF ili
predviđenih,644 ili za one koji ne reaguju na početni tretman ili se pogoršavaju. Dopunski kontrolirani kisik treba nastaviti dok
se dobivaju plinovi u krvi. Tokom egzacerbacije astme PaCO2 je često ispod normalnog (<40 mmHg). Umor i somnolencija
sugeriraju da se pCO2 može povećati i da može biti potrebna intervencija na disajnim putevima. PaO2<60 mmHg (8 kPa) i
normalan ili povećan PaCO2 (posebno >45 mmHg, 6 kPa) ukazuju na respiratornu insuficijenciju. • Rendgen grudnog koša (CXR)
se ne preporučuje rutinski: kod
odraslih, CXR treba razmotriti ako se sumnja na kompliciran ili alternativni kardiopulmonalni proces (posebno kod starijih
pacijenata), ili za pacijente koji ne reaguju na liječenje kod kojih može biti pneumotoraks teško klinički dijagnosticirati.645
Slično, kod djece se rutinski CXR ne preporučuje osim ako nema fizičkih znakova koji upućuju na pneumotoraks, parenhimski

bolest ili udahnuto strano tijelo. Karakteristike povezane s pozitivnim nalazima CXR-a kod djece uključuju povišenu temperaturu,
nepostojanje porodične anamneze astme i lokalizovane nalaze pregleda pluća.646
Liječenje u ustanovama za akutnu njegu kao što je hitna pomoć
Sljedeći tretmani se obično primjenjuju istovremeno kako bi se postiglo brzo poboljšanje.647
Kiseonik
Da bi se postigla arterijska zasićenost kiseonikom od 93–95% (94–98% za decu od 6–11 godina), kiseonik treba davati preko nazalnih kanila
ili maske. U teškim egzacerbacijama, kontrolirana terapija kisikom niskog protoka pomoću pulsne oksimetrije za održavanje zasićenja na
93-95% povezana je s boljim fiziološkim ishodima nego s terapijom kisikom visoke koncentracije (100%)630-632 (Dokaz B). Međutim,
terapiju kiseonikom ne treba obustavljati ako pulsna oksimetrija nije dostupna (dokaz D). Kada se pacijent stabilizuje, razmislite o tome da ga
odviknete od kisika pomoću oksimetrije kako biste odredili potrebu za tekućom terapijom kisikom.
Inhalirani kratkodjelujući beta2-agonisti
Inhalacionu SABA terapiju treba često davati pacijentima koji imaju akutnu astmu. Najisplativija i najefikasnija isporuka je pMDI sa
spacer 625,629 (dokaz A). Dokazi su manje čvrsti kod teške astme koja je skoro fatalna. Sistematski pregledi intermitentnog naspram
kontinuiranog SABA kod akutne astme, koji je uglavnom koristio nebuliziranu SABA, daju oprečne rezultate. Upotreba nebulizatora može
širiti aerosole i potencijalno doprinijeti širenju respiratornih virusnih infekcija. 648 Trenutno, inhalirani albuterol je uobičajeni
bronhodilatator u liječenju akutne astme.
Slična efikasnost i sigurnost prijavljena su u studijama hitne pomoći sa formoterolom,626 iu jednoj studiji budezonid-formoterola.627
Potrebno je više studija o ICS-formoterolu u upravljanju hitnim odjelima.
Trenutni dokazi ne podržavaju rutinsku upotrebu intravenskih beta2-agonista kod pacijenata sa teškim egzacerbacijama astme649
(Dokaz A).
Epinefrin (za anafilaksiju)
Intramuskularni epinefrin (adrenalin) je indiciran kao dodatak standardnoj terapiji za akutnu astmu povezanu s anafilaksijom i
angioedemom. Nije rutinski indiciran za druge egzacerbacije astme.
Sistemski kortikosteroidi
Sistemski kortikosteroidi ubrzavaju rješavanje egzacerbacija i sprječavaju recidiv, a u uvjetima akutne njege treba koristiti kod svih osim
najblažih egzacerbacija kod odraslih, adolescenata i djece od 6 do 11 godina.650,651 (Dokaz A). Kada je moguće, sistemske kortikosteroide
treba dati pacijentu u roku od 1 sata od prezentacije.650,652 Upotreba sistemskih kortikosteroida je posebno važna u hitnoj pomoći
ako:
• Inicijalni SABA tretman ne postiže trajno poboljšanje simptoma • Eksacerbacija se

razvila dok je pacijent uzimao OCS • Pacijent ima istoriju prethodnih
egzacerbacija koje su zahtijevale OCS.
Način isporuke: oralna primjena je jednako efikasna kao intravenska. Oralni put je poželjniji jer je brži, manje invazivan i jeftiniji.653,654 Za
djecu, tečna formulacija je poželjnija od tableta. OCS-u je potrebno najmanje 4 sata da bi došlo do kliničkog poboljšanja. Intravenski
kortikosteroidi se mogu primijeniti kada pacijenti imaju previše dispneje da bi progutali; ako pacijent povraća; ili kada pacijentima treba
neinvazivna ventilacija ili intubacija. Kod pacijenata koji su otpušteni iz odjela hitne pomoći, intramuskularni kortikosteroid može biti
alternativa kursu OKS-a za prevenciju relapsa,655 posebno ako postoji zabrinutost oko pridržavanja oralne terapije.656 Međutim,
trenutni dokazi ne pokazuju prednost intramuskularnog u odnosu na oralnu kortikosteroidi.651
(Pogledajte dozu i trajanje sistemske terapije kortikosteroidima)

Okvir 4-4. Liječenje egzacerbacija astme u ustanovi za akutnu njegu, npr. odjelu hitne pomoći
ICS: inhalacijski kortikosteroidi; ICU: jedinica intenzivne nege; IV: intravenozno; O2: kiseonik; PEF: vršni ekspiracioni protok; FEV1: zapremina forsiranog izdisaja u 1 sekundi

Doziranje: dnevne doze OCS ekvivalentne 50 mg prednizolona kao pojedinačna jutarnja doza, ili 200 mg hidrokortizona u
podijeljenim dozama, obično se koriste za odrasle. Za djecu se preporučuje doza prednizolona od 1-2 mg/kg do maksimalnih
40 mg/dan.657
Trajanje: Utvrđeno je da su 5- i 7-dnevni kursevi za odrasle jednako efikasni kao 10- i 14-dnevni kursevi,
respektivno635,636 (dokaz B), a 3-5-dnevni kurs za djecu se obično smatra dovoljnim za većinu . Mali broj studija ispitivao
je oralni deksametazon 0,6 mg/kg, davan jednom dnevno tokom 1-2 dana kod dece i odraslih; stopa relapsa oralnog
je slična onoj sa prednizolonom tokom 3-5 dana, sa manjim rizikom od povraćanja . ne smije se deksametazona 658-660 bila
nastaviti duže od 2 dana zbog zabrinutosti zbog metaboličkih nuspojava. Ako dođe do neuspjeha povlačenja ili relapsa
simptoma, treba razmotriti prelazak na prednizolon. Dokazi iz studija u kojima su svi pacijenti uzimali ICS održavanja nakon
otpusta sugeriraju da nema koristi od smanjivanja doze OKS, bilo kratkoročno661 ili tokom nekoliko sedmica662 (Dokaz B).
Inhalacijski kortikosteroidi
Unutar odjela za hitne slučajeve: visoka doza ICS-a koja se daje unutar prvog sata nakon prezentacije smanjuje potrebu za
hospitalizacijom kod pacijenata koji ne primaju sistemske kortikosteroide652 (Dokaz A). Kada se doda sistemskim
kortikosteroidima, dokazi su kontradiktorni kod odraslih.663 Kod djece, primjena ICS-a sa ili bez istovremenih sistemskih
kortikosteroida unutar prvih sati odlaska u odjel hitne pomoći može smanjiti rizik od prijema u bolnicu i potrebu za
sistemskim kortikosteroidima664 (Dokaz B ). Sve u svemu, dodaci ICS se dobro tolerišu; međutim, cijena može biti značajan
faktor, a agens, doza i trajanje liječenja ICS-om u liječenju astme u hitnoj pomoći ostaju nejasni. Pacijenti koji su primljeni u
bolnicu zbog egzacerbacije astme treba da nastave sa terapijom koja sadrži ICS ili im se prepiše.
Na otpustu kući: pacijentima treba propisati kontinuirano liječenje koje sadrži ICS jer je pojava teške egzacerbacije faktor
rizika za buduća pogoršanja (Dokaz B) (Okvir 2-2, str.36), a lijekovi koji sadrže ICS značajno smanjuju rizik od smrti ili
hospitalizacije uzrokovane astmom226 AUTORSKIM
(Dokaz A). Više se nePRAVOM - NEMOJTE
preporučuje samoKOPIRATI NI DISTRIBUIRATI
SABA liječenje astme. Za kratkoročne ishode
kao što su recidiv koji zahtijeva prijem, simptomi i kvalitet života, sistematski pregled nije pronašao značajne razlike kada je ICS
dodat sistemskim kortikosteroidima nakon otpuštanja.665 Međutim, postojali su neki dokazi da je ICS nakon otpusta bio kao
efikasan kao sistemski kortikosteroid za blaže egzacerbacije, ali su granice pouzdanosti bile široke.665 (Dokaz B). Troškovi
mogu biti značajan faktor za pacijente u korišćenju visokih doza ICS-a i potrebne su daljnje studije da bi se utvrdila njihova
uloga.665
Ostali tretmani
Ipratropijum bromid
Za odrasle i djecu s umjereno teškim egzacerbacijama, liječenje u hitnoj pomoći SABA i ipratropijumom, kratkodjelujućim
antiholinergikom, bilo je povezano s manjim brojem hospitalizacija (Dokaz A za odrasle666; Dokazi B za adolescente/
djecu667) i većim poboljšanjem PEF - a i FEV1 u poređenju sa samo SABA.666-668 ( Dokaz A, odrasli/adolescenti) Za djecu
hospitaliziranu zbog akutne astme, nisu uočene nikakve koristi od dodavanja ipratropija SABA-i, uključujući bez
smanjenja dužine boravka, 667 ali rizik od mučnine i tremor je smanjen. 667
Aminofilin i teofilin (ne preporučuje se)
Intravenski aminofilin i teofilin ne treba koristiti u liječenju egzacerbacija astme, s obzirom na njihovu lošu efikasnost i sigurnosni
profil, te veću efikasnost i relativnu sigurnost SABA.669 Mučnina i/ ili povraćanje su češći kod aminofilina.667,669
Upotreba intravenski aminofilin je povezan s teškim i potencijalno fatalnim nuspojavama, posebno kod pacijenata koji su već
liječeni teofilinom s produženim oslobađanjem. Kod odraslih osoba s teškim egzacerbacijama astme, dodatno liječenje
aminofilinom ne poboljšava ishod u poređenju sa samo SABA.669
Magnezijum
Intravenski magnezijum sulfat se ne preporučuje za rutinsku upotrebu kod egzacerbacija astme; međutim, kada se
primjenjuje kao jedna infuzija od 2 g tijekom 20 minuta, smanjuje broj prijema u bolnicu kod nekih pacijenata, uključujući odrasle

sa FEV1 <25–30% predviđenim na prezentaciji; odrasli i djeca koji ne reaguju na početno liječenje i imaju upornu hipoksemiju; i djeca čiji
FEV1 ne dostigne 60% predviđenih nakon 1 sata njege670-672 (Dokaz A).
Randomizirane, kontrolisane studije koje su isključivale pacijente sa težom astmom nisu pokazale nikakvu korist od dodavanja
intravenoznog ili nebuliziranog magnezijuma u poređenju sa placebom u rutinskoj njezi egzacerbacija astme kod odraslih i adolescenata673-675
ili djece.674,676 (Dokaz B).
Terapija kiseonikom helijem
Sistematski pregled studija koje upoređuju helijum-kiseonik sa vazduhom-kiseonikom sugeriše da ova intervencija nema ulogu u rutinskoj
njezi (dokaz B), ali se može razmotriti za pacijente koji ne reaguju na standardnu terapiju; međutim, treba razmotriti dostupnost, troškove i
tehnička pitanja.677
Antagonisti leukotrienskih receptora (LTRA)
Postoje ograničeni dokazi koji podržavaju ulogu oralnih ili intravenskih LTRA u akutnoj astmi. Male studije su pokazale poboljšanje
funkcije pluća678,679 , ali klinička uloga i sigurnost ovih agenasa zahtijevaju više studija.
ICS-LABA kombinacije
Uloga ovih lijekova u hitnoj pomoći ili bolnici je nejasna. Jedna studija je pokazala da visoke doze budezonida-formoterola kod pacijenata na
hitnoj pomoći, od kojih su svi primali prednizolon, imaju sličnu efikasnost 680 , ali je potrebno više studija. Druga studija je ispitivala dodavanje
podrži preporuku.681 salmeterola OCS-u za i sigurnosni profil SABA, hospitaliziranih pacijenata, ali nije imala dovoljno snage da
Antibiotici (ne preporučuju se)
Dokazi ne podržavaju rutinsku upotrebu antibiotika u liječenju akutnih egzacerbacija astme osim ako ne postoje jaki dokazi o infekciji pluća
(npr. groznica ili gnojni sputum ili radiografski dokazi upale pluća).638
Sedativi (mora se izbjegavati) MATERIJAL ZAŠTIĆEN AUTORSKIM PRAVOM - NEMOJTE KOPIRATI NI DISTRIBUIRATI
Sedaciju treba strogo izbjegavati tijekom egzacerbacija astme zbog respiratornog depresivnog djelovanja anksiolitičkih i hipnotičkih
lijekova. Prijavljena je povezanost između upotrebe ovih lijekova i smrtnih slučajeva od astme koji se mogu izbjeći.682,683
Neinvazivna ventilacija (NIV)
Dokazi o ulozi NIV u astmi su slabi. Sistematski pregled je identifikovao pet studija koje su uključivale 206 učesnika sa akutnom teškom
astmom lečenih NIV ili placebom.684 Dve studije nisu otkrile razliku u potrebi za endotrahealnom intubacijom, ali je jedna studija
identifikovala manje prijema u NIV grupi. Ni u jednoj studiji nije prijavljen nijedan smrtni slučaj. S obzirom na mali obim studija, nije ponuđena
nikakva preporuka. Ako se pokuša sa NIV, pacijenta treba pažljivo pratiti (dokaz D). Ne treba ga pokušavati kod uznemirenih pacijenata, niti
treba davati sedacije kako bi primili NIV (dokaz D).
Pregled odgovora
Klinički status i zasićenost kiseonikom treba često ponovo procenjivati, sa daljim tretmanom titriranim u skladu sa odgovorom pacijenta
(Okvir 4-4, str.135). Funkciju pluća treba izmjeriti nakon jednog sata, odnosno nakon prva tri tretmana bronhodilatatorima, a
bolesnike kod kojih se stanje pogorša unatoč intenzivnoj terapiji bronhodilatatorima i kortikosteroidima treba ponovo procijeniti za prelazak
na jedinicu intenzivne njege.

Kriterijumi za hospitalizaciju u odnosu na otpust iz hitne pomoći
Iz retrospektivnih analiza, klinički status (uključujući sposobnost ravnog ležanja) i funkcija pluća 1 sat nakon početka liječenja su pouzdaniji
prediktori potrebe za hospitalizacijom od statusa pacijenta po dolasku.685,686
Spirometrijski kriterijumi predloženi za razmatranje za prijem ili otpust iz hitne pomoći uključuju: 687
• Ako je FEV1 ili PEF prije tretmana <25% predviđenog ili lični najbolji, ili je FEV1 ili PEF nakon tretmana <40%
predviđeni ili lični najbolji, preporučuje se hospitalizacija.
• Ako je nakon tretmana predviđena funkcija pluća 40-60%, otpuštanje može biti moguće nakon razmatranja rizika za pacijenta
faktori (Okvir 4-1, str. 125) i dostupnost naknadne nege.
• Ako je funkcija pluća nakon tretmana >60% predviđena ili je najbolja, preporučuje se otpuštanje nakon razmatranja
faktori rizika i dostupnost naknadne nege.
Ostali faktori povezani sa povećanom vjerovatnoćom potrebe za prijemom uključuju: 688-690
• Ženski spol, starija dob i ne-bijela rasa • Upotreba više

od osam udisaja beta2-agonista u prethodna 24 sata • Ozbiljnost egzacerbacije (npr.
potreba za reanimacijom ili brzom medicinskom intervencijom po dolasku, brzina disanja >22 udisaja/minuti , saturacija kiseonikom <95%,
konačni PEF <50% predviđeno) • Prethodna istorija teških egzacerbacija (npr. intubacije,
prijem astme) • Prethodne neplanirane posete ordinaciji i odeljenju hitne pomoći koje su
zahtevale upotrebu OCS.
Sve u svemu, ove faktore rizika bi kliničari trebali uzeti u obzir prilikom donošenja odluka o prijemu/otpustu pacijenata sa astmom koji se
zbrinjavaju u akutnoj njezi. Također treba uzeti u obzir društvene okolnosti pacijenta.
Planiranje otpuštanja
Prije otpusta iz odjela hitne pomoći ili bolniceZAŠTIĆEN

MATERIJAL kući, potrebno je dogovoriti
AUTORSKIM PRAVOM pregled u rokuKOPIRATI
- NEMOJTE od 2-7 dana
NI (1-2 dana za djecu) i strategije za
DISTRIBUIRATI
poboljšanje upravljanja astmom, uključujući lijekove, vještine inhalatora i pismenu astmu akcioni plan, treba adresirati (Okvir 4-5).315
Praćenje nakon prezentacije u hitnoj službi ili hospitalizacije zbog astme
Nakon otpusta, pacijent bi trebao biti pregledan od strane svog zdravstvenog radnika redovno tokom narednih sedmica dok se ne postigne dobra
kontrola simptoma i postigne ili nadmaši lična najbolja funkcija pluća. Poticaji kao što su besplatni prevoz i telefonski podsjetnici poboljšavaju
praćenje primarne zdravstvene zaštite, ali nisu pokazali nikakav učinak na dugoročne ishode.315
Pacijenti koji su otpušteni nakon prezentacije hitne pomoći ili hospitalizacije zbog astme trebaju biti posebno usmjereni na program edukacije o
astmi, ako je dostupan. Pacijenti koji su hospitalizirani mogu biti posebno prijemčivi za informacije i savjete o svojoj bolesti. Pružaoci
zdravstvenih usluga treba da iskoriste priliku da preispitaju: • pacijentovo razumijevanje uzroka pogoršanja astme • faktore rizika za
egzacerbacije koji se mogu promijeniti (uključujući, gdje je relevantno, pušenje) (Okvir 3-8,
str.76) • pacijentovo razumijevanje svrhe i ispravne upotrebe lekova, uključujući kontroler koji sadrži ICS • Radnje koje
pacijent treba da preduzme da bi odgovorio na pogoršanje simptoma ili vršne protoke.
Nakon prezentacije hitne pomoći, sveobuhvatni programi intervencije koji uključuju optimalno upravljanje kontrolorom, tehniku
inhalatora i elemente edukacije o samoupravljanju (samonadzor, pisani akcioni plan i redovni pregled171) su isplativi i pokazali su značajno
poboljšanje u ishodima astme315 ( Dokaz B ).
Treba razmotriti upućivanje na stručne savjete za pacijente koji su bili hospitalizirani zbog astme ili koji se više puta obraćaju na akutnu njegu
uprkos tome što imaju primarnu njegu. Nedavne studije nisu dostupne, ali ranije studije sugeriraju da je praćenje od strane specijaliste
povezano s manjim brojem naknadnih posjeta hitnoj službi ili hospitalizacija i boljom kontrolom astme.315

Okvir 4-5. Upravljanje otpustom nakon bolničke ili hitne pomoći za astmu
Lijekovi
Inhalacijski kortikosteroidi (ICS)

Započnite ICS pre otpuštanja, ako nije prethodno propisano (Okvir 3-4, AD, str. 55 – str. 59). Pacijentima kojima su trenutno
propisani lijekovi koji sadrže ICS liječenje općenito treba pojačati za 2-4 sedmice (Okvir 4-2, str.129) i treba ih podsjetiti na važnost
pridržavanja pri svakodnevnoj upotrebi.
Oralni kortikosteroidi (OCS)
Da biste smanjili rizik od relapsa, prepišite najmanje 5-7 dana OCS za odrasle (prednizolon ili ekvivalent 40-50 mg/dan)665 i 3-5
dana za djecu (1-2 mg/kg/dan do maksimalno od 40 mg/dan)691 (Dokaz A). Pregledajte napredak 658 , ali ako dođe do neuspjeha
OKS deksametazon, liječenje traje samo ukupno 1-2 dana, povlačenje ili relaps simptoma, treba prije prekida OCS-a. Ako je
razmotriti prelazak na prednizolon. Za pacijente koji se smatraju izloženim riziku od loše adherencije, intramuskularni kortikosteroidi
se mogu razmotriti651 (Dokaz B).
Lijekovi za ublažavanje stanja – povratak na upotrebu prema potrebi, a
ne na redovnu upotrebu Prebacite pacijente nazad na po potrebi umjesto na redovnu upotrebu lijekova za ublažavanje,
na osnovu simptomatskog i objektivnog poboljšanja. Redovna upotreba SABA čak 1-2 sedmice dovodi do smanjenja beta-
receptora, povećane hiperreaktivnosti dišnih puteva i povećane eozinofilne upale, sa smanjenim bronhodilatatorskim
odgovorom.692,693 Ako je ipratropij bromid korišten u hitnoj pomoći ili bolnici, može se brzo prekinuti , jer je malo vjerovatno da
će pružiti stalnu korist. Pacijenti kojima je prepisan ICS-formoterol kao lek treba da se vrate ovome nakon ED prezentacije.
Faktori rizika i okidači koji su doprinijeli pogoršanju
Identifikujte faktore koji MATERIJAL

su mogli da doprinesu
ZAŠTIĆEN egzacerbaciji
AUTORSKIM PRAVOM i primenite strategije
- NEMOJTE KOPIRATIzaNIsmanjenje faktora rizika koji se mogu
DISTRIBUIRATI
promeniti (Okvir 3-8, str.76). Egzacerbacija dovoljno teška da zahtijeva hospitalizaciju može uslijediti nakon izlaganja
iritantima ili alergenima, virusnih respiratornih infekcija, neadekvatnog dugotrajnog liječenja, problema s pridržavanjem i/
ili nedostatka pisanog plana akcije za astmu. Pranje ruku, maske i socijalno/fizičko distanciranje povezani su sa smanjenim
rizikom od dobijanja virusnih respiratornih infekcija, uključujući gripu.
Vještine samoupravljanja i pisani akcioni plan za astmu
• Pregledajte tehniku inhalatora (Okvir 3-12, str.89).

• Pregledajte tehniku sa PEF meračem ako se
koristi. • Dostavite pisani plan akcije za astmu (Okvir 4-2, str. 129) ili pregledajte postojeći plan pacijenta, bilo pri otpustu ili što je
prije moguće nakon toga. Pacijenti otpušteni iz hitne pomoći sa akcionim planom i PEF mjeračem imaju bolje rezultate od
pacijenata otpuštenih bez ovih resursa.694
• Procijenite odgovor pacijenta na egzacerbaciju. Ako je bio neadekvatan, pregledajte akcioni plan i dostavite
pismeno uputstvo za pomoć ako se astma ponovo pogorša.694,695
• Pregledajte pacijentovu upotrebu kontrolera prije i tokom egzacerbacije. Da li je brzo povećan i za koliko? Jesu li dodani OCS i ako
nisu, zašto ne? Razmislite o pružanju kratkog kursa OCS-a koji će vam biti pri ruci za naredne egzacerbacije.
Praćenje termina
Kontrolni pregled u roku od 2-7 dana nakon otpuštanja (1-2 dana za djecu) treba zakazati kod uobičajenog zdravstvenog radnika
pacijenta, kako bi se osiguralo da se liječenje nastavi, da su simptomi astme dobro kontrolirani i da pacijentova pluća funkcija
dostiže svoj lični rekord (ako je poznat).
ICS: inhalacijski kortikosteroidi; OKS: oralni kortikosteroidi; PEF: vršni ekspiracioni protok


Poglavlje 5.
Dijagnoza i početni
tretman odraslih sa
karakteristike astme, HOBP

ili oboje
('preklapanje astme i KOPB')

KLJUČNE TOČKE
Astma i hronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) su heterogena stanja koja se preklapaju
• „Astma” i „KOPB” su krovne oznake za heterogena stanja koja karakterišu hronična bolest disajnih puteva i/ili pluća. Astma i
HOBP uključuju nekoliko različitih kliničkih fenotipova i vjerovatno imaju nekoliko različitih mehanizama u pozadini, od
kojih neki mogu biti zajednički i za astmu i za KOPB.
• Simptomi astme i HOBP mogu biti slični, a dijagnostički kriterijumi se preklapaju.
Zašto su oznake 'astma' i 'KOPB' još uvijek važne?
• Postoje izuzetno važne razlike u preporukama za liječenje astme zasnovane na dokazima

HOBP: liječenje samo LABA i/ili LAMA-om (tj. bez inhalacijskih kortikosteroida [ICS]) se preporučuje kao početni tretman kod
HOBP, ali je kontraindicirano kod astme zbog rizika od teških egzacerbacija i smrti.
• Ovi rizici se takođe primećuju kod pacijenata koji imaju dijagnozu i astme i HOBP, zbog čega je važno identifikovati odrasle
pacijente koji zbog bezbednosti ne bi trebalo da se leče samo bronhodilatatorima dugog dejstva.
• Kod KOPB-a, visoke doze ICS-a ne bi trebalo koristiti zbog rizika od upale pluća.
Mnogi pacijenti imaju karakteristike i astme i HOBP
• Razlikovanje astme od HOBP može biti teško, posebno kod pušača i starijih odraslih osoba, kao i kod nekih pacijenata
može imati karakteristike i astme i HOBP.
• Termini 'preklapanje astme i HOBP' (ACO) ili 'astma+KOPB' su jednostavni deskriptori za pacijente koji imaju
karakteristike i astme i HOBP.
• Ovi termini se ne odnose na jednu bolest. Uključuju pacijente s nekoliko kliničkih fenotipova koji
vjerovatno su uzrokovane nizom različitih mehanizama u osnovi.
• Potrebno je više istraživanja da bi se bolje definisali ovi fenotipovi i mehanizmi, ali u međuvremenu i sigurnost
farmakološko liječenje je visoki prioritet.
Dijagnoza
• Dijagnoza kod pacijenata sa hroničnim respiratornim simptomima uključuje postupni pristup, prvo prepoznavanje da pacijent
verovatno ima hroničnu bolest disajnih puteva, zatim sindromsku kategorizaciju kao karakterističnu astmu,
karakterističnu HOBP, sa karakteristikama oba ili sa drugim stanjima kao što su bronhiektazije.
• Testiranje plućne funkcije je od suštinskog značaja za potvrđivanje trajnog ograničenja protoka vazduha, ali promenljiva
opstrukcija protoka vazduha se može otkriti serijskim merenjima vršnog protoka i/ili merenjima pre i posle bronhodilatatora.
Početni tretman za sigurnost i kliničku efikasnost
• Za astmu: ICS je neophodan samostalno ili u kombinaciji sa dugodjelujućim bronhodilatatorima (LABA), kako bi se smanjio
rizik od teških egzacerbacija i smrti. Nemojte liječiti samo LABA i/ili dugodjelujućim muskarinskim antagonistom (LAMA)
bez ICS.
• Za pacijente sa karakteristikama i astme i HOBP, tretirati kao astmu. Terapija koja sadrži ICS je važna za smanjenje rizika od
teških egzacerbacija i smrti. Nemojte davati LABA i/ili LAMA samu bez ICS.
• Za HOBP: Tretirajte prema važećim preporukama GOLD 2021696, tj. početni tretman sa LAMA i/ili LABA, sa SABA prema potrebi;
dodati ICS za pacijente sa hospitalizacijama, 2 egzacerbacije/godišnje za koje je potreban OKS ili eozinofili u krvi 300/µl.
• Svim pacijentima treba pružiti strukturiranu edukaciju koja se posebno fokusira na tehniku inhalatora i pridržavanje,
kao i da budu procijenjeni za druge kliničke probleme i da dobiju odgovarajući tretman za druge kliničke probleme,
uključujući savjete o prestanku pušenja, imunizaciji, fizičkoj aktivnosti i liječenju komorbiditeta.
• Preporučuje se upućivanje specijaliste na dodatne pretrage, jer pacijenti sa astmom+KOPB često imaju lošije ishode od onih sa
astmom ili samo sa HOBP.
142 5. Dijagnoza i inicijalno liječenje astme, HOBP i astma-KOPB se preklapaju

CILJEVI
Ciljevi ovog odjeljka GINA izvještaja su:
o Pomoći kliničarima primarne zdravstvene zaštite da identifikuju tipičnu astmu i tipičnu HOBP i da prepoznaju kada je pacijenti imaju
karakteristike oba. Ovo je posebno važno za starije pacijente (40 godina ili više)
o Davati savjete o sigurnom i efikasnom početnom liječenju o Davati
smjernice o indikacijama za upućivanje na specijalističku procjenu.
POZADINA DIJAGNOSTIKOVANJA ASTME I/ILI HOBP KOD ODRASLIH PACIJENATA
Zašto su oznake 'astma' i 'KOPB' još uvijek važne?
Astma i HOBP su heterogena stanja koja karakteriše opstrukcija disajnih puteva. Svaka od ovih 'kišobran' oznaka uključuje nekoliko
različitih obrazaca kliničkih karakteristika (fenotipova) koji se mogu preklapati. Svaki takođe može uključivati različite upalne obrasce i
različite osnovne mehanizme, od kojih neki mogu biti zajednički i za astmu i za HOBP.697
Najlakše prepoznati fenotipovi astme i KOPB-a, kao što su alergijska astma kod djece/mladih osoba i emfizem kod starijih pušača, jasno
se razlikuju. Regulatorne studije farmakoterapije kod astme i KOPB-a su uglavnom ograničene na pacijente s vrlo jasno definiranom astmom
ili KOPB-om. Međutim, u zajednici se karakteristike astme i HOBP mogu preklapati, posebno kod starijih osoba.
Postoje izuzetno važne razlike u preporukama za liječenje astme i HOBP. Konkretno, liječenje samo bronhodilatatorima dugog djelovanja
(tj. bez ICS) preporučuje se za početno liječenje HOBP698, ali je kontraindicirano kod astme zbog rizika od teških egzacerbacija i smrti.
130,235,699,700 Nekoliko studija je također pokazalo da pacijenti s dijagnozom i astme i KOPB-a imaju povećan rizik od hospitalizacije
ili smrti ako se liječe LABA u poređenju sa ICS-LABA.701-703
Izazovi u kliničkoj dijagnozi astme i HOBP
Iako astmu karakteriše varijabilno ograničenje ekspiratornog protoka vazduha, barem u početku (Okvir 1-2, str.23), a HOBP karakteriše
uporno ograničenje protoka vazduha,698 definicije astme i HOBP se međusobno ne isključuju (Okvir 5-1, str.144). To znači da su kliničke
karakteristike također važne u postavljanju dijagnoze.
Kod djece i mladih osoba s kroničnim ili rekurentnim respiratornim simptomima, diferencijalna dijagnoza se razlikuje od one u starijih
osoba. Nakon što se isključi zarazna bolest i neplućna stanja (npr. kongenitalna srčana bolest, inducibilna opstrukcija larinksa),
najvjerovatnija hronična bolest dišnih puteva kod djece i mladih odraslih je astma.
Međutim, kod odraslih osoba s istorijom dugotrajne astme,704,705 može se naći uporno ograničenje protoka zraka 706-710
Razlikovanje njih od pacijenata s HOBP je problematično, posebno ako su pušači ili imaju druge faktore rizika za HOBP.711-714 Na s druge
strane, pacijenti sa HOBP-om mogu pokazati dokaze reverzibilne opstrukcije protoka zraka kada se primjenjuje brzodjelujući bronhodilatator,
što je karakteristika koja je jače povezana s astmom. U medicinskoj dokumentaciji takvim pacijentima se često postavljaju obje dijagnoze.56,715
U skladu sa uobičajenom upotrebom termina “preklapanje” u drugim kontekstima, npr. za povezanost HOBP-a sa poremećajima spavanja i
kod sindroma preklapanja kolagenske vaskularne bolesti, često se koristi deskriptivni termin “preklapanje astme-KOPB”. Drugi uobičajeni
deskriptor je 'astma+KOPB'. Međutim, do danas ne postoje općenito usaglašeni specifičniji termini ili definicije za pacijente s ovom
kombinacijom dijagnoza.
'Preklapanje astme i KOPB' je deskriptor za pacijente koji se često viđaju u kliničkoj praksi, a koji čine heterogenu grupu. To
ne znači jedan entitet bolesti.
5. Dijagnoza i inicijalno liječenje astme, HOBP i astma-KOPB se preklapaju 143

Prevalencija i morbiditet astme i KOPB se preklapaju
U epidemiološkim studijama, prijavljene stope prevalencije preklapanja astme i KOPB-a kretale su se između 9% i 55% onih s
bilo kojom dijagnozom, s varijacijama prema spolu i dobi;709,716-718 širok raspon odražava različite kriterije koje su koristili
različiti istraživači . Istovremena dijagnoza astme i KOPB-a zabilježena je kod između 15 i 32% pacijenata s jednom ili
drugom dijagnozom.715,719,720
Postoji široka saglasnost da pacijenti sa karakteristikama i astme i KOPB-a imaju veći teret simptoma,721 imaju česte
egzacerbacije,56,707,721 imaju lošu kvalitetu života,56,716,721 brži pad funkcije pluća, veći mortalitet,707,715 i veće 721
korištenje zdravstvene zaštite resursi56,722 u poređenju sa samo pacijentima sa astmom ili HOBP.
PROCJENA I VOĐENJE PACIJENATA SA HRONIČNIM RESPIRATORNIM SIMPTOMAMA
Okvir 5-1. Trenutne definicije astme i HOBP, i klinički opis astme i KOPB se preklapaju
astma
Astma je heterogena bolest koju obično karakteriše hronična upala disajnih puteva. Definira se historijom respiratornih
simptoma kao što su piskanje, otežano disanje, stezanje u grudima i kašalj koji variraju tokom vremena i po intenzitetu,
zajedno s promjenjivim ograničenjem protoka zraka izdisaja. [GINA 2021]
HOBP
Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) je uobičajena, spriječiva i izlječiva bolest koju karakteriziraju uporni respiratorni
simptomi i ograničenje protoka zraka koje je uzrokovano abnormalnostima dišnih puteva i/ili alveolama koje su obično
uzrokovane značajnom izloženošću štetnim česticama ili plinovima i pod utjecajem faktora domaćina. uključujući
MATERIJAL
696 2021.]ZAŠTIĆEN AUTORSKIM PRAVOM - NEMOJTE KOPIRATI NI DISTRIBUIRATI
abnormalni razvoj pluća. [ZLATO
Preklapanje astme i HOBP, koje se naziva i astma+KOPB
„Preklapanje astme i HOBP” i „astma + HOBP” su termini koji se koriste za zajednički opis pacijenata koji imaju uporno
ograničenje protoka vazduha zajedno sa kliničkim karakteristikama koje su u skladu sa astmom i HOBP.
Ovo nije definicija jednog entiteta bolesti, već opisni termin za kliničku upotrebu koji uključuje nekoliko različitih kliničkih
fenotipova koji odražavaju različite osnovne mehanizme.
1: Anamneza i klinička procjena za utvrđivanje sljedećeg:
• Priroda i obrazac respiratornih simptoma (promjenjivi i/ili uporni)
• Dijagnoza astme u anamnezi; djetinjstva i/ili aktuelnosti
• Istorija izloženosti: pušenje i/ili druga izloženost faktorima rizika za HOBP
Karakteristike koje su najkorisnije u identifikaciji i razlikovanju astme od HOBP-a i karakteristike koje bi trebale potaknuti
pacijenta da se liječi kao astmu kako bi se smanjio rizik od teških egzacerbacija i smrti, prikazani su u okviru 5-2.
Oprez: Razmotrite alternativne dijagnoze: Druge bolesti disajnih puteva, kao što su bronhiektazije i hronični bronhitis, i
drugi oblici plućne bolesti kao što je intersticijska bolest pluća mogu se manifestovati nekim od gore navedenih karakteristika.
Pristup dijagnozi koji je ovdje dat ne zamjenjuje potrebu za potpunom procjenom pacijenata sa respiratornim
simptomima, kako bi se prvo isključile nerespiratorne dijagnoze kao što je zatajenje srca.16 Fizički pregled može
pružiti potporu.

Okvir 5-2. Pristup početnom liječenju pacijenata s astmom i/ili HOBP
GOLD: Globalna inicijativa za opstruktivnu bolest pluća; ICS: inhalacijski kortikosteroid; LABA: dugodjelujući β2-agonist; LAMA: dugodjelujući muskarinski antagonist

2: Testiranje plućne funkcije je neophodno za potvrdu sljedećeg:
• Prisustvo trajnog ograničenja protoka vazduha izdisaja • Promenljivo
ograničenje protoka vazduha pri izdisaju
Spirometrija se poželjno izvodi na početnoj procjeni. U hitnim slučajevima može se odgoditi do sljedeće posjete, ali potvrda dijagnoze
može biti teža kada pacijenti započnu terapiju koja sadrži ICS (vidjeti okvir 1-3, str. 26). Rana potvrda (ili isključivanje) prisustva trajnog ograničenja
protoka zraka izdisaja može izbjeći nepotrebna ispitivanja terapije ili odlaganja u započinjanju drugih istraživanja. Spirometrija može potvrditi i
trajno ograničenje protoka vazduha i reverzibilnost (Okvir 5-2, str.145, Okvir 5-3, str.146).
Mjerenje vršnog ekspiratornog protoka (PEF), ako se izvodi više puta na istom mjeraču u periodu od 1-2 sedmice, može pomoći da se potvrdi
reverzibilno ograničenje protoka zraka i dijagnoza astme demonstrirajući prekomjernu varijabilnost (Okvir 1-2, str.23 ). Međutim, PEF nije tako
pouzdan kao spirometrija, a normalan PEF ne isključuje ni astmu ni KOPB.
Okvir 5-3. Spirometrijske mjere kod astme i HOBP
Spirometrijska varijabla astma HOBP Astma+KOPB
Normalan FEV1/FVC Kompatibilan sa astmom Nije kompatibilan sa HOBP Nije kompatibilan

pre ili posle BD
Smanjeni FEV1/FVC nakon BD (< Ukazuje na ograničenje protoka Potrebno za dijagnozu Potrebno za dijagnostiku
donja granica normale, ili <0,7 zraka, ali se može HOBP astme+KOPB
(GOLD)) poboljšati spontano ili
nakon tretmana
FEV1 nakon BD 80% Kompatibilan sa dijagnozom Kompatibilan sa blagim Kompatibilan s blagom
predviđeno astmom (dobro ograničenje stalnog protoka zraka kod astme ako je kontrola upornog ograničenja protoka
zraka ili interval između FEV1/FVC nakon BD smanjen ako su simptomi post-BD FEV1/FVC) smanjen
FEV1 nakon BD <80% Kompatibilan s dijagnozom Indikator težine astme. Faktor rizika za Što se tiče HOBP i astme
predviđeno ograničenje protoka zraka i rizik od budućih pogoršanja astme (npr.
smrtnost i pogoršanja KOPB)
Povećanje FEV1 nakon BD >12% Uobičajeno u neko vrijeme tijekom Često i vjerovatnije kada je Često i vjerovatnije kada je
i 200 mL od početne astme, ali možda neće biti FEV1 nizak FEV1 nizak
vrijednosti (reverzibilno prisutno kada je dobro kontrolirana
ograničenje protoka zraka). ili na kontrolnoj terapiji
Povećanje FEV1 nakon BD >12% Velika vjerovatnoća astme Neuobičajeno za HOBP Kompatibilan sa
i 400 mL od početne astmom + HOBP
vrijednosti (izražena
reverzibilnost)
BD: bronhodilatator; FEV1: volumen forsiranog izdisaja u 1 sekundi; FVC: forsirani vitalni kapacitet; GOLD: Globalna inicijativa za opstruktivnu bolest pluća.

3: Odabir početnog tretmana (vidi okvir 5-2, str.145)
Za astmu
Započnite tretman kao što je opisano u Poglavlju 3 (Okvir 3-4, AD, str. 55 – str. 59). Farmakoterapija se zasniva na ICS-u kako bi
se smanjio rizik od teških egzacerbacija i smrti i poboljšala kontrola simptoma, uz dodatni tretman prema potrebi, npr. dodatak LABA
i/ili LAMA. Prema potrebi, mala doza ICS-formoterola može se koristiti kao sredstvo za ublažavanje, samostalno kod blage astme
ili kao dodatak ICS-formoterolu za održavanje kod pacijenata sa umjereno teškom astmom kojima je propisana terapija održavanja
i ublažavanja (vidjeti okvir 3-5A, str. 61). Inhalacionu terapiju treba optimizirati kako bi se smanjila potreba za oralnim
kortikosteroidima (OCS).
Za HOBP
Započnite liječenje kao u trenutnom izvještaju o strategiji GOLD.696 Farmakoterapija počinje simptomatskim liječenjem
dugodjelujućim bronhodilatatorima (LABA i/ili LAMA). ICS se može dodati prema GOLD-u za pacijente sa
hospitalizacijama, 2 egzacerbacije/godišnje koje zahtijevaju OKS ili eozinofili u krvi 300/µL, ali se ne koristi sam kao
monoterapija bez LABA i/ili LAMA. Inhalacionu terapiju treba optimizirati kako bi se smanjila potreba za OKS. Kod pacijenata sa
karakteristikama KOPB-a, visoke doze ICS treba izbjegavati zbog rizika od upale pluća. 723,724
Za pacijente sa karakteristikama astme i HOBP
Započnite liječenje kao za astmu (Okvir 3-4,AD, str.55 – str.59) dok se ne sprovedu daljnja ispitivanja.
ICS igra ključnu ulogu u prevenciji morbiditeta, pa čak i smrti kod pacijenata s nekontroliranim simptomima astme, za koje čak i
naizgled 'blagi' simptomi (u poređenju s onima umjerene ili teške KOPB) mogu ukazivati na značajan rizik od po život opasnog
napada.725 Za pacijente sa astmom+KOPB, ICS treba koristiti u početku u niskoj ili srednjoj dozi (videti okvir 3-6, str.63), u zavisnosti
od nivoa simptoma i rizika od neželjenih efekata, uključujući upalu pluća.
Pacijentima sa karakteristikama ili dijagnozom i astme i KOPB-a će obično biti potreban dodatni tretman sa LABA i/ili LAMA kako
bi se osigurala adekvatna kontrola simptoma.
Pacijente sa bilo kojim obeležjem astme ne treba lečiti samo LABA i/ili LAMA, bez ICS. Velika studija kontrole slučaja kod pacijenata
u zajednici sa novodijagnostikovanim HOBP otkrila je da oni koji su također imali dijagnozu astme imaju manji rizik od hospitalizacije
i smrti HOBP-a ako su liječeni kombinacijom ICS-LABA nego samo LABA.701 U drugom velikom retrospektivnom longitudinalnom
istraživanju populaciona kohortna studija pacijenata starosti 66 godina, oni kod kojih je zabilježena astma s HOBP-om imali su
niži morbiditet i hospitalizacije ako su primali ICS liječenje; slična korist je uočena i kod onih sa HOBP i istovremenom astmom.703
Svi pacijenti sa hroničnim ograničenjem protoka vazduha
Dajte savjet, kako je opisano u izvještajima GINA i GOLD, o:
• Liječenje promjenjivih faktora rizika uključujući savjete o prestanku pušenja • Liječenje

komorbiditeta
• Nefarmakološke strategije uključujući fizičku aktivnost i, za HOBP ili preklapanje astme i KOPB, plućne
rehabilitacije i vakcinacije
• Odgovarajuće strategije samoupravljanja •

Redovno praćenje
Kod većine pacijenata, početno liječenje astme i KOPB-a može se na zadovoljavajući način provesti na nivou primarne zdravstvene
zaštite. Međutim, oba izvještaja o strategiji GINA i GOLD preporučuju upućivanje na dalje dijagnostičke procedure u relevantnim
točkama upravljanja pacijentima (vidi dolje). Ovo može biti posebno važno za pacijente sa karakteristikama i astme i HOBP, s
obzirom da je to povezano sa lošijim ishodima i većom upotrebom zdravstvene zaštite.

4: Upućivanje na specijalizirane istrage (ako je potrebno)
Savjetuje se upućivanje na stručne savjete i daljnju dijagnostičku evaluaciju u sljedećim kontekstima:
• Pacijenti sa upornim simptomima i/ili egzacerbacijama uprkos liječenju. • Dijagnostička

nesigurnost, posebno ako postoji alternativna dijagnoza (npr. bronhiektazije, post-tuberkulozni ožiljci,
bronhiolitis, plućnu fibrozu, plućnu hipertenziju, kardiovaskularne bolesti i druge uzroke respiratornih simptoma) potrebno je istražiti.
• Pacijenti sa sumnjom na astmu ili HOBP kod kojih atipični ili dodatni simptomi ili znaci (npr. hemoptiza, značajan gubitak težine, noćno
znojenje, groznica, znaci bronhiektazije ili druge strukturalne bolesti pluća) upućuju na dodatnu plućnu dijagnozu. Ovo bi trebalo da
podstakne rano upućivanje, bez čekanja na probni tretman za astmu ili KOPB.
• Kada se sumnja na hroničnu bolest disajnih puteva, ali su sindromne karakteristike i astme i HOBP retke. • Pacijenti sa komorbiditetom
koji mogu ometati procjenu i liječenje njihovih bolesti disajnih puteva. • Uput može biti prikladan i za probleme koji se javljaju tokom tekućeg
liječenja astme, HOBP ili astme
HOBP se preklapaju, kao što je navedeno u GINA i GOLD strateškim izvještajima.
Okvir 5-4 (str. 148) sumira specijalizovana istraživanja koja se ponekad koriste za razlikovanje astme i HOBP.
Okvir 5-4. Specijalizovana istraživanja koja se ponekad koriste za razlikovanje astme i HOBP
astma HOBP
Testovi plućne funkcije
DLCO Normalno (ili blago povišeno) Često smanjena
Gasovi iz arterijske krvi MATERIJAL ZAŠTIĆEN

Normalno AUTORSKIM
između PRAVOM - NEMOJTE
egzacerbacija KOPIRATI
Može NI DISTRIBUIRATI
biti kronično abnormalan između
egzacerbacija u težim oblicima HOBP
Hiperreaktivnost disajnih puteva Nije korisno samo po sebi u razlikovanju astme od HOBP, ali viši nivoi AHR favoriziraju astmu
(AHR)
Imaging
CT skeniranje visoke rezolucije Obično normalno, ali zadržavanje zraka i Područja niskog slabljenja koja označavaju ili hvatanje zraka
povećana debljina stijenke bronha ili emfizematozne promjene mogu se kvantifikovati; može
može se posmatrati. se uočiti zadebljanje zida bronha i karakteristike plućne
hipertenzije.
Inflamatorni biomarkeri
Pozitivan test na atopiju Povećava vjerovatnoću alergijske U skladu sa pozadinskom rasprostranjenošću; ne isključuje
(specifični IgE i/ili kožni prick test astme; nije neophodno za dijagnozu astme HOBP
na aeroalergene)
FeNO Visok nivo (>50 ppb) kod nepušača Obično normalno

je umjereno povezan s eozinofilnom Malo sadašnjih pušača
upalom disajnih puteva.
Krvna eozinofilija Podržava dijagnozu eozinofilne upale Može biti prisutan kod HOBP-a, uključujući i tokom
dišnih puteva egzacerbacija
Analiza inflamatornih ćelija Uloga u diferencijalnoj dijagnozi nije utvrđena u velikim populacijama.
sputuma
DLCO: kapacitet difuzije pluća za ugljen monoksid; FeNO: frakcijska koncentracija izdahnutog dušikovog oksida; IgE: imunoglobulin E

BUDUĆA ISTRAŽIVANJA
Postoji hitna potreba za više istraživanja na ovu temu, kako bi se vodilo bolje prepoznavanje i siguran i efikasan tretman.
Pacijenti koji nemaju 'klasične' karakteristike astme ili KOPB-a, ili koji imaju karakteristike oba, općenito su isključeni iz
randomiziranih kontroliranih studija većine terapijskih intervencija za bolesti disajnih puteva i iz mnogih mehaničkih studija.
Buduća istraživanja bi trebala uključivati proučavanje kliničkih i fizioloških karakteristika, biomarkera, ishoda i osnovnih
mehanizama, među širokom populacijom pacijenata sa respiratornim simptomima ili s kroničnim ograničenjem protoka zraka.
U međuvremenu, ovo poglavlje pruža privremene savjete o dijagnozi i početnom liječenju, iz perspektive kliničara, posebno
onih u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i neplućnim specijalnostima. Potrebna su dalja istraživanja kako bi se dobile
definicije zasnovane na dokazima i detaljnija klasifikacija pacijenata koji imaju preklapajuća svojstva astme i HOBP, te da bi se
podstakao razvoj specifičnih intervencija za kliničku upotrebu.


ODJELJAK 2. DJECA OD 5 GODINA I MLAĐA
Poglavlje 6.
Dijagnoza i
zbrinjavanje astme
kod dece
5 godina i mlađi
DIO A. DIJAGNOSTIKA
KLJUČNE TOČKE
• Rekurentno zviždanje se javlja kod velikog broja djece od 5 godina i mlađe, tipično sa virusnim infekcijama gornjih disajnih
puteva. Teško je odlučiti kada je ovo početna prezentacija astme.
• Prethodne klasifikacije fenotipova zviždanja (epizodično zviždanje i višestruko okidačko piskanje; ili prolazno
wheeze, perzistentno zviždanje i piskanje sa kasnim početkom) ne identificiraju stabilne fenotipove, a njihova klinička korisnost je
neizvjesna. Međutim, nova istraživanja sugeriraju da će biti opisano više klinički relevantnih fenotipova i moguća terapija
usmjerena na fenotip.
• Dijagnoza astme kod male djece sa istorijom piskanje je vjerovatnija ako imaju:
o šištanje ili kašalj koji se javlja tokom vežbanja, smeha ili plača, ili u odsustvu prividnog
respiratorna infekcija
o Istorija drugih alergijskih bolesti (ekcem ili alergijski rinitis), senzibilizacija na alergene ili astma prvog stepena
rođaci
o Kliničko poboljšanje tokom 2-3 mjeseca liječenja kontrolorom i pogoršanje nakon prestanka.
ASTMA I ZVIĐANJE KOD MLADE DJECE
Astma je najčešća kronična bolest u djetinjstvu i vodeći uzrok dječjeg morbiditeta od kroničnih bolesti, mjereno izostancima iz škole,
posjetama hitnoj pomoći i hospitalizacijama.726 Astma često počinje u ranom djetinjstvu; kod do polovine ljudi sa astmom simptomi se
javljaju u detinjstvu.727 Početak astme je ranije kod muškaraca nego kod žena.728-730
Još nije dokazana nijedna intervencija koja bi spriječila razvoj astme ili modificirala njen dugoročni prirodni tok. Atopija je prisutna kod većine
MATERIJAL
djece sa astmom starije od 3 godine, ZAŠTIĆEN AUTORSKIM
a alergen-specifična PRAVOM
senzibilizacija (a -posebno
NEMOJTEvišestruka
KOPIRATI senzibilizacija
NI DISTRIBUIRATI
u ranom životu) jedan
je od najvažnijih faktora rizika za razvoj astme.731
Zviždanje izazvano virusima
Rekurentno zviždanje javlja se u velikom broju djece u dobi od 5 godina ili mlađe. Tipično se povezuje sa infekcijama gornjih disajnih puteva
(URTI), koje se javljaju u ovoj starosnoj grupi oko 6-8 puta godišnje.732 Neke virusne infekcije (respiratorni sincicijski virus i rinovirus) su
povezane sa ponavljajućim zviždanjem tokom detinjstva. Zviždanje u disanju u ovoj starosnoj grupi je veoma heterogeno stanje i ne
ukazuju svi piskovi na astmu. Veliki dio epizoda zviždanja kod male djece uzrokovan je virusom bez obzira na to ima li dijete astmu ili ne.
Stoga može biti teško odlučiti da li je zviždanje s respiratornom infekcijom zaista izolovan događaj ili predstavlja ponavljajuću kliničku
prezentaciju astme u djetinjstvu.730,733 Kod djece mlađe od 1 godine, bronhiolitis se može manifestirati zviždanjem. Obično je praćen
drugim znacima u grudima kao što su pucketanje pri auskultaciji.
Fenotipovi zviždanja
U prošlosti su predložene dvije glavne klasifikacije zviždanja (nazvane 'fenotipovi zviždanja'):
• Klasifikacija zasnovana na simptomima: 734 ovo je zasnovano na tome da li je dijete imalo samo epizodično piskanje (zviždanje tokom
diskretnih vremenskih perioda, često povezano s URTI, sa simptomima koji su odsutni između epizoda) ili višestruko okidačko piskanje
(epizodično piskanje sa simptomima koji se javljaju i između ove epizode, npr. tokom spavanja ili sa okidačima kao što su
aktivnost, smeh ili plač).
• Klasifikacija zasnovana na vremenskom trendu: ovaj sistem je u početku bio zasnovan na retrospektivnoj analizi podataka iz grupe
730 Uključuje prolazno zviždanje (simptomi su počeli i prestajali prije 3 godine života); studija perzistentnog zviždanja .
(simptomi su počeli prije dobi od 3 godine i nastavili su se nakon 6 godina) i kasno nastaju piskanje (simptomi su počeli nakon 3
godine). Ovi opšti obrasci su potvrđeni u kasnijim studijama korišćenjem nenadgledanih statističkih pristupa. 735,736
152 6. Dijagnoza i liječenje astme kod djece od 5 godina i mlađe

Međutim, prospektivna alokacija pojedinačne djece na ove fenotipove bila je izazovna u kliničkim situacijama 'stvarnog
života', a klinička korisnost ovih i drugih sistema klasifikacije i predviđanja astme ostaje predmet aktivnog istraživanja. Na
primjer, jedno istraživanje provedeno u istraživačkom okruženju s visokim pridržavanjem lijekova pokazalo je da
svakodnevno liječenje ICS-om smanjuje egzacerbacije kod djece predškolskog uzrasta okarakterizirane kao 'senzibilizacija s
izlaganjem kućnih ljubimaca' ili 'višestruka senzibilizacija s ekcemom', ali ne među onima okarakteriziranim kao ' minimalna
senzibilizacija" ili "senzibilizacija izloženošću duvanskom dimu".737
KLINIČKA DIJAGNOSTIKA ASTME
Može biti izazovno postaviti sigurnu dijagnozu astme kod djece od 5 godina i mlađe, jer su epizodični respiratorni
simptomi kao što su piskanje i kašalj također česti kod djece bez astme, posebno kod djece od 0 do 2 godine,738,739 i to nije
moguće za rutinsku procjenu ograničenja protoka zraka ili reakcije bronhodilatatora u ovoj starosnoj grupi. Pristup zasnovan
na vjerovatnoći, zasnovan na obrascu simptoma tokom i između virusnih respiratornih infekcija, 740 može biti od
pomoći za razgovor sa roditeljima/starateljima (Okvir 6-1 i 2). Ovo omogućava donošenje pojedinačnih odluka o tome da li da se
izvrši probni tretman kontrolora. Važno je donositi odluke za svako dijete pojedinačno, kako bi se izbjeglo pretjerano ili
nedovoljno liječenje.
Okvir 6-1. Vjerovatnoća dijagnoze astme kod djece od 5 godina i mlađe
Simptomi koji upućuju na astmu kod djece od 5 godina i mlađe
Kao što je prikazano u Okviru 6-1 i Okviru 6-2/2A, dijagnoza astme kod djece mlađe od 5 godina često se može zasnivati
na: • obrascima simptoma (ponavljajuće epizode zviždanja, kašlja, nedostatka zraka (obično se manifestiraju
ograničenjem aktivnosti) i noćni simptomi ili buđenja) •
Prisustvo faktora rizika za razvoj astme, kao što su porodična anamneza atopije, alergijska senzibilizacija, alergija
ili astma, ili lična istorija alergije na hranu ili atopijskog dermatitisa •
Terapijski odgovor na tretman kontrolorom. •
Isključivanje alternativnih dijagnoza.
6. Dijagnoza i liječenje astme kod djece od 5 godina i mlađe 153

Okvir 6-1 je šematski prikaz koji pokazuje procijenjenu vjerovatnoću dijagnoze astme741,742 kod djece starosti 5 godina ili mlađe koja imaju
virusom izazvan kašalj, piskanje ili teško disanje, na osnovu obrasca simptoma.
Mnoga mala djeca zvižde zbog virusnih infekcija i može biti teško odlučiti kada djetetu treba dati kontrolnu terapiju. Treba uzeti u obzir
učestalost i težinu epizoda zviždanja i vremenski obrazac simptoma (samo kod virusne prehlade ili kao odgovor na druge okidače). Bilo koje
liječenje kontrolorom treba posmatrati kao ispitivanje liječenja, s praćenjem planiranim nakon 2-3 mjeseca kako bi se pregledao
odgovor. Pregled je također važan jer se obrazac simptoma s vremenom mijenja u velikom broju djece.
Dijagnoza astme kod male djece stoga se uglavnom zasniva na obrascima ponavljajućih simptoma u kombinaciji s pažljivom kliničkom
procjenom porodične anamneze i fizičkih nalaza uz pažljivo razmatranje diferencijalnih dijagnostičkih mogućnosti. Pozitivna porodična
anamneza alergijskih poremećaja, ili prisustvo atopije ili alergijske senzibilizacije pružaju dodatnu prediktivnu podršku, jer rana
alergijska senzibilizacija povećava vjerovatnoću da će dijete koje diše u grudima razviti upornu astmu. 731
Okvir 6-2. Karakteristike koje upućuju na dijagnozu astme kod djece od 5 godina i mlađe
Feature Karakteristike koje ukazuju na astmu
Kašalj • Ponavljajući ili uporni neproduktivni kašalj koji može biti gori noću ili praćen pištanjem
i poteškoćama u disanju
• Kašalj koji se javlja tokom vježbanja, smijeha, plača ili izlaganja duvanskom dimu,
posebno u odsustvu očigledne respiratorne infekcije
Wheezing • Ponavljajuće piskanje, uključujući tokom spavanja ili uz okidače kao što su aktivnost, smeh,
plač ili izloženost duvanskom dimu ili zagađenom vazduhu
MATERIJAL - NEMOJTE KOPIRATI NI DISTRIBUIRATI
Otežano ili teško disanje ili • Pojavljuje se uz vježbanje, smijeh ili plač
otežano disanje
Smanjena aktivnost • Ne trčanje, igranje ili smijeh istim intenzitetom kao druga djeca; gume ranije tokom
šetnje (želi da se nosi)
Prošlost ili porodična istorija • Druge alergijske bolesti (atopijski dermatitis ili alergijski rinitis, alergija na hranu).
AUTORSKA PRAVA
Astma kod srodnika u prvom stepenu
Terapijsko ispitivanje s niskom dozom • Kliničko poboljšanje tokom 2-3 mjeseca liječenja kontrolorom i
ICS-a (Okvir 6-5, str. 165) i SABA prema potrebi pogoršanje kada se liječenje prekine
ICS: inhalacijski kortikosteroid; SABA: beta2-agonist kratkog djelovanja

Kutija 6-2A. Pitanja koja se mogu koristiti za otkrivanje karakteristika koje upućuju na astmu
• Da li Vaše dijete ima piskanje? Zviždanje je buka visokog tona koja dolazi iz grudi, a ne iz grla. Upotreba video upitnika,743 ili traženje
od roditelja da snimi epizodu na pametni telefon, ako je dostupna, može pomoći da se potvrdi prisustvo zviždanja i razlikuje od
abnormalnosti gornjih disajnih puteva.
• Da li se vaše dijete budi noću zbog kašlja, piskanja ili 'otežanog disanja', 'teškog disanja' ili
'nedostatak daha?
• Da li vaše dijete mora prestati trčati ili se igrati manje teško zbog kašlja, zviždanja ili 'otežanog disanja',
'teško disanje', ili 'kratak dah'?
• Da li vaše dijete kašlje, hripa ili mu je 'otežano disanje', 'teško disanje' ili 'nedostatak daha' kada
smijete se, plačete, igrate se sa životinjama ili kada ste izloženi jakim mirisima ili dimu?
• Da li je vaše dijete ikada imalo ekcem ili mu je dijagnosticirana alergija na hranu? • Da li je neko
u vašoj porodici imao astmu, polensku groznicu, alergiju na hranu, ekcem ili bilo koju drugu bolest sa disanjem
problemi?
Wheeze
Zviždanje je najčešći i specifični simptom povezan s astmom kod djece od 5 godina i mlađe. Zviždanje se javlja u nekoliko različitih obrazaca, ali
piskanje koje se javlja periodično, tokom spavanja, ili uz okidače kao što su aktivnost, smijeh ili plač, u skladu je s dijagnozom astme. Potvrda
kliničara je važna, jer roditelji svako bučno disanje mogu opisati kao 'šištanje'.
744 Neke kulture nemaju riječ za piskanje.
Zviždanje se može različito tumačiti na osnovu: • ko ga
posmatra (npr. roditelj/staratelj naspram zdravstvenog radnika) • konteksta životne

MATERIJAL
sredine (npr. zemlje sa visokim ZAŠTIĆEN
prihodima AUTORSKIM
naspram područja PRAVOM - NEMOJTE
sa visokom KOPIRATI
prevalencijom NI DISTRIBUIRATI
parazita koji
uključiti pluća)
• Kulturni kontekst (npr. relativna važnost određenih simptoma može se razlikovati među kulturama, kao i
dijagnostika i liječenje bolesti respiratornog trakta općenito).
Kašalj
Kašalj zbog astme općenito je neproduktivan, ponavlja se i/ili perzistentan i obično je praćen epizodama zviždanja i poteškoćama s disanjem.
Alergijski rinitis može biti povezan s kašljem u odsustvu astme. Noćni kašalj (kada dijete spava) ili kašalj koji se javlja uz vježbanje, smijeh ili plač,
u odsustvu očigledne respiratorne infekcije, podržava dijagnozu astme. Prehlada i druge respiratorne bolesti su takođe povezane sa kašljem.
Produženi kašalj u djetinjstvu i kašalj bez simptoma prehlade povezani su s kasnijom astmom koju su roditelji prijavili kod liječnika,
neovisno o piscima u dojenčadi. Karakteristike kašlja u djetinjstvu mogu biti rani markeri sklonosti astmi, posebno među djecom s astmom po
majci.745
Bez daha
Roditelji mogu koristiti i izraze kao što su 'otežano disanje', 'teško disanje' ili 'kratak dah'. Gubitak daha koji se javlja tokom vježbanja i ponavlja
se povećava vjerovatnoću dijagnoze astme. Kod dojenčadi i male djece, plač i smeh su ekvivalentni vježbanju kod starije djece.
Aktivnost i društveno ponašanje
Fizička aktivnost je važan pokretač simptoma astme kod male djece. Mala djeca sa slabo kontroliranom astmom često se uzdržavaju od
naporne igre ili vježbanja kako bi izbjegli simptome, ali mnogi roditelji nisu svjesni takvih promjena u načinu života svoje djece.
Uključivanje u igru je važno za normalan društveni i fizički razvoj djeteta.
Iz tog razloga, pažljiv pregled djetetovih svakodnevnih aktivnosti, uključujući njihovu spremnost da hodaju i igraju, važan je prilikom procjene
potencijalne dijagnoze astme kod malog djeteta. Roditelji mogu prijaviti razdražljivost, umor i promjene raspoloženja kod djeteta kao glavne
probleme kada astma nije dobro kontrolirana.

TESTOVI ZA POMOĆ U DIJAGNOSTICI
Iako nijedan test koji specifično i definitivno ne dijagnostikuje astmu sa sigurnošću, kod djece od 5 godina i mlađe, sljedeći su korisni dodaci.
Terapijsko ispitivanje
Proba liječenja u trajanju od najmanje 2-3 mjeseca s kratkodjelujućim beta2-agonistom (SABA) po potrebi i redovnim niskim dozama
inhalacijskih kortikosteroida (ICS) može pružiti neke smjernice o dijagnozi astme (dokaz D). Odgovor treba procijeniti kontrolom simptoma
(danju i noću), te učestalošću epizoda zviždanja i egzacerbacija.
Izraženo kliničko poboljšanje tokom liječenja i pogoršanje kada se liječenje prekine, podržavaju dijagnozu astme. Zbog promjenjive
prirode astme kod male djece, terapijsko ispitivanje će se možda morati ponoviti kako bi se potvrdila dijagnoza.
Testovi na alergijsku senzibilizaciju
Senzibilizacija na alergene može se procijeniti korištenjem kožnog uboda ili alergen-specifičnog imunoglobulina E. Alergijska senzibilizacija
je prisutna kod većine djece s astmom nakon što su starija od 3 godine; međutim, odsustvo senzibilizacije na uobičajene aeroalergene ne
isključuje dijagnozu astme. Alergijska senzibilizacija je najbolji prediktor razvoja perzistentne astme. 746
Rendgen grudnog koša
Rendgenski snimci su retko indicirani; međutim, ako postoji sumnja u dijagnozu astme kod djeteta koje šišti ili kašlje, obični rendgenski
snimak grudnog koša može pomoći da se isključe strukturne abnormalnosti (npr. kongenitalni lobar emfizem, vaskularni prsten) kronične
infekcije kao što su tuberkuloza, udahnuto strano tijelo, ili druge dijagnoze. Druge slikovne pretrage mogu biti prikladne, ovisno o stanju koje
se razmatra.
Testiranje plućne funkcije
Zbog nemogućnosti većine djece mlađe od 5 godina da izvode reproducibilne manevre izdisaja, ispitivanje plućne funkcije, ispitivanje
bronhijalne provokacije i drugi fiziološki testovi nemaju veliku ulogu u dijagnostici astme u ovoj dobi. Međutim, do 5 godina starosti, mnoga
djeca su sposobna za izvođenje ponovljive spirometrije ako ih podučava iskusni tehničar i uz vizualne poticaje.
Izdahnuti dušikov oksid
Mjerenje frakcijske koncentracije izdahnutog dušikovog oksida (FeNO) nije široko dostupno za većinu djece u ovoj starosnoj grupi i trenutno
ostaje prvenstveno alat za istraživanje. FeNO se može meriti kod male dece sa plimnim disanjem, a normalne referentne vrednosti su objavljene
za decu uzrasta od 1 do 5 godina.747 Kod dece predškolskog uzrasta sa ponovljenim kašljem i zviždanjem, povišeni FeNO zabeležen je 4
nedelje od bilo kojeg URTI koji je predvideo lekar. dijagnosticirao astmu u školskom uzrastu,748 i povećao izglede za piskanje, astmu i
korištenje ICS-a do školskog uzrasta, neovisno o kliničkoj anamnezi i prisutnosti specifičnog IgE.749
Profili rizika
Brojni alati za profil rizika koji imaju za cilj da identifikuju koja djeca sa piskanjem u dobi od 5 godina i mlađa imaju visok rizik od razvoja
perzistentnih simptoma astme procijenjena su za upotrebu u kliničkoj praksi. Međutim, ovi alati su pokazali ograničenu učinkovitost u
kliničkoj praksi. Samo tri alata za predviđanje su eksterno potvrđena (Asthma Predictive Index750 iz Tucsona, SAD, PIAMA index675 iz
Holandije i Leicester tool751 iz UK), a sistematski pregled je pokazao da ovi alati imaju lošu prediktivnu tačnost, sa varijacijama u osjetljivosti i
pozitivna prediktivna vrijednost.752 Veće prediktivne studije koje koriste naprednije statističke metode, i sa objektivnim mjerenjima za
dijagnozu astme, vjerovatno su potrebne da bi se predložio praktičan alat u kliničkoj njezi za predviđanje perzistentne astme kod rekurentnih
piskanja u djetinjstvu i predškolskom dobu. Uloga ovih alata je da pomognu u identifikaciji djece pod većim rizikom

razvoj perzistentnih simptoma astme, a ne kao kriterij za dijagnozu astme kod male djece. Svaki alat pokazuje različite karakteristike
performansi sa različitim kriterijumima koji se koriste za identifikaciju rizika.753
DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA
Definitivna dijagnoza astme u ovoj mladoj dobnoj skupini je izazovna, ali ima važne kliničke posljedice. Posebno je važno u ovoj starosnoj
grupi razmotriti i isključiti alternativne uzroke koji mogu dovesti do simptoma piskanja, kašlja i nedostatka zraka prije potvrde dijagnoze astme (Okvir
6-3).738
Okvir 6-3. Uobičajene diferencijalne dijagnoze astme kod djece od 5 godina i mlađe
Stanje Tipične karakteristike
Rekurentne virusne infekcije Uglavnom kašalj, curenje začepljenog nosa <10 dana; nema simptoma između infekcija
respiratornog trakta
Gastroezofagealni refluks Kašalj prilikom hranjenja; ponavljajuće infekcije grudnog koša; lako povraća posebno nakon velikih
hranjenja; slab odgovor na lijekove za astmu
Aspiracija stranog tijela Epizoda naglog, jakog kašlja i/ili stridora tokom jela ili igre; ponavljajuće infekcije grudnog koša i kašalj;
fokalni plućni znaci
Perzistentna bakterijska Perzistentni vlažni kašalj; slab odgovor na lijekove za astmu

bronhitis
Traheomalacija Bučno disanje kada plačete ili jedete, ili tokom infekcija gornjih disajnih puteva (bučna inspiracija ako je
MATERIJAL ZAŠTIĆEN AUTORSKIM
ekstratorakalna ili izdisanjePRAVOM - NEMOJTE KOPIRATI
ako je intratorakalna); NIinspiratorno
jak kašalj; DISTRIBUIRATI
ili ekspiratorno povlačenje;
simptomi često prisutni od rođenja; slab odgovor na lijekove za astmu
Tuberkuloza Stalno bučno disanje i kašalj; groznica koja ne reaguje na normalne antibiotike; povećani limfni
čvorovi; slab odgovor na bronhodilatatore ili inhalacijske kortikosteroide; kontakt sa nekim ko ima
tuberkulozu
Urođena srčana bolest Srčani šum; cijanoza tokom jela; neuspeh u napredovanju; tahikardija; tahipneja ili hepatomegalija; slab
odgovor na lijekove za astmu
Cistična fibroza Kašalj koji počinje ubrzo nakon rođenja; ponavljajuće infekcije grudnog koša; neuspjeh u
razvoju (malapsorpcija); rijetke masne glomazne stolice
Primarna cilijarna diskinezija Kašalj i rekurentne infekcije grudnog koša; neonatalni respiratorni distres, kronične infekcije uha i uporni iscjedak iz
nosa od rođenja; slab odgovor na lijekove za astmu; situs inversus se javlja kod oko 50% djece s ovim stanjem
Vaskularni prsten Uporno bučno disanje; slab odgovor na lijekove za astmu
Bronhopulmonalna Prerano rođeno novorođenče; vrlo mala porođajna težina; potrebna produžena mehanička ventilacija ili
displazija dodatni kiseonik; poteškoće s disanjem prisutne od rođenja
Imuni nedostatak Ponavljajuća groznica i infekcije (uključujući nerespiratorne); neuspeh da napreduju

Ključne indikacije za upućivanje djeteta od 5 godina ili mlađe na dalja dijagnostička ispitivanja ili terapijske odluke
Bilo koja od sljedećih karakteristika sugerira alternativnu dijagnozu i ukazuje na potrebu za daljnjim istraživanjima:
• Neuspeh u razvoju
• Novorođenački ili vrlo rani početak simptoma (posebno ako je povezan s neuspjehom u razvoju) • Povraćanje povezano
s respiratornim simptomima • Kontinuirano piskanje • Neuspjeh u
odgovoru na lijekove za astmu
(inhalacijski ICS, oralni steroidi ili SABA) • Nema povezanosti simptoma s tipičnim okidačima , kao što je
virusna URTI • Fokalni plućni ili kardiovaskularni znaci, ili udaranje prstima • Hipoksemija izvan
konteksta virusne bolesti.

DIO B. PROCJENA I UPRAVLJANJE
KLJUČNE TOČKE
• Ciljevi liječenja astme kod male djece slični su onima kod starijih pacijenata: o Postizanje dobre kontrole simptoma
i održavanje normalnog nivoa aktivnosti o Minimiziranje rizika od izbijanja astme, poremećenog
razvoja pluća i nuspojava lijekova. • Epizode zviždanja kod male djece treba na početku liječiti inhalacijskim kratkodjelujućim
beta2-agonistima (SABA), bez obzira na to da li je dijagnoza astme postavljena. Međutim, za početne epizode zviždanja kod djece <1 godine u
okruženju infektivnog bronhiolitisa, SABA su općenito neefikasne.
• Trebalo bi provesti probnu terapiju kontrolorom ako obrazac simptoma ukazuje na astmu, alternativne dijagnoze su isključene i respiratorni
simptomi su nekontrolirani i/ili su epizode zviždanja česte ili teške.
• Odgovor na liječenje treba pregledati prije nego što se odluči da li da se nastavi. Ako odgovor izostane ili
nepotpune, ponovo razmotriti alternativne dijagnoze.
• Izbor inhalatora treba da bude zasnovan na uzrastu i sposobnosti deteta. Preferirani uređaj je a
inhalator sa odmjerenom dozom pod pritiskom i odstojnik, s maskom za lice za <3 godine i nastavkom za usta za većinu djece uzrasta
3-5 godina. Djecu treba prebaciti s maske za lice na nastavak za usta čim budu u stanju da pokažu dobru tehniku.
• Često provjeravajte potrebu za liječenjem astme, jer simptomi slični astmi nestaju kod mnoge male djece.
CILJEVI LIJEČENJA ASTME
Kao i kod drugih starosnih grupa, ciljevi liječenja astme kod male djece su: • Postizanje dobre kontrole
simptoma i održavanje normalnog nivoa aktivnosti • Minimiziranje budućeg rizika; odnosno da

se smanji rizik od buktinja, održi plućna funkcija i razvoj pluća kao
što je moguće bliže normalnom i minimizirajte nuspojave lijekova.
Održavanje normalnog nivoa aktivnosti posebno je važno kod male djece jer je uključivanje u igru važno za njihov normalan društveni i fizički
razvoj. Takođe je važno otkriti ciljeve roditelja/staratelja, jer se oni mogu razlikovati od konvencionalnih medicinskih ciljeva.
Ciljevi upravljanja astmom postižu se kroz partnerstvo između roditelja/skrbnika i tima zdravstvenih radnika, uz ciklus:
• Procijeniti (dijagnoza, kontrola simptoma, faktori rizika, tehnika inhalatora, pridržavanje, preferencija roditelja) • Prilagoditi
liječenje (lijekovi, nefarmakološke strategije i tretman faktora rizika koji se mogu mijenjati) • Pregledati odgovor uključujući efikasnost
lijekova i nuspojave. Ovo se izvodi u kombinaciji sa:
Obrazovanje roditelja/skrbnika i djeteta (u zavisnosti od starosti djeteta)
• Obuka vještina za efikasnu upotrebu inhalatora i podsticanje dobrog pridržavanja • Praćenje simptoma od strane
roditelja/staratelja • Pisani personalizirani akcioni plan
za astmu.
PROCJENA ASTME
Šta znači 'kontrola astme'?
Kontrola astme označava stepen do kojeg su manifestacije astme kontrolisane, sa ili bez lečenja.24,65 Sastoji se od dve komponente (Okvir 6-4,
str.160): status astme deteta u prethodne četiri nedelje (trenutna kontrola simptoma ), i kako astma može uticati na njih u budućnosti (budući rizik).
Kod male djece, kao i kod starijih pacijenata, treba pratiti i kontrolu simptoma i budući rizik (dokaz D). Obrazloženje za to je opisano na str.38.

Procjena kontrole simptoma astme
Definiranje zadovoljavajuće kontrole simptoma kod djece od 5 godina i mlađe zavisi od informacija dobijenih od članova porodice i
staratelja, koji možda nisu svjesni koliko često dijete ima simptome astme, ili da njihovi respiratorni simptomi predstavljaju nekontroliranu
astmu. Nekoliko objektivnih mjera za procjenu kontrole simptoma je potvrđeno za djecu mlađu od 4 godine. Test kontrole astme u detinjstvu
može se koristiti za decu uzrasta od 4 do 11 godina.88 Test za kontrolu disanja i astme kod dece (TRACK) je validirani upitnik za ispunjavanje
staratelja za decu predškolskog uzrasta sa simptomima koji su u skladu sa astmom; uključuje i kontrolu simptoma i kurseve sistemskih
kortikosteroida u prethodnoj godini.92
U okviru 6-4 prikazana je radna šema za procjenu kontrole astme kod djece 5 godina, na osnovu trenutnog stručnog mišljenja. Uključuje
procjenu simptoma; nivo djetetove aktivnosti i njihova potreba za liječenjem/liječenjem za spašavanje; i procjena faktora rizika za
neželjene ishode (dokaz D).
Okvir 6-4. GINA procjena kontrole astme kod djece od 5 godina i mlađe
A. Kontrola simptoma Nivo kontrole simptoma astme

Pa
Da li je dijete u protekle 4 sedmice imalo: Nekontrolisano
kontrolisan Djelomično kontrolisan
Dnevni simptomi astme koji traju duže od nekoliko minuta, Da Ne

više od jednom sedmično?
Ima li ograničenja aktivnosti zbog astme? (Trči/igra se manje Da Ne od druge

Nema 1–2 3–4
djece, lako se umara tokom šetnje/igranja?)
ovih ovih ovih
Lekovi za ublažavanje SABA potrebni su* više od jednom sedmično? Da Ne
Ima li noćnog buđenja ili noćnog kašljanjaZAŠTIĆEN

zbog astme? Da Ne
MATERIJAL AUTORSKIM PRAVOM - NEMOJTE KOPIRATI NI DISTRIBUIRATI
B. Budući rizik za loše ishode astme
Faktori rizika za pogoršanje astme u narednih nekoliko mjeseci
• Nekontrolisani simptomi astme • Jedno ili

više teških egzacerbacija (pohađanje ED, hospitalizacija ili tok OKS) u prethodnoj godini • Početak uobičajene djetetove sezone
'plamena' (posebno u jesen/jesen) • Izloženost: duvanski dim; unutrašnje ili vanjsko
zagađenje zraka; unutrašnji alergeni (npr. grinje kućne prašine, žohar,
kućni ljubimci, plijesan), posebno u kombinaciji sa virusnom
infekcijom754 • Veliki psihološki ili socio-ekonomski problemi za dijete ili porodicu •
Loše pridržavanje kontrolora lijekova ili pogrešna tehnika inhalatora • Zagađenje na
otvorenom (NO2 i čestice)108
Faktori rizika za trajno ograničenje protoka
vazduha • Teška astma sa nekoliko hospitalizacija •

Bronhiolitis u anamnezi
Faktori rizika za nuspojave lijekova
• Sistemski: Česti kursevi OCS, visoke doze i/ili moćni ICS • Lokalni: umerena/visoka
doza ili moćan ICS; pogrešna tehnika inhalatora; nedostatak zaštite kože ili očiju prilikom upotrebe
ICS pomoću nebulizatora ili odstojnika sa maskom za lice
*
ICS: inhalacijski kortikosteroidi; OKS: oralni kortikosteroidi; SABA: kratkodjelujući beta2-agonist; Isključuje lijek za ublažavanje stanja uzet prije vježbanja
Prije nego što pojačate liječenje, uvjerite se da su simptomi djeteta uzrokovani astmom i da dijete ima dobru tehniku inhalacije i dobro pridržavanje postojećeg liječenja.

Procjena budućeg rizika od negativnih ishoda
Odnos između kontrole simptoma i budućeg rizika od neželjenih ishoda, kao što su egzacerbacije (Okvir 6-4, str.160), nije dovoljno proučavan
kod male djece. Iako se egzacerbacije mogu pojaviti kod djece nakon mjeseci naizgled dobre kontrole simptoma, rizik je veći ako je
trenutna kontrola simptoma loša. Djeca predškolskog uzrasta s visokim rizikom od astme (zasnovano na modificiranom API-ju) koja su
liječena dnevnom niskom dozom ICS-a imala su manje dana sa simptomima astme i smanjeni rizik od egzacerbacija od djece koja
su primala placebo. 755
Budući rizik od štete zbog prevelikih doza inhalacijskih ili sistemskih kortikosteroida također se mora izbjegavati. Ovo se može svesti na
najmanju moguću mjeru osiguravanjem da je propisani tretman odgovarajući i smanjen na najnižu dozu koja održava
zadovoljavajuću kontrolu simptoma i minimizira egzacerbacije. Visinu djeteta treba mjeriti i bilježiti najmanje jednom godišnje, jer brzina
rasta može biti niža u prve 1-2 godine liječenja ICS-om,127 a loše kontrolirana astma može utjecati na rast.126 Minimalna efikasna doza
ICS-a za održavanje dobre kontrole astme treba koristiti. Ako se vidi smanjena brzina rasta, treba uzeti u obzir druge faktore, uključujući
loše kontroliranu astmu, čestu primjenu oralnih kortikosteroida i lošu ishranu, te treba razmotriti upućivanje.
Ako se ICS isporučuje kroz masku za lice ili nebulizator, kožu na nosu i oko usta treba očistiti ubrzo nakon inhalacije kako bi se izbjegle
lokalne nuspojave kao što je steroidni osip (crvenilo i atrofija).
LIJEKOVI ZA KONTROLU SIMPTOMA I SMANJENJE RIZIKA
Odabir lijekova za djecu od 5 godina i mlađu
Dobra kontrola astme može se postići kod velike većine male djece uz pomoć farmakološke strategije intervencije.756 Ovo bi
trebalo biti razvijeno u partnerstvu između porodice/skrbnika i pružaoca zdravstvene zaštite.
Kao i kod starije djece i odraslih, lijekovi čine samo jednu komponentu liječenja astme kod male djece; ostale ključne komponente uključuju
obrazovanje, obuku o vještinama za inhalatorske uređaje i pridržavanje, nefarmakološke strategije uključujući kontrolu okoline
gdje je prikladno, redovno praćenje i klinički pregled (pogledajte kasnije odeljke u ovom poglavlju).
Kada se preporučuje tretman za malo dijete, važe i opšta i individualna pitanja (Okvir 3-3, str.50).
• Koja je 'poželjna' opcija lijeka u svakom koraku liječenja za kontrolu simptoma astme i minimiziranje budućeg rizika? Ove odluke se
zasnivaju na podacima o efikasnosti, efektivnosti i bezbednosti iz kliničkih ispitivanja, kao i na podacima iz posmatranja.
Studije sugeriraju da razmatranje faktora kao što su alergijska senzibilizacija i/ili periferna krvna slika može pomoći da se bolje
identifikuje za koja djeca će vjerovatnije imati kratkoročni odgovor na ICS.757 Međutim, potrebne su daljnje studije kako bi se
procijenila primjenjivost ovih nalaza . u širem rasponu okruženja, posebno u područjima gdje eozinofilija u krvi može
odražavati infekciju helmintima, a ne astmu ili atopiju.
• Kako se ovo konkretno dijete razlikuje od druge djece sa astmom, u smislu: o odgovora na
prethodni tretman o preferencija roditelja
(ciljevi, uvjerenja i zabrinutosti u vezi s lijekovima) o praktičnih pitanja (cijena, tehnika
inhalatora i pridržavanje)?
Sljedeće preporuke za liječenje djece od 5 godina ili mlađe zasnovane su na dostupnim dokazima i mišljenju stručnjaka. Iako se dokazi šire,
oni su i dalje prilično ograničeni jer većina kliničkih ispitivanja u ovoj starosnoj grupi nije okarakterisala učesnike u odnosu na njihov obrazac
simptoma, a različite studije su koristile različite ishode i različite definicije egzacerbacija.
Preporučuje se postupni pristup liječenju (Okvir 6-5, str. 165), zasnovan na obrascima simptoma, riziku od egzacerbacija i nuspojava, te
odgovoru na početno liječenje. Općenito, liječenje uključuje svakodnevnu, dugotrajnu upotrebu kontrolnih lijekova kako bi se astma
dobro kontrolirala i lijekova za ublažavanje simptoma po potrebi. Izbor inhalatora je takođe važan faktor (Okvir 6-7, str.167).

Kojoj djeci treba prepisivati redovnu kontrolorsku terapiju?
Intermitentno ili epizodično zviždanje bilo koje težine može predstavljati izolovanu epizodu zviždanja izazvanu virusom, epizodu
sezonske ili alergenom izazvane astme ili neprepoznatu nekontrolisanu astmu. Početni tretman zviždanja je identičan za sve
ove – SABA svakih 4-6 sati po potrebi dok simptomi ne nestanu, obično u roku od 1 do 7 dana .
Daljnji tretman samih epizoda akutnog piskanja je opisan u nastavku (vidi Akutne egzacerbacije astme kod djece od 5 godina i
mlađe, str.168). Međutim, neizvjesnost okružuje dodavanje drugih lijekova kod ove djece, posebno kada je priroda epizode
nejasna. Općenito, primjenjuju se sljedeći principi.
• Ako anamneza i obrazac simptoma upućuju na dijagnozu astme (Boks 6-2, str.154; Okvir 6-2A, str.155) i
respiratorni simptomi su nekontrolisani (Okvir 6-4, str. 160) i/ili su epizode zviždanja česte (npr. tri ili više epizoda u sezoni),
potrebno je započeti redovno liječenje kontrolorom (Korak 2, Okvir 6-5, str. 165 ) i evaluiran odgovor (dokaz D). Redovno
liječenje kontrolorom također može biti indicirano kod djeteta s rjeđim, ali težim epizodama virusno indukovanog hripanja
(dokaz D).
• Ako je dijagnoza astme u nedoumici i potrebno je ponoviti inhalaciju SABA terapiju ili kurseve antibiotika
često, npr. više od svakih 6-8 sedmica, trebalo bi razmotriti ispitivanje redovnog liječenja kontrolorom kako bi se potvrdilo da
li su simptomi uzrokovani astmom (dokaz D). U ovoj fazi treba razmotriti i upućivanje na mišljenje specijaliste.
Važno je da o odluci o propisivanju tretmana kontroloru i izboru tretmana razgovarate sa roditeljima ili starateljima djeteta.
Oni bi trebali biti svjesni i relativnih koristi i rizika od tretmana, kao i važnosti održavanja normalnog nivoa aktivnosti za normalan
fizički i društveni razvoj njihovog djeteta. Iako se učinci ICS-a na brzinu rasta viđaju kod djece prije puberteta u prve 1-2 godine
liječenja, to nije progresivno ili kumulativno, a jedna studija koja je ispitivala dugoročne ishode pokazala je razliku od samo 0,7% kod
odraslih. visina.127,758 Slabo kontrolisana astma sama po sebi negativno utiče na visinu odrasle osobe.126 Za više detalja videti
Dodatak Poglavlje 5B.
Koraci liječenja za kontrolu simptoma astme

MATERIJAL i minimiziranje
ZAŠTIĆEN AUTORSKIMbudućeg rizika
PRAVOM za djecuKOPIRATI
- NEMOJTE od 5 godina i mlađu
NI DISTRIBUIRATI
Liječenje astme kod male djece slijedi postupni pristup (Okvir 6-5), pri čemu se lijekovi prilagođavaju gore ili dolje kako bi se
postigla dobra kontrola simptoma i minimizirao budući rizik od egzacerbacija i nuspojava lijekova. Potrebu za tretmanom
kontrolora treba redovno procjenjivati. Više detalja o lijekovima za astmu za djecu od 0 do 5 godina dato je u Dodatku, Poglavlje 5,
Dio C.
Prije nego što razmislite o povećanju tretmana kontrolera
Ako je kontrola simptoma loša i/ili egzacerbacije potraju uprkos 3 mjeseca adekvatne kontrolne terapije, provjerite sljedeće
prije nego što se razmotri bilo kakav korak u liječenju.
• Potvrdite da su simptomi posledica astme, a ne pratećeg ili alternativnog stanja (Okvir 6-3, str.105).
Obratite se na stručnu procjenu ako je dijagnoza upitna.
• Provjerite i ispravite tehniku inhalatora. •
Potvrdite dobro pridržavanje propisane doze. • Razmotrite
isprobavanje jedne od drugih opcija liječenja za taj korak, jer mnoga djeca mogu odgovoriti na jedan od ovih koraka
opcije.
• Raspitajte se o faktorima rizika kao što su izlaganje alergenima ili duvanskom dimu (Okvir 6-4, str.160).

KORACI LIJEČENJA ASTME ZA DJECU OD 5 GODINA I MLAĐE
KORAK 1: Po potrebi inhalirani kratkodjelujući beta2-agonist (SABA)
Preferirana opcija: po potrebi inhalirani kratkodjelujući beta2-agonist (SABA)
Sva djeca koja imaju epizode zviždanja treba da dobiju inhaliranu SABA za ublažavanje simptoma (dokaz D), iako nije
djelotvorna kod sve djece. Vidite okvir 6-7 (str. 167) za izbor inhalatora. Upotreba SABA za ublažavanje simptoma u prosjeku
više od dva puta sedmično u periodu od mjesec dana ukazuje na potrebu za ispitivanjem kontrolnog lijeka. Početne
epizode zviždanja kod djece mlađe od 1 godine često se javljaju u kontekstu infektivnog bronhiolitisa i to treba liječiti
prema lokalnim smjernicama za bronhiolitis. SABA su generalno neefikasne za bronhiolitis.759
Druge opcije
Oralna bronhodilatatorna terapija se ne preporučuje zbog sporijeg početka djelovanja i veće stope nuspojava u
poređenju sa inhalacijskom SABA (dokaz D).
Za djecu s intermitentnim virusnim zviždanjem i bez simptoma intervala, posebno onom sa osnovnom atopijom (pozitivan
mAPI) kod kojih inhalirani SABA lijek nije dovoljan, može se razmotriti intermitentna visoka doza ICS-
a620,760,761 (vidi Liječenje pogoršanja astme i egzacerbacija , str . .168), ali zbog rizika od nuspojava, ovo treba uzeti u obzir
samo ako je ljekar uvjeren da će se liječenje primijeniti na odgovarajući način.
KORAK 2: Početni tretman kontrolerom plus SABA prema potrebi
Preferirana opcija: redovna dnevna mala doza ICS-a plus SABA po potrebi
Redovna dnevna, mala doza ICS-a (Okvir

MATERIJAL 6-6,AUTORSKIM
ZAŠTIĆEN str. 166) preporučuje se kaoKOPIRATI
PRAVOM - NEMOJTE preferirani početni tretman za kontrolu astme
NI DISTRIBUIRATI
kod djece od 5 godina i mlađe (dokazi A).755,762-764 Ovaj početni tretman treba davati najmanje 3 mjeseci da se utvrdi
njegova efikasnost u postizanju dobre kontrole astme.
Druge opcije
Kod male djece s perzistentnom astmom, redovno liječenje antagonistom leukotrienskih receptora (LTRA) umjereno
765 Međutim, za malu djecu s
smanjuje simptome i potrebu za oralnim kortikosteroidima u usporedbi s placebom.
rekurentnim zviždanjem uzrokovanim virusima, pregled je zaključio da ni redovni ni povremeni LTRA ne smanjuju
egzacerbacije koje zahtijevaju OKS (dokaz A).766 Daljnji sistematski pregled je otkrio da kod predškolaca s astmom ili
rekurentnim zviždanjem, dnevni ICS bio je efikasniji u poboljšanju kontrole simptoma i smanjenju egzacerbacija od redovne
LTRA monoterapije.767 Roditelje treba savjetovati o potencijalnim štetnim efektima montelukasta na spavanje i ponašanje, a
zdravstveni radnici treba da razmotre prednosti i rizike nuspojava prije prepisivanja; FDA je zahtijevala upozorenje u kutiji o
ovim problemima. 241
Za djecu predškolskog uzrasta s astmom koju karakteriziraju česti virusno inducirani zviždanje i intervalni simptomi astme,
po potrebi (prn)768 ili epizodični ICS769 može se razmotriti, ali prvo treba provesti ispitivanje redovnih dnevnih malih doza
ICS-a. Efekat na rizik od egzacerbacije izgleda sličan za redovne dnevne niske doze i epizodične visoke doze ICS-a.764 Vidi i
Početno kućno liječenje egzacerbacija astme, str.169.
Ako se datom terapijom ne postigne dobra kontrola astme, preporučuje se ispitivanje alternativnih terapija iz Koraka 2 prije
prelaska na Korak 3.757

KORAK 3: Dodatni tretman kontrolorom, plus SABA po potrebi i razmotrite uputu specijaliste
Ako 3 mjeseca početne terapije niskom dozom ICS-a ne uspije kontrolirati simptome, ili ako se pogoršanja nastave, provjerite sljedeće prije nego što se
razmotri bilo kakav korak u liječenju. • Potvrdite da su simptomi posljedica
astme, a ne pratećeg ili alternativnog stanja (Okvir 6-3,
str.158).
• Provjerite i ispravite tehniku inhalatora. Razmotrite alternativne sisteme isporuke ako su indicirani. • Potvrdite dobro
pridržavanje propisane doze. • Raspitajte se o faktorima rizika kao
što su izlaganje alergenima ili duvanskom dimu (Okvir 6-4, str.160).
Preferirana opcija: srednja doza ICS (udvostručite 'nisku' dnevnu dozu)
Udvostručenje početne niske doze ICS-a može biti najbolja opcija (dokaz C). Procijenite odgovor nakon 3 mjeseca. Dijete treba uputiti na stručnu
procjenu ako je kontrola simptoma i dalje loša i/ili izbijanja potraju, ili ako se uoče ili sumnjaju na nuspojave liječenja.
Druge opcije
Može se razmotriti dodavanje LTRA niskim dozama ICS-a, na osnovu podataka starije djece (dokaz D). Relativna cijena različitih opcija liječenja u
nekim zemljama može biti relevantna za izbor kontrolora za djecu. Vidite gornju napomenu o upozorenju FDA za montelukast.241
Nije preporuceno
Nema dovoljno podataka o efikasnosti i bezbednosti ICS-LABA kod dece mlađe od 4 godine da bi se preporučila njihova upotreba. Kratkotrajna (8 sedmica)
placebo kontrolirana studija nije pokazala nikakvu značajnu razliku u simptomima između kombinacije flutikazonpropionat-salmeterol u odnosu na sam
flutikazonpropionat; u grupi koja je primala LABA.770 nisu zabilježeni dodatni sigurnosni signali
KORAK 4: Nastavite sa tretmanom kontrolora i uputite se na stručnu procjenu
Preferirana opcija: uputiti dijete na savjet stručnjaka i daljnju istragu (dokaz D).
Ako udvostručenje početne doze ICS-a ne uspije da postigne i održi dobru kontrolu astme, pažljivo ponovo procijenite tehniku inhalatora i pridržavanje
lijekova jer su to uobičajeni problemi u ovoj starosnoj grupi. Pored toga, ponovo procijenite i pozabavite se kontrolom faktora okoline gdje je to
relevantno, te ponovno razmotrite dijagnozu astme.
Druge opcije
Najbolji tretman za ovu populaciju nije utvrđen. Ako je dijagnoza astme potvrđena, opcije koje treba razmotriti, uz savjet stručnjaka, su:
• Dalje povećavajte dozu ICS-a na nekoliko sedmica dok se kontrola astme kod djeteta ne poboljša (dokaz D).
Pratite nuspojave.
• Dodajte LTRA (podaci zasnovani na studijama na starijoj djeci, dokaz D). Prednosti i rizici nuspojava bi trebali biti
uzeti u obzir, kao što je prethodno opisano.241
• Dodati dugodjelujući beta agonist (LABA) u kombinaciji sa ICS; podaci zasnovani na studijama na djeci 4 godine • Dodajte nisku dozu oralnog
kortikosteroida (samo nekoliko sedmica) dok se kontrola astme ne poboljša (dokaz D); monitor
za nuspojave.
• Dodajte intermitentne visoke doze ICS-a na početku respiratornih bolesti redovnom dnevnom ICS-u ako su egzacerbacije
glavni problem (dokaz D).
Potrebu za dodatnim tretmanom kontrolora treba ponovo procijeniti pri svakoj posjeti i održavati što je kraće moguće, uzimajući u obzir potencijalne
rizike i koristi. Ciljeve tretmana i njihovu izvodljivost treba ponovo razmotriti i razgovarati sa djetetovom porodicom/skrbnikom.

Okvir 6-5. Personalizirano liječenje astme kod djece od 5 godina i mlađe
ICS: inhalacijski kortikosteroidi; LTRA: antagonist leukotrienskih receptora; SABA: kratkodjelujući beta2-agonist
Okvir 6-6. Male dnevne doze inhalacijskih kortikosteroida za djecu od 5 godina i mlađu
Ovo nije tabela ekvivalencije, već prijedlozi za 'niske' ukupne dnevne doze za preporuke za liječenje ICS-om za djecu od 5 godina
i mlađu u polju 6.5 (str. 165), na osnovu dostupnih studija i informacija o proizvodu. Podaci o komparativnoj snazi nisu lako dostupni,
posebno za djecu, a ova tabela NE implicira ekvivalentnost potencije. Ovdje navedene doze su najniže odobrene doze za koje su sigurnost
i djelotvornost adekvatno proučene u ovoj starosnoj grupi.
Niska doza ICS-a pruža većinu kliničkih koristi za većinu djece s astmom. Veće doze su povezane s povećanim rizikom od lokalnih i sistemskih
nuspojava, koje se moraju uskladiti s potencijalnim koristima.
Inhalacijski kortikosteroid
Niska ukupna dnevna doza (mcg)
(dobna grupa sa adekvatnim podacima o sigurnosti i djelotvornosti)
BDP (pMDI, standardna čestica, HFA) 100 (starosti od 5 godina i više)
BDP (pMDI, ekstrafine čestice, HFA) 50 (starosti od 5 godina i više)
Budezonid nebuliziran 500 (starosti od 1 godine i više)
Flutikazon propionat (pMDI, standardna čestica, HFA) 50 (starosti od 4 godine i više)
Flutikazon furoat (DPI) Nije dovoljno proučeno kod djece od 5 godina i mlađe)
Mometazon furoat (pMDI, standardna čestica, HFA) 100 (starosti od 5 godina i više)
ciklezonid (pMDI, ekstrafine čestice, HFA) Nije dovoljno proučeno kod djece od 5 godina i mlađe
BDP: beklometazon dipropionat; DPI: inhalator suvog praha; HFA: hidrofluoralkan propelant; ICS: inhalacijski kortikosteroid; pMDI: inhalator sa odmjerenom
dozom pod pritiskom (formulacije bez hlorofluorougljika); kod dece, pMDI uvek treba koristiti sa odstojnikom
PREGLED ODGOVORA I PRILAGOĐAVANJE TRETMANA

Procjena pri svakoj posjeti treba da uključi kontrolu simptoma astme i faktore rizika (Okvir 6-4, str.160) i nuspojave.
Visinu djeteta treba mjeriti svake godine, ili češće. Simptomi slični astmi povlače se kod značajnog dijela djece od 5 godina ili mlađe, svakih 3-6
mjeseci) (Dokaz D). Ako se terapija 771-773 stoga treba redovno procjenjivati potrebu za kontinuiranim liječenjem kontrolora (npr
smanji ili prekine, zakažite kontrolni pregled 3-6 sedmica kasnije kako biste provjerili da li su se simptomi ponovili, jer će možda trebati
pojačati ili ponovo uvesti terapiju (dokaz D).
Izražene sezonske varijacije mogu se uočiti u simptomima i egzacerbacijama u ovoj starosnoj grupi. Za djecu sa sezonskim simptomima čije
dnevno dugotrajno liječenje treba prekinuti (npr. 4 sedmice nakon završetka sezone), roditelju/staratelju treba dati pisani akcioni plan za
astmu s detaljima o specifičnim znakovima pogoršanja astme, lijekovima koji bi trebali biti započet za liječenje te kada i kako kontaktirati
medicinsku pomoć.
IZBOR UREĐAJA ZA INHALATOR
Terapija inhalacijom je kamen temeljac liječenja astme kod djece od 5 godina i mlađe. Inhalator sa odmerenom dozom pod pritiskom
(pMDI) sa odstojnikom sa ventilima (sa ili bez maske za lice, u zavisnosti od uzrasta deteta) je preferirani sistem isporuke774 (Okvir 6-7,
str.167) (Dokaz A). Ova preporuka je zasnovana na studijama sa beta2- agonistima. Odstojnik bi trebao imati dokumentovanu efikasnost
kod male djece. Isporučena doza može značajno varirati između odstojnika, pa razmislite o tome ako prelazite s jednog razmaknika
na drugi.
Jedina moguća tehnika inhalacije kod male djece je plimno disanje. Optimalan broj udisaja potreban za pražnjenje odstojnika zavisi od
djetetovog disajnog volumena, mrtvog prostora i zapremine odstojnika. Generalno, 5-10 udisaja će biti dovoljno po aktiviranju. Način na koji
se koristi odstojnik može značajno uticati na količinu isporučenog lijeka:
• Veličina odstojnika može da utiče na količinu leka dostupnog za inhalaciju na složen način u zavisnosti od prepisanog leka i
upotrebljenog pMDI. Mala djeca mogu koristiti odstojnike svih veličina, ali teoretski odstojnik manjeg volumena (<350 mL) je
prednost kod vrlo male djece.

• Pojedinačno aktiviranje pMDI treba da se izvrši istovremeno, uz protresanje inhalatora između. Višestruke aktivacije u
odstojnik prije inhalacije može značajno smanjiti količinu inhaliranog lijeka.
• Kašnjenje između aktiviranja pMDI u odstojnik i inhalacije može smanjiti količinu dostupnog lijeka. Ovo
varira između odstojnika, ali da bi se maksimizirala isporuka lijeka, inhalacija treba započeti što je prije moguće nakon aktiviranja.
Ako zdravstveni radnik ili staratelj daju lijek djetetu, oni bi trebali aktivirati pMDI samo kada je dijete spremno i kada je odstojnik u
djetetovim ustima.
• Ako se koristi maska za lice, ona mora biti čvrsto pričvršćena oko djetetovih usta i nosa, kako bi se izbjegao gubitak lijeka. •
Uverite se da se ventil pomera dok dete diše kroz odstojnik. • Statički naboj se može akumulirati na
nekim plastičnim odstojnicima, privlačeći čestice lijeka i smanjujući isporuku pluća. Ovo punjenje se može smanjiti pranjem odstojnika
deterdžentom (bez ispiranja) i ostavljanjem da se osuši na zraku, ali se može ponovo akumulirati tokom vremena. Odstojnici napravljeni
od antistatičkih materijala ili metala manje su podložni ovom problemu. Ako pacijent ili zdravstveni radnik nosi novi plastični
odstojnik za hitnu upotrebu, treba ga redovno prati deterdžentom (npr. mjesečno) kako bi se smanjio statički naboj. • Nebulizatori, jedini
održivi alternativni sistemi isporuke kod dece, rezervisani
su za manjinu dece koja
ne može se naučiti efektivnoj upotrebi odstojnika. Ako se za isporuku ICS-a koristi nebulizator, treba ga koristiti sa usnikom kako bi se
izbjeglo da lijek dospije u oči. Ako se koristi nebulizator, slijedite lokalne procedure kontrole infekcije.
Okvir 6-7. Odabir inhalatora za djecu od 5 godina i mlađu
Dob Preferirani uređaj Alternativni uređaj
0–3 godine Inhalator sa odmjerenom dozom pod pritiskom Nebulizator sa maskom za lice
plus namjenski odstojnik sa maskom za lice
MATERIJALdozom
4–5 godina Inhalator sa odmjerenom ZAŠTIĆEN
pod AUTORSKIM
pritiskom PRAVOM - NEMOJTE
InhalatorKOPIRATI NI DISTRIBUIRATI
sa odmjerenom dozom pod pritiskom plus namjenski
plus namjenski odstojnik sa usnikom odstojnik s maskom za lice ili nebulizator s usnikom ili maskom za lice
EDUKACIJA O SAMOUPRAVLJANJU ASTME ZA STARATELJE MLADE DJECE
Edukacija o samokontrolisanju astme trebalo bi da se obezbedi članovima porodice i starateljima dece mlađe od 5 godina sa zviždanjem kada
se sumnja da je piskanje uzrokovano astmom. Edukativni program treba da sadrži:
• Osnovno objašnjenje o astmi i faktorima koji na nju utiču • Obuka o pravilnoj tehnici
inhalacije • Informacija o važnosti pridržavanja dijeteta
propisanog režima uzimanja lijekova • Pisani akcioni plan za astmu.
Od ključnog značaja za uspješan edukacijski program o astmi je partnerstvo između pacijenta/njegovatelja i pružaoca zdravstvenih usluga, uz
visok nivo saglasnosti u pogledu ciljeva liječenja djeteta i intenzivno praćenje (dokaz D).25
Akcioni planovi za astmu treba da budu obezbeđeni za porodicu/njegove svu decu sa astmom, uključujući i onu od 5 godina i mlađu (dokaz D).
Akcioni planovi, razvijeni kroz saradnju edukatora za astmu, zdravstvenog radnika i porodice, pokazali su se korisnim kod starije djece,775 iako
nisu detaljno proučavani kod djece od 5 godina i mlađe. Pisani akcioni plan za astmu uključuje:
• Opis načina na koji roditelj ili staratelj mogu prepoznati kada se kontrola simptoma pogoršava • Lijekovi koje treba
davati • Kada i kako dobiti medicinsku
pomoć, uključujući telefonske brojeve dostupnih službi za hitne slučajeve (npr.

liječničke ordinacije, odjeljenja hitne pomoći i bolnice, službe hitne pomoći i apoteke za hitne slučajeve). Detalji o tretmanima koji se
mogu započeti kod kuće dati su u sljedećem dijelu, Dio C: Liječenje pogoršanja astme i egzacerbacija kod djece od 5 godina i mlađe, str.168.

DIO C. LEČENJE POBOLJŠANJA ASTME I EKSARBBACIJA KOD DJECE 5 GODINA I MLAĐE
KLJUČNE TOČKE
Simptomi egzacerbacije kod male djece
• Rani simptomi egzacerbacija kod male djece mogu uključivati pojačane simptome; pojačan kašalj, posebno noću; letargija ili
smanjena tolerancija na vježbanje; oštećene dnevne aktivnosti uključujući hranjenje; i slab odgovor na lijekove za ublažavanje
stanja.
Upravljanje domom u pisanom akcionom planu za astmu
• Dajte pisani akcioni plan za astmu roditeljima/starateljima male djece sa astmom kako bi mogli prepoznati predstojeći teški napad,
započeti liječenje i identificirati kada je potrebno hitno bolničko liječenje.
• Početni tretman kod kuće je inhalacijskim kratkodjelujućim beta2-agonistom (SABA), s pregledom nakon 1 sata ili ranije.
• Roditelji/staratelji treba da potraže hitnu medicinsku pomoć ako je dijete akutno uznemireno, letargično, ne reagira na
početnu terapiju bronhodilatatorima, ili se pogoršava, posebno kod djece mlađe od 1 godine.
• Medicinsku pomoć treba potražiti istog dana ako je inhalacija SABA potrebna češće od 3 sata ili za
više od 24 sata.
• Ne postoje uvjerljivi dokazi koji podržavaju oralne kortikosteroide koje iniciraju roditelji.
Liječenje egzacerbacija u primarnoj zdravstvenoj zaštiti ili u ustanovi za akutnu njegu
• Procijenite ozbiljnost egzacerbacije na početku liječenja SABA (2–6 udisaja svakih 20 minuta tokom prvog sata) i kisikom (da bi se
održala zasićenost 94–98%).
• Preporučiti hitan transfer u bolnicu ako nema odgovora na inhaliranu SABA u roku od 1-2 sata; ako je
dijete ne može govoriti ili piti, ima brzinu disanja >40 u minuti ili je cijanozno, ako u kući nedostaju resursi ili ako je zasićenost
kisikom <92% u zraku u prostoriji.
• Razmislite o oralnom prednizonu/prednizolonu 1-2 mg/kg/dan za djecu koja idu u hitnu pomoć ili
primljena u bolnicu, do maksimalno 20 mg/dan za djecu od 0-2 godine, i 30 mg/dan za djecu od 3-5 godina, do 5 dana; ili
deksametazon 0,6 mg/kg/dan tokom 2 dana. Ako dođe do neuspjeha povlačenja ili relapsa simptoma s deksametazonom, treba
razmotriti prelazak na prednizolon.
Organizujte rano praćenje nakon egzacerbacije
• Djeca koja su doživjela pogoršanje astme su u riziku od daljnjih egzacerbacija. Dogovorite praćenje u roku od 1-2 dana od
egzacerbacije i ponovo 1-2 mjeseca kasnije kako biste planirali tekuće liječenje astme.
DIJAGNOSTIKA EGZARBBACIJA
Pojava ili egzacerbacija astme kod djece mlađe od 5 godina definira se kao akutno ili subakutno pogoršanje kontrole simptoma koje je dovoljno
da izazove uznemirenost ili rizik po zdravlje i zahtijeva posjetu ljekaru ili liječenje sa sistemskim kortikosteroidima. U pedijatrijskoj literaturi
se obično koristi izraz 'epizoda', ali nije poznato razumijevanje ovog pojma od strane roditelja/staratelja
Rani simptomi egzacerbacije mogu uključivati bilo što od sljedećeg:
• Pojava simptoma infekcije respiratornog trakta • Akutno ili

subakutno pojačano piskanje i otežano disanje
• Pojačan kašalj, posebno dok dijete spava • Letargija ili smanjena tolerancija
na vježbanje • Poremećaj svakodnevnih aktivnosti,
uključujući hranjenje • Slab odgovor na lijekove za
ublažavanje stanja.

U studiji na djeci uzrasta od 2 do 5 godina, kombinacija pojačanog dnevnog kašlja, dnevnog zviždanja i noćne upotrebe beta2-agonista
bila je snažan prediktor neposredne egzacerbacije na nivou grupe (1 dan kasnije). Ova kombinacija je predvidela oko 70% egzacerbacija,
sa niskom stopom lažno pozitivnih od 14%. Nasuprot tome, nijedan pojedinačni simptom nije predvidio neposrednu egzacerbaciju
astme.776
Simptomi gornjih dišnih puteva često prethode pojavi egzacerbacije astme, što ukazuje na važnu ulogu virusne URTI u izazivanju
egzacerbacija kod mnoge, iako ne sve, djece s astmom. U randomiziranom kontroliranom ispitivanju acetaminofena u odnosu na ibuprofen,
koji se daje za bol ili groznicu kod djece s blagom perzistentnom astmom, nije bilo dokaza o razlici u naknadnom riziku od izbijanja
ili slabe kontrole simptoma.757
POČETNO KUĆNO LEČENJE EGZARBBACIJA ASTME
Početno zbrinjavanje uključuje akcioni plan kako bi se omogućilo članovima porodice i starateljima djeteta da prepoznaju pogoršanje
astme i započnu liječenje, prepoznaju kada je ozbiljna, identifikuju kada je potrebno hitno bolničko liječenje i daju preporuke za praćenje
(dokaz D). Akcioni plan bi trebao uključivati specifične informacije o lijekovima i dozama te kada i kako pristupiti medicinskoj njezi.
Potreba za hitnom medicinskom pomoći
Roditeljima/starateljima treba savjetovati da odmah potraže medicinsku pomoć ako:
• Dijete je akutno uznemireno • Simptomi

djeteta se ne ublažavaju brzo inhalacijskim bronhodilatatorom • Period olakšanja nakon
doza SABA postaje progresivno kraći • Dijete mlađe od 1 godine zahtijeva ponovljeno
inhaliranje SABA-e tokom nekoliko sati.
Početni tretman kod kuće

Udahnite SABA preko maske ili odstojnika i pregledajte odgovor
Roditelj/staratelj treba da započne tretman sa dva udisaja inhalirane SABA (200 mcg salbutamola ili ekvivalenta), davati jedan po jedan udisaj
putem odstojnika sa ili bez maske za lice (dokaz D). Ovo se može ponoviti još dva puta u intervalima od 20 minuta, ako je potrebno. Porodica/
staratelj bi dijete trebalo promatrati i, ako se poboljša, održavati ga u mirnoj i ohrabrujućoj atmosferi sat ili više. Treba hitno potražiti
medicinsku pomoć ako se primjenjuje bilo koja od gore navedenih karakteristika; ili istog dana ako je potrebno više od 6 udisaja inhalirane
SABA za ublažavanje simptoma u prva 2 sata, ili ako se dijete nije oporavilo nakon 24 sata.
Kortikosteroidi inicirani porodicom/njegom
Iako se praktikuje u nekim dijelovima svijeta, dokazi koji podržavaju početak liječenja oralnim kortikosteroidima (OCS) od strane
porodice/staratelja u kućnom liječenju egzacerbacija astme kod djece su slabi.777-781 Preemptive
epizodične visoke doze nebuliziranog ICS-a mogu smanjiti egzacerbacije kod djece s povremenim zviždanjem izazvanim virusima. 764
Međutim, zbog velikog potencijala nuspojava, posebno ako se liječenje nastavi na neodgovarajući način ili se daje često, visoke doze
ICS-a koje se primjenjuju u obitelji treba uzeti u obzir samo ako je zdravstveni radnik uvjeren da će se lijekovi koristiti na odgovarajući
način, i dijete se pomno prati zbog nuspojava (vidi str.172).
Antagonisti leukotrienskih receptora
Kod djece u dobi od 2-5 godina s povremenim virusnim zviždanjem, jedna studija je otkrila da kratki kurs oralne LTRA (u trajanju od 7-20
dana, započet na početku URTI ili prvih znakova simptoma astme) smanjuje simptome, zdravstvenu zaštitu korištenje i slobodno
vrijeme za negovatelja.782 Nasuprot tome, druga studija nije pokazala značajan učinak LTRA u odnosu na placebo na dane bez epizoda
(primarni ishod), korištenje OKS, korištenje zdravstvene zaštite, kvalitet života ili hospitalizaciju kod djece sa ili bez pozitivan prediktivni indeks
astme (API). Međutim, ograničenje aktivnosti i rezultat problema sa simptomima su značajno poboljšani, posebno kod djece sa
pozitivnim API.783 Roditelje treba savjetovati o upozorenju FDA o riziku od štetnih efekata na san i ponašanje montelukasta.241

Okvir 6-8. Liječenje akutne astme ili piskanja kod djece od 5 godina i mlađe

PRIMARNA NJEGOVA ILI BOLNIČKO LEČENJE AKUTNIH EGACERBACIJA ASTME KOD DJECE 5 GOD.
ILI MLAĐE
Procjena težine egzacerbacije
Sprovedite kratku anamnezu i pregled istovremeno sa započinjanjem terapije (Okvir 6-8, Okvir 6-9). Prisustvo bilo koje od karakteristika teške
egzacerbacije navedenih u Okviru 6-9 je indikacija potrebe za hitnim liječenjem i hitnim transferom u bolnicu (dokaz D). Zasićenost kiseonikom iz
pulsne oksimetrije od <92% na prezentaciji (pre lečenja kiseonikom ili bronhodilatatorom) povezana je sa visokim morbiditetom i verovatnom
potrebom za hospitalizacijom; zasićenje od 92–95% je takođe povezano sa većim rizikom.642 Agitacija, pospanost i konfuzija su karakteristike
cerebralne hipoksemije.
Miran grudni koš pri auskultaciji ukazuje na minimalnu ventilaciju, nedovoljnu za piskanje.
Nekoliko kliničkih sistema bodovanja kao što su PRAM (Preschool Respiratory Assessment Measure) i PASS (Pedijatrijska ocena ozbiljnosti astme)
razvijeno je za procenu težine akutnih egzacerbacija astme kod dece.784
Okvir 6-9. Inicijalna procjena akutnih egzacerbacija astme kod djece od 5 godina i mlađe
Simptomi Blagi ozbiljno*
Promijenjena svijest br Uznemireni, zbunjeni ili pospani
Oksimetrija na prezentaciji (SaO2)** >95% <92%
Govor† Rečenice Riječi
Puls <100 otkucaja/minuti >180 otkucaja/minuti (0-3 godine)
>150 otkucaja u minuti (4-5 godina)

Brzina disanja 40/minuti >40/minuti
Centralna cijanoza Odsutan Vjerovatno će biti prisutan
Intenzitet zviždanja Varijabilna Grudi mogu biti tihi
* Bilo koja od ovih karakteristika ukazuje na ozbiljno pogoršanje astme. **Oksimetrija prije tretmana kisikom ili
bronhodilatatorom. † Mora se uzeti u obzir normalna razvojna sposobnost djeteta.
Indikacije za hitan transfer u bolnicu
Djeca sa obilježjima teške egzacerbacije koja se ne povuku u roku od 1-2 sata uprkos ponovljenom doziranju inhalirane SABA moraju biti upućena u
bolnicu na opservaciju i dalje liječenje (dokaz D). Druge indikacije su respiratorni zastoj ili predstojeći zastoj; nedostatak nadzora u kući ili ordinaciji; i
ponavljanje znakova teške egzacerbacije u roku od 48 sati (posebno ako je već primijenjena terapija OCS). Osim toga, treba potražiti ranu
medicinsku pomoć za djecu sa istorijom teških egzacerbacija opasnih po život, kao i za djecu mlađu od 2 godine jer je povećan rizik od dehidracije
i respiratornog umora (Okvir 6-10, str.172).
Hitno liječenje i početna farmakoterapija
Kiseonik
Hipoksemiju hitno liječite kisikom pomoću maske za lice kako biste postigli i održali perkutanu zasićenost kisikom od 94-98% (dokaz A). Kako bi se
izbjegla hipoksemija tokom promjena u liječenju, djecu koja su u akutnom stresu treba odmah liječiti kisikom i SABA (2,5 mg salbutamola ili ekvivalenta
razrijeđenog u 3 mL sterilne normalne fiziološke otopine) isporučenih nebulizatorom na pogon kisikom (ako je dostupan). Ovaj tretman ne
treba odlagati i može se dati prije nego što se završi potpuna procjena. Tijekom liječenja SABA može doći do prolazne hipoksemije zbog
neusklađenosti ventilacije/perfuzije.

Rubrika 6-10. Indikacije za hitan transfer u bolnicu za djecu od 5 godina i mlađe
Hitan transfer u bolnicu je indiciran ako dijete 5 godina sa astmom ima NEKO od sljedećeg:
• Prilikom početne ili naknadne procjene

Dijete ne može govoriti niti piti
Cijanoza
Brzina disanja >40 u minuti
Zasićenost kiseonikom <92% pri udisanju sobnog vazduha
Nečujni grudni koš pri auskultaciji
• Nedostatak odgovora na početnu terapiju bronhodilatatorima

Nedostatak odgovora na 6 udisaja inhalirane SABA (2 odvojena udisaja, ponovljena 3 puta) tokom 1-2 sata
Trajna tahipneja* unatoč tri primjene inhalirane SABA, čak i ako dijete pokazuje druge kliničke znakove poboljšanja
• Društveno okruženje koje ograničava pružanje akutnog liječenja, ili roditelj/staratelj ne može liječiti akutnu astmu kod kuće
Tokom transfera u bolnicu, nastavite davati inhaliranu SABA, kiseonik (ako je dostupan) kako biste održali zasićenje na 94–98%, i
dajte sistemske kortikosteroide (vidi okvir 6-8, str.170)
*Normalna brzina disanja: <60 udisaja/minuti kod djece 0-2 mjeseca; <50 udisaja/minuti kod djece od 2-12 mjeseci;
<40 udisaja/minuti kod djece 1-5 godina.
Inhalirana bronhodilatatorna terapija
Početna doza inhalirane SABA može se dati pMDI sa odstojnikom i maskom ili usnikom ili nebulizatorom na zrak; ili, ako je
zasićenost kiseonikom niska, nebulizatorom koji pokreće
MATERIJAL ZAŠTIĆEN kiseonik
AUTORSKIM (kao što
PRAVOM je gore opisano).
- NEMOJTE KOPIRATIZaNIvećinu djece preferira se pMDI plus spacer
DISTRIBUIRATI
jer je efikasniji od nebulizatora za isporuku bronhodilatatora785 (dokaz A), a nebulizatori mogu širiti infektivne čestice. Početna doza
SABA je dva udisaja salbutamola (100 mcg po udisaju) ili ekvivalentna, osim kod akutne, teške astme kada treba dati šest udisaja. Kada
se koristi nebulizator, preporučuje se doza od 2,5 mg otopine salbutamola i treba slijediti procedure kontrole infekcije. Učestalost doziranja
zavisi od odgovora koji je primećen tokom 1-2 sata (videti dole).
Za djecu sa umjereno teškim egzacerbacijama i slabim odgovorom na početnu SABA, nebulizirani ipratropij bromid se može dodati
svakih 20 minuta samo 1 sat.785
Magnezijum sulfat
Uloga magnezijum sulfata nije utvrđena za djecu od 5 godina i mlađu, jer je malo studija u ovoj starosnoj grupi. Nebulizirani izotonični
magnezijum sulfat može se smatrati pomoćnim sredstvom standardnom liječenju raspršenim salbutamolom i ipratropijumom
u prvom satu liječenja za djecu 2 godine sa akutnom teškom astmom (npr. zasićenost kiseonikom <92%, Okvir 6-9, str.171 ), posebno
one sa simptomima koji traju <6 sati.786 Korišćen je i intravenski magnezijum sulfat u jednoj dozi od 40–50 mg/kg (maksimalno 2
g) sporom infuzijom (20–60 minuta).787
Procjena odgovora i dodatno liječenje bronhodilatatorom
Djeca s teškim pogoršanjem astme moraju se pratiti najmanje 1 sat nakon početka liječenja, nakon čega se može planirati daljnje
liječenje.
• Ako simptomi potraju nakon inicijalnog bronhodilatatora: moguća je dodatna 2-6 udisaja salbutamola (u zavisnosti od težine).
dati 20 minuta nakon prve doze i ponavljati u intervalima od 20 minuta tokom jednog sata. Razmislite o dodavanju 1-2 udisaja
ipratropijuma. Nereagiranje nakon 1 sata ili ranije pogoršanje, trebalo bi da potakne hitan prijem u bolnicu, dodavanje
nebuliziranog ipratropijuma i kratki kurs oralnih kortikosteroida (dokaz D).

• Ako se simptomi poboljšaju za 1 sat, ali se ponove u roku od 3-4 sata: djetetu se mogu davati češće doze bronhodilatatora (2-3 udisaja
svaki sat) i treba dati oralne kortikosteroide. Dete će možda morati da ostane u hitnoj pomoći, ili, ako je kod kuće, treba da bude
pod nadzorom porodice/staratelja i da ima lak pristup hitnoj pomoći. Djecu koja ne reaguju na 10 udisaja inhalirane SABA u
periodu od 3-4 sata treba odmah uputiti u bolnicu (dokaz D).
• Ako se simptomi brzo povuku nakon inicijalnog bronhodilatatora i ne ponove se 1-2 sata: neće biti potrebno dalje liječenje. Daljnji SABA se
može davati svaka 3-4 sata (do ukupno 10 udisaja/24 sata) i, ako simptomi traju duže od 1 dana, indicirani su drugi tretmani uključujući
inhalacijske i/ili oralne kortikosteroide (dokaz D), kao što je navedeno u nastavku .
Okvir 6-11. Početno zbrinjavanje egzacerbacija astme u hitnoj službi kod djece 5 godina i mlađe
Terapija Doziranje i primjena
Dodatni kiseonik Isporučuje se maskom za lice (obično 1 L/min) za održavanje zasićenosti kiseonikom 94–98%
Kratkodjelujući beta2 2-6 udisaja salbutamola razmakom, ili 2,5 mg salbutamola nebulizatorom, svakih 20 minuta tokom prvog
agonist (SABA) sata* , zatim ponovo procijenite ozbiljnost. Ako simptomi potraju ili se ponavljaju, dajte dodatna
2-3 udisaja na sat. Prijem u bolnicu ako je potrebno >10 udisaja za 3-4 sata.
Sistemski Dajte početnu dozu oralnog prednizolona (1-2 mg/kg do maksimalnih 20 mg za djecu <2 godine; 30 mg
kortikosteroidi za djecu od 2-5 godina)
ILI, intravenski metilprednizolon 1 mg/kg svakih 6 sati prvog dana
Dodatne mogućnosti u prvom satu tretmana

Ipratropijum bromid Razmislite o dodavanju 1-2 udisaja ipratropijum bromida pomoću pMDI i razmaknice
Za djecu sa umjereno teškim egzacerbacijama sa slabim odgovorom na početnu SABA, dajte nebulizirani
ipratropij bromid 250 mcg svakih 20 minuta samo 1 sat
Magnezijum sulfat Uzmite u obzir nebulizirani izotonični magnezijum sulfat (150 mg) 3 doze u prvom satu liječenja za
djecu uzrasta 2 godine sa teškim pogoršanjem (Okvir 6-9, str.171)
*Ako inhalacija nije moguća, može se dati intravenski bolus terbutalina 2 mcg/kg tokom 5 minuta, nakon čega slijedi kontinuirana
infuzija od 5 mcg/kg/sat788 (dokaz C). Dijete treba pomno pratiti, a dozu prilagoditi prema kliničkom poboljšanju i nuspojavama. U
nastavku pogledajte dodatni i tekući tretman, uključujući terapiju kontrolerom. Ako se koristi nebulizator, slijedite procedure kontrole infekcije.
Dodatni tretman
Kada je za egzacerbaciju potrebno liječenje uz SABA, opcije dostupne za djecu u ovoj starosnoj grupi uključuju ICS; kratki kurs oralnih
kortikosteroida; i/ili LTRA (vidi str.169). Međutim, klinička korist ovih intervencija – posebno na krajnjim tačkama kao što su
hospitalizacije i dugoročniji ishodi – nije bila impresivna.
Održavajte trenutni tretman kontrolera (ako je propisan)
Djeca kojoj je propisana terapija održavanja sa ICS, LTRA ili oba treba da nastave da uzimaju propisanu dozu tokom i nakon egzacerbacije
(dokaz D).
Inhalacijski kortikosteroidi
Za djecu koja prethodno nisu primala ICS, početna doza ICS-a dvostruko veća od niske dnevne doze navedene u polju 6-6 (str. 166) može
se dati i nastaviti nekoliko sedmica ili mjeseci (dokaz D). Neke studije su koristile visoke doze ICS (1600 mcg/dan, poželjno podijeljeno u četiri
doze tokom dana i davane 5-10 dana) jer to može smanjiti potrebu za

OCS.620,760,761,789,790 Dodavanje ICS-a standardnoj njezi (uključujući OKS) ne smanjuje rizik od hospitalizacije, ali smanjuje dužinu boravka i
rezultate akutne astme kod djece na odjelu hitne pomoći.791 Međutim, treba uzeti u obzir mogućnost nuspojava sa visokim dozama ICS-
a . uzeti u obzir, posebno ako se koristi više puta, a dijete treba pažljivo pratiti. Za tu djecu koja su već na ICS-u, udvostručenje doze nije bilo
efikasno u maloj studiji blagih-umjerenih egzacerbacija kod djece uzrasta od 6 do 14 godina, pridržavanja lijeka. Ovaj pristup bi trebalo
792
da bude rezervisan uglavnom za pojedinačne niti peterostruko povećanje doze kod djece uzrasta od 5 do 11 godina sa dobrim
slučajeve i uvek bi trebalo da uključuje redovno praćenje i praćenje štetnih efekata (dokaz D).
Oralni kortikosteroidi
Za djecu s teškim egzacerbacijama, doza OCS-a ekvivalentna prednizolonu 1-2 mg/kg/dan, sa maksimalno 20 mg/dan za djecu mlađu od 2
godine i 30 mg/dan za djecu od 2-5 godina, trenutno se preporučuje (Dokaz A),793 iako nekoliko studija nije pokazalo nikakve koristi kada
su se davali ranije (npr. od strane roditelja) tokom perioda pogoršanja zviždanja koji se leči u ambulantnom okruženju (Dokaz
D).777-780,794,795 Meta-analiza je pokazala smanjen rizik od hospitalizacije kada su oralni kortikosteroidi davani u hitnoj pomoći, ali nema
jasne koristi od rizika od hospitalizacije kada se daju u ambulantnim uslovima.796 Kurs od 3-5 dana je dovoljan za većinu dece ovog uzrasta i
može se prekinuti bez sužavanja (dokaz D), ali dijete mora biti pregledano nakon otpusta (kao u nastavku) kako bi se potvrdilo da se oporavlja.
Kod djece otpuštene iz odjela hitne pomoći, intramuskularni kortikosteroid može biti alternativa kursu OKS za prevenciju relapsa.651
Nema dovoljno dokaza da bi se preporučila intramuskularna umjesto oralnih kortikosteroida.651
Bez obzira na liječenje, ozbiljnost simptoma kod djeteta mora se pažljivo pratiti. Što se prije započne s terapijom u odnosu na pojavu simptoma,
to je vjerojatnije da se predstojeća egzacerbacija može klinički ublažiti ili spriječiti.

Otpuštanje i praćenje nakon egzacerbacije
Prije otpusta, stanje djeteta treba biti stabilno (npr. treba da bude van kreveta i da može bez problema da jede i pije).
Djeca koja su nedavno imala pogoršanje astme izložena su riziku od daljnjih egzacerbacija i zahtijevaju praćenje. Svrha je osigurati potpuni
oporavak, utvrditi uzrok egzacerbacije i, kada je potrebno, uspostaviti odgovarajući tretman održavanja i pridržavanje (dokaz D).
Prije otpusta iz odjela za hitne slučajeve ili bolnice, porodica/njegovi trebaju dobiti sljedeće savjete i informacije (sve su dokazi D).
• Uputstvo za prepoznavanje znakova recidiva i pogoršanja astme. Treba identifikovati faktore koji su izazvali pogoršanje i
implementirati strategije za buduće izbegavanje ovih faktora.
• Pisani, individualizirani akcioni plan, uključujući detalje dostupnih hitnih službi • Pažljiv pregled tehnike
inhalatora • Daljnji savjeti o liječenju koji
objašnjavaju da: o SABA treba koristiti prema potrebi,
ali dnevne potrebe treba evidentirati kako bi se osiguralo da je
s vremenom se smanjuje na nivoe prije egzacerbacije.
o ICS je započet tamo gdje je prikladno (pri dvostruko nižoj početnoj dozi u polju 6-6 (str. 166) tokom prvog mjeseca
nakon otpusta, a zatim prilagođen po potrebi) ili nastavljen, za one prethodno propisane kontrolne lijekove.
• Zalihe SABA i, gdje je primjenjivo, ostatka kursa oralnih kortikosteroida, ICS ili LTRA • Kontrolni pregled u roku od 1-2 dana i drugi
u roku od 1-2 mjeseca, ovisno o kliničkom, socijalnom i
praktični kontekst egzacerbacije

ODJELJAK 2. DJECA OD 5 GODINA I MLAĐA
Poglavlje 7.
Primarna prevencija
astme
KLJUČNE TOČKE
• Razvoj i postojanost astme vođeni su interakcijama gena i okoline. Za djecu, a

„Prozor mogućnosti“ za prevenciju astme postoji u maternici i u ranom životu, ali su interventne studije ograničene.
• Što se tiče strategija izbjegavanja alergena koje imaju za cilj prevenciju astme kod djece: o Strategije usmjerene na
jedan alergen nisu bile efikasne u smanjenju incidencije astme o Višestrane strategije mogu biti efikasne, ali bitne komponente nisu
identifikovane.
• Aktuelne preporuke za prevenciju astme kod djece, na osnovu visokokvalitetnih dokaza ili konsenzusa,
uključuju:
o Izbjegavajte izlaganje duvanskom dimu iz okoline tokom trudnoće i prve godine života o Potaknite vaginalni porođaj o
Savjetujte dojenje zbog njegovih općih
zdravstvenih koristi (ne nužno za prevenciju astme) o Gdje je moguće, izbjegavajte upotrebu antibiotika širokog spektra
tokom prve godina života.
FAKTORI KOJI DONOSE NASTANKU ASTME KOD DJECE
Općenito se vjeruje da je astma heterogena bolest čiji su početak i postojanost vođeni interakcijama gena i okoline. Najvažnija od ovih interakcija
može se dogoditi u ranom životu, pa čak i u maternici. Postoji konsenzus da 'prozor mogućnosti' postoji tokom trudnoće i ranog života kada faktori
okoline mogu uticati na razvoj astme. Višestruki faktori okoline, kako biološki tako i sociološki, mogu biti važni u razvoju astme. Podaci koji
podržavaju ulogu faktora rizika okoline za razvoj astme uključuju fokus na: ishranu, alergene (udahnuti i progutani), zagađivače (posebno duvanski dim
životne sredine), mikrobe i psihosocijalne faktore. Dodatne informacije o faktorima koji doprinose razvoju astme, uključujući profesionalnu astmu, nalaze
se u Dodatku, Poglavlje 2.
'Primarna prevencija' se odnosi na sprečavanje pojave bolesti. Ovo poglavlje se fokusira na primarnu prevenciju kod djece.
Vidi str.101 i pregledne članke44 za strategije za prevenciju profesionalne astme.
FAKTORI POVEZANI SA POVEĆANIM ILI SMANJENIM RIZIKOM OD ASTME KOD DJECE
Ishrana majke i bebe
Dijeta majke
Već neko vrijeme je ishrana majke tokom trudnoće bila u fokusu zabrinutosti u vezi sa razvojem alergije i astme kod djeteta. Ne postoje čvrsti dokazi da
uzimanje bilo koje specifične hrane tokom trudnoće povećava rizik od astme. Međutim, studija grupe prije rođenja primijetila je da je majčino uzimanje
hrane koja se obično smatra alergenom (kikiriki i mlijeko) povezano sa smanjenjem alergije i astme kod potomstva.797 Slični podaci prikazani su u vrlo
velikom broju rođenih u Danskoj nacionalnoj kohorte, sa vezom između uzimanja kikirikija, orašastih plodova i/ili ribe tokom trudnoće i smanjenog rizika od
astme kod potomstva.798,799 Epidemiološke studije i randomizirana kontrolisana ispitivanja majčinog dijetetskog unosa ribe ili dugolančanih
polinezasićenih masnih kiselina tokom trudnoće nisu pokazali dosljedne efekte na rizik od hripanja, astme ili atopije kod djeteta.800-803 Promjene
u ishrani tokom trudnoće se stoga ne preporučuju za prevenciju alergija ili astme.
Gojaznost majke i debljanje tokom trudnoće
Podaci ukazuju na to da gojaznost majke i debljanje tokom trudnoće predstavljaju povećan rizik za astmu kod djece. Meta-analiza804 je pokazala da je
gojaznost majke u trudnoći povezana sa većim izgledima za pojavu astme ili zviždanja ili trenutne astme ili zviždanja; svako povećanje majčinog BMI od 1
kg/m2 je povezano sa povećanjem šanse za astmu u detinjstvu za 2% do 3%. Visok gestacijski dobitak na težini bio je povezan s većim izgledima za astmu
ili piskanje.
176 7. Primarna prevencija astme

Međutim, za sada se ne mogu dati preporuke, jer ne treba poticati nekontrolisano mršavljenje u trudnoći.
Dojenje
Uprkos postojanju mnogih studija koje izvještavaju o blagotvornom učinku dojenja na prevenciju astme, rezultati su
kontradiktorni,805 i treba biti oprezan kada se savjetuje porodicama da će dojenje spriječiti astmu.806 Dojenje smanjuje
epizode piskanja u ranom životu; međutim, ne može spriječiti razvoj perzistentne astme (dokaz D).
Bez obzira na njegov učinak na razvoj astme, dojenje treba poticati zbog svih njegovih drugih pozitivnih prednosti
(dokaz A).
Vreme uvođenja čvrstih materija
Počevši od 1990-ih, mnoge nacionalne pedijatrijske agencije i društva preporučile su odlaganje uvođenja čvrste hrane,
posebno za djecu sa visokim rizikom od razvoja alergija. Međutim, meta-analize nisu pronašle dokaze da ovo 807 U
smanjuje rizik od alergijskih bolesti (uključujući astmu). alergija slučaju kikirikija, rano uvođenje može spriječiti praksu
na kikiriki kod dojenčadi visokog rizika.807
Dodaci prehrani za majke i/ili bebe

vitamin D
Unos vitamina D može biti putem ishrane, dijetetskih suplemenata ili sunčeve svetlosti. Sistematski pregled kohortnih
studija, studija kontrole slučajeva i studija poprečnog presjeka zaključio je da je majčino uzimanje vitamina D i vitamina E
povezano sa nižim rizikom od šištanja kod djece.808 Ovo nije potvrđeno u dva randomizirana kontrolirana ispitivanja
vitamina D suplementacija u trudnoći upoređujući standardnu dozu sa visokom dozom vitamina D, iako nije isključen
značajan efekat.809,810 Kada su rezultati iz ova dva ispitivanja kombinovani, došlo je do 25% smanjenja rizika
od astme/ponavljajućeg zviždanja u dobi od 0– 3 godine.811 Učinak je bio najveći među ženama koje su održavale nivoe
25(OH)vitamina D od najmanje 30 ng/ml od trenutka ulaska u studiju do porođaja, što sugerira da dovoljni nivoi vitamina
D tokom rane trudnoće mogu biti važni za smanjenje rizik od epizoda zviždanja u ranom 811 iako u oba suđenja,
životu, nikakvi efekti suplementacije vitaminom D na razvoj astme i rekurentnih zviždanja nisu bili evidentni u dobi od 6
godina.812
Riblje ulje i dugolančane polinezasićene masne kiseline
Sistematski pregledi kohortnih studija o unosu ribe ili morskih plodova ishranom kod majki tokom trudnoće800,813 i
randomiziranih kontrolisanih studija o uzimanju ribe ili dugolančanih polinezasićenih masnih kiselina tokom
trudnoće800 kod majki nisu pokazali konzistentne efekte na rizik od hripanja, astme ili atopije. u detetu. Jedna studija je
pokazala smanjenje piskanja/astme kod predškolske djece s visokim rizikom od astme kada su majke dobile visoke doze
suplementa ribljeg ulja u trećem tromjesečju;814 međutim 'riblje ulje' nije dobro definirano, a optimalan režim doziranja
nije ustanovljeno.
Probiotici
Metaanaliza je dala nedostatne dokaze za preporuku probiotika za prevenciju alergijskih bolesti (astma, rinitis, ekcem ili
alergija na hranu).815
Inhalacijski alergeni
Senzibilizacija na unutrašnje, inhalacijske aero-alergene općenito je važnija od osjetljivosti na vanjske alergene za prisustvo
i/ili razvoj astme. Iako se čini da postoji linearna veza između izloženosti i preosjetljivosti na grinje kućne prašine,816,817
čini se da je odnos za alergen životinja složeniji.805 Neke studije su otkrile da je izloženost alergenima kućnih ljubimaca
povezana s povećanim rizikom od senzibilizacije na te alergene, 818,819 i astme i zviždanja.820,821 Nasuprot tome, druge
studije su pokazale smanjeni rizik od razvoja alergije pri izlaganju kućnim ljubimcima.822,823 Pregledom preko 22 000 djece
školskog uzrasta iz 11 rođenih kohorti u Evropi nije pronađena korelacija između kućnih ljubimaca u kući. rano u životu i
veća ili manja prevalencija astme kod djece.824 Za djecu u riziku od
7. Primarna prevencija astme 177

astma, vlaga, vidljiva plijesan i miris plijesni u kućnom okruženju povezani su s povećanim rizikom od razvoja astme.825 Sve u svemu, nema
dovoljno podataka da bi se preporučili napori za smanjenje ili povećanje prenatalne ili rane izloženosti uobičajenim senzibilizirajućim alergenima,
uključujući kućne ljubimce, za prevenciju alergija i astme.
Studije kohorte rođenja pružaju neke dokaze za razmatranje. Meta-analiza je otkrila da studije intervencija usmjerenih na smanjenje izloženosti
jednom alergenu nisu značajno utjecale na razvoj astme, ali da višestruke intervencije kao što je studija Isle of Wight,826 kanadska studija primarne
prevencije astme,827 i prevencija Studija astme kod dece828 bila je povezana sa manjim rizikom od dijagnoze astme kod dece mlađe od 5
godina.829 Dve višestruke studije koje su pratile decu stariju od 5 godina pokazale su značajan zaštitni efekat i pre i posle 5 godina.826,830 Ostrvo
Wightova studija je pokazala kontinuiranu pozitivnu korist za intervenciju u ranom životu sve do 18. godine života;831 međutim, koje su tačno
komponente intervencije bile važne i koje su specifične mehaničke promjene inducirane ostaju nedostižne.
Liječenje travom SLIT tokom 3 godine nije smanjilo incidencu dijagnoze astme (primarni ishod) u velikom randomiziranom dvostruko slijepom placebom
kontroliranom ispitivanju kod djece 5-12 godina s rinokonjunktivitisom alergijskim na travu, ali simptomi astme i upotreba lijekova za astmu su bili smanjena.
Trenutno se SLIT za djecu sa alergijskim rinokonjunktivitisom na travu ne preporučuje za prevenciju astme.832 Potrebne su dodatne studije.
Zagađivači
Pušenje majki tokom trudnoće je najdirektniji put prenatalne izloženosti duvanskom dimu iz okoline.833 Metaanaliza je zaključila da je prenatalno
pušenje imalo najjači učinak na malu djecu, dok se pušenje nakon porođaja činilo relevantnim samo za razvoj astme u starija djeca.834 Izloženost
zagađivačima na otvorenom, kao što je život u blizini glavne ceste, povezana je s povećanim rizikom od astme.835,836 Studija iz 2019. godine
sugerira da se može pripisati do 4 miliona novih slučajeva astme kod djece (13% globalne incidencije). izloženosti zagađenju vazduha u saobraćaju
(TRAP).837 Prenatalna izloženost NO2, SO2 i PM10 povezana je sa povećanim rizikom od astme u detinjstvu,838 ali je teško razdvojiti prenatalno i
postnatalno izlaganje.
Mikrobni efekti
'Higijenska hipoteza' i nedavno skovana 'hipoteza o mikroflori' i 'hipoteza biodiverziteta',839 sugeriraju da ljudska interakcija s mikrobiotom može biti
korisna u prevenciji astme. Na primjer, manji je rizik od astme među djecom koja su odgajana na farmama izloženim štalama i konzumiranju sirovog
mlijeka sa farme nego među djecom nepoljoprivrednika.840 Rizik od astme je također smanjen kod djece čije spavaće sobe imaju visok nivo bakterija.
endotoksin izveden iz lipopolisaharida.841,842 Slično, djeca u domovima s 2 psa ili mačke imaju manju vjerovatnoću da će biti alergična od djece u
domovima bez pasa ili mačaka.823 Izloženost dojenčeta vaginalnoj mikroflori majke putem vaginalnog porođaja; prevalencija astme je veća kod djece
rođene carskim rezom nego kod djece rođene vaginalno.843,844 Ovo se može odnositi na razlike u mikrobioti dojenčadi prema načinu porođaja.845
Infekcija respiratornim sincicijskim virusom povezana je s kasnijim rekurentnim zviždanjem, a preventivno liječenje prijevremeno rođene djece
mjesečnim injekcijama monoklonskog antitijela, palivizumaba, (propisano za profilaksu respiratornog sincicijalnog virusa) povezano je sa
smanjenjem rekurentnih zviždanja u prvoj godini života. .846 Međutim, malo je dokaza koji upućuju na to da je ovaj učinak trajan. Iako je rizik od astme
koju su prijavili roditelji sa rijetkim zviždanjem smanjen nakon 6 godina, nije bilo utjecaja na astmu koju je dijagnosticirao liječnik ili funkciju
pluća.847 Stoga, dugoročni učinak palivizumaba u prevenciji astme ostaje neizvjestan.
Lijekovi i drugi faktori
Upotreba antibiotika tokom trudnoće i kod novorođenčadi i male djece povezana je s razvojem astme kasnije u životu,848 iako nisu sve studije pokazale tu
povezanost.849 Unos analgetika, paracetamola (acetaminofena), može biti povezan s astmom kod oba djeteta i odrasli,850 iako izloženost u
djetinjstvu može biti zbunjena upotrebom paracetamola za infekcije respiratornog trakta.850 Česta upotreba paracetamola od strane trudnica povezana
je s astmom kod njihove djece.851 Nema dokaza da vakcinacije povećavaju rizik od djeteta razvoj astme.
178 7. Primarna prevencija astme

Psihosocijalni faktori
Društveno okruženje kojem su djeca izložena također može doprinijeti razvoju i težini astme.
Uznemirenost majke tokom trudnoće852 ili tokom ranih godina djeteta853 povezana je sa povećanim rizikom od razvoja astme kod djeteta.
Gojaznost
Meta-analiza 18 studija pokazala je da je prekomjerna težina ili gojaznost faktor rizika za astmu i piskanje u djetinjstvu, posebno kod
djevojčica.470 Kod odraslih postoje dokazi koji ukazuju na to da gojaznost utiče na rizik od astme, ali da astma ne utiče na rizik od
gojaznosti.854,855
SAVJETI O PRIMARNOJ PREVENCIJI ASTME
Na osnovu rezultata kohortnih i opservacijskih studija,856 i analize zasnovane na GRADE za smjernice o alergijskom rinitisu i njegovom
utjecaju na astmu (ARIA),805 roditeljima koji se raspituju o tome kako smanjiti rizik od razvoja astme kod svoje djece mogu se dobiti savjeti
sažeti u polju 7-1.
Verovatno najvažniji faktor je potreba da se obezbedi pozitivno okruženje za diskusiju koje smanjuje stres i koje ohrabruje
porodice da donose odluke u kojima se osećaju prijatno.
Okvir 7-1. Savjeti o primarnoj prevenciji astme kod djece od 5 godina i mlađe
Roditelji koji se raspituju o tome kako smanjiti rizik od razvoja astme kod svog djeteta mogu dobiti sljedeće savjete:
• Deca ne bi trebalo da budu izloženaZAŠTIĆEN

MATERIJAL duvanskom dimu iz okoline
AUTORSKIM PRAVOM tokom trudnoće
- NEMOJTE ili nakon
KOPIRATI NI rođenja.
DISTRIBUIRATI
• Identifikacija i korekcija insuficijencije vitamina D kod žena sa astmom koje su trudne ili planiraju
trudnoće, može smanjiti rizik od ranih epizoda zviždanja.
• Vaginalni porođaj treba poticati gdje je to moguće.
• Savjetuje se dojenje iz drugih razloga osim prevencije alergija i astme.
• Treba obeshrabriti upotrebu antibiotika širokog spektra tokom prve godine života.
7. Primarna prevencija astme 179


ODJELJAK 3. PREVOD U KLINIČKU PRAKSU
Poglavlje 8.
Implementacija astme
strategije upravljanja
u zdravstvene sisteme
KLJUČNE TOČKE
• U cilju poboljšanja njege astme i ishoda pacijenata, preporuke zasnovane na dokazima moraju se ne samo razviti, već i
distribuirati i implementirati na nacionalnom i lokalnom nivou, te integrirati u kliničku praksu.
• Preporuke za implementaciju strategija zbrinjavanja astme zasnovane su na mnogim uspješnim programima

širom svijeta.
• Implementacija zahteva strategiju zasnovanu na dokazima koja uključuje profesionalne grupe i zainteresovane strane, i
treba uzeti u obzir lokalne kulturne i socioekonomske uslove.
• Treba procijeniti isplativost programa implementacije kako bi se mogla donijeti odluka da se nastavi ili
modifikovati ih.
• Lokalna adaptacija i implementacija strategija zbrinjavanja astme potpomognuta je upotrebom alata razvijenih za to
svrha.
UVOD
Zbog eksponencijalnog porasta publikacija o medicinskim istraživanjima, potrebne su praktične sinteze kako bi se kreatori politika i
zdravstveni radnici usmjerili u pružanju njege zasnovane na dokazima. Kada je nega astme u skladu sa preporukama zasnovanim na
dokazima, rezultati se poboljšavaju.182,857,858 Globalna strategija za upravljanje i prevenciju astme je resursni dokument za
zdravstvene radnike da utvrde glavne ciljeve lečenja astme i radnje koje su potrebne da bi se obezbedilo njihovo ispunjenje, kao i
kako bi se olakšalo postizanje standarda za kvalitetnu njegu astme.
Nedavno usvajanje rigoroznih metodologija kao što je GRADE2 za razvoj preporuka kliničke prakse i ADAPTE859 i slični
pristupi za pomoć pri prilagođavanju preporuka za lokalne i regionalne uslove, pomoglo je u smanjenju pristrasnog mišljenja kao
osnove za programe za astmu širom svijeta.
Prilagođavanje preporuka kliničke prakse lokalnim uslovima korišćenjem GRADE metode je skupo i često zahteva stručnost koja
nije dostupna lokalno; osim toga, potrebna je redovna revizija kako bi se ostali u toku sa razvojem, uključujući dostupnost lijekova i nove
dokaze, a to nije lako postići.860 Nadalje, općenito postoji vrlo ograničen visokokvalitetni dokaz koji se bavi mnogim čvorovima
odlučivanja u sveobuhvatnim smjernicama kliničke prakse, posebno u zemljama u razvoju.
PRILAGOĐAVANJE I IMPLEMENTACIJA SMJERNICA KLINIČKE PRAKSE ASTME
Implementacija strategija upravljanja astmom može se provoditi na nacionalnom, regionalnom ili lokalnom nivou.861 U idealnom
slučaju, implementacija bi trebala biti multidisciplinarni napor koji uključuje mnoge zainteresirane strane i korištenjem isplativih
metoda prevođenja znanja.861-863 Svaka inicijativa implementacije treba uzeti u obzir priroda lokalnog zdravstvenog sistema i njegovi
resursi (npr. ljudi, infrastruktura, dostupni tretmani) (Okvir 8-1). Štaviše, ciljevi i strategije implementacije će se morati razlikovati od zemlje
do zemlje i unutar zemlje, na osnovu ekonomije, kulture i fizičkog i društvenog okruženja. Prioritet treba dati intervencijama visokog
uticaja.
Potrebno je poduzeti određene korake prije nego što se preporuke kliničke prakse mogu ugraditi u lokalnu kliničku praksu i postati standard njege, posebno
u okruženjima sa niskim resursima. Pojedinačni koraci su sažeti u Okviru 8-2, a detaljan opis procesa uključenih u svaki korak može se naći u GINA
Dodatku, Poglavlje 6, dostupno online na www.ginasthma.org.
182 8. Implementacija strategija upravljanja astmom u zdravstvenim sistemima

Okvir 8-1. Pristup implementaciji Globalne strategije za upravljanje i prevenciju astme
Okvir 8-2. Osnovni elementi potrebni za implementaciju zdravstvene strategije
Koraci u implementaciji strategije za astmu u zdravstveni sistem
1. Razviti multidisciplinarnu radnu grupu.

2. Procijeniti trenutni status pružanja nege za astmu, nedostatke u njezi i trenutne potrebe.
3. Odaberite materijal koji će se implementirati, dogovoriti glavne ciljeve, identificirati ključne preporuke za dijagnozu i
tretman, te ih prilagoditi lokalnom kontekstu ili okruženju.
4. Identifikovati prepreke i olakšavače implementacije.
5. Odaberite okvir implementacije i njegove komponente strategije.
6. Razvijte korak po korak plan implementacije:
Odaberite ciljnu populaciju i procjenjive rezultate.
Identifikujte lokalne resurse za podršku implementaciji.
Postavite vremenske okvire.
Podijelite zadatke članovima.
Procijenite ishode.
7. Kontinuirano pregledajte napredak i rezultate kako biste utvrdili da li strategija zahtijeva modifikacije.
8. Implementacija strategija upravljanja astmom u zdravstvenim sistemima 183

BARIJERE I FACILITATORI
Opisane su mnoge prepreke i faktori koji pomažu u implementaciji procedura.863-866 Neke od prepreka implementaciji upravljanja astmom
zasnovanog na dokazima odnose se na pružanje njege, dok se druge odnose na stavove pacijenata (vidi okvir 8-3, i primjeri u Dodatku Poglavlje 6,
Okvir 6-1). Kulturne i ekonomske barijere mogu posebno uticati na primjenu preporuka.
Okvir 8-3. Primjeri prepreka za implementaciju preporuka zasnovanih na dokazima
Pružaoci zdravstvenih usluga Pacijenti
Nedovoljno poznavanje preporuka Niska zdravstvena pismenost
Nedostatak saglasnosti sa preporukama ili očekivanja da Nedovoljno razumijevanje astme i njenog upravljanja
će one biti efikasne
Otpor promjenama Nedostatak saglasnosti sa preporukama
Vanjske prepreke (organizacijske, zdravstvene politike, Kulturne i ekonomske barijere
finansijska ograničenja)
Uticaj vršnjaka
Nedostatak vremena i resursa
Stavovi, uvjerenja, sklonosti, strahovi i zablude
Medicinsko-pravna pitanja
PRIMJERI INTERVENCIJA S VISOKIM UTICAJOM IMPLEMENTACIJE
U idealnom slučaju, intervencije biMATERIJAL

trebale biti primijenjene na nivou i pacijenta
ZAŠTIĆEN AUTORSKIM PRAVOM i pružaoca zdravstvene
- NEMOJTE KOPIRATI zaštite i, gdje je relevantno, zdravstvenog sistema.
NI DISTRIBUIRATI
Studije najefikasnijih sredstava medicinskog obrazovanja pokazuju da može biti teško izazvati promjene u kliničkoj praksi. Primeri visoko efikasnih
intervencija prikazani su u okviru 8-4.
Okvir 8-4. Primjeri intervencija visokog učinka u liječenju astme
• Besplatan ICS za pacijente koji su nedavno primljeni u bolnicu i/ili tešku astmu867
• Rano liječenje ICS-om, vođeno samoupravljanje, smanjenje izloženosti duvanskom dimu, poboljšan pristup
edukacija o astmi182
• Samoopisivanje pečata koji podstiče procjenu kontrole astme i strategija liječenja868 • Upotreba individualiziranih
pisanih akcionih planova za astmu kao dio edukacije o samoupravljanju463
• Model procesa nege zasnovan na dokazima za upravljanje akutnom i hroničnom pedijatrijskom astmom, implementiran u
više bolnica869
ICS: inhalacijski kortikosteroidi
EVALUACIJA PROCESA IMPLEMENTACIJE
Važan dio procesa implementacije je uspostavljanje sredstava za evaluaciju djelotvornosti programa i bilo kakvog poboljšanja kvaliteta nege (vidjeti
Dodatak Poglavlje 6, Okvir A6-3). Cochrane Grupa za efikasnu praksu i organizaciju nege (EPOC) nudi sugestije o tome kako proceniti efikasnost
intervencija.870
Evaluacija uključuje nadzor tradicionalnih epidemioloških parametara, kao što su morbiditet i mortalitet, kao i specifične revizije procesa i ishoda
unutar različitih sektora zdravstvenog sistema. Svaka zemlja treba da odredi svoje minimalne skupove podataka za reviziju zdravstvenih ishoda.
184 8. Implementacija strategija upravljanja astmom u zdravstvenim sistemima

KAKO GINA MOŽE POMOĆI U IMPLEMENTACIJI?
GINA, kroz rad svog Komiteta za diseminaciju i implementaciju, pomaže u procesima prilagođavanja i implementacije preporuka
iz izvještaja Globalne strategije za upravljanje i prevenciju astme . GINA izvještaj pruža godišnji ažurirani sažetak dokaza
relevantnih za dijagnozu, liječenje i prevenciju astme koji se mogu koristiti u formulaciji i prilagođavanju lokalnih smjernica;
tamo gdje nedostaju dokazi, GINA izvještaj daje pristupe za razmatranje. Web-bazirani 'skup alata' za implementaciju će pružiti
šablon i vodič za lokalno prilagođavanje i implementaciju ovih preporuka, zajedno s materijalima i savjetima iz uspješnih primjera
razvoja i implementacije smjernica iz kliničke prakse astme u različitim okruženjima.
Edukativni materijali i alati zasnovani na Globalnoj strategiji za upravljanje i prevenciju astme dostupni su u nekoliko oblika i
mogu se naći na web stranici GINA-e (www.ginasthma.org).
8. Implementacija strategija upravljanja astmom u zdravstvenim sistemima 185

REFERENCE
1. Nacionalni institut za srce, pluća i krv Nacionalni program edukacije i prevencije astme, Svjetsko zdravlje
Organizacija. Globalna inicijativa za astmu. Publikacija Nacionalnog instituta za zdravlje br. 95-3659. Bethesda: Nacionalni instituti za
zdravlje; 1995.
2. Schunemann HJ, Jaeschke R, Cook DJ, et al. Zvanična ATS izjava: ocjenjivanje kvaliteta dokaza i snage preporuka u ATS smjernicama i
preporukama. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine 2006; 174: 605-614.
3. Asher I, Bissell K, Chiang CY, et al. Pozivanje vremena na smrtne slučajeve od astme u tropskim regijama – koliko još ljudi moraju
čekati osnovne lijekove? Lancet Respir Med 2019; 7: 13-15.
4. Chiang CY, Ait-Khaled N, Bissell K, et al. Liječenje astme u okruženjima s ograničenim resursima: uloga inhalatora niske cijene
kortikosteroida/beta-agonista. Int J Tuberc Lung Dis 2015; 19: 129-136.
5. Williamson EJ, Walker AJ, Bhaskaran K, et al. Faktori povezani sa smrću uzrokovanom COVID-19 korištenjem OpenSAFELY.
Priroda 2020; 584: 430-436.
6. Liu S, Cao Y, Du T, et al. Prevalencija komorbidne astme i srodni ishodi u COVID-19: sistematski pregled i meta-analiza. J Allergy Clin Immunol
Pract 2021; 9: 693-701.
7. Hou H, Xu J, Li Y, et al. Povezanost astme sa smrtnošću od COVID-19: ažurirana meta-analiza zasnovana na prilagođenim procjenama
učinka. J Allergy Clin Immunol Pract 2021; 9: 3944-3968.e3945.
8. Shi T, Pan J, Katikireddi SV, et al. Rizik od prijema u bolnicu COVID-19 kod djece uzrasta 5-17 godina sa astmom
u Škotskoj: nacionalna kohortna studija o incidentima. Lancet Respir Med 2022; 10: 191-198.
9. Bloom CI, Drake TM, Docherty AB, et al. Rizik od štetnih ishoda kod pacijenata sa osnovnim respiratornim stanjima koji su primljeni u bolnicu
sa COVID-19: nacionalna, multicentrična prospektivna kohortna studija koja koristi ISARIC WHO Clinical Characterization Protocol UK.
Lancet Respir Med 2021: 9:699-711.
10. Davies GA, Alsallakh MA, Sivakumaran S, et al. Utjecaj izolacije COVID-19 na hitne prijeme i smrtne slučajeve od astme: nacionalne prekinute
analize vremenskih serija za Škotsku i Wales. Thorax 2021; 76: 867-873.
11. Virant FS, Randolph C, Nanda A, et al. Plućne procedure tokom pandemije COVD-19: Izveštaj radne grupe od
Američka akademija za alergiju, astmu i imunologiju (AAAAI) Dijagnostiku i liječenje astme (ADT)
Interesni odjel. J Allergy Clin Immunol Pract 2022.
12. Bel EH. Klinički fenotipovi astme. Curr Opin Pulm Med 2004; 10: 44-50.
13. Moore WC, Meyers DA, Wenzel SE, et al. Identifikacija fenotipova astme korištenjem klaster analize u teškim slučajevima
Program istraživanja astme. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181: 315-323.
14. Wenzel SE. Fenotipovi astme: evolucija od kliničkih ka molekularnim pristupima. Nature Medicine 2012; 18:
716-725.
15. Westerhof GA, Coumou H, de Nijs SB, et al. Klinički prediktori remisije i perzistencije astme kod odraslih. J
Allergy Clin Immunol 2018; 141: 104-109.e103.
16. Levy ML, Fletcher M, Price DB, et al. Smjernice Međunarodne respiratorne grupe primarne zdravstvene zaštite (IPCRG): dijagnoza
respiratorne bolesti u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Primary Care Respiratory Journal 2006; 15: 20-34.
17. Quanjer PH, Stanojević S, Cole TJ, et al. Multietničke referentne vrijednosti za spirometriju za starosnu dob od 3-95 godina: the
jednačine globalne plućne funkcije 2012. European Respiratory Journal 2012; 40: 1324-1343.
18. Reddel H, Ware S, Marks G, et al. Razlike između egzacerbacija astme i loše kontrole astme [erratum in Lancet 1999;353:758]. Lancet 1999;
353: 364-369.
19. Aaron SD, Vandemheen KL, FitzGerald JM, et al. Ponovna evaluacija dijagnoze kod odraslih s dijagnozom koju je postavio liječnik
astma. JAMA 2017; 317: 269-279.
20. Graham BL, Steenbruggen I, Miller MR, et al. Ažuriranje standardizacije spirometrije 2019. Zvanični Amerikanac
Tehnička izjava Torakalnog društva i Evropskog respiratornog društva. Am J Respir Crit Care Med 2019; 200: e70-e88.
21. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, et al. Standardizacija spirometrije. Eur Respir J 2005; 26: 319-338.
186 Reference
22. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpretativne strategije za testove plućne funkcije. Eur Respir J 2005; 26: 948-
968.
23. Tan WC, Vollmer WM, Lamprecht B, et al. Svjetski obrasci reakcije bronhodilatatora: rezultati iz
Studija o teretu opstruktivne bolesti pluća. Thorax 2012; 67: 718-726.
24. Reddel HK, Taylor DR, Bateman ED, et al. Zvanično Američko torakalno društvo/Evropsko respiratorno društvo
izjava: kontrola astme i egzacerbacije: standardiziranje krajnjih tačaka za klinička ispitivanja astme i kliničku praksu.
Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 59-99.
25. Brouwer AF, Brand PL. Edukacija i praćenje astme: šta se pokazalo da djeluje. Paediatr Respir Rev 2008;
9: 193-199.
26. Coates AL, Wanger J, Cockcroft DW, et al. ERS tehnički standard za ispitivanje bronhijalnih izazova: opća razmatranja i
performanse testova izazivanja metaholinom. Eur Respir J 2017; 49.
27. Hallstrand TS, Leuppi JD, Joos G, et al. ERS tehnički standard za ispitivanje bronhijalnih izazova: patofiziologija i metodologija indirektnog
testiranja dišnih puteva. Eur Respir J 2018; 52.
28. Ramsdale EH, Morris MM, Roberts RS, et al. Asimptomatska bronhijalna hiperreaktivnost kod rinitisa. J Allergy Clin
Immunol 1985; 75: 573-577.
29. van Haren EH, Lammers JW, Festen J, et al. Učinci inhaliranog kortikosteroida budezonida na funkciju pluća i bronhijalnu hiperreaktivnost
kod odraslih pacijenata s cističnom fibrozom. Respir Med 1995; 89: 209-214.
30. Joshi S, Powell T, Watkins WJ, et al. Bronhokonstrikcija uzrokovana vježbanjem kod djece školskog uzrasta koja su imala kroničnu bolest
pluća u djetinjstvu.[Erratum in J Pediatr. 2013 Jun;162(6):1298]. Pedijatrijski časopis 2013; 162: 813-818.e811.
31. Ramsdale EH, Morris MM, Roberts RS, et al. Bronhijalna reakcija na metaholin kod kroničnog bronhitisa: odnos prema opstrukciji
protoka zraka i reakciji na hladni zrak. Thorax 1984; 39: 912-918.
32. Ahlstedt S, Murray CS. In vitro dijagnoza alergije: kako tumačiti rezultate IgE antitijela u kliničkoj praksi. Primarno
Care Respiratory Journal 2006; 15: 228-236.
33. Korevaar DA, Westerhof GA, Wang J, et al. Dijagnostička tačnost minimalno invazivnih markera za otkrivanje eozinofilije disajnih puteva kod
astme: sistematski pregled i meta-analiza. The Lancet Respiratory Medicine 2015; 3: 290-300.
34. Fahy JV. Upala tipa 2 kod astme – prisutna u većini, odsutna kod mnogih. Nature Reviews Immunology 2015; 15:
57-65.
35. Američko torakalno društvo, Evropsko respiratorno društvo. Preporuke ATS/ERS za standardizirane procedure za online i offline mjerenje
izdisanog azotnog oksida u donjim disajnim putevima i azotnog oksida u nosu, 2005.
American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine 2005; 171: 912-930.
36. Haccuria A, Michils A, Michiels S, et al. Izdahnuti dušikov oksid: biomarker koji integrira i funkciju pluća i promjene upale dišnih puteva.
Časopis za alergiju i kliničku imunologiju 2014; 134: 554-559.
37. Aaron SD, Vandemheen KL, Boulet LP, et al. Prekomjerna dijagnoza astme kod gojaznih i ne-gojaznih odraslih osoba. Kanadski
Journal of Medical Association 2008; 179: 1121-1131.
38. Lucas AE, Smeenk FW, Smeele IJ, et al. Prekomjerno liječenje inhalacijskim kortikosteroidima i dijagnostički problemi u
pacijenti primarne zdravstvene zaštite, istraživačka studija. Porodična praksa 2008; 25: 86-91.
39. Marklund B, Tunsater A, Bengtsson C. Koliko često je dijagnoza bronhijalne astme tačna? Porodična praksa 1999;
16: 112-116.
40. Montnemery P, Hansson L, Lanke J, et al. Tačnost prve dijagnoze astme u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Porodica
praksa 2002; 19: 365-368.
41. Gibson PG, Chang AB, Glasgow NJ, et al. CICADA: Kašalj kod djece i odraslih: dijagnoza i procjena.
Sažetak australijskih smjernica za kašalj. Medical Journal of Australia 2010; 192: 265-271.
42. Halvorsen T, Walsted ES, Bucca C, et al. Inducibilna opstrukcija larinksa: zvanični zajednički evropski respiratorni sistem
Izjava Društva i Evropskog laringološkog društva. Eur Respir J 2017; 50.
43. Desai D, Brightling C. Kašalj zbog astme, astme varijante kašlja i neastmatskog eozinofilnog bronhitisa.
Otorinolaringološke klinike Sjeverne Amerike 2010; 43: 123-130.
44. Baur X, Sigsgaard T, Aasen TB, et al. Smjernice za liječenje astme povezane s radom.[Erratum se pojavljuje u Eur
Respir J. 2012 Jun;39(6):1553]. European Respiratory Journal 2012; 39: 529-545.
Reference 187
45. Henneberger PK, Patel JR, de Groene GJ, et al. Intervencije na radnom mjestu za liječenje profesionalne astme.
Cochrane Database Syst Rev 2019; 10: CD006308.
46. Levy ML, Nicholson PJ. Profesionalni nalaz slučaja astme: uloga primarne zdravstvene zaštite. British Journal of General Practice
2004; 54: 731-733.
47. Parsons JP, Hallstrand TS, Mastronarde JG, et al. Službene smjernice kliničke prakse Američkog torakalnog društva:
bronhokonstrikcija uzrokovana vježbanjem. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine 2013; 187: 1016-1027.
48. Carlsen KH, Anderson SD, Bjermer L, et al. Astma izazvana vježbanjem, respiratorni i alergijski poremećaji u eliti
sportisti: epidemiologija, mehanizmi i dijagnoza: deo I izveštaja Zajedničke radne grupe Evropskog respiratornog društva (ERS) i
Evropske akademije za alergiju i kliničku imunologiju (EAACI) u saradnji sa GA2LEN. Allergy 2008; 63: 387-403.
49. Murphy VE, Gibson PG. Astma u trudnoći. Klinike u grudnoj medicini 2011; 32: 93-110, ix.
50. Adams RJ, Wilson DH, Appleton S, et al. Nedovoljno dijagnosticirana astma u Južnoj Australiji. Thorax 2003; 58: 846-850.
51. Hsu J, Chen J, Mirabelli MC. Pobol od astme, komorbiditeti i faktori koji se mogu mijenjati kod starijih osoba. J Alergija
Clin Immunol Pract 2018; 6: 236-243.e237.
52. Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, et al. Službena izjava američkog torakalnog društva: novosti o
Mehanizmi, procjena i upravljanje dispnejom. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2012; 185: 435-452.
53. Januzzi JL, Jr., Camargo CA, Anwaruddin S, et al. N-terminalna Pro-BNP istraga dispneje u hitnim slučajevima
studija odsjeka (PRIDE). American Journal of Cardiology 2005; 95: 948-954.
54. Globalna inicijativa za hroničnu opstruktivnu bolest pluća (GOLD). Globalna strategija za dijagnostiku, upravljanje i
Prevencija HOBP. Izvještaj za 2022. Fontana, WI, SAD: ZLATO; 2022. Dostupno na: https://goldcopd.org/2022-gold reports-2/.
55. Hanania NA, Celli BR, Donohue JF, et al. Reverzibilnost bronhodilatatora u HOBP. Chest 2011; 140: 1055-1063.
56. Alshabanat A, Zafari Z, Albanyan O, et al. Sindrom preklapanja astme i COPD-a (ACOS): sistematski pregled i
meta analiza. PLoS One 2015; 10: e0136065.
57. Boulet LP. Astma i gojaznost. Clinical & Experimental Allergy 2013; 43: 8-21. 58. van
Huisstede A, Castro Cabezas M, van de Geijn GJ, et al. Nedovoljna dijagnoza i prevelika dijagnoza astme u
morbidno gojazan. Respiratorna medicina 2013; 107: 1356-1364.
59. Masekela R, Zurba L, Grey D. Bavljenje pristupom spirometriji u Africi: komentar izazova i rješenja.
Int J Environ Res Public Health 2018; 16:62.
60. Mortimer K, Reddel HK, Pitrez PM, et al. Lečenje astme u zemljama sa niskim i srednjim prihodima: slučaj za
promijeniti. Eur Respir J 2022.
61. Globalna mreža za astmu. Globalni izvještaj o astmi 2018. Auckland, Novi Zeland: Globalna mreža za astmu; 2018. [citirano u
septembru 2021.]. Dostupno na: http://globalasthmareport.org.
62. Huang WC, Fox GJ, Pham NY, et al. Sindromski pristup za procjenu dijagnoze i zbrinjavanja pacijenata sa respiratornim
simptomima zdravstvenim ustanovama u Vijetnamu. ERJ Open Res 2021; 7.
63. Aaron SD, Boulet LP, Reddel HK, et al. Nedovoljna dijagnoza i prevelika dijagnoza astme. Am J Respir Crit Care Med 2018;
198: 1012-1020.
64. Svjetska zdravstvena organizacija. SZO paket intervencija esencijalnih nezaraznih (PEN) bolesti za primarnu zdravstvenu zaštitu.
Ženeva: SZO; 2020. Dostupno na: https://www.who.int/publications/i/item/who-package-of Essential-noncommunicable-
(pen)-disease-interventions-for-primary-health-care.
65. Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP, et al. Nova perspektiva na koncepte težine i kontrole astme. Eur Respir J
2008; 32: 545-554.
66. Aroni R, Goeman D, Stewart K, et al. Povećanje valjanosti: šta se računa kao napad astme? Journal of Asthma 2004;
41: 729-737.
67. McCoy K, Shade DM, Irvin CG, et al. Predviđanje epizoda loše kontrole astme kod liječenih pacijenata sa astmom. J
Allergy Clin Immunol 2006; 118: 1226-1233.
188 Reference
68. Meltzer EO, Busse WW, Wenzel SE, et al. Upotreba Upitnika za kontrolu astme za predviđanje budućeg rizika od astme
egzacerbacija. J Allergy Clin Immunol 2011; 127: 167-172.
69. Schatz M, Zeiger RS, Yang SJ, et al. Odnos oštećenja astme utvrđen psihometrijskim alatima prema budućim egzacerbacijama astme.
Chest 2012; 141: 66-72.
70. Stanford RH, Shah MB, D'Souza AO, et al. Upotreba kratkodjelujućih β-agonista i njegova sposobnost predviđanja budućnosti povezane s astmom
ishodi. Ann Allergy Asthma Immunol 2012; 109: 403-407.
71. Nwaru BI, Ekstrom M, Hasvold P, et al. Prekomjerna upotreba kratkodjelujućih beta2-agonista u astmi je povezana s
povećan rizik od egzacerbacije i mortaliteta: nacionalna kohortna studija globalnog SABINA programa. Eur Respir J 2020; 55: 1901872.
72. Tattersfield AE, Postma DS, Barnes PJ, et al. Egzacerbacije astme: deskriptivna studija 425 teških egzacerbacija. Međunarodna
studijska grupa FACET. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 594-599.
73. Bousquet J, Boulet LP, Peters MJ, et al. Budezonid/formoterol za održavanje i olakšanje kod nekontrolisane astme u odnosu na visoke
doze salmeterola/flutikazona. Respir Med 2007; 101: 2437-2446.
74. Buhl R, Kuna P, Peters MJ, et al. Učinak terapije za održavanje i ublažavanje stanja budezonid/formoterol na rizik od teških egzacerbacija
astme nakon epizoda primjene velikih lijekova: eksplorativna analiza dvije randomizirane, kontrolirane studije s poređenjem sa
standardnom terapijom. Respir Res 2012; 13:59.
75. O'Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, et al. Učinak jednog dana povećane upotrebe budezonida-formoterola po potrebi na kratkoročni
rizik od teških egzacerbacija kod pacijenata sa blagom astmom: post-hoc analiza SYGMA 1 studije. Lancet Respir Med 2021; 9: 149-158.
76. O'Byrne PM, Reddel HK, Eriksson G, et al. Mjerenje kontrole astme: poređenje tri sistema klasifikacije.
Eur Respir J 2010; 36: 269-276.
77. Thomas M, Kay S, Pike J, et al. Test kontrole astme (ACT) kao prediktor kontrole astme definirane GINA smjernicama: analiza
multinacionalne ankete poprečnog presjeka. Prim Care Respir J 2009; 18: 41-49.
78. LeMay KS, Armor CL, Reddel HK. Izvedba kratkog alata za skrining kontrole astme u javnoj ljekarni: poprečna i prospektivna longitudinalna
analiza. Primary Care Respiratory Journal 2014; 23: 79-84.
79. Ahmed S, Ernst P, Tamblyn R, et al. Validacija 30 sekundi testa za astmu kao mjera kontrole astme.
Canadian Respiratory Journal 2007; 14: 105-109.
80. Pinnock H, Burton C, Campbell S, et al. Kliničke implikacije Kraljevskog koledža liječnika tri pitanja u
Rutinska njega astme: studija validacije u stvarnom životu. Prim Care Respir J 2012; 21: 288-294.
81. Yawn BP, Wollan PC, rang MA, et al. Upotreba APGAR alata za astmu u praksi primarne zdravstvene zaštite: klaster randomizirano
kontrolirano ispitivanje. Ann Fam Med 2018; 16: 100-110.
82. Juniper EF, O'Byrne PM, Guyatt GH, et al. Izrada i validacija upitnika za mjerenje astme
kontrolu. Eur Respir J 1999; 14: 902-907.
83. Juniper EF, Svensson K, Mork AC, et al. Svojstva mjerenja i interpretacija tri skraćene verzije
upitnik za kontrolu astme. Respir Med 2005; 99: 553-558.
84. Juniper EF, Bousquet J, Abetz L, et al. Prepoznavanje 'dobro kontrolirane' i 'nedobro kontrolirane' astme korištenjem Upitnika za kontrolu
astme. Respir Med 2006; 100: 616-621.
85. Juniper EF, Bousquet J, Abetz L, et al. Prepoznavanje 'dobro kontrolirane' i 'nedobro kontrolirane' astme pomoću astme
Kontrolni upitnik. Respiratory Medicine 2006; 100: 616-621.
86. Nathan RA, Sorkness CA, Kosinski M, et al. Razvoj testa kontrole astme: anketa za procjenu kontrole astme. J Allergy Clin Immunol 2004;
113: 59-65.
87. Schatz M, Kosinski M, Yarlas AS, et al. Minimalno važna razlika testa kontrole astme. J Allergy Clin Immunol 2009; 124: 719-723 e711.
88. Liu AH, Zeiger R, Sorkness C, et al. Razvoj i poprečna validacija testa kontrole astme kod dece. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 817-825.
89. Juniper EF, Gruffydd-Jones K, Ward S, et al. Upitnik za kontrolu astme kod djece: validacija, mjerenje
svojstva, interpretacija. Eur Respir J 2010; 36: 1410-1416.
90. Nguyen JM, Holbrook JT, Wei CY, et al. Validacija i psihometrijska svojstva Upitnika za kontrolu astme
među djecom. Časopis za alergiju i kliničku imunologiju 2014; 133: 91-97.e91-96.
Reference 189
91. Chipps B, Zeiger RS, Murphy K, et al. Longitudinalna validacija testa za kontrolu disanja i astme kod dece u pedijatrijskoj ordinaciji. Pediatrics
2011; 127: e737-747.
92. Murphy KR, Zeiger RS, Kosinski M, et al. Test za kontrolu disanja i astme kod dece (TRACK): Upitnik za decu predškolskog uzrasta
koji je popunio staratelj. J Allergy Clin Immunol 2009; 123: 833-839 e839.
93. Zeiger RS, Mellon M, Chipps B, et al. Test za kontrolu disanja i astme kod djece (TRACK): klinički značajan
promjene u rezultatu. J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 983-988.
94. Wildfire JJ, Gergen PJ, Sorkness CA, et al. Razvoj i validacija kompozitnog indeksa ozbiljnosti astme – mjere ishoda za upotrebu kod djece i
adolescenata. J Allergy Clin Immunol 2012; 129: 694-701.
95. Haselkorn T, Fish JE, Zeiger RS, et al. Konzistentno, veoma loše kontrolisana astma, kao što je definisano u domenu oštećenja u
smernicama Izveštaja ekspertske komisije 3, povećava rizik od budućih teških egzacerbacija astme u studiji Epidemiologija i
prirodna istorija astme: ishodi i režimi lečenja (TENOR). Časopis za alergiju i kliničku imunologiju 2009; 124: 895-902.e891-894.
96. Patel M, Pilcher J, Reddel HK, et al. Pokazatelji upotrebe salbutamola kao prediktori budućih štetnih ishoda kod astme.
Clinical & Experimental Allergy 2013; 43: 1144-1151.
97. Suissa S, Ernst P, Boivin JF, et al. Kohortna analiza viška mortaliteta kod astme i upotrebe inhalirane beta
agonisti. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 604-610.
98. Ernst P, Spitzer WO, Suissa S, et al. Rizik od fatalne i skoro fatalne astme u vezi sa upotrebom inhalacionih kortikosteroida. JAMA
1992; 268: 3462-3464.
99. Melani AS, Bonavia M, Cilenti V, et al. Pogrešno rukovanje inhalatorom ostaje uobičajeno u stvarnom životu i povezano je sa
smanjena kontrola bolesti. Respir Med 2011; 105: 930-938.
100. Fitzpatrick S, Joks R, Silverberg JI. Gojaznost je povezana s povećanom težinom astme i egzacerbacijama, te povećanim serumskim
imunoglobulinom E kod odraslih osoba u centru grada. Clinical & Experimental Allergy 2012; 42: 747-759.
101. Denlinger LC, Phillips BR, Ramratnam S, et al. Inflamatorne i komorbidne karakteristike pacijenata sa teškom astmom
i česte egzacerbacije. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195: 302-313.
102. Burks AW, Tang M, Sicherer S, et al. IKONA: alergija na hranu. Journal of Allergy & Clinical Immunology 2012; 129: 906-
920.
103. Murphy VE, Clifton VL, Gibson PG. Egzacerbacije astme tokom trudnoće: učestalost i povezanost sa nepovoljnim ishodima trudnoće.
Thorax 2006; 61: 169-176.
104.Osborne ML, Pedula KL, O'Hollaren M, et al. Procjena buduće potrebe za akutnom njegom kod odraslih astmatičara: Studija o profilu
rizika od astme: prospektivna studija zasnovana na organizaciji za održavanje zdravlja. Chest 2007; 132: 1151-1161.
105. Cho JH, Paik SY. Povezanost upotrebe elektronskih cigareta i astme među srednjoškolcima na jugu
Korea. PLoS One 2016; 11: e0151022.
106. Lim H, Kwon HJ, Lim JA, et al. Kratkoročni efekat finih čestica na prijem djece u bolnicu i
Posete hitnoj službi za astmu: sistematski pregled i meta-analiza. J Prev Med Public Health 2016; 49: 205-219.
107. Zheng XY, Ding H, Jiang LN, et al. Povezanost između zagađivača zraka i posjeta hitnoj pomoći za astmu i prijema u bolnicu u studijama
vremenskih serija: sistematski pregled i meta-analiza. PLoS One 2015; 10: e0138146.
108. Mazenq J, Dubus JC, Gaudart J, et al. Utjecaj atmosferskih zagađivača u gradskim stambenim objektima na hitne posjete za astmu:
pristup stablu klasifikacije i regresije. Respir Med 2017; 132: 1-8.
109. Sturdy PM, Victor CR, Anderson HR, et al. Psihološki, socijalni i zdravstveni faktori rizika za smrt
kao astma: nacionalna studija slučaj-kontrola. Thorax 2002; 57: 1034-1039.
110. Fuhlbrigge AL, Kitch BT, Paltiel AD, et al. FEV1 je povezan sa rizikom od napada astme u pedijatrijskoj populaciji. J
111. Ulrik CS. Periferni eozinofili se računaju kao marker aktivnosti bolesti kod unutrašnje i ekstrinzične astme. Clin Exp
Allergy 1995; 25: 820-827.
112. Pongračić JA, Krouse RZ, Babineau DC, et al. Prepoznatljive karakteristike astme koju je teško kontrolisati u centru grada
djece i adolescenata. J Allergy Clin Immunol 2016; 138: 1030-1041.
113. Belda J, Giner J, Casan P, et al. Blaga egzacerbacija i eozinofilna upala kod pacijenata sa stabilnim, dobro
kontroliranu astmu nakon 1 godine praćenja. Chest 2001; 119: 1011-1017.
190 Reference
114. Ulrik CS, Frederiksen J. Mortalitet i markeri rizika od smrti od astme među 1075 ambulantnih pacijenata sa astmom. Prsa
1995; 108: 10-15.
115. Zeiger RS, Schatz M, Zhang F, et al. Povišen nivo dušikovog oksida u izdahu je klinički pokazatelj buduće nekontrolirane astme kod
astmatičara na inhalacijskim kortikosteroidima. Časopis za alergiju i kliničku imunologiju 2011; 128: 412-414.
116. Turner MO, Noertjojo K, Vedal S, et al. Faktori rizika za skoro fatalnu astmu. Studija slučaj-kontrola u bolnici
pacijenata sa astmom. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1804-1809.
117. Miller MK, Lee JH, Miller DP, et al. Nedavne egzacerbacije astme: ključni prediktor budućih egzacerbacija. Respir Med 2007; 101:
481-489.
118. Buelo A, McLean S, Julious S, et al. Rizična djeca sa astmom (ARC): sistematski pregled. Thorax 2018; 73: 813-
824.
119. den Dekker HT, Sonnenschein-van der Voort AMM, de Jongste JC, et al. Karakteristike ranog rasta i rizik od
smanjena funkcija pluća i astma: meta-analiza 25.000 djece. J Allergy Clin Immunol 2016; 137: 1026-1035.
120. Lange P, Parner J, Vestbo J, et al. 15-godišnje praćenje respiratorne funkcije kod odraslih osoba s astmom. N Engl J
Med 1998; 339: 1194-1200.
121. Ulrik CS. Ishod astme: longitudinalne promjene plućne funkcije. Eur Respir J 1999; 13: 904-918.
122. O'Byrne PM, Pedersen S, Lamm CJ, et al. Teške egzacerbacije i pad plućne funkcije kod astme. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179: 19-24.
123. Raissy HH, Kelly HW, Harkins M, et al. Inhalacijski kortikosteroidi u plućnim bolestima. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187:
798-803.
124. Foster JM, Aucott L, van der Werf RH, et al. Veće percipirane nuspojave pacijenata povezane s višim dnevnim dozama inhalacijskih
kortikosteroida u zajednici: analiza poprečnog presjeka. Respir Med 2006; 100: 1318-1336.
125. Roland NJ, Bhalla RK, Earis J. Lokalni neželjeni efekti inhalacijskih kortikosteroida: trenutno razumijevanje i pregled
književnost. Chest 2004; 126: 213-219.
126. Pedersen S. Da li inhalacijski kortikosteroidi inhibiraju rast kod djece? Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 521-535.
127. Loke YK, Blanco P, Thavarajah M, et al. Utjecaj inhalacijskih kortikosteroida na rast kod djece sa astmom: sistematski pregled i
meta-analiza. PLoS One 2015; 10: e0133428.
128. Wechsler ME, Kelley JM, Boyd IO, et al. Aktivni albuterol ili placebo, lažna akupunktura ili bez intervencije
astma. N Engl J Med 2011; 365: 119-126.
129. Castro M, Rubin AS, Laviolette M, et al. Učinkovitost i sigurnost bronhijalne termoplastike u liječenju teške astme: multicentrično,
randomizirano, dvostruko slijepo, lažno kontrolirano kliničko ispitivanje. Američki časopis za respiratornu i kritičnu medicinu
2010; 181: 116-124.
130. Lazarus SC, Boushey HA, Fahy JV, et al. Monoterapija dugodjelujućim beta2-agonistom naspram kontinuirane terapije inhalacijskim
kortikosteroidima kod pacijenata s perzistentnom astmom: randomizirano kontrolirano ispitivanje. JAMA 2001; 285: 2583-2593.
131. Barnes PJ, Szefler SJ, Reddel HK, et al. Simptomi i percepcija opstrukcije disajnih puteva kod astmatičara: Klinički
implikacije za upotrebu lijekova za ublažavanje stanja. J Allergy Clin Immunol 2019; 144: 1180-1186.
132. Loymans RJ, Honkoop PJ, Termeer EH, et al. Identifikacija pacijenata u riziku za teške egzacerbacije astme: razvoj i eksterna
validacija multivarijabilnog modela predviđanja. Thorax 2016; 71: 838-846.
133. Stanford RH, Shah MB, D'Souza AO, et al. Upotreba β-agonista kratkog djelovanja i njegova sposobnost predviđanja budućih ishoda
povezanih s astmom. Annals of Allergy, Asthma & Immunology 2012; 109: 403-407.
134. Agusti A, Bel E, Thomas M, et al. Osobine koje se mogu liječiti: ka preciznoj medicini hroničnih bolesti disajnih puteva. Eur Respir J
2016; 47: 410-419.
135. Kohansal R, Martinez-Camblor P, Agusti A, et al. Revidirana prirodna istorija hronične opstrukcije protoka vazduha: an
analiza kohorte potomaka iz Framinghama. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 3-10.
136. McGeachie MJ, Yates KP, Zhou X, et al. Obrasci rasta i opadanja plućne funkcije u dugotrajnom djetinjstvu
astma. New England Journal of Medicine 2016; 374: 1842-1852.
137. Chalitsios CV, Shaw DE, McKeever TM. Kortikosteroidi i zdravlje kostiju kod osoba sa astmom: sistematski pregled i meta-analiza. Respir
Med 2021; 181: 106374.
138. Kerstjens HA, Brand PL, de Jong PM, et al. Utjecaj tretmana na vršni ekspiratorni protok i njegov odnos s hiperreazivnošću i simptomima
disajnih puteva. Holandska CNSLD studijska grupa. Thorax 1994; 49: 1109-1115.
Reference 191
139. Brand PL, Duiverman EJ, Waalkens HJ, et al. Vršne varijacije protoka kod dječje astme: korelacija sa simptomima, opstrukcijom disajnih puteva
i hiperreaktivnošću tijekom dugotrajnog liječenja inhalacijskim kortikosteroidima. Holandska CNSLD studijska grupa. Thorax 1999; 54:
103-107.
140. Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, et al. Može li se postići kontrola astme definirana smjernicama? The Gaining
Optimalna studija kontrole astme. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 836-844.
141. Jenkins CR, Thien FC, Wheatley JR, et al. Tradicionalni ishodi usmjereni na pacijenta s tri klase astme
lijekove. Eur Respir J 2005; 26: 36-44.
142. Li D, German D, Lulla S, et al. Prospektivna studija hospitalizacije zbog astme. Preliminarni model faktora rizika. Am J
Respir Crit Care Med 1995; 151: 647-655.
143. Kitch BT, Paltiel AD, Kuntz KM, et al. Jedna mjera FEV1 povezana je s rizikom od napada astme na duži rok
praćenje. Chest 2004; 126: 1875-1882.
144. Killian KJ, Watson R, Otis J, et al. Percepcija simptoma tokom akutne bronhokonstrikcije. Am J Respir Crit Care Med
2000; 162: 490-496.
145. Reddel HK, Jenkins CR, Marks GB, et al. Optimalna kontrola astme, počevši od visokih doza inhaliranog budezonida. EUR
Respir J 2000; 16: 226-235.
146. Szefler SJ, Martin RJ, King TS, et al. Značajna varijabilnost u odgovoru na inhalacijske kortikosteroide za perzistentnu astmu. Journal of
Allergy & Clinical Immunology 2002; 109: 410-418.
147. Santanello NC, Zhang J, Seidenberg B, et al. Koje su minimalno važne promjene za mjere astme u kliničkom ispitivanju? Eur Respir J 1999; 14:
23-27.
148. Reddel HK, Marks GB, Jenkins CR. Kada se može odrediti lični najbolji vršni protok za akcione planove za astmu?
Thorax 2004; 59: 922-924.
149. Frey U, Brodbeck T, Majumdar A, et al. Rizik od teških epizoda astme predviđen analizom fluktuacije disajnih puteva
funkcija. Nature 2005; 438: 667-670.
150. Julius SM, Davenport KL, Davenport PW. Percepcija unutrašnjih i ekstrinzičnih respiratornih opterećenja kod djece sa životom
prijeteća astma. Pediatr Pulmonol 2002; 34: 425-433.
151. Kikuchi Y, Okabe S, Tamura G, et al. Hemosenzitivnost i percepcija dispneje kod pacijenata sa istorijom skoro fatalne astme. N Engl J Med 1994;
330: 1329-1334.
152. Magadle R, Berar-Yanay N, Weiner P. Rizik od hospitalizacije i skoro fatalne i fatalne astme u odnosu na percepciju dispneje. Chest 2002; 121:
329-333.
153.Nuijsink M, Hop WC, Jongste JC, et al. Percepcija bronhokonstrikcije: komplementarni marker bolesti u
djeca sa astmom. Časopis za astmu 2013; 50: 560-564.
154. Jansen J, McCaffery KJ, Hayen A, et al. Utjecaj grafičkog formata na percepciju promjene bioloških podataka:
implikacije za praćenje zdravlja u stanjima kao što je astma. Primary Care Respiratory Journal 2012; 21: 94-100.
155. Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, et al. Međunarodne ERS/ATS smjernice o definiciji, evaluaciji i tretmanu
teška astma. Eur Respir J 2014; 43: 343-373.
156. Sulaiman I, Greene G, MacHale E, et al. Nasumično kliničko ispitivanje povratnih informacija o pridržavanju inhalatora i tehnici
kod pacijenata s teškom nekontroliranom astmom. Eur Respir J 2018; 51.
157. Lee J, Tay TR, Radhakrishna N, et al. Nepridržavanje u eri teške astme bioloških lijekova i termoplastike. EUR
Respir J 2018; 51.
158.Nacionalni program edukacije i prevencije astme. Izvještaj stručne komisije 3 (EPR-3): Smjernice za dijagnozu i liječenje astme – sažetak
izvještaja 2007. J Allergy Clin Immunol 2007; 120: S94-138.
159. Cloutier MM, Baptist AP, Blake KV, et al. Fokusirana ažuriranja smjernica za upravljanje astmom za 2020.: Izvještaj radne grupe stručnog
odbora Nacionalnog koordinacionog odbora za edukaciju i prevenciju programa astme. J Allergy Clin Immunol 2020; 146: 1217-1270.
160. Dusser D, Montani D, Chanez P, et al. Blaga astma: stručni pregled epidemiologije, kliničkih karakteristika i
preporuke za liječenje. Allergy 2007; 62: 591-604.
161. Bergström SE, Boman G, Eriksson L, et al. Smrtnost od astme među švedskom djecom i mladima, 10 godina
studija. Respir Med 2008; 102: 1335-1341.
192 Reference
162. Reddel HK, Busse WW, Pedersen S, et al. Trebaju li se preporuke za početak liječenja inhalacijskim kortikosteroidima za blagu astmu
zasnivati na učestalosti simptoma: post-hoc analiza efikasnosti START studije. Lancet 2017; 389: 157-166.
163. Crossingham I, Turner S, Ramakrishnan S, et al. Kombinacija fiksne doze beta agonista i steroidnog inhalatora po potrebi
za odrasle ili djecu sa blagom astmom. Cochrane Database Syst Rev 2021; 5: CD013518.
164. Comaru T, Pitrez PM, Friedrich FO, et al. Besplatni lijekovi za astmu smanjuju prijem u bolnicu u Brazilu (Besplatni lijekovi za
astmu smanjuju hospitalizacije u Brazilu). Respir Med 2016; 121: 21-25.
165. Bousquet J, Mantzouranis E, Cruz AA, et al. Jedinstvena definicija težine, kontrole i egzacerbacija astme:
dokument predstavljen za konsultacije Svjetske zdravstvene organizacije o teškoj astmi. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: 926-938.
166. FitzGerald JM, Barnes PJ, Chipps BE, et al. Teret egzacerbacija kod blage astme: sistematski pregled. ERJ Open Res 2020; 6: 00359-02019.
167. Boulet LP, Vervloet D, Magar Y, et al. Pridržavanje: cilj kontrole astme. Klinike u grudnoj medicini 2012; 33:
405-417.
168. Murphy J, McSharry J, Hynes L, et al. Prevalencija i prediktori pridržavanja inhalacijskih kortikosteroida kod mladih odraslih osoba
(15-30 godina) s astmom: sistematski pregled i meta-analiza. J Asthma 2020: 1-23.
169. Wilson KC, Gould MK, Krishnan JA, et al. Službeni izvještaj o radionici američkog torakalnog društva. Okvir za rješavanje multimorbiditeta
u smjernicama kliničke prakse za plućne bolesti, kritične bolesti i poremećaje spavanja.
Ann Am Thorac Soc 2016; 13: S12-21.
170. Taylor YJ, Tapp H, Shade LE, et al. Utjecaj zajedničkog donošenja odluka na kvalitetu života astme i kontrolu astme
među djecom. J Asthma 2018; 55: 675-683.
171. Gibson PG, Powell H, Coughlan J, et al. Edukacija o samoupravljanju i redovni pregledi praktičara za odrasle sa astmom. Cochrane
Database Syst Rev 2003: CD001117.
172. Guevara JP, Wolf FM, Grum CM, et al. Efekti edukativnih intervencija za samoliječenje astme kod djece i adolescenata: sistematski
pregled i meta-analiza. BMJ 2003; 326: 1308-1309.
173. Wilson SR, Strub P, Buist AS, et al. Zajedničko donošenje odluka o liječenju poboljšava pridržavanje i loše rezultate
kontrolisane astme. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181: 566-577.
174. Cabana MD, Slish KK, Evans D, et al. Utjecaj edukacije liječnika o liječenju astme na ishode pacijenata. Pedijatrija
2006; 117: 2149-2157.
175. Partridge MR, Hill SR. Unapređenje brige o osobama sa astmom: uloga komunikacije, obrazovanja, obuke i samoupravljanja. 1998
Svjetski sastanak o astmi Radna grupa za edukaciju i pružanje njege. Eur Respir J 2000; 16: 333-348.
176. Maguire P, Pitceathly C. Ključne komunikacijske vještine i kako ih steći. BMJ 2002; 325: 697-700.
177. Clark NM, Cabana MD, Nan B, et al. Paradigma partnerstva kliničar-pacijent: ishodi povezani s liječnikom
komunikacijsko ponašanje. Clin Pediatr (Phila) 2008; 47: 49-57.
178. Rosas-Salazar C, Apter AJ, Canino G, et al. Zdravstvena pismenost i astma. Časopis za alergiju i kliničku imunologiju
2012; 129: 935-942.
179. Rosas-Salazar C, Ramratnam SK, Brehm JM, et al. Računanje roditelja i egzacerbacije astme kod portorikanske djece. Chest 2013; 144:
92-98.
180. Apter AJ, Wan F, Reisine S, et al. Povezanost zdravstvene pismenosti s pridržavanjem i umjerenim rezultatima
teška astma. Časopis za alergiju i kliničku imunologiju 2013; 132: 321-327.
181. Poureslami I, Nimmon L, Doyle-Waters M, et al. Učinkovitost edukativnih intervencija na samoj astmi
liječenje kod pacijenata s astmom u Punjabi i Kine: randomizirano kontrolirano ispitivanje. Journal of Asthma 2012; 49: 542-551.
182. Haahtela T, Tuomisto LE, Pietinalho A, et al. Desetogodišnji program za astmu u Finskoj: velika promjena na bolje.
Thorax 2006; 61: 663-670.
183. Ait-Khaled N, Enarson DA, Bencharif N, et al. Implementacija smjernica za astmu u nekoliko domova zdravlja
zemlje u razvoju. Int J Tuberc Lung Dis 2006; 10: 104-109.
Reference 193
184. Plaza V, Cobos A, Ignacio-Garcia JM, et al. [Ekonomičnost intervencije zasnovane na preporukama Globalne inicijative za astmu (GINA)
korišćenjem kompjuterizovanog sistema za podršku kliničkom odlučivanju: randomizovano ispitivanje lekara]. Medicina clinica 2005;
124: 201-206.
185. Haldar P, Pavord ID, Shaw DE, et al. Klaster analiza i klinički fenotipovi astme. Am J Respir Crit Care Med
2008; 178: 218-224.
186. Gibson PG, Powell H, Ducharme FM. Diferencijalni efekti dugodjelujućih beta-agonista održavanja i inhalacijskih kortikosteroida na
kontrolu astme i egzacerbacije astme. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 344-350.
187. O'Byrne PM, Naya IP, Kallen A, et al. Povećanje doze inhalacijskih kortikosteroida u odnosu na dodavanje dugodjelujućih kortikosteroida
inhalirani beta2-agonisti u postizanju kontrole astme. Chest 2008; 134: 1192-1199.
188. O'Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, et al. Inhalirani kombinovani budezonid-formoterol po potrebi kod blage astme.
N Engl J Med 2018; 378: 1865-1876.
189. Bateman ED, Reddel HK, O'Byrne PM, et al. Budezonid-formoterol prema potrebi u odnosu na budezonid za održavanje kod blage astme.
N Engl J Med 2018; 378: 1877-1887.
190. Beasley R, Holliday M, Reddel HK, et al. Kontrolirano ispitivanje budezonid-formoterola prema potrebi za blagu astmu. N Engl
J Med 2019; 380: 2020-2030.
191. Hardy J, Baggott C, Fingleton J, et al. Terapija ublažavanjem budesonidom-formoterolom u odnosu na terapiju ublažavanja budezonida
plus terbutalina kod odraslih s blagom do umjerenom astmom (PRAKTIČNO): 52-tjedno, otvoreno, multicentrično, superiorno,
randomizirano kontrolirano ispitivanje. The Lancet 2019; 394: 919-928.
192. Bateman ED, Reddel HK, Eriksson G, et al. Ukupna kontrola astme: odnos između trenutne kontrole i budućeg rizika. Journal of Allergy
& Clinical Immunology 2010; 125: 600-608.
193. Sobieraj DM, Weeda ER, Nguyen E, et al. Povezanost inhalacijskih kortikosteroida i dugodjelujućih beta-agonista kao kontrolora i terapije
brzog olakšanja s egzacerbacijama i kontrolom simptoma u perzistentnoj astmi: sistematski pregled i meta-analiza. JAMA 2018; 319:
1485-1496.
194. Petsky HL, Li A, Chang AB. Prilagođene intervencije zasnovane na eozinofilima sputuma u odnosu na kliničke simptome astme
kod djece i odraslih. Cochrane Database Syst Rev 2017; 8: CD005603.
195. Gibson PG. Korištenje frakcionog izdahnutog dušikovog oksida za vođenje terapije astme: dizajn i metodološka pitanja za
Studije algoritma za liječenje astme. Klinička i eksperimentalna alergija 2009; 39: 478-490.
196. Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC, et al. Zvanična smjernica za kliničku praksu ATS-a: tumačenje izdahnutog dušika
nivoi oksida (FENO) za kliničku primjenu. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2011; 184: 602-615.
197. Petsky HL, Kew KM, Chang AB. Nivoi azotnog oksida u izdahnu kao smjernica liječenja djece s astmom. Cochrane
Database Syst Rev 2016; 11: CD011439.
198. Petsky HL, Kew KM, Turner C, et al. Nivoi azotnog oksida u izdahnu kao vodič za liječenje odraslih s astmom. Cochrane
199. Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, et al. Međunarodne ERS/ATS smjernice o definiciji, evaluaciji i tretmanu
Teška astma. European Respiratory Journal 2014; 43: 343-373.
200. Heaney LG, Busby J, Hanratty CE, et al. Kompozitna strategija biomarkera tipa 2 naspram algoritma zasnovanog na simptomima rizika za
prilagođavanje doze kortikosteroida kod pacijenata sa teškom astmom: multicentrično, jedno-slijepo, paralelno grupno, randomizirano
kontrolirano ispitivanje. Lancet Respir Med 2021; 9: 57-68.
201. Roche N, Reddel HK, Agusti A, et al. Integracija studija iz stvarnog života u globalni terapijski istraživački okvir. The
Lancet Respiratory Medicine 2013; 1: e29-e30.
202. Chung KF. Novi tretmani za tešku astmu otpornu na liječenje: ciljanje na pravog pacijenta. Lancet
Respiratorna medicina 2013; 1: 639-652.
203. Dražen JM. Astma: paradoks heterogenosti. Journal of Allergy & Clinical Immunology 2012; 129: 1200-1201.
204. Busse WW, Pedersen S, Pauwels RA, et al. Tretman inhalacijskim steroidima kao redovna terapija u ranoj astmi
(START) studija 5-godišnje praćenje: efikasnost rane intervencije budezonidom kod blage perzistentne astme. J Allergy Clin Immunol
2008; 121: 1167-1174.
205. Selroos O, Pietinalho A, Lofroos AB, et al. Učinak rane i kasne intervencije inhalacijskim kortikosteroidima kod astme.
Chest 1995; 108: 1228-1234.
194 Reference
206. Selroos O. Efekat trajanja bolesti na dozu-odgovor inhaliranog budezonida kod astme. Respir Med 2008; 102:
1065-1072.
207. Price DB, Buhl R, Chan A, et al. Frakcijski izdahnuti dušikov oksid kao prediktor odgovora na inhalacijske kortikosteroide kod pacijenata s
nespecifičnim respiratornim simptomima i beznačajnom reverzibilnošću bronhodilatatora: randomizirano kontrolirano ispitivanje.
Lancet Respir Med 2018; 6: 29-39.
208. Reddel HK, FitzGerald JM, Bateman ED, et al. GINA 2019: fundamentalna promjena u liječenju astme: Liječenje astme samo bronhodilatatorima
kratkog djelovanja više se ne preporučuje odraslima i adolescentima. Eur Respir J 2019; 53: 1901046.
209. Hardy J, Baggott C, Fingleton J, et al. Terapija ublažavanjem budesonidom-formoterolom u odnosu na terapiju ublažavanja budezonida
plus terbutalina kod odraslih s blagom do umjerenom astmom (PRAKTIČNO): 52-tjedno, otvoreno, multicentrično, superiorno,
randomizirano kontrolirano ispitivanje. Lancet 2019; 394: 919-928.
210. Wechsler ME, Szefler SJ, Ortega VE, et al. Step-up terapija kod crne djece i odraslih sa slabo kontroliranim
astma. N Engl J Med 2019; 381: 1227-1239.
211. Kerstjens HAM, Maspero J, Chapman KR, et al. Jednom dnevno, jedan inhalator mometazon-indakaterol-glikopironijum u odnosu na
mometazon-indakaterol ili dva puta dnevno flutikazon-salmeterol kod pacijenata sa neadekvatno kontrolisanom astmom (IRIDIUM):
randomizirana, dvostruko slijepa, kontrolirana studija faze 3. Lancet Respir Med 2020; 8: 1000-1012.
212. El Baou C, Di Santostefano RL, Alfonso-Cristancho R, et al. Utjecaj veličine čestica inhaliranih kortikosteroida na efikasnost astme i
sigurnosne ishode: sistematski pregled literature i meta-analiza. BMC Pulm Med 2017; 17:31.
213. Bateman ED, O'Byrne PM, FitzGerald JM, et al. Pozicioniranje budezonid-formoterola prema potrebi za blagu astmu: učinak tretmana
prije studije u objedinjenoj analizi SYGMA 1 i 2. Ann Am Thorac Soc 2021; 18: 2007-2017.
214. Reddel HK, O'Byrne PM, FitzGerald JM, et al. Efikasnost i sigurnost budezonid-formoterola prema potrebi kod adolescenata sa blagom
astmom. J Allergy Clin Immunol Pract 2021; 9: 3069-3077.e3066.
215. O'Byrne PM, Barnes PJ, Rodriguez-Roisin R, et al. Male doze inhaliranog budezonida i formoterola kod blage perzistentne astme: OPTIMA
randomizirana studija. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164 (8 Pt 1): 1392-1397.
216. FitzGerald JM, O'Byrne PM, Bateman ED, et al. Sigurnost budezonid-formoterola prema potrebi kod blage astme: podaci
iz dvije faze III SYGMA studija. Drug Saf 2021; 44: 467-478.
217. Barnes CB, Ulrik CS. Astma i pridržavanje inhalacijskih kortikosteroida: trenutno stanje i buduće perspektive. Respir
Care 2015; 60.
218. Hancox RJ. Zaključne napomene: možemo li objasniti povezanost beta-agonista sa smrtnošću od astme? A
hipoteza. Clin Rev Allergy Immunol 2006; 31: 279-288.
219. Lazarinis N, Jørgensen L, Ekström T, et al. Kombinacija budezonida/formoterola na zahtjev poboljšava astmu
kontrolu smanjenjem bronhokonstrikcije uzrokovane vježbanjem. Thorax 2014; 69: 130-136.
220. Papi A, Canonica GW, Maestrelli P, et al. Spasila upotreba beklometazona i albuterola u jednom inhalatoru za blage
astma. N Engl J Med 2007; 356: 2040-2052.
221. Martinez FD, Chinchilli VM, Morgan WJ, et al. Upotreba beklometazon dipropionata kao spasonosnog tretmana za djecu sa blagom
perzistentnom astmom (TREXA): randomizirano, dvostruko slijepo, placebom kontrolirano ispitivanje. Lancet 2011; 377: 650-657.
222. Calhoun WJ, Ameredes BT, King TS, et al. Poređenje strategija zasnovanih na liječnicima, biomarkerima i simptomima za prilagođavanje
terapije inhalacijskim kortikosteroidima kod odraslih s astmom: BASALT randomizirana kontrolirana studija. JAMA 2012; 308: 987-997.
223. Sumino K, Bacharier LB, Taylor J, et al. Pragmatično ispitivanje upotrebe inhalacijskih kortikosteroida na temelju simptoma kod
afroameričke djece s blagom astmom. Časopis za alergiju i kliničku imunologiju U praksi 2019.
224. Pauwels RA, Pedersen S, Busse WW, et al. Rana intervencija budezonidom kod blage perzistentne astme: a
randomizirano, dvostruko slijepo ispitivanje. Lancet 2003; 361: 1071-1076.
225. Crompton G. Kratka istorija inhalacione terapije astme u poslednjih pedeset godina. Prim Care Respir J 2006; 15: 326-
331.
226. Suissa S, Ernst P, Benayoun S, et al. Male doze inhalacijskih kortikosteroida i prevencija smrti od astme. N
Engl J Med 2000; 343: 332-336.
Reference 195
227. Suissa S, Ernst P, Kezouh A. Redovna upotreba inhalacijskih kortikosteroida i dugoročna prevencija hospitalizacije
za astmu. Thorax 2002; 57: 880-884.
228. Reddel HK, Ampon RD, Sawyer SM, et al. Rizici povezani s liječenjem astme bez preventive: hitno
zdravstvenu njegu, lošu kontrolu astme i korištenje lijekova bez recepta u anketi populacije. BMJ Open 2017; 7: e016688.
229. Haahtela T, Jarvinen M, Kava T, et al. Poređenje b2-agonista, terbutalina, s inhalacijskim kortikosteroidom, budezonidom, kod
novootkrivene astme. New England Journal of Medicine 1991; 325: 388-392.
230. Baan EJ, Hoeve CE, De Ridder M, et al. ALPACA studija: (Ne)odgovarajuće LAMA propisivanje kod astme: kohortna analiza. Pulm
Pharmacol Ther 2021; 71: 102074.
231. Welsh EJ, Cates CJ. Formoterol u odnosu na beta-agoniste kratkog djelovanja kao lijek za olakšanje za odrasle i djecu s astmom.
Cochrane Database Syst Rev 2010: CD008418.
232. Tattersfield AE, Löfdahl CG, Postma DS, et al. Poređenje formoterola i terbutalina za liječenje astme prema potrebi: randomizirano
ispitivanje. Lancet 2001; 357: 257-261.
233. Pauwels RA, Sears MR, Campbell M, et al. Formoterol kao lijek za ublažavanje astme: ispitivanje sigurnosti i djelotvornosti
širom svijeta. European Respiratory Journal 2003; 22: 787-794.
234. Rabe KF, Atienza T, Magyar P, et al. Učinak budezonida u kombinaciji s formoterolom u terapiji za ublažavanje egzacerbacija
astme: randomizirana kontrolirana, dvostruko slijepa studija. Lancet 2006; 368: 744-753.
235. Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Sigurnost dugodjelujućih beta agonista za liječenje astme: čišćenje zraka.
Thorax 2012; 67: 342-349.
236. Adams NP, Bestall JB, Malouf R, et al. Inhalirani beklometazon u odnosu na placebo za hroničnu astmu. Cochrane
Database Syst Rev 2005: CD002738.
237. Adams NP, Bestall JC, Lasserson TJ, et al. Flutikazon u odnosu na placebo za kroničnu astmu kod odraslih i djece.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2008: CD003135.
238. Tan DJ, Bui DS, Dai X, et al. Da li upotreba inhalacionih kortikosteroida kod astme dugoročno utiče na funkciju pluća?
Sistematski pregled i metaanaliza. Eur Respir Rev 2021; 30.
239. Sumino K, Bacharier LB, Taylor J, et al. Pragmatično ispitivanje upotrebe inhalacijskih kortikosteroida u Africi na temelju simptoma
Američka djeca sa blagom astmom. J Allergy Clin Immunol Pract 2020; 8: 176-185.e172.
240. Chauhan BF, Ducharme FM. Antileukotrienski agensi u usporedbi s inhalacijskim kortikosteroidima u liječenju rekurentne i/ili
kronične astme kod odraslih i djece. Cochrane baza podataka sistematskih pregleda 2012; 5: CD002314.
241. Uprava za hranu i lijekove. FDA zahtijeva Upozorenje u kutiji o ozbiljnim nuspojavama mentalnog zdravlja za astmu
i lijek za alergije montelukast (Singulair); savjetuje ograničavanje upotrebe kod alergijskog rinitisa. FDA; 2020. [citirano 2020. 4. marta
2020.]. Dostupno na: https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-requires-boxed-warning-about ozbiljne-mental-
health-side-effects-astma-and-allergy-drug.
242. Ni Chroinin M, Greenstone I, Lasserson TJ, et al. Dodavanje inhaliranih dugodjelujućih beta2-agonista inhalacijskim steroidima kao
terapija prve linije za perzistentnu astmu kod odraslih i djece koji nisu uzimali steroide. Cochrane baza podataka sistematskih
pregleda 2009: CD005307.
243. Dahl R, Larsen BB, Venge P. Učinak dugotrajnog liječenja inhaliranim budezonidom ili teofilinom na funkciju pluća,
reaktivnost disajnih puteva i simptomi astme. Respir Med 2002; 96: 432-438.
244. Rivington RN, Boulet LP, Cote J, et al. Djelotvornost Uniphyla, salbutamola i njihove kombinacije kod astmatičara na visokim dozama
inhalacijskih steroida. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 325-332.
245. Američko udruženje za pluća Klinički istraživački centri za astmu. Kliničko ispitivanje niskih doza teofilina i montelukasta kod pacijenata
sa slabo kontroliranom astmom. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine 2007; 175: 235-242.
246. Tsiu SJ, Self TH, Burns R. Toksičnost teofilina: ažuriranje. Ann Allergy 1990; 64: 241-257.
247. Guevara JP, Ducharme FM, Keren R, et al. Inhalacijski kortikosteroidi u odnosu na natrijum kromoglikat u djece i odraslih s astmom.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2006: CD003558.
248. Sridhar AV, McKean M. Nedocromil natrijum za hroničnu astmu kod dece. Cochrane Database of Systematic
Recenzije 2006: CD004108.
196 Reference
249. van der Wouden JC, Uijen JH, Bernsen RM, et al. Inhalirani natrijum kromoglikat za astmu kod djece. Cochrane Database of Systematic Reviews
2008: CD002173.
250. Cates CJ, Karner C. Kombinacija formoterola i budezonida kao terapija održavanja i ublažavanja u odnosu na trenutnu
najbolja praksa (uključujući održavanje inhalacijskih steroida) za kroničnu astmu kod odraslih i djece. Cochrane Database of Systematic Reviews
2013; 4: CD007313.
251. Kew KM, Karner C, Mindus SM, et al. Kombinacija formoterola i budezonida kao terapija održavanja i ublažavanja
nasuprot kombinovanom održavanju inhalatora za kroničnu astmu kod odraslih i djece. Cochrane baza podataka of
Sistematski pregledi 2013; 12: CD009019.

252. Papi A, Corradi M, Pigeon-Francisco C, et al. Beklometazon-formoterol kao tretman za održavanje i ublažavanje stanja kod pacijenata sa
astmom: dvostruko slijepo, randomizirano kontrolirano ispitivanje. The Lancet Respiratory Medicine 2013; 1: 23-31.
253. Patel M, Pilcher J, Pritchard A, et al. Efikasnost i sigurnost kombinacije održavanja i rasterećenja
Inhalator budezonid/formoterol u pacijenata s astmom s rizikom od teških egzacerbacija: randomizirano kontrolirano ispitivanje. The Lancet
Respiratory Medicine 2013; 1: 32-42.
254. Bateman ED, Harrison TW, Quirce S, et al. Ukupna kontrola astme postignuta sa budesonidom/formoterolom
terapija održavanja i olakšice za pacijente na različitim koracima liječenja. Respiratorno istraživanje 2011; 12:38.
255. Jorup C, Lythgoe D, Bisgaard H. Budezonid/formoterol terapija održavanja i ublažavanje stanja kod adolescenata
sa astmom. Eur Respir J 2018; 51.
256. Demoly P, Louis R, Søes-Petersen U, et al. Budezonid/formoterol terapija održavanja i ublažavanje stanja u odnosu na
konvencionalna najbolja praksa. Respir Med 2009; 103: 1623-1632.
257. Cates CJ, Schmidt S, Ferrer M, et al. Inhalacijski steroidi sa i bez redovnog salmeterola za astmu: ozbiljno
neželjeni događaji. Cochrane Database Syst Rev 2018; 12: CD006922.
258. Busse WW, Bateman ED, Caplan AL, et al. Kombinirana analiza ispitivanja sigurnosti astme dugodjelujućih beta2-agonista. N Engl J Med 2018; 378:
2497-2505.
259. Peters SP, Bleecker ER, Canonica GW, et al. Ozbiljni događaji astme uz budezonid plus formoterol u odnosu na budezonid
sam. N Engl J Med 2016; 375: 850-860.
260. Stempel DA, Raphiou IH, Kral KM, et al. Ozbiljni događaji astme sa flutikazonom plus salmeterolom u odnosu na flutikazon
sam. N Engl J Med 2016; 374: 1822-1830.
261. Woodcock A, Vestbo J, Bakerly ND, et al. Efikasnost flutikazon furoata plus vilanterola na kontrolu astme u
klinička praksa: otvorena, paralelna grupa, randomizirano kontrolirano ispitivanje. Lancet 2017; 390: 2247-2255.
262. Svedsater H, Jones R, Bosanquet N, et al. Ishodi o kojima je pacijent izvijestio nakon početka primjene flutikazon furoata/vilanterola
u odnosu na nastavak uobičajene njege u studiji o plućima astme Salford. Respir Med 2018; 141: 198-206.
263. Virchow JC, Backer V, Kuna P, et al. Djelotvornost sublingvalne tablete za imunoterapiju protiv grinja kućne prašine kod odraslih
s alergijskom astmom: randomizirano kliničko ispitivanje. JAMA 2016; 315: 1715-1725.
264. Mosbech H, Deckelmann R, de Blay F, et al. Tableta za sublingvalnu imunoterapiju (ALK) standardiziranog kvaliteta (SQ) protiv grinja kućne
prašine smanjuje upotrebu inhalacijskih kortikosteroida uz održavanje kontrole astme: randomizirano, dvostruko slijepo, placebom
kontrolirano ispitivanje. J Allergy Clin Immunol 2014; 134: 568-575.e567.
265. Ducharme FM, Ni Chroinin M, Greenstone I, et al. Dodavanje dugodjelujućih beta2-agonista inhalacijskim steroidima u odnosu na veće doze
inhalacijskih steroida kod odraslih i djece s perzistentnom astmom. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010: CD005533.
266. Powell H, Gibson PG. Doze inhalacijskih kortikosteroida kod astme: pristup zasnovan na dokazima. Med J Aust 2003; 178:
223-225.
267. Chauhan BF, Ducharme FM. Dodatak inhalacijskim kortikosteroidima dugodjelujućih beta2-agonista u odnosu na anti
leukotrieni za hroničnu astmu. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014; 1: CD003137.
268. Evans DJ, Taylor DA, Zetterstrom O, et al. Poređenje male doze inhaliranog budezonida plus teofilina i visoke doze inhaliranog budezonida za
umjerenu astmu. N Engl J Med 1997; 337: 1412-1418.
269. Adams NP, Jones PW. Karakteristike doza-odgovor inhalacijskih kortikosteroida kada se koriste za liječenje astme: a
pregled Cochrane sistematskih pregleda. Respir Med 2006; 100: 1297-1306.
270. Vaessen-Verberne AA, van den Berg NJ, van Nierop JC, et al. Kombinirana terapija salmeterol/flutikazon naspram udvostručavanja doze
flutikazona kod djece s astmom. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 1221-1227.
Reference 197
271. Bisgaard H, Le Roux P, Bjamer D, et al. Održavanje Budezonid/formoterol plus terapija ublažavanjem: nova strategija u
pedijatrijska astma. Chest 2006; 130: 1733-1743.
272. Stempel DA, Szefler SJ, Pedersen S, et al. Sigurnost dodavanja salmeterola flutikazonpropionatu kod djece sa
astma. N Engl J Med 2016; 375: 840-849.
273. Lemanske R, Mauger D, Sorkness C, et al. Step-up terapija za djecu s nekontroliranom astmom koja primaju inhalacijske kortikosteroide.
N Engl J Med 2010; 362: 975-985.
274. Sobieraj DM, Baker WL, Nguyen E, et al. Asocijacija inhalacijskih kortikosteroida i dugodjelujućeg muskarinika
antagonisti s kontrolom astme kod pacijenata s nekontroliranom, perzistentnom astmom: sistematski pregled i meta analiza. JAMA
2018; 319: 1473-1484.
275. Virchow JC, Kuna P, Paggiaro P, et al. Ekstrafina trostruka terapija sa jednim inhalatorom kod nekontrolirane astme (TRIMARAN i TRIGGER):
dvije dvostruko slijepe, paralelne grupe, randomizirane, kontrolirane faze 3. Lancet 2019; 394: 1737-1749.
276. Lee LA, Bailes Z, Barnes N, et al. Efikasnost i sigurnost trostruke terapije jednom dnevno s jednim inhalatorom (FF/UMEC/VI) u odnosu na
FF/VI kod pacijenata s neadekvatno kontroliranom astmom (CAPTAIN): dvostruko slijepo, randomizirano ispitivanje faze 3A. Lancet Respir
Med 2021; 9: 69-84.
277. Gessner C, Kornmann O, Maspero J, et al. Kombinacija fiksne doze indakaterola/glikopironijuma/mometazona
furoat jednom dnevno u odnosu na salmeterol/flutikazon dva puta dnevno plus tiotropijum jednom dnevno kod pacijenata s
nekontroliranom astmom: randomizirana, faza IIIb, studija neinferiornosti (ARGON). Respir Med 2020; 170: 106021.
278. Kew KM, Dahri K. Muskarinski antagonisti dugog djelovanja (LAMA) dodani kombinaciji dugodjelujućih beta2-agonista i inhalacijskih
kortikosteroida (LABA/ICS) u odnosu na LABA/ICS za odrasle s astmom. Cochrane baza podataka Syst Rev 2016: Cd011721.
279. Kim LHY, Saleh C, Whalen-Browne A, et al. Terapija trostrukim inhalatorima u odnosu na dvostruki i ishodi astme u umjerenim do
teška astma: sistematski pregled i meta-analiza. JAMA 2021; 325: 2466-2479.
280. Casale TB, Aalbers R, Bleecker ER, et al. Tiotropium Respimat® dodatna terapija inhalacijskim kortikosteroidima u
pacijenata sa simptomatskom astmom poboljšava kliničke ishode bez obzira na osnovne karakteristike. Respir Med 2019; 158: 97-109.
281. Malo JL, Cartier A, Ghezzo H, et al. Poređenje režima doziranja četiri puta dnevno i dva puta dnevno kod ispitanika
koji zahtijevaju 1200 mikrograma ili manje budezonida za kontrolu blage do umjerene astme. Respiratory Medicine 1995; 89: 537-543.
282. Toogood JH, Baskerville JC, Jennings B, et al. Utjecaj učestalosti doziranja i rasporeda na odgovor kroničnog
astmatičara na aerosolni steroid, budezonid. J Allergy Clin Immunol 1982; 70: 288-298.
283. Lofdahl CG, Reiss TF, Leff JA, et al. Randomizirano, placebom kontrolirano ispitivanje učinka antagonista leukotrienskih
receptora, montelukasta, na smanjenje inhalacijskih kortikosteroida kod astmatičnih pacijenata. BMJ 1999; 319: 87-90.
284. Price DB, Hernandez D, Magyar P, et al. Randomizirano kontrolirano ispitivanje montelukasta plus inhalirani budezonid u odnosu na
dvostruka doza inhaliranog budezonida kod odraslih pacijenata s astmom. Thorax 2003; 58: 211-216.
285. Vaquerizo MJ, Casan P, Castillo J, et al. Učinak montelukasta dodanog inhaliranom budezonidu na kontrolu blagog do
umjerena astma. Thorax 2003; 58: 204-210.
286. Virchow JC, Prasse A, Naya I, et al. Zafirlukast poboljšava kontrolu astme kod pacijenata koji primaju visoke doze inhalacije
kortikosteroidi. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 578-585.
287. Tamaoki J, Kondo M, Sakai N, et al. Antagonist leukotriena sprečava pogoršanje astme tokom smanjenja visoke doze inhalacionog
kortikosteroida. Grupa za istraživanje astme u Tokiju Joshi-Idai. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1235-1240.
288. Rodrigo GJ, Neffen H. Efikasnost i sigurnost tiotropijuma kod djece školskog uzrasta sa umjerenom do teškom simptomatskom astmom:
sistematski pregled. Pediatr Allergy Immunol 2017; 28: 573-578.
289. Szefler SJ, Vogelberg C, Bernstein JA, et al. Tiotropijum je efikasan kod 6 do 17 godina sa astmom, nezavisno od fenotipa T2. J Allergy Clin
Immunol Pract 2019; 7: 2286-2295 e2284.
290. Travers J, Marsh S, Williams M, et al. Eksterna validnost randomiziranih kontroliranih studija u astmi: na koga se odnose rezultati
ispitivanja? Thorax 2007; 62: 219-223.
291. Brown T, Jones T, Gove K, et al. Randomizirana kontrolirana ispitivanja u teškoj astmi: odabir prema fenotipu ili
stereotip. Eur Respir J 2018; 52.
198 Reference
292. Broersen LH, Pereira AM, Jorgensen JO, et al. Adrenalna insuficijencija u upotrebi kortikosteroida: sistematski pregled i
metaanaliza. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100: 2171-2180.
293. Kew KM, Dahri K. Muskarinski antagonisti dugog djelovanja (LAMA) dodani kombinaciji dugodjelujućih beta2-agonista i inhalacijskih
kortikosteroida (LABA/ICS) u odnosu na LABA/ICS za odrasle s astmom. Cochrane Database Syst Rev 2016; 1: CD011721.
294. Taylor SL, Leong LEX, Mobegi FM, et al. Dugotrajni azitromicin smanjuje i povećava Haemophilus influenzae
rezistencija na antibiotike kod teške astme. Am J Respir Crit Care Med 2019; 200: 309-317.
295. Gibson PG, Yang IA, Upham JW, et al. Utjecaj azitromicina na egzacerbacije astme i kvalitet života odraslih
sa upornom nekontrolisanom astmom (AMAZES): randomizirano, dvostruko slijepo, placebom kontrolirano ispitivanje. Lancet 2017; 390:
659-668.
296. Hiles SA, McDonald VM, Guilhermino M, et al. Da li održavanje azitromicina smanjuje egzacerbacije astme? An
metaanaliza podataka pojedinačnih učesnika. Eur Respir J 2019; 54.
297. Agache I, Rocha C, Beltran J, et al. Efikasnost i sigurnost liječenja biološkim lijekovima (benralizumab, dupilumab i omalizumab) za tešku
alergijsku astmu: Sistematski pregled EAACI smjernica – preporuke o upotrebi bioloških lijekova u teškoj astmi. Allergy 2020; 75:
1043-1057.
298. Haldar P, Brightling CE, Hargadon B, et al. Mepolizumab i egzacerbacije refraktorne eozinofilne astme. N Engl J Med 2009; 360: 973-984.
299. Castro M, Zangrilli J, Wechsler ME, et al. Reslizumab za neadekvatno kontrolisanu astmu sa povišenim nivoom krvi
Broj eozinofila: rezultati dva multicentrična, paralelna, dvostruko slijepa, randomizirana, placebo kontrolirana, faza 3 ispitivanja. Lancet
Respir Med 2015; 3: 355-366.
300. Nair P, Wenzel S, Rabe KF, et al. Oralni učinak benralizumaba koji štedi glukokortikoide kod teške astme. N Engl J Med
2017; 376: 2448-2458.
301. Gupta A, Ikeda M, Geng B, et al. Dugoročna sigurnost i farmakodinamika mepolizumaba u djece s teškom
astma sa eozinofilnim fenotipom. J Allergy Clin Immunol 2019; 144: 1336-1342.e1337.
302. Bacharier LB, Maspero JF, Katelaris CH, et al. Dupilumab u djece s nekontroliranom umjerenom do teškom astmom.
N Engl J Med 2021; 385: 2230-2240.
303. Castro M, Corren J, Pavord ID, et al. Efikasnost i sigurnost dupilumaba kod umjerene do teške nekontrolirane astme. The New England
journal of medicine 2018; 378: 2486-2496.
304. Wenzel S, Castro M, Corren J, et al. Djelotvornost i sigurnost dupilumaba kod odraslih osoba s nekontroliranom perzistentnom astmom
unatoč primjeni srednjih do visokih doza inhalacijskih kortikosteroida plus dugodjelujući b2-agonist: randomizirano dvostruko
slijepo, placebom kontrolirano ključno ispitivanje faze 2b s rasponom doza. The Lancet 2016; 388: 31-44.
305. Corren J, Parnes JR, Wang L, et al. Tezepelumab u odraslih s nekontroliranom astmom. N Engl J Med 2017; 377: 936-
946.
306. Chupp G, Laviolette M, Cohn L, et al. Dugoročni ishodi bronhijalne termoplastike kod subjekata sa teškom astmom: poređenje trogodišnjeg
praćenja rezultata iz dvije prospektivne multicentrične studije. Eur Respir J 2017; 50.
307. Walsh LJ, Wong CA, Oborne J, et al. Neželjeni efekti oralnih kortikosteroida u odnosu na dozu kod pacijenata sa plućnom bolešću. Thorax
2001; 56: 279-284.
308. Lefebvre P, Duh MS, Lafeuille MH, et al. Akutne i kronične sistemske komplikacije povezane s kortikosteroidima kod pacijenata s
teškom astmom. Časopis za alergiju i kliničku imunologiju 2015; 136: 1488-1495.
309. Price DB, Trudo F, Voorham J, et al. Neželjeni ishodi od početka primjene sistemskih kortikosteroida za astmu: dugo
termin opservaciona studija. J Asthma Allergy 2018; 11: 193-204.
310. Bleecker ER, Menzies-Gow AN, Price DB, et al. Sistematski pregled literature o sistemskoj upotrebi kortikosteroida za astmu
menadžment. Am J Respir Crit Care Med 2020; 201: 276-293.
311. Buckley L, Guyatt G, Fink HA, et al. 2017 American College of Rheumatology smjernice za prevenciju i
liječenje osteoporoze uzrokovane glukokortikoidima. Arthritis Care Res (Hoboken) 2017; 69: 1095-1110.
312. Bateman ED, Bousquet J, Keech ML, et al. Korelacija između kontrole astme i zdravstvenog stanja: CILJ
studija. Eur Respir J 2007; 29: 56-62.
313. Sont JK. Kako pratimo kontrolu astme? Allergy 1999; 54 Suppl 49: 68-73.
Reference 199
314. Mintz M, Gilsenan AW, Bui CL, et al. Procjena kontrole astme u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Trenutna medicinska istraživanja i
mišljenje 2009; 25: 2523-2531.
315. Schatz M, Rachelefsky G, Krishnan JA. Praćenje nakon akutnih epizoda astme: šta poboljšava buduće ishode?
Proceedings of the American Thoracic Society 2009; 6: 386-393.
316. Thomas A, Lemanske RF, Jr., Jackson DJ. Pristupi povećanju i smanjenju njege kod astmatičnih pacijenata.
Časopis za alergiju i kliničku imunologiju 2011; 128: 915-924.
317. Bousquet J, Boulet LP, Peters MJ, et al. Budezonid/formoterol za održavanje i ublažavanje nekontrolisane astme
u odnosu na visoke doze salmeterola/flutikazona. Respiratory Medicine 2007; 101: 2437-2446.
318. Boulet LP. Percepcija uloge i potencijalnih nuspojava inhalacijskih kortikosteroida kod astmatičara.
Chest 1998; 113: 587-592.
319. Usmani OS, Kemppinen A, Gardener E, et al. Nasumično pragmatično ispitivanje prelaska na flutikazon/formoterol i ukidanja
flutikazona/formoterola kod astme. J Allergy Clin Immunol Pract 2017; 5: 1378-1387.e1375.
320. DiMango E, Rogers L, Reibman J, et al. Faktori rizika za pogoršanje astme i neuspjeh liječenja kod odraslih i
adolescenti sa dobro kontrolisanom astmom tokom nastavka i postupne terapije. Ann Am Thorac Soc 2018; 15: 955-961.
321. Leuppi JD, Salome CM, Jenkins CR, et al. Prediktivni markeri egzacerbacije astme tokom postepenog smanjenja doze inhalacionih
kortikosteroida. Američki časopis za respiratornu i kritičnu medicinu 2001; 163: 406-412.
322. Rogers L, Sugar EA, Blake K, et al. Step-down terapija za astmu dobro kontrolirana inhalacijskim kortikosteroidom i dugodjelujućim beta-
agonistom: randomizirano kliničko ispitivanje. J Allergy Clin Immunol Pract 2018; 6: 633-643.e631.
323. FitzGerald JM, Boulet LP, Follows RM. Ispitivanje CONCEPT: jednogodišnje, multicentrično, randomizirano, dvostruko slijepo, dvostruko
lažno poređenje stabilnog režima doziranja salmeterol/flutikazon propionata sa podesivim režimom doziranja formoterola/
budezonida kod odraslih s perzistentnom astmom. Clinical Therapeutics 2005; 27: 393-406.
324. Bose S, Bime C, Henderson RJ, et al. Biomarkeri zapaljenja disajnih puteva tipa 2 kao prediktori gubitka kontrole nad Aathmaom
tokom postepenog lečenja dobro kontrolisane bolesti: studija dugog dejstva beta-agonista (LASST). J Allergy Clin Immunol Pract
2020; 8: 3474-3481.
325. Wang K, Verbakel JY, Oke J, et al. Korištenje frakcionog izdahnutog dušikovog oksida za donošenje odluka o smanjenju liječenja kod
pacijenata s astmom: sistematski pregled i meta-analiza podataka o pojedinačnim pacijentima. Eur Respir J 2020; 55.
326. Rank MA, Hagan JB, Park MA, et al. Rizik od pogoršanja astme nakon prestanka primjene niskih doza inhalacijskih kortikosteroida: sistematski
pregled i meta-analiza randomiziranih kontroliranih studija. Časopis za alergiju i kliničku imunologiju 2013; 131: 724-729.
327. Hagan JB, Samant SA, Volcheck GW, et al. Rizik od pogoršanja astme nakon smanjenja inhalacijskih kortikosteroida: sistematski pregled i
meta-analiza randomiziranih kontroliranih studija. Allergy 2014; 69: 510-516.
328. Ahmad S, Kew KM, Normansell R. Zaustavljanje dugodjelujućih beta2-agonista (LABA) za odrasle sa dobro kontroliranom astmom
LABA i inhalacijskim kortikosteroidima. Cochrane baza podataka Syst Rev 2015: Cd011306.
329. Rang MA, Gionfriddo MR, Pongdee T, et al. Odustajanje od inhalacijskih kortikosteroida sa inhibitorima leukotriena
kod astme: sistematski pregled i meta-analiza. Allergy Asthma Proc 2015; 36: 200-205.
330. Masoli M, Weatherall M, Holt S, et al. Budezonid jednom u odnosu na primjenu dvaput dnevno: meta-analiza.
Respirology 2004; 9: 528-534.
331. Boulet LP, Drollmann A, Magyar P, et al. Komparativna efikasnost ciklezonida i budezonida jednom dnevno u
liječenje perzistentne astme. Respiratory Medicine 2006; 100: 785-794.
332. Rice JL, Diette GB, Suarez-Cuervo C, et al. Alergen-specifična imunoterapija u liječenju pedijatrijske astme: A
sistematski pregled. Pedijatrija 2018; 141.
333. Lin SY, Erekosima N, Kim JM, et al. Sublingvalna imunoterapija za liječenje alergijskog rinokonjunktivitisa i
astma: sistematski pregled. JAMA 2013; 309: 1278-1288.
334. Di Bona D, Frisenda F, Albanesi M, et al. Efikasnost i sigurnost imunoterapije alergenom kod pacijenata sa alergijom na
kalupi: sistematski pregled. Clin Exp Allergy 2018; 48: 1391-1401.
335. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Injekciona alergena imunoterapija za astmu. Cochrane baza sistematskih pregleda 2010: CD001186.
200 Reference
336. Klimek L, Fox GC, Thum-Oltmer S. SCIT sa visokim dozama alergoida grinja kućne prašine se dobro podnosi: podaci o sigurnosti iz
objedinjenih kliničkih ispitivanja i više od 10 godina svakodnevne prakse analizirani u različitim podgrupama. Allergo J Int 2018; 27:
131-139.
337. Xu K, Deng Z, Li D, et al. Učinkovitost dodatne sublingvalne imunoterapije za odrasle s astmom: meta-analiza i
sistematski pregled. Ann Allergy Asthma Immunol 2018; 121: 186-194.
338. Calamita Z, Saconato H, Pela AB, et al. Efikasnost sublingvalne imunoterapije kod astme: sistematski pregled randomiziranih
kliničkih ispitivanja korištenjem Cochrane Collaboration metode. Allergy 2006; 61: 1162-1172.
339. Fortescue R, Kew KM, Leung MST. Sublingvalna imunoterapija za astmu. Cochrane Database Syst Rev 2020; 9:
CD011293.
340. Marogna M, Spadolini I, Massolo A, et al. Dugoročno poređenje sublingvalne imunoterapije u odnosu na inhalaciju
budezonid kod pacijenata sa blagom perzistentnom astmom zbog polena trave. Annals of Allergy, Asthma, & Immunology 2009; 102:
69-75.
341. Baena-Cagnani CE, Larenas-Linnemann D, Teijeiro A, et al. Hoće li sublingvalna imunoterapija imati koristi za astmu?
Curr Allergy Asthma Rep 2013.
342. Burks AW, Calderon MA, Casale T, et al. Ažuriranje imunoterapije protiv alergija: Američka akademija za alergiju, astmu i imunologiju/
Evropska akademija za alergiju i kliničku imunologiju/konsenzusni izvještaj PRACTALL. Časopis za alergiju i kliničku imunologiju 2013; 131:
1288-1296.e1283.
343. Dretzke J, Meadows A, Novielli N, et al. Subkutana i sublingvalna imunoterapija za sezonski alergijski rinitis: a
sistematski pregled i indirektno poređenje. Časopis za alergiju i kliničku imunologiju 2013; 131: 1361-1366.
344. Cates CJ, Rowe BH. Vakcine za prevenciju gripe kod osoba sa astmom. Cochrane Database of Systematic
Recenzije 2013; 2: CD000364.
345. Vasileiou E, Sheikh A, Butler C, et al. Efikasnost vakcina protiv gripa u astmi: sistematski pregled i meta
Analiza. Clin Infect Dis 2017; 65: 1388-1395.
346. Turner PJ, Fleming L, Saglani S, et al. Sigurnost žive atenuirane vakcine protiv gripe (LAIV) kod djece sa umjerenom do
teška astma. J Allergy Clin Immunol 2020; 145: 1157-1164.e1156.
347. Li L, Cheng Y, Tu X, et al. Povezanost između rizika od astme i invazivne pneumokokne bolesti: sistematski pregled
i metaanalizu. Allergy Asthma Clin Immunol 2020; 16:94.
348. Sheikh A, Alves B, Dhami S. Pneumokokna vakcina za astmu. Cochrane baza podataka sistematskih pregleda 2002:
CD002165.
349. Chaudhuri R, Rubin A, Sumino K, et al. Sigurnost i učinkovitost bronhijalne termoplastike nakon 10 godina kod pacijenata s perzistentnom
astmom (BT10+): praćenje tri randomizirana kontrolirana ispitivanja. Lancet Respir Med 2021; 9: 457-466.
350. Cassim R, Russell MA, Lodge CJ, et al. Uloga cirkulirajućeg 25 hidroksivitamina D u astmi: sistematski pregled.
Allergy 2015; 70: 339-354.
351. Jolliffe DA, Greenberg L, Hooper RL, et al. Dodatak vitamina D za prevenciju egzacerbacija astme: sistematski pregled i meta-
analiza podataka pojedinačnih učesnika. Lancet Respir Med 2017; 5: 881-890.
352. Andújar-Espinosa R, Salinero-González L, Illán-Gómez F, et al. Utjecaj dodatka vitamina D na kontrolu astme kod pacijenata s
nedostatkom vitamina D: ACVID randomizirano kliničko ispitivanje. Thorax 2021; 76: 126-133.
353. Riverin BD, Maguire JL, Li P. Suplementacija vitaminom D za astmu kod djece: sistematski pregled i meta
analiza. PLoS One 2015; 10: e0136841.
354. Pojsupap S, Iliriani K, Sampaio TZ, et al. Efikasnost visokih doza vitamina D kod pedijatrijske astme: sistematski pregled i
metaanaliza. J Asthma 2015; 52: 382-390.
355. Castro M, King TS, Kunselman SJ, et al. Utjecaj vitamina D3 na neuspjehe liječenja astme kod odraslih sa simptomatskom astmom i nižim
razinama vitamina D: VIDA randomizirano kliničko ispitivanje. JAMA 2014; 311: 2083-2091.
356. Lazarus SC, Chinchilli VM, Rollings NJ, et al. Pušenje utiče na odgovor na inhalacijske kortikosteroide ili leukotriene
antagonisti receptora u astmi. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 783-790.
357. Chaudhuri R, Livingston E, McMahon AD, et al. Efekti prestanka pušenja na funkciju pluća i upalu dišnih puteva kod pušača s
astmom. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 127-133.
Reference 201
358. Rayens MK, Burkhart PV, Zhang M, et al. Smanjenje poseta hitnim službama u vezi sa astmom nakon primene zakona o
zabrani pušenja. Časopis za alergiju i kliničku imunologiju 2008; 122: 537-541.
359. Wills TA, Soneji SS, Choi K, et al. Upotreba e-cigareta i respiratorni poremećaji: integrativni pregled konvergiranja
dokazi iz epidemioloških i laboratorijskih studija. Eur Respir J 2021; 57.
360. Hansen ESH, Pitzner-Fabricius A, Toennesen LL, et al. Utjecaj treninga aerobnih vježbi na astmu kod odraslih: a
sistematski pregled i metaanaliza. Eur Respir J 2020; 56.
361. Toennesen LL, Meteran H, Hostrup M, et al. Efekti vježbanja i prehrane kod pacijenata s astmom bez gojaznosti - randomizirani
kontrolisano suđenje. J Allergy Clin Immunol Pract 2018; 6: 803-811.
362. Beggs S, Foong YC, Le HC, et al. Obuka plivanja za astmu kod djece i adolescenata uzrasta do 18 godina.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013; 4: CD009607.
363. Kogevinas M, Zock JP, Jarvis D, et al. Izloženost supstancama na radnom mjestu i novonastala astma: međunarodna
prospektivna populacijska studija (ECRHS-II). Lancet 2007; 370: 336-341.
364. Szczeklik A, Nizankowska E, Duplaga M. Prirodna istorija astme izazvane aspirinom. AIANE Investigators. evropski
Mreža o astmi izazvanoj aspirinom. Eur Respir J 2000; 16: 432-436.
365. Covar RA, Macomber BA, Szefler SJ. Lijekovi kao okidači astme. Immunol Allergy Clin North Am 2005; 25: 169-
190.
366. Olenchock BA, Fonarow GG, Pan W, et al. Trenutna upotreba beta blokatora kod pacijenata sa reaktivnom bolešću disajnih puteva koji
hospitalizirani su s akutnim koronarnim sindromom. Am J Cardiol 2009; 103: 295-300.
367. Morales DR, Jackson C, Lipworth BJ, et al. Štetni respiratorni efekat akutnog izlaganja beta-blokatorima kod astme: sistematski pregled i
meta-analiza randomiziranih kontroliranih studija. Chest 2014; 145: 779-786.
368. Gotzsche PC, Johansen HK. Mjere kontrole grinja kućne prašine za astmu. Cochrane baza podataka sistematskih pregleda
2008: CD001187.
369. Leas BF, D'Anci KE, Apter AJ, et al. Efikasnost smanjenja alergena u zatvorenom prostoru u lečenju astme: sistematika
recenzija. J Allergy Clin Immunol 2018; 141: 1854-1869.
370. Sheffer AL. Izbjegavanje alergena za smanjenje morbiditeta uzrokovanog astmom. N Engl J Med 2004; 351: 1134-1136.
371. Platts-Mills TA. Izbjegavanje alergena u liječenju astme i rinitisa. N Engl J Med 2003; 349: 207-208.
372. Rabito FA, Carlson JC, He H, et al. Jedna intervencija za kontrolu žohara smanjuje izloženost žoharima i
oboljevanja od astme kod djece. J Allergy Clin Immunol 2017; 140: 565-570.
373. Crocker DD, Kinyota S, Dumitru GG, et al. Učinkovitost kućnih, višestrukih, višekomponentnih intervencija sa fokusom na okoliš za smanjenje
morbiditeta od astme: sistemski pregled vodiča u zajednici. Američki časopis preventivne medicine 2011; 41: S5-32.
374. Morgan WJ, Crain EF, Gruchalla RS, et al. Rezultati ekološke intervencije kod kuće među urbanim
djeca sa astmom. N Engl J Med 2004; 351: 1068-1080.
375. Murray CS, Foden P, Sumner H, et al. Prevencija teških egzacerbacija astme kod djece. Nasumično ispitivanje
pokrivači nepropusni za grinje. Am J Respir Crit Care Med 2017; 196: 150-158.
376. Čustović A, Green R, Taggart SC, et al. Domaći alergeni na javnim mestima. II: Pas (Can f1) i žohar (Bla g 2)
alergeni u prašini i grinje, alergeni mačaka, pasa i žohara u zraku u javnim zgradama. Clin Exp Allergy 1996; 26: 1246-1252.
377. Almqvist C, Larsson PH, Egmar AC, et al. Škola kao rizično okruženje za djecu alergična na mačke i mjesto za
prijenos mačjeg alergena u domove. J Allergy Clin Immunol 1999; 103: 1012-1017.
378. Shirai T, Matsui T, Suzuki K, et al. Utjecaj uklanjanja kućnog ljubimca na alergijsku astmu kod kućnih ljubimaca. Chest 2005; 127: 1565-1571.
379. Wood RA, Chapman MD, Adkinson NF, Jr., et al. Učinak uklanjanja mačke na sadržaj alergena u uzorcima kućne prašine. J Allergy Clin
Immunol 1989; 83: 730-734.
380. Erwin EA, Woodfolk JA, Custis N, et al. Životinjske peruti. Imunološke i alergijske klinike Sjeverne Amerike 2003; 23:
469-481.
381. Phipatanakul W, Matsui E, Portnoy J, et al. Procjena okoliša i smanjenje izloženosti glodarima: parametar prakse. Annals of Allergy, Asthma,
& Immunology 2012; 109: 375-387.
202 Reference
382. Matsui EC, Perzanowski M, Peng RD, et al. Učinak integrirane intervencije upravljanja štetočinama na astmu
simptomi kod djece i adolescenata s astmom osjetljivom na miševe: randomizirano kliničko ispitivanje. JAMA 2017; 317: 1027-1036.
383. Čustović A, Wijk RG. Učinkovitost mjera za promjenu unutrašnjeg okruženja u liječenju alergijskog rinitisa i astme: ažuriranje ARIA (u
saradnji sa GA(2)LEN). Allergy 2005; 60: 1112-1115.
384. Eggleston PA, Wood RA, Rand C, et al. Uklanjanje alergena na bubašvabe iz kuća u centru grada. J Allergy Clin Immunol
1999; 104: 842-846.
385. Denning DW, O'Driscoll BR, Hogaboam CM, et al. Veza između gljivica i teške astme: sažetak
dokazi. Eur Respir J 2006; 27: 615-626.
386. Hirsch T, Hering M, Burkner K, et al. Koncentracije alergena grinja u kućnoj prašini (Der f 1) i spora plijesni
spavaće sobe pre i posle ugradnje izolovanih prozora i sistema centralnog grejanja. Allergy 2000; 55: 79-83.
387. Wood LG, Garg ML, Smart JM, et al. Manipuliranje unosom antioksidansa kod astme: randomizirano kontrolirano ispitivanje. Američki
časopis kliničke prehrane 2012; 96: 534-543.
388. Boulet LP, Franssen E. Utjecaj pretilosti na odgovor na flutikazon sa ili bez salmeterola u umjerenim
astma. Respir Med 2007; 101: 2240-2247.
389. Lavoie KL, Bacon SL, Labrecque M, et al. Viši BMI je povezan sa lošijom kontrolom astme i kvalitetom života, ali
ne ozbiljnosti astme. Respir Med 2006; 100: 648-657.
390. Saint-Pierre P, Bourdin A, Chanez P, et al. Da li je astmatičare sa prekomjernom težinom teže kontrolirati? Allergy 2006; 61: 79-
84.
391. Sutherland ER, Goleva E, Strand M, et al. Tjelesna masa i glukokortikoidni odgovor kod astme. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178:
682-687.
392.Okoniewski W, Lu KD, Forno E. Gubitak težine za djecu i odrasle s gojaznošću i astmom. Sistematski pregled randomiziranih kontroliranih
ispitivanja. Ann Am Thorac Soc 2019; 16: 613-625.
393. Adeniyi FB, Young T. Intervencije gubitka težine za hroničnu astmu. Cochrane Database Syst Rev 2012; 7: CD009339.
394. Moreira A, Bonini M, Garcia-Larsen V, et al. Intervencije gubitka težine kod astme: EAACI Vodič za kliničku praksu zasnovanu na
dokazima (Dio I). Allergy 2013; 68: 425-439.
395. Boulet LP, Turcotte H, Martin J, et al. Utjecaj barijatrijske hirurgije na odgovor dišnih puteva i funkciju pluća kod gojaznih
subjekti sa astmom. Respir Med 2012; 106: 651-660.
396. Dixon AE, Pratley RE, Forgione PM, et al. Učinci pretilosti i barijatrijske hirurgije na hiperreaktivnost dišnih puteva,
kontrola astme i upale. J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 508-515 e501-502.
397. Scott HA, Gibson PG, Garg ML, et al. Ograničenje u ishrani i vježbanje poboljšavaju upalu dišnih puteva i kliničke ishode kod astme
s prekomjernom težinom i gojaznošću: randomizirano ispitivanje. Clin Exp Allergy 2013; 43: 36-49.
398. Santino TA, Chaves GS, Freitas DA, et al. Vježbe disanja za odrasle sa astmom. Cochrane Database Syst Rev
2020; 3: CD001277.
399. Slader CA, Reddel HK, Spencer LM, et al. Dvostruko slijepo randomizirano kontrolirano ispitivanje dvije različite tehnike disanja u
liječenju astme. Thorax 2006; 61: 651-656.
400. Bruton A, Lee A, Yardley L, et al. Fizioterapijska obuka disanja za astmu: randomizirano kontrolirano ispitivanje.
Lancet Respir Med 2018; 6: 19-28.
401. Upham JW, Holt PG. Okruženje i razvoj atopije. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005; 5: 167-172.
402. Belanger K, Holford TR, Gent JF, et al. Nivo azot-dioksida u domaćinstvu i težina pedijatrijske astme.
Epidemiology 2013; 24: 320-330.
403. Howden-Chapman P, Pierse N, Nicholls S, et al. Efekti poboljšanog grijanja doma na astmu u stanovanju u zajednici
djeca: randomizirano kontrolirano ispitivanje. BMJ 2008; 337: a1411.
404. Park HJ, Lee HY, Suh CH, et al. Efekat smanjenja čestica upotrebom filtera za vazduh u zatvorenom prostoru na respiratorne organe
simptomi i funkcija pluća: sistematski pregled i meta-analiza. Allergy Asthma Immunol Res 2021; 13: 719-732.
405. Phipatanakul W, Koutrakis P, Coull BA, et al. Učinak školskog integriranog upravljanja štetočinama ili filtera zraka u učionici
sredstva za pročišćavanje simptoma astme kod studenata s aktivnom astmom: randomizirano kliničko ispitivanje. JAMA 2021; 326: 839-850.
Reference 203
406. Tibosch MM, Verhaak CM, Merkus PJ. Psihološke karakteristike povezane sa pojavom i tokom astme kod dece i adolescenata: sistematski
pregled longitudinalnih efekata. Edukacija i savjetovanje pacijenata 2011; 82: 11-19.
407. Rietveld S, van Beest I, Everaerd W. Stresom izazvana nedostatak daha kod astme. Psychol Med 1999; 29: 1359-1366.
408. Sandberg S, Paton JY, Ahola S, et al. Uloga akutnog i kroničnog stresa u napadima astme kod djece. Lancet 2000;
356: 982-987.
409. Lehrer PM, Isenberg S, Hochron SM. Astma i emocije: pregled. J Asthma 1993; 30: 5-21.
410. Nouwen A, Freeston MH, Labbe R, et al. Psihološki faktori povezani sa posetama hitnoj pomoći među astmatičnim pacijentima.
Behav Modif 1999; 23: 217-233.
411. Hauptman M, Gaffin JM, Petty CR, et al. Blizina glavnih puteva i simptomi astme u školskom centru grada
Studija o astmi. J Allergy Clin Immunol 2020; 145: 119-126 e114.
412. Newson R, Strachan D, Archibald E, et al. Epidemije akutne astme, vrijeme i polen u Engleskoj, 1987-1994. EUR
Respir J 1998; 11: 694-701.
413. Thien F, Beggs PJ, Csutoros D, et al. Epidemija grmljavinske astme u Melburnu 2016: istraživanje okidača iz okruženja, uticaja na
zdravstvene usluge i faktora rizika za pacijente. The Lancet Planetary Health 2018; 2: e255-e263.
414. Li Y, Wang W, Wang J, et al. Uticaj mjera kontrole zagađenja zraka i vremenskih uslova na astmu tokom Ljetnih olimpijskih igara 2008. u
Pekingu. Međunarodni časopis za biometeorologiju 2011; 55: 547-554.
415. Taylor SL, Bush RK, Selner JC, et al. Preosjetljivost na sulfitenu hranu kod osoba osjetljivih na sulfite s astmom. J
416. Ahmed S, Steed L, Harris K, et al. Intervencije za poboljšanje usvajanja ponašanja za samokontrolisanje astme u južnoazijskoj i
afroameričkoj populaciji: sistematski pregled. NPJ Prim Care Respir Med 2018; 28:5.
417. Fink JB, Rubin BK. Problemi s upotrebom inhalatora: poziv za poboljšanje edukacije kliničara i pacijenata. Respiratorna njega
2005; 50: 1360-1374; diskusija 1374-1365.
418. Klijn SL, Hiligsmann M, Evers S, et al. Efikasnost i faktori uspeha intervencija edukativne tehnike inhalatora kod pacijenata sa
astmom i HOBP: sistematski pregled. NPJ Prim Care Respir Med 2017; 27:24.
419.Newman SP. Spacer uređaji za inhalatore sa doziranim dozama. Clin Pharmacokinet 2004; 43: 349-360.
420. Basheti IA, Reddel HK, Armor CL, et al. Poboljšani ishodi astme uz pomoć jednostavne intervencije tehnike inhalatora
farmaceuti zajednice. Journal of Allergy & Clinical Immunology 2007; 119: 1537-1538.
421. Giraud V, Allaert FA, Roche N. Tehnika inhalatora i astma: izvodljivost i prihvatljivost treninga od strane
farmaceuti. Respiratorna medicina 2011; 105: 1815-1822.
422. van der Palen J, Klein JJ, Kerkhoff AH, et al. Procjena dugoročne efikasnosti tri načina instrukcija za
udisanje lekova. Edukacija i savjetovanje pacijenata 1997; 32: S87-95.
423. Almomani BA, Mokhemer E, Al-Sawalha NA, et al. Novi pristup upotrebe obrazovnog farmaceutskog piktograma
za poboljšanje tehnika inhalatora kod pacijenata sa astmom. Respir Med 2018; 143: 103-108.
424. Basheti I, Mahboub B, Salameh L, et al. Procjena novih naljepnica podsjetnika tehnike inhalatora u formatu slike o ispravnoj demonstraciji
vještina tehnike inhalatora kod astme: jedno-slijepo randomizirano kontrolirano ispitivanje.
Pharmaceuticals (Basel) 2021; 14:150.
425. Basheti IA, Obeidat NM, Reddel HK. Učinak naljepnica podsjetnika nove tehnike inhalatora na zadržavanje inhalatora
vještine tehnike u astmi: jedno-slijepo randomizirano kontrolirano ispitivanje. npj Primary Care Respiratory Medicine 2017; 27:9.
426. Armor CL, Reddel HK, LeMay KS, et al. Izvodljivost i efikasnost usluge za astmu zasnovane na dokazima u
Australijske apoteke zajednice: pragmatično klaster randomizirano ispitivanje. Časopis za astmu 2013; 50: 302-309.
427. Kuethe MC, Vaessen-Verberne AA, Elbers RG, et al. Medicinska sestra naspram njege koju vodi ljekar za liječenje astme.
Cochrane Database Syst Rev 2013; 2: CD009296.
428. Federman AD, O'Conor R, Mindlis I, et al. Učinak intervencije podrške samoupravljanju na ishode astme u
starije odrasle osobe: SAMBA studija randomizirano kliničko ispitivanje. JAMA Intern Med 2019.
429. Crompton GK, Barnes PJ, Broeders M, et al. Potreba za poboljšanjem tehnike inhalacije u Evropi: izvještaj iz
Tim za poboljšanje upravljanja aerosolnim lijekovima. Respir Med 2006; 100: 1479-1494.
204 Reference
430. Viswanathan M, Golin CE, Jones CD, et al. Intervencije za poboljšanje pridržavanja samoprimijenjenih lijekova za kronične bolesti u
Sjedinjenim Državama: sistematski pregled. Ann Intern Med 2012; 157: 785-795.
431. Chan AH, Harrison J, Black PN, et al. Korišćenje elektronskih uređaja za praćenje za merenje adherencije inhalatora: praktični vodič za
kliničare. Časopis za alergiju i kliničku imunologiju u praksi 2015; 3: 335-349.e331-335.
432. Cohen JL, Mann DM, Wisnivesky JP, et al. Procjena valjanosti samoprocjene pridržavanja lijekova među odraslim astmatičarima u centru
grada: skala izvještaja o pridržavanju lijekova za astmu. Ann Allergy Asthma Immunol 2009; 103: 325-331.
433. Poureslami IM, Rootman I, Balka E, et al. Sistematski pregled astme i zdravstvene pismenosti: kulturno-etnička perspektiva u
Kanadi. MedGenMed 2007; 9:40.
434. Berkman ND, Sheridan SL, Donahue KE, et al. Niska zdravstvena pismenost i zdravstveni rezultati: ažurirana sistematika
recenzija. Ann Intern Med 2011; 155: 97-107.
435. Zeni MB. Sistematski pregled zdravstvene pismenosti u studijama Cochrane baze podataka o obrazovnim intervencijama za
pedijatrijsku astmu: traženje izvan rigoroznog dizajna. Int J Evid Based Health Care 2012; 10: 3-8.
436. Partridge MR, Dal Negro RW, Olivieri D. Razumijevanje pacijenata s astmom i HOBP: uvidi iz europske
studija. Primary Care Respiratory Journal 2011; 20: 315-323, 317 str nakon 323.
437. Foster JM, Usherwood T, Smith L, et al. Podsjetnici na inhalatore poboljšavaju pridržavanje terapije kontrolorom u primarnoj
negu pacijenata sa astmom. Časopis za alergiju i kliničku imunologiju 2014; 134: 1260-1268.
438. Chan AH, Stewart AW, Harrison J, et al. Učinak elektroničkog uređaja za praćenje s funkcijom audiovizualnog podsjetnika na
pridržavanje inhalacijskih kortikosteroida i pohađanje škole kod djece s astmom: randomizirani
kontrolisano suđenje. Lancet Respir Med 2015; 3: 210-219.
439. Morton RW, Elphick HE, Rigby AS, et al. STAAR: randomizirano kontrolirano ispitivanje elektronskog praćenja adherencije s alarmima
podsjetnika i povratnim informacijama za poboljšanje kliničkih ishoda za djecu s astmom. Thorax 2017; 72: 347-354.
440. Foster JM, Usherwood T, Smith L, et al. Podsjetnici na inhalatore poboljšavaju pridržavanje terapije kontrolorom kod pacijenata primarne
zdravstvene zaštite s astmom. J Allergy Clin Immunol 2014; 134: 1260-1268.
441.Otsuki M, Eakin MN, Rand CS, et al. Povratne informacije o pridržavanju lijeka za poboljšanje ishoda astme kod djece u centru grada:
randomizirano ispitivanje. Pediatrics 2009; 124: 1513-1521.
442. Williams LK, Peterson EL, Wells K, et al. Grupno randomizirano ispitivanje koje pruža kliničarima inhalacijski kortikosteroid
informacije o pridržavanju terapije za svoje pacijente s astmom. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: 225-231, 231 e221-224.
443. Bender BG, Cvietusa PJ, Goodrich GK, et al. Pragmatično ispitivanje tehnologija zdravstvene zaštite za poboljšanje pridržavanja
Liječenje dječje astme: randomizirano kliničko ispitivanje. JAMA Pediatr 2015; 169: 317-323.
444. Halterman JS, Fagnano M, Tajon RS, et al. Učinak školskog programa poboljšanog upravljanja astmom putem telemedicine (SB-TEAM) na
morbiditet od astme: randomizirano kliničko ispitivanje. JAMA Pediatr 2018; 172: e174938.
445.Normansell R, Kew KM, Stovold E. Intervencije za poboljšanje adherencije na inhalacijske steroide za astmu. Cochrane
446. Foster JM, Smith L, Bosnic-Antičević SZ, et al. Identificiranje uvjerenja i ponašanja specifičnih za pacijente za razgovore o pridržavanju
astme. Internal Medicine Journal 2012; 42: e136-144.
447. Ulrik CS, Backer V, Soes-Petersen U, et al. Perspektiva pacijenta: pridržavanje ili nepridržavanje astme
kontroler terapija? Journal of Asthma 2006; 43: 701-704.
448. Price D, Robertson A, Bullen K, et al. Poboljšano pridržavanje doziranja mometazon furoata jednom dnevno u odnosu na doziranje dvaput
dnevno putem inhalatora suhog praha: randomizirana otvorena studija. BMC Pulmonary Medicine 2010; 10:1.
449. Kew KM, Carr R, Crossingham I. Intervencije laičke i vršnjačke podrške za adolescente sa astmom. Cochrane
450. Clark NM, Shah S, Dodge JA, et al. Evaluacija intervencija protiv astme za učenike pred tinejdžerske dobi. J Sch Health 2010;
80: 80-87.
451. Gibson PG, Powell H, Coughlan J, et al. Ograničeni (samo informacije) programi edukacije pacijenata za odrasle sa
astma. Cochrane Database Syst Rev 2002: CD001005.
Reference 205
452. Houts PS, Bachrach R, Witmer JT, et al. Korištenje piktograma za poboljšanje pamćenja izgovorenih medicinskih uputa. Pacijent
Educ Couns 1998; 35: 83-88.
453. Meade CD, McKinney WP, Barnas GP. Edukacija pacijenata sa ograničenom pismenošću: efikasnost štampanih i
snimljeni materijali o raku debelog crijeva. Am J Public Health 1994; 84: 119-121.
454. Manfrin A, Tinelli M, Thomas T, et al. Grupno randomizirano kontrolno ispitivanje za procjenu efikasnosti i troškova
Efikasnost pregleda upotrebe italijanskih lekova (I-MUR) za pacijente sa astmom. BMC Health Serv Res 2017; 17:300.
455. Gao G, Liao Y, Mo L, et al. Nasumično kontrolirano ispitivanje obrazovnog puta za astmatičnu djecu pod vodstvom medicinskih sestara
od ambulante do kuće. Int J Nurs Pract 2020; 26: e12823.
456. Campbell JD, Brooks M, Hosokawa P, et al. Kućne posjete zdravstvenog radnika u zajednici za djecu upisanu u medicinu sa astmom: efekti
na ishode i troškove astme. Am J Public Health 2015; 105: 2366-2372.
457. Partridge MR, Caress AL, Brown C, et al. Mogu li laici pružiti edukaciju o samoliječenju astme jednako efikasno kao
medicinske sestre iz primarne zdravstvene zaštite? Thorax 2008; 63: 778-783.
458. Pinnock H, Parke HL, Panagioti M, et al. Sistematski meta-pregled samokontrole astme uz podršku: perspektiva zdravstvene zaštite.
BMC Med 2017; 15:64.
459. Boyd M, Lasserson TJ, McKean MC, et al. Intervencije za edukaciju djece koja su u riziku od odlaska u hitnu pomoć zbog astme. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2009: CD001290.
460. Powell H, Gibson PG. Mogućnosti samoupravljanja za odrasle sa astmom. Cochrane Database Syst Rev
2003: CD004107.
461. McLean S, Chandler D, Nurmatov U, et al. Telezdravstvena njega za astmu. Cochrane baza podataka sistematskih pregleda
2010: CD007717.
462. Fishwick D, D'Souza W, Beasley R. Sistem nege za plan samokontrole astme: šta to znači, kako se radi, da li radi, koji modeli su dostupni, šta
pacijenti žele i kome je potreban ? Patient Educ Couns 1997; 32: S21-33.
463. Gibson PG, Powell H. Pisani akcioni planovi za astmu: pregled ključnih komponenti zasnovan na dokazima. Toraks
2004; 59: 94-99. MATERIJAL ZAŠTIĆEN AUTORSKIM PRAVOM - NEMOJTE KOPIRATI NI DISTRIBUIRATI
464. Holt S, Masoli M, Beasley R. Upotreba sistema upravljanja planom njege kod odraslih astme. Primarna njega
respiratorni časopis : časopis General Practice Airways Group 2004; 13: 19-27.
465. Roberts NJ, Evans G, Blenkhorn P, et al. Izrada elektronskog slikovnog akcionog plana za astmu i njegova upotreba u
primarna njega. Obrazovanje i savjetovanje pacijenata 2010; 80: 141-146.
466. Ring N, Malcolm C, Wyke S, et al. Promoviranje upotrebe ličnih akcionih planova za astmu: sistematski pregled. Prim Care Respir J 2007;
16: 271-283.
467. Halterman JS, Fisher S, Conn KM, et al. Poboljšana preventivna njega za astmu: randomizirano ispitivanje kliničara u pedijatrijskim
ordinacijama. Arch Pediatr Adolesc Med 2006; 160: 1018-1025.
468. Kneale D, Harris K, McDonald VM, et al. Učinkovitost intervencija samoupravljanja astme u školama kod djece i adolescenata: nalazi iz
Cochrane sistematskog pregleda i meta-analize. Thorax 2019; 74: 432-438.
469. Boulet LP. Utjecaj komorbidnih stanja na astmu. European Respiratory Journal 2009; 33: 897-906.
470. Deng X, Ma J, Yuan Y, et al. Povezanost između prekomjerne težine ili gojaznosti i rizika od dječje astme i
wheeze: ažurirana meta-analiza 18 članaka i 73 252 djece. Pediatr Obes 2019; 14: e12532.
471. Upala S, Thavaraputta S, Sanguankeo A. Poboljšanje plućne funkcije kod astmatičnih pacijenata nakon barijatrijskih
hirurgija: sistematski pregled i metaanaliza. Surg Obes Relat Dis 2018.
472. Serrano-Pariente J, Plaza V, Soriano JB, et al. Ishodi astme se poboljšavaju kontinuiranim pozitivnim pritiskom u disajnim putevima za
opstruktivnu apneju u snu. Allergy 2017; 72: 802-812.
473. Chan WW, Chiou E, Obstein KL, et al. Efikasnost inhibitora protonske pumpe u liječenju astme kod odraslih: a
metaanaliza. Arhiv interne medicine 2011; 171: 620-629.
474. Kopsaftis Z, Yap HS, Tin KS, et al. Farmakološke i hirurške intervencije za liječenje gastroezofagealnog refluksa kod odraslih i
djece s astmom. Cochrane Database Syst Rev 2021; 5: CD001496.
475. Mastronarde JG, Anthonisen NR, Castro M, et al. Efikasnost esomeprazola u liječenju loše kontrolirane astme. N Engl J Med 2009; 360:
1487-1499.
206 Reference
476. Kiljander TO, Harding SM, Field SK, et al. Učinci esomeprazola 40 mg dva puta dnevno na astmu: randomizirano
placebom kontrolisano ispitivanje. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1091-1097.
477. Sopo SM, Radzik D, Calvani M. Liječi li se inhibitorima protonske pumpe za gastroezofagealnu refluksnu bolest
(GERB) poboljšati simptome astme kod djece sa astmom i GERB-om? Sistematski pregled. J Investig Allergol Clin Immunol 2009; 19: 1-5.
478. Holbrook JT, Wise RA, Gold BD, et al. Lansoprazol za djecu sa slabo kontroliranom astmom: randomizirano kontrolirano ispitivanje.
Journal of the American Medical Association 2012; 307: 373-381.
479. Goodwin RD, Jacobi F, Thefeld W. Mentalni poremećaji i astma u zajednici. Arhiv za opštu psihijatriju
2003; 60: 1125-1130.
480. Ye G, Baldwin DS, Hou R. Anksioznost kod astme: sistematski pregled i meta-analiza. Psychol Med 2021; 51: 11-20.
481. Lavoie KL, Cartier A, Labrecque M, et al. Da li su psihijatrijski poremećaji povezani sa lošijom kontrolom i kvalitetom astme
života pacijenata sa astmom? Respiratory Medicine 2005; 99: 1249-1257.
482. Ahmedani BK, Peterson EL, Wells KE, et al. Ispitivanje odnosa između depresije i egzacerbacija astme u prospektivnoj studiji
praćenja. Psihosomatska medicina 2013; 75: 305-310.
483. Yorke J, Fleming SL, Shuldham C. Psihološke intervencije za odrasle sa astmom. Cochrane baza podataka of
Sistematski pregledi 2009.
484. Parry GD, Cooper CL, Moore JM, et al. Kognitivna bihevioralna intervencija za odrasle s komplikacijama anksioznosti
astma: prospektivno randomizirano ispitivanje. Respiratorna medicina 2012; 106: 802-810.
485. Bock SA, Munoz-Furlong A, Sampson HA. Daljnji smrtni slučajevi uzrokovani anafilaktičkim reakcijama na hranu, 2001-2006.
Journal of Allergy & Clinical Immunology 2007; 119: 1016-1018.
486. Pumphrey RSH, Gowland MH. Daljnje fatalne alergijske reakcije na hranu u Ujedinjenom Kraljevstvu, 1999-2006. Journal of
Allergy & Clinical Immunology 2007; 119: 1018-1019.
487. Liu AH, Jaramillo R, Sicherer SH, et al. Nacionalna prevalencija i faktori rizika za alergiju na hranu i odnos prema njima
astma: rezultati Nacionalnog istraživanja o zdravlju i ishrani 2005-2006. Journal of Allergy & Clinical Immunology 2010; 126: 798-806.e713.
488. Brożek JL, Bousquet J, Agache I, et al. Alergijski rinitis i njegov uticaj na astmu (ARIA) - revizija 2016. J
489. Cruz AA, Popov T, Pawankar R, et al. Uobičajene karakteristike gornjih i donjih disajnih puteva kod rinitisa i astme:
ARIA ažuriranje, u saradnji sa GA(2)LEN. Allergy 2007; 62 Suppl 84: 1-41.
490. Bousquet J, Schunemann HJ, Samolinski B, et al. Alergijski rinitis i njegov uticaj na astmu (ARIA): dostignuća za 10 godina i buduće potrebe.
J Allergy Clin Immunol 2012; 130: 1049-1062.
491. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, et al. EPOS 2012: Evropski stav o rinosinusitisu i nazalnim polipima 2012. A
sažetak za otorinolaringologe. Rhinology 2012; 50: 1-12.
492. Tan BK, Chandra RK, Pollak J, et al. Incidencija i povezane premorbidne dijagnoze bolesnika s kroničnim rinosinusitisom. Časopis
za alergiju i kliničku imunologiju 2013; 131: 1350-1360.
493. Hamilos DL. Hronični rinosinusitis: epidemiologija i medicinski tretman. Journal of Allergy & Clinical
Immunology 2011; 128: 693-707.
494. Corren J, Manning BE, Thompson SF, et al. Terapija rinitisa i prevencija bolničke njege za astmu: slučaj
kontrolna studija. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 415-419.
495. Lohia S, Schlosser RJ, Soler ZM. Utjecaj intranazalnih kortikosteroida na ishod astme kod alergijskog rinitisa: meta
analiza. Allergy 2013; 68: 569-579.
496. Dixon AE, Castro M, Cohen RI, et al. Učinkovitost nazalnog mometazona u liječenju kronične sinonazalne bolesti u
pacijenata sa neadekvatno kontrolisanom astmom. J Allergy Clin Immunol 2015; 135: 701-709.e705.
497. Gevaert P, Omachi TA, Corren J, et al. Efikasnost i sigurnost omalizumaba kod nazalne polipoze: 2 randomizirana ispitivanja faze 3. J
498. Gevaert P, Van Bruaene N, Cattaert T, et al. Mepolizumab, humanizirano anti-IL-5 mAb, kao opcija liječenja za
teška nazalna polipoza. Časopis za alergiju i kliničku imunologiju 2011; 128: 989-995.e988.
499. Bachert C, Sousa AR, Lund VJ, et al. Smanjena potreba za operacijom kod teške nazalne polipoze s mepolizumabom:
Nasumično ispitivanje. J Allergy Clin Immunol 2017; 140: 1024-1031.e1014.
Reference 207
500. Bachert C, Han JK, Desrosiers M, et al. Efikasnost i sigurnost dupilumaba kod pacijenata s teškim kroničnim rinosinusitisom sa nazalnim
polipima (LIBERTY NP SINUS-24 i LIBERTY NP SINUS-52): rezultati su dva multicentrična, randomizirana, dvostruko slijepa, placebom
kontrolirana, paralelna ispitivanja faze 3. Lancet 2019; 394: 1638-1650.
501. Boguniewicz M, Beck LA, Sher L, et al. Dupilumab poboljšava ishod astme i sinonazalne astme kod odraslih osoba sa umjerenom bolešću
do teškog atopijskog dermatitisa. J Allergy Clin Immunol Pract 2021; 9: 1212-1223.e1216.
502. Meghji J, Mortimer K, Agusti A, et al. Poboljšanje zdravlja pluća u zemljama sa niskim i srednjim dohotkom: od
izazovi za rješenja. Lancet 2021; 397: 928-940.
503. Međunarodna unija protiv tuberkuloze i plućnih bolesti. Međunarodna unija protiv tuberkuloze i pluća
Strateški plan bolesti za zdravlje pluća 2020–2025. Međunarodna unija protiv tuberkuloze i plućnih bolesti; [citirano oktobar 2021].
Dostupno na: https://theunion.org/our-work/lung-health-ncds/astma.
504. Svjetska zdravstvena organizacija. Model liste esencijalnih lijekova SZO. [web stranica]: WHO; 2021. [citirano u aprilu 2022.].
Dostupno na: https://www.who.int/groups/expert-committee-on-selection-and-use-of-essential medicines/essential-
medicines-lists.
505. Zar HJ, Asmus MJ, Weinberg EG. Plastična boca od 500 ml: efikasan odstojnik za djecu sa astmom. Pediatr
Allergy Immunol 2002; 13: 217-222.
506. Suissa S, Ernst P. Inhalacijski kortikosteroidi: utjecaj na morbiditet i smrtnost od astme. J Allergy Clin Immunol 2001;
107: 937-944.
507. Waljee AK, Rogers MA, Lin P, et al. Kratkotrajna upotreba oralnih kortikosteroida i srodne štete kod odraslih u
Sjedinjene Američke Države: kohortna studija zasnovana na populaciji. BMJ 2017; 357: j1415.
508. Babar ZU, Lessing C, Mace C, et al. Dostupnost, cijene i pristupačnost tri esencijalna lijeka za astmu u
52 zemlje sa niskim i srednjim dohotkom. Pharmacoeconomics 2013; 31: 1063-1082.
509. Stolbrink M, Thomson H, Hadfield R, et al. Dostupnost, cijena i pristupačnost osnovnih lijekova za astmu i HOBP u zemljama sa niskim i
srednjim dohotkom: sistematski pregled. Lancet 2022; Preprint: http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.4023200.

510.Organizacija WH. Nova Rezolucija WHA koja će donijeti prijeko potreban poticaj naporima u prevenciji i kontroli dijabetesa.
SZO; 2021. [ažurirano 27. maja 2021.; citirano decembra 2021.]. Dostupno na: https://www.who.int/news/item/27-05- 2021-new-wha-
resolution-to-bring-much-needed-boost-to-diabetes-prevention-and-control-efforts .
511. Patton GC, Viner R. Pubertalne tranzicije u zdravlju. Lancet 2007; 369: 1130-1139.
512. Michaud PA, Suris JC, Viner R. Adolescent sa hroničnim stanjem: epidemiologija, razvojna pitanja i
pružanje zdravstvene zaštite. 2007. [citirano novembra 2013.]: Dostupno na:
http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241595704_eng.pdf.
513. Carlsen KH, Anderson SD, Bjermer L, et al. Liječenje astme izazvane vježbanjem, respiratornih i alergijskih poremećaja u sportu i odnos
prema dopingu: II dio izvještaja Zajedničke radne grupe Evropskog respiratornog društva (ERS) i Evropske akademije za alergiju i
kliničku imunologiju (EAACI) u saradnji sa GA(2)LEN.
Allergy 2008; 63: 492-505.
514. Gluck JC, Gluck PA. Uticaj trudnoće na tok astme. Imunološko-alergijska klinika Sjever
America 2006; 26: 63-80.
515. Murphy VE, Powell H, Wark PA, et al. Prospektivna studija respiratornih virusnih infekcija kod trudnica sa i
bez astme. Chest 2013; 144: 420-427.
516. Lim A, Stewart K, Konig K, et al. Sistematski pregled sigurnosti redovnog uzimanja preventivnih lijekova za astmu tokom
trudnoća. Anali farmakoterapije 2011; 45: 931-945.
517. Wendel PJ, Ramin SM, Barnett-Hamm C, et al. Liječenje astme u trudnoći: randomizirana kontrolirana studija.
Američki časopis za akušerstvo i ginekologiju 1996; 175: 150-154.
518. Schatz M, Leibman C. Upotreba inhaliranih kortikosteroida i ishodi u trudnoći. Annals of Allergy, Asthma & Immunology 2005;
95: 234-238.
519. Liu X, Agerbo E, Schlunssen V, et al. Težina i kontrola astme kod majke tokom trudnoće i rizik za potomstvo
astma. J Allergy Clin Immunol 2018; 141: 886-892 e883.
520. Powell H, Murphy VE, Taylor DR, et al. Liječenje astme u trudnoći vođeno mjerenjem frakcije
izdahnuti dušikov oksid: dvostruko slijepo, randomizirano kontrolirano ispitivanje. Lancet 2011; 378: 983-990.
208 Reference
521. Morten M, Collison A, Murphy VE, et al. Ispitivanje upravljanja astmom u trudnoći (MAP): nivoi FENO i djetinjstvo
astma. J Allergy Clin Immunol 2018; 142: 1765-1772.e1764.
522. Lim AS, Stewart K, Abramson MJ, et al. Astma tokom trudnoće: iskustva, brige i pogledi trudnice
žene sa astmom. Journal of Asthma 2012; 49: 474-479.
523.Nacionalni institut za srce, pluća i krv, Nacionalni program edukacije i prevencije astme za astmu i
Radna grupa za trudnoću. Izveštaj stručnog panela NAEPP-a. Liječenje astme tokom trudnoće: preporuke za farmakološko liječenje -
ažuriranje 2004. J Allergy Clin Immunol 2005; 115: 34-46.
524. Lim AS, Stewart K, Abramson MJ, et al. Multidisciplinarni pristup liječenju astme majke (MAMMA):
randomizirano kontrolirano ispitivanje. Chest 2014; 145: 1046-1054.
525. Ali Z, Nilas L, Ulrik CS. Odrednice niskog rizika od egzacerbacije astme tokom trudnoće. Clin Exp Allergy 2018; 48:
23-28.
526. Pfaller B, José Yepes-Nuñez J, Agache I, et al. Biološki lijekovi u atopijskoj bolesti u trudnoći: EAACI stav.
Allergy 2021; 76: 71-89.
527.Namazy J, Cabana MD, Scheuerle AE, et al. Registar trudnoće Xolair (EXPECT): sigurnost upotrebe omalizumaba
tokom trudnoće. J Allergy Clin Immunol 2015; 135: 407-412.
528.Nelson-Piercy C. Astma u trudnoći. Thorax 2001; 56: 325-328.
529. McLaughlin K, Foureur M, Jensen ME, et al. Pregled i procjena smjernica za liječenje astme tokom trudnoće. Rođenje žena 2018; 31:
e349-e357.
530. Sanchez-Ramos JL, Pereira-Vega AR, Alvarado-Gomez F, et al. Faktori rizika za predmenstrualnu astmu: sistematski
pregled i metaanaliza. Expert Rev Respir Med 2017; 11: 57-72.
531. Reed CE. Astma u starijih osoba: dijagnoza i liječenje. Journal of Allergy & Clinical Immunology 2010; 126:
681-687.
532. Gibson PG, McDonald VM, Marks GB. Astma kod starijih osoba. Lancet 2010; 376: 803-813.
533. Slavin RG, Haselkorn T, Lee JH, et al. Astma kod starijih odraslih osoba: zapažanja iz epidemiologije i prirodne istorije astme: studija ishoda
i režima liječenja (TENOR). Annals of Allergy, Asthma, and Immunology 2006; 96: 406-414.
534. Vincken W, Dekhuijzen PR, Barnes P, et al. Serija ADMIT - Problemi u inhalacionoj terapiji. 4) Kako odabrati inhalatore za liječenje HOBP.
Primary Care Respiratory Journal 2010; 19: 10-20.
535. Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE. Preoperativna stratifikacija plućnog rizika za nekardiotorakalnu hirurgiju: sistematski pregled za
Američki koledž lekara. Anali interne medicine 2006; 144: 581-595.
536. Woods BD, Sladen RN. Perioperativna razmatranja za pacijenta sa astmom i bronhospazmom. British journal
of anesthesia 2009; 103 Suppl 1: i57-65.
537. Wakim JH, Sledge KC. Anestetičke implikacije za pacijente koji primaju egzogene kortikosteroide. AANA Journal 2006;
74: 133-139.
538. Stevenson DD. Dijagnostika, prevencija i liječenje nuspojava na aspirin i nesteroidne antimikotike
inflamatorni lijekovi. J Allergy Clin Immunol 1984; 74: 617-622.
539. Szczeklik A, Sanak M, Nizankowska-Mogilnicka E, et al. Intolerancija na aspirin i putevi ciklooksigenaze-leukotriena. Curr Opin Pulm
Med 2004; 10: 51-56.
540. Mascia K, Haselkorn T, Deniz YM, et al. Osjetljivost na aspirin i težina astme: dokaz ireverzibilne opstrukcije dišnih puteva kod pacijenata
s teškom ili teško lječivom astmom. Časopis za alergiju i kliničku imunologiju 2005; 116: 970-975.
541. Morales DR, Guthrie B, Lipworth BJ, et al. Respiratorna bolest pogoršana NSAIL: meta-analiza koja procjenjuje prevalenciju, srednju
provokativnu dozu aspirina i povećani morbiditet od astme. Allergy 2015; 70: 828-835.
542. Rajan JP, Wineinger NE, Stevenson DD, et al. Prevalencija respiratorne bolesti izazvane aspirinom među astmatičarima
pacijenti: meta-analiza literature. Časopis za alergiju i kliničku imunologiju 2015; 135: 676-681.e671.
543.Nizankowska E, Bestynska-Krypel A, Cmiel A, et al. Oralni i bronhijalni provokacijski testovi s aspirinom za dijagnozu astme izazvane
aspirinom. Eur Respir J 2000; 15: 863-869.
544. Szczeklik A, Stevenson DD. Aspirinom izazvana astma: napredak u patogenezi i liječenju. J Allergy Clin
Immunol 1999; 104: 5-13.
Reference 209
545. Milewski M, Mastalerz L, Nizankowska E, et al. Nazalni provokacijski test sa lizin-aspirinom za dijagnozu aspirina
osetljiva astma. J Allergy Clin Immunol 1998; 101: 581-586.
546. El Miedany Y, Youssef S, Ahmed I, et al. Sigurnost etorikoksiba, specifičnog inhibitora ciklooksigenaze-2, kod astmatičara
pacijenata sa respiratornom bolešću izazvanom aspirinom. Annals of Allergy, Asthma & Immunology 2006; 97: 105-109.
547. Morales DR, Lipworth BJ, Guthrie B, et al. Sigurnosni rizici za pacijente s respiratornom bolešću pogoršanom aspirinom nakon akutnog
izlaganja selektivnim nesteroidnim protuupalnim lijekovima i COX-2 inhibitorima: Meta-analiza kontroliranih kliničkih ispitivanja. J Allergy
Clin Immunol 2014; 134: 40-45.
548. Dahlen SE, Malmstrom K, Nizankowska E, et al. Poboljšanje astme netolerantne na aspirin montelukastom, a
antagonist leukotriena: randomizirano, dvostruko slijepo, placebom kontrolirano ispitivanje. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 9-14.
549. Pleskow WW, Stevenson DD, Mathison DA, et al. Desenzibilizacija na aspirin kod astmatičara osjetljivih na aspirin: kliničke manifestacije
i karakterizacija refraktornog perioda. J Allergy Clin Immunol 1982; 69: 11-19.
550. Swierczynska-Krepa M, Sanak M, Bochenek G, et al. Desenzibilizacija aspirinom kod pacijenata sa aspirinom izazvanim i
Astma tolerantna na aspirin: dvostruko slijepa studija. J Allergy Clin Immunol 2014; 134: 883-890.
551. Chu DK, Lee DJ, Lee KM, et al. Prednosti i štete desenzibilizacije aspirinom za respiratornu bolest pogoršanu aspirinom: sistematski
pregled i meta-analiza. Int Forum Allergy Rhinol 2019; 9: 1409-1419.
552. Agarwal R, Chakrabarti A, Shah A, et al. Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza: pregled literature i prijedlog
novi dijagnostički i klasifikacioni kriterijumi. Clin Exp Allergy 2013; 43: 850-873.
553. Agarwal R, Sehgal IS, Dhooria S, et al. Razvoj u dijagnostici i liječenju bronhopulmonalne alergije
aspergiloza. Expert Rev Respir Med 2016; 10: 1317-1334.
554. Agarwal R, Dhooria S, Singh Sehgal I, et al. Randomizirano ispitivanje itrakonazola protiv prednizolona u akutnoj fazi
Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza koja komplikuje astmu. Chest 2018; 153: 656-664.
555. Voskamp AL, Gillman A, Symons K, et al. Klinička efikasnost i imunološki efekti omalizumaba kod alergijske bronhopulmonalne
aspergiloze. J Allergy Clin Immunol Pract 2015; 3: 192-199.
556. Hekking PP, Wener RR, Amelink M, et al. Prevalencija teške refraktorne astme. Časopis za alergiju i kliničku imunologiju 2015; 135:
896-902.
557. Foster JM, McDonald VM, Guo M, et al. „Izgubio sam u svakom aspektu svog života“: skriveni teret teške astme.
European Respiratory Journal 2017; 50: 1700765.
558. Ross KR, Gupta R, DeBoer MD, et al. Teška astma u djetinjstvu i adolescenciji: longitudinalna studija. J Allergy Clin Immunol 2020;
145: 140-146 e149.
559. O'Neill S, Sweeney J, Patterson CC, et al. Troškovi liječenja teške refraktorne astme u Velikoj Britaniji: ekonomska analiza registra za
teške astme British Thoracic Society Difficult Asthma Registry. Thorax 2015; 70: 376-378.
560. Sadatsafavi M, Lynd L, Marra C, et al. Direktni troškovi zdravstvene zaštite povezani s astmom u Britanskoj Kolumbiji. Kanadski
Respiratory Journal 2010; 17: 74-80.
561. Hashimoto S, Bel EH. Trenutni tretman teške astme. Clinical & Experimental Allergy 2012; 42: 693-705.
562. Hancox RJ, Cowan JO, Flannery EM, et al. Tolerancija bronhodilatatora i povratna bronhokonstrikcija tokom redovnog
inhalacijskim beta-agonistima. Respir Med 2000; 94: 767-771.
563. Paris J, Peterson EL, Wells K, et al. Odnos između nedavne upotrebe beta-agonista kratkog djelovanja i kasnije
egzacerbacije astme. Ann Allergy Asthma Immunol 2008; 101: 482-487.
564. Basheti IA, Armor CL, Bosnic-Antičević SZ, et al. Evaluacija nove obrazovne strategije, uključujući naljepnice za podsjetnike zasnovane
na inhalatorima, za poboljšanje tehnike inhalatora za astmu. Obrazovanje i savjetovanje pacijenata 2008; 72: 26-33.
565. US Food and Drug Administration. FDA zahtijeva Upozorenje u kutiji o ozbiljnim nuspojavama mentalnog zdravlja za
lijek za astmu i alergije montelukast (Singulair); savjetuje ograničavanje upotrebe kod alergijskog rinitisa. FDA; 2020. [ažurirano
13.3.2020.; citirano 2020. 04. mart 2020.]. Dostupno na: https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and availability/fda-
requires-boxed-warning-about-serious-mental-health-side-effects-astma-and-allergy-drug.
566. Centri za kontrolu i prevenciju bolesti. Paraziti - Stronglyoides. [web stranica]: Ministarstvo zdravlja SAD i
Human Services; 2018. [ažurirano 31. decembra 2018.; citirano aprila 2022.]. Dostupno na: https://
www.cdc.gov/parasites/strongyloides/.
210 Reference
567. Clark VL, Gibson PG, Genn G, et al. Multidimenzionalna procjena teške astme: sistematski pregled i meta
analiza. Respirology 2017; 22: 1262-1275.
568. Israel E, Reddel HK. Teška i teško lječiva astma kod odraslih. New England Journal of Medicine 2017; 377: 965-
976.
569. Busse WW, Wenzel SE, Casale TB, et al. Osnovni FeNO kao prognostički biomarker za kasniju tešku astmu
egzacerbacije kod pacijenata s nekontroliranom, umjerenom do teškom astmom koji su primali placebo u studiji LIBERTY ASTHMA
QUEST: post-hoc analiza. Lancet Respir Med 2021; 9: 1165-1173.
570. Lugogo NL, Kreindler JL, Martin UJ, et al. Promjene grupe eozinofila u krvi i kinetika u teškim eozinofilima
astma. Ann Allergy Asthma Immunol 2020; 125: 171-176.
571. Brusselle GG, Vanderstichele C, Jordens P, et al. Azitromicin za prevenciju egzacerbacija kod teške astme (AZISAST):
multicentrično randomizirano dvostruko slijepo, placebom kontrolirano ispitivanje. Thorax 2013; 68: 322-329.
572. Gamble J, Stevenson M, McClean E, et al. Prevalencija neadherencije kod teške astme. American Journal of
Respiratory & Critical Care Medicine 2009; 180: 817-822.
573. McNicholl DM, Stevenson M, McGarvey LP, et al. Korisnost frakcijske supresije dušikovog oksida u izdisaju
identifikacija nepridržavanja kod teške astme. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2012; 186: 1102-1108.
574. Bousquet J, Humbert M, Gibson PG, et al. Efikasnost omalizumaba u stvarnom svetu kod teške alergijske astme: meta
analiza opservacijskih studija. J Allergy Clin Immunol Pract 2021; 9: 2702-2714.
575. Brusselle G, Michils A, Louis R, et al. Efikasnost omalizumaba u "stvarnom životu" kod pacijenata sa teškom perzistentnom
alergijskom astmom: studija PERSIST. Respir Med 2009; 103: 1633-1642.
576. Hanania NA, Wenzel S, Rosen K, et al. Istraživanje efekata omalizumaba kod alergijske astme: analiza
biomarkeri u studiji EXTRA. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine 2013; 187: 804-811.
577. Casale TB, Chipps BE, Rosen K, et al. Odgovor na omalizumab korištenjem kriterija obogaćivanja pacijenata iz novih ispitivanja
biološki lijekovi u astmi. Allergy 2018; 73: 490-497.
578. Humbert M, Taille C, Mala L, et al. Efikasnost omalizumaba kod pacijenata sa teškom alergijskom astmom prema
Broj eozinofila u krvi: STELLAIR studija. Eur Respir J 2018; 51.
579. Busse WW. Da li je broj eozinofila u perifernoj krvi smjernica za liječenje omalizumabom? STELLAIR kaže ne! EUR
Respir J 2018; 51: 1800730.
580. Casale TB, Luskin AT, Busse W, et al. Efikasnost omalizumaba prema statusu biomarkera kod pacijenata sa astmom:
dokazi iz PROSPERO-a, prospektivne studije iz stvarnog svijeta. J Allergy Clin Immunol Pract 2019; 7: 156-164 e151.
581.Normansell R, Walker S, Milan SJ, et al. Omalizumab za astmu kod odraslih i djece. Cochrane baza podataka of
Sistematski pregledi 2014; 1: CD003559.
582. Farne HA, Wilson A, Powell C, et al. Anti-IL5 terapije za astmu. Cochrane Database Syst Rev 2017; 9: CD010834.
583. Lemiere C, Taillé C, Lee JK, et al. Utjecaj osnovnih kliničkih karakteristika astme na odgovor na mepolizumab: post hoc meta-analiza
dva ispitivanja faze III. Respir Res 2021; 22: 184.
584. FitzGerald JM, Bleecker ER, Menzies-Gow A, et al. Prediktori pojačanog odgovora na benralizumab kod pacijenata sa teškom
astmom: objedinjena analiza studija SIROCCO i CALIMA. Lancet Respir Med 2018; 6: 51-64.
585. Bel EH, Wenzel SE, Thompson PJ, et al. Oralni učinak mepolizumaba koji štedi glukokortikoide kod eozinofilne astme. N Engl J Med
2014; 371: 1189-1197.
586. Albers FC, Licskai C, Chanez P, et al. Osnovni broj eozinofila u krvi kao prediktor odgovora na liječenje na odobrenu dozu
mepolizumaba kod teške eozinofilne astme. Respir Med 2019; 159: 105806.
587. Brusselle G, Germinaro M, Weiss S, et al. Reslizumab kod pacijenata sa neadekvatno kontrolisanom kasnom astmom i
povišeni eozinofili u krvi. Pulm Pharmacol Ther 2017; 43: 39-45.
588. Bleecker ER, Wechsler ME, FitzGerald JM, et al. Faktori početnog stanja pacijenta utiču na kliničku efikasnost
benralizumab za tešku astmu. Eur Respir J 2018; 52.
589. Corren J, Castro M, O'Riordan T, et al. Djelotvornost dupilumaba kod pacijenata s nekontroliranom, umjerenom do teškom alergijom
astma. J Allergy Clin Immunol Pract 2020; 8: 516-526.
590. Rabe KF, Nair P, Brusselle G, et al. Efikasnost i sigurnost dupilumaba kod teške astme zavisne od glukokortikoida. N Engl J Med
2018; 378: 2475-2485.
Reference 211
591. Simpson EL, Akinlade B, Ardeleanu M. Dva ispitivanja faze 3 dupilumaba u odnosu na placebo kod atopijskog dermatitisa. N Engl J
Med 2017; 376: 1090-1091.
592. Bachert C, Mannent L, Naclerio RM, et al. Utjecaj potkožnog dupilumaba na opterećenje nosnih polipa kod pacijenata sa
kronični sinusitis i nazalna polipoza: randomizirano kliničko ispitivanje. JAMA 2016; 315: 469-479.
593. Menzies-Gow A, Corren J, Bourdin A, et al. Tezepelumab u odraslih i adolescenata s teškom, nekontroliranom astmom. N Engl J Med
2021; 384: 1800-1809.
594. Chipps BE, Newbold P, Hirsch I, et al. Efikasnost benralizumaba prema statusu atopije i serumskom imunoglobulinu E za
pacijenata s teškom, nekontroliranom astmom. Ann Allergy Asthma Immunol 2018; 120: 504-511.e504.
595. Hashimoto S, Brinke AT, Roldaan AC, et al. Smanjenje doze oralnih kortikosteroida putem interneta kod teške astme: a
pragmatično randomizirano kontrolirano ispitivanje. Thorax 2011; 66: 514-520.
596. Haldar P, Brightling CE, Singapuri A, et al. Ishodi nakon prestanka terapije mepolizumabom u teškim eozinofilima
astma: 12-mjesečna analiza praćenja. J Allergy Clin Immunol 2014; 133: 921-923.
597. Ledford D, Busse W, Trzaskoma B, et al. Randomizirana multicentrična studija koja procjenjuje perzistentnost Xolair odgovora nakon
dugotrajne terapije. J Allergy Clin Immunol 2017; 140: 162-169.e162.
598. Brusselle GG, Vanderstichele C, Jordens P, et al. Azitromicin za prevenciju egzacerbacija kod teške astme (AZISAST): multicentrično
randomizirano dvostruko slijepo, placebom kontrolirano ispitivanje. Thorax 2013; 68: 322-329.
599. Ramnath VR, Clark S, Camargo CA, Jr. Multicentrična studija kliničkih karakteristika iznenadnog početka naspram sporijeg početka
egzacerbacije astme koje zahtijevaju hospitalizaciju. Respir Care 2007; 52: 1013-1020.
600. Zheng XY, Orellano P, Lin HL, et al. Kratkotrajna izloženost ozonu, dušikovom dioksidu i sumpor dioksidu i
Posete hitnim službama i prijem u bolnicu zbog astme: sistematski pregled i meta-analiza.
Environ Int 2021; 150: 106435.
601. Jackson DJ, Johnston SL. Uloga virusa u akutnim egzacerbacijama astme. Journal of Allergy & Clinical
Immunology 2010; 125: 1178-1187.
602. Erbas B, Jazayeri M, Lambert KA, et al. Spoljni polen je pokretač prezentacija urgentnog odjela za astmu kod djece i adolescenata:
sistematski pregled i meta-analiza. Allergy 2018; 73: 1632-1641.
603. Anto JM, Sunyer J, Reed CE, et al. Sprječavanje epidemija astme zbog soje mjerama kontrole prašine. N Engl J
Med 1993; 329: 1760-1763.
604. Orellano P, Quaranta N, Reynoso J, et al. Utjecaj zagađenja vanjskog zraka na egzacerbacije astme kod djece i
odrasli: Sistematski pregled i meta-analiza na više nivoa. PLoS One 2017; 12: e0174050.
605. Pike KC, Akhbari M, Kneale D, et al. Intervencije kod jesenjih egzacerbacija astme kod djece. Cochrane
606. Williams LK, Peterson EL, Wells K, et al. Kvantificiranje udjela teških egzacerbacija astme koje se mogu pripisati nepridržavanju inhalacijskih
kortikosteroida. Časopis za alergiju i kliničku imunologiju 2011; 128: 1185-1191.e1182.
607. Andrew E, Nehme Z, Bernard S, et al. Olujno vrijeme: retrospektivna analiza potražnje za hitnom medicinskom pomoći
usluge tokom epidemije astme sa grmljavinom. BMJ 2017; 359: j5636.
608. Alvarez GG, Schulzer M, Jung D, et al. Sistematski pregled faktora rizika povezanih sa gotovo fatalnom i fatalnom astmom.
Can Respir J 2005; 12: 265-270.
609. Chang YL, Ko HK, Lu MS, et al. Nezavisni faktori rizika za smrt kod pacijenata primljenih zbog egzacerbacije astme u
Tajvan. NPJ Prim Care Respir Med 2020; 30:7.
610. Suissa S, Blais L, Ernst P. Obrasci povećanja upotrebe beta-agonista i rizik od fatalne ili skoro fatalne astme. Eur Respir
J 1994; 7: 1602-1609.
611. Roberts G, Patel N, Levi-Schaffer F, et al. Alergija na hranu kao faktor rizika za po život opasnu astmu u djetinjstvu: a
studija kontrolisanog slučaja. J Allergy Clin Immunol 2003; 112: 168-174.
612. Blaiss MS, Nathan RA, Stoloff SW, et al. Terminologija pogoršanja stanja astme kod pacijenata i liječnika: rezultati istraživanja astme
uvida i upravljanja iz 2009. godine. Allergy and Asthma Proceedings 2012; 33: 47-53.
613. Vincent SD, Toelle BG, Aroni RA, et al. "Razdraženja" astme. Kvalitativna studija pacijentovog jezika o
pogoršanje astme. Medical Journal of Australia 2006; 184: 451-454.
614. FitzGerald JM, Grunfeld A. Status asthmaticus. U: Lichtenstein LM, Fauci AS, urednici. Aktuelna terapija alergije,
imunologije i reumatologije. 5th ed. St. Louis, MO: Mosby; 1996. str. 63-67.
212 Reference
615. Chan-Yeung M, Chang JH, Manfreda J, et al. Promjene u vršnom protoku, rezultatu simptoma i upotrebi lijekova
tokom akutnih egzacerbacija astme. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 889-893.
616. Kew KM, Quinn M, Quon BS, et al. Povećane u odnosu na stabilne doze inhalacijskih kortikosteroida za egzacerbacije
hronična astma kod odraslih i dece. Cochrane baza podataka Syst Rev 2016: Cd007524.
617. FitzGerald JM, Becker A, Sears MR, et al. Udvostručenje doze budezonida u odnosu na terapiju održavanja kod astme
egzacerbacije. Thorax 2004; 59: 550-556.
618. Harrison TW, Oborne J, Newton S, et al. Udvostručenje doze inhalacionog kortikosteroida za prevenciju astme
egzacerbacije: randomizirano kontrolirano ispitivanje. Lancet 2004; 363: 271-275.
619. Reddel HK, Barnes DJ. Farmakološke strategije za samoliječenje egzacerbacija astme. Eur Respir J 2006;
28: 182-199.
620. Ducharme FM, Lemire C, Noya FJ, et al. Preventivna upotreba visoke doze flutikazona za virusno piskanje u maloj djeci. N Engl J Med
2009; 360: 339-353.
621.Oborne J, Mortimer K, Hubbard RB, et al. Četvorostručenje doze inhalacionog kortikosteroida za prevenciju astme
egzacerbacije: randomizirano, dvostruko slijepo, placebom kontrolirano kliničko ispitivanje paralelnih grupa. Američki časopis za
respiratornu i kritičnu medicinu 2009; 180: 598-602.
622. McKeever T, Mortimer K, Wilson A, et al. Četverostruka doza inhaliranih glukokortikoida za prekid egzacerbacije astme. N
Engl J Med 2018; 378: 902-910.
623. Jackson DJ, Bacharier LB, Mauger DT, et al. Petostruko povećanje inhalacijskih glukokortikoida kako bi se spriječile egzacerbacije
astme u djetinjstvu. N Engl J Med 2018; 378: 891-901.
624. Richards RN. Nuspojave kratkotrajnih oralnih kortikosteroida. Časopis za kožnu medicinu i hirurgiju 2008; 12: 77-
81.
625. Cates CJ, Welsh EJ, Rowe BH. Komore za držanje (odstojnici) u odnosu na nebulizatore za liječenje akutnih beta-agonista
astma. Cochrane baza sistematskih pregleda 2013.
626. Rodrigo G, Neffen H, Colodenko F, et al. Formoterol za akutnu astmu u hitnoj službi: sistematsko
pregled sa metaanalizom. Ann Allergy Asthma Immunol 2010; 104: 247-252.
627. Balanag VM, Yunus F, Yang PC, et al. Efikasnost i sigurnost budezonida/formoterola u poređenju sa salbutamolom u
tretman akutne astme. Pulm Pharmacol Ther 2006; 19: 139-147.
628. Selroos O. Inhalatori sa suvim prahom u akutnoj astmi. Therapeutic Delivery 2014; 5: 69-81.
629. Newman KB, Milne S, Hamilton C, et al. Usporedba albuterola primijenjenog inhalatorom i spejserom s doziranim dozama s albuterolom
nebulizatorom kod odraslih koji se obraćaju urgentnom odjelu s akutnom astmom. Chest 2002; 121: 1036-1041.
630. Chien JW, Ciufo R, Novak R, et al. Nekontrolisano davanje kiseonika i respiratorna insuficijencija kod akutne astme. Prsa
2000; 117: 728-733.
631. Rodrigo GJ, Rodriquez Verde M, Peregalli V, et al. Efekti kratkotrajnog 28% i 100% kisika na PaCO2 i vrh
Brzina ekspiratornog protoka kod akutne astme: randomizirano ispitivanje. Chest 2003; 124: 1312-1317.
632. Perrin K, Wijesinghe M, Healy B, et al. Randomizirano kontrolirano ispitivanje visoke koncentracije naspram titrirane terapije kisikom u
teškim egzacerbacijama astme. Thorax 2011; 66: 937-941.
633. Patel B, Khine H, Shah A, et al. Randomizirano kliničko ispitivanje visoke koncentracije naspram titrirane upotrebe kisika u pedijatriji
astma. Pediatr Pulmonol 2019; 54: 970-976.
634. Siemieniuk RAC, Chu DK, Kim LH, et al. Terapija kisikom za akutno bolesne pacijente: smjernica za kliničku praksu.
Bmj 2018; 363: k4169.
635. Hasegawa T, Ishihara K, Takakura S, et al. Trajanje sistemskih kortikosteroida u liječenju egzacerbacije astme; randomizirana
studija. Intern Med 2000; 39: 794-797.
636. Jones AM, Munavvar M, Vail A, et al. Prospektivno, placebom kontrolirano ispitivanje od 5 prema 10 dana oralnog prednizolona u
akutna astma odraslih. Respiratory Medicine 2002; 96: 950-954.
637. Chang AB, Clark R, Sloots TP, et al. Kurs od 5 nasuprot 3 dana oralnih kortikosteroida za djecu s egzacerbacijama astme koja nisu
hospitalizirana: randomizirano kontrolirano ispitivanje. Med J Aust 2008; 189: 306-310.
638. Normansell R, Sayer B, Waterson S, et al. Antibiotici za egzacerbacije astme. Cochrane Database Syst Rev 2018;
6: CD002741.
Reference 213
639. Leatherman J. Mehanička ventilacija za tešku astmu. Chest 2015; 147: 1671-1680.
640. Shim CS, Williams MH, Jr. Evaluacija težine astme: pacijenti naspram liječnika. Am J Med 1980; 68: 11-
13.
641. Atta JA, Nunes MP, Fonseca-Guedes CH, et al. Procjena težine akutne astme od strane pacijenata i liječnika
egzacerbacije. Braz J Med Biol Res 2004; 37: 1321-1330.
642. Geelhoed GC, Landau LI, Le Souef PN. Evaluacija SaO2 kao prediktora ishoda kod 280 djece koja su imala s
akutna astma. Ann Emerge Med 1994; 23: 1236-1241.
643.Nowak RM, Tomlanovich MC, Sarkar DD, et al. Ispitivanje plinova arterijske krvi i plućne funkcije u akutnoj fazi
bronhijalna astma. Predviđanje ishoda pacijenata. Jama 1983; 249: 2043-2046.
644. Carruthers DM, Harrison BD. Gasna analiza arterijske krvi ili saturacija kiseonikom u proceni akutne astme?
Thorax 1995; 50: 186-188.
645. White CS, Cole RP, Lubetsky HW, et al. Akutna astma. Prijemna radiografija grudnog koša kod hospitaliziranih odraslih pacijenata.
Chest 1991; 100: 14-16.
646. Roback MG, Dreitlein DA. Radiografija grudnog koša u procjeni prvih epizoda zviždanja: pregled trenutnih
kliničku praksu i efikasnost. Pedijatrijska hitna pomoć 1998; 14: 181-184.
647. Cates C, FitzGerald JM, O'Byrne PM. astma. Clin Evidence 2000; 3: 686-700.
648. Hui DS, Chow BK, Chu LC, et al. Izdahnuti zrak i raspršivanje aerosoliziranih kapljica tokom primjene mlaznog nebulizatora.
Chest 2009; 135: 648-654.
649. Travers AH, Milan SJ, Jones AP, et al. Dodavanje intravenskih beta(2)-agonista inhalacijskim beta(2)-agonistima za akutne
astma. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12: CD010179.
650. Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, et al. Kortikosteroidi za prevenciju relapsa nakon akutnih egzacerbacija
astma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007: CD000195.
651. Kirkland SW, Cross E, Campbell S, et al. Intramuskularno u odnosu na oralne kortikosteroide za smanjenje relapsa nakon otpusta
iz odjela hitne pomoći zbog akutne astme. Cochrane Database Syst Rev 2018; 6: CD012629.
652. Edmonds ML, Milan SJ, Camargo CA, Jr., et al. Rana upotreba inhalacijskih kortikosteroida u hitnoj pomoći
tretman akutne astme. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012; 12: CD002308.
653. Ratto D, Alfaro C, Sipsey J, et al. Da li su intravenski kortikosteroidi potrebni u statusu astmatike? JAMA 1988; 260:
527-529.
654. Harrison BD, Stokes TC, Hart GJ, et al. Potreba za intravenskim hidrokortizonom uz oralni prednizolon kod pacijenata primljenih u
bolnicu s teškom astmom bez respiratorne insuficijencije. Lancet 1986; 1: 181-184.
655. Gries DM, Moffitt DR, Pulos E, et al. Jedna doza intramuskularno primijenjenog deksametazon acetata jednako je efikasna kao i oralni
prednizon u liječenju egzacerbacija astme kod male djece. J Pediatr 2000; 136: 298-303.
656. Krishnan JA, Riekert KA, McCoy JV, et al. Upotreba kortikosteroida nakon otpusta iz bolnice među visokorizičnim odraslim osobama sa
astma. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine 2004; 170: 1281-1285.
657. Kayani S, Shannon DC. Neželjeni efekti na ponašanje liječenja akutne egzacerbacije astme kod djece: a
poređenje dvije doze oralnih steroida. Chest 2002; 122: 624-628.
658. Keeney GE, Gray MP, Morrison AK, et al. Deksametazon za akutne egzacerbacije astme kod djece: meta
analiza. Pediatrics 2014; 133: 493-499.
659. Kravitz J, Dominici P, Ufberg J, et al. Dva dana deksametazona naspram 5 dana prednizona u liječenju
akutna astma: randomizirano kontrolirano ispitivanje. Ann Emerge Med 2011; 58: 200-204.
660. Cronin JJ, McCoy S, Kennedy U, et al. Nasumično ispitivanje jednokratne doze oralnog deksametazona u odnosu na višedoza
prednizolon za akutne egzacerbacije astme kod djece koja idu u hitnu pomoć. Ann Emerge Med 2016; 67: 593-601.e593.
661.O'Driscoll BR, Kalra S, Wilson M, et al. Dvostruko slijepo ispitivanje smanjivanja steroida kod akutne astme. Lancet 1993; 341: 324-
327.
662. Lederle FA, Pluhar RE, Joseph AM, et al. Smanjenje terapije kortikosteroidima nakon egzacerbacije astme. A
randomizirano, dvostruko slijepo, placebom kontrolirano ispitivanje. Arch Intern Med 1987; 147: 2201-2203.
663. Kearns N, Majers I, Harper J, et al. Inhalacijski kortikosteroidi u akutnoj astmi: sistemski pregled i meta-analiza. J Allergy Clin Immunol
Pract 2020; 8: 605-617 e606.
214 Reference
664. Li CY, Liu Z. Učinak budezonida na stope hospitalizacije među djecom s akutnom astmom koja pohađaju odjel za hitne slučajeve
pedijatrije: sistematski pregled i meta-analiza. World J Pediatr 2021; 17: 152-163.
665. Edmonds ML, Milan SJ, Brenner BE, et al. Inhalacijski steroidi za akutnu astmu nakon hitne pomoći
pražnjenje. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012; 12: CD002316.
666. Kirkland SW, Vandenberghe C, Voaklander B, et al. Kombinirani inhalacijski beta-agonisti i antiholinergici za hitno liječenje kod odraslih s
astmom. Cochrane Database Syst Rev 2017; 1: CD001284.
667. Craig SS, Dalziel SR, Powell CV, et al. Intervencije za eskalaciju terapije akutnih egzacerbacija astme u
djeca: pregled Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev 2020; 8: CD012977.
668. Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Antiholinergici u liječenju djece i odraslih s akutnom astmom: a
sistematski pregled sa metaanalizom. Thorax 2005; 60: 740-746.
669.Nair P, Milan SJ, Rowe BH. Dodavanje intravenskog aminofilina inhalacijskim beta(2)-agonistima kod odraslih s akutnom astmom. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2012; 12: CD002742.
670. Rowe BH, Bretzlaff JA, Bourdon C, et al. Magnezijum sulfat za lečenje egzacerbacija akutne astme u
odeljenje hitne pomoći. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2.
671. FitzGerald JM. Magnezijum sulfat je efikasan kod teške akutne astme koja se leči u hitnoj pomoći. West J
Med 2000; 172: 96.
672. Gallegos-Solorzano MC, Perez-Padilla R, Hernandez-Zenteno RJ. Korisnost inhaliranog magnezijum sulfata u
koadjuvantno liječenje teške astmatične krize u hitnoj pomoći. Pulm Pharmacol Ther 2010; 23: 432-437.
673. Goodacre S, Cohen J, Bradburn M, et al. Intravenski ili nebulizirani magnezijum sulfat u odnosu na standardnu terapiju za tešku akutnu
astmu (3Mg ispitivanje): dvostruko slijepo, randomizirano kontrolirano ispitivanje. Lancet Respiratory Medicine 2013; 1: 293-300.
674. Griffiths B, Kew KM. Intravenski magnezijum sulfat za liječenje djece sa akutnom astmom u hitnim slučajevima
odjelu. Cochrane Database Syst Rev 2016; 4: CD011050.
675. Knightly R, Milan SJ, Hughes R, et al. Inhalacijski magnezijum sulfat u liječenju akutne astme. Cochrane
676. Turker S, Dogru M, Yildiz F, et al. Učinak nebuliziranog magnezijum sulfata u liječenju umjerenih egzacerbacija astme u djetinjstvu kao
pomoćnog liječenja. Allergol Immunopathol (Madr) 2017; 45: 115-120.
677. Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Nebulizacija beta2-agonista vođena Helioxom za djecu i odrasle s akutnom astmom: sistematski
pregled s meta-analizom. Annals of Allergy, Asthma, & Immunology 2014; 112: 29-34.
678. Ramsay CF, Pearson D, Mildenhall S, et al. Oralni montelukast kod akutnih egzacerbacija astme: randomizirani, dvostruki
slijepo, placebom kontrolirano ispitivanje. Thorax 2011; 66: 7-11.
679. Watts K, Chavasse RJ. Antagonisti leukotrienskih receptora uz uobičajenu njegu akutne astme kod odraslih i
djeca. Cochrane Database Syst Rev 2012; 5: CD006100.
680. Balanag VM, Yunus F, Yang PC, et al. Efikasnost i sigurnost budezonida/formoterola u poređenju sa salbutamolom u
tretman akutne astme. Pulm Pharmacol Ther 2006; 19: 139-147.
681. Peters JI, Shelledy DC, Jones AP, Jr., et al. Randomizirana, placebom kontrolirana studija za procjenu uloge salmeterola
u bolničkom liječenju astme. Chest 2000; 118: 313-320.
682. Joseph KS, Blais L, Ernst P, et al. Povećan morbiditet i mortalitet u vezi sa astmom među astmatičnim pacijentima koji
koristite glavne lekove za smirenje. BMJ 1996; 312: 79-82.
683. FitzGerald JM, Macklem P. Fatalna astma. Annu Rev Med 1996; 47: 161-168.
684. Lim WJ, Mohammed Akram R, Carson KV, et al. Neinvazivna ventilacija sa pozitivnim pritiskom za liječenje
respiratorna insuficijencija zbog teških akutnih egzacerbacija astme. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012; 12: CD004360.
685. Kelly AM, Kerr D, Powell C. Da li je procjena ozbiljnosti nakon jednog sata tretmana bolja za predviđanje potrebe za
prijem kod akutne astme? Respiratory Medicine 2004; 98: 777-781.
686. Wilson MM, Irwin RS, Connolly AE, et al. Prospektivna evaluacija 1-satne tačke odluke za prijem u odnosu na
iscjedak kod akutne astme. Journal of Intensive Care Medicine 2003; 18: 275-285.
Reference 215
687. Grunfeld A, FitzGerald J. Razmatranje otpusta za odrasle astmatične pacijente koji se liječe u odjelima hitne pomoći.
Canadian Respiratory Journal 1996; 3: 322 - 327.
688. Pollack CV, Jr., Pollack ES, Baren JM, et al. Prospektivna multicentrična studija faktora pacijenata povezanih sa
bolnički prijem iz Hitne pomoći kod djece sa akutnom astmom. Arhiv za pedijatriju i adolescentnu medicinu 2002; 156: 934-940.
689. Rowe BH, Villa-Roel C, Abu-Laban RB, et al. Prijem u kanadske bolnice za akutnu astmu: perspektiva,
multicentrična studija. Canadian Respiratory Journal 2010; 17: 25-30.
690. Weber EJ, Silverman RA, Callaham ML, et al. Prospektivna multicentrična studija faktora povezanih sa prijemom u bolnicu među
odraslima s akutnom astmom. American Journal of Medicine 2002; 113: 371-378.
691. Kirkland SW, Vandermeer B, Campbell S, et al. Procjena efikasnosti sistemskih kortikosteroida za ublažavanje
relaps kod djece procijenjene i liječene od akutne astme: Mrežna meta-analiza. J Asthma 2018: 1-12.
692. Hancox RJ, Cowan JO, Flannery EM, et al. Tolerancija bronhodilatatora i povratna bronhokonstrikcija tokom redovnog
inhalacijskim beta-agonistima. Respir Med 2000; 94: 767-771.
693. Cockcroft DW, McParland CP, Britto SA, et al. Redovni inhalacijski salbutamol i reakcija disajnih puteva na alergen.
Lancet 1993; 342: 833-837.
694. Cowie RL, Revitt SG, Underwood MF, et al. Efekat akcionog plana zasnovanog na vršnom toku u prevenciji
egzacerbacije astme. Chest 1997; 112: 1534-1538.
695. Ducharme FM, Zemek RL, Chalut D, et al. Pisani akcioni plan u hitnoj pedijatriji poboljšava astmu
propisivanje, pridržavanje i kontrola. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 195-203.
Prevencija HOBP. Izvještaj za 2021. Fontana, WI, SAD: ZLATO; 2021.
697. Postma DS, Rabe KF. Sindrom preklapanja astme i KOPB-a. N Engl J Med 2015; 373: 1241-1249.
Prevencija HOBP 2020: Dostupno na: www.goldcopd.org.
699. Nelson HS, Weiss ST, Bleecker ER, et al. Salmeterol multicentrično ispitivanje astme: poređenje uobičajene farmakoterapije za
astmu ili uobičajene farmakoterapije plus salmeterol. Chest 2006; 129: 15-26.
700. McMahon AW, Levenson MS, McEvoy BW, et al. Starost i rizici dugodjelujućih 2-adrenergičkih receptora odobrenih od strane FDA
agonisti. Pediatrics 2011; 128: e1147-1154.
701. Gershon AS, Campitelli MA, Croxford R, et al. Kombinacija dugodjelujućih β-agonista i inhalacijskih kortikosteroida
u poređenju sa samo dugodjelujućim β-agonistima kod starijih osoba s kroničnom opstruktivnom bolešću pluća. JAMA 2014; 312:
1114-1121.
702. Suissa S, Ernst P. Opservacijske studije efikasnosti inhalacijskih kortikosteroida u COPD: naučene lekcije. Prsa
2018; 154: 257-265.
703. Kendzerska T, Aaron SD, To T, et al. Učinkovitost i sigurnost inhalacijskih kortikosteroida kod starijih osoba s kroničnom
opstruktivnom plućnom bolešću i/ili astmom. Studija stanovništva. Ann Am Thorac Soc 2019; 16: 1252-1262.
704. Vonk JM, Jongepier H, Panhuysen CIM, et al. Faktori rizika povezani sa prisustvom ireverzibilnog protoka vazduha
ograničenje i smanjeni koeficijent transfera kod pacijenata sa astmom nakon 26 godina praćenja. Thorax 2003; 58: 322-327.
705. Lange P, Celli B, Agusti A, et al. Putanja plućne funkcije dovode do kronične opstruktivne plućne bolesti. New England Journal of
Medicine 2015; 373: 111-122.
706. Abramson MJ, Schattner RL, Sulaiman ND, et al. Preciznost dijagnoze astme i KOPB u Australiji općenito
praksa: studija mješovitih metoda. Primary Care Respiratory Journal 2012; 21: 167-173.
707. Gibson PG, Simpson JL. Sindrom preklapanja astme i HOBP: koje su njegove karakteristike i koliko je važan?
Thorax 2009; 64: 728-735.
708. Mannino DM, Gagnon RC, Petty TL, et al. Opstruktivna bolest pluća i slaba plućna funkcija kod odraslih u Sjedinjenim Državama
Države: podaci iz Nacionalnog istraživanja o zdravlju i ishrani, 1988-1994. Arhiv interne medicine 2000; 160: 1683-1689.
216 Reference
709. Marsh SE, Travers J, Weatherall M, et al. Proporcionalne klasifikacije fenotipova HOBP. Thorax 2008; 63: 761-
767.
710. Shirtcliffe P, Marsh S, Travers J, et al. Dječja astma i GOLD-definirana kronična opstruktivna bolest pluća.
Interni medicinski časopis 2012; 42: 83-88.
711. Guerra S, Sherrill DL, Kurzius-Spencer M, et al. Tok trajnog ograničenja protoka zraka kod ispitanika sa i
bez astme. Respiratory Medicine 2008; 102: 1473-1482.
712. Silva GE, Sherrill DL, Guerra S, et al. Astma kao faktor rizika za KOPB u longitudinalnoj studiji. Chest 2004; 126: 59-65. 713. van Schayck CP,
Levy ML, Chen JC, et al. Koordinirani dijagnostički pristup za opstruktivnu bolest pluća odraslih u
primarna njega. Primary Care Respiratory Journal 2004; 13: 218-221.
714. Zeki AA, Schivo M, Chan A, et al. Sindrom preklapanja astme i KOPB: čest klinički problem kod starijih osoba.
Journal of Allergy 2011; 2011: 861926.
715. Kendzerska T, Sadatsafavi M, Aaron SD, et al. Istodobna astma koju dijagnosticira liječnik i kronična opstruktivna plućna bolest:
populacijska studija prevalencije, incidencije i mortaliteta. PLoS One 2017; 12: e0173830.
716. Kauppi P, Kupiainen H, Lindqvist A, et al. Sindrom preklapanja astme i KOPB predviđa nizak kvalitet života. Journal
of Asthma 2011; 48: 279-285.
717. Weatherall M, Travers J, Shirtcliffe PM, et al. Različiti klinički fenotipovi bolesti disajnih puteva definirani klasterom
analiza. European Respiratory Journal 2009; 34: 812-818.
718. Inoue H, Nagase T, Morita S, et al. Prevalencija i karakteristike sindroma preklapanja astme i KOPB identifikovane postupnim pristupom.
Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2017; 12: 1803-1810.
719. Uchida A, Sakaue K, Inoue H. Epidemiologija preklapanja astme-hronične opstruktivne bolesti pluća (ACO). Allergol
Int 2018; 67: 165-171.
720. Krishnan JA, Nibber A, Chisholm A, et al. Prevalencija i karakteristike astme-hronične opstruktivne plućne bolesti
Preklapanje bolesti u rutinskoj praksi primarne zdravstvene zaštite. Ann Am Thorac Soc 2019; 16: 1143-1150.
721. Barrecheguren M, Pinto L, Mostafavi-Pour-Manshadi SM, et al. Identifikacija i definicija astme-KOPB
preklapanje: CanCOLD studija. Respirology 2020; 25: 836-849.
722. Andersen H, Lampela P, Nevanlinna A, et al. Visoko bolničko opterećenje kod sindroma preklapanja astme i HOBP. Klinički
Respiratory Journal 2013; 7: 342-346.
723. Kew KM, Seniukovich A. Inhalacijski steroidi i rizik od pneumonije za hroničnu opstruktivnu bolest pluća.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2014; 3: CD010115.
724. Suissa S, Patenaude V, Lapi F, et al. Inhalacijski kortikosteroidi u KOPB-u i rizik od ozbiljne upale pluća. Thorax 2013;
68: 1029-1036.
725. Louie S, Zeki AA, Schivo M, et al. Sindrom preklapanja astma-hronične opstruktivne plućne bolesti:
farmakoterapijska razmatranja. Stručni pregled kliničke farmakologije 2013; 6: 197-219.
726. Masoli M, Fabian D, Holt S, et al. Globalni teret astme: sažetak izvještaja GINA Komiteta za diseminaciju. Allergy 2004; 59: 469-478.
727. Simpson CR, Sheikh A. Trendovi u epidemiologiji astme u Engleskoj: nacionalna studija na 333.294 pacijenata.
Journal of the Royal Society of Medicine 2010; 103: 98-106.
728. Bisgaard H, Szefler S. Prevalencija simptoma sličnih astmi kod male djece. Pediatr Pulmonol 2007; 42: 723-728.
729. Kuehni CE, Strippoli MP, Low N, et al. Prevalencija zviždanja i astme i srodna upotreba zdravstvenih usluga u bijeloj i
južnoazijska predškolska djeca u Ujedinjenom Kraljevstvu. Clin Exp Allergy 2007; 37: 1738-1746.
730. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, et al. Astma i piskanje u prvih šest godina života. Grupa Health Medical Associates. N Engl J
Med 1995; 332: 133-138.
731. Sly PD, Boner AL, Björksten B, et al. Rana identifikacija atopije u predviđanju perzistentne astme kod djece.
Lancet 2008; 372: 1100-1106.
732. Heikkinen T, Jarvinen A. Obična prehlada. Lancet 2003; 361: 51-59.
733. Caudri D, Wijga A, CM AS, et al. Predviđanje dugoročne prognoze djece sa simptomima koji upućuju na astmu
u predškolskom uzrastu. Journal of Allergy & Clinical Immunology 2009; 124: 903-910 e901-907.
734. Brand PL, Baraldi E, Bisgaard H, et al. Definicija, procjena i liječenje poremećaja zviždanja u predškolskom uzrastu
djeca: pristup zasnovan na dokazima. Eur Respir J 2008; 32: 1096-1110.
Reference 217
735. Belgrave DCM, Simpson A, Semić-Jusufagić A, et al. Zajedničko modeliranje zviždanja koje su roditelji prijavili i doktori potvrdili
identifikuje djecu s upornim uznemirujućim zviždanjem. J Allergy Clin Immunol 2013; 132: 575-583.e512.
736. Savenije OE, Kerkhof M, Koppelman GH, et al. Predviđanje ko će imati astmu u školskom uzrastu među predškolskom djecom.
737. Fitzpatrick AM, Bacharier LB, Guilbert TW, et al. Fenotipovi rekurentnog zviždanja kod predškolske djece:
identifikacija analizom latentne klase i korisnost u predviđanju buduće egzacerbacije. J Allergy Clin Immunol Pract 2019; 7: 915-924
e917.
738. Doherty G, Bush A. Dijagnostikovanje respiratornih problema kod male djece. The Practitioner 2007; 251: 20, 22-25.
739. Pedersen S. Predškolska astma - nije tako lako dijagnosticirati. Prim Care Respir J 2007; 16: 4-6.
740. Brand PL, Caudri D, Eber E, et al. Klasifikacija i farmakološki tretman predškolskog zviždanja: promjene od
2008. European Respiratory Journal 2014; 43: 1172-1177.
741. Cano Garcinuno A, Mora Gandarillas I, Grupa SS. Rani obrasci zviždanja kod astmatične i neastmatične djece.
European Respiratory Journal 2013; 42: 1020-1028.
742. Just J, Saint-Pierre P, Gouvis-Echraghi R, et al. Fenotipovi zviždanja kod male djece imaju različite tokove
predškolskog perioda. Annals of Allergy, Asthma, & Immunology 2013; 111: 256-261.e251.
743. Saglani S, McKenzie SA, Bush A, et al. Video upitnik identifikuje abnormalnosti gornjih disajnih puteva u predškolskoj ustanovi
djeca sa prijavljenim zviždanjem. Arch Dis Child 2005; 90: 961-964.
744. Mellis C. Respiratorni šumovi: koliko su klinički korisni? Pedijatrijske klinike Sjeverne Amerike 2009; 56: 1-17, ix.
745.Oren E, Rothers J, Stern DA, et al. Kašalj tokom djetinjstva i kasnije astme u djetinjstvu. Clin Exp Allergy 2015;
45: 1439-1446.
746. Azad MB, Chan-Yeung M, Chan ES, et al. Obrasci zviždanja u ranom djetinjstvu i rizik od respiratornih i
alergijske bolesti u adolescenciji. JAMA Pediatr 2016; 170: 393-395.
747. Van Der Heijden HH, Brouwer ML, Hoekstra F, et al. Referentne vrijednosti izdahnutog dušikovog oksida kod zdrave djece 1-5
godine koristeći off-line plimno disanje. Pedijatrijska pulmologija 2014; 49: 291-295.
748. Singer F, Luchsinger I, Inci D,MATERIJAL ZAŠTIĆEN AUTORSKIM PRAVOM - NEMOJTE KOPIRATI NI DISTRIBUIRATI
et al. Izdahnuti dušikov oksid kod djece sa simptomima predškolskog uzrasta predviđa kasnije
astma. Allergy 2013; 68: 531-538.
749. Caudri D, Wijga AH, Hoekstra MO, et al. Predviđanje astme kod simptomatske djece predškolskog uzrasta korištenjem izdisanog dušika
oksid, Rint i specifični IgE. Thorax 2010; 65: 801-807.
750. Castro-Rodríguez JA, Holberg CJ, Wright AL, et al. Klinički indeks za određivanje rizika od astme kod male djece s rekurentnim
zviždanjem. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1403-1406.
751. Pescatore AM, Dogaru CM, Duembgen L, et al. Jednostavan alat za predviđanje astme za djecu predškolskog uzrasta sa zviždanjem
ili kašalj. J Allergy Clin Immunol 2014; 133: 111-118.e111-113.
752. Colicino S, Munblit D, Minelli C, et al. Validacija alata za predviđanje astme u djetinjstvu: sistematski pregled. Clin Exp Allergy 2019; 49:
410-418.
753. Bacharier LB. Ponavljajuće šištanje predškolskog djeteta - benigno ili astma u nastajanju? Ann alergijska astma
Immunol 2015; 115: 463-470.
754. Murray CS, Poletti G, Kebadze T, et al. Studija promjenjivih faktora rizika za egzacerbacije astme: infekcija virusom i izloženost
alergenima povećavaju rizik od prijema djece u bolnicu za astmu. Thorax 2006; 61: 376-382.
755. Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS, et al. Dugotrajni inhalacijski kortikosteroidi kod djece predškolske dobi s visokim rizikom za
astma. New England Journal of Medicine 2006; 354: 1985-1997.
756. Bisgaard H, Allen D, Milanowski J, et al. Dvanaestomjesečna sigurnost i efikasnost inhaliranog flutikazonpropionata kod djece
uzrasta od 1 do 3 godine s rekurentnim zviždanjem. Pediatrics 2004; 113: e87-94.
757. Fitzpatrick AM, Jackson DJ, Mauger DT, et al. Individualizirana terapija perzistentne astme kod male djece. J
Allergy Clin Immunol 2016; 138: 1608-1618.e1612.
758. Kelly HW, Sternberg AL, Lescher R, et al. Utjecaj inhalacijskih glukokortikoida u djetinjstvu na visinu odrasle osobe. N Engl J Med
2012; 367: 904-912.
759. Gadomski AM, Scribani MB. Bronhodilatatori za bronhiolitis. Cochrane Database Syst Rev 2014; 6: CD001266.
760. Bisgaard H, Hermansen MN, Loland L, et al. Intermitentni inhalacijski kortikosteroidi kod dojenčadi s epizodnim zviždanjem. N Engl J
Med 2006; 354: 1998-2005.
218 Reference
761. Wilson NM, Silverman M. Liječenje akutne, epizodne astme u predškolske djece primjenom intermitentnih visokih doza
inhalacijski steroidi kod kuće. Arch Dis Child 1990; 65: 407-410.
762.Nielsen KG, Bisgaard H. Učinak inhaliranog budezonida na simptome, funkciju pluća i hladan zrak i
reagovanje na metaholin kod dece od 2 do 5 godina astme. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine 2000; 162:
1500-1506.
763. Szefler SJ, Baker JW, Uryniak T, et al. Komparativna studija suspenzije za inhalaciju budezonida i montelukasta u
mala djeca sa blagom perzistentnom astmom. J Allergy Clin Immunol 2007; 120: 1043-1050.
764. Kaiser SV, Huynh T, Bacharier LB, et al. Prevencija egzacerbacija kod predškolske djece s rekurentnim zviždanjem: meta
analiza. Pedijatrija 2016; 137.
765. Knorr B, Franchi LM, Bisgaard H, et al. Montelukast, antagonist leukotrienskih receptora, za liječenje
perzistentna astma kod djece uzrasta od 2 do 5 godina. Pediatrics 2001; 108: E48.
766. Brodlie M, Gupta A, Rodriguez-Martinez CE, et al. Antagonisti leukotrienskih receptora kao održavanje i intermitentna
terapija za epizodično virusno zviždanje kod djece. Cochrane baza podataka Syst Rev 2015: Cd008202.
767. Castro-Rodriguez JA, Rodriguez-Martinez CE, Ducharme FM. Dnevni inhalacijski kortikosteroidi ili montelukast za
predškolci sa astmom ili rekurentnim zviždanjem: sistematski pregled. Pediatr Pulmonol 2018; 53: 1670-1677.
768. Papi A, Nicolini G, Baraldi E, et al. Redovni vs prn nebulizirani tretman kod djece predškolske dobi. Allergy 2009;
64: 1463-1471.
769. Zeiger RS, Mauger D, Bacharier LB, et al. Dnevni ili intermitentni budezonid u predškolske djece s recidivom
piskanje. New England Journal of Medicine 2011; 365: 1990-2001.
770. Yoshihara S, Tsubaki T, Ikeda M, et al. Efikasnost i sigurnost flutikazona/salmeterola u odnosu na flutikazon kod djece mlađe od
četiri godine. Pediatr Allergy Immunol 2019; 30: 195-203.
771. Piippo-Savolainen E, Remes S, Kannisto S, et al. Astma i funkcija pluća 20 godina nakon zviždanja u djetinjstvu: rezultati prospektivnog
praćenja. Arhiv za pedijatriju i adolescentnu medicinu 2004; 158: 1070-1076.
772. Wennergren G, Hansson S, Engstrom I, et al. Karakteristike i prognoza bolničkog opstruktivnog bronhitisa
kod dece mlađe od dve godine. Acta Paediatrica 1992; 81: 40-45.
773. Goksor E, Amark M, Alm B, et al. Simptomi astme u ranom djetinjstvu – šta se onda događa? Acta Paediatrica 2006;
95: 471-478.
774. Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. Beta-agonisti kroz inhalator sa odmjerenom dozom s komorom za držanje ventila u odnosu na
nebulizator za akutnu egzacerbaciju zviždanja ili astme kod djece mlađe od 5 godina: sistematski pregled sa meta-analizom.
Journal of Pediatrics 2004; 145: 172-177.
775. Zemek RL, Bhogal SK, Ducharme FM. Sistematski pregled randomiziranih kontroliranih ispitivanja koja ispituju pisane planove
djelovanja kod djece: šta je plan? Arch Pediatr Adolesc Med 2008; 162: 157-163.
776. Swern AS, Tozzi CA, Knorr B, et al. Predviđanje pogoršanja astme kod djece od 2 do 5 godina. Ann Allergy
Asthma Immunol 2008; 101: 626-630.
777. Brunette MG, Lands L, Thibodeau LP. Dječja astma: prevencija napada kratkotrajnim kortikosteroidom
liječenje infekcija gornjih disajnih puteva. Pediatrics 1988; 81: 624-629.
778. Fox GF, Marsh MJ, Milner AD. Liječenje ponavljajućih epizoda akutnog zviždanja u djetinjstvu oralnim salbutamolom i
prednizolon. Eur J Pediatr 1996; 155: 512-516.
779. Grant CC, Duggan AK, DeAngelis C. Nezavisna roditeljska primjena prednizona u akutnoj astmi: dvostruko slijepa, placebom
kontrolirana, unakrsna studija. Pediatrics 1995; 96: 224-229.
780.Oommen A, Lambert PC, Grigg J. Efikasnost kratkog kursa oralnog prednizolona koji su inicirali roditelji za virusno piskanje u
djeca uzrasta 1-5 godina: randomizirano kontrolirano ispitivanje. Lancet 2003; 362: 1433-1438.
781. Vuillermin P, South M, Robertson C. Oralna kortikosteroidna terapija za povremene bolesti zviždanja pokrenuta od strane roditelja
kod dece. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006: CD005311.
782. Robertson CF, Price D, Henry R, et al. Kratki kurs montelukasta za intermitentnu astmu kod djece: randomiziran
kontrolisano suđenje. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 323-329.
783. Bacharier LB, Phillips BR, Zeiger RS, et al. Epizodna upotreba inhalacionog kortikosteroida ili receptora leukotriena
antagonist kod djece predškolske dobi s umjerenim do teškim povremenim zviždanjem. J Allergy Clin Immunol 2008; 122:
1127-1135 e1128.
Reference 219
784. Gouin S, Robidas I, Gravel J, et al. Prospektivna procjena dva klinička rezultata za akutnu astmu kod djece 18
mjeseci do 7 godina starosti. Akademska urgentna medicina 2010; 17: 598-603.
785. Pollock M, Sinha IP, Hartling L, et al. Inhalacijski kratkodjelujući bronhodilatatori za hitno liječenje u djetinjstvu
astma: pregled recenzija. Allergy 2017; 72: 183-200.
786. Powell C, Kolamunnage-Dona R, Lowe J, et al. Magnezijum sulfat kod akutne teške astme kod dece (MAGNETNI):
randomizirano, placebom kontrolirano ispitivanje. The Lancet Respiratory Medicine 2013; 1: 301-308.
787. Pruikkonen H, Tapiainen T, Kallio M, et al. Intravenski magnezijum sulfat za akutno piskanje kod male djece: a
randomizirano dvostruko slijepo ispitivanje. Eur Respir J 2018; 51.
788. Fuglsang G, Pedersen S, Borgstrom L. Odnosi doza-odgovor intravenozno primijenjenog terbutalina u
djeca sa astmom. Journal of Pediatrics 1989; 114: 315-320.
789. Connett G, Lenney W. Prevencija napada astme izazvane virusom upotrebom inhaliranog budezonida. Arch Dis Child 1993; 68:
85-87.
790. Svedmyr J, Nyberg E, Thunqvist P, et al. Profilaktičko intermitentno liječenje astme inhalacijskim kortikosteroidima
egzacerbacije zbog infekcija dišnih puteva kod male djece. Acta Paediatr 1999; 88: 42-47.
791. Cai KJ, Su SQ, Wang YG, et al. Deksametazon u odnosu na prednizon ili prednizolon za akutnu pedijatrijsku astmu
egzacerbacije u hitnoj službi: meta-analiza. Pediatr Emerge Care 2020.
792. Garrett J, Williams S, Wong C, et al. Liječenje akutnih egzacerbacija astme povećanom dozom inhalacije
steroid. Archives of Disease in Childhood 1998; 79: 12-17.
793. Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, et al. Rano hitno liječenje akutne astme sa sistemskim
kortikosteroidi. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001: CD002178.
794. Panickar J, Lakhanpaul M, Lambert PC, et al. Oralni prednizolon za djecu predškolskog uzrasta s akutnim virusom izazvanim
piskanje. N Engl J Med 2009; 360: 329-338.
795. Webb MS, Henry RL, Milner AD. Oralni kortikosteroidi za napade zviždanja ispod 18 mjeseci. Arch Dis Child 1986; 61:
15-19.
796. Castro-Rodriguez JA, Beckhaus AA, Forno E. Efikasnost oralnih kortikosteroida u liječenju akutnog zviždanja
epizode kod astmatične predškolske dece: Sistematski pregled sa metaanalizom. Pediatr Pulmonol 2016; 51: 868-876.
797. Bunyavanich S, Rifas-Shiman SL, Platts-Mills TA, et al. Unos kikirikija, mlijeka i pšenice tokom trudnoće povezan je sa smanjenom alergijom i
astmom kod djece. Časopis za alergiju i kliničku imunologiju 2014; 133: 1373-1382.
798. Maslova E, Granstrom C, Hansen S, et al. Konzumacija kikirikija i orašastih plodova tokom trudnoće i alergijskih bolesti kod dece – da li
majke treba da smanje unos? Longitudinalni dokazi iz Danske nacionalne kohorte rođenja. J Allergy Clin Immunol 2012; 130: 724-732.
799. Maslova E, Strom M, Oken E, et al. Unos ribe tokom trudnoće i rizik od dječje astme i alergijskog rinitisa - longitudinalni dokazi iz Danske
nacionalne kohorte rođenja. British Journal of Nutrition 2013; 110: 1313-1325.
800. Best KP, Gold M, Kennedy D, et al. Omega-3 dugolančani unos PUFA tokom trudnoće i ishodi alergijskih bolesti kod potomstva: sistematski
pregled i meta-analiza opservacijskih studija i randomiziranih kontroliranih studija.
Am J Clin Nutr 2016; 103: 128-143.
801. Best KP, Sullivan T, Palmer D, et al. Prenatalna suplementacija ribljeg ulja i alergija: 6-godišnje praćenje randomiziranog
kontrolisano suđenje. Pedijatrija 2016; 137.
802. Hansen S, Strom M, Maslova E, et al. Suplementacija ribljeg ulja tokom trudnoće i alergijskih respiratornih bolesti
odraslog potomstva. J Allergy Clin Immunol 2017; 139: 104-111.e104.
803. Best KP, Sullivan TR, Palmer DJ, et al. Prenatalna omega-3 LCPUFA i simptomi alergijske bolesti i senzibilizacija u ranom djetinjstvu -
longitudinalna analiza dugotrajnog praćenja randomiziranog kontroliranog ispitivanja. World Allergy Organ J 2018; 11:10.
804. Forno E, Young OM, Kumar R, et al. Gojaznost majke u trudnoći, gestacijsko povećanje tjelesne težine i rizik od djetinjstva
astma. Pediatrics 2014; 134: e535-546.
805. Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, et al. Alergijski rinitis i njegov utjecaj na astmu (ARIA) smjernice: 2010.
revizija. Journal of Allergy & Clinical Immunology 2010; 126: 466-476.
806. Chan-Yeung M, Becker A. Primarna prevencija dječje astme i alergijskih poremećaja. Aktuelno mišljenje o alergiji
& Clinical Immunology 2006; 6: 146-151.
220 Reference
807. Greer FR, Sicherer SH, Burks AW. Efekti ranih nutritivnih intervencija na razvoj atopijske bolesti kod dojenčadi i djece: Uloga majčinog
ograničenja u ishrani, dojenja, hidroliziranih formula i vremena uvođenja alergene komplementarne hrane. Pedijatrija 2019; 143.
808.Nurmatov U, Devereux G, Sheikh A. Nutrienti i hrana za primarnu prevenciju astme i alergija:

sistematski pregled i metaanaliza. Journal of Allergy & Clinical Immunology 2011; 127: 724-733.e721-730.
809. Chawes BL, Bonnelykke K, Stokholm J, et al. Uticaj suplementacije vitaminom D3 tokom trudnoće na rizik od
uporno piskanje u potomstvu: randomizirano kliničko ispitivanje. Jama 2016; 315: 353-361.
810. Litonjua AA, Carey VJ, Laranjo N, et al. Učinak prenatalne suplementacije vitaminom D na astmu ili ponavljajuće piskanje kod potomaka do 3
godine: VDAART randomizirano kliničko ispitivanje. JAMA 2016; 315: 362-370.
811. Wolsk HM, Harshfield BJ, Laranjo N, et al. Dodatak vitamina D u trudnoći, prenatalni nivoi 25(OH)D, rasa,
i kasnija astma ili rekurentno piskanje u potomstvu: Sekundarne analize iz studije za smanjenje prenatalne astme vitamina D. J Allergy Clin
Immunol 2017; 140: 1423-1429.e1425.
812. Litonjua AA, Carey VJ, Laranjo N, et al. Šestogodišnje praćenje ispitivanja prenatalnog vitamina D za smanjenje astme. N Engl J Med 2020;
382: 525-533.
813. Stratakis N, Roumeliotaki T, Oken E, et al. Konzumacija ribe i morskih plodova tokom trudnoće i rizik od astme i alergijskog rinitisa u
djetinjstvu: objedinjena analiza 18 europskih i američkih kohorti rođenih. Int J Epidemiol 2017; 46: 1465-1477.
814. Bisgaard H, Stokholm J, Chawes BL, et al. Masne kiseline dobivene iz ribljeg ulja u trudnoći i piscima i astmi kod potomaka. N Engl J
Med 2016; 375: 2530-2539.
815. Azad MB, Coneys JG, Kozyrskyj AL, et al. Suplementacija probioticima tokom trudnoće ili dojenčadi za prevenciju astme i piskanje: sistematski
pregled i meta-analiza. BMJ 2013; 347: f6471.
816. Celedon JC, Milton DK, Ramsey CD, et al. Izloženost alergenu grinja i endotoksinu u ranom životu i astmi i
atopija u detinjstvu. Journal of Allergy & Clinical Immunology 2007; 120: 144-149.
817. Lodge CJ, Lowe AJ, Gurrin LC, et al. Senzibilizacija grinja u kućnoj prašini kod mališana predviđa trenutno piskanje u 12. godini
godine. Journal of Allergy & Clinical Immunology 2011; 128: 782-788.e789.
818. Čustović A, Simpson BM, Simpson A, et al. Utjecaj manipulacije okolinom u trudnoći i ranom životu na respiratorne simptome i atopiju
tokom prve godine života: randomizirano ispitivanje. Lancet 2001; 358: 188-193.
819. Perzanowski MS, Chew GL, Divjan A, et al. Posjedovanje mačke je faktor rizika za razvoj anti-mačjeg IgE, ali ne i trenutno piskanje u dobi od 5
godina u kohorti u centru grada. Journal of Allergy & Clinical Immunology 2008; 121: 1047-1052.
820. Melen E, Wickman M, Nordvall SL, et al. Utjecaj ranih i trenutnih faktora izloženosti okolišu na senzibilizaciju i ishod astme kod
djece predškolskog uzrasta. Allergy 2001; 56: 646-652.
821. Takkouche B, Gonzalez-Barcala FJ, Etminan M, et al. Izloženost krznenim kućnim ljubimcima i rizik od astme i alergija
rinitis: meta-analiza. Allergy 2008; 63: 857-864.
822. Bufford JD, Gern JE. Rano izlaganje kućnim ljubimcima: dobro ili loše? Trenutni izvještaji o alergijama i astmi 2007; 7: 375-382.
823. Vlasnik DR, Johnson CC, Peterson EL. Izloženost psima i mačkama u prvoj godini života i rizik od alergija
senzibilizacija u dobi od 6 do 7 godina. JAMA 2002; 288: 963-972.
824. Lodrup Carlsen KC, Roll S, Carlsen KH, et al. Da li posjedovanje kućnih ljubimaca u djetinjstvu dovodi do astme ili alergije u školskom uzrastu?
Objedinjena analiza podataka pojedinačnih učesnika iz 11 evropskih kohorti rođenja. PloS one 2012; 7: e43214.
825. Quansah R, Jaakkola MS, Hugg TT, et al. Stambena vlažnost i buđ i rizik od razvoja astme: a
sistematski pregled i metaanaliza. PLoS ONE [Elektronski izvor] 2012; 7: e47526.
826. Arshad SH, Bateman B, Matthews SM. Primarna prevencija astme i atopije u djetinjstvu izbjegavanjem alergena u djetinjstvu:
randomizirana kontrolirana studija. Thorax 2003; 58: 489-493.
827. Becker A, Watson W, Ferguson A, et al. Kanadska studija primarne prevencije astme: rezultati u dobi od 2 godine.
828. Schonberger HJAM, Dompeling E, Knottnerus JA, et al. PREVASC studija: klinički učinak višestruke obrazovne intervencije za prevenciju
astme kod djece. European Respiratory Journal 2005; 25: 660-670. 829. van Schayck OCP, Maas T, Kaper J, et al. Ima li ikakve
uloge izbjegavanja alergena u primarnoj prevenciji
astma u detinjstvu? Journal of Allergy & Clinical Immunology 2007; 119: 1323-1328.
Reference 221
830. Chan-Yeung M, Ferguson A, Watson W, et al. Kanadska studija o primarnoj prevenciji astme kod djece: rezultati
sa 7 godina starosti. Journal of Allergy & Clinical Immunology 2005; 116: 49-55.
831. Scott M, Roberts G, Kurukulaaratchy RJ, et al. Višestruko izbjegavanje alergena tokom dojenčadi smanjuje astmu tokom
djetinjstvo sa efektom koji traje do 18 godina. Thorax 2012; 67: 1046-1051.
832. Valovirta E, Petersen TH, Piotrowska T, et al. Rezultati 5-godišnje tablete za sublingvalnu imunoterapiju s travom SQ
ispitivanje prevencije astme (GAP) kod djece s alergijom na polen trave. J Allergy Clin Immunol 2018; 141: 529-538.e513.
833. Wongtrakool C, Wang N, Hyde DM, et al. Prenatalna izloženost nikotinu mijenja funkciju pluća i geometriju disajnih puteva kroz 7
nikotinskih receptora. American Journal of Respiratory Cell & Molecular Biology 2012; 46: 695-702.
834. Burke H, Leonardi-Bee J, Hashim A, et al. Prenatalna i pasivna izloženost dimu i učestalost astme i
wheeze: sistematski pregled i meta-analiza. Pediatrics 2012; 129: 735-744.
835. Bowatte G, Lodge C, Lowe AJ, et al. Utjecaj izloženosti zagađenju zraka u djetinjstvu u saobraćaju na astmu,
alergija i senzibilizacija: sistematski pregled i meta-analiza kohortnih studija rođenja. Allergy 2015; 70: 245-256.
836. Khreis H, Kelly C, Tate J, et al. Izloženost zagađenju vazduha u saobraćaju i rizik od razvoja astme kod dece:
Sistematski pregled i metaanaliza. Environ Int 2017; 100: 1-31.
837. Achakulwisut P, Brauer M, Hystad P, et al. Globalno, nacionalno i urbano opterećenje incidencije pedijatrijske astme
koje se može pripisati zagađenju okoline NO2: procjene iz globalnih skupova podataka. Lancet Planet Health 2019; 3: e166-e178.
838. Hehua Z, Qing C, Shanyan G, et al. Utjecaj prenatalne izloženosti zagađenom zraku na piskanje u djetinjstvu i
astma: sistematski pregled. Environ Res 2017; 159: 519-530.
839. Haahtela T, Holgate S, Pawankar R, et al. Hipoteza o biodiverzitetu i alergijska bolest: Svjetska organizacija za alergije
izjava o poziciji. World Allergy Organization Journal 2013; 6:3.
840. Riedler J, Braun-Fahrlander C, Eder W, et al. Izloženost poljoprivredi u ranom životu i razvoj astme i
alergija: ispitivanje poprečnog presjeka. Lancet 2001; 358: 1129-1133.
841. Braun-Fahrlander C, Riedler J, Herz U, et al. Izloženost okoliša endotoksinu i njegova povezanost s astmom u
djece školskog uzrasta. New England Journal of Medicine 2002; 347: 869-877.
842. Karvonen AM, Hyvarinen A, Gehring U, et al. Izloženost mikrobnim agensima u kućnoj prašini i piskanje, atopijski
dermatitis i atopijska senzibilizacija u ranom djetinjstvu: studija kohorte rođenja u ruralnim područjima. Clinical & Experimental Allergy 2012;
42: 1246-1256.
843. Huang L, Chen Q, Zhao Y, et al. Da li je elektivni carski rez povezan s većim rizikom od astme? Meta-analiza.
Časopis za astmu 2015; 52: 16-25.
844. Keag OE, Norman JE, Stock SJ. Dugoročni rizici i koristi povezani s porođajem carskim rezom za majku, bebu i
naknadne trudnoće: Sistematski pregled i meta-analiza. PLoS Med 2018; 15: e1002494.
845. Azad MB, Konya T, Maughan H, et al. Mikrobiota crijeva zdrave kanadske novorođenčadi: profili prema načinu porođaja i ishrani dojenčadi u
dobi od 4 mjeseca. CMAJ 2013; 185: 385-394.
846. Blanken MO, Rovers MM, Molenaar JM, et al. Respiratorni sincicijski virus i rekurentno piskanje u zdravih nedonoščadi
dojenčadi. New England Journal of Medicine 2013; 368: 1791-1799.
847. Scheltema NM, Nibbelke EE, Pouw J, et al. Prevencija respiratornog sincicijalnog virusa i astme kod zdravih nedonoščadi
dojenčad: randomizirano kontrolirano ispitivanje. Lancet Respir Med 2018; 6: 257-264.
848. Baron R, Taye M, der Vaart IB, et al. Odnos prenatalne izloženosti antibioticima i primjene antibiotika kod novorođenčadi s
alergijama u djetinjstvu: sistematski pregled. BMC Pediatr 2020; 20:312.
849. Celedon JC, Fuhlbrigge A, Rifas-Shiman S, et al. Upotreba antibiotika u prvoj godini života i astma u ranom djetinjstvu.
850. Cheelo M, Lodge CJ, Dharmage SC, et al. Izloženost paracetamolu u trudnoći i ranom djetinjstvu i razvoj dječje astme: sistematski pregled i meta-
analiza. Arhiva bolesti u detinjstvu 2015; 100: 81-89.
851. Eyers S, Weatherall M, Jefferies S, et al. Paracetamol u trudnoći i rizik od zviždanja kod potomstva: sistematski pregled i meta-analiza.
852. Flanigan C, Sheikh A, DunnGalvin A, et al. Prenatalni psihosocijalni stres majke i astma i alergija potomaka
bolest: sistematski pregled i meta-analiza. Clin Exp Allergy 2018; 48: 403-414.
853. Kozyrskyj AL, Mai XM, McGrath P, et al. Kontinuirano izlaganje majčinom stresu u ranom životu povezano je sa
povećan rizik od dječje astme. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 142-147.
222 Reference
854. Xu S, Gilliland FD, Conti DV. Razjašnjavanje uzročnog smjera između astme i gojaznosti: dvosmjerni Mendelov
studija randomizacije. Int J Epidemiol 2019.
855. Sun YQ, Brumpton BM, Langhammer A, et al. Masnoća i astma kod odraslih: dvosmjerni Mendelovac
analiza randomizacije studije HUNT. Thorax 2020; 75: 202-208.
856. Beasley R, Semprini A, Mitchell EA. Faktori rizika za astmu: je li moguća prevencija? Lancet 2015; 386: 1075-1085.
857. Burgers J, Eccles M. Kliničke smjernice kao alat za implementaciju promjena u njezi pacijenata. Oxford: Butterworth
Heinemann; 2005.
858. Woolf SH, Grol R, Hutchinson A, et al. Kliničke smjernice: potencijalne koristi, ograničenja i štete od kliničkih
smjernice. BMJ 1999; 318: 527-530.
859. ADAPTE Framework. Dostupno na http://www.adapte.org. 2012.
860. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE II: unapređenje razvoja smjernica, izvještavanje i evaluacija u
zdravstvenu zaštitu. CMAJ 2010; 182: E839-842.
861. Boulet LP, FitzGerald JM, Levy ML, et al. Vodič za prevođenje strategije Globalne inicijative za astmu (GINA) u poboljšanu njegu. Eur Respir J
2012; 39: 1220-1229.
862. Davis DA, Taylor-Vaisey A. Prevođenje smjernica u praksu. Sistematski pregled teorijskih koncepata, praktični
iskustvo i istraživački dokazi u usvajanju smjernica kliničke prakse. CMAJ 1997; 157: 408-416.
863. Harrison MB, Legare F, Graham ID, et al. Prilagođavanje smjernica kliničke prakse lokalnom kontekstu i procjena prepreka
na njihovu upotrebu. CMAJ 2010; 182: E78-84.
864. Partridge MR. Prevođenje istraživanja u praksu: kako se provode smjernice? Eur Respir J Suppl 2003; 39: 23s
29s.
865. Baiardini I, Braido F, Bonini M, et al. Zašto se doktori i pacijenti ne pridržavaju uputstava? Curr Opin Allergy Clin
Immunol 2009; 9: 228-233.
866. Boulet LP, Becker A, Bowie D, et al. Implementacija praktičnih smjernica: radionica o distribuciji smjernica i
implementacija sa fokusom na astmu i HOBP. Can Respir J 2006; 13 Suppl A: 5-47.
867. Franco R, Santos AC, do Nascimento HF, et al. Analiza isplativosti državnog programa za kontrolu teške astme. BMC javno zdravlje 2007;
7: 82.
868. Renzi PM, Ghezzo H, Goulet S, et al. Alat za kontrolnu listu papirnih markica poboljšava znanje o smjernicama za astmu i
implementaciju od strane ljekara primarne zdravstvene zaštite. Can Respir J 2006; 13: 193-197.
869.Nkoy F, Fassl B, Stone B, et al. Poboljšanje pedijatrijske njege i ishoda astme u više bolnica. Pedijatrija
2015; 136: e1602-1610.
870. Cochrane efikasna praksa i organizacija zdravstvene grupe (EPOC). Dostupno na http://epoc.cochrane.org. 2013.
Reference 223
Posjetite GINA web stranicu na

www.ginasthma.org
© 2022 Globalna inicijativa za astmu

Gina Main Report 2022 Final 22-07-01 Wms

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Gina Main Report 2022 Final 22-07-01 Wms

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Machine Translated by Google

MATERIJAL ZAŠTIĆEN AUTORSKIM PRAVOM - NEMOJTE KOPIRATI NI DISTRIBUIRATI

© 2022 Globalna inicijativa za astmu

Globalna strategija za upravljanje i prevenciju astme

MATERIJAL ZAŠTIĆEN AUTORSKIM PRAVOM - NEMOJTE KOPIRATI NI DISTRIBUIRATI

Članovi GINA komiteta (2019-20)......................................... ................................................................ .............................. 8

Metodologija ................................................................. ................................................................ ................................................................ ................10

Savjeti o liječenju astme tokom pandemije COVID-19 ........................................ ........................................17

ODJELJAK 1. ODRASLI, ADOLESCENTI I DJECA OD 6 GODINA I STARIJA ........................................ ........................19

Poglavlje 1. Definicija, opis i dijagnoza astme.................................................. ................................................19

Opis astme ................................................................ ................................................................ ................................................20

Postavljanje inicijalne dijagnoze ................................................................ ................................................................ ........................................21

Diferencijalna dijagnoza.................................................................. ................................................................ ................................................27

Kako postaviti dijagnozu astme u drugim kontekstima ........................................ ................................................................ .28

Poglavlje 2. Procjena astme ................................................ ................................................................ ................................31

Pregled ................................................... ................................................................ ................................................................ ...............32

Procjena budućeg rizika od negativnih ishoda ................................................ ................................................................ ................38

Uloga plućne funkcije u procjeni kontrole astme ........................................ ................................................................ .........39

Procjena težine astme ................................................................. ................................................................ ........................................40

Poglavlje 3. Liječenje astme za kontrolu simptoma i minimiziranje rizika ................................ ................................45

Dio A. Opći principi liječenja astme.................................................. ................................................................ ........46

Dugoročni ciljevi liječenja astme ........................................ ................................................................ ........................47

Partnerstvo pacijenta i pružaoca zdravstvene njege ........................................ ................................................................ ................47

Personalizirano upravljanje astmom zasnovano na kontroli ................................................ ................................................................ ......48

Dio B. Lijekovi i strategije za kontrolu simptoma i smanjenje rizika.................................. ................................51

Staze za liječenje astme za odrasle i adolescente ........................................ ................................................................ .... 54

Korak 1................................................ ................................................................ ................................................................ ...................64

Korak 2................................................................ ................................................................ ................................................................ ...................66

Korak 3................................................ ................................................................ ................................................................ ...................69

Korak 4................................................ ................................................................ ................................................................ ........................70

Korak 5................................................ ................................................................ ................................................................ ........................72

Preispitivanje odgovora i prilagođavanje tretmana.................................................. ................................................................ ............73

Liječenje drugih promjenjivih faktora rizika .................................................. ................................................................ ..........................76

Ostale terapije ................................................................ ................................................................ ................................................................ ......77

Nefarmakološke strategije .............................................................. ................................................................ ................................79

Indikacije za upućivanje na stručne savjete ................................................ ................................................................ ......................87

Dio C. Vođeno obrazovanje za samokontrolu astme i obuka o vještinama.................................................. ................................88

Obuka vještina za efikasnu upotrebu inhalatora ................................................ ................................................................ ........88

Pridržavanje lijekova i drugih savjeta .................................................. ................................................................ ............89

Informacije o astmi ................................................................ ................................................................ ................................................................ 91

Obuka za samokontrolisanje astme ................................................ ................................................................ ...............92

Dio D. Liječenje astme s multimorbiditetom iu specifičnim populacijama.................................................. ................................94

Liječenje komorbiditeta ................................................................ ................................................................ ........................................94

Liječenje astme u određenim populacijama ili okruženjima ................................................... ................................................................ ...97

Dio E. Teška i teška astma kod odraslih i adolescenata. ...................................104

Definicije: nekontrolisana, teško lječiva i teška astma..................................... ................................................105

Prevalencija: koliko ljudi ima tešku astmu? ................................................................ ................................................105

Važnost: Utjecaj teške astme................................................... ................................................................ ...................106

Procijeniti i liječiti teške fenotipove astme ................................................ ................................................................ ............113

Pregled ................................................... ................................................................ ................................................................ .............125

Dijagnoza egzacerbacija.................................................................. ................................................................ ................................126

Samo-liječenje egzacerbacija uz pisani akcioni plan za astmu ......................................... ................................126

Ciljevi ................................................................ ................................................................ ................................................................ ........143 Pozadina dijagnosticiranja

astme i/ili HOBP-a kod odraslih pacijenata ................................... ................................................143

Procjena i liječenje pacijenata s kroničnim respiratornim simptomima ........................................ ..............144

Buduća istraživanja................................................................ ................................................................ ................................................................ ....149

ODJELJAK 2.DJECA OD 5 GODINA I MLAĐA ................................................ ................................................................ .............151

Poglavlje 6. Dijagnoza i liječenje astme kod djece od 5 godina i mlađe.................................. ......151

Dio A. Dijagnoza ................................................................ ................................................................ ................................................................ ......152

Astma i piskanje kod male djece ................................................ ................................................................ ................152

Klinička dijagnoza astme.................................................................. ................................................................ ...................................153

Testovi koji pomažu u dijagnozi ................................................. ................................................................ ........................................156 Diferencijalna

dijagnoza ........ ................................................................ ................................................................ ...................................157