附註：自付價格以醫院最後異動價格為主 臺 中 榮 民 總 醫 院 自 付 品 項 112 年 3 月

費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價

治療處理費 物理治療（複雜） CHEST PHYSICAL THERAPY(COMPLICATED) 600
治療處理費 銀粉充填 Splint: Amalgam Restoration. 650
治療處理費 牙周再生術齒間型（ＧＯＲＥＴＥＸ） GTR interpoximal (GORE TEX) 11,000
治療處理費 牙周維持治療費 Periodontal maintenance fee 2,000
治療處理費 複雜個案：特別治療 Difficult case:special treatment 500
治療處理費 Temporary restoretion 400
治療處理費 Gore tex perio membrone(S) 3,500
治療處理費 顯微根管治療：特殊困難 Microscopic endodontic therapy:difficult case 4,500
治療處理費 裂齒症使用還套住單顆牙預防性質 Banding for cracked tooth (singe) 1,500
治療處理費 牙菌斑顯示（保險自付） Disclose dental plaque 200
治療處理費 有塗氟持器局部塗氟（保險自付） Topical fluor. with carrier 500
治療處理費 鑄造牙冠（非保險給付） Casting crown 3,500
治療處理費 附支物或帶環（不論身分一律自付） Bracket or band 1,500
治療處理費 口前庭修整術：一弓（保險自付） Vestibloplasty: one arch. 3,200
治療處理費 手術用矯正器或義齒換櫬（非保險給付） Reline of surg. stent or denture 1,500
治療處理費 肉毒桿菌毒素眼部注射１５Ｕ Botulinum periocular injection 15U 5,000
治療處理費 斜視複診（複雜）（保險自付） Strabixmus follow-up (complex) 200
治療處理費 國內角膜處置費（保險自付） Corneal Processing Fee 1,500
治療處理費 恢復室停留費 Post-operation room<2Hrs. 250
治療處理費 病患自控式止痛法每日療程 PR-D 1,000
治療處理費 冰毯（１２小時內） Hyperthermia (day) 390
治療處理費 肺組織含水量監視器 Lung water monitor 1,200
治療處理費 心電圖監視器 E.K.G. Monitor (Day) 500
治療處理費 鼻齒槽囊腫抽液 Aspiration of nasoal-veolar 208
治療處理費 內視鏡食道異物取出 Esophagoscopy for foreign boldy 5,000
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費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價
"Minimed" continue glucose monitor system
治療處理費 迷你美持續血糖監控系統裝置費 900
installation
治療處理費 兒童行為異常諮詢 CONSULTATION OF ABNORMAL 500
治療處理費 驗光（保險自付） Refraction 150
治療處理費 二氧化碳磨皮（汗管瘤） CO2 Laser Syringoma 2,700
治療處理費 置入海草（保險自付） Laminaria Insertion 500
治療處理費 胚胎培養(1) Embyro Culture (1) 8,000
Incontinence:Functional Electrical
治療處理費 婦女尿失禁電刺激治療 3,000
Simulation(multiple)
治療處理費 頸神經刺痛術 Transcranial electrical stimulation (21 times) 1,800
治療處理費 美沙酮個案管理照護費（連續管理３－６個月） Methadone case management(Continunous3-6M) 3,000
治療處理費 美沙酮個案管理照護費（連續管理７－９個月） Methadone case management(Continunous7-9M) 4,000
治療處理費 FAD 400
治療處理費 恢復室停留費（一天） Stay In POR( /Day) 2,500
治療處理費 屍體處理（非保險給付） Post Mortem Care 200
治療處理費 睫狀肌麻痺驗光（保險自付） Cycloplegic Refraction 300
治療處理費 瞳孔放大 Rpupil Dilatation 50
治療處理費 陰莖海綿體內靜脈注射（保險自付） Intracavernous Injection(GU) 700
治療處理費 角膜受贈者自付運費 TRANSPORT FEE OF DONOR CORNEA 500
治療處理費 黏著以手術暴露未萌牙齒 Bonding of unerupted tooth. 1,800
治療處理費 ＨＩＣＫＭＡＮ照護 Hickman Set care 650
治療處理費 會談治療 Interview 200
治療處理費 精神鑑定書（保險自付） APPRAISAL OF MENTAL DISORDER 16,000
治療處理費 配偶治療（保險自付） Couple Therapy 200
治療處理費 肉毒桿菌素注射 Dysport (35/u) ( REHA ) 35
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費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價
治療處理費 物理治療（簡單） CHEST PHYSICAL THERAPY(SIMPLE) 200
治療處理費 臨床檢查及資料收集（保險自付） Clinical Exam. and Data collect 350
治療處理費 顳下頜關節檢查及診斷（保險自付） Exam. & Diagnosis of TMJ problem 1,000
治療處理費 超音波物理治療 Ultrasonic Treatment 400
More Acrylic Resin Tooth(in the situation more than
治療處理費 增加樹脂牙 1,000
4 resin teeth is req
治療處理費 暫時性鈷合金固定（單一牙弓） Cr-Co. casting splint : 1 arch 5,000
治療處理費 口腔衛教（非保險給付） Oral hygiene instruction 300
治療處理費 牙冠增長手術(簡單 ) Crown Lengthening procedures(SINGLE) 3,500
治療處理費 牙周再生術環繞型（ＧＯＲＥＴＥＸ） GTR Warparound(Gore Tex) 9,200
治療處理費 骨再生術（ＧＴＡＭ） GBR (GTAM) 12,000
治療處理費 牙周再生術(特殊) GTR(special) 16,000
治療處理費 齒槽骨增寬術（簡單型） Ridge augmentation (simple) 15,000
治療處理費 牙齒漂白(非活性單顆)美容治療 Non-vital bleaching(pertooth) 1,000
治療處理費 顯微根管治療：非手術性行為單顆管 Microscopic endodontic therapy 1,500
治療處理費 潔齒術（保險自付） Prophylaxis 250
治療處理費 膠質牙冠（非保險給付） Celluloid crown 1,400
治療處理費 牙冠圈型空間維持器（非保險給付） Crown-loop s.m. 1,800
治療處理費 唇擋／頭坐（不論身分一律自付） Lip Bumper/head gear 5,200
治療處理費 （不論身分一律自付） Bonding of unerupted tooth 1,800
治療處理費 可徹空間維持器 REMOVABLE SPACE MAINTAINER 3,000
治療處理費 唇粘膜皮瓣移轉術：一弓（保險自付） Lip-switch : one arch. 2,000
治療處理費 雷射拆線（左眼或右眼） Remove stiches (OD/OS) 1,500
治療處理費 睫狀肌麻痺驗光（保險自付） Cycloplegic refraction 300
治療處理費 雙側眼瞼痙欒症治療 Bilateral Blepharopasm 6,000
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費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價
治療處理費 術後立體官能檢查（保險自付） Post operation synoptophore 2,800
治療處理費 捐贈角膜運送處置費（保險自付） TRANSPORT FEE OF DONOR CORNEA 500
治療處理費 疼痛控制（ＩＩ） Pain contral(II) 3,000
治療處理費 電刺激 Electric stimulation 1,000
治療處理費 無侵害性血壓監視器 B.P. Monitor 300
治療處理費 經皮測氧分壓器（次） TC PO2 monitor (Day) 440
治療處理費 電解除毛法（每根毛法） EPILATION ELECTROCOAGULATION 12
治療處理費 果酸換膚術 AHA Cheminel peeling 1,200
治療處理費 Ｖｅｒｓａｐｕｌｓｅ血管雷射１－１０點 Versa-pulse laser 1-10 shots 1,400
治療處理費 二氧化碳磨皮（＞5 平方公分） CO2 Laser partial(＞5c ㎡) 5,000
治療處理費 手術中Ｘ光 NS C-arm 2,000
治療處理費 Implant Surgery Complicate(per. 2,700
治療處理費 陰莖腫瘤電療術 Penis,Fulguration of penile mass 1,500
治療處理費 子宮內避孕器取出術▁無顯線 LOOP/IUD Removal (No Line) 1,000
治療處理費 牙冠乳臼齒不繡鋼成形牙冠 Chrome-S crown for deci. molar. 2,800
治療處理費 環帶調適及取模 Banding and take impppession 2,000
治療處理費 第二次胚胎植入 2nd E.T. 2,000
治療處理費 植髮術 Hair transplant (one punch) 100
治療處理費 顏面骨外固定器－美容整形用 Mandibular distractor device 50,000
治療處理費 腹腔鏡處置 Laparoscopic procedure 30,000
治療處理費 美沙酮個案地檢署緩起訴替代治療期滿一年予結案 Methadone Assessment (1 Year) 2,000
ICB thermoplastic lower limb biomechanical
治療處理費 熱塑性鞋墊足部力學矯正治療（２片墊片） 6,000
orthotics ( REHA )
治療處理費 測靜脈壓 Check CVP ( ICU ) 150
治療處理費 樂普取出（有線）非保險給付 Remove IUD(Line) 300
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費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價
治療處理費 隱型眼鏡佩戴（保險自付） Contact Lens Wearing 200
治療處理費 早產兒接送（保險自付） Premature Baby Transport( /time) 3,000
治療處理費 小兒加護中心觀察費 Ped. Intensive Obseration ( /hr) 200
治療處理費 嬰兒會診 Baby Care Consultation 500
治療處理費 ?臼齒不鏽鋼成形牙冠 Chrome-S crown for deci. molar(l). 1,800
治療處理費 複合樹脂填補凹隙封填 Pit & fissure sealant. 400
治療處理費 胚胎植入 E. T. ( >=3 ) 4,000
治療處理費 精子分離術 Sperm separation 5,000
治療處理費 第二次胚胎移植（保險自付） Second Embryo Transfer 2,000
治療處理費 酒、藥癮門診治療（保險自付） Substance related disorder clini 1,200
治療處理費 局部藥物敷用（保險自付） Topical Medication 100
治療處理費 暫時性鈷合金固定（局部） Cr-Co. casting splint :Localized 2,800
治療處理費 側向移位島瓣術 Laterally positional flap 6,000
治療處理費 夜間錯牙保護套 Night guard 2,000
治療處理費 Gore-Tex replacement-operation 6,000
治療處理費 美觀性牙冠增長手術 Surgical crown lengthening for esthetic 3,500
治療處理費 牙周再生術簡單型（ｒｅｓｏｌｕｔ） GTR Simple(Resolut) 8,200
治療處理費 牙周再生術(複雜) GTR(complicated) 12,000
治療處理費 手術釘放置處理 Surgical pin placement(one) 1,600
UitrasonicEndodontic therapy nonsurgical (one
治療處理費 超音波根管治療：非手術（單根管） 1,000
canal)
治療處理費 刷牙指導（保險自付） Tooth brushing instruction 200
治療處理費 飲食記錄及分析（保險自付） Dietary recording & analysis 600
治療處理費 汞齊填充：拆除汞齊填充（保險自付） Amalgam restor.:Remove old fill. 210
治療處理費 多硫酸鹽成型牙冠（非保險給付） Polycarbonate crown 900
附註：自付價格以醫院最後異動價格為主 臺 中 榮 民 總 醫 院 自 付 品 項 112 年 3 月
費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價
治療處理費 裝置修補（非保險給付） Repair of appliance 1,000
治療處理費 斜板（不論身分一律自付） Inclined bite plate 2,000
治療處理費 行為控制（不論身分一律自付） Behavior control 300
治療處理費 研究用模型（非保險給付） Study model 600
治療處理費 複合樹脂小窩裂溝封填（保險自付） Composite Sealant 950
治療處理費 空間 SPACE REGAINER 6,000
治療處理費 簡單種植體手術（不論身份一律自付） Implant surgery simple(per unit) 1,200
治療處理費 驗光（保險自付） Refraction 150
治療處理費 眼鏡度數測量（保險自付） Lensometery 100
治療處理費 弱視複診（保險自付） Amblyopia follow-up 100
治療處理費 ＢＡＧＯＮＩＬ橫紋鏡片檢查 Bagonil striated glasses test 100
治療處理費 恢復室停留費 Post-operation room>2Hrs. Q 1Hr. 150
治療處理費 亞格雷射治療（每點） ND-YAG Laser therapy 1 shot(S/P charge) 50
治療處理費 臉部皺紋超音波處理 Ultrasound for wrinkles 800
治療處理費 肉毒桿菌除皺注射治療 Botulinum toxin type A injection 300
治療處理費 亞歷山大雷射治療＞１０點 Alxandrite laser system >10 shots 50
治療處理費 二氧化碳磨皮（小） CO2 Laser small area 2,500
治療處理費 飽和氧濃度測定 Pulse oximeter 600
治療處理費 頸神經刺痛術 Transcranial electrical stimulation (once) 100
治療處理費 Ｃ－ＡＲＭ長時間使用 C-arm use, long time 3,000
治療處理費 黏著以手術暴露未萌發牙齒 Bonding of unerupted tooth 1,800
治療處理費 牙齒或金屬冠表面修形（保險自付） Tooth or crown Restor. Contour. 150
治療處理費 胚胎培養(1) Embryo Culture(1) 10,000
治療處理費 臍帶血收集（保險自付） Cord blood collection 800
治療處理費 ＧＩＦＴ培養 Gift culture 4,500
附註：自付價格以醫院最後異動價格為主 臺 中 榮 民 總 醫 院 自 付 品 項 112 年 3 月
費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價
治療處理費 亞格雷射治療（每點） ND-YAG Laser therapy 1 shot(S/P charge) 50

治療處理費 遠距監測血糖及血壓及脈搏 Telemoniter Blood Glucose/Blood Pressure/Hear Rate 1,500

治療處理費 人工受孕（非保險給付） AIH 1,000

治療處理費 眼鏡處方（保險自付） Glass Pisription 100
治療處理費 避孕器裝置（非保險給付） Insertion Of IUD 300
治療處理費 Interview 200
治療處理費 陰莖腫瘤電療術 Penis, Fulguration of penile mass 2,000
治療處理費 Botox 10u 3,000
治療處理費 特殊口腔診斷（保險自付） Special Test of Diagnosis 220
治療處理費 回診檢查（保險自付） Recall 200
治療處理費 腮腺流量測量（保險自付） Parotid Flow Rate Measurement 400
治療處理費 咬合面平衡術 Occlusal equilibration 1,000
治療處理費 骨質移植 Add. autogeneous bone graft 1,000
治療處理費 牙冠增長手術 Crown Lengthening procedures(Qnadrant) 6,000
治療處理費 牙周再生術環繞型（ＲＥＳＯＬＵＴ） GTR Warparound(RESOLUT) 9,200
治療處理費 骨再生術（ＲＥＳＯＬＵＴ） GBR (RESOLUT) 12,000
治療處理費 牙根表面處理（預防） Root conditioning procedure 500
治療處理費 齒槽骨增寬術（複雜型） Ridge augmentation (complicated) 20,000
治療處理費 Colcium hydroxide therapy 300
治療處理費 無塗氟持器局部塗氟（保險自付） Topical fluor. without carrier 250
治療處理費 乳臼齒不鋼成形牙冠（非保險給付） Chrome-S crown for deci. molar 1,350
治療處理費 照相記錄（非保險給付） Photo record 300
治療處理費 外科矯正分析費（非保險給付） Splint for surgical orthodontic 5,500
治療處理費 雷射拆線（雙眼） Remove stiches(OU) 3,000
治療處理費 眼鏡處方（保險自付） Glass piscription 100
附註：自付價格以醫院最後異動價格為主 臺 中 榮 民 總 醫 院 自 付 品 項 112 年 3 月
費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價
治療處理費 國外角膜報關費（保險自付） Cornea Import Customs Fee 500
治療處理費 經皮測氧分壓器（天） TC PCO2 monitor (Day) 565
治療處理費 急救費 RESUSCITATION 200
治療處理費 泛內視鏡異物摘除術 Removal of foreign body by panendoscopy 2,457
治療處理費 最終身高預測 FINAL BODY LENGTH PREDICTION 200
治療處理費 健康育兒指導 EDUCATION OF HEALTH CHILD CARE 250
治療處理費 臉部乳酸換膚處理 Facial lactic acid peeling 1,000
治療處理費 二氧化碳磨皮（全臉） CO2 Laser Whole face 20,000
治療處理費 乳臼齒不鏽鋼成形牙冠 Chrome-S crown for deci. molar. 1,350
治療處理費 Implant Surgery Simple ( per. unit ) 1,800
治療處理費 訪視治療（保險自付） Home,School Or Agency Visit 400
治療處理費 特別節目 Special Program 300
治療處理費 照會 Counselling 200
治療處理費 精神科護理評估（保險自付） Psychiatric nursing assessment 500
治療處理費 團體心理輔導（自付） Group Counselling(self) 800
治療處理費 溫度記錄術 Thermography 500
治療處理費 汞齊填補（磨光） Amalgam restor.(Finish & Polish) 200
治療處理費 補綴物黏著（每單位）（保險自付） Cementation 150
治療處理費 牙齒漂白（活性單顆）美容治療 Bleaching(vital tooth,single) 3,000
治療處理費 斜視複診（簡單）（保險自付） Strabismus follow-up (simple) 100
治療處理費 化?品離子導入術 Cosmetic iontophoresis(PLASTY) 600
治療處理費 精卵顯微操作 Micromanipulation 12,000
治療處理費 頸神經刺痛術 Transcranial electrical stimulation (10-16 times) 1,400
治療處理費 Ａ字枕 On Abduction Pillow 50
治療處理費 樂普取出（無線）非保險給付 Remove IUD(No Line) 600
附註：自付價格以醫院最後異動價格為主 臺 中 榮 民 總 醫 院 自 付 品 項 112 年 3 月
費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價
治療處理費 眼鏡度數測量（保險自付） Lensometery 100
治療處理費 Neonertal Bathing ( per day ) 200
治療處理費 GIFT 4,000
治療處理費 肉毒桿菌素注射 O.D.T. (u/E, E/u 114/u) ( REHA ) 114
Microscopic enbodotic therapy:surgical(single
治療處理費 顯微根管治療：手術性行（單顆牙） 9,000
tooth)
治療處理費 雷射處置（簡單） Laser treatment (simple) 500
治療處理費 雷射處置 Laser treatment (complex) 1,000
治療處理費 治療睡眠呼吸中止及口裝置，簡單性 Sleep apnea oral appliance, simple 10,000
治療處理費 治療睡眠呼吸中止及口裝置，複雜性 Sleep apnea oral appliance, complex 20,000
Micro implant anchorage for orthodontics purpose,
治療處理費 矯正用微植體，複雜型 6,000
Complex
Miniplate anchorage for orthodontic purpose,
治療處理費 矯正用骨板，複雜型 12,000
complex
治療處理費 Administrasion For Eye 20
治療處理費 間接導尿指導 Training Of .I.S.C. 800
治療處理費 醫師訪視費（次） Doctor visiting 2,000
治療處理費 荷爾蒙治療 Hormone therapy 540
治療處理費 洗澡機使用 SPA Nursing 400
治療處理費 牙髓治療暫時填補 Temp. restoration. 500
治療處理費 Stripping & desenitization. 350
治療處理費 骨髓冷凍保存費（不在給付條件內保險自付） CRYOPRESERVATION 20,000
治療處理費 周邊血幹細胞異體移植（保險自付） PBSCT-HETERO(PAY BY SELF) 10,830
"Minimed" continue glucose monitor system
治療處理費 迷你美持續血糖監控系統裝置費 900
installation
治療處理費 血脂肪分離術 Cholesteral apheresis 40,000
附註：自付價格以醫院最後異動價格為主 臺 中 榮 民 總 醫 院 自 付 品 項 112 年 3 月
費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價
治療處理費 戶外活動－遠程（保險自付） Outside Activity:long-distance 450

治療處理費 超音波根管治療：手術性行（單顆牙） Ultrasonic endodontic therpay:surgical (one tooth) 6,000

治療處理費 超音波根管治療（特殊困難） Ultrasonic endodontic therpay:difficult case 6,000

治療處理費 帶環（非保險給付） Band(each tooth) 600
Micro implant anchorage for orthodontics purpose,
治療處理費 矯正用微植體，簡單型 5,000
simple
治療處理費 代收角膜運費（保險自付） Corneal Transport Fee 35,500
治療處理費 ３Ｄ變頻飛梭雷射（全臉） Fraction Laser:Sellas 1550 all 8,000
治療處理費 精子顯微注射手術 Set for ICSI (L) 45,000
治療處理費 精子顯微注射手術－中 Set for ICSI (M) 34,000
Family theray group theray or other psychotherapy
治療處理費 家族治療團體治療或其他治療費 3,200
for methadone
治療處理費 匹樂軟顎植入系統 Pillar Palatal Implant System 42,000

治療處理費 高難度植體假牙（須客製化支檯齒） Implant supported prosthesis (customized abutment) 45,000

治療處理費 高美觀且高難度植體假牙 Full ceramic implant supported prosthesis (complex) 55,000

治療處理費 植牙臨時牙套 Implant supported provisional crown 10,000

治療處理費 鼻竇增高術（複雜） Sinus elevation (Complex) 40,000
治療處理費 代謝性罕見疾病營養諮詢費 Dietary consultation of metabolic disease 250
Hyaluronic acid injection("Q-Med" Restylane SubQ 2
治療處理費 玻尿酸注射（“奇美德”史麗朗２ｃ．ｃ．） 36,000
c.c.)
治療處理費 精子捐贈之治療處理費 TREATMENT FOR SPERM DONATOR 10,000
治療處理費 卵子捐贈者之治療處理費 TREATMENT FOR OOCYTE DONATOR 81,000
治療處理費 精子捐贈者之營養費 NUTRITION EXPENSE FOR SPERM DONATOR 8,000
附註：自付價格以醫院最後異動價格為主 臺 中 榮 民 總 醫 院 自 付 品 項 112 年 3 月
費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價
治療處理費 遠距照護－積極管理（１個月） Telecare/Proactive management 300
治療處理費 遠距照護血糖－收案監測（２個月） Telecare-BG/New case 1,800
治療處理費 遠距照護血壓脈搏－持續監測（１個月） Telecare-BP+HR/Continuing monitor 300
治療處理費 遠距照護血糖－持續監測（１個月） Telecare-BG/Continuing monitor 900
治療處理費 取卵 Oocyte Recovery 7,550
治療處理費 待產生產室(半日) Labor Delivery & Recovery Room(Half day) 1,800
治療處理費 腕副木(台製) W.O. 6,500
治療處理費 髖關節脫臼帶(台製) H.O. - Hip Dislocation 4,550
治療處理費 單側踝足支架-可動式(台製) Plastic AFO with ankle joint 4,500
治療處理費 足底減壓鞋(美製) Soft top post-op shoe 4,500
治療處理費 單側腕副木（活動） wrist splint 4,500
治療處理費 THC 肩枕固定帶(台製) THC LIMB ORTHOSIS 3,250
治療處理費 重型腰背支撐帶(美製) LUMBOSACRAL SUPPORT 4,290
治療處理費 康威利足踝護具(台製) AIR SHIELD WALKER 7,800
治療處理費 康威利三點式背架(台製) HYPEREXTENSION SPINE BRACE 13,000
治療處理費 動態肘關節護具(墨製) ELBOW BRACE 8,450
治療處理費 ３Ｄ透氣板騎士背架(台製) Knight Brace (3D Lite) 20,800
治療處理費 四合一背架(台製) Lumbar Support with Stays (Stailess & Aluminum) 8,450
治療處理費 十字韌帶專用護具(義製) CI Brace 26,000
治療處理費 大腿支架(台製) Custom Long Leg Brace 26,000
治療處理費 小兒髖關節脫臼架(台製) Adjustable Hip Abduction Orthosis (Paediatric) 13,000
治療處理費 低成癮個別心理會談 Individual psychotherapy-mild dependence 1,000
治療處理費 二級毒品個別心理會談 Individual psychotherapy-Drug II 600
治療處理費 個別心理治療（３０分鐘） Individual Psychotherapy(30 min) 500
治療處理費 自費傷科治療費 TCM-Traumatology therapy charge 200
附註：自付價格以醫院最後異動價格為主 臺 中 榮 民 總 醫 院 自 付 品 項 112 年 3 月
費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價
治療處理費 最適肌壓手術輔助處置術 The optimal muscle tension assised procedure 6,000
治療處理費 全血血栓彈性分析(開心手術用) Thromboelastometry (for open heart) 8,000
治療處理費 全血血栓彈性分析(換肝手術用) Thromboelastometry (for liver transplantation) 12,000
治療處理費 體外博充治療系統治療 5 次 Enhanc External counterpulsation 5times 20,500
治療處理費 十字韌帶四點固定護具(墨製) BRACE, 4TITUDE ACL/PCL/CI 26,650
治療處理費 動態膝關節護具(墨製) BRACE,COOL I.R.O.M 7,800
治療處理費 糖尿病減壓鞋具組-基本款輔具治療 DM insole and shoe offloading therapy 4,600
治療處理費 糖尿病減壓鞋具組-輕便款輔具治療 DM insole and shoe offloading therapy 4,280
DM insole and shoe offloading therapy-additional
治療處理費 糖尿病減壓鞋具組-輕便款(加一層 PORON)輔具治療 4,580
PORON layer
DM insole and shoe offloading therapy-additional
治療處理費 糖尿病減壓鞋具組-輕便款(加一層膚色)輔具治療 4,580
skin layer
DM insole and sandal offloading therapy-6mm peg
治療處理費 糖尿病減壓鞋具組-6mm 蜂巢輔具治療 1,680
assist
治療處理費 攝護腺癌低溫治療 Prostate,CRYOABLATION FOR PROSTATE 185,000
治療處理費 泌尿其他腫瘤低溫治療 CRYOABLATION FOR OTHER TUMORE 160,000
治療處理費 輸尿管狹窄雷射切開治療 LASER PHOTO-STRICTURES INCISION 71,000
治療處理費 單側膝關節護具（ＲＯＭ－台製） ROM knee brace 7,000
治療處理費 單側 PTB 承重支架(台製) P.T.B brace 15,000
治療處理費 後十字韌帶固定護具(台製) Gold point PCL 22,000
治療處理費 脊椎側彎矯正背架(OMC)(台製) O.M.C brace 38,000
治療處理費 波士頓背架(台製) Boston brace 14,000
治療處理費 三點式背架（台製） Hyperextension spine brace 12,000
治療處理費 十字型背架（台製） Cash orhtosis 12,000
治療處理費 短背架(美製複合式) Multi-function brace 11,000
治療處理費 軟背架－短１０?（加強型） Lumber corset 3,000
附註：自付價格以醫院最後異動價格為主 臺 中 榮 民 總 醫 院 自 付 品 項 112 年 3 月
費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價
治療處理費 軟背架－長１２?（加強型） Lumber corset 3,800
治療處理費 長背架（樹脂） Spinal brace 8,000
治療處理費 VISTA 頸圈(美製) Vista collar 6,300
治療處理費 S.O.M.I 頸架(日式)(日製) SOMI(long) 11,000
治療處理費 T.L.S.O 背架(軟式)(美製) T.L.S.O brace 16,800
治療處理費 短背架(美製強力滑軸式) Short brace heary compress type (USA) 8,400
治療處理費 YCPO 泰勒複合式長背架(台製) YCPO Taylor Multi-function Brace 9,000
治療處理費 YCPO 複合式長背架(台製) YCPO T.L.S.O Brace 12,000
治療處理費 康威利動態膝關節護具(台製) Knee Brace 7,000
治療處理費 康威利軸關節護具(台製) ELLbow Brace 7,000
治療處理費 小兒髖關節脫臼帶(台製) Pavlik Harness (Paediatric) 5,000
治療處理費 骨鬆脊椎調整背架(美製) Horizon TLSO 16,800
治療處理費 輕便型短背架(美製) Horizon LSO 11,200
治療處理費 基本型膝支架(台製) Knee Brace 6,500
治療處理費 加強型手托板(台製) Wrist Splint 2,000
治療處理費 充氣式踝鞋(長)(台製) CCPO Air Walker Brace 7,800
治療處理費 糖尿病足鞋(台製) DH offload shoe 6,500
治療處理費 3D 透氣板肱骨護具(台製) Humeral brace(3D Lite) 14,000
治療處理費 肱骨/肘關節固定護具(台製) HUMERAL/ELBOW ORTHOSIS 16,000
治療處理費 可調式頸圈(美製) VISTA COLLAR 6,300
治療處理費 可調式頸圈換洗襯墊(美製) VISTA COLLAR PAD 1,680
治療處理費 頸胸椎固定架(美製) VISTA TS 21,000
治療處理費 拉軸式高背架(美製) Horizon Lso Lopro 11,200
治療處理費 強力矯型高背架(美製) Horizon TLSO 16,800
治療處理費 樹脂三點式背架(西班牙製) Plastic Jewett Brace 19,500
附註：自付價格以醫院最後異動價格為主 臺 中 榮 民 總 醫 院 自 付 品 項 112 年 3 月
費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價
治療處理費 IH-四點式背架(合金)(台製) 4Plastic Jewett Brace 19,500
治療處理費 鋁合金長背架(台製) Stainless Steel Taylor Brace 6,500
治療處理費 IH 複合式長背架(台製) IH Brace 11,500
治療處理費 IH 易拉型護腰(台製) IH Brace 6,500
治療處理費 3D 複合式短背架(台製) 3D Compound Knight Brace 21,000
治療處理費 3D 複合式長背架(台製) 3D Compound Taylor Brace 21,000
治療處理費 大腿骨折支架(台製) Long Leg Fracture Brace 28,000
治療處理費 ONP 姆指外翻架(台製) Thumb Splint 2,500
治療處理費 EVA 足墊(台製) EVA Arch support 5,500
治療處理費 八字肩帶(台製) Figure Eight Clavicle Support 1,800
治療處理費 IH 手指固定護套(台製) Finger Splint 600
治療處理費 三點式手指套(台製) Finger Splint 600
治療處理費 凝膠式網球肘(台製) Tennis Elbow 1,200
治療處理費 一般型護踝(台製) Ankle Support 950
治療處理費 IH 壓趾墊(一趾)(台製) Pressure toe pads 700
治療處理費 IH 壓趾墊(二趾)(台製) Pressure toe pads 700
治療處理費 (艾思瑞斯)自體高濃度血小板血漿療法 (Arthrex)Autologous Platelet-Rich Plasma Therapy 16,980
治療處理費 人工受孕（保險自付）１０００＋５８８ AIH(1) + T.D.T Catheter 4,500
治療處理費 精液貯存 6 個月 Semen storage for 6 month 3,000
治療處理費 精液貯存一年 Semen storage for 1 year 6,000
治療處理費 冷凍胚胎儲存費（１個月） Embryo storage for 1 month 1,000
治療處理費 減胎術 EMBRYO REDUCTION 7,000
治療處理費 體外授精精子處理費 Whashing sperm for IVF 4,900
治療處理費 冷凍胚胎植入 VITRIFICATION-EMBRYO TRANSFER 13,500
治療處理費 玻璃化胚胎冷凍 VITRIFICATION 7,000
附註：自付價格以醫院最後異動價格為主 臺 中 榮 民 總 醫 院 自 付 品 項 112 年 3 月
費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價
治療處理費 囊胚培養 BLASTOCYST CULTURE 5,000
治療處理費 3D 波士頓背架(台製) (3D Lite) Boston Brace 30,000
治療處理費 米華基脊椎矯正背架(台製) Milwaukee Brace 58,000
治療處理費 丹妮式支架(台製) Dennie Brown Splint 16,000
高濃度葡萄糖增生療法(多部位整合式力學導向增生治 Dextrose prolotherapy comprehensive biomechanic
治療處理費 4,500
療) based treatment
Dextrose prolotherapy moderate joint partial
治療處理費 高濃度葡萄糖增生療法(中關節部分治療) 1,500
treatment
Dextrose prolotherapy partial spine or pelvis
治療處理費 高濃度葡萄糖增生療法(腰骨盆或脊髓部分治療) 2,500
treatment
治療處理費 高濃度葡萄糖增生療法(小關節) Dextrose prolotherapy small joint 800
治療處理費 極限音波拉提-每條 UltraSkin for face lifting 120
治療處理費 體外博充治療系統治療 30 次 Enhanc External counterpulsation 30 times 120,000
治療處理費 IH 舒鬆背架(台製) IH OSTEOPOROSIS BRACE 13,000
治療處理費 標靶震波溶脂-超音波溶脂 Ultrasound-Lipolysis 30,000
治療處理費 乳汁處置費 Treatment of Breast milk Collection 1,000
治療處理費 鞋墊治療-簡單 Orthotics therapy-simple 2,880
治療處理費 鞋墊治療-複雜 Orthotics therapy-complicate 5,000
治療處理費 醫院行政費-627 燒燙傷專案 Medical administration fee(627-Burn) 2,000
治療處理費 張口器-自費 Mouth splint 2,000
治療處理費 上臂/手肘/前臂副木-自費 Arm/Elbow/Forearm splint 2,700
治療處理費 動態手指副木-基本結構-自費 Dynamic splint system 1,500
治療處理費 動態手指副木-伸指系統(每隻手指)-自費 Dynamic splint,extension 600
治療處理費 動態手指副木-屈指系統(每隻手指)-自費 Dynamic splint,flexion 400
治療處理費 內視鏡消化道黏膜下剝離術 3-5cm Endoscopic Submucosal Dissection Size:3-5cm 72,000
附註：自付價格以醫院最後異動價格為主 臺 中 榮 民 總 醫 院 自 付 品 項 112 年 3 月
費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價

治療處理費 大腸內視鏡粘膜下腫瘤剝離術病灶大於 5 公分 Colon Endoscopic Submucosal Dissection Size > 5 cm 82,000

治療處理費 食道內視鏡黏膜下腫瘤剝離術病灶<3 公分 Esophagus Endoscopic Submucosal Dissection Size<3cm 62,000

治療處理費 胃內視鏡黏膜下腫瘤剝離術病灶<3 公分 Stomach Endoscopic Submucosal Dissection Size<3cm 62,000

治療處理費 輕型退化性關節炎輔具(日製) CB Brace Carbonee Light 32,000
治療處理費 中型退化性關節炎輔具(日製) CB Brace Carbonee Middle 35,000
治療處理費 反張膝輔具(日製) CB Brace Backnee Light 38,000
治療處理費 微笑四點式背架(德製) Humpback brace 18,000
治療處理費 複合強力長背架(231)(陸製) TLSO brace 13,000
治療處理費 複合強力短背架(235)(陸製) LSO brace 10,500
治療處理費 滑軸複合背架(233)(陸製) LSO brace 9,000
治療處理費 康威利十字韌帶四點固定護具(台製) ACL/PCL/CI 4TLTUDE BRACE 20,000
治療處理費 美式頸圈(台製) University Cervical Collar 3,500
治療處理費 樹脂泰勒背架（台製） Knight Taylor Brace (PP) 9,000
治療處理費 合金三點式背架(義製) Stainless Jewett Brace 15,600
治療處理費 軟背架(台製) Lumbar Support 3,500
治療處理費 動態踝關節護具(台製) Adjustable Walker Brace 7,500
治療處理費 CCPO 合金三點式背架(台製) Stainless Jewett Brace 10,000
治療處理費 基本型動態肘關節護具(台製) LIGHT ADJUSTABLE ROM ELBOW BRACE (CHENG CHUAN) 7,500
治療處理費 基本型可伸縮膝關節支架(台製) KNEE BRACE (CHENG CHUAN) 8,000
治療處理費 肱骨骨折護甲(台製) Humeral fracture orthosis 9,500
治療處理費 肱骨骨折護套(台製) Soft humeral fracture brace 5,000
治療處理費 脊椎側彎支撐器(美製) TRI-POINT FSO 54,600
治療處理費 多點支撐充氣型頸圈(美製) VISTA MP COLLAR 13,720
治療處理費 波士頓背架(台製) Body jacket 14,000
附註：自付價格以醫院最後異動價格為主 臺 中 榮 民 總 醫 院 自 付 品 項 112 年 3 月
費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價
治療處理費 IH-四點式背架(樹脂) (台製) 4Plastic Jewett Brace 24,000
治療處理費 樹脂短背架(台製) Plastic Brace 8,000
治療處理費 IH 加高型易拉護腰 (台製) COMBINED Brace 8,000
治療處理費 氣囊式側彎背架(台製) Scoliosis Gasbag Brace 48,000
治療處理費 OPC 可調頸圈 (台製) Cervical Collar 6,000
治療處理費 CSM 脊椎側彎背架(台製) CSM Scoliosis Brace 42,000
治療處理費 夜間脊椎側彎背架(台製) Nighttime Scoliosis Brace 42,000
治療處理費 十字韌帶專用護具(德製) Cross ligament protector 34,000
治療處理費 IH 電腦掃描切割鞋墊 (量身訂製)(台製) Arch support 6,500
治療處理費 一般型托手板(台製) Wrist Brace 900
治療處理費 髕骨帶(台製) Patella belt 750
治療處理費 舒安頸圈(美製) THUASNE CERVICAL COLLAR 6,500
治療處理費 營養咨詢費 Nutritive consultative fee 200
高濃度葡萄糖增生療法(多部位整合式力學導向增生治 Dextrose prolotherapy comprehensive biomechanic
治療處理費 4,500
療) based treatment
Dextrose prolotherapy complete spine or pelvis
治療處理費 高濃度葡萄糖增生療法(頸或胸或腰骨盆完整治療) 3,500
treatment
Dextrose prolotherapy moderate joint partial
治療處理費 高濃度葡萄糖增生療法(中關節部分治療) 1,500
treatment
治療處理費 高濃度葡萄糖增生療法(小關節) Dextrose prolotherapy small joint 800
治療處理費 心律調節器病患遠距照護-雅培醫療 Pacemaker P't Remove Monitoring care-Abbott 3,800
治療處理費 拋棄式進階困難氣道處置 aScope3 Bronchovideoscope 20,000

治療處理費 軟組織射頻腫瘤燒灼術 Radiofrequency Ablation of thyroid and soft tissue 10,000

治療處理費 日照中心喘息服務(半日) Day Care Wheezing Service(Half Day) 625

附註：自付價格以醫院最後異動價格為主 臺 中 榮 民 總 醫 院 自 付 品 項 112 年 3 月
費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價

治療處理費 軟組織射頻腫瘤燒灼術 Radiofrequency Ablation of thyroid and soft tissue 10,000

治療處理費 重複經顱磁刺激治療 Repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS) 2,500

治療處理費 精神科特別護理費 Psychiative Nursing Care(day)(drug) 129

治療處理費 精神科住院病人特別處理費 Psychiatric Inpatient Special Care(day)(drug) 1,547
治療處理費 藥癮心理衡鑑 psychological assessment of drug addiction 1,650
治療處理費 藥癮外展服務費用 藥癮外展服務費用 500
治療處理費 預立醫療諮商費-院內上傳 ACP-AD Upload-Vghtc 200
Laser adjunctive therapy for periodontal
治療處理費 雷射牙周手術輔助治療/每齒或每植體 6,000
surgery(per tooth/implant)
治療處理費 經靜脈自控式止痛術(一日) PR-IVD 4,200
治療處理費 經靜脈病患自控式止痛法 PR-IV 6,000
治療處理費 放射線治療標記植入 Prostate,Radiotherapy fiducail maker implantation 10,000
治療處理費 雷射針灸 Laser Acupuncture 400
治療處理費 乳牙全瓷牙冠 Zirconia crown for primary tooth 6,500
治療處理費 自體血清點眼液 autoserum eyedrops 120
治療處理費 自體高濃度血小板血漿療法 Autologous Platelet Rich Plasma Therapy 16,980
治療處理費 準分子雷射(四發) Excimer Laser 400
治療處理費 高階亞歷山大皮秒雷射中部位 Picosure Laser 15,000
治療處理費 電波拉皮(鳳凰電波)-臉 600 發 Thermage FLX 100,000
治療處理費 電波拉皮(鳳凰電波)-臉 900 發 Thermage FLX 120,000
治療處理費 高濃度自體血小板血漿注射 Platelet rich plasma injection 20,000
治療處理費 其他填充物注射(舒顏萃) Other Fillers Injection 35,000
治療處理費 健康促進活動費 Fee for Health Promotion Activities 350
附註：自付價格以醫院最後異動價格為主 臺 中 榮 民 總 醫 院 自 付 品 項 112 年 3 月
費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價
Autologous high concentration platelet plasma
治療處理費 自體高濃度血小板血漿療法 16,980
therapy
治療處理費 自體高濃度血小板血漿療法 Autologous Platelet Rich Plasma Therapy 16,980
Near-infrared fluorescence-guide image surgery
治療處理費 ICG 重疊螢光顯影術(遠紅外線循血綠螢光顯影術) 18,000
using indocyanine green
治療處理費 國際醫療住院病情諮詢費 Internation inpatient Consultation fee 3,000
治療處理費 藍色頸胸架(美製) Miami Thorocic Extension 25,000
治療處理費 貝克頸圈(美製) Becker Collar 5,300
治療處理費 貝克頸圈墊片(美製) Becker Collar Pad 1,900
治療處理費 長背架-金屬型(台製) T.L.S.O. - Metallic 9,500
治療處理費 短背架(高腰)-快速型(陸製) L.S.O.(High profile) - Rapid Type 12,000
治療處理費 長背架-透氣布型(台製) T.L.S.O. - Breathable Fabric 18,000
治療處理費 長背架-透氣板型(台製) T.L.S.O. - 3D Lite 21,000
治療處理費 短背架-複合式透氣布型(台製) L.S.O. - Breathable Fabric Integrated 19,500
治療處理費 短背架-複合式透氣板型(台製) T.L.S.O. - 3D Lite Integrated 21,500
治療處理費 短波士頓背架-透氣板型(台製) L.S.O. - Boston Type 3D Lite 25,000
治療處理費 三點式背架-微笑型(義大利製) T.L.S.O. - Hyperextension with Chest Pad 21,000
治療處理費 肘裝具單側-取模式角度可調整型(台製) E.O. - Cast Adjustable 20,000
治療處理費 髖關節裝具雙側-兒童(台製) H.O. - Children 15,000
治療處理費 大腿骨折裝具單側(台製) H.K.A.F.O. - Femoral Fracture 38,000
治療處理費 O 型腿支架單側-兒童日間型(台製) H.K.A.F.O. - Children Oleg 25,000
治療處理費 O 型腿支架單側-兒童夜間型(台製) K.A.F.O. - Children Oleg Night time 15,000
治療處理費 X 型腿支架單側-兒童日間型(台製) K.A.F.O. - Children Xleg 20,000
治療處理費 內外八垂足支架雙側(台製) H.K.A.F.O. - Cerebral Pulsy Plantar 35,000
治療處理費 內外八支架雙側(台製) H.K.A.F.O. - Cerebral Pulsy 20,000
附註：自付價格以醫院最後異動價格為主 臺 中 榮 民 總 醫 院 自 付 品 項 112 年 3 月
費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價
治療處理費 膝裝具單側-膝後弓型(台製) K.O. - Hyperextension Knee 21,000
治療處理費 髖關節外展支架(台製) Abduction brace 19,500
治療處理費 肱骨骨折支架(墨西哥製) Humerus Brace 12,480
治療處理費 肩部固定帶(德製) Shoulder protector 7,150
治療處理費 抗垂足支架(台製) DROP FOOT 22,000
治療處理費 碳纖垂足板(德製) The WalkOn Range 25,000
治療處理費 頂級氣動式踝護具二代(墨製) AIRSELECT 11,050
治療處理費 BOA 複合式短背架(陸製) DONJOY BACK BRACING 15,600
治療處理費 LSO 碳纖維透氣背架(台製) LSO 碳纖維透氣背架(台製) 10,400
治療處理費 胸頸架(日製) Adfit UD Brace 11,000
治療處理費 BREG 快拆膝支架(美製) POST-OP KNEE BRACE 13,000
治療處理費 充氣式踝關節護具(短)(德製) AIR WALKER BRACE (SHORT) 9,000
治療處理費 雷霸膝支架(美製) REBOUND PO KNEE 16,000
治療處理費 加強型頸胸椎固定架(美製) VISTA CTO4 32,200
治療處理費 輕薄型高背架(美製) OTS LSO 648 8,400
治療處理費 頸胸椎固定架墊片(美製) VISTA CTO PAD 4,900
治療處理費 VISTA 頸圈(美製) Cervical Collar 6,300
治療處理費 SOMI 頸背架(日製) SOMI CERVICAL COLLAR 11,000
治療處理費 骨鬆用背架(法製) OsteoMed acute 38,000
治療處理費 C4 頸圈(法製) Ortel C4 vario 4,300
治療處理費 可調式頸托墊片(法製) Gasket 1,650
治療處理費 短背架 (美製) SLEEQ AIR AP+ 12,000
治療處理費 短背架加側腹板 (美製) SLEEQ AIR APL 17,500
治療處理費 長背架 (美製) SLEEQ FLEX 21,000
治療處理費 矯型高背架 (美製) SLEEQ MAX TLSO 40,000
附註：自付價格以醫院最後異動價格為主 臺 中 榮 民 總 醫 院 自 付 品 項 112 年 3 月
費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價
治療處理費 ROM 動態膝關節固定夾板 (美製) ROM -R V.2 11,000
治療處理費 氣動式足踝護具 (美製) XLR8 Short 9,200
治療處理費 氣動式足踝護具(Long) (美製) (XLR8 Long ) 9,500
治療處理費 滑輪式護腰(法製) (LombaStab) 7,500
治療處理費 動態膝關節護具(美製) (Dynamic Reliever) 33,000
治療處理費 減壓氣墊座 (法製) Pneumatic cushion 13,000
治療處理費 手臂吊帶(法製) (Immo Classic) 980
治療處理費 踝夾板護具(法製) (Ligastrap Immo) 3,880
治療處理費 墊片型肘部護具(德製) (Epimed ProMaster) 2,280
治療處理費 腕部快速拉繩護具 (法製) (Ligaflex pro) 1,880
治療處理費 膝關節硬式護具(美製) (Rebel reliever) 35,000
治療處理費 數位掃描/波士頓背架 (台製) Boston Brace 48,000
治療處理費 拉繩式托手板(台製) WHO 2,700
治療處理費 涼感肩枕固定帶(台製) SHOULDER SLING 4,200
治療處理費 阿基里斯腱動態式真空護具(德製) VACO?ped ATR 24,500
治療處理費 短版動態式真空護具(德製) VACO?ped Short 22,000
治療處理費 前足真空護具(德製) VACO?pedes 17,500
治療處理費 固定式真空護具 (德製) VACO?cast 17,500
治療處理費 糖尿病足固定式護具(德製) VACO?cast Diabetic 22,000
治療處理費 糖尿病前足護具(德製) VACO?pedes Diabetic 19,000
治療處理費 足部平衡器(德製) Even up 2,500
治療處理費 調整型真空夾板(德製) VACO?ankle 5,900
治療處理費 防滑矽膠固定型(可曲)護膝(德製) SUPRO?knee 6,500
治療處理費 外展式肩關節護具( 0-15 度 ) (德製) OPTIVOshoulder 19,500
治療處理費 動態真空腕關節護具(德製) VACOhand Radius 18,500
附註：自付價格以醫院最後異動價格為主 臺 中 榮 民 總 醫 院 自 付 品 項 112 年 3 月
費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價
治療處理費 動態指關節護具(德製) VACOhand Flex 28,000
治療處理費 涼爽腳墊-固定式真空護具(德製) VACOcast Liner 3,000
治療處理費 膝關節減壓墊(德製) ADVAGOknee Liner 5,500
治療處理費 上肢減壓墊(德製) OPTIVOshoulder Liner 5,500
治療處理費 可調式頸圈換洗襯墊(美製) VISTA COLLAR PAD 1,680
治療處理費 頸胸椎固定架(美製) VISTA CTO 21,000
治療處理費 拉軸式背架(美製) HORIZON LUMBAR 8,400
治療處理費 強力矯型高背架(美製) HORIZON TLSO 16,800
治療處理費 強力雙用高背架(美製) SUMMIT LSO 18,200
治療處理費 硬式高背架(美製) SUMMIT TLSO 42,000
治療處理費 頸胸椎固定架墊片(美製) VISTA CTO PAD 4,900
治療處理費 固定式真空護具(德製) VACO?cast 17,500
治療處理費 糖尿病足固定式護具(德製) VACO?cast Diabetic 22,000
治療處理費 糖尿病前足護具 (德製) VACO?pedes Diabetic 19,000
治療處理費 糖尿病全足減壓鞋(德製) VACOpaso 11,000
治療處理費 調整型真空夾板(德製) VACO?ankle 5,900
治療處理費 加強型踝關節護套(德製) VACOtalus 5,900
治療處理費 外展式肩關節護具( 0-15 度 )(德製) OPTIVOshoulder 19,500
治療處理費 吊腕帶-專業款 時尚型(德製) SUPROshoulder smart 4,500
治療處理費 拇指支撐護套(德製) Pollex 3,000
治療處理費 手腕支撐護套(德製) SUPROhand 3,000
治療處理費 膝關節減壓墊 (德製) ADVAGOknee Liner 5,500
治療處理費 酒癮心理衡鑑 (Alcohol)Multiphase Psychological test 1,650
治療處理費 體外震波治療(一般民眾)-500 發 Extracorporeal shock wave therapy (soft tissue) 500
治療處理費 孕產婦-產後皮拉提斯(團體課程) Pilates exericse for postartum women Group course 500
附註：自付價格以醫院最後異動價格為主 臺 中 榮 民 總 醫 院 自 付 品 項 112 年 3 月
費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價
Weight management and Nutritional
治療處理費 自費減重門診諮詢費與高階營養諮詢費 500
consulting-advance
治療處理費 自費減重門診療程 Serial course weight management 4,000
治療處理費 胸腔鏡手術前三維電腦斷層導引之肺臟細針定位 Image-guided pre-operative localization 23,000
治療處理費 4K 複雜手術技術費(6 小時內) Hybrid multiple axial intra operative (<6hr) 20,000
治療處理費 單人高壓氧艙治療 Monoplace Hyperbaric Oxygen Therapy 2,600
治療處理費 三日連續神經阻斷導管術 Continuous peripheral nerve blocks(3DAYS) 7,000
Autologous high concentration platelet plasma
治療處理費 自體高濃度血小板血漿療法 16,000
therapy
治療處理費 深層熱治療 HYPERTHERMIA 25,000
治療處理費 膠原蛋白填充針劑注射 Collagen filler 15,000
治療處理費 A 醇換膚 Retinol chemical peeling 3,000
治療處理費 "柯惠"智雅縫合系統使用費 COVIDIEN Signia Stapling System 30,000
治療處理費 混成手術室高階影像技術 Intraoperative 4D Image Precise Targeting System 20,000
Remove of bloodendotoxin,cytokines,anduremic
治療處理費 血液內毒素、細胞激素和尿毒素清除術 12,000
toxins
治療處理費 酒癮團體工作 Group social work 420

治療處理費 自體血小板血漿注射治療 C Autologous platelet rich plasma injection therapy c 33,600

Autologous Platelet-Rich Plasma

治療處理費 自體高濃度血小板血漿療法 16,980
Therapy(Arhrex)(IMRH)
治療處理費 三伏三九天灸療(單次) San Fu Acupoint herbal patchin 200
治療處理費 營養諮詢 Nutrition Counseling 300
治療處理費 乾眼症診斷及瞼板腺造影(雙眼) Dye eye diagnosis and meibography 1,200
治療處理費 持續疼痛監測暨處置 CPM(Continuous Pain Management) 5,800
附註：自付價格以醫院最後異動價格為主 臺 中 榮 民 總 醫 院 自 付 品 項 112 年 3 月
費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價
"Uroplasty" Urgent PC Neuromodulation System Lead
治療處理費 PTNS 經皮脛骨神經調節電刺激治療(特材另計) 2,500
Set
治療處理費 鑫品細胞治療-篩選 DC(VB)-Screening 10,000
治療處理費 鑫品細胞治療-製備 DC(VB)-Cell 500,000
治療處理費 鑫品細胞治療-品質成效 DC(VB)- Quality outcome 150,000
治療處理費 光麗細胞治療-初次培養 CIK(GL)- Culture 1 100,000
治療處理費 光麗細胞治療-輸注 CIK(GL)- Infusion 145,000
治療處理費 光麗細胞治療-品質成效 CIK(GL)-Quality outcome 100,000
治療處理費 埋線治療 threading 10,000
治療處理費 兒童發展評估(學齡後含報告) Development evaluation for school aged children 3,000
治療處理費 體外受精費 In Vitro Insemination 5,000
治療處理費 訊聯細胞治療-製備退費 7 成 ADSC(BN)-RF70% 45,000
治療處理費 長春藤細胞治療-培養製備 CIK (IVY)-Culture 240,000
治療處理費 長春藤細胞治療-培養技術費 9 萬 CIK (IVY)-Culture technic fee 90K 90,000
治療處理費 長春藤細胞治療-品質成效 CIK (IVY)-Quality outcome 60,000
治療處理費 傷科治療處置 Traumatology in Chinese Medicine 250
Traumatology in Chinese Medicine - Cervical
治療處理費 傷科治療處置--頸椎矯正 800
vertebrae mannangement
治療處理費 陶瓷嵌體 porcelain inlay/onlay 14,000
Near-infrares fluorescence-guide image surgery
治療處理費 ICG(循血綠)重疊螢光顯影術 20,000
usimg indocyanine Green
治療處理費 蓮見細胞治療-備製退費 8 成 CIK(HA)-RF80% 35,000
provisional placement - individual psychotherapy
治療處理費 暫行安置-個別心理治療及社會暨心理處置 750
and psychosocial
治療處理費 暫行安置-團體心理治療 provisional placement - group psychotherapy 429
治療處理費 暫行安置-護理指導及衛教 provisional placement - nursing education 107
附註：自付價格以醫院最後異動價格為主 臺 中 榮 民 總 醫 院 自 付 品 項 112 年 3 月
費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價
治療處理費 暫行安置-風險評估 provisional placement - risk evaluation 90
治療處理費 複合層移植術(皮膚) FLAP,COMPOSITE FLAP 3,000
治療處理費 精靈電波(1000 發) Microneedle radio frequency 60,000
治療處理費 氧氣面罩（保險自付） O2 THERAPY WITH O2 MASK 908
治療處理費 研究模型（保險自付） Study of the Model 300
治療處理費 診斷性攝影記錄（保險自付） Diagnostic Photograph Record 60
治療處理費 全口咬合調整（保險自付） Full Arch Occlusal Adjustment 2,000
治療處理費 塗氟用膠托（保險自付） Fluoride carrier 1,000
治療處理費 牙周病：預防指導（保險自付） Peri. : Plaque control program 300
治療處理費 空氣磨光：局部（保險自付） Airpolishing : Locatized 130
治療處理費 牙周再生術簡單型 GTR Simple(Gox tex) 8,200
治療處理費 牙周再生術(簡單) GTR(simple) 6,000
治療處理費 牙周特別檢查及口腔衛生訓練 Periodental special screening and hygiene 800
治療處理費 牙齒漂白治療（非保險醫療給付，任何身份無折扣） Bleaching Treatment 3,000
治療處理費 汞齊填充：汞齊打磨（保險自付） Amalgam restor. : Amalgam polish 160
治療處理費 臼齒不鋼成形牙冠（非保險給付） Chrome-S crown for perm. molar 1,800
治療處理費 切削及去敏感（保險自付） Stripping&desensitization/tooth 350
治療處理費 模型空間分析（非保險給付） Space analy. on Model. 2,500
治療處理費 舌側保隙裝置（或唇側）（非保險給付） Lingual holding arch 3,000
治療處理費 帶環－圈－帶環（非保險給付） Band-loop-band (S.M) 1,800
治療處理費 頷顳關節症狀咬合調整治療（保險自付） Occ. treat. for TMJ dys. : F.U. 1,000
治療處理費 短波物理治療 Short wave treatment 400
治療處理費 隱形眼鏡配戴（保險自付） Contact lens wearing 200
治療處理費 青光眼負荷試驗 Glaucoma tolerance test 220
治療處理費 後成像測試 After image test 100
附註：自付價格以醫院最後異動價格為主 臺 中 榮 民 總 醫 院 自 付 品 項 112 年 3 月
費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價
治療處理費 預防注射 VACCINATION 150
治療處理費 糖尿病衛教 HEALTH EDUCATION OF DM 250
治療處理費 臉部痤瘡離子導入處理 Iontophoresis for acne 600
治療處理費 臉部面膜保濕處理 Moistening facial mask management 600
治療處理費 亞歷山大雷射治療１－１０點 Alxandrite laser system 1-10 shots 1,000
治療處理費 脈春光（美容項） Intense pulsed light 8,000
治療處理費 藥癮團體心理治療 Group therpy 300
治療處理費 美沙酮個案管理照護費（連續管理１０－１２個月） Methadone case management(Continunous10-12M) 5,000
治療處理費 美沙酮個案管理照護費（連續管理超過１２個月） Methadone case management(Continunous Over 12M) 6,000
治療處理費 精子分離術 Sperm separation 5,000
治療處理費 去削及去敏感 Stripping & desenitization 800
治療處理費 雷射治療每一點 Laser therapy,1 shot 200
治療處理費 肉毒桿菌注射 Botox injection (300/u) 300
治療處理費 測血壓 Check BP 15
治療處理費 水療 Hydrotherapy (S) 350
治療處理費 安胎（保險自付） Labor Process Inhibition 400
治療處理費 顱內壓監視 On ICP Moniter(Ped) 3,000
治療處理費 O2 (Ventilator Use) 1,000
治療處理費 肝穿刺後照護 Post Liver Biopsy care(BP 15time 225
治療處理費 人工受孕（非保險給付） AID 1,500
治療處理費 Psychodrama 250
治療處理費 Recreational therapy 80
治療處理費 Industrial Therapy 80
治療處理費 麻醉恢復照護費 POST ANESTHESIA CARE (POR) 120
治療處理費 血管內血壓監測 INVASIVE BLOOD PRESSURE MONITOR 1,350
附註：自付價格以醫院最後異動價格為主 臺 中 榮 民 總 醫 院 自 付 品 項 112 年 3 月
費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價
治療處理費 陰莖海綿體動力學檢查 Penis, DICC 8,000
治療處理費 自體骨髓移植術（保險自付） Bone marrow autotransplantation(paid by one self) 10,830
治療處理費 戶外活動－短程（保險自付） Outside Activity:short-distance 250
治療處理費 社會心理評估（保險自付） Psychosocial assessment 1,200
治療處理費 個別心理輔導（自付） Individual Counselling(self) 1,000
治療處理費 美沙酮轉診初診評估費 Methadone Psycholegical test 1,000
治療處理費 藥癮團體心理治療(自費) Group therapy 500
治療處理費 免疫螢光檢查 Immunofluorescence 600
治療處理費 牙周病：檢查及記錄（保險自付） Peri.: Clinical exam. & charting 600
治療處理費 游離齒齦移植術 Free gingival graft 8,400
治療處理費 ＧＯＲＥ－ＴＥＸ去除（非保險給付） Gore-Tex removal 1,500
治療處理費 牙冠向移動翻瓣手術（美容） Additional corronally positioned flap 1,800
治療處理費 Bone graft(autogenons) 1,000
治療處理費 口腔衛生護理指導（保險自付） Home care instruction 200
治療處理費 凹隙封填（保險自付） Sealant for pit & fissure 400
治療處理費 外在染色去除（保險自付） Removal of extrinsic stain 250
治療處理費 哈立裝置（非保險給付） Hawley's appliance 3,500
治療處理費 複雜種植體手術（不論身份一律自付） Implant surgery complicate 1,800
治療處理費 視力保健初診（保險自付） 1st vision of refraction 300
治療處理費 淚液排泄測定（一項） Jone's test (I) 100
治療處理費 弱視初診（保險自付） Amblyopia first 300
治療處理費 氣管內插管 Intubation 1,000
治療處理費 恢復室停留費 Post-operation room>17--24Hrs. 2,500
治療處理費 呼吸道抽吸（次） Suction (max 6 times) 30
治療處理費 ＰＯＲＴ－Ａ導管置入術 Port-A Cathter implantation 3,000
附註：自付價格以醫院最後異動價格為主 臺 中 榮 民 總 醫 院 自 付 品 項 112 年 3 月
費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價
治療處理費 唾液腺管道擴張術 Marsulpization of sulirary 195
治療處理費 鼻骨骨折矯正術（複雜） NASAL BONE FRACTURE (COMPLI.) 2,265
治療處理費 兒科營養詢 PEDIATRIC NUTRITION CONSULTATION 250
治療處理費 臉部色素沉著淡化處理 Depigmentation 400
治療處理費 臉部色素沉著超音波處理 Ultrasound for hyperpigmention 600
治療處理費 維他命ｃ超音波導入處理（美容） Vitamin C ultrasound(plasty) 800
治療處理費 胚胎解凍 Embryo Thaw 2,000
治療處理費 含黃體素避孕器植入 IUD insertion (Levonogestrel content) 900
治療處理費 頸神經刺痛術 Transcranial electrical stimulation (7-10 times) 800
治療處理費 Ｃ－ＡＲＭ短時間使用 C-arm use, short time 1,000
治療處理費 精卵植入術 GIFT 4,000
治療處理費 Abdominal tapping 1,200
治療處理費 無痛大腸鏡 Painless colonscopy 3,000
治療處理費 顱內壓監視 On I.C.P.Monitor 150
ICB thermoplastic lower limb biomechanical
治療處理費 熱塑性鞋墊足部力學矯正治療（３片墊片） 6,500
orthotics ( REHA )
Painless Pre-cast thermoplastic foot orthotics
治療處理費 Ｐａｉｎｌｅｓｓ熱塑性預鑄成型鞋墊矯正治療 2,000
( REHA )
治療處理費 一氧化氮吸入療法／時 Inhaled no therapy/Hr 1,000
治療處理費 微血管檢查（保險自付） Capillary Microscope Exam 800
治療處理費 導尿管護理 Foley Care 51
治療處理費 精子分離（非保險給付） Sperm Separation 500
治療處理費 戶外活動 Outside Activity : Long-Distance 450
治療處理費 全口潔牙及塗氟預防處理 Pedo. full-mouth scaling. 1,500
治療處理費 Implant Surgery Complicate ( per. unit ) 2,700
附註：自付價格以醫院最後異動價格為主 臺 中 榮 民 總 醫 院 自 付 品 項 112 年 3 月
費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價
治療處理費 腹部穿刺 Abdominal tapping 1,200
治療處理費 子宮內避孕器取出－無線 LOOP/IUD removal ( No line ) 1,000
治療處理費 Embryo culture< 4 8,000
治療處理費 血液透析過濾 Hemodiafitration(HDF) 1,000
治療處理費 急診會談 Emergency Interview 300
治療處理費 局部咬合調整（保險自付） Local Occlusal Adjustment 600
治療處理費 空氣磨光：全口（保險自付） Airpolishing : Full mouth 400
治療處理費 牙周再生術齒間型（ＲＥＳＯＬＵＴ） GTR interpoximal (RESOLUT) 11,000
治療處理費 美觀性牙周手術（美容） Cosmetic periodontal surpery 7,300
治療處理費 Gore tex perio membrone(L) 5,500
治療處理費 環節圈型空間維持器（非保險給付） Band-loop s.m. 1,800
治療處理費 兒童義齒（非保險給付） Kiddy denture for ant. teeth 4,000
治療處理費 牙床增高術：一弓（保險自付） Ridge augmentaction: one arch. 3,200
治療處理費 模型分析（非保險給付） Model study 600
治療處理費 手術後閉孔器（簡單）（保險自付） Post-surgery obturator (Simple) 500
治療處理費 單側眼瞼痙欒症治療 Unilateral Blepharopasm 3,000
治療處理費 斜視初診（保險自付） Strabismus first 500
治療處理費 疼痛控制（Ｉ） Pain contral(I) 1,500
治療處理費 冰毯（１２－２４小時） Ice blanket 12-24Hrs for AR use 780
治療處理費 口腔黏膜注射 Intra-oral injection 208
治療處理費 口腔黏膜檢查（預防保健） Oral mucosa exam. 70
治療處理費 神經生長發育諮詢 NEUROLOGICAL DEVELOPMENT CONS. 250
治療處理費 三氯醋酸雀斑處理 TCA for freckls 400
治療處理費 精蟲分離（保險自付） Sperm separation 5,000
治療處理費 Implant Surgery Simple(Per. unit 1,800
附註：自付價格以醫院最後異動價格為主 臺 中 榮 民 總 醫 院 自 付 品 項 112 年 3 月
費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價
治療處理費 子宮內避孕器取出術▁顯線 LOOP/IUD Removal (Line) 400
治療處理費 ｈａｐａｒｉｎ栓 Heparin Lock ( per time )(ped) 30
治療處理費 ＨＩＣＫＭＡＮ照護 Hickman Set care 650
治療處理費 個別精神治療（自付） Individual Psychotherapy(self) 2,300
治療處理費 加強醫護治療 Intensive Ward Care 500
治療處理費 強迫鑑定費（保險自付） Compulsory Assessment 2,500
治療處理費 視力檢查（保險自付） FM- VISUALACITY EXAM. 200
治療處理費 避孕器取出 FM- I.U.D. REMOVAL 300
Ultrasonic endodontic therapy:nonsurgical(one
治療處理費 超音波根管治療：非手術（單根管） 1,000
canal)
治療處理費 細胞學檢查（保險自付） Exfoliative Cytology 400
治療處理費 假牙調整：一牙弓（保險自付） Denture adjust:one arch 210
治療處理費 取卵前之精液冷凍保存（２週；１ｍｌ） Semen Cryopreservation for OPU-2week(1ml) 1,000
治療處理費 冷凍胚胎 Embryo Cryopreservation 4,900
INCONTINENCE:FUNCTIONAL ELECTRICAL
治療處理費 婦女尿失禁電刺激治療 300
SIMULATION(SINGLE)
治療處理費 胚胎培養四個卵以下 Embryo culture<4 8,000
治療處理費 引產術（保險自付） Induction Of Labor 1,200
治療處理費 遠距監測血壓及脈搏 Telemoniter Blood Pressure/Hear Rate 700
治療處理費 抽血（保險吸收） Venous Puncture 30
治療處理費 一氧化氮吸入療法／天 Inhaled no therapy/Day 6,500
治療處理費 更換人工造口袋 Change Stoma Bag 280
治療處理費 癱瘓病人作業費（天） Nursing Care Of Paralysis PT' 100
治療處理費 Management Of Fracture(Emergency 300
治療處理費 隔離治療天 Isolation Therapy (per day ) 100
附註：自付價格以醫院最後異動價格為主 臺 中 榮 民 總 醫 院 自 付 品 項 112 年 3 月
費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價
治療處理費 ｈｉｃｋｍａｎ照護／天 Hickman Care ( per day ) 650
治療處理費 週邊血幹細胞收集術 PBSC COLLECTION (LEUKAPHERESIS) 12,600
治療處理費 物理治療（中度） CHEST PHYSICAL THERAPY(MODERATE) 400
治療處理費 人工氣道氣囊測試（保險自付） CUFF MEASUREMENT 87
治療處理費 牙周病：牙糢研究（保險自付） Peri. : Study of the model 300
治療處理費 局部檢查記錄（保險自付） Local charting 300
治療處理費 人工牙齦 Artificial gingiva 7,800
治療處理費 人工皮放置手術 Graft placement procedure 1,500
治療處理費 記錄及治療記畫（保險自付） Charting and treatment planning 450
治療處理費 南茜裝置（非保險給付） Nance appliance 3,000
治療處理費 鑄造式空間維持器（非保險給付） Arch length preser. : Casting 4,500
治療處理費 連續性拔牙（不論身分一律自付） Serial extraction 10,500
治療處理費 帶環黏著（非保險給付） Cementation of band(each tooth) 200
治療處理費 病理檢驗費 Pathology examination. 1,200
治療處理費 螺絲釘 Screw 1,400
治療處理費 淚液排泄測定（全套） Jone's test (ALL) 200
Self-pay delicate aesthethic surgery S/P charge
治療處理費 自費，特殊美容手術，術後計價每一單位１００元 100
100/unit
治療處理費 測ＣＶＰ Check CVP 15
治療處理費 矽砂床（非燒傷病房使用）（保險自付） On Clinitron Bed 1,000
治療處理費 環帶調適及取模 Banding and take impression. 1,000
治療處理費 子宮內避孕器取出－有線 LOOP/IUD removal ( Line ) 400
治療處理費 Oocyte recovery 7,550
治療處理費 Embryo culture> 5 10,000
治療處理費 輸血 Blood Transfusion (for dialysis) 160
附註：自付價格以醫院最後異動價格為主 臺 中 榮 民 總 醫 院 自 付 品 項 112 年 3 月
費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價
治療處理費 康樂治療 Recreational Therapy 80
治療處理費 產業治療 Industrial therapy 80
治療處理費 營養咨詢費 Nutritive consultative fee 50
治療處理費 肉毒桿菌毒素眼部注射２５Ｕ Botulinum periocular injection 25U 8,000
治療處理費 對比敏感試驗 Contrast sensitivity test 200
治療處理費 疼痛控制（ＩＩＩ） Pain contral(III) 6,000
治療處理費 血液凝固圖 Thromboelastrogragh 400
治療處理費 特殊染色ＰＡＰ Special stain PAP. 1,000
治療處理費 EPILATION ELECTROCOAGULATION 12
治療處理費 臉部化學換膚 Chemical peeling 400
治療處理費 綠茶萃取物敷面治療處面（美容） Green tea extract for facial mask(plasty) 400
治療處理費 Ｖｅｒｓａｐｕｌｓｅ血管雷射＞１０點 Versa-pulse laser >10 shots 50
治療處理費 初期妊娠藥物終止懷孕 Medical termination of early pregnancy 3,600
治療處理費 生命線治療處理費 Life cycle treatment 1,000
治療處理費 複合樹脂填補＿凹隙封填 Pit & fissure sealant 800
治療處理費 疤痕整形術 REVISION OF SCAR(1MM ) 600
Self-pay,dermabrasion of pigmentation (S/P
治療處理費 色素袪除術 100
charge)per 1mm
治療處理費 測胎心音 Check FHB 50
治療處理費 氣管內管護理（保險吸收） Endotracheal Tube Care 100
治療處理費 恢復室停留費（二小時內） Stay In POR(The First 2Hrs) 250
治療處理費 體溫圖檢查（保險自付） Thermography Examination 500
治療處理費 急診室護理費（每八小時） Nursing care Fee Of ER 200
治療處理費 驗光（保險自付） Refraction 150
治療處理費 胚胎培養五個卵以上 Embryo culture>5 10,000
附註：自付價格以醫院最後異動價格為主 臺 中 榮 民 總 醫 院 自 付 品 項 112 年 3 月
費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價
治療處理費 恆臼齒不繡鋼成形牙冠 Chrome-S crown for deci. molar(I 3,600
治療處理費 全口潔牙及塗氟預防處理 Pedo. full-mouth scaling 1,500
治療處理費 水療 Hydrotherapy (L) 650
治療處理費 暫時性非植入性人工心臟節律器（特材另計） On Pace Aid 500
治療處理費 照相 Photograph 40
治療處理費 （非保險給付） CST 400
治療處理費 戶外活動 Outside Activity :Short-Distance 250
Manual Reduction of Inguinal Incarcerated Inguinal
治療處理費 嵌頓性疝氣之徒手復位 1,000
Herina
治療處理費 胎動時胎心率加速試驗 FAD 400
治療處理費 ＧＩＦＴ培養 Gift culture 4,500
治療處理費 胚胎植入 E. T. ( < 3 ) 4,000
治療處理費 Embryo Reduction 3,000
治療處理費 團體精神治療（自付） Group Psychotherapy(self) 920
治療處理費 舞蹈治療 Dance Therapy 200
治療處理費 性治療（保險自付） Sex Therapy 400
治療處理費 矯正用骨板，簡單型 Miniplate 10,000
治療處理費 驗光（保險自付）簡單 Refraction(simple) 50
治療處理費 眼窩，膿瘍切開術 Incision & drainage of orbital abscess 1,170
治療處理費 雷射拆線 Suture Removal-Laser 276
治療處理費 胚胎協助孵化術 Assisted Hatching 5,000
治療處理費 睪丸切片取精術 Testis biopsy for sperm retrial 3,100
治療處理費 精液冷凍前處理 Semen storage process 3,800
治療處理費 精子顯微注射手術－小 Set for ICSI (S) 24,000
治療處理費 試管嬰兒手術－大 Set for In vitro fertization(L) 35,000
附註：自付價格以醫院最後異動價格為主 臺 中 榮 民 總 醫 院 自 付 品 項 112 年 3 月
費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價
治療處理費 試管嬰兒手術－中 Set for In vitro fertization(M) 25,000
治療處理費 試管嬰兒手術－小 Set for In vitro fertization(S) 15,000
治療處理費 自費疫苗處理費 Vaccination ( self-pay) 300
治療處理費 幫浦初次裝設處置費 "Minimed" insulin pump-first installation 1,200
治療處理費 迷你美胰島素幫浦－常態更換費 "Minimed" insulin pump-Regular replacement 400
治療處理費 給藥費 Charge for medicine(methadone) 20
治療處理費 ３Ｄ變頻飛梭雷射（局部） Fraction Laser:Sellas 1550 partial 4,000
治療處理費 ３Ｄ變頻飛梭雷射 Fraction Laser Sellas 1550 1,000
治療處理費 匹樂軟顎植入系統 Pillar Palatal Implant System 42,000
治療處理費 到宅評估出診費 2,000

治療處理費 身心障礙居家鑑定醫師出診費－單項 Disability identifcation doctor home visits charge 1,000

治療處理費 身心障礙居家鑑定醫師出診費－多項 Disability identifcation doctor home visits charge 3,000

治療處理費 玻尿酸注射（瑞絲朗１ｃ．ｃ．） Hyaluronic acid injection 15,000

治療處理費 種植體手術 Dental implant surgery 40,000
治療處理費 簡易型植體假牙 Implant supported prosthesis (Simple) 40,000
治療處理費 高美觀性植體假牙 Full ceramic implant supported prosthesis. 50,000
治療處理費 鼻竇增高術（簡單） Sinus elevatation (Simple) 25,000
治療處理費 膠原蛋白注射（雙美一號１ｃ．ｃ） Collagen injection (Sunmax-1 PLUS 1c.c) 12,000
治療處理費 卵子捐贈者之營養費 NUTRITION EXPENSE FOR OOCYTE DONATOR 99,000
治療處理費 雷射手術－自費（１ＭＭ） Self-pay Laser Therapy 500
治療處理費 待產生產室(全日) Labor Delivery & Recovery Room(All day) 3,600
治療處理費 舒活 3/4 族健康鞋墊矯正治療 Black arch insole 7,500
治療處理費 銀纖健康腳正鞋墊(成人)矯正治療 Cup insole 3,600
治療處理費 蜂巢減壓鞋墊(不含 EVA 墊)矯正治療 Peg-assist insole 890
附註：自付價格以醫院最後異動價格為主 臺 中 榮 民 總 醫 院 自 付 品 項 112 年 3 月
費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價
治療處理費 可調式成人腳正鞋墊矯正治療 Green arch 1,690
治療處理費 單側踝足支架－固定式(台製) Plastic AFO 3,500
治療處理費 丹尼式矯正鞋(台製) Dennie brown splint 6,500
治療處理費 單側腕副木（固定） wrist splint 3,500
治療處理費 三點式背架（美製塑鋼） Hyperextension spine brace 16,000
治療處理費 骨盆帶(美製) Rubber belt 3,500
治療處理費 骨盆帶（台製） Rubber belt 1,000
治療處理費 動態髖關節護具(墨製) ORTHOSIS, HIP BRACE 16,900
治療處理費 個別心理會談 Methadone Indiridual Counseling 1,000
治療處理費 尊榮門診服務費 Specially service fee-OPD 380
治療處理費 遠距照護血壓脈搏－收案監測（２個月） Telecare-BP+PR/New case 1,800
治療處理費 自費針灸治療費 TCM-Acupuncture therapy charge 200
治療處理費 子宮托置入術 Isertion of vaginal pessary 1,500
治療處理費 體外博充治療系統治療 35 次 Enhanc External counterpulsation 35times 140,000
治療處理費 體外博充治療系統治療-單次 Enhanc External counterpulsation 4,200
治療處理費 氣動型足踝護具(墨製) BRACE PNEUMA TIC WALKER 7,800
治療處理費 貝克頸圈(美製) Becker Collar 5,200
治療處理費 ３Ｄ透氣板泰勒背架(台製) Knight Taylor Brace (3D Lite) 23,400
治療處理費 微笑三點式背架(義製) 4Point Hyperextension Brace 19,500
治療處理費 動態肘關節護具(台製) Leight Adjustable ROM Elbow Brace 9,100
治療處理費 動態髖關節外展支架(可調)(台製) Adjustable Hip Abduction Orthosis 23,400
治療處理費 乳腺管阻塞疏通治療 Plugged mammary duct physical therapy 1,500
治療處理費 手術全期體溫管理 Perioperative Temperature Management 2,000
治療處理費 高聚焦超音波治療 Prostate,ABLATHERM INTEGRATED IMAGING ABLAPAK 315,000
治療處理費 單側踝足護具-氣動式(短)(台製) Air shielld walker(short) 7,500
附註：自付價格以醫院最後異動價格為主 臺 中 榮 民 總 醫 院 自 付 品 項 112 年 3 月
費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價
治療處理費 單側踝足護具-氣動式(長)(台製) Air shielld walker(long) 8,000
治療處理費 單側膝關節護具(ROM-美製) ROM knee brace 10,800
治療處理費 單側膝關節護具(退化性關節炎專用)(美製) Osteoarthritis brace 45,000
治療處理費 前十字韌帶固定護具(台製) Gold point ACL 22,000
治療處理費 三點式背架（美製） Hyperextension spine brace 14,000
治療處理費 短背架（鋁合金） Knight brace 6,000
治療處理費 短背架（樹脂） Knight brace 8,000
治療處理費 長背架（鋁合金） Taylor brace 6,000
治療處理費 邁阿密頸圈(美製) Miami collar 4,000
治療處理費 四柱式頸架(日式)(日製) SOMI(short) 7,000
治療處理費 VISTA 頸圈附加-附內襯(美製) Vista collar 7,980
治療處理費 短背架(美製滑軸式) Short brace compress type(USA) 7,700
治療處理費 短背架(美製滑軸式 LSO) Short brace heary compress type LSO (USA) 11,200
治療處理費 YCPO 滑軸背架(台製) YCPO Lumber Brace 6,500
治療處理費 YCPO 複合式背架(台製) YCPO LSO Brace 10,000
治療處理費 VISTA TS 頸胸架(美製) VISTA TS 21,000
治療處理費 充氣式踝鞋(短)(台製) CCPO Air Walker Brace 7,500
治療處理費 前後足減壓鞋(美製) Ortho Wedge/ Heel Wedge 3,200
治療處理費 兒童頸圈 PD1~PD5(美製) PD1~PD5 CLOOAR 4,900
治療處理費 雙滑軸背架(美製) Quik Draw 7,700
治療處理費 拉軸式背架(美製) Horizon Lumbar 8,400
治療處理費 強力雙用高背架(美製) Summit LSO 18,200
治療處理費 硬式高背架(美製) Summit TLSO 42,000
治療處理費 3D 輕型波士頓背架(台製) 3D Body jacket 25,000
治療處理費 鋁合金短背架 (台製) Stainless Steel Knight Brace 6,500
附註：自付價格以醫院最後異動價格為主 臺 中 榮 民 總 醫 院 自 付 品 項 112 年 3 月
費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價
治療處理費 IH 複合式短背架 (台製) IH Brace 10,500
治療處理費 康舒式護腰(台製) Lumbosacral Corset 2,800
治療處理費 髖關節外展架(台製) Abduction Brace 18,000
治療處理費 小兒髖關節外展架(台製) Abduction Brace 16,500
治療處理費 髖關節脫臼吊帶(台製) Pavlik Harness 4,200
治療處理費 IH 充氣式護踝(台製) Air-Stirrup Ankle Support 2,800
治療處理費 X 型 O 型支架 (台製) X(O)-Shapped Leg Brace 28,000
治療處理費 膝支架(IH-ROM)(台製) Knee Brace 10,500
治療處理費 氣動足踝護具(美製) (長/短) Walking Braces 8,500
治療處理費 IH 傷口鞋(台製) Healing sandal shoe 3,600
治療處理費 UCBL 足墊(台製) UCBL 6,000
治療處理費 姆指固定護套(媽媽手)(台製) Wrist Suppor 1,100
治療處理費 10 吋加長型手托板(台製) Wrist Support 1,900
治療處理費 托手板(台製) Wrist Brace 1,800
治療處理費 一般型護膝(台製) Knee Support 950
治療處理費 低能量生化雷射血管內照射治療法 Intravascular Iascr iradiation of blood(ILIB) 3,500
治療處理費 人工受孕（２） AIH(2) + T.D.T Catheter 3,000
治療處理費 精液貯存一個月 Semen storage for 1 month 1,000
治療處理費 冷凍胚胎儲存費（６個月） Embryo storage for 6 month 3,000
治療處理費 冷凍胚胎儲存費（１年） Embryo storage for 1 year 6,000
治療處理費 胚胎植入 ET 6,000
治療處理費 子宮內膜輕刮術 Endometrial scratching surgery 700
治療處理費 內視鏡黏膜下剝離 Endoscopic Submucosal Disection 60,000
治療處理費 手托板(台製) Wrist Splint 1,000
治療處理費 基本型軟背架(台製) lumber support 2,000
附註：自付價格以醫院最後異動價格為主 臺 中 榮 民 總 醫 院 自 付 品 項 112 年 3 月
費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價
治療處理費 QD 軟背架(美製) Quick Draw brace 7,700
治療處理費 VISTA 胸頸架(美製) VISTA CTO 21,000
治療處理費 邁阿密頸圈(美製) Miami (J) Collar 4,500
治療處理費 波士頓背架(台製) Boston Brace 16,000
治療處理費 單側拉繩護腰帶(美製) Cybertech Power brace 7,500
治療處理費 肩枕固定帶(陸製) Shoulder Sling 5,000
治療處理費 上臂外展支架(德製) Shoulder abduction Sling 28,000
治療處理費 固定式垂足板(台製) AFO 7,500
治療處理費 活動式垂足板(台製) AFO with joint 9,000
治療處理費 充氣式護踝(台製) ankle brace with air pump 3,200
治療處理費 近紅外光腦功能光譜儀 Functional near infrared spectroscopy 2,000

治療處理費 自體血小板血漿注射治療 Autologous platelet rich plasma injection therapy A 16,000

Dextrose prolotherapy complete spine or pelvis

治療處理費 高濃度葡萄糖增生療法(頸或胸或腰骨盆完整治療) 3,500
treatment
Dextrose prolotherapy moderate joint complete
治療處理費 高濃度葡萄糖增生療法(中關節完整治療) 2,500
treatment
Technical fee of 3D complex minimally invasive
治療處理費 3D 微創複雜手術技術費 5 小時以內(含) 30,000
surgery ≦5 hrs
Technical fee of 3D complex minimally invasive
治療處理費 3D 微創複雜手術技術費 5 小時以上 50,000
surgery ≧ 5 hrs
治療處理費 訂製型髖關節外展支架(台製) Custom Adjustable Hip Abduction Orthosis 15,000
治療處理費 國際醫療服務費 IMSC Service Fee 1,000
治療處理費 自體高濃度血小板血漿療法 Autologous platelet rich plasma therapy 16,000
治療處理費 腦部血氧濃度監視 SOMANETIC INVOS 5100C 9,000
治療處理費 標靶震波溶脂-電波高頻熱凝 Ultrashape-Radiofreqency 5,000
附註：自付價格以醫院最後異動價格為主 臺 中 榮 民 總 醫 院 自 付 品 項 112 年 3 月
費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價
治療處理費 雙控拉繩護腰帶(台製) CCPOAdjustable band lumber support 6,300
治療處理費 自律神經檢測 Heart rate variability analysis 1,500

治療處理費 跨區給藥轉出評估費 Cross-district administration out of assessment fee 300

治療處理費 重型退化性關節炎輔具(日製) CB Brace Carbonee Hard 38,000

治療處理費 外反膝輔具(日製) CB Brace OA light-up 35,000
治療處理費 韌帶受傷輔具(日製) CB Brace Ligament Light 40,000
治療處理費 樹脂騎士背架(台製) Knight Brace (PP) 8,500
治療處理費 合金泰勒背架(台製) Knight Taylor Brace (Stainless) 6,500
治療處理費 合金騎士背架(台製) Knight Brace (Stainless) 6,000
Knight Taylor Brace (PP) combined with adjustable
治療處理費 複合式背架(台製) 13,000
band lumbor support
治療處理費 可伸縮膝關節支架(美製) Knee Brace 10,400
治療處理費 小腿承重支架(台製) Custom PTB Brace 15,600
治療處理費 固定踝關節護具(台製) Walker Brace 6,000
治療處理費 腕隧道症候群專用護套(美製) Carpal tunnel syndrome splint 2,200
治療處理費 基本型快拆膝支架(陸製) MEDEX POST-OP KNEE BRACE (CHENG CHUAN) 8,000
治療處理費 碳纖維護膝(日製) CARBON CB BRACE (CHENG CHUAN) 40,000
治療處理費 媽媽手護具(短)(台製) THUMB SUPPORT (CHENG CHUAN) 1,000
治療處理費 手指調整架(台製) FIRGER FLEXION/EXTENSION SYSTEM (CHENG CHUAN) 9,000
治療處理費 通用頸圈換洗軟墊(台製) COLLAR PAID (CHENG CHUAN) 1,680
治療處理費 新邁阿密頸圈(美製) Cervical Collar 5,200
治療處理費 樹脂長背架 (台製) Plastic Brace 8,500
治療處理費 肱骨夾枕(台製) Shoulder Abduction Sling 4,000
治療處理費 IH-ROM 肘支架(台製) IROM Elbow 8,900
治療處理費 一般型膝支架(美製) Knee Brace 7,500
附註：自付價格以醫院最後異動價格為主 臺 中 榮 民 總 醫 院 自 付 品 項 112 年 3 月
費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價
治療處理費 3D 肱骨骨折支架(台製) 3D Humeral Brace 8,500
治療處理費 日間姆趾外翻架(台製) THUMB SPLINT 2,800
治療處理費 IH 船型手指套(台製) Finger Splint 750
治療處理費 八字形穩定護踝(台製) Ankle Support 3,500
治療處理費 腋下機翼副木-自費 Axillary airplane splint 2,700
治療處理費 動態手指副木-金屬系統(每隻手)-自費 Dynamic splint,metal 4,300
Dextrose prolotherapy moderate joint complete
治療處理費 高濃度葡萄糖增生療法(中關節完整治療) 2,500
treatment
Dextrose prolotherapy partial spine or pelvis
治療處理費 高濃度葡萄糖增生療法(腰骨盆或脊髓部分治療) 2,500
treatment
治療處理費 心律調節器病患遠距照護-美敦力 Pacemaker P't Remove Monitoring care-Medtronic 3,800
治療處理費 內視鏡消化道黏膜下剝離術<3cm Endoscopic Submucosal Dissection Size:<3cm 62,000
治療處理費 內視鏡消化道黏膜下剝離術>5cm Endoscopic Submucosal Dissection Size:>5cm 82,000
Esophagus Endoscopic Submucosal Dissection Size > 5
治療處理費 食道內視鏡粘膜下腫瘤剝離術病灶大於 5 公分 82,000
cm

治療處理費 胃內視鏡粘膜下腫瘤剝離術病灶大於 5 公分 Stomach Endoscopic Submucosal Dissection Size > 5 cm 82,000

Esophagus Endoscopic Submucosal Dissection Size 3-

治療處理費 食道內視鏡粘膜下腫瘤剝離術病灶 3-5 公分 72,000
5 cm
Stomach Endoscopic Submucosal Dissection Size 3- 5
治療處理費 胃內視鏡粘膜下腫瘤剝離術病灶 3-5 公分 72,000
cm

治療處理費 大腸內視鏡粘膜下腫瘤剝離術病灶 3-5 公分 Colon Endoscopic Submucosal Dissection Size 3- 5 cm 72,000

治療處理費 大腸內視鏡黏膜下腫瘤剝離術病灶<3 公分 Colon Endoscopic Submucosal Dissection Size<3cm 62,000

治療處理費 肉毒桿菌注射/U Botox injection(TMD,OS)/U 200
附註：自付價格以醫院最後異動價格為主 臺 中 榮 民 總 醫 院 自 付 品 項 112 年 3 月
費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價
Transnasal Humidified Rapid-Insufflation
治療處理費 經鼻快速加熱濕化高氧氣到處理術 4,800
Ventilatory Exchange(THRIVE)
治療處理費 日照中心喘息服務(全日) Day Care Wheezing Service(ALL Day) 1,250
治療處理費 VISTA 頸圈(美製) VISTA Collar 6,300
治療處理費 骨鬆脊背支撐架(德製) TLSO 13,000
治療處理費 充氣式頸圈(陸製) Inflatable cervical collar 7,800
治療處理費 滑軸軟式護腰(美製) ASPEN LUMBAR SUPPORT 6,300
治療處理費 家族治療(酒癮) family therapy(alcoholism) 1,200
治療處理費 個別心理治療(酒癮) individual psychotherapy(alcoholism) 1,200
治療處理費 預立醫療諮商費-院外上傳 ACP-AD Upload-Other Hospital 200
治療處理費 放射治療-標記植入 Radiotherapy fiducial marker implantation 10,000
治療處理費 雷射軟組織處理/每次或每區域 Laser,Soft tissue treatment 1,700
治療處理費 雷射牙齦美白(每區域) Laser,gingival depigmentation-region 10,000
Laser adjunctive therapy for periodontal and
治療處理費 雷射牙周或植體周圍輔助治療/每齒或每植體 3,000
peri-implant tissue
(PLTenus plus/Ycellbio)Autologous Platelet-Rich
治療處理費 (倍濃偲/優絲碧)自體高濃度血小板血漿療法 16,000
Plasma Therapy
治療處理費 指(趾)甲矯正術 Nail brace treatment -onece (SP) 7,000
治療處理費 經硬脊膜外病患自控式止痛法 PR-EPI 6,520
治療處理費 藥癮職能評鑑 Competency Assessment of drug addiction 824
治療處理費 藥癮支持性會談 藥癮支持性會談 116
治療處理費 藥癮職能治療 Occupational Therapy of drug addiction 390
治療處理費 藥癮個案管理服務費 藥癮個案管理服務費 150
治療處理費 藥癮家族治療 Family therapy of drug addiction 1,200
治療處理費 高階亞歷山大皮秒雷射小部位 Picosure Laser 10,000
治療處理費 高階亞歷山大皮秒雷射大部位 Picosure Laser 20,000
附註：自付價格以醫院最後異動價格為主 臺 中 榮 民 總 醫 院 自 付 品 項 112 年 3 月
費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價
治療處理費 電波拉皮(鳳凰電波)-眼周 450 發 Thermage FLX 60,000
治療處理費 影像指引神經阻斷破壞術 Image-guide Spinal Nerual Denervation 5,000
治療處理費 影像指引神經阻斷破壞術,每加一節 Image-guide Spinal Nerual Denervation,Add 2,000
Indocyanine Green Fluorescence Real-Time Overlay
治療處理費 ICG(循血綠)重疊螢光顯影術 20,000
Imaging
治療處理費 藍色可調頸圈(美製) Miami Adjustable Collar 6,300
治療處理費 藍色可調頸圈墊片(美製) Miami Adjustable Collar Pad 2,500
治療處理費 長背架-軟塑型(台製) T.L.S.O. - Plastic 15,000
治療處理費 長背架-複合式(台製) T.L.S.O. - Integrated 22,000
治療處理費 長背架-快速型複合式(台製) T.L.S.O. - Rapid Type Integrated 23,000
治療處理費 長背架-複合式透氣布型(台製) T.L.S.O. - Breathable Fabric Integrated 24,500
治療處理費 長背架-複合式透氣板型(台製) T.L.S.O. - 3D Lite Integrated 25,500
治療處理費 長波士頓背架(台製) T.L.S.O. - Boston Type 25,000
治療處理費 長波士頓背架-透氣板型(台製) T.L.S.O. - Boston Type 3D Lite 30,000
治療處理費 短背架-金屬型(台製) L.S.O. - Metallic 8,000
治療處理費 短背架(低腰)-快速型(陸製) L.S.O.(Low profile) - Rapid Type 9,000
治療處理費 短背架-軟塑型(台製) L.S.O. - Plastic 12,000
治療處理費 短背架-透氣布型(台製) L.S.O. - Breathable Fabric 15,000
治療處理費 短背架-透氣板型(台製) L.S.O. - 3D Lite 18,000
治療處理費 短背架-複合式(台製) L.S.O. - Integrated 18,000
治療處理費 短背架-快速型複合式(台製) L.S.O. - Rapid Type Integrated 20,000
治療處理費 短波士頓背架(台製) L.S.O. - Boston Type 20,000
治療處理費 三點式背架-一般型(義大利製) T.L.S.O. - Hyperextension 19,500
治療處理費 肱骨夾枕(台製) Shoulder joint Fixed 3,900
治療處理費 動態肘關節(台製) Elbow adjustable brace 7,800
附註：自付價格以醫院最後異動價格為主 臺 中 榮 民 總 醫 院 自 付 品 項 112 年 3 月
費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價
治療處理費 肱骨延長肩護具(美製) Humeral fracture brace 8,450
治療處理費 動態膝關節護具－第三代(墨製) BRACE,COOL TROM ADVANCE 13,000
治療處理費 VISTA 可調頸圈(美製) VISTA 6 IN 1 6,300
治療處理費 拉軸式高背架(美製) HORIZON LSO LOPRO 11,200
治療處理費 矯型高背架(美製) HORIZON TLSO 16,800
治療處理費 脊椎側彎支撐器(美製) TRI-POINT FSO 54,600
治療處理費 頸架(日製) Adfit UD Cervical Collar 7,000
治療處理費 充氣式踝關節護具(長)(德製) AIR WALKER BRACE (LONG) 9,000
治療處理費 充氣式矯型背架(美製) Aspen Active P-TLSO 35,000
治療處理費 輕薄型背架(美製) OTS Lumbar 642 6,300
治療處理費 輕薄型矯型背架(美製) OTS TLSO 457 11,200
治療處理費 加強型頸胸椎固定架墊片(美製) VISTA CTO4 PAD 4,900
治療處理費 SOMI 頸架(日製) SOMI CERVICAL SYSTEM 7,000
治療處理費 三點式防水背架(法製) (DorsoRigid 35) 14,500
治療處理費 可調式頸托(法製) Eclipse 6,000
治療處理費 碳纖維垂足板(法製) SpryStep 42,000
治療處理費 腕關節護具(法製) (Dynastab Dual) 2,000
治療處理費 TM5 開放式角度可調膝關節護具(法製) (Genu Ligaflex ROM) 13,500
治療處理費 鎖骨固定帶(成人)(法製) (Ligaflex clavicular straps) 1,780
治療處理費 加強型腕隧道護具(法製) (Ligaflex Manu) 2,480
治療處理費 脊椎側彎動態矯正背架 (台製) Dynamic Scoliosis Brace 60,000
治療處理費 TFCC 護腕(台製) TFCC WRIST SUPPORT 800
治療處理費 媽媽手/拇指固定套(長)(台製) THUMB/WIRST SUPPORT (CHENG CHUAN) 1,200
治療處理費 超薄涼感彈力長背架(台製) 3D printed Taylor brace 23,000
治療處理費 超薄涼感彈力短背架(台製) 3D printed Knight brace 20,400
附註：自付價格以醫院最後異動價格為主 臺 中 榮 民 總 醫 院 自 付 品 項 112 年 3 月
費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價
治療處理費 動態式真空護具(德製) VACO?ped 22,000
治療處理費 0 度鞋底(德製) Walking sole 2,500
治療處理費 糖尿病全足減壓鞋(德製) VACOpaso 11,000
治療處理費 加強型踝關節護套(德製) VACOtalus 5,900
治療處理費 全方位智慧型膝支架(德製) ADVAGOknee 36,500
治療處理費 肩關節動態護具 (15 度-60 度)(德製) ADVAGOshoulder 30,000
治療處理費 吊腕帶時尚型(德製) SUPROshoulder light 2,000
治療處理費 吊腕帶-專業款 時尚型(德製) SUPROshoulder smart 4,500
治療處理費 拇指支撐護套(德製) Pollex 3,000
治療處理費 手腕支撐護套(德製) SUPROhand 3,000
治療處理費 加強型手腕支撐護具(德製) OPTIVOhand 4,500
治療處理費 涼爽腳墊-動態式真空護具(德製) VACOped Liner 3,000
治療處理費 涼爽腳墊-短版動態式真空護具(德製) VACOped Short Liner 3,000
治療處理費 涼爽腳墊-前足真空護具(德製) VACOpedes Liner 3,000
治療處理費 可調式頸圈(美製) VISTA COLLAR 6,300
治療處理費 兒童頸圈 PD1~PD5(美製) PD1~PD5 COLLAR 4,900
治療處理費 雙滑軸背架(美製) QUIKDRAW 7,700
治療處理費 拉軸式高背架(美製) HORIZON LSO LOPRO 11,200
治療處理費 脊椎側彎支撐器(美製) TRI-POINT FSO 54,600
治療處理費 多點支撐充氣型頸圈(美製) VISTA MP COLLAR 13,720
治療處理費 滑軸軟式護腰(美製) ASPEN LUMBAR SUPPORT 6,300
治療處理費 充氣式矯型背架(美製) Aspen Active P-TLSO 35,000
治療處理費 阿基里斯腱動態式真空護具(德製) VACO?ped ATR 24,500
治療處理費 動態式真空護具 （長/短）(德製) VACO?ped and (standard/short) 22,000
治療處理費 前足真空護具(德製) VACO?pedes 17,500
附註：自付價格以醫院最後異動價格為主 臺 中 榮 民 總 醫 院 自 付 品 項 112 年 3 月
費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價
治療處理費 足部平衡器(德製) Even up 2,500
治療處理費 0 度鞋底(德製) Walking sole 2,500
治療處理費 防滑矽膠固定型(可曲)護膝(德製) SUPRO?knee 6,500
治療處理費 全方位智慧型膝支架(德製) ADVAGOknee 36,500
治療處理費 肩關節動態護具 (15 度-60 度)(德製) ADVAGOshoulder 30,000
治療處理費 吊腕帶時尚型(德製) SUPROshoulder light 2,000
治療處理費 加強型手腕支撐護具(德製) OPTIVOhand 4,500
治療處理費 涼爽腳墊-動態式真空護具(德製) VACOped Liner 3,000
治療處理費 上肢減壓墊(德製) OPTIVOshoulder Liner 5,500
治療處理費 酒癮個案管理費 酒癮個案管理費 150
治療處理費 社會心理功能評估(酒癮) Psychiatric social function assessment(alcohol) 344
治療處理費 體外震波治療(一般民眾)1000 發 Extracorporeal shock wave therapy (soft tissue) 1,000
Pilates Exercise for postpartum women Individual
治療處理費 孕產婦-產後皮拉提斯(個人課程) 1,000
course
治療處理費 病理組織空白切片 Blank tissue slide 200
治療處理費 自費減重身體組成分析 Body composition analysis 400
治療處理費 子宮托置入術 Insertion of vaginal pessary 1,500
治療處理費 電波拉皮(身體 500 發) Thermage FLX 150,000
治療處理費 縮時攝影胚胎培養 Timelapse for embryo culture 10,000
治療處理費 返院注射技術費 Injection Fee 50
治療處理費 肩肘裝具單側-取模式角度活動型(台製) S.E.O. 25,000
治療處理費 髖關節裝具單側-成人角度可調式(台製) H.O. - Adult Adjustable 28,000
治療處理費 小腿骨折裝具單側(台製) K.A.F.O. - Tibial Febular Fracture 35,000
治療處理費 X 型腿支架單側-兒童夜間型(台製) K.A.F.O. - Children Oleg Night time 15,000
治療處理費 酒癮住院病人特別處理費 (Alcohol)Psychiatric inpatient special care 1,856
附註：自付價格以醫院最後異動價格為主 臺 中 榮 民 總 醫 院 自 付 品 項 112 年 3 月
費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價
治療處理費 酒癮職能衡鑑 (Alcohol)Occupation assessment 824
治療處理費 上傳撤回預立醫療決定聲明書 ACP-AD withdraw 200
治療處理費 強脈衝光乾眼治療(雙眼) IRPL treatment for Evaporative dry eye 6,000
Advanced airway ventilation technique(including
治療處理費 進階呼吸道通氣術 980
individual materials)
治療處理費 Pain less 無痛分娩(2200-0800) Pain less (2200-0800) 7,800
治療處理費 洢蓮絲植入劑注射 Ellanse filler-S 30,000
治療處理費 胚胎凝膠 Embryoglue 3,000
治療處理費 酒癮個案工作(特殊性會談) Alcoholics individual speciffic interview 960
治療處理費 酒癮家屬團體心理治療 Alcoholics Family Group Therapy 420
治療處理費 下肢外骨骼機器人步行訓練 Lower-limb exoskeleton robot walking training 4,000
Intrathecal Drug Infusion Pump Programming
治療處理費 脊髓腔內藥物輸注系統劑量程控調整 1,620
Procedure

治療處理費 脊髓腔內藥物輸注系統幫浦「藥物充填」 Intrathecal Drug infusion Pump Drug Refill Procedure 2,140

治療處理費 洢蓮絲植入劑注射 Ellanse filler injection 38,000

治療處理費 雷射溶脂 SculpSure 10,000
治療處理費 雷射除毛(小腿) Alxandrite laser system 1-10 shot 10,000
Non-invasive High Intensity Focused
治療處理費 非侵入性高強度聚焦磁刺激治療 4,500
Electro-Magnetic Therapy
治療處理費 傷口造口照護諮詢費 Wound and Ostomy Care Consultation Fee 350
治療處理費 鑫品細胞治療-輸注 DC(VB)-Injection 200,000
治療處理費 鑫品細胞治療-細胞尚未製備退費 DC(VB)-RF D0 50,000
治療處理費 鑫品細胞治療-細胞尚未製備退費(D1~3) DC(VB)-RF D1~3 110,000
治療處理費 鑫品細胞治療-細胞尚未製備退費(D4~6) DC(VB)-RF D4~6 250,000
治療處理費 鑫品細胞治療-細胞已完成製備(D≧7) DC(VB)-RF D≧7 400,000
附註：自付價格以醫院最後異動價格為主 臺 中 榮 民 總 醫 院 自 付 品 項 112 年 3 月
費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價
治療處理費 光麗細胞治療-初次採血 CIK(GL)- Harvest 50,000
治療處理費 光麗細胞治療-第二次~第四次製備 CIK(GL)- Culture 2~4 150,000
治療處理費 超音波導引長效止痛肌肉注射 Ultrasound guided Naldebain Injection (USNI) 12,000
治療處理費 3D 皮膚膚質檢測 QuantifiCare mini 1,500
治療處理費 亞歷山大除血管雷射(一至五發) Alexandre vascular laser(1-5) 1,400
治療處理費 亞歷山大除血管雷射(第六發(含)以上) Alexandre vascular laser(6 and above ) 170
治療處理費 訊聯細胞治療-採脂製備 ADSC(BN)-Culture 150,000
治療處理費 訊聯細胞治療-輸注 10 萬 ADSC(BN)-Injection10W 100,000
治療處理費 訊聯細胞治療-製備退費 3 成 ADSC(BN)-RF30% 105,000
治療處理費 訊聯細胞治療-品質成效費 ADSC(BN)--Quality outcome 80,000
治療處理費 長春藤細胞治療-製備退費 3 萬 CIK (IVY)-Culture technic fee RF-30K 210,000
Traumatology in Chinese Medicine - Thoracic
治療處理費 傷科治療處置--胸椎矯正 500
vertebrae mannangement
Traumatology in Chinese Medicine - Lumbar vertebrae
治療處理費 傷科治療處置--腰椎矯正 500
mannangement
治療處理費 陶瓷貼片 porcelain veneer 25,000
治療處理費 智能雙頻同步疼痛治療 Ultrasound and Electro-field Stimulation System 3,500
治療處理費 內視鏡消化道標記術 Endoscopic Tattooing 5,900
治療處理費 智慧型低血壓早期偵測系統 Hypotension Prediction Goal Directed Therapy 14,800
治療處理費 蓮見細胞治療-培養製備 CIK(HA)-Culture 175,000
治療處理費 蓮見細胞治療-培養製備費 6 成 CIK(HA)-Culture 60% 105,000
治療處理費 蓮見細胞治療-輸注 CIK(HA)-Infusion 50,000
治療處理費 蓮見細胞治療-品質成效 CIK(HA)-Quality outcome 150,000
治療處理費 腋下除毛雷射 Laser underarm hair 5,000
治療處理費 暫行安置-職能治療 provisional placement - occupational therapy 214
附註：自付價格以醫院最後異動價格為主 臺 中 榮 民 總 醫 院 自 付 品 項 112 年 3 月
費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價
治療處理費 達文西儀器設備使用費 da Vinci Surgical System 50,000
治療處理費 達文西儀器設備使用費 da Vinci Surgical System 50,000
治療處理費 訊聯細胞治療-輸注 5 萬元 ADSC(BN)-Injection5W 50,000
附註：自付價格以醫院最後異動價格為主 臺 中 榮 民 總 醫 院 自 付 品 項 112 年 6 月
費用類別 本院名稱中文 本院名稱英文 定價
治療處置費 訊聯細胞治療-採脂製備 ADSC(BN)-Culture 150,000
治療處置費 訊聯細胞治療-輸注 10 萬 ADSC(BN)-Injection10W 100,000
治療處置費 訊聯細胞治療-製備退費 7 成 ADSC(BN)-RF70% 45,000
治療處置費 訊聯細胞治療-製備退費 3 成 ADSC(BN)-RF30% 105,000
治療處置費 訊聯細胞治療-品質成效費 ADSC(BN)--Quality outcome 80,000
治療處置費 精靈電波(1000 發) Microneedle radio frequency 60,000
治療處置費 達文西儀器設備使用費 da Vinci Surgical System 50,000
治療處置費 訊聯細胞治療-輸注 5 萬元 ADSC(BN)-Injection5W 50,000
治療處置費 維他命 C 超音波導入處理(贈送方案) Vitamin C ultrasound(plasty) 800
治療處置費 極限音波拉提(贈送方案) UltraSkin for face lifting 120
治療處置費 肉毒桿菌注射(贈送方案) Botulinum injection 200
治療處置費 遠距生命徵象監控照護(心血管疾病群-含視訊)/每月 Telecare for vital sign (including Web Cam)/per mon 6,000
治療處置費 遠距生命徵象監控照護(心血管疾病群-含視訊)/每天 Telecare for vital sign (including Web Cam)/per day 300
治療處置費 遠距生命徵象監控照護(心血管疾病群-不含視訊)/每月 Telecare for vital sign (not including Web Cam)/per mon 5,000
治療處置費 遠距生命徵象監控照護(心血管疾病群-不含視訊)/每天 Telecare for vital sign (not including Web Cam)/per day 250
治療處置費 遠距生命徵象監控照護(電話訪談及衛教追蹤模式)/每天 Telecare for vital sign (Family/Telephone)/per day 100
治療處置費 遠距生命徵象監控照護(電話訪談及衛教追蹤模式)/每月 Telecare for vital sign (Family/Telephone)/per mon 2,000
治療處置費 遠距健康照護(安寧病群)/每天 Tele-healthcare/per day 100
治療處置費 遠距健康照護(慢性病群)/以月計費 Tele-healthcare(Chronic disease patients)/per month 400
治療處置費 心臟衰竭遠距照護 750 方案/每日 Telecare for heart failure/per day 38
治療處置費 心臟衰竭遠距照護 750 方案/每月 Telecare for heart failure/per month 750
治療處置費 身體組成分析 Body composition analysis 300