Phụ lục 1a

Tên Tổ chức báo cáo:

…………………
BÁO CÁO TỔNG HỢP
Các giao dịch có giá trị lớn (của cá nhân)
(Kèm theo Thông tư số 12/2011/TT-BXD ngày 01/9/2011 của Bộ Xây dựng hướng dẫn thực hiện các biện pháp phòng, chống rửa
tiền trong lĩnh vực bất động sản)

STT Ngày Tên Giấy tờ nhận dạng của khách hàng Chủ sở hữu bất động sản (người bán)Số tiền Số Hình Ghi
(1) ký BĐS (Người mua) (4) (5) giao lượng thức chú
hợp giao dịch giao thanh (9)
đồng dịch, Tên Địa Số Mã số Tên chủ Địa Số Tên (triệu dịch toán
giao địa khách chỉ CMND thuế của sở hữu chỉ CMND người đại đồng)
(7) (8)
dịch điểm hàng khách (hoặc khách BĐS (hoặc diện nếu
chủ sở (6)
BĐS hàng hộ hàng ĐKKD)
(2) (nếu có) hữu là tổ
(3) chiếu)
chức

..

NGƯỜI LẬP BIỂU (10) THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (11)

1
 Phụ lục 1b
Tên Tổ chức báo cáo:
…………………
BÁO CÁO TỔNG HỢP
Các giao dịch có giá trị lớn (của tổ chức)
(Kèm theo Thông tư số 12/2011/TT-BXD ngày 01/9/2011 của Bộ Xây dựng hướng dẫn thực hiện các biện pháp phòng, chống rửa
tiền trong lĩnh vực bất động sản)

STT Ngày Tên Giấy tờ nhận dạng tổ chức Chủ sở hữu bất động sản Số tiền Số Hình Ghi
(1) giao BĐS, (bên mua)(4) (bên bán) (5) giao lượng thức chú
dịch loại dịch giao thanh (9)
(2) BĐS, Tên tổ chức Địa Số Người Tên chủ Địa Số Người (triệu dịch toán
vị trí (tên đầy đủ, chỉ đăng đại sở hữu chỉ CMND đại đồng) (7) (8)
địa tên tiếng ký diện (hoặc diện (6)
điểm Anh, tên KD của tổ ĐKKD) (nếu
(3) viết tắt) của chức là tổ
công chức)
ty

...

NGƯỜI LẬP BIỂU (10) THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (11)

2
Ghi chú:
(Kèm theo phụ lục 1a và phụ lục 1b của Thông tư số 12/2011/TT-BXD ngày 01/9/2011 của Bộ Xây dựng hướng dẫn thực
hiện các biện pháp phòng, chống rửa tiền trong lĩnh vực bất động sản)
(2) Ngày, tháng, năm phát sinh giao dịch;
(3) Ghi đầy đủ tên bất động sản, loại bất động sản, vị trí địa điểm bất động sản
(4) Ghi đầy đủ, chi tiết từng cột; nếu không có thông tin, ghi “không”;
(5) Ghi tổng số tiền giao dịch;
(6) Ghi số lượng bất động sản được giao dịch;
(7) Ghi hình thức thanh toán bằng tiền mặt hay thông qua ngân hàng;
(8) Loại bất động sản giao dịch là nhà, đất, bất động sản khác (ghi rõ là loại hình bất động sản gì);
(9) Cán bộ chịu trách nhiệm về phòng chống rửa tiền tại đơn vị ký, ghi đầy đủ họ và tên;
(10) Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu;
( Mẫu báo cáo lập dưới dạng file excel).

3
4