Disiapkan oleh : Diperiksa menyeluruh oleh :

Project Approval Sheet (PAS) Project Leader Safety Officer HMS

Vendor
Disetujui oleh :
Project leader HMS
Responsible : Project Leader Vendor

Accountable : Project Leader HMS

Reference Assessment Mohon centang (√)

No Pertanyaan Evaluasi
Doc# Doc Floor OK NOK N/A
1 DOKUMEN PENUNJANG
a) Project Installation Schedule ✘ ✘

b) Structure Organization ✘ ✘

c) Dokumen Job Safety Analysis / Risk Assessment (Termasuk Work Method Statement) QR-MNF-PRJ-002 ✘ ✘

d) Mengikuti safety induction site Induction Card ✘

e) List PPE (tipe dan foto) yang akan digunakan selama project sesuai dengan JSA pekerjaan Vendor report ✘ ✘

f) List peralatan angkat angkut, peralatan kelistrikan (gerinda, las, kabel sambungan, genset, APAR) yang akan Vendor report ✘ ✘
digunakan di site
g) laporan K3 / laporan kecelakaan kerja terakhir Vendor report ✘
h) Deklarasi untuk tools yang dimodifikasi Vendor report ✘ ✘
i) Covid - 19 Protocol Compliance Vendor report ✘
j) Absensi training DCU Vendor report ✘ ✘

k) Absensi training QRP Vendor report ✘ ✘

l) Absensi training BOS Vendor report ✘ ✘
m) Absensi training Safety Trigger Vendor report ✘ ✘
n) Absensi training JSA Vendor report ✘ ✘
o) Absensi training Micro Map & 5S Vendor report ✘ ✘
p) Absensi training B3 (Implementasi di HMS) Vendor report ✘ ✘
q) Komitmen STK setiap karyawan kontraktor ✘
r) Sertifikat Safety Officer Induction Certificate of Completion ✘ ✘
s) Sertifikat High Risk for Working at Height Certificate of Completion ✘ ✘

t) Sertifikat High Risk for Hot Work Certificate of Completion ✘ ✘

u) Sertifikat High Risk for Excavation Work Certificate of Completion ✘ ✘

v) Sertifikat High Risk for Electrical Work Certificate of Completion ✘ ✘

w) Sertifikat High Risk for Working in Confined Space Certificate of Completion ✘ ✘

x) Gemba Schedule Vendor report ✘ ✘

y) Salinan Log Book Operator Pesawat Angkat dan Angkut Vendor report ✘ ✘

2 PERLENGKAPAN PENUNJANG
a) Papan informasi project (nama project, organisasi project, master schedule, pengeras suara) ✘

b) Peta micromap project (layout mesin, akses material in and out, emergency exit) harus mengikuti kaidah yang Lampiran 1
benar (refer ke lampiran 1) ✘
 Disiapkan oleh : Diperiksa menyeluruh oleh :
Project Approval Sheet (PAS) Project Leader Safety Officer HMS
Vendor
Disetujui oleh :
Project leader HMS
Responsible : Project Leader Vendor

Accountable : Project Leader HMS

Reference Assessment Mohon centang (√)

No Pertanyaan Evaluasi
Doc# Doc Floor
✘ OK NOK N/A

c) Working lay-out (5S), segregasi, transportation line, rak buku (manual book), baricade, tempat sampah, limbah Lampiran 1 ✘
project, material storage, safety sign dengan micro map

3 SERTIFIKASI KOMPETENSI
a) Memiliki Project Group Leader dan Safety Officer yang sesuai spesifikasi standard job desc & AK3 Umum
✘
Ratio Safety Officer dan pekerja adalah 1 : 25 (1 Safety Officer untuk max 25 orang pekerja selain Group Leader) Vendor report

Jika ya, lampirkan kopi lisensi 'Ahli K3 Umum' dari Depnaker. Ahli K3 Umum
b) Bekerja di ketinggian? (contoh : pekerjaan pembersihan di ketinggian di atas 1.5 m) Vendor report ✘

Jika ya, lampirkan kopi lisensi pelatihan bekerja aman di ketinggian

c) Bekerja dengan listrik (example : pekerjaan perbaikan wiring elektrik, pemasangan panel listrik, perbaikan panel) Vendor report ✘

Pekerjaan listrik yang dimaksud adalah meliputi perencanaan, pemasangan, penggunaan, perubahan,
pemeliharaan, pemeriksaan dan pengujian kelistrikan pada tegangan >50 volt arus bolak balik atau >120 V arus
searah
Jika ya, lampirkan kopi lisensi 'Teknisi K3 listrik' dari Depnaker
d) Pekerjaan pengelasan Vendor report ✘

Jika ya, lampirkan kopi lisensi 'Juru Las' dari Depnaker yang sesuai dengan kelas penunjukkan
e) Pekerjaan ruang terbatas (contoh : pekerjaan pembersihan berkala dinding dalam silo) Vendor report ✘

Jika ya, lampirkan kopi lisensi 'Petugas Utama K3 ruang terbatas' dari Depnaker
f) Membangun/membangun perancah/scaffolding? Vendor report ✘

Jika ya, lampiran kopi lisensi 'K3 teknisi perancah' atau 'K3 supervisi perancah' dari Depnaker
g) Bekerja dengan pesawat angkat angkut (contoh : operator forklift, scissor lift) Vendor report ✘

Jika ya, lampirkan kopi SIO (Surat Ijin Operasi) atau 'K3 Operator' dari Depnaker

4 SERTIFIKASI PERALATAN
a) Menggunakan/menyewakan pesawat angkat angkut (forklift, scissor lift, boom lift, crane) Vendor report ✘ ✘

Jika ya, lampirkan riksa uji peralatan yang masih berlaku dari Disnaker setempat dan Tag equipment sesuai standar

5 MATERIAL B3
✘ ✘
 Disiapkan oleh : Diperiksa menyeluruh oleh :
Project Approval Sheet (PAS) Project Leader Safety Officer HMS
Vendor
Disetujui oleh :
Project leader HMS
Responsible : Project Leader Vendor

Accountable : Project Leader HMS

Reference Assessment Mohon centang (√)

No Pertanyaan Evaluasi
Doc# Doc Floor OK NOK N/A
a) Apakah ada MSDS Material? Vendor report ✘ ✘
b) Apakah ada material penggunaan B3 seperti oli, grease, cat, thinner, contact cleaner, dll ? Vendor report ✘ ✘

Jika iya, harus melampirkan list material B3 yang akan digunakan dan yang akan dihasilkan, MSDS dan fasilitas
penyimpanan material B3 diantaranya : PP 74 tahun 2001 ✘
- material B3 cair menggunakan secondary contaiment dan spill kit
- material B3 padat menggunakan tempat penyimpanan dengan kondisi yang baik (tidak bocor, tidak rusak)
- menyertakan rencana penyimpanan material B3 (jauh dari saluran air hujan, tidak perpapar matahari langsung,
dll) dan dimasukan ke dalam micromap

*All documents have to be stored and available on floor for validation purpose during daily routine
 No Dok./Doc.No : QR/MNFPRJ/001

No Terbitan/Issue Date : 1

No Halaman/Page No : 1

Tanggal :

Mohon centang (√)

Remarks
 No Dok./Doc.No : QR/MNFPRJ/001

No Terbitan/Issue Date : 1

No Halaman/Page No : 1

Tanggal :

Mohon centang (√)

Remarks
 No Dok./Doc.No : QR/MNFPRJ/001

No Terbitan/Issue Date : 1

No Halaman/Page No : 1

Tanggal :

Mohon centang (√)

Remarks
✘ ✘
✘ ✘

✘ ✘
QR-MNF-PRJ-016
Schedule
Template.xlsx
 Lembar Surat
Komitmen - STK
(Kontraktor).docx
Standardize
Update Tool room micro map

Notes.
Name Plate / Labeling
Standard Placement
Evacuation Route
Fire Extinguisher
“You are Here”
EXIT