Širdies laidumo

sutrikimai
Prof. Aras Puodžiukynas
Prof. Vytautas Zabiela
Doc. Tomas Kazakevičius
Normali širdies veikla

Sinusinis mazgas
Normali širdies veikla

Atrioventrikulinis
mazgas
Normali širdies veikla

HISO pluoštas
Normali širdies veikla

Kairioji Hiso pluošto kojytė

(KHPK)

Užpakalinė KHPK šakelė

Priekinė KHPK šakelė

Dešinioji Hiso pluošto

kojytė (DHPK)
Normali širdies veikla
Normali širdies veikla
 Normali širdies laidžioji sistema
 normali sinusinio mazgo funkcija
 normalus laidumas pro AV mazgą
 normalus sužadinimo bangos sklidimas His-
Purkinje sistema skilveliuose
 Diagnostika
 EKG
 Holterio monitoriavimas
 perstemplinis EFT
 intrakardinis EFT (Hiso pluošto registracija)
 ortostazės mėginys
 Įvykių registratorius
Perstemplinis EFT
Intrakardinis EFT
 Normalus sinusinis ritmas

 Prieširdžių susitraukimo dažnis: 60-100

k./min.
 P dantelis (+) II, III, avF; (-) avR
 PQ intervalas: 120-200 ms (0,12-0,20 s)
 QRS trukmė: 60-100 ms (0,06-0,10 s)
Sinusinis ritmas
Sinusinio mazgo disfunkcija

 Sinusinė bradikardija
 Sinusinio mazgo
stabtelėjimas
 Sinoatrialinė blokada
 Bradi-tachi sindromas
 Chronotropinis
nepakankamumas
 Sinusinio mazgo disfunkcija –
Sinusinė bradikardija

 Pastoviai retas sinusinis ritmas. Šioje EKG:

 ŠSD = 55 k./min.
 PQ intervalas = 180 ms (0,18 s)
Sinusinio mazgo disfunkcija–
sinusinio mazgo stabtelėjimas

2.8 sekundžių pauzė

 Sinusinio mazgo disfunkcija–
sinoatrialinė blokada
P-P 2x P-P

2.1 s pauzė

 Pauzė atitinka kartotinį (dažniausiai 2x) bazinį

PP intervalą
 Sinusinio mazgo disfunkcija –
bradikardija-tachikardija (bradi-tachi)
sindromas

 Intermituojantys reto ir dažno prieširdžių ritmo

epizodai
 ŠSD bradikardijos metu = 43 k./min.
 ŠSD tachikardijos metu = 130 k./min.
A - SR 57 k./min., sinoatrialinė blokada su gelbstinčiu AV ritmu; B - sinusinė bradikardija 38k./min.;
C - SR -> 35 k./min., AV ritmas; D, E - krūvio metu SR 36 - 40 k./min. (chronotropinis nepakankamumas)
F - bradi - tachi: prieširdžių plazdėjimas , kuriam nutrūkus - ilga pauzė.
 Chronotropinis
nepakankamumas

Maks.
Greitas
ŠSD Retas

Nestabilus

Ramybėje

Krūvio Krūvio
pradžia pabaiga
Laikas
AV blokada

 Pirmo laipsnio AV blokada

 Antro laipsnio AV blokada
 I tipo (Wenckebach)
 II tipo (Mobitz)
 III tipo ("advanced", "high grade" 3:1, 4:1 ir
t.t.)

 Trečio laipsnio AV blokada

 Bifascikulinė ir
trifascikulinė blokada
 Pirmo laipsnio AV blokada

340 ms

 Prailgėjęs AV sklidimo laikas

 PQ intervalas yra pailgėjęs (> 200 ms)
 ŠSD = 79 k./min.
 PQ intervalas = 340 ms (0,34 s)
 Pirmo laipsnio AV blokada

 PQ intervalas pastoviai pailgėjęs > 0,2 sek

 Priežastys
 Idiopatinė laidžiosios sist. audinio degeneracija
 Ischemija
 Vaistai: ŠVG, β-adrenoblokatoriai, Ca kanalų blokatoriai
 Dažniausiai gerybinė, ypač jei atsiranda jauniems
pacientams dėl padidėjusio n. vagus tonuso
Pirmo laipsnio AV blokada
 Antro laipsnio I tipo AV blokada –
(Wenckebach)

200 360 400 Nėra

ms ms ms QRS

 Laipsniškas PQ intervalo ilgėjimas, po kurio "iškrinta"

QRS
 Skilvelių dažnis = nereguliarus
 Prieširdžių dažnis = 90 k./min.
 PQ intervalas = laipsniškai ilgėja, kol P banga blokuojasi AV
mazge
 Antro laipsnio I tipo AV blokada
–
(Wenckebach)
 PQ intervalas laipsniškai ilgėja, kol QRS
kompleksas "iškrinta" (impulsas blokuojasi AV
mazge
 Ciklas kartojasi
 Dažniausiai susijusi su pažeidimu AV mazge
 Gali būti gerybinė, jei atsiranda dėl padidėjusio
n. vagus tonuso
Antro laipsnio I tipo AV blokada
–
(Wenckebach)
Antro laipsnio I tipo AV blokada
–
(Wenckebach)
Antro laipsnio I tipo AV blokada
–
(Wenckebach) skirtingas blokavimosi
lygmuo
Antro laipsnio II tipo AV blokada –
(Mobitz)

P P QRS

 P banga blokuojasi AV mazge be laipsniško PQ

intervalo ilgėjimo
 dažnai 2:1 blokada
 Skilvelių dažnis = 60 k./min.
 Prieširdžių dažnis = 110 k./min.
Antro laipsnio II tipo AV blokada
–
(Mobitz)
 QRS kompleksas "iškrinta" be PQ intervalo
pailgėjimo
 Praleistų impulsų PQ intervalas yra pastovus
 Dažniausiai susijusi su pažeidimu His-Purkinje
sistemoje
 Dažnai progresuoja į visišką AV blokadą
 Skilvelių gelbstintis ritmas gali būti retas ir
nepastovus
 Dažniausiai indikuotina EKS implantacija
Antro laipsnio II tipo AV blokada
–
(Mobitz)
Antro laipsnio II tipo AV blokada
–
(Mobitz)
Antro laipsnio II tipo AV blokada
–
(Mobitz) suprahisinė ir infrahisinė blokada
 Antro laipsnio III tipo AV
blokada –
“advanced”, “high grade” AV
block
 Antro laipsnio III tipo AV
blokada –
“advanced”, “high grade” AV
block
Antro laipsnio III tipo AV blokada –
“advanced”, “high grade” AV block
Antro laipsnio III tipo AV blokada –
“advanced”, “high grade” AV block
 EKG primena trečio laipsnio AV blokadą
 Paeiliui AV mazge blokuojasi keli P danteliai
 Prieš kiekvieną QRS kompleksą esantis P
dantelis yra “pririštas prie QRS komplekso
 PQ intervalas prieš kiekvieną QRS kompleksą
yra stabilus
 Gali progresuoti į visišką AV blokadą
 Jei esant šiai blokadai ŠSD yra retas, visiškai
užsiblokavus laidumui pro AV mazgą gali pereiti į
 Trečio laipsnio (visiška) AV
blokada

 Nėra impulsų laidumo iš prioeširdžių į skilvelius

 Skilvelių dažnis = 37 k./min.
 Prieširdžių dažnis = 130 k./min.
 PQ interval = kintantis
Trečio laipsnio (visiška) AV
blokada
 Trečio laipsnio (visiška) AV
blokada
 Nesusiję prieširdžių ir skilvelių dažniai
 Nėra ryšio (sukibimo intervalo) tarp P ir QRS
 Platūs QRS kompleksai (>120ms) rodo, jog
gelbstintis ritmo vadovas yra žemiau AV mazgo,
His-Purkinje sistemoje
 Retas skilvelių dažnis patvirtina distalinę ritmo
vadovo lokalizaciją
 Dažniausiai reikalinga EKS implantacija
Trečio laipsnio (visiška) AV
blokada suprahisinė - AV mazgo lygyje
Trečio laipsnio (visiška) AV
blokada intermituojanti
 Indikacijos implantuoti EKS esant pastoviai bradikardijai dėl SMSS

Rekomendacijos Klasė Įrodymų

Lygis
Sinusinio mazgo disfunkcija
EKS indikuotina kai simptomai neabejotinai atsiranda dėl bradikardijos
I B

Sinusinio mazgo disfunkcija

EKS gali būti indikuotina, kai simptomai, tikėtina, jog atsiranda dėl bradikardijos, net
IIb C
jei įrodymai nėra įtikinami

Sinusinio mazgo disfunkcija

EKS nėra indikuotina pacientams su sinusine bradikardija, kuri yra besimptomė arba
III C
atsiradusi dėl praeinančių priežasčių
 Indikacijos implantuoti EKS esant pastoviai bradikardijai dėl AV laidumo sutrikimų

Rekomendacijos Klasė Lygis

Įgyta AV blokada
EKS indikuotina pacientams su trečio ar antro laipsnio antro tipo AV blokada,
I C
nepriklausomai nuo simptomų

Įgyta AV blokada
EKS turi būti svarstoma pacientams su antro laipsnio pirmo tipo AV blokada, kuri
sukelia simptomus arba elektrofiziologinio tyrimo metu nustatomas intra- arba IIa C
infrahisinis blokados lygmuo

Įgyta AV blokada
EKS nėra indikuotina pacientams su AV blokada, kuri yra atsiradusi dėl praeinančių
III C
priežasčių
 Indikacijos implantuoti EKS esant
intermituojančiai dokumentuotai bradikardijai
Rekomendacijos Klasė Lygis
Refleksinė asistolinė sinkopė
EKS turi būti svarstoma pacientams ≥ 40 metų amžiaus su
besikartojančiomis, neprognozuojamomis refleksinėmis sinkopėmis ir
IIa B
dokumentuotomis simptominėmis pauzėmis dėl sinusinio mazgo
stabtelėjimo ar AV blokados ar jų derinio

Asimptominės pauzės (sinusinio mazgo stabtelėjimas ar AV blokada)

EKS turi būti svarstoma pacientams su sinkope anamnezėje ir
dokumentuotomis asimptominėmis pauzėmis > 6 sek. dėl sinusinio mazgo
IIa C
stabtelėjimo, sinoatrialinės blokados ar AV blokados

EKS nėra indikuotina pacientams, jei bradikardija yra atsiradusi dėl

praeinančių priežasčių III C
 Indikacijos implantuoti EKS esant nedokumentuotai refleksinei sinkopei

Rekomendacijos Klasė Lygis

Miego ančio (karotidinio sinuso) sinkopė
EKS indikuotina pacientams su dominuojančiu kardioinhibiciniu miego ančio sindromu ir
besikartojančia neprognozuojama sinkope I B

Ortostatinio mėginio metu sukeliama kardioinhibicinė sinkopė

EKS gali būti svarstoma pacientams su ortostazės mėginio metu sukeliamu kardioinhibiciniu
atsaku ir besikartojančiomis dažnomis, neprognozuojamomis sinkopėmis, esant amžiui ≥
40 metų, jei kitas gydymas nedavė efekto IIb B

Ortostatinio mėginio metu sukeliama nekardioinhibicinė sinkopė

EKS nėra indikuotina nesant dokumentuoto kardioinhibicinio reflekso III B
 Indikacijos implantuoti EKS esant Hiso pluošto kojyčių blokadai (HKB)
Rekomendacijos Klasė Lygis
HKB, nepaaiškinama sinkopė ir patologinis EFT
EKS indikuotina pacientams su sinkope, HKB ir patologiniu EFT: HV intervalas
≥ 70 ms, antro ar trečio laipsnio His-Purkinje blokada, prieširdžių stimuliacijos I B
ar farmakologinio mėginio metu

HKB, nepaaiškinama sinkopė ir patologinis EFT

EKS indikuotina pacientams su alternuojančia HKB, tiek simptomine, tiek
I C
besimptomine

HKB, nepaaiškinama sinkopė ir neinformatyvūs tyrimai

EKS gali būti svarstoma kai kuriems pacientams su nepaaiškinama sinkope ir
HKB IIb B

Asimptominė HKB
EKS nėra indikuotina asimptominiams pacientams HKB III B
 Indikacijos implantuoti EKS esant nepaaiškinamai sinkopei
Rekomendacijos Klasė Lygis
Nepaaiškinama sinkopė esant patologiniam adenozino trifosfato testui
EKS gali būti naudingas išvengiant sinkopės pasikartojimų IIb B

Nepaaiškinama sinkopė
EKS nėra indikuotina pacientams su nepaaiškinama sinkope nesant III C
bradikardijos ar laidumo sutrikimų įrodymų

Nepaaiškinami kritimai
EKS nėra indikuotina pacientams su nepaaiškinamais kritimais III B
Intraskilveliniai laidumo
sutrikimai
DHKB
DHKB
KHKB
KHK priekinės šakelės blokada
"pusblokis"
Bifascikulinė blokada

DHKB ir KHK užpakalinės

šakelės blokada
Bifascikulinė blokada

DHKB ir KHK priekinės šakelės

blokada
ŠRG principinė schema

“Heart Failure” Robert Hobbs,Andrew Boyle.

EKG pokytis po implantavimo
Elektrokardiostimuliaci
jos būdai ir indikacijos
Elektrokardiostimuliacijos istorija

 1952 - Zoll: perkutaninė stimuliacija esant pilnai

AV blokadai
 1958 - Furman: perveninė stimuliacija
 1958 - Elmquist, Senning: implantuojamas EKS
su pakraunama baterija
 1959 - Greatbach, Chardack: implantuojamas
EKS su ilgaamže baterija
 Elektrokardiostimuliacijos
istorija
Lietuvoje

 1960 - Brėdikis J. : išorinė perveninė stimuliacija

 EKS konstruktorius - inž. P.Kazakevičius
 1961 - Brėdikis J. : pirmasis implantuotas EKS
 EKS – tai prietaisas, kurio elektrodas įvestas į tam
tikrą širdies ertmę:

 Detektuoja (jaučia)
nuosavą širdies kameros
elektrinį aktyvumą
 Stimuliuoja širdies
kamerą, tapdamas jos
ritmo vadovu
EKS būdo kodavimas
 EKS būdas
parenkamas
atsižvelgiant į
bradikardijos
mechanizmą.
Tikslas: kuo labiau atstatyti normalią
širdies susitraukimo seką
Karotidinio sinuso hiperjautrumo sindromas
Masažuojant slopinamas sinusinis mazgas, asistolija >10 sek
 SMSS
Sinusinio mazgo stabtelėjimas
 SMSS
SMFAL - 1980 ms
 SMSS
AV mazgo funkcija normali
Prieširdinės EKS schema
Elektrodas deš. prieširdžio auselėje
AAI tipo EKS rentgeno vaizdas
EKG schema esant prieširdinei EKS
EKS įsijungia po ekstrasistolės
AAI EKS detektuoja blokuotą ekstrasistolę
 Prieširdinė (AAI)
EKS yra pati fiziologiškiausia,
tačiau tinka tik tada, kai yra
normalus AV laidumas
VVI tipo EKS schema
 Frederiko fenomenas
Lėt. prieširdžių plazdėjimas + pilna AV blokada
Elektrodo padėtis rentgeno ekrane
Istorinė EKG – VOO būdas
Susiliejantys QRS kompleksai
EKS atlieka AV mazgo vaidmenį
DDD tipo EKS sistemos rentgeno vaizdas
 Jei sinusinio mazgo funkcija
normali ir pakankama, galimas
net supaprastintas variantas:
VDD
Yra gaminami netgi VDD aparatai su vienu
laidu
 Klasikinė DDD sistema
apdraudžia pacientą ir gydytoją
visose situacijose
 DDD aparatas stimuliuoja abi kameras:
prieširdžius ir skilvelius (ypač efektyvu esant
binodalinei patologijai)
Binodalinė patologija
Sinusinė bradikardija
Binodalinė patologija
SMFAL - 1904 ms
Binodalinė patologija
AV laidumas - 90 k/min.
 Esant binodalinei patologijai,
hemodinamiką fiziniam krūviui
geriausiai adaptuotų DDDR
stimuliacija
 DDD
EKS keičia stimuliacijos režimą
 DDD
EKS keičia stimuliacijos režimą
 DDD
Pailginus AV intervalą,
impulsas sklinda normalia laidžiąja sistema
 Jei kreipėsi ligonis su implantuotu EKS,
būtina išsiaiškinti:

 Koks stimuliacijos būdas

 Kur įvesti elektrodai (t.y. kokią kamerą jie turi
detektuoti ir stimuliuoti)
 Kokie atlikti perprogramavimai

Ligonis turi stimuliatoriaus pasą (!) ar išrašą