Plaučių ir tarpuplaučio ligų

radiologinė diagnostika
Doc. J.Dementavičienė
 Radiologiniai plaučių tyrimo
metodai
• Krūtinės ląstos rentgenoskopija ir
rentgenografija
• Kompiuterinė plaučių tomografija
• Plaučių ir bronchų arterijų angiografija
• Ventiliacinė ir perfuzinė plaučių scintigrafija
• Sonoskopinis plaučių tyrimas
• Plaučių magnetinio rezonanso tyrimas
• Bronchografija – konvencinė, virtuali KT
 Krūtinės ląstos rentgenografija
• Standartinės krūtinės • Papildomos
ląstos projekcijos: – įstrižinės
– Tiesinė (PA, AP) – nusitaikomosios
– Šoninė
– Laterograma

Tiesinė ir šoninė
rentgenogramos
vertinamos kartu
Laterograma
 Krūtinės ląstos rentgenogramų vertinimo
kokybės kriterijai
• Techniniai parametrai: pajuodavimo laipsnis, ryškumas, kontrastiškumas, plotas

• Rentgenoanatominiai parametrai:

• Pakankamas įkvėpimas
• Vidiniai mentės kraštai yra už plaučių laukų
• Plaučių viršūnės – virš raktikaulių
• Aiškiai matomas kraujagyslių tinklas visuose plaučiuose ( normaliai matoma iki
1,5-2 cm nuo krūtinės ląstos krašto)

• Aiškiai matomi:
– Trachėja
– Širdies ir aortos kontūrai
– Kostodiafragminiai kampai

• Matomas tarpuplautis ir už širdies šešėlio esantis plautis

• Pro tarpuplaučio šešėlį matomas stuburas (dažniausiai pakanka, kad būtų

matomi 4 viršutiniai krūtinės slanksteliai)
 Krūtinės ląstos rentgenogramų vertinimo
kokybės kriterijai (šoninė rgr.)

• Vaizdas gautas giliai įkvėpus ir nekvėpuojant

• Rankos pakeltos ir neuždengia krūtinės

• Matomas užpakalinis plaučio kraštas

• Matoma trachėja

• Matomi kostodiafragminiai kampai

• Aiškiai matoma širdis, aorta, krūtinkaulis, krūtininė stuburo dalis.,

šonkaulių užpakaliniai lankai beveik sutampa
 Tiesinė padėtis, simetrija

• Vienodi atstumai tarp

raktikaulių vidinių galų ir
slankstelių keterinių ataugų
centrinių padėčių

• Jei yra rotacija, tarpuplautis

gali atrodyti labai neįprastai

• Esant rotacijai, gali būti

netikslus širdies dydžio ir kitų
struktūrų vertinimas

• Dėl pasisukimo gali būti

užstotos kai kurios struktūros

• Atkreipti dėmesį ar stuburas

tiesus/ skoliozė/ kifozė
 Teisingai pozicionuotas
pacientas

Spindulių
kryptis

Pacientas pasisukęs
į dešinę

Spindulių Pacientas pasis

kryptis pasisukęs į kairę

Spindulių
kryptis
Teisingai atliktos rentgenogramos
Techninių parametrų svarba kokybei
• Objekto vaizdas rentgenogramoje priklauso nuo atstumo
tarp kasetės/detektoriaus ir objekto, kuo didesnis
atstumas tuo objektas didesnis.
Širdis dešinėje šoninėje rentgenogramoje atrodys
didesnė nei kairėje.
• PA rentgenogramose išvengiama širdies padidinimo, nes
ji yra arčiau detektoriaus.
Sunkiems pacientams atliekamos rentgenogramos gulint
ant nugaros, taip pat mažesnis vamzdžio atstumas, todėl
širdis,
tarpuplautis bei stambios kraujagyslinės struktūros
rentgenogramose didinamos.
 Skvarbumas, patamsėjimas

• Pro širdies šešėlį matomas

stuburas

• Matomas tarpuplautis ir už
širdies šešėlio esantis plautis

• Aiškiai matomas kraujagyslių

tinklas visuose plaučiuose
(matoma iki 1,5-2cm nuo
krūtinės ląstos krašto)
Skvarbumas, patamsėjimas
 Įkvėpimas

• Pacientas turi būti tiriamas

maksimalaus įkvėpimo metu

• Pakankamo įkvėpimo metu

diafragma turėtų būti ties 8-10
šonkaulių nugariniais galais ar
5-6 šonkaulių priekiniais
 Vertinama

• Plaučių laukai
• Plaučių šaknys
• Trachėja
• Tarpuplautis
• Širdis
• Diafragma/pleura
• Kaulinės struktūros
• Medicinos prietaisai (kateteriai, intubacinis vamzdelis ir
kt.)
 Pagrindinės struktūros

• 1 - Trachėja 1

• 2 - Šaknys
• 3 - Plaučiai 8
8 7
• 4 - Diafragma 6
7
• 5 - Širdis
2
• 6 – Aortos lankas 2 3
3
• 7 - Šonkauliai
9
• 8 - Mentė 5
9
• 9 - Krūtys
• 10 – Skrandžio oro
4
• pūslė 4
10
 Šoninės krūtinės ląstos rentgenogramose
pagrindinės struktūros
• 1 - Trachėja
• 2 - Šaknys
1
• 3 – Retrosterninis tarpas
• 4 – Retrokardinis tarpas
7
• 5 - Diafragma 3

• 6 - Širdis 2
• 7 – Aortos lankas
• 8 - Šonkauliai
6
• 9 – Skrandžio oro pūslė 8

4
5

9
 Trachėja

• Normaliai trachėja yra vidurio linijoje ar nedaug pasislinkusi į dešinę.

• Jei trachėja yra pasislinkusi nuo vidurio linijos, reikia atkreipti

dėmesį ar tai yra dėl pasisukimo ar dėl patologijos.

• Jei trachėja tikrai yra pasislinkusi, reikia įvertinti ar ji buvo nustumta

ar patraukta patologinio proceso.

• Trachėjos spindis 1,5 cm

• Trachėjos bifurkacija ties Th 4-6 slanksteliais

• Trachėjos bifurkacijos kampas 55-65o

 Plaučių ligų radiologiniai požymiai

Plaučių pažeidimas g.b.alveolių ar/ir parenchiminio audinio

• Alveolių pažeidimas • Parenchiminio audinio

• Lokalizacija Visos
pažeidimas
Visos

• Požymiai Susiliejantys šešėliai, pritemimai

Linijinės, tinklinės, smulkiažidininės struktūros
Orinė bronchografija

• Priežastys Skystis alveolėse

Skystis
• ( plaučių edema, RDS )
( intersticinė edema, vėžinis limfangoitas)
Pūliai
( uždegiminė infiltracija/konsolidacija)
Intersticinio audinio sustandėjimas, sustorėjimas,
Kraujas (Goodpasture sindr.)
deformacija
( intersticinė infiltracija pereinanti į fibrozę
Navikinės ląstelės ( alveolinė karcinoma)
profesinės , reumatinės , idiopatinės intersticinės
plaučių ligos, sarkoidozė )
Lipoproteinai (alveolinė proteinozė)
 Kompiuterinė tomografija
• Pasluoksninė KT
• Spiralinė KT
 KT kokybės reikalavimai
• Tyrimo apimtis nuo plaučių viršūnių iki sinusų
• Tiriant dėl plaučių naviko būtina apimti ir
antinksčius
• Būtinos ašinės rekonstrukcijos mažais
intervalais
• Būtinos rekonstrukcijos minkštu filtru –
tarpuplaučio ir minkštiesiems audiniams bei
vidutinio kietumo filtru – plaučių intersticiniam
audiniui, tarpskiltinei pleurai, bronchų
patologijai
• Daugiaplokštuminės ir tūrinės rekonstrukcijos
pagal poreikį
 KT kokybės reikalavimai
• Būtina įvertinti:
– Plaučių oringumą, apimtį, kontūrus
– Intersticinį audinį bei kraujagyslių tinklą
– Pleurą: priesieninė, diafragminė ir tarpskiltinė
– Trachėją ir bronchus
– Tarpuplautį
– Krūtinės ląstos sieną
– Krūtinės stuburą
 KT kokybės reikalavimai
• Vertinimo kokybei užtikrinti būtina:
– Viso tūrio rekonstrukcijos
– Viso tūrio peržiūra keičiant langą: plaučių,
minkštųjų audinių, kaulinį, tarpinius
– Atkreipti dėmesį į tarpuplautį, krūtinės ląstos
sieną

– Plaučių audinio patologijai užtenka bekontrastinio

tyrimo
– Tarpuplaučio, krūtinės ląstos sienos, naviko
vertinimui būtina su i/v kontrastine medžiaga
– KTA – tik su k/m
 KT kokybės reikalavimai
• Kvėpavimo takams
geriausiai tinka frontalinės
rekonstrukcijos
• Galima įvertinti spindį,
pažeidimo laipsnį, planuoti
endoskopinę procedūrą ar
rekonstrukcinę operaciją
• Įvertinti pooperacinę būklę:
takų striktūrą, siūlių
nesandarumą, vidines
fistules, naviko recidyvą ir
t.t.
• Planuojant transplantaciją
• SKT su i/v kontrastu gali būti:
– kraujagyslėms įvertinti su angiografinėmis
rekonstrukcijomis (KTA)
– tarpuplaučio ir plaučių navikų struktūrai bei
išplitimui įvertinti
• KTA – didesnė kontrasto koncentracija, 80-
100ml nejoninio kontrasto , 3,5-4,5 ml/s
greitis, ~12s skenavimo užlaikymas
• Kontrastinė KT- navikų vertinimui, 80-100ml
nejoninės k/m, 2,5-3,5ml/s greitis, 25-60s
skenavimo uždelsimas
• Pokyčio tipas (infiltracija, retikuliniai ir
linijiniai pokyčiai, matinio stiklo simptomas,
tarpskiltelinių pertvarų sustorėjimas,
cistiniai ir židininiai pokyčiai)
• Lokalizacija (viršutinė, apatinė, centrinė,
periferinė plaučių dalis)
• Kiti pokyčiai (skystis pleuros ertmėje ar
pleuros sustorėjimas, limfadenopatija)

J.H. Ryu et al. Mayo Clin Proc. 2002;77:1221-1227.

 PLAUČIŲ SKILTELĖS SCHEMA

http://www.radiologyassistant.nl
 Plaučių patologijos rentgeniniai
simptomai
• Plaučių oringumo pokyčiai: tankis
• Plaučių židiniai
• Plaučių ertminiai pokyčiai
• Plaučių piešinio pokyčiai
• Plaučių šaknų pokyčiai
• Pleuros pokyčiai
• Tarpuplaučio pokyčiai
 Plaučių patologijos rentgeniniai
simptomai
• Difuziniai ar lokalūs
• Skaičius, daugybiškumas
• Dydis (apima plautį, skiltį, segmentą ar
nusakomas cm)
• Intensyvumas – pagal ryškumą
• Homogeniškumas
• Kontūrai – ryškūs ar ne, lygūs ar ne
• Lokalizacija
• Forma
 Plaučių oringumo pokyčiai

• Patamsėjimas – oringumo sumažėjimas,

orą pakeičia kitas audinys, plautis
subliūkšta
• Prašviesėjimas – padidėja oringumas,
keletas alveolių susijungia į vieną
 Pritemimai (šešėliai)

Svarbu
ribos - aiškiai riboti (židiniai <3cm, dariniai >3cm ) ,
neryškiomis ribomis (infiltracija)
dydis – ankstyva diagnostika rgr. >1cm
kiekis - vienas (periferinis ca, tuberkuloma, cista),
daugybiniai (mts, granulomos), židininė diseminacija
lokalizacija – plautis/ skiltis/ segmentas/ su kuo
ribojasi
 Infiltracija
• Patamsėjimas –
oringumo
sumažėjimas
• Netaisyklingos formos
• Ne/Homogeniškas
• Neaiškios ribos
 Infiltracija
• Pneumonija
• Infiltracinė plaučių tuberkuliozė
• Plaučių infarktas
• Bronchioloalveolinis vėžys
• Obturacinis pneumonitas dėl svetimkūnio,
naviko
• Edema, Respiracinis distreso sindromas
• Plaučių cirozė
Infiltracija
Difuzinis pritemimas - edema
Plaučių edema,RDS
 Infiltracija, matinio stiklo požymis

http://www.radiologyassistant.nl
Infiltracija
Infiltracija
Matinio stiklo vaizdas, cistinė fibrozė
Plaučių mucininė adenokarcinoma
Plaučių mucininė adenokarcinoma
 Atelektazė
• Plaučio dalies ar viso
plaučio subliūškimas
• Dėl broncho
obstrukcijos,
kompresijos
• Tankis padidėja,
apimtis sumažėja,
atitinka plaučio
struktūrinę dalį
Atelektazė
 Plaučių židininiai pokyčiai, riboti
šešėliai,
• Darinys – patamsėjimas, minkštų audinių tankio,
konsolidacija >30 mm diametro
• Židinys – <30 mm
• Miliariniai židiniai - apvalūs minkštųjų audinių
šešėliai <2 mm
Ovalūs plaučių šešėliai
 Ovalūs plaučių šešėliai
• Periferiniai navikai
• Tuberkuloma
• Abscesas
• Inkapsuliuotas skystis
• Pneumonija
• Kitų organų vėžio metastazės plaučiuose
• Sekvestracija
Požymiai, būdingi nepiktybiniam
dariniui

– Amžius < 35m.

– Nėra rizikos faktorių kaip rūkymo ar
karcinogenų inhaliacijos
– Dydis (>3 cm 80% yra piktybiniai )
– 2 metai darinio dydis nekinta
– Kalcifikacija
Periferinis plaučių navikas
Periferinis plaučių navikas
Periferinis plaučių navikas
Metastazės
Diseminacija plaučiuose
 Diseminacija plaučiuose
• Karcinozė
• Tuberkuliozė
• Pneumokoniozė
• Sarkoidozė (III forma)
• Židininė pneumonija
• Bronchioloalveolinis vėžys
• Limfogranulomatozė
Smulkiažidininė diseminacija - tuberkuliozė
Smulkiažidininė diseminacija
tuberkuliozė
Smulkiažidininė diseminacija
sarkoidozė
Smulkiažidininė diseminacija
sarkoidozė
 Plaučių piešinio pokyčiai
• Paryškėjęs – daugiau
priplūsta kraujo
• Neryškus – plaučių
arterijos stenozė
• Pneumotoraksas – plaučių
piešinio visai nėra
• Hipertrofuotas,
deformuotas - fibrozė
• Jei deformavosi bronchai -
drūžėtumas,
pneumosklerozė,
pneumofibrozė,
• Vaskulitas, limfangoitas
 Difuziškai pakitęs plaučių piešinys
• Idiopatinė plaučių fibrozė
• Pneumosklerozė dėl sisteminės
jungiamojo audinio ligos, žalingų
profesinių veiksnių
• Bronchektazės
• Lėtinis bronchitas
• LOPL
• Bronchinė astma
• Plaučių stazė
 Pakitęs plaučių dalies piešinys
• Pneumonijos pradinė ar galinė rezorbcijos
stadija
• Metatuberkuliozinė plaučių fibrozė
• Liekamieji reiškiniai po plaučių uždegimo,
absceso, pleurito ir kt.
Intersticinė plaučių fibrozė
Tarpskiltinių pertvarų sustorėjimas, vėžinis
limfangoitas

http://www.radiologyassistant.nl
 Sumažėjęs tankis, padidėjęs
oringumas
• Emfizema
• Cista
• Hipovolemija
• Oro spąstai
 Priežastys, mažinančios tankį
• Oro kiekio padidėjimas – hiperventiliacija (vietinė –
po dalinės rezekcijos ar bendra – astma)
• Padidėjęs oro kiekis ir sumažėjusi kraujagyslių ir
intersticinio audinio apimtis (bulos, difuzinė
emfizema)
• Sumažėjusi kraujagyslių ir intersticinio audinio
apimtis (įgimta – tetrada Fallot, įgytos-embolizmas
be infarkto, pirminė plautinė hipertenzija)
• Visų dalių sumažėjimas (Plaučio arterijos atrezija)
 Sumažėjusio tankio pakitimai

http://www.radiologyassistant.nl
 Plaučių emfizema
• Plaučių piešinys
prašviesėjęs
• Diafragmos skliautų
išsilyginimas bei
sumažėjęs jų
paslankumas
• Šonkaulių galai darosi
horizontalūs, praplatėja
tarpšonkauliniai tarpai
Emfizema
Emfizema
 Ertminiai pokyčiai
• Bula/pūslė - ≥1cm diametro ir sienelės
storis ≤1mm
• Cista – plonos sienelės (<3 mm storio),
aiškiai apribotos, ovalios, turinčios oro ar
skysčio
• Ertminis darinys – darinys su griuvimo
ertme, sienelės storos, nelygios
• Bronchektazė – broncho spindžio
išsiplėtimas
Periferinė emfizema
Pūslės
Bronchektazės
Bronchografija
Bronchektazės
MinIP rekonstrukcija
 Plaučių ertminiai pokyčiai
• Abscesas
• Kaverninė plaučių tuberkuliozė
• Stafilokokinė pneumonija
• Cistos
• Bronchektazės
• Irstantis plaučių navikas
Plaučių ertminis darinys
 Ertminiai dariniai
Destrukcinė pneumonija
 Plaučių šaknų prasiplėtimas

• Dėl bronchopulmoninių limfmazgių

padidėjimo – limfadenopatija
svarbu abipusė ar vienos šaknies
• Dėl plaučių arterijų prasiplėtimo –
įv.laipsnio plautinė hipertenzija abipusis
simetriškas plaučių šaknų prasiplėtimas
• Centrinis plaučio navikas
Plaučių šaknų limfadenopatija
Plautinė hipertenzija
Plaučio centrinis navikas, atelektazė
Plaučio centrinis navikas, atelektazė
 Pleuros patologiniai pokyčiai
• Oras/skystis pleuros ertmėje
• Pleuros navikai
Skystis pleuros ertmėse
Oras pleuros ertmėje
Metatuberkulioziniai pakitimai kairiame plautyje, pleuros
apkalkėjimai
Po deš.pulmonektomijos
Deš.pneumotoraksas
Hidropneumotoraksas
Pleuros sustorėjimai,dariniai
Pleuros mezotelioma

floridamesotheliomalawyer.com
 Pleuros sustorėjimai,dariniai
Pleuros mezotelioma

mesotheliomacancersinformation.com radiopaedia.org
 Tarpuplautis

• 1 viršutinis
• 2 priekinis
• 3 vidurinis
• 4 užpakalinis
 Tarpuplaučio darinių diferencinė diagnostika

Priekinis tarpuplautis Vidurinis tarpuplautis Užpakalinis

tarpuplautis
Timoma Limfadenopatija Neurogeniniai navikai
Limfoma Bronchogeninės cistos Stemplės navikai
Germinaciniai navikai Kraujagyslių patologija Hiatinė išvarža
Intratoracinė struma Aortos aneurizma Kraujagyslių patologija
Trachėjos navikai Aortos aneurizma
Stemplės navikai
Hiatinė išvarža
Hiatinė išvarža
Hiatinė išvarža
Limfoma
Padidėjusi skydliaukė
 Retrosterninė struma

• learningradiology.com
Bronchogeninė cista
Bronchogeninė cista
 Aortos aneurizma

en.wikipedia.org
calcified-aorta-aneurysm.seebyseeing.net
Krūtininės aortos aneurizmų lokalizacija

• health-reply.com
 Aortos aneurizma

• sumerdoc.blogspot.com
 Savarankiškam darbui

• http://www.mc.uky.edu/education/images/fl
ash/chestnew.swf
• www.med-ed.virginia.edu
• www.chestx-ray.com
• http://www.med-
ed.virginia.edu/courses/rad/hrct/index.htm
• http://www.radiologyassistant.nl