VIDAUS LIGOS

1 seminaras
2016-10-04

Arterinės hipertenzijos pirmo pasirinkimo gydymas: ARB, AKFI, Kalcio kanalų

blokatoriai ir diuretikai.

Esant AH ir esant skirtingiems spaudimams rankose, gali bū ti:

 A.subclavia stenozė
 Aortos koarktacija
 Aortos disekacija

Rezistentiška AH – turi eiti kalcio kanalų blokatorius maksimalia doze. Jei

neužtenka, tai tuomet eina iš diuretikų spironolaktonas.

Dėl AH išsiaiškinti atliekant šiuos tyrimus:

 Inkstų ligoms ( baltymas, kreatininas)
 Akių dugno tyrimas
 Echoskopija (kairiojo skivelio išmetimo frakcijos vertinimas)
 Pulso bangos greitis

Antrinės AH priežastys:
 Inkstų ligos (a.renalis stenozė, inkstų policistozė - antrinis
aldosteronizmas; Pirminį aldosteronizmą sukelia: CD)
 Vaistų sukelta: steroidai, didelis simpatomimetikų vartojimas, NVNU (AKS
kils rikošeto fenomenu 2-3 dieną), biologinė terapija, naujieji
chemoterapiniai vaistai.
 Miego apnėja (ntutukę, trumplas kaklas, knarkia). Pacientas turi eiti pas
neurologą į miego laboratoriją, kur tuo pačiu metu galima mutuoti ir
paros AKS svyravimus.

Paskyrus diuretiką nedidelėmis dozėmis ir atsiradus hiperkalemijai, reikia

galvoti apie pirminį ar antrinį aldosteronizmą.
Norint diferencijuoti pirminį ir antrinį – reikia tirti renino ir aldosterono konc.
Kraujyje. Jei vyrauja aldosteronas – pirminis aldosteronizmas. Aldosteroną
veikia spironolaktonas, o reniną AKFI, B bloktoriai, todėl prieš tyrimą pacientai
šių vaistų turėtų nevartoti.

Nėščiųjų hipertenzija
Esant urgentinei bū klei, AKS >170/110 mmHg, pacientei skiriama labetololis iv.
Metildopa pradėtų veikti tik po 6-8 val. Jei bū klė ne tokia urgentinė galima ir
nifedipino per os.

Po gimdymo išliekantis AH. Atenololio nevartoti maitinant kū dikį krū timi,

siekiant sumažinti AKS. Diuretikai mažina pieno kiekį, todėl nerekomenduojami.
Maitinant gali bū ti skiriami: enalaprilis, kaptoprilis (pradžioj, vėliau pereinama į
enalaprilį, o vėliau į dar ilgesnio veikimo ramprilį. Naudotit tik maitinmo metu,
draudžiama nėštumo metu), nifedipinas, labetololis (bet brangus). Taip pat AKS
po gimdymo gali didėti nuskausminamųjų fone.
Apie antrinę hipertenziją galvoti, jei buvo dažnos hipertenzinės krizės.

Nėštumo metu feochromacitomos klinka: priepuolinė eiga, tachikardija lydima

stipraus galvos skausmo. Ant odos gali bū t pakitimai – kapučino spalvos dėmės.
Taip pat svarbi šeiminė anamnezė. Prakaitavimas. Nustatoma radus metanefriną
šlapime ar kraujyje. Jei nustatoma, tai greičiau daroma laparoskopinė operacija.

Nėštumo metu taip pat išryškėja reumatologinės ligos.

2016 m. spalio 5 d.,

2 seminaras
Krizės endokrinologijoje

Tirotoksinė krizė
Tirotoksikozės klinika: šilta prakaituota oda, neperneša karščio, tremoras ypač
rankų, svorio kritimas, padidėjusios akys, tachikardija, viduriavimas.
Krizės metu: ryški tachikardija, kuri gali vesti prie ritmo sutrikimų; hipertenzinė
krizė; karščiavimas.

Tirotoksinė krizė – staigus ir sunkus tirotoksikozės simptomų paū mėjimas. 10%

dėl tirotoksikozės stacionarizuotų pacientų. Negydant padidina mirties riziką 70-
80%. Gydant 20%. Labiau bū dinga jaunoms moterims bei paaugliams.
Gali sukelti autoimuninė Greivso jėga. Blokuojamas TTH. Skydliaukė be
stabdymų gamina skydliaukės hormonus.
Taip pat toksinė adenoma – strumos. Tai dvi pagrindinės priežastys.
Taip pat gali sukelti vaistai: amiodaronas.

Provokuojantys veiksniai:
 Buvusi hipertirozė, kai staiga nutraukiamas gydymas
 Trauma
 Sunki infekcija
 Operacija
 Diabetinė ketoacidozė
 Plaučių tromboembolija
 Salicilatai (aspirinas)

Klinika:
 Sutrikusi termoreguliacija (karščiavimas, šilta drėgna oda, prakaitavimas)
 Neurologinės sistemos sutrikimai (sąmonės sumišimas, traukuliai, koma,
psichozė, hiperrefleksija)
 Kardiovaskulinės sistemos sutrikimai (aritmijos, PV, tachikardija,
hipertenzija, ŠN)
 Virškinimo sistemos sutrikimai (viduriavimas, pilvo skausmai, vėmimas,
pykinimas)

Diferencinė diagnostika:
 Ū minė CNS infekcija
 Sepsis
 Diabetinė ketoacidozė
 Antinksčių krizės (feochromacitoma – hipertenzinė krizė, tachikardija)
  Intoksikacija medikamentais
 Psichozės

Diagnostiniai tyrimai:
 TTH – neišmatuojamas
 LT4, LT3 – padidėję (LT3>LT4)
 BKT – leukocitozė
 Hiperkalcemija
 ŠF – padidėjusi
 Hiperglikemija
 EKG – tachikardija, PV
 VOE – splenomegalija

Gydymas:
 Koreguoti hemodinamiką , kvėpavimo nepakankamumą, hipertermiją
 Įvertinti ir gydyti predisponuojančius veiksnius (infekcija, DK, psichozė)
 Supresuoti skydliaukės hormonų gamybą ir sekrecją (tirostatikai
(metizolsi), b-blok, GKK). Tirostatikai tęsiasi porą metų, kad išvengtume
recidyvų.

Hipotirozė
Simptomai: nuovargis, svorio didėjimas, šalta oda, stora paburkusi oda,
bradikardija, obstipacijos, sutrikęs menesinių ciklas, apetito stoka, anemija,
hipotermija

Miksedeminė koma
Pavojingiausia: bradikardija, letargija, hipotermija.
 Reta hipotirozės dekompensacija, dažnai letali
 Mirtingumas 60%, gydant 30%
 Dažniau vyresnio amžiaus moterims, esant ilgai negydytai hipotrozei
 Gali išsivystyti sergant bet kokios formos hipotiroze – autoimuniniu
tiroiditu, antrine hipotiroze, vaistų sukelta hipotiroze.
 Dvi dažniausios priežastys: hašimoto tiroiditas, skydliaukės pašalinimas.

Predisponuojantys veiksniai:
 Infekcija (ypač pneumonija)
 MI, stazinis ŠN
 Smegenų infarktas
 Trauma, kraujavimas,

Klinika:
 Hipotenzija
 Bradikardija
 Sąmonės sutrikimai (stuporas, psichomotorinio aktyvumo sumažėjmas,
koma)
 Odos patinimas, ptozė, makroglosija
 Šalta, sausa oda
 Hipotermija
Diferencinė diagnostika:
 Intoksikacija medikamentais
 Hepatinė encefalopatija (ascitas, caput medusae)
 Elektrolitų balanso sutrikimai ( hiponatremija, hipokalemija). Gali bū ti
ritmo sutrikimai, bradikardija.
 Depresija, alzheimerio demencija (nėra bradikardijos, hipotermijos)
 Anemija (odos blyškumas)

Diagnostiniai tyrimai:
 TTH – ryškiai padidėjęs
 LT4, LT3 sumažėję ar neišmatuojami
 Hiponatremija
 Anemija, dislipidemija
 Hipoglikemija
 pCO2 padidėjęs

Gydymas:
 gyvybinių funkcijų stabilizavimas
 hiponatremijos, hipoglikemijos, bradikardijos, elektrolitų korekcija
 skubiai skirti T4 (į/v ar p/os), nesant pagerėjimo T3 + GKK į/v.

Diabetinė ketoacidozė
Vyksta lipolizė, nes reikia pasigaminti gliukozės, kuri nepateikiama nuo insulino
priklausančioms ląstelėms.
Simptomai: spec. Kvapas, troškulys, dehidratacija, tachikardija, pykinimas,
vėmimas, dažnas šlapinimasis, svorio kritimas.
 Ū minė CD komplikacija
 Dažnaiu jauniems bei moterims
 Hiperglikemija, ketonemija, metabolinė acidozė
 Dažnai pirmą kartą nustačius diabetą, esant sunkiai infekcijai, netinkamai
vartojant insuliną
 Kitos priežastys: alkoholis, GKK

Klinika:
 Poliurija
 Polidipsija
 Polifagija
 Silpnumas
 Pykinimas, vėmimas
 Pilvos skausmas
 Tachikardija
 Hipotenzija
 Acetono kvapas iš burnos

Sunki DKA:
 Kraujo ketonai >6 mmol/l
 HCO3 <5mmol/l
 Veninis pH <7,1
 K (pradinis) <3,5 mmol/l
 Anijoninis tarpas >16
  GKS <12
 sO2 <92% (jei nėra lėtinio KN)
 Sist. AKS <90 mmHg
 ŠSD > 100 ar <60 k/min

Dehidratacijai labai jautrū s inkstai ir dažnai jie dėl to greta pažeidžiami.

Diagnostika:
Turi bū ti visi 3 komponentai:
1. Gliukozė kraujyje >11 mmol/l arba ligonis serga CD
2. Kraujo ketonai >3 mmol/l arba šlapime >= ++
3. Veninis pH <7,3 ir/ar HCO3 <15 mmol/l
Jei nėra šių kriterijų, tai ne DKA.

Gydymas:
1. Rehidratacija (vandens deficitas yra apie 100 ml/kg)
2. Elektrolitų korekcija
3. Ketogenezės sustabdymas

Rehidracija
 Pradinis bū klės įvertinimas

Elektrolitų korekcija:
 hipoK ir hiperK gyvybei pavojingos bū klės
 prad-ioje K kraujyje bū na aukštas,bet pradėjus gydymą insulinu, staiga
krenta

Insulino terapija:
 pradėti greito veikimo insulino (novorapid, apidra ar humalog) infuziją į
veną per infuzomatą
 0,1 VV/kg/val greičiu
 jeigu ligonis pats valgo, papildomai skirti greito veikimo insulino boliusą
po oda prieš kiekvieną valgį
 gliukozės k-ja turi mažėti 3-5 mmol/l/val greičiu
 bikarbonatai turėtų didėti 3 mmol/l/val greičiu

Hipoglikemija
Klinika: nerimas, prakaitavimas, svaigimas, šaltas prakaitas, susijaudinęs, didelis
alkio jausmas.
<3,9 mmol/l

Priežastys:
 gydymo rėžimo pažeidimas/netinkamas gydymas serga CD
 alkoholis
 hipofizės nepakankamumas
 antinksčių nepakankamumas
 insulinoma
 kepenų nepakankamumas
 ekstrapankreatiniai navikai
Klinika:
 whipple triada (hipoglikemija, ,atsistato suvalgius angliavandenių)
 prakaitavimas (šaltas)
 alkio jausmas
 tachikardija
 drebulys
 sąmonės sutrikimai, elgesio pokyčiai
 židininė neurologinė simptomatika (hemiplegija)

Gydymas:
 gliukozė p/os (gliukozės tabletės, saldus gėrimas, šaukštelis cukraus +
lėtai pasisavinimų AV – duonos, sausainis, stiklinė pieno)
 sunkiais atvejais: gliukozė infuzija į/v (40% 20 ml)
 gliukagonas į/raum (neskirti jei hipoglikemija sukelta alkoholio,
lėt.kepenų nepakankamumas gydomas SK)
 tirti glikemiją po 5 min.
 išliekant hipoglikemijai pakartotinai skirti gliukozę

Metforminas hipoglikemijos nesukelia.

Antinksčių krizės:
 Ūminis ankstinsčių nepakankamumas
 Katecholaminus produkuojantys navikai

Ūminis ankstinsčių nepakankamumas

Antinksčių krizės priežastys:

 antinksčių hemoragija ir infekcijos (meningokokinis sepsis, tuberkuliozė,
grybelinė infekcija)
 antinksčių nekrozė (koagulopatijos, warfarino terapija)
 idiopatinė antinksčių atrofija (manoma, autoimuninės kilmės)
 staigus ilgai vartotų GKK nutraukimas esant antinksčių nepakankamumui
 hipofizės makroadenoma
Predisponuojantys veiksniai:
 Infekcijos ir sepsis
 operacijos

Klinika:
 nuovargis, anoreksija, svorio kritimas
 odos patamsėjimas, tinimai
 hipotenzija (g.b. ortostatinė) ir šokas (dėl mineralkortikoidų stokos)
 pykinimas, vėmimas
 pilvos skaumas, obstipacijos ar viduriavimas
 didelis silpnumas
 letargija
 karščiavimas

Diferencinė diagnostika:
  ū minė hipoglikemija
 anorexia nervosa ir kt. Valgymo sutrikimai
 apendicitas, cholecistitas, akmenligė
 miksedeminė koma ir hipotirozė
 metabolinė acidozė (pvz. DKA)

Ryški hiponatremija.

Diagnostika:
 hipoNa, hiperK (bū dinga krizei)
 hiperurikemija
 anemija, padidėjęs ENG
 kortizolis – sumažėjęs
 AKTH – n./sumažėjęs ar padidėjęs
 Sinakteno mėginys (sintetinis AKTH). AKTH daugiausia reguliuoja
kortizolį. Jei po mėginio išlieka sumažėjęs -> antinksčių
nepakankamumas.

Gydymas:
 Intraveninė terapija skysčių balanso atstatymui
 Elektrolitų balanso korekcija (hipoNa)
 Steroidai į/v nedelsiant (GKK ir MKK), vėliau pratęsiama p/os

Katecholaminus produkuojantys navikai

Feochromacitoma – karščio pylimai, galvos skausmas, hipertenzinės krizės,
skausmas širdies plote, regos sutrikiami, pilvo skausmas...

Klinika (dažnai priepuolinė)

 Arterinė hipertenzija, hipertenzinė krizė
 Bendri simptomai:

Predisponuojantys veiksniai:
 Fizinis aktyvumas
 Pilvo palpacija
 Operacijos, traumos
 Medikamentai (opiatai, anestetikai, tricikliniai antidepresantai ir kt.)

Diagnostika:
 Metanefrinų konc. Kraujyje nustatymas (katecholaminų metabolitai)
 24 val. Katecholaminų tyrimas šlapime
 darinio lokalizavimas (MRT, KT mažiau spec.)

Gydymas:
 operacinis, prieš tai užblokavus katecholaminų sekreciją skiriant alfa rec.
Blok.
 3 seminaras
2016-10-06

Dusulio diferencinė diagnostika

Staigus krū tinės skausmas su dusuliu – visada pagalvoti apie aortos disekaciją.
Jei pacientas dū sta, reikia daryti arterinį rū gščių šarmų balansą.

Trombolizė dėl PATE bū tina pradėti, jei pacientas šokinis, nestabilia

hemodinamika. Išskyrus, kai didelė kontraindikacija (politrauminis tarkim).
Nestabilią hemodinamiką padeda įtarti taip pat: didelis troponinų kiekis įtariant
MI, dešiniojo skilvelio pažeidimo požymiai UG.
Jei atrodo, kad pacientui reikės trombolizės, yra saugiau skirti hepariną nri
MMMH, nes ji lengviau koreguoti.

Jei EKG nenormali, turime dusulį, tai BNP tyrimas leidžia mums atmesti širdies
nepakankamumą.

Lėtinio dusulio priežastys:

 iki 45 m.
o astma
o bronchitis
 >45 m.
o LOPL
o Bronchitis
o ŠN
Nepamiršti:
 Anemija
 Hipertiroidizmas
 Nutukimas
 Kū tinės ląstos patologija
 Neuromuskulininės ligos
Pirminė priežiū ra
 stebėti gyvybines funkcijas

Tolimesne apžiū ra
 susilpnėje širdies tonai ar ū žesiai
 pulsuojančios pilnakraujės venos
 hiperpigmentacija
 opos
 ascitas

Dusulio charakteristika:
 dusulio pasikartojimas paros/metų bėgy
o intermituojantis
o persistuojantis
o naktinis
o sezoninis
o susijęs su tam tikra veikla
 naktinis dusulys
 o astma
o ŠN
o GERL
o Miego apnėja
o Nosies landų obstrukcija
 Intermituojantis dusulys
 Persistuojantis dusulys

Dusulio įvertinimo skalės:

 Modified Berg scale
 Visal analog scale
 NYHA

Dusulio anamnezė!

Tikagrelolui yra bū dingas pašalinis poveikis – dusulys.

Dusulys plius lydintys simptomai:

 Skrepliai
o Bronchektazės
o Lėtinis bronchitas
o astma
 Atkosėjimas krauju
o PATE
o Tumoras
o LOPL
o Plaučių edema
o vaskulitas
 Bulbariniai simptomai
o Neurologinės ligos (miastenia gravis)
Urgentinės bū klės:
 Ū mus MI (po MI, IE)
 Ū mus vožtuvų nepakankamumas
 Aortos disekacija
 Visiška AV blokda
 Širdies tamponada
 ŠN
 Pneumotoraksas
 Astma
 Svetimkū nio atspiracija
 Anafilaksija

Esant dusuliui – rentgenas privalomas.

Tyrimai dif. Diag:

 Kraujo
o BKT
o Kraujo dujos
o BNP, troponinas
 o Kreatininas
o CRB
 Instrumentiniai
o EKG
o Plaučių Ro (echo)
o Širdies UG
o Spirometrija ?
o VEM ?
o KT

Kontraindikacijos spirometriniam tyrimui:

 Nestabiki KA
 Mažiau nei prieš 1 mėn. Buvęs MI ar insultas
 Neseniai buvęs pneumotoraksas
 Neseniai atlikti akių ar pivo operacija
 ...

Š N pagal AHA:
 A
 B
 C
 D

Š N prognozę gertinantys vaistai: AKF?ARB; BAB; spironolaktonas; ivabradinas.

Resinchrozinė terapija didina pajėgumą.

4 seminaras
2016-10-07
Juosmens ir pilvo skausmo diferencinė diagnostika

Prokalcitonino maksimalios koncentracijos bū na 1-2 parą, vėliau jis pradeda

mažėti.

LDH didėja abscesų metu.

Vyresnio amžiaus pacientams skausmas dažniau dėl mezenterinių kraujagyslių

išemijos.

Perdozavus antikoaguliantus ir norint paimti kraują kraujo- dujosms rū gščių

šarmų balansui vertinti – imti kapiliarinį kraują, nes imant arterinį yra rizika
vėliau nesustabdyti kraujavimo.

5 seminaras
2016 m. spalio 10 d.,
Trombozės ir kraujavimo sindromas
Budd-Chiari sindromas – kepenų venų okliuzija.
Klinika: hepatomegalija, skausmas, gelta, ascitas, trombocitozė, D-dimerai
padidėję.
Kepenų venos nemėgsta sulenktos pozicijos,
sedėjimo.
Rizikos veiksniai:
 Nėštumas
 Įgimta ar įgyta trombofilija
 Nutukimas
 Buvusios infekcijos kepenų srityje
 Kontraceptikų vartojimas
 Vaistų, skatinančių trombozes,
vartojimas

Kepenų cirozei bū dingi eriteminiai delnai dėl

estrogenų disbalanso.

Ascitas, hepatomegalija taip pat bū dinga: ŠN,

kepenų cirozei, širdies tamponadai.
Esant dešiniosios ŠN, išsiplėčia kaklo venos,
reliatyvus venos vožtuvo nepakankamumas.
Matomas teigiamas venos pulsas (arterija
standesnė, suspaudus arteriją pulsacija eis iš
apačios, tačiau taip pat bus ir su venos.
Tuomet daromas dviejų pirštų mėginys, jei
ateina puslacija iš apačios, tai gali bū ti ir
arterija, ir vena, jei iš viršaus ir apačios- vena).

Miuse simptomas – didelis skirtumas tarp sistolinio ir diastolinio spaudimo.

Portinės venos trombozė – skausmas, hepatinė encefalopatija, ascitas. Nėra

hepatomegalijos. Didėjant blužniai gali vystytis trombocitopenija,
hipersplenizmas (perdėtas naikinimas kraujodaros organų ląstelių).

GVT – oda balta. Kai užsitrombuoja paviršinės ir giliosios venos, bei dėl edemos
užspaudžiamos arterijos – violetinės spalvos.
Velso kriterijai:

Homano simptomas – budingas giliųjų venų trombozei, konkrečiai blauzdos.

Svarbu pamatuoti kojų storių skirtumą cm, leidžiamas skirtumas iki 4 cm, tačiau
jau didesnis negu 3 cm, jau turi sukelti įtarimą.

D-dimerai laikysis apie 4 savaites, jeigu nėra palaikančio proceso laikyti dar
ilgiau. Jei jie nemažėja ar netgi didėja – trombozinis procesas toliau vystosi.

Ū mios GVT gydymas MMMH gydomosiomis dozėmis arba nefrakcionuotu

heparinu (NH), kuris tęsiamas mažiausiai 5 dienas. Pirmąją gydymo dieną
rekomenduojama kartu su MMMH ar NH pradėti skirti vitamino K antagonistus,
pasiekiant stabilų tarptautinį normalizavimo santykį (TNS ). Skiriant varfariną,
pirmą dieną 15 mg, antrą dieną 10mg, kitą 5 mg. Ž iū rint INR.

MMMH (fraksiparinas) leidžiamas į paodį. Dozė matuojama kg kū no masės.

Gydomoji dozė = 2 profilaktinės dozės. MMMH galima vertinti pagal antiX
faktoriaus koncentraciją.Paskyrus heparinus gali vystytis autominuninės
trombocitopenijos. Todėl po 5 d. po heparinų vartojimo reikia žiū rėti trombocitų
kiekį kraujyje. Jei po 3 mėn. Antikoaguliantų fone aukšti D-dimerai, gydymą tęsti
toliau. Arba galima skiri vaistus per os: dabigatras, apiksabanas, rivaroksabanas
(pradžioj dozuojama 2 kartus per dieną, vėliau 1 kartą). Dviguba dozė –
efektyviausia. Dabigatranas priklauso nuo amžiaus ir sudėjimo.

Dar mokėti šias trombozes: mezenterinių venų trombozės, v. Lienalis, tinklainės

venų trombozės.

Prieš intervencija trombocitų apatinė riba 60

Patikrinti hemoglobiną, INR, SPA

6 seminaras
2016-10-11
Krūtinės skausmo diferencinė diagnostika

Esant skausmui krū tinės plote, bū tina jį diferencijuoti su ū miomis gyvybei

pavojingomis bū klėmis:
 MI
 Aortos disekacija
 Pneumotoraksas
 Aortos aneurizma

http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2015/08/28/
eurheartj.ehv320

Didelio jautrump troponinų dinamiką vertiname kas 3 val., tačiau esant rizikai,
kad bū klė kis greičiau – kas 1 val.

7 seminaras
2016-10-12
Niežulys

Anemija uždegimo metu dėl:

 Sutrikęs Fe transportas į KČ
 Padidėjęs sunaudojimas

GKK nerekomenduojami.

Vyresniame amžiuje niežulys dažniau pasitaiko dėl paprastos priežasties – odos

sausumo.
Niežulys atsirandantis dėl lėtinio IFN dažniausiai primena mazginį niežulį.

Adenovirusinei infekcijai bū dinga: faringitas, konjuktyvitas.

Hepatosplenomegalija bū dinga infekcijos, EBV, CMV ir sepsiui.

Vartojant steroidus, saikinga leukocitozė ir trombocitozė visada bus matoma, dėl

KČ skatinimo.

Aukštas feritinas, anemija, padidėjęs fibrinogenas – hemofagocitozė. Tai sukelia

neaiškios kilmės karščiavimą.

Per egzaminą klausia iš šitos temos:

 Nespecifinis niežulio gydymas
o Emolientai ir liubrikantai
o Mažinti maudymųsi skaičių
o Vengti muilo, naudoti tik be šarmų
o Drėkinti patalpų orą
o Vengti rū bų iš dirginančių audinių
o Vengti vazodilatatorių (kofeino, alkoholio, prieskonių, karšto
vandens) ir prakaitavimo
o Vengti kasytis, trumpai kirpti nagus
o Niežulį mažina: mentolo, kamparo preparatai
o Medikamentai: doksepinas, nemigdantys antihistamininiai
preparatai II kartos, hidroksizinas (LT nėra)
 Ureminio niežulio gydymas
o Vietiškai tepalai (Lietuvoje nėra): gama linolio rū gšties,
Kapsaicino, Takrolimo, Gabapentino;
o UV-B terapija (remisija po 6-8 mėn.) mažina P odoje, mastocitų, vit.
A; gali padidinti odos Ca riziką
o UV-B ir aktyvuota anglis – I pasirinkimo gydymas
o Geriamieji vaistai: Naltreaksonas, nicergolinas, nakvišų aliejus,
gabapentinas
 Cholestazinio niežulio gydymas
o Cholestiraminas
o Rifampinas (hepatotoksiškas, žiū rėti kritiškai į jo vartojimą)
o Opoidų antagonistai (naloksonas, naltreaksonas)
o UDCR (ypač nėščioms)
o Plazmaferezės
o Ondansetronas (Serotonino rec. blokatorius)
 Fe stokos sąlygotą niežulį – Fe preparatais
 Tikrąją policitemiją – aspirinu (I pasirinkimo), cimetidinu, cholestiraminu,
UV-B, alfa interferonas, paroksetinas
 Endokrininio niežulio gydymas
o Hipotirozės metu – emolientai ir tiroksinas
o Hipertirozės – normalizuoti skydliaukės funkciją
 Paraneoplastinio niežulio gydymas
o Kortikosteroidų tepalai kartu su paliatyvia ChT Hodgkin’o ligai
 o Pažengusiems navikams – paroksetinas, UV-B, Cholestiraminas,
Naloksonas, Aktyvuota anglis

8 seminaras
2016-10-13
Kardiovaskulinė prevencija

Jei sukoreguotas AKS, pacientas turi matuoti 3 k/ mėn. Jei pasijaučia blogiau –
tada dažniau.

Esant labai didelei rizikos grupei – MTL korekcija <1,8 mmol/l.

Aspirinas antrinei prevencijai 75-150 mg.

Ū mių koronarinių ir neū mių koronarinių sindromų gydymas

Kiek laiko tęsti trigubą terapiją?

Jei pacientui gerai koreguotas cholesterolis, bet ligos progresavimas vistiek

vystosi – tirti lipoproteiną A. Jei yra padidėjęs lipoproteinas A , tai taikomas
kombinacinis gydymas PSK-9.

9 seminaras
2016-10-14
Antitrombotinis gydymas

Bū klės kurių metu reikalingas antitrombozinis gydymas:

 PV
 GVT
 PATE
 Ū KS: NKA, MI, PKI ir ar stentavimas
 Ilgai trunkanti imobilizacija

PV:
- Paroksizminis (savaime per 48h, bet gali trukti iki 7 dienų). Nesvarbu ar
atstatai ar pats atsistato, svarbu iki 7 parų.
- Persistuojantis – trunka >7d. Taip pat jei kardioversija atliekama tame
laikotarpyje
- Permanentinis – kai nusprendžiama palikti PV.
Reikia išskirti kada yra nevožtuvnis ar vožtuvinis PV.
Mechaninis vožtuvas yra prie vožtuvinių PV.
Vožtuvinis: vit K antagonistai arba MMMH.
CHADS2 rizikos stratifikavimo schema:
C - širdies nepakankamumas (1balas)
H – hipertenzija (1balas)
A – amžius > 75 (1balas)
D – diabetes (1balas)
S2 - Insultai ar TIA anamnezėje (2balai)

CHA2DS2VASc – rizikos stratifikavimos schema

C - CHF
H - hypertension
A2 - age >75 y/o
D - diabetes mellitus
S2 - Previous stroke, TIA, or TE
V – vascular disease
A - age 65-74
Sex category - (female)
Jei nulis nereikia skirti gydymo
Jei 1 galima skirti gydymas
Jei > 2 butina skirti gydyma antikoaguliantais.

Kraujavimo rizika pagal HAS-BLED

H - hipertenzija (1 balas)
A - nenormali inkstu ar kepenu veiklas (po 1 balą)
S - insultas (1)
B - kraujavimas (1)
L - labilus INR (1)
E - amžius >65m. (1)
D - vaistai ar alkoholis (po 1 balą)

Monoterapija antitrombotiniais vaistais nesaugo paciento nuo insulto.

Varfarinas.
Prasta INR kontrole padidina insulto rizika. Kai TTR yra mazesnis nei 60%. Tada
bū na net blogiau, nei nevartojant varfarino.
Jeigu labai svyruoja INR, tai gal butu geriau Dabigatranai(Pradaxa),
Rivaroxabanas(Xarelto), Apixabanas(Eliquis), Edoxabanas, nors jie labai
brangus..

PV trukmė yra >48h ar nežinoma:

Prieš kardioversiją antikoaguliacija ne <3savaites:
- Varfarinas, INR palaikant terapinį intervalą
- MMMH skiriant pilna gydomają doze kaip esant veninei embolizacijai
- Dabigatranas, Rivaroxabanas
ARBA
- TEE (tranezofainė karidoechoskopija) su strumpinta antikoaguliacijos
trukem pries kardioversija (1B)
- Rekomenduojama tęsti antikoaguliaciją bent 4 savaites po kardioversijos
(1B)

Net po radiodažninės abliacijos vistiek reikia dar kelis mėnesius skirtis

antikoaguliantus ir tik jei tikrai nesikartos ritmo sutrikimai nutraukti.

Intervencijos ir NOAK:
- Kai nereikia nutraukti antikoaguliantų (12-24h po vaisto).
o Danties ištraukimas, absceso incizija, endoskopija be chirurgijos,
katarakots ar glaukomos intervencijos
- Maža kraujavimo rizika – nutraukti antikoaguliantų vartojimą 24h
o Endoskopija su biopsija, prostatos biopsija....
- Didelė kraujavimo rizika - .....

Kaip maža kraujavimo rizika (HASBLED iki dviejų):

Po PKI+stentavimas ir Ū KS+BMS/DES:
- Pirmi 6menesiai OAK + Klopidrogrelis 75 mg + ASA
- Kiti 6 men OAK + Klopidogrelis 75 mg (arba ASA)
- OAK po 12 mėnesių
Kai didele kraujavimo rizika (labai trumpa triguba terapija).

GVT gydymas:
1.Pradine terapija: Heparina, MMMH ar fonaparinukas, Epixabanas,
Rivaroxabanas (+/-5d)
2. Ilgalaikė terapija: VKA (INR ter.int), MMMH, Dabigatranas,
Epixabanas,Rivarosabanas (3mėn)
3. Tęstinė terapija: VKA (INR ter.int), MMMH, Dabigatranas, Epixabanas,
Rivaroksabanas (? Trukmė).
GVT pasikartojimo rizika (HERDOO2):
- Kojų hiperpigmentacija, paraudimas ar edema
- D-dimerai >250 mg/ml…

PATE mirštamumo rizika:

Tik kai didelė, tada reikia svarstyti trombolizę, svarbiausias faktorius: šokas ir
hipotenzija.

PESI (PE severity index):

- Amžius > 80
- Vėžio anamnezė
- Lėtinė plaučių ligos anamnezė
- ŠSD >110k/min
- Sist AKS <100mmHg
- O2 saturacija <90%
0b. – maža rizika
1b. – didelė rizika

Ilgalaikis gydyma antikoaguliantais:

-Warfarinas bent 3mėn
- Dabigatranas 150mg x2/d
Epixabanas 10mgx2/d., po to 5mg x 2/d\Rivaroxabanas 15mg/d…

NK, MI,PKI IR/AR STENTAVIMAS:

Įsotinamoji dozė apsirino 300mg
Palaikomoji dozė 100 mg (+/- 12mėn)

P2Y12 rec. blokatoriai (Tikagreloras (Brilique)) – turi paš.poveikį : dusulys.

Prasugrelis (pirmo pasirinkimo diabetikams)
Sinkopes:
Svarbu atsirinkti ar tai nera kardiovaskuline sinkope. Kaip ja atmesti? Kokius
tyrimus daryti ir kada?
Neurorefleksines sinkopes.
Ortostatines sinkopes. (autonomines NS)

10 seminaras
2016-10-17
Sinkopės
Sinkopė - Trumpalaikis, savaime praeinantis sąmonės netekimas. Pacientas
nesugeba išlaikyti kū no padėties ir dažniausiai nukrinta.

Kas yra sinkopė?

 Svarbu atskirti sinkopę nuo kitų trumpalaikių sąmonės netekimų:
o Presinkopė: pritęmimas sąmonės, be jos praradimo
o Griuvimas: tonuso praradimas, išliekant sąmonei
o Koma: sąmonės netekimas po spontaninio atsistatymo
Sinkopių epidemiologija ir klinikinė reikšmė
 Sinkopė – dažnas reiškinys, ypač vyresniems
 Framingham tyrimas 0 sinkopės dažnesnės virš 70 m.

Vazovagalinė sinkopė 21,2%.

Sinkopės etiologija:

Sinkopių svarba:
 40% bent kartą gyvenime patyrė sinkopę
 trečdaliui asmenų sinkopė pasikartojau per artimaiusius 3 m.
 sudaro 1-6% patekusių į ligoninę
 1% priėmimo skyrių aplanko kasmet
  smulkias traumas patira 29%
 dideles traumas, miršta apie 6%

Kalbant apie klinikinę sinkopių reikšmę, svarbū s du dalykai: staigios mirties

rizika, recidyvų ir traumų rizika.
Didžiausi staigios mirties rizikos veiksniai yra: struktū rinė širdies liga,
elektrofiziologinė širdies liga.
Prodrominis periodas – gali bū ti arba ne. Simptomai: galvos svaigimas,
pykinimas, prakaitavimas, silpnumas ir kt.
Trukmė <20 s. Jei >5 min. diferencinė diagnostika tarp sinkopės ir kitų sąmonės
netekimo priežasčių gali bū ti labai sudėtinga.
Po sinkopės nepraranda sąmonės ir orientacijos, tuo tarpu retrogradinė
amnezija nebū dinga sinkopei, tačiau galima vyresnio amžiaus žmonėms. Kartais
po sinkopės galimas pykinimas.

Guidelines for the diagnosis and management of syncope 2009

Epilepsija sergantiems yra šie apribojimai:

 po pirmo (vienintelio) epilepsijos priepuolio negali vairuoti 6 mėn, kitų
kategorijų (ne A, ne B) – 2 m.
 diagnozavus epilepsiją (2 ir daugiau priepuolių) ir priepuoliams
nesikartojant A, B kategorijų vairuotojai vairuoti negali 2 metus, kitų
kategorijų- 10 m.
 po nepatikslinto sąmonės netekimo sutrikimo epizodo A ir B kategorijų
vairuotojai negali vairuoti 6 mėn., kitų kategorijų 2 m.
Ištyrimo planas:
 pradinis ištyrimas
o detali anamnezė
o objektyvus ištyrimas
 EKG monitoringas
o Holterio
o Priepuolio
o ILR
 Vizualizacijos metodai
 Spec.ištyrimas
o Stalo mėginys
o Elektrofiziologinis ištyrimas

Sinkopė – pradinis

Anamnezė: predisponuojančios bū klės:

  šeiminė staigios mirties anamnezė
 CD
 Epilepsija
 Parkinsono liga
 Dehidratacija ar kraujo netekimas
o Menoragija
o Gastrointestinis kraujavimas, peptinės opos
o trauma
 Psichikos ligos
o Panikos atakos
o hipoventiliacija

Anamnezė:
 Atsiradimo aplinkybės, kas provokavo
 Priepuolio trukmė
 Kū no padėtis/bū klė prieš ir po
 Lydintys simptomai
 Vaistai
 Savijauta po priepuolio
Svarbu apklausti lydinčius, priepuolį mačiusius asmenis

Kartu su sinkopę buvę simptomai:

 Pykinimas, prakaitavimas, silpnumas
o Vazovagalinė sinkopė
 Aura
o Migrana
o Epilepsija
 Staigus kritimas
o Išeminė širdies liga
o Aritmija
 Suklupimas/susmukimas
o Ortostatinė hipotenzija
 Trumpalaikis sąmonės sutrikimas
 o Aritmija
 Sąmonės neteikimas> 5 min.
o Neurologinės, metabolinės ar infekcinės priežastys
 Toniniai-kloniniai traukuliai
o Pries nukrentant(epilepsija)
o Po nukritio (vazovagalinė sinkopė)
 Skausmas krū tinėje
o Išeminė širdies liga
o PATE
o Ao disekacija
 Plakimai
o Aritmijos
 Šlapimo ar išmatų nelaikymas
o epilepsija

Apžiū ra
 Temperatura
 AKS, ortostatnis AKS
 ŠSD
 Kvėpavimo dažnis
 Blyškumas (ortostatinė hipotenzija dėl anemijos)
 Sukandžiotas liežuvis
 Akių apžiū ra (nistagmas, vyzdžių asimetrija)
 Kardiovaskulinis ištyrimas
o Miego a. ū žesys
o Ū žesys širdies plote
o Pulsų asimetrija
o Karotidinio sinus masažas
 Neurologinis ištyrimas
o Sutrikusi sąmonė, orientacja po priepuolio (epilepsija)
o Ž idininė neurologinė simptomatika

Laboratorinis ištyrimas:
Kraujjo tyrimai:
 BKT
 Gl
 Elektrolitai
 CK, troponinai
 BNP
 Rū gščių-šarmų balansas
 Urea, kreatininas

PASSOUT
P-ressure
A-rrthythmias
S-eizures
S-ugar
O-utput
U-nuual causes
T-ransient (tias, stroke, CNS diseases)

Ortostatinis AKS: aktyvus stovėjimo mėginys

 Pacientas aktyviai pakeliamas iš gulimos padėties į stovimą ir
 Matuojami sAKS ir dAKS
 Stovimoje padėtyje kraujospū džio protarpiniai matavimai atliekami 3
minutes.
Testas teigiamas, kai nustatomas simptominis ar asimptominis AKS kritimas:
 sAKS>= 20 mmHg ar
 dAKS >=10mmHg ar
 SAKS krenta <90 mmHg

12-der EKG
 Normali ar ne?
o Ū mus MI
o Ryški sinusinė bradikardija/pauzės
o AV blokada
o Tachiaritmijos (SVT, SkT)
 o Preeksitacija (WPW)
o Ilgas QT
o Brugada sindromas
 Greitos atrankos periodas (apie 12s)

Brugada sindromas – spontaninis (ar sukeltas pvz. Prokainamido) ST segmento

pakilimas V1 ir V3 derivacijose.
Kiti tyrimai: Karotidinio sinuso masažas
 Vieta
o Miego a. pulsas kiek žemiau skydliaukės kremzlės
 Bū das
o Pacientas guldomas ant nugaros, atlošiant smakrą
o Iš dešinės į kairę su pauzėmis
o Masažuoti, bet neužspausti
o Trukmė 5-10s
 Išeitys:
 3s asistolija ir/ar 50 mmHg sistolinio AKS kritimas, lydimas
simptomatikos =
karotininio sinuso sindromas
 kontraindikacijos

Pasyvios ortostazės meginys (Tiltingas, Head-up, Stalo mėginys)

 EKG ir AKS monitoravimas
o 5 min. pagulėti, o jei kaniuliuojami vena – mažiausiai 20 min.
o pakeliama 60-70 laipsnių kampu 20-45 min.
 nitroglicerinas 300-400 mcg po liežuviu ar

Indikacijos stalo mėginiui:

 jauniems pacientams su besikartojančiomis neaiškios kilmės sinkopėmis,
kai nėra nustatyta ar žinoma širdies liga
 po neaiškios etiologijos sinkopės, kuri įvyko didelės rizikos aplinkybėmis
 vertinant hemodinaminį atsaką į sinkopę
 diferencijuojant tarp refleksinės sinkopės ir ortostatinės hipotenzijos
Ortostatinės hipotenzijos metu stalo mėginio metu – pakėlus – AKS krenta,
pulsas pastovus arba dažnėja. O vazovagalinės sinkopės metu – krenta abu.
Rizikos įvertinimas:
1. anamnezė
a. vyresnis amžius
b. žinoma širdies liga
c. sinkopė ramybėje
2. EKG
a. SkT
b. Bifascikulinė blokada
c. Instraskilvelinio laidumo sutrikimai (platus QRS)
d. Kanalopatijos (brugada,ilgas ar trumpas QT)
e. Pakitimai bū dingi DS aritmog. Displazijai
f. Sinusinė bradikardija < 50, sinoatrial.blokad.
3. EchoKG
a. Sumažėjusi IF
b. Buvęs MI
c. Hipertrofinė obstrukcinė KMP
d. Išreikšta vožtuvinė patologija

San Francisco Syncope Rule (CHESS Criteria)

 Congestive heart failure
 Hematocrit <30%
 Electrocardiogram abnormal
 Shortness of breath
 Systolic blood pressure <90 mmHg
Vertinimas – jei bent vienas minėtas kriterijus

Refleksinės sinkopės
 Tai heterogeninė grupė bū klių, kurių metu kardiovaskuliniai refleksai
(normaliai užtikrinantys kraujotaką) tampa laikinai neefektyvū s, veikiant
atitinkamam trigeriui.
 Pasireiškia vazodilatacija ir/ar bradikardija
 Kardioinhibicinis ir vazodepresinis mechanizmai veikia. Dažniausiai bū na
abu komponentai.
Vazovagalinės sinkopės
 Priežastys:
o Emocinis stresas
o Ortostazė (ilgas stovėjimas)
o Tvanki/karšta aplinka
Karotidinio sinuso sindromas:
 Tai sinkopės, susiję su : galvos pasukimu, skutimusi, devėjimu ankštų
apykaklių

Refleksinės sinkopės gydymas:

 Mokymas
 Skysčiai, druska
 Tilt training
 Aptemptos kelnės
 Vaistai (BAB)
 EKS
o II b klasės indikacijos pacientams su VVS, esant teigiamam Tilt test
ir kardioinhibiciniam ar mišriam poveikiui

Ortostatinės sinkopės – tai nenormalus AKS sumažėjimas atsistojus. Priešingai,

nei esant refleksinėms sinkopėms, ortostatinės hipotenzijos atveju simpatinis
eferintinis kardiovaskulinio reflekso...
DAAD – drugs, autonomic insufficiency, alcohol, dehydration.

Ortostatinė hipotenzija:
 Klasikinė
 Pradinė
 vėluojanti

Ortostatinių sinkopių dažniausios priežastys:

 su amžiumi sumažėjęs baroreceptorių jautrumas
 neurodegeneracinės ligos
o parkinsino kiga
o lewy kū nelių liga
o daugybinės atrofijos
 o autonominis nepakankamumas
 neuropatijos
 vaistų sukelta
o vazodilatatoriai, diuretikai, antidepresantai, alkoholis
 tū rio persiskirstymas
o kraujavimas, viduriavimas, vėmimas ir kt.

Ortostatinių sinkopių gydymo principai:

 adekvatus skysčiu kiekis ir druskų kiekis (1,5-2 l/d)
 mododrinas (5-20 mg x 3/d)
 fludrokortizonas (0,1 -0,3/d)

Kardiogeninės sinkopės
 ū mus MI, išemija
o VA liga
o Įgimtas VA anomalijos
 HOMP

11 seminaras
2016 m. spalio 18 d.,
Limfadenopatija

Kirkšnyse iki 1,5 cm limfmazgis norma, jei didesnis – limfadenopatija.

Urogenitalinių infekcijų metu limfmazgiai turėtų didėti abipus.

Virusinės infekcijos dažniausiai eina su generalizacija.

Limfadenopatija automunių ligų metu pasitaiko retai, iš jų dažniausiai SRV
atveju.

Neskausmingi, kieti, nepaslankū s, netaisyklingos formos limfmazgiai – leidžia

įtarti piktybinį procesą. Gali klausti per egzaminą.

Per egzaminą taip pat klausia apie: Limfmazgio biopsija – tik piktybiniams
procesams nustatyti arba tbc.
Indikacijos lm biopsijai:
• Neoplastinės ligos įtarimas: limfmazgis >4cm, ar jis esti
supraklavikulinėje srityje, ar skaleniniame tarpe, bei kieti, nepaslankū s
limfmazgiai.
• Neigiami serologiniai tyrimai
• Neaiškios kilmės limfadenopatija, persistuojanti >2-4 savaičių
Biopsijai pasirinkti didžiausią, anksčiausiai atsiradusį limfmazgį, vengti
pažandikaulinių, pažastinių ir kirkšninių limfmazgių.

12 seminaras
2016 m. spalio 19 d.,
Neaiškios kilmės karščiavimas

Stiprų ir staigų karščiavimą dažniausiai sukelia: šlapimo takų infekcija,

pneumonija.

Splenomegalija iškreipia kraujo rodiklių rezultatus, nes gali bū ti

hipersplenizmas. Todėl tarkim mažus uždegiminius rodiklius reiktų vertinti labai
kritiškai.

Psoriazė dažnai asocijuota su CD.

Padidėjęs INR taip pat reiktų klausti ar pacientas nevartoja varfarno, o jie ne –
kepenų sintetinės kepenų funkcijos sutrikimas. Padidėjęs INR gali bū ti dėl: DIK,
TTP, HUS (bū dingas inkstų fukcijos sutrikimas).

Klasikinė rožė - veide.

Temperatū rą generuoja kepenys ir raumenys.

Karščiavimas: priekinio hipotalamo dalies termostatinio centro veiklos
pasikeitimas, sukeliantis šilumos kaupimą iki vidinė temperatū ra pasieks naujai
suformuotą lygmenį. (karščiavimas dėl vidinių priežasčių).

Hipertermija: kū no temperatū ros padidėjimas dėl neadekvataus kompensacinio

šilumos netekimo mechanizmo.

Vienas iš požymių svorio metimo – temperatū ros žemėjimas. Nes įsijungia

taupymo režimas.

Hipertermijos atsiradimo mechanizmas:

 1. Šilumos perteklinė gamyba: fizinio krū vio hipertermija, tirotoksikozė,
feochromacitoma, kokainas, delirium tremens, piktybinė hipertermija
2. Šilumos netekimo sutrikimas: saulės smū gis, insultas, autonominė
disfukcija
3. Hipotalamo funkcijos sutrikimas: neuroleptinis maligninis sindromas,
cerebralinių kraujagyslių patologija, trauma

Febrilus karščiavimas >38 0C.

Cirkadinė variacija <10C. Mažiausia temperatū ra 4 val., pikas 18-22 val.

Temperatū rą įtakoja: aplinkos temperatū ra, moterms mėnesinių ciklai.

Hipotermija:
1. Sumažėjęs metabolizmas: hipotiroidizmas, hipopituitarizmas, senatvė,
išsekimas, CD gali sukelti hipotermiją dėl ląstelių blogod gliukozės
absorbcijos
2. Bloga cirkuliacija: šokas (hipovoleminis, kardiogeninis, neurogeninis),
hemoraginis šokas, dehidratacija, ŠN ir antinksčių nepakankamumas
(audinių anoksija ir sulėtėjęd metabolizmas odoje)
3. Termoreguliacinio centro sutrikimas

Febrilių atsakų patogenezė. Interleukinas-1 beta ir TNF alfa stimuliuoja cAMF

išsiskyrią glijų ląstelėse ir aktyvuoja...

4 branduoliai:
 Priekiniai branduoliai- šilumos netektis.
 Užpakaliniai branduoliai – šilumos produkcija.

Š ilumos produkcija:
 Bazinį metabolizmą kontroliuoja pogumbrys (per kraujyje cirkuliuojantį
tiroksiną)
 Padidėjęs raumenų darbas (šaltkrėtis)

Kū no temperatū ros padidėjimas 10C, padidima MA – 10%.

Š ilumos gamybos ypatumai vaikams:

1. Kontrakcinė termogenezė - didėja raumenų tonusas..
2. Nekontrakcinė termogenezė

Š ilumos procesai: Radiacija, kondukcija, konvekcija, garavimas.

Pirogenai:
 Egzogeniniai
o Kartais gali bū ti randami ir organizme kaip endogeniniai
produktai
o Komplementas
o Steroidinių hormone metabolitai
o Ag-Ak kompleksas su komplementu
 Endogeniniai
o Kaip atsakas į invazinius veiksnius:
  Egzogeninius pirogenas
 Vaistus (amfotericinas)
o Gaminas pats organizmas, imuninės ląstelės
o Citokinai

Temperatū ros patogenezė:

 Bakterijos provokuoja IL-1 išskyrimą.

Specifika (T gali mažai didėti):

 Senyvas amžius
 IFN
 Didelės steroidų dozes
 Imunosupresija

Infekcinis karščiavimas ar Neinfekcinis karščiavimas?

 Infekcinis
o Sukelia MO metabolitai
o Dažniausia priežastis bakterijų metaboltai
 Neinfekcinis
o Nekrotinių masių absorbcija (sužeidimai, išeminė sklerozė, ląstelių
nekrozė)
o Alergija AB
o Endokrininiai ir metaboliniai sutrikimai (hipertiroidizmas,
dehidratacija)
o Sumažėjęs šilumos atidavimas per odą (ŠN)
o Karščiavimo centro disfukcija
 Fizikinis
 Cheminis
 Mechaninis
o Vegetacinės nervų sistemos disfunkcija
 Simpatinis hiperaktyvumas

Klinikinis pasireiškimas:
 Greitas temperatū ros pakilimas (valandas ) – pneumoja, šlapimo takai.
 Laipsniška pradžia (dienomis) – vidurių šiltinė. Turi žirkles – nėra tyrimų
reakcijų atsakų.
 Persistuojantis - įvairios.
 Pakaitinis – krizė arba lizė.
 Banguojantis taip pat bū dinga bū liniams.

Karščiavimo tipai:
 Pastovus (pneumonija, …)
 Remituojantis (reumatinė karštinė, tbc, septicemija)
 Intermituojantis (maliarija, ū minis pielonefritas)
 Banguojantis- laipsniškai didėja ir laipsniškai mažėja (bruceliozė)
 Grįžtamas (hodgkino liga, spirochetos, borella sp)
 Nereguliarus (tbc, reumatinė karštinė..)

Asocijuoti simptomai:
 Šaltkrėtis
 o Septicemija ū minė
o Infekcija
 Konjuktyvos uždegimas, hemoragijos
o Hemoraginė karštinė
o Leptospirozė?
 Herpes simplex
o Herpes virusas (skiltinė pneumonija)
 Kraujavimo tendencija
o Ū minė infekcija (hepatitas)
o Leukemija
 Limfadenopatija
o Limfoma, vėžio mts
 Hepatosplenomegalija
o Hepatitas, infekcinis endokarditas, sepsis
 Bėrimai
o Vaistinis, tymai
 Artralgijos
o Podagra, reumatas
 Koma
o Apsinuodijimas barbituratais, hemoragijos

NKK kriterijai:
 Karščiavimas tæsiasi daugiau kaip tris savaites
 Temperatû ra turi pakilti iki 38,30C ar daugiau. (bent >=3 epizodai)
 Karščiavimo priežasties nenustatoma po 1 savaitës kruopštaus ir
įvairiapusiško paciento tyrimo.

Trijų savaičių laikotarpis nurodomas tam, kad eksliuduoti visas virusines

infekcijas.

NKK tipai
 Klasikinis (T>38,3 , >3 sav, per tris ambulatorinius apsilankymus arba 3
buvomo ligoninėje dienas)
 Nazokomialins T.38,3, >3 d. gulint ligoninėje, per 2 d. neigiami pasėliai)
 Neutropeninis
 Su Ž IV asocijuotas

NKK priežastys:
 Vyrauja įprastinės ligos ar priežastys
 Dažniau paprastos ligos su netipiška eiga, negu reti susirgimai
 Specialū s neinvaziniai serologiniai testai retai naudingi, išskyrus
diagnozės patisklinimą
 Nėra jokių naudingų diagnostinių algoritmų

Dažniausios NKK priežastys:

 Infekcijos
o Lokalios
 Endokarditas
 Intraabdominalnė infekcija
  Šlapimo takų infekcija
 osteomielitas
o generalizuotos
 navikai
o limfoproliferacinės ligos
o leukemijos
o mielodisplazinės ligos
o solidiniai tumorai
 reumatinės ligos
o suaugusiųjų stilio liga (labai aukštas feritinas, lašišos spalvos
bėrimai, daktilitai kartais)
o gigantinių ląstelių arterijitas, reumatinė polimialgija
o kiti vaskulitai (mazginis periarteriitas, Vagenerio granulomatozė,
takajasu arteriitas)
o kitos reumatinės ligos (SRV, sklerodermija, sjogrenas)
 įvairū s
o granulomatoziniai susirgimai
o alkoholinis hepatitas
o kraujagyslių ligos
 PATE
 Hematoma
o Vaistinis karščiavimas
o Periodinė liga (Viduržemio jū ros karštligė)
o Endokrininiai
 Tirotoksikozė
 Tiroiditas
 Antinksčių nepakankamumas
o Habitualinis karščiavimas

Akių dugne žvaigždės formos pažaida – katės įdrėskimo liga.

Grybelinė infekcija
 Sveiki žmonės
o Histoplazma caspulatum
o Kokcioides immitis
 Imunosupresijos fone
o Kandidozė
o Aspergiliozė
o Penicillium marneffii
o Kriptpokokozė
o Blastomikozė
o Mikormikozė

Atskirti kandidozę ir aspergiliozę daromi tyrimai: mananas, galaktomananas.

CMV:
 Reakcinė limfocitozė, padideja GTP
Babeziozė – kraujo tepinėlyje maltos kryžiaus simptomas.

Sergant vėžiu – karščiavimas yra geras prognostinis požymis, nes dar veikia
apsauginiai mechanizmai.

20% prostatos vėžio atveju, PSA – norma.

Stilio liga
 Didieji kriterijai (bent 2)
o Termperatū ra
o Artralgija ar artritas >2 sav.
o Bėrimas
o Neutrofilinė leukocitozė
 Mažieji kriterijai
o Seroziniai uždegimai
o Kepenų padidėjimas
o Splenomegalija
o Limfadenopatija
o ENG padidėjęs
o Padidėjęs feritinas

Reumatinė polimialgija dažnai lydo temporalinį arteriitą. Labai efektyvus atsakas

į GKK.

Vaistai sukeliantys NKK:

 Antihistamininiai
 Aspirinas ir salicilatai
 Barbituratai.
 ...

Jei randmas grindinio vaizdo kolitas – įtariame CMV.

Empirinis NKK gydymas

 infekcija
o ? (plataus spektro AB, laukti ligos progresavimo, kai bus galima
nustayti tikrąją karščiavimo priežastį)
 navikai
o NVNU
 Kolageniniai susirgimai
o steroidai