VIETINĖ NEJAUTRA

prof. D. Venskutonis
 Skausmas
 Skausmas – nemalonus sensorinis ir emocinis
potyris, susijęs su tikru ar menamu audinių
pažeidimu arba nusakomas tais pačiais
terminais kaip ir tikrasis pažeidimas
 Skausmo jutimas vadinamas nocicepcija
 Nociceptoriai
Skausmo suvokime dalyvauja dviejų tipų aferentinių
nervų skaidulos
 Tai laisvos A-δ mielinizuotos ir C nemielinizuotos
nervinių ląstelių galūnės
 A-δ mielinizuotos yra odoje ir raumenyse; aštrus, gerai
lokalizuotas skausmas po ūmaus pažeidimo
 C skaidulos randamos raumenyse, antkaulyje, pasaituose,
pilvaplėvėje ir viduriuose; bukas, deginantis, blogai
lokalizuotas, palaipsniui kintantis ir ilgai trunkantis
skausmas

3
 Vietinių anestetikų istorija
 Inkai naudojo kokainą kaip vietinį anestetiką 3000PK
 1500 ieji – Bolivijos ir Peru indėnai - kokos lapai
kaip psichotropinė medžiaga
 1860 – Paolo Mantegazza iš erythroxylum coca
išskiria kokainą. Kokainas panaudotas Dr. Mariani’s
French Tonic sudėtyje, už ką Dr. Mariani gavo aukso
medalį nuo popiežiaus Leo XIII
 1884 – okulistas Carl Koller panaudojo kokainą kaip
vietinį anestetiką
 1885 – William Halsted ir Hall atliko periferinio
nervo blokadą (dantų gydymui)
1885
 Apibrėžimas

Tai medžiagos, kurių ne toksinės koncentracijos

patekusios į audinius grįžtamai slopina nervinio
impulso atsiradimą ir perdavimą
 Privalumai
 pacientas sąmoningas
 natūralus kvėpavimas
 nedidelė aspiracijos skrandžio turiniu tikimybė
 nesudėtinga sklandaus atsigavimo slauga
 pooperacinė analgezija
 mažesnis metabolinis ir endokrininis stresas
 mažesnė PATE rizika
 greičiau atsistato žarnyno funkcija
 ankstyvas išrašymas
 pigiau
 Minusai
 pageidavimas miegoti
 geresnis rezultatas reikalauja patirties ir
įgūdžių
 pilnam bloko efektui kartais reikia iki 30
min.
 kartais analgezija nepakankama, reikalingos
papildomos priemonės
 toksiškumas - pateko į veną, viršyta dozė
 tinka ne visoms operacijoms (torakotomija)
 Poveikio mechanizmas
 nervinis impulsas blokuojamas sumažėjus
nervo membranų pralaidumui Na jonams,
sulėtėjus depoliarizacijai
 tiesioginis poveikis į specifinius Na kanalo
receptorius slopina Na antplūdį
 neveikia membranos ramybės ar slenksčio
potencialo
 Poveikio mechanizmas
Blokuojant aksono membranos Na kanalus,
sutrikdoma depoliarizaciją, apribojamas
poveikio potencialo sklidimas
sitemaker.med.umich.edu
 Poveikio potencialas
Channel
Closes
50
Transmembrane potential

ion

Repolarizat
at
0 Depolariz
(mV)

ion
Channel
Opens
-50

Resting Resting
Undershoot
-100
0 5 10 15
Milliseconds
 Nervai
 Lengviau blokuojami mažo diametro nervai
 Esant tokiam pačiam diametrui, greičiau
blokuojami mielinizuoti nervai.
1. Mažo diametro mielinizuoti aksonai (nocicepsijos impulsas)
2. Nemielinizuoti aksonai
3. Didelio diametro mielinizuoti aksonai.
 Nervų jautrumas
1. Vegetacinė nervų sistema
2. Skausmas
3. Temperatūra
4. Lietimas
5. Propriocepcija
6. Skeleto raumenų tonuso
 Vietinių anestetikų klasės

Amidai

Esteriai
 Klasifikacija: “i” taisyklė
 Esteriai - hidrolizuoja plazmos
pseudocholinesterazė
 Cocaine
 Chloroprocaine
 Procaine
 Tetracaine

 Am”i”dai - detoksikuojami kepenyse

 Bupivacaine
 Lidocaine
 Etidocaine
 Mepivacaine
 Klasifikacija
 Kombinuoti
 Lidocaine/prilocaine (EMLA)
 Natūralūs
 Saxitoxin
 Tetrodotoxin
Tai ne kokaino derivatai, paprastai neurotoksinai,
poveikis užląstelinis
 Tetrodotoxin
(TTX)
•Fugu (puffer fish)
sushi delikatesas, bet
turi TTX
•Ilgas mokinimosi
laikotarpis fatališkumo
sumažinimui
•Nepaisant to,
kiekvienais metais nuo
TTX suvalgę fugu
mišta 5-10 Japanai
 Komplikacijos - alergija
 tikra alergija labai reta , ypač amidams (< 1%)
 skaidomi kepenyse mikrosomų enzimais
 bėrimas, bronchospazmas, hipotenzija, šokas

 dažnesnė esteriams
 skaidomi plazmoje pseudocholinesterazės enzimo

 esterių hidrolizės metu susidaro

paraaminobenzoinė r. (PABR).
Alergija dažnesnė anksčiau buvus intravazalinei
injekcijai
 Komplikacijos - intoksikacija

 audinių - retai
naudojant dideles koncentracijas; dažniausiai
dėl vazokonstriktorių
 sisteminis – retai
 priklauso nuo kiekio, rezorbcijos iš audinių ir
koncentracijos kraujyje
 dažniausia priežastis - atsitiktinė į.v. injekcija
 Sisteminė intoksikacija - CNS
 pradžioje - pykinimas, liežuvio nutirpimas,
svaigimas, spengimas, regos sutrikimai
 vėliau - mieguistumas, dezorentacija, neaiški
kalba, sąmonės netekimas, traukuliai, koma
 galiausiai –
kvėpavimo slopinimas
 Sisteminė intoksikacija - KV

 tiesioginis ir netiesioginis poveikis

 miokardo slopinimas, laidumo sutrikimas ir
periferinė vazodiliatacija – bradikardija,
hipotenzija ir kraujotakos nepakankamumas
 ypač pavojingas Bupivakainas
 Intoksikacijos prevencija
 teisinga injekavimo technika
 injekuoti lėtai (<10 ml/min), su pertraukomis,
injekcijos metu aspiruoti
 optimalios dozės (neviršyti rekomenduotos)
 žodinis kontaktas su ligoniu
 monitoravimas
 infuzija
 Intoksikacijos gydymas
 nutraukiamas dozavimas
 adekvatus kvėpavimas, deguonis
 reanimacijos priemonės
 intubacija
 CNS-slopinantys, kardiovaskuliniai vaistai
 Stiprumas
Priklauso nuo:
 tirpumo lipiduose (liofiliškumas)

 Koncentracijos/kiekis (dozė)

Tirpumas Stiprumas
Lidokainas 3,6 vidutinis
Bupivakainas 30 didelis
 Veikimo pradžia
Priklauso nuo:
 nejonizuotos frakcijos – pridėjus sodos greitėja
poveikis
 anestetiko jonizacijos (arba pKa) ir tirpumo lipiduose
 pKa lygus pH, kai tirpale jonizuotų = nejonizuotų
anestetiko formų
 nejonizuotos geriau difunduoja per nervo apvalkalą
 kuo mažesnis pKa, tuo daugiau nejonizuotų formų esant
fiziologiniam pH
 išimtis chlorprokainas - pKa - 9.1
Stiprumas, pKa, Liofiliškumas

Anestetikas pKa Octanol/H2O

Mažas stiprumas
Procaine 8.9 100
Vidutinis stiprumas
Mepivacaine 7.7 130
Prilocaine 8.0 129
Chloroprocaine 9.1 810
Lidocaine 7.8 366
Didelis stiprumas
Tetracaine 8.4 5822
Bupivacaine 8.1 3420
Etidocaine 7.9 7320
Ropivacaine 8.1
Levobupivacaine 8.1 3420
 Veikimo trukmė
Priklauso nuo:
 eliminacijos iš injekcijos vietos
 dozė, kraujotaka, vazokonstriktoriai
 prisijungimo prie proteinų
 pakartotinos injekcijos (epidurinis kateteris)
 1:1000 = 1gr: 1L= 1mg:1cm3
Prisijungimas Trukmė
Lidokainas 64 vidutinė
Bupivakainas 95 ilga
Prisijungimas prie proteinų didėja
didėjant tirpumui lipiduose
 Vietinių anestetikų savybės
SAVYBĖS AMINOESTERIAI AMINOAMIDAI

Greitas dėka plazmos

Metabolizmas lėtas, kepenyse
cholinesterazės
Sistemins
Mažiau tikėtinas Labiau tikėtinas
toksiškumas
Alerginės Galimas – susidaro
Labai retas
reakcijos paraaminobenzoinė r.
Tirpalo Gali suirti ampulėse
Labai stabilus
stabilumas (karštis,saulė)
Veikimo Nuo vidutinio iki
Dažniausiai lėtas
greitis greito
Aukštesnis už PH = 7.4 artimas PH = 7.4
pKa
(8.5-8.9) (7.6-8.1)
From NYSORA web site
 Vazokonstriktoriai
 adrenalinas
 1:1000 = 1gr:1L = 1mg:1cm3
 1: 200,000 = 1gr:200L = 5 mkg:1cm3
 lėtesnė rezorbcija
 sustiprina ir prailgina nejautrą, sumažina toksinį
poveikį
 mažesnis kraujavimas
 nenaudoti
 pirštams, nosiai, ausims, varpai
 Fizinės, cheminės ir biologinės savybės
Tirpumas Reliatyvus pKa Pradžia Prisijungimas Trukmė
Vaistas riebaluose stiprumas prie baltymų (min.)

Mažo stiprumo ir trumpo veikimo

Prokainas 1 1 8.9 Lėta 6 60-90
Chloroprokainas 1 1 9.1 Greita - 30-60
Vidutinio stiprumo ir trukmės
Mepivakainas 2 2 7.6 Greita 75 120-240
Prilokainas 1 2 7.7 Greita 55 120-240
Lidokainas 3.6 2 7.7 Greita 65 90-200
Didelio stiprumo ir ilgo veikimo
Tetrakainas 80 8 8.6 Lėta 80 180-600
Bupivakainas 30 8 8.1 Vidutinė 95 180-600
Etidokainas 140 6 7.7 Greita 95 180-600
Table 16-3 Clinical Use of Local Anesthetic Agents.

Typical
Maximum Dose
Agent Techniques Concentrations Available Duration of
(mg/kg)
Nerve Blocks1
Esters
Benzocaine Topical2 20% NA3 NA

Chloroprocaine Epidural, infiltration, peripheral nerve block, spinal4 1%, 2%, 3% 12 Short

Cocaine Topical 4%, 10% 3 NA

Procaine Spinal, local infiltration 1%, 2%, 10% 12 Short
Tetracaine (amethocaine) Spinal, topical (eye) 0.2%, 0.3%, 0.5%, 1%, 2% 3 Long
Amides

Bupivacaine Epidural, spinal, infiltration, peripheral nerve block 0.25%, 0.5%, 0.75% 3 Long

Epidural, spinal, infiltration, peripheral nerve block, 0.5%, 1%, 1.5%, 2%, 4%, •4.5
Lidocaine (lignocaine) Medium
intravenous regional, topical 5% •7 (with epinephrine)

•4.5
Mepivacaine Epidural, infiltration, peripheral nerve block, spinal 1%, 1.5%, 2%, 3% Medium
•7 (with epinephrine)

EMLA (topical), epidural, intravenous regional

Prilocaine 0.5%, 2%, 3%, 4% 8 Medium
(outside North America)

Ropivacaine Epidural, spinal, infiltration, peripheral nerve block 0.2%, 0.5%, 0.75%, 1% 3 Long

Morgan & Mikhail's Clinical Anesthesiology, 5e, 2013 > Chapter 16. Local Anesthetics. John F. Butterworth IV, David C. Mackey, John D. Wasnick
 Vietinės nejautros galimybės

 nejautra chirurginių procedūrų ir operacijų

metu
 pooperacinė ir lėtinio skausmo analgezija
 Vietinės nejautros rūšys
 paviršinė
 infiltracinė
 intraveninė regioninė (“Bier” blokada)
 periferinių nervų blokada
 mažieji nerviniai blokai (n. radialis)
 didieji nerviniai blokai (plexus brachialis)

 centrinių nervų blokada

 epidurinė
 spinalinė
 Paviršinė nejautra
 odos ir gleivinių nejautrai – akies ragena, nosies
ir burnos, kvėpavimo ir šlapimo takų gleivinė
 naudojimas
 zondavimas, kateterizavimas, endoskopija,
paviršinės chirurginės procedūros
 privalumai
 paprasta
 minimali įranga

 minusai
 dėl didelės koncentracijos galimas toksinis poveikis
 Paviršinė nejautra

 Lidocaine
 5% tepalas, 2% gelis, 4%
tirpalas, 10% aerozolis,
100 mg žvakutės
 pradžia 3-5 min
 Benzokainas
 14-20% skystis, gelis
 pradžia 30 s
 Paviršinė nejautra
 Efektyvi bet trumpalaikė
 Naudojama:
 Nepažeistai odai:
 EMLA kremas (2,5% Lidokainas/2.5% Prilokainas)
 Odos analgezija prieš injekcija
 Netinka žaizdoms, gleivinėms
 Jonoforezė (lidokainas; veikimo pradžia 10-15 min.;)
 Žaizda
 TAC (Tetrakainas 0,5%; Adrenalinas 1/2000; Kokainas
10%)
 Gleivinės
 Lidokaino 2-4%, Tetrakaino 0.25-1% kremas arba gelis
 Kokaino 4% tirpalas nosiaryklei
EMLA
Jonoforezė
 Liposomos
 ELA-Max – 4%
lidokaino kremas
 0.5-1.0 ir 2%
Bupivakainas. Veikimo
trukmė 19, 38 ir 48 val.
Agent Active Ingredients Application Time to Effectiveness

Intact Dermis
Eutectic mixture of Apply thick layer, 5–10 grams (maximum 20 grams), to
Lidocaine 2.5%
local anesthetic agents area to be anesthetized; cover with semiocclusive 60 min
Prilocaine 2.5%
(EMLA®) dressing.
Tetracaine
Apply 1 gram (one tube) to area to be anesthetized;
(amethocaine) gel Tetracaine 4% 30 min
cover with occlusive dressing.
(Ametop®)
Liposome encapsulated
Tetracaine 5% Apply 0.5 gram to area to be anesthetized. 60 min
tetracaine
Liposome encapsulated
lidocaine (LMX4® and Lidocaine 4% or 5% Apply 2.5 grams to area to be anesthetized. 30–60 min
LMX5®)
Open Dermis
Lidocaine 4%
Lidocaine, epinephrine, Apply 5 mL to gauze pad placed into wound; cover
Epinephrine 0.1% 20–30 min
tetracaine (LET) with semiocclusive dressing.
Tetracaine 0.5%
Mucosa
Topical anesthetic gel Benzocaine 18% Apply 0.2 mL (one dispenser application) with cotton
5 min
(ZAP®) Tetracaine 2% swab to area to be anesthetized.
Apply 1-s spray to area to be anesthetized; volume
Benzocaine spray
Benzocaine 20% delivered is highly dependent on canister orientation 15–30 s
(Hurricaine®)
and residual volume.

Apply 10–15 mL to area (e.g., topical anesthesia before

Viscous lidocaine Lidocaine 2% 2–5 min
upper airway procedures).
Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 8e, 2016 > Local and Regional Anesthesia. Judith E. Tintinalli, J. Stephan Stapczynski, O. John Ma, Donald M. Yealy, Garth D. Meckler, David M.
Cline
 Infiltracinė nejautra
 poveikis į distalines nervų galūnes
 naudojimas
 žaizdos siuvimas, nedidelės paviršinės operacijos,
kraujagyslių kateterizacija, didesnės operacijos
kartu naudojant sedaciją
 privalumai
 nedaug įrangos, paprasta technika, greita pradžia
 minusai
 dėl didelio ploto galima intoksikacija
Leonid Rogozov 1961 antarktidooje atliko apendektomiją pats sau
Intraveninė regioninė “Bier” blokada
 anestetikas suleidžiamas į rankos ar kojos veną
 naudojimas
 bet kuri rankos (lidokainas 0.5%-40 ml) / kojos
(lidokainas 0.25%-50-100 ml) operacija; gali būti
naudojamas prilokainas ar chloroprokainas
 privalumai
 paprasta technika, nedaug įrangos, greita pradžia (10-
15 min), pooperacinė analgezija (iki 1 val.)
 minusai
 ribota trukmė (> 1 val.), galima intoksikacija, jeigu
manžetė nuimama anksčiau 15-20 min po injekcijos
 Periferinių nervų blokada
Mažieji nerviniai blokai

 anestetikas injekuojamas šalia nervo

 naudojimas
 chirurginės procedūros inervuojamoje zonoje
 privalumai
 santikinai nedidelė anestetiko dozė dideliam
paviršiui; greita pradžia
 minusai (techniniai)
 sudėtingumas, neuroptijos
 Periferinių nervų blokada
Didieji nerviniai blokai – rezginių blokada
 anestetikas injekuojamas šalia rezginių
 plexus cervicalis, brachialis, lumbaris
 naudojimas
 chirurginės procedūros ir pooperacinis
nuskausminimas inervuojamoje zonoje
 privalumai
 santikinai nedidelė anestetiko dozė (40 ml) dideliam
paviršiui
 minusai (techniniai)
 sudėtingumas, neuroptijos, intoksikacija
 Periferiniai nervai
prasideda stuburo
smegenyse
 Nervo pasirinkimas
priklauso nuo
įnervuojamos srities
Dalis nervų suformuoja rezginius – nervų pluoštus (pvz. plexus brachialis).
Pluoštai nesunkiai prieinami, įnervuoja dideles sritis
Aksiliarinis blokas
 Nervų, apie aksiliarinę arteriją
blokavimas
 Nervo stimuliacija – nervo
indentifikacija
 Ultragarsas

 Perivaskulinė infiltracija
 Periferinių nervų blokavimo
komplikacijos
 Patyrusiam – mažiau komplikacijų
 Komplikacijų priežastis:
 Mechaninė nervo trauma
 Trauma adata
 Intraneuroninė injekcija

 Neurono išemija
 Infekcija
 Centrinių nervų blokada
Epidurinė
 15-25 ml anestetiko bet kuriame lygyje
injekuojama į epidurinį tarpą
 kaklinė, krūtininė, juosmeninė ir kaudalinė
 naudojimas
 krūtinės, pilvo ir kojų nejautra / nuskausminimas
 privalumai
 konroliuojama blokados pradžia (5-15 min), ilga
trukmė esant kateteriui, pooperacinis nuskausminimas
 minusai
 sudėtingumas, intoksikacija
 Centrinių nervų blokada
Epidurinė
 trukmė priklauso nuo pasirinkto anestetiko
 adrenalinas neturi poveikio
 0,25-0.5% bupivakainas sukelia sensorinę
analgeziją - akušerija, pooperacinis
nuskausminimas
 0,75% bupivakainas stipriai
slopina ir motoriką - chirurgija.
Panašus etidokaino poveikis
 Centrinių nervų blokada
Spinalinė
 1-4 ml anestetiko L3-L4 tarpe injekuojama į likvorą
 naudojimas
 pilna apatinio pilvo ir kojų nejautra
 privalumai
 lengva technika, geri rezultatai, greita pradžia, galima
kontroliuoti aukštį
 minusai
 “aukšta spinalinė”, hipotenzija dėl simpatinio bloko,
galvos skausmas
 Centrinių nervų blokada
Spinalinė
 bariškumas – anestetiko ir likvoro tankių santykis
 hiperbarinis (+ 10% dekstrozė)
 hipobarinis (+ distiliuotas vanduo)

 galimas spinalinės ir epidurinės nejautros derinys

 opioidiniai receptoriai užpakalinių ragų
želatininėje substancijoje
 narkotikai – ilgalaikė analgezija, mažas šalutinis
poveikis
 Palyginimas
Spinalinė / epidurinė
 sunaudojama 5-10 kartų mažiau anestetiko
 greitesnis poveikis, geresnė kokybė
 kontroliuojamas aukštis
 blokuojama ir sensorika ir motorika
 paprastesnė technika
 Kontraindikacijos
 ligonio nesutikimas
 odos infekcija punkcijos vietoje
 krešumo sutrikimai
 neurologinės ligos
 sepsis
 šokas
 Neurologinės komplikacijos
Spinalinė / epidurinė
Laikas Charakteristika Spinalinė Epidurinė
Momentaliai Hipotenzija Dažnai Rečiau
Toksiškumas Retai Kartais
Aukšta blokada Kartais Kartais
Anksti Šlapimo susilaikymas Dažnai Rečiau
Galvos skausmas 1-5% Niekada
Lokali infekcija Labai retai Retai
Meningizmas Retai Labai retai
Epidurinė hematoma Labai retai Labai retai
Juosmens skausmai Dažnai Dažnai
 Literatūra
 Morgan & Mikhail's Clinical Anesthesiology, 6e
https://accessmedicine-mhmedical-
com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/book.aspx?bookid=2444

 Saulė Švedienė. Regioninė anestezija. Vitae litera, 2019

http://ebooks.vitaelitera.lt.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/ein
fo/1963/regionine-anestezija/