DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

DERMATOLOJİ ANABİLİM DALI

ÜRTİKARYA SOĞUK TESTİ AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU

Ürtikarya soğuk testi, ürtikarya gelişimine neden olabilecek fiziksel faktörlerin belirlenmesi için uygulanan
bir testir. Bu işlem, plastik torba içine konulmuş buz kalıplarının deriye uygulanmasını takiben uygulama
bölgesinde kızarıklık ve kabarıklık gelişiminin izlenmesini esas almaktadır. Uygulama alanında kaşıntılı kızarık
kabarıklık gelişmesi beklenen bir bulgu olmakla birlikte, nadiren tüm vücutta kaşıntı, kızarıklık, kabarıklık
oluşabilmekte ve solunum sıkıntısı gelişebilmektedir.

Yukarıda ürtikarya soğuk testinden önce verilmesi gereken bilgileri okudum ve işlemi yaptırmayı kabul
ediyorum.

Hastanın:
Adı Soyadı:
Tarih:

İmza:

İşlemi yapan kişinin:

Adı Soyadı:
Tarih:

İmza:

Olur alma işlemine başından sonuna kadar tanıklık eden kuruluş görevlisinin:
Adı Soyadı:
Tarih:

İmza: