CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN TRÌNH BÁO

(V/v: Mất giấy tờ)

Kính gửi: ủy ban nhân dân Phường 13, Quận 11, thành phố Hồ Chí Minh

Tôi tên là: Trần Quang Vinh

Sinh ngày: 02/05/1995

CMND/CCCD số: 066095022565 cấp ngày 05/12/2022 tại CA tỉnh Đăklăk

Địa chỉ thường trú: Tân Quảng, Eatoh, Krông Năng, Đăklăk

Điện thoại: 0349217399

Tôi làm đơn này trình bày với Quý cơ quan sự việc như sau:

Vào ngày 15 tháng 08 năm 2023 tôi có làm mất: chứng chỉ đào tạo liên tục lớp SIÊU ÂM TIM
TỪ CƠ BẢN ĐẾN NĂNG CAO

Tại: đoạn đường từ Đăklăk đi TP Hồ Chí Minh

Lý do mất trong quá trình di chuyển bị rơi mất

Nay để phục vụ cho việc xin cấp lại chứng chỉ , tôi làm đơn này đề nghị chính quyền xác nhận
cho tôi có đến trình báo với nội dung nêu trên.

Tôi xin cam đoan không cầm cố, thế chấp hoặc không bị cơ quan có thẩm quyền nào khác thu
giữ.

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Xác nhận của cơ quan HCM , ngày 30 tháng 08 năm 2023

Công an phường/xã/thị trấn Người làm đơn