Bangkalan, 18 November 2022

Kepada
Yth. Bapak Bupati Bangkalan
di
BANGKALAN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Husnul Khotimah
NIK : 3526074801900001
Tempat, tanggal lahir : Bangkalan, 8-01-1990
Agama : Islam
Pendidikan : DIII Kebidanan
Formasi yang dilamar : Terampil - Bidan
Pendidikan : DIII kebidanan
Akreditasi Prodi : C
IPK : 3,07
No TLP / HP : 082330715730
Alamat : Dsn. Larangan Ds. Tenggun Dajah Kec. Klampis
Email : uusvihaja1990@gmail.com

bersama ini menyampaikan permohonan kepada Bapak Bupati agar dapatnya dipertimbangkan
untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Jabatan
Fungsional Kabupaten Bangkalan sebagai Tenaga Bidan di Puskesmas Sepulu
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui
laman https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari :
1. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli atau surat keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;
2. Surat Lamaran yang ditujukan kepada Bapak Bupati Bangkalan di Bangkalan yang sudah
ditandatangani dan dibubuhi e-meterai
3. Scan Ijazah Asli sesuai kualifikasi pendidikan
4. Scan Transkrip Nilai Asli
5. Scan Pas Foto (3 x 4) dengan latar belakang merah
6. Surat Pernyataan 5 Poin yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai;
7. Scan Surat Rekomendasi / surat keterangan yang di tanda tangani oleh kepala unit fasilitas
layanan kesehatan instansi pemerintah tempat pelamar bekerja saat ini
8. Scan surat Pengalaman kerja selama 9 tahun 10 bulan dan Berkinerja baik yang ditanda
tangani oleh Kepala unit fasilitas layanan kesehatan instansi pemerintah
9. Scan STR Asli yang masih berlaku

Demikian surat lamaran ini saya ajukan untuk dapatnya diproses sesuai dengan aturan yang
berlaku, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Pelamar
eMeterai 10.000

Husnul Khotimah
PERHATIAN :
Diketik computer dan dicetak pada kertas folio