Tender Package — Supplier Information Form

Tender Rehabilitation of Kamaran Hospital in Al Hodeiah and Al-Thaluth

health center in Hajjh. Tender No ADRA-YEMA II-0529-2023
Name ‫ى‬ ‫رقم المناقصة‬
‫اسم المناقصة‬ ‫الصح بحجة‬
‫ي‬ ‫مستشف كمران بالحديدة ومركز الثلوث‬ ‫إعادة تأهيل‬

Al Marawi’ah dis. – Al Hodeidah gov.

Correspondence
Location: ‫مديرية المراوعة – محافظة الحديدة‬ English/Arabic l
Language(s): ‫ز‬
‫الموقع‬ Aslam dis. – Hajjah gov. ‫لغة التقديم للمناقصة‬ ‫اإلنجليية و العربية‬
‫مديرية أسلم – محافظة حجة‬

Brief Summary Description of Project: ‫ملخص وصف ر‬

‫المشو ع‬

ADRA Yemen YEMA project: This tender contains three separate lots, one is for the rehabilitation of Kamaran Hospital and one
is for the rehabilitation of Al-Thaluth Health Center, the third one is for installing a solar system for Al Thaluth health center as well.
‫ى‬
- ‫والثان إلعادة تأهيل مركز الثلوث‬ ‫ى‬
‫مستشف كمران‬ ‫ األول إلعادة تأهيل‬، ‫ تحتوي هذه المناقصة عىل ثالثة أجزاء منفصلة‬:YEMA ‫مشوع‬ ‫أدرا اليمن ر‬
‫ي‬ ً ‫ر‬
.‫الصح أيضا‬
‫ي‬ ‫ أسلم‬- ‫األخي فهو خاص بيكيب منظومة طاقة شمسية لمركز الثلوث‬
‫ر‬ ‫ أما‬، ‫الصح‬
‫ي‬ ‫أسلم‬

Supplier Information Form ‫استمارة معلومات المزود‬

The information provided will be used to evaluate the Company before contracting with the ADRA Yemen
Please complete all fields.
‫المعلومات المقدمة سيتم استخدامها لتقييم المتقدم قبل التعاقد مع أدرا اليمن‬
‫يرجى استكمال جميع البيانات‬
1- Supplier Information ‫معلومات المزود‬
Company Name
‫اسم ر‬
‫الشكة‬
Any other names company is operating
under (Acronyms, Abbreviations, Aliases)
‫اي اسم اخر تعمل ر‬
) ‫ مخترص‬، ‫الشكة ضمنه ( اختصار‬
Previous names of the company
‫اسماء سابقة ر‬
‫للشكة‬

Address
‫العنوان‬

Website
‫ر‬
‫االنينت‬ ‫الموقع عىل شبكة‬
Phone/Fax Numbers
Phone: Fax:
‫الفاكس‬/‫الهاتف‬
Name: :‫االسم‬
Primary Contact
Phone Number: :‫رقم التواصل‬
‫مسؤول التواصل‬
Email Address: :‫االيميل‬
# of Staff
‫ز‬
‫العاملي‬ ‫عدد‬
# of Locations
‫ المكاتب او الفروع‬/ ‫عدد المواقع‬
Avg. Value of Stock on Hand (USD)
‫االمريك‬
‫ي‬ ‫المال بالدوالر‬
‫ي‬ ‫معدل قيمة الرصيد‬
Government - owned (yes/no)
‫رشكة مملوكة للحكومة‬ Yes ( ( ) ( ‫نعم‬
) ‫ ال‬/ ‫(نعم‬ No ( ) ) ( ‫ال‬

Tender No: ADRA-YEMA II-0529-2023 Annex D Page 1 of 4

Tender Package — Supplier Information Form

Name(s) of Board of Directors

‫اسماء اعضاء مجلس االدارة‬

Name(s) of Company Owner(s)

‫ مالك ر‬/‫اسم مالك‬
‫الشكة‬ ‫ي‬

Parent companies, if any

‫اسم ر‬
‫الشكة االم ان وجد‬

Subsidiary or affiliate companies, if any

‫اسماء ر‬
‫الشكات الفرعية او الشقيقة ان وجد‬

2- Financial Information ‫المعلومات المالية‬

Bank Name and Address

‫اسم وعنوان البنك‬
Name under which company is
registered at bank
‫اسم الشركة المسجلة لدى البنك‬
Payment Terms Payment By: Check Yes | No Wire Transfer Yes | No
‫شروط الدفع‬ ‫ ال‬/ ‫ نعم‬: ‫حوالة بنكية‬ ‫ال‬/ ‫ نعم‬: ‫ شيك‬: ‫الدفع عبر‬
Specify Standard Payment Terms
(Net15, 30, etc.)
‫حدد شروط الدفع االساسية‬

3- Product/Service Information ‫معلومات الخدمة‬

List Range of Products/Services
Offered
‫قائمة الخدمات المقدمة‬

Basis for Pricing (Catalog, List, etc.)

‫انظمة التسعير‬
) ‫ الخ‬،‫ قائمة‬،‫( كاتالوج‬

4- References ‫المراجع‬
Company name: ‫اسم الشركه \ الجهة‬

Contact Name :‫اسم المسؤول عن التواصل‬

Client Name:
‫اسم العميل‬ Phone : :‫رقم التواصل‬
(1)
Email Address : :‫البريد االلكتروني‬

Address : :‫العنوان‬

Company name: ‫اسم الشركه \ الجهة‬

Contact Name :‫اسم المسؤول عن التواصل‬

Client Name:
‫اسم العميل‬ Phone : :‫رقم التواصل‬
(2)
Email Address : :‫البريد االلكتروني‬

Address : :‫العنوان‬

Tender No: ADRA-YEMA II-0529-2023 Annex D Page 2 of 4

Tender Package — Supplier Information Form

Company name: ‫اسم الشركه \ الجهة‬

Contact Name :‫اسم المسؤول عن التواصل‬

Client Name:
‫اسم العميل‬ Phone : :‫رقم التواصل‬
(3)
Email Address : :‫البريد االلكتروني‬

Address : :‫العنوان‬

Company name: ‫اسم الشركه \ الجهة‬

Client Name: Contact Name :‫اسم المسؤول عن التواصل‬

‫اسم العميل‬ Phone : :‫رقم التواصل‬
(4)
Email Address : :‫البريد االلكتروني‬

Address : :‫العنوان‬

Supplier Self-Certification of Eligibility

Company certifies that:
1. It, its affiliates and subsidiaries, owners, officers, directors and key employees (to the best of its knowledge) are not the
subject of any government’s sanctions, designations, donor rules or prohibitions, or laws prohibiting transactions with
it/them. It is not the subject of any donor government investigation into its misconduct with any other recipient of that
donors funding.
2. It, its affiliates and subsidiaries, owners, officers, directors and key employees have not and do not engage in any form of
terrorism or attacks on civilians and do not provide any form of material support or financial resources for individuals or
organizations that do engage in any form of terrorism or deliberate attacks on civilians.
3. It, its affiliates and subsidiaries, owners, officers, directors and key employees have not and do not engage in weapons or
drugs manufacture, transport, sale or distribution.
4. It is not in default on any material credit agreement, bankrupt or being wound up, are having its affairs administered by
the courts, have entered into arrangements with creditors, have suspended business activities, are the subject of
proceedings concerning those matters, or are in any analogous situation arising from a similar procedure provided for in
national legislation or regulations.
5. It is not been determined to be in breach of a material contract by any legal body anytime within the past 2 years.
6. It pays taxes as and when due and is not currently the subject of any investigation or proceeding related to back-owed
taxes.
7. It provides workers compensation insurance to its workers in accordance with the laws of the countries where it operates.
8. It pays social security obligations as required in the countries where it operates.
9. It, its owners, officers and directors have not been convicted of an offense concerning its professional conduct and has not
engaged in grave professional misconduct.
10. It, its affiliates and subsidiaries, owners, officers, directors and key employees have not been the subject of criminal
investigation or judgement for fraud, corruption, human trafficking, spying, weapons transport or smuggling, sexual
exploitation or abuse, involvement in a criminal organization or any other criminal activity.
11. It treats its employees with dignity and respect and maintains social operating standards, including: working conditions
and social rights: avoidance of child labor, bondage, forced labor, human trafficking or exploitation; assurance of safe and
reasonable working conditions; freedom of association; freedom from exploitation, abuse, and discrimination; protection
of basic social rights of its employees and ADRA Yemen beneficiaries.
12. To the best of its knowledge, no ADRA Yemen employee, officer, consultant or other party related to ADRA Yemen has a
financial interest in the Company’s business activities, nor is any ADRA Yemen employee related to any owner, officer,
director or employee of the company, and, if so, it will ensure that the relationship is disclosed to ADRA Yemen and will
not use for improper influence. Discovery of an undisclosed Conflict of Interest will result in immediate revocation of the
Company’s Authorized Supplier status and disqualification of Company from participation in future ADRA Yemen
procurement.
13. It understands that attempting to or agreeing to provide anything of value to any ADRA Yemen employee, agent or
representative for the purpose of encouraging that person to award Company a contract or take or not take any action
related to any contract will result in immediate termination of any agreement. Company certifies that it does not engage
in such conduct
14. It understands that ADRA Yemen seeks fair and open competition and the fairest price available and that any attempt by
company to subvert fair and open competition, including working with other bidders to fix prices, working to exclude
competition, seeking confidential information from ADRA Yemen or other bidders, using multiple related or controlled

Tender No: ADRA-YEMA II-0529-2023 Annex D Page 3 of 4

‫‪Tender Package — Supplier Information Form‬‬

‫‪companies to give the appearance of competition, or any similar activity, will result in termination of any agreement.‬‬
‫‪Company certifies that it does not engage in such conduct.‬‬
‫‪15. It understands that ADRA Yemen prohibits any of its partners or suppliers from bribing public officials and certifies that it‬‬
‫‪does not do so.‬‬
‫‪16. It is not conducting business under other names or aliases that have not been declared to ADRA Yemen.‬‬

‫‪If the Company cannot certify to any of the above it should explain why not. ADRA Yemen may take the individual circumstances‬‬
‫‪into account for some situations. However, any false certification could be grounds for immediate disqualification and termination‬‬
‫‪of any future agreement.‬‬

‫‪By signing the Supplier Information Form you certify that your Company is eligible to supply goods and services to major donor‬‬
‫‪funded organizations and that all of the above statements are accurate and factual .‬‬
‫شهادة األهلية الذاتية للمورد‬
‫الشكة أن‪:‬‬ ‫تشهد ر‬
‫ر‬
‫‪ .1‬ال تخضع الشكة والشكات التابعة لها والشكات التابعة لها ومالكوها ومسؤولوها ومديروها وموظفوها الرئيسيون (عىل حد علمها) ألي عقوبات حكومية‬ ‫ر‬ ‫ر‬
‫حكوم مانح ز يف سوء‬‫ي‬ ‫وه ليست موضوع أي تحقيق‬ ‫ز‬
‫أو تسميات أو قواعد أو محظورات من الجهات المانحة أو قواني تحظر المعامالت معها ‪ /‬معهم‪ .‬ي‬
‫ز‬
‫المانحي‪.‬‬ ‫سلوكها مع أي متلق آخر لتمويل ذلك‬
‫ز‬
‫والشكات التابعة لها وأصحابها ومسؤولوها ومديروها وموظفوها الرئيسيون لم تشارك وال تشارك يف أي شكل من أشكال‬ ‫والشكات التابعة لها ر‬ ‫‪ .2‬ه ر‬
‫ز‬ ‫ي‬
‫الت تقوم بذلك‪ .‬االنخراط يف أي‬ ‫ر‬ ‫ز‬
‫اإلرهاب أو الهجمات عىل المدنيي وال تقدم أي شكل من أشكال الدعم المادي أو الموارد المالية لألفراد أو المنظمات ي‬
‫ز‬
‫المدنيي‪.‬‬ ‫شكل من أشكال اإلرهاب أو الهجمات المتعمدة عىل‬
‫والشكات التابعة لها وأصحابها ومسؤولوها ومديروها وموظفوها الرئيسيون ال يمارسون وال يعملون ز يف صناعة األسلحة أو‬ ‫والشكات التابعة لها ر‬ ‫‪ .3‬ه ر‬
‫ي‬
‫المخدرات أو نقلها أو بيعها أو توزيعها‪.‬‬
‫ز‬
‫الدائني ‪ ،‬أو‬ ‫‪ .4‬ليس هناك تقصي ز يف أي اتفاق ائتمان مادي ‪ ،‬أو إفالس أو إنهاء العمل به ‪ ،‬أو إدارة شؤونه من قبل المحاكم ‪ ،‬أو الدخول ز يف ترتيبات مع‬
‫ناش عن إجراء مماثل منصوص عليه ز يف التشيعات أو‬
‫ر‬ ‫تعليق األنشطة التجارية ‪ ،‬أو خضوعه إلجراءات تتعلق بهذه األمور ‪ ،‬أو تكون زف أي وضع مشابه ر ئ‬
‫ي‬
‫اللوائح الوطنية‪.‬‬
‫ً‬
‫ز‬
‫الماضيي‪.‬‬ ‫ز‬
‫العامي‬ ‫‪ .5‬لم يتم تحديد أنه يمثل انتهاكا لعقد جوهري من قبل أي هيئة قانونية ز يف أي وقت خالل‬
‫بالرصائب المستحقة‪.‬‬ ‫حاليا ألي تحقيق أو إجراء يتعلق ز‬ ‫الرصائب عند استحقاقها وال يخضع ً‬ ‫‪ .6‬يدفع ز‬
‫ر‬ ‫ز‬ ‫ً‬ ‫ز‬
‫الت تعمل فيها‪.‬‬ ‫تأمي تعويضات العمال لعمالها وفقا لقواني الدول ي‬ ‫‪ .7‬توفر‬
‫الت تعمل فيها‪.‬‬‫اليامات الضمان االجتماع كما هو مطلوب زف البلدان ر‬ ‫‪ .8‬يدفع ر ز‬
‫ي‬ ‫ي‬ ‫ي‬
‫مهت جسيم‪.‬‬ ‫المهت ولم تتورط زف سوء سلوك ز‬ ‫ز‬ ‫الشكة وأصحابها ومسؤوليها ومديري ها بارتكاب جريمة تتعلق بسلوكها‬ ‫‪ .9‬لم تتم إدانة ر‬
‫ئ‬ ‫ئ‬ ‫ي‬ ‫ي‬ ‫ي‬
‫ر‬ ‫ر‬ ‫ر‬
‫قضائ بتهمة‬ ‫ي‬ ‫جنائ أو حكم‬ ‫‪ .10‬لم تخضع الشكة والشكات التابعة لها والشكات التابعة لها ومالكوها ومسؤولوها ومديروها وموظفوها الرئيسيون لتحقيق ز ي‬
‫الجنس أو التورط يف منظمة إجرامية أو أي‬ ‫الجنس أو االعتداء‬ ‫ر‬
‫االحتيال أو الفساد أو االتجار بالبش أو التجسس أو نقل األسلحة أو التهريب أو االستغالل‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫ام آخر‪.‬‬ ‫نشاط إجر ي‬
‫االجتماع ‪ ،‬بما ز يف ذلك‪ :‬ظروف العمل والحقوق االجتماعية‪ :‬تجنب عمل األطفال ‪،‬‬ ‫ي‬ ‫العمل‬ ‫معايي‬ ‫عىل‬ ‫وتحافظ‬ ‫ام‬ ‫ر‬
‫واحي‬ ‫امة‬ ‫ر‬‫بك‬ ‫موظفيها‬ ‫‪ .11‬تعامل‬
‫بالبش أو االستغالل‪ .‬ضمان ظروف عمل آمنة ومعقولة ؛ حرية تكوين الجمعيات ؛ التحرر من االستغالل واإلساءة‬ ‫والسخرة ‪ ،‬والعمل القشي ‪ ،‬واالتجار ر‬
‫والتميي ؛ حماية الحقوق االجتماعية األساسية لموظفيها والمستفيدين من منظمة أدرا اليمن‪.‬‬ ‫ز‬
‫ز‬ ‫ز‬
‫‪ .12‬عىل حد علمها ‪ ،‬ال يوجد أي موظف أو مسؤول أو مستشار يف أدرا اليمن أو أي طرف آخر مرتبط ب أدرا اليمن لديه مصلحة مالية يف األنشطة التجارية‬
‫للشكة ‪ ،‬وإذا كان األمر كذلك ‪ ،‬فستضمن أن يتم الكشف عن العالقة‬ ‫للشكة ‪ ،‬وال يرتبط أي موظف زف أدرا اليمن بأي مالك أو مسؤول أو مدير أو موظف ر‬ ‫ر‬
‫ي‬
‫ر‬
‫إل أدرا اليمن ولن يتم استخدامها للتأثي غي المناسب‪ .‬سيؤدي اكتشاف تضارب مصالح غي معلن عنه إل إلغاء فوري لحالة المورد المعتمد للشكة‬
‫مشييات أدرا اليمن المستقبلية‪.‬‬ ‫الشكة من المشاركة زف ر‬ ‫واستبعاد ر‬
‫ي‬
‫ر‬
‫شء ذي قيمة إل أي من ‪ ADRA‬اليمن أو وكيل أو ممثل لغرض تشجيع الموظف لهذا الشخص عىل منح‬
‫ز‬ ‫‪ .13‬يدرك ًأن محاولة أو الموافقة عىل تقديم أي ي‬
‫ر‬
‫الشكة عقدا أو اتخاذ أو عدم اتخاذ أي إجراء متعلق بأي عقد سيؤدي إل حدوث فوري‪ .‬إنهاء أي اتفاق‪ .‬تشهد الشكة بأنها ال تشارك يف مثل هذا السلوك‪.‬‬ ‫ر‬
‫ر‬
‫‪. 14‬تدرك أن أدرا اليمن تسىع إل المنافسة العادلة والمفتوحة وبأفضل سعر متاح وأن أي محاولة من قبل الشكة لتخريب المنافسة العادلة والمفتوحة‪،‬‬
‫مقدم‬
‫ي‬ ‫مقدم العطاءات اآلخرين لتحديد األسعار‪ ،‬والعمل عىل استبعاد المنافسة ‪ ،‬والبحث عن معلومات شية من أدرا اليمن‪ .‬أو‬ ‫ي‬ ‫بما ز يف ذلك العمل مع‬
‫الشكات ذات الصلة أو الخاضعة للرقابة إلعطاء مظهر المنافسة ‪ ،‬أو أي نشاط مشابه ‪ ،‬سيؤدي إل إنهاء أي‬ ‫العطاءات اآلخرين‪ ،‬باستخدام العديد من ر‬
‫الشكة بأنها ال تشارك ز يف مثل هذا السلوك‪.‬‬ ‫اتفاقية‪ .‬تشهد ر‬
‫ز‬ ‫ز‬ ‫ر‬
‫وه تدرك أن وكالة أدرا اليمنية تمنع أي من شكائها أو مورديها من رشوة المسؤولي الحكوميي وتؤكد أنها ال تفعل ذلك‪.‬‬ ‫‪ . 15‬ي‬
‫‪ .16‬ال تمارس أي أعمال تحت أسماء أو أسماء مستعارة أخرى لم يتم الترصي ح عنها ل "أدرا" اليمن‬

‫‪Company Name:‬‬

‫‪Name of Representative:‬‬

‫‪Title:‬‬

‫‪Signature:‬‬

‫‪Date:‬‬
‫‪---------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫‪Tender No: ADRA-YEMA II-0529-2023‬‬ ‫‪Annex D‬‬ ‫‪Page 4 of 4‬‬