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民航明传电报

签批盖章 吴小兵
等级 急 西南局发明电〔2014〕255号

关于下发民航西南地区管理局

《航空安全通告》(总第52号)的通知

民航西藏区局、各监管局,各运输航空公司,各维修基地:
依据《关于使用〈航空安全指令〉等安全文件的通知》 (局机
发明电〔2009〕661号),现将民航西南地区管理局《航空安全通
告》
(总第52号)下发各有关单位。请各单位根据通告中适用的内
容,结合本单位实际情况采取有效措施,提高安全保障能力。
此通知。

附件:
《航空安全通告》
(总第52号)

民航西南地区管理局
2014年2月14日

抄送:民航局航安办、飞标司、适航司,民航西北、中南地区管理局,管
理局局级领导、飞标处、适航审定处。
承办单位:航安办,适航维修处 电话:028-85710032

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附件:
Southwest Regional
中国民用航空
Administration of
西南地区管理局
Civil Aviation of China

航 空 安 全 通 告
总第 52 号

编号:SWCAAC-SB-2014-03 批准人: 吴小兵


一、主题: A319机型在高高原机场运行增压系统风险

二、适用范围:
民航西藏区局,各监管局,各运输航空公司,各维修基地,
管理局飞标处、适航维修处、适航审定处。

三、背景:
2014年1月,某航空公司一架A319飞机执行成都-拉萨航班,
8:14起飞,飞机在巡航高度10400米时,一切正常,之后因航路间
隔,管制员要求下降高度到9200米,机组按指令下到9200米,并
保持巡航。随后,机组发现飞机ECAM跳出咨询信息,座舱高度
8900FT,且上升趋势较快,短时间内上升至10200FT,机组决定脱
离高高原区域返航检查。在下降过程中座舱高度逐渐减小,下到
飞行高度6600米保持时,座舱高度稳定在5000FT左右。航班于09:
21正常落地。
另一家航空公司A319飞机在执行北京-拉萨航班时也曾发生

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了类似事件。飞机从巡航高度34000英尺下降到31500英尺时,客
舱高度从7280英尺上升至11520英尺,航班备降成都。
事件原因分析:
(一) A319 飞 机 客 舱 增 压 系 统 包 括 两 个 客 舱 压 力 控 制 器
(CPC)、1个外流活门、两个安全活门,外流活门由CPC自动控制,
也可人工调节。当飞机从巡航高度下降后,CPC将根据着陆机场高
度自动调节外流活门,控制座舱高度朝着陆高度变化。
(二)飞机在执行高高原航线飞行过程中,由于颠簸或从高
高度巡航改变到较低高度巡航时,有可能会提前触发CPC下降模
式,导致座舱高度上升。
(三) 空客公司针对 A319 系列飞机的这一现象,在飞行操作
手册中增加了相应特殊操作程序(High altitude operations:
Operation from airport at or above 9200 FT ) , 见 下 图 :

(四)本次事件的直接原因是由于机组对飞行操作手册中高
高原运行的特殊操作程序不熟悉,导致决策返航。
(五)近年来,随着 A319 系列飞机在西南地区高高原机场广

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泛运行,因飞机巡航高度下降或者气流颠簸使得座舱压力控制组
件(CPC)提前进入下降模式的情况时有发生,CPC 一旦进入下降
模式,将按其程序逻辑控制客舱压力使其向目标机场气压趋近,
以达到在目标机场最终接地后客舱压力与外界气压相同的目的。
而当着陆目标机场为标高较高的高高原机场时,CPC 在下降模式运
行过程中将自动向下调节客舱压力使得座舱高度升高,最大的座
舱高度上升率可达到 750 英尺/分钟,在这种情况下,基于以下几
个因素,容易导致机组的不当判断和操作,从而引起不安全事件:

1. CPC 自巡航模式转变为下降模式的逻辑条件是飞机以不
小于 250 英尺/分钟的下降率下降达到 30s;因此在飞机巡航状态
时下降高度(如按指令改变高度层)甚至较大规模的气流颠簸均
可以使得 CPC 由巡航模式转成下降模式,与此时飞机距离目标机
场的水平距离多远无关。如机组不清楚此逻辑,将导致其无法正
确理解因此引起的座舱高度变化,从而对增压系统的状态产生误
判。
2. CPC 自巡航模式转变为下降模式时在飞行员的主仪表显
示器上没有明显的提醒,也没有其它音响或声音的提示,仅有中
央操作台上的 MCDU 将由巡航页面自动切换到下降页面,由于 MCDU
不在机组主视线范围,容易被机组忽略,从而不能及时获取 CPC
已经转换到下降模式。
3. CPC 一旦进入下降模式,不能仅通过飞机改为平飞来使得
CPC 重新回到巡航模式,而是必须通过飞机的再度爬升(以上升率
≥21 英尺/分钟保持不少于 60 秒)使 CPC 转为爬升模式,到飞机气

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压高度≥8000ft 后平飞才能使得 CPC 转回巡航模式。因此,在 CPC
已经进入到下降模式后且在其按既定程序逻辑调节座舱高度过程
中,机组试图通过将飞机改平飞来使座舱高度稳定或下降是无效
的,如果机组未充分了解此逻辑或者不按飞行机组操作手册上相
应程序操作,则会失去其对座舱高度的有效控制,从而诱发不安
全事件。
4.如前所述,当着陆目标机场为标高较高的高高原机场时,
CPC 在下降模式运行过程中将自动向下调节客舱压力使得座舱高
度升高,通常较大的座舱高度及其较大的变化率会引起机组的迅
速反应,为了降低乘员的不适,部分机组有时采用人工模式(即
将驾驶舱“客舱增压面板”上 MODE 开关置“MAN”位,手动 MAN V/S
拨杆)直接调节座舱高度。由于这种操作方式是直接控制溢流活
门(overflow valve)的 3 号电机来改变溢流活门的开度,是开环
操作,仅能通过在 ECAM 页面上观察座舱高度及升降率等数据获得
操作结果,一般仅作为两部 CPC 均故障后的备用操作方式;如机
组对手工驱动溢流活门控制座舱高度的操控难度和系统反应的延
迟性缺乏认识,极易在操作过程产生手工过调,从而诱发溢流活
门失去响应,进而使座舱高度失去控制(空客曾提供相应的说明
资料)。区内曾发生过类似不安全事件并引发了座舱高度超限,
该事件同时还暴露出了关于氧气面罩使用的安全风险,相关资料:
民航西南地区管理局航空安全通告 2012 年第 6 期(总 24 期,西
南局发明电〔2012〕302 号)。

四、安全建议:

(一)各运输航空公司进一步梳理高高原机场运行的相关程
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序,针对空客飞机的特点,加强机组对高高原航线运行中特殊操
作程序的理论学习和模拟训练。

(二)加强机组与地面运控部门的沟通,辅助机组处理故
障,提高特情处理能力。

(三)机组慎用人工模式(即将驾驶舱“客舱增压面板”
上MODE开关置“MAN”位,手动MAN V/S拨杆)直接调节座舱高度。
(四)机务维修部门针对空客飞机增压系统容易出现的故障,
分析原因,加大维护力度,降低故障发生机率。
(五)西南管理局于2013年10月颁发了《西南地区高高原机
场运行飞机维修指导意见》,该事件类似案例已在指导意见中摘
录,各运输航空公司应认真学习该指导意见,强化风险管理,确
保高高原机场运行飞机安全。
(六)各相关单位在采取风险缓解措施时,避免采取仅仅传
达通告内容或发布风险提示等简单单一手段,应确保风险缓解措
施的长期有效性。

四、发布日期:2014 年 2 月 12 日

五、承办部门:四川监管局,管理局适航维修处

六、联系人:

四川监管局适航维修处 赵强028-85207650

管理局适航维修处 王斌028-85710141

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