1.

UVOD U AUDIOLOGIJU
AUDIOLOGIJA
- znanost koja proučava sluh i njegove poremećaje
a) KLINIČKA (dijagnostička i rehabilitacijska)
b) EKSPERIMENTALNA (znanstvena)
- obuhvaća: anatomiju i fiziologiju uha, akustiku, patologiju slušanja, rehabilitaciju, socijalne
komunikacijske smetnje

- uključuje:
 prevencija oštećenja sluha (unapređenje zaštite od buke)
 screening i evaluacija stanja sluha novorođenčadi (SPNOS) i male djece
 dijagnostika oštećenja sluha
 rehabilitacija i savjetovanje osoba s oštećenjem sluha
 intraoperativni monitoring slušnog živca
 problematika osjetila za ravnotežu (vestibulologija)

- do II svjetskog rata
• velika individualna znanstvena dostignuća o fiziologiji i patologija sluha i govora u okviru
medicine, fizike, psihologije, akustike, elektronike, pedagogije
• teorijski, a ne praktični značaj
• odsutnost koordinacije među pojedinim disciplinama
→ potreba za sumiranjem znanja radi prevencije, dijagnostike, liječenja, rehabilitacije, novih
istraživanja...

- postala zasebna disciplina krajem 2. svjetskog rata

- 1945. prvi put upotrijebljena riječ audiologija (lat. audire - slušati, čuti; grč. logos - riječ, nauka)
- potreba slušne rehabilitacije velikog broja nagluhih osoba
- ratni veterani, civili (buka - nagla industrijalizacija, promet, duža životna dob...)

Norton Canfield, ORL-otolog

proveli prvu slušnu rehabilitaciju u američkoj vojsci
Raymond Carhart, logoped

- 1948. Stockholm - prva međunarodna konferencija audiologa

- 1949. Norton Canfield: Audiology –The Science of Hearing - a Developing Professional Speciality
(prva knjiga o novoformiranoj znanosti - audiologija)
- osnivaju se audiološki centri po cijelom svijetu

ORL Draškovićeva/Šalata/REBRO
- 1933. prof. Šercer, prvi “audiološki” kabinet u Hrvatskoj
- 1948. prvi audiometar
- 1949. prof. Pražić utemeljuje audiologiju kao zasebnu djelatnost
- 1955. audiologija KB Sestara milosrdnica danas u RH
- audiološki odsjeci pri svim ORL odjelima
- audiolog - subspecijalizacija otorinolaringologa
 2. ANATOMIJA I FIZIOLOGIJA UHA I SREDIŠNJEG ŠLUŠNOG SUSTAVA
- uho je organ sluha i ravnoteže sastavljen od 3 anatomska odsječka:
1) vanjsko uho (auris externa): uška i vanjski zvukovod
----- bubnjić (membrana tympani)
2) srednje uho (auris media): bubnjište, mastoidne ćelije, Eustahijeva cijev, čekić, nakovanj, stremen,
musculus tensor tympani, musculus stapedius
----- ovalni prozorčić, okrugli prozorčić
3) unutarnje uho (auris interna) – sastoji se od dva anatomska dijela:
a) koštani labirint
b) membranski labirint
- organ ravnoteže i slušni organ smješteni su u unutarnjem uhu
- uška
- skuplja zvučne valove u zvukovod, određuje smjer zvuka → u slušanju pridonosi oko 5 dB
- plastično i reljefno oblikovana
- hrskavična podloga, koža

- zvukovod
- usmjerava zvučne valove prema bubnjiću
- hrskavični-koštani dio (temporalna kost)
- zaštitna uloga - zagrijava zrak, osjetljiva koža, dlačice, ceruminozne i lojne žlijezde, zavijenost
- rezonantna frekvencija zvukovoda: 3 kHz → pojačanje 8 - 10 dB
- potpuna opstrukcija zvukovoda dovodi do redukcije sluha 30 - 40 dB
- ukoliko postoji i najmanji prolaz u zvukovodu, sluh je uredan

- bubnjić (membrana tympani)

- tanka čvrsta okrugla membrana između zvukovoda i bubnjišta
- pretvara zvučne vibracije koje ulaze u uho u mehaničke vibracije koje se prenose na koščice
- nalikuje lijevku, nagnut pod kutom
- može puknuti, ali sam zarasta
- pars tensa = napeti dio, pars flaccida = mlitavi dio
- izvana: stanjena koža zvukovoda
- sredina: elastične i fibrozne niti
- iznutra: sluznica srednjeg uha

- bubnjište
- šupljina između bubnjića i unutarnjeg uha
- oblik nepravilne kocke

- mastoidne stanice
- mastoidni nastavak temporalne kosti
- zračni prostori iza bubnjišta
- olakšavaju kost, rezonantni prostor

- Eustahijeva cijev
- koštani-hrskavični kanal što se jednim dijelom otvara u bubnjište, a drugim u nosni dio ždrijela
- otvara se pri gutanju i zijevanju
- ventilacijska uloga: izjednačavanje tlakova u srednjem uhu i okolini
- drenažna uloga: kroz nju u žrdijelo izlazi sekret koji se stalno stvara u bubnjištu

- slušne koščice: čekić (malleus), nakovanj (incus), stremen (stapes)

- m. tensor tympani (zatezač bubnjića), m. stapedius (stremeni mišić)

- štite pužnicu od jakih zvukova
- refleksna kontrakcija kod glasnih podražaja, ukoče čekić i stremen
- povećavaju rigidnost - elastičnost bubnjića i slušnih koščica
- podižu prag sluha za srednje i niske frekvencije (najviše za frekvencije ispod 800 Hz)
- ovalni prozorčić (fenestra ovalis)

- okrugli prozorčić (fenestra rotunda)

Helmholtz: „igra prozorčića“
- služi kao zaštita okruglog prozorčića od direktnog djelovanja zvučnih valova
- bubnjić vibrira prema unutra i prema van
- kada zvučni valovi djeluju izvana bubnjić se pomakne prema unutra, pa se okrugli
prozorčić pomakne prema van i obratno

- pužnica
- zavijeni koštani kanal s 2.5 zavoja
- osnovni frekventni analizator - vrši selekciju tonova, tj. vlaknima živca predaje klasificirane
tonove po visini (f) i intenzitetu na dalju obradu u slušnom korteksu
1) scala vestibuli - ulazno predvorje, sadrži ovalni prozorčić, perilimfa (Na)
--------- Reissnerova membrana
2) scala media - dio membranskog labirinta, sadrži Cortijev organ, endolimfa (K)
- omeđuju ju spiralni ligament, Reissnerova i bazilarna membrana
--------- bazilarna membrana
3) scala typmani - silazno predvorje, sadrži okrugli prozorčić, perilimfa (Na)

- Cortijev organ
- slušni receptor smješten na bazilarnoj membrani u pužnici
- vrste stanica: potporne i osjetne
- osjetne: 1 red unutrašnjih/bačvastih (3 500) + 3 reda vanjskih/štapičastih (12 000 - 20 000)
- vanjske dlačice su filogenetski mlađe stanice od unutrašnjih stanica
- dlačice (stereocilije) su fiksirane u retikularnoj lamini i pokrivene sa membrana tectoria
- 90% niti slušnog živca povezano je na unutrašnje dlačice → aferentne niti
- 10% niti povezano je na vanjske dlačice → eferentne niti iz gornjih oliva
- povijanje stereocilija uzrokuje depolarizaciju, a u drugom smjeru hiperpolarizaciju neurona
- bazilarna membrana
- građena od 20 000 napetih niti (niti su krute kod baze, a elastičnije kod vrha pužnice)
- razlika tlaka između ulaznog i silaznog stubišta pretvara se u oscilacije bazilarne membrane
- različiti dijelovi bazilarne membrane su različito osjetljivi na titranje različitih frekvencija

Helmholtz: Teorija rezonancije

- zvukovi različitih fekvencija djeluju na različite djelove bazilarne membrane tj. na različite skupine
osjetnih stanica i pridruženih aferentnih vlakana slušnog živca

Georg von Bekesy: Teorija putujućeg vala

- 1961. dobio Nobelovu nagradu za svoju teoriju putujućeg vala
- zvuk određene frekvencije ne uzrokuje titranje jednog ograničenog djelića bazilarne membrane
- nastaje putujući val perilimfe duž bazilarne membrane
- baza pužnce uz ovalni prozorčić (scala vestibuli) → vrh pužnice → helikotrema (rupa koja povezuje
predvorja pužnice, mjesto dodira bazilarne i Reissnerove membrane) → scala tympani → okrugli
prozorčić

- tonotopička organizacija bazilarne memrane

- svaki zvučni val postigne najveću amplitudu na točno određenom dijelu membrane
(rezonantno mjesto)
- niske frekvencije - najveća amplituda pri vrhu pužnice
- visoke frekvencije - najveća amplituda pri bazi, blizu ovalnog prozorčića

zvuk → uška → zvukovod → tiranje bubnjića i slušnih koščica → stvaranje valova u tekućini pužnice
→ povijanje stereocilija → depolarizacija i hiperpolarizcija osjetnog neurona

- zvuk uzrokuje titranje bubnjića i slušnih koščica, koji prenose titranje zraka na perilimfu pužnice što
uzrokuje pojavu valova tj. mehaničko valovito gibanje
- zbog valova dolazi do oscilacije bazilarne membrane na kojoj su osjetne stanice
- osjetne stanice transformirraju mehaničku energiju u bioelektričku (živčani impuls)
- stereocilije se povijaju i time se mijenja njihov akcijski potencijal
- živčani impuls se dalje prenosi nitima slušnog živca
 - srednje uho smanjuje odbijanje zvučnih valova na prijelazu iz rijetkog sredstva (zrak) u gusto sredstvo
(tekućina labirinta)
- bez srednjeg uha odbilo bi se 99.9% zvučnih valova, a intenzitet zvuka bi pao za 35 dB

Helmholtz
- otkrio i objasnio kako se zvuk prenosi od bubnjića do unutrašnjeg uha
- kada se titranje prenosi preko koščica, amplitude titraja se smanjuju i tlak se povećava kako bi se
svladala gustoća labirintne tekućine
- zvučni valovi (visoka amplituda, niski tlak) → mehanički valovi (niska amplituda, visoki tlak)
- bubnjić i slušne koščice pretvaraju niskotlačne, ali visokoamplitudske zvučne valove u visokotlačne, ali
niskoamplitudske mehaničke valove koji mogu prenijeti titranje na unutrašnje uho
Kako se postiže veći zvučni pritisak neophodan za vibriranje tekućine?
1. Koncentriranje energije zvučnih valova s relativno velike površine bubnjića (65 - 85mm2) na malu
površinu ovalnog prozorčića (3.2 mm2). Razlika u površinama bubnjića i pločice stremena djeluje
kao lijevak te je tlak na pločici stremena 14x veći pritisak nego na bubnjiću.
2. Zvučni pritisak se dodatno povećava sustavom poluge slušnih koščica. Ta poluga je nejednakih
krakova u omjeru 1.3 : 1. Dakle, pritisak na jedinicu površine porastao je 14*1.3= 18x

Mehanička impedancija srednjeg uha

- akustička energija koja ulazi u unutrašnje uho je manja od one koja je bila u vanjskom uhu
- srednje uho u prijenosu dijelom troši energiju
- bubnjić i koščice nailaze na otpor koji čine trenje, rigidnost i masa
- masa - inercija bubnjića i koščica pruža otpor promjeni smjera i brzine gibanja, viša f = veći otpor
- rigidnost - elastičnost bubnjića i koščica ih vraća u srednji položaj, niža f = već otpor
- trenje - troši energiju, ne ovisi o frekvenciji

Centralni slušni put

- slušni putevi: ascedentni, descendentni, komisurni
- polja moždane kore:

1. PRIMARNA 2.SEKUNDARNA
- gornja sljepoočna vijuga, Heschl, B41, 42 - BA22
- prima slušne poruke izravno - pohranjeni engrami (slušne slike) koji čine
- tonotopska organizacija neurofiziološku osnovu prepoznavanja
- ponavlja frekvencijski raspored pužnice zvukova, te shvaćanja njihova smisla
- identificiraju se glavni elementi poruke; visina i intenzitet
3.TERCIJALNA
- asocijativna područja
- uspoređivanje pristiglih podataka iz vidnog i somatosenzoričkog područja sa slušnim
- nastaju predodžbe i logičko povezivanje, kompleksnija interpretacija zvukova

uho → kohlearne jezgre (→ gornja oliva) → lemniscus lateralis → donji kolikuli → medijalno
koljenasto tijelo → Heschlovi girusi
1. prvi neuron slušnog puta: neuroni spiralnog ganglija
- živci koji prenose impulse iz unutarnjeg uha do kohlearne jezgre:
n. acusticus, n. statoacusticus, n. vestibulocochlearis (VII. kranijalni živac)
2. kohlearne jezgre
- jedan dio puta ide u gornje olivarne jezgre, a drugi dio puta ide u donje kolikule
- niti slušnog živca ulaze u ventralnu i dorzalnu slušnu jezgru
- prva razina za obradu info. pristigle iz periferije
- inhibicija nevažnih info.
3. gornje olivarne jezgre
- ukrštanje ascendentnih putova
- većina slušnih info. putuje u kontralateralne gornje olive, a manje u ipsilateralne
- lokalizacija podražaja - prepoznaje se smjer izvora zvuka
4. lemniscus lateralis
5. donji kolikuli
- većina aksona ulazi u donje kolikule kao lemniscus lateralis
- centar za sve ascendetne i descendentne niti slušnog puta
6. Corpus geniculatum mediale (talamus)
- funkcija usmjeravanja slušne pažnje
- formira se talamokortikalna slušna radijacija i završava u primarnoj slušnoj kori
7. Heschlovi girusi - primarno slušno područje

Eferentni slušni put

- silazni put, u suprotnom smjeru: od korteksa prema Cortijevu organu
- inhibicijska uloga: prigušuje prijenos informacija iz uha u mozak
- do slušne kore stigne 1% periferno primljenih elemenata
 3. AKUSTIKA
- akustika - znanost koja proučava zvuk

Zvuk
- sve ono što čujemo, tj. zamjećujemo sluhom
- fiziološke karakteristike: jačina (glasnoća), visina, boja
- mehanički (tlačni) val koji nastaje uslijed titranja nekog izvora i širi se kroz medij (plinovite, krute,
tekuće elastične tvari) prenoseći energiju
- čestice medija se naizmjenično gibaju naprijed - nazad i pobuđuju susjedne čestice medija na gibanje
iz stanja mirovanja
- zvučni valovi se šire u koncentričnim kružnicama oko izvora zvuka
- takvo valovito gibanje uzrokuje formiranje područja povišenog i sniženog tlaka u odnosu na
atmosferski tlak
- plinoviti i tekući mediji - longitudinalni val - isti smjer gibanja čestica u mediju kao smjer širenja vala
- čvrsti mediji - mogu biti i transverzalni - smjer gibanja čestica u mediju je okomit na smjer širenja vala
- izvor zvuka može izazvati sve što se kreće
- najjednostavije kretanje je jedan puni titraj

Ton
- pravilno periodično titranje (određeni broj titraja u sekundi)
- kvalitete tona:
a) frekvencija
- broj titraja u sekundi
- mjeri se u hercima (1 Hz = jedan titraj u sekundi)
- određuje percipiranu visinu ili dubinu tona
b) intenzitet/jačina
- mjeri se u decibelima (dB)
- logaritamski odnos zvučnog intenziteta/tlaka u odnosu na referentnu vrijednost
- amplituda određuje percipiranu glasnoću ili intenzitet tona
- raspon od krajnjeg lijevog do krajnjeg desnog položaja pokrenutog tijela
- slušni sustav u ljudi ima sposobnost diskriminacije te razlikuje zvučne stimuluse na osnovi njihove
frekvencije i intenziteta
- zvuk je složeniji oblik titraja jer sadrži više tonova zajedno te osim frekvencije i intenziteta ima i boju
- boja ovisi o broju i jačini alikvotnih tonova
- popratnih tonova koji se javljaju istodobno s glavnim tonom

- šum - nastaje nejednakim i nepravilnim titranjem zraka

- smjesa titraja različiitih frekvencija i amplituda
- govor se sastoji većinom od šumova (samoglasnici, suglasnici)

Oscilogrami različitih vrsta zvukova:

ČISTI TON ZVUK GLAS
 4. METODE ISPITIVANJA SLUHA

- audiometrija, akumetrija, timpanometrija

- cilj: lokalizacija i utvrđivanje stupnja oštećenosti organa sluha
- sluh - sposobnost slušanja zvuka, osjetilni modalitet koji nam omogućuje da čujemo zvukove
- slušanje - svjesno praćenje slušne poruke
- razabirljivost - sposobnost prepoznavanja govora
- razumljivost - shvaćanje govorne poruke

Vrste oštećenja sluha prema lokalizaciji:

a) periferno - vanjsko, srednje, unutarnje uho
1) provodni/konduktivni (vanjsko uho, srednje uho, prozorčići)
2) zamjedbeni/perceptivni: receptorni (Cortijev organ) ili neuralni (n. cochlearis)
b) centralno - centralni slušni put i slušna kora mozga
c) mješovito

LEZIJE (oštećenja)
Periferni slušni sustav Centralni slušni sustav
- izazivaju gubitak sluha - otežana diskriminacija govora
- ispituje se tonalnom audiometrijom (TA) - ispituje se govonrom audiometrijom (GA)

Vrste oštećenja sluha

- hypoacusis - gubitak sluha, smanjen/reduciran sluh
- podrazumijeva podizanje slušnog praga, podiže se donja granica koju osoba može čuti
- da bi se ton čuo mora se povećti intenzitet (dB) u odnosu na uho koje normalno čuje
1) provodna nagluhost (hypoacusis conductiva)
- problem je provođenje mehaničke energije zvuka kroz vanjsko i srednje uho
2) zamjedbena/perceptivna nagluhost (hypoacusis perceptiva ili sensoneuralis)
- oštećene receptorske stanice u pužnici
- receptorske stanice nisu u stanju zamijetiti mehaničku energiju koja dolazi do pužnice
- podignut prag sluha, spušten prag neugode → sužen dinamički raspon
- smanjena frekvencijska i vremenska razabirljivost
3) mješovita nagluhost (hypoacusis mixta)

Audiometrija
-lat. audire (slušati) + grč. metriamjeriti
- svako ispitivanje sluha, elektroakustičkim aparatima
(audiometrima), glazbenim ugađalicama ili bez pomagala, tj. govorom
- ispitivanje sluha na osnovi uspoređivanja sa standardima
a) subjektivna - potrebna motiviranost i suradnja ispitanika
b) objektivna - nije potrebna suradnja ispitanika
c) tonalna - u ispitivanju se koriste čisti tonovi
d) govorna - u ispitivanju se koriste određene riječi
e) liminarna - ispitivanje se vrši na pragu čujnosti
f) supraliminarna - iznad praga, u dubini slušnog polja
Kvantitativna pretraga sluha glasom = AUDIOMETRIJA
- dijagnosticiranje nagluhosti i gluhoće
- ljudski glas je najstarije sredstvo ispitivanja sluha (šapat, tihi i glasni govor)
- normalno: ako se šapat čuje na 6 m, a glasni govor na 12 m
- nagluhost: lagana 4-6 m, srednja <4m, jaka <1m, najjača 0m
- testira se svako uho posebno i koriste se oglušivači za drugo uho
- liste riječi Barany-oglušivač

Kvalitativna pretraga sluha instrumentima = AKUMETRIJA

- ispitivanje sluha pomoću glazbenih ugađalica (vilica)
- akumetrijom završava empirijska epoha dijagnostike i započinje znanstvena
- ugađalice danas u praksi: 512, 1024, 2048, 4069 Hz
- lokalizacija oštećenja (provodna ili zamjedbena nagluhost)
- ne može pouzdano utvrditi stupanj oštećenja
- Bezold i Edelman (prijelaz 19-20.st.) - 8 preciznih ugađalica koje daju čisti ton, 32 Hz do 4 000 Hz
- Galton- Edelmanova svirala (četiri cijevi različitih duljina i debljina) za frekvencije 4 000 - 12 000 Hz

- osjetilo sluha: periferni dio (uho) i centralni dio (centralni slušni put i slušna kora mozga)
- putovi prenošenja zvuka do unutrašnjeg uha:
a) zračni put - zvučni podražaj prolazi cijeli slušni put (provodni i zamjedbeni dio)
b) koštani put - zvučni podražaj vibriranjem lubanje ide u unutrašnje uho
- zaobilazi provodni dio, direktan prijenos na zamjedbeni dio

Dva puta podraživanja

1) zračna vodljivost (ZV)
- zatitrana ugađalica stavljena ispred ispitanikove uške
- zvučni podražaj prolazi cijeli slušni put (provodni i zamjedbeni dio)
2) koštana vodljivot (KV)
-zatitrana ugađalica pritisnuta na mastoidnu kost tj. mastoidni nastavak temporalne kosti
- zvučni podražaj vibriranjem lubanje dolazi do unutrašnjeg uha (zaobilazi provodni dio)
- ispitivanje sluha pomoću zračne i koštane vodljivosti zvuka ima veliki praktični značaj za određivanje
lokalizacije oštećenja sluha

Testovi kvalitativnog ispitivanja sluha (AKUMETRIJA)

a) Test zračne vodljivosti, ZV : ZV0 (zračna vodljivost)
- uspoređivanje praga čujnosti pacijentovog i urednog uha
- ugađalica se izmjenično koristi ispred desnog i lijevog uha
- kada pacijent više ne čuje ton ugađalice, to se bilježi kao prag čujnosti
- određivanje jednostrane ili obostrane naluhosti
- za jednostranu nagluhost slijedi Weberov test, a za obostranu Rinne i Schwabach

b) Weberov test, KVD:KVL (koštana vodljivost)

- provodi se kod jednostrane nagluhosti
- određivanje postoji li provodna ili zamjedbena nagluhost
- ispituje se koštana vodljivost sa ugađalicom (256, 512 Hz)
- zatitranu ugađalicu pritisnemo na sredinu tjemena i ispitujemo na kojoj strani pacijent čuje ton
 - provodna nagluhost
- pacijent usmjeruje ton na nagluhu stranu
- ometanje se događa u vanjskom ili srednjem uhu
- bolesno uho bolje čuje jer zdravom uhu smeta vanjska buka, a bolesnom uhu ne smeta
vanjska buka nego se samo vibracije prenose
- zamjedbena nagluhost
- pacijent usmjeruje ton na zdravu stranu
- problem je u oštećenju unutarnjeg uha ili slušnog živca, pa zdravo uho bolje čuje
- ukoliko ne može odrediti stranu radi se o mješovitoj ili obostrajnoj nagluhosti

c) Rinneov test, ZV:KV

- provodi se kod obostrane nagluhosti za utvrđivanje provodne nagluhosti
- uspoređivanje zračne i koštane vodljivosti za svako uho posebno
- naizmjenično držimo ugađalicu ispred uha (ZV) i na mastoidnu kost (KV)
- kojim putom pacijent bolje/dulje čuje?
- uredan sluh: ZV > KV → pozitivan Rinneov test
- provodna nagluhost: ZV < KV → negativan Rinneov test
- lagane provodne smetnje: ZV = KV

d) Schwabachov test, KV:KV0

- provodi se kod obostrane nagluhosti za utvrđivanje zamjedbene nagluhosti
- uspoređivanje koštane vodljivosti pacijenta i urednog sluha (ispitivačevog)
- zatitrana ugađalica naizmjenično na mastoid ispitanika i sebi
- sch uredan: KV = KV0
- sch skraćen: KV < KV0
- sch produžen: KV > KV0

AKUMETRIJA - kvalitativno ispitivanje sluha

WEBER RINNE SCHWABACH
uredan sluh nema lateralizacije R+ (ZV > KV) sch uredan KV = KV0

provodna prema bolesnom uhu R - (ZV < KV) sch produžen KV > KV0
zamjedbena prema zdravom uhu R+/- (ZV = KV) sch skraćen KV < KV0
Tonalna audiometrija (TA)
- pretraga sluha elektroakustičkim aparatima koja ispituje prag čujnosti čistih tonova
- prag čujnosti - najniži intenzitet (dB) tona koji jedva zamjećujemo
- provodi se u suradnji s pacijentom - odrasli i djeca starija od 3. - 4. god
- ispituje se monoauralno na bolje čujuće uho, prvo zračna potom koštana vodljivost
- tiha komora - akustički izolirana, nivo buke <30dB, uz slušalice <10 dB
- slušno polje čovjeka je ograničeno frekvencijski i intenzitetski
a) frekvencijiski raspon: 16 Hz - 20 kHz
- govorne frekvencije: 500, 1 000, 2 000 Hz - najviše sudjeluju u razabirljivosti govora
- infrazvuk - frekvencije ispod 16 Hz, percipiramo kao vibraciju
- ultrazvuk - frekvencije iznad 20 kHz, ne precipiramo
b) intenzitetski raspon: 0 dB - 120 dB (prag neugode)
- 140 dB prag boli

Audiometar
- elektroakustički aparat koji generira čisti ton različitih f 125 - 8 000 Hz i intenziteta 0 - 120 dB
- 1937. američka firma MAICO - prototip današnjeg audiometra
- dijelovi: tonski generator, pojačalo, potenciometar za mijenjanje intenziteta ( po 1, 2, 5 dB) i
frekvencije (Hz), slušalice (ispitivanje ZV), vibrator (ispitivanje KV), generator za filtrirani i nefiltrirani
bijeli šum (za zaglušivanje boljeg uha da se ne zabilježi prag sluha umjesto bolesnog uha)

Audiogram
- međunarodni audiometrijski grafikon
- prikazuje prag sluha za različite zvučne frekvencije
- koordinatni sustav: apscisa (x-os) = frekvencije (Hz), ordinata (y-os) = intenzitet (dB)
- zračna krivulja - pokazuje koliko dobro netko sveukupno čuje
- koštana krivulja - pokazuje koliko je od tog ukupnog oštećenja na razini unutarnjeg uha
- zračna = koštana krivulja → zamjedbena nagluhost
- abnormalna zračna krivulja, normalna koštana → provodna nagluhost

PROVODNA MJEŠOVITA ZAMJEDBENA

abnormalna zračna krivulja abnormalne obje krivulje zračna krivulja = koštana
normalna koštana krivulja krivulja
↓
zamjedbena

provodna
Pragovi sluha
1. prag zvučnog tlaka (SPL - sound pressure level)
- potrebni intenzitet da bi se došlo do praga sluha
- izbočena krivulja
- nepraktična za ispitivanje sluha
- izravnata na nulti prag sluha
2. nulti prag sluha (HL - hearing level)
- prema dogovoru se prag sluha označuje s 0 dB
3. ispitanikov prag sluha (SL - sensation level)
- prag ispitivanog uha
- pokazuje koliko je dB viši od urednog praga

Gubitak sluha
- prag vodljivosti kroz zrak - najniža razina zvuka koju osoba može čuti pri zračnom prijenosu zvuka
- izražava se u decibelima slušnog praga (dB HL)
- klasifikacija prosječnog gubitka praga sluha na govornim frekvencijama prema ISO standardu:
< 10 dB HL uredan sluh
11 - 26 dB HL gubitak sluha u fiziološkim granicama
27 - 40 dB HL lagana nagluhost
do 60 dB HL umjerena nagluhost nagluhost: 27 - 93 dB
do 85 dB HL teška nagluhost
> 93 dB HL praktička gluhoća s ostacma sluha
apsolutna gluhoća bez ostataka sluha - anacusis
Govorna audiometrija (GA)
- 1929. Fletcher i Steinberger → “speech audiometry”
- ispituje više razine slušnog puta; supkortikalna-fonematska razina i kortikalna-semantička razina
- ispituje sposobnost razabirljivosti riječi (%) s obzirom na intenzitet podražaja (dB)
- određuju se:
1) prag čujnosti ili recepcije govora (dB)
2) prag razumljivosti riječi (%, dB)
3) prag razumljivosti riječi sa slušnim pomagalom
- test materijal:
- riječi (jednosložne, dvosložne, trosložne), rečenice, tekst
- popisi od 10 riječi koje su fonetski izbalansirane
- prethodna riječ ne olakšava prepoznavanje sljedeće
- obavlja se uz pomoć kliničkog audiometra koji ima uređaj za govornu audiometriju
- ispitivač kroz audiometar propušta nizove riječi, a ispitanik mora ponoviti preko mikrofona riječ
onako kako ju je čuo ili neće ponoviti ništa, što znači da pacijent nije uspio razabrati tu riječ
- ispitivač bilježi koliki postotak riječi je ispitanik uspješno razabrao i na kojem intenzitetu
- ispitivanje može biti:
a) preko zvučnika u slobodnom slušnom polju za oba uha (binauralno)
b) preko slušalica za svako uho posebno (monoauralno) pri čemu drugo uho maskira šumom

Verbotonalna audiometrija
- originalna metoda fonetičara Petra Guberine (SUVAG)
- optimala glasa - oktavno frekvencijsko područje u kojemu se najbolje i najbrže razumije određeni glas
- ispituje odnos između praga sluha čistih tonova i praga sluha za logotome (riječi bez značenja)
- logotomi se puštaju kroz filtre širine jedne oktave – na kojim se oktavama svaki glas najbolje razumije
(optimala glasa)
- pokazuje na kojem se frekvencijskom području bolje čuje → to je područje gdje uho bolje razumije
govor
- korist u rehabilitaciji sluha: bolji odabir frekvencijskih karakteristika slušnog pomagala

TIMPANOMETRIJA
- metoda kojom se ispituje funkcionalnost srednjeg uha tj. mjeri podatljivost bubnjića i slušnih košćica
za prijenos akustičke energije
- količina apsorbirane i reflektirane energije od bubnjića zavisi o stanju bubnjića, stanju osikularnog
lanca, stanju srednjeg uha u cjelini
- 1946. Metz
- dokazuje značaj mjerenja akustičkog otpora u dijagnostici patoloških stanja srednjeg uha
- uslijedio ubrzani razvoj mjernih instrumenata
- timpanometar
- kontrolirana promjena tlaka u vanjskom zvukovodu ( -200 do +200 mmH20/daPa)
- pokušava se izjednačiti tlak s tlakom u bubnjištu
- vrh krivulje timpanograma pokazat će vrijednost tlaka u bubnjištu

Tri tipa timpanograma i podvrste

1. tip A
- uredan timpanogram
- podatljivost 0.18 - 1.8 ml, položajem tlaka između -80 i +50 daPa (deka paskala)
- uredna ventilacija i drenaža srednjeg uha
- Ad - visoka podatljivost (stanjen bubnjić, prekid lanca slušnih koščića)
- As - smanjena podatljivost (zadebljan bubnjić) *otoskleroza - zadebljanje tkiva, postaje tvrdo
2. tip B
- vrlo mala podatljivost ili je nema
- povećan otpor u srednjem uhu
- javlja se kod sekretornog otitisa, timpanoskleroze,
povećene mase u bubnjištiu
3. tip C
- pomak u negativne tlakove
- tlak u bubnjištu je negativan
- javlja se kod disfunkcije Eustahijeve cijevi

Stapesni/akustički refleks (CSR, AR)

- aferentni refleksni luk koji se aktivira jakim zvučnim podražajima
- zvukovi jakog intenziteta izazivaju kontrakciju m. stapedius što se može timpanometrijski registrirati i
iskoristiti u dijagnostičke svrhe
- kada se m. stapedius aktivira, lanac slušnih košćica se zateže te se reducira prijenos zvuka od bubnjića
do unutarnjeg uha
- funkcija refleksa: zaštita unutarnjeg uha od jakih zvukova
- zvuk → srednje uho → osjetne stanice u pužnici → VIII. n. vestibulocochlearis → kohlearne jezgre
→ gornje olivarne jezgre → VII. n. facialis → grana n. stapedius → kontrakcija stapesnog mišića
- ME = middle ear, IE = inner ear, VIII = vestibulocochlear nerve, CN = cochlear nucleus, SOC = superior
olivary complex, VII = facial nerve

- bilateralan refleks - pri stimulaciji jednog uha, javlja se u oba uha (ipsilateralno i kontralateralno)

- izaziva ga zvuk intenziteta 60-80 dB iznad praga sluha

- javlja se nakon latencije 35-150 ms (ovisi o intenzitetu)
- mjeri se na 500, 1000, 2000, 4000 Hz
- prag pojave AR - najniži intenzitet stimulusa (dB) koji izaziva akustički refleks
- ukoliko je razlika između praga sluha i praga AR < 60 dB → senzoričko receptorsko oštećenje sluha
(vanjske sl. stanice)
- ako je refleks odsutan iznad 100 dB iznad praga sluha → neuralna nagluhost

Izostanak stapesnog refleksa

- refleks će izostati ako dođe do zapreke na bilo kojem mjestu refleksnog luka
- težak senzoneuralni gubitak sluha (veći od 80 dB)
- veći konduktivni gubitak sluha (timpanogram B)
- pareza n. facijalisa suprastapedijalno
- otoskleroza
- nedostatak stapedijalnog mišića
lezija moždanog debla (odsutan kontralateralni AR)
5. SLUŠNO - EVOCIRANI POTENCIJALI
- najznačajniji napredak u neurootološkoj dijagnostici zadnjih 30 - 40 godina
- neinvazivna procjena funkcionalnog stanja slušnog sustava od perifernih receptora (pužnica) preko
slušnog živca i putova u moždanom deblu do korteksa velikog mozga
- neurootološka metoda za ispitivanje odgovora slušnog živca i slušnog puta u moždanom deblu na
zvučnu stimulaciju
- izazivanje (evociranje) podražaja i bilježenje odgovora pomoću elektroda na površini glave
- podraživanje uha zvukom → bioelektrična aktivnost receptora i neurona aferentnih putova

Neuron
- živčana stanica, osnovna jedinica živčanog sustava
- živčani sustav se sastoji od oko 6 milijardi međusobno povezanih neurona
- građa neurona: tijelo stanice, dendriti, akson
- akson - obično duži produžetak neurona (nekoliko µm - 1m)
- funkcija: prenosi živčane impulse s tijela stanice na druge živčane stanice ili izvršne organe
(mišićna vlakna ili žlijezde)

Faze funkcioniranja neurona:

- stanje mirovanja: polarizirana stanica
- negativan električni naboj: - 70 mV
- s vanjske strane membrane dominira pozitivan naboj (Na+), a unutra negativan (K+)
- podraženi neuron: depolarizana stanica
- pozitivan električni naboj: + 40 mV
- svaki dovoljno jak podražaj dovodi do promjena na membrani
- otvaraju se voltažni kanali za propust iona
- prolazak natrijevih iona uzduž aksona uzrokuje promjenu električnog potencijala na membrani
- repolarizacija
- depolarizacija traje kratko i ponovo dolazi do polarizacije
- izlaskom iona kalija električni naboj na membrani vraća se na negativan: - 70 mV
- akcijski potencijal - kompletni proces depolarizacije i repolarizacije aksona neurona (ms, milisekunde)
- nakon toga je neuron kroz neko vrijeme refraktoran (nepodražljiv)

- kao što se EEG (elektroencefalografija) koristi u neurologiji, tako se EP koristi u audiologiji

- većina EP slušnog sustava se ne može vidjeti na EEG (potencijali kore mozga)
- niske amplitude slušnih potencijala su pri snimanju prikrivene aktivnošću pozadine
- amplituda kortikalnih potencijala: 2 - 10 µV
- amplituda moždanog debla (slušni): 1 µV
- EP podražaj: istovrsni brzi stimulus - zvuk (klik, 100-200 ms), do 2000x na isti senzorički organ - uho
- kompjuterski se iz EEG izdvaja samo onaj dio kortikalne aktivnosti za koji znamo da sadrži EP
specifične za slušni put
- EP odgovor: kratka latencija (<10ms), mala amplituda (<1 mV)
- kompjuter zbraja pojedinačne odgovore (2000) i daje prikaz srednje vrijednosti amplitude i latencije

Klinička primjena slušno-evociranih potencijala

- objektivno određivanje praga sluha djece koja ne mogu surađivati u tonalnoj anometriji ili odraslih
koji ne žele surađivati (agravacija gluhoće, psihogena gluhoća)
- ispitivanje funkcije slušnog puta: slušnog živca, slušnog sustava moždanog deba, kore mozga

METODE ISPITIVANJA SLUHA KORISTEĆI SEP (SLUŠNO - EVOCIRANI POTENCIJALI):

1) ELEKTROKOHLEOGRAFIJA (ECoG)
- ispitivanje funkcije pužnice i perifernog dijela slušnog živca
- registrira se i kvantificira bioelektrična aktivnost pužnice i slušnog živca koja nastaje pod djelovanjem
zvučne stimulacije
- zvučni stimulus
- širokopojasni klik - velik broj akustičkih frekvencija koncentriranih oko 4 kHZ
- zvučni klikovi se primjenjuju u seriji od 1000 impulsa brzine 10/s
- može se provoditi putem slušalica ili u slobodnom slušnom polju
- invazivna tehnika
- aktivna igličasta elektroda se zabija kroz bubnjić i stavlja u popdručje okruglog prozora
(između srednjeg i unutarnjeg uha)
- referentna elektroda se stavlja na mastoid
- uzemljenje na čelo da bi se uklonile elektromagnetske smetnje iz okoline

- danas se primjenjuje sve manje, jer su razvijene nove tehnologije za registriranje slušnih potencijala
moždanog debla
- izvodi se kada je potrebno pouzdanao utvrditi I val, kao dopuna BERAi kod koje se pri većoj redukciji
sluha u području visokih frekvencija ne registrira I val (prvi val)

Pri ECoG u pužnici nastaju tri vrste odgovora (potencijala):

1) Kohlearna mikrofonija (CM)
- mikrofonija - odgovor vanjskih osjetnih stanica Cortijeva organa
- potencijal ima isti oblik kao stimulus

2) Sumacijski potencijal (SP)

- sveukupni potencijal: vanjske + unutarnje osjetne stanice

3) Akcijski potencijal
- najvažniji odgovor, odgovor distalnih niti slušnog živca (BERA, I, II, VAL)
- ima oblik 1-2 negativne defleksije
- stalan, šiljastog oblika
- na intenzitetu praga sluha - latencija ≤ 4 ms
- neurinom n. vestibulocochlearis (VII) → produžena latencija preko 4 ms

2) OTOAKUSTIČKA EMISIJA (OAE)

- ispitivanje se zasniva na činjenici da zdrava pužnica spontano ili na podražaj zvukom odgovara ehom
(producira, odašilje, zvuk)
- metoda opisana 1978.g. Kempt
- postavlja se sonda u zvukovod (zvučnik i mikrofon) i pušta se zvuk od 40dB
- oštećenje sluha ≥ 40 dB poništava OAE
- bilježi se oslobođena zvučna energija uslijed promjena mikromehaničke aktivnosti vanjskih osjetnih
stanica emitirana preko slušnih koščica na bubnjić
- latencija (odgovor) oko 20ms, odgovor otoakustičke emisije ima nizak intenzit: 5 - 25 dB

a) Spontana otoakustička emisija (SOAE)

- skup uskopojasnih signala koji se registriraju bez vanjskih zvučih stimulacija
- kod 40 - 50% osoba s normalnim sluhom, obično obostrana
- ne registrira se ako je slušni prag iznad 30 dB (laka nagluhost)
- prisutnost → zdrava pužnica, odsutnost ne znači oštećenje
- odrasli: pojavljuje se u opsegu 1000-2000 Hz, djeca: 2000-7000 Hz
b) Evocirana otoakustička emisija (EOAE)
- odgovor na vanjsku zvučnu stimulaciju uha
- Tranzitorno evocirana otoakustička emisija (TEOAE)
- registrira se u većine osoba svih uzrasta s normalnim sluhom
- podražaj: kratkotrajan klik ili ton-burst intenziteta 80-85 dB
- latencija 5-20 ms (više frekvencije daju odgovore kraće latencije)
- uredna TEOAE: prag sluha je 10-40 dB u određenom frekventnom polju (500-4000 Hz)
- rano otkrivanje nagluhost u novorođenčadi i male djece
- koristi se u rodilištu za probir djece na oštećenje sluha (1. screening)
- objektivna pretraga (bez suradnje pacijenta), u spavanju, neinvazivna, jednostavna
- Distorzijski evocirana otoakustička emisija (DPOA)
- stimuliranje kohleje pomoću dva frekventno i intenzitetski različita čista tona
- f1 = 65 dB, f2 = 55 dB
- javlja se 60 dB iznad praga sluha, u opsegu 500-5000 Hz
- za razliku od TOAE koristi se za registriranje OAE u višim frekvencijama
- rana detekcija kohlearnog oštećenja ototoksičkim tvarima, lijekovi i sl.
- DPOA se često može registrirati kod blagih i umjerenih oštećenja sluha kod kojih je TOAE odsutna

3) SLUŠNI POTENCIJALI MOŽDANOG DEBLA (ABR/BAER/BERA)

- ABR - auditory brainstem response
- BAER - brainstem auditory evoked response
- BERA - brainstem evoked response audiometry
- testiranje bioelektrične aktivnosti živčanih vlakana
- neurootološka metoda za ispitivanje odgovora slušnog živca i slušnog puta u moždanom deblu na
zvučnu stimulaciju
- Jewett i Williston 1971.g.
- klinička primjena:
- određivanje slušnog praga novorođenčadi i osoba koje ne surađuju pri tonalnoj audiometriji
- detekcija neurinoma n. vestibulocochlearis
- demijelinizacijski procesi središnjeg živčanog sustava
- koma i moždana smrt
- intraoperativni monitoring tijekom neurokirurških operacija
- kohlearni implanti (CI)
- priprema za dijagnostiku:
- djeca - prirodan san (60min) ili klizma Diazepama uz odobrenje pedijatra
- odrasli - mirovanje, san
- zvučni stimulus
- nefiltrirani klik - kratki akustički signal u vidu pucanja, 2000 - 4000 Hz, intenziteta 80 dB
- ukupno 2000 stimulusa, svaki 120 ms, brzinom po 20 /s
- ili ton burst (prasak)
- aktivna elektroda na lobulus ili mastoid, referentna čelo ili tjeme, uzemljenje kontra lobulus
- BERA čine 5 -7 valova, u kliničkoj praksi koriste se prvih 5
- javljaju se u vremenu 1.5 - 10 ms nakon zvučnog stimulua

Mjesta odgovora BERA valova:

 I. distalni dio slušnog živca
II. proksimalni dio slušnog živca - ulazi u moždano deblo
III. kohlearne jegre
IV. gornji olivarni kompleks (SOC)
V. donji kolikuli / lateralni lemniskus
VI. medijalno koljenasto tijelo u talamusu

- analiza rezultata BERA

- morfologija valova
- apsolutna, intervalna, interauralna latencija (ms)
- nalaz BERA treba kolerirati s tonalnom ADG (tonalni audiogram)
- iz nalaza BERA ne može se odrediti ADG krivulja sluha
- ne može se odrediti rezidualni sluh kod gubitka većeg od 90 dB
- ukoliko na nalazu nema prepoznatljivih valova teška nagluhost, gluhoća

ASSR (Auditory Steady-State Response)

- podvrsta evociranih potencijala (EP), najnovija metoda
- podražaj: kontinuirani sinusoidnni zvuk s frekventnim komponentama
- za razliku od BERA ne koristi klik stimulaciju već kontinuirani sinusoidni zvuk
- ispituje prag sluha na oba uha istovremeno na 4 frekvencije: 500-1000-2000-4000 Hz
- može se odrediti prag sluha djeteta već u prvim mjesecima života
- određivanje je li dijete kandidat za CI (umjetnu pužnicu)
- iz nalaza ASSR-a može se odrediti rezidualni sluh, a iz nalaza BERA se ne može odrediti
- rezidualni sluh - prag sluha kod redukcije > 90dB
- preostali sluh koji osoba ima nakon gubitka sluha
 6. SPNOS

- SPNOS - sveobuhvatni probir novorođenčadi na oštećenje sluha

- cilj: pravovremeno otkriti prirođeno oštećenje sluha
- oštećenje koje nastaje tijekom trudnoće, tijekom poroda i nakon poroda
- učestalost oštećenja sluha u djece: 1 - 2/1000 novorođenih ima trajno oštećenje sluha
- neurorizična djeca 10x češće

Uzroci oštećenja sluha u djece

Genetski uzroci
- 80% recesivno (čujući roditelji)
- 20% dominantno
- 70% ne-sindromalna (100 gena)
- 30% sindromalna (300)
Drugi uzroci
- nedonešenost
- infekcija prije i nakon rođenja (CMV)
- hipoksija, trauma, ototoksini
- hiperbilirubinemija

CMV
- virus iz porodice humanih herpesvirusa
- kongenitalna infekcija CMV zahvaća 0.6 - 2% novorođene djece
- 15 - 20% svih perceptivnih oštećenja sluha djece (progresivna)
- infekcija u ranoj trudnoći → smrtnost 5%, a 50% razvije teže neurološke simptome

- prije SPNOS oštećenje sluha se u pravilu otkrivalo kasno

- najčešće tek u dobi od 2-3 godine → govor se nije razvijao uredno u odnosu na vršnjake
- slušno oštećeno dijete također vokalizira, brblja, a okolini se najčešće čini da reagira na zvukove

Rana dijagostika nagluhosti (do 6. mj.)

- novorođenče mora biti “bombardirano” zvukovima zbog sazrijevanja neuralnih veza u slušnom
sustavu i urednog razvoja govora
- ograničen vremenski period za usvajanje jezičnih temelja (postupno slabi od 1-7 godine života)
- jedino SPNOS omogućuje ranu dijagnostiku nagluhosti (do 6. mj.) i ranu rehabilitaciju (od 6. mj.)
- od 100% djece oštećena sluha
- 70 - 85% → oštećenje prisutno već pri otpustu iz rodilišta
- 15 - 30% → oštećenje nastaje poslije (CMV, bolesti, traumatske ozljed glave)
- važno je da roditelji prate slušanje djeteta i razvoj gvora
- 2001. akcija "Dajmo da čuju"
- sva rodilišta u RH dobila uređaj za prvi stupanj provjere sluha (A-OAE)
- 8 audioloških ustanova u Zagrebu, Rijeci, Splitu, Osijeku dobilo uređaj za drugi stupanj provjere
sluha (A-ABR) za djecu kojoj je to potrebno
- rodilište u KB "Sveti Duh" u Zagrebu prvo je u RH u veljači 2002. započelo provjeru sluha u sve
novorođene djece
- od listopada 2002. godine u svim se hrvatskim rodilištima počeo provoditi SPNOS
- 2006. na inicijativu Hrvatske udruge za ranu dijagnostiku oštećenja sluha (HURDOS) probir djece na
oštećenje sluha uvršten je u obvezne mjere zdravstvene zaštite
- u Europi SPNOS obvezan u nekoliko država, SAD u 90% država

A-OAE - automatsko ispitivnje evocirane otoakustičke emisije

- prvi stupanj SPNOS-a, provodi se u rodilištu, 2. dan
- neinvazivna, jednostavna, brza, objektivna
- u spavanju, izvodi je medicinska sestra
- registriranje: sonda u zvukovod (zvučnik i mikrofon)
- podražaj: zvuk 40 dB - latencija oko 20 ms, odgovor 5 - 25 dB
- oštećenje sluha ≥ 40 dB → izostanak OAE
- ako je odgovor prisutan na oba uha, ispitivanje je završeno
- ako nema odgovora, ispitivanje se ponavlja nešto kasnije ili drugi dan
- djeca smještena na intenzivnoj njezi ispituju se neposredno prije otpusta iz bolnice
- nalaz A-OAE upisuje se u otpusno pismo novorođenčeta
Zašto OAE može biti odsutna?
a) mehanička zapreka u zvukovodu ili srednjem uhu
b) oštećenje vanjskih slušnih stanica

- u prosjeku, od 10 pozitivnih u rodilištu, 1 dijete ima trajno oštećenje sluha

- retrokohlearna (neuralna) oštećenja sluha su moguća u neurorizične djece, a OAE je uredna
- preporuka: u sve neurorizične djece učiniti A-ABR u prvih 6. mj.

A-ABR
- automatic auditory brainstem response
- automatsko ispitivanje slušnih odgovora moždanog debla
- podražaj: 40 dB
- vrijeme ispitivanja: 120 s

PASS REFER

Dijagnostička audiološka obrada djece

- cilj: utvrditi stupanj, tip i konfikuraciju gubitka sluha
- redoslijed pretraga:
1. anamneza (trudnoća/porod)
2. otoskopski pregled
3. timpanometrija
4. OAE (otoakustička emisija)
5. A-ABR, BERA (slušni evocirani potencijali moždanog debla)

ASSR
- auditory Steady State Response
- ispitivanje glasom
- tonska audiometrija u slobodnom slušnom polju
- dijete u dobi 4-6 mj. reagira na glazbu gugutanjem, očima traži izvor zvuka, zapaža zvučne igračke

7. REHABILITACIJA SLUHA - SLUŠNA POMAGALA

- cilj: vratiti osobama oštećena sluha razumijevanje govora → kvalitetan socijalni kontakt
- rehabilitaciju sluh provode:
a) spec. ORL - audiolog
b) prof. log. - logoped
c) slušni centri

Obrada za slušno pomagalo

1. Klinički pregled - anamneza (intervju pacijenta), otoskopski pregled (pregled uha s otoskopom)
2. Tonalna audiometrija ili timpanometrija ako pacijent ne može surađivati
3. Govorna audiometrija
4. Testiranje slušnog pomagala
- evocirani slušni potencijali: BERA, ASSR - određivanje praga sluha u djece

Utjecaj oštećenja sluha na pacijenta

- odrasli - otežana sposobnost slušno-govorne komunikacije, gubitak komunikacije
- djeca - otežan uredan razvoj govora i jezika
- govor nije spontan, nego naučen i razvija se zahvaljujujći sluhu

Govorna komunikacija
- osoba naizmjence govori i sluša sugovornika
- varijiacije energije govornog siglana su u funkcionalnoj korelaciji s frekvencijama zvučnog signala
- za niske frekvencije je obično potrebna veća energija
- za srednje i visoke frekvencije je potrebna manja energija
- opseg glasnoće govora varira oko 30 dB (20 - 50 dB)
- razlike intenziteta govora su veće u bučnom okruženju „teška slušna situacija“

Kortikalna plastičnost
- kada dođe do oštećenja sluha, nema podražaja u primarnoj slušnoj kori iz područja visokih frekvencija
- primarna slušna kora→ neaktivna, ne prima podražaj
- moguća je reaktivacija tog dijela korteksa uz slušno pomagalo

Incidencija različitih nivoa redukcije sluha +

- incidencija - broj novih slučajeva tijekom određenog vremenskog
- djeca (ispod 18.god.) 17 / 1000 stanovnika
- stariji (iznad 65.god.) 324 / 1000 stanovnika (SAD statistika)
16% u 2010.g. i 30% do 2060.g. (Europa statistika, procjena)

- 90% svih nagluhosti = perceptivna nagluhost

- razvija se postupno, gotovo neprimjetno i može proći nezapaženo tijekom mnogo godina
- znakovi i simptomi gubitka sluha su raznoliki i često se razlikuju od osobe do osobe

Problemi osoba s oštećenim sluhom

- poteškoće u slušno - govornoj komunikaciji, posebno bučnoj sredini („čujem, ali ne razumijem“)
- dojam da su određeni glasovi, posebice djece i žena, teško razumljivi
- otežana kontrola vlastitog glasa (buka, otvoreni prostor, velika prostorija...)
- poteškoće pri slušanju: TV, radio, telefon
- teže lokaliziranje izvora zvuka
- razdražljivost i zamorljivost zbog napora u slušanju
- izbjegavanje druženja i gubitak zanimanja za aktivnosti koje su nekada bile ugodne i zabavne
- šum (tinitus) različitih karakteristika i jačina

Intervencija: Rehabilitacija sluha

- slušna pomagala (aparati) - pojačavju zvučne signale i upućuju u zvukovod
- provodna i zmjedbena nagluhost
- kohlearni implanti
- električnim impulsima stimuliraju očuvane završetke slušnog živca (n. vestibulocochlearis)
- teška zamjedbena nagluhost, gluhoća
- medicinska elektronička naprava koja omogućava slušnu komunikaciju osobama s obostranim
teškim oštećenjem ili potpunim gubitkom sluha

Slušna pomagala
- uređaji koji amplificiraju i modificiraju zvučne signale i upućuju u zvukovod kako bi omogućio
potpuno ili djelomično razumijevanje govora
- povijest slušnih pomagala:
1878. Alexandar Bell izum telefona
1949. tranzistor
1959. zaušno pomagalo
1966. kanalno pomagalo
1984. daljinski
1991. digitalno
2004. Wi-F

- dijelovi slušnog pomagala:

a) mikrofon (usmjeren/neusmjeren)- prima vanjske zvučne signale i pretvara ih u električne
b) amplifikator (mikroprocesor) - pojačava signale, obrađuje, filtrira
c) zvučnik - pretvorba obrađenih električnih signala u zvučne signale koji se upute u zvukovod

- digitalno slušno pomagalo (1991.)

- mikroprocesor - neograničen broj načina na koji se ulazni signal može transformirati
- višekanalna obrada signala (4 - 20): pomoću digitalnih filtera dijeljenje frekvencijskog
područja slušanja u više kanala, selektivna obrada zvučnog signala...
- automatska prilagodba prema trenutnim promjenama zvuka okoline, automatski izdvaja
korisni (govorni) signal, reducira pozadinsku buku
- Wi-Fi (bežična komunikacija) između dva slušna aparata (2004.)
- bolja lokalizacija izvora zvuka
- bežično spajanje na multimedijske uređaje putem Bluetooth ili FM tehnologije - vrhunska
kvaliteta zvuka
Indiciranost slušnih pomagala prema prosječnom stupnju gubitka sluha na 500-1000-2000-4000Hz
a) lakša redukcija sluha (20 - 40 dB)
- sluh je ovisno o potrebama pacijenta upotrebljiv za komunikaciju
- poteškoće da čuje i razumije tihi govor, govor u bučnoj sredini
- preporučuje se povremeno nošenje slušnog pomagala

b) umjereno težak gubitak sluha (45 - 65 dB)

- slušanje je naporno, a održavanje pažnje teško
- govor može imati artikulacijske greške
- potrebno je slušno pomagalo

c) težak gubitak sluha (70 - 85 dB)

- bez slušnog pomagala praktično nema slušne komunikacije
- kod djeteta se ne može spontano razviti govor

d) jako težak gubitak sluha (90 dB i više)

- sl. pomagalo pojačava vanjske zvukove samo kao upozoravajuće zvukove i doprinosi boljem
čitanju s usana
- uspjeh rehabilitacije ovisi o vremenu gubitka sluha i vremenu započinjanja amplifikacije
- kod djece indikacija za ugradnju kohlearnog implanta

Tipovi slušnih pomagala

1) Zaušno (BTE - behind the ear)
2) Kanalno
a) u uhu (ITE - in the ear)
b) u kanalu (ITC - in the canal)
c) potpuno u kanalu (CIC - completely in the canal)
ZAUŠNO KANALNO

- gotovi tvornički modeli - prema otisku zvukovoda

- svi tipovi nagluhosti - blaga i srednja nagluhost
- odrasli i djeca - samo odrasli
- estetika: uočjivi su - manje uočjivi
- lakše rukovanje - teže rukovanje
- baterije traju 7 dana - baterije traju 4 dana
- dodatne mogućnosti: -
direkcionalnost, FM sustav

- kod strmo padajućih krivulja sluha odabire se zaušno slušno pomagalo

- ako se nosi kanalno pomagalo pacijent se žali da čuje kao iz bačve zbog pojačanja niskih frekvencija
koje inače dobro čuje

- okluzivni efekt
- zvukovi koji se pojačavaju pomoću pomagala ostaju zarobljeni u kanalu i ne mogu pobjeći
- jaka neugoda kada osoba govori ili guta jer se ti zvukovi pojačavaju unutar kanala
- rješenje: ugraditi ventil koji omogućuje malu količinu zraka da prolazi kroz kanal, što smanjuje
osjećaj "zatočenosti" zvukova u uhu

- mikrofonija/akustički feedback
- rezultat vraćanja amplificiranog zvuka u mikrofon slušnog pomagala → zviždanje, šum
- što je mikrofon bliže zvučniku veća je vjerojatnost mikrofonije i zato zaušno pomagalo ima
prednost pred malim kanalnim aparatima

Slušni aparati za koštanu vodljivost

- vibrator naliježe na kost preko naočala ili trake
- konduktivna nagluhost
- kronične upale uha sa sekrecijom, atrezije zvukovoda (vanjski slušni kanal se ne razvija/nije otvoren)
- BAHA (bone anchored hearing aids)
- slušno pomagalo za koštanu vodljivost koje je kirurški fiksirano za kost

- vibrant soundbridge
- implantira se u srednje uho
- izaziva vibraciju jedne od slušnih koščica: stremen (stapes)
- može se koristiti i za srednji do teški senzoneuralni gubitak sluha (postoji oštećenje unutarnjeg
uha ili slušnog živca)

Određivanje vrste, oblika, broja slušnih pomagala

- izbor oblika i tipa slušnog pomagala određuje se individualno prema:
- potrebama korisnika
- stupnju oštećenja sluha (individualno)
- anatomski faktori
- deformacije uške (mikrotija, anotija) → ne zaušno pomagalo
- za kanalno pomagalo treba biti primjereno oblikovan zvukovod
- pacijent lijevoruk ili desnoruk? → stavljanje i vađenje aparata je za većinu pacijenata teško
- kronične upale uha sa sekrecijom → indicirati aparat za koštanu vodljivost
- estetski faktori
- proizvođači nastoje proizvesti maksimalno “nevidljivo” slušno pomagalo
- predrasude o nošenju slušnog aparata umanjuju kvalitetu života
- u mnogim zemljama je postalo jednako prihvatljivo kao i nošenje naočala
- broj slušnih pomagala
- slušanje na oba uha dva slušna pomagala
- predstavlja prirodniji način slušanja
- bolja razumljivost govora u bučnoj sredini
- bolje lokalizacija izvora zvuka
- bolja kvaliteta zvuka
- manje zamora
- sluh ostaje aktivniji
- prekrivanje šuma

HZZO: Pravilnik o ortopedskim i drugim pomagalima (NN 93/03, NN 11/08): slušna pomagala

1. Pravo na kompletno slušno pomagalo ostvaruje osigurana osoba kod koje tonski ADG
pokazuje da je prosječni prag sluha za uho na koje bolje čuje na frekvencijama: 0,5 kHZ, 1 kHz, 2 kHz
i 4 kHz za dijete do navršene 18. godine 30 dB i više, a 40 dB i više za odrasle na istim f.

2. Djeca do navršene 18. godine života, koja se nalaze na kontinuiranoj slušno-govornoj rehabilitaciji,
odnosno osigurane osobe na redovnom školovanju imaju pravo na dva slušna pomagala

- osigurana osoba (iznad 18 god.) ima pravo na jedno pomagalo, ili na dva istovrsna ako s jednim ne
postiže razumljivost od najmanje 80% pri jačini zvuka od 65 dB, te kada se s dva slušna pomagala u
otežanim uvjetima poboljšava razumljivost u odnosu na jedno slušno pomagalo za najmanje 20%

Pacijent treba znati

- da slušno pomagalo ne vraća normalan sluh
- pomagalo može poboljšati čujnost i razumljivost, ali ne uvijek u potpunosti
- ne može eliminirati kompletnu buku okoline
- prilagodba na slušno pomagalo je postupan proces (3-4 mj.)
- logoped → slušne vježbe → učenje slušanja u različitim okolnostima i navikavanje na slušanje
različitih zvukova

8. ŠTETAN UTJECAJ BUKE

- buka - svaki neželjeni zvuk u sredini u kojoj ljudi borave i rade, a koji izaziva neugodan osjećaj ili može
nepovoljno utjecati na zdravlje
- uho se tijekom milijuna godina čovjekova obitavanja na Zemlji prilagodio uvjetima života u relativnoj
tišini
- svi jači zvuci bili su prirodni (npr. grmljavina), sve do industrijske revolucije
- nakon industrijske revolucije pa sve do danas ljudsko uho je sve više opterećeno raznim umjetnim
zvukovima na koje se nije stiglo evolucijski prilagoditi

Glavni izvori buke

- u vanjskom prostoru: promet, industrija, građevinski radovi, rekreacija, sport, zabava ...
- u zatvorenom boravišnom prostoru: uređaji vezani uz zgradu, kućanski strojevi, buka iz susjedstva
- u radnom prostoru:
- buka koju stvara uređaj kojim radnik direktno rukuje
- buka koju stvaraju ostali uređaji za rad
- buka koju stvaraju tzv. neproizvodni izvori - npr. uređaji za ventilaciju i klimatizaciju, te zvuk
okoline npr. promet

Osjetljivost na buku ovisi o

- karakteristikama buke: jakost, ritam, sadržaj
- individualnim karakteristikama izložene osobe: stanje uha, dob, individualna osjetljivost na buku
- duljini, vrsti, režimu izloženosti: položaj osobe prema izvoru buke, prisutnost/neprisutnost buke u
vrijeme odmora uzetog za radnog vremena, te u slobodno vrijeme

Zvukovi iz okoliša i razine zvuka (buke) u dB:

ŠTETNO !!!
Zvuk Razina jakosti zvuka (dB)
snažni alati 100
stereo slušalice 110
auto stereo ozvučenje Boom Cars 154
rock koncert 120
pucanj iz pištolja 140 - 170
mlazni avion 160
Štetan utjecaj buke
a) auditivan
- akutna akustička trauma
- kronični gubitak sluha izazvan bukom
b) neauditivan

Akutna akustička trauma

- trauma acusticum = ozljeda bukom
- naglo oštećenje sluha izazvano jednokratnom ekspozicijom intenzivnoj buci
- gubitak sluha: jednostran ili obostran, simetričan ili asimetričan
- uzrok: impulsna buka (npr. pucanj, eksplozija) 130 - 140 dB
- stupanj oštećenja: od blagog do jakog perceptivnog gubitka sluha
- nastaje direktno mehaničko oštećenje osjetnih st. Kohleje
- simptomi: nagli i ponekad bolan gubitak sluha, šum
- otoskopski: često normalan bubnjić, kontuzija/ruptura bubnjića ili prekid lanca slušnih koščica
- audiogram
a) skotom - gubitak sluha u višim frekvencijama: 3000 - 6000 Hz
b) strmo descendirajući pad u visokim frekvencijama
c) ravan audiogram (ako je oštećeno i srednje uho → mješoviti gubitak sluha)

Kronični gubitak sluha izazvan bukom

- laesio acustica chronica
- patološki proces koji nastaje postupno, tijekom više godina, izlaganjem stalnoj intenzivnoj buci
preko 85 dB → šetno djelovanje buke
- gubitak je uvijek perceptivan - nastaje zbog oštećenja osjetnih stanica kohleje
- gubitak sluha je skoro uvijek obostran, simetričan (ovisno o lokaciji izvora buke - asimetričan)
- gubitak sluha <75 dB u visokim frekvencijama i <40 dB u niskim frekvencijama
- maksimalni gubitak sluha nastaje u prvih 10-15 god. izloženosti
- frekvencija od 4000 Hz je najteže oštećena (skotom)
- visoke frekvencije 3000-6000Hz su više oštećene nego niže frekv. 500-2000 Hz
- ekspozicija kontinuiranoj buci je štetnija nego intermitentnoj
- intermitentna buka omogućava da se u određenom vremenskim periodima kohleja oporavi
- progresira kroz dvije faze:
1) privremeno podizanje praga sluha (TTS - temporary threshold shift)
- neposredno poslije izlaganja buci (npr. rock koncert)
- sluh se potpuno oporavlja poslije odmora 16-48 h
- nema oštećenja stanica već se radi o slušnom zamoru, metaboličko iscrpljenje
2) trajno oštećenje sluha (PTS - permanent thershold shift)
- ponavljana dugotrajna ekspozicija dovoljno intenzivnoj buci (preko 85 dB)
 Audiogrami osobe izložene 1h buci:
1) prije djelovanja buke
2) 10 min nakon djelovanja buke
3) 4h poslije

Početna akustička trauma

- uho se još ponaša kao zdravo, ali je prag sluha objektivno povišen (poptreban veći intenzitet da čuje)
- osoba kod koje je nastupila početna akustička trauma ne će se samoinicijativno obratiti liječniku
- njeno buduće zdravstveno stanje ovisi o nadležnom obiteljskom liječniku, odnosno o spec. medicine
rada
- redovitim audiološko-dijagnostičkim (ADG) i otorinolaringološkim (ORL) ispitivanjem, čiju dinamiku po
algoritmu struke određuje spec. medicine rada, osobe s početnom akustičkom traumom mogu biti
pravodobno udaljene iz buci izložene radne sredine i primjereno zbrinute
- ne učini li se navedeno, oštećenje sluha prelazi u drugu fazu, fazu nagluhosti

Neauditivne smetnje (štetan utjecaj buke)

- sve zvučne pojave prvenstveno djeluju preko organa sluha, no ne očituju se samo na njemu već se
prenose i na ostale dijelove tijela
- buka ometa odvijanje ljudskih aktivnosti
- ljudi su psihološki osjetljiviji na buku u razdoblju odmora, što je osobito izraženo noću zbog
osjetljivosti ljudskog sna
- buka remeti san, što se medicinski dokazuje EEG-om
- za dobar san bilo bi poželjno da buka ne prelazi 30 dB, a pojedinačni zvučni podražaj 45 dB
- utjecaj buke na živčani, krvožilni, probavni i hormonski sustav
- ubrzani rad srca, porast krvnog tlaka, poremećaj u radu probavnih organa , suženje vidnog
polja, endokrinološki i metabolički poremećaji
- reakcija može biti kratkotrjana ili kronična (bukom izazvana neuroza)
- bukom izazvana neuroza
- kronični umor, nesanica, povišen krvni tlak, poremećaj apetita, tjeskoba i depresija

Dopušten odnos jačine buke (dB) i dnevne izloženosti (h)

Kako osoba može sama procijeniti da se nalazi u prekomjernoj buci?
- ako ima smetnje razumljivosti govora s osobom na udaljenosti 1 metra
- ako osoba koja stoji uz vas može čuti zvukove iz vašeg stereo uređaja na glavi
- ako ne možete kontrolirati svoju jačinu glasa u buci
- pojava promuklosti
- ako osjetite zamor, razdražljivost, glavobolju, želju za izolacijom od komunikacije
Prevencija štetnog utjecaja buke
- štetno djelovanje buke u razvijenoj civilizaciji više ne možemo zaustaviti, ali možemo se zaštititi
- edukacijom se potiče svijest kako svako prekomjerno izlaganje buci šteti sluhu, ravnoteži i cijelom
organizmu
- smanjenje intenziteta buke na njenom izvoru
- skraćivanje vremena izlaganja štetnoj buci
- zaštitna sredstva
Osobna zaštita od buke
- sredstva za zaštitu sluha sprječavaju ulazak zvuka u slušni kanal (čepići, slušalice)
- prolazak zvuka koštanom vodljivošću lubanjom (kacige), odnosno ulaska zvuka u samo tijelo (odijela)
- umeci smanjuju buku u govornom području za 15-20 dB
- štitnici i kacige za 30-50 dB
Zakon o zaštiti od buke (2009.)
Članak 1.
Ovim se Zakonom utvrđuju mjere u cilju izbjegavanja, sprječavanja ili smanjivanja štetnih
učinaka na zdravlje ljudi koje uzrokuje buka u okolišu...
Članak 2.
Buka okoliša jest neželjen ili po ljudsko zdravlje i okoliš štetan zvuk u vanjskome prostoru izazvan
ljudskom aktivnošću, uključujući buku koju emitiraju: prijevozna sredstva, cestovni promet, pružni
promet, zračni promet, pomorski i riječni promet kao i postrojenja i zahvati za koje se prema
posebnim propisima iz područja zaštite okoliša pribavlja rješenje o objedinjenim uvjetima zaštite
okoliša, odnosno rješenje o prihvatljivosti zahvata za okoliš,
---Članak 27.
- U Hrvatskoj je donesen Zakon o zaštiti od buke, te Pravilnik po kojem su sve županije i gradovi, ali i
neke druge institucije, dužne izraditi karte buke
- karta buke - osnovni dokument kojim se uspostavlja sustav upravljanja bukom, temeljem Zakona o
zaštiti od buke (20/03), a na tragu smjernice Europske zajednice 2002/49/EC
Zdravstveno-pravni aspekt nagluhosti
- audiolog određuje postotak oštećenja sluha s medicinskog stajališta radi utvrđivanja invalidnosti i
smanjenja radne sposobnosti
- za potrebe:
- komisije zdravstvenog osiguranja
- komisije mirovinskog osiguranja
- sudske postupke (vještačenja)
- osiguravajuće kuće (vještačenja)
Fowler - sabine metoda
- koristi se za izračunavanje postotka oštećenja sluha radi utvrđivanja opće invalidnosti
- metoda polazi od toga da su za slušanje važne četiri frekvencije: 500, 1000, 2000, 4000 Hz
- intenzitet zvuka razdijeljen 95 - 10 dB u intervalima od 5 dB
- zbroji vrijednost za 4 govorne frekvencije boljeg čujućeg uha pomnožen s 7, te se tome doda zbroj
vrijednosti za 4 govorne frekvencije lošijeg čujućeg uha podijeljen s 8

zbroj 4 govorne f. boljeg čujećeg uha x

7 = postotak binauralnog (obostranog) gubitka sluha
+ zbroj 4 govorne f. lošije čujećeg uha
8

HZMO - Hrvatski zavod za mirovinsko osiguranje

- Zakon o listi tjelesnih oštećenja, koji je donio Zastupnički dom Hrvatskoga državnog sabora na sjednici
11. prosinca 1998.
- Zakon o listi tjelesnih oštećenja
Članak 1. Ovim se Zakonom utvrđuju tjelesna oštećenja, nastala kao posljedica ozljede na radu ili
profesionalne bolesti, na temelju kojih se stječe pravo na naknadu kao pravo iz mirovinskog osiguranja
te postoci tih oštećenja.
- invalid rada - osiguranik kod kojega je ustanovljena invalidnost na temelju koje je ostvario pravo na
invalidsku mirovinu ili profesionalnu rehabilitaciju
- invalidnost - stanje trajnog smanjenja ili gubitka sposobnosti za rad, na temelju kojega se stječe
pravo na invalidsku mirovinu ili profesionalnu rehabilitaciju, utvrđuje se u posebnom postupku
 9. NAGLUHOSTI

Provodna - vanjsko uho

- cerumen ili strana tijela zvukovoda (vata,..)
- upala zvukovoda (otitis externa)
- prirođena atrezija zvukovoda → kirurško liječenje
- stečena atrezija (egzostoze, trauma) zvukovova → kirurško liječenje

Provodna - srednje uho

- serozni otitis
- akutna upala srednjeg uha
- druge disfunkcije Eustachijeve tube
- kronična upala srednjeg uha (defekt bubnjića i/ili slušnih koščica, priraslice,...)
- otoskleroza
- prirođene anomalije
- trauma srednjeg uha

Serozni otitis
- najčešće djeca, predškolska dob
- bez bolova
- provodna nagluhost
- B – timpanogram
- konzervativna terapija (kapi u nos, politzeriranje)
- kirurška terapija (adenotomija i/ili miringotomija)

Akutna upala srednjeg uha

- bol
- hiperemija bubnjića
- disfunkcija Eustachijeve tube (i nakon upale)
- antibiotik
- simptomatska terapija

Kronična upala srednjeg uha

- bezbolna
- nagluhost
- povremena sekrecija
- defekt bubnjića i/ili slušnih koščica
- priraslice
- provodna nagluhost
- tubometrijski zatvorena ili otvorena tuba
- Rtg mastoida po Schulleru: sklerozacija
- antibiotske kapi lokalno
- kirurško liječenje → impanoplastika - rekonstrukcija bubnjića i event. slušnih koščica
- jedino definitivno liječenje

Otoskleroza (fiksacija pločice stapesa)

- bez bolova
- bez sekrecije
- nagluhost
- uredan bubnjić
- nagluhost (uglavnom provodna)
- timpanogram A (uredan)
- Rtg mastoida po Schulleru uredan
- jedina terapija: kirurška

Zamjedbena - unutarnje uho

- iznenadna nagluhost
- naglo nastaje
- virusi, trauma, buka, cirkulacija, vratna kralježnica,...
- važno što ranije započeti terapiju
- kortikosteroidi, vazodilatatori, vitamini, eventualno hiperbarična komora
- dugotrajna nagluhost
- slična etiologija kao i akutna, ali oštećenje je trajno i rezistentno na terapiju

Slušno pomagalo
- kod svih stanja koja se kirurški ne liječe (prvenstveno trajne zamjedbene nagluhosti)
- ako se kirurškom terapijom nije postigao dobar sluh

BAHA
- prirođene i stečene malformacije vanjskog i srednjeg uha (atrezija zvukovoda)
- Treacher Collins sindrom
- učestale upale vanjskog uha
- kronična upala srednjeg uha sa sekrecijom
- obostrane radikalne trepanacije