OPISZ MI SWÓJ DZIEŃ

DZIEŃ ……………………………..
aBY LEPIEJ POZNAĆ TWOJE DOTYCHCZASOWE
NAWYKI ŻYWIENIOWE, CHCIAŁABYM ZOBACZYĆ
POSIŁEK NR. 1
JAK I KIEDY JESZ.JEDZ W TAKI SPOSÓB, W JAKI
Nazwa posiłku: …………………………………………………………………………….
ODŻYWIASZ SIĘ NA CO DZIEŃ. NIE CHCĘ
GODZINA SPOŻYCIA POSIŁKU: ………………………………………………………….....
PRODUKTY, KTÓRE WESZŁY W SKŁAD POSIŁKU (DOKŁADNA ILOŚĆ NP. 240 GRAM
ZOBACZYĆ W TYM MIEJSCU WYŁĄCZNIE
JOGURTU MONTE, 3 LIŚCIE SAŁATY, PACZKA ŻELEK HARIBO 100 GRAM ITP.) JARMUŻU, BRUKSELKI CZY HUMMUSU - CHOĆ
…………………………………………………………………………………………………… ŚWIETNIE BY BYŁO :)
…………………………………………………………………………………………………… CHCĘ ZOBACZYĆ ZARÓWNO CIASTKA, CHIPSY JAK
…………………………………………………………………………………………………… I COCA COLĘ. WÓWCZAS BĘDĘ W STANIE
…………………………………………………………………………………………………… ZNALEŹĆ PRZYCZYNĘ TEGO CO JEST PROBLEMEM I
…………………………………………………………………………………………………… PODJĄĆ NAJLEPSZĄ MOŻLIWĄ DECYZJĘ W JAKI
…………………………………………………………………………………………………… SPOSÓB TOBIE POMÓC.
POWÓD ZJEDZENIA POSIŁKU: GŁÓD/ ZAJADANIE EMOCJI/ NUDA/ DLA
TOWARZYSTWA/ JEDZENIE JEST POD RĘKĄ/ SPECJALNA OKAZJA/ ZMĘCZENIE

DOJADANIE MIĘDZY POSIŁKIEM NR. 1 A NR. 2

GODZINA SPOŻYCIA PRODUKTU: ………………………………………………………….....
PRODUKTY, KTÓRE WESZŁY W SKŁAD POSIŁKU DOJADANEGO (DOKŁADNA ILOŚĆ NP. 240 GRAM JOGURTU MONTE, 3 LIŚCIE SAŁATY, PACZKA
ŻELEK HARIBO 100 GRAM ITP.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

POWÓD ZJEDZENIA PRODUKTU: GŁÓD/ ZAJADANIE EMOCJI/ NUDA/ DLA TOWARZYSTWA/ JEDZENIE JEST POD RĘKĄ/ SPECJALNA OKAZJA/
ZMĘCZENIE/ INNE: ……………………………………………………..

POSIŁEK NR. 2
Nazwa posiłku: …………………………………………………………………………….
GODZINA SPOŻYCIA POSIŁKU: ………………………………………………………….....
PRODUKTY, KTÓRE WESZŁY W SKŁAD POSIŁKU (DOKŁADNA ILOŚĆ NP. 240 GRAM JOGURTU MONTE, 3 LIŚCIE SAŁATY, PACZKA ŻELEK HARIBO
100 GRAM ITP.)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

POWÓD ZJEDZENIA POSIŁKU: GŁÓD/ ZAJADANIE EMOCJI/ NUDA/ DLA TOWARZYSTWA/ JEDZENIE JEST POD RĘKĄ/ SPECJALNA OKAZJA/
ZMĘCZENIE
 DOJADANIE MIĘDZY POSIŁKIEM NR. 2 A NR. 3
GODZINA SPOŻYCIA PRODUKTU: ………………………………………………………….....
PRODUKTY, KTÓRE WESZŁY W SKŁAD POSIŁKU DOJADANEGO (DOKŁADNA ILOŚĆ NP. 240 GRAM JOGURTU MONTE, 3 LIŚCIE SAŁATY,
PACZKA ŻELEK HARIBO 100 GRAM ITP.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

POWÓD ZJEDZENIA PRODUKTU: GŁÓD/ ZAJADANIE EMOCJI/ NUDA/ DLA TOWARZYSTWA/ JEDZENIE JEST POD RĘKĄ/ SPECJALNA
OKAZJA/ ZMĘCZENIE/ INNE: ……………………………………………………..

POSIŁEK NR. 3
Nazwa posiłku: …………………………………………………………………………….
GODZINA SPOŻYCIA POSIŁKU: ………………………………………………………….....
PRODUKTY, KTÓRE WESZŁY W SKŁAD POSIŁKU (DOKŁADNA ILOŚĆ NP. 240 GRAM JOGURTU MONTE, 3 LIŚCIE SAŁATY, PACZKA ŻELEK
HARIBO 100 GRAM ITP.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

POWÓD ZJEDZENIA POSIŁKU: GŁÓD/ ZAJADANIE EMOCJI/ NUDA/ DLA TOWARZYSTWA/ JEDZENIE JEST POD RĘKĄ/ SPECJALNA OKAZJA/
ZMĘCZENIE

DOJADANIE MIĘDZY POSIŁKIEM NR. 3 A NR. 4

GODZINA SPOŻYCIA PRODUKTU: ………………………………………………………….....
PRODUKTY, KTÓRE WESZŁY W SKŁAD POSIŁKU DOJADANEGO (DOKŁADNA ILOŚĆ NP. 240 GRAM JOGURTU MONTE, 3 LIŚCIE SAŁATY,
PACZKA ŻELEK HARIBO 100 GRAM ITP.)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

POWÓD ZJEDZENIA PRODUKTU: GŁÓD/ ZAJADANIE EMOCJI/ NUDA/ DLA TOWARZYSTWA/ JEDZENIE JEST POD RĘKĄ/ SPECJALNA
OKAZJA/ ZMĘCZENIE/ INNE: ……………………………………………………..

POSIŁEK NR. 4
Nazwa posiłku: …………………………………………………………………………….
GODZINA SPOŻYCIA POSIŁKU: ………………………………………………………….....
PRODUKTY, KTÓRE WESZŁY W SKŁAD POSIŁKU (DOKŁADNA ILOŚĆ NP. 240 GRAM JOGURTU MONTE, 3 LIŚCIE SAŁATY, PACZKA ŻELEK
HARIBO 100 GRAM ITP.)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………
POWÓD ZJEDZENIA PRODUKTU: GŁÓD/ ZAJADANIE EMOCJI/ NUDA/ DLA TOWARZYSTWA/ JEDZENIE JEST POD RĘKĄ/ SPECJALNA OKAZJA/
ZMĘCZENIE/ INNE: ……………………………………………………..

DOJADANIE MIĘDZY POSIŁKIEM NR. 4 A NR. 5

GODZINA SPOŻYCIA PRODUKTU: ………………………………………………………….....
PRODUKTY, KTÓRE WESZŁY W SKŁAD POSIŁKU DOJADANEGO (DOKŁADNA ILOŚĆ NP. 240 GRAM JOGURTU MONTE, 3 LIŚCIE SAŁATY, PACZKA
ŻELEK HARIBO 100 GRAM ITP.)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

POWÓD ZJEDZENIA PRODUKTU: GŁÓD/ ZAJADANIE EMOCJI/ NUDA/ DLA TOWARZYSTWA/ JEDZENIE JEST POD RĘKĄ/ SPECJALNA OKAZJA/
ZMĘCZENIE/ INNE: ……………………………………………………..

POSIŁEK NR. 5
Nazwa posiłku: …………………………………………………………………………….
GODZINA SPOŻYCIA POSIŁKU: ………………………………………………………….....
PRODUKTY, KTÓRE WESZŁY W SKŁAD POSIŁKU (DOKŁADNA ILOŚĆ NP. 240 GRAM JOGURTU MONTE, 3 LIŚCIE SAŁATY, PACZKA ŻELEK
HARIBO 100 GRAM ITP.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

POWÓD ZJEDZENIA POSIŁKU: GŁÓD/ ZAJADANIE EMOCJI/ NUDA/ DLA TOWARZYSTWA/ JEDZENIE JEST POD RĘKĄ/ SPECJALNA OKAZJA/
ZMĘCZENIE

WIECZORNE I NOCNE PODJADANIE

GODZINA SPOŻYCIA PRODUKTU: ………………………………………………………….....
PRODUKTY, KTÓRE WESZŁY W SKŁAD POSIŁKU DOJADANEGO (DOKŁADNA ILOŚĆ NP. 240 GRAM JOGURTU MONTE, 3 LIŚCIE SAŁATY,
PACZKA ŻELEK HARIBO 100 GRAM ITP.)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

POWÓD ZJEDZENIA PRODUKTU: GŁÓD/ ZAJADANIE EMOCJI/ NUDA/ DLA TOWARZYSTWA/ JEDZENIE JEST POD RĘKĄ/ SPECJALNA
OKAZJA/ ZMĘCZENIE/ INNE: ……………………………………………………..
ILOŚĆ WYPITEJ WODY W CIĄGU DNIA: …………………
ILOŚĆ INNYCH WYPITYCH PŁYNÓW W CIĄGU DNIA (JAKICH PŁYNÓW?) :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………...
DZIEŃ ……………………………..

POSIŁEK NR. 1

Nazwa posiłku: …………………………………………………………………………….

GODZINA SPOŻYCIA POSIŁKU: ………………………………………………………….....
PRODUKTY, KTÓRE WESZŁY W SKŁAD POSIŁKU (DOKŁADNA ILOŚĆ NP. 240 GRAM JOGURTU MONTE, 3 LIŚCIE SAŁATY, PACZKA ŻELEK HARIBO
100 GRAM ITP.)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....……………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
POWÓD ZJEDZENIA POSIŁKU: GŁÓD/ ZAJADANIE EMOCJI/ NUDA/ DLA TOWARZYSTWA/ JEDZENIE JEST POD RĘKĄ/ SPECJALNA OKAZJA/
ZMĘCZENIE
DOJADANIE MIĘDZY POSIŁKIEM NR. 1 A NR. 2

GODZINA SPOŻYCIA PRODUKTU: ………………………………………………………….....

PRODUKTY, KTÓRE WESZŁY W SKŁAD POSIŁKU DOJADANEGO (DOKŁADNA ILOŚĆ NP. 240 GRAM JOGURTU MONTE, 3 LIŚCIE SAŁATY, PACZKA
ŻELEK HARIBO 100 GRAM ITP.)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

POWÓD ZJEDZENIA PRODUKTU: GŁÓD/ ZAJADANIE EMOCJI/ NUDA/ DLA TOWARZYSTWA/ JEDZENIE JEST POD RĘKĄ/ SPECJALNA OKAZJA/
ZMĘCZENIE/ INNE: ……………………………………………………..

POSIŁEK NR. 2

Nazwa posiłku: …………………………………………………………………………….

GODZINA SPOŻYCIA POSIŁKU: ………………………………………………………….....
PRODUKTY, KTÓRE WESZŁY W SKŁAD POSIŁKU (DOKŁADNA ILOŚĆ NP. 240 GRAM JOGURTU MONTE, 3 LIŚCIE SAŁATY, PACZKA ŻELEK HARIBO
100 GRAM ITP.)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

POWÓD ZJEDZENIA POSIŁKU: GŁÓD/ ZAJADANIE EMOCJI/ NUDA/ DLA TOWARZYSTWA/ JEDZENIE JEST POD RĘKĄ/ SPECJALNA OKAZJA/
ZMĘCZENIE
 DOJADANIE MIĘDZY POSIŁKIEM NR. 2 A NR. 3
GODZINA SPOŻYCIA PRODUKTU: ………………………………………………………….....
PRODUKTY, KTÓRE WESZŁY W SKŁAD POSIŁKU DOJADANEGO (DOKŁADNA ILOŚĆ NP. 240 GRAM JOGURTU MONTE, 3 LIŚCIE SAŁATY,
PACZKA ŻELEK HARIBO 100 GRAM ITP.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

POWÓD ZJEDZENIA PRODUKTU: GŁÓD/ ZAJADANIE EMOCJI/ NUDA/ DLA TOWARZYSTWA/ JEDZENIE JEST POD RĘKĄ/ SPECJALNA
OKAZJA/ ZMĘCZENIE/ INNE: ……………………………………………………..

POSIŁEK NR. 3
Nazwa posiłku: …………………………………………………………………………….
GODZINA SPOŻYCIA POSIŁKU: ………………………………………………………….....
PRODUKTY, KTÓRE WESZŁY W SKŁAD POSIŁKU (DOKŁADNA ILOŚĆ NP. 240 GRAM JOGURTU MONTE, 3 LIŚCIE SAŁATY, PACZKA ŻELEK
HARIBO 100 GRAM ITP.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

POWÓD ZJEDZENIA POSIŁKU: GŁÓD/ ZAJADANIE EMOCJI/ NUDA/ DLA TOWARZYSTWA/ JEDZENIE JEST POD RĘKĄ/ SPECJALNA OKAZJA/
ZMĘCZENIE

Dojadanie MIĘDZY POSIŁKIEM NR. 3 A NR. 4

GODZINA SPOŻYCIA PRODUKTU: ………………………………………………………….....
PRODUKTY, KTÓRE WESZŁY W SKŁAD POSIŁKU DOJADANEGO (DOKŁADNA ILOŚĆ NP. 240 GRAM JOGURTU MONTE, 3 LIŚCIE SAŁATY,
PACZKA ŻELEK HARIBO 100 GRAM ITP.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…

POWÓD ZJEDZENIA PRODUKTU: GŁÓD/ ZAJADANIE EMOCJI/ NUDA/ DLA TOWARZYSTWA/ JEDZENIE JEST POD RĘKĄ/ SPECJALNA
OKAZJA/ ZMĘCZENIE/ INNE: ……………………………………………………..

POSIŁEK NR. 4
Nazwa posiłku: …………………………………………………………………………….
GODZINA SPOŻYCIA POSIŁKU: ………………………………………………………….....
PRODUKTY, KTÓRE WESZŁY W SKŁAD POSIŁKU (DOKŁADNA ILOŚĆ NP. 240 GRAM JOGURTU MONTE, 3 LIŚCIE SAŁATY, PACZKA ŻELEK
HARIBO 100 GRAM ITP.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………...…………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………
POWÓD ZJEDZENIA PRODUKTU: GŁÓD/ ZAJADANIE EMOCJI/ NUDA/ DLA TOWARZYSTWA/ JEDZENIE JEST POD RĘKĄ/ SPECJALNA OKAZJA/
ZMĘCZENIE/ INNE: ……………………………………………………..

DOJADANIE MIĘDZY POSIŁKIEM NR. 4 A NR. 5

GODZINA SPOŻYCIA PRODUKTU: ………………………………………………………….....
PRODUKTY, KTÓRE WESZŁY W SKŁAD POSIŁKU DOJADANEGO (DOKŁADNA ILOŚĆ NP. 240 GRAM JOGURTU MONTE, 3 LIŚCIE SAŁATY, PACZKA
ŻELEK HARIBO 100 GRAM ITP.)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

POWÓD ZJEDZENIA PRODUKTU: GŁÓD/ ZAJADANIE EMOCJI/ NUDA/ DLA TOWARZYSTWA/ JEDZENIE JEST POD RĘKĄ/ SPECJALNA OKAZJA/
ZMĘCZENIE/ INNE: ……………………………………………………..

POSIŁEK NR. 5
Nazwa posiłku: …………………………………………………………………………….
GODZINA SPOŻYCIA POSIŁKU: ………………………………………………………….....
PRODUKTY, KTÓRE WESZŁY W SKŁAD POSIŁKU (DOKŁADNA ILOŚĆ NP. 240 GRAM JOGURTU MONTE, 3 LIŚCIE SAŁATY, PACZKA ŻELEK HARIBO
100 GRAM ITP.)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

POWÓD ZJEDZENIA POSIŁKU: GŁÓD/ ZAJADANIE EMOCJI/ NUDA/ DLA TOWARZYSTWA/ JEDZENIE JEST POD RĘKĄ/ SPECJALNA OKAZJA/
ZMĘCZENIE

WIECZORNE I NOCNE PODJADANIE

GODZINA SPOŻYCIA PRODUKTU: ………………………………………………………….....
PRODUKTY, KTÓRE WESZŁY W SKŁAD POSIŁKU DOJADANEGO (DOKŁADNA ILOŚĆ NP. 240 GRAM JOGURTU MONTE, 3 LIŚCIE SAŁATY, PACZKA
ŻELEK HARIBO 100 GRAM ITP.)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

POWÓD ZJEDZENIA PRODUKTU: GŁÓD/ ZAJADANIE EMOCJI/ NUDA/ DLA TOWARZYSTWA/ JEDZENIE JEST POD RĘKĄ/ SPECJALNA OKAZJA/
ZMĘCZENIE/ INNE: ……………………………………………………..

ILOŚĆ WYPITEJ WODY W CIĄGU DNIA: …………………

ILOŚĆ INNYCH WYPITYCH PŁYNÓW W CIĄGU DNIA (JAKICH PŁYNÓW?) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
DZIEŃ ……………………………..

POSIŁEK NR. 1

Nazwa posiłku: …………………………………………………………………………….

GODZINA SPOŻYCIA POSIŁKU: ………………………………………………………….....
PRODUKTY, KTÓRE WESZŁY W SKŁAD POSIŁKU (DOKŁADNA ILOŚĆ NP. 240 GRAM JOGURTU MONTE, 3 LIŚCIE SAŁATY, PACZKA ŻELEK HARIBO
100 GRAM ITP.)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....……………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
POWÓD ZJEDZENIA POSIŁKU: GŁÓD/ ZAJADANIE EMOCJI/ NUDA/ DLA TOWARZYSTWA/ JEDZENIE JEST POD RĘKĄ/ SPECJALNA OKAZJA/
ZMĘCZENIE
DOJADANIE MIĘDZY POSIŁKIEM NR. 1 A NR. 2

GODZINA SPOŻYCIA PRODUKTU: ………………………………………………………….....

PRODUKTY, KTÓRE WESZŁY W SKŁAD POSIŁKU DOJADANEGO (DOKŁADNA ILOŚĆ NP. 240 GRAM JOGURTU MONTE, 3 LIŚCIE SAŁATY, PACZKA
ŻELEK HARIBO 100 GRAM ITP.)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

POWÓD ZJEDZENIA PRODUKTU: GŁÓD/ ZAJADANIE EMOCJI/ NUDA/ DLA TOWARZYSTWA/ JEDZENIE JEST POD RĘKĄ/ SPECJALNA OKAZJA/
ZMĘCZENIE/ INNE: ……………………………………………………..

POSIŁEK NR. 2

Nazwa posiłku: …………………………………………………………………………….

GODZINA SPOŻYCIA POSIŁKU: ………………………………………………………….....
PRODUKTY, KTÓRE WESZŁY W SKŁAD POSIŁKU (DOKŁADNA ILOŚĆ NP. 240 GRAM JOGURTU MONTE, 3 LIŚCIE SAŁATY, PACZKA ŻELEK HARIBO
100 GRAM ITP.)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

POWÓD ZJEDZENIA POSIŁKU: GŁÓD/ ZAJADANIE EMOCJI/ NUDA/ DLA TOWARZYSTWA/ JEDZENIE JEST POD RĘKĄ/ SPECJALNA OKAZJA/
ZMĘCZENIE
 DOJADANIE MIĘDZY POSIŁKIEM NR. 2 A NR. 3
GODZINA SPOŻYCIA PRODUKTU: ………………………………………………………….....
PRODUKTY, KTÓRE WESZŁY W SKŁAD POSIŁKU DOJADANEGO (DOKŁADNA ILOŚĆ NP. 240 GRAM JOGURTU MONTE, 3 LIŚCIE SAŁATY,
PACZKA ŻELEK HARIBO 100 GRAM ITP.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

POWÓD ZJEDZENIA PRODUKTU: GŁÓD/ ZAJADANIE EMOCJI/ NUDA/ DLA TOWARZYSTWA/ JEDZENIE JEST POD RĘKĄ/ SPECJALNA
OKAZJA/ ZMĘCZENIE/ INNE: ……………………………………………………..

POSIŁEK NR. 3
Nazwa posiłku: …………………………………………………………………………….
GODZINA SPOŻYCIA POSIŁKU: ………………………………………………………….....
PRODUKTY, KTÓRE WESZŁY W SKŁAD POSIŁKU (DOKŁADNA ILOŚĆ NP. 240 GRAM JOGURTU MONTE, 3 LIŚCIE SAŁATY, PACZKA ŻELEK
HARIBO 100 GRAM ITP.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

POWÓD ZJEDZENIA POSIŁKU: GŁÓD/ ZAJADANIE EMOCJI/ NUDA/ DLA TOWARZYSTWA/ JEDZENIE JEST POD RĘKĄ/ SPECJALNA OKAZJA/
ZMĘCZENIE

Dojadanie MIĘDZY POSIŁKIEM NR. 3 A NR. 4

GODZINA SPOŻYCIA PRODUKTU: ………………………………………………………….....
PRODUKTY, KTÓRE WESZŁY W SKŁAD POSIŁKU DOJADANEGO (DOKŁADNA ILOŚĆ NP. 240 GRAM JOGURTU MONTE, 3 LIŚCIE SAŁATY,
PACZKA ŻELEK HARIBO 100 GRAM ITP.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…

POWÓD ZJEDZENIA PRODUKTU: GŁÓD/ ZAJADANIE EMOCJI/ NUDA/ DLA TOWARZYSTWA/ JEDZENIE JEST POD RĘKĄ/ SPECJALNA
OKAZJA/ ZMĘCZENIE/ INNE: ……………………………………………………..

POSIŁEK NR. 4
Nazwa posiłku: …………………………………………………………………………….
GODZINA SPOŻYCIA POSIŁKU: ………………………………………………………….....
PRODUKTY, KTÓRE WESZŁY W SKŁAD POSIŁKU (DOKŁADNA ILOŚĆ NP. 240 GRAM JOGURTU MONTE, 3 LIŚCIE SAŁATY, PACZKA ŻELEK
HARIBO 100 GRAM ITP.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………...…………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………
POWÓD ZJEDZENIA PRODUKTU: GŁÓD/ ZAJADANIE EMOCJI/ NUDA/ DLA TOWARZYSTWA/ JEDZENIE JEST POD RĘKĄ/ SPECJALNA OKAZJA/
ZMĘCZENIE/ INNE: ……………………………………………………..

DOJADANIE MIĘDZY POSIŁKIEM NR. 4 A NR. 5

GODZINA SPOŻYCIA PRODUKTU: ………………………………………………………….....
PRODUKTY, KTÓRE WESZŁY W SKŁAD POSIŁKU DOJADANEGO (DOKŁADNA ILOŚĆ NP. 240 GRAM JOGURTU MONTE, 3 LIŚCIE SAŁATY, PACZKA
ŻELEK HARIBO 100 GRAM ITP.)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

POWÓD ZJEDZENIA PRODUKTU: GŁÓD/ ZAJADANIE EMOCJI/ NUDA/ DLA TOWARZYSTWA/ JEDZENIE JEST POD RĘKĄ/ SPECJALNA OKAZJA/
ZMĘCZENIE/ INNE: ……………………………………………………..

POSIŁEK NR. 5
Nazwa posiłku: …………………………………………………………………………….
GODZINA SPOŻYCIA POSIŁKU: ………………………………………………………….....
PRODUKTY, KTÓRE WESZŁY W SKŁAD POSIŁKU (DOKŁADNA ILOŚĆ NP. 240 GRAM JOGURTU MONTE, 3 LIŚCIE SAŁATY, PACZKA ŻELEK HARIBO
100 GRAM ITP.)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

POWÓD ZJEDZENIA POSIŁKU: GŁÓD/ ZAJADANIE EMOCJI/ NUDA/ DLA TOWARZYSTWA/ JEDZENIE JEST POD RĘKĄ/ SPECJALNA OKAZJA/
ZMĘCZENIE

WIECZORNE I NOCNE PODJADANIE

GODZINA SPOŻYCIA PRODUKTU: ………………………………………………………….....
PRODUKTY, KTÓRE WESZŁY W SKŁAD POSIŁKU DOJADANEGO (DOKŁADNA ILOŚĆ NP. 240 GRAM JOGURTU MONTE, 3 LIŚCIE SAŁATY, PACZKA
ŻELEK HARIBO 100 GRAM ITP.)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

POWÓD ZJEDZENIA PRODUKTU: GŁÓD/ ZAJADANIE EMOCJI/ NUDA/ DLA TOWARZYSTWA/ JEDZENIE JEST POD RĘKĄ/ SPECJALNA OKAZJA/
ZMĘCZENIE/ INNE: ……………………………………………………..

ILOŚĆ WYPITEJ WODY W CIĄGU DNIA: …………………

ILOŚĆ INNYCH WYPITYCH PŁYNÓW W CIĄGU DNIA (JAKICH PŁYNÓW?) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...