THIẾU MÁU THAI NGHÉN

ThS.Mai Nguyễn Thanh Trúc

 NỘI DUNG

1. Sự thay đổi huyết động học trong giai đoạn thai nghén
2. Yếu tố nguy cơ và tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu thai nghén
3. Kế hoạch chăm sóc thai phụ thiếu máu
 THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG HỌC
- V huyết tương:  (3 tháng đầu), 3 tháng cuối  30% - 50%
-  V huyết tương > V hồng cầu → Hct → Hct không được dùng làm tiêu
chuẩn chẩn đoán
- Chuyển hóa hấp thu sắt →  nhu cầu sử dụng sắt:
+  tạo hồng cầu
+ Nhu cầu của thai
+ Hiện tượng mất máu trong lúc sổ nhau - hậu sản
+  nhu cầu sử dụng acid folic
+ Thiếu B12 → thiếu máu hồng cầu khổng lồ
 THIẾU MÁU
- Thiếu máu trong thai nghén khi tỷ lệ hemoglobin (Hb) < 110g/l
- Thiếu máu nặng nếu Hb < 70g/l máu
- Thiếu máu trong thai nghén chia thành các loại sau:
+ Thiếu máu do thiếu sắt
+ Thiếu máu do thiếu acid folic
+ Thiếu máu do tan máu
 THIẾU MÁU
* Yếu tố thuận lợi *Nguyên nhân
- Sanh nhiều lần - Thiếu máu và/hoặc thiếu acid folic
- Cho con bú kéo dài - Mất máu
- Tán huyết (di truyền hoặc mắc
- Đa thai
phải)
- Chảy máu kéo dài trước lúc có thai
(rong kinh, ...)
- Chế độ ăn uống nghèo dinh dưỡng
- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu
 THIẾU MÁU
* Giả thiếu máu
- Vhuyết tương  > V hồng cầu (tuần thứ 6) + hiện tượng giữ nước ở
thai phụ → thiếu máu tương đối (thiếu máu sinh lý của thai kỳ) hoặc
"thiếu máu giả do pha loãng“
- Hct thường giảm nhưng nồng độ Hb bình thường.
 THIẾU MÁU
Đối tượng Thiếu máu thiếu sắt Thiếu máu thiếu acid folic
Phụ nữ ở mọi Giảm trí nhớ, khả năng tư duy, năng suất Giảm miễn dịch
lứa tuổi lao động
Phụ nữ mang Sẩy thai, sanh non, chậm tăng trưởng Bệnh lý bánh nhau, nhau tiền
thai trong TC đạo
BHSS,  nguy cơ tử vong mẹ + con Bất thường thai nhi: dị tật ống
 miễn dịch,  nguy cơ nhiễm trùng thần kinh, gai đôi cột sống,
Mệt, buồn ngủ, chóng mặt thoát vị não, thai vô sọ, chẻ vòm
hầu
Trẻ sơ sinh và Bé nhẹ cân, suy dinh dưỡng Tử vong chu sinh
trẻ em Mệt mỏi, hay buồn ngủ, tiếp thu bài chậm
 THIẾU MÁU
* Thiếu máu hồng cầu to
- Thường do thiếu dinh dưỡng, thường gặp 3 tháng cuối thai kỳ.
- Gây thiếu máu nặng: hồng cầu  số lượng,  kích thước và 
nguyên hồng cầu ra máu ngoại biên kèm protein huyết 
* Thiếu máu nhược sắc: do thiếu sắt
- Thường gặp ở những tháng cuối, diễn biến chậm, có thể gây kém
phát triển thai nhi
- Sau sanh nếu không được điều trị sẽ nặng thêm
 THIẾU MÁU
* Thiếu máu tán huyết do thai nghén
- Huyết sắc tố lạ của thai nhi → TB nội diệp của nhau → kháng thể gây phá
hủy hồng cầu (mẹ)
- Triệu chứng: sốt, đau lưng, huyết áp hạ;
- Trường hợp nặng: tiểu ra máu
- Tủy tăng sinh mạnh nên nguyên hồng cầu ra máu ngoại biên nhiều, test
coombs (+)
- Trong trường hợp này chỉ chống thiếu máu bằng cách truyền máu tùy
theo tình trạng của bệnh nhân
- Sau sanh thông thường bệnh sẽ khỏi
 THIẾU MÁU
* Thiếu máu tán huyết do thai nghén
➢ Test coombs (Test kháng globulin (DAT)) → phát hiện các kháng thể trong
cơ thể có tác dụng tiêu diệt hồng cầu trong cơ thể, gây nên hiện tượng tan
huyết nguy hiểm.
- Test coombs trực tiếp:
+ Tìm các kháng thể gắn vào tế bào hồng cầu
+ Hiện tượng bất thường của máu: tự miễn, đông máu, thiếu máu nặng, …
+ Bất đồng nhóm máu (Rh+/-) → đánh giá sức khỏe trẻ
+ Phản ứng truyền máu: bất thường → đánh giá tương thích kháng thể
 THIẾU MÁU
* Thiếu máu tán huyết do thai nghén
- Test coombs gián tiếp:
+ Tìm thấy các kháng thể có trong huyết thanh của máu
+ Sàng lọc trong truyền máu → chọn lọc nhóm máu phù hợp
+ Sàng lọc mẹ máu Rh (-) và thai
 THIẾU MÁU
* Thiếu máu ác tính do thai nghén
+ Không rõ nguyên nhân
+ Thường gặp ở những phụ nữ sanh đẻ nhiều lần, tháng cuối của thai sản
+ Ảnh hưởng đến nhiều cơ quan
+ Chẩn đoán xác định dựa trên hình ảnh huyết học của một tăng sinh ác tính
dòng hồng cầu, trong khi dòng hồng cầu bình thường lại giảm.
+ Điều trị chủ yếu là bằng vitamin B12 và acid folic, sau sanh sẽ trở lại bình
thường nhưng nếu không điều trị bệnh sẽ nặng thêm.
 THIẾU MÁU
* Thiếu máu bất sản tủy
+ Ít gặp, thường xuất hiện ở 3 tháng đầu của thai kỳ
+ Bệnh cảnh nguy hiểm do giảm 3 dòng tế bào máu → thiếu máu, nhiễm
trùng và nguy cơ xuất huyết trong cả thai kỳ nhất là thai phụ không đi khám
thai sớm và kiểm tra định kỳ hàng tháng
+ Chỉ điều trị khi có triệu chứng, diễn tiến bệnh trầm trọng
+ Có thể khỏi nhưng thường tái phát.
 THIẾU MÁU
* Chẩn đoán
➢ Triệu chứng lâm sàng
- Thiếu máu: da, niêm mạc nhợt nhạt, suy nhược cơ thể, nhịp tim nhanh, khó
thở, ù tai, chóng mặt.
- Có thể viêm lưỡi (3 tháng cuối thai kỳ)
- Vàng da nhẹ: có thể do thiếu Folat
- Có thể thấy lách to trong trường hợp thiếu máu do tan máu: Thalasemia,
tan máu tự miễn.
 THIẾU MÁU
* Chẩn đoán
➢ Triệu chứng cận lâm sàng
- Công thức máu:
+ Hồng cầu giảm
+ Hemoglobin giảm < 11g/100ml máu
- Xét nghiệm huyết đồ: hồng cầu nhỏ, hồng cầu to, hồng cầu bình thường
tùy theo loại thiếu máu
- Xét nghiệm sắt huyết thanh, Acid folic + Folat đều giảm
 THIẾU MÁU
* Ảnh hưởng đến thai nghén
➢ Thiếu máu thiếu sắt (đối với thai phụ và thai nhi)
- Mệt mỏi, buồn ngủ, chóng mặt
- Giảm miễn dịch
- Tăng nguy cơ nhiễm trùng
- Sẩy thai, sinh non
- Chậm tăng trưởng trong tử cung
- Băng huyết sau sanh
- Tăng nguy cơ tử vong mẹ và con
 THIẾU MÁU
* Ảnh hưởng đến thai nghén
➢ Thiếu máu thiếu sắt (đối với trẻ sơ sinh và trẻ em)
- Trẻ nhẹ cân
- Trẻ suy dinh dưỡng
 THIẾU MÁU
* Ảnh hưởng đến thai nghén
➢ Thiếu máu thiếu acid folic (đối với thai phụ và thai nhi)
- Bệnh lý bánh nhau, nhau tiền đạo
- Bất thường thai nhi: dị tật ống thần kinh, gai đôi cột sống, thoát vị não, thai
vô sọ, chẻ vòm hầu
➢ Thiếu máu thiếu acid folic (đối với trẻ sơ sinh, trẻ em): tử vong chu sinh
 THIẾU MÁU
* Ảnh hưởng đến thai nghén
➢ Thalassemia (đối với thai phụ)
- Vỡ hồng cầu gây ứ đọng sắt. Lách to nhiều do phải làm việc quá sức để
phá hủy lượng lớn hồng cầu có hemoglobin bất thường.
- Nhiễm trùng: nguy cơ nhiễm trùng càng tăng cao ở phụ nữ đã cắt lách.
- Biến dạng xương: do tủy xương phải tăng cường hoạt động sản xuất
hồng cầu để bù lại lượng hồng cầu bị vỡ, dẫn đến biến dạng xương,
xương xốp hơn, dễ gãy hơn.
- Bệnh lý tim: có thể thấy ở thể nặng do ứ đọng sắt quá mức ở cơ tim, dẫn
đến suy tim sung huyết và rối loạn nhịp tim.
 THIẾU MÁU
* Ảnh hưởng đến thai nghén
➢ Thalassemia (đối với thai nhi)
- Tùy vào cấu trúc hemoglobin mà khả năng thích nghi với cuộc sống ngoài tử cung là
khác nhau → tiên lượng là khác nhau.
- Thai nhi bình thường chưa có chuỗi β. Trong α-thalassmemia nặng, tùy theo mức độ
khiếm khuyết mà thai nhi có thể còn chuỗi α hay không có chuỗi nào.
- Thai nhi với hemoglobin Bart’s thường tử vong từ tuần 30 cho đến ngay sau sanh với
các đặc điểm lâm sàng gồm thiếu máu nặng, gan lách to, phù toàn thân, suy tim kèm
các dị tật bẩm sinh khác.
- α-thalassmemia thể nhẹ không có triệu chứng lâm sàng. Về mặt huyết học có thiếu
máu hồng cầu nhỏ nhược sắc nhẹ, HbA2 và HbF bình thường.
 THIẾU MÁU
* Điều trị
- Nếu tỷ lệ Hb > 70g/l cho sản phụ dùng (sắt) Fe với liều 200mg mỗi ngày là đủ. Có thể
dùng các loại như: Tardyferon 80 mg, Tardyferon B9, Ferrous sulfat, Folvit, Felatum.
- -Nếu người bệnh không dùng thuốc sắt qua đường tiêu hóa (trong 3 tháng đầu thai
nghén nếu nôn nhiều) có thể dùng đường tiêm truyền: Jectofer 100 mg, Venofer, …
- Nếu tỷ lệ Hb < 70g/l có thể truyền máu thêm cho sản phụ. Nên truyền máu trước tuần
lễ thứ 36 hay trong điều trị dọa đẻ non, phối hợp điều trị thêm sắt tối thiểu một tháng
để đề phòng mất bù máu lúc sanh và sau sổ nhau.
- Điều trị dự phòng bằng cách cho sản phụ dùng sắt suốt thai kỳ (đặc biệt nhóm sản phụ
có nguy cơ thiếu máu, thiếu sắt: song thai, bệnh lý nội khoa, tiền sử thiếu máu, nhau
tiền đạo, …).
 KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
* Nhận định toàn thân
- Toàn trạng: đánh giá cân nặng trước khi mang thai, hiện tại.
- Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở.
- Đánh giá da và niêm mạc
- inh thần sản phụ: mệt mỏi, lo lắng
* Nhận định triệu chứng cơ năng, thực thể
- Thiếu máu nhẹ, chóng mặt, hoa mắt
- Ù tai, khó thở khi gắng sức, tim đập nhanh
- Đau đầu, đau bụng, ra huyết âm đạo
- Bề cao tử cung, vòng bụng
- Ngôi thai, tim thai, cử động thai
- Khám âm đạo, dịch âm đạo
 KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
* Nhận định xét nghiệm CLS
- Kết quả xét nghiệm nước máu, nước tiểu
- Xét nghiệm ferritin, điện di hemoglobin
- Siêu âm: siêu âm tim - gan – tuyến giáp của thai phụ, tình trạng nhau thai, hình thái
học thai nhi, thể tích ối, trọng lượng thai
* Nhận định tiền sử
- Tiền sử bệnh lý: mắc bệnh lý trước khi mang thai, tiền sử thiếu máu thiếu sắt thai kỳ ở
những lần mang thai trước, tiền sử gia đình mắc thalassemia
- iền sử sản khoa: PARA, các vấn đề bất thường ở những lần mang thai trước ở thai
phụ và thai nhi.
- Qúa trình mang thai hiện tại: quá trình nghén thế nào, các bất thường qua những lần
khám thai.
 KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

* Chẩn đoán điều dưỡng

- Kết quả xét nghiệm nước máu, nước tiểu
- Xét nghiệm ferritin, điện di hemoglobin
- Siêu âm: siêu âm tim - gan – tuyến giáp của thai phụ, tình trạng nhau thai, hình thái
học thai nhi, thể tích ối, trọng lượng thai
 KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
* Giảm nguy cơ xảy ra các biến chứng và dị tật thai nhi sau sanh
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, da xanh, niêm mạc nhợt nhạt
- Theo dõi tần suất xuất hiện các triệu chứng của thiếu máu thể nhẹ ngay từ giai đoạn
đầu như thiếu máu nhẹ, chóng mặt, hoa mắt, ù tai, khó thở khi gắng sức, tim đập
nhanh, đau đầu, đau bụng, ra huyết âm đạo
- Hướng dẫn bổ sung viên sắt (viên sắt 60mg sắt nguyên tố/ngày) trong suốt thời kỳ
mang thai đến hết thời kỳ hậu sản (4 tuần sau sanh).
- Thực hiện đầy đủ các sàng lọc chẩn đoán trước sanh và tái khám theo lịch hẹn.
- Theo dõi bề cao tử cung, vòng bụng, tim thai và dấu hiệu bất thường của thai nhi.
 KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
* Giảm nguy cơ xảy ra các biến chứng và dị tật thai nhi sau sanh
- Lưu ý các nguy cơ vì khi có thai không làm thay đổi bệnh sử tự nhiên của thalassemia,
theo dõi thai kỳ sát hơn.
+ Lưu ý biến chứng tim mạch, nguy cơ sẩy thai, nguy cơ dị tật thai, nguy cơ thai giới hạn
tăng trưởng trong tử cung, nguy cơ thai bị lây truyền HIV, viêm gan B và C (đặc biệt đối
với những thể β-thalassemia.
+ Hướng dẫn thai phụ đánh giá chức năng tim, gan, tuyến giáp mỗi tam cá nguyệt.
 KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
* Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng
- Hướng dẫn cung cấp thực phẩm chứa nhiều sắt:
+ Sắt có nhiều trong thịt đỏ, cá, gan, lòng đỏ trứng, đậu đỗ, rau xanh... Sắt từ thức ăn có
nguồn gốc động vật sẽ hấp thu tốt hơn sắt từ nguồn thực vật.
+ Trứng gà là nguồn thực phẩm dồi dào chất dinh dưỡng như protein, can xi, photpho, sắt,
chất khoáng và nhiều vitamin có lợi cho sự phát triển của thai nhi cũng như sức khỏe thai
phụ. Đặc biệt hầu như các chất dinh dưỡng trong quả trứng gà đều tập trung ở lòng đỏ.
Ngoài ra, lòng đỏ trứng có cả các vitamin tan trong nước (B1, B6) và vitamin tan trong chất
béo (vitamin A, D, K) rất tốt cho phụ nữ có thai. Mỗi tuần thai phụ có thể ăn từ 3-4 quả
trứng gà.
 KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
* Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng
- Hướng dẫn cung cấp thực phẩm chứa nhiều sắt:
+ Hướng dẫn phối hợp với các lọai trái cây tươi giàu vitamin C sau bữa ăn như cam, bưởi,
thanh long, táo, … giúp hấp thu sắt tốt hơn; hạn chế những chất ức chế hấp thu sắt như
tannin, phytat có trong ngũ cốc thô, trà.
- Hướng dẫn sử dụng tăng cường thực phẩm chứa nhiều acid folic: rau lá xanh, nấm
rơm, mầm lúa mì, đậu đỗ, các loại hạt, trái cây đặc biệt là cam, dâu tây, lê, dưa hấu, …
- Hướng dẫn bổ sung sắt và acid folic dự phòng thiếu máu: 60 mg sắt nguyên tố và 400
mcg acid folic/ngày. Uống bổ sung sắt và acid folic cần uống đều đặn hàng ngày kể từ
khi phát hiện có thai cho đến sau khi sanh 1 tháng