‫خدمة ‪ :‬البدل النقدي لشهداء النظام البائد والحشد الشعبي لمؤسسة الشهداء‬

‫معلومات المستفيد‬
‫القيمة‬ ‫المعلومات‬
‫يرجى اختيار ان كانت االستمارة لذوي شهداء النظام البائد او شهداء الحشد الشعبي‬
‫البدل النقدي لشهداء النظام البائد‬ ‫فئة الشهيد ‪-:‬‬
‫رحيم‬ ‫االسم االول‬
‫احمد‬ ‫االسم الثاني‬
‫رحيم‬ ‫االسم الثالث‬
‫علي‬ ‫االسم الرابع‬
‫صبرية حياص علي‬ ‫اسم االم الثالثي‬
‫ام ‪ /‬اب‬ ‫الصلة بالشهيد‬
‫متزوج ‪ /‬متزوجة‬ ‫الحالة االجتماعية‬
‫‪07710247567‬‬ ‫رقم الهاتف‬
‫الشعب‪ /‬حي االصالح‬ ‫عنوان السكن ‪ -‬محلة‬
‫‪388‬‬ ‫زقاق‬
‫‪0‬‬ ‫الدار‬
‫مقابيل أفران المنتظر‬ ‫اقرب نقطة دالة‬
‫‪1960-02-01‬‬ ‫المواليد‬
‫نعم‬ ‫هل مقدم الطلب لديه اكثر من شهيد؟‬
‫مديرية شهداء الرصافة‬ ‫المديرية‬
‫الدفعة الثالثة‬ ‫الدفعة المراد استالمها‬

‫معلومات الشهيد‬
‫القيمة‬ ‫المعلومات‬

‫مهنة الشيهد (‬ ‫الحالة االجتماعية‬ ‫اسم ام‬ ‫معلومات الشهيد‬

‫سنة‬ ‫رقم‬ ‫موظف‪-‬كاسب‪-‬‬ ‫للشهيد (اعزب ‪/‬‬ ‫الصلة‬ ‫الشهيد‬ ‫اسم الشهيد‬
‫االستشهاد‬ ‫القرار‬ ‫عسكري)‬ ‫متزوج)‬ ‫بالشهيد‬ ‫الثالثي‬ ‫‪ #‬الرباعي‬
‫‪-/-/1982‬‬ ‫‪3/1517‬‬ ‫كاسب‬ ‫متزوج‬ ‫الوالد‬ ‫‪ 1‬احمد رحيم علي نورة جمعة‬
‫بساط‬
‫‪-/-/2002‬‬ ‫‪3/1517‬‬ ‫ربة البيت‬ ‫متزوجه‬ ‫الوالده‬ ‫بسي حسين‬ ‫‪ 2‬صبرية حياص‬
‫علي جوزي‬

‫نعم‬ ‫اتعهد بان كافة المعلومات المدخلة‬

‫صحيحة وبخالفه اتحمل كافة العقوبات‬
‫القانونية‬