Hipertansiyon Patofizyolojisi

Prof. Dr. Aydın TUNÇKALE

İç Hastalıkları Anabilim Dalı
 HİPERTANSİYON

PRİMER Hipertansiyon; % 95
SEKONDER Hipertansiyon; % 5
Dünyada Önlenebilir Ölüm Nedenleri

WHO 2000 Report Lancet 2002;360:1347-

 İnsan hayatı tehlikede...

Dünyada 1 milyar insan (4 yetişkinden 1’i)

hipertansiyon hastasıdır.
Her 8 ölümden 1’i hipertansiyon nedeniyle
gerçekleşir.
Tüm dünyada 600 milyon ve Türkiye’de 11
milyon hipertansiyon hastası MI geçirme
riskiyle karşı karşıyadır.
Hipertansiyon hastalarında inme riski 4, kalp
yetersizliği gelişme riski 3 kat daha fazladır.
 Türk Hipertansiyon ve
Böbrek Hastalıkları Derneği

50
>18 y,
n=4910
40 36,1
31,8
27,5
Yüzde (%)

30

20

10

0
Tüm grup Erkek Kadın
1
Altun B, ve ark. Türk hipertansiyon prevalans çalışması. J Hypertens 2005-2008
 Yaşlara göre hipertansiyon sıklığı

10
09 7 79.
8
0 7 7
6
7
0 56. 0
6
0 4
5
0 3
4
0 9 31.
3
0 2 8
0 11.
2 1
1 8
0
Y
00
ü
z
d prevalans çalışması. J Hypertens 2005
Türk hipertansiyon ≥8
18- 30- 40- 50- 60- 70- 0
 Hipertansiyonun Tanımı

Kan basıncının yükselmesidir.

“Yüksek kan basıncı için kesin bir sınır
yoktur. Arter basıncı ve mortalite
arasındaki ilişki kantitatiftir, basınç
yükseldikçe prognoz kötüleşir.”
T Pickering, 1972
Hipertansiyonun fiili tanımı, düşürmenin
yararlarının düşürmemenin yararlarından
fazla olmaya başladığı seviyedir.”
G Rose, 1980
 GÜNCEL TANIM
HİPERTANSİYON;
Kan basıncının kalp, beyin, böbrek ve
retina gibi hedef organlarda hasar
oluşturma riskini arttıracak düzeylere
yükselmesidir
Erişkinlerde KAN Basıncı Sınıflandırması

KB kategorisi Sistolik Diyastolik

(mmHg) (mmHg)

Normal <120 & <80

Ön-hipertansiyon 120–139 veya 80–89

Evre 1 140–159 veya 90–99

Evre 2 ≥160 veya ≥100

İzole sistolik hipertansiyon ≥140 ve <90

PRİMER HİPERTANSİYON OLUŞUM MEKANİZMALARI

Genetik Yüksek
yatkınlı sodyumlu
k diyet
Uygunsuz
sodyum
atılımı

Anjiyotensin Kan Natriüreti

II basıncında k
artışı faktör
yükselme
Diğer
Sempatik faktörler
aktivite ?
artışı Böbrek
Böbre yetersizliğ
Miyokard Endotel
k
iskemisi
Disfonksiyonu i
hasarı
 HİPERTANSİYON MEKANİZMALARI

GENETİK ZEMİN
RENİN ANJİYOTENSİN ALDOSTERON SİSTEMİ
ENDOTEL FONKSİYON BOZUKLUĞU
SEMPATİK AKTİVİTE ARTIŞI
SODYUM ve SU TUTULUMU
 HİPERTANSİF HASTALARDA ETKİN
MEKANİZMALAR
Kan Basıncı = Kalp Debisi x Periferik
Hipertansiyon = direnç
KD artışı ve/veya PD
artışı
α
Vazokonstrüksiyo
1

n
↑ β ↑ Kasılma
Preload 1
Gücü
↑ Kalp Hızı
↑ Sıvı
β Renin-
hacmi Sempatik 1 anjiyotensin-
Sinir
Böbrekte aldosteron
Sodyum Sistemi
sistemi
tutulumu Genetik
Sodyum faktörler
Alım
fazlalığı
 PRİMER (Esansiyel) Hipertansiyon

Hormonal, nöral ve renal regülasyon bozukluklarının

kan basıncı üzerine hemodinamik etkileri

Yavaş ve kademeli ilerleyen patogenez

Tek ya da spesifik neden yok

Bir süre kompansatuvar etkilerle fark edilmeyebilir.

.

Başlangıç fazı: ↑ kardiyak atım

Geç faz: ↑ Periferal damar direnci,
 GENETİK YATKINLIK

Mendel kalıtımı gösteren genetik hipertansiyon nedenleri

Kalıtsal Hastalık Genetik Neden
Glukokortikoidle düzeltilebilir hiperaldosteronizm Kromozom 8'de 11-beta hidroksilaz/aldosteron geninde
kimerizm

Yalancı hipoaldosteronizm tip II (Gordon sendromu) Kromozom 1q31-q42 ve 17p11-q21 arasında bağlanma

Adrenal hiperplazi IV (11-beta hidroksilaz eksikliği) Kromozom 8q21-q22'de CYP11B1 geninde mutasyon

Adrenal hiperplazi V (17-alfa hidroksilaz eksikliği) Kromozom 10'da CYP17 geninde mutasyon

Mineralokortikoidlerde belirgin artış sendromu (11-beta hidroksisteroit dehidrojenaz geninde

(11-beta hidroksisteroit dehidrojenaz eksikliği) mutasyon

Liddle sendromu Epitelyal sodyum kanalı SCNN1B ve SCNN1C

genlerinde mutasyon

Gebelikle alevlenen hipertansiyon Kodon 810'da (MRL810) serin yerine lösin

Feokromasitoma

a) MEN tip 2 A RET protoonkogeninde mutasyon

b) MEN tip 2 B RET protoonkogeninde mutasyon

c) von Hippel-Lindau hastalığı VHL tümör supresör geninde mutasyon

d) Nörofibromatoz NF1 tümör süpresör geninde mutasyon

Polikistik böbrek hastalığı Kromozom 16'da PKD1 geninde ve kromozom 4'de PKD2
geninde mutasyon
EKSTRASELLÜLER SIVI HACMİNDE ARTIŞ

KAN HACMİNDE ARTIŞ

VENÖZ DÖNÜŞTE ARTIŞ

KALP ATIM HACMİNDE ARTIŞ

OTOREGÜLASYON

PERİFERAL DİRENÇTE ARTIŞ

KAN BASINCINDA ARTIŞ

SEMPATİK SİNİR SİSTEMİ AKTİVİTESİ
 Renin-Anjiyotensin Aldosteron
Sistemi
Non-ACE Vazokonstrüksiyon
yolağı(eg, kimaz) Hücre büyümesi
Na/H2O
retansiyonu
Sempatik
Anjiyotensinoje aktivasyon
n
Reni Anjiyotensin AT1
n I
Anjiyotensin
II
AD
E Aldostero AT2
n
Öksürük, Vazodilatasyon
anjiyoöde Inaktif Antiproliferatif
m
↑ fragmentle etki
Yararlı Bradikinin r (kininler)
mı?
 RAAS aslında daha
komplekstir
Anjiyotensinojen

Renin
ADE2
Anj I Anj (1–9)

CAGE NEP
AD Katepsin G ADE
E Kimaz
ADE2 ADE
Anj II Anj (1–7) Anj (1–5)

AT1R AT2R AT3R AT4R AT(1–7)R

masR

Aldosteron

NEP: Nötral endopeptidaz Ferrario CM, Strawn WB. Am J Cardiol. 2006;98:121-8.Duprez

DA. J Hypertens. 2006;24:983-91.
 Doku RA sistemi

(Beevers et al.,
2001)
- Katekolamin ve endotelin salınımı
-
Kardiyomiyositlerde ve düz kas hücrelerinde
hipertrofi
 HT - A II ve ATEROSKLEROZ İLİŞKİSİ

Anjiyotensin II
Aktivasyonu:
NADH
Oxidase ( EC)↑ O Okside
LDL ↑ LOX-1 Reseptörü
O2− Yapımı 2 (lektin) ↑ LDL’nin
− Oksidasyonu ve
Makrofajlarca
O2 alımı
− ↑ Okside LDL’nin
alımı
↓
NO
Endotelebağımlı Plakta Lipid
Vazodilatasyon bozulur birikimi Köpük
EH hasarı
hücre
oluşumu

NADH=nikotinamid adenin dinukleotid; EC=endotel hücresi.

 AII inflamasyonu stimule eder

Anjiyotensinojen

IL 6, MCP 1,
ROS,VCAM,
ICAM
sentezinde artış

A II
NFκB
Hücre aktivasyon
zarı u İnflamasyonla ilgili
Nükleu
genlerin
s
aktivasyonu
SEMPATİK SİNİR SİSTEMİ
HİPERFONKSİYONU

Vazomotor nöronlarda
primer aktivite ↑

Anjiyotensin II ve endotelin
vazomotor nöronların
aktivitesini arttırır

Norepinefrin renin salınımını

uyarır
 VAZOAKTİF MADDELER

Damar tonusunu ve sodyum transportunu etkiler

Endotelin

Dijital (ouabain) – benzeri maddeler

Natriüretik peptidler
 Damar düz kas hücre membranından sodyum transportu

Sodyum retansiyonu → natriüretik

mekanizmaların aktivasyonu

Digital – benzeri inhibitör

Na+,K+,ATP-az
 İNSÜLİN
DİRENCİ
HİPERİNSÜLINEM ↓
İ HDL
SENDROM X OBEZİT
E
HİPERTANSİYO ↑
N GLUKOZ VLDL
İNTOLERANSI
İNSÜLİN
HİPERİNSÜLİNEM
DİRENCİ
İ

SEMPATİ SODYUM ARTERİOLAR

K RETANSİYON HİPERTROFİ
AKTİVİTE U

HİPERTANSİYO
N
 (tonic
activit
y)

Regulatory
cells

(Reaven et al.,
1996)
 ARTERİYOLAR DUVAR KALINLAŞMASI
OBEZİT STRE Na+ RETANSİYONU RENAL
E S HİPOPERFÜZYO
N

NATRİÜRETİK
İNSÜLİ KATEKOLAMİNLER ANJİYOTENSI
HORMON
N N

BASINÇ-BÜYÜME
ETKİSİ

↑ İNTRASELLÜLER Ca2+ ↑ Na+/H+

DEĞİŞİMİ

DÜZ KAS DAMAR

KASILMASI DUVARI
HİPERTROFİSİ

PERİFERAL
DAMAR
DİRENCİ
(Brown,
 RENAL LEZYONLAR

1nci faz - normal böbrekler ve sodyum atılımı

- sempatik hiperaktivite, RA uyarımı
↓
renal vazokonstriksiyon
2nci faz - tubuler iskemi - interstisyel inflamasyon -
↓ ultrafiltrasyon ve ↑ Na+ geri emilimi
↓
Kan basıncında artış
3ncü faz - tubuler iskeminin eliminasyonu;
sodyum atılımı normal

Artmış sodyum alımından daha yüksek KB

 Basınç-natriüretik çizgi'nin sağ kayması

Hipertansif hastada sodyum atılımı beklenenin

(Cowley altındadır
and Roman,
1996)
 ÖZET

Artmış sempatik aktivite ve RAA sistemi arasındaki etkileşim ve

sodyum dengesi ve damar içi hacmin düzenlenmesindeki
bozukluklar

Endotel disfonksiyonu – vazokonstriktör ve vazodilatör etkenler

arasındaki dengesizlik

Hiperinsülinemi –
a) Sodyum retansiyonuna direk etki
b) Hipotalamustaki düzenleyici nöronların supresyonu yoluyla
sempatik aktivasyon

Arteriyoler damar duvarındahipertrofi – vazokonstriktör

reaktivitede artış

Genetik faktörler: damar düz kas hücrelerinde membran

disfonksiyonları; nefronda epitelyal hücrelerde sodyum
değişiminde bozukluk
Edinsel renal hasar: sodyum alımında artış