Masarykova univerzita v Brně

Lékařská fakulta

SONDOVÁ ENTERÁLNÍ VÝŽIVA

V ONKOLOGII

Bakalářská práce
v oboru Výživa člověka

Vedoucí práce: Autor práce:

MUDr. Milana Šachlová, CSc. Jana Havranová

Brno, květen 2009

Jméno a příjmení autora: Jana Havranová
Studijní obor: Výživa člověka, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita
Název bakalářské práce: Sondová enterální výživa v onkologii
Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Milana Šachlová, CSc.
Počet stran: 64
Počet příloh: 1
Rok obhajoby bakalářské práce: 2009

Anotace

Tato bakalářská práce pojednává o využití sondové enterální výživy u onkologicky

nemocných pacientů jako o možnosti zlepšení jejich nutričního stavu, jelikož právě tito
pacienti jsou často ohroženi rozvojem malnutrice. Krátce se věnuje historii sondové výživy,
definuje rozdíly mezi různými typy malnutrice, zabývá se problematikou změn v organismu
u těchto pacientů a v hlavní části se dostává k samotným aspektům enterální výživy. Velkou
pozornost věnuje typům sond a typům sondových enterálních přípravků. V praktické části je
popsána kazuistika onkologické pacientky se zavedenou jejunostomickou sondou.

Klíčová slova: malnutrice, rakovina, enterální výživa, enterální sondy, enterální přípravky

Annotation

This bachelor’s thesis treats the use of tube feeding in oncological patients as a chance
to improve their nutritional status, since in these patients the risk of development of
malnutrition is especially high. It shortly deals with the history of tube feeding, enumerates
the differences between various types of malnutrition, describes the changes in the organism
of these patients, and in the main part, it approaches the actual aspects of enteral nutrition.
Special emphasis is placed on different types of tubes and enteral formulas. In the practical
part, it describes the case report of an oncological patient with an inserted jejunostomy tube.

Key words: malnutrition, cancer, enteral nutrition, enteral tubes, enteral formulas
Prohlášení
Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením MUDr.
Milany Šachlové, CSc. a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné
zdroje.
Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných
norem.

V Brně dne .............................. …………………………

Poděkování
Děkuji MUDr. Milaně Šachlové, CSc. za pomoc a odborný dohled nad mou bakalářskou
prací. Také bych chtěla poděkovat MVDr. Halině Matějové za ochotu a cenné rady v průběhu
celé mé práce.
Obsah bakalářské práce:

I. Teoretická část .......................................................................................................... …9

1 ÚVOD .......................................................................................................................... 9
2 HISTORIE ................................................................................................................ 10
3 MALNUTRICE ........................................................................................................ 12
3.1 Prosté hladovění ................................................................................................ 12
3.1.1 Proteino – energetická malnutrice ....................................................................................12
3.1.1.1 Krátkodobé hladovění ...................................................................................................... 12
3.1.1.2 Dlouhodobé hladovění ..................................................................................................... 13
3.1.2 Proteinová malnutrice .......................................................................................................13
3.2 Stresové hladovění ............................................................................................ 14
3.3 Realimentace ..................................................................................................... 15
4 UKAZATELÉ MALNUTRICE ............................................................................... 16
4.1 Aspekce ............................................................................................................. 16
4.2 Nutriční anamnéza ............................................................................................. 16
4.3 Antropometrie ................................................................................................... 16
4.3.1 Tělesné indexy ...................................................................................................................16
4.3.2 Měření kožních řas ............................................................................................................18
4.3.3 Střední obvod svalstva paže (MAMC – Mid Arm Muscle Circumference).........................18
4.4 Laboratorní vyšetření ......................................................................................... 19
4.4.1 Cirkulující plazmatické proteiny.........................................................................................19
4.4.2 Dusíková bilance ................................................................................................................20
4.4.3 Kreatin – výškový index .....................................................................................................20
4.5 Rozdíly mezi prostým a stresovým hladověním .................................................. 21
5 NUTRIČNÍ SCREENING ........................................................................................ 22
6 ASPEKTY NÁDOROVÉHO ONEMOCNĚNÍ ....................................................... 24
6.1 Nádorová kachexie ............................................................................................ 24
6.1.1 Primární a sekundární malnutrice, resp. kachexie ............................................................24
6.2 Nádorová anorexie ............................................................................................ 24
6.3 Změny v metabolismu........................................................................................ 25
6.3.1 Energetický výdej ...............................................................................................................25
6.3.2 Metabolismus hlavních živin..............................................................................................25
6.3.3 Cytokiny .............................................................................................................................26
7 ENERGETICKÉ A NUTRIČNÍ POTŘEBY ORGANISMU.................................. 27
7.1 Energetická potřeba organismu ......................................................................... 27
7.2 Nutriční potřeba organismu ............................................................................... 28
8 ENTERÁLNÍ VÝŽIVA ............................................................................................ 29
8.1 Předepisování a úhrada přípravků enterální výživy v ČR ..................................... 29
8.2 Indikace enterální výživy .................................................................................... 29
8.2.1 Indikace enterální výživy dle postupů ESPEN pro nechirurgickou onkologii .....................29
8.2.2 Indikace enterální výživy dle diagnóz a orgánového postižení ........................................30
8.3 Kontraindikace enterální výživy ......................................................................... 31
8.4 Nutriční podpora v terminálním stádiu nádorového onemocnění ...................... 32
8.5 Enterální versus parenterální výživy ................................................................... 32
8.5.1 Výhody a nevýhody enterální výživy .................................................................................32
8.5.2 Výhody a nevýhody parenterální výživy ............................................................................33
8.5.3 Shrnutí ...............................................................................................................................33
8.6 Technika a režimy podávání sondové enterální výživy........................................ 34
8.6.1 Technika podávání sondové enterální výživy ....................................................................34
8.6.2 Režimy podávání sondové enterální výživy .......................................................................34
8.7 Komplikace enterální výživy ............................................................................... 35
8.7.1 Komplikace při zavádění sondy .........................................................................................35
8.7.1.1 Komplikace při zavádění sond nosními průduchy ............................................................ 35
8.7.1.2 Komplikace při endoskopickém provedení....................................................................... 36
8.7.1.3 Komplikace při chirurgickém provedení ........................................................................... 36
8.7.2 Mechanické komplikace při používání sondové výživy .....................................................36
8.7.3 Klinické komplikace ...........................................................................................................37
8.7.3.1 Průjem............................................................................................................................... 37
8.7.3.2 Aspirace ............................................................................................................................ 37
8.7.4 Nutriční a metabolické komplikace ...................................................................................38
8.7.4.1 Nedostatečná výživa ......................................................................................................... 38
8.7.4.2 Nadměrná výživa .............................................................................................................. 39
8.7.4.3 Syndrom enterální výživy.................................................................................................. 39
8.8 Cesty podávání enterální výživy ......................................................................... 40
8.8.1 Sipping ...............................................................................................................................40
8.8.2 Nasogastrické a nasoenterální sondy ................................................................................40
8.8.2.1 Nasogastrické sondy ......................................................................................................... 40
8.8.2.2 Nasoenterální sondy ......................................................................................................... 41
8.8.3 Perkutánní endoskopická gastrostomie a perkutánní endoskopická jejunostomie ..........41
8.8.3.1 Perkutánní endoskopická gastrostomie ........................................................................... 41
8.8.3.2 Perkutánní endoskopická jejunostomie ........................................................................... 42
8.8.4 Chirurgicky zavedená gastrostomie a jejunostomie ..........................................................42
9 ENTERÁLNÍ SONDY .............................................................................................. 43
9.1 Materiál sond .................................................................................................... 43
9.2 Průměr sond ...................................................................................................... 43
9.3 Délka sond ......................................................................................................... 43
9.4 Speciální úpravy sond ........................................................................................ 44
9.5 Aplikační sety pro podávání enterální výživy ...................................................... 44
9.6 Údržba sond ...................................................................................................... 44
9.7 Podávání léků sondou ........................................................................................ 45
9.8 Příklady enterálních sond a setů k dostání na našem trhu .................................. 45
10 PŘÍPRAVKY ENTERÁLNÍ VÝŽIVY .................................................................... 48
10.1 Kuchyňsky připravovaná tekutá výživa ............................................................... 48
10.2 Polymerní formule ............................................................................................. 48
10.2.1 Přípravky enterální výživy určené primárně do sond ........................................................49
10.2.1.1 Standardní přípravky enterální výživy .............................................................................. 49
10.2.1.2 Standardní přípravky enterální výživy s vlákninou ........................................................... 50
10.2.1.3 Energeticky obohacené přípravky enterální výživy .......................................................... 50
10.2.1.4 Přípravky enterální výživy pro intenzivní péči .................................................................. 51
10.2.1.5 Imunomodulační přípravky enterální výživy .................................................................... 52
10.2.1.6 Přípravky enterální výživy pro diabetiky........................................................................... 52
10.2.1.7 Přípravky enterální výživy pro děti ................................................................................... 53
10.2.1.8 Orgánově specifické přípravky enterální výživy ............................................................... 53
10.2.2 Přípravky určené pro sipping (popíjení) ............................................................................54
10.3 Elementární a oligomerní přípravky enterální výživy .......................................... 54
10.4 Modulární dietetika ........................................................................................... 55

II. Praktická část .............................................................................................................. 56

11 KAZUISTIKA ........................................................................................................... 56
11.1 Základní údaje ................................................................................................... 56
11.2 Nutriční rizikový screening ................................................................................. 57
11.3 Enterální výživa .................................................................................................. 58
11.4 Diskuse .............................................................................................................. 59
11.5 Závěr ................................................................................................................. 59
12 ZÁVĚR ...................................................................................................................... 60

III. Použitá literatura ......................................................................................................... 61

IV. Přílohy
Seznam použitých zkratek:

AEE Aktuální energetický výdej

BEE Bazální energetický výdej

BM Bohušovická mlékárna – Milcom

BMI Index tělesné hmotnosti

BRR B. Braun

CEP Celkový energetický příjem

CRP C – reaktivní protein

ESPEN Evropská společnost klinické výživy a metabolismu

FRES Freseius – Kabi

IL Interleukin

INF γ Interferon gama

KEV Klidový energetický výdej

LPL Lipoproteinová lipáza

MAMC Střední obvod svalstva paže

MCT Tryacylglyceroly se střední délkou řetězce mastných kyselin

NES Nestlé

NRS Nutriční rizikový screening

NUT Nutricia

PEG Perkutánní endoskopická gastrostomie

PEJ Perkutánní endoskopická jejunostomie

RDA Doporučená denní dávka

SGA Subjektivní globální hodnocení nutričního stavu

TNF α Tumor necrosis faktor alfa

 I. Teoretická část

1 ÚVOD

Nádorové onemocnění patří mezi velmi závažná onemocnění současnosti. Každý rok
přibývá velké množství nových případů a každý rok nemalé procento z nich na následky
tohoto onemocnění zemře. Kurativní léčba je často velmi náročná a pro organismus
vyčerpávající. Pacienti bývají ohroženi malnutricí, nebo již malnutriční jsou. Malnutrice může
být způsobena nejenom samotným nádorovým onemocněním, ale také již zmíněnou náročnou
protinádorovou léčbou. Stav podvýživy je spojen s horší tolerancí léčby, dokonce i s horší
prognózou onemocnění. Rovněž se výrazně snižuje kvalita života nemocného, po fyzické
i duševní stránce.
Je proto důležité velmi pečlivé sledování nutričního stavu onkologického pacienta.
Významnou determinantou je zabránění rozvoji malnutrice, případné její včasné odhalení
a nastolení režimů, které by vedly ke zlepšení výživového stavu nemocného.
Pokud by se jednalo o pacienta v terminálním stádiu onemocnění, tak by výživa měla
patřit k jedněm z faktorů, kteří přispívají ke zlepšení kvality života a k emočnímu zklidnění
pacienta.
Jednou z efektivních možností, které se podílejí na ovlivňování výživového stavu
nemocného, představuje indikace enterální výživy. Ta zabezpečuje fyziologickou cestu
dodávku potřebné energie i potřebných živin pro správnou funkci organismu. Specifickou
skupinu tvoří sondová enterální výživa, kdy jsou formule enterální výživy podávány cestou
sondy přímo do určité části gastrointestinálního traktu.
Jako každá mince má své dvě strany, tak i enterální výživa má svá pozitiva i negativa.
Pokud jsou však dodržovány všechny předpoklady správného zavádění a užívání enterální
výživy, komplikace jsou tak sraženy na minimum. Tehdy lze z enterální výživy jen profitovat.

9
 2 HISTORIE

Historie sondové enterální výživy sahá až do starověkého Egypta. Hlavní roli zde hrálo
zavádění klystýrů s výživnými látkami do konečníku. Používaly se směsi vína, bílku, vývarů
z pšenice a ječmene. S výživou podávanou rektálním způsobem se setkáváme i během 19.
století, kdy se začaly přivádět směsi syrového hovězího masa, whisky, vajec, mléka,
pankreatických žláz zvířat, krve, zbavené fibrinu, často se přidával i tabák, vosk, škrob, nebo
červené víno.
Již od 16. století se setkáváme také s proximálním zaváděním živin cestou
nosohltanových trubiček a trubiček procházejících z úst do hltanu, následně pak do jícnu, či
s trubičkami vedené z úst až do žaludku. Jako trubička byla například používána velrybí kost
pokrytá úhoří kůží nebo kožené a stříbrné trubice.
Následovaly experimenty s trávicí a absorpční schopností tenkého střeva. A v roce 1918
doktor Adersen zavedl peroperačně gumovou gastroduodenální sondu do jejuna a ihned po
operaci bylo zahájeno podávání výživného roztoku vyrobeného z natráveného mléka,
alkoholu, dextrosy v malém objemu každé dvě hodiny. V padesátých letech 20. století se
začaly používat jejunostomie, byly vyvinuty žaludeční a jejunální sondy z polyetylénu,
zaznamenáváme také první použití pumpy pro enterální výživu. Michael W. L. Gauderer
provedl spolu s endoskopistou Jeffreym Ponskym první perkutánní endoskopická
gastrostomie 4,5 měsíčnímu dítěti roku 1979.
V šedesátých letech 20. století dochází k rozmachu parenterální výživy. Z důvodu vyšší
efektivity a nižší frekvence závažných komplikací a farmakoekonomické výhodnosti enterální
výživy oproti parenterální, dochází v sedmdesátých letech 20. století opět k upřednostňování
enterální výživy.
V padesátých letech 20. století se začínají také využívat komerčně připravené směsi,
zajišťující příjem proteinů, tuků, sacharidů, vitamínů a minerálních látek. Firmy jako Mead
Johnson a Wyeth-Ayerst připravovaly mnoho odlišných enterálních směsí do sterilních,
zatavených vaků. Pro příklad experimentální nasogastrický výživný roztok poskytoval 3 500
kcal, 210 g proteinů, 600 g sacharidů, 30 g tuků, vitamíny a minerální látky v doporučených
denních dávkách. V roce 1970 byl představen roztok enterální výživy, který poskytoval
složení hlavních živin potřebných jako pro zdravého člověka. 30% energie z tuků, 20%
z proteinů, 50% ze sacharidů. Mnoho enterálních přípravků je nyní založeno na myšlence

10
tohoto standardního složení, avšak mnoho produktů je bezlaktozových a používá kaseinové
hydrolyzáty. Mohou být obohacovány o vitamíny, minerální látky, vlákninu.
Aby pacienti pochopili důležitost enterálních přípravků, často je zmiňováno jejich
použití již u astronautů, kteří jako první vstoupili na Měsíc.
Ačkoliv se nutriční podpora sondovou enterální výživou nikdy nevrátí do svých
počátků, stala se nyní bezpochyby kombinací dávných znalostí a moderních poznatků
a dovedností (2, 17, 25).

11
 3 MALNUTRICE

Termín malnutrice vznikl spojením dvou latinských slov, „male“ – špatně, zle
a „nutrio“ – živit, vyživovat. Výraz je především chápán jako podvýživa.
Obecně rozlišujeme dva typy malnutrice: maratický typ (proteino – energetická
malnutrice) a kwashiorkorový typ (malnutrice způsobená převážně deficitem proteinů).
Podmínkou pro rozvoj malnutrice je buď prosté hladovění, nebo stresové hladovění, spojené
se stresem vyvolaným chorobou (19, 54).

3.1 Prosté hladovění

S termínem prosté hladovění se setkáváme v případě proteino – energetické malnutrice
nebo samotné proteinové malnutrice bez přítomnosti katabolizujícího onemocnění (54).

3.1.1 Proteino – energetická malnutrice

Typ malnutrice, který vzniká při omezeném příjmu živin, bez přítomnosti
katabolizujícího onemocnění. Typicky se vyskytuje u nemocných trpících mentální anorexií,
nebo u starých pacientů v léčebnách dlouhodobě nemocných a u obyvatel domova důchodců.
Termínem kachexie je označována klinicky závažná podvýživa, charakteristická
výraznou redukcí podkožního tuku a svalovou atrofií. Marasmus je nejvyšší stupeň proteino-
energetické karence, kde je klinický nález malnutrice doprovázen i výrazným poklesem
laboratorních nutričních parametrů.
Hlavním zdrojem energie při prostém hladovění je tuk (19, 54).

3.1.1.1 Krátkodobé hladovění

V průběhu krátkodobého hladovění nedochází k příjmu potravy maximálně 72 hodin.

Krátkodobé hladovění vede ke snížení sekrece a účinku inzulinu a ke zvýšení katabolických
hormonů, zejména glukagonu a katecholaminů. Následkem je urychlená glykogenolýza
a lipolýza. Uvolněné mastné kyseliny poskytují energii pro orgány, jako jsou kosterní sval,
srdeční sval, ledviny a játra. Glukosa pro zabezpečení funkce mozku a erytrocytů je dodávána
z glykogenolýzy (prvních 24 hodin hladovění) a později z glukoneogeneze.
Metabolická potřeba v první fázi lehce stoupá, ale asi po dvou dnech začíná klesat (54).

12
 3.1.1.2 Dlouhodobé hladovění

Dlouhodobé hladovění vzniká tehdy, kdy jedinec nepřijímá potravu déle než 72 hodin.
Dochází k dalšímu poklesu sekrece inzulinu, zásoby glykogenu jsou vyčerpané
a nepostradatelné potřebné množství glukosy se získává cestou glukoneogeneze. Tvorba
glukosy v játrech a ledvinách závisí na kontinuálním přívodu glukogenních aminokyselin,
glycerolu z uvolněné tukové tkáně při lipolýze a laktátu, vznikajícího anaerobní glykolýzou
ve svalstvu. Mastné kyseliny není tělo schopno konvertovat na glukosu.
Stav dlouhodobého hladovění se vyznačuje negativní dusíkovou bilancí, právě kvůli
velké tvorbě glukosy z glukogenních aminokyselin. Při závažném katabolismu se ztrácí až 75
g proteinů, což představuje přibližně 300 g svalstva denně. Při tomto procesu dochází ke
zpomalení metabolismu proteinů nejprve snížením bazálního metabolismu o 10-15%
a následně snížením spotřeby glukosy v orgánech na ní závislých, které začínají ve zvýšené
míře využívat jako zdroj energie ketolátky, utvořeně z mastných kyselin. To vede ke snížení
odbourávání svalové tkáně. Katabolismus proteinů klesá až na 25g za 24 hodin, což odpovídá
přibližně 100 g svalů denně.
Při dlouhodobém nízkém přívodu energie dochází za 24 týdnů k vytvoření
stabilizovaného stavu, kdy je snížena bazální spotřeba energie o 40%. Dochází k celkovému
snížení hormonální aktivity štítné žlázy, snížení působení katecholaminů, zmenšení celkové
tělesné hmoty, ztrácí se tuková tkáň i svalstvo. Výsledkem může být postava „kost a kůže“.
Ztráta 40% tělesných bílkovin je neslučitelná se životem. Hladiny albuminu a dalších složek
viscerálních proteinů zůstávají nezměněny, kromě poklesu transportních proteinů s nejkratším
poločasem (prealbumin, transkortin, transferin).
I přes určité adaptování organismu dochází k jeho poškození, zejména je postižen
imunitní systém. Špatně se hojí rány. Vzniká amenorea, poruchy krvetvorby a termoregulace,
mohou nastat plicní komplikace z hypoventilace, poruchy srdeční funkce, zažívacího systému,
přesuny iontů se ztrátou intracelulárních. Pokud se jedná o úplné hladovění, smrt nastane za
60-70 dní (15, 54).

3.1.2 Proteinová malnutrice

Samotná proteinová malnutrice vzniká při dostatečném přívodu energie, ale malém
příjmu bílkovin, nebo při jejich velkých ztrátách. V krajním případě označována jako
kwashiorkor. Celková tělesná hmotnost je zachována, zachovány jsou i zásoby podkožního
tuku, což je často mylně vyhodnoceno jako nepřítomnost malnutrice. Vyvíjí se ale velmi
13
rychle negativní dusíková bilance, dochází k úbytku svaloviny, klesá viscerální protein,
v konečném stádiu se objevují otoky.
Může se vyskytovat u alkoholiků, depresivních pacientů, starých lidí, makrobiotiků,
veganů. Typicky se vyskytuje u osob hospitalizovaných.
Nemocní jsou ohroženi rozvojem dekubitů, mají výrazně sníženou imunitu a významně
sníženou odolnost vůči stresu. Takže i při relativně malé zátěži vznikají závažné komplikace.
Velmi často se rozvíjí tzv. stresová malnutrice (15, 19).

3.2 Stresové hladovění

Tento typ malnutrice je závislý na spolupůsobení poruchy výživy a katabolizujícího
onemocnění. Liší se od klasického kwashiorkorového typu malnutrice především rychlostí
svého vzniku. U nemocných v těžkém stavu hospitalizovaných na jednotkách intenzivní péče
se může rozvinout během několika dnů, kdežto klasický typ proteinové malnutrice, častý
v chudých zemích s nedostatečným příjmem biologicky hodnotných bílkovin, se vyvíjí týdny
až měsíce.
V případě, že není zahájena dostatečná nutriční podpora, vyvíjí se stresem akcentovaná
malnutrice u nemocných s polytraumatem, sepsí, po rozsáhlejších chirurgických výkonech,
popáleninách a u dalších akutních stavů.
Dochází k poklesu sérového albuminu a rozvoji edému. Vlivem zánětů dochází
k postižení kapilární permeability, to vede k přechodu proteinů a sodíku a následně vody do
intersticiálního prostoru. Díky tomuto mechanismu dojde k poklesu intravaskulárního
albuminu a ke vzniku generalizovaného pastózního otoku. Vlivem poklesu náplně cévního
řečiště dochází ke stimulaci sekrece aldosteronu a antidiuretického hormonu, to vede k další
retenci vody a sodíku. Organismus není schopen využívat fyziologicky výhodnější
energetické substráty, jako jsou glykogen a tuková tkáň. Téměř nedochází k lipolýze, takže si
nemocný zachovává svoji tukovou tkáň a může vzbuzovat dojet, že malnutricí netrpí, přičemž
je ale vážně ohrožen na životě. Převážná část energie je čerpána z proteinových zásob
nemocného. Denní odpad dusíku může dosáhnout až 40 g N/24 h a víc, to znamená odbourání
250 g bílkovin za 24 hodin. Dochází také k přesunu proteinových zásob do oblastí prioritních
pro přežití. Jedná se o přesun proteinů do reaktantů akutní fáze a do poškozených oblastí, kde
se účastní reparace poškozených tkání. Často se vytváří také situace, při níž i neesenciální
aminokyseliny chybí a musí být přiváděny umělou výživou. Jedná se o fenomén potenciálně
esenciálních nutrietů, který se vyskytuje v případech těžkého katabolismu.

14
 Nebezpečné je, že s úbytkem svalů je spojeno oslabení dechového svalstva,
s nedostatkem proteinů a energie pak poškození imunity a dalších rychle se dělících buněk
(15, 19, 54).

3.3 Realimentace
Projevy malnutrice vyvolané nestresovým hladověním je možné dobře upravit vhodnou
nutriční podporou. Zatímco u stresového hladovění to neplatí, i když lze zvýšeným příjmem
bílkovin do určité míry zmírnit výraznou negativitu dusíkové bilance. Bez příznivého
ovlivnění základní patogenetické příčiny a katabolického stavu však nelze zajistit vyrovnanou
nebo pozitivní dusíkovou bilanci (54).

15
 4 UKAZATELÉ MALNUTRICE

Pro posouzení nutričního stavu a případné odhalení malnutrice je nutné zohlednit

ukazatele anamnestické, antropometrické i laboratorní a celkový vzhled pacienta.
Včasná diagnostika malnutrice a včasná a adekvátní léčba včetně provádění léčebné
výživy podle moderních poznatků zřetelně sníží průběh a závažnost malnutričních stavů
u hospitalizovaných pacientů (24, 26).

4.1 Aspekce
V případě rozvinuté proteino – energetické malnutrice se objevují vystupující lícní kosti
v obličeji, oči se „propadají“, výrazně vystupují kosti pletence horní končetiny, žebra,
ochabuje kůže v gluteální krajině. Rovněž hodnotíme vzhled vlasů, kůže, obličeje, končetin,
břicha, stav kostí, kardiovaskulárního systému, nervového systému a další specifické
symptomy (52).

4.2 Nutriční anamnéza

Nejdůležitějším anamnestickým údajem je nechtěný úbytek hmotnosti za určitý časový
úsek. Na základě nutriční anamnézy bychom měli také získat informace o frekvenci příjmu
a množství potravy za den. Dále pak dietní zvyklosti, dietní omezení, vynucené změny diety,
bolest břicha, počet a změna charakteru stolice, zvracení (24, 52).

4.3 Antropometrie
Součástí antropometrického vyšetření je stanovování tělesných indexů a rovněž, pro
přesnější odhad složení těla, měření tloušťky kožní řasy a výpočet středního obvodu svalstva
paže (52).

4.3.1 Tělesné indexy

Při vyšetření je nutné přihlédnout k věku, pohlaví, stavbě těla, otokům, ascitu a k dalším
znakům (24).

16
 Ideální hmotnost:

Tab. 1 Ideální hmotnost v kg (24)

Muži (0,655 * výška) – 44,1

Ženy (0,593 * výška) – 38,6

Body mass index (BMI, index tělesné hmotnosti):

Tab. 2 BMI (53)

hmotnost (kg) / výška2 (m2)

Ženy Muži

Podváha < 19 < 20

Norma 19 – 23,9 20 – 24,9

Nadváha 24 – 28,9 25 – 29,9

Obezita 29 – 38,9 30 – 39,9

Těžká obezita > 39 > 40

BMI patří k nejrozšířenějším diagnostickým nástrojům k identifikování problémů

s váhou. Neměří ale aktuální zastoupení tukové, svalové a kostní tkáně, nebo podíl vody
v organismu, takže v některých případech může zkreslovat situaci. Při hodnocení BMI u dětí
je třeba vycházet z percentilových grafů pro konkrétní věkovou skupinu a pohlaví.
S přibývajícím věkem se hodnoty fyziologického rozmezí zvyšují (5, 52).

Váhovovýškový index (Broca):

Tab. 3 Váhovýškový index – Broccův (53)

Muži tělesná výška (cm) – 100

Ženy [tělesná výška (cm) - 100] – 10% (8)

17
 4.3.2 Měření kožních řas
Až 50% celkových zásob tuku se nachází v subkutánní tkáni. Proto je toto měření
dostatečně přesné pro posouzení tukových zásob organismu. Tloušťku kožní řasy měříme
kaliperem. Nejčastěji měřenou kožní řasou je řasa nad tricepsem horní nedominantní
končetiny (52).

Tab. 4 Referenční hodnoty kožní řasy nad tricepsem v mm (52)

Norma Deficit lehký Deficit závažný

až středně těžký

Ženy 16,5 10 – 15 < 10,0

Muži 12,5 7,5 – 11 < 7,5

4.3.3 Střední obvod svalstva paže (MAMC – mid arm muscle

circumference)
Využívá se pro posouzení svalových rezerv organismu. Při malnutrici dochází k atrofii
svalstva horní končetiny rychleji ve srovnání s ostatními svalovými skupinami (52).

Tab. 5 Hodnocení středního obvodu svalstva paže v cm (52)

MAMC = střední obvod paže v cm – (0,314 * tloušťka kožní řasy nad tricepsem v mm)

%
100 90 80 70 60 50 40
standardu

Ženy 23,0 21,0 18,5 16,0 14,0 11,5 9,0

Muži 25,5 23,0 20,0 18,0 15,0 12,5 10,0

Hodnocení Norma Snížení těžký deficit

18
 4.4 Laboratorní vyšetření
K základním laboratorním testům hodnotící nutriční stav řadíme stanovení cirkulujících
plazmatických proteinů, stanovení odpadu dusíku do moče a kreatin – výškový index (52).

4.4.1 Cirkulující plazmatické proteiny

Rozlišujeme plazmatické proteiny negativní (v důsledku zánětu se nezvyšují) a pozitivní
proteiny (v důsledku zánětu se zvyšují).
K negativním proteinům akutní fáze řadíme albumin, prealbumin, transferin, retinol-
vázající protein, k pozitivním proteinům pak C-reaktivní protein, komplement C3 a C4,
fibrinogen, ceruloplazmin, haptoglobin, alfa1-antitrypsin. Při hodnocení plazmatické
bílkoviny z jedné skupiny musíme znát současně koncentraci alespoň jednoho z proteinů
druhé skupiny (52).
Během stresu, zejména při akutní fázi zánětu, dochází ke snížené syntéze albuminu
a k jeho degradaci, protože prioritou je syntéza proteinů akutní fáze, zejména C-reaktivního
proteinu, fibrinogenu, haptoglobinu a celuroplazminu. Stanovení prealbuminu je mnohem
dražší než stanovení albuminu, ale zachytí nejméně 44% pacientů ohrožených malnutricí ještě
v období, kdy jsou hladiny albuminu v normálu (54).

Tab. 6 Sérové koncentrace a poločasy rozpadů plazmatických proteinů v diagnostice

malnutrice (52)

Koncentrace
Fyziologická
Protein svědčící pro Poločas rozpadu
koncentrace (g/l)
závažný deficit (g/l)

Albumin 35 – 50 < 28 – 35 20 dní

Transferin 2–4 < 1,5 – 2 8 dní

Prealbumin 0,1 – 0,4 < 0,1 2 dny

Retinol-vázající
0,03 – 0,06 < <0,012 12 hodin
protein

19
 4.4.2 Dusíková bilance
Dusíková bilance značí celkový příjem dusíku zmenšený o celkový výdej dusíku.
Celkovým příjmem rozumíme orální, enterální a parenterální. Celkový výdej je odvozen
z odpadu dusíku za 24 hodin ve formě močoviny + 4 g (ztráty dusíku, které nejsou vázány na
ztráty močovinou). Negativní dusíková bilance svědčí o nedostatečné výživě.
1 g dusíku = 6,25 g proteinu (52).

4.4.3 Kreatin – výškový index

Je ukazatelem stavu somatického proteinu, který je představován především kosterním
svalstvem. Hodnotí se poměr mezi kreatininem vyloučeným do moči u vyšetřovaného jedince
a kreatininem vyloučeným do moči u zdravého jedince stejné výšky. Kreatinin - výškový
index je vyjádřen v procentech svalové hmoty, kdy 100% odpovídá normální svalové hmotě.
Chyby ve stanovení jsou způsobeny především nepřesným sběrem moči, dietou obsahující
nadměrné množství masa a dlouhodobou imobilizací. Je také nutná znalost výšky nemocného.
Emoční a fyzický stres vedou ke zvýšení odpadu kreatininu do moče, sepse a trauma ho
zvyšují až o 100%. Podmínkou použití je také normální renální funkce (54).

20
 4.5 Rozdíly mezi prostým a stresovým hladověním

Tab. 7 Laboratorní a klinické rozdíly mezi prostým hladověním a stresovým hladověním

(54)
Prosté hladovění Stresové hladovění
Nemožnost přijímat potravu, Sepse, syndrom multiorgánové
malabsorpce, nemožnost dysfunkce (MODS), trauma,
polykání, obstrukce GIT popálení, trauma hlavy
Albumin N ↓
CRP N ↑↑
Transferin ↓ ↓↓↓
Prealbumin ↓ ↓↓↓
Tělesná hmotnost ↓ N - ↑↑
Tělesný tuk ↓↓ N-↓
Tělesný protein ↓ ↓↓↓
Tělesná voda N-↑ ↑↑
Dusíková bilance ↓ ↓↓↓
Energetická potřeba ↓ ↑

N – normální, ↑ - zvýšení, ↑↑ - střední zvýšení, ↑↑↑ - výrazné zvýšení, ↓ - snížení, ↓↓ - střední

snížení, ↓↓↓ - význačné snížení

21
 5 NUTRIČNÍ SCREENING

Vzhledem k tomu, že malnutriční pacient s nádorovým onemocněním má zvýšené

riziko komplikací a sníženou pravděpodobnost, že protinádorová léčba bude úspěšná, je
důležité rutinní vyhledávání pacientů již s rizikem vzniku malnutrice, popřípadě vyhledávání
již malnutričních pacientů s cílem zabránit dalšímu prohlubování malnutrice (48, 49).

Nástrojem, který umožňuje hodnocení rizika podvýživy se standardním vyjádřením ve

škále 0-6 bodů je Nutriční rizikový screening (NRS), který je v modifikované podobě z roku
2002 pro onkologické ambulance také k dispozici v elektronické formě v programu Excel.
Samotný lékařský formulář NRS z roku 2002 je uveden v příloze č. 1.
Založení jednoduché vstupní dokumentace umožňuje při kontrolách spolehlivě zachytit
změny nutričního stavu.
Nutriční stav i riziko vyplývající z nádorového onemocnění a jeho léčby jsou
ohodnoceny body 0 – 3. Součtem bodů je dáno výsledné rizikové skóre NRS. Všichni, kteří
mají NRS vyšší než 3 body by měli mít stanovený individuální nutriční plán. Ten představuje
v nejjednodušší podobě doporučení výživné stravy a motivaci nemocného k udržení tělesné
hmotnosti. V indikovaných případech doporučení umělé výživy, farmakologická léčba
anorexie nebo symptomů, které omezují příjem stravy, odeslání do nutriční poradny. Dále
sledování nutričního stavu, záznamy příjmu stravy a další.
Bodové skóre v rozmezí 0-2 značí žádné riziko, nebo minimální riziko podvýživy.
Bodové skóre v rozmezí 3-6 bodů představuje významné riziko podvýživy a nutnost, jak již
bylo zmíněno, stanovení nutričního plánu (49, 55).

22
Tab. 8 Komentář k hodnocení NRS 2002 pro onkologické pacienty (55)

Riziko vyplývající z nádorového

Body Nutriční stav Body
onemocnění a jeho léčby

0 0 nádor v remisi

zhubnutí o 5 – 10 % za 1- 3 měsíce
1 BMI nemusí být snížené
příjem stravy < 75 %
aktivní nádorové onemocnění mimo horní
1 GIT, léčba bez většího rizika komplikací,
běžná operace, běžná chemoterapie

nádor horního GIT včetně žaludku

zhubnutí o 10 – 15 % za 1 – 3 měsíce a slinivky, náročná onkologická léčba,
velký operační výkon, závažné
2 BMI 20,5 – 18,5 kg/m2 2
komplikace, akutní leukémie, autologní
příjem stravy kolem 50 % transplantace, pokročilé nebo relabující
nádorové onemocnění

zhubnutí o > 15 % za 3 měsíce

komplikace s nutností intenzivní péče,
BMI < 18,5 kg/m2
alogenní transplantace krvetvorných
3 3
buněk, multimodální léčba
nad 65 roků < 20 kg/m2
(operace/chemo/radio)
příjem stravy 25 % nebo méně

23
 6 ASPEKTY NÁDOROVÉHO ONEMOCNĚNÍ

6.1 Nádorová kachexie

Rakovina a její léčba jsou spojovány se zhoršením kvality života. Dochází ke změnám
v metabolismu onkologicky nemocných, objevuje se nádorová malnutrice, nemocní trpí
anorexií, často dochází ke zhoršení jejich psychického stavu, i samotná léčba nádorového
onemocnění přináší své specifické problémy (8, 52).

6.1.1 Primární a sekundární malnutrice, resp. kachexie

Mezi nejčastější projevy nádorového onemocnění patří nádorová kachexie. V závislosti

na lokalizaci nádoru je tento stav přítomen až u 50% onkologicky nemocných již při
stanovení diagnózy. Více než 80% onkologicky nemocných má před smrtí známky kachexie.
Více jak 20% úmrtí nemocných s maligním nádorem má přímý vztah k malnutrici
a katabolismu tkání hostitele (22, 52, 54).
Nádorová kachexie není jen charakteristickým rysem klinického obrazu, ale ovlivňuje
i prognosu onemocnění, je také vždy spojena s vyšší mortalitou. Pacienti s malnutricí jsou
také ve velkém riziku pooperačních komplikací a úmrtí po operacích nádorů. Malnutriční
pacienti jsou také méně odolní vůči infekcím, což může vést k tomu, že protinádorová léčba
není podávána v plné výši, snižují se její dávky, nebo je přerušena úplně (24, 29, 54).
Rozvinutá nádorová kachexie je charakterizována poklesem tělesné hmoty, úbytkem
tukové a svalové tkáně, poklesem albuminu, transferinu a prealbuminu v plazmě. Vzniká
anémie, hypokalémie, dehydratace (54).
Nádorová kachexie je podmíněna multifaktoriálně. Významný vliv mají změny
v metabolismu onkologicky nemocných. Některé faktory vycházejí i z negativních účinků
samotné léčby. Anorexie je hlavním faktorem působícím ztráty hmotnosti a nádorovou
kachexii (22).

6.2 Nádorová anorexie

Anorexii lze charakterizovat sníženou chuti k jídlu, která má za následek snížení příjmu
potravy. Je relativně častým problémem onkologických pacientů. Podílí se na ní například
cytokiny, poruchy chuti, nauzea, zvracení nebo psychické problémy (52).

24
 6.3 Změny v metabolismu
V souvislosti s nádorovým onemocněním probíhají v těle nemocného i změny
v metabolismu (52).

6.3.1 Energetický výdej

Onkologické onemocnění je systémová nemoc s poruchami energetického výdeje na
podkladě změněného metabolismu cukrů, tuků i bílkovin. Změny se týkají jednak
metabolismu tumoru, jednak metabolismu nemocného.
U onkologicky nemocných se setkáváme s výraznými změnami v energetickém
metabolismu. Klidový energetický výdej (KEV) kolísá v rozmezí 60 – 150% očekávané
hodnoty. Ve skupině 200 malnutričních nemocných s různými typy maligních chorob mělo
26% zvýšený KEV, 41% mělo hodnoty KEV normální a 33% mělo snížený KEV. Snížení
KEV je normální adaptační reakcí na snížený příjem živin. U onkologicky nemocných se
metabolismus nedokáže takto přizpůsobit, takže i normální hodnoty KEV můžou být
nepřiměřeně vysoké a výsledkem je negativní energetická bilance. Jednou z příčin takového
stavu mohou být právě abnormální metabolické cesty vedoucí k plýtvání energií (1, 22, 52).

6.3.2 Metabolismus hlavních živin

Dochází k nadměrnému metabolismu glukosy anaerobní glykolýzou až na laktát, který
je vyplavován do oběhu a v játrech se opět přeměňuje na glukosu, což je pro organismus
značně energeticky nevýhodné. Odlišný metabolismus glukosy potencuje inzulinová
resistence, při které je význačný nepoměr mezi hladinou insulinu a glukosy v krvi.
Při krátkodobém hladovění jsou proteiny zdrojem aminokyselin pro glukoneogenezi. Při
dlouhodobém hladovění organismus snižuje jejich katabolismus a přednostně využívá tukové
zásoby. U pacientů s nádorovým onemocněním se tento mechanismus neuplatňuje a i při
sníženém příjmu živin probíhá intenzivní katabolismus bílkovin a glukoneogeneze
z aminokyselin. Rozvíjí se atrofie svalstva a parenchymatosních orgánů. Zaznamenáváme
negativní dusíkovou bilanci.
Poruchy metabolismu lipidů jsou charakterizovány hyperlipidemií a zvýšenou
lipolytickou aktivitou. Lipoproteinová lipasa (LPL), která katalyzuje ukládání triacylglycerolů
do adipocytů, závisí na hormonálním a nutričním stavu. Při hladovění stoupá aktivita LPL ve
svalech a klesá v tukové tkáni, po jídle stoupá naopak v tukové tkáni a klesá ve svalech. Při

25
hladovění rovněž převažuje odbourávání lipidů z tukových zásob díky aktivitě hormon
senzitivní lipasy, která je inhibována insulinem. Díky zvýšené lipolyse dochází ke změnám
plazmatických koncentrací volných mastných kyselin. Produkty zvýšené oxidace mastných
kyselin jsou využity pro glukoneogenezi a pro tvorbu ketolátek. U onkologicky nemocných
byla potvrzena vyšší koncentrace kyseliny olejové, naopak snížení koncentrace kyseliny
linolové. V nádorových buňkách se rovněž fosfolipidy a jejich metabolity nacházejí ve
zvýšené koncentraci, a proto se začaly využívat jako onko – markery při hodnocení průběhu
nádorového onemocnění (52).

6.3.3 Cytokiny
Jsou nízkomolekulární látky peptidické povahy, produkované hlavně monocyty
a makrofágy, ale jsou tvořeny i dalšími leukocyty, endotelovými buňkami, buňkami hladkého
svalstva i nádorovými buňkami. Při maligním onemocnění vznikají cytokiny jako odpověď na
nádor a účinkují lokálně. Když se nádor vymkne kontrole, cytokiny začnou spouštět rozsáhlé
změny v metabolismu. Začnou působit systémově a na rozdíl od hormonů nepotřebují ke
svému působení žádné receptory.
TNF α (tumor necrosis faktor alfa) ovlivňuje metabolismus cukrů, tuků a proteinů,
vedoucí k energetickému plýtvání a katabolickému stavu. Zvyšuje KEV.
IL-1 (interleukin-1) je přímo odpovědný za anorexii.
IL-6 (interleukin-6) je růstový faktor různých typů maligních nádorů a podporuje šíření
tumoru do jater. Hladina IL-6 přímo koreluje s velikostí nádorů a kachexii.
INF γ (interferon gama) má podobný účinek na metabolismus jako TNF α, podílí se na
vzniku anorexie (52).

26
 7 ENERGETICKÉ A NUTRIČNÍ POTŘEBY
ORGANISMU

7.1 Energetická potřeba organismu

Energetickou potřebu organismu lze stanovit na základě znalosti aktuálního
energetického výdeje organismu, ten lze odhadnout pomocí výpočtu dle rovnice Harrise-
Benedicta, nebo lze využít přesnější měření nepřímou kalorimetrií (30).
Nepřímá kalorimetrie je založena na předpokladu, že spotřeba kyslíku organismem,
stejně tak i produkce oxidu uhličitého, odpovídá aktuálnímu energetickému výdeji. Obě
veličiny jsou dobře měřitelné, získané objemy jsou dále dosazena do daných vzorců a je
vypočten aktuální energetický výdej za jednotku času.
Stanovení aktuálního energetického výdeje výpočtem se skládá ze dvou kroků. Prvním
krokem je stanovení bazálního energetického výdeje organismu pomocí rovnice Harrise-
Benedicta. Druhým krokem je násobení získané hodnoty faktorem aktivity, faktorem tělesné
teploty a faktorem poškození. Hodnoty faktorů jsou uvedeny v patřičných tabulkách.
BEE (bazal energy expenditure) = bazální energetický výdej
AEE (actual energy expenditure) = aktuální energetický výdej
m = tělesná hmotnost
h = tělesná výška v cm
r = věk v letech
AF = faktor aktivity
TF = faktor tělesné teploty
IF = faktor poškození

BEE (muži) = 66 + 13,7m + 5h - 6,8r (kcal/den)

BEE (ženy) = 655 + 9,6m + 1,7h – 4,7r (kcal/den)
AEE = BEE * AF * TF * IF (kcal/den) (53)

V praxi se využívá jednodušší metoda odhadu s dávkou 25 – 30 kcal/kg/den s ohledem

na pohlaví (ženy o 5 – 10% méně energie), míru stresu, pohybovou aktivitu a případnou
obezitu. (30)

27
 7.2 Nutriční potřeba organismu
Sacharidy tvoří hlavní zdroj energie v umělé výživě, 60 – 70% z celkového
energetického příjmu (CEP). Denní dávka je 3 – 5 g/kg.
Tuky představují 30 – 35 % z CEP. Denní dávka je 0,7 – 1,2 g/kg.
Doporučená denní dávka bílkovin je 0,8 – 1,5 g/kg.
Potřeba mikronutrientů většinou odpovídá hodnotám RDA (recommended daily
allowance). V případě deplece nutnost doplnění (30, 54).

28
 8 ENTERÁLNÍ VÝŽIVA

V úvodu k doporučeným postupům pro enterální výživu Evropské společnosti klinické

výživy a metabolismu (ESPEN) je termín enterální výživa definován dle Evropské právní
normy z roku 1999 jako všechny formy nutriční podpory poskytované potraviny pro zvláštní
lékařské účely, nezávisle na cestě podávání. Zahrnuje jak perorální nutriční doplňky, tak
sondovou výživu podávanou nasogastrickou či nasoenterální sondou nebo perkutánním
katétrem.
Předepisování a hrazení enterální výživy je v mnoha zemích vázáno na použití
farmaceutického přípravku. Enterální výživa je součást kvalifikovaného nutričního režimu
v nemocniční i ambulantní péči (27).

8.1 Předepisování a úhrada přípravků enterální výživy v ČR

Přípravky enterální výživy jsou částečně hrazeny z prostředků veřejného zdravotního
pojištění. Tyto přípravky smí předepisovat pouze lékař specialista s funkční licencí České
lékařské komory pro umělou výživu a metabolickou péči pacientům se zavedenou sondou
nebo gasto/jejunostomií, nebo pacientům se zachovalou délkou funkčního tenkého střeva
menší než 150 cm, kteří výživu popíjejí. Pojišťovna hradí nejvýše 300 Kč/den, pokud se jedná
o úplnou enterální výživu. Pokud se jedná o doplňkovou, tak pojišťovna hradí nejvýše 60
Kč/den nemocným s resekcí tenkého střeva delší než 100 cm, současnou resekcí tenkého
a tlustého střeva, nebo při malabsorpci zapříčiněné těžkým chronickým zánětlivým
onemocněním (7, 21).

8.2 Indikace enterální výživy

Všeobecně je enterální výživa indikována v určitých případech uvedených níže.

8.2.1 Indikace enterální výživy dle doporučených postupů ESPEN pro

nechirurgickou onkologii
- Pokud již existuje podvýživa, nebo pokud se předpokládá, že pacient nebude schopen
jíst déle jak sedm dní.

29
- Pokud se očekává, že pacient bude přijímat méně než 60% odhadovaného
energetického výdeje po dobu delší jak deset dní, pokud nelze zajistit dostatečný
příjem enterální výživou, zvážit kombinaci s parenterální výživou.
- U pacientů ztrácejících hmotnost pro nedostatečný příjem má být poskytnuta enterální
výživa ke zlepšení nebo udržení nutričního stavu.
- Pacienti v těžkém nutričním riziku mají prospěch z nutriční podpory podávané deset
až čtrnáct dní před velkým chirurgickým výkonem. Těžké nutriční riziko odpovídá
alespoň jednomu:
• BMI < 18,5
• Váhový úbytek > 10 až 15 % během 6 týdnů
• Subjektivní celkové hodnocení (SGA, Subjective Global Assessment) stupně C
• Sérový albumin < 30 g/
- Během radioterapie nebo kombinované chemo-radioterapie lze použít enterální výživu
a nutriční poradenství ke zvýšení perorálního příjmu a k prevenci váhového úbytku
a k prevenci přerušení ozařování u pacientů podstupující radioterapii v oblasti hlavy,
krku nebo GIT. Uplatnění sondové výživy v případě, že se očekává těžká lokální
mukositida nebo při ztíženém polykání. Rutinní enterální výživa není indikována
během radiační terapie jiných oblastí těla.
- Během chemoterapie enterální výživa nemá žádný efekt na odpověď tumoru
k chemoterapii nebo na nežádoucí účinky spojené s chemoterapií.
- Během transplantace kostní dřeně může být v jistých případech dána přednost
parenterální výživě před sondou, při zvýšeném riziku krvácení a infekcí spojené se
zaváděním sondy.
- U inkurabilních pacientů poskytujeme enterální výživu k minimalizaci váhového
úbytku tak dlouho, jak pacient souhlasí a pokud nezačala ještě fáze umírání (4).

8.2.2 Indikace enterální výživy dle diagnóz a orgánového postižení

Všeobecně je enterální výživa indikována v případech:
- proteinové a proteino – energetické malnutrice různé etiologie,
- stenóz orofaryngu, jícnu a kardie,
- poruch polykání,
- úrazů orofaciální oblasti,
- syndromu krátkého střeva,

30
- akutní a chronická pankreatitidy,
- nespecifických zánětlivých střevních onemocnění
- malnutrice spojené se zhoubnými novotvary,
- sepsí,
- multiorgánového selhání,
- jako předoperační příprava,
- jako časná pooperační výživa,
- intesticiálního selhání na podkladě atrofie enterocytu,
- malnutričních stavů ve stáří,
- poruch příjmu potravy,
- dyspeptických syndromů a anorexie po chemoterapii a aktinoterapii,
- nutriční péče před transplantací kostní dřeně a po ní,
- chronické katechizující infekce, HIV (19, 54).

8.3 Kontraindikace enterální výživy

Stavy, které jsou kontraindikací podání enterální výživy:
- perforace zažívacího traktu,
- krvácení do zažívacího traktu,
- mechanický a paralytický ileus,
- náhlé příhody břišní,
- megakolon,
- výrazné stenózy zažívacího traktu,
- akutní peritonitida,
- šokové stavy,
- výrazné poruchy trávení a resorpce, intolerance jednotlivých složek výživy,
- výrazná emesis a dávivý reflex, farmakologicky neovlivnitelné,
- nemožnost přístupu do gastrointestinálního traktu z důvodu těžkých popálenin,
mnohočetných traumat,
- velké ztráty střevního obsahu píštělemi,
- relativní kontraindikací enterální výživy sondou je i zvýšené riziko oportunních
infekcí, například po chemoterapii
- zvážení podání enterální výživy sondou například i u nemocných v terminální péči
(52, 54).

31
 8.4 Nutriční podpora v terminálním stádiu nádorového onemocnění
Nutriční podpora v terminálním stádiu by měla zlepšovat kvalitu života a přispět
k emočnímu zlidnění pacienta. Je důležité zabránit absolutnímu vyčerpání energetických
substrátů a mučivé žízni, což jsou silné podněty srovnatelné s bolestí či dušením. Neměla by
ale prodlužovat utrpení. Indikace enterální výživy v těchto případech závisí na mnoha
aspektech a vždy je nutné volit individuální přístup ve spolupráci s pacientem. U umírajícího
pacienta s prognózou přežití několika hodin či dní není nutriční podpora indikována stejně
jako sledování nutričního stavu (18).

8.5 Enterální versus parenterální výživy

Při indikaci umělé výživy je důležité pacienta poučit o výhodách i nevýhodách.

8.5.1 Výhody a nevýhody enterální výživy

Výhody enterální výživy:
- technicky jednoduchá a finančně méně náročná,
- méně komplikací,
- nutriční podporu je možné provádět dlouhodobě, poměrně snadno i v domácích
podmínkách,
- více možností přístupu do GIT,
- přívod nutričních substrátů do tenkého střeva významně zvyšuje jeho rezistenci proti
ozáření a chemoterapii,
- zlepšení imunitní funkce sliznic intestinálního traktu,
- fyziologický přívod živin (6, 52).

Nevýhody enterální výživy:

- možná intolerance živin,
- pomalejší úprava metabolismu (6).
- komplikace, viz kapitola 9.7 Komplikace enterální výživy

32
 8.5.2 Výhody a nevýhody parenterální výživy
Výhody parenterální výživy:
- přesně stanovený přívod živin,
- rychlá úprava stavu výživy,
- aplikace v jakýchkoli situacích (6).

Nevýhody parenterální výživy:

- složitá péče o centrální katétr a zachování absolutně sterilních postupů,
- dlouhodobá parenterální výživa vede k atrofii sliznice tenkého střeva se snížením
enzymatické aktivity enterocytů a bakteriální translokace, nebezpečí vzniku závažných
infekčních komplikací,
- častější komplikace a závažnější komplikace (nesprávné zavedení, hemotorax,
pneumotorax, poranění tepny, nervu, krevní srážení v katétru, stavy spojené se sepsí
a další)
- vysoké finanční náklady,
- méně fyziologická, obchází játra (6, 47, 52).

8.5.3 Shrnutí

Enterální výživu používáme kdykoli je to jen trochu možné, dokonce i u pacientů,

u kterých je hlavním přívodem energie parenterální výživa. Enterální výživa je indikována
u nemocných, jejichž nutriční stav vyžaduje umělou výživu pro již existující malnutrici nebo
pro onemocnění, které nemocného malnutricí ohrožuje. Podmínkou je zachování funkce
trávicího traktu z hlediska trávení a resorpce živin.
Parenterální výživa je pak indikována v případech, kdy perorální příjem není možný
a enterální výživa není účinná, nebo je u pacienta kontraindikována, nebo ji špatně toleruje.
Možná intolerance se dá mnohdy odstranit kontinuálním podáváním přípravku (46, 52).
Pokud by při volbě nutriční podpory záleželo čistě na preferencích pacientů, volili by
raději parenterální výživu, jak vyplynulo ze studie z roku 2002, která srovnávala
nasogastrický přístup enterální výživy s intravenózním podáním. Preference pacientů byly
ovlivněny hlavně představou o větším pohodlí intravenózního přístupu. V závěru uvádějí, že
volba formy nutriční podpory by měla záležet na preferencích pacientů, pokud to okolnosti
dovolují (44).

33
 8.6 Technika a režimy podávání sondové enterální výživy
Existují různé techniky a režimy podávání přípravků enterální výživy, které lze nastavit
tak, aby co nejvíce vyhovovaly příjemci.

8.6.1 Technika podávání sondové enterální výživy

Pomocí gravitačního spádu: Nejjednodušší způsob podání, který je využíván
u stabilizovaných pacientů. Sondy pro tento způsob podání jsou poměrně široké. Pacient musí
dobře tolerovat nerovnoměrnost přívodu enterální výživy. Gravitační podání je citlivé na
změnu polohy pacienta a při sníženém průtoku dochází ke snadnějšímu ucpání přívodního
setu i sondy.
Pomocí enterální pumpy: S jejich pomocí jsou enterální přípravky dávkovány přesně
a bezpečně. Jsou využívány i tenké sondy, díky tomu, že přívod přípravku může být
rovnoměrný a velmi pomalý. Vhodné pro nestabilní pacienty, kteří mají velmi proměnlivou
funkci gastrointestinálního traktu. Enterální pumpy mohou přivádět výživu zcela kontinuálně,
intermitentně, nebo po malých dávkách. Většina pump je také vybavena zvukovým
a světelným alarmem, upozorňujícím například na případné ucpání sondy, nebo ukončení
podání výživy. Enterální čerpadla jsou napájena ze sítě i z akumulátoru. Pro pohyblivé
pacienty jsou dostupná i malá, kompaktní a snadno přenosná čerpadla, která mohou být
umístěna v malém pouzdře na těle (54).

8.6.2 Režimy podávání sondové enterální výživy

Bolusové podávání: Kdy je odměřené množství enterálního přípravku podáno pomalu
pomocí stříkačky. Toto podání je možné pouze do žaludku. Před každým bolusem je třeba
zkontrolovat, zdali je žaludek prázdný.
Nepřerušované podávání (trvalé během 24 hodin): Výživa je podávána nejméně 20
hodin bez přerušení. Pro tento typ je nejvýhodnější rovnoměrné podání pomocí enterální
pumpy.
Intermitentní podávání: Přípravek je podáván po celých 24 hodin v intervalech:
3 hodiny se přivádí enterální výživa pomocí pumpy, následuje dvouhodinou pauza, schéma se
poté opakuje.

34
 Podávání přes noc nebo před den: Jedná se o podávání přípravku přes noc, ve dne se
nemocný normálně pohybuje. Nebo se přípravek podává ve dne a v noci následuje pauza (19,
28, 54).

Pro lepší toleranci enterální výživy je vhodné zvolit postupné zvyšování objemu
enterálního přípravku a zvyšování rychlosti jeho podání:
1. Den: ¼ předpokládané dávky, rychlost 25 ml/hod
2. Den: ½ denní dávky, rychlost 50 ml/hod
3. Den: ¾ denní dávky, rychlost 75 ml/hod
4. Den. Plná dávka, rychlost 100 ml/hod (46).

8.7 Komplikace enterální výživy

Jak již bylo zmíněno, ve srovnání s parenterální výživou jsou komplikace enterální
výživy méně časté a také méně závažné. Existují však i některé závažné, až život ohrožující
komplikace, i když jejich výskyt je poměrně vzácný (54).

Rozdělení komplikací enterální výživy:

- komplikace při zavádění sondy,
- mechanické komplikace při používání sondové výživy,
- klinické komplikace,
- nutriční a metabolické komplikace (54).

8.7.1 Komplikace při zavádění sondy

Při zavádění sond mohou nastat určité specifické komplikace.

8.7.1.1 Komplikace při zavádění sond nosními průduchy

Může se objevit iritace nasofaryngeální oblasti, úzkostné stavy nemocného

a nesnášenlivost sondy jako cizího tělesa zavedeného do GIT. Enterální sonda se může také
zauzlit nebo zkroutit, což je hlavně problém u velmi tenkých a měkkých sond. Pokud je sonda
omylem zavedena do plic, projeví se to kašlem a dušností. U některých pacientů se to ale
může projevit až po podání přípravku, buď projevy aspirace, nebo v některých případech až
projevy asfyxie a poruchami vitálních funkcí. Perforace v dýchacích cestách a GIT bývá

35
poměrně vzácná, avšak může být výsledkem násilného umisťování sondy vyztužené vodičem.
K perforaci může rovněž dojít při pokusu zprůchodnit ucpanou sondu vodičem.
Vhodnému umístění sondy napomáhá polykání vody v průběhu zavádění sondy,
vyztužení velmi měkké sondy vodičem, poloha vsedě s hlavou lehce v předklonu. Nikdy
nezavádíme sondu proti odporu a před aplikací výživy vždy aspirujeme obsah ze sondy (46,
54).

8.7.1.2 Komplikace při endoskopickém provedení

Endoskopické provedení je mnohem výhodnější než chirurgická cesta, snižuje se

morbidita, mortalita i rizika anestezie. Komplikace spojené s PEG (perkutánní endoskopickou
gastrostomií) jsou obdobná jako u chirurgického zavedení sondy. Určité riziko představuje
vznik peritonitidy, píštěle, dislokace sondy, obstrukce GIT, riziko aspirace a pneumonie (54).

8.7.1.3 Komplikace při chirurgickém provedení

Výskyt komplikací je poměrně vzácný, týká se spíše anestezie a chirurgického výkonu,

než vlastního zavedení stomie. Nejčastějšími závažnými komplikacemi jsou peritonitida,
aspirace, krvácení, infekce operační rány, prosakování kolem katétru, dislokace sondy
a obstrukce trávicího traktu (46, 54).

8.7.2 Mechanické komplikace při používání sondové výživy

Nejčastějšími komplikacemi jsou ucpání a úmyslné nebo neúmyslné vytažení sondy. Po
umístění sondy může dojít také k její dislokaci kašlem, zvracením nebo dávením. Vytažení
sondy je častou komplikací u zmatených a dementních pacientů a těch, kteří nejsou
přesvědčeni o nezbytnosti enterální výživy.
Mezi příčiny ucpání enterální sondy patří:
- malý vnitřní průměr sondy neodpovídající typu a viskozitě enterálního přípravku,
- rozdrcené léky podávané sondou,
- výrazně kyselé nebo alkalické léky podávané do sondy,
- nedostatečné proplachování sondy,
- použití mixované stravy připravené kuchyňskou technologií podávané do žaludku
(dnes se již nedoporučuje, z hlediska možné kontaminace a nedostatečné nutriční
hodnoty)

36
 - smísením kyselého žaludečního obsahu při jeho odsávání s enterálním přípravkem,
- mikrobiální růst při nedostatečném proplachování sondy.
Velmi tenké silikonové nebo uretanové sondy se mohou zkrotit nebo zauzlit, v tomto
případě se musí provést buď její repozice, nebo vytažení a nové zavedení. Sondy z pryže nebo
PVC se delším zavedení do GIT stávají tvrdšími a křehčími, takže snadno praskají a dislokují
se. Proto je důležité dodržovat doporučenou dobu zavedení. Sondy o větším průměru mohou
způsobovat zánět a iritují sliznici, na kterou tlačí, mohou být tak příčinou dekubitů (25, 54).

8.7.3 Klinické komplikace

Významnými klinickými komplikacemi jsou průjem a aspirace přípravku.

8.7.3.1 Průjem

V intenzivní péči je mnohdy obtížné rozhodnout, zda porucha pasáže a průjem jsou
v příčinném vztahu k enterální výživě. Při hodnocení průjmu je třeba vzít v úvahu
konzistenci, frekvenci i objem stolice. Na vzniku průjmu se může podílet rychlost podání
a složení enterálních přípravků, předchozí malnutrice, agresivní realimentace, interkurentní
gastrointestinální choroby, střevní dysmikrobie i oportunní gastrointestinální infekce, ale
i medikace. Například antibiotika změnou střevní mikroflóry, antacida a H2 blokátory
snížením sekrece HCl a rizikem přemnožení bakterií, dále pak preparáty s obsahem železa,
multivitaminy, teofyliny a další, významným faktorem je rovněž hyperosmolární medikace
a hlavně alkoholové cukry.
Pokud se v průběhu podáván enterální výživy průjem objeví, pak je nutné redukovat
medikaci, která se na jeho vzniku může podílet, dále snížit rychlost přívodu enterální výživy,
snížit její koncentraci a objem. Popřípadě přejít z bolusového podávání na intermitentní nebo
pomalý kontinuální přívod enterálním čerpadlem. Těžký průjem při ztrátách větších než 1 l
vodnaté stolice denně signalizuje výrazný podíl malabsorpce, maldigesce nebo na přítomnost
sekrečnách či infekčních příčin (25, 46, 54).

8.7.3.2 Aspirace

Patří mezi jednu z nejzávažnějších a život ohrožujících komplikací. Mezi důsledky

proniknutí enterálního přípravku nebo gastrointestinálních sekretů do plic patří dráždění ke
kašli, dušení, infekce a v těžkých případech respirační selhání a asfyxie. Závažnost aspirace

37
závisí na druhu onemocnění a stavu nemocného, na aspirovaném objemu, pH, přítomnosti
a velikosti částic, chemickém složení a mikrobiálním obsahu aspirovaného obsahu. Riziko
zvyšuje horizontální poloha pacienta, podávání spasmolytik, opožděné vyprazdňování
žaludku. Prevencí zůstává průběžná kontrola umístění sondy, sledování obsahu tekutiny
v žaludku. Jejunální umístění sondy rovněž snižuje riziko aspirace (46, 54).

8.7.4 Nutriční a metabolické komplikace

Je rovněž důležité vzít na vědomí možné nutriční a metabolické komplikace.

8.7.4.1 Nedostatečná výživa

Často se stává, že nemocní živení enterální výživou dostávají ve skutečnosti méně, než
bylo předepsáno nebo než je jejich skutečná potřeba. Chyby mohou vznikat již při počátečním
stanovení nutriční spotřeby. Velmi častou příčinou jsou i přestávky v podávání enterální
výživy z různých důvodů (54).

Deficity mikronutrientů:

Dávky mikronutrientů v enterálních přípravcích jsou obsaženy v průměrné denní

doporučené dávce, ale i této dávky je dosaženo jen v případech, kdy má pacient celodenní
plnou dávku enterální výživy. Někteří pacienti také mohou mít na přísun mikronutrientů vyšší
nároky.
Hypokalemie a hypofosforemie se vyskytují často po dlouhodobé nutriční deplece,
katabolického stresu, u malnutričních a katabolických pacientů po rychlé realimentaci. Při
léčbě je nutné odstranit faktory vedoucí k depleci, při lehkém poklesu zvýšit příjem draslíku
a fosforu. Při výrazné depleci je nutné suplementovat prvky intravenózně.
Hyponatremie velmi zřídka vzniká následkem nedostatečného příjmu sodíku v potravě.
Častěji se jedná o stavy způsobené dlouhodobým odsáváním žaludečního obsahu, zvracením,
stavy při dlouhodobém užívání enterálních přípravků, které jsou naředěny bezsolutovou
vodou nebo primárně obsahují málo sodíku. Při léčbě je důležité zjistit primární příčinu, dále
restrikce tekutin při používání silně naředěných enterálních přípravků, suplementace natria při
pravé hyponatremii (46, 54).

38
 8.7.4.2 Nadměrná výživa

Hyperalimentační (overfeeding) syndrome:

Díky toleranci GIT se s tímto syndromem setkáváme jen zřídka. Je provázen pocitem
napětí v břiše, křečemi, průjmem. Přetížení nutričními substráty může vést k postupnému
zvyšování tělesné hmotnosti, hyperglykemii a hypertriglyceridémií. Prevencí je dobrý odhad
energetické potřeby nemocného. Důsledky přetížení se mohou dále projevit zvýšením
klidového energetického výdeje, minutového srdečního objemu, zvýšenou produkci CO2,
infiltrací kosterního svalstva tukem, steatózou jater (46, 54).

Hyperglykemie:

Většina případů hyperglykemie bývá sekundární a vyplývá z kombinace rychlejšího

přívodu enterální výživy a predisponující příčiny. Takovými příčinami bývají diabetes, léčba
steroidy a stres. Prevence a léčba spočívá v odstranění příčin, úpravy živin, především
sacharidů, teprve poté se zvažuje použití inzulinu. Důležitá je také úprava rychlosti přívodu
enterálního přípravku. Rovněž se uplatňuje použití dietní vlákniny, vyšší podíl
mononenasycených mastných kyselin a snížení mono- a disacharidů v enterálních přípravcích.
Diabetici lépe tolerují intermitentní podávání výživy se synchronizovaným podáváním
inzulinu. Glykemii je nutné sledovat každých 6 – 8 hodin, rovněž je důležité pravidelně
monitorovat hladinu triacylglycerolů v krvi (46, 54).

Realimentační (refeeding) syndrom:

Pokud je pacient dlouhou dobu v malnutričním stavu a je následně agresivně

realimentován, vzniká riziko právě tohoto syndromu. Projevuje se hypermetabolickým
stavem, který vede k výraznému zvýšení nároků na oběhový, respirační a gastrointestinální
systém a může ohrozit vitální funkce nemocného. Prevence souvisí se zajištěním pomalého
vzestupu přívodu energie a současný adekvátní příjem makronutrientů a mikronutrientů (46,
54).

8.7.4.3 Syndrom enterální výživy

Jestliže přívod vyšších dávek proteinů a energetických substrátů v koncentrované formě

přesáhne schopnost ledvin vylučovat přivedené katabolity, zvláště není-li zajištěn dostatečný
přísun bezsolutové vody, pak se jedná o syndrom enterální výživy. Jedná se o stav, který je

39
charakterizován hypernatremii, dehydratací a retencí dusíkatých katabolitů. Největší
nebezpečí představovala hyperosmolární kuchyňsky připravovaná enterální výživa často
s vysokou dávkou sodíku. Kuchyňsky připravená výživa a některé modulové zdroje proteinů
mohou mít výrazný nepoměr mezi dávkou proteinů, sodíkem a přívodem bezsolutové vody.
Ohroženi jsou především velmi mladí a velmi staří lidé. Prevencí zůstává adekvátní příjem
tekutin (nejméně 1 ml/1 kcal), dále hrazení neobvyklých ztrát vody, nepřekračovat dávku
bílkovin přes 1,5 g/1 kg ideální hmotnosti (46, 54).

8.8 Cesty podávání enterální výživy

Cesty podávání enterální výživy představují možnosti podávání přípravků enterální

výživy do určitých částí gastrointestinálního traktu.

8.8.1 Sipping
Jedná o popíjení přípravků enterální výživy. V doporučeních ESPENu jsou označovány
jako perorální nutriční doplňky. Jedná se o výživu, která je pacientovi v určitých situacích
podávána jako doplněk k běžné stravě. Perorální nutriční doplňky jsou většinou tekuté, ale
jsou dostupné v jiných formách jako prášek, deserty, tyčinky (15, 27).

8.8.2 Nasogastrické a nasoenterální sondy

Sondy jsou pacienty většinou dobře tolerovány. Je třeba dát pozor na náhodné vytažení
sondy a předcházet tlakovým erosím na nosní sliznici vhodným polohováním sondy (16).

8.8.2.1 Nasogastrické sondy

Použití nasogastrické sondy je časově omezeno. Je nutné brát zřetel na typ a materiál
sondy. Vždy dodržovat doporučení výrobce. Vzhledem k tomu, že sonda bývá zaváděna na
kratší dobu, je nejčastěji používaným materiálem PVC. Na dobu delší než 14 dní je vhodnější
zavést sondu z polyuretanu. Nasogastrické sondy se v současnosti používají méně, přestože
gastrické podávání výživy je více fyziologické než podávání výživy přímo do střeva. Indikuje
se u pacientů se zachovalým vědomím a s velmi malým rizikem aspirace žaludečního obsahu.
Mezi jejich nevýhody také patří menší léčebná účinnost, snadná dislokace sondy, větší lokální
dráždění (24, 25, 28, 45).
40
 Zavádění a ověření polohy:

Zavádění sondy probíhá skrz nosní průduchy do hltanu a jícnu a její distální konec se
ponechává v žaludku. Sonda se zavádí většinou vsedě. Zevní část sondy fixujeme na obličeji
lepicí páskou. K ověření polohy aplikujeme 40 – 100 ml vzduchu do sondy a sledujeme
výskyt akustického fenoménu v epigastriu, eventuelně radiodiagnosticky (45, 54).

8.8.2.2 Nasoenterální sondy

Sonda se zavádí skrz nosní průduchy do duodena (nasoduodenální sonda) nebo do

jejuna (nasojejunální sonda). Jejich průměr je obvykle menší než u nasogastrické sondy,
způsobují méně komplikací a dyskomfortu, ale častěji se ucpávají přípravky enterální výživy
nebo léky. Zavádí se na dobu 4 – 6 týdnů. Pro snadnější pasáž a fixaci ve střevě jsou sondy
vybaveny různými závažíčky, balonky nebo fixačními terčíky (25, 28).

Zavádění a ověření polohy

Sonda se zavede do žaludku a poté se vyčká na spontánní zaplavání do tenkého střeva

pomocí peristaltiky. Zavádí se vsedě, pacient spolyká malé množství tekutiny. Po zavedení je
vhodné, aby nemocný ležel na pravém boku. Pro snadnější pasáž pylorem se někdy využívá
prokinetik. Konečná poloha by měla být ověřen rentgenologicky. Dalšími metodami sloužící
k zavedení sondy do tenkého střeva je metoda pomocí vodiče pod RTG kontrolou, nebo
zavedení sondy pomocí gastroskopu. Po zavedení se opět zevní část fixuje k obličeji pacienta
(25, 28).

8.8.3 Perkutánní endoskopická gastrostomie a perkutánní

endoskopická jejunostomie

8.8.3.1 Perkutánní endoskopická gastrostomie

Perkutanní endoskopická gastrostomie je indikována tehdy, jestliže bude enterální

výživa podávána déle čtyři až šest týdnů.
Dále v případech, kdy zavedení nasojejunální nebo nasogastrické sondy není možné.
Výživu je možné podávat prakticky neomezeně (25, 28, 54).

41
 Zavedení PEGu

Zavádění probíhá pomocí gastroskopu. Při použití metody pull, je vodič po punkci
žaludku vytažen ústy ven, zde je navázán gastrostomický set se špičatým adaptérem
a následně je vytažen přes horní část trávicí trubice, žaludek, střenu žaludku a peritoneum
břišní stěnou ven. Sonda je fixována v žaludku diskem, který je součástí gastrostomického
setu. Při metodě push je set zaváděn po punkci žaludku dilatovaným kanálem přímo
do žaludku. V žaludku je sonda fixována balonkem nebo stočením sondy. Rovněž může být
následně sonda zavedena do jejuna, jedná se o perkutánní endoskopickou gastrostomii
s jejunální sondou (25, 54).

U některých dlouhodobě nemocných se zavádí poté tzv. výživový knoflík (feeding

button), který je podstatně menší než klasický katétr pro punkční gastrostomii. Mezi podáním
výživy ho lze uzavřít (28).

Radiologicky asistovaná gastrostomie

Využívá se, není-li možné zavést do žaludku endoskop. Gastrostomická sonda je

zaváděna nejčastěji metodou push. Probíhá pod skiaskopickou kontrolou (25, 46).

8.8.3.2 Perkutánní endoskopická jejunostomie

Perkutánní endoskopická jejunostomie (PEJ) je metoda, při které je zavedena sonda do

první kličky jejuna, v případech, že není možné bezpečně zavést sondu do žaludku. Zavádění
pomocí enteroskopu, případně gastroskopu metodou pull. V literatuře jsou dohady, zda je
výhodnější zavedení výživové sondy přímo do jejuna nebo využít perkutánní endoskopické
gastrostomie (25).

8.8.4 Chirurgicky zavedená gastrostomie a jejunostomie

Provádí se všude tam, kde není možné provést perkutánní endoskopické techniky či
rentgenologické metody. Poměrně často je využívána také, jestliže v průběhu břišního
chirurgického výkonu je evidentní, že bude nutné delší dobu zajistit enterální výživu, v těchto
případech je tedy provedena jako součást chirurgického výkonu (25, 54).

42
 9 ENTERÁLNÍ SONDY
V současné době jsou na trhu k dispozici různé typy sond, které se od sebe liší použitým
materiálem, průměrem, délkou a dalšími parametry tak, aby našly své uplatnění dle různých
potřeb pacientů.

9.1 Materiál sond

V minulosti byly výživové sondy vyráběny z gumy, latexu nebo polyvinylchloridu.
Byly ale velmi tuhé, nepohodlné a měly široký průměr. Kyselý obsah žaludku rovněž
způsobuje, že polyvinylchlorid tvrdne a stane se křehkým, je tedy nejméně doporučovaným
materiálem. Většina dnešních sond je vyráběna ze silikonové pryže a polyuretanu. Silikon je
mnohem měkčí a příjemnější a díky tomu, že stěna tohoto typu sond snadno kolabuje, je také
mnohem obtížnější aspirovat žaludeční nebo střevní obsah. Polyuretan je mnohem pevnější,
takže tyto sondy mohou mít širší vnitřní lumen, polyuretanové sondy jsou také méně poddajné
než silikonové sondy. Jejunostomické katétry bývají z gumy, latexu, silikonové pryže,
silikonu nebo polyetylenu (54).

9.2 Průměr sond

Používáme-li sondy o velmi malém průměru, je třeba pamatovat na homogenitu

a viskozitu enterální výživy a rovněž musí být zajištěna dostatečná výkonnost enterálního
čerpadla. Průměr enterální sondy se udává jednak v zevním průměru a jednak ve vnitřním
průměru Jednotkou je 1 French (F), který odpovídá 0,33 mm. Při volbě vnitřního průměru
musíme brát v úvahu typ používané enterální formule a techniku podávání přípravku. Čím
větší je vnitřní průměr sondy, tím menší je riziko ucpání, a tím i potřeba tlaku k zajištění
průtoku sondou je menší. Mezi malé vnitřní průměry patří velikosti mezi 5 – 8 F. Co nejmenší
zevní průměr sondy je pro pacienta nejpohodlnější. Pro gastrostomie se obvykle používají
sondy větší než 12 F, pro jejunostomické sondy 8 – 10 F (54).

9.3 Délka sond

Existují v různých délkách pro dospělé i pediatrické pacienty. Transnazální enterální
sondy pro dospělé jsou buď gastrické o délce 80 cm, nebo jejunální o délce 132 cm (54).

43
 Sondy pro PEG, PEJ jsou součástí speciálního setu, který se zavede do vytvořeného
kanálu, mezi kůží břicha a žaludkem nebo jejunem (20).

9.4 Speciální úpravy sond

Sondy mohou obsahovat různá závažíčka, balónky, deštníčky, vodiče. Všechna tato
přídatná zařízení slouží ke snadnějšímu zavádění a udržení sondy v žádané pozici. Pro
snadnější vytékání enterální výživy a snížení rizika ucpání sondy jsou některé sondy na
distálním konci opatřeny postraními otvory. Některé sondy mohou mít kromě hlavního
přítokového konce, který se napojuje na přívodní set, ještě speciální port, sloužící
k proplachování sondy a podávání léků bez nutnosti rozpojit sondu a aplikační set. Jiné sondy
mohou mít na proximálním konci tři vstupy, první pro přívod enterální výživy, druhý pro
podávání léků a pro proplachy a třetí pro balonek, který fixuje sondu na vhodném místě
v GIT. Dvouluminární a trojluminární sondu nebo PEG/PEJ lze použít u pacientů, je-li nutná
dekomprese žaludku nebo odsávání žaludečního obsahu společně s podáváním enterální
výživy (25, 54).

9.5 Aplikační sety pro podávání enterální výživy

Sondy jsou svým hlavním přítokovým koncem napojovány na přívodný set. Sety jsou
většinou určeny pro určitý typ kontejnerů, nebo vaků a většinou nejsou ani univerzální pro
použití různých enterálních pump. Aplikační sety jsou také konstruovány buď pro podávání
gravitačně, nebo pomocí čerpadla. Spojky k vaku i k sondě musí být odlišeny tak, aby se
nedaly zaměnit s přístupy pro parenterální výživu a infuzní léčbu. Aby se nedaly napojit na
nesprávnou část. Mohou mít i barevné odlišení. K aplikačnímu setu může být připojena
prodlužovací hadička, která umožňuje sondou podávat tekutiny nebo léky (13, 54).

9.6 Údržba sond

Sondy proplachujeme dle doporučení výrobce. Firma Nutricia zmiňuje důležitost
proplachovat sondu před každým podáním výživy i po skončení podávání. K proplachům je
důležité použít 30 – 50 ml převařené vody, nesmí se používat kyselé roztoky, jako jsou
ovocné šťávy, limonády, minerálky, hrozí zde nebezpečí srážení výživy a následné ucpání

44
sondy. Firma Nutricia rovněž doporučuje proplach čajem, ovšem silný čaj je k proplachu
nevhodný. (20).
Voda je nejlepší tekutinou na proplach, neboť neobsahuje prakticky žádná rezidua, která
by průchodnost zhoršovala. Pokud dojde k ucpání sondy, tak řešením je buď výměna sondy
za novou, nebo se sondu pokusit zprůchodnit. Jednou z možností zprůchodnění sondy je
opakovaný mírný tlak vyvolaný injekční stříkačkou, kterým se snažíme sraženinu vytlačit ze
sondy, nebo použít směs pankreatických enzymů a natrium bikarbonátu. Používání vodiče ke
zprůchodnění sondy, musí být prováděno velmi obezřetně, hrozí zde nebezpečí perforace
(54).

9.7 Podávání léků sondou

O vhodnosti podávání leků sondou je důležité poradit se s ošetřujícím lékařem, protože

ne všechny formy léků jsou vhodné pro tuto aplikaci. Před každou aplikací léku i po ní je
důležité sondu propláchnout. Důležité je, aby nedošlo ke styku výživy a látek způsobující
srážení, to můžou být mimo jiné i některé léky. Upřednostňují se léky ve formě kapek, sirupů,
naředěných převařenou vodou nebo čajem. Tablety je důležité pečlivě rozdrtit a následně
rozpustit v malém množství tekutiny a následně tento roztok aplikovat po jídle, pomocí
Janettovy stříkačky do sondy (20, 38).

9.8 Příklady enterálních sond a setů k dostání na našem trhu

Flocare sondy
Výrobce: Nutricia medical

Sondy z polyuretanu, rentgenkotrastní, doporučená doba zavedení až 3 měsíce:

SONDA FLOCARE PUR CH5/50
SONDA FLOCARE PUR CH8/110
SONDA FLOCARE PUR CH8/130

Sondy z polyvinylchloridu, bez ftalátů, rentgenokontrastní, doporučená doba zavedení 14 dní:

SONDA FLOCARE PVC CH8/110
SONDA FLOCARE PVC CH10/110 (14)

45
Flocare sety
Výrobce: Nutricia medical

Sety pro gravitační podávání enterální výživy, bez ftalátů, lila barva zaručuje jednoznačné
odlišení od intravenózních setů:
FLOCARE SET GRAVITAČNÍ NA LÁHEV
FLOCARE SET GRAVITAČNÍ NA VAK

Sety pro kontinuální podávání enterální výživy enterální pumpou, bez ftalátů, lila barva
zaručuje jednoznačné odlišení od intravenózních setů:
FLOCARE SET 800 PUMP NA LÁHEV
FLOCARE SET 800 PUMP NA VAK (13)

FREKA TRELUMINA
Výrobce: Fresenius Kabi

Tříluminární výživová a dekompresní sonda, transnazální, pro duodenální nebo jejunální

výživu a současnou dekompresi při poruše žaludeční motility.
Výživový lumen CH 8, 150 cm, dekompresní lumen CH 16, 95 cm, influstační lumen 95 cm
(50).

COMPACT SOFT M NASOGASTRICKÉ SONDY

Výrobce: Nestlé

Sondy určené pro krátkodobé podávání enterální výživy, z polyuretanu, RTG kontrastní,
sondy mají universální zavaděč.
velikosti: Compat Soft M 8 FR/120 cm, Compat Soft M 10 FR/120 cm, Compat Soft M 14
FR/100 cm

COMPACT STAY PUT 9/18 FR 150 CM

Výrobce: Nestlé

Dvoucestná nasojejunální sonda určená pro krátkodobé podávání enterální výživy do střeva se
současným odsáváním žaludečního obsahu, z polyuretanu, RTG kontrastní.

COMPACT ENTERAL UNIVERSAL SET (GRAVITAČNÍ APLIKAČNÍ SET)

Výrobce: Nestlé
46
Universální použití, pro láhve i vaky, konektor je kompatibilní s běžným enterálními
sondami, vzduchový ventil s mikrobiálním filtrem, pro gravitační podání.

COMPACT STANDARD PUMP SET

Výrobce: Nestlé

Universální použití, pro láhve i vaky, konektor s integrovaným injekčním adaptérem je

kompatibilní s běžnými enterálními sondami, určený pro podání enterální výživy pumpou
Compat standard pump (3).

Flocare PEG/PEJ set

Výrobce: Nutricia medical

Kompletní souprava pro PEG, aplikace metodou pull za endoskopické kontroly, pro
dlouhodobé podávání enterální výživy:
FLOCARE PEG SET CH 10
FLOCARE PEG SET CH 14
FLOCARE PEG SET CH 18

Jejunální sonda pro podávání enterální výživy, která se používá společně se soupravou
Floracare PEG set CH 18, pro pacienty, kteří vyžadují podávání enterální výživy do jejuna či
duodena:
FLOCARE BENGMARK PEJ CH 8 (12)

47
 10 PŘÍPRAVKY ENTERÁLNÍ VÝŽIVY

Enterální výživy jsou tekuté přípravky, které můžeme rozdělit do dvou základních
skupin. První skupinu tvoří kuchyňsky připravované výživy a druhou skupinu tvoří
registrované farmaceutické enterální přípravky. Rovněž mohou být rozděleny na nutričně
kompletní přípravky, které pokud jsou podávány v doporučeném množství, mohou sloužit
pacientovi jako jediný zdroj výživy, nebo na nutričně nekompletní, které slouží pouze jako
doplněk. Rovněž můžeme přípravky rozdělit na polymerní, oligomerní a elementární.
Enterální výživa zpravidla nezajišťuje dostatečný přívod vody, tudíž je nutné dbát i na
adekvátní hydrataci pacienta (27, 30, 54).

10.1 Kuchyňsky připravovaná tekutá výživa

V současné době je spíše přežitkem a neznalostí umělé klinické výživy. Své uplatnění
může najít v případě nedostupnosti farmaceuticky připravovaných přípravků u pacientů
s dobrou resorpční funkcí trávicího traktu. Nikdy se nesmí podávat za pylorus. Jedná se
o rozmixované různé druhy potravin naředěné převařenou vodou. Není zde zaručena
homogenita výživy, což vede k častému ucpávání sond, je zde také velké riziko kontaminace.
Dieta není nutričně plnohodnotná, pacient tak musí přijímat větší objemy výživy.
V neposlední řadě je i časově náročná pro personál (25, 27, 54).
Určitým mezistupněm mezi kuchyňsky připravovanou výživou a hotovým
farmaceutickými přípravky jsou instantní formy těchto přípravků, které se těsně před podáním
ředí vodou. Je zde opět velké riziko mikrobiální kontaminace a při špatném naředění rovněž
nemusí být nutričně plnohodnotné (30).

10.2 Polymerní formule

Polymerní formule většinou obsahují:
- nerozštěpenou rostlinnou nebo živočišnou bílkovinu,
- maltodextriny, škrob nebo jiné typy cukrů vyskytující se v přírodních zdrojích,
- rostlinný olej, případně jsou obsaženy snadno vstřebatelné MCT (triacylgyceroly
s mastnými kyselinami o středně dlouhých řetězcích),
- minerální láky, vitamíny a stopové prvky dle doporučených denních dávek.

48
 Tím, že bílkovina nebyla rozštěpena, mají většinou dobré chuťové vlastnosti a mohou
být tak i využívány formou perorálního příjmu. Některé z nich bývají ochucené různými
příchutěmi. Jejich osmolarita je nízká kolem 300 mosmol/kg. Většinou jsou bezglutenové
a bezlaktózové (7, 54).

10.2.1 Přípravky enterální výživy určené primárně do sond

10.2.1.1 Standardní přípravky enterální výživy

Jedná se o přípravky určené pro nejširší použití, svým složením tak vyhovují většině
pacientů. Přípravky mají standardní poměr jednotlivých živin, jsou bez vlákniny, bez purinů,
bez cholesterolu, většinou bezlepkové a neobsahují významné množství laktózy. Plná
enterální výživa zpravidla činní 1500 ml – 2000 ml, s ohledem na hmotnost a potřeby
pacienta a zajišťuje kompletní energetickou a nutriční potřebu pacienta (7, 54).

Tab. 10 Standardní dietetika (7, 36, 43, 51)

Proteiny Sacharidy Tuky Energie
g/100 ml g/100 ml g/100 ml kcal/ml
Isosource standard (NES)
4,0 13,6 3,3 1,0
500 ml, 1000 ml
Fresubin original (FRES)
3,8 13,8 3,4 1,0
500 ml, 1000 ml
Nutrison standard bottle,
pack (NUT) 500 ml, 4,0 12,3 3,9 1,0
1000 ml
Nutrilac standard (BM) 14,0
4,0 4,0 1,0
310 ml s laktózou

Nutricomp standard (BBR)

3,75 13,75 3,33 1,0
500 ml

NUT = Nutricia
FRES = Fresenius – Kabi
BM = Bohušovická mlékárna – Milcom
BBR = B. Braun
NES = Nestlé

49
 10.2.1.2 Standardní přípravky enterální výživy s vlákninou

Přínos vlákniny ve výživě je dnes nepopiratelný, proto se stala součástí i přípravků

enterální výživy. Nejčastěji se přidává do standardních přípravků, ale i do dalších speciálních
přípravků. Používá se vláknina rozpustná i nerozpustná ve vodě. Hlavní přínos enterálních
přípravků s vlákninou je hlavně pro pacienty, kteří užívají enterální výživu dlouhodobě.
Vedlejším účinkem může být zvýšená flatulence. Dávkování těchto přípravků je stejné jako
u standardních dietetik. Dle doporučení Espenu činní doporučený přísun vlákniny 15 – 30
g/den (7, 20, 27).

Tab. 11 Standardní dietetika s vlákninou (7, 35, 43, 51)

Proteiny Sacharidy Tuky Energie Vláknina
g/100 ml g/100 ml g/100 ml kcal/ml g/100 ml
Isosource fibre toffee
3,8 13,6 3,4 1,0 1,4
(NES) 500 ml
Fresubin originál fibre
3,8 13,8 3,4 1,0 2,0
(FRES) 500 ml, 1000 ml
Nutrison multi fibre pack
4,0 12,3 3,9 1,0 1,5
(NUT) 1000 ml
Nutricomp standart
3,75 13,75 3,33 1,0 1,5
s vlákninou (BBR) 500 ml

10.2.1.3 Energeticky obohacené přípravky enterální výživy

Tyto přípravky se od standardních dietetik liší pouze tím, že obsahují více energie,
zpravidla o 50 – 60%, ve stejném objemu. Jsou výhodné v případech, kdy je vhodné podat
více živin a energie v menším objemu. Denní dávku představuje tak 1000 – 1500 ml
přípravku. Výhodou je spotřeba menšího množství přípravku, tudíž enterální výživa vyjde
levněji než u standardních přípravků (7).

50
Tab. 12 Energeticky obohacená dietetika (7, 34, 43, 51)
Proteiny Sacharidy Tuky Energie
g/100 ml g/100 ml g/100 ml kcal/ml
Isosource energy (NES)
5,7 20,0 6,2 1,6
500 ml
Fresubin energy (FRES)
5,6 18,8 5,8 1,5
500 ml, 1000 ml
Nutrison energy pack
6,0 18,5 5,8 1,5
(NUT) 1000 ml
Nutrilac energy (BM) 19,7
4,0 6,8 1,5
250 ml, 310 ml s laktózou

10.2.1.4 Přípravky enterální výživy pro intenzivní péči

Úkolem těchto přípravků je poskytnout pacientovi dostatek energie a živin, tak aby
nedošlo k dalšímu zatížení organismu a zhoršení vnitřního prostředí a zároveň zpomalit
katabolismus důležitých látek a napomáhat zlepšení stavu nemocného. Pacient v těžkém
katabolismu a metabolickém stresu má totiž metabolismus živin výrazně odlišný než za
normální situace. Enterální výživa v tomto případě dodává velmi důležité látky jako glutamin,
antioxidanty, esenciální mastné kyseliny, MCT tuky. Dávkování bývá od 500 ml do 1500 ml
přípravku denně (7).

Tab. 13 Přípravky enterální výživy pro JIP (7, 34, 42, 51)
Proteiny Sacharidy Tuky Energie
g/100 ml g/100 ml g/100 ml kcal/ml
Novasource start (NES) 8,1
5,0 2,5 0,75
500 ml s vlákninou

Intestamin (FRES)
8,5 3,75 0,2 0,5
500 ml, nutr. nekompletní
Nutrison protein multi 14,4
6,3 4,9 1,25
fibre pack (NUT) 500 ml s vlákninou

Reconvan (FRES) 500 ml 5,5 12,0 3,4 1,0

Novasource forte (NES) 13,75

3,75 3,33 1,0
500 ml s vlákninou

51
 10.2.1.5 Imunomodulační přípravky enterální výživy

Tyto přípravky se osvědčily zejména v předoperační nutriční péči, rekonvalescenci,

u pacientů s nádorovou kachexií, u pacientů se špatně se hojícími chronickými ránami.
Složení těchto přípravků je upraveno tak, aby stimulovaly imunitní systém. Přípravky jsou
bohaté například na arginin, glutamin, n-3 mastné kyseliny, vitamíny, stopové prvky,
nukleotidy (7).

Tab. 14 Imunomodulační přípravky enterální výživy (7, 9, 41, 51)

Proteiny Sacharidy Tuky Energie
g/100 ml g/100 ml g/100 ml kcal/ml
Impact enteral (NES)
5,6 13,4 3,3 1,0
500 ml
Supportan (FRES) 12,4
10,0 6,7 1,5
500 ml s vlákninou

Cubison pack (NUT) 12,5

5,5 3,3 1,0
1000 ml s vlákninou

Nutricomp immun (BBR) 18,33

6,67 3,7 1,3
500 ml s vlákninou

10.2.1.6 Přípravky enterální výživy pro diabetiky

Tyto přípravky jsou speciálně určeny pro osoby s některou formou diabetu nebo, ale
také osobám s porušenou glukózovou tolerancí. Energetická hodnota některých přípravků je
snížena až na 0,75 kcal/ml, což je výhodné především při nutnosti snížení energetického
příjmu, při zachování optimálního množství bílkovin, esenciálních mastných kyselin a
mikronutrientů. Sacharidy bývají zastoupeny fruktózou a škroby, důležitá je přítomnost
vlákniny, která zpomaluje vstřebávání sacharidů z GIT a snižuje postprandiální glykemii.
Dávkování při plné nutriční podpoře je 1500 – 2000 ml přípravku denně (7).

52
Tab. 15 Přípravky enterální výživy pro diabetiky (7, 10, 42, 51)
Proteiny Sacharidy Tuky Energie
g/100 ml g/100 ml g/100 ml kcal/ml
Novasource diabet plus 12,0
6,0 5,3 1,25
vanilkový (NES) 500 ml s vlákninou

Novasource diabetes 12,8

4,0 3,7 1,0
neutral (NES) 500 ml s vlákninou

Diben (FRES) 9,3

4,5 5,0 1,0
500 ml, 1000 ml s vlákninou

Diason low energy pack 8,4

3,2 3,2 0,75
(NUT) 1000 ml s vlákninou

10.2.1.7 Přípravky enterální výživy pro děti

Jediným přípravkem na našem trhu určeným pro děti zůstává Nutrini firmy Nutricie.
Jedná se o kompletní standardní výživu pro děti od 1 roku do 6 let. Dávkováni závisí na věku,
hmotnosti a klinickém stavu dítěte, činní zhruba 500 – 1000 ml přípravku denně (7).

Tab. 16 Přípravky enterální výživy pro děti (32)

Proteiny Sacharidy Tuky Energie
g/100 ml g/100 ml g/100 ml kcal/ml
Nutrini pack (NUT)
2,8 12,3 4,4 1,0
500 ml

10.2.1.8 Orgánově specifické přípravky enterální výživy

Přípravky této skupiny vycházejí z konkrétní potřeby pacienta při určitém klinickém
stavu. Složení vychází z odlišné potřeby energie a živin při postižení až selhávání určitých
orgánů. Dávkování 1500 – 2000 ml přípravku denně (7).

53
Tab. 17 Orgánově specifické přípravky enterální výživy (7, 51)
Proteiny Sacharidy Tuky Energie
g/100 ml g/100 ml g/100 ml kcal/ml
Nutrilac renal (BM)
4,0 14,0 4,0 1,0
310 ml
Fresubin hepa (FRES) 17,9
4,0 4,9 1,3
500 ml s vlákninou

10.2.2 Přípravky určené pro sipping (popíjení)

Některé přípravky určené především pro podávání sondou, mohou být také podávány
formou sippingu. Speciální řada přípravků, které jsou určené pro sipping je balena
v uživatelsky přijatelných baleních po 200 ml. Jsou dostupné v různých příchutích, ale i bez
příchutě. Denní dávka představuje 1 – 3 balení jako doplněk běžné stravy. V případě, že hradí
plnou výživu, je nutné podat 6 - 7 balení. Přípravky jsou opět k dostání v různých variantách
dle stavu a potřeb pacienta. Velký výběr přípravků nabízí firmy Nutricia, Nestlé nebo
Fresenius Kabi (7).

10.3 Elementární a oligomerní přípravky enterální výživy

Tyto přípravky enterální výživy jsou složeny ze živin, které vyžadují jen minimální
trávení a jsou téměř úplně absorbovatelné. Jsou bezlaktózové, bezglutenové, bez vlákniny.
Jsou využívány u nemocných v těžkém katabolismu, v případech maldigesce a malabsorpce,
exokrinní pankreatické insuficience, syndromu krátkého střeva, zánětlivých střevních
onemocnění. Dále například u pacientů s alergií na mléčný protein. Dávkování činní obvykle
při plné enterální výživě 1500 – 2000 ml (7, 54).
Mezi nevýhody těchto přípravků patří:
- vyšší osmolalita (riziko vzniku osmotického průjmu),
- díky obsahu jednotlivých aminokyselin dostává přípravek nepříjemnou hořkou chuť
a mnohdy i nepříjemný zápach (nemocní jej odmítají k perorálnímu příjmu, proto je
nutné podávání sondou, nejlépe do jejuna),
- vyšší cena než u standardních přípravků enterální výživy (7, 54)

54
Tab. 18 Oligomerní přípravky enterální výživy (37, 42, 51)
Proteiny Sacharidy Tuky Energie
g/100 ml g/100 ml g/100 ml kcal/ml
Survimed OPD (FRES)
4,5 15,0 2,4 1,0
500 ml
Novasource peptide (NES)
3,8 12,5 3,9 1,0
500 ml
Peptisorb pack (NUT)
4,0 17,6 1,7 1,0
1000 ml

10.4 Modulární dietetika

Modulární dietetika slouží k obohacení kuchyňské stravy nebo přípravků enterální

výživy o čistou bílkovinu nebo o energii ve formě maltodextrinu dle aktuální potřeby
pacienta. Přípravky jsou dodávány v práškové formě. Další formou modulárních dietetik jsou
instantní zahušťovadla. Obvykle se jedná o modifikovaný škrob, po zahuštění lze tekutinu
nebo stravu ohřívat bez změny konzistence (7, 15).

Tab. 19 Modulární dietetika (11, 31, 39, 40)

Vlastnosti

Fantomalt (NUT) 5 g Fantomaltu představuje 20 kcal energie,

400 g složení: maltodextrin
Protifar 90 (NUT) 2,5 g Protifaru představuje 2,2 g bílkoviny,
225 g složení: odtučněná mléčná bílkovina
Nutilis (NUT)
Zahušťovadlo
225 g
Resource thicken up (NES)
Zahušťovadlo
227 g

55
II. Praktická část

11 KAZUISTIKA

11.1 Základní údaje

Pacientka, 39 let, s difúzním karcinomem žaludku s diseminací v dutině břišní.
Karcinom žaludku diagnostikován před 10 měsíci. Následně při operaci žaludku zavedena
výživová jejunostomie. Aktuálně léčena paliativní chemoterapií, přijata k pokračování
v léčbě.

Antropometrie

Parametr Hodnota Poznámky

75 kg břicho: ascites, pozoruje

Hmotnost aktuální
zvětšení obvodu břicha
Hmotnost asi před rokem 83 kg
lze počítat s větší ztrátou
8 kg, tj. asi o 10 % z původní
Zhubnutí za 12 měsíců hmotnosti, v důsledku
váhy
břišního ascitu
Výška 167 cm

BMI 26,9 zkreslené přítomností ascitu

Otoky NE
Procenta tuku v těle 36,9 % měřeno tukoměrem Omron

Albumin 43 g/l norma: 35 – 50 g/l

C – reaktivní protein 1,9 mg/l norma: < 10 mg/l

Nutriční anamnéza

Parametr Hodnota Poznámky

Zhubnutí o 10 % ! ascites
udává, že jí ale častěji,
Velikost porcí ¾ porce
šestkrát denně
Potravinové alergie,
NE
intolerance
Umělá výživa ANO enterální, 200 ml denně
Příjem tekutin asi 1,5 l

56
Afty NE
Sucho v ústech NE
Problémy s polykáním NE
Nechutenství NE
Předčasná plnost žaludku ANO
Žádný pocit hladu ANO
Žaludeční nevolnost NE
Břišní dyskomfort NE
Zácpy NE
Průjmy NE

Problémy v době chemoterapie: žaludeční nevolnost, afty, průjmy. Zavedena medikace při
uvedených potížích.

11.2 Nutriční rizikový screening

NRS pro onkologické pacienty:

Riziko vyplývající z nádorového

Body Nutriční stav Body
onemocnění a jeho léčby

0 0 nádor v remisi

zhubnutí o 5 – 10 % za 1- 3 měsíce aktivní nádorové onemocnění mimo

horní GIT, léčba bez většího rizika
1 BMI nemusí být snížené 1
komplikací, běžná operace, běžná
příjem stravy < 75 % chemoterapie

nádor horního GIT včetně žaludku a

zhubnutí o 10 – 15 % za 1 – 3 měsíce slinivky, náročná onkologická léčba,
velký operační výkon, závažné
2 BMI 20,5 – 18,5 kg/m2 2
komplikace, akutní leukémie, autologní
příjem stravy kolem 50 % transplantace, pokročilé nebo relabující
nádorové onemocnění

57
 zhubnutí o > 15 % za 3 měsíce
komplikace s nutností intenzivní péče,
BMI < 18,5 kg/m2
alogenní transplantace krvetvorných
3 3
buněk, multimodální léčba
nad 65 roků < 20 kg/m2
(operace/chemo/radio)
příjem stravy 25 % nebo méně

Zhodnocení NRS: 3 body, současně je zavedena výživová jejunostomie, takže v případě

potřeby lze podávat větší množství enterálního přípravku. Doporučení: Dietní rada.

11.3 Enterální výživa

Výživová jejunostomie zavedena v průběhu operace žaludku asi před devíti měsíci. Po
pěti měsících došlo k uvolnění sondy, jejunostomie následně fixována stehem. Od té doby
dochází k prosakování v okolí, je nutná zvýšená péče. Péči o sondu provádí manžel, kvůli
zvětšenému břichu v důsledku ascitu nedokáže pacientka provést adekvátní ošetření. Aplikaci
výživy provádí sama. Ráno a večer bolusově po sto mililitrech enterální výživy. Množství
toleruje. Dříve užívala přípravek Nutrison, nyní užívá Isosource. Sonda ji nijak zvlášť
neomezuje, nepříjemná je jen péče o ni. Chápe, že je zavedená, aby udržovala její příznivý
výživový stav, který je při léčbě nádorového onemocnění velmi důležitý a současně má
i dobrý vliv na emoční stav a kvalitu života.

Proteiny Sacharidy Tuky Energie

g/100 ml g/100 ml g/100 ml kcal/ml
Isosource standard (NES)
4,0 13,6 3,3 1,0
500 ml, 1000 ml
Nutrison standard bottle,
pack (NUT) 500 ml, 4,0 12,3 3,9 1,0
1000 ml

58
 11.4 Diskuse
Poznámky k antropometrii a nutriční anamnéze:
Hmotnost pacientky je ovlivněna výrazným ascitem v břišní dutině, sama v posledních
měsících pozorovala nárůst obvodu břicha, je tedy důležité přihlédnout k této skutečnosti při
vytváření NRS. Naměřený procentuální obsah tuku v organismu činil 36,9%. Jedná se o
hodnotu, která je zvýšená oproti normálu. Mohlo by to být způsobeno větší ztrátou především
svalové hmoty nebo dehydratací a nárůstem tukové složky organismu. Důležité je přihlédnout
ke skutečnosti, že pacientka již před onemocněním měla nadváhu. V tomto případě by bylo
vhodné především změřit obvod střední části paže a z něj pak odvodit BMI. Popřípadě
stanovit i tloušťku kožní řasy a střední obvod svalstva paže nebo použít bodystatu pro lepší
představu o stavu pacienty. V praxi je ale bohužel často takový přístup opomíjen.
Hodnoty albuminu i CRP vyšly v normě, což je typické pro prosté hladovění, bez
stresové složky. Jelikož albumin má dlouhý poločas rozpadu daleko lepším ukazatelem stavu
výživy by byla hodnota prealbuminu.
Pacientka udává, že nemá zatím žádné významné problémy, které by ji omezovaly
v příjmu stravy, uvádí ale předčasnou plnost žaludku a žádný pocit hladu. Snaží se ale jíst
vícekrát denně v menších porcích.
Enterální výživa
Pacientka nyní přijímá 200 ml přípravku Issosource standard do sondy, vždy ráno a
večer po 100 ml. Přípravek se energetickou denzitou shoduje s předchozím, který užívala,
obsahuje ale méně tuků a více sacharidů, nejedná se však o žádný markantní rozdíl. Vhodné
by bylo zvážit užívání některého z imunomodulačních přípravků, které jsou svým složením
bohatší na bílkoviny a určité složky důležité právě pro pacienty s nádorovým onemocněním.
Případně popíjení specifických imunomodulačních přípravků.

11.5 Závěr
Pacientce byla zavedena výživová jejunostomie v rámci operace karcinomu žaludku,
jelikož se dalo očekávat, že v důsledku tohoto onemocnění, nebude schopná přijímat
dostatečné množství potravy. Z NRS vyplývá, že zde hrozí celkem už relevantní riziko
podvýživy. Informace o stravování při nádorovém onemocnění zná, snaží se je dodržovat.
Zavedenou jejunostomii lze ovšem korigovat případný nedostatečný příjem per os. Proto je
důležité sledovat i nadále její nutriční stav a odhalit tak co nejrychleji případné nedostatky
a včas reagovat.

59
 12 ZÁVĚR
Jak již bylo zmíněno, je velmi důležité aktivní vyhledávání malnutričních pacientů
i pacientů, kteří jsou v určitém riziku malnutrice. Jednou z možností zvládnutí tohoto stavu je
právě indikace enterální výživy.
V současné době jsou k dispozici různé cesty podávání enterálních přípravků i různé
způsoby zavedení sond, vždy je nutné přihlížet k okolnostem a volit nejlepší řešení vzhledem
k fyzickému i psychickému zdraví pacienta.
Farmaceutický trh rovněž nabízí relativně velké množství přípravků, ze kterých se dá
vybírat, aby adekvátně doplnily či plně nahradily nutriční potřebu příjemce. Nemělo by být
pravidlem, že se vždy volí nejlevnější varianta enterálního přípravku, ale skutečně přihlížet
k specifickým požadavkům na výživu pacientů. Lékař, který předepisuje tyto přípravky, by se
měl vždy dobře orientovat v současné nabídce. Podstatným článkem je edukace pacienta
i patřičného personálu, aby docházelo co nejméně ke komplikacím.
Důležitým faktorem je také zvyšovat povědomí o pozitivní úloze enterální výživy
a zmírňovat obavy zainteresovaných osob ze zavádění nebo z péče o sondy.

60
III. Použitá literatura
1. ADAM, Z. et al. Obecná onkologie a podpůrná léčba. 1. vyd. Praha : Grada
Publishing a. s., 2003. 787 s. 8O-247-0677-6.
2. ÁLVAREZ HERNÁNDEZ, J. et al. Clinical use of enteral nutrition. Nutrición
Hospitaria, 2006, roč. 21, č. 2, s. 85-97.
3. Aplikační prostředky [online]. Nestlé,  2008 [cit. 2009-03-15]. Dostupné z WWW:
<http://www.nestle.cz/nestle-klinicka-vyziva-vyrobky-apli.asp>.
4. ARENDS, J. et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: non-surgical oncology.
Clinical nutrition [online]. 2006, roč. 25, č. 2 [cit. 2009-03-06], s. 245-259. Dostupné
z WWW: http://www.espen.org/documents/ENOncology.pdf>.
5. Body mass index [online]. Wikipedia, aktualizováno 8. března 2009 [cit. 2009- 03-08].
Dostupné z WWW: <http://en.wikipedia.org/wiki/Body_mass_index >.
6. BEŇO, F. Náuka o výživě: Fyziologická a liečebná výživa. 2. vyd. Martin: Osveta,
2003. 141 s. ISBN 80-8063-126-3.
7. BEŠANDA, P. Přehled přípravků enterální výživy. Praktické lékárenství, 2007, roč.
2007, č. 1, s. 25-28.
8. CARO, M. et al. Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients.
Clinical nutrition, 2007, roč. 26, č. 3, s. 289-301.
9. Cubison [online]. Nutricia medical,  2005 [cit. 2009-03-15]. Dostupné z WWW:
<http://www.nutriciamedical.cz/download/cubison_pack.pdf>.
10. Diason low energy pack [online]. Nutricia medical,  2005 [cit. 2009-03-15].
Dostupné z WWW:
<http://www.nutriciamedical.cz/download/diason_low_energy_pack.pdf>.
11. Fantomalt [online]. Nutricia medical,  2005 [cit. 2009-03-15]. Dostupné z WWW:
<http://www.nutriciamedical.cz/enteral/product.php?id=154>.
12. Floracare PEG/PEJ [online]. Nutricia medical,  2005 [cit. 2009-03-15]. Dostupné
z WWW: <http://www.nutriciamedical.cz/enteral/products.php?id=91>.
13. Floracare sety [online]. Nutricia medical,  2005 [cit. 2009-03-15]. Dostupné
z WWW: < http://www.nutriciamedical.cz/enteral/products.php?id=90>.
14. Floracare sondy [online]. Nutricia medical,  2005 [cit. 2009-03-15]. Dostupné
z WWW: < http://www.nutriciamedical.cz/enteral/products.php?id=89>.
15. GROFOVÁ, Z. Nutriční podpora. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, a. s., 2007. 237 s.
978-80-247-1868-2.

61
16. GRANT, J. P. Anatomy and Psychology of the Luminal Gut: Enteral Access
Implications. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 2006, roč. 30, č. 1, s. 41-
46.
17. HARKNESS, L. The history of enteral nutrition therapy from raw eggs and nasal
tubec to purified amino acids and early postoperative jejunal delivery. Journal of the
american dietetic association, 2002, roč. 102, č. 3, s. 399-404.
18. HRNČIARIKOVÁ, D. et al. Nutriční podpora v terminální péči. Klinická
farmakologie a farmacie, 2007, roč. 21, č. 2, s. 62-66.
19. CHARVÁT, J. - KVAPIL, M. et al. Praktikum umělé výživy. 1. vyd. Praha :
Karolinum, 2006. 155 s. 80-246-1303-4.
20. Jak pečovat o PEG a výživovou sondu, aby ony pečovaly o Vás. Praha: Nutricia, 2007.
12 s. ISBN 978-80-239-9593-0.
21. KLEINOVÁ, J. Systém vykazování a úhrad klinické enterální výživy v terorii a praxi.
Čtvrtletní noviny, 2007, č. 2, s. 4-5.
22. KLENER, P. - VORLÍČEK, J. et al. Podpůrná léčba v onkologii. 1. vyd. Semily :
Galén, 1998. 231 s. 80-902501-2-2.
23. KOHOUT, P. Diagnostika malnutrice [online]. In KOHOUT, P. (ed.). Dokumentace
a hodnocení nutričního stavu pacientů. Praha: Centrum výživy fakultní Thomayerovy
nemocnice, 2004 [cit. 2008-11-06]. 24 s. S 3-12. Dostupný z WWW:
<http://www.spolvyziva.cz/dokumenty/sbornik.pdf>.
24. KOHOUT, P. - KOTRLÍKOVÁ, E. Základy klinické výživy. Praha : Krigl, 2005. 113
s. 8086912086
25. KOHOUT, P. - SKLÁDANÝ, Ľ. et al. Perkutánní endoskopická gastrostomie. 1. vyd.
Praha : Galén, 2002. 80-7262-191-2.
26. KUŽELA, L. Malnutrice-definice, komplikace, ekonomické důsledky [online]. In
KOHOUT P. (ed.). Dokumentace a hodnocení nutričního stavu pacientů. Praha :
Centrum výživy fakultní Thomayerovy nemocnice, 2004 [cit. 2008-11-06]. 24 s. S. 3.
Dostupný z WWW: <http://www.spolvyziva.cz/dokumenty/sbornik.pdf>.
27. LOCHS, H. et al. Introductory to ESPEN guidelines on enteral nutrition: Terminology,
definitions and general topics. Clinical nutrition [online]. 2006, roč. 25, č. 2
[cit. 2009-03-06], s. 180-186. Dostupné z WWW:
<http://www.espen.org/documents/ENGeneral.pdf>.
28. NAVRÁTILOVÁ, M. et al. Klinická výživa v psychiatrii. 1. vyd. Praha: Maxdorf,
2000. 270 s. ISBN 80-859-1233-3.
62
29. NOURISSAT, A. - MILLE, D. et al. Estimation of the risk for nutritional state
degradation in patients with cancer: development of a screening tool based on results
from a cross-sectional survey. Annals of Oncolog, 2007, roč. 18, č. 1, s. 1882-1886.
30. NOVÁK, F. Enterální a parenterální výživa v prevenci malnutrice. Remedia, 2002,
roč. 12, č. 1, s. 27-40.
31. Nutrilis [online]. Nutricia medical,  2005 [cit. 2009-03-15]. Dostupné z WWW:
<http://www.nutriciamedical.cz/enteral/product.php?id=15655>.
32. Nutrini pack [online]. Nutricia medical,  2005 [cit. 2009-03-15]. Dostupné z WWW:
<http://www.nutriciamedical.cz/download/nutrini_pack.pdf>.
33. Nutrison energy pack [online]. Nutricia medical,  2005 [cit. 2009-03-15]. Dostupné
z WWW: <http://www.nutriciamedical.cz/download/nutrison_energy_pack.pdf>.
34. Nutrison protein plus multi fibre pack [online]. Nutricia medical,  2005 [cit. 2009-
03-15]. Dostupné z WWW:
<http://www.nutriciamedical.cz/download/nutrison_pp_mf_pack.pdf>.
35. Nutrison multi fibre [online]. Nutricia medical,  2005 [cit. 2009-03-15]. Dostupné
z WWW: <http://www.nutriciamedical.cz/download/nutrison_mf_pack.pdf>.
36. Nutrison standard bottle [online]. Nutricia medical,  2005 [cit. 2009-03-15].
Dostupné z WWW:
<http://www.nutriciamedical.cz/download/nutrison_standard_bottle.pdf>.
37. Peptisorb pack [online]. Nutricia medical,  2005 [cit. 2009-03-15]. Dostupné
z WWW: <http://www.nutriciamedical.cz/download/peptisorb_pack_2.pdf>.
38. Perkutánní endoskopická gastrostomie, informační brožurka pro pacienty. Fresenius
Kabi, 9 s.
39. Protifar 90 [online]. Nutricia medical,  2005 [cit. 2009-03-15]. Dostupné z WWW:
<http://www.nutriciamedical.cz/enteral/product.php?id=155>.
40. Přehled výrobků doplňkové výživy. Nestlé, 6 s.
41. Přehled výrobků klinické výživy. Nestlé, 6 s.
42. Přehled výrobků speciální výživy. Nestlé, 6 s.
43. Přehled výrobků standardní výživy. Nestlé, 6 s.
44. SCOLAPIO, JS. et al. Enteral versus parenteral nutrition: The patient’s preference.
Journal of parenteral and enteral nutrition, 2002, roč. 26, č. 4, s. 248-250.
45. SVAČINA, Š. Klinická dietologie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing a. s., 2008. 281 s.
ISBN 978-80-247-2256-6.

63
46. ŠACHLOVÁ, M. Výživa onkologických pacientů. Klinická onkologie, 2003, roč. 16,
č. 2, s. 77-79.
47. THOMSON, A. The enteral vs parenteral nutrition debate revisited. Journal of
parenteral and enteral nutrition, 2008, roč. 32, č. 4, s. 474-481.
48. TOMÍŠKA, M. Co můžeme udělat pro výživu pacienta s nádorovým onemcněním.
Onkologická péče, 2007, roč. 11, č. 3, s. 3-7.
49. TOMÍŠKA, M. Výživa u nádorového onemocnění. Postgraduální medicína, 2007,
roč. 9, č. 8, s. 36-41.
50. Tříluminální výživová a dekompresní sonda, Freka trelumina. Fresenius Kabi, 10 s.
51. Tube feed & sip feed, péče v každé kapce. Enterální výživa. Fresenius Kabi.
52. WILHELM, Z. et al. Výživa v onkologii. 2. vyd. Brno : Národní centrum
ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2004. 171 s. 57-864-04.
53. WILHELM, Z. - NOVÁKOVÁ, Z. Praktická cvičení z fyziologie pro studenty
bakalářských oborů. 1. vyd. Brno : Masarykova univerzita v Brně, 2004. 71 s. 80-
210-2601-4.
54. ZADÁK, Z. Výživa v intenzivní péči. 1. vyd. Praha : Grada Publishing a. s., 2002. 487
s. 80-247-0320-3.
55. Zásady cytostatické léčby maligních onkologických onemocnění. 6. vyd. Brno: Česká
onkologická společnost ČLS JEP. S. 99-105. ISBN 978-80-254-2692-0.

64
IV. Přílohy
Příloha č. 1 Nutriční rizikový screening pro ambulantní onkologické pacienty (55)