TEHLİKELİ MADDE İZİN SIRA NO

İZİN FORMU TANZİM TARİHİ

GEÇERLİ İZİN TARİHİ GEÇERLİ İZİN SÜRESİ VE SAATİ

TEHLİKELİ MADDE TİPİ

KOROZİF/AŞINDIRICI YAKICI REAKTİF PARLAYICI

ZEHİRLİ RADYOAKTİF BOĞUCU HALOJENLER

İŞİ YAPACAK FİRMA MÜTEAHHİT ....................................................

SORUMLU AMİR ADI/SOYADI

TARİH / İMZA

ALAN AMİRİ ADI/SOYADI

TARİH-İMZA

İLGİLİ AMİR ADI/SOYADI EKİP AMİRİ ADI/SOYADI TELEFONU

TARİH-İMZA

SAĞLIK / İŞ GÜVENLİĞİ MÜT. PERSONEL SAYISI

ADI/SOYADI TARİH-İMZA MÜT. PERSONELİ AD/SOYAD ( Ekli liste olabilir)

GÜVENLİK

ADI/SOYADI TARİH-İMZA

ÇEVRE

ADI/SOYADI TARİH-İMZA

YAPILACAK İŞ/TANIMI

ÖNGÖRÜLEN RİSKLER

1 Yangın sonucu yaralanma / maddi hasar 5 Yakıcı kimyasal teması sonucu ciddi yaralanma / yanma

2 Gaz parlaması/patlama sonucu yaralanma / maddi hasar 6 Tehlikeli madde kapları devrilmesi, yuvarlanması sonucu yaralanma

3 Zehirlenme 7 Boğucu gaz çıkışı sonucu boğulma / ölüm

4 Aşındırıcı kimyasal teması sonucu deri tahrişi, görme kaybı 8 Halojenli kimyasallar sonucu ozon deplasyonu ve kanser
ALINMASI GEREKEN ÖNLEMLER / DÜZELTİCİ FAALİYETLER

LÜTFEN ARKA SAYFADAKİ KONTROL LİSTESİNİ DİKKATLE OKUYUNUZ VE TAMAMLAYINIZ

İŞİN UZAMASI / DEVREDİLMESİ İŞİN TAMAMLANMASI / İZNİN KAPATILMASI

GEÇERLİ TARİH/SÜRE SORUMLU PHILSA AMİRİ ADI/SOYADI - TARİH/İMZA

DEVREDEN ADI/SOYADI-İMZA

DEVRALAN ADI/SOYADI-İMZA

SORUMLU PHILSA AMİR ONAYI

 FORM KOD/NO

TEHLİKELİ MADDE İZİN SIRA NO

LOGO İZİN FORMU TANZİM TARİHİ

KONTROL LİSTESİ EVET HAYIR

1 Kimyasalın MSDS i -Malzeme güvenlik Belgesi- varmı

2 MSDS i okundu ve riskleri, biliniyormu
3 Bu risklere karşı MSDS te yazılı önlemler alındımı
PATLAYICI 4 MSDS yoksa malzemenin risk analizi ve önlem planı yapıldı mı
DİĞER 5 Bu plan uygulandımı
6 Bilinmeyen veya tanımından emin olunmayan malzeme kullanılmayacaktır
.................................................... 7 Tehlikeli madde tipine uygun kişisel koruyucu malzeme temin edildimi
8 Aşağıda belirtilen güvenlik sistemleri yeterlimi ve işler durumdamı ;
9 Yangın söndürme, yangınla mücadele, algılama ve alarm
10 Sabit ve taşınabilir gaz dedektör ve alarm
11 Acil göz ve vücut duşları
OYADI TELEFONU 12 Döküntü emici temizlik malzeme istasyonu
13 İlk yardım ve acil tedavi istasyonu, aracı ve personeli
14 Acil kaçış kapıları, acil durum yönlendirmeleri
İ AD/SOYAD ( Ekli liste olabilir) 15 Acil aydınlatmalar
16 Havalandırma, aspirasyon ve vakum sistemleri
17 Exproof, antistatik, non-spark kıvılcım çıkarmaz malzemeler
18 İletişim araçları, telsiz, telefon vb
19 Güvenlik vana,tahliye,regulator, şalter,interlock, röle, ikaz, sinyalizasyon
20 Tehlikeli maddenin bulunduğu kaplar standartlara uygunmudur
21 Tehlikeli madde kaplarının güvenlik cihazları varmıdır, işler durumdamıdır
22 Tehlikeli madde kapları tanımlanmış, etiketlenmiş, renk kodu uygulanmışmıdır
23 Tehlikeli madde taşıma, depolama, kullanma belgeleri alınmışmıdır
24 Tehlikeli maddeyi kullanacak personel eğitimli ve tecrübelimidir
25 Bu personelinin sağlık durumları bu işe uygunmudur
26 Ağır ve tehlikeli işler Sağlık Raporları alınmışmıdır
27 Tehlikeli atık toplama, depolama, nakliye ve imha yöntemleri biliniyormu
28 Atık kontrolu ISO 14001 şartlarını sağlıyormu
29 Acil durum planı tüm personele anlatılmış ve belgelenmişmidir
nması sonucu yaralanma 30
31
32
33
 34
35

MASI / İZNİN KAPATILMASI Yukardaki kontrolların dikkatle yapıldığını ve işaretlenmiş hususların gerçeğe uygun olduğunu beyan ve kabul ederim
A AMİRİ ADI/SOYADI - TARİH/İMZA KONTROL EDEN/SORUMLU PERSONEL ADI / SOYADI - TARİH/İMZA
AÇIKLAMA
un olduğunu beyan ve kabul ederim