‫اصول نسخه نویسی‬

‫گروه داخلی و گروه فارماکوتراپی دانشگاه علوم پزشکی تهران‬

‫پاییز ‪9318‬‬

‫دکتر نمازی ‪ ،‬دکتر خواجوی راد‪ ،‬دکتر ابراهیم پور‪ ،‬دکتر محبی‪ ،‬دکتر علی عسگری‪ ،‬دکتر صالح و دکتر امینی‬
 ‫به نام خدا‬
‫معرفی دوره تراپیوتیک‬

‫یکی از چالش های مهم دانشجویان پزشکی در دوره بالینی و حتی پس از فارغ التحصیلی تجویز صحیح دارو ها و مهارت کافی در نسخه نویسی‬
‫است و پس از فارغ التحصیلی مدت ها طول می کشد تا با مطالعه و تمرین به این مهارت دست یابند‪ .‬نقص در توانایی تجویز صحیح داروها‬
‫علاوه بر آسیب مستقیمی که به بیماران می رساند منجر به از دست رفتن اعتماد به نفس پزشک و ناتوانی وی در درمان بیماران نیز خواهد‬
‫شد لذا دست یابی به مهارت و دانش کافی در این زمینه در دوران تحصیل بسیار ضروری است‪.‬‬
‫دانشجویان پزشکی در دوره مبانی طب بالینی و تحت عنوان دوره فارماکولوژی به صورت بسیار مفصل با اصول این علم و انواع دسته های‬
‫دارویی آشنا می شوند و مهارت های پایه در این زمینه را کسب می کنند اما در دوره بالینی فرصت کافی برای مهارت آموزی در این حیطه‬
‫برایشان فراهم نمی شود و علیرغم اهمیت این موضوع‪ ،‬جای مشخصی در برنامه گروه های آموزشی بالینی برای این امر در نظر گرفته نشده‬
‫است‪ .‬از سوی دیگر حجم بالای مطالب درسی در دوره بالین نیز فرصت کافی برای مطالعه در این حیطه را از دانشجویان سلب کرده است‪.‬‬
‫با توجه به ضرورت حل این معضل‪ ،‬بر آن شدیم تا با همکاری جمعی از اعضای هیات علمی گروه داخلی و فارماکوتراپی برنامه مدونی را جهت‬
‫پوشش دادن درمان دارویی بیماری های شایع در دوره پزشکی عمومی آماده کنیم‪ .‬هدف نهایی این برنامه تربیت پزشکان عمومی است که در‬
‫زمان فارغ التحصیلی مهارت کافی در نسخه نویسی و تجویز داروهای شایع را دارند‪ .‬در تدوین این برنامه به موارد زیر توجه شده است‪:‬‬
‫*استفاده از منابع معتبر و به روز و خلاصه سازی مطالب و نکات مهم که تا حد زیادی بتواند محدودیت وقت دانشجویان را جبران‬
‫نماید و پس از فارغ التحصیلی نیز برایشان راه گشا باشد‪.‬‬
‫*پرداختن به داروهای شایع موجود در بازار ایران‪.‬‬
‫*پوشش دادن شایع ترین بیماری هایی که یک پزشک عمومی با آنها روبرو می شود‪.‬‬
‫*پرهیز از پرداختن به مطالب تخصصی و فوق تخصصی که برای یک پزشک عمومی ضروررتی ندارند‪.‬‬
‫*استفاده از روش های آموزشی تعاملی جهت ماندگاری بیشتر مطالب‪.‬‬
‫در نهایت باید تاکید نماییم تا در مورد هر یک از عناوین رفرنس های بسیار گوناگونی وجود دارد که می تواند در برخی مطالب تا حدی متفاوت‬
‫باشند و لذا مطالب ارائه شده در این برنامه به هیچ عنوان ناقض منابع دیگر نیست و به طور کامل دانشجویان را از مطالعه منابع دیگر بی نیاز‬
‫نخواهد کرد‪.‬‬
‫ضمن آرزوی مفید و قابل استفاده بودن مطالب آموزشی این دوره از شما خواهشمندیم با ارائه نظرات خود در ارتقای این برنامه ما را یاری‬
‫بفرمایید‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫نکات مهم در نسخه نویسی‬

‫‪ ‬تعریف نسخه ‪ :‬نسخه وسیله ای ارتباطی بین پزشک و داروساز هست که از طریق آن پزشک درخواست دارویی یا تجهیزات پزشکی (‬

‫آنژیوکت ‪ ،‬سرنگ و ‪ ) ...‬را بیان می کند‪ .‬نسخه می تواند کاغذی یا الکترونیکی باشد‪.‬‬

‫‪ ‬آیابرای نوشتن یک نسخه استاندارد‪ ،‬دستورالعمل بین المللی یا جهانی وجود دارد ؟‬

‫خیر ‪ ،‬چنین دستورالعملی وجود ندارد‪ .‬بلکه در هر کشور بر اساس دستورالعمل های نظام سلامت آن کشور (در ایران توسط وزارت بهداشت و‬

‫سازمان غذا – دارو) استانداردهای نسخه نویسی تدوین می شود‪ .‬رعایت این نکات توسط تمام کسانی که اجازه نسخه نویسی دارند‪ ،‬الزامی‬

‫است‪ .‬پرواضح است عدم رعایت این نکات مانع دستیابی به یک نسخه استاندارد شده و در نتیجه سازمان های بیمه گر نیز خدمات بیمه خود‬

‫را از نسخه هایی که فاقد شرایط استاندارد نسخه نویسی است برمی دارند‪.‬‬

‫‪ ‬آیا نسخه زبان نوشتاری خاصی دارد؟‬

‫به طور معمول بهتر است نسخه به زبان منطقه‪/‬کشور نوشته شود‪ .‬مثلا در کشور ژاپن‪ ،‬نسخه به زبان ژاپنی نوشته می شود‪ .‬ولی در کشور‬

‫ایران‪ ،‬نسخه به زبان لاتین باید نوشته شود‪.‬‬

‫‪ ‬چه اجزایی از نسخه الزاما باید به زبان لاتین باشد تا مشمول استفاده از قوانین بیمه شود ؟‬

‫‪ .1‬اسم دارو‬

‫‪ .2‬شکل دارویی (‪) … ,Tab, Cap, Ointment‬‬

‫‪ .3‬واحد دارو (مثلا ‪) 0.5mg‬‬

‫‪ .4‬تعداد دارو ( مثلا ‪) N=50‬‬

‫فقط می توان دستور مصرف دارو را به زبان فارسی نوشت ‪.‬‬

‫تمرین‪:‬‬

‫چه اشکالی از نظر اصول نسخه نویسی در نسخه های زیر وجود دارد ؟‬

‫‪2‬‬
 ‫‪A‬‬ ‫‪B‬‬

‫‪ Acetaminophen 325 mg N= 30‬قرص ‪1.‬‬ ‫‪1. Amp‬‬ ‫‪ 6,3,3‬پنی سیلین‬ ‫‪N=II‬‬

‫هر ‪ 6‬ساعت ‪ 1‬عدد‬ ‫روزی ‪ 1‬عدد عضلانی‬

‫پاسخ تمرین‪:‬‬

‫در نسخه ‪ A‬شکل دارو به فارسی نوشته شده است که اشتباه می باشد‪.‬‬

‫در نسخه شماره ‪ ،B‬نام دارو به فارسی نوشته شده است که اشتباه می باشد‪.‬‬

‫* نکته تعداد دارو را می توان به عدد یونانی نوشت( مثلا ‪)II‬‬

‫‪ ‬نشانه "‪ R‬یا ‪“ Rx‬در ابتدای نسخه چیست؟‬

‫این علامت به معنای ‪ Recipe‬یا ‪ To take‬می باشد‪ .‬و علامت ژوپیتر خدای شفای یونانیان نیز می باشد‪ .‬نسخه با این علامت شروع می شود‬

‫‪ .‬لازم به ذکر است که عدم نوشتن این نشانه در نسخه مشکلی را ایجاد نمی کند‪.‬‬

‫گاهی بر روی بعضی از جعبه های دارویی این علامت دیده می شود‪ ،‬به معنای عدم فروش دارو بدون نسخه پزشک می باشد‪.‬‬

‫‪ ‬در ایران چه کسانی اجازه نوشتن نسخه دارند؟‬

‫پزشکان‪ ،‬دندانپزشکان و کارشناسان مامایی‪ .‬البته ماما تعداد محدودی دارو می تواند بنویسد که شامل ‪ :‬چند آنتی بیوتیک موضعی‪ ،‬ضد قارچ‬

‫های موضعی ‪ ،‬اسید فولیک ‪ ،‬قرص فروس سولفات است‪.‬‬

‫‪ ‬چگونه می توان یک نسخه خوب نوشت ؟‬

‫نوشتن یک نسخه خوب ‪ 2‬بخش اصلی دارد ‪:‬‬

‫‪ -1‬انتخاب بهترین دارو‪ +‬دوز مناسب دارو‬

‫‪ -2‬رعایت اصول استاندارد نسخه نویسی‬

‫‪3‬‬
‫برای انتخاب بهترین دارو در ابتدا باید به تشخیص صحیح بیماری رسید و پس از آن داروی مناسب را با توجه به بیماری اصلی و سایر بیماری‬

‫های همراه ‪ ،‬وضعیت کلیوی‪ ،‬کبدی ‪ ،‬تاریخچه آلرژی دارویی و غذایی ‪ ،‬حاملگی‪ ،‬شیردهی و سایر داروهای مصرفی توسط بیمار انتخاب کرد‪.‬‬

‫به عنوان مثال برای فردی که مبتلا به پرفشاری خون است و نارسایی مزمن کلیوی دارد ( ‪ ،) eGFR=25 ml/min‬نمی توان از داروی‬

‫هیدروکلروتیازید به عنوان یک داروی مناسب جهت کنترل فشارخون استفاده نمود‪ .‬یا به عنوان مثال در یک فرد باردار که مبتلا به پرفشاری‬

‫خون است از کاپتوپریل به دلیل اثرات تراتوژن آن نمی توان استفاده کرد‪ ،‬یا در فردی که سابقه واکنش استیونس جانسون با کاربامازپین را‬

‫داشته است‪ ،‬نمی توان از فنی توئین به عنوان داروی ضد صرع استفاده کرد‪.‬‬

‫‪ ‬پس از انتخاب مناسب دارو برای بیمار‪ ،‬جهت دستیابی به یک نسخه استاندارد و بدون خطا توجه به نکات زیر ضروری است‪:‬‬

‫* مهمترین اصل این است که نسخه باید خوش خط و خوانا بوده و فرد تجویز کننده ‪ ،‬دقیقاً بداند که قصد تجویز چه دارویی را داشته‬

‫است‪.‬‬

‫* نسخه باید حاوی اسم بیمار ‪ ،‬سن بیمار وتاریخ باشد‪:‬‬

‫هنگام نوشتن نسخه دقت شود که دفترچه متعلق به خود بیمار باشد‪ ،‬و نسخه در دفترچه بیمه فرد دیگری به جز بیمار نوشته‬ ‫‪‬‬

‫نشود‪ .‬اگر نسخه آزاد است و روی سربرگ بیمارستان یا مطب پزشک نوشته می شود‪ ،‬اول از همه نام بیمار روی برگ نسخه نوشته‬

‫شود‪.‬‬

‫هنگام نسخه نویسی توجه به سن بیمار مهم است‪ ،‬چرا که بعضی از داروها در سالمندان‪ ،‬ملاحظات خاص دارد و نیاز به کاهش‬ ‫‪‬‬

‫دوز داشته یا منع مصرف دارد‪ .‬به عنوان مثال داروی ریواروکسابان در سالمندان نیاز به کاهش دوز دارد‪.‬‬

‫نسخه فرد بزرگسال را نمی توان در دفترچه کودک نوشت و برعکس‪ .‬فقط در ماه اول دوره نوزادی می توان داروی نوزاد را در‬ ‫‪‬‬

‫دفترچه مادر نوشت‪.‬‬

‫جنس در نسخه نویسی مهم است‪ .‬نسخه زنان در دفترچه مردان و نسخه مردان در دفترچه زنان نوشته نشود‪ .‬به عنوان مثال‬ ‫‪‬‬

‫قطره پروستان در دفترچه بیمه یک خانم نوشته نشود‪.‬‬

‫تاریخ نسخه باید به فارسی نوشته شود و فاقد هر گونه خط خوردگی باشد‪ ،‬در صورتی که خط خوردگی ایجاد شد‪ ،‬پشت نسخه‪،‬‬ ‫‪‬‬

‫تاریخ صحیح بازنویسی شده و توسط پزشک مهر و امضا شود‪ .‬دقت شود که مهر وامضا ‪ ،‬همان مهر وا مضایی باشد که روی صفحه‬

‫اصلی نسخه هست‪.‬‬

‫‪4‬‬
‫*مدت زمان اعتبار نسخه جهت استفاده از خدمات بیمه‪ ،‬برای شرکت های بیمه گزار متفاوت است ‪ ،‬مثلاً بیمه تامین اجتماعی تا یک ماه‬

‫پس از تاریخ نسخه آن را پوشش می دهد و نسخه خدمات درمانی تا پایان ماه دارای اعتبار است‪ .‬بنابراین هنگام درج تاریخ به زمان تحویل‬

‫نسخه توجه داشته باشید‪.‬‬

‫* هر دفترچه بیمه یک تاریخ اعتبار دارد‪ ،‬گاهی تا اتمام صفحات دفترچه بیمه و گاه زمان مشخص مثلا یک سال‪ ،‬لذا هنگام نسخه نویسی‬

‫باید به تاریخ اعتبار دفترچه توجه داشت‪.‬‬

‫* باید توجه داشت که از نظر شرکت های بیمه گزار‪ ،‬هر پزشک اجازه نسخه کردن تعداد مشخصی دارو از نظر قیمت نهایی نسخه دارد‪.‬‬

‫این سقف قیمت سالانه و یا به صورت دوره ای توسط شرکت بیمه گزار‪ ،‬اعلام می شود‪ .‬به عنوان مثال در بیمه تامین اجتماعی سقف قیمتی‬

‫قابل تایید برای پزشک عمومی در حال حاضر ‪ 000/000‬ریال و برای متخصص و فوق تخصص ‪ 000/000‬ریال است‪.‬‬

‫* با هر رنگ خودکار به جز قرمز می توان نسخه را نوشت‪ .‬باید دقت شود تمام اجزاء نسخه شامل نام داروها‪ ،‬دستورمصرف‪ ،‬تاریخ و امضاء‬

‫پزشک با یک رنگ باشد‪ .‬نسخه نباید با مداد نوشته شود‪ .‬چنانچه به هر دلیل نسخه دو رنگ شد ‪ ،‬باید در پشت نسخه توضیح داده شود که‬

‫دو رنگ شدن نسخه از سمت اینجانب است و مهر و امضا شود‪.‬‬

‫* باید دقت شود نسخه فقط باید ممهور به مهر یک پزشک باشد‪ ،‬نسخه دومهری ( از دو پزشک متفاوت) قابل قبول نیست‪.‬‬

‫* اقلام نسخه از نظر تعداد محدودیتی ندارد ( به جز سقف قیمتی ) و تنها اقلامی قابل قبول است که روی صفحه اصلی برگ نسخه باشد‪،‬‬

‫داروهایی که پشت برگ نسخه نوشته شود قابل قبول نمی باشد‪.‬‬

‫* نام دارو باید به اسم ژنریک نوشته شود و از نوشتن نام تجاری دارو حتی الامکان پرهیز شود‪ .‬وقتی که دارو به اسم برند یا تجاری نوشته‬

‫می شود‪ ،‬داروخانه ملزم است که حتماً همان برند را در اختیار بیمار قرار دهد‪ ،‬در حالی که در بسیاری مواقع هدف پزشک برند خاصی‬

‫نیست فقط از روی عادت و آشنایی به اسم تجاری دارو از آن نام استفاده کرده است ( مثلاً ‪ Lasix :‬به جای ‪ Plasil ، Furosemide‬به‬

‫جای ‪ Metoclopramide‬و یا ‪ Xanax‬به جای ‪.) Alprazolam‬‬

‫یک مشکل دیگر در رابطه با نوشتن نام برند‪ ،‬این است که در صورت وجود فرم ژنریک دارو‪ ،‬فرم برند ‪ ،‬از تعهدات بیمه خارج است و لذا‬

‫بیمار نیز از نظر قیمتی متضرر می شود‪ .‬بنابراین فقط زمانی داروی برند نوشته شود که حقیقتاً برای بیمار برند خاصی ارجح است‪ .‬به عنوان‬

‫مثلا گاها بیمار با دارویی از شرکت دارویی خاصی عارضه نشان می دهد و باید از برند دیگری استفاده شود‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫* برای نوشتن اقلام دارویی معمول هست که ابتدا‪ ،‬شکل دارویی‪ ،‬سپس نام دارو‪ ،‬واحد دارو و نهایتا تعداد دارو نوشته شود‪ .‬مانند مثال‬

‫زیر ‪:‬‬

‫‪Tab Acetaminophen 325 mg‬‬ ‫‪N=30‬‬

‫ولی می توان ابتدا نام و واحد دارو و سپس شکل دارویی را نوشت مثلا ‪:‬‬

‫‪Acetaminophen 325mg Tab‬‬ ‫‪N=30‬‬

‫* حتماً باید شکل دارو را در نسخه قید کرد‪:‬‬

‫‪Amp, Vial, Drop, Oint (ointment), cream, suspension, syrup, Tab (Tablet), Caplet, Pearl,‬‬
‫‪Suppository, Pen, Spray, Powder, Sachet‬‬
‫دقت شود در صورتی که شکل های دارویی متفاوت از یک دارو‪ ،‬قیمت متفاوت و واحد متفاوت دارند‪ ،‬باید حتماً شکل دارویی صحیح‬

‫نوشته شود‪ .‬به عنوان مثال ‪:‬‬

‫‪Vial Methotrexate‬‬ ‫‪50mg‬‬

‫‪Amp Methotrexate‬‬ ‫‪2.5 mg‬‬
‫اما مثلا در صورت موجود نبودن اشکال متفاوت دارو می توان شکل های تزریقی ‪ Amp‬یا ویال را می توان به جای هم نوشت هر چند‬

‫که توصیه می شود شکل دارویی صحیح نوشته شود‪ .‬برای مثال‪:‬‬

‫‪.Amp Pencillin 6.3.3.‬‬ ‫‪or Vial Penicillin 6.3.3‬‬

‫‪Amp Ceftriaxon 1gr or Vial Ceftriaxone 1 gr‬‬

‫بنابراین با توجه به توضیحات فوق شکل های دارویی زیر ( در صورت موجود نبودن اشکال متفاوت از یک دارو) می توانند معادل هم‬

‫نوشته شوند ‪:‬‬

‫‪Vial = Amp -‬‬

‫‪Tab = Cap = Caplet = Pearl -‬‬

‫‪Suspention = Syrup = Elexir -‬‬

‫‪Oint = Cream -‬‬

‫‪6‬‬
‫* واحد دارو باید حتم ًا ذکر شود ‪ ،‬مگر اینکه دارو فقط یک واحد داشته باشد‪ .‬در صورتی که دارویی دارای چندین واحد باشد در صورت‬

‫عدم درج واحد دارو در نسخه داروخانه کمترین واحد دارویی را به بیمار تحویل می دهد‪ .‬گاهی فرآورده های مایع ‪ ،‬حجم های متفاوت‬

‫دارند‪ ،‬مثلا شربت ‪ 00‬سی سی یا ‪ 100‬سی سی که در این موارد درج حجم دارو در نسخه ضروری است‪.‬‬

‫* در نسخه کردن برخی فرآورده های ترکیبی مثل مولتی ویتامین و ‪ ، Adult cold‬نیاز به ذکر واحد دارویی نمی باشد اما این امر در‬

‫مورد فرآورده هایی مثل ‪ Valsomix‬یا ‪ Exforge‬که فرم های ‪ 160/10‬یا ‪ 00/0‬دارد صدق نمی کند لذا آشنایی دقیق با این داروها‬

‫برای نسخه نویسی صحیح ضروری است‪.‬‬

‫* تعداد دارو باید ذکر شده و البته منطقی باشد‪ .‬همانطور که قبلاً گفته شد‪ ،‬باید تعداد به لاتین یا با اعداد یونانی نوشته شود‪ .‬برای بیان‬

‫تعداد از حرف لاتین ‪ N‬یا علامت ≠ استفاده می شود‪.‬‬

‫* در نوشتن تعداد دارو ‪ ،‬به دوزبندی جعبه های دارویی نیز باید توجه داشت ‪ .‬به عنوان مثال شیشه های دارویی امپرازول ‪ 14‬تایی است‪.‬‬

‫بنابراین نوشتن ‪ 30‬عدد کپسول ‪ ،‬یعنی ‪ 2‬عدد کپسول از یک بسته دیگر باید براشته شود‪.‬‬

‫* در نوشتن تعداد دارو از کلمه ‪ box‬استفاده نشود‪ .‬به عنوان مثال ‪:‬‬

‫‪Powder‬‬ ‫‪ORS‬‬ ‫غلط است ‪N=I box‬‬

‫‪Powder‬‬ ‫‪ORS‬‬ ‫صحیح است ‪N = 10‬‬

‫چرا که ‪ box‬های شرکت های مختلف دارویی حاوی تعداد متفاوتی از بسته های پودر است‪.‬‬

‫* نوشتن یک نوع دارو در دو برگ نسخه با یک تاریخ تحت پوشش بیمه نخواهد بود ( فقط یک نسخه از نظر بیمه اعتبار دارد )‪.‬‬

‫* چنانچه نام دارو از نظر املایی غلط نوشته شود‪ ،‬اشکالی ندارد‪ ،‬مگراین که باعث شود نام دارو به داروی دیگری تبدیل شود یا کامل ًا ناخوانا‬

‫شود‪.‬‬

‫* چنانچه واحد دارو یا تعداد دارو ‪ ،‬اشتباه نوشته شود‪ .‬باید پشت نسخه بازنویسی شده و مهر و امضاء گردد‪ .‬اگر با خودکار سعی بر اصلاح‬

‫اشتباه اتفاق افتاده شود یعنی چندین بار روی عد نوشته شده اصلاح انجام شود نسخه مخدوش و از نظر بیمه فاقد اعتبار است‪.‬‬

‫* نسخه باید حاوی دستور مصرف دارو باشد‪ .‬البته در اکثر موارد نسخه فاقد دستور مصرف از نظر بیمه فاقد اشکال است ولی از نظر اصول‬

‫علمی و حرفه ای نسخه نویسی این کار صحیح نیست‪ .‬چنانچه دستور مصرف طولانی است و در نسخه جای کافی ندارد‪ ،‬در برگه ای جداگانه‬

‫برای بیمار نوشته شده و از بیمار بخواهید که داروخانه را در جریان دستور مصرفی که در اختیار دارد بگذارد‪.‬‬

‫* توجه فرمایید که نسخه های نیازمند تایید بیمه حتماً باید دستور مصرف داشته باشند‪ ،‬مثلاً ‪:‬‬

‫‪7‬‬
‫‪Amp‬‬ ‫‪Eprex 4000 unit‬‬ ‫سه بار در هفته تزریق زیر جلدی ‪N=12‬‬

‫به این دلیل که سازمان بیمه گر بداند میزان مصرف چه مدت بیمار را تایید می کند‪ .‬در مثال فوق دوره مصرف بیمار یک ماهه است ‪،‬‬

‫پس هر ماه نسخه جدید و تایید می شود‪.‬‬

‫موفق باشید‬

‫‪8‬‬