‫اصول درمان دارویی هیپرتانسیون‬

‫گروه داخلی و گروه فارماکوتراپی دانشگاه علوم پزشکی تهران‬

‫پاییز ‪( 7931‬ویرایش بهار ‪)39‬‬

‫دکتر نمازی ‪ ،‬دکتر خواجوی راد‪ ،‬دکتر ابراهیم پور‪ ،‬دکتر محبی‪ ،‬دکتر علی عسگری‪ ،‬دکتر امینی و دکتر صالح‬
 ‫به نام خدا‬
‫معرفی دوره تراپیوتیک‬

‫یکی از چالش های مهم دانشجویان پزشکی در دوره بالینی و حتی پس از فارغ التحصیلی تجویز صحیح دارو ها و مهارت کافی در نسخه نویسی‬
‫است و پس از فارغ التحصیلی مدت ها طول می کشد تا با مطالعه و تمرین به این مهارت دست یابند‪ .‬نقص در توانایی تجویز صحیح داروها‬
‫علاوه بر آسیب مستقیمی که به بیماران می رساند منجر به از دست رفتن اعتماد به نفس پزشک و ناتوانی وی در درمان بیماران نیز خواهد‬
‫شد لذا دست یابی به مهارت و دانش کافی در این زمینه در دوران تحصیل بسیار ضروری است‪.‬‬
‫دانشجویان پزشکی در دوره مبانی طب بالینی و تحت عنوان دوره فارماکولوژی به صورت بسیار مفصل با اصول این علم و انواع دسته های‬
‫دارویی آشنا می شوند و مهارت های پایه در این زمینه را کسب می کنند اما در دوره بالینی فرصت کافی برای مهارت آموزی در این حیطه‬
‫برایشان فراهم نمی شود و علیرغم اهمیت این موضوع‪ ،‬جای مشخصی در برنامه گروه های آموزشی بالینی برای این امر در نظر گرفته نشده‬
‫است‪ .‬از سوی دیگر حجم بالای مطالب درسی در دوره بالین نیز فرصت کافی برای مطالعه در این حیطه را از دانشجویان سلب کرده است‪.‬‬
‫با توجه به ضرورت حل این معضل‪ ،‬بر آن شدیم تا با همکاری جمعی از اعضای هیات علمی گروه داخلی و فارماکوتراپی برنامه مدونی را جهت‬
‫پوشش دادن درمان دارویی بیماری های شایع در دوره پزشکی عمومی آماده کنیم‪ .‬هدف نهایی این برنامه تربیت پزشکان عمومی است که در‬
‫زمان فارغ التحصیلی مهارت کافی در نسخه نویسی و تجویز داروهای شایع را دارند‪ .‬در تدوین این برنامه به موارد زیر توجه شده است‪:‬‬
‫*استفاده از منابع معتبر و به روز و خلاصه سازی مطالب و نکات مهم که تا حد زیادی بتواند محدودیت وقت دانشجویان را جبران‬
‫نماید و پس از فارغ التحصیلی نیز برایشان راه گشا باشد‪.‬‬
‫*پرداختن به داروهای شایع موجود در بازار ایران‪.‬‬
‫*پوشش دادن شایع ترین بیماری هایی که یک پزشک عمومی با آنها روبرو می شود‪.‬‬
‫*پرهیز از پرداختن به مطالب تخصصی و فوق تخصصی که برای یک پزشک عمومی ضروررتی ندارند‪.‬‬
‫*استفاده از روش های آموزشی تعاملی جهت ماندگاری بیشتر مطالب‪.‬‬
‫در نهایت باید تاکید نماییم تا در مورد هر یک از عناوین رفرنس های بسیار گوناگونی وجود دارد که می تواند در برخی مطالب تا حدی متفاوت‬
‫باشند و لذا مطالب ارائه شده در این برنامه به هیچ عنوان ناقض منابع دیگر نیست و به طور کامل دانشجویان را از مطالعه منابع دیگر بی نیاز‬
‫نخواهد کرد‪.‬‬
‫ضمن آرزوی مفید و قابل استفاده بودن مطالب آموزشی این دوره از شما خواهشمندیم با ارائه نظرات خود در ارتقای این برنامه ما را یاری‬
‫بفرمایید‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫کلیات درمان هیپرتانسیون‬

‫در برخورد با فرد مبتلا به هیپرتانسیون ابتدا باید وجود سایر فاکتورهای خطر مربوط به )‪ CVD ( cardio vascular disease‬را‬

‫بررسی و در صورت امکان آن ها را رفع یا مدیریت کرد‪.‬‬

‫این فاکتور ها ‪ 2‬دسته می باشند‪ ،‬یا قابل تغییر هستند و یا اینکه غیر قابل تغییر می باشند‪:‬‬

‫*فاکتور های قابل تغییر‪:‬‬

‫‪)2‬دیابت ملیتوس‬ ‫‪)1‬مصرف سیگار (مستقیم یا ثانویه)‬

‫‪ )4‬وزن زیاد‪ /‬چاقی‬ ‫‪)3‬دیس لیپیدمی‬

‫‪)6‬رژیم غذایی نامناسب‬ ‫‪)5‬عدم فعالیت بدنی‬

‫*فاکتور های غیر قابل تغییر‪:‬‬

‫‪ )2‬سابقه فامیلی مثبت‬ ‫‪ )1‬نارسایی مزمن کلیوی‬

‫‪ )4‬وضعیت اجتماعی پایین‬ ‫‪ )3‬سن بالا‬

‫‪ )6‬جنس مرد‬ ‫‪ )5‬وضعیت پایین آموزشی و تحصیلاتی‬

‫‪ )8‬استرسهای اجتماعی – روانی‬ ‫‪ ) 7‬آپنه انسدادی خواب‬

‫تعریف هیپر تانسیون‬

‫*تعریف پرفشاری خون بر اساس گایدلاین ‪:AHA 2017‬‬

‫‪SBP‬‬ ‫‪DBP‬‬
‫‪mmHg‬‬ ‫‪mmHg‬‬
‫‪Normal‬‬ ‫‪<120‬‬ ‫‪and <80‬‬
‫‪Elevated‬‬ ‫‪120-129‬‬ ‫‪and <80‬‬
‫‪HTN‬‬
‫‪Stge1‬‬ ‫‪130-139‬‬ ‫‪or 80-89‬‬
‫‪Stge2‬‬ ‫‪140‬‬ ‫‪or‬‬ ‫‪>90‬‬

‫‪2‬‬
 ‫*در کتاب اصول طب داخلی هاریسون تعریف به صورت زیر است‪:‬‬

‫‪SBP‬‬ ‫‪DBP‬‬
‫‪mmHg‬‬ ‫‪mmHg‬‬
‫‪Normal‬‬ ‫‪<120‬‬ ‫‪and <80‬‬
‫‪Prehypertension‬‬ ‫‪120-139‬‬ ‫‪or 80-89‬‬
‫‪Stge1 Hypertension‬‬ ‫‪140-159‬‬ ‫‪or 90-99‬‬
‫‪Stge2 Hypertension‬‬ ‫‪>160‬‬ ‫‪or >100‬‬
‫‪Isolated systolic‬‬
‫‪>140‬‬ ‫‪and <90‬‬
‫‪hypertension‬‬

‫اصول اولیه درمان‬

‫‪ -‬در طی دو هفته اول پس از شروع درمان دارویی و یا هرگونه تغییر دوز دارو‪،‬ایده آل است که فشار خون چک و ثبت گردد‪---- .‬‬

‫‪ -‬توصیه شده است‪ ،‬اندازه گیری فشار خون حین درمان در منزل و در دو زمان جداگانه انجام شود‪ :‬صبح قبل از دریافت دوز‬

‫صبحگاهی دارو و شب قبل از شام‪.‬‬

‫‪ -‬در هنگام برخورد با یک بیمار با فشار خون بالا باید مراقب این دو نوع پرفشاری خون بود‪:‬‬

‫‪:White Coat Hypertension -1‬‬

‫در این حالت فشار خون سیستولیک (بدون درمان ) بالای‪ 131 mmHg‬ولی کمتر از ‪ 161 mmHg‬و فشار خون دیاستولیک‬

‫بالای ‪ 80 mmHg‬ولی کمتر از ‪ 111 mmHg‬می باشد‪ .‬چنین بیمارانی نیاز به ارزیابی دوره ای فشار خون جهت دست یابی به‬

‫تشخیص قطعی پرفشاری خون دارند ‪.‬‬

‫‪: Masked Hypertension -2‬‬

‫در این حالت بیمار در منزل فشار خون سیستولیک ( بدون درمان )‪ 121-129 mmHg‬و دیاستولیک‪75-79 mmHg‬‬

‫دارد دارد ولی در مطب فشار خون نرمال است ‪ ،‬و در عین حال دچار آسیب ارگان است‪.‬‬

‫‪3‬‬
‫‪ -‬در برخورد با یک بیمار مبتلا به هیپرتانسیون در ابتدا باید در کنار معاینه فیزیکی یک سری تست های آزمایشگاهی و پارا کلینیکی‬

‫انجام داد و گاهی نیاز می شود به دلایل ثانویه پرفشاری خون نیز توجه داشت و آن را در بیمار رد کرد ( به عنوان مثال شروع پرفشاری‬

‫خون در یک بیمار با سن زیر ‪ 31‬سال) ‪.‬‬

‫بررسی های اولیه پاراکلینیک‪:‬‬

‫‪ -‬این بررسی ها شامل موارد زیر است‪:‬‬

‫‪ -1‬بررسی های توصیه شده در همه بیماران‪:‬‬

‫‪FBS,CBC, Scr (eGFR),Na ,K+, Ca, TSH, Lipid profile, U/A ,ECG‬‬
‫‪ -2‬بررسی هایی که بر حسب مورد در برخی بیماران ضرورت می یابد‪:‬‬

‫‪Echocardiography, Uric acid, urine Alb /cr‬‬

‫پس از انجام بررسی های فوق و رد علل ثانویه فشار خون ‪ ،‬بیمار تحت درمان دارویی و غیر دارویی قرار می گیرد ‪ .‬درمان غیر دارویی‬

‫شامل رژیم غذایی ‪،‬ورزش‪ ،‬کاهش وزن ‪ ،‬قطع سیگار و الکل می باشد‪.‬‬

‫درمان دارویی‬

‫در انتخاب رژیم دارویی برای بیمار باید به شرایط بالینی ( میزان فشار خون )‪ ،‬پارامتر های آزمایشگاهی ‪ ،‬بیماری های همراه و میزان‬

‫ریسک ده ساله حوادث قلبی و عروقی توجه داشت ‪ .‬جهت محاسبه ریسک حوادث قلبی عروقی می توانید از نرم افزار آنلاین زیر استفاده‬

‫نمایید‪:‬‬

‫)‪(/http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/#!/calculate/estimate‬‬

‫لازم به ذکر است که بیماران دیابتی و بیماران نارسایی مزمن کلیوی )‪ (CKD‬جزو بیماران پر خطر محسوب می شوند‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫داروهای خط اول درمان ‪:‬‬

‫‪ :ACEI/ARB -1‬کاپتوپریل‪ ،‬انالاپریل‪ ،‬لیزینوپریل‪ ،‬لوزارتان‪ ،‬والزارتان‬

‫‪-2‬مهارکننده های کانال کلسیم ‪ :‬آملودیپین‬

‫‪-3‬دیورتیک ها‪ ، :‬هیدروکلروتیازید‪ ،‬تریامترن اچ‪ ،‬کلرتالیدون ‪ ،‬اینداپامید‬

‫سایر داروهای ضد هیپرتانسیون ‪:‬‬

‫‪ -1‬بتابلوکرها‪ :‬متوپرولول‪ ،‬بیزوپرولول‪ ،‬کارودیلول ‪،‬لابتولول (باید توجه داشت که آتنولول طبق مطالعات انجام شده تفاوتی با پلاسبو‬

‫نداشته است ‪ .‬لذا نباید انتخاب شود)‬

‫‪-2‬وازودیلاتورها ‪ :‬هیدرالازین‪ ،‬متیل دوپا‬

‫‪ -3‬نیترات وریدی‬

‫‪ -4‬مهار کننده های گیرنده آلفا‪ :‬پرازوسین ‪ ،‬ترازوسین‬

‫‪ -5‬آنتاگونیست آلدسترون ‪ :‬اسپیرینولاکتون‬

‫‪ -6‬دیورتیکهای لوپ ‪ :‬فوروزماید ( باید توجه داشت این دارو خط اول درمان نمی باشد و در شرایط پرفشاری خون همراه با شرایط‬

‫ادماتوز مثل نارسایی قلبی استفاده می شود و می تواند فشار خون را پایین بیاورد)‬

‫* نکته مهم‪ :‬بدیهی است در انتخاب دارو (در صورتی که منع مصرفی وجود نداشته باشد) ‪ ،‬ابتدا از داروهای خط اول انتخاب می شود‬

‫‪ ،‬و سپس در صورتی که پاسخ درمانی ایجاد نشد ( هدف درمانی حاصل نشد) ‪ ،‬از داروهای خط دوم استفاده می گردد‪.‬‬

‫انتخاب درمان تک دارویی در برابر درمان ترکیبی‪:‬‬

‫‪ -‬در ‪ stage II‬بیماری و یا زمانی که عدد فشار خون بیش از ‪ 20/10 mmHg‬با عدد هدف فشار خون فاصله داشته باشد‪ ،‬از ابتدا‬

‫از درمان ترکیبی استفاده می شود ( داروی آنتی هیپرتانسیو از ‪ 2‬کلاس دارویی متفاوت و از خط اول )‪.‬‬

‫‪-‬برای بیماران با ‪ stage II‬و یا ‪ BP≥160/100 mmHg‬باید سریعا درمان آغاز شود و به دقت پایش شده و دوز داروها تنظیم گردد‬

‫و با افزایش تعداد دارو ‪ ,‬و دوز به هدف درمانی رسید‪.‬‬

‫‪5‬‬
‫‪ -‬در ‪ ،stage I‬درمان تک دارویی شروع می شود و با هدف دست یابی به ‪ ، BP<130/80 mmHg‬مرحله به مرحله افزایش‬

‫تعداد و دوز دارو انجام می شود ‪.‬‬

‫‪ -‬به طور کلی ارزیابی پاسخ به درمان ‪ ،‬ماهانه انجام می شود تا بیمار به شرایط پایدار برسد‪.‬‬

‫انتخاب دارو بر اساس شرایط بالینی بیمار‪:‬‬

‫هدف ا ز کنترل پرفشاری خون جلوگیری از عوارض پرفشاری خون مانند حوادث قلب و عروقی می باشد ‪ .‬بنابراین هنگام‬

‫برخورد با یک بیمار با پرفشاری خون باید ابتدا مشخص نماییم که جهت درمان پیش گیری اولیه هست ( بیمار بدون شواهد‬

‫بالینی آتروسکلروزیس ) یا ثانویه ( بیمار با حوادث بالینی قلب و عروق)‪:‬‬

‫‪ -1‬در پیش گیری اولیه در بیماری که هیچ سابقه ای از بیماری قلب و عروق نمی دهد و ‪ ، ASCVD<10%‬در صورتی‬

‫درمان دارویی شروع می شود که ‪ SBP≥140‬یا ‪ DBP≥ 90‬باشد‪.‬‬

‫‪ -2‬در پیش گیری اولیه در بیماری که هیچ سابقه ای از بیماری قلب و عروق نمی دهد و ‪ ، ASCVD≥10%‬در صورتی‬

‫درمان دارویی شروع می شود که ‪ SBP≥130‬یا ‪ DBP≥ 80‬باشد‪.‬‬

‫‪ -3‬در پیش گیری ثانویه درمان دارویی زمانی شروع می شود که ‪ SBP≥130‬یا ‪ DBP≥ 80‬باشد‪.‬‬

‫*ابتلا به دیابت و ‪ CKD‬افراد را در گروه پرخطر قرار می دهد که حتی در ‪ Stage 1‬فشارخون نیز نیازمند درمان‬

‫دارویی هستند‪.‬‬

‫‪ -1‬هیپرتانسیون بدون بیماری زمینه ای دیگر‪:‬‬

‫‪-‬دراین جا اگر بیمار در ‪ Stage I‬یا ‪ elevated BP‬است و ریسک ده ساله ‪ ASCVD< 10%‬است ‪ ،‬باید درمان غیردارویی‬

‫انجام شده و بیمار در طی ‪ 3‬تا ‪6‬ماه آتی‪ ،‬مجددا چک شود‪.‬‬

‫‪-‬اگربیمار در ‪ stage I‬با ریسک ‪ ASCVD ≤10%‬است علاوه بر تغییر سبک زندگی درمان تک دارویی نیز شروع و بیمار در طی‬

‫یک ماه مجددا ارزیابی خواهد شد‪.‬‬

‫‪ -‬چنانچه بیمار در ‪ stage II‬بیماری باشد و یا فشار خون وی بیش از ‪ 20/10 mmHg‬با عدد هدف فاصله داشته باشد ‪ ،‬باید‬

‫درمان ترکیبی شروع شود ‪: .‬‬

‫‪6‬‬
 ‫* در این بیماران هدف درمانی ‪ BP< 130/80 mmHg‬است‪.‬‬

‫* داروی انتخابی ‪ :‬یک یا چند داروی خط اول با مکانیسم متفاوت انتخاب شود‪.‬‬

‫‪ -2‬بیمار مبتلا به دیابت ‪:‬‬

‫شروع درمان دارویی در این گروه زمانی است که ‪ BP ≥ 130/80 mmHg‬باشد‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫انتخاب درمان تک دارویی و یا ترکیبی مطابق دستور العمل گفته شده در بند فوق ‪ ،‬می باشد‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫نوع داروی انتخابی بستگی به شرایط زیر دارد‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫الف‪ -‬بدون پروتئین اوری ‪ :‬تمام داروهای خط اول درمان کارایی یکسان دارند‪.‬‬

‫ب‪ -‬با پروتئین اوری ( ‪ : )urine Alb/cr≥30mg/g or urine Alb≥300 mg/day‬مهار کننده های ‪ ACE‬و یا‬

‫‪ ARB‬داروی انتخابی هستند‪.‬‬

‫‪ -‬هدف درمانی در این بیماران ‪ BP< 130/80 mmHg‬است‪.‬‬

‫‪ -3‬بیمار مبتلا به نارسایی مزمن کلیوی ‪:‬‬

‫در این بیماران شروع درمان دارویی در ‪ BP≥ 130/80 mmHg‬می باشد‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫انتخاب بین درمان تک دارویی و یا درمان ترکیبی مطابق دستور العمل گفته شده در بند اول‪ ،‬می باشد‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫نوع داروی انتخابی بستگی به شرایط زیر دارد‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫الف‪ -‬بدون پروتئین اوری ‪ :‬تمام داروهای خط او ل درمان کارایی یکسان دارند‪.‬‬

‫ب‪ -‬بیمارا ن با ‪ Stage 1or 2 CKD‬با پروتئین اوری ( ‪urine Alb/cr≥30mg/g or urine Alb≥300‬‬

‫‪ )mg/day‬یا ‪ Stage 3 CKD‬و به بالا ‪ ،‬داروی انتخابی یک ‪ ACE Inhibitor‬می باشد‪ .‬در صورتی که بیمار‬

‫نتواند داروی ‪ ACE. Inhibitor‬را تحمل کند‪ ،‬از داروی ‪ ARB‬استفاده می شود‪.‬‬

‫‪ -‬هدف درمانی در این بیماران ‪ BP< 130/80 mmHg‬است‪.‬‬

‫‪ -4‬بیمار مبتلا به بیماری ایسکمیک قلب ‪:‬‬

‫‪7‬‬
 ‫انتخاب بین درمان تک دارویی و ترکیبی مطابق دستور العمل گفته شده در بند اول‪ ،‬می باشد‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫در این بیماران با پرفشاری خون )‪ (BP≥130/80 mmHg‬شروع با بتا بلاکرها ‪ ACE.Inhibitor/ARB،‬می باشد‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫هدف درمانی در این بیماران ‪ BP< 130/80 mmHg‬است‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫چنانچه بیمار به هدف درمانی نرسید ‪ ،‬اگر بیمار مبتلا به آنژین صدری باشد ‪ ،‬آملو دپین به رژیم بیمار اضافه می گردد‪ .‬اگر بیمار‬ ‫‪-‬‬

‫مبتلا به آنژین نباشد ‪ ،‬یکی از سه داروی آملودپین ‪ ،‬مدر تیازیدی و یا اسپرینولاکتون به رژیم دارویی بیمار اضافه می شود‪.‬‬

‫‪ -4‬بیمار مبتلا به نارسایی قلب ‪:‬‬

‫‪ -‬شروع درمان دارویی در ‪ BP≥ 130/80 mmHg‬است‪.‬‬

‫‪-‬در )‪ HF r EF ( heart failure with reduced EF, EF ≤ 40%‬از ترکیب دارویی زیر استفاده می شود‪:‬‬

‫‪ACE inh/ARB+ Carvedilol / metoprolol succinate/ bisoprolol‬‬

‫‪-‬در )‪ HF p EF( heart failure with preserved EF, EF> 50%‬چنانچه بیمار علایم احتباس مایعات دارد ‪ ،‬قدم اول دادن‬

‫مدرهای لوپ مثل فوروزماید می باشد ‪ .‬در صورتی که علی رغم دریافت مدر‪ ،‬فشارخون بیمار کنترل نشد‬

‫‪ -‬در این بیماران جهت کنترل حجم می توان از مدرهای لوپ مثل فوروزماید استفاده کرد‪.‬‬

‫‪ -‬در صورت عدم کنترل فشار خون ‪ ،‬می توان ‪ ACE.Inhibitor / ARB‬و بتابلاکراستفاده نمود‪.‬‬

‫‪ -‬هدف درمان در این بیماران ‪ BP< 130/80 mmHg‬است‪.‬‬

‫آشنایی با داروهای ضد فشار خون‬

‫‪8‬‬
‫پوشش‬ ‫شکل دارویی‬ ‫ملاحظات‬ ‫تواتر‬ ‫دوز‬ ‫نام دارو‬
‫بیمه‬ ‫مصرف‬
‫هیپو ناترمی‪ ،‬هیپوکالمی‪ ،‬هیپرکلسمی‪ ،‬هیپر اورسمی( در‬
‫قرص‪ 51‬میلی‬ ‫بیماران با سابقه نقرس حاد احتیاط شود مگر این که بیمار تحت‬ ‫‪ 1‬بار‬ ‫‪6225-51‬‬ ‫هیدرو کلر تیازید‬
‫دارد‬ ‫‪Hydrochlorthi‬‬
‫گرم‬ ‫درمان با داروهای کاهنده اسید اوریک باشند‪) .‬‬ ‫در روز‬ ‫میلی گرم در روز‬
‫‪azide‬‬
‫‪ -‬هیپر گلیسمی ‪ :‬در بیماران دیابتی نیز احتیاط شود‬
‫تریامترن‪)-‬ترکیبی‬
‫قرص ‪ 25‬و‪51‬‬ ‫‪ 1‬بار‬ ‫‪1‬تا ‪ 2‬قرص در‬
‫دارد‬ ‫مانند موارد فوق ‪ ،‬بدون ایجاد هیپوکالمی‬ ‫)‪H‬‬
‫میلی گرم‬ ‫در روز‬ ‫روز‬
‫‪Triamteren-H‬‬
‫با داروهای ‪ ARB‬و یا مهار کننده های رنین استفاده نشود‪.‬‬ ‫شروع ‪ 1225‬تا ‪25‬‬
‫هیپر کالمی می دهد ‪ ،‬به خصوص در بیماران نارسایی مزمن کلیه‬ ‫میلی گرم دو تا‬
‫قرص ‪ 25‬و‪51‬‬ ‫و یا دریافت کنندگان فرآورده های حاوی پتاسیم ویا مدرهای‬ ‫کاپتوپریل‬
‫دارد‬ ‫دو تا سه بار‬ ‫سه بار در روز تا‬
‫میلی گرم‬ ‫نگهدارنده پتاسیم در بدن ‪.‬‬ ‫‪Captopril‬‬
‫حداکثر ‪151‬‬
‫احتمال نارسایی حاد کلیوی در بیماران با تنگی دو طرفه عروق‬
‫میلی گرم در روز‬
‫کلیوی وجود دارد‪.‬‬
‫در بیماران با سابقه آنژیوادم با داروهای ‪ ، ACE.Inh‬استفاده‬ ‫‪ 225‬تا ‪ 41‬میلی‬ ‫انالاپریل‬

‫داروهای خط اول درمان‬

‫دارد‬ ‫قرص ‪ 5‬میلی گرم‬ ‫نشود‪.‬‬ ‫‪ 1‬تا دو بار‬
‫گرم در روز‬ ‫‪Enalapril‬‬
‫در حاملگی منع مصرف دارد‪.‬‬
‫با داروهای ‪ACE.Inh‬و یا مهار کننده های رنین استفاده نشود‪.‬‬
‫قرص ‪ 25‬و‪51‬‬ ‫یک تا دو‬ ‫‪ 25‬تا ‪ 111‬میلی‬
‫دارد‬ ‫هیپر کالمی می دهد ‪ ،‬به خصوص در بیماران نارسایی مزمن کلیه‬ ‫لوزارتان‬
‫میلی گرم‬ ‫بار‬ ‫گرم در روز‬
‫و یا دریافت کنندگان فرآورده های حاوی پتاسیم ویا مدرهای‬ ‫‪Losartan‬‬
‫نگهدارنده پتاسیم در بدن ‪.‬‬
‫احتمال نارسایی حاد کلیوی در بیماران با تنگی دو طرفه عروق‬ ‫‪ 81‬تا ‪ 161‬میلی‬
‫قرص ‪41‬و ‪ 81‬و‬ ‫کلیوی وجود دارد‪.‬‬
‫یک بار در‬ ‫گرم در روز و‬ ‫والزارتان‬
‫دارد‬ ‫‪161‬‬ ‫در بیماران با سابقه آنژیوادم با داروهای ‪ ، ARB‬استفاده نشود‪.‬‬
‫روز‬ ‫حداکثر ‪321‬‬ ‫‪Valsartan‬‬
‫میلی گرم‬ ‫چنانچه بیماری با ‪ ACE.Inh‬سابقه آنژیوادم دارد ‪ 6 ،‬هفته پس‬
‫میلی گرم در روز‬
‫از قطع ‪ ACE.Inh‬می توان ‪ ARB‬را شروع کرد‪.‬‬
‫در حاملگی منع مصرف دارد‪.‬‬
‫‪ 5‬تا ‪ 11‬میلی گرم‬ ‫آملودپین‬
‫دارد‬ ‫قرص ‪ 5‬میلی گرم‬ ‫یک بار‬
‫نفیدپین طولانی اثر در نارسایی قلب منع مصرف دا‬ ‫در روز‬ ‫‪Amlodpine‬‬
‫)‪(LVEF<40%‬د‬ ‫‪ 31‬تا ‪ 61‬میلی‬
‫قرص ‪11‬و ‪31‬‬ ‫استفاده از آملودپین در نارسایی قلب بلامانع است‪.‬‬ ‫گرم در روز‬ ‫نفیدپین آهسته‬
‫دارد‬ ‫میلی گرم‬ ‫به صورت وابسته به دوز باعث ادم قوزک پا می شوند ‪.‬‬ ‫یک بار‬ ‫حداکثر ‪ 91‬تا‬ ‫رهش‬
‫پرل ‪ 11‬میلی گرم‬ ‫از عوارض شایع یبوست و سردرد است‪.‬‬ ‫‪ 121‬میلی گرم‬ ‫‪Nifedipine XL‬‬
‫در روز‬

‫‪9‬‬
 ‫دیورتیک ترجیحی در بماران با علایم نارسایی قلبی است‪.‬‬
‫قرص ‪ 41‬میلی گرم‬ ‫‪ 21‬تا ‪81‬‬
‫این دارو در ‪ GFR<30ml/min‬بر دیورتیک تیازیدی ارجح‬
‫آمپول‬ ‫دو بار در‬ ‫فوروزماید‬
‫دارد‬ ‫است‪.‬‬ ‫میلی گرم‬
‫‪20mg/1cc‬‬ ‫روز‬ ‫‪Furosemide‬‬
‫عوارض دارو‪ :‬هیپو کالمی ‪ ،‬هیپوناترمی‪ ،‬هیپر اورسمی‪،‬‬ ‫در روز‬
‫‪40mg/2ccrvw‬‬
‫هیپومنیزمی‪ ،‬هیپوکلسمی‬
‫داروی انتخابی در آلدوسترونسم اولیه و پرفشاری خون مقاوم به‬
‫درمان است‪.‬‬
‫در نارسایی شدید کلیه ‪ ،‬مصرف همزمان با مدرهای نگهدارنده‬ ‫‪ 25‬تا ‪51‬‬
‫قرص ‪ 25‬و‪111‬‬ ‫یک تا دو‬ ‫اسپیرینولاکتون‬
‫دارد‬ ‫پتاسیم و فرآورده های پتاسیم پرهیز شود‪.‬‬ ‫میلی گرم‬
‫میلی گرم‬ ‫بار‬ ‫‪Spironolactone‬‬
‫این دارو اغلب در پرفشاری خون مقاوم به درمان به سایر داروها‬ ‫در روز‬
‫اضافه می شود ‪ ،‬حتی اگر آلدسترونیسم نیز مطرح نباشد‪.‬‬
‫از عوارض مهم دارو ‪ :‬ژینکو ماستی و کاهش قوای جنسی است‪.‬‬
‫بتا بلاکرها ‪ :‬بتا بلاکرها به عنوان خط اول درمان توصیه نمی شود ‪ ،‬مگر این که بیمار همزمان نارسایی قلبی و ایسکمی قلب داشته باشد‬
‫قرص‬ ‫‪10-2.5‬‬ ‫انتخابی‬
‫ندارد‬ ‫‪ 225‬و ‪5‬و ‪11‬‬ ‫‪ 1‬بار‬ ‫میلی گرم‬ ‫بیزوپرولول‬
‫میلی گرم‬ ‫بتابلاکر ترجیحی در شرایطی است که فرد اختلالات‬ ‫در روز‬ ‫‪Bisoprolol‬‬
‫برونکواسپاستیک داشته باشد‪.‬‬ ‫‪111-411‬‬ ‫متوپرولول‬
‫‪ 2‬بار‬

‫داروهای خط دوم درمان‬

‫بیزوپرولول و متوپرولول سوکسینات داروی ترجیحی در بیماران‬
‫قرص‬ ‫میلی گرم‬ ‫(ملح تارتارات )‬
‫با نارسایی قلبی است ‪.‬‬
‫‪ 51‬میلی گرم‬ ‫در روز‬ ‫‪Metoprolol‬‬
‫)‪(LVEF<40%‬‬ ‫‪Tartrate‬‬
‫از قطع ناگهانی دارو پرهیز شود‪.‬‬ ‫یک بار‬ ‫‪51-211‬‬
‫(سوکسینات)‬
‫‪4725‬و‪ 95‬میلی گرم‬ ‫میلی گرم‬
‫‪Metoprolol‬‬
‫در روز‬ ‫‪Succinate‬‬
‫غیر انتخابی‬
‫قرص ‪11‬و‪21‬و‪41‬‬ ‫‪161-481‬‬
‫در بیماران با ‪ reactive airway disease‬پرهیز شود‪.‬‬ ‫پروپرانولول‬
‫دارد‬ ‫میلی گرم‬ ‫‪ 2‬بار‬ ‫میلی گرم‬
‫از قطع ناگهانی دارو اجتناب شود‪.‬‬ ‫‪Propranolol‬‬
‫آمپول ‪1mg/1cc‬‬ ‫در روز‬

‫ترکیبی با خواص‬
‫قرص‬ ‫‪1225-51‬‬ ‫بتا و آلفا بلاکری‬
‫دارد‬ ‫‪6225‬و ‪1225‬و ‪25‬‬ ‫داروی ترجیحی در نارسایی قلبی با برون ده کاهش یافته قلب‬ ‫‪2‬بار‬ ‫میلی گرم‬ ‫کارودیلول‬
‫میلی گرم‬ ‫در روز‬ ‫‪Carvedilol‬‬

‫‪ 21‬میلی گرم تزریق‬

‫قرص‬ ‫وریدی در طی دو دقیقه ‪.‬‬
‫لابتالول‬
‫‪ 111‬میلی گرم‬ ‫‪ 41‬تا ‪ 81‬میلی گرم هر ده‬
‫دارد‬ ‫تزریقی در شرایط اورژانس جهت کنترل فشار خون های بالا‬ ‫‪Labetalol‬‬
‫آمپول ‪111/21‬‬ ‫دقیقه تا حداکثر ‪311‬میلی‬
‫گرم‬
‫انفوزیون‪:‬‬
‫آلفا‪ 7-‬بلاکر‬

‫‪11‬‬
 ‫قرص‬ ‫‪ 2-21‬میلی‬ ‫پرازوسین‬
‫دارد‬ ‫‪ 2-3‬بار‬
‫‪1‬و‪ 5‬میلی گرم‬ ‫هیپوتانسیون وضعیتی ایجاد می کند به خصوص در سالمندان‬ ‫گرم در روز‬ ‫‪Prazosine‬‬
‫قرص ‪2‬و‪ 5‬میلی‬ ‫در بیمارانی که همزمان‪ BPH‬دارند ‪ ،‬انتخاب ترجیحی است‬ ‫‪ 1-21‬میلی‬ ‫ترازوسین‬
‫دارد‬ ‫‪ 1-2‬بار‬
‫گرم‬ ‫گرم در روز‬ ‫‪Trazosin‬‬

‫با شروع و ‪5 mcg/min‬‬

‫هر ‪ 5-3‬دقیقه می توان ‪5‬‬
‫در بیماران با کریز فشار خون‬ ‫میکرو گرم در دقیقه دوز را‬
‫از عوارض دارو سردرد می باشد که برای کنترل آن یا باید دوز‬ ‫افزایش داد تا به فشار‬
‫دارو را کم کرد ‪ ،‬در غیر این صورت می توان از استامینوفن‬ ‫خون هدف رسید‪.‬‬ ‫نیتروگلیسیرین‬

‫داروهای اورژنس‬
‫آمپول‬
‫دارد‬ ‫‪10mg/2cc‬‬ ‫کمک گرفت‬ ‫از دوز ‪ 21‬میکرو گرم در‬ ‫‪Nitroglycerin‬‬
‫‪50 mg/2cc‬‬ ‫از دیگر عوارض دارو ‪ ،‬تاکی کاردی رفلکسی است‪.‬‬ ‫دقیقه ‪ ،‬می توان افزایش‬
‫در هنگام استفاده از این دارو باید مطمئن شدکه بیمار در طی‬ ‫دوز را ‪ 11‬میکرو گرم در‬
‫‪ 24‬ساعت گذشته از سلیدنافیل استفاده نکرده باشد‪.‬‬ ‫دقیقه داشت‪.‬‬
‫دوز ماکزیمم ‪ 211‬میکرو‬
‫گرم در دقیقه است‬
‫آمپول‬ ‫لابتالول‬
‫دارد‬ ‫در بیماران با کریز فشارخون‬
‫‪100 mg/20cc‬‬ ‫‪Labetalol‬‬

‫توجه‪ :‬پروپرانولول کاربردی در کنترل فشارخون بالا ندارد اما در جداول دارویی این خانواده دارویی آورده شده‬

‫لذا در اینجا نیز به آن اشاره شده است‪.‬‬

‫‪[Grab your reader’s attention‬‬

‫فشار خون‬ ‫افزایش ناگهانی (کریز)‬
‫‪with a great quote from the‬‬
‫‪document or use this space to‬‬
‫‪emphasize a key point. To place‬‬
‫‪ ، 180/120 mmHgthis‬کریز فشار خون می گویند‪ .‬که جزء موارد اورژانس می باشد‪.‬‬
‫مساوی‬
‫‪box‬یا ‪text‬‬
‫بزرگتر‬ ‫‪ the‬به‪on‬فشار خون‬
‫‪anywhere‬‬ ‫‪-‬‬
‫]‪page, just drag it.‬‬
‫‪ -‬این وضعیت به دو سته ‪ urgency , emergency :‬تقسیم می شود‪.‬‬

‫‪-‬در حالت ‪ end organ damage ، urgency‬دیده نمی شود و ‪ 24‬تا ‪ 72‬ساعت فرصت هست تا فشار خون بیمار پایین آورده‬

‫شود‪ .‬در این شرایط با حفظ آرامش بیمار از داروهای کوتاه اثر خوراکی مثل کاپتو پریل یا کلونیدین استفاده می شود‪ .‬ضمن این که‬

‫باید توجه داشت آیا بیمار قبلا سابقه ای از فشاری خون دارد یا خیر ‪ .‬اگر جواب مثبت است باید به دنبال یافتن علت کریز فشار خون‬

‫بود که از شایع ترین علل آن عدم همکاری بیمار در مصرف صحیح داروست‪ .‬و باید جهت درمان نگهدارنده ‪،‬تنظیم دوز و تعداد داروها‬

‫‪11‬‬
‫انجام شود‪ .‬در صورتی که بیمار سابقه ای از پر فشاری خون را نمی دهد ‪ ،‬مانند یک کیس جدید پرفشاری خون‪ ،‬اقدامات تشخیصی و‬

‫آزمایشگاهی و‪ ..‬انجام شود ودر نهایت انتخاب صحیح داروها( همانند آن چه که توضیح داده شد) برای بیمار صورت پذیرد‪.‬‬

‫‪-‬در حالت ‪( end organ damage ، emergency‬قلب ‪ ،‬کلیه‪ ،‬مغز‪ ،‬چشم ‪ ،‬عروق ) دیده می شود‪ .‬در این حالت با توجه به‬

‫درگیری اندام نهایی ‪ ،‬نوع داروی استفاده شده و زمان دست یابی به عدد فشارخون هدف ‪ ،‬متفاوت می باشد‪ .‬ولی به طور کلی‪ ،‬در طی‬

‫یک ساعت اول ‪ ،‬مجاز است که فشارخون متوسط شریانی فقط ‪ 25‬تا ‪ 31‬درصد کاهش داده شود‪ .‬سپس در طی ‪ 2‬تا ‪ 6‬ساعت بعد ‪،‬‬

‫عدد فشارخون به ‪ 160/100-110 mmHg‬برسد‪ .‬و سسپس در طی ‪ 24‬تا‪ 48‬ساعت به عدد هدف رسانده شود‪ (.‬مثلا ‪<130/80 :‬‬

‫‪) mmHg‬‬

‫‪12‬‬
Refrences:
1- American Heart Association Guideline 2017.
2- Harrison's Principles of Internal Medicine, 20e, 2018.
3- Branwaldُs heart disease: a text book of cardiovascular medicine, 11th e, 2018.

13
14