‫ردسنامه مدرییت اختالالت روانپزشکی رد داروخاهن‬

‫ل‬‫ی‬‫تحص‬
‫سال ی ‪89-89‬‬

‫معاونت آموزشی داروخاهن اهی دانشکده داروزپشکی‬

‫دانش گاه علوم زپشکی تهران‬

‫درسنامه‬
‫بیماریهای‬ ‫مدیریت‬
‫اعصاب و روان‬

‫‪1‬‬
‫فهرست مطالب‬

‫‪ )1‬افسردگی‬
‫‪ )1-1‬آشنایی با نسخ بیماران مبتلا به افسردگی‬
‫‪ )2-1‬داروهای موجود در نسخ بیماران مبتلا به افسردگی‬
‫‪ )3-1‬اصول مشاوره به بیماران مبتلا به افسردگی در داروخانه‬
‫‪ )4-1‬تمرین نسخ بیماران مبتلا به افسردگی‬
‫‪Case Study )5-1‬‬
‫‪ )6-1‬توصیه پیرامون روش زندگی در بیماران مبتلا به افسردگی‬
‫‪ )2‬اسکیزوفرنی‬
‫‪ )1-2‬آشنایی با نسخ بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی‬
‫‪ )2-2‬داروهای موجود در نسخ بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی‬
‫‪ )3-2‬اصول مشاوره به بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی در داروخانه‬
‫‪ )4-2‬تمرین نسخ بیماران میتلا به اسکیزوفرنی‬
‫‪Case Study )5-2‬‬
‫‪ )6-2‬توصیه پیرامون روش زندگی در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی‬
‫‪ )3‬سایر اختلالات روانی‬
‫‪ )3-1‬اختلال دوقطبی‬
‫‪ )1-3-1‬آشنایی نسخ بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی‬
‫‪ )2-3-1‬اصول مشاوره به بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی در داروخانه‬
‫‪ )3-3-1‬تمرین نسخ بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی‬
‫‪ )3-2‬اختلالات اضطرابی‬
‫‪ )1-3-2‬آشنایی با نسخ بیماران مبتلا به اختلالات اضطرابی‬
‫‪ )2-3-2‬تمرین نسخ بیماران مبتلا به اختلالات اضطرابی‬
‫‪ )4‬اختلالات خواب‬

‫‪2‬‬
 ‫‪ .1‬افسردگی‬

‫بیماران مبتال به افسردگی‬

‫آشنایی با نسخ بیماران مبتال به افسردگی‬

‫اصول مشاوره به بیماران مبتال به افسردگی در داروخانه‬

‫توصیه پیرامون روش زندگی‬

‫باید به خاطر بسپاریم‬

‫آشنایی با نسخ بیماران مبتلا به افسردگی‪:‬‬ ‫‪)1-1‬‬

‫میدانیم که همه ضدافسردگیهای موجود در اغلب بیماران افسرده از نظر کارایی برابرند‪ .‬پس چرا در نسخ افسردگی دستههای مختلف داروهای ضدافسردگی‬
‫برای بیماران تجویز میشود؟ زیرا بیماران افسرده پاسخهای درمانی متفاوت به این داروها میدهند‪ .‬بر همین اساس پزشکان ضدافسردگی مناسب را براساس‬
‫فاکتورهای زیر در نسخ برای این بیماران تجویز میکنند‪:‬‬

‫سابقه قبلی بیمار به درمان‪ :‬درصورتی که بیمار قبلا سابقه مصرف داروی ضدافسردگی را داشته است‪ ،‬و اگر هیچ سابقه مصرفی نداشت این مورد را‬ ‫‪‬‬
‫در خانواده بیمار جستجو میکنند‪.‬‬
‫بیماری زمینهای جسمی یا روانپزشکی‪ :‬برای مثال ‪ TCAs‬یا میرتازاپین به دلیل اینکه با افزایش وزن بارزی همراه میباشند‪ ،‬انتخاب مناسبی در‬ ‫‪‬‬
‫افراد چاق نیستند‪.‬‬
‫استفاده از داروی خاص‪ :‬در مواردی که پزشک میخواهد علایم افسردگی بیمار را با پروفایل عوارض جانبی دارو پوشش دهد‪ .‬برای مثال بوپروپیون‬ ‫‪‬‬
‫در بیمار افسردهای که پرخور‪ ،‬خوابآلوده و کم انرژی است‪ ،‬انتخاب مناسبی است‪.‬‬
‫هزینه‪ ،‬سن بیمار‪ ،‬راحتی در مصرف‪ ،‬میزان پاسخ درمانی و‪...‬‬ ‫‪‬‬

‫‪3‬‬
 ‫داروهای موجود در نسخ بیماران مبتلا به افسردگی‪:‬‬ ‫‪)2-1‬‬

‫داروهای متفرقه‬ ‫یک داروی خواب آور‬ ‫یک داروی ضداضطراب‬ ‫یک داروی ضدافسردگی‬

‫در موارد مقاوم به درمان از داروهای زیر در‬ ‫در نسخ این بیماران جهت درمان بی‪-‬‬ ‫در برخی نسخ افسردگی داروهای‬ ‫‪ :SSRIs‬اغلب پزشکان درمان را با این دسته‬
‫نسخ استفاده میکنند‪:‬‬ ‫خوابی از داروهای زیر استفاده میکنند‪:‬‬ ‫ضداضطراب وجود دارد‪ .‬یک دلیل اینکه‬ ‫شروع میکنند‪.‬‬
‫‪-‬افزودن لیوتیرونین (دوز روزانه ‪25‬‬ ‫در شروع مصرف ‪ SSRIs‬ایجاد‬
‫بنزودیازپینها‬ ‫دوز شروع‬ ‫نام‬
‫‪)micro‬‬ ‫اضطراب میکنند‪ ،‬فلذا برای رفع این‬
‫‪10 mg‬‬ ‫اس‪-‬سیتالوپرام‬
‫‪-‬افزودن لیتیم (محدوده ‪0.5-1.2‬‬ ‫زولپیدم‬ ‫مشکل یا داروها را با دوز کم شروع می‪-‬‬
‫‪20 mg‬‬ ‫فلوکستین‬
‫‪)mEq/L‬‬ ‫کنند و یا در کنار دارو یک ضداضطراب‬
‫‪20 mg‬‬ ‫پاروکستین‬
‫‪-‬افزودن آمفتامین‬ ‫ترازودون‬ ‫مانند کلونازپام تجویز میکنند‪ .‬دلیل‬
‫‪20 mg‬‬ ‫سیتالوپرام‬
‫‪-‬افزودن بوسپیرون (معمولا در بیمارانی که‬ ‫دیگر اینکه بیماران مبتلا به افسردگی‬ ‫‪50 mg‬‬ ‫سرترالین‬
‫میرتازاپین‬
‫علاوه بر علایم افسردگی‪ ،‬اضطراب هم دارند‪،‬‬ ‫ممکن است علایم اضطراب را هم داشته‬
‫تا دوز ‪ 30-45 mg‬آن را افزایش میدهند)‬ ‫باشند‪.‬‬
‫‪ :TCAs‬به دلیل مرگ و میر و عوارض ناشی‬
‫‪-‬ترکیب دو داروی ضدافسردگی مانند‬
‫از مسمومیت دارویی معمولا انتخاب اول‬
‫بوپروپیون و یک ‪SSRIs‬‬
‫درمان افسردگی نیستند‪ .‬دوز شروع همگی‬
‫‪-‬آنتیسایکوتیکهای نسل دوم‬
‫‪ 25-50mg‬است به جز نورتریپتیلین که‬
‫‪-‬مدافینیل (‪)200 mg/day‬‬
‫‪ 25mg‬میباشد‪.‬‬
‫‪-‬لاموتریژین (شروع با ‪ 25 mg‬و تا دوز‬
‫‪ 150 mg/day‬افزایش میدهند)‬ ‫‪ :SNRIs‬در موارد شدید و افسردگی مقاوم‬
‫بکار میروند‪.‬‬

‫دوز شروع‬ ‫نام‬

‫‪37.5 mg‬‬ ‫ونلافاکسین‬
‫‪60 mg‬‬ ‫دولوکستین‬

‫مثال‪:‬‬
‫نسخه مقابل متعلق به یک بیمار مبتلا به افسردگی می‪-‬‬ ‫‪ :MAOIs‬در موارد مقاوم به همه روشها از‬
‫باشد‪:‬‬ ‫این دسته دارویی استفاده میشود‪.‬‬
‫‪Tab Ezipam (escitalopram) 10 mg N=40‬‬
‫سایر ضدافسرگیها‪ :‬میرتازاپین‪ ،‬ترازودون‪،‬‬
‫‪SSRIs‬‬
‫بوپروپیون و ماپروتیلین‪ :‬در همراهی با سایر‬

‫‪ 01‬روز اول نصف قرص بعد از صبحانه و بعد از ‪ 01‬روز‬ ‫دستههای ضدافسردگی یا بهدلیل اثر درمانی‬

‫‪ 0‬عدد کامل‬ ‫ضداضطرابی یا خوابآوری مورد استفاده قرار‬

‫میگیرند‪.‬‬
‫‪Tab chlordiazepoxide 5 mg N=40‬‬
‫دوز شروع‬ ‫نام‬
‫)‪Benzodiazepines (BZD‬‬ ‫‪15 mg‬‬ ‫میرتازاپین‬
‫‪25 mg‬‬ ‫ماپروتیلین‬
‫شبی ‪ 0‬عدد‬
‫‪50 mg‬‬ ‫ترازودون‬
‫‪150 mg‬‬ ‫بوپروپیون‬

‫‪4‬‬
 ‫اصول مشاوره به بیماران مبتلا به افسردگی در داروخانه‪:‬‬ ‫‪)3-1‬‬

‫مشاوره به بیماران در مراجعه با نسخ دارویی‪:‬‬

‫پس از انجام مراحل اولیه مشاوره‪ ،‬به انجام مشاوره دارویی به شرح زیر بپردازید‪:‬‬
‫نحوه مصرف داروها و مدیریت عوارض دارویی شایع‪:‬‬
‫‪:SSRIs‬‬
‫به بیمار متذکر شوید شروع اثر این داروها با تاخیر است‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫به دلیل عوارض گوارشی‪ ،‬بهتر است این داروها بعد از غذا مصرف شوند‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫به دلیل عارضه بی خوابی بهتر است‪ ،‬دوز واحد داروها در صبح یا ظهر و دوز منقسم بین صبح و ظهر و عصر تقسیم شوند‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪:TCAs‬‬
‫به بیمار متذکر شوید شروع اثر این داروها با تاخیر است‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫اگر بیمار در شروع مصرف این دسته دارویی است‪ ،‬به دلیل افت فشار اورتوستاتیک در آغاز دوره درمان‪ ،‬به بیمار توصیه کنید بعد از مصرف آن‬ ‫‪‬‬
‫تا نیم ساعت در حالت نشسته باشد یا دراز بکشد و بعد آهسته بلند شود تا دچار سرگیجه نشود‪.‬‬
‫بهدلیل ایجاد خوابآلودگی بهتر است این دسته دارویی قبل از خواب مصرف شوند‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪:SNRIs‬‬
‫ونلافاکسین در دوزهای کم (کمتر از ‪ )150 mg‬مهارکننده بازجذب سروتونین بوده و عوارض مشابه داروهای ‪ SSRIs‬را دارد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫به بیمار متذکر شوید شروع اثر این داروها با تاخیر است‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫به دلیل عوارض گوارشی‪ ،‬بهتر است این داروها بعد از غذا مصرف شوند‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫به دلیل عارضه بی خوابی بهتر است‪ ،‬دوز واحد داروها در صبح یا ظهر و دوز منقسم بین صبح و ظهر و عصر تقسیم شوند‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪:MAOIs‬‬
‫به بیمار متذکر شوید شروع اثر این داروها با تاخیر است‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫اگر بیمار در شروع مصرف ا ین دسته دارویی است‪ ،‬به دلیل افت فشار اورتوستاتیک در آغاز دوره درمان‪ ،‬به بیمار توصیه کنید بعد از مصرف آن‬ ‫‪‬‬
‫تا نیم ساعت در حالت نشسته باشد یا دراز بکشد و بعد آهسته بلند شود تا دچار سرگیجه نشود‪.‬‬
‫به دلیل عارضه بی خوابی بهتر است‪ ،‬دوز واحد داروها در صبح یا ظهر و دوز منقسم بین صبح و ظهر و عصر تقسیم شوند‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫سایر ضدافسردگیها‪:‬‬
‫میرتازاپین و ترازودون‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫به بیمار متذکر شوید شروع اثر این داروها با تاخیر است‪.‬‬
‫به دلیل عوارض گوارشی‪ ،‬بهتر است این داروها بعد از غذا مصرف شوند‪.‬‬
‫به دلیل عارضه بی خوابی بهتر است‪ ،‬دوز واحد داروها در صبح یا ظهر و دوز منقسم بین صبح و ظهر و عصر تقسیم شوند‪.‬‬
‫ماپروتیلین‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫به بیمار متذکر شوید شروع اثر این داروها با تاخیر است‪.‬‬
‫اگر بیمار در شروع مصرف این دسته دارویی است‪ ،‬به دلیل افت فشار اورتوستاتیک در آغاز دوره درمان‪ ،‬به بیمار توصیه کنید بعد از مصرف آن‬
‫تا نیم ساعت در حالت نشسته باشد یا دراز بکشد و بعد آهسته بلند شود تا دچار سرگیجه نشود‪.‬‬
‫بهدلیل ایجاد خوابآلودگی بهتر است این دسته دارویی قبل از خواب مصرف شوند‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫تداخلات نسخه‪:‬‬
‫از بیمار درباره سوابق داروییاش سوال کنید‪ .‬تداخلاتی که در نسخ بیماران اعصاب و روان اتفاق میافتند به دو دسته هستند‪:‬‬
‫‪ ‬تداخلات مربوط به داروهای درمان افسردگی بیمار‪:‬‬
‫دو داروی ‪ SSRIs‬در یک نسخه‬
‫‪ ‬دو داروی ‪ SSRIs‬در یک نسخه‪:‬‬
‫‪ ‬دوز یکی کم و دیگری زیاد میشود‪ :‬پزشک‬
‫دو دارو را به هم سوئیچ کرده است‪ .‬در این‬
‫زمان هیچ تداخلی وجود ندارد و نحوه صحیح‬
‫سوئیچ داروها را به بیمار آموزش میدهیم‪.‬‬
‫برای مثال در نسخه زیر پزشک دو داروی‬
‫فلوکستین و سیتالوپرام را با هم تجویز کرده‬
‫است‪ .‬با مشاوره بیمار متوجه شدیم که بیمار‬
‫باید دوز داروی فلوکستین را کم و دوز داروی سیتالوپرام را شروع نماید‪.‬‬
‫‪ ‬هر دو دارو با دوز معمول وجود دارند‪ :‬در این صورت تجویز دو ‪ SSRIs‬با هم اشتباه بوده و باید با پزشک مربوطه‬
‫مشورت شود تا جایگزین مناسبی انتخاب گردد‪.‬‬
‫‪ ‬سندرم سروتونین‪ :‬در صورت تجویز همزمان ‪ SSRIs‬با ‪ ،MAOIs‬لیتیم و سایر ضدافسردگیهایی که بازجذب سروتونین را مهار‬
‫میکنند‪ ،‬ممکن است سندرم سروتونین ایجاد شود‪ .‬در این صورت با پزشک مربوطه در میان بگذارید و در صورت اجبار به مصرف‬
‫همزمان‪ ،‬علایم سندرم سروتونین (گیجی‪ ،‬سردرد‪ ،‬ناپایداری سیستم اتونوم‪ ،‬کرامپهای شکمی‪ ،‬اسهال و لرزش و پرشهای کلونیک) را‬
‫به بیمار آموزش دهید‪.‬‬
‫‪ ‬تداخلات مربوط به داروهای متفرقه موجود در نسخه با داروهای درمان افسردگی بیمار‪:‬‬
‫تداخلات و نحوه مدیریت داروهای بیمار را در آپتودیت یا ‪ Drugs.com‬چک کنید‪ .‬درصورتی که تداخلات قابل مدیریت بودند‪ ،‬نحوه مدیریت‬
‫آن ها را به بیمار آموزش دهید‪ .‬اما درصورتی که از تداخلات تهدیدکننده حیات بودند‪ ،‬مانند تداخلاتی که باعث ‪ QT Prolongation‬میشوند‪ ،‬آن‬
‫را با پزشک مربوطه در میان بگذارید‪.‬‬
‫مثال‪ :‬آقای ‪ 10‬ساله به دلیل پرفشاری خون‪ ،‬تحت درمان با متورال ‪ 50 mg‬هر ‪ 01‬ساعت‪ ،‬همچنین آسپیرین روزانه ‪ 0‬عدد و سرترالین ‪150‬‬
‫‪ mg‬میباشد‪ .‬دو هفته پیش جهت کنترل فشارخون به متخصص قلب خود مراجعه میکند‪ .‬فشارخون او نرمال بود اما به دلیل عود علایم‬
‫افسردگی ایشان را به متخصص اعصاب و روان ارجاع دادند‪ .‬بعد از مراجعه به متخصص اعصاب و روان قرار بر این شد که فلوکستین طی یک‬
‫هفته جایگزین سرترالین شود و کلونازپام هم به داروهای ایشان اضافه شد‪ .‬امروز بیمار با حالت ضعف و بیحالی به داروخانه مراجعه میکند‪.‬‬
‫داروپزشک بعد از مشاوره با بیمار و گرفتن سوابق ایشان فشار ایشان را کنترل میکند و متوجه میشود فشارشان ‪ 56/16‬است‪.‬‬
‫توضیحات‪ :‬یکی از موارد تداخل دارویی مورد نظر در بیماران مصرفکننده داروهای مهارکننده گیرنده بتا آدرنرژیک‪ ،‬مصرف همزمان آنها با‬
‫داروهای مهارکننده آنزیم ‪ CYP2D6‬است‪ .‬مصرف داروهای مهارکننده قوی ‪ CYP2D6‬سطح سرمی برخی از داروهای مهارکننده گیرنده بتا‬
‫آدرنرژیک را افزایش میدهند‪ .‬در این بیمار فلوکستین به عنوان یک مهارکننده قوی ‪ CYP2D6‬با مهار متابولیسم کبدی متورال‪ ،‬سطح سرمی‬
‫آن را افزایش و سرعت ضربان قلب و فشارخون بیمار را بیش از حد کاهش داده است‪ .‬چنین اثری با مصرف داروهایی چون سیتالوپرام‪ ،‬اس‬
‫سیتالوپرام و سرترالین کمتر مورد انتظار است‪ .‬از سویی برخی از داروهای مهارکننده گیرنده بتا که سوبسترای ‪ CYP2D6‬نیستند یا از طریق‬
‫چند آنزیم متابولیزه میشوند از نظر تداخل با داروهای صرفا مهارکننده آنزیم ‪ CYP2D6‬کمخطرند‪ .‬به طور مثال‪ ،‬آتنولول عموما از طریق‬
‫کلیهها دفع میشود و پروپرانولول از راههای مختلفی )‪ (CYP 1A2, 2C19, 2D6, 3A4‬در کبد متابولیزه میگردد‪.‬‬

‫‪6‬‬
 ‫نکات اختصاصی‪:‬‬
‫از بیمار بپرسید آیا بیماری دیگری دارد یا خیر؟‬
‫درباره برخی داروها باید نکاتی را به بیماران به صورت اختصاصی متذکر شوید‪:‬‬
‫‪ .0‬سیتالوپرام‪ :‬با توجه به خطر بروز ‪ QT‬طولانی‪ ،‬حداکثر دوز روزانه در بزرگسالان ‪ 40 mg‬و در افراد بالای ‪ 11‬سال‪ ،‬بیماران دچار دچار‬
‫نارسایی کبدی و در مصرف همزمان با مهارکنندههای ‪( CYP2C19‬مانند سایمتیدین) ‪ 20 mg‬میباشد‪.‬‬
‫‪ .1‬ونلافاکسین‪ :‬این دارو در دوزهای بالاتر از ‪ 150 mg/day‬می تواند باعث افزایش فشارخون شود‪ ،‬فلذا درصورتی که با این دوز در نسخه‬
‫مواجه شدید از بیمار درباره سوابق فشارخونیاش جویا شوید‪.‬‬
‫‪ .3‬فلوکستین یا فلووکسامین‪ :‬درصورت دیدن این داروها در نسخه از بیمار درباره ابتلایش به دیابت و داروهای مصرفیاش سوال کنید‪.‬‬
‫بسیاری از داروهای کاهنده قندخون (گلیبنکلامید و رزیگلیتازون) توسط سیستم آنزیمی ‪ CYP2C9‬و برخی (سولفونیلاورهها و‬
‫رپاگلیناید) توسط سیستم آنزیمی ‪ CYP3A4‬متابولیزه میشوند و مهار متابولیسم آنها باعث کاهش زیاد قندخون این داروها میشود‪.‬‬
‫پس بهتر است در بیماران مصرف کننده این داروها از سایر داروهای ضدافسردگی مانند سیتالوپرام‪ ،‬سرترالین و اس‪-‬سیتالوپرام استفاده‬
‫کرد و در صورت اجبار به بیمار علایم افت قندخون‪ 0‬را آموزش دهید‪.‬‬
‫‪ .4‬بوپروپیون‪ :‬در بیماران دیابتی مصرفکننده این دارو حتما علایم افت قندخون ناشی از کاهش اشتهای آن را آموزش دهید‪.‬‬
‫درصورت وجود بوپروپیون در نسخه سابقه صرع و تشنج را در بیمار جویا شوید و درصورت سابقه دار بودن بیمار این مسئله را به‬
‫پزشک مربوطه اطلاع دهید‪ .‬همچنین این دارو میتواند باعث افزایش فشارخون شود‪.‬‬
‫‪ :SSRIs .6‬در بیمارانی که همزمان داروی دیورتیک مصرف میکنند‪ ،‬علایم هایپوناترمی‪ 1‬را آموزش دهید‪.‬‬
‫‪ ،TCAs .1‬پاروکستین و میرتازاپین‪ :‬این داروها می توانند باعث افزایش وزن و چاقی بیماران شوند‪ .‬درصورتی که این داروها را در نسخه‬
‫بیماری که چاق است یا ‪ BMI‬بالایی دارد مشاهده کردید‪ ،‬به او توضیح دهید در طی مصرف این داروها سعی کند ورزش و کنترل رژیم‬
‫غذایی را مدنظر قرار دهد‪.‬‬
‫‪ .7‬در اختلال عملکرد کبدی و کلیوی داروهای زیر نیاز به تنظیم دوز دارند‪ .‬هنگام وجود آنها در نسخه این مورد را سوال کرده و درصورت‬
‫نیاز دوز داروها را تنظیم نمایید‪.‬‬
‫داروهایی که در اختلال کلیوی نیاز به تنظیم دوز دارند‬ ‫داروهایی که در اختلال کبدی نیاز به تنظیم دوز دارند‬
‫میرتازاپین (کلیرنس کمتر از ‪)01‬‬
‫به جز دزیپیرامین بقیه داروهای ضدافسردگی نیاز به تنظیم دوز دارند‪.‬‬
‫دولوکستین (کلیرنس کمتر از ‪)31‬‬
‫پاروکستین (کلیرنس کمتر از ‪)61‬‬
‫دولوکستین و ‪ MAOIs‬نباید در این بیماران مصرف شوند‪.‬‬
‫ونلافاکسین (کلیرنس کمتر از ‪)01‬‬
‫بارداری و شیردهی‪ :‬از بیماران خانم درصورتی که داروهای زیر در نسخه وجود داشت‪ ،‬درباره بارداری و شیردهی سوال کنید‪.‬‬ ‫‪.5‬‬

‫شیردهی‬ ‫بارداری‬
‫دو داروی فلوکستین و ونلافاکسین توصیه نمیشوند‪ .‬احتیاطهای‬ ‫همه داروهای رده ‪ C‬هستند‪ ،‬تنها داروی پاروکستین است که‬
‫لازم برای سایر داروها را از ‪ Lactmed‬چک نمایید‪.‬‬ ‫نباید مصرف شود‪.‬‬

‫‪ 0‬علایم افت قندخون‪ :‬تاری دید‪ ،‬تعریق کف دست‪ ،‬تعریق عمومی‪ ،‬لرزش‪ ،‬احساس گرسنگی‪ ،‬گیجی‪ ،‬اضطراب‪ ،‬احساس مورمورشدن و سوزنسوزنشدن‪ ،‬کرختی و بیحسی‬
‫علایم افت قندخون شبانه‪ :‬کابوس‪ ،‬خواب بیقرار و ناارام‪ ،‬تعریق بیش از حد‪ ،‬سردرد و سرگیجه صبحگاهی‪.‬‬
‫‪1‬‬
‫تظاهرات بالینی هایپوناترمی حاد‪ ،‬در غلظت سرمی کمتر از ‪ 125-130 mEq/L‬تهوع‪ ،‬ضعف‪ ،‬اختلالت راهرفتن و توجه‪ ،‬سرگیجه و بیقراری است و در غلظت سرمی کمتر از ‪ 115-120 mEq/L‬سردرد‪ ،‬بیحسی و‬
‫نهایتا تشنج و کما میباشد‪.‬‬

‫‪7‬‬
 ‫توجه کنیم‬

‫تمرین نسخ بیماران مبتلا به افسردگی‪:‬‬ ‫‪)4-1‬‬

‫نسخه ‪1‬‬
‫‪1.‬‬ ‫شبی ‪ 0‬عدد ‪Tab Fluvoxamine 50 mg N=50‬‬
‫مورد مصرف اصلی فلووکسامین در وسواس است‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫به بیمار توصیه کنید دارو را بعد از غذا مصرف کند‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫این دارو اکثرا موجب بیخوابی میشود‪ ،‬اما در برخی موارد میتواند خوابآلودگی نیز ایجاد‬ ‫‪‬‬
‫کند‪ .‬لذا به بیمار توصیه کنید دارو را صبحها بعد از غذا مصرف نماید و چنانچه اثر خواب‪-‬‬
‫آلودگی برایش داشت میتواند‪ ،‬آن را قبل از خواب مصرف کند‪.‬‬
‫به بیمار گوشزد کنید‪ ،‬حداقل ‪ 4‬هفته برای نشانههای بهبودی صبر کند‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫به بیمار توصیه کنید در هنگام مصرف این دارو از ضدآفتاب استفاده کند زیرا فلووکسامین‬ ‫‪‬‬
‫پوست را حساس میکند‪.‬‬
‫از بیمار درباره ابتلایش به دیابت سوال کنید‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪2.‬‬ ‫‪Tab Inderal 10 mg N=100 TDS‬‬
‫ایندرال نام تجاری پروپرانولول میباشد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫این دارو علاوه بر مشکلات قلبی‪ ،‬به دلیل لیپوفیل بودن وارد مغز میشود و اثرات‬ ‫‪‬‬
‫ضداضطراب و خوابآوری دارد‪.‬‬
‫‪3.‬‬ ‫هر شب نصف قرص ‪Tab Clonazepam 1 mg N=20‬‬
‫به بیمار توصیه کنید برای کاهش عوارض گوارشی این دارو را با شیر یا غذا میل کند‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫نسخه ‪2‬‬
‫‪1.‬‬ ‫صبح و شب ‪ 0‬عدد ‪Tab Sertraline 50 mg N=60‬‬
‫به بیمار متذکر شوید شروع اثر این دارو با تاخیر است‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫به دلیل عوارض گوارشی‪ ،‬بهتر است این دارو بعد از غذا مصرف شوند‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫به دلیل عارضه بی خوابی بهتر است‪ ،‬یک دوز صبح بعد از غذا و یک دوز عصر‬ ‫‪‬‬
‫بعد از عصرانه میل شود‪.‬‬
‫‪2.‬‬ ‫هر شب نصف قرص ‪Tab Clonazepam 1 mg N=20‬‬
‫‪3.‬‬ ‫صبحها ‪ 0‬عدد ‪Tab Bupropion 75 mg N=30‬‬
‫این دارو در ترک سیگار‪ ،‬کنترل اختلالات جنسی و افسردگی مقاوم کاربرد دارد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫به بیمار توصیه کنید در هنگام مصرف این دارو از ضدآفتاب استفاده کند زیرا‬ ‫‪‬‬
‫این دارو حساسیت نوری ایجاد میکند‪.‬‬
‫از بیمار درباره سوابق صرع یا تشنج‪ ،‬دیابت و فشارخون سوال کنید‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪4.‬‬ ‫صبح و ظهر و شب ‪ 0‬عدد ‪Cap Gabapentin 100 mg N=90‬‬

‫‪8‬‬
 ‫یادمان باشد‬

‫مشاوره به بیماران سرپایی مبتلا به افسردگی‪:‬‬

‫سوالات رایج در بیماران مبتلا به افسردگی‪:‬‬
‫‪ -1‬بیمار آقای جوان ‪ 26‬سالهای است که به داروخانه شما مراجعه میکند و از شما یک داروی آرامبخش میخواهد‪.‬‬
‫بیمار‪ :‬آقای دکتر اگر ممکن است‪ ،‬یک ورق آرامبخش به بنده بدهید؟‬
‫داروپزشک‪ :‬چه اتفاقی افتاده که آرامبخش میخواهید مصرف کنید؟‬
‫بیمار‪ :‬حالم بد است‪ ،‬بیقرار هستم‪.‬‬
‫داروپزشک‪ :‬از کی دچار این حالت هستید؟‬
‫بیمار‪ :‬فشار روحی بدی به من وارد شده‪ .‬مادرم دیروز فوت شده و من تحمل این غم را ندارم‪.‬‬
‫‪ ‬خانم ‪ 31‬سالهای به داروخانه مراجعه میکند و سوال دارد چند عدد نورتریپتیلین میتواند مرا بکشد؟‬
‫‪ ‬خانمی به داروخانه شما زنگ میزند و با استرس و اضطراب میگوید پسرش یک ورق داروی سرترالین که برای خودشان بوده را خورده و‬
‫اکنون دچار اسهال‪ ،‬استفراغ و تپش قلب شدیدی شده است‪ .‬از شما کمک میخواهند‪.‬‬
‫در مورد اول و دوم بیمار خودش به داروخانه مراجعه کرده است و در حالت سوم یکی از بستگان بیمار با شما تماس گرفته است‪ .‬بیماران مبتلا‬
‫به افسردگی در شروع بیماریشان چه هنگامی که درمان دارویی دریافت کردهاند (زیرا با مصرف داروهای ضدافسردگی مود بیمار بالا میرود و‬
‫توانایی و جسارتش جهت عملی کردن تفکرات خودکشی بیشتر میشود) و چه زمانی که هنوز درمانی برایشان صورت نگرفته است‪ ،‬ریسک‬
‫خودکشی دارند‪ .‬پس همیشه حواسمان باشد‪ ،‬در اینگونه بیماران با بیتوجهی و پاسخهایی از قبیل اینکه داروهای آرامبخش نسخه لازم دارند‪،‬‬
‫داروی آرامبخش نداریم و سایر عباراتی که برای از سرباز کردن بیمار ممکن است گفته شود‪ ،‬همگی بیمار را به سمت عملی کردن تفکرات‬
‫خودکشی آنها سوق میدهند‪.‬‬
‫درمثالهای بالا مواردی از بیماران که قصد خودکشی دارند آمده است‪ .‬در مورد اول و دوم باید سوالهایی از آنها کنیم تا متوجه شویم در‬
‫ریسک خودکشی قرار دارند یا خیر؟ توجه کنید در خانمها تلاش برای خودکشی بیشتر است اما در اقایان بیشتر به سرانجام میرسد‪.‬‬
‫‪ .0‬برای چه این سوال را میپرسید؟‬
‫‪ .1‬آیا تنها زندگی میکنید؟‬
‫‪ .3‬آیا بیماری خاصی دارید؟ (بیماریهای لاعلاج)‬
‫‪ .4‬سابقه مصرف الکل دارید؟‬
‫‪ .6‬بیماری مزمن یا اضطراب دارید؟‬
‫‪ .1‬سابقه خودکشی در اقوام یا فامیل درجه ‪ 0‬دارید؟‬
‫درصورتی که هرکدام از موارد بالا پاسخ مثبت بود باید سریعا به مراکز درمانی اطلاع دهیم تا ایشان را تحت مراقبت بگیرند‪ .‬درصورتی که همراه‬
‫بیمار کسی باشد‪ ،‬لازم است از او بخواهیم بیمار را سریعا به مراکز درمانی انتقال دهند‪.‬‬
‫درباره کیس سوم‪ ،‬بیمار خودکشی کرده است‪ ،‬فلذا باید اقدامات اولیه را به ایشان آموزش دهید‪:‬‬
‫خونسردی خودتان را حفظ کنید‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫از بیمار بپرسید چند عدد دارو را خورده است؟‬ ‫‪-‬‬
‫از سایت ‪ TOXNET‬و میکرومدکس (اگر در دسترس دارید) میتوانید مدیریتهای اولیه را انجام دهید‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫درصورتی که لازم است با اورژانس تماس بگیرید‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫بعد از بهبودی از بیمار بخواهید فردی که خودکشی کرده است را در بیمارستان بستری کنند‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪9‬‬
 ‫شماره تلفن ‪ :013‬اورژانس اجتماعی‬
‫و شماره تلفن ‪ :045‬صدای مشاور سازمان بهزیستی‬
‫در مورد داروهای ضدافسردگی نکات زیر را به خاطر بسپارید‪:‬‬
‫‪ TCAs‬ریسک ‪ overdose‬بیشتری دارند‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫دولوکستین‪ ،‬ونلافاکسین و میرتازاپین نسبت به ‪ TCAs‬کمتر اما نسبت به بقیه ‪ SSRIs‬بیشتر در معرض ریسک ‪ overdose‬قرار دارند‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫در بین ‪ ،SSRIs‬سیتالوپرام با مصرف ‪ overdose‬خطر کاردیوتوکسیسیتی دارد اما نسبت به ونلافاکسین کمتر است‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫برای بیمارانی که تفکرات خودکشی دارند‪ MAOIs ،‬و ‪ TCAs‬کنتراایندیکه هستند‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫یادتان باشد بیماران مبتلا به افسردگی در معرض خودکشی هستند‪ .‬فلذا اگر به راحتی هر تعداد دارویی که میخواهند‪ ،‬در اختیارشان‬ ‫‪-‬‬
‫بگذاریم‪ ،‬ممکن است دست به خودکشی بزنند‪ .‬همواره داروهای بیماران اعصاب و روان را در تعداد کم به آنها تحویل بدهید‪.‬‬

‫‪ -2‬بیمار خانم ‪ 22‬سالهای که به داروخانه شما مراجعه میکند‪ ،‬و سوال دارد آیا پروپرانولول باعث خستگی و خوابآلودگی میشود؟‬
‫بیمار‪ :‬خانم دکتر آیا پروپرانولول باعث خستگی و خوابآلودگی میشود؟‬
‫داروپزشک‪ :‬چه اتفاقی افتاده که این سوال را میپرسید؟‬
‫بیمار‪ :‬من هفته پیش به دکتر اعصاب و روان مراجعه کردم‪ .‬این دارو را بهم دادند‪ .‬از وقتی این دارو را میخورم احساس خستگی و خوابآلودگی‬
‫دارم‪.‬‬
‫داروپزشک‪ :‬برای چه مشکلی به متخصص مراجعه کردید؟‬
‫بیمار‪ :‬تپش قلب و استرس داشتم دکتر این دارو رو بهم داد‪.‬‬
‫داروپزشک‪ :‬فقط همین دارو یا داروی دیگری هم مصرف میکنید؟‬
‫بیمار‪ :‬فقط همین‪.‬‬
‫داروپزشک‪ :‬بیماری دیگری هم دارید؟ داروی دیگری هم مصرف میکنید؟‬
‫بیمار‪ :‬نه همین رو مصرف میکنم‪.‬‬
‫داروپزشک‪ :‬آخرین باری که آزمایش دادیدکی بوده؟‬
‫بیمار‪ :‬همین هفته پیش‪.‬‬
‫داروپزشک‪ :‬مشکل خاصی تو آزمایشهاتون بود؟‬
‫بیمار‪ :‬خیر همه چی نرمال بود‪.‬‬
‫داروپزشک‪ :‬علائم خستگی و خوابآلودگی از کی شروع شده؟ تمام طول روز دچار خستگی و خوابآلودگی هستید؟‬
‫بیمار‪ :‬از وقتی این دارورو شروع کردم‪ .‬قبلا اینجوری نبودم‪.‬‬
‫داروپزشک‪ :‬داروهاتون رو به چه شکلی مصرف میکنید؟‬
‫بیمار‪ :‬پروپرانولول ‪ 11‬روزی دوبار میخورم‪.‬‬
‫توضیحات‪:‬‬
‫افسردگی ناشی از داروها جای نگرانی است و حدود ‪ %0‬واکنشهای ناخواسته دارویی را شامل میشود‪ .‬درمورد نقش داروها در اتیولوژی افسردگی‬
‫اطلاعات کافی وجود ندارد‪ .‬برخی از داروها عوارض اعصاب و روان نشان میدهند‪ ،‬مانند خستگی و خوابآلودگی در مصرف پروپرانولول‪ ،‬ولی‬
‫اینها در مجموع علایم کلاسیک اختلال افسردگی نیستند‪ .‬چون علایم بیمار همزمان با مصرف دارو شروع شده‪ ،‬پس احتمالا به دلیل پروپرانولول‬
‫میباشد‪ .‬به بیمار توصیه کنید به پزشک متخصص خود مراجعه کند تا داروی جایگزین برای ایشان در نظر بگیرند‪.‬‬

‫‪10‬‬
 ‫‪ -3‬بیمار خانمی به همراه دخترش به داروخانه شما مراجعه میکند و میخواهد داروی ضدافسردگی دختر خود را که تمام شده دوباره تهیه‬
‫نماید‪.‬‬
‫بیمار‪ :‬دو بسته ‪ Paxil‬میخواستم‪.‬‬
‫داروپزشک‪ :‬دارو برای خودتان هست؟‬
‫بیمار‪ :‬خیر واسه دخترمه‪.‬‬
‫داروپزشک رو به دخترخانم‪ :‬سلام‪ .‬شما چند سالتونه؟‬
‫بیمار‪ 11 :‬سالمه‪.‬‬
‫داروپزشک‪ :‬برای چه مشکلی این دارو رو استفاده میکنی؟‬
‫بیمار‪ :‬دکترم بهم داده‪ .‬گفته ‪ 1‬ماه باید بخوری بعد دوباره بیای پیشم‪.‬‬
‫داروپزشک‪ :‬چگونه این دارو را استفاده میکنید؟‬
‫بیمار‪ :‬صبحها میخورم‪.‬‬
‫داروپزشک‪ :‬داروهای دیگه هم مصرف میکنید؟‬
‫بیمار‪ :‬خیر فقط همین داروئه‪.‬‬
‫داروپزشک از تکنسین داروخانه میخواهد فیش دارو را به مادر بیمار تحویل دهند‪.‬‬
‫مادر بیمار بعد از تحویل گرفتن دارو به شما میگوید "آیا این دارو به تازگی گران شده است؟"‬
‫داروپزشک‪ :‬بله در خرید جدید قیمت این دارو بالاتر رفته است‪.‬‬
‫مادر بیمار‪ :‬میشه فیش رو پس بدم؟ انقدر پول همراهم نیست!‬
‫در اینگونه موارد‪ ،‬که بیماران نگ ران هزینه دارو هستند و ممکن است بخاطر این مسئله دارو را قطع کنند یا روند درمان را به درستی پیگیری‬
‫نکنند‪ ،‬به بیمار توضیح دهید میتوانند از برند ایرانی که قی مت کمتری دارد استفاده کنند‪ .‬اما حتما این مسئله را با پزشک درمیان بگذارید‪ .‬زیرا‬
‫پزشکان متخصص اعصاب و روان عوارض این داروها را به دلیل بازخورد بیماران بهتر ارزیابی میکنند‪ .‬درصورت موافقت پزشک از بیمار بخواهید‬
‫اگر اثر دارویی مانند برند قبلی نبود و یا عهارضه خاصی داشت به شما یا پزشک اطلاع دهد‪ .‬برای مثال با تعویض پاروکستین میتواند خوابآلودگی‬
‫بدهد‪ ،‬یا بیاشتهایی و ‪ ...‬در این موارد می توان عوارض را مانیتور کرد‪ .‬اما درصورتی که پاسخ درمانی به بیماری کم شد حتما باید تحت نظر‬
‫پزشک اقدامات لازم انجام گیرد‪.‬‬
‫‪ -4‬بیمار خانم ‪ 32‬سالهای که به داروخانه شما مراجعه میکند و از وابستگی به داروهای ضدافسردگی خود شکایت دارد‪.‬‬
‫بیمار‪ :‬خانم دکتر داروهام منو معتاد میکنن؟‬
‫داروپزشک‪ :‬چه داروهایی مصرف میکنید؟‬
‫بیمار‪ :‬زولوفت میخورم و کلونازپام‪.‬‬
‫داروپزشک‪ :‬چه کسی این داروها را برایتان تجویز کرده؟‬
‫بیمار‪ :‬متخصص اعصاب و روان‪.‬‬
‫داروپزشک‪ :‬برای چه منظوری به دکتر مراجعه کردید؟‬
‫بیمار‪ :‬زیاد گریه میکردم و همش غصه داشتم‪.‬‬
‫داروپزشک‪ :‬داروهایتان را چگونه مصرف میکنید؟‬
‫بیمار‪ :‬زولوفت رو صبحها میخورم‪ ،‬کلونازپام رو شبها‪.‬‬
‫داروپزشک‪ :‬بیماری دیگری هم دارید؟ داروی دیگری هم مصرف میکنید؟‬

‫‪11‬‬
 ‫بیمار‪ :‬خبر فقط همین دوتا‪.‬‬
‫داروپزشک‪ :‬چرا فکر میکنید این داروها شما را معتاد میکنند؟‬
‫بیمار‪ :‬آخه هر وقت نمیخورم حالم بد هست و هر وقت میخورم خوب!‬
‫داروپزشک‪ :‬پس داروها را مرتب مصرف نمیکنید؟‬
‫بیمار‪ :‬راستش یکی از دوستام گفت این داروها رو روانت تاثیر میگذاره و معتادت میکنه منم چند روز نخوردم حالم بد شد باز شروع کردم به‬
‫خوردن!‬
‫همانطور که در کیس بالا مشاهده می کنید‪ ،‬ترس از وابستگی باعث شده بود بیمار روند درمان را به درستی انجام ندهد و بدون نظارت پزشک‬
‫معالج خود داروهایش را قطع کند‪ .‬فلذا همواره به بیماران این اطلاهات را بدهید که اگر داروهایشان را تحت نظر پزشک خود مصرف و در صورت‬
‫بهبودی تحت نظر خودشان قطع کنند‪ ،‬عوارض و وابستگی ایجاد نمی شود‪ .‬یادتان باشد بیماران کمتر مستقیما راجب این مسئله سوال میکنند‪.‬‬
‫باید بیمار را درک کنید و از دل صحبتهایشان مشکل اصلی او را استخراج کنید‪ .‬این مسئله تنها با خوب گوش دادن و قضاوت سریع نکردن در‬
‫مشاوره بدست میآید‪.‬‬
‫نکته‪ :‬تمامی داروهای اعصاب و روان باااید به تدریج قطع شوند‪ ،‬تا علایم وابستگی و ‪ Withdrawal‬ایجاد نکنند‪ .‬مگر اینکه عارضهی تهدید کننده‬
‫حیات داشته باشند‪ .‬تنها در این صورت ما دارو را قطع میکنیم‪ .‬این عوارض بیشتر در مصرف داروهای آنتیسایکوز دیده میشود که در مبحث‬
‫مربوطه آورده شده است‪.‬‬
‫‪ -5‬آقایی ‪ 62‬ساله به داروخانه شما مراجعه میکند و تقاضای یک داروی آرامبخش از تکنسین داروخانه شما دارد‪ .‬مکالمه زیر بین آنها‬
‫اتفاق میافتد‪:‬‬
‫تکنسین داروخانه‪ :‬داروهای آرامبخش نیاز به نسخه پزشک دارند‪ .‬نمیتونم بدون نسخه به شما داروی آرامبخش بدم‪.‬‬
‫بیمار‪ :‬خودم میدونم‪ .‬قراره برم پیش دکترم اما اگه ممکنه تا مراجعه بعدیم فعلا یه دارو بدین‪.‬‬
‫تکنسین داروخانه‪ :‬فقط میتونم داروی گیاهی بهتون بدم که هیچ عارضهای ندارن‪.‬‬
‫بیمار‪ :‬عالیه ممنونم‪.‬‬
‫و تکنسین داروخانه میرود و یک قطره هایپیران از قفسه داروهای گیاهی برمیدارد و به بیمار میدهد‪.‬‬
‫شما با بیمار مشاوره میکنید و متوجه میشوید ایشان درحال مصرف ‪ Asentra 50 mg ½ daily‬میباشد‪ .‬میدانیم قطره هایپیران حاوی گیاه‬
‫‪ st john's wort‬است که با ‪ SSRIs‬تداخل داشته و میتواند باعث ایجاد سندرم سروتونین شود‪ .‬از طرفی بیمار بالای ‪ 16‬سال و مسن میباشد‪.‬‬
‫لذا در اینگونه موارد توصیه های لازم را به بیمار کنید و او را به متخصص خود ارجاع بدهید تا روند درمان خود را تحت نظر پزشک خود ادامه‬
‫دهد‪.‬‬

‫‪12‬‬
 ‫در زیر به تداخلات داروهای ‪ OTC‬با داروهای ضدافسردگی پرداخته شده است‪ .‬آنها را به خاطر بسپارید‪:‬‬

‫مدیریت تداخل‬ ‫داروی ضدافسردگی‬ ‫داروی ‪OTC‬‬

‫استفاده از سایر داروهای ضد درد‬ ‫‪ SSRIs‬و ‪( SNRIs‬افزایش ریسک خونریزی)‬ ‫‪NSAIDs‬‬
‫مهارکنندههای‬
‫با احتیاط استفاده شود و سطح فشارخون در مدت مصرف همزمان‬
‫‪( TCAs, Trazodone‬افزایش ریسک اثر افت فشارخون)‬ ‫فسفودیاستراز‬
‫سنجیده شود‪.‬‬
‫(مانند سیلدنافیل)‬
‫سیتالوپرام‪/‬اس‪-‬سیتالوپرام (مهار متابولیسم این‬ ‫‪‬‬ ‫سایمتیدین‬
‫داروها)‬
‫استفاده از سایر داروهای ‪H2 blockers‬‬
‫سرترالین (مهار متابولیسم این داروها)‬ ‫‪‬‬
‫میرتازاپین (مهار متابولیسم این داروها)‬ ‫‪‬‬
‫ممکن است باعث افزایش ریسک هایپوناترمی داروهای ضدافسردگی‬ ‫‪Bulk forming‬‬
‫‪( TCAs, Paroxetine‬آرام کردن حرکت روده)‬ ‫‪and stimulant‬‬
‫شوند‪.‬‬ ‫‪laxatives‬‬
‫‪( TCAs‬افزایش اثرات خوابآلودگی و آنتیکولینرژیک آن با نسل ‪0‬‬ ‫‪antihistamines‬‬
‫و ‪ 1‬آنتیهیستامین)‬
‫علایم تداخل به بیمار گوشزد شود‪ .‬درمورد ‪ SSRIs‬و سیپروهپتادین‬ ‫‪( SSRIs‬مهار اثر درمانی آن با سیپروهپتادین)‬
‫کاهش اثر درمانی ‪ SSRIs‬کنترل شود‪ .‬به آنتیهیستامینهای موجود در‬ ‫‪( Trazodone‬افزایش خوابآلودگی آن با نسل ‪ 0‬و ‪ 1‬آنتی‪-‬‬
‫قرصهای سرماخوردگی و شربتها توجه شود‪.‬‬ ‫هیستامین)‬
‫‪( Mirtazapine‬افزایش خوابآلودگی آن با نسل ‪ 0‬و ‪ 1‬آنتی‪-‬‬
‫هیستامین)‬
‫جایگزین ملاتونین استفاده شود‪.‬‬ ‫فلووکسامین (افزایش غلظت ملاتونین)‬ ‫ملاتونین‬
‫ممنوع است‪.‬‬ ‫‪( SSRIs‬افزایش اثر سروتونرژیک دکسترومتورفان)‬ ‫دکسترومتورفان‬

‫غیر از تداخلات داروهای ‪ OTC‬و ضدافسردگی‪ ،‬حواسمان به داروهایی که علایم افسردگی در بیمار ایجاد میکنند هم‪ ،‬باشد‪ .‬برای مثال ‪OCP‬ها‬
‫می توانند باعث افسردگی شوند‪ .‬فلذا برای پیشگیری از بارداری در افراد مبتلا به افسردگی انتخاب مناسبی نیستند و بهتر است از سایر روشها‬
‫استفاده شود‪ .‬در زیر لیست داروهایی که میتوانند باعث افسردگی شوند‪ ،‬آمده است‪:‬‬
‫آگونیستهای ترشح هورمون گونادوتروپین‬ ‫اینترلوکین‪2-‬‬ ‫اینترفرون‬ ‫کورتیکواستروئیدها‬
‫بنزودیازپینها‬
‫کنتراسپتیوهای خوراکی و کاشتنی‬ ‫وارنیکلین‬ ‫ضدصرعها‬ ‫دوز بالای بتابلاکرهای لیپوفیل‬

‫‪13‬‬
 ‫توجه کنیم‬

‫‪:Case Study‬‬ ‫‪)5-1‬‬

‫بیماری مبتلا به افسردگی‪ ،‬به داروخانه شما مراجعه میکند‪ .‬ایشان نسخهای حاوی داروی زیر را به همراه دارد‪ 6 .‬روز پیش به دلیل کم بودن بودجهاش یک ورق‬
‫از این دارو را از داروخانه شما تهیه کرده است‪ .‬امروز با نسخه خود به داروخانه شما آمده تا باقی آنها را تهیه کند‪.‬‬

‫‪ .0‬ایشان از شما میپرسند‪ ،‬که آیا این دارو تاثیری هم دارد؟ زیرا از شروع مصرف دارو هیچ بهبودی نداشته است‪.‬‬

‫روزی ‪ 0‬عدد ‪Tab Zolamin 61 mg N=011‬‬

‫به بیمار این آرامش را میدهید که دارو و دوز آن برای مشکل ایشان صحیح است و این داروها حداقل ‪ 1‬هفته برای اثرگذاری به زمان نیاز‬ ‫‪‬‬
‫دارند‪.‬‬
‫بهترین زمان مصرف آن صبح و یا ظهر بعد از غذا میباشد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬سوال بیمار این است که آیا این دارو میتواند اسهال ایجاد کند؟ با مشاوره با او متوجه میشویم از بعد از شروع این دارو دچار اسهال شده است‪.‬‬
‫خواهر بیمار قبلا دچار اسهال شده و با یدوکینول که پزشک برایش تجویز کرده بهبود داشته‪ .‬لذا برای بهبود اسهالش‪ ،‬که از چند روز پیش آغاز شده‬
‫یک ورق یدوکینول هم میخواهد‪.‬‬
‫چون این عارضه همزمان با شروع مصرف داروی سرترالین بوده‪ ،‬و اسهال نیز از عوارض این دارو میباشد‪ ،‬لذا احتمالا عارضه دارویی‬ ‫‪‬‬
‫سرترالین میباشد‬
‫یدوکینول تنها در اسهال آمیبی اندیکاسیون دارد‪ .‬به بیمار توضیح میدهیم که داروی هر کس مختص خود فرد میباشد و داروی یدوکینول‬ ‫‪‬‬
‫تنها در نوع خاصی از اسهال کاربرد دارد‪.‬‬
‫جهت اسهال بیمار به او این اطمینان را میدهیم که بعد از چند روز این عارضه برطرف خواهد شد‪ .‬در صورتیکه تحمل آن برای بیمار‬ ‫‪‬‬
‫سخت باشد و یا بیشتر طول بکشد‪ ،‬میتوان از لوپرامید برای کنترل آن استفاده کرد‪ .‬همچنین به بیمار توصیه کنید از پروبیوتیک (و یا‬
‫فراوردههای حاوی پروبیوتیک مانند ماستهای حاوی پروبیوتیک) جهت کاهش این عارضه استفاده کند‪.‬‬

‫‪14‬‬
 ‫باید به خاطر بسپاریم‬

‫توصیه پیرامون روش زندگی در بیماران مبتلا به افسردگی‪:‬‬ ‫‪)6-1‬‬

‫‪ ‬رژیم غذایی‪ :‬نکات زیر در برنامه غذایی باید به بیماران مبتلا به افسردگی توصیه شود‪:‬‬

‫توضیحات‬ ‫نام‬
‫الکل باعث افزایش اثرات توکسیک مهارکننده بازجذب انتخابی سروتونین خواهد شد‪ .‬توصیه به پرهیز از‬ ‫‪‬‬
‫الکل و در مواقعی که بیمار میخواهد الکل مصرف کند حتما باید از این نظر (صدمات سایکوموتور) مانیتور‬
‫الکل‬
‫شود‪.‬‬
‫مصرف الکل میتواند به شدت باعث افزایش اثرات سمی و عوارض تشنجی بوپروپیون شود‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫کلومیپرامین توسط سایتوکروم متابولیزه میشود‪ ،‬مصرف آبگریپفروت میتواند منجر به افزایش سطح سرمی این‬
‫گریپفروت‬
‫دارو شوند‪.‬‬
‫مصرف ‪ MAOIS‬و کافئین ممنوع است‪.‬‬ ‫کافئین‬

‫غذاهای حاوی تیرامین (پنیرهای کهنه‪ ،‬عصاره غلیظ مخمر‪ ،‬باقلا‪ ،‬کلمترش (کلم جوشیده شده با سرکه)‪ ،‬مصرف هر غذای فاسد‪،‬‬
‫بیش از حد رسیده‪ ،‬ترشیده یا تخمیر شده به همراه ‪ MAOIs‬ممنوع است‪ .‬تیرامین قبل از جذب سیستمیک‪ ،‬در دستگاه‬
‫گوارش توسط آنزیم ‪ MAO‬متبولیزه میشود‪ .‬در حضور عوامل مهارکننده ‪ MAO‬تیرامین بیشتری وارد جریان خون سیستمیک‬
‫شده و با جایگزینشدن به جای نوراپینفرین و سایر کاتکولآمینها باعث آزادسازی آنها از گرانولهای ذخیرهای پیشسیناپسی‬ ‫غذاهای حاوی تیرامین‬
‫میشود‪ .‬این اثر به همراه مهار تخریب نوراپینفرین آزادشده در سیناپس (که توسط آنزیم ‪ MAO‬صورت میگیرد) موجب‬
‫افزایش بیشتر اثرات نوراپینفرین میشود‪ .‬افزایش شدید فشارخون عارضهای نادر است‪ ،‬اما در صورت بروز میتواند منجر به‬
‫حوادث عروق مغزی و حتی مرگ شود‪ .‬علایم آن شامل درد در ناحیه پشت سر‪ ،‬سفتی گردن‪ ،‬تهوع‪ ،‬استفراغ‬
‫‪ ‬مکملهای غذایی‪ :‬توصیه مکمل مناسب به بیماران مبتلا به افسردگی موارد زیر را نیز در نظر بگیرید‪:‬‬
‫مصرف روزانه ‪ 0‬گرم ‪ EPA‬و ‪ DHA‬در بیماران مبتلا به افسردگی‪ ،‬در اثربخشی بیشتر داروهای ضدافسردگی و بهبود کیفیت زندگی‬ ‫‪‬‬
‫این بیماران موثر است‪.‬‬
‫مطالعات بالینی رابطه کمبود ویتامین ‪ D‬با اختلالات روحی را اثبات کرده اند‪ .‬لذا مکمل یاری آن یا غذاهای حاوی این ویتامین اهمیت‬ ‫‪‬‬
‫بالایی دارد‪.‬‬
‫ویتامینهای گروه ب بر سلامت مغز و سیستم عصبی اثر دارند و دریافت کافی آنها برای بیماران دچار اختلالات روانی اهمیت بالایی‬ ‫‪‬‬
‫دارد‪.‬‬
‫‪ ‬فعالیت بدنی‪ :‬فعالیت بدنی منظم و مصرف غذاهای گیاهی سبب وزن مناسب و تسکین استرس و افسردگی میشوند‪ ،‬همچمنین ورزش باعث‬
‫افزایش غلظت سرمی سروتونین و افزایش نوروژنزیس‪ 3‬در هیپوکمپ میشود‪ .‬به بیمار توضیح دهید با ورزش منظم میتواند انرژی و اعتماد به‬
‫نفس خود را افزایش داده‪ ،‬الگوی خواب را تنظیم و درمان را تسریع میکند‪.‬‬
‫‪ ‬الگوی خواب‪ :‬به بیماران مبتلا به افسردگی توصیه کنید‪ ،‬رعایت بهداشت خواب‪ 4‬میتواند باعث کاهش علایم افسردگی شود‪.‬‬

‫‪ 3‬نوروژنزیس‪ :‬تولید نورونهای جدید در سیستم اعصاب‬

‫‪ 4‬بهداشت خواب‪ :‬مجموعه فعالیتهایی که جهت اصلاح الگوی خواب توصیه میشوند‪ .‬این اعمال تحت عنوان بهداشت خواب )‪ (Good Sleep Hygiene‬در آپتودیت قابل دسترسی است‪ .‬در مبحث بیخوابی کاملا‬
‫توضیح داده میشود‪.‬‬

‫‪15‬‬
 ‫‪ .2‬اسکیزوفرنی‬

‫بیماران مبتال به اسکیزوفرنی‬

‫آشنایی با نسخ بیماران مبتال به اسکیزوفرنی‬

‫اصول مشاوره به بیماران مبتال به اسکیزوفرنی در داروخانه‬

‫توصیه پیرامون روش زندگی‬

‫باید به خاطر بسپاریم‬

‫آشنایی با نسخ بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی‪:‬‬ ‫‪)1-2‬‬

‫اسکیزوفرنی یک اختلال پیچیده است که شامل علایم و نشانههای اختصاصی میباشد که به دو گروه کلی تقسیم میشوند‪:‬‬

‫علایم مثبت‪ :‬منظور از علایم مثبت علایمی است که فرد در حالت عادی ندارد و پس از مبتلا شدن به بیماری بدست میآورد‪ .‬مانند توهم‪ ،‬هذیان‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫رفتار عجیب و غریب‪ ،‬افزایش گفتار و ‪...‬‬
‫علایم منفی‪ :‬منظور از علایم منفی علایمی است که فرد پس از ابتلا به بیماری از دست میدهد‪ .‬برای مثال اختلال در درست صحبتکردن‪ ،‬فقدان‬ ‫‪‬‬
‫انگیزه‪ ،‬کمبود توجه‪ ،‬نقایص شناختی‪ ،‬کنارهگیری اجتماعی‪ ،‬فقدان احساس لذت و ‪...‬‬

‫هدف از درمان بهبود علایم مثبت و منفی است‪.‬‬

‫انجمن روانپزشکان آمریکا بیماری اسکیزوفرنی را به سه فاز زیر تقسیم میکنند که در هر مرحله اقدامات دارویی و غیردارویی متفاوتی برای رسیدن به اهداف‬
‫درمانی اتخاذ میشود‪:‬‬

‫حاد‪ :‬علایم واضح اسکیزوفرنی در بیمار وجود دارد و معمولا نیاز به بستری در بیمارستان یا مراقبت کامل در خارج از بیمارستان است‪.‬‬ ‫‪.0‬‬
‫‪ .1‬پایدارسازی‪ :‬در طول این مرحله شدت علایم حاد به تدریج کاهش پیدا میکنند و وضعیت به سمت پایدارشدن پیش میرود‪.‬‬
‫پایداری‪ :‬در طول این فاز بیمار به هر سطحی از وضعیت عملکردی که برسد بهترین وضعیت او خواهد بود‪ .‬اگرچه هدف مطلوب رسیدن به بهبودی‬ ‫‪.3‬‬
‫کامل علایم است اما بسیاری از بیماران هرگز به این هدف نمیرسند‪ .‬ممکن است علایم منفی همچنان ادامه پیدا کند و بیمار علایم غیر اختصاصی‬
‫مانند اضطراب‪ ،‬تنش و ناپایداری خلق را در این فاز تجربه کند‪.‬‬

‫‪16‬‬
 ‫داروهای موجود در نسخ بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی‪:‬‬ ‫‪)2-2‬‬

‫جهت درمان کمکی‬ ‫جهت بهبود علایم مثبت و منفی‬

‫بنزودیازپینها‪ :‬جهت اضطراب‪ ،‬بیقراری و آکاتیژی داروهای آنتیسایکوتیک یا‬ ‫داروهای آنتیسایکوتیک نسل اول‪ :‬بهبود علایم مثبت و عدم تاثیر بر علایم منفی و حتی‬
‫خود بیماری اسکیزوفرنی‪ .‬درمان کمکی با بنزودیازپینها میتواند از نیاز به افزایش‬ ‫ممکن است باعث بدترشدن علایم منفی شوند‪ .‬چرا که علاوه بر بلاک دوپامین در مسیر‬
‫دوز آنتیسایکوتیکها جلوگیری کند‪.‬‬
‫مزولیمبیک (بلاک دوپامین در این مسیر باعث بهبود علایم مثبت میشود) باعث بلاک‬
‫لیتیم‪ :‬بهبود سایکوز‪ ،‬افسردگی‪ ،‬حالات هیجانی و تحریکپذیری بیماران مبتلا به‬
‫دوپامین در مسیر مزوکورتیکال (بلاک دوپامین در این مسیر باعث ایجاد و بدترشدن علایم‬
‫اسکیزوفرنی‪ .‬برای این منظور سطح خونی آن باید در محدوده ‪0.8-1.2 mEq/L‬‬
‫منفی میشود)‪ ،‬مسیر نیگرواستریاتال (بلاک دوپامین در این مسیر باعث ایجاد عوارض خارج‬
‫باشد‪.‬‬
‫هرمی میشود زیرا دوپامین در این مسیر باعث تنظیم حرکات بدن میشود و کاهش آن‬
‫داروهای ضدتشنج‪ :‬کاربامازپین و والپروات به عنوان درمان کمکی جهت بهبود‬
‫سایکوز‪ ،‬بیقراری‪ ،‬پرخاشگری‪ ،‬رفتارهای تکانهای و شتابزده و بیثباتی خلق مورد‬ ‫باعث اختلال در حرکات میشود) و مسیر توبرواینفاندیبولار (بلاک دوپامین در این مسیر‬

‫استفاده قرار میگیرند‪ .‬نکته مهم در تجویز کاربامازپین این است که این دارو‬ ‫باعث افزایش پرولاکتین میشود) میشوند‪.‬‬
‫متابولیسم داروهای آنتیسایکوتیک را تغییر میدهد و اغلب نیاز به تنظیم دوز‬
‫ماکسیمم دوز روزانه‬ ‫دوز معمول روزانه‬ ‫دوز شروع روزانه‬ ‫نام دارو‬
‫دارد‪ .‬مصرف آن با کلوزاپین هم بدلیل خطر آگرانولوسیتوز ممنوع است‪.‬‬ ‫‪10 mg‬‬ ‫‪8-10 mg‬‬ ‫‪1-2 mg‬‬ ‫پیموزاید‬
‫پروپرانولول‪ :‬این دارو در ترکیب با داروهای آنتیسایکوتیک‪ ،‬باعث تداخل دارویی‬ ‫‪12 mg‬‬ ‫‪2-15 mg‬‬ ‫‪2-10 mg‬‬ ‫فلوفنازین‬
‫و افزایش سطح سرمی داروهای آنتیسایکوتیک و درنتیجه بهبود آکاتیژی ناشی از‬ ‫‪24 mg‬‬ ‫‪12-24 mg‬‬ ‫‪8-16 mg‬‬ ‫پرفنازین‬
‫‪30 mg‬‬ ‫‪2-20 mg‬‬ ‫‪2-10 mg‬‬ ‫هالوپریدول‬
‫آنتیسایکوتیکها و یا بهبود اولیه سایکوز میگردد‪ .‬علاوه بر این پروپرانولول به‬
‫‪30 mg‬‬ ‫‪10-20 mg‬‬ ‫‪5-10 mg‬‬ ‫تیوتیکسن‬
‫بهبود پرخاشگری مزمن بیمار دچار اسکیزوفرنی کمک میکند‪ .‬هنگامی که از‬
‫‪40 mg‬‬ ‫‪15-20 mg‬‬ ‫‪4-10 mg‬‬ ‫تریفلوپرازین‬
‫پروپرانولول برای درمان پرخاشگری یا افزایش پاسخ به داروی آنتیسایکوتیک‬ ‫‪600 mg‬‬ ‫‪200-600 mg‬‬ ‫‪150 mg‬‬ ‫تیوریدازین‬
‫استفاده میگردد‪ ،‬به دوزهای بالای آن نیاز است‪ .‬شروع با ‪ 40-80 mg‬دوبار در‬ ‫‪800 mg‬‬ ‫‪400-600 mg‬‬ ‫‪25-200 mg‬‬ ‫کلرپرومازین‬

‫روز و یک روز درمیان افزایش تا عوارض آن برای بیمار قابل تحمل باشد‬
‫(فشارخون کمتر از ‪ 90 mmhg‬و ضربان قلب کمتر از ‪ 61‬در دقیقه)‪ .‬دوز روزانه‬
‫داروهای آنتیسایکوتیک نسل دوم‪ :‬بهبود علایم مثبت و منفی با بلاک دوپامین در مسیر‬
‫بیشتر از ‪ 160 mg‬و کمتر از ‪ 1920 mg‬ممکن است موثر باشد‪ .‬هر چند دادن‬
‫مزولیمبیک (بلاک دوپامین در این مسیر باعث بهبود علایم مثبت میشود)‪ ،‬عدم بلاک‬
‫دوز ‪ 240 mg‬روزانه تا دو ماه یک روش منطقی و بیخطر است‪ .‬لازم به ذکر‬
‫دوپامین در سایر مسیرها و بلاک ‪ 5HT2A‬و درنتیجه بهبود علایم منفی‪.‬‬
‫است که به نظر میرسد در جمعیت ایرانی‪ ،‬دوزهای پایینتر پروپرانولول مورد‬
‫استفاده قرار میگیرد‪.‬‬ ‫ماکسیمم دوز روزانه‬ ‫دوز معمول روزانه‬ ‫دوز شروع روزانه‬ ‫نام دارو‬
‫‪ :SSRIs‬خصوصا فلوکستبن و فلووکسامین در مصرف با داروهای آنتی‪-‬‬ ‫‪8 mg‬‬ ‫‪2-6 mg‬‬ ‫‪1-2 mg‬‬ ‫ریسپریدون‬
‫‪30 mg‬‬ ‫‪10-15 mg‬‬ ‫‪10-15 mg‬‬ ‫آریپیپرازول‬
‫سایکوتیک نسل اول باعث بهبودی علایم منفی میشوند‪.‬‬
‫‪30 mg‬‬ ‫‪10-20 mg‬‬ ‫‪5-10 mg‬‬ ‫اولانزاپین‬
‫داروهای موثر در درمان ‪ EPS‬ناشی از داروها آنتیسایکوتیک‪:‬‬ ‫‪200 mg‬‬ ‫‪40-160 mg‬‬ ‫‪40-80 mg‬‬ ‫زیپراسیدون‬
‫دوز روزانه‬ ‫نام دارو‬ ‫‪750 mg‬‬ ‫‪150-750 mg‬‬ ‫‪50 mg‬‬ ‫کوئهتیاپین‬
‫‪mg 011‬‬ ‫‪150-600 mg‬‬ ‫‪25-50 mg‬‬ ‫کلوزاپین‬
‫‪2-8 mg‬‬ ‫بیپریدین‬ ‫داروهای آنتیکولینرژیک‬
‫‪50-250‬‬ ‫فرم تزریقی داروهای آنتیسایکوتیک‪ :‬به دو دسته تزریقی کوتاهاثر و طولانیاثر تقسیم می‪-‬‬
‫دیفنهیدرامین‬
‫‪mg‬‬ ‫شوند که تزریقی کوتاهاثر در موارد حاد (بیمار آزیته یا زمانی که بیمار همکاری به مصرف‬
‫)®‪(Benadryl‬‬
‫‪2-15 mg‬‬ ‫تریهگزی‪-‬‬ ‫خوراکی دارو ندارد) و تزریقی طولانیاثر در بیمارانی که سابقه عدم پایبندی به مصرف‬
‫فنیدیل‬
‫داروهای خوراکی آنتیسایکوتیک دارند و یا فرمهای تزریقی را به دلیل راحتی مصرف آنها‬
‫)®‪(Artane‬‬
‫‪100-300‬‬ ‫آمانتادین‬ ‫داروهای دوپامینرژیک‬ ‫ترجیح میدهند استفاده میشوند‪.‬‬
‫‪mg‬‬
‫داروهای برطرفکننده سیالوره ناشی از داروی کلوزاپین‪:‬‬ ‫ماکسیمم دوز‬ ‫نحوه تزریق‬ ‫نام دارو‬
‫کلونیدین‪ ،‬آمیتریپتیلین‪ ،‬ترازوسین‪ ،‬قطره چشمی آتروپین ‪%0‬‬ ‫‪ 450 mg‬هر ماه‬ ‫ماهانه‬ ‫هالوپریدول‬
‫‪ 100 mg‬هر دو هفته‬ ‫هر دو هفته یا ماهانه‬ ‫فلوپنتیکسول )‪(Fluanxol‬‬
‫‪ 100 mg‬هر دو هفته‬ ‫هر دو هفته یا ماهانه‬ ‫فلوفنازین )‪(Modecate‬‬

‫‪17‬‬
 ‫مثال‪ :‬نسخه مقابل متعلق به یک بیمار مبتلا به اسکیزوفرنی است‪:‬‬

‫‪Tab Biperiden 2 mg N=60‬‬

‫صبح و شب ‪ 0‬عدد‬

‫آنتیکولینرژیک‬

‫‪Cap Alventa 75 mg N= 28‬‬

‫صبح و شب ‪ 0‬عدد‬

‫‪SNRIs‬‬

‫‪Tab Indral 20 mg N=50‬‬

‫صبح و ظهر و شب ‪ 0‬عدد‬

‫بتابلاکر‬
‫‪Tab lithium 300 mg N=20‬‬
‫نصف صبح و شب‬

‫تثبیتکننده خلق‬

‫‪Tab Haloperidol 0.5 mg N=20‬‬

‫شبی ‪ 0‬عدد قبل از شام‬ ‫آنتیسایکوتیک نسل اول‬

‫‪Cap flurazepam 15 mg N=20‬‬ ‫بنزودیازپین‬

‫شبی ‪ 0‬عدد قبل از شام‬

‫‪Amp modecate 15 mg‬‬

‫آنتیسایکوتیک نسل اول‬

‫هر ‪ 11‬روز ‪ 0‬عدد‬

‫‪18‬‬
 ‫‪ )3-2‬اصول مشاوره به بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی در داروخانه‪:‬‬

‫مواجهه داروپزشکان با بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی به دو صورت است‪ .‬یا بیمار در فاز پایداری قرار دارد و برای تمدید نسخه خود به داروخانه مراجعه‬
‫کرده و یا در شروع درمان است که در این صورت خانواده او جهت تهیه نسخه او مراجعه میکنند‪.‬‬

‫مشاوره دارویی خانواده بیمار‪:‬‬

‫در زیر نحوه مشاوره به خانواده بیمار مبتلا به اسکیزوفرنی آمده است‪:‬‬
‫‪ .0‬ارتباط برقرار کردن با خانواده بیمار‪ :‬برقراری یک رابطه ی همکاری صحیح با بستگان بیمار‪ ،‬نیازمند آگاهی یافتن از شرایط و احترام گذاشتن به‬
‫موقعیت خانوادههایی است که با درد و ناکامی و محدودیت روبهرو هستند‪ .‬در ضمن به خاطر عدم دسترسی کافی به اطلاعات خانوادگی‪ ،‬داروپزشکان‬
‫باید توجه داشته باشند که به سایر اعضای خانواده به چشم بیمار ننگرند‪ .‬آغاز رابطهی همکاری با خانواده از طریق شناسایی اولین مشکل حاد بیمار که‬
‫باید مورد بررسی قرار گیرد‪ ،‬شروع میشود و در جهت کمک به بیمار و خانواده برای یافتن راهحل موفقیتآمیز آن مشکل‪ ،‬ادامه مییابد‪ .‬بسیاری از‬
‫خانوادهها زمانی که میخواهند راه حلی برای مشکل پیدا کنند‪ ،‬دچار پریشانی میشوند؛ زیرا این یک مسئولیت دوجانبه را به وجود می آورد تلاش برای‬
‫یافتن یک راهحل رضایت بخش‪ ،‬درحالیکه همزمان باید یک حمایت عاطفی را برای اعضای خانوادهای که خود دچار استرس است‪ ،‬فراهم کنند‪.‬‬
‫خانوادهای که کیفیت زندگیاش در خطر است‪ ،‬ممکن است در رابطه با مشارکت مؤثر در برنامه ی خدماتی برای عضو بیمارش‪ ،‬با مشکل مواجه باشد؛‬
‫به کمک دستیابی و آشنایی با نیازهای گستردهتر آموزشی و حمایتی خانواده‪ ،‬داروپزشکان میتوانند به طور همزمان به کاهش فشار روی بستگان و‬
‫فراهم آوردن سیستم حمایتی مثبت برای بیمار‪ ،‬کمک کنند‪ .‬فشارهای فوق العاده ی عینی و ذهنی ای که در زمینهی مراقبت از بیمار روانی وجود دارد‪،‬‬
‫ممکن است اعضای خانواده را درهم بشکند‪ .‬بیمارانی که اعضای خانوادهیشان این فشار را از طریق خشم وغضب‪ ،‬ناکامی یا نگرانی بیش از حد بروز‬
‫میدهند‪ ،‬پیش آگهی بدتری خواهند داشت‪ .‬داروپزشکان درصحبتهای بستگان فرد یا در گزارشات خود بیمار‪ ،‬باید به دنبال یافتن نشانههایی از‬
‫آسیب و فشار باشند‪ .‬یکی از اهداف مشاوره با خانواده بیمار دست یافتن به سطح دانش خانواده و مشخصکردن اطلاعات نادرست آنها در مورد‬
‫بیماری است‪ .‬این شناخت اولیه‪ ،‬به داروپزشک کمک میکند تا بتواند از هر موقعیتی برای بالا بردن درک بستگان از بیماری استفاده کند‪ .‬با وجود اینکه‬
‫ناگواری و سنگینی اختالات روانی جدی‪ ،‬کاملا روشن و واضح است‪ ،‬با این حال بسیاری از خانوادهها نقاط قوت واقعیای را در تطابق با این چالشها به‬
‫نمایش گذاشتهاند‪ .‬داروپزشکان باید در طول ارزیابی خود‪ ،‬این نقاط قوت را هم جستجو کند که شامل این مباحث باشد‪:‬‬
‫‪ ‬توجه صادقانه و گرم خانواده به فرد بیمار‬
‫‪ ‬توانایی در ایجاد همکاری نزدیک با یکدیگر‬
‫‪ ‬سعی و کوشش‬
‫مثبت اندیشی‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬قدرت معنوی‬
‫‪ ‬منابع مالی مناسب‬

‫در مشاوره با اعضای خانواده‪ ،‬داروپزشکان باید به این نکته توجه داشته باشند که بستگان فرد بیمار در سطوح مختلف و با مسئولیتهای متعدد‬
‫با او در ارتباط هستند‪ .‬بنابراین‪ ،‬این تنوع در ارتباطات‪ ،‬نیازها و اطلاعات متفاوتی را در رابطه با بیمار‪ ،‬شکل میدهد‪ .‬برای مثال‪ ،‬پدری که به‬
‫تنهایی با یک پسرپرخاشگر و ناسازگارِ مبتلا به اسکیزوفرنی زندگی میکند‪ ،‬نسبت به دختر و پسر دیگر خود که خواهر و برادر بیمار میشوند و‬
‫در منطقهای دیگر و دور از او زندگی میکنند‪ ،‬با مجموعهی متفاوتی از نیازها و اولویتهای درمانی روبه روست‪ .‬داروپزشک که اعضای این‬
‫خانواده را ارزیابی میکند نباید فرض را بر این بگذارد که تجارب آنها با یکدیگر مشابه است‪ .‬ممکن است ضرورت ایجاب کند که اعضای‬
‫خانواده به صورت جداگانه از بیمار (درصورتی که به همراه بیمار به داروخانه مراجعه کردهاند) مشاوره شوند‪ .‬برای مثال‪ ،‬اگر داروپزشک‬

‫‪19‬‬
‫بخواهد اطلاعاتی در مورد موضوعاتی که برای اعضای خانواده بار عاطفی دارند مانند پرخاشگری بیمار‪ ،‬تصمیم برای بستری در بیمارستان‪ ،‬اینکه‬
‫آیا بیمار با دارو سازگار بوده است یا نه‪ ،‬صحبت کند‪ ،‬بهتر است این مشاوره به صورت شخصی و در غیاب بیمار انجام شود‪ .‬مشاوره جداگانه با‬
‫اعضای خانواده ممکن است به کاهش تعارض بین بستگان کمک کند و تمامیت و یکپارچگی اطلاعاتی که به دست می آید را حفظ کند‪ .‬خارج‬
‫نگه داشتن بیمار از این بحثها میتواند به کاهش استرس او کمک کند‪ ،‬خصوصاً زمانیکه علایم بیماری فرد تشدید شده باشد‪.‬‬

‫نحوه مصرف داروها و مدیریت عوارض دارویی شایع‪:‬‬

‫داروهای آنتیسایکوتیک نسل اول و دوم‪:‬‬
‫‪ ‬داروها را میتوانند با غذا یا بدون غذا بخورند‪ .‬به جز زیپراسیدون که باید حتما با غذا (حداقل ‪ 500‬کالری) مصرف شود‪.‬‬
‫‪ ‬نحوه مدیریت عوارض دارویی که آن عوارض برایش محتملتر است را به بیمار آموزش دهید‪:‬‬
‫نحوه مدیریت‬ ‫نام دارو‬ ‫عارضه‬
‫دوز واحد این داروها را در شب مصرف کنند‪.‬‬ ‫آنتیسایکوزهای نسل ‪ 1‬پوتنسی کم‬ ‫عوارض آنتیکولینرژیک‬
‫درباره نحوه مصرف کلوزاپین‪:‬‬ ‫(کلرپرومازین و تیوریدازین)‬ ‫خوابآلودگی‬
‫دوز کلی (‪ 333‬میلیگرم حداقل دوزی است که اکثر بیماران به آن پاسخ میدهند) آن باید‬ ‫و کلوزاپین‬ ‫افت فشارخون وضعیتی‬
‫تقسیم شود و دو بار در روز و هر بار ‪ 153‬میلیگرم دریافت شود‪ .‬اگر دوز دارو به ‪ 453‬میلی‪-‬‬
‫گرم افزایش داشت‪ ،‬به صورت ‪ 153‬میلیگرم ‪ 3‬بار در روز استفاده میشود‪ .‬ماکسیمم دوز ‪033‬‬
‫میلیگرم در روز است‪.‬‬
‫جهت مدیریت عوارض آنتیکولینرژیک از بستگان بیمار بخواهید‪ ،‬در هنگام مصرف این داروها‬
‫بیمار از فیبر بیشتری استفاده کند‪ ،‬درصورت خشکی دهان از آدامسهای بدون قند استفاده کند‪.‬‬
‫در شروع مصرف این داروها به بستگان بیمار توصیه کنید بعد از مصرف آنها تا نیم ساعت در‬
‫حالت نشسته باشد یا دراز بکشد و بعد آهسته بلند شود تا دچار سرگیجه نشود‪.‬‬
‫به بستگان بیمار آموزش دهید‪ ،‬در حین و شروع مصرف این داروها درصورت مشاهده هر گونه‬ ‫آنتیسایکوزهای نسل اول پوتنسی بالا‬ ‫عوارض اکستراپیرامیدال‬
‫تغییر حرکتی و عضلانی به پزشک خود مراجعه نمایند‪ .‬در صورت شدید بودن این علایم بیمار را‬ ‫(هالوپریدول‪ ،‬فلوفنازین و ‪)...‬‬
‫سریعا به اورژانس بیمارستان انتقال دهند‪.‬‬ ‫دوز بالای ‪ 6mg/day‬ریسپریدون‬
‫از بستگان بیمار بخواهید پایش دوره ای قند‪ ،‬چربی و فشارخون را در شروع مصرف‪ ،‬سه ماه بعد‬ ‫آنتیسایکوزهای نسل دوم‬ ‫عوارض متابولیک‬
‫و سپس سالانه برای بیمار انجام دهند‪.‬‬ ‫کلوزاپین‪ ،‬اولانزاپین و کوئهتیاپین‬
‫کلوزاپین‪:‬‬
‫‪ ‬پایش دورهای ‪ WBC‬و ‪ ANC‬در شروع مصرف هر هفته تا ‪ 1‬ماه سپس‪ ،‬هر دو هفته تا ‪ 1‬ماه سپس‪ ،‬هر ماه‬
‫‪ ‬در صورتی که بیمار طی ‪ 3‬هفته ائل دچار تب شد باید به دقت ارزیابی شود‪ .‬این تب در مصرف کلوزاپین گذراست ولی درصورت‬
‫طولانیتر شدن باید دارو قطع شود‪.‬‬
‫آریپیپرازول‪:‬‬
‫‪ ‬صبحها مصرف شود‪.‬‬
‫بستگان بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی اغلب با مقاومت بیمار نسبت به مصرف دارو و مشارکت در سایر اقدامات درمانی مواجه میشوند‪ .‬علل‬
‫مقاومت بیمار نسبت به مصرف داروهایش به این دلیل است که بیمار نمیخواهد بیماری خود را قبول کند‪ .‬او از اتیکتی که جامعه به بیمار‬
‫روانی میزند آزرده است‪ .‬خوردن دارو به معنای پذیرش بیماری و درمان برای مدت طولانی است‪ .‬فلذا از بستگان بیمار بخواهید‪ ،‬نکته مهمی‬
‫که خانوادهها و مراقبان بیمار باید مورد توجه قرار دهند‪ ،‬آموختن صبر است‪ .‬از بستگان بیمار بخواهید جهت مصرف صحیح و مرتب داروها‬
‫موارد زیر را انجام دهند‪:‬‬

‫به دقت به سخنان بیمار گوش دهید‪ .‬بسیار مهم است که خانواده به اظهارات‪ ،‬ترس و ناراحتی بیمار در رابطه با مصرف دارو به‬ ‫‪‬‬
‫دقت گوش داده و به شکایتهای او توجه کند‪ .‬به عنوان مثال مهم است که خانواده ناراحتیهای ناشی از عوارض جانبی را مورد‬

‫‪20‬‬
‫تصدیق قرار دهد‪ .‬ناراحتی را دست کم نگیرید‪ ،‬در عوض به او یاد آوری کنید که تاثیر مفید دارو بیشتر از عوارض ایجاد شده است‪.‬‬
‫عدم موفقیتها و اشتباهات را به رخ او نکشد‪.‬‬
‫یاد آوری یک دوره درمانی موفق در گذشته احتمالاً او را به مصرف دارو ترغیب خواهد کرد ‪ .‬ارتباطدادن خاطرههای ناگوار از قبیل‬ ‫‪‬‬
‫هیجان شدید‪ ،‬کتککاری‪ ،‬زندانیشدن یا بستریشدن در بیمارستان در زمانی که از مصرف دارو سرباز میزند یا ناقص مصرف‬
‫میکند‪ ،‬میتواند وی را متقاعد کند که دارو برایش مفیداست‪ .‬دلسردی یا تردید نسبت به کارایی داروهای روانپزشکی به خود راه‬
‫ندهید‪ ،‬زیرا احتمال دارد افکار شما به بیمار منتقل شود و اثر منفی برجای گذارد‪.‬‬
‫کمک کنید بیمار با روشی ساده ساعت مصرف دارویی خود را به خاطر بسپارد‪.‬گاهی بیمار به قدری حواسش پرت میشود که‬ ‫‪‬‬
‫فراموش میکند‪ ،‬دارو را بخورد‪ ،‬در این صورت به او ایراد نگیرید فقط کمکش کنید تا به یاد آورد‪ .‬برای پیشگیری از‬
‫فراموشی مصرف دارو میتوانید برگه روزانه برایش طراحی کنید یا از داروخانه ظرف مخصوص مصرف دارو را که از چند خانه‬
‫کوچک تشکیل شده خریداری نموده و تمام قرصهای مورد مصرف روزانه را در آن قرار دهید‪ .‬ضمناً برای نصفکردن دقیق قرص‬
‫نیز وسیلهای کوچک به نام دستگاه تقسیم قرص در داروخانهها موجود و قابل خریداری است‪.‬‬
‫به بیمار کمک کنید تا در حد ظرفیت و توان خویش در مورد مصرف دارو اطلاعاتی کسب کند‪ .‬اثرات مفید آن را بداند و عوارض‬ ‫‪‬‬
‫ناشی از خودداری از مصرف یا مصرف نامرتب را هم فراگیرد‪.‬‬
‫بستگان بیمار باید مراقب مصرف دارو توسط بیمار باشند و از اظهار نظرهای نامربوط راجع به دارو و درمان که شبیه دوستی خاله‬ ‫‪‬‬
‫خرسه است بپرهیزند‪ .‬برای نمونه‪ :‬اگر دارو نخوری بهتر است! یا تو که حالت خوب شده‪ ،‬چرا باز هم دارو مصرف میکنی؟ یا‪:‬‬
‫مصرف دارو خطرناک است‪ ،‬همسایه ما که داروی اعصاب می خورد چند وقت پیش یک ماشین به او زد و مُرد‪ .‬اعضای خانواده باید‬
‫بدانند تجویز‪ ،‬کاهش یا قطع داروی اعصاب فقط در صلاحیت روانپزشک است‪ .‬چه بسیار خانوادهها که با توصیههای نابجا موجب‬
‫طولانیشدن بیماری یا تشدید آن یا بروز عوارض برگشتناپذیر بیماری مانند خودکشی فرد بیمار شدهاند‪.‬‬
‫گاهی اوقات خانواده بیمار اسکیزوفرنیک که پس از قطع سرخود داروها با برگشت نشانههای بیماری روبرو شدهاند و به پزشک‬
‫مراجعه میکنند و اظهار میدارند که ما نمی‪-‬خواستیم داروی بیمارمان را قطع کنیم اما زمانی که او را برای دررفتگی مچ پایش نزد‬
‫دکتر ارتوپد برده بودیم‪ ،‬دکتر وقتی فهمید داروی اعصاب میخورد به او گفت به جای دارو خوردن بهتر است ورزش کنی تا اعصابت‬
‫قوی شود‪ ،‬بیمار ما هم دیگر دارو نخورد تا حالش بد شد‪ .‬البته نمیتوان به طور قطع صحت گفتههای خانوادههای بیماران را که‬
‫متأسفانه مکرر هم شنیده میشود تأیید کرد‪ ،‬زیرا قاعدتاً پزشکان تخصصهای دیگر هم لااقل آن اندازه دوره بیماریهای روانی را‬
‫گذرانده اند که چنین توصیههای خطرناکی به عمل نیاورند‪ .‬به هر حال اگر هم پزشکی خارج از محدوده تخصصی خود چنین‬
‫اظهارنظری کند بهتر است بیمار و خانواده او پرسشهای خود را با روان پزشک معالج مطرح کنند‪ .‬فلذا از خانواده بیمار بخواهید‬
‫هرگونه سوال یا شک و شبهه درباره قطع‪ ،‬مصرف کمتر یا بیشتر داروها را با پزشک متخصص بیمار در میان بگذارند و خودسرانه‬
‫درباره نحوه مصرف یا عدم مصرف داروها تصمیمی اتخاذ نکنند‪.‬‬
‫تداخلات نسخه‪:‬‬
‫‪ ‬تداخلات مربوط به داروهای درمان اسکیزوفرنی بیمار‪:‬‬
‫‪ ‬تجویز لیتیم در کنار داروهای آنتیسایکوتیک‪:‬‬
‫مواردی از سمیت عصبی (سندرم انسفالوپاتیک‪ ،‬عوارض خارج هرمی‪ ،‬اثرات مخچهای‪ ،‬اختلال در‬
‫الکتروانسفالوگرام ‪ )EEG‬گزارش شده است‪ .‬تداخل ممکن است به دلیل افزایش غلظت فنوتیازینها‪ ،‬تغییر در‬
‫برداشت بافتی لیتیم یا اثرات مهارکنندگی لیتیم بر دوپامین باشد‪ .‬در صورت مشاهده این داروها با هم به‬

‫‪21‬‬
 ‫خصوص کلرپرومازین و لیتیم‪ ،‬به بیمار آموزش دهید در صورت مشاهده هر گونه تغییر عصبی یا حرکتی به‬
‫پزشک خود مراجعه نماید‪.‬‬
‫‪ ‬تجویز کلوزاپین یا اولانزاپین و بنزودیازپینها‪:‬‬
‫مصرف این دو دارو با هم ممنوع است‪ .‬بنزودیازپینها نباید برای کنترل اضطراب و مشکلات رفتاری در کنار‬
‫کلوزاپین تجویز شوند‪ ،‬زیرا استفاده همزمان آنها با کلوزاپین ممکن است باعث ایست قلبی یا تنفسی شود‪.‬‬
‫‪ ‬تجویز لورازپام و آریپیپرازول‪:‬‬
‫در مصرف همزمان این دو دارو با هم خطر افت فشارخون وضعیتی و خوابآلودگی بیشتر از مصرف‬
‫آریپیپرازول به تنهایی است‪ .‬پس توصیه کنید بیمار در حالت نشسته داروی آریپیپرازول را استفاده کند‪.‬‬
‫‪ ‬تجویز همزمان کلونیدین و کلوزاپین‪:‬‬
‫گاهی برای درمان سیالوره ناشی از کلوزاپین‪ ،‬از داروی کلونیدین استفاده میشود‪ .‬در صورت مصرف همزمان‬
‫خطر افت فشارخون وضعیتی افزایش مییابد‪ .‬به بیمار توصیه کنید داروها را نشسته مصرف نماید‪.‬‬
‫‪ ‬تداخلات مربوط به داروهای متفرقه موجود در نسخه با داروهای درمان اسکیزوفرنی بیمار‪:‬‬
‫تداخلات و نحوه مدیریت داروهای بیمار را در آپتودیت یا ‪ Drugs.com‬چک کنید‪ .‬درصورتی که تداخلات قابل مدیریت بودند‪ ،‬نحوه مدیریت‬
‫آنها را به بیمار آموزش دهید‪ .‬اما درصورتی که از تداخلات تهدیدکننده حیات بودند‪ ،‬مانند تداخلاتی که باعث ‪ QT Prolongation‬میشوند‪ ،‬آن‬
‫را با پزشک مربوطه در میان بگذارید‪.‬‬
‫مثال‪:‬‬
‫خانمی ‪ 64‬ساله که از چند سال پیش روزانه ‪ 61‬میلیگرم ایمیپرامین مصرف میکند‪ ،‬جهت علایم سینوزیت خود به متخصص گوش و حلق و‬
‫بینی مراجعه کرده است‪ .‬ایشان برای تهیه نسخه خود به داروخانه شما مراجعه میکند‪.‬‬
‫‪Tab Azithromycin 250 mg N=6‬‬
‫روز اول دو عدد با هم سپس روزی ‪ 0‬عدد‬
‫‪Tab thioridazine 25 mg N=30‬‬
‫شبی ‪ 0‬عدد‬
‫با مشاوره با بیمار متوجه میشوید بیمار به پزشک خود گفته است علاوه بر علایم سینوزیت حاد دچار کمخوابی و اضطراب است و ایشان هم این‬
‫دارو را برایشان تجویز کرده است‪.‬‬
‫توضیحات‪:‬‬
‫آزیترومایسین یک دارو از دسته ماکرولیدهاست و ‪ FDA‬درباره خطر افزایش فاصله ‪ QT‬با مصرف این دارو هشدار داده است‪ .‬البته پتانسیل‬
‫این عارضه با مصرف سایر ماکرولیدها نیز وجود دارد‪ .‬افزایش فاصله ‪ QT‬عارضهای است که با خطر بالقوه بروز آریتمی خطرناکی به نام‬
‫)‪ TDP (Torsades de points‬همراه است و بنابراین لازم است هنگام تجویز داروهای دارای این عارضه به وجود عوامل خطر بروز این‬
‫آریتمی در بیمار به دقت توجه کرد‪ .‬برخی از عوامل خطر بروز این آریتمی عبارتند از‪:‬‬
‫‪ ‬طولانی بودن پیشین فاصله ‪QT‬‬
‫‪ ‬سابقه بروز ‪TDP‬‬
‫‪ ‬برادیکاردی‬
‫‪ ‬نارسایی قلبی جبراننشده‬
‫‪ ‬مصرف همزمان با سایر داروهای طولانیکننده فاصله ‪QT‬‬
‫‪ ‬هیپوکالمی‬

‫‪22‬‬
 ‫‪ ‬هایپومنیزیمی‬
‫‪ ‬مصرف داروهای ضدآریتمی کلاس ‪ IA‬یا ‪III‬‬
‫‪ ‬دوران سالمندی‬
‫تجویز تیوریدازین جهت کنترل علایم اضطرابی هنگامی که علایم سایکوتیک وجود ندارد انتخاب نامناسبی است‪ .‬درواقع داروهای آنتیسایکوتیک‬
‫در شروع درمان اختلالات اضطرابی جایی ندارند و فقط ممکن است در موارد مقاوم به درمان یا وجود عامل دیگری که تجویز آن را لازم کند‬
‫تجویز میشود‪.‬‬
‫هرچند دوز ‪ 16‬میلیگرم تیوریدازین مقدار کمی محسوب میشود ولی در همراهی با آزیترومایسین و ‪( TCAs‬که میتوانند فاصله ‪ QRS‬را‬
‫افزایش دهند)‪ ،‬این خطر را فزون میکند‪ .‬به جز تیوریدازین داروهای آنتیسایکوتیک دیگر به ویژه مواردی چون پیموزاید‪ ،‬هالوپریدول (در‬
‫تزریق وریدی)‪ ،‬زیپراسیدون و دوزهای بالاتر سیتالوپرام داراری اثر بالقوه افزایش فاصله ‪ QT‬هستند‪.‬‬

‫توجه‪:‬‬

‫لیست کامل و آپدیت داروهای طولانیکننده فاصله ‪ QT‬را میتوانید از سایت ‪ www.crediblemeds.org/.‬استخراج نمایید‪.‬‬

‫نکات اختصاصی‪:‬‬
‫از بیمار بپرسید آیا بیماری دیگری دارد یا خیر؟‬
‫درباره برخی داروها باید نکاتی را به بیماران به صورت اختصاصی متذکر شوید‪:‬‬
‫اولانزاپین‪ :‬در صورت مشاهده این دارو در نسخه درباره سیگاری بودن بیمار سوال کنید‪ .‬درصورت مصرف سیگار به همراه این دارو باید‬ ‫‪.0‬‬
‫تنظیم دوز صورت گیرد‪.‬‬
‫‪ .1‬فنوتیازینها‪ :‬معاینه دورهای چشم را به بیمار پیشنهاد کنید‪ .‬همچنین سوابق کبدی بیمار را بررسی کنید‪.‬‬
‫‪ .3‬تیوریدازین‪ :‬دوز بالای ‪ 800 mg‬در روز می تواند باعث رتینوپاتی شود‪ .‬درصورت مشاهده این دوز در نسخه با پزشک معالج مشورت‬
‫کنید‪.‬‬
‫‪ .4‬کلوزاپین و کلرپرومازین‪ :‬سوابق تشنجی و ضربه به سر را در بیمار بررسی کنید‪.‬‬
‫در اختلال عملکرد کبدی و کلیوی داروهای زیر نیاز به تنظیم دوز دارند‪ .‬هنگام وجود آنها در نسخه این مورد را سوال کرده و درصورت‬ ‫‪.6‬‬
‫نیاز دوز داروها را تنظیم نمایید‪.‬‬

‫داروهایی که در اختلال کلیوی نیاز به تنظیم دوز دارند‬ ‫داروهایی که در اختلال کبدی نیاز به تنظیم دوز دارند‬
‫اولانزاپین‪ :‬در مصرف همزمان با فلوکستین نیاز به تنظیم دوز دارد‪.‬‬
‫ارزیابی دورهای ترانسآمینازهای کبدی باید انجام شود‪.‬‬
‫ریسپریدون (کلیرنس کمتر از ‪)31‬‬
‫کوئهتیاپین‬
‫منع مصرف تریفلوپرازین در اختلال کبدی‬
‫ریسپریدون‬
‫‪ .1‬بارداری و شیردهی‪ :‬از بیماران خانم درصورتی که داروهای زیر در نسخه وجود داشت‪ ،‬درباره بارداری و شیردهی سوال کنید‪.‬‬

‫‪23‬‬
 ‫شیردهی‬ ‫بارداری‬
‫همه داروهای رده ‪ C‬هستند‪ ،‬تنها داروی کلوزاپین است که رده‬
‫‪ B‬قرار دارد‪.‬‬
‫در صورتی که بیمار از قبل داروی آنتیسایکوتیک مصرف می‪-‬‬
‫کرده و حالا باردار شده است‪ ،‬از نظر عود علایم سایکوز باید تحت‬
‫داروهای هالوپریدول‪ ،‬فلوفنازین‪ ،‬اولانزاپین‪ ،‬کلوزاپین و‬
‫نظر باشد‪ .‬به بستگان بیمار توصیه کنید علایم بیمار رار تحت نظر‬
‫زیپراسیدون توصیه نمیشوند‪ .‬احتیاطهای لازم برای سایر داروها‬
‫قرار دهند‪ .‬زیرا بارداری باعث تغییر در فارماکوکینتیک داروها‬
‫را از ‪ Lactmed‬چک نمایید‪.‬‬
‫میشود ‪ .‬ممکن است نیاز به تغییر دوز دارو حین بارداری باشد‪.‬‬
‫از آنجا که داروهای نسل دوم داراری عوارض متابولیک هستند‪،‬‬
‫بیمار باید از این نظر و خصوصا از نظر ابتلا به دیابت تحت‬
‫ارزیابی قرار گیرد‪.‬‬

‫یادمان باشد‬

‫نحوه برخورد با بیمار مبتلا به اسکیزوفرنی‪:‬‬

‫مراجعه بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی به داروخانه گاهی بدون خانواده میباشد‪ .‬داروپزشکان باید نحوه برخورد با این بیماران در شرایط مختلف را‬
‫بدانند‪ .‬در زیر نمونههایی از شرایط مختلف مواجهه با این بیماران آورده شده است‪:‬‬
‫مثال ‪:1‬‬
‫بیمار پرخاشگر‪:‬‬
‫بیماری به داروخانه شما مراجعه میکند و شما در حال دستور زدن داروهای بیمار هستید‪ .‬در نسخه بیمار داروهای آنتیسایکوز وجود دارد‪.‬‬
‫بیمار شروع به پرخاشگری میکند و از شما میخواهد هرچه سریعتر داروهای ایشان را به او تحویل دهید‪.‬‬
‫در ابتدا میبایست از نزدیکشدن به بیم ار و دست زدن به او پرهیز کنید‪ .‬گاهی این رفتار موجب تحریک بیشتر او شده و بر خشم او‬ ‫‪‬‬
‫میافزاید‪.‬‬
‫پس از شناخت عوامل برانگیزاننده خشم بیمار‪ ،‬بایستی سعی کرد احساسات او را درک نموده و به بیمار مجال داد تا بتواند با‬ ‫‪‬‬
‫صحبتکردن مشکل خود را بیان کند‪.‬‬
‫برای دستیابی به مورد فوق‪ ،‬اجازه ابراز عواطف و نشاندادن همدردی با بیمار کمککننده است‪ .‬برای مثال به بیمار بگویید‪" :‬عصبانی‬ ‫‪‬‬
‫به نظر میرسید‪ ،‬چه چیزی شما را عصبانی کرده است؟" این جملات به بیمار اجازه میدهد تا با صحبت کردن خود را تخلیه کند و‬
‫در عین حال تا حدودی مشکلات خود را بشناسد‪.‬‬
‫مثال ‪:2‬‬
‫خانمی ‪ 16‬ساله به داروخانه شما مراجعه میکند و از شما دارویی برای افزایش قدرت حافظه میخواهد‪.‬‬
‫بیمار‪ :‬آقای دکتر میشه یه دارو بدید حافظهام قوی بشه؟‬
‫داروپزشک‪ :‬چه اتفاقی افتاده که میخواهید حافظهتون رو قوی کنید؟‬
‫بیمار‪ :‬راستش همهاش یادم میره داروهامو سر یه ساعت بخورم‪.‬‬
‫داروپزشک‪ :‬چند سالتون هست و چه داروهایی استفاده میکنید؟‬
‫بیمار‪ :‬من ‪ 16‬سالم است (بیمار دفترچه بیمه خود را به همراه آورده است و از شما میخواهد از روی زیر نسخه داروهایش را بخوانید)‬
‫‪Tab Olanzapine 2 mg N=120‬‬
‫‪I-I-I‬‬

‫‪24‬‬
 ‫‪Tab Aripiprazole 10 mg N=120‬‬
‫‪I-I-I‬‬
‫‪Tab Clonazepam 2 mg N=40‬‬
‫‪0-0-I‬‬
‫بعضی از بیماران به دلیل زیاد بودن تعداد دفعات مصرف داروهایشان ممکن است فراموش کنند آنها را به موقع استفاده کنند‪ .‬فلذا چند راهکار‬
‫برای رفع این مشکل وجود دارد‪:‬‬
‫‪ -0‬داروهایی که نیمهعمر بالا دارند را می توان یکجا مصرف کرد و نیازی به تقسیم دوز نیست‪ .‬فلذا بیمار به جای مصرف چند بار در روز‬
‫می تواند دارو را یک بار در روز استفاده کند‪ .‬برای مثال کل دوز روزانه آریپیپرازول و اولانزاپین را میتوان یک جا تجویز کرد‪.‬‬
‫‪ -1‬برای بیم ار علامتی قرار دهید تا زمان مصرف داروهایش را به خاطر آورد‪ .‬برای مثال بیمار بالا میتواند داروهایش را در جانماز خود در‬
‫جعبهای قرار دهد تا روزی سه بار بتواند مصرف داروهایش را به خاطر آورد‪.‬‬
‫مثال ‪:3‬‬
‫خانمی به داروخانه مراجعه میکند و میخواهد با داروپزشک داروخانه صحبت کند‪ .‬همسر ایشان مبتلا به بیماری روانی میباشد‪ ،‬اما از خوردن‬
‫داروهایش امتناع میکند که این موضوع منجر به پرخاشگری و کتککاری بین آنها شده است‪ .‬از شما سوال دارند‪ ،‬آیا میشود داروهای همسرشان‬
‫را در آب حل کنند؟‬
‫داروهای آنتیسایکوتیک و ضدافسردگی‪ ،‬اغلب محلول در چربی هستندو به همین دلیل از سد خونی‪-‬مغزی میگذرند‪ .‬با توجه به این مطلب‪ ،‬ملح‬
‫دارو در محلولیت آن اهمیت دارد‪ .‬برای مثال ملح هیدروکلراید داروی ونلافاکسین‪ ،‬برخلاف ملح مالئات آن‪ ،‬از معدود موارد محلول در آب است‪.‬‬
‫یکی از راهحلهای عدم کمپلیانس این بیماران‪ ،‬استفاده از فراوردههای دپو تزریقی همان دارو است‪.‬‬
‫نتیجه اینکه‪ ،‬اغلب داروها رنگ آب را تغییر میدهند‪ .‬چون داروهای روانپزشکی اکثرا محلول در چربی هستند‪ .‬این داروها در آب حل نمیشوند و‬
‫باید انتظار داشت که کمی رنگ و مزه آب را تغییر میدهند‪ .‬لیتیم‪ ،‬گاباپنتیم‪ ،‬پرگابالین و لوتیراستام در آب حل میشوند‪ .‬جدول زیر سازگاری (و نه‬
‫حلالیت) داروهای ضدجنون و تثبیتکننده خلق را در نوشیدنیهای مختلف نشان میدهد‪:‬‬
‫نام دارو‬
‫آب گریپفروت‬
‫آب پرتقال‬

‫آب سیب‬
‫آب انگور‬

‫آب نمک‬
‫سونآپ‬

‫چای‬

‫قهوه‬

‫شیر‬
‫کولا‬

‫اطلاعاتی وجود ندارد‬ ‫همگی‬ ‫آب‬

‫همگی‬ ‫کاربامازپین‬
‫لیتیم‪،‬‬ ‫لیتیم‪،‬‬ ‫همگی‬ ‫همگی‬ ‫فقط‬ ‫فقط‬ ‫لیتیم و‬ ‫لیتیم و‬ ‫همگی‬ ‫سازگار به‬ ‫سازگار‬ ‫لیتیم‬
‫کلرپرومازین‪،‬‬ ‫هالوپریدول و‬ ‫سازگار‬ ‫سازگار جز‬ ‫لیتیم‬ ‫هالوپریدول‬ ‫تریفلو‪-‬‬ ‫ریسپریدون‬ ‫سازگار جز‬ ‫جز‬ ‫والپروات‬
‫تیوریدازین و‬ ‫تریفلوپرازین‬ ‫جز‬ ‫والپروات‬ ‫سازگار‬ ‫سازگار‬ ‫پرازین‬ ‫سازگار‬ ‫هالوپریدول‪،‬‬ ‫هالوپریدول‬ ‫کلرپرومازین‬
‫تریفلوپرازین‬ ‫سازگار‬ ‫والپروات‬ ‫هالوپریدول‬ ‫سازگار‬ ‫تیوریدازین‬ ‫و‬ ‫فلوفنازین‬
‫سازگار‬ ‫و‬ ‫و والپروات‬ ‫تیوتیکسن‬ ‫هالوپریدول‬
‫ریسپریدون‬ ‫ریسپریدون‬
‫تیوریدازین‬
‫تیوتیکسن‬
‫تریفلوپرازین‬

‫‪25‬‬
 ‫مثال ‪:4‬‬
‫آقایی ‪ 31‬ساله به داروخانه شما مراجعه میکند و تقاضای یک ورق آنتیهیستامین از تکنسین داروخانه شما دارد‪ .‬مکالمه زیر بین آنها اتفاق میافتد‪:‬‬
‫و تکنسین داروخانه میرود و یک ورق آنتیهیستامین دکونژستانت‪ 6‬میآورد‪.‬‬
‫شما با بیمار مشاوره میکنید و متوجه میشوید ایشان درحال مصرف داروهای آنتیسایکوتیک میباشد‪ .‬آنتیهیستامینها با داروهای آنتیسایکوتیک‬
‫تداخل داشته و میتواند باعث افزایش ‪ Sedation‬این داروها بشود‪ .‬در صورت نیاز به مصرف آنتیهیستامین باید از داروهایی که ‪Sedation‬‬
‫کمتری ایجاد میکنند (نسل دوم آنتیهیستامینها)‪ ،‬استفاده شود‪ .‬این آنتیهیستامینها در شربتها (مانند دیفنهیدرامین) و داروهای ترکیبی‬
‫سرماخوردگی نیز وجود دارند‪ .‬هنگام تحویل داروهای ‪ OTC‬به ترکیبات آنها توجه کنید‪.‬‬

‫در زیر به تداخلات داروهای ‪ OTC‬با داروهای آنتیسایکوتیک پرداخته شده است‪ .‬آنها را به خاطر بسپارید‪:‬‬

‫مدیریت تداخل‬ ‫داروی آنتیسایکوتیک‬ ‫داروی ‪OTC‬‬

‫استفاده از آنتیهیستامینهای نسل دوم مانند سیتریزین‬ ‫افزایش ‪Sedation‬‬ ‫آنتیهیستامینها‬
‫افزایش اثر داروهای آنتیسایکوتیک‬ ‫جینسینگ‬
‫استفاده نشود‪.‬‬
‫مصرف همزمان آن با ریسپریدون میتواند باعث پریاپیسم شود‪.‬‬
‫افزایش اثر داروهای آنتیسایکوتیک‬ ‫جینکو بایلوبا‬
‫استفاده نشود‪.‬‬

‫توجه کنیم‬

‫‪ )4-2‬تمرین نسخ بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی‪:‬‬

‫‪Amp Fluanxol 20 mg N=3‬‬

‫ابتدا نصف آمپول عضلانی سپس هر دو هفته نصف عضلانی‬

‫در صورت مشاهده هر گونه علایم حرکتی یا عضلانی به پزشک خود اطلاع دهید‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫آزمایش دورهای خون‪ ،‬قند‪ ،‬کبد و چربی توصیه شود‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Tab Olanzapine 5 mg N=60‬‬

‫نصف صبح‪ ،‬نصف ظهر و یک عدد شب‬

‫در صورت سیگاری بودن بیمار تنظیم دوز این دارو لازم است‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫آزمایش دورهای خون‪ ،‬قند‪ ،‬کبد و چربی توصیه شود‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫دارو را میتواند با یا بی غذا مصرف نماید‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Indral 10 mg N=100‬‬

‫صبح و ظهر و شب ‪ 0‬عدد‬

‫تداخلات نسخه‪:‬‬

‫‪ ‬مصرف داروهای آنتیسایکوتیک با داروهای ضدفشارخون میتواند افت فشار وضعیتی ناشی از داروهای آنتیسایکوتیک را تشدید کند‪ .‬از بیمار بخواهید هنگام‬
‫مصرف اولانزاپین در حالت نشسته قرار گیرد‪.‬‬
‫‪ ‬تداخل ‪ :X‬مصرف داروی فلوپنتیکسول و اولانزاپین به دلیل ریسک افزایش فاصله ‪ QT‬ممنوع است‪.‬‬

‫‪ 6‬این دارو ترکیب کلرفنیرامین‪ ،‬فنیل آفرین و فنیل پروپانول آمین است‪.‬‬

‫‪26‬‬
 ‫توجه کنیم‬

‫‪:Case Study‬‬ ‫‪)5-2‬‬

‫خانم ‪ 36‬سالهای به داروخانه شما مراجعه میکند و همراه خود یک برگه تست آزمایشگاهی دارد‪ .‬ایشان میخواهد بداند آیا مشکلی دارد یا خیر؟‬

‫داروپزشک‪ :‬بیماری خاصی دارید؟ داروی خاصی مصرف میکنید؟‬

‫بیمار‪ :‬من سالها هست که داروهای اعصاب مصرف میکنم‪.‬‬
‫داروپزشک‪ :‬میشه اسم داروهاتونو بهم بگید؟‬
‫بیمار‪:‬‬
‫‪Tab Valproate Sodium 500 mg QHS‬‬
‫‪Tab Clozapine 100 mg 2tab QHS, 1tab QPM‬‬
‫‪Tab Clonazepam 1 mg QHS‬‬
‫داروپزشک‪ :‬چه مدته این داروها رو مصرف میکنید؟‬
‫بیمار‪ :‬یکسال هست این داروهارو مصرف میکنم قبلا داروهای دیگهای بود مصرف میکردم‪.‬‬
‫داروپزشک‪BMI :‬تون چند هست؟ مصرف سیگار یا الکل ندارید؟‬
‫بیمار‪ :‬سیگار میکشم و ‪BMI‬ام ‪ 36‬هست‪.‬‬
‫داروپزشک‪ :‬قبل از این آزمایش باز هم آزمایش دیگهای داده بودید؟ سابقه دیابت نداشتید؟‬
‫بیمار‪ :‬بله راستش دکترم به من گفت احتمالا قند گرفتی دوباره برام آزمایش نوشت میخواستم ببینم نظر شما چی هست؟ قبلا هیچوقت قندم بالا نرفته بود‪.‬‬
‫توضیحات‪ :‬چون افزایش قندخون بعد از مصرف داروی کلوزاپین اتفاق افتاده است‪ ،‬به احتمال زیاد عارضه مصرف این دارو میباشد‪ .‬کرایتریای تشخیص دیابت‬
‫طبق )‪ ADA (American Diabetes Association‬به شرح زیر است‪:‬‬

‫محدوده‬ ‫آزمایش‬ ‫توضیح‬

‫بزرگتر یا مساوی )‪126 mg/dl (7.0 mmol/L‬‬ ‫‪FPG: Fasting Plasma Glucose‬‬ ‫قند خون ناشتا (بیمار حداقل ‪ 2‬ساعت نباید هیچ‬
‫کالری دریافت کرده باشد)‬
‫بزرگتر یا مساوی )‪200 mg/dl (11.1 mmol/dl‬‬ ‫‪2-h PG‬‬ ‫قند خون دو ساعته (بعد از مصرف ‪ 55‬گرم‬
‫گلوکز حلشده در آب)‬
‫بزرگتر یا مساوی )‪200 mg/dl (11.1 mmol/dl‬‬ ‫قند خون رندم پلاسما‬ ‫در بیماران با علایم کلاسیک هایپرگلایسمیا‬

‫اگر بیماری حین درمان با داروهای آتیپیکال دچار دیابت شود‪ ،‬بایستی از داروی ضدجنونی که اثرات کمتری بر قند خون دارد استفاده کند‪ .‬اما بیماران تحت‬
‫درمان با کلوزاپین که به دلیل مقاومت به سایر داروهای آنتیسایکوتیک برایشان این دارو تجویز شده است‪ ،‬بایستی کمترین دوز این دارو تجویز شده و همزمان‬
‫درمان با داروهای ضددیابت خوراکی یا انسولین آغاز شود‪.‬‬

‫‪27‬‬
 ‫باید به خاطر بسپاریم‬

‫توصیه پیرامون روش زندگی در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی‪:‬‬ ‫‪)6-2‬‬

‫‪ ‬رژیم غذایی‪ :‬نکات زیر در برنامه غذایی باید به بیماران مبتلا به افسردگی توصیه شود‪:‬‬

‫توضیحات‬ ‫نام‬
‫الکل باعث افزایش ‪ Sedation‬داروهای آنتیسایکوتیک میشود‪.‬‬ ‫الکل‬

‫مصرف آبگریپفروت میتواند منجر به افزایش سطح سرمی کوئهتیاپین و زیپراسیدون شود‪.‬‬ ‫گریپفروت‬
‫‪ ‬مکملهای غذایی‪ :‬توصیه مکمل مناسب به بیماران مبتلا به افسردگی موارد زیر را نیز در نظر بگیرید‪:‬‬
‫مطالعات بالینی رابطه کمبود ویتامین ‪ D‬با اختلالات روحی را اثبات کرده اند‪ .‬لذا مکمل یاری آن یا غذاهای حاوی این ویتامین اهمیت‬ ‫‪‬‬
‫بالایی دارد‪.‬‬
‫مصرف روزانه ‪ 0-3‬گرم ‪ EPA‬و ‪ DHA‬در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی‪ ،‬میتواند در تنظیم اشتهای این بیماران کمککننده باشد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ویتامینهای گروه ب بر سلامت مغز و سیستم عصبی اثر دارند و دریافت کافی آنها برای بیماران دچار اختلالات روانی اهمیت بالایی‬ ‫‪‬‬
‫دارد‪.‬‬
‫‪ ‬فعالیت بدنی‪ :‬فعالیت بدنی منظم و مصرف غذاهای گیاهی سبب وزن مناسب و تسکین استرس میشوند‪.‬‬
‫‪ ‬مدیریت وزن‪ :‬بیماران مبتلا به اختلالات سایکوتیک به دلیل مصرف داروهای آنتیسایکوز در معرض افزایش وزن‪ ،‬چاقی و دیابت هستند‪ .‬فلذا به‬
‫بیماران توصیه کنید ورزش و رژیم غذایی را را رعایت نمایند‪.‬‬
‫‪ ‬ترک سیگار‪ :‬بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی در مقایسه با گروه غیر اسکیزوفرن در مجموع به طور قابل ملاحظه ای بیشتر سیگار می کشند و فاصله‬
‫میان وعده ای مصرف سیگار در مبتلا به اسکیزوفرنی ها کمتر است تئوری های متعددی در موردافزایش شیوع استفاده ازمواد دربیماران مبتلا به‬
‫اسکیزوفرنی مطرح شده است‪ .‬سیگار کشیدن مرتبط با فیزیوپاتولوژی بیماری است نه درمان با داروهای ضد جنون‪ .‬رواج مصرف سیگار در بین‬
‫بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی حدوداً سه برابر جمعیت عمومی است‪ .‬مطالعات نشان می دهد افراد مبتلا به اسکیزوفرنی که سیگار میکشند‬
‫میبایست دوز بیشتری از داروهای ضد جنون را مصرف کنند‪ .‬اگرچه تحقیقات حاکی از این نتیجه است که برخی مزایای روانشناختی وجود دارد‬
‫که گاهی اوقات افراد مبتلا به اسکیزوفرنی از طریق سیگار کشیدن (یا به طور خاص از نیکوتین) به دست میآورند و به همین دلیل است که نرخ‬
‫سیگار کشیدن نسبت به افراد عادی بسیار بالاتر میباشد‪ ،‬اما به دلیل عوارض زیاد (آسم‪ ،‬سرطان‪ ،‬هزینه‪ ،‬تداخل با داروهای آنتیسایکوتیک و‪)...‬‬
‫سیگار کشیدن‪ ،‬ترک سیگار به بهبود علایم بیمار و تاثیر مناسب داروهای آنتیسایکوتیک کمک میکند‪.‬‬

‫‪28‬‬
 ‫‪ .3‬سایر اختلالات روانی‬
‫باید به خاطر بسپاریم‬

‫درمان سایر اختلالات روانی ترکیبی از تمامی داروهایی است که تاکنون درباره آنها بحث کرده ایم‪ .‬لذا از این قسمت به بعد درباره هر اختلال روانی به بررسی‬
‫دارویی نسخ و سوالات رایج داروخانهای میپردازیم‪:‬‬

‫‪ )3-1‬اختلال دوقطبی‪:‬‬
‫‪ )1-3-1‬آشنایی با نسخ بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی‪:‬‬

‫اختالل دوقطبی‬
‫نوع دو‪:‬‬ ‫نوع یک‪:‬‬

‫حداقل یک دوره افسردگی‬ ‫مانیا‬

‫‪±‬‬ ‫‪±‬‬

‫هیپومانیا‬ ‫دوره افسردگی‬

‫داروهای درمان فاز افسردگی‬ ‫داروهای درمان فاز مانیا (داروهای ضدمانیا)‬

‫‪.0‬لیتیم‪ :‬علاوه بر اثرات ضدافسردگی این دارو در اختلال دوقطبی‪ ،‬اثرات حیاتی در‬ ‫‪.0‬لیتیم‪ :‬آغاز دوز ‪ 311‬میلیگرم دو بار در روز است‪ .‬شروع اثر آهسته است و ‪0-1‬‬
‫کاهش خطر خودکشی‪ ،‬آسیب عمدی به خود و مرگ و میر کلی این بیماران دارد‪.‬‬ ‫هفته تا اثر درمانی کامل طول میکشد‪ .‬به دلیل تاخیر در شروع اثر از داروهای‬
‫کمکی مانند بنزودیازپینها یا آنتیسایکوتیکهای نسل دوم استفاده میشود‪ .‬آنتی‪-‬‬
‫‪. 1‬لاموتریژین‪ :‬این دارو اثرات ضدمانیای محدودی دارد‪ .‬بیمارانی که سابقه دوره‪-‬‬
‫سایکوتیکهای نسل دوم به اول ارجح هستند و در مصرف همزمان با لیتیم باعث‬
‫های شدید یا عودکننده مانیا را دارند یا اخیرا در فاز مانیا بودهاند باید حتما‬
‫افزایش کارایی و تسریع پاسخ به لیتیم در فاز حاد مانیا میشوند‪.‬‬
‫لاموتریژین را همراه با یک داروی ضدمانیا مانند لیتیم استفاده کنند‪ .‬دوز این دارو‬
‫در مصرف همزمان با داروهای مهارکننده آنزیمی (مانند والپروات) کاهش و در‬ ‫‪.1‬والپروات‪ :‬دوز شروع آن ‪ 161‬میلیگرم سه بار در روز است و هر دو سه روز‬
‫مصرف همزمان با القاکنندههای آنزیمی (مانند کاربامازپین) افزایش داده میشود‪.‬‬ ‫یکبار دوز دارو را ‪ 250-500 mg‬افزایش میدهند تا به حداکثر دوز ‪60‬‬
‫‪ mg/kg/day‬برسند‪.‬‬
‫‪.3‬داروهای آنتیسایکوتیک نسل دوم‪ :‬کوئهتیاپین مورد مصرف دارد که افزایش‬
‫دوز آن به بیشتر از ‪ 300 mg‬اثرات درمانی بیشتری نخواهد داشت‪.‬‬ ‫‪.3‬داروهای آنتیسایکوتیک نسل دوم‪ :‬خوابآوری از اثرات رایج کلوزاپین‪ ،‬الانزاپین و‬
‫کوئهتیاپین است که این اثر در فاز حاد مانیا میتواند مفید باشد‪ .‬زیپراسیدون و‬
‫‪. 4‬داروهای ضدافسردگی‪ :‬مصرف به تنهایی این داروها ممکن است باعث تغییر‬
‫آریپیپرازول دارای اثرات خوابآوری کمتری هستند‪ ،‬و در اغلب موارد نیاز به‬
‫خلق بیمار به مانیا یا کاهش فاصله بین دورههای خلقی شود‪ ،‬درنتیجه حتما باید به‬
‫درمان کمکی با یک بنزودیازپین در فاز حاد مانیا میباشد‪ .‬درضمن آریپیپرازول در‬
‫همراه یک داروی ضدمانیا مانند لیتیم‪ ،‬والپروات یا آنتیسایکوتیک نسل دوم تجویز‬
‫‪ 11-18%‬بیماران باعث بیقراری میشود که مصرف همزمان بنزودیازپینها در‬
‫شود‪.‬‬
‫کاهش این عارضه کمککننده است‪.‬‬

‫‪.4‬داروهای ضدتشنج مانند کاربامازپین و اکسکاربازپین‪ :‬دوز کاربامازپین به میزان‬

‫‪ 111‬میلیگرم که هر ‪ 3-4‬روز یک بار افزایش داده میشود تا به سطح سرمی‬
‫مناسب برسد‪ .‬دوز کاربامازپین در درمان نگهدارنده به طور متوسط ‪200-1600‬‬
‫‪ mg‬در روز است‪.‬‬

‫‪29‬‬ ‫‪ .6‬بنزودیازپینها‪ :‬از کلونازپام یا لورازپام در درمان فاز حاد مانیا استفاده میشود‪.‬‬
 ‫‪ )2-3-1‬اصول مشاوره به بیماران مبتلا به اختلال دو قطبی در داروخانه‪:‬‬
‫نحوه مصرف داروها و مدیریت عوارض دارویی شایع‪:‬‬
‫لیتیم‪:‬‬
‫‪ ‬دارو را بعد از غذا مصرف کنید‪.‬‬
‫‪ ‬به بیمار توصیه کنید رژیم غذایی کم کالری و ورزش (از سونا و ورزشهای سخت پرهیز شود زیرا باعث کمشدن آب بدن میشود)‬
‫را مدنظر قرار دهد‪.‬‬
‫‪ ‬میزان مصرف نمک (فستفودها و بسیاری از غذاهای حاضری نمک زیادی دارند‪ ،‬فلذا باید مصرف آنها محدود یا در میزان ثابتی‬
‫باشد) و آب بیمار باید ثابت باشد‪.‬‬

‫والپروات‪:‬‬

‫‪ ‬دارو را با معده پر مصرف کنید‪.‬‬

‫‪ ‬تک دوز دارو را شبها مصرف کنید‪.‬‬
‫‪ ‬به بیمار توصیه کنید رژیم غذایی کم کالری و ورزش را مدنظر قرار دهد‪.‬‬
‫‪ ‬پایش آنزیمهای کبدی‪ CBC ،‬و سطح سرمی را به بیمار آموزش دهید (ابتدا هر یک تا دو هفته تا رسیدن به سطح سرمی مطلوب‪،‬‬
‫سپس ماهانه تا ‪ 4‬ماه و سپس هر ‪ 1‬تا ‪ 01‬ماه)‬
‫‪ ‬درصورت تهوع؛ استفراغ‪ ،‬گیجی‪ ،‬خستگی و بیاشتهایی به پزشک خود اطلاع دهید‪.‬‬

‫کاربامازپین‪:‬‬

‫‪ ‬تک دوز دارو را شبها مصرف کنید‪.‬‬

‫‪ ‬در صورت مشاهده زردی‪ ،‬درد شکم‪ ،‬خارش‪ ،‬کبودی‪ ،‬خونریزی‪ ،‬تب و گلودرد به پزشک خود اطلاع دهید‪.‬‬
‫‪ ‬جهت کاهش عوارض گوارشی دارو منقسم و با معده پر خورده شود (غذاهای چرب منجر به افزایش فراهمی زیستی دارو میشوند)‬
‫‪ ‬پایش آنزیمهای کبدی‪ CBC ،‬و سطح سرمی را به بیمار آموزش دهید (ابتدا هر یک تا دو هفته تا رسیدن به سطح سرمی مطلوب‪،‬‬
‫سپس ماهانه تا ‪ 4‬ماه و سپس هر ‪ 1‬تا ‪ 01‬ماه)‬

‫لاموتریژین‪:‬‬

‫‪ ‬دارو میتواند با یا بدون غذا مصرف شود‪.‬‬

‫‪ ‬دوز دارو بهتر است یکبار در روز و هنگام خواب مصرف شود‪.‬‬
‫‪ ‬به بیمار توصیه کنید در صورت مشاهده راش پوستی به پزشک خود اطلاع دهد‪.‬‬

‫سایر داروها قبلا به تفضیل آمدهاند‬

‫‪30‬‬
 ‫تداخلات نسخه‪:‬‬
‫‪ ‬تداخلات مربوط به داروهای درمان اسکیزوفرنی بیمار‪:‬‬
‫‪ ‬والپروات و لاموتریژین‪:‬‬
‫والپروات سطح خونی داروی لاموتریژین را افزایش میدهد‪ .‬در مصرف همزمان باید دوز لاموتریژین کاهش‬
‫یابد‪ .‬زیرا راش جلدی ناشی از لاموتریژین در مصرف همزمان با مهارکنندههای آنزیمی مانند والپروات‪ ،‬به دلیل‬
‫افزایش سطح سرمی این دارو منجر به استیون‪-‬جانسون میشود‪.‬‬
‫‪ ‬کاربامازپین و کلوزاپین‪:‬‬
‫مصرف همزمان آنها ممنوع است زیرا خطر عوارض هماتولوژیک افزایش مییابد‪ .‬همچنین مصرف همزمان‬
‫کاربامازپین با اولانزاپین یا ریسپریدون باعث کاهش کارایی و افزایش عوارض جانبی میشود‪ .‬فلذا توصیه نمی‪-‬‬
‫گردد‪.‬‬
‫‪ ‬کاربامازپین و لاموتریژین‪:‬‬
‫در مصرف همزمان لاموتریژین با کاربامازپین باید دوز داروی لاموتریژین افزایش یابد زیرا کاربامازپین القاکننده‬
‫آنزیمی میباشد‪.‬‬
‫‪ ‬تداخلات مربوط به داروهای متفرقه موجود در نسخه با داروهای درمان اختلال دوقطبی بیمار‪:‬‬
‫تداخلات و نحوه مدیریت داروهای بیمار را در آپتودیت یا ‪ Drugs.com‬چک کنید‪ .‬درصورتی که تداخلات قابل مدیریت بودند‪ ،‬نحوه مدیریت‬
‫آن ها را به بیمار آموزش دهید‪ .‬اما درصورتی که از تداخلات تهدیدکننده حیات بودند‪ ،‬مانند تداخلاتی که باعث ‪ QT Prolongation‬میشوند‪ ،‬آن‬
‫را با پزشک مربوطه در میان بگذارید‪.‬‬
‫مثال‪:‬‬
‫آقایی ‪ 41‬ساله که به داروخانه شما مراجعه میکند و به شما میگوید مدتی است که دیگر داروهای خانمش روی او اثر ندارند‪ .‬داروهای‬
‫مصرفی بیمار شامل‪:‬‬
‫‪Tab Risperidone 2 mg BID‬‬
‫‪Tab Lorazepam 1 mg ½ QHS‬‬
‫‪Tab Lamotrigine 100 mg BID‬‬
‫با مشاوره با همسر بیمار متوجه میشوید ایشان برای‬
‫ریزش موی سر خود اخیرا به پزشک متخصص‬
‫پوست مراجعه کرده و از آنجا که علاقهای به گفتن‬
‫بیماریاش به کسی ندارد‪ ،‬داروهای مصرفی خود را‬
‫به پزشک نشان نداده است‪ .‬همسر بیمار نسخهای که‬
‫پزشک متخصص پوست برایش تجویز کرده را به‬
‫شما نشان میدهد‪.‬‬
‫توضیحات‪:‬‬
‫‪OCP‬های حاوی استروژن‪ ،‬سطح خونی لاموتریژین را کاهش میدهند‪ .‬درنتیجه دوز داروی لاموتریژین در مصرف همزمان باید افزایش پیدا‬
‫کند‪ .‬درصورتی که بیمار مصرفکنند لاموتریژین به صورت ‪ OTC‬از شما داروی ضدبارداری خواست‪ ،‬باید از ضدبارداریهای‬
‫‪ Progestrone-only‬یا سایر روشهای پیشگیری استفاده شود‪.‬‬

‫‪31‬‬
 ‫نکات اختصاصی‪:‬‬
‫در اختلال عملکرد کبدی و کلیوی داروهای زیر نیاز به تنظیم دوز دارند‪ .‬هنگام وجود آنها در نسخه این مورد را سوال کرده و‬ ‫‪.0‬‬
‫داروهایی که در اختلال کلیوی نیاز به تنظیم دوز دارند‬ ‫داروهایی که در اختلال کبدی نیاز به تنظیم دوز دارند‬
‫کاربامازپین ‪GFR<10 mL/min‬‬
‫لاموتریژین در اختلال کبدی باید کاهش دوز شود‪.‬‬

‫لیتیم در کلیرنس کمتر از ‪61‬‬ ‫والپروات در اختلال کبدی توصیه نمیشود و در اختلال شدید کبدی‬
‫ممنوع است‬
‫درصورت نیاز دوز داروها را تنظیم نمایید‪.‬‬

‫شیردهی‬ ‫بارداری‬
‫تمامی داروهای اختلال دوقطبی در بارداری ایمن و مناسب نیستند‪ .‬از‬
‫طرفی عود مانیا یا افسردگی به دنبال قطع داروهای بیمار‪ ،‬میتواند‬
‫در صورت مصرف لیتیم در دوزان شیردهی‪ ،‬در مواقعی که نوزاد‬
‫درنهایت به مادر و جنین آسیب بزند‪ .‬درصورت تصمیم به مصرف‬
‫بیمار است‪ ،‬مادر از شیرخشک استفاده کند زیرا بیماریهای تبدار‪،‬‬
‫داروهای اختلال دوقطبی در بارداری بیمار باید به صورت مرتب تحت‬
‫اسهال و استفراغ خطر مسمومیت با لیتیم را افزایش میدهند‪.‬‬
‫نظر باشد‪.‬‬
‫همچنین به مادر توصیه کنید درصورت بروز اسهال‪ ،‬استفراغ‪ ،‬کاهش‬
‫دفع لیتیم در سه ماهه سوم بارداری افزایش مییابد که نیاز به‬
‫تون عضلانی‪ ،‬مکزدن ضعیف‪ ،‬پرشهای عضلانی‪ ،‬بیقراری یا سایر‬
‫افزایش دوز این دارو میگردد‪ .‬به بیمار توصیه کنید در هفته ‪16-18‬‬
‫تغییرات غیرقابل توجیه در رفتار نوزاد به پزشک مراجعه نماید‪.‬‬
‫بارداری با استفاده از تستهای غربالگری‪ ،‬برای تعیین بروز یا عدم‬
‫بروز اختلالات قلبی در جنین به پزشک خود مراجعه کند‪.‬‬
‫بارداری و شیردهی‪ :‬از بیماران خانم درصورتی که داروهای زیر در نسخه وجود داشت‪ ،‬درباره بارداری و شیردهی سوال کنید‪.‬‬ ‫‪.7‬‬

‫یادمان باشد‬
‫سوالات رایج داروخانهای‪:‬‬
‫‪ .0‬آقای ‪ 36‬ساله به داروخانه شما مراجعه میکند و جهت اختلال در عملکرد جنسی خود‬
‫مکمل ‪ sx‬میخواهد‪.‬‬
‫بیمار‪ :‬آقای دکتر لطفا یه جعبه ‪ sx‬بهم بدید‪.‬‬
‫داروپزشک‪ :‬چه اتفاقی افتاده که این دارو را میخواهید؟‬
‫بیمار‪ :‬راستش تو رابطه جنسیم دچار مشکل شدم‪ .‬دوستم گفت این دارو خیلی خوب جواب‬
‫میده‪.‬‬
‫داروپزشک‪ :‬تو کدوم قسمت رابطه جنسیتون دچار مشکل هستید؟ میل جنسیتون کم شده؟‬
‫یا در نعوذ یا انزال مشکل دارید؟‬
‫بیمار‪ :‬تو انزالم مشکل دارم‪.‬‬
‫داروپزشک‪ :‬از کی دچار این مشکل شدید؟‬
‫بیمار‪ :‬از دو هفته پیش‪.‬‬
‫داروپزشک‪ :‬بیماری خاصی دارید؟ داروی خاصی مصرف میکنید؟‬
‫بیمار‪ :‬چند ماه پیش بخاطر اعصابم رفتم دکتر که بهم ریسپریدون داده‪.‬‬
‫داروپزشک‪ :‬چه دوزی از دارو رو استفاده میکنید؟‬
‫بیمار‪ :‬قبلا روزی یدونه ریسپریدون ‪ 1‬میخوردم‪ ،‬کم کم دکتر زیادش کرده الان دو تا ‪ 1‬میخورم‪.‬‬

‫‪32‬‬
 ‫داروپزشک‪ :‬قبلا هم دچار این مشکل شده بودید یا اولین بار هست دچار این مشکل میشوید؟‬
‫بیمار‪ :‬اولین بار هست اینجوری میشم‪.‬‬
‫اطلاعات دارویی پیرامون ریسپریدون نشان میدهند‪ ،‬که اختلال عملکرد انزالی با این دارو گزارش شده است‪ .‬انزال برگشتی (مایع سمن در خلال‬
‫انزال به صورت برگشتی وارد مثانه میشود) یک عارضه شناخته شده آنتیسایکوتیکهای نسل اول به خصوص تیوریدازین است‪ ،‬ولی تصور بر‬
‫آن است که این مشکل با داروهای آنتی سایکوتیک نسل دوم کمتر محتمل است‪ .‬تا امروزه همه داروهایی که بروز این عارضه با آنها گزارش‬
‫شده است بلاکر آلفا ‪ 0‬آدرنرژیکی بودهاند‪ .‬ریسپریدون یک آنتاگونیست قوی گیرنده آلفا ‪ 0‬آدرنرژیک است‪ .‬در مورد این مشکل دوز دارو باید‬
‫کاهش داده شود و یا دارو قطع گردد‪ .‬لذا بیمار را به پزشک مربوطه ارجاع دهید‪.‬‬
‫‪ .1‬خانمی برای تهیه نسخه همسرش به داروخانه شما مراجعه میکند و قصد مشاوره با شما را دارد‪ .‬ایشان به شما میگوید که همسرشان مبتلا به‬
‫بیماری دوقطبی است‪ .‬مدتی است که احساس میکنند حالشان خوب شده‪ .‬آیا بهتر نیست داروهای او را قطع کنند؟‬
‫هنگامیکه حال شخص بر اثر مصرف دارو بهتر میشود غالبا مصرف دارو را قطع میکند که این اغلب موجب بازگشت و عود مجدد میگردد‪.‬‬
‫این مشکل رایجی است که در درمان بیماری دوقطبی وجود دارد که متخصصان به آن اصطلاحا اطاعت از درمان می گویند‪ .‬لازم و واجب است‬
‫که بیمار درمان ت جویز شده را فارغ از هر پیشرفتی در حال خود تا زمان مشخص شده ادامه دهد‪.‬در اکثر موارد بیماری دوقطبی خود را بشکل‬
‫افسردگی بالینی نشان می دهد‪ .‬بیش از ‪ 16‬درصد افراد مبتلا به اختلال دوقطبی‪ ،‬به اشتباه تشخیص افسردگی دریافت میکنند‪ .‬یکی از دلایل‬
‫این اشتباه آن است که افراد در فاز مانیا احساس نیاز به روانپزشک نمیکنند و حالشان "خوب" است‪ ،‬و معمولا زمان بروز افسردگی به پزشک‬
‫مراجعه می کنند‪ .‬همچنین بعضی از بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی هنگامی که در فاز مانیا به سر میبرند‪ ،‬احساس میکنند مشکلشان برطرف‬
‫شده و دیگر نیازی به درمان نیست‪ ،‬فلذا مصرف داروهایشان را قطع میکنند‪ .‬پس همواره به بیماران و خانوادههایشان توصیه کنید روند درمان‬
‫را تحت نظر پرشک ادامه دهند و هیچگاه بدون نظر پزشک احساس خوبشدن و قطع درمان را نکنند‪.‬‬
‫‪ .3‬خانم ‪ 31‬سالهای به داروخانه شما مراجعه میکند و یک ورق ژلوفن برای دندان درد خود درخواست دارد‪.‬‬
‫با مشاوره با بیمار متوجه میشوید ایشان در حال مصرف لیتیم هستند‪ .‬از بین مسکنهای ‪NSAID ،OTC‬ها به جز آسپیرین باعث افزایش‬
‫غلظت داروی لیتیم میشوند‪ .‬جدول زیر تداخل داروهای ‪ OTC‬با داروهای ضدمانیا را نشان میدهد‪:‬‬

‫مدیریت تداخل‬ ‫داروی ضد مانیا‬ ‫داروی ‪OTC‬‬

‫درصورت لزوم مصرف داروهای آنتیهیستامین از نسل دوم آنها‬
‫آنتیهیستامینها جزء داروهای تضعیفکننده ‪ CNS‬هستند فلذا با‬
‫استفاده شده و علایم تضعیف ‪( CNS‬مانند خوابآلودگی شدید‪ ،‬سستی‬
‫داروهایی که تضعیف کننده ‪ CNS‬هستند مانند‬ ‫آنتیهیستامینها‬
‫عضلانی و ‪ )..‬را به بیمار یادآور شوید تا در صورت مشاهده این علایم به‬
‫لاموتریژین‪،‬کاربامازپین و الکل تداخل دارند‪.‬‬
‫پزشک خود مراجعه کند‪.‬‬
‫جایگزین آنها استامینوفن میباشد‪.‬‬ ‫همه ‪NSAID‬ها به جز آسپیرین باعث افزایش غلظت لیتیم میشوند‪.‬‬ ‫‪NSAIDs‬‬
‫درصورت نیاز به مصرف به عنوان ضدبارداری از سایر روشها استفاده‬
‫شود و یا با هماهنگی پزشک دوز داروی لاموتریژین افزایش یابد‪.‬‬
‫‪OCP‬های حاوی استروژن باعث کاهش غلظت لاموتریژین میشوند‪.‬‬
‫درصورتی که ‪ OCP‬را در نسخه بیمار مصرفکننده لاموتریژین مشاهده‬ ‫‪OCP‬‬
‫کردید‪ ،‬ایشان را به پزشک ارجاع دهید تا دوز لاموتریژین را افزایش‬
‫دهند‪.‬‬

‫‪33‬‬
 ‫بیاموزیم‪:‬‬

‫آقایانی که با اختلال جنسی به داروخانه مراجعه میکنند در سه دسته جای دارند‪:‬‬

‫‪ .0‬کاهش میل جنسی‪ :‬شیوع این اختلال در مردان ‪ 5-15%‬است و این اختلال با بالا رفتن سن افزایش مییابد و معمولا با سایر اختلالات جنسی همراه‬
‫میشود‪ .‬اختلال در نعوظ می تواند سبب کاهش میل جنسی شود‪ ،‬اما اغلب بیماران که از اختلال نعوظ شکایت دارند‪ ،‬متوجه این مطلب نیستند‪.‬‬
‫‪ .1‬اختلال در نعوظ‪ :‬این اختلال شایعترین مشکل جنسی در میان آقایان است‪ .‬اختلال در نعوذ به معنای ناتوانی عودکننده یا ماندگار در ایجاد و حفظ‬
‫نعوظ به میزان لازم جهت مقاربت جنسی و در زمان کافی برای مقاربت است‪ .‬چاقی‪ ،‬دیابت‪ ،‬سیگارکشیدن‪ ،‬تماشای زیاد تلویزیون و وجود بیماریهای‬
‫همراه از جمله علل بروز اختلال در نعوظ تلقی میشوند‪ .‬در مردان چاق‪ ،‬کاهش وزن و افزایش فعالیت بدنی میتواند به برطرف گردیدن این اختلال‬
‫کمک کند‪.‬‬
‫‪ .3‬اختلال در انزال‪ :‬اختلال در انزال به گروهی از اختلالهایی که شامل انزال زودرس‪ ،‬انزال دیررس (دیرانزالی) و انزال رو به عقب میباشند‪ ،‬اطلاق‬
‫میگردد‪.‬‬

‫داروهای دسته اعصاب و روان که سبب اختلال جنسی میشوند عبارتند از‪:‬‬

‫بسیاری از داروهای روانپزشکی مخصوصاً ضدافسردگیها (به ویژه ‪SSRI‬ها‪ ،‬و در درجهی بعد‪SNRI ،‬ها که با تحریک گیرندهی سروتونینیِ ‪5-‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪ HT2A‬میتوانند میل و کارکردِ کلیِ جنسی را مهار کنند‪.‬‬

‫سایر داروهای ضد افسردگی مانند ونلافاکسین‪ ،‬ضد افسردگیهای چندحلقهای‪ ،‬مهارکنندههای مونوآمیناکسیداز و ترازودون نیز به درجات کمتری‬ ‫‪-‬‬

‫اختلال جنسی میدهند‪ .‬میرتازاپین و نفازودون که به طور انتخابی این گیرنده را مهار میکنند‪ ،‬اختلالِ جنسیِ کمتری ایجاد میکنند‪ .‬کمترین عارضهی‬

‫جنسی داروهای ضدافسردگی با بوپروپیون است‪ .‬عوارض آنتیکولینرژیک داروهایِ ضدافسردگیِ چندحلقهای با اثر بر قسمتِ انتهاییِ مجاریِ ادراری‬

‫موجب اختلال جنسی میشوند‪.‬‬

‫هر دارویی که توانایی مهار گیرندههای دوپامینی را داشته باشد (داروهای ضد روانپریشی) میتواند مشکلات جنسی مختلفی ایجاد کند‪ ،‬که بخشی از‬ ‫‪-‬‬

‫این مشکلات در ارتباط با اثرات این داروها بر افزایش پرولاکتین و نیز کاهش سطح آندروژنهاست‪.‬‬

‫داروهای آنتیسایکوتیک و سایر آنتاگونیستهای دوپامین (به ویژه داروهایی که پوتنسی کم دارند‪ ،‬مانند کلرپرومازین و تیوریدازین) با مهار دوپامین‬ ‫‪-‬‬

‫در مسیر توبرواینفاندیبولر باعث افزایش پرولاکتین‪ ،‬و در نتیجه کاهش میل جنسی‪ ،‬اختلال در نعوظ‪ ،‬و انزال در برخی بیماران میشوند‪ .‬در حالی که‬

‫آگونیستهای دوپامین میتوانند میل و کارکرد کلی جنسی را افزایش دهند‪.‬‬

‫آنتیسایکوتیکها در آقایان موجب کاهش میل جنسی و اشکال در نعوظ و انزال میشوند‪ .‬برخی هم (به ویژه تیوریدازین) باعث انزال روبه عقب‬ ‫‪-‬‬

‫میشوند‪.‬‬

‫داروهای ضدتشنج و تثبیتکنندهی خُلق مانند والپروات سدیم‪ ،‬کاربامازپین‪ ،‬فنیتوئین‪ ،‬پریمیدون و لیتیوم نیز چنین عوارضی دارند‪ .‬اما لاموتریژین چنین‬ ‫‪-‬‬

‫عارضهای ندارد‪.‬‬

‫‪34‬‬
 ‫توجه کنیم‬
‫‪ )3-3-1‬تمرین نسخ بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی‪:‬‬

‫نسخه فاز مانیک بیمار دوقطبی‬

‫‪Tab Tranqopine 100 mg N=100‬‬
‫هرشب‬

‫آنتیسایکوتیک نسل دوم (ضد مانیا)‬

‫‪Tab Risperidone 2 mg N=100‬‬

‫هرشب‬

‫آنتیسایکوتیک نسل دوم (ضد مانیا)‬

‫‪Tab Depakin 500 mg N=100‬‬

‫هرشب‬

‫والپروات (ضد مانیا)‬

‫‪35‬‬
 ‫باید به خاطر بسپاریم‬
‫اختالالت اضطرابی‬ ‫‪ )3-2‬اختلالات اضطرابی‪:‬‬
‫‪ )1-3-2‬آشنایی با نسخ بیماران مبتلا به اختلالات‬
‫اختالل اضطرابی فراگیر‬
‫اختالل پانیک‬ ‫اضطرابی‪:‬‬
‫‪GAD‬‬

‫اختالل استرس پس از حادثه‬

‫اختالالت فوبیا‬
‫‪PTSD‬‬

‫اختالل وسواس اجباری ‪OCD‬‬

‫‪.1‬بنزودیازپینها‪ :‬این داروها به دلیل احتمال وابستگی‪ ،‬مدت زمان مصرف کوتاهی در اختلالات اضطرابی دارند‪ .‬نکته قابل توجه این است که در ‪ GAD‬و‬
‫اختلالات پانیک‪ ،‬نباید این داروها را در صورت لزوم مصرف کرد‪ .‬حتما به بیماران توصیه کنید باید مصرف آنها را به صورت مداوم تا زمانی که پزشک تصمیم‬
‫به قطع آنها بگیرد‪ ،‬ادامه دهند‪ .‬در مورد فوبیا‪ ،‬مصرف در صورت لزوم آن وجود دارد‪ .‬که بیمار قبل از محیطهای اجتماعی که میترسد‪ ،‬میتواند استفاده کند‪.‬‬
‫بنزودیازپینها در درمان ‪ OCD‬موثر نیستند‪.‬‬
‫‪.2‬ضدافسردگیها‪ :‬به دلیل احتمال وابستگی به بنزودیازپینها‪ ،‬معمولا این دسته دارویی مورد استفاده قرار میگیرند تا طول مدت مصرف با بنزودیازپینها‬
‫کاهش یابد‪ .‬به دلیل عارضه اضطراب در اوایل مصرف این داروها‪ ،‬در هفتههای اول به همراه بنزودیازپینها تجویز میشوند‪ .‬دولوکستین‪ ،‬اس‪-‬سیتالوپرام‪،‬‬
‫پاروکستین و ونلافاکسین در ‪ GAD‬مورد استفاده قرار میگیرند‪ .‬بوسپرون‪ ،‬بوپروپیون‪ ،‬ترازودون‪ ،‬داروهای آنتیسایکوتیک‪ ،‬بتابلاکرها و آنتیهیستامینها در‬
‫درمان اختلال پانیک موثر نیستند‪ .‬کلومیپرامین‪ ،‬فلوکستین‪ ،‬فلووکسامین و سرترالین در ‪ OCD‬بزرگسالان مورد مصرف دارند‪.‬‬
‫‪.3‬بوسپیرون‪ :‬این دارو در درمان بیماران مبتلا به ‪ GAD‬که دچار اختلالات روانی مانند افسردگی یا سایر اختلالات اضطرابی نیستند (به دلیل بیاثر بودن‬
‫بوسپیرون در درمان سایر اختلالات روانی به جز ‪ )GAD‬میتواند مورد استفاده قرار گیرد‪ .‬شروع اثر آن با تاخیر و پس از ‪ 7-01‬روز ایجاد میشود و برای‬
‫رسیدن به نتایج کامل درمانی ‪ 3-4‬هفته زمان لازم است‪ .‬دوز معمول شروع آن ‪ 15 mg‬در روز است‪ .‬به طور کلی بهترین دوز ضداضطراب بوسپیرون ‪20-‬‬
‫‪ 30 mg‬در روز است و ماکسیمم دوز مجاز آن ‪ 60 mg‬در روز میباشد‪.‬‬
‫‪.4‬سایر داروها‪ :‬هیدروکسیزین (محدوده دوز آن ‪ 200-400 mg‬در روز است) و پرگابالین (محدوده دوز درمانی آن ‪ 150-600 mg‬در روز است‪ ،‬در بیشتر‬
‫موارد دوزهای بالای ‪ 300-450 mg‬در روز کارایی بیشتری نخواهد داشت) در ‪ GAD‬مورد استفاده قرار میگیرند‪.‬‬
‫بتابلاکرها (پروپرانولول (با دوز ‪ )10-80 mg‬و آتنولول (با دوز ‪ )25-50 mg‬باعث کاهش علایم اتونوم محیطی اضطراب (سرخشدن‪ ،‬تپش قلب و لرزش) شده‬
‫و در درمان فرمهای غیرژنرالیزه فوبیا اجتماعی و ترس از موقعیتهایی که فرد در آنها باید عملکردی داشته باشد موثر هستند‪.‬‬
‫پرازوسین که یک آنتاگونیست گیرندههای آلفا ‪ 0‬است‪ ،‬باعث کاهش کابوسهای شبانه‪ ،‬افزایش خواب و کاهش سایر علایم ‪ PTSD‬میشود‪.‬‬
‫داروهای آنتیسایکوتیک‪ :‬گاهی از این داروها به عنوان کمکی در برخی اختلالات اضطرابی استفاده میشود‪.‬‬
‫داروهای ضدتشنج‪ :‬ممکن است در برخی بیماران در کاهش علایمی مانند تحریکپذیری‪ ،‬رفتارهای تکانشی و عصبانیت یا طغیانهای خشم‪ ،‬تجربه مجدد حادثه‬
‫(به صورت رویا یا کابوس) در ‪ PTSD‬مورد استفاده قرار گیرند‪.‬‬

‫‪36‬‬
 ‫یادمان باشد‬
‫سوالات رایج داروخانهای‪:‬‬
‫‪ .0‬خانمی ‪ 31‬ساله برای تهیه داروهای وسواس فکری (کلومیپرامین) خود به داروخانه شما مراجعه میکند‪ .‬بعد از ‪ 01‬دقیقه ایشان باز میگردند و به‬
‫شما میگویند که در بروشور دارویش نوشته این دارو باعث چاقی میشود و قصد دارد این دارو را مصرف نکند‪ .‬شما به ایشان مشاوره میدهید که با‬
‫رعایت رژیم غذایی میتواند این عارضه را کاهش دهد‪ .‬همچنین عوارضی که در بروشور مینویسند برای همه محتمل نیست‪ .‬ایشان میروند و ‪11‬‬
‫دقیقه دیگر با داروخانه تماس میگیرند و قصد مشاوره با شما را دارند‪ .‬به شما میگویند در اینترنت سرچ کرده است و فهمیده که چاقی از عوارض‬
‫قطعی این دارو است و از شما میخواهد داروی دیگری برایشان جایگزین کنید و ‪...‬‬
‫از نظر روانشناسی بیماران مبتلا به ‪ OCD‬در زندگی معمولی انعطاف ناپذیر‪ ،‬سختگیر‪ ،‬ریزبین و حاشیهبین هستند‪ .‬آنها در تصمیمگیری مرددند و‬
‫خلاقیت کمی دارند و از وضعی که دارند پا را فراتر نمیگذارند و همیشه سعی میکنند از هر شرایط جدید و تحول در زندگی فاصله بگیرند‪ .‬در جابه‬
‫جایی مسکن‪ ،‬تغییر شغل و هر نوع تغییر موقعیتی‪ ،‬تصمیمگیری برای ازدواج و… انعطافناپذیرند‪ .‬فرد افکار و اعمالی را به طور تکراری انجام می‪-‬‬
‫دهد (مانند بیمار فوق‪ ،‬گاهی برخی بیماران ‪ OCD‬مطلبی را چندین بار از شما میپرسند‪ ،‬در مقابل اینگونه رفتار صبور باشید‪ .‬یادتان باشد او بیمار‬
‫است و نیاز به درمان دارد) و با این که فرد خودش نیز میداند که رفتارها و کارهایش تکراری است‪ ،‬ولی یک حس درونی اجباری به او میگوید که‬
‫حتما باید این کار را انجام دهد‪ ،‬هر چند بر خلاف میل باطنی او باشد( البته گاهی هم میل باطنی در انجام کار تکراری وجود دارد)‪ .‬در ذهن این افراد‬
‫مدام دستوری صادر میشود‪.‬‬
‫مهمترین نکته که داروپزشکان باید توجه کنند این است که فرد وسواسی اعمالش جبری است (اختلال وسواس جبری به این دلیل این نام را دارد) و‬
‫کنترلی بر آنها ندارد‪ .‬فلذا‪:‬‬
‫در برخورد با یک فرد وسواسی باید بسیار صبور باشید‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫از رفتارهای هیجانی یا توهینآمیز در مواجهه با فرد وسواسی بپرهیزید‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫هرگز فرد وسواسی را سرزنش نکنید یا مورد ترحم قرار ندهید‪ ،‬زیرا نه تنها به بیمار وسواسی کمک نمیکند‪ ،‬بلکه او هرگز دست از‬ ‫‪‬‬
‫فعالیتها و رفتارهای خود برنخواهد داشت‪.‬‬
‫در مورد بیمار فوق بهترین راهکار این است که از قراردادن بروشور در کیسه داروهای این بیماران پرهیز کنید‪ .‬زیرا زمینه را برای اضطراب و نگرانی‬
‫این افراد فراهم میکند‪.‬‬
‫‪ .1‬خانمی ‪ 36‬ساله به داروخانه شما مراجعه میکند و میخواهد بداند داروی کلومیپرامین برای‬
‫نازایی مورد مصرف دارد یا خیر؟‬
‫داروپزشک‪ :‬چه مشکلی پیش آمده که این سوال رو میپرسید؟‬
‫بیمار‪ :‬دیروز داروهامو از یه داروخانهای گرفتم وقتی رفتم خونه سرچ کردم دیدم داروی‬
‫ضدافسردگی نوشته منکه افسرده نبودم‪.‬‬
‫داروپزشک‪ :‬برای چه مشکلی پیش پزشک رفته بودین؟‬
‫بیمار‪ :‬برای نازایی!‬
‫داروپزشک در منابع سرچ میکند و موردی پیدا نمیکند‪ :‬میشه نسخه داروییتون رو ببینم؟‬
‫یکی از اشتباهات رایج دارویی‪ ،‬شباهت نوشتاری داروها با هم میباشد‪ .‬دو داروی‬
‫‪ Clomiphene‬و ‪ Clomipramine‬به دلیل شباهت نوشتاری احتمال اشتباه با هم را دارند‪.‬‬
‫فلذا همواره درباره نسخ مشاوره دارویی بدهید و از بیمار درباره علت مراجعه به پزشک و‬
‫ارتباط داروها با بیماری او را بیابید‪.‬‬

‫‪37‬‬
 ‫توجه کنیم‬
‫‪ )2-3-2‬تمرین نسخ بیماران مبتلا به اختلالات اضطرابی‪:‬‬

‫نسخه ‪ :1‬بیمار مبتلا به ‪GAD‬‬

‫‪Tab Stilnox 10 mg N=60‬‬ ‫شبی ‪ 0‬عدد‬

‫استیلنوکس® نام تجاری داروی زولپیدم است‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫زولپیدم از هیپنوتیکهایی است که از لحاظ ساختاری به بنزودیازپینها شباهت ندارد و سبب تقویت اثر گابا میشود‪ .‬توصیه میشود این دارو در زنان با دوز ‪6‬‬ ‫‪‬‬
‫میلیگرم و در مردان با دوز ‪ 6‬تا ‪ 01‬میلیگرم در روز مصرف شود‪ .‬حداکثر دوز آن ‪ 01‬میلیگرم در روز است که به دلیل تفاوتهای فارماکوکینتیکی‪ ،‬زنان معمولا‬
‫به دوزهای کمتری نسبت به این دارو احتیاج دارند‪.‬‬
‫بلافاصله قبل از خواب مصرف شود (بدلیل شروع اثر سریع)‬ ‫‪‬‬
‫همراه یا بعد از غذا مصرف نشود (حداکثر غلظت پلاسمایی و فراهمی زیستی دارو با مصرف همراه غذا کاهش مییابد)‬ ‫‪‬‬

‫‪Tab Olanzapine N=60‬‬ ‫ظهر ‪ 0‬عدد‬

‫داروی آنتیسایکوتیک نسل اول است که دارای اثرات سداتیو میباشد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫دارو را با یا بدون غذا مصرف شود‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫به د لیل ریسک بالای افزایش وزن‪ ،‬به بیمار رژیم غذایی کم کالری و ورزش را توصیه کنید‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫درباره سابقه بیماری دیابت از بیمار بپرسید‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ارزیابی دورهای قند‪ ،‬چربی و فشارخون را به بیمار توصیه کنید‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Tab Buspirone N=120‬‬ ‫صبح و شب ‪ 0‬عدد‬

‫دارو را با یا بدون غذا مصرف کنید‪ .‬بهتر است مصرف آن روند ثابتی داشته باشد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫به بیمار توصیه کنید پاسخ درمانی آن با تاخیر شروع میشود فلذا دارو را خودسرانه قطع نکنید‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Cap Fluoxetine 20 mg N=60‬‬ ‫صبح ‪ 0‬عدد‬

‫دارو با معده پر و صبح مصرف شود‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫تداخل نسخه‪:‬‬
‫‪-‬فلوکستین و اولانزاپین تداخل ‪ X‬دارند و باعث افزایش فاصله ‪ QT‬میشوند‪ .‬این تداخل را با پزشک مربوطه در جریان بگذارید‪.‬‬
‫‪-‬مصرف بوسپیرون و فلوکستین میتواند باعث ایجاد سندرم سروتونینی شود‪ .‬لذا ع لایم این سندرم را به بیمار آموزش دهید تا در صورت مشاهده به پزشک خود مراجعه کند‪.‬‬

‫‪38‬‬
 ‫نسخه ‪ :2‬بیمار مبتلا به ‪OCD‬‬

‫در بیماران ‪ OCD‬درصورتی که بیمار به یک داروی ‪ SSRI‬پاسخ جزئی داده‬

‫باشد انتخاب دیگر اضافهکردن کلومیپرامین به رژیم درمانی است‪ .‬اما باید‬
‫تداخل داروهای ‪ SSRIs‬و کلومیپرامین را در نظر داشت‪ .‬فلوکستین‪ ،‬فلووکسامین‬
‫و پاروکستین مهارکنندههای متابولیسم کلومیپرامین هستند‪ .‬لذا در مصرف‬
‫همزمان آنها باید احتمال افزایش عوارض کلومیپرامین (اثرات آنتیکولینرژیک‪،‬‬
‫افزایش وزن‪ ،‬لرزش‪ ،‬خوابآلودگی و افت فشارخون وضعیتی) و احتمال بروز‬
‫سندرم سروتونینی را در نظر گرفت‪.‬‬

‫‪Tab Clomopramine 25 mg N=30‬‬ ‫شبی ‪ 0‬عدد‬

‫دارو شبها بعد از غذا مصرف شود‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫اثرات درمانی این دارو با تاخیر است‪ .‬فلذا به بیمار توصیه کنید خودسرانه مصرف این دارورا قطع نکند‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫دارو را نشسته مصرف کند‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫سابقه بیماری دیابتی را بپرسید‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫رعایت رژیم غذایی کمکالری‪ ،‬پرفیبر و ورزش را توصیه کنید‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫از آب زیاد و آدامسهای بدون قند در صورت خشکی دهان استفاده کنید‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Tab Fluvoxamine 50 mg N=30‬‬ ‫ظهرها ‪ 0‬عدد‬

‫مورد مصرف اصلی فلووکسامین در وسواس است‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫به بیمار توصیه کنید دارو را بعد از غذا مصرف کند‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫این دارو اکثرا موجب بیخوابی میشود‪ ،‬اما در برخی موارد میتواند خوابآلودگی نیز ایجاد کند‪ .‬لذا به بیمار توصیه کنید دارو را صبحها بعد از غذا مصرف نماید و‬ ‫‪‬‬
‫چنانچه اثر خوابآلودگی برایش داشت میتواند‪ ،‬آن را قبل از خواب مصرف کند‪.‬‬
‫به بیمار گوشزد کنید‪ ،‬حداقل ‪ 4‬هفته برای نشانههای بهبودی صبر کند‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫به بیمار توصیه کنید در هنگام مصرف این دارو از ضدآفتاب استفاده کند زیرا فلووکسامین پوست را حساس میکند‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫از بیمار درباره ابتلایش به دیابت سوال کنید‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Tab Xanax 0.5 mg N= 20‬‬ ‫هر شب نصف قرص‬

‫دارو را شب قبل از خواب مصرف کند‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫از تغییر وضیت ناگهانی پرهیز کند‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫مصرف دارو را مداوم انجام دهد و خودسرانه آن را قطع نکند‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Cap Fefol N=30‬‬

‫دارو را با معده خالی (ناشتا یا شب قبل از خواب) مصرف کند‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫برای جذب بهتر میتواند آن را با آب پرتقال یا جوشان ویتامین سی مصرف نماید‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪39‬‬
 ‫‪ .4‬اختلالات خواب‬
‫باید به خاطر بسپاریم‬
‫اختلالات خواب معمولا همراه با سایر بیماریها میباشد و داروهای خوابآور در نسخ سایر بیماریها دیده میشوند که به تفضیل راجب آن بیماریها‬
‫صحبت شده است‪.‬‬
‫یکی از مراجعات بسیار زیادی که در داروخانهها اتفاق میافتد‪ ،‬این است که افراد یک داروی خوابآور میخواهند‪ .‬نحوه شرححالگیری و رویکرد‬
‫صحیح درمانی یا ارجاع صحیح از اهمیت فراوانی برخوردار است‪ .‬در زیر به بررسی مرحله به مرحله بیمارانی که جهت بیخوابی به داروخانه مراجعه‬
‫میکنند میپردازیم‪:‬‬
‫‪ .1‬ابتدا درباره نوع بیخوابی بیمار سوال کنید‪.‬‬
‫اختلال در شروع خواب‪ :‬مبتلایان به اضطراب‪ ،‬ممکن است در بهخوابرفتن‪ ،‬مشکل داشته باشند‪ ،‬اما ندرتا صبح زود از خواب بیدار‬ ‫‪‬‬
‫میشوند‪ .‬سایر علایم بیماران مضطرب‪ ،‬اغلب شکایات جسمی ‪ ،‬مانند سردرد‪ ،‬درد قفسهسینه‪ ،‬طپشقلب‪ ،‬سرگیجه‪ ،‬ناراحتی گوارشی‪،‬‬
‫عصبیبودن‪ ،‬و احساس اینکه اتفاق بدی در شرف وقوع است‪ ،‬میباشد‪ .‬درصورت داشتن این علایم همراه با اختلال در به خواب رفتن‬
‫او را به متخصص اعصاب و روان ارجاع دهید‪.‬‬
‫اختلال در طول خواب (وسط شب از خواب بیدار میشود)‪ :‬برخی بیماران که خروپف میکنند‪ ،‬دچارآپنه زمان خواب میشوند‪ ،‬که‬ ‫‪‬‬
‫موجب بیدار ماندن در طول شب و خوابآلودگی در طی روز میشوند‪ .‬این بیماران معمولا مردان بسیار چاقی هستند‪ .‬معمولا‪ ،‬کسانی‬
‫که همراه آنان میخوابند از خروپف آنها شاکی هستند‪ .‬افرادی که بلند بلند خروپف میکنند‪ ،‬ممکن است هر شب حتی ‪ 011‬بار‬
‫دچار آپنهخواب شوند؛ که بسیاری از آنها موجب بیداری کوتاهمدت میشوند‪.‬‬
‫زود بیدار شدن از خواب‪ :‬زود برخواستن از خواب‪ ،‬که پس از آن بیمار نتواند به خواب رود‪ ،‬در افراد افسرده شایع است و شاخص‬ ‫‪‬‬
‫آن هاست‪ .‬برخی مطالعات نشان داده است که افراد افسرده نسبت به بقیه مردم‪ ،‬دیرتر به خواب می روند‪ ،‬کل مدت خوابشان‬
‫کاهش مییابد‪ ،‬دفعات بیشتری از خواب برمیخیزند و خواب عمیقشان کمتر است‪ .‬از بیمار بپرسید پیش از بهخوابرفتن و هنگام از‬
‫خواب برخواستن‪ ،‬به چه چیز فکر میکند؛ این موضوع‪ ،‬اغلب راهنمای بسیار خوبی برای یافتن علت بیخوابی آنهاست‪ .‬همچنین‬
‫بیماران افسرده اغلب از کاهش اشتها‪ ،‬کاهش وزن‪ ،‬کمی انرژی‪ ،‬عدم علاقه به فعالیتهای مختلف‪ ،‬کاهش میلجنسی‪ ،‬یبوست و‬
‫دردهای مبهم شاکی هستند‪ .‬درصورت داشتن این علایم همراه با اختلال در به خواب رفتن او را به متخصص اعصاب و روان ارجاع‬
‫دهید‪.‬‬
‫‪ .2‬سن بیمار را بپرسید‪.‬‬
‫کودکان‪ :‬به نظر میرسد شبادراری‪ ،‬راه رفتن در خواب‪ ،‬صحبتکردن در خواب‪ ،‬و وحشتهای شبانگاهی‪ ،‬در واقع اختلالات برخاستن از خواب‬
‫هستند‪ ،‬چرا که معمولا هنگام برخاستن از خواب عمیق ‪ non-REM‬روی میدهند‪ .‬کودکانی که دچار شبادراری میشوند و یا در خواب راه‬
‫میروند‪ ،‬اغلب در بهخوابرفتن مشکل دارند‪ .‬شبادراری‪ ،‬شایعترین اختلال برخواستن از خواب در کودکان ‪ 3-06‬ساله است و در پسرها از‬
‫دخترها شایعتر است‪ .‬پس در کودکان علایم شبادراری را بپرسید و درصورت اطمینان انها را به متخصص اطفال ارجاع دهید‪.‬‬
‫سالمندان‪ :‬الگوی خواب معمولا با افزایش سن تغییر میکند‪ .‬بسیاری از سالمندان‪ ،‬نسبت به سالهای جوانیشان‪ ،‬نیاز کمتری به خواب دارند‪.‬‬
‫سالمندان معمولا از دیر به خوابرفتن و کیفیت نامناسب خواب شاکی هستند‪ .‬چرتزدن یا خوابهای کوتاهمدت در طول روز ممکن است‬
‫منجر به بدشدن کیفیت خواب در شب شود‪ .‬خصوصا در سالخوردگان‪ .‬سالخوردگان مبتلا به زوال عقلی اغلب شبها بیقرار و بیدار هستند‪.‬‬
‫تشخیص افسردگی‪ ،‬که علت شایع اختلالات خواب است‪ ،‬را اغلب در سالمندان مشکل است‪.‬‬

‫‪40‬‬
 ‫‪ .3‬از بیمار درباره داروهای مصرفی و بیماریهای زمینهای اش سوال کنید‪.‬‬
‫داروهایی که میتوانند باعث بیخوابی شوند‪ ،‬شامل موارد زیر هستند‪ :‬الکل‪ ،‬آنتیکولینرژیکها (مانند ایپراتروپیومبروماید)‪ ،‬ضدافسردگیها (مانند‬
‫بوپروپیون‪ ،‬فلوکستین‪ ،‬مهارکنندههای مونوآمیناکسیداز‪ ،‬ضدافسردگیهای سهحلقهای)‪ ،‬داروهای پایین آورنده فشار خون (مانند آتنولول‪ ،‬کلونیدین‪،‬‬
‫متیلدوپا‪ ،‬پیندولول‪ ،‬پروپرانولول‪ ،‬رزرپین)‪ ،‬داروهای ضدسرطان (مانند مدروکسیپروژسترون‪ ،‬لوپرولید استات‪ ،‬گوسرلین استات‪ ،‬پنتوستاتین‪،‬‬
‫دونوروبیسین‪ ،‬اینترفرونآلفا)‪ ،‬محرکهای ‪( CNS‬مانند متیلفنیدیت)‪ ،‬هورمونها (مانند ضدبارداریهای خوراکی‪ ،‬فرآوردههای تیروئید‪ ،‬کورتیزون‪،‬‬
‫پروژسترون)‪ ،‬داروهای خوابآور‪ ،‬نیکوتین‪ ،‬سمپاتومیمتیکها (مانند آمفتامینها‪ ،‬سرکوبکنندههای اشتها‪ ،‬آگونیستهای بتای آدرنرژیک‪،‬‬
‫آلبوترول(سالبوتامول)‪ ،‬کافئین‪ ،‬متاپروترنول‪ ،‬فنیلافرین‪ ،‬پسودوافدرین‪ ،‬سالمترول‪ ،‬تربوتالین‪ ،‬تئوفیلین)‪ ،‬متفرقه (کورتیکواستروئیدها‪ ،‬لوودوپا‪ ،‬متی‪-‬‬
‫سرژید‪ ،‬فنیتوئین‪ ،‬کینیدین)‪ .‬درباره داروهای بیمار سوال کنید و اگر شکل مصرف آن دارو به صورت قبل از خواب بود آن را به روز تغییر دهید‪.‬‬
‫داروهایی که قطع آنها میتواند بیخوابی ایجاد کند‪ ،‬شامل این موارد هستند‪ :‬الکل‪ ،‬آنتیهیستامینها‪ ،‬باربیتوراتها‪ ،‬بنزودیازپینها‪ ،‬داروهای‬
‫خوابآور(مانند برومایدها‪ ،‬کلرالهیدرات‪ ،‬اتکلروینول ‪ ،‬گلوتتیماید)‪ ،‬مهارکنندههای مونوآمینواکسیداز‪ ،‬ضدافسردگیسهحلقه ای‪ ،‬متفرقه (مانند‬
‫آمفتامین‪ ،‬کوکائین‪ ،‬ماریجوانا‪ ،‬اپیوئیدها‪ ،‬فنسیکلیدین)‪.‬‬
‫‪ .4‬از بیمار باید در مورد دورههای قبلی بیخوابی و عامل ایجادکننده آنها پرسید‪.‬‬
‫‪ .5‬از بیمار بپرسید اخیرا مسافرتی داشته است یا خیر‪.‬‬
‫جتلاگ مجموعه علائمی است که در یک فرد پس از تغییر ناگهانی در دورههای خواب و بیداری‪ ،‬در اثر مسافرت سریع و گذر از دست کم سه‬
‫منطقه زمانی (‪ ،)time zone‬ایجاد میشود‪ .‬کسانی که به صورت مکرر مسافرت طولانی میکنند‪ ،‬مانند خدمه پروازی و کسانی که مشاغل‬
‫بینالمللی دارند بیش از همه به این حالت دچار میشوند‪.‬‬
‫بیمارانی که دچار جتلاگ میشوند‪ ،‬از خوابآلودگی در طول روز‪ ،‬بیخوابی‪ ،‬خستگی‪ ،‬گیج و منگی‪ ،‬تحریکپذیری‪ ،‬اختلالات گوارشی‪ ،‬و بیدارشدن‬
‫مکرر در طی خواب‪ ،‬رنج میبرند‪ .‬این علائم‪ ،‬ماهیتاً گذرا هستند و ظرف ‪ 1‬تا ‪ 04‬روز برطرف میشوند‪ .‬طولمدت باقیماندن علائم‪ ،‬بستگی به‬
‫تعداد مناطق زمانی (‪ )time zone‬که بیمار در مسافرتش طی کردهاست و جهت مسافرت دارد‪ .‬مسافرت به شرق باعث بیخوابی شدیدتر و‬
‫خوابآلودگی در روز میشود؛ در حالی که مسافرت به غرب خوابآلودگی در غروب شایع است‪ .‬سن بیمار هم میتواند در قدرت تطابق بیمار‬
‫با این تغییر نقش داشته باشد‪.‬‬
‫عموماً‪ ،‬در مسافرت به شرق بیماران از افزایش بیخوابی و همچنین خوابآلودگی در طی روز شکایت دارند و در مسافرت به غرب از بیدارشدن‬
‫از خواب در صبح زود و خوابآلودگی در غروب شکایت دارند‪.‬‬
‫میتوان با درمانهای غیردارویی‪ ،‬تطابق با ساعت منطقهای جدید را تسریع کرد‪ .‬به بیماران بگویید که علی رغم احساس خستگی‪ ،‬برای خواب و‬
‫بیداری از ساعت جدید تبعیت کنند‪ .‬آنها باید روز را با ورزش متوسط و خودداری از چرتزدن طولانیمدت آغاز کنند‪ .‬قرارگرفتن در معرض‬
‫نور خورشید به میزان زیاد‪ ،‬باعث تطابق مجدد دورههای تاریکی و روشنایی شده و کمک میکند که بیمار سریعتر به حالت عادی بازگردد‪ .‬بیماران‬
‫باید مصرف الکل‪ ،‬کافئین و نیکوتین را از ‪ 4‬تا ‪ 6‬ساعت مانده به زمان خواب محدود کنند و آب بیشتری بنوشند‪ .‬در موقع خواب‪ ،‬باید در یک‬
‫اتاق تاریک‪ ،‬ساکت و راحت استراحت کنند‪.‬‬

‫‪41‬‬
 ‫جهت بهبود اختلالات خواب توصیههای زیر را انجام دهید‪:‬‬
‫‪ )0‬ورزش‪ :‬به بیماران توصیه کنید ورزش کنند‪ .‬بهتر است قبل از خواب ورزش سنگین انجام نشود‪ .‬ورزش در صبح بسیار مناسب است‪ .‬اگر‬
‫قرار است عصر ورزش کند‪ ،‬بهتر است قبل از شام بوده و چند ساعت با شام فاصله داشته باشد‪ ،‬تا فرصتی برای ‪ Relaxation‬بدن وجود‬
‫داشته باشد‪.‬‬
‫‪ )1‬چرتزدن در روز ممنوع! به خصوص اگر آنها بیش از ‪ 11‬تا ‪ 31‬دقیقه طول بکشد یا در اواخر روز رخ دهند‪ .‬خصوصا در سالمندان توصیه‬
‫کنید از چرتزدن در طول روز پرهیز کنند زیرا باعث اختلال در خواب شب میشود‪.‬‬
‫‪ )3‬تا زمان لازم برای احساس آرامش (معمولا هفت تا هشت ساعت برای بزرگسالان) بخوابند و سپس از خواب بیدار شوند‪.‬‬
‫‪ )4‬یک برنامه منظم خواب نگه دارند‪ ،‬بخصوص به طور منظم بیدار شدن‪.‬‬
‫‪ )6‬سعی نکنند به زور بخوابند‪ .‬اگر نمیتوانند بخوابند‪ ،‬از رختخواب بیرون آمده و به یک موسیقی آرام گوش کنند‪ ،‬مطالعه کنند و مجددا به‬
‫رختخواب بروند‪.‬‬
‫‪ )1‬سیگار به دلیل نیکوتینی که دارد‪ ،‬محرک است و نباید استفاده شود‪ .‬قوه‪ ،‬چای و نوشیدنیهای کافئیندار هم نباید در شب مصرف شوند‪.‬‬
‫بسیاری از مصرفکنندگان محصولات کافئیندار‪ ،‬از بیخوابی شاکی هستند‪ .‬حتی بیمارانی که قبلا خوب کافئین را تحمل میکردند‪ ،‬ممکن‬
‫است دچار اختلالات خواب شوند‪ .‬از آنجایی که نیمه عمر کافئین در افراد مختلف بین ‪ 1‬تا بیش از ‪ 1‬ساعت متفاوت است‪ ،‬مصرف‬
‫کافئین‪ ،‬خصوصا پس از ساعت ‪ 1‬بعدازظهر ممکن است موجب بیخوابی شود‪ .‬بیماران ممکن است نسبت به این موضوع که علت بی‪-‬‬
‫خوابیشان‪ ،‬کافئین است‪ ،‬آگاه باشند یا نباشند‪ .‬افرادی که الکل میآشامند‪ ،‬حتی در مقادیر متوسط (مثلا ‪ 1‬گیلاس در شب)‪ ،‬و الکلیهای‬
‫بهبودیافته‪ ،‬اغلب کیفیت خوابشان بد است و مکررا از خواب بیدار میشوند‪.‬‬
‫محیط خواب خالی از محرکها باشد‪( .‬به عنوان مثال‪ ،‬نور محیط را کاهش یابد‪ ،‬تلویزیون یا رادیو خاموش باشد)‬ ‫‪)7‬‬
‫از استفاده طولانی مدت از صفحه نمایش نوری (لپ تاپ‪ ،‬تبلت‪ ،‬گوشی هوشمند‪ ،‬کتاب الکترونیکی) قبل از خواب‪ ،‬اجتناب شود‪.‬‬ ‫‪)5‬‬
‫‪ )0‬درمورد تغذیه بهتر است قبل از خواب از شیر گرم استفاده شود‪.‬‬
‫‪ )01‬از نظر تهویه باید اتاق شرایط مناسبی داشته باشد‪ .‬خیلی سرد یا خیلی گرم بودن محیط میتواند اثرات منفی بر خواب داشته باشد‪.‬‬
‫‪ .6‬داروهای ‪ OTC‬درمان بیخوابی‪:‬‬

‫آنتیهیستامینها‪ :‬آنتیهیستامینها بهعنوان داروی همراه و کمکی در کنترل بیخوابی استفاده میشوند‪ .‬دیفنهیدرامین که از گروه‬
‫آنتی هیستامینهای اتانول آمینی هستند‪ ،‬بیشتر از بقیه در ایجاد خواب موثر بوده؛ زیرا هم به گیرندههای هیستامینی و هم گیرنده‪-‬‬
‫های کولینرژیک تمایل دارد‪ .‬انواع مختلفی از فرآوردههایی که برای کنترل علائم سرماخوردگی استفاده میشوند‪ ،‬حاوی یک آنتی‪-‬‬
‫هیستامین خوابآور هستند که میتوانند به خواب بیمار کمک کند‪ .‬آنتیهیستامینها نباید به عنوان یک عامل کمکی خواب در‬
‫موارد اختلال خواب شدید و طولانیمدت در نظر گرفته شده و مصرف شوند‪ .‬مصرف بیش از حد آنها میتواند باعث خوابآلودگی‬
‫در طول روز‪ ،‬اختلال در هماهنگی حرکتی‪ ،‬کندشدن زمان پاسخ‪ ،‬و کند ذهنی شود‪ .‬همیشه در تجویز آنتیهیستامینهای خوابآور‪،‬‬
‫خصوصیات آنتیکولینرژیک آنها را هم در نظر بگیرید‪ .‬ممکن است عوارض آنتیکولینرژیک این داروها‪ ،‬در بیمارانی که مشکلات‬
‫دیگر دارند (مانند هیپرتروفیپروستات‪ ،‬گلوکوم‪ ،‬آنژین و هر نوع اختلال ضربان قلب) به راحتی تحمل نشود‪.‬‬
‫ملاتونین‪ :‬ملاتونین یک هورمون است که از غده پینهآل ترشح میشود و در عملکرد ساعت شبانهروزی (‪ )circadian‬بدن و القاء‬
‫خواب نقش دارد‪ .‬این ماده به عنوان یک مکمل رژیمی در ایالات متحده فروخته میشود‪ .‬اگرچه مطالعات بالینی کامل و با طراحی‬
‫مناسب‪ ،‬در مورد این دارو محدود است‪ ،‬ولی ممکن است ملاتونین در درمان جتلاگ و همچنین در سالمندان مبتلا به بیخوابی و‬

‫‪42‬‬
 ‫سطح ملاتونین پایین‪ ،‬موثر باشد‪ .‬توانایی ملاتونین در کوتاهکردن زمان برای بهخوابرفتن‪ ،‬بیانگر این است که احتمالاً این دارو در‬
‫بیماران مبتلا به بیخوابی با اشکال در بهخوابرفتن (‪ ،)intital insominia‬موثر است‪.‬‬
‫والریان‪ :‬عصاره ریشه والریان به عنوان یک مکمل رژیمی با اثر اثباتشده در درمان کمکی خواب درنظر گرفته میشود‪ .‬هنگام‬
‫توصیه این دارو به بیماران تداخلات آن را در نظر بگیرید‪.‬‬
‫سوالات داروخانهای‪:‬‬
‫‪ .0‬آقایی ‪ 63‬ساله با شکایت اختلال خواب به داروخانه شما مراجعه میکند و از شما یک ورق داروی خوابآور میخواهد‪.‬‬
‫بیمار‪ :‬آقای دکتر خوابم خوب نیست میشه یه ورق قرص خواب بهم بدید؟‬
‫داروپزشک‪ :‬در شروع خواب مشکل دارید یا در طول خواب؟‬
‫بیمار‪ :‬در طول خواب‪.‬‬
‫داروپزشک‪ :‬از کی دچار این مشکل شدید؟‬
‫بیمار‪ :‬تقریبا یکسال میشه‬
‫داروپزشک‪ :‬بیماری خاصی دارید؟ داروی خاصی مصرف میکنید؟‬
‫بیمار‪ :‬فشار و چربی خونم بالاست دکتر قلبم برام لوزارتان و جمفیبروزیل نوشته‪.‬‬
‫داروپزشک‪ :‬اضطراب یا نگرانی دارید؟‬
‫بیمار‪ :‬نه ندارم‪.‬‬
‫داروپزشک‪ :‬وزن و قدتون چقدر هست؟‬
‫بیمار‪ :‬وزنم حدود ‪ 05‬و قدم ‪.073‬‬
‫داروپزشک ‪ BMI=33‬محاسبه میکند‪ :‬حین خواب خر و پف هم میکنید؟‬
‫بیمار‪ :‬خانمم همیشه از خر و پفم شاکیه‪.‬‬
‫داروپزشک‪ :‬قبل خواب به مشکلات فکر میکنید؟‬
‫بیمار‪ :‬خیر‬
‫داروپزشک‪ :‬چند بار طی شب بیدار میشید؟‬
‫بیمار‪ :‬زیاد شاید ‪ 4-6‬بار اما دوباره خوابم میبره‪ ،‬نفسم میگیره باز بیدار میشم‪.‬‬
‫داروپزشک‪ :‬در طول روزم نفستون میگیره؟ موقع فعالیتهای روزانه؟ یا سرفه؟‬
‫بیمار‪ :‬نه اصلا ولی بیشتر وقتها بینیام گرفته و از دهان نفس میکشم‪.‬‬
‫داروپزشک‪ :‬در طول روز احساس خستگی و خوابآلودگی دارید؟‬
‫بیمار‪ :‬بله احساس گیجی و خوابآلودگی دارم‪.‬‬
‫با توجه به اینکه بیمار علایم اضطرابی یا بیماری تنفسی را ندارد‪ ،‬و نیز ریسکفاکتورهای آپنه خواب مانند جنس مذکر و وزن زیاد را دارد‪ ،‬و همچنین‬
‫با توجه به خرناسکشیدن هنگام خواب‪ ،‬گرفتگی بینی و اینکه هنگام تنگی نفس از خواب بیدار میشود‪ ،‬به آپنه خواب شک میبریم‪ .‬آپنه خواب‬
‫اختلالی است که با کاهش تعداد تنفس و قطع آن به طور موقت به دلیل کلاپس مجاری تنفسی فوقانی در طول خواب مشخص میشود‪ .‬این بیماران‬
‫با علایمی همچون خوابآلودگی بیش از حد در طول روز‪ ،‬خرخرکردن و نفس نفس زدن در طول خواب مشخص میشوند‪ .‬اگر بیمار علایم ذکر شده‬
‫را داشته باشد و همچنین عوامل خطر همچون چاقی‪ ،‬جنس مذکر و سن بالا را داشته باشد باید از لحاظ این اختلال مورد بررسی قرار گیرد‪ .‬در ‪-31‬‬
‫‪ % 01‬بیماران با آپنه خواب درماننشده سردرد صبحگاهی اتفاق میافتد که بدون تهوع‪ ،‬فتوفوبی و فنوفوبی است و به صورت دوطرفه و فشارنده‬

‫‪43‬‬
‫میباشد که بعد از چند ساعت بیداری در صبح رفع میشود‪ .‬درمان شامل کاهش وزن و ‪CPAP (continious positive airway pressure)1‬‬
‫است‪ .‬بنابراین بیمار فوق را به متخصص اعصاب و روان ارجاع میدهیم‪.‬‬
‫نکته مهم‪ :‬الکل و داروهای سداتیو مانند بنزودیازپینها در این بیماران ممنوع است زیرا باعق بدترشدن بیماری میشوند که ممکن است در نهایت‬
‫تهدیدکننده حیات باشد‪.‬‬

‫‪1‬تهویه مداوم با فشار مثبت از طریق ماسک صورت‬

‫‪44‬‬