‫(قسمت دوم) ‪ -‬دکتر کریم اله‬ ‫اصالحیه کارآموزی داروهای قلب و عروق‪1,2‬‬

‫داروهای موثر در درمان بیماری پرفشاری خون ‪:‬‬

‫‪ 4‬دسته اصلی داروهای پرفشاری خون عبارتند از ‪:‬‬
‫‪Diuretics‬‬ ‫‪-1‬‬
‫‪Sympathoplegic agents‬‬ ‫‪-2‬‬
‫‪Direct vasodilators‬‬ ‫‪-3‬‬
‫‪( Agents that block production or action of angiotensin‬مهار کننده سیستم آنژیوتانسین)‬ ‫‪-4‬‬
‫‪ ‬دیورتیک ها ‪:‬‬

‫دیورتیک یعنی ماده ای که باعث ‪ diuresis‬می شود‪ ،‬که به دنبال ‪ natriuresis‬اتفاق می افتد‪ .‬تمام داروهای دیورتیک (به جز دیورتیک های اسموتیک)‬
‫به نحوی باعث ‪ natriuresis‬می شوند‪.‬‬
‫دیورتیک ها بر اساس محل اثر و مکانیسم اثر به ‪ 5‬دسته عمده تقسیم می شوند‪ ،‬این ‪ 5‬دسته عبارتند از ‪:‬‬
‫‪ -1‬داروهای موثر بر سلول های لوله پیچیده نزدیک (‪ PCT‬یا ‪)proximal convoluted tube‬‬
‫‪ -2‬داروهای موثر بر سلول های قسمت ضخیم شاخه باالروی قوس هنله (‪)thick ascending limb‬‬
‫‪ -3‬داروهای موثر بر سلول های لوله پیچیده دور (‪)distal convoluted tube‬‬
‫‪ -4‬دیورتیک های نگهدارنده پتاسیم (‪)potassium sparing diuretics‬‬
‫‪ -5‬دیورتیک های اسموتیک‬

‫‪ ‬داروهای موثر بر سلول های ‪: PCT‬‬

‫این دسته با مهار کردن آنزیم ‪ 1 carbonic anhydrase‬باعث جلوگیری از بازجذب سدیم و بی کربنات شده و از این طریق ایجاد ‪ diuresis‬می کنند‪.‬‬
‫داروهای این دسته عبارتند ازَ‪ Acetazolamide‬و ‪ Dorzolamide‬و‪ Brinzolamide‬که در بازار دارویی ایران موجود هستند‪.‬‬

‫‪Acetazolamide (Diamox®) 2 : Tab 250 mg, vial 500 mg‬‬

‫موارد مصرف‪:‬‬
‫درمان گلوکوم زاویه باز ‪ ( 3‬به عنوان کاربرد ‪ label use‬دارو )‬ ‫‪-‬‬
‫در بیماری کوه گرفتگی ( ‪ ) mountain sickness‬که در کمبود فشار اکسیژن در ارتفاعات باالی ‪ 3000 m‬رخ می دهد و اکسیژن رسانی‬ ‫‪-‬‬
‫کم می شود که برای حل این مشکل‪ ،‬کوهنوردان کپسول اکسیژن با خود می برند؛ ولی در برخی موارد برای آداپته کردن شرایط بدن‪ ،‬از چند‬

‫‪ 1‬این آنزیم در سلول های اپیتلیال عضالت مژگانی‪ ،‬سلول های اپیتلیال مجاری ‪ ،CSF‬سلول های ‪ PCT‬و گلبول های قرمز وجود دارد‪.‬‬
‫‪ 2‬دقت شود ‪ Diamox‬داروی ‪ acetazolamide‬است و ‪ Diamicron‬داروی ‪ . gliclazide‬این دو دارو به علت تشابه اسمی ممکن است با هم اشتباه گرفته شوند‪.‬‬
‫‪ 3‬در این نوع گلوکوم‪ ،‬کانال ‪ Schlemm‬باز است و علت گلوکوم اختالل در مسیر خروج زاللیه نیست و علت اختالل در جای دیگری می باشد‪ ،‬مثل اختالل در ترشح زاللیه یا عدم جریان مناسب‬
‫زاللیه به خارج‪ ،‬ولی در نوع ‪ closed angle glaucoma‬این کانال به دالیلی مسدود می شود‪ ،‬از جمله جابجایی عدسی که در تروما اتفاق می افتد که درمان این نوع گلوکوم جراحی می باشد‪.‬‬

‫‪1‬‬
‫روز قبل از شروع کوهنوردی دارویی استفاده می کنند که اسیدوز متابولیک ‪ 4‬دهد‪ ،‬مثل ‪ acetazolamide‬که با دفع بی کربنات باعث ایجاد‬
‫اسیدوز متابولیک می شود‪ ( .‬دارو از ‪ 3‬روز قبل‪ ،‬هر ‪ 8‬ساعت یک عدد تجویز می شود‪) .‬‬
‫درمان مسمومیت با ترکیبات اسیدی ‪ acetazolamide :‬با افزایش ‪ pH‬ادرار کمک به دفع ترکیبات اسیدی بدن می کند‪ ،‬مثل مسمومیت با‬ ‫‪-‬‬
‫‪ aspirin‬و ‪ ( phenobarbital‬البته امروزه کمتر استفاده می شود‪) .‬‬
‫به عنوان کمک درمان بعضی از موارد ‪ epilepsy‬به همراه سایر داروها استفاده می شود‪ ( .‬این مورد ‪ label use‬نیست )‬ ‫‪-‬‬

‫نکته ‪ :‬این داروها در درمان فشار خون جایگاهی ندارند و امروزه به ندرت به عنوان ‪ diuretic‬مصرف می شوند‪.‬‬

‫عوارض جانبی ‪ :‬این دارو عارضه خاصی ندارد‪ ،‬فقط اسیدوز متابولیک می تواند عارضه آن باشد؛ البته حساسیت هم با همه ی داروها می تواند وجود داشته‬
‫باشد و مختص یک دارو نیست؛ در ضمن این دارو بیشتر در گلوکوم استفاده می شود‪.‬‬

‫)®‪Dorzolamide: 2% ophthalmic drop (biosopt®, trusopt‬‬

‫)®‪Dorzolamide + timolol: 2%/0.5% ophthalmic drop 5 (cosopt® ,co-biosopt® , Zilomol‬‬
‫)®‪Brinzolamide : 1 % ophthalmic drop ( Azopt‬‬

‫علت اینکه ‪ acetazolamide‬قطره چشمی ندارد ‪ ،‬ولی ‪ Dorzolamide‬به فرم قطره ی چشمی موجود است‪ ،‬تفاوت در نیمه عمر آن ها است که نیمه‬
‫عمر ‪ Dorzolamide‬بیشتر است‪.‬‬

‫‪ ‬داروهای موثر بر سلول های قسمت ضخیم شاخه ی باالروی هنله ( ‪: ) loop diuretics‬‬

‫غشای سلول های لومینال ‪ )thick ascending limb( TAL‬دارای یک ‪ transporter‬هستند بنام ‪) NKCC2 ( Na+/K+/2Cl- cotransporter‬‬
‫که این یون ها را جابجا می کند و در قبال آن‪ 4 ،‬مولکول آب باید منتقل شود‪.‬‬
‫*در همه سلول های بدن دو قانون مهم وجود دارد ‪ :‬تعادل بار الکتریکی و حفظ فشار اسمزی‬
‫‪ Loop diuretic‬ها ‪ ،‬این ‪ cotransporter‬را مهار کرده و در نتیجه ی مصرف آن ها‪ natriuresis ،‬و ‪ diuresis‬ایجاد می شود‪ .‬مصرف این دیورتیک‬
‫ها باعث ایجاد مقداری ‪ hypocalcemia‬و ‪ hypomagnesemia‬نیز می شود که از این خاصیت آن ها در مواقع باال رفتن کلسیم و منیزیم بدن‬
‫استفاده می شود تا مقدار این یون ها متعادل شود‪.‬‬

‫‪6‬‬ ‫سوال ‪ :‬چرا مصرف ‪ loop diuretic‬ها باعث ایجاد ‪ hypocalcemia‬و ‪ hypomagnesemia‬می شود؟‬

‫‪ 4‬در شرایط کم بودن فشار اکسیژن‪ ،‬بدن با افزایش تعداد تنفس این کمبود را جبران می کند ؛ با ایجاد اسیدوز متابولیک چند روز قبل از شروع کوهنوردی‪ ،‬بدن با این شرایط آداپته می شود‪.‬‬
‫‪ 5‬استاد درباره ی این فرم از دارو فقط ذکر کردند به صورت ترکیب با ‪ timolol‬هم وجود دارد و در مورد دوز آن چیزی نگفتند که برای اطالعات بیشتر‪ ،‬دوز آن به جزوه اضافه شد‪.‬‬
‫‪ 6‬استاد فرمودند حتما این سوال در امتحان می آید و مکانیسم را باید دقیق بنویسید‪  .‬شرح مکانیسم با توجه به ویس استاد و کتاب ‪ Katzung‬و گایتون نوشته شده است‪.‬‬

‫‪2‬‬
‫در حالت نرمال‪ ،‬در سلول های ‪ load ، TAL‬زیادی از سدیم و پتاسیم وجود دارد‪ ،‬یعنی در محل سلول های ‪ TAL‬تفاوت غلظت زیادی بین پتاسیم درون‬
‫سلول و مایع فیلتره شده ای که در مجاورت این سلول ها جریان دارد‪ ،‬وجود داشته و شیب غلظت زیادی به نفع پتاسیم درون سلولی به وجود می آید‪ .‬از‬
‫طرفی غشاء نسبت به سدیم نفوذ ناپذیر است‪ ،‬ولی نسبت به پتاسیم این گونه نیست و نفوذپذیری دارد‪ ،‬در نتیجه پتاسیم می تواند از درون سلول به سمت‬
‫جایی که غلظتش کم است برود و نشت پتاسیم در ناحیه ی سلول های ضخیم شاخه باالروی هنله از درون سلول های ‪ TAL‬به ‪ lumen‬وجود داشته‬
‫باشد‪.‬‬

‫بنابراین اگرچه ‪ Na+/K+/2Cl- cotransporter‬مقادیر مساوی از کاتیون ها و آنیون ها را به داخل سلول انتقال می دهد‪ ،‬مختصری نشت برگشتی یون‬
‫های پتاسیم به داخل مجرا‪ ،‬بار مثبتی حدود ‪ +8 mv‬در ‪ tubular lumen‬ایجاد می کند ( ‪ .) lumen-positive potential‬این بار مثبت کاتیون‬
‫هایی مانند ‪ Mg2+‬و ‪ Ca2+‬را از فضای پاراسلوالر با انتشار ‪ tubular lumen‬به مایع میان بافتی می راند‪.‬‬

‫‪ Loop diuretic‬ها ‪ NKCC2‬را مهار می کنند؛ در نتیجه ی این مهار‪ ،‬میزان بازجذب ‪ NaCl‬و ‪ lumen-positive potential‬ناشی از بازیافت پتاسیم‬
‫کاهش یافته و در نتیجه دفع کلسیم و منیزیم افزای ش می یابد‪ .‬بنابراین‪ ،‬مصرف طوالنی مدت این دارو ها باعث بروز ‪ hypocalcemia‬و‬
‫‪ hypomagnesemia‬می شود‪.‬‬

‫موارد استفاده ی ‪ loop diuretic‬ها ‪:‬‬

‫مهم ترین مورد مصرف ‪ :‬در ادم حاد ریوی استفاده می شود‪ ،‬چون ‪ diuresis‬شدید ایجاد می کند‪ .‬ادم حاد ریوی در بیماری ‪ CHF7‬به وجود‬ ‫‪-‬‬
‫می آید‪.‬‬
‫در بیماری پرفشاری خون استفاده نمی شود ‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫در نارسایی کلیه این دیورتیک استفاده می شود‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫*می دانیم ‪ BP = CO8 x PVR9‬؛ در کوتاه مدت دیورتیک ها ‪ CO‬را کم می کنند‪ ،‬چون بازجذب سدیم را کم کرده‪ ،‬در نتیجه حجم را کم می کنند و‬
‫بازگشت وریدی هم به دنبال آن کاهش می یابد‪ .‬ولی در طوالنی مدت‪ ،‬چون دفع سدیم باعث اختالل در مکانیسم انقباض عضالت صاف عروق می شود‪،‬‬
‫شل شدگی عضله دیواره عروق ایجاد می شود و در نتیجه ‪ PVR‬نیز کاهش می یابد؛ به دلیل عارضه ی شل شدن دیواره عروق در طوالنی مدت‪ ،‬این داروها‬
‫فقط در اورژانس استفاده می شوند‪.‬‬

‫‪Congestive heart failure 7‬‬

‫‪Cardiac output 8‬‬
‫‪Peripheral vascular resistance 9‬‬

‫‪3‬‬
‫*در مصرف دیورتیک ها معموال غلظت سدیم تغییر نمی کند‪ ،‬ولی حجم کم می شود‪ ( .‬البته در مصرف دیورتیک های اسموتیک ممکن است شخص دچار‬
‫‪ hypernatremia‬شود‪) .‬‬

‫‪Furosemide (Lasix®): Tab 40 mg, Amp 20 mg/2 ml, 40 mg/4ml, 250 mg/25ml‬‬

‫آمپول ‪ 20 mg/2ml‬آن معموال در داروخانه های شهری وجود دارد و تزریق آن به صورت ‪ IV‬می باشد‪.‬‬

‫دیگر ‪ loop diuretic‬ها ‪:10‬‬

‫‪Ethacrynic acid‬‬

‫این دارو به صورت وارداتی در ایران وجود دارد‪Bumetanide: .‬‬

‫در ایران نیست ‪Torsemide:‬‬

‫عوارض جانبی ‪ loop diuretic‬ها ‪:‬‬

‫این داروها ( به استثنای ‪ ) ethacrynic acid‬چون خاصیت سولفونامیدی دارند‪ ،‬با این داروها حساسیت متقابل دارند؛ یعنی شخصی که با‬ ‫‪-‬‬
‫مصرف داروهای سولفونامیدی دچار عارضه ی خاصی شده‪ ،‬با مصرف این داروها نیز دچار همان عوارض می شود‪.‬‬
‫‪ Ototoxicity‬به صورت ‪ dose-related‬و برگشت پذیر با این داروها اتفاق می افتد‪ .‬این عارضه در صورت مصرف همزمان با سایر داروهایی‬ ‫‪-‬‬
‫که ‪ ototoxicity‬می دهند ( مثل آمینوگلیکوزید ها) بیشتر رخ می دهد‪.‬‬
‫‪ : Hyperuricemia‬این عارضه از نظر بالینی قابل توجه و مشکل ساز نیست‪ ،‬مگر اینکه شخص دارای مشکالت زمینه ای مثل نقرس باشد‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪ ‬داروهای موثر بر سلول های لوله پیچیده دور ( ‪: ) thiazides‬‬

‫داروهای این دسته نیز ساختار سولفونامیدی دارند و با بالک ‪ Na+/Cl- transporter‬باعث مهار باز جذب ‪ NaCl‬از قسمت ‪ luminal‬سلول های اپیتلیال‬
‫‪ DCT‬می شوند‪.‬‬

‫بازجذب سدیم در سلول های ‪ PCT‬در حدود ‪ ، 60-70%‬در شاخه باالروی هنله حدود ‪ 20-30%‬و در سلول های ‪ DCT‬در حدود ‪ 10%‬می باشد؛ ولی‬
‫بهترین اثر ‪ diuresis‬و ‪ natriuresis‬را داروهای موثر بر ‪ DCT‬دارند‪.‬‬

‫مکانیسم افزایش بازجذب کلسیم از مایع فیلتره شده ‪:‬‬

‫این داروها میزان سدیم را در سلول های ‪ DCT‬کم می کنند‪ ،‬در نتیجه فعالیت‬
‫‪ Ca2+/Na+ exchanger‬که در غشای ‪ basolateral‬وجود دارد را افزایش می‬
‫دهند؛ در نتیجه بازجذب کلسیم از مایع فیلتره شده افزایش می یابد‪.‬‬

‫‪ 10‬استاد گفتند ‪ loop diuretic‬دیگری نیز وجود دارد که طول عمر بیشتری دارد‪ ،‬ولی با توجه به سرچ در نت و برنامه های دارویی ‪ ،‬به جز این داروها چیز دیگری یافت نشد‪.‬‬

‫‪4‬‬
‫‪Hydrochlorothiazide (HTZ): Tab 50 mg‬‬

‫موارد استفاده ‪:‬‬

‫این دارو خط اول درمان در بیماری پرفشاری خون می باشد‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫کنترل ‪ ، hypocalcemia‬چون این داروها باعث افزایش جذب کلسیم از مایع فیلتره شده می شوند‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫این دارو به تنهایی در نسخه ی متخصصین قلب و عروق و هم چنین در نسخه ی متخصص ارتوپد دیده می شود‬ ‫‪-‬‬
‫(چون جذب کلسیم را افزایش می دهد‪) .‬‬
‫عوارض ‪ thiazide‬ها‪:‬‬
‫عوارض این دسته زیاد نیست‪ ،‬ولی مهم است؛ این داروها به طور طوالنی مدت مصرف می شوند و این عوارض نیز در طول این‬
‫مدت ایجاد می شود؛ نه با یکبار مصرف آن‪.‬‬
‫‪ Hyperglycemia‬یکی از مهمترین عوارض این دسته می باشد‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ Hyperuricemia‬نیز ممکن است ایجاد شود ولی به اندازه ‪ loop diuretic‬ها نیست‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ Hyperlipidemia‬هم ایجاد می کنند که این مورد قابل تحمل می باشد‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫ایجاد خستگی و ضعف‬ ‫‪-‬‬
‫ایجاد ‪ : hypokalemic metabolic alkalosis‬این عارضه هم برای ‪ loop diuretic‬ها مطرح است و هم ‪ thiazide‬ها که برای جلوگیری‬ ‫‪-‬‬
‫از بروز این مورد‪ HTZ ،‬و داروی ‪ Triamterene‬با هم ترکیب می شوند‪.‬‬
‫فرم های ترکیبی این دارو با لوزاتان و والزارتان برای اطالعات عمومی اورده شده و در کالس تدریس نشده است ‪:‬‬
‫) ®‪Lozartan 50 mg + HCTZ 12.5 mg ( Lozamix – H‬‬
‫)®‪Valsartan 160 mg +HCTZ 12.5 mg (Co-Diovan‬‬
‫)®‪Indapamide : SR Tab 1.5 mg (Natrilix‬‬

‫اینداپامید داروی تیازید الیک این دسته است ‪.‬‬

‫‪ ‬دیورتیک های نگهدارنده پتاسیم ‪:‬‬

‫این داروها بر سلول های اصلی مجاری و لوله های جمع کننده ادرار ( ‪ ) collecting duct & collecting tubules‬اثر می گذارند‪ .‬معموال چند‬
‫‪ collecting tubule‬به یکدیگر می پیوندند و ایجاد ‪ collecting duct‬می کنند؛ نکته ی مهم این است که ساختار لوله ها و مجاری جمع کننده ادرار‬
‫مشابه می باشد و از سلول های اصلی ( ‪ ) principal cells‬و سلول های بینابینی ( ‪ ) intercalated cells‬تشکیل شده اند‪.‬‬

‫سلول های بینابینی به دلیل داشتن پمپ پروتون در تنظیم ‪ pH‬خون نقش دارند و با سلول های اصلی در ارتباطند‪.‬‬

‫سلول های اصلی نقش مهمی در هموستاز پتاسیم خون دارند و محل اثر هورمون ‪ ADH‬یا ‪ vasopressin‬نیز می باشند ( گیرنده ی ‪ 11 V2‬دارند ) ؛ این‬
‫می باشند که تحریک گیرنده توسط آلدوسترون باعث بیان ژن های کانال های سدیمی و‬ ‫‪12‬‬ ‫سلول ها همچنین دارای گیرنده برای هورمون آلدوسترون‬
‫پتاسیمی زیاد شود‪ ،‬در نتیجه تعداد کانال های سدیم و پتاسیم که درون غشای ‪ principal cell‬ها هستند افزایش یابد‪.‬‬

‫در سلول های اصلی جذب سدیم و دفع پتاسیم توسط کانال های اختصاصی اتفاق می افتد؛ هنگامی که سدیم به سلول های اصلی می رسد از طریق‬
‫کانال مربوط به خود جذب می شود و در مقابل‪ ،‬برای حفظ بار الکتریکی دو حالت ممکن است به وجود بیاید ‪ )1 :‬پتاسیم از طریق کانال مربوط به خود‬
‫از سلول اصلی دفع شود‪ )2 .‬پروتون از طریق پمپ ‪ H+-ATPase‬موجود در غشای سلول های بینابینی دفع شود‪ ( .‬به شکل صفحه بعد توجه شود )‬

‫‪ 11‬این گیرنده از نوع ‪ G-protein coupled receptor‬می باشد‪ ( .‬هم ‪ V1‬و هم ‪) V2‬‬
‫‪ 12‬این گیرنده از نوع درون سلولی می باشد‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫داروهای نگهدارنده پتاسیم با مکانیسم های متفاوتی عمل می کنند ‪:‬‬

‫‪1) Spironolactone (Aldactone®): Tab 25 , 100 mg‬‬

‫این دارو انتاگونیست گیرنده آلدوسترون می باشد‪ ،‬در نتیجه جلوی افزایش تعداد کانال های سدیم و پتاسیم در سلول های اصلی را می گیرد؛‬
‫بنابراین دفع پتاسیم و جذب سدیم کاهش می یابد‪.‬‬
‫موارد استفاده‪:‬‬
‫این دارو خط اول درمان ‪ CHF‬می باشد ( ‪) label use‬‬ ‫‪-‬‬
‫خیلی کم به تنهایی در درمان پرفشاری خون استفاده می شود‪ ،‬مگر این که فرد‪ ،‬بیماری زمینه ای داشته باشد‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫درمان هیرسوتیسم ‪ :‬چون خاصیت آنتی آندروژنی دارد‪ ( .‬گیرنده های هورمون های استروئیدی ساختمان شبیه به هم دارند‪ ،‬این دارو‬ ‫‪-‬‬
‫آنتاگونیست گیرنده آلدوسترون می باشد‪ ،‬پس به علت شباهت گیرنده های هورمون های استروئیدی‪ ،‬خاصیت آنتی آندروژنی نیز دارد‪) .‬‬
‫دیورتیک انتخابی در سیروز کبدی و ‪ascites‬‬ ‫‪-‬‬
‫)®‪2) Amiloride-H: Tab Amiloride 5 mg + hydrochlorothiazide 50 mg (Modiuretic‬‬

‫‪6‬‬
 ‫‪13‬‬ ‫هم به صورت تنها و هم به صورت ترکیب با ‪ HTZ‬وجود دارد‪.‬‬

‫‪3) Triamterene-H: Tab Triamterene 50 mg + hydrochlorothiazide 25 mg‬‬

‫*کار ‪ Amiloride‬و ‪ Triamterene‬مسدود کردن کانال سدیمی موجود در غشای ‪ luminal‬سلول های اصلی لوله ها و مجاری جمع کننده ادرار می‬
‫باشد که با مسدود شدن کانال‪ ،‬دفع پتاسیم و جذب سدیم مهار می شود‪.‬‬

‫‪4) Eplerenone: Tab 25, 50 mg‬‬

‫داروی جدیدتری است و این دارو هم آنتاگونیست گیرنده مینرالوکورتیکوئید می باشد‪ ،‬اما ‪ selectivity‬آن از ‪ spironolactone‬بیشتر است‪.‬‬

‫‪ ‬دیورتیک های اسموتیک ‪:‬‬

‫)‪Mannitol: serum (LVP) 10, 20 % (500 ml‬‬

‫این فراورده به صورت کریستالوئیدی موجود است‪ ،‬داخل سرم کریستال های مانیتول دیده می شود که‬
‫باید توجه کرد این سرم خراب نیست ؛ کافی است آن را در آب گرم قرار داده تا کریستال ها حل شوند و‬
‫سپس مصرف شوند‪.‬‬

‫موارد مصرف ‪:‬‬

‫ادم های مغزی‬ ‫‪-‬‬

‫‪ Emergency‬گلوکوم‬ ‫‪-‬‬

‫‪: Vasodilators ‬‬

‫این داروها باعث شل شدن عضله صاف دیواره عروق می شوند که شامل ‪ calcium-channel blocker‬ها و ‪ minoxidil‬و ‪ hydralazine‬می باشد‪.‬‬

‫‪: Calcium-channel blockers ‬‬

‫عوارض ‪ CCB‬ها ‪ :‬سردرد‪ ،‬یبوست و ادم اندام های تحتانی‬

‫‪ 13‬سه دارو به صورت ترکیب با ‪ HTZ‬وجود دارند‪Amiloride, Triamterene & Losartan :‬‬

‫‪7‬‬
 ‫این داروها دو دسته هستند ‪:‬‬

‫‪Dihydropyridine family -1‬‬

‫‪Non-Dihydropyridine family -2‬‬

‫دی هیدروپیریدینی ها ( ‪: ) DHPs‬‬

‫این داروها با بالک کردن کانال های کلسیمی وابسته به ولتاژ نوع ‪ L‬باعث شل شدن عضله صاف دیواره عروق می شوند‪:‬‬

‫‪Amlodipine: Tab 5 mg‬‬

‫این دارو طول اثر باالیی دارد و در نارسایی قلبی سیستولیک مصرف می شود‪ ،‬این دارو می تواند پاسخ های رفلکسی و‬
‫افزایش ‪ load‬قلب را در ‪ 14 CHF‬کم کند‪.‬‬

‫فرم های ترکیبی آملودیپین با داروهای دیگر نیز برای اطالعات عمومی اورده شده و سرکالس تدریس نشده است‪:‬‬

‫)®‪Amlodipine 5 mg + Atorvastatin 10 or 20 mg ( Biotorplus‬‬

‫) ‪ExForge® :Amlodipine + Valsartan ( 5mg/80 mg , 5/160 , 10/160‬‬
‫‪Valzomix® , Synomix® : Amlodipine 5 mg + Valsartan 80 mg‬‬

‫‪Nifedipine: Cap SR 20, 30 mg, Tab 10, 20, 30 mg, Pearl SL 10 mg‬‬

‫*فرم زیرزبانی آن امروزه کمتر یافت می شود‪ ،‬چون در بیمارانی که دچار ایسکمی قلبی هستند‪ ،‬استفاده از آن باعث افزایش مرگ و میر می شود‪ ( .‬یکی‬
‫از مهمترین موارد کاربرد ‪ CCB‬ها در ایسکمی قلبی می باشد که غیر دی هیدروپیریدینی ها برای جلوگیری از بروز حمالت استفاده شده و دی‬
‫هیدروپیریدینی ها‪ ،‬ترجیحا داروهای با نیمه عمر باالتر‪ ،‬در حمالت ایسمکی استفاده می شد که فرم زیر زبانی ‪ nifedipine‬امروزه منسوخ شده چون‬
‫مکانیسم های رفلکسی شدید قلبی به دنبال مصرف آن ایجاد می شود‪) .‬‬

‫‪ 14‬در بیماری ‪ diuretic ، CHF‬و ‪ vasodilator‬تجویز می شود‪.‬‬

‫‪8‬‬
‫*در جزوه نوشته شده برای پیشگیری از سر دردهای میگرنی استفاده می شود‪ ،‬ولی استاد گفتند از عوارض این دارو سر درد می باشد! احتماال برای کل‬
‫دسته ی ‪ CCB‬ها کاربرد برای پیشگیری از میگرن مد نظر بوده است!!! ( طبق متن کتاب کتزونگ‪ ،‬کاربرد های کلینیکی ‪ CCB‬ها به طور کلی در آنژین‪،‬‬
‫‪ ،hypertension‬آریتمی های فوق بطنی‪ ،‬میگرن‪ Raynaud's phenomenon ،‬و ‪ hypertrophic cardiomyopathy‬می باشد‪).‬‬

‫در پیشگیری از میگرن و سردردهای کالستر در بین این دسته دارویی بیشتر از وراپامیل استفاده میشود ‪ .‬که در میگرن جز انتخاب های اول نیست ‪.‬‬

‫‪Nimodipine: Tab 30 mg, Vial 10 mg/50 ml‬‬

‫موارد مصرف ‪:‬‬

‫این دارو در خونریزی های تحت عنکبوتیه ( ‪ ) sub arachnoid hemorrhage‬کاربرد دارد‪،‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ Nimodipine‬ورود کلسیم به درون سلول را از طریق ‪voltage-dependent and receptor-‬‬
‫‪ operated slow calcium channel‬از غشای سلول های میوکارد‪ ،‬سلول های صاف دیواره عروق و سلول‬
‫های عصبی را بالک می کند‪ .‬این دارو به طور اختصاصی به کانال کلسیم وابسته به ولتاژ نوع ‪ L‬باند می شود‪.‬‬
‫مهار انتقال یون کلسیم باعث مهار انقباض ماهیچه صاف دیواره عروق می شود‪ .‬به نظر می رسد که احتماال اتساع‬
‫عروق کوچک مغزی و در نتیجه افزایش ‪ ، collateral circulation‬و یا اثر مستقیم جلوگیری از ‪overload‬‬
‫‪15‬‬ ‫کلسیم در نورون ها‪ ،‬مسئول اثرات کلینیکی این دارو در بیماران دارای خونریزی تحت عنکبوتیه می باشد‪.‬‬
‫در تروما ها کاربرد دارد و ‪ perfusion‬مغزی را حفظ می کند‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫غیر دی هیدروپیریدینی ها‪:‬‬
‫موارد مصرف ‪:‬‬
‫پیشگیری از حمالت ایسکمی قلبی‬ ‫‪-‬‬
‫در آریتمی های فوق بطنی ( ‪) PSVT 16‬‬ ‫‪-‬‬
‫در آنژین ‪) variant angina, Prinzmetal angina ( vasospastic‬‬ ‫‪-‬‬
‫تداخل دارویی ‪ :‬با ‪ β-blocker‬ها‬
‫‪Verapamil: Tab 40 mg, Tab SR 40 mg, Amp 5mg/2ml‬‬

‫موارد استفاده ‪:‬‬

‫این دارو در آریتمی های فوق بطنی استفاده می شود‪ ،‬چون باعث تغییر در سرعت هدایت الکتریکی قلب می شود‪ ،‬یعنی اثر کرونوتروپیک منفی‬ ‫‪-‬‬
‫دارد و به همین دلیل نمی گذارد آریتمی دهلیزی به آریتمی بطنی تبدیل شود‪.‬‬
‫پروفیالکسی میگرن ( این مورد ‪ label use‬نمی باشد‪) .‬‬ ‫‪-‬‬
‫در شرایط اورژانس فشار خون ناشی از ‪ abuse‬کوکائین‪ ،‬احتماال به این دلیل آمپول ‪ verapamil‬تجویز می شود که جلوی اثرات قلبی عروقی‬ ‫‪-‬‬
‫ناشی از کوکائین را بگیرد ( چون بیشترین اثرات کوکائین بر روی قلب می باشد‪) .‬‬

‫‪ 15‬استاد در مورد مکانیسم توضیح ندادند و گفتند مکانیسم آن را پیدا کنید‪ ،‬شرح مکانیسم از ‪ www.drugbank.ca/drugs/DB00393‬نوشته شده است‪ .‬‬
‫‪Paroxysmal supraventricular tachycardia 16‬‬

‫‪9‬‬
‫‪Diltiazem: Tab 60 mg, Tab SR 120 mg, Topical gel 2%‬‬

‫فرم موضعی آن برای بیماری ‪ annal fisher‬استفاده می شود‪ ،‬چون اثر شل کنندگی عضالت صاف دارد‪.‬‬
‫نکات باقی مانده از جزوه ی داروهای قلبی عروقی ‪: 1‬‬
‫‪17‬‬ ‫*چرا یکی از موارد کاربرد ‪ ، clonidine‬کمک به تشخیص کمبود هورمون رشد است؟‬

‫بدلیل ماهیت ترشح ضربانی هورمون رشد باید برای افتراق وضعیت نرمال ترشح هورمون رشد از ‪ GHD‬از یک ترکیب تحریک کننده فارماکولوژیک یا‬
‫فیزیولوژیک مثل انسولین‪ ،‬گلوکاگون‪ ،‬آرژنین یا کلونیدین برای این منظور استفاده می کند‪ .‬کلونیدین (آلفا – ‪ – 2‬آدرنرژیک آگونیست) به عنوان یک‬
‫ترکیب تحریک کننده آدنوهیپوفیز (از طریق تحریک ‪ GHRH‬آندوژنز) باعث افزایش ترشح هورمون رشد در حالت نرمال می شود‪ .‬بعنوان یک تست‬
‫غربالگری جهت بررسی ترشح هورمون رشد عمل می کند‪ .‬کلونیدین در معده جذب شده و از طریق سیستم گردش خون به مغز رسیده و طی ‪31-61‬‬
‫دقیقه بعد از خوردن کلونیدین اثر تحریکی آن برای ترشح هورمون رشد شروع شده و طی ‪ 2-4‬ساعت به پیک اثر آن برسد‪ .‬یک افزایش با شیب تندی‬
‫(‪ )steep rise‬در فاصله بین ‪ 61‬الی ‪ 91‬دقیقه بعد از خوردن کلونیدین دیده می شود‪.‬‬
‫)‪Bosentan : Tab 62.5 , 125 mg (Tracleer‬‬
‫این دارو در کالس تدریس نشده و اطالعات عمومیه باز‪ .‬آنتاگونیست رسپتور اندوتلین است و در فشار خون های ریوی استفاده میشود ‪ .‬در بارداری منع مصرف‬
‫داشته و اثر داروهای ضدحاملگی کاهش میدهد ‪.‬از عوارض آن مهار اسپرماتوژنز و کاهش هموگلوبین وادم و افزایش آنزیم کبدی می باشد‬
‫داروهای ضد آریتمی ‪:‬‬
‫این داروها شامل ‪ 4 class‬و ‪ 5‬دسته می باشند ‪:‬‬
‫‪sodium channel blocking drugs : Class 1‬‬
‫‪β-adrenoceptor blocking drugs : Class 2‬‬
‫‪) drugs that prolong effective refractory period by prolonging the action potential ( potassium channel blocker : Class 3‬‬
‫‪calcium channel blocking drugs : Class 4‬‬
‫داروهای متفرقه ‪ :‬مثل آدنوزین و دیگوکسین و منیزیوم سولفات‬
‫‪ ‬داروهای ‪: class 1‬‬
‫این دسته خود به ‪ 3‬گروه تقسیم می شود ‪:‬‬
‫‪ : 1 A‬این داروها مدت زمان ‪ action potential‬را طوالنی می کنند؛ مورد استفاده ی این دسته در آریتمی های فوق بطنی می باشد‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪Quinidine: Tab 200 mg‬‬
‫این دارو در بازار ایران موجود نیست‪ ،‬عوارض آن هم زیاد بود‪ ( .‬از جمله سینکونیسم )‬

‫‪Procainamide: Vial 1 g/10 ml‬‬

‫مهمترین عارضه ی این دارو‪ ،‬لوپوس دارویی می باشد‪.‬‬

‫‪ 17‬این سوال به گفته ی استاد حتما در امتحان داده می شود‪ .‬‬

‫‪11‬‬
‫‪Disopyramide: cap 100, 150 mg‬‬

‫این دارو به علت خصوصیات آنتی کولینرژیکی اش در بیماران دچار ‪ heart failure‬منع مصرف دارد‪.‬‬

‫‪ : 1 B‬این داروها باعث افزایش طول ‪ action potential‬نمی شوند‪ .‬داروهای این گروه بر آریتمی های بطنی موثرند‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪Lidocaine: amp 1%, 2% / 5 ml, vial 1%, 2% / 50 ml, spray 10%, cream L.P , ointment L.H 5%, gel 2%‬‬
‫یکی از مهمترین داروهای این گروه می باشد که کاربرد اصلی آن پیشگیری از آریتمی های متعاقب ‪ 18 MI‬می باشد‪.‬‬
‫آمپول آن را می توان به شکل وریدی استفاده کرد‪.‬‬
‫در دندانپزشکی نیز از این دارو استفاده می شود‪ ( .‬از آمپول ‪ 1%‬آن )‬
‫ژل آن به صورت استریل است و برای سوند گذاری استفاده می شود‪.‬‬
‫لیدوکائی ن مثل تمام داروهای ضد آریتمی می تواند آریتموژنیک باشد و مصرف زیاد آن باعث ایجاد آریتمی های جدید شود‪ .‬همچنین می تواند در دوز‬
‫های خیلی باال باعث تشنج و حتی ‪ arrest‬قلبی شود‪.‬‬

‫‪Mexiletine: cap 50, 100, 200 mg‬‬

‫این دارو از نظر کاربرد بسیار شبیه به لیدوکائین می باشد و به آن لیدوکائین خوراکی می گویند‪.‬‬

‫‪ : 1 C‬طبق مطالعات بالینی دادن این داروها به بیمار تاثیری در افزایش طول عمر بیمار ندارد‪ .‬کاربرد این دسته در آریتمی هایی است که به‬ ‫‪-‬‬
‫درمان های دیگر پاسخ نداده اند‪ .‬این داروها در همه ی انواع آریتمی ها ( بطنی و فوق بطنی) می تواند استفاده شود‪.‬‬

‫‪Propafenone: Tab 150, 300 mg‬‬

‫‪ 18‬در بیماری که دچار ‪ MI‬شده است‪ ،‬اگر آریتمی داشته باشد به او ‪ amiodarone‬تزریق می کنند و اگر نداشته باشد‪ ،‬برای پیشگیری از آریتمی به او لیدوکائین می دهند‪.‬‬

‫‪11‬‬
‫‪Flecainide: Tab 50, 100 mg, Amp 10 mg/ml‬‬
‫این دارو به صورت وارداتی در بازار وجود دارد و مشکالت قلبی عروقی آن کمتر از ‪ propafenone‬می باشد‪.‬‬
‫از جمله عوارض آن ایجاد طعم فلزی در دهان می باشد‪.‬‬

‫‪ ‬داروهای ‪ : class 2‬از این دسته ‪ ،‬اسمولول و سوتالول در آریتمی ها استفاده می شود‪ ،‬سوتالول دو ایزومر دارد که یکی از آن ها بتابالکر و دیگری‬
‫‪ potassium channel blocker‬است‪.‬‬
‫‪ ‬داروهای ‪ : class 3‬مسدود کننده های کانال پتاسیم‪ ،‬این داروها ‪ QT interval‬را افزایش می دهند‪.‬‬
‫‪Amiodarone: Tab 200 mg, Amp 150 mg/3ml‬‬

‫مهمترین داروی ضد آریتمی می باشد و به انواع آریتمی ‪ 19‬جواب می دهد‪.‬‬

‫این دارو در ایران به طور بی رویه استفاده می شود و به عوارض آن توجه نمی شود‪ ،‬مثال اگر آریتمی ای را بتوان با تزریق لیدوکائین درمان کرد‪ ،‬در ایران‬
‫این کار را نمی کنند و مستقیم به سراغ ‪ amiodarone‬می روند‪.‬‬

‫عوارض‪ :‬اختالالت در بینایی و رسوب در شبکیه‪ ،‬رسوب در پوست‪ ،‬فیبروز ریوی‪ ،‬تاثیر روی تیروئید ( به دلیل داشتن ید در ساختمان خود‪ ،‬با ید رقابت‬
‫می کند و منجر به اختالالت تیروئیدی می شود‪).‬‬

‫*برخی از این عوارض برگشت ناپذیر هستند‪.‬‬

‫‪Sotalol: Tab 40, 80 mg‬‬

‫قرص ‪ 80 mg‬آن در ایران موجود است‪.‬‬

‫‪Ibutilide:‬‬

‫این دارو طول پتانسیل عمل را در سلول ها افزایش می دهد‪ .‬در آریتمی های فوق بطنی استفاده می شود‪.‬‬

‫‪ 19‬در مورد درمان آریتمی که بحث می شود بیشتر آریتمی فوق بطنی مد نظر است‪ ( ،‬البته درمان نمی کنند! اجازه نمی دهند که آریتمی فوق بطنی به بطنی تبدیل شود‪ ) .‬چون در صورت بروز آریتمی‬
‫بطنی‪ ،‬تا بخواهند آن را درمان کنند شخص فوت کرده است!!! در صورت مشاهده ی ‪4 ( VF‬تا ‪ PVC‬پشت سرهم ) در ‪ ECG‬بیمار باید بالفاصله کد احیا اعالم کنند که معموال هم ‪ fail‬می شود‪.‬در روند‬
‫احیا باید لیدوکائین تزریق کنند و دوتا شوک ‪ 200 v‬می دهند‪ ،‬اگر جواب نداد به فاصله ی ‪ 5‬دقیقه دو شوک دیگر و اگر باز هم جواب نداد ‪ 5 ،‬دقیقه بعد دو شوک ‪ 300 v‬می دهند و اگر این هم جواب‬
‫نداد‪   ....‬‬

‫‪12‬‬
 ‫مطالب زیر بازم اطالعات عمومیه و خارج از کالس‪:‬‬

‫آدنوزین ‪ :‬به صورت تزریقی در ‪ ICU‬استفاده شده و باعث تاخیر در گره ‪ AV‬شده و در آریت می فوق بطنی استفاده میشود ‪ .‬عارضه آن فالشینگ و‬
‫هایپوتنشن است ‪.‬‬
‫منیزیوم سولفات ‪ :‬یکی از درمان های آریتمی ‪torse de point‬است ‪ .‬همچنین در آریتمی ناشی از دیگوکسین و پره اکالمپسی نیز استفاده میشود ‪.‬‬
‫دیگوکسین ‪ :‬با مهار پمپ سدیم پتاسیم اثر اینوتروپ مثبت داشته و در نارسایی قلبی استفاده میشود همچنین با مهار گره ‪ AV‬در آریتمی های فوق‬
‫بطنی مصرف می شود ‪.‬‬
‫فارماکوکنتیک ‪ :‬این دارو ایندکس درمانی باریک دارد ‪ .‬تمایلی به بافت چربی نداشته و دوز آن در افراد چاق و الغر تفاوتی نمی کند ‪ .‬ازجفت و سد خونی‪-‬‬
‫مغزی عبور میکند ‪ 91 .‬درصد دارو از کلیه دفع شده و ‪ 11‬درصد آن توسط باکتری های روده به متابولیت فعال تبدیل میشود که در ‪ 11‬درصد افراد این‬
‫متابولیسم در روده افزایش میابد ‪.‬‬
‫دوز نگه دارنده دیگوکسین ‪ 0.125-0.25 mg :‬است ‪ .‬فراهمی زیستی و دوز الگزیر آن از قرص بیشتر است ‪ .‬پس حواسمان باشد به جای شربت‬
‫قرص ندهیم‪.‬‬
‫عوامل افزایش دهنده حساسیت و پاسخ به دیگوکسین‪ :‬هایپوکالمی ‪ ،‬هایپومنیزیومی ‪ ،‬هایپرکلسیمی ‪ ،‬کم کاری تیروئید ‪ ،‬افزایش سن‬
‫عوامل کاهش دهنده حساسیت و پاسخ به دیگوکسین‪:‬پرکاری تیروئید ‪ ،‬کودکان‬
‫تداخالت دارویی ‪ :‬کینیدین ‪ ،‬وراپامیل و آمیودارون سطح دیگوکسین را تا ‪ 2‬برابر افزایش میدهند‪ .‬همچنین با اریترومایسن ‪ ،‬سایمتیدین و دیگر‬
‫مهارکننده های ‪ CYP450‬تداخل دارد که باید جدی گرفته شود و درمواردی دوز به حداقل برسد ‪.‬‬
‫عالئم مسمومیت با دیگوکسین‪ -1 :‬عالئم گوارشی ‪-2‬عالئم عصبی ‪ :‬دیدن لکه های زرد و قرمز در میدان دید ‪ ،‬دیدن هاله اطرف اشیا ‪،‬سردرد و سایکوز‬
‫‪-3‬قلبی‪ :‬سبب آریتمی های قلبی میشود‪ .‬و در موارد شدید ایست قلبی ایجاد میکند ‪.‬‬
‫درمان های دارویی مسمومیت ‪ :‬لیدوکایین ‪ ،‬فنی تویین ‪ ،‬منیزیوم سولفات ‪ ،‬آتروپین و ‪( FAB-Ab‬آنتی بادی علیه دیگوکسین)‬
‫‪------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------‬‬
‫اطالعات عمومیه و خارج از کالس‪:‬‬
‫)‪Pentoxifylline:SR Tab 400 ,600 mg (Trental‬‬
‫این دارو یک ‪ Blood Viscosity Reducer Agent‬است‪ .‬مکانسیم دقیق آن مشخص نیست ولی می تواند باعث بهبود ‪،microcirculation‬کاهش‬
‫ویسکوزیته خون و افزایش شکل پذیری گلبول های قرمز شود ودر نهایت اکسیژن رسانی بافتی را افزایش می دهد ‪ .‬بنابراین در بیماران دیابتی که از این‬
‫مشکل رنج میبرند میتوان استفاده کرد ‪.‬‬
‫داروهای ‪: anti-dyslipidemia‬‬

‫‪: Statins ‬‬

‫در جزوه نوشته شده است که این داروها در بارداری رده ی ‪ X‬هستند‪ ،‬ولی استاد گفتند که قبال اعتقاد بر این بوده که در بارداری منع مصرف دارند‪ ،‬ولی‬
‫امروزه در بارداری در صورت نیاز از این داروها استفاده می شود‪ ( .‬مثال در مسمومیت های دارویی از ‪ pravastatin‬استفاده می شود‪) .‬‬

‫)‪Rosuvastatin (Ropixon – Rosurexin‬‬

‫این داروهم مثل آتورواستاتین به دلیل نیمه عمر باال میتواند هر زمانی از شبانه روز مصرف شود ‪.‬‬

‫پایان ‪‬‬

‫‪13‬‬