Formació perifèrica SumaSalut

FORMACIONS PERIFÈRIQUES 2022. CONSUM DE TABAC

1. PRIMERA PART: Marta Chuecos, infermera d’atenció primària. Intervenció breu en tabac.

2. Els apartats d’aquesta part de la formació són: com cal abordar el tabaquisme amb l’estratègia de
les 5 A, la intervenció breu i el protocol de visites, el tractament farmacològic de primera línia i els
registres a l’e-CAP.

3. Per abordar temes relacionats amb conductes en salut, recomanem l’estratègia de les 5A, que
acumula força evidència positiva.

4. El consum de tabac és la principal causa de pèrdua de salut i de mortalitat prematura i evitable al

món. El consum de tabac és un factor de risc i el fet de no fumar o haver passat a ser exfumador és
un factor protector fonamental que ha de ser identificat. Els beneficis de la cessació tabàquica són
inqüestionables, tant entre els que no tenen altres factors de risc com en les persones que ja tenen
altres factors de risc (hipertensió, diabetis, hipercolesterolèmia, etc.).

Les intervencions sobre consum de tabac es poden realitzar d’una manera breu i eficaç amb
l’estratègia de les 5A:

Es recomana preguntar sobre el consum de tabac i registrar la resposta a la història clínica. Un cop
valorat i adreçat el motiu de la consulta, i enllaçant-l’hi, podem introduir el tema del tabac, sempre
demanant permís, amb la pregunta: teniu uns minuts perquè us faci algunes preguntes sobre el
tabac? Segons la condició, cal avaluar la disposició a fer canvis de conducta entre els que fumen i
oferir visites de seguiment professional.

5. S’estima que el 70% de la població acudeix a la consulta d’AP almenys una vegada a l’any i que les
persones que fumen ho fan amb més freqüència. Això ofereix una oportunitat única per promoure
la intenció de deixar de fumar i oferir ajuda als que vulguin intentar-ho. Les intervencions breus per
produir canvis de conducta, realitzades per un professional sanitari, tenen una eficàcia demostrada.

6. La primera A: preguntar. Es recomana preguntar sobre el consum de tabac i registrar la resposta a

la història clínica.

Abans d'abordar el tema de tabaquisme, a causa dels components socials i emocionals que
comporta un canvi de conducta d’aquest tipus, és important resoldre el motiu inicial de la consulta.
Un cop valorat i adreçat el motiu de consulta i enllaçant-l’hi, podem introduir el tema del tabac,
sempre demanant permís, amb la pregunta: teniu uns minuts perquè us faci unes preguntes sobre
el consum de tabac?

Podem categoritzar la persona segons si és:

• No fumador/a: persona que mai ha fumat o no ho ha fet mai de forma regular.
• Exfumador/a : persona que ha deixat de fumar i que fa més de 12 mesos que és abstinent.
• En procés: Deixant de fumar: ha deixat de fumar i encara no ha arribat a l’any d’abstinència.
• Fumador/a: persona que fuma actualment, però no de forma diària.
Formació perifèrica SumaSalut

Donada la baixa incidència d’inici de consum de tabac en persones de més de 25 anys, no cal
preguntar de nou si es té constància en la història clínica que mai ha fumat (evidència baixa).
Excepcionalment, caldria replantejar la qüestió si alguna circumstància fes evident el consum de
tabac.

També cal valorar l’exposició al fum ambiental i el lloc d’aquesta exposició.

7. La segona A: aconsellar. Una vegada tenim categoritzada la situació actual de la persona quant al
tabac, podrem oferir un consell clar i personalitzat, segons la condició de fumadora o no. Cal
reforçar les conductes saludables i, entre les persones que fumen, promoure la intenció de deixar
de fumar i oferir ajuda (recomanació grau A de la USPSTF).

8. La tercera A: avaluar la disposició a deixar de fumar. Seguint Les últimes recomanacions sobre
intervenció en tabaquisme, utilitzem la dicotòmica:

• Decidit/ida
• No decidit/ida, o almenys no en el proper mes

9. La quarta A: ajuda. Les intervencions han de ser diferents segons la disposició de la persona a deixar
de fumar:

• En les persones no decidides a deixar de fumar, o almenys no properament: utilitzar el consell

sanitari breu i tècniques d’entrevista motivacional.

• En les persones decidides a deixar de fumar: oferir intervenció breu o intensiva. Acordar un pla
de seguiment. Informar d’altres recursos disponibles (línia telefònica, app, bot
conversacional...).

És clar que l’eficàcia de la intervenció en tabaquisme s'incrementa amb el temps. No obstant, en

aquesta formació volem destacar les intervencions breus realitzades per tots els professionals de
l’AP, que encara que estan associades a taxes d'èxit més baixes, tenen el potencial d’arribar a un
nombre de persones superior (major impacte poblacional). Per això es recomana aprofitar
qualsevol visita oportunista per fer intervencions breus des de qualsevol visita mèdica,
d’infermeria, pediatria, odontologia, farmàcia...

10. La quinta A: acordar seguiment. En el cas de persones decidides a deixar el consum de tabac,
s’aconsella un pla de visites que es poden acordar de manera presencial, per e-consulta, telefònica,
videotrucada, etc. D’una forma breu, s’investigarà sobre els antecedents i les característiques del
consum i també sobre l’experiència de possibles intents previs.

La preparació per a qualsevol canvi de conducta augmenta, fins i tot duplica, les possibilitats d’èxit.
Per això recomanarem uns exercicis previs, com són el registres dels motius per fumar i per voler
deixar-ho i el registre de cigarretes fumades en un dia qualsevol (l’hora, la circumstància, el grau de
necessitat i possibles alternatives). Tot això, tenint una data marcada per deixar de fumar.
Formació perifèrica SumaSalut

11. Tenim la guia de deixar de fumar en 4 passos que podem lliurar a la persona per tal que faci els
registres allí mateix. La base del tractament és la part cognitivoconductual que inclou suport social
i entrenament d’habilitats per anticipar-se a les dificultats de deixar de fumar. També li pot ajudar
fer el càlcul del que estalviaria deixant de fumar.

12. Abans del Dia D, podem revisar juntament amb la persona aquests registres i ajudar-la a trobar
alternatives pròpies que li puguin ser d’ajuda en el procés. També valorarem la necessitat de
tractament farmacològic, tenint en compte les experiències anteriors i les seves preferències, i li
oferirem consells per als primers dies, que també trobarà en la guia dels 4 passos. La carboximetria
no està a l’abast de tots els centres i professionals, per la qual cosa és opcional, només com a
element de reforç.

Finalment, els exercicis de desautomatització podran ser d’ajut en els dies previs a deixar de fumar
i fins al dia D.

13. Al voltant del dia D, valorarem els símptomes d’abstinència, el compliment dels fàrmacs i efectes
secundaris, la manera com afronta les dificultats, i intentarem que la persona verbalitzi els petits
guanys que està aconseguint per tal de reforçar-los.

En el cas de prendre Citisina com a tractament farmacològic, es recomana una visita al voltant del
6è dia de tractament, atès que el 5è dia haurà de deixar de fumar.

14. Farem almenys tres visites més de seguiment, presencials o no, per verificar l’abstinència, revisar
les dificultats i les alternatives i fomentar la verbalització dels guanys aconseguits. Seguiment dels
fàrmacs segons les pautes i els possibles efectes no desitjats.

15. Trobareu les guies que hem comentat i el material a la biblioteca, i materials divulgatius al web de
SumaSalut.

SEGONA PART: Cristina Castellà, metgessa de família. Tractament farmacològic en la deshabituació

tabàquica.

16. L’any 2020, va començar amb dues fites importants en l’àmbit del tabaquisme: per una banda, amb
una actualització dels registres de tabaquisme a l’eCAP i, per l’altra, amb el finançament pel Sistema
Nacional de Salut (SNS) de dos dels fàrmacs que disposàvem en aquell moment de primera línia per
ajudar a deixar de fumar (vareniclina i bupropió). La COVID-19 al març, va deslluir una mica aquests
avenços esperats des de feia temps tant per professionals sanitaris com per la ciutadania.

Hi ha tractaments farmacològics d’eficàcia i seguretat comprovada, aprovats fa molts anys per

l’Administració d'Aliments i Fàrmacs (FDA), per ajudar a deixar de fumar.

17. No obstant això, en l’ajuda per deixar de fumar, és important conèixer com actua la nicotina per
entendre la importància del tractament farmacològic.

La nicotina és la principal causa de la dependència física i és una de las substàncies psicoactives més
addictives que existeixen. Actua als receptors nicotínics cerebrals de l’acetilcolina, estimulant-los i
Formació perifèrica SumaSalut

incrementant l'alliberament de dopamina que és la causa de la sensació de recompensa o plaer

associada al fumar.

La persona que fuma, té un increment del nombre de receptors nicotínics, fet que produeix la
dependència, la tolerància i els símptomes desagradables d'abstinència quan n’intenta abandonar
el consum. A més, com ja sabeu, aquest consum es relaciona amb estímuls externs. Per això la
importància d'incloure en la intervenció en tabaquisme una combinació de treball
cognitivoconductual i tractament farmacològic per alleujar els símptomes de l'abstinència.

Per deixar de fumar, cal l'esforç personal, els fàrmacs per si sols no fan deixar de fumar però sí que
redueixen els desitjos de fumar i els símptomes de la síndrome d'abstinència, per la qual cosa
augmenten i fins i tots dupliquen les probabilitats d’èxit.

18. És important explicar a la persona les característiques principals de cada fàrmac per decidir,
conjuntament, el més recomanable.

Després d'avaluar que no hi ha contraindicacions específiques que desaconsellin la utilització de

fàrmacs, explicarem que hi ha tres tipus de fàrmacs de primera elecció recomanats en les guies
actuals: la teràpia substitutiva amb nicotina (TSN), el bupropió i la citisina, comercialitzada des del
novembre de 2021.

Són tots tres fàrmacs de primera línia d'eficàcia científicament demostrada, també hi ha un altre,
la vareniclina, que no està disponible actualment. Tant el bupropió com la citisina són fàrmacs de
prescripció mèdica obligatòria.

Excepte contraindicacions conegudes o algun factor que pugui influir en la decisió, no hi ha cap
algoritme específic per guiar en la selecció òptima del medicament de primera elecció. Factors
pràctics com les contraindicacions del fàrmac, la preferència i les característiques del pacient, les
possibilitats econòmiques, el tipus d'experiència prèvia amb el fàrmac, la facilitat de compliment i
l'experiència del professional, en condicionaran l'elecció.
19. L’any 2020, va començar amb dues fites importants; per un costat, amb una actualització dels
registres de tabaquisme a l’eCAP (pendent ara d’incorporar la citisina en els registres) i, per l’altre,
amb el finançament pel SNS de dos dels fàrmacs de primera línia per ajudar a deixar de fumar
(vareniclina, no disponible actualment, i bupropió). La COVID-19 va deslluir una mica aquests
avenços esperats des de feia temps tant per professionals sanitaris com per la ciutadania.

Aquest any, al maig, hem actualitzat la guia professional amb els canvis en els tractaments
farmacològics. Només està accessible en el web per descarregar/imprimir. L’edició de butxaca
editada en paper no la farem fins el 2023, atès que es preveu que s’incorpori, segurament, de nou
la vareniclina l’any que ve.

No obstant això, les guies més recents recomanen oferir tractament amb fàrmacs a totes les
persones motivades per fer un intent per deixar de fumar (nivell d'evidència A), excepte
contraindicacions concretes o grups especials de població on l'evidència de l'eficàcia és insuficient:
adolescents, embarassades o període de lactància materna. En aquests casos s'aconsella només en
cas que la pacient no pugui deixar de fumar sense fàrmac, sota control sanitari i tenint en compte
que el potencial benefici justifica el potencial risc.

20. Amb aquest tractament es produeix un efecte dissociatiu, en separar l'administració de nicotina de
l’ús de tabac.
Formació perifèrica SumaSalut

El pegat és un producte d'alliberament continuat de nicotina. Hi ha dues presentacions de pegats,

un que allibera nicotina durant 16 hores (mentre està despert) i altres que l'alliberen durant 24
hores, tots dos tenen una eficàcia similar.

Algunes guies recomanen iniciar la TSN la nit anterior a la data fixada per deixar de fumar per evitar
començar aquell dia amb síndrome d'abstinència.

En tots dos casos se seguirà una pauta estàndard de reducció gradual de tractament de 4 setmanes,
un descens mantenint la dosi durant 2 setmanes més i un descens novament de dosi 2 setmanes
més.

En el cas dels pegats de:

• 24 hores, que alliberen 21 mg, 14 mg i 7 mg de nicotina.
• 16 hores, que substitueixen la nicotina durant les hores de vigília i estan disponibles en pegats
de 15 mg, 10 mg i 5 mg.

L'efectivitat és semblant. En cas que alguna mida de pegat no es comercialitzi en algun moment,
sempre es pot canviar pel seu equivalent en l'alliberament de 16/24 hores o allargar el pegat que
el precedeix, fins a complir el temps de tractament.

La teràpia amb substitutius de nicotina de primera línia és la combinada (pegats i forma oral). Les
darreres actualitzacions de les guies recomanen la TSN combinada com a primera elecció, hi ha
evidència de la seva seguretat i major efectivitat. La combinació de dos tipus de TSN (pegats i forma
oral) ha demostrat que és més eficaç que la de cadascuna per separat (nivell d'evidència B), a causa
de la combinació de l'administració de nicotina ràpida i lenta alhora i, no tant, per l'administració
de més dosis de nicotina.

El principal inconvenient de la TSN és la seva infrautilització. En el cas dels pegats, molt

freqüentment, s'utilitzen durant períodes més curts dels que han mostrat eficàcia; i en el cas de les
formes orals, solen utilitzar-se dosis menors de les recomanades, de manera que no aconsegueix
l'objectiu de controlar la síndrome d’abstinència.

Hem d'incidir en els pacients sobre la importància del compliment correcte de la pauta prescrita,
tant en dosis com en durada, i la seva utilitat a l'hora de deixar de fumar.

La TSN es pot personalitzar segons les característiques i la dependència de la persona. Alguns autors
recomanen calcular la dosi inicial de nicotina calculant 1 mg per cada cigarreta, encara que excepte
casos molt específics de menys de 10 cigarrets/dia o més de 30 cigarrets/dia, no sol ser necessari
canviar la dosi estàndard.

És molt important informar de la importància de complir el tractament en la seva totalitat, ja que

es relaciona amb taxes d'èxit més elevades a llarg termini i gran part de les recaigudes es produeixen
per l'incompliment o per la seva mala aplicació i dosificació.

La durada recomanada de la teràpia substitutiva amb nicotina, que s'ha demostrat eficaç en
diferents estudis i valorada a les revisions, Cochrane, és de 8 setmanes amb pauta de reducció
gradual. El temps es pot allargar segons les necessitats durant 6 mesos. Emprar el tractament menys
temps del que es considera tractament estàndard (6-14 setmanes), augmenta la probabilitat de
recaigudes.
Formació perifèrica SumaSalut

21. S'ha d'utilitzar sobre pell sana (sense ferides ni èczemes) i sense pèl (la part superior del braç,
espatlles, maluc, etc.). No s'ha d'aplicar al pit.

El pegat s’ha de col·locar en el moment d'aixecar-se i es retira en ficar-se al llit (pegat de 16 hores)
o l'endemà en aixecar-se (pegat de 24 hores). Us indicarem com canviar la localització del pegat
cada dia i no repetir-la en 7 dies, rotant per la part dreta i esquerra del cos.

Els pegats poden provocar una reacció cutània, però no és habitual. Es pot posar a qualsevol part
del cos, excepte a les zones amb pèl. És freqüent una reacció cutània local que sol ser lleu i
autolimitada. El tractament tòpic amb crema d'hidrocortisona a l'1%, la ventilació del pegat abans
d'aplicar-lo i la rotació del lloc de fixació pot millorar aquestes reaccions. En menys del 5% dels
casos cal suspendre el pegat de nicotina.

L'insomni és un dels efectes adversos més freqüents de la TSN, en el cas d'utilitzar pegats de 24
hores, podem plantejar-nos retirar-lo abans de ficar-se al llit (usar només mentre estigui despert) o
canviar-lo pel de 16 hores quan hagi d'aconseguir noves caixes de tractament.
En el cas de dermatitis generalitzada, s’ha de valorar/evitar la prescripció de pegats de nicotina.

A la pràctica, se sol recomanar el d'alliberament de 24 hores, ja que els dos tipus de pegats tenen
preus similars i, en cas d'insomni, es pot retirar a la nit, convertint-lo en 16 hores fins que acabi la
caixa.

Amb freqüència els pacients no utilitzen prou dosi de fàrmac de TSN a demanda per obtenir uns
efectes clínics òptims, per això resulta més beneficiós, almenys durant les primeres setmanes, la
pauta fixa (una unitat de xiclet o comprimit o una polvorització d'esprai cada 1- 2 hores) mentre
està despert i anar reduint gradualment la dosi les setmanes següents fins a la retirada.

La nicotina en les formes orals de TSN s'absorbeix a través de la mucosa i una petita proporció és
deglutida. Si s'usa sense control, d'una manera continuada com els xiclets o caramels normals,
sense deixar descansar les genives en notar un gust fort, la nicotina no s'absorbeix a la mucosa de
la boca i es degluteix, ocasionant epigastràlgies i disminuint així les seves propietats terapèutiques.
És important que la persona llegeixi detingudament les instruccions i s'entreni abans de deixar de
fumar per aprendre'n la utilització correcta. La teràpia de reemplaçament de nicotina és més eficaç
quan es fa servir de la forma indicada tot seguit.

S'ha d'introduir el xiclet o el caramel de nicotina a la boca i mastegar/xuclar fins que tingui un sabor
fort o una sensació de formigueig, la qual cosa indica que la nicotina s'està alliberant. A continuació,
deixeu de mastegar/xuclar i poseu el xiclet entre la galta i les genives. Quan el sabor o la sensació
de formigueig disminueixin, cal repetir el procés de mastegar i tornar a posar el xiclet entre la galta
i les genives. Aquest procés ajuda que el cos absorbeixi la nicotina. Es recomana canviar cada cop
el lloc de col·locació. S'ha de fer servir aproximadament durant 30 minuts o fins que el gust
desaparegui.

Hem de tenir en compte que hi ha begudes que interfereixen en l'absorció de la nicotina.

Durant uns 15 minuts anteriors al seu consum i durant el seu ús, cal evitar refrescos, cafè o begudes
àcides (sucs) ja que interfereixen en l'absorció de la nicotina.
En el cas d'utilitzar la forma oral com a monoteràpia de manera pautada al llarg del dia, per
aconseguir valors constants de nicotina, haurem de dosificar la quantitat de TSN oral en relació amb
la quantitat que consumia de cigarrets.
Formació perifèrica SumaSalut

En el cas que la pacient, una vegada ha començat el tractament, ens comenti que té dispèpsia, el
primer pas seria repassar la tècnica amb ella per comprovar que els utilitza correctament.
Els principals efectes adversos de totes les formes orals de TSN són nàusees, singlot, aftes bucals,
dispèpsia i pirosi. Els efectes de la TSN solen ser lleus i són més freqüents durant els primers 15
dies, la freqüència disminueix amb l'ús continuat del tractament i, sovint, s'alleugen amb la
utilització correcta del fàrmac per part del pacient.

Si indiqueu tractament amb esprai bucal de nicotina, el o la pacient pot referir rinitis. Entre els
efectes adversos de l'esprai hi ha la irritació local a la boca i a la gola, tos i la rinitis. L'esprai bucal
de nicotina pot produir localment formigueig, inflamació i canvis en la percepció dels sabors.
La TSN es pot recomanar en embaràs i lactància només si no aconsegueixen deixar de fumar i amb
assessorament i estratègies cognitives i conductuals, sense teràpia farmacològica. Informarem bé
dels beneficis i els riscos del seu ús, tenint en compte que el risc més gran és continuar fumant. És
preferible, en aquests casos, les formes d'alliberament puntual (orals) versus l'alliberament continu
(pegat).

Les esofagitis per reflux i úlcera pèptica activa són contraindicacions de totes les formes de TSN. En
el cas del xiclet, a més, si és portador de pròtesis dentals o trastorns dentaris, caldrà valorar
juntament amb el pacient la seva utilització.

Cap tipus de TSN no està contraindicada en pacients amb malaltia cardiovascular. Són
contraindicacions absolutes:
• Infart de miocardi de menys de 4 setmanes d’evolució.
• Angina inestable.
• Arrítmies cardíaques severes.

No obstant això, s’ha de valorar en totes les situacions el risc-benefici de la utilització de teràpia
nicotínica respecte de continuar fumant.

Les troballes d'EAGLES i el seu assaig d'extensió proporcionen evidència addicional que els
medicaments per deixar de fumar (TSN, vareniclina o bupropió) no augmenten el risc
d'esdeveniments cardiovasculars greus en la població general de fumadors.

22. El bupropió (Zintabac ®) es comercialitza en forma de comprimits d'alliberament sostingut i el seu

mecanisme d'acció en la cessació tabàquica, sembla actuar a nivell del sistema nerviós central, al
centre de la recompensa de l'encèfal estimulant-lo, de manera similar a la nicotina.

És un fàrmac antagonista no competitiu dels receptors nicotínics i inhibeix la recaptació de

dopamina i noradrenalina: funciona per efecte bloquejant de la nicotina, reducció significativa de
la intensitat dels símptomes de la síndrome d'abstinència a la nicotina i millora de l'estat d'ànim
deprimit.

En el cas del bupropió, no és necessari ajustar la dosi segons el nivell de dependència, només en
cas d’efectes adversos o contraindicacions, s’haurà de valorar una disminució de la dosi.

L'inici esglaonat es du a terme per minimitzar els efectes adversos que hi podrien aparèixer. No cal
la suspensió gradual. Cal iniciar el tractament 1-2 setmanes abans de la data fixada per deixar de
fumar. La primera dosi la prendrà amb l’esmorzar i la segona amb el dinar, amb un interval mínim
de 8 hores. Es recomana prendre la segona dosi abans de les sis de la tarda per evitar l'insomni, un
efecte advers freqüent associat al bupropió.
Formació perifèrica SumaSalut

23. Els efectes adversos més freqüents són insomni, cefalea, sequedat de boca, alteració del sentit del
gust o reacció cutània. Aquests efectes adversos es poden anar reduint amb l'ús del fàrmac i, si cal,
si persisteixen, es poden minimitzar els efectes reduint la dosi a una única de 150 mg/dia, al matí.

En cas de llindar convulsiu disminuït per altres fàrmacs, ús abusiu d'alcohol o ús d'estimulants, no
s'aconsellaria l'ús de bupropió.

S'han registrat casos ocasionals d'augment de la tensió arterial, per això s'haurà de controlar durant
el tractament, especialment en pacients amb hipertensió.
Les principals contraindicacions són hipersensibilitat al fàrmac, els antecedents de convulsió o
tumor del SNC, antecedent de trastorn de conducta alimentària, trastorn bipolar, deshabituació
brusca de l'alcohol o benzodiazepines, ús d'altres formes de bupropió, ús de monoaminoxidasa
(IMAO) en els 14 dies anteriors i cirrosi hepàtica greu.
No es recomana en adolescents, embaràs ni lactància.
Cal tenir precaució en el llindar convulsiu disminuït per fàrmacs, ús abusiu d’alcohol, estimulants,
etc. Tindrem en compte primer la utilització dels altres fàrmacs de primera línia. No s'hauria
d'utilitzar llevat que hi hagi una causa clínica justificada en què el benefici superi el risc de les
convulsions i la dosi ha de ser de 150 mg/dia.

Les troballes d'EAGLES i el seu assaig d'extensió proporcionen evidència addicional que els
medicaments per deixar de fumar (TSN, vareniclina o bupropió) no augmenten el risc
d'esdeveniments cardiovasculars greus en la població general de fumadors.

24. La citisina és un alcaloide vegetal de la llavor dels arbres del gènere Cytisus laburnum. Està aprovat
recentment al nostre país com a fàrmac per ajudar a deixar de fumar. Es comercialitza amb el nom
de Todacitan®. Tot i ser nou, ja fa més de 50 anys que s’usa per aquesta indicació als països d’Europa
de l’Est i a l’Àsia, sense requerir prescripció mèdica. Té estudis que demostren la seva eficàcia i
seguretat a l’igual que els altres fàrmacs de primera línia. Ha demostrat ser més eficaç que la TSN
(en monoteràpia) i no es demostra inferioritat a la vareniclina. Triplica les possibilitats de deixar de
fumar enfront d’un placebo.

La seva estructura molecular té similitud amb la de la nicotina i a la vareniclina i en els estudis

realitzats.

Igual que la vareniclina, actua sobre receptors nicotínics específics. És un agonista parcial dels
receptors nicotínics. Augmenta moderadament el nivell de dopamina al cervell, alleugerint el deler
(craving) i la síndrome d’abstinència. Per un altre costat, disminueix els efectes positius addictius
(recompensa associada al consum).

Aquest medicament es presenta en envasos de 100 comprimits d’1,5 mg, de manera que amb un
envàs n’hi ha prou per fer el tractament complet.

El tractament farmacològic amb citisina és, en l’actualitat, el més curt que hi ha per deixar de fumar,
només dura 25 dies i cal que la persona deixi de fumar, com a molt tard, cinc dies després de l’inici
de la medicació. És molt important l’adhesió al tractament, la dosi correcta i que no fumi després
del 5è dia, ja que fumar pot agreujar les reaccions adverses. La posologia recomanada s’indica a la
taula, comença en els primers dies d’abstinència amb altes dosis.
Formació perifèrica SumaSalut

25. Els efectes adversos són lleus i poc freqüents. Generalment, són efectes gastrointestinals i
d’intensitat lleu-moderada. La major part d’aquests efectes adversos es produeixen al principi del
tractament i després desapareixen. Alguns d’aquests símptomes també poden ser conseqüència de
deixar de fumar, més que no pas els derivats del tractament amb citisina.

Els efectes adversos de la presa de citisina més freqüents són nàusees, vòmits, dispèpsia, dolor
abdominal, boca seca, cefalea i trastorns del son (insomni, somnolència, malsons); no obstant això,
són més freqüents i intensos amb la vareniclina que amb l’ús de citisina.

Altres efectes secundaris descrits a la fitxa tècnica són canvis en la gana (normalment incrementant-
la), augment del pes, marejos, irritabilitat, canvis d’humor, ansietat, hipertensió, erupció cutània,
esgotament, augment de la freqüència cardíaca, alteració del gust i dolor muscular.

Les principals contraindicacions de la citisina són:

• Hipersensibilitat al principi actiu o a qualsevol dels excipients
• Angina inestable
• Antecedents d'infart de miocardi recent
• Arrítmies amb rellevància clínica
• Antecedent recent d'accident cerebrovascular
• Embaràs i lactància

No està recomanat el seu ús per manca de dades en:

• Poblacions especials (insuficiència renal i hepàtica)
• Població major de 65 anys
• Població pediàtrica, menors de 18 anys

No interacciona amb altres fàrmacs, ja que s’elimina per via renal. Té una mínima metabolització
hepàtica. Es recomana evitar amb fàrmacs antituberculosos.

TERCERA PART: Raquel Nieto, infermera clínica territorial del SAP Alt Penedès Garraf - Baix Llobregat
Nord, coordinadora del projecte ARES sobre estandardització d’estàndards de plans de cures en el
territori.

26. En aquest apartat expliquem els registres en l’e-CAP sobre tabaquisme.

27. En obrir la IA trobareu els diferents registres, entre ells el de tabaquisme, on podeu registrar la
condició de la persona com a no fumadora, fumador passiu, exfumador, fumador ocasional o en
procés de deixar de fumar. Cal recordar que aquesta és una variable resum; per tant, abans
d’emplenar-la cal desplegar la creu per registrar correctament les dades objectives que portaran a
definir la condició sobre tabaquisme de la persona que tenim a consulta.

28. Un cop cliquem sobre la creu de tabaquisme, s’obre el llistat de la intel·ligència activa, amb els
registres que existeixen actualment com a actuacions agrupadores; estem pendents que se
n’eliminin motivació tabac i paquets/any:
o Ara fuma? <VEP2700>
o Tipus d'intervenció tabac <VCP2710>
o Tipus d'exposició ambiental de tabac <VIP2703>
o Tipus de tabac<VIP2702>
Formació perifèrica SumaSalut

o Cigarretes/dia <VIP2704> paquets/any

o Voldria deixar de fumar? <VIP2701> Motivació tabac <VEP4013>
o Test dep. nicotina (Fagerström) breu <VVP2704>

*Pendent d’ampliar aquest llistat amb altres registres necessaris per visualitzar els
seguiments des de IA.

29. La primera, Ara fuma? és una variable dicotòmica, Sí/No. Si la resposta és Sí, identifiquem la
persona com a fumadora, valorem el seu consum de tabac (cigarretes/dia) i li preguntem si voldria
deixar de fumar. Segons la resposta a aquestes dues preguntes, podem apreciar la seva disposició
o no a deixar de fumar per escollir la intervenció més adequada. Si la resposta és No, caldria
preguntar si ha fumat alguna vegada, el que ens donarà informació sobre si la persona és no
fumadora, exfumadora o està deixant el tabac.

30. En la variable del tipus d’intervenció, haurem d’escollir entre:

- Reforç de la conducta per a les persones que han deixat o estan deixant de fumar o
no han fumat mai, per tal d’enfortir-ne el compromís i animar a mantenir-se.
- L’entrevista motivacional i/o el consell breu per a les persones que no estan
decidides a fer el canvi de conducta o almenys no en el proper mes.
- La intervenció breu: destacar aquest tipus d’intervenció que encara que associades
a taxes d’èxit més baixes, tenen el potencial d’arribar a un major nombre de
persones.
- La intervenció intensiva individual o grupal: en pacients que volen deixar de fumar i
poden participar en un programa de visites intensius.
- La derivació a una consulta especialitzada per a aquelles persones en casos
d’especials dificultat com són embarassades, patologia mental descompensada,
per exemple, es pot derivar a una unitat especialitzada (CAS, ASSIR o Hospital) per
ajudar-ho a deixar de fumar o com a complement de la nostra intervenció en AP.

31. El tipus d’exposició ambiental al tabac és una variables multiopció, que permet marcar més d’un
tipus.

32. El mateix passa amb la variable tipus de tabac, que permet marcar més d’una opció.

33. El nombre de cigarretes/dia és un valor numèric que, a més, està relacionat amb el test de
dependència nicotínica breu i, per tant, quedarà gravat també allí aquest registre.

Paquets/any no és necessària en la intervenció per ajudar a deixar de fumar des de

l’AP, doncs no modifica la pauta d’actuació. No cal registrar-la.

34. Tal com hem comentat abans, Voldria deixar de fumar? és una variable amb resposta dicotòmica:
Sí seria decidit/ida i No, o almenys no en el proper mes, seria una persona no decidida en el moment
actual.
La variable motivació tabac es manté per tal que pugueu visualitzar els registres
anteriors. No la recomanem per la clínica diària en les actuals guies.
Formació perifèrica SumaSalut

35. Un cop clar on pertany la persona, cliquem sobre la creu per fer registres de seguiment on
visualitzem tres pestanyes. La primera que trobem és sobre les dades bàsiques del consum , que
permet conèixer una mica millor els antecedents de la persona relacionats amb el tabac (edat
d’inici, intents previs de deshabituació, temps màxim d’abstinència, motius de recaiguda...).

36. En la segona pestanya registrarem les seves característiques del consum, com ara tipus de tabac,
cigarretes/dia, si consumeix altres tipus de tabac, la quantitat, etc. La dicotòmica per saber si voldria
deixar de fumar i, finalment, el grau d’importància de deixar de fumar i la seva confiança
d’aconseguir-ho. Val a dir que totes les variables sobre tabac que s’hagin emplenat abans, com
cigarretes/dia, tipus de tabac, etc., ja sortiran emplenades i així s’evita la duplicitat.

37. En la tercera pestanya hi ha els registres que seran útils en el seguiment de les intervencions: test
de Fagerström breu, data del dia D o primer dia sense fumar, el nivell de monòxid de carboni si
tenim opció de poder fer carboximetria, el seguiment si hi ha fàrmacs, les motivacions per fumar i
per deixar de fumar, els possibles símptomes d’abstinència i, finalment, l’adherència al tractament.

38. Finalment, farem el test de dependència nicotínica breu, que consta de dues preguntes. La primera,
tal com hem comentat, es nodreix directament de la pregunta cigarretes/dia si ja la tenim
emplenada. L’aplicació fa el càlcul i descriu el tipus de dependència que presenta la persona en
aquell moment, que serà un indicador a tenir en compte a l’hora d’ajustar la intervenció a oferir.

39. Un cop identificat el pacient fumador decidit a deixar-ho i que ens demana ajuda per aconseguir-
ho, és molt recomanable obrir a l’e-CAP, en el mòdul de procés d’atenció, el pla de cures DEIXAR
DE FUMAR. En aquest pla treballarem el diagnòstic real de TABAQUISME i el diagnòstic de risc DE
SÍNDROME d’ABSTINÈNCIA. Hi trobarem totes les intervencions i activitats que l’evidència
científica identifica com el que un pacient que vol de deixar de fumar ha de rebre des de les
consultes d’AP. És un pla amb una durada determinada que es tanca automàticament als 18 mesos,
ja sigui perquè la persona ha deixat definitivament de fumar o bé perquè no ho ha aconseguit en
aquesta ocasió.