MASJID BANDAR BARU SG.

BULOH
JALAN 3/2, FASA 3 BANDAR BARU
47000 SG. BULOH
SELANGOR DARUL EHSAN
TEL : 03 – 6157 2174 / FAX : 03 – 6141 4531 / EMEL : masjidbbsb@gmail.com

BUTIR – BUTIR PEMOHON

Nama
Alamat
No. Akaun/Bank
No. Tel

TUNTUTAN PENGAJAR
Pastikan borang tuntutan diisi dengan lengkap berserta cop pengesahan
dari Pengurus Masjid
Salinan Kehadiran Pelajar
Salinan surat lantikan
Salinan Jadual Imam/Bilal
Salinan Akaun Bank
Lain-lain Nyatakan

KEGUNAAN PEJABAT
Semua Dokumen Lengkap Dan Telah Disemak
Sekiranya Dokumen Yang Dihantar Tidak Lengkap

TARIKH & COP

DISAHKAN OLEH
TERIMA
 KENYATAAN TUNTUTAN PENGAJAR

BAGI BULAN : TAHUN :

MAKLUMAT PEMOHON
Nama

No. Ic

Sesi Pengajian/Bertugas

Nama Masjid

Alamat Rumah
No. Akaun Bank/Nama
Bank
No. Tel Rumah/Hp

Emel

KENYATAAN TUNTUTAN
MASA JUMLAH KIRAAN
TARIKH CATATAN
MULA AKHIR (JAM)

JUMLAH KESELURUHAN (JAM)

 KADAR TUNTUTAN
1 JAM X RM 100

(JUMLAH JAM) X RM 100 JUMLAH : RM

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa :

i. Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang ditetapkan.
ii. Butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya mengaku bertanggungjawab ke
atasnya.

………………………. …………………………
Tarikh Tandatangan

KEGUNAAN PEJABAT

Tuntutan ini * Diluluskan / Tidak Diluluskan

Catatan :

………………….. …………………………
(Tarikh) Pengurus
Masjid Bandar Baru Sg. Buloh