KAZA ARAŞTIRMA RAPORU

Çalışmanın Yapıldığı Yer Sayfa Sayısı 1

İşveren Rapor Tarihi 7/13/2019
Alt İşveren Rapor No 07.19.001
Kaza / Olay Yeri Edebiyat Fakültesi İnşaatı Rapor Ek No / Ad
Kaza / Olay Tarihi / Saati Kaza Araştırma Ekibi İSG Birimi
A KAZAZEDE BİLGİLERİ
Adı Soyadı Doğum Tarihi
Görev Ünvanı Kalıp işçisi Öğrenim Durumu İlkokul mezunu
Firma Sigorta / TC No
İletişim Bilgileri (Tel-Adres) Görev Süresi
B KAZA VE OLAYIN TANIMLAMASINI YAPINIZ
EK–1 Kazaya ilişkin resimlerin kaza /olay tanımlamasını doğrulamak amacıyla kaza / olay araştırma formunun eki olarak saklanması uygun olacaktır.

C KAZA SONUCU AÇIKLAMA

1 Ucuz Atlatılmış Kaza (Near miss)
2 Revirde Müdehale Revirde geçen iş gücü kayıp saati: 8 saat
3 Hastaneye Sevk X Hastanede aldığı rapor sonucu iş göremez gün sayısı: Henüz belirsiz
4 Uzuv kaybı Olay esnasında kullanılan KKD'ler : Baret, İş eldiveni, Tam vücut emniyet kemeri,Can halatı, İş ayakkabısı
5 Ölümlü Olay esnasında kullnılan makine ve/veya ekipmanlar: El merdiveni, Çekiç
6 Maddi Hasar Maddi Hasar sonucunu burada belirtiniz: Maddi hasar yok
D KAZA SEBEBİ E YARALANMA TÜRÜ F YARALANAN BÖLGE
1 Şantiye içi ve dışı trafik kazaları 1 Açık yara / Kesik 1 Baş
2 Hareketli araçtan düşme 2 Deri zedelenmesi, ezik 2 Göz
3 Elektrik çarpması 3 Yabancı cisim batması 3 Boyun ve omirilik
4 Yangın, parlama 4 Çarpma ile yaralanma 4 Göğüs ve karın
5 Kayma, dönme düşme 5 Burkulma 5 Kalça ve leğen
6 Yüksekten düşme X 6 Kırık ve çıkık X 6 Uyluk,diz ve bacak
7 Cisme çarpma 7 Yanık 7 Ayak ve ayak parmağı X
8 Malzeme düşmesi 8 Elektrik parlaması yanığı 8 Bel
9 El aletleri 9 Gürültüye maruz kalma 9 El ve parmaklar
10 Göze yabancı cisim kaçması 10 Bayılma 10 Kulak
11 Sıcak maddeye temas 11 Zehirlenme 11 Akciğerler
12 Zararlı maddeye temas 12 Boğulma 12 Omuz, kol, dirsek
13 Ağır eşya, nesne taşıma 13 Maddi Hasarlı 13 Birden fazla bölge
14 Kaynak teması 14 Uzuv kaybı 14 Diğer
15 Cisme/makineye sıkıştırma 15 Ölümlü
16 Diğer 16 Diğer
G KAZA/OLAY SEBEP OLAN FAALİYET TEHLİKE RİSK KAZA/OLAY KÖK SEBEP BELİRTİNİZ

Ek–2 Kazaya sebep olan faaliyet için risk değerlendirmesi yapılmış ise buraya kopyalayınız, yapılmamış ise burada oluşturduktan sonra risk analizine ekleyiniz

Kolon kalıp montajı sırasında Kolon kalıp montajı sırasında çalışanın emniyet kemeri
387-KALIP MONTAJ ÇALIŞMALARI Yaralanma, Ölüm
yüksekten düşme kullanmaması

H KAZANIN TEKRARINI ENGELLEMEK İÇİN PLANLANAN DÜZELTİCİ VE ÖNLEYİCİ FAALİYETLERİ SIRALAYINIZ

1 Çalışanlara güvenli çalışma hususunda verilen eğitim ve talimatlar artırılmalı
2 Disiplinsiz davranış sergileyen çalışanların tespit edilip görev yerleri değiştirilmeli veya iş akdi sonlandırılmalı
3
4
5
I KAZA/OLAY İLE İLGİLİ KURUL KARARI VAR MI?

İ GÖRGÜ ŞAHİTLERİ BİLGİLERİ

Ek–3 Görgü şahitlerinin ifade tutanakları alınması ve kaza / olay araştırma formunun eki olarak saklanması uygun olacaktır.
ADI-SOYADI Hüseyin ASLAN ADI-SOYADI
GÖREV UNVAN Kalıp ustası GÖREV UNVAN
FİRMA BİLGİSİ ENSAR İNŞ.TİC.LTD.ŞTİ. FİRMA BİLGİSİ
İLETİŞİM BİLGİLERİ 0533 312 07 53 İLETİŞİM BİLGİLERİ

FİRMA YETKİLİSİ / GÖREVİ HAZIRLAYAN ADI SOYADI / GÖREVİ