PHỤ LỤC: DANH SÁCH TIÊM VACCIN CHO NGƯỜI TRÊN 65 TUỔI TRÊN ĐỊA BÀN PHƯỜNG

Tổ dân phố:…………….. Số điện thoại:......

Nghề Ngày Số
Số điện Số thẻ Dân Quốc Xã/ Quận/ Đồng ý Ghi
TT Họ và tên Giới tính nghiệp/ vị trí sinh/Năm CMT/CC số căn hộ Tỉnh/TP
thoại BHYT tộc tịch Phường Huyện tiêm chú
công việc sinh CD

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 17 18
Ghi rõ
Đánh dấu bệnh
dd/mm/yyyy
Ghi rõ Nam/Nữ Ghi rõ Nhập đủ 10 số Ghi rõ Ghi rõ Ghi rõ Ghi rõ Ghi rõ Ghi rõ Ghi rõ Ghi rõ "x" khi nền
hoặc yyyy
đồng ý (nếu
có)

1 X

2 X

3 X

4 x

5 X
Tổng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5