Handboek Medische Professionaliteit

Donald van Tol
Hanke Dekker
Menno de Bree
Thys van der Molen
Handboek medische professionaliteit

onder redactie van:
Donald van Tol
Hanke Dekker
Menno de Bree
Thys van der Molen
Handboek medische
professionaliteit
ISBN 978-90-368-0372-4
© 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geau-
tomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch,
mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke
toestemming van de uitgever.
Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j°
het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel
17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting
Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in
bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te
wenden.
Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen.
Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die even-
tueel in deze uitgave voorkomen.
NUR 870
Ontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg
Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P) Ltd., Pune, India
Cartoons: Bert Cornelius, Haren
Bohn Stafleu van Loghum

Het Spoor 2
Postbus 246
3990 GA Houten
www.bsl.nl
V
Woord vooraf
Moderne dokters zijn duizendpoten. De tijd dat je dokter kon worden door alleen medische
kennis tot je te nemen, ligt al lang achter ons. De huidige maatschappij vraagt om dokters
die ook nadenken over bijvoorbeeld medicalisering, cultuurverschillen en wetenschap – en
over wat dit betekent voor hun beroepsuitoefening. We willen niet alleen medisch-techni-
sche experts, maar ook dokters die communiceren met mondige en goed geïnformeerde pa-
tiënten, die rekening houden met verschillende opvattingen over kwaliteit van leven, en die
hun bijdrage leveren aan een patiëntveilige organisatie van de zorg.
Moderne zorg is dus complex. Dit betekent niet alleen dat artsen heel veel moeten weten
van hun specialisme, maar ook over de heg moeten kunnen kijken – naar wat andere zorg-
verleners doen en naar wat patiënten en maatschappij van hen vragen. Het betekent ook dat
artsen moeten kunnen omgaan met situaties die steeds anders en uniek zijn. Daarvoor is
niet alleen veel kennis nodig, maar ook het vermogen om te zien wat relevant is, om goed
na te denken over welke zorg past bij die specifieke patiënt.
Dit boek helpt je om deze vorm van professionaliteit verder te ontwikkelen. Het behandelt
belangrijke thema’s, die voor elke dokter relevant zijn, maar die in reguliere opleidingen
vaak onderbelicht blijven. Het boek schrijft niet voor wat je moet vinden, maar helpt je je
visie te ontwikkelen door thema’s net iets anders dan gewoonlijk te presenteren, vragen te
stellen en denkmethoden aan te reiken.
zz Voor wie?
Dit boek is bedoeld voor elke arts die zijn eigen professionaliteit verder wil ontwikkelen.
Het boek is zeer geschikt om te gebruiken bij professionaliteitsonderwijs aan coassistenten
en arts-assistenten.
zz Achtergrond
De oorsprong van dit boek ligt in het in Groningen ontwikkelde onderwijsprogramma pro-
fessionele ontwikkeling. In het eerste jaar van de masteropleiding Geneeskunde beginnen
geneeskundestudenten met hun coschappen en doen ze hun eerste, vaak intensieve prak-
tijkervaringen op in het ziekenhuis. Tijdens de wekelijkse bijeenkomsten professionele ont-
wikkeling bespreken coassistenten onder leiding van een docent/coach steeds een thema en
komen praktijkperikelen in een aparte intervisiesessie aan de orde.
De docenten/coaches die betrokken zijn bij het programma, zijn artsen maar bijvoorbeeld
ook bewegingswetenschappers, psychologen, filosofen en theologen. Wat hen bindt, is het
enthousiasme voor het begeleiden van studenten die voor het eerst betrokken raken bij pa-
tiënten en in aanraking komen met de grote verantwoordelijkheden die daarbij horen. Na-
denken over hoe die verantwoordelijkheden het best vormgegeven kunnen worden, is een
belangrijk doel van ons onderwijs.
Professionele ontwikkeling kreeg in 2011 de tweejaarlijkse prijs voor de beste onderwijsin

novatie van de Nederlandse Vereniging voor Medisch Onderwijs. Het jaar daarop werd ons
programma genoemd als een van de vijf best practices in het State of the Art-rapport van de
onderwijsvisitatiecommissie geneeskunde 2011/2012.
VI Woord vooraf
zz Over de auteurs en de opbouw van dit boek

Dit boek is geschreven door een aantal van de coaches/docenten professionele ontwikke-
ling, op basis van de inhoud van het programma. De illustraties in het boek zijn gemaakt
door Bert Cornelius, die behalve tekenaar en arts ook de rol van coach in het onderwijs ver
vult. Net zoals onze docenten een zekere vrijheid hebben in de invulling van hun onder
wijssessies, geldt dat de auteurs een zekere vrijheid hebben gekregen in de opzet en insteek
van hun afzonderlijke hoofdstukken. Hoewel de hoofdstukken een uniforme opzet hebben,
variëren de hoofdstukken in theoretische diepgang of praktische toepasbaarheid – al naar
gelang de interesse en achtergrond van de auteur.
In de eerste twee hoofdstukken geven we onze visie op professionaliteit en gaan we in op

de belangrijke rol die reflectie hierin heeft. In de daarop volgende hoofdstukken worden
thema’s behandeld zoals die worden besproken in ons programma professionele ontwik-
keling. Bij de keuze voor deze thema’s hebben we gekeken naar de verschillende rollen en
verantwoordelijkheden die artsen in de moderne geneeskunde hebben. Vervolgens hebben
we studenten, docenten en opleiders gevraagd om met suggesties te komen om binnen dit
raamwerk van rollen tot relevante onderwerpen te komen die nadere toelichting en reflectie
behoeven. Het resultaat is een gevarieerde bloemlezing, waarbij dan meteen de aantekening
moet worden gemaakt dat veel belangrijke thema’s buiten beschouwing zijn gelaten.
zz Tot slot
Het wezenlijke doel van dit boek is om (toekomstige) dokters een handreiking te bieden bij
het nadenken over de talrijke, soms lastige overwegingen en beslissingen die zij moeten ma-
ken. We hopen dat we in die opzet zijn geslaagd.
Donald van Tol

Hanke Dekker
Menno de Bree
Thys van der Molen
Groningen, februari 2014

VII
Inhoud
Wat is professionaliteit?��
1 1
Hanke Dekker (onderwijskundige), Peter van Dijken (huisarts), Donald
van Tol (psycholoog), Menno de Bree (filosoof) en Thys van der Molen (huisarts)
Inleiding ��
1.1 2
Professionaliteit verder uitgediept ��
1.2 3
Conclusie��
1.3 10
Meer weten over professionaliteit?��
1.4 10
Geraadpleegde literatuur �� 10
Over reflecteren: wat, waarom en hoe�� 13

2
Menno de Bree (filosoof), Donald van Tol (psycholoog), Hanke Dekker
(onderwijskundige), Thys van der Molen (huisarts)
Inleiding ��
2.1 14
Reflectie��
2.2 14
Waarom zou je reflecteren?��
2.3 16
Drie reflectiemethodieken ��
2.4 18
Conclusie��
2.5 23
Meer weten over reflecteren? ��
2.6 23
Lichamelijkheid�� 25
3
Hilly Mast (psycholoog)
Inleiding ��
3.1 26
Concepten van lichamelijkheid: object en subject��
3.2 27
Lichamelijkheid in de medische professie ��
3.3 29
Conclusie��
3.4 32
Vragen ter discussie��
3.5 32
Meer weten over lichamelijkheid?��
3.6 33
Dikke mensen�� 35
4
Jos Snoek (neuroloog)
Inleiding ��
4.1 36
Feiten over overgewicht��
4.2 37
Verwachtingspatronen van patiënten en dokters��
4.3 40
Obese patiënten in de gezondheidszorg ��
4.4 40
Meningen over overgewicht: bias, stigmatisering en discriminatie ��
4.5 41
Conclusie��
4.6 43
4.7 43
Meer weten over dikke mensen? �� 44
4.8
Arts en sociale media�� 47

5
Enne Feenstra (godsdienstwetenschapper)
Inleiding �� 49
5.1
VIII Inhoud
Kenmerken van sociale media��

5.2 49
Kansen en valkuilen van sociale media��
5.3 51
Conclusie��
5.4 55
5.5 55
Meer weten over arts en sociale media?��
5.6 56
Patiëntgericht werken�� 59
6
Ben Szabó (radiotherapeut-oncoloog)
Inleiding ��
6.1 60
Patiëntgericht werken op het eerste gezicht��
6.2 62
Patiëntgericht werken nader bekeken��
6.3 62
Patiëntgericht of organisatiegericht werken?��
6.4 63
Patiëntgericht werken en patiëntveiligheid ��
6.5 65
Communicatie en patiëntbejegening��
6.6 66
Conclusie��
6.7 66
6.8 67
Meer weten over patiëntgerichtheid? ��
6.9 67
Collegialiteit en loyaliteit�� 69
7
Everhard ten Wolde (huisarts)
Inleiding ��
7.1 70
Definiëring van begrippen ��
7.2 71
De keerzijde van collegialiteit��
7.3 73
Elkaars ‘broeders hoeder’ ��
7.4 74
Conclusie��
7.5 75
7.6 75
Meer weten over collegialiteit en loyaliteit? ��
7.7 76
Dokter en onderzoeker�� 79
8
Els Maeckelberghe (ethicus)
Inleiding ��
8.1 80
De twijfels van de artsen: dokter en/of onderzoeker?��
8.2 81
Experiment of onderzoek? ��
8.3 83
Dubbelrol in clinical trials? ��
8.4 83
Conclusie��
8.5 85
8.6 85
Meer weten over dokter-onderzoeker?��
8.7 86
Zieke dokters�� 89
9
Wouter van der Heide (huisarts)
Inleiding �� 90
9.1
De zieke dokter, de gang door de zorg �� 92
9.2
Conclusie�� 94
9.3
IX
Inhoud

9.4 95
Meer weten over zieke dokters?��
9.5 95
Seksuele intimidatie��
10 97
Hanke Dekker (onderwijskundige)
Inleiding ��
10.1 98
Seksuele intimidatie nader belicht ��
10.2 99
Conclusie��
10.3 103
10.4 103
Meer weten over seksuele intimidatie?��
10.5 104
Onverklaarbare symptomen�� 105

11
Nella Houtman (reumatoloog)
Inleiding �� 106
11.1
Definitie en prognose onverklaarbare symptomen �� 107
11.2
De benadering van een patiënt met onverklaarbare symptomen�� 108
11.3
De invloed van het Cartesiaans denken �� 109
11.4
Is een andere benadering mogelijk?�� 109
11.5
Erkenning voor onverklaarbare symptomen?�� 110
11.6
Conclusie�� 111
11.7
Vragen ter discussie�� 112
11.8
Meer weten over onverklaarbare symptomen? �� 112
11.9
Medicalisering �� 115

12
Donald van Tol (psycholoog)
Inleiding ��
12.1 116
De drijvende krachten achter medicalisering��
12.2 118
Hoe (on)wenselijk is medicalisering? ��
12.3 120
Conclusie��
12.4 122
12.5 123
Meer weten over medicalisering? ��
12.6 123
Omgaan met overlijden�� 127

13
Arend van Essen (theoloog), Anita Verhoeven (huisarts)
Inleiding ��
13.1 128
Cijfers en achtergronden��
13.2 129
Casussen��
13.3 130
Hoe wordt erover gedacht?��
13.4 132
Conclusie��
13.5 134
13.6 135
Meer weten over omgaan met overlijden?��
13.7 135
X Inhoud
Kwaliteit van leven �� 137

14
Menno de Bree (filosoof), Menno Buiskool (specialist ouderengeneeskunde)
Inleiding ��
14.1 139
Toepassingen ��
14.2 140
Kwaliteit als oordeel��
14.3 140
Kwaliteit van leven: objectieve criteria ��
14.4 141
Kwaliteit van leven: subjectieve criteria ��
14.5 143
Conclusie��
14.6 145
14.7 145
Meer weten over kwaliteit van leven? ��
14.8 146
Pijn en lijden �� 149

15
Peter van Dijken (huisarts)
Inleiding ��
15.1 150
Pijn��
15.2 152
Lijden��
15.3 153
Conclusie��
15.4 155
15.5 155
Meer weten over pijn en lijden in de geneeskunde? ��
15.6 156
Patiëntveiligheid �� 157

16
Dennis Beekhuis (huisarts)
Inleiding ��
16.1 158
Patiëntveiligheid: enkele kernbegrippen��
16.2 159
Zorggerelateerde schade in de Nederlandse ziekenhuizen ��
16.3 162
Patiëntveiligheidscultuur ��
16.4 165
Conclusie��
16.5 166
16.6 166
Meer weten over patiëntveiligheid?��
16.7 167
Diversiteit �� 169

17
Els Maeckelberghe (ethicus), Eite Veening (filosoof), Auke Wiegersma
(arts maatschappij en gezondheid)
Inleiding ��
17.1 170
Diversiteit: zeven invalshoeken ��
17.2 171
Voorbeeld: diversiteit en transplantatie ��
17.3 173
Conclusie��
17.4 175
17.5 175
Meer weten over diversiteit? ��
17.6 177
Een fout, wat nu?�� 179

18
Janneke Geurts (psycholoog)
Inleiding �� 181
18.1
Hoe vaak gaat het eigenlijk fout?�� 182
18.2
XI
Inhoud
Wanneer en bij wie gaan er dingen fout?��

18.3 182
Hoe gaat de medische wereld om met fouten? ��
18.4 183
Ontwikkelingen��
18.5 185
Welke best practices zijn er als je een fout hebt gemaakt?��
18.6 186
Conclusie��
18.7 186
18.8 187
Meer weten over omgaan met fouten? ��
18.9 187
Obductie�� 189
19
A.U.C.C. Nooteboom (voorheen chirurg)
Inleiding ��
19.1 190
Wat is obductie?��
19.2 191
De obductie in het onderwijs��
19.3 192
Communicatieve aspecten ��
19.4 193
De beleving ��
19.5 193
Obductie aanvragen ��
19.6 195
De opbrengst van onderzoek bij obductie��
19.7 195
Conclusie��
19.8 196
19.9 197
Register�� 199
XIII
Redactie en auteurs
Redactie en auteurs zijn allen betrokken bij het onderwijs van de basisopleiding Genees-
kunde van het Universitair Medisch Centrum Groningen. De meeste auteurs zijn eveneens
coach van de (twee-)wekelijkse groepsbijeenkomsten ‘professionele ontwikkeling’ voor co-
assistenten in het eerste jaar van de masteropleiding.
Redacteuren
Dr. D.G. van Tol

psycholoog, ethicus, Onderwijsinstituut en Afdeling Huisartsgeneeskunde, Universitair Me-
disch Centrum Groningen
Drs. H. Dekker
onderwijskundige, Onderwijsinstituut, Universitair Medisch Centrum Groningen
Drs. M.J. de Bree

filosoof, ethicus, Onderwijsinstituut, Universitair Medisch Centrum Groningen
Prof. dr. T. van der Molen

hoogleraar huisartsgeneeskunde, Afdeling Huisartsgeneeskunde, Universitair Medisch
Centrum Groningen
Auteurs
Drs. D. Beekhuis
huisarts, Annen
Drs. M.J. de Bree

filosoof, ethicus, Onderwijsinstituut, Universitair Medisch Centrum Groningen
Drs. M.J. Buiskool

specialist ouderengeneeskunde, Afdeling Huisartsgeneeskunde sectie Ouderengeneeskunde,
Universitair Medisch Centrum Groningen
Drs. H. Dekker
onderwijskundige, Onderwijsinstituut, Universitair Medisch Centrum Groningen
Drs. P.J. van Dijken

huisarts, docent Huisartsgeneeskunde en Professionele Ontwikkeling, Afdeling huisartsge-
neeskunde, Universitair Medisch Centrum Groningen
XIV Redactie en auteurs
Drs. A.A. van Essen MA

theoloog en historicus, Faculteit der Letteren, Afdeling Geschiedenis, Rijksuniversiteit
Groningen
Drs. E.E. Feenstra

godsdienstwetenschapper, ethicus, Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde,
Drs. J. Geurts
psycholoog van Arbeid en Gezondheid (NIP), Onnen
Dr. W.K. van der Heide

universitair hoofddocent Onderwijs, Afdeling Huisartsgeneeskunde, Universitair Medisch
Centrum Groningen
Dr. P.M. Houtman

reumatoloog, Afdeling Reumatologie, Ommelander Ziekenhuisgroep, Winschoten
Dr. E.L.M. Maeckelberghe

godsdienstwetenschapper, theoloog, ethicus, Onderwijsinstituut, Universitair Medisch
Centrum Groningen
Drs. H.J. Mast

psycholoog, Onderwijsinstituut, Universitair Medisch Centrum Groningen, tevens voorzit-
ter Universiteitsraad Rijksuniversiteit Groningen
Prof. dr. T. van der Molen

hoogleraar huisartsgeneeskunde, Afdeling Huisartsgeneeskunde, Universitair
Medisch Centrum Groningen
Drs. A.U.C.C. Nooteboom

chirurg n.p, voorheen docent/coach in het Klinisch Trainings Centrum, Universitair
Medisch Centrum Groningen
Prof. dr. J.W. Snoek

neuroloog, coördinator Masteropleiding Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum
Groningen
Prof. dr. B.G. Szabó

radiotherapeut-oncoloog, docent Klinisch Trainingscentrum, Universitair Medisch
Centrum Groningen
Dr. D.G. van Tol

psycholoog, ethicus, Onderwijsinstituut en Afdeling Huisartsgeneeskunde, Universitair Me-
disch Centrum Groningen
Dr. E.P. Veening

filosoof, voorheen kerndocent Onderwijsinstituut, Universitair Medisch Centrum Groningen
XV
Redactie en auteurs
Dr. A.A.H. Verhoeven MA

huis arts niet praktiserend, staflid Huisartsopleiding, Afdeling Huisartsgeneeskunde,
Dr. P.A. Wiegersma

Arts Maatschappij en Gezondheid, Dept. Health Sciences, Community and Occupational
Health, Universitair Medisch Centrum Groningen
Drs. E. ten Wolde

gepensioneerd huisarts, Zuidbroek
1 1
Wat is professionaliteit?
Hanke Dekker (onderwijskundige), Peter van Dijken (huisarts), Donald van
Tol (psycholoog), Menno de Bree (filosoof) en Thys van der Molen (huisarts)
1.1 Inleiding – 2
1.2 Professionaliteit verder uitgediept – 3

1.2.1 Maatschappelijke ontwikkelingen en ontwikkelingen in de zorg – 4
1.2.2 Zelfregulerend vermogen – 5
1.2.3 Professionaliteit en onderwijs – 6
1.2.4 Accountability – 7
1.2.5 Tweede-ordecompetentie – 7
1.2.6 Drie perspectieven – 7
1.2.7 Verborgen curriculum – 9
1.3 Conclusie – 10
1.4 Meer weten over professionaliteit? – 10
Geraadpleegde literatuur – 10
D. van Tol et al. (Red.), Handboek medische professionaliteit, Kernboek,

DOI 10.1007/978-90-368-0373-1_1, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV
2 Hoofdstuk 1 • Wat is professionaliteit?
1.1 Inleiding
In de jaren zestig van de vorige eeuw stond de Amerikaanse rechter Potter Stewart voor een las-
tig dilemma. Hij moest beslissen of de Franse film Les Amants (1958) wel of niet moest worden
verboden omdat die pornografisch zou zijn. Stewart boog zich over de zaak en constateerde
dat er geen heldere definitie van pornografie bestond. Hij besloot tot een praktische aanpak. Er
bestaat weliswaar geen sluitende definitie zei Stewart, ’but I know it when I see it’, en oordeelde
dat de film geen obsceniteiten bevatte die de grens van het toelaatbare overschreden.
De frase die Stewart tot zijn oordeel bracht, werd beroemd. Het toont een pragmatische
insteek in de toepassing van concepten die zich niet laten definiëren op een wijze waarover
algemene consensus bestaat. Dat geldt eigenlijk voor veel belangrijke begrippen. Denk bijvoor-
beeld aan schoonheid, redelijkheid en billijkheid (in het recht), of gezondheid, pijn, autonomie
en kwaliteit van leven (geneeskunde). In dit boek staat ook zo’n lastig te definiëren concept
centraal: professionaliteit.
1.2 • Professionaliteit verder uitgediept
3 1
Van dokters verwachten we dat ze professioneel zijn, maar wat is dat nu eigenlijk? Vragen
rondom professionaliteit (wat is het, kun je het leren, hoe?) houden artsen en onderwijskun-
digen al decennia bezig. Talrijke publicaties zijn erover verschenen.[1–10] Wat daarbij opvalt, is
dat er haast evenveel definities zijn als publicaties. Dit gebrek aan consensus betekent niet dat
we geen idee hebben over wat professionaliteit in de context van het medisch beroep inhoudt.
Integendeel, in de praktijk gebruiken we het woord heel vaak en kwalificeren daarmee bij-
voorbeeld de arts als geheel, zijn houding, handelwijze of taalgebruik, of het medisch besluit
dat hij nam. Professionaliteit kan dus betrekking hebben op heel veel zaken. Maar wanneer we
iets (on)professioneel noemen, doen we steeds hetzelfde: we vellen een kwaliteitsoordeel. Een
houding, besluit, een manier van handelen van een dokter moet goed (genoeg) zijn. Als dat niet
het geval is, noemen we dat onprofessioneel.
Wanneer we spreken over professionaliteit, gaat het dus over kwaliteit. Een professional
is in staat kwaliteit te leveren op alle voor de beroepsuitoefening relevante vlakken, en wil die
kwaliteit ook leveren.[11] Hij verstaat zijn vak, doet de juiste dingen en doet die dingen goed.[12]
Hiermee hebben we echter nog geen praktisch bruikbare definitie. Maar evenmin kunnen we
ons beperken tot Stewarts praktische adagium. Niet alleen zou die benadering dit boek bij
voorbaat overbodig maken, maar ook is die − juist ten aanzien van professionaliteit − uitein-
delijk niet houdbaar. Stel dat een arts de consultvoering van een arts-assistent als niet profes-
sioneel kwalificeert, waarop de assistent hem vraagt dat oordeel toe te lichten. De assistent zal
geen genoegen nemen met het antwoord ‘I know it when I see it’. Hij heeft in het kader van
zijn opleiding ook niets aan een dergelijk antwoord. De arts zal zijn oordeel moeten kunnen
verantwoorden en dat oordeel met argumenten moeten kunnen onderbouwen. Slaagt de arts
daar niet in, dan slaat zijn diskwalificatie van de arts-assistent als een boemerang op hem terug.
Anders gezegd: iets of iemand (on)professioneel noemen zonder te kunnen uitleggen waarom,
getuigt van weinig professionaliteit en levert geen bijdrage aan de ontwikkeling van diegene
die beoordeeld wordt.
Hoewel we nu nog steeds niet weten wat professionaliteit in een concrete situatie behelst,
kunnen we uit dit voorbeeld wel enkele elementen destilleren waarover een professionele arts
moet kunnen beschikken: een professional moet in staat zijn om technische kwaliteit te leve-
ren. Het gaat hierbij om de kennis en vaardigheden die nodig zijn om het beroep goed uit te
oefenen. Ook moet een professional in staat en bereid zijn om verantwoording af te leggen
over wat hij doet, nalaat, zegt en vindt. Zowel terugblikkend op als vooral ook voorafgaand
aan een te nemen beslissing. En om dat te kunnen, moet de professional in staat zijn tot kri-
tische reflectie over de vraag welk gedrag, besluit of resultaat in een concrete situatie gewenst
en goed is. Wat we onder ‘reflecteren’ verstaan, komt in het volgende hoofdstuk aan de orde.
In dit hoofdstuk zullen we het begrip professionaliteit binnen de context van de geneeskunde
verder uitdiepen.
1.2 Professionaliteit verder uitgediept
Centraal in alle zorgrelaties staat de vertrouwensband.[13] Vertrouwen is een noodzakelijke

voorwaarde voor een werkzame dokter-patiëntrelatie. Een patiënt moet erop kunnen vertrou-
wen dat de dokter weet wat hij doet en beslissingen over diagnose en therapie neemt die in
het belang van de patiënt zijn. De patiënt zit vaak in een afhankelijke positie ten opzichte van
de dokter omdat hij zelf vaak niet over de kennis en expertise beschikt om bijvoorbeeld een
behandelvoorstel inhoudelijk te beoordelen. Dit vertrouwen staat ook centraal in de eed die
een jonge arts aflegt bij de start van zijn beroepsuitoefening. De arts belooft of zweert dat hij de
geneeskunde zo goed als hij kan zal uitoefenen en − nu komt het − zich ten dienste stelt van de
medemens en het belang van de patiënt voorop zet. Je bent pas arts als je aangegeven hebt dat
1 je de verantwoordelijkheden die je worden toevertrouwd, begrijpt en aanvaardt.
Het belang van de patiënt vooropstellen wordt nog belangrijker omdat artsen binnen de
maatschappij een eigen vrijheid hebben: professionele autonomie. Daarmee wordt vrijheid en
zelfstandigheid van beroepsuitoefening bedoeld. Een arts mag (en moet) zelf besluiten wat de
beste manier is om zijn werk vorm te geven. Natuurlijk zitten daar grenzen aan. Het is een vrij-
heid in gebondenheid, want een arts behoort tot een beroepsgroep die zich moet houden aan
afspraken, protocollen, wetgeving en ethische codes. Deze vrijheid is ook niet vanzelfsprekend.
De maatschappij verwacht van de medische professie − dus van dokters gezamenlijk, als be-
roepsgroep – dat zij laat zien dat dit maatschappelijke vertrouwen niet wordt geschaad, dat zij
nadenkt over belangrijke kwesties waarover onenigheid bestaat, of over kwesties die schadelijk
(kunnen) zijn voor de vertrouwensband tussen dokters en patiënten (of tussen ‘de genees-
kunde’ en ‘de maatschappij’). Daarom is het nadenken over professionaliteit ook zo essentieel.
Onderdeel van de professionele autonomie is ook dat de medische professie geacht wordt
zichzelf te reguleren. Zo is er het medisch tuchtcollege, een vorm van tuchtrecht dat ten doel
heeft de kwaliteit van de beroepsbeoefening door onder andere artsen te toetsen, met het doel
die kwaliteit op een bepaald niveau te houden. Het medisch tuchtrecht is nadrukkelijk niet
gericht op genoegdoening of schadevergoeding voor de patiënt, maar het kijkt of het handelen
van iemand van de beroepsgroep voldoet aan de eisen die men daaraan mag stellen. Vandaar
dat een tuchtcollege uit juridisch geschoolde leden en medici bestaat.
1.2.1 Maatschappelijke ontwikkelingen en ontwikkelingen in de zorg
Het patiëntenbelang vooropstellen en de professionele autonomie goed vormgeven zijn best

lastige aspecten. Vooral doordat sinds de jaren zestig van de twintigste eeuw de maatschappij
erg snel verandert. Zo is de maatschappij steeds individualistischer geworden. Steeds meer
mensen zijn hoog opgeleid en de beschikbaarheid van informatie over gezondheid en ziekte is
enorm toegenomen. Dankzij bijvoorbeeld internet zijn patiënten vaak veel beter geïnformeerd
dan vroeger. En ook mondiger. Ook is er de laatste decennia veel meer aandacht voor de
rechten van patiënten. Een paternalistische houding van een arts wordt vaak niet meer geac-
cepteerd. Al deze ontwikkelingen hebben invloed op de arts-patiëntrelatie.
Daarnaast groeit de medische kennis en kunde enorm. We weten en kunnen steeds meer.
Medische technologie wordt steeds geavanceerder, behandelmogelijkheden nemen toe. Binnen
deze complexe geneeskunde wordt de individuele dokter steeds afhankelijker van anderen. Hij
functioneert in een groot, complex netwerk, waarin allerhande andere stakeholders en discipli-
nes opereren. Het onderhouden van professionele relaties met deze partijen is erg belangrijk.
En dat is niet vrijblijvend. De relatie met de farmaceutische industrie, om een voorbeeld te
noemen, is in de afgelopen decennia niet altijd zuiver geweest, wat de medische stand naast
geldelijk gewin ook reputatieschade heeft opgeleverd. Het laatste decennium groeit de aan-
dacht voor een professionelere vormgeving van relaties met commerciële partijen in de zorg.[14]
Er komen steeds meer protocollen en richtlijnen om het complexe veld van de gezond-
heidszorg in goede banen te leiden. Daarnaast krijgt de gezondheidszorg meer economische
en politieke betekenis. Dokters krijgen te maken met verzekeraars, beleidsmakers en politici.
Economische en politieke waarden krijgen steeds meer invloed op de keuzes die noodzakelij-
kerwijs gemaakt moeten worden. Denk aan de invloed van marktwerking op de zorg. Is zorg
inderdaad op te vatten als een markt? En hoe liggen de verhoudingen dan als je bedenkt dat één
van de partijen – de patiënt − deze markt onvrijwillig betreedt.
5 1
Een andere ontwikkeling is dat dokters tegenwoordig een andere balans zoeken tussen
werk en privéleven. Dokters zijn niet meer dag en nacht beschikbaar voor hun patiënten. Dat
kan ook niet anders. Maar het heeft veel invloed op de manier van werken binnen de gezond-
heidszorg. Medische overdrachten en continuïteit van zorg moeten goed geregeld en geborgd
zijn.
Het beroep van arts verandert door al die ontwikkelingen. Een voorbeeld van de wissel-
werking tussen de veranderende maatschappij en de invloed daarvan op de medische professie
is de veranderde manier waarop artsen en terminale patiënten met elkaar spreken over het
naderende levenseinde. In 1968 schreef psychiater Kortbeek in zijn bijdrage aan een boek
over medische ethiek: ‘Over de waarheid spreekt de geneesheer niet, doch hij laat de feiten tot
de patiënt spreken.’ Vandaag de dag is deze sterk paternalistische benadering verlaten, staat de
autonomie van patiënten centraal en is informed consent de professionele norm geworden. Zo
heeft de KNMG in 2012 een handreiking Tijdig spreken over het levenseinde uitgegeven in een
versie voor artsen en een voor patiënten, met achtergrondinformatie en praktische tips.[15] Wat
gezien wordt als goede zorg, kan in een relatief korte periode dus helemaal veranderen. Het be-
roep van arts vraagt dus een open mind voor maatschappelijke ontwikkelingen en tendensen en
de bereidheid om hierover na te denken en de manier van zorgverlening aan te passen. Hierop
komen we in het vervolg van dit hoofdstuk nog terug.
1.2.2 Zelfregulerend vermogen
Uitgangspunt in onze samenleving is dat dokters te vertrouwen zijn en dat we ook vertrouwen
hebben in het zelfregulerende vermogen van de medische beroepsgroep. Maar al in de vroege
jaren zeventig beschrijft de socioloog Freidson dat dit zelfregulerende vermogen niet altijd naar
behoren werkt. Hij onderzocht de waarden die studenten geneeskunde en artsen hooghouden
en concludeerde:
» Hoewel artsen een oriëntatie op dienstverlening of op de gemeenschap niet geheel en al

missen, blijkt dit niet de belangrijkste waarde te zijn in vergelijking met andere waarden. Artsen
blijken ook intellectuele waarden, en niet te vergeten inkomen, aanzien en onafhankelijkheid
na te jagen.[16] «
In een ander onderzoek, uitgevoerd in een gerenommeerd ziekenhuis, laat Freidson zien dat
daar werkzame medici zo slecht van elkaars werk op de hoogte waren, dat ze niet over de kwa-
liteit van elkaars werk wilden oordelen. En als ze dat al deden, waren ze geneigd tot mildheid,
omdat iedereen aannam dat fouten nu eenmaal bij het vak horen. En hoewel dat natuurlijk zo
is, ontslaat dat artsen niet van de verplichting om alles te doen om fouten te voorkomen en waar
mogelijk uit elke fout lering te trekken. Uit hetzelfde onderzoek bleek ook dat wanneer artsen
een enkele keer negatief over een collega waren, dit nog niet betekende dat ze het die collega
lastig maakten: ze stuurden hun patiënten liever door naar een andere arts of adviseerden ‘eens
te gaan praten’ met de betrokkene. In het onderzochte ziekenhuis lag er geen sanctiemoge-
lijkheid tussen een collegiaal gesprek en ontslag in. Freidsons bevindingen, maar ook allerlei
andere incidenten en ‘medische mishaps’, leidden tot sterke scepsis over het zelfregulerend
vermogen van de medische professie. Freidson schrijft zelf:
» Wanneer dienstbetoon aan de gemeenschap eerder door de professie dan door de gemeen-
schap wordt gedefinieerd, dan wordt de gemeenschap niet echt gediend. « [16]
Ook recenter onderzoek naar ditzelfde fenomeen levert grond voor kritiek op het zelfregule-
1 rend vermogen van de medische professie. We noemen het boek van huisartsen Peter Lens en
Gerrit van der Wal, Problem Doctors: a conspiracy of silence.[17] In dit boek wordt beschreven dat
patiënten zich tot een arts wenden op kwetsbare momenten en dan van hem antwoorden en op-
lossingen verwachten. Maar soms kan de arts die niet bieden, want lijden, ziekte, pijn zijn vaak
niet te verhelpen of genezen. Dit geeft een intern conflict: er wordt iets van de arts verwacht wat
hij niet kan leveren. Deze achtergrond draagt eraan bij dat de arts denkt: Ja, maar morgen kan ik
zelf in de problemen komen. Laat ik maar niet te kritisch zijn naar mijn collega. Een voorbeeld
dus van hoe het zelfregulerend vermogen van de medische beroepsgroep wordt aangetast.
De arts Jack Coulehan uit New York schetst een cynisch beeld van het hedendaagse me-
dische bedrijf, waarin de patiënt een bijrol heeft: in ziekenhuizen zien artsen de patiënten zo
weinig mogelijk en komen vaak al met een agenda bij het bed van de patiënt.[18] Er blijkt een
discrepantie te bestaan tussen het, juist in de Verenigde Staten, gepredikte altruïsme en de
dagelijkse praktijk. Artsen praten meer met elkaar dan met hun patiënten, en meer over hun
patiënten dan met hun patiënten. De patiënten zijn op zijn best niet-lastig in de zin dat ze doen
wat hen opgedragen wordt en meewerken met onderzoeken. Coulehan is overigens de eerste
om zijn cynisch kijkje-in-de-keuken weg te zetten als een flagrante overgeneralisatie, maar zijn
punt is duidelijk. Het moge duidelijk zijn dat er een groot verschil is tussen wat een student
geleerd wordt over wat goede zorg is en hoe het uiteindelijk in de alledaagse praktijk gaat.
1.2.3 Professionaliteit en onderwijs
Professioneel handelen in een medische werkelijkheid die steeds verandert en complexer

wordt, is moeilijk. Het gaat soms ook fout. Vandaar dat het onderzoek van Maxime Papadakis
veel aandacht kreeg.[19] Zij beschreef dat ‘probleemdokters’, bijvoorbeeld omdat ze veroordeeld
werden door het medisch tuchtcollege, vaak al tijdens de opleiding onprofessioneel gedrag
vertoonden. Dit onderzoek gaf onder meer voeding aan het idee om studenten geneeskunde
tijdens hun opleiding te onderwijzen in professionaliteit. Ook de Canadese artsen Dick en
Sylvia Cruess zijn belangrijke pleitbezorgers van het idee dat professionaliteit expliciet onder-
wezen moet worden in de medische opleiding.[20] Het traditionele idee dat je professionaliteit
‘al doende’ leert in een meester-gezelmodel, is in hun visie niet langer houdbaar.
In het begin van de jaren negentig van de vorige eeuw is in Canada een invloedrijk model
ontwikkeld dat ook in Nederland gebruikt wordt om het onderwijs aan artsen vorm te geven.[21]
Het CanMEDS-model (CanMEDS, staat voor Canadian Medical Education Directives for Spe-
cialists) beschrijft de kennis, vaardigheden en bekwaamheden die artsen moeten hebben om
betere zorg te bereiken. CanMEDS onderscheidt zeven verschillende rollen die een arts heeft:
medisch deskundige, communicator, samenwerker, organisator, gezondheidsbevorderaar, aca-
demicus en professional. Deze laatste rol wordt als een soort ideaal als volgt omschreven:
» Physicians have a unique societal role as professionals who are dedicated to the health and
caring of others. Their work requires the mastery of a complex body of knowledge and skills,
as well as the art of medicine. As such, the Professional Role is guided by codes of ethics and
a commitment to clinical competence, the embracing of appropriate attitudes and behaviors,
integrity, altruism, personal well-being, and to the promotion of the public good within their
domain. These commitments form the basis of a social contract between a physician and so-
ciety. Society, in return, grants physicians the privilege of profession-led regulation with the
understanding that they are accountable to those served. «
7 1
1.2.4 Accountability
Een mooie omschrijving, die rol van de professional. Maar voor het onderwijzen van profes-
sionaliteit is toch iets meer nodig. Dus het is een logische volgende stap om na te denken over
een concretere definitie van professionaliteit. En dit nadenken werd een brede, internationale
discussie (die nog steeds doorgaat) over wat professionaliteit nu werkelijk is. Talrijke publica-
ties verschenen met haast evenveel definities. Zoals al in de inleiding beschreven, is het ook
een heel lastig begrip om te definiëren. Toch zijn er een aantal brede tendensen te ontwaren in
de hele discussie. Zo is professionaliteit sterk afhankelijk van de context.[22] Er zijn geen gedra-
gingen die altijd en in elke context de juiste zijn. ‘Je moet patiënten altijd de waarheid vertellen’
klinkt misschien eerlijk en lijkt dus een goede professionele norm te zijn, maar het is voorstel-
baar dat er soms situaties zijn waarin het beter, professioneler, lijkt om dat even niet te doen.
De context is altijd belangrijk om te bepalen wat in een bepaalde situatie professioneel is.[22]
Welke beslissing moet een dokter nemen? En juist dit gegeven – het belang van context − is
een kernwaarde van professionaliteit. Er is geen eenduidige, vooraf te bepalen, professionele
handelwijze voor alle situaties. Misschien is er wel een op consensus gebaseerde richtlijn, maar
er zijn altijd situaties waarin een andere keuze toch verstandiger is. En daar gaat professiona-
liteit over. Een dokter moet leren zijn keuzes te verantwoorden. Waarom maakt deze dokter in
deze situatie met deze patiënt deze keuze? In het Engelse taalgebied wordt dit accountability
genoemd:
» Being capable to account for decisions made in the light of public, professional and personal
norms and values regarding patient care within a given context and professional environ-
ment.[12] «
1.2.5 Tweede-ordecompetentie
Vanuit deze opvatting is professionaliteit te beschouwen als een zogenaamde tweede-ordecom-

petentie.[12] Een reflectieve en evaluatieve competentie die zichtbaar wordt − tot uiting komt
− binnen die andere rollen van het CanMEDS-model, zoals medisch expert, communicator,
samenwerker, organisator, gezondheidsbevorderaar en academicus. Het handelen van de arts
kan bekeken worden vanuit een technisch perspectief: hoe doe ik een lichamelijk onderzoek
van de knie, hoe voer ik een slechtnieuwsgesprek, maar ook vanuit een normatief perspectief:
is deze actie, dit besluit nu inderdaad wat een arts zou moeten doen? De technische dimensie
komt van oudsher al veel aan bod binnen medische opleidingen, maar juist de normatieve
dimensie wordt vaak over het hoofd gezien. En bij professionaliteit gaat het om het verant-
woorden van keuzes, niet alleen vanuit het technische perfectief maar juist ook vanuit het
normatieve perspectief.
1.2.6 Drie perspectieven
Ook vanuit een andere insteek is er consensus aan het ontstaan over het denken over profes-
sionaliteit. Een groep internationale auteurs onder leiding van de arts Brian Hodges uit Toronto
heeft in 2011 een raamwerk voor professionaliteit ontworpen.[23] Dit raamwerk stelt een drie-
deling voor. Professionaliteit is als fenomeen zichtbaar vanuit drie perspectieven. Het eerste
perspectief is individueel, het tweede interpersoonlijk en het derde en laatste perspectief is

1 maatschappelijk/institutioneel. Hierna gaan we wat dieper in op deze drie perspectieven.
zz Persoonlijk perspectief
Het persoonlijke perspectief van professionaliteit is het meest complex om te ontwikkelen
in een medisch curriculum. Tegelijk lijkt het in veel gevallen haast automatisch te gebeuren:
de enorme persoonlijke ontwikkeling die van de meeste eerstejaarsstudenten in zes jaar tijd
volwaardige aspirant-artsen maakt. Deze ontwikkeling wordt vooral gestuurd door de per-
soonlijke ambities en overtuigingen en een meestal enorme motivatie tot ontwikkeling, zowel
kennisinhoudelijk als professioneel. Dit is het zogenaamde essentialistische perspectief, dat
stelt dat de voorwaarden voor de ontwikkeling min of meer gegeven zijn aan het begin van
de opleiding. Daarnaast loopt (aanvullend) het ontwikkelingsperspectief, dat stelt dat er wel
degelijk wat te ontwikkelen valt bij geneeskundestudenten, in de zin van attitudes, gedrag en
een proces van socialisatie. Persoonlijke ontwikkeling vraagt om nadenken, reflecteren op er-
varingen, op eigen visies en opvattingen en op gesprekken met anderen om die te toetsen en/
of aan te scherpen.
De Griekse filosoof Aristoteles beschreef in zijn Ethica dat een deugd opgevat kan worden
als het midden tussen twee extremen. Zo is bijvoorbeeld dapperheid als deugd het middelpunt
tussen lafheid en overmoed. Het is de opgave van ieder mens om zijn persoonlijke middelpunt
te vinden tussen twee tegengestelde risico’s van een deugd en op die manier ‘deugdzaam’ te
worden. Met andere woorden ‘een goed mens’. Dit geldt mutatis mutandis ook voor aspirant-
artsen en andere medische professionals. Een goede dokter moet zichzelf kennen, weten hoe hij
overkomt op andere mensen, wat zijn persoonlijke risico’s en valkuilen zijn en wat zijn sterke
kanten en unieke persoonlijke kwaliteiten zijn. Een dokter moet zichzelf kennen en die kennis
benutten voor het welzijn van zijn patiënten, het functioneren van het team waarbinnen hij
werkt én om effectief en ethisch te kunnen reflecteren. Daar is frequente feedback voor nodig.
Studenten leren dat feedback een mogelijkheid tot ontwikkeling biedt, omdat ze daardoor iets
leren over zichzelf wat ze vaak zelf niet zien. ‘Feedback is what prevents us from crashing.’ Voor
elke student geneeskunde betekent professionele ontwikkeling dus ook een hoogstpersoonlijke
ontwikkeling tot de best mogelijke dokter die hij kan worden, gegeven de hoogstpersoonlijke
set van kwaliteiten en uitdagingen van die individuele student.
zz Interpersoonlijk perspectief
De professionaliteit van artsen komt in belangrijke mate tot uiting in de wijze waarop zij com-
municeren. Het interpersoonlijke perspectief op professionaliteit richt zich op de interactie
tussen artsen onderling, artsen en patiënten en artsen en andere professionals en partijen in
de gezondheidszorg. De communicatie met patiënten staat daarin centraal. Vaak zijn er meer-
dere mogelijkheden bij de behandeling van patiënten. Dokters hebben vaak ook niet zozeer de
keus tussen een goede en een slechte beslissing maar tussen twee goede opties, waarbij andere
overwegingen en hun relatieve belang in het geheel moeten worden gewogen. Het ontwikkelen
van reflectieve vaardigheden is het middel om te leren ‘het goede te doen op de goede manier’.
Ook in de interactie tussen medische professionals van verschillende disciplines speelt
professionaliteit een belangrijke rol. Gezondheidszorg is in de afgelopen honderd jaar complex
en multidisciplinair geworden, waardoor het beroep van arts steeds vaker een teambenadering
vereist. Professionaliteit in de eenentwintigste eeuw is dan ook meer dan ooit iets dat tot uiting
komt in de samenwerking tussen de verschillende leden van het behandelteam. Dit stelt bij-
zondere eisen aan de communicatie, conflicthantering en teamontwikkeling. Bij veel medische
tuchtzaken die de media halen, spelen de samenwerking en (het gebrek aan) teamverantwoor-
9 1
delijkheid een belangrijke rol. Tijdige en constructieve feedback geven en leren omgaan met
de feedback van anderen zijn dan ook belangrijke aandachtspunten. Ook het streven naar best
practices en het protocolleren van complexe zorgtrajecten vereist goede interpersoonlijke vaar-
digheden. Protocollen en richtlijnen zijn vaak op consensus gebaseerd. Toch leidt het volgen
van een protocol niet noodzakelijk tot goede zorg. In de woorden van de Amerikaanse filosoof
Richard Rorty: ‘Rules are always secondary to ethical considerations.’ Geneeskunde is maat-
werk en het kan juist gevaarlijk zijn als gezondheidswerkers zonder zorgvuldige overweging
slaafs een protocol volgen. Er moet nagedacht worden, gewikt en gewogen, gecommuniceerd
met collega’s, zodat een dialoog tot stand komt over wat de juiste handelswijze is. Daarbij staat
uiteindelijk het belang van de individuele patiënt centraal.
zz Maatschappelijk perspectief
In groter verband heeft een arts ook maatschappelijke verantwoordelijkheid, alsmede verant-
woordelijkheid aan de organisatie waar hij deel van uitmaakt. Richard Cruess herintroduceert
in deze context het concept van het ‘sociaal contract’, een filosofisch begrip dat uit de zeven-
tiende eeuw stamt: het betreft hier een virtueel contract tussen de medische beroepsgroep en de
maatschappij, met rechten, plichten en verwachtingen over en weer. Het medisch gilde geniet
professionele autonomie, het recht op zelfregulatie, opleiding, financiële voordelen, status. Aan
de andere kant staan dan de verwachtingen van de maatschappij: kennis en kunde, transpa-
rantie, goede zelfregulatie, altruïsme. Al eerder in dit hoofdstuk is beschreven dat dit sociale
contract tussen de maatschappij en de medische beroepsgroep vaak onder spanning staat. Kan
de medische professie zichzelf wel altijd reguleren? De recente schandalen uit de medische
wereld die de media halen, zijn voorbeelden van deze spanning.
Medici hebben te maken met andere professionals, commerciële partijen, de overheid,
de verzekeraars, en moeten als beroepsgroep hun relatie tot deze andere stakeholders in de
gezondheidszorg bepalen. Sommige van deze relaties staan onder ethische spanning. De in-
teractie met deze andere partijen hoort derhalve ook tot dit perspectief op professionaliteit.
1.2.7 Verborgen curriculum
Het formele onderwijs doet veel moeite om aankomende artsen voor te bereiden op en aan te
aanzetten tot professionaliteit. Er worden daarom zaken zwart op wit gezet, zoals omschrijving
van competenties, formuleringen van definities, beschrijvingen van perspectieven et cetera.
Maar de medische werkvloer is weerbarstig. Er zijn verschillen tussen wat er in opleidingen
onderwezen wordt − het officiële, formele curriculum − en hoe het gaat in de praktijk van al-
ledag. En vooral wanneer studenten de overgang naar de coassistentschappen maken, wordt
hen soms pijnlijk duidelijk dat wat zij formeel geleerd hebben, niet hetzelfde is als wat er
informeel van hen op de werkvloer verwacht wordt. De Amerikaan Fred Hafferty noemt dit
informele het ‘hidden curriculum’.[24,25] In dit verborgen curriculum leren aanstaande artsen
op een informele manier van alles over de kernwaarden van de professie. En dat kan positief
zijn, door goede rolmodellen aan het werk te zien, maar het kan ook negatief uitpakken. Een
coassistent heeft geleerd respectvol over patiënten te praten, maar hij hoort op de afdeling de
assistent zeggen: ‘die dikke koe op kamer 216…’ Het is goed om zich te realiseren dat dit soort
socialisatieprocessen een grote rol speelt in de professionele ontwikkeling.
Om meer bewustwording van de invloed van dit verborgen curriculum te creëren, plan-
nen sommige medische opleidingen groepsbijeenkomsten waar coassistenten in een veilige
omgeving samen kunnen reflecteren en bespreken hoe ze op een constructieve wijze kunnen
omgaan met negatieve ervaringen. Zonder deze reflectie bestaat namelijk het risico dat een
1 aspirant-arts de uitwassen van de ziekenhuiscultuur accepteert als normaal, met als gevolg dat
hij een louter technische opvatting van professionaliteit adopteert. Een tweede en nog treuriger
stemmende mogelijkheid is dat de aspirant-arts een soort gespleten opvatting van professio-
naliteit ontwikkelt, waarbij hij bewust de theoretische concepten omarmt, maar onbewust zijn
gedrag baseert op tegengestelde waarden. Coulehan noemt dit ‘non-reflectieve professionali-
teit’.[18] Het ontwikkelen van verantwoordelijkheid en reflectie draagt bij aan de opleiding van
wat Coulehan de ‘compassionate and responsive professional’ noemt: een arts die in staat is het
conflict tussen theorie en praktijk te overwinnen en zich ontwikkelt tot een verantwoordelijke,
professionele dokter.
1.3 Conclusie
Professionaliteit in het medische vak is − hoewel lastig te definiëren − wereldwijd erkend als een
cruciale competentie voor artsen. De auteurs van dit boek beschouwen professionaliteit als een
reflectieve, evaluatieve competentie die zichtbaar wordt, tot uiting komt, binnen die andere rol-
len van het CanMEDS-model. Daarbij gaat het naast het technische perspectief, juist ook om
het normatieve perspectief: is deze actie, dit besluit nu (in deze specifieke situatie) inderdaad
hetgeen wat ik als arts zou moeten doen?
De professionele ontwikkeling van artsen is nooit af. Het medisch beroep is dynamisch en
dat maakt het deels ook tot zo’n boeiend beroep. Goede artsen blijven nadenken over zichzelf,
de manier waarop ze communiceren met collega’s en patiënten, de ontwikkelingen van het vak
en de maatschappelijke ontwikkelingen die erop van invloed zijn. Probeer als (toekomstig) arts
te blijven reflecteren op de interacties die je hebt met patiënten, collega’s en andere mensen.
Waarom zijn dingen zo gelopen? Zijn er gevoeligheden of dilemma’s geweest die je over het
hoofd hebt gezien? Idealiter begin je al met dit denkproces voor je een beslissing neemt. Heb
je alle mogelijkheden inderdaad goed overwogen? Moet je dit niet toch even met een collega
bespreken? Je denkt na over je maatschappelijke verantwoordelijkheid, maar bovenal denk je
na of je je beslissing in deze ene specifieke context goed kunt verantwoorden. Kortom: ontwik-
kel en behoud een gevoeligheid voor de context.
1.4 Meer weten over professionaliteit?
zz Films/documentaires
The Doctor, speelfilm uit 1991 met in de hoofdrol William Hurt.
Coen Verbraak (2012). Kijken in de ziel: Artsen. (documentaire)
Geraadpleegde literatuur
1 American Board of Internal Medicine Committee on Evaluation of Clinical Competence. Project Professio-
nalism. ABIM, Philadelphia 1995.
2 Swick HM. Towards a normative definition of medical professionalism. Academic Medicine 2000;75:6:612-6.
3 Epstein RM, Hundert EM. Defining and assessing professional competence. JAMA 2002;257:2:226–35.
11 1
4 Arnold L. Assessing professional behavior: yesterday, today, and tomorrow. Academic medicine
2002;77:6:502–15.
5 Project Medical Professionalism. Medical professionalism in the new millennium: a physician’s charter.
Lancet 2002;359;520–2.
6 Hafferty WF. Definitions of professionalism. Clinical orthopaedics and related research 2006;449:193–204.
7 Cruess SR, Cruess RL. ‘Profession’: a working definition of medical educators. Teach and Learn Med
2004;16:90–2.
8 Stern DT (ed.). Measuring Medical Professionalism. New York: Oxford University Press 2005.
9 Royal College of Physicians of London. Doctors in Society: Medical Professionalism in a Changing world.
London 2005.
10 American Board of Internal Medicine Committee on Evaluation of Clinical Competence. Project Professio-
nalism. ABIM, Philadelphia 1995.
11 Veening E. Moduleboek module ’professional’ Advanced Nursing Practice. Interne publicatie Hanzehoge-
school Groningen, 2011.
12 Verkerk MA, Bree MJ de, Mourits MJE. Reflective professionalism: interpreting CanMEDS’ ”professionalism”.
Journal of Medical Ethics 2006;33:663–6.
13 Raad van de Volksgezondheid & Zorg. Vertrouwen in de arts. Den Haag 2007.
14 Understanding and Responding to Pharmaceutical Promotion - a practical Guide. World Health Organiza-
tion /Health Action International 2010.
15 KNMG. Handreiking Tijdig spreken over het levenseinde. Utrecht 2012.
16 Freidson E. Profession of Medicine: a study of the sociology of applied knowledge, New York 1970.
Geciteerd in Mol A. en Lieshout P. van Ziek is het Woord Niet (2008) pagina 60-61
17 Lens P, Wal G van der (ed.). Problem doctors: A conspiracy of Silence. IOS Press, Amsterdam 1997.
18 Coulehan J. Today’s Professionalism: Engaging the Mind but not the Heart. Academic Medicine
2005;80:10:892–8.
19 Papadakis MA, Teherani A, Banach MA, Knettler TR, Rattner SL, Stern DT, Veloksi J, Hodgson CS. Discipli-
nary Action by Medical Boards and Prior Behavior in Medical School. New England Journal of Medicine
2005;353:2673–82.
20 Cruess SR, Cruess RL. Professionalism must be taught. British Medical Journal 1997;315(7123):1674.
21 Frank JR (ed.). The CanMEDS 2005 Physician Competency Framework. Better Standards. Better Physicians.
Better Care. Ottawa: Royal College of Physicians and Surgeons of Canada 2005.
22 Ginsburg S, Regehr G, Lingard L. Basing the evaluation of professionalism on observable behaviors: a cauti-
onary tale. Acad Med 2004;79(10):S1–S4.
23 Hodges BD, Ginsburg S, Cruess R, Cruess S, Delport R, Hafferty F, Ho MJ, Holmboe E, Holtman M, Ohbu S,
Rees C, Cate O ten, Tsugawa Y, Mook W van, Wass V, Wilkinson T, Wade W. Assessment of professionalism:
recommendations from the Ottawa 2010 Conference. Medical Teacher 2011;33:354–63.
24 Hafferty FW, Franks R. The hidden curriculum, ethics teaching, and the structure of medical education.
Academic Medicine 2004;69: 861–71.
25 Hafferty FW. Beyond curriculum reform: confronting medicine’s hidden curriculum. Academic Medicine
1998;73:403–7.
13 2
Over reflecteren: wat,

waarom en hoe
Menno de Bree (filosoof), Donald van Tol (psycholoog), Hanke Dekker
(onderwijskundige), Thys van der Molen (huisarts)
2.1 Inleiding – 14
2.2 Reflectie – 14
2.3 Waarom zou je reflecteren? – 16
2.4 Drie reflectiemethodieken – 18

2.4.1 Kenmerken van intervisie – 18
2.4.2 Het gebruik van methodieken – 19
2.4.3 Algemene reflectiemethodiek – 20
2.4.4 Normatieve reflectie – 21
2.4.5 Begripsreflectie – 22
2.6 Meer weten over reflecteren? – 23

14 Hoofdstuk 2 • Over reflecteren: wat, waarom en hoe
2.1 Inleiding
Een van de centrale ideeën van het vorige hoofdstuk is dat een professionele arts een arts is
die reflecteert. Maar wat bedoelen we hiermee, waarom zou dat zo zijn en hoe doe je dat? In
de volgende paragraaf leggen we uit wat we onder reflectie verstaan. Daarna gaan we in op het
praktische belang van reflectie. In 7 par. 2.4 bespreken we enkele reflectiemethodieken die je
in de praktijk kunt toepassen.
2.2 Reflectie
Stel: je bent arts-assistent in een ziekenhuis. Op een morgen krijg je een nieuwe patiënte op je
spreekuur. Ze blijkt onder behandeling te zijn van een collega, die haar door omstandigheden
vanochtend niet kon zien. Nadat je het dossier hebt doorgelezen en je een paar minuten met
haar hebt gesproken, bekruipt je het ongemakkelijke gevoel dat er iets niet klopt. Het schiet
door je hoofd dat je zelf een andere diagnose zou stellen. Die behandeling is helemaal niet ge-
ïndiceerd! De patiënte merkt je aarzeling en verwarring, en vraagt opeens: ‘Klopt er iets niet?
Heeft die andere dokter iets raars gegaan? Ik had al zo’n idee…’ Je bent even stil. Je merkt bij
jezelf onrust en irritatie. Dit zou niet de eerste keer zijn dat die collega er naast zit. Ondertussen
kijkt de patiënte je bezorgd aan. Ze verwacht een reactie. Wat zeg je? Wat doe je?
In zijn baanbrekende boek How we think observeerde de Amerikaanse filosoof, psycholoog
en pedagoog John Dewey dat we pas echt kritisch en bewust gaan nadenken als we gecon-
fronteerd worden met een situatie waarin er sprake is van ‘perplexity, confusion or doubt’.[1]
Zo’n situatie roept dan vragen op die niet snel en eenvoudig te beantwoorden zijn, maar die
2.2 • Reflectie
15 2
wel beantwoord moeten worden. In moderne termen: in standaardsituaties handelen we rou-
tinematig en is het achterliggende denkwerk voor een groot deel al eerder gedaan. Pas als er
sprake is van verbazing, verwarring of verontrusting, staan we even stil en schakelen we over
van thinking fast naar thinking slow[2], van thinking in action naar thinking on action.[3] Vragen
die zich in bovenstaande casus dan direct opdringen zijn bijvoorbeeld: Wat is hier nu precies
aan de hand? Waarom heb ik het gevoel dat er iets niet klopt?
Vervolgens zou je je enkele hoe-vragen kunnen stellen (praktische, instrumentele vragen),
zoals:
55 Hoe zorg ik ervoor dat de patiënte zich niet onnodig ongerust maakt?
55 Hoe zorg ik ervoor dat de patiënte het vertrouwen behoudt?
55 Hoe houd ik mijn emoties in de hand?
Andere mogelijke vragen zijn niet feitelijk of praktisch, maar ethisch (normatief) van aard:[4]
55 Mag (of moet?) ik de patiënte op de hoogte brengen van mijn twijfel?
55 Mag ik laten doorklinken dat mijn collega het mogelijk niet bij het rechte eind heeft?
En onder al deze vragen liggen weer vragen over de betekenis van de concepten die je gebruikt.
55 Stel je voor dat je niets zegt over je twijfels, omdat je dat niet collegiaal of loyaal vindt.
Dan lijken concepten als collegialiteit of lolyaliteit in zichzelf een argument te vormen.
Maar wat betekenen die termen dan eigenlijk?
Bovenstaande situatie vraagt om een directe reactie, in ieder geval richting de patiënt. Er is op dat
moment geen tijd om bovengenoemde vragen allemaal doordacht te beantwoorden. Wij denken
dat het goed is om daar na afloop alsnog tijd voor te maken en je af te vragen of je goed met de
situatie bent omgegaan, of dat je in het vervolg beter anders kunt handelen. Dit nadenken over
je handelen noemen we reflecteren, kritisch denken. Dewey omschrijft reflective thinking als:
» [The] active, persistent, and careful consideration of any belief or supposed form of know-
ledge in the light of the grounds that support it, and the further conclusions to which it
tends.1 «
Als je aan Dewey zou vragen wat je in deze situatie moet doen, zou hij je dus aanraden om
eerst te kijken naar wat je ideeën, overtuigingen (beliefs) zijn over wat je ziet en denkt. Daarna
zou Dewey je vragen of deze opvattingen gerechtvaardigd zijn – zijn je overtuigingen ergens op
gebaseerd? Zijn ze te rechtvaardigen? Deze tweede stap is dus niet beschrijvend (‘Deze collega
heeft vaker een foute diagnose gesteld. Ik denk daarom dat hij het nu ook wel mis zal hebben.’)
maar kritisch (‘Uit het feit dat iemand vaker een fout heeft gemaakt, volgt niet logisch dat hij nu
een fout heeft gemaakt. Aanvullend bewijs of andere indicaties zijn nodig.’). We maken hier dus
gebruik van normatieve ideeën over wat waar, goed of gerechtvaardigd is en wat niet. Tot slot
zou Dewey je vragen om na te denken over de praktische consequenties van je kritisch geteste
overtuigingen: wat moet je nu doen, en wat niet?
Onze opvattingen over reflecteren sluiten erg aan bij Dewey’s ideeën over reflective thinking.
We noemen vier kenmerken die wij belangrijk vinden:
1. We zien reflecteren als een manier van denken die gericht is op de kwaliteit van je hande-
len, met het uiteindelijke doel om die kwaliteit te evalueren, te kunnen leveren, in stand te
houden of te verbeteren.
1 Dewey (1990) p.6.

2. Reflectieprocessen hebben daarmee een cyclisch karakter. In je praktijk gebeurt iets wat
perplexity, confusion or doubt oproept, waardoor je gaat nadenken. Dit nadenken heeft
dan weer consequenties voor je praktische doen en laten. Mogelijk ga je daardoor soort-
2 gelijke situaties in de toekomst anders aanpakken. Dat zou in nieuwe situaties weer aan-
leiding kunnen geven tot verwondering of verwarring, wat dan weer aanzet tot reflectie.
Er is dus een voortdurende wisselwerking tussen handelen en denken.2[5]
3. Reflecteren is een vorm van systematisch denken: Je neemt bepaalde denkstappen in een
logische, vaste volgorde met als doel om tot een bepaald type uitkomst te komen (dat kan
bijvoorbeeld een evaluatie zijn, een oordeel, of een handelingsadvies). Om dit proces goed
te structureren kun je gebruikmaken van reflectiemethodieken.
4. Reflecteren is een vorm van kritisch denken, waarbij je expliciet gebruik maakt van nor-
matieve ideeën over wat waar, goed of gewenst is. Zoals het eerdergenoemde voorbeeld
laat zien, gaat het bij reflecteren niet alleen om waarom je vindt dat je iets moet doen,
maar ook om de vraag of dat goede redenen zijn. Reflecteren moet in onze opvatting dus
meer zijn dan alleen het geven van een gevals- of gevoelsbeschrijving of het herinter-
preteren3 van ervaringen.[6,7] Het gaat ons bij reflecteren niet alleen om het beschrijven,
verklaren en (psychologisch) duiden van een situatie, gedrag of een persoon, maar vooral
ook om de rechtvaardiging van wat je doet of vindt, op basis van argumenten en kritische
oordelen.
Reflecteren is daarmee een vorm van critical ‘thinking about thinking’.[8]
Ter afsluiting van deze paragraaf twee opmerkingen. We gebruiken het woord ‘reflecteren’ om
een bepaald type denken aan te duiden: systematisch, kritisch nadenken over (de kwaliteit
van) je handelen. In 7 par. 2.4 geven we enkele suggesties hoe je als arts reflectieprocessen kunt
vormgeven en organiseren. Verder zien we reflecteren niet uitsluitend als een mentaal proces,
dat zich in jouw hoofd afspeelt en daardoor niet direct toegankelijk is voor anderen. Natuurlijk
is het mogelijk om in jezelf te denken − en als dat denken systematisch en kritisch is en betrek-
king heeft op de kwaliteit van je handelen, dan ben je bezig met een vorm van zelfreflectie. Dit
vermogen tot zelfreflectie is cruciaal voor een zorgprofessional. Maar het is in het kader van
professionele ontwikkeling van groot belang om ook met elkaar te kunnen reflecteren. Reflec-
teren zien we dus ook als een vorm van denkwerk tussen professionals. Waarom we dat vinden,
komt in de volgende paragraaf aan de orde.
2.3 Waarom zou je reflecteren?
Reflecteren is dus een ‘strenge’, systematische vorm van nadenken over je eigen handelen over
zaken die perplexity, confusion or doubt oproepen. Reflectie kan over mooie, wonderlijke ca-
suïstiek gaan (bijvoorbeeld over een complexe operatie die ongelofelijk goed is verlopen en
waarbij je je afvraagt waardoor dat nu precies kwam), maar vaak zijn het juist de moeilijke,
ingewikkelde gevallen die deze gevoelens oproepen. Het gaat om casuïstiek die niet standaard
is, lastig is, maar waar je wel iets mee moet.
2 Sommige reflectiemethodieken hebben daarom ook een cirkelstructuur. Zie bijvoorbeeld de bekende
‘reflectiecirkels’ van Korthagen en Kolb.
3 Marie Jose Geenen definieert reflecteren bijvoorbeeld als: ‘Terugblikken op een ervaring (handelen,
denken, voelen, willen), evenals op de context waarin deze plaatsvindt, en deze ervaring in het bewust-
zijn brengen, er betekenis aan verlenen en vandaaruit keuzes maken voor nieuwe perspectieven.’ Karim
Benammar en collega’s definieren reflectie als: ‘herinterpreteren van ervaring en kennis.’
2.3 • Waarom zou je reflecteren?
17 2
Waarom zou je als arts dan reflecteren? We geven zeven redenen:
1. Reflecteren is een denkstrategie die goed toepasbaar is in situaties waarin veel onzeker is,
of waarbij niet direct duidelijk is wat goed is om te doen. Als arts kom je dergelijke situ-
aties elke dag wel tegen. In dergelijke situaties kan het zelfs gevaarlijk zijn om onnaden-
kend, onkritisch of routineus te handelen.
2. Je moet je kunnen verantwoorden. Als je handelt op basis van een afgewogen oordeel, kun
je anderen ook uitleggen waarom je doet wat je doet. We hebben in 7 H. 1 al aangegeven
dat accountability een belangrijk concept is in de discussie rond medische professionali-
teit. Reflectie is een belangrijk instrument om aan die verantwoording vorm te kunnen
geven.[9]
3. Zorgbesluiten zijn steeds vaker teambesluiten. Met name in complexe situaties komt be-
sluitvorming vaak tot stand op basis van interprofessioneel overleg, ook in die situaties
waarin er maar één arts eindverantwoordelijk is. Dat maakt het extra belangrijk dat indi-
viduele teamleden gestructureerd en inhoudelijk met elkaar kunnen spreken en denken.
Hier lenen reflectiemethodieken zich soms erg goed voor, getuige de opmars van bijvoor-
beeld ‘moreel beraad’ in de zorg.[10] Bijkomend voordeel is dat door gezamenlijk overleg
ook vaak draagvlak voor de genomen besluiten wordt gecreëerd.
4. We maken vaak denkfouten. Reflectiemethodieken helpen ons om te voorkomen dat we
in allerlei denkvalkuilen vallen. Daar zijn er veel van: in elk werkoverleg zie je wel dat er
stokpaardjes bereden worden, deelnemers last hebben van beroepsdeformaties en blinde
vlekken, te haastig conclusies trekken, te routineus zijn geworden, denkstappen overslaan
of zich baseren op ‘kennis’ die niet altijd even solide is.[11–13] En als we samen met an
deren denken (teamoverleg, ochtendrapport) zijn we soms te veel onder de indruk van
mooipraterij, reputaties, senioriteit en hiërarchie, durven we soms onvoldoende op te
komen voor belangrijke belangen, is het moeilijk om onszelf kwetsbaar op te stellen of
anderen aan te spreken, praten we langs elkaar heen, stapelen we anekdotes en gaan we
niet in op elkaars visies en argumenten. Kortom: onze individuele en collectieve denk-
processen behoeven dus wat hulp – en net zoals je een anamnese kunt systematiseren en
structureren om daarmee de kans op valide resultaten te vergroten, kun je dat ook met je
eigen denkwerk doen.
5. Reflecteren kan inzicht geven en daarmee mogelijk ook steun genereren (peer support) en
stress reduceren. Arts zijn is geen eenvoudig beroep: het vereist veel training en studeren
om de benodigde competenties onder de knie te krijgen, de verantwoordelijkheden en
belangen zijn vaak groot, en situaties zijn steeds weer anders, waardoor je continu alert
moet zijn. Het kan niet anders dan dat je je als dokter geregeld afvraagt of je het wel he-
lemaal goed hebt gedaan, wat vervolgens weer een bron van stress kan zijn. Tijdens een
reflectiebijeenkomst casuïstiek bespreken, je eigen mening toetsen aan die van collega’s, je
overwegingen delen, horen dat anderen vergelijkbare ervaringen hebben – het zijn goede
middelen om die professionele mentale druk hanteerbaarder te maken.
6. Reflecteren levert input voor organisatieverbetering. Frequente reflectie, bijvoorbeeld in de
vorm van intervisie, geeft niet alleen zicht op grote en kleine incidenten, maar ook op pa-
tronen van problemen die kunnen duiden op een deficiëntie binnen de organisatie. Je ziet
bijvoorbeeld soms dat artsen of patiënten in moeilijke situaties komen doordat de zorg op
een bepaalde manier is georganiseerd. Een goede analyse van een casus levert meestal ook
goede, bruikbare ideeën op om de organisatie aan te passen.
7. Door regelmatig te reflecteren ontwikkel je een reflectieve houding en reflectieve vaardig-
heden. Op organisatieniveau bouw je zodoende aan een reflectieve cultuur. Tevens bouw
je (individueel, of met je afdeling of team) een geheugen op van onderzochte casuïstiek.
Dit alles vergroot de kans dat je in individuele gevallen sneller tot een goed oordeel komt.
We zien reflectie dus als een kritische, gestructureerde en zorgvuldige manier van nadenken
over het eigen handelen en de overtuigingen die daaraan ten grondslag liggen. Als arts kun je
niet zonder. Maar om goed te reflecteren is goede wil en een flinke portie moed vereist. Dat
2 is soms lastig op te brengen. Het vraagt immers om stil te staan bij en (h)erkennen van eigen
kwetsbaarheden en het toelaten van onzekerheid. Dat staat in contrast met onze soms gebrek-
kige overleg- en denkvaardigheden, de hectiek en drive van de dagelijkse zorgpraktijk en de
vraag (eis?) van patiënten om standvastige dokters die weten wat ze doen en wat daarvan de
gevolgen zullen zijn. Reflectie moet je dan ook leren te systematiseren en organiseren – je moet
reflectie inplannen, omdat anders de tijd ontbreekt of andere zaken prioriteit krijgen. Hoe je
reflectie praktisch vorm kunt geven, is het onderwerp van de volgende paragraaf.
2.4 Drie reflectiemethodieken
Reflectie wordt in de zorg(opleidingen) op verschillende manieren georganiseerd en geïnsti-

tutionaliseerd. Voorbeelden zijn het geven en ontvangen van feedback, het organiseren van
moreel beraden en zelfreflectie middels portfolio’s. Ook intervisie is een belangrijke (en mis-
schien wel de meest gangbare) manier om reflectie tussen zorgprofessionals vorm te geven.
Om die reflectieprocessen in goede banen te leiden wordt vaak gebruikgemaakt van reflectie-
methodieken. Door een methodiek te gebruiken vergroot je de kans aanzienlijk dat bekende
denkvalkuilen worden vermeden. Daarnaast fungeren methoden als een soort gespreksagenda
en hebben daarmee een belangrijke structurerende functie.
We presenteren hier kort drie reflectiemethodieken, die elk goed toepasbaar zijn in een
intervisiesetting. Om die methodieken in de praktijk te kunnen gebruiken is enige achter-
grondkennis over intervisie wel een vereiste.
2.4.1 Kenmerken van intervisie
Een intervisiegesprek is een gesprek tussen zes à twaalf professionals die dezelfde achtergrond
hebben (opleiding, werkveld, verantwoordelijkheden, ervaring) en die hiërarchisch aan elkaar
gelijk zijn. Een sessie duurt in de regel tussen de 60 en 90 minuten.
Tijdens intervisiesessies kunnen verschillende typen casuïstiek (en ook verschillende typen
vragen) aan bod komen[14] − soms zelfs tijdens hetzelfde gesprek. Elke intervisiesessie begint
echter op dezelfde manier: een van de deelnemers brengt een casus in waarin sprake is van
perplexity, confusion or doubt − een situatie waarin het onduidelijk is wat je nu moet vinden,
besluiten of doen en waarover dus verschil van mening mogelijk is. Daarna is het de beurt aan
de overige deelnemers om alle feitelijke ins en outs helder te krijgen. In deze beginfase ligt het
accent dus vooral op de feitelijke analyse van de situatie en de vraag waar die perplexity, confu-
sion or doubt van de casusinbrenger nu in gelegen is. Als we teruggrijpen op de casus waarmee
dit hoofdstuk begon, gaat het in deze fase om vragen als:
55 Weet ik alles wat ik moet weten?
55 Wat zegt mijn niet-pluisgevoel?
55 Waarover twijfel ik precies?
Na deze feitelijke fase kan het gesprek grofweg in drie richtingen gaan. Deze richtingen cor-
responderen met de drie typen vragen die aan het begin van dit hoofdstuk aan de orde zijn
gekomen.
2.4 • Drie reflectiemethodieken
19 2
1. Het is duidelijk wat de situatie van de dokter/casusinbrenger vraagt (de doelen zijn hel-
der) en het gesprek gaat verder over de vraag hoe het handelen in deze specifieke situatie
het best vorm gegeven kan worden. Dit noemen we praktische reflectie – een type denken
waarvan bijvoorbeeld in het bekende How doctors think van Jerome Groopman talloze
aansprekende voorbeelden te vinden zijn.[15] In de eerdergenoemde casus kan het dan
gaan om vragen als:
55 Hoe zorg ik ervoor dat de patiënte het vertrouwen behoudt?
55 Hoe houd ik mijn emoties in de hand?
2. Er blijken vooral onduidelijkheden te zijn over de vraag wat goed of juist is om te doen. Er
is dan sprake van morele reflectie. Het gaat het dus minder om de vraag hoe je iets goed
zou kunnen doen maar meer om de vraag wat het goede is om te doen.[16] Morele reflectie
heeft daarmee vaak betrekking op de doelen die je nastreeft (‘We kunnen bij deze patiënt
wel inzetten op levensverlenging, maar is de kwaliteit in deze fase niet veel belangrijker?’)
Tijdens een morele intervisie over onze voorbeeldcasus zouden vragen aan de orde kun-
nen komen als:
55 Mag (of moet?) ik de patiënte op de hoogte brengen van mijn twijfel?
55 Mag ik laten doorklinken dat mijn collega het mogelijk niet bij het rechte eind heeft?
55 Moet ik mijn collega aanspreken?
3. Er blijkt onduidelijkheid te zijn over de begrippen die worden gebruikt. Hiervoor hebben
we al opgemerkt dat begrippen op zichzelf soms al een argument lijken te vormen om iets
wel of niet te doen. Een voorbeeld in onze casus kan zijn: Ik zou niets tegen de patiënte
zeggen, want dat vind ik niet loyaal naar mijn collega. Er kan dan in de intervisiegroep
discussie ontstaan over de vraag wat loyaliteit dan precies inhoudt. Dit noemen we be-
gripsreflectie. Als de betekenis is opgehelderd, kan het gesprek gaan over de vraag of je
loyaal moet zijn, wat dat dan precies praktisch gezien inhoudt, en of er in dit geval geen
belangrijkere waarden zijn (dit zijn weer vragen die passen bij morele reflectie).
Bij het lezen van dit boek zul je ontdekken dat alle auteurs zich op een of meer van deze re-
flectievelden begeven: sommige hoofdstukken gaan over de betekenis van een begrip (bijvoor-
beeld: professionaliteit, reflectie, medicalisering, kwaliteit van leven), in sommige hoofstukken
geven de auteurs praktische tips om met bepaalde thema’s om te gaan (praktische reflectie), en
anderen bieden je analyses van ethische aspecten.
2.4.2 Het gebruik van methodieken
Er is een groot aantal reflectiemethodieken op de markt. We hebben uit het aanbod drie reflec-
tiemethodieken geselecteerd die elk een eigen, specifieke focus hebben. Bij elke reflectiestap
hebben we een tijdsindicatie opgenomen, uitgaande van een intervisiesessie van 60 minuten.
Zie deze methodieken als instrumenten die je helpen om reflectieprocessen te structureren
en denkvalkuilen te vermijden. In het gebruik van methodieken schuilen echter ook gevaren.
Het eerste gevaar is dat deelnemers het volgen van een methodiek als een doel op zich gaan
zien. Reflecteren is echter echt iets anders dan het routineus volgen van een overlegprocedure
waarbij alle stappen worden afgevinkt, als ware het een recept uit een kookboek.[17] De organi-
satiefilosoof Edgar Karssing merkt terecht op dat als je zonder kritische houding een reflectie-
methodiek afwerkt, je alleen maar je vooringenomen standpunten zult bevestigen.[18]
Het is ook niet gezegd dat het volgen van een methodiek tot resultaat heeft dat het oor-
spronkelijke ongemak (de aanleiding tot reflectie en intervisie) wordt opgelost, al kan dat
natuurlijk wel. Reflectie (al dan niet met hulp van methodieken) is vooral een manier om na te
denken over wat een passende respons is, hoe je als arts zo goed mogelijk met een complexe si-
tuatie kunt omgaan. Die complexiteit zelf wordt door het reflecteren echter niet opgeheven. Dit
2 betekent dat er bijna altijd een bepaalde onzekerheid zal blijven bestaan die niet weggepoetst
kan worden.[19] Anderzijds geeft die onbepaaldheid wellicht ook ruimte om op verschillende
manieren goed te kunnen reageren.
Tot slot moet je altijd voor ogen houden dat intervisie het karakter heeft van een gezamen-
lijk onderzoek (dialoog). Het gebruik van een methodiek mag die dialoog nooit in de weg staan,
maar moet die dialoog juist bevorderen en mede voorkomen dat het gesprek verwordt tot een
debat. Dat zijn immers gesprekken die vooral tot doel hebben om gelijk te krijgen: je opponent
retorisch te verslaan, desnoods door toepassing van redeneertrucs en drogredenen. Bij dialo-
gische reflectiemethodieken (zoals de methodieken hierna) helpt het om een voorzitter aan te
wijzen. De voorzitter neemt zelf inhoudelijk niet deel aan de intervisie, maar houdt de timing
en de kwaliteit van het gespreksproces in de gaten (Doet iedereen mee? Is er voldoende sprake
van een dialoog?) en legt vragen, argumenten en conclusies vast op whiteboard of flip-over.
De drie hier gepresenteerde methodieken verschillen in doelstelling (praktische, morele
en begripsreflectie) en abstractiegraad. Elke methode bestaat uit een aantal denkstappen. We
hebben ervoor gekozen om die stappen steeds kort toe te lichten, zodat het mogelijk wordt om
zelfstandig met deze methodieken aan de slag te gaan.
Zoals aangegeven zijn de methodieken ontwikkeld door diverse auteurs. We hebben de
oorspronkelijke namen per stap zo veel mogelijk gehandhaafd. De toelichting per stap is van
onze eigen hand. Deze sluit vaak aan bij (en is gebaseerd op) de oorspronkelijke toelichting
van de auteurs. Het komt echter ook voor dat we op grond van onze visie en ervaring sommige
stappen op een iets andere manier hebben ingevuld.
2.4.3 Algemene reflectiemethodiek
Onderstaande reflectiemethodiek is goed te gebruiken voor praktische reflectie, maar biedt

zeker ook ruimte om tijdens het gesprek normatieve kwesties te onderzoeken. De methode is
ontwikkeld door Jeroen Hendriksen.[20]
zz Stap 1: Inventarisatie (10 minuten)

Praat even bij, inventariseer de te bespreken casuïstiek en maak een keuze. De casusinbrenger
licht zijn casus toe en formuleert een probleemstelling (‘bespreekpunt’) in de vorm van een
vraag. Deze vraag wordt aan het einde van de intervisie beantwoord. Bij praktische reflectie
zal dit een hoe-vraag zijn, maar onze ervaring is dat er (zeker in de loop van het gesprek) vaak
ook morele vragen aan de orde komen. Zoals gezegd biedt deze methodiek daar ruimte voor.
zz Stap 2: Analyse (10 minuten)

Alle deelnemers mogen informatieve vragen stellen (wat, waar, waarom, wie).
zz Stap 3: Bewustwording (10 minuten)

Door de analyse wordt soms duidelijk dat de oorspronkelijke intervisievraag (bespreekpunt)
niet goed geformuleerd is, de vraag eigenlijk over een ander onderwerp gaat, of dat er zelfs
een nieuwe vraag geformuleerd moet worden. Doe dat zorgvuldig; het helpt om de vraag met
‘Ik…’ te laten beginnen. Het is aan de casusinbrenger om een voorzet te geven, maar andere
2.4 • Drie reflectiemethodieken
21 2
deelnemers kunnen natuurlijk helpen door alternatieve formuleringen voor te stellen. Noteer
de definitieve vraag op een whiteboard of flip-over.
zz Stap 4: Advies (15 minuten)

De groepsleden vertellen hoe zij de vraag zouden beantwoorden; hoe zij zelf met de situatie om
zouden gaan en waarom. Het gaat er niet om de casusinbrenger voor te schrijven wat hij moet
doen. Aan het einde van deze stap vat de casusinbrenger de adviezen samen, en beantwoordt
hij zelf de onderzoeksvraag. Hij legt ook uit waarom hij voor dit antwoord kiest en wat de
praktische gevolgen zijn.
zz Stap 5: Relevante ervaringen van ander deelnemers (10 minuten)

Met name in het kader van peer support is het belangrijk dat soortgelijke ervaringen van andere
deelnemers aan bod komen. Als deze ervaringen echter te vroeg worden ingebracht, is de kans
groot dat het gesprek afdwaalt en niet meer over de kwestie en vraag van de casusinbrenger
gaat. Dit is de reden waarom deze uitwisseling pas laat in het gesprek plaatsvindt.
zz Stap 6: Evaluatie (5 minuten)

Evalueer gezamenlijk het gesprek. Let daarbij op voorbereiding, tijdsmanagement, structuur,
gespreksdiscipline en veiligheid. Wat ging goed (inhoud/proces)? Wat kan de volgende keer
verbeterd worden?
2.4.4 Normatieve reflectie
Als tijdens de intervisie duidelijk wordt dat er vooral een ethisch probleem speelt, is het moge-
lijk om een methode te kiezen die zich expliciet richt op de analyse van de ethische aspecten.
De praktische, instrumentele vragen blijven dan wat op de achtergrond. Een dergelijke vorm
van intervisie wordt ook wel moreel beraad genoemd. Er zijn veel verschillende methodieken
voorhanden.[21] De volgende, relatief eenvoudige methodiek is ontwikkeld door organisatiefi-
losoof Edgar Karssing.[22]
zz Stap 1: Wat is de hoofdvraag? (15 minuten)

Bespreek eerst de casus zodat alle relevante feitelijke informatie voor alle deelnemers duidelijk
is. Maak vervolgens een overzicht van de morele vragen die in de casus spelen en kies daaruit de
belangrijkste. Idealiter is de vraag met ‘ja’ of ‘nee’ te beantwoorden. Belangrijk is verder dat de
onderzoeksvraag een ethische vraag is (te herkennen aan werkwoorden als ‘mogen’, ‘moeten’),
dat de vraag aansluit bij de casus en dat de ‘spanning’ die de casus oproept, terug te vinden is
in de formulering. ‘Moeten we loyaal zijn aan collega’s?’ is bijvoorbeeld te weinig specifiek en
daarom geen goede vraag. Beter is: ‘Mag ik mijn patiënt nu vertellen dat ik twijfel aan de door
mijn collega gestelde diagnose?’
zz Stap 2: Wie zijn de belanghebbenden? (10 minuten)

Wiens rechten staan op het spel? Met welke personen of instanties moet je redelijkerwijs reke-
ning houden in je afweging? Met de patiënt? Je collega? Andere collega’s? De beroepsgroep als
geheel? Met jezelf? Is er een rangorde van belangen of belanghebbenden denkbaar?
zz Stap 3: Welke argumenten kunnen worden aangevoerd? (20 minuten)

Welke argumenten zijn relevant voor de beantwoording van de vraag? Maak een lijst met
pro- en een lijst met contra-argumenten. Probeer de argumenten zo nauwkeurig mogelijk te
f ormuleren. Let daarbij ook op de betekenis van concepten (wat betekent ‘loyaliteit’?). Contro-
leer ook of alle belanghebbenden elk met minstens één argument gerepresenteerd zijn. Het gaat
er in deze fase om alle relevante argumenten in kaart te brengen – niet om de argumenten te
2 wegen of een positie in te nemen.
zz Stap 4: Wat is de conclusie? (10 minuten)

Geef nu een antwoord op de morele onderzoeksvraag uit stap 1. Welke argumenten wegen
daarbij het zwaarst – ook gezien de belangen van de betrokkenen (stap 2 en 3)? Formuleer
vervolgens wat je antwoord betekent voor je handelen: wat ga je nu precies doen, waar, wan-
neer, met wie?
In deze stap worden dus geen extra argumenten toegevoegd – het gaat hier om de weging
van de argumenten die in de vorige stap zijn genoemd, en om de vraag wat je conclusie betekent
voor je handelen in de praktijk.
zz Stap 5: Doe ik het ook? (5 minuten)

Een controlevraag. Als het antwoord ‘nee’ is, is dat een indicatie dat de groep belanghebbenden
te klein is gedefinieerd, dat er argumenten ontbreken, of dat de weging onzorgvuldig heeft
plaatsgevonden.
2.4.5 Begripsreflectie
Hoe meer je geoefend raakt in reflectie, hoe meer je het belang van secuur taalgebruik zult
onderkennen. Vaak gebruiken we in onze zinnen ‘grote’ concepten, zonder uit te leggen wat we
er nu precies mee bedoelen. We gaan er ook vaak van uit dat anderen precies hetzelfde onder
die concepten verstaan als wij. Beide vooronderstellingen blijken vaak onjuist. Dit kan zorgen
voor perplexity, confusion or doubt en daarmee ook tot miscommunicatie, slechte afspraken et
cetera. Vooral als begrippen een argument op zichzelf lijken te vormen (bijvoorbeeld begrip-
pen als: autonomie, kwaliteit van leven, collegialiteit: ‘ik wil deze behandeling niet aanbieden,
vanwege de kwaliteit van leven’), kan het zinvol zijn tijdens een intervisie expliciet na te gaan
wat die begrippen betekenen.
Tijdens een dergelijke sessie gaat het er niet om dat je formuleert wat jij onder een bepaald
begrip verstaat (dan formuleer je een stipulatieve definitie, een werkdefinitie), maar juist dat
je inventariseert welke ervaringen nog onder het begrip moeten vallen en welke niet. Zoals de
filosofen Baggini en Fosl het uitdrukken:
» A definition is like a property line; it establishes the limits marking those instances to which
it is proper to apply a term and those instances to which it is not. The ideal definition permits
application of the term to just those cases to which it should apply – and not to others.[23]«
De volgende methode kun je gebruiken om tijdens een intervisie een gezamenlijke en werkbare
definitie van een belangrijk begrip te ontwikkelen. De methode is een door ons iets vereenvou-
digde versie van het ‘definitiegesprek’, zoals dat is ontwikkeld door de filosofen Jos Kessels, Erik
Boers en Pieter Mostert.[24]
zz Stap 1: Begripsselectie (5 minuten)

Selecteer het begrip dat je wilt analyseren. Het moet een woord zijn dat een centrale rol speelt
in besluitvorming of overleg, maar waarvan de betekenis niet helder is. Het begrip kan al voor-
afgaand aan de bijeenkomst worden vastgesteld. Dat scheelt tijd.
2.6 • Meer weten over reflecteren?
23 2
zz Stap 2: Concreet voorbeeld (5 minuten)
Iedere deelnemer schrijft in trefwoorden een concreet voorbeeld op waarin het begrip een
belangrijke rol speelt. Op basis daarvan formuleert iedere deelnemer een omschrijving van
het begrip.
zz Stap 3: Bevragen van omschrijvingen (30 minuten)

Vraag de deelnemers om de beurt om hun omschrijvingen voor te lezen en stel daarbij de vol-
gende vragen (steeds aan de hand van concrete situaties; leg (elementen van) definities vast op
whiteboard of flip-over.)
1. Verwoording: wat is in de definitie goed getroffen? Wat niet?
2. Toepasbaarheid: past de definitie bij de ervaringen en het dagelijks taalgebruik van de
deelnemers? Is de definitie hanteerbaar?
3. Nauwkeurigheid: sluit de definitie zaken in die onder het begrip vallen? Sluit de definitie
ook die zaken uit die uitgesloten moeten worden?
zz Stap 4: Formuleren definitie (20 minuten)

Probeer nu plenair een definitie te formuleren. Wat zijn noodzakelijke en voldoende voorwaar-
den om van X te kunnen spreken? Kessels et al. geven daarbij nog een goede raad: ‘Houd voor
ogen dat een goede definitie eerder juist en treffend is dan volledig en uitputtend: een overladen
definitie werkt zelden (alleen in de wetenschap).’[25]
2.5 Conclusie
Een professionele arts is een reflecterende arts, en reflecterende artsen werken in reflecterende
teams. Reflectie is naast buitengewoon nuttig ook interessant, leuk, leerzaam, verdiepend en
zingevend, maar soms ook lastig om praktisch vorm te geven. En net als met alle andere vaar-
digheden geldt: het wordt pas echt nuttig, leuk, leerzaam et cetera, als jij en je collega’s reflec-
teren echt onder de knie hebben. Daar is wat oefening en geduld voor nodig. Neem die tijd en
moeite – het betaalt zich terug.
2.6 Meer weten over reflecteren?
zz Reflectiemethodieken en intervisie/dialoogvoering
Benammar K, et al. Reflectietools. Den Haag: Boom Lemma, 2001.
Geenen MJ. Reflecteren. Leren van Je Ervaringen als Sociale Professionals. Bussum: Coutinho,
2010.
Hendriksen J. Handboek Intervisie. Amsterdam: Boom, 2009.
Kessels J, et al. Vrije Ruimte. Filosoferen in Organisaties, Amsterdam: Boom, 2002.
Kessels J, et al. Vrije Ruimte. Praktijkboek. Filosoferen in Organisaties. Amsterdam: Boom, 2008.
Manschot H, Dartel H van (red). In Gesprek over Goede Zorg. Overlegmethoden voor Ethiek
in de Praktijk. Amsterdam: Boom, 2004.
zz Argumentatietechnieken en kritisch denken

Cottrell S. Critical Thinking Skills. Developing Effective Analysis and Argument, 2nd ed. New
York: Palgrave Macmillan, 2011.
Moore BN, Parker R. Critical Thinking, 10th ed. New York: McGraw-Hill, 2012.
Thomson A. Critical Reasoning in Ethics. A Practical Introduction. London: Routledge, 1999.
2 zz Moreel beraad leiden (normatieve reflectie)

Bree MJ de, Veening EP. Handleiding Moreel Beraad. Een Praktische Gids voor Zorgprofes-
sionals. Assen: Van Gorcum, 2012.
7 www.gespreksleidermoreelberaad.nl (behorend bij De Bree en Veening, 2012). Site met hand
outs (methodieken, aanwijzingen voor gespreksleiders) die toepasbaar zijn bij normatieve
reflectie.
1 Dewey J. How We Think. New York: Prometheus Books, 1990, p12.

2 Kahneman D. Thinking, Fast and Slow. London: Penguin, 2012.
3 Schön DA. The Reflective Practitioner. How Professionals Think in Action. Burlington: Ashgate, 1991.
4 Bree MJ de, Veening EP. Handleiding Moreel beraad. Een Praktische Gids voor Zorgprofessionals. Assen: Van
Gorcum, 2012, p7 ev.
5 Korthagen FAJ, Kessels J, Koster B, Lagerwerf B, Wubbels T. Linking theory and practice: The pedagogy of
realistic teacher education. Mahwah, NY: Lawrence Erlbaum Associates, 2001.
6 Geenen MJ. Reflecteren. Leren van Je Ervaringen als Sociale Professionals. Bussum: Coutinho, 2010, p41.
7 Benammar K, et al. Reflectietools. Den Haag: Boom Lemma, 2001, p15.
8 Moore BN, Parker R. Critical Thinking, 10th ed. New York: McGraw-Hill, 2012, p2.
9 Verkerk MA, Bree MJ de, Mourits MJE. Reflective professionalism: interpreting CanMEDS’ “professionalism”. J
Med Ethics 2007 Nov;33(11):663–6.
10 Bree MJ de, Veening EP. 2012, p12,13.
11 Cottrell S. Critical Thinking Skills. Developing Effective Analysis and Argument, 2nd ed. New York: Palgrave
Macmillan, 2011.
12 Moore BN, Parker R. Critical Thinking, 10th ed. New York: McGraw-Hill, 2012.
13 Thomson A. Critical Reasoning in Ethics. A Practical Introduction. London: Routledge, 1999.
14 Dekker H, Schönrock-Adema J, Snoek JW, Molen T van der, Cohen-Schotanus C. Teaching professionalism;
topics reported by clerks during small group discussion sessions cover the complete professionalism
domain (2013, submitted)
15 Goopman J. How Doctors Think. Boston: Mariner Books, 2008.
16 Verkerk MA, Bree MJ de, Mourits MJE. 2007, p664.
17 Boud D, Walker D. Promoting reflection in professional courses: The challenge of context. Studies in Higher
Education 1998;23(2):191–206.
18 Karssing ED. Morele Competentie in Organisaties. Assen: Van Gorcum, 2003, p86.
19 Painter-Morland M. ‘Moral Decision-making’. In: Painter-Morland M, Bos R ten (ed). Business Ethics and
Continental Philosophy. Cambridge: Cambridge University Press 2011;117–140.
20 Hendriksen J. Werkboek Intervisie. Soest: Nelissen, 2004, p19–20.
21 Manschot H, Dartel H van (red). In Gesprek over Goede Zorg. Overlegmethoden voor Ethiek in de Praktijk.
Amsterdam: Boom, 2004.
22 Karssing ED. 2003, p87.
23 Baggini J. Fosl PS. The Philosopher’s Toolkit. A Compendium of Philosopcical Concepts and Methods. Mal-
den: Blackwell, 2003, p30.
24 Kessels J, et al. Vrije Ruimte Praktijkboek. Filosoferen in Organisaties. Amsterdam: Boom, 2008, 66–68.
25 Kessels J, et al. 2008, p68.
25 3
Lichamelijkheid
Hilly Mast (psycholoog)
3.2 Concepten van lichamelijkheid: object en subject – 27
3.3 Lichamelijkheid in de medische professie – 29

3.3.1 Wet en norm – 29
3.3.2 Arts en patiënt – 30
3.5 Vragen ter discussie – 32
3.6 Meer weten over lichamelijkheid? – 33

26 Hoofdstuk 3 • Lichamelijkheid
3.1 Inleiding
Casus
Een zwierige zakenvrouw, 53 jaar, nog volop bezig met haar smartphone, meldt zich bij de
cardioloog. Haar met zorg opgemaakte uiterlijk wordt ontsierd door heftige transpiratie.
Ze is verontrust. Vanwege plots opkomende klachten als misselijkheid, pijn in de buik,
3.2 • Concepten van lichamelijkheid: object en subject
27 3
kortademigheid en extreme vermoeidheid is ze door de huisarts verwezen naar de gy-

naecologie, vanuit de veronderstelling dat de klachten gerelateerd zijn aan de overgang.
De bijkomende heftige transpiratie, duizeligheid en tinteling in de linkerarm waren voor
de gynaecoloog echter aanleiding om haar met spoed door te sturen naar cardiologie. De
cardioloog confronteert haar al snel met de diagnose: ze heeft alle symptomen van een
dreigend hartinfarct.
Voordat de kordate zakenvrouw − altijd in control − het goed en wel beseft, ligt ze in
een ziekenhuis-outfit op de corony care unit, loopt medische staf af en aan bij haar bed,
krijgt ze een hartfilmpje, gaat ze aan de monitor, ontvangt ze medicatie en zit ze diep in een
medisch traject. Haar smartphone trilt en zoemt in haar handtas. Ze heeft er geen aandacht
meer voor. Haar wereld, en ook haar identiteit, is plots gekanteld. Ze is de controle kwijt,
overrompeld. De regie ligt nu elders. De zakenvrouw is ver te zoeken. Het draait nu voorna-
melijk om haar lichaam.
In de zorg kan niemand er omheen: patiënten worden letterlijk en figuurlijk op de huid gezeten.
Lichamelijkheid is dan ook een terugkerend element in de dagelijkse praktijk. Lichamen zijn er
daarbij in soorten en maten. Ze verschijnen in de spreekkamer in wisselende hoedanigheden:
gezond of ziek, jong of oud, dik of dun, aantrekkelijk of in verval, schoon of vervuild, bekend
of onbekend.
Uiteraard zijn patiënten meer dan alleen hun lichaam: ook hun identiteit speelt een rol,
zoals voorgaande casus illustreert. Wat betekent dit voor de zorgverlener, en wat voor de pa-
tiënt? Hoe ga je als professional om met lichamelijkheid, mede in relatie tot de identiteit die
een persoon meebrengt? Hoe reageer je daar op vanuit je eigen identiteit, achtergrond en op-
voeding? Hoe zit je zelf in je vel? Wat zijn mogelijk bijkomende factoren bij het vraagstuk van
lichamelijkheid, zoals levensbeschouwing of religie, intimiteit dan wel seksualiteit?
Er zijn ook tal van formele aspecten rond lichamelijkheid. Hoe is het bijvoorbeeld gesteld
met de juridisch-medische regelgeving? Wie heeft het voor het zeggen als het om het lichaam
gaat en om de eraan gerelateerde behandeling? Wat kan een patiënt weigeren, en wat een arts?
Vragen te over, die in dit hoofdstuk aan de orde zullen komen.
Onderwerp van dit hoofdstuk is dus lichamelijkheid, ook wel gedefinieerd als ‘het lichaam
betreffende’. Volgens een wat meer gedragen definitie van Het Groot Woordenboek der Neder-
landse Taal kun je ook stellen: ‘hoedanigheid van iets dat een lichaam heeft’.1 Dit verwijst dan
naar de gesteldheid, kwaliteit, bijzondere aard van het lichaam.
Het hoofdstuk begint met concepten van lichamelijkheid, waarin de wat filosofische vraag
centraal staat of je een lichaam hebt of een lichaam bent. Enkele opvattingen daarover passeren
vanuit historisch perspectief de revue, waarbij de termen ‘object’ en ‘subject’ richtinggevend
zijn. Aansluitend wordt ingegaan op aspecten van lichamelijkheid in de alledaagse medische
professie. Soms is het perspectief daarbij medisch-juridisch, maar soms ook meer menselijk-
subjectief, bijvoorbeeld als het gaat over de beleving van het eigen lichaam.
3.2 Concepten van lichamelijkheid: object en subject
Het lichaam is een fascinerend iets en maakt nieuwsgierig. Het heeft in de loop van de eeuwen
diverse geheimen prijs gegeven. Dat wordt zichtbaar in leerboeken, encyclopedieën, schilde-
1 Een dergelijke definitie is te vinden in: Van Dale Groot Woordenboek der Nederlandse Taal, 1976.
rijen2, films, maar ook in tentoonstellingen als Het Corpus in Oegstgeest3. In deze permanente
expositie kun je een reis door de mens maken en aanschouwen hoe het lichaam in elkaar zit en
functioneert. Binnenkomend in de knie doorloop je in het 35 meter hoge lichaam alle onderde-
len van het lichaam. Van heinde en verre beklimt men de mens als een vorm van edu-tainment.
Dat het lichaam fascineert, blijkt ook uit exposities als Body Worlds van Gunther von Hagens4.
Griezelig levensechte lichamen, geconserveerd via een speciale plastinatiemethode, trekken op
3 exposities miljoenen mensen.
Toch gaf het lichaam als te bestuderen object zich naar verhouding pas laat bloot. Wel wer-
den er al vroeg allerlei gerichte pogingen tot onderzoek gedaan. Hippocrates (460-370 v.Chr.),
de vader van de geneeskunde, probeerde al in zijn tijd via klinische observatie en registratie
het lichaam te doorgronden. In zijn voetsporen probeerde Galenus (130-200 n.Chr.) door
systematische observatie een beeld van het lichaam te krijgen. Het lichaam zou zich volgens
zijn waarneming en theorie kenmerken door vier sappen: slijm, gele gal, zwarte gal en bloed.
Tot diep in de middeleeuwen leefden ideeën van Galenus voort, met name dat het gemoed
bepaald zou worden door de vier sappen. En we horen ook vandaag de dag nog dat mensen
melancholisch kunnen zijn, verwijzend naar de Griekse benaming voor zwarte gal. Het werk
van Galenus zou in Europa meer dan duizend jaar richtinggevend zijn voor de kijk op het men-
selijk lichaam. Het bepaalde de manier waarop de geneeskunde zich ontwikkelde. Het verbond
lichaam en gevoel, en hield daarmee een millennium lang het idee in stand dat het lichaam een
‘geleefd lichaam’ was.[1]
Kennis van het menselijk lichaam was, mede uit respect voor het geleefde lichaam, enkel
gebaseerd op ontledingen van zoogdieren, zoals varkens, koeien, schapen, katten. Het was nog
een ‘gesloten lichaam’5 en zou pas door het werk van de arts Guido da Vigevano rond 1345 let-
terlijk en systematisch geopend worden. Hij was degene die in die tijd het ontleedmes zette in
een lichaam. Velen zouden hem volgen, waaronder Vesalius (1514-1564), die een van de eerste
anatomische leerboeken van betekenis maakte: de Humani Corporis Fabrica6. De talrijke ana-
tomische ontdekkingen drongen de ideeën van Galenus naar de achtergrond, inclusief zijn idee
van het geleefde lichaam.
William Harvey zou in 1616 met zijn ontdekking van het hart als pomp in ons lichaam de
laatste restjes van Galenus’ invloed en diens geleefde lichaam tenietdoen. Het hart bleek niet
de zetel waar emoties en gevoelens leefden, maar niets meer dan een mechanistische pomp.
Het lichaam werd door deze ontwikkelingen steeds meer als ding gezien, als object bestaande
uit bestudeerbare anatomische elementen. De wetenschap zou er zijn voordeel mee doen: de
klinische blik op het geobjectiveerde lichaam zou leiden tot een systematische ontleding van
alle facetten van het lichaam7. Het geestelijke stond daarbij in principe los van het lichaam. Een
tweedeling dus. Dit toonde zich onder meer in de nieuwe, dualistische visie die in die tijd ont-
stond en treffend door René Descartes (1569-1650) is verwoord. Hij sneed met zijn uitspraak:
‘ik denk dus ik ben’ als het ware de geest van het lichaam.[2] De arts-filosoof Julien Offray de La
2 Zoals De anatomische les van Dr. Nicolaes Tulp van de hand van Rembrandt.
3 7 http://www.corpusexperience.nl/nl
4 7 http://www.bodyworlds.com
5 Zoals beschreven in H.J. van den Berg, Het Menselijk Lichaam. Deel I. Het Geopende Lichaam. Nijkerk,
Callenberg, 1959.
6 De digitale versie van De humani corporis fabrica van Vasalius is te vinden op: 7 http://vesalius.north
western.edu
7 Er ontstonden ook allerlei rariteitenkabinetten en anatomische verzamelingen, onder meer van de Amster-
damse arts Frederick Ruysch (1638-1731), mooi beschreven in de roman Vingers van Marsepein van Rasha
Peper.
3.3 • Lichamelijkheid in de medische professie
29 3
Mettrie (1709-1751) ging nog een stap verder en nam het radicale standpunt in dat de mens niet
meer dan een machine is.[3] Vanuit dat standpunt gezien kon de gehele mens dus onderzocht
worden als object, zonder expliciet rekening te houden met een geest. Het westerse denken liet
zich duidelijk beïnvloeden door deze visie. Dit is bijvoorbeeld de laatste decennia merkbaar aan
de opmars van de medische technologie.
In onze tijd heeft onder meer de Franse filosoof Merleau-Ponty getracht om een tegen-
wicht te bieden aan de benadering om het lichaam voornamelijk als machine, als object te
beschouwen. Het dualisme kan volgens hem geen recht doen aan de manier waarop mensen
hun lichaam en hun identiteit beleven. Hij maakt daarom ten aanzien van het lichaam het on-
derscheid van lichaam-subject en lichaam-object. Mensen kunnen min of meer samenvallen
met hun lichaam; het is vanzelfsprekend en vertrouwd. Als het lichaam samenvalt met het zelf,
is het te typeren als lichaam-subject. Het lichaam kan zich echter ook voordoen als object, iets
waar wat mee aan de hand is, wat de vertrouwdheid en vanzelfsprekendheid wegneemt: het
lichaam-object.
Bij het lichaam-subject staat dus de subjectieve beleving centraal. De vanzelfsprekende
ervaring van het lichaam kan onder druk komen te staan op het moment dat er ziekte optreedt
en iemand onder behandeling komt bij een arts of paramedicus. Het lichaam, dat vertrouwd
was, krijgt het karakter van een lichaam-object en kan opeens vreemd overkomen als het
ziek is8, aan de slangen en apparaten ligt en object is van de klinische blik en interventies van
een geneeskundige. Patiënten rapporteren dat ze ‘geleefd worden’, dat ze ‘overgeleverd zijn’.
Ziek-zijn krijgt daarmee voor de patiënt existentiële aspecten. Bijkomende vragen als: heb ik
een lichaam, of ben ik een lichaam? spelen hierbij een rol en kunnen van invloed zijn op de
ziekte, ziektebeleving en identiteit. Deze facetten maken het gedachtegoed van Merleau-Ponty
relevant voor de medische beroepsbeoefenaren.[4] Interventies van zorgverleners beïnvloeden
immers niet enkel het lichaam, maar hebben een veel bredere impact. Het kan in de kern het
mens-zijn raken.
Er zijn inmiddels diverse varianten op de denkbeelden over lichaam en geest, ziekte en
genezing. Er worden tegenwoordig zonder schroom allerlei relaties gelegd tussen lichaam en
geest in geval van ziekte. Denk alleen al aan de uitdrukking dat bepaalde ziektes ‘tussen de oren
zitten’, wat veronderstelt dat de psyche het lichamelijk functioneren beïnvloedt en zelfs ziektes
teweeg kan brengen. Schrijfster Karin Spaink, onder meer lijdend aan multiple sclerose, meent
dat deze ontwikkeling te veel is doorgeschoten. Venijnig schrijft ze dan ook in dit verband over
de orenmaffia.[5] Naast deze denkrichting doet echter ook de richting opgeld dat niet de geest
maar juist het lichaam allesbepalend is. Dick Swaab met zijn neurobiologische denktrant ver-
tegenwoordigt deze richting, onder andere in zijn boek Wij zijn ons brein.[6] In de verte lijken
daarmee de oude tijden van La Mettrie, die meende dat de mens niets meer is dan een machine,
weer te herleven.
3.3 Lichamelijkheid in de medische professie
3.3.1 Wet en norm
Patiënten laten tegenwoordig tijdens het consult merken wat ze wensen met betrekking tot hun
lichaam en eventuele behandeling. Patiënten lijken zich tamelijk assertief op te stellen9. Dit
8 Zie voor illustratie: A.W. Frank, The wounded storyteller, body, illness and ethics. Chicago, 1995.
9 Dat patiënten mondiger zijn dan vroeger, wordt overigens tegengesproken in het artikel De mondige
patiënt van Eveline Brandt, Medisch Contact, 26 februari 2009, nr.9.
wordt ook merkbaar bij zaken als abortus, euthanasie, cosmetisch-chirurgische ingrepen. Het
roept de vraag op wie heeft het voor het zeggen heeft over het lichaam in een behandelrelatie.
Is dat de patiënt, omdat het immers zijn lichaam is? Men is toch baas over het eigen lichaam, is
een opvatting die past in tijden van zelfbeschikking en autonomie. Of heeft de arts het laatste
woord, omdat hij de professional is en derhalve de juiste, beslissende afweging kan maken? Wie
mag er in het kader van een behandeling iets weigeren en waarom? En wie mag iets opleggen
3 en waarom?
Bij het vinden van antwoorden is het van belang steeds oog te hebben voor een achterlig-
gend basisprincipe: het idee van integriteit van het menselijk lichaam, een grondrecht voor
ieder mens. Dit is zowel vastgelegd in artikel 11 inzake onaantastbaarheid van het menselijk
lichaam van de Nederlandse grondwet, als in het Europees Verdrag voor de Rechten van de
Mens. Dit grondrecht geldt als norm in onze gezondheidszorg. Elk mens heeft het recht te be-
palen wat er in een medische setting met zijn lichaam gebeurt, bij wet gedefinieerde uitzonde-
ringen daargelaten. De praktijk is echter nog wel eens weerbarstig: er ontstaat dus nog wel eens
wat discussie over de reikwijdte van de integriteitsbepaling. Mag een coassistent bijvoorbeeld
bij een onder narcose gebrachte patiënt een vaginaal toucher oefenen als de patiënt hierover
van tevoren niet geïnformeerd is?[7]
Feitelijke bevoegdheden van patiënt en arts zijn vastgelegd in wetgeving.[8] Deze weerspie-
gelt de opvattingen in de samenleving over lichamelijkheid. Daarin speelt ook de vraag of je een
lichaam hebt of een lichaam bent. Rechtsbepalingen in Nederland zijn om juridische redenen
niet gedefinieerd in termen van eigendomsrecht over het lichaam, maar in termen van zeg-
genschap. Een welbekend voorbeeld van zeggenschap binnen de geneeskunde is het informed
consent. Op basis van goede voorlichting stemt een patiënt in met een bepaalde behandeling.
Informed consent is een vereiste bij medische ingrepen of medisch onderzoek waarbij patiën-
ten betrokken zijn.
In de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, de WGBO, zijn de diverse
factoren van zeggenschap van arts en patiënt vastgelegd. Je treft in deze wet, onderdeel van het
Burgerlijk Wetboek, bepalingen aan over toestemmingsvereiste voor behandeling, informa-
tieplicht, inlichtingen- en medewerkingsplicht van de patiënt, goed hulpverlenerschap, dos-
sierplicht, vernietigingsrecht, recht op inzage en afschrift, geheimhoudingsplicht, opzegging
van de behandelingsovereenkomst. Enkele specifieke wetsbepalingen, zoals artikel 450 en 465,
behandelen weigering en het nakomen van verplichtingen. Artikel 465 geeft ruimte aan de arts:
hij komt aangegane verplichtingen na ‘tenzij nakoming niet verenigbaar is met de zorg van een
goed hulpverlener’. Bij dit laatste wordt verwezen naar het feit dat de arts een professionele be-
roepsstandaard heeft. Dit grijpt terug op de welbekende passage uit de Nederlandse artseneed
(KNMG, 2003), gebaseerd op de principes van Hippocrates over weldoen en niet-schaden.
3.3.2 Arts en patiënt
Als arts benader je het lichaam van de patiënt professioneel en doelgericht om een diagnose
te stellen en/of een behandeling te verrichten. Patiënten ontkleden zich vanuit die wetenschap
doorgaans vrij gemakkelijk. Zij verwachten dat op een respectvolle manier met hun lichaam
zal worden omgegaan. Dit betekent tevens dat hun identiteit gerespecteerd wordt; het lichaam
is immers ook een lichaam-subject en is derhalve verbonden met de persoonlijke identiteit
van mensen. De zorgverlener kan daarbij eveneens vanuit een zekere subjectieve invalshoek
reageren, vanuit zijn ‘mens-zijn’. Dit kan diverse reacties oproepen.
3.3 • Lichamelijkheid in de medische professie
31 3
Een eerste reactie is al te verwachten wanneer het lichaam van de patiënt zich feitelijk voor-
doet. Wat doet dit met je? Denk alleen al aan de verzorging: is het lichaam schoon of niet? Maar
denk ook aan zaken als gesteldheid (dik of dun), aantrekkelijkheid (mooi of lelijk), leeftijd
(jong of oud). Hoe benader je dat lichaam? Daarbij kunnen onbewust ook vooroordelen een rol
spelen bij de arts. Iemand die dik is, gaat volgens een vooroordeel onnadenkend om met zijn
lichaam. Of iemand op leeftijd is geestelijk minder goed aanspreekbaar. Van een professionele
zorgverlener mag worden verwacht dat hij dergelijke reacties bij zichzelf onderkent en onver-
kort een patiënt behandelt volgens de medische standaarden en zonder aanzien des persoons.
In de behandelrelatie en reactie speelt ook een rol hoe de arts zelf ‘in zijn eigen lichaam
zit’. Ervaart hij lichamelijkheid al dan niet als iets vanzelfsprekends, mede onder invloed van
opvoeding en levensbeschouwing? Gaat hij makkelijk om met aspecten als lichamelijkheid.
Heeft hij er ervaring mee in positieve of negatieve zin? Vertaalt zich dat in al dan niet makkelijk
aanraken, invoelen van een patiënt et cetera? Hoe is, met andere woorden, de eigen lichaams-
beleving, en hoe wordt dat merkbaar in de omgang met de patiënt?
In de reactie van de arts speelt mogelijk ook mee of hij in de opleiding zelf ervaren heeft
hoe het is om onderzocht te worden. In de huidige geneeskundeopleidingen is het usance dat
studenten ook op elkaar oefenen, in klinische trainingscentra. Dit roept overigens af en toe
discussie op of het als een vereiste gesteld mag worden in de opleiding. Kan iemand weigeren
om zich te laten onderzoeken door medestudenten of door studenten van het andere geslacht?
Welke overwegingen zijn hierbij doorslaggevend?
In iedere behandelrelatie kunnen allerlei overwegingen ten aanzien van lichamelijkheid
doorklinken, vanuit levensbeschouwing, religie en cultuur. Bepaalde handelingen zullen pati-
ënten mogelijk dus wel of niet accepteren bij hun lichaam. Sommige Jehova’s getuigen weigeren
bloedtransfusies. In bepaalde moslimkringen wenst men gescheiden behandeling naar sekse.
En sommige joodse mensen ontvangen bij voorkeur geen directe zorg in de stervensfase.[9]
Zaken waar een arts in zijn reactie terdege rekening mee moet houden, zelfs voordat een be-
handelovereenkomst aangegaan wordt. Maar je kunt als arts ook zelf vanuit je eigen (levens)-
beschouwing moeite hebben bij het spectrum aan lichamelijke verrichtingen. Ook dat dient
onderkend te worden om goed te kunnen reageren.
Behandeling van een lichaam leidt soms tot een zekere intimiteit. Die dient zich uiteraard
te beperken tot professionele uitingen. In de medische sector vinden in vergelijking met andere
beroepsgroepen veel ongewenste intimiteiten plaats. 7 H. 10 van dit boek is hieraan gewijd en
bevat verontrustende cijfers. Zowel de medische beroepsbeoefenaren als de patiënten kun-
nen de dupe worden van allerlei vormen van ongewenst intiem gedrag tijdens een medische
behandeling. Alertheid en voorzichtigheid op dit gebied zijn dan ook geboden, en altijd dient
de medische beroepsstandaard nagestreefd te worden. Daarin is vastgelegd dat contact dat niet
professioneel-medisch is, niet is toegestaan in de behandelrelatie. In geval van uitwassen kan
men ongewenste uitingen melden aan vertrouwenspersonen10.
Tot slot van deze paragraaf aandacht voor een groep patiënten die extra kwetsbaar zijn als
het gaat om lichamelijkheid: degenen die op dit gebied thuis of elders nare ervaringen hebben
opgedaan. Dit betreft met name seksueel geweld. In een onderzoek van Rutgers Nisso Groep
(De Haas, 2012) blijkt dat ook hier sprake is van verontrustend hoge aantallen. Het zou veeleer
gaan om tientallen procenten dan om enkele. Bij een deel van deze patiënten heeft seksueel
misbruik tot traumatiserende effecten geleid, zoals in kaart gebracht op de website van het lan-
10 Elke universiteit kent een vertrouwenspersoon, evenals de meeste ziekenhuizen.

delijk kennisinstituut Movisie11. Naast signalering zal specifieke aandacht bij het omgaan met
het gekwetste lichaam van belang zijn om ook deze groep patiënten te kunnen helpen. Vooral
kinderen behoeven hierbij aandacht, omdat zij de meest kwetsbare groep zijn.
3.4 Conclusie
3
Zodra de witte jas aangaat, krijg je als professionele zorgverlener te maken met lichamelijkheid.
Het lichaam als object is inmiddels een open boek voor veel medici. De anatomie is gevoeglijk
bekend, de genetische achtergrond is via het genoomproject blootgelegd, ziekteprocessen zijn
in kaart gebracht inclusief geprotocolleerde behandelmethoden. Nog steeds ontfutselt men
nieuwe geheimen aan het lijf, onder meer door stamcelonderzoek. De opgedane kennis biedt
meer en meer mogelijkheden voor adequate interventies, waarbij ook ernstige volksziektes als
diabetes, dementie en kanker op termijn mogelijk effectief bestreden dan wel genezen kunnen
worden. Het lichaam lijkt daarmee als object beheersbaar onder de medisch-klinische blik.
Tegelijkertijd maakt het subjectieve aspect van het lichaam de beheersing in diverse op-
zichten ingewikkeld. Het subjectieve is aanwezig in de wisselwerking tussen lichaam en geest
en heeft effecten op ziektebeleving, het ziek-zijn, en het mens-zijn. Het beïnvloedt de behan-
delrelatie. Hoe die processen interacteren en van invloed zijn, is moeilijk exact te bepalen.
Weliswaar zijn er allerlei filosofische ideeën over ontwikkeld, de praktijk maakt duidelijk dat
de individuele reacties vanuit geest en lichaam nog allerlei raadsels kennen. Je merkt het als je
als arts patiënten behandelt. En het wordt ook zichtbaar in hedendaagse uiteenlopende visies,
zoals de in dit hoofdstuk genoemde ‘orenmaffia’ en de ‘wij-zijn-ons-brein’-richting. De dicho-
tomie in de denkbeelden is tekenend voor de diverse vragen die leven bij de interactie tussen
lichaam-object en lichaam-subject. In de intermenselijke relatie tussen patiënt en arts betekent
dit dat je moet aftasten wat op individueel niveau relevant is en van invloed is op de behan-
deling. De geneeskundige zal in dat opzicht kunstig te werk moeten gaan en de geneeskunst
dienen te verstaan.
3.5 Vragen ter discussie
1. Hoe is je eigen lichaamsbeleving? Hoe spelen factoren mee als je opvoeding, levensbe-
schouwing, lichamelijke omgang met anderen bij sport, feestjes, liefde en dergelijke? Pro-
beer te bedenken welke invloed dit heeft op je omgang met patiënten.
2. Welke formulering spreekt je meer aan: ik ben een lichaam, of: ik heb een lichaam?
3. De casus van de zakenvrouw uit het begin van dit hoofdstuk is een illustratie van interac-
tie tussen lichaam en identiteit in een medische situatie. Wat is jouw visie als arts hierop?
Zie je geest en lichaam als gescheiden eenheden? Of denk je dat geest en lichaam elkaar
beïnvloeden? Wat vind je in dat kader van de denkrichting van Karin Spaink (orenmaffia)
of van Dick Swaab (wij zijn ons brein)?
4. Reageer op de stelling: Het is logisch dat een arts zich vanuit zijn expertise met name
richt op het lichaam-object, en niet zozeer op het lichaam-subject.
5. Is het voor een arts van belang dat hij in de opleiding ervaart hoe het is om zelf lichame-
lijk onderzocht te worden? Vind je het terecht dat de opleiding eist dat je je − letterlijk en
11 7 http://www.movisie.nl
33 3
figuurlijk − bloot geeft aan medestudenten voor lichamelijk onderzoek? Wat zijn de voor-
en nadelen daarvan in jouw optiek?
6. In dit hoofdstuk wordt kort ingegaan op de vraag of een coassistent zonder dat de patiënt
daar vooraf toestemming voor heeft gegeven een vaginaal toucher mag uitvoeren. Hoe
zou jij handelen als een begeleider je − vanuit het idee dat je ervaring op moet doen − uit-
nodigt om een dergelijke handeling uit te voeren bij een patiënt onder narcose?
7. De manier waarop vrouwen hun lichaam beleven, kreeg vroeger weinig aandacht. De
feministische beweging heeft hierin in Nederland verandering gebracht. Tegenwoordig
laten vrouwen in principe duidelijker hun gevoelens blijken ten aanzien van hun lichaam
en identiteit. In sommige culturen buiten Nederland is dit niet het geval. Probeer te be-
denken bij welke groepen de positie van vrouwen van invloed kan zijn op omgang met
lichamelijkheid in de spreekkamer. Hoe zou je je daarbij als arts opstellen? Respecteer je
de culturele voorkeuren ten aanzien van omgang met lichamelijkheid? Zo ja, hoever ga je
daarin? Zo nee, waarom niet?
3.6 Meer weten over lichamelijkheid?
zz Romans
Luuc Kooijmans, De doodskunstenaar (2008).
Frans Kellendonk, Mystiek lichaam (1986).
Rasha Peper, Vingers van marsepein (2008).
Paolo Giordano, Het menselijk lichaam (2013).
zz Films
Sunny Bergman, Beperkt houdbaar (2007).
Wachowski brothers, The Matrix (1999).
Olivier Nakache, Eric Toledano, The Intouchables (2011).
zz Literatuur
Jordan Goodman, Anthony McElligott, Lara Marks. Useful bodies; humans in the service of
medical science in the twentieth century. Baltimore, 2003.
Blackman L. The body; the key concepts. New York, 2008.
Stine Jensen en Rob Wijnberg. Dus ik ben; een zoektocht naar identiteit. Bezige Bij, 2011.
Merleau-Ponty M. Fenomenologie van de waarneming. Amsterdam, 1997.
Slatman J. Vreemd lichaam; Over medisch ingrijpen en persoonlijke identiteit. Amsterdam,
2008.
Pieternella Jacoba van den Haak. De machinemens; de machinemetafoor in de geneeskunde en
in het denken over ziekte en gezondheid. Delft, 2013.
1 Leget C. Lijf of Lijk? Het geobjectiveerde en het geleefde lichaam in de Geneeskunde. Ethische Perspectie-
ven 2005;15:58–64.
2 Störig HJ. Geschiedenis van de filosofie. Spectrum, 2011.
3 Haak PJ van den. De machinemens; de machinemetafoor in de geneeskunde en in het denken over ziekte
en gezondheid. Delft, 2013.
4 Verduin P. De vraag naar het lichaam. Filosofie van lichamelijkheid in de gezondheidszorg. Maarssen, 1998.
5 Spaink K. Het Strafbare lichaam. Amsterdam, 1992.

6 Swaab D. Wij zijn ons Brein. Atlas-Contact, 2010.
7 Patiënten betast onder narcose, Monitoring Zorg, 30 januari 2006 en 7 http://artsinspe.artsennet.nl/
tijdschriftartikel/Oefenen-op-patienten-1.htm
8 7 http://www.knmp.nl/organisatie-regelgeving/wet-en-regelgeving/wgbo
9 Martel S. Sterk als de dood; sterven en rouw in joods perspectief. Delft: Eburon, 2004.
3
35 4
Dikke mensen
Jos Snoek (neuroloog)
4.2 Feiten over overgewicht – 37

4.2.1 Terminologie, classificatie van overgewicht en definitie van obesitas – 37
4.2.2 Obesitasepidemie – 37
4.2.3 Is overgewicht een ziekte of een ongemak? – 38
4.2.4 Oorzaken van overgewicht – 38
4.2.5 Gevolgen van overgewicht – 39
4.2.6 Preventie – 39
4.2.7 Behandeling – 39
4.3 Verwachtingspatronen van patiënten en dokters – 40
4.4 Obese patiënten in de gezondheidszorg – 40

4.4.1 Lichamelijk onderzoek bij mensen met fors overgewicht – 40
4.4.2 Voorbereid zijn op obese patiënten – 41
4.5 Meningen over overgewicht: bias, stigmatisering en

discriminatie – 41
4.5.1 Het publiek – 42
4.5.2 Patiënten zelf – 42
4.5.3 Dokters en andere hulpverleners – 42
4.5.4 Studenten geneeskunde – 42
4.5.5 Is er iets aan stigmatisering te doen? – 43
4.8 Meer weten over dikke mensen? – 44

36 Hoofdstuk 4 • Dikke mensen
4.1 Inleiding
‘Moet je kijken wat die vetzak doet’, zegt een jongen met een petje. Zijn kameraad grinnikt
instemmend. De kroket die ik zojuist uit de automatiek heb gehaald, maakt een brandblaar
op mijn vinger. ‘Moet je niet op dieet of zo, varken?’ zegt het petje. Ik weet niet hoe snel ik
weg moet komen, zodat ze de tranen in mijn ogen niet zien.
Het punt is dat ze gelijk hebben. Ik ben ook dik. Erg dik zelfs. Als het even kan, gaan mijn
twee kinnen en ik niet op de foto. Mijn BMI is 39, of 40 als ik een weekje zwaar getafeld heb.
Artsen noemen het morbide obesitas, wat akelig klinkt, alsof je al bijna dood bent. Eens in
de zoveel tijd gaan er stemmen op om mensen als ik extra te laten betalen voor hun zorg-
verzekering. Dat kunnen we eenvoudig vermijden door af te vallen, zeggen ze erbij. Alleen
dunne mensen denken dat het zo gemakkelijk ligt. (…)
Asha ten Broeke, freelance journalist, Trouw, 28 mei 2011.
Tijdens het ochtendrapport op de afdeling in het ziekenhuis waar je je coschap loopt,

wordt gemeld dat mevrouw J., 58 jaar, bekend met diabetes mellitus en morbide obesitas,
de avond tevoren opnieuw is opgenomen, ditmaal vanwege een geïnfecteerd ulcus cruris.
4.2 • Feiten over overgewicht
37 4
‘Daar heb je haar weer’, zegt een van de specialisten, ‘je zult zien dat ze hier weer weken als
een gestrande walvis in bed ligt. Regel maar meteen een verpleeghuis, dit gaat veel te lang
duren, dat kunnen we hier niet hebben’.
Grof? Ongetwijfeld. Uitzonderlijk? Nee, helaas niet.
Dit hoofdstuk gaat over dikke mensen en hun plaats binnen de maatschappij en binnen de
gezondheidszorg. Hoe denken mensen zonder overgewicht over dikke mensen? Verschillen
hulpverleners daarin van de rest van de bevolking? Hoe denken dikke mensen zelf over oorza-
ken en gevolgen van hun overgewicht? Wat verwachten ze van ons, hulpverleners?
Wat weet je zelf over de oorzaken van ernstig overgewicht en van de effecten van preven-
tie en de verschillende soorten van behandeling? Wat vind je zelf van mensen die veel te dik
zijn? Wat denk je als je in de stad loopt en je ziet een dikke vent met een grote zak patat met
mayonaise in zijn hand? Eigen schuld, dikke bult en ieder pondje gaat door het mondje? Weet
je wat voor problemen je kunt tegenkomen bij lichamelijk onderzoek van mensen met ernstig
overgewicht? Merk je ook wel eens weerzin als je lichamelijk onderzoek moet doen bij een
dikke patiënt? Is het mogelijk om je te wapenen tegen vooroordelen?
Na enkele paragrafen over terminologie, classificatie van overgewicht, de vraag of over-
gewicht beschouwd moet worden als een ziekte of als een persoonlijk ongemak, wordt kort
ingegaan op oorzaken, gevolgen, preventie en behandeling van overgewicht (7 par. 4.2). Pati-
ënten en dokters verschillen in hun verwachtingen ten aanzien van oorzaken en behandeling
van overgewicht (7 par. 4.3). Obesitas heeft consequenties voor het lichamelijk onderzoek en
gezondheidszorginstellingen zijn onvoldoende uitgerust voor de opvang van patiënten met
ernstig overgewicht (7 par. 4.4). Een groot gedeelte van het hoofdstuk is gewijd aan vooroor-
delen die bij het publiek en bij patiënten zelf bestaan over overgewicht en die mogelijk ook bij
jou een rol spelen (7 par. 4.5). Om daar zicht op te krijgen is het zinvol om, voordat je verder
leest, nu eerst jezelf een test af te nemen. Ga achter je PC of tablet zitten, tik de volgende URL
over en volg de instructies op het scherm: 7 https://implicit.harvard.edu/implicit/netherlands/.
Het maken van deze impliciete-associatietest duurt ongeveer 10 minuten.
4.2 Feiten over overgewicht
4.2.1 Terminologie, classificatie van overgewicht en definitie van

obesitas
De termen ‘obees’ en ‘adipeus’ worden vaak door elkaar gebruikt. In de Pinkhof (Pinkhof Ge-
neeskundig woordenboek, 11de druk 2006) wordt obesitas (Latijn, obesus = vet) als synoniem
vermeld van adipositas (Latijn, vetlijvigheid, vetzucht). In de WHO-classificatie van overge-
wicht (2000) wordt de term adiposity niet gebruikt, wel overweight. In deze classificatie wordt
een duidelijk onderscheid gemaakt tussen overgewicht en obesitas (. tabel 4.1).
4.2.2 Obesitasepidemie
Nederland is niet aan de overgewichtpandemie ontsnapt. Bij ruim de helft van de volwassen
Nederlandse bevolking is er momenteel (cijfers 2010-2011, RIVM, 7 www.rivm.nl) sprake van
overgewicht (BMI ≥ 25), bij 14% is er sprake van obesitas (BMI ≥ 30). In 1981 had ‘nog maar’
een derde deel van de volwassen bevolking overgewicht. In de leeftijdscategorie van 30 tot 70
. Tabel 4.1 Classificatie van overgewicht bij volwassenen volgens de World Health Organization 2000.[1]
normaal gewicht BMI* 18,5-25
overgewicht BMI 25-30
obesitas BMI ≥ 30
* BMI: Body Mass Index (kg/m2)
4 jaar is 60% van de mannen te zwaar (bij 47% bestaat matig overgewicht, BMI 25-30, en bij 13%
is er sprake van obesitas). Bij vrouwen in dezelfde leeftijdscategorie bedraagt het percentage
met overgewicht 44 (30% matig overgewicht, 14% obesitas). De prevalentie van obesitas is
onder laag opgeleiden 1,6 keer zo hoog als bij hoog opgeleiden. Allochtonen, chronisch zieken
en gehandicapten lopen een groter risico, net als mensen die stoppen met roken. De grootste
groei van het nationale lichaamsgewicht vond plaats in de periode 1991-2001, de laatste jaren is
er sprake van een afvlakking. Diezelfde ontwikkeling is te zien in de Verenigde Staten, waar de
cijfers overigens een stuk alarmerender zijn dan bij ons (gemiddelde BMI bij volwassenen in
2009-2010: 29%; prevalentie obesitas bijna 36% voor zowel mannen als vrouwen).[2] De laatste
jaren neemt onder de Nederlandse bevolking nog wel de buikomtrek toe. Deze zogenaamde
abdominale adipositas (omtrek 102 cm of meer) betreft 27% van de mannen in de leeftijdsca-
tegorie 30-70 jaar, bij de vrouwen (buikomtrek 88 cm of meer) bedraagt dat percentage zelfs
39%. Vooral bij vrouwen in de leeftijdscategorie 30-39 jaar is er sprake van een snelle stijging
van de buikomvang, van 15% midden jaren negentig naar 26% nu. Ook het percentage kinde-
ren en jeugd (2-21 jaar) met overgewicht is in de afgelopen jaren sterk gestegen en bedraagt nu
ruim 14%, bij 2% is sprake van obesitas. Meisjes hebben vaker overgewicht dan jongens (matig
overgewicht 12,7% tegen 11,5% en obesitas 2,2 tegen 1,8%; cijfers 2011). In bijna heel Europa zijn
allochtone kinderen dikker dan autochtone kinderen.[3] In de VS is het percentage kinderen en
adolescenten met overgewicht zeer veel hoger dan bij ons: ruim een derde deel heeft overge-
wicht, waarbij het percentage met obesitas in de periode 1980-2010 is gestegen van 6 tot 18.[4]
4.2.3 Is overgewicht een ziekte of een ongemak?
Volgens de definitie van de WHO (7 www.who.int) kunnen overgewicht en obesitas leiden tot
gezondheidsschade. In de CBO-richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwas-
senen en kinderen (2008) wordt obesitas gedefinieerd als een chronische ziekte waarbij een
zodanige overmatige vetstapeling in het lichaam bestaat dat dit aanleiding geeft tot gezondheids-
risico’s.[1] Deze definitie impliceert dat in ieder geval ernstig overgewicht, obesitas (BMI ≥ 30),
wordt beschouwd als een ziekte en niet alleen als een ongemak. De beslissing om obesitas als
een ziekte te beschouwen heeft als consequentie dat − net als voor andere ziektes − voor obesi-
tas preventie, diagnostiek en behandeling nodig zijn. Obesitas wordt verder door de samenstel-
lers van deze richtlijn als een chronische ziekte beschouwd, een levenslang probleem, waarvoor
voortdurende aandacht nodig is en waarvoor tot op heden geen genezing mogelijk is.
4.2.4 Oorzaken van overgewicht
De volksmond zegt: elk pondje gaat door het mondje, overgewicht komt alleen maar door te
veel eten. Zoals alle simplistische verklaringen voor een complex probleem is dit maar een deel
van het verhaal. Gewichtstoename ontstaat door een langdurige, doorgaans subtiele oneven-
4.2 • Feiten over overgewicht
39 4
wichtigheid in de energiebalans. Het gaat om een complex proces dat beïnvloed wordt door
zowel genetische, biologische, psychosociale als omgevingsfactoren.[1]
4.2.5 Gevolgen van overgewicht
Over de gezondheidsrisico’s van matig overgewicht bestaat veel discussie. Er zijn sterke aan-
wijzingen dat matig overgewicht op oudere leeftijd de mortaliteit niet verhoogt, maar juist ver-
laagt.[5] Over de risico’s van ernstig overgewicht bestaat veel minder twijfel. Diabetes mellitus,
hart- en vaatziektes, sommige vormen van kanker, fertiliteitsstoornissen, galaandoeningen,
artrose en andere aandoeningen zijn gerelateerd aan overgewicht en met name aan obesitas.
Ook bij kinderen kunnen matig overgewicht en vooral obesitas leiden tot ernstige complicaties.
In de VS maakte begin jaren negentig van de vorige eeuw type 2-DM maar 3% van de gediag-
nosticeerde gevallen van diabetes mellitus uit. Inmiddels is dat de helft en bijna al deze kin-
deren hebben obesitas. Type 2-DM is geassocieerd met het optreden van complicaties in veel
orgaansystemen en het optreden van deze vorm van diabetes mellitus op grote schaal op jonge
leeftijd vormt daarom, behalve een persoonlijk, ook een ernstig maatschappelijk gezondheids-
probleem. Samengevat verhogen (fors) overgewicht en met name obesitas de kans op ziekte en
lichamelijke beperkingen en daarmee het aantal ongezonde levensjaren.[1]
Naast gezondheidsrisico’s heeft overgewicht ook persoonlijke en maatschappelijke con-
sequenties. Ernstig overgewicht is geassocieerd met psychische en sociale problemen en leidt
vaak tot een verminderde kwaliteit van leven. Dik-zijn heeft een negatief imago en heeft con-
sequenties op velerlei gebieden, van relaties tot school- en werkcarrière. Mensen met ernstig
overgewicht (vooral vrouwen) blijken bijvoorbeeld minder vaak voor een baan aangenomen te
worden, minder promotie te maken en minder te verdienen.[6] De met obesitas (en in mindere
mate matig overgewicht) samenhangende morbiditeit leidt tot frequenter ziekteverzuim en
arbeidsongeschiktheid en hogere gezondheidszorgkosten.
4.2.6 Preventie
In een maatschappij waarin goedkoop voedsel overal in overmaat aanwezig is en waarin de

noodzaak tot beweging vrijwel is verdwenen, is preventie van overgewicht een schier hopeloze
onderneming. Onze omgeving is obesogeen geworden. Dure nationale campagnes die waar-
schuwen voor de gevolgen van overgewicht volgen elkaar op, maar ondertussen bezuinigt de
overheid op gymnastiek op scholen. Er is stevige kritiek geuit tegen dit beleid van de overheid:
het is volgens sommigen onaanvaardbaar om de hele bevolking bang te maken voor overge-
wicht.[7] Bovendien is het effect van deze campagnes vooralsnog nihil of uitermate beperkt. Tot
op heden bestaan er geen effectieve preventieve maatregelen.
Preventie is wel belangrijk voor overgewicht op kinderleeftijd, niet alleen omdat dit een
belangrijke risicofactor is voor obesitas op volwassen leeftijd, maar ook omdat maatregelen om
eenmaal dikke kinderen te laten afvallen niet effectief zijn.[8]
4.2.7 Behandeling
Behandeling van overgewicht bij volwassenen bestaat uit dieetmaatregelen, stimulering van
lichamelijke activiteit, psychologische en leefstijlinterventies en, in het geval van ernstige obe-
sitas, uit verschillende vormen van chirurgische behandeling. Van belang is dat er realistische
doelen worden gesteld: voor veel mensen met obesitas is 10% (volgehouden) gewichtsverlies
het maximaal haalbare. Vooralsnog zijn er onvoldoende aanwijzingen voor een gunstig effect
van farmacologische interventies op de morbiditeit en mortaliteit. De behandeling van obesitas
bij kinderen is identiek, behalve dat bariatrische chirurgie alleen een plaats heeft bij een kleine
en geselecteerde groep van adolescenten met zeer ernstig overgewicht en dan alleen nog in
enkele, gespecialiseerde centra.[1] Lang niet alle waarheden die in de literatuur worden vermeld
over oorzaken, preventie en behandeling van obesitas berusten op feiten; veronderstellingen en
4 mythen zijn alomtegenwoordig.[9]
4.3 Verwachtingspatronen van patiënten en dokters
De hulpvraag van patiënten met ernstig overgewicht heeft meestal geen betrekking op de
gezondheidsrisico’s, waarop juist de behandelende sector alle aandacht richt. De obese patiënt
zoekt vooral hulp om cosmetische, psychische en sociale redenen. Artsen hebben, net als het
publiek, de neiging de oorzaken van obesitas primair te zoeken in het overmatig eetgedrag van
de patiënt en beschouwen dit als een intern controleerbare factor, terwijl patiënt zelf de oorzaak
van zijn overgewicht veelal zoekt in intern oncontroleerbare factoren, zoals hormonale facto-
ren of een traag metabolisme. Kortom, de oplossing voor het probleem van ernstig overgewicht
wordt door de arts primair neergelegd bij de patiënt zelf, terwijl deze juist geneigd is die primair
buiten zichzelf te zoeken.[1] Uit talrijke onderzoeken is daarnaast gebleken dat de verwach-
tingen van patiënten en artsen over de resultaten van behandeling niet goed overeenkomen.
Zo vinden patiënten zelf een volgehouden gewichtsverlies van 10% teleurstellend, terwijl dit
in de ogen van behandelaars een medisch zeer relevant resultaat is, vanwege een aanzienlijke
gezondheidswinst.[10] Patiënten met de hoogste BMI-waarden blijken bij onderzoek de meest
irreële verwachtingen te hebben.
4.4 Obese patiënten in de gezondheidszorg
4.4.1 Lichamelijk onderzoek bij mensen met fors overgewicht
De volwassen standaardpatiënt uit de leerboeken weegt allang geen 70 kilo meer, zoals vroeger.
In 2011 woog de gemiddelde volwassen man in Nederland 84 kilo en de gemiddelde volwassen
vrouw 70 kilo (in de VS weegt zowel de gemiddelde man als vrouw bijna 5 kilogram meer). Het
toenemend vetgehalte heeft ook invloed op het lichamelijk onderzoek. Het lichamelijk onder-
zoek van zwaarlijvige patiënten is niet alleen technisch moeilijker (dat geldt met name voor
onderzoek van hart en abdomen en voor gynaecologisch onderzoek), ook zijn de bevindingen
minder betrouwbaar dan bij volwassenen met een standaardpostuur. Inspectie, palpatie, aus-
cultatie en percussie van door een vetlaag omgeven vaten en organen zijn nu eenmaal lastig. In
het onderwijs van praktische vaardigheden wordt hier doorgaans weinig of geen aandacht aan
besteed, terwijl er wel handige tips bestaan om het lichamelijk onderzoek aan te passen voor
mensen met ernstig overgewicht.[11]
4.5 • Meningen over overgewicht: bias, stigmatisering en discriminatie
41 4
4.4.2 Voorbereid zijn op obese patiënten
Instellingen voor gezondheidszorg zijn onvoldoende ingericht op obese patiënten. Patiënten

met ernstig overgewicht klagen over te kleine stoelen in wachtkamers, te smalle onderzoeks-
banken, te kleine uitslaapstoelen na narcose, het ontbreken van passende hemden tijdens een
ziekenhuisopname, ongeschikte weegschalen (‘naar goederenweegschaal in het magazijn ge-
stuurd want een personenweegschaal kan niet’) et cetera. In feite kan het op grote schaal ont-
breken van dergelijke eenvoudige voorzieningen en aanpassingen gezien worden als een vorm
van stigmatisering (zie 7 par. 4.5). De aanschaf van aangepaste hulpmiddelen en apparatuur
alleen is niet genoeg: men moet ook bereid zijn om deze in te zetten zonder dat de patiënt erom
hoeft te vragen.[1]
4.5 Meningen over overgewicht: bias, stigmatisering en discriminatie
Onder bias wordt een vertekend oordeel of vertekende mening verstaan. Sociale bias heeft be-
trekking op onbewust of bewust, vertekende oordelen van de ene persoon of de ene groep van
de samenleving over een andere persoon of groep. Sociale bias kent drie dimensies: een cog-
nitieve (stereotype), een affectieve (vooroordeel) en een gedragsmatige (discriminatie). Stereo-
typen zijn doorgaans veralgemeniseerde, gesimplificeerde en hardnekkige aannames over een
groep of leden van een groep, puur op basis van het lidmaatschap van die groep (‘dikke mensen
zijn gezellig’). Vooroordelen zijn stereotypen met een negatieve affectieve lading en hebben
betrekking op bestaande negatieve gevoelens of vooraf ingenomen oordelen over individuen of
een groep, die niet gebaseerd zijn op feitelijke ervaringen met die personen (en daar doorgaans
ook niet achteraf door gecorrigeerd worden). Discriminatie heeft betrekking op acties tegen
een persoon of groep (achterstellen, beperkingen opleggen). Bias kan impliciet of expliciet
zijn. Impliciete vooroordelen zijn onbewust, kunnen alleen indirect (door het meten van asso-
ciaties) aangetoond worden en kunnen bijvoorbeeld discriminatiegedrag veroorzaken, ook bij
personen die niet de intentie hebben om dat gedrag te vertonen.[12–15] Expliciete vooroordelen
zijn bewust en kunnen vastgesteld worden op basis van gegeven antwoorden in enquêtes.[13, 16]
Wanneer een vertekend oordeel leidt tot afwijzing van de leden van een groep aan wie door
de rest van de samenleving een of meer bepaalde negatieve kenmerken worden toegedicht,
spreekt men van stigmatisering (Grieks, stigma = merkteken, brandmerk). In de uitgebreide
Angelsaksische literatuur over stigmatisering van mensen met ernstig overgewicht worden de
verschillende componenten van sociale bias vaak samengevat in het containerbegrip weight
bias, waarmee dan zowel de vertekende meningen over oorzaken, gevolgen en behandeling van
overgewicht als de consequenties van die vertekende meningen voor de persoon of groep met
overgewicht (stigmatisering, discriminatie) worden bedoeld.[6,17,18]
Stigmatisering van mensen met overgewicht is wijdverbreid. Het stigma van overgewicht
is niet te verbergen: dik zijn is nu eenmaal in één oogopslag zichtbaar. Stigmatisering wordt als
beschadigend beschouwd en draagt bij aan de psychische, sociale en lichamelijke problemen
die veel mensen met ernstig overgewicht toch al hebben.[18]
Obese mensen worden niet alleen gestigmatiseerd door het publiek, maar ook door ouders,
partners, vrienden, collega’s en helaas óók door dokters, door andere hulpverleners en, jawel,
ook door studenten geneeskunde. Het besluit om overgewicht (vanaf een BMI van 30) als een
ziekte te beschouwen draagt daaraan bij.
4.5.1 Het publiek
Asha ten Broeke, de auteur van de eerste inleidende tekst bij dit hoofdstuk, beschrijft helder het
alom aanwezige vooroordeel over de oorzaak en behandeling van ernstig overgewicht: overge-
wicht is een persoonlijk probleem, een probleem waarvoor de persoon zelf verantwoordelijk
is, dat puur veroorzaakt wordt door onmatigheid en dat alleen maar op te lossen is door actief
af te vallen, iets wat met voldoende wilskracht ook heel goed mogelijk is. Ieder pondje gaat nu
eenmaal door het mondje. Dikke mensen eten te veel en bewegen te weinig, dat is het enige
4 probleem en als ze dik blijven, wijst dat op onvoldoende zelfdiscipline. De huidige maatschap-
pij heeft een negatief beeld van dikke mensen, mager zijn is de norm. Dun is gezond, dik is
ongezond en dun is mooi, dik is lelijk. Dikke mensen worden vaak als gulzig, lui, dom, traag,
lelijk en emotioneel instabiel afgeschilderd.[18] Opvallend daarbij is dat het momenteel heel
gewoon wordt gevonden om je minachtend en beledigend uit te laten over obese mensen (zie
de inleidende teksten). De vooroordelen over dik zijn ontstaan al in de vroege jeugd en blijven
daarna meestal bestaan. In de VS is in de afgelopen jaren de mate van discriminatie van mensen
met ernstig overgewicht aanzienlijk toegenomen.[19]
4.5.2 Patiënten zelf
Obese mensen hebben dezelfde vooroordelen over dikke mensen. Het vooroordeel dat de
dikke mens zelf en alleen schuldig aan en persoonlijk verantwoordelijk is voor het gewichts-
probleem kan geïnternaliseerd worden.[1, 18]
4.5.3 Dokters en andere hulpverleners
Dokters zijn ook maar mensen en dokters en andere medische hulpverleners blijken niet of
nauwelijks te verschillen in de mate waarin zij mensen met overgewicht stigmatiseren. Dat
geldt zelfs voor artsen die werkzaam zijn op het gebied van overgewicht en die dus moeten
weten dat overgewicht complexe oorzaken heeft en niet alleen gezien kan worden als een
persoonlijke keuze van mensen.[12] De anti-overgewichtbias is onder artsen zowel expliciet als
impliciet aanwezig. De veelvuldig aangetoonde, expliciete vooroordelen onder artsen sugge-
reren dat ook dokters van mening zijn dat het uitspreken daarvan sociaal acceptabel is (zie de
tweede inleidende tekst bij dit hoofdstuk).[13] Minstens de helft van eerste- en tweedelijnsartsen
beschouwt het behandelen van obesitas als frustrerend en van hun kant melden patiënten zich
gediscrimineerd te voelen binnen de gezondheidszorg. Door negatieve ervaringen mijden zij
zorg, bang om met weinig respect behandeld te worden. De eigen opvattingen van de arts over
de oorzaken van overgewicht bepalen het verdere beleid.[20] In het algemeen is de medische
zorg voor patiënten met ernstig overgewicht gelukkig niet ondermaats (althans op basis van
een aantal kwaliteitsindicatoren).[21]
4.5.4 Studenten geneeskunde
Meer dan een derde van de studenten geneeskunde deelt de gebruikelijke vooroordelen over
mensen met overgewicht met de rest van de maatschappij en met artsen. De meerderheid is
zich daar niet van bewust. Dat geldt niet alleen voor geneeskundestudenten in de VS, maar ook
4.7 • Vragen ter discussie
43 4
voor Europese (Duitse) studenten geneeskunde.[14] Verder kan onprofessioneel gedrag van su-
pervisors, zoals een openlijk stigmatiserende opstelling, door coassistenten in het ‘verborgen
curriculum’ gemakkelijk overgenomen worden.[23]
4.5.5 Is er iets aan stigmatisering te doen?
Gericht onderwijs, waarbij gebruik wordt gemaakt van videomateriaal en discussie bleek een
gunstig effect te hebben. Er was een aantoonbare afname van stereotiepe ideeën over de oor-
zaken van obesitas, met een verschuiving van de opvatting dat ernstig overgewicht een per-
soonlijk probleem is dat onder invloed van de eigen wil staat naar de opvatting dat het om een
complex probleem gaat met een multifactoriële oorzaak.[24]
4.6 Conclusie
Dikke mensen hebben het niet makkelijk in deze maatschappij en helaas ook niet binnen de
gezondheidszorg. Een groot deel van de samenleving houdt er denigrerende opvattingen op
na over oorzaken en gevolgen van en oplossingen voor ernstig overgewicht. Deze opvattingen
worden helaas volop gedeeld door werkers in de gezondheidszorg; óók door artsen en genees-
kundestudenten. Veel behandelaars zijn zich niet bewust van hun vooroordelen, die echter wel
hun behandeling sturen. De vaak openlijke stigmatisering van dikke mensen is een sociaal ge-
accepteerd verschijnsel met veel negatieve gevolgen voor de betrokken personen. Mensen met
ernstig overgewicht hebben een chronische ziekte, waarmee zij zo goed mogelijk moeten leren
leven. De behandeling van ernstig overgewicht draait vooral om leefstijlverandering en dat is
iets waar de gezondheidszorg niet goed raad mee weet. Van belang bij gewichtsreductie is dat
patiënten en hun behandelaars realistische doelen stellen. In de medische opleiding moet meer
aandacht worden besteed aan het probleem van stigmatisering van mensen met overgewicht
door medische professionals. Er zijn aanwijzingen dat vooroordelen bij geneeskundestudenten
door goede voorlichting overwonnen kunnen worden. Daarnaast dient bij het vaardigheden-
onderwijs structureel aandacht besteed te worden aan het lichamelijk onderzoek bij dikke
mensen, die immers een substantieel deel van de patiëntenpopulatie uitmaken.
1. Als het goed is heb je inmiddels de impliciete-associatietest gedaan. Verrast de uitslag je?
2. Ben je het eens met het besluit om overgewicht boven een bepaalde grens (BMI ≥ 30) als
een ziekte te beschouwen (waarom wel/niet)?
3. Welke ervaringen heb je zelf met overgewicht?
4. Heb je zelf meegemaakt dat er denigrerende opmerkingen over dikke patiënten werden
gemaakt?
5. Vind je dat je onder elkaar grappen over dikke patiënten mag maken (waarom wel/niet)?
6. Heb je wel eens meegemaakt dat het overgewicht van een patiënt duidelijk van invloed
was op de keuze voor een behandeling?
7. Er wordt tegenwoordig wel geopperd dat dikke mensen een hogere premie zouden moe-
ten betalen voor hun ziektekostenverzekering. Wat vind je van dit idee?
8. Kan een dikke dokter een dikke patiënt aanspreken op zijn leefstijl?
9. Aan het begin van dit hoofdstuk zijn vragen gesteld over je eigen kennis over oorzaken,
preventie en behandeling van overgewicht en over je eigen meningen over dikke mensen:
Wat weet je zelf over de oorzaken van ernstig overgewicht en van de effecten van preventie

en de verschillende soorten van behandeling? Wat vind je zelf van mensen die veel te dik
zijn? Wat denk je als je in de stad loopt en je ziet een dikke vent met een grote zak patat met
mayonaise in zijn hand? Eigen schuld, dikke bult en ieder pondje gaat door het mondje?
Weet je wat voor problemen je kunt tegenkomen bij lichamelijk onderzoek van mensen met
4 ernstig overgewicht? Merk je ook wel eens weerzin als je lichamelijk onderzoek moet doen bij
een dikke patiënt? Is het mogelijk om je te wapenen tegen vooroordelen?
Is hierin wat veranderd na het maken van de impliciete-associatietest en het lezen van
dit hoofdstuk? Als je alles wist en geen duidelijke vooroordelen hebt over dikke mensen:
mooi. Als dat niet het geval is, dan is er alle reden om de tips uit de volgende paragraaf op
te volgen. Als hulpverlener zul je immers heel vaak in aanraking komen met dikke patiën-
ten, die net zo goed je onvooringenomen aandacht en toewijding verdienen als je andere
patiënten.
4.8 Meer weten over dikke mensen?
Een goed overzicht van allerlei aspecten van obesitas is te vinden in de CBO-richtlijn Diagnos-
tiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen (CBO 2008, 7 www.cbo.nl), met
een addendum speciaal gericht op kinderen, verzorgd door het Partnerschap Overgewicht
Nederland (CBO 2011, 7 www.cbo.nl en 7 www.partnerschapovergewicht.nl).
Het Rudd Center for Food Policy & Obesity van de Yale-universiteit (7 www.yaleruddcenter.
org) onderhoudt een didactische website over overgewicht, met een uitgebreide sectie die gaat
over de verschillende aspecten van stigmatisering van obese patiënten, waar ook artikelen, trai-
ningsvideo’s en powerpointpresentaties bekeken en gedownload kunnen worden en waar on-
line cursussen gevolgd kunnen worden (7 www.yaleruddcenter.org/what_we_do.aspx?id=10).[24]
De documentairefilm Super Size Me behandelt de schadelijke effecten van fastfood. De ma-
ker van de documentaire, Morgan Spurlock, voerde een experiment bij zichzelf uit: gedurende
een maand at en dronk hij alleen maar voedsel en dranken van McDonald’s. Ook schroefde
hij zijn lichamelijke inspanning sterk terug. Hij werd tijdens dit experiment begeleid door een
huisarts, een cardioloog, een MDL-arts, een voedingsdeskundige en een fitnesstrainer. Tijdens
deze maand werd Spurlock regelmatig depressief. Hij kwam in deze periode ruim 11 kilo aan
(13% van zijn lichaamsgewicht), zijn bloedsuiker- en cholesterolspiegels schoten omhoog en
zijn vriendin meldde dat zijn prestaties in bed sterk achteruit gingen.
1 CBO. Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen. CBO, 2008 (7 www.cbo.nl).
2 Flegal KM. Prevalence of obesity and trends in the distribution of Body Mass Index among US adults, 1999-
2010. JAMA 2012;307:483–91.
3 Brug J, Stralen MM van, Chinapaw MJM, Bourdeaudhuij I de, Lien N, Bere E, et al. Differences in weight sta-
tus and energy-balance related behaviours according to ethnic background among adolescents in seven
countries in Europe: the ENERGY-project. Pediatr. Obes. 2012;7:399–411.
4 Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, Flegal KM. Prevalence of obesity and trends in body mass index among US
children and adolescents, 1999-2010. JAMA 2012;307:483–90.
45 4
5 Flegal KM, Kit BK, Orpana H, Graubard BI. Association of all-cause mortality with overweight and obesity
using standard Body Mass Index categories. JAMA 2013;309:71–82.
6 Giel KE, Thiel A, Teufel M, Mayer J, Zipfel S. Weight bias in work settings - a qualitative review. Obes. Facts
2010;3:33–40.
7 Pieterman R, Hanekamp JC, Baak JM. Overgewichtbeleid is onaanvaardbaar. Med. Cont. 2005;60:1944–7.
8 Vrijkotte TGM, Hoog MLA de, Eijsden M van. Richtlijn ‘overgewicht’ weinig specifiek. Ned. Tijdschr. Geneesk.
2012;156:A4907.
9 Casazza K, Fontaine KR, Astrup A, Birch LL, Brown AW, Bohan Brown MM, et al. Myths, presumptions, and
facts about obesity. N. Engl. J. Med. 2013;368:446–54.
10 Ryan DH, Johnson WD, Myers VH, Prather TL, McGlone MM, Rood J, et al. Nonsurgical weight loss for
extreme obesity in primary care settings: results of the Louisiana Obese Subjects Study. Arch. Intern. Med.
2010;170:146–54.
11 Silk AW. Reexamining the physical examination for obese patients. JAMA 2011;305:193–4.
12 Teachman BA, Brownell KD. Implicit anti-fat bias among health professionals: is anyone immune? Int. J.
Obes. Relat. Metab. Disord. 2001;25:1525–31.
13 Sabin JA, Marini M, Nosek BA. Implicit and explicit anti-fat bias among a large sample of medical doctors by
BMI, race/ethnicity and gender. PLoS ONE 2012;7:e48448.
14 Miller DP, Spangler JG, Vitolins MZ, Davis SW, Ip EH, Marion GS, et al. Are medical students aware of their
anti-obesity bias? Acad. Med. 2013;88:978–82.
15 Schupp HT, Renner B. The implicit nature of the anti-fat bias. Front. Hum. Neurosci. 2011;5:23.
16 Ip EH, Marshall S, Vitolins M, Crandall SJ, Davis S, Miller D, et al. Measuring medical student attitudes and
beliefs regarding patients who are obese. Acad. Med. 2013;88:282–9.
17 Ashmore JA, Friedman KE, Reichmann SK, Musante GJ. Weight-based stigmatization, psychological distress,
& binge eating behavior among obese treatment-seeking adults. Eat Behav. 2008;9:203–9.
18 Friedman KE, Reichmann SK, Costanzo PR, Zelli A, Ashmore JA, Musante GJ. Weight Stigmatization and
Ideological beliefs: relation to psychological functioning in obese adults. Obes. Res. 2005;19:907–16.
19 Puhl RM, Brownell KD. Psychosocial origins of obesity stigma: toward changing a powerful and pervasive
bias. Obes. Rev. 2003;4:213–27.
20 Bleich SN, Gudzune KA, Bennett WL, Cooper LA. Do physician beliefs about causes of obesity translate into
actionable issues on which physicians counsel their patients? Prev. Med. 2013;56:326–8.
21 Chang VW, Asch DA, Werner RM. Quality of care among obese patients. JAMA 2010;303:1274–81.
22 Pantenburg B, Sikorski C, Luppa M, Schomerus G, König H-H, Werner P, et al. Medical students’ attitudes
towards overweight and obesity. PLoS ONE 2012;7:e48113.
23 Phillips SP, Clarke M. More than an education: the hidden curriculum, professional attitudes and career
choice. Med. Educ. 2012;46:887–93.
24 Poustchi Y, Saks NS, Piasecki AK, Hahn KA, Ferrante JM. Brief intervention effective in reducing weight bias
in medical students. Fam. Med. 2013;45:345–8.
47 5
Arts en sociale media

Enne Feenstra (godsdienstwetenschapper)
5.2 Kenmerken van sociale media – 49
5.3 Kansen en valkuilen van sociale media – 51

5.3.1 Kansen van sociale media – 51
5.3.2 Valkuilen in het gebruik van sociale media – 52
5.6 Meer weten over arts en sociale media? – 56

48 Hoofdstuk 5 • Arts en sociale media
5
5.2 • Kenmerken van sociale media
49 5
5.1 Inleiding
Paulien, junior coassistent, had een prima middag achter de rug op de afdeling Gynae-
cologie. Ze had met de arts meegelopen op de poli en zelf een paar gesprekken mogen
voeren. Die avond kreeg ze een berichtje van een goede vriendin van haar. Of ze wist dat
iemand haar de liefde had verklaard op Facebook? Nieuwsgierig en ook wel nerveus keek
Paulien op haar account. Tot haar schrik zag ze dat een van de patiënten die ze die middag
had gezien, berichten plaatste op haar tijdlijn op Facebook. Bovendien had ze ‘de mooiste
dokter van de wereld’ een vriendschapsverzoek gestuurd. Geschrokken ging Paulien haar
privacy-instellingen van Facebook na: wie had er eigenlijk allemaal toegang tot haar Face-
bookaccount?
De snelle opkomst1 van sociale media als Facebook, Twitter en Youtube is ook merkbaar in de
gezondheidszorg. Studenten geneeskunde gebruiken bijna allemaal sociale media, veel artsen
en patiënten ook. Daarmee verandert de communicatie, niet alleen qua medium maar ook
qua inhoud. Dat roept vragen op over hoe men als professional van sociale media gebruik
kan en mag maken. Bestaande omgangsregels moeten aangepast worden aan nieuwe technie-
ken, nieuwe regels moeten onderling ontwikkeld en afgesproken worden. Artsen, patiënten
en studenten zijn elkaars gelijke in sociale media. Hiërarchie of status bestaat niet, of komt op
andere wijze tot stand. Bijvoorbeeld met het aantal vrienden of volgers dat je hebt. De snelheid
waarmee berichten zich kunnen verspreiden, is ongekend hoog, het bereik groot en daarmee
de impact soms ook. Oude berichten verdwijnen bovendien bijna nooit meer.
Tegelijkertijd bieden de nieuwe media ook kansen voor de gezondheidszorg. Twitter-
spreekuren, patiënteninformatie op Youtube en Facebookgroepen voor diabetici zijn daarvan
voorbeelden. Het gebruik van sociale media binnen de gezondheidszorg is volop in ontwikke-
ling. In dit hoofdstuk zullen enkele belangrijke zaken de revue passeren. Daarbij gaat het om
gevaren die sociale media met zich meebrengen, maar ook om kansen.
5.2 Kenmerken van sociale media
In 2013 is in Nederland meer dan 90% van de jongeren actief op een of meer sociale media.[1]
Neem je alle Nederlanders samen, dan blijkt meer dan 70% sociale media te gebruiken.[2]
Nederland is daarmee een van de koplopers. Over de hele wereld gebruiken jongeren sociale
media echter veel. De meeste jongeren gebruiken Facebook. Twittergebruik groeit nog steeds,
maar lijkt een iets oudere gebruikersgroep te hebben. Daarnaast maken mensen veelvuldig
gebruik van Youtube en LinkedIn. Sociale media zijn echter niet beperkt tot deze vier, in
Nederland, grote netwerken. Er bestaat een groot aantal sociale-mediasites (. figuur 5.1). Per
land kan de populariteit verschillen. Ook de inhoud die gedeeld wordt, verschilt van site tot
site. Bovendien kunnen netwerksites in korte tijd populair worden, vaak ten koste van andere
sociale media.
Kenmerkend voor sociale media is dat er sprake is van netwerken van gebruikers die met
elkaar verbonden zijn. Doordat verschillende gebruikers meestal in meer netwerken zitten, zijn
de netwerken onderling ook weer verbonden. De inhoud van de sociale media wordt door de
1 Facebook werd in 2008 in Nederland geïntroduceerd, Twitter in 2006 opgericht en Youtube in 2005.
. Figuur 5.1 ‘Social Media Landscape 2013’. Bron: FredCavazza.net
gebruikers zelf gecreëerd. Vanwege dat laatste kenmerk zien sommigen Wikipedia ook als een
sociaal medium. Anderen geven aan dat door het ontbreken van echte interactie Wikipedia
niet tot de sociale media kan worden gerekend.[3] Blogs daarentegen behoren wel tot de sociale
media.
Hoewel het niet te voorspellen is hoe sociale media zich zullen ontwikkelen, is wel duidelijk
dat ze niet meer zullen verdwijnen. De snelle opkomst van sociale media heeft een grote impact
op de manier waarop en met wie we informatie delen. Waar voorheen ontvanger en zender van
informatie min of meer bekenden van elkaar waren, is het een ander belangrijk kenmerk van
sociale media dat verzender en ontvanger elkaar juist vaak niet kennen, maar wel verbonden
zijn door middel van verschillende aan elkaar gelinkte netwerken. Daardoor kan informatie
zich snel verspreiden en een groot publiek bereiken. Tegelijkertijd, en dat maakt sociale media
bijzonder, wanen veel mensen zich onder gelijken: de toon van de boodschappen is informeel,
niet zelden voorzien van humor of geschreven in een humoristische stijl.
De snelheid, het bereik en het schijnbaar ontbreken van hiërarchie maken sociale media
tot een aanlokkelijk medium voor de gezondheidszorg. Belangrijke boodschappen kunnen
5.3 • Kansen en valkuilen van sociale media
51 5
snel verspreid worden en het publiek kan op een laagdrempelige wijze in contact komen met
medische informatie, lotgenoten en artsen.[4] Dezelfde eigenschappen maken sociale media
ook tot een lastig te bespelen medium, juist omdat het de bestaande ideeën over de plek, status
en bijbehorend gedrag van de arts of de instelling in een geheel nieuw daglicht stelt en snel kan
leiden tot wederzijds onbegrip. In de volgende paragrafen zullen de kansen en valkuilen van het
gebruik van sociale media door medische professionals verder worden beschreven.
5.3 Kansen en valkuilen van sociale media
5.3.1 Kansen van sociale media
Farris Timimi, medisch directeur en adviseur van het Mayo Clinic Center for Social Media,
ziet in het gebruik van sociale media het voorlopige hoogtepunt van patiëntparticipatie in de
zorg.[4] In de laatste decennia werd de patiënt een gelijkwaardigere gesprekspartner van de arts.
Nu ziet Timimi in ieder aspect van het zorgtraject een wederzijdse verbinding tussen patiënten
en zorgverleners ontstaan, waarbij artsen bijvoorbeeld actief informatie verstrekken aan pati-
ëntengroepen. Volgens hem zijn we getuige van een paradigma-shift in hoe zorginstellingen en
patiënten met elkaar communiceren. Timimi vindt dan ook dat sociale media nieuwe kansen
bieden voor de gezondheidzorg.
De literatuur over sociale media en gezondheidszorg overziende zijn deze nieuwe kansen
grofweg in drie categorieën in te delen. Enerzijds wordt de gezondheidszorg, zowel de instel-
lingen als de mensen die daarin werken, toegankelijker voor individuele patiënten. Instellin-
gen reageren op vragen en klachten van individuele patiënten, artsen laten zien wat hen bezig-
houdt of laten in patiëntengroepen van zich horen. Anderzijds bieden sociale media de zorg
zelf een mogelijkheid om in directere dialoog met individuele patiënten, patiëntengroepen of
de maatschappij als geheel te treden. De derde categorie van kansen is gelegen in het vormen
van professionele netwerken. In deze paragraaf worden uit elke categorie enkele voorbeelden
gegeven.
In 2010 zette huisarts Erik Jansen met Bart Brandenburg het Twitterspreekuur op.2 Per
week worden 3 à 4 vragen van volgers beantwoord. Meestal met een verwijzing naar een web-
site met informatie. Het Twitterspreekuur is een van de aansprekendste voorbeelden van het
gebruik van sociale media in de zorg. Het vervangt niet het normale spreekuur, maar voegt iets
toe: patiënten die twijfelen of ze met hun mogelijk relevante vraag naar een huisarts moeten
gaan, hebben een laagdrempelige manier om met een huisarts in contact te komen. Het Twit-
terspreekuur is een voorbeeld van de inzet van sociale media om de gezondheidszorg toegan-
kelijker te maken.
Een ander voorbeeld komt uit de VS en betreft creatief gebruik van Twitter. Daar heeft een
plattelandsdokter door een Twitterbericht een groot laboratorium weten te bewegen om be-
paalde statistische gegevens beschikbaar te stellen voor artsen. In een direct e-mailcontact werd
zijn verzoek door het laboratorium als onmogelijk aan de kant geschoven. Echter, zijn reactie
op Twitter kwam onder ogen van de CEO van het laboratorium, die er persoonlijk voor zorgde
dat het verzoek alsnog werd uitgevoerd.
In beide voorbeelden zorgt het ontbreken van hiërarchische drempels voor een contact dat
anders waarschijnlijk niet tot stand was gekomen. Via sociale media zijn mensen of groepen
van mensen te bereiken die anders onbereikbaar blijven.
2 Mednet 09-2012
Contact kan ook geïnitieerd worden door aansprekende voorlichting te geven met een moge-
lijkheid om daar direct op te reageren. Op Youtube zijn door ziekenhuizen al veel voorlichtings-
filmpjes geplaatst. Een mooi voorbeeld is het filmpje van het Darthmouth-Hitchcock ziekenhuis
over ‘trigger finger’.[5] In dit filmpje vertelt een plastisch chirurg wat deze relatief zeldzame aan-
doening is en wat er aan gedaan kan worden. In de vier jaar dat het online staat is het ruim 130.000
keer gezien. Mensen die reageren met vragen krijgen antwoord van het ziekenhuis.
Kenmerkend voor sociale media is dat je je als gebruiker kunt aansluiten bij een voor jou inte-
ressante gemeenschap. Dat lidmaatschap is vrijblijvend, indien gewenst redelijk anoniem en duurt
net zo lang als jij wilt. Voor de zender van informatie of steun betekent dit dat er altijd een geïnte-
resseerd publiek is. Voor de ontvanger betekent dit dat het gewenste contact toch een zekere vorm
van duurzaamheid kan hebben. Juist in die gebieden van de gezondheidszorg waar aandacht, hulp
5 en ondersteuning langdurig noodzakelijk zijn om gezond te blijven, lijken sociale media een zeer
waardevolle aanvulling te kunnen zijn op de traditionele vormen van informatievoorziening en
steun. Het beïnvloeden van gezondheidsgedrag bijvoorbeeld kan via sociale media makkelijker en
directer. Er bestaan al Facebookgroepen voor diabetici of mensen die willen stoppen met gezond-
heid schadend gedrag als roken of drinken. Een directere vorm van gedragsbeïnvloeding is het
sturen van Twitter- of sms-berichten. Uit een review-artikel van Vodopivec-Jamsek et al.[6] blijkt
dat dit een succesvolle methode kan zijn, bijvoorbeeld om het stoppen met roken te ondersteunen.
Sociale media kunnen door medische professionals en de instituten waarvoor ze werken ook
gebruikt worden om actief de beeldvorming over hen te beïnvloeden. Door het plaatsen van
berichten kan men beleid, zowel op nationaal als lokaal niveau, of de publieke opinie proberen
te beïnvloeden.[7] Grote bedrijven maken hiervan al jaren gebruik en hebben eigen Twitter- en
Facebookaccounts om positieve beeldvorming te stimuleren en negatieve te voorkomen.[8] De
expertstatus van een instelling kan bijvoorbeeld duidelijk worden gemaakt door presentaties en
publicaties van medewerkers te delen. Sommige instellingen roepen daarom hun medewerkers
ook op om op die manier actief te worden op sociale media. Maar ook het plaatsen van een Youtu-
befilmpje kan de publieke opinie over een zorginstelling positief beïnvloeden. Een mooi voorbeeld
hiervan is het filmpje dat de Cleveland Clinic plaatste op Youtube. In vier minuten schetst men een
beeld van een uiterst zorgzame instelling die de dagelijkse, complexe zorg met empathie uitvoert.[9]
Een van de meest concrete doelen waarvoor sociale media gebruikt worden, is het vinden
van nieuwe medewerkers of een nieuwe baan. Een netwerk als LinkedIn bestaat eigenlijk alleen
daarvoor. Maar ook andere vormen van sociale media worden ingezet om de kansen op een baan
te vergroten.3 Het lijkt erop dat sociale media in de vacaturemarkt de belangrijkste kanalen worden
om werkgevers en werkzoekenden met elkaar in contact te brengen. Ook hier geldt dat de stap
naar een baan via een relatief informele weg genomen kan worden; je komt relatief makkelijk in
contact met mensen die interessant werk doen. Netwerken heeft door de sociale media een grote
vlucht genomen. Een bijkomstig voordeel is dat netwerken altijd openstaan voor geïnteresseerden
uit andere beroeps- of wetenschapsrichtingen. Hierdoor komen er interessante kruisbestuivingen
voor die anders niet of nauwelijks van de grond zouden zijn gekomen.
5.3.2 Valkuilen in het gebruik van sociale media
Enkele jonge artsen en verpleegkundigen van het Great Western Hospital in Swindon (Enge-
land) zetten foto’s op hun Facebookpagina’s waarop ze aan het ‘planken’4 waren. De leiding van
3 Zie bijvoorbeeld: Arts in Spe, augustus 2012. In 140 tekens naar een opleidingsplek.
4 ‘Planken’: het zo plat mogelijk liggen, als een plank, op vreemde of originele plaatsen en daarvan een foto
nemen.
5.3 • Kansen en valkuilen van sociale media
53 5
het ziekenhuis kwam achter deze actie en ontsloeg de betreffende artsen en verpleegkundi-
gen.[10] Een zorgverlener die op Facebook aangaf dat hij eenzaam de wacht hield op een ‘afde-
ling met enge cliënten’ overkwam hetzelfde.[11] Veel extremer is het voorbeeld van een vrouw
die op een Twitteraccount onder een andere naam pornografische mededelingen plaatste. Toen
haar werkgever daarachter kwam, werd ook zij ontslagen.[12] Het enorme bereik van sociale
netwerken kent ook een andere kant van de medaille. Wat je ook post, er lezen meer mensen
mee dan je denkt, soms met vervelende gevolgen. En ook als je anoniem post, is je ware identi-
teit voor wie wil altijd te achterhalen. In een recent onderzoek bleek dat ook studenten zich op
Facebook te veilig wanen en zich te weinig bewust zijn van de gevaren voor de eigen privacy.[13]
Openheid vindt men erg belangrijk, bang als men is om buiten de groep te vallen. Restricties
van de toegang tot de eigen pagina’s past daar slecht bij.[14] Openheid krijgt dikwijls voorrang
boven veilige privacysettings. Het blijkt bovendien in de praktijk lastig te zijn om de privacyset-
tings goed in te stellen omdat aanbieders van sociale media de privacyinstellingen vaak veran-
deren. Niettemin is er op internet voldoende hulp te vinden om je privacy te beschermen.[15]
Een andere valkuil is het – onbedoeld – schenden van het beroepsgeheim. Dat overkwam
een Amerikaanse arts die op haar Facebookpagina melding maakte van een in haar ogen inte-
ressante casus op de eerste hulp. Hoewel ze relevante gegevens wegliet, maakte een bezoeker
van haar pagina uit de wel vermelde gegevens toch op wie de betreffende patiënt was. De arts
is daarop op non-actief gesteld.[16] Naast het herleidbaar plaatsen van berichten over patiënten
kan ook de manier waarop over patiënten gesproken wordt aanstootgevend zijn. Een patiënt
met een 36 uur durend priapisme5 gaf aanleiding tot een jolige Twitterconversatie gestart door
een arts die zich @mommy_doctor noemde.[17] Over deze tweets ontspon zich een heftige dis-
cussie op internet over of ze nu wel of niet een voorbeeld waren van onprofessioneel gedrag.[18]
Door het naar buiten brengen van negatieve berichten kan ook het vertrouwen in artsen een
flinke deuk oplopen. Wat te denken van het volgende openbare Twitterbericht geplaatst door
een coassistent die onder een pseudoniem twitterde:
» zaalarts hield oogje in de zeil, en patiënt uiteindelijk overleden omdat cardioloog eerst zijn
eten opat «6
Een dergelijk bericht, dat door iedere ontvanger weer geretweet kan worden, kan een zieken-
huis in opspraak brengen. Ook kan de professie worden geschaad.
Om professioneel gebruik van sociale media te promoten en misbruik te voorkomen heb-
ben veel instanties al regels en richtlijnen uitgevaardigd. Zie bijvoorbeeld de handreiking van
de KNMG. Om na te gaan wat door de beugel kan, wordt aangeraden om de ‘liftregel’ toe te
passen. Deze regel houdt in dat je alleen datgene online zet wat je eventueel ook in een volle
lift tegen je collega zou durven zeggen. Uit onderzoek onder Twitterberichten van artsen blijkt
dat een casus als hiervoor genoemd zeldzaam is.[19] Ander onderzoek toont echter aan dat
studenten geneeskunde op sociale media redelijk vaak uitlatingen doen die in strijd zijn met
de geaccepteerde professionele normen, zoals die bijvoorbeeld te lezen zijn in de handreiking
van de KNMG.[20]
Over het gebruik van pseudoniemen bestaat ook verschil van mening. Enerzijds hoor je de
mening dat juist artsen zich alleen onder hun werkelijke naam op sociale media mogen uiten.
Uitingen onder pseudoniem kunnen gemakkelijk door anderen overgenomen worden en in
een andere context een heel eigen leven gaan leiden. Degene die verantwoordelijk was voor
de originele uiting kan dan moeilijk reageren. Dit staat haaks op het idee dat het kenmerk van
5 Een langdurende erectie bij de man, zonder dat er sprake is van seksuele opwinding.
6 Letterlijke tekst van Twitterbericht.
professionals is dat zij zich willen en kunnen verantwoorden.[21] Anderzijds zou juist op sociale
media het gebruik van een pseudoniem geoorloofd zijn. Dan is het mogelijk om controversiële
of kritische boodschappen te plaatsen zonder dat de eigen positie direct in gevaar komt.[16]
Een ander probleem met sociale media is dat er nog weinig conventies bestaan over de te
gebruiken stijlmiddelen. In de analoge geschreven media is het voor de lezer meestal duidelijk
wanneer er sprake is van bijvoorbeeld satire, overdrijving of humor. In de digitale media is dit
veel lastiger vast te stellen, zeker bij korte berichten. Verwarring over de gebruikte stijl en ook
verwarring over de rol die men op dat moment aanneemt, kunnen de inhoud van berichten
soms verkeerd doen overkomen. Een opmerking die een neuroloog maakte over de fysieke
aantrekkelijkheid van de vrouwelijke aanwezigen op een neurologisch congres, was wellicht
acceptabel als hij deze had gemaakt tegen enkele bekende mannelijke vrienden in de kroeg.
5 Maar op Facebook kwam een storm van verontwaardiging los en tegen de neuroloog zijn dis-
ciplinaire maatregelen genomen.[22] De eerder genoemde discussie over de Twitterberichten
van @mommy_doctor laat zien dat er geen consensus bestaat over het gebruik van humor in
berichten over de professionele dagelijkse praktijk.
Sociale media kunnen enorm behulpzaam zijn bij het opbouwen van een carrière, maar ze
kunnen hem, getuige de talrijke voorbeelden daarvan, ook ruïneren. Sollicitanten die dankzij
sociale netwerken een mooie baan lijken te hebben gevonden, kunnen alsnog afgewezen wor-
den als de werkgever op het internet zaken vindt die niet passen bij het beeld dat hij zich van
de sollicitant had gevormd. Behalve opletten op wat je online zet, is het ook raadzaam om te
controleren wat er over jou online te vinden is.
Het spoor dat we nalaten op internet kan ook gebruikt worden om patiënten te controle-
ren. Een kleine zoektocht op internet naar een patiënt die beweert niet meer te drinken, kan
het tegendeel bewijzen door uitlatingen of foto’s op een sociale netwerksite. Het zoeken naar
dergelijke informatie roept ethische vragen op, omdat deze informatie zonder toestemming
van de patiënt is verkregen.[23] Aan de andere kant kun je ook stellen dat deze informatie door
de patiënt is gegeven omdat hij zijn privacyinstellingen (bewust?) niet heeft aangepast. Zeker
in geval van bijvoorbeeld orgaandonatie kan dergelijke informatie het verschil tussen leven en
dood zijn, niet alleen van de patiënt maar ook van de eventuele tweede potentiële ontvanger
op de wachtlijst.
Soms kan informatie zich ook opdringen: de psycholoog die op uitnodiging in de sociale
media verbonden is met een cliënt en daar een afscheidsbrief tegenkomt. Wat te doen?
Daarmee zijn we terug bij het openingsvoorbeeld en de vraag of patiënten en professionals
een persoonlijke band op sociale media moeten aangaan. Die vraag is niet eenduidig te beant-
woorden. Het maakt immers uit hoe de professional zich presenteert: vooral als privépersoon,
of juist als professional. Daarbij is het tevens de vraag of die twee identiteiten zo goed van elkaar
te scheiden zijn. Er is immers altijd sprake van een geleidelijke overgang tussen de professionele
en private identiteit. Bovendien is die niet voor iedereen gelijk en is deze niet op alle momenten
gelijk. In de tijd dat de dokter nog een prominent lid van een overzichtelijke leefgemeenschap
was, vielen beide identiteiten bijna altijd samen. De dokter was een mens, maar wel een die zich
als dokter diende te gedragen. Bepaald gedrag hoorde daar niet bij. Dat maakte dat de dokter
zich altijd bewust was van zijn professionele identiteit. Tegenwoordig is er een veel sterkere
neiging om deze twee identiteiten gescheiden te houden. De dokter heeft immers ook recht
op een privéleven waarin hij andere identiteiten aan kan nemen zonder dat ze van invloed
zijn op de professionele status. Toch blijken patiënten een glimp van die private identiteit wel
te waarderen. Het maakt de dokter mens. Of dat echter betekent dat een dokter zijn patiënten
op Facebook tot persoonlijke vrienden moet maken, is echter de vraag. Mogelijk dat op een
professionele Facebookpagina echter wel persoonlijke anekdotes kunnen worden geplaatst.
55 5
De laatste valkuil betreft niet de inhoud van de berichten die men op de sociale media
plaatst, maar juist het feit dàt men bezig is met sociale media op een bepaald tijdstip. Tijdens
colleges en lessen vinden veel docenten het storend en onbeleefd dat studenten ‘met hun mo-
bieltje bezig zijn’. Niet alleen docenten hebben hier moeite mee. Ook werkgevers zijn argwa-
nend over de tijd die besteed wordt aan sociale media terwijl er eigenlijk iets anders zou moeten
gebeuren: een verpleegkundige werd ontslagen omdat ze haar Facebookaccount tijdens haar
werk bezocht.[24] Haar aandacht hoorde bij de patiënten op zaal te zijn en niet bij haar vrienden
op Facebook, was het argument.
5.4 Conclusie
Sociale media bieden kansen voor de gezondheidszorg. Op dit moment liggen de kansen
vooral in het vergroten van de mogelijkheden voor patiënten om hulp te zoeken en voor
zorgaanbieders om gerichter hulp te bieden. Deze ontwikkeling is in volle gang. Binnen niet
al te lange tijd zullen de mogelijkheden die sociale media bieden, leiden tot vormen van zorg-
verlening die we nu nog niet kunnen overzien. Tegelijk blijkt dat de nieuwheid van sociale
media ook leidt tot nieuwe vormen van, soms vermeend, onprofessioneel gedrag. Een manier
om de nieuwe vragen (of kwesties) die de sociale media oproepen te adresseren, is richtlijnen
uitvaardigen zoals de KNMG dat heeft gedaan met de publicatie van haar handreiking Artsen
en Sociale Media.[25] Uit de voorbeelden blijkt dat werkgevers vaak zwaar tillen aan in hun
ogen misplaatst of onjuist gebruik. Hierover ontstaat op dit moment veel jurisprudentie. Het
lijkt erop dat er een beweging plaatsvindt waarin de scheiding tussen uitlatingen als privéper-
soon en als professional uitmaakt welke berichten wel of niet mogen leiden tot sancties van de
werkgever.7 Belangrijk is echter ook dat binnen de netwerken van sociale media een vorm van
zelfregulering optreedt. Vrienden en collega’s zouden elkaar moeten aanspreken op berichten
die mogelijk een grens overschrijden. Niet alleen is dat de meest effectieve manier van het ont-
wikkelen van een vorm van gedeelde ‘nettiquette’, het is ook een manier die de minste schade
oplevert voor hen die, misschien onbewust, een grens hebben overschreden waarvan ze wel
eens spijt kunnen krijgen.
1. Stelling: een professionele dokter is niet als dokter actief op Twitter en Facebook. Ga met
elkaar in discussie over de vraag of en hoe je je als professioneel arts op sociale media
profileert.
2. In dit hoofdstuk worden kansen genoemd die de sociale media medische professionals en
zorginstellingen bieden. Hoe maakt de zorginstelling waar jij werkzaam bent, gebruik van
sociale media? Welke kansen laat men daarbij liggen?
3. Welke restricties in het gebruik van sociale media gelden voor jou als werknemer?
4. Hoe verhouden jouw private en professionele identiteit zich tot elkaar? Op welke manier
is dat op sociale media anders dan in het gewone leven?
7 Zie bijvoorbeeld NRC van 20 december 2012: Britse justitie versoepelt smaadwet voor sociale media en de
uitspraak over een conflict tussen werkgevers en werknemers over een ontslag vanwege een conversatie
op hun privé Facebookaccounts (7 http://www.nlrb.gov/case/20-CA-035511) (benaderd in juni 2013).
5. Google jezelf en een collega. Wat kunnen anderen van jou zien en wat kun jij te weten
komen over de ander?
6. Lees de handreiking Artsen en Sociale Media van de KNMG. Is deze handreiking goed
toepasbaar voor jou?
5.6 Meer weten over arts en sociale media?
zz Literatuur
Mayo Clinic Center for Social Media, Bringing the social media revolution to health care
5 (2012).
KNMG, Handreiking Artsen en Sociale Media (2011) (7 www.knmg.nl/socialmedia).
Social Media and the Medical Profession, 7 https://ama.com.au/social-media-and-medical-pro-
fession.
Journal of Clinical Ethics, themanummer Social Media (22)2, 2011.
zz Websites
7 www.kevinmd.com
Een site met de meest recente ontwikkelingen en discussies over het gebruik van sociale media
door medische professionals.
7 www.33charts.com
Leidende opiniesite over het gebruik van sociale media.
7 www.mednet.nl/dossiers/id39-ehealth.html
7 www.lifehacker.com/5813990/the-always-up+to+date-guide-to-managing-your-facebook-
privacy
Naast een handleiding om je privacysettings van Facebook onder controle te krijgen nog veel
meer tips en wetenswaardigheden over kansen en valkuilen in het gebruik van sociale media.
1 NRC 10 januari 2011. Bijna hele jeugd op sociale media.

2 7 http://www.marketingfacts.nl/berichten/social-media-in-nederland-twitter-en-facebook-het-meest-
actief-gebruikt (benaderd in juni 2013).
3 7 http://en.wikipedia.org/wiki/Wikipedia:MYSPACE#Wikipedia_is_not_a_blog.2C_Web_hosting_
service.2C_social_networking_service.2C_or_memorial_site (benaderd in september 2013).
4 Mayo Clinic Center for Social Media (2012). Bringing the social media revolution to health care.
5 7 http://www.youtube.com/watch?v=iAIzUb4cl4M (benaderd in juni 2013).
6 Vodopivec-Jamsek V, et al. The Cochrane Library 2012, Issue 12.
7 7 http://www.jeanetbathoorn.nl/2013/05/5-tips-voor-social-media-in-de-zorg/ (benaderd in juni 2013).
8 7 http://www.onlineondernemen.nl/hoe-gebruiken-grote-merken-twitter/ (benaderd in juni 2013).
9 7 http://www.youtube.com/watch?v=cDDWvj_q-o8 (benaderd in juni 2013).
10 7 http://www.telegraph.co.uk/news/6162292/Hospital-staff-suspended-over-Facebook-lying-down-game-
pictures.html (benaderd in juni 2013).
11 7 http://blogoholic.in/2011/10/18/fired-job-due-facebook-post/ (benaderd in juni 2013).
12 7 http://www.inc.com/news/articles/2010/05/nonprofit-fires-woman-for-blogging-about-sex.html (bena-
derd in juni 2013).
13 Osman A, Wardle A, Caesar R. Online professionalism and Facebook–falling through the generation gap.
MED teacher 2012;34(8):e549–56.
57 5
14 Muise A, Christofides E, Desmarais S. More information than you ever wanted: does Facebook bring out the
green-eyed monster of jealousy? Cyberpsychol Behav 2009 Aug;12(4):441–4.
15 7 http://lifehacker.com/5813990/the-always-up+to+date-guide-to-managing-your-facebook-privacy
(benaderd in juni 2013).
16 7 http://www.nbcnews.com/id/42652527/ns/technology_and_science-security/t/doctor-busted-patient-
info-spill-facebook/#.Ubnd99IqxFs (benaderd in juni 2013).
17 7 http://33charts.com/2011/05/unprofessional-physician-behavior-twitter.html (benaderd in juni 2013).
18 7 http://lizditz.typepad.com/i_speak_of_dreams/2011/05/anonymity-pseudonymity-privacy-online-
discussions-deleting-posted-material-storm-in-the-twittercup.html (benaderd in juni 2013) en 7 http://www.
tbtam.com/2011/05/twitter-doctors-professionalism.html#.UbtfHOfOuSo (benaderd in juni 2013).
19 Chretien K. Physicians on Twitter. JAMA 2011;305(6).
20 Chretien K, et al. Online posting of unprofessional content by medical students. JAMA 2009;302(12):1309–15.
21 KNMG. Manifest Medische professionaliteit. Utrecht: KNMG, 2007.
22 7 http://www.insidehighered.com/news/2012/10/19/furor-over-male-scientists-facebook-post-about-female-
scientists (benaderd in juni 2013).
23 Tunick RA, Mednick L, Conroy C. A snapshot of child psychologists’ social media activity: Professional
and ethical practice implications and recommendations. Professional Psychology: Research and Practice
2011;42(6):440–7.
24 7 http://www.theemployerhandbook.com/2011/05/no-unemployment-comp-for-woman.html (benaderd
in juni 2013).
25 7 www.knmg.nl/socialmedia.
59 6
Patiëntgericht werken
Ben Szabó (radiotherapeut-oncoloog)
6.2 Patiëntgericht werken op het eerste gezicht – 62
6.3 Patiëntgericht werken nader bekeken – 62
6.4 Patiëntgericht of organisatiegericht werken? – 63
6.5 Patiëntgericht werken en patiëntveiligheid – 65
6.6 Communicatie en patiëntbejegening – 66
6.9 Meer weten over patiëntgerichtheid? – 67

60 Hoofdstuk 6 • Patiëntgericht werken
6.1 Inleiding
In Medisch Contact staat elke maand een praktijkperikel. Vaak gaat dit perikel over de con-
troverse tussen patiënt centraal of organisatie centraal. Zo ook het praktijkperikel van juni
2013.
6.1 • Inleiding
61 6
Dichter bij huis
Een praktijkeigenaar schrijft: ‘Regelmatig lees ik advertenties van organisaties in de gezond-

heidszorg waarbij ‘de patiënt centraal’ staat. Goede sier, denk ik dan. De dagelijkse praktijk is
helaas meestal van een andere orde. Meer: de organisatie centraal en de financiën regeren.
In mijn praktijk werkt een POH-ggz. Ze voldoet volop en haar spreekuren zitten vol-
geboekt. Patiënten met angsten, stemmingsproblemen, slaapstoornissen en onverwerkte
psychische zaken vinden via mijn spreekkamer een goede ingang bij haar. Ze is een goed
luisterend oor, een prettige gesprekspartner bij wie mijn patiënten zich thuis en geholpen
voelen.
Dan bepaalt de ggz-organisatie dat het anders moet! Aan een goed functionerend sys-
teem wordt getornd “omdat mijn POH-ggz dichter bij huis moet gaan werken”. Terwijl ze er
zelf voor gekozen heeft om bij ons te werken en nu ook liever wil blijven. Argument van de
organisatie: de kosten! Het kan goedkoper als ze dichter bij haar woonplaats gaat werken.
Vandaag heb ik haar afscheidscake gegeten. Lekker smaakte-ie niet echt, er zat een na-
smaakje aan de cake. Ik raak een goed functionerend en tevreden “personeelslid” kwijt om-
wille van het geld. Veertig kilometer dichter bij huis gaat ze nu (gedwongen gedetacheerd)
aan de slag. Zelf vindt ze het ook vervelend. Keurig heeft ze de patiënten overgedragen aan
haar opvolger, een POH-ggz die dicht bij mijn werkplek blijkt te wonen. Omwille van de
kosten tenslotte! De komende weken zullen alle mensen hun verhalen nog eens ‘dunnetjes
uit de doeken mogen doen’ voor hem. Dat is dus de patiënt centraal!’[1]
Ook in ziekenhuizen is patiëntgericht handelen vaak onderschikt aan organisatiegericht han-

delen. Ziekenhuizen zijn, zoals veel grote organisaties, vaak gericht op het zo efficiënt mogelijk
laten verlopen van het professionele proces en verliezen daarbij soms de belangen en de bele-
ving van de patiënten uit het oog. In zijn boek Als Disney de baas was in uw ziekenhuis; dingen
die u anders zou doen maakt Fred Lee de Disney-filosofie − volledig gericht zijn op de klant −
toepasbaar voor een ziekenhuisorganisatie.[2]
In dit boek wordt deze uiterst patiëntgerichte filosofie op een voortreffelijke wijze uiteen-
gezet. Aan de hand van inspirerende voorbeelden laat Lee zien wat echte patiëntgerichtheid is
en hoe die is te bereiken. Een eenvoudig voorbeeld hiervan is de keuken van het ziekenhuis te
gebruiken als een restaurantkeuken: de patiënt kiest zelf elke dag wat hij wil eten. En dat vlak
voor etenstijd en dus niet in de ochtend of voor het gemak van het personeel een hele week
vooruit! In deze klantgerichte filosofie heeft de klantveiligheid de hoogste prioriteit, direct
gevolgd door de hoffelijkheid (bejegening). Opvallend is dat de efficiëntie de laagste prioriteit
heeft. De gedachte hierachter is dat efficiëntie vanzelf volgt als zowel de klanten als de mede-
werkers een hoge mate van tevredenheid ervaren.
Om deze mate van patiëntgerichtheid te bereiken moeten huidige ziekenhuisorganisaties
niet alleen aandacht besteden aan patiëntgericht werken, maar ook aan medewerkergericht
(professionalgericht) werken. De medewerkers zullen het klantgerichte werken immers van-
uit hun eigen professionaliteit en verantwoordelijkheid moeten uitvoeren. De ziekenhuisor-
ganisatie moet dit faciliteren en niet frustreren met zelf bedachte, onzinnige regelgeving en
bureaucratie. Als de organisatie aldus handelt, zal de arbeidsvreugde van professionals toene-
men en volgen volgens Fred Lee patiëntgericht werken op de werkvloer en efficiëntie vanzelf.
Patiëntgericht werken behoort volgens Fred Lee de essentie van een ziekenhuisorganisatie
te zijn. Goede zorg valt in belangrijke mate samen met de mate waarin zorgverleners patiënt
gericht werken en het zorgsysteem patiëntgericht en tevens professionalgericht is georgani-
seerd. Voor aankomende en beginnende artsen is het dan ook van belang na te denken over
patiëntgericht werken. Wat wordt daaronder verstaan? En vooral: hoe kun je dat als medisch
professional ook daadwerkelijk in de praktijk brengen? Waar liggen de valkuilen en de kansen?
In dit hoofdstuk staan deze vragen centraal.
6.2 Patiëntgericht werken op het eerste gezicht
Bijna altijd brengen mensen patiëntgericht werken in verband met de rol die de arts in het
ziekenhuis speelt. Een goede, ‘patiëntgerichte’ arts moet volgens deze opvatting empatisch en
betrokken zijn, inlevingsvermogen hebben, kunnen luisteren, respectvol, vriendelijk, geïnteres-
seerd en belangstellend zijn, de tijd nemen voor goede uitleg, de patiënt actief betrekken bij het
beleid et cetera. In deze opvatting gaat het bij patiëntgericht werken dus voornamelijk om de
communicatie tussen arts en patiënt. Daarbij wordt weliswaar ook gevonden dat een goede arts
6 technisch vaardig, bekwaam en het liefst bedreven moet zijn. Deze aspecten zijn echter door een
patiënt niet direct te beoordelen. Het oordeel van de patiënt over het begrip ‘goede dokter’ is
daardoor voornamelijk gebaseerd op de manier waarop de dokter met de patiënt communiceert.
Wanneer in discussies met aankomende of beginnende artsen over patiëntgericht wer
ken wordt gevraagd een voorbeeld te geven van niet-patiëntgericht werken, worden vaak
schrijnende voorbeelden ingebracht die laten zien hoe slecht er soms met patiënten gecom-
municeerd wordt. Deze negatieve voorbeelden roepen bij de studenten zelfs een gevoel van
plaatsvervangende schaamte op. Zij zeggen unaniem dat ze zich niet kunnen voorstellen dat
zij zelf later als arts dergelijk negatief gedrag zullen vertonen. Het is opmerkelijk dat het in hun
oordeel niet-patiëntgericht gedrag in de praktijk nog steeds veelvuldig voorkomt. Dit soort
gedrag van dokters is voor veel patiënten een terechte bron van onvrede.
6.3 Patiëntgericht werken nader bekeken
Het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg, het Centraal BegeleidingsOrgaan (CBO), ver-

staat onder patiëntgerichtheid:
» De zorg zo inrichten dat de behoeften en verwachtingen van de patiënten en hun naasten

leidend zijn, nu en in de toekomst. Patiënten en hun naasten worden door zorgverleners behan-
«
deld als partners, zowel bij de individuele zorgprocessen als bij de inrichting van de zorg.[3]
In deze definitie wordt het begrip patiëntgericht werken al meer uitgebreid, omdat niet alleen
de verwachtingen van de patiënt en zijn naasten, maar ook de individuele zorgprocessen in de
definitie worden genoemd. Toch is ook deze definitie vrij vaag.
De arts en onderzoeker Paul Little[4] specificeerde het begrip patiëntgericht handelen ver-
der. In 2001 gaf hij aan dat het probleem bij het implementeren van patiëntgericht werken is,
dat het vaak niet duidelijk is welke elementen van belang zijn voor patiëntgericht werken. Hij
onderscheidde vijf hoofddomeinen:
1. Exploring the experience of disease and illness: patients’ ideas about the problem, fee-
lings, expectations.
2. Understanding the whole person: feeling emotionally understood and the context (the
family and how life has been affected).
3. Finding common ground (partnership): problems, priorities, goals of treatment and roles
of docter and patient.
6.4 • Patiëntgericht of organisatiegericht werken?
63 6
4. Health promotion: health enhancement, risk reduction, early detection of disease.
5. Enhancing the docter-patient relationship: sharing power, the caring and healing relation-
ship.[1]
Tijdens een interview in 2012 voegde de chirurg Erik Heineman een belangrijk onderdeel toe
aan de domeinen van Little. Hij merkte op dat een briljante chirurg alleen maar briljant kan
zijn als hij ook een briljante anesthesist, intensivist, verpleegkundige (et cetera) naast zich heeft
staan.[5] Hiermee geeft hij aan dat het bij patiëntgericht werken ook gaat om een zorgketen met
talrijke schakels, die alle met elkaar verbonden zijn. Zo is goede communicatie en overdracht
van zorg van essentieel belang voor de patiëntveiligheid (zie ook 7 H. 16) en daardoor ook voor
het patiëntgericht werken. Als patiëntgericht werken meer inhoudt dan alleen communicatie,
dan is het de vraag welke aspecten daarbij een rol spelen?
Duidelijk moge zijn dat het patiëntgericht werken een zeer omvangrijk begrip is, waarbij de
volgende aspecten een prominente rol spelen:
55 de organisatie: is deze patiëntgericht of organisatiegericht;
55 de patiëntveiligheid en het kwaliteitsbeleid;
55 communicatie en de patiëntbejegening.
6.4 Patiëntgericht of organisatiegericht werken?
Een mooi voorbeeld van patiënt- of in dit geval bewonergerichte zorg is het woonzorgcentrum
de Hogewey in Weesp. Dit woonzorgcentrum richt zich in zijn organisatie op de patiënt of de
bewoner. De patiënt is bewoner geworden. En bewoners hebben allerlei kwalen. Maar toch
is de organisatie niet gericht op de kwalen van de patiënt, zoals dat in de organisatie van veel
verpleeghuizen het geval is. De Hogewey heeft ervoor gekozen bewoners met verschillende
leefstijlen bij elkaar te zetten, ongeacht hun zorgzwaarte of kwalen. Bewoners kunnen daarbij
kiezen uit: Indische leefstijl; Culturele leefstijl; Gooise leefstijl; Stadse leefstijl; Ambachtelijke
leefstijl; Christelijke leefstijl en Huiselijke leefstijl. Al deze leefstijlen worden nader omschre-
ven. Het volgende staat bijvoorbeeld bij de Culturele leefstijl:
» Bij deze leefstijl staan kunst, cultuur en literatuur hoog in het vaandel. De bewoners lezen
graag een boek of krant en gaan graag naar het theater, de film, een museum of een concert.
Er wordt veel belang gehecht aan gelijkwaardigheid en respect voor elkaar. Waar mogelijk
wordt een bezoek aan film of museum voor de bewoners georganiseerd. In tegenstelling tot
de lunch, is het ontbijt uitgebreid. Ook tijdens het diner wordt lang en uitgebreid getafeld. Er
wordt wijn geschonken en op het menu staan vaak fruit, vis, rijst en vegetarische gerechten.[6] «
Bewoners voelen zich met deze aanpak gekend en zijn tevreden met het contact met gelijkge-
stemden. Dit maakt de organisatie van personeel en proces wellicht moeilijker, maar de zorg is
daardoor wel gericht op de patiënt en niet op het proces.
Om zoiets mogelijk te maken is het uiteraard ook noodzakelijk om waar nodig het werk van
de zorgprofessionals optimaal en maximaal te faciliteren. Hierdoor kan de professional zich
uitsluitend bezighouden met zijn specifieke patiëntgerichte taken en werkzaamheden.
Op grond hiervan kan de ziekenhuisorganisatie ook substantieel bijdragen aan het pa-
tiëntgericht werken. In de praktijk blijkt dat echter niet altijd te lukken. Door de kosten-
stijgingen in de zorg van de afgelopen decennia, moesten doelmatigheid en efficiëntie in de
zorg toenemen. Daardoor is er langzamerhand een verschuiving opgetreden van een meer
patiënt-/ziektegerichte zorg naar een meer productiegerichte zorg. Dat ging gepaard met de
ontwikkeling dat veel ziekenhuizen fuseerden, de omvang van de ziekenhuisorganisaties toe-
nam en de leiding van ziekenhuizen meer en meer in handen kwam van managers die het
‘strategisch denken’ invoerden.
In zijn boek Bullshit management merkt bedrijfskundige Jos Verveen in dit kader het vol-
gende op:
» De introductie van het strategisch denken heeft tot gevolg gehad dat in vele organisaties
extra management lagen zijn aangebracht. Hierdoor zijn organisaties stijf komen te staan van
plannen van aanpak, project organisaties, verander trajecten, bewustwordingsprogramma’s,
stuurgroepen, klankbord groepen, business plannen en onafhankelijke proces begeleiders.
Managers vinden het noodzakelijk om precies vast te leggen wat er van ondergeschikten wordt
verwacht omdat ze er anders niet op kunnen sturen(managen).[7] «
6
Veel professionals op de werkvloer ervaren de introductie van meetsystemen, regels en richtlij-
nen als verstikkend. Zij zien hun arbeidsvreugde afnemen en daardoor ook hun productiviteit.
Er zijn al hulpverleners die net zoveel tijd kwijt zijn aan het scoren van hun taken als aan het
uitvoeren ervan. Verveen daarover:
» Management is voor vele organisaties een doel op zich geworden terwijl het in een organi-
satie zou moeten gaan om het gezamenlijke werken aan het doel(missie) waar de organisatie
voor staat. Aandacht voor patiënt gericht werken vervaagt daardoor. «
Naar de mening van Verveen is het rendement van management nooit wetenschappelijk aan-
getoond en lopen 70%-80% van alle veranderingen binnen organisaties uit op een mislukking,
terwijl hierin miljarden euro’s worden geïnvesteerd. Door de problemen die binnen organisa-
ties met de komst van de managers zijn ontstaan, is de adviesmarkt tussen 1980 en 2010 met
1600% gestegen en gaan er momenteel miljarden euro’s in om. In dat kader merkte Dees Brand-
jes, directeur van het Slotervaart Ziekenhuis, in een interview in de Volkskrant het volgende op:
» In ons ziekenhuis werd verschrikkelijk veel geld verspild aan managers, interim-managers en
het maken van rapporten. In het eerste half jaar hebben we er zonder moeite 3 miljoen euro uit
kunnen snijden. Schokkend. Godzijdank loopt er hier nu geen manager meer rond.[8] «
Ook bij de pilots die in de afgelopen jaren zijn gedaan met de terugkeer van de ‘ouderwetse‘
wijkverpleegkundige en het schrappen van managementlagen bij de thuiszorg, is gebleken dat
hier aanzienlijke bedragen kunnen worden bezuinigd. Minstens even belangrijk is dat de ar-
beidsvreugde van de betrokken hulpverleners door die maatregelen aanzienlijk is toegenomen,
evenals de kwaliteit van de verleende zorg. Het is verbazend en opmerkelijk dat er met deze
gegevens zo weinig wordt gedaan.[9,10]
Ook cardioloog René Dijkgraaf is uiterst kritisch over de kostbare inmenging van externe
organisatieadviseurs in de zorg. Onder de kop ‘Verlos de zorg van de instanties die de zorg
zouden verbeteren’ constateert hij dat de sector is opgetuigd met onzalige protocollen, onder
andere om te voorkomen dat er bij de 100 miljoen jaarlijkse arts-patiëntcontacten iets mis gaat.
Mede door de uiterst complexe financiering is de gezondheidszorg zo ondoorzichtig geworden,
dat om die reden externe hulp (adviseurs, controleurs) ingeroepen moet worden die, zoals ook
door Verveen is vastgesteld, miljarden kosten. Dijkgraaf voegt daaraan toe dat de marktwer-
king in de zorg geen succes is en dat de kosten daardoor alleen maar explosief zijn gestegen.
6.5 • Patiëntgericht werken en patiëntveiligheid
65 6
6.5 Patiëntgericht werken en patiëntveiligheid
Patiëntveiligheid is een vanzelfsprekend onderdeel van patiëntgericht werken. In 7 H. 16 wordt

uitgebreider op dit onderwerp ingegaan, maar ook hier worden enkele aspecten ervan bespro-
ken. Patiëntveiligheid wordt meestal in verband gebracht met het verstrekken van medicijnen,
de ziekenhuishygiëne en infectiepreventie, de handelwijze binnen een operatie-unit of een
verpleegafdeling et cetera. Door het NIVEL wordt patiëntveiligheid omschreven als:
» Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade (lichamelijk
en/of psychisch) ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulp-
verleners en/of door tekortkomingen in het zorg systeem. «
Het handelen volgens de professionele standaard heeft niet alleen met de gekwalificeerdheid
van de professional te maken, maar ook met zijn attitude. Ook de organisatie en het zorgsys-
teem spelen hierbij een belangrijke rol, met name bij de controle en handhaving.
Bij een operatieve ingreep of een andere technisch ingewikkelde (be)handeling gaat het
daarbij niet alleen om de bekwaamheid van de artsen en de manier waarop zij de apparatuur
gebruiken, maar ook om al diegenen die ervoor moeten zorgen dat alle benodigde apparatuur,
instrumenten, gassen, et cetera in orde zijn en veilig gebruikt kunnen worden. Hoe belangrijk
dat is, blijkt uit een recent, dramatisch incident met zeer ernstige en blijvende gevolgen voor de
patiënt. Bij de operatie van een zeven weken oude baby die aan een liesbreuk geopereerd werd,
bleek achteraf dat er gloeiend hete lucht in het operatiematras circuleerde. Deze hete lucht
veroorzaakte ernstige tweede- en derdegraadsbrandwonden bij het kind.[11] Uit dit voorval
blijkt dat de ziekenhuisorganisatie tot in de kleinste details perfect dient te zijn om de veilig-
heid van patiënten te kunnen waarborgen. Ook een technische dienst die verantwoordelijk is
voor de juiste werking en het onderhoud van alle apparatuur, en het gaat daarbij om duizenden
apparaten, speelt daarbij een zeer belangrijke rol en levert een substantiële bijdrage aan het
patiëntgericht werken.
Daarnaast gaat het bij veiligheid ook om de professionaliteit en de infrastructuur binnen
alle afdelingen afzonderlijk en die van het ziekenhuis als geheel. Zoals in 7 H. 1 is besproken,
gaat het bij het aspect professionaliteit niet alleen om de technische vaardigheden van profes-
sionals. In het kader van patiëntgericht werken gaat het ook om de mate waarin artsen in staat
zijn constructief met elkaar samen te werken. In het recente verleden is het op diverse afdelin-
gen binnen Nederlandse ziekenhuizen voorgekomen dat de veiligheid van de patiënten ernstig
in het gedrang kwam door het onvermogen van professionals om in het belang van de patiënt
professioneel met elkaar samen te werken. Dit heeft zelfs geleid tot sluiting van die afdelingen.
Indien de veiligheid van de patiënten in het geding is, is de kans groot dat de patiënt daar
vermijdbare en wellicht ook verwijtbare schade van ondervindt. In het rapport Onbedoelde
schade in ziekenhuizen van EMGO/NIVEL is de onbedoelde schade in ziekenhuizen voor het
eerst op grote schaal geïnventariseerd.[12] Die schade blijkt van grote omvang en heeft inmid-
dels in alle sectoren van de zorg de aandacht (zie 7 H. 16). Van keuken tot het gazen tellen bij een
operatie of het op de voorgeschreven manier handen wassen na ieder patiëntcontact; van het
verstrekken van medicijnen tot een veilig bed dat moet voorkomen dat een patiënt eruit valt of
een gevaarsignalering bij een pasgedweilde vloer: overal in het ziekenhuis is patiëntveiligheid
aan de orde en is patiëntgericht werken dus van belang.
6.6 Communicatie en patiëntbejegening
In hun boek Medische Missers constateren journalist Ton van Dijk en internist Peter Pop dat
in bijna alle door hen beschreven casussen er iets misging in de communicatie. Zo werd geen
goede uitleg gegeven over de behandeling of over alternatieven, terwijl dit vanaf 1995 bij Wet
op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) is vereist. Ook was er vaak geen of
te weinig overleg tussen artsen onderling, of het ontbrak aan nabespreking of contact na een
ingreep. En als er dan een vermoeden van een fout bestond, betrachtte de betrokken artsen
geen openheid, maar afweer.[13] (Zie ook 7 H. 18.)
Er wordt vaak tegen maar niet met de patiënt gepraat. Ook wordt vaak niet goed naar de
patiënt geluisterd. In de spreekkamer kijkt de patiënt naar de dokter terwijl de dokter naar
zijn beeldscherm kijkt en er in die tijd een stilte valt. Niet luisteren betekent dat je geen inle-
vingsvermogen kunt hebben en ook niet betrokken kunt zijn bij het probleem van de patiënt.
6 Patiëntgericht werken is ook voldoende tijd nemen om bij het voorschrijven/voorstellen van
een (medicamenteuze) behandeling, het voorstel (recept) een positieve ‘lading’ mee te geven
om het placebo-effect te bevorderen. De ongerustheid van de partner of familie over de toe-
stand van de patiënt wordt meestal onvoldoende naar waarde geschat, terwijl deze ongerust-
heid bij de arts juist een sterk het gevoel moet oproepen dat er iets niet pluis is.
De vraag doet zich voor waarom er soms zo slecht met patiënten wordt gecommuniceerd
en daarmee slecht patiëntgericht wordt gewerkt. Vrijwel altijd worden de tekortkomingen van
artsen op het gebied van communicatie toegeschreven aan een gebrek aan tijd. Maar in dat
geval is dat het probleem van de organisatie. Het zou om die reden nooit het probleem voor de
patiënt mogen worden. Toch gebeurt het, en dat is een gemiste kans. Uit veel wetenschappelijk
onderzoek blijkt namelijk dat patiëntgerichte communicatie verband houdt met meer gezond-
heidswinst, hogere therapietrouw en grotere tevredenheid onder patiënten.[14] Het reikt buiten
het bestek van dit hoofdstuk om de aspecten van patiëntgericht communiceren inhoudelijk te
bespreken. Maar de dokter die in het achterhoofd houdt dat elke patiënt met drie vragen op het
consult verschijnt, komt al een heel eind:
1. Wat is er met mij aan de hand?
2. Moet ik mij zorgen maken?
3. Word ik serieus genomen?[14]
De laatste vraag heeft direct te maken met bejegening, een belangrijk aspect van patiëntgericht
werken. Iedereen die in een ziekenhuis direct of indirect met een patiënt te maken heeft, heeft
invloed op de bejegening van de patiënt. Bejegening is dan ook een gezamenlijke inspanning
van zowel de baliemedewerker, schoonmaker, verpleegkundige als de dokter. Iedereen draagt
bij aan het gevoel van de patiënt behoorlijk bejegend te worden. Bij bejegening gaat het om een
respectvolle, vriendelijke, hoffelijke, belangstellende, begripvolle en dienstbare benadering van
een patiënt. En dat zit al in het kleinste gebaar. Een verontschuldiging als de patiënt (te) lang
heeft moeten wachten draagt bijvoorbeeld al in positieve zin bij aan het gevoel van de patiënt
respectvol te worden bejegend.
6.7 Conclusie
Uit het voorgaande kan geconcludeerd worden dat patiëntgericht werken een zeer breed terrein
omvat. Aspecten van organisatie (patiëntgericht of procesgericht), kwaliteitsaspecten rondom
patiëntveiligheid en aspecten rondom communicatie en bejegening zijn naar voren gebracht.
6.9 • Meer weten over patiëntgerichtheid?
67 6
In feite betreft patiëntgericht werken alles en iedereen die op een of andere wijze direct
of indirect betrokken is bij de aanwezigheid van de patiënt in het ziekenhuis, zijn veiligheid,
genezingsproces, welbevinden of welzijn.
Bureaucratische processen kunnen voor de professionals beklemmend en verstikkend wer-
ken en door de onvrede die hierdoor ontstaat, kunnen ze een negatieve invloed hebben op het
patiëntgericht werken. Het verdient daarom wellicht aanbeveling om terug te gaan naar de
essentie van een ziekenhuisorganisatie met een faciliterende en kaderstellende directie die de
professionele verantwoordelijkheden delegeert naar de plaats waar ze thuis horen: op de werk-
vloer. De arbeidsvreugde van de professionals zal daarmee toenemen, hetgeen ten goede komt
aan het patiëntgericht werken. Tot slot zal daardoor ook de efficiëntie toenemen. Om dit te be-
reiken nemen veel (zorg)instellingen tegenwoordig de filosofie van Disney als uitgangspunt, een
organisatie die als een van de beste ter wereld wordt beschouwd. Daarin draait alles om de klant-
gerichtheid. Dat betekent dat er wordt gewerkt naar het inzicht dat patiënttevredenheid niet
alleen afhangt van de kwaliteit van de medische zorg op zich, maar ook van de manier waarop
die wordt aangeboden. Klantveiligheid, hoffelijkheid en aandacht zijn daarbij kernbegrippen die
zijn doorgevoerd tot in de vezels van de organisatie en de professionals die er werken.
1. Beschrijf een voorbeeld uit de praktijk waarvan je vond dat een arts niet patiëntgericht
te werk ging. Wat ging er volgens jou niet goed? Wat had er moeten gebeuren om dat te
voorkomen?
2. De tekst beschrijft hoe organisatiegericht handelen soms ten koste kan gaan van patiënt-
gericht handelen. Geef een eigen voorbeeld waarin dat aan de orde was.
3. Neem de laatste keer voor ogen dat je zelf de dokter bezocht en loop in gedachten na hoe
dat bezoek verliep. Wat vond je van de manier waarop je werd bejegend? Licht je ant-
woord toe.
4. Stel dat jij zelf zou worden opgenomen in verpleeghuis de Hogewey (zie 7 par. 6.4 en
7 http://www.vivium.nl/hogewey). Voor welke leefstijl zou je dan kiezen en waarom? Als
er geen leefstijl bij zit waar je je in kunt vinden, beschrijf dan de leefstijl die jij daar zou
willen aantreffen.
5. Wat vind je van de stelling: patiëntgericht werken is een luxe, geen noodzaak. Licht je stel-
lingname toe aan de hand van argumenten.
6.9 Meer weten over patiëntgerichtheid?
zz Websites
7 http://www.cbo.nl/themas/patient-als-partner
zz Boeken
Fred Lee. Als Disney de baas was in uw ziekenhuis; 9 ½ dingen die u anders zou doen. Reed
Business NV (2009).
zz Film
The Doctor (1991). Jack McKee is a doctor with it all: he’s successful, he’s rich, and he has no
problems, until he is diagnosed with throat cancer. Now that he has seen medicine, hospitals,
and doctors from a patient’s perspective, he realises that there is more to being a doctor than
surgery and prescriptions.
zz Artikelen
Sabrina Rodak. Ten guiding principles for patient centered care. 7 http://www.beckershospitalreview.
com/quality/10-guiding-principles-for-patient-centered-care.html
Charles L. Bardes. Defining “Patient-Centered Medicine”. N Engl J Med 2012;366:782-3. March 1,
2012DOI: 10.1056/NEJMp1200070
1 Praktijkperikel Medisch Contact, juni 2013.
6 2
3
Lee F. Als Disney de baas was in uw ziekenhuis; 9 ½ dingen die u anders zou doen. Reed Business NV, 2009.
7 http://www.cbo.nl/themas/patient-als-partner
4 Little P, Everitt H, Williamson I, Warner G, Moore M, Gould C., Ferrier K, Payne S. Preferences of patients for
patient centered approach to consultation in primary care. BMJ 2001;322:1–7.
5 Verbraak C. Kijken in de ziel; Artsen (documentaire) 2012.
6 7 http://www.vivium.nl/hogewey
7 Verveen J. Bullshit management; terug naar de essentie van organisaties. Academic Service, 2011.
8 De Volkskrant, 10-02-2012. Interview met Dees Brandjes.
9 Nouws H. (in opdracht van ACTIZ). De wijkverpleegkundige in de eerste lijn. Nieuwe inzichten, nieuwe
initiatieven. Ruimte voor zorg b.v., 2010.
10 7 http://www.invoorzorg.nl/ivzweb/Overzichten-In-Voor-Zorg!/map-literatuur/De-wijkzuster-terug---een-
kanteling-in-denken-en-doen.html?highlight=wijkzuster.
11 De Volksrant, 19-06-2013 (verslaggeefster Maud Effting).
12 EMGO/NIVEL. Rapport Onbedoelde schade in ziekenhuizen, 2007.
13 Dijk T van, Pop P. Medische Missers. En Hoe Die Voorkomen Hadden Kunnen Worden. Nijgh & Van Ditmar,
2007.
14 Staveren R. van. Patiëntgericht communiceren. Gids voor de medische praktijk. De Tijdstroom, 2010.
69 7
Collegialiteit en loyaliteit
Everhard ten Wolde (huisarts)
7.2 Definiëring van begrippen – 71
7.3 De keerzijde van collegialiteit – 73
7.4 Elkaars ‘broeders hoeder’ – 74
7.7 Meer weten over collegialiteit en loyaliteit? – 76

70 Hoofdstuk 7 • Collegialiteit en loyaliteit
7.1 Inleiding
In Medisch Contact van 11 januari 2013 staat een verslag van een tuchtzaak waarin de tuchtrech-
ter een huisarts ‘slechts’ berispt vanwege zijn seksueel aberrant gedrag en hem niet zwaarder
straft, omdat zijn collega’s verzuimd hadden deze collega in een vroegtijdig stadium op zijn
gedrag aan te spreken. De tuchtrechter vindt dus dat artsen hun ‘broeders hoeder’ horen te zijn.
Maar zijn we nog wel kameraden van de collega in bovengenoemde tuchtzaak? Of moeten we
7.2 • Definiëring van begrippen
71 7
hoeder zijn van elkaar vanwege onze plicht tot bewaken van de kwaliteit en waardigheid van de
medische stand en in het verlengde daarvan, het algemene patiëntenbelang?
Een ander artikel in Medisch Contact (28 februari 2013) beschrijft een kwestie die een
heel ander loyaliteitsdilemma in zich bergt. De kwestie wordt beschreven door de huisarts die
waarneemt voor een zieke collega:
» Daar kwam op een middag op mijn spreekuur de echtgenoot van een schizofrene patiënt,
alleen. Zijn vrouw, de patiënte, kende ik niet. De man vertelde me dat hij zijn vrouw al jarenlang
in het geheim medicatie toediende, sinds zij meerdere malen gedwongen opgenomen geweest
was in een psychiatrische instelling. Op een zeker moment werd zij opnieuw psychotisch, er
was toen geen goede mogelijkheid tot hulpverlening. Ze hadden twee kleine kinderen, onder
wie een pasgeboren baby. Haar man zag maar één uitweg: haar de medicatie in het geheim
toedienen. Dat doet hij nog steeds. De vrouw blijkt op deze manier inmiddels zo’n vijftien jaar
redelijk stabiel, waarbij de echtgenoot de medicatie af en toe een beetje aanpast. Zijn vraag aan
mij die middag was of ik akkoord ging met het verhogen van de medicatie, omdat zijn echtge-
note weer richting psychose leek te gaan. «
Een optie om de patiënte eerst zelf te zien, bijvoorbeeld via huisbezoek, werd door de man af-
gewezen uit angst voor opflikkering van haar achterdocht. De waarnemer voelt zich met de rug
tegen de muur gezet. Vooral de consequenties van het geadviseerde beleid drukken zwaar op
hem: ontregeling van de patiënte en haar systeem en in het ergste geval misschien wel suïcide.
Het dilemma is dus enerzijds loyaliteit ten aanzien van het gekozen beleid van de zieke collega,
dat mogelijk zo slecht niet is, en anderzijds het plegen van een mogelijke overtreding van (wet-
telijke) gedragsregels als hij meegaat met de vraag van de echtgenoot om de patiënte tegen haar
wil stiekem medicatie toe te dienen.
De genoemde voorbeelden illustreren hoe collegialiteit een rol kan spelen in de medische
praktijk en het handelen van een medisch professional al dan niet kan beïnvloeden. In het eer-
ste voorbeeld vond de tuchtrechter dat collega-artsen te collegiaal waren door het gedrag van
hun collega door de vingers te zien. In het tweede geval worstelt de waarnemer met gevoelens
van collegialiteit: moet hij de collega volgen in diens beleid, waarmee een wankel evenwicht
voor de patiënt is bereikt, of moet hij dat niet doen omdat het niet geheel conform wettelijke
regels is? Wat is hier de meest professionele oplossing? Dergelijke vragen rondom collegialiteit
en loyaliteit staan in dit hoofdstuk centraal. Daartoe wordt ingegaan op definities van collegia-
liteit en loyaliteit en worden de grenzen van deze begrippen verkend.
7.2 Definiëring van begrippen
Over de betekenis van de voor dit hoofdstuk centrale begrippen zegt het Groot Woordenboek
der Nederlandse Taal het volgende:
55 collega: ambtgenoot. Mensen die hetzelfde ambt vervullen. (In deze betekenis zit het
dicht tegen het begrip “officium nobile” aan.) In de zakelijke sfeer wordt onder collega’s
verstaan de mensen die in en voor dezelfde zaak werken, die een zelfde, gemeenschappe-
lijk doel hebben (winst maken, verhoging omzet, vertrouwen wekken van de klanten).
55 collegialiteit: kameraadschap onder collega’s.
55 loyaal: trouw aan aangegane verbintenissen of waartoe men door zijn positie verplicht is;
oprecht, zonder achterhoudendheid.
55 collegialiter: gezamenlijk; zoals het collega’s betaamt; naar de geest van collegialiteit.
De begrippen collegialiteit en loyaliteit lijken de laatste tijd wat onder druk te staan. Tegenwoor-
dig passen deze voor veel mensen in het rijtje van ouderwetse begrippen en eigenschappen als
ridderlijkheid en trouw, maar ook staan de begrippen in de verdachte hoek van vriendjespoli-
tiek en elkaar de hand boven het hoofd houden. Zoals vermeld noemt Van Dale collegialiteit
‘kameraadschap onder collega’s’. Interessant in dit kader is om de artseneed die in Nederland
respectievelijk België wordt afgenomen met elkaar te vergelijken. In de Nederlandse eed komt
het woord ‘collega’ niet meer voor. Heel indirect is er een verwijzing naar collegialiteit te lezen
in de zin: ‘Ik zal mij open en toetsbaar opstellen’. De begrippen ‘open en toetsbaar’ doen den-
ken aan Van Dale’s definitie van loyaal: ‘oprecht, zonder achterhoudendheid’. In de Belgische
artseneed wordt nog wel expliciet verwezen naar het belang van collegialiteit: ‘Ik zal mijn le-
raars en meesters achting en dankbaarheid betonen’ en ‘Ik zal mijn collega’s als mijn broeders
beschouwen’.
Een nadere beschouwing van het tweede artikel uit Medisch Contact kan ons wat vertel-
len over de reikwijdte van deze ‘broederschap’ of ‘kameraadschap’. Indien er geen juridische
haken en ogen waren en de waarnemend arts niet zo zwaar zou tillen aan begrippen als ‘eigen
autonomie van de patiënt’ en ‘eigen verantwoordelijkheid van de arts’, dan was een collegiale
7 benadering van het probleem direct ook de oplossing geweest. De eigen huisarts had in al die
vijftien jaar een naar omstandigheden bevredigende situatie gecreëerd voor zowel de patiënte
als haar familie. De waarnemer voelt echter weerstand om zomaar mee te gaan met het gele-
verde werk van zijn ‘broeder’. Hij worstelt met gevoelens van onvrede en angst voor mogelijke
juridische gevolgen die hij als autonoom en verantwoordelijk dokter voelt. Vanuit zijn eigen
verantwoordelijkheid, zijn eigen normatieve kader en de geldende wettelijke normen neigt
hij tot een andere morele afweging te komen dan zijn zieke collega. Die heeft mogelijk echter
goede redenen gehad om in deze situatie van formele richtlijnen af te wijken. Wanneer de waar-
nemer toch de eigen afweging volgt, kan dat leiden tot een verstoring van het fragiele evenwicht
in het domein van de zieke dokter voor wie hij waarneemt. Psychiater Hengeveld beschrijft in
dit kader in het Tijdschrift van Psychiatrie dat collegiaal handelen dat gebaseerd is op de letter
van de wet, schade kan toebrengen aan de goede behandeling van de patiënt. Hij pleit ervoor
te handelen naar de geest van de wet.[1]
Als je googelt op collegialiteit en artsen, vind je een verwijzing naar de Onderlinge Levens-
verzekering Maatschappij Artsen (OLMA), een niet meer bestaande verzekeringmaatschappij
tegen invaliditeit. Artsen stopten collegiaal een zeker bedrag in de pot, waaruit zieke collega’s
betaald konden worden bij langdurige invaliditeit. Je kunt in de OLMA een metafoor zien
voor de ontwikkeling in de tijd van het begrip collegialiteit. Zoals de OLMA opgegaan is in
een andere maatschappij en geen directe band meer heeft met de artsenwereld, zo hebben de
begrippen collegialiteit en loyaliteit ook een andere inbedding in de artsenwereld gekregen.
Vroeger werd in tuchtzaken nog al eens gesproken van wat ‘onder beroepsgenoten gebruikelijk
is’ om daarmee een impliciete norm aan te geven waaraan het professionele gedrag van een arts
kon worden getoetst.
Toen de schrijver dezes zich in de jaren zeventig vestigde als plattelandsarts in Oost-Gro-
ningen, werd elke maand een maatschappijbijeenkomst (kring KNMG) georganiseerd. Hier
kwamen veel specialisten en huisartsen uit de regio bijeen. Wekelijks was er in het regionale
ziekenhuis een klinische middag waarop in een uur gezamenlijk een casus werd behandeld.
In een huisartsengroep (vijf huisartsen) werden daarnaast gedurende tien jaar elke maandag-
ochtend alle gevallen van het weekend gezamenlijk tijdens een werkontbijt doorgenomen. De
peergroup was heel overzichtelijk en bevorderde de onderlinge collegialiteit, ook tussen artsen
van een ander specialisme. Door het onderlinge overleg ontstonden impliciete beroepsnormen:
‘wat onder beroepsgenoten gebruikelijk is’.
7.3 • De keerzijde van collegialiteit
73 7
In de huidige zorg voert de arts het collegiaal overleg meer in zijn eigen netwerk, dat van de
collega’s met hetzelfde specialisme. Met artsen als verzekeringsartsen, bedrijfsartsen, militaire
artsen en politieartsen wordt minder loyaliteit gevoeld. Huisartsen hebben maatschappen voor
het werk door de week, en in het weekend wordt de zorg vaak door andere huisartsen verricht.
De schotten tussen de specialismen zijn hoger geworden. Artsen werken daarmee niet meer zo
sterk ‘binnen dezelfde zaak’ als voorheen. Dat heeft onder meer het vertrouwen in de ontwikke-
ling en werking van gedeelde, impliciete beroepsnormen (onder beroepsgenoten gebruikelijk)
verminderd. Dat is ook zichtbaar bij de (tuchtrechtelijke) toetsing van professioneel gedrag.
Daarbij worden vandaag de dag veel meer expliciete en geformaliseerde normen gebruikt, zoals
de standaarden, richtlijnen en gedragsregels van de onderscheidende beroepsgroepen en van
de KNMG.[2] Met de toename van dergelijke formele regels en richtlijnen zijn ook de begrippen
collegialiteit en loyaliteit minder vrijblijvend en meer ingeperkt geraakt.
7.3 De keerzijde van collegialiteit
Elke arts wil het liefst in een collegiale sfeer kunnen werken, waarin je vriendschappelijk en op
basis van betrouwbaarheid met elkaar kunt omgaan. Daar hoort bijvoorbeeld bij dat je elkaar
over en weer een dienst kunt verlenen en een dienst kunt vragen. Van belang is ook eerlijk zijn
naar elkaar, ook ten aanzien van het bespreken van gemaakte foutjes. Collegialiteit komt tot
bloei in een sfeer waarin je jezelf kunt zijn, stoom kunt afblazen als je er behoefte aan hebt, je
collega om een advies kunt vragen als je ergens mee zit of niet uit een vraag of probleem komt.
Deze sfeer kent echter ook een keerzijde. In een dergelijke setting is het immers verdraaid
moeilijk om grenzen aan te geven tussen welk foutje we wel en welke fout we niet meer accep-
teren. We maken allemaal fouten en ‘wie zonder zonden is, werpe de eerste steen’.
Collegialiteit kan dan ook doorslaan naar een houding waarin collega’s niet meer kritisch
op elkaar durven zijn. Er zijn aanwijzingen dat het gedrag van coassistenten op dit vlak niet
zozeer beïnvloed en bepaald wordt door formele gedragsregels en richtlijnen van de beroeps-
groep of door wat zij geleerd hebben in de collegebanken, maar dat de grootste invloed uitgaat
van wat studenten rolmodellen op de werkvloer zien doen. Dit zogenaamde hidden curriculum
krijgt steeds meer aandacht in de literatuur.[3,4] Maar ook onder coassistenten zelf kan colle-
gialiteit doorschieten. Het recente proefschrift van Schaub-de Jonge laat bijvoorbeeld zien dat
coassistenten elkaar soms de hand boven het hoofd houden. Coassistenten spreken elkaar vaak
niet aan op onprofessioneel gedrag, omdat ze bang zijn de sfeer te verpesten die ze nodig heb-
ben om bij elkaar te kunnen afreageren. Ze durven ook de assistenten of supervisors niet aan
te spreken op geconstateerde tekortkomingen vanwege de angst voor een negatief effect op de
beoordeling van hun prestaties.[5]
Een veelgehoorde term in dit kader is de conspiracy of silence, een zwijgcultuur waarin
artsen elkaar uit de wind houden in geval van fouten of onprofessioneel medisch handelen.
De samenleving verwacht echter openheid en transparantie, en wil de garantie dat artsen te
vertrouwen zijn en niks verbergen dat de toets van kwaliteit en degelijkheid niet kan doorstaan.
De media staan vol van artikelen dat het met de artsen wat dit betreft anders moet: Medische
wereld stopt missers van collega’s in de doofpot (NRC/Handelsblad, 30 januari 2009); Binnen de
eigen artsenwereld wordt van de dokter ook meer verlangd en Artsen moeten elkaar aanspreken
bij twijfels over hun functioneren (beide in Medisch Contact nr. 02, 11 januari 2013). Het zijn
maar enkele voorbeelden.
Een belangrijke vraag is hoe de jonge, aankomende dokter zijn weg vindt in dit krachtenspel
van trekken en duwen. Trekt hij zich terug in het veilige bastion van de vertrouwde peergroup
of durft hij collega’s of assistenten aan te spreken op minder goed gedrag? Hiervoor is aangege-
ven dat er een sterke tendens is om voor de veilige weg te gaan. Ook het boek Ward Ethics, dat
gaat over de praktijk van artsen in opleiding, bespreekt tal van concrete voorbeelden waarin
studenten bij confrontatie met kleinere of grotere misstanden begaan door een superieur, de
neiging hebben dat niet aan de kaak te stellen.[6] Wel wordt de jonge arts vaak verscheurd door
twijfel over wat te doen: kiest hij voor de conspiracy of silence of voor loyaliteit aan de patiënt?
Kiest hij voor zijn eigen medisch-ethische standaard of voor die van de vermeende standaard
van de dokter die de in zijn ogen minder fraaie (be)handeling heeft gepleegd en dat niet aan
de grote klok wil hangen?
7.4 Elkaars ‘broeders hoeder’
Collegialiteit betekent vooral dat we de plicht hebben elkaar te behoeden voor het stadium
waarin het eigenlijk te laat is en alleen de klokken nog maar geluid kunnen worden. Het sta-
dium waar de media en de letselschadeadvocaten floreren, maar waar aan de kant van patiënten
7 en artsen alleen maar verliezers zijn. Gezien de recente schandalen in de zorg wordt dit stadium
nog al eens bereikt, en dat doet de reputatie van de medische beroepsgroep geen goed. Recente
uitspraken van de voorzitter van de Orde van Medisch Specialisten zijn in dat kader opvallend:
‘als gevolg van huidige karaktermoord, dreigen Nederlandse medici terug te kruipen in hun
schulp’ en ‘negatieve beeldvorming keren we door ons te verenigen’1. De directeur beleid en
advies van de KNMG schrijft in een column woorden van vergelijkbare strekking: ‘artsen zitten
in het verdomhoekje en kunnen weinig goeds meer doen’ en ‘alles in de openbaarheid gooien
leidt tot defensief handelen’, maar ook ‘artsen willen niet aan de schandpaal genageld worden
als ze een fout maken, maar willen daar vooral van leren’.2
Een cultuur waarin men ‘elkaars broeders hoeder’ is, is een cultuur waarin artsen elkaar
helpen om van eigen en andermans fouten te leren. Het artsenwerk is vol van afwegingen
maken tussen zaken die niet altijd in standaarden te vangen zijn. Geneeskunde is nu eenmaal
geen zekere wetenschap. Toekomstige dokters moeten dan ook leren hun eigen standaard te
ontwikkelen. Dat is een proces van vallen en opstaan. Daarin dienen artsen die al een eed of
belofte hebben afgelegd een voorbeeldrol te spelen. Het blijkt dat de artsen die zich zo gedragen
als zij hebben beloofd, namelijk ‘open en toetsbaar’, een sfeer creëren waarin makkelijker over
tekortkomingen in de geleverde zorg kan worden gesproken. Beginnende artsen en coassisten-
ten zullen in een dergelijke sfeer sneller de conspiracy of silence doorbreken en de betreffende
collega durven aanspreken op tekortkomingen.[6]
Naast het gegeven dat het dokterswerk vol onzekerheden zit, kan het vak ook eenzaam en
beklemmend zijn. Dat lijkt op het eerste gezicht niet zo, omdat artsen voortdurend met mensen
te maken hebben. De eenzaamheid zit hem meer in het feit dat de talrijke keuzes en beslis-
singen die een arts moet maken vaak heel individueel zijn en een eigen, persoonlijke afweging
vragen. Daarbij kan het vak beklemmend zijn omdat de gevolgen van de keuzes enorm zijn en
een grote mate van verantwoordelijkheid met zich brengen. Niet alle collega’s doorlopen dat
proces schadevrij. Kijk maar naar de cijfers van verslavingen (alcohol, morfine) en suïcides in
de artsenwereld.[7,8] Artsen hebben ook op dat vlak ten opzichte van elkaar de plicht elkaar te
behoeden voor afglijden. Dat kan bijvoorbeeld door het creëren van een platform binnen het
netwerk van samenwerkende collega’s (bijvoorbeeld als het eerder genoemde maandagoch-
1 Medisch Contact april 2013:745.

2 Medisch Contact maart 2013:690.
75 7
tendontbijt), waar artsen elkaar regelmatig treffen en inzage geven in elkaars dagelijkse werk.
Een open oog en hart voor elkaar doen de rest.
Een meer systematische vorm van overleg is in dit kader ook van belang: regelmatige in-
tervisie helpt en stimuleert om elkaar scherp te houden, troost te bieden en elkaar te adviseren
waar nodig. Ook jonge artsen in spe dienen te worden aangespoord om deel te nemen aan
intervisiezittingen, waarin zij elkaar kunnen aanspreken op gedrag. Want we hebben geen keus:
we zijn ‘elkaars broeders hoeder’.
Voor alle volledigheid moet nog gemeld worden dat binnen de KNMG, los van en naast
het wettelijk tuchtrecht, ook nog het verenigingstuchtrecht bestaat. Artsen die lid zijn van de
KNMG kunnen elkaar bij conflicten over collegiaal gedrag aanklagen binnen dit verenigings-
tuchtrecht. Bij een uitspraak van oncollegiaal gedrag kan een arts bijvoorbeeld (on)voorwaar-
delijk het lidmaatschap van de KNMG ontnomen worden.
7.5 Conclusie
Collegialiteit en loyaliteit zijn begrippen die in de loop van de tijd een andere inbedding in de
medische wereld hebben gekregen. Vandaag de dag betekenen collegialiteit en loyaliteit vooral
dat elke dokter moet leren zich open en toetsbaar naar collega’s op te stellen. Foutjes of dubieus
gedrag kunnen op die manier op collegiale wijze worden gecorrigeerd en niet uitgroeien tot
fouten of onprofessioneel handelen. Bij werkelijke fouten moet onvoorwaardelijk openheid
naar de patiënt toe worden betracht en moet de beslotenheid van de dokterswereld doorbroken
worden (zie ook 7 H. 18). Het is ook een vorm van collegialiteit en loyaliteit om deze last dan
gezamenlijk te dragen en/of elkaar tot steun te zijn. In die zin zijn dokters ‘elkaars broeders
hoeder’, en dat betekent dat wij de plicht hebben voor elkaar als collega’s te zorgen waar en
wanneer dat nodig is.
1. Noem enkele voorbeelden van (on)collegiaal gedrag die je zelf hebt ervaren. Waarom
vond je dat (on)collegiaal?
2. Ben je het eens met de volgende stelling?
Artsen dienen er rekening mee te houden dat er verschillen van inzicht zijn over de be-
handeling van patiënten en zich daarom tegenover de patiënt nooit negatief uit te laten
over de handelwijze van een collega.
3. Lees de volgende casus en beantwoord de bijbehorende vragen.
Casus
Mevrouw B. (30 jaar) heeft een buikoperatie ondergaan, waarbij zich geen bijzondere
verwikkelingen voordeden. Het operatieresultaat was bevredigend. Postoperatief knapt
mevrouw B. echter niet goed op. Bij algemeen lichamelijk onderzoek wordt daarvoor geen
verklaring gevonden. Op de derde dag na de operatie wordt een buikoverzichtsfoto ge-
maakt. Daarop is te zien dat zich in de buikholte een corpus alienum bevindt, naar later
blijkt een niet verwijderd buikgaas. De patiënte wordt hierover onmiddellijk geïnformeerd
en nog diezelfde avond volgt een relaparotomie, waarbij het gaas wordt verwijderd. De
behandelend arts houdt aanvankelijk goed contact met mevrouw B. Zij stelt de directie van
het ziekenhuis en de behandelend arts aansprakelijk voor de geleden en nog te lijden ma-
teriële (kosten van verlengde ziekenhuisopname, gederfd loon als kleine zelfstandige) en
immateriële schade (waaronder pijn, ongemak van hernieuwde operatie). Er volgt evenwel
een lange procedure alvorens de ziekenhuisverzekering bereid is een volgens mevrouw B.
redelijk bedrag uit te keren. Het contact met de behandelend arts verwatert en het aanvan-
kelijk aanwezige vertrouwen in de arts blijkt moeilijk te handhaven. De slepende procedure
roept veel onvrede op bij mevrouw B. De arts had nota bene toegezegd dat voor alles zou
worden gezorgd en dat ‘…we voor zulke situaties verzekerd zijn’. In een gesprek met de zie-
kenhuisverzekeraar wordt mevrouw B. erop gewezen dat in zekere zin altijd risico’s verbon-
den zijn aan het ondergaan van een operatie en dat deze haar voorafgaand aan de operatie
ook zijn toegelicht. Inzage in het medisch dossier leert mevrouw B. dat ten aanzien van de
relaparotomie was genoteerd: relaparotomie i.v.m. corpus alienum. Dit wekt volgens haar de
indruk alsof het hierbij om een reguliere ingreep ging, nu nergens uit het dossier blijkt dat
7 deze ingreep het gevolg was van een medische fout. Bij een latere poging om een afspraak
te maken voor een controlebezoek, laat de secretaresse van de behandelend arts weten dat
het hem beter lijkt dat mevrouw B. nu door een collega wordt behandeld.
55 Je loopt in het weekend visite op de afdeling en de patiënt vraagt wat er nou precies is
gebeurd. Wat doe je? (Enkele mogelijkheden: je vertelt wat er is gebeurd; je verwijst de
patiënt naar de normale visite van de eigen arts tijdens werkdagen; je zegt niet te weten
wat er is gebeurd.) Licht je antwoord toe.
55 Je ziet de aantekening in het medisch dossier, maar het operatieverslag zit er niet bij.
Wat doe je? (Enkele mogelijkheden: je belt je collega die de operatie heeft uitgevoerd
op zijn thuisadres en vraagt met spoed om het verslag; je belt je collega en vertelt hem
dat je melding gaat maken van onvolledige verslaglegging, je laat het op zijn beloop).
Licht je antwoord toe.
55 Voor zover jij weet, is dit nu al de derde keer dat er na/tijdens een operatie door je
collega iets mis is gegaan. Ook op de OK krijg je te horen dat de betreffende collega
eigenlijk niet goed functioneert. Je maakt je grote zorgen over het imago van de groep
en het ziekenhuis. Wat doe je? (Enkele mogelijkheden: je spreekt de collega aan op zijn
functioneren (hoe zou je dat dan aanpakken?); je licht het hoofd van de afdeling in; je
belt de inspectie). Licht je antwoord toe.
55 Je buurvrouw vraagt je om informatie over deze collega, naar wie zij door haar huisarts
in verband met klachten is verwezen. Wat doe je? (Enkele mogelijkheden: je ontraadt
haar met klem een afspraak te maken; je regelt via de administratie dat zij een afspraak
krijgt bij een andere collega; je vraagt je collega om je buurvrouw zorgvuldig te behan-
delen; je zegt dat je haar geen informatie kunt geven). Licht je antwoord toe.
7.7 Meer weten over collegialiteit en loyaliteit?
zz Literatuur
Oderwald A van. Maison Dieu, dertig jaar the House of God (2009).
77 7
zz Romans
Anne Hermans, De Coassistent (2007).
Samuel Shem, The House of God (1978).
zz Film
Christman Petzold, Barbara (2012). MASH, film en tv-serie (klassieker uit de jaren zeventig
en tachtig).
1 Tijdschrift voor Psychiatrie 2000;42(5).

2 KNMG, Gedragsregels voor artsen, 2002. Beroepscode voor psychiaters, 2004. Beroepscode voor psycho-
therapeuten. NHG, standaarden t.a.v. medische beleid in huisartsenpraktijk.
3 Hafferty FW, Franks R. The hidden curriculum, ethics teaching… Acad Med 1004;69:861–70.
4 Lempp, H. The hidden curriculum in undergraduate medical education: qualitative study of medical stu-
dents’ perception of teaching. BMJ 2004;329.
5 Schaub-de Jonge M. Facilitating reflective learning. Proefschrift RUG, 2012.
6 Kushner TK, Thomasma DC (eds.). Ward ethics: Dilemmas for Medical Students and Doctors in Training.
Cambridge University Press 2001, herdruk 2008 (hfdst. 7 en 8).
7 Schaik AM van, et al. Medisch Contact nr. 25, 2010.
8 Jong CBJ de, et al. Medisch Contact nr. 07, 2009.
79 8
Dokter en onderzoeker
Els Maeckelberghe (ethicus)
8.2 De twijfels van de artsen: dokter en/of onderzoeker? – 81

8.2.1 Dokter – 82
8.2.2 Onderzoeker – 82
8.3 Experiment of onderzoek? – 83
8.4 Dubbelrol in clinical trials? – 83

8.4.1 Mijnenveld? – 83
8.4.2 Similarity position – 84
8.4.3 Difference position – 84
8.7 Meer weten over dokter-onderzoeker? – 86

80 Hoofdstuk 8 • Dokter en onderzoeker
8.1 Inleiding
Casus: Een ernstig ziek kind
Een achtjarige jongen krijgt vrij plotseling een ernstige leverontsteking. Omdat de leveront-
steking snel toeneemt, wordt dit patiëntje aan een universitair medisch centrum in Neder-
land aangeboden voor een eventuele levensreddende levertransplantatie. In het ziekenhuis
aangekomen blijkt het inderdaad te gaan om een zeer ernstig leverfalen zonder duidelijke
oorzaak, gecompliceerd door encefalopathie (verandering van de hersenfunctie) graad II-III.
De patiënt belandt geleidelijk in een coma. Er blijkt tevens sprake te zijn van een toegeno-
men druk in de hersenen. Intensive-carebehandeling is nu noodzakelijk. De volgende dag
8.2 • De twijfels van de artsen: dokter en/of onderzoeker?
81 8
wordt besloten dat de situatie zo ernstig is, dat plaatsing op de noodlijst voor levertrans-
plantatie gewenst is (high urgency). Dit betekent dat naar verwachting binnen twee tot drie
dagen een lever ergens uit Europa zal worden aangeboden. Op dat moment is het ondui-
delijk of de patiënt die drie dagen nog wel zal overleven. Het toeval wil dat een van de
hepatologen in opleiding net voor zijn tenure track in Amerika is geweest en daar ervaring
heeft opgedaan met een MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System) behandeling
bij volwassen patiënten met leverfalen. Er wordt besloten om de MARS-behandeling toe
te passen. Dit is een vorm van dialyse die op dat moment (begin 21ste eeuw) op zeer kleine
schaal bij volwassenen succesvol en zonder bijwerkingen is toegepast en in een beperkt
aantal publicaties is beschreven. Bij kinderen zijn naast enkele gevalsbesprekingen geen
gestructureerde wetenschappelijke publicaties bekend. De theorie achter de behandeling
is dat de eiwitgebonden toxische stoffen die normaal gesproken via de lever het lichaam
verlaten, nu door uitwisseling met een eiwitrijke vloeistof via filters uitgedialyseerd kunnen
worden. Er wordt bij de achtjarige patiënt twee keer gedialyseerd. Tijdens dialyse treedt een
complicatie op waarbij tijdelijk verdere toename van de intracraniële druk lijkt te bestaan.
In de eerste nacht arriveert gelukkig een lever en wordt een transplantatie uitgevoerd. Na
de operatie herstelt de patiënt zeer goed en blijkt er geen restschade aan de hersenen te
zijn over gebleven.
De betrokken artsen presenteren deze casus in een moreel beraad in de kinderkliniek omdat ze
twijfels hebben over het inzetten van een behandeling die zeker niet standaard is, die misschien
zelfs experimenteel moet worden genoemd. Ze beschouwen MARS als een experimentele be-
handeling die ze in een noodsituatie hebben gebruikt, te weten een kind met leverfalen dat
de overbrugging naar de transplantatie op korte termijn waarschijnlijk heeft gehaald dankzij
MARS. Het dilemma voor de behandelaars bestaat eruit dat het een behandeling betreft waar-
voor weinig bewijs beschikbaar is. Hun vraag is of een dergelijke behandeling zomaar kan
worden ingezet en wat de grenzen zijn waarbinnen ze kunnen handelen. De artsen stellen: de
inzet van experimentele behandelingen is niet gebruikelijk en nieuwe behandelingen moeten
in het algemeen eerst goed onderzocht zijn en wetenschappelijk onderbouwd vooraleer ze
toegepast worden. Dat is bij MARS niet het geval. Bij volwassenen zijn er weinig bijwerkingen,
maar de leverartsen betwijfelen of de resultaten wel extrapoleerbaar zijn naar kinderen. Er lij-
ken ook bij kinderen weinig bijwerkingen te zijn, maar er zijn geen onderzoeken gedaan naar
de langetermijneffecten. Is het geoorloofd met al deze ontbrekende gegevens deze behandeling
in te zetten? Een van de overwegingen is dat hoewel er niet veel praktische ervaringen in de
literatuur beschreven zijn, de theoretische onderbouwing aannemelijk lijkt. De dokters voelen
zich verscheurd: wanneer zijn we een goede arts? Wanneer zijn we goede onderzoekers?
8.2 De twijfels van de artsen: dokter en/of onderzoeker?
De betrokken artsen hebben vanuit hun rol als arts, de indruk dat ze zich op glad ijs begeven bij
het gebruiken van een therapie die nog als controversieel wordt beschouwd voor volwassenen
en waarover voor de toepassing in kinderen helemaal onduidelijkheid heerst. Tegelijk hebben
ze te maken met een doodziek kind dat mogelijk gered kan worden door deze nieuwe therapie.
Als er geen behandeling wordt ingesteld, is het heel goed mogelijk dat de patiënt zal overlijden.
De standard medical practice heeft een heel hoge mortaliteit. Zelfs in het beste geval, als de
transplantatie wordt gehaald, is de mortaliteit postoperatief 50% of meer. Kortom, er is sprake
van een noodsituatie, waarbij er geen betere alternatieven zijn.
Werkend in een universitair medisch centrum vervullen de artsen minstens twee rollen: die
van arts en die van onderzoeker. In het gesprek over deze casus refereren de artsen expliciet aan
deze twee rollen. Het zijn hun dominante identiteiten.
8.2.1 Dokter
Als arts willen ze voor dit patiëntje alles doen. Ze realiseren zich echter ook dat ze het kind
ook leed kunnen berokkenen door in te grijpen. De dokters voelen zich alsof ze de rol van
god1 toegespeeld krijgen en ze dragen ten volle de last van de verantwoordelijkheden die dit
met zich meebrengt. Tegelijk beseffen ze, het zijn ervaren dokters, dat ze het resultaat van de
MARS-behandeling niet zelf in handen hebben. Ze voelen zich ook een machteloze god. In de
gesprekken met de ouders (het patiëntje zelf is niet aanspreekbaar) speelt deze dubbelzinnige
identiteit een rol. Als arts vertegenwoordigen ze tegelijk de hoop op een goede afloop en het
realiteitsprincipe van de onzekerheid. In de relatie met de ouders wordt van de artsen verwacht
dat ze het beste voor dit kind zullen doen, dat ze het kind in leven zullen houden als dat moge-
lijk is, dat ze alles uit de kast zullen halen, maar ook dat ze onnodig leed zullen vermijden. De
artsen zoeken naar een manier om hierover goed te kunnen communiceren. Het is niet een-
8 voudig omdat er zoveel onzekerheden meespelen. De ouders willen graag dat alles uit de kast
wordt gehaald. Maar betekent dit dat de artsen een experimentele, nog nauwelijks gebruikte
behandeling moeten aanbieden? Gaan ze hiermee niet het pad op van de arts van de desperate
remedies: in noodgevallen proberen we nog maar iets, maar het is en blijft een noodoplossing.
In 1988 wees Moore reeds op het gevaar van de desperate remedy: innovatie waarbij ernstige
of preterminale ziekte als excuus wordt gebruikt om de meest onmogelijke procedures uit te
proberen.[1] De artsen kunnen verschillende rollen aannemen: de grote probleemoplossers (we
hebben nog een mogelijkheid); de moedige innovator (we kunnen iets geheel nieuws uitprobe-
ren); of de wanhopige behandelaar (we hebben nog een laatste mogelijkheid).
In het gesprek met de artsen over deze casus komt echter vooral de zoekende arts naar vo-
ren: betrokken dokters die zich realiseren dat onzekerheid de grootste factor in hun handelen
is. Ze worden gedreven door waarden als zorg om dit jonge leven dat niet zomaar verloren mag
gaan; zorg om de pijn en het leed dat dit patiëntje ten gevolge van hun ingrijpen kan ondergaan;
het nemen van verantwoordelijkheid voor het eigen handelen.
8.2.2 Onderzoeker
De artsen werken in de context van een universitair medisch centrum waarin het vanzelfspre-
kend is dat je ook onderzoeker bent. Ze zijn zich zeer bewust van de grenzen die gesteld worden
aan onderzoek. Ze kennen de procedure van de gang naar de medisch-ethische toetsingscom-
missie als nieuw onderzoek wordt opgezet en ze zijn doordrongen van de zorgvuldigheid die
bij experimenten in acht moet worden genomen, zeker als het om kinderen gaat. Wat de artsen
met dit kind gaan doen wordt op dat moment niet gesteund door degelijk onderzoek. Evi-
dence based medicine (EBM) is het frame waartegen ze hun handelen leggen. De voorgestelde
procedure haalt duidelijk niet de normen die daarbij vereist zijn. Als onderzoekers willen ze
graag meewerken aan EBM en willen ze dat er onderzoek komt naar deze procedure. Ze zien
1 ‘god’ wordt hier nadrukkelijk met een kleine letter geschreven, om aan te geven dat deze dokters hiermee
refereren aan gezien worden als een almachtige instantie.
8.4 • Dubbelrol in clinical trials?
83 8
echter niet de mogelijkheid om een echte trial op te zetten. Problemen zijn de kleine aantallen
patiënten die hiervoor in aanmerking komen en de zeer diverse locaties die je erbij zou moeten
betrekken. Ze vragen zich af hoe ver hun verantwoordelijkheid reikt om ervoor te zorgen dat
er degelijk onderzoek naar deze procedure kan worden opgezet. De waarden die hier spelen
zijn: verwerven van nieuwe wetenschappelijke inzichten, wetenschappelijke deugdelijkheid en
bescherming van de minderjarige patiënt/proefpersoon.
8.3 Experiment of onderzoek?
Waar zijn deze artsen mee bezig? Het is belangrijk om begripsverwarring te voorkomen. Levine
heeft erop gewezen dat het belangrijk is een onderscheid te maken tussen experiment (innova-
tie) en onderzoek.[2] Een behandeling wordt een experiment genoemd als, in een therapeuti-
sche context, alle ‘normale’ middelen zijn uitgeput en men probeert de patiënt te helpen door
iets te doen wat ongewoon is, maar niet onberedeneerd. Het doel is de patiënt helpen en niet
zozeer informatie krijgen die voor andere patiënten ook relevant zou kunnen zijn. Onderzoek
is gericht op het verkrijgen van informatie voor grotere populaties en heeft minder het onmid-
dellijke welzijn van de individuele patiënt op het oog.
De morele spanning die de artsen voelen in ons voorbeeld kan dan ook snel opgeheven
worden: er bestaat helemaal geen conflict tussen arts en onderzoeker. Immers, de artsen zijn
hier helemaal geen onderzoeker, ze zijn innovators die experimenteren. Nu dit misverstand uit
de weg is geruimd, is het morele probleem opgelost. De artsen hebben goed gehandeld, exact
zoals in het begrip experiment is omschreven: de standaardprocedure bood weinig soelaas, ze
hebben beredeneerd wat dan wel mogelijk was en er was gerede hoop dat MARS de patiënt
zou kunnen helpen en het welzijn van de patiënt stond voorop. De conclusie blijkt te zijn dat
de artsen goed hebben gehandeld en misschien vraagt een buitenstaander zich wel af waar de
artsen zich zo druk om hebben gemaakt.
Deze reconstructie geeft aan dat het onderscheid tussen therapie en onderzoek in de prak-
tijk van deze artsen niet zo makkelijk te maken is. Terwijl de artsen het welzijn van dit achtja-
rige jongetje op het oog hebben, speelt ook de relatie met de wetenschappelijke wereld en de
grotere groepen patiënten een rol. Een van hun prangende vragen is daarom hoe ze dit ‘expe-
riment’ tot ‘onderzoek’ kunnen maken. In het vervolg van dit hoofdstuk gaan we daarom in op
het potentiële morele mijnenveld waarin de arts-onderzoeker zich begeeft als hij een clinical
trial opzet en uitvoert.
8.4 Dubbelrol in clinical trials?
8.4.1 Mijnenveld?
Over de dubbele positie van arts en onderzoeker in de context van het uitvoeren van clinical
trials (het zogenaamde ‘echte’ onderzoek) is veel gepubliceerd. In de literatuur wordt de relatie
clinicus-onderzoeker vaak als een mijnenveld gezien, waarbij de clinicus zaken moet doen
die zijn positie als onderzoeker opblazen en omgekeerd. De onderzoeker werd dramatisch tot
bedreigde diersoort uitgeroepen, want wie durft nog onderzoek te doen als arts als zijn patiënt
daardoor niet de beste zorg krijgt?[3,4] In clinical trials worden professionals vaak geconfron-
teerd met deze dubbele rol: de onderzoeker is gericht op het algemene belang en toekomstige
patiënten, terwijl de clinicus zich buigt over het heil van de individuele patiënt. De morele
similarity position difference position
personal integrity personal integrity
professional professional
integrity integrity
ethics of ethics of ethics of ethics of

therapeutic research therapeutic research
practice practice
. Figuur 8.1 Verhouding onderzoeker-arts.
complexiteit van deze dubbelpositie wordt langs twee dominante lijnen beschreven: de simila-
8 rity position en de difference position.
8.4.2 Similarity position
In de similarity position wordt verdedigd dat beide activiteiten door dezelfde fundamentele
ethische principes moeten worden geleid, in het bijzonder dat iedere patiënt of proefpersoon
de optimale therapeutische behandeling moet krijgen. In 1987 introduceerde Benjamin Freed-
man[5] hiervoor de notie van clinical equipoise, een term die nu gemeengoed is in de klinische
onderzoekswereld: bij een randomized clinical trial weet men van geen van beide armen van
het onderzoek welke de beste uitkomsten geeft. Er is: ‘honest, professional disagreement in the
community of expert practitioners as to the preferred treatment.’ Men denkt dat de nieuwe in-
terventie mogelijk verbetering brengt, maar daar is men nog niet zeker van. Daarom wordt het
onderzoek uitgevoerd. De arts kan de patiënt deelname aan het onderzoek voorleggen, omdat
hij er zeker van is dat de patiënt in beide armen van het onderzoek het therapeutisch meest
optimale krijgt aangeboden. Vanuit klinisch perspectief komt de arts tot het oordeel dat aan
beide armen van het onderzoek evenveel gewicht kan worden toegekend (= equipoise). Wie
zich hieraan houdt, hoeft dan ook niet in het spagaat dokter of onderzoeker te komen.
Schematisch zien de twee posities[6] eruit als in . figuur 8.1 is weergegeven.
8.4.3 Difference position
De difference position verdedigt dat klinisch onderzoek en medisch-therapeutische praktijk

totaal verschillende activiteiten zijn. Clinical trials onderwerpen aan het principe van clinical
equipoise betekent volgens deze opvatting in de valkuil van therapeutische misconceptie trap-
pen: onderzoekers zouden een therapeutische verplichting hebben ten opzichte van de deelne-
mers. Maar, stellen Miller en Brody, in clinical trials is men niet geïnteresseerd in individuele
patiënten. Het gaat over het goede dat het onderzoek voor toekomstige patiënten oplevert. De
patiënt die deelneemt aan onderzoek, wordt louter utilistisch gebruikt. Dit heeft dus tot gevolg
85 8
dat medisch-therapeutische praktijk en klinisch onderzoek verschillende ethische regels en
principes vereisen.[6] De clinicus wordt geacht de dokter te zijn die het belang van deze ene
patiënt bewaakt en die dit niet kan verenigen met de rol van onderzoeker.[7] Joffe en Miller[8]
stellen dan ook voor om het werk van de arts-onderzoeker niet te modelleren op de ethische
principes die de arts-patiëntrelatie richting geven. Klinisch onderzoek moet zich op weten-
schapsethiek richten, waarbij duidelijk moet zijn:
55 dat men als doel heeft generaliseerbare kennis over gezondheid te verwerven;
55 dat men zich houdt aan de interne normen van klinisch onderzoek, met name de metho-
dologische normen en de normen van wetenschappelijke integriteit;
55 dat men zich binnen de morele grenzen beweegt die eigen zijn aan onderzoek met men-
sen.
Uit deze voorwaarden volgt wel dat normen van de arts-patiëntrelatie soms kunnen conflic-
teren met het onderzoek. Waar de arts zijn patiënt zo weinig mogelijk zal willen belasten, zal
de onderzoeker er toch voor kiezen om een paar keer extra bloed te prikken in het kader van
het onderzoek. Volgens Joffe en Miller draait de arts-onderzoeker die denkt zich te kunnen
beroepen op clinical equipoise zowel zichzelf als de patiënt een rad voor de ogen. Wie de
difference position serieus neemt, zal de patiënt duidelijk moeten uitleggen dat het in de arts-
patiëntrelatie gaat om onderzoek en niet om therapie.
8.5 Conclusie
De discussie is nog lang niet afgerond. Anderson wijst erop dat de discussie over difference
dan wel similarity position te veel losstaat van de dagelijkse praktijk.[9] Hij pleit voor meer aan-
dacht voor de context: niet alle onderzoek verliest de therapeutische belangen van individuele
patiënten uit het oog. Daarom zal bij ieder onderzoek gewogen moeten worden of en in welke
mate men een beroep kan doen op clinical equipoise, of dat men meer richting utilistische
overwegingen aangaande de deelnemende patiënten gaat.
De praktijk op de werkvloer laat in ieder geval zien dat het goed is om het werk van de
arts die tegelijk ook onderzoeker is, goed in kaart te brengen. Het voorbeeld van het achtjarige
jongetje laat zien dat niet alle ingrijpen dat niet op evidence is gebaseerd meteen onderzoek is.
Experimenten zijn acceptabel, mits goed beredeneerd en met als doel de individuele patiënt te
helpen. Onderzoek is gericht op het verbeteren van het welzijn van grotere groepen. Bij onder-
zoek kan het belang van de individuele patiënt in de knel komen. Iedere arts-onderzoeker zal
dan ook steeds moeten afwegen of in het onderzoek dat hij doet, het welzijn van de individuele
patiënt voldoende wordt gegarandeerd.
1. Stel dat het verhaal van het achtjarige, ernstig zieke jongetje uit de inleiding als volgt ver-
loopt:
Het toeval wil dat een van de hepatologen in opleiding net voor zijn tenure track in Amerika
is geweest en daar ervaring heeft opgedaan met een MARS (Molecular Adsorbent Recircu-
lating System)-behandeling bij volwassen patiënten met leverfalen. Er wordt besloten om
de MARS-behandeling toe te passen. Dit is een vorm van dialyse die op dat moment (begin
21ste eeuw) op zeer kleine schaal bij volwassenen succesvol en zonder bijwerkingen is
toegepast en in een beperkt aantal publicaties is beschreven. Bij kinderen zijn naast enkele
gevalsbesprekingen geen gestructureerde wetenschappelijke publicaties bekend. De theo-
rie achter de behandeling is dat de eiwitgebonden toxische stoffen die normaal gesproken
via de lever het lichaam verlaten, nu door uitwisseling met een eiwitrijke vloeistof via filters
uitgedialyseerd kunnen worden. De hepatoloog in kwestie wil graag een cohort patiënten
in dit ziekenhuis opzetten. Er wordt bij de achtjarige patiënt twee keer gedialyseerd. Tijdens
dialyse treedt een complicatie op waarbij verdere toename van de intracraniële druk lijkt te
bestaan. Een uur na de tweede dialyse overlijdt het jongetje.
Hoe beoordeel je het handelen van de artsen in het licht van deze afloop? Hoe moeten de
artsen die ook onderzoekers zijn nu verder?
2. Hansson et al.[10] wilden onderzoeken of bij acute appendicitis toedienen van antibio-
tica net zo effectief is als appendectomie. Aan dit onderzoek ging de vraag naar clinical
equipoise vooraf. Beargumenteer wanneer volgens jou een randomized clinical trial kan
worden uitgevoerd waarbij patiënten in de ene arm antibiotica krijgen toegediend en in
8 de andere arm een appendectomie krijgen.
8.7 Meer weten over dokter-onderzoeker?
zz Film
Wit. Based on a Pulitzer-prize-winning play by Margaret Edson and directed by Mike Nichols
for HBO (2001). Emma Thompson plays a hardnosed- but-witty English professor who is di-
agnosed with terminal ovarian cancer. As she is thrust into the unpredictable realm of disease
and experimental treatment, she reflects on the illness, treatment, and the people who care for
her.
zz Over het belang van clinical trials

7 http://www.ctu.mrc.ac.uk/news_and_press_releases/news_archive/new_feast_film_120413.aspx
Randomised controlled trials are at the cutting edge of medical research and discovery. A
new film has been released which dissects how trials are run and looks at their essential role
in discovering which treatments work. It uses the award-winning FEAST trial as an example.
FEAST was a large randomised controlled trial examining the effectiveness of fluid resuscita-
tion for treating children with severe infections in Africa. The results of the trial came as a huge
surprise to everyone involved in emergency care for children, as it showed that a treatment
widely used in rich countries was actually harmful to children in Africa.
zz Meedoen aan clinical trials

Ervaringen van deelnemers: 7 http://www.healthtalkonline.org/medical_research/clinical_trials
Hoe als ouder beslissen dat je kind meedoet aan een clinical trial: 7 http://www.healthtalkon-
line.org/medical_research/clinical_trials_parents
87 8
1 Moore FD. Three Ethical Revolutions: ancient Assumptions Remodeled Under Pressure of Transplantation.
Transplantation Proceedings 1988;20(1S):1061–7.
2 Levine RJ. Future of Clinical Research. New England Journal of Medicine 1979;301(23):1295–6.
3 Osborn AG, Schellinger D. Is There A Scientist in the House - An Endangered Species - the Neuroradiologist
As Clinician-Investigator. American Journal of Neuroradiology 1991;12(4):591–2.
4 Roy CC, Cournoyer M. The clinician investigator: An endangered species. Canadian Journal of Gastroentero-
logy 1999;13(4):339–43.
5 Freedman B. Equipoise and the ethics of clinical research. The New England Journal of Medicine
1987;317(3):141–5.
6. Brody H, Miller FG. The clinician-investigator: Unavoidable but manageable tension. Kennedy Institute of
Ethics Journal 2003;13(4):329–46.
7 Miller FG, Brody H. A critique of clinical equipoise - Therapeutic misconception in the ethics of clinical trials.
Hastings Center Report 2003;33(3):19–28.
8 Joffe S, Miller FG. Bench to bedside: Mapping the moral terrain of clinical research. The Hastings Center
Report 2008;38(2):30–42.
9 Anderson JA. Contextualizing clinical research: the epistemological role of clinical equipoise. Theor Med
Bioeth 2009;30:269–88.
10 Hansson J, et al. Antibiotics as Firstline Therapy for Acute Appendicitis: Evidence for a Change in Clinical
Practice. World J Surg. 2012 May 9.
89 9
Zieke dokters
Wouter van der Heide (huisarts)
9.2 De zieke dokter, de gang door de zorg – 92

9.2.1 De dokter wordt patiënt: factoren van ziektegedrag – 92
9.2.2 De collega wordt dokter: factoren van doktersgedrag – 94
9.5 Meer weten over zieke dokters? – 95

90 Hoofdstuk 9 • Zieke dokters
9.1 Inleiding
Dit hoofdstuk gaat over zieke dokters en over de gang die zij maken door de gezondheidszorg;
niet alleen zieke dokters staan centraal, ook hun familieleden en andere (toekomstige) zorgpro-
fessionals, zoals verpleegkundigen en studenten die met een medisch gerichte opleiding bezig
zijn. Daarom is de volgende casus illustratief.
Casus
Je bent een vijfdejaarsstudent geneeskunde en juist tijdens je stage chirurgie heb je een
probleem: sinds twee weken voel je een knobbeltje in je rechterborst. Het doet geen pijn
en je hebt je niet gestoten. Misschien zat het er al langer, maar laatst onder de douche viel
het je pas echt goed op. Je maakt je zorgen: wat zou het kunnen zijn? In de familie komt
geen (borst)kanker voor. Je hebt met een vriendin overlegd, zij weet het ook niet precies.
Het zal wel meevallen gezien je leeftijd, maar niets is zeker… Laatst was er in de kliniek net
zo’n situatie, ook een jonge vrouw, en dat was toch mooi mis! Je zit ermee in je maag, wat
nu te doen? Je hebt in je oude woonplaats een huisarts, een collega van je vader. Je hebt
hem de afgelopen jaren niet geconsulteerd, er was geen reden voor, en trouwens, werkt hij
9.1 • Inleiding
91 9
nog steeds of is hij al gestopt? In de stad heb je nog steeds geen huisarts. Zou je niet op de
poli terechtkunnen, je werkt tenslotte net hier op de chirurgie. Via-via lukt het je om een
afspraak te maken op de mamma-poli, je kunt over twee weken terecht.
Deze casus roept een aantal vragen op, bijvoorbeeld: hoe zou jij in deze situatie handelen? Wel-
ke stappen zou je ondernemen om je probleem op te lossen? Ga je eerst zelf dokteren, vraag je
uiteindelijk hulp, in de eerste lijn (zoals het hoort) of sla je die stap over en ga je direct naar het
ziekenhuis? En wat gebeurt er in de behandelrelatie als je als (toekomstige) dokter behandeld
wordt door een collega-dokter? Verandert de zorg daardoor? Dit hoofdstuk probeert te helpen
met het vinden van antwoorden.
Zijn er nog andere voorbeelden te geven? In een klinische les, getiteld Het Syndroom van
Amice, wordt het gevaar beschreven dat schuilt in het behandelen van zieke dokters door col-
lega’s.[1] In deze les worden twee voorbeelden gegeven waarin beide partijen, de patiënt (die
tevens arts is) en zijn arts (die tevens collega is) buiten de normale paden treden die gewoonlijk
voor diagnostiek en therapie worden bewandeld. Gelukkig treedt er in beide situaties geen
iatrogene schade op. Zelf dokteren en zelf verwijzen, je als patiënt bemoeien met het medische
proces, als behandelend arts anders beslissen over het verrichten van aanvullend onderzoek –
het zijn valkuilen in de behandeling van een zieke dokter, waar zowel de patiënt als de arts in
kunnen vallen.
Stel: een arts voelt zich ziek, wikt en weegt (ga ik me nu wel of niet als patiënt bij een collega
melden?) en besluit uiteindelijk om toch naar een collega te gaan. Die gaat vervolgens, in de
rol van dokter, op zoek naar een ziekte, een diagnose. Het normale geneeskundig proces kan
in dit geval worden gecompliceerd door rolproblemen. Bijvoorbeeld als de patiënt afwijkend
ziektegedrag vertoont en de collega zich bedient van aangepaste consultvoering.
Deze rolproblemen kunnen niet alleen optreden bij zieke dokters maar ook bij de behande-
ling van zieke familieleden van artsen: een kleinkind dat een been breekt en wiens opa cardio-
loog is, een echtgenote van een huisarts die buikpijn krijgt, de fysiotherapeut met rugklachten,
de verpleegkundige met een verdacht huidplekje en studenten, bijna artsen, die een medische
opleiding volgen. Zij lopen allen de kans om via het syndroom van amice een andere dan nor-
male weg door de zorg te bewandelen, met het gevaar van een verkeerde medische behande-
ling. In de literatuur gaat het overigens vrijwel altijd alleen over dokters en zijn er geen gegevens
over complicerende factoren van zieke verpleegkundigen of paramedici.
Gedragen dokters zich dan anders dan ‘gewone’ patiënten? Uit onderzoek blijkt dat het
ziektegedrag van de huisarts en zijn gezinsleden duidelijk afwijkt van het ziektegedrag van de
‘normale’ patiënt.[2] Er zijn aanwijzingen dat dit tot meer ingrepen leidt en dat huisartsen vaker
medicijnen slikken. Over het gedrag van zieke dokters zijn ook eigen beschrijvingen (egodocu-
menten) te raadplegen. Daarin vertellen dokters hun eigen verhaal over de gang door de zorg
bij het ontstaan van ziekte.[3] Waarom gedragen dokters zich anders? Ook dat is beschreven. De
stap om hulp te vragen wordt vaak bepaald door de eigen verwachting van behandeling en de
mogelijkheid om zelf invloed op het proces te houden of een gunstige conditie of uitzondering
te bedingen.[4]
Gezondheidsklachten bij artsen en bijna-artsen, bij hun familieleden of bij collega-gezond-
heidswerkers, genereren dus echt een probleem. Doordat zowel patiënt als dokter zich anders
gedragen, ontstaan er valkuilen in de behandeling en komen er storingen in het geneeskundig
proces. Dat gaat vaak goed, maar soms ook (goed) fout.[5] In dit hoofdstuk bespreken we enkele
valkuilen en gaan we in op de vraag of en hoe die te vermijden zijn.
9.2 De zieke dokter, de gang door de zorg
Als dokters (lees: gezondheidswerkers) ziek worden, beschrijven zij op indringende en vaak
confronterende wijze hoe zij als patiënt hun rondgang maakten door de mallemolen van de
gezondheidszorg. Zij doen verslag van verdrietige voorvallen, hun angsten en twijfels, maar
beschrijven ook humoristische gebeurtenissen. In Zieke dokters[3] beschrijft Lagro-Janssen de
worsteling die dokters hebben met de rolwisseling van dokter naar patiënt en hun strijd met
het door hen beleefde verlies aan autonomie. Ziek zijn betekent de controle verliezen over het
lichaam en in zekere zin over het bestaan. Verlies van controle staat echter dwars op de profes-
sionele identiteit van een arts – een arts probeert immers altijd in control te zijn. Ook zieke
dokters blijven de klassieke patiëntkwesties niet bespaard:
» Dokters liggen binnen de kortste keren op de behandeltafel en ook andere vip-privileges val-
len hen ten deel. Deze bijzondere status beschermt hen echter niet voor een gebrekkige com-
municatie: er wordt ook naar collega-patiënten slecht geluisterd! «
Gonny ten Haaft is de auteur van Dokter is ziek.[6] Zij tekent de verhalen op van drie artsen, drie
verpleegkundigen en drie managers die ziek zijn, of ziek zijn geweest. Zij probeert antwoord
te krijgen op de vraag of de gezondheidszorg er echt voor de patiënt is (staat de patiënt echt
centraal?) en op de vraag of patiënten wel voldoende mondig zijn. De geïnterviewden geven
wisselende antwoorden, maar er is ook een belangrijke beleving die de hoofdpersonen met
elkaar delen. Ziek zijn is vaak zwaarder en moeilijker dan zij dachten. Zij waren verbaasd dat
9 zij minder voor zichzelf opkwamen dan ze ooit hadden gedacht. Ook voelden zij zich in de
steek gelaten als er geen duidelijke oorzaak voor de klachten wordt gevonden. Huisarts-patiënt
Kees Gorter heeft als geen ander gevoeld hoe het voelt hoe het is als dokters geen oorzaak voor
klachten kunnen vinden:
» Ik ging aan mezelf twijfelen toen er maar steeds niks gevonden werd. Hoe komt dit? Hoe kan
dit? Wat heb ik? Zulke vragen spoken voortdurend door je kop. Je voelt je echt afschuwelijk. Ik
kan me voorstellen dat je, als ook de dokter je naar huis stuurt omdat hij niks kan vinden, zo
wanhopig wordt dat je jezelf van kant maakt.[6] «
Of dokters door eigen patiëntervaringen andere dokters worden (meer invoelend, andere wijze
van zorg verlenen), blijft een open vraag. Daar is geen specifiek onderzoek naar gedaan. Maar
het vermoeden lijkt reëel dat de dokter, eenmaal beter, weer snel terugvalt in oude gewoonten.
Lagro-Janssen betwijfelt of zieke dokters meer menselijkheid in de geneeskunde brengen. Het
is dus de vraag of ervaringen opgedaan als patiënt, omgezet worden in (positieve) gedragsver-
anderingen eenmaal weer teruggekeerd in de oude functie. Misschien is de angst voor autono-
mieverlies (doordat er meer ruimte en regie wordt gegeven aan de patiënt) wel groter dan de
drang tot verandering!
9.2.1 De dokter wordt patiënt: factoren van ziektegedrag
Dokters die ziek worden, gedragen zich anders dan andere, normale patiënten. Huisarts Peter
Lens deed daar in 1984 onderzoek naar en toonde aan dat het ziektegedrag van de huisarts en
zijn gezinsleden duidelijk afwijkt van dat van de normale patiënt. Lens gebruikte een groep
tandartsen als controlegroep. Huisartsen hebben vaak geen eigen huisarts, is zijn conclusie,
en als de huisarts hulp inroept, is dat doorgaans direct de hulp van een specialist. Leidt dit
9.2 • De zieke dokter, de gang door de zorg
93 9
gedrag tot meer ingrepen dan anders? Ja, Lens laat zien dat kinderen van huisartsen vaker aan
een blinde darm worden geopereerd dan andere kinderen. Het is aannemelijk dat het ziekte-
gedrag van huisartsen ook geldt voor andere werkers in de gezondheidszorg. Verder blijkt uit
zijn gegevens dat de Nederlandse huisarts geen voorbeeld is voor zijn patiënten wat levensstijl,
geneesmiddelenconsumptie en omgang met de eigen ziekte betreft.
Waarom hebben dokters moeite met het aannemen van de ziekenrol? In de optiek van Van
Dantzig is dokter-zijn meer dan alleen een beroep, zoals manager of belastingconsulent beroe-
pen zijn.[7] De dokter deelt met zijn gezin in het aanzien van de beroepsgroep en heeft toegang
tot de intimiteiten van lichaam en geest, die verder voorbehouden zijn aan de allernaasten.
Hij voelt zich ook verantwoordelijk – dat wordt studenten geneeskunde al geleerd – voor het
aanzien van de beroepsgroep. Het hele leven is doortrokken van het dokter-zijn. Dat kan al-
lemaal bij de gratie van het bestaan van patiënten. Dokter en patiënt zijn dus twee verschillende
categorieën van mensen. En wanneer de dokter zelf patiënt wordt, wisselt hij van categorie: er
treedt een grote verandering op in de persoonlijke, intermenselijke en maatschappelijke defi-
nitie waaraan de dokter voldeed voordat hij ziek werd. De rol van patiënt moeten spelen maakt
de dokter dan ook onzeker.
Dunning vindt dat dokters hun ziekte vooral zien als een hinderlijke onderbreking van de
dagelijkse praktijk.[8] Het is de werkonderbreking, en niet de ziekte zelf, die als het probleem
wordt ervaren. Het ideaalbeeld van de arts, ‘een kerel van stavast’ die niet zeurt over werk-
druk, slaapgebrek of een mager gezinsleven, vertoont haarscheurtjes. Daaraan toegeven is een
zwakte. Dat doe je alleen in uiterste nood. Liefst ga je eerst zelf dokteren en je eigen medicatie
voorschrijven. Pas als het minder functioneren ook voor de omgeving niet meer verborgen
blijft, wordt hulp gezocht bij een bevriende arts, een ziekenhuiscollega of een expert, maar
zelden langs de gebruikelijke weg van huisarts naar specialist in het ziekenhuis.
Het fenomeen ‘zelf dokteren’ is begrijpelijk en invoelbaar, maar kan het ziekteproces ver-
tragen en de eerste symptomen van ziekte, die belangrijk zijn voor diagnostiek en beleid, mas-
keren. Zei de beroemde sir William Osler niet: a physician who treats himself has a fool for a
patient, en is zijn uitspraak niet nog steeds van kracht?[9] Zelf dokteren kan ook tot gevolg heb-
ben dat de zieke dokter zich meldt op het verkeerde adres, namelijk bij de clinicus in de tweede
lijn in plaats van bij de huisarts. In het voorbeeld van de casus: de studente maakt een afspraak
op de mamma-poli in plaats van bij de huisarts. Gezien leeftijd en context had het probleem
echter in de eerste lijn wellicht afgehandeld kunnen worden; is een bezoek aan de mamma-poli
nodig? Zo ontstaat de epidemiologische valkuil: de normale selectie van niet-zieken en zieken
(de verwezen patiënten) wordt overgeslagen, met als gevolg dat de kans op (onnodig veel en
duur) aanvullend onderzoek toeneemt. In de tweede lijn is iemand immers ‘ziek’ tot het tegen-
deel is bewezen. De ziekte moet worden uitgesloten.
In When your patient is….another doctor! laten Wilson, huisarts, en Jaye, medisch antropo-
loog, zien welke factoren een rol spelen bij de behandeling van zieke collega’s door collega’s.[10]
Zij visualiseren met figuren de verschillende dilemma’s die invloed uitoefenen op het gedrag
van de dokter die zich meldt als zieke. ‘Patient, doctor, colleague with consulting doctor, prac-
tice partner, friend…’, hoe complex kan het soms zijn! Het is vaak goochelen en acteren op
het slappe koord om elkaar (professioneel) heel te houden. Ook zij verklaren het anders dan
‘normale’ ziektegedrag uit het onrealistische maar algemeen geldende geloof dat dokters min
of meer immuun zijn voor ziektegevoel, en dat ziektegedrag hoort bij de patiënt. Bijdragende
factoren zijn een professioneel zelfbeeld met een groot verantwoordelijkheidsgevoel dat geen
ruimte biedt aan zich ziek voelen.
9.2.2 De collega wordt dokter: factoren van doktersgedrag
Wat gebeurt er aan de dokterskant? Gedachten als: oh, oh, straks zie ik collega X., stel dat zij
meer weet van de klachten dan ik? of: ik moet goed werk afleveren, anders gaat zij naar iemand
anders, spelen door het hoofd van de collega die door de zieke dokter wordt geconsulteerd.[9]
En ook hier de eventuele complexiteit van de rollen: dokter, collega, lid van de maatschap,
vriend… Het lijkt geen pretje om de rol van dokter te spelen. Dat vereist een bekwaamheid die
niet iedereen gegeven is, maar die, zo leert de praktijk, wel aan te leren is. Afstand houden, niet
meegenomen worden in de emoties van de patiënt, empathie tonen en geen medelijden: het
zijn elementen uit de gewone consultvoering bij de behandeling van ‘normale’ patiënten, voor-
waarden om je werk goed te doen. Dat wordt niet vergemakkelijkt door de arts die, ook al is
hij patiënt, het liefst zelf regie wil houden over de behandeling en de behandelaars.[8] Enerzijds
wil de behandelaar de consulterend collega vaak een vip-behandeling geven (met isolement en
gebrek aan communicatie als valkuilen)[4], anderzijds bestaat het gevaar dat artsen hun zieke
collega onderbehandelen doordat zij hun best doen de bijzondere patiënt juist niet de status
van een belangrijk persoon te geven.[11] Dezelfde patronen lijken zich overigens voor te doen als
familieleden van artsen zich als patiënt melden. Ook dan worden diagnostische en therapeuti-
sche routines losgelaten, al of niet door verwanten met een medische opleiding.
De persoon van (of achter) de behandelend arts is van groot belang in de arts-patiëntrelatie.
Dat speelt nog sterker als de patiënt een collega-arts is. Een zieke dokter heeft niet alleen een
medisch expert nodig, maar ook iemand die boven de kennisdiscussie uitstijgt, de werkelijke
9 vragen en angsten bespreekbaar weet te maken en die de gedeelde positie van dokters onder
elkaar weet af te grenzen van de positie als behandelaar. Daarvoor is een behandelaar nodig die
de juiste distantie bewaart, zodat het mogelijk blijft om onbevangen vragen te stellen. Vertrou-
wen is iets anders dan vriendschap. De combinatie van arts, behandelaar en vriend(in), ook al
door Wilson en Jay benoemd als een complexe situatie, maakt het moeilijk om die distantie te
bewaren. Dit kan ook verklaren waarom er nog wel eens wat fout gaat bij de behandeling van
artsen.[4]
9.3 Conclusie
De behandeling van zieke dokters levert soms (niet altijd) problemen op wanneer beide par-
tijen, de patiënt (die tevens arts is) en zijn arts (die tevens collega is), zich niet volgens de ge-
bruikelijke patronen van medisch handelen gedragen. De zieke dokter heeft moeite met de rol
van patiënt, stelt zich niet op als ‘normale’ zieke, wil zijn autonomie behouden en wil niet de
regie verliezen over het behandelproces. De dokter vindt het op zijn beurt lastig om afstand te
bewaren (zeker als er een vriendschappelijke/collegiale relatie bestaat) en wijkt daarom af van
het gebruikelijke diagnostische en therapeutische behandelpad. Zieke dokters kunnen goed en
indringend vertellen over hun belevenissen als patiënt, maar die lotgevallen lijken niet te leiden
tot ingrijpende veranderingen in hun behandeling van patiënten.
Een antwoord op de vraag waarom ziekte bij dokters complexe situaties kan opleveren,
wordt onder meer gevonden in het feit dat er in het dagelijkse bestaan van artsen nauwelijks
plaats is voor ziekte. Het is meer de werkonderbreking dan de klacht die centraal staat. Toe-
name van werk in deeltijd, striktere werktijden, een grotere scheiding tussen werk en thuis
maken dat er steeds meer zicht is op verbetering. De dokter wordt niet minder ziek, maar gaat
95 9
ziekte bij zichzelf steeds meer zien als een deel van het bestaan. Ziekte wordt dus steeds minder
gezien als een corpus alienum.[4]
Echter, het zelf dokteren, hoe invoelbaar ook, blijft een valkuil. Dit maakt dat de stap naar
hulp vragen aan een collega gecompliceerd wordt. Bekend zijn met het syndroom van amice
wanneer een zieke collega-arts zich bij je meldt op het spreekuur, is daarom een belangrijk
leerpunt. Bewandel de gebruikelijke diagnostische en therapeutische paden, zet de collega-
patiënt niet op een troon, maar behandel hem ook niet ‘minder’. Ook zieke familieleden en
collega-werkers in de gezondheidszorg vallen in de risicogroep van patiënten die anders dan
anders behandeld worden.
Andersom geldt: houd als zieke collega rekening met het syndroom en maak de arts-collega
deelgenoot van de moeite (worsteling?) die het je heeft gekost om een afspraak op het spreek-
uur te maken. Kies een huisarts bij voorkeur buiten je vriendenkring en volg de weg van de
‘normale’ patiënt, van eerste lijn naar tweede lijn, dan wordt in ieder geval de epidemiologische
valkuil vermeden!
1. Stelling: een goede dokter wordt nooit een goede patiënt.Wat vind je van deze stelling?
2. Hoe kijk je aan tegen het syndroom van amice?
3. Wat valt in jouw omgeving op als het gaat om dokters die patiënt worden? Hoe worden zij
door collega-dokters behandeld?
4. Hoe zou jij handelen als je de hoofdpersoon was (de student geneeskunde) uit de casus
aan het begin van dit hoofdstuk?
5. Hoe zou jij reageren als jij als assistent deze student zou zien op de mamma-poli?
9.5 Meer weten over zieke dokters?
zz Literatuur
Jonge P de, Thijssen C, Boendermaker P. Zieke dokters anno 1998. Huisarts Wet. 2002;45:8-10.
Sick doctors need special treatment; BMJ 1996;313:771.1.
zz Films, documentaires
Randa Haines. The Doctor (1991).
Coen Verbraak (2012). Kijken in de ziel: artsen (aflevering: de dokter).
1 Metz J de, Wijnandts P, Levi M. Het Syndroom van Amice. Ned Tijdschr Geneesk 2009;153:B58.
2 Lens P. Zieke dokters. Academisch proefschrift Utrecht: Bunge, 1984.
3 Lens P. (red). Zieke Dokters. Utrecht: Van der Wees Uitgeverij, 2001.
4 Lagro-Janssen AML. In: P. Lens (red). Zieke dokters. Utrecht: Van der Wees Uitgeverij, 2001.
5 Forsyth M, Calman M, Wall B. Doctors as patients: postal survey examining consultants and general practiti-
oners adherence to guidelines. BMJ 1999;319:605–8.
6 Haaft G ten. Dokter is ziek. Uitgeverij Contact, 2010.
7 Dantzig A van. In: P. Lens (red). Zieke dokters. Utrecht: Van der Wees Uitgeverij, 2001.
8 Dunning AJ. In: P. Lens (red). Zieke dokters. Utrecht: Van der Wees Uitgeverij, 2001.
9 Osler W. Sir William Osler: Aphorisms from his bedside teachings and writings. Bennett Bean R, Bennett
Bean W, editors. Springfield, Ill. Thomas, 1961.
10 Wilson HJ, Jaye Ch. Paper met verkorte versie van Nieuw Zeelands kwalitatief onderzoek en diagrammen
ter exploratie van de arts-patiëntrelatie wanneer beide dokter zijn. 2001.
11 Stoudemire A, Rhoads JM. When the doctor needs a doctor: special considerations for the physician-
patient. Ann Intern Med 1983;98 (5Pt):654–9.
9
97 10
Seksuele intimidatie
Hanke Dekker (onderwijskundige)
10.2 Seksuele intimidatie nader belicht – 99

10.2.1 Maar in Nederland valt het toch wel mee? – 99
10.2.2 Cijfers zijn lastig te vergelijken – 100
10.2.3 Is een ‘vaderlijke’ arm om je schouder seksuele intimidatie? – 100
10.2.4 Maakt het uit wie de dader is? – 100
10.2.5 We gaan wat doen! – 101
10.2.6 Ben ik te gevoelig? – 101
10.2.7 Contra-power – 101
10.2.8 Professionele relatie tussen docent en student – 102
10.2.9 Hoe verder? – 102
10.5 Meer weten over seksuele intimidatie? – 104

98 Hoofdstuk 10 • Seksuele intimidatie
10
10.1 Inleiding
‘Schoenmaat 37, cupje B, kom er maar bij staan’. Een medische specialist die zo een coassis-
tente uitnodigt mee te kijken bij een operatie. Deelnemers aan een symposium over seksuele
intimidatie in Groningen waren het erover eens: dit is onbehoorlijk gedrag. Toch komen dit
soort vormen van seksuele intimidatie veel voor in ziekenhuizen. Zo’n 20% van de vrouwelijke
coassistenten heeft wel eens te maken gehad met een dergelijk voorval. Toch worden er maar
erg weinig gevallen van seksuele intimidatie officieel gemeld, terwijl een dergelijke ervaring
toch wel invloed kan hebben. Sommige coassistenten voelen zich na zo’n incident angstig om
alleen met een begeleider in een ruimte zitten, zijn geremd in contact of twijfelen zelfs aan hun
beroepskeuze.
Wanneer is iets seksuele intimidatie? Seksuele intimidatie wordt door de Nederlandse wet
gedefinieerd als: ‘ongewenste seksuele toenadering, verzoeken om seksuele gunsten of ander ver-
baal, non-verbaal of fysiek gedrag van seksuele aard’. Maar is een ‘vaderlijke’ arm om je schou-
der krijgen nu ook seksuele intimidatie? Of die dubbelzinnige opmerking die je naar je hoofd
geslingerd krijgt? Of moet je daar maar tegen kunnen? Weerbaarheid is toch ook belangrijk. Of
wordt er echt een grens overschreden? Kun je afspraken maken over waar die grenzen liggen,
of is dat persoonlijk en dus per situatie verschillend? En maakt het uit wie de ‘dader’ is? Kun
je beter omgaan met intimiderend gedrag van een patiënt dan met dergelijk gedrag van een
10.2 • Seksuele intimidatie nader belicht
99 10
supervisor? En is het altijd zo, dat de coassistent het slachtoffer is? Wie kent niet die vrouwe-
lijke co die haar charme gebruikt om bijvoorbeeld een cijfer naar boven afgerond te krijgen. En
krijgen mannelijke co’s niet ook rare opmerkingen naar hun hoofd geslingerd? Waarom wor-
den zo weinig incidenten gemeld? Is de meldprocedure onbekend, of zijn er andere oorzaken?
Hoe kan het dat de incidentie van seksuele intimidatie onder coassistenten zo moeilijk naar
beneden te krijgen is? Er wordt in de opleiding tegenwoordig veel aandacht besteed aan profes-
sioneel gedrag, zowel in de omgang met elkaar als met patiënten. Helpt dit dan niet?
Allemaal relevante vragen voor professionals in de zorg. In dit hoofdstuk worden enkele
van deze vragen uitgediept.
10.2 Seksuele intimidatie nader belicht
Binnen de internationale literatuur is al langere tijd aandacht voor seksuele intimidatie van
coassistenten. Zo verzond Baldwin in 1991 een vragenlijst naar coassistenten van tien verschil-
lende medische opleidingen in Amerika en vroeg of ze zich wel eens seksueel geïntimideerd
voelden.[1] Bij 55% van de vooral vrouwelijke studenten bleek dit het geval te zijn. In 1993 liet
een ander Amerikaans onderzoek zelfs percentages zien van 73%.[2] En het bleek geen Ameri-
kaans probleem. Een Australisch onderzoek uit 2002 liet percentages zien van 48%.[3] Uit Japan
kwamen berichten van 75%.[4] Maar ook in het in onze ogen meestal zo ideale Scandinavië,
bleek seksuele intimidatie voor te komen. In Zweden heeft 59% van de coassistenten wel eens
een intimiderende ervaring gehad.[5] Wel laat dit onderzoek zien dat hoewel seksuele intimi-
datie hier ook veel meer voorkomt bij vrouwelijke coassistenten, ook mannelijke co’s soms
vervelende incidenten meemaken.
10.2.1 Maar in Nederland valt het toch wel mee?
We hadden het idee of misschien de hoop dat het in Nederland wel mee zou vallen. De Neder-
landse cultuur is immers een cultuur van gelijkheid, ook tussen de seksen. Het werk van Hofste-
de, een Nederlands organisatiepsycholoog die internationale bekendheid geniet op het gebied
van interculturele studies, wordt in dit kader vaak geciteerd.[6] Hij heeft een cultuurmodel ont-
wikkeld dat gebruikmaakt van een aantal ‘dimensies’. Deze dimensies zijn bepalende kenmer-
ken die een cultuur in meerdere of mindere mate bezit en aan de hand waarvan je culturen met
elkaar kunt vergelijken. Een van die dimensies is de mate van masculiniteit of femininiteit en
geeft aan in hoeverre waarde wordt gehecht aan traditioneel mannelijke en vrouwelijke kwali-
teiten. Mannelijke waarden zijn onder meer competiviteit, assertiviteit, ambitie en het vergaren
van rijkdom en weelde, waartegenover vrouwelijke waarden als bescheiden gedrag, dienstbaar-
heid en solidariteit staan. Ook geldt dat er in ‘masculiene’ landen zoals Japan en Amerika een
duidelijke rolverdeling is tussen man en vrouw. In landen die laag scoren op masculiniteit is
dit niet het geval: de rolverdeling tussen man en vrouw lijkt in die landen meer overlappend.
Nederland en Zweden worden bestempeld als zeer feminiene samenlevingen. Het idee is dat in
een meer ‘masculien’ land de verschillen tussen mannen en vrouwen prominenter zijn en dat
de mensen traditioneler zijn en ook preutser over seksualiteit. De kans op seksuele intimidatie
neemt binnen een dergelijke cultuur toe, omdat mannen op die manier hun mannelijkheid
menen te moeten tonen en bevestigen. De Nederlandse cultuur is heel vrouwelijk en dus niet
erg gericht op typisch mannelijk dan wel vrouwelijk gedrag. De verwachting is dus dat seksuele
intimidatie in Nederland weinig voorkomt. Maar in 2005 meldt het Nederlands Tijdschrift voor
Geneeskunde (NTvG) dat 20% van de vrouwelijke coassistenten in Nijmegen wel eens te maken
heeft gehad met seksuele intimidatie.[7] Een studie uit 2008 onder studenten in Nijmegen en
Utrecht laat ook vrij hoge cijfers zien: 20% van de totale groep co’s heeft wel eens met seksuele
intimidatie te maken gehad en voor de vrouwelijke co’s is dit percentage zelfs 28%.[8]
10.2.2 Cijfers zijn lastig te vergelijken
De gerapporteerde incidenties variëren dus nogal. De getallen uit de verschillende studies zijn
bovendien lastig te vergelijken omdat er geen internationale, eenduidige definitie is van wat
seksuele intimidatie precies inhoudt. Dit komt deels omdat het een beschrijving moet zijn van
een breed spectrum aan gedragingen. Daarnaast hanteren veel artikelen een eigen definitie. De
onduidelijkheid ontstaat ook omdat seksuele intimidatie vaak gezien wordt als een onderdeel
van student abuse. We moeten dus voorzichtig zijn bij het interpreteren van de getallen, maar
het algemene beeld is toch zorgwekkend.
10.2.3 Is een ‘vaderlijke’ arm om je schouder seksuele intimidatie?
Wat is seksuele intimidatie nu precies? Seksuele intimidatie wordt gedefinieerd als elke vorm
van seksuele toenadering, verzoeken om seksuele gunsten of ander verbaal, non-verbaal of fy-
10 siek gedrag in de werkomgeving, die als ongewenst worden ervaren. Dit is natuurlijk nog steeds
een heel algemene beschrijving. White maakt het begrip seksuele intimidatie wat concreter
door de volgende zes categorieën te formuleren:
55 dubbelzinnige opmerkingen,;
55 onwelkome aandacht, zoals flirten;
55 (te) expliciete uitingen, zoals pornofoto’s aan de muur;
55 lichaamstaal, zoals te dichtbij staan;
55 ongewenst fysiek gedrag, zoals kussen en omhelzingen;
55 seksuele chantage, het verlenen of vragen van seksuele gunsten voor bijvoorbeeld een
beter cijfer.[3]
Deze categorieën maken het begrip seksuele intimidatie wel duidelijker, maar het is natuurlijk
onmogelijk om een uitputtende lijst te maken met alle ongewenste gedragingen. Of iets inti-
miderend is, hangt van de situatie en de direct betrokkenen af. Zo moet je soms lachen als die
ene begeleider een flauw, seksueel grapje maakt, terwijl je een soortgelijk grapje van een andere
begeleider echt te ver vindt gaan. Een belangrijke zienswijze is dat als iemand iets als seksueel
intimiderend ervaart, het ook seksueel intimiderend is: de ontvanger bepaalt of de aandacht
wel of niet gewenst is.
10.2.4 Maakt het uit wie de dader is?
Hoe erg is nu, dat tikje op je achterwerk of die dubbelzinnige opmerking? Moet je daar niet
gewoon tegen kunnen? Het blijkt dat een dergelijke vervelende ervaring toch veel impact kan
hebben op je welbevinden.[9] Hoeveel last je hebt van een dergelijke ervaring, hangt erg af
10.2 • Seksuele intimidatie nader belicht
101 10
van de ernst en het type incident. Een stom seksueel grapje kun je best negeren, maar die ene
begeleider die aldoor te dichtbij komt staan, maakt dat je je geremd voelt tijdens je coschap. Er
zijn coassistenten die daardoor zelfs andere keuzes maken voor hun vervolgopleiding:[10] als
de cultuur binnen dat specialisme zo is, wil ik daar ondanks mijn eerste interesse niet verder
in. De impact van een seksueel intimiderend incident hangt ook erg samen met de ‘dader’.
Er is een grove tweedeling te maken in soorten daders.[8] Coassistenten worden soms lastig
gevallen door hun opleiders of begeleiders en daarnaast door patiënten. Vooral de impact
van seksuele intimidatie door opleiders is groot. Je bent als co afhankelijk van deze begeleider
voor je feedback en beoordeling. De begeleider heeft dus macht, omdat hij degene is die over
beoordelingen en evaluaties gaat. Maar zou niet juist deze dokter een belangrijk rolmodel voor
de coassistent moeten zijn?
10.2.5 We gaan wat doen!
Het studentenplatform van de KNMG heeft het onderwerp seksuele intimidatie bij herhaling
onder de aandacht gebracht van faculteiten en UMC’s. Aansluitend heeft de KNMG in 2007
aanbevelingen geformuleerd om eraan bij te dragen dat de frequentie van seksuele intimidatie
afneemt. Allereerst moet seksuele intimidatie opgenomen worden in gedragscodes voor per-
soneel, studenten en patiënten. Ook moeten vertrouwenspersonen goed herkenbaar neergezet
worden binnen organisaties. De meldingsprocedure moet helder omschreven zijn, aandacht
hebben voor vertrouwelijkheid en anonimiteit en goed onder de aandacht van de coassistenten
worden gebracht. Helaas blijkt het moeilijk de frequentie van seksuele intimidatie omlaag te
krijgen. Zo is het aantal coassistenten dat daadwerkelijk officieel melding maakt erg laag. In
een groot ziekenhuis zoals het UMCG is er de afgelopen twee jaar maar één officiële melding
geweest door een coassistent. Coassistenten praten gelukkig wel in andere settingen over dit
soort ervaringen, met vrienden en andere co’s. Soms heel informeel, maar soms ook wel in een
intervisiegroep. Maar echt een officiële melding maken, is vaak een stap te ver. Co’s denken
soms: ik zit dit coschap wel uit.
10.2.6 Ben ik te gevoelig?
Waarom komen die meldingen niet? Uit kwalitatief onderzoek van Hinze blijkt dat veel vrou-
welijke co’s en assistenten die terugblikken op een intimiderende ervaring zich afvragen of ze
misschien zelf niet te gevoelig zijn geweest.[11] Zo wordt er een situatie beschreven van een
begeleider die een co op verschillende momenten tikjes op haar achterwerk gaf. Daarop terug-
kijkend, zegt de co dingen als: ach, misschien schoot zijn hand uit en daar moet ik toch tegen
kunnen. Ja, toen het vaker gebeurde, voelde ik me niet prettig, maar ik wil ook niet dat hij denkt
dat ik overgevoelig ben… Dus kennelijk moeten mensen heel veel overwinnen alvorens ze een
incident aanmelden.
10.2.7 Contra-power
De situatie kan echter nog complexer zijn. Wie kent niet die vrouwelijke co die haar charme
inzet om bijvoorbeeld een hoger cijfer te krijgen? Het is niet altijd zo, dat de vrouwelijke co
per definitie het slachtoffer is. Veel mannelijke begeleiders en docenten herkennen dit soort
situaties heel goed, maar voelen zich geremd om er wat mee te doen. Immers, macht blijkt vaak
centraal te staan bij seksuele intimidatie. En de formele macht ligt zo duidelijk bij de docent/
begeleider. Hij is de ‘bovengeschikte’ en beslist over evaluaties en beoordelingen. Het zal dus
wel niet alleen van die student uitgaan. De docent zal vast zelf ook wel wat raars gezegd of
gedaan hebben. Als een feitelijk ondergeschikte intimiderend gedrag vertoont tegen diegene
die de formele macht heeft, wordt dat contra-power genoemd.[12] Degenen die dit gedrag ver-
tonen, hebben meestal een vrij subtiele manier om duidelijke machtsverschillen te omzeilen.
De gedragingen die hierbij horen, kunnen vaak ook heel goed geïnterpreteerd worden als een
misverstand: oh nee, meneer, u hebt me echt verkeerd begrepen!
10.2.8 Professionele relatie tussen docent en student
De relatie tussen docent en student is een professionele relatie.[13,14] Net als de relatie tussen de
dokter en de patiënt. Deze laatste relatie is echter voor veel begeleiders een duidelijker relatie.
De patiënt is iemand met een klacht. En hij komt op een vastgelegd moment in een spreek-
kamer. De patiënt verwacht iets van de arts: een advies, genezing, aandacht. De arts staat in
een hiërarchische verhouding tot de patiënt. De relatie tussen begeleider en coassistent is veel
lastiger. Vooral op de klinische werkvloer. Natuurlijk is ook hier een hiërarchische verhouding,
maar de docent/begeleider ziet de coassistent toch meer als een jonge collega die hij wil helpen
bij zijn ontwikkeling. En voor een positief klimaat is het natuurlijk prettig als er wat sociale
‘lijm’ is. Dus ‘je’ zeggen, grapjes maken, vragen naar je weekend… En daarmee kan een docent
een stapje zetten dat soms kan afglijden naar seksuele intimidatie of andere vormen van grens-
10 overschrijdend gedrag. Recupero[15] concretiseert dit door drie niveaus in onprofessionele ge-
dragingen in de docent-studentrelatie te beschrijven:
1. een atypische afwijzing van de standaard docent-studentrelatie;
2. het overschrijden van grenzen;
3. het schenden van grenzen.
10.2.9 Hoe verder?
Waar liggen de grenzen bij de driedeling van Recupero? Het kan helpen als opleiders/begelei-
ders en coassistenten samen voorbeelden in de vorm van korte situatiebeschrijvingen (vignet-
ten) bespreken. Een voorbeeld:
In het ziekenhuis, waar je je coschappen loopt, is onder de coassistenten algemeen bekend

dat gynaecoloog A vrijwel alle vrouwelijke coassistenten aanspreekt met ‘popje’. Jij (een
blonde, vrouwelijke coassistent) komt voor het eerst op zijn afdeling en ook jou spreekt de
gynaecoloog aan met ‘popje’.
Stel, jij bent deze coassistente. Waar ligt voor jou de grens in deze situatie? Is dit echt seksueel
intimiderend? Wordt er echt een grens overschreden, of zie jij het meer als een onhandige
opmerking? Dit soort besprekingen kunnen bijdragen aan het inzicht dat je eigen grens vaak
heel anders ligt dan die van je begeleider of van je mede-co. Onderzoek aan de hand van vijf
103 10
vignetten, die verschillende intimiderende situaties beschrijven, heeft aangetoond dat deze
grenzen individueel erg verschillen.[16] Studenten en docenten werd gevraagd om op een vijf-
puntsschaal aan te geven hoe intimiderend of hoe overschrijdend ze elk vignet hebben ervaren.
Op groepsniveau, dus een vergelijking van de gemiddelde scores van alle studenten met die
van alle docenten, werden er geen significante verschillen gevonden. Het is dus niet zo, dat
coassistenten in vergelijking tot hun docenten vignetten eerder als intimiderend ervaren of
andersom. Zoiets als een algemene gevoeligheid voor seksuele intimidatie werd ook niet ge-
vonden. Iemand kan een bepaald vignet echt seksueel intimiderend vinden, terwijl diezelfde
persoon een ander vignet van een andere situatie juist niet als intimiderend ziet. De invloed van
de context is echt groot. Het is uiteraard niet te doen om een uitputtende lijst te maken van al-
lerlei soorten gedragingen die intimiderend zijn en dus vermeden moeten worden. Cruciaal is
wel dat zowel docenten als coassistenten zich realiseren dat je eigen grens wel eens heel anders
kan liggen dan die van een ander. Het is dus professioneel om aan de veilige kant te blijven.
Denk niet dat iedereen wel doorheeft dat die opmerking als grapje bedoeld is, of dat het tikje
op een achterwerk een uiting van waardering is.
10.3 Conclusie
Er is al decennia lang veel aandacht voor seksuele intimidatie van coassistenten. Onderzoeken,
gedaan in verschillende landen op verschillende continenten, laten allemaal hoge incidenties
zien. Nederland is geen uitzondering. Er is onder coassistenten van alle medische opleidingen
onderzoek gedaan dat laat zien dat ongeveer een vijfde deel van de vrouwelijke coassistenten
zich wel eens seksueel geïntimideerd heeft gevoeld. De ‘daders’ zijn in twee hoofdgroepen te
verdelen: patiënten en begeleiders/opleiders. De impact van seksuele intimidatie door deze
laatste groep is erg groot. Coassistenten zijn immers afhankelijk van hun begeleiders/opleiders
voor beoordeling en feedback. Een andere, zich vaak herhalende uitkomst is dat coassistenten
bijna nooit officieel melding maken van dit soort incidenten. Het machtsverschil is een veel
genoemde verklaring. Een makkelijke oplossing om het aantal seksueel intimiderende inciden-
ten met coassistenten naar beneden te krijgen, blijkt er niet te zijn. De laatste inzichten pleiten
ervoor om zowel begeleiders/opleiders als coassistenten meer inzicht te geven dat de docent-
studentrelatie, net als de dokter-patiëntrelatie, een professionele relatie is. En dat betekent dat
beide partijen zich goed moeten realiseren dat de eigen grenzen en de grenzen van de ander
vaak behoorlijk van elkaar kunnen verschillen.
Een medisch specialist nodigt een coassistente uit mee te kijken bij een operatie met de woor-
den: schoenmaat 37, cupje B, kom er maar bij staan.
1. Waar ligt de grens voor jou in deze situatie? Is dit echt seksueel intimiderend? Wordt er
echt een grens overschreden, of zie jij het meer als een onhandige opmerking?
2. Maakt het wat uit voor je als de uitnodiging bijvoorbeeld had geluid: schoenmaat 37, kle-
dingmaat 38, kom er maar bij staan? En als de specialist zijn woorden kracht had bijgezet
met een tik op je achterwerk?
3. De coassistente is in deze situatie afhankelijk van deze medisch specialist voor beoorde-
ling en feedback. Hoe zou je kunnen omgaan met dit machtsverschil en toch wat kunnen
zeggen over het gedrag van de specialist? Zou je hem durven aanspreken op deze opmer-
king? Waarom wel of juist niet? Hoe zou je dat dan doen? Waarom zou deze medisch
specialist dit soort opmerkingen maken, denk je?
4. Vind jij dat dit incident gemeld moet worden bij de vertrouwenspersoon? Waarom wel of
waarom niet? Ben je bekend met de meldingsprocedure in het ziekenhuis waar jezelf nu
co bent?
5. Wat zou je kunnen doen om weerbaarder te zijn in dit soort situaties?
6. In dit voorbeeld is de ‘dader’ een begeleider/opleider. Maar wat als de ‘dader’ een patiënt
is? Zou je dat anders ervaren. En waarom dan?
10.5 Meer weten over seksuele intimidatie?
Sprang N van, Klerck C de, Boersma H. Naaktfoto; tussen twee patiënten door. Medisch Con-
tact 2013;68(21):1114-6.
Buunk B. Oerdriften op de werkvloer. Uitgeverij Bert Bakker, 2010.
1 Baldwin DWC, Daugherty SR, Eckenfels EJ. Student Perceptions of Mistreatment and Harassment During
Medical School, A Survey of Ten United States Schools. Western Journal of Medicine 1991;155:140–5.
2 Komaromy M, Bindman AB, Haber RJ, Sande MA. Sexual harassment in medical training. New England
Journal of Medicine 1993;328:322–6.
3 White GE. Sexual harassment during medical training: the perceptions of medical students at a university
10 medical school in Australia. Medical Education 2000;34:980–6.
4 Nagata-Kobayashi S, Maeno T, Yoshizu M, Shimbo T. Universal problems during residency: Abuse and
harassment. Medical Education 2009;43:628–36.
5 Larsson C, Hensing G, Allebeck P. Sexual and gender-related harassment in medical education and research
training: Results from a Swedish survey. Medical Education 2003;37:39–50.
6 Hofstede G (ed). Masculinity and femininity: The taboo dimension in national cultures. London: SAGE
publications, 1998.
7 Muijsenbergh METC van den, Lagro-Jansen ALM. Seksuele intimatie van coassistenten tijdens hun stage.
Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2005;149(14):764–8.
8 Rademakers JJDJM, Muijsenbergh METC van den, Slappendel G, Lagro-Janssen ALM, Borleffs JCC. Sexual
harassment during clinical clerkships in Dutch medical schools. Medical Education 2008;42:452–8.
9 Richman JA, Flaherty JA, Rospenda KM, Christensen ML. Mental health consequences and correlates of
reported medical student abuse. Journal of the American Medical Association 1992;267:692–4.
10 Stratton TD, McLaughlin MA, Witte FM, Fosson SE, Nora LM. Does students’ exposure to gender discrimina-
tions and sexual harassment in medical school affect specialty choice and residency program selection?
Academic Medicine 2005;80:400–8.
11 Hinze SW. ‘Am I being oversensitive?’ Women’s experiences of sexual harassment during medical training.
Health 2004;8:101–27.
12 Schneider MS, Phillips SP. A qualitative study of sexual harassment of female doctors by patients. Social
Science & Medicine 1997;45:669–76.
13 White GE. Setting and maintaining professional role boundaries: An educational strategy. Medical Educa-
tion 2004;38:903–10.
14 Plaut SM, Baker D. Teacher-student relationships in medical education: Boundary considerations. Medical
Teacher 2011;33:828–33.
15 Recupero PR, Cooney MC, Rayner C, Heru AM, Price M. Supervisor-trainee relationship boundaries in medi-
cal education. Medical Teacher 2005;27:484–8.
16 Dekker H, Snoek JW, Molen T van der, Cohen-Schotanus J. Medical students’ and teachers’ perceptions of
sexual misconduct in the student-teacher relationship. Perspectives on medical Education 2013.
105 11
Onverklaarbare symptomen
Nella Houtman (reumatoloog)
11.2 Definitie en prognose onverklaarbare symptomen – 107
11.3 De benadering van een patiënt met onverklaarbare

symptomen – 108
11.4 De invloed van het Cartesiaans denken – 109
11.5 Is een andere benadering mogelijk? – 109
11.6 Erkenning voor onverklaarbare symptomen? – 110
11.9 Meer weten over onverklaarbare symptomen? – 112

106 Hoofdstuk 11 • Onverklaarbare symptomen
11
11.1 Inleiding
‘Ik kan geen afwijkingen vinden en kan uw klachten niet verklaren. Ik kan verder niets voor u
doen.’ Dit kunnen zinnen zijn uit het beleidsgesprek van een arts met een patiënt met onver-
klaarbare lichamelijke klachten. Wanneer een arts geen medische verklaring kan vinden, kan
dit leiden dit tot de conclusie dat de klachten psychisch zijn. In de taal van de patiënt: de arts
denkt dat het tussen mijn oren zit. De arts probeert een richting aan te geven: u moet proberen
ermee te leren leven. Verwijzing naar een psycholoog of psychiater leidt vaak tot weerstand: ik
ben toch geen aansteller.
Tussen 80 en 90% van de bevolking heeft een of meer lichamelijke klachten per week.[1]
Voor veel van deze klachten wordt nooit een verklaring gevonden. Onverklaarbare lichamelijke
symptomen zijn klachten waarvoor geen of slechts een gedeeltelijke verklaring kan worden
gevonden op somatisch gebied. Deze klachten kunnen zeer betekenisvol zijn als signaal of als
rem om het leven bij te sturen. Niet de ernst van de klacht, maar het verhaal dat de patiënt over
zijn klacht heeft, bepaalt vaak hoe hij ermee omgaat en of dit leidt tot een huisartsenbezoek.
11.2 • Definitie en prognose onverklaarbare symptomen
107 11
In de literatuur wordt 25-50% van de medische consulten toegeschreven aan onverklaar-
bare symptomen.[2] Medisch onverklaarbare, lichamelijke symptomen kunnen zich voordoen
in de vorm van vermoeidheid, rugpijn, hoofdpijn, pijn in armen of benen, pijn op de borst,
buikklachten, gewrichtsklachten of duizeligheid. De meeste van deze klachten gaan vanzelf
over, bij slechts een klein deel van de patiënten blijven deze onverklaarde klachten chronisch
aanwezig. In de huisartsenpraktijk betreft dit naar schatting 2,5% van de bezoekers.[3] Dit lijkt
een klein getal, maar deze groep vormt een belangrijk probleem, aangezien de patiënten een
hoge lijdensdruk ervaren en vaak fors beperkt zijn. Als gevolg van de lichamelijke klachten
bewegen deze patiënten steeds minder en nemen ze minder vaak deel aan allerlei activitei-
ten. Met het verminderen van de algehele lichamelijke conditie neemt de kwaliteit van leven
steeds verder af. Deze patiënten kunnen in een neerwaartse spiraal terechtkomen; zij voelen
zich vaak machteloos, angstig of somber en kunnen sociaal geïsoleerd raken. Ook voelen deze
patiënten zich vaak onbegrepen en zijn zij teleurgesteld in de gezondheidszorg. Zij blijven
op zoek naar de oorzaak, willen nog meer onderzoek, bij voorkeur scans waar je alles op zou
kunnen zien. Zij komen met hun klachten terecht bij een scala aan somatische specialisten,
fysiotherapeuten, psychologen, alternatieve genezers en soms ook bij de psychiater. Dat is
frustrerend en staat verbetering ondanks begeleiding of behandeling in de weg. Zoals een
patiënt met een onverklaarde halfzijdige verlamming in een NCRV-documentaire[4] zegt:
‘Mijn lichaam heeft voor mij beslist. Het voelt als een nederlaag dit mee te moeten maken.
Hoe kom je aan zo iets?’
Ook voor de arts kunnen patiënten met dergelijke klachten belastend zijn. Het kost moeite
om tot overeenstemming te komen over een acceptabele visie op de klachten, te komen tot
geruststelling, beperking van overbodig onderzoek en behandeling[5], terwijl er weinig of geen
medische behandelopties zijn. De iatrogene schade van overbodig onderzoek is het ontdek-
ken van toevalsbevindingen die leiden tot een pseudoverklaring, of het uitlokken van nieuwe
ongerustheid en aanvullend onderzoek.
Onverklaarbare symptomen hebben een slechte prognose en genereren bovendien hoge
medische en maatschappelijke kosten. Zo lijdt 15% van alle verzuimende werknemers aan ern-
stige, lichamelijk onvoldoende verklaarde klachten.[6] In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de
definitie van onverklaarbare symptomen, het ontstaan ervan, de factoren die de symptomen in
stand houden en tot slot de benadering van de patiënt met onverklaarbare symptomen.
11.2 Definitie en prognose onverklaarbare symptomen
In de literatuur worden veel termen gebruikt voor lichamelijke symptomen die medisch niet
afdoende kunnen worden verklaard: lichamelijk onverklaarde klachten, lichamelijk onver-
klaarde lichamelijke klachten, medisch onverklaarde lichamelijke klachten of symptomen, on-
verklaarde medische klachten, onverklaarde somatische symptomen, onbegrepen chronische
klachten, onbegrepen lichamelijke klachten, aspecifieke of functionele klachten et cetera.[7]
Met onverklaard of onbegrepen wordt hier bedoeld dat er bij fysische diagnostiek of eventuele
beeldvorming geen of slechts aspecifieke lichamelijke afwijkingen kunnen worden gevonden.
In dit hoofdstuk wordt de term onverklaarbare symptomen aangehouden.
De literatuur spreekt van somatisatie als de onverklaarbare symptomen langdurig bestaan.
Lipowski definieert somatisatie als:
» De neiging om somatisch onwel bevinden en symptomen die niet kunnen worden verklaard
door pathologische bevindingen, te ervaren en rapporteren, en om die toe te schrijven aan
lichamelijke ziekte en om er medische hulp voor te zoeken.«
In de psychiatrie spreekt men van somatoforme stoornis indien er sprake is van:
» aanhoudende lichamelijk klachten of zorgen, onvoldoende verklaard door een bekende

somatische aandoening, niet veroorzaakt door een middel en niet met opzet veroorzaakt of
voorgewend en leidend tot significante beperkingen in functioneren. «
Binnen de somatoforme stoornissen worden verschillende vormen onderscheiden: somati-
satiestoornis, ongedifferentieerde somatoforme stoornis, conversiestoornis, chronische pijn-
stoornis, hypochondrie en stoornis in lichaamsbeleving (dysmorfofobie).
Een somatisatiestoornis wordt gekenmerkt door een voorgeschiedenis van talrijke licha-
melijke klachten met minstens vier pijnsymptomen, twee gastro-intestinale symptomen, één
seksueel symptoom en één neurologisch symptoom. Een conversiestoornis presenteert zich
als een neurologische uitval zonder medische verklaring. Preoccupatie met het idee een ern-
stige ziekte te hebben is hypochondrie. Onbegrepen chronische pijn kenmerkt de chronische-
pijnstoornis. Dysmorfofobie komt voort uit een preoccupatie met een ingebeeld gebrek van
het uiterlijk. En ten slotte kenmerkt een ongedifferentieerde somatoforme stoornis zich door
een of meer lichamelijke klachten, die niet toe te schrijven zijn aan een lichamelijke ziekte of
psychisch stoornis. Deze indeling is voor de huisarts minder goed toepasbaar, aangezien de
criteria voor elk van deze stoornissen nogal streng zijn.
Het continu en overdreven speuren naar interne sensaties in het eigen lichaam, het over-
dreven interpreteren van deze sensaties als bedreigend en een grotere gevoeligheid voor de
waarneming of beleving van pijnprikkels dragen bij aan het ontstaan van onverklaarbare symp-
tomen.[8] Allerlei emotionele, gedragsmatige, cognitieve en sociale factoren kunnen de klach-
ten in stand houden. Herstel kan worden belemmerd door secundaire ziektewinst, juridische
procedures of onderliggende psychiatrische problematiek. In de literatuur zijn verschillende
prognostische factoren bestudeerd, maar de meeste verbanden zijn onduidelijk of zwak.[9] In
11 de praktijk is gebleken dat meegaan in de klachten vaak een averechts effect heeft op de prog-
nose van de klachten.
Samenvattend: achter het concept onverklaarbare klachten gaat een woud van begrippen,
indelingen en prognostische factoren schuil die voor de praktijk slechts beperkt houvast bieden.
11.3 De benadering van een patiënt met onverklaarbare symptomen
Bij patiënten met onverklaarbare symptomen richten artsen zich vaak eenzijdig op de licha-
melijke kant, ook als de patiënt signalen afgeeft die wijzen op een emotionele of psychische
oorzaak van de klachten. Dit blijkt uit een onderzoek van het NIVEL.[10] Uit angst een ern-
stige aandoening over het hoofd te zien, doet de arts lichamelijk onderzoek en aanvullende
diagnostiek ter uitsluiting van lichamelijke ziekte. Zo benadrukt de arts vaak ten onrechte de
lichamelijke aard van de klachten en bevestigt de zorgen van de patiënt over een onderliggende
lichamelijke ziekte. Als bijvoorbeeld een patiënt die onder veel werkstress leeft, hoofdpijn heeft
en tijdens de anamnese terloops zegt dat zijn oom is overleden aan een hersentumor, dan uit
hij daarmee zijn ongerustheid. Dan zou de arts daarop in moeten gaan. Doet de arts dat niet
en schrijft hij onder verdenking van spierspanningshoofdpijn fysiotherapie voor, dan neemt
hij die ongerustheid niet weg en bestaat de kans dat de klacht chronisch wordt. De signalen die
de patiënt geeft, zijn voor de arts niet altijd direct zo duidelijk als in dit voorbeeld. Hoe is deze
voorkeur voor de strikt lichamelijke benadering in de geneeskunde ontstaan?
11.5 • Is een andere benadering mogelijk?
109 11
11.4 De invloed van het Cartesiaans denken
In de zeventiende eeuw legde Descartes de basis voor het zogenaamde dualisme: de scheiding
van lichaam en geest. Hij legde een link tussen de geest, het bewustzijn en zelfbewustzijn en
onderscheidde dit van de hersenen, die onderdeel zijn van het lichaam. Volgens Descartes spe-
len zich in de geest mentale verschijnselen af die immaterieel zijn en volledig losstaan van het
lichaam. Tot in het huidige tijdsgewricht is het dualistische denken, scheiding van lichaam en
geest, blijven bestaan: het onderscheid tussen somatische en psychische aandoeningen is sterk
doorgevoerd in de geneeskunde.
Maar lichaam en geest zijn toch met elkaar verbonden? Denk maar aan het zweet dat je
uitbreekt tijdens een sollicitatie, een droge mond terwijl je een volle zaal moet toespreken, over-
geven van verdriet na een liefdesbreuk. Trillende knieën, het gevoel onderuit te gaan of flauw
te vallen, hartkloppingen of een ‘maag die zich omdraait’ zijn normale verschijnselen in een
spannende situatie. Tegenwoordig wordt in de geneeskunde steeds meer gewerkt vanuit een
holistische benadering. Zo noemt Damasio, een Portugese neuroloog (1944), de onoverbrugba-
re scheiding van lichaam en geest dé vergissing van Descartes.[11] Neurologisch onderzoek van
patiënten met hersenbeschadiging bracht Damasio tot de gedachte dat emoties een cruciale rol
spelen bij allerlei rationele processen, en dat die emoties op hun beurt in het lichaam verankerd
zijn. Hij werkte die gedachte uit tot een theorie van de menselijke geest, de zogenaamde soma-
tische stempelhypothese: een bepaalde lichamelijke toestand wordt gekoppeld aan een emotie
en deze combinatie wordt in de frontale hersenen opgeslagen. Later kunnen dit ‘stempel’ van
deze emotie en de signalen van ons lichaam die door deze emotie worden opgeroepen onze
beslissing of ons gedrag bij het maken van een keuze bepalen. Een voorbeeld is het uitstellen
van een bezoek aan de huisarts door patiënten die eerder een bewuste of onbewuste, negatieve
ervaring met een arts of ziekenhuis hadden.
11.5 Is een andere benadering mogelijk?
Vanuit de gedachte dat lichaam en geest gescheiden zijn, hebben somatische artsen de neiging
om onverklaarbare symptomen te verklaren als psychisch of zelfs psychiatrisch.
Een voorbeeld uit het recente verleden is het ulcus duodeni, waarbij moeders van de ul-
cuslijders psychiatrisch werden gestigmatiseerd. De ontdekking van Helicobacter pylori als
bacteriële oorzaak van het ulcuslijden in 1982 heeft ons begrip en de behandeling van het
ulcus duodeni drastisch veranderd. Dit voorbeeld zou ons enige terughoudendheid kunnen
bijbrengen met het benoemen van onbegrepen klachten als psychisch of psychiatrisch. In het
algemeen zijn er bij de presentatie van lichamelijke klachten vaak ook aanwijzingen voor on-
derliggende psychosociale problematiek.
Uit onderzoek blijkt dat de meeste patiënten hun klachten uiten met een onderliggende
ongerustheid. Zij doen dat impliciet. Artsen gaan tijdens het consult wel op die ongerustheid
in, maar meestal alleen vanuit een strikt medische invalshoek. Aan de specifieke aanwijzingen
die patiënten in bedekte termen bij hun klachten geven, kan een emotie ten grondslag liggen
die de klachten in stand houdt. In het medische consult gaat het erom het verhaal van de patiënt
te vertalen tot een medische casus, een samenvatting met een andere betekenis en een ander
perspectief dan dat van de patiënt.
Een andere benadering die bij dit type klachten verhelderend is, is de zogenaamde nar-
ratieve geneeskunde. Dit betekent letterlijk geneeskunde die gebruikmaakt van een verhaal.
Het verhaal, de biografie van een patiënt kan veel inzicht verschaffen in wat het betekent om
een bepaalde ziekte te hebben. Zo raadde een neuroloog de dochter van een oudere vrouw met
alzheimer aan het boek Hersenschimmen van Bernlef te lezen. De dochter had vragen als: Wat
houdt alzheimer precies in? Wat maakt mijn moeder mee? Na het lezen van het boek meldde
ze dat ze haar moeder nu beter begreep. Ze kon zich beter in haar verplaatsen.
Narratieve geneeskunde kan ook heel verhelderend zijn binnen de spreekkamer, want in
deze benadering wordt ziekte gedefinieerd als de zelfervaring die naar woorden zoekt.[12] Een
voorbeeld hiervan is een vrouw die met klachten van progressieve spierpijn en vermoeidheid
de arts bezoekt. Zij zegt in het begin van de anamnese: ‘Er klopt iets niet: ik voel een stekende
pijn, alsof er messen in mijn spieren steken.’ De arts vertaalt de messen in een stekende pijn
en gaat over op de volgende vraag. De arts vervolgt de anamnese en vraagt naar de kwaliteit
van het slapen. De patiënt vertelt dat ze slecht slaapt, omdat het lijkt alsof er ‘mieren door
haar benen lopen’. De arts gaat daar niet op in en vertaalt deze klacht in onschuldige rusteloze
benen.
Het verhaal, inclusief een mogelijk betekenisvolle metafoor, wordt op deze manier vertaald
naar de medische context, waarbij bepaalde feiten er niet toe doen – in de optiek van de arts.
Vandaar de volgende vraag in de anamnese, in feite een interruptie in het verhaal van de pati-
ënt. De arts meent voldoende te weten. Met de woorden ‘messen’ en ‘mieren’ geeft de patiënt
een vervreemding aan van het vertrouwde lichaam en verwoordt ze het gevoel: dit is niet nor-
maal, ik lijd aan iets. De stekende sensaties wijzen daarbij naar iets anders. Het zou kunnen zijn
dat zij zich geschonden, beschadigd, niet meer intact voelt. Omdat de dokter in dit voorbeeld
sterk stuurt, mist hij mogelijke aanknopingspunten.
Vanaf 1970 is, mede dankzij de opkomst van de huisartsgeneeskunde, in het medisch on-
derwijs de sociaalwetenschappelijke component van de geneeskunde erkend. Evidence based
medicine heeft die sociale dimensie weer meer op de achtergrond geplaatst. De aandacht voor
het narratieve is daarom ook op te vatten als een beweging om die sociale dimensie opnieuw
een plek te geven. De verhalen van patiënten zijn geen eenvoudige vertellingen. De taal van de
11 patiënt zit vol betekenis, context en perspectief. Het verhaal van de patiënt is de basis van zowel
het ziek zijn als van het beter worden en het beter maken.[13] Is het niet onze taak als arts om
het plot van het ziek zijn te ontrafelen?
De aandacht voor de sociale dimensie bleek onder studenten geneeskunde toe te nemen
met het lezen van literatuur of kijken naar schilderijen.[14] Dit roept de vraag op of een arts of
arts in spe die regelmatig een boek leest of naar het museum gaat, een betere arts is of wordt.
11.6 Erkenning voor onverklaarbare symptomen?
In de richtlijn Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK)[15] is een

begin gemaakt met het expliciteren van het probleem van de onverklaarbare symptomen. Bij
SOLK gaat het om lichamelijke klachten die langer dan een paar weken duren en waarbij in
adequaat medisch onderzoek geen somatische aandoening aan het licht komt die de klacht
voldoende kan verklaren.
In de richtlijn worden SOLK en somatoforme stoornissen gezien als een continuüm, lopend
van een enkelvoudige, lichamelijk onvoldoende verklaarde klacht die nog niet al te lang bestaat
en weinig functionele beperkingen met zich meebrengt, via langdurige SOLK met functionele
beperkingen en vaak meerdere klachten, naar somatoforme stoornissen die voldoen aan de
DSM-criteria, met als ernstigste de somatisatiestoornis. De opstellers van de richtlijn zien
SOLK als een gevolg van gebrekkige communicatie en van verschillen in klachtinterpretatie
11.7 • Conclusie
111 11
tussen arts en patiënt. Weliswaar spelen ook psychische stoornissen en aangeboren kwetsbaar-
heid een rol, maar die komen meer in beeld bij de klassieke somatoforme stoornissen, zoals
hypochondrie en conversie.
Een aanbeveling in de richtlijn is tijd te nemen voor het eerste consult, zowel voor de an-
amnese als het lichamelijk onderzoek. De patiënt zal zich daardoor serieus genomen voelen en
dat zal de aanvullende diagnostiek beperken.
De klacht wordt via vijf dimensies geëxploreerd: de somatische, de cognitieve, de emo-
tionele, de gedrags- en de sociale dimensie. De beleving van de patiënt is een belangrijk
aspect: wat denkt hij dat de oorzaak is van het klachtenpatroon? De richtlijn beveelt met
nadruk een tweesporenbeleid aan, dus zowel psychische en sociale als somatische diag-
nostiek en behandeling. Onderdeel van het beleidsgesprek is geruststelling en adequate
voorlichting.
De arts die de patiënt laat weten vanuit de medische wetenschap geen verklaring te heb-
ben voor de klachten, maar de patiënt wel een helpende hand biedt in het leren omgaan met
de klachten (coping) blijkt door patiënten het meest te worden gewaardeerd: zij voelen zich
gesteund en geholpen.[16] Ook de uitleg van beïnvloedende en te beïnvloeden factoren geeft
de patiënt handvatten. Bijvoorbeeld door bij fibromyalgie uit te leggen dat langdurige stress
invloed heeft op de spierspanning, hetgeen leidt tot pijn, en pijn weer tot spierspanning – zo is
de vicieuze cirkel rond die de klachten in stand houdt.
De volle spreekuren en de scheiding en de kloof tussen de somatische en geestelijke ge-
zondheidszorg vormen structurele problemen in de acceptatie en aanpak van onbegrepen
klachten. De reguliere geneeskunde wordt aangestuurd door efficiënte zorgpaden en keten-
zorgprojecten. Een deel van de reguliere artsen erkent de diagnoses die onder SOLK vallen,
maar hebben vervolgens geen tijd voor begeleiding of behandeling.[17]
Een multidisciplinaire benadering geïnitieerd en gecoördineerd door de huisarts kan lei-
den tot gezondheidswinst en afgenomen zorgconsumptie bij de patiënt en tot beperking van
het risico op iatrogene schade door over- of onderbehandeling.[18]
11.7 Conclusie
Artsen zien veel patiënten van wie ze de klachten niet goed kunnen verklaren. Deze patiënten
voelen zich ongezond en zijn ongerust, hebben een verminderde kwaliteit van leven, ervaren
belemmeringen in het dagelijks functioneren en hebben een hoog werkverzuim. Vaak hebben
ze niet één klacht, maar meerdere, met elkaar samenhangende symptomen.
De erkenning van onverklaarbare symptomen als klacht alsmede de toepassing van het
biopsychosociale model in de somatische zorg, waarbij de arts gebruikmaakt van narratieve
vaardigheden, verbetert de communicatie tussen arts en patiënt en kan in een multidiscipli-
naire benadering leiden tot gezondheidswinst voor de patiënt.
Bij onbegrepen klachten is er vaak sprake van psychische stoornissen die nogal eens mis-
kend worden. Het probleem in de visie op en de behandeling en begeleiding van deze klachten
is de lang bestaande overtuiging dat er een scheiding mogelijk is tussen lichaam en geest. Alsof
er psychische klachten zonder lichamelijke verschijnselen bestaan. Alsof somatische klachten
ons mentale functioneren niet veranderen. Uitgangspunt moet zijn dat lichaam en geest on-
derlinge interactie vertonen en dat lichamelijke klachten of sensaties niet hoeven te wijzen op
ziekte.
1. Kun je de geschiedenis van je lichaam beschrijven? Wat betekenden onaangenaamheden,

niet alleen medische, voor je?
2. Wat voor soort gevoelens roepen onderstaande ziektebeelden op?
Vul per ziektebeeld in wat voor gevoelens het bij jou oproept. De schaal loopt van ‘erger-
nis’ (1) tot ‘medeleven’ (5).
Ga na het invullen na waardoor het cijfer per item voor jou werd bepaald.
ergernis ↔ medeleven
hoofdpijn 1 2 3 4 5
chronischevermoeidheidssyndroom 1 2 3 4 5
prikkelbaredarmsyndroom 1 2 3 4 5
carpaletunnelsyndroom 1 2 3 4 5
griep 1 2 3 4 5
astma 1 2 3 4 5
lagerugklachten 1 2 3 4 5
fibromyalgie 1 2 3 4 5
onderbeenfractuur 1 2 3 4 5
COPD 1 2 3 4 5
11 whiplash 1 2 3 4 5
3. Kun je een boek noemen dat je gelezen hebt en dat ervoor heeft gezorgd dat je meer be-
grip hebt gekregen voor een patiënt?
4. Hoe zou jij het beleidsgesprek voeren met een patiënt met onverklaarbare symptomen?
11.9 Meer weten over onverklaarbare symptomen?
zz Literatuur
Dethlefsen T, Dahlke R. De zin van ziekzijn. Ankhhermes, 1990.
Oderwald A, Meulenberg F, Tilburg W van. De taal van het gevoel. Atlas, 2003.
Hoedeman R. Severe medically unexplained physical symptoms in a sick-listed occupational
health population. Proefschrift Rijksuniversiteit Groningen, 2010.
zz Romans
Molière. Le malade imaginaire. Comedie en trois actes.
Renate Dorrestein. Heden ik. Contact, 1993.
Maria Stahlie. De sterfzonde of de ingebeelde dode. Bert Bakker, 1991.
113 11
zz Films/documentaires
7 http://dokument.ncrv.nl/ncrvgemist/ncrv-dokument-onverklaarbaar. NCRV-documentaire over
jazz-pianist Rick van Heck die zijn lot in handen legt van het Centrum voor Onverklaarde Li-
chamelijke Klachten, 2011.
7 http://nos.nl/video/430874-documentaire–ik-heb-nooit-gelogen.html. NOS-documentaire Ik
heb nooit gelogen over Monique van der Vorst, die weer loopt nadat ze zilver won op de para-
lympics, 2012.
zz Cabaret
Brigitte Kaandorp. Ik heb een heel zwaar leven. 7 http://www.youtube.com/watch?v=JLNvBvJ-
F00.
1 Kroenke K. The interface between physical and psychological symptoms. J Clin Psychiatry
2003;5(suppl 7):11–8.
2 Zonneveld LNL, Rood YR van, Timman R, Kooiman CG, Spijker A van ’t, Busschbach JJV van. Effective group
training for patients with unexplained physical symptoms: A randomized controlled trial with a non-rando-
mized one-year follow-up. PLoSone 2012;7(8) e 42629.
3 Verhaak P, Meijer S, Visser A, Wolters G. Onverklaarde chronische klachten verdwijnen niet altijd. Huisarts
en Wetenschap 2007;2:42–6.
4 7 http://dokument.ncrv.nl/ncrvgemist/ncrv-dokument-onverklaarbaar. NCRV-documentaire over jazz-
pianist Rick van Heck die zijn lot in handen legt van een centrum voor onverklaarde lichamelijke klachten,
2011.
5 Koch H, Bokhoven MA van, Riet G ter, Alphen-Jager JT van, Weijden T van der, Dinant GJ, Bindels PJ. Orde-
ring blood tests for patients with unexplained fatigue in general practice: what does it yield? Results of the
VAMPIRE trial. Br J Gen Pract 2009;59(561):e93–100.
6 SOLK veroorzaken 15 procent van verzuim. 7 http://medischcontact.artsennet.nl/nieuws-26/archief-6/tijd-
schriftartikel/85059/solk-veroorzaken-15-procent-van-verzuim.htm
7 Dieren Q van, Vingerhoets AJJM. Medisch onverklaarde somatische symptomen zijn geen onverklaarbare,
onbegrepen of vage lichamelijke klachten. Tijdschr Psych 2007;49(11):823–34.
8 Houtveen J. De dokter kan niets vinden. Amsterdam: Bert Bakker, 2009.
9 Olde Hartman TC, Borhuisa MS, Lucassena PLBJ, Laar FA van de, Speckens AE, Weela C van. Medically unex-
plained symptoms, somatisation disorde en hypochondriasis: Course and prognosis. A systematic review. J
Psychosomatic Res 2009;6663–77.
10 7 http://www.nivel.nl/nieuws/medisch-onverklaarbare-klacht-vooral-lichamelijk-benaderd.
11 Damasio A. De vergissing van Descartes. Wereldbibliotheek, 1998 (vertaling).
12 Maassen H. Ziekte moet verteld worden. Medisch Contact 2013;68(13):652–4.
13 Rita Charon. Honoring the stories of illness, TEDx Atlanta, 4 november 2011. 7 http://www.youtube.com/
watch?v=24kHX2HtU3o
14 Kaptein A. Verhalen, verhalen. Over narratieve geneeskunde. Studium Generale 18 april 2012. 7 http://stu-
dium.hosting.rug.nl/Archief/Jaar-2012/Series-jaar-2012/Narratieve-geneeskunde.html
15 Multidisciplinaire richtlijn Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK). Utrecht: Trim-
bosinstituut 2010.
16 Broom DH, Woodward RV. Medicalisation reconsidered: toward a collaborative approach to care. Sociology
of health and illness 1996;18(3):357–78.
17 Keuter EJW. SOLK in de praktijk. Erkenning voor onbegrepen lichamelijke klachten. Medisch Contact
2010;65(13):636–8.
18 Makkes NC, Biesebeke E te, Hoff JI, Verspui ME, Gijn J van. Samenwerken rond onverklaarde klachten. Van
machteloosheid naar regie. Ned Tijdschr Geneesk 2013;157(14):648–51.
115 12
Medicalisering
Donald van Tol (psycholoog)
12.2 De drijvende krachten achter medicalisering – 118

12.2.1 Overal geneeskunde – 118
12.2.2 De geneeskunde en haar vertegenwoordigers – 118
12.2.3 Farmaceutische industrie en disease mongering – 119
12.2.4 Medicalisering bottom-up – 119
12.3 Hoe (on)wenselijk is medicalisering? – 120

12.3.1 Positieve aspecten van medicalisering – 120
12.3.2 Bezwaren tegen medicalisering – 121
12.6 Meer weten over medicalisering? – 123

116 Hoofdstuk 12 • Medicalisering
12
12.1 Inleiding
‘Is kaalheid een nieuwe volksziekte?’ Deze opmerkelijke vraag siert de cover van het maart-
nummer van Medisch Contact in 2012, met daaronder twaalf foto’s van kalende mannenkop-
pen. In het bijbehorende artikel beantwoordt een dermatoloog de vraag met een volmondig ja.
12.1 • Inleiding
117 12
Volgens de gezondheidsdefinitie van de World Health Organisation (WHO), betoogt hij, kan
kaalheid als ziekte worden aangemerkt. In de meeste gevallen zou er bovendien iets aan te doen
zijn: alopecia androgenetica kan worden behandeld met finasteride. Zijn opvatting wordt door
vakgenoten echter niet algemeen aanvaard. ‘Dan laait er een discussie op over de ernst en wordt
er gezegd dat je er niet dood aan gaat’, aldus de dermatoloog.[1]
Kaalheid als ziekte beschouwen is een treffend voorbeeld van een fenomeen dat wordt aan-
geduid met de term ‘medicalisering’. Veel mannen werden vroeger ‘gewoon’ kaal. Maar wan-
neer we de visie van de dermatoloog volgen, zijn ze niet zomaar kaal, maar ziek. Medicalisering
is een begrip uit de sociologie, dat een plaats heeft gekregen in het alledaagse taalgebruik. Daar
heeft het begrip doorgaans een sterk negatieve connotatie. Zo spreekt Van Dale van ‘overmatige
bemoeienis met het menselijk leven’. Medicalisering zou onwenselijk zijn en moeten worden
vermeden. Sociologen gebruiken doorgaans een meer neutrale definitie:
» Van medicalisering is sprake als een fenomeen uit het menselijk bestaan wordt beschreven
met medische taal, vanuit medisch perspectief wordt begrepen, of met medische middelen
wordt behandeld of aangepakt.[2] «
Of dat wenselijk is of niet, is dan een volgende vraag die later in dit hoofdstuk nog aan de orde
zal komen.
De literatuur beschrijft talrijke voorbeelden van problemen die vroeger werden geaccep-
teerd als onderdeel van het menselijk bestaan, maar die sinds we er door de medische bril
naar kijken, tot ‘ziekte’ zijn verworden. Zo worden allerlei normale levensprocessen (geboorte,
seksualiteit, menopauze, ouderdom en sterven) vandaag de dag medisch benaderd. Zwanger-
schap bijvoorbeeld is weliswaar (nog) geen officiële ziekte, maar wie de zwangerwijzer op het
internet invult, ontdekt al gauw hoezeer aanstaande ouders al voorafgaand aan de conceptie
worden gewezen op allerhande risico’s die het toekomstige kind loopt indien zij zich nu niet
voldoende ‘gezond’ gedragen.[3] Ook steeds meer vormen van afwijkend gedrag worden als
ziekte of stoornis beschouwd. Denk bijvoorbeeld aan druk gedrag (ADHD), verslavingsgedrag
(alcoholisme) of ernstige neerslachtigheid (depressie). Het aantal mogelijke stoornissen neemt
toe met elke nieuwe editie van de DSM, het handboek van psychiaters en psychologen. In de
eerste editie (1952) werden iets meer dan honderd verschillende stoornissen onderscheiden.
De vijfde herziene editie verscheen in 2013 en bevat rond de vierhonderd verschillende psy-
chiatrische ziektebeelden.[4] Een van de nieuwste diagnoses is bijvoorbeeld de prolonged grief
disorder. Een bepaalde vorm van rouw na het overlijden van een dierbare staat daarmee als
psychiatrische stoornis te boek.[5]
Het uitdijen van de medische sfeer zorgt regelmatig voor discussie. Maar wie medicalise-
ring bij voorbaat afdoet als iets negatiefs, loost met het badwater wellicht een kind. Medica-
lisering roept allerlei complexe maatschappelijke en ethische vragen op, die steeds opnieuw
zorgvuldige afweging vereisen. Wat zijn de drijvende krachten achter het proces van medica-
lisering? Wie zijn daarvoor verantwoordelijk? Blijft de gezondheidszorg met een voortschrij-
dende medicalisering in de toekomst nog wel betaalbaar en voor iedereen toegankelijk? Tot
hoever willen we eigenlijk dat het medisch domein doordringt in het leven van mensen? Gaat
gezondheid boven alles, of zijn er ook andere waarden met even groot belang? En wat voor
definitie van gezondheid en ziekte moeten we hierbij eigenlijk hanteren? Al deze vragen zijn
relevant voor gezonde mensen, patiënten, verzekeraars en beleidsmakers. Ook zijn ze van
belang voor professionals die werkzaam zijn in de zorg. In dit hoofdstuk worden enkele van
deze vragen besproken.
12.2 De drijvende krachten achter medicalisering
12.2.1 Overal geneeskunde
Medicalisering gaat hand in hand met de toename van medische kennis en mogelijkheden.
Die mogelijkheden namen in de twintigste eeuw een hoge vlucht. Voortschrijdende medische
kennis en technologie grijpen in op talloze aspecten van ons leven. Zo plannen we de komst
van nieuw leven met anticonceptie en stellen we de dood uit met de implantatie van een pace-
maker. De geneeskunde heeft het leven in veel opzichten beheersbaar en maakbaar gemaakt.
Behalve op het uiterlijk richt de maakbaarheid zich ook op het innerlijk: rimpels lossen we op
met botox en bij een bezwaard gemoed slikken we antidepressiva. De recente opmars van de
klinische genetica loodst bovendien mensen die nog niet ziek zijn maar een risico op ziekte met
zich dragen, het medisch domein binnen. Of zoals een geneticus zei: ‘Een gezonde man is een
man wiens erfelijk materiaal nog niet is onderzocht.’[6] Maar geneeskunde doet meer dan het
definiëren, diagnosticeren en behandelen van ziektes alleen. Geneeskunde vertelt ons ook wat
te doen, hoe te eten en te bouwen om gezond te blijven. Zo bracht preventieve geneeskunde
kennis over hygiëne en voeding, wat onder meer leidde tot de aanleg van riolering, handen
wassen voor het eten en de ‘schijf van vijf ’. De geneeskunde is, kortom, alomtegenwoordig.[7]
12.2.2 De geneeskunde en haar vertegenwoordigers
De eerste auteurs die schreven over medicalisering, waren kritisch over steeds groeiende in-
vloed van geneeskunde. Zij waarschuwden voor overmedicalisering en wezen vooral op medici
die daarvoor verantwoordelijk zouden zijn. De theoloog en socioloog Illich sprak in dit kader
zelfs van medisch imperialisme. Dat is een forse stellingname, maar feit is dat medici onze
ziektedefinities maken en beheren en bovendien beschikken over de macht van diagnose.[8]
Dokters kunnen het proces van medicalisering daarmee sterk beïnvloeden. Wie de dingen een
12 naam geeft, heeft het immers voor het zeggen. Zo stelden verschillende medische beroeps-
groepen in 2008 de richtlijn obesitas op, waarmee werd afgesproken een bepaalde mate van
overgewicht voortaan als chronische ziekte te beschouwen. De afspraak had directe gevolgen.
Er kwamen financiële vergoedingen voor behandeling beschikbaar en collega-artsen werden
ertoe aangespoord mensen met overgewicht sneller aan te spreken op hun leefstijl. Dik zijn
werd zo een medisch probleem, ook indien de dikkerd zelf geen klachten ervoer. De verhoogde
gezondheidsrisico’s die dik zijn met zich brengt, achten velen nu voldoende om medische in-
menging in iemands persoonlijke levenssfeer te legitimeren.[9]
Een belangrijk voorbeeld waarin het belang van definitie ook tot uiting komt, is het debat
rond de definitie van gezondheid. De World Health Organisation (WHO) heeft gezondheid
gedefinieerd als:
» Een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welbevinden en niet

slechts de afwezigheid van ziekte of andere lichamelijk gebreken. «
De definitie werd al in 1948 vastgesteld en houdt nog steeds stand, ondanks veelvuldige kritiek.
De epidemioloog Skrabanek bijvoorbeeld merkte fijntjes op dat een dergelijke toestand uitslui-
tend kan worden bereikt tijdens een wederzijds orgasme.[10] Gezondheid wordt met de brede
WHO-definitie al gauw een uitzonderingstoestand die voor niemand werkelijk bereikbaar is.
Dat werkt de medicalisering van de samenleving in de hand, zo stelden ook de Nederlandse
12.2 • De drijvende krachten achter medicalisering
119 12
Gezondheidsraad en ZonMw, die in 2009 een conferentie belegden om tot een alternatieve
definitie van gezondheid te komen1.[11]
12.2.3 Farmaceutische industrie en disease mongering
De afgelopen decennia is ook de farmaceutische industrie geïdentificeerd als belangrijke aan-

jager van medicalisering. Omdat directe reclame voor geneesmiddelen in veel landen niet is
toegestaan, ontwikkelden fabrikanten andere manieren om de omzet te verhogen. ‘Disease
mongering’ is de kritische aanduiding voor de marketingstrategie die daarbij wordt ingezet. Via
informerende websites en televisiespotjes wordt mensen gewezen op bepaalde lichamelijke of
psychische ongemakken die zij mogelijk ervaren. Soms worden zij daarbij uitgenodigd om een
vragenlijst of zelftest op het internet in te vullen. Misschien is het niet zomaar een ongemak,
maar betreft het een aandoening waar iets tegen te doen is! Deze strategie heeft zich talloze
malen succesvol getoond. Zo groeide Viagra in korte tijd uit tot een middel met een jaarlijkse
omzet van meer dan 1 miljard dollar en werd de seksuele lustbeleving gemedicaliseerd.[12] Ook
in Nederland werden mannen via websites en televisiespotjes op de gedachte gebracht dat
erectieproblemen kunnen wijzen op een ziekte (‘erectiele disfunctie’) waarvoor een medische
oplossing beschikbaar is. In literatuur wordt in het kader van disease mongering ook wel ge-
sproken van een corporate construction of disease, waarin ook de medicalisering van kaalheid
als voorbeeld de revue passeert.[13]
In de zomer van 2009 toonde het tv-programma Tros Radar hoe effectief deze disease awa-
reness campaigns zijn. Radar bouwde onder meer de website hetluchtop.nl met daarop de tekst:
» Te veel winderigheid, ook wel flatulentie genoemd, kan een serieus probleem zijn. Dit kan
gepaard gaan met misselijkheid, buikpijn, schaamte en druk op de borst. Blijf niet rondlopen
met flatulentie. Ga naar uw huisarts voor meer informatie. Er is een nieuw geneesmiddel. «
Op de site kan een zelftest worden ingevuld, zijn ervaringsverhalen te lezen en worden voe-
dingstips gegeven aan mensen die het probleem herkennen. Om aandacht te genereren wer-
den onder meer persberichten rondgestuurd en informatiefolders in de wachtruimtes van
huisartsenpraktijken neergelegd. Kritische vragen bleven uit, men hapte veelvuldig toe. Zo
bood geneesmiddelenfabrikant Pfizer een samenwerkingsverband aan, wijdde het programma
Hart van Nederland een item aan flatulentie en plaatsten alle Nederlandse kwaliteitskranten
korte berichtjes over de nieuwe ziekte. Tot Radar in de uitzending van 31 augustus 2009 be-
kendmaakte dat de hele operatie was opgezet om te tonen hoe de farmaceutische industrie de
consument aan de pillen krijgt.[14]
12.2.4 Medicalisering bottom-up
Toen de medicaliseringsdiscussie in de jaren zeventig op gang kwam, was de arts-patiëntrelatie

volledig anders dan vandaag. De paternalistische geneesheer van toen heeft inmiddels plaatsge-
maakt voor een meer dienende dokter. Met de komst van de mondige patiënt en de groeiende
toegankelijkheid van medische informatie via internet en andere kanalen, is er sprake van wat
de socioloog Abram de Swaan protoprofessionalisering noemt: burgers zijn vandaag de dag
1 De conferentiedeelnemers formuleerden als alternatieve definitie van ‘health’: ‘the ability to adapt and self
manage’ wanneer geconfronteerd met fysieke, sociale of emotionele uitdagingen.
in zekere zin allemaal amateurdokters, die spreken in termen van ziekte en gezondheid en het
eigen lijden dikwijls zelf al in diagnostische termen omschrijven.
Deze ontwikkeling is zodanig gevorderd, dat de socioloog Furedi spreekt van the end of
professional dominance. In de jaren zestig en zeventig beschouwden sociologen medicalisering
voornamelijk als een proces dat burgers van bovenaf kregen opgelegd. Maar vandaag de dag
vragen burgers zélf om medische oplossingen voor problemen waarvoor men voorheen niet
naar de dokter ging. En daarmee is sprake van medicalisering van onderop, bottom-up dus.[15]
Een beroemd voorbeeld daarvan is de opkomst van de diagnose posttraumatische stressstoor-
nis (PTSS).[16] Toen de Vietnamoorlog in de jaren zeventig ten einde liep en Amerikaanse
veteranen hun gewone leven probeerden op te pakken, kampten zij met allerlei angsten en aan-
passingsproblemen waarvoor zij weinig erkenning en begrip kregen. De veteranen verenigden
zich en vormden een lobby-organisatie die er in belangrijke mate aan bijdroeg dat PTSS in 1980
als stoornis werd opgenomen in de DSM-III.
Een ander voorbeeld van dergelijke medicalisering van onderop zijn mensen die als gevolg
van een combinatie van pijn, stijfheid, vermoeidheid en soms stemmingswisselingen niet meer
in staat zijn tot werken en bij een bedrijfsarts belanden. Ook indien artsen geen duidelijke licha-
melijke oorzaak kunnen vinden, verwachten deze mensen een naam voor wat zij ervaren. Veel
artsen hebben moeite om dan de omstreden diagnose fibromyalgie te stellen, onder meer uit de
vrees daarmee ziektegedrag uit te lokken of in stand te houden. Ondanks dat is de diagnose opge-
nomen in de International Classification of Diseases (ICD-10) en wordt ze veelvuldig gesteld.[17]
12.3 Hoe (on)wenselijk is medicalisering?
Uit het voorgaande wordt duidelijk dat medicalisering een complex proces is waarbij allerlei
factoren een rol spelen. Zoals eerder gezegd, heeft medicalisering in de volksmond een nega-
tieve lading gekregen. Het is echter te kort door de bocht om elke uitbreiding van het medisch
domein bij voorbaat af te wijzen. Of we een concreet voorbeeld van medicalisering als onwen-
12 selijk moeten beschouwen, vraagt een genuanceerde afweging van voor- en tegenargumenten,
waarvan er hierna een aantal wordt besproken.[18]
12.3.1 Positieve aspecten van medicalisering
Medicalisering impliceert dat een probleem wordt bekeken door een medische bril en dat het
met een medische behandeling wordt aangepakt. Voorstanders van een concreet geval van
medicalisering wijzen er dan ook op dat het betreffende probleem wordt opgelost: dankzij
medisch ingrijpen groeit er immers weer haar op het hoofd van de kale man.2 Behalve gene-
zing wordt ook regelmatig gewezen op empowerment als positief gevolg van medicalisering.
De komst van de anticonceptiepil is een voorbeeld van medicalisering van de voorplanting
waarvoor de feministische beweging in de jaren zestig van de vorige eeuw op de barricaden
klom. Toen de Dolle Mina’s het recht opeisten baas in eigen buik te zijn, werd de pil uiteinde-
lijk opgenomen in het toenmalige ziekenfonds. Dat droeg bij aan de verdere emancipatie van
vrouwen, die meer mogelijkheden tot zelfbeschikking kregen.
Een ander argument voor medicalisering dat in literatuur opduikt, is dat een medische
naam voor ervaren klachten ertoe kan bijdragen dat mensen die met die klachten kampen zich
2 Een bijwerking van finasteride is overigens dat het kan leiden tot een verminderd libido en erectiestoornis-
sen. Maar dat kan dan weer worden opgelost met Viagra.
12.3 • Hoe (on)wenselijk is medicalisering?
121 12
meer begrepen voelen. Interessant in dit kader is een studie van Broom en Woodward rond
de omstreden diagnose chronische-vermoeidheidssyndroom (CVS). De auteurs komen tot de
conclusie dat patiënten die zich met dergelijke onbegrepen klachten tot een dokter wenden,
zich het best behandeld voelen als die klachten een medische naam krijgen en de dokter uitlegt
dat de medische wetenschap daar weliswaar geen verklaring of effectieve behandeling voor
heeft, maar de patiënt wél kan ondersteunen om met de klachten te leren omgaan (coping).[20]
Ook mensen die gediagnosticeerd worden met een van de DSM-classificaties, ontvangen die
diagnose soms met open armen. Zo schrijft een vrouw op haar internetblog:
» Sinds deze week heb ik eindelijk een diagnose. Ik heb ADD (attention deficit disorder, DvT), (Ik)
weet eindelijk dat al dat geworstel en gedoe om mijn leven bij te benen, een oorzaak heeft. (…)
Het heeft me zoveel duidelijkheid gegeven.[21] «
Ten slotte kan medicalisering voor individuele patiënten financieel voordeel opleveren. Ie-
mand wiens klachten medisch worden geduid, kan bijvoorbeeld aanspraak maken op een
arbeidsongeschiktheidsregeling. En ouders van een kind met een ADHD-diagnose ontvangen
een persoonsgebonden budget (PGB) waarmee zij zorg kunnen inkopen. Maar, een medische
diagnose voor het gedrag van hun kind is daarvoor wel vereist.
12.3.2 Bezwaren tegen medicalisering
In debatten over gemedicaliseerde problemen kunnen de hier genoemde positieve aspecten op

allerlei tegenwerpingen rekenen. Een veel gebruikt argument tegen medicalisering is dat een
medische oplossing het probleem lokaliseert in het lichaam van de patiënt, waardoor mogelijke
sociale dimensies van het probleem uit het zicht verdwijnen.[18] Niet-medische oplossingen ra-
ken daarmee buiten beeld. De medische behandeling voor kinderen met de diagnose ADHD,
bijvoorbeeld, is in veruit de meeste gevallen medicatie. Daarmee verslapt de aandacht voor
andere mogelijke oorzaken van het drukke gedrag, zoals de opvoedingssituatie van het kind, of
grote klassen op school.[22] En zodra we kaalheid als ziekte gaan behandelen, wordt misschien
vergeten dat de hinder die iemand van kaalheid ondervindt, sociaal geworteld is. De vraag of een
samenleving die kaalhoofdigheid niet accepteert wel zo wenselijk is, kan dan irrelevant worden.
Ook de verhouding van medicalisering met autonomie wordt door critici anders gelegd.
Zo stelde Ivan Illich dat medicalisering de individuele autonomie van mensen dreigt te onder-
mijnen. Doordat mensen afhankelijk worden van medische oplossingen zou de geneeskunde
mensen het vermogen ontnemen zelf om te gaan (coping) met existentiële problemen als ou-
derdomsverschijnselen, lijden en de dood.[23] Recenter is het voorbeeld van de documentaire
Beperkt Houdbaar (2007), waarin Sunny Bergman de groeiende populariteit van cosmetische
chirurgie onderzoekt. In de documentaire komen vrouwen aan het woord die verrukt zijn
over hun borstvergroting of labiaplastiek (schaamlipcorrectie). De ingrepen werden onder
meer verricht in een kliniek die op internet adverteert met de zin: ‘Our mission is to empower
patients with knowledge, choice and alternatives.’[24] Bergman laat echter overtuigend zien
dat je je kunt afvragen hoe autonoom de keuze voor cosmetische chirurgie eigenlijk is in een
samenleving waarin een onrealistisch, met photoshop tot stand gekomen schoonheidsideaal je
op elke straathoek toelacht.[25]
Tegenover het argument dat patiënten zich dankzij een diagnose begrepen kunnen voelen,
staan de voorbeelden van mensen die zich door een diagnose juist gestigmatiseerd voelen. In
dit kader pleit de zogenaamde neurodiversity-beweging ervoor mensen die gediagnosticeerd
zijn met een autismespectrumstoornis helemaal niet als ziek te beschouwen.[26] Integendeel:
’Autisme is geen ziekte, het is een gave’, stellen zij.[27] Daarbij komt dat de opluchting die we
hiervoor zagen bij de vrouw met de diagnose ADD, een kritische kanttekening behoeft. Zoals
ook te zien is bij deze vrouw, gaat medicalisering van gedrag door de groei aan DSM-classifi-
caties dikwijls gepaard met de veronderstelling dat die classificaties ons iets zouden vertellen
over de oorzaak van het afwijkende gedrag. Dat is echter een misvatting. De DSM-classificaties
zijn slechts beschrijvende namen van gedrag dat voldoet aan criteria die psychiaters met elkaar
hebben afgesproken. Maar die classificaties bieden geen verklaring voor de oorzaken van dat
gedrag. Je kunt dan ook niet zeggen: ik ben druk, want ik heb ADHD. Maar wel: ik ben druk
en dat noemen we ADHD.[28] Ook deze misvatting kan eraan bijdragen dat de oorzaak van het
problematische gedrag sneller binnen het lichaam van de patiënt wordt gezocht en niet in zijn
omgeving.
Een ander argument dat critici uiten ten aanzien van (over)medicalisering, is de gedachte
dat leren omgaan met bepaalde vormen van verdriet, tegenslag of lijden ons ook iets kan bren-
gen. Het kan bijvoorbeeld leiden tot persoonlijke groei of tot nieuw begrip. Die ‘winst’ kan
verloren gaan als we lijden uitsluitend nog te lijf gaan met pillen of operaties. De filosoof Parens
illustreert dat mooi met de gedachte dat zelfs de meest fervente voorstander van medische
interventie zou aarzelen als hij door een pil te slikken het verlies van een dierbare volledig zou
kunnen uitwissen. Dergelijk lijden is iets dat velen liever zullen dragen3.[29]
Een heel ander bezwaar tegen verdergaande medicalisering komt voort uit de sterk opge-
lopen kosten van de gezondheidszorg. Die kosten zijn in veertig jaar gestegen van 8 procent
(6,5 miljard; 1972) naar 14 procent van het BNP (87 miljard, 2010).[30] De kosten voor de
geestelijke gezondheidszorg alleen stegen tussen 2000 en 2010 van 2,4 miljard naar 5,9 miljard
euro per jaar. Dat houdt onder meer verband met de sterke stijging van het aantal kinderen
met diagnoses als ADHD en PDD-NOS, en de daarmee gepaard gaande aanspraken op het
persoonsgebonden budget (PGB). De oproep van toenmalig staatssecretaris van Volksgezond-
heid Veldhuijzen eind november 2011 om de medicalisering van de jeugd tegen te gaan, was
dan ook te verwachten:
» De laatste jaren is de jeugd geproblematiseerd. Elk probleem moest gediagnosticeerd met

een etiket: ADHD, PDD-NOS, dyscalculie tot hypersensitiviteit aan toe. Als zo’n etiket is geplakt,
12 wordt door de overheid hulp aangeboden. Daar moeten we vanaf.[31] «
12.4 Conclusie
Medicalisering maakt veel discussie los over de rol van de gezondheidszorg in de samenleving.
Steeds speelt daarbij de vraag of een oplossing voor problemen die mensen ervaren, wel of niet
moet worden gezocht binnen het domein van de geneeskunde. Vanwege de verschillende be-
langen en de diverse betrokken partijen (zorgverleners, patiënten, burgers, industrie, beleids
makers, verzekeraars) is het proces van medicalisering complex. Een antwoord op de vraag
naar de wenselijkheid van medicalisering is daarom zelden eenvoudig te geven. Het is dan ook
van belang dat zorgprofessionals in staat zijn tot genuanceerde, kritische en zelfstandige re-
flectie wanneer zij in de zorg beslissingen nemen die raken aan de in dit hoofdstuk beschreven
problematiek.
3 Een film waarin dit idee mooi tot uiting komt is Eternal sunshine of the spotless mind(2004). De film verhaalt
van twee mensen die na het stuklopen van hun relatie besluiten gebruik te maken van een nieuwe medi-
sche techniek, waarmee elke herinnering aan elkaar uit hun gedachten wordt gewist.
12.6 • Meer weten over medicalisering?
123 12
1. Noem zelf enkele voorbeelden van medicalisering (baseer je op eigen ervaring, literatuur
of andere media).
2. Hoe denk jij over het besproken voorbeeld met betrekking tot de medicalisering van kaal-
heid: vind je dat een arts finasteride kan voorschrijven aan een kalende man van 64 jaar
(waarom wel/niet)? Verandert je antwoord indien het zou gaan om een jonge vrouw van
34 jaar?
3. Lees onderstaande (op ware gebeurtenissen gebaseerde) casus, en beantwoord bijbeho-
rende vragen.
55 Vind je deze vrouw ziek (waarom wel/niet)?
55 Vind je het wenselijk dat de arts de ingreep uitvoert (waarom wel/niet)?
55 Is er sprake van een autonome keuze van deze vrouw?
55 Moet de ziektekostenverzekering dergelijke ingrepen vergoeden?
55 In januari 2013 pleitte de PvdA voor een verbod op reclame voor cosmetische ingrepen
op televisie en andere media. ‘Het stunten met prijzen in de cosmetische chirurgie is
moreel verwerpelijk’, stelde de partij onder meer.[32] Wat vind jij van deze stelling?
Casus
Een 22-jarige vrouw meldt zich samen met haar vriend op het spreekuur van de polikliniek
plastische chirurgie. Zij vindt haar labia minora te groot en wil graag een corrigerende ope-
ratie. In het dagelijks leven geeft zij les op een middelbare school. Ze heeft zich vanaf haar
vijftiende geschaamd, vooral als ze na het sporten samen met teamgenoten douchte. Ze
zegt soms last te ondervinden bij het fietsen en met het dragen van strakke kleding. Tijdens
seksueel contact schaamt zij zich wel, maar verder ervaart zij daarbij geen klachten. Haar
vriend heeft er weinig problemen mee. Haar medische voorgeschiedenis is verder blanco.
Een vriendin van haar kreeg vorig jaar een borstvergroting. Mogelijke complicaties van de
ingreep zijn onder andere wonddehiscentie, bloedverlies, complicaties met de anesthesie,
dyspareunie en last met sporten. Complicaties zijn doorgaans tijdelijk, in zeldzame geval-
len blijvend. De ingreep is niet omkeerbaar. In een privékliniek kost de ingreep 1250 euro.
Tijdens het consult ziet de arts een kerngezonde patiënte voor zich. Ze komt over als een
enthousiaste, spontane vrouw die weet wat ze wil. Bij lichamelijk onderzoek bekijkt de arts
de labia en let op de afstand van de middellijn tot de laterale rand. Er zijn geen algemene
afspraken over de ‘normale’ afstand. Wat men onder afwijkend verstaat verschilt per spe-
cialisme en per ziekenhuis. De arts kent de grote fysieke variatie onder vrouwen en is van
mening dat er in dit geval geen sprake is van een grote afwijking.
12.6 Meer weten over medicalisering?
zz Literatuur
Conrad P. The Medicalisation of Society (2008).
Zaat J. Medicalisering. Bijblijven. Speciale editie van het Tijdschrift voor Huisartsgenees-
kunde (2011).
Illich I. Medical Nemesis (1976).
Furedi F. Medicalisation in a therapy Culture. In: Wainwright D. A Sociology of Health (2008).
Frances A. Terug naar Normaal. Inside-informatie over de epidemie van psychiatrische stoor-
nissen, DSM-5, Big Pharma en de medicalisering van het dagelijks leven (2013).
zz Roman
Juli Zeh, Corpus Delicti (2009).
zz Films, documentaires, websites

Catherine Scott. Selling Sickness (2005).
Sunny Bergman. Beperkt Houdbaar (2007).
Liz Canner. Orgasm Inc. The strange science of female pleasure (2010).
Jacques Peretti. The men who made us thin (2013).
7 http://raymoynihan.com/
1 Stolwijk L. Kaalheid als ziekte niet serieus genomen. Medisch Contact 2012;67(11).
2 Conrad P. Medicalization and Social Control Annual Review of Sociology 1992;18:209-32. Conrad P. The Medi-
calization of Society. Baltimore: The Johns Hopkins University Press, 2008.
3 7 www.zwangerwijzer.nl/ De zwangerwijzer is onder meer ontwikkeld door het Erasmus MC Rotterdam.
Zie ook dissertatie Boukje van der Zee (2013): H 5 over medicalisering en preconceptiezorg.
4 Frances A. Terug naar Normaal. Inside-informatie over de epidemie van psychiatrische stoornissen, DSM-5,
Big Pharma en de medicalisering van het dagelijks leven (2013).
5 Wakefield JC. Should prolonged grief be reclassified as a mental disorder in DSM-5?: Reconsidering the em-
pirical and conceptual arguments for complicated grief disorder. J Nerv Ment Dis 2012 Jun;200(6):499–511.
6 Comer E. Medicalisering van de samenleving, De Maakbare Mens vzw (2006). 7 http://demaakbaremens.
org/demaakbaremens/kies-een-thema/medicalisering (geraadpleegd 20 maart 2013).
7 Rose N. Beyond Medicalisation. The Lancet 2007;369:700–1.
8 Zie ook de ideeën van de socioloog Freidson hierover. In Mol A, Lieshout P van. Ziek is het woord niet
(2008), p58–61.
12 9
10
Pronk EJ. Obesitas is een ziekte, Medisch Contact 2008;49:2036–42.
7 http://blogs.bmj.com/bmj/2009/12/14/richard-smith-trying-to-redefine-health/ (geraadpleegd 20 maart
2013).
11 Huber MH. How should we define health? BMJ 2011:343:d4163.
12 Hart G, Wellings K. Sexual behaviour and its medicalisation: in sickness and in health. BMJ 2002;324;896–
900.
13 Moynihan R. Selling sickness: the pharmaceutical industry and disease mongering. BMJ 2002;324:886–91.
14 7 http://hetluchtop.nl/ (geraadpleegd 22 maart 2013).
15 Furedi F. Medicalisation in a therapy Culture. In: Wainwright D. A Sociology of Health (2008).
16 Conrad P. Medicalization and Social Control. Annual Review of Sociology 1992;18:209–32.
17 Visser J. Met open ogen. Verzekeringsartsen en niet-objectiveerbare ziekten. Medisch Contact 2001;36.
7 www.ICD10data.com (geraadpleegd 20 maart 2013).
18 Zola I. Medicine as an institute of social control. Sociological review 1972:20(4);487-504.
19 Parens E. On good and bad forms of medicalization. Bioethics 2013;27:28–35.
20 Broom DH, Woodward RV. Medicalisation reconsidered: toward a collaborative approach to care. Sociology
of Health & Illness 1996;18(3):357–78.
21 7 www.levente.nl/hebikADD.htm (geraadpleegd 20 maart 2013).
22 Batstra L. Hoe voorkom je ADHD? Door de diagnose niet te stellen (2012).
23 Illich I. Medical Nemesis (1976).
24 7 www.drmatlock.com/LaserReductionLabiaplasty2PatientEdu.html (geraadpleegd 24 maart 2013).
25 7 www.hollanddoc.nl/kijk-luister/documentaire/b/Beperkt-Houdbaar.html (geraadpleegd 24 maart 2013).
26 7 http://en.wikipedia.org/wiki/Neurodiversity (geraadpleegd 23 maart 2013).
125 12
27 7 http://thegiftsofautism.com/ (geraadpleegd 23 maart 2013).
28 Dehue T. Ik ben druk want ik ben een druktemaker. De Groene Amsterdammer, 3 november 2011.
29 Parens E. On good and bad forms of medicalization. Bioethics 2013;27:32.
30 Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS).
31 De Volkskrant. Kabinet: Stop de Medicalisering van de Jeugd. de Volkskrant, 10 november 2011.
32 7 www.pvda.nl/berichten/2013/01/Verbod+op+reclame+cosmetische+chirurgie (geraadpleegd 26 januari
2013).
127 13
Omgaan met overlijden

Arend van Essen (theoloog), Anita Verhoeven (huisarts)
13.2 Cijfers en achtergronden – 129
13.3 Casussen – 130
13.4 Hoe wordt erover gedacht? – 132

13.4.1 Casus 1: de relatie tussen persoonlijke en professionele houding – 132
13.4.2 Casus 2: de arts als professional – 133
13.4.3 Casus 3: de arts als persoon – 133
13.7 Meer weten over omgaan met overlijden? – 135

128 Hoofdstuk 13 • Omgaan met overlijden
13
13.1 Inleiding
‘Ik ben inmiddels overleden’. Indringend kijkt de man naar de wachtenden in het bushokje. Aan
zijn blik valt niet te ontkomen. Zijn ogen blijven de reizigers volgen totdat de bus uit het zicht
verdwenen is. De meer dan levensgrote poster brengt de alles verwoestende ziekte amyotrofe
laterale sclerose (ALS) onder de aandacht van voorbijgangers. Media besteedden veel aandacht
aan deze campagne. De levenden, die na hun dood zouden worden afgebeeld, kwamen − zo
goed en zo kwaad als dat ging − op radio en televisie aan het woord. Zij zouden er geen baat
13.2 • Cijfers en achtergronden
129 13
meer bij hebben, maar nader onderzoek zou toekomstige patiënten kunnen helpen. De Stich-
ting ALS Nederland roept op tot een donatie. Het gironummer wordt vermeld. Hoe dichtbij
kan de dood komen!
De vraag: hoe om te gaan met overlijden, staat centraal in dit hoofdstuk. Specifieker: hoe
gaan (toekomstige) artsen om met overlijden? Zij komen – meer dan leeftijdsgenoten – in
aanraking met de dood. Er komt in onze samenleving steeds meer belangstelling voor de dood.
Regelmatig verschijnen er artikelen in de media over de (medische) zorg voor stervenden en
nabestaanden, maar ook over de existentiële zoektocht van mensen die weten dat ze binnen-
kort gaan sterven.[1,2] De dood is meer zichtbaar en is vaker onderwerp van gesprek. In tegen-
stelling tot vroeger wordt het sterven niet langer weggestopt in ziekenhuizen, maar verschijnen
er steeds meer hospices gelegen in woonwijken en dorpen.
De toenemende aanwezigheid van de dood in media en maatschappij heeft de arts-patiënt
relatie ook beïnvloed. De arts moet zich rekenschap geven van de betekenis van het sterven in
zowel zijn professionele handelen als in zijn persoonlijk leven. De grens tussen professioneel en
persoonlijk handelen van de arts kan daarbij vervagen. Hoort het bijvoorbeeld bij het profes-
sioneel handelen als een arts de nabestaanden van een patiënt een condoleancebrief stuurt?[3]
Wanneer moet een arts ingaan op een uitnodiging om naar de uitvaart van een patiënt te gaan?
13.2 Cijfers en achtergronden
Jaarlijks sterven in Nederland tussen de 135.000 en 140.000 mensen, die ongeveer 500.000
nabestaanden achterlaten.[4] Van dit aantal sterft ongeveer een derde deel thuis, een derde
in een ziekenhuis en een derde in een verzorgings- of verpleeghuis.[5] Een klein aantal sterft
in een hospice of elders. In een huisartsen-normpraktijk van 2400 patiënten sterven jaarlijks
twintig patiënten, van wie ongeveer acht thuis of in een verzorgingshuis, dus onder de hoede
van de huisarts. De meest voorkomende doodsoorzaken zijn hart- en vaatziektes en kanker.[4]
De meest voorkomende symptomen bij patiënten (met kanker) in de palliatieve fase zijn ver-
moeidheid en pijn.[6] De palliatieve fase gaat in nadat een patiënt te horen heeft gekregen dat
genezen niet meer mogelijk is. Deze fase kan weken tot jaren duren.[7] Door onderzoek van
Kubler-Ross in de jaren zeventig van de vorige eeuw dacht men dat het proces van diagnose
naar sterven volgens een vast patroon verloopt: ontkenning en woede gevolgd door herori-
ëntatie en ten slotte acceptatie.[8] Tegenwoordig weet men uit uitgebreider wetenschappelijk
onderzoek dat er geen vast patroon is, maar dat er variatie in reacties kan optreden.[9]
Bij het merendeel van de patiënten met een ziekbed verloopt het feitelijke stervensproces
rustig. De meeste mensen hebben een sterfbed waarbij door het voortschrijden van de ziekte
en/of door de invloed van geneesmiddelen de behoefte aan drinken minder wordt. Uiteindelijk
vermindert het bewustzijn en zal de stervende in comateuze toestand overlijden. Tekenen van
een naderende dood zijn een verandering van het gezicht (spitse neus, aftekenende jukbeen-
deren), een typische uitademingslucht door de uremie, koude ledematen met blauwe vlekken
(doorgaans als eerste ter hoogte van de knieën) en een onregelmatige ademhaling (cheyne-
stokesademhaling).[10]
Vanuit deze algemene gegevens zullen we nu drie casussen beschrijven. Deze zullen wor-
den voorzien van een korte beschouwing over wat dit voor de arts en zijn omgang met over-
lijden betekent.
13.3 Casussen
Casus 1
In het volgende fragment vertelt een ervaren huisarts over een patiënt van middelbare
leeftijd met darmkanker en hoe zij de begeleiding en het overlijden beleefd heeft.[11]
» Iemand die ik wel bijzonder vond is een meneer van 53 die darmkanker had. (…) «
» Op een gegeven moment had hij nog drie weken te leven. In die drie weken heeft hij zich
ook echt voorbereid op het sterven en dat vond ik heel mooi om te zien. Hoe hij dat samen
met zijn vrouw deed, erover sprak, zorgzaam was voor haar, van hoe het straks met haar
moest als hij er niet meer was. Dat zeiden ze ook waar ik bij was. Dan ben je dus betrokken
bij iets wat heel intiem is en dat is bijzonder om mee te mogen maken. (…) «
» Ja, daar word je gewoon deelgenoot van gemaakt, want daar wordt over gepraat terwijl
ik erbij zit. Uiteindelijk was het bij die mensen ook zo, dat ik mijn mobiele nummer heb
gegeven voor als er wat was in de avonden, nachten of weekenden. Die man is ook ’s nachts
overleden, dat vond ik ook heel mooi, ik was er ’s avonds nog geweest. (…) Toen nam hij
ook afscheid van zijn vrouw. Vervolgens gaf ik hem een injectie met het slaapmiddel en ik
ging er rustig bij zitten. Hij was binnen een kwartier zo diep in slaap en zijn vrouw zei: ‘Ja,
dit is mijn man weer, want zo snurkte hij vroeger ook op de camping, zo echt keihard de
camping over.’ Dat was nu ook zo. Hij lag er helemaal ontspannen bij en toen ben ik weg-
gegaan. ’s Nachts werd ik gebeld dat hij niet meer wakker was geworden en was overleden.
Zijn vrouw was erbij en zijn zwager. Die hadden samen gewaakt. Dan is het heel mooi om
dat dus ook af te ronden, om te schouwen. Dan is het goed zo. (…) «
» Het is wel een heel bevredigend onderdeel van mijn werk, want je kunt wat doen voor
mensen, je begeleidt ze. Maar ik leer daar zelf van. Ik leer daarvan hoe mensen zijn in zo’n
laatste fase en wat er zoal gebeurt. Ik vind dat het mijn eigen leven en mijn persoon verrijkt.
13 (…) «
» Ik denk dat ik daardoor toch wel anders ben gaan kijken naar de opdrachten die mensen
krijgen in het leven. Of het leven zin heeft of niet, dat soort zingevingvraagstukken. (…) Ik
denk wel dat ik er nu anders tegenaan kijk dan vijftien jaar geleden. «
In deze eerste casus zien we twee manieren waarop de grens tussen het functioneren als
arts en als persoon vervaagt en de beide gebieden in elkaar overlopen. Als eerste valt op
hoe de stervensbegeleiding de arts aanzet tot reflectie over haar eigen zingeving. Haar
werk beïnvloedt haar persoonlijke vragen over de zin van het leven. Ten tweede vervaagt
de grens tussen werk en privé met de beslissing van de huisarts om haar mobiele telefoon-
nummer aan de patiënt te geven. Hierdoor kan zij dag en nacht gebeld worden. Waar veel
andere beroepsbeoefenaars de professionele rol achter zich laten bij het sluiten van kan-
toor, is dat voor artsen vaak minder zwart-wit. Dat geldt des te meer bij begeleiding van
een sterfproces.
13.3 • Casussen
131 13
Casus 2
Als coassistent loopt Sanne mee met dokter Van Heiningen, hematoloog en haar supervisor.
Samen doen ze vandaag het spreekuur op de poli. Ter voorbereiding bekijkt Sanne de sta-
tusgegevens van de volgende patiënt. Ze schrikt even, want het gaat om mevrouw Van Dij-
ken, een 25-jarige vrouw en moeder van een peuter. Sanne herinnert zich haar nog van een
recente opname. Bij de opname ontdekte Sanne toen dat ze, behalve hun leeftijd, ook hun
geboortestad met elkaar deelden. Mevrouw Van Dijken komt nu voor de uitslag van haar
onderzoeken. Dokter Van Heiningen bereidt Sanne voor door te zeggen dat het om een
slechtnieuwsgesprek gaat: de uitslagen wijzen op een non-hodgkinlymfoom met uitzaaiin-
gen met een zeer slechte prognose. De sfeer tijdens het consult met mevrouw Van Dijken
en haar man is gespannen. Mevrouw Van Dijken barst bij de slechte boodschap in tranen
uit. Ook coassistent Sanne kan haar ogen niet droog houden. Het spreekuur gaat door, maar
Sanne kan onmogelijk haar gedachten bij haar werk houden. ’s Nachts slaapt ze onrustig.
Uit deze tweede casus blijkt dat artsen het moeilijk vinden geconfronteerd te worden
met de dood. Artsen zien het meest op tegen het brengen van de slechte boodschap, de
heftige emoties van de patiënt en de confrontatie met het gevoel met lege handen te staan,
wat een hulpverlener juist niet wil en waarvoor hij niet is opgeleid.[12] Toch is het belangrijk
dat de arts en de patiënt tijdig spreken over het levenseinde, zodat zij over en weer elkaars
visie op de laatste levensfase leren kennen. Zo krijgt de patiënt de kans om desgewenst de
regie zoveel mogelijk in eigen hand te houden en weloverwogen keuzes te maken; dit ver-
mindert tevens angst en onzekerheid.[13] Een goede band met de behandelend arts, geken-
merkt door vertrouwen en respect, heeft een positief effect op de kwaliteit van sterven.[14]
De houding van de coassistente laat overigens alle ruimte voor de eigen emoties van de
arts als professional.
Casus 3
Toen een aankomend arts tijdens haar opleiding onverwacht haar vader verloor, had dit een
grote impact op de medestudenten. De studente schreef haar collega’s een brief, waarin ze
hen deelgenoot maakte van haar ervaring. Zij schreef onder meer:
» Omgaan met overlijden betekent nu voor mij een heel directe confrontatie met de per-
soon die ik mis in mijn leven, die persoon die wij als artsen niet hebben kunnen helpen. Het
is heel onwerkelijk en oneerlijk om te leren voor dokter en tegelijkertijd niets te hebben
kunnen doen aan het overlijden van diegene die ik het liefst had willen redden. In de eerste
dagen na mijn vaders overlijden had ik heel veel last van het feit dat ik mijzelf niet alleen
kon zien als een rouwende dochter, maar ook als een bijna-dokter, diegene in de familie
met medische kennis. «
» Natuurlijk zal het overlijden van een patiënt nooit zo dichtbij komen als het overlijden
van een familielid, vriend of partner, maar het kan je wel juist confronteren met je eigen ge-
voelens. Wat ik de afgelopen tijd heb ervaren is dat er eigenlijk maar een ding fout is: niets
zeggen. Mensen zeggen vaak: ik weet niet wat ik tegen je moet zeggen, ik ben bang dat ik
iets verkeerd zeg. Maar op het moment dat je niets zegt, weet een persoon ook niet dat je
wel aan diegene denkt. «
» Mijn vader is niet gestorven in het ziekenhuis, maar onze huisarts was een van de eer-
sten die mijn moeder heeft ingelicht. Dit laat al zien hoe belangrijk de rol van de arts is in
het proces van overlijden en rouwverwerking. Hij kwam de eerste weken ook vaak even bij
ons langs. (…). Ook nu heb ik nog contact met hem om te kunnen praten over hoe ik weer
verder moet als geneeskundestudent, zonder bij iedere patiënt het gevoel te hebben dat
het te dichtbij komt. Hij vertelde mij dat er een moment komt in je beroep als dokter, dat je
beseft hoe verschrikkelijk oneerlijk ons vak eigenlijk is..(…)1«
In deze derde casus ervaart de coassistente een enorme onmacht als de plotselinge dood
van haar vader haar overvalt. Ze is de controle volledig kwijt. Ze ervaart de onmacht en de
werkelijkheid als oneerlijk. Innerlijk ontstaat het conflict tussen de rouwende dochter en
het bijna-arts zijn.
Als aankomend arts beschrijft ze niet alleen de confrontatie met haar eigen gevoe-
lens, maar ook het dilemma van de mensen om een nabestaande heen. Moet je tegen een
nabestaande wel of niet beginnen over het overlijden? En zo ja, wat moet je dan zeggen?
Keirse zegt van wel.[15] Hij beschrijft vier rouwtaken voor de nabestaande, die verderop
in dit hoofdstuk worden toegelicht. Artsen, familie en vrienden kunnen de nabestaande
ondersteunen bij één van de rouwtaken, namelijk het ervaren van de pijn van het verlies,
door hem de kans te geven stil te staan bij de pijn. Dit kan door de naam van de overledene
uit te spreken of aandacht te geven aan onderliggende emoties van lichamelijke klachten.
Uit deze casus mag duidelijk worden hoe belangrijk de rol van de huisarts is voor de nabe-
staanden.
13.4 Hoe wordt erover gedacht?
De drie casussen geven aanleiding tot de bespreking van enkele thema’s rond het overlijden:
55 Casus 1. De relatie tussen persoonlijke en professionele houding van de (aankomende)
13 arts in de omgang met de stervende patiënt: distantie en nabijheid, en zingeving.
55 Casus 2. De (aankomende) arts als professional: rol van de arts en het slechtnieuwsge-
sprek.
55 Casus 3. De (aankomende) arts als persoon: gevoelens van onmacht, identificatie met de
patiënt, zingeving, en distantie en nabijheid.
13.4.1 Casus 1: de relatie tussen persoonlijke en professionele houding
Het professionele leven van de arts heeft invloed op de arts als persoon. Zoals we hierboven
zagen vervaagt de grens tussen het persoonlijke en professionele leven van de arts als de patiënt
zich in de palliatieve fase bevindt. De huisarts in casus 1 wordt door haar werk geconfronteerd
met haar eigen zingevingsvragen. Voorbeelden van deze existentiële vragen van de arts zijn:
wat maakt mijn leven zinvol? en: hoe sta ik tegenover de dood? Privé en werk lopen ook in
elkaar over als de huisarts haar mobiele telefoonnummer, in dit geval heel bewust, aan de
1 De brief is authentiek en is opgenomen met toestemming van de studente.

13.4 • Hoe wordt erover gedacht?
133 13
atiënt geeft en zij dus dag en nacht, ook in haar vrije tijd, gebeld kan worden. Professionaliteit
p
betekent hier verantwoordelijkheid nemen voor zelfkennis en zelfzorg. Dit is in dit geval goed
voor zowel de patiënt als de dokter. Dit soort gebeurtenissen vergen extra aandacht van de arts.
Als reactie op het (naderende) verlies van een patiënt kunnen zich sterke emoties bij de arts
manifesteren.[16,17] De positieve kant is dat het energie geeft, een gevoel van saamhorigheid met
de nabestaanden, een gevoel van verwondering en bewondering. De negatieve kant is dat het
emotioneel veel vergt van artsen, dat het hen verdrietig maakt en zij er soms zelfs kapot van
zijn.[11]
13.4.2 Casus 2: de arts als professional
De arts speelt een belangrijke rol rond het overlijden van een patiënt. Dit geldt voor zijn ge-
spreksvaardigheid bij het brengen van het slechte nieuws (casus 2), voor zijn handelen bij het
verlenen van de medisch-technische zorg, maar zeker ook als het gaat om de emotionele zorg
(casus 1) voor patiënt en nabestaanden.
Wat kan de arts doen voor nabestaanden (en zichzelf) als ze een periode van rouw door-
maken? Bij casus 3 werd gewezen op de vier rouwtaken van de nabestaanden. In deze taken
van rouwarbeid kan de arts de nabestaanden ondersteunen.[15] De eerste taak is het onder ogen
zien van de werkelijkheid van het verlies. De arts kan hierbij helpen door de nabestaanden te
begeleiden bij het begrijpen van wat zich heeft voorgedaan. De tweede rouwtaak is het ervaren
van de pijn van het verlies, waarbij geleerd moet worden om de pijn toe te laten en eventueel
gevoelens van opstandigheid en schuld te erkennen. De arts kan een handreiking doen door bij
een consult het verlies ter sprake te brengen. De derde rouwtaak is aanpassen aan het verande-
rende leven. De arts zal in deze fase kunnen helpen door telkens opnieuw te luisteren naar wat
deze aanpassing voor nabestaanden betekent en met welke moeilijkheden die gepaard gaat. Ten
slotte is er de vierde rouwtaak: het verlies een (emotionele) plaats geven en opnieuw leren van
het leven te houden. Hiervoor kan de arts doorverwijzen naar instanties die zich met profes-
sionele rouwverwerking bezighouden.
13.4.3 Casus 3: de arts als persoon
Niet elk overlijden maakt evenveel indruk op de arts. In casus 1 ervaart de huisarts dat de pati-
ënt en zijn sterven heel dichtbij komt in haar persoonlijke leven. Als de arts onmacht ervaart,
zoals de student in casus 3, zal het overlijden meer indruk maken. In casus 2 zien we dat de
coassistent zich identificeert met de patiënt door de gedeelde leeftijd, geboorteplaats en erva-
ringen in de ziektegeschiedenis.
In . tabel 13.1 worden ook andere factoren genoemd die betrekking hebben op de arts,
de situatie en de patiënt en die de kans op problemen bij rouwverwerking van de arts doen
toenemen.
In de confrontatie met lijden en dood krijgen artsen te maken met de vraag naar de zin
en betekenis van het leven (casus 1), het lijden en de dood, ook de eigen dood. Dit zijn zinge-
vingsvragen.
Is de arts zich niet bewust van de eigen emoties rond een overlijden, dan kunnen deze de
relatie met volgende patiënten negatief beïnvloeden, en daarmee de arts-patiëntrelatie versto-
ren of zelfs vermijdingsgedrag, depressie of burn-out veroorzaken.[19] Artsen kunnen na een
. Tabel 13.1 Factoren die de kans op problemen met rouwverwerking bij artsen kunnen doen toene-
men.[18]
artsgebonden factoren identificatie van de arts met de patiënt qua uiterlijk, beroep, leeftijd en/
of karakter
identificatie met een belangrijk persoon uit het leven van de arts
de arts heeft een ziek familielid, heeft pas iemand verloren of heeft
onverwerkt verdriet
gevoelens van inadequaatheid of falen
onvermogen in het omgaan met gevoelens van onzekerheid of twee-

slachtigheid
angst voor dood en invaliditeit
psychiatrische ziekte
frequente eerdere verlieservaringen
situatiegebonden factoren langdurige en hechte arts-patiëntrelatie
persoonlijke relatie met patiënt (vriend of familie)
onenigheid tussen arts en collega’s of patiënt over het medisch beleid
tijdsdruk
veel ziekenhuisopnames in korte tijd of langdurige hospitalisatie
onzekerheid wat de prognose of de medische zorgdoelen betreft
patiëntgebonden factoren boosheid, depressie of wantrouwen bij patiënt of familie
de patiënt is zelf werkzaam in de medische sector
complexe of disfunctionerende familierelaties
overlijden achterblijven met een schuldgevoel over de inschatting van een aandoening, nacht-
merries of zulke sterke emoties dat ze minder gaan werken.[11]
13 Niet alleen de patiënt en de nabestaanden rouwen, de (huis)arts rouwt soms mee.[20] Ook
de huisarts ervaart namelijk menselijke gevoelens bij het onvermijdelijke overlijden van een
patiënt (casus 2), en gevoelens van rouw en verliesverwerking na een overlijden (casus 1 en 3).
Het hoort bij professionaliteit om zich hiervan bewust te zijn.
13.5 Conclusie
De overkoepelende vraag hoe om te gaan met overlijden hebben we aan de hand van drie casus-
sen benaderd. De voorbeelden laten licht schijnen op de houding van de (aankomende) arts als
persoon en als professional, en op de relatie daartussen. Uitgaande van het laatste valt op (casus
1) dat stervensbegeleiding de arts aanzet tot reflectie op haar eigen zingeving. Door het mobiele
telefoonnummer te geven op ultieme momenten vervaagt ongetwijfeld de grens tussen werk-
en privésituatie, maar als gebaar schept het wel een grotere vertrouwensband. Heftiger wordt
het in het geval van coassistente Sanne (casus 2). Slechtnieuwsgesprekken vragen veel van de
13.7 • Meer weten over omgaan met overlijden?
135 13
arts, maar zijn tegelijk voorwaarde voor een goede behandeling/benadering in de eindfase van
het leven. Dat de coassistente er met betraande ogen bij zit, getuigt van betrokkenheid, niet van
falende professionaliteit. Geconfronteerd worden met de dood eist ook zijn tol van de profes-
sional. Dat kan nauwelijks duidelijker worden gemaakt dan met de brief van de aankomende
arts die tijdens haar opleiding onverwacht haar vader verloor (casus 3). Ze beschrijft niet alleen
de realiteit van de confrontatie met de eigen gevoelens, maar ook het dilemma van de mensen
om een nabestaande heen. De rol van de arts in deze casus is buitengewoon belangrijk en zet
aan tot nadenken over rouwtaken. Omgaan met overlijden is niet een statisch thema die een
eenduidige benadering rechtvaardigt. De vraag hoe om te gaan met overlijden kent dan ook
geen standaardantwoorden.
1. Heb je zelf ervaringen met overlijden en rouw? Wissel indien mogelijk deze ervaringen
uit met een ander.
2. Zou je zelf als arts de uitvaart bijwonen van een overleden patiënt? Waarom wel/niet?
3. Zou je als arts een condoleancebrief sturen naar nabestaanden van patiënten? Formuleer
enkele zinnen die je in zo’n brief zou kunnen gebruiken.
4. Bij casus 1: Welke gedeelte maakt de meeste indruk op je? Waarom?
5. Bij casus 2: Beschrijf de gedachten en gevoelens die coassistent Sanne heeft. Vind je die
herkenbaar?
6. Bij casus 3: Beschrijf in je eigen woorden het innerlijke conflict dat bij deze studente is
ontstaan door het overlijden van haar vader.
7. Stelling: Een professionele arts geeft in geval van een terminaal ziekbed zijn mobiele
nummer aan de patiënt of zijn familie. Wat vind je van deze stelling?
13.7 Meer weten over omgaan met overlijden?
zz Literatuur
Anbeek C, Jong A de. De berg van de ziel. Een persoonlijk essay over kwetsbaar leven. Utrecht:
Ten Have, 2013.
Bleyen J. Doodgeboren. Een mondelinge geschiedenis van rouw. Amsterdam: De Bezige Bij,
2012.
Koelewijn J. De alledaagse dood. Gesprekken over het einde van het leven. Amsterdam: Pro-
metheus, 2007.
Donkers ECMM, Thewessen EAPM. Vijf visies op sterven. Med Contact 2010;65(35):1656-9.
Keizer B. Vijf stijlen om stervensangst te beheersen. Trouw, 11 september 2010.
Mönnink HJ de. Verlieskunde. Handreiking voor de beroepspraktijk. Utrecht: Elsevier, 2001.
Berg M van den. Rouwen in de tijd: een zoektocht in het landschap van afscheid en verlies.
Kampen: Ten Have, 2009.
zz Romans
Heijden AFT van der. Tonio. Grave: Dedicon, 2011.
Yalom ID. De Schopenhauer-kuur. Amsterdam: Balans, 2009.

Landelijke Steunpunt Rouw (LSR) (7 http://www.landelijksteunpuntrouw.nl).
Agora, landelijk ondersteuningspunt palliatieve zorg (7 http://www.palliatief.nl).
Vereniging Vrijwilligers Palliatieve Terminale Zorg Nederland (7 http://www.vptz.nl).
Als je niet meer beter wordt … Lotgenotenvoorlichting over de laatste levensfase. Vijftien vi-
deo’s van mensen die gaan sterven (7 http://www.alsjenietmeerbeterwordt.nl).
Juul Bovenberg. Dodelijk dilemma (documentaire), 2009.
Over mijn lijk. Programma van omroep BNN over jonge mensen met een terminale ziekte van
wie het verhaal wordt gevolgd voorafgaand en na hun overlijden (7 http://oml.bnn.nl).
1 Kooi M van der. Wie stelt de grote vragen nog? Medicalisering van het levenseinde. Trouw, 1 juni 2013;
bijlage.
2 Es G van. Het laatste woord: de kunst van leven met de dood. Amsterdam: Nieuw Amsterdam, 2013. Selectie
van 48 van 105 gesprekken tussen 2011-2013 met 105 mensen over hun laatste levensfase. Aanvankelijk
wekelijks gepubliceerd in de NRC op de achterpagina op zaterdag. Zie ook: televisie-uitzendingen van de
NOS/NTR Nieuwsuur 27-30 mei 2013 over de laatste levensfase.
3 Hart W, Walvoort HC. ‘Troosten: altijd’; condoleancebetuigingen van artsen aan de nabestaanden van hun
patiënten. Ned Tijdschr Geneesk 2001;145(45):2185–7.
4 StatLine (internet). Den Haag, Heerlen: Centraal Bureau voor de Statisiek; geciteerd juni 2013. Beschikbaar
op: 7 http://statline.cbs.nl
5 Cohen J, Bilsen J, Addington-Hall J, Löfmark R, Miccinesi G, Kaasa S, et al. Population-based study of dying
in hospital in six European countries. Palliat Med 2008;22(6):702–10.
6 Wanrooij BS, Graeff A de, Koopmans RTCM, Leget CJW, Prins JB, Vissers KCP, Vrehen H, Zuurmond WWA
(red). Palliatieve zorg in de dagelijkse praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010:29.
(red). Palliatieve zorg in de dagelijkse praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010:17.
8 Kubler-Ross E. On death and dying. London: Tavistock Publications, 1970.
9 Graeff A de, Hesselmann GM, Krol RJA, Kuyper MB, Verhagen EH, Vollaard EJ (red). Palliatieve zorg. Richtlij-
nen voor de praktijk. Utrecht: Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC), 2006:626.
(red). Palliatieve zorg in de dagelijkse praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010: 273.
13 11 Verhoeven AAH. De huisarts als professional en persoon rond het overlijden van een patiënt (masterscrip-
tie Geestelijke Verzorging). Rijksuniversiteit Groningen, Faculteit der Godgeleerdheid en Godsdienstweten-
schap, 2009.
12 KNMG. Handreiking Tijdig spreken over het levenseinde; handreiking om met de patiënt het gesprek aan
te gaan over grenzen, wensen en verwachtingen rond het levenseinde. Utrecht: KNMG; herziene versie juni
2012 (geciteerd 6 september 2013). Beschikbaar op: 7 http://www.knmg.nl/spreken-over-levenseinde
13 Wijlick E van, Dieten E van, Wigersma L. Elf spelregels voor praten over het einde. Med Contact 2011;66(33-
34):1968-70. Ook beschikbaar op: 7 htpp://www.knmg.nl/praten-over-overlijden
14 Zhang B, Nilsson ME, Prigerson HG. Factors important to patients‘ quality of life at the end of life. Arch
Intern Med 2012;172:1133–42.
15 Keirse E. Omgaan met rouw. Bijblijven 2005;21:18–26.
16 Jackson VA, Sullivan AM, Gadmer NM, Seltzer D, Mitchell AM, Lakoma MD, et al. ‘It was haunting …’: Physici-
ans’ descriptions of emotionally powerful patient deaths. Acad Med 2005;80(7):648–56.
17 Redinbaugh EM, Sullivan AM, Block SD, Gadmer NM, Lakoma M, Mitchell AM, et al. Doctors’ emotional
reactions to recent death of a patient: cross sectional study of hospital doctors. BMJ 2003;327:185–91.
18 Graeff A de, Hesselmann GM, Krol RJA, Kuyper MB, Verhagen EH, Vollaard EJ (red). Palliatieve zorg. Richtlij-
nen voor de praktijk. Utrecht: Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC), 2006:628–9.
19 Meier DE, Back AL, Morrison RS. The inner life of physicians and care of the seriously ill. JAMA
2001;286:3007–14.
20 Anoniem. Niet alleen de patiënt verliest: de huisarts rouwt soms mee. Huisarts Wet 2003;46(10):590–1.
137 14
Kwaliteit van leven

Menno de Bree (filosoof), Menno Buiskool (specialist ouderengeneeskunde)
14.2 Toepassingen – 140
14.3 Kwaliteit als oordeel – 140
14.4 Kwaliteit van leven: objectieve criteria – 141

14.4.1 Kanttekeningen bij objectieve benaderingen van KvL – 142
14.5 Kwaliteit van leven: subjectieve criteria – 143

14.5.1 Kanttekeningen bij subjectieve benaderingen van KvL – 144
14.8 Meer weten over kwaliteit van leven? – 146

138 Hoofdstuk 14 • Kwaliteit van leven
14
14.1 • Inleiding
139 14
14.1 Inleiding
In 1969 verschijnt Medische Macht en Medische Ethiek van de psychiater Jan Hendrik van den
Berg. Het is een van de eerste Nederlandstalige boeken over medische ethiek en veroorzaakt
direct veel opschudding. Van den Berg schuwt controversiële onderwerpen niet en neemt duide-
lijk stelling in nog steeds actuele thema’s als euthanasie en de zelfgekozen dood. Daarnaast tornt
Van den Berg aan enkele andere ‘zekerheden’; zo meent hij dat de ethische argumenten waarop
dokters hun behandelbeslissingen baseren, niet altijd meer voldoen. Het gaat dan met name om
die patiënten bij wie door de inzet van technologie (‘medische macht’) het leven kan worden
gerekt. De vraag is echter of dit altijd wenselijk is. Zo beschrijft Van den Berg een casus van een
jongen van twintig jaar oud, onvolgroeid, zijn hele leven bedlegerig, met een waterhoofd, niet
tot communicatie in staat, kortom: ‘geheel mislukt’.[1] Er is net een ‘slangetje’ aangebracht, om de
patiënt te kunnen voeden en hem te behoeden voor longontsteking. Van den Berg:
» Naast mij (aan het bed, red) stonden, aan de ene kant de hoofdverpleegster, aan de andere
kant de geneesheer-directeur. Niemand zei iets. Dachten wij hetzelfde? Ik kon niet nalaten mijn
gedachten uit te spreken, en zei: ‘Nee, ik had het niet gedaan, die operatie; ik had ook het slan-
getje niet aangelegd.’ De arts zweeg. Maar de verpleegster nam het woord en zei: ’Dan zouden
veel kinderen hier niet meer leven.’ Daarop zwegen wij allen, en wandelden weg. Maar ik had
wel willen uitroepen, wat ik nu schrijf: Het is niet juist, dat kind met de operaties en het slange-
«
tje! Het kan niet juist zijn![2]
Bedenk dat de artsen die de jongen behandelden volgens het professionele, hippocratische
ethos van die tijd juist hadden gehandeld: het is de plicht van de arts om het leven van een pa-
tiënt te behouden en de dood zo lang mogelijk uit te stellen. De toegenomen medische macht
(techniek, medicatie, behandelwijzen et cetera) leidt echter tot nieuwe situaties. Blindelings
handelen volgens deze traditionele moraal kan leiden tot uitkomsten die juist onethisch, ‘niet
juist’, zijn. Dat is wat Van den Berg aan de hand van deze casus wil laten zien. Hij vindt dat
artsen bij hun behandelbeslissingen ook naar de ‘staat van leven’ moeten kijken na die behande-
ling.[3] Als die niet goed genoeg is, is dat een reden om de behandeling niet in te zetten – ook
als een arts daarmee een kans laat liggen om het leven te verlengen.
Als de vermoedelijke ‘staat van leven’ van de patiënt na een behandeling moet worden
meegenomen in de klinische besluitvorming, dringt zich de vraag op wie moet beoordelen of
die staat van leven na die behandeling goed genoeg is of niet. Van den Berg is daar helder over:
» Tot op heden heeft vrijwel niemand (geen enkele patiënt, red) die vrijheid (om te bepalen of een
behandeling moet plaatsvinden of niet, red). Want vrijwel niemand wordt gekend in het handelen
van de arts. Van vrijwel niemand wordt verwacht, dat hij oordeelt in wat wel en niet juist is in de
geschiedenis van zijn lichaam. Dat oordeel berust tot nu bij de arts. Daarin komt verandering,
snel en met noodzaak.[4] «
Van den Bergs visie lijkt vandaag de dag gemeengoed te zijn geworden. Dat het doel van zorg
(en daarmee de raison d’être van elke arts) niet alleen het verlengen van het leven is, maar
dat ook de kwaliteit van dat leven ertoe doet, is nu voor de meeste artsen en voor de meeste
patiënten immers een vanzelfsprekendheid. Dat geldt ook voor het idee dat de autonomie van
patiënten een centrale waarde is in de zorg – dat het uiteindelijk de patiënt is die bepaalt wat
wel of niet juist is als het gaat om besluiten die zijn leven, lichaam, zorg of sterfbed aangaan.
Deze vanzelfsprekendheid vooronderstelt echter wel dat we zinvolle uitspraken kunnen
doen over de kwaliteit van leven en dat we deze uitkomsten eenvoudig en eenduidig kunnen
toepassen. Echter, dit blijkt in de praktijk soms lastig. Want wat is kwaliteit van leven, en wan-
neer is die kwaliteit voldoende? En wie bepaalt welke kwaliteit welk leven heeft? De patiënt,
zoals Van den Berg voorstelt? De dokter? De maatschappij? Wat bijvoorbeeld als een patiënt
niet of niet meer kan communiceren, bijvoorbeeld in het geval van pasgeboren kinderen of
dementerende ouderen? Deze vragen staan in dit hoofdstuk centraal. We zeggen eerst kort iets
over de toepassingen en toepassingsgebieden van het begrip kwaliteit van leven (hierna: KvL).
14.2 Toepassingen
In de zorg spelen KvL-overwegingen op alle niveaus. Op het microniveau (in het contact tussen
arts en patiënt) is KvL een belangrijke kwestie als het gaat om de vraag of een bepaalde behan-
deling aangeboden of gestopt moet worden – precies zoals Van den Berg voorspelde. Zo beval
in het verleden de KNMG-commissie Commissie Aanvaardbaarheid Levensbeëindigend han-
delen (CAL) aan dat artsen bij pasgeborenen met ernstige afwijkingen hun behandelbesluiten
op basis van twee globale criteria moeten nemen. Zij moeten beoordelen of er een levenskans
is en of er een perspectief bestaat op voldoende levenskwaliteit. Ook in het huidige KNMG-
standpunt lezen we dat bij dergelijke behandelbeslissingen kwaliteit van leven (en sterven)
van de pasgeborenen centraal staan.[5] Als eenmaal besloten is tot een behandeling kan KvL
ook als maat worden gebruikt om de verbetering (of verslechtering) van de situatie van een
patiënt te bepalen. Een patiënte die net een nieuwe heup heeft gekregen, kan die behandeling
bijvoorbeeld geslaagd noemen omdat zij weer in staat is om zelfstandig te bewegen: haar KvL
is gestegen. Omgekeerd komt het soms voor dat een behandeling wel een effect heeft, maar dat
de KvL niet is gestegen.
KvL-overwegingen spelen ook een rol bij de keuze tussen behandelingen. Als er verschil-
lende behandelmogelijkheden zijn, komt de vraag aan de orde wat de invloed is van elke
behandelmethode op de te ervaren levenskwaliteit. Om vragen hieromtrent goed te kunnen
beantwoorden, is onderzoek nodig waarbij KvL als criterium wordt toegepast om behandelin-
gen of patiëntengroepen met elkaar te vergelijken.[5] De QALY (quality-adjusted life years) is
bijvoorbeeld een concept dat is ontwikkeld om het rendement van behandelingen uit te kunnen
drukken, en daarmee vergelijken mogelijk te maken.[7] Het idee erachter is dat het resultaat van
een behandeling zowel in kwalitatieve als in kwantitatieve termen kan worden uitgedrukt. Als
een patiënt na een behandeling een jaar extra leeft met een maximale kwaliteit van leven, dan
14 geldt dat als 1 QALY (een half jaar met een ‘halve’ kwaliteit van leven is dan een kwart QALY;
evenals twee jaar met een ‘kwart’ kwaliteit van leven). Op deze manier zouden de kosten per
QALY van een bepaalde behandeling kunnen worden berekend. De QALY roept veel discussie
op en of de ambities kunnen worden waargemaakt, laten we hier buiten beschouwing. Maar
duidelijk is dat KvL-overwegingen ook hun intrede doen op het meso- en macroniveau van
zorg. Als de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) met een visie
komt op de ontwikkeling en financiering van zorg in de toekomst, wordt KvL bijvoorbeeld ook
expliciet als doel en als toetsingscriterium van zorg genoemd.[8]
14.3 Kwaliteit als oordeel
KvL is dus een belangrijk concept, dat wordt gebruikt bij het maken van keuzes op alle niveaus
van de gezondheidszorg, door alle partijen die daarbij betrokken zijn (zorgverleners, patiën-
ten, familieleden, burgers, verzekeraars, onderzoekers, beleidsmakers). Maar wat betekent het
eigenlijk als we zeggen dat een leven kwaliteit heeft? Bedoelt iedereen dan hetzelfde? En is het
14.4 • Kwaliteit van leven: objectieve criteria
141 14
überhaupt mogelijk om uitspraken te doen over de kwaliteit van het leven – zoals je bijvoor-
beeld iets kunt zeggen over de temperatuur van de kamer waarin je zit?
In het dagelijkse taalgebruik wordt ‘kwaliteit’ op allerlei manieren gebruikt. Van gebruiks-
voorwerpen zeggen we dat ze kwalitatief hoogwaardig zijn, of van goede kwaliteit. Van mensen
wordt meestal dan weer niet gezegd dat zij kwaliteit hebben, maar wel dat zij over kwaliteiten
(‘kernkwaliteiten’) beschikken. In al deze gevallen wordt het woord ‘kwaliteit’ echter normatief
gebruikt – we duiden ermee aan dat iets goed is, of de moeite waard. Zeggen dat iets kwaliteit
heeft, lijkt dan ook meer op het uitspreken van een oordeel, dan het vaststellen van een feit.
Het normatieve gebruik van het woord ‘kwaliteit’ veronderstelt dat er een maatlat bestaat
waarmee je kunt bepalen wat de kwaliteit van iets is. In het geval van gebruiksvoorwerpen is het
relatief eenvoudig om te bepalen welke criteria daarbij gebruikt zouden kunnen worden. Een
gebruiksvoorwerp heeft kwaliteit op het moment dat het zo ontworpen en gemaakt is, dat je er
goed mee kunt doen waarvoor het bedoeld is. Om het met Aristoteles te zeggen: we noemen
iets goed als het zijn functie goed uitoefent.[9] Een kwalitatief goed mes, bijvoorbeeld, snijdt
goed, ligt prettig in de hand en blijft lang scherp.
14.4 Kwaliteit van leven: objectieve criteria
Aangenomen dat het relatief eenvoudig is om uitspraken te doen over de kwaliteit van een ge-
bruiksvoorwerp – hoe zit het dan met de kwaliteit van een leven? Kun je überhaupt van leven
zeggen dat het kwaliteit heeft, zoals je dat van een mes, auto of bureaustoel kunt zeggen? Om
die vraag te beantwoorden moet je in ieder geval duidelijk maken wat je onder leven verstaat.
Als je een strikt fysiologische opvatting van leven hanteert, zou je kunnen stellen dat het leven
van iemand kwaliteit heeft op het moment dat zijn lichaam in strikt biologische zin gezond is,
dat wil zeggen: zonder problemen goed functioneert. Ten Have e.a. noemen deze gezondheids-
opvatting de ‘medisch-professionele benadering’. Zij bespreken in dit kader de opvattingen
van de filosoof Christopher Boorse, die stelt dat van elk organisme (en dus ook van de mens)
objectief is vast te stellen wat het natural design is en welke doelen dat type organisme met dat
design nastreeft (voortplanting bijvoorbeeld).[10]
Je zou dan kunnen argumenteren dat iemand een goede KvL heeft als zijn lichaam doet wat
het moet doen – lees: zonder problemen functioneert. Dit is bijvoorbeeld te meten door pati-
ënten via vragenlijsten beoordelingen te laten geven over hun gezondheid en het functioneren
van hun lichaam. In een KvL-vragenlijst voor oncologiepatiënten komen bijvoorbeeld vragen
voor als: Had u pijn? Hebt u overgegeven? Was u kortademig? Had u diarree?[11]
Andere auteurs stellen dat het functioneren van het lichaam weliswaar een belangrijk aspect
van KvL is, maar dat ook andere (eveneens objectief vast te stellen) componenten van belang zijn.
Spilker geeft bijvoorbeeld aan dat ook moet worden gekeken of iemand in staat is om zelfstandig
dagelijkse routines uit te voeren (algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL), zoals wassen,
aankleden, toiletbezoek en dergelijke). Ook de sociale interacties en de economische status zijn
volgens hem van belang.[12] KvL wordt dan niet (alleen) bepaald door de functionaliteit of ge-
zondheid van het lichaam, maar ook door wat men met dat lichaam kan doen (het lichaam wordt
dan als instrument opgevat) en hoe andere belangrijke domeinen van iemands leven eruitzien.
Deze elementen komen terug in het design van KvL-vragenlijsten, bijvoorbeeld in vragen
over of men zich kan concentreren, of de pijn belemmert in dagelijkse bezigheden et cetera.[13]
Ook in professionele richtlijnen zijn deze elementen herkenbaar. Binnen de neonatologie
wordt de KvL van pasgeborenen met ernstige afwijkingen bijvoorbeeld gedefinieerd in termen
van de (toekomstige) mogelijkheid tot communicatie, zelfredzaamheid, afhankelijkheid en
lijden.[14] In een invloedrijk artikel over de definitie van medical futility stellen Scheidermann
et al. bijvoorbeeld ook dat als een patiënt volledig door een behandeling of ziekte in beslag
wordt genomen, waardoor hij überhaupt geen ruimte of mogelijkheid heeft om verdere invul-
ling aan zijn leven te geven, er een kritische grens is bereikt en de behandeling futiel (zinloos) is
geworden. De behandeling moet dan worden gestaakt of hoeft niet te worden aangeboden, ook
al heeft die behandeling mogelijk nog een effect op het lichaam of op het verloop van de ziekte:
» If survival requires the patient’s entire preoccupation with intensive medical treatment, to
the extent that he or she cannot achieve any other life goals (thus obviating the goal of medical
care) the treatment is effective but not beneficial; it need not be offered to the patient, and the
«
patient’s family has no right to demand it.[15]
De richtlijn van de CAL en het artikel van Schneidermann et al. zijn voorbeelden van een
verschuiving die soms optreedt als het gaat om het benoemen van kwaliteit. Het gaat immers
niet meer om de vraag of iemand daadwerkelijk een leven heeft dat kwaliteit heeft (de actuele
kwaliteit), maar om de vraag of in de toekomst de voorwaarden gerealiseerd kunnen worden
die nodig zijn om een kwalitatief goed leven te kunnen hebben (in termen van Schneidermann:
het kunnen realiseren van life goals).
Maar voorwaarden die gezondheidgerelateerd zijn, zijn niet de enige voorwaarden die
helpen om een goede KvL te realiseren. Er zijn bijvoorbeeld ook economische en maatschap-
pelijke factoren die een belangrijke rol spelen. Een invloedrijke benadering die in dit kader
niet onvermeld mag blijven, is de capabilities approach, mede ontwikkeld door de econoom en
filosoof Armatya Sen en de filosoof Martha Nussbaum.[16] Binnen de economische wetenschap
wordt KvL gebruikt als maat om de kwaliteit van samenlevingen met elkaar te vergelijken. In de
beginfase van dit type onderzoek werden daartoe indicatoren als het bruto nationaal product
(BNP) gebruikt. Het BNP zegt echter niet zoveel over de daadwerkelijke KvL van de inwoners
van een land, en de capabilities approach is een van de manieren waarop men heeft geprobeerd
om adequatere criteria te formuleren. Bij deze benadering wordt gekeken naar de mogelijkhe-
den die burgers in een samenleving hebben om hun leven vorm te geven (denk bijvoorbeeld
aan de mogelijkheid tot volgen van onderwijs, of, voor dit hoofdstuk relevant, aan de toegang
tot gezondheidszorg – voor mannen/vrouwen, armen/rijken, jongeren/ouderen et cetera) en
de mate waarin daadwerkelijk van die mogelijkheden gebruik wordt gemaakt.[17]
14 14.4.1 Kanttekeningen bij objectieve benaderingen van KvL
Alle bovenstaande benaderingen, hoe verschillend ook, delen het idee dat je iets zinnigs kunt
zeggen over de kwaliteit van iemands leven door vanaf de buitenkant te kijken naar (waar-
neembare en meetbare) feiten en mogelijkheden: naar wat die persoon kan of doet, nu en in
de toekomst. In die zin kun je deze benaderingen ‘objectief ’ noemen. Wat echter niet met de
feiten is gegeven, is het criterium waarmee die feiten dan worden beoordeeld – KvL is im-
mers een normatief oordeel. Deze norm, dit criterium, is gebaseerd op een achterliggend idee
van wat KvL inhoudt (Bijvoorbeeld: de mogelijkheid tot communiceren is een noodzakelijke
voorwaarde om een kwalitatief voldoende leven te kunnen hebben. Of: als je jezelf niet kunt
redden en altijd afhankelijk bent van anderen, is je kwaliteit van leven onvoldoende.) Het is
onmogelijk om een KvL-oordeel te vormen zonder een dergelijke achterliggende ‘visie’ of
maatstaf te hebben. Deze moet dan ook worden geëxpliciteerd (het moet duidelijk zijn wat
de maatstaf is), en de keuze moet met argumenten goed worden onderbouwd. Als dat niet
gebeurt, is de ‘objectiviteit’ van het KvL-oordeel een schijnobjectiviteit, die zelfs onwenselijke
praktijken tot gevolg kan hebben. Wat bijvoorbeeld als binnen een maatschappij het leven van
14.5 • Kwaliteit van leven: subjectieve criteria
143 14
ouderen of verstandelijk gehandicapten als kwalitatief onvoldoende wordt beoordeeld en dit
als een vanzelfsprekend ‘feit’ wordt gepresenteerd? Het gevaar dat een impliciete onethische
moraal bepalend kan worden voor ingrijpende besluiten, is een reden voor sommige auteurs
om het standpunt in te nemen dat KvL-overwegingen niet mogen worden meegenomen bij
behandelbeslissingen.[18]
14.5 Kwaliteit van leven: subjectieve criteria
Zoals we hiervoor zagen, zou Van den Berg een ander antwoord geven op de vraag welke crite-
ria gebruikt moeten worden om KvL te meten. Hij zou niet met een objectief criterium komen
(we zouden dit een uitkomstcriterium kunnen noemen), maar een procescriterium voorstellen.
Niet zozeer het keuzecriterium zelf is van belang, maar de persoon die kiest – daar gaat het om.
Volgens Van den Berg is het immers de patiënt zelf die zou moeten oordelen ‘in wat wel en niet
juist is in de geschiedenis van zijn lichaam’.[19]
Dit is een klassiek, liberaal standpunt, gebaseerd op het idee dat mensen zelf het best kun-
nen uitmaken wat goed voor hen is, en dat zij dus ook in de gelegenheid moeten worden gesteld
om hun leven vorm te geven (en te evalueren) volgens hun eigen opvattingen. Of, zoals John
Stuart Mill het in zijn klassieke essay Over vrijheid verwoordde:
» De mensheid wint er meer bij, wanneer zij ieder laat leven zoals het hemzelf goeddunkt, dan
wanneer zij iedereen dwingt om te leven zoals anderen dat goed vinden. « [20]
Zo bezien heeft iemand een voldoende kwaliteit van leven, als hij (in vrijheid!) daadwerkelijk
tot de overtuiging is gekomen dat hij een voldoende kwaliteit van leven heeft. Wat anderen
(familie, artsen, de maatschappij) van dat leven vinden, is niet van belang – en dat geldt ook
voor de vraag of er al dan niet wordt voldaan aan ‘objectieve’ KvL-criteria. Ook de World Health
Organization Quality of Life Group definieert KvL langs deze lijn:
» Quality of life is the individual’s perception of his/her position in life in the context of the
culture and value systems in which he/she lives and in relation to his/her goals, expectations,
standards and concerns. «
Deze definitie is opgenomen en geoperationaliseerd in de diverse WHO Quality of Life-vra-
genlijsten (WHOQOL).[21]
We zouden deze manier van denken over KvL subjectief kunnen noemen, omdat het per-
spectief van degene die het leven leidt (het subject), leidend is voor de beoordeling van de
kwaliteit van dat leven. De andere visies, die hiervoor beschreven staan, zijn dan als objectief te
karakteriseren. Het is overigens niet zo, dat over subjectieve beoordelingen niets objectiefs te
zeggen valt – je kunt mensen immers vragen hoe zij hun leven waarderen. In die zin zijn subjec-
tieve KvL-oordelen te onderzoeken. Ze zijn echter niet te objectiveren in de betekenis van uni-
versaliseren (geldend voor alle mensen: iedereen met leven X zal dat leven met Y waarderen).
Daar waar ‘objectieve’ KvL-metingen soms zeer gedetailleerd kunnen zijn, heeft dit subjec-
tieve type van KvL-uitspraken noodzakelijk het karakter van een algemeen oordeel. KvL gaat
niet over details, maar over de grote lijnen in iemands leven: het gaat over de vraag of iemand
vindt dat zijn leven goed gaat. Het is immers goed mogelijk dat iemand vindt dat zijn leven in
zijn algemeenheid een goede KvL heeft, maar dat hij toch op onderdelen niet tevreden is met
hoe zijn leven loopt, bijvoorbeeld omdat zijn lichaam niet altijd goed functioneert. Het gaat dus
niet om satisfaction, maar om overall satisfaction.[22]
Deze manier om de KvL te bepalen sluit om een aantal redenen goed aan bij hoe mensen
KvL ervaren en ermee omgaan.
Ten eerste lijkt het wat merkwaardig om bijvoorbeeld te stellen dat een patiënte een goede
KvL heeft, terwijl zij zelf vindt dat haar leven helemaal geen kwaliteit heeft. (‘Ik ben ongelukkig.’
‘Mevrouw, u vergist zich!’) Kwaliteit is ervaren kwaliteit.
Ten tweede doet dit subjectivistische perspectief recht aan onze ervaring van pluriformiteit:
we weten dat twee mensen die feitelijk min of meer hetzelfde leven leiden (in dezelfde omstan-
digheden verkeren, dezelfde mogelijkheden hebben et cetera), dat leven toch echt verschillend
kunnen beoordelen. Wat voor de één een betekenisvolle life goal is, hoeft dat voor de ander
absoluut niet te zijn. Als je in dit soort gevallen een ‘objectieve’ en uniforme maatstaf zou han-
teren, zou je aan dergelijke ervaringen geen recht doen.
Ten derde weten we dat het soms erg moeilijk is om te bepalen hoe een ander een bepaalde
situatie (bijvoorbeeld een leven na een ingrijpende operatie) zal beoordelen. Je kunt als arts
een patiënt wel inlichten over de mogelijke gevolgen van een ingreep, maar betekenis geven
aan die gevolgen, de waardering ervan, is toch iets wat de patiënt zelf moet doen. Er ligt hier
een kentheoretisch en een moreel probleem. Kentheoretisch, omdat het soms erg moeilijk is
om te weten hoe een ander een bepaalde situatie zal waarderen. Welbeschouwd heb je geen di-
recte toegang tot andermans overtuigingen (ze zijn niet direct waarneembaar met je zintuigen
bijvoorbeeld). Je hebt altijd de hulp van die ander nodig om een goede inschatting te kunnen
maken. Dat is niet altijd mogelijk, bijvoorbeeld als je als arts een besluit moet nemen over
de behandeling van een wilsonbekwame patiënt van wie je de achtergronden niet goed kent.
Moreel gezien ligt er de vraag of het wenselijk is dat een arts een inschatting maakt van hoe
een patiënt een situatie zal beoordelen. Er bestaat een kans dat een arts zijn eigen opvattingen
zal verabsoluteren, bijvoorbeeld omdat ze voor hem vanzelfsprekend zijn. Dit is iets wat, zo zal
Mill waarschuwen, de vrijheid en autonomie van de patiënt schaadt. Mensen verschillen en
moeten zelf besluiten welke keuze voor hen het beste is. Als arts mag (moet?) je dat keuzeproces
ondersteunen, maar er niet ongevraagd en onkritisch al invulling aan geven.
Dit temeer omdat uit onderzoek en ervaringen steeds blijkt dat mensen het leven van ande-
ren soms anders waarderen dan dat die anderen dat zelf doen. Gehandicapten schalen hun KvL
bijvoorbeeld veel hoger in dan dat buitenstaanders dat doen. De KvL die gehandicapten zichzelf
toekennen, blijkt niet veel lager dan de zelfgerapporteerde KvL van niet-gehandicapten.[23] Op
individueel niveau kunnen ook de inschattingen van patiënten en behandelend artsen verschil-
len. Neem de praktijkcasus van een patiënt met een ingewikkelde nieraandoening, die toch
14 kiest voor een loodzware behandeling en follow-up. De behandeling wordt hem ontraden door
zijn artsen (omdat de kwaliteit van leven te laag zou worden), maar het leven na behandeling
blijkt de patiënt, vergeleken met het leven dat hij daarvoor had, mee te vallen.
14.5.1 Kanttekeningen bij subjectieve benaderingen van KvL
Een belangrijke kanttekening is dat de evaluatie van een patiënt van zijn leven geen vaststaand
of onveranderlijk oordeel is. Mensen, patiënten, hebben niet altijd een goed omschreven idee
van hun life plans, life goals en de waarden die daarmee samenhangen. Vaak zijn deze impliciet
en kunnen elementen ervan strijdig zijn met elkaar. Het is ingewikkeld om na te denken over
wat nu echt van waarde is en wat niet, en als dokter mag je er niet zomaar van uitgaan dat pa-
tiënten bij ingewikkelde keuzes hun KvL-inschatting snel paraat hebben.
Daarnaast is het ook niet zo dat life goals, life plans en de evaluaties daarvan statisch zijn
– ze veranderen door de tijd heen en kunnen ook worden bijgesteld na grote gebeurtenissen.
145 14
Zo kunnen patiënten door hun ziekte in een situatie belanden waarvan zij vooraf hadden in-
geschat dat die gepaard zou gaan met een te lage levenskwaliteit, maar nu zij eenmaal midden
in die situatie zitten, beoordelen ze hun KvL veel positiever. Veel behandelbesluiten hebben
gevolgen voor de toekomst en er moet soms rekening worden gehouden met verschillende
scenario’s. Het kan dan dus lastig zijn om de KvL van die scenario’s te bepalen. Immers, een
patiënt kan zich (begrijpelijkerwijs) niet altijd goed voorstellen hoe het is om in een nieuwe
situatie te moeten leven. Daarbij komt dat de eigen criteria en evaluaties kunnen veranderen.
Het perspectief van de patiënt centraal stellen is ook moeilijk op het moment dat de patiënt
nog geen persoon is (iemand met ontwikkelde communicatieve en rationele vermogens, met
doorleefde voorkeuren, levenservaring, keuzemogelijkheden et cetera) en dus geen persoonlijk
perspectief heeft, bijvoorbeeld in het geval van pasgeboren kinderen. Bij behandelbesluiten
bij pasgeboren kinderen wordt daarom teruggegrepen op de ‘objectieve’ KvL-opvattingen die
hiervoor genoemd zijn (hoeveel pijn zal een kind lijden, bijvoorbeeld) en wat Musschenga[24]
considerations about attainable level of development noemt – de mate waarin een kind uit
kan groeien tot een persoon. De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde neemt de
volgende positie in:
» Weliswaar worden beperkingen en lijden door verschillende mensen verschillend ervaren

(wat voor de een ondraaglijk is, hoeft dat voor een ander niet te zijn), maar dat maakt het doen
van uitspraken over de latere gezondheidstoestand van het kind niet geheel onmogelijk. Er is
immers een zekere bandbreedte waarbinnen het menselijk ervaren zich beweegt. Soms moeten
artsen concluderen dat er sprake zal zijn van een zodanig ongunstige latere gezondheidstoe-
stand, dat mogelijk positieve bestaanservaringen voor de patiënt geheel overschaduwd zullen
worden door beperkingen en lijden.[25] «
14.6 Conclusie
De Amerikaanse filosoof Joel Kupperman[26] omschrijft een oordeel over de KvL simpelweg als
een oordeel over how good a life is for the person living it. Een concept als ‘kwaliteit’ (of ‘good’,
in Kuppermans citaat) is, zoals we hebben gezien, een breed begrip – het heeft verschillende
aspecten die niet tot elkaar gereduceerd kunnen (en mogen) worden. Kupperman spreekt dan
ook liever over qualities of life dan over quality of life. Misschien moeten we KvL-theorieën
dan ook niet opvatten als verklarende theorieën, maar vooral als normatieve theorieën – the-
orieën die handvatten aanreiken om aan het begrip KvL invulling te geven.[27] Het is in ieder
geval interessant om vast te stellen dat KvL een belangrijk en centraal begrip is, maar dat de
betekenis (of betekenissen) ervan niet geheel is (zijn) vast te pinnen. Daarin lijkt het op andere
fundamentele begrippen als ‘gezondheid’, ‘autonomie’ of ‘professionaliteit’. De kunst is nu om
als arts die veelheid aan aspecten niet te reduceren tot een gemakkelijk te operationaliseren
(maar platgeslagen en levenloos) begrip, maar om oog te blijven houden voor die diversiteit
aan betekenissen, om zo recht te doen aan hoe mensen de kwaliteit van hun leven ervaren.
1. Ben jij het eens met de volgende stelling?

Stelling: een professionele arts laat bij behandelbeslissingen overwegingen die betrekking
hebben op KvL geen rol spelen.
2. Hoe beoordeel je jouw eigen kwaliteit van leven? Hoe beoordeel je dat van je buurman of
-vrouw? Hoe beoordeelt die jouw kwaliteit van leven? Motiveer je antwoorden.
3. Zijn er criteria ter beoordeling van kwaliteit van leven die voor iedereen geldig zijn? Zo
ja, welke?
4. Wanneer is er volgens jou geen sprake meer van KvL?
5. Als specialist ouderengeneeskunde ken je de lijdensweg van patiënten die te lang worden
doorbehandeld. Een van je patiënten is in slechte conditie, en er is maar weinig aan te
doen. Er is een operatie mogelijk waarvan je weet dat er een kleine kans is dat dit ‘iets’
doet, maar wat en hoelang precies is moeilijk in te schatten. Wel weet je dat de ingreep en
follow-up zwaar zijn, de revalidatie langdurig is, de algehele weerstand en mobiliteit erg
zullen verslechteren et cetera. Je schat in dat als je de ingreep bespreekt, de patiënt graag
geopereerd zou willen worden. Moet je gehoor geven aan de wens van de patiënt? Moet je
de ingreep ontraden? Moet je weigeren om de patiënt in te sturen? Of moet (mag?) je wat
anders doen?
6. Je bent huisarts. Een van je patiënten is ernstig ziek, en zijn behandelaar in het zieken-
huis heeft hem voorgesteld te stoppen met verdere (chronische) behandeling, met als
argument dat dat voor hem veel te zwaar zal zijn. Zonder behandeling zal de patiënt
waarschijnlijk binnen vier weken overlijden. De patiënt is, op basis van deze informatie,
akkoord gegaan. Jij hebt meer van deze patiënten in je praktijk (die wel behandeld zijn)
en het lijkt je dat het leven met die behandeling voor hen wel voldoende te bieden heeft.
Wat doe je?
7. Lees onderstaande, aan de werkelijkheid ontleende casus. Welke relaties of verbanden zie
jij tussen KvL en geluk?
Casus
Een jonge ondernemer heeft een succesvolle app ontwikkeld om de toegankelijkheid van
openbaar vervoer en horeca voor rolstoelers in kaart te brengen. Hij heeft zelf een dwars-
laesie, veroorzaakt door een verkeersongeluk: ‘Die beperking heeft me zoveel goeds ge-
bracht, dat ik met niemand meer wil ruilen. Iedereen wil gelukkig worden. (…) Dat was me
ook zonder rolstoel wel gelukt. Maar dan was ik dit bedrijf niet begonnen. Dan was ik niet al
die inspirerende mensen tegengekomen die me nu verder brengen. Had ik andere mensen
niet geholpen zoals ik nu doe. (…) Dat wil ik echt niet inruilen.’[28]
14
14.8 Meer weten over kwaliteit van leven?
zz Boeken
Musschenga AW. Kwaliteit van Leven. Criterium voor Medisch Handelen? Baarn: Ambo
(1987).
Wouters E, Cantens N (red). Kwaliteit van Leven. Amsterdam: Boom (2011).
zz Films
Henry Alex Rubin, Dana Adam Shapiro. Murderball (2005).
Jukka Kärkkäinen, Jani-Petteri Passi. The Punk Syndrome (2012).
147 14
zz Internet
Marc de Hond. The power of adaption. TEDx Amsterdam (2012): 7 http://www.youtube.com/
watch?v=_wCLIfdsmpE
Aimee Mullins. My 12 pairs of legs. TED (2009): 7 http://www.ted.com/talks/aimee_mullins_
prosthetic_aesthetics.html
1 Berg JH van den. Medische Macht en Medische Ethiek. Nijkerk: Callenbach, 1969, p22.
2 Berg JH van den, 1969, p23.
5 Zoals weergegeven in: KNMG (2013) Medische Beslissingen rond het Levenseinde bij Pasgeborenen met
Zeer Ernstige Afwijkingen. Utrecht: KNMG, p17 (te downloaden op 7 www.knmg.nl/dossier/pasgebore-
nen).
6 Musschenga AW. The relation between concepts of quality of life, health and happiness. The Journal of
Medicine and Philosophy 1997;22:11–28.
7 Have HAMJ ten, Meulen RHR ter, Leeuwen E van. Leerboek medische ethiek. Houten: Bohn Stafleu van
Loghum, 2013, p134.
8 Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). Naar effectieve, passende en betaalbare
zorg. Utrecht: NFU, 2013 (te downloaden op nfu.nl).
9 Aristoteles. Ethica. Groningen: Historische Uitgeverij, 1999 (1097b30).
10 Have HAMJ ten, Meulen RHR ter, Leeuwen E van. 2013, p115.
11 7 http://groups.eortc.be/qol/eortc-qlq-c30
12 Spilker B. Quality of Life Assessments in Clinical Trials. New York: Raven Press, 1990.
13 7 http://groups.eortc.be/qol/eortc-qlq-c30
14 Legemate J. Begrippen en Zorgvuldigheidseisen rond het Levenseinde. Utrecht: KNMG, 2005, p13 (te
downloaden op 7 http://knmg.artsennet.nl/Publicaties/KNMGpublicatie-levenseinde/Begrippen-en-zorg-
vuldigheidseisen-rond-het-levenseinde-2005.htm).
15 Schneiderman LJ, Jacker NS, Jonsen AR. Medical Futility: Its Meaning and Ethical Implications. Annals of
Internal Medicine 1990:949–954.
16 Nussbaum MC, Sen A (ed). The quality of life. New York: Oxford University Press, 1993.
17 Robeyns I. The Capability Approach. In: Zalta EN (ed). The Stanford Encyclopedia of Philosophy (Summer
2011 Edition). URL = <7 http://plato.stanford.edu/archives/sum2011/entries/capability-approach/>.
18 Have HAMJ ten, Meulen RHR ter, Leeuwen E van. 2013, p78.
20 Mill JS. Over vrijheid. Amsterdam: Boom, 2002, p49.
21 7 http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77932/1/WHO_HIS_HSI_Rev.2012.03_eng.pdf, 7 http://www.
who.int/mental_health/publications/whoqol/en/
22 Musschenga AW. The relation between concepts of quality of life, health and happiness. The Journal of
Medicine and Philosophy 1997;22:11–28.
23 Amundsen R. Disability, Ideology, and Quality of Life: A Bias in Biomedical Ethics. In: Wasserman D (ed).
Quality of life and human difference. Cambridge University Press, 2005.
24 Musschenga AW, 1997, p16.
25 Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Werkgroep Ethische Aspecten van de Neonatologie.
Richtlijnen ten behoeve van beslissingen rond het levenseinde in de neonatologie. 2000, p4.
26 Kupperman JJ. Ethics and qualities of life. Oxford: Oxford University Press, 2007, p4.
27 Robeyns I, 2011.
28 nrc•next, 6 september 2013, p18–19.
149 15
Pijn en lijden
Peter van Dijken (huisarts)
15.2 Pijn – 152

15.2.1 Acute pijn – 152
15.2.2 Chronische pijn – 152
15.3 Lijden – 153

15.3.1 Lijden als discrepantie – 153
15.3.2 Lijden en de moderne geneeskunde – 154
15.3.3 ‘Bodies do not suffer, persons do’ – 154
15.6 Meer weten over pijn en lijden in de geneeskunde? – 156

150 Hoofdstuk 15 • Pijn en lijden
15.1 Inleiding
15 Casus
Casus 1
Een 66-jarige gepensioneerde man verstapt zich op een familiedag tijdens een partijtje
voetbal. Hij kan zijn rechterbeen niet meer belasten en heeft veel pijn in zijn enkel. In het
ziekenhuis wordt een gecompliceerde enkelfractuur gediagnosticeerd. Na een half jaar
heeft hij nog steeds pijn en loopt hij met een stok. Hij omschrijft het als ongemakkelijk om-
dat hij eigenlijk altijd pijn heeft, al heeft hij ook redelijk goede dagen. Hij voelt zich ouder
nu hij met een stok loopt, maar heeft de nieuwe status quo min of meer geaccepteerd. Voor
zijn pijnklachten slikt hij zo nu en dan paracetamol met wisselend effect. Hij geniet van het
leven, zoals hij het zelf zegt.
15.1 • Inleiding
151 15
Casus 2
Een half jaar na een valpartij met de fiets heeft een 61-jarige vrouw nog steeds pijnklachten
in haar rechterelleboog. Hoewel ze er niet uitziet als iemand die veel pijn heeft, vertelt ze
haar huisarts dat ze erg lijdt onder het dagelijks leven met pijn. Het kost moeite van de
dagelijkse dingen te genieten en haar stemming lijdt eronder. Haar man bevestigt dat zijn
vrouw totaal veranderd is na het ongeluk. Was ze vroeger een optimistische, levenslustige
vrouw, tegenwoordig is ze teruggetrokkener en vaak somber.
Casus 3
Een 88-jarige man meldt zich bij zijn huisarts. Hoewel hij geen lichamelijke ziektes heeft,
zegt hij ‘te lijden aan het leven.’ Het liefst zou hij ‘er niet meer zijn.’ Hij kan niet accepteren
dat zijn familie en vrienden hem één voor één ontvallen, dat zijn lichaam aftakelt en zijn
actieradius steeds kleiner wordt. Hij ontkent dat hij depressief is en weigert een verwijzing
naar een psycholoog. Hij wil ook geen medicatie. Hij heeft het gevoel dat hij ‘klaar’ is met
zijn leven, dat hij nu alleen nog maar als ‘een langgerekt lijden’ ervaart. Hij vraagt zich hard-
op af of zijn lijden, dat hij als ondraaglijk en uitzichtloos beschouwt, geen reden zou mogen
zijn voor een euthanasie.
Pijn en lijden lijken onlosmakelijk met elkaar verbonden, maar zijn niet hetzelfde, zoals geïl-
lustreerd met deze voorbeelden. Is er een verschil tussen pijn hebben en pijn lijden? Wat is
pijn? Wat is de functie van pijn? Heeft pijn altijd een functie? Wat is het verschil tussen acute
en chronische pijn? Kun je ook aan andere dingen lijden behalve aan pijn?
Om met die laatste vraag te beginnen: ja, dat kan. Je kunt bijvoorbeeld lijden onder ver-
lies, zoals de man in het derde voorbeeld lijdt onder het verlies van zijn intieme vrienden en
bepaalde lichamelijke vermogens. Wat is lijden precies? Wat is de relatie tussen pijn en lijden?
Kan lijden ook een functie hebben, of is het per definitie zinloos? Waarom is pijn zo duidelijk
onderdeel van het medisch domein en is dat bij lijden soms veel minder duidelijk?
Primair is de gang naar de dokter er een vanwege verlies van gezondheid in de breedste
zin van het woord. Je wordt ziek en consulteert een arts. Gelukkig is de ziekte vaak tijdelijk
en herwinnen mensen hun gezondheid. Maar (volledige) genezing is niet altijd mogelijk en
het verlies van (een deel van de) gezondheid is dan permanent. Dat verlies kan van alles zijn:
conditie inleveren na een hartinfarct, regelmatig terugkerende hoofdpijn na een ongeval, niet
meer pijnvrij kunnen lopen als gevolg van gewrichtsslijtage. Ook verlies dat niet per se direct
medisch geduid wordt, kan een reden zijn om naar de dokter te gaan: Het verlies van een be-
langrijke relatie, een kind of een ouder, een goede vriend, een baan kan ook gezondheidsklach-
ten geven: slaapstoornissen, depressieve klachten, vermoeidheid en allerlei andere psychische
of somatische klachten.
De veelvuldige confrontatie met pijn en lijden is een van de redenen dat het medisch beroep
als zwaar kan worden opgevat. Maar terwijl pijn overduidelijk binnen het medisch domein valt,
ligt dat voor lijden in algemene zin gecompliceerder.
Het doel van dit hoofdstuk is om dieper in te gaan op de begrippen pijn en lijden en hun
onderlinge relatie in de context van het medisch beroep. Met name willen we kijken naar de
complexe relatie van de moderne geneeskunde met het menselijk lijden in algemene zin.
15.2 Pijn
De International Association for the Study of Pain (IASP) definieert pijn als:
» Een onplezierige, sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of
mogelijke weefselbeschadiging of die beschreven wordt in termen van een dergelijke bescha-
diging.[1] «
Daarbij is die ervaring in hoge mate persoonlijk of subjectief: Pijnbeleving, pijngedrag en pijn-
drempels kunnen van mens tot mens verschillen. Man, vrouw, volwassene, kind, mensen uit
verschillende culturen, ze kunnen allemaal op een verschillende manier hun pijn beleven en
uiten. Als je je daar als arts niet van bewust bent of de impact van (soms onbewuste) vooroor-
delen niet onderkent, kan dat leiden tot onderbehandeling van pijn. Pijn is wat de patiënt zegt
dat het is[2] wordt daarom ook wel gezegd.
15.2.1 Acute pijn
Er zijn verschillende indelingen van pijn. Een veel gebruikte indeling is die in acute en chro-
nische pijn. Acute pijn voldoet daarbij het meest aan de hiervoor genoemde definitie. Het
heeft een duidelijke signaalfunctie. In de eerste casus geeft het verstappen een onmiddellijke
pijnreactie: er is iets mis! De pijn heeft hier duidelijk de functie je daarop te wijzen en daarmee
verdere schade te voorkomen. In dit verband wordt pijn niet meteen verbonden aan lijden
en wordt meestal ook niet in die terminologie beschreven. Je hebt dan pijn. Ook voor artsen
kan pijn een functie hebben, in de zin dat het een middel kan zijn om tot een diagnose te
komen. De mate waarin iemand pijn heeft, zegt iets over de onderliggende oorzaak. Onmid-
dellijke pijnbestrijding kan dan soms ook gecontraïndiceerd zijn omdat het de diagnostiek
kan bemoeilijken.
15.2.2 Chronische pijn
Bij chronische pijn lijkt de signaalfunctie min of meer verloren gegaan te zijn. Mensen lijden
veel vaker aan chronische pijn. Lijden betekent: de hoop verliezen, zegt schrijver/filosoof en
arts Bert Keizer in een interview.[3] En daar zit veel in. Diverse factoren kunnen iemands ver-
mogen om pijn te verdragen negatief beïnvloeden: de angst dat de pijn niet te bestrijden is (het
15 gevoel geen controle over de pijn te hebben), het idee dat de pijn niet meer over zal gaan en dat
het leven vanaf nu een leven met pijn zal blijven (het gevoel dat de pijn permanent is), en een
ervaren gebrek aan functie van pijn (het gevoel dat de pijn geen betekenis heeft). Vooral het
laatste, de zinloosheid van pijn en het onvermogen er betekenis aan te geven, is een belangrijke
factor bij het lijden aan chronische pijnklachten.
De reactie op chronische pijn is ook wezenlijk anders dan op acute pijn: Acute pijn geeft
de typische fight-or-flightreactie met pupilverwijding, zweten, een versnelde pols en ademha-
ling. Chronische pijn is meestal veel minder duidelijk zichtbaar en leidt vaker tot stemmings-
klachten, eetlustverlies, verminderd libido, anhedonie en sociale terugtrekking.[2] Depressieve
klachten komen veel voor in combinatie met chronische pijn. Chronische pijn kan dus tot een
sociaal isolement leiden. Patiënten met chronische pijn hebben niet alleen zelf de neiging om
zich terug te trekken, maar ook de omgeving reageert niet altijd even begripvol en kan afstand
15.3 • Lijden
153 15
nemen. Dat gebeurt vaak niet eens met opzet of bewust, maar pijn kan andere mensen een
gevoel van onmacht geven en de sociale acceptatie van pijngedrag is in veel gevallen gelimi-
teerd. Vaak ervaren patiënten dat ze niet − of in ieder geval niet te vaak − over hun pijn moeten
praten. Dat kan in extreme gevallen, en in combinatie met de eerdergenoemde factoren tot
eenzaamheid leiden. In dit verband wordt wel gesproken van totale pijn: naast de fysieke en
psychologische aspecten zijn er ook sociale repercussies.[4]
En dan zijn er nog de spirituele connotaties: Waarom overkomt mij dit? Waarom moet ik
zo lijden? Heeft het leven wel zin? Word ik gestraft? Zonder antwoord op die vragen, wordt pijn
hebben pijn lijden. De betekenis die mensen wel of juist niet aan hun ziekte kunnen geven is een
belangrijke dimensie van de totale ervaring van ziek zijn. Het tonen van begrip en een empati-
sche houding kunnen hier al veel bijdragen (gedeelde smart is halve smart), maar zonder ant-
woord kan dit soort vragen ook bepalend zijn voor de beleving van de ziekte en zelfs een grote
impact hebben op de mogelijkheden tot herstel. Religie en spiritualiteit kunnen overigens ook
helpen antwoorden te formuleren op dit soort vragen en op die manier pijn en lijden verlichten
of draaglijk maken. Mensen kunnen troost putten uit hun geloof of persoonlijke filosofie. Ze
kunnen een nieuw perspectief vinden, wat weliswaar de ziekte in wetenschappelijke zin niet
verandert, maar wel de betekenis ervan. Dit kan de lijdensdruk verminderen.
15.3 Lijden
Maar wat is lijden dan precies? En waarom is er soms zoveel verschil in lijdensdruk tussen
mensen met vergelijkbare pathologie of zelfs symptomen? Uit het voorgaande wordt al duide-
lijk dat lijden om meer gaat dan de ziekte of lichamelijke symptomen alleen. Jongeren die in
vergelijkbare mate last hebben van acne kunnen hier in zeer verschillende mate onder lijden.
Lijden is iets hoogstpersoonlijks. Lijden doe je niet met je lichaam, maar met je hele persoon!
Je kunt als arts op basis van de inspectie van de acne dan ook nooit zeggen dat het wel mee-
valt. Het puur somatische beeld kan weliswaar objectief niet bijzonder imposant zijn, maar de
lijdensdruk kan niettemin immens zijn. Deze persoonlijke factor buiten beschouwing laten is
onrecht doen aan de patiënt.
15.3.1 Lijden als discrepantie
Volgens Boeddha zijn er twee vormen van lijden. De eerste vorm is iets willen wat er niet is, de
tweede iets niet willen wat er wel is. Bij beide zit er dus een discrepantie tussen het willen en
dat wat er daadwerkelijk is. Lijden heeft in die filosofie dus te maken met niet accepteren dat
de realiteit afwijkt van wat we willen.
De Franse filosoof Emmanuel Levinas ziet lijden als de discrepantie tussen behoefte en ver-
vulling. Ook hier staat dus de discrepantie centraal. Maar bij Levinas levert het lijden daarmee
ook de mogelijkheid tot genieten op: iemand die dorst heeft en een fles water onder handbereik,
heeft de mogelijkheid tot genieten. Zonder lijden dus ook geen genieten.[5] In die zin zou het
lijden zelfs bestaansrecht hebben: lijden is de prijs die je betaalt om te kunnen genieten. Al is
dat lastig uit te leggen aan iemand die chronisch pijn lijdt. Is chronisch lijden dan ‘behoefte
zonder hoop op genieten?’
Lijden openbaart een werkelijkheid die tegen je is, die ingaat tegen wat jij wilt. Dat kan zin-
loos lijken en zijn, maar daardoor kunnen ook creativiteit, inventiviteit en het denken gestimu-
leerd worden. Lijden kan ook ontgoochelen, mensen genezen van illusies en ze op die manier
weerbaarder maken. Hoewel lijden in de zin van ‘de hoop verliezen’ zinloos kan lijken, en vaak
ook is, kan een confrontatie met het negatieve (het lijden) ook positieve gevolgen hebben voor
hoe iemand zijn leven verder leeft. Mensen die geconfronteerd werden met een ernstige ziekte
geven soms aan dat het daarna veel eenvoudiger werd om te zien wat wel en niet belangrijk is
in hun leven. Ze bleken daar veel helderder in te kunnen kiezen.
Tegelijkertijd is lijden ook datgene wat hulpverlening mogelijk maakt. Wie zich onbewust is
van zijn eigen kwetsbaarheid, kan zich ook niet verplaatsen in het lijden van anderen. Of zoals
de filosoof Jan Keij het formuleert: Empathie, het zich kunnen inleven in de belevingswereld
van een ander, is dus een voorwaarde voor hulpverlening en onze eigen gevoeligheid voor
lijden (onze kwetsbaarheid) maakt hulpverlening mogelijk.[5]
Je kunt van alle ervaringen die je opdoet een beter mens worden en mutatis mutandis ook
een betere arts. Dat geldt voor positieve ervaringen, maar zeker ook voor negatieve. Persoon-
lijke tegenslagen, ziekte, sterfgevallen in de familie, het verliezen van een belangrijke relatie;
paradoxaal genoeg zijn het ook kansen om een beter mens en wellicht een betere arts te wor-
den, omdat het je kennis van en inzicht in mensen die lijden kan verdiepen.
15.3.2 Lijden en de moderne geneeskunde
Voor de moderne geneeskunde is lijden enigszins problematisch. Dokters worden vooral

wetenschappelijk geschoold; hun domein is dat van de wetenschap, van het waarneembare
en meetbare. Evidence based is de gouden standaard. De moderne, westerse geneeskunde
is vooral somatisch georiënteerd. De objectiveerbare ziekte staat centraal. Maar lijden is nu
juist helemaal niet objectief maar uiterst subjectief! Persoonlijkheid speelt een belangrijke
rol in het menselijk lijden. Het lijkt vaak onbegrijpelijk dat mensen onder vergelijkbare om-
standigheden vaak enorme verschillen in lijdensdruk ervaren. Geen twee mensen lijden op
dezelfde manier en in dezelfde mate. Veel factoren spelen een rol als het op individueel lijden
aankomt. Het is lastig meetbaar, lastig kwantificeerbaar en leent zich dus maar in zeer be-
perkte mate voor een wetenschappelijke benadering. In de huidige tijd, waarin aandacht voor
het subjectieve in de geneeskunde meer en meer in het gedrang is gekomen, is er navenant
minder aandacht voor dit persoonlijke aspect van lijden. Lijden heeft te maken met (gebrek
aan) zingeving en zingeving is bij uitstek iets persoonlijks. Het is de vraag wat de huidige we-
tenschappelijke en primair somatisch georiënteerde geneeskunde met het lijden aan moet en
hoe ze haar rol hierin ziet.
15 15.3.3 ‘Bodies do not suffer, persons do’
Lijden is altijd een persoonlijk lijden en zeker niet alleen lichamelijk. In de woorden van arts/
filosoof Eric Cassell: ‘Suffering is an affliction of the person, not the body’.[6] Door alleen aan-
dacht te besteden aan de (objectiveerbare) somatische kant van ziekte lopen artsen het risico
belangrijke aspecten over het hoofd te zien, met als gevolg dat patiënten zich onvolledig be-
handeld voelen. De gezondheidszorg van de toekomst heeft meer nodig dan alleen ontwikke-
ling van de medische wetenschap.[7] Interessant in dit verband is de stroming van de narrative
medicine. Het verwijt van deze stroming in de reguliere geneeskunde is dat er meer is dan een
ziekte als ‘puzzel’ die moet worden opgelost. Dat perspectief alleen doet onvoldoende recht
aan de persoonlijke geschiedenis van de patiënt, aan de persoon. Narratives (de persoonlijke
verhalen die deel uitmaken van de beleving van de zieke mens) bevorderen empathie. Ze geven
155 15
ook aanknopingspunten voor de behandeling. Hoewel het buiten het bestek van dit hoofdstuk
valt, lijkt narrative medicine een wezenlijke aanvulling op de bestaande medische praktijk.[8,9]
15.4 Conclusie
Dokters zijn professionals die primair de taak hebben mensen te (helpen) genezen. Acute pijn
is een signaal dat schade (verlies van functie) dreigt of aan de orde is en een belangrijk gegeven
voor arts en patiënt. Pijn is in die zin functioneel. Bij chronische pijn is die functie veel minder
duidelijk of afwezig. De schade is dan permanent en de pijn heeft zijn functie verloren. In die
gevallen wordt de patiënt geconfronteerd met een permanent verlies van een functie of (een
deel van) de gezondheid. Dat kan moeilijk zijn om te accepteren. Sommige mensen lukt het
nooit om een bepaald verlies te accepteren, te incorporeren in hun leven en door te gaan. En
in alle redelijkheid kan dat ook van niemand geëist worden: de impact van verlies kan zo heftig
zijn, dat iemand er nooit mee in het reine komt.
Niet accepteren betekent lijden. Naast pijn kan een mens aan veel andere vormen van
verlies lijden. Uiteindelijk is acceptatie een hoogstpersoonlijke stap, die wel of niet binnen de
vermogens van de individuele patiënt ligt en sterk afhankelijk is van de aard van het verlies,
persoonlijkheidsfactoren, sociale steun, financiële mogelijkheden en de persoonlijke doelen
en verwachtingen. Of die stap gezet kan worden en hoe lang het duurt, is vaak onmogelijk te
voorspellen. Waar sommige mensen zware tegenslagen snel of na een periode van rouw accep-
teren en er zelfs bovenuit kunnen stijgen, lukt het andere mensen niet om deze stap te zetten
en lijken ogenschijnlijk beperkte tegenslagen soms een duurzame ontwrichting van iemands
leven en ernstig lijden te kunnen veroorzaken. Dit veroordelen is zinloos en contraproductief.
Wel kan het in sommige gevallen zinvol zijn om mensen naar zichzelf te laten kijken en ze te
wijzen op wat ze wel hebben in plaats van op wat ze verloren hebben en ze wellicht te helpen
om op een nieuwe manier betekenis aan hun leven te geven.
Naast de behandeling van de ziekte kunnen dokters het ook tot hun taak rekenen om men-
sen te helpen in hun hoogstpersoonlijke reis naar acceptatie van hun nieuwe situatie. Daarvoor
is het primair nodig dat dokters empathisch zijn, de situatie vanuit het perspectief van de pa-
tiënt kunnen bezien. Aspirant-artsen zouden in die visie moeten leren verder te kijken dan de
(biomedische) ziekte en de hele persoon in ogenschouw nemen.
Artsen worden in hun werk regelmatig met pijn en lijden geconfronteerd en het is soms lastig
om ermee om te gaan. Het lijden van anderen confronteert je vaak ook met je eigen kwets-
baarheid en (uiteindelijk) sterfelijkheid. Soms worden we emotioneel hard geraakt door een
bepaald verhaal of ziektebed: lijden kan gruwelijke vormen aannemen en het is niet altijd mo-
gelijk of wenselijk om jezelf daar als arts voor af te schermen. Tegelijk zit daar ook een keerzijde
aan. Om opnieuw Bert Keizer te citeren: ‘aan een huilende dokter heb je niks.’
1. Wat is jouw visie op het menselijk lijden? Is het vermijdbaar? Is het oplosbaar? Hoe ga je
zelf met de onvermijdelijke tegenslagen in het leven om?
2. Veel artsen (net als alle mensen) hebben geleden in hun leven en hebben er het gevoel
aan overgehouden dat ze daardoor een betere dokter zijn geworden. Kun je je daar iets bij
voorstellen? Is het misschien iets wat je herkent? Hoe zou zoiets er bijvoorbeeld uit kun-
nen zien? Betekent dat dat je een betere arts wordt naarmate je ouder wordt?
3. Is lijden eigenlijk een zaak van de arts? Of is het de taak van de arts om alleen de ziekte
(disease) in objectieve en objectiveerbare zin te diagnosticeren en behandelen? Behande-
len we mensen inclusief hun opvattingen, de doelen die ze nastreven en hun gedachten
over hun ziekte, of gaat het ons alleen om de ziekte in lichamelijke zin? En wat als die
opvattingen het herstel in de weg staan?
15.6 Meer weten over pijn en lijden in de geneeskunde?
zz Literatuur
Keirse M. Helpen bij verlies en verdriet.
Evans J. Filosofie voor het leven en andere gevaarlijke situaties.
Cassell EJ. The Art of Healing. The modern practice of Medicine.
Wolpert L. Malignant sadness. The Anatomy of Depression.
Tolle E. De Kracht van het nu.
zz Romans
Tolstoi L. De dood van Ivan Iljitsj.
Eeden, F van. Van de koele meren des doods.
zz Films, documentaires
Facing Death − Confronting end-of-life choices. Documentaire over dilemma’s rond leven,
lijden en sterven op een technologische geavanceerde intensive care unit van een Amerikaans
ziekenhuis.
Terms of Endearment. Film over een moeder wier dochter kanker krijgt.
1 International Association for the study of pain: 7 http://www.iasp-pain.org

2 Twycross R, Wilcock A, Toller CS. Symptom management in advanced cancer. Palliativedrug.com Ltd, 2009.
3 Brant E, Verbij A. Hoe wij lijden. Groene Amsterdammer, april 1995.
4 Keij J. De filosofie van Emmanuel Levinas. Kampen: Klement en Pelckmans, 2007.
5 Keij J. Zekerheid over onzekerheid. Eigen verantwoordelijkheid voor beslissingen in de zorg. Maarsen:
Elsevier gezondheidszorg, 2000.
6 Cassell EJ. The nature of suffering and the goals of medicine. Oxford: Oxford University Press, 2004.
15 7 Cassell EJ. The Nature of Healing, the modern practice of medicine. Oxford: Oxford University Press, 2012.
8 Greenhalgh T, Hurwitz B. Narrative based medicine: Why study narrative? BMJ 1999;318:48–50.
9 Launer J. Narrative-based primary care – a practical guide. Radcliffe Medical Press Ltd., 2004.
157 16
Patiëntveiligheid
Dennis Beekhuis (huisarts)
16.2 Patiëntveiligheid: enkele kernbegrippen – 159

16.2.1 Incident – 160
16.2.2 Incident met schade tot gevolg: complicatie en adverse event – 161
16.2.3 Vermijdbaarheid en verwijtbaarheid – 162
16.3 Zorggerelateerde schade in de Nederlandse

ziekenhuizen – 162
16.3.1 Omvang en gevolgen van zorggerelateerde schade – 162
16.3.2 Zorggerelateerde schade: onderliggende oorzaken – 163
16.4 Patiëntveiligheidscultuur – 165
16.7 Meer weten over patiëntveiligheid? – 167

158 Hoofdstuk 16 • Patiëntveiligheid
16.1 Inleiding
‘Artsen wassen handen te weinig’. Dit nieuwsbericht verscheen in diverse media in april 2012
naar aanleiding van het verschijnen van een proefschrift over het naleven van handhygiëne-
richtlijnen door Nederlandse zorgverleners.[1] Uit dit promotieonderzoek naar handhygiëne-
gedrag bleek dat zorgverleners gemiddeld genomen op elke vijf voorgeschreven handenwas-
momenten slechts één keer echt hun handen wassen of desinfecteren. Opleidingsziekenhuizen
scoorden in dit onderzoek het slechtst.
Zorggerelateerde infecties (ZGI), infecties opgelopen tijdens het verblijf in een ziekenhuis of
opgelopen door het verblijf in het ziekenhuis, zijn een veel voorkomende vorm van zorggerela-
teerde schade voor de patiënt. In Nederland krijgt zo’n 7% van de opgenomen patiënten te maken
met een ZGI (met een prevalentie tot 30% op de IC).[1] Internationaal wordt verondersteld dat
15 tot 30% van de ZGI te vermijden zijn door een verbeterde handhygiëne. Een vertaling naar de
Nederlandse context leert dat dit jaarlijks 18.000 tot 36.000 zorggerelateerde infecties kan voorko-
men. Ondanks deze wetenschap blijkt het heel moeilijk het handhygiënegedrag te veranderen.[1]
Een verbeterde handhygiëne is echter een aansprekend voorbeeld van een relatief eenvoudige
preventieve interventie (. figuur 16.1) die, indien die wordt opgevolgd, leidt tot een vermindering
van het risico op schade voor de patiënt en daarmee een grotere patiëntveiligheid.
16 Schade die door een arts of geneeskundige behandeling teweeggebracht is, wordt ook wel
iatrogeen genoemd. Letterlijk vertaald vanuit het Grieks betekent ‘iatros’ arts en ‘gennan’ voort-
brengen of veroorzaken.[3] In het begrip ‘iatrogenesis’ ligt daarmee het risico van medisch
handelen verankerd: zorggerelateerde schade. Iatrogene schade is een paraplubegrip. Iedere
medische handeling, ook wanneer correct uitgevoerd, brengt risico’s met zich mee. Iatrogene
schade kan dan ook inherent zijn aan de medische handeling zelf, zoals een bekende bijwerking
van een medicament of complicatierisico. Zo is haaruitval, hoewel onbedoeld, een ingecalcu-
leerd risico van een behandeling met chemotherapie. Naast deze bekende risico’s kunnen ook
menselijke, technische of patiëntfactoren en onvolkomenheden in de organisatie van de zorg
een rol spelen bij het ontstaan van iatrogene of zorggerelateerde schade.
16.2 • Patiëntveiligheid: enkele kernbegrippen
159 16
. Figuur 16.1 WHO: My 5 moments for handhygiene.
Sinds het laatste decennium van de vorige eeuw is in Nederland en internationaal de aan-
dacht voor patiëntveiligheid toegenomen. Het verschijnen van het rapport To err is human:
building a safer health system over zorggerelateerde schade in de Verenigde Staten (1999) gene-
reerde veel aandacht in de media en droeg bij aan meer public awareness met betrekking tot het
onderwerp. Het rapport werd in de jaren na het verschijnen gevolgd door vergelijkbare publi-
caties uit andere landen, waaronder onderzoek in Nederlandse ziekenhuizen en de eerste lijn.
Wat is er eigenlijk bekend over zorggerelateerde schade in Nederlandse ziekenhuizen en de
gevolgen hiervan voor de patiënt? Welke factoren dragen bij aan het ontstaan van schade voor
de patiënt en zijn er mogelijkheden voor preventie? Wat houdt een patiëntveiligheidscultuur
in en hebben initiatieven om de patiëntveiligheid te verhogen het gewenste resultaat? Waarom
wordt een richtlijn voor het wassen van handen (of het volgen van een time-outprocedure bij
een operatie) eigenlijk niet altijd opgevolgd? Na een introductie van enkele kernbegrippen
uit de literatuur over patiëntveiligheid, wordt onder meer op deze vragen verder ingegaan.
Dit hoofdstuk streeft ernaar het bewustzijn met betrekking tot het thema patiëntveiligheid te
vergroten, evenals het gevoel van urgentie om een bijdrage te leveren aan patiëntveiligheid.
16.2 Patiëntveiligheid: enkele kernbegrippen
In 2005 ging het landelijk onderzoeksprogramma Patiëntveiligheid in Nederland van start, een
initiatief van de Orde van Medisch Specialisten. Bij aanvang van dit onderzoeksprogramma
werd een algemeen begrippenkader opgesteld met betrekking tot patiëntveiligheid.[4] Dit om
een goede interpretatie en vergelijking van onderzoeksresultaten nationaal en internationaal
. Tabel 16.1 Nadere definiëring van enkele kernbegrippen met betrekking tot patiëntveiligheid.[4]
patiëntveiligheid het (nagenoeg) ontbreken van (het risico op) schade aan de patiënt die
ontstaat door het niet volgens de professionele standaard handelen
van zorgverleners en/of door tekortkomingen van het zorgsysteem
incident een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan
de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) kan leiden
calculated risk een door de zorgverlener afgewogen risico of ingecalculeerd nevenef-

fect van een behandeling die in de vakliteratuur beschreven is en
waarbij het beoogde effect van de behandeling van groter belang
wordt geacht dan de ernst van de schade of de kans op het ontstaan
daarvan
schade elk nadeel voor de patiënt dat door zijn ernst leidt tot verlenging of
verzwaring van de behandeling, tijdelijk of blijvend lichamelijk, psy-
chisch en/of sociaal functieverlies, of tot overlijden
complicatie onbedoelde schade die is ontstaan door het (niet) handelen van een
zorgverlener en/of door het zorgsysteem, met schade voor de patiënt,
zodanig ernstig dat er sprake is van tijdelijke of permanente beper-
king, verlenging of verzwaring van de behandeling dan wel overlijden
van de patiënt
adverse event (zorggerela- een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het
teerde schade) handelen van een zorgverlener, die voor de gezondheid van de patiënt
zodanig nadelig is, dat aanpassing van het (be)handelen noodzakelijk
is dan wel dat er sprake is van onherstelbare schade
medisch-professionele de beste manier van handelen in een specifieke situatie met inachtne-
standaard ming van recente inzichten en evidence zoals neergelegd in richtlijnen
en protocollen van de beroepsgroep, dan wel het handelen zoals van
een redelijk ervaren en bekwame beroepsgenoot in gelijke omstandig-
heden mag worden verwacht
mogelijk te maken, begripsverwarring te voorkomen en communicatie over het onderwerp te

bevorderen.
16.2.1 Incident
Voordat er onbedoelde schade voor de patiënt ontstaat, zal er eerst een onbedoelde gebeurtenis
plaatsvinden binnen het zorgproces. Een dergelijke gebeurtenis of reeks van gebeurtenissen
16 wordt een incident genoemd (zie ook . tabel 16.1 voor verdere toelichting op de begrippen).[4]
Voor de wijze waarop een incident ontstaat, zijn diverse gangbare theorieën in omloop. Een
van deze modellen is het ‘gatenkaasmodel’. Iedere ‘kaasplak’ in dit model geeft een schakel in
de zorgketen weer. Wanneer binnen een zorginstelling een of meer schakels in een keten falen,
kan een incident ontstaan. Zo kan een samenloop van gebeurtenissen uiteindelijk leiden tot
een incident (. figuur 16.2). Dit in tegenstelling tot een veronderstelling dat iemand beter zijn
best had moeten doen.
Een ervaring van een coassistent op een afdeling Orthopedie kan het gatenkaasmodel
illustreren. De coassistent was op de dag van opname voor een geplande operatie samen
met de patiënt verantwoordelijk voor het plaatsen van een pijl op het te opereren ledemaat.
16.2 • Patiëntveiligheid: enkele kernbegrippen
161 16
. Figuur 16.2 Model voor het ontstaan van incidenten en onbedoelde schade (gebaseerd op Reason, 2000),
gebaseerd op een eerdere publicatie.[5]
De coassistent was op de hoogte van de inhoud van het dossier. Diverse artsen maakten
daarin notities over klachten van de linkerknie. Toen de coassistent de linkerknie wilde aan-
tekenen, werd hij gecorrigeerd door de patiënt. Het moest de rechterknie zijn! De patiënt
fungeert in deze situatie als een van de ‘kaasplakken’ uit het model. Wanneer een incident
de patiënt niet bereikt, omdat de gevolgen ervan op tijd zijn onderkend en gecorrigeerd,
dan wordt dit een bijna-ongeluk (near miss) genoemd. Dit geldt ook voor het geval de ge-
volgen niet van invloed zijn geweest op het fysiek, psychisch of sociaal functioneren van
de patiënt.[4] In dit voorbeeld is er geen schade opgetreden in termen van fysieke schade.
Echter, mogelijk is wel het vertrouwen van de patiënt in de medische zorg voor kortere of
langere tijd geschaad.
16.2.2 Incident met schade tot gevolg: complicatie en adverse event
Wanneer daadwerkelijk schade ontstaat voor de patiënt, kunnen twee begrippen gehanteerd
worden. Allereerst is er het Nederlandse begrip ‘complicatie’ zoals gebruikt in complicatiere-
gisters van Nederlandse beroepsverenigingen. Daarnaast is er het begrip ‘adverse event’, ofwel
zorggerelateerde schade, dat internationaal voornamelijk gebruikt wordt. Beide begrippen
kennen een grote overlap. Het begrip complicatie is echter iets ruimer en omvat ook schade die
primair voortvloeit uit de onderliggende aandoening of comorbiditeit van de patiënt.[4] Wan-
neer bijvoorbeeld een patiënt opgenomen met een myocardinfarct adequaat behandeld wordt
maar desondanks door toename van de ischemie van het hart een cardiogene shock ontwikkelt
en overlijdt, dan past dit uitsluitend binnen de definitie van een complicatie. Een onverwachte
reactie van een patiënt op een antibioticum (bijv. huiduitslag) of een operatie gecompliceerd
door een wondinfectie, zal tot beide begrippen gerekend worden.
Wanneer een links-rechtsverwisseling, zoals in het voorgaande voorbeeld, uiteindelijk
daadwerkelijk leidt tot het opereren van het verkeerde ledemaat, dan wordt dit gezien als zeer
ernstige schade. Er is dan sprake van een calamiteit. Een zorgaanbieder is wettelijk verplicht
dit te melden aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Dit geldt bijvoorbeeld ook voor im-
plantatie van een verkeerde maat prothese, een ooglens met verkeerde sterkte of bij overlijden
van de patiënt als gevolg van een incident.
16.2.3 Vermijdbaarheid en verwijtbaarheid
Zoals het voorbeeld van het handen wassen uit de inleiding duidelijk laat zien, kan schade voor
de patiënt ook vermijdbaar zijn. Vermijdbaarheid biedt mogelijk aanknopingspunten voor
preventieve interventies, zoals een betere handhygiëne in het geval van ZGI. Van vermijdbaar-
heid wordt pas gesproken wanneer na systematische analyse van de gebeurtenis(sen), achteraf
blijkt dat bepaalde maatregelen de onbedoelde uitkomst hadden kunnen voorkomen.[4]
Tijdens deze analyse kan, naast de vraag over vermijdbaarheid, ook de vraag ter sprake
komen of er een fout is gemaakt. Een incident wordt als fout beoordeeld wanneer een zorgin-
stelling of zorgverlener verwijtbaar heeft gehandeld.[6] Van verwijtbaarheid wordt gesproken
wanneer achteraf blijkt dat de zorgverlener tekortgeschoten en/of onzorgvuldig is geweest in
vergelijking met wat van een gemiddeld ervaren en bekwame beroepsgenoot in gelijke om-
standigheden had mogen worden verwacht, de medisch-professionele standaard.[4] In 7 H. 18
wordt nader ingegaan op medische fouten en hoe hiermee om te gaan.
16.3 Zorggerelateerde schade in de Nederlandse ziekenhuizen
16.3.1 Omvang en gevolgen van zorggerelateerde schade
Als onderdeel van het eerdergenoemde onderzoeksprogramma is in drie landelijke onderzoe-

ken met patiëntendossiers uit 2004, 2008 en 2011/2012 onderzoek gedaan naar het optreden
van (vermijdbare) zorggerelateerde schade in ziekenhuizen. Het onderzoek met patiënten-
dossiers uit 2008 geldt als nulmeting voor de implementatie van het landelijke veiligheids-
programma Voorkom schade, werk veilig.[7] Het meest recente onderzoek met dossiers uit
2011/2012 markeert het einde van deze implementatie.
Dit laatste onderzoek laat zien dat van alle opgenomen patiënten (ca. 1,6 miljoen opnames
per jaar) ruim 7% te maken krijgt met onbedoelde, zorggerelateerde schade. Deze schade was
in ongeveer 1 op de 5 gevallen mogelijk vermijdbaar, wat neerkomt op 26.350 patiënten per
jaar. Het percentage patiënten dat te maken krijgt met zorggerelateerde schade is daarmee
sinds de implementatie van het veiligheidsprogramma in 2008 niet gedaald. De kans op een
complicatie tijdens een ziekenhuisopname blijft dus onverminderd groot. Het aandeel po-
tentieel vermijdbare gevallen is echter wel gedaald (30% minder dan in 2004 en 45% minder
dan in 2008). Bij 2 op de 3 patiënten die zorggerelateerde schade ondervonden, waren er geen
gevolgen op het moment van ontslag, of was de patiënt binnen een maand na ontslag hersteld.
Bij ongeveer een kwart van de patiënten duurde het herstel tot wel een jaar; 1-5% ondervond
echter blijvende gezondheidsbeperkingen. Ongeveer de helft van de schade voor de patiënt
was gerelateerd aan chirurgische ingrepen, 15-24% aan een medicamenteuze behandeling en
16 8-17% aan niet-chirurgische ingrepen (zoals katheterisatie, endoscopie of het plaatsen van een
pacemaker).[8–10]
Bij naar schatting 968 patiënten was in dat onderzoeksjaar het overlijden gerelateerd aan
mogelijk vermijdbare schade tijdens de behandeling, en daarmee was het overlijden voortijdig.
Het gaat dan om 2,6% van het totaal van overleden patiënten in Nederlandse ziekenhuizen. Ten
opzichte van 2008 betekent dit een halvering van de sterfte. Ruim de helft van deze vroegtijdig
overleden patiënten had echter nog een geschatte levensverwachting van meer dan een jaar.[10]
De onderzoekers berekenden ook dat ongeveer 0,5% van de kosten in het budget van
ziekenhuizen opgaat aan vermijdbare schade, onder meer doordat de opnameduur daardoor
gemiddeld verdubbelt. Voor 2012 kwam dit neer op 126 miljoen euro. Dit gaat dan om directe
16.3 • Zorggerelateerde schade in de Nederlandse ziekenhuizen
163 16
medische kosten en bijvoorbeeld niet de kosten voortvloeiend uit een verlies van arbeidspro-
ductiviteit van de patiënt en/of zijn familie.[10] Het gaat dus om een onderschatting van de
werkelijke kosten.
In ander Nederlands onderzoek is nog wat specifieker gekeken naar medicatie als oorzaak
van zorggerelateerde schade. Het blijkt dat ongeveer 1 op 40 van alle ziekenhuisopnames en
ruim 1 op 20 van alle acute ziekenhuisopnames een relatie heeft met een geneesmiddel.[11] In
de helft van de gevallen werd dit als potentieel vermijdbaar beoordeeld; de geraamde kosten
bedragen ruim 85 miljoen euro per jaar. Fouten werden vaker bij het voorschrijven (indica-
tiestelling, interactie) dan bij het bereiden en toedienen gemaakt. Medicamenten als trombo-
cytenaggregatieremmers, vitamine K-antagonisten, NSAID’s, orale antidiabetica, insulines,
(lis)diuretica en orale corticosteroïden waren hier relatief vaak bij betrokken. Daarnaast blijkt
overigens dat ruim de helft van de opgenomen patiënten in een ziekenhuis een of meer ke-
ren medicatiegerelateerde schade ondervindt, met een gemiddelde van drie symptomen per
patiënt. In 12% van deze gevallen werd een direct verband vastgesteld tussen de schade en
een medicatiefout.[12] Voor het overige betroffen het niet-vermijdbare bijwerkingen zoals
misselijkheid in de eerste dagen na de start van een behandeling met metformine bij diabetes
mellitus type 2.
16.3.2 Zorggerelateerde schade: onderliggende oorzaken
Een net afgestudeerde arts werkt sinds enkele weken als zaalarts op de afdeling Urologie. In
haar derde werkweek op de afdeling wordt zij op een ochtend voor het begin van haar och-
tendvisite door het afdelingshoofd apart genomen. Die nacht moest de dienstdoende uroloog
in huis komen om een Spaanse kraag te reponeren bij een patiënt die de dag ervoor door de
zaalarts werd gekatheteriseerd. Na de katheterisatie vergat de zaalarts de voorhuid terug te
schuiven met een Spaanse kraag tot gevolg, een bekende complicatie.
In deze casus speelt een menselijke factor een duidelijke rol bij het ontstaan van de
schade. Van een menselijke factor is sprake wanneer een zorgverlener niet of onvoldoende
werkt conform de medisch-professionele standaard (bijv. een protocol katheteriseren bij
de man). Het kan dan gaan om een gebrek aan kennis, het niet navolgen van gedragsregels,
of het niet bezitten van voldoende vaardigheden om een bepaalde interventie te kunnen
verrichten. Het is in deze gevallen niet ondenkbaar dat een zorgverlener soms onbewust
onbekwaam is.
Het risico op schade kan ook voortkomen uit het niet handelen van de zorgverlener. Een
doctor’s delay bij het stellen van een diagnose kan ertoe leiden dat de kans van slagen van de
behandeling vermindert naarmate het langer duurt voordat de diagnose gesteld wordt. Het
spreekt voor zich dat het niet of niet op tijd instellen van een geïndiceerde behandeling ook
tot onnodige schade voor de patiënt kan leiden. Uit het onderzoek uit 2011/2012 blijkt dat in
een kwart van de gevallen waarbij zorggerelateerde schade optreedt in het ziekenhuis, een
menselijk factor heeft bijgedragen aan het ontstaan ervan. Dit is een daling ten opzichte van
het percentage in 2008, toen het nog 42% van de gevallen betrof. Het heeft daarmee in belang-
rijke mate bijgedragen aan de eerder beschreven daling in het aantal gevallen van vermijdbare
schade. Wanneer een menselijke factor een rol speelt, blijkt dit nog steeds in 3 van de 5 gevallen
vermijdbaar te zijn; veelal ging het om onvoldoende of foutief toepassen van bestaande kennis.
Overigens speelt nalatigheid of onzorgvuldigheid in 10-12% van alle gebeurtenissen met zorg-
gerelateerde schade een rol.[9,10] Contextfactoren als de door een zorgverlener ervaren drukte
op de afdeling en het bezig zijn met meer taken tegelijk blijken ook in belangrijke mate bij te
dragen aan het ontstaan van incidenten.[13] Multitasken is onveilig en inefficiënt betogen dan
ook de oprichters van de Dutch Human Factors Group, een stichting die artsen wil doordrin-
gen van het belang van de menselijke factor als oorzaak van fouten in de gezondheidszorg.[14]
Het is niet zonder reden dat in bepaalde ziekenhuizen de verpleegkundige tijdens het uitdelen
van medicatie een hesje draagt met het verzoek niet te storen.
De uroloog in de eerder aangehaalde casus stelde ’s nachts vast dat patiënt in aanleg al een
nauwe voorhuid had. Dit als gevolg van herhaalde voorhuidontstekingen in het verleden ten
gevolge van onvoldoende hygiëne vanwege een verstandelijke beperking. Een patiëntfactor ver-
hoogde in dit geval het risico op de complicatie. Andere patiëntfactoren zijn bijvoorbeeld een
hogere leeftijd, een beperking in de communicatieve vaardigheden en/of cognitie, therapieon-
trouw, een onverwachte reactie bij de patiënt (bijv. een allergische reactie), nierfunctieverlies of
andere comorbiditeit. Een patiëntfactor blijkt in ongeveer 1 op de 3 gevallen bij te dragen aan
het ontstaan van schade, maar met een relatief lage vermijdbaarheid. Het gaat hierbij veelal om
(uitgebreide) comorbiditeit.[9,10]
Naarmate zorg langer duurt en complexer wordt, is een goede samenwerking en afstem-
ming in verantwoordelijkheden tussen zorgverleners en afdelingen van belang. Onvolkomen-
heden in de organisatie van zorg blijken in 6-10% van de gevallen van zorggerelateerde schade
een rol te spelen, met een hoge potentiële vermijdbaarheid (tot 2 op de 3 gebeurtenissen).[9,10]
Vermijdbare gebeurtenissen betroffen vaak onvoldoende kwaliteit en beschikbaarheid van pro-
tocollen en inadequate overdracht van kennis en informatie. Als het gaat om samenwerking
en afstemming tussen afdelingen en specialismen blijkt overplaatsing van een patiënt naar een
andere afdeling een kwetsbaar moment.[13] Daarnaast hangt de kwaliteit van de dossiervoering
samen met een lagere patiëntveiligheid. Een minder goede dossiervoering (onvolledigheid van
het dossier, ontbrekende of inadequate informatie) gaat namelijk steevast gepaard met meer
onbedoelde schade.[8–10]
Naast samenwerking en de beschikbaarheid van goede protocollen en duidelijke proce-
dures kun je bij onvolkomenheden in de organisatie van het zorgsysteem verder denken aan
een adequaat inwerkprogramma voor nieuwe collega’s, het verzorgen van trainingen voor
zorgverleners en de invloeden van een afdelingscultuur (bijvoorbeeld zichtbaar in omgang met
hiërarchische verhoudingen). Wellicht heeft de zaalarts in de eerder genoemde casus wel om
begeleiding bij de katheterisatie gevraagd, maar zat de dienstdoende uroloog vast op de poli-
kliniek en werd zij door hem kortaf aangesproken op haar zelfredzaamheid. De zaalarts durfde
op haar beurt niet op haar strepen te staan, bang om haar kansen op een opleidingsplaats te
verkleinen. Het aandeel van organisatorische factoren wordt vermoedelijk onderschat omdat
gegevens hierover vaak ontbreken in een patiëntendossier.
Een risico op schade voor de patiënt kan tot slot ook ontstaan als gevolg van technische fou-
ten door een (slecht) ontwerp van apparatuur of materialen, of wanneer apparatuur verkeerd
wordt gebruikt of defect raakt. Dit is bijvoorbeeld het geval wanneer een coronair angiografie
16 overgedaan moet worden omdat gaandeweg het onderzoek het beeldscherm door een tech-
nisch mankement uitvalt. Technische fouten spelen in 1 op 25-40 gevallen van zorggerelateerde
schade een rol.[9,10] Evenals organisatorische factoren worden technische factoren vermoedelijk
onderschat door het ontbreken van gegevens hierover in het dossier.
Het zal duidelijk geworden zijn dat oorzaken niet altijd alleen gelegen zijn in menselijke
factoren, maar dat een of meer andere factoren (patiënt, techniek, organisatie van het zorgsys-
teem) vaak ook een rol spelen. Het is van belang mogelijk vermijdbaarheid en de samenloop te
onderkennen en de aandacht niet eenzijdig te richten op de fout van een individu.
16.4 • Patiëntveiligheidscultuur
165 16
16.4 Patiëntveiligheidscultuur
Bij het denken over patiëntveiligheid en het voorkomen van zorggerelateerde schade wordt de
blik behalve op het individu, dikwijls ook op de bredere cultuur gericht. In de literatuur wordt
een ideale veiligheidscultuur wel beschreven als een cultuur met een stelsel van normen en
waarden die zich kenmerkt door:
» het hebben van een kritische houding ten opzichte van het eigen handelen, het melden van
procesafwijkingen en incidenten en het streven om van eigen fouten te willen leren om risico’s
op onnodige schade bij patiënten te verminderen en dergelijke schade uiteindelijk te voorko-
men.[5] «
Een cultuur waarbinnen het ‘veilig’ melden van incidenten mogelijk is, kan namelijk tegen-
wicht bieden aan een cultuur die gekenmerkt wordt door vermijding, schaamte en (onder-
linge) verwijten. ‘Veilig’ in dit kader betekent dat het melden zonder gevolgen blijft (arbeids-,
tucht- of strafrechtelijk) voor de betrokken zorgverlener of anderen en dat het werken in
een hiërarchische structuur het melden niet hindert. Gerapporteerde incidenten worden vaak
besproken tijdens een zogenaamde veilig incidenten melden (VIM) bijeenkomst. Deze bijeen-
komsten worden over het algemeen op afdelingsniveau georganiseerd, multidisciplinair en in
een vertrouwde omgeving. Multidisciplinair omdat iedere medewerker in de zorgketen een
rol kan spelen bij de preventie van schade voor de patiënt. Door meldingen van incidenten
systematisch te analyseren komen onderliggende tekortkomingen aan het licht. De risico’s die
uit deze tekortkomingen voortvloeien, kunnen in de toekomst voorkomen worden door ver-
beterpunten te inventariseren en door te voeren.
Als preventieve mogelijkheden om zorggerelateerde schade te voorkomen worden intercol-
legiale toetsing, evalueren van eigen gedragspatronen met betrekking tot veiligheid (reflectie),
verbeteren van formele en informele procedures, kwaliteitsbewaking en positieve gedrags-
veranderingen het vaakst aangewezen.[8–10,13] Onder kwaliteitsbewaking wordt bijvoorbeeld
verstaan het scholen van zorgverleners in het toepassen van richtlijnen en protocollen, het ver-
beteren van dossiervoering en het maken van samenwerkingsafspraken over de communicatie
tussen verschillende disciplines en afdelingen.
Eerder in dit hoofdstuk zagen we het belang van een positieve gedragsverandering als een
betere handhygiëne. Uit het daarbij genoemde onderzoek bleek dat ook studenten genees-
kunde zich niet altijd aan de richtlijnen houden, hoewel zij het belang van handen wassen ter
preventie van het overbrengen van infectie wel erkennen. De voornaamste reden hiervoor,
zo geven zij zelf aan, is dat de artsen van de afdeling zich ook niet aan de richtlijnen houden.
Hieruit blijkt hoe negatieve rolmodellen schadelijk gedrag in stand kunnen houden. Artsen
zelf geven aan het bewijs voor de effectiviteit van handen wassen onvoldoende overtuigend te
vinden.[1] Of speelt misschien weerzin door een veelheid aan regels nog een rol?[15] Slecht voor-
beeld doet in ieder geval slecht volgen. Wanneer je als student je handen na een visite wel wilt
wassen, levert dit immers direct een dilemma op, omdat de arts met wie je die dag meeloopt al
weer op weg is naar zijn eerste polikliniekafspraak. De vraag is natuurlijk of dat rechtvaardigt
dat de veiligheid van een patiënt in gevaar wordt gebracht. Van onbewust onbekwaam gedrag
is in dit geval in ieder geval geen sprake. En wanneer je als zorgverlener op de hoogte bent van
het risico voor je patiënt en je er toch voor kiest je niet te houden aan de richtlijnen, in hoeverre
is dit gedrag dan ook niet verwijtbaar te noemen?
Iets vergelijkbaars doet zich voor vlak voor geplande operaties. De time-outprocedure vóór
aanvang van een chirurgische ingreep is een laatste controlemoment, bedoeld om fout-op-
foutsituaties en verwisselingen van en bij patiënten te voorkomen. Het is een van de tien aange-
wezen thema’s van hoog-vermijdbare risico’s van het eerder aangehaalde, landelijke veiligheids-
programma. De time-outprocedure wordt in slechts 7 op 10 procedures correct uitgevoerd,
zonder dat hierin een duidelijke verbetering is te zien in de afgelopen jaren.[17,18] Net als in het
voorbeeld van de handhygiënerichtlijnen is er echter voldoende wetenschappelijk bewijs dat
een dergelijke veiligheidsprocedure het aantal complicaties en sterfgevallen sterk vermindert.
Ook hier blijkt de praktische realiteit weerbarstig en een positieve gedragsverandering moeilijk
te realiseren.
16.5 Conclusie
Door de toename van het aantal diagnostische en therapeutische mogelijkheden worden men-
sen gemiddeld steeds ouder en leven langer in een goede gezondheid. De duur en de complexi-
teit van de zorg neemt toe, wat het risico op zorggerelateerde schade eveneens doet toenemen.
De impact van (vermijdbare) zorggerelateerde schade is groot, aangezien het frequent voor-
komt, leidt tot beperkingen in het functioneren en soms zelfs tot het overlijden van patiënten,
en leidt tot hogere zorgkosten. Nederlands onderzoek laat zien dat meer aandacht voor pa-
tiëntveiligheid leidt tot minder schade en sterfte als gevolg van vermijdbare gebeurtenissen.
De kans op zorggerelateerde schade tijdens een ziekenhuisopname blijft echter onverminderd
aanwezig.
Medisch handelen kan echter niet bestaan zonder het nemen van risico’s. Een arts of andere
zorgverlener moet daarom in staat zijn om vanuit een goede inschatting van de risico’s van het
eigen handelen, weloverwogen keuzes te maken om daarmee schade zoveel mogelijk te voor-
komen. Werken volgens de medisch-professionele standaard, maar ook een goede afstemming
van verantwoordelijkheden en samenwerking, intercollegiale toetsing, goede dossiervoering
en bereidheid om incidenten te melden dragen bij aan het creëren van een grotere patiëntvei-
ligheid binnen een patiëntveiligheidscultuur van een afdeling of instelling. Dit geldt dus ook
voor het volgen van een richtlijn voor een alledaagse routine als het wassen van handen.
1. Kun je zelf enkele voorbeelden uit de dagelijkse praktijk noemen waarbij sprake was van
zorggerelateerde schade die mogelijk vermijdbaar was? Welke factoren (menselijk, pati-
ënt, techniek, organisatie) droegen bij aan het ontstaan van de schade?
2. In het proefschrift over het naleven van de handhygiënerichtlijnen wordt ook het belang
van negatieve rolmodellen voor verpleegkundigen en studenten geneeskunde besproken.
16 In hoeverre is deze vaststelling herkenbaar en wat vormt een belemmering om de richtlij-
nen te volgen? Houd jij je altijd aan de handhygiënerichtlijnen? Waarom wel/niet? Vind je
het niet volgen van de richtlijn voor het wassen van handen verwijtbaar?
3. Heb je zelf wel eens meegemaakt dat er niet werd gewerkt volgens richtlijnen of vastge-
legde procedures? Is dit iets wat je in de praktijk bespreekbaar maakt?
4. Stelling: Een arts kan in de praktijk onmogelijk altijd voldoen aan de tweede alinea van
de artseneed, die stelt: ‘Ik zal aan de patiënt geen schade doen’. Wat vind je van deze stel-
ling?
5. In het besluitvormingsproces over een behandeling wordt de patiënt steeds meer geïnfor-
meerd en is het uiteindelijke besluit steeds vaker een gedeeld besluit. Goed geïnformeerde
167 16
patiënten zijn therapietrouwer en hebben betere gezondheidsuitkomsten. In hoeverre
informeer je patiënten over mogelijke schade en bijwerkingen van de behandeling?
16.7 Meer weten over patiëntveiligheid?
zz Literatuur
Wollersheim H, Bakker PJM, Bijnen AB, Gouma DJ, Wagner C, Weijden T van der (red).
Kwaliteit en veiligheid in patiëntenzorg. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2011. Hoofdstuk
1 en 5.
Kushner KT, Thomasma DC (red). Ward Ethics. Dilemmas for medical students and doctors
in training. Cambridge: University Press, 2011. Hoofdstuk 23.
Bree M de. Waarom dokters hun handen niet wassen. Medisch Contact 2013;68:1426-9.

7 http://www.mijnzorgveilig.nl/
Wat kan een patiënt voor zichzelf betekenen in het kader van patiëntveiligheid. Publicatie van
patiëntveiligheidskaarten.
7 http://www.vmszorg.nl/onderwijs-and-opleiding
Website over het project ‘Patiëntveiligheid in onderwijs & opleiding’. Het projectteam ontwik-
kelde ondermeer een raamwerk van een aantal basispatiëntveiligheidscompetenties.
7 www.nivel.nl/liz
Website over het leren van incidenten in de zorg.
7 http://www.ziekenhuizentransparant.nl/
De ‘Dutch Hospital Data’, databank kwaliteit. Bevat informatie over onder meer de kwaliteit van
de Nederlandse ziekenhuiszorg, de patiëntveiligheid en de kwaliteitssystemen per ziekenhuis.
NTR. Kijken in de ziel, aflevering 4 Spaanders (2012).
VARA. ZEMBLA, Vieze ziekenhuizen, deel 1 en 2 (2009, 2012). Undercoverjournalistiek. Houdt
iedereen zich aan de hygiëneregels en wie controleert dat?
1 Erasmus V. Compliance to Hand Hygiene Guidelines in Hospital Care – A stepwise behavioural approach.
Rotterdam: Erasmus MC, 2012.
2 Groeneveld K. Dweilen met de kraan open. Medisch Contact 2007;62:1976–80.
3 Pinkhof Geneeskundig woordenboek. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2012.
4 Wagner C, Wal G van der. Voor een goed begrip. Medisch Contact 2005;60:1888–91.
5 Wollersheim H, Bakker PJM, Bijnen AB, Gouma DJ, Wagner C, Weijden T van der (red). Kwaliteit en veilig-
heid in patiëntenzorg. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2011.
6 Legemaate J, Everdingen JJE van, Kievit J, et al. Openheid over fouten in de gezondheidszorg. Ned Tijdschr
Geneesk 2007;151:319–22.
7 7 www.vmszorg.nl. (geraadpleegd op 1 september 2013).
8 Bruijne MC de, Zegers C, Hoonhout LHF, Wagner C. Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen. Dos-
sieronderzoek van ziekenhuisopnames in 2004. Amsterdam/Utrecht: EMGO+Instituut/NIVEL, 2007.
9 Langelaan M, Baines RJ, Broekens MA, Siemerink KM, Steeg L van de, Asscheman H, Bruijne MC de, Wagner
C. Monitor Zorggerelateerde Schade 2008. Dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen. Amsterdam/
Utrecht: EMGO+Instituut/NIVEL, 2010.
10 Langelaan M, Bruijne MC de, Baines RJ, Broekens MA, Hammink K, Schilp J, Verweij L, Asscheman H, Wagner
C. Monitor Zorggerelateerde Schade 2011/2012. Dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen. Amster-
dam/Utrecht: EMGO+Instituut/NIVEL, 2013.
11 Bemt PMLA, Egberts TCG. Hospital Admissions Related to medication (HARM). Utrecht: Utrecht Institute for
Pharmaceutical Science, 2006.
12 Mol PGM, Bemt PMLA van den, Dequito AB, et al. Vermijdbare en niet-vermijdbare medicatiegerelateerde
schade in het ziekenhuis. Ned Tijdschr Geneesk 2012;156:A5051.
13 Wagner C, Smits M, Wagtendonk I van, Zwaan L, Lubberding S, Merten H, Timmermans DRM. Oorzaken van
incidenten en onbedoelde schade in ziekenhuizen: een systematische analyse met PRISMA, op afdelingen
Spoedeisende Hulp (SEH), chirurgie en interne geneeskunde. Amsterdam/Utrecht: EMGO+Instituut/NIVEL,
2008.
14 Broeren J, Schaad S. Multitasking onveilig en inefficiënt. Medisch Contact 2012;67:2540–3.
15 Bree M de. Waarom dokters hun handen niet wassen. Medisch Contact 2013;68:1426–9.
16 Blok C de, Koster E, Schilp J, Wagner C. Implementatie VMS Veiligheidsprogramma. Utrecht/Amsterdam:
NIVEL/EMGO+Instituut, 2013.
17 Inspectie voor de Gezondheidszorg. Operatief proces beter gestructureerd, scherpere handhaving op
achterblijvende uitvoering blijkt noodzakelijk. Utrecht: Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2013.
18 Zegers M, Wollersheim H. Landelijk veiligheidsprogramma leidt niet tot halvering van vermijdbare sterfte
in ziekenhuizen. Ned Tijdschr Geneesk 2012;156:A4768.
16
169 17
Diversiteit
Els Maeckelberghe (ethicus), Eite Veening (filosoof), Auke Wiegersma
(arts maatschappij en gezondheid)
17.2 Diversiteit: zeven invalshoeken – 171

17.2.1 Invalshoek 1: taal – 171
17.2.2 Invalshoek 2: afstand en nabijheid – 171
17.2.3 Invalshoek 3: deel en geheel – 172
17.2.4 Invalshoek 4: individu en groep – 172
17.2.5 Invalshoek 5: vertrouwd en vreemd – 172
17.2.6 Invalshoek 6: negeren en accepteren – 173
17.2.7 Invalshoek 7: verschillend en gelijk – 173
17.3 Voorbeeld: diversiteit en transplantatie – 173
17.6 Meer weten over diversiteit? – 177

170 Hoofdstuk 17 • Diversiteit
17.1 Inleiding
Nou ja, goede zorg. Neem meer allochtoon personeel in dienst. En goede zorg is dat veel
Nederlandse hulpverleners goed op de hoogte moeten zijn van de culturele achtergrond
van hun patiënten. Huisartsen en ook specialisten: hoe ze met allochtone patiënten om
moeten gaan. Goede zorg is ook als je veel met allochtonen werkt. In de toekomst zullen er
veel oudere allochtonen zijn, de vergrijzing zal enorm zijn. Dus ik vind het heel belangrijk
dat instellingen interculturaliseren. Dat als je een grote doelgroep allochtonen, bijvoor-
beeld met een Turkse achtergrond hebt, dat je je daar eens in verdiept en dat je weet hoe je
met die patiënten om kunt gaan. Want ik ben ervan overtuigd dat als je een open houding
hebt en luistert naar anderen en je niet je eigen waarden en normen opdringt, dat je een
ander, in eigen taal heel goed kunt helpen.[1]
Op de website 7 www.pratenovergezondheid.nl komen patiënten en hun mantelzorgers aan

het woord over hun ziektes, ervaringen en zorgen. Habiba, die hier aan het woord is, heeft
een uitgesproken programma als het gaat over zorg aan mensen die een andere culturele
achtergrond hebben dan de zorgverlener. Als je je niet minstens verdiept in de cultuur van
de ander, kun je geen goede zorgverlener zijn. Daarom is het nodig om je als arts in etnische
diversiteit te verdiepen. Daarom verschijnen ook boeken als Een arts van de wereld, waarin
concrete handreikingen staan waar je op moet letten in de omgang met patiënten met wie je
niet dezelfde cultuur deelt.[2]
17 Maar wie op de website kijkt en luistert naar de ervaringen van de vele andere mensen,
merkt dat iedereen, ongeacht zijn paspoort, etniciteit, sekse of opleiding, wel eigenaardigheden
heeft die zorgverleners op het verkeerde been kunnen zetten. Dan blijkt al gauw dat culturele
verschillen een te beperkt zicht geven op de diversiteit van de patiënten die een zorgverlener
aan zich voorbij ziet trekken. Mensen zijn naast Duitser, Chinees of Turk ook nog man, vrouw
of transgender, oud of jong, arm of rijk, hetero-, homo- of biseksueel, religieus, agnost of athe-
ïst, hoog- of laagopgeleid enzovoort.
17.2 • Diversiteit: zeven invalshoeken
171 17
Als je als arts recht wilt doen aan diversiteit tussen patiënten, moet je naar meer kijken
dan alleen culturele diversiteit. Zorg aan een hoogopgeleide, Surinaams-Nederlandse, jonge
vrouw zal niet zoveel verschillen van zorg aan de hoogopgeleide, Gronings-Nederlandse, jonge
man. De verschillen zullen hoogstwaarschijnlijk op andere kruispunten liggen: de analfabete,
autochtone Amsterdammer van middelbare leeftijd vergt een andere aanpak dan de hoogop-
geleide, Surinaams-Nederlandse, jonge vrouw. In dit hoofdstuk presenteren we diverse invals-
hoeken die helpen om goed zicht te krijgen op de verschillende aspecten van diversiteit. Deze
invalshoeken zijn behulpzaam bij het nadenken over concrete zorgsituaties. We laten zien hoe
divers het denken over diversiteit is.
17.2 Diversiteit: zeven invalshoeken
Diversiteit gaat dus om meer dan culturele verschillen alleen. Die culturele verschillen zijn een
vorm van diversiteit die in onze samenleving terecht veel aandacht krijgt, maar het is (slechts)
een van de talrijke vormen van diversiteit waar de arts oog en oor (en gevoel) voor moet krij-
gen. Daarom verkennen we het concept diversiteit eerst in de volle breedte en op een tamelijk
abstract niveau: waar hebben we het eigenlijk over? Wat is het belang ervan? We noemen zeven
invalshoeken, die van elkaar verschillen, maar wel met elkaar samenhangen.
17.2.1 Invalshoek 1: taal
Als je spreekt over diversiteit, wordt het al snel beschreven in termen van pluriformiteit en uni-
formiteit, eenheid en verdeeldheid of heterogeniteit en homogeniteit. Dit zijn begrippenparen
die we gebruiken om een mate van diversiteit aan te duiden, maar waarbij we het woord ‘diver-
siteit’ zelf niet nodig hebben. Die diversiteit kan dus gering of juist groot zijn. Bij de typering
van de volgende invalshoeken gebruiken we ook weer begrippenparen. Om diversiteit uit te
leggen hebben we kennelijk heel veel taal nodig. Het is belangrijk om stil te staan bij hoe taal
onze perceptie van de wereld vormgeeft. In 1921 beschreef de Amerikaanse intellectueel Walter
Lippmann – die de term ‘stereotype’ gemunt heeft − hoe mensen denken:
» For the most part we do not first see, and then define, we define first and then see. In the
great blooming, buzzing confusion of the outer world we pick out what our culture has already
defined for us, and we tend to perceive that which we have picked out in the form stereotyped
for us by our culture. (…) We are told about the world before we see it. We imagine most things
before we experience them. And those preconceptions, unless education has made us acutely
aware, govern deeply the whole process of perception.[3] «
We verkennen daarom waar onze vooronderstellingen allemaal door gevormd worden.
17.2.2 Invalshoek 2: afstand en nabijheid
In elke collegezaal van elke medische faculteit is een enorme diversiteit te ontdekken (en dat
geldt ook voor elke concertzaal en elke winkelstraat). Bijna geen kledingstuk of haardracht is
gelijk, en dat geldt ook voor bijvoorbeeld neuzen, benen of tenen. Zo beschouwd zijn er grote
verschillen tussen individuele studenten. Tegelijkertijd is er een enorme gelijkheid: de studen-
ten zijn allemaal ongeveer even oud, zijn bijna allemaal uit dezelfde maatschappelijke klasse
afkomstig en spreken dezelfde taal. Wat dat betreft, is er nauwelijks sprake van diversiteit –
eerder van uniformiteit.
Van een afstand gezien is de diversiteit binnen een groep meestal gering of beperkt. Van
dichtbij is die diversiteit meestal groot. Dat weten we ook uit het boerenbedrijf: een goede
veehouder onderscheidt en kent zijn dieren bij naam: hij ziet hun diversiteit. Maar de voorbij-
ganger, de toerist, ziet alleen koeien. Oog krijgen voor diversiteit betekent dus: afstand over-
bruggen en dichtbij willen komen.
17.2.3 Invalshoek 3: deel en geheel
Iedere arts weet: mensen zijn zeer divers in hun lichamelijke verschijning. Geen lijf, geen or-
gaan is gelijk. Mensen zijn minstens zo divers in de beleving van de wereld waarin ze leven, in
hun emoties en gevoelens – dezelfde situatie kan door verschillende mensen totaal verschillend
ervaren worden. Ook als het gaat om overtuigingen en opvattingen (levensbeschouwingen)
zijn er grote verschillen tussen mensen. Er is grote diversiteit in ideeën over wat goed, mooi
en waar is en wat niet. Mensen combineren deze drie gebieden ook nog eens heel verschillend.
Oog krijgen voor diversiteit betekent dus kijken naar mensen in hun geheel, in al hun aspec-
ten: hoe smelten alle delen samen? Hoe maken ze de verbinding tussen lichaam, beleving en
levensbeschouwing?
17.2.4 Invalshoek 4: individu en groep
Je kunt op verschillende niveaus over diversiteit spreken. Er is onderscheid tussen sociaalpsy-

chologische diversiteit (individuen met hun individuele kenmerken in relatie tot anderen) en
sociologische kwesties (groepen met hun specifieke interne dynamiek en met hun verhoudin-
gen ten opzichte van andere groepen). In het vervolg noemen we dit individuele diversiteit en
groepsdiversiteit. Tussen deze twee vormen bestaat een merkwaardig soort spanning. Immers,
zodra mensen oog krijgen voor groepsdiversiteit begint er heel snel een soort heruniformering.
Autochtone, Nederlandse artsen moeten bijvoorbeeld (meer) oog (en oor, en begrip) hebben
voor patiënten die een andere culturele achtergrond hebben – en die grote groep anderen
wordt vervolgens weer opgedeeld in grote, uniforme eenheden: de Turken, de Marokkanen, de
Antillianen, et cetera. Het wordt dan belangrijk om te weten hoe Turken over gezondheidszorg
denken. Maar waar blijft die individuele diversiteit dan? We zullen ons moeten blijven reali-
seren dat de diversiteit binnen andere groepen net zo groot is als de diversiteit binnen onze
eigen groep. Koningin Maxima sloeg de spijker op de kop toen ze zei: ‘dé Nederlander bestaat
niet’. Bij de aandacht voor groepsdiversiteit bestaat dus het risico van verlies aan aandacht voor
individuele diversiteit.
17 17.2.5 Invalshoek 5: vertrouwd en vreemd
Als het gaat over diversiteit tussen groepen, komen er altijd enkele vaste en algemeen bekende
kwesties ter sprake: verschillen tussen de seksen (bijvoorbeeld als het gaat om seksespecifieke
zorg), verschillen ten aanzien van leeftijdsgroepen (het bekende generatieconflict), verschillen
ten aanzien van seksuele oriëntatie (het huwelijk wel of niet openstellen voor partners van
gelijk geslacht), verschillen tussen regionale bevolkingsgroepen, tussen sociale klassen, tussen
17.3 • Voorbeeld: diversiteit en transplantatie
173 17
religies of denominaties (de islam: soennieten, sjiieten?). Er waren en zijn overal en altijd weer
(representanten van) meerderheden die ertoe neigen om zichzelf tot norm te nemen. Dat kan
leiden tot vooroordelen en stereotyperingen. Bevolkingsgroepen maken altijd al onderscheid
tussen vertrouwd en vreemd, tussen wij-hier en zij-daar. De vreemdeling is de barbaar, de
buitenstaander, die anders is dan het gewone, nabije en vertrouwde. De bekende kwesties
rond groepsdiversiteit gaan meestal om deze scheiding: tussen binnen en buiten, vertrouwd
en vreemd, normaal en abnormaal. Vanouds hebben mensen en bevolkingsgroepen angst en
afkeer getoond voor het vreemde. Discriminatie is daar een uitvloeisel van. Racisme, seksisme
en andere discriminatoire opvattingen zijn altijd gebaseerd op een (ongedifferentieerde) wij-
groep, die beter is dan ‘de anderen’. Dergelijke scheidingen zijn dus te scherp of onterecht:
meer oog voor diversiteit tussen en in groepen en bij individuen is noodzakelijk, zonder dat
daarbij de normen van de een of de ander worden verabsoluteerd. Denken over de verschil-
lende vormen van diversiteit is dan ook een ethisch thema met politieke consequenties.
17.2.6 Invalshoek 6: negeren en accepteren
Diversiteit begint al heel dichtbij en is wezenlijk in alle relaties aan de orde. Of we nu willen of
niet, onderscheid maken we altijd. De vraag is: welke onderscheidingen zijn relevant en welke
niet? Welke kunnen we rechtvaardigen? Als we iemand ontmoeten, vragen we ons af in welke
mate die ander op ons lijkt en in hoeverre die ander van ons verschilt. Vervolgens gaat het om
de vraag welke verschillen we zullen negeren en welke verschillen we accepteren en laten tellen.
Lichamelijke verschillen? Mentale verschillen? Sociale en culturele verschillen? Betekenis voor
de maatschappij? Leeftijd?
17.2.7 Invalshoek 7: verschillend en gelijk
Voor de wet is ieder mens gelijk. Er is in Nederland principieel geen diversiteit voor de wet.
Vrouwe Justitia is immers geblinddoekt en ziet niet of de verdachte een stropdas of een boerka
draagt. Discriminatie is bij wet verboden. Het gaat hierbij over discriminatie waarbij onder-
scheid wordt gemaakt tussen individuen of groepen op oneigenlijke gronden. Voor de profes-
sionele moraal van artsen zou moeten gelden wat voor de wet geldt: iedereen is gelijk. Maar het
punt is dat mensen niet gelijk zijn – zij zijn zeer divers en hebben dus verschillende vormen
van zorg nodig. Iedereen heeft recht op goede zorg, maar wat die goede zorg is, is in de praktijk
verschillend. Zoals hiervoor is gezegd: de analfabete, autochtone Amsterdammer van mid-
delbare leeftijd vergt een andere aanpak dan de hoogopgeleide, Surinaams-Nederlandse, jonge
vrouw. Met het toenemen van diversiteit tussen mensen stijgt de diversiteit in behoeften, in
gepresenteerde gezondheidsklachten en in de opvattingen over wat ziek en gezond is. Alleen
wie voldoende oog heeft voor diversiteit, kan mensen voldoende gelijk behandelen. Het is van
belang te onderkennen wat ‘oneigenlijke gronden’ zijn.
17.3 Voorbeeld: diversiteit en transplantatie
Hoe werken deze invalshoeken nu door in de zorgpraktijk? We laten dit zien aan de hand van
een casus van een transplantatieteam waar de vraag leefde: Moeten wij wel organen transplan-
teren bij mensen die de taal niet spreken/begrijpen? Nog voor er überhaupt goed in kaart was
gebracht wat het probleem nu echt was, werd er al volop ingevuld: met ‘de taal niet spreken/be-
grijpen’ werd natuurlijk gedoeld op de Nederlandse taal. De gedachte was: wie de Nederlandse
taal niet machtig is, heeft grote problemen om de ingewikkelde instructies en procedures
rondom de noodzakelijke therapietrouw te snappen en heeft daardoor meer kans op afstoting
van het orgaan. De inspanning die zorgverleners moeten leveren om ‘zo iemand’ voor te lich-
ten, is onevenredig groot. De vraag was kortom of het niet oneerlijk is ten opzichte van andere
mensen op de wachtlijst om het risico te lopen deze organen als gevolg van taalproblemen te
vergooien?
Het team belegde een bijeenkomst over ‘het probleem’. Al gauw kwam men erachter dat
de vraag niet was: Moeten wij wel organen transplanteren bij mensen die de taal niet spreken/
begrijpen? De vraag was veel eerder: Hoe is het mogelijk dat we de taal als grootste probleem
zien? Een van de teamleden had uitgezocht hoe het zat met de afstoting van organen in de
diverse bevolkingsgroepen. De cijfers lieten duidelijk zien: taal was geen aanwijzing voor meer
afstoting. Andere factoren, zoals conditie bij de transplantatie, waren wel relevant. Men voelde
zich betrapt: men was met open ogen in de valkuil van de stereotypering getrapt (invalshoek
5). Als men die lijn van redeneren had doorgezet, was men onvermijdelijk tot de conclusie ge-
komen dat ‘de taal’ niet spreken een exclusiecriterium voor transplantatie kan zijn (invalshoek
6). Het werd onmiddellijk duidelijk wat de ethisch-politieke consequenties hadden kunnen
zijn (invalshoek 5).
Vervolgens kwamen de verhalen los over de patiënten zelf: over die ene meneer die het zo
moeilijk had omdat zijn familie zo had aangedrongen op de transplantatie; over de jonge man
die wel zes talen bleek te spreken, maar geen Nederlands; over die vrouw die voor retransplan-
tatie kwam en zich niks leek aan te trekken van de aanwijzingen van de artsen… maar die ook
zo eenzaam was… De patiënten kwamen ‘tot leven’ (invalshoek 3) en daardoor was nabijheid
mogelijk (invalshoek 2). Door het uitwisselen van ervaringen kwam er meer aandacht voor de
individuele diversiteit: achter iedere niet-Nederlandssprekende gaat een eigen verhaal schuil,
verhalen die soms dichtbij die van de zorgverlener staan, soms zijn ingebed in een totaal ander
referentiekader (invalshoek 4).
Het gesprek maakte duidelijk: discrimineren, het maken van onderscheid, passen we steeds
toe. Belangrijk is de vraag: welke verschillen zijn relevant en wanneer maken we onderscheid
op oneigenlijke gronden (invalshoek 7)? Wie zou moeten behoren bij de groep die getransplan-
teerd wordt (de ‘wij’) en wie zou daarvan moeten worden uitgesloten (de ‘zij’) (invalshoek 6)?
Taal op zich bleek dus geen discriminatoire rechtvaardiging te bieden. Het team ging zelfs nog
een stap verder. Een analyse van het aristotelische rechtvaardigheidsprincipe: gelijke gevallen
gelijk behandelen en ongelijke gevallen ongelijk in verhouding tot die ongelijkheid, bracht
ze tot de conclusie dat ze in sommige gevallen een extra stapje moeten zetten om mensen
überhaupt tot een situatie van gelijkheid (wij) te brengen (invalshoek 7). Als taal al een voor-
spellende waarde zou hebben gehad voor therapietrouw, dan, zo erkende men nu, was dat een
ongelijkheid geweest die men eerst had moeten repareren. Taal is immers in het geval van
transplantatie niet een ordeningsprincipe om mensen in te delen in de groep (zij) die niet voor
transplantatie in aanmerking komt. De bereikte ‘nabijheid’ bij de patiënten had ze als unieke
17 mensen laten zien. Het team gaf aan: als taal al een struikelblok zou zijn, dan moeten we ervoor
zorgen dat die patiënt op gelijk niveau wordt gebracht als de wel Nederlandssprekende patiënt.
Hoe lastig ook, dan maar een tolk erbij. Het aanvankelijke vertrekpunt was een reductie van
het probleem ‘therapietrouw’ in termen van ‘taal als struikelblok’. De uiteindelijke conclusie
was gebaseerd op een caleidoscopisch beeld van patiëntenverhalen: allerlei factoren kunnen
therapietrouw moeilijk maken, maar dat heeft niet zoveel te maken met het al dan niet machtig
zijn van de Nederlandse taal.
175 17
17.4 Conclusie
We hebben gezien dat er sociologische en sociaalpsychologische aspecten van diversiteit zijn

(invalshoek 4 en 5). We hebben gezien dat er semantische (invalshoek 1) en fenomenologische
(invalshoek 2 en 3) invalshoeken mogelijk zijn. We hebben gezien dat er een psychologische
beschouwing (invalshoek 6) mogelijk is. Maar de kern van de zaak is een ethische (invalshoek
7). In de kern is al het denken in termen van binnen en buiten, van vreemd en vertrouwd, van
normaal en abnormaal, denken waarbij je degene die niet zo is als jijzelf bent tot een ander
maakt. Anders-zijn blijkt soms onverdraaglijk en wordt snel vertaald als minder, lager of
slecht. In de extreemste vorm wordt ‘de ander’ dan ‘iets anders’: een mens wordt een ding. Dat
gebeurt door een denken dat reduceert, scheidt en dus afstand maakt. Reductie van een mens
met een eigen levensverhaal, ingebed in diverse netwerken en onderdeel van een grote ver-
scheidenheid aan groepen tot patiënten die als ‘de theatrale Iraanse’ of ‘de weinig spraakzame
Groninger’ worden neergezet. Zo kan een scheiding gemaakt worden tussen ‘wij, nuchtere
Nederlanders’ en ‘zij, overdreven buitenlanders’. Heel snel is het individu met zijn eigen ver-
haal verdwenen in het geweld van de grote groep. Daarbij wordt niet alleen de vrouw die als
theatrale Iraanse wordt bestempeld onrecht aangedaan, tevens wordt ‘de Nederlander’ in het
keurslijf van nuchterheid gedwongen.
Elk pleidooi voor (aandacht voor) diversiteit is dan ook vooral een pleidooi tegen het ge-
weld van reducties en vooroordelen. Tegen vormen van de dictatuur van het gelijke over het
andere of het vreemde.
De in de inleiding genoemde website 7 www.pratenovergezondheid.nl en de Engelse moe-
derwebsite 7 www.healthtalkonline.org geven zorgverleners de kans om kennis te nemen van de
grote verscheidenheid aan wie patiënten zijn en hoe ze hun ziektes en aandoeningen ervaren.
Deze patiënten komen zelf aan het woord en komen heel dichtbij. Ze laten zien dat de verschil-
len tussen mensen te maken kunnen hebben met groepsdiversiteit, maar meer nog vestigen ze
de aandacht op de individuele diversiteit.
Door zich vertrouwd te maken met de levensverhalen van mensen, kunnen zorgverleners
zich wapenen tegen de morele valkuilen die diversiteit nu eenmaal op hun weg legt.
1. Houd een debat pro-contra over de volgende stelling: een professionele dokter is goed op
de hoogte van de culturele achtergrond van zijn patiënten.
2. Geef een omschrijving van de volgende begrippen: allochtoon, asielzoeker, cultuur, etni-
citeit, gender, migrant, sekse, stereotype. Wijken jouw omschrijvingen af van bijvoorbeeld
beleidsdefinities (denk aan de definities die het CBS hanteert)?
3. Wat betekent het volgens jou om de culturele achtergrond van patiënten (of: diversiteit) te
respecteren?
4. Lees casus 1 en beantwoord de bijbehorende vragen.
Casus 1 Cosmetische ingreep
U werkt als arts-assistent op de poli plastische chirurgie.

Op het spreekuur verschijnt een moeder met dochter (13 jaar). De moeder is een doch-
ter van een Somalisch echtpaar dat twintig jaar geleden naar Nederland is gevlucht. Ze
is in Nederland geboren en hoog opgeleid, maar hangt ook sterk aan de gewoonten en
gebruiken van het land van oorsprong van haar ouders. Ze is met een Somaliër getrouwd
en gaat regelmatig naar Somalië op bezoek bij familie van haar en haar man en zelfs is er al
geregeld dat haar dochter met iemand uit dat land zal huwen.
De moeder wil graag dat haar dochter op een medisch verantwoorde wijze besneden
wordt. Ze vertelt dat het absoluut noodzakelijk is dat haar dochter de besnijdenis onder-
gaat, omdat ze anders niet als huwelijkspartner zal worden geaccepteerd. Daarnaast weet
ze ook dat besnijdenis een risico met zich meebrengt. Ze heeft het al voor elkaar gekregen
dat er ‘slechts’ een type I-besnijdenis nodig zal zijn. Ze vraagt je om de ingreep uit te (laten)
voeren. De huisarts heeft in de verwijsbrief de ingreep als ‘cosmetisch noodzakelijk’ betiteld.
Wanneer je aan het meisje vraagt hoe zij erover denkt, blijkt dat ze het helemaal eens
is met de moeder en eigenlijk niet kan wachten tot ze een ‘volledige vrouw’ is – haar ant-
woord lijkt weloverwogen en duidelijk gemeend, zonder dat je de indruk krijgt dat ze door
de aanwezigheid van haar moeder wordt beïnvloed.
a. Welke overwegingen, gebruikmakend van de invalshoeken zoals hiervoor weergege-
ven, spelen hier een rol?
b. Welke juridische kwesties spelen bij deze casus?
c. Ga je op de hulpvraag in? Als je dat doet: op welke manier? Hoe leg je jouw besluit uit?
Twee dagen later krijg je bezoek van een (blanke) moeder met dochter. Haar 13-jarige doch-
ter heeft op televisie de ‘extreme make-over’ gezien en wil dolgraag dat haar schaamlippen
worden verkleind. Haar moeder is het helemaal met haar dochter eens en vindt ook dat de
verkleining nodig is. Inspectie van de genitalia laat een normale ontwikkeling van de labia
zien. De huisarts spreekt in de verwijsbrief van een ‘esthetisch verantwoorde ingreep’.
d. Welke overwegingen, gebruikmakend van de invalshoeken zoals hiervoor weergege-
ven, spelen hier een rol?
e. Welke juridische kwesties spelen bij deze casus?
f. Ga je op de hulpvraag in? Als je dat doet: op welke manier? Hoe leg je jouw besluit uit?
5. Lees casus 2 en beantwoord de bijbehorende vragen.
Casus 2 Aparte verzekering?
Het is bekend dat degenen die zich aan de ramadan houden door gebrek aan voedsel en
drank verminderd inzetbaar zijn voor hun werk: er kan sprake zijn van afgenomen concen-
tratie, snellere irritatie door gebrek aan nachtrust, vermoeidheid of uitdroging.
De verminderde inzetbaarheid van degene die ramadan houdt, kan de sfeer op de
werkvloer nadelig beïnvloeden en de risico’s verhogen voor degenen die met hem samen-
werken. Het is dan ook te overwegen tijdens de ramadan riskant werk (kraanmachinist,
buschauffeur, controller e.d.) niet te laten uitvoeren door iemand die vast.
17 a. Zouden mensen die zich strikt aan de ramadan houden een aparte verzekering
moeten afsluiten? Betrek in je overwegingen de invalshoeken zoals in het hoofdstuk
weergegeven.
Elk weekend wordt er volop gevoetbald. Het aantal veldvoetbalblessures bedraagt 19% van
alle sportblessures in Nederland. Per jaar worden er 290.000 voetbalblessures medisch be-
handeld.[4] De kosten voor de gezondheidszorg zijn hoog en in principe vermijdbaar.
177 17
b. Zouden mensen die voetballen een aparte verzekering moeten afsluiten? Betrek in je
overwegingen de invalshoeken zoals hiervoor weergegeven.
c. Zijn de voorbeelden in deze casus voor jou vergelijkbaar of juist volkomen verschillend?
Hebben deze overwegingen invloed op je uiteindelijke opvatting/oordeel over het al
dan niet verplicht afsluiten van een extra verzekering?
17.6 Meer weten over diversiteit?
zz Boeken
Crenshaw, Kimberlé Williams. Demarginalizing the Intersection of Race and Sex: A Black
Feminist Critique of Antidiscrimination Doctrine, Feminist Theory and Antiracist Politics.
University of Chicago Legal Forum 1989:139–67.
Mens-Verhulst, J. van. De complexiteit van diversiteit: over intersectionaliteit en mainstrea-
ming. In: Alma H, Lensvelt-Mulders G (red). Waardevolle wetenschap. Zingeving en humani-
sering in het wetenschappelijk onderwijs. Utrecht: Universiteit voor Humanistiek (2011).
Verloo M. Multiple Inequalities, Intersectionality and the European Union. European Journal
of Women’s Studies 2006: 1350-5068;13(3):211-28.
Wolffers I, Kwaak A van der, Beelen N van (red). Culturele diversiteit in de gezondheidszorg.
Kennis, attitude en vaardigheden (2013).
Hofstede G, Hofstede GJ. Cultures and Organizations: Software of the Mind, 2nd edition.
McGraw-Hill, 2005.
zz Internet
Sidi Larbi Cherkaoui. Diversiteit, de kracht van het verschil. TEDx Flanders (21 mei 2012).
7 http://www.youtube.com/watch?v=1PiwJtT3I28
zz Romans
Mohammed Benzakour. Yemma. Stilleven van een Marokkaanse moeder (2013).
Eddy Lie. De aanpassing (Over integratie en het leven in twee culturen) (2009).
Philippe Claudel. Het verslag van Brodeck (Le rapport de Braudeck) (2007).
zz Films
District 9 (2009).
Intouchables (2011).
Cloud Atlas (2012).
1 7 http://www.pratenovergezondheid.nl/dementie/dementie-voor-mantelzorgers/advies/advies-aan-
anderen/habiba-adviseert-meer-allochtoon
2 Suurmond J, Seeleman C, Stronks K, Essink-Bot M. Een arts van de wereld. Etnische diversiteit in de medische
praktijk. Houten, 2012.
3 Lippmann W. Public Opinion, Long Island, 1921.
4 7 http://www.voorkomblessures.nl/voetbal/cijfers-veldvoetbalblessures?opendocument&context=cijfers-
voetbalblessures-voetbal
179 18
Een fout, wat nu?

Janneke Geurts (psycholoog)
18.2 Hoe vaak gaat het eigenlijk fout? – 182
18.3 Wanneer en bij wie gaan er dingen fout? – 182
18.4 Hoe gaat de medische wereld om met fouten? – 183

18.4.1 De mentaliteit van dokters – 184
18.4.2 Artsen onderling – 184
18.4.3 De tijdgeest – 184
18.5 Ontwikkelingen – 185
18.6 Welke best practices zijn er als je een fout hebt

gemaakt? – 186
18.9 Meer weten over omgaan met fouten? – 187

180 Hoofdstuk 18 • Een fout, wat nu?
18
18.1 • Inleiding
181 18
18.1 Inleiding
‘De moeizame jacht op medische misdaden’[1] kopte de NRC niet zo lang geleden. Een zinnetje
dat van alles oproept en niet erg hoopvol stemt. Het woord ‘misdaden’ suggereert dat er zich
onder dokters mensen bevinden die op het criminele af te werk gaan en dit lang ongestraft
kunnen volhouden. In 2012 kwam een affaire in het nieuws van een neuroloog die, medicijn-
verslaafd, patiënten jarenlang onjuist diagnosticeerde met ziektes als alzheimer en parkinson
en hen dienovereenkomstig behandelde. Niet alleen zijn fouten kwamen aan het licht, ook
bleek dat hij na zijn ontslag in andere ziekenhuizen gewoon weer aan het werk kon gaan en
zijn foutieve praktijken kon voortzetten.
Niet alleen in de behandelsfeer maar ook in de wereld van het wetenschappelijk onderzoek
kwamen nare feiten aan het licht over hoogleraren in de geneeskunde en daarbuiten die zich
schuldig maakten aan het fingeren van onderzoeksgegevens en ander wangedrag.
In de genoemde gevallen gaat het om overduidelijke, verwijtbare fouten en nalatigheid,
waarbij soms ernstige persoonlijkheidsstoornissen en/of verslavingsproblematiek meespelen.
Dat hier het tuchtrecht aan te pas moet komen, is duidelijk.
Heel veel discutabele handelingen zijn echter minder evident fout. Niet altijd is het duidelijk
of iets wat fout gegaan is, ook fout gedaan is. Zo komt een patiënt bij de huisarts met een pijnlijke,
stijve nek. Bij palpatie constateert de arts wat hard aanvoelende en gevoelige spieren in de nekre-
gio. In overleg met de patiënt wordt besloten tot milde pijnstilling met paracetamol en afwachten.
’s Nachts wordt de patiënt opgenomen met een fors myocardinfarct. Waarschijnlijk waren de
nekklachten een bijzondere vorm van pijn uit het myocard als gevolg van ischemie.
Wat is eigenlijk een fout? Wanneer is iets fout? Wikipedia en Van Dale laten een aantal
begrippen zien die bruikbaar zijn. In het verschijnsel medische fout zit:
55 iets ongewensts. Het was niet de bedoeling;
55 een mate van schade die wordt toegebracht aan de patiënt, die fysiek of psychisch kan
zijn;
55 een mate van vermijdbaarheid;
55 een mate van verwijtbaarheid.
Je kunt dit bijna zien als onafhankelijke schalen waar je ieder incident op zou kunnen ‘scoren’ om
te bepalen of iets fout is en hoe fout het is. Wat vind je bijvoorbeeld van een wond die na de ope-
ratie maar niet dicht wil gaan? Je kunt erover discussiëren of het niet goed dichtgaan van de wond
vermijdbaar was. Er zijn nu eenmaal patiënten bij wie wonden slechts langzaam genezen. We
begeven ons nu op het terrein van de iatrogene schade en patiëntveiligheid (zie hierover 7 H. 16).
Laat je gedachten eens gaan over de volgende voorbeelden:
55 Een huisarts schrijft bij een bacteriële conjunctivitis standaard chlooramfenicol oog-
druppels voor. Dit doet hij omdat hij dat gewend is, de kosten laag zijn en omdat het in
sommige richtlijnen wordt aanbevolen. De belangrijkste maar zeer zeldzame bijwerking
(1:10.000) van chlooramfenicol wanneer het wordt voorgeschreven als oraal antibioticum
is acute leukopenie. Dit kan de dood tot gevolg hebben. Stel dat je niet op de hoogte bent
van dit risico en de patiënt overlijdt. Heb je dan een fout gemaakt?
55 Denk nu opnieuw over deze casus na in het geval dat je wel op de hoogte bent van de
mogelijke, zeldzame bijwerking. Zou jij, als arts dit middel voorschrijven? Stel dat het fout
gaat. Heb je dan gefaald? Maakt het iets uit of je de patiënt van tevoren over deze zeld-
zame bijwerking hebt verteld?
55 Stel je bent huisarts en hebt een vrij weekend. Je staat in de tuin het gras te maaien. Een
patiënt van je loopt langs, maakt een kort praatje en stelt een vraag over haar dochter van
9 jaar die met 39 graden koorts in bed ligt. Een half paracetamolletje kan toch geen kwaad?
Dat bevestig je. De volgende ochtend blijkt het kind overleden. Heb je een fout gemaakt?
Hier hebben we te maken met een arts die officieel niet in functie is. Verandert dat de zaak?
Of iets een fout is, is niet altijd even makkelijk te zeggen. Wat patiënten fout vinden, is niet al-
tijd fout in de ogen van de dokter. Dezelfde symptomen kom je tegen bij verschillende ziektes.
De arts weegt af op welke diagnose hij zijn beleid maakt. Achteraf kan blijken dat hij daarbij
op het verkeerde paard heeft gewed. Een fout?
In dit hoofdstuk wordt aandacht besteed aan hoe vaak er iets fout gaat en wat er dan fout
gaat. Ook kun je lezen hoe van oudsher met fouten wordt omgegaan in de medische wereld
en welke ontwikkelingen al dan niet bijdragen aan een opener en constructievere wijze van
omgaan met fouten. We kijken of er best practices zijn als je een fout bespreekbaar wilt maken
En we sluiten af met vragen over hoe jij als aankomend of beginnend arts met fouten denkt om
te gaan. Met die van jezelf, en met die van collega’s.
18.2 Hoe vaak gaat het eigenlijk fout?
Om deze vraag te kunnen beantwoorden is het goed te weten dat er jaarlijks meer dan 100 miljoen
arts-patiëntcontacten zijn in Nederland. Hoeveel er fout gaat, weten we niet precies. Er bestaat
niet zoiets als een centraal meldpunt voor medische fouten, zoals dat bijvoorbeeld wel bestaat in
de luchtvaart of de petrochemie, waar alle fouten gemeld (moeten) worden, systematisch worden
verwerkt en geanalyseerd, intern en vaak ook extern worden gepubliceerd en waar wordt terug-
gekoppeld zodat er acties kunnen worden ondernomen ter voorkoming van herhaling.
Wij moeten het doen met een beetje een ratjetoe aan cijfers van specialistische beroepsver-
enigingen, onderzoeksinstanties, afzonderlijke ziekenhuizen, de Inspectie et cetera.
Volgens een onderzoek van het KNMG in 2009 functioneerde 5% van de artsen niet naar
behoren: ‘Zij leveren zorg die schadelijk is voor de patiënt en zien niet in dat zij beter werk
moeten leveren.’
Het aantal vermijdbare sterfgevallen in ziekenhuizen betrof 1.960 in 2008. Het aantal pa-
tiënten dat in ziekenhuizen vermijdbare schade opliep, bedroeg 2,9 procent. De helft van het
aantal vermijdbare fouten wordt in de operatiekamer gemaakt.[2,3]
40% van alle medische fouten ontstaat door vergissingen met medicatie: slecht leesbare re-
cepten, onduidelijke etiketten en medicijnen waarvan de etiketten sprekend op elkaar lijken.[4]
Van alle second opinionconsulten leidt minder dan 5% tot een aanpassing in de voorge-
stelde behandeling.[5] Vind je dit een relevante indicator voor het traceren van fouten?
Grofweg maakt elke huisarts een keer in zijn carrière mee dat hij een fatale fout maakt bij
een patiënt. Gemiddeld neemt iedere huisarts twee keer per jaar een onjuiste beslissing die de
patiënt schade toebrengt.[6]
18.3 Wanneer en bij wie gaan er dingen fout?
18 Artsen zijn niet anders dan andere mensen. Dit zinnetje staat misschien wat gek hier, maar in
het kader van de beroepscultuur (zie hierna) is het toch belangrijk het hier expliciet te vermel-
den. Ook artsen maken fouten ten gevolge van:
55 hoge werkdruk;
55 vermoeidheid;
18.4 • Hoe gaat de medische wereld om met fouten?
183 18
55 privéproblemen;
55 verslavingen (vaker dan onder niet-medici);
55 onvoldoende kennis van zaken;
55 het niet kennen van de eigen professionele grenzen.
Fouten kunnen in verschillende fasen van het behandelproces worden gemaakt. Marc Con-
radi, socioloog, is gepromoveerd op fouten van huisartsen.[7] Hij onderscheidt vier fasen van
het behandeltraject en bekijkt wat er in iedere fase fout kan gaan.
In de eerste fase, de contact- en contractfase, hebben fouten vaak te maken met de (telefo-
nische) bereikbaarheid van de praktijk en de beschikbaarheid van de arts. Je kunt denken aan
onduidelijkheid rond waarneemafspraken en technische mankementen van de communica-
tiemiddelen. Ook worden fouten gemaakt in de afweging tussen visite, consult of telefonisch
advies en wie daarvoor verantwoordelijk is.
In de diagnostische fase moet de hulpvraag duidelijk worden en wordt er een anamnese af-
genomen en eventueel onderzoek gedaan. Dit is de fase waarin de gevolgen van een fout het ern-
stigst zijn. De huisarts moet de kunst van de vraagverheldering verstaan en zijn eigen emotionele
belemmeringen kennen die maken dat hij sommige klachten niet hoort. Kennis en vaardigheden
van de arts kunnen hiaten vertonen. De juiste diagnose stellen is soms erg moeilijk, gezien het
beperkte diagnostische arsenaal dat een huisarts ter beschikking heeft. Hij moet het doen met
luisteren, zien en voelen. En wat te denken van negatieve gevoelens, zoals irritaties, of juist uitge-
sproken positieve gevoelens tussen arts en patiënt die de professionele blik kunnen vertroebelen?
In de behandelfase en follow-upfase gaan er dingen mis rond medicatie. Uit onderzoek on-
der Engelse huisartsen blijkt dat in meer dan 3% van de recepten fouten stonden. Deze worden
gelukkig veelal gecorrigeerd door de apotheek.
Fouten in de follow-upfase gaan over het vergeten om mensen te laten terugkomen om het
herstel te bespreken.
Over fouten in ziekenhuizen is veel minder bekend. Er blijkt een negatieve correlatie te zijn
tussen de mate van georganiseerdheid binnen een ziekenhuis en het aantal gemaakte fouten.[8]
Je kunt denken aan medische dossiers die niet op orde zijn, ontbrekende testresultaten op het
moment dat de patiënt bij de specialist op consult zit.
Verder is het zo, dat als je als patiënt bij meer specialisten in behandeling bent, de kans op
een fout behoorlijk toeneemt. De overdracht van informatie is soms incompleet en de kwaliteit
van overleg tussen de specialismen is niet altijd even goed. Soms is er onduidelijkheid over wie
de hoofdbehandelaar is.
Bij verlegen en al te bescheiden mensen wordt gemakkelijker een fout over het hoofd ge-
zien, net als bij hypochondrische mensen.[4] Bij hoger opgeleide patiënten wordt minder vaak
een fout gemaakt dan bij lager opgeleiden. Misschien zijn artsen scherper als de patiënt goed
oplet, meedenkt en kritische vragen over de voorgestelde behandeling stelt. Misschien weten
twee meer dan een. Mogelijk trekt een hoger opgeleide eerder aan de bel als hij vindt dat de
behandeling niet aanslaat, of ziet hij sneller dat er complicaties optreden en kunnen fouten
zodoende worden voorkomen.
18.4 Hoe gaat de medische wereld om met fouten?
In de medische wereld zit het erkennen en bespreken van fouten van oudsher in de taboe-
sfeer.[9] Dit is mogelijk mede te verklaren door de mentaliteit van dokters, de geslotenheid van
de beroepsgroep en de tijdgeest.
18.4.1 De mentaliteit van dokters
De Canadese ex-specialist Brian Goldman vertelt duidelijk en indrukwekkend over hoe dok-
ters met hun fouten omgaan tijdens een TEDx-bijeenkomst in Toronto[10]. Eerst vraagt hij het
publiek of ze weten hoe hoog het percentage goed aangegooide ballen is van een professionele
honkbalpitcher. Het verbaast niemand dat dit geen 100% is, maar eerder 70 of 80%. Vervolgens
vraagt hij of men eenzelfde succespercentage verwacht van een chirurg. Direct wordt er een
interessant verschil zichtbaar. Van een arts verwachten we een succespercentage van om en
nabij de 100%. En de arts zelf verwacht dit ook.
Goldman biecht op dat hij er zelf van uitging dat het mogelijk was om een onfeilbare arts
te worden, als hij maar hard en consciëntieus genoeg werkte. Tot hij zijn eerste fout maakte.
Hij vond het afschuwelijk, schaamde zich en voelde zich enorm schuldig. Hij hield het stil,
dook met hernieuwde energie de boeken in, hield zijn vakgebied nog beter bij, leerde nog
meer protocollen van buiten. Het mocht immers nooit meer gebeuren. Artsen, trouw aan de
eed van Hippocrates, zijn er niet om patiënten teleur te stellen, maar om te helpen. Het ging
een tijdje goed, tot hij weer een uitglijder maakte. Zijn conclusie: Het is een mythe dat artsen
geen fouten maken. Iedereen, dus ook een arts, en ook een goede arts, maakt fouten, en zou er
goed aan doen zich daarvan bewust te zijn en er opener over te praten. Goldman heeft er zijn
missie van gemaakt.
18.4.2 Artsen onderling
Als we kijken naar de cultuur rondom het bespreken van medische missers stuiten we op een
verschijnsel dat conspiracy of silence wordt genoemd. Dit verschijnsel is niet voorbehouden
aan artsen, maar bestaat ook in andere beroepen. Binnen de gelederen van een beroepsgroep
ontstaat gemakkelijk een cultuur waarin mensen elkaar niet aanspreken op hun gedrag en niets
naar buiten brengen. Het is een onuitgesproken samenzwering waarin ieders goede reputatie
wordt bewaakt: Als jij niet vertelt wat ik fout doe, dan zie ik jouw onvolkomenheden door de
vingers.
Dit is niet zonder gevaar. Ten eerste leer je niet bij, maar ten tweede groeit in een kri-
tiekloze omgeving de kans dat je je onfeilbaar gaat voelen. Narcistische trekjes kunnen zich
ontwikkelen; de stap naar het nemen van meer risico’s wordt groter, en dus ook de kans op
fouten. We zijn nu weer terug bij de casus van de neuroloog: hij stond in hoog aanzien bij zijn
collega’s, had zijn eigen patiënten, zocht en kreeg steeds minder collegiaal contact, werd nooit
kritisch bevraagd en ging steeds meer zijn eigen gang, met alle gevolgen van dien.
Dat ziekenhuizen een sterke mate van hiërarchie kennen, maakt het bespreken van fouten
er ook niet makkelijker op. Je kent je plaats. Een verpleegkundige of een coassistent spreekt
een specialist niet gemakkelijk aan.
Misschien heeft het verzwijgen van fouten nog een andere oorzaak. Artsen willen dat pati-
ënten op hen kunnen vertrouwen. Soms zijn ze bang dat de relatie en ook het genezingsproces
geschaad wordt als ze vertellen dat er iets fout is gegaan. Zwijgen lijkt dan de beste oplossing.
18
18.4.3 De tijdgeest
Het beroep van arts is van oudsher met veel status en egards omgeven. De dokter had lang
gestudeerd, wist hoe hij je beter moest maken. De patiënt keek tegen de dokter op. Wat de
18.5 • Ontwikkelingen
185 18
dokter zei, was waar en dat volgde je op, zonder kritische vragen. Het was een geruststellend
axioma dat de geneeskunde en de arts onfeilbaar waren (en kwam het herstel waarschijnlijk
ook ten goede).
18.5 Ontwikkelingen
We kijken opnieuw naar de drie genoemde aspecten. Ten aanzien van de mentaliteit van dok-
ters, lijkt de attitude van artsen langzaam te veranderen. In de documentaire Artsen in het
nauw[2] zei de traumachirurg Verhofstadt: ‘Als je geen fouten hebt gemaakt, dan heb je geen
ervaring.’ Ook in Kijken in de Ziel een serie waarin topspecialisten worden geïnterviewd, kun je
zien hoe zowel de eigen houding ten opzichte van fouten als de gesloten cultuur rond het spre-
ken over fouten aan het veranderen is.[11] Johan Lange, chirurg en hoogleraar in het Erasmus
MC ijvert al jaren voor verandering in ziekenhuizen. Hij erkent dat het, door de hiërarchische
structuur op een afdeling en de onderlinge afhankelijkheid van de medewerkers, niet gemak-
kelijk is om als coassistent een specialist kritisch aan te spreken. Maar het moet wel. En het gaat
langzaam, maar het gebeurt al meer. Zelf is hij maar wat blij dat een coassistent ooit tijdens een
operatie tegen hem zei: ‘Professor, u hebt er vast een goede reden voor, maar waarom hecht u
dit gedeelte van de darm niet?’[3]
De patiëntenorganisatie Slachtoffers Iatrogene Nalatigheid-Nederland, die zich teweer stelt
tegen medische fouten, vindt dat patiënten nog steeds tegen een muur van stilte aanlopen als
ze artsen kritische vragen stellen na een behandeling. Ook criminoloog Jan van Dijk, ver-
bonden aan de Universiteit van Tilburg, doet onderzoek naar de opvang van slachtoffers van
verkeersongevallen, rampen en medische fouten. Hij beaamt dit: ‘Ik zie in de medische sector
een structureel probleem met het erkennen en herstellen van fouten.’[9]
Het gaat dus niet van vandaag op morgen, en het ene specialisme is het andere niet, maar
er zijn tekenen van verandering. Zo heeft inmiddels bijna 60% van de artsen behoefte aan een
meldpunt waar het ernstig disfunctioneren van een collega kan worden gemeld.[4]
Elk ziekenhuis moet inmiddels een commissie Melding Incidenten Patiëntenzorg (MIP)
hebben, die als verzamelpunt moet dienen voor wat er mis ging, zodat er lessen uit kunnen
worden getrokken die de kwaliteit van de zorg kunnen verbeteren. Het voert te ver om hier in
te gaan op hoe deze meldpunten functioneren (zie ook 7 H. 16). Huisartsen zijn van alle specia-
lismen het langst bezig met en het meest open over fouten. Binnen hun eigen overlegstructuur,
de huisartsengroepen (hagro’s), staat ‘wat ging er mis’ vaker op de agenda. Intervisie is onder
huisartsen meer ingeburgerd dan elders.
Wat de tijdgeest betreft, is van belang dat de arts-patiëntrelatie sinds de jaren zeventig
behoorlijk is veranderd. De patiënt is mondiger geworden, heeft toegang tot medische infor-
matie via internet en andere kanalen en denkt actief mee over zijn problemen en oplossingen,
soms op het eisende af. Tussen 2003 en 2011 is het aantal casussen dat door het Tuchtcollege
is behandeld met 47% gestegen.
Aanhoudende kritiek van patiënten die een klacht indienden bij de Inspectie voor de Ge-
zondheidszorg heeft ervoor gezorgd dat er twee onafhankelijke onderzoeken zijn uitgevoerd
die met harde oordelen kwamen. De Inspectie was de afgelopen jaren te bureaucratisch, te
passief en te traag.[12]
Ook de politiek richt zich op meer openheid en transparantie. Zo worden artsen die een
berisping of een boete hebben gekregen van het Tuchtcollege op dit moment met naam en
toenaam in de landelijke dagbladen gezet.[13] Zou deze maatregel het gedrag van artsen om
fouten te erkennen en bespreken in positieve zin beïnvloeden?
18.6 Welke best practices zijn er als je een fout hebt gemaakt?
Van maatschappelijke trends gaan we terug naar de persoon van de arts zelf. Het ontdekken
van een onbetwistbare fout kan met heftige fysieke reacties gepaard gaan. De grond kan onder
je voeten weg zakken, het zweet kan je uitbreken. Je kunt er onzeker van raken, slechter van
gaan slapen en door schuldgevoelens gekweld worden. De allerbelangrijkste les: blijf er niet
alleen mee rondlopen en zoek contact.
In je goede bedoeling om de patiënt snel openheid van zaken te geven moet je er echter
voor waken dat je de patiënt niet onbewust gaat gebruiken om voor jou te zorgen. Daarom
is het goed om er eerst met iemand anders over te praten. Zo kun jij eerst stoom afblazen,
empathisch beluisterd worden en samen met je klankbord nadenken over een vervolg met
de patiënt. Als je dit gedaan hebt, wordt het makkelijker om daarna je volle aandacht op de
patiënt te richten.
Conradi[7,14] geeft de volgende adviezen:
55 Neem zelf het initiatief tot een gesprek: doe het op korte termijn, neem de tijd voor het
gesprek en zorg dat je niet gestoord wordt.
55 Leg uit wat er fout gegaan is en luister vervolgens naar de reactie van de patiënt. Luister
vooral naar de gedachten en gevoelens die de patiënt heeft over het voorval. Ga daar niet
tegenin maar erken ze, hoe onterecht of overdreven je ze ook mag vinden, door terug te
geven wat je hebt gehoord. Zeg bijvoorbeeld: U bent gewoon hartstikke boos.
55 Betuig je spijt over de gevolgen voor de patiënt.
55 Neem na enige tijd opnieuw contact op om na te gaan of er bij de patiënt nieuwe vragen
of reacties zijn.
Artsen leven vaak in de veronderstelling dat het bespreken van een fout met de patiënt zal
leiden tot het indienen van een claim. Deze angst blijkt ongegrond.[9,15] Het tegendeel is zelfs
waar. De kans dat de patiënt een klacht indient, wordt kleiner als de arts zelf het gesprek over
zijn fout is aangegaan. Een claim of klacht is vaak een wanhopige poging om met de arts in
gesprek te blijven en een verontschuldiging te krijgen.
Hoe bespreek je nu je twijfels over het handelen of functioneren van een collega? Hoewel
de gemoderniseerde artseneed (uit 2003) is aangevuld met een item waarin staat dat een arts
zich open en toetsbaar dient op te stellen, blijkt zowel het geven als ontvangen van feedback in
de medische praktijk iets waar mensen bovengemiddeld moeite mee hebben. Restanten van de
oude cultuur hebben hier ongetwijfeld mee te maken. Conradi geeft ook hier enkele handvatten:
55 Bespreek het niet tijdens een plenaire vergadering, maar kies een een-op-een-moment uit
om je zorgen over de persoon of zijn werk te uiten. Vaak zal dit gesprek het gevolg zijn
van een inventarisatie van de mening van andere collega’s. Je kunt dan wel ook namens
hen spreken.
55 Wacht niet te lang met het uitspreken van je ongerustheid of zorg. Door bij de eerste
tekenen aan de bel te trekken kun je voorkomen dat iemand echt gaat disfunctioneren en
er andere maatregelen nodig zijn, zoals de Inspectie erbij halen of een klacht indienen bij
het Tuchtcollege.
18
18.7 Conclusie
Het maken van medische fouten komt langzaam uit de taboesfeer. In het erkennen, onderling
bespreken en analyseren van eigen en andermans fouten lopen de huisartsen voorop. Daar-
18.9 • Meer weten over omgaan met fouten?
187 18
naast zijn er ontwikkelingen binnen ziekenhuizen, zoals het oprichten van meldpunten, waar-
aan artsen hun eigen fouten dienen door te geven. Je kunt je afvragen of het huidige politieke
en maatschappelijke klimaat, waarin meer zaken in de openbaarheid komen en berispte artsen
met naam en toenaam worden genoemd in landelijke dagbladen, openheid stimuleert.
Iedere arts, hoe goed hij ook wordt of is, zal fouten maken, en anderen fouten zien maken.
Een professionele arts is in staat eigen fouten te herkennen en erkennen bij de patiënt, en heeft
de moed collega’s aan te spreken bij twijfels over hun werkwijze of zorgen over hun welzijn.
Daarbij is het van belang open te staan voor kritische vragen van anderen, om zo levenslang
te kunnen blijven leren. Tussen 2008 en 2012 daalde het aantal vermijdbare sterfgevallen bin-
nen ziekenhuizen met vijftig procent door meer te werken met checklists en het invoeren van
controlemechanismen, bijvoorbeeld bij het toedienen van medicatie. Dit cijfer kan verder
omlaag wanneer het ziekenhuispersoneel vaker reflecteert op zijn handelen, de onderlinge
samenwerking en het nut van procedures. Maar ook naar aanleiding van ingediende klachten
of incidenten.[2] De kwaliteit van de zorg zal stijgen als er een cultuur ontstaat die erop is ge-
richt het met elkaar beter te doen. Professioneel is de arts (in wording) die eraan bijdraagt die
cultuur verder te ontwikkelen.
1. In de tekst is sprake van een grotere kans op fouten bij hypochondrische en bij verlegen
mensen. Kun je je hier iets bij voorstellen? Bij welk type mens bestaat voor jou de groot-
ste kans om iets over het hoofd te zien?
2. Heb je wel eens gezien dat anderen op de medische werkvloer fouten maakten? Heb je de
fout(en) zelf ontdekt of werd je erop geattendeerd door anderen? Heb je het aan iemand
anders verteld? Aan wie?
3. Schrijf enkele gedachten op die je had na een fout die je zelf maakte.
4. Heb je wel eens je excuus gemaakt bij een patiënt. Hoe reageerde die?
5. Heb je wel eens een fout van een ander, met diegene besproken? Hoe heb je dat gedaan?
Zo niet, wat hield je tegen?
6. Veel medici en beleidsmakers zeggen dat het goed is als de cultuur rond medische fouten
opener zou worden, zodat er meer van geleerd kan worden. Wat zijn naar jouw mening
goede maatregelen om zo’n open cultuur te bevorderen?
18.9 Meer weten over omgaan met fouten?
zz Roman
Herman Koch. Zomerhuis met zwembad (2011).

Coen Verbraak (2012). Kijken in de ziel: artsen (aflevering: Spaanders).
Brian Goldman. Doctors make mistakes. Can we talk about that? 7 http://www.ted.com/talks/
brian_goldman_doctors_make_mistakes_can_we_talk_about_that.html
Omgaan met incidenten, fouten en klachten: wat mag van artsen worden verwacht? 7 http://
knmg.artsennet.nl/Publicaties/KNMGpublicatie/Omgaan-met-incidenten-fouten-en-klach-
ten-wat-mag-van-artsen-worden-verwacht-2007.htm.
NCRV. Artsen in het nauw. 7 http://www.youtube.com/watch?v=wADmZIuhyPM

Conradi M. Missers in de huisartsenpraktijk. Boom/Belvedere, 2000.
Hofstra M.L., Conradi M. Hoe overleef ik mijn huisarts? 43 adviezen voor een optimale samen-
werking met je dokter. Mix Media. 2004.
1 NRC. De moeizame jacht op medische misdaden. 26 jan 2013.

2 NRC. Ziekenhuizen maken minder fouten. 19 nov 2013.
3 NRC. In de OK moet iedereen zich vrij voelen om te spreken. 19 nov 2013.
4 Galen K van, Verlare L. Medische missers: vergeven maar niet vergeten. NTvG sept 2002.
5 NCRV. Artsen in het nauw, maart 2013.
6 Trouw (de verdieping). Huisarts doet het twee keer per jaar fout, 24 april 2013.
7 Conradi M. Missers in de huisartsenpraktijk. Boom/Belvedere, 2000.
8 Venrooij T van. Meer medische missers bij slecht georganiseerde zorg. NTvG 2011;28.
9 NRC. Medische wereld stopt missers van collega’s in de doofpot. 30 jan 2009.
10 TED X, Brian Goldman, Doctors make mistakes. Can we talk about that?
11 Coen Verbraak. Kijken in de ziel: artsen (aflevering: Spaanders) (televisiedocumentaire).
12 NRC. Dringend nodig: een Inspectie die de klachten van patiënten serieus neemt, maart 2012.
13 NRC. Sterftecijfers? Gewoon publiceren. Interview met Edith Schippers, 30 maart 2013.
14 Schuling J, Conradi M. Hoe gaat de huisarts verder na een fout? NTvG 3 jan 1998.
15 Croonen, H. Openheid over medische fouten loont. Medisch Contact 17 aug 2010.
18
189 19
Obductie
A.U.C.C. Nooteboom (voorheen chirurg)
19.2 Wat is obductie? – 191
19.3 De obductie in het onderwijs – 192
19.4 Communicatieve aspecten – 193
19.5 De beleving – 193
19.6 Obductie aanvragen – 195
19.7 De opbrengst van onderzoek bij obductie – 195
De auteur is dank verschuldigd aan: dr. W. van den Dunnen, mevrouw Manuela van Rooden, mevrouw
dr. L. Postma, mevrouw J. Rozema-Top, mevrouw dr. C.J. Haven, mevrouw M.M. van der Dong-Batenburg.
En aan de studenten: Amarins Gaastra, Max Kerssemakers, Marloes Peters, Rens Teeuwen, Sijbrand Iwema
en Rinze Benedictus.

190 Hoofdstuk 19 • Obductie
19.1 Inleiding
Een mooie dag in juni. De patholoog-anatoom zal ons meenemen naar het psychiatrisch zie-
kenhuis in Venray, waar om een obductie is gevraagd. Het landschap is groen, fris en zon-
overgoten. We naderen de inrichting, een gebouw in sobere neogotiek. In de kelder een wit
betegelde ruimte, centraal daarin een operatietafel met spoelapparatuur. Het contrast met het
zomerse landschap buiten kan niet groter zijn. Op de operatietafel het dode lichaam van een
niet zo oude man. De obducent leest voor: 59-jarige man, sedert jaren opgenomen wegens de-
mentia paralytica. De laatste tijd toenemende dyspnoe d’effort, oedeem en verminderde nier-
19 functie. wassermann+. Doodsoorzaak decompensatio cordis. Volgt de uitwendige schouwing
die strikt volgens protocol moet worden verslagen:
19.2 • Wat is obductie?
191 19
» Ter schouwing ligt het lijk van een 59-jarige man. Het hoofdhaar is grijs, de overige lichaams-
beharing afwezig. Het dentitium ontbreekt. Scoliose convex naar rechts, tevens een lichte mate
van gibbus. Op de buik een litteken van een appendectomie. Livores op de dorsale bovenar-
men en benen. Er is een aanzienlijke mate van oedeem. De huid van de handen volair vereelt, er
«
zijn horlogeglasnagels. Voorts spieratrofie.
Na enkele inleidende vragen begint de obductieassistent. Begonnen wordt met kraagsnede

ter hoogte van de claviculae. In de mediaanlijn wordt deze verlengd tot op de symfyse. Nadat
huid, subcutis en spier zijn vrijgeprepareerd liggen de ribben vrij en kunnen deze parasternaal
worden doorgenomen. De thorax ligt nu open. ‘Het hart lijkt vergroot’, zegt de obducent.
Dwarse incisie door de halsorganen, hart en longen kunnen nu en bloc worden uitgeno-
men. In de thoraxholte staat veel vocht: transsudaat. Dit vocht wordt uit de thorax geschept
met een grote soeplepel. Het gebruik van dit triviale keukengereedschap contrasteert fel met
het toch wat sacrale gebeuren dat een obductie is, het voelt aan als een profanatie. Ook in con-
trast met het zojuist ervaren, zonnige landschap buiten is de atmosfeer in de obductieruimte:
deze begint ronduit onaangenaam te worden door de lucht die vanuit het kadaver opstijgt. De
kleine ventilator in de rechterbovenhoek levert geen soelaas. Mijn medestudent wordt het te
veel: hij moet gaan zitten.
Alvorens het hart apart uit te nemen kijkt de obducent naar de grote vaten: de aorta as-
cendens is verwijd en wordt een eindweegs boven de kleppen doorgenomen. Het hart wordt
gewogen, is te zwaar. De linkerventrikelwand is verdikt. Het hart wordt opengelegd, het ostium
van de aorta is verwijd en de aortakleppen zijn daardoor niet goed sluitend.
Na even nadenken valt het kwartje: de wassermann is positief, de patiënt heeft in het ver-
leden lues doorgemaakt. Deze heeft niet alleen een dementia paralytica veroorzaakt, maar ook
een dilaterende aortitis, waardoor een verwijding van de klepring en aorta-insufficiëntie, die
op haar beurt hartfalen veroorzaakt heeft. Ik heb dit voorheen wel gelezen maar niet scherp in
mij opgenomen. Verdomd, het klopt! Ik krijg hetzelfde gevoel als toen ik van Rotterdam naar
Engeland vloog: de vorm van de Zuid-Hollandse eilanden en de wateren daaromheen klopte
met hetgeen vroeger in de aardrijkskundeles was verteld.
De rest klopt nu ook: het transsudaat in de thorax, de niet-luchthoudende longen, het
eveneens vergrote rechterhart en het oedeem. In de epicrise van ons obductieverslag vermel-
den mijn collega en ik vol trots onze zeldzame bevindingen en aarzelen niet hierover op te
scheppen bij onze soortgenoten wanneer het onderwerp obductie ter sprake komt.
Met dit voorbeeld als inleiding zal dit hoofdstuk over obductie ingaan op de zin en functie
van de obductie in de geneeskunde, de plaats van de obductie in het medisch onderwijs en de
emoties die de eerste bijgewoonde obductie vaak met zich meebrengt.
19.2 Wat is obductie?
Obductie is een uitwendige en inwendige lijkschouwing. Bij de inwendige schouwing wordt

de borst/buikholte geopend en de organen in hun samenhang geobserveerd. Daarna worden
ze en bloc uitgenomen volgens de manier van Zenker-Rokitansky. Hierna kunnen de organen
afzonderlijk worden beschouwd en zo nodig geopend, en kan een klein gedeelte voor later
microscopisch onderzoek worden meegenomen.
Er bestaat een aantal synoniemen voor obductie:
55 autopsie (‘autos’ slaat op de eigen ogen die het hebben gezien);
55 necropsie (nekros=dood);
55 sectie (vooral in de journalistieke berichtgeving, verwarring met het begrip sectio (keizer-
snede) maakt het gebruik van deze term onwenselijk);
55 post mortem examination (postmortaal onderzoek).
Obductie is het laatste consult voor de patiënt en is een systematisch onderzoek van de gehele
anatomie, waarbij uiteraard ook in het verleden doorgemaakte ziekteprocessen een rol kunnen
spelen. Een belangrijke spin-off van de obductie is het veiligstellen van weefsels – DNA, RNA
en eiwitten − voor eventueel postmortaal onderzoek. Obducties maken slechts 5% uit van het
werk van de patholoog, de pathologie is veel meer een intravitaal specialisme.
De drie diagnoses die tijdens het leven het meest worden gemist zijn: myocardinfarct.
pneumonie en longembolie. Bij chirurgische obducties is de detectie van technische (on)vol-
komenheden en meer algemeen de controle op het behandelingsresultaat van belang. Een ob-
ductie kan daarom voor de behandelend arts een leermoment zijn, bijvoorbeeld in de zin van
waarom heb ik deze diagnose tijdens het leven gemist, of voor de chirurg: wat kan ik volgende
keer beter doen. Ook kan een obductie belangrijk zijn voor de familie, met name nadat iemand
door onbekende oorzaak is overleden. Verwerking van het verlies zou gemakkelijker zijn als
de oorzaak van overlijden bekend is. In een enkel geval is het ook zinvol om te weten waar een
familielid (plotseling) aan is overleden om de andere familieleden te behandelen of in ieder
geval te screenen op afwijkingen die tijdens de obductie zijn gevonden. Aan de obductie is de
laatste vijftig jaar weinig veranderd. De afname van het aantal obducties en de modernisering
van de curricula hebben de plaats van de obductie in de opleiding tot arts in Nederland minder
prominent gemaakt.
19.3 De obductie in het onderwijs
Sommige studenten ervaren een obductie als onplezierig wegens de geur en de stress. Het
weglaten van obductiegebaseerd onderwijs betekent echter het verlies van een rijkdom aan op-
leidingsmateriaal. Een obductie kan erg waardevol zijn om aanschouwelijk onderwijs te geven
in klinische pathofysiologie, anatomie en het macroscopisch effect van ziekte.
Het bijwonen van een obductie kan zoals gezegd buitengewoon instructief zijn en veel
bijdragen aan de kennis van de student over de anatomie en de pathofysiologie. Echter bij
de beperkte mogelijkheden om een obductie bij te wonen moet worden vermeden dat bij
de enkele obductie die de student bijwoont de belevingsaspecten en de confrontatie met een
dood lichaam de overhand nemen boven het leereffect. Daarom is goede voorbereiding die de
student wijst op ten minste de volgende aspecten van groot belang:
55 het geluid van de oscillerende zaag;
55 de optredende geur;
55 de aanwezigheid van bloed en andere door het lichaam geproduceerde vloeistoffen;
55 de veelal grote incisies die gemaakt worden;
55 handelingen die ruw kunnen lijken maar onvermijdelijk zijn, zoals het openzagen van het
borstbeen.
Tijdens de obductie, die meestal wordt verricht door de patholoog of AIOS-pathologie in

samenwerking met de obductie-assistent, wordt uitleg aan de studenten gegeven over de ope-
ratie en op feedback gereageerd. Er wordt door de obductie-assistent veel waarde gehecht aan
19 goede voorlichting aan de studenten: zij zijn de toekomstige potentiële verwijzers. Het stoffelijk
19.5 • De beleving
193 19
overschot wordt door hen niet lijk of kadaver genoemd maar patiënt. Tijdens de obductie
wordt het hoofd van de patiënt afgedekt zodat persoonskenmerken worden verhuld.
19.4 Communicatieve aspecten
Op het moment dat ze voor de eerste keer een obductie bijwonen, verkeren veel studenten
in een levensfase waarin de dood en doodgaan nog ver afstaan en enigermate abstract zijn.[1]
Het bijwonen van obducties schept een ervaring met de dood, een terrein waarvan de patiënt
verwacht dat de dokter ermee vertrouwd is. Omdat de student na het bijwonen van een aantal
obducties vertrouwd is met het protocol en hij de eerste schroom heeft overwonnen, zal het
in de latere beroepsuitoefening wellicht gemakkelijker zijn om in voorkomende gevallen de
familie te vragen obductie toe te staan. Daarnaast kan de arts daar waar obductie is vereist,
zoals bij een niet-natuurlijke doodsoorzaak, ook beter uitleg geven over de gang van zaken.
Sommigen beschouwen het bijwonen van een obductie als een beproeving. In het infor-
mele curriculum kan deze beproeving worden gezien als een ‘rite de passage’ die alleen leden
van deze beroepsgroep doormaken en die een gemeenschappelijke ervaring met collega’s op-
levert.[1]
Een apart hoofdstuk vormt obductie en religie: in het algemeen kan men stellen dat de
christelijke religies geen fundamenteel bezwaar hebben tegen obductie. Joden, islamieten,
hindoes en boeddhisten, zeker de conservatieven van deze denominaties, hebben door-
gaans bezwaar tegen obducties. Voor de meeste moslims geldt bovendien dat alles wat de
24 uurs-periode tussen overlijden en begraven verstoort, onrust teweeg kan brengen bij de
nabestaanden. Voor een uitvoerige uiteenzetting over dit onderwerp zij verwezen naar The
Hospital Autopsy.[1]
19.5 De beleving
» Ik ga als coassistent praten met de heer H. Hij heeft een maligne aandoening met infauste
prognose op korte termijn. Dat weet hij. Bij stukken en beetjes neem ik een biografische anam-
nese af. Hij heeft geen vrouw en kinderen en laat merken onze gesprekken op prijs te stellen.
Het is een aardige man en ik bedenk dat, wanneer hij zal overlijden ik niet naar zijn obductie
wil gaan. In het weekend overlijdt hij en kort daarop zal de obductie plaatsvinden. Ondanks
mijn bedenkingen en remmingen geef ik toch gehoor aan het verzoek (bevel?) van de internist
de obductie bij te wonen en verslag uit te brengen. Met lood in de schoenen voldoe ik aan zijn
aanwijzing. Het is minder erg dan ik dacht: het lijk op de obductietafel lijkt wel op meneer H.,
maar het is niet de persoon die ik heb gekend. Mijn ambivalentie is snel passé en ik kijk met
interesse naar deze obductie, zonder nog veel te denken aan de vriendelijke meneer H. Ik neem
mij voor het fenomeen dood en obductie in de toekomst zakelijker te benaderen. «
Desgevraagd vertellen ook enkele collega’s over hun beleving van de gebeurtenissen rondom
de dood en obductie.
Een kinderarts-oncologe zegt: ‘Als ik obductie aan de ouders had gevraagd, voelde ik mij
verplicht deze bij te wonen, zodat ik de ouders beter kon inlichten.’
Een andere docent-arts vertelde dat ze onwel werd tijdens obductie nadat zij bemerkte dat
het een patiënt betrof die zij kort tevoren nog een infuus had gegeven. Het ging weer beter met
haar nadat er een doek over het gelaat van de overleden patiënt was gelegd. Zeker voor artsen
met nog geringe ervaring is het belangrijk dat de te obduceren patiënt als het ware gedeperso-
naliseerd wordt.
Een omgekeerde ervaring met de dood heeft een collega-docente niet bij een obductie maar
in de snijzaal, waar op weinig respectvolle manier geconserveerde lichaamsdelen te voorschijn
werden gehaald uit plastic emmertjes met het opschrift Remia fritessaus. Een voorbeeld van
weinig delicate en daardoor storende profanatie.
Dezelfde collega vertelde: ‘De chaotische manier waarop er zomaar armen en benen zon-
der lichaam door elkaar op de roestvrijstalen tafels lagen, greep mij erg aan. De oude handen,
reikend in het niets, hadden ooit aan een mens toebehoord. Die had vastgehouden, gewerkt,
liefgehad met diezelfde handen.’ Dit lijkt mij toe het omgekeerde te zijn van het eerdere voor-
beeld: geen depersonalisatie maar juist personalisatie.
Een collega-docente die destijds zelf obducties verrichtte terwijl zij kleine kinderen had,
vertelde hoe belangrijk het is dat het kadaver van een kind verzakelijkt wordt, als het ware een
‘ding’ wordt (zonder dat men daarvoor het respect verliest).
Dezelfde collega, destijds patholoog i.o., doet uitgebreid verslag:
» De eerste keer dat ik een obductie bijwoonde, was in mijn studententijd. Als eerstejaars
mocht je op vrijwillige basis een obductie bijwonen. Ik wist niet zo goed wat ik kon verwachten
en vond het best spannend. In Leiden was de obductieruimte bijna geheel betegeld. Dat samen
met de aparte geur die er hing en de koele temperatuur zorgde ervoor dat het geheel voor alle
zintuigen een aparte gewaarwording was. Het gevoel van stress en toch ook enige afschuw
en een lichte walging bleef tot halverwege de obductie. Toen begon de fascinatie het over te
nemen. Ik zag de schoonheid van al die organen, de structuren die verschenen bij de dissectie.
Prachtig!
Tijdens mijn coschappen ging je vaak bij een obductie kijken als de obductie klaar was en
dan keek je naar een set uitgestalde en versneden organen waar kop noch staart aan te zien
was. Ik vond dat van weinig toegevoegde waarde. Wellicht zag je nog een tumor of iets derge-
lijks, maar de anatomische verhoudingen waren ver te zoeken en te herleiden.
In mijn assistententijd (pathologie) heb ik zelf veel obducties gedaan. Dat vond ik altijd
fascinerend. Alhoewel ik in het begin wel altijd moed moest verzamelen voor de eerste snede.
Dat verdween gaandeweg en de fascinatie voor het menselijk lichaam, het vernuft en slimheid
van het bouwplan van het menselijk lichaam bleef over. Ik kreeg inzicht in de snelle regenera-
tiemogelijkheden van het menselijk lichaam (na drie dagen was een graft al geïncorporeerd
in het lichaam), de vroege intrede van degeneratie (bij kinderen van tien al arteriosclerose) en
ik was en bleef verbaasd over de talrijke toevalsbevindingen aan pathologie en variaties in de
anatomie die we opmerkten tijdens een obductie. Ook de zoektocht naar het hoe en waarom
rond het overlijden van een patiënt was altijd een reden waarom ik obduceren fascinerend
vond. «
Uit al deze ervaringen is een grootste gemene deler te abstraheren: gebrek aan respect, de-
gout (afkeer, walging), ontbrekende depersonalisatie en profanatie zijn negatieve elementen
in de beleving van de student bij de obductie. Daartegenover staan positieve elementen als
de fascinatie voor het menselijk lichaam, het groeiend ruimtelijk anatomische inzicht en de
leerzame en soms spannende zoektocht naar een mogelijke verklaring voor het overlijden
van de patiënt.
19
19.7 • De opbrengst van onderzoek bij obductie
195 19
19.6 Obductie aanvragen
Veel artsen zien op tegen het aanvragen van een obductie. Voor de meeste artsen is dat immers
geen routinehandeling, en het is moeilijk de aanvraag bij nabestaanden ter sprake te brengen.
Zij verkeren vaak nog midden in de schok die het overlijden teweegbracht. Een huisarts ver-
telde hierover het volgende:
» In de afgelopen twintig jaar ben ik er zelf zeven tot tien keer mee geconfronteerd. Een aantal
van die situaties is me tot op de dag van vandaag bijgebleven. Het ging om een meisje van acht
maanden dat dood in haar bedje werd gevonden door de moeder, en om een 11-jarige jongen
die acuut overleed tijdens het voetballen op schoolreisje. Beide kinderen had ik geboren zien
worden en ik kende de ouders/gezinnen goed. In beide situaties bleek vooral de vraag te spe-
len of het kind na de sectie wel thuis kon worden opgebaard en of je er wat van zou kunnen
zien. Voor alle betrokkenen gold dat het zeer wenselijk was dat de doodsoorzaak opgehelderd
zou worden, vooral om eventuele schuldgevoelens van de ouders zo goed mogelijk weg te
nemen. Ik heb sterk de indruk dat de obductie het rouwen positief beïnvloed heeft, ondanks de
praktische obstakels, zoals het vervoer van huis naar sectiekamer en terug. De ouders vonden
het belangrijk dat ik als huisarts bij de sectie aanwezig was en er verslag van kon doen bij een
latere bespreking met hen. «
Hoewel de vraag aan nabestaanden om obductie uit te voeren dus lastig kan zijn, illustreert
deze huisarts dat nabestaanden daar soms ook mee geholpen kunnen zijn.
Een veel gehoord commentaar is dat na de obductie de organen niet op hun plaats van
uitname worden gerepositionneerd. Het antwoord van de obductie-assistent daarop is dat het
feitelijk onmogelijk is de gelamelleerde organen exact te herplaatsen. Overigens worden de
ingrepen zo delicaat mogelijk uitgevoerd. De incisies worden zodanig gemaakt, dat zij bij het
opbaren van de overledene niet meer zichtbaar zijn, zodat de nabestaanden waardig afscheid
kunnen nemen van hun dierbare.
19.7 De opbrengst van onderzoek bij obductie
Het uitvoeren van een obductie is bijna van alle tijden. De obductie heeft altijd een belangrijke
rol vervuld in het exploreren van het functioneren van het menselijk lichaam en het aanschou-
wen van de effecten van de ziekte of het trauma dat al of niet mede heeft geleid tot de dood. In
die zin heeft de geneeskunde veel geleerd door de obductie en blijft daarbij veel leren. Klinische
diagnostiek is kennelijk feilbaar.
Postmortaal onderzoek leidt bij ongeveer 30% van geobduceerde chirurgische patiënten
tot onverwachte bevindingen. Hoewel de patiënt hier niets meer aan heeft, zou men verwach-
ten dat op den duur bij behandeling van volgende patiënten rekening gehouden kan worden
met deze bevindingen. Onverwacht wordt dan verwacht en hopelijk in de toekomst ook be-
handelbaar.[3]
Helaas is dit niet altijd het geval. Gemeten over vele tientallen jaren blijkt bij obductie
hetzelfde aantal fouten in diagnostiek en behandeling voor overlijden te worden vastgesteld,
ondanks toename van de klinische onderzoeksmethodes.[4]
Obductiegerelateerde studies toonden talrijke behandelbare ziektes en vermijdbare over-
lijdens aan. De discrepantieratio’s zijn dus helaas niet verbeterd, ondanks moderne diagnos-
tische technieken.[1] Discrepantieratio is de verhouding tussen de postobductie diagnose en
de klinische diagnose op het overlijdensformulier. Er bleek een 15-41% discrepantie te zijn in

de belangrijkste diagnose, 30-63% discrepantie in doodsoorzaak. 45-76% van alle obducties
onthulde ten minste 1 klinisch niet verwachte bevinding (de meeste studies geven een getal
rond 50%).[5]
Tot slot is het belangrijk dat patiënten die overlijden tijdens een clinical trial worden ge-
obduceerd, om uit te maken of het onderzoek of het klinisch protocol iets te maken heeft met
het overlijden.[2]
Behalve de klinische lering die kan worden getrokken uit obducties, kunnen de bevin-
dingen van obductie ook belangrijk zijn voor nabestaanden. Dat bleek al uit het eerder aan-
gehaalde voorbeeld van de huisarts. Met name bij onverwachte sterfgevallen kan het voor
nabestaanden van belang zijn te weten wat er is gebeurd. Een plotselinge hartdood is altijd een
dramatische gebeurtenis die, behalve verdriet, bij nabestaanden ook onrust kan oproepen over
de mogelijkheid van een erfelijke ziekte. Postmortaal onderzoek kan dan bijdragen aan het
ophelderen van de doodsoorzaak en het geruststellen of tijdig behandelen van direct betrok-
ken familieleden.[6]
19.8 Conclusie
Het onderwijs in de obductie voor de basisarts in Nederland heeft in het algemeen als doel
studenten bekend te maken met het fenomeen obductie. Een belangrijk effect is ook aanschou-
welijk onderwijs wat betreft anatomie, pathofysiologie en pathologie. Aanvankelijk zullen de
meeste studenten een zekere weerzin voelen om een obductie bij te wonen. We zagen dat deze
weerzin te maken heeft met factoren als: stress, de niet te vermijden geur die gepaard gaat met
de obductie, de ontheiliging of profanatie als gevolg van gebruikte hulpmiddelen met soms een
huishoudelijk karakter, een mogelijk tekort aan depersonalisatie waardoor de student moeite
heeft het object van de obductie te verzakelijken. Tot slot kan een zeker gebrek aan fijnzinnig-
heid waarmee materiaal ten bate van naonderzoek wordt ‘geoogst’, leiden tot weerzin tegen
obductie.
Tegenover de nadelen van het obductiegerelateerd onderwijs is een aantal voordelen te
noemen. De voor de student geneeskunde belangrijke feiten komen niet alleen via leesbare
informatie zijn centrale zenuwstelsel binnen, maar ook langs alternatieve zintuiglijke routes:
via de reuk, tactiel (aanraken van een niet-geaereerde geïnfiltreerde long), visueel en auditief
(het geluid dat ontstaat bij het aansnijden van arteriosclerotisch bloedvat). De stress waar het
bijwonen van een obductie dikwijls mee gepaard gaat, kan ertoe leiden dat de herinnering
daaraan beter wordt opgeslagen in het geheugen. Het meemaken van een obductie, zeker
initieel, gaat gepaard met emotie: ‘Neuroscientists have demonstrated that strong emotions
modulate learning and memory.’[7]
Als instructiemiddel kan ook de klinisch-pathologische conferentie voor de student waar-
devol zijn. Deze kan ook in omgekeerde zin worden gebruikt. Men laat de student een aantal
pathologisch veranderde organen zien en vraagt hem de ziektegeschiedenis, de bevindingen
van het lichamelijk onderzoek, de uitkomsten van het laboratoriumonderzoek en de verslagen
van het beeldvormend onderzoek te reconstrueren.[8] Bijvoorbeeld: de student krijgt een long
met lobaire pneumonie in handen. Hij kan dan het niet-geaereerde, solide geworden paren-
chym voelen, kan dan gewaarworden waarom de patiënt kortademig werd, waarom er een
demping bij percussie was en waarom de X-thorax een infiltraat toonde.
19 Obductie is een onderdeel van de geneeskunde. Veel van wat wij weten, is uiteindelijk afge-
leid uit postmortaal onderzoek. De waarde van obductie is voor elk specialisme verschillend,
197 19
maar elke curatief werkende arts krijgt op enig moment in ieder geval te maken met de over-
weging een obductie aan te vragen. Bekendheid van de toekomstige arts met het fenomeen
obductie en alle voor- en nadelen die daarbij horen, kan ertoe leiden dat een zekere schroom
wordt overwonnen. Dat maakt wellicht de drempel lager om een obductie-aanvraag bij nabe-
staanden te doen.
De schrijver van dit hoofdstuk is traditioneel opgeleid en heeft het bijwonen van obducties
als bijdragend aan zijn vorming als medicus ervaren. Onbevooroordeeld is hij dus niet. Niet-
temin zou het weglaten van het onderdeel obductie uit het curriculum zijn inziens het verlies
van een rijkdom aan onderwijsmateriaal betekenen, immers: the dead do us tell tales, which
benefit the living.
(De vragen zijn opgesteld door de redactie van dit boek.)

1. Heb je zelf wel eens een obductie meegemaakt? Hoe heb je dat ervaren? Als je het nog
niet hebt meegemaakt: zie je ernaar uit dat eens mee te maken, of zie je er juist tegenop?
Licht je antwoord toe.
2. Stelling: Bij ieder onverwacht overlijden moet obductie worden aangevraagd door de
behandelend arts. Wat vind je van deze stelling?
3. Depersonalisatie van de patiënt kan de emotie en stress die vaak met obductie gepaard
gaan, hanteerbaar maken. In hoeverre kun je dat rijmen met de norm altijd respect te
hebben voor de patiënt? Of gelden er andere normen nu de patiënt is overleden?
4. Organen kunnen na obductie niet ongeschonden worden teruggeplaatst in het lichaam
en ook niet altijd op de anatomisch juiste plek. Wat vind je daarvan?
5. Stel je bent huisarts. Je wordt ’s ochtends om kwart voor zeven gebeld door een moe-
der wier vierde kind dood in haar bedje ligt. De broertjes en zusjes gaan naar de lagere
school. Wat doe je? Zou je de ouders om toestemming vragen voor obductie? Kun je
aangeven hoe je het gesprek met de ouders gaat voeren?
1 Benbow EW. Medical students’ views on necropsies. J Clin Pathol 1990;43:969–76.

2 Burton JL, Rutty G. The Hospital Autopsy. London: Hodder Arnold, 2010.
3 Barendregt WB. Audit in Clinical Surgery. An autopsy study. Proefschrift Nijmegen, 1992.
4 Oppewal F. Obductie als laatste verwijzing in de huisartspraktijk. Aspecten van doodsoorzaken. Proef-
schrift Groningen, 2005.
5 Roulson J, Benbow EW, Hasleton PS. Discrepancies between clinical and autopsy diagnosis and the value
of post mortem histology. A meta-analysis and review. Histopathology 2005 dec;47(6):551–9.
6 Wilde AAM, Langen IM van, Mannens MMAM, Waalewijn RA, Maes A. Plotseling overlijden op jonge leeftijd
en het belang van moleculair-pathologisch onderzoek. Ned Tijdschr Geneesk 2005 16 juli;149(29).
7 Stuebe AM, Level IV. Evidence-Adverse Anecdote and Clinical Practice. N Engl J Med 365;1.
8 Horowitz RE, Naritoku WY. The autopsy as a performance measure and teaching tool. Human Pathology
2007;38:688-95.e2.
199
Register

DOI 10.1007/978-90-368-0373-1, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV
200 Register
A E –– subjectieve criteria 143

–– vragenlijst 141
accountability 7 efficiëntie 61 –– WHO Quality of Life-vragenlijst
adipositas 37 eigen lichaamsbeleving 31 (WHOQOL) 143
adverse event 160, 161 empowerment 120
Aristoteles 8 equipoise 84
autonomie evidence based medicine
–– professionele 4
autopsie 191
(EBM) 82, 110
experiment
L
–– definitie 83 La Mettrie, de 29
lichaam
–– als machine 28
C –– als object 28
calamiteit 161 F –– als subject 29

–– integriteit 30
calculated risk 160 femininiteit 99 lichamelijkheid 27
CanMEDS-model 6 lijden 153
Centraal BegeleidingsOrgaan –– als discrepantie 153
(CBO) 62 –– en de moderne geneeskun-
chronische pijnstoornis 108
clinical equipoise 84
G de 154
–– zingeving 153, 154
Galenus 28
clinical trial 83 lijkschouwing 191
gatenkaasmodel 160
collegiaal overleg 73, 74 loyaliteit 72
geneeskunde
collegialiteit 72
–– holistisch 109
Commissie Aanvaardbaarheid
–– narratieve 109
Levensbeëindigend handelen
M
gezondheid
(CAL) 140
–– definitie 118
commissie Melding Incidenten
Patiëntenzorg (MIP) 185 masculiniteit 99
communicatie 66 medewerkergericht 61
medical futility 141
H
–– arts-patiënt 62
–– patiëntgerichte 66 medicalisering 117
complicatie 160, 161 –– negatieve aspecten 121
handhygiëne 158
conspiracy of silence 73 –– positieve aspecten 120
hidden curriculum 73
contra-power 102 medisch-ethische toetsingscom-
Hippocrates 28
conversiestoornis 108 missie (METC) 82
hoffelijkheid 61
culturele dimensies 99 medisch imperialisme 118
hypochondrie 108
medisch tuchtcollege 4
medische fouten
–– frequentie 182
D I
–– in de behandelfase 183
–– in de contactfase 183
definitiegesprek 22 iatrogeen 158 –– in de diagnostische fase 183
Descartes 28, 109 incident 160 –– in de follow-upfase 183
Dewey 14 International Association for the –– in ziekenhuizen 183
difference position 84 Study of Pain (IASP) 152 medisch-professionele stan-
discrepantieratio 195 intervisie 18, 75 daard 160
disease mongering 119 Merleau-Ponty 29
diversiteit
–– cultureel 171
–– groeps- 172
K
–– individuele 172
–– zeven invalshoeken 171 klantveiligheid 61 N
dokter KvL 7 Zie kwaliteit van leven 140 narrative medicine 154
–– als behandelaar van collega 94 kwaliteit 3 necropsie 191
–– als patiënt 92 kwaliteit van leven (KvL) 139
–– zieke 90 –– capabilities approach 142
dualisme 28, 109 –– objectieve criteria 141
dysmorfofobie 108 –– overwegingen 140
Register
201 A–Z
O –– interpersoonlijk perspectief 8
–– maatschappelijk/institutioneel
Somatisch Onvoldoende ver-
klaarde Lichamelijke Klachten
obductie 191 perspectief 9 (SOLK) 110
–– aanvragen 195 –– persoonlijk perspectief 8 somatische stempelhypothe-
–– en onderwijs 192 –– raamwerk 7 se 109
–– ervaringen 193 somatoforme stoornis 108
–– opbrengst 195 staat van leven 139
obesitas 37 sterftecijfers 129
–– definitie 38
onderzoek
Q stervensproces 129
syndroom van amice 91
–– definitie 83 quality-adjusted life years
ongedifferentieerde somatoforme (QALY) 140
stoornis 108
onprofessioneel gedrag 102
onverklaarbare symptomen 106
T
–– definitie 107 R Twitterspreekuur 51
–– patiëntbenadering 108 reflectie 3, 14
–– prognose 108 –– begrips- 19
Orde van Medisch Specialisten 74
organisatiegericht 61
–– kenmerken 15
–– morele 19 V
overgewicht 37 –– praktische 19 veilig incidenten melden
–– behandeling 39 reflectiemethodiek (VIM) 165
–– bias 41 –– algemene 20 verborgen curriculum 9
–– discriminatie 41 –– begripsbepaling 22 vermijdbaarheid 162
–– gevolgen 39 –– normatieve 21 vertrouwen 3
–– oorzaken 38 reflectiemethodieken 18 verwijtbaarheid 162
–– preventie 39 rollen als arts 6 Vesalius 28
–– stereotype 41 rouwtaken 132, 133 vignet 102
–– stigmatisering 41 rouwverwerking 133
–– vooroordelen 41
W
P S Wet op de geneeskundige
schade 160 behandelingsovereenkomst
palliatieve zorg 129 –– iatrogene 158 (WGBO) 30, 66
patiëntbejegening 66 –– vermijdbare 162
patiëntgericht 61 –– verwijtbare 162
patiëntgericht werken –– zorggerelateerde 158, 161
–– definitie 62
–– hoofddomeinen 62
sectie 192
seksuele intimidatie 98
Z
–– zorgketen 63 zelfregulering 5
–– categorieën 100
patiëntveiligheid 65, 158 zingevingsvragen 132, 133
–– de dader 101
–– cultuur 165 zorggerelateerde infectie (ZGI) 158
–– definitie 100
–– incident 160 zorggerelateerde schade 160
–– impact 100
perplexity, confusion or doubt 14, –– omvang en gevolgen 162
similarity position 84
18 –– onderliggende oorzaken 163
slechtnieuwsgesprek 133
pijn zwijgcultuur 73
sociale media 49
–– acute 152 –– beeldvorming 52
–– chronische 152 –– gedragsbeïnvloeding 52
–– definitie 152 –– informatievoorziening 52
–– totale 153 –– kansen 51
–– zingeving 152 –– kenmerken 49
pijnbeleving 152 –– privacy 53
post mortem examination 192 –– regels en richtlijnen 53
productiegerichte zorg 64 –– valkuilen 52
professionaliteit 2 somatisatie 107
–– in context 7 somatisatiestoornis 108

Handboek Medische Professionaliteit - Donald Van Tol, Hanke Dekker, Menno de Bree, Thys Van Der - Kernboek, 2014 - Bohn Stafleu Van Loghum - 9789036803724 - Anna's Archive

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Handboek Medische Professionaliteit - Donald Van Tol, Hanke Dekker, Menno de Bree, Thys Van Der - Kernboek, 2014 - Bohn Stafleu Van Loghum - 9789036803724 - Anna's Archive

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Donald van Tol

© 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

Bohn Stafleu van Loghum

Professionele ontwikkeling kreeg in 2011 de tweejaarlijkse prijs voor de beste onderwijsin­

zz Over de auteurs en de opbouw van dit boek

In de eerste twee hoofdstukken geven we onze visie op professionaliteit en gaan we in op

Donald van Tol

Groningen, februari 2014

Dr. D.G. van Tol

Drs. M.J. de Bree

Prof. dr. T. van der Molen

Drs. M.J. de Bree

Drs. M.J. Buiskool

Drs. P.J. van Dijken

Drs. A.A. van Essen MA

Drs. E.E. Feenstra

Dr. W.K. van der Heide

Dr. P.M. Houtman

Dr. E.L.M. Maeckelberghe

Drs. H.J. Mast

Prof. dr. T. van der Molen

Drs. A.U.C.C. Nooteboom

Prof. dr. J.W. Snoek

Prof. dr. B.G. Szabó

Dr. D.G. van Tol

Dr. E.P. Veening

Dr. A.A.H. Verhoeven MA

Dr. P.A. Wiegersma

Drs. E. ten Wolde

1.2 Professionaliteit verder uitgediept – 3

1.4 Meer weten over professionaliteit? – 10

D. van Tol et al. (Red.), Handboek medische professionaliteit, Kernboek,

1.2 Professionaliteit verder uitgediept

Centraal in alle zorgrelaties staat de vertrouwensband.[13] Vertrouwen is een noodzakelijke

1.2.1 Maatschappelijke ontwikkelingen en ontwikkelingen in de zorg

Het patiëntenbelang vooropstellen en de professionele autonomie goed vormgeven zijn best

1.2.2 Zelfregulerend vermogen

» Hoewel artsen een oriëntatie op dienstverlening of op de gemeenschap niet geheel en al

1.2.3 Professionaliteit en onderwijs

Professioneel handelen in een medische werkelijkheid die steeds verandert en complexer

Vanuit deze opvatting is professionaliteit te beschouwen als een zogenaamde tweede-ordecom-

1.2.6 Drie perspectieven

perspectief is individueel, het tweede interpersoonlijk en het derde en laatste perspectief is

1.2.7 Verborgen curriculum

1.4 Meer weten over professionaliteit?

Over reflecteren: wat,

2.3 Waarom zou je reflecteren? – 16

2.4 Drie reflectiemethodieken – 18

2.6 Meer weten over reflecteren? – 23

D. van Tol et al. (Red.), Handboek medische professionaliteit, Kernboek,

1 Dewey (1990) p.6.

2.3 Waarom zou je reflecteren?

2.4 Drie reflectiemethodieken

Reflectie wordt in de zorg(opleidingen) op verschillende manieren georganiseerd en geïnsti-

2.4.1 Kenmerken van intervisie

2.4.2 Het gebruik van methodieken

2.4.3 Algemene reflectiemethodiek

Onderstaande reflectiemethodiek is goed te gebruiken voor praktische reflectie, maar biedt

zz Stap 1: Inventarisatie (10 minuten)

zz Stap 2: Analyse (10 minuten)

zz Stap 3: Bewustwording (10 minuten)

zz Stap 4: Advies (15 minuten)

Professionele ontwikkeling kreeg in 2011 de tweejaarlijkse prijs voor de beste onderwijsin

1.2 Professionaliteit verder uitgediept – 3

1.4 Meer weten over professionaliteit? – 10

1.2 Professionaliteit verder uitgediept

1.2.1 Maatschappelijke ontwikkelingen en ontwikkelingen in de zorg

1.2.2 Zelfregulerend vermogen

1.2.3 Professionaliteit en onderwijs

1.2.6 Drie perspectieven

1.2.7 Verborgen curriculum

1.4 Meer weten over professionaliteit?

2.3 Waarom zou je reflecteren? – 16

2.4 Drie reflectiemethodieken – 18

2.6 Meer weten over reflecteren? – 23

2.3 Waarom zou je reflecteren?

2.4 Drie reflectiemethodieken

2.4.1 Kenmerken van intervisie

2.4.2 Het gebruik van methodieken

2.4.3 Algemene reflectiemethodiek

2.4.4 Normatieve reflectie

2.6 Meer weten over reflecteren?

3.2 Concepten van lichamelijkheid: object en subject – 27

3.3 Lichamelijkheid in de medische professie – 29

3.5 Vragen ter discussie – 32

3.6 Meer weten over lichamelijkheid? – 33

3.2 Concepten van lichamelijkheid: object en subject

3.3 Lichamelijkheid in de medische professie

3.3.1 Wet en norm

3.3.2 Arts en patiënt

3.5 Vragen ter discussie

3.6 Meer weten over lichamelijkheid?

4.2 Feiten over overgewicht – 37

4.3 Verwachtingspatronen van patiënten en dokters – 40

4.4 Obese patiënten in de gezondheidszorg – 40

4.5 Meningen over overgewicht: bias, stigmatisering en

4.7 Vragen ter discussie – 43

4.8 Meer weten over dikke mensen? – 44

4.2 Feiten over overgewicht

4.2.1 Terminologie, classificatie van overgewicht en definitie van

4.2.3 Is overgewicht een ziekte of een ongemak?

4.2.4 Oorzaken van overgewicht

4.2.5 Gevolgen van overgewicht

4.3 Verwachtingspatronen van patiënten en dokters

4.4 Obese patiënten in de gezondheidszorg

4.4.1 Lichamelijk onderzoek bij mensen met fors overgewicht

4.5 Meningen over overgewicht: bias, stigmatisering en discriminatie

4.5.1 Het publiek

4.5.2 Patiënten zelf

4.5.3 Dokters en andere hulpverleners

4.5.4 Studenten geneeskunde

4.5.5 Is er iets aan stigmatisering te doen?

4.7 Vragen ter discussie

4.8 Meer weten over dikke mensen?