6 www.KurierMedyczny.
com
> 05/2019
WAKCYNOLOGIA
Grypa – jak uniknąć
Rozmowa
z dr. hab. n. med.
Ernestem Kucharem
z Kliniki Pediatrii
z Oddziałem
Obserwacyjnym
Warszawskiego
Uniwersytetu
Medycznego
| Grypa jest bardzo częstą, sezonową
chorobą. Czasem przybiera postać
epidemii, a nawet pandemii.
Dla kogo jest groźna?
Grypa jest jedną z głównych przyczyn
zachorowalności i śmiertelności ludzi na
świecie. Według danych WHO co roku
choruje na nią ok. 100 mln ludzi, umiera
0,5–1 mln. W Polsce rocznie w sezonie gry-
powym jest ponad 5 mln zachorowań na
grypę i podejrzeń grypy, dlatego nawet nie-
wielki odsetek związanych z nią powikłań
przekłada się na ogromną liczbę wyma-
gających hospitalizacji zaostrzeń choroby
przewlekłej, ze zgonem włącznie. Wirusy
KURIER MEDYCZNY
grypy stale mutują, dlatego trudno dzięki
szczepionce uzyskać całkowite zniesienie
ryzyka zachorowania. Nawet jeśli szcze-
pionka działa słabiej, to łagodzi przebieg
grypy, pozwala uniknąć najgroźniejszych
powikłań i zagrożenia życia. Najbardziej
zyskują osoby z grup ryzyka: małe dzie-
ci – w pierwszych 5 latach życia, kobiety
w ciąży, osoby starsze i przewlekle chore.
Z powodów epidemiologicznych powinni
się szczepić wszyscy mający kontakt z tymi
grupami: pracownicy ochrony zdrowia
i domownicy. Na Zachodzie do grupy ry-
zyka zalicza się też pracowników straży
pożarnej i policji, by absencja z powodu
menedżera zdrowia
fot. archiwum
epidemii grypy sezonowej nie upośledziła
sprawności tych formacji.
| Wszystkie pandemie grypy były
spowodowane przez wirusa, który
przeszedł ze zwierząt – ptaków czy świń
– na ludzi.
Źródłem pierwotnym wirusów grypy jest
dzikie ptactwo. W Azji, na terenach m.in.
Chin i Indii, wśród ptaków krąży kilka-
dziesiąt różnych typów wirusów grypy. Na
szczęście nie potrafią one przenosić się na
ludzi. Obecnie w Chinach mieszka półtora
miliarda ludzi, łatwo więc o kontakty mię-
dzy chorymi ptakami a ludźmi. Najczęściej
Ewa BIERNACKA
pośrednikiem w powstaniu nowego szcze-
pu wirusa grypy są świnie, w Chinach ma-
sowo hodowane. Gdy kumulują się czynni-
ki sprzyjające epidemii czy pandemii, takie
jak: dużo ptaków, dużo świń i dużo ludzi,
a do tego dochodzą czynniki kulturowe –
Chińczycy kupują do konsumpcji żywe pta-
ki, więc wielu ludzi ma kontakt z żywym
ptactwem i z żywymi świniami – powstają
warunki do mutacji wirusów grypy i ich
przeniesienia na pozbawione całkowicie
odporności populacje ludzkie.
| Chińska Akademia Nauk i Uniwersytet
w Cambridge analizowały zagrożenie
pandemią grypy, obserwując nowe
szczepy H3N8, które podobnie jak H5N1
charakteryzują się dwiema mutacjami:
hemaglutyniny i genu PB2, co grozi
uzyskaniem przez wirus wysokiej
zakaźności wśród ludzi. Na czym
to polega?
Zacznijmy od początku – istnieją trzy ro-
dzaje wirusa grypy: wirus typu A – dzie-
lący się na podtypy A/H1N1/, A/H3N2/,
A/H2N2/ i inne, wirus typu B i typu C.
Wirusy typu A dzielimy z uwagi na typy
białek tworzących wypustki na osłonce wi-
rusa. Glikoproteiny – hemaglutynina (H)
oraz neuraminidaza (N) – są kodowane
przez genom wirusa i syntetyzowane we
wczesnym okresie jego replikacji. Poje-
dynczy wirus zawiera ok. 100 cząsteczek
neuraminidazy. W tym typie wirusa wy-
różniono 16 podtypów hemaglutyniny oraz
9 podtypów neuraminidazy. Wirus typu B
występuje tylko w jednym typie hemaglu-
tyniny i neuraminidazy, ale poszczególne
szczepy mogą różnić się sekwencją amino-
kwasów. Zakaża tylko ludzi i niektóre ssaki
morskie. Wirus typu C zakaża tylko ssaki
i zwykle przebiega łagodnie. Tylko wirus
typu A wywołuje epidemie i pandemie,
gdyż podlega skokom antygenowym – du-
żym zmianom antygenowym w segmen-
tach genomu wirusowego. Głównym re-
zerwuarem wirusa grypy typu A są świnie
i ptaki, w których organizmach powstaje
pula różnorodnych pod względem gene-
tycznym (antygenowym) wirusów, które
przedostają się z powrotem do populacji
ludzkiej drogą reasortacji, czyli mieszania
się materiału genetycznego dwóch wiru-

najgorszego?
sów zakażających jedną komórkę, dzięki
czemu nowo powstały wirus może mieć
cechy obu wirusów. Reasortacja zachodzi
często, bo genom wirusów grypy składa
się z 8 różnych segmentów RNA. Zdolność
do zakażania wirusem grypy typu A lu-
dzi i różnych gatunków zwierząt zależy
od obecności określonych aminokwasów
w glikoproteinach osłonki hemaglutyniny.
Zdolność ta zależy zwłaszcza od amino-
kwasu w pozycji 226 białka hemaglutyniny.
W ludzkim wirusie grypy w tej pozycji wy-
stępuje leucyna, w wirusie ptasim glutami-
na. Różne aminokwasy w glikoproteinach
stanowią barierę w przechodzeniu i infe-
kowaniu przez tego samego wirusa ludzi
i ptaków. Jednak niektóre ssaki, np. świnie,
mogą być zakażane w takim samym stop-
niu przez wirusy grypy ptasiej i ludzkiej.
Dochodzi wtedy do mieszania się obu form
wirusów, a w wyniku tego mogą powstać
formy wirusa zdolne do łatwego zakażania
ludzi i ptaków. Hemaglutynina i neura-
minidaza to dwa antygeny powierzchnio-
we. Uważa się, że odporność zapewniają
przeciwciała przeciwko hemaglutyninie.
Są też białka macierzy – antygeny bardziej
stałe, ale jak dotąd nie umiemy stworzyć
przeciwko nim szczepionek. Naukowcy
wyizolowali z nowego wirusa H3N8, który
pojawił się po raz pierwszy w Nowej Anglii,
gdzie przetrzebił stada fok, nowy szczep,
wykazujący taką samą mutację białka jak
ta ujawniona u wysoce patogennego szcze-
pu wirusa grypy ptasiej H5N1 – w Polsce
ujawniony w 2006 r. Stwierdzono wtedy,
że H3N8 może zarażać drogą powietrzną,
jak wirusy grypy sezonowej, a odporność
na ten szczep stwierdzono tylko u niewie-
lu rybaków z tamtego obszaru. Zmiany
w H5N1 i H3N8 dotyczą dwóch mutacji:
białka hemaglutyniny (HA) i genu PB2.
Białko HA jest przenoszone na powierzch-
ni wirusa i umożliwia przyłączenie się do
atakowanej komórki, mutacja w PB2 po-
woduje zwiększoną zjadliwość i cięższe
objawy choroby. Obie sprawiają, że wirus
może transmitować się drogą kropelkową.
Zarówno H5N1, jak i H3N8 to tzw. wirusy
atlantyckie – obecne w basenie Oceanu
Atlantyckiego. Drugim obszarem, gdzie
powstają wirusy grypy – jak już mówiłem,
jest Azja, szczególnie południowe Chiny.
KURIER MEDYCZNY
| Stały dryf antygenowy i okresowe
przeskoki antygenowe powodują dużą
różnorodność wirusów pandemicznych
i w związku z tym problem w doborze
szczepów szczepionkowych.
U człowieka dwa łańcuchy DNA tworzą
podwójną spiralę, a kopiowanie DNA po-
siada mechanizm sprawdzający jego po-
prawność, dlatego możliwość mutacji jest
ograniczona. Wirusy grypy natomiast są
wirusami typu RNA, tzn. mają pojedynczy
łańcuch materiału genetycznego w postaci
kwasu rybonukleinowego. Łańcuch RNA
takich mechanizmów nie ma i przy ko-
piowaniu wirusów powstają drobne błędy
– pojedyncze mutacje, czyli dryf antygeno-
wy. To z ich powodu wirus grypy z sezonu
na sezon jest inny. Jeżeli świnia zarazi się
dwoma różnymi wirusami grypy, to mogą
one zamieniać się nie jednym genem, ale
całym segmentem RNA, powodując prze-
skok antygenowy i pojawienie się wiru-
sa pandemicznego. Zamiast H1N1 mamy
np. H2N2 – całkowicie inny antygen po-
wierzchniowy. Tego wirusa nie było nigdy
wśród ludzi, więc populacja nie ma na nie-
go odporności. Gdyby udało się stworzyć
szczepionkę przeciwko stałym fragmentom
wirusa – białkom głębiej położonym, biał-
kom macierzy uchodzącym za konserwa-
tywne, czyli takim, które się nie zmienia-
ją – i gdyby udało się uzyskać odporność
przeciwko nim, to byłaby ona krzyżowa
dla wszystkich wirusów grypy. Dotychczas
uzyskujemy odporność na bardzo zmienne
antygeny powierzchniowe.
| Czy do rozpoznania grypy wystarczają
objawy kliniczne?
Pewność daje badanie wirusologiczne.
Szybkie testy diagnostyczne charaktery-
zują się niestety niską czułością – dodatni
wynik potwierdza, ujemny nie wyklucza
zachorowania w 50–60 proc., ale w kon-
tekście analizy sytuacji epidemiologicz-
nej wspierają prawidłowe rozpoznanie.
Obecnie mamy coraz lepszy dostęp do
diagnostyki, więcej osób rozumie potrze-
bę szczepień, potrafimy też grypę leczyć
przyczynowo. Do wirostatyków stosowa-
nych w przyczynowym leczeniu grypy
ludzkiej należą pochodne adamantanu,
które hamują adhezję, wnikanie i wczesną
menedżera zdrowia
replikację wirusów, oraz nowa generacja
leków blokujących enzym neuraminidazę,
np. oseltamiwir – dostępny w Polsce.
| Co sezon na grypę w Polsce zapada
ok. 4 mln osób, z czego połowa to dzieci.
Szczepi się zaledwie 3,4 proc. polskiej
populacji, a w grupie osób starszych
kilkanaście procent. Na kongresie
poświęconym szczepieniom powiedział
pan: „Satysfakcjonujący poziom
wyszczepialności przeciw grypie
to 75 proc. Wymagany odsetek
zaszczepionych jest tym wyższy, im
łatwiej choroba się rozprzestrzenia —
przy grypie szacuje się, że jedna osoba
zakaża średnio trzy – cztery inne”.
Grypa bywa mylona z innymi zakaże-
niami układu oddechowego, a jej choro-
botwórczość jest postrzegana przez pry-
zmat łagodnych przypadków widzianych
w otoczeniu, nie zaś tych ciężkich, wy-
magających hospitalizacji. Bardzo niska
wyszczepialność wynika głównie z tego, że
szczepionka jest płatna, z bagatelizowania
grypy jako choroby, z mitów na temat jej
łagodnego przebiegu. Tymczasem prze-
bieg grypy zależy od natury wirusa oraz
od stanu zdrowia i wieku osoby nim zaata-
kowanej.
| Dlaczego tak mało osób się szczepi? Jakie
są argumenty przeciwników szczepionki
przeciw grypie?
To są raczej pseudoargumenty: „Nigdy się
nie szczepiłem i nigdy nie chorowałem
na grypę”, „Zaszczepiłem się, a jednak za-
chorowałem”, „Wirusy mutują, a tworzący
szczepionkę nigdy nie wiedzą, co w danym
roku nas zaatakuje”, służące stronniczemu,
nieobiektywnemu traktowaniu problemu,
unikaniu niewygodnej sytuacji. Szczepion-
ka na grypę jest płatna, ponadto nikt nie
lubi zastrzyków, więc każdy pretekst, by nie
wydać ani grosza na szczepienie i „nie kłuć
się”, jest dobry. Argument o „nietrafionym”
składzie szczepionek jest fałszywy wobec
światowego nadzoru nad grypą kilkudzie-
sięciu ośrodków badających mutowanie
wirusów. Do Europy choroba trafia z opóź-
nieniem – zaczyna się w Azji, dlatego atak
wirusów możemy przewidzieć, nawet jeśli
nie wszystkie cztery z wchodzących w jej
www.KurierMedyczny.com
> 05/2019 7
skład, to przynajmniej część. Już częścio-
we dopasowanie składu szczepionki daje
nam częściową odporność, a wraz z nią
złagodzenie i skrócenie przebiegu grypy,
gdy na nią zachorujemy. Pacjent odporny
częściowo jest mniej zaraźliwy dla otocze-
nia niż niezaszczepiony, który w ogóle nie
jest odporny. Szczepienie chroni nie tylko
osobę zaszczepioną, lecz także jej otoczenie
– rodzinę, zwłaszcza z noworodkiem czy
osobą chorą przewlekle, których nie można
zaszczepić. To tzw. strategia kokonowa. Na
rynku pojawiła się szczepionka donosowa
dla dzieci od 2. do 18. roku życia, co wy-
eliminowało argument „bólowy” szczepie-
nia. Coroczne szczepienie na grypę dzieci
stanowiło duże wyzwanie, tym bardziej że
u dzieci do 8. roku życia trzeba je było dwa
razy powtarzać. Podanie szczepionki do
nosa jest proste i nieobciążające. Pozostał
tylko argument cenowy.
| Dlaczego wyszczepialność w Polsce
jest tak niska w porównaniu
np. z Wielką Brytanią, gdzie wynosi
70 proc.? Również Amerykańskie
Centrum Kontroli Chorób aktualnie
informuje o wysokich wskaźnikach
zaszczepienia przeciw grypie we
wszystkich grupach wiekowych: wśród
dzieci i młodzieży w wieku od 6 miesięcy
do 17 lat – 63 proc., wśród dorosłych
45 proc. Zaszczepiono też 68 proc.
osób w wieku 65 lat i starszych.
Wielka Brytania ma dużą tradycję szcze-
pień, są one bezpłatne, a lekarze w ra-
mach polityki zdrowotnej dostają punkty
za wskaźniki wyszczepień. Świadomość
pacjentów jest wyższa, zaufanie pacjen-
tów do lekarzy większe. U nas jest pełna
improwizacja. Nie może być tych samych
efektów przy podejściu systematycznym
versus przy biernym programie szczepień
i zachęcie: „Szczepcie się i zapłaćcie sobie
za to”! W Wielkiej Brytanii jest dobra orga-
nizacja służby zdrowia, zaufanie społeczne,
zmotywowani lekarze i bezpłatne szcze-
pienia – w Polsce improwizacja i płatne
szczepionki.
| Czy groźba wybuchu kolejnej pandemii
grypy jest realna?
Od 1997 r. regularnie odnotowywane są
zakażenia ludzi wysoce patogennymi wi-
rusami grypy, które dotąd występowa-
ły wyłącznie u ptaków, jak A(H5N1) czy
A(H7N7). Spowodowały one w latach
1997–2007 łącznie 199 zgonów w różnych
krajach świata. Pandemia „świńskiej grypy”
A(H1N1) była w 2009 r. Odnotowuje się
też zakażenia ludzi szczepami pochodze-
nia zwierzęcego o małej patogenności, jak
A(H7N2), A(H9N2) czy A(H7N3). W związ-
ku z tym WHO już w 1999 r. poleciła wszyst-
kim państwom przygotowanie krajowych
planów na wypadek wystąpienia pandemii
grypy i powołanie krajowych komitetów ds.
jej zwalczania. Szacuje się, że kolejna pande-
mia grypy mogłaby spowodować nawet do
100 mln zgonów wywołanych przez wirus
pandemiczny rozprzestrzeniony na całym
globie w ciągu 3 miesięcy.  ■