‫الجمهور ية الجزائر ية الديمقراطية الشعبية‬

‫وزارة التربية الوطنية‬

‫إستمارة التسجيل بفضاء الأولياء‬

‫رقم الطلب ‪00015148296 :‬‬

‫أنا الممضي أسفله السيد(ة) ‪ :‬حاجي ناصرالين‬

‫المولود(ة) بتاريخ ‪1975-12-04 :‬‬

‫الهاتف ‪0550696229 :‬‬

‫العنوان ‪ :‬حي موهوب رقم ‪ 15‬بن زرقة‬

‫البريد الإلكتروني ‪hadjinacereddine@gmail.com :‬‬

‫أصرح أنني ولي(ة)‪/‬الوصي(ة) الشرعي(ة) التلميذ(ة) ‪ :‬حاجي زين الدين‬

‫المولود(ة) بتاريخ ‪ 2008-02-28 :‬بـ القبة‬

‫السنة الدراسية ‪2024/2023 :‬‬ ‫المتمدرس(ة) بـ ‪ :‬متوسطة الإمام الشافعي ‪-‬برج الكيفان‬

‫بالقسم ‪ :‬رابعة متوسط ‪3‬‬

‫إمضاء الولي(ة)‪/‬الوصي(ة) الشرعي(ة)‬

‫‪------------------------------------------------------------------------------‬‬

‫وصل إستلام‬
‫أنا الممضي أسفله السيد(ة) مدير(ة) ‪ :‬متوسطة الإمام الشافعي ‪-‬برج الكيفان‬

‫أصرح بأنه تم تأكيد علاقة الولي(ة)‪/‬الوصي(ة) الشرعي(ة) ‪ :‬حاجي ناصرالين بالتليمذ(ة) حاجي زين الدين‬
‫رقم التعر يف المدرسي ‪1000816020183500 :‬‬
‫السنة الدراسية ‪2024/2023 :‬‬ ‫المتمدرس(ة) بالقسم ‪ :‬رابعة متوسط ‪3‬‬

‫في الأرضية الرقمية لوزارة التربية الوطنية‬

‫ختم وتوقيع مدير(ة) متوسطة‬