SINH LÝ CHU CHUYỂN XƯƠNG VÀ LIỀN XƯƠNG

TS.BS. Lương Linh Ly, PGS. TS. Lê Đình Tùng

MỤC TIÊU HỌC TẬP
Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng:
1. Trình bày được các giai đoạn của chu chuyển xương, quá trình hình thành, phát triển của
xương và quá trình liền xương.
2. Phân tích được các yếu tố ảnh hưởng đến mật độ xương và quá trình liền xương.

Mô xương liên tục phát triển, tái tạo và tự sửa chữa. Xương góp phần duy trì cân bằng
nội môi của cơ thể bằng cách hỗ trợ và bảo vệ, sản xuất tế bào máu, lưu trữ khoáng chất và chất
béo trung tính. Xương bao gồm một số mô khác nhau cùng hoạt động: mô xương, sụn, mô liên
kết dày đặc, biểu mô, mô mỡ và mô thần kinh. Vì lý do này, mỗi xương riêng lẻ trong cơ thể
được coi là một cơ quan. Mô xương là mô phức tạp và năng động, liên tục tham gia vào quá trình
tái tạo xương mới và phá vỡ xương cũ. Toàn bộ khung xương và sụn cùng với dây chằng và gân
tạo nên hệ thống xương.

1. Chức năng của xương

Mô xương chiếm khoảng 18% trọng lượng của cơ thể con người. Hệ thống xương thực
hiện một số chức năng cơ bản:
1.1. Hỗ trợ
Bộ xương đóng vai trò là khung cấu trúc cho cơ thể bằng cách nâng đỡ các mô mềm và
cung cấp các điểm gắn kết cho gân của hầu hết các cơ bám xương.
1.2. Bảo vệ
Bộ xương bảo vệ các cơ quan nội tạng quan trọng nhất khỏi bị tổn thương. Ví dụ, xương
sọ bảo vệ não, xương đốt sống bảo vệ tủy sống, và khung xương sườn bảo vệ các tạng trong lồng
ngực.
1.3. Di chuyển
Hầu hết các cơ bám xương gắn vào xương, khi cơ co lại kéo xương để tạo ra chuyển
động.
1.4. Duy trì cân bằng khoáng chất

1
 Mô xương dự trữ một số chất khoáng, đặc biệt là canxi và phốt pho, góp phần tạo nên sức
mạnh của xương. Mô xương dự trữ khoảng 99% canxi của cơ thể. Theo nhu cầu, xương giải
phóng chất khoáng vào máu để duy trì sự cân bằng khoáng chất quan trọng (cân bằng nội môi
khoáng chất) và phân phối chất khoáng đến các bộ phận khác của cơ thể.
1.5. Sản sinh tế bào máu
Trong một số xương nhất định, tủy xương đỏ (tủy đỏ) là mô liên kết được gọi có chức
năng tạo máu, sản sinh các tế bào hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu. Các tế bào máu, tế bào mỡ,
nguyên bào sợi và đại thực bào phát triển trong mạng các sợi lưới của tủy.
Tủy đỏ có trong xương đang phát triển của thai nhi và trong một số xương ở người
trưởng thành như xương chậu, xương sườn, xương ức, đốt sống, hộp sọ, các đầu xương của
xương cánh tay và xương đùi. Ở trẻ sơ sinh, toàn bộ tủy xương có màu đỏ và tham gia vào quá
trình tạo máu. Khi tuổi càng cao, phần lớn tủy xương chuyển từ màu đỏ sang màu vàng (tủy
vàng).
1.6. Dự trữ triglycerid
Tủy vàng chủ yếu là các tế bào mỡ, dự trữ chất béo trung tính. Triglycerid ở tủy vàng là
nguồn dự trữ năng lượng của cơ thể.

2. Chu chuyển xương

2.1. Cấu trúc xương
2.1.1. Hình thái học của xương
Xương được cấu tạo từ hai thành phần chính: chất keo (collagen) và canxi phốt phát. Hai
thành phần này liên kết với nhau thành một chất liệu rất đặc và cứng tạo thành bộ xương. Bộ
xương của con người liên kết với nhau khá phức tạp, nối kết với nhau bằng những dây chằng để
tạo thành khớp. Đầu xương được bao bọc bởi một lớp sụn chắc chắn, trơn tru. Có chức năng
phân tán lực và bảo vệ đầu xương khi vận động.
2.1.2. Sinh học xương
Xương được chia thành hai nhóm gồm xương đặc hay xương vỏ (Hình 2.1.A) và xương
xốp hay xương bè (Hình 2.1.B). Xương đặc rất dày, chắc, có mật độ chất khoáng cao, tạo thành
lớp ngoài của xương, có các mô xương xếp thành những lớp đồng tâm. Xương xốp có cấu trúc
mạng lưới 3 chiều giống như tổ ong, giúp xương phát huy chức năng cơ học tối đa.
2.1.3. Thành phần hóa học của xương

2
 Protein chiếm 1/3 mô xương, trong đó 90% là các collagen, cấu trúc dạng mạng lưới, bắt
chéo giúp xương có sức chịu lực. Chất khoáng chiếm 2/3, là những tinh thể, cấu trúc dạng đĩa
gắn vào mạng lưới collagen. Thành phần chính là canxi, phốt pho, ma giê, ... Trong cơ thể người,
99% canxi được lưu trữ trong xương và răng, 1% còn lại lưu hành trong máu.
2.1.4. Mô học xương
Xương là một mô sống, năng động, với hệ thống thần kinh, mạch máu và các tế bào. Mô
xương gồm 4 loại tế bào chính: tế bào gốc xương, nguyên bào xương, tế bào tạo xương và tế bào
huỷ xương.

A. Cấu tạo xương đặc B. Cấu tạo xương xốp

Hình 2.1. Cấu tạo xương.
(Gerard J. Tortora, Bryan H. Derrickson (2017). Princples of Anatomy and Physiology 15th
edition, John Wiley & Sons Inc)

2.2. Chu chuyển xương

Chu chuyển xương là một chu trình xảy ra liên tục, bao gồm 2 quá trình hủy xương và tái
tạo xương giúp xương luôn đổi mới.
2.2.1. Quá trình hủy xương
- Tế bào thực hiện và quá trình biệt hóa: Mô xương được tái tạo liên tục trong suốt thời kỳ tăng
trưởng. Khởi đầu của quá trình tái tạo là sự thoái hóa chất căn bản xương đang tồn tại, đây là vai
trò của tế bào hủy xương. Cho đến nay, bạch cầu đơn nhân lớn, đại thực bào và tế bào hủy xương

3
được cho là có chung nguồn gốc từ tế bào tiền thân định hướng dòng bạch cầu hạt - đại thực bào
ở tủy xương. Sau một số giai đoạn phát triển, tế bào tiền thân của tế bào hủy xương được sinh ra
và biệt hóa theo hướng riêng, theo dòng máu tới mô xương trở thành tế bào hủy xương.
Bảng 1.1. Sự biệt hóa của các dòng tế bào hủy xương
Các giai đoạn biệt hóa Đặc điểm Vị trí
+
Tế bào gốc đa năng CD34 Tủy xương
+ -
Tế bào gốc định hướng sinh CD14 , CD11A VÀ HLA-DR Tủy xương
đại thực bào và bạch cầu hạt
(CFU-GM).
Tế bào gốc định hướng sinh tế Các receptor vitronectin, Máu ngoại vi, hợp bào lại
bào hủy xương đơn nhân receptor calcitonin, thành tế bào hủy xương đa
phosphatase acid kháng tartrat nhân có khả năng tiêu xương
Tế bào hủy xương đa nhân Receptor canxitonin, receptor Mô xương
vitronectin, phosphatase acid
kháng tartrat, H+-ATPase,
carboanhydrase typII
Chết theo chương trình

- Cơ chế hủy xương: Tế bào hủy xương có khả năng di động dọc theo những khoảng trống
Howship. Khi tác nhân gây tiêu xương xuất hiện, các tế bào lót sẽ co lại bộc lộ bề mặt xương. Tế
bào hủy xương tiến vào chỗ khoảng trống, hình thành bờ bàn chải bám dính vào các thành phần
của chất căn bản xương như osteopontin nhờ một cấu trúc đặc biệt là aVb3 và bắt đầu tạo ra ổ
tiêu xương hình đáy chén. Tế bào hủy xương bài tiết hai loại chất qua bờ bàn chải để gây tiêu
xương:
+ Các enzym của lysosome như phosphatase kháng tartrat, cystein protease, b
glycerolphosphatase, b glucuronidase, collagenase có tác dụng tiêu hủy khuôn hữu cơ của
xương.
+ Nhiều acid như acid citric và acid lactic được tạo thành trong ổ tiêu xương nhờ hoạt động
của bơm proton Na+ /H+, Na+ /K+ -ATPase, HCO3- /Cl-, Ca2+ ATPase và kênh kali. Axit trong ổ
tiêu xương được tạo ra như sau: đầu tiên ion H+ được tạo ra trong tế bào do kết hợp H2O và CO2
dưới sự xúc tác của enzym carbonic anhydrase týp II thành axit carbonic rồi phân li thành ion H+
và HCO3-. Sau đó, ion H+ được bơm proton bơm qua bờ bàn chải giống như ở thận. Các acid này
tạo ra môi trường toan chuyên biệt trong các ổ tiêu xương hòa tan các muối khoáng của xương.

4
 Ngay khi ổ tiêu xương đạt đến độ sâu 50 µm, tế bào hủy xương dời khỏi bề mặt xương, và
kết thúc hoạt động tiêu xương. Tế bào hủy xương sau đó sẽ chết theo chương trình dưới tác dụng
kích thích của estrogen, TGFb và bisphosphonat.
2.2.2. Quá trình tái tạo xương
- Tế bào thực hiện và quá trình biệt hóa: Dòng tế bào tạo xương thực hiện tạo xương qua các giai
đoạn biệt hóa khác nhau.
Bảng 1.2. Tế bào thực hiện và quá trình biệt hóa
Giai đoạn Sản phẩm bài tiết Chức năng
Tế bào gốc trung mô chưa biệt Chưa biết Biệt hóa tạo ra mô liên kết,
hóa xương, sụn, cơ, mỡ
Tế bào gốc comit Chưa biết Biệt hóa tạo ra xương

Tiền tế bào tạo xương I Collagen typ I và III, versican Tổng hợp khuôn hữu cơ, có
khả năng tái tạo

Tiền tế bào tạo xương II Phosphatase kiềm, collagen
typ I và III, thrombospondin,
protein GLA xương, decorin,
các yếu tố tăng trưởng
Tế bào tạo xương Phosphatase kiềm, yếu tố tăng
trưởng, fibronectin, collagen
typ I, biglycan, osteocalcin,
osteopontin
Tế bào xương Osteocalcin, fibronectin,
biglycan, prostaglandin
Tích tụ ion dương và ion âm
cho việc tạo khoáng; có khả
năng tự tái tạo
Điều hòa quá trình tạo khoáng
chất và tiêu hủy; không có khả
năng tái tạo
Chiu lực cơ học, không có khả
năng tái tạo

- Cơ chế tái tạo xương: Quá trình tạo xương diễn ra qua nhiều bước, nhưng có thể chia thành ra
hai giai đoạn chính: hình thành mô dạng xương và khoáng hóa.
+ Giai đoạn hình thành mô dạng xương: Tế bào tạo xương bắt đầu thực hiện quá trình
tạo xương bằng việc tổng hợp và bài tiết collagen týp I. Tiến trình này gồm hai bước:
* Bước nội bào: tiền collagen được tổng hợp trong tế bào tạo xương giống như các protein
khác. Tiền collagen gồm 3 chuỗi polypeptid xoắn lại với nhau. Trong mỗi chuỗi, glycin chiếm
khoảng 30% và prolin chiếm khoảng 12% tạo thành những đơn vị cấu trúc bộ ba lặp đi lặp lại
glycin-X-Y (X thường là prolin).
* Bước ngoại bào: trong khoảng gian bào, enzym tiền collagen peptidase sẽ cắt hai đầu tận
cùng có nhóm amino (-NH2) và carboxyl (-COOH) của tiền collagen tạo thành phân tử
tropocollagen (300 dalton) và những đoạn tiền peptid ở đầu có nhóm amino (25.000 dalton), đầu

5
có nhóm carboxyl (30.000 dalton). Những phân tử tropocollagen trùng hợp lại thành tơ collagen.
Các tơ collagen tập hợp lại tạo thành sợi collagen.
+ Giai đoạn khoáng hóa: Sự khoáng hóa mô dạng xương là một chức năng khác của tế
bào tạo xương. Có hai cơ chế khoáng hóa:
* Khoáng hóa trên mô hình sụn và xương lưới: xảy ra thông qua các nhân hydroxyapatit.
Muối khoáng lắng đọng trên các nhân hydroxyapatit tạo thành những tinh thể hình cầu
Ca10(PO4)6(OH)2.
* Khoáng hóa xương lá: xảy ra trực tiếp do các ion lắng đọng trong các cấu trúc dạng “lỗ”
của sợi collagen hoặc giữa các sợi collagen.
2.2.3. Các giai đoạn của chu chuyển xương
- Chu chuyển xương bao gồm các giai đoạn:
+ Nghỉ ngơi - Hủy xương: Hoạt hóa các tế bào hủy xương.
+ Hoàn tất huỷ xương: Tạo thành những hốc mất xương.
+ Tạo xương: Các tế bào tạo xương được hoạt hóa.
+ Hoàn tất tạo xương: Tạo xương mới, lấp đầy các hốc xương bị hủy, khoáng hóa mô
xương.
- Chu chuyển xương được một hệ thống sinh học kiểm soát: các tế bào xương, các
hormones (PTH, vitamine D, các steroids...), các cytokin và các yếu tố tăng trưởng.
- Sự tạo xương hay quá trình xây dựng: là quá trình hoàn chỉnh khối xương, xảy ra ở trẻ
em, lúc này quá trình tạo xương mạnh hơn quá trình hủy xương, tập trung ở vị trí gân đầu
xương, làm cho xương thay đổi kích thước và tăng trưởng.
- Quá trình tái tạo: 2 - 10% xương hàng năm, quá trình này xảy ra ở người lớn, để sửa chữa
các tổn thương và tái tạo xương.
+ Quá trình tạo xương tương đương với quá trình hủy xương.
+ Xảy ra ở các vị trí xương bị hủy để lấp đầy các hốc xương bị hủy.
+ Xương được sửa chữa nhưng không thay đổi kích thước, không tăng trưởng.
- Ở người lớn tuổi: Quá trình tạo xương không theo kịp tốc độ của quá trình hủy xương,
hậu quả là các vị trí xương bị hủy không được lấp đầy tạo nên các điểm xương yếu và
gãy nhỏ (microfracture) trong cấu trúc của xương xốp. Xương tuy ít thay đổi kích thước
nhưng thay đổi vi cấu trúc và sự thay đổi ngày càng rõ rệt, nặng dần theo tuổi, liên quan
tới nhiều yếu tố sinh lý, bệnh lý của người lớn tuổi.

6
2.2.4. Liên quan giữa quá trình hủy xương và tái tạo xương
Quá trình tiêu xương và tạo xương luôn luôn gắn liền nhau trong tiến trình tái tạo hay đổi
mới xương. Tiến trình tái tạo xương diễn ra trong suốt cuộc đời người và gồm các hiện tượng:
- Sự tái tạo xương
+ Hình thành khoảng trống Howship: các mạch máu từ buồng tủy mang theo các tế bào
dòng tế bào hủy xương tiến vào thành xương đặc. Tế bào hủy xương sẽ đào những đường hầm
gọi là những khoảng trống Howship hình ống dọc, ngang hay xiên nối thông với nhau.
+ Hình thành hệ thống Havers: trong khi tế bào hủy xương hình thành khoảng trống
Howship, những lá xương đồng tâm, một số tế bào tạo xương tự vùi vào giữa những lá xương để
trở thành tế bào xương, khoảng trống Howship ngày càng nhỏ lại và cuối cùng chỉ còn là một
ống hẹp gọi là ống Haver. Ống Haver cùng các lá xương đồng tâm hình thành hệ thống Haver.
Trong ống Haver có mạch máu và các sợi thần kinh.
Tế bào hủy xương tiêu xương nhanh hơn tế bào tạo xương tạo xương gấp năm lần, do đó
cần có một khoảng nghỉ dài giữa hai giai đoạn của chu kỳ tái tạo xương và đây chính là điều kiện
cần thiết cho việc duy trì sự cân bằng giữa tạo xương và tiêu xương. Nếu tốc độ tái tạo xương
tăng nhanh, tế bào tạo xương sẽ không bù đắp kịp chỗ tiêu xương do tế bào hủy xương tạo ra và
như vậy sẽ có hiện tượng mất xương.
- Sự trao đổi thông tin giữa tế bào hủy xương và tế bào tạo xương: Sự trao đổi thông
tin giữa tế bào hủy xương và tế bào tạo xương trong tiến trình tái tạo xương được thực
hiện bằng những tín hiệu tại chỗ theo cơ chế cận tiết. Trước khi tế bào hủy xương thực
hiện quá trình tiêu xương, các tế bào tạo xương tiết ra collagenase và những enzym khác
như yếu tố hoạt hóa plasminogen tổ chức do collagenase hoạt hóa. Sự có mặt của
collagenase được xem là tiền đề chuẩn bị bề mặt xương cho tác động của tế bào hủy
xương. Sau đó tế bào hủy xương mới bắt đầu bài tiết enzym và acid để hoàn tất tiến trình
tiêu xương. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cũng cho thấy khi tách riêng tế bào hủy xương
ra, tế bào này vẫn có thể gây tiêu hủy bề mặt xương mà không cần đến sự hỗ trợ của các
tế bào khác.
Yêu cầu của quá trình tái tạo xương là phải giữ cân bằng giữa tiêu xương và tạo xương để
duy trì khối lượng xương. Bất kỳ sự mất xương xảy ra ở vị trí nào cũng phải được bù đắp bằng
sự tạo xương tương xứng chính xác tại vị trí đó. Khả năng này có được là nhờ:

7
 + Sự tiêu xương làm giải phóng ra các yếu tố tăng trưởng như: TGFb1- 3, BMP1-7, IGF-1,
IGF-2, bFGF, PDGF. Trước đó, các chất này đã được gắn chặt vào chất căn bản của xương trong
quá trình tạo xương.
+ Môi trường acid ở các ổ tiêu xương dưới tác dụng của tế bào hủy xương làm thủy phân
các yếu tố tăng trưởng (như TGFb) thành dạng hoạt động.
+ Các yếu tố tăng trưởng được vận chuyển vào trong bào tương tế bào hủy xương qua bờ
bàn chải, sau đó đưa đến bờ đáy bên của tế bào hủy xương và được bài tiết ra ngoài.
+ Các yếu tố tăng trưởng sẽ kích thích sự tăng sinh và biệt hóa của các tiền tế bào tạo
xương thành tế bào tạo xương.
Kết quả là một lượng tương ứng các tế bào tạo xương được tạo ra để bù đắp lại chỗ tiêu
xương sau khi tế bào hủy xương đã thoái hóa. Vẫn chưa xác định được tế bào hủy xương có trực
tiếp kích thích vào các tiền tế bào tạo xương và biệt hóa chúng thành tế bào tạo xương hay
không. Tuy nhiên, cùng với các yếu tố tăng trưởng được giải phóng từ quá trình tiêu xương, các
yếu tố tăng trưởng địa phương do các tế bào tạo xương tổng hợp cũng tăng lên.
2.3. Sự hình thành và phát triển xương
Quá trình hình thành xương được gọi là sự cốt hoá. Quá trình này bắt đầu từ tuần thứ sáu
hoặc thứ bảy, từ hai dạng khuôn mẫu là màng mô liên kết đặc của phôi và các miếng sụn giống
với hình dáng của các xương. Có hai cách cốt hoá: cốt hoá nội màng và cốt hoá nội sụn.
2.3.1. Cốt hoá nội màng
Cốt hoá nội màng là hình thức cốt hoá tạo nên các xương dẹt của sọ và xương hàm dưới.
Các tế bào trung mô trong mô liên kết sợi của phôi tập trung lại và biệt hoá, trước hết thành các
tiền tế bào tạo xương và sau đó thành các tế bào tạo xương. Nơi tập trung và biệt hoá thành các
tế bào tạo xương được gọi là trung tâm cốt hoá. Tại trung tâm cốt hóa, các tế bào tạo xương tiết
ra chất căn bản xương cho tới khi bị vây quanh hoàn toàn bởi chất căn bản, đồng thời chất căn
bản ngấm canxi trở nên cứng và các tế bào tạo xương trở thành các tế bào xương. Chất căn bản
xương phát triển thành các bè hợp lại với nhau tạo nên xương xốp. Các mạch máu tiến vào các
bè xương, mô liên kết đi kèm theo các mạch máu trong các bè xương biệt hoá thành tuỷ xương
đỏ. Trong khi đó, lớp trung mô trên bề mặt xương kết đặc lại trờ thành màng xương. Cuối cùng,
các lớp ngoài cùng của xương xốp được thay thế bằng xương đặc do màng xương sinh ra nhưng
xương xốp vẫn tổn tại ở trung tâm.

8
 Hình 2. Cốt hoa nội màng.
(Gerard J. Tortora, Bryan H. (2017). Princples of Anatomy and Physiology15th edition,
Derrickson, John Wiley & Sons Inc. pp.179)
2.3.2. Cốt hoá nội sụn
Cốt hoá nội sụn là sự thay thế sụn bằng xương và hầu hết các xương được hình thành theo
cách này. Quá trình cốt hoá nội sụn diễn ra theo các bước như sau:
- Hình thành mô sụn
Các tế bào trung mô tập hợp tại vị trí của xương tương lai biệt hoá thành các nguyên bào
sụn. Nguyên bào sụn tiết ra chất căn bản sụn, tạo mô hình của xương tương lai bằng sụn trong.
Quanh mô sụn hình thành màng sụn.
- Mô sụn tăng trưởng
Nguyên bào sụn bị vùi trong chất căn bản sụn trở thành các tế bào sụn. Các tế bào sụn phân
chia, tiết thêm chất căn bản làm cho sụn tăng trưởng về chiều dài. Các nguyên bào sụn mới phát
triển từ màng sụn bồi đắp thêm chất căn bản vào bề mặt của mô sụn, làm cho mô sụn dày thêm.
Khi mô sụn tiếp tục tăng trưởng, các tê bào ờ vùng giữa của mô sụn phì đại, vỡ ra làm thav
đổi pH cùa chất cãn bản, dẫn đến canxi hoá và chết thêm của các tế bào sụn. Các tế bào sụn chết
tạo thành các hốc và cuối cùng hợp lại thành những hốc lớn trong mô sụn.
- Hình thành trung tâm cốt hoá nguyên phát
Động mạch xuyên qua một lỗ ở giữa mô sụn đi vào màng sụn và mô sụn đang canxi hoá, kích
thích các tế bào sinh xương trong màng sụn biệt hoá thành các tế bào tạo xương. Các tế bào này
tiết ra ở dưới màng sụn một lớp xương đặc mỏng gọi là xương màng xương và màng sụn lúc này
được gọi là màng xương. Các mạch máu cùng các thành phần đi theo (tế bào tạo xương, tế bào

9
hủy xương và tuỷ đỏ) hợp thành nhú tiến sâu vào vùng sụn đã canxi hoá tạo nên trung tâm cốt
hoá nguyên phát (vùng mà mỏ xương sẽ thay thế sụn). Các tế bào tạo xương tiết chất căn bản
xương lên mô sụn bị canxi hoá tạo nên các bè xương xốp.
Khi trung tâm cốt hoá mờ rộng về các đầu xương, các tế bào hủy xương phá huỷ các bè
xương xốp mới được hình thành, tạo nên ổ tuỷ ở trung tâm cùa mô hình. Sau đó ổ tuỷ được lấp
đầy bằng tuỷ xương đỏ.
- Hình thành các trung tâm cốt hóa thứ phát
Các trung tâm cốt hóa thứ phát hình thành khi các mạch máu đi vào đầu xương, thường ở quanh
khoảng thời gian sinh. Sự cốt hoá diễn ra như ờ các trung tâm cốt hoá nguyên phát nhưng có một
điểm khác biệt là xương xốp vẫn tồn tại bên trong đầu xương mà không bị tiêu đi để hình thành ổ
tuỷ. Sự cốt hoá thứ phát tiến từ trung tâm đầu xương tới mặt ngoài của xương.
- Hình thành sụn khớp và sụn đầu xương
Phần sụn trong che phủ đầu xương trở thành sụn khớp. Trước tuổi trướng thành, cách
vùng giữa đầu xương và thân xương vẫn tồn tại một tấm sụn gọi là sụn đầu xương giúp xương
dài tăng trường về chiều dài.
2.4. Sự tăng trưởng của xương
Xương tăng trưởng trong suốt thời kỳ sơ sinh, thời thiếu niên và thời kỳ trưởng thành.
Trong thời kỳ sơ sinh, thời thiếu niên và thời kỳ trưởng thành, xương phát triển dày lên bằng
cách tăng sinh lớp ngoại vi, và xương dài dài ra nhờ sự bổ sung chất liệu xương ở mặt bao của
đĩa đệm bằng tăng sinh mô kẽ.
2.4.1. Tăng trưởng chiều dài
Sự phát triển chiều dài của xương dài liên quan đến hai sự kiện chính: (1) sự phát triển mô
kẽ của sụn tiếp hợp đầu xương ở phía thân xương và (2) sự thay thế sụn tiếp hợp đầu xương bằng
xương nhờ sự cốt hóa sụn bởi nội tiết tố.
Sụn tiếp hợp đầu xương (tấm tăng trưởng) là một lớp sụn hyalin trong đầu xương đang
phát triển bao gồm bốn vùng (Hình 2):
- Vùng sụn nghỉ: Lớp này gần với chỏm xương nhất, bao gồm các tế bào sụn nhỏ, rải rác. Gọi là
vùng sụn nghỉ, các tế bào trong vùng này không hoạt động trong quá trình phát triển xương.
Đúng hơn, vùng sụn này chỉ đóng vai trò gắn sụn tiếp hợp đầu xương vào vùng chỏm của xương.

10
 Hình 2.2. Tăng trưởng chiều dài xương
A. Mô học sụn tiếp hợp đầu xương
(Gerard J. Tortora, Bryan H. (2017). Princples of Anatomy and Physiology15th edition.
Derrickson, John Wiley & Sons Inc, pp.193)
- Vùng tăng sinh sụn: Các tế bào sụn lớn hơn một chút trong vùng này được sắp xếp giống như
các chồng tiền xu. Những tế bào sụn này phát triển, phân chia và tiết ra chất nền ngoại bào thay
thế những tế bào chết ở mặt thân xương của sụn tiếp hợp đầu xương.
- Vùng sụn phì đại: Lớp này bao gồm các tế bào sụn lớn, trưởng thành được sắp xếp thành các
cột.
- Vùng sụn vôi hóa: Vùng cuối cùng của sụn tiếp hợp đầu xương gồm một vài hàng tế bào và hầu
hết các tế bào sụn đã chết vì chất nền ngoại bào xung quanh đã bị vôi hóa. Các nguyên bào
xương và mao mạch từ thân xương xâm nhập vào khu vực này, nguyên bào xương hòa tan sụn

11
đã bị vôi hóa, hình thành nên chất nền ngoại bào của xương, thay thế sụn đã bị vôi hóa bằng quá
trình hóa xương nội chất. Kết quả là vùng sụn bị vôi hóa trở thành “lớp đệm mới” gắn chặt vào
phần còn lại của lớp sụn vôi hóa.
Sự phát triển của sụn tiếp hợp đầu xương là cách duy nhất để thân xương có thể tăng chiều
dài. Khi xương phát triển, tế bào sụn sinh sôi nảy nở ở phía chỏm của “tấm tăng trưởng”. Các tế
bào sụn mới thay thế các tế bào cũ bị phá hủy bởi quá trình canxi hóa. Do đó, sụn được thay thế
bằng xương ở mặt thân xương của tấm. Bằng cách này, độ dày của mảng biểu mô vẫn hầu như
không đổi, nhưng xương ở phía thân xương tăng lên về chiều dài (Hình 2.3.). Nếu gãy xương
làm tổn thương sụn tiếp hợp đầu xương, xương gãy có thể ngắn hơn bình thường khi đạt đến tuổi
trưởng thành do tổn thương sụn ngừng phân chia tế bào sụn, làm ngừng sự phát triển theo chiều
dài của xương.

Hình 2.3. Sự phát triển theo chiều dài của xương tại sụn tiếp hợp đầu xương.
(Gerard J. Tortora, Bryan H. (2017). Princples of Anatomy and Physiology15th edition.
Derrickson, John Wiley & Sons Inc, pp.182)

Kết thúc tuổi vị thành niên (khoảng 18 tuổi ở nữ và 21 tuổi ở nam), các hoạt động của sụn
tiếp hợp đầu xương đóng lại. Nghĩa là, các tế bào sụn vùng chỏm ngừng phân chia và xương thay
thế tất cả các sụn còn lại. Sụn tiếp hợp đầu xương mất dần, để lại một cấu trúc xương được gọi là
“đường đầu xương”. Với sự xuất hiện của đường đầu xương, sự phát triển chiều dài của xương
ngừng hoàn toàn.
Việc đóng lại hoạt động của sụn tiếp hợp là một quá trình diễn ra từ từ và quá trình biến
mất của sụn tiếp hợp xảy ra rất hữu ích trong việc xác định tuổi xương, dự đoán chiều cao của
người trưởng thành và xác định tuổi tử vong từ do hài cốt, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh, trẻ em và
thanh thiếu niên. Ví dụ, một sụn tiếp hợp đầu xương mở cho thấy một người trẻ hơn, trong khi

12
một mảng biểu mô đóng một phần hoặc một đĩa kín hoàn toàn hướng đến xương của một người
lớn tuổi. Lưu ý, sự đóng lại của sụn tiếp hợp đầu xương ở nữ diễn ra sơm hơn ở nam 1 – 2 năm.
2.4.2. Tăng trưởng về chiều dày
Giống như sụn, xương có thể dày lên bằng cách tăng sinh lớp ngoại vi (Hình 2.4) và diễn
ra theo trình tự:
- Bước 1: Ở bề mặt xương, các tế bào màng xương biệt hóa thành các nguyên bào thẩm thấu, tiết
ra các sợi collagen và các phân tử hữu cơ khác tạo nên chất nền ngoại bào của xương. Các
nguyên bào xương được bao quanh bởi chất nền ngoại bào và phát triển thành các tế bào xương.
Quá trình này hình thành các gờ xương ở hai bên của mạch máu màng xương. Các gờ từ từ lớn
dần và tạo ra rãnh cho mạch máu màng xương.
- Bước 2: Các gờ xương gấp lại với nhau và hợp nhất và rãnh này trở thành đường hầm bao
quanh mạch máu. Màng xương trước đây trở thành màng xương lót đường hầm.
- Bước 3: Nguyên bào xương trong màng xương cùng với chất ngoại bào của xương lắng đọng
tạo thành các lớp màng đồng tâm mới. Sự hình thành các lớp mỏng đồng tâm theo chiều hướng
vào trong về phía mạch máu màng xương sẽ lấp đầy đường hầm hình thành mô xương mới.
- Bước 4: Khi mô xương đang hình thành, các nguyên bào xương dưới màng xương làm tăng
thêm độ dày của xương. Các mạch máu màng xương bổ sung thêm được bao bọc như ở bước (1),
quá trình tăng trưởng tiếp tục.
Lưu ý, khi mô xương mới lắng đọng trên bề mặt ngoài của xương, mô xương lót trong
khoang tủy sẽ bị phá hủy bởi các tế bào hủy xương. mở rộng khoang tủy khi xương tăng độ dày
(Hình 2.4).
Sự tăng trưởng của xương màng về cơ bản là quá trình bồi đắp thêm xương trên bề mặt và
các bờ xương. Ví dụ như sự đóng dần cùa các thóp (vùng nằm giữa các bờ và góc xương vòm
sọ): xương tiến dần vào màng thóp bằng cách bồi đắp thêm xương vào các bờ xương: đồng thời,
màng xương bồi đắp thêm xương lên bề mặt xương.

13
 Hình 2.4. Tăng trưởng bề dày xương.
(Nguồn: Junqueria`s basic histology 15th edition, Anthony L. Mescher, Mc Graw Hill
Education (2018), Chapter 8: Bone, 138-159)
2.5. Mật độ xương và loãng xương
2.5.1. Khái niệm
- Mật độ xương là mật độ chất khoáng trong mô xương tính trên một đơn vị diện tích (cm2) hoặc
thể tích (cm3).
- Loãng xương: Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), loãng xương là bệnh của hệ thống xương,
đặc trưng bởi sự giảm khối lượng xương và tổn thương vi cấu trúc của mô xương, dẫn đến gia
tăng sự suy yếu xương và làm tăng nguy cơ gãy xương.
2.5.2. Nguy cơ gãy xương do loãng xương
Loãng xương là một bệnh lý chịu ảnh hưởng của rất nhiều yếu tố vì vậy tất cả phụ nữ sau
mãn kinh và nam giới trên 50 tuổi cần được đánh giá nguy cơ loãng xương
- Suy giảm mật độ xương: là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất. Rất nhiều nghiên cứu ở người
châu Âu và châu Á cho thấy cứ mỗi độ lệch chuẩn giảm mật độ xương ở cổ xương đùi làm tăng
nguy cơ gãy xương gấp 2 lần.
- Tuổi: Phụ nữ sau mãn kinh và nam sau 50 tuổi có nguy cơ gãy xương tăng so với những
cá nhân dưới 50 tuổi. Tuổi càng cao, nguy cơ gãy xương càng tăng. Cứ tăng 10 tuổi là tương
đương với tăng 2,2 lần nguy cơ gãy xương. Khoảng 50% phụ nữ gãy cổ xương đùi có tuổi 70 trở
lên.
- Giới tính: nữ có nguy cơ gãy xương cao hơn nam. Khoảng hai phần ba ca gãy xương xảy
ra ở nữ giới.

14
 - Trọng lượng cơ thể thấp: những cá nhân có chỉ số khối cơ thể (body mass index - BMI)
dưới 18,5 kg/m2 có nguy cơ gãy xương cao gấp 1,8 lần so với những người có BMI trên 18,5
kg/m2.
- Dùng glucocorticoid đường uống với liều lượng trên 5mg prednisone (hoặc chế phẩm
tương đương) hàng ngày, kéo dài từ 3 tháng trở lên là một yếu tố nguy cơ gãy xương do loãng
xương, đặc biệt là xương cột sống.
- Thói quen sử dụng nhiều rượu bia, cà phê, thuốc lá, ... làm tăng thải canxi qua đường thận
và giảm hấp thu canxi qua đường tiêu hoá.
- Té ngã và yếu cơ: là một trong những yếu tố nguy cơ gãy xương quan trọng. Khoảng
90% ca gãy cổ xương đùi là do té ngã. Người thường bị té ngã càng có nguy cơ cao. Nghiên cứu
ở người châu Á cho thấy người té ngã có nguy cơ gãy xương cao gấp 4 lần so với người không té
ngã. Khi khám lâm sàng, cần chú ý hỏi đến các yếu tố dễ gây té ngã như giảm thị lực, yếu cơ,
đau khớp, mất thăng bằng, thiếu thiết bị hỗ trợ trong phòng tắm, sàn nhà trơn trợt, không đủ ánh
sáng, chướng ngại vật trên sàn, cửa ra vào dễ vấp ngã.
- Tiền sử: gia đình có cha mẹ bị gãy xương vùng hông hoặc bản thân bị gãy xương sau tuổi
50 là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng, vì người có tiền sử gãy xương có nguy cơ gãy
xương lần thứ hai rất cao (tăng 2-3 lần so với người không có tiền sử). Bệnh nhân có tiền sử gãy
xương có thể có chỉ định cho điều trị để giảm nguy cơ gãy xương lần thứ hai.
- Thiếu canxi: người có lượng canxi cung cấp từ thực phẩm dưới 400 mg/ngày có nguy cơ
gãy xương tăng gấp 3 lần so với những người có lượng canxi cung cấp từ thực phẩm trên 400
mg/ngày.
- Các nguyên nhân thứ phát gây loãng xương: viêm cột sống dính khớp, viêm khớp dạng
thấp, thoái hoá khớp, thiểu năng tuyến sinh dục ở nam và nữ không được điều trị, bất động kéo
dài, ghép tạng, cường giáp, đái tháo đường týp 1, bệnh thận mãn, bệnh đường tiêu hóa, bệnh gan
mãn, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.

3. Sinh lý học quá trình liền xương

3.1. Quá trình liền xương
Quá trình liền xương là một quá trình độc đáo của cơ thể. Đối với đa sô các thương tổn
trong cơ thể, vết thương liền lại bằng nhờ quá trình hình thành sẹo diễn ra trong khoảng 3 tuần,
khi thành sẹo thì vết sẹo nói chung không thay đối và tồn tại vĩnh viễn. Các vết thương phần

15
mềm ở da, cơ, gân và dây chằng, các vết thương ở nội tạng như gan, ruột, … đều liền theo một
cách như vậy. Sợi thần kinh bị đứt thì liền theo cách khác: khi được khâu nối, ở đầu trung tâm,
các sợi trục thần kinh dài ra, chui vào các ống ở đầu ngoại vi, mỗi ngày dài thêm hơn l mm, cho
đến hồi phục hoàn toàn sau vài tuần đến vài tháng. Riêng xương gãy thì liền theo cách khác hẳn.
Trong khoảng 3 tháng, tại ổ gãy diễn ra 3 giai đoạn xen kẽ nhau:
- Giai đoạn viêm.
- Giai đoạn sửa chữa
- Giai đoạn tái tạo

3.1.1. Giai hình thành khối máu tụ và viêm cấp tính

Khi bị gãy xương, phần mềm lân cận ổ gãy, màng xương, cơ, … bị đứt, rách. Nhiều mạch
máu qua ổ gãy bị đứt, tạo nên khối máu tụ nằm giữa các đầu xương, nằm trong ống tuỷ và ở dưới
màng xương bị bong lóc. Máu tụ đông lại thành cục ở các đầu gãy, các tế bào xương bị thiếu
máu nuôi chết, các đầu xương bị chết. Màng xương, tuỷ xương và phần mềm xung quanh bị
hỏng hình thành thêm tổ chức hoại tử cho vùng này làm xuất hiện phản ứng viêm cấp. Giãn
mạch lan rộng, huyết tương thoát ra ngoài dẫn đến phù nề cấp tính ở ổ gãy, các tế bào viêm
(bạch cầu đa nhân, các đại thực bào) di chuyến đến ổ gãy. Khi viêm cấp tính giảm đi, sẽ chuyền
sang giai đoạn sau (Hình 3.1)

Hình 3.1. Quá trình liền xương

(Nguồn: Essentials of Anatomy & Physiology, Fourth Edition, Elaine N.Marieb (2008),
The Skeletal System: Bones and Joints, p120)

3.1.2. Giai đoạn sửa chữa (hình thành can xơ sụn và hình thành can xương xốp)

16
 Giống như ở các tổ chức khác, khối máu tụ được tổ chức hoá, đầu tiên như là một khung
fibrin để các tế bào sửa chữa dựa trên khung này. Môi trường máu tụ ban đầu là toan, kích thích
các tế bào sửa chữa sau đó dần trở về trung tính rồi thành kiềm nhẹ. Các kích thích sinh điện học
ở đây có vai trò quan trọng. Ở ổ gẫy xương mới mang điện tích (-), khi xương liền dần thì mức
độ tích điện (-) giảm dần. Có thể dấu hiệu điện này kích thích quá trình tạo xương ban đầu.
Giai đoạn sửa chữa bắt đầu từ khối tế bào tại ổ gẫy. Khối tế bào này giống như một khối tế
bào gốc mầm, rất giống các tế bào ở giai đoạn phát triến bào thai, giai đoạn tái tạo chi của động
vật cấp thấp, Các tế bào tham gia sửa chữa ổ gãy này đều có nguồn gốc từ trung mô. Từ một
nguồn gốc chung, các tế bào tạo ra collagen, sụn, xương, một số tế bào từ màng ngoài xương
nhất là ở trẻ em, lớp màng xương hoạt động mạnh, các tế bào từ màng trong xương. Các phẫu
thuật trên xương sẽ phá huỷ các quá trình sửa chữa tự nhiên này, phá hỏng mạch máu màng
ngoài xương, đóng đinh nội tuỷ phá hỏng các mạch máu trong tuỷ, tái tạo mạch máu ở ống tủy
do các mạch máu còn sót lại. Như vậy, phẫu thuật về xương làm xương chậm liền. Các phẫu
thuật đóng đinh kín dưới màn tăng sáng có thế tốt hơn vì không phá huỷ màng xương, không phá
huỳ các tổ chức quanh xương. Phương pháp nắn bó chỉnh hình, các ổ gãy được bất động tương
đối, nên can màng xương to dày và diễn ra qua giai đoạn tạo sụn rồi cốt hoá trong sụn. Can to sùi
nhìn xấu, song vững chắc. Phương pháp phẫu thuật sử dụng nẹp vít, ổ gãy được bất động tuyệt
đối và xương liền kỳ đầu, gần như không có can bên ngoài, nhìn thì đẹp, song ổ gãy kém vững,
phải đeo nẹp rất lâu 1,4 - 2 năm mới lấy bỏ. Do đó, xét về lợi ích cho cơ thế thì sự bất động tuyệt
đối là không hay, sự bất động tương đối mối can xương to hơn thì vững chắc hơn. Ở ổ gãy, bên
cạnh sự xây đắp do các tế bào tạo xương là chính, còn thấy sự phá huỷ do các tế bào huỷ xương.
Các huỷ cốt bào bắt nguồn từ các bạch cầu đơn nhân tuần hoàn trong máu. Hai quá trình xây đắp
và phá hủy diễn ra song song cho đến khi ổ gãy hồi phục hình thái và chức năng như ban đầu.
3.1.3. Giai đoạn tái tạo
Giai đoạn này kéo dài rất lâu, đo bằng chất đồng vị phóng xạ thấy gãy xương chày ở người,
giai đoạn này kéo dài từ 6 - 9 năm. Tuỳ theo đường lực sinh lý của xương, các bè xương xây đắp
xù xì quá nhiều bị các huỷ cốt bào có điện tích (+) tiêu huỷ, chỗ nào cần xây đắp thì các tế bào
tạo xương có điện tích (-) sẽ xây đắp và tạo nên các hệ Haver mới. Hai quá trình tiêu hủy và xây
đắp này hoạt động song song. Tốc độ diễn biến nhanh trong 3 tháng đầu, song còn kéo dài rất lâu
cho đến khi ổ gãy được sửa chữa xong.
3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương

17
 - Các yếu tố thúc đẩy sự liền xương: Các hormon phát triển cơ thể, thyroxin, insulin,
vitamin A, vitamin D, các steroid đồng hoá, hyaluronidase, các chất chống đông máu, siêu âm,
kích thích điện điện, oxy cao áp 2 giờ, 3 atm/ngày, tập vật lý trị liệu.
- Các yếu tố làm chậm sự liền xương: Corticosteroid, vitamin A liều cao, vitamin D liều
cao, còi xương, thiếu máu, nắn bó chậm, mất thần kinh chi phối, chiếu tia X, Oxy cao áp 6 giờ, 2
atm/ngày.
3.2.1. Các yếu tố tại chỗ
- Mức độ tổn thương tại chỗ: liền xương là nhờ sự biệt hoá tế bào từ tổ chức trung mô. Gãy
xương có tổn thương tại chỗ nhiều, các tổ chức phần mềm quanh xương bị hỏng nhiều thì
liền xương chậm.
- Mức độ mất xương: Mất chất xương hoặc khi bị kéo quá nhiều có nguy cơ chậm liền xương.
- Loại xương bị gãy:
+ Liền xương xốp: Xương xốp liền nhanh tại nơi tiếp xúc trực tiếp. Không thấy can xương
ở nơi gãy xương xốp. Liền xương xốp có 2 hiện tượng tổ chức học khác với liền xương
cứng.
. Tạo xương mới trực tiếp do tế bào tạo xương ít có tố chức sụn.
. Xương mới bồi đắp vào các bè xương làm tăng mật độ, ở khe xương gãy hai đầu tạo
xương mới sẽ gặp nhau.
+ Liền xương cứng có 2 cơ chế tuỳ theo các điều kiện tại chỗ:
• Liền trực tiếp: khi các đầu xương tiếp xúc nhau và được cố định vững chắc, xương
mới sẽ hình thành trực tiếp tại khe gãy và các ống Haver sẽ xuất hiện tại đây. Các
màng ngoài xương và màng trong xương tạo ra các bè xương mới, không thấy sụn.
Xương được sửa chữa từ hai đầu xương, không thấy can ngoài hay thấy rất ít. Nếu
các đầu xương bị hoại tử rộng, quá trình nói trên diễn ra lâu hơn.
• Liền xương nhờ tạo can xương bên ngoài: khi các đầu xương bị lệch rộng, được bất
động lỏng lẻo thì can xương to sùi bên ngoài sẽ xuất hiện. Bên trong, ống tuỷ mới sẽ
thông trở lại nối các hệ Haver mới.
- Mức độ bất động: Nắn nhiều lần, bất động xấu thì khung giàn giáo fibrin đầu tiên bị vỡ,
không tạo được các cầu xương ở can xương bên ngoài, sẽ chậm liền, thành khớp giả.
- Nhiễm khuẩn: Nếu gãy xương bị nhiễm khuẩn hoặc do nhiễm khuẩn mà gãy thì liền xương
sẽ chậm hoặc không liền.

18
- Tình trạng ác tính tại chỗ: gãy ở xương có ác tính nguyên phát hay thứ phát thường không
liền.
- Các bệnh lý khác tại chỗ: Xương bị bệnh không ác tính mà gãy có thể liền. Một số bệnh như
bệnh Paget, bệnh loạn sản xơ thì liền chậm hay không liền.
- Hoại tử xương do chiếu tia xạ: Nếu bị gãy rất khó liền, nhiều ca không liền do tế bào tại chỗ
bị chết, do tắc các mạch máu, do tuỷ xương bị xơ hoá không cho vi quản phát triển.
- Tình trạng vô mạch: Bình thường xương liền nhờ mạch máu từ hai đầu gãy. Nếu một đầu gãy
không có mạch nuôi, bị hoại tử vô mạch thì xương nhờ các vi quản từ đầu gãy còn sống. Nếu
cả 2 đầu đều bị vô mạch thì rất khó liền.
- Gãy nội khớp: Dịch khớp có chứa fibrinolysin làm tiêu máu tụ, làm chậm thì đầu của liền
xương. Ở gãy nội khớp, xương có thể liền song khó khăn hơn so với gãy ngoại khớp.
3.2.2. Các yếu tố toàn thân
- Tuổi: tuổi trẻ rất chóng liền, quá trình sửa chữa tạo ổ gãy rất mạnh. Tuổi càng lớn liền càng
chậm. Thấy rõ trên thực nghiệm song trên lâm sàng khó khẳng định. Các hormon:
corticosteroid qua thực nghiệm và lâm sàng cho thấy ức chế sự liền xương gãy. Hormon sinh
trưởng là một yếu tố giúp liền xương. Các hormon khác qua thực nghiệm cho thấy hormon
giáp trạng, ingulin, vitamin A, vitamin D liều sinh lý, các hormon đồng hoá ... có tác dụng
giúp liền xương nhanh.
- Trái lại, đái tháo đường, thiếu thừa vitamin D, thừa vitamin A, còi xương đều khiến xương
chậm liền.
- Tập và các stress tại chỗ gãy: mất thần kinh gây chậm liền, có lẽ là do giảm stress tại chỗ
gãy. Tập thì chóng liền, trên lâm sàng cho thấy khi chi gãy được sử dụng được tỳ, chóng liền.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ môn Sinh lý học (2019). Sinh lý học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
2. Bộ môn Giải phẫu (2006). Giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
3. Bộ môn Mô học và Phôi thai học (2004). Mô học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
4. Gerard J. Tortora and Bryan Derrickson (2012). Principles of anatomy & physiology 13
edition, John Wiley & Song, United States of America.
5. Kulkarni G.S. (2016). Textbook of Orthopedics and Trauma 3rd edition (4 Volumes), Jaypee
Brothers Medical Publishers, India.

19
6. Elaine N.Marieb (2008), Essentials of Anatomy & Physiology, Fourth Edition, The Skeletal
System: Bones and Joints.
7. Anthony L. Mescher, Mc Graw Hill Education (2018), Junqueria`s basic histology 15th
edition, Chapter 8: Bone.

20