UNICEF Ukraine Country Office

28 Instytutska Street | 01021 Kyiv, Ukraine

Telephone: +38 044 521 01 15 | Facsimile: +38 044 230 25 06 | kiev@unicef.org | www.unicef.org/ukraine

Підписуючи цю форму я надаю право Дитячому фонду ООН (ЮНІСЕФ) на використання,

прокат та розповсюдження в усіх країнах світу у традиційних друкованих та електронних
форматах інтерв’ю зі мною, що описане нижче, а також / або фото/відео матеріали за моєї
участі. Фото/відео та текстові матеріали призначені не для комерційного використання, а
для промоції миру, толерантності та захисту прав дитини.

Фото/відео/текст-матеріали за моєї участі були зроблені (дата) _______________ у (місце)

__________________________ знімальною групою, журналістами та співробітниками
ЮНІСЕФ. Я підтверджую той факт, що це є насправді моє відображення та що зйомки
здійснювалися за моєї згоди.

(Прізвище та ім’я дитини) (Вік, якщо менше за 18 ) (Дата)

Я підтверджую, що є законним опікуном згаданої вище дитини і таким чином маю право
давати дозвіл на використання матеріалів відео та фото зйомки від її імені відповідно до
вище згаданих умов.

(Прізвище та ім’я опікуна або батька) (Дата) (Підпис)

(Прізвище та ім’я свідка) (Дата) (Підпис)