‫استمارة معلومات المتقدمين بصفة عقد( مدرس ) – المديرية العامة للتربية في محافظة ميسان‬

‫اسم االم الثالثي‪/‬‬ ‫) االسم الرباعي واللقب ‪/‬‬ ‫رقم الطلب(‬

‫القومية‪/‬‬ ‫الديانة‪/‬‬ ‫محل الوالدة‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ الميالد‬ ‫)‬ ‫الجنس (‬

‫)‬ ‫رقم الهاتف (‬ ‫الحي‪/‬‬ ‫ناحية‪/‬‬ ‫قضاء‪/‬‬

‫جهة اصدار الهوية‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫) تاريخ اصدارها‬ ‫رقم البطاقة الوطنية او هوية األحوال المدنية (‬

‫)‬ ‫) الزوج‪/‬ة موظف (‬ ‫) عدد أطفال (‬ ‫الحالة االجتماعية (‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫) تاريخ اصدارها‬ ‫رقم بطاقة السكن(‬

‫)‬ ‫رقم البطاقة الوطنية للزوج(‬ ‫) اسم ام الزوج‪/‬‬ ‫االسم الرباعي واللقب للزوج‪/‬ة (‬

‫( صباحي ‪ ,‬مسائي )‬ ‫دوام الدراسة‪/‬‬ ‫( حكومي ‪ ,‬اهلي )‬ ‫) نوع الدراسة‪/‬‬ ‫التحصيل الدراسي (‬

‫)‬ ‫) االختصاص – أخرى(‬ ‫) االختصاص الدقيق(‬ ‫الكلية‪/‬معهد(‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫) تاريخ وثيقة التخرج‬ ‫رقم وثيقة التخرج(‬ ‫سنة التخرج (سنة فقط) ‪/‬‬

‫)‬ ‫) العنوان الوظيفي للمتقدم(‬ ‫اسم الجامعة (‬ ‫المعدل رقما‪/‬‬ ‫التقدير‪/‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ كتاب‬ ‫) رقم كتاب السجين وذوي الشهداء‬ ‫سجين سياسي او ذوي الشهداء (‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ كتاب ذوي االحتياجات‬ ‫‪ %‬رقم كتاب ذوي االحتياجات‬ ‫) نسبة االعاقة‬ ‫المتقدم من ذوي االحتياجات (‬
‫مالحظات ‪/‬‬

‫رقم الطلب (الممنوح عند التقديم في الموقع االلكتروني الوزاري)‬ ‫‪-1‬‬

‫الديانة والقومية ( حسب معلومات هوية األحوال المدنية او مايثبت ذلك )‬ ‫‪-2‬‬
‫القضاء ( علي الغربي ‪ ,‬العمارة ‪ ,‬الكحالء ‪ ,‬المجر ‪ ,‬قلعة صالح ‪ ,‬الميمونة )‬ ‫‪-3‬‬
‫الناحية بنفس القضاء يكتب مركز او كتابة احد النواحي (علي الشرقي ‪ ,‬كميت ‪,‬بني هاشم ‪ ,‬المشرح ‪ ,‬العدل ‪ ,‬العزير ‪ ,‬السالم ‪ ,‬سيد احمد الرفاعي )‬ ‫‪-4‬‬
‫رقم الهوية وتاريخ إصدارها و جهة اإلصدار حسب معلومات هوية األحوال المدنية او البطاقة الوطنية‬ ‫‪-5‬‬
‫التحصيل الدراسي ( دبلوم ‪ ,‬بكالوريوس ‪ ,‬ماجستير ‪,‬دكتوراه )‬ ‫‪-6‬‬
‫الكلية‪/‬معهد ( تربية ‪ ,‬تربية أساسية ‪ ,‬اداب ‪ ,‬علوم ‪ ,‬لغات ‪ ,‬الهندسة ‪ ...‬الخ )‬ ‫‪-7‬‬
‫التوقيع‬
‫االختصاص الدقيق ‪ ,‬سنة التخرج ‪ ,‬رقم الوثيقة ‪ ,‬تاريخ وثيقة التخرج ‪ ,‬التقدير ‪ ,‬المعدل و الجامعة ( حسب معلومات وثيقة التخرج )‬ ‫‪-8‬‬
‫واللقب للمتقدم ‪/‬‬ ‫االسم الرباعي‬ ‫العنوان الوظيفي ( بكالوريوس ‪ ,‬ماجستير ‪ ,‬دكتوراه = مدرس )‬ ‫‪-9‬‬
‫يتحمل صاحب االستمارة دقة المعلومات المكتوبة وبخالفه يتحمل مسؤولية البيانات المقدمة‬ ‫‪-10‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التاريخ‬ ‫االستمارة خالية من الحك والشطب‬ ‫‪-11‬‬

‫اتعهد بصحة المعلومات في االستمارة وبخالفه اتحمل المسؤولية القانونية‬