‫‪1‬‬

‫استمارة تسجيل وتدوين بيانات االسرة المستفيدة من برامج اإلسكان التنموي‬

‫)‬ ‫المنطقة ‪( :‬‬ ‫)‬ ‫الدولة‪( :‬‬ ‫)‬ ‫) رقم الهوية‪( :‬‬ ‫اسم رب االسرة‪(:‬‬

‫)‬ ‫) الحي‪( :‬‬ ‫المدينة‪( :‬‬ ‫)‬ ‫) رقم الهوية‪(:‬‬ ‫اسم العائل لألسرة‪(:‬‬

‫خط الطول‪ ................................ :‬دائرة العرض‪................................ :‬‬ ‫أبن األبن ‪ -‬اقارب ‪ -‬محسن)‬ ‫‪ -‬زوج‪/‬ة ‪ -‬ابن‪/‬ة ‪-‬‬ ‫صفة العائل‪ ( :‬رب‪/‬ة اسرة‬

‫هل لديه خطاب طلب مساعدة (معروض) ( نعم ‪ -‬ال )‬ ‫هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫العمر‪:‬‬

‫)‬ ‫كم عدد الجهات سبق التقديم عليها لطلب مساعدة‪( :‬‬ ‫**التعليم‪( :‬أمي ‪ -‬يقرأ ويكتب ‪ -‬مرحلة ابتدائية ‪ -‬شهادة ابتدائية ‪ -‬مرحلة متوسطه ‪ -‬شهادة متوسطه‪-‬مرحلة ثانوية ‪ -‬شهادة‬
‫ثانوية ‪ -‬مرحلة جامعية ‪ -‬شهادة جامعية ‪ -‬دبلوم ‪ -‬دراسات عليا)‬

‫)‬ ‫ال‬ ‫( نعم ‪-‬‬ ‫هل هناك جهة تعمل على تقديم دعم نوعي‪:‬‬ ‫العمل‪( :‬موظف قطاع حكومي ‪ -‬موظف قطاع خاص ‪ -‬اعمال حرة ‪ -‬متقاعد ‪ -‬بالعمل)‬

‫)‬ ‫ال‬ ‫( نعم ‪-‬‬ ‫هل لديه نية لالنتقال من المسكن الحالي‪:‬‬ ‫)‬ ‫العدد في حال اإلجابة بنعم‪( :‬‬ ‫**هل يعيل أسر أخرى ( نعم – ال )‬

‫)‬ ‫رقم الجوال‪( :‬‬ ‫**نوع المسكن‪( :‬صفيح ‪ -‬طين ‪ -‬شعبي ‪ -‬شقة ‪ -‬دور ‪ -‬دوبلكس ‪ -‬فيال)‬

‫مالحظات‪:‬‬ ‫ملكية المسكن‪( :‬ملك ‪ -‬ايجار ‪ -‬مقدم بال ايجار)‬

‫إضافة فرد‬ ‫**التكوين األسري‬

‫‪ - -8‬الحالة الزواجية ‪( :‬أعزب ‪ -‬عزباء ) (مطلق‪ -‬مطلقة) (فاقد ‪ -‬ارملة ) (منفصل ‪ -‬منفصلة)‬ ‫‪-1‬االسم األول‪:‬‬
‫‪- 9‬القدرة على العمل (قادر ‪ -‬غير قادر) من خالل سؤال مباشر لو توفرت فرصة عمل لالبن فالن هل هو‬ ‫‪ -2‬رقم الهوية ‪:‬‬
‫قادر على العمل أو ال ؟‬
‫‪ -10‬الحالة التعليمية‪( :‬أمي ‪ -‬يقرأ ويكتب ‪ -‬مرحلة ابتدائية ‪ -‬شهادة ابتدائية ‪ -‬مرحلة متوسطه‪ -‬شهادة متوسطه ‪-‬‬ ‫‪ -3‬الصلة ‪ (:‬رب‪-‬ة أسرة ‪ -‬زوج‪-‬ة ‪ -‬ابن‪-‬ة ‪ -‬ابن األبن ‪ -‬اقارب ‪ -‬محسن ‪ -‬خدم ‪ -‬أخرى)‬
‫مرحلة ثانوية ‪ -‬شهادة ثانوية ‪ -‬مرحلة جامعية ‪ -‬شهادة جامعية ‪ -‬دبلوم ‪ -‬دراسات عليا)‬
‫‪-12‬الحالة العملية ( يعمل ‪ -‬اليعمل )‬ ‫‪ -11‬الحالة الصحية ‪ (:‬سليم ‪ -‬غير سليم )‬ ‫هـ )‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪-4‬تاريخ الميالد (‬
‫يوجد ‪ -‬اليوجد )‬ ‫‪-14‬الممتلكات ‪( :‬‬ ‫يوجد ‪ -‬اليوجد )‬ ‫(‬ ‫‪-13‬الدخل ‪:‬‬ ‫‪ -‬خارج )‬ ‫( داخل‬ ‫‪ -5‬مقر السكن‪:‬‬
‫‪-15‬االلتزامات والديون ‪ ( :‬يوجد ‪ -‬اليوجد )‬ ‫‪ -6‬رقم الجوال ‪:‬‬

‫‪ -7‬النوع ‪ ( :‬ذكر ‪ -‬انثى )‬

‫‪2‬‬

‫احلالة الصحية‬ ‫التكوين األسري‬

‫تفاصيل‬ ‫جهة المراجعة‬ ‫تكلفة االلتزام‬ ‫االلتزام المتعدي‬ ‫**التكلفة المالية‬ ‫**إمكانية العالج أو التغطية)‬ ‫النوع‬ ‫الفئة‬

‫ال تسجل أي‬ ‫* يوجد‬ ‫*مغطى‬ ‫(ضغط ‪ -‬سكري ‪ -‬فشل كلوي ‪ -‬امراض قلب ‪-‬‬ ‫*مرض *أعاقة‬
‫* اليوجد‬ ‫*ممكن التغطية بسهولة‬ ‫امراض صدرية ‪ -‬سرطان ‪ -‬نفسي ‪ -‬اخرى)‬
‫قيمة‬
‫*ممكن التغطية بصعوبة‬

‫* يوجد‬ ‫*مغطى‬ ‫(ضغط ‪ -‬سكري ‪ -‬فشل كلوي ‪ -‬امراض قلب ‪-‬‬ ‫*مرض *أعاقة‬
‫* اليوجد‬ ‫*ممكن التغطية بسهولة‬ ‫امراض صدرية ‪ -‬سرطان ‪ -‬نفسي ‪ -‬اخرى)‬
‫*ممكن التغطية بصعوبة‬

‫احلالة العملية‬ ‫التكوين األسري‬

‫مجموع الفاقد في‬

‫عدد سنوات العمل عدد السنوات الى التقاعد‬ ‫الحي‬ ‫المدينة‬ ‫المنطقة‬ ‫عدد ايام العمل في الشهر‬ ‫عدد ساعات الدوام‬ ‫المهنة‬
‫حال العجز‬

‫* أعمال حرة‬ ‫* خاص‬ ‫* عسكري‬ ‫*مدني‬

‫** الدخل من خالل سؤال المبحوث كم إجمالي الدخل الذي تحصل عليه فيقول مثالً ‪ 5000‬لاير فنسأله كم منها معاش تقاعدي وكم والضمان االجتماعي وكم حساب المواطن‪ ..‬إلخ‬ ‫التكوين األسري‬

‫مالحظات‬ ‫مجموع الفاقد في حال العجز او التقاعد‬ ‫القيمة‬ ‫المصدر‬

‫القيمة الشهرية‬ ‫* مخصصات حكومية‬ ‫* معاش تقاعدي * ضمان اجتماعي‬ ‫* راتب وظيفي‬
‫*مساعدات‬ ‫*أرباح ممتلكات‬ ‫*أرباح أعمال‬

‫**املمتلكات‬ ‫التكوين األسري‬

‫التفصيل‬ ‫العائد المالي‬ ‫قابلية االستغالل‬ ‫الحيازة‬ ‫النوع‬

‫*غير قابلة‬ ‫*قابل بصعوبة‬ ‫*قابلة بسهولة *متوسطة القابلية‬ ‫*مشتركة‬ ‫*خالصة‬ ‫* دواجن أو مواشي أو نحل‬ ‫* معدات‬ ‫* مركبة‬ ‫* أسهم‬ ‫*عقار‬
‫‪3‬‬

‫**االلتزامات والديون يتم االستعالم عن الديون من خالل سؤال المبحوث" عسى الراتب يكفيكم؟ فإذا قال ال نستنتج أن لديه ديون فنسأل عنها‪.‬‬ ‫التكوين األسري‬

‫التفصيل‬ ‫الغرض‬ ‫قيمة القسط‬ ‫الحالة‬ ‫القيمة المتبقية‬ ‫القيمة االجمالية‬ ‫الجهة‬

‫*ثانوية *ترفيهي‬ ‫*أساسية‬ ‫القيمة التي تكتب‬ ‫*متعثر *منتظم السداد *غير منتظم السداد‬ ‫(حكومي ‪ -‬بنوك حكومية ‪-‬بنوك تجارية ‪ -‬شركات ‪ -‬أفراد)‬
‫هنا تظهر في آليا ً‬
‫في المصروفات‬

‫املصروفات‬
‫‪ -1‬املصروفات‬
‫عالج وأدوية‬ ‫أقساط‬ ‫مواصالت‬ ‫فواتير‬ ‫إيجار‬ ‫**أساسية‬
‫تظهر آليا ً قيمة القسط أعاله‬
‫‪ -2‬املصروفات األخرى بعد تسجيل المصروفات األساسية أعاله نسأله هل لديك مصروفات أخرى غير ما ذكر أعاله ؟‬
‫التفاصيل‬ ‫القيمة االجمالية‬ ‫االنتظام شهريا‬ ‫النوع‬

‫‪ -3‬االلتزامات العاجلة‬
‫التفاصيل‬ ‫القيمة‬ ‫الجهة‬ ‫النوع‬

‫الوضع السكني‬
‫‪-1‬الفراغات والتهوية‬
‫)‬ ‫مستودع (‬ ‫)‬ ‫دورات مياه (‬ ‫)‬ ‫مطبخ (‬ ‫)‬ ‫نوم (‬ ‫)‬ ‫صالة (‬ ‫)‬ ‫استقبال (‬ ‫)‬ ‫فناء (‬ ‫البعد‬
‫عدد النوافذ‬
‫‪-2‬البيئة الصحية‬
‫مالحظات‬ ‫التفاصيل‬ ‫اإلجابة‬ ‫البعد‬
‫توريد‬ ‫شبكة‬ ‫( نعم ‪ -‬ال )‬ ‫توفر المياه‬
‫طفح‬ ‫روائح‬ ‫غبار ونحوه‬ ‫ادخنة‬ ‫ابخرة‬ ‫ال )‬ ‫‪-‬‬ ‫( نعم‬ ‫التعرض للتلوث‬
‫خزان مدفون‬ ‫شبكة‬ ‫ال )‬ ‫‪-‬‬ ‫( نعم‬ ‫توفر الصرف الصحي‬
‫‪-3‬نظافة املطبخ‬
‫اإلجابة‬ ‫البعد‬ ‫اإلجابة‬ ‫البعد‬
‫( نعم ‪ -‬ال )‬ ‫أسطح التقطيع ملساء‬ ‫)‬ ‫ال‬ ‫نعم ‪-‬‬ ‫(‬ ‫تركيب بالط االرضيات والجدران‬
‫( نعم ‪ -‬ال )‬ ‫مكان تخزين االغذية مناسب‬ ‫)‬ ‫ال‬ ‫نعم ‪-‬‬ ‫(‬ ‫وجود الصدأ‬
‫( نعم ‪ -‬ال )‬ ‫وجود سلة نفايات مناسبة‬ ‫)‬ ‫ال‬ ‫نعم ‪-‬‬ ‫(‬ ‫وجود موانع دخول الحشرات والقوارض‬
‫)‬ ‫ال‬ ‫نعم ‪-‬‬ ‫(‬ ‫وجود مروحة شفط‬
‫‪4‬‬

‫‪-5‬انظافة والرتتيب العام‬ ‫‪-4‬نظافة دورة املياة‬

‫اإلجابة‬ ‫البعد‬ ‫اإلجابة‬ ‫البعد‬
‫)‬ ‫ال‬ ‫نعم ‪-‬‬ ‫(‬ ‫وجود سالل نفايات‬ ‫)‬ ‫ال‬ ‫نعم ‪-‬‬ ‫(‬ ‫تركيب بالط االرضيات والجدران‬
‫)‬ ‫ال‬ ‫نعم ‪-‬‬ ‫(‬ ‫وجود نفايات متناثرة‬ ‫)‬ ‫ال‬ ‫نعم ‪-‬‬ ‫(‬ ‫وجود الصدأ‬
‫)‬ ‫ال‬ ‫نعم ‪-‬‬ ‫(‬ ‫نظافة األثاث‬ ‫)‬ ‫ال‬ ‫نعم ‪-‬‬ ‫(‬ ‫وجود موانع دخول الحشرات والقوارض‬
‫)‬ ‫ال‬ ‫نعم ‪-‬‬ ‫(‬ ‫ترتيب مناسب لألغراض‬ ‫)‬ ‫ال‬ ‫نعم ‪-‬‬ ‫(‬ ‫وجود مروحة شفط‬

‫‪ -7‬سالمة اهليكل اإلنشائي‬ ‫‪ -6‬مهددات اإلخالء القسري‬

‫اإلجابة‬ ‫البعد‬ ‫اإلجابة‬ ‫البعد‬
‫)‬ ‫ال‬ ‫نعم ‪-‬‬ ‫(‬ ‫وجود تشققات وتصدعات‬ ‫( نعم ‪ -‬ال )‬ ‫من المالك أو وكيله‬
‫)‬ ‫ال‬ ‫نعم ‪-‬‬ ‫(‬ ‫وجود تكسر في االرضيات والبالط‬ ‫( نعم ‪ -‬ال )‬ ‫من جهة رسمية‬
‫)‬ ‫ال‬ ‫نعم ‪-‬‬ ‫(‬ ‫وجود تسريبات في الجدران واالسقف‬ ‫( نعم ‪ -‬ال )‬ ‫من جهة اخر‬
‫)‬ ‫ال‬ ‫نعم ‪-‬‬ ‫(‬ ‫ظهور مشاكل مع التقلبات الجوية‬
‫‪ -9‬احلاجة للرتميم‬ ‫‪ -8‬سالمة التمديدات‬
‫نوع الترميم‬ ‫اإلجابة‬ ‫البعد‬
‫اصالحات في تمديدات الكهرباء و المياه‬ ‫اصالحات في الهيكل االنشائي‬ ‫)‬ ‫ال‬ ‫نعم ‪-‬‬ ‫(‬ ‫أسالك مكشوفة بال أفياش أو أغطية‬
‫)‬ ‫ال‬ ‫نعم ‪-‬‬ ‫(‬ ‫وجود تسريبات وتهريب وطفح‬
‫أخرى‬ ‫اصالحات عامة‬ ‫)‬ ‫ال‬ ‫نعم ‪-‬‬ ‫(‬ ‫وجود تمديدات خارجية‬
‫التكاليف التقديرية للترميم (‪ .............‬لاير ) المتطلب الزمني إلنجاز الترميم ( ‪ ...........‬شهر)‬ ‫)‬ ‫ال‬ ‫نعم ‪-‬‬ ‫(‬ ‫استخدام التوصيالت بكثافة‬
‫تفاصيل ‪........................................................................................................‬‬
‫‪ -10‬األجهزة‬
‫العدد‬ ‫البعد‬ ‫العدد‬ ‫البعد‬ ‫العدد‬ ‫البعد‬
‫)‬ ‫(‬ ‫غسالة مالبس‬ ‫)‬ ‫(‬ ‫موقد‬ ‫)‬ ‫(‬ ‫مكيفات‬
‫العدد‬ ‫البعد‬ ‫العدد‬ ‫البعد‬ ‫العدد‬ ‫البعد‬
‫)‬ ‫(‬ ‫كمبيوتر‬ ‫)‬ ‫(‬ ‫تلفزيون‬ ‫)‬ ‫(‬ ‫سخانات‬
‫العدد‬ ‫البعد‬ ‫العدد‬ ‫البعد‬ ‫العدد‬ ‫البعد‬
‫)‬ ‫(‬ ‫ثالجات‬ ‫)‬ ‫(‬ ‫براد ماء‬ ‫)‬ ‫(‬ ‫هواتف ذكية‬
‫‪ -11‬األثاث‬
‫العدد‬ ‫البعد‬ ‫العدد‬ ‫البعد‬ ‫العدد‬ ‫البعد‬
‫جلسات‬ ‫دواليب‬ ‫أسرة نوم‬
‫العدد‬ ‫البعد‬ ‫العدد‬ ‫البعد‬
‫أخرى ( النوع )‬ ‫مطبخ‬