‫رقم أستمارة التقييم‪:‬‬

‫أستمارة التقييم السريع لكتله المأوى ‪ /‬و المواد الغير الغذائية ‪ /‬و إدارة المخيمات وتنسيق أنشطتها في اليمن‬

‫معلومات عن التقييم*‪:‬‬

‫التاريخ المقابلة‪:‬‬
‫‪………....\.........\........‬‬
‫(اليوم‪/‬الشهر‪/‬الســـــنه)‬
‫أسم المنظمة‪:‬‬
‫أسم ألفريق أو رقمة‪:‬‬
‫األسم‪:‬‬
‫معلومات المقيم‪:‬‬
‫☐ أنثى‬ ‫النوع األجتماعي‪ ☐ :‬ذكر‬
‫رقم ضيف المقابلة‪:‬‬
‫تاريخ النزوح‪:‬‬
‫‪………....\.........\........‬‬
‫(اليوم‪/‬الشهر‪/‬الســـــنه)‬

‫معلومات عن الموقع اإلداري والجغرافي للتقييم*‪:‬‬

‫المحافظة‪:‬‬
‫المديرية‪:‬‬
‫القرية أو المنطقة‪:‬‬
‫عدد السكان في القرية أو المنطقة‪:‬‬
‫رقم المنطقة‪:‬‬
‫☐ أخرى‪._________ :‬‬ ‫☐ ريفي‬ ‫☐ حضري‬ ‫نوع الموقع‪:‬‬
‫خط العرض‬
‫أحداثيات الموقع‪:‬‬
‫خط الطول‬

‫معلومات األسرة‪:‬‬
‫☐ مجتمع مضيف‬ ‫☐ عائد‬ ‫☐ نازح‬
‫الحاله‪:‬‬
‫☐ أخرى‪.__________________ :‬‬ ‫☐ متضرر حرب‬
‫كبار السن‬ ‫البالغين‬ ‫األطفال‬ ‫األطفال‬
‫أفراد األسرة‪:‬‬
‫(أكبر أو يساوي ‪)60‬‬ ‫(‪)59 - 18‬‬ ‫(‪)17 - 5‬‬ ‫(أقل من ‪)5‬‬
‫ذكر‬
‫أنثئ‬
‫☐ طفل‬ ‫☐ امراة‬ ‫☐ رجل‬ ‫رب المنزل‪:‬‬
‫المحافظة‪:‬‬
‫العنوان قبل النزوح‪:‬‬
‫المديرية‪:‬‬
‫القرية أو المنطقة‪:‬‬
‫‪ .1‬هل األسرة لديها أي حاله ضعف*؟‬
‫‪1‬‬ ‫‪www.sheltercluster.org‬‬ ‫كتلة الماوئ والمواد الغير غذائيه في اليمن‬
‫مالحظة‪ :‬تم تطوير هذا االستمارة الجراء تقييم على مستوى األسرة‪.‬‬
‫* المقيم يقوم بتقييم األجابة‬
 ‫رقم أستمارة التقييم‪:‬‬

‫أستمارة التقييم السريع لكتله المأوى ‪ /‬و المواد الغير الغذائية ‪ /‬و إدارة المخيمات وتنسيق أنشطتها في اليمن‬

‫☐ ال‬ ‫☐ نعم‬

‫أذا كانت األجابة نعم‪:‬‬

‫ماهو نوع حاله الضعف؟‬

‫☐ األطفال الغير مصحوبين والمنفصلين عن أسرهم‬

‫☐ المرأة رب األسرة‬

‫☐ المعاقين جسديا أو ذهنيا‬

‫☐ غير المصحوبين كبار السن أكثر من ‪ 60‬سنة‬

‫☐ غيره‪._______________________ :‬‬

‫‪ .2‬أين تعيش حالياً*؟‬

‫☐ المنزل الشخصي (غير مستضاف)‬
‫☐ مع عائلة مضيفة‬
‫☐ منزل مستاجر‬
‫☐ مخيم أو تجمع سكاني مخطط له‬
‫☐ مخيم أو تجمع سكاني أنشا ذاتيا‬
‫☐ مركز مجتمعي‬
‫☐ في مكان مفتوح أو عام‬
‫☐ تحت الطربال أو غيرها من المواد‬
‫☐ مبنى عام (مبنى حكومي أو مدرسة الــخ)‬
‫☐ خيمة‬
‫☐ غيرها‪._________________________ :‬‬

‫‪ .3‬تقييم جودة الماوئ الحالي*‪:‬‬

‫جيد‬ ‫مقبول‬ ‫سيئ‬ ‫سيئ جدا ً‬ ‫الحاله‬
‫الحماية من البرد والحرارة والرياح واألمطار الخ‬
‫الخصوصية‬
‫الحماية الشخصية واألمن على األمتعة و األغراض الشخصية‬
‫الحماية من الحريق‬
‫مساحة كافية لألنشطة المنزلية األساسية‬
‫الحماية من أشعة الشمس المباشرة‬
‫التهوية‬
‫حاله الماوئ العامة‬

‫‪ .4‬هل لدى المأوى مساحة كافية لعائلتك*؟ (‪ 3.5‬متر مربع لكل فرد)‬
‫‪2‬‬ ‫‪www.sheltercluster.org‬‬ ‫كتلة الماوئ والمواد الغير غذائيه في اليمن‬
‫مالحظة‪ :‬تم تطوير هذا االستمارة الجراء تقييم على مستوى األسرة‪.‬‬
‫* المقيم يقوم بتقييم األجابة‬
 ‫رقم أستمارة التقييم‪:‬‬

‫أستمارة التقييم السريع لكتله المأوى ‪ /‬و المواد الغير الغذائية ‪ /‬و إدارة المخيمات وتنسيق أنشطتها في اليمن‬

‫☐ ال أعرف‬ ‫☐ ال‬ ‫☐ نعم‬

‫‪ .5‬هل هناك أي مخاطر التي تعرض حياتك من خالل العيش في المأوى الحالي؟‬
‫☐ ال أعرف‬ ‫☐ ال‬ ‫☐ نعم‬
‫أذا كانت األجابة نعم‪:‬‬
‫ماهو نوع الخطر؟‬
‫☐ التاثير على الصحة البدنية والعقلية‬ ‫☐ الخوف من أي هجوم‬
‫☐ أخرى‪.________________________ :‬‬

‫‪ .6‬هل هنالك أسر تشارك الماؤى مع أسرتك؟‬

‫☐ ال أعرف‬ ‫☐ ال‬ ‫☐ نعم‬
‫أذا كانت األجابة نعم‪:‬‬
‫كم عدد األسر التي تشارك الماوئ مع أسرتك؟‬
‫☐ أكثر من ‪4‬‬ ‫☐ ‪4 -2‬‬ ‫☐‪1‬‬

‫‪ .7‬هل منزلك أو الماوئ الذي تمتلكة تضرر خالل الحرب؟‬

‫☐ ال أعرف‬ ‫☐ ال‬ ‫☐ نعم‬
‫أذا كانت األجابة نعم‪:‬‬
‫هل منزلك أو الماوئ الذي تمتلكة يمكن العيش فيه؟‬
‫☐ ال أعرف‬ ‫☐ ال‬ ‫☐ نعم‬
‫مامدى تقييمك بمستوى الضرر في منزلك أو الماوئ الذي تمتلكة؟‬
‫☐ ضرر طفيف‬ ‫☐ مدمر جزئيا‬ ‫☐ مدمر كليا‬
‫☐ ال أعرف‬

‫‪ .8‬هل لديك أحتياج عاجل للماوئ؟‬

‫☐ ال أعرف‬ ‫☐ ال‬ ‫☐ نعم‬
‫أذا كانت األجابة نعم‪:‬‬
‫ماهو نوع الماوئ أو المسكن أو المواد التي تحتاجها بشدة؟‬
‫☐ الطربال‬ ‫☐ الماوئ المؤقت‬
‫☐ أخرى‪.___________ :‬‬ ‫☐ ترميم المنزل‬
‫هل لديك أرض؟‬
‫☐ ال أعرف‬ ‫☐ ال‬ ‫☐ نعم‬
‫‪ .9‬ما هي أنواع الوقود المستخدم في الطبخ؟‬

‫‪3‬‬ ‫‪www.sheltercluster.org‬‬ ‫كتلة الماوئ والمواد الغير غذائيه في اليمن‬

‫مالحظة‪ :‬تم تطوير هذا االستمارة الجراء تقييم على مستوى األسرة‪.‬‬
‫* المقيم يقوم بتقييم األجابة‬
 ‫رقم أستمارة التقييم‪:‬‬

‫أستمارة التقييم السريع لكتله المأوى ‪ /‬و المواد الغير الغذائية ‪ /‬و إدارة المخيمات وتنسيق أنشطتها في اليمن‬

‫☐ الجاز‬ ‫☐ الغاز‬ ‫☐ الفحم‬ ‫☐ الحطب‬

‫☐ أخرى‪.______________________ :‬‬

‫هل هناك ما يكفي من وقود الطبخ؟‬

‫☐ ال أعرف‬ ‫☐ ال‬ ‫☐ نعم‬

‫‪ .10‬ما هو المصدر األساسي للضوء في الليل الخاص بك؟‬

‫☐ المصباح الذي يعمل بالجاز‬ ‫☐ عدم وجود مصدر للضوء‬
‫☐ المصباح الذي يعمل با الطاقة الشمسية‬ ‫☐ الشمع‬
‫☐ الحطب‬ ‫☐ الكهرباء‬
‫☐ أخرى‪.______________________ :‬‬

‫‪ .11‬كم لديكم من المواد الغير غذائية التالية؟ (أشر على المواد وكميتها)‬
‫)‬ ‫☐ مجموعة مطبخ (‬ ‫)‬ ‫☐ فرش (‬ ‫)‬ ‫☐ بطانيات (‬
‫)‬ ‫☐ فرش نوم (‬ ‫)‬ ‫) ☐ اغطية قماشية (‬ ‫☐ دلو الماء (‬
‫)‪.‬‬ ‫☐ أخرى‪( ______________ :‬‬

‫‪ .12‬هل تخطط للعودة الى مسكنك األصلي؟‬

‫☐ ال أعرف‬ ‫☐ ال‬ ‫☐ نعم‬

‫أذا كانت األجابة ال‪:‬‬

‫☐ أخرى‪.______________ :‬‬
‫☐ مواد أيوائية‬
‫ما الذي يمنعك من العودة؟‬
‫☐ منزلي المدمر‬ ‫☐ األمن‬
‫أذا كانت األجابة نعم‪:‬‬
‫ماهو نوع المساعدة المطلوبة للعودة؟‬
‫☐ مواد غير غذائية‬ ‫☐ اليحتاج لمساعدة‬
‫☐ أخرى‪.______________ :‬‬

‫‪4‬‬ ‫‪www.sheltercluster.org‬‬ ‫كتلة الماوئ والمواد الغير غذائيه في اليمن‬

‫مالحظة‪ :‬تم تطوير هذا االستمارة الجراء تقييم على مستوى األسرة‪.‬‬
‫* المقيم يقوم بتقييم األجابة‬