‫الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل‬

‫اإلدارة العامة لشئون المستفيدين‬

‫نموذج طلب غير قادرين‬

‫رقم الطلب ‪:‬‬

‫‪/ /‬‬ ‫التاريخ ‪:‬‬

‫‪ ‬ال‬ ‫‪ ‬نعم‬ ‫هل سبق تقديم طلب‪:‬‬

‫البيانات الشخصية ‪:‬‬

‫االســــــم ‪:‬‬

‫الرقم القومي ‪ :‬‬

‫ذوي احتياجات خاصة‬ ‫‪‬‬ ‫غير قادر‬ ‫‪ ‬يعمل بالخارج ‪ ‬زوجة تعمل ‪ ‬زوجة ال تعمل ‪‬‬ ‫مزارع‬ ‫‪‬‬ ‫أعمال حرة‬ ‫‪ ‬صاحب عمل ‪‬‬ ‫معاش‬ ‫‪ ‬موظف ‪‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫‪ ‬أخرى‬

‫عدد األوالد‪:‬‬ ‫عدد الزوجات ‪:‬‬ ‫أنثى‬ ‫‪‬‬ ‫الجنس‪  :‬ذكر‬ ‫الجنسية ‪:‬‬

‫الحي ‪:‬‬ ‫المدينة ‪:‬‬ ‫المحافظة ‪:‬‬ ‫تمليك‬ ‫‪‬‬ ‫ايجار‬ ‫‪‬‬ ‫السكن ‪:‬‬

‫العنوان ‪:‬‬

‫محل الميالد ‪:‬‬ ‫هاتف العمل ‪:‬‬ ‫هاتف المنزل ‪:‬‬ ‫موبايل ‪:‬‬

‫ال‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬نعم‬ ‫هل تم العرض على لجنة غير القادرين بالهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل‬

‫المستندات المطلوب تقديمها‬

‫‪ .2‬بيان بمتوسط استهالك الكهرباء خالل عام طبقا لما هو معمول به بشركة الكهرباء‬ ‫‪ .1‬بيان قيد عائلي‬
‫‪ .3‬بيان بمتوسط استهالك مكالمات التليفون األرضي و المحمول واالنترنت من الشركات العاملة في هذا المجال‬
‫‪ .5‬افادة بصرف معاش تكافل وكرامة أو ضمان اجتماعي (إن وجد)‬ ‫‪ .4‬وصل ايجار السكن‬
‫‪ .6‬شهادة انه من ذوي االعاقة الخاصة وغير قادر عى العمل (من القوميسون الطبي)‬
‫‪ .7‬ما يثبت دخل رب األسرة سواء مباشر أو غير مباشر أو الحد األدنى لألجر التأميني‬
‫‪ .9‬افادة بإمتالكه أو عدم امتالكه عقارات من او وحدات سكنية من المصدر القانوني لذلك‬ ‫‪ .8‬شهادة بعدم ملكية حيازة زراعية‬
‫‪ .10‬صورة من بطاقة الرقم القومي سارية ألفراد األسرة وصورة مميكنة من شهادة الميالد‬
‫‪ .11‬ما يثبت المصروفات الدراسية من المدارس والمعاهد والجامعات ألفراد األسرة‬
‫‪ .13‬بحث اجتماعي من الجهة المختصة بالمحافظة عن األحوال االجتماعية لمقدم الطلب‬ ‫‪ .12‬افادة بعدم العمل مكتب العمل‬

‫شاكرين لكم حسن تعاونكم معنا‬

‫رقم الطلب ‪:‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ تسجيل الطلب ‪:‬‬
‫اسم الموظف المستلم ‪:‬‬
‫البريد االلكتروني ‪canalbranch_it@hotmail.com :‬‬

‫رقم الهاتف ‪3214580‬‬ ‫اإلدارة العامة لشئون المستفيدين‬

‫‪.‬‬