‫(النموذج رقم ‪)50‬‬

‫مي أل ويلصق عىل ظرف من احلجم الكبري اذلي حيمل واثئق الإخنراط‬
‫المرجو ملء البيانات باستعمال الحاسوب تفاديا لعدم وضوح الكتابة الخطية أو بخط واضح في حالة تعذر ذلك‬

‫☐ أنثى‬ ‫السيد (ة)‪ .................................................................................. :‬الجنس ‪ ☐ :‬ذكر‬

‫☐ موضوع رهن اإلشارة‬ ‫☐ ملحق‬ ‫☐ متقاعد‬ ‫☐ وضعية القيام بالعمل‬ ‫وضعية المنخرط(ة) ‪:‬‬

‫ب‪.‬ت‪.‬و ‪CIN.................... :‬‬ ‫رقم التأجير‪....................................................................:‬‬

‫رقم المعاش ‪.................................................................... :‬‬

‫☐ ‪CNSS‬‬ ‫☐ ‪CIMR‬‬ ‫☐ ‪RCAR‬‬ ‫نظام المعاش ‪CMR ☐ :‬‬

‫مقر العمل ‪ ☐ :‬اإلدارة المركزية ‪................................................................................................................... :‬‬

‫☐ المفتشية العامة‬ ‫☐ الديوان‬ ‫☐ الكتابة العامة‬

‫☐ مديرية جهوية ‪..........................................................................................................:‬‬

‫☐ مندوبية ☐ )‪ ☐ (SIAAP‬مستشفى إقليمي ☐ مستشفى محلي ☐ مستشفى جهوي‬

‫☐ المركز اإلستشفائي ابن سينا بالرباط ☐ المركز اإلستشفائي ابن رشد بالدار البيضاء ☐ المركز االستشفائي‬
‫محمد السادس بمراكش ☐ المركز االستشفائي الحسن الثاني بفاس ☐ المركز االستشفائي محمد السادس بوجدة‬

‫☐ معهد باستور المغرب بالدار البيضاء ☐ المركز الوطني لتحاقن الدم ومبحث الدم بالرباط‬
‫☐ المعهد الوطني للصحة الرباط ☐ مركز محاربة التسمم واليقظة الدوائية ☐ مركز الوقاية من األشعة‬
‫☐ المدرسة الوطنية للصحة العمومية ☐ الوكالة الوطنية للتأمين الصحي بالرباط ☐ )‪(ISPITS‬‬

‫الجماعة ‪........................................................................................................................ :‬‬

‫العمالة أو اإلقليم ‪............................................................................................................... .:‬‬

‫العنوان الشخصي ‪............................................................................................................ :‬‬

‫العنوان اإللكتروني ‪......................................................................@................................. :‬‬

‫الهاتف النقال ‪............................. :‬‬ ‫الهاتف الثابت ‪.............................................................. :‬‬

‫‪1‬‬