CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

………….……………
...........Ngày.....tháng.....năm 2015

BIÊN BẢN SỐ:.......................................

NGHIỆM THU VẬT LIỆU, THIẾT BỊ, SẢN PHẨM
CHẾ TẠO SẴN TRƯỚC KHI SỬ DỤNG

Công trình: Nhà Máy Phân Bón Và Thuốc Bảo Vệ Thực Vật Bình Điền Mekong.
Địa điểm: Lô A10, Đường D3, KCN Bourbon An Hòa, Tỉnh Tây Ninh.
Hạng mục: Chữa Cháy Vách Tường, Báo Cháy & Chống sét.

1. Đối tượng nghiệm thu:

- Nghiệm thu vật tư thiết bị, sản phẩm chế tạo trước khi lắp đặt hệ thống PCCC (chữa cháy
vách tường, báo cháy tự động) & hệ thống Chống sét đánh thẳng.
- Vị trí: Xưởng thuốc cỏ và xưởng sản xuất.

2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:

A) Đại diện CĐT : Cty CP Bình Điền Mekong.

- Đại diện: .......................................................Chức vụ: ..................................................

- Đại diện: .......................................................Chức vụ: ..................................................

- Đại diện: .......................................................Chức vụ: ..................................................

B) Đại diện đơn vị thi công: Cty TNHH Thiết Kế Đầu Tư Xây Dựng SDC.

- Đại diện: .......................................................Chức vụ: ..................................................

- Đại diện: .......................................................Chức vụ: ..................................................

- Đại diện: .......................................................Chức vụ: ..................................................

3. Thời gian nghiệm thu :

- Bắt đầu:.............................Ngày:.........tháng..........năm 2015

- Kết thúc:...........................Ngày:.........tháng..........năm 2015

- Tại: Công trình.

 4. Nội Dung Nghiệm Thu:
TÊN, SỐ HIỆU, KÝ HIỆU KHỐI NƠI NĂM GHI
STT ĐVT
QUY CÁCH, PHƯƠNG TIỆN MÃ LƯỢNG S.XUẤT S.XUẤT CHÚ
A CỤM BƠM CHỮA CHÁY
Bơm điện chữa cháy Mitsuky
1 FS-30HP Cái 1.0 Mitsuky 2014
P=30HP, Q=108m3/h, h=50m
Bơn Diesel chữa cháy P=30HP,
Q=108m3/h, h=55m (Động cơ
2 D4BB Cái 1.0 Huyndai 2014
huyndai còn mới 90%, đầu bơm
Mitsuky được lắp tại VN)
Bơm điện chữa cháy Mitsuky CN40-
3 Cái 1.0 Mitsuky 2014
P=5HP, Q=3,6m3/h, h=50m 200/5
4 Tủ điều khiển LS Cái 1.0 Taiwan 2014
5 Bình chữa cháy Co2 loại 5kg T5 Bình 18.0 China 2015
6 Bình chữa cháy ABC loại 4kg F4 Bình 18.0 China 2014
7 Giá treo bình TB Bình 36.0 VN 2014
8 Lúppê D168 LP-168 Cái 2.0 VN 2014
9 Lúppê D60 LP-60 Cái 1.0 VN 2014
10 Van cổng khóa 2 chiều D168 VC-168 Cái 2.0 JS 2014
11 Van cổng khóa 2 chiều D140 VC-140 Cái 2.0 JS 2014
12 Van cổng khóa 2 chiều D114 VC-114 Cái 2.0 JS 2014
13 Van cổng khóa 2 chiều D60 VC-60 Cái 1.0 JS 2014
14 Van cổng khóa 2 chiều D49 VC-49 Cái 1.0 JS 2013
15 Van khóa 1 chiều D49 (Van đồng) MC-49 Cái 1.0 JS 2013
16 Van khóa 1 chiều D140 (Van đồng) MC-140 Cái 2.0 JS 2013
17 Van an toàn D50 AVV-50 Cái 1.0 JS 2015
18 Van báo động AB Cái 1.0 JS 2015
19 Công tắc áp lực HP Cái 3.0 Taiwan 2015
20 Đồng hồ đo áp lực B-FC25 Cái 1.0 Taiwan 2014
21 Y lọc D168 Y168 Cái 2.0 JS 2014
22 Y lọc D60 Y60 Cái 1.0 JS 2014
23 Khớp nối mềm D168 N168 Cái 2.0 JS 2014
24 Khớp nối mềm D140 N140 Cái 2.0 JS 2014
25 Khớp nối mềm D60 N60 Cái 1.0 JS 2014
26 Khớp nối mềm D49 N49 Cái 1.0 JS 2014
27 Bình điều áp 100L VAREM Cái 1.0 Italia 2014
28 Ống sắt D168 dày 3,96mm DN150 Mét 16.0 Seah/HP 2014
29 Ống sắt D140 dày 3,96mm DN125 Mét 4.0 Seah/HP 2014
30 Ống sắt D114 dày 2,9 mm DN100 Mét 8.0 Seah/HP 2014
31 Ống sắt D60 dày 2,6mm DN42 Mét 8.0 Seah/HP 2014
32 Ống sắt D49 dày 2,6mm DN32 Mét 2.0 Seah/HP 2014
33 Co hàn D168 CDN150 Cái 6.0 Koreo/VN 2014
34 Co hàn D60 CDN60 Cái 3.0 Koreo/VN 2014
35 Tê D140 TDN125 Cái 1.0 Koreo/VN 2014
36 Co D140 CDN140 Cái 1.0 Koreo/VN 2014
37 Tê giảm 140/49 TG140/49 Cái 1.0 Koreo/VN 2014
38 Tê giảm 140/114 TG140/114 Cái 2.0 Koreo/VN 2014
39 Mặt bích 10K- D100 MB100 bộ 1.0 Koreo/VN 2014
40 ron cao su D114 RDN100 Cái 1.0 Koreo/VN 2014
41 Bulong + long đền D14x60 BL14 bộ 4.0 Koreo/VN 2014
42 Tê D114 TDN100 Cái 1.0 Koreo/VN 2014
43 Co D114 CDN100 Cái 4.0 Koreo/VN 2014
44 Sơn chống rỉ BTR kg 3.1 VN 2014
45 Sơn đỏ BTD kg 1.5 VN 2014
46 Que hàn N46-VD kg 1.0 VN 2014
CẤP NƯỚC CHỮA CHÁY
B
TỔNG THỂ
Hộp cứu hỏa bên ngoài nhà gồm (Tủ
950x550x250, lăng phun 65/13mm,
1 95x55x25 bộ 18.0 China/VN 2015
ống vòi D60, dài 20m, 13bar, chuyên
dùng)
2 Ống PVC D168 mm dày 4.3mm DN150 Mét 44.0 Seah/HP 2014
3 Ống STK D140 mm dày 3.96mm DN125 Mét 239.0 Seah/HP 2014
4 Ống STK D114 mm dày 2,9 mm DN100 Mét 188.0 Seah/HP 2014
5 Ống sắt đến D90 mm dày 2,6 mm DN80 Mét 14.7 Seah/HP 2014
6 Ống sắt đến 76 mm dày 2,6 mm DN60 Mét 46.0 Seah/HP 2014
7 Ống sắt đến 60 mm dày 2,6 mm DN50 Mét 116.7 Seah/HP 2014
2 Trụ chờ tiếp nước D114 - 2 đầu D65 TC-65 bộ 1.0 VN 2014
3 Van khóa D140 (Van bướm tay gạt) VB125 Cái 1.0 JS 2014
4 Van khóa D114 (Van bướm tay gạt) VB100 Cái 2.0 JS 2014
5 Tê D140 TDN125 Cái 1.0 VN 2014
6 Tê gỉảm D140/114 TG125/100 Cái 1.0 VN 2014
7 Tê gỉảm D140/76 TG125/60 Cái 1.0 VN 2014
8 Tê giảm D140/60 TG125/50 Cái 1.0 VN 2014
9 Tê giảm 76/60 TG60/50 Cái 3.0 VN 2014
10 Tê D60 TDN50 Cái 1.0 VN 2014
11 Co D140 CDN125 Cái 22.0 VN 2014
12 Co D114 CDN100 Cái 2.0 VN 2014
13 Co D90 CDN80 Cái 1.0 VN 2014
14 Co D60 CDN60 Cái 10.0 VN 2014
15 Nối giảm D140/114 NG125/100 Cái 2.0 VN 2014
16 Nối giảm 140/90 NG125/80 Cái 1.0 VN 2014
17 Nối giảm 140/76 NG125/60 Cái 1.0 VN 2014
18 Nối giảm 114/76 NG100/60 Cái 1.0 VN 2014
19 Nối giảm D90/76 NG80/60 Cái 1.0 VN 2014
20 Nối giảm D76/60 NG60/50 Cái 3.0 VN 2014
21 Mặt bích nối ống D140 - 10K MB125 Cái 40.0 VN 2014
22 ron cao su D140 RDN125 Cái 40.0 VN 2014
23 Bulong + long đền D14x60 BL14 bộ 160.0 VN 2014
24 Giá đỡ ống GO bộ 150.0 VN 2014
25 Sơn chống rỉ CR kg 48.7 VN 2015
26 Sơn đỏ MD kg 24.4 VN 2015
27 Que hàn QH kg 16.3 VN 2015
C BÁO CHÁY TỔNG THỂ
1 Trung tâm báo cháy 10 Zone FM-P3 bộ 1.00 Taiwan 2015
Dây tín hiệu 1Cx1.0mm2 CV- m 2412.00
2 lioa 2015
1.0mm2
3 Dây loa 1Cx1.0mm2 CV-1/30 m 1276.00 lioa 2015
4 Hộp box đấu dây (80x80x45) HN80x80 Cái 1.00 lioa 2015
5 Ống PVC D32 VG25 m 220.00 Vega 2015
BÁO CHÁY XƯỞNG THUỐC
D
CỎ
1 Đầu báo Beam GST I-9105R bộ 2.00 GST 2014
2 Nút nhấn khẩn DC-9204E bộ 3.00 GST 2014
3 Chuông báo động C-9401 bộ 3.00 GST 2014
4 Đèn Exit P=2W (2h) KENTOM bộ 3.00 Dulhal 2014
Đèn sự cố 2x1.5W (2h) KT2000 bộ 3.00 Dulhal
5 2014
EL
Dây tín hiệu 1Cx1.0mm2 CV- m 392.00 lioa
6 2015
1.0mm2
7 Dây loa 1Cx1.0mm2 CV-1.0/30 m 308.00 lioa 2015
Dây đèn 1Cx1.5mm2 CV- m 212.00 lioa
8 2015
1.5mm2
9 Ống luồn dây D20 VG15 m 204.00 Vega 2015
10 Hộp nối ống HN cái 11.00 Vega 2015
E BÁO CHÁY XƯỞNG SẢN XUẤT
1 Đầu báo Beam GST I-9105R bộ 3.00 GST 2014
2 Nút nhấn khẩn DC-9204E bộ 7.00 GST 2014
3 Chuông báo động C-9401 bộ 7.00 GST 2014
4 Đèn Exit P=2W (2h) KENTOM bộ 7.00 Dulhal 2014
Đèn sự cố 2x1.5W (2h) KT2000 bộ 7.00 Dulhal
5 2014
EL
Dây tín hiệu 1Cx1.0mm2 CV- m 1024.00 lioa
6 2015
1.0mm2
7 Dây loa 1Cx1.0mm2 CV-1.0/30 m 828.00 lioa 2015
Dây đèn 1Cx1.5mm2 CV- m 912.00 lioa
8 2015
1.5mm2
9 Ống luồn dây D20 VG15 m 712.00 Vega 2015
10 Hộp nối ống HN cái 24.00 Vega 2015
F CHỐNG SÉT
1 Kim thu sét ESE-3.750 bộ 3.00 Canada 2015
2 Trụ đỡ kim thu sét cao 5m TĐ-60 bộ 7.00 VN 2015
3 Bộ neo trụ kim thu sét NE-8 bộ 7.00 VN 2015
4 Đế đỡ kim thu sét M10 bộ 7.00 VN 2015
5 Cáp thoát sét đồng trần S=70mm2 T70 bộ 7.00 VN 2015
6 Ống nhựa PVC D34 DN25 m 828.00 lioa 2015
7 Cọc thép mạ đồng D16, L=2400 C16x2400 m 912.00 VN 2015
8 Hộp đo điện trở 120x120 cái 24.00 VN 2015

5. Đánh giá công việc đã thực hiện:

1.1. Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:

- Phiếu yêu cầu nghiệm thu.

- Bản vẽ thiết kế, thuyết minh thi công và những thay đổi đã được CĐT phê duyệt.

- Hợp đồng, phụ lục hợp đồng đính kèm .

- Chứng chỉ chất lượng của nhà sản xuất, Chứng chỉ xuất xứ hàng hóa.

- Các kết quả kiểm tra, thí nghiệm chất lượng vật liệu, thiết bị được thực hiện trong quá trình xây
dựng.

- Các tài liệu hướng dẫn kỹ thuật kèm theo.

1.2. Về chất lượng nghiệm thu:

- Đơn vị thi công đã tập kết vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn đúng chủng loại, quy cách.
Đảm bảo chất lượng, để thi công PCCC tại vị trí trên, như trong hợp đồng thi công giữa hai bên
đã ký kết.

1.3. Các ý kiến khác nếu có: không

6. Kết luận :

- Đồng ý nghiệm thu vật liệu, thiết bị sản phẩm chế tạo sẵn và cho phép đơn vị thi công tiếp tục
triển khai công việc lắp đặt tiếp theo . /.

Đ/D Chủ Đầu Tư Đ/D Đơn Vị Thi Công

(Ghi rõ họ tên, chức vụ) (Ghi rõ họ tên, chức vụ)