Feuille de maladie (*) ‫ورقة المرض‬ Page 1

Renseignements relatifs à l’adhérent ‫معلومات خاصة بالمنخرط‬

N° Carte Nationale d’Identité ........................................ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‬
.......
N° de compte .................................................................... ‫رقم حساب البنكي‬
............
N° de Téléphone ............................................................ ‫رقم الهاتف‬
....................
Nom, Prénom ...................................................................... ‫ الشخصي‬، ‫االسم العائلي‬
..............................
Grade........................................................................................................ ‫الرتبة‬
.
Unité .................................................................................................... ‫الوحدة‬

Adresse ..................................................................................... ‫العنوان الشخصي‬

....................

........................................................................
.................................

Identification du médecin traitant ‫تعريــــف الطبيـــب المــــــعالــــــج‬

N° INPE …………………………………‫الرقم الوطني االستداللي‬

‫المصاريف‬ Nombre prospectus ‫عدد البيانات‬

Faris engagés
…........./…………DH Nombre pièces ‫عدد المرفقات‬
Le ……………………………………………… ‫في‬
Identité et Signature du correspondant de la Mutuelle
…………………………………………………………………………………
Cachet du
Médecin
avec INPE