Bài giảng Chuyên đề Ung thư GV Phan Thị Tố Như

UNG THƯ DẠ DÀY

***************
MỤC TIÊU HỌC TẬP:
1. Trình bày được nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư dạ dày.
2. Phân tích được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, phân độ giai đoạn của bệnh
ung thư dạ dày.
3. Phân tích được các biện pháp điều trị và dự phòng bệnh ung thư dạ dày.
I. ĐỊNH NGHĨA
Ung thư dạ dày là những tổn thương ác tính phát triển thành khối u ở dạ dày.
II. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
 Nhiễm Helicobacter Pylori: theo WHO (1994), H.p là tác nhân số một gây ung thư
dạ dày. Một số tác giả cho rằng ung thư dạ dày là một bệnh phụ thuộc vào tình
trạng nhiễm H.p kéo dài gây ra viêm dạ dày, qua nhiều giai đoạn tiến triển tới ung
thư dạ dày.
 Polyp tuyến dạ dày.
 Viêm dạ dày thể teo đét mạn tính và dị sản ruột.
 Tiền sử cắt dạ dày bán phần do loét.
 Thiếu máu do thiếu vitamin B12.
 Nhóm máu A.
 Yếu tố di truyền: gia đình có người bị ung thư dạ dày có tỷ lệ cao gấp 2-4 lần các
gia đình khác.
 Chế độ ăn nhiều Nitrat (thịt, muối, thịt hun khói, thức ăn đóng hộp).
III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
1. Triệu chứng cơ năng
 Đầy bụng sau khi ăn, khó tiêu, ậm ạch. Lúc đầu thoáng qua, về sau liên tục.
 Chán ăn, ăn không ngon.
 Buồn nôn, nôn sau khi ăn, ngày càng tăng dần.
 Thay đổi đặc tính cơn đau: đau thượng vị mất chu kỳ (thoáng qua hoặc liên tục,
kéo dài hơn, có hoặc không có liên quan với bữa ăn), không giảm khi dùng thuốc.
 Thiếu máu: ù tai, hoa mắt, chóng mặt.
 Suy nhược, mệt mỏi, sút cân không có nguyên nhân.
2. Triệu chứng thực thể
 Khám thấy khối u vùng thượng vị: thường ở trên hoặc ngang rốn, u rắn chắc, nổi
rõ sau bữa ăn, di động ít hoặc không di động tùy thuộc mức độ dính của khối u vào
các cơ quan lân cận.
 Dấu hiệu hẹp môn vị: Bouveret (+).
1
Bài giảng Chuyên đề Ung thư GV Phan Thị Tố Như
 Dấu hiệu thủng dạ dày: bụng cứng như gỗ, mất vùng đục trước gan, shock.
 Sờ thấy hạch di căn Troisier: hạch hố thượng đòn trái, di động.
IV. CẬN LÂM SÀNG
1. Chụp X-Quang dạ dày cản quang
 Là phương pháp kinh điển chẩn đoán ung thư dạ dày. Tổn thương dạ dày sẽ tồn tại
thường xuyên trên các phim chụp dạ dày hàng loạt.
 Hình ảnh X-quang điển hình của ung thư dạ dày là hình khuyết, hình cắt cụt tương
ứng với thể sùi; hình thấu kính tương ứng với thể loét; hình mảng cứng và mất nhu
động tương ứng với thể thâm nhiễm.
 Ngày nay, X-quang dạ dày đã được thay thế bằng nội soi dạ dày.
2. Nội soi dạ dày
 Nội soi cho phép biết được vị trí tổn thương, các hình ảnh đại thể của khối u như
thể sùi, thể loét, thể thâm nhiễm. Qua nội soi, có thể sinh thiết tổn thương để làm
mô bệnh học.
 Thường có 3 hình ảnh gặp khi nội soi:
 Thể loét: một ổ loét sùi, méo mó không đều, đáy bẩn, hoại tử, bờ cao, dày, nham
nhở nhiều hạt to nhỏ không đều, thường có chảy máu trên ổ loét.
 Thể sùi: một khối u xù xì to nhỏ không đều, không có cuống, trên mặt và giữa các
khối u sùi có đọng các chất hoại tử với dịch nhầy máu, đáy và niêm mạc xung
quanh các u sùi cứng và không có nhu động.
 Thể thâm nhiễm: rất khó nhận định.
3. Các xét nghiệm khác
 Siêu âm ổ bụng: phát hiện các tổn thương di căn hạch ổ bụng, di căn phúc mạc hay
buồng trứng ở phụ nữ.
 Chụp CT-scanner: có thể phát hiện khối u tại thành dạ dày, đánh giá mức độ xâm
lấn trước mổ và phát hiện di căn hạch vùng, di căn gan, phúc mạc hay buồng trứng
ở phụ nữ.
 Xét nghiệm phân: Werber-Mayer (+).
 Các chất chỉ điểm khối u: có nhiều hạn chế trong chẩn đoán ung thư dạ dày. Tuy
nhiên, có giá trị trong theo dõi sau điều trị và tiên lượng bệnh. Các chất chỉ điểm
khối u hay được sử dụng là CEA, CA19.9, CA72.4.
 PET: là phương pháp tốt để phát hiện di căn xa, bổ sung cho các phương pháp
chẩn đoán hình ảnh khác. Tuy nhiên, vì giá thành đắt nên việc áp dụng trong thực
tế còn hạn chế.
V. PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN UNG THƯ DẠ DÀY
1. Phân loại Adachi (1994)

2
Bài giảng Chuyên đề Ung thư GV Phan Thị Tố Như
 Dukes A: ung thư ở niêm mạc, hạ niêm mạc hoặc vào lớp cơ thành dạ dày.
 Dukes B: ung thư đã lan tới lớp thanh mạc.
 Dukes Ca: di căn từ 1-6 hạch.
 Dukes Cb: di căn từ 7 hạch trở lên.
 Giai đoạn D: di căn xa.
2. Phân loại TNM (Tumor Node Metastasis)
Khối u nguyên phát (T)
TX Khối u nguyên phát không thể xác định được
Tis Ung thư biểu mô tại chỗ
T0 Không có u nguyên phát
T1 U khu trú ở lớp niêm mạc, cơ niêm và hạ niêm mạc
T1a U khu trú ở lớp niêm mạc và cơ niêm
T1b U xâm lấn hạ niêm mạc
T2 U xâm lấn tới lớp cơ
T3 U xâm lấn mô liên kết dưới thanh mạc, chưa xâm lấn phúc mạc tạng và
cấu trúc lân cận
T4 U xâm lấn thanh mạc (phúc mạc tạng) hoặc cấu trúc lân cận
T4a U xâm lấn thanh mạc (phúc mạc tạng)
T4b U xâm lấn cấu trúc lân cận
Các hạch lympho vùng (N)
NX Hạch vùng không thể xác định được
N0 Không có di căn hạch vùng
N1 Di căn 1-2 hạch vùng.
N2 Di căn 3-6 hạch vùng
N3 Di căn từ 7 hạch vùng trở lên
N3a Di căn từ 7-15 hạch vùng
N3b Di căn từ 16 hạch vùng trở lên
Di căn xa (M)
MX Không thể xác định được di căn xa
M0 Không có di căn xa
M1 Di căn xa

Giai đoạn T N M
0 Tis N0 M0
IA T1 N0 M0
T1 N1 M0
IB
T2 N0 M0
3
Bài giảng Chuyên đề Ung thư GV Phan Thị Tố Như
T1 N2 M0
IIA T2 N1 M0
T3 N0 M0
T1 N3 M0
T2 N2 M0
IIB
T3 N1 M0
T4a N0 M0
T2 N3 M0
IIIA T3 N2 M0
T4a N1 M0
IIIB T3 N3 M0
T4a N2 M0
T4b N0-N1 M0
T4a N3 M0
IIIC
T4b N2-N3 Mo
IV T bất kỳ N bất kỳ M1
VI. ĐIỀU TRỊ
1. Các phương pháp điều trị
1.1. Điều trị ngoại khoa
 Nguyên tắc trong phẫu thuật dạ dày bao gồm: phẫu thuật cắt rộng tổn thương u, vét
hạch khu vực và lập lại lưu thông tiêu hóa.
 Đối với tổn thương u: diện cắt phía trên cách bờ trên tổn thương tối thiểu từ 6cm,
phía dưới được cắt tá tràng qua môn vị 2-3cm.
 Đối với hạch khu vực: ưu tiên vét hạch rộng rãi. Các nhà ung thư Nhật Bản phân
chia hạch khu vực của ung thư dạ dày thành 16 nhóm và vét hạch chia thành các
chặng D1, D2, D3 với các nhóm hạch tương ứng tùy thuộc vào vị trí u nguyên
phát.
 Chỉ định:
 Giai đoạn IA: cắt bỏ niêm mạc dạ dày hoặc cắt dạ dày bảo tồn thần kinh, cơ thắt
môn vị.
 Giai đoạn IB-II: cắt dạ dày chuẩn + vét hạch D2.
 Giai đoạn III: cắt dạ dày chuẩn + vét hạch D2 hoặc cắt dạ dày mở rộng với u giai
đoạn T4.
 Giai đoạn IV: phẫu thuật triệu chứng (cắt đoạn dạ dày không vét hạch, phẫu thuật
nối vị tràng) với các trường hợp có hẹp môn vị, xuất huyết tiêu hóa…
1.2. Hóa trị liệu

4
Bài giảng Chuyên đề Ung thư GV Phan Thị Tố Như
Hóa trị liệu đóng vai trò điều trị bổ trợ bệnh ung thư dạ dày giai đoạn xâm lấn và
điều trị triệu chứng giai đoạn muộn. Có nhiều phác đồ điều trị ung thư dạ dày tùy thuộc
vào hoàn cảnh lâm sàng.
1.2.1. Hoá trị bổ trợ trước phẫu thuật
 Một số phác đồ sau áp dụng trong điều trị bổ trợ trước phẫu thuật:
 ECF
 Epirubicin 50 mg/m2 tiêm tĩnh mạch ngày 1.
 Cisplatin (CDDP) 60 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1.
 5-FU 200mg/m2/ngày truyền tĩnh mạch liên tục 21ngày.
 Chu kỳ 21 ngày x 8 chu kỳ.
 ECX
 Epirubicin 50 mg/m2 tiêm tĩnh mạch ngày 1.
 Cisplatin (CDDP) 60 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1.
 Capecitabin (Xeloda) 625mg/m2, 2 lần/ngày uống liên tục 21ngày.
 Chu kỳ 21 ngày x 8 chu kỳ.
 5-FU + Cisplatin
 Cisplatin 100 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1.
 5-FU 1000mg/m2/ngày truyền tĩnh mạch từ ngày 1-5.
 Chu kỳ 21-28 ngày.
1.2.2. Hoá trị bổ trợ
 Phương pháp này chỉ định cho bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn II-III đã được
phẫu thuật triệt căn.
 Một số phác đồ sau áp dụng trong điều trị bổ trợ:
 XELOX: Capecitabine và Oxaliplatin.
 S1 40mg/m2 x 2 lần/ ngày x 28 ngày uống, 14 ngày nghỉ, chu kỳ 6 tuần, sử dụng
thuốc trong 1 năm.
1.2.3. Hoá trị triệu chứng
 Một số phác đồ sau áp dụng trong điều trị triệu chứng:
 ECF
 ECX
 Cisplatin + S1
 S1 25mg/m2 x 2 lần/ ngày x 21 ngày uống.
 Cisplatin 75mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1.
 Chu kỳ 28 ngày.
 EOF

5
Bài giảng Chuyên đề Ung thư GV Phan Thị Tố Như
 Epirubicin 50 mg/m2 tiêm tĩnh mạch ngày 1.
 Oxaliplatin (Eloxatin) 130 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1.
 5-FU 200mg/m2/ngày truyền tĩnh mạch liên tục 21ngày.
 Chu kỳ 21 ngày x 8 chu kỳ.
 EOX
 Epirubicin 50 mg/m2 tiêm tĩnh mạch ngày 1.
 Oxaliplatin (Eloxatin) 130 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1.
 Capecitabin (Xeloda) 625mg/m2, 2 lần/ngày uống liên tục 21 ngày.
 Chu kỳ 21 ngày x 8 chu kỳ.
 Cisplatin + Irrinotecan
 Cisplatin (CDDP) 80 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1.
 Irrinotecan (Camptosar, CPT-11) 80mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1,8.
 Chu kỳ 21 ngày.
 Oxaliplatin + Capecitabine
 Oxaliplatin (Eloxatin) 130 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1.
 Capecitabin (Xeloda) 850-1000mg/m2, 2 lần/ngày uống liên tục 14 ngày.
 Chu kỳ 21 ngày.
1.3. Xạ trị
 Vai trò xạ trị trong ung thư dạ dày còn nhiều hạn chế. Xạ trị được chỉ định để tiêu
diệt số tế bào ung thư còn sót lại hoặc không thể lấy hết bằng phẫu thuật. Ngoài ra,
xạ trị có thể áp dụng để điều trị triệu chứng như giảm đau, giảm chảy máu hoặc
hẹp môn vị.
 Liều xạ khuyến cáo: 36-50 Gy, 2 Gy/ ngày, 5 ngày/ tuần.
1.4. Điều trị đích
 Trastuzumab (Herceptine): là kháng thể đơn dòng kháng lại yếu tố phát triển biểu
mô Her2/neu. Với những bệnh nhân ung thư dạ dày có xét nghiệm yếu tố phát triển
biểu mô dương tính 3+ (Her2/neu 3+) với nhuộm hoá mô miễn dịch và dương tính
với nhuộm FISH có thể điều trị bằng thuốc ức chế thụ thể phát triển biểu mô
Trastuzumab.
 Bevacizumab (Avastin): kháng thể đơn dòng ức chế yếu tố tăng trưởng mạch máu
VEGF, gần đây cũng được áp dụng điều trị ung thư dạ dày giai đoạn muộn, ở phác
đồ phối hợp hóa chất Irrinotecan và Cisplatin cho tỷ lệ đáp ứng 65%, thời gian
sống trung bình 12,3 tháng.
 Cetuximab (Erbitux): kháng thể đơn dòng ức chế thụ thể yếu tố phát triển biểu mô
EGFR. Trong một thử nghiệm lâm sàng pha II, sử dụng kết hợp Cetuximab với hóa

6
Bài giảng Chuyên đề Ung thư GV Phan Thị Tố Như
chất trên bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn muộn cho tỷ lệ đáp ứng trung bình 10
tháng.
 Một số thuốc khác: lapatinib, gefitinib, erlotininb, sunitinib: là những phân tử nhỏ
ức chế men tyrosine kinase cũng đang được nghiên cứu trong điều trị ung thư dạ
dày giai đoạn muộn.
1.5. Điều trị triệu chứng
 Giảm đau: điều trị giảm đau theo thang giảm đau 3 bậc của WHO.
 Chế độ dinh dưỡng: nếu bệnh nhân không ăn được phải truyền dịch thay thế
(Amigol 8,5%; Albumin 20%; Lipovenous 10%).
VII. THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG
 Theo dõi định kỳ 3 tháng/ lần trong vòng 2 năm đầu, sau đó 6 tháng/ lần trong các
năm tiếp theo. Khám lâm sàng, chụp x-quang phổi, siêu âm ổ bụng, xét nghiệm chỉ
điểm khối u (CEA, CA 19.9, CA 72.4), nội soi dạ dày nếu có nghi ngờ tái phát
miệng nối.
 Tỷ lệ sống thêm 5 năm tính chung cho tất cả các giai đoạn là 15%, khi không có di
căn hạch tỷ lệ sống thêm 5 năm là 60%, tương ứng với trường hợp hạch N1 là
35%, hạch N2 là 10%.
VIII. DỰ PHÒNG
 Thực hiện chế độ làm việc, sinh hoạt, thể dục thể thao điều độ.
 Chế độ ăn nhiều rau, chất xơ, ít chất béo; Hạn chế thức ăn lên men, ướp muối,
xông khói; Không dùng các phụ gia thực phẩm, chất màu độc hại. Tránh những
chất gây đột biến gen nhiễm trong thức ăn: thuốc trừ sâu, diệt cỏ, chất tăng trọng.
 Không lạm dụng rượu bia và các chất lên men khác.
 Điều trị tích cực các bệnh lý viêm loét dạ dày.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Bá Đức (2012), “Phòng và phát hiện sớm bệnh ung thư”, Nhà xuất bản
phụ nữ.
2. Nguyễn Văn Hiếu (2010), “Ung thư dạ dày”, Điều trị phẫu thuật bệnh ung thư,
Nhà xuất bản Y học, tr 269-283.
3. Edward Chu (2014), Clinical Colorectal Cancer, Elsevier Inc.
4. Emmanouil P. Pappou, et al (2010), Early Diagnosis and Treatment of Cancer:
Stomach Cancer, Elsevier Inc.