Макаров лекции web

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ОБРАНІ ЛЕКЦІЇ
З ВІЙСЬКОВО-ПОЛЬОВОЇ ХІРУРГІЇ
За редакцією професорів:
В. В. Бойка, В. М. Лісового, В. В. Макарова
Харків – 2018
УДК [355.55 : 616.1 + 616-089] (042.3/075.8)
O 23
Авторський колектив
В. В. Бойко, чл.-кор. НАМНУ, д. мед. н., професор; В. М. Лісовий, чл.-кор. НАМНУ, д. мед. н.,
професор; В. В. Макаров, д. мед. н., професор; І. А. Лурін, чл.-кор. НАМНУ, д. мед. н., професор,
генерал-майор м. с.; П. М. Замятін, д. мед. н., професор; І. А. Криворучко, д. мед. н., професор;
В. М. Лихман, д. мед. н., професор; О. О. Павлов, д. мед. н., професор; В. О. Прасол, д. мед. н.,
професор; І. А. Тарабан, д. мед. н., професор; Л. Й. Гончаренко, к. мед. н., доцент;
Д. В. Мінухін, к. мед. н., доцент; В. І. Щербаков, к. мед. н., доцент; А. В. Кравцов, к. мед. н.;
Є. В. Луценко, к. мед. н.; М. Ю. Сизий, к. мед. н.; Л. Г. Тарасенко, к. мед. н.; В. В. Цодіков, к. мед. н.;
І. І. Арсеній; С. В. В’юн; М. В. Ісаєв; Д. А. Кирієнко; А. А. Серенко, С. А. Шипілов.
O 23 Обрані лекції з військово-польової хірургії / Авт. кол.: В. В. Бойко, В. М. Лісовий, В. В. Мака-

ров та ін.; під ред. чл.-кор. НАМНУ проф. В. В. Бойка, чл.-кор. НАМНУ проф. В. М. Лісового,
проф. В. В. Макарова. — Харків, «НТМТ», 2018. — 212 с.
ISBN 978-617-578-279-8
ISBN 978-617-578-279-8 УДК [355.55 : 616.1 + 616-089] (042.3/075.8)
© Бойко В. В., Лісовий В.М.,

Макаров В. В. та ін., 2018
© «НТМТ», видавництво 2018
Зміст
Лекція 1. Структура військово-польової хірургії в сучасних умовах

та поняття бойової травми ...........................................................................................6
Лекція 2. Кровотеча та крововтрата у поранених.

Інфузійно-трансфузійна терапія при пораненнях .....................................................16
Лекція 3. Анестезіологічна та реанімаційна допомога пораненим ..........................................25
Лекція 4. Бойова травма живота ................................................................................................39
Лекція 5. Ушкодження магістральних судин ..............................................................................59
Лекція 6. Поранення шиї..............................................................................................................71
Лекція 7. Бойова травма грудей .................................................................................................85
Лекція 8. Опіки ...........................................................................................................................124
Лекція 9. Відмороження ............................................................................................................137
Лекція 10. Інфекційні ускладнення вогнепальних ран гнійна

та гнильна інфекція. Профілактика та принципи лікування .................................142
Лекція 11. Основні принципи реабілітації поранених .............................................................151
Лекція 12. Протезування ..........................................................................................................174
Лекція 13. Травми голови .........................................................................................................191
Лекція 14. Поранення кінцівок ...................................................................................................202
— 3 —
СПИСОК ОСНОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
АІ — аптечка індівідуальна
БВГ — багатопрофільний військовий госпіталь
БММ — броньована медична машина
ВГ — військовий госпіталь
ВПБГ— військовий польовий багатопрофільний госпіталь
ВПГЛП — військовий польовий госпіталь для легкопоранених
ВПЗГ — військовий польовий загальнохірургічний госпіталь
ВПНхГ — військовий польовий нейрохірургічний госпіталь
ВПОжГ — військовий польовий опіковий госпіталь
ВПТ — важка поєднана травма
ВПСГ — військовий польовий сортувальний госпіталь
ВПТАГ — військовий польовий торакоабдомінальний госпіталь
ВПТрГ — військовий польовий травматологічний госпіталь
ВРІТ — відділення реанімації та інтенсивної терапії
ВСО — відділення спеціальної обробки
ВФ — (комплект) військово-фельдшерський
ВХО — вторинна хірургічна обробка
ВЧМТ — відкрита черепно-мозкова травма
ДВЗ — дисеміноване внутрішньосудинне згортання
ГБ — госпітальна база
ГДН — гостра дихальна недостатність
ГНН — гостра ниркова недостатність
ГПХ — гостра променева хвороба
ЗМУ — зброя масового ураження
ЗСМД — загін спеціалізованної медичної допомоги
ЗЧМТ — закрита черепно-мозкова травма
ІТТ — інфузійно-трансфузійна терапія
ІУ — інфекційне ускладнення
КРУ — комбіноване радіаційне ураження
КПТ — комплект для лікування поєднаних травм
КТ — комп’ютерна томографія
КХД — кваліфікована хірургічна допомога
МВП — мінно-вибухове поранення
МГП — міжнародне гуманітарне право
медр — медична рота полку (бригади)
МЗСП — медичний загін спеціального призначення (застаріла назва)
МОС — металевий остеосинтез
МПб — медичний пункт батальйону
МПп — медичний пункт полку
НЗ — нелетальна зброя
ОВГ — окружний військовий госпіталь
ОВТР — отруйні та високотоксичні речовини
— 4 —
омедб — окремий медичний батальйон дивізії сухопутних військ
омедз — окремий медичний загін армії або фронту сухопутних військ або окремого
авіаційно-технічного полку Військово-повітряних сил
омедз СпП — окремий медичний загін армії спеціального призначення (сучасна назва)
ОЦК— об’єм циркулюючої крові
ПОН — поліорганна недостатність (неспроможність)
ППІ — пакет перев’язочний індивідуальний
ПТКВ — позитивний тиск у кінці видоху
ПУХ — повітряна ударна хвиля
ПХО — первинна хірургічна обробка
РР — радіоактивні речовини
СР —снаряд, що ранить
сАТ — систолічний артеріальний тиск
СЗВ — системна запальна відповідь
СКТ — спіральна комп’ютерна томографія
СТС — сидром тривалого стиснення
СП — сортувальний пост
СХД — спеціалізована хірургічна допомога
ТГОЗ — тилові госпіталі охорони здоров’я
ТПП — тимчасова пульсуюча порожнина
ТХ — травматична хвороба
УСБ — уніфікований санітарно-барачний (намет)
УСТ — уніфікований санітарно-технічний (намет)
ФВО — феномен взаємного обтяження
ШВЛ — штучна вентиляція легень
ЩЛО — щелепно-лицьова область
ЧМТ — черепно-мозкова травма
— 5 —
Лекція 1
СТРУКТУРА ВІЙСЬКОВО-ПОЛЬОВОЇ ХІРУРГІЇ

В СУЧАСНИХ УМОВАХ ТА ПОНЯТТЯ БОЙОВОЇ ТРАВМИ
Існує багато відмінностей між травмами військового та мирного часу.

На сьогодні більшість хірургів у всьому світі отримують досвід лікування травм, надання
допомоги жертвам дорожньо-транспортних пригод. Багато з того, що застосовується для лі-
кування постраждалих від нещасних випадків в умовах мирного часу, може бути застосовано
також у ситуація збройних конфліктів, оскільки військово-польова хірургія дотримується кла-
сичних правил хірургії. При цьому покоління хірургів, якому доводилося надавати допомогу
сільськогосподарським або промисловим працівникам, які постраждали від нещасних випадків,
добре знало про небезпеку газової гангрени та правця і розуміло необхідність ретельного ви-
січення ран та їх відкладеного надійного закриття. Через це тим хірургам було досить просто
переключитися з такої «септичної» хірургії мирного часу на лікування поранень, отриманих на
війні. Для багатьох підготовлених на сьогодні хірургів це вже не так: лапароскопія, Рентгенос-
копічна емболізація і штифт для остеосинтеза навряд чи стануть в нагоді, коли вам доведеться
зустрітися з травмою черевної порожнини протипіхотною міною або пораненням стегна, спри-
чиненим кулеметною чергою. Рання вузькоспеціалізована підготовка хірургів і сучасні складні
технології приносять користь пацієнтам в умовах мирного часу, але можуть стати перешкодою
для практичної хірургії під час збройного конфлікта.
Поранення, заподіяні засобами ведення війни, мають зовсім інший характер. Ступінь руй-
нування і забруднення тканин, що спостерігається при пораненнях воєнного часу, не має нічого
спільного з тим, що ми бачимо в звичайній травматології. Умови роботи хірурга під час війни
кардинальним чином відрізняються від звичайних умов роботи мирного часу. На війні ресурси
обмежені, й хірурги, вирішуючи, як вести операцію, нерідко змушені імпровізувати на ходу і йти
на компроміси. Перед ними стоїть завдання надати максимально можливу в умовах, що скла-
лися, допомогу пацієнтам, а не ту найкращу, яка описана в навчальній літературі.
Військово-польова хірургія — це хірургія масових людських втрат. Логіка військової сор-
тування поранених має мало спільного зі звичайною сортуванням хворих у відділенні невід-
кладної допомоги великого цивільного травматологічного центру. При військовому сортуванні
поранених є категорія пацієнтів, яких «залишають гідно померти», про що не може бути й мови
у повсякденній практиці мирного часу.
Військово-польова хірургія передбачає стадійне хірургічне обслуговування поранених
з організацією ешелонованого лікування, яке здійснюється різними хірургами, особливо
у військових умовах.
— 6 —
Лекція 1. Структура військово-польової хірургії в сучасних умовах та ...
Хірургію під час війни хактеризує низка відмінних рис:

1. Застосування спеціальних правил – міжнародного гуманітарного права (МГП), тобто пра-
вил захисту хворих та поранених, а також прав і обов’язків медичного персоналу.
2. Особлива епідеміологія поранень, спричинених засобами ведення війни.
3. Переважання невідкладної хірургічної допомоги.
4. Проведення хірургічних операцій в умовах обмеженої технічної оснащеності.
5. Проведення хірургічних операцій у несприятливих умовах, коли навколо відбувається
насильство: обмеження, пов’язані з бойовою обстановкою.
6. Масові людські втрати, які вимагають застосування принципів сортування поранених.
7. Сортування поранених і проведення хірургічних операцій у поетапних ешелонах догляду
за пораненими.
8. Результативність госпітального догляду за пацієнтами є функцією ефективності роботи
догоспітальних ешелонів.
9. Специфічна патологія поранень, завданих кулями, снарядами, вибухами і нетрадиційни-
ми видами зброї.
10. Специфічна техніка оперування, що відповідає вимогам обстановки і патології.
11. Зростаюче поширення ендемічних захворювань.
Несприятливі умови бойової обстановки ставлять під загрозу безпеку пацієнтів і медичного
персоналу й являють собою щонайменше неоптимальні умови для роботи. Небезпечні шляхи
евакуації можуть порушити транспортування людей і призвести до тимчасових затримок. Без-
пеку пацієнтів і персоналу необхідно забезпечити, вибираючи підходящі місця для розміщення
пунктів першої медичної допомоги і госпіталів.
Не всі комбатанти є дисциплінованими і добре навченими людьми.
Будь-яка людина, що опинився в зоні збройного конфлікту, занадто добре знайома з син-
дромом, який спостерігається серед молодих озброєних осіб, які знаходяться під впливом
«отруйного коктейля» із чоловічого статевого гормону, адреналіну, алкоголю і коноплі (а інколи
також з «інших складових»).
Обстановка на місці проведення хірургічної операції може швидко змінюватися, і хірурги
мають бути готові пристосовуватися до різних складних та суворих умов. При малій кількос-
ті докторів та обмеженому контингенті допоміжного персоналу постійний приплив поранених
швидко веде до переповнення лікувальної установи. Лікарі та сестри теж втомлюються і хворі-
ють, а іноді бувають й налякані.
Фізичне й психічне напруження, пов’язане з роботою в нових і незвичних умовах, а інколи
в небезпечній обстановці, призводить до того, що не можуть виконувати свою роботу так само
добре, як вони це робили зазвичай.
Сортування поранених та проведення хірургічних операцій

у поетапних ешелонах догляду за пораненими
Хворих і поранених евакуюють за системою (ланцюжком) надання медичної допомоги по-
раненим. Принципи сортування поранених застосовуються на всіх етапах цієї системи. Пер-
винна хірургічна допомога не повинна входити у протиріччя з подальшою остаточної хірургією.
Прогноз хвороби буде тим сприятливіше, чим швидше пораненого евакуюють на більш висо-
кий ешелон госпітальної системи. Хірург, який надає першу допомогу у бойовій обстановці,
— 7 —
Обрані лекції з військово-польової хірургії
повинен розуміти, як функціонує вся система, і знати, що відбуватиметься з пацієнтом на на-

ступному ешелоні догляду за ним і що вимагається від нього самого на його ешелоні.
Військово-польова хірургія вимагає дотримання логіки поетапного лікування поранених.
Лікування нерідко здійснюють у п’ять етапів і часто, хоча й не обов’язково, у п’яти різних місцях.
Такий класичний порядок військового планування. Він передбачає великі витрати, включаючи
вартість засобів транспорту, а також хорошу дисципліну, необхідну для такої організації спра-
ви. У такий підхід можуть бути вбудовані сучасні концепції, наприклад, організація спрямова-
них до лінії фронту бригад хірургів, які здійснюють багатоетапне хірургічне лікування. П’ять
вищезазначених етапів лікування — це:
1) перша допомога на місці поранення: самолікування, або допомога однополчанина, або
допомога польового військового лікаря, або особи, яка надає першу допомогу;
2) первинне медичне лікування: життєво необхідні екстрені заходи, включаючи початок ре-
анімації, які зазвичай здійснюються на пункті першої допомоги, перев’язному пункті, евакуацій-
ному пункті або збірному пункті;
3) первинне хірургічне лікування: санація раневої порожнини / висічення країв рани без
первинного закриття рани – проводять у госпіталі першого ешелону;
4) остаточне лікування: відстрочене первинне закриття ран і хірургічне лікування згідно з
традиційними принципами у лікувально-діагностичному центрі. Фізіотерапія і період одужання;
5) пластична хірургія і реабілітація: спеціалізована хірургія, яка включає численні відновлю-
вальні процедури, а також підгонка протезів, коли це необхідно.
Швидка зміна медичного персоналу, який обслуговує численних пацієнтів у різних ланках
системи надання медичної допомоги пораненим, вимагає наявності стандартних протоколів,
які не повинні укладатися на розсуд або за бажанням кожного окремого хірурга. У бойовій об-
становці неможливо індивідуально підходити до лікування кожного пацієнта, оскільки на різних
ешелонах системи надання допомоги одного й того ж пацієнта оперуватимуть різні хірурги.
На відміну від цього в умовах мирного часу один й той самий хірург обслуговує цього пацієнта
протягом усього курсу його лікування. Якщо ж такого пацієнта лікує багатопрофільна бригада
спеціалістів, то на усіх етапах їм займається одна й та сама бригада.
П’ять таких ешелонів обслуговування пацієнтів, поранених на війні, не завжди існують у
цивільній або гуманітарній практиці, де всі п’ять етапів лікування можуть проходити в одному й
тому ж медичному закладі. Однак і в гуманітарній практиці відбувається швидка зміна медич-
ного персоналу. Тому стандартні протоколи є єдиним засобом гарантії наступності лікування і
надійної організації хірургічного та сестринського догляду.
Не можна змінювати протоколи з кожною зміною бригади хірургів.
Сортування поранених – це процес розподілення пацієнтів за категоріями травм, залежно
від важкості стану та наявних ресурсів. Згідно з визначенням, медичне сортування розділяє
надання допомоги пацієнтам, коли ресурсів недостатньо для надання допомого всім.
Постраждалих розділяють на тих, кому медична допомога потрібна негайно, тих, кому мож-
на надати допомогу згодом, та тих, кому немає сенсу надавати допомогу за існуючих обставин.
Філософія медичного сортування – зробити якомога більше добра для щонайбільшої кількості
людей. Сортування у несприятливих умовах потрібне, навіть коли є двоє постраждалих, це
допоможе лікарю розподілити ресурси. Перевагу надають тому пацієнту, якому допомога по-
трібна більш терміново.
— 8 —
Навіть великі, добре злагоджені медичні групи, як надзвичайними чи військові шпиталі,

можуть стикнутися з дуже великою кількістю постраждалих. Для ефективного сортування
потрібне попереднє планування і тренування. Зазвичай, найдосвідченіший хірург проводить
сортування. Якщо у надзвичайній ситуації всім хірургам потрібно терміново проводити опе-
рації, інший досвідчений лікар може виконувати сортування. Такі лікарі повинні мати досвід
у цій справі.
У несприятливих середовищах не завжди є відповідні лікарі для сортування, тому слід по-
кладатися на досвід. За таких умов лікарям дуже важливо знати, яке в них є обладнання та
препарати, щоб забезпечити надання допомоги максимальній кількості людей.
Пам’ятайте, що вся суть медичного сортування полягає в тому, що не всім і не одразу
можна надати допомогу. Для того, щоб допомогти максимальній кількості людей, дуже важ-
ливо розуміти основні методи та категорії сортування. Першим кроком є швидка «фільтрація»
пацієнтів. Це може бути наказ всім пацієнтам, що можуть рухатися зібратися в одному місці
неподалік. Наприклад: «Будь ласка, всі, хто можуть рухатися перемістіться до цього великого
дерева». Це дасть змогу допомогти пацієнтам, що залишаться.
Опісля слід провести ретельне сортування пацієнтів, що залишилися. Спершу надається
допомога пацієнтам, у яких є загроза втрати життя. Для цього є спеціальна Інструкція. Далі
допомогу надають тим, кому загрожує втрата кінцівок, та іншим постраждалим, чий стан не
настільки критичний. На приклад пацієнти з травмами черевної порожнини, у яких не знижений
артеріальний тиск.
Щоб надати максимально можливу допомогу з наявною кількістю препаратів, деяких паці-
єнтів є необхідно класифікувати «при смерті». Таким пацієнтам дають знеболюючі.
Препарати, які є в обмеженій кількості, наприклад внутрішньовенні ін’єкції, не слід викорис-
товувати для надання допомоги пацієнтам при смерті.
Існує безліч схем медичного сортування. Найпростіша та найпрактичніша включає 4 кате-
горії:
1. Критичні (потребують допомоги негайно, є загроза життю)
2. Відтерміновані (можуть почекати 1-2 голини до надання допомоги)
3. Незначні (можуть чекати декілька годин)
4. При смерті (класифікуються при великому напливі пацієнтів)
Назви та номера категорій сортування не такі важливі, як розуміння медичним персоналом
необхідності використовувати таку систему. Корисним є маркування пацієнтів кольором (чер-
воний для критичних, жовтий для відтермінованих, зелений для незначних, сірий для тих, хто
при смерті). Мертвих пацієнтів слід переміщати у морг чи інше відповідне місце.
Медичне сортування при великій кількості жертв – не одиночний процес. Можливе багато-
рівневе сортування, яке повинно бути точним та повторюваним. Сортування у місцях катастро-
фи спершу можуть виконувати досвідчені фельдшери, потім лікар у лікарні, якщо продовжено
евакуацію постраждалих, через велику кількість жертв або труднощі з перевезенням до місць
надання допомоги. Важливо усвідомлювати потребу повторного сортування. Пацієнти класи-
фіковані, як відтерміновані, можуть стати критичними, як тільки з’явилися вільні операційні та
не очікується прибуття інших постраждалих. Це один з багатьох випадків, який наголошує, що
медичне сортування – це тривалий, а не одиничний процес.
— 9 —
Специфічна техніка хірургії, яка відповідає вимогам обстановки та патології

Догляд за великою кількістю пацієнтів, лікування яких відбувається в суворих умовах у ба-
гатьох місцях і різними хірургами, вимагає простоти, безпеки та швидкості проведення хірургіч-
них процедур. Необхідність діяти швидко при масових людських втратах і недостатня кількість
персоналу не повинні вести до сум’ятті та безладдя. Поетапне лікування рани зобов’язує до-
тримуватися стандартів та систематичного підходу: виконати мінімальний обсяг хірургії для до-
сягнення максимального результату, зберегти «життя та здоров’я», а потім відправити пацієн-
та на наступний щабель системи догляду за пораненими. У бойовій обстановці хірургу важко,
якщо не неможливо спостерігати за хворим після хірургічної операції, та тому персональний
й індивідуальний підхід тут виключений. Потрібно слідувати, як зазначалося вище, стандарт-
ним протоколам.
Більшість ран припадає на кінцівки, та метою є лікування їх таким чином, щоб вони загоїлись
якомога швидше, не допускаючи їх інфікування. Потенційно смертельний сепсис (правець, га-
зова гангрена, гемолітична септицемія) є найголовнішою небезпекою для тих, хто вижив.
Як зазначено раніше, необхідно виконувати правила септичної хірургії.
Основні принципи лікування військових ран полягають ось у чому:
1) виробляти раннє і ретельне висічення ран та їх промивання;
2) забезпечити адекватне дренування ран;
3) не змінювати пов’язки без необхідності;
4) здійснювати відстрочене первинне закриття ран;
5) використовувати антибіотики як допоміжний засіб;
6) проводити протиправцеву вакцинацію і призначати імуноглобулін, якщо потрібно;
7) не застосовувати внутрішньокісткову фіксацію;
8) починати ранню фізіотерапію.
Правильно проведена хірургія дає пацієнтові найкращі шанси на виживання і на хорошу
якість життя, а також скорочує термін перебування в лікарні. Для швидкого відновлення рухли-
вості та досягнення хороших функціональних показників необхідна високоякісна фізіотерапія.
Лікування не може вважатися закінченим, поки пацієнт не пройде реабілітацію. Для підгон-
ки протезів людям з ампутованими кінцівками та для надання їм інших відповідних пристроїв
(наприклад, ортозів, милиць або інвалідних візків) потрібні протезні майстерні.
2. Класифікація бойової хірургічної травми

Діагноз бойової хирургичної травми формулюється з урахуванням її характера та локаліза-
ції, характеристики небезпечних наслідків травми, клінічної характеристики важкості стану по-
раненого: ТШ, ГДН, мозкова кома гостра серцева недостатність термінальний стан (табл. 1.1).
Приклади формування діагнозів:
1) вогнепальне кульове проникаюче сліпе поранення грудної клітини зліва пошкодженням
легені. Лівобічний гемопневматоракс, ГДН;
2) закрита травма живота з пошкодженням печінки; внутрішня кровотеча, яка триває;
ТШ 3 ступеня.
При об’єднаних пораненнях та травмах діагноз формулюється за тими ж правилам «згори
вниз». Перелічуються усі пошкоджені анатомичні області з описом загальної характеристики
— 10 —
травм (численна, объ’єднана, комбінована). Послідовно для кожної анатомічної області фор-
мулюється характер пошкоджень, перераховуються наслідки травми. Закінчується діагноз клі-
нічною характеристикою важкості стану пораненого, а також вказують наявність каски (шлема)
та бронежилета.
Приклад. Вогнепальне об’єднане осколкові поранення грудей, живота, кінцівок. Числен-
ні проникаючі поранення живота з пошкодженням тонкої кишки та її рябей. Гемоперитонеум
(1200 мл).
Численні сліпі поранення м’яких тканин верхньої третини лівого стегнаа. ТШ 2 ступеня. По-
ранення без бронежилета.
Таблиця 1.1
Класифікація бойової хірургічної травми
За видом За видом За За лока- Поранення органів та структур

снаряда, який канала відношенням лізацією
ранить рани до порожнин ураження
Вогнепальні Сліпі Непроникаючі Голова З пошкодженням: головного мозку,
поранення: Сквозні Проникаючі очей, вух, носа, роту, глотки, обличя
– кульові; Касальні Шия З переломами: кісток зводи та основм
– сколкові черепа, лицевого скелета
З пошкодженням: гортані, трахеї,
Мінно-вибухові стравоходу, магістральних судин,
поранення нервів, щитопподібної залози
Грудна клітина З переломами: ребер, грудини,
Вибухові поранення лопатки
З пошкодженням: легких, серця,
магістральних судин, стравоходу
Живіт З пошкодженням: органів,
магістральних судин
Таз З переломами: кісток таза, крестця,

копчика
З пошкодженням: сечового міхура,
уретри, прямої кишки, магістральних
судин, нервів, статевих органів
З переломами: тіл, дужек, відростків
хребців
Хребет З пошкодженням: спинного мозку,
корешків
З переломами: кісток
Кінцівки З пошкодженням: суглобів,
магістральних судин, нервових
стволів
З роздробленням: кінцівки
З відривом: кінцівки
3. Балістична та морфологічна характеристика вогнепальної зброї

Важкість поранення сучасними малокаліберними кулями калібру 5,56 мм та 5,45 мм
пов’язана з їх високою почтковою ш видкістю та відхиленням від прямолінейного руху у тка-
нинах. Об’єднання широкого діапазона балістичних та конструкційних характеристик сучасних
куль (швидкість, маса, калібр, форма, фрагментація, рух у тканинах) з різними властивостями
— 11 —
тканин, які пошкоджуються (щільність, еластичність, консистенція), створіючи цілу низку струк-
турних особливостей вогнепальних поранень. Утворення у тканинах тимчасасової пульсуючої
порожнини на момент поранення є характерною особливістю вогнепальних поранень.
З утворенням тимчасової пульсуючої порожнини пов’язують головні особливості вогне-
пального поранення, а саме важкість ушкоджень органів та тканин далеко за межами каналу
рани. Це пояснюється тим, щоо тимчасова пульсуюча порожнина утвоюрється за рахунок сили
бокового удару енергії кулі, спрямованої у бік від каналу рани.
Розміри тимчасової пульсуючої області істотно перевищує калібр снаряда, який ранить,
а тривалість її існування у 500 разів перевищує час проходження через об’єкт поранення. Об-
сяг пошкодження тканин навколо каналу рани находиться у прямій залежності від розмірів тим-
часової пульсуючої порожнини та тривалості її існування. У свою чергу її параметри залежать
від балістичних характеристик снаряда, який ранить (швидкість польоту, кінетичної енергії,
частини енергії, яка поглинається тканинами під час проходження снаряда та розподілу енергії
у них). Чим більше кінетична енергия кулі, тим більш виражена пульсація тимчасової порожини
та тривалість її існування. Саме цими факторами пояснюється пошкодження тканин по ходу
каналу рани та утворення внутрішньотканинних гематом, пошкодження судин, нервів і навіть
кісток на відстані від каналу рани. Розміри тимчасові порожнини та масив пошкодження тканин
залежать від анатомічно-фізіологічних особливостей тканин та органів, через яві проходить
куля або осколок. Так, наприклад, під час проходження снаряда через головний мозок, який
має м’яку консистенцію, в процесі утворення тимчасової порожнини відбувається його зміщен-
ня від каналу рани. Дислокації мозоку вбік перешкоджають кістки зводу та основи черепа, які
викликають крововиливи у тканину мозоку та його шлуночків на значній відстані від каналу
рану. Таким чином, важкість поранення черепа та головного мозку залежить не лише від без-
посереднього ушкодження снарядом мозкової тканини, але й від загальної деформації мозку
у процесі утворення тимчасової пульсуючої порожнини.
Під час проходження снаряда через легені виниає невелика тимчасова пульсуюча по-
рожнина, а отже, й невеликі порівняно з іншими органами та тканимнами пошкодження. Це
пов’язано з незначною щільністю легеневої тканини та наявністю у ній значної кількості елас-
тични волокон.
Під час проходження снарядів через порожнисті органи живота, які заповнені рідким
вмістом або газом, пульсація тимчасової порожнини призводить до значних розривів стінок
у напрямку до периферії від каналу рани. Такі пошкодження відбуваються внаслідок передачі
енергії снарядом на стінки органів через їхню щільність. Цим пояснюються незначні за роз-
мірами зони некрозк (до 0,2–0,3 см) в області великих розривів стінок органів, які необхідно
враовувати під час хірургічної обробки вогнепальних поранень живота.
При пошкодженнях паренхіматозних органів енергія снаряда передається безпосередньо
у тканину. Тут, на шляху виникнення тимчасовою пульсуючої порожнини, немає проміжної лан-
ки у вгляді рідини або газа, тому спостерігається їх руйнування з розповсюдженням тріщин
у різних напрямах. Ступінь пошкодження паренхіматозних органів залежить від балістичних
якостей снарядів.
У вогенпальній рані розрізняють три зони пошкоджень:
Перша зона – власне канал рани, результат безпосереднього руйнування тканин снаря-
дом за рахунок енергії прямого удара. Канал рани містить обривки травмованих ткани, кровяні
згустки, раневий ексудат та мікроорганізми.
— 12 —
Друга зона – контузії, або первиний травматичний некроз навколишніх тканин.

Третя зона – зона комоції (молекулярного струсу), або зона вторинного некроза.
Дві останні зони виникають у результаті бічної дії снаряда у процесі утворення тимчасової
пульсуючої порожнини.
З достатньою впененістю можна говорити лише про рановий канали та зону первинного
некроза. Третя зона виділяється лише умовно. Вона не має суцільни, ідентичних за глиби-
ною та характером морфофункціональних змін у тканинах. Ці зміни залежать від еластич-
ності та стійкості тканинних структур на окремих ділянках. Тому вториннний некроз є чстіше
мозаїчним, а його комірки. Можуть розміщуються як поблизу, так й на значиному віддаленні
від ранового канала.
У розвитку втронинного некроза пберуть участь декілька факторів. Головним серед них
є порушення мікроциркуляції та протеоліз, обумовлений вивільненням ферментів у зоні пер-
винного некроза. Він пов’язаний з кавітаційним, ударно-хвильовим пошкодженням субклітин-
них структур. Завдяки цілеспрямованому вивченню питань ранової балістики сучасних вог-
непальних снарядів, а також вивченню впливу ударно-хвильового механізму на тканини за
межами ранового канала, поняття «молекулярне потрясіння» знайшло нове, коротки значення.
У процесі формування зон вторинного, усі три зазначених механізми (кавітаційне пошко-
дження субклітинних структур, мікроциркуляційні пошкодження та протеліоз) об’єднуються та
вступають у синергічну взаємодію.
Рановий канал при наскрізних пораненнях має вхідний та вихідний отвір, при сліпих – лише
відний. Розміри отворів залежать від балістичних властивостей снаряда. При пораненнях
швидкістними малокаліберними кулями обсяг пошкоджених тканин збільшується к вихідному
отвору. При пораненнях стрілоподібними елементами та гольчатими кулями спостерігаються
рівномірне пошкодження тканин від вхідного отвору до вихідного, при пораненнях сталевими
кульковими осколками, ребристими кубіками, каучуковими та пластмасовими кульками, оскол-
ками від корпусів снарядів найбільші пошкодження спостерігаються у зоні вхідного отвору. Це
пов’язано з тим, що форма осколків спприяє більш швидкій втраті їх швидкості як повітря, так
і в більше щільних середовищах, тому у зоні вихіодного отвору обсяги пошкодження тканин
зазвичай незначні.
Напрямок та довжина ранувого канала можуть бути найрізноманітнішими та визначаються
при наскрізни пораненнях шляхом співставлення вхідного та вихідного отвору. При цьому вда-
ється спрогонозувати тканини та органи, які можуть бути пошкодженими при цьому пораненні.
При сліпих пораненнях шляхом простого огляду ранового каналу сдовжину та напрямок.
Рановий канал навіть при наскрізних пораненнях кулею калібра 7,62 мм, рідко є прямолі-
нійним. Це пояснюється тим, що куля при ударі, наприклад, об кістку, може змінити напрямок
та рановий канал набуває форму дуги, рогу тощо. Ці відхилення називають первинними девіа-
ціями ранового каналу. Крім того, пошкодження при прямому ударі шкіра, м’язи, фасції та інші
тканини мають різну здатність до скорочення, тому форма ранового канала стає хвилястою,
зубчатою. Такі викривлення називать вторинними девіаціями ранового канала.
Необхідно врахувати особливості ранового канала при пораненнях, які супроводжуються
багатоосколочними переломами, при яких осколки кістки різного розміру, отримують частину
енергії від снаряда і з великою швидкістю розлітаються у боки від ранового канала, створюючи
області додоткового пошкодження тканин – це так звані вторинні осколки.
— 13 —
Перебіг ранового процесу та загоєння ран пов’язані з мікробним забрудненням, яке є не-
минучим та закономірним наслідком поранення. Проте розвиток ранової інфекції не завжди
супроводжується вогнепальне поранення. Рани можуть загоюватися без ускладнень, незва-
жаючи на наявність у них мікроорганізмів. Це пояснюється тим, що не всі мікроорганізми, які
потрапили у рану, знаходіть у ній сприятливі умови для існування. Відбувається їх своєрідна
селекція. Так, анаероби погано розвиваються у широко розкритій рані, яка добре провітрюєть-
ся, деякі мікроорганізми не можуть розвиватися в умовах ацидозу в рані, частина їх механічно
вимивається з рани кров’ю та рановим секретом. Крім того, мікроорганізми підлягають фаго-
цитозу та впливу гуморальних іммунобіологічних факторів. У той же час у вогнепальній рані
є низка умов, які сприяють розвитку ранової інфекції. Так, у рані можуть утворюватися замкнені
порожнини, куди не потрапляя повітря, що сприяє розвитку анаеробів. Некротизовані тканини
стінок ранового канала слугують доброю живильною середою для мікроорганізмів. Слід вра-
ховуваи, що рановий канал оточений тканинами зі зміненою реактивністю та зниженим спро-
тивом інфекціям. Сприяють розвитку ранової інфекції також масивна крововтрата, білковий та
електролітний дисбаланс, авітаміноз, іммунодефіцит та інші несприятливі умови.
Клінічні прояви вогнепального поранення залежать від калібра та конфігурації снаряда,
який ранить, від наскрізного або сліпого, ізольованого, численного або об’єднаного характера
поранення, його локалізація, пошкодження судин, нервів, інших важливих анатомічних утво-
рень та внутрішніх органів, а також від стадії ранового процесу. Зазвичай за розміром та кон-
фігурацією ранові поранення у шкірі можна визначити, яким снарядом (куля, стандартний оско-
лок або осколок неправильної форми) нанесена рана. При співставленні вхідного та вихідного
отворів можна передбачити пошкодження різних анатомічних структур на шляху снаряда, який
ранить. Біль в області рани, кровотеча різної інтенсивності та порушення функції пошкодже-
ної частини тіла є постійними клінічними ознаками вогнепплаьного пошкодження. Вираженість
загальних розладів залежить від важкості та локалізації пошкодження.
У відповідності з загальним філогенетично сформованими механізмами місцевих про-
цесів у пошкоджених тканинах можливе загоєння вогнепальної рани первинним або
вторинним натягом.
Загоєнням первинним натягом відбувається при «точечних», частіще наскрізних вогне-
пальних пошкодженнях, які не супроводжуються значним руйнуванням тканих, їх запаленням
або кровотечею. Такі рани, зазвичай, не потребують хірургічної обробки. Самоочищення рани
при цьому відбувається у процесі травматичного запалення, що одночасно сприяє змиканню
її країв. Створений в області точечних раневих отворів відповідно до їх розмірів, струп виконує
роль біологічної пов’язки та забезпечує рубцювання та епітелізацію ранової поверхні.
Великі вогнепальні поранення загоюються вторинним натягом. Це пов’язано з наявністю
некротичних тканин, при яких самоочищення рани відбувається через нагноєння. У цьому ви-
падку нагноєння не є обов’язковою ознакою ранової інфекції та змінюється утворенням гра-
нуляційної тканини, щто означає перехід до проліферативної фази запалення. Загоєння рани
проходить від крайової епітелізації та завершується формуванням рубця.
У сучасних умовах найбільш важкими видами бойової хірургічної травми є мінно-вибухове
поранення та мінно-вибухова травма. Такі поранення є численними або об’єднаними за локалі-
зацією (вогнепальна політравма) та комбінованими за механізмом. При цьому рановий процес
має такі особливості:
— 14 —
— повне або часткове руйнування, втрата життєздатності тканинних масивів, які не під-
лягають відновленню;
— швидкий розвиток ТШ з незворотними змінами життєво важливих органів;
— наявність контузійно-комоційного синдрому з пошкодженням внутрішніх органів;
— ранній розвиток травматичного ендотоксикозу;
— розвиток важких ранових інфекційних ускладнень;
— складність вибору хірургічної тактики лікування;
— висока летальнасть та інвалідизація.
Принципи оцінки ран у балах, принятої Червоним Хрестом
Оцінка ран в балах Червоного Хреста призначена для швидкого та простого використання
її у зоне конфлікта в умовах стресових ситуацій. Це проста клінічна система, яка не потребую
жодного додаткового обладнання або складних процедур. Час, необхідний для присвоєння
рані бала, вимірюється секундами (Табл. 1.2).
Таблиця 1.2
Бальна оцінка ран
E Розмір вхідної рани у сантиметрах

Розмір виходної рани у сантиметрах
X (X = 0;
Якщо вихідна рана відсутня)
Порожнина Чи помещуються в рані два пальця до її хірургічного
C
висічення?
C 0 = немає
C 1 = так
F Перелом Чи наявні переломи кісток?
F 0 = немає переломів
F 1 = простий перелом, отвір або незначне роздроблення
F 2 = клінічно значиме роздроблення
Життєво важлива структура Чи наявне проникнення у тверду мозкову оболонку,
V плевру, черевну порожнину? Або пошкодження головних
кровоносних судин?
V 0 = життєво важливі структури не ушкоджені
V N = (неврологія) проникнення у тверду мозкову обо-
лонку або спинной мозок
V T = (грудна клітина або трахея) проникнення у плевру
або гортань/шийний відділ трахеї
V A = (черевна порожнина) проникнення у черевну по-
рожнину
V H = (кровотеча) пошкодження головних кровоносних
судин аж до плечових артерій або сонної артерії у шиї
M Металеве тіло Чи видно на рентгенівському знімку кулі або осколки?
M 0 = немає
M 1 = так, одне металеве тіло
M 2 = так, декілька металевих тіл
— 15 —
Лекція 2
КРОВОТЕЧА ТА КРОВОВТРАТА У ПОРАНЕНИХ.

ІНФУЗІЙНО-ТРАНСФУЗІЙНА ТЕРАПІЯ ПРИ ПОРАНЕННЯХ
Кровотеча та гостра крововтрата

Кровотеча – один із найбільш частих наслідків поранень та травм. При важких поєднаних
травмах, пошкодженні магістральних судин вона є загрожуючим життю наслідком поранення
або травми. Гостра крововтрата при втраті 30 % ОЦК та розглядається як пусковий механізм
важких патофізіологічних реакцій (гіпоксії, дисфункції системи гемостаза, поліорганної недо-
статоності). Вираженість цих реакцій залежить від обсягу та швидкості крововтрати, термінів
лікувально-евакуаційних заходів та проведення опретивного втручання з метою усунення при-
чини кровотечі, а також початкового стану пораненого, несприятливих супунтіх факторів (гіпо-
та гіпертермія, зневоднення тощо).
Гостра крововтрата призводить до гіповолемії – невідповідності обсягу залишившейся в ак-
тивній циркуляції крові та ємності судинного русла. При профузній кровотечі, гострій масивній
крововтраті різко зменшується венозний приток до серця, наслідком чого є зупинка «порожньо-
го» серця. Стратегія рятування таких поранених ґрунтується на максимально швидкій тимча-
совій зупинці кротечі (зменшення крововтрати), ранній інфузійній терапії (зниження гіповолемії
на період транспортування пораненого у лікувальну установу), скорочення термінів остаточної
зупинки кровотечі та усунення причин шоку.
Класифікація кровотеч. За видом пошкодженої судини розрізняють артеріальну (пульсую-
чий струмінь червоного кольору), венозну (повільніше заповнення рани кров’ю темно-вишне-
вого кольору), артеріовенозну (змішана), капілярна (паренхіматозна) кровотечі.
За термінами виникнення кровотеч вирізняють первинні (безпосередньо при пошкодженні
судин) та вторинні. Останні можуть бути ранніми (виштовхування тромбу, дефекти судинного
шва, розрив стінки судини при її неповному пошкодженні) та піздніми (внаслідок розвитку міс-
цевих інфекційних ускладнень).
Залежно від локалізації розрізняють зовнішні та внутрішні (внутрішньопорожнинні та вну-
трішньотканинні) кровотечі.
Класифікація гострої крововтрати передбачає виділення її чотирьох ступенів:
— гостра крововтрата легкого ступеня – дефіцит ОЦК до 20 % (приблизно 1,0 л), що не-
значною мерою відображається на стані пораненого. Шкіра та слизові оболонки роже-
вого кольору або бліді, пульс може посилитися до 100 на хвилину, можливо, зниження
сист. АТ до 90–100 мм рт. ст.;
— 16 —
Лекція 2. Кровотеча та крововтрата у поранених. Інфузійно-трансфузійна терапія...
— гостра крововтрата середнього ступеня – дефицит ОЦК до 30 % (приблизно 1,5 л).

Розвивається клінічна картина шоку II ступеня – блідість шкіри, ціаноз губ та нігтьових
лож, долон та стопи холодні, шкіра вкрита великими краплями холодного поту, пульс
100–120 на хвилину, сист. АТ 90–70 мм т. ст.;
— гостра крововтрата важкого ступеня – дефіцит ОЦК 40 % (приблизно 2,0 л). Клініч-
но відзначається шок III ступеня – шкіра різко бліда з сіровато-ціанотичним відтінком,
вкрита холодним липким потом, пульс до 140 на хвилину, сист. АТ 70–50 мм рт. ст.,
свідомість пригнічена до оглушення або сопора;
— гостра крововтрата вкрай важкого ступеня – дефіцит ОЦК більше 60 % (приблизно 3,0 л).
Клінічно-термінальний стан.
Шкірний покрив різко блідий, холодний, вологий, зникання пульса на периферічних артері-
ях. Сист. АТ менше 50 мм рт. ст. або не визначається. Свідомість втрачена до сопора або коми.
Орієнтовне визначення розміру крововтрати. Найбільша поширеність для визначення ве-
личини гострої крововтрати у поранених мають прості та здатні до швидкої реалізації методики:
— за характером та локалізацією пошкоджень, клінічними ознаками крововтрати, гемоди-
намічними показниками (ЧСС, сист. АТ);
— за концентраційним показникам крові (гематокрит, гемоглобін, еритроцити).
В ранні терміни після поранення лабораторні методики визначення обсягу крововтрати ма-
лоінформативні та є достовірними лише після усунення гіповолемії.
Организація інфузійно-трансфузійної терапії у поранених
Інфузійно-трансфузйійна терапія на етапах медичної евакуації ґрунтується на таких прин-
ципах:
— відповідність її обсягу та сутності виду і обсягу допомоги, встановленому для цього ета-
пу медичної евакуації;
— – ранній початок проведння;
— – диференційоване (з урахуванням провідного симптомокомплексу) застосування від-
повідних гемотрансфузійних препаратів-плазмозамінників;
— – постійний контроль над основними показниами гомеостазу у пораненого;
— поєднання інфузійно-трансфузійної терапії з іншими лікувальними методами та препа-
ратами патогенетичної терапії.
Інфузійно-трансфузійна терапія здійснюється внурішньовенно, рідше – внутрішньокістково,
за спеціальними реанімаційними показаннями внутрішньоартеріально.
Аутогемотрансфузія (використання власної крові поранених) застосовується частіше за
все у вігляди реінфузії – зворотного переливання крові, зібраної підчас операції з сірозних по-
рожнин (яка виділилася по дренажам), а також у найближчі години після завершення операції
зі стерильних дренажних пристроїв. Збір та реінфузія крові показані при пошкодженні органів
грудей та живота, які супроводжуються масивною кровотечею у порожнини плеври та очере-
вини. Противопоказання до реінфузії – пізні (більше 6 годин) терміни після травми; пошкодж-
ння порожнистих органів (товстої кишки, жовчовивідних шляхів, підшлункової залози, сечо-
вого міхура, головних бронхів); гемоліз крові; наявність постійних домішок; явища перитоніту;
інфікування крові.
Кров, яка вилилася у порожнину, для реінфузії збирають, дотримуючись вимог асептики,
у стерильні сосуди за допомогою спеціальних апаратів (селл-сейверів) або систем, а за їх
відсутності при их отсутствии – шляхом вичерпування або за допомогою вакуумного відсмокту-
— 17 —
вання (при мінімальних ступенях вакуумізації). Для стабілізації крові використовують стандарт-
ні гемоконсерванти або гепарин (0,5 мл на 500 мл крові). Перед реінфузією кров, яка вилилася
у рану або по дренажам, має бути відмита з використанням 0,9 % розчину хлориду натрію. Зі-
брану кров фільтрують через спеціальний фільтр або через марлю (6–8 шарів) та повертають
пораненому не пізніше ніж через 3 години після збору.
Інфузійна терапія у пунктах збору поранених, на медичних постах рот

та медичних пунктах батальйонів (І рівень)
Введення пораненим з крововтратою інфузійних розчинів слід починати якомога раніше
(оптимально – стрілком-санітаром на полі бою або у пункті збору поранених).
Під час надання долікарської та первинної лікарської допомоги інфузія розчинів застосову-
ється з метою усунення небезпечної для життя пацієтна гіповолемії та стабілізації гемодинамі-
ки на период транспортування поранених на наступний етап медичної евакуації.
При гострій масивній крововтраті та важкому шоці інфузію починають зі струйного введення
розчинів у периферичні вени з об’ємною швидкістю не менше 150 мл/хв. При цьому бажано
вводити кристалоїдні (краще, збалансовані за електролітами), а потім – колоїдні (декстрани,
гідроксіетилкрахмали) розчини. Після стабілізації систолічного АТ на рівні більше 90 мм рт.ст.
переходять на крапельне введення розчинів. За наявності зневоднення інфузію починають
з використання 5 % розчину глюкози та сольових розчинів (до 1 л), після цього переходять на
введення наявних колоїдних розчинів. З цією метою застосовують розчини, розфасовані в м’які
полімерні контейнери, що дозволяє продовжувати інфузійну терапію у процесі транспортуван-
ня пораненого. Проведення інфузійної терапії не повинно бути причиною затримки евакуації
пораненого.
Інфузійно-трансфузійна терапія в медичній роті бригади

(окремому медичному загоні (ІІ рівень), у багатопрофільному
військовому госпіталі (ІІІ рівень)
Під час наданя кваліфікованої та спеціалізованої медичної допомоги інфузійно-трансфу-
зійная терапія застостовується у комплексі з іншими лікувальними заходами під час підготовки
до операції, протягом її проведення, в післяопераційному періоді, а також для запобігання та
коррекції порушення гомеостаза у поранених. Потреба у відповідних засобах для кожного по-
раненого вивзначається індивідуально з урахуванням важкості травми, крововтрати, термінів
надання допомоги та ступеня крововтрати на підставі клінічних та лабораторних показників.
Під час проведенн інфузійно-трансфузійної терапії необхідно враховувати об’єм крово-
втрати та загальний стан пораненого. Чим важче стан, тим більш збалансованою має бути
інфузійно-трансфузійна терапія.
Слід враховувати, що використання кровізаміщуючих рідин та інфузійних розчинів пов’язане
з численими факторами ризику:
Гемодилюцією та її наслідками (порогові значення: Hb — 60–80 г/л, Ht — 18–25 %).
Це негативний вплив на систему гемостазу гемодилюційна коагулопатія, нестійкість згустків,
ппригнічення функції тромбоцитів), активація системи комплементу (місцеві алергічні реакції,
анафілактичний шок, накопичення колоїдів у клітинах ретикулоендотеліальної системи, нега-
тивний вплив макромолекул колоїдних розчинів на функцію нирок), імуногематологічні аберації
— 18 —
(зниження експресії антигенів на мембрані эритроцитів, неспецифічна гемаглютинація), небез-

пека внутрішньоклітинного зневодення при надмірному введенні колоїдних розчинів на почат-
ковому етапі реанімаційних заходів, небезпека гіперволемії.
Через це вибір кровозаміщуючого розчину та об’єм його введення.
Мають визначатися відповідними клінічними проявами (наприклад, ознаки гіповолемії, по-
рушення периферичного кровотоку, інтоксикація тощо), а достатність дози – досягенням по-
трібного ефекта або появою ознак наявності факторів ризику. Інфузійна терапія у пораненого
проводиться під контролем відповідних показників (клінічних та лабораторних) гемостазу.
Зі штучних колоїдних кровозаміщуючих розчинів препаратами вибору є средньомолекуляр-
ні низькозаміщені гідроксіетилкрахмали, розчини желатину, з кристалоїдних розчинів – збалан-
совані полііонні розчини.
Найдоцільніше використовувати збалансовані інфузійні розчини з метою найшвидшої ста-
білізації гемодинаміки, зменьшення ступеня вираженості порушень кислотно-лужного стану
при гострій крововтраті вкрай важкого ступеня у випадку реалізації тактики багатоетапного
хірургічного лікування зі зменшенням обсягу першого оперативного втручання. При зниженні
сист. АТ нижче 70 мм рт. ст. застосування методу «малооб’ємної реанімації» (поєднання гіпе-
росмотичних, гіперонкотичних, об’ємзаміщуючих розчинів – натрію хлорид (7,5 %), гідроксіе-
тилкрахмал 200/0,5 або декстран молекулярною масою 35000–45000 D) у поранених з гострою
крововтратою вкрай важкого ступеня дозволяє значною мірою зменшити тривалість критичного
зниження АТ, знизити частоту використання препаратів, які забезпечуюь інотропну піддтримку.
Стабілізація водно-електролітного обміну у пораненого неможлива без контроля вмісту
альбуміну в крові (в нормі ≥36 г/л) та коррекції гіпоальбумінемії (< 28–30 г/л). За навності по-
казань струйно-крапельним способом переливають ізоонкотичнкий (5 %) розчин альбуміну.
Використання гиперонкотичних (10–20 %) розчинів альбуміну частіше реалізується кра-
пельним способом (до 2 мл/хв) та пов’язано з небезпекою розвитку гіперволемії.
Особого контролю у кожного пораненого з крововтратою потребує стан згортаючої системи
крові. При цьому слід враховуватии факт можливого закінчення компенсаторних можливос-
тей, перш за все, плазменно-коагуляційного, а в особливо важких випадках й судинно-тром-
боцитарної ланки гемостаза. Тому обов’язкової складовою інфузійно-трансфузійної терапії у
кожного пораненого з крововтратою ≥ 30 % ОЦК вже на початковому етапі є переливання
свіжозамороженної плазми (СЗП), необхідність в якій може варіюватися від 500 до 1500 мл за-
лежно від розмір крововтрати, термінів надання хчрургічної допомоги, наявності або відсутнос-
ті ДВС-синдрому та низки інших факторів. Достатність переливання СЗП оцінюють за клінічним
та лабораторним показниками. В окремих випадках доцільно використовувати гемостатичні
препарати протромбінового комплекса (протромплекс), рекомбінантній активований VII фактор
згортання (для поранених, які потребують масивних гемотрансфузій). Доцільно раннє (краще
не пізніше 3 годин після поранення) внутрішьовенне введення 1,0 г транексамової кислоти
усім пацієнтам, які потребують гемотрансфузії.
Ідеальну прицільну корекцію порушень у системі гемостазу можна проводити під контролем
тромбоеластографії.
Корекція анемічного синдрому при гострій масивній крововтраті здійснюється після завер-
шення основного етапу хірургичної операції з зупинення кровотечі. Критерієм достатності пе-
реливання еритроцитвміщуючих компонентів та консервованої крові є усунення клінічних ознак
гіпоксії в умовах самостійного дихання пацієнта.
— 19 —
Слід зауважити, що переливанння еритроцитвміщуючих компонентів у перші 7–10 діб після

поранення не забезпечує виведення лабораторних показників вмісту гемоглобіну на рівнь фізі-
ологічних значень. У цих умовах лікувальна тактика, спрямована на обов’язкову нормалізацію
лабораторних критеріїв гомеостаза, є помилковою.
Достатнім є усунення у пораненого ознак гипоксії, обумовлених дефіцитом газотранспорт-
ноїй функції крові.
При гострій масивній крововтраті вкрай важкого ступеня (вище 60 % ОЦК) можлива транс-
фузія цільної свіжостабілізованної донорської крові, яка порівняно з еритроцитарною масою
має сильнішу гемодинамічну дію, зменшує тривалість травматичного шока, знижує потребу
у повторних гемотрансфузіях, коригує коагулопатичні порушення.
За відсутності одногрупної еритроцитної маси за життєвими показниками допускається пе-
реливання еритроцитної маси 0(I) групи реципієнтам усех груп, а групи А(II) та В(III) – особам
з АВ(IV) групою, при цьому об’єм еритроцитної маси, яку переливають, не повинен переви-
щувати 500 мл (2 дози).
У військових госпіталях тилу (4–5 рівень) за наявності у пораненого факторів ризику ви-
никнення гемолітичних ускланень (виявлення антиеритроцитарних антитіл) обов’язковим є
залученням підготованого лікаря-гематолога для виконання індивідуального підбору еритро-
цитвміщуючих компонентів, а також використання реінфузії крові, яка вилилася у серозні по-
рожнини (плевра, очеревина), еякщо до цього немає протипоказань. Пацієнтам, у яких вияв-
лено фактори ризику виникнення посттрансфузійних реакцій та ускладнень негемолітичного
типу (HLA-аллосенсибілізація тощо) обов’язковим є виключення або максимально можливе
зниження домішкових клітин або білків плазми крові. Це досягається лейкофільтрацією гемо-
компонентів або их деплазмируванням з ресуспендируванням у розчинах гемоконсервантів.
Основне навантаження у вирішенні цієї задачі полягає на виробничій ланці служби крові. Якщо
такий підхід не забезпечив потрібне вирішення, обов’язковим є викоритання приліжкових лей-
коцитарних фильтрів.
Використання гемотрансфузійних (гемотерапевтиних) препаратів з метою корекції вторин-
ного імунодефіциту можливе при важких септичних ускладненнях, обумовлених стафілококом,
синьогнійної паличкою (імунна плазма відповідної специфічності), сепсисі (специфічні імуно-
глобуліни для внутрішньовенного введення).
Помилки інфузійно-трансфузійної терапії у поранених
Найбільш частими помилками під час проведення інфузійно-трансфузійної терапії на ета-
пах медичної евакуації є:
— переоцінка інформативності гематологічних показників (кількість еритроцитів, показни-
ки гемоглобіну, гематокриту) у поранених у перші 1–2 години після поранення, при не-
усуненому зневодненні;
— проведення інфузійно-трансфузійної терапії без динамічного контролю показників кро-
обігу (АТ, ЦВТ), складу периферичної крові (еритроцити, гематокрит, вміст білку, осмо-
лярність плазми, час згортання крові тощо); в результаті може мати місце недостатнє
або надмірне введення інфузійних розчинів;
— відмова від реінфузії крові за відсутності абсолютних протипоказань до її застосування;
— доставка поранених з масивною крововтратою у лікувальній установі без проведення
інфузіної терапії;
— надмірне введення колоїдних кровозамінників (особливо, декстранів більше1 л/добу);
— 20 —
— розширення показаань до катетеризації центральних вен, виконання цієї операції осо-

бам, які не мають відповідних навичок та підготовки (за необхідністю швидкої компенса-
ції крововтрати за відсутності можливості постановки центрального катетера необхідно
катетеризвувати 2–3 периферичні вени, застосувати венесекцію лодижечних вен).
Техніка переливання компонентів крови

Перед переливанням компонентів крові лікар повинен:
— периконатися у високій якості середи, яку маєть переливати;
— незалежно від раніше проведених досліджень перевірити групову приналежність крові
донора та реципієнта, виключити їх групову несумісність;
— провести проби на індивідуальну групову та резусну сумісність, а також біологічну пробу.
Оцінка якості гемотрансфузійної середи складається з перевірки паспорту, герметичності
сосуда та макроскопічного огляду. Паспорт (етикетка) повинен містити відомості про наймену-
вання середи, назву закладу-виготовника, дату заготівки, дату завершення терміну зберігання,
групову та резусну приналежність, ідентифікаційни номер кроводачі, об’єм консервуючого роз-
чину, про температуру зберігання. При зовнішньому огляді не повинно бути ознак гемолізу,
сторонніх включень, згустків, помутніння та інших ознак можливого інфікування.
Групову приналежність крові донора та реципієнта визначають двома серіями стандартних
сироваток або реагентами (цоліклони анти-А та анти-В).
Для проведення проби на індивідуальну групову сумісність (за системою АВ0) на чисту
суху поверхню планшета або пластинки при комнатній температурі наносять та змішують у
співвідношенні 10:1 сироватку реципієнта та кров донора. Періодично похитуючи планшет,
спостерігають ходом реакції. За відсутності аглютинації протягом 5 хвилин кров можна зробити
висновок, що кров сумісна.
Проба на індивідуальну сумісність за резус-фактором проводиться у пробірці із викорис-
танням 33 % розчину поліглюкіну. На дно пробірки помещують невелику краплю крові донора,
потім туди ж додають 2 краплі сироватки крові пацієнта й одну краплю 33 % розчину поліглюкі-
ну. Вміст пробірки перемішують шляхом одноразового струшування. Потім пробірку протягом
5 хвилин обертають вздовж поздовжньої осі та додають 2–3 мл фізіологічного розчину. Після
перемішування дво- триразовим перевертанням пробірки оглядають вміст у світлі, що про-
ходить. Аглютинація вказує на несумісність крові донора та реципієнта за резус-фактором,
а, відповідно, й на недопустимість переливання цього зразку компонента (крові).
Біологічна проба передує переливанню кожної окремої дози трансфузійної середи для
уникнення її індивідуальної несумісності з кров’ю реципієнта або непереносимості. Перші
50 мл середи вводять струйно трьома порціями по 10–15 мл з трихвилинними перервами
між введеннями. Якщо не з’являються суб’єктивні (біль, неприємні відчуття) та об’єктивні
(різка зміна пульса, артеріального тиску тощо) ознаки непереносимості, переливання продо-
вжують до кінця.
Переливання компонентів крові повинно проводитися із сосуда, в якій вони заготовлені.
Перед переливанням сосуд з трансфузійною середою слід підігріти, застосовуючи спеціальні
прилади або тримаючи деякий час при температурі від +18 до +25 С протягом 30–60 хвилин.
Під час трансфузії лікар та середній медичний персонал контролюють самопочуття реципієнта
та його реакцію на переливання. Після гемотрансфузії визначають прямий лікувальний ефект,
— 21 —
а також відсутність реакції (ускладнення). Через добу після переливання еритроцитвміщуючих

серед необхідно провести аналіз сечі та клінічний аналіз крові.
Кожний випадок переливання компонентів крові записують в історію хвороби, в якій відо-
бражають такі показники: показання до гемотрансфузії, інформувану згоду реципієнта якщо
пацієнт перебуває у свідомості, назву середи, яку перелили, її паспортні данні, проби, прове-
дені перед переливанням, метод переливання, час початку та завершення й остаточну реакцію
пораненого на переливання.
Контейнери із залишками компонентів крові та розчинів, які додано до еритроцитної маси,
а також пробірки з кров’ю, використаною для проведення проб на сумісність, зберігають у хо-
лодильнику протягом 2 діб для перевірки на випадок виникнення посттрансфузійного усклад-
нення.
Посттрансфузійні реакцій та ускладнення

Проведення інфузійно-трансфузійної терапії може супроводжуватися пострансфузійними
реакціями та ускладненнями у реципієнта. Розрізняють пірогенні, алергічні та анафілактичні
реакції та ускладнення. Причинами їх розвитку є надходження бактеріальних пірогенів, про-
дуктів розпаду лейкоцитів, сенсибілізація реципієнта до антигенів, наявних у складі середи,
яку вводять. Легкі реакції виражаються в загальному недомоганні, підвищенні температури
тіла, появі тимчасового ознобу у реципієнта, набряків, уртикарного висипу, свербіння. Більш
важка реакція: нудота, блювання, м’язовий біль, сильний та тривалий озноб з підвищенням
температури тіла до 38–39 С. При анафілактичній реакції з’являються задуха, задишка, ціаноз,
тахікардія зі зниженням артериального тиску, а у вкрай важких випадках розвивається анафі-
лактичний шок.
При виникненні посттрансфузійних реакцій проводиться лікування, яке включає постільний
режим, введення серцевих препаратів (0,5–1 мл 0,6 % розчину корглікону в 20 мл 40 % розчину
глюкози внутрішньовенно), 2 мл 50 % розчину анальгіну внутрішньом’язово, десенсибілізуючих
та антигістамінних препаратів (2 мл 2,5 % розчину піпольфену, 1,2 мл 1–2 % розчину димедро-
лу внутрішньом’язово, 10 мл 10 % розчину хлориду або глюконату кальцію внутрішньовено);
у важких випадках – 60–120 мг преднізолону. При анафілактичному шоці проводять комплек-
сне лікування, спрямоване на відновлення гемодинаміки (корглікон, преднізолон повторно,
лактасол або 0,9 % розчин хлориду натрія – 0,5 л), дихання (2,4 % розчин еуфілліну 10 мл
в 20 мл 40 % розчину глюкозу), штучну вентиляцію легень, обов’язково включають методи
дезінтоксикації та стимуляції діуреза.
Ускладнення виникають також внаслідок неправильного визначення групової та резусної
приналежності крові донора та реципієнта, неправильного проведення проби на індивідуальну
сумісність, біологічної проби, порушення техніки трансфузії; переливання неякісної крові (інфі-
кованої, перегрітої, замороженоїй, гемолізованої).
Несумісність крові донора та реципієнта за антигенами еритроцитів виникає при перели-
ванні реципієнту крові або еритроцитвміщуючих компонентів, несумісних за системами АВ0,
резусом або рідкими груповими антигенами. Час початку: в процесі трансфузії та у перші
4 години. Причиною ускладнень у більшості випадків є невиконання або порушення правил,
передбачених інструкціями з техніки переливання крові, методике определення груп крові АВ0
та з проведення проб на групову сумісність.
— 22 —
Клінічні прояви гемотрансфузійного шокуа виражаються в ознобі, появі відчуття стиснен-

ня у грудях, болю у попереку, тахікардії, зниженні артеріального тиску, ослабленні серцевої
діяності. При АВ0 несумісності відзначають розвиток внутрішьносудиного гемоліза, анурії,
гемоглобінурії, гематурії. При резус-несумісності або наявності антиеритроцитарних імунних
антитіл іншої специфічності переважають ознаки позасудинного гемоліза. Пізніше приєднують-
ся явища гострої печінково-ниркової недостатності (жовтушність шкіри та слизових оболонок,
білірубінемія, олігоанурія, гіпостенурія, азотемія, ацидоз, гіперкаліємія).
Загальними принципами терапії є негайне припинення гемотрансфузії для запобігання
збільшення кількості несумісних еритроцитів у крові реципієнта; швидке визначення ступеня
важкості реакції та початок лікування; підтримка ниркового кровотоку внутрішньовенним вве-
денням діуретиків до завершення реанімації та стабілізації гемодинаміки хворого.
Лікування гемотрансфузійного шоку:
1. Припинити переливання несумісної крові.
2. Ін’єкція серцево-судинних, спазмолітичних, антигістамінних препаратів (1 мл 0,06 % кор-
глікону в 20 мл 40 % глюкози, 2–3 мл 1 % димедролу, 2 % супрастину або 2,5 % дипразину) та
глюкокортикостероїдів (90–150 мг преднізолону або до 1250 мг гідрокортізону внутрішньовен-
но). За необхідністю введення глюкокортикостероїдів повторюють.
3. Переливання 400–800 мл гидроксіетилкрахмалу (130/0,4), 200–400 мл 5 % гідрокарбо-
нату натрія (до лужної реакції сечі за відсутності контролю КОС) або 400 мл 10 % лактасолу,
200 до лужної реакції сечі 300 мл 5 % глюкози, 1000 мл 0,9 % хлориду натрію.
4. Внутрішньовенне крапельне введення гепаріну в дозе 50–70 ОД на 1 кг маси тіла
у 100–150 мл 0,9 % розчину хлориду натрію (за відсутності потенційного джерела кровотечі).
5. Введення фуросеміду (внутрішньовенно 80–100 мг, через годину 40–60 мг, а потім вну-
трішньовенно по 40 мг через 2–4 години). Фуросемід бажано поєднати з 2,4 % еуфиліном, який
вводять внутрішньовенно по 10 мл 2 рази через годину.
6. Якщо стимуляція діуреза даєт ефект, то діурез сліду підтримувати протягом 2–3 діб шля-
хом суток путем внутрішньом’язового введення фуросеміду по 20–40 мг кожні 4–8 годин під
чіткн наглядом водного баланса.
Для лікування анемії у періоді гемотрансфузійного шоку показана трансфузія 500 мл свіжо-
заготованої сумісної донорської крові або 250–300 мл еритроцитарної маси.
Заходи, спрямовані на виведення з організма продуктів розпаду еритроцитів, продовжують
1–2 доби до отримання лікувального еффекта. Якщо ускладнення виявлено у пізніші сроки або
проведене лікування не запобігло розвиток гострої ниркової недостатності, показаний гемо-
діаліз или або проведення екстракорпоральної детоксикації.
При інфекційно-токсичному шоці проводять таке ж лікування, як при гемотрансфузійному,
крім того, призначають антибіотики.
При эмболії повітрям або кров’яними згустками застосовують комплексне лікування, спря-
моване на відновлення гемодинаміки, серцевої діяльності та дихання, крім того, при тромбо-
емболії показано введення антикоагулянтів.
ТАКИМ ЧИНОМ, до 60 % поранених на полі бою помирають від кровотечі. Це основна
потенційно причина смерті, яку можна попередити. Вміння своєчасно та правильно зупинити
кровотечу – обов’язок кожного військовослужбовця.
— 23 —
Інфузія плазмозаміщуючих розчинів повинна починатися якомога раніше. Неконтрольова-

не застосування великої кількості інфузійних серед ведет до порушення внутрішніх механізмів
антигенного захисту організма.
При важкій крововтраті основою її відновлення мають бути компоненти крові.
Реінфузія крові – цінний метод відновлення крововтрати.
Лабораторний контроль домогає у визначенні об’єму крововтрати.
— 24 —
Лекція 3
АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНА ТА РЕАНІМАЦІЙНА ДОПОМОГА ПОРАНЕНИМ
Анестезіологічна та реаніматологічна допомога є єдиним та спеціалізованим видом допо-

моги у межах спеціальності «анестезіологія та реаніматологія» незалежно від етапа надання
медичної допомоги і надається бригадами анестезіології-реанімації, спеціалісти якої (лікар-
анестезіолог-реаніматолог та медична сестра-анестезист) пройшли професійну підготовку та
мають сертифікат (акредитацію) за спеціалність «анестезіологія та реаніматологія».
Анестезіологічна та реаніматологічна допомога спрямована на відновлення та/або під-
тримку систем життєзабезпечення пацієнта при їх втраті бо загрозі розвитку критичного стану
внаслідок захворювання, травми, оперативного втручання або інших причин та включає на-
ведене нижче:
— комплекс лікувальних заходів із захисту та управління життєво важливими функціями
пацієнта при хірургічних втручаннях, перев’язках, пологах, маніпуляціях та складних
методах дослідження – анестезіологічне забезпечення;
— усунення больового синдрому, обумовленого різними причинами, у тому числі при не-
виліковних захворюваннях за допомогою спеціальних методів;
— невідкладну допомогу при развитку критичного стану;
— проведення серцево-легеневої реанімації;
— інтенсивне спостереження (моніторинг);
— проведення інтенсивної терапії.
Невідкладна допомога
Невідкладну допомогу при критичному стані або при ризику його розвитку, в тому числі
й серцево-легеневу реанімацію (СЛР), повинні вміти надавати як лікарі, так і середній медич-
ний персонал з метою зменшення вираженості факторів, які визначають його розвиток (біль,
кровотеча, асфіксія тощо), та підтримання функцій дихання та кровообігу найпростішими при-
йомами та методами. Ця допомога надається в межах долікарської (І рівень) та першої лікар-
ської допомоги (І та ІІ рівні). Невідкладна допомога, якщо вона надається лікарем-анестезіоло-
гом-реаніматологом, входить до складу реаніматологічної допомоги (ІІ–V рівні) та передбачає:
— відновлення проходимості верхніх дихательних шляхів за допомогою відсмоктування
патологічного вмісту з роту та глотки, введення воздуховода, ларингеальної маски (над-
гортанного воздуховода), інтубації трахеї, конікотомії;
— 25 —
— стабілізацію функції зовнішнього дихання методами оксигенотерапії, герметизацією від-

критого пневмоторакса;
— респіраторну підтримку за допомогою ручного й автоматичного апарата штучної (допо-
міжної) вентиляції легень та інших технічних засобів;
— підтримка кровообігу за допомогою зовнішнього масажу серця, інфузії кристалоїдних та
колоїдних розчинів, застосування вазопресорів;
— зменшення болю та загальних нервово-рефлекторних реакцій шляхом введення анал-
гетиків (у т. ч. наркотичних) та седативних препаратів та інгаляциійних анестетиків.
Реаніматологічна допомога у медичних частинах військової ланки (ІІ рівень) включає у себе:
— клінічну та лабораторну оцінку ступеня порушення систем дихання, кровообігу та виді-
лення;
— корекцію гострої крововтрати шляхом інфуійно-трансфузійної терапії;
— терапію гострої недостатності кровообігу найпростішими заходами;
— комплексну терапію гострих порушень дихання, включаючи відновлення проходимості
дихальних шляхів, інгаляцію кислороду, штучну (допоміжну) вентиляцію легень;
— зменшення болю та загальних нервно-рефлекторних реакцій анальгетичними та седа-
тивними препаратами;
— терапію інтоксикаційного синдрому методом форсованного діуреза;
— профілактику та лікування інфекційних ускладнень лікарськими препаратами;
— відновлення водно-електролітного балансу та кислотно-лужного балансу.
Реаніматологічна допомога госпітальної ланки (ІІІ–V рівні) передбачає усі елементи допо-
моги, яка надається у військовій ланці:
— корекцію розладів дихання шляхом застосування респіраторної терапії у різних режи-
мах штучної (допоміжної), інвазивної та неінвазивної вентиляції легень;
— лікування больового синдрому, включаючи застосування тривалих регіонарних блокад;
— дозоване введення судиноактивних кардіотропних препаратів при порушенні кровообігу;
— повноцінную та цілеспрямовану корекцію метаболічних розладів;
— штучне лікуальне харчувввання;
— інтесивний догляд, спрямований на профілактику легеневих та інших ускладнень;
— інтенсивне спостереження (експрес-контроль стану систем життєзабезпечення, а також
метаболізму із застосуванням методів лабораторної та функціональної діагностики, мо-
ніторинга дихання та кровообігу), інших видів інструментальної діагностики за станом
пацієнта.
Інтенсивне спостереження (моніторинг) являє собою комплекс заходів, які застосовуються
у процесі інтенсивної терапії та спрямованих на ранню діагностику змін гомеостаза, який про-
ходить в організмі. Воно може виступати й як самостійний компонент реаніматологічної допо-
моги та здійснюється у тих відділеннях (хірургічних, терапевтичних, неврологічних тощо), де
наявні хворі із загрозою розвитку критичного стану. Їм проводять традиційне для цієї патології
лікування з посиленим контролем стану основних систем життєзабезпечення.
Інтесивна терапія епредбачає профілактику та лікування важких, але зворотних функціо-
нальних та метаболічних розладів, які загрожують пораненому (хворому) загибеллю, із засто-
суванням методівштучної підтримки або заміщення функцій органів та систем.
Головна мета реаніматологічної допомоги у медичних установах війської ланки полягає
у вивденні пораненого (хворого) з критичного стану та/або проведення передевакуаційної
— 26 —
Лекція 3. Анестезіологічна та реанімаційна допомога пораненим
підготовки шляхом синдромальної стандартизованої інтенсивної терапії з продовженням під-

тримуючої терапії у процесі транспортування.
Реаніматологічна допомога госпітальної ланки базується на сучасних технологіях та відпо-
відному рівні підготовки (кваліфікації) анестезіологів-реаніматологів та середнього медичного
персонала та здійснюється на підставі принципів комплексності, попереджуючої та індивіду-
альної спрямованості лікування.
Проведення серцево-легеневої реанімації у поранених

Пораненим з ознаками клінічної смерті (втрата свідомості, відсутність дихання та пульса на
сонних артеріях) при будь-якій можливості повинна проводитися серцево-легенева реанімація.
Під час проведення серцево-легеневої реанімації (СЛР), тобто виведення пораненого
з термінального стану, виділяють первинний (базовий) та розширений реанімаційні комплекси.
Первиннний реанімаційний комплекс (забезпечення прохідності верхніх дихальних шлязів,
штучна вентиляція легень, зовнішній масаж серця, автоматична зовнішня дефібриляція) пови-
нні вміти застосовувати не лише медині працівники, але й усі особи немедичного складу.
Базові реанвмаційні заходи проводяться поза лікувальною установою, у медичних части-
нах догоспітального етапа, в загальносоматичних відділеннях лікувальних установ госпіталь-
ного рівня реаніматорами (немедиками), які пройшли курс навчання з проведення серцево-ле-
геневої реанімації, середнім медичним персоналом, лікарями інших спеціальностей.
Алгоритм та механізм проведення первинної (базової) реанімації

1. Оцінити обстановку з метою визначення наявності загрози для васної безпеки (ураження
електричним струмом, нерозірваними боєприпасами, отруюючими речовинами тощо), загрози
для пораненого та оточоючих.
При виявленні зазначеного вище вжити заходити з їх усунення відповідними спеціалістами
або за їх відсутності самостійно в межах своєї компетенції.
2. Викликати (якщо Ви не один, дати команду викликати) на місце надання догоспітальної
допомоги анестезіолого-реаніматологічну бригаду (далі – спеціалістів). Якщо місце надання
допомоги – загальносоматичне відділення лікувальної установи госпітального рівня, виклика-
ються спеціалісти відділення анестезіології-реанімації лікувальної установи.
3. Дати команду оточуючим доставити та приготувати до роботи апарат зовнішньої дефі-
бриляції (військові медичні установи усіх рівней).
4. Звільнити ротову порожнину пораненого від можливих чужорідних тіл та вкласти його
обличчям вгору на тверду рівну поверхню.
5. Перевірити реакцію пораненого на Ваше гучше звертання до нього та обережне струшу-
вання. Витрачати час на перевірку наявності пульса на артеріях, так само як і вислуховування
тонів серця не потрібно та не слід.
6. Якщо поранений на Ваше звертання не реагує, відновити прохідність верхніх дихальних
шляхів (потрійний прийом Сафара) та оцінити наявність дихання та його ефективність.
7. Якщо поранений непритомний, але дихання ефективне, слід надати йому охоронне по-
ложення на животі, підтримувати ротовий воздуховод та постійно контролювати прохідність
дихальних шляхів та ефективність дихання до прибуття спеціалістів, за можливості забезпе-
чити інгаляцію кисню.
— 27 —
8. Якщо поранений непритомний та не дихає або дихання патологічне, слід негайно при-
ступити до проведення серцево-легеневої реанімації, а саме провести прекардіальний удар
та далі виконати 30 компресій грудної клітини та 2 штучних вдиха (30:2) чергуючи послідовно
протягом 2 хвилин.
9. Вімкнути дефібрилятор, накласти електроди (якщо Ви не один, не переривати СЛР), оці-
нити наявність та характер ритма серця.
10. За наявності фібриляції шлуночків або шлуночковї тахікардії дати команду «Усім ві-
дійти! Нікому не доторкатися!» та виконати розряд 360 Дж (монофазний імпульс) або
150–200 Дж (двофазний імпульс). Розташування електродів – права підключична область
та область верхівки серця, обов’язково використовувати електропроводну пасту.
11. Продовжити закритий масаж серця та ШВЛ 30:2 протягом 2 хвилин.
12. Якщо у пораненого немає ознак відновлення життя, дати команду «Нікому не доторка-
тися пацієнта!», виконати розряд та продовжити СЛР.
13. Якщо поранений починає рухатися, відкривати очі та дихати нормально, сліду припини-
ти СЛР, катетеризувати периферичну вену з подальшою інфузією кристалоїдних розчинів кра-
пельно, якщо він при цьому непритомний – надати йому охоронне положення і контролювати
ефективність дихання до прибуття спеціалістів. Під час проведення СЛР не слід витрачати час
на катетеризацію судин.
14. У випадку повторної зупинки дихання та/або серцевої діяльності, негайно продовжити
реанімаційні заходи та проводити їх до прибуття спеціалістів або констатації біологічної смерті.
15. Після прибуття спеціалістів подальше проведення реанімаційних заходів, приняття
рішень ведення документації стає їхньою прерогативою.
Розширеним реанімаційним комплексом, який передбачає застосування медикаментозних
препаратів та електроімпульсної терапії, зобов’язані володіти усі лікарі. Інтенсивна терапія,
яка передбачає застосування методів штучного підтримання або замещення функцій органів
та систем, може бути здійснена лише у відділеннях анестезіології-реанімації спеціально під-
готовленим персоналом (лікарі-анестезіологи-реаніматологи, медичні сестри-анестезисти).
Алгоритм та механізм проведення розширеної реанімації

1. Оцінити обстановку з метою визначення наявності можливої загрози для власної безпе-
ки (ураження електричним струмом, нерозірваними боєприпасами, отруюючими речовинами
тощо), загрози для пораненого та оточуючих. При виявленні зазначеного вище вжити заходити
з їх усунення відповідними спеціалістами або за їх відсутності самостійно в межах своєї ком-
петенції.
2. Звільнити ротову порожнину пораненого від можливих чужорідних тіл та вкласти його
обличчям вгору на тверду рівну поверхню.
3. Перевірити реакцію пораненого на Ваше гучше звертання до нього та обережне струшу-
вання.
4. Якщо поранений на Ваше звертання не реагує, відновити прохідність верхніх дихальних
шляхів (потрійний прийом Сафара) та оцінити наявність дихання та його ефективність.
5. Якщо поранений непритомний та не дихає або дихання патологічне, слід негайно при-
ступити до проведення серцево-легеневої реанімації, а саме провести прекардіальний удар
та далі виконати 30 компресій грудної клітини та 2 штучних вдиха (30:2). Водночас, за можли-
вістю, не перериваючи СЛР, накладаються електроди кардіомонітора (електрокардіографа),
— 28 —
датчик пульсоксиметра, катетеризується периферична або центральна вена, проводиться ін-

тубація трахеї з підключенням механічної ШВЛ.
6. Оцінити характер серцевого ритма з метою прийняття рішення щодо подальших дій. При
цьому за можливістю не припиняють проведення закритого масажу серця.
1) при ЕКГ-картині великохвильової фібриляції шлуночків (ВФШ) або шлуночкової тахікар-
дії (ШТ) діють за алгоритмом виконання заходів, які вимагають дефібриляції;
2) при ЕКГ-картині асистолії, електромеханічній дисоціації (ЕД), дрібнохвильовій фібри-
ляції шлуночків (ДФШ) діють за алгоритмом виконання заходів, які не вимагають де-
фібриляції.
Алгоритм дій, які вимагають дефібриляції (при ВФШ або ШТ без пульсу)
1. При реєстрації ВФШ або ШТ – приготувати дефібрилятор до виконання розряду.
2. Дати відповідну команду з метою убезпечити оточуючих від ураження струмом. Виконати
розряд 360 Дж (монофазний імпульс) або 150–200 Дж (двофазний імпульс), продовжити СЛР
(30:2) протягом 2 хвилин. Оцінити ритм серця.
3. Якщо реєструється ВФШ або ШТ без пульсу – виконати другий розряд (тієї самої потуж-
ності або більше) та продовжити СЛР (30:2) протягом 2 хвилин. Оцінити ритм серця.
4. Якщо знову реєструється ВФШ або ШТ без пульсу – виконати третій розряд (тієї самої
потужності або більше) та продовжити СЛР (30:2) протягом 2 хвилин. Оцінити ритм серця.
Після проведення третього розряду можливе введення ліків паралельно з проведенням СЛР.
5. При реєстрації асистолії, ЕД, ДФШ – продовжити СЛР (30:2), розряди дефібриляції
не проводити. Перейти до введення адреналіну по 1 мг кожні 3–5 хвилин до відовлення крово-
обігу, кожні 2 хвилини оцінювати ритм серця.
Алгоритм дій, які не вимагають дефібриляції (асистолія, ЕД, ДФШ)

1. При реєстрації асистолії, ЕД, ДФШ – продовжувати СЛР (30:2), розряди дефібриляції не
проводити.
2. Внутрішньовенно (внутрішньокістково, через інтубаційну трубку) ввести 1 мг адреналіну,
продовжити СЛР (30:2) протягом 2 хвилин. Оцінити ритм серця.
3. При реєстрації асистолії, ЕД, ДФШ – продовжувати СЛР, кожні 2 хвилини оцінювати ритм
серця , вводити адреналін 1 мг кожні 3–5 хвилин.
4. При реєстрації ВФШ або ШТ – перейти до проведення дефібриляції.
В усіх випадках тривалих реанімаційних заходів (більше 30 хвилин) для корекції ацидозу,
на фоні якого будуть неефективними інші лікарські препарати, вводити бікарбонат натрію вну-
трішньовенно.
У випадку ефективної СЛР поранений повинен бути госпіталізований у найближчий ліку-
вальна установа. У випадку неприбуття до місця надання допомоги пораненому спеціалістами
(на догоспітальному етапі) та неефективної СЛР, констатацію біологічної смерті проводить
фельдшер або лікар.
Факт настання біологічної смерті встановлюється за наявності достовірних ознак, а до їх
появи – за сукупністю ознак.
Достовірні ознаки біологічної смерті: трупні плями і трупне задубіння (починають формува-
тися через 2–4 години після зупинки кровообігу).
— 29 —
Сукупність ознак, які дозволяють констатувати біологічну смерть до появи достовірних

ознак:
1. Відсутність серцевої діяльності та дихання.
2. Час відсутності серцевої діяльності достовірно встановлений більше 30 хвилин в умовах
нормальної (кімнатної) температури оточуючого середовища.
3. Максимальне розширення зіниць та відсутність їх реакції на світло.
4. Відсутність рогівкового рефлексу.
5. Наявність посмертного гіпостазу (темно-синіх плям) у відлогих частинах тіла.
При виявленні по монітору синусового ритму серця або поява ознак відновлення спонтан-
ного кровообігу (рівень АТ, рухи, дихання, кашель) проводиться інтенсивна терапія постреані-
маційного періода.
Знеболення та анестезіологічна допомога пораненим

Знеболення є складовою невідкладної медичної допомоги пораненим. Воно може досяга-
тися різними способами залежно від важкості стану пацієнта, характеру та локалізації, пошко-
джень, рівня наданої медичної допомоги.
Під час надання долікарської допомоги (І рівень) використовуються табельні медичні пре-
парати, які входять до складу індивідуальних та групових аптечок, а також медичних сумок
(укладок).
Знеболення в межах першої лікарської допомоги (І, ІІ рівні) досягається за рахунок вну-
трішньовенного (внутрішньом’язового) введення наркотичного або ненаркотичного аналгети-
ку, блокад областей пошкодження місцевими анестетиками (застосовуються провідникові та
футлярні блокади, блокади поперечного перерізу, внутрішньотазова, міжреберна та паравер-
тебральні блокади).
До зменшення болю також приводять закриття ран первинною пов’язкою та транспортна
імобілізація. Потенціювання знеболення важливе під час купірування у пораненого психое-
моційного збудження за допомогою седації. При травматичному шоці відбуваються розлади
мікроциркуляції, тому знеболювальні та седативні препарати ефективніше вводити внутріш-
ньовенно. Слід, однак, чітко контролювати стан пораненого для запобігання ускладненням (ар-
теріальна гіпотензія, пригнічення дихання, блювання).
Табельні наркотичні аналгетики слід застосовувати обережно, враховуючи факт їх призна-
чення на попередніх етапах надання допомоги, стан пораненого (свідомість, газообмін, крово-
обіг). Спочатку перевагу слід віддавати ненаркотичним препаратам та блокадам місцевими
анестетиками.
Загальна методика виканання блокад місцевими анестетиками. Перед виконанням будь-
якої блокади перев’язочна медична сестра обов’яково повинна показувати лікарю напис на
флаконі (ампулі) з анестетиком, який використовується (відповідальність за виконання маніпу-
ляцій завжди покаладається на лікаря!).
Усі блокади виконуються лише у положенні поранених лежачи (в іншому випадку можливі
ускладнення внаслідок загальної дії анестетика). Шкіра в області блокади обробляється розчи-
нами антисептиків як для викаонання оперативного втручання, потім проводиться обкладання
стерильною білизною. Попередньо тонкою ін’єкційною голкою розчином місцевого анестетика
низької концентрації знеболюється шкіра. Потім через анестезовану ділянку вводять у відпо-
відному напрямку довгу голку більшого діаметра, попередньо инфильтруя анестетиком тка-
— 30 —
нини. Перед введенням потрібної дози місцевого анестетика необхідної концентрації (0,25 %,
0,5 % або 1 %) у тканини для виконання блокади обов’язково потягують поршень шприца на
себе з метою попередження внутрішньосудинного введення препарата (аспіраційна проба).
Техніка місцевого знеболення повинна чітко відповідати рекомендаціям та супроводжува-
тися пильним контролем стану пораненого (клинічно та інструментально).
Техніка виконання блокад місцевими анестетиками

Для блокади місць переломів кісток (20–30 мл 1 % розчину лідокаїну) вводять безпосеред-
ньо у гематому або в область перелома.
Провідникові блокади під час надання першої лікарської допомоги пораненим з перелома-
ми кісток нижніх кінцівок застосовуються для блокування стегнового, сідничного, великогоміл-
кового і малогомілкового нервів.
Блокада стегнового нерва проводиться шляхом введення голки у той же час нижче пахової
складки, на 1–1,5 см латеральніше пальпованої пульсації стегнової артерії. Просувають голку
у сагітальній площині на глибину 3–4 см до відчуття «провалу» після проколу щільної власної
фасції. Після цього вводиться 50 мл 0 1,0 % розчину лідокаїну.
Блокада сідничного нерва здійснюється при положенні пораненого на спині. Точка вкола
голки знаходиться на 3–4 см дистальніше великого вертлюга та на 1 см кзаду від пальпованої
у цій зоні стегнової кістки. Після знеболення шкіри довгу голку просувають горизонтально до
стегнової кістки, а потім ще на 1 см кзаду від неї. У цьому положенні голки вводиться 80 мл
1,0 % розчину лідокаїну.
Точка вкола голки при блокаді великогомілкового нерва розташовується на 8–10 см дис-
тальніше нижнього краю надколінника та на 2 см назовні від гребеня великогомілкової кістки.
Голка просувається вертикально спереду назад на глибину приблизно 5–6 см до відчуття про-
колу міжкісткової мембрани, після чого вводиться 50 мл 1,0 % розчину лідокаїну. Оскільки між
волокнами міжкісткової мембрани наявні проміжки, прокол її інколи може не відчуватися ліка-
рем. Тоді орієнтуються на глибину введенної голки.
Блокада малогомілкового нерва здійснюється з точки, розташованої на 0,5–1 см кзаду від
голівки малогомілкової кістки. Голка просувається горизонтально на глибину 3–4 см від шийки
малогомілкової кістки. Потім вводиться 30 мл 1,0 % розчину лідокаїну.
Футлярні блокади проводяться в межах здорових тканин проксимальніше області пере-
лому кістки.
Футлярну блокаду плеча проводят шляхом введення по 50–60 мл 0,25 % розчину лідокаїну
у футляр згиначів та у футляр розгиначів. Перша точка вкола голки розташовується у серед-
ній третині передньої поверхні плеча. Верхня кіцівка при цьому зігнута в ліктьовому суглобі.
Передуючи руху голки розчин місцевого анестетика, проходять через двуглавий м’яз плеча
до кістки та вводять вищезазначену кількість препарата. Після випрямлення кінцівки вво-
дять аналогичну кількість анестетика у футляр розгибачів, пройшовши голкою триголовий
м’яз плеча до кістки.
Для футлярної блокади передпліччя з двох точок на його передній і задній поверхні до від-
повідних м’язових футлярів вводять 50–60 мл 0,25 % розчину лідокаїну.
Перша точка вкола при футлярній блокаді стегна розташовується на його передній поверх-
ні, у верхній або середній третині. Голка просувається у сагітальній площині до кістки, після
— 31 —
чого в передній футляр вводиться 50–60 мл 0,25 % розчину лідокаїну. Друга точка вкола знахо-
диться на зовнішній поверхні стегна, у верхній або середній третині. Довга голка просувається
у горизонтальній площині до кістки, потім подається назад на 0,5–1 см та просувається на 1 см
кзаду від кістки, у задній футляр, звідки вводиться 50–60 мл 0,25 % розчину лідокаїну.
Футлярна блокада гомілки проводиться у верхній її третини з одної точки, яка знаходиться
на 10 см дистальніше нижнього края надколінника та на 2 см кзовні від гребеня великогоміл-
кової кістки. Після знеболення шкіри голка просувається до міжкісткової мембрани, після чого
у передній футляр вводиться 40–50 мл 0,25 % розчину лідокаїну. Потім прокалується міжкіст-
кова мембрана (критерієм є відчуття «провалу» та вільне надходження новокаїну) й у задній
футляр вводиться 60–70 мл 0,25 % розчину лідокаїну.
Блокади поперечного перерізу застосовуються проксимальніше області ушкодження (час-
тіше на плечі або передплеччі зважаючи на велику кількість фасціальних футлярів). 3–4 точки
вколу голки, які знаходяться на одному рівні, рівновіддалені одна від одної. Просуваючи голку
вглиб тканин, вводять по 25–30 мл 0,25 % розчину лідокаїну з кожної точки вколу.
Внутрішньотазова блокада (у спосіб Школьникова–Селиванова–Цодикса) проводиться
шляхом вколу довгої голки на 1 см медіальніше передньої верхньої ості клубової кістки з по-
дальшим просування вздовж гребеня цієї кістки в ретральному напрямку та дещо медіальніше
на глибину 6–8 см. Введення голки проводиться до кістки, потім голка трохи витягується на-
зад, змінює напрям та просуваєтться глибше та до середини знову до відчуття кістки. Така
техніка блокади необхідна, щоб уникнути пошкодження великих судин таза та органів живота.
Вводиться 100–120 мл 0,25 % розчину лідокаїну.
Міжреберна провідникова блокада проводиться при переломах ребер. Поранений лежить
на здоровому боці. Блокаду здійснюють в области кутів ребер (на середині відстані від остис-
тих відростків грудних хребців до медіального края лопатки – у цій зоні міжреберна артерія
розташовується у реберній борозні та можливість її пошкодження мінімальна). При піднятій
руці стає доступний кут четвертого ребра. Пальпується нижній край кута зламаного ребра, де
й розташовується точка вколу. Шкіра у цьому місці зміщується краніально. Голка довжиною
3–5 см вводиться до упора в ребро. Потім зміщена шкіра відпускається, при цьому голка пере-
міщується до нижнього края ребра. Достигнувши нижнього края ребра, голка просувається
вглиб на 3 мм, при цьоиу вона проходить зовнішній міжреберний м’яз. Після обов’язкового
виконання аспіраційної проби (близькість парієтальної плеври, міжреберних судин) вводиться
10 мл 1,0 % розчину лідокаїну. З урахуванням зон поєднаної та перехресної іннервації між-
реберна блокада виконується не лише на рівні пошкодженого ребра, але й області вище- та
нижче розташованого ребер.
При численних переломах ребер виконується паравертебральна блокада. У пораненого
в положенні на боку пальпуються остисті відростки. Точка вколу голки розташовується на
6 см латеральніше лінії остистих відростків. Голка просувається у задньо-передньому напрямі
та дещо медіальніше з відхиленням павільона голки на 45 градусів до зовні від сагіттальної
площини. Після контакту голки з тілом хребця її підтягають на 1–2 мм, проводять аспіраційну
пробу та вводять 10 мл 1,0 % розчину лідокаїну. Потім голку підтягають ще на 1 см та повторю-
ють ін’єкцію 15 мл 1,0 % розчину лідокаїну.
Анестезіологічна допомога (ІІ–V рівні) – комплекс лікувальних заходів (анестезіологічне за-
безпечення) для захисту та управління життєво важливими функціями пацієнта при хірургічних
втручаннях, перев’язках, пологах, маніпуляціях та складних методах досліджень передбачає:
— 32 —
1) оцінку стану пацієнта перед операцією, визначення операційно-анестезіологічного ризи-

ку за модифікованою системою;
2) визначення показань та проведення інтенсивної терапії з метою підготовки пацієнта до
операції;
3) призначення та проведення премедикації;
4) вибір обсягу моніторингу, виду та методу анестезії та необхідних лікарських прапаратів
з урахуванням стану пацієнта та характеру оперативного втручання;
5) проведення анестезії;
6) контроль під час анестезії стану пацієнта, проведення терапії з метою профілактики та
корекції небезпечних для його життя функціональних та метаболічних розладів;
7) пробудження пацієнта після загальної анестезії (якщо немає показань для продовженої
підтримки медикаментозного сна).
Анестезіологічне забезпечення хірургічних втручань безпосередьно може бути виконано
лише бригадою анестезіології-реанімації у складі лікаря-анестезіолога-реаніматолога та ме-
дичної сестри-анестезиста.
Під час анестезіологічного забезпечення, лікарю-анестезіологу-реаніматологу, який здій-
снює анестезію, заборонено надавати медичну допомогу іншим пацієнтам або виконувати інші
функції, не пов’язані з безпосереднім анестезіологічним забезпеченням.
Проведення будь-яких видів та методов анестезій у місцях, не обладнаних специальною
апаратурою та технікою забороняється.
Анестезіологічна допомога у військовій ланці (ІІ рівень) передбачає передбачає проведен-
ня стандартизированних загальної неінгаляційнної та інгаляційнной анестезій при спонтан-
ному диханні або загальної комбінованої анестезії з проведенням штучної вентиляції легень
(табельною апаратурою) при дотриманні вимог стандарту мінімального моніторинга безпеки
пацієнта. Для її надання допускаються лікарі-анестезіологи-реаніматологи, які пройшли пер-
винну спеціалізацію в межах інтернатури (не менше 1 року) та мають сертификат (акредита-
цію) за спеціальністю «анестезіологія та реаніматологія».
Анестезіологічна допомога у госпітальній ланці (ІІІ–V рівні) передбачає виконання усих
видів та методів анестезіологічного забезпечення.
Для анестезіологічного забезпечення операцій, перев’язок, в операційних, перев’язочних та
у міру необхідності в деяких кабінетах обладнують робочі місця анестезіологів-реаніматологів,
оснащені апаратурою та пристроями відповідно до вимог діючих нормативно-правових актів.
У передопераційному періоді анестезіологом-реаніматологом має бути оцінена повнота
обстеження пацієнта, визначені важкість та його стану, ступінь ризику операції та анестезії,
здійснено обґрунтований вибір методу анестезії та необхідних для неї препаратів призначена
премедикація.
Після огляду анестезіолог-реаніматолог повинен у зрозумілій формі пояснити пораненому
суть рекомендованого методу анестезії та отримати від пацієнта добровільну інформовану
згоду на її використання. Результати огляду, свій висновок з позначкою про згоду пацієнта на
обраний метод анестезії анестезіолог-реаніматолог заносить в історію хвороби. У випадках,
коли стан пораненого не дозволяє йому виразити свою волю, а проведення анестезії є невід-
кладним, питання про її проведення в інтересах пацієнта вирішує консиліум, а за можливістю
зібрати консиліум – безпосередьно лікар-анестезіолог-реаніматолог, призначений для прове-
дення анестезії, з подальшим повідомленням посадоми особам лікувальної установи.
— 33 —
При планових оперативних втручаннях при високому ступені ризику анестезії, недостат-
ньому обстеженні або незадовільній підготовці хворого анестезіолог-реаніматолог має право
наполягати на відстроченні операції для проведення додаткових лікувально-діагностичних за-
ходах з обов’язковим відображенням обґрунтування в історії хвороби. Остаточне рішення про
скасування операції приймає лікар, який проводить лікування (за основним захворюванням),
а в суперечливих ситуаціях – консиліум у складі керівників профільного відділення та відді-
лення анестезіології-реанімації. При оцінці соматичного стану пацієнта у 5 балів за Шкалою
анестезіологічного ризику (ASA) планові оперативні втручання не проводять.
При високому ступені ризику операції та анестезії при екстренних операціях остаточне
рішення про необхідність додаткових лікувально-діагностичних заходів або про скасування
операції приймає хірург, який оперує.
Відмова анестезіолога-реаніматолога від участі в екстренній анестезії через важкий стан
пораненого недопустима! Ненадання допомоги у цій ситуації підлягає кримінальному переслі-
дуванню. Анестезіолог-реаніматолог при цьому повинен зробити усе, що від нього залежить,
для безпеки пацієнта та необхідного анестезіологічного забезпечення.
Лікар-анестезіолог-реаніматолог під час анестезії, яку він проводить, здійснює моніторинг
стану хворого, за необхідністю проводить інфузійну терапію та призначає трансфузійну те-
рапію, здійснює інші заходи з метою профілактики та лікування функціональних та метабо-
лічних розладів.
Під час анестезії, яку проводить анестезіолог-реаніматолог, обов’язкове ведення медич-
ною сестрою-анестезистом формалізованної карти анестезіологічного забезпечення, яку вкле-
юють в історію хвороби. Карту не ведуть при тривалості анестезії менше 10 хвилин. У таких
випадках в історію хвороби записують докладний протокол анестезії.
Інфузійну терапію під час анестезії визначає та проводить лікар-анестезіолог-реаніматолог.
Тактику проведення гемотрансфузійної терапії під час анестезії також визначає лікар-анес-
тезіолог-реаніматолог. Проте підготовку крові та її компонентів до переливання та саму транс-
фузію здійснюють лікарі відділення заготівлі та переливання крові, за їх відсутності в установі
для цієї мети призначають іншого лікаря. При екстренних операціях підготовкою крові та її
компонентів до переливання займаються хірурги (або інші лікарі чергової хірургічної бригади),
не зайняті в операції. Анестезіологу-реаніматологу, який проводить анестезію, займатися про-
веденням гемотрансфузії забороняється.
Після закінчення операції та загальної анестезії анестезіолог-реаніматолог та медична
сестра-анестезист безпосередньо супроводжують пацієнта у палату хірургічного (профільного)
відділення лише після відновлення свідомості та стабілізації основних функціональних показ-
ників. Якщо свідомість хворого відновилася не повнвстью та якщо є небезпека проявлення
остаточної дії застосованих під час анестезії препаратів, або наявні порушення кровообігу або
дихання, анестезіолог-реаніматолог повинен забезпечити постійний нагляд за ним та прово-
дить відповідну терапію до стабілізації пацієнта.
ТАКИМ ЧИНОМ, анестезіологічна та реаніматологічна допомога незалежно від рівня нада-
ної хірургічної допомоги завжди є «спеціалізованою».
Заходи невідкладної допомоги можуть бути надані у межах долікарської, першої лікарської,
кваліфікованої та спеціалізованої хірургічної та спеціалізованої анестезіологічної та реаніма-
тологічної видів допомоги.
— 34 —
Невідкладна допомога, у т. ч. СЛР, надається як «немедиками», так і усіма категоріями

медичних спеціалістів у межах їх компетенції.
Виживання під час виконання первинного реанімаційного комплексу СЛР залежить від
трьох головних факторів:
— раннього розпізнавання критичних порушень життєво важливих функцій;
— негайного початку реанімаційних заходів та їх адекватного проведення;
— термінового виклику анестезиолого-реаниматологічної бригади для надання спеціалізо-
ваної анестезіологічної і реаніматологічноїдопомоги.
Знеболення є обов’язковою скалдовою частиною надання медичної допомоги пораненим,
та на І–ІІ рівнях надання допомоги пораненим може бути досягнуто шляхом використання та-
бельних препаратів та деяких методів місцевої анестезії.
Анестезіологічна допомога (анестезіологічне забезпечення) хірургічних втручань може на-
даватися лише бригадою анестезіології-реанімації у складі лікаря-анестезіолога-реаніматоло-
га та медичної сестри-анестезиста.
У військовій ланці (ІІ рівень) анестезіологічне запезпечення передбачає проведення стан-
дартизованих загальною неінгаляційної та інгаляційної анестезії при спонтанному диханні або
загальної комбінованої анестезії з проведенням штучної вентиляції легень (табельною апара-
турою) при дотриманні вимог стандарта мінімального моніторинга безпеки пацієнта.
Анестезіологічна допомога у госпітальній ланці (ІІІ–V рівні) передбачає виконання усих ви-
дів і методів анестезіологічного забезпечення.
ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ
Хірургічна крікотіреоідотомія (рис. 3.1)

КРОК 1. Покладіть потерпілого на спину.
КРОК 2. Пропальпуйте западину щитоподібного хряща, перстне-щитоподібну перетинку та
надгрудинну ямку для визначення їхнього місця знаходження.
КРОК 3. Перевірте наявність необхідних інструментів.
КРОК 4. Проведіть стандартну хірургічну підготовку та зробіть місцеву анестезію, якщо па-
цієнт перебуває у свідомості.
КРОК 5. Зафіксуйте щитоподібну залозу лівою рукою та тримайте, поки в трахею не вве-
дуть трубку.
КРОК 6. Зробіть поперечний чи вертикальний надріз шкіри над перстне-щитоподібною
мембраною та обережно проріжте поперечно зв’язку.
КРОК 7. Вставте кровоспинний зажим чи розширювач трахеї та оберніть його на 90 граду-
сів, щоб відкрити дихальні шляхи.
КРОК 8. Вставте ендотрахіальну трубку з манжетом чи трахеостомічну трубку (зазвичай
№ 5 чи 6) відповідного розміру у перстне-щитоподібну мембрану, спрямовуючи її дистально
у трахею.
КРОК 9. Надуйте манжету та почніть вентиляцію.
КРОК 10. Стежте за наповненням легень та прослуховуйте грудну клітку на наявність нор-
мальної вентиляції.
КРОК 11. Зафіксуйте ендотрахіальну чи трахеостомічну трубку до шиї пацієнта, щоб запо-
бігти її зміщенню.
КРОК 12. Увага: Не розрізайте і не виймайте перстнеподібного чи щитоподібного хрящів.
— 35 —
Рис. 3.1. Крікотіреоідотомія
Стегнова венопункція за Сельдингером

КРОК 1. Покладіть пацієнта на спину.
КРОК 2. Обробіть ділянку шкіри, на якій буде проводитися пункція вени та обкладіть сте-
рільними серветками.
КРОК 3. Знайдіть стегнову вену шляхом пальпації. Вена розміщена медіально щодо стег-
нової артерії (нерв, артерія, вена, порожній простір). Палець повинен залишатися на артерії,
щоб полегшити процес пошуку вени та запобігти введенню катетера в артерію. Як допоміжний
засіб для пошуку місця встановлення центральної системи вливання можна використовувати
ультразвукове обладнання (рис. 3.2.).
КРОК 4. Якщо пацієнт при свідомості, використовуйте місцеву анестезію в місці пункції вени.
КРОК 5. Вставте голку великого калібру, приєднану до 12-мл шприца із 0,5 чи 1 мл фізроз-
чину. Голка повинна бути спрямована краніально і проколювати шкіру прямо над стегновою
веною. Тримайте голку і шприц паралельно до фронтальної площини.
КРОК 6. Спрямовуючи голку краніально і назад, повільно просувайте голку, паралельно,
легко відводьте поршень шприца.
КРОК 7. Коли в шприці з’являється вільний потік крові, заберіть шприц та закрийте голку
пальцем, щоб уникнути повітряної емболії.
КРОК 8. Вставте дротовий напрямник катетера та витягніть голку. За потреби використо-
вуйте інтродуктор.
КРОК 9. Вставте катетер поверх дротового напрямника.
КРОК 10. Витягніть дротовий напрямник та під’єднайте катетер до трубок для внутрівенно-
го вливання.
— 36 —
КРОК 11. Закріпіть катетер на місці (швом), застосуйте мазь із антибіотиком та накрийте
стерильною пов`язкою.
КРОК 12. Закріпіть трубки для внутрішньовенного вливання липучкою.
КРОК 13. Зробіть рентгенівські знімки грудної клітки та черевної порожнини, щоб перекона-
тися у правильному розташуванні та встановленні внутрівенного катетера.
КРОК 14. Катетер замінюють за доцільністю.
Рис. 3.2. Анатомія феморальної зони
Внутрішньокісткова пункція/інфузія: проксимальний тібіальний доступ (рис. 3.3.)

КРОК 1. Покладіть пацієнта на спину. Виберіть неушкоджену нижню кінцівку, покладіть під
коліно щось м’яке, щоб забезпечити згин коліна приблизо 30 градусів так, щоб ступня зручно
стояла на каталці (ношах).
КРОК 2. Визначте місце проколу – передньомедіальну поверхню проксимальної частини
великої гомілкової кістки, приблизно на ширину одного пальця (1–3 см) під горбиком.
КРОК 3. Очистіть шкіру навколо місця пункції та накрийте цю зону хірургічною серветкою.
КРОК 4. Якщо пацієнт при свідомості, використовуйте місцеву анестезію у місці проведення
пункції вени.
КРОК 5. Спочатку під кутом 90 градусів вставте коротку (з різьбою або гладку) велико-
каліберну голку для пункції кісткового мозку (або коротку голку для спинномозкової пункції
18 розміру з тонким зондом) в шкіру та періост, при цьому зріз голки спрямовують вниз та від
епіфізарного хряща.
КРОК 6. Після того, як ви знайдете точку опори на кістці, спрямуйте голку на 45–60 градусів
від епіфізарного хряща. За допомогою легкого крутного або свердлового руху просувайте голку
вперед через корковий шар кістки аж до кісткового мозку.
— 37 —
КРОК 7. Витягніть тонкий зонд та прикріпіть до голки 12 мл шприц із приблизно 6 мл сте-

рильного фізрозчину. Повільно витягуйте поршень шприца. Аспірація кісткового мозку у шприц
свідчить про потрапляння до кістковомозкової порожнини.
КРОК 8. Виведіть фізрозчин через голку, щоб уникнути утворення згустків, які можуть за-
важати голці. Якщо фізрозчин легко виходить через голку і немає ознак напухання, із вели-
кою імовірністю голка у правильному місці. Якщо кістковий мозок не аспірований, як описано
в Кроці 7, але фізрозчин легко витікає з голки і немає ознак напухання, велика імовірність, що
голка в належному місці. Крім того, правильне встановлення голки можна побачити, якщо голка
стоїть прямо без підтримки і розчин для внутрішньовенного вливання безперешкодно прохо-
дить без ознак підшкірної інфільтрації.
КРОК 9. Під’єднайте голку до великокаліберної системи внутрішньовенного вливання та
починайте інфузію. Акуратно вкрутіть голку глибше в кістковомозкову порожнину, поки плас-
тикова частина голки не дійде до шкіри пацієнта, а вільний потік продовжуватиметься. Якщо
використовується гладка голка, її необхідно закріпити під кутом 45–60 градусів відносно пере-
дньомедіальної поверхні ноги хворого.
КРОК 10. Застосуйте мазь з антибіотиком та стерильні хірургічні серветки розміром 3 х 3.
Закріпіть голку і трубки.
КРОК 11. Періодично перевіряйте розташування внутрішньокісткової голки, щоб пересвід-
читися, що вона проходить через корковий шар кістки та досягає кістково-мозкового каналу.
Пам’ятайте, що внутрішньокісткова інфузія повинна обмежуватися лише випадками невідкладної
реанімації дітей та припинятися одразу ж після отримання іншого шляху внутрівенного доступу.
Рис. 3.3. Внутрішньокісткова пункція
— 38 —
Лекція 4
БОЙОВА ТРАВМА ЖИВОТА
У бойовій травмі живота розрізняють вогнепальні травми (кулеві, осколкові поранення,

МВП та вибухові травми), невогнепальні травми: невогнепальні поранення (колото-різані,
колоті, різані, рвано-забиті) та механічні (відкриті та закриті) травми, а також їх поєднання.
Частота вогнепальної травми живота у роки Великої Вітчизняної війни 1941–1945 рр.
становила усього 2–5 %. У локальних війнах та збройних конфліктах (війна у В’єтнамі
1964–1973 рр., війна в Афганістані 1979–1989 рр.) вона збільшилася до 9–12 %. У контрте-
рористичних операціях російских військ на Північному Кавказі (1994–1996, 1999–2002 рр.)
та бойових діях США в Афганістані та Іраці (2001 р. – до сьогодні) частота поранень живота
знову зменшилася (4,5–6,0 %), що пояснюється покращенням засобів індивідуального броне-
захисту – бронежилетів.
Термінологія та класифікація бойової травми живота

класифікація пошкоджень живота ґрунтується на загальних принципах класифікації бойо-
вох хірургічної травми.
Ізольованою називається травма (поранення) живота, при якій наявне одне ушкодження.
Травми живота, при яких пошкоджуються декілька органів черевної порожнини (одним або
кількома РС щодо вогнепальної травми) називаються численними. Травми живота, при яких
пошкодження локалізуються у декількох областях тіла (голова, шия, груди, таз, хребет, кінців),
називаються поєднаними. Серед поєднаних поранень грудей та живота (вогнепальних та не-
вогнепальні) розрізняють торакоабдомінальні поранення, обов’язковим компонентом яких є
пшкодження діафрагми.
Найбільшою важкістю відрізняються кульові поранення, осклільки кулі мають значно біль-
шу кінетичну енергію, ніж осколки.
Залежно від особливостей ранового канала розрізняють слепі, наскрізні касальні, а за-
лежно від ушкодження парієтальної черевиини – проникаючі та непроникаючі.
Проникаючі вогнепальні травми живота поділяються на 5 видів:
— без ушкодження органів черевної порожнини;
— с пошкодженням порожнистих органів (шлунок, дванадцятипала кишка, тонка кишка,
товста кишка, пряма кишка, жовчний міхур, сечоводи, сечовий міхур);
— з пошкодженням паренхіматозних органів (печінка, селезінка, нирки, підшлункова залоза);
— 39 —
— з пошкодженням великих судин;

— у поєднанні з пошкодженням порожнистих та паренхіматозніх органів, великих крово-
носних судин.
У більшості випадків при проникаючих пораненнях живота пошкоджються органи черевної

порожнини (внутрішні органи) та рідко – лише парієтальна очеревина, брижа, великий сальник.
Відповідно до цього, вогнепальні травми живота поділяються на 5 видів:
— без ушкодження органів черевної порожнини;
— з ушкодженням порожнистих органів (шлунок, дванадцятипала кишка, тонка кишка, тов-
ста кишка, пряма кишка, жовчний міхур, сечоводи, сечовий міхур);
— з ушкодженням паренхіматозних органів (печінка, селезінка, нирки, підшлункова залоза);
— з пошкодженням великих кровоносних судин;
— у поєднанні з пошкодженням порожнистих та паренхіматозніх органів, великих крово-
носних судин.
При МВП пошкодження живота бувають 2 видів відповідно до двох ушкоджуючих факторів
МВП:
— осколкові поранення;
— закриті пошкодження органів черевної порожнини внаслідок дії ударної хвилі.
При вогнепальних пораненнях живота часто розвиваються патологічні процеси, які розви-
ваються у той же час після поранення – вони називаються наслідками поранення.
При пошкодженнях дрібних та середніх судин вони розвиваються повільно та можуть само-
стійно припинятися. Це гемоперітонеум, тобто накопичення крові при зупиненій внутрішньо-
черевні кровотечі (зазвичай об’ємом від 300 до 500 мл) та невеликі зачеревні гематоми.
Пошкодження великих судин черевної порожнини (аорти, нижньої полої вени тощо) та па-
ренхіматозних органів (печінки, селезінки, нирок) супроводжується інтенсивною кровотечею,
яка самостійно не зупиняється й протягом найближчих годин призводить до смерті поранено-
го. Такий патологічний процес називається загрожуючим життю наслідком поранення,
виноситься у діагноз як триваюча внутрішньочеревна кровотеча та визначає показання до
невідкладного хірургічного втручання – лапаротомії.
Пошкодження порожнистих органів супроводжується надходженням у черевну порожнину
їх вмісту, який має різну агресивність щодо очеревини: сеча та жовч стерильні, вміст товстої
кишки значною мірою насичений аеробними та анаеробними мікроорганізмами. Внаслідок цьо-
го розвивається розтягутий у динаміці інфекційний процес, який має нову етіологію, которий
при певному співвідношенні захисних сил макроорганизма та вірулентності мікроорганізмів
трансформується у рановую інфекцію – перитоніт. Згодом перитоніт прогресує від місцевого
до поширеного, від серозного до гнійного. Це патологічний процес належить до нозологічної
категорії ускладнень.
Випадення через рану на передню черевну стінку петель кишечника, пасма великого саль-
ника тощо називається евентрацією органів.
Усі зазначені вище поняття застосовуються при формулюванні діагноза у певній послідов-
ності, яка представлена у класифікації вогнепальної травми.
Невогнепальне поранення живота часто зустрічається у мирному житті поділяється на
колоті, різані, колото-різані тощо залежно від предметів, якими вони нанесені від морфології
ранового каналу. При цих пораненнях відсутні зони первинного та вторинного некроза, харак-
— 40 —
Лекція 4. Бойова травма живота
терні для вогнепальних поранень, а важкість їх визначається лише пошкодженими структура-

ми (внутрішні органі, великі судини). Класифікація їх аналогічна класифікація вогнепальних
поранень, окрім першого розділу «етіологія травми».
Техніка лапароцентеза за В. Є. Закурдаєвим. Під місцевою анестезією по средній лінії
живота в 2–3 см нижче пупка робиться розріз шкіри та підшкірної клітковини довжиною до 1,5–2
см. При поєднанні травми живота з переломами кісток переднього півкільця тазу лапароцентез
виконується на на 2–3 см вище пупка, щоб уникнути проведення стилета через передчеревну
гематому. Для виключення псевдопозитивного результата проводиться ретельний гемостаз:
на кровоточиві судини накладаються зажими, їх перев’язують.
У верхньому куті рани однозубим гачком захоплюють апоневроз білої лінії живота та пере-
дня черевна стінка відтягують вгору. Після цього під кутом 45–60 градусів обережними обер-
тальними рухами троакара прокалується черевна стінка. Після витягання стилета у черевну
порожнину вводиться прозорий поліхлорвініловий катетер, який послідовно проводиться у
праве та ліве підребер’я, в обидві здухвинні області та в область тазу. У зазначені області
вводиться по 10–20 мл 0,25 % розчину новокаїну або 0,9 % розчину натрію хлориду, після чого
проводиться аспірація рідини шприцом. Отримання крові, кишечного вмісту, сечі або жовчі під-
тверджує діагноз пошкодження органів живота та є показанням до лапаротомії.
При неоднозначному результаті лапароцентезі (отримання слідів крові на катетері, аспі-
рація рожевої рідини після введення новокаїну або ізотонічного розчину), дослідження допо-
внюється діагностичним перітонеальним лаважем. Введений у малий таз катетер тимчасово
фіксується на шкірі, по ньому в черевну порожнину вводиться стандартна кількість (800 мл)
ізотонічного розчину. Після цього катетер нарощується через перехідник трубкою від системи
для переливання розчинів, та її вільний кінець опускається у сосуд для збору рідини, що від-
тікає. Можна залишити катетер у черевній порожнині на добу динамічного контролю.
Для кращої об’єктивації результатів діагностичного лаважа черевної порожнини проводить-
ся мікроскопічне дослідження рідини, яка відтікає, при цьому на аналіз береться рідина з «се-
редньої порції». Вміст у лаважній рідині еритроцитів у кількості, яка перевищує 10 000 × 1012 /
л, є показанням для виконання лапаротомії.
Діагностична (експлоративна) лапаротомія виконується за умови неможливості ви-
ключити проникаючий характер поранення живота іншими методами.
Інші діагностичні методи, які увійшли у практику хірургії пошкоджень живота мирного часу
(УЗД, відеолапароскопія, КТ, селективна ангіографія, поки залишаються доступними лише у
лікувально-профілактичних установах етапу надання СХП. УЗД дозволяє виявити гемоперіто-
неум. ФЕГДС виконується для діагностики пошкоджень стравоходу та шлунку. Відеолапарос-
копія дає можливість не лише виявити гемоперітонеум, але (за відсутності триючої кровотечі)
також провести ревизію черевної порожнини та усунути невеликі ушкодження органів живота.
Клініка та діагностика невогнепальних поранень живота (колотих, колото-різаних тощо)
подібна до такої для вогнепальних поранень.
Клініка та діагностика механічних травм живота

Механічні травми (відкриті та закриті) живота в бойових умоввах виникають внаслі-
док впливу вибухової хвилі, при падінні з висоти, стисненні тулубу важкими предметами, улам-
ками споруд. Обсяг пошкоджень може обмежуватися ізольованими забоями черевної стінки
— 41 —
з розривом м’язів та кровоносних судин. При великій силі травмуючого впливу вииникаєть за-
криті ушкодження органів живота, зачеревного простору, великого сальника.
Закрита травма живота, яка супроводжується пошкодженням паренхіматозних органів,
а також кровоносних судин живота (зазвичай при розривах брижі), проявляється симптомами
гострої крововтрати: блідістю шкіри та слизових, прогресучим зниженням АТ, прискоренням
пульсу та дихання. Місцеві симптоми, обумовлені внутрішньочеревною кровотечею (напруга
м’язів черевної стінки, перітонеальні симптоми), зазвичай виражені слабко. У таких випадках
найбіьш важливими клінічними ознаками є притуплення перкуторного звуку у флангах живота,
послаблення шумів кишечної перистальтики.
При підкапсульних розривах печінки та селезінки кровотеча у черевну порожнину може
початися через значний проміжок часу (через 2–3 тижні та більше) після травми внаслідок роз-
риву капсули органу утвореної під нею гематомою (двовимірні розриви печінки та селезінки).
Закрите ушкодження порожнистих органів призводить до розвитку перитоніта, осно-
вними ознаками якого є біль в животі, сухий язик, спрага, загострені риси обличчя, тахікар-
дія, грудной тип дихання, напруженя м’язи передньої черевної стінки, поширений та різкий
біль під час пальпації живота, позитивні симптоми подразнення очеревини, відсутність шумів
кишечної перистальтики.
Значні діагностичні труднощі виникають у випадках закритих розривів заочеревинно роз-
ташових відділів ободової та дванадцятипалої кишки, підшлунокової залози. Клінічна карти-
на при цьому спочатку буває стертою та проявляється лише після розвитку важких ускладнень
(заочеревинна флегмона, перитонит, панкреатит, динамічна кишечна непрохідність тощо).
Закриті ушкодження нирок супроводжується болем у відповіній частині живота та попере-
кової області з іррадіацією в пахову область. Постійними симптомами у таких випадках є ма-
кро- та мікрогематурія, яка може бути відсутньою при відриві судинної ніжки від нирки або при
розриві сечоводу, або за відсутності ушкодження чашечно-лоханкової системи. У подальшому
відзначається підвищення температури, викликане утворенням приниркової урогематоми, яка
призводить до розвитку зачеревної флегмони та сепсиса.
Розпізнавання внутрішньочеревних ушкоджень особливо важке, яке наявне поєднання за-
критої травми живота з ушкодженням черепа, грудей, хребьта, таза. При сопутній ЧМТ кла-
сичні симптоми гострого живота маскуються загальномозковою та осередковою неврологічною
симптоматикою. Навпаки, клінічна картина, яка нагадує симптоми ушкодження внутрішніх ор-
ганів живота, може провокуватися переломами ребер, заочеревинною гематомою при пере-
ломах кісток таза тощо.
Клінічне обстеження при підозрі на травму живота включає: рентгенографію черевної
порожнини в прямій та бічній проекціях; пальцеве дослідження прямої кишки (виявлен-
ня нависання передньої стінки прямої кишки, наявність крові в її отворі) та катетеризацію
сечового міхура.
Основним методом інструментальної діагностики закритої травми живота на етапах медич-
ної евакуації є лапароцентез. Методика його проведення така ж, що й при пораненні живота.
У сумнівних випаках лапароцентез доповнюється діагностичним лаважем черевної порож-
нини. Наявність незначної кількості крові у черевній порожнині можливе при розривах очереви-
ни, заочеревинній гематомі при переломах кісток таза та хребта.
Інтенсивне забарвлювання кров’ю рідини, яка відтікає, є ознакою накопичення значної кіль-
кості крові в черевній порожнині є підставою для виконання лапаротомії (за умови неможливос-
ті – діагностично-лікувальної відеолапароскопії).
— 42 —
Оскільки для діагноза ушкодження внутрішніх органів при закритій травмі живота важлвий
не факт наявності крові у черевній порожнині, а її кількість, пороговою цифрою вмісту ери-
троцитів при проведенні діагностичного перітонеального лаважа – та показанням до лапаро-
томії – вважається не 10 000х1012, а 100 000х1012 (на етапі надання спеціалізованної хірургічної
допомоги при вмісті еритроцитів у лаважній рідині від 100 000х1012до 750 000х1012 проводиться
діагностично-лікувальна відеолапароскопія).
Загальні принципи хірургічного лікування при пораненнях

та закритих травмах живота
Основним методом лікування проникаючих поранень та закритих травм живота з ушко-
дженням внутрішніх органів на війні є виконання оперативного втручання – лапаротомії. Сто-
совно вогнепальних поранень живота оперативне втручання називається ПХО рани живота,
а лапаротомія є лише додатковим доступом, щоб забезпечити можливість послідовного ви-
конання оперативних втручань на ушкоджених органах та тканинах по ходу ранового канала.
Передопераційна підготовка залежить від загального стану пораненого та характеру по-
ранення. Для проведення інфузійно-трансфузійної терапії необхідна катетеризація централь-
них вен. Основу її складають внутрішньовенні інфузії кристалоїдних та колоїдних розчинів,
при цьому до початку операції вводяться антибіотики широкого спектра дії. Тривалість пере-
допераційної інфузійної терапії не повинна перевищувати 1,5–2,0 години, а при триваючій
внутрішній кровотечі інтенсивну противошокову терапію слід проводити одночасно з ви-
конанням операції.
Лапаротомія проводиться під ендотрахеальним наркозом з міорелаксантами. Розріз че-
ревної стінки повинен забезпечити можливість детального огляду усіх відділів черевної по-
рожнини. Стандартним та найбільш зручним є серединний доступ, тому що він дозволяє не
лише виконати повоноцінну ревізію органів черевної порожнини та зачеревного простору, але
здійснити усі етапи оперативного втручання у повному обсязі. За необхідністю розріз може
бути подовжений у проксимальному, дистальному або поперечному напрямах.
Пасмо великого сальника або петлі кишки, які випали, обмиваються розчином антисептика.
Непошкоджена кишка вправляється у черевну порожнину, за необхідністю для цього розши-
рюють рану черевної стінки. Для запобігання витіканню вмісту кишечника рани стінки кишки
тимчасово закривають еластичними кишечними жомами з подальшим їх ушиваннням. Змінена
ділянка сальника підлягає резекції.
Після відкриття очеревної порожинни оперативне втручання проводиться у по-
слідовності, наведеній нижче.
1. Виявлення джерела кровоті з тимчасовим або остаточним його припиненням.
2. планомірна ревізія органів черевної порожнини з тимчасовим закриттям кишечних ран
еластичними кишечними жомами.
3. Втручання на ушкоджених органах.
4. Інтубація тонкої або товстої кишки (за показаннями).
5. Санація, дренивання черевної порожнини та зачеревного простору.
6. Закриття рани черевної стінки.
7. Хірургічна обробка ран вхідного та вихідного отворів ранового каналу.
Головним принципом оперативного втручання з приводу поранень живота з ушкоджен-
ням органів черевної порожнини та зачревного простору є якнайшвидша зупинення крово-
— 43 —
течі. Найбільш часто джерелами кровотечі є ушкоджені печінка, селезінка, мезентеріальні та

інші кровоносні судини, нирки, підшлункова залоза. Якщо у черевній порожнині виявляється
значної кількості крові, її видалення здійснюється за допомогою електровідсмоктувача в сте-
рильний посуд, потім виконується зупинення кровотечі, а після встановлення усіх інтраабдо-
мінальних ушкоджень та оцінки важкості стану пораненого приймається рішення про обсяг
оперативного втручання.
Доцільність та можливість виконання реінфузії (зворотнього повернення крові, яка вили-
лася) визначаєтьтся характером ушкодження порожнистих органів, об’ємом крововтрати та
об’ємом наявних запасів консервованої крові. При покодженнях порожнистих органів, нирок та
сечоводів доцільне переливання свіжостабілізованої крові або її ерітроцітсодержащіх компо-
нентів, однак за відсутності запасів крові та важкої крововтрати можлива реінфузія аутокрові
під прикриттям антибіотиків навіть у разі поранення порожнистих органів. Протипоказанням до
реінфузії є масивне забруднення крові, яка вилилася у черевну порожнину, вмістом порожнис-
тих органів та гемоліз.
Зупинення кровотечі з великих судин живота (черевного відділу аорти та нижньої полої
вени, здухвинних судин, ворітної вени, судин нирки, селезінки) потребує застосування спеці-
альних технічних прийомів. Після тимчасового стиснення черевної аорти біля діафрагми, про-
водиться її виділення позаду стравоходу з подальшим перетисканням судинним затискачем
або турнікетом. Для ревізії аорти та її гілок, лівої нирки лівого сечоводу розсікається парієталь-
на очеревина по зовнішньому краю низхідній і сигмовидної ободової кишки, а іноді й селезінки.
Ці утворення відслоюються у медіальному напрямку. Доступ до нижньої полої вени, правої
нирки та правому сечоводу здійснюється шляхом розсічення парієтальної очеревини вздовж
правого бічного канала. Потім відслоюються сліпа, висхідна та мобілізований печінковий вигин
ободової кишки, а за необхідністю проводиться мобілізація дванадцятипалої кишки за Кохером.
Після оголення судин і тимчасового припинення кровотечі (передавлення вздовж, туга
тампонада, накладення турнікетів і судинних затискачів) виконується судинний шов (бічний
або циркулярний), а при великому дефекті – аутовенозна пластика. За відсутності можливості
відновлення цілісності великої кровоносної судини здійснюється його перев’язка. У складній
хірургічній ситуації (розвиток термінального стану у пораненого, значні технічні труднощі) до-
пустима перев’язка нижньої полої вени в інфраренальном відділі (нижче впадання ниркових
вен), верхньої брижової артерії нижче відходження першої тонкокишечной гілки, а також одно-
го з трьох основних джерел воротної вени (верхньої або нижньої брижової, селезінкової вен).
Вогнепальні рани усіх органів черевної порожнини підлягають хірургічній обробці, яка
включає видалення чужорідних тіл, детриту, згустків крові та висічення некротизованих тканин,
зупинення кровотечі й ушивання ран.
Краї вогнепальних дефектів полих органів (шлунок, кишка) економно висікаються до
0,5 см навколо рани. Ознакою життєздатності стінки полого органа є виразна кровоточивість
з країв рани. Недотримання цього правила супроводжується високою частотою неспромож-
ності накладених швів. Усі гематоми стінки полих органів підлягають обов’язковій ревізії
для виключення проникаючого в просвіт пошкодженяя. Ушивання полих органів та формуван-
ня анастомозів виконується за допомогою дворядних швів.
Перший ряд накладається через усі шари, викорисовуючи нитки, які розсмоктуються, дру-
гий – серозно-м’язові або серо-серозні шви із матеріалу, який не розсмоктується (пролен,
поліпропілен, капрон, лавсан).
— 44 —
Об’єм хірургічної обробки рани печінки залежить від ступеня її ушкодження. Способом,
який дозволяє значно зменшити інтенсивність кровотечі з рани печінки, є тимчасове (до 20
хвилин) перетискання печінково-дванадцятипалої зв’язки турнікетом або судинним затискачем
(маневр Прингля).
Поверхневі розриви печінки вшиваються П-подібними швами з матеріалу, який розсмокту-
ється, з тампонуванням рани печінки пасмом великого сальника на ніжці.
При глибоких ушкодженнях органу виконується атипова резекція. Розтрощення долі, а та-
кож численні розриви обох долей потребуюь резекції печінки або лобектомії. У критичних ситу-
аціях з метою гемостаза застосовується туга тампонада або гепатопексія – підшивання печінки
до діафрагми (якщо джерелом кровотечі є численні розриви на її діафрагмальній поверхні).
При незначному ушкодженні жовчного міхура після хірургічної обробки рани здійснюється
ушиванння дефекта та виконується холецистостомія. При обширних ушкодженнях показана
холецистектомія, а при супутньому ушкодженні печінки необхідно дренування холедоха через
куксу протоки.
Ушкодження селезінки, як правило, призводить до видалення органа. Спроби її збережен-
ня в умовах етапного лікування можуть призвести до рецидиву кровотечі.
Кровотеча з невеликих поверхневих ран підшлункової залози зупиняється діатермокоа-
гуляцією або прошиванням. У таких випадках достатньо дренувати порожнину сальникової
сумки трубкою, яка проходить вздовж нижнього края залози від голівки до хвоста й виводиться
заочеревинно під селезінковим вигином ободової кишки на ліву бічну стінку живота (для прове-
дення трубки застосовується невеликий розріз черевини по перехідній складці у селезінкового
вигину ободової кишки).
При масивних пораненнях голівки або неможливості зупинення кровотечі з рани підшлуно-
кової залози виконується туга тампонада та марсупіалізація – підшивання шлунково-ободової
зв’язки до країв операційної рани. Марсупіалізація виконується для забезпечення можливості
подальших ревізій сальникової сумки під час перев’язок та поетапного видалення осередків
некроза, які неминуче утворюються при пораненнях підшлункової залози.
При повних розривах підшлункової залози дистальніше місця проходження верхніх бри-
жових судин зазвичай рекомендується резекція ушкодженої частини тіла або хвоста залози.
Разом з тим, такий обсяг операції, особливо при супутньому пораненні інших органів живо-
та або при поєднаному характері поранення, в умовах масивної крововтрати частіше усьо-
го призводить до летальних наслідків. Альтернативою є прошивання кровоточивих судин й,
за можливості, – дистального та проксимального кінців пошкодженого вирсунгова протока
з адекватним дренуванням сальникової сумки. Незважаючи на неминучість посттравматичного
панкреатита, некроза та секвестрації ділянок підшлункової залози, формування панкреатичних
свищів, результати лікування виявляються більш сприятливими. При операціях з приводу по-
раненнь та травм підшлункової залози завжди необхідно виконувати інфільтрацію парапанкре-
атичної клітковини 0,25 % розчином новокаїну з антиферментними препаратами (контрикал,
гордокс, трасилол), а також завершувати втручання назогастроінтестинальною інтубацією та
розвантажувальною холецістостомією.
Поверхневі рани нирки, які не проникають у лоханкову систему, ушиваються шовним мате-
ріалом, який розсмоктується. При більш масивних пораненнях, особливо при ушкодженні воріт
никри, пораненні судин нирки –показана нефректомія. Перед її проведенням необхідно пере-
конатися у наявності другої нирки. При пораненні полюса нирки у випадку відсутності важких
— 45 —
ушкоджень інших органів, стабільному стані пораненого та при достатньому досвіді хірурга
можливе виконання органозберігаючих операцій (резекції полюса або клиноподібної резекції),
які доповнюються нефропієло- або пієлостомією.
У випадку ушкодження сечоводу проводиться або ушивання бічного (до 1/3окружності) по-
ранення, або резекція ушкодження країв та накладенні анастомозу на сечоводному катетері
(стенті). При масивному ушкодженні та неможливості відновлення цілісності сечоводу викону-
ється або виведення центрального кінця сечоводу на черевну стінку, або розвантажувальна
нефропіелоілі піелостомія, або проводиться нефректомія.
Рани шлунка слід економно висікати, дефект стінки ушивати у поперечному напрямку. Опе-
рація завершується обов’язковим дренуванням шлунка з метою декомпресії протягом 3–5 діб.
У поодиноких випадках при значних ушкодженнях органа виконується його крайова (атипова)
резекція.
Рани на передній стінці дванадцятої кишки ушиваються в поперечному напрямку. Для
усунения ушкоджень заочеревинної частини проводиться мобілізація кишки за Кохером, рану
ушивають, а заочеревинний простір і кишка дренуються трубками. При великих ранах кишки,
вираженому звуженні та деформації кишки внаслідок їх ушивання, операцією вибору є опера-
ція відлючення (дивертикулізації) шляхом прошивання та перитонізації вихідного відділа шлун-
ку та накладання обхідного гастроентероанастомозу.
У випадку поранень тонкої кишки застосовуються ушивання ран або резекція кишки. Уши-
вання можливе за наявності однієї або кількох ран, розташованих на значній відстані одна від
одної, коли розмір їх не перевищує півколо кишки. Рана кишки після економного висічення
країв вшивається в поперечному напрямку дворядним швом.
Резекція тонкої кишки показана при дефектах її стінки більше півкола; розтрощенні й забої
кишки з порушенням життєздатності стінки; відриві та розриві брижі з порушенням кровопос-
тачання; численних ранах, розташованих на обмеженій ділянці. Накладання первинного анас-
томоза після резекції тонкої кишки допустиме за відсутності перитоніта, а також після резекції
тонкої кишки, коли небезпека для життя пораненого від формування високого тонкокишечного
свища вище ризика неспроможності швів анастомоза. Спосіб відновлення прохіднсті (анас-
томоз «кінець у кінець» або «бік у бік») обирається зза вибором хірурга. Тим не менше, для
хірургів, які не мають значного практического досвіду, прийнятніше анастомоз «бік у бік», який
рідше супроводжується неспроможністю швів. В умовах розлитого перитоніта у токсичній або
термінальній фазі анастомоз не накладається, а привідний та відвідний кінці тонкої кишки ви-
водять на черевну стінку у вигляді свищів.
Інтубація тонкої кишки – один з найважливіших елементів операції. Показаннями до її про-

ведення є:
— • численний характер поранення кишки;
— • масивне ушкодження брижі;
— • виражені явища перитоніта.
Перевагу надають назогастроінтестинальній інтубації зондом типу Міллера–Еббота, за не-
можливості її поведення здійснюється проведення інтестинального зонду через гастростому,
цекостому, ентеростому.
Ушивання рани ободової кишки дворядним швом допустимо лише при невеликих розмірах
рани (до 1/3 окружності кишки), відсутності масивної крововтрати, перитоніта, а також важких
— 46 —
ушкоджень інших органів. В інших випадках виконується або виведення ушкодженої ділянки
у вигляді двоствольної неприродного заднього проходу, або його резекція та формування
одноствольного неприродного заднього проходу.
В останньому випадку відвідний кінець кишки заглушується за Гартманом або виводиться
на черевну стінку у вигляді другого товстокишечного свища.
При пораненні вільного края інтраперітонеально розташованих відділів ободової кишки
(якщо є сумніви щодо результату ушивання або при значному розмірі ранового дефекта – до
половини окружності кишки) можливе виконання екстраперитонізації ділянки кишки з ушитою
раною. Техніка операції полягає у тимчасовому введенні у розріз черевної стінки ушкодженої
петлі ободової кишки, яка підшивається до апоневрозу. Шкірна рана рихло тампонується мазе-
вими повя’зками. У випадку сприятливого післяопераційного протікання через 8–10 днів петля
кишки може бути занурена у черевну порожнину або просто проводиться ушивання шкірної
рани. При розвитку неспроможності кишечних швів формується товстокишечний свищ.
При обширних пораненнях правої половини ободової кишки виконується правобічна
геміколектомія: накладення ілеотрансверзоанастомоза можливе лише за умови від-
стуності перитоніта у токсичній або термінальній фазі та стабільній гемодинаміці; в іниших
випадках операція завершується виведенням ілеостомі та ушиваниням (заглушенням)
відділа ободової кишки.
Операція на товстій кишці завершується її декомпресією за допомогою введення через
пряму кишку товстокишечного зонда (при пораненні лівої половини ободової кишки він про-
водиться за лінією швів) або шляхом девульсії (розтягнення) ануса.
Невеликі рани внутрішньочеревного відділу прямої кишки ушиваютья, потім на сигмоподіб-
ну кишку накладається двоствольний неприродний задній прохід. При великих ранах прямої
кишки проводиться резекція нежиттєздатної ділянки та виведення кінця кишки, який прово-
дить, на передню черевну стінку у вигляді одноствольного неприродного заднього проходу.
Відвідний кінець ушивається наглухо (операція Гартмана). При пораненні позаочеревинного
відділу прямої кишки накладається двоствольний неприродній задній прохід на сигмоподібну
кишку, після цього частина прямої кишки, які відводяться, відмивається антисептичним розчи-
ном, промежинним доступом розкривається пельвіоректальний простір. Рановий отвір у стінці
кишки ушивається, а параректальний простір дренується.
Обов’язковим елементом оперативного втручання з приводу поранень органів черевної
порожнини є санація черевної порожини достатньою кількістю розчину (не менше 6–8 л).
Операція з приводу проникаючого поранення живота завершується дренуанняи черевної
порожнини трубками через окремі розрізи (проколи) черевної стінки. Один із дренажей завжди
встановлюється в областв малого таза, інші підводяться до місць ушкоджен.
Показання до залишення тампонів у черевній порожнині при ушкодженнях живота вкрай
обмежені:
— невпевненість у надійгості гемостаза (здійснюється туга тампонада);
— неповне видалення органа або неможливість ліквідувати джерело перитоніта (тампони
залишаються з метою відмежування процесу від вільної черевної порожнини).
У низці випадків залишені у черевній порожнині дренажі слугують не лише для контролю за
кількістю та характером виділень з черевної порожнини, але й для виконання післяопераційно-
го лаважа черевної порожнини. Його проведення показано у випадках, коли при інтраоперацій-
ної санації не вдалося повністью відмити кров, жовч або кишечний вміст з черевної порожнини
— 47 —
(наприклад, якщо під час ушивання операційної рани тривала незначна капілярна кровоте-
ча) або коли оперативне втручання здійснювалося на фоні перитоніта. В останньому випадку
до скаладу рідини для лаважа входять антибіотики, антисептики, гепарин, антиферментні
препарати. Лаваж виконується фракційно (зазвичай 4–6 разів на добу) достатнім об’ємом рі-
дини (1000–1200 мл).
Операційна рана передньої черевної стінки після лапаротомії пошарово ушивається на-
глухо. Якщо лапаротомія виконується в умовах перитоніта, вираженого пареза кишечника,
а також якщо перебчаються повторні санації черевної порожнини, ушивання очеревини та апо-
невроза не проводиться, накладаються лише шкірні шви.
При вкрай важкому або термінальному стані пораненого після припинення внутрішньоче-
ревної кровотечі подальші хірургічні заходи припиняються та проводиться інтенсивна терапія
до стабілізації гемодинаміки (досягення рівня сАТ не менше 90–100 мм рт. ст.).
Якщо досягти цього не вдається, хірургічна тактика ґрунтується на принципі скороченої ла-
паротомії із програмованою релапаротомією («damage control»).
Обсяг операції скорочується та техніка контроля ушкоджень полягає у наведеному нижче:
1. Зупинити кровотечу:
— зажим і перев’язка судин;
— тимчасовий анастамоз;
— балонна тампонада катетером;
— тампонування черевної порожини;
— швидке видалення селезінки або нирки.
2. Зупинити контамінацію:
— зажим, накладення швів або перев’язка шлунково-кишечного тракта: анастамози або
остаточні стоми не проводяться;
— дренаж підшлункової залози, дванадцятипалої кишки та загального жовчного
протока.
3. Тимчасове закриття череевної порожнини (І етап).
Поранений поміщується у відділення інтенсивної терапії (ІІ етап), де здійснюється поповне-
ння крововтрати, ШВЛ, корекція коагулопатичних порушень та ацидоза. Тривалість цього (ІІ)
етапа може становити від кілької годин до 2 діб.
Після корекції основних показників гомеостаза виконується повторне оперативне втручан-
ня, яке складається з необхідних заходів для остаточного усунення ушкоджень (ІІІ етап).
У військово-польових умовах І та частково ІІ етапи лікування можуть виконуватися у ме-
дичних частинах, які надають кваліфіковану хірургічну допомогу, а ІІІ етап – після евакуації
поранених у спеціалізовані госпиталі.
Найбільш частими післяопераційними ускладненнями у пораненних у живіт є перитоніт, рання
злукова кишкова непрохідність, яка виникає, як правило, на 3–5 добу, нагноєння лапаротомної рани
евентрація (випадінням органів живота через операційну рану, яка розійшлася), післяопера-
ційна пневмонія.
Допомога на етапах медичної евакуації

Перша допомога пораненим у живіт полягає у накладанні на рану асептичної пов’язки за до-
помогою ППІ, введенні знеболюючого із шприц-тюбика та швидкої евакуації на МПп (медр) або
— 48 —
безпосередньо в омедб. Нутрощі, які випали з рани, не вправляються, а фіксуються пов’язкою

до черевної стінки. Поранених у живіт забороняється поїти та годувати.
Долікарська допомога пораненим у живіт з ознаками важкої крововтрати передбачає вну-
трішньовенне введення лазмозаміщуючих розчинів, яке триває й при подальшому транспор-
туванні.
Перша лікарська допомога. Поранені з ознаками проникаючого поранення або закритої
травми живота належать до групи тих, хто потребує першочергової евакуації для отри-
мання невідкладної кваліфікованої хірургічної допомоги. Перша лікарська допомога цим по-
раненим надається у прийомно-сортувальній палатці. За наявності шоку та крововтрати прово-
диться внутрішьновенне введення розчинів (не затримуючи евакуацію). Пораненим вводяться
антибіотики, анальгетики, столбнячний анатоксин; поправляють пов’язки, які збилися; у ви-
падку ознак гострої затримки сечі – випорожнюється сечовий міхур. При евентрації нутроші, які
випали, в жодному випадку не можна вправляти: вони вкриваються стерильними серветками,
змоченими розчином фурациліну або вазелиновою олією, захищають від стиснення ватно-
марлевим «бубликом» та нетуго бинтюються. У холодну пору року поранених необхідно об-
ігріти – обкласти грілками, загорнути в ковдру або спальний мішок.
Одразу після надання допомоги у прийомно-сортувальній поранені у живіт спрямовуються
в евакуаційну для евакуації в омедб в першу чергу (за можливістю – у МВШ першого ешелону
авіамедичним трансортом). Перекладати поранених у живіт на етапах евакуації з нош на
ноші аж до операційного столу – заборонено.
Кваліфікована медична допомога. В озброєному конфликті з налагодженою авіамедіч-
ною евакуацією з медр доставляються безпосередньо у МВГ 1-го ешелону. Під час доставки
поранених у живіт в омедб (омедз) хворим проводиться передевакуаційна підготовка в обсязі
першої лікарської допомоги.
КХД надається лише за життєвими показниками. При надходженні поранених у вкрай важ-
кому та критичному станах, які не перенесуть подальшу евакуацію, їм здійснюються заходи
хірургічної передевакуаційної підготовки як перший етап тактики запрограмованного ба-
гатоетапного хірургічного лікування («damage control»).
В умовах великомаштабної війни або порушенні евакуації поранених, в омедб
(омедз) при сортуванні серед поранених у живіт виділяються такі групи:
— із симптомами триваючої внутрішньої кровоті та при значній евентрації внутрішніх
органів – негайно направляються в операційну для виконання невідкладної операції;
— з клінічно вираженими симптомами перитоніта – направляються в палату інтенсивної
терапії для підготовки до невідкладної операції;
— з проникаючими пораненнями та закритими травмами живота без ознак триваючої
кровотечі – направляються в операційну в другу чергу (за терміновими показаннями);
— з підозрою на проникаючий характер поранення живота або закриту травму живота
з ушкодженням внутрішніх органів – направляються в операційну в другу чергу для
уточнення діагноза (дослідження рани інструментом, прогресивне розширення рани
або лапароцентез); залежно від результата або проводиться лапаротомія, або викону-
ється ПХО рани черевної стінки;
— з непроникаючими пораненнями живота – направляються в перев’язочну у другу чергу
(за необхідністю хірургічної обробки рани) або їх направлюють у сортувальну для легко-
поранених;
— 49 —
— агонуючі – направляються у госпітальне відділення для проведення симптоматичної

терапії.
Після лапаротомії поранені нетранспортабельні протягом 8–10 діб, якщо евакуація здій-
снюється автомобільним транспортом. Якщо евакуація здійснюється авіаційним транспортом,
цей термін скорочується 2–3 діб.
Спеціалізована медична допомога пораненим у живіт в збройному конфлікті надається
у МВГ 1-ого ешелону, де (при первинній доставці поранених) здійснюється медичне сортуван-
ня на вищезазначені групи, проводяться невідкладні та термінові, а потім відкладені операції.
Проте ці операції виконуються спеціалістами у вичерпному обсязі, та під час лікування по-
ранених застосовуються нові ефективні технології (УЗД-діагностика, ендовідеолапароскопія
тощо), що значно покращує наслідки/пораненнь. Через 2–3 доби пораненні евакуюються для
продовження лікування в лікувальні установи 2–3-го ешелонів.
У великомаштабній війні спеціалізована хірургічна допомога пораненим у живіт надаєть-
ся у спеціалізованих ВШ ШБ. Поранені з проникаючими пораненнями та закритими травмами
живота евакуюються у ВПТАГ, поранені з непроникаючими ушкодженнями черевної стінки –
у ВПГЛР. Частина поранених у живіт буде доставлятися у ВПТАГ, оминаючи омедб (омедз),
безпосередньо з поля бою або після надання першої лікарської допомоги. Хірургічне лікування
їх організується за принципами, описаними для етапа надання кваліфікованої медичної допо-
моги. Основною сутністю спеціалізованої допомоги пораненим у живіт у ГБ є лікування після-
операційних ускладнень: вторинних кровотеч, перитоніта, поранень спайкової кишкової непро-
хідності, евентрації внутрішніх органів, внутрішньочеревних абсцесів, флегмон черевної стінки
і заочеревинного простору, кишкових свищів і сечових затьоків.
Завершення лікування поранених у живіт, закриття кишечних та сечових свищів, усунення
гриж черевної стінки та інші реконструктивні операції здійснюються у ТГОЗ.
Торакоабдомінальні поранення
До торакоабдомінальних поранень належать поєднані поранення грудей та живота, які су-
проводжуються пораненням діафрагми та органів околодіафрагмального простору.
Частота їх під час Великої Вітчизняної війни становила щодо поранень грудей та живота
(А. Ю. Созон-Ярошевич, 1945). З досвіду війни у Кореї та В’єтнамі, узагальненому Е. Rockey
(1952), A. Velle (1954), L. Dickson зі співавторами (1961), L. Patterson зі співавторами (1968),
R. Virgilio (1970), такий вид поранень зустрічається значно частіше (до 30 %).
Найбільшою важкістю уражень відрізняються лівобічні торакоабдомінальні поранення, які
зустрічаються у 2–2,5 раза частіше правобічних.
Усі торакоабдомінальні поранення поділяють на 2 групи: черезплевральні (81,7 %), при
яких рановий канал через міжребер’я проникає у плевральну порожнину та через діафраг-
му – у черевну порожнину; позаплевральні, рановий канал яких через грудну стінку нижче
плеврального синуса проникає у переддіафрагмальний простір. Цей простір шириною 2–8 см
розташований між плевральним мішком та діафрагмою та заповнений пухкою жировою кліт-
ковиною. Найбільш широке воно у зоні, обмежене пахвовими лініями, та по парастернальній
лінії. При локалізації рани у проекції цього простору поранення діафрагми не супроводжується
ушкодженням плевральних синусів, але можливе ушкодження органів черевної порожнини.
— 50 —
А. Ю. Сазон-Ярошевич (1945) на грудній стінці виділяв зону торакоабдомінальних пора-

нень. Її межі – горизонтальна лінія, проведена на рівні VI ребра, а знизу – на рівні верхівок
XI ребер.
Межами небезпечної торакоабдомінальної зони є зверху на рівні сосків, знизу на рівні
IX–X ребер, верхня межа йде по лінії IV ребра зпереду, V ребра збоку, VI ребра ззаду.
У межах цієї зони майже 75 % поранень припадало на область між среднеключичною
і лопатковою лініями. Частіше за все напрямок ранового каналу косе зверху вниз.
Лівобічне поранення частіше супроводжується ушкодженням селезінки, товстої та тон-
кої кишки, шлунку та лівої нирки. У зв’язку з травмою 3–5 та навіть більше органів черевної
порожнини лівобічне ушкодження виявляється небезпечніше, ніж правобічне.
При правобічних пораненнях більше ніж у 95 % пацієнтів правобічних пораненнями ушко-
джується печінка. Переважають ізольовані травми діафрагмальної її поверхні зі сліпим рано-
вим каналом. Наскрізні рани печінки або відрив її передньої частини, як правило, поєднуються
з травмою товстої кишки, шлунку та и нерідко нирки.
Клінічна картина поєднаних торакоабдомінальних поранень визначається механізмом
травми. Значною мірою ускладнена й діагностика цьоого вида поранення. Більшість постраж-
далих (приблизно 70 %) находятся у важкому або у вкрай важкому стані з ознаками триваючої
внутрішньої кровотечі.
Виделяють 3 основні групи поранених, які потребують різних видів хірургічного лікування та
реаніматологічної допомоги:
— постраждалі з переважанням симптомів ушкоджень органів черевної порожнини;
— постраждлі з переважанням симптомів ушкоджень органів грудей;
— постраждлі з вираженими симптомами ушкоджень органів обох порожнин.
Постраждалі з переважанням симптомів ушкоджень органів живота становлять приблизно
40 %. У клінічній картині на перший план виходять ознаки поранень паренхіматозних та полих
органів, крововтрати та шоку.
Пацієнти зазвичай загальмовані, страждають від болю у животі, відчувають спра-
гу та загальну слабкість. Артеріний тиск виявляється зниженим. Пульс малий та частий
(110—120 уд/хв), що, як правило, пов’язано зі масивною крововтратою.
Під час пальпації живота відзначаються різка болісність та напруженість м’язів передньої
черевної стінки, позитивний симптом Щоткіна–Блюмберга. Нерідко перкуторно можна визначи-
ти зникнення печінкової тупості та притуплення у проекції бічних каналів черевної порожнини.
Перистальтичні шуми різко ослаблені або зовсім не вислуховуються. Гематурія свідчить про
поєднання ушкоджень органів черевної порожнини та нирок.
Прогресивне погіршення загального стану у найближчий час після травми (бліді та вологі
шкірні покриви, нестійка гемодинаміка, різка тахікардія) завжди вказує на триваючу внутріш-
ньочеревну кровотечу.
Мінімальний гемо- та пневмоторакс майже ніколи не супроводжується розладами дихан-
ня, і лише аускультативно можна визначити незначне ослаблення дихальних шумів збоку
ушкодження.
Постраждалі з переважанням симптомів ушкодження органів грудей становлять 10—12 %
від усіх, хто надійшов із торакоабдомінальною травмою. У цих випадках завжди превалюють
ознаки дихальних та серцево-судинних розладів, що пов’язано, в основному, зі значних ушко-
дженням легеневої тканини та внутрішньоплевральною кровотечею.
— 51 —
Пацієнти скаржаться на біль у грудях, задишку, кашель, різку слабкість. Нерідко наявне
короткочасне або тривале кровохаркання.
Перкуторно у плевральній порожнін визначаються газ та рідина з горизонтальним рівнем,
а при аускультації збоку поранення завжди послаблені або відсутні дихальні шуми. Разом
з рентгенологічними даними, які підтверджують наявність вираженого гемо- та пневмото-
ракса, клінічні ознаки, особливо при відкритому та клапанному пневмотораксі, без сумніву,
свідчать про внутрішньогруднні ушкодження.
Симптоматика збоку живота у цієї групи поранених стерта. У переважній більшості випадків,
незважаючи на проникаюче в черевну порожнину поранення, під час пальпації відсутні напру-
ження м’язів передньої черевної стінки та симптом Щоткіна—Блюмберга. У всіх постраждалих
зазвичай вислуховується перистальтика кишечника та відходять гази. Лише під час глубокої
пальпації можна визначити нерізко вираженую болісність, що потребує виконання методів діа-
гностики, які виключають або підтверджують ушкодження органів черевної порожнини.
Постраждалі з вираженими симптомами ушкоджень органів грудної та черевної порожнин
становлять пнайбіль численну групу.
МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ аналогичні до досліджень при вогнепальних пораненнях органів
черевної та грудної порожнин.
Незважаючи на значний досвід, який набуто в роки Великої Вітчизняної війни, а також
численні дослідження, проведені вітчизняними та зарубіжними авторами у повоєнний період,
у послідовності дій та того, чому надається перевага, абло іншого оперативного доступу при
торакоабдомінальних ушкодженнях й на сьогодні відсутня одностайна думка. Є. А. Вагнер
зі співавторами (1980), А. П. Кузьмічов зі співавторами (1980), Е. Rockey (1952). L.Patterson зі
співавторами (1968), R. Virgilio (1970), R, Siemens зі співавторами (1977) є прибічниками лапа-
ротомії з попереднім дренуванням порожнини плеври. М. П. Постолов зі співавторами (1977),
В. Т. Єгіазарян зі співавторами (1982), Z. Feigenberg зі співавторами, (1977), F. Sandrasagra
(1978) надають перевагу торакотомії з ревізією органів черевної порожнини через розріз у діа-
фрагмі. Деякі хірурги (Р. П.Аскерханов, 1967; J. Kish зі співавторами, 1976) виконують тора-
колапаротомію з пересічням реберної дуги. Деякі автори, в тому числі Н. В. Хорошко (1965),
A. Valle (1954), W. Fry (1967), A. Borja зі співавторами (1971), вважають більш вигідним прово-
дити у таких випадках лапаротомію та торакотомію послідовно, поділяючи ажкість операційної
травми на 2 етапи.
Показання до лапаротомії та деякі особливості її проведення. Більшості постраждалих
з поєднаною травмою грудей та живота виконують лапаротомію, але з обов’язковим попере-
днім дренуванням порожнини плеври. Лапаротомія показана усім пацієнтам з переважанням
симптомів ушкодження живота, а також значної частини пацієнтів з вираженою симптоматикою
поранень обох порожнин.
Показання до торакотомії та особливості її виконання. Торакотомія (з ревізією органів че-
ревної порожнини через розріз у діафрагмі) виконується при пораненнях серця та великих
судин, триваючій внутрішньоплевральномій кровотечі, непереборним клапанному пневмото-
раксі, відкритому пневмотораксі з масивним ушкодженням легені, при пораненні стравоходу;
виконується в основному у поранених з переважанням симптомів ушкодження грудей та лише
у деяких пацієнтів з вираженою симптоматикою поранень обох порожнин.
Двоетапні операції. Якщо під час торакотомії виникають технічні складності або відсутня
повна впевненність у виявленні та усуненні усіх ушкоджень органів черевної порожнини, то
— 52 —
слід виконати лапаротомію після ушивання дефекта діафрагми та рани грудей. Таким чином,
важкість операційної травми поділяється на 2 етапи.
Тораколапаротомія з пересеченням реберної дуги через свою травматичність та деяких
серйозних ушкоджень у післяопераційному періоді застосовується рідко.
Поєднані поранення та травми у сучасних збройних конфліктах
Частота, структура та характер бойових поєднаних поранень

У період Другої світової війни частота часленних та поєднаних поранень досягала 14 %.
Підч війни у В’єтнамі (1964–1973) частка численних та поєднаних кулевих поранень серед по-
мерлих на полі бою склала 36 %, серед поранених – 7 %. Питома вага поєднаних поранень
у структурі санітарних втрат в Афганістані та на Півничному Кавказі склала 23–24 %. Частка
чиленних та поєднаних поранень у структурі санітарних втрат у ЗС США в Афганістані та Іраці
сягає 49,7 %.
Поєднані поранення, за материалами контртерористичних операцій на Північному Кавказі,
класифікуються за видом (осколочні 31,5 – 48,2 %, мінно-вибухові 24–36 %), та провідною ло-
калізацією ушкодження (живіт 28,9–36,3 %) (Є. К. Гуманенко).
Серед поєднаних поранень в обох озброєних конфліктах переважали важкі та вкрай важкі
ушкодження – 94,1 % і 98,4 % відповідно.
Важка або вкрай важка поєднана або численна травма, яка супроводжується гострим по-
рушенням життєво важливих функцій та яка потребує реанімаційних та хірургічних заходів
інтенсивної терапії у спеціалізованому багатопрофільному медичному центрі 1-го рівня на
сьогодні визначається як політравма.
Методологія хірургічного лікування численних та поєднаних травм (поранень) у мирний та
військового часу значною мірою є однаковою. Однак, бойові поєднані поранення протіка-
ють важче, ніж політравма у мирний час.
Основна складність діагностики поєднаних поранень обумовлена наявністю ушкоджень
кількох областей тіла, при цьому в межах кожної з областей можуть бути численні поранення.
Як правило, деякі з ушкоджень легко виявляються навіть під час поверхневому огляді пора-
неного, виявлення інших вимагає ретеьлного методичного обстеження. При цьому далеко не
завжди важкість стану пораненого визначають, здавалось би, очевидні причини та найбільш
важкі на вид поранення.
При важких поєднаних поранення збору скарг та встановленню анамнезу часто пере-
шкоджає порушення словесного контакту з пораненим (поранення голови, розлади свідомос-
ті). Внаслідок цього головною особливістю діагностики бойової політравми є максимальна
об’єктивізація діагностичних методів з метою отримання однозначних результатів, на
підставі яких розробляється лікувальна програма. Ускладнює діагностику необхіднісь одночас-
ного надання невідкладної допомоги через важкість загального стану поранених (травматич-
ний шок розвивається в 90,2 % випадків) і викликаних цим обмежень набору застосовуваних
діагностичних методів.
Підвищення ефективності діагностики поєднаних поранень, особливо у польових умовах
пов’язане з алгоритмізацією діяльності хірурга та реаніматолога, які надають допомогу по-
раненим з поєднаними пораненнями, і формалізацією медичної документації (історій хвороби).
Алгоритмізація досягається обов’язковим застосуванням шкал объективной оцінки важ-
кості стану поранених. Формалізація медичної документації досягається шляхом ретельного
— 53 —
надання інформації в історії хвороби за принципом «питання–відповідь» з обов’язковим вве-

денням в загальну структуру крітеріїв важкості стану поранених.
Надання хірургічної допомоги пораненим з бойовими поєднаними пораненнями на етапах
медичної евакуації визначається специфікою сучасних озброєних конфликтів.
Особливості руху поранених з поєднаними пораненнями этапами медичної евакуації
були спеціально простежені на матеріалах контртерористичної операції на Північному Кавказі
1994–1996 років.
Більшість поранених з поєднаними пораненнями (65,3 %) у найближчі терміни після по-
ранення отримали догоспітальну медичну допомогу в обсязі першої, долікарської або першої
лікарської допомоги. Ще приблизно 1/3 усіх поранених з поєднаними пораненнями (34,7 %) була
доставлена безпосередньо на етап надання КХД, що обумовлено близькістю розгортання
МЗСП до бойових порядків військ або отриманням поранень у міжбойові періоди (підриви на
мінах, обстріли тощо).
Вхідний потік поранених з поєднаними пораненнями на етап надання КХД (74,3 % від за-
гальної кількісті) формувалася наполовину за рахунок евакуації поранених, які от римали до-
госпітальну допомогу й наполовину – як первинне надходження поранених після надання лише
першої допомоги.
Таким чином, у контртерористичній операції на Північному Кавказі 1994–1996 рр. вперше
у чверті поранених з поєднаними пораненнями – 25, 5 % (у 1999–2002 рр. – 28,0 %) була
реалізована концепція порань СХД (Є. К. Гуманенко, 1996).
У цілому проблема бойової політравми при етапному лікуванні поранених характери-
зується додатковими складностями.
По-перше, це пов’язано зі складністю забезпечення тяглості процесів діагностики та лі-
кування при їх вимущеному розподілі між кількома лікувальними установами (ешелонування),
по-друге, діагностичні та лікувальні можливості передових етапів медичної евакуації значною
мірою поступаються подальшим.
Аналіз якості надання догоспітальної допомоги (першої, долікарської та першої лі-
карської) показує, що їх роль з точки зору передевакуаційної підготовки при важких поєднаних
пораненнях не завжди виявляється реалізованою. Покращення якості передевакуаційної під-
готовки реально досяжне при удосконаленні технічних засобів проведення інфузійної терапії
(із забезпеченням можливості її продовження на шляху слідування, в т. ч. у салоні гвинтокрила),
прийнятті на постачання більш зручних та таких, що легко накладаються, засобів транспортної
імобілізації, заміні промедолу на більш ефективні та безпечні ненаркотичні анальгетики.
Серйозним недоліком є багатоетапність хірургічної допомоги: 74,3 % поранених з по-
єднаними пораненнями у першому конфлікті та 73,8 % – у другому конфликті спочатку були
доставлені в МЗСП (омедб). У результаті первинні хірургічні втручання цим пораненим були
виконані лише в обсязі КХД, зі значною кількістю ускладнень, а СХД вони отримали у пізніші
терміни (через добу після поранення). Практично при загальних цілях і завданнях надання
спеціалізованої медичної допомоги у мирнй час та в умовах етапного лікування система на-
дання спеціалізованної медичної допомоги при бойових поєднаних пораненнях залишається
багатоетапною.
Вимушене розділення етапів лікування, яке переривається евакуацією, ускладнює сучасну
діагностику укладнень, погіршує наступність/тяглість лікування важкопоранених.
— 54 —
У хірургічному лікуванні важких поєднаних поранень застосовуються принципи хірургії по-

літравм мирного часу: об’єктивна оцінка важкості травми, хірургічна реанімація, «запрограмо-
ване багатоетпапне хірургічне лікування», сучасні технолоії хірургічних втручань при поєдна-
них пораненнях різної локалізації.
Надання хірургічної допомоги пораненим з поєднаними пораненнями у МВШ 1-го
ешелону повинно організовуватися на принципах работи спеціалізованих багатопро-
фільних стаціонарів, які займаються хірургією політравм мирного часу.
У результаті медичного сортування усі поранені з поєднаними пораненнями уже з прийом-
ного відділення ВШ формуються в окремий потік, допомога якому надається лише спеціаліс-
тами груп посилення. Діагностичний процес при бойовій політравме здійснюється із застосу-
ванням як ефективних неінвазивних методів (рентгенографія, УЗД, фіброендоскопія тощо), так
і малоінвазивних технологій (лапароцентез, діагностичний перітонеальний лаваж, відеолапа-
роскопія).
Реалізація концепції поранень спеціализованної хірургічної допомоги забезпечує по-
кращення якості надання догоспітальної медичної допомоги та зменшує кількість етапів ева-
куації, що у сукупності дозволяє максимально швидко надавати невідкладні заходи багато-
профільної спеціалізованої хірургічної допоги та сприяє покращенню результатів лікування
поранених з бойовою політравмою.
Перша та долікарська допомога пораненим з бойовою політравмою передбачає швидке
усунення загрожуючих життю наслідків – кровотеч та асфіксії за допомогою табельного медич-
ного устаткування та першочерговий винос (вивоз) з поля бою. Санінструктор або фельдшер
в обов’язковому порядку починають внутрішньовенне введення плазмозамінників.
Перша лікарська допомога при важких поєднаних поранень має характер передеваку-
аційної підготовки та, по суті, є невідкладною спеціалізованою догоспітальною допомогою
(тобто аналогом помощи, яка надається реанімаційно-хірургічними бригадами в мирний час),
оскільки надається лікарями медр з первинною хірургічною та анестезіолого-реаніматологіч-
ною допомогою. Заходи першої лікарської допомоги включають тимчасове усунення загрожу-
ючих життю розладів відповідно до виявлених порушень. Їх проводять в першу чергу у сорту-
вальній палатці медр (МПп) або у перев’язочній за необхідністю виконання більш складних
маніпуляцій (зупенення кровотечі шляхом перев’язки судин у рані, контроль жгута, торакоцен-
тез при напруженому пневмотораксі тощо). Тілько за умови такого «спеціалізованого» характе-
ра догоспітальної допомоги та організації швидкої авіамедичної евакуації, що є реальним лише
в умовах локальної війни (озброєного конфликта), поранені з бойовою політравмою зможуть
досягти етапу нажання СХД. В умовах великомаштабної війни та багатоетапного лікування
більшості поранених з важкими поєднаними пораненнями неминуче загинуть на військових
етапах медичної евакуації.
Кваліфікована хірургічна допомога при важких поєднаних пораненнях в озброєному
конфликту надається лише у випадку порушення евакуації, за відкладними показниками та
у вигляді скорочених оперативних втручань як перший етап тактики запрограмованого ба-
гатоетапного хірургічного лікування (ЗБХЛ). В інших випадках випадках – таким пораненим
в омедб (омедз СпП) нажаються лише необхідні заходи першої лікарської допомоги як спосіб
передевакуаційної підготовки. У великомаштабній війні КХД при важких поєднаних поранен-
нях надається в омедб (омедз), виходячи із загальних принципів етапного лікування.
— 55 —
Спеціалізована хірургічна допомога при важких поєднаних пораненнях у збройному

конфликті надається у МВГ 1-го ешелону та повністю основана на принципах роботи спеці-
алізованих багатопрофільних стаціонарів мирного часу, які займаються хірургією політравм.
Вона включає швидку об’єктивну діагностику наявних ушкоджень одночасно з проведенням
реаніматологічних заходів, спрямованих на підтримку систем життєзабезпечення, та повний
обсяг спеціалізованої хірургічної допомоги на усіх ушкоджених областях тіла; при вкрай важ-
ких пораненнях – в обсязі 1-го етапу запрограмованого багатоетапного хірургічного лікування
(ЗБХЛ) – «damage control». Хірургічна допомога таким пораненим проводиться в межах кон-
цепцій травматичної хвороби та хірургічної реанімації, потребує спеціальної підготовки мед-
персонала, оснащення відповідними інструментами та апаратурою, хорошого матеріального
постачання та забезпечення препаратами крові. У великомашбатній війні СХД при важких
поєднаних пораненнях надається у спеціалізованих військових польових госпіталях ГБ від-
поівдно до провідної локалізації поранення. У більшості випадків це будуть нейрохірургічний
(ВПНхГ) та травматологічний (ВПТрГ) госпіталі.
Основні принципи підходу контролю пошкоджень (damage control)
1. Швидко виявити та зупинити кровотечу найбільш підходящим для ситуації заходами.
2. Прийняти рішення про застосівання підходу контролю ушкоджень.
3. Якщо необхідно, зробити паузу в операції, щоб дати можливість анестезії «наздогнати»
реанімацію, включаючи аутогемотрансфузію, якщо це доцільно.
4. Тимчасово зупинити інфікування найбільш підходящими заходами.
5. Перервати операцію.
6. Закрити черевну порожнину, застосувуючи належні засоби.
7. Перевести пацієнта у палату інтенсивної терапії.
8. Тримати пацієнта у теплі.
9. Отримати цільну свіжу кров у родичів та друзів для завершення гемодинамічної стабілі-
зації.
10. Повторне втручання з метою остаточного хірургічного відновлення.
Діагностичний перитонеальний лаваж: відкритий метод (рис. 4.1)

КРОК 1. Проведіть декомпресію сечового міхура за допомогою сечового катетера.
КРОК 2. Проведіть декомпресію шлунку за допомогою шлункового зонду.
КРОК 3. Підготуйте до операції передню черевну стінку (від краю ребер до лобка та від
одного боку до іншого).
КРОК 4. Проведіть місцеве знеболення ділянки біля середньої лінії передньої черевної
стінки, трохи нижче пупка. Використовуйте розчин лідокаїну з адреналіном, щоб уникнути за-
раження крові через бактерії, які знаходяться на шкірі та у підшкірних тканинах.
КРОК 5. Зробіть вертикальний розріз шкіри та підшкірних тканин на глибину до фасції.
КРОК 6. Захопіть краї фасції гемостатичними зажимами, підніміть фасцію та зробіть вер-
тикальний розріз фасції на глибину до очеревини. Зробіть невеликий надріз в очеревині, щоб
проникнути в черевну порожнину.
КРОК 7. Введіть в черевну порожнину діалізний катетер.
КРОК 8. Просуньте катетер в тазову порожнину.
— 56 —
Рис. 4.1. Перитонеальний лаваж
КРОК 9. Під’єднайте до катетера шприц та аспіруйте вміст тазової порожнини.

КРОК 10. Якщо в цьому вмісті немає крові, через систему внутрішньовенного введення
препаратів влийте в черевну порожнину 1 л теплого ізотонічного кристалоїдного чи сольового
фізіологічного розчину (із розрахунку10 мл на кілограм маси тіла у дітей).
КРОК 11. Обережно струсіть живіт, щоб розчин розійшовся по всій черевній порожнині та
перемішався з кров’ю.
КРОК 12. Якщо стан пацієнта стабільний, залиште рідину ще на декілька хвилин у черевній
порожнині пацієнта, а потім дозвольте їй самій витекти з черевної порожнини в ємність для
розчину, що стоїть на підлозі. Переконайтеся, що тиск в ємності понижений, адже це спрятиме
швидшому витіканню рідини з черевної порожнини; з черевної порожнини рідини повинно ви-
текти на 30 % більше, ніж було введено спочатку.
КРОК 13. Отриману рідину надішліть на лабораторне обстеження для виявлення бак-
терій методом Грама, а також підрахування кількості еритроцитів та лейкоцитів. Результа-
ти тесту є позитивними, і пацієнт потребує хірургічного втручання, якщо вміст еритроцитів
100,000/мм3 або більше, вміст лейкоцитів > 500/мм3, або ж якщо метод Грама виявив у цій ріди-
ні бактерії чи волокна їжі. Якщо результати тесту є негативними, то це не означає, що травми
заочеревинного простору (наприклад, травми дванадцятипалої кишки, підшлункової залози чи
розрив діафрагми) відсутні.
Лапаротомія (срединна) (рис. 4.2.)

NB! Віддається перевага медіальному розрізу від мечоподібного відростка до лобкової
кістки, він швидко виконується та запезпечує чудовий доступ.
КРОК 1. Пациента поміщують на спину, обидві руки відведені. Готується операційне поле
так, щоб розріз можна було продовжити вгору до грудної порожини та вниз до паху, якщо зна-
добиться шунт з підшкірною веною.
КРОК 2. Хірургічне поле обкладається простирадлами від мечоподібного відростка до лобка.
— 57 —
КРОК 3. Черевну порожнину розтинають по білій лінії живота. Шкіру з підшкірною кліткови-
ною, апоневроз білої лінії живота, розсікають точно по середній лінії від мечоподібного відрос-
тка до пупка.
Рис. 4.2. Срединна лапаротомія
КРОК 4. Перед розтином черевної порожнини очеревину відшаровують від поперечної фас-
ції та передочеревинної клітковини, та вскривають її у полі зору. У такий спосіб запобігається
випадкове ушкодження органів черевної порожнини.
— 58 —
Лекція 5
УШКОДЖЕННЯ МАГІСТРАЛЬНИХ СУДИН
Частота поранень та травм кровоносних судин у сучасних військових конфліктах значно

збільшилася (7,5–9,0 %). При цьому, незважаючи на збільшення частини поранень великих
судин грудей та живота, магістральних судин шиї – 90 % бойової судинної травми становлять
ушкодження артерій та вен кінцівок.
Більш ніж у 90 % випадків ушкоджень судин належать до важких, у 8 % – у вкрай важ-
ких. Найбіль часто зустрічаються поранення та травми судин стегново-підколінного сегмента
(до 40–50 %), судин гомілки і плеча (по 20–30 %).
При вогнепальних пораненнях артерій часто спостерігається одночасне ушкодження вен
(40–50 % випадків), нервових стволів (30–70 %), переломи кісток (40–60 %).
Класифікація бойових поранень та травм кровоносних судин
Розрізняють вогнепальні та вибухові поранення, а також вогнепальну травму кровоносних
судин.
У війнах останніх років переважають мінно-вибухові ушкодження кровоносних судин.
Виокремлюють магістральні та другорядні судини.
Магістральними називаються судини, які є основними для данної анатомічної зони та віді-
грають ключову роль у кровообігу.
1. Магістральні судини:
— шиї: сонні та хребцеві артерії, внутрішні яремні вени;
— грудей: грудна аорта, верхня пола вена; легеневий стовбур, легеневі артерії та вени;
коронарні артерії; брахіоцефальні судини, підключичні судини;
— живота: брюшна аорта, нижня пола вена, воротна вена, ниркові судини, черевний
стовбур, початковий відділ верхньої брижової артерії;
— тазу: клубові судини;
— кінцівки: пахвові судини, плечова артерія; загальна стегнова, поверхнева стегнова, під-
колінної артерії та вени; артерії передпліччя і гомілки.
2. Другорядні судини – артерії, розташовані дистальніше зазначених; гілки магістральних
артерій, а також притоки магістральних вен.
За морфологією ураження судинної стенки розрізняють:
— бічні ушкодження (однієї стінки та наскрізні);
— неповний розрив (більше половини окружності);
— повний перерив та дефект судини.
— 59 —
При непрямому механізмі ушкодженяя може виникати забій судини різної важкості: від
травматичного спазму до субадвентиціального розриву та тромбозу. Кровоток у магістральній
судині може порушуватися й від зовнішнього стиснення (чужорідним тілом – кулею або оскол-
ком, кістковим уламком, напруженою).
Медична допомога пораненим з ушкодженням кровоносних судин

на полі бою, у пунктах збору поранених, на медичних постах рот
та медичних пунктах батальйонів (1-й рівень)
Кровотеча є провідною причиною смерті, якій можна запобігти, на полі бою.
На полі бою 90 % смертельних випадків відбувається до надання першої медичної допомоги.
Половина з цих жертв мають кровотечі, які призводять до смерті, 20 % яких мають травму
кінцівок (10–15 % від усіх смертей).
Кровотечі є основною причиною смерті, переважна більшість поранень не супроводжують-
ся небезпечними для життя кровотечами.
Дії на полі бою.
1. Забрати потерпілого з лінії вогня – для запобігання подальшого ушкодження.
2. Почати контроль зовнішньої кровотечі піся ухода з лінії вогня.
3. Якщо ви повинні залишатися на лінії вогню, зупинення зовнішньої кровотечі із застосу-
ванням жгута.
4. Не піддавайте небезпеки потерпілого або себе, надаючи надмірну допомогу.
Зовнішня кровотеча з рани кінцівки. Зупинити можна у такі способи:
— пальцевим притисненням артерії проксимальніше або на рівні місця ушкодження;
— накладенням асептичної пов’язки, що давить, на місце кровотечі;
— тампонадою рани в поєднанні з тугою пов’язкою;
— піднесене положення кінцівки;
— накладенням жгута;
— перев’язкою артерії;
— накладенням кровоспинних затискачів.
Спарямована мануальна компресія, асептична пов’язка, що тисне, та туга тампона-
да рани найбільш ефективний та переважний спосіб контролю кровотечі. Більшість зовнішніх
кровотеч можна зупинити за допомогою компресії, пов’язки, що тисне, та тугої тампонади рани.
Туга тампонада проводиться марлевими серветками, починаючи з глибини рани від місця кро-
вотечі судини.
♦ Якщо за допомогою компресії тугої пов’язки не вдається зупинити кровотечу, це значить,
що ушкодження глибоке, масивне або ушкоджена артерія, і потрібна операція та застосування
інших кровоспинних заходів. Якщо туга пов’язка промокає, зверху неї слід накласти ще одну з
додатковим пелотом.
♦ Компресію слід виконувтаи не менше 5 хвилин, перш ніж шукати джерело кровотечі, якщо
вона є неефективною.
♦ Чужорідні тіла не повинні бути видалені з рани через можливості виникнення масивної
кровотечі.
Недоліки пов’язки, що тисне:
1. Туга пов’язка не замінює мануальну компресію.
2. Туга пов’язка може приховувати триваючу кровотечу.
— 60 —
Лекція 5. Ушкодження магістральних судин
Піднесене положення кінцівки може зупинити велику большую масу кровотеч – цей при-
йом є недооціненим. Для тимчасового зупинення венозної кровотечі в низці випадків ефек-
тивним є надання пднесего положення в результаті підкладання подушки, скатки одягу або
іншого відповідного матеріалу під пошкоджену кінцівку. Таке положення слід надавати після
накладення тугої пов’язки на рану.
Пальцеве притиснення артерії проксимальніше або на рівні місця пошкодження
(рис. 5.1., 5.2.):
1. Може уповільнити кровотечу для кращого контролю кровотечі в рані.
2. Може тривати більше 20 хвилин для досягнення зупинення кровотечі.
Рис. 5.1. Пальцеве притиснення артерії
Рис. 5.2. Місця притиснення артерії

— 61 —
Жгут або турнікет слід застосовувати (рис. 5.3, 5.4), коли всі попередні заходи були
ефективні.
1. Замінити жгут може пояс, тканина, марля, і мотузка.
2. Найшвидший спосіб забезпечити зупинення кровотечі.
3. Не потребує постійної уваги; дозволяє спочатку рятівнику дбати про інших постражда-
лих – розширює ресурси.
4. Жгут не знімають до тих пір, поки не встановиться надійний гемостаз або поки пацієнто-
ві не буде надана хірургічна допомога.
5. Турнікет на верхні кінцівці повинен бути розміщені на плечі. Жгут на ногу слід накладати
на стегно, де посудину може бути легше притиснути.
6. Необхідно чітко вказувати час накладення жгута на спеціальній бирці, закріпленій на
жгуті, або в супровідному листку. Якщо необхідно залишити кровоспинний жгут на більш
тривалий час, його потрібно розпустити на кілька секунд (в цей момент артерію притис-
кають пальцем) або перекласти на нове місце, кілька центральніше.
7. Кінцівку з накладеним на неї кровоспинним жгутом слід іммобілізувати, уклавши в зруч-
ному (бажано піднесеному) положенні.
Місце накладення жгута

У 2009 році K. G. Swan провів дослідження з визначення ефективності накладення різних
видів жгута на передпліччя і гомілку. Було доведено, що використання всіх видів жгутів дозво-
ляє успішно зупиняти кровообіг у відділах кінцівок з двома кістками. Досвід військової медици-
ни також підтверджує ефективність накладення жгута для зупинення кровотечі на передпліччі
і гомілку. Тому більш раціональною є рекомендація щодо накладення жгута якомога ближче
до рани. Його бажано накладати на кінцівку у верхній межі рани вище і за якомога ближче до
неї (4–5 см), намагаючись максимально зменшити знекровлену ділянку. Неефективним може
бути накладення жгута в нижній третині стегна в проекції каналу(гунтерова), який приводить,
в області зап’ястя і в нижній третині гомілки (над щиколотками), де м’язова тканина практично
відсутня.
Час «під жгутом»

Загальноприйнятим часом знаходження жгута на кінцівці вважається 1,5–2 години (вітчиз-
няні рекомендації зменшують в зимовий час до 1 години). Ні у кого не викликає заперечень по-
ложення, що за можливості доставки потерпілого до медичної установи протягом години після
накладання жгута, останній не слід знімати до передачі лікаря приймального відділення. При
более длительной транспортировке рекомендуется ослаблять жгут на 3–15 минут для частич-
ного восстановления кровообращения. Полностью снимать жгут не стоит, так как может воз-
никнуть необходимость снова его затянуть. Контроль кровотечі в цей час здійснюється прямим
тиском або пальцевим притисканням артерії з подальшим затягуванням жгута. Про часткове
відновлення циркуляції крові свідчать потепління шкірних покривів та набуття ними рожевого
кольору, а також кровонаповнення капілярів під нігтьової пластиною. Надалі жгут послаблюють
кожні 30–40 хвилин для часткового відновлення кровообігу.
Вкрай цікавою і досить несподіваною є інформація про сприятливий вплив холоду на ткани-
ни кінцівки при накладеному жгуті. Достовірно доведено, що гіпотермія в області рани підсилює
— 62 —
гемостатичний (зупинення кровотечі) ефект за рахунок спазму судин і збільшення адгезії (при-
липання) тромбоцитів до ендотелію судини. Зафіксовано свідчення, що низька температура
навколишнього середовища сприяла збільшенню тривалості часу накладення жгута до 8 годин
без подальшої втрати кінцівці.
Недоліки жгута і турнікета
1. Застосування жгута понад 2 години збільшує ймовірність втрати кінцівки.
2. Не уникайте використання жгута для збереження кінцівки, що може призвести до втрати
життя. Використання жгута не завжди призводить до втрати кінцівки.
Рис. 5.3. Жгут Рис. 5.4. Турнікет
Накладення кровоспинного затиску: якщо кровотеча не зупиняється і ушкоджена судина

добре візуалізується в рані.
Застосування шини на кінцівку: дозволяє зменшити кровотечу, асоційовану з перелома-
ми кісток і масивним ушкодженнями м’яких тканин.
Військові антишокові штани (MAST) (Рис. 5.5.) можна використовувати з метою:
1) контролю кровотечі при масивному пошкодженні кінцівки;
2) стабілізації переломів кісток таза для зменшення кровотечі.
Недоліки військових анти-
шокових штанів
1) тривале використання мо-
же призвести до kompartment-
syndrom та ішемії кінцівки;
2) збільшує кровотечу в об-
ласті грудної клітини і живота.
Кровотеча зі скальпованої
рани
1) легко зупиняється за до-
помогою мануальної компресії;
2) туга пов’язка, якщо немає
можливості мануальної комп-
ресії; Рис. 5.5. Військові антишокові штани
— 63 —
3) вертикальні матрацні шви інколи необхідні для зупинення кровотечі зі скальпованої рани;
4) уникайте вдавлення фрагментів кісток і чужорідних тіл у мозок.
Внутрішня кровотеча
1) кровотеча в черевну або грудну порожнину не може бути зупинена на полі бою і потребує
негайної евакуації;
2) стабілізація переломів тазу за допомогою (MAST) допоможе зменшити тазову кровотечу;
3) проникаюча травма грудної клітини. Якщо компресія не зупиняє кровотечу (рис. 5.6.),
можна використовувати балон Фогарти для тампонади рани (рис. 5.7.).
Рис. 5.6. Притиснення артерії
Рис. 5.7. Використання балона Фогарті для тампонади рани

— 64 —

у медичній роті бригади (окремому медичному загоні) (2-й рівень)
Перша лікарська допомога. У ході медичного сортування виділяють такі групи поранених:
1) поранені з триваючою зовнішньою кровотечею і накладеними жгутами (потребують не-
відкладних заходах у перев’язочній);
2) поранені з триваючою внутрішньою кровотечею (допомога може бути надана на сорту-
вальному майданчику з подальшою евакуацією у першу чергу);
3) поранені з зовнішньою кровотечею, яку зупинено тугою пов’язкою або тугою тампона-
дою рани (допомога може бути надана на сортувальному майданчику з подальшою евакуацією
у першу чергу).
У процесі медичного сортування поранених з ушкодженням кровоносних судин ви-
діляються такі групи:
— ті, хто потребують надання хірургічної допомоги при невідкладних показаннях – пора-
нені з триваючою зовнішньою і внутрішньою кровотечею, з накладеними жгутами (на-
правляються у операційну з подальшою евакуацією у першу чергу);
— ті, хто потребують надання хірургічної допомоги за терміновим показанням – поранені
з некомпенсованою ішемією кінцівок (направляються у операційну з подальшою еваку-
ацією у першу чергу;
— ті, хто потребують надання хірургічної допомоги за відстроченими показаннями –
поранені з компенсованою ішемією та поранені з ішемічним некрозом кінцівок (евакуа-
ція в другу чергу).
У першу чергу в операційну направляють поранених, які потребують невідкладних втру-
чань. Поранених з масивною крововтратою, які мають термінові показання до операції, спо-
чатку направляють у палату інтенсивної терапії та оперують після стабілізації гемодинаміки.
Оперативні втручання у медрбр (омед) виконують за принципами багатоетапного хірургіч-
ного лікування тільки з метою зупинення кровотечі та запобігання ішемічному некрозу кінцівки:
— перев’язка судини – при компенсованій ішемії;
— тимчасове протезування магістральної артерії – при некомпенсованій ішемії;
— ампутація кінцівки – при незворотній ішемії.
При компенсованій ішемії тимчасове протезування артерій протипоказане зважаючи на
можливе виникнення ускладнень (тромбоз тимчасового протеза із загрозою розвитку неком-
пенсованої ішемії). Абсолютним протипоказанням для відновлювальних операцій є незворотна
ішемія кінцівки.
Якщо при компенсованій ішемії наявний одночасний перелом довгої кістки (кістково-судин-
на травма), перед відновленням артерії проводиться зовнішній остеосинтез стрижневим апа-
ратом у режимі лікувально-транспортної іммобілізації. При перев’язці судини для іммобілізації
одночасного перелому можливе застосування транспортних шин.
За наявності на операції ознак венозної гіпертензії, що частіше буває у разі поранення ве-
ликих венозних стовбурів нижніх кінцівок, показано тимчасове протезування не тільки артерій,
але й вен.
— 65 —
Техніка скороченої операції — тимчасового протезування

ушкодженої кровоносної судини (рис. 5.8.)
1. Виділити артерію вздовж 2–3 см у проксимальному й дистальному напрямках, накласти
на неї судинні кліпси або гумові турнікети, звільнити кінці артерії від надлишку адвентиції, не
висікаючи і не вирівнюючи їх.
2. Взяти відповідну діаметру ушкодженої судини стерильну силіконову або поліхлорвінілову
трубку, довжина якої встановлюється за величиною дефекту артерії плюс 4 см для введення у
просвіт артерії (приблизно за 1,5–2 см у кожний кінець). Помістити трубку у фізіологічний роз-
чин хлориду натрію з гепарином (на 200 мл розчину 2500 ОД гепарину).
3. Переконатися у прохідності дистального кінця артерії (трохи розслабивши судинний за-
тискач) й промити дистальне русло 20–50 мл гепаринізованого розчину. За відсутності дис-
тального кровотоку виконати дистальну тромбектомію катетером Фогарті. Ввести в артерію
тимчасовий протез, для цього розтягти стінки судини двома тонкими зажимами. При складному
введенні не форсувати його (небезпека відшарування внутрішньої оболонки!), а навскіс зрізати
кінець протеза, що значно полегшить його введення; зафіксувати тимчасовий протез в артерії
двома лігатурами, не зрізаючи їх кінці (шовк 2-0).
4. Після перевірки ретроградного заповнення протеза кров’ю знову накласти затискач на
артерію (на сам протез затискачі накладати не можна через загрозу пошкодження трубки з
подальшим швидким тромбозом). Потім промити тимчасовий протез фізіологічним розчином
з гепарином, ввести протез в центральний (проксимальний) кінець артерії й зафіксувати одні-
єю лігатурою. Розслабити затискачі спочатку на периферичному, потім на центральному кінці
артерії, переконатися в хорошому кровотоці з тимчасового протезу. Накласти другу лігатуру
на проксимальний кінець артерії навколо трубки, зв’язати внутрішні лігатури з обох кінців між
собою, щоб уникнути дислокації протеза й вивести їх в рану шкіри. Над тимчасовим протезом
ушити м’які тканини рідкими швами, шкіру не зашивати.
5. Прохідність внутрішньоартеріального протезу визначається за наявністю пульсації ар-
терії дистальніше місця його постановки, а венозного – щодо заповнення проксимального від-
різка вени. Крім того, після операції можна виконати УЗДГ.
6. Виконати фасціотомію на ушкодженому сегменті кінцівки (при пошкодженні клубових ар-
терій та артерій стегнової-підколінного сегмента також проводиться профілактична фасціото-
мія на гомілці, при пошкодженні підключичної, пахвової та плечової артерій – фасціотомія на
передпліччі).
7. Після виведення з шоку пораненого необхідно терміново евакуювати (переважно пові-
тряним транспортом) у супроводі лікаря для остаточного відновлення кровотоку. Перед еваку-
ацією обов’язкові транспортна іммобілізація кінцівки та провізорний жгут. Систолічний артері-
альний тиск слід підтримувати на рівні не нижче 120 мм рт.ст. Систолічний артеріальний тиск
слід підтримувати на рівні не нижче 120 мм рт.ст.
8. Максимальні терміни функціонування тимчасового протезу – 24–48 годин. У ході повтор-
ного втручання (робиться тільки після стабілізації гемодинаміки) перед видаленням протезу
системно вводиться розчин гепарину 100 ОД кг. Тимчасовий протез висікається разом з від-
різками обох кінців артерії вздовж введення протезу. Виконується аутовенозна пластика, тому
що циркулярний шов у цій ситуації неможливий.
— 66 —
Рис. 5.8. Тимчасове протезування ушкодженої кровоносної судини
Показання для застосування тимчасового шунта:

1) підтримання перфузії кінцівки у пацієнта з периферичною травмою судин, необхідною
для транспортування у госпіталь, де буде виконана реконструкція судини;
2) підтримання перфузії кінцівки, у той час як інші ушкодження, які загрожують життю, ко-
ригуються;
3) підтримання перфузії кінцівки у той час, коли виконується корекція скелетної травми, до
виконання судинної реконструкції в ішемізованій кінцівці;
4) забезпечення перфузії кінцівки під час виконання техніки «damagecontrol» у пацієнтів, які
потребують комплексного лікування, але вичерпали свої фізіологічні резерви.

у багатопрофільному військовому госпіталі (3-й рівень)
Спеціалізована хірургічна допомога при пораненнях кровоносних судин у МВГ заснована
на двох основних принципах:
1) максимально швидка вичерпна діагностика судинної травми та її ускладнень;
2) повноцінний характер реконструктивних оперативних втручань із застосуванням сучас-
них технологій.
У першу чергу оперують поранених з кровотечею, з тимчасовими протезами артерій,
потім – поранених після невдалого відновлення або перев’язки судин, яка зберігається, та на-
ростаючою гострою ішемією кінцівки.
Якщо через виражену ішемію кінцівки жгут не використовується, оголення артерії прово-
диться спочатку вище рани. На артерію накладається гумовий турнікет. Таким же чином по-
ступають з артерією дистальніше рани. Лише після цього судини оголюють на рівні поранення
з випорожненням гематоми та виділенням ушкодженої ділянки. Перед відновленням арте-
рії при слабкому в ретроградному кровотоці з дистального відрізка попередньо виконується
тромбектомія за допомогою балонного зонда Фогарті, а також промивання дистального русла
20–50 мл розчину гепарину.
Відновлення судини здійснюється накладенням бічного або циркулярного шва. Бічний шов
доцільно накладати при колото-різаних пораненнях з бічними ушкодженнями судини, що скла-
дають не більше половини окружності судини. В інших випадках артерію навіть при неповному
— 67 —
її пошкодженні доцільно пересікти краї пошкодженої інтими та відновити циркулярним швом

(рис. 5.9.). Слід за можливості застосовувати 2–3-х кратне збільшення та налобний освітлювач.
Рис. 5.9. Накладання циркулярного шву
Накладення судинного шва без чіткої візуалізації та зіставлення інтими країв судини, яка
зшивається, є серйозною помилкою, що нерідко призводить до тромбозу судинного анастомозу.
При вогнепальних пораненнях або пошкодженні стінки судини кістковими уламками при
невогнепальних травмах використання бічного шва слід уникати, бо протяжність ушкоджень
інтими може перевищувати розміри рани. Циркулярний судинний шов можливий при невели-
ких дефектах стінки артерії у 2–3 см завдовжки. При цьому треба дещо мобілізувати судину до
центру та до периферії від рани, зігнути кінцівку у суглобі.
В інших випадках для остаточного відновлення пошкоджених магістральних судин за-
стосовується аутовенозна пластика. Для цього після виділення судини та накладення м’яких
судинних затискачів вище та нижче місця поранення поза зоною ушкодження повністю висі-
кають макроскопічні ушкоджені ділянки стінки артерії. Необхідно також оглянути просвіт про-
ксимального та дистального кінця судини на наявність ушкоджень інтими, видалити надлишок
адвентиції з кінців судини, яка зшивається, щоб при шві вона не потрапила у просвіт артерії.
Проводиться контроль проксимального та дистального кровотоку. При поганому кровотоці про-
водиться ревізія просвіту артерії зондом Фогарти, видалення тромбів. У кінці артерії вводиться
20–40 мл розчину гепарину (5 000 Од на 200 мл 0,9 % розчину хлориду натрію). Оцінюється
сформований дефект судини, після чого проводиться забір аутовенозного трасплантанта з ве-
ликої підшкірної вени контралатеральної кінцівки. Довжина аутовенозного трансплантата має
на 3–4 см перевищувати розмір сформованого дефекту артерії. Після виконання гідравлічного
бужування реверсований трансплантат вшивається спочатку у проксимальний, а потім після
розправлення його на пульсуючому кровотоці та уточнення необхідною довжини – у дисталь-
ний кінець артерії. Слід уникати як недостатньої, так і надлишкової довжини аутовенозного
трансплантата. При виникненні останньої похибки слід перешити один з анастомозів для роз-
правлення трансплантата.
Використання протезів кровоносних судин з політетрафторетилену під час відновлення ар-
терій великого діаметру (зовнішня клубова, загальна стегнова, великі судини грудей і живота)
можливо лише за відсутності аутовени відповідного діаметру (застосування синтетичних імп-
лантів при вогнепальній травмі часто супроводжується інфекційними ускладненнями).
— 68 —
Після відновлення кровотоку слід оцінити пульсацію нижчих артерій. Сумніви у адекват-
ності кровотоку є показанням до виконання інтраопераційної УЗДГ або ангіографії (рис. 5.10.).
Після закінчення операції область судинного шва обов’язково відмежовується від кісткових
уламків, прикривається м’якими тканинами або вакуумною пов’язкою з подальшою м’язової
пластикою. Якщо це неможливо, внаслідок обширного дефекту м’яких тканин показано вико-
нання екстраанатомічних варіантів шунтування.
Рис. 5.10. Артеріограмма хворого з вогнепальним пораненням стегна
Вогнепальне поранення стегна, ушкодження стегнової артерії: а) артеріограмма: визна-

чається ушкодження артерії та витікання контрастної речовини (стрілка), збільшення обсягу
та ущільнення м’яких тканин; б) дигітальна субтракційна ангіограмма через 7 днів: пульсуюча
гематома (псевдоаневризма).
Медична допомога пораненим з ушкодженням кровоносних судин у філіях

та структурних підрозділах ОВГ, окружному госпіталі (4-й рівень), центральних
госпіталях та Військово-медичної академії (5-й рівень)
У лікувальних установах тилу здійснюється спеціалізована, у тому числі високотехноло-
гічна ангіохірургічна допомога, проводиться дообстеження (УЗД, серійна ангіографія, КТ з ан-
гіо-контрастуванням). Хірургічне лікування поранених складається з невідкладних (вторинні
кровотечі) та термінових втручань (реконструктивні операції при розвиненому тромбозі артерій
у поранених, оперованих раніше), відстрочених ампутацій кінцівок, які некротизувалися, після
перев’язки або невдалого відновлення артерій. У лікувальних установах 4-го рівня, головним
— 69 —
чином, здійснюється доліковування поранених після перев’язки та відновлення кровоносних

судин, ампутацій кінцівок. Поранених, які потребують повторних втручань, доцільно одразу
евакуювати до лікувальних закладів 5-го рівня, де широко застосовуються сучасні малоінвазив-
ні технології, ендоваскулярна хірургія, гібридні операції. Виконуються такі планові втручання:
відновлення прохідності перев’язаних судин при явищах хронічної артеріальної ішемії та вира-
женої венозної недостатності; усунення гемодинамічно значущих стенозів артерій, перев’язка
судин при пульсуючих гематомах і помилкових аневризмах без явищ ішемії.
— 70 —
Лекція 6
ПОРАНЕННЯ ШИЇ
Впродовж багатьох століть частота бойових поранень шиї залишалася незмінною і становила
всього 1–2 %. На ці статистичні дані значною мірою вплинула висока частота загибелі поранених у
шию на полі бою, яка в патологоанатомічному профілі досягала 11–13 У зв’язку з удосконаленням
засобів індивідуального захисту військовослужбовців (шоломів і бронежилетів) та їх швидкої авіа-
медичної евакуації питома вага поранень шиї в збройних конфліктах останніх років склав 3–4 %.
Уперше у світі найбільш повний досвід лікування бойових поранень шиї був узагальнений
М. І Пироговим під час Кримської війни (1853–1856). У період Другої світової війни вітчизняни-
ми ЛОР-спеціалістами (В. І. Воячеком, К. Л. Хіловим, В. Ф. Ундріцем, Г. Г. Куликовським) були
розроблені система та принципи етапного лікування поранених у шию. Однак, через стрима-
не ставлення до ранніх оперативних втручань летальність при пораненнях шиї на попередніх
етапах медичної евакуації перевищувала 54 % та майже у 80 % поранених розвивалися важкі
ускладнення.
У локальних війнах та озброєнних конфліктах другої половини XX ст. лікувально-діагнос-
тична тактика щодо поранених у шию набула активний характер, спрямований на швидке
та повне виключення всіх можливих судинних та органних ушкоджень (тактика обов’язкової
діагностичної ревізії внутрішніх структур). Під час використання цієї тактики під час війни
у В’єтнамі летальність при глибоких пораненнях шиї знизилася до 15 %. На сучасному етапі
у лікуванні бойових поранень шиї важливого значення має рання спеціалізована допомога,
при наданні якої летальність серед поранених у шию не перевищує 2–6 %.
До бойових травм шиї належать вогнепальні травми (кульові, осколкові поранення, МВР,
вибухові травми), невогнепальні травми (відкриті та закриті механічні травми, невогнепальні
поранення) й їх різні поєднання.
Термінологія і класифікація ушкоджень шиї

Відповідно до загальних принципів класифікації бойової хірургічної травми, розрізняють ізо-
льовані, множинні та поєднані травми (поранення) шиї. Ізольованою називається травма
(поранення) шиї, при якій є одне пошкодження. Кілька ушкоджень у межах шийної області нази-
вається численною травмою (пораненням). Одночасне ушкодження шиї та інших анатомічних
областей тіла (голови, грудей, живота, таза, грудного та поперекового відділів хребта, кінцівок)
називається поєднаною травмою (пораненням). У тих випадках, коли поєднане поранення
шиї викликано одним РС (найчастіше поєднане поранення голови і шиї, шиї та грудей) для
чіткого уявлення про хід ранового каналу доцільно виділяти
— 71 —
Вогнепальні й невогнепальні поранення шиї бувають поверхневими, що поширюються не

глибше підшкірного м’яз (m. platis-ma), і глибокими, що поширюються глибше нього (рис. 6.1.).
Глибокі поранення навіть за відсутності ушкоджень судин і органів шиї можуть мати тяжкий
перебіг і закінчуватися розвитком важких ІВ.
У межах шийної області можуть бути ушкоджені м’які тканини і внутрішні структури.
До внутрішніх структур шиї належать магістральні та другорядні судини (сонні артерії
й їх гілки, хребетна артерія, внутрішня та зовнішня яремні вени, підключичні судини та їх гілки),
порожнисті органи (гортань, трахея, глотка, стравохід), паренхіматозні органи (щитовидна за-
лоза, слинні залози), шийний відділ хребта й спинного мозку, периферичні нерви (блукаючі та
діафрагмальні нерви, симпатичний стовбур, коріння шийних і плечових сплетень), під’язикова
кістка, грудну лімфатичну протоку. Для морфологічної та нозологічної характеристик поранень
внутрішніх структур шиї застосовуються різні класифікації.
За характером ранового каналу поранення шиї поділяються на сліпі, наскрізні (сегментар-
ні, діаметральні, трансцервікальні, які проходять через сагітальну площину шиї) та касальні
(тангенціальні).
Слід також враховувати локалізацію ранового каналу відносно запропонованих ще
М. І. Пироговим трьох зон шиї (рис. 6.2.).
Рис. 6.1. Класифікація поранень шиї за характером ранового каналу: 1 – сліпе поверхневе; 2 – сліпе глибоке;
3 – касальне; 4 – наскрізне сегментарне; 5 – наскрізне діаметральне; 6 – наскрізне трансцервікальне
Рис. 6.2. Три зони шиї

— 72 —
Лекція 6. Поранення шиї
Зона I, яка часто співвідноситься з верхньою апертурою грудей, розташовується нижче

перснеподібного хряща до нижньої межі шиї. Зона II хнаходиться у середній частині шиї та
поширюється від перснеподібного хряща до лінії, що з’єднує кути нижньої щелепи. Зона III
розташовується вище кутів нижньої щелепи до верхньої межі шиї. Необхідність такого поділу
обумовлена такими положеннями, які знаною мірою впливають на вибір хірургічної тактики:
по-перше, значним розходженням між зональною локалізацією ран і частотою ушкодження
внутрішніх структур шиї; по-друге, принциповою відмінністю методів діагностики обсягу ушко-
дження й оперативних доступів до судин і органів шиї у цих зонах.
Більше 1/4 усіх поранень шиї супроводжуються розвитком наслідків, які загрожують
життю (триваюча зовнішня та ротоглоткова кровотеча, асфіксія, гостре порушення мозко-
вого кровообігу, повітряна емболія, висхідний набряк стовбура головного мозку), які можуть
призводити до смерті у перші хвилини після поранення.
Усі зазначені розділи класифікації вогнепальних та невогнепальних поранень шиї слугують
не лише для правильного визначення діагнозу, але й є визначальними при виборі раціональ-
ного лікувально-діагностичної тактики (особливо розділи, які описують характер поранення,
локалізацію та характер ранового каналу) (таблиця 6.1).
Механічні травми шиї виникають при прямому ударному впливі на область шиї (удар
тупим предметом), при різкому перерозгинанні та ротації шиї (вплив ударної хвилі, падіння
з висоти, підрив у бронітехніці) або удушенні (під час рукопашного бою). Залежно від стану шкір-
ного покриву, механічні травми шиї можуть бути закритими (при цілісності шкірних покривів)
та відкритими (при утворенні зяючих ран). Найчастіше механічні травми шиї супроводжуються
ушкодженням шийного відділу хребта та спинного мозку (75–85 %). Рідше спостерігаються
закриті травми гортані та трахеї (10–15 %), які в половині випадків супроводжуються розви-
тком дислокаційної та стенотичної асфіксії. Можуть зустрічатися забої магістральних артерій
шиї (3–5 %), які призводять до їх тромбозу з подальшим гострим порушенням мозкового кро-
воообігу, а також тракційні ушкодження периферичних нервів (корінців шийного та плечового
сплетінь) — 2–3 %. В поодиноких випадках випадках при закритих травмах шиї відбуваються
розриви глотки та стравоходу.
Приклади діагнозів поранен і травм шиї:

1. Кульове касальне поверхневе поранення м’яких тканин І зони шиї зліва.
2. Осколкове сліпе глибоке поранення м’яких тканин II зони шиї справа.
3. Кульове наскрізне сегментарне поранення I та II зон шиї зліва з ушкодженням загаль-
ної сонної артерії та внутрішньої яремної вени. Тривоюча зовнішня кровотеча. Гостра ма-
сивна крововтрата. Травматичний шок II ступеня.
4. Осколкове численне поверхневе та глубоке поранення II та III зон шиї з проникаю-
чим пораненням гортаноглотки. Триваюче ротоглоткова кровотеча. Аспіраційна асфіксія.
Гостра крововтрата. Травматичний шок I ступеня. ОДН II–III ступеня.
5. Закрита травма шиї з ушкодженням гортані. Дислокаційна та стенотична асфіксія.
ОДН II ступеня.
— 73 —
Таблиця 6.1
Класифікація вогнепальних та невогнепальних поранень шиї
Характер Характер ранового Локалізація ранового Ушкодження внутрішніх Наслідки поранення,

Етіологія поранення
поранення каналу каналу структур які загрожують життю
Вогнепальні поранення: Поверхневі Касальні І зона З ушкодженням: Триваюча зовнішня та(або) рото-
кульові; кровоносних судин; глоткова кровотеча
осколкові Глибокі гортані та трахеї;
Мінно-розривні по- Сліпі ІІ зона глотки та стравоходу; Асфіксія:
ранення щитоподібної та слинної дислокаційна;
Наскрізні: ІІІ зона залоз; – обтураційна;
Невогнепальні по- сегментарні; периферичних нервів; стенотинічна;
ранення: діаметральні; Поєднані під’язикової кістки грудного клапанна;
колоті; трансцервікальні лімфатичного протоку; аспіраційна
— 74 —
різані; шийного відділу хребта;
колото-різані тощо шийного відділу хребта та Гостре порушення мозкового
спинного мозку кровообігу
Повітряна емболія
Висхідний набряк зводу головного

мозку
Клініка та загальні принципи діагностики ушкоджень шиї

Клінічна картина поранень та механічної травми шиї залежить від наявнсоті або відстуності
ушкоджень внутрішніх структур.
Ушкодження лише м’яких тканин шиї спостерігаються у 60–75 % випадків бойової трав-
ми шиї. Як правило, вони представлені сліпими поверхневими та глибокими осколковими по-
раненнями, касальними та сегментарними кульовими пораненнями, поверхневими ранами
та забоями при механічній травмі. Для ушкоджень м’яких тканин характерний задовільний
загальний стан поранених. Місцеві зміни проявляються набряклістю, напруженням м’язів та
хворобливістю в області рани або в місці прикладання удару. У деяких випадках з ран шиї
спостерігається неінтенсивна зовнішня кровотеча або вздовдж ранового каналу формується
ненапружена гематома. Слід пом’ятати, що при поверхневих вогнепальних пораненнях (час-
тіше кульових касальних) за рахунок енергії бічного удару можуть відбуватися ушкодження
внутрішніх структур шиї, які спочатку не мають жодних клінічних проявів та клінічних проявів
та діагностуються вже на фоні розвитку важких ускладнень (гострого порушення мозкового
кровообігу при забої та тромбозі загальної або внутрішньої сонних артерій, тетрапареза при
забої та висхідному набряку шийних сегментів спинного мозку, стенотичній асфіксії при забої
та набряку поідскладочного простору гортані).
Клінічна картина ушкоджнь внутрішніх структур шиї визначається тим, які судини та ор-
гани ушкоджені, або поєднанням цих ушкоджень. Частіше усього (у 70–80 % випадків) внутріш-
ні структури ушкоджуються при пораненні II зони шиї, особливо при наскрізному діаметрально-
му (у 60–70 % випадків) та наскрізному трансцервікальному (у 90–95 % випадків) ході ранового
каналу. У 1/3поранених зустречаються ушкодження двох та більше внутрішніх структур шиї.
Для ушкоджень магістральних судин шиї характерна інтенсивна зовнішня кровотеча,
рана шиї у проекції судинного пучка, напружена внутрішньотканинна гематома та загально-
клінічні ознаки крововтрати (геморагічного шоку). Судинні ушкодження при цервікоторакальних
пораненнях у 15–18 % випадків супроводжуються утворенням гематоми середостіння або то-
тального гемотораксу. При аускультації гематом на шиї можна вислухати судинні шуми, які вка-
зувають на формування артеріо-венозного соустя або помилкової аневризми. Досить специ-
фічними ознаками ушкодження загальної та внутрішньої сонних артерій є контралатеральний
геміпарез, афазія та синдром Клода Бернара–Горнера. При пораненні підключичних артерій
спостерігається відсутність або ослаблення пульсу на променевих артеріях.
Основними фізикальними симптомами ушкодження порожнистих органів (гортані, тра-
хеї, глотки та стравоходу) є дисфагія, дисфонія, диспное, виділення повітря (слини, випитої
рідини) через рану шиї, поширена або обмежена підшкірна емфізема області шиї та асфіксія.
У кожного другого пораненого з такими ушкодженнями відзначається також ротоглоткова кро-
вотеча, кровохаркання або спльовування крові. У пізніші терміни (на 2–3-тю добу), проника-
ючі ушкодження порожнистих органів шиї проявляються симптомами важкої ранової інфекції
(флегмонами шиї та медіастинітом).
При раненнях шийного відділу хребта та спинного мозку частіше за все спостерігається
тетраплегія (синдром Броун–Секара) та витікання з рани спинномозкової рідини. Ушкодження
нервів шиї можна запідозрити за наявністю парціальних рухових та чутливих розладів з боку
верхніх кінцівок (плечове сплетіння), парезу лицьової мускулатури (лицевий нерв) та голосо-
вих зв’язок (блукаючий або зворотний нерв).
— 75 —
Поранення щитоподібної залози характеризуються інтенсивною зовнішньою кровотечею

ао утворенням напруженої гематоми, слинних (піднижньощелепних та привушних) залоз –
кровотечею та накопиченням слини в рані. При ушкодженні грудного лімфатичного протоку
спостерігається лімфорея з рани або освіту хилоторакса (при цервікоторакальних поранен-
нях), які проявляються на 2–3-тю добу.
Клінічна діагностика поранень судин та органів шиї не становить труднощів, коли наявні
достовірні ознаки ушкодження внутрішніх структур: триваюча зовнішня та ротоглоточ-
на кровотеча, наростаюча внутрішньотканинна гематома, судинні шуми, виділення повітря,
слини або спинномозкової рідини з рани, параліч Броун–Секара. Ці ознаки зустречаються не
більше ніж у 30 % поранених і є абсолютним показанням до виконання невідкладних та термі-
нових оперативних втручань. Іншим пораненим навіть при повній відсутності будь-яких клініч-
них проявів поранень внутрішніх структур, потрібен комплекс додаткових (рентгенологічних
та ендоскопічних) досліджень.
Серед рентгенологічних методів діагностики найбільш простим та доступним є рентге-
нографія шиї в прямій та бічній проекціях. На рентгенограмах можна виявити сторонні тіла,
емфізему перивісцеральних просторів, переломи хребців, під’язикової кістки та гортанних (осо-
бливо кальцифікованих) хрящів. Для діагностики ушкоджень глотки та стравоходу використо-
вується пероральна контрастна рентгеноскопія (рентгенографія), але важкий і вкрай важ-
кий стан більшості поранених в шию не дозволяє застосовувати цей метод. Ангіографія через
катетер, введений у дугу аорти за методом Сельдінгера, є «золотим стандартом» у діагностиці
ушкоджень чотирьох магістральних артерій шиї та їх основних гілок. При наявності відповід-
ного обладнання в ході ангіографії можлива ендоваскулярна зупинка кровотечі з хребетної ар-
терії та важкодоступних для відкритого втручання дистальних гілок зовнішньої сонної артерії.
Безперечними перевагами при дослідженні судин шиї (швидкість, висока роздільна здатність
та інформативність, а головне, малоінвазивні) має спіральна КТ (СКТ) з ангіоконтрастуван-
ням (рис. 6.3.). Основними симптомами судинної травми на СК-томограмах є екстравазація
Основними симптомами судинної травми, формування артеріо-венозної фістули.
При пораненнях порожнистих органів шиї на СК-томограмах можна побачити газ, який роз-
шаровує перівісціральние тканини, набряк та потовщення їх слизової, деформацию и сужение
воздушного столба деформацію та звуження повітряного стовпа.
Рис. 6.3. СКТ з ангіоконтрастуванням у пораненого з крайовим ушкодженням загальної сонної артерії та
внутрішньої яремної вени: 1 – зміщення стравоходу та гортані внутритканевой гематомою; 2 – формування
гематоми у передхребтовому просторі; 3 – артеріо-венозна фістула
— 76 —
Більш специфічними методами діагностики ушкоджень порожнистих органів шиї є ендоско-

пічні дослідження. При прямій фарінголарингоскопії (яка може виконуватися ларингоскопом
або звичайним шпателем) абсолютною ознакою проникаючого поранення глотки або гортані
є видима рана слизової, непрямими ознаками – накопичення крові у гортаноглотці або нарос-
таючий надгортанний набряк. Аналогичні симптоми ушкодження порожнистих органів шиї ви-
являються під час проведення фіброларинготрахео- та фіброфарингоезофагоскопії.
Для дослідження стану м’яких тканин, магістральних судин, спинного мозку також застосо-
вуються ядерна МРТ, ультразвукове сканування та доплерографія. Для діагностики гли-
бини та напрямку ранового каналу шиї тільки в умовах операційної (через загрозу поновлення
кровотечі) можна виконати дослідження рани зондом.
Слід зазначити, що більшість з зазначених методів діагностики можуть бути виконані лише
на етапі надання СХД. Ця обставина є однією з причин застосування у поранених у шию діа-
гностичної операції — ревізії внутрішніх структур. Сучасний досвід надання хірургічної допо-
моги у локальних війнах та озброєних конфліктах показує, що діагностична ревізія обов’язкова
при всіх глибоких сліпих, наскрізних діаметральні та трансцервікальних пораненнях II зони шиї,
навіть якщо результати інструментального обстеження виявляються негативними. Пораненим
з локалізацією ран у I та/або III зонах шиї без клінічної симптоматики ушкодження судинних та
органних утворень доцільно провести рентгенологічну та ендоскопічну діагностику та оперу-
вати їх тільки за фактом виявлення інструментальних ознак ушкодження внутрішніх структур.
Раціональність такого підходу в лікуванні бойових поранень шиї обумовлена такими причи-
нами: через відносно більшу анатомічну протяжність та незначну захищеність II зони шиї її
поранення зустрічаються в 2–2,5 рази часіше, ніж поранення інших зон. При цьому ушкоджен-
ні внутрішніх структур шиї при пораненнях II зони спостерігаються у 3–3,5 рази частіше, ніж
у I і III зонах; типовий оперативний доступ для ревізії та хірургічного втручання на судинах та ор-
ганах II зони шиї малотравматичний, рідко супроводжується значними технічними трудностями
и не занимает много времени. труднощами та не потребує багато часу. Діагностична ревізія
внутрішніх структур шиї виконується із дотриманням усіх правил хірургічного втручання:
в обладнаній операційній, під загальною анестезією (ендотрахеальний інтубаційний нар-
коз), за участі повноцінних хірургічної (як мінімум дволікарської) та анестезіологічної бригад.
Зазвичай вона проводиться з доступу уздовж
внутрішнього краю грудино-ключично-
соскоподібного м’яза на боці локалізації
рани (рис. 6.4). При цьому пораненого вкла-
дають на спину з валіком під лопатками,
а голова його повертається в бік, протилеж-
ний оперативного втручання.
Якщо під час проведення операції є під-
розра на контралатеральне ушкодження, то
можливе виконання аналогічного доступа
з протилежного боку.
Незважаючи на велику кількість не-
гативних результатів діагностичної ревізії
внутрішніх структур шиї (до 57 %), це опера-
тивне втручання дозволяє практично в усіх
випадках своєчасно встановити точний діа- Рис. 6.4. Доступ для проведення діагностичної
гноз та уникнути важких ускладнень. ревізії внутрішніх структур у II зоні шиї
— 77 —
Загальні принципи лікування ушкоджень шиї

Під час надання допомоги пораненим у шию необхідно вирішити такі основні завдання:
— усунути наслідки поранення (травми) шиї, які загрожують життю;
— відновити анатомічну цілісність пошкоджених внутрішніх структур;
— здійснити профілактику можливих (інфекційних та неінфекційних) ускладнень і ство-
рити оптимальні умови для загоєння ран. Наслідки поранення, які загрожують життю
(асфіксія, триваюча зовнішня та ротоглоткова кровотеча тощо) спостерігаються у кож-
ного четвертого пораненого в шию.
В основі їх лікування лежать невідкладні маніпуляції та операції, які проводяться без пе-
редопераційної підготовки, нерідко без анестезії і паралельно з реанімаційними заходами.
Усунення асфіксії та відновлення прохідності верхніх дихальних шляхів проводиться найбільш
доступними методами: інтубацією трахеї, типовою трахеостомією, атиповою трахеостомією
(конікотомія, введення інтубаційної трубки через зяючу рану гортані або трахеї). Зупинка зо-
внішньої кровотечі спочатку проводиться тимчасовими методами (введенням пальця у рану,
тугою тампонадою рани марлевою серветкою або катетером Фолея), а потім виконуються ти-
пові доступи до ушкоджених судин зі здійсненням остаточного гемостазу шляхом їх лігування
або проведення відновної операції (судинний шов, судинна пластика).
Для доступу до судин II зони шиї (сонних артерій, гілкам зовнішньої сонної та підключичної
артерій, внутрішньої яремної вени) застосовується широкий розріз по медіальному краю гру-
дино-ключично-соскоподібного м’яза на боці ушкодження. Доступ до судин I зони шиї (плечого-
ловний стовбур, підключичні судини, проксимальнна ділянка лівої ділянки загальної сонної ар-
терії) забезпечується шляхом комбінованих, досить травматичних розрізів з перепилюванням
ключиці, стернотомії або торакостернотомії. Доступ до судин, розташованих близько до основи
черепа (у III зоні шиї), досягається розділенням грудино-ключично-соскоподібного м’яза перед
місцем її прикріплення до соскоподібного відростка та / або вивихом скронево-нижньощелеп-
ного суглоба та зміщенням нижньої щелепи допереду.
У поранених у шию без загрожуючих життю наслідків поранення оперативне втручання на
внутрішніх структурах виконується тільки після передопераційної підготовки (інтубація трахеї
та ШВЛ, відновлення ОЦК, введення зонда у шлунок тощо). Як правило, застосовується до-
ступ по внутрішньому краю грудинно-ключично-соскоподібного м’яза на боці ушкодження, який
дозволяє провести ревізію всіх основних судин та органів шиї. При поєднаних пораненнях
(травмах) основоположним є принцип ієрархії оперативних втручань відповідно до доміную-
чого ушкодження.
Для відновлення цілісності ушкоджених внутрішніх структур шиї застосовують наведені
нижче види оперативних втручань.
Магістральні судини шиї відновлюються бічним або циркулярним судинним швом. При
неповних крайових дефектах судинної стінки використовується аутовенозна латка, при повних
великих дефектах – аутовенозна пластика. Для профілактики ішемічного ушкодження головно-
го мозку, яке може статися за період відновлення сонних артерій (особливо при розімкнутому
Віллізієвому колі) застосовується інтраопераційне тимчасове протезування. Відновлення за-
гальної та внутрішньої сонних артерій протипоказано у випадках відсутності по ним ретроград-
ного кровотоку (ознака тромбозу дистальніше русла внутрішньої сонної артерії).
Без будь-яких функціональних наслідків можлива одно- або двостороння перев’язка зо-
внішніх сонних артерій та їх гілок, одностороння перев’язка хребетної артерії та внутрішньої
— 78 —
яремної вени. Перев’язка загальної або внутрішньої сонної артерій супроводжується 40–60 %
летальністю, а у половини тих, хто вижив, формується стійкий неврологічний дефіцит.
За відсутності гострої масивної крововтрати, великого травматичного некрозу та ознак ра-
нової інфекції, рани глотки та стравоходу мають бути ушити дворядним швом. Лінію швів
бажано прикрити прилеглими м’якими тканинами (м’язами, фасцією). Відновлювальні втру-
чання обов’язково завершуються встановленням трубчастих (краще двопросвітні) дренажів та
введенням зонда у шлунок через ніс або грушоподібний синус глотки. Первинний шов порож-
нистих органів протипоказаний при розвитку флегмони шиї та медіастиніту. У таких випадках
проводиться: ВХО ран шиї з широких розрізів із застосуванням великооб’єних протизапальних
блокад; область ранового каналу та клітковина середостіння дренируются широкими двопрос-
вітними трубками; для забезпечення ентерального харчування виконується гастро- або ею-
ностомія; невеликі рани порожнистих органів (до 1 см завдовжки) рихло тампонують мазевими
турундами, а у випадках обширних ран стравоходу (дефект стінки, неповний та повний пере-
тин) – проксимальна його ділянка виводиться у вигляді кінцевий езофагостоми, а дистальний
зашивається наглухо.
Невеликі рани (до 0,5 см) гортані та трахеї можуть не ушиватися і лікуватися дренуванням
області ушкодження. Великі ларинготрахеальні рани підлягають економній первинній хірургіч-
ній обробці з відновленням анатомічної структури пошкодженого органу на Т-образному або
лінійному стенті. Питання про виконання трахеостомії, ларинго- або трахеопексії вирішується
індивідуально, залежно від обсягу ларінготрахеальних ушкоджень, стану навколишніх тканин
і перспектив швидкого відновлення самостійного дихання. За відсутності умів для ранньої ре-
конструкції гортані виконується трахеостомія на рівні 3–4 кілець трахеї, а операція завершуєть-
ся формуванням ларингофісури шляхом зшивання країв шкіри і стінок гортані з тампонадою її
порожнини за Мікулічем.
Рани щитоподібної залози ушиваються гемостатичними швами. Розтрощені ділянки ре-
зецирують або виконується геміструмектомія. При вогнепальних пораненнях піднижньоще-
лепної слинної залози, щоб уникнути формування слинних свищів, краще зробити повне її
видалення.
Ушкодження грудного лімфатичного протоку на шиї зазвичай лікуються його перев’язкою
в рані. Ускладнень при перев’язці, як правило, не спостерігається.
В основі профілактики ускладнень і створення оптимальних умов для загоєння ран при
бойових пораненнях шиї лежить операція – ПХО. Щодо поранень шиї ПХО має низку особли-
востей, які випливають з патоморфології ушкодження та анатомічної будови шийної області.
По-перше, вона може виконуватися як самостійна операція розсічення нежиттєздатних тканин
(при клініко-інструментальному виключенні всіх можливих органних та судинних пошкодженнь,
тобто при пораненні лише м’яких тканин шиї). По-друге, включати в себе як хірургічне втру-
чання на ушкоджених судинах та органах шиї, так і діагностичну ревізію внутрішніх
структур шиї.
При виконанні ПХО рани м’яких тканин шиї, її етапи зводяться до наведеного ннижче:
— раціональне для загоєння (формування тонкого шкірного рубця) розсічення отворів ра-
нового каналу;
— видалення поверхнево розташованих та доступних сторонніх тіл;
— через наявність важливих анатомічних творень (судин, нервів) на обмеженій площині –
обережне та економне висічення нежиттєздатних тканин;
— оптимальне дренування ранового каналу.
— 79 —
Добре кровопостачання шийної області, відсутність ознак ранової інфекції та можливість

подальшого лікування в стінах одного лікувальної установи дозволяють завершити ПХО ран
шиї накладенням первинного шву на шкіру. У таких поранених дренування всіх утворених
карманів виконується трубчастими, бажано двопросвітними, дренажами. У подальшому здій-
снюється фракційне (не рідше 2 разів на добу) або постійне (за типом припливно-відливного
дренування) промивання ранової порожнини розчином антисептика протягом 2–5 днів. Якщо
після ПХО ран шиї формуються значні тканинні дефекти, то зяючі в них судини та органи (за
можливістю) прикриваються незміненими м’язами, в утворилися порожнини та кишені вводять-
ся просякнуті водорозчинною маззю марлеві серветки, а шкіра над серветками зближується
рідкісними швами. У подальшому можуть бути виконані повторна ПХО, накладення первинного
відстроченого або вторинного (раннього та пізнього) швів, у т. ч. й шкірна пластика.
Хірургічна тактика відносно чужорідних тіл у шиї ґрунтується на «четвертинній схемі» В.
І. Воячека (1946). Усі чужорідні тіла шиї поділяються на легкодоступні та важкодоступні, а за
реакцією, яку вони обумовлють, – на ті, які викликають будь-які розлади, та ті, які не виклика-
ють таких. Залежно від поєднання топографії та патоморфології чужорідних тіл можливі чотири
підходи до їх видалення.
1. Легкодоступні та ті, що викликають розлади – видалення обов’язково у ході первинного
оперативного втручання.
2. Легкодоступні та ті, що не викликають розлади – видалення показано при сприятливій
обстановці або при наполегливому бажанні пораненого.
3. Важкодоступні та ті, які супроводжуються розладами відповідних функцій – видалення
показано , але з особливою обережністю, кваліфікованим спеціалістом та в умовах спеціалізо-
ваного стаціонара.
4. Важкодоступні та ті, які не супроводжуються розладами – операція або противопоказана,
або виконується, якщо з’являється загроза важких ускладнень.

Перша допомога. Усувається асфіксія шляхом очищення порожнини рота і глотки сер-
веткою, введення воздуховода (дихальної трубки ТД-10) і надання пораненому фіксованого
положення «на боці» на боці рани. Зовнішня кровотеча спочатку спиняється пальцевим при-
тисненням судини в рані. Потім накладається туга пов’язка з протиупором через руку. При
пораненні шийного відділу хребта проводиться іммобілізація голови пов’язкою-коміром з вели-
кою кількістю вати навколо шиї. На рани накладається асептична пов’язка. З метою знеболен-
ня внутрішньом’язово вводиться анальгетик (промедол 2%-1,0) з шприц-тюбика.
Долікарська допомога. Усунення асфіксії здійснюється тими ж способами, що і при на-
данні першої допомоги. У випадках розвитку обтураційної та клапанної асфіксій, фельдшером
виконується конікотомія або через зяючу рану гортані чи трахеї в їх просвіт вводиться трахеос-
томічна канюля. За необхідністю проводиться ШВЛ за допомогою ручного дихального апарату
та здійснюється інгаляція кисню. При триваючій зовнішній кровотечі проводиться туга тампо-
нада рани, накладається туга пов’язка з протиупором через руку чи сходову шину. Пораненим
з ознаками важкої крововтрати здійснюється внутрішньовенне введення плазмозамінних роз-
чинів (400 мл 0,9 % розчину натрію хлориду чи інших кристалоїдних розчинів).
— 80 —
Перша лікарська допомога. В озброєному конфлікті перша лікарська допомога роз-

глядається як передевакуаційна підготовка до авіамедичної евакуації важкопоранених у шию
безпосередньо в МВГ 1-го ешелону для надання ранньої спеціалізованої хірургічної допомоги.
У великомаштабній війні після надання першої лікарської допомоги усі поранені евакуюють-
ся в омедб (омедз).
— У невідкладних заходах першої лікарської допомоги потребують поранені з
наслідками поранень шиї, які загрожують життю (асфіксія, триваюча зовнішня або ро-
тоглоткова кровотеча). Їм в умовах перев’язочної у невідкладному порядку виконується
при порушеннях дихання – інтубація трахеї (при стенотичній асфіксії), атипова або типо-
ва трахеостомії (у випадках розвитку обтураціної або клапанної асфіксії), санація трахе-
обронхіального дерева та надання фіксованого положення «на боці» на боці рани (при
аспіраційній асфіксії); при зовнішній кровотечі з судин шиї – накладення тугої пов’язки з
протиупором через руку чи сходову шину, або туга тампонада рани за Біром (з ушиван-
ням шкіри над тампоном). При ротоглоточних кровотечах після виконання трахеостомії
чи інтубації трахеї проводиться туга тампонада порожнини ротоглотки.
— При всіх глибоких пораненнях шиї – транспортна іммобілізація шиї коміром Шанса чи
шиною Башманова з метою профілактики поновлення посилення важкості можливих
ушкоджень шийного відділу хребта.
— При явищах травматичного шоку – інфузія плазмозамінних розчинів, застосування глю-
кокортикоїдних гормонів та анальгетиків.
— При поєднаних пораненнях з ушкодженням інших областей тіла – усунення відкритого чи
напруженого пневмотораксу, зупинення зовнішньої кровотечі іншої локалізації та тран-
спортна іммобілізація при переломах кісток таза чи кінцівок. Поранені з ознаками ушко-
дження внутрішніх структур шиї, але без наслідків поранення, що загрожують життю, які
потребують першочергової евакуації для надання спеціалізованої хірургічної
допомоги за невідкладними показниками. Заходи першої лікарської допомоги таким
пораненим надаються у сортувальному наметі та полягають у поправлянні пов’язок,
що збилися, іммобілізації шиї, введення анальгетиків, антибіотиків і протиправцевого
анатоксину. При розвитку шоку і крововтрати не затримуючи евакуації поранених на-
лагоджується внутрішньовенне введення плазмозамінних розчинів.
Іншим пораненим у шию перша лікарська допомога надається в порядку черги у сорту-
вальній з евакуацією під 2–3-ю чергу (поправляють пов’язки, які збилися, вводяться анальгети-
ки, антибіотики та протиправцевий анатоксин).
Кваліфікована медична допомога. В озброєнному конфлікті з налагодженою авіамед-
чною евакуацією поранені з медичних рот відправляються безпосередньо в МВГ 1-го ешелону.
Під час доставки поранених у шию в омедб (омедз СпП) їм проводиться предевакуаціонная
підготовка в обсязі першої лікарської допомоги. Кваліфікована хірургічна допомога надається
лише за життєвими показниками та в обсязі першого етапа тактики запрограмованого бага-
тоетапного лікування мированного многоэтапного лечения – «damage control». Проводить-
ся усунення асфіксії шляхом інтубації трахеї, виконанням типової або атипової трахеостомії.
Здійснюється тимчасове чи остаточне зупинення кровотечі шляхом накладання судинного шва,
перев’язки судини чи тугою тампонадою області ушкодження або тимчасового протезування
сонних артерій. Подальше інфікування м’яких тканин шиї вмістом порожнистих органів можна
запобігти шляхом накладання на їх стінку однорядного шва або підведення мазевих тампонів
— 81 —
до місця ушкодження. Обов’язково встановлюється назогастральний зонд. При пораненні ший-

ного відділу хребта проводиться іммобілізація шиї ватно-марлевим коміром Шанса. Подальша
евакуація поранених у шию після усунення жизнеугрожающих наслідків поранення здійснюєть-
ся на фоні інтенсивної терапіїї, яка проводиться, під контролем анестезіолога-реаніматолога.
В умовах широкомаштабної війни чи при порушенні евакуації поранених в омедб
(омедз) обсяг КХД вимушено може бути розширений до проведення термінових операцій, які
включають оперативні втручання на судинах (судинний шов або пластика, тимчасове проте-
зування, перев’язка) та на порожнистих органах шиї (ушивання невеликих ран, накладення
трахеостоми чи ларінгофісури, виведення езофагостоми тощо), а також проведення діагнос-
тичної ревізії внутрішніх структур шиї (при глибоких пораненнях II зони) та ПХО (при пораненні
м’яких тканин шиї).
Спеціалізована медична допомога пораненим у шию в озброєному конфлікті надаєть-
ся у МВГ 1-го ешелона. Під час проведення сортування виділяють такі групи:
1. Поранені, які потребують невідкладної хірургічної допомоги:
— з триваючою або такою, що відновилася, зовнішньою та/або ротоглотковою кровотечами;
— з асфіксією або нарастаючими явищами дихальної недостатності;
— з ознаками шоку та гострої масивної крововтрати за наявності ізольованого поранення шиї;
— з напруженою чи швидко наростаючою гематомою області шиї;
— з осередковою неврологічною симптоматикою, яка посилюється (порушення свідомості,
синдром Бернара–Горнера, геміпарез або геміплегія). Їх оперують у першу чергу в обся-
зі, максимально необхідному для усунення наслідків поранення, які загрожують життю
(Приклад надання сцпеціалізованної медичної допомоги на рисунках 6.5-6.7).
2. Поранені, які потрубують хірургічної допомоги за терміновими показниками:
— з достовірними клінічними симптомами ушкодження кровоносних судин та порожнистих
органів шиї;
— з глибокими пораненнями II зони шиї, особливо при сліпому, диаметральном або транс-
цервікально ході ранового каналу.
Їх оперують у другу чергу без проведення додаткових інструментальних досліджень
(1-я підгрупа) або у порядку діагностики проводиться діагностична ревізія внутрішніх структур
шиї (2-я підгрупа).
3. Поранені, які потребую активної інструментальної діагностики ушкоджень внутріш-
ніх структур шиї та динамічному спостереженні. До них належать поранені з пораненням I
та/або III зон шиї без клінічної симптоматики ушкодження судинних і органних утворень. Їм
проводиться уся можлива рентгенологічна та ендоскопічна діагностика. При виявленні інстру-
ментальних ознак ушкодження внутрішніх структур шиї, виконується відповідне оперативне
втручання, за їх відсутності – проводится ПХО (або туалет) ран м’яких тканин з подальшим дина-
мічним спостереженням та рекомендацією обов’язкового дообстеження у ВГ 2-го і 3-го ешелонів.
4. Порані з поверхневими сліпими і касальними пораненнями шиї. Для встановлен-
ня характеру поранення і виключення можливих дистантних ушкоджень судин і нервів шиї їм
проводиться фізикальне обстеження й огляд ран в умовах перев’язної. При сліпому характері
поверхневих вогнепальних поранень обов’язковою є оглядова рентгенографія шиї в 2-х про-
екціях. Місцеве лікування ран здійснюється за загальними принципами лікування ран м’яких
тканин (ПХО великих вогнепальних ран, туалет та дренування точкових вогнепальних ран,
ушивання колото-різаних ран).
— 82 —
Рис. 6.5 Поранення шиї з пошкодженням загальної сонної артерії
Рис. 6.6 Той саме хворий під час операції (виконано доступ до сонної артерії)
— 83 —
Рис. 6.7 Хворий з глибоким пораненням шиї (виконано інтубацію легень через рану)
За наявності важких поєднаних домінуючих ушкоджень інших областей тіла, операції на

шиї в першій групі поранених виконуються в мінімальному обсязі (трахеостомія, туга тампо-
нада рани, перев’язка судин, тимчасове протезування магістральних артерій) з подальшим
або одномоментним (симультаним) виконанням невідкладних втручань на інших анатомічних
областях. Поранені другої, третьої та четвертої груп оперуються з приводу поранень шиї після
завершення невідкладних та термінових втручань на інших областях тіла.
У великомаштабній війні СХД пораненим у шию надається в ВПНхГ. Поранені з поверх-
невими пораненнями шиї евакуюються в ВПГЛР. Доліковування поранених у шию з тривалими
термінами лікування – ліквідація стенозів гортані та трахеї, закриття стравохідних і глоткових
свищів, усунення артеріальних аневризм та роз’єднання артеріовенозних співусть здійснюєть-
ся в ТГОЗ.
— 84 —
Лекція 7
БОЙОВА ТРАВМА ГРУДЕЙ
Як вже було зазначено, під час Великої вітчизняної війни поранення грудей склали 8–12 %
відд кількості усіх поранень, під час війни у Кореї — 8 %, у В’єтнамі — 9–12 %, приблизно
такі ж цифри відзначаються й у сучасних військових конфліктах (хоча там широко використову-
ються броніжилети). Під час Великої вітчизняної війни серед усіх ушкоджень грудей поранення
склали 95–97 %, а закриті ушкодження — 2–3 %.
Класифікація бойових поранень і травм грудей

До бойових травм грудей належить вогнепальна травма (кульові, осколкові та мінно-
вибухові поранення, вибухові травми) та невогнепальна травма (закриті та відкриті ушкоджен-
ня, у т. ч. поранення, як правило, колото-різані).
Вогнепальні поранення відрізняються значною важкістю та обширністю руйнувань тканин.
Снаряд, що ранить, ушкоджує органи та тканини не тільки прямим, але й бічним ударом (руй-
нування тканинних структур виявляються як по ходу, так і на відстані від ранового каналу).
У зв’язку з патогенетичною особливістю слід виділяти мінно-вибухові поранення вибухові трав-
ми грудей, при яких у генезі внутрішньогрудних патологічних процесів істотну роль відіграють
ушкодження повітряною ударною хвилею (баротравма) і метальний ефект.
Поранення грудей бувають проникаючими (при пошкодженні парієтальної плеври) і непро-
никаючими у плевральну порожнину. За характером ранового каналу розрізняються сліпі, на-
скрізні та касальні поранення.
Поранення грудей можуть супроводжуватися ушкодженням кісткового остова грудей (ре-
бер, лопаток, ключиць, грудини), кровоносних судин, внутрішніх органів. Серед поранень вну-
трішніх органів переважають ушкодження легень, значно рідше зустрічаються ушкодження
серця, трахеї та великих бронхів, стравоходу.
Поранення грудей можуть супроводжуватися розвитком наслідків, які загрожують життю
(відкритий та напружений пневмоторакс, триваюча внутрішньоплевральна кровотеча, тампо-
нада сердца, напружена емфізема середостіння).
Закриті травми грудей бувають з переломами та без переломів кісток грудної стінки, з ушко-
дженням та без ушкодження внутрішніх органів. При закритих травмах грудей, так само як
і при пораненнях, можуть розвиватися наслідки, які загрожують життю (напружений пневмо-
торакс, триваюча внутрішньоплевральна кровотеча, тампонада серця, напружена емфізема
середостіння).
— 85 —
Закритий пневмоторакс утворюється, коли рановий отвір у м’яких тканинах грудної стін-
ки (при проникаючих пораненнях) або легені швидко закривається у результаті зсуву тканин
і травматичного набряку.
Коли рана грудної стінки зяє, виникає відкритий пневмоторакс зі спаданням легені на вдиху
і розправленими на видиху (парадоксальне дихання), при цьому також відзначаються маятни-
коподібні рухи середостіння.
При клапанному (напруженому) пневмотораксі з кожним вдихом повітря нагнітається
у плевральну порожнину через рану бронха або грудної у протилежний бік із здавленням
порожнистих вен.
При напруженій емфіземі середостіння значне скупчення повітря може призвести до рід-
кісного ускладнення – екстраперикардіального стиснення серця з різким порушенням серцевої
діяльності.
Тампонада серця відбувається при пораненні або розриві серця (і/або перикарда) зі скуп-
ченням в навколосерцевій сумці крові, яка перешкоджає достатньому наповненню камер серця
і призводить до гострої серцевої недостатності аж до зупинки серця.
Гемоторакс є наслідком ушкодження судин грудної стінки (міжреберні, внутрішні грудні ар-
терії) та легені, рідше – внаслідок поранення серця і великих судин. Залежно від кількості крові,
яка вилилася у плевральну порожнину, розрізняють малий (у плевральних синусах), середній
(до середини лопатки), великий та тотальний гемоторакс.
При закритій травмі грудей можуть виникати численні подвійні (за двома лініями) «віконча-
ті» переломи ребер, через що частина грудної стінки втрачає каркасність. При цьому утворю-
ється «реберний клапан» (передній, передньо-бічний, задній): у момент вдиху ця ділянка, на-
відміну від іншого каркаса грудної стінки, западає, а при видиху – випинається (парадоксальні
рухи грудної стінки).
При сильному раптовому стисненні грудей може розвитися травматична асфіксія. Внаслі-
док різкого підвищення венозного тиску у момент травми наступає усклднення для відтоку кро-
ві у системі верхньої полої вени. Це призводит до вираженого стазу у венозній мережі голови,
шиї та верхньої частини грудей з ушкодженням венул. Клінічна картина проявляється числен-
ними петехіальними крововиливами (на шкірі верхньої половини тіла, слизової оболонки рта,
кон’юнктиві очей, у тканинах головного мозока, легень, серця та інших органів) та розвитком
гострої дихально-серцевої недостатності.
При впливі ударної хвилі вибуху або нанесенні важким предметом сильного удару по груд-
ній стінці можуть виникати своєрідні ушкодження – забій серця та/або забій легені (часто по-
єднуються), які супроводжуються значними крововиливами у тканини органів. При забої легені
можливі часткові розриви легеневої паренхіми (травматичні кісти), добре помітні при КТ грудей.
Ушкодження грудей супроводжуються гострою дихальною недостатністю (ГДН), яку класи-
фікують за клінічними ознаками. I ступінь – частота дихання (ЧД) до 25 на хвилину, незначний
ціаноз; II ступінь – ЧД до 35 на хвилину, ціаноз, збудження пораненого; III ступінь – ЧД більше
35 на хвилину, виражений ціаноз, можливе пригнічення свідомості.
Клініка і діагностика бойових ушкоджень грудей

Клінічні прояви поранень і травм грудей складаються з ознак зовнішньої і внутрішньої кро-
вотечі та крововтрати, непроникаючого або проникаючого характеру поранення грудей, симп-
томів ушкодження грудної стінки та внутрішніх органів, ГДН.
— 86 —
Лекція 7. Бойова травма грудей
Планомірне клінічне обстеження, яке складається зі збору відомостей про механізм трав-
ми, огляд, пальпації, перкусії, аускультацію, вивчення характеру та локалізації ран має бути
спрямовано в першу чергу на діагностику проникаючого поранення грудей та виявлення на-
слідків поранення (травми), яке загрожує життю.
Достоверніми ознаками, достатніми для діагностики проникаючого поранення
грудей, є наявність відкритого пневмоторакса, характер ранового канала (проекція вхідного
та вихідного отворів), підшкірна емфізема в окружності рани, симптоми пневмо- або гемото-
ракса, кровохаркання.
Достовірним симптомокомплексом поранення серця є локализація рани (поле Грекова
обмежується зверху другим ребром, знизу – лівим підребер’ям та епігастральною областю,
зліва – середньою пахвовою лінією, праворуч – правою парастернальною лінією), вкрай важ-
кий загальний стан, наявність великого гемоторакса та/або ознак тампонади серця (поєднання
артеріальної гіпотензії, підвищення центрального венозного тиску – набухання шийних вен – та
глухість серцевих тонів при добре вислуховуються дихальних шумах – тріада Бека). Більш точ-
на діагностика можлива виконанням екстраплевральної субксіфоїдальної перикардіотоміїии
(фенестрації перикарда).
Торакоабдомінальний характер поранення слід припускати при наявності рани грудей ниж-
че 6 ребра.
Усім пацієнтам з ушкодженнями грудей виконується рентгенографія грудей у стандартних
проекціях, якщо дозволяє стан пораненого – в положенні сидячи або стоячи.
У стабільних поранених для діагностики внутрішньогрудних ушкоджень (за відсутності під-
шкірної емфіземи) слід використовувати можливості ультразвукового методу, який дозволяє
виявити гемоперикард, гемоторакс, пневмоторакс.
Комп’ютерна томографія при пошкодженнях грудей належить до методів, уточнюючих об-
сяг внутрішньогрудних ушкоджень, та може виконуватися за відсутності наслідків ушкодження,
які загрожують життю.
Бронхоскопиі проводиться за наявності кровохаркання або легеневої кровотечі, при під-
озрі на ушкодження трахеї та бронхів, забій легені, для санації трахеобронхіального дерева, а
також інтраопераційного моніторингу положення ендотрахеальної трубки, стан бронхів під час
виконання резекції легені.
Фіброезофагоскопія показана при підозрі на поранення стравоходу.
Переломи ребер
Безпосередній вплив на грудну стінку травмуючого фактора призводить до переломів ребер.
Біль, який локалізується в зоні ушкодження, є основним клінічним проявом. Посилюється
біль під час дихання, кашлю та зміні положення тіла хворого. Переважна більшість пацієнтів
скаржиться на хруст ребер у місці переломів.
Під час огляду спостерігається відставання ушкодженої половини грудної клітини під час
дихання.
Крепитацию кісткових уламків виявляють при пальпації, а при аускультації залежно від кіль-
кості пошкоджених ребер, – ослаблене дихання.
На рентгенограмах органів грудної клітини спостерігається порушення цілісністі кісткової
структури ребер (рис. 7.1).
— 87 —
А Б
Рис. 7.1 Численні однобічні переломи ребер (А), численні двобічні переломи ребер (Б)
Флотуючі переломи ребер

Це одне з найтяжчих ускладнень закритої травми грудної клітини. Флотація виникає при
переломах трьох і більше ребер по двох анатомічних лініях. Порушення каркаса грудної стінки
призводить до того, що флотуючий сегмент на вдиху западає в плевральну порожнину, а на
видиху – випинається назовні (парадоксальне дихання або «симптом кватирки»). При цьому
дихання порушується не тільки в зоні флотуючого сегмента, а й у всіх легенях. Постійні рухи
флотуючого сегмента призводять до маятнікоподібного коливання середостіння, що спричи-
няє зміщення його органів. До дихальної недостатності приєднується серцево-судинна.
Класифікація
1. Центральний флотуючий сегмент — численні переломи ребер по парастернальних або
середньо-ключичних лініях.
2. Передньобічний флотуючий сегмент — численні переломи ребер по парастернальних
і передньо-аксилярній лініях.
3. Бічний флотуючий сегмент — численні переломи ребер по передній і задній аксиляр-
ній лініях.
4. Задній флотуючий сегмент — численні переломи ребер по задньо-аксилярній і паравер-
тебральній лініях.
Симптоматика і клінічний перебіг

Стан хворих важкий або вкрай важкий. Виражений больовий синдром часто призво-
дить до травматичного шоку. Хворі неспокійні. Спостерігається ціаноз шкірних покривів.
Тахіпное — 28–32 дихань на 1 хвилину. Пульс 120–160 на 1 хвилину, слабкого наповнення
та напруження. Артериальний тиск спочатку підвищений, потім відзначають його зниження.
При огляді характерні парадоксальні рухи грудної стінки, западання флотуючого сегмента
— 88 —
при вдиху і випинання його при видиху (рис. 7.2), крепітація кісткових уламків при пальпації.
Аускультативне дихання на стороні пошкодження ослаблене.
Рис. 7.2. Схематичне зображення флотую чого перелому ребер
Для флотуючих переломів ребер характерні численні, подвійні переломи ребер з дефор-
мацією грудної клітини.
У 75 % випадків численні переломи ребер призводять до ушкодження плеври, що, в свою
чергу, спричиняє пневмоторакс або пневмогемоторакс.
Перелом грудини
Виникає перелом грудини внаслідок безпосередньої прямої дії на неї травмуючої сили.
Це є наслідком стиснення або результатом травми до керма автомобіля.
Локалізується перелом у більшості випадків у верхній і середній третині грудини.
Хворі скаржаться на сильний біль у місці пере-
лому, який посилюється при диханні та рухах. Біль
за грудиною та в області серця є наслідком контузії
легень та серця. Іноді спостерігається кровохаркан-
ня.
При огляді є деформація грудини в місці пере-
лому. Тут же пальпуються уступоподібно зміщені
уламки. Пальпація супроводжується вираженим
больовим синдромом.
При аускультації, якщо відсутні внутрішньоплев-
рально ускладнення, дихання в перші 2–3 добу по
обидва боки везикулярне. Потім вислуховуються
дрібнопузирчаті хрипи, які є першим об’єктивним
проявом посттравматичної пневмонії.
При повних переломах грудини спостерігається
порушення цілісності обох кортикальних пластинок
зі зміщенням місцевих уламків (рис. 7.3). Рис. 7.3. Перелом тіла грудини
— 89 —
Посттравматичний пневмоторакс
Посттравматичним пневмотораксом називають наявність повітря у вільній плевральній
порожнині, що пов’язано з механічним ушкодженням легені або грудної стінки в результаті
травми.
I. За поширеністю процесу:
1. Однобічний.
2. Двобічний.
II. За ступенем колапсу легені:
1. Обмежений (колапс легені до 1/3 об’єму).
2. Субтотальний (колапс легені до 2/3 об’єму).
3. Тотальний (колапс легені більше 2/3 об’єму).
III. За механізмом виникнення:
1. Закритий.
2. Відкритий.
3. Клапанний.
Закритий пневмоторакс — це ускладнення, яке виникає при ушкодженні вісцерального
листка плеври, що призводить до потрапляння повітря у плевральну порожнину та викликає
спадання легені. При закритій травмі грудної клітини причиною виникнення закритого пнев-
моторакса є перфорація вісцеральної плеври та легеневої тканини, ушкоджених уламком
ребра (рис. 7.4.).
Рис. 7.4. Рентгенологічна картина правобічного закритого пневмотораксу

— 90 —
Відкритий пневмоторакс виникає внаслідок утворення дефекту грудної стінки при масивних
травмах та вільному потраплянні повітря під час вдиху у плевральну порожнину, а під час
видиху — назовні (рис. 7.5.).
Рис. 7.5. Схема та клінічний приклад відкритого пневмотораксу.
Клапанний пневмоторакс виникає при ушкодженні легеневої тканини або грудної стінки з
утворенням клапана, коли повітря на вдиху потрапляє у плевральну порожнину, а на видиху,
через закриття клапана, не виходить назовні. Це найнебезпечніший пневмоторакса, який при-
зводить до повного колапсу легені, зміщення середостіння, перегину великих судин та зупинки
серцевої діяльності.
Симптоматика та клінічний перебіг

Основним кліничним проявом посттравматического пневмоторакса, який пов’язаний
з колапсом легені, є задишка у спокої, яка посилюється під час незначного фізичного на-
вантаження. Цей симптом виникає через зменшення легені та виключенням його з дихания.
На тлі колабованої легені вентилюються тільки головні, дольові бронхи та плевральна по-
рожнина. Оксигенація крові у колабованій легені не відбувається, тому виникає шунтування
венозної крові.
Біль у грудній клітині біль характерний для прояву травми з ушкодженням, але колапс ле-
гені може супроводжуватися больовим синдромом. Однак у ньому хворі швидко адаптуються й
тоді задишка залишається основним клінічним проявом такого ускладнення.
При незначному потряплянні повітря у плевральну порожнину на тлі важкої травми груд-
ної клітини спочатку проявляються симптоми ушкодження. Пневмоторакс зазвичай виявляють
під час рентгенологічного обстеження. При прогресуючому надходженні повітря у плевральну
порожнину та колапсі легені під час огляду спостерігається відставання ураженої половини
під час дихання. Під час пальпації голосове тремтіння не відчувається. Це свідчить про
першопричину цього ускладнення — перелом ребер.
— 91 —
Під час перкусії наявний коробковий звук, легеневий звук з коробковим відтінком або тимпа-
ніт. Під час аускультації – послаблення або відсутність дихальних шумів, інкколи — амфоричне
дихання. Вираженість клінічної картини залежить від ступеня колапсу легені.
Рентгенологічна картина дає можливість встановити остаточний діагноз. При цьому вияв-
ляють спадання легені та наявність прошарку повітря у плевральній порожнині.
Гемоторакс
гемоторакс – це скупчення крові у плевральній порожнині. Причиною виникнення цього
ускладнення є ушкодження грудної стінки, плеври, легені та середостіння.
Класифікація (за Є. А. Вагнером, 1981)
I. За поширеністю переломів:
1. Однобічний.
2. Двобічний.
II. За величиною крововтрати:
1. Малий (втрата до 10 % об’єму циркулюючої крові (ОЦК).
2. Середній (втрата до 10–20 % ОЦК).
3. Великий (втрата до 20–40 % ОЦК).
4. Тотальний (більше 40 % ОЦК).
III. За тривалістю кровотечі:
1. З кровотечею, яка триває.
2. Із зупиненою кровотечею.
IV. За наявністю згортків у плевральній порожнині:
1. Згорнутий.
2. Незгорнутий.
V. За наявністю інфікованих ускладнень:
1. Неінфіковані.
2. Інфіковані (нагноєння).
Через те, що гемоторакс є ускладненням закритою травми грудної клітини, клінічна картина
залежить від важкості травми та розміру крововтрати, Це, у свою чергу, призводить до стиснен-
ня легені та зміщення середостіння.
При малому гемотораксі клінічна картина, пов’язана з крововтратою, незначною мірою ви-
ражена або взагалі відсутня.
Середній гемоторакс проявляється задишкою, кашлем, загальною слабкістю та запаморо-
ченням. Шкірні покриви бліді. Спостерігаються такі гемодинамічні розлади: тахікардія і знижен-
ня артеріального тиску.
Великий і тотальний гемоторакс супроводжується вкрай важким станом. Хворих турбують
виражена загальна слабкість, запаморочення, задишка, ускладнене дихання. У низці випад-
ків вони потрапляють у лікувальні установи у термінальному стані. Шкірні покриви різко бліді.
Пульс на периферичних артеріях слабкого наповнення або не проявляється. Наявна тахікар-
дія, серцеві тони ослаблені, артеріальний тиск різко знижений.
Під час перкусії визначається вкорочення перкуторного звуку. Під час аускультації – дихан-
ня над ділянкою гемоторакса різко ослаблене або прослуховується.
— 92 —
Рентгенологічна картина гемоторакса досить специфічна (рис. 7.6.). Характерно інтенсивне

гомогенне затемнення на боці ураження з косим верхнім контуром (лінія Дамуазо). Френіко-
костальний синус не візуалізується. При малому гемотораксі залежно від величини внутріш-
ньоплевральної кровотечі затемнення спостерігають тільки у зоні синуса. При середньому
гемотораксі воно доходить до кута лопатки (по задній поверхні) або V ребра по передній по-
верхні грудної стінки. При великому гемотораксі така тінь досягає III ребра, а для тотального
гемотораксу характерне повне затемнення плевральної порожнини, а у деяких випадках – змі-
щення середостіння у здоровий бік.
Рис. 7.6. Рентгенограма хворого з лівобічним гемотораксом.
Підшкірна емфізема
Причиною виникнення цього ускладнення закритої травми грудної клітини є ушкодження
уламком ребра парієтального та вісцерального листків плеври з подальшим надходженням
повітря з легеневої тканини у плевральну порожнину і через ушкоджену грудну стінку (розрив
міжреберніх м’язів) – у підшкірну клітковину.
У переважній більшості випадків підшкірна емфізема є наслідком клапанного пневмоторак-
су та пневмотораксу при облітерованій плевральній порожнині.
Підшкірну емфізему поділяють на:
1. Обмежену.
2. Поширену.
3. Тотальну.
У зв’язку з тим, що підшкірна емфізема є наслідком травми, укладненій переломами ребер
та посттравматичним пневмотораксом, на перший план виступають скарги на біль у грудях,
задишку, які посилюються під час дихання, рухів та незначного фізичного навантаження.
— 93 —
При обмеженій підшкірній емфіземі хворі скарг, крім основних, з приводу травми грудної
клітини, не пред’являють. Під час огляду визначають припухлість грудної стінки у місці травма-
тичного пошкодження. Під час пальпації над цією зоною спостерігається підшкірна крепітація
(за типом «хрусту снігу»). Під час перкусії – коробковий звук або тимпаніт. Аускультація легень
над зоною підшкірної емфіземи ускладнена.
Поширена та тотальна підшкірні емфіземи становлять серйозну моральну проблему для
пацієнта. У зв’язку з поширенням повітря на обидві половини грудної клітини, черевну стінку,
шию (поширена емфізема), а також на обличчя, руки та ноги (тотальна емфізема), хворі набу-
вають специфічного вигляду: одутлість обличчя, потовщення шиї, збільшення в об’ємі грудної
клітини, рук, ніг. Сама по собі підшкірна емфізема не викликає порушень в роботі дихальної та
серцево-судинної систем. Однак пацієнти відзначають зміну тембру голосу. Під час пальпації
підшкірна емфізема відчувається у всьому тілі.
Слід зауважити, що при поширеній та тотальній емфіземі аускультація ускладнена. Однак
наявність підшкірної емфіземи при закритій травмі грудної клітини дає можливість стверджува-
ти про наявність посттравматичного пневмотораксу.
На оглядовій рентгенограмі органів грудної клітини спостерігається просвітлення (наявність
поширення) в підшкірній клітковині.
Травматичні ушкодження трахеї і великих бронхів

Ізольовані ушкодження трахеї та бронхів при закритій травмі грудної клітини виникають
досить рідко та локалізовані переважно у шийному відділі.
Причиною розриву трахеї та бронхів є:
1) вибухова сила, що виникає у момент травми, коли потужна хвиля експіраторного повітря
(раптове та поодиноке стиснення грудної клітини) вдаряється у закриті голосові зв’язки;
2) стиснення бронхіального дерева між грудиною та хребтом;
3) переміщення легень при раптовому та різкому уповільненні або прискоренні руху тіла
відбувається з більшою амплітудою, ніж фіксована біфуркація трахеї.
Такі розриви часто виникають при автодорожних катастрофах, падінні з висоти, ударі пред-
метом по шиї або грудях, при стисненні грудної клітини. У більшості випадків розриви трахеї та
бронхів поєднуються з ушкодженнями інших органів: легень, черепа та головного мозку, серця,
печінки і кісткового каркаса грудної стінки.
Клінічні прояви травми трахеї залежать від виду розриву, його розміру та наявності супутніх
ушкоджень.
У хворих з неповними ізольованими розривами трахеї основними симптомами є кашель
і кровохаркання. Дихання при цьому не порушується.
Невеликі розриви характеризує варіабельна клініка. Якщо отвір герметизований згустком
крові та тканинами середостіння, то симптоми, які з’явилися раніше (кашель, кровохаркання,
газовий синдром), можуть зникнути. Однак з повторним виникненням кашлю симптоматика, як
правило, вказує на різке погіршення стану хворого.
При великих та циркулярних розривах трахеї стан хворих важкий. У них на тлі різко усклад-
неного дихання можуть мати місце такі симптоми:
— 94 —
1) медіастинальної емфізема або пневмоторакс;

2) компресійний синдром – стиснення та перегин великих судин внаслідок напруженого
пневмотораксу або медіастинальної емфіземи з переходом у гостру серцево-легеневу недо-
статність;
3) геморагічний синдром;
4) аспіраційний синдром є наслідком кровотечі у дихальні шляхи або аспірації вмісту шлунка;
5) травматичний шок.
Ушкодження бронхів бувають у вигляді відривів головних бронхів або розривів у зоні їх
біфуркації. У зоні біфуркації трахеї спостерігаються численні (2–4) розриви, які можуть бути
поздовжніми, поперечними або косими.
Залежно від характеру травми необхідно розрізняти прямі та непрямі розриви бронхів.
Прямі ушкодження виникають від вогнепальних та ножових поранень, у результаті проникнен-
ня уламків ребер чи інших предметів у середостіння або ендоскопічних маніпуляцій.
Переважна більшість розривів бронхів є складовою закритої травми грудної клітини.
Причому, у 41,3 % з них виявляють ушкодження судин кореня легень.
Характерними клінічними симптомами розривів бронхів є порушення дихання, газовий син-
дром, кровохаркання та гемоторакс. Однак ці симптоми можуть спостерігатися при пошкоджен-
ні тільки легень.
Стан хворих важкий. Їх турбують задишка у спокої та сильна біль за грудиною, яка тисне.
Ковтання ускладнене, голос хрипкий, обличчя одутле. У ділянці яремної вирізки та надключич-
них ямок під час пальпації визначають підшкірну крепітацію. Аускультативно на стороні травми
дихання різко ослаблене або відсутнє.
Послідовність методів обстеження хворих з травмами трахеї та бронхів залежить від ха-
рактеру та важкості травми, клінічних симптомів та супутніх ушкоджень, що становлять ризик
для життя.
У випадках, коли дозволяє стан хворих, роблять рентгенографію грудної клітини. При
цьому можна виявити медіастинальну емфізему, іноді – симптом порушення повітряного стов-
па трахеї.
Для ушкодження бронхів характерні розширення середостіння та наявність газових смуг
уздовж його кордонів, а у деяких випадках спостерігають тотальний або напружений пневмо-
торакс.
Завершальним та найбільш інформативним діагностичним методом є трахеобронхоскопія.
Вона ж може бути та лікувальним методом. Однак перед таким дослідженням доцільно про-
вести декомпресію медіастинальної емфіземи та пневмотораксу.
Перед оглядом аспірують згустки та рідку кров з органів дихання, після чого уточнюють
локалізацію та характер розриву. Неповні розриви бувають частіше поздовжніми та косими і
локалізуються на межі мембранозної та хрящової частини, циркулярні – переважно у шийному
відділі трахеї. При цьому, крім розриву стінки, спостерігають відсутність хрящових кілець у цій
зоні й імбібовану кров’ю клітковину. Іноді їх кінці виступають у просвіт.
Відкриті ушкодження трахеї мають місце переважно у шийному відділі й зрідка – у груд-
ному. У всіх випадках поранень шиї необхідно завжди мати на увазі можливість ушкодження
трахеї та стравоходу.
— 95 —
Медіастинальна емфізема
Медіастинальна емфізема є ускладненням закритої травми грудної клітини, і характеризу-
ється надходженням і накопиченням повітря в клітковину середостіння.
Причиною медіастинальної емфіземи є часткові (ушкодження мембранозної частини) або
повні розриви трахеї, бронхів, стравоходу і в деяких випадках – напружений пневмоторакс.
У зв’язку з потраплянням повітря в клітковину середостіння виникає стиснення верхньої по-
рожнистої вени і правого передсердя, що призводить до виражених гемодинамічних розладів.
Хворі скаржаться на ускладнене дихання і ковтання, біль за грудиною, захриплість, напади
кашлю. Як правило, положення в ліжку вимушене – напівсидяче. Спостерігаються потовщення
шиї, обличчя, набухання шийних вен, акроціаноз і ціаноз шкірних покривів. Під час пальпації
– наявність підшкірної підшкріної крепітації шеї, обличчя, плечового пояса. Під час перкусії
виявити межі серця не вдається. Під час аускультації діяльність серця ослаблена, тони при-
глушені, тахікардія.
Під час рентгенологічного обстеження виявляють на тлі просвітлення чіткий контур меді-
астинальної плеври. При пошкодженні медіастинального листка плеври виявляють пневмото-
ракс (переважно тотальний або напружений.
Тампонада серця
Тампонада серця являє собою гостру серцеву недостатність, обумовлену накопиченням
крові або іншої рідини в порожнині перикарда. Це стан, який загрожує життю та потребує не-
відкладного втручання.
Діагностика
Тріада Бека (падіння АТ, збільшення ЦВД, глухість серцевих тонів) – ознака тампонади,
обумовленої гемоперікардом. Набухання шийних вен у поєднанні з артеріальною гіпотонією і
тупою травмою серця або проникаючим пораненням. Парадоксальний пульс відображає зни-
ження систолічного артеріального тиску на
вдиху більш ніж на 10 мм рт. ст.; появляється
при значному скупченні крові у порожнині пе-
рікарда.
Прід час ЕхоКГ виявляють рідину у порож-
нині перикарда і діастолічне спадання право-
го шлуночка.
Під час рентгенографії спастерігається
збільшення тені серця (за умови значної/ве-
ликої кількості рідини) (рис.7.7.).
Відкриті ушкодження грудей

Усі відкриті ушкодження грудей залежно
від снаряда, який потрапив, поділяють на
Рис. 7.7. Ренгенограма хворого з томпанадої серця вогнепальні та невогнепальні. Поранення
— 96 —
можуть бути проникаючого і непроникаючої характеру, сліпі або наскрізні, без ушкодження або
з ушкодженням внутрішніх органів, кісток. Найбільш часто відкриті ушкодження грудей усклад-
нюються закритим, відкритим або клапанним пневмотораксом, гемотораксом, гемопневмото-
раксом, гемоперикардом.
Поранення грудей називаються проникаючими, якщо вони супроводжуються порушенням
цілісності парієтальної плеври, і непроникающими, якщо плевра не ушкоджена.
При непроникаючих пораненнях ушкодження зазнають тільки м’які тканини грудної стінки,
частіше – без переломів ребер. Ці поранення належать до категорії легких і протікають зазви-
чай без серйозних ускладнень.
Найбільш небезпечними для життя потерпілих є проникаючі поранення грудей,
що пов’язано з можливістю ушкодження органів грудної порожнини і розвитку внутрішньої кро-
вотечі, емфіземи середостіння, посиленням легенево-серцевої недостатності.
Колото-різані рани зазвичай характеризуються невеликою зоною ушкодження. Частіше
це сліпі порнення, без переломов кісток грудної клітини.
Вогнепальні поранення грудей (кульові, уламкові) відрізняються значно більшою важкіс-
тю та об’ємом поразки. Це пояснюється тим, що снаряд діє на органи та тканини силою не
тільки прямого, але та «бокового удару». У зв’язку з цим відбувається руйнування тканинних
структур, розташованих не тільки близько, але й на відстані від ранового каналу. Порушен-
ня регіонарного кровообігу й мікроциркуляції у ділянці рани спричиняє, особливо при великих
зонах первинного некрозу тканин, виникнення гнійно-септичних ускладнень. Відкриті ушко-
дження грудей часом ускладнюються пневмо- або гемотораксом, причому, нерідко обидва
ускладнення спостерігаються одночасно.
Залежно від характеру зв’язку плевральної порожнини із зовнішнім середовищем, розріз-
няють закритий, відкритий й клапанний пневмоторакс. Усі вони зустрічаються при відкритих
ушкодженнях, коли порушується цілісність шкірних покривів та парієтальної плеври.
Закритий пневмоторакс буває у тих випадках, коли рану у м’яких тканинах грудей та легень,
який швидко закривається внаслідок зсуву тканин та їх травматичного набряку, який перешко-
джає подальшому надходженню повітря у плевральну порожнину. Обсяг повітря, який потра-
пив у плевральну порожнину, може бути невеликим або, навпаки, значним.
Розлади дихання та кровообігу при закритому пневмотораксі виражені відносно мало та
досить швидко компенсуються після короткого періоду гострих порушень, які мають значною
мірою рефлекторний характер.
Якщо рана грудної стінки зяє, то завжди виникає відкритий пневмоторакс. Цей стан харак-
теризується ланцюгом несприятливих анатомічних та функціональних змін, сутність яких по-
лягає ось у чому: в момент вдиху порція повітря, надходячи у плевральну порожнину, здавлює
легеню, податливі відділи серця та порожню вену, різко віджимає середостіння у здоровий бік,
а діафрагму – донизу; при видиху повітря виштовхується з плевральної порожнини назовні,
легеня, позбавлена еластичної тяги грудної клітини, частково розправляється. Зрештою, ви-
никає парадоксальне дихання, коли на вдиху у здорову легеню потрапляє частина повітря, на-
сиченого вуглекислим газом з ураженої легені, а на видиху воно направляється у зворотному
напрямку. У зв’язку з цим з газообміну виключається не тільки легеня на боці ушкодження, але
й істотно зменшується ефективність дихальної функції здорової легені. Внаслідок цього зна-
чно порушується загальна та легенева гемодинаміка, розвивається гіпоксемія, що у поєднанні
з подразненням нервових утворень середостіння при його флотації призводит до наростання
функціональних розладів.
— 97 —
Гемоторакс — скупчення крові у плевральній порожнині, яке виникає внаслідок ушкоджен-

ня кровоносних судин грудної стінки (міжреберні, внутрішньогрудні тощо) та легень. Джерелом
кровотечі можуть бути поранення серця, аорти, порожніх та легеневих вен. Однак таке зустрі-
чається досить рідко, оскілки у більшості випадків потерпілий гине раніше, ніж його встигають
доправити до лікувального закладу. Залежно від кількості крові, яка вилилася у плевральну
порожннинуь, розрізняють малий, середній та тотальний гемоторакс. До моменту огляду
потерпілого кровотеча може припинитися, але може й тривати. При такому стані розладу
газообміну та серцевої діяльності залежать як від обсягу крововтрати, так і від ступеня колапсу
легень на стороні ураження.
Клінічна картина
У більшості випадків загальний стан потерпілих з пораненнями грудей важкий, швидко на-
ростають різні патологічні зміни. У зв’язку з цим визначити характер ушкодження часом буває
досить складно. Саме тому дуже важливо знати обставини поранення, час, який минув з мо-
менту ушкодження, а також обсяг допомоги на догоспітальному етапі.
Пошкодженням грудей властиві такі загальні діагностичні ознаки:
— біль різної інтенсивності на стороні травми, який посилюється при вдиху, кашлі, зміні
положення тіла, нерідко внаслідок різкого обмеження дихальних рухів, особливо при
пошкодженні скелета;
— задишка і ускладнене дихання, які також посилюються під час рухів, і разом з болем
змушує потерпілого приймати вимушене положення;
— емфізема у тканинах грудної стінки, середостіння й у суміжних ділянках;
— кровохаркання різної інтенсивності й тривалості;
— зсув середостіння у бік, протилежну місця поранення;
— різні за важкістю зміни гемодинаміки;
— інші фізикальні зміни, зумовлені локалізацією й особливостями механізму ушкодження.
При цьому найбільш постійними ознаками, які спостерігаються в абсолютній більшості по-
терпілих, є біль та задишка.
Велике значення в оцінці стану потерпілого має послідовне клінічне обстеження, яке
обов’язково має включати огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію, вивчення характеру та
локалізації тощо.
Симптоматика непроникаючих поранень грудей залежить від характеру та масштабів ушко-
джень. При сліпих або касальних пораненнях грудної стінки загальний стан, зазвичай, страж-
дає мало, дихальні та серцево-судинні розлади слабо виражені.
Проникаючі поранення грудей, як правило, супроводжується ушкодженням опровождаются
ушкодженням внутрішніх органів, в першу чергу, легень, серця, великих судин та ін. Досить
часто вони мають сукупний характер, коли одночасно зазнають ушкодження та інші ділянки
тіла. Такі травми відрізняються важкістю перебігу і високою летальністю, навіть при своєчасно-
му наданні медичної допомоги.
Клінічна картина проникаючих поранень грудей в основному залежить від характеру ушко-
дження внутрішньогрудних органів, масивності гемотораксу і пневмотораксу.
Закритий пневмоторакс є частим проявом проникаючих поранень грудей. При поверхневій
травмі паренхіми легень пневмоторакс частіше невеликий, а легеня колабується на 1/3–1/4
його обсягу. У зв’язку з цим дихальні порушення, які виникли після травми, – незначні, задишка
помітна тільки під час фізичного навантаження. На рентгенограмах відповідно до ураженої
— 98 —
сторони визначаються ділянки просвітлення у вигляді більшої або меншої зони, позбавленої
легеневого малюнка. Легеня колабована, середостіння зміщене в протилежну сторону.
При пораненні легеневої тканини або кровоносних судин грудної стінки, рідше середос-
тіння, клінічна картина залежить від величини крововтрати та кількості крові, яка знаходиться
в плевральній порожнині.
Малий гемоторакс супроводжується незначними клінічними ознаками – порушення функцій
серцево-судинної і дихальної систем може бути взагалі відсутнім або виражено мінімально.
При середньому і особливо великому гемотораксі клінічна картина значно важче. Потерпілі
скаржаться на загальну слабкість, сильний біль в грудях, задишку. Виражені ціаноз, блідість
шкірних покривів, холодний піт, часте дихання, слабке наповнення і частий пульс, падіння
артеріального тиску, що свідчить про дихальну недостатність і гемодинамічні розлади. Перку-
торно виявляють ознаки скупчення рідини у відповідній плевральної порожнині.
Рентгенологічно визначається колапс легень, горизонтальний рівень рідини і зрушення
середостіння в протилежну від поранення сторону. Зниження показників крові певною мірою
відображає ступінь крововтрати.
Під час пункції плевральної порожнині будуть евакуювати до літра і більше крові. При три-
ваючій кровотечі отримана кров згортається, оскільки не встигає зазнати фібрінолізірующего
впливу плеврального покриву.
Відкритий пневмоторакс відрізняється значним чином навіть під час порівняно незна-
чного ушкодження легень. Частота шоку у цій категорії потерпілих сягає 50–55 %. Вони збу-
джені, налякані, скаржаться на різкий біль у ділянці рани і болючий кашель. Постраждалі
без оклюзійної пов’язки на рані намагаються закрити зяючий дефект грудної стінки рукою або
підручними засобами.
У клінічній картині переважають дихальні розлади: ціаноз шкіри, холодний піт, виражена
задишка, зниження артеріального тиску, слабкого наповнення і частий пульс. Все це свідчить
про важкість стану потерпілого. У цій категорії потерпілих визначається пневмоторакс майже
з повним колапсом легень, зсув середостіння в протилежну сторону, а також гемоторакс різно-
го ступеня виразності.
Діагностика відкритого пневмотораксу, як правило, не складає труднощів. Досить оглянути
зяючу рану грудей, яка з’єднується з плевральної порожниною, крізь яку з шумом проходить
повітря в обох напрямках.
На рентгенограмах визначаються колапс легень, зміщення органів середостіння в проти-
лежну сторону і горизонтальний рівень рідини, характерні кісткові ушкодження, наявність чужо-
рідних тіл.
У більшості потерпілих відбуваються значні зміни у периферійній крові – анемія.
Поранення грудей з клапанним пневмотораксом становлять невелику групу від загальної
кількості потерпілих (приблизно 2 %), але відрізняються тяжкістю функціональних розладів.
Для цього виду ушкодження характерна велика кількість симптомів, які зустрічаються під час
інших видах проникаючих поранень грудей. Однак поряд з ознаками гіпоксії та гемодинамічних
розладів на перший план виступає різко виражена наростаюча підшкірна емфізема грудної
стінки, яка часто поширюється на шию, голову, кінцівки, живіт.
Рентгенологічно проявляється колапс легень, опущення купола діафрагми та різкий зсув
середостіння в здорову сторону.
— 99 —
Слід зауважити, що усім пацієнтам з клапанним пневмотораксом потрібна невідкладна

хірургічна допомога, без якої вони швидко гинуть через процес дихальних та серцево-судинних
розладів.
У випадках досить небезпечної медіастинальної емфіземи підшкірна повідряна подушка
у першу чергу з’являється на шиї у місці яремної вирізки та звідти симетрично поширюється
на обидві половини тіла.
Ознаками проникаючого поранення грудей є:
— Наскрізне поранення грудей (уявно проведена межа раневого каналу проходить крізь
грудну клітку).
Пневмоторакс, для якого характерні такі ознаки:
— зяюча рана грудної стінки, в якій видно внутрішньогрудні органи;
— звук присмоктування під час вдиху;
— виділення бульбашок повітря з рани під час видиху;
— перкуторно-тимпанічний звук на ураженій половині грудей та відсутність дихальних шу-
мів під час аускультації;
— окучена легеня або наявність смужки газу між легенею та грудною стінкою – найбільш
надійна рентгенологічна ознака;
— задишка, ціаноз, тахікардія, гіпотонія, зсув середостіння – напружений пневмоторакс.
Гемоторакс визначається, як і будь-яка рідина у плеврі, перкуторно, аускультативно, за від-
сутності голосового тремтіння, рентгенологічно, а також за допомогою пункції.
Підшкірна медіастинальна емфізема: підшкірна визначається пальпаторно – у підшкірній
клітковині – крепітація, а медіастинальна, як правило, визначається на шиї і рентгенологічно –
розширення просвітлення середостіння.
Кровохаркання або легенева кровотеча за наявності рани шкірних покривів грудної клітини.
Відкриті та закриті травми органів середостіння (серця, великих судин, трахеї та голо-
вних бронхів, стравоходу тощо) цілком обґрунтовано належать до категорії найбільш важких.
У зв’язку з гострими порушеннями кровообігу та дихання постраждалі досить часто гинуть
на місці події. Тільки своєчасне надання необхідної хірургічної допомоги дозволяє розрахову-
вати на успішний результат.
Медична допомога пораненим з ушкодженням грудей на полі бою, у пунктах збору

поранених, на медичних постах рот та медичних пунктах батальйонів (1-й рівень)
Перша допомога. Для зупинення зовнішньої кровотечі з ран м’яких тканин грудей та
для профілактики вторинного мікробного забруднення накладають циркулярну тугу пов’язку.
При відкритому пневмотораксі рана грудей закривається стерильною прогумованою внутріш-
ньою оболонкою ППІ з накладенням поверх неї циркулярної пов’язки. Вводиться знеболююче
зі шприц-тюбика АППІ.
Під час надання долікарської допомоги контролюють правильність проведених раніше
заходів та виправляють недоліки. Усунення відкритого пневмотораксу виконують у такий же
спосіб, що й під час надання першої допомоги. У разі рясного промокання пов’язки кров’ю її
туго підбинтовують. При виявленні артеріальної гіпотонії (< 90 мм рт. ст.) здійснюють внутріш-
ньовенне введення плазмозамінних розчинів. При ГДН проводять інгаляцію кисню, надають
пораненому напівсидяче положення. Повторно вводяться знеболюючі та седативні препарати.
— 100 —
Заходи першої лікарської допомоги важкопораненим у медичному пункті батальйону: тим-

часове зупинення зовнішньої кровотечі з ран грудей шляхом накладення тугої пов’язки та тугої
тампонади рани; усунення відкритого та напруженого пневмотораксу (або допомога при напру-
женому пневмотораксі шляхом переведення його у відкритий), профілактика ранової інфекції
внутрішньовенним або внутрішньом’язовим введенням цефазоліну 2,0 г, підшкірним введен-
ням правцевого анатоксину 1,0 мл.
У ході вибіркового медичного сортування важкопоранених у МПБ виділяють поранених
у груди з триваючою зовнішньою та внутрішньою кровотечею, поранених з відкритим та напру-
женим пневмотораксом, переднім або передньо-бічним ребровим клапаном, з травматичної
асфіксією. Найбільш важливою є своєчасна діагностика напруженого пневмотораксу, тому що
серед померлих від поранень грудей до 30 % складають поранені з цим патологічним станом!
Цим пораненим надають першу лікарську допомогу та, за можливості, евакуюють гвин-
токрилами безпосередньо у багатопрофільний військовий госпіталь. Якщо такої можливості
немає — усі поранені у груди евакуюються у медичну роту бригади (окремий медичний загін).
Медична допомога пораненим з ушкодженням грудей у медичній роті бригади

(окремому медичному загоні) (2-й рівень)
Перша допомога. Для зупинення зовнішньої кровотечі з ран м’яких тканин грудей та для
профілактики вторинного мікробного забруднення накладають циркулярну тугу пов’язку. При
відкритому пневмотораксі рана грудей закривається стерильною прогумованою внутрішньою
оболонкою ППІ з накладенням поверх неї циркулярної пов’язки. Вводиться знеболювальне зі
шприц-тюбика.
Під час надання долікарської допомоги контролюють правильність проведених раніше за-
ходів та виправляють недоліки. Усунення відкритого пневмотораксу виконують тим же спосо-
бом, що і під час надання першої допомоги. У разі рясного промокання пов’язки кров’ю її туго
підбінтовують. При виявленні артеріальної гіпотонії (< 90 мм рт.ст.) здійснюють внутрішньо-
венне введення плазмозамінних розчинів. При ГДН проводять інгаляцію кисню, надають пора-
неному напівсидяче положення. Повторно вводяться знеболювальні та седативні препарати.
Заходи першої лікарської допомоги важкопораненим у медичному пункті батальйону: тим-
часове зупинення зовнішньої кровотечі з ран грудей шляхом накладення пов’язки, що тисне,
і тугою тампонадою рани; усунення відкритого і напруженого пневмоторакса (або допомога
при напруженому пневмотораксі шляхом переведення його у відкритий), профілактика ранової
інфекції внутрішньовенним або внутрішньом’язовим введенням цефазоліну 2,0 г, підшкірним
введенням правцевого анатоксину 1,0 мл.
У ході вибіркового медичного сортування тяжкопоранених у МПб виділяють поранених
у груди з триваючою зовнішньою і внутрішньою кровотечею, поранених з відкритим і напру-
женим пневмотораксом, переднім або передньо-бічним ребровим клапаном, з травматичною
асфіксією. Найбільш важливою є своєчасна діагностика напруженого пневмотораксу, бо серед
померлих від поранень грудей до 30 % становлять поранені з цим патологічним станом!
Цим пораненим надають першу лікарську допомогу і, за можливості, евакуюють гвинто-
крилами безпосередньо у багатопрофільний військовий госпіталь. Якщо такої можливості
немає — все поранені у грудей евакуюються у медичну роту бригади (окремий медичний загін).
— 101 —
Медична допомога пораненим з ушкодженням грудей у медичній роті бригади

Перша лікарська допомога. У ході медичного сортування виділяють наведені нижче групи
поранених.
1. Поранені з триваючою зовнішньою кровотечею, з відкрити та напруженим пневмоторак-
сом, із закритою травмою грудей, яка супроводжується переднім або передньо-бічним ребро-
вим клапаном, травматичною асфіксією, напруженою емфіземою середостіння (потребують
невідкладних заходів у перев’язочній).
2. Поранені з проникаючими пораненнями і закритими травмами грудей, які супроводжу-
ються ознаками внутрішьноплевральної кровотечі, поранення серця, торакоабдомінального
поранення з триваючою кровотечею у грудну або черевну порожнину (допомогу їм можна на-
дати на сортувальному майданчику з подальшою евакуацією у першу чергу).
3. Поранені з непроникаючими пораненнями і неважкими травмами грудей (допомога може
бути надана на сортувальному майданчику з подальшою евакуацією в другу чергу).
У перев’язочній при зовнішній кровотечі здійснюється його тимчасове зупинення, наклавши
тугу пов’язку або тугою тампонадою рани (за необхідністю – з ушиванням шкіри над тампоном
за Біром).
У поранених з відкритим пневмотораксом контролюють раніше накладені або накладають
заново табельні або імпровізовані (багатошарові) оклюзійні пов’язки. Сенс оклюзійної пов’язки
– у забезпеченні герметичності грудної стінки при збереженні можливості виходу повітря під
тиском у забезпеченні герметичності грудної стінки при збереженні можливості виходу пові-
тря під тиском, якщо через пошкодження бронха або легені почне формуватися напружений
пневмоторакс. При неправильному накладення оклюзійної пов’язки у випадках значного ушко-
дження легені можливий розвиток напруженого пневмотораксу.
Методика накладення оклюзійної пов’язки: рана накривається стерильною серветкою або
складеною ватно-марлевою подушечкою ППІ, яка зміцнюється однією-двома смужками лип-
кого пластиру (перший шар). Зверху накладається ватно-марлева подушечка, рясно змащена
вазеліном, яка повинна заповнити дефект грудної стінки (другий шар).
Третій шар – клейонка (поліетиленова плівка, прогумована оболонка ППІ), яка виступає за
межі попереднього шару. Герметичність пов’язки посилюється товстим шаром сірої вати (чет-
вертий шар). Пов’язка прибинтовують циркулярним турами бинта навколо грудей (п’ятий шар).
Після накладення оклюзійної пов’язки обов’язково проводиться дренування плевральної
порожнини у другому міжребер’ї.
При напруженому пневмотораксі плевральну порожнину дренують із застосуванням спеці-
ального набору або імпровізованої дренажної трубки у 2-му міжребер’ї по серединно-ключичній
лінії. Техніка дренування плевральної порожнини при пневмотораксі: під місцевим знеболен-
ням проводиться поперечний розріз шкіри в другому міжребер’ї по серединно-ключичній лінії
завдовжки 1,0–1,5 см. За наявності троакара торакоцентез (прокол грудної стінки) виконується
ним, потім видаляється стилет і через гільзу вводиться дренажна трубка. За відсутності троа-
кара дренування плевральної порожнини слід зробити, використовуючи зажим Більрот, яким
захоплюють трубку так, щоб кінці його браншей трохи виступали попереду кінця трубки. Потім
обертальним рухом цього зажиму через шкірний розріз проколюються тканини міжребер’я. Піс-
ля відчуття провалу зажим видаляється, а трубка вводиться у плевральну порожнину до мітки
— 102 —
(попередньо зав’язана на трубці товста лигатура). Дренажна трубка підшивається до шкіри,

використовуючи обидва кінця зав’язаної на трубці лігатури, і приєднується до заздалегідь при-
готовленої подовжувальної трубки. На її кінці прив’язаний палець від гумової перчатки з поздо-
вжньою насічкою, який опускається у банку, на третину заповнену стерильним 0,9 % розчином
натрію хлориду (методика пасивного дренування за Бюлау). Слід пам’тати, що у випадку на-
растання підшкірної емфіземи дренаж, встановлений у плевральну порожнину, може мігрувати
у м’які тканини грудної стінки, що призводить до рецидиву напруженого пневмоторакса.
При виявленні симптомів напруженого пневмоторакса у пораненого з плевральним дре-
нажом виконується редренування плевральної порожнини. У випадку швидкого нарастання
підшкірної емфіземи при функціонуючому раніше встановленому дренажі (некупований напру-
жений пневмоторакс) встаовлюється додатковий дренаж.
Підходящої точкою для такого додаткового дренування у випадках вираженої міжм’язової
емфіземи на передній поверхні грудей є точка в так званому «безпечному» трикутнику, який
обмежений спереду та зверху краєм великого грудного м’яза, ззаду – краєм найширшого м’яза
спини, знизу – горизонтальною лінією, проведеною через сосок (4-е міжребер’ї між передньою
і середньою пахвовими лініями).
Пункція і дренування плевральної порожнини для усунення гемоторакса не проводиться.
Поранених з ознаками внутриплевральної кровотечі евакуюють у першу чергу. У разі виявлен-
ня симптомів реберного клапана (парадоксальні руху – флотування – уламків стінки) здійсню-
ють фіксацію вільних уламків ушкоджених ребер накладеними ватно-марлевими пов’язками,
які щільно закріплюють на пошкодженій стороні грудної клітини смужками липкого пластиру.
При травматичній асфіксії та іншим пораненим з важкою ГДН забезпечують інгаляцію кис-
ню, напівсидячи.
При ізольованих переломах ребер проводиться блокада місця перелому або міжреберна
провідникова блокада місцевими анестетиками. При множинних переломах ребер виконується
сегментарна паравертебральна блокада.
Іншим пораненим допомогу надають у сортувально-евакуаційному відділенні. Всім поране-
ним вводять цефазолін 2,0 г внутрішньовенно або внутрішньом’язово та правцевий анатоксин
1,0 мл підшкірно. При артеріальній гіпотонії (сист. АТ < 90 мм рт.ст.) застосовують серцево-
судинні засоби, проводять інфузійну терапію розчинами кристалоїдів.
Після надання першої лікарської допомоги поранених евакуюють у багатопрофільний вій-
ськовий госпіталь. Евакуацію поранених з дихальною недостатністю здійснюють у положенні
лежачи з піднятим головним кінцем, при розладах свідомості – під наглядом медичного пер-
соналу.
При затримці евакуації проводиться надання кваліфікованої хірургічної допомоги при не-
відкладних показаннях.
У процесі медичного сортування поранених з вогнепальними пораненнями та невогнепаль-
ними травмами грудей виділяються такі групи:
— ті, хто потребує надання кваліфікованої медичної допомоги за невідкладними показ-
никами – з тампонадою серця, з триваючою внутрішньоплевральною кровотечею,
з відкритим та напруженим пневмотораксом, з напруженою емфіземою середостіння,
з переднім або передньо-бічним ребровим клапаном, з торакоабдомінальним пора-
ненням та триваючою кровотечею у грудну або черевну порожнину (направляються
в операційну); з травматичною асфіксією та важкою ГДН (направляються в палату
— 103 —
інтенсивної терапії для надання реаниматологической допомоги); після усунення на-

слідків, які загрожують життю, ці поранені евакуюються в першу чергу;
— ті, хто потребує надання спеціалізованої хірургічної допомоги за терміновими показ-
никами – з проникаючим пораненням, закритою травмою грудей, торакоабдоміналь-
ним пораненням, супроводжуються закритим пневмо- або гемопневмотораксом без
ознак триваючої внутрішньої кровотечі та важкою ГДН – евакуація в першу чергу після
обов’язкового дренування плевральної порожнини;
— ті, хто потребують надання спеціалізованої хірургічної допомоги з відстроченою пока-
заннями — поранені з непроникаючими пораненнями та легкими травмами грудей —
евакуація в другу чергу.
Принциповою особливістю оперативних втручань у поранених у груди під час надання ква-
ліфікованої медичної допомоги є можливість (у деяких випадках – необхідність) виконання їх у
скороченому обсязі для підтримання життєдіяльності поранених на період подальшої евакуації.
Техніка скороченої торакотомії. Операцію проводять під загальною анестезією. Прово-
диться стандартна передньо-бічна торакотомія у 5-му міжребер’ї на стороні поранення, яка за
необхідністю може бути розширена дозаду або доповнена виконанням поперечної стернотомії.
Здійснюється усунення тампонади та ушивання ран серця; зупинення кровотечі перев’язкою,
накладенням бічного шва на велику судину, тугою тампонадою області кровотечі або залишен-
ням затиску у рані.
Невеликі поверхневі рани легені вшиваються вузловими (Z-подібними) швами матеріалом,
який розсмоктується. При обширному пораненні легені виконується атипова резекція з вико-
ристанням зшиваючих апаратів, при пораненнях великих бронхів – резекція відповідної долі,
при раненнях трахеї – фіксація інтубаційної трубки проксимальніше місця ушкодження. При по-
раненні стравоходу проводиться або накладення однорядного шва (невелика рана, відсутність
інфекційних ускладнень), або перев’язка або прошивання зшиваючими апаратами кінця, який
проводить, та кінця, який відводить.
При усуненні загрози життю оперативне втручання має бути зупинено, тимачасове за-
криття торакотомної рани (після дренування плевральної порожнини дренажами за Бюлау)
здійснюється безперервним однорядним перикостальним швом. Для дренування плевральної
порожнини під контролем зсередини плевральної порожнини встановлюється поліхлорвініло-
ва трубка діаметром 5 мм у другому міжребер’ї по серединно-ключичній лінії та щільна силі-
конова трубка діаметром 10–15 мм у дев’ятому міжребер’ї по задній пахвовій лінії. Пасивне
дренування здійснюється за Бюлау.
Поранений після скороченої торакотомії терміново направляється на етап надання спеціа-
лізованої медичної допомоги, де буде виконана реторакотомія, остаточне усунення ушкджень,
ПХО рани. Евакуація поранених здійснюється на тлі інтенсивоної терапії, яка проводиться, під
контролем анестезіолога-реаніматолога.
У випадку вимушеної затримки поранених у медр бр (омедз) на добу та більше обсяг ме-
дичної допомоги, яка надається, повинен бути розширений до виконання операцій за терміно-
вими показниками (за необхідністю – у скороченому обсязі). Враховуючи технічну складність
втручань, вони виконуються із залученням хірургів груп медичного посилення.
Хірургічні операції за відкладеними показаннями пораненим у груди на етапі кваліфікованої
медичної допомоги, як правило, не проводяться.
— 104 —
Медична допомога пораненим з ушкодженням грудей у багатопрофільному

військовому госпіталі (3-й рівень)
Спеціалізована хірургічна допомога пораненим у груди включає:
— повноцінне дренування плевральної порожнини;
— поповнення крововтрати;
— ефективну підтримку прохідності дихальних шляхів;
— герметизацію та стабілізацію грудної стінки;
— торакотомию та торакоскопію за показаннями;
— усунення болю;
— антимікробну і підтримуючу терапію.
У ході медичного сортування виділяють п’ять груп поранених:
1. Ті, хто потребує реанімаійних заходів в операційній (зупинка серця, профузне внутріш-
ньоплевральна кровотеча, наростаючий клапанний пневмоторакс – виконується реанімаційна
торакотомия) або у відділенні інтенсивної терапії (з травматичною асфіксією та інші поранені з
важкою ГДН; поранені в украй важкому стані після операцій, виконаних на етапі кваліфікованої
хірургічної допомоги, які в міру стабілізації стану в більшості потребуватимуть реторакотомії).
2. Ті, хто потребує надання кваліфікованої хірургічної допомоги за невідкладними по-
казниками — з ушкодженням серця та великих судин, з триваючою внутрішньоплевральною
кровотечею, відкритим та напруженим пневмотораксом, з напруженою емфіземою середос-
тіння, з переднім або передньо-бічним ребровим клапаном, з торакоабдомінальним поранен-
ням та триваючою кровотечею у грудну або черевну порожнину (направляються в операційну
в першу чергу).
3. Ті, хто потребує специалізованої хірургічної допомоги за терміновими показниками —
з проникаючим пораненням, закритою травмою грудей, торакоабдомінальним пораненням,
які супроводжуються закритим пневмогемотораксом без ознак триваючої внутрішньої крово-
течі та наростаючої ГДН (направляються в операційну в другу чергу).
4. Ті, хто потребує надання спеціалізованої хірургічної допомоги за відкладеними показни-
ками — поранені з непроникаючими пораненими та неважкими травмами грудей (направля-
ються в операційну в третю чергу).
5. Ті, хто не потребує хірургічного втручання (проводится консервативна терапія у відді-
ленні).
Лікування поранених з ушкодженнями грудей на етапі надання спеціалізованої медичної
допомоги включає реанімаційні заходи та інтенсивну терапію, хірургічне втручання, післяопе-
раційну інтенсивну терапію. У комплексній терапії усім пораненим у груди, окрім дренування
порожнини плеври, показані знеболювальні препарати, антибіотики, оксигенотерапія та ди-
хальна гімнастика.
Для уточнення діагноза поранення серця за відсутності ознак тампонади застосовують
інструментальні методи: УЗД серця або екстраплевральну субксифоїдальна перикардіотомія
(фенестрацію перікарда), яка дозволяє достовірно підтвердити або виключити діагноз пора-
нення серця.
Техніка фенестрації перікарда. У положенні пораненого лежачи горизонтально на спині
під місцевим або загальним знеболенням виконують повздовжній розріз шкіри та передньо-
го листка піхви лівої прямого м’яза живота завдовжки 4–5 см над мечоподібним відростком
— 105 —
грудини або від верхівки кута між мечоподібним відростком та лівою реберною дугою. Після
розведення країв рани відразу над діафрагмою оголюється перикардіальна складка над вер-
хівкою серця (для покращення доступу іноді доводиться резеціювати мечоподібний відрос-
ток). На перікард накладаються два затиски (або дві держалки), між якими перікард розсікають
впродовж 1,0–1,5 см. Наявність крові у перикарді (гемоперікард) — показання до невідкладної
торакотомії/стернотомії, до початку якої через утворене вікно здійснюється декомпресія по-
рожнини перікарда. За відсутності крові у порожнині перікарда, розріз перікарда ушивається.
Кром цього, за необхідності уточнення діагноза поєднаного проникаючого поранення живота,
можна використовувати цей спосіб як мікролапаротомію — за допомогою додаткового розтину
заднього листка піхви прямого м’яза живота та парієтальної очеревини.
За наявності гемоторакса (гемопневмоторакса) обсяг допомоги залежить від важкості
стану пораненого та об’єму крововтрати. Обов’язково дренують плевральну порожнину широ-
копросвітними трубками діаметром 14–15 мм з метою евакуації крові та розправлення легені.
Техніка дренування плевральної порожнини при гемотораксі. У VI міжребер’ї по середній пах-
вовій лінії після анестезії проколюють скальпелем шкіру та тканини у міжреберному просторі,
орієнтуючись на верхній край VII ребра. Дренажну трубку з додатково прорізаним боковим
отвором захоплюють вигнутим корнцангом та вводять через розріз у плевральну порожнину,
протикаючи плевру. Після забору крові для можливої реінфузії зовнішній кінець трубки, облад-
наний клапаном за Бюлау, опускають у сосуд зі стерильним 0,9 % розчином натрію хлориду
або під’єднують його до пристрою для дренування плевральної порожнини. Операційний до-
ступ ушивається; дренажна трубка надійно фіксується з використанням обох кінців з попере-
дньо зав’язаною на ній лігатурами віж шкірних швів. З метою контроля правильності стояння
дренажу у плевральній порожнини та повноти евакуації крові, після дренування обов’язково
виконується оглядова рентгенографія грудей.
Під час надання хірургічної допомоги пораненим з гемотораксом одночасно здійснюється
діагностика триваючої внутрішньоплевральної кровотечі. Важкість загального стану поране-
ного та ознаки гострої масивної крововтрати (тахікардія, артеріальна гіпотонія) враховуються,
але не мають допоміжного значення. Для об’єктивної діагностики триваючої внутрішньоплев-
ральної кровотечі застосовується оцінка кількості евакуйованої крові з плевральної порожнини
під час її дренування та темп подальшого виділенння крові дренажами, а також проба на згор-
тання крові, що вилилася (Рувілуа–Грегуара).
1. Основним критерієм триваючої внутрішньоплевральної кровотечі є одночасне надхо-
дження більше 1200 мл крові під час дренування плевральної порожнини (профузна крово-
теча) або подальше виділення крові дренажами більше 250 мл на годину. При швидкій (менше
години) доставці пораненого у груди як ознаку триваючої внутрішньоплевральної кровотечі
необхідно розцінювати одночасне дренажами 700–800 мл крові у поєднанні з наявним зна-
чним затемненням у плевральній порожнині на контрольній рентгенограмі після випорожнення
гемоторакса (наявність згустків крові у значній кількості).
2. Під час евакуації крові з плевральної порожнини дренажній трубці також проводиться
проба Рувілуа–Грегуара, яка ґрунтується на тому, що свіжа кров, яка надходить у плевральну
порожнину, здатна утворювати згустки (якщо ж кровотеча зупинилась, то кров, яка вилилася
раніше, внаслідок наявного у плевральній порожнині дефібринування та фібриноліза, втрачає
здатність до згортання). Методика виконання проби: незначну кількість крові, яка вилилася у
плевральну порожнину, виливають на чашку Петрі або у пробірку. Згартання крові протягом
— 106 —
5–10 хвилин (позитивна проба) вказує на триваючу кровотечу. Негативна проба Рувілуа–Гре-
гуара не виключає триваючу кровотечу.
Триваюча внутрішньоплевральна кровотеча у гемодинамічно нестабільних поранених є по-
казанням до виконання невідкладної торакотомії для зупинення кровотечі. При стабильному
компенсованому стані пораненого у МВШ з цією метою може виконуватися невідкладна віде-
оторакоскопія.
У поранених з малим гемотораксом лікувальні заходи, окрім дренування порожнини плев-
ри, включають призначення знеболювальних засобів, антибіотиків та дихальної гімнастики. У
випадках середнього та великого гемоторакса додатково вводять бронхолітики, антигістамінні
препарати, за показаннями – стероїдні гормони. Активно видаляють вміст трахеобронхіаль-
ного дерева, налагоджують дихання зволоженим киснем. У комплекс протишокових заходів
обов’язково включають інфузійно-трансфузійну терапію. Зібрану в стерильні флакони з плев-
ральної порожнини кров реінфузують.
Обсяг хірургічної допомоги пораненим з відкритим пневмотораксом полягає в опера-
тивному закритті ранового дефекту грудної стінки та обов’язковому дренуванні порожнини
плеври. Техніка ушивання рани грудної стінки за наявності відкритого пневмоторакса. Розрі-
зом шкіри та підшкірної клітковини розширяють рану в обидва боки паралельно напряму ре-
бер. Ушкоджені міжреберні судини лігують. Після висічення нежиттєздатних тканин пошаро-
во накладають шви на м’язи, повністю герметизуючи плевральну порожнину. За відсутності
достатнього об’єму м’язової тканини можна провести герметизацію рани грудей, накладаючи
на шкіру первинний шов.
Поранені з клапанним пневмотораксом потребують невідкладного його усунення. При за-
тримці операції та активному нарастанні ГДН виправдане тимчасове введення товстої гол-
ки у II міжребер’є для переведення напруженого пневмоторакса у відкритий. Оптимально –
дренувати плевральну порожнину у II та VII міжребер’ях з метою декомпресії та усунення змі-
щення середостіння. Паралельно проводиться увесь комплекс протишокової терапії. Однак
при вогнепальних пораненнях грудей усунути клапанний механізм в ушкодженій легені лише
дренуванням порожнини плеври вдається рідко, а заходи, які проводяться, зазвичай є підго-
товчим етапом для термінової торакотомії.
При напруженій емфиземі середостіння з порушенням серцевої діяльності необхідна
декомпресія середостіння шляхом надгрудинної медіастинотомії. Техніка надгрудинної меді-
астинотомії. Під місцевою анестезією виконується поперечний розріз завдовжки 3–4 см безпо-
середьно над рукояткою грудини. Розсікається шкіра, підшкірна клітковина, поверхнева і друга
фасції шиї. Вказівний палець входить у міжапоневротичний простір і, проникаючи за грудину,
розділюють клітковину середостіння вздовж трахеї. До місця виділення повітря підводиться
дренажна трубка, підключена до відсмоктуючого пристрою.
Пораненим із закритим пневмотораксом проводиться дренування плевральної порож-
нини для профілактики розвитку напруженого пневмоторакса у ході подальшої евакуації.
За показаннями здійснюється ПХО або туалет ран, вводять анальгетики, призначають дихаль-
ну гімнастику. Після видалення нефункціонуючого дренажа на 2–3 добу для аспірації залишко-
вого повітря та рідини можуть застосовуватися плевральні пункції під рентгеноскопічним або
УЗД контролем.
У цілому, успішне лікування 75–80 % поранених у груди можливе із застосуванням комп-
лекса лікувальних заходів, основу яких складають дренування плевральної порожнини та
— 107 —
інтенсивна терапія. Торакотомії виконуються за чіткими показаннями, не більше ніж у 10–15 %

поранених.
Застосування торакоскопії у низці термінових та відкладених показників знижує частоту то-
ракотомій при вогнепальнй травмі до 4–6 %.
Показання до торакотомії бувають невідкладні, термінові та відкладені.
Невідкладні торакотомії виконуються:
— для реанімації пораненого (зупинка серця, профузне внутриплевральна кровотеча,
швидко нарастаючий клапанний пневмоторакс);
— при ушкодженні серця та великих судин грудей;
— при триваючій внутрішньоплевральної кровотечі з об’ємом крововтрати по дренажу
250 мл/год та більше.
Термінові торакотомії (протягом перших годин після надходження):
— при некупованому адекватниму дренуванням клапанном пневмотораксі;
— при відкритому пневмотораксі з масивним ушкодженням легень;
— при ушодженні стравоходу.
Відкладені торакотомії проводять (протягом 3–5 діб): при згорнутому гемотораксі у ви-
падку неефективності дренування та протеолітичної терапії;
— при пневмотораксі, який постійно відновлюється, з сталим спаданням легені;
— при великих (діаметром більше 1 см) чужорідних тілах у легенях та плеврі;
— при рецидивуючій тампонаді серця;
— при загрозі легеневої кровотечі (рецидивуюче кровохаркання);
— при емпіємі плеври.
Реторакотомію після операцій скороченого обсягу, виконаних у медрбр (омедз),
проводять залежно від характера раніше виконаного втручання, наявності сил та ресурсів,
термінів можливої подальшої евакуації поранених. При стабильному стані та налагодженій
евакуації поранених у груди для повторних втручань доцільно евакуювати у лікувальні уста-
нови 5-го рівня.
Торакотомії проводять під загальним знеболенням зі штучною вентиляцією легень. Рішен-
ня про спосіб ШВЛ приймається разом анестезіологом та хірургом залежно від стану поранено-
го та задач, які вирішуються під час операції. При реанімаційних та невідкладних торакотоміях
проводиться дволегенева ШВЛ. Під час виконання термінових та відкладених втручань мож-
ливе використанння інтубації трахеї двопросвітною трубкою або інтубації бронха на протилеж-
ному від торакотомії боці, у т. ч. під контролем бронхоскопа. Торакотомічний розріз намічають
з урахуванням данних рентгенологічного обстеження, локалізації вхідного та вихідного рано-
вих отворів. Найбільший простір для дій хірурга у всіх відділах плевральної порожнини дає
бічна торакотомія.
При вкрай важкому стані пораненого можливе виконання скороченої торакотомії як першо-
го етапа тактики МХЛ за життєвими показниками.
Невідкладні торакотомії проводять частише з лівостороннього стандартного передньо-біч-
ного доступа по IV–V міжребер’ю, рідку кров, яка накопичилася у плевральній порожнині, зби-
рають у флакон зі стабілизатором та реінфузують.
Етапами (задачами) цього втручання є діагностика джерела кровотечі, тимачсове зупинен-
ня кровотеча, відновлення ефективної гемодинаміки, а при успіху у відновленні серцевої ді-
яльності — остаточна зупинка кровотечі.
— 108 —
При ознаках тампонади серця розтинають перикард допереду і вздовж діафрагмального

нерва. Якщо після виконання лівосторонньої торакотомії джерело кровотечі не виявлено, не-
гайно доступ доповнюють поперечною стернотомією по лінії торакотомного розрізу з кліпу-
ванням внутрішніх грудних судин по обидва боки грудини, розводять краї грудини, ревізують
великі судини, розтинають порожнину перикарда.
Тимчасове зупинення кровотечі з ран серця і великих судин досягається одним з таких при-
йомів: пальцеве притиснення, введення пальця у дефект, введення у дефект катетера Фолея
з роздуванням його балона у порожнині серця до 20–30 мл, накладення судинного затиску на
дефект передсердя або судини, тимчасове поперечне перетискання судини.
Кровотеча з судин кореня легені зупиняють пережаттям стовбура легеневої артерії в об-
ласті кореня, за необхідності – легеневих вен усередині або поза перикардом пальцями або
інструментом. Приймається рішення про необхідність передавлення низхідної аорти. Якщо на
цьому етапі не відновлена гемодинаміка, на грудну аорту поперечно після розтину медіасти-
нальної плеври накладають судинний затискач. Лише потім в разі інтраопераційно діагностова-
ної зупинки серця приступають до відновлення серцевої діяльності – масаж і/або дефібриляції
(прийом стиснення низхідної аорти також використовується при пошкодженні черевної аорти
з профузним піддіафрагмальною кровотечею). Остаточне зупинення кровотечі здійснюється
після успіху всіх попередніх етапів операції і забезпечення ефективної гемодинаміки.
На рану серця накладають вузловий або П-подібний шов круглими голками з полі-
пропіленової ниткою 2-0, захоплюючи усю товщу серцевої стінки. Слід звертати увагу
на локалізацію коронарних артерій з тим, щоб вони не потрапиили у шов. Дефекти перед-
сердя ліквідують одним у один з таких способів: лігування вушка, накладення механічно-
го шва зшиваючим апаратом, безперервний або вузловий шов. Прийомом, який допомогає
в ушиванні рани міокарда великих розміров, є тимчасове виключення притоку крові шляхом
перетискання верхньої та нижньої порожньої вен еластичними зажимами. Основним усклад-
ненням цієї процедури є зупинка серця і фібриляція, які потребують після ушивання рани за-
ходів з відновлення серцевої діяльності.
Порожнину перикарда промивають теплим розчином антисептика і для профілактики реци-
диву тампонади серця та перикардиту вшивають рідкими швами або накладають плевропері-
кардіальне співустя. Якщо виконувалася діагностична екстраплевральна перикардіотомія, для
зниження ризику перикардиту проводять дренування порожнини перикарда м’яким полімер-
ним дренажем з внутрішнім діаметром 2–3 мм. У післяопераційному періоді внутрішньопери-
кардіально через дренаж вводять розчини діоксидину, полівінілпіролідон, при підозрі на раннє
формування спайкового процесу – протеолітичні ферменти.
При кровотечах з міжреберних і внутрішніх грудних артерій їх центральні та периферичні
кінці прошивають і перев’язують. Кровотеча з рани судин кореня легені після тимчасової зупин-
ки притисканням (перетисканням) зупиняють ушиванням дефекта поліпропіленовою ниткою
4-0. Редукція кровотоку при звуженнні легеневої артерії навіть на 2/3 діаметра не позначається
в подальшому на функції легень. Навпаки, у випадках значного звуження просвіту легеневої
вени після її ушивання більш ніж на 1/2, необхідно розглянути питання про лобектомію.
Поверхневу рану легені не розсікають, а лише економно висікають нежиттєздатну тканину.
Проводять ретельний гемо- та аеростаз, лігують всі видимі зяючі бронхи. Невеликі поверх-
неві дефекти легкого вшивають окремими вузловими швами тонкими нитками. При рваних
— 109 —
та наскрізних ранах периферичних ділянок легені виконують крайову або клиноподібну резек-
цію з використанням механічного шва (зшиваючих апаратів) або ручного шва. При наскрізних
пораненнях легені з тривалою кровотечею з раневого каналу, коли джерело не перевіряєть-
ся та відсутні показання до клиноподібної або крайової резекції, розсікають рановий канал
у напрямку до плащової зони лінійним механічним сшивачем з ножем або двома механічними
швами (трактотомія). Після зупинення кровотечі рану санують, герметизують поверхню рани,
а канал не вшивають.
У випадках значних ушкоджень легені виконують лобектомію або пневмонектомію. По-
казання до видалення частки легені: великі руйнування; ушкодження аеруючого часткового
бронха без можливості виконання бронхопластічної операції; ознаки венозного повнокров’я
при значному ушкодженні та перев’язці дольового венозного стовбура. Якщо втручання ви-
конується як невідкладне з приводу кровотечі (у т. ч. у скороченому обсязі) лобектомія прово-
диться у варіанті апаратної, а не анатомічної резекції, за можливістю з контролем прохідності
бронхів (візуально хірургом - за ступенем аерації легені, ендоскопічно – при фібробронхос-
копії). Пневмонектомія показана при значному руйнуванні легені; при пошкодженні елементів
кореня з порушенням аерації та кровопостачання, які не можуть бути усунені під час операції;
при явній невідповідності обсягу неушкодженою легеневої тканини, яка залишається, обсягу
плевральної порожнини.
При ушкодженні трахеї та великих бронхів відновлюють їх прохідність. На крайові або
щілинні дефекти накладають вузлові шви, використовуючи атравматичні голки. У разі більш
серйозних руйнувань дихальних шляхів проводять економну клиноподібну або циркулярну
резекцію уражених ділянок та накладають анастомоз окремими вузловими нитками на голці
(рис. 7.8.). Лінію сформованого анастомозу прикривають клаптем плеври на ніжці.

А Б
Рис. 7.8. Правобічна торакотомія з виконанням нижньої білобектомії з приводу закритої травми грудної
клітини та повного відриву проміжного бронху (А – етап операції – обробка проміжного бронху, Б – видалена
нежиттєздатна нижня та середня доля правої легені)
— 110 —
Рани стравоходу в ранні терміни (протягом 24 годин після поранення)

Підлягають ушиванню. Доступ при ушкодженні стравоходу у верхній та середній третині
грудного відділу – правобічний, при необхідності з перев’язкою непарної вени, у нижній його
третині – лівобічний. Невеликі рани після економного висічення явно нежиттєздатних тканин
слід ушивати дворядними нерезорбуючими швами на відстані 3–4 мм один від одного. Стеж-
ки накладають у повздовжньому напрямку. Лінію швів прикривають клаптем медіастинальної
плеври. У випадках значних ушкоджень грудного відділу стравоходу та неможливості ушивання
травматичного дефекту виконують його резекцію з накладенням езофаго- та гастростоми або
при виконанні операції у скороченому обсязі накладають механічний апаратний шов діляну,
яка приводить, та ділянку, яка відводить, з подальшим накладенням гастростоми. У складній
інтраопераційній ситуації при невідкладних втручаннях допустимо встановлювати у стравохід
Т-подібну трубку, виведену через грудную стінку, розраховуючи на формування зовнішнього
стравохідного свища.
Втручання на органах грудей завершують промиваннням порожнини плеври розчином
антисептика, резекцією гострих відломків ребер, обов’язковим дренуванням плевральної по-
рожнини у другому та дев’ятому міжребер’ях, блокадою міжреберних нервів місцевим анес-
тетиком. Пошарово ушивають тканини грудної стінки. На завершальному етапі виконують
ПХО вхідного та вихідного отворів ран грудей.
Торакоскопічні втручання противопоказані у поранених у груди у нестабільному стані, на-
явних показаннях до невідкладної операції. У більшості клінічних ситуаціях, коли є показання
до термінової або відкладеної операції, за наявністю обладнання та досвіду у хірурга, який
оперує, втручання може бути розпочато та виконано з торакоскопічного доступу. При цьому пе-
ревагу слід надавати ШВЛ з виключенням легені на боці втручання (однолегенева вентиляція).
Нестабільність гемодинаміки (шок, забій серця), непереносимість однолегеневої вентиля-
ції, а також заздалегідь таким, що неможливо усунути, під час торакоскопії ушкодження – осно-
вні протипоказання до виконання внутрішньогрудинного втручання у торакоскопічний спосіб.
У деяких випадках (як виключення) торакоскопічні операції можуть бути виконані й при дво-
легеневій вентиляції легень (залежно від задач, поставлених під час операції та функціональ-
ного стану пораненого).
Показання до переходу на торакотомію (конверсії) під час виконання торакоскопічних опе-
рацій з приводу поранень грудей такі:
— масивне ушкодження або руйнування відділу легені, коли показана резекція цієї час-
тини легені або коли при торакоскопії не вдається зупинити кровотечу або досягти
аеростаза;
— ушкодження серця, діагностоване під час торакоскопії, проведеної за іншими показни-
ками;
— триваюча кровотеча з невстановленим джерелом;
— ушкодження анатомічних утворень кореня легені (бронхів, судин) та середостіння
(стравохід, великі судини);
— неможливість усунути під час торакоскопії інші, крім перерахованих вище, ушкодження,
що може бути за відсутності у хірурга необхідних мануальних навичок, обладнання та
інструментарію.
— 111 —
Конверсія під час торакоскопічних операцій повинна розглядатися як етап втручання, а не

як ускладнення або невдача у хірургічному лікуванні. Рішення про конверсії приймається хірур-
гом, якй оперує, в інтересах пацієнта.
У більшості випадків вогнепальних поранень грудей потрібна первинна хірургічна обробка
рани. При наскрізних та сліпих проникаючих пораненнях без рваних країв діаметром не більше
2–2,5 см, без відкритого пневмотораксу та ушкодження великих судин хірургічну обробку мож-
на не виконувати. Проводиться дренування плевральної порожнини, туалет ран.
Лікування закритих ушкоджень грудей. В случаях ушиба грудной стінки досить застосу-
вання анальгетиків (анальгін, баралгін) у поєднанні з міжреберною блокадою місцевими анес-
тетиками. При одиночних переломах ребер показана блокада місця перелому, при множинних
переломах виконують міжреберну провідникову або паравертебральную блокаду. За необхід-
ності у тривалому знеболюванні вдаються до субплеврального або внутрішньоплеврального
введення місцевих анестетиків.
Хірургічне лікування реберного клапана (флотуючої ділянки грудної стінки). Для стабіліза-
ції каркаса грудної стінки та відновлення біомеханіки дихання проводиться фіксація реберного
клапана. Зовнішню фіксацію реберного клапана здійснюють у різні способи: супракостальним
проведенням спиць у напрямку, перпендикулярному до зламаних ребер, з фіксацією їх на ре-
берній дузі та ключиці; накладенням спеціальної пластини з численними перфораціями, за
які фіксується нестабільна ділянка грудної стінки; сшиванием ребер (якщо пораненому про-
водиться торакотомия за іншими показаннями), скелетною витяжкою. Внутрішня пневматична
стабілізація великого реберного клапана за допомогою ШВЛ у режимі механічної вентиляції
неефективна та використовується тільки тимчасово при критичному стані поранених. Після
поліпшення стану проводять одну з перерахованих вище операцій. Здійснюється знеболення
сегментарними міжреберними блокадами у поєднанні з призначенням аналгетиків. За показан-
нями виконують епідуральну блокаду з подальшим фракційним введенням анестетика.
Більш простий варіант регіонарного знеболення при реберном клапані може бути субплев-
ральне та внутрішньоплевральне введення місцевого анестетика.
Лікування забою серця у цілому схоже з інтенсивною терапією гострого коронарного
синдрому. Воно включає знеболення; призначення серцевих глікозидів, антигістамінних засо-
бів; препаратів, які поліпшують коронарний кровообіг та нормалізують метаболізм міокарда.
За показаннями призначають антиаритмічні та сечогінні препарати.
Інфузійну терапію проводять під контролем ЦВД, а за необхідності масивних інфузій та
трансфузий – внутрішньоаортальної через катетер у стегнової артерії. При ударі серця зі
схильністю до гіпотензії виконання за показаннями широких торакотомій, окрім невідкладних
операцій, (та інших великих операцій при поєднаних пораненнях) має бути відкладено до ста-
білізації серцевої діяльності.
Лікування забою легені включає такі заходи. Якомога раніше проводиться фіброброн-
хоскопія з видаленням мокротиння з трахеобронхіального дерева. За необхідності дренують
плевральну порожнину з розправленням легені.
При дефіциті об’єму циркулюючої плазми під контролем ЦВТ проводять інфузійно-транс-
фузійну терапії. Для зменшення проникності альвеоломембрани вводять стероїдні гормони,
вітаміни С, Р та антигістамінні препарати. З метою посилення скорочувальної здатності міокар-
— 112 —
да призначають серцеві глікозиди, одночасно знижуючи легеневу гіпертензію бронхолитиками

(еуфілін) та сечогінними засобами.
Вводять аналгетики, антибіотики. Забезпечують інгаляцію зволоженого кисню через на-
зальні катетери, багаторазово протягом доби застосовують інгаляцію бікарбонату натрію
з протеолітичними ферментами. У випадках швидкого наростання дихальних розладів
(РаО2 42–60 мм рт. ст. та нижче, РаСО2 42–60 мм рт. ст. і вище) переходять на ШВЛ, трива-
лість якої може складати 5–7 діб та більше.
Транспортабельність поранених у груди для подальшої евакуації у тилові лікувальні уста-
нови визначається станом кровообігу та дихання, а також медико-тактичної обстановкою.
Евакуація повітряним транспортом можлива вже у першу добу після торакотомії. Рання ева-
куація поранених (у тому числі й тих, хто переніс торакотомію) проводиться тільки при забез-
печенні дренування плевральної порожнини у процесі транспортування.
Медична допомога пораненим з ушкодженням грудей у філіях та структурних

підрозділах ОВГ, окружному військовому госпіталі (4-й рівень), центральних
госпіталях (5-й рівень)
У лікувальних установах тилу здійснюється спеціалізована, у тому числі високотехнологіч-
на, хірургічна допомога, проводиться дообстеження, повторні хірургічні обробки ран, лікування
ускладнень, які розвилися, усунення наслідків травм, медична реабілітація. Здійснюються від-
строчені оперативні втручання, реторакотомії як елемент тактики МХЛ.
До ускладнень ушкоджень грудей належать згорнутий гемоторакс і емпієма плеври, нагно-
єння ран грудної стінки, пневмонія. Рідше зустрічаються гострий медіастиніт, гострий перикар-
дит, хондрити ушкоджених ребер, бронхіальні свищі, абсцес і гангрена легені.
Лікування згорнутого гемоторакса, починають з контролю прохідності дренажів та їх поло-
ження (плеврографія), за необхідності проводиться корекція положення дренажів та дренуван-
ня плевральної порожнини. Діагноз згорнутого гемотораксу підтверджують результатами рент-
генографії та КТ. З 3-ї доби після поранення за умови відсутності ознак внутрішньоплевральної
кровотечі починають внутрішньоплевральне введення протеолітичних ферментів, попередньо
перекривши дренажі.
Загальний обсяг рідини може збільшуватися залежно від обсягу залишкової порожнини.
Забезпечується експозиція в 4–8 годин, після чого плевральна порожнина промивається фрак-
ційно 0,9 % розчином натрію хлориду з додаванням 10 мл 0,5 % розчину діоксидину (загальним
обсягом 400–800 мл). Всього, зазвичай, достатньо застосування протеолітичних ферментів
протягом 3–5 днів. Якщо згорнутий гемоторакс раненіше не діагностувався або дренажі були
видалені, припускається закрите (пункційне) введення протеолітичних препаратів у плевраль-
ну порожнину. При цьому точку для внутрішньоплеврального введення намічають за ультраз-
вуковим дослідженням або за результатами комп’ютерної томографії.
Якщо місцева протеолітична терапія виявилася неефективною, показана операція – вида-
лення згорнутого гемоторакса, яка виконується у торакоскопічний (оптимально) або відкритий
спосіб у терміни до 2-х тижнів після поранення. У пізніші терміни через злипливих процесів
втручання у більшості випадків технічно складно навіть при використанні відкритого доступу.
— 113 —
Рентгенологічне обстеження травм грудної клітки
І. Загальний огляд
КРОК 1. Переконайтесь, що даний знімок належить вашому пацієнту.
КРОК 2. Швидко перегляньте перевірте наявність підозрюваної патології.
КРОК 3. За допомогою клінічної картини пацієнта спрямуйте огляд рентгенологічного
знімка, і використайте отримані результати огляду знімка, щоб визначити подальше медичне
обстеження.
ІІ. Трахея та бронхи
КРОК 1. Огляньте розташуання дренажної трубки у випадку ендотрахеальної інтубації.
КРОК 2. Обстежте на наявність проміжного чи плеврального повітря, яке може відображати
трахеобронхіальну травму.
КРОК 3. Перевірте наявність лацерації трахеї, яка може проявлятися як емфізема серед-
остіння, пневмоторакс, підшкірна та проміжна емфізема шиї чи пневмоперитонеум.
КРОК 4. Обстежте на наявність розриву бронха, який може проявитися як вільне плевраль-
не з’єднання і спричинити обширний пневмоторакс з постійним витіканням повітря, несприй-
нятливим до дренування плевральної порожнини.
ІІІ. Плевральна порожнина та паренхіма легені
КРОК 1. Обстежте плевральну порожнину на наявність патологічного скупчення рідини,
що може означати гемоторакс.
КРОК 2. Обстежте плевральну порожнину на наявність патологічного скупчення повітря, що
може означати пневмоторакс – на знімку ця ділянка у верхній частині грудної клітки просвічу-
ється, судини або бронхи чітко не виражені.
КРОК 3. Обстежте легеневі поля на наявність фільтратів, які можуть свідчити про забій
легені, гематому, аспірацію тощо. Забій легені виявляється як затвердіння в повітряному про-
шарку, яке може бути нерівним та неоднорідним, гомогенним, розсіяним або обширним.
КРОК 4. Обстежте паренхіму на наявність розриву. Розриви виявляються як гематоми
і відрізняються залежно від величини поранення, а також як затверділі ділянки.
IV. Середостіння
КРОК 1. Обстежте на наявність повітря чи крові, які можуть змістити структури середостіння
чи розмити межі між шарами тканини або висвітлити їх за рахунок рентгенопрозорості.
КРОК 2. Обстежте на наявність рентгенологічних симптомів, що свідчать про серцеві або
судинні поранення:
а) повітря або кров у перикарді може спричинити збільшену тінь серця. Прогресуючі зміни
розміру серця можуть означати зростаючий пневмоперикард чи гемоперикард;
б) розрив аорти може характеризуватись:
— розширеним середостінням – найнадійніша ознака;
— переломом першого та другого ребра;
— патологічним закриттям виступу аорти;
— зміщенням трахеї вправо;
— 114 —
— наявністю плевральної шапки;

— підняттям та зміщенням вправо правого головного бронха;
— стисненням лівого головного бронха;
— патологічним закриттям порожнини між легеневою артерією та аортою;
— зміщенням стравоходу вправо.
V. Діафрагма
Примітка: Розрив діафрагми потрібно діагностувати з особливою обережністю, звертаю-
чись до механізму травми, ознак та симптомів, результатів рентгенологічного обстеження.
Початкове рентгенологічне обстеження грудної клітки може чітко не виявити поранення
діафрагми. Може знадобитися зробити кілька послідовних знімків або провести додаткові до-
слідження (табл. 7.1).
Таблиця 7.1
Показання до рентгенологічного обстеження
Результати Можливий діагноз

Дихальна недостатність Ураження ЦНС, аспірація, травматична асфіксія
Перелом будь-якого ребра Пневмоторакс, забій легені
Перелом перших трьох ребер або грудино-ключич- Пошкодження дихальних шляхів або великих крово-
ний перелом носних судин
Перелом 9–12 нижніх ребер Травми черевної порожнини
Два або більше переломи ребер у двох чи більше Рухливість грудної клітки, забій легені
місцях
Перелом лопатки Ушкодження великих кровоносних судин, забій
легені, травма плечового сплетіння
Розширення середостіння Ушкодження великих кровоносних судин, перелом
грудної кістки, травма грудного відділу хребта
Стійкий великий пневмоторакс або витікання повітря Розрив бронха
після введення плевральної дренажної трубки
Повітря в середостінні Розрив стравоходу, поранення трахеї, пневмопери-
тонеум
Скупчення газів у грудній порожнині Розрив діафрагми
Назогастральний зонд у грудній порожнині Розрив діафрагми або стравоходу
Газорідинний рівень у грудній порожнині Гемопневмоторакс або розрив діафрагми
Розірвана діафрагма Внутрішня травма черевної порожнини
Вільне повітря над діафрагмою Розрив внутрішніх органів черевної порожнини
КРОК 1. Уважно обстежте діафрагму на:
а) підняття (вона може піднятися до четвертого міжреберного проміжку під час повного
видиху);
б) розрив (шлунок, гази із кишечника чи назогастральний зонд знаходяться над діафраг-
мою);
в) слабке вираження (нерівне чи нечітке) через поверхову рідину або м’які тканини.
КРОК 2. До рентгенологічних змін, що вказують на травму, належать:
а) підняття, нерівність чи закупорка діафрагми – часткова чи повна;
б) масовидне згущення над діафрагмою, яке може спричинити заповнений рідиною кишеч-
ник, сальник, печінка, нирка, селезінка чи підшлункова залоза (може виглядати як «камерний
пневмоторакс»);
— 115 —
в) заповнений повітрям або контрастом шлунок чи кишечник знаходиться над діафрагмою;

г) зміщення середостіння в протилежну сторону;
д) розширення серцевої тіні, якщо черевний вміст виходить за межі черевної порожнини до
перикарда;
ж) плевральний випіт.
КРОК 3. Обстежте на наявність супровідних травм селезінки, підшлункової залози, нирок,
та печінки.
VI. Кістка грудної клітки
КРОК 1. Обстежте ключицю на наявність:
а) перелому;
б) супровідних травм, таких як ушкодження великих кровоносних судин.
КРОК 2. Обстежте лопатки на наявність:
б) супровідних травм, таких як ушкодження великих кровоносних судин чи дихальних шля-
хів, забій легені.
КРОК 3. Обстежте ребра від першого до третього на наявність:
б) супровідних травм, таких як пневмоторакс, значне ушкодження великих кровоносних су-
дин чи дихальних шляхів.
КРОК 4. Обстежте ребра від четвертого до дев’ятого на наявність:
а) перелому, зокрема перелому двох чи більше послідовно розташованих ребер у двох
місцях (рухливість грудної клітки);
б) супровідних травм, таких як пневмоторакс, гемоторакс, забій легені.
КРОК 5. Обстежте ребра від дев’ятого до дванадцятого на наявність:
а) перелому, зокрема перелому у двох чи більше місцях (рухливість грудної клітки);
б) супровідних травм, таких як пневмоторакс, забій легені, селезінки, печінки, і/або нирки.
КРОК 6. Обстежте стернальний кут та грудину на наявність перелому чи зміщення.
(На рентгенологічному знімку переломи грудини часто приймають за гематому середостіння.
Після того, як стан пацієнта стабілізувався, можна зробити конусний рентгенологічний знімок,
жорстку рентгенограму, рентгенограму в бічній проекції або комп’ютерну томографію, щоб точ-
ніше ідентифікувати підозрюваний перелом грудини.)
КРОК 7. Обстежте грудину на супровідні поранення, такі як забій міокарда, ушкодження
великих судин (розширене середостіння), хоча такі комбінації трапляються відносно рідко.
VII. М’які тканини
КРОК 1. Проведіть обстеження на:
а) наявність зміщення або розриву м’яких тканин;
б) наявність підшкірного повітря;
в) наявність сторонніх тіл (рис. 7.9).
VIII. Дренажні трубки та катетери
КРОК 1. Обстежте розміщення
а) інтубаційної трубки;
б) плевральної дренажної трубки;
в) центральних каналів доступу;
— 116 —
г) назогастрального зонду;
д) інших засобів моніторингу.
Рис. 7.9 Стороннє тіло (ніж) грудної клітини
Голкова плевральна пункція

Примітка: Ця процедура підходить для пацієнтів, які перебувають у критичному стані, ко-
трий стрімко погіршується, і страждають на небезпечний для життя напружений пневмоторакс.
Застосувавши цей прийом для пацієнта, в якого немає напруженого пневмотораксу, можна
спричинити пневмоторакс і\або завдати шкоди легені.
КРОК 1. Обстежте грудну клітину пацієнта та стан його дихання.
КРОК 2. Введіть висококонцентрований кисень і за потреби застосуйте вентиляцію.
КРОК 3. Визначте другий міжреберний проміжок по середньо ключичній ліній зі сторони
напруженого пневмотораксу.
КРОК 4. Хірургічно підготуйте грудну клітину.
КРОК 5. Застосуйте місцеву анестезію ділянки, якщо
це дозволяє стан пацієнта та час.
КРОК 6. Якщо немає травми шийного відділу хребта,
поставте постраждалого у вертикальне положення.
КРОК 7. Утримуючи наконечник Люєра в дальному
кінці катетера, введіть катетер із внутрішньою голкою
(2, довжиною 5 см) у шкіру і спрямуйте голку у міжребер-
ний проміжок трохи вище ребра (рис. 7.10.)
КРОК 8. Проведіть пункцію парієнтальної плеври
(pис. 7.11.).
КРОК 9. Видаліть наконечник Люєра з катетера і про-
слухайте, чи не відбувся раптовий витік повітря у момент,
коли голка проткнула парієтальну плевру, що означає Рис. 7.10. Голкова плевральна пункція
послаблення напруженого пневмотораксу. (місце проведення)
— 117 —
КРОК 10. Видаліть голку. Пластико-

вий катетер залишіть на місці та накла-
діть бандаж або невелику пов’язку на
місце проколу.
КРОК 11. За потреби підготуйте паці-
єнта до введення плевральної дренажної
трубки. Плевральну дренажну трубку за-
звичай встановлюють на рівні соска під
середньою підпахвовою лінією пораженої
Шкіра
частини грудної клітки.
КРОК 12. Під’єднайте плевральну
дренажну трубку до пристрою підводно-
Легенева тканина го дренування або апарату з клапаном
Плевра вібруючого типу та видаліть катетер,
Повітря або рідина встановлений раніше для послаблення
в плевральному просторі напруженого пневмотораксу (рис. 7.12).
КРОК 13. Зробіть рентгенологічний
Рис. 7.11. Пункція парієнтальної плеври
знімок грудної клітки.

Рис. 7.12 Правобічна плевральна пункція
Введення плевральної дренажної трубки (pис. 7.13)

КРОК 1. Визначте місце введення, зазвичай на рівні соска (п’ятий міжреберний проміжок),
перед середньою підпахвовою лінією в ушкодженій частині грудної клітки. Другу плевральну
дренажну трубку можна застосувати для терапії гемотораксу.
КРОК 2. Хірургічно підготуйте та обкладіть простирадлами операційне поле у визначеному
місці введення плевральної дренажної трубки.
КРОК 3. Проведіть місцеву анестезію шкіри та окістя ребра.
КРОК 4. Зробіть косий (горизонтальний) надріз у 2–3 см у визначеному місці та навзкрізь
проріжте підшкірні тканини над ребром.
— 118 —
Рис. 7.13. Введення плевральної дренажної трубки
КРОК 5. Проведіть пункцію парієтальної плеври кінцем скобки та просуньте палець у рука-
вичці у розріз, щоб не ушкодити інші органи та усунути спайки, згустки тощо.
КРОК 6. Зафіксуйте проксимальний кінець зонду для торакостомії та просуньте його у плев-
ральну порожнину на необхідну довжину. Надалі зонд необхідно спрямовувати вздовж вну-
трішньої стінки грудної клітини.
КРОК 7. Перевірте на «затуманення» дренажної трубки під час видиху або прослухайте рух
повітря.
КРОК 8. Під’єднайте кінець зонду до апарату підводного дренування.
КРОК 9. Накладіть шви на місце введення зонду.
КРОК 10. Накладіть пов’язку та прив’яжіть дренажну трубку до грудної клітки.
КРОК 11. Зробіть рентгенологічний знімок грудної клітки pис. 7.14).
КРОК 12. Зробіть аналіз артеріальної крові на гази та за необхідності встановіть пульсовий
оксиметр.
Рис. 7.14 Фото та рентгенограма хворого, якому виконано дренування плевральної порожнини
з приводу закритої травми грудної клітини, лівобічного пневмотораксу ( стрілочкою вказане розташування
дренажу в плевральній порожнині)
— 119 —
Пункція перикарда (pис. 7.15)

КРОК 1. Обстежте пацієнта на ознаки життя та проведіть ЕКГ до, підчас та опісля проце-
дури.
КРОК 2. Хірургічно підготуйте мечоподібну ділянку, якщо дозволяє час.
КРОК 3. За необхідністю проведіть місцеву анестезію місця пункції.
КРОК 4. Використовуючи катетер з внутрішньою голкою 16–18 калібру (15 см) чи довше,
приєднайте 35-міліметровий порожній шприц із трьохходовим поршнем.
КРОК 5. Обстежте пацієнта на зміщення середостіння, яке могло викликати значне зміщен-
ня серця.
КРОК 6. Проведіть пункцію шкіри на 1–2 см зліва від реберно-хрящового вузла, під кутом
45 градусів до шкіри.
КРОК 7. Обережно введіть голку у напрямку голови і спрямуйте її до кінчика лівої лопатки.
КРОК 8. Якщо голку ввести задалеко (напр. у м’яз шлуночка), на ЕКГ з’явиться шаблон
травми відомий як «струм ушкодження». Виникнення такого шаблону свідчить про те, що не-
обхідно видалити голку пункції перикарду до того, як попередня вихідна крива ЕКГ з’явиться
знову. Також може трапитися передчасне скорочення шлуночка як ускладнення через подраз-
нення міокарда шлуночка.
Рис. 7.15. Пункція перикарда
КРОК 9. Коли кінчик голки потрапляє у заповнений кров’ю перикард, відкачайте якомога
більше крові, яка ще не згорнулася.
КРОК 10. Під час аспірації епікард знову наближається до внутрішньої поверхні перикарда
разом із кінцем голки. Згодом на ЕКГ може з’явитися шаблон травми «струм ушкодження». Це
свідчить про те, що необхідно злегка вивести голку пункції перикарда. Якщо цей шаблон трав-
ми залишається, то необхідно повністю вивести голку.
КРОК 11. Після завершення аспірації від’єднайте шприц та приєднайте трьохходовий кла-
пан і залишіть клапан закритим. Закріпіть катетер.
— 120 —
КРОК 12. Варіант: Застосувавши техніку Селдінгера, введіть гнучкий провідник через голку
до перикарда, вийміть голку і введіть 14-каліберний гнучкий катетер по провіднику. Видаліть
провідник та приєднайте трьохходовий клапан.
КРОК 13. Якщо симптоми тампонади серця не зникають, можна відкрити клапан і ще раз
відсмоктати рідину із перикарда. Пластиковий катетер пункції перикарда можна закріпити або
прив’язати до місця і накласти на нього невелику пов’язку, щоб дозволити подальшу декомпре-
сію по дорозі до операційної чи під час транспортування до іншого медичної установи.
Торакотомія
Бічний доступ
КРОК 1. Хворого укладають на здоровий бік, під груди на рівні сосків підкладають валик,
руку на стороні, з якої проподиться операція, підінмають вгору та фіксують (рис. 7.16).
Рис. 7.16. Положення хворого при бічному доступі
КРОК 2. Розріз проводять по п’ятому чи шостому міжребер’ї від середньоключичної до лі-

нії лопатки. У жінок розрізом облямовують молочну залозу знизу. Розсікають шкіру, підшкірну
клітковину. Надрізають передній зубчастий м’яз. Під неї (між нею та ребрами) підводять два
пальця та на них (щоб зменшити кровотечу з м’язів) розсікають передній зубчастий та найшир-
ший м’язи спини (рис. 7.17).
Рис. 7.17. Після розсічення переднього зубчастого та найширшого м’яза спини.
— 121 —
КРОК 3. Після зупинення кровотечі асистент відтягає лопатку тупим гачком. Грудну порож-
нину розтинають по п’ятому міжребер’ю, а для втручання на нижніх відділах легені та на діа-
фрагмі — по шостому або сьомому межребер’ю.
Передньобічний доступ
КРОК 1. Хворого укладають на спину з валиком під лопатками. Розріз починають на рівні
III ребра від середини грудини та продовжують згори вниз до четвертого або п’ятого міжребер’я
(у жінок розріз облямовує молочну залозу знизу) та задньої пахвової лінії (рис. 7.18).
Середино-пахвова лінія
Рис. 7.18. Положення хворого при передньобічному доступі
КРОК 2. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину та великий грудний м’язи. Потім розшаро-
вують волокна передньої зубчастої м’язи, тупим інструментом проникають між ребрами, між-
реберними м’язами та передньою зубчастою, найширшою м’язами. Останні м’язи розрізають
до задньої пахвової лінії (рис. 7.19.).
Рис. 7.19. Вигляд після розтину підшкірної клітковини
КРОК 3. Міжреберні м’язи розсікають у четвертому-п’ятому міжребер’ї по краю IV або

V ребра. Для ширшого доступу до органів можна резеціювати ребро та відкрити плевральну
порожнину по задньому листку окістя або перетнути 2–3 реберних хряща (рис. 7.20–7.21).
— 122 —
Рис. 7.20. Вигляд торакотомної рани
А Б
Рис. 7.21. Правобічна передньобокова торакотомія. А — спостерігається колабована легеня в правій
плевральній порожнині. Б – ушивання торакотомної рани
— 123 —
Лекція 8
ОПІКИ
Опік – специфічне ушкодження шкіри або слизових оболонок, а також тканин, які глибоко
розташовані, внаслідок високотемпературного (термічного), лучового, хімічного або електрич-
ного впливу.
У військовий час найбільшу актуальність мають термічні опіки. У сучасних озброєних кон-
фліктах частота термічних опіків становить 1,5–4 %. Вони можуть бути отримані від впливу
полум’ям, нагрітими газами, окропом, парою, при контакті з гарячими предметами тощо. Пере-
важають обмежені поверхневі опіки (60–70 %), крім того, у 12–20 % обпечених спостерігаються
комбіновані термо-механічні ураження (поєднання опіків з вогнепальними пораненнями або
механічною травмою). У разі застосування ядерної зброї або запалювальних сумішей проме-
неві та термічні опіки матимуть масовий характер.
При опіках обличчя часто виникають інгаляційні ураження органів дихання, отруєння окси-
дом вуглецю (чадним газом) перегрівання організму. Такі ураження називаються багатофак-
торними.
Класифікація та діагностика глибини і площі термічного опіку

Під час діагностики опіків слід вказувати їх етіологію, глибину і площу.
Відповідно до існуючої класифікації розрізняють п’ять ступенів термічних опіків: I – запаль-
на реакція шкіри; II – загибель епідермісу; IIIa – неповний некроз шкіри; ІІІб – повний некроз
всієї товщі шкіри; IV – омертвіння шкіри і тканин, розташованих під глибокої фасцією.
Опіки I ступеня супроводжуються запальною ексудацією і гіперемією шкіри. Болі в області
ураження стихають через 1–2 дня. Через 3–4 доби зникають набряк і почервоніння. Через
5–7 днів епідерміс злущується, відбувається одужання.
Опіки II ступеня характеризуються загибеллю поверхневих шарів епідермісу з його відша-
руванням і утворенням в перші 10–12 годин пухирів, наповнених прозорим вмістом. Дном рани
є яскраво-рожевий хворобливий базальний шар епідермісу. В області опіку протягом деякого
часу зберігаються сильні болі та печіння. До кінця другого тижня ушкоджені ділянки шкіри по-
вністю епітелізіруются без утворення рубців.
При опіках IIIa ступеня має місце частковий некроз шкіри зі збереженням глибоких шарів
дерми та її дериватів – потових та сальних залоз, волосяних цибулин, з епітелію яких відбува-
ється самостійне відновлення шкірного покриву. Можливе утворення багатокамерних бульба-
шок з желеподібним жовтуватим вмістом. Епітелізація настає протягом 3–6 тижнів з утворен-
ням рубців, з ділянками гіпер- та депігментації.
— 124 —
Лекція 8. Опіки
При опіках ІІІб ступеня настає повна загибель шкіри та її дериватів, нерідко уражається і
підшкірна клітковина. Епітелізація в таких випадках можлива лише з країв рани. Самостійно
така опікова рана може загоїтися тільки при діаметрі не більше 2–3 см.
Опіки IV ступеня характеризуються загибеллю шкіри і тканин, розташованих глибше влас-
ної фасції – м’язів, сухожиль, кісток тощо. Після відторгнення (або видалення) загиблих тканин
утворюються глибокі рани, які не мають тенденції до самостійного загоєння, епітелізації або
рубцювання.
Найчастіше спостерігається поєднання опіків різного ступеня.
За здатністю (або нездатністю) до самостійного загоєння термічні опіки поділяють на
2 групи:
1) поверхневі (I, II і IIIa ступеня). При невеликій площі (до 10 % поверхні тіла) протікають
порівняно неважко, загоєння відбувається самостійно;
2) глибокі (ІІІб і IV ступеня). Відновлення шкірного покриву можливе тільки оперативним
шляхом.
Визначення площі опіку здійснюється в основному двома способами:
1) «правило дев’яток» ґрунтується на тому, що площа шкірного покриву окремих частин тіла
дорослих людей приблизно кратна 9 % поверхні тіла: голови і шиї – 9 %, передньої і задньої
поверхні тулуба – 18 %, верхніх кінцівок по 9 %, нижніх – по 18 %;
2) «правило долоні» (площа долоні у дорослої людини складає приблизно 1 % поверхні
його тіла).
Діагностика поверхневих опіків ґрунтується на виявленні ознак збереження капілярів і не-
рвових закінчень в ураженій шкірі. Відзначається її гіперемія, зберігається больова чутливість.
Характерна наявність бульбашок. При ожогах IIIa степени возможно образование тонкого по-
верхностного струпа коричневого или серого цвета.
Глибокі опіки характеризуються утворенням товстого струпа, через який можуть просвічу-
вати тромбовані підшкірні вени. При опіках полум’ям IV ступеня можливе обвуглювання шкіри
з її розривами. При глибоких опіках кистей (рідше стоп) може спостерігатися «симптом рука-
вичок» – епідерміс, який відшарувався, легко видаляється разом з нігтьовими пластинками.
Нерідко остаточне розпізнавання ступеня опіків можливе лише в міру відторгнення опіково-
го струпа (через 2–3 тижні).
При глибоких опіках нерідкі місцеві ускладнення: флегмони, абсцеси, гнійні затіки, лімфан-
гіт, лімфаденіт, рожисте запалення, флебіти, артрити, остеонекроз із подальшим розвитком
остеомієліту. Гнійне відторгнення некротизованих тканин супроводжується важкою загальною
реакцією організму.
Формулювання діагнозу опіку включає етіологічний фактор; площу і глибину ураження
у вигляді дробу, в чисельнику якого призводять загальну площу опіку і поруч (в дужках) площа
глибокого ураження, в знаменнику – ступінь ураження; локалізацію ураження.
Приклади: 1) опік полум’ям 35 % (15 %) голови, тулуба, II–IV ст. верхніх кінцівок;
2) опік гарячою водою 10 % тулуба, стегон — I–II ст.
Практичне значення має замальовка опіків на спеціальних бланках, що дозволяє відзна-
чити на схемі всі необхідні характеристики ураження (локалізацію, площу, ступінь).
Через те, що діагностика глибини опіку в ранні терміни після його отримання більш ніж
в 50 % випадків неможлива, оцінка важкості стану уражених може ґрунтуватися на загальній пло-
щі опіку і виражатися в імовірнісних одиницях (пробітах), що вказують на ймовірність їх загибелі.
— 125 —
Величина пробіта в точці перетину координат віку ураженого і площі опіку більш ніж
з 95 % точності вказує на можливість летального результату. Координати з «0» значенням
вказують на 96 % ймовірності успішного результату, зі значенням «1,0» вказує на 100 % ймо-
вірність загибелі ураженого. В уражених зі значеннями пробітів 0–0,1 (летальність 3,3 ± 0,9 %)
стан оцінюється як задовільний; від 0,2 до 0,4 (летальність 30,5 ± 1,7 %) – середньої важкості;
від 0,5 до 0,7 (летальність 56,1 ± 2,9 %) – важкий; 0,8 та більше (летальність 84,5 ± 3,5 %) –
вкрай важкий.
Інгаляційні ураження
Полум’я, гаряче повітря і продукти горіння при пожежах в замкнутих просторах (бліндажах),
бойовій техніці та в осередках застосування бойових вогнесумішей часто вражають органи
дихання. Розрізняють опіки верхніх дихальних шляхів (ОВДШ), які поширюються від слизової
оболонки губ і передніх відділів носових ходів до гортані (з ураженням та без ураження гортані)
та ураження дихальних шляхів продуктами горіння (найчастіше сполуками вуглецю та азоту),
які поширюються на весь дихальний тракт. Обидві форми інгаляційного ураження залежно від
обставин травми можуть зустрічатися ізольовано, однак, зазвичай, поєднуються. При вдиханні
гарячого повітря або пари через кілька годин після травми може відзначатися виражений на-
бряк слизової порожнини рота і підзв’язкового простору з розвитком механічної асфіксії.
Особливістю інгаляційних уражень дихальних шляхів є токсична дія частинок кіптяви, які
осідають на слизовій оболонці трахеї та бронхів і можуть викликати некроз клітин епітелію.
Діагностика ураження дихальних шляхів ґрунтується на з’ясуванні обставин травми та на
клінічному обстеженні. Інгаляційні ураження часто поєднуються з опіками голови, шиї, грудей.
При отруєнні оксидом вуглецю (або іншими токсичними продуктами горіння) уражені можуть
бути в несвідомому стані. Виявляється обпалення волосків носових ходів, хрипкий голос, ка-
шель (сухий або з виділенням мокроти чорного кольору), утруднення дихання, гіперемія та
закопчення слизової оболонки рота та носоглотки. Достовірна діагностика важкості ураження
слизової оболонки трахеї та бронхів можлива тільки при фібробронхоскопії, яку необхідно ви-
конувати якомога раніше (в перші 6 годин після опіку). У більш пізні терміни відбувається імп-
регнація кіптяви в слизову оболонку, і спроби насильницького її видалення можуть викликати
додаткове травмування стінок трахеї і бронхів.
Класифікація важкості ураження трахеобронхіального дерева (ендоскопічні критерії):
— легкий ступінь (I) – бронхи прохідні до субсегментарних, невелика кількість слизового
секрету, поодинокі скупчення легко відмиваємої кіптяви в трахеї і бронхах, помірна гіпе-
ремія слизової оболонки;
— середня ступінь (II) – бронхи прохідні до сегментарних, велике кількість серозно-сли-
зового секрету з домішкою кіптяви в просвіті бронхів, поодинокі скупчення фіксованою
на слизовій оболонці кіптяви, гіперемія і набряк слизової, поодинокі петехіальні крово-
виливи й ерозії в трахеї та головних бронхах;
— важкий ступінь (III) – бронхи прохідні тільки до дольових або сегментарних, незначний
густий бронхіальний секрет з великим скупченням кіптяви або відсутність бронхіально-
го секрету, зліпки десквамированого епітелію, обтуруючий просвіт бронхів, виражена
гіперемія та набряк слизової, тотальне нашарування фіксованою на слизовій оболонці
кіптяви до сегментарних бронхів, при спробі відмити кіптяву оголюється легковразлива,
— 126 —
кровоточива з численними ерозіями або блідо-сіра «суха» слизова з відсутністю судин-

ного малюнка, кашльовий рефлекс відсутній.
У розвитку уражень дихальних шляхів слід розрізняти три стадії: I стадія (6–24 години після
опіку) – провідним є генералізований бронхоспазм. Незабаром розвивається набряк слизової
трахеобронхіального дерева, який призводить до значного погіршення легеневої вентиляції.
При опіках гортані з порушенням її прохідності, вже у ранні терміни з’являються ознаки меха-
нічної асфіксії. II стадія (24–36 годин) може проявлятися набряком легень, обумовленим пору-
шеннями кровообігу в малому колі та бронхоспазмом. У легенях виникають численні осередки
мікроателектазів та емфіземи, які призводять до подальшого порушення вентиляції. III стадія
(з 2–3-х діб) характеризується розвитком запальних змін (гнійні трахеобронхіти, пневмонії).
Пневмонії відзначаються у 70–90 % постраждалих, порушення газообміну, які розвиваються,
є причиною загибелі 20 % з них вже у перші 2–3 дні після травми.
Опікова хвороба
Важкість опікової травми в основному визначається площею глибокого ураження – опіку
IIIб–IV ступенів. Проте, на стан обпечених, особливо в ранні терміни, істотно впливають й по-
верхневі опіки II–ІІІа ступенів. Якщо площа глибокого опіку перевищує 10 % поверхні тіла або
поверхневого, перш за все, IIIa ступінь — 20 %, то закономірно розвивається опікова хвороба.
Термін «опікова хвороба» визначає патологічний процес, в якому провідна роль належить
опіковій рані, а комплекс клінічних синдромів (різноманітні патологічні зміни внутрішніх органів
та систем) є вторинними. Важкість перебігу опікової хвороби обумовлюється площею та гли-
биною поразки тканин.
У клінічному перебігу опікової хвороби виділяють 4 періоди:
1) опіковий шок;
2) гостра опікова токсемія;
3) септикотоксемії;
4) реконвалесценция (одужання).
Опіковий шок клінічна форма гострих порушень життєво важливих функцій на тканинному,
органному та системному рівнях, що загрожують життю і вимагають проведення невідкладних
заходів. Патофізіологічною основою шоку є гіповолемія, обумовлена масивною ексудативною
плазмовтратою, яка призводить до гіпоперфузії тканин.
Діагностика опікового шоку. Площа опікової рани, її вид і глибина ураження тканин – єдиний
видимий морфологічний субстрат важкості термічної травми і тому є основним критерієм ран-
ньої діагностики шоку. Шокогенною травмою в осіб молодого і зрілого віку є поверхневі опіки
II–IIIа ступенів більше 20 % поверхні тіла (п.т.) або глибокі опіки більше 10 % п. т., а у поранених
з комбінованими термомеханічними і багатофакторним ураженнями (поєднання опіків шкіри з
інгаляційними ураженнями, отруєнням токсичними продуктами горіння і загальним перегріван-
ням організму) – і при меншій площі опіку.
Клініка опікового шоку. Свідомість в уражених з ізольованими опіками шкіри збережено.
Вони можуть самостійно пересуватися навіть при досить великих опіках. Психічний статус
характеризується різними варіантами: від вираженого психомоторного збудження до по-
вної апатії. Типові скарги на біль, спрагу і озноб, можливо, на нудоту. При важких уражен-
нях може спостерігатися блювання. Шкірний покрив блідий, температура тіла субнормальная.
— 127 —
Характерними ознаками опікового шоку служать тахікардія, зниження артеріального тиску

та об’єму погодинного діурезу (від олігурії до анурії). Виразність розладів залежить від важкості
ураження.
Висока гемоконцентрація (Нв > 180 г/л, зміст еритроцитів більше 5,8 × 1012 /л, Ht > 0,70 л/л)
вказують на значну плазмовтрату, яка може досягати 20–30 % об’єму циркулюючої крові. Типо-
ві гіпонатріємія, гіперкаліємія, гиперазотемия, метаболічний ацидоз.
При багатофакторних ураженнях спостерігаються порушення свідомості. Зазвичай це обу-
мовлено отруєнням оксидом вуглецю, й іноді такі хворі помирають, не приходячи до тями.
Багатофакторні ураження супроводжуються артеріальною гіпотензією й важкою дихальною
недостатністю. Відсутність свідомості в уражених з комбінованими термомеханічними уражен-
нями може спостерігатися й внаслідок важкої черепно-мозкової травми.
Гостра опікова токсемія – результат інтоксикації організму продуктами розпаду білка й ток-
сичними речовинами, які надходять з обпечених тканин; бактеріальними токсинами. Настає
на 3–4 день після травми, триває 6–15 днів та більше. Початок періоду знаменується підви-
щенням температури тіла, появою профузного поту і ознобом. Часті інфекційні ускладнення.
Визначаються зміни периферичної крові (лейкоцитоз зі зрушенням формули вліво, збільшення
ШОЕ, наростаюча анемія), знижуються сироваткові білки, диспротеїнемія, гіпокаліємія, в сечі –
альбумінурія, поява зернистих і гіалінових циліндрів. Характерні порушення психіки, безсоння,
марення, збудження або сонливість, загальмованість, адинамія. Як ускладнення слід вказати
пневмонію, токсичний гепатит, гострі виразки шлункво-кишечного тракта, у тому числі з га-
стродуоденальною кровотечею тощо. Період гострої опікової токсемї закінчується розвитком
нагноєння в опіковій рані.
Септикотоксемія починається з 2–3 тижня після отримання великих глибоких опіків і може
тривати до ліквідації опікової рани (кілька місяців). Наростають анемія, гіпо- та диспротеїнемія,
можлива бактеріємія. Нерідко розвивається сепсис, який є однією з основних причин загибелі
обпечених. У цей період може розвинутися опікове виснаження. Дефиіцит маси тіла переви-
щує 20 %, припиняються репаративні процеси в ранах, утворюються пролежні, з’являються
безбілкові набряки. Як наслідок, зниження опірності організму можуть розвиватися пневмонії,
сепсис.
Одужання починається з моменту оперативного відновлення втраченого шкірного покриву
та епітелізації опікових ран. Підвищується маса тіла, поступово відновлюються функції вну-
трішніх органів та систем. Протягом тривалого часу зберігається анемія. Про закінчення опі-
кової хвороби можна говорити лише через 1,5–2,0 місяця після відновлення шкірного покриву.
Медична допомога ураженим з термічними опіками на полі бою, в пунктах збору

поранених, на медичних посадах у роті медичних пунктах батальйонів (1-й рівень)
Перша допомога. Після припинення дії термічного агента і виносу ураженого з осередку
пожежі необхідно зняти з нього тліючий або згорілий одяг. Фрагменти одягу, які пристали до
обпеченої поверхні, слід не відривати, а зрізати. При невеликих опіках на область ураження
накладається пов’язка з допомогою ППІ. При великих опіках може використовуватися будь-яка
суха чиста тканина, яка не містить мазей або жирів. Транспортна іммобілізація проводиться
тільки при термомеханічних комбінованих ураженнях з переломами кісток. Для зменшення
болю вводять знеболююче шприц-тюбиком з АППІ.
— 128 —
ходів і виправляють недоліки. Уражених необхідно зігріти. Основна увага приділяється попе-
редженню і усуненню станів, які загрожують життю. Угамування спраги, компенсація втрат рі-
дини і електролітів здійснюється питтям лужно-сольового розчину (1 чайна ложка кухонної солі
та 1/2 чайної ложки питної соди на 1 л води). За свідченнями вводяться аналгетики, дихальні та
серцеві засоби, проводиться інгаляція кисню. За необхідності поправляють пов’язки.
Заходи першої лікарської допомоги важкоураженим в медичному пункті батальйону:
усунення асфіксії при опіках дихальних шляхів потрійним прийомом (закидання голови, ви-
сування нижньої щелепи вперед та розкриття рота), очищення порожнини рота та глотки,
введення воздуховода, конікотомія спеціальним набором; профілактика ранової інфекції вну-
трішньовенним або внутрішньом’язовим введенням цефазоліну 2,0 г, підшкірним введенням
правцевого анатоксину 1,0 мл.
У ході вибіркової медичного сортування важкообпечених у МПб виділяють уражених з важ-
кими опіками, багатофакторним та комбінованими ураженнями. У першу чергу треба евакую-
вати уражених, що знаходяться в несвідомому стані, з ознаками порушення дихання, важкими
опіками обличчя, ураженням очей. Через підвищену тепловіддачі при великих опіках під час
транспортування, особливо взимку, слід дбати про захист важкоуражених від охолодження.
Їм надають першу лікарську допомогу та за можливістю евакуюють гелікоптерами безпосе-
редньо в багатопрофільний військовий госпіталь. Якщо такої можливості немає, всі поранені
з опікової травмою евакуюються в медичну роту бригади (окремий медичний загін).
Медична допомога ураженим з термічними опіками в медичній роті бригади

Перша лікарська допомога. У ході медичного сортування виділяють такі групи уражених:
1. Важкообпечені у стані шоку, з вираженими порушеннями дихання, отруєнням оксидом
вуглецю (потребують невідкладних заходах у перев’язочній).
2. Важкообпечені без ознак шоку, асфіксії (допомога може бути надана на сортувальній
майданчику з подальшою евакуацією у першу чергу).
3. Легкообпечені та обпечені середнього ступеня важкості (допомога може бути надана на
сортувальному майданчику з подальшою евакуацією в другу чергу).
4. Неперспективні, які потребують вичікувальної тактики – обпечені вкрай важкого ступеня
з площею опіку більше 60 % та порушеннями життєвих функцій (виділяються тільки при масо-
вому надходженні поранених).
У перев’язочній ураженим у стані опікового шоку обмеженої інфузійна терапія – струмене-
ве вливання 1,5–2 літрів сольових розчинів. Застосовуються дихальні та серцеві аналептики.
При ураженні дихальних шляхів для усунення спазму бронхів та зменшення набряку слизової
гортані вводяться внутрішньом’язово 150–200 мг гідрокортизону або 60–90 мг преднізолону,
антигістамінні препарати, внутрішньовенно – еуфілін. У носові ходи закапують по 10–12 кра-
пель вазелінової олії.
При неефективності медикаментозної терапії набряку верхніх дихальних шляхів та на-
ростаючих явищах асфіксії необхідна інтубація трахеї. Показанням для інтубації трахеї є опік
верхніх дихальних шляхів з ураженням гортані. У разі неможливості інтубації накладається
трахеостома.
— 129 —
При отруєнні токсичними продуктами горіння внутрішньовенно вводять 40 мл 40 % розчину

глюкози з 5–10 мл 5 % розчину аскорбінової кислоти, проводять інгаляції кисню за допомогою
кисневих інгаляторів. При гострому набряку легень ураженим надають положення напівсидячи.
Через носові катетери подається кисень, пропущений через спирт. Внутрішньовенно вводять-
ся серцеві засоби, розчин хлористого кальцію, преднізолон. При психомоторному збудженні,
судомах внутрішньом’язово вводять 2 мл седуксену.
Іншим обпеченим допомогу надають у сортувально-евакуаційному відділенні. Всім ураже-
ним вводять цефазолін 2,0 г. внутрішньовенно або внутрішньом’язово та правцевий анатоксин
1,0 мл підшкірно. Для закриття обпеченої поверхні використовують сухі асептичні пов’язки.
Після надання першої лікарської допомоги уражених з термічними опіками евакуюють
у багатопрофільний військовий госпіталь. Евакуацію здійснюють у положенні лежачи, при роз-
ладах свідомості – під наглядом медичного персоналу.
При затримці евакуації проводиться надання кваліфікованої хірургічної допомоги при
невідкладних показаннях.
У процесі медичного сортування уражених з термічними опіками виділяються такі групи:
— – ті, хто потребує надання реаніматологічної допомоги – у стані опікового шоку, з інгаля-
ційним ураженням, з отруєнням продуктами горіння (направляются в палату интенсив-
ной терапии с последующей эвакуацией в первую очередь);
— – ті, хто потребує надання хірургічної допомоги при невідкладних показаннях – при важ-
ких опіках верхніх дихальних шляхів з розладом дихання та розвивається асфіксією
(направляються в операційну для інтубації трахеї або трахеостомії з подальшою еваку-
ацією в першу чергу);
— – ті, хто потребує надання хірургічної допомоги за терміновими показаннями – поранені
зі стискаючим струпом шиї, грудей та кінцівок при глибоких опіках – евакуація в першу
чергу або при її подальшій затримці направляються в операційну в другу чергу – ви-
конується некротомія у вигляді поздовжнього (на шиї, кінцівках) або поперечно-поздо-
вжнього (на грудній стінці) розсічення стискаючого струпа;
— – ті, хто потребує надання хірургічної допомоги за відкладеними показниками – інші
уражені з термічними ураженнями – евакуація в другу чергу;
— – неперспективні, які потребують вичікувальної тактики (обпечені вкрай важкого ступеня
з площею опіку більше 60 % та порушеннями життєвих функцій) виділяються тільки при
масовому надходженні поранених – проводиться симптоматична терапія.
Проведення некректомії не вимагає анестезії. Після звичайної обробки антисептиками шкі-
ру, що загинула, висікають на всю товщину до підшкірно-жирової клітковини (власну фасцію
розсікати не слід). Критерієм ефективності некректомії є розходження країв рани на 1–1,5 см.
На шиї достатньо двох розрізів, на кінцівках – 2–3, на грудній клітині – через 10–15 см. Одразу
після нанесення розрізів може виникнути капілярна кровотеча, яке має бути зупинено електро-
коагуляцією. У місця розрізів укладаються згорнуті серветки з 3 % розчином перекису водню.
Накладаються пов’язки.
Основою лікування шоку є інфузійна терапія, спрямована на відновлення об’єму циркулю-
ючої крові та купірування синдрому гіпоперфузії тканин і органів.
Первинний туалет обпеченої поверхні виконується тільки при тривалій затримці ураженого на
цьому етапі евакуації і лише після виведення його зі стану опікового шоку. При появі ознак нагно-
єння опікової рани доцільно застосовувати волого-висихаючі пов’язки з розчинами антисептиків.
— 130 —
Легкообпечені та обпечені середнього ступеня важкості без ознак багатофакторного уражен-

ня допомога надається в сортувально-евакуаційному відділенні. Зміна пов’язки у перев’язочній
проводиться тільки при її неспроможності, а також якщо пов’язка і поверхня опіку забруднені
радіоактивними речовинами або залишками вогнесуміші (фосфору). У цих випадках обпечена
поверхня рясно обмивається теплою водою, видаляються бульбашки і залишки вогнесуміші.
При опіках фосфором слід додатково промити рану розчином вуглекислої соди, перманганату
калію або 1 % розчином мідного купоросу і накласти пов’язку, змочену одним з цих розчинів.
Всі уражені з термічними опіками після підготовки повинні бути евакуйовані на етап спеці-
алізованої медичної допомоги. Наявність опікового шоку не є протипоказанням до евакуації,
проведеної у супроводі медперсоналу.
Медична допомога ураженим з термічними опіками в багатопрофільному

військовому госпіталі (3-й рівень)
При надходженні обпечених у МВГ безпосередньо з осередків ураження (минаючи попере-
дні етапи евакуації) їм надається реаніматологіческіх допомогу у повному обсязі.
У ході медичного сортування виділяють такі групи уражених:
1. Особи, які потребують надання реаниматологической допомоги – у стані опікового шоку,
з інгаляційним ураженням, з отруєнням продуктами горіння.
2. Особи, які потребують оперативного втручання за невідкладними показаннями (при важ-
ких опіках верхніх дихальних шляхів з розладом дихання і при асфіксії, яка розвиваєть-
ся), за терміновими показаннями (зі стискаючим струпом шиї, грудей і кінцівок при глибо-
ких опіках), за відстроченими показаннями (інші важкоураженим з термічними опіками).
3. Не потребують хірургічних втручаннях, які потребують консервативної терапії.
4. Неперспективних, які потребують вичікувальної тактики (обпечені вкрай важкого ступеня
з площею опіку більше 60 % і порушеннями життєвих функцій) – виділяються тільки при
масовому надходженні поранених – проводиться симптоматична терапія.
В операційній при важких опіках верхніх дихальних шляхів з розладом дихання і розви-
вається асфіксією виконується трахеостомія. При глибоких циркулярних опіках з порушенням
дихання або кровообігу проводиться некректомія у вигляді поздовжнього (на шиї, кінцівках) або
поперечно-поздовжнього (на грудній стінці) розсічення стискаючого струпа.
Під час інфузійної терапії обпечених розрахунок потреби у рідині на першу добу проводить-
ся за формулою V (мл) = 3 мл × маса тіла (кг) × загальна площа опіку (%).У перші 8 годин вво-
диться 50 % розрахункового обсягу. У першу добу після травми вводяться переважно сольові
розчини (дисоль, лактасол, мафусол), 9 % розчин натрію хлориду і до 1 л 5% розчину глюкози у
вигляді поляризующей суміші. За відсутності або дефіциті інфузійних засобів слід використову-
вати будь-який наявний розчин. Білкові розчини у першу добу після травми не використовують.
Поразка органів дихання супроводжується значним підвищенням судинної проникності та
більш вираженою, ніж при ізольованих опіках шкіри, плазмопотерей. Важке ураження дихаль-
них шляхів прийнято прирівнювати до 5–10 % глибокого ураження шкіри, у зв’язку з чим міні-
мальний розрахунковий обсяг інфузійної терапії збільшується на 10–15 %.
Ефективність проведеної терапії оцінюється за клінічними критеріями (вид шкірного по-
криву, забарвлення нігтьового ложа, частота пульсу, артеріальний тиск, діурез, температура
тіла у пахвовій ямці) і простим лабораторними показниками (гемоглобін крові, гематокрит).
Про адекватність терапії свідчать ЧСС не більше 120 уд / хв, сист. АТ 110–130 мм рт.ст., діурез
— 131 —
50 мл/год, ЦВД — 6–10 см водн. ст. Рівень загального білка бажано підтримувати не нижче
50 г/л. Через 4–6 годин від початку інфузії корекція швидкості введення рідини здійснюється
за темпом діурезу: при перевищенні/зниженні обсягу сечі, яка виділяється, за останню годину,
вираженого у відсотках, необхідно зменшити/збільшити на цей же відсоток швидкість введення
розчинів.
Протишокова інфузійна терапія доповнюється ефективним знеболенням, седацией, іно-
тропним засобами, вітамінами. Як доповнення до інфузійної терапії у частині уражених, які
не мають диспептичних розладів, можливе пероральне введення рідини – содовосольового
розчину (натрія хлориду – 4 г, натрія бікарбонату – 5,6 г, води – 1 л).
Така терапія проводиться до виведення хворого з опікового шоку, про що свідчать: ЧСС
менше 120 на хв, стабільні показники гемодинаміки ЧСС менше 120 на хв, стабільні показники
гемодинаміки (± 15 % від стану здоров’я), відсутність напруженого дихання, субфебрильна
температура тіла, стабілізація погодинного діурезу (50 мл/год).
Потреба у рідині на другу добу зазвичай становить від однієї до двох третин потреби
у першу добу. Основними завданнями у лікуванні важкообпечених є боротьба з інфекційни-
ми ускладненнями, анемією і гіпопротеїнемією. Проводять переливання плазми, альбуміну
й інших кровозамінників, систематичні гемотрансфузії, призначають антибіотики, вводять по-
живні суміші через тонкий назогастральний зонд.
Медикаментозна терапія при інгаляційних ураженнях аналогічна такій при опіковому шоці
у уражених з опіками тільки шкіри. Однак при інгаляційному ураженні, особливо при ознаках
набряку верхніх дихальних шляхів, явищах бронхоспазму, необхідні разові введення гідро-
кортизону (до 1 г) або його аналогів у відповідному дозуванні, а також внутрішньовенне вве-
дення еуфіліну. З метою запобігання набряку слизової дихальних шляхів показані інгаляції
(гідрокарбонат натрію, еуфілін 2,4 % – 10 мл, адреналін 0,1 % – 1 мл). Для купірування пси-
хомоторного збудження, крім седативних засобів, рекомендується введення барбітуратів.
Як правило, гострі порушення дихання при інгаляційних ураженнях розвиваються у перші
24 години після травми, у зв’язку з чим у більшості уражених через добу можна скасувати
кортикостероїди.
Після стабілізації стану уражених з термічними опіками евакуюють у тилові лікувальні уста-
нови. При евакуації виділяють такі групи обпечених:
— легкообпечені – направляються до військових госпіталів 4-го рівня, спеціалізовані для
лікування легкопоранених;
— обпечені середнього ступеня важкості – направляються на доліковування до військових
госпіталів 4-го рівня;
— важкообпечені та обпечені вкрай важкого ступеня – направляються у лікувальні уста-
нови 5-го рівня (уражені з важкими інгаляційними ураженнями, які вимагають інтуба-
ції й ШВЛ, повинні у найкоротші терміни бути евакуйовані у клініку термічних уражень
Військово-медичної академії).
Евакуацію важкообпечених необхідно здійснити у перші 2–3 доби, бо у подальшому вони
стають нетранспортабельними через розвиток ускладнень (важка пневмонія, сепсис тощо).
Евакуацію обпечених найкраще проводити повітряним транспортом (літаками), забезпечуючи
у шляху підтримуючу терапію (болезаспокійливі й серцево-судинні засоби, а у важких випа-
дках — інфузії плазмозамінників).
— 132 —
Медична допомога ураженим з термічними опіками у філіях та структурних

Місцеве лікування опіків визначається глибиною ураження і має бути направлено на про-
філактику і лікування гнійних ускладнень, прискорення загоєння опікових ран.
Легкообпечених потребують, як правило, лише у місцевому консервативному лікуванні,
спрямованому на запобігання інфекції та якнайшвидшу епітелізацію обпеченої поверхні. Ви-
далення обривків епідермісу, розтин міхурів проводиться на першій або подальших планових
перев’язках. При опіках I–II ступеня кращі емульсійні або мазеві пов’язки (0,5 % фураціліновая
мазь), опіках IIIa ступеня – з розчинами антисептиків (хлоргексидин, йодопірон, диоксидин)
або мазями на водорозчинній основі (серебросодержащие креми, левосин, льовомеколь,
диоксидиновая). Відкрите лікування (без пов’язки) показано при опіках особи: ділянки опіку
2–3 рази на добу змащують вазеліновою олією, синтомициновой чи іншої емульсією або обро-
бляють розчином калію перманганату. Широко використовують фізіотерапевтичні процедури,
лікувальну фізкультуру, трудотерапию, домагаючись якнайшвидшого відновлення боєздатнос-
ті легкообпечених.
Аналогічне лікування проводять та в уражених з великими (більше 10 % поверхні тіла), але
поверхневими опіками.
При глибоких опіках за показаннями виконується некротомія, некректомія та різні види
шкірної пластики.
Найважливішим завданням спеціалізованої медичної допомоги у госпіталях 4-го рівня
є лікування до визначеного результату обпечених з глибокими опіками у функціонально не-
активних областях до 5 % поверхні тіла (кроме ожогов IV степени), які мають сприятливий
прогноз щодо відновлення придатність до військової служби у встановлені терміни. Основою
його є оперативне відновлення відмерлого шкірного покриву шляхом аутодермопластики, яку
проводять після раннього (на 3–5 добу) висічення омертвілих тканин (некректомія) або після їх
прискореного відторгнення за допомогою некролитичної мазі, яка містить саліцилову (бензой-
ну) кислоту, або після самовільного відторгнення струпа та утворення гранулюючої рани. До
некректомії вдаються при достовірно глибоких та опіках, які мають чіткі межі та локалізуються
на кінцівках та тулобі. Найчастіше здійснюють шкірну пластику гранулюючих ран. Про готов-
ність їх до операції свідчить утворення зрілих, дрібнозернистих грануляції, які не кровоточать.
Настає це, зазвичай, до кінця 3–4 тижні після опіку (при застосуванні некролітичних мазей –
на 5–7 днів раніше). Відновлення шкірного покриву проводиться суцільними або сітчастими
аутотрансплантатами.
Оперативне лікування при глибоких опіках проводиться під загальним знеболенням, при
невеликих розмірах опіку – під місцевою анестезією.
Після закінчення оперативного лікування уражені потребують протягом 14–30 днів реабі-
літації (незміцнілий, схильний до ретракції шкірний покрив, малорухомість суглобів, незагоєні
дрібні залишкові рани). В її програму слід включати лікувальну фізкультуру, фізіотерапевтичні
процедури і масаж місць уражень. Після проходження реабілітаційного періоду здійснюється
остаточне рішення експертних питань про придатність до служби.
Лікування важкообпечених військовослужбовців, в тому числі оперативне, є трудомістким і
тривалим (багатоетапним). Воно повинно здійснюватися у спеціалізованому опіковому стаціонарі.
— 133 —
Особливі види опікової травми

Ураження бойовими запальними сумішами. Найбільше поширення мають вогнесуміші на
основі нафтопродуктів – напалм і металізовані вогнесуміші (пірогелі), а також самозаймисті
склади – різновиди фосфору. Зберігають своє значення і термітні склади.
Вражаюча дія вогнесумішей залежить від їх виду, способу й умов застосування, ступеня
захисту військ. Ними оснащують різні боєприпаси (авіаційні бомби або баки, артилерійські сна-
ряди, вогнемети тощо). В осередку палаючого напалму поранені, як правило, отримують ба-
гатофакторні поразки від дії полум’я палаючої вогнесуміші, теплової радіації (інфрачервоного
випромінювання), диму й токсичних продуктів горіння (окис вуглецю тощо).
Опіки від палаючого на ураженому напалму, зазвичай, глибокі, нерідко IV ступеня. Утворю-
ється струп темно-коричневого або чорного кольору, іноді вкритий залишками незгорілої вогне-
суміші. У струпі утворюються розриви, в яких видно уражені сухожилля, м’язи. По периферії
струпа – бульбашки, заповнені геморагічним вмістом. На відстані від осередку палаючого на-
палму виникають так звані дистанційні опіки, при яких струп м’який, сірого кольору, є виражена
набряклість тканин. Часто одночасно уражаються обличчя й кисті, бо вражений намагається
видалити палаючий напалм незахищеними руками. При опіках обличчя через різкий набряк
повік очі не розкриваються, й постраждалі тимчасово втрачають здатність бачити. Можливі й
ураження очей з частковою або повною втратою зору.
Омертвілі тканини при напалмових опіках внаслідок значної глибини ураження відторга-
ються повільно, непоодинокими є гнійні ускладнення (затеки, флегмони, артрити). Рубці, які
утворюються на місці опікових ран, мають гіпертрофічний або келоїдний характер, часто вкри-
ваються виразками, призводять до грубих контрактур й косметичних дефектів.
Опіки вогнесумішшю, які містять фосфор, є термохімічними. Струп, зазвичай, темний, май-
же чорний, по периферії його пояс жовто-сірого кольору, оточена зоною почервоніння. Фосфор
під час горіння розтікається, викликаючи опіки за межами первинного ураження.
Опіки світловим випромінюванням ядерного вибуху (СВЯВ). На характер опіків СВЯВ силь-
но впливає спектральний склад випромінювання. Опіки шкірного покриву виникають від дії ви-
димої та інфрачервоної частини спектра. Ультрафіолетова частина спектра, яка переважає
в першу фазу світіння ядерного вибуху, не призводить до теплового ураження, але викликає
в подальшому пігментацію ділянки ураження. У зоні дії СВЯВ часто виникають ураження органів
зору різної важкості – від тимчасового засліплення (дезадаптації) до важких опіків очного дна.
Хімічні опіки. Виникають в результаті ураження шкіри (рідше слизових оболонок) розчинами
лугів, кислот, солями деяких важких металів. Хімічні опіки набувають особливого значення при
руйнуванні ракетних комплексів та сховищ агресивних компонентів ракетного палива.
За глибиною ураження тканин (ступеня) хімічні опіки III ступеня класифікуються без поді-
лу на «а» та «б», як при термічній травмі. Хімічні опіки III ступеня належать до глибоких. Для
хімічних опіків II ступеня утворення пухирів не характерне, бо епідерміс руйнується, утворю-
ючи або тонку некротическую плівку (кислота), або повністю відторгується, оголюючи рожеву
поверхню рани дерми (луг). Характер змін тканин при глибоких ураженнях – опіках III–IV сту-
пеня також різний: при опіках кислотою формується сухий щільний струп (коагуляційний не-
кроз), а при ураженні лугом струп перші 2–3 доби м’який, сірого кольору (колікваційний некроз),
а в подальшому зазнає гнійне розплавлення або висихає. Якщо хімічна речовина підігріта, то
виникає термохимический опік. Окислювачі реактивного палива (азотна кислота та її окисли)
— 134 —
діють подібно до кислот, викликаючи «сухий» некроз. Опіки аміаком супроводжуються розви-
тком «вологого некрозу».
Межі поразки при хімічних опіках, зазвичай, чіткі, нерідко в результаті розтікання хімічної
речовини утворюються потьоки — вузькі смуги опіку , які відходять від периферії основного
осередку. У центральній зоні ураження більш глибоке, ніж на периферії.
Зовнішній вигляд ділянки ураження (струпа) залежить від характеру хімічної речовини. При
опіках сірчаною кислотою він коричневий або чорний, азотною — має жовто-зелений відтінок,
соляною — світло-жовтий, фтористоводневою — брудно-сірий, концентрованим перекисом
водню — білий.
Перша допомога при хімічних опіках має полягати в тривалому (30–40 хвилин) обмиванні
ураженої ділянки в проточній воді, після чого накладається суха пов’язка. Під час надання
першої лікарської допомоги контролюється ефективність проведених раніше заходів (виявля-
ють запах хімічної речовини, прикладають до обпеченої поверхні лакмусовий папірець). За
необхідності звертаються до додаткового обмивання обпечених ділянок водою нейтралізую-
чим розчином. На рани накладають сухі асептичні пов’язки. Невідкладні протишокові заходи
провадять у тому ж обсязі, що й при термічних опіках. Кваліфікована і спеціалізована медична
допомога проводяться відповідно до загальних для всіх обпечених принципами. Особлива ува-
га приділяється боротьбі з наслідками резорбтивними-токсичного впливу агресивних речовин.
При інтоксикації, яка проявляється метгемоглобінемією (азотна кислота й окис азоту), доцільно
ввести внутрішньовенно 200 мл хромосмон (1 % розчин метиленового синього в 20 % розчині
глюкози), 5–10 % розчину глюкози з додаванням інсуліну й вітамінів групи В, С та К. З огляду на
декальцінуючі й антихолінестеразну дії фтору, при опіках, викликаних цією речовиною, вводять
атропін та розчин кальцію хлориду або глюконат кальцію. Боротьбу з набряком легень, внаслі-
док ураження органів дихання парами агресивних рідин, проводять за загальними правилами.
Крім загальних заходів, важливе значення має раннє оперативне лікування (висічення струпа
і шкірна пластика), умови для здійснення якого при хімічних опіках більш сприятливі, ніж при
термічних (більша чіткість меж і менша широта ураження).
Ураження електричним струмом (електротравма й електроопіки). Ураження електричним
струмом можуть виникати при подоланні електрифікованих загороджень, при обслуговуван-
ні електросилових установок та в результаті дії розрядів атмосферної електрики (блискавки).
Вони настають найчастіше внаслідок безпосереднього контакту зі струмовідним провідником.
Можливі ураження через дуговий контакт, який виникає в результаті іонізації повітря між лю-
диною та джерелом електрики, а також від так званої крокової напруги, яка утворюється вна-
слідок різниці потенціалів на ґрунті, на якому знаходиться неізольований провідник струму.
Важкість ураження електричним струмом залежить від сили струму, тривалості дії, виду струму
(змінний або постійний), площі контакту зі струмовідних провідником, шляхи проходження стру-
му через тіло. Найбільш небезпечним є проходження струму від однієї руки до іншої, від лівої
руки або обох рук до ніг, від голови до рук або ніг.
Клінічні прояви уражень електричним струмом поділяються на загальні (електротравма) та
місцеві (електроопіки).
Серед загальних порушень провідне значення мають розлади серцево-судинної, дихаль-
ної та центральної нервової систем. Ступінь вираженості цих розладів варіюється в широких
межах — від короткочасних та таких, які безслідно проходять, до летальних. Найбільш постійні
порушення серцевої діяльності — фібриляція міокарда, миготлива аритмія, спазм коронарних
судин. Спазм дихальної мускулатури та м’язів гортані може призвести до асфіксії. Відзнача-
— 135 —
ються судорожні скорочення інших груп м’язів та загальні тонічні судоми. Внаслідок судомно-
го скорочення м’язів можливі відривні та компресійні переломи кісток. Настає непритомність
(короткочасна або глибока та тривала), ціаноз, гіпотонія, нерідко підвищення артеріального
тиску внаслідок судинного спазму. При різкому пригніченні серцево-судинної діяльності та ди-
хання уражені можуть справляти враження померлих («уявна смерть»), але цей стан можна
зупинити при своєчасній реанімаційній допомозі.
Електротравму поділяють на 4 ступеня:
I ступінь — судомне скорочення м’язів без втрати свідомості;
II ступінь — судомне скорочення м’язів з втратою свідомості, але дихання та серцева ді-
яльність збереглися;
III ступінь — втрата свідомості та порушення дихання або серцевої діяльності;
IV ступінь — клінічна смерть.
У деяких випадках при втраті свідомості потерпілий не може відірватися від струмовідного
провідника та падає, отримуючи при цьому ще й механічні травми різного ступеня важкості.
Місцева ушкоджуюча дія електричного струму є, головним чином, результатом перетво-
рення електричної енергії на теплову, що веде до перегрівання й загибелі тканин. Токи дуже
високої напруги здатні викликати ушкодження у вигляді розшарування тканин й навіть відриви
кінцівок (вибухового дію електричного розряду).
Електроопіки практично завжди бувають глибокими (ІІІб–IV ступеня). Ушкодження тканин
відбуваються у місцях входу й виходу струму, на дотичних поверхнях тіла по шляху найкорот-
шого проходження струму, іноді у місцях заземлення. Уражені тканини, зазвичай, представлені
сухим струпом, ніби втиснутим відносно навколишньої непошкодженої шкіри. Можлива вто-
ринна загибель тканин внаслідок спазму та тромбозу кровоносних судин, у тому числі й магі-
стральних (існує небезпека арозивних кровотеч). Відторгнення відмерлих тканин відбувається
тривалий час через велику глибину ураження (некроз м’язів, сухожиль і навіть кісток). Нерідко
розвиваються гнійні ускладнення (затеки, флегмони, остеомієліт). Електричні опіки часто поєд-
нуються з термічними, викликаними спалахом електричної дуги, займанням обмундирування.
Перша допомога має надаватися негайно після звільнення ураженого від дії електричного
струму. При клінічної смерті основою оживлення є ШВЛ методом «рот у рот» або «рот у ніс»
і непрямий масаж серця. Заходи з оживлення проводять до тих пір, поки не відновляться са-
мостійне дихання і серцева діяльність. На опікову поверхню накладають асептичну пов’язку,
вводять анальгетик. Евакуювати уражених, які отримали електротравму, слід на ношах, бо
можливі порушення серцевої діяльності (аритмія, брадикардія) аж до зупинки серця. Під час
надання першої лікарської допомоги продовжують реанімаційну допомогу (ШВЛ, масаж серця),
виробляють інгаляції кисню. Обов’язкове виконання ЕКГ для виявлення вираженості порушень
серцевої діяльності. Під час надання кваліфікованої та спеціалізованої медичної допомоги
проводять реанімаційні заходи з приводу загальних проявів електротравми (ШВЛ, непрямий
масаж серця, дефібриляція, введення лікарських засобів через катетер у центральній вені).
При розвитку шоку внаслідок великих електроопіків проводять комплексну протишокову те-
рапію. Після відновлення дихання та кровообігу уражені електрострумом протягом декількох
годин потребують спостереження з огляду на можливості повторного погіршення їх стану.
Місцеве лікування проводять за тими ж правилами, що й при термічних опіках.
До пізніх проявів електротравми належать розвиток паралічів, парезів і невритів, помутнін-
ня кришталиків очей, невротичні реакції (підвищення збудливості й дратівливість, стомлюва-
ність), вестибулярні та вазомоторні розлади.
— 136 —
Лекція 9
ВІДМОРОЖЕННЯ
У сучасних збройних конфліктах частота уражень холодом становить 1–2 %. Однак в зи-
мову пору року, особливо при веденні бойових дій у північних регіонах, відмороження можуть
стати домінуючими в структурі санітарних втрат.
Надзвичайно важливо попередження загального охолодження при евакуації поранених
у зимовий час (профілактика гіпотермії у поранених з масивною крововтратою актуальна й при
плюсовій температурі навколишнього середовища). Рекомендовані заходи: дроблення велико-
го «плеча евакуації» на безпечні відрізки; створення поживно-обігрівальних пунктів маршрутом
евакуації; оснащення кожного автомобіля хутряними ковдрами, ватяними конвертами (спаль-
никами), термосами з окропом, хімічними грілками; відмова від використання взимку волого-
висихаючих пов’язок на попередніх етапах евакуації (застосовують сухі асептичні пов’язки або
пов’язки з водорозчинними мазями).
Класифікація, клініка та діагностика відморожень

Відмороження зазвичай розвивається під тривалим впливом холодного атмосферного по-
вітря та води. Зустрічаються контактні відмороження від дотику з льодом та з різко охолодже-
ними металевими предметами.
Пряма ушкоджуюча дія низьких температур визначається утворенням кристалів льоду спо-
чатку у міжклітинної рідини, а потім і всередині клітин. Крім того, у період зниження тканинної
температури відбувається переподразнення симпатичної нервової системи, гіперфункція над-
ниркових залоз, блокування міоневральних синапсів, артеріоспазм, стаз з тромбозом мікро-
судин. Кисневе голодування і перенасичення клітин продуктами метаболізму завершується їх
загибеллю.
Після зігрівання тканин різко підвищується проникність пошкодженого холодом та ішемією
ендотелію, що супроводжується набряком тканин з подальшим погіршенням мікроциркуляції.
Тканинна гіпоксія прогресує. З перших годин після травми і протягом подальших 2–3 діб на тлі
активації системи гемостазу і пригнічення фібринолізу відбувається тромбоз судин у ділянках
ураження. Неоднакова стійкість різних тканин до дії низьких температур і порушень кровопос-
тачання призводить до гніздового утворення вогнищ некрозу.
У розвитку ураження холодом розрізняють два періоди:
— дореактивний (до зігрівання тканин);
— реактивний, який настає після зігрівання і відновлення нормальної температури тканин
і організму.
— 137 —
Основними проявами дореактівном періоду при відмороженнях наявні збліднення і похо-

лодання шкіри, зниження і втрата чутливості уражених ділянок. При відмороженні внаслідок дії
неинтенсивного, але вологого холоду головними ознаками у дореактивному періоді є наполе-
гливі наростаючі болі у стопах, набряк і мраморноціанотичне забарвлення шкіри. Реактивний
період при відмороженні характеризується місцевими проявами різної важкості у вигляді функ-
ціональних порушень кровообігу і трофіки, запалення або змертвіння тканин.
Розрізняють такі ступені обморожень:
I ступінь — набряк і гіперемія шкіри в місцях ураження, з ціанотичним або мармуровим за-
барвленням. З’являється свербіж, біль і поколювання, некроз не розвивається.
II ступінь — часткова загибель шкіри до її росткового шару, поява пухирів, наповнених про-
зорим вмістом. Дно пухирів зберігає чутливість до уколів або дотиків.
III ступінь – омертвіння всієї товщі шкіри, підшкірної клітковини і м’яких тканин. Уражені
ділянки покриті бульбашками, з темногеморагічним вмістом. Дно бульбашок не чутливе до бо-
льових подразнень і не кровоточить при уколах.
IV ступінь — омертвіння всієї товщі м’яких тканин і кістки. Початкові клінічні ознаки ті ж, що
і при відмороженні III ступеня. Через 2–3 тижні настає муміфікація загиблих сегментів.
Диференціальна діагностика обморожень III і IV ступеня є неможливою тільки на 5–6 добу
після розвитку демаркації і початку муміфікації тканин.
За ступенем важкості відмороження можна розділити на групи: легкі, середньої важкості та
важкі.
Розрізняють чотири форми місцевих уражень холодом:
— відмороження від дії холодного повітря;
— траншейна стопа;
— імерсійна стопа;
— контактні відмороження.
Відмороження від дії холодного повітря зустрічаються найчастіше та відбуваються під час
ведення бойових дій в умовах сильних морозів. Як правило, уражаються пальці стоп та кис-
тей, патологічні зміни не поширюються вище рівня променевозап’ястного або гомілковостоп-
ного суглобів. Нерідкі відмороження виступаючих відділів обличчя (носа, вух, щік, підборіддя).
Траншейна стопа розвивається внаслідок тривалого (не менше 3–4 діб) охолодження у волого-
му середовищі, перемежованого з неповним зігріванням охолоджених ділянок стоп (у мокрому
снігу, сирих окопах, бліндажах, при висадці десанту прямо в воду, при веденні бойових дій
в болотах та вологих тропіках). Першими ознаками такого відмороження є болі у суглобах стоп,
парестезії різного характеру та порушення всіх видів чутливості (так звана больова анестезія).
Хворий ходить, наступаючи на п’яти. Шкіра стоп бліда, воскоподібна. Утворюються зливні пухи-
рі, наповнені жовтою або геморагічної рідиною. Формується вологий струп, відторгається з ви-
раженим нагноєнням та інтоксикацією. Очищення та загоєння ран відбувається дуже повільно.
Іммерсійна (занурена) стопа, кисть спостерігається при корабельних аваріях на море
у холодну пору року та катапультуванні льотного складу у воду. Ураження розвивається вна-
слідок інтенсивного охолодження кінцівки у високо теплопровідному середовищі, температура
якого коливається від –1,9 до +8°С. Незабаром після занурення кінцівок у холодну воду на-
стає відчуття оніміння, утруднення та болючість рухів пальців, судоми литкових м’язів. Че-
рез 2–5 годин після припинення холодового дії починається реактивна стадія. При ураженні
I–II ступеня відзначаються гіперемія шкіри, виражена набряклість гомілок, утворюються
— 138 —
Лекція 9. Відмороження
численні пухирі. З’являються болі, порушення чутливості м’яких тканин (анестезія, парестезія,
гіперестезія (свербіж), знижується сила м’язів. Хворі не можуть ходити, бо, за їхніми словами,
«не відчувають підлоги». При ураженні III–IV ступеня гіперемія шкіри та пухирі утворюються
значно пізніше. Формується вологий струп. Часті лімфангіти, лімфаденіти, тромбофлебіти.
Остаточна діагностика глибини та поширеності змертвіння можлива лише після демаркації не-
крозу. У пізні терміни настає рубцеве переродження м’язів, остеопороз, дегенеративні зміни
у периферичних нервах, зміни периферичних артерій за типом облітеруючого ендартеріїту.
Контактні відмороження – найбільш рідкісна форма місцевої холодової травми, яка настає при
контакті ділянок тіла з металевими предметами, охолодженими до –30 ° С та нижче. Найчасті-
ше такі відмороження трапляються під час ремонту техніки на сильному морозі. Дореактівний
період протікає дуже швидко. Глибина ураження тканин залежить від тривалості контакту та
температури металевого предмета.
Медична допомога ураженим з відмороженнями на полі бою, у пунктах збору

поранених, на медичних посадах рот та медичних пунктах батальйонів (1-й рівень)
Перша допомога. Перш за все, слід припинити подальше охолодження. Зігріти ураженого
всіма доступними засобами (укутування, гаряче пиття тощо).
ходів і виправляють недоліки. Хороший ефект дає накладення на область ураження теплоі-
золюючих ватно-марлевих пов’язок, які слід накладати до зігрівання охолоджених сегментів
кінцівок: відновлення температури тканин йде за рахунок тепла, яке приносить поток крові.
У міру зігрівання тканин «з глибини» відновлюється кровообіг у дистальних відділах кінцівок,
підвищується їх температура і рівень обмінних процесів у клітинах (при такому методі посту-
пове зігрівання кінцівок займає від 5 до 10 годин). Ураженого необхідно евакуювати у багато-
профільний військовий госпіталь. Якщо такої можливості немає, усі уражені з відмороженнями
евакуюються у медичну роту бригади (окремий медичний загін).
Медична допомога ураженим з відмороженнями у медичній роті бригади

При підозрі на глибоке відмороження (III–IV ступеня) проводиться зігрівання кінцівок у те-
плій воді (за можливості показано загальне зігрівання у теплій ванні протягом 40–60 хвилин,
температура води підвищується поступово, починаючи з 25–30° до 38–40°С). Зігрівання слід
супроводжувати легким масажем. Після зігрівання кінцівок уражені ділянки слід обробити
спиртом або слабким розчином йоду, накласти ватно-марлеві пов’язки, почати внутрішньо-
венну інфузію підігрітого розчину (400 мл реополіглюкіну) і терміново евакуювати ураженого.
Якщо уражений надходить з накладеними теплоізоляційними пов’язками через 2–3 години
і більше після припинення дії холоду, доцільно пов’язки не знімати, проводити загальне лі-
кування. Після надання першої лікарської допомоги уражених з відмороженнями евакуюють
у багатопрофільний військовий госпіталь. Перед евакуацією усім ураженим вводять цефазолін
2,0 г внутрішньовенно або внутрішньом’язово та правцевий анатоксин 1,0 мл підшкірно, при
болях – аналгетики. При затримці евакуації проводиться надання кваліфікованої медичної
допомоги ураженим з підозрою на відмороження III–IV ступенів.
— 139 —
Таким ураженим доцільно проведення системного лікування за рекомендованою схемою

(з розрахунку на одну добу):
— реополіглюкін 400 мл × 2 рази;
— 5–10 % розчин глюкози 200–400 мл × 2 рази;
— папаверін 2 % – 2,0 (або но-шпа 2,0) × 2 рази;
— нікотинова кислота 1 % – 1,0 × 2 рази;
— трентал 5 мл (100 мг) × 2 рази або 2 драже × 3 рази внутрішньо;
— компламін 2 мл (300 мг) × 3 рази внутрішньо по 0,15–0,30 × 3 рази;
— димедрол 2 % – 1,0 × 2 рази;
— аскорбінова кислота 5 % – 5,0 × 2 рази;
— ацетилсаліцилова кислота 0,25 × 3 рази внутрішньо.
Розчини й ампульні препарати вводяться у підігрітому вигляді, внутрішньовенно крапель-
но. Проводиться футлярна блокада ураженої кінцівки місцевими анестетиками. Пов’язки не
знімалися.
Усі уражені з відмороженнями повинні бути евакуйовані на етап спеціалізованої медичної
допомоги.
Медична допомога ураженим з відмороженнями у багатопрофільному військовому

госпіталі (3-й рівень)
При підозрі на наявність глибоких обморожень призначається інфузійна терапія у повному
обсязі (за вищенаведеною схемою). В подальшому її слід проводити протягом 4–5 діб, після
чого протягом 1,0–1,5 місяців триває прийом судинорозширювальних і дезагрегантних препа-
ратів, засобів, які поліпшують мікроциркуляцію (трентал, компламін).
У пізні терміни реактивного періоду (починаючи з другої доби після отримання холодової
травми) оцінюється глибина ураження, відморожені ділянки обробляються спиртом або слаб-
ким розчином йоду, проводиться їх туалет – видаляються шматки, які висять, епідермісу і по-
кришки бульбашок у разі нагноєння їх вмісту.
Залежно від ступеня відмороження і терміну, який пройшов після травми, накладаються
пов’язки: сухі – при збережених бульбашках або сумнівному діагнозі, мазеві – при відмороженні
I–II ступеня, вологовисихаючі – при обмороженні III–IV ступеня.
Після стабілізації стану поранених з відмороженнями евакуюють у тилові лікувальні устано-
ви. При евакуації виділяють такі групи уражених:
— уражені з відмороженнями легкого ступеня направляються у госпіталі 4-го рівня, спеці-
алізовані для лікування легкопоранених;
— уражені з відмороженнями середнього ступеня (як правило, які не потребують хірургіч-
них втручань) направляються на доліковування у госпіталі 4-го рівня;
— уражені з відмороженнями важкого ступеня підлягають евакуації у госпіталі 5-го рівня.
Медична допомога пораненим з відмороженнями у філіях і структурних

Ураженим з відмороженнями легкого ступеня призначають дезагреганти (аспірин, трентал),
спазмолітики (папаверін, но-шпа, нікотинова кислота, компламін), УВЧ на ділянки ураження.
— 140 —
Лекція 9. Відмороження
При відмороженнях середнього ступеня лікування, в основному, не відрізняється від відмо-

роженнях лекого ступеня, але є більш тривалим. Епітелізація раньової поверхні завершується
10–14 діб, проте після цього ще тривалий час (до місяця) зберігається малорухомість суглобів
пальців, хворобливість кінцівок, підвищена чутливість шкіри до всіх видів подразників, що по-
требує продовження лікування.
Відмороження важкого ступеня потребують тривалого лікування (до 3 і більше місяців).
Принципи оперативного лікування глибоких обморожень. Система активного хірургічного
лікування обморожень IV ступеня кінцівок передбачає три оперативних втручання, які викону-
ються послідовно: некротомію, некректомію, ампутацію.
Некротомія виконується на 5–6 добу при відмороженнях IV ступеня великого сегмента
(вище п’ястно-фалангових або плюсне-фалангових суглобів). Розсікають декількома розріза-
ми м’які тканини дистальніше демаркаційних ліній, які формуються, у міжп’ястних (міжплесно-
вих) проміжках. Це дозволяє прискорити муміфікацію відмерлих тканин і зменшити інтоксика-
цію. Після чіткої демаркації некрозу (другий тиждень) проводиться некректомія – вичленення
омертвілого сегмента кінцівки у суглобі, розташованому дистальніше кордону демаркації. Ви-
даленням морфологічного субстрату інтоксикації та можливого джерела сепсису вдається до-
сягти поліпшення загального стану потерпілого та швидшого купірування місцевих запальних
процесів, що необхідно для успішного виконання останнього етапу – ампутації сегмента кінців-
ки з формуванням функціонально придатної кукси.
Для збереження максимально довгої та функціонально придатної кукси того чи іншого сег-
мента кінцівки широко використовуються складні методи шкірної пластики.
Некротомія проводиться без анестезії. Некректомія болісна через натягнення нервових
стовбурів та сухожиль, і тому її виконання може потребувати місцевої анестезії (провіднико-
вої, футлярної) або нетривалого загального знеболювання. Ампутації пальців проводяться
під місцевою анестезією. Ампутації сегментів кінцівок та складні шкірнопластичні втручання
виконуються під загальним знеболенням.
— 141 —
Лекція 10
ІНФЕКЦІЙНІ УСКЛАДНЕННЯ ВОГНЕПАЛЬНИХ РАН.

ГНІЙНА ТА ГНИЛЬНА ІНФЕКЦІЯ.
ПРОФІЛАКТИКА ТА ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ
ВВЕДЕННЯ
Діяльність військового лікаря у мирний і особливо у військовий час потребує глибокої та
всебічної підготовки з проблеми лікування гнійних захворювань й ускладнень. Удари, садна,
потертості, опіки, відмороження, рани мирного часу часто ускладнюються нагноєнням, а іноді
правцем й анаеробною інфекцією. У військовий час інфекційні ускладнення вогнепальних ран
завжди були справжнім бичем війни, що вражали сотні тисяч поранених.
Знання питань патогенезу інфекційних ускладнень вогнепальних ран, діагностики, принци-
пів лікування й профілактики є наріжним каменем діяльності військового лікаря.
У сьогоднішній лекції про інфекційні ускладнення ран ми спробуємо висвітлити проблему,
яка з роками набуває усе більшої гостроти та виходить за межі відомчої, набуваючи загально-
державного значення.
Пристосовність оточуючого нас мікросвіту така висока, що патогенна мікрофлора, осо-
бливо, представлена гнійною інфекцію, стала нечутливою до більшості застосовуваних зараз
антибіотиків. З іншого боку, при важких ушкодженнях мирного часу, а тим більше бойових трав-
мах, виникає чимало чинників, які знижують резистентність організму людини та його біологіч-
ний захист.
Гнійна інфекція вогнепальних ран та ран мирного часу належить до компетенції лікаря за-
гальної практики, де б він не працював – мпп, в омедб (омо), ВПХГ. «Військовий лікар не тільки
у військовий час, але в умовах мирного часу в силу низки особливостей, пов’язаних з військо-
вою службою (віддалені гарнізони тощо) мусить бути лікарем широкого профілю ... Військовий
лікар мусить усе знати та вміти».
Передумови і фактори, які сприяють інфекційним ускладненням вогнепальних ран.

Класифікація патогенез гнійних ускладнень
Частота інфекційних ускладнень ран під час Великої Вітчизняної війни становила: при ку-
льових пораненнях м’яких тканин – 4,9 %, осколкових – 7,3 %, остеомієліт відносно усіх пора-
нених – 8,4 %, при пораненнях з ушкодженням кісток – 21,9 %.
В умовах бойових дій інфекційних ускладнень у поранених стали причиною смерті у 10 % –
без перитоніту і пневмонії. (М. Д. Клочков зі співавторами, 1993). Усього ускладнень 20 %.
— 142 —
Лекція 10. Інфекційні ускладнення вогнепальних ран. Гнійна та гнильна інфекція...
Для розуміння специфіки інфекційних ускладнень вогнепальних ран доцільно нагадати

будову вогнепальної рани і фактори, які спричиняють інфекційні ускладнення.
Рана утворюється внаслідок безпосередньо руйнування тканин снарям, який ранить.
До факторів, які спричиняють інфекційні ускладнення у зоні рани можна віднести: складна бу-
дова основного ходу ранового каналу; додаткові поранення, утворені лідуючими осколками
або вторинними осколками; ранивий ексудат як живильне середовище для мікробів; рясне за-
бруднення (контамінація) мікробами (дике забруднення); тканинний детрит, згустки крові, чужо-
рідні тіла, знижена аерацію, умови термостата. У зоні контузії або первинного травматичного
некрозу за рахунок мертвих тканин створюється бар’єр для захисних сил, який може мобілізу-
вати організм: тут створюється перешкода для активації і включення неспецифічних факторів
захисту й імунологічних реакцій: макрофаги-фагоцити, гуморальні антитіла (імуноглобуліни),
протеолітичні ферменти (протеази), лізоцим, пропердин.
Зона молекулярних струсів характеризується ушкодженням клітин і тканинних структур. Тка-
нини відрізняються значним зниженням захисних факторів і мають знижену опірністю до інфек-
ції. Кожна вогнепальна рана є мікробнозабрудненою (первинне мікробне забруднення) за ра-
хунок чужорідних тіл, які створюють «дику» флору (ґрунт, снаряд, який ранить, обривки одягу).
При неефективному накладення асептичної пов’язки або відсутності її нерідко виникає
вторинне мікробне забруднення. Провідне місце належало шкірним покривів і предметів, які
контактують з рановою поверхнею. Однак не у всіх випадках мікробне забруднення завершу-
ється розвитком інфекційних ускладнень. І. В. Давидовський казав, що потрапляння мікробів
у рану – закономірність, а розвиток інфекції у рані – подія протягом усього ранового процесу.
Сучасними дослідженнями встановлено (М. І. Кузін, 1990) провідна роль імунологічної та не-
специфічної реактивності організму у виникненні ранової інфекції. У поранених зі зниженими
імулогічними та неспецифічними факторами захисту визначається високий ризик розвитку ін-
фекційних ускладнень. Навпаки, у поранених з хорошим рівнем реактивності вогнепальні по-
ранення, зазвичай, протікають без інфекційних ускладнень.
Таким чином, інфекція вогнепальної рани – хвороботворний процес, а мікробне забруд-
нення – це тільки присутність мікробів у рані, які не обов’язково можуть викликати розвиток
інфекції.
В основу класифікації інфекційних ускладнень вогнепальних ран покладено їх види залеж-
но від характеру мікробної флори.
Розрізняють такі види ранових інфекцій:
1) гнійна інфекція (стафілокок, стрептокок, пневмокок тощо);
— – місцева (нагноєння тощо);
— – загальна (рановий сепсис);
2) гнильна інфекція (кишкова паличка, синьогнійна паличка тощо);
3) спеціальні форми загальної інфекції вогнепальних ран: правець, анаеробна інфекція;
4) рідкісні форми інфекції: скарлатина ран, дифтерія ран, сифіліс, туберкульоз, актиномікоз.
Патогенез гнійних ускладнень

Гнійні ускладнення вогнепальних ран обумовлені присутністю та розмноженням у рані ста-
філокока, стрептокока, нерідко у поєднанні з протеєм, синегнойною паличкою та іншими мікро-
бними асоціаціями на тлі грубих морфологічних змін у рані та навколо неї, про що сказано вище.
— 143 —
Безперечне значення має обсяг пошкодження, розміри рани. Вище ми згадали про важли-
ве значення зниження імунологічних та неспецифічних факторів захисту, таких як порушення
цілісності шкірних покривів, зниження бактерицидності, зниження активності протеолітичних
ферментів, зниження активності лізоциму, пропердину, пригнічення фагоцитозу, активності
комплементу, первинна та вторинна депресія антитілоутворення.
І. В.Давидовський виділяє 4 фази раневого процесу: альтерація, травматичний набряк, не-
кроз та нагноєння, епітелізація.
Компоненти, що сприяють розвитку інфекційних ускладнень вогнепальних ран:
— додаткова травматизація ушкоджених тканин;
— вторинне мікробне забруднення;
— тривала ішемія (жгут);
— біль;
— зараження рани РР, ОР;
— компоненти, які знижують реактивність організму: шок, крововтрата, авітаміноз, висна-
ження, променева хвороба (комбіновані ураження, нівелюються бар’єри у рані: лейко-
цитарний вал, пропотівання лейкоцитів у середовищі, ексудація, фагоцитоз. Депресія
лімфатичної системи (460 лімфовузлів за П. А. Купріяновим), пригнічення комплемен-
тарної реакції, антителообразования).
Клінічна картина і діагностика місцевих форм гнійних інфекцій

Місцева гнійна інфекція протікає у вигляді таких клінічних форм: нагноєння рани, абсцес
ранового каналу та навколоранева флегмона, гнійні затеки, гнійні свищі, вогнепальний остео-
мієліт. Місцеві зміни в інфікованих тканинах виражаються перш за все у порушенні кровообігу:
артеріальна гіперемія та венозний стаз слугують відправними точками для розвитку набряку
(припухлість та почервоніння) та збільшення виділень з рани. Підвищується місцева темпе-
ратура, прогресує лімфаденіт та лімфангоїт, виникає тромбофлебіт. З’являється біль та по-
рушення функції кінцівок.
Широко відомі клінічні ознаки загальної реакції організму: нездужання, головний біль,
озноб, підвищення температури тіла, почастішання пульсу, зниження апетиту, затримка стула.
У важких випадках температура тіла досягає високих цифр та супроводжується сильними
ознобами, проливним потом.
Клінічна картина (в умовах мирного часу та ГБ фронту) може бути уточнена додатковими
методами обстеження: рентгенологічним, ультразвуковим, лабораторним, комп’ютерною то-
мографією.
Слід наголосити на ефективності виявлення скупчення гною методом ультразвукової ло-
кації, за допомогою якої визначається глибина розташування, передньо-задній розмір, прина-
лежність до порожнин тощо.
Відомо значення гемограми: високий рівень лейкоцитів, поява незрілих елементів
«білої крові» (так званий зсув вліво), анемізація, падіння вмісту альбумінів при одночасному
наростанні глобулінової фракції білка. Різко підвищена реакція осідання еритроцитів, яка три-
валий час зберігається й після стихання деструктивно-запального процесу, в сечі з’являються
циліндри і білок.
При динамічному спостереженні за раневим процесом простежується певна закономір-
ність. Якщо виділити періоди і фази, прив’язати їх до тимчасового фактору, то можна назвати
низку ознак, які характеризують перебіг ранового процесу в динаміці.
— 144 —
Загальна гнійна інфекція. рановий сепсис

Сепсис – загальне інфекційне захворювання у поранених, яке викликається різними мікро-
організмами та яке втратило зв’язок з первинним осередком інфекції (раною), яке протікає на
фоні «збочених» імунобіологічних показників крові та супроводжується септицемією і септико-
піємією. імунобіологічних показників крові та супроводжується септицемією та септикопіємією,
інша справа, що сучасними методами їх діагностика буває ускладнена.
І. В. Давидовський сепсис у поранених визначає як загальне інфекційне захворювання
організму, втратив залежність від місцевого осередку – рани. У перекладі з давньогрецької
«сепсис» – гниття.
За даними В. І. Стручкова, один випадок сепсису припадає на 1000–1500 хірургічних хворих.
У чоловіків зустрічається вдвічі частіше, ніж у жінок, що відображає схильність перших до травм.
У міру поширення антибіотикостійких штамів мікробів, в першу, чергу стрептококів та ста-
філококів, зростає кількість септичних ускладнень. Їх частота в хірургії за останнє десятиліття
зросла в 4–6 разів. Сепсисом ускладнюється перебіг ранового процесу у кожного 5–6-го по-
раненого з місцевими формами гнійної інфекції. У доантибіотичну еру й зараз летальність при
сепсисі приблизно однакова – 80 %.
Збудники сепсису: стафілокок – 60 %, стрептокок – 25 %, кишкова паличка – 14,9 %, рідше
синьогнійна паличка й анаероби (анаеробний сепсис). Сепсису передує так званий синдром
системної запальної реакції (пульс більше 90, тиск нижче 90 мм. рт. ст, лейкоцитів більше 12
тисяч, температура тіла вище 37,5).
Незалежно від інфекційного агента сепсис клінічно проявляється однотипною картиною.
Він, як правило, виникає в умовах порушення загальної імунологічнної та неспецифічної реак-
тивності організма на тлі пригнічення клітинного й гуморального імунітету, у важко поранених
та знекровлених осіб. Зміна реактивності організму – одне з найважливіших ланок у патогенезі
септичного стану.
Джерела сепсису – рана, гнійний осередок, прихований осередок інфекції, який дрімає.
Патогенез сепсису при вогнепальних пораненнях визначається трьома взаємно обумовле-
ними моментами:
1) ступенем руйнування тканин, характером осередку й масивністю втручання мікрофлори;
2) збудником інфекції, його патогенністю, вірулентністю, критичним числом;
3) імунологічної й неспецифічної реактивності організму, розвитком вторинного імунодефіциту.
Класифікація сепсису: (за В. І.Стручковим)
1) за характером збудника:
— стафілококовий;
— стрептококовий;
— пневмококової;
2) за джерелом виникнення:
— раневой;
— хірургічний;
— післяопераційний на тлі внутрішніх хвороб;
— криптогенний;
3) по локалізації первинного осередку інфекції:
— рановий одонтогенний;
— урологічний;
— 145 —
— тонзіллогенний;
— гінекологічний;
4) за характером реакції організму:
— гіперергічний;
— нормергічний;
— гіпоергічний;
5) за протіканням:
— блискавичний;
— гострий;
— підгострий;
— рецидивуючий;
— хронічний.
Клінічні ознаки сепсису. При блискавичній формі клініка сепсису проявляється бурхливо,
протягом короткого часу – від декількох годин до 1–2 діб. При гострому сепсисі клінічна карти-
на проявляється за кілька днів. При підгострій формі генералізованої інфекції й симптоматика
розвивається повільніше протягом декількох тижнів, а хронічний сепсис взагалі відрізняється
млявим перебігом (місяці й роки) і стертою клінічною картиною. Рецидивуючий сепсис характе-
ризується зміною періодів загострень і ремісій.
Клінічні прояви генералізованої гнійної інфекції прийнято розділяти на загальні, пов’язані з
порушенням функції різних органів та систем, і місцеві, які визначаються існуванням первин-
ного осередку.
Для клініки істинного сепсису характерне виникнення численних гнійників в органах та
тканинах, які накладають специфічний відбиток на загальний перебіг захворювання. Розтин
метастазів призводить до зменшення загальних симптомів, падіння температури. Однак при
виникненні нового гнійного осередку симптоматика знову наростає.
Загальні клінічні прояви сепсису
— головний біль, дратівливість, безсоння, пригнічення нервової системи, у важких випад-
ках затьмарення та повна втрата свідомості;
— постійна висока температура (септицемія) 39–40 5о 0, при виникненні метастазів на-
буває інтерметтитуючий характер (септикопіємія);
— швидке погіршення стану хворого, незважаючи на енергійне лікування;
— жовтуха (розвиток інфекційно-токсичного гепатиту, розпад еритроцитів);
— аппетит снижен, диспепсические расстройства, тошнота, рвота, диарея;
— петехії, сухість шкірних покривів – при гіпоергічному типі, пітливість – при гіперергічно-
му, сухість язика;
— тахікардія, пульс слабого напруження, наповнення, випереджає температуру. Тони сер-
ця глухі, нерідко шуми, артеріальний тиск знижений, а при септичному шоці – катастро-
фічно падає;
— печінка збільшена, «септична», збільшена селезінка;
— у морфологічній картині крові: наростаюча кількість лейкоцитів, виражений нейтрофіль-
ний зсув при незначній кількості лімфоцитів. При гіпоергічному типі вміст лейкоцитів
може бути знижено;
— значно збільшується вміст реактивного білка, фібриногену, сіалових кислот, наростає
анемізація хворого, падає протромбин крові (до 45–50 %), порушується її згортання,
що є причиною септичних кровотеч;
— олігоурія, альбумінурія, циліндрурія, явища циститу;
— 146 —
— явища бронхіту, пневмонії;

— виникнення пролежнів.
Посів крові доцільно робити при септикопіємії – слідом за ознобом, при септицемії – перед
антибіотикотерапією або між її курсами. Найбільш ефективним для посіву є трикратне (про-
тягом доби) взяття артеріальної крові.
Місцеві зміни. Для септичної рани характерні блідість, набряклість, млявість та кровоточи-
вість грануляцій, сухість та незначні ранові виділення, які набувають брудно-мутний колір та
гнильний запах.
При сепсисі спостерігаються також пневмонії, септичні аррозівні кровотечі, трофічні пору-
шення, тромбози та емболії, пролежні у місцях розташування дренажних трубок, септичний
ендокардит.
Таким чином, діагноз сепсису встановлюється на підставі уважного дослідження хворого:
шкіри та слизових, лімфатичних вузлів, серцево-судинної та дихальної систем. Особливу цін-
ність набуває характер температурної кривої: «гектичні розмахи» протягом доби, які супрово-
джуються сильними ознобами. Збільшення печінки та селезінки підтверджують діагноз.
Значну діагностичну цінність має виявлення гнійних метастатичних осередків у внутрішніх
органах. Повторні бактеріологічні дослідження обов’язові для підтвердження генералізації ін-
фекції та розроблення целеспрямованого лікування.
У ході диференціальної діагностики важливо розмежувати сепсис, токсико-резорбтивну ли-
хоманку та ранове виснаження.
Токсико-резорбтивна лихоманка. Обумовлена масивним надходженням у русло токсичних
продуктів розпаду тканин та супроводжується вираженими метаболічними порушеннями.
Основні диференціально-діагностичні ознаки сепсиса та токсико-резорбтивної лихоманки:
— сепсис – загальне захворювання організма, яке втратило залежність від місцевого гній-
ного осередка (первинний осередок);
— ТРЛ – загальна реакція організма, безпосередньо пов’язана з місцевим гнійним проце-
сом, тобто це адекватна реакція організма у відповідь на значне за маштабами руйну-
вання тканин та подальше нагноєння;
— сепсис при механічних ушкодженнях спостерігається відносно рідко; ТРЛ – обов’язково
їх супроводжує, а при місцевих гнійних процесах є постійною клінічною ознакою;
— генез сепсису тісно пов’язаний з порушенням та зміною імунологічних та неспецифічних
факторів захисту; ТРЛ – нормальна реакція організму на місцевий гнійний осередок та
викликані ним патологічні зміни;
— оперативне втручання при сепсисі, включаючи ампутацію, не має принципового зна-
чення на його розвиток і перебіг; при ТРЛ хірургічне вплив на рану є визначальним та
радикальним фактором лікування;
— бактеремія при сепсисі – закономірність, основна характерна особливість та причина важ-
кості стану; при ТРЛ вона транзиторна та відображає пасивну резорбцию мікробів з рани;
— при сепсисі перехід у ранові виснаження та дистрофія печінки закономірні; для ТРЛ ці
зміни не обов’язкові.
Лікування сепсиса
Лікування сепсиса полягає в одночасному впливі на місцевий осередок інфекції паралель-
но із заходами загального плана.
— 147 —
Місцеве лікування полягає у невідкладному розтині гнійного осередка та евакуації вмісту,

промивання та санації ранової порожнини, ефективному дренуванні, систематичному місцево-
му застосуванні а/б та протеолітичних ферментів. Місцеве лікування включає також своєчасне
хірургічне лікування гнійних метастазів.
Положення про так звану незалежність загальних явищ при сепсисі від первинного осеред-
ку потребує певної критичної оцінки, бо при його абсолютизації хірург може відмовитися від
лікування первинного осередка або приділити йому недостатньо уваги. На початкових стаді-
ях проявів ранового сепсиса ця залежність абсолютно виразна та починає поступово ставати
слабше у термінальній стадії, хоча повної незалежності практично не існує ніколи.
Лікувальні заходи загально плана . включають забезпечення найбільш сприятливих сані-
тарно-гігієнічних умов для пораненого, посилене харчування продуктами, які богаті на білки,
догляд за порожниною рота, профілактику пролежнів. Особливе місце у лікуванні посідає ран-
нє застосування а/б у поєднанні з сульфаніламідами. До отримання результатів дослідження
мікрофлори на чутливість до антибіотиків показано введення ампіциліну з оксіцілліном у по-
єднанні 1: 2 у максимальній добовій дозі 12 г.
Цю дозу розподіляють на 6 внутрішньом’язових введень по 0,5 г ампіциліну та 1 г оксі-
цілліну. На початку лікування можна вдатися до поєднаного введення пеніциліну з одним
з антибіотиків аміноглікозидної групи, які призначаються у максимальній дозі внутрішньом’язово,
а пеніцилін по 60–120 млн од на добу протягом 3 днів. При отриманні результатів бакпо-
сіву – цільова антибіотикотерапія. Імунотерапія при стафілококовій природі захворювання по-
лягає у введенні антистафілококової плазми або гамаглобуліну (пасивна імунотерапія), а потім
проводиться активна імунотерапія нативним стафілококовим анатоксином. Важливе значен-
ня належить внутрішьновенному введенню електролітів, вуглеводів, білків, інтраліпіду, вико-
ристання серцевих та дихальних аналептиків, анаболічних гормонів. Для лікування сепсиса
застосовується й гіпербарична оксигенація. Летальність при застосуванні ГБО знизилася
до 25 % порівняно з 60–80 % у спеціалізованих стаціонарах, які не мають її.
Певну роль у цілеспрямованому лікуванні сепсису на сьогодні отримують результати спе-
цифічних тестів, які визначають тип реактивності організма. При гіпоергічній реакції показані
методи та засоби, які підвищують імунологічну та неспецифічну резистентність організма; пе-
реливання свіжогіпаринизованої крові, парентеральне введення білкових препаратів та крис-
талічних амінокислот (альбумін, протеїн, аміназол, альвезин, амінофузін) великі дози аскорбі-
нової кислоти (5 % 50 мл на добу), вітаміни групи В, внутрішньом’язові ін’єкції ретаболілу, при
лейкопенії – пентоксил, метилурацил. Навпаки, при гіперергічній реакції організму показана
неспецифічна гіпосенсибілізуюча терапія: дімедрол, препарати кальцію, тіосульфат натрію.
Гнильна інфекція
Гнильна інфекція належить до важких інфекційних ускладнень ран і проявляється омерт-
вінням та гнильним розпадом (це основна відмінність від гнійної інфекції) тканин. Як правило,
приєднується до гнійної інфекції, рідше буває самостійною формою захворювання. Її збудники
є кишкова та синьогнійна палички і багато інших мікроорганізмів.
Фактори, які сприяють виникненню великих некротичних ділянок, зниження загальної реак-
тивності тканин (авітаміноз, виснаження як наслідок гнильного поразки).
У клініці характені загальні симптоми – симптоми інтоксикації; місцеві –незначні ранові ви-
ділення, брудно-сірий колір, явища гниття тканин, неприємний запах. Лікування – зниження
інтоксикації, повторні хірургічні обробки в межах життєздатних тканин.
— 148 —
Сучасні принципи лікування та профілактики гнійної і гнильна інфекції

на етапах медичної евакуації
Специфічні заходи з профілактики гнильної інфекції поки що немає. Усі заходи, спрямовані
на запобігання гнійній інфекції, є профилактичними і щодо гнильної інфекції.
На думку В. І. Стручкова, з численних завдань щодо профілактики та лікування інфекції на
согодні актуальними є:
— розробка методів визначення та широкого застосування стимуляції імунобіологічної ре-
акції хворого;
— вивчення і застосування методик зі зниження вірулентності та антибіотикостійкості
мікрофлори, які викликають гнійні процеси;
— розроблення експрес-методів визначення антибіотикостійкості мікрофлори;
— скорочення тривалості фаз гнійного процеса (фази очищення та фази регенерації-за-
гоєння); ширшого застосування у лікуванні ран ензимотерапії;
— вдосконалення методів профілактики гнійної інфекції та методів ранньої діагностики,
особливо при глибоко розташованих осередках;
— вдосконалення методів дезінтоксикації хворих;
— вивчення порушень та шляхів корекції функцій життєво важливих органів у поранених і
хворих (клінічна патофізіологія).
Сучасний підхід до профілактики і лікування інфекційних ускладнень ран базується на та-
ких положеннях:
1. Інфекційний процес є відображенням взаємодії мікро- та макроорганізма у своєму генезі
обумовлений, у першу чергу, станомзасних сил організма, які у значною мірою визначають
саму можливість розвитку як локальних, так і генералізованих клінічних проявів інфекції.
2. Створюється у зв’язку з цим необхідність всебічної оцінки імунологічних і неспецифічних
факторів захисту у постраждалих з гнійно-запальними процесами, з’ясування механізмів по-
рушення резистентності організма та пошуку засобів, які дозволяють корегувати порушення
механізмів.
3. У комплексному лікуванні ранової інфекції, яка протікає на тлі зниження природної ан-
тиінфекційної резистентності організма, разом з антибактеріальною хіміотерапією необхідно
застосування препаратів, які підвущують імунологічний захист.
4. Особливості застосування а/б при рановій інфекції на сьогодні визначається зміною
структури збудників, посиленням ролі у її розвиту умовнопатогенних мікроорганизмів, стій-
ких штамів. Це зумовлює Еетіотропну дію як основний принцип антибіотикотерапії – вибір
оптимального препарату на основі виділення, ідентифікації збудника та визначення спектру
антибіотикорезистентності (на сьогодні запропоновано 42 антибіотика, ефективних відносно
грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів).
5. Під час лікування стафілококової інфекції антибіотиком вибору є полусинтетичні пеніци-
ліни: метацілліна натрієва сіль, оксацілліна натрієва сіль, цефалоспорини).
6. При інфекціях, вкликаних кишковою паличкою та протеєм, застосовуються аміноглікози-
ди – канаміцин, гентаміцин, сульфат ампіциліну.
7. При генералізованій синьогнійній інфекції найбільш ефективним є поєднання гентаміци-
ну сульфату з карбоцілліном.
8. У разі антибіотикостійких штамів мікробів необхідне застосування антисептичних ре-
човин: хлоргексидин, первомур, 1 % розчин надуксусной кислоти, при неклостридіальних
анаеробах – пеніцилін, левоміцетин, фазижин (трихопол).
— 149 —
Слід зауважити, що хоча вид мікроба-збудника й накладає певну специфіку на перебіг ра-
нового процеса, застосування досить ефективних а/б не висключає необхідності впливу на
мікроорганізм хворого у плані підвищення його загальної стійкості до ранової хвороби.
Профілактика і лікування гнійних і гнильних інфекцій на етапах медичної евакуації

На етапах медевакуації після поранення та інших бойових ушкоджень усі види надання до-
помоги спрямовані на профілактику інфекційних ускладнеь, бо в перші години після поранення
ознаки інфекції ще не проявляються. Лише при пораненнях живота вже в перші години розви-
вається перитоніт, що вимагає негайної операції в омедб. При інших локалізаціях ушкоджень
симптоми ранової інфекції з’являтимуться лише на 3–4 день. В омедб у безпосередньому
лікуванні гнійної інфекції необхідність виникає рідко.
Профілактика ранової інфекції на етапах медевакуації починається вже під час надання
само- та взаємодопомоги шляхом накладання асептичної пов’язки, виконання надійної тран-
спортної імобілізації, раннього виноса з поля бою, застосування таблетованих антибіотиків. На
медичному пункті полку за невідкладними показаннями починається застосування масивних
доз антибіотиків, у тому числі паравульнарно, проводиться тимчасове зупинення кровотечі
щадними методами, усунення порушень дихання, знеболювання.
В омедб і в впхг проводиться первинна хірургічна обробка рани з найсуворішим виконан-
ням асептики та антисептики, поповнення крововтрати, лікування травматичного шоку, щадна
лікувально-транспортна евакуація, активна імунізація поранених стафілококовим анатоксином
та полівалентною вакциною.
При гипоергічній реакції організма застосовується стимулююча терапія (кровь білкові пре-
парати, анаболічні гормони, пуринові та піримідинові похідні).
Застосовується неспецифічна гіпосенсибілітуюча терапія при гіперергічних загальних реак-
ціях організма на травму та поранення (антигістамінні препарати, бутадіон, препарати кальцію,
тіосульфату натрію, аскорбінова кислота, імунодепресанти).
Місцеве лікування ран у період дегенеративно-запальних змін спрямовано на зниження
активності мікрофлори, очищення рани від некротичних і нежиттєздатних тканин, зменшення
місцевої запальної реакції, вплив на трофіку тканин.
ВИСНОВКИ
На завершення слід зауважити, що гнійна інфекція вогнепальних ран залишаєься однією з
важливих проблем сучасної хірургії взагалі та військово-польової хірургії зокремаи. У цій про-
блемі є низка невирішених питань. Необхідність їх вирішення розуміла, бо останній рік Вели-
кої Вітчизняної війний, коли хірургічні кадри мали великий досвід лікування поранених, гнійна
інфекція вогнепальних ран була причиною смерті у 28,0 % загиблих в армійських госпіталях і
58,0 % померлих у фронтових лікувальних установах, причому чверть усіх загиблих померли
від гнійних ускладнень, що розвилися при непорожнинних пораненнях.
На сьогодні актуальність цієї проблеми значно зростає у зв’язку з появою нових видів вог-
непальної зброї, які мають значно більші можливості руйнування та пошкодження тканин.
Зараз лише повноцінна хірургічна обробка, яка педантично виконується з дотриманням усіх
правил, є єдиним високоефективним засобом профілактики та лікування ранової інфекції.
— 150 —
Лекція 11
ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ РЕАБІЛІТАЦІЇ ПОРАНЕНИХ
1. Поняття про реабілітацію, її принципи і завдання
1.1. Поняття про реабілітацію.

Реабілітація – це відновлення здоров’я, функціонльного стану та працездатності, які були
порушені хворобами, травмами або фізичними, хімічними чи соціальними факторами. У ши-
рокому значенні реабілітацію можна розглядати як систему державних, соціально-
економічних, медичних, професійних, педагогічних, психологічних та інших заходів,
спрямованих на запобігання розвитку патологічних процесів, які призводять до тим-
часової або стійкої втрати працездатності, й на ефективне та раннє повернення
хворих та інвалідів (дітей та дорослих) у суспільство та до загально корисної праці.
Найчастіше цитують у вітчизняній літературі визначення ВОЗ щодо реабілітації, яке
пов’язано з реабілітацією інвалідів: «Реабілітація інвалідів – процес, спрямований на допомо-
гу інвалідам досягти максимального фізичного, сенсорного, інтелектуального, психологічного,
професійного та соціального рівня функціонування. Реабілітація забезпечує інвалідів інстру-
ментами, необхідними для досягнення ними незалежності та самовизначення».
Однак існує інше, ширше визначення ВОЗ реабілітації, де процеси реабілітації та адаптації
розглядаються як необхідні для осіб, котрі мають певні захворювання та ушкодження, неза-
лежно від іхнього статуса інваліда: «Реабілітація та адаптація ефективні в наданні можливос-
тей для людей з обмеженням функцій повертатися чи залишатися вдома або у суспільстві,
жити незалежно, здобувати освіту, брати участь у трудових і цивільних відносинах. Можливість
реабілітації (доступ до реабілітації) та адаптації може зменшити наслідки захворювання або
пошкодження, покращити здоров’я й якість життя, а також знизити звернення за медичною до-
помогою». Це визначення найбільш повно виражає сутність реабілітаційних заходів, які мають
проводитися на етапах надання медичної допомоги пораненим і постраждалим.
Увесь комплекс реабілітаційних заходів включає у себе:
— медичну реабілітацію, яка застосовує різні методи медикаментозної терапії, фізіоте-
рапії, лікувальної фізкультури, дієтотерапії, санацію вогнищ хронічної інфекції, хірургіч-
ну корекцію патологічних змін тощо. Усі ці методи поєднуються один з одним, комбіну-
ються у різних поєднаннях і послідовності. Важливу роль у медичній реабілітації відіграє
лікувально-охоронний режим;
— психологічну реабілітацію, яка включає заходи зі своєчасної профілактики та лікуван-
ня психічних порушень, з формування у пацієнтів свідомої та активної участі у реабіліта-
ційному процесі. Також необхідно проводити психологічну корекцію і адаптацію до умов
— 151 —
мирного часу, своєчасну профілактику і терапію посттравматичних стресових розладів

(ПТСР). Окремі психотерапевтичні техніки і методики можуть з успіхом бути використані
під час проведення процедури ЛФК у межах проведення медичної реаблітації;
— соціальну реабілітацію, яка включає розробку, приняття на державному рівні відповід-
них нормативно-правових актів, які гарантують інвалидам певні соціальні права і пільги,
а також забезпечення реалізації цих нормативних документів. Медична і психологічна
реабілітація сприяють соціальній реабілітації хворого, відновленню його нормальних
взаємин у суспільстві, в сім’ї, у трудовому колективі. У результаті долається пов’язане
з хворобою або інвалідністю почуття соціальної неповноцінності, усувається надмірна
увага хворого до свого захворювання;
— професійну реабілітацію, основними завданнями якої є відновлення відповідних про-
фесійних навичок або перенавчання пацієнтів, вирішення питань їх працевлаштування.
1.2. Принципи реабілітації

Основними принципами медичної реабілітації, описаними в літературі, є:
1. Принцип безперервності й етапності — проведення відновного лікування починаючи з
етапу надання кваліфікованої медичної допомоги аж до максимально повного повернення по-
раненого до звичайного життя, з використанням усіх організаційних форм реабілітації: стаціо-
нара, поліклініки, санаторія.
2. Тяглість реабілітаційних заходів є логічним продовженням принципу безперервності й
етапності проведених реабілітаційних заходів. Лікування поранених – процес тривалий, який
проходить у кілька етапів. На всіх цих етапах існує свій обсяг реабілітаційних заходів, які пови-
нні проводитися пораненому до максимально повного відновлення функції або її компенсації.
Відсутність на одному з етапів реабілітаційних заходів може звести нанівець усі зусилля лікарів
і самого пораненого на попередніх етапах надання допомоги.
3. Принцип комплексності — кілька реабілітаційних методик і технік мають застосовуватися
одночасно, наприклад, фізіотерапевтичні процедури, ЛФК, масаж, психотерапія, ерготерапія
тощо, залежно від стану пораненого.
4. Принцип мульти- / міждисциплінарності. Випливає з принципу комплексності. У реабіліта-
ційну бригаду мають входити різні фахівці: невролог, психолог, фізіотерапевт, масажист, лікар
та інструктор ЛФК, травматолог, ерготерапевт. Можливе залучення інших фахівців, виходячи
зі специфіки поранення та ступеня порушення функцій.
5. Своєчасність проведення реабілітаційних заходів передбачає використання засобів реа-
білітації у певні терміни після поранення, з урахуванням протипоказань й обмежень.
6. Ранній початок заходів – один із проявів принципу своєчасності. Дозволяє запобігти або
мінімізувати розвиток ускладнень отриманого поранення, скоротити терміни лікування, реа-
білітації й адаптації, запобігає розвитку «Learned non-use» («навчений не використовувати»)-
синдрома.
7. Адекватність реабілітаційних заходів також безпосередньо пов’язана як зі своєчасністю,
так й з індивідуальним підходом до призначення реабілітаційних заходів, передбачає також
врахування індивідуальних особливостей пораненого, його рівня фізичних можливостей і по-
точного періоду лікування.
— 152 —
Лекція 11. Основні принципи реабілітації поранених
8. Індивідуальний підхід при призначенні та проведенні реабілітаційних заходів. «Хвороба і

симптоми стандартні. Обмеження можливостей індивідуально». Принцип індивідуального під-
ходу є продовженням принципів своєчасності та адекватності.
Важливою частиною реабілітаційного процесу є також покращання якості життя пораненого
у результаті проведеного лікування і реабілітаційних заходів.
1.3. Задачі реабілітації
Завдання реабілітації залежать від її періоду. Так, у ранньому періоді найбільш актуальни-
ми є завдання профілактики ускладнень і збереження рухової активності. У більш піздніх пері-
одах – відновлення рухів у максимально можливому обсязі, вироблення правильних рухових
патернів, формування якісної компенсації незворотньо порушеної або втраченої функції.
На сьогодні існують підходи до періодизації реабілітаційних заходів.
Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) у реабілітації хворих виділяє два періоди:
лікарняний і післялікарняний. Але ця класифікація є формальною, бо не враховує ступінь зміни
функціонального стану організму пораненого або потерпілого.
Більш раціональною є позиція вітчизняної медицини, яка традиційно виділяє три періоди
реабілитації, виходячи з фази морфофункціональних змін в організмі, викликаних травмою,
пораненням або захворюванням.
Перший період (функціональний, іммобілізаційний) відповідає фазі активізації організмом
фізіологічних механізмів боротьби з травмою або пораненням та їх наслідками, репаративних
і регенеративних здібностей та формування тимчасових компенсацій.
Завдання реабілітаційних заходів у першому періоді:
1) профілактика ускладнень;
2) підвищення загального тонусу організму;
3) активізація саногенетичних механізмів.
Вибір спеціальних вправ у першому періоді залежить від характеру ушкодження і ступеня
іммобілізації хворого. Однак незалежно від важкості стану пораненого повинні застосовуватися:
— статичні й динамічні дихальні вправи;
— лікування становищем;
— ідеомоторні рухи;
— пасивні рухи;
— активні статичні вправи;
— активні динамічні вправи.
Пасивні рухи в обов’язковому порядку повинні застосовуватися, коли поранений не може
сам виконувати активні рухи (парези, паралічі, ушкодження нервових стовбурів, сухожильно-
зв’язкового апарату за показаннями). Активні динамічні вправи рекомендовано виконувати
здоровими кінцівками, а також у вільних від іммобілізації суглобах ушкодженої кінцівки. Активні
статичні вправи можна виконувати ушкодженою (іммобілізованою) кінцівкою. Також необхід-
но пам’ятати про лікування положенням і застосовувати відповідні лікувально-профілактичні
укладання для запобігання розвитку контрактур і деформацій, які уподальшому значною мірою
ускладнюють та подовжують реабілитаційний процес.
Другий період (щадний, постіммобілізаційний) починається зі зняття зовнішньої іммобілі-
зації, яку застосовували для лікування переломів. Його початок збігається з початком зворот-
— 153 —
ного розвитку змін, викликаних пораненням або травмою. У цей період починають формувати-
ся постійні компенсації.
Завдання реабілітаційних заходів у другому періоді
1) відновлення рухової активності;
2) формування компенсацій;
3) адаптація вегетативної нервової системи до вертикального положення;
4) ліквідація наслідків поранення, травми або ушкодження.
Для вирішення цих завдань використовують:
— активні динамічні вправи з полегшенням;
— пасивну механотерапію;
— методи, які використовують біологічний зворотний зв’язок;
— трудотерапію.
Значно збільшується частка активних вправ, які, проте, рекомендовано виконувати з полег-
шенням. Для цих цілей можуть бути використані жорсткі та еластичні підвіси, ковзаючі поверх-
ні, пристосування, наприклад, візки, кульки тощо. Для вироблення правильних патернів руху
хороші результати дає використання програмно-апаратних комплексів з біологічним зворотним
зв’язком. Також у другому періоді широко використовуються методики безперервної пасивної
розробки суглобів з поступовим збільшенням амплітуди руху.
Для формування компенсацій доцільно також включати елементи навчання навичкам са-
мообслуговування, а також простим побутовим діям.
Вертикалізація поранених та постраждалих, особливо тих, які тривалий час перебували у
горизонтальному положенні, а також з ЧМТ, повинна проводитися поступово, під контролем
пульсу та артеріального тиску, а також зовнішніх ознак – зміни кольору обличчя, дихання, по-
гляду. Зрозуміло, що з пацієнтом у процесі вертикалізації необхідно постійно підтримувати
вербальний контактАдаптація пораненого до вертикального положення істотно прискорюється
за наявності надійної матеріальної допомоги. Така підтримка створює безпечні умови для по-
раненого, значною мірою знижуючи страх (і ризик) перед падінням або невдачею.
Відновлення функцій сфінктерів є одним зі складних, але вкрай важливих завдань реабілі-
тації. Крім стандартних способів усвідомлення за непрямими відчуттям позовів до сечовипус-
кання і самого сечовипускання, та вправ Кегеля (тренування м’язів тазового дна), на сьогодні
розроблено й успішно застосовуються у світі методики біологічного зворотного зв’язку (БЗЗ),
а також ректальної, анальної або вагінальної міостимуляції. Тренування м’язів таза і мобілі-
зація поперекового відділу хребта також є додатковим фактором, який сприяє відновленню
функцій м’язів тазового дна за рахунок відновлення спінальних рефлексів.
Третій період (тренувальний) відповідає фазі одужання. У цей період відбувається лікві-
дація залишкових явищ ушкодження, закріплюються і вдосконалюються постійні компенсації.
Завдання реабілітаційних заходів у третьому періоді:
1) максимально можливе відновлення рухової активності;
2) підвищення толерантності до фізичних навантажень;
3) формування якісних постійних компенсацій;
4) соціальна і трудова адаптація.
Спеціальними вправами у цьому періоді будуть:
— активні динамічні вправи;
— вправи з опором;
— 154 —
— вправи з обтяженням;
— спортивно-прикладні вправи та ігри;
— активна механотерапія;
— трудотерапія й ерготерапія.
Однак, якщо у хворого не вдалося відновити будь-яку або всі функції кінцівки, для цієї кін-
цівки як і раніше актуальними та обов’язковими до застосування залишаються пасивні та іде-
омоторні вправи.
Слід зауважити, що ця періодизація є досить умовною. Єдиним критерієм, що розділяє
перший та другий періоди, може служити зняття зовнішньої іммобілізації (гіпсової пов’язки,
скелетного витягування). У цілому, тривалість періодів досить широко варіюється та зале-
жить не тільки від важкості поранення або ушкодження, але й від загального стану організму,
наявності супутньої патології, а також від правильності проведення реабілітаційних заходів
у першому періоді.
2. Засоби, форми й методи фізичної реабілітації

Фізична реабілітація – складова медичної, соціальної та професійної реабілітації,
система заходів щодо відновлення або компенсації фізичних можливостей та інтелекту-
альних здібностей, підвищення функціонального стану організму, покращення фізичних
якостей, психоемоційної стійкості та адаптаційних резервів організму людини засобами та
методами фізичної культури, елементів спорту і спортивної підготовки, масажу, фізіотерапії
та природних факторів.
Основними засобами реабілітації можна вважати лікувальну фізкультуру (ЛФК),
фізіотерапію, психотерапію та різні види роботи з тілом (масаж, мануальні техніки, краніо-са-
кральну терапію, проприоцептивную нервово-м’язову фасилітації тощо). Ці кошти традиційно
є самостійними медичними дисциплінами й, у свою чергу, мають свої засоби досягнення по-
ставлених цілей.
Формою реабілітації є відповідна процедура або заняття (в психотерапії – сесія).
Методи реабілітації: груповий, малогруповий, індивідуальний і самостійний, чи консульта-
тивний.
Розглянемо докладніше деякі особливості перерахованих вище засобів реабілітації.
2.1. Лікувальна фізкультура (ЛФК)
ЛФК – це і метод лікування й у той же час це самостійна медична дисципліна, яка вико-
ристовує засоби фізичної культури для лікування захворювань і пошкоджень, профілактики
їх загострень й ускладнень, відновлення працездатності. Це унікальний метод, який поєднує
у собі кілька якостей й механізмів дії.
По-перше, ЛФК – це природно-біологічний метод, використовує основну біологіч-
ну функцію організму – м’язовий рух. При призначенні вправ лікувальної гімнастики вра-
ховуються особливості захворювання, характер, ступінь і стадія патологічного процесу
в системах та органах.
По-друге, це метод патогенетичної терапії, бо фізичні вправи впливають на реактив-
ність всього організму та залучають у загальну реакцію механізми, які брали участь у патоло-
гічному процесі.
— 155 —
По-третє, це метод активної функціональної терапії, який призводить до розвитку

функціональної адаптації пораненого внаслідок регулярного застосування дозованого фізич-
ного навантаження.
По-четверте, це метод відновної терапії, який сприяє відновленню порушених рухових
функцій, а також функцій внутрішніх органів.
Також лікувальна фізкультура може бути методом неспецифічної терапії, активізуючи не-
йрогуморальні механізми саногенезу та стимулюючи неспецифічну резистентність організму.
Методом підтримуючої терапії ЛФК стає на пізніх періодах реабілітації та рекомендо-
вано для підтримки оптимального рівня функціональної активності постраждалих.
Основною формою проведення лікувальної гімнастики в умовах стаціонару є проце-
дура ЛФК.
У зв’язку з різноманітністю вправ та варіантів їх застосування методом ЛФК має сенс
вважати саме спосіб використання певних вправ. Це також полегшує інтеграцію у вітчизняну
реабілітацію різних зарубіжних ноу-хау, які є, по суті, специфічною методикою застосування
вправ з власною назвою. У зарубіжній літературі такі способи використання засобів ЛФК також
називаються методами.
Традиційно прийняте на пострадянському просторі використання терміна «метод» як спо-
сіб проведення процедури ЛФК доцільно замінити на «формат» проведення: індивідуальний,
груповий, малогруповий, самостійний (консультативний).
2.1.1. Вплив лікувальної фізкультури на організм
1. Тонізуючий. Виявляється у стимуляції м’язово-вісцеральних рефлексів та через цен-
тральну ланку рухового аналізатора посилює трофічний вплив ЦНС на м’язи, внутрішні органи
та весь організм у цілому. Крім цього, низка вправ вибірково впливає на внутрішні органи,
сприяючи також підвищенню загального тонусу організму. Так, наприклад, дихальні вправи
стимулюють дихальний центр, зміцнюють дихальну мускулатуру, що сприяє якіснішій окси-
генації крові у легенях, а це, у свою чергу, знижує загальну гіпоксію організму та покращує
трофічні (у тому числі й репаративні) процеси у всіх органах і тканинах. Вправи для м’язів
черевного пресу сприяють нормалізації моторної функції кишечника, що, у свою чергу, сприяє
детоксикації організму.
2. Трофічна дія реалізується через низку трофічних рефлексів, які базуються на зміні рів-
ня обмінних процесів під час реалізації будь-якого виду нервової діяльності, особливо коли
кінцевим «виконавчим органом» виступає опорно-руховий апарат. Причому цей механізм дії
реалізується також і під час пасивного руху кінцівкою, а також у симетричній кінцівці, яка не
бере участь у русі (наприклад, іммобілізована гіпсовою пов’язкою).
3. Формування компенсацій. Компенсація – тимчасове або постійне заміщення поруше-
ної/втраченої функції. Виділяють короткострокові (тимчасові) і довгострокові (постійні) компен-
сації. Внаслідок систематичних тренувань поранений може освоїти інший патерн руху або дії.
Фізичні вправи сприяють формуванню нових моторно-вісцеральних зв’язків, що сприяє удоско-
наленню компенсації порушеної або втраченої функції. Будь-яка компенсація перебудовує ді-
яльність цілого організму. У деяких випадках компенсація може затримувати процес одужання,
тоді за допомогою фізичних вправ вона має бути скоригована.
— 156 —
2.1.2. Види фізичних вправ

Основними засобами лікувальної фізкультури є фізичні вправи. Для якісної реабілітації по-
ранених доцільно у реабілітаційну програму включати індивідуальну й групову психотерапію,
за необхідності – заняття з логопедом, сурдологом та іншими фахівцями.
Види фізичних вправ:
— гімнастичні;
— спортивно-прикладні;
— ігри.
Гімнастичні вправи можна класифікувати за різними ознаками.
За анатомічною ознакою:
— для дрібних м’язових груп;
— для середніх м’язових груп;
— для великих м’язових груп.
Або:
— для м’язів обличчя (мімічна гімнастика);
— для м’язів шиї;
— для м’язів верхньої кінцівки та плечового пояса;
— для м’язів спини;
тощо.
За видом м’язової роботи:
— статичні – спрямовані на утримання пози або напруга м’язів без виконання рухів;
— динамічні – спрямовані на переміщення у просторі тіла або його частин.
За ознакою активності:
— активні, коли хворий самостійно виконує рух;
— пасивні, коли інструктор виконує рух кінцівкою хворого;
— пасивно-активні, коли хворий активно допомагає інструктору у виконанні руху.
Активно-пасивні вправи, коли інструктор чинить опір активному виконанню хворим руху,
доцільно віднести до класифікації за ступенем навантаження, бо будь-який опір збільшує ви-
конувану м’язову роботу та рівень фізичного навантаження.
За рівнем фізичного навантаження:
— з полегшенням, яке може досягатися використанням ковзаючих поверхонь, підставок/
візків, які котяться, або підвісних систем. Ці вправи за своєю природою виконуваної
м’язової роботи є динамічними;
— без обтяження, коли в ролі навантаження виступає вага тіла, кінцівки або її сегмента.
Можуть виконуватися як у статичному (утримання прямої руки протягом певного часу),
так і у динамічному (згинання-розгинання) вигляді;
— з обтяженням, коли під час виконання руху використовується додаткова вага (гантелі,
гирі, обважнювачі). Найчастіше використовується динамічний варіант;
— з опором, коли або інструктор чинить опір руху хворого, або використовуються спеці-
альні еспандери або підручні засоби (стіни, дверні отвори).
Добре себе зарекомендували вправи з дозованим опором, який робить терапевт або ін-
структор. Ці вправи не тільки дозволяють оцінити силу пацієнта, але і дозволяють навчити його
контролювати свою силу. Під час виконання таких вправ опір дозується за двома принципами.
По-перше, він повинен бути таким, який може перебороти постраждалий, тобто сила пора-
— 157 —
неного повинна бути більше опору інструктора. По-друге, сам поранений повинен визначити
той рівень опору, який йому буде приємно подолати. Критерієм правильно дозованого опору
є не тільки словесне підтвердження, але й посмішка пацієнта у момент виконання вправи.
Такі методики виконання цих вправ роблять їх досить позитивними для хворого й дозволя-
ють не тільки активніше залучити його у реабілітаційний процес, але й на невербальному рівні
сформувати впевненість у тощо, труднощі є переборними, й успішному результаті відновного
процесу. Методики побудовані на зв’язку рухових і психічних функцій.
За цілеспрямованиом розвитком певних якостей:
— на швидкість;
— на силу;
— на витривалість;
— на гнучкість;
— на координацію.
За інтенсивністю:
— малої інтенсивності – виконуються повільно руху у дрібних суглобах із залученням дріб-
них м’язів, а також ізометричні (статичні) напруги слабкої сили;
— умеренной интенсивности – ті, які виконуються зі середньою швидкістю руху у дрібних
і середніх суглобах, які залучають велику кількість м’язових груп, а також ізометричні
скорочення та розслаблення порівняно великої кількості м’язів;
— великої інтенсивності – залучають великі групи м’язів з великою силою або швидкістю
скорочень, вираженими змінами вегетативних реакцій.
По відношенню до відновлення порушених функцій вправи умовно поділяють на 2 групи:
— загальні;
— спеціальні.
Загальне тренування сприяє оздоровленню зміцненню та розвитку організму поранено-
го; воно використовує найрізноманітніші види загальнозміцнюючих та розвиваючих фізичних
вправ.
Спецільне тренування ставить за мету розвиток функцій, порушених через поранення
або травму. При цьому застосовують види фізичних вправ, які безпосередньо впливають на
область травми або коригуючі функціональні розлади (наприклад, дихальні вправи під час
пораненнях легень, вправи для кінцівок при пошкодженнях опорно-рухового апарату тощо).
Таким чином, одні і ті ж вправи можуть бути й загальнорозвиваючими, й спеціальними, це
залежить від мети їх застосування та характеру ушкодження. Крім того, одні й ті ж вправи за-
лежно від методики їх застосування можуть сприяти вирішенню різних завдань.
Усі ці класифікації існують одночасно та є взаємодоповнюючими.
Окремо виділяють:
1. Дихальні вправи. Вони поділяються на:
— динамічні, коли дихання поєднується з будь-якими рухами тіла або кінцівок;
— статичні, коли на вдиху та видиху здійснюються подолання дозованого опору рук тера-
певта або інструктора;
— звукову дихальну гімнастику, яка супроводжується вимовлянням різних звуків, що спри-
яє подовженню видиху та розслабленню бронхів за рахунок вібрації голосових зв’язок;
— дренажні вправи, що сприяють санації легень. Особливістю їх є спеціальне вихідне
(дренажне) положення, при якому уражена ділянка легені знаходиться вище біфуркації
— 158 —
трахеї, що дозволяє віділенням бронхів та порожнин безперешкодно виходити назовні

під дією гравітації.
Рефлекторні вправи — це вправи, засновані на шкірно-м’язових, м’язово-м’язових та
м’язово-вісцеральних рефлексах. Їх використання доцільне у поранених та постраждалих на
ранніх етапах реабілітації для покращення трофіки внутрішніх органів та м’язів, а також для
якнайшвидшого відновлення порушеної або втраченої функції. Наприклад, вкладання вправо
та вліво зігнутих у колінних та тазостегнових суглобах ніг з вихідного положення лежачи на
спині сприяє активізації перистальтики кишечника і застосовується для боротьби з атонією
кишечника у післяопераційному періоді.
Ідеомоторні вправи або вправи на посилання імпульсу до руху посідають важливе міс-
це у реабілітаційному процесі. Для якісного виконання цього виду вправ пораненому пови-
нен бути роз’яснений механізм реалізації ідеомоторного імпульсу і дані чіткі інструкції. Необ-
хідно пояснити, що в організмі всі рухи супроводжуються певними відчуттями. Завдання по-
раненого – згадати саме відчуття на рівні кинестетического почуття, пов’язане з певним рухом
і відтворити його в ураженій кінцівці / групі м’язів. Для полегшення виконання також радять
уявити виконання руху у вигляді зорового образу (картинки руху). Візуальна і кинестетическая
модальності найбільш ефективні для відновлення рухової активності. Якщо рух у кінцівці існує,
але метод лікування не дає можливості виконувати активні динамічні рухи, а статичне напру-
ження викликає біль, дається інструкція: «Зробіть рух так, щоб його ніхто не побачив». Таким
чином, необхідні м’язи лише набувають незначного тонусу, не викликаючи біль, у той же час
забезпечуючи реалізацію трофічного механізму дії лікувальної гімнастики.
2.1.3. Показання і протипоказання до призначення ЛФК
Показання до призначення ЛФК
Застосування ЛФК має досить широкі показання. Основна їх частина належить до пору-
шень функції опорно-рухової системи, таким як:
— поранення кінцівок і тулуба;
— травми опорно-рухового апарату;
— порушення рухів після поранення і травми голови;
— неускладнені компресійні переломах хребта;
— післяопераційний період;
— стан після вимушеної іммобілізації;
— неврити, радикуліти і нейропатії різного генезу.
Разом зцим, методи ЛФК успішно застосовуються також при порушеннях функції внутрішніх
органів: серцево-судинної системи (гіпертонічна хвороба, постінфарктний період), дихальної
системи (бронхіальна астма), ендокринної системи (цукровий діабет).
Протипоказання:
— відсутність контакту з хворим внаслідок його важкого стану або порушень психіки;
— гострий період захворювання і його прогресуючий перебіг;
— наростання серцево-судинної недостатності;
— синусова тахікардія (больше100 уд / хв) і брадикардія (менше 50 уд / хв);
— часті напади пароксизмальної або миготливої тахікардії; екстрасистоли з частотою біль-
ше ніж 1:10;
— негативна динаміка ЕКГ, що свідчить про погіршення коронарного кровообігу;
— атріовентрикулярна блокада II–III ступеня;
— 159 —
— гіпертензія (АТ понад 220/120 мм рт. ст.);

— часті гіпер- або гіпотонічні кризи;
— загроза кровотечі та тромбоемболії;
— наявність анемії зі зниження кількості еритроцитів до 2,5–3 млн, збільшення ШОЕ біль-
ше 20–25 мм/год, виражений лейкоцитоз.
2.2. Коротка характеристика та опис окремих методів ЛФК
2.2.1. Вправи у воді.

При цьому має місце поєднання різних фізичних факторів, які можна використовувати з
різною метою. Само по собі перебування у воді активізує гемодинаміку, посилює дихання, ак-
тивізує обмін речовин. Завдяки архимедовій силі у воді відбувається зменшення осьового на-
вантаження на хребет, полегшуються рухи у напрямку знизу вгору, у той же час рухи в інших
напрямках пов’язані з подоланням опору води.
Температура води також по-різному впливає на організм: так, тепла вода (37–39°С)
має спазмолітичну, розслаблюючу дію, а прохолодна (23–27°С) — тонізуючий та загарто-
вуючий ефект.
Застосування гімнастики у воді можливе тільки після зняття іммобілізації, швів,
загоєння ран.
2.2.2. Механотерапія
Механотерапія – метод відновного лікування, що використовує різні види апаратів та тре-
нажерів. Механотерапевтичні апарати можна розділити на 2 основні групи:
1. Активні тренажери, в яких хворий виконує рухи силою своїх м’язів. Як правило, такі апа-
рати дозволяють збільшувати навантаження, використовуючи додаткові обважнювачі (вага).
Активні тренажери використовуються в постіммобілізаціонном і відновному періодах, коли рухи
в суглобах збережені в повному обсязі та необхідно тільки збільшити силу м’язів.
2. Пасивні тренажери, в яких рух здійснюється власне апаратом, а хворий виконує пасивні
вправи. Пасивні тренажери використовуються в ті ж терміни, однак показання до їх застосу-
вання – контрактури суглобів, парези і паралічі, коли хворий не в змозі виконати активний рух.
2.2.3. Ерготерапія та трудотерапія
Ерготерапія – навчання пораненого навичкам самообслуговування та виконання простих
побутових дій. Для цих цілей кабінети ЛФК оснащуються спеціальними стендами, де поране-
ний за допомогою і під контролем інструктора може освоїти навички відкривання та закривання
замків, кранів, включення і виключення світла, навчитися користуватися електропобутовими
приладами тощо. До завдань ерготерапії також входить оснащення житлового приміщення
пристосуваннями, що полегшують життєдіяльність людини з обмеженими можливостями. До
таких пристосуванням ставляться, в першу чергу, поручні, пандуси, вертикалізатори, насадки
на унітаз тощо.
Трудотерапія – відновлення рухової активності хворих за допомогою трудових операцій.
Трудова терапія має два основних напрямки: заняття працею і терапія працею.
Заняття працею — це заповнення вільного часу хворого прикладними видами діяль-
ності (малюванням, ліпленням, виготовленням сувенірів тощо). Даний вид діяльності сприяє
мобілізації внутрішніх саногенних ресурсів пораненого, покращує його емоційний стан. Однак
основною метою цього виду терапії є відновлення дрібної моторики рук. Якщо малювання
— 160 —
та ліплення проводяться фахівцем-психотерапевтом або психологом з відповідною оцінкою

і трактуванням малюнка, з використанням псіхокоррігірующіх технік, цей вид реабілітації
розглядається як арт-терапія. У такому випадку на першому місці стоїть поліпшення або ко-
рекція психоемоційного стану пораненого, робота з подолання психотравмуючої ситуації, якою
є бойові дії.
Терапія працею — використання з лікувальною метою різних трудових процесів, трудових
операцій.
Існують різні форми терапії працею:
Тонізуюча (загальнозміцнююча) терапія працею спрямована на підтримку загального жит-
тєвого тонусу хворого, його працездатності та здатності до фізичного навантаження, зниженою
внаслідок поранення або травми.
Відновлювальна терапія працею, з одного боку, враховує інтерес пацієнта, з іншого —
повинна відповідати його можливостям та ступеню порушених рухових функцій.
Орієнтовна терапія працею дає можливість оцінити працездатність пораненого та спрогно-
зувати сферу його подальшого працевлаштування.
Продуктивна (виробнича) терапія працею є завершальною фазою загального лікування
й водночас переходом до продуктивної праці.
2.2.4. Ігри та спортивно-прикладні вправи
Розрізнююь декілька видів ігор:
— на місці;
— малорухливі;
— рухливі;
— спортивні, характерною рисою яких є наявність змагального компонента: хто
швидше / сильніше / точніше / далі / більше / довше тощо.
Ігри проводяться, як правило, у груповому або малогруповому форматі.
До спортивно-прикладним вправ належать біг, плавання, різні види ходьби, веслування,
їзда на велосипеді, катання на ковзанах, лижах, верхова їзда тощо. Найчастіше цей вид вправ
використовують на пізніх етапах реабілітації.
Ігри можуть бути одночасно використані з метою психологічної та соціальної адаптації. На-
приклад, проста гра «Штовхни мене». Ця гра тренує не тільки функцію фізичної рівноваги, але
й вчить контролювати емоційну рівновагу, оскільки неврівноваженість у думках або емоціях
призводить до втрати фізичної рівноваги.
У цій грі беруть участь двоє. Правила гри дуже прості. Гравці стають обличчям один до
одного на відстані приблизно метр (витягнуті руки повинні бути трохи зігнуті у ліктях, пальці
спрямовані вгору, долонями до партнера). Партнери стикаються тільки долонями. Можна на-
хилятися у будь-які сторони, відштовхувати долоні партнера з будь-якою силою, прибирати
свої долоні, припиняючи контакт, але не можна доторкатися до будь-якої іншої частини тіла,
це вважається програшем. Під час гри не можна зрушувати ноги з місця. Якщо хтось із гравців
зсунув ногу, це трактується як втрата рівноваги й, отже, програш. Якщо дотримуватися цих
нескладних правил, то гра абсолютно безпечна навіть для партнерів різного зросту й ваги.
Перемога у цій грі досягається не за рахунок поразки противника, а за рахунок утримання
власного рівноваги. Однак, мета гри не у тому, щоб один став переможцем, а інший переможе-
ним, а у тому, щоб уникнути втрати рівноваги. Перемогти може один з партнерів, обидва або
ж жоден із них. Найбільш успішний результат гри, коли рівновагу утримали обидва партнери.
— 161 —
2.2.5. Методики, які використовують біологічну зворотний зв’язок (БЗЗ)

Можливості фізичної реабілітації постраждалих значно розширилися завдяки використан-
ню методів і технологій, які базуються на принципах біологічного зворотного зв’язку.
Зворотній зв’язок є обов’язковим компонентом функціональних систем організму
(за П. К. Анохіним, який запропонував термін «рефлекторне кільце» в уточнення терміна
«рефлекторна дуга» як її замикання сенсорними корекціями і зворотного афферентацией).
Шляхами зворотного зв’язку надходить інформація з периферії про результати дії, про пара-
метри функціонування систем і про параметри гомеостазу. Ця інформація подається до ак-
цептору результату дії, відбувається її звірення з еталоном, що зберігається в апараті пам’яті.
При збігу отриманої інформації з еталоном функціональна система закріплюється, а при роз-
біжності функціональна система змінюється.
При використанні методів БЗЗ пацієнту за допомогою зовнішнього зворотного зв’язку пе-
редається інформація про стан тієї чи іншої функції його організму. Інформація може відо-
бражатися у вигляді найрізноманітніших сигналів: від коливань гучності або тональності звуку,
яскравості світіння лампи, до руху стрілки за цифровою шкалою. Сучасні програмно-апаратні
комплекси БЗЗ дозволяють також відображати м’язове скорочення у вигляді графіків або у ви-
гляді анімованого персонажа, який повторює або виконує необхідний рух.
У реабілітації пацієнтів з порушеннями функції опорно-рухового апарату як зворот-
ний зв’язок використовується інформація, яка отримується за допомогою електроміографії
(ЕМГ), ультразвукового зображення в режимі реального часу, гоніометрії, силовимірювальної
платформи, відеоспостереження. У програмно-апаратних комплексах БЗЗ, крім параметрів
функції нервово-м’язової системи, використовуються також показники дихальної та серцево-
судинної систем.
На основі цієї інформації у пацієнта формується звичка довільної зміни функції організму з
метою її корекції.
Щоб сформувати досвід, проводяться тренінги. Програми тренінгів складаються лікарем
індивідуально для кожного хворого з урахуванням характеру ушкодження та завдань медичної
реабілітації.
При цьому одночасно використовується два монітори. На екрані монітора лікаря-оператора
відображається інформація про поточний функціональний стан організму пацієнта, а на екрані
монітора пацієнта в цей час відбувається образна демонстрація тієї ж фізіологічної інформації,
регульованої за допомогою БЗЗ.
Традиційно інформацію БЗЗ лікар та пацієнт отримували через візуальні дисплеї, акустичні
або вібротактильні сигнали. Останнім часом у методиці БЗЗ відзначається подальший роз-
виток та вдосконалення за рахунок застосування ігор з фізичними вправами або із занурен-
ням у віртуальну реальність (ВР). Так з’явилася нова методика «БЗЗ» (immersive biofeedback).
В умовах ВР показники рухової активності пацієнта представляються за допомогою графічних
чи аудіовізуальних анімацій, формуючи реалістичне уявлення у пацієнта.
2.2.6. Методика безперервної пасивної розробки суглобів (Continuous Passive Motion
– СРМ) дозволяє зберегти або збільшити обсяг руху у суглобах за допомогою спеціальних
пристроїв. Ці пристрої дозволяють регулювати амплітуду та швидкість пасивних рухів, також
передбачена можливість задати тривалість процедури. Пристрої оснащені електромотором
та пультом управління, деякі мають ще один пульт «дистанційного» керування для пацієнта.
— 162 —
На сьогодні найбільше користуються попитом пристрої для пасивної розробки нижньої

кінцівки. Вони досить прості конструктивно, залучають до роботи, як правило, тазостегновий
і колінний суглоби. Розробка гомілковостопного суглоба – опціонально або за допомогою окре-
мого пристрою. Існують також пристрої для розробки верхньої кінцівки. Вони складніше і більш
спеціалізовані, тобто призначені для розробки всіх рухів у певному суглобі. На окрему увагу
заслуговують СРМ-пристрої для розробки кисті, які дозволяють розробляти не тільки згинання-
розгинання пальців, але також всі рухи у променево-зап’ястковому суглобі.
До переваг методики СРМ можна віднести:
— компактність пристрою (він може бути легко розміщений на ліжку пораненого);
— постійна і достатня для стимуляції пропріорецепторів амплітуда руху у суглобі під час
процедури;
— достатня тривалість впливу, яка дозволяє активізувати трофіку і кровообіг у пошкодже-
ній кінцівці та її суглобах;
— комфортність процедури для пораненого;
— можливість оперативного контролю процедури, зміни її параметрів;
— безпеку процедури при правильному використанні пристрою СРМ;
— можливість застосування у ранні терміни реабілітації.
Методика СРМ є досить м’якою та щадною для пораненого і може застосовуватися, по-
чинаючи з першого періоду реабілітації. Чим раніше починається вплив на пропріорецепто-
ри, тим швидше відновлюється рухова функція, тим менше шансів для розвитку контрактури
суглоба, м’язової атрофії та інвалідизації пораненого.
2.2.7. Слінг-терапія, або підвісна терапія – метод фізичної реабілітації з використанням різ-
номанітних систем підвісу всього тіла або кінцівок. За допомогою цих підвісів забезпечуєть-
ся зняття осьового навантаження з суглобів, а також підтримка тіла під час виконання вправ.
Таким чином, можна казати про те, що метод слінг-терапії дає можливість виконувати вправи
з полегшенням.
Сам по собі підвіс є нестабільною опорою для тіла у горизонтальній площині, що активізує
координацію рухів і сприяє якісному відновленню рівноваги, усуваючи дисбаланс у тонусі м’язів
правої і лівої половин тіла, а також у м’язах-антагоністах.
Слінг-терапія забезпечує:
— розвантаження суглобів і хребта;
— нестабільну опору для тіла або кінцівки;
— кілька точок підтримки;
— дозування складності вправ;
— можливість застосування в різних умовах.
Важливою особливістю слінг-терапії є також її комфортність для пацієнта. Однією з осно-
вних перешкод для проведення фізичної реабілітації є біль під час виконання рухів. Можли-
вість створення декількох точок підтримки, в тому числі й з використанням еластичних жгутів,
створює умови для безболісного виконання вправи. Таким чином, слінг-терапія показана осо-
бам, які мають виражені болі під час виконання окремих рухів.
Різноманітні варіанти підвішування кінцівки дають можливість виключити із виконання
вправи завідомо сильні м’язи, залучаючи до роботи тільки ті м’язові групи, які потребують
тренування, а також формувати нові, раціональніші патерни рухів. Під час проведення слінг-
— 163 —
терапії широко використовуються елементи методики проприоцептивной нервово-м’язової

фасилітації (ПНФ).
Системи підвісної терапії дозволяють також проводити діагностику «слабкої ланки»
в м’язово-скелетній системи та ефективно його усувати у процесі заняття.
Перераховані вище особливості слінг-терапії визначають коло показань до застосування
цього методу:
— діагностика «слабкої ланки» м’язово-скелетної ланцюга;
— корекція виявлених асиметрій м’язового тонусу;
— болючість під час виконання рухів або зусиль;
— покращення координації рухів.
Ефекти слінг-терапії
— – зміцнення глибоких м’язів;
— – стабілізація хребта й суглобів;
— – усунення хронічних м’язових напружень;
— – тренування ослаблених м’язів;
— – покращення рухливості хребта й грудної клітки;
— – підвищення координації рухів;
— – усунення болю під час виконання вправ та при звичайних рухах.
У сучасних слінг-системах широко використовуються еластичні жгути. Їх можна використо-
вувати як для полегшення виконання вправ, так і для збільшення навантаження у результаті
подолання опору жгута. Це важливий елемент для відновлення симетричності тонусу м’язів.
Способи полегшення виконання вправ:
— – використання додаткових підвісів на еластичних жгутах;
— – використання додаткових підвісів на звичайних жгутах;
— – комбіноване використання еластичних і звичайних жгутів.
Додаткові можливості:
— – використання балансувальних подушок;
— – використання різної кількості нестабільних точок опори за допомогою підвісів;
— – використання еластичних жгутів для створення опору руху.
Слінг-терапія може використовуватися в індивідуальному або малогруповому форматах
в умовах стаціонарів або реабілітаційних центрів.
Можливе також використання слінг-систем самостійно в домашніх умовах після освоєння
методики занять у вищезазначених установах.
2.2.8. Метод Фельденкрайза
Цей метод також відомий під назвою «соматичне навчання» і посідає проміжне місце між
психотерапією і лікувальною гімнастикою. Мета цього методу – створити у тілі здатність руха-
тися з мінімумом зусиль і максимумом ефективності, при цьому не нарощуючи м’язову масу,
а освоюючи раціональні патерни рухів. Для цих цілей М. Фельденкрайз розробив систе-
му вправ, кожна з яких є комбінацією простих рухів й дозволяє краще зрозуміти, як викону-
ється той чи інший рух у житті й як його можна вдосконалити, прибравши непотрібні, а іноді
й блокуючі елементи.
Метод заснований на усвідомленні своїх рухів. В основі методу лежать дії без насильства
над собою, а під час виконання вправ важливо орієнтуватися на стан комфорту, легкість,
а вихід за межі поточного діапазону рухів відбувається поступово й без напруги. Така
— 164 —
м’якість забезпечує широкі можливості застосування методу в різних ситуаціях. Замість тра-
диційного підходу до виконання фізичних вправ «більше, далі, сильніше», М. Фельденкрайз
наголошує на тому, як (в який спосіб) виконаний рух.
Метод широко використовує ідеомоторні рухи, а також рухи з мінімальною амплітудою, що
дає можливість використовувати його навіть в іммобілізаційному періоді.
М. Фельденкрайз звертав увагу на те, що метод дає можливість не тільки працювати
з тілом, а й розвивати «гнучке», нестандартне мислення. Освоюючи метод, людина вчиться
вчитися освоювати нові способи дії, досліджуючи, граючи, експериментуючи. Уроки М. Фель-
денкрайза побудовані таким чином, щоб людина сама знаходив альтернативи й вибирав для
себе оптимальний спосіб дії.
Саме таке навчання на власному досвіді в будь-якій області (замість роботи на заздалегідь
визначений результат) пробуджує цікавість й інтерес до навчання усе новим речам, дозволяє
знаходити несподівані, творчі результати. Ця властивість методу робить його особливо при-
вабливим у реабілітації поранених. Використання методу Фельденкрайза в реабілітації дозво-
ляє м’яко, без надмірних зусиль, виробити максимально фізіологічну для цього пораненого
компенсацію порушених рухових функцій та адаптувати його до життя після поранення.
3. Робота з тілом
3.1. Масаж — це сукупність механічних прийомів, за допомогою яких масажист впливає
на поверхневі тканини, та у рефлекторний спосіб — на функціональні системи та органи. На
відміну від фізичних вправ, де головне — тренування, масаж не в змозі підвищувати функ-
ціональну адаптацію організму, його тренованість. Але в той же час масаж значною мірою
впливає на крово- та лімфообіг, метаболізм тканин, функції ендокринних залоз, обмінні про-
цеси. Масаж підвищує тонус парасимпатичної нервової системи, активізуючи тим самим
процеси саногенезу.
Під впливом масажу підвищується приплив крові до області масажованої ділянки, при цьо-
му знижується артеріальний тиск, нормалізується дихання. Залежно від використовуваної ме-
тодики (тонізуючої або заспокоючої) тонус м’язів підвищується або знижується. Тому при при-
значенні масажу необхідно точно знати мету (розслаблення або тонизирование) та вказувати
варіант методики в процедурному аркуші.
Масаж має рефлекторну дію на функцію внутрішніх органів, у результаті чого ліквідуються
застійні явища за рахунок прискорення крово- та лімфотоку (мікроциркуляції), нормалізуються
обмінні процеси, прискорюється регенерація (загоєння) тканин (при травмах та в післяопера-
ційному періоді у хірургічних хворих), зменшується (зникає) біль. Масаж у поєднанні з лікуваль-
ною гімнастикою збільшує рухливість у суглобі (суглобах).
Існує безліч різних технік масажу, які використовуються з лікувальною метою. Найбільш
часто у лікувальних установах застосовується класичний масаж, а також точковий масаж.
Також хороший ефект дають м’які мануальні техніки – краніо-сакральна терапія та міофасці-
альний реліз.
Незалежно від використовуваної техніки, масаж повинен бути приємною процедурою, що
не викликає негативних емоцій та больових відчуттів у пораненого. Масажні прийоми повинні
чітко відповідати меті застосування масажу. В іншому випадку, замість позитивного лікуваль-
ного ефекту стан пораненого може погіршитися, що, зрештою, призведе до зниження якості та
подовження термінів реабілітації.
— 165 —
Пораненим під час військових дій особливо показаний розслабляючий масаж, оскільки ба-
гато хто з них знаходяться у стані хронічного фізичного напруження. Ця напруга мала захисний
та адаптаційний характер в умовах бойових дій. В мирних умовах вона вже не виконує адап-
тивної функції. Тривале існування таких напружень та непрожитих емоцій згодом призводить
до розвитку психосоматичних порушень.
3.2. Методика ПНФ (пропріоцептивна нейром’язова фасилітація)
ПНФ – це одна з ефективних сучасних методик реабілітації.
Застосовується при болях в спині, порушеннях рухової активності при травмах голови,
спинного мозку, при інсультах, неврологічних захворюваннях (периферичної нервової систе-
ми, дитячий церебральний параліч), при дорсопатіях, поліостеоартрозах та інших захворюван-
нях опорно-рухового апарату різного генезу, а також в протезуванні.
ПНФ використовує нерозкритий психофізіологічний потенціал пацієнта. Робота терапевта з
пацієнтом виключно індивідуальна, враховує проблеми пацієнта, особливості його пошкоджен-
ня і компенсаторних можливостей.
Метою цього методу є досягнення оптимального рівня функціонування рухової системи
шляхом полегшення м’язових скорочень, зменшення болю під час руху, навчання новим рухам.
Пацієнт бере активну участь у процесі реабілітації, він виконує всі рухи спільно з терапев-
том, при цьому в реакцію залучається весь організм. Під час роботи з більш сильними части-
нами тіла можна досягти збільшення сили, координації та обсягу рухів у слабких частинах тіла.
Можна стимулювати роботу будь-якої частини тіла, не працюючи з нею безпосередньо.
Це актуально при больовому синдромі.
ПНФ, по суті, означає співналаштування роботи м’язів і нервів. с Цей метод ґрунтується на
існуючих певних типах руху. Як подразники використовується тиск, розтягнення, опір або роз-
тяжка певних структур.
Вибір і використання шаблонів та методів при ПНФ завжди індивідуальні, залежно від про-
блеми, усуненням якої займається фахівець. Терапія завжди охоплює весь організм людини та
використовує його сильні частини тіла для відновлення нормальної рухової функції ослабле-
них частин тіла.
ПНФ служить пацієнтові також психологічною підтримкою. Використовуючи цей метод, лю-
дина здатна відчути, наскільки він насправді сильний. Таким чином, у пацієнта з’являється по-
зитивна мотивація до активного виконання тих дій, які допоможуть йому полегшити або усунути
проблеми зі здоров’ям.
4. Фізіотерапія
Невід’ємною частиною реабілітаційного процесу є фізіотерапевтичне лікування.
Фізіотерапія — це розділ медичної науки, який досліджує вплив на організм людини при-
родних та штучно одержуваних (переформованих) фізичних факторів, які використовуються
для лікування та профілактики різних захворювань, а також з метою медичної, психологічної
та професійної реабілітації.
Реакція на вплив фізичних факторів забезпечується різними системами організму, є бага-
тофазною та багатокомпонентною. У відповідь на вплив фізичного фактора в організмі виника-
ють як місцеві первинні реакції, так і загальна реакція всього організму.
— 166 —
На місцевому рівні численні фізико-хімічні зміни в місці впливу фізичного фактора стиму-
люють різні рецептори, перетворюючи енергію фізичного фактора на нервовий імпульс і тим
самим змінюючи функціональний стан апарату спинного мозку і центральних регулюючих сис-
тем організму. Загальна реакція на рівні організму виражається на різних змінах центральної
і периферичної гемодинаміки, обмінних процесів, трофіки, дихання, реактивності та опірності
організму. Усі ці зміни разом прискорюють репаративні, регенеративні й адаптаційні процеси в
організмі пораненого.
Реалізація лікувальної дії фізичних факторів обумовлена як специфічними властивостями
фізичного фактора, в основі яких лежать особливості розподілу його енергії в часі й просторі,
так і фізичними (електричними, магнітними, механічними, теплофізичними тощо) властивостя-
ми тканин-«мішеней», які визначають поглинання енергії цього чинника. Також має значення
наявність вибіркової чутливості організму до цього фактору і функціональних резервів адапта-
ції та реактивності організму.
Фізіотерапію часто розглядають як альтернативу фармакотерапії. Однак це не зовсім слуш-
но і з точки зору механізму лікувального ефекту, і з точки зору остаточного результату. Але
у деяких випадках саме застосування фізичних факторів для введення лікарських речовин
дозволяє отримати найкращий результат у найкоротші терміни.
Перевагами фізіотерапії є:
— істотне розширення діапазону терапевтичної дії;
— скорочення термінів лікування і реабілітації;
— відсутність важких алергічних реакцій і медикаментозної хвороби;
— відсутність медикаментозної залежності;
— відсутність побічних ефектів з боку органів і систем;
— потенціюється дія багатьох лікарських препаратів;
— м’який і безболісний терапевтичний ефект;
— неінвазивний метод лікування.
Показання до призначення певних фізіопроцедур ґрунтуються на функціональному стані
хворого і особливості дії конкретного фізичного фактора.
Фізіотерапевтичне лікування, як і будь-який інший метод лікування, має свої обмеження
та протипоказання. Існують загальні протипоказання до застосування будь-яких фізіотера-
певтичних процедур в принципі, та протипоказання до використання окремих видів фізіотера-
певтичного лікування
До загальних протипоказань для застосування фізіотерапії належать:
— злоякісні новоутворення;
— системні захворювання крові;
— різке загальне виснаження хворого (кахексія);
— гіпертонічна хвороба III стадії;
— різко виражений атеросклероз судин головного мозку;
— захворювання серцево-судинної системи у стадії декомпенсації;
— кровотечі або схильність до них;
— загальний важкий стан хворого;
— гарячковий стан (температура тіла хворого понад 38° С);
— активний легеневий туберкульоз;
— епілепсія з частими нападами;
— 167 —
— істерія з важкими судорожними припадками;

— психози з явищами психомоторного збудження.
4.1. Класифікація лікувальних фізичних факторів
На сьогодні існує декілька різних класифікацій лікувальних фізичних факторів.
Природні – кліматолікувальні, бальнеолікувальні, грязелікувальні.
Переформовані (штучні) – елекролікувальні, магнітолікувальні, світлолікувальні, меха-
нолікувальні, термолікувальні, гідролікувальні, радіолікувальні.
У найзагальнішому вигляді класифікацію методів використання лікувальних фізичних чин-
ників можна представити таким чином (В. С. Улащик):
1. Методи, які ґрунтуються на використанні електричних струмів різних параметрів
(постійний, змінний імпульсний):
— гальванізація;
— лікарський(тут если так переводить, то полусается, шо будет враченбній, а не лечебній,
мб., есть синоним?) електрофорез;
— електросон;
— трансцеребральна та короткоімпульсна електроанальгезія;
— діадинамотерапія;
— ампліпульстерапія;
— інтерференцтерапія;
— електростимуляція;
— флюктуоризація;
— місцева дарсонвалізація.
2. Методи, які ґрунтуються на використанні електричних полів:
— франклінізація;
— ультрависокочастотна терапія;
— інфітатерапія.
3. Методи, які ґрунтуються на використанні різноманітних магнітних полів:
— магнітотерапія;
— індуктотермія.
4. Методи, які ґрунтуються на використанні електромагнітних полів надвисокої частоти:
— дециметрова та сантиметрова терапія;
— вкрайвисокочастотна терапія;
— терагерцова терапія.
5. Методи, які ґрунтуються на використанні електромагнітних коливань оптичного діа-
пазону:
— лікувальне застосування інфрачервоного;
— видимого випромінювання;
— УФ-випромінювання;
— лазерного випромінювання.
6. Методи, які ґрунтуються на використанні механічних коливань:
— вібротерапія;
— ультрафонотерапія.
7. Методи, які ґрунтуються на використанні прісної води, мінеральних вод та їх штучних
аналогів:
— гідротерапія;
— бальнеотерапія.
— 168 —
8. Методи, які ґрунтуються на використанні нагрітих (теплолікувальних) середовищ:

— лікування парафіном;
— озокеритом;
— нафталаном;
— лікувальними грязями;
— піском;
— глиною.
9. Методи, які ґрунтуються на використанні зміненої або особливого повітряного серед-
овища:
— інгаляційна терапія;
— баротерапія;
— аероіонотерапія;
— кліматотерапія.
10, Комбіновані фізіотерапевтичні методи, які ґрунтуються на одночасному викорис-
танні кількох лікувальних фізичних факторів з однієї або різних груп:
— індуктотермоелектрофорез;
— вакуумдарсонвалізація;
— магнітолазерна терапія тощо.
Також здійснюються спроби класифікації фізіопроцедур в домінуючим терапевтичним
ефектом. Такі класифікації складні та досить умовні, оскільки багато фізичних факторів мають
схожу лікувальну дію.
Практично всі фізіопроцедури можуть бути застосовані для відновного лікування та реабі-
літації поранених з бойовою (вогнепальною) травмою. Слід зауважити, що фізіотерапевтичні
процедури, так само, як і засоби лікувальної фізкультури, повинні підбиратися індивідуально.
На різних стадіях протікання патологічного процесу можуть застосовуватися різні фізичні фак-
тори, виходячи з оптимальності їх терапевтичного ефекту у даного пораненого. Навіть один
і той самий лікувальний фактор, але використаний з різними параметрами, буде викликати
в організмі пораненого різні ефекти, що необхідно враховувати та оперативно коригувати
у процесі проведення фізіотерапевтичного лікування.
Багато сучасних фізіотерапевтичних апаратів є досить компактними та безпечни, вони не
потребують спеціального оснащення приміщення, тому можуть використовуватися безпосе-
редньо в палаті, де лежить поранений. Це актуально для неходячіх поранених, яким за термі-
нами реабілітації та загальним станом показана фізіотерапія.
5. Психологічна реабілітація
Для успіху будь-якої реабілітаційної методики необхідно її поєднати з психологічною ре-
абілітацією. Дуже важливо, щоб вона починалася, за можливістю, рано та проводилася про-
тягом усього періоду перебування пораненого на етапі евакуації, при цьому важливо, щоб
психологічна реабілітація не була віддана на відкуп тільки лікарям-психіатрам. Психологічною
реабілітацією повинні займатися також практичні та медичні психологи, психотерапевти, які
володіють різними техніками і методиками надання психологічної допомоги.
Зміна психологічного стану пораненого «є нормальною реакцією на ненормальні обставини
життя», оскільки бойові дії не є загальноприйнятою нормою соціальної взаємодії. Особливістю
бойових дій є також наявність санітарних втрат (поранених і постраждалих) серед мирного
— 169 —
населення, яке навіть теоретично не має психологічної підготовки до таких ситуацій. Та й сис-
тема психологічної підготовки військових також далека від досконалості.
Поранений або постраждала людина відчуває біль, вона знаходиться в стані емоційного
стресу. Психологічна підготовка може навчити долати емоції, витісняти або пригнічувати їх, але
не може навчити не відчувати емоцій. Поранення, каліцтво або ушкодження, особливо отримане
під час бойових дій, є шоковою травмою для організму не тільки з загальномедичної, але і з пси-
хологічної точки зору. Завдання психолога – допомогти пораненому впоратися з цією травмою.
На госпітальному етапі медична та психологічна реабілітації тісно пов’язані одна з одною.
Психологічна реабілітація починається зі створення у пораненого стабільного позитивного
емоційного настрою та позитивного світовідчуття.
Позитивний настрій – це внутрішній самонастрой та віра у сприятливий результат, в те, що
все вдасться. Позитивний настрій проявляється у глибокій вірі у себе, в упевненості, що вдача
буде супроводжувати, що будь-яку перешкоду можна подолати. Позитивний настрій виглядає
приблизно так: «Я зможу», «Я гідний», «У мене вийде». У всіх цих формулюваннях присутня
дія, активна позиція пораненого. Наприклад, «я видужую», а не «я хворію».
Позитивні (оптимістичні) думки, переконання та віра у найкращий результат поліпшують
настрій, стимулюють саногенез, зміцнюють нервову систему, заряджають оптимізмом і вірою у
свої сили. Позитивний настрій формує впевненість у собі й у результатах своїх дії. Тут так само
присутній такий дуже важливий компонент, як воля. А воля, як відомо, вже маленька частина
великої дії.
Пусковим механізмом до почуття радості, до радісного світовідчуття є посмішка, а радість,
у свою чергу, є фоном, який налаштовує психіку на життєствердний лад.
Для створення позитивного настрою на одужання в реабілітаційному процесі також можна
використовувати елементи нейро-лінгвістичного програмування (НЛП), сугестії й аутосуггестії,
позитивного мислення.
Одночасно доцільно навчати поранених способам безпечного прояву емоцій, для підви-
щення можливостей адаптації до нової ситуації, до іншої якості життя.
Вкрай важливою є психологічна (моральна, емоційна) підтримка пораненого під час про-
ведення процедури лікувальної гімнастики й інших заходів відновлювального лікування.
Важливим є також хороший емоційний контакт пораненого та реабілітолога або інструктора
ЛФК. Для створення такого контакту корисно виявити провідний канал (модальність) сприйнят-
тя інформації (аудіальний, візуальний або кінестетичний) пораненого та спілкуватися з ним, ви-
користовуючи, в першу чергу, цей провідний канал. Для цього достатньо попросити пораненого
уявити собі місце, де є всі три складові – звуки, види і відчуття (наприклад, ліс, пляж тощо) –
і запитати, що перше спало на думку при згадці про це місце. Якщо поранений каже про звуки –
провідний канал сприйняття інформації у нього аудіальний. Якщо першим згадується зоровий
образ – поранений найкраще сприймає візуальну інформацію. Відчуття, в тому числі запахи,
смаки, температурні показники свідчать про домінування кинестетического каналу сприйняття.
Використовуючи ці знання, можна давати пораненому інструкції в найбільш доступній та зрозу-
мілій для нього модальності, створюючи при цьому атмосферу розуміння і підтримки.
Зворотною стороною надання психологічної та емоційної підтримки поранених є підви-
щене емоційне і психологічне навантаження на персонал, який працює з пораненими і за-
безпечує реабілітаційний процес. Тому доцільним є навчання медичного персоналу, заді-
яного в реабілітаційному процесі, базовим прийомам надання психотерапевтичної допомоги,
само- та взаємодопомоги.
— 170 —
Існує велика кількість методик психологічної роботи з пораненими. Деякі методики можна
застосовувати на ранніх етапах реабілітації, інші – тільки після виходу з кризової ситуації.
Одним із прийомів психологічної роботи з пораненими та постраждалими, який може засто-
совуватися на всіх етапах психологічної та фізичної реабілітації, є «заземлення», тобто вста-
новлення контакту пораненого з тією реальністю, в якій він зараз знаходиться. Заземлення має
фізичний і психологічний аспекти. Физичний аспект – це відчуття тиску стоп на землю. Також
це може бути відчуття тиску на землю будь-якій частині тіла, яка в даний момент є опорною.
Психологічний аспект заземлення – це відчуття емоційного зв’язку та підтримки.
Заземлення в безпечній реальності. Безпечною реальністю для пораненого є умови гос-
піталю або клініки. У звичайному житті почуття безпеки у людини пов’язано з відчуттям стійкої
опори та з рівним, спокійним диханням. Виходячи з цього, найбільш м’якими й ефективними
для цих цілей є вправи для заземлення та центрування, а також вправи в наданні підтримки,
які застосовуються в тілесно-орієнтованої терапії бодінаміці (напрямок, розроблений дан-
ськими психологами і фізіотерапевтами під керівництвом Л. Марчер). Ці вправи можуть засто-
совуватися як в індивідуальній роботі з пораненим, так і у груповій. Також їх можна включати
у комплекс лікувальної гімнастики для підвищення її ефективності.
Хороший ефект заземлення дають загальновживані у ЛФК вправи для стоп: ходьба на вну-
трішній та зовнішній поверхні стопи, ходьба на носках і на п’ятах. Також бажано у початковому
положенні стоячи або сидячи робити «хапальні» рухи пальцями стоп, притискати пальці стоп
до поверхні пола тощо. Ефективним заземлюючим прийомом є розминання стоп. Особливістю
цих вправ є акцент уваги пораненого на своїх відчуттях у ході їх виконання. При перших вер-
тикалізаціях пораненого йому дається установка: «Земля тебе тримає». Потім йому необхідно
вголос або про себе повторити цю установку й усвідомити свої відчуття у ногах і стопах. Також
варто запитати, чи відчуває поранений більше впевненості при проголошенні фрази «Земля
мене тримає». Альтернативною фразою-установкою може бути фраза «Я в контакті з зем-
лею». Фрази можуть бути запропоновані на вибір, і поранений може використовувати ту, з якою
він відчуває більше впевненості.
Ще одна вправа для заземлення направлена на активізацію м’язів, що здійснюють поворот
голови у боки. Пораненому необхідно повернути голову в один бік і, повільно повертаючи її в
протилежний бік, вголос або подумки називати предмети, які потрапляють у його поле зору.
Повторюють 2–3 рази. Необхідно стежити, щоб поворот здійснювався саме головою, а не всім
корпусом. Вправа застосовують у ситуації, коли необхідно «повернути» пораненого до поточ-
ної обстановки, не дати йому піти знову у важкі або травмуючі переживання.
Дуже важливим компонентом терапевтичного процесу є дихання. Важливо, щоб під час
виконання будь-яких вправ поранений підтримував рівномірне дихання. Особливо важливе
глибоке ритмічне дихання для проживання різних емоцій, які можуть виникати у пораненого
у будь-який час, у тому числі й під час процедури лікувальної гімнастики.
Для досягнення кращого терапевтичного ефекту тілесно-орієнтовану терапію доцільно по-
єднувати з іншими психотерапевтичними методиками. Добре зарекомендували себе проектні
методики й арт-терапія, різні способи роботи з внутрішніми ресурсами.
Важлива також психологічна підтримка для родичів, які доглядають за пораненим або по-
терпілим. Оскільки психологи та психотерапевти не можуть перебувати поруч з пораненим ці-
лодобово, необхідна спеціальна робота з родичами, спрямована на навчання їх самоконтролю
емоційного стану та прояву емоцій, а також азам надання емоційної підтримки пораненому.
— 171 —
6. Деонтологічні аспекти реабілітації та профілактика ятрогеній

1. Необхідно «лікувати хворого, а не хворобу». Підхід до реабілітації повинен бути індиві-
дуальним.
2. Лікар та інструктор ЛФК повинні чітко уявляти мету реабілітації, яка може бути досягнута
на цьому етапі лікування, та засоби досягнення цієї мети. Усе це повинно бути дохідливо
пояснено пораненому.
3. Пораненого необхідно мотивувати до активної участі в реабілітаційному процесі, з огляду
на специфіку його психоемоційного стану. Важливо пам’ятати, що жоден найбільш висо-
кокласний лікар, реабілітолог, інструктор не в змозі «підняти» хворого без його (хворого)
активної участі. «Нас троє: я, ти і твоя хвороба. Чию сторону ти приймеш, той і перемо-
же». (Авиценна)
4. Процес і результат – ланки одного ланцюга, і саме в такій послідовності. Але процес
може існувати без результату. Так відбувається, коли поранений займає пасивну позицію
щодо відновного лікування. «Робіть зі мною, що хочете!» або «Поставте мене на ноги» –
прояви пасивної позиції пораненого. Результат можливий тільки при відповідній активної
позиції «Допоможіть мені навчитися ходити (сидіти, вставати, щось робити тощо)» або
«Я хочу вміти робити…» – активна позиція.
5. Позитивні формулювання. Замість «якщо» використовуйте «коли». «Якщо ви зможете
підняти руку» ставить під сумнів саму можливість підняття руки. «Коли ви зможете під-
няти руку» має на увазі, що це тільки питання часу.
6. Виключно важливо підтримувати пораненого емоційно і морально у процесі виконання
вправ, контролюючи при цьому правильність виконання завдання. Помилки пораненого
повинні бути скориговані м’яко і непомітно, а успіхи – підкреслені й акцентовані.
7. Хвалити пораненого необхідно, але це потрібно робити щиро й обґрунтовано. Якщо по-
хвалити пораненого, на думку лікаря або інструктора, нема за що, краще промовчати, ніж
хвалити нещиро. Постраждалі гостро відчувають фальш!
8. Якщо фізичний опір, який долає поранений у ході виконання вправ, мізерно малий з точки
зору інструктора або реабілітолога, не варто акцентувати на цьому увагу. Сенс вправ з
дозованим опором полягає не у тренуванні сили (для цього є еспандери, вантажі, обваж-
нювачі тощо), а в активізації певних груп м’язів і набутті позитивного досвіду взаємодії,
коли запит пораненого поважається інструктором.
9. У кінці кожного заняття бажано підбивати підсумок досягнутого, наприклад, поранений
зміг збільшити амплітуду руху, засвоїв новий рух, зміг зробити більше повторень, подо-
лав довшу дистанцію тощо.
10. Якщо стан хворого дозволяє, доцільно попросити його вести «щоденник досягнень»
(«щоденник успіхів»), де він сам буде записувати результати занять. Причому бажано,
щоб запис результату був зроблений відразу після закінчення заняття в присутності лі-
каря або інструктора. Такі «щоденники» дуже корисні, особливо для постраждалих, чия
реабілітація потребують багато часу.
11. Реабілітолог повинен цінувати досягнення свого підопічного, самому не знецінювати ре-
зультатів реабілітації та не дозволяти знецінити їх пораненому, його родичам, персоналу
тощо. Для цього також використовується «щоденник досягнень», де можна легко просте-
жити, як і коли той чи інший навик був освоєний.
— 172 —
12. Не пропонуйте пораненому виконати нездійсненне в його стані вправу або недоцільну
вправу.
13. Утримуйтеся від висловлення пораненому своєї думки, якщо воно не на його користь.
Пам’ятайте: слово – зброю, а поранений дуже вразливий.
14. Прогнози. Песимістичний прогноз, навіть якщо ви тисячу разів праві, не покращить вашу
репутацію, а оптимістичний, навіть якщо немає приводу – дасть пораненому шанс.
Результат реабілітації багато в чому залежить від старанності та цілеспрямованості
самого пораненого. Історія знає чимало прикладів, коли при невтішному прогнозі люди
відновлювали свою рухову активність. Тому позбавляти пораненого надії на одужання
негуманно. Але попередити, що шлях довгий і важкий – потрібно.
15. Відповідати на питання пораненого про терміни та повноту відновлення бажано ухильно,
акцентуючи увагу на тому, що остаточний результат залежить від самого хворого.
16. Стимулюйте самостійність пораненого. Якщо він засвоїв навик, наприклад, повороту на
бік, не дозволяйте родичам продовжувати робити це замість нього, або надмірно допо-
магати. Припиняйте також спроби пораненого «бити на жалість» та просити допомогти
йому або зробити за нього те, що він, хоч і повільно та з трудом, але робить сам.
17. Завжди давайте «домашні завдання» пораненому. Покажіть йому кілька простих вправ,
які він (поранений) повинен виконувати самостійно протягом дня. Обов’язково переві-
ряйте, як хворий виконував їх.
18. Якщо поранений не виконує ваші рекомендації, можна з’ясувати причину цього. Але кра-
ще поставити питання, яке змусить пацієнта замислитися: «Чому ви не робите домашнє
завдання », змістивши, таким чином, акцент на кінцеву мету. Дуже важливо отримати
відповіді саме на питання «Чому?», оскільки це змусить пораненого усвідомити свої вто-
ринні вигоди від ситуації, яка склалася та подолати свій внутрішній опір одужанню.
19. Поранений повинен розуміти міру своєї відповідальності за результат реабілітаційного
процесу. Саме поранений робить вибір (і несе за нього відповідальність), виконувати
рекомендації і рухатися до одужання або не робити нічого та залишитися ні з чим.
Список літератури
1. Боголюбов В. М. Общая физиотерапия : учеб.для студ. мед. вузов / В. М. Боголюбов, Г. Н. Пономаренко.
– СПб., 1996. – 480 с.
2. Гинзбург М. Р. Эриксоновский гипноз : систематический курс / М. Р. Гинзбург, Е. Л. Яковлева. – М. : Москов-
ский психолого-социальный институт, 2008. – 312 с.
3. Дубровский В. И. Лечебная физическая культура (кинезотерапия) : учеб. для студ. высш. учеб. заведений /
В. И. Дубровский. – 2-е изд., стер. – М. : Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 2001. – 608 с.
4. Епифанов В. А. Восстановительная медицина : учеб. / В. А. Епифанов. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 304 с.
5. Качесов В. А. Основы интенсивной реабилитации. Травма позвоночника и спинного мозга / В. А. Качесов.
– М., 2002. – Кн. 1. – 126 с.
6. Телесная психотерапия. Бодинамика / ред.-сост. В. Березкина-Орлова ; [пер.с англ.]. – М. : Астрель, 2011.
– 409 с.
7. Тимошенко Г. В. Работа с телом в психотерапии : практическое руководство / Г. В. Тимошенко, Е. А. Лео-
ненко. – М. : Психотерапия, 2006. – 480 с.
8. Улащик B. C. Физиотерапия : универсальная медицинская энциклопедия / B. C. Улащик. – Минск : Книжный
Дом, 2008. – 640 с.
9. Ушаков А. А. Руководство по практической физиотерапии / А. А. Ушаков. – М. : АНМИ, 1996. – 272 с.
10. http://www.who.int/disabilities/care/en/ http://feldy.ru/
11. http://www.redcord.com/ArticleFull_2011.aspx?m=117&amid=2748
12. http://www.biosvyaz.com/metodbos.php
13. http://royallib.com/read/bendgamin_kolodzin/kak_git_posle_psihicheskoy_travmi.html#0
— 173 —
Лекція 12
ПРОТЕЗУВАННЯ
Частота вогнепальних поранень кінцівок у сучасних локальних конфліктах становить біль-

ше половини всіх вогнепальних ран з переважанням поєднаних і комбінованих ушкоджень.
Більшість таких поранень є важкими і вкрай важкими. З них приблизно 20 % завершуються
виконанням ампутацій з подальшим протезуванням.
Протезування – це комплекс медичних послуг, спрямованих на відновлення функцій або
естетичного вигляду органу (частини тіла) пацієнта з використанням штучних або біологічних
матеріалів. Протезування є частиною процесу соціально-трудової реабілітації людини, яка
втратила кінцівки або страждає на захворювання опорно-рухового апарату.
Протезування є важливим етапом відновного лікування поранених, які перенесли ампута-
ції. Використання протезів дозволяє не тільки максимально компенсувати функцію, втрачену в
результаті ампутації кінцівки або її частини, усунути косметичний дефект, а й запобігти розви-
тку пізніх ускладнень. До них належать:
— стійкий дисбаланс тонусу м’язів кукси кінцівки (залежить від рівня ампутації кінцівки);
— контрактури суглобів оперованої кінцівки (частіше як наслідок м’язового дисбалансу);
— викривлення тазу і хребта (як наслідок адаптації організму до зміщення центру ваги і
компенсації перших двох факторів). Такі пізні ускладнення, як набряк кукси і фантомні
болі значною мірою залежать від індивідуальних особливостей організму і погано під-
даються корекції засобами протезування.
В ідеалі, підготовка до протезування повинна починатися одразу після виконання ампутації.
Фактично ж наявність поєднаних ушкоджень і загальний важкий стан пораненого з ампутацією
кінцівки відсуває ці терміни, іноді значно. Іншим фактором пізнього протезування є недооцінка
самим пораненим наслідків ампутації та ілюзія, що протез можна почати використовувати в
будь-який час, причому без спеціальної підготовки. Тому пораненому з ампутацією кінцівки або
її частини необхідно ще на госпітальному етапі роз’яснювати переваги раннього протезування.
Тільки при ранньому протезуванні можлива найбільш раціональна перебудова рухового сте-
реотипу, що дає можливість швидкого освоєння протеза й максимальної компенсації втраченої
функції. Чим раніше почнеться освоєння протеза, тим нижче ризик розвитку контрактур й по-
рушення постави.
Сучасний протез - виріб виключно індивідуального користування. Він виготовляється за
мірками пораненого, з урахуванням пропорцій тіла. Косметичні протези також враховують
індивідуальну форму кінцівки й колір шкіри (рис. 12.1-12.8). Активно розвивається напрямок
біонічних протезів, що зчитують електричні імпульси з решти м’язів і нервових закінчень кук-
си й відтворюють відповідні рухи. Найбільш актуальною сферою застосування таких виробів
— 174 —
Лекція 12. Протезування
є протезування кисті та верхньої кінцівки. Досить поширені на сьогодні міоелектрічної протези

верхньої кінцівки. Датчики у гільзі протеза зчитують електричні сигнали з м’язів кукси та пере-
творюють їх на хапальні рухи, які здійснюються спеціальним приводом. Такий протез значно
розширює можливості звичайного косметичного протеза та дозволяє виконувати функцію за-
хоплення й утримання предметів.
Також існують протези для осіб з високим рівнем фізичної активності. Це так звані спортив-
ні протези, що дають можливість бігати й стрибати, метати спис і плавати, а також грати у бас-
кетбол. Такі протези, як правило, позбавлені особливої естетики на користь функціональності.
Рис. 12.1. Інтелектуальний протез C-leg Рис. 12.2. Водостійкий протез стегна Aqualine
Рис. 12.3. Біговій протез 3S80 Рис. 12.4. Спортивний протез ProCarve
— 175 —
Рис. 12.5. Протез стопи Triton Біонічні протези стопи
Рис. 12.6. Біонична кисть Рис. 12.7. Міоелектричний протез передпліччя
Рис. 12.8. Міоелектричний протез плеча
На сьогодні стандартом у протезуванні є модульна конструкція протезів. На сьогодні най-

більш відомі такі зарубіжні виробники протезних модулів, як Otto Bock (Німеччина), Ossur (Іс-
ландія), а також російські підприємства «Енергія» та «Метиз». Ці фірми виготовляють весь
спектр вузлів для протезів верхньої та нижньої кінцівки, а також силіконові чохли (Ossur). На
виготовленні модулів і протезів тільки нижніх кінцівок спеціалізуються такі фірми, як Blachford
(Великобританія), Freedom Innovations (США), Nabtesco corporation (Японія).
Для вибору оптимального протеза компанія Otto Bock розробила класифікаційну систему
MOBIS, в якій передбачено 4 вагові категорії та 4 рівня фізичної активності.
1-й рівень активності (низький) передбачає можливість пересування на короткі відстані в
межах квартири або будинку за допомогою додаткових засобів опори (ходунки, милиці тощо)
або за допомогою сторонніх осіб. Надягання й управління протезом ускладнено.
— 176 —
2-й рівень активності (середній) передбачає пересування пацієнта на обмежені відстані

по рівній поверхні без додаткових засобів опори.
3-й рівень активності (підвищений) передбачає необмежені можливості пересування
в зовнішньому світі: пацієнт може пересуватися на протезі з різною швидкістю, без ускладнень
долаючи будь-які перешкоди. Він в змозі виконувати значні фізичні навантаження, пов’язані
з перебуванням на ногах, для виконання побутових або виробничих завдань. Тривалість
і дальність ходьби пацієнта, порівняно зі здоровими людьми, обмежена незначно.
4-й рівень активності (високий) передбачає, як і на попередньому рівні, необмеже-
ні можливості пересування в зовнішньому світі з підвищеними вимогами до протезування
(рис. 12.9-12.11). Тривалість і дальність ходьби не обмежені. Відмінне управління протезом.
Внаслідок активної експлуатації протеза і підвищених функціональних потреб, підвищуються
вимоги до конструкції протеза (підвищена надійність вузлів і їх динамічна активність, надійне
кріплення протеза та збільшені амортизаційні функції).
Рис. 12.9. Рис. 12.10.
Рис. 12.11
Ця система стала «золотим стандартом» при підборі протезів та використовується про-

тезистом по всьому світі.
Процес протезування не є одномоментним. Він включає кілька етапів. В першу чергу це ви-
явлення наявних дефектів і деформацій кінцівок, а також стато-динамічних порушень.
— 177 —
Для визначення ступеня вираженості порушень стато-динамічних фунций використовують

такі методики:
1. Визначення анатомічної та функціональної довжини кінцівки й її сегментів, пропорцій-
ність кінцівок і тулуба, вираженість м’язових атрофій.
2. Визначення амплітуди пасивних та активних рухів у кожному суглобі (згинання, роз-
гинання, відведення, приведення. Для ліктьового суглоба – супінація, пронація, для
нижньої кінцівки – зовнішня та внутрішня ротація).
3. Виявлення характеру та ступеня вираженості контрактур, патологічних установок і де-
формацій суглобів кінцівок.
4. Виявлення нестабільності та розхитаності суглобів кінцівок, особливостей кісткових
деформацій, якщо такі є.
5. Визначення функціонального стану основних груп м’язів (згиначі-розгиначі, відвідні-
привідні, ротатори) досліджуваної кінцівки.
6. При ампутації нижньої кінцівки – дослідження ступеня стійкості при опорі на сохранную
кінцівку, стабільність суглобів у статиці та динаміці, вираженість компенсаторних рухів
тулуба.
7. При ампутації верхньої кінцівки – можливість виконувати цілеспрямовані рухи збереже-
ною верхньою кінцівкою та ступінь рухливості у суглобах.
Виконання цих досліджень дає можливість отримати необхідну інформацію для вибору
оптимальної конструкції протеза. Потім необхідно зняти мірки, виготовити гіпсовий «негатив» і
«позитив». Після цього деякий час йде на зборку виробу до примірки і припасування. Після цьо-
го виріб остаточно збирають, видають пораненому і вчать користуватися протезом. Навчання
користуванню протезом також займає деякий час.
Успіх протезування залежить від низки факторів, таких як:
— терміни протезування (первинне протезування зазвичай проводять через 2–3 тижні піс-
ля ампутації);
— форма кукси кінцівки;
— вибір оптимальної конструкції протеза;
— якісне освоєння пораненим усіх функцій протеза;
— психологічна готовність пораненого до використання протеза; сюди ж можна віднести
підтримку сім’ї, близького оточення, побратимів.
Насправді, за відсутності у пораненого мотивації до протезування всі інші зазначені вище
фактори стають другорядними і малозначущими. Поранений просто не користуватиметься цим
протезом під будь-яким приводом.
Протезування є не тільки медичним, а й психологічним завданням. Втрата кінцівки або
її частини є важкою психологічною травмою для бійця. За відсутності адекватної психокорекції
ампутація може стати причиною розвитку серйозних характерологічних змін. Тому для успішної
психологічної підготовки до протезування необхідно враховувати особистісні особливості по-
раненого, його морально-вольові якості, а також його уявлення та ставлення до майбутнього
протезування. Виходячи з цих даних, психологом розробляється індивідуальна програма пси-
хологічної підготовки пораненого до протезування. Дуже важлива у цьому процесі допомога
і підтримка пораненого з боку його родичів. Поранений повинен усвідомити, що втрата кін-
цівки незворотна, але не є непереборною перешкодою для подальшого життя. Необхідно
— 178 —
максимально докладно інформувати пораненого про функціональні можливості протеза, яким

він буде користуватися, а також про труднощі, які можливі у процесі освоєння протеза. Бажано
продемонструвати зразок, дати можливість доторкнутися до нього (потримати при збережених
верхніх кінцівках). Також доцільно «живе» спілкування з тими, хто вже користується аналогіч-
ними протезами.
За відсутності у пораненого будь-якого інтересу до протезування, за наявності депресивної
симптоматики необхідно знайти щось більш важливе для нього, ніж він сам. Це буде значущим
мотиватором для повернення пораненого до активної реабілітації. У таких ситуаціях добрий
ефект може дати провокативна психотерапія.
Також до засобів психологічної підготовки та адаптації до протезування можна віднести
рухливі ігри та заняття адаптивної або лікувальною фізкультурою у груповому форматі. Такі
заняття, крім підвищення фізичних можливостей, полегшують соціальну адаптацію інвалідів-
ампутантів.
Підготовка кукси є найважливішим етапом та запорукою успішного протезування. Незалеж-
но від виду та рівня ампутації існують загальні рекомендації з підготовки кукси до протезування
після ампутації.
1) боротьба з післяопераційним набряком кукси;
2) профілактика м’язових контрактур;
3) усунення больового синдрому.
Післяопераційний набряк є нормальною реакцією тканин на травму. Однак наявність на-
бряку перешкоджає протезуванню, бо приймальна гільза, виготовлена на отечную куксу, після
спадання набряку буде занадто велика та не дозволить адекватно використовувати протез.
Для якнайшвидшого усунення післяопераційного набряку у післяопераційному періоді застосо-
вують компресійні пов’язки або спеціальні компресійні чохли.
У деяких випадках набряклість кукси може зберігатися та змінюватися протягом доби. Для
таких кукс доцільно виготовляти шинно-шкірні куксоприймальні гільзи з можливістю регулюван-
ня розміру протягом доби.
Ще один фактор, який призводить до необхідності заміни приймальної гільзи на менший
розмір – м’язова атрофія. До цієї проблеми існують два діаметрально різні підходи. В одному
варіанті очікують максимальної м’язової атрофії до початку протезування. Інший варіант пе-
редбачає виконання спеціальних вправ, що перешкоджають атрофії м’язів кукси, як до початку
протезування, так і протягом усього періоду використання протеза. Це так звані «фантомні
вправи», або психогенна гімнастика (фантомний гімнастика), коли хворого просять про-
водити згинальні та розгинальні рухи в неіснуючих (ампутованих) суглобах.
Не зважаючи на вжиті заходи профілактики, з часом може розвинутися атрофія м’язів кукси
та культепріемная гільза стане велика. У цьому випадку допустимо використовувати кілька
чохлів на куксу для більш щільного прилягання культепріемной гільзи.
Для профілактики м’язових контрактур використовують, у першу чергу, спеціальні фізичні
вправи, за необхідності – фізіотерапію, масаж. Масаж кукси рекомендовано застосовувати яко-
мога раніше. При хорошому стані та позитивній динаміці загоєння рани масаж призначають на
10-й день після проведення операції.
Сам процес протезування може бути типовим, складним та атиповим.
Типове протезування передбачає виготовлення протеза з використанням стандартних
модулів, зі стандартних матеріалів відповідно до типового технологічного процесу.
— 179 —
Складне протезування передбачає використання стандартних модулів і матеріалів, однак

технологія виготовлення протеза відрізняється від стандартної. Так, наприклад, може бути ви-
користаний нестандартний спосіб зняття зліпка, виготовлення приймальної гільзи особливої
форми, збільшений етап пробної шкарпетки з багаторазової підгонкою протеза тощо. До цього
виду належить виготовлення першого протеза (первинне протезування).
Атипове протезування передбачає виготовлення індивідуальних або зміну типових моду-
лів у поєднанні з індивідуальною технологією виготовлення протеза.
Навчання користуванню протезами й освоєння рухових навичок у них проходять у три етапи:
— на першому етапі рухи погано скоординовані та скуті. У цей період відбувається форму-
вання нового рухового стереотипу;
— на другому етапі в результаті багаторазових систематичних тренувань відбувається
закріплення освоєних рухів, максимально розвивається координація, зникає скутість;
— на третьому етапі досягається автоматизм рухів.
Тому під час навчання користування протезами особлива увага потрібна на першому
етапі для вироблення найбільш раціонального паттерна руху, який закріпиться на подальших
етапах.
Специфіка підготовки та протезування верхньої кінцівки

При ампутації верхньої кінцівки досить швидко розвиваються порушення постави, ступінь
вираженості яких значною мірою залежить від рівня ампутації. Чим вище рівень ампутації, тим
більше виражено зміна постави. До найбільш характерних змін належать крилоподібні лопатки
та зміщення надпліччя на боці ампутації вперед і вгору. Крім порушень постави, при ампутації
плеча в проксимальному відділі або вичлененні плеча у плечовому суглобі з’являються зміни
в дихальній системі. Це обумовлено втратою деякими допоміжними дихальними м’язами своїх
точок прикріплення.
За рівнем ампутації розрізняють:
— протез пальця (пальців);
— у променево-запястному суглобі;
— протез передпліччя;
— протез плеча.
Протезування верхньої кінцівки має низку особливостей, обумовлених її анатомією, функ-
цією і різноманітністю виконуваних рухів. Зовнішній вигляд такого протеза також має дуже
велике значення. Першочергова увага при виборі конструкції протеза верхньої кінцівки при-
діляється його функціональності. Протез повинен дозволяти виконувати повсякденні рутинні
дії, такі як особиста гігієна, прийом їжі, відкривання і закривання дверей, надягання і зняття
одягу тощо. Слід також зазначити, що в умовах сучасної війни поранений може втратити обох
верхніх кінцівок. У цій ситуації функціональність протеза вкрай важлива.
На сьогодні існує кілька різновидів протезів верхньої кінцівки. Вони можуть бути класифіко-
вані за функціональним призначенням, а також за рівнем ампутації.
За функціональним призначенням протези верхньої кінцівки бувають:
— косметичні: виконують естетичну функцію;
— функціонально-косметичні: відрізняються від косметичних тим, що пальці протеза мож-
на незначною мірою згинати або розгинати здоровою рукою, вкладати в них і утримува-
ти невеликі легкі предмети;
— 180 —
— активні тягові: дозволяють виконувати нескладні дії з самообслуговування і в побуті,

управляються системою тяг. Також можуть виконувати косметичну функцію;
— робочі: замість кисті в таких протезах використовуються спеціальні насадки для
певного виду діяльності — гаки, викрутки, захоплення для штанги тощо. Косметичної
функції не має;
— біоелектричні: використовують біоелектричні імпульси з м’язів кукси для управління су-
глобами за допомогою мікромоторів. Функціонально поєднують в собі косметичні, функ-
ціонально-косметичні та тягові протези. Сучасні моделі біоелектричних кистей також
дозволяють виконувати деякі робочі дії цією кистю.
Розробка біоелектричних протезів – найбільш перспективна та динамічна галузь сучасного
протезування, особливо протезування верхньої кінцівки.
У всіх випадках ампутації верхньої кінцівки, крім ампутації 2–3 пальців, виникає проблема
відновлення хоча б елементарних функцій кисті – захоплення та утримання предметів. Причо-
му бажано, щоб один протез поєднував кілька функцій. Крім того, протез повинен бути зручний
у надяганні та використанні. Вага конструкції протеза також має значення. Перевага віддається
легким та міцним матеріалам. У цьому відношенні вага біоелектричних протезів збільшена за
рахунок ваги акумуляторів.
Ампутація верхньої кінцівки веде до втрати великої кількості функцій з самообслуговуван-
ня, а також професійних навичок. Тому протезування верхньої кінцівки є одним із найсклад-
ніших завдань. Відтворення високоточних рухів, властивих людської кисті, стало можливим
з винаходом технології SmartHand. Ця технологія використовує принцип подвійного зворотного
зв’язку. Зчитування та посилення імпульсів з решти м’язів кукси дозволяє виконати рух. Одно-
часно з цим генерується імпульс, який передається на нервові закінчення кукси та сприймаєть-
ся мозком як тактильне відчуття від дотику до предмету. Протези верхніх кінцівок, розроблені
з використанням технології SmartHand, дозволяють максимально компенсувати не тільки втра-
чені функції кінцівки, але також значно знизити рівень психологічної травми від втрати кінцівки
за рахунок відтворення рухової та чутливої функцій кінцівки (рис. 12.12.–12.15).
Рис. 12.12. Рис. 12.13. Чутлива кисть SmartHand
На сьогодні широко використовуються біоелектричні протези верхніх кінцівок, в яких ре-

алізовано принцип однобічного «зворотного зв’язку»: зчитування імпульсів з м’язів кукси
та трансформація їх у руховий акт.
— 181 —
Рис. 12.14. Роботизований протез кисті барабанщика Джейсона Барнса
Не зважаючи на такий явний технічний прогрес протезування верхніх кінцівок, до сих пір
дуже часто використовуються прості механічні та тягові конструкції протезів.
Рис. 12.15. Тяговий протез плеча баскетболіста Боба Радоці
Для максимального використання функцій, які надаються тією чи іншою конструкцією про-
теза, необхідно максимально зберегти найбільший обсяг рухів у суглобах ампутованої кінцівки
та покращити функціональний стан навколишніх м’язових груп.
Фізична активність сприяє швидкому зменшенню післяопераційного набряку та профілакти-
ці контрактур у збережених суглобах.
Для цього використовуються як загальнозміцнюючі, так і спеціальні вправи. Їх чергують
з дихальними вправами, причому дихальні вправи, особливо в ранні терміни після ампута-
ції, необхідно виконувати після кожного спеціальної або загальної вправи. При збереженому
ліктьовому суглобі використовують також постуральні вправи: протягом 1–2 годин рука пови-
— 182 —
нна знаходитися в положенні згинання в ліктьовому суглобі, потім випрямленою в ліктьовому

суглобі, відведеною в плечовому суглобі та приведеною до тулуба. Також у ранньому періоді
використовують статичні вправи для решти м’язів кукси і фантомну гімнастику. Згодом руховий
режим розширюють за рахунок динамічних рухів у збережених суглобах.
До групи загальнозміцнюючих вправ для профілактики порушень постави включають впра-
ви, які зближують лопатки і притискають їх до грудної клітки (наприклад, кругові рухи плечови-
ми суглобами, відведення кукси і здорової руки назад).
Після зняття швів разом з вправами, які запобігають зміні постави, у комплекс лікувальної
гімнастики включають вправи з опором й обтяженням для м’язів ампутованої кінцівки, вправу
на тренування координації рухів, а також активне розслаблення м’язів кукси та всього тіла.
Потім приступають до навчання використанню косметичних і робочих протезів. Перш за все
пораненого вчать самостійно (за можливістю) надягати та знімати протез. Якщо ампутована
одна рука, то протез надягають за допомогою здорової руки; при ампутації обох рук спочатку
протез надягають на довшу куксу, потім на коротшу, а деякі протези – одночасно на обидві
руки. Знімають протези у будь-який зручний спосіб.
Методика навчання користуванню протезами верхньої кінцівки має певну послідовність.
Спочатку освоюють рухи у проксимальних шарнірних з’єднаннях протеза, наприклад у ліктьо-
вому шарнірі протеза плеча, потім у дистальних шарнірах, зокрема відкриття і закриття кисті.
Під час освоєння протеза плеча з тяговою системою управління рухи освоюються у такій по-
слідовності:
1) згинання і розгинання у ліктьовому шарнірі;
2) фіксація передпліччя під різними кутами відносно плеча;
3) згинання кисті;
4) розкриття та закриття кисті;
5) пасивна ротація кисті.
Під час освоєння протеза передпліччя актуальні тільки п. 4–5. Деякі конструкції також до-
зволяють фіксувати пальці в розкритому стані.
Після освоєння управління протезом переходять до тренування комбінованих рухів і ви-
роблення простих побутових навичок та навичок самообслуговування. Такі тренування почи-
нають із загарбання й утримання відносно великих предметів (чашка, тенісний м’яч), поступово
переходячи до дрібніших. Вчаться також акуратно переставляти предмети, спочатку на одному
рівні (на столі), потім – на різних (наприклад, зі столу – на полицю й навпаки). Також тренується
перекладання предметів з однієї руки в іншу. Згодом рухову активність можна розширити за
рахунок ігрових вправ – перекидання та ловля м’яча, гра в настільний теніс тощо.
Якщо протез оснащений спеціальними робочими насадками, необхідно також освоїти тех-
ніку зміни цих насадок, а також способи їх використання.
Після ампутації обох верхніх кінцівок освоювати протези можна одночасно або по черзі.
При ампутації обох рук на одному рівні ведучою буде права кінцівка у правшів, ліва – у лівшів.
При ампутації на різних рівнях ведучою буде кінцівка з дистальнішою ампутацією.
Специфіка підготовки та протезування нижньої кінцівки

Після ампутації нижньої кінцівки поранений у першу чергу навчається ходити на мили-
цях. Такий спосіб пересування призводить до зміни навантаження на нижню кінцівку, яка за-
лишилася, а також до зміни постави. При тривалому ходінні на милицях без протеза після
— 183 —
ампутації розвивається нахил таза вниз на боці ампутації з одночасним зсувом його у бік здоро-
вої кінцівки. Стопа здорової кінцівки зміщується до середньої лінії, що призводить до збільшен-
ня навантаження на медіальну частину колінного суглоба, а також на склепіння стопи. Надмір-
не навантаження на склепіння стопи призводить до розвитку плоскостопості. Для профілактики
плоскостопості пораненому необхідно рекомендувати використання ортопедичної устілки.
Внаслідок зсуву центра ваги тіл розвивається компенсаторне викривлення хребта. При три-
валій відсутності опори у кістках кукси розвивається остеопороз.
Після ампутації особливу увагу слід приділити рухливості у збережених суглобах кукси
(тазостегновому та колінному при ампутації гомілки, тазостегновому – при ампутації стегна).
Так, за відсутності адекватної рухової корекції після ампутації стегна розвивається згинальна
контрактура тазостегнового суглоба та гіпотрофія великого та середного сідничного м’язів. При
ампутації гомілки основні труднощі для протезування становлять згинальні контрактури колін-
ного суглоба. Однією з основних причин розвитку згинальних контрактур є підвищена реактив-
ність м’язів-згиначів, що забезпечує реалізацію захисних рефлексів у відповідь на фізичну або
психологічну травму. Поранення та подальша ампутація є поєднанням цих двох факторів, які
травмують.
Рідше зустрічаються розгинальні контрактури.
Основними механізмами розвитку контрактур є рефлекторний механізм та конкуренція
місць прикріплення на культі м’язів-антагоністів. Ці два механізми взаємонезалежні та реалі-
зуються паралельно.
Розвиток контрактур ускладнює виготовлення протеза та значно ускладнює його викорис-
тання.
Крім спеціальних вправ, для збереження та збільшення рухливості у збережених суглобах
слід забороняти пораненому «вивішувати» культю на милицю у вертикальному положенні, а
також стежити за тим, щоб, коли поранений лежить у ліжку, суглоби кукси перебували у розі-
гнути положенні. Корисним для профілактики контрактури є лежання на животі з поворотом
голови у бік збереженої кінцівки. Тривалість такого лежання становить приблизно 30 хвилин
безперервно, 2–3 рази на день.
Ще одним фактором, який ускладнює освоєння протеза, є надмірна вага. Після ампутації
нижньої кінцівки різко знижується рухова активність, що призводить до дисбалансу між над-
ходженням енергії та її витратою. У результаті цього відбувається набір ваги, який вимагає
додаткових фізичних зусиль при освоєнні ходьби на протезі.
Сама по собі ходьба на протезі, особливо у період її освоєння, є вельми енерговитратним
процесом та вимагає значних фізичних зусиль.
Підготовка до протезування повинна починатися якомога раніше.
На госпітальному етапі особлива увага повинна приділятися формуванню безболіс-
ної опороздатності кукси правильної форми. Слід розрізняти поняття «опорна кукса» та
«опороздатна кукса».
Опорна кукса формується у ході ампутації стопи за Лісфранком та за Шопаром, гомілки
за Пироговим та стегна за Грітті-Шимановським, за Альбрехтом та ін. Така кукса здатна не-
сти навантаження на діаметр кістки та давати ампутанту цілком фізіологічне «почуття землі».
Конструкція протеза на опорну куксу може бути полегшена та дозволяє дати максимальне на-
вантаження на торець кукси.
— 184 —
Неопорна кукса не може нести навантаження на діаметр кістки. Навантаження у ній роз-
поділяється рівномірно на торець, бічні частини кукси та вище розміщені кісткові виступи. Про-
тези на неопорної куксу, як правило, мають довші прийомні гільзи для рівномірного розподілу
навантаження.
У результаті розвитку технологій протезування класичні схеми ампутацій втратили своє
визначальне значення.
Сучасні протези виготовляються індивідуально та можуть бути підігнані під наявну довжину
кукси незалежно від її опорності.
З метою врахування усіх індивідуальних особливостей пораненого для оцінки якості проте-
за використовується спеціальний опитувальний лист. З його допомогою технік-протезист може
врахувати й усунути всі невідповідності протеза.
Труднощі для протезування як і раніше становлять порочні кукси – конічні, булавоподібні, а та-
кож болючі кукси. Перш, ніж приступати до протезування, потрібно провести корекцію таких кукс.
Активні заходи з підготовки до протезування починаються одразу після зняття швів. Важли-
вим елементом підготовки до протезування є правильний догляд за куксою. Догляд за раною
кукси повинен включати контрастний душ, миття рани дитячим милом, а після закінчення вод-
них процедур – витирання кукси насухо м’яким рушником. Для відновлення місцевого крово-
обігу застосовують легкий масаж.
Спочатку відновлюють рухливість у збережених суглобах. У міру зниження больового
синдрому й збільшення рухливості суглобів у заняття включають гімнастику для м’язів кукси.
Зміцнення м’язів необхідно для формування округлої форми кукси, що, у свою чергу, забез-
печує добре прилягання гільзи протеза.
На початковому етапі тренувань використовують пасивні вправи і вправи з полегшенням.
Також у цей період починають виконувати вправи фантомної гімнастики.
У міру розширення рухового режиму переходять до активних вправ і вправ з опором. Почи-
нають тренування опорної частини кукси. Для цього на початковому етапі роблять натиснення
кінцем кукси на м’яку подушку, потім поступово щільність цієї подушки збільшують. Використо-
вують подушки, щільно набиті ватою, повстю й іншими матеріалами. Тривалість тренувань на
старті – 2–3 хвилини, поступово збільшується до 15–20 хвилин.
Паралельно з тренуванням кукси необхідно виконувати вправи, спрямовані на тренування
рівноваги й утримання правильної постави, а також на збільшення сили м’язів рук і плечового
пояса. Сила рук виключно важлива для освоєння ходьби на милицях. Також важливо трену-
вати силу і витривалість збереженої (опорної) нижньої кінцівки, тому що навантаження на неї
буде більше навіть за наявності ідеально підібраного й освоєного протеза.
Навчання правильній ходьбі на милицях на ранньому етапі дозволяє:
— по-перше, активізувати пораненого й разом з профілактикою застійних явищ підвищити
його емоційний фон;
— по-друге, освоєння ходьби на милицях згодом полегшує навчання користуванню про-
тезом.
Довжина милиці повинна бути на 2 пальці нижче пахвових западин. Рукоятка повинна зна-
ходитися на рівні великого вертіла стегнової кістки. Рука, що впирається в рукоятку милиці,
повинна бути злегка зігнута (рекомендований кут – 150–160°). При цьому вісь корпусу та вісь
нижньої кінцівки повинні максимально збігатися в сагітальній площині. Категорично неприпус-
тимо «повисати» на милицях пахвовими западинами, це може призвести до розвитку плечових
плекситів, гідраденітів та інших ускладнень.
— 185 —
Основний упор під час виконання кроку відбувається на кисті рук.

Крок починається з виставляння милиць вперед, потім відбувається перенесення ваги
з опорної ноги на руки і виставляння опорної ноги на рівень милиць. Носок опорної ноги
не повинен виходити за лінію милиць. При винесенні опорної ноги вперед за лінію опори ми-
лиць можлива втрата рівноваги та падіння.
Під час підйому на сходи крок починається з виставляння опорної ноги на вищерозташова-
ну сходинку, потім виконується випрямлення цієї опорної ноги і приставлення милиць до неї.
Спуск сходами починається зі згинання опорної ноги й установки милиць на нижечерозта-
шовану сходинку. Потім приставляється опорна нога.
Правильна ходьба на милицях має важливе значення для полегшення освоєння пересу-
вання на протезі й вироблення максимально фізіологічного патерну ходьби.
Освоєння ходьби на протезі – виключно індивідуальний процес, який залежить від функ-
ціонального стану пораненого, його потреб і вмотивованості, термінів після ампутації, особли-
востей випадку тощо.
Основним завданням навчання ходьбі на протезі є вироблення нового рухового
стереотипу на основі формування нових умовних рефлексів.
Повністю стереотип ходьби на протезі закріплюється через 3–4 місяці.
Дуже важливо з самого початку освоєння ходьби на протезі виробити правиль-
ний, максимально фізіологічний патерн ходьби, тому що переучування при виробле-
ному неправильному стереотипі ходьби практично неможливе!
Для успішного освоєння навички ходьби на протезі поранений повинен сам чітко формулю-
вати свої цілі, причому в активній формі: «Я хочу (навчитися, освоїти, могти, робити, вміти)»,
«Я планую», «Я буду». Варіанти «Мені треба», «Мені б ...» «Ви мене навчите ...» є проявом
пасивного ставлення пораненого до процесу протезування. Таке ставлення може бути скоре-
говане певною психологічною роботою.
Попереднім етапом користування протезом нижньої кінцівки є освоєння пораненим навички
самостійного одягання і зняття протеза. Після того, як ці навички будуть освоєні, поранений на-
вчається самостійно сідати і вставати з використанням протеза. Потім переходять до навчання
ходьбі.
Під час освоєння ходьби на протезі падіння неминучі. Про це варто попередити пора-
неного і навчити його навику вставання як з використанням предметів (милиці, палиці, стільців,
інших меблів), так і самостійно.
Навчання ходьбі на протезі стегна умовно проходить в три етапи. Розподіл на-
вчання ходьбі на етапи досить умовний. При добрій тренованості м’язів кукси і фізичної під-
готовленості, особливо в молодому віці, під час занять можуть бути використані вправи різних
етапів, спрямовані на вирішення тієї чи іншої задачі. Таким чином, терміни освоєння протеза
можуть бути скорочені.
На першому етапі перед пораненим стоять такі задавдання:
1) опанувати стояння на протезі з рівномірним розподілом ваги на обидві кінцівки;
2) опанувати перенесення ваги зі здорової кінцівки на протез і назад;
3) виробити стійкість на протезуваній кінцівці;
4) тренування м’язів кукси і таза у статиці;
5) усунути важкорухомість і контрактури тазостегнового суглоба.
— 186 —
Цей етап є виключно важливим для вироблення правильної вертикальної позиції при
використанні протеза. Слід чітко стежити за вертикальною віссю тіла пацієнта, використо-
вуючи дзеркала, словесні інструкції, додаткові опори. Основна увага звертається на поло-
ження тазу, спини, плечей. Пораненого навчають дивитися вперед, а не на ноги. На старті
можуть використовуватися ходунки, милиці, палиці для підтримки, згодом роль зовнішніх опор
необхідно зменшувати.
Для полегшення освоєння правильної постави у комплекс загальнозміцнюючих вправ необ-
хідно включати вправи для зміцнення м’язів черевного преса, які стабілізують хребет спереду
та є основними антагоністами м’язів – розгиначів спини. Правильне положення плечей можна
закріпити, навчивши пораненого трохи звести лопатки та потягнути їх вниз. Поперек при цьому
повинен залишатися рівним.
Для вирішення завдань першого етапу застосовуються такі вправи:
1) стояння з рівномірною опорою на обидві нижні кінцівки;
2) перенесення маси тіла з однієї кінцівки на іншу, поступово збільшуючи відстань між сто-
пами;
3) перенесення маси тіла з однієї кінцівки на іншу з одночасним відведенням неопорной кін-
цівки (як протезуванної, так і здорової) – відмінна вправа для контролю повноти перенесення
ваги на протезуванної кінцівки;
4) ходьба вправо та вліво приставними кроками, з поступово збільшується шириною кроку;
5) повороти, нахили тулуба з одночасним перенесенням ваги тіла відповідно до повороту.
Рухи виконуються при різному положенні рук. Сприяє виробленню навички утримання рівно-
ваги в різних положеннях;
6) стояння на протезуваній кінцівці, згинання збереженої кінцівки в колінному і тазостег-
новому суглобах. Вправа виконується спочатку з опорою на тростину або біля гімнастичної
стінки, в подальшому – без додаткової опори. Поступово час стояння збільшується. Вправа
виконується після повного освоєння перенесення ваги на протезуваній кінцівці (див. вправу 3);
7) махові рухи збереженою кінцівкою вперед-назад. Вправа виконується з додатковою опо-
рою. При вичлененні стегна – відпрацювання маха протезом шляхом імпульсного згинання таза;
8) піднімання половини тазу на боці збереженої кінцівки, утримуючи рівновагу на протезу-
ваній кінцівці;
9) кидки і ловля м’ячів різної ваги. Гра з м’ячем у положенні «стоячи». У момент кидка
або ловлі м’яча збережена кінцівка згинається, тулуб утримується у вертикальному положенні.
Увага акцентується на розгинанні кукси;
10) статичне напруження розгиначів кукси і сідничних м’язів (3–8 секунд) виконується стоя-
чи спиною до стінки, п’ята штучної стопи притиснута до стінки;
11) вправи на подолання ваги протеза виконуються з різною амплітудою і швидкістю, в різних
вихідних положеннях. Протезувану кінцівку утримувати максимально розігнутою 2–3 секунди;
12) мах протезуваною кінцівкою з метою вироблення точних рухів. Ігри з м’ячем. Відбиван-
ня м’яча протезуваною кінцівкою в різних напрямках;
13) вправи, які зміцнюють розгиначі кукси і спрямовані на усунення згинальних-приводить
або згинально-відвідної контрактури (відведення кукси тому, махи куксою тому, притиснення
кукси до збереженої кінцівки при згинальних-відвідних контрактурах з вихідного положення
«стоячи», відведення кукси у бік з вихідного положення «лежачи», підняття її вгору з вихідного
положення «на боці» при згинальних-призводять контрактурах);
— 187 —
14) вправи для тренування вестибулярного апарату, що поєднуються з вправами на рів-

новагу (повороти, нахили, обертання голови і тулуба) виконуються у вихідних положеннях
«сидячи» і «стоячи».
Тренування на цьому етапі тривають 3–10 хвилин, за можливості повторюючись 3–5 разів
на день. Також у першій фазі відбувається психологічне звикання і «привласнення» штучної
опори. Критерієм успішного завершення першої фази і переходу до другої фази є впевнене
утримання рівноваги на протезуваній кінцівці протягом 2–3 секунд, зберігаючи при цьому пра-
вильну поставу.
На другому етапі навчання ходьбі на протезі додаються нові завдання:
1) вироблення рівноваги у різних фазах кроку;
2) координації рухів верхніх і нижніх кінцівок у процесі ходьби.
На тлі вправ першого етапу починається освоєння елементів кроку. Чотирьом елементам
кроку відповідають чотири фази кроку.
— у першій фазі згинання в колінному шарнірі досягається рухом кукси вперед;
— у другій фазі кроку відбувається подальший винос кукси вперед і повне розгинання про-
теза в колінному шарнірі;
— у третій фазі кроку необхідно спертися на п’яту штучної стопи і, натискаючи на задню
стінку приймальні гільзи, виконати рух куксою назад;
— у четвертій фазі кроку, продовжуючи спиратися куксою на задню стінку приймальні гіль-
зи, слід одночасно перенести масу тіла на протез і виконати перекат з п’яти на носок.
Для вирішення завдань другого етапу використовуються такі вправи:
1) навчання згинання та розгинання у колінному шарнірі, у поєднанні з рухами у тазостегно-
вому суглобі, виконують стоячи на збереглася кінцівки. При вичлененні ноги у тазостегновому
суглобі – вироблення сили і швидкості згинання тазом, при якому можливе згинання у колінно-
му шарнірі протеза;
2) навчання виносу протезувати кінцівки вперед. П’яту штучної стопи ставлять на опору
одночасно з розгинанням у колінному шарнірі. При вичлененні – відпрацювання моменту по-
чаткового згинання в колінному шарнірі при виставленій вперед збереженій кінцівці;
3) навчання перекату з п’яти на носок та назад (при стоянні на обох ногах). Увага фіксується
на розгинанні кукси при перекаті в обох напрямках;
4) імітується ходьба на місці. По черзі проводиться згинання в колінному шарнірі та колін-
ному суглобі, піднімаючи п’яту, не відриваючи шкарпетки від статі. Маса тіла переноситься на
опорну кінцівку. Спочатку вправа виконується повільно, потім швидше;
5) вихідне положення – «одна нога попереду іншої» (спочатку попереду протезувати кін-
цівки, потім – збережена). Маса тіла рівномірно розподіляється на обидві кінцівки. Поранений
погойдується вперед і назад, переносячи масу тіла з однієї ноги на іншу. Стоїть попереду ногу
навантажують з п’яти, а що стоїть позаду – з носка. Кукса притиснута до задньої стінки при-
ймальної гільзи;
6) вихідне положення – стоячи. Крок збереженою кінцівкою вперед. Увага акцентується на
збереженні рівноваги в момент опори на протезувати кінцівки. Збережену кінцівку поступово
відставляють все далі назад. Потім роблять крок протезуваною кінцівкою вперед і назад; при
цьому необхідно звертати увагу на поставу і координацію рухів верхніх кінцівок. Вправу повто-
рюють 15–20 разів, спочатку з додатковою опорою, пізніше – без неї;
— 188 —
7) вихідне положення – стоячи. З’єднання двох кроків: кроку збереженою і протезуваної

кінцівок. Слід звертати увагу на правильне положення тулуба, голови, координацію рухів рук.
На другому етапі навчання ходьба виконується приставним кроком. Починається крок з
виносу вперед здорової ноги, при цьому увага повинна зосереджуватися на правильному пере-
каті протезувати кінцівки з п’яти на носок, виключаючи «обхідні маневри» через зовнішній край
стопи або рухи тазу. Потім протез приставляється до ноги, при цьому виконується контроль
правильної постави. Після цього робиться крок протезом. Необхідно чітко стежити за тим, щоб
крок протезом дорівнював кроку здоровою ногою. Особливу увагу варто приділити виштовхує
руху вперед носка здорової кінцівки. Згодом це стане базою для плавної та рівномірної ходьби.
Третій етап навчання починається, коли поранений може виконувати координовані кроки
обома ногами при збереженні рівноваги і постави.
На цьому етапі відбувається продовження тренування рівноваги при ходьбі, навчання рит-
мічної ходьбі, ходьбі сходами, по похилій площині, подолання перешкод, прийомів самокон-
тролю при ходьбі. Тривалість третього етапу залежить від загального стану пацієнта, його віку,
якості виготовлення протеза, тренованості.
На тлі вправ попередніх етапів використовуються спеціальні вправи:
1) ходьба приставними кроками вперед, назад, в боки, по діагоналі. Кроки вперед почина-
ються зі збереженої кінцівки, назад – з протезуваної. Поступово довжина кроків збільшується;
2) ходьба приставними кроками вперед: перший крок збереженою кінцівкою, другий – про-
тезованою, виставленою попереду здорової на довжину стопи. Крок протезованою кінцівкою
слід робити менше кроку збереженою, бо час виносу протеза більше, а управління рухом у
колінному шарнірі освоєно ще недостатньо. Поступово довжину кроків збільшують;
3) ходьба зі змінною за командою методиста довжиною кроків. Слід звертати увагу на плав-
ність рухів, правильну поставу, координацію рухів рук. Поєднання подовжених кроків з коротки-
ми тренує розгиначі кукси, сприяє кращому освоєнню управління протезом;
4) ходьба з координованими рухами верхніх і нижніх кінцівок. Така ходьба допомагає усуну-
ти зайву напругу м’язів плечового пояса, тулуба. Ходьба з легкою ротацією плечового пояса і
тулуба з піднятими руками, опущеними руками, зі звичайними рухами рук;
5) ходьба з піднятими вгору руками, в яких знаходиться палиця, м’яч. Напруга м’язів тулуба
перешкоджає нахилу назад, у боки;
6) ходьба перехресним кроком вперед, назад, в бік. Ходьбу перехресним кроком поєднують
зі звичайною ходьбою. Різні комбінації крокових рухів покращують управління протезом, зміц-
нюють м’язи кукси і тулуба;
7) ходьба з подоланням перешкод;
8) ходьба в обмеженому по ширині просторі. Різновидом цієї вправи є ходьба по прямій із
закритими очима. Ходьба по доріжкам спеціальної навчально-тренувального майданчика;
9) ходьба по похилій площині: при спуску протезована кінцівка попереду, при підйомі - зза-
ду. Починати навчання слід з маленьких кроків;
10) ходьба сходами приставними кроками. Рух вниз починається з протезованої кінцівки,
вгору – зі збереженої;
11) повороти на місці, при ходьбі приставним кроком з опорою на носок однієї ноги
і п’яту іншої;
12) стрибки на збереженій кінцівці, протезувана відведена вперед і в бік. Стрибки пружні;
ходьба по пересіченій місцевості. Для полегшення можна користуватися палицею, особли-
во при ходьбі на великі відстані;
— 189 —
13) навчання елементам самоконтролю при ходьбі. Застосовуються такі прийоми, як зоро-
вий контроль за допомогою дзеркал, різні зорові орієнтири, ходьба в брусах з використанням
бруса для контролю за відхиленням тулуба у фронтальній площині;
14) навчання прийомам самостраховки. При ходьбі використовуються вправи з раптовою
зупинкою за сигналом методиста, ходьба в різних напрямках, навчання спотикання протезо-
ваною кінцівкою з подальшим пружним стрибком на збереженій кінцівці, падіння. При загрозі
падіння вперед – руки витягнути перед собою і впасти на руки. При загрозі падіння назад –
спробувати нахилитися вперед, опустити голову, зберегти рівновагу або спробувати перевести
падіння на бік. Вправи виконуються на матах або іншій м’якій основі.
На третьому етапі навчання в заняття можна включати елементи спортивних ігор – волей-
болу, тенісу, бадмінтону тощо.
Навчання ходьбі вважається завершеним, коли пацієнт може пройти на протезі без
відпочинку 1–2 км, без виражених ознак втоми і будь-яких змін з боку кукси. Надалі кожен по-
ранений самостійно продовжує відточувати отримані навички користування протезом.
При освоєнні протеза гомілки поділу на фази немає, бо збережений колінний суглоб
значно підвищує стійкість тіла у просторі. Тому вже на початку тренувань можна відпрацьову-
вати елементи кроку. Відповідно, терміни оволодіння протезом гомілки значно менше порівня-
но з термінами навчання ходьбі на протезі стегна.
Існує думка, що ампутація пальців стопи протезування не потребує. Однак практика
показує, що навіть таке «незначне» зменшення площі опори істотно знижує стійкість під час
ходьби, особливо по нерівній поверхні та викликає значні навантаження на м’язи корпусу з
утримання рівноваги. Тому поранених з ампутацією пальців ніг також слід направляти на про-
тезування та навчати ходьбі з урахуванням всіх особливостей випадку.
— 190 —
Лекція 13
ТРАВМИ ГОЛОВИ
Травма голови під час війни може бути проникаючої або закритою. Закрита травма може
бути результатом тупого удару як у цивільному житті, так і наслідком впливу вибухової хвилі.
Проникаючі поранення голови, завдані снарядами, які ранять, є найтиповішими військовими
травмами нервової системи (Рис. 13.1.). Вони завдають пряме локалізоване ураження головно-
го мозку вздовж каналу снаряда, який ранить. На відміну від цього, вивільнення такої ж кількос-
ті енергії при тупому ударі викликає дифузне і поширене нейрональне ушкодження. Багатьом
пацієнтам з ушкодженнями, заподіяними снарядами, які ранять, вдається живими прибути у
лікарню, і після хірургічного лікування вони одужують. Це явище відоме з незапам’ятних часів.
Рис. 13.1. Проникаюче поранення голови
Необхідно також попередньо відзначити, що нейротравматологія і нейрохірургія — це

не одне і те ж. Хірург загальної практики, який працює в умовах обмежених ресурсів, не по-
винен впадати у відчай і безнадійно думати, що раз у пацієнта поранення головного мозку, то
зробити для нього він вже нічого не зможе. Навпаки, дуже багато чого можна зробити для ба-
гатьох пацієнтів з важкими травмами голови, якщо слідувати основним принципам нейротрав-
матології, що зовсім не те саме, що оперувати на пухлині мозку, чим займаються нейрохірурги.
— 191 —
Частота зустрічальності
Формула для розрахунку площі поверхні тіла, відкритої для військових травм, дає 12 %
для голови і шиї, в той час як середній статистичний показник поранень голови і шиї становить
приблизно 15 % при розкиді значень від 4 до 24 %. При носінні солдатами захисних шоломів і
бронежилетів ці цифри змінюються. Ці цифри не міняються щодо цивільних осіб і нерегулярних
комбатантів, що не використовують засобів індивідуального бронезахисту.
З результатів військових досліджень видно, що у тих, хто вижив, і доставлених у лікарню
поранених ушкодження зводу черепа зустрічаються значно частіше, ніж поранення основи че-
репа, а саме:
— на лобову, скроневу і тім’яну області припадає від 80 до 90 % ран;
— на потиличну область – від 7 до 18 % ран;
— на задню черепну ямку і основу черепа – від 0 до 5 % ран.
Хоча звід черепа має значно більше площі, відкритої для поранення, пацієнти з ушкоджен-
нями зводу мають більше шансів вижити.
Прогноз
Летальний потенціал будь-якого проникаючого поранення головного мозку очевидний.
Проте деякі фактори пов’язані з гіршим прогнозом, що підтверджується багатьма епідеміо-
логічними дослідженнями. Ці фактори можуть бути загального характеру, належать до всіх
ушкодженням головного мозку або ж характерні для ран, завданих снарядами, які ранять. До
загальних факторів належать гіпоксія, вік, інші поранення, ускладнення і поєднані захворюван-
ня, що може впливати на результати оцінки за шкалою глибини коми Глазго (ШКГ).
Фактори, більш характерні для ран, спричинених снарядами, які ранять, такі:
— поранення, заподіяне снарядом, яке ранить, з високою кінетичною енергією;
— поранення задньої черепної ямки основи черепа;
— траєкторія, що проходить крізь обидві півкулі, снаряд, який ранить, перетинає середню
лінію. Один виняток – двостороннє ушкодження лобових часток мозку;
— траєкторія, що проходить через одну півкуля;
— пошкодження бокового шлуночка;
— внутрішньоцеребральному гематома;
— травматична аневризма, артеріовенозна фістула.
— видимі на рентгенівських знімках бульбашки повітря, дисеміновані в речовині мозку да-
леко від траєкторії снаряда, який ранить. Це, зазвичай, є результатом проникнення газу
під тиском від пострілу в упор або процесів утворення тимчасової порожнини.
Оцінка за шкалою глибини коми Глазго (ШКГ) після реанімації
Догоспітальна оцінка за ШКГ корисна для визначення якості першої допомоги й еволюції
стану пацієнта. Але саме оцінка за ШКГ після реанімації має дійсно прогностичне значення.
Несприятливий результат асоціюється з такими показниками:
1) загальний бал ≤ 8;
2) рухова реакція <3;
3) відкривання очей <2;
4) мовна реакція <2;
5) зіниці: розширені або аномальна реакція на світло.
— 192 —
Лекція 13. Травма голови
Головне завдання в лікуванні пацієнта з травмою голови важкого ступеня – це запобігти вто-
ринним пошкодженням мозку. Найважливіший спосіб зменшити ризик вторинних пошкоджень
мозку і покращити стан пацієнта –забезпечити відповідне насичення мозку киснем та підтри-
мувати необхідний кров’яний тиск для перфузії мозку. Після обстеження ABCDE необхідно ви-
значити чи немає об’ємного новоутворення, яке б вимагало негайного хірургічного втручання,
найкращим засобом виявлення новоутворення є комп’ютерна томографія (КТ) голови. Проте
КТ голови не повинна перешкоджати переведенню пацієнта в травматологічне відділення, де
можуть надати відповідне нейрохірургічне лікування.
Перфузія та постачання кисню у головний мозок
Мозок являє собою м’яку желеподібну субстанцію, укладену
у міцній закритій коробці. При нормальних умовах між вмістом порожнини черепа (моз-
ком, кров’ю і цереброспинальної рідиною) та загальною циркуляційною системою організму
існує фізіологічний баланс. Постійний потік крові, що йде до мозку, який є функцією цього ба-
лансу, забезпечує хорошу перфузію та оксигенацію, що має першорядне значення для під-
тримки життя.
Незалежно від причини, що викликала гіпоксію, вона є найважливішим чинником виявлення
вторинного ушкодження мозку. Безліч досліджень показали, що чим більше інтенсивність і три-
валість гіпоксії в ранній посттравматичний період і чим більше епізодів гіпоксії протягом цього
періоду, тим вище ймовірність смертності та інвалідності.
Зі сказаного випливає, що визначити під час реанімації категорію пацієнта відповідно до
шкали глибини коми Глазго можна, тільки якщо систолічний артеріальний тиск доведено до
90 мм рт. ст. та якщо є можливість підключити пацієнту додатковий кисень. Тобто фактично це
означає оцінку за ШКГ після реанімації.
Набряк є нормальною реакцією головного мозку на будь-яку травму. Підвищений внутріш-
ньочерепний тиск зазвичай спостерігається при закритій травмі голови. При проникаючих пора-
неннях він зустрічається значно рідше, тільки при ранах з дуже невеликими вхідними отворами.
При проникаючих пораненнях значний набряк починається тільки після 6 годин. Більше
того, череп з відкритою раною вже не є закритим сосудом, і речовина ушкодженого мозку не-
рідко викидається назовні, зменшуючи обсяг мозку.
Наступним за значенням після гіпоксії фактором, що впливає на вторинне пошкодження
головного мозку, є підвищений внутрішньочерепний тиск.
Більшість із тих, хто спочатку вижив, гинуть у подальшому не від первинного ушко-
дження тканин, а від вторинного ушкодження головного мозку. Багатьо з цих смертей
можна було б запобігти!
Для підтримки прохідності верхніх дихальних шляхів і забезпечення дихання пацієнтам
слід провести інтубацію. Важкопораненим пацієнтам (ШКГ < 8) потрібно забезпечити ради-
кальний контроль дихальних шляхів. Якщо є можливість, потрібно під’єднати пацієнту додат-
ковий кисень. Як тільки буде забезпечена вільна прохідність дихальних шляхів, хірург пови-
нен з’ясувати, чи може пацієнт самостійно дихати. Може знадобитися допоміжна вентиляція
легенів за допомогою дихальних мішків. Наскільки довго можна підтримувати таку штучну
вентиляцію за допомогою ручних пристосувань, залежить від умов, що склалися. У ситуації
сортування поранених при масових людських втратах пацієнт, якому для виживання потрібна
штучна вентиляція, буде віднесений до категорії IV і до нього слід застосувати «вичікувальну»
лікувальну тактику.
— 193 —
Підтримуйте оксигенацію, вентиляцію легенів і кров’яний тиск: це запобігає гіпоксію та

ішемію!
Для забезпечення оптимальної перфузії головного мозку необхідно, щоб артеріальний се-
редній тиск перевищував 70 мм рт. ст., що передбачає, що систолічний артеріальний тиск по-
винен становити 90 мм рт. ст. Це може виявитися проблематичним, якщо інші рани та втрата
крові змушують хірурга намагатися здійснити гіпотензивну реанімацію. Хірургу потрібно буде
провести віртуозну терапевтичну процедуру, намагаючись відновити та підтримати перфузію
головного мозку, не провокуючи при цьому збільшення кровотечі в інший порожнини тіла, осо-
бливо в черевній порожнині.
Для спостереження за виділенням сечі та для оцінки достатності заходів реанімації, а також
для запобігання дратівливості в сечовий міхур слід ввести катетер. Багатьом пацієнтам при-
значали седативні засоби, хоча в дійсності причиною дискомфорту був переповнений сечовий
міхур. Справжню дратівливість або збуджений стан, який викликає не гипоксемія або перепо-
внений сечовий міхур, лікують у міру потреби діазепамом або пентазоцином.
Для випорожнення шлунка та запобігання блювоти й аспірації вводять назогастральний
зонд. Слід проявляти обережність, якщо є переломи пазух ґратчастої кістки або основи черепа.
Профілактику правця й антибіотики слід призначати згідно з протоколом.
При проникаючих пораненнях, спричинених снарядами, які ранять, рідко виникає необхід-
ність вдаватися до манітолу або сечогінних засобів. Їх в жодному разі не слід автоматично
призначати при жодних травматичних ушкодженнях головного мозку. Вони ефективні, тільки
якщо потрібно виграти час, очікуючи термінової хірургії, й тільки при належному спостереженні.
Стероїди протипоказані.
Ухвалення рішення про хірургічне втручання

Першочерговому хірургічному втручанню підлягають інші небезпечні для життя ушкоджен-
ня, що включають верхні дихальні шляхи, дихання та кровообіг. Загрозливих для життя не-
врологічних ушкоджень, які вимагають негайного хірургічного втручання, небагато, наприклад
швидко збільшується внутрішньочерепна гематома з тенториальном вклиненням. Однак най-
частіше загрожуючі життю стани спостерігаються не при проникаючих, а при тупих травмах.
Якщо є більше одного поранення, то слід спочатку зупинити кровотечу там, де кровоточить!
Що стосується обробки самої проникаючої рани голови, то це визначається характером
рани, а також клінічним станом пацієнта, але, тим не менш, слід дотримуватися деяких за-
гальних принципів.
1. Первинна процедура повинна бути, наскільки це можливо, остаточною. Багатоетапне
хірургічне лікування важкої кровотечі можливе лише в рідкісних випадках.
2. Проте точкові рани на зводі черепа без ознак внутрішньочерепної об’ємної гематоми не
підлягають хірургічному втручанню. Необхідно ретельно спостерігати, чи не відбуваєть-
ся пригнічення свідомості пацієнта та чи не витікає цереброспінальна рідина.
3. Пацієнти з ШКГ від 13 до 15 та стан яких погіршується підлягають першочерговій хірургії.
4. Пацієнти з ШКГ> 8 підлягають агресивному хірургічному втручанню.
5. Пацієнти з ШКГ від 3 до 5 підлягають консервативному лікуванню, якщо їх стан
не пов’язаний з операбельною гематомою.
— 194 —
6. Найважче вирішити, що робити з пацієнтами, в яких ШКГ від 5 до 8. Деякі хірурги про-
понують почекати 24 години, і в цей час підтримувати хорошу прохідність дихальних
шляхів та оксигенацію, а потім «подивитися і вирішити, що робити далі», чи братися за
хірургію, чи ні. Якщо відбувається покращення, то оперувати, якщо стан погіршується,
то призначити тільки підтримуючу терапію.
7. Від характеру деяких ран – від їх клініко-патологічного типу – залежить рекомендований
ступінь агресивності хірургічного втручання.
Хірургічне лікування
I. Положення пацієнта і його підготовка

Голову необхідно наголо поголити, й обкласти простирадлами операційне поле таким чи-
ном, щоб можна було продовжити розріз скальпа і щоб хірург та анестезіолог могли проводити
маніпуляції з головою.
При ранах на тім’яній або скроневій областях пацієнта слід покласти в положення лежачи
на боці, а на потиличній області та задньої черепної ямки – в положення обличчям вниз. Паці-
єнта також можна вкласти у положення лежачи на спині. Однак слід уникати зайвих підйомів
або бічних поворотів голови, щоб не перешкоджати руху крові до мозку та від мозку. Може
знадобитися укласти подушки між лопатками або під плечем.
Операційний стіл з метою покращення венозного відтоку потрібно підняти таким чином,
щоб голова була вище рівня серця.
II. Анестезія
Якщо дозволяють засоби анестезії, найкраще провести інтубацію пацієнта. Це не потріб-
но тільки при найменших і поверхневих ранах. При інтубації анестезіолог повинен постійно
підтримувати вентиляцію та оксигенацію за допомогою легкого наддуву за допомогою міхів.
Контрольована вентиляція легень запобігає кашель, позиви на блювоту та дихальні зусилля,
всього того, що веде до підвищення внутрішньочерепного тиску.
Слід не допускати перенасичення легень киснем, за винятком випадків видимих ознак вкли-
нення головного мозку або освіти сильного набряку під час операції. кращим засобом зниження
підвищеного внутрішньочерепного тиску є легке короткочасне перенасичення киснем. Можна
також застосовувати манітол за умови, що систолічний артеріальний тиск підтримується на
рівні вище 90 мм рт. ст. Однак, як уже згадувалося, проникаючі бойові поранення головного
мозку — це відкриті рани, і тому ці заходи, особливо для великих ран, як правило, не потрібні.
Стероїди й не потрібні, й не бажані.
Анестезія з інтубацією може здійснюватися газовою сумішшю або кетаміном, залеж-
но від того, що є і зазвичай використовується в лікарні. На відміну від того, про що йшлося
у дослідженнях раніше, кетамін є безпечним препаратом для анестезії при черепно-мозко-
вих травмах, і його можна використовувати навіть при спонтанній вентиляції, коли інтубація
недоступна. У цьому випадку для забезпечення надійної прохідності верхніх дихальних шляхів
і контролю дихання слід передбачити трахеостомію.
В екстремальній ситуації можна застосувати місцеву анестезію шкіри черепа, окістя черепа
й оболонки головного мозку разом з седативними засобами (тіопентоном, диазепамом тощо).
У самому головному мозку немає больових рецепторів.
— 195 —
III. Обладнання
У простий набір інструментів для нейротравматології входять (Рис. 13.2.):
1) ручна дрель;
2) черепний перфоратор або трепан;
3) фрези різних розмірів і форм: циліндричні та круглі;
4) дуральний елеватор;
5) окісний елеватор;
6) кісткові кусачки;
7) дротова пилка Джіглі та ручки до неї.
Рис. 13.2. Набір інструментів для нейротравматології
IV. Техніка хірургічного втручання

У процесі хірургічної процедури розкривають, один за одним, анатомічні шари: шкіру чере-
па, кістка, тверду мозкову оболонку, речовину головного мозку.
Розсічення шкіри черепа
Для обстеження ушкодженого головного мозку необхідно зробити широке вікно. У літерату-
рі описано два типи вікон, які виконуються для цього розрізу: підковоподібний шкірний клапоть
на нижній живильній ніжці, U-подібний розріз, у центрі якого знаходиться рана; або S-подібний
подовжуючий розріз, який проходить через рану (рис. 14.3.). Обидва типи розрізу мають свої
переваги та недоліки. У своїй практиці хірурги зазвичай вважають за краще використовувати
U-подібні розрізи для великих ран, а S-подібні для невеликих ран і трепанацій. Для покращення
зупинки кровотечі в область розрізу шкіри голови можна інфільтрувати розбавлений розчин
адреналіну (рис. 14.4.).
— 196 —
Рис. 13.3. Види росічення шкіри черепа
Рис. 13.4. Інфільтрація ділянки розтину розчином адреналіну
Тепер хірург бачить зяючий отвір у черепі, заповнений пульпоподібною масою – сумішшю
речовини мозку та гематоми. Іноді для зняття напруги достатньо відкрити шкірний клапоть, і
пошкоджена тканина виходить у вигляді кривавої маси (рис. 13.5.).
Рис. 13.5. «Пульпоподібна маса»

— 197 —
Кістка
Тверду мозкову оболонку обережно від’єднують від кістки елеватором, оскільки вона часто
прилипає до країв кістки. Отвір у черепі обережно розширюють кістковими кусачками, обкусу-
ючи шматочок за шматочком пошкоджену кістку, поки тверду мозкову оболонку не буде видно
по всьому периметру рани (рис. 13.6.).
Кровотечу з діплое найкраще зупинити, використовуючи клаптик роздавленого м’яза, по-
передньо зануривши його у розбавлений розчин адреналіну. Така процедура переважніше ви-
користання кісткового воску, який, будучи чужорідним тілом і потрапивши у забруднену рану,
сприяє інфекції.
Рис. 13.6. Видалення пошкодженної кістки
Оболонка головного мозку

Рвані краї твердої мозкової оболонки слід порівняти. Розриви оболонки можуть тягнутися
на певну відстань від краю, і тому потрібно діяти обережно, щоб не збільшити розрив. Потім їх
потрібно буде закрити.
Мозок
Пульпоподібна мертва речовина мозку має консистенцію йогурту або каші, вона не кро-
воточить і не пульсує синхронно з периферійним пульсом. Живий мозок схожий на желе,
він кровоточить і пульсує у ритмі роботи серця.
Санація проводиться за допомогою видалення пульпоподібної речовини мозку та гемато-
ми за допомогою механічного аспіруючого апарату малого розрядження. Замість цього можна
використовувати, як це робив колись Х. Кушинг, великий шприц з приєднаним до нього м’яким
катетером Фолея. Після цього порожнину рани обережно промивають фізіологічним розчином
(pис. 13.7.). Аспірацію та промивання повторюють кілька разів, поки порожнина не буде чистою.
— 198 —
Рис. 13.7. Промивання порожнини рани
Вільні фрагменти кістки, які завжди зустрічаються у конусі зруйнованої тканини, аспірують
або видаляють пінцетом. Обережно пальпують, чи немає у рані інших фрагментів кістки, які
легко можна витягти. У жодному разі не можна докладати зайвих зусиль для виявлення та ви-
лучення фрагментів кістки або металевих осколків, оскільки цим можна завдати ще більшого
ушкодження нейронів. Витягти потрібно тільки ті з них, які легко доступні.
Чиста порожнина рани має білий колір, а речовина мозку помітно пульсує при кожному
битті серця.
Зупинка кровотечі
Зупинку кровотечі необхідно проводити найретельнішим чином.
Для поверхні тканини головного мозку, на якій можна бачити, як з капілярів виділяється
кров, найкраще використовувати біполярний каутер, якщо є така можливість. Через складки
на корі головного мозку діатермію достатньо просто провести на поверхні звивин, але дуже
важко це зробити у основ бороздок. Альтернативою є марлевий тампон, просочений розве-
деним адреналіном, який укладають у порожнину рани на кілька хвилин, злегка притискаючи
пальцями. Після видалення тампона виділення крові зазвичай припиняється, а якщо немає, то
процедуру потрібно повторити.
Кровотеча з дуже тонкої та ніжної судинної мозкової оболонки можна зупинити, пропустив-
ши під нею хірургічні нитки, проте вони часто перерізають оболонку. Тому більш доцільно під-
хопити у шов судинну оболонку разом з твердою мозковою оболонкою з тим, щоб разом вони
краще тримали нитку (pис. 13.8.). Ефективним засобом припинення кровотечі з окремих судин
є біполярна діатермія або зупинка срібними кліпсами, якщо вони є.
— 199 —
Закриття твердої мозкової оболонки

Чиста та суха порожнина рани тепер готова для закриття. Пряме ушивання країв твердої
мозкової оболонки можливе лише у рідкісних випадках, а саме тільки у дуже невеликих ранах
та для ушивання надривів твердої оболонки. Зазвичай виникає необхідність у трансплантаті у
вигляді латки, який можна взяти з окістя черепа, скроневої або потиличної фасції, надчерепно-
го апоневроза або, коли необхідна дуже велика латка, з широкої фасції стегна.
Рис. 14.8. Зупинка кровотечи з мозкової оболонки
Трансплантат прикріплюється по периметру до твердої мозкової оболонки безперервним

швом на кшталт замка з метою створення герметичного закриття. Використовують синтетичну
нитку, яка розсмоктується, калібру 3/0 або нитку, яка не розсмоктується, калібру 4/0. Під час
роботи в умовах обмежених ресурсів та аж ніяк не оптимальною гігієни не можна залишати
всередині черепа жодних дренажних трубок.
Закриття шкіри черепа
Черепно-мозкові рани є одним із винятків з правила первинновідкладеного закриття. В кін-
ці операції рану в шкірі голові сануючих і закривають швом. Втрата певної кількості тканин у
результаті висічення рани ускладнює завдання закриття розрізу шкіри черепа. Послаблюючий
розріз біля основи подковоподібного клаптя дозволяє повертати клапоть для закриття рани.
Тій же меті служить подовження S-подібного розрізу і підйом його країв, у результаті чого утво-
рюється ротаційний клапоть. Клапоть слід відділити від апоневроза голови, на якому потрібно
буде зробити надрізи для зменшення натягу лінії шва. Оголену в результаті ротації клаптя
площа окістя черепа необхідно закрити розщепленим шкірним клаптем.
За винятком невеликих ран, закриття шкіри черепа найкраще виконувати в два шари. Пер-
ший шар – це закриття товстого і міцного апоневроза за допомогою розсмоктується, в резуль-
таті чого утворюється кровоспинний шов і запобігає розходження країв рани. А другим шаром
закривають шкіру. Деякі хірурги закривають рану одним шаром, віддаючи перевагу при цьому
матрацному шву. Підшкірний дренаж можна залишити на 24 години.
— 200 —
Абсолютно необхідно регулярно проводити клінічну оцінку рівня свідомості. Пригнічення

свідомості вимагає повторного обстеження, в результаті якого зазвичай виявляється необхід-
ність видалення нового згустку крові або боротьби з інфекцією.
P. S. Остаточні результати лікування пацієнтів, які перенесли важку черепно-мозкову
травму, мають більше значення, ніж цифри смертності. Багато з тих, хто вижив, про-
довжують вести насичений і незалежний спосіб життя та продуктивно працювати. Для
цього потрібна, однак активна і тривала реабілітація, а можливості для такої реабілітації
можуть бути обмеженими.
— 201 —
Лекція 14
ПОРАНЕННЯ КІНЦІВОК
Лікування поранень кінцівок становить основний обсяг хірургічної роботи під час збройних
конфліктів, а переломи становлять істотну частину цих поранень. Тому важливо, щоб хірург
загальної практики був добре знайомий з основами лікування переломів (рис. 14.1.).
Рис. 14.1. Проникаючі кульові рани нижньої кінцівки
Первинний огляд та реанімація потерпілого

Як впливають ушкодження опорно-рухового апарату на первинний огляд?
Під час первинного огляду обов’язково треба розпізнати та зупинити кровотечу, яка вини-
кла внаслідок травми. Глибокі розриви м’яких тканин можуть зачепити великі судини та спри-
чинити сильну знекровлюючу кровотечу. Найефективніше кровотечу можна спинити шляхом
прямого затискання судини.
Кровотеча від перелому великої трубчастої кістки може бути дуже сильною, а певні пере-
ломи стегна можуть спричинити внутрішній крововилив у стегно (аж до 4 літрів) та призвести
до шокового стану ІІІ ступеня. Правильне накладання шини на перелом може значно зменшити
— 202 —
Лекція 14. Поранення кінцівок
кровотечу за рахунок обмеження рухливості кінцівки та створення м’язами ефекту тампона.

Якщо перелом відкритий, то зазвичай кровотечу зупиняють накладанням стерильних здавлю-
ючих пов’язок. Активна інфузійна терапія є важливим доповненням всіх вищенаведений меха-
нічних заходів допомоги потерпілому.
Увага!
Травми опорно-рухового апарату є потенційними чинниками прихованих крововтрат
у потерпілих з гемодинамічними порушеннями. Приховані позачеревні кровотечі виникають
внаслідок зміщених ушкоджень тазових кілець, а приховані кровотечі стегна – внаслідок
переломів стегна. Також приховані кровотечі можуть стати наслідком будь-якого від-
критого перелому зі значними ушкодженнями м’яких тканин, де крововтрата може бути
дуже серйозною та виникнути ще до моменту госпіталізації.
Рис. 14.2. Рентгенологічна картина вогнепального поранення кінцівки
Іммобілізація зламаних кінцівок

Мета початкової іммобілізації зламаної кінцівки полягає у тому, щоб вирівняти її та надати
їй якомога природнішого положення і тим самим запобігти надмірному рухові місця перелому
(Рис. 14.2.). Здійснюють її шляхом застосування горизонтального витягування кінцівки, щоб ви-
прямити її та використання іммобілізаційних матеріалів. Правильне накладання шин допоможе
зупинити кровотечу, зменшить біль та запобігти подальшому ушкодженню м’яких тканин. Якщо
у потерпілого відкритий перелом , лікар не повинен назад вставляти в рану кістки, які вилізли
назовні, оскільки всі відкриті переломи вимагають хірургічного втручання.
Зміщені суглоби зазвичай іммобілізують у тому положенні, в якому їх виявили. Якщо вдало-
ся успішно провести закриту репозицію суглоба, то іммобілізацію кінцівки у природному поло-
женні можна здійснювати шляхом імітованих шин, валиків та еластичних бинтів. Ці матеріали
допоможуть утримувати кінцівку у витягнутому положенні. Шини слід накласти якнайшвидше,
але лише після реанімації потерпілого. Хоча й під час неї шини можуть допомогти спинити
кровотечу та зменшити біль.
— 203 —
Лікування отриманих на війні ран з переломами

Картина перелому, видима на рентгенівському знімку, лише частина загального ранового
комплексу. Добре відомий вислів говорить: «Треба лікувати рану, а не з’ясовувати характе-
ристики зброї, яким вона була нанесена». З цього приводу можна додати: «Треба лікувати
рану, а не рентгенівський знімок». Першим й основним кроком на шляху до загоєння кістки
й відновлення функціональності є правильне лікування поранення м’яких тканин. Більше того,
лікування не залежить від рентгенографічного виду кістки, що зростається. Про пацієнта можна
сказати, що він «вилікуваний», тільки якщо відновлена деяка ступінь функціональності, порів-
нянна з вагою поранення.
Лікування отриманих на війні ран з переломами складається з низки стандартних
кроків.
1. Перетворення забрудненої вогнепальної рани на чисту за допомогою ретельного її по-
січення.
2. Репозиція й іммобілізація перелому в процесі первинного висічення рани, використовую-
чи прості і, за можливістю, найменш інвазивні методи.
3. Перетворення чистої рани з відкритим переломом на закриту рану в процесі первинного
відстроченого закриття.
4. Остаточна іммобілізація перелому, метод якої вибирають у процесі відстроченого за-
криття рани. Вибір методу залежить від багатьох факторів, у тому числі від того, яка кістка
була ушкоджена, від ступеня поранення м’яких тканин і – не в останню чергу – від майстерності
й знань хірурга.
5. Відновлення оптимально досяжної фізіологічної функціональності за допомогою фізіоте-
рапії та фізичної реабілітації.
Первинне посічення рани
Основна турбота хірурга – це посічення рани, а не вибір методу іммобілізації перелому.
Обсяг посічення м’яких тканин не може залежати від ризику розкриття кістки, бо змертвілі м’язи
та жир не захищають кістку, яка лежить під ними, та не захищають функціональність.
Як неодноразово повторювалося у цьому посібнику, всі вільні фрагменти кортикального
шару кістки підлягають видаленню, незалежно від того, наскільки вони великі. Усі ці фрагменти
не мають судин, та тому збереження їх у рані призведе лише до інфікування, яке зруйнує ще
більше кістки. Необхідно зберігати всі фрагменти, які все ще прикріплені до м’яких тканин.
Хірург повинен ретельно обстежити кінці основних кортикальних фрагментів та при
цьому наскільки можливо уникати подальшого відшаровування окістя та заподіяння ушкоджен-
ня м’яких тканин.
Чисті й оголені кінці кістки не слід обрізати, а їх необхідно укласти у ложе з окістя й м’язів.
Забруднені й не оголені від м’язів кінці кістки необхідно очистити й вискоблити кюреткой.
Необхідно зберегти якомога більше окістя, бо саме окістя генерує нову кістку. Оскільки
травма окістя від снаряда, що ранить, зазвичай має локальний характер, значна частина окісна
мембрани може бути збережена у переважної більшості пацієнтів.
Можна рекомендувати збереження вільних шматочків внутрішньосуглобової губчастої кіст-
ки після кюретажу забруднень у разі відносно незабрудненого метафізарного перелому, за-
вданого низьким рівнем передачі енергії.
— 204 —
Численні фрагменти позасуглобової метафізарної кістки необхідно вискоблити кюреткою

до оболонки, яка покриває кістковий мозок. Ці метафізарні фрагменти мало відрізняються від
кісткових трансплантатів.
Непросто зробити правильне посічення кістки: посікти занадто багато так само небезпечно,
як і посікти занадто мало. У недосвідчених руках прагнення отримати чисту рану може обер-
нутися додатковим кістковим дефектом, й у результаті – тривалою втратою функціональності.
За винятком ран з дуже великими руйнуваннями зазвичай є можливість провести репози-
цію перелому і приблизно поєднати між собою основні фрагменти кістки з тим, щоб зберегти
контури кісткової архітектури (рис. 14.3.). Первинне посічення є оптимальним часом для того,
щоб досягти співвісності фрагментів кістки. Згодом робити це стає важче, оскільки у процесі
загоєння м’які тканини приростають до кінців кістки, незалежно від того, в який спосіб іммобі-
лізовано перелом.
Рис. 14.3. Перелам з великим дефектом
Немає необхідності мобілізувати м’язи для прикриття відкритої кістки під час первинного
посічення рани, оскільки це тільки посилює пошкодження м’яких тканин і порушує дренаж.
Вибирають метод першої тимчасової іммобілізації перелому. Після первинного посічення
рани і до спроби первинно-відстроченого її закриття велика частина переломів може бути без-
печно іммобілізована задньою гіпсовою лонгетою або скелетною витяжкою.
Первинне відстрочене закриття

Чисту рану закривають прямим ушиванием або пересадкою шкіри. Невеликі рани з гли-
бокою порожниною, пряме ушивання яких викликає напругу, можна залишати для загоєння
грануляціями і вторинним натягом. У деяких випадках може знадобитися переміщений клапоть
або інший метод реконструкції. Якщо закриття рани шкірою виявляється неможливим, то пере-
лом все ж можна вкрити найближчим м’язом під час другої операції. Це особливо стосується
великогомілкової кістки.
Інфіковану рану або рану, що містить завідомо некротическую тканину, слід повторно посік-
ти і залишити відкритою ще на п’ять днів, оскільки первинне посічення виявилося недостатнім.
— 205 —
В обох випадках — при успішному первинно-відстроченому закритті або при повторному

висіченні – дефект кістки й окістя необхідно заново оцінити. Окістя пальпують і обстежують.
За винятком дуже великих поранень, деяка безперервність окістя може зберегтися.
Поранення суглобів
Поранення колінних і ліктьових суглобів найчастіше зустрічаються у вигляді поранень осно-
вних суглобів після поранень кистей рук і стоп. Пов’язані з цими пораненнями ушкодження
нервово-судинного пучка зазвичай спостерігаються у плечі, лікті, стегні й коліні (рис. 14.4).
Рис. 14.4. Вогнепальне поранення колінного суглоба

Суглобовий хрящ не має безпосереднього кровопостачання: його живлення здійснює сино-
віальна рідина. Тому для збереження ушкодженого хряща важливо мати неушкоджену і добре
васкуляризовану синовіальну оболонку.
У той час як діагностування вогнепального поранення суглоба зазвичай не становить труд-
нощів, складніше йде справа у пацієнтів з численними осколковими ранами. Перелом тіла дов-
гої трубчастої кістки може супроводжуватися тріщиною, що йде до найближчого суглобу. Дуже
допомагає рентгенографія. Наявність крові під час аспірації є патогномонічним показником.
Посічення рани при пораненнях суглобів

У разі проникаючих поранень суглобів застосовно ті самі принципи посічення кістки, за ви-
нятком того, що видалення снаряда, що ранить, є найважливішою частиною обробки рани.
Невеликі ненатягнуті відламки кістки і хряща також слід видаляти, але водночас необхідно
докласти всіх зусиль для збереження синовіальної оболонки, що так само важливо, як і збере-
ження окістя, коли йдеться про довгі трубчасті кістки. Під час операцій на суглобах найкраще
використовувати пневматичний кровоспинний жгут. Операційне поле слід обкладати прости-
радлами таким чином, щоб під час операції можна було згинати й розгинати ногу у суглобі для
кращого розкриття рани.
Якщо вхідний отвір рани невеликий, то розтин суглоба слід провести шляхом стандартного
додаткового розрізу. Якщо рана велика, то суглоб очищають безпосередньо через порожнину
— 206 —
рани, розширюючи її за необхідності. Вхідний отвір рани слід посікти у звичайний спосіб, а
суглоб потрібно ретельно промити фізіологічним розчином для того, щоб видалити весь чужо-
рідний матеріал і відламки, вільні фрагменти кістки і хряща, а також згустки крові. Потрібно
перевірити всі поглиблення для того, щоб переконатися у тому, що у них не залишилося ушко-
дженої тканини або чужорідних тіл. Посічення самої синовіальної оболонки має бути надзви-
чайно консервативним.
Навколосуглобові переломи, які включають поверхню сполучення, з роздробленими і
зміщеними фрагментами важко піддаються лікуванню, особливо якщо це отримані на війні
поранення, для яких внутрішньокісткова фіксація протипоказана. Великі кістково-хрящо-
ві фрагменти не слід видаляти, потрібно спробувати вставити їх назад на місце. «Кульок із
кістками», утримуваний капсулою суглоба, може набути певної схожості з шарніром і корисну
функціональність навіть у ролі псевдоартрозу, особливо якщо заохочувати активний рух на
ранній стадії. Рух сприяє живленню хряща, у результаті чого відбувається певна консолідація
кістково-хрящових фрагментів. Якщо не відбувається інфікування, то у процес просто не по-
трібно втручатися. Інфікування ж вимагає видалення великих фрагментів. Для деяких суглобів
альтернативою є артродез.
Закриття ран
Невелике вхідний отвір і/або невеликий розріз синовіальної оболонки при відносно невели-
ких ранах слід вшити ниткою, що розсмоктується, без введення дренажної трубки або з введен-
ням дренажної трубки для закритої аспірації. За відсутності такої трубки можна використовува-
ти закриту систему, що складається з катетера і стерильного сечоприймальника. Дренаж слід
видалити через 24 години. Суглобову капсулу, зв’язки і шкіру потрібно залишити відкритими
до відстроченого первинного закриття рани. Якщо синовіальну оболонку неможливо закрити
прямим ушиванням, для закриття дефекту можна мобілізувати капсулу або м’язи, розташовані
навколо рани. І знову ж таки решту ушкоджених м’яких тканин потрібно залишити відкритою до
відстроченого первинного закриття рани.
При важких пораненнях зі значним забрудненням синовіальну оболонку слід залишити
відкритою, а суглоб прикрити одним шаром вологої марлі. Потім треба накласти пов’язку
з пухнастої марлі та зміцнити її еластичним бинтом, не натягуючи його занадто туго. Після
цього у звичайний спосіб проводять відстрочене первинне закриття рани і мобілізують м’які
тканини для закриття синовіальної оболонки.
Не рекомендується проводити безперервне промивання суглоба антибіотиками, оскільки
це лише сприяє занесенню інфекції.
Іммобілізація суглоба
Після посічення суглоби у більшості випадків можна іммобілізувати у функціональному по-
ложенні кінцівки за допомогою добре підігнаної задньої лонгети. При деяких пораненнях ко-
лінного суглоба та при більшості поранень тазостегнового суглоба потрібне скелетне витягу-
вання. Якщо іммобілізація суглоба гіпсом (будь то гіпсовою лонгетою або гіпсовою лонгетою,
підкріпленою циркулярним гіпсовим бинтом) триває до другої операції, то починати розробля-
ти суглоб як пасивно, так і активно слід через тиждень після цієї операції. Деяким пацієнтам
найкраще накласти зовнішню фіксацію для скріплення суглоба або продовжити скелетне
витягування.
— 207 —
Інфіковані суглоби
Якщо відбулося інфікування, то суглоб слід знову прооперувати. Видаляють змертвілі
тканини й уламки, суглоб рясно промивають і залишають відкритим для дренажу. Слід пере-
глянути антибіотикову профілактику, й оскільки хрящі поглинають синовіальну рідину, місцева
інстиляція антибіотиків може виявитися корисною, але тільки не у формі безперервного про-
мивання. Старі й запущені рани суглобів з хронічною інфекцією слід лікувати таким же чином.
Подавити інфекцію може бути непросто.
Серйозно інфікований суглоб може загрожувати життю пацієнта. Якщо це великий суглоб,
то його видалення може виявитися єдиним способом лікування. Артропластика зі створення
псевдоартрозу може бути виконана пізніше.
Принципи фіксації кінцівки

КРОК 1. Обстежте частини тіла, зазначені в пунктах ABCDE, спершу вирішуйте ситуації, які
загрожують життю.
КРОК 2. Повністю роздягніть пацієнта, оголіть кінцівки. Зніміть годинники, перстені, брасле-
ти та інші речі, які потенційно стискають ділянки тіла. Пам’ятатайте про необхідність вжити всіх
заходів, щоб не допустити виникнення гіпотермії.
КРОК 3. Перед накладанням шини обстежте нервово-судинний стан кінцівки. Оцініть наяв-
ність пульсів та зовнішніх кровотеч, які треба контролювати. Проведіть обстеження рухливості
та чутливості кінцівки.
КРОК 4. Накладіть стерильні пов’язки на відкриті рани.
КРОК 5. Оберіть відповідний розмір та тип шини для травмованої кінцівки. Шина повинна
зафіксувати суглоб зверху і знизу від місця травми.
КРОК 6. Прикладіть м’які подушечки на кісткові виступи, на які накладатиметься шина.
КРОК 7. Якщо в травмованій кінцівці простежуються дистальні пульси, зафіксуйте шиною
кінцівку в такому положенні, як вона є. Якщо дистальні пульси відсутні, можна зроби одну спро-
бу змінити положення кінцівки. Поки шина не буде безпечно накладена, треба підтримувати
слабке витягування кінцівки.
КРОК 8. Накладіть шину на кінцівку, якщо вона нормально вирівняна. Якщо кінцівка викрив-
лена, її треба вправити і тоді накласти шину. Не вправляйте деформовану кінцівку з надмірною
силою. Якщо кінцівку неможливо вправити без зусиль, не змінюйте її положення і накладіть
шину.
КРОК 9. Зверніться за консультацією до ортопеда.
КРОК 10. Записуйте інформацію про нервово-судинний стан кінцівка після кожної маніпу-
ляції чи накладання шини.
КРОК 11. Призначте відповідні ліки для профілактики правця.
Вирівнювання деформованої кінцівки
Під час медичного огляду лікар визначає чи деформація сталась внаслідок перелому чи
вивиху. Принцип вирівнювання перелому кінцівки полягає у відновленні довжини кінцівки
за допомогою обережного поздовжнього витягування з метою виправлення викривлення та
— 208 —
деформацій. Ви повинні вручну підтримувати вирівняну кінцівку у витягненому положенні, в той

час асистент повинен накласти шину на кінцівку.
Плечова кістка
КРОК 1. Міцно тримайте лікоть і витягуйте його дистальний кінець.
КРОК 2. Коли лікоть вирівняний, накладіть на нього гіпсову шину і зафіксуйте руку, закріпив-
ши її за допомогою ремінців до грудей.
Передпліччя
КРОК 1. Тримаючи лікоть, витягуйте дистальний кінець зап’ястя.
КРОК 2. Накладіть шину на передпліччя і підніміть травмовану кінцівку.
Стегно
КРОК 1. Якщо велика і мала гомілкова кістка не зламані, вирівняйте стегно, застосовуючи
витягування через щиколотку.
КРОК 2. Щойно м’язовий спазм мине, нога випрямиться і можна буде вирівнювати ротацій-
ну деформацію. Ця процедура може зайняти декілька хвилин залежно від розміру пацієнта.
Велика гомілкова кістка
КРОК 1. Витягуйте дистальний кінець щиколотки, а кістку прямо над коліном у протилежно-
му напрямку, за умови, якщо стегно непошкоджене.
Накладання шини з витяжкою
Увага: Цю процедуру повинні проводити двоє людей: один тримає травмовану кінцівку,
інший – накладає шину (pис. 14.5.).
КРОК 1. Зніміть весь одяг та взуття, щоб оголити кінцівку.
КРОК 2. На відкриті рани накладіть стерильні пов’язки.
КРОК 3. Оцініть нервово-судинний стан кінцівки.
Рис. 14.5. Накладання шини з витяжкою

— 209 —
КРОК 4. Очистіть будь-яку відкриту кістку і м’яз від бруду та уламків перед тим, як наклада-
ти шину. Запишіть, чи уламки відкритої кістки пошкодили м’які тканини.
КРОК 5. Визначте довжину шини, вимірявши довжину здорової ноги. Верхнє м’яке кільце
треба розмістити під сідницями, щоб воно доторкалося до сідничного горбу. Дистальний кінець
шини повинен простягатися далі від щиколотки приблизно на 6 дюймів (15 см). Ремінці на шині
повинні підтримувати стегно та литку.
КРОК 6. Вирівняйте стегно, застосовуючи витягування щиколотки. Після того, як вирівняєте
стегно, обережно підніміть ногу, щоб асистент міг просунути шину під кінцівку, таким чином,
щоб м’яка частина прилягала до сідничного горбу.
КРОК 7. Після витягування перевірте нервово-судинний стан дистальної травмованої
кінцівки.
КРОК 8. Затягніть ремінець навколо щиколотки і ноги пацієнта, асистент в той час повинен
тримати ногу витягнутою. Нижній ремінець має бути трохи коротший, або такої ж довжини,як
два верхніх поперечних ремінці.
КРОК 9. Прикріпіть ремінець, яким затягували щиколотку, на гачок, асистент в той час під-
тримувати ногу пацієнта у витягненому положенні (рис. 14.6.). Плавно збільшуйте витягування,
поки кінцівка не буде у стабільному положенні або поки не полегшиться біль чи м’язовий спазм.
Рис. 14.6. Виконання тракції
КРОК 10. Ще раз перевірте нервово-судинний стан травмованої кінцівки. Якщо після накла-
дення шини перфузія кінцівки, дистальної до травми, сильніша, ніж до витягування, поступово
зменшуйте силу витягування.
КРОК 11. Закріпіть решту ремінців.
КРОК 12. Часто перевіряйте нервово-судинний стан кінцівки. Записуйте інформацію про
нервово-судинний стан кінцівки після кожної маніпуляції нею.
КРОК 13. Призначте профілактику правцю, як зазначено.
— 210 —
СПИСОК ВИКОРИСТАННОЇ ЛІТЕРАТУРИ
1. ATLS / American College of Surgeons, 2012. – 633 p.
2. Бойко В.В./Политравма Руководство для врачей /В 2-х т. Т. 1 /Под общей ред. В. В. Бойко,
П. Н. Замятина. - 2-е изд., перераб. и доп. — X.: Фактор, 2011. — 640 с.
3. Военно-полевая хирургия. Работа хирургов в условиях ограниченности ресурсов во время
вооруженних конфликтов и других ситуаций насилия / под редакцией К. Жиану, М. Балда-
но. – МККК, 2010. – 2 тома.
4. Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов : руководство для
врачей / под ред. Е. К. Гуманенко, И. М.Самохвалова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 672с.
: ил.
5. Герасимова Г. В. Методические аспекты консервативной подготовки к протезированию
после ампутации конечностей / Г. В. Герасимова, Н. В. Струкова, С. Ф. Курдыбайло //
Адаптивная физическая культура. – 2011. – № 3. – С. 4–10.
6. Физическая реабилитация инвалидов с поражением опорно-двигательной системы / под
ред. С. П. Евсеева, С. Ф. Курдыбайло. – М. : Советский спорт, 2010. – 488 с.
7. Яригин С. В. Применение фантомной импульсивной гимнастики при восстановитель-
ном лечении больных после ампутации голени / С. В. Яригин // Літопис травматології та
ортопедії. – 2011. – № 1. – С. 246–249.
8. Шейко В.Д. Хирургия пореждений при политравме мирного и военного времени/ Учебное
пособие. – АСМИ, 2015. – С. 557
9. http://protez.org.ua/besplatno-poluchit-protez/
10. http://www.ottobock.ru/prosthetics/info-for-new-amputees/mobis-system/
11. http://www.ottobock.ru/media/local-media/for-specialists/prosthetics/ok2982-rehabilitation_for_
amputees.pdf
12. http://protezist.com/wp-content/uploads/2014/05/obuchenie.rtf
13. http://www.kelechek.kg/ru/professionals/fizkultura_pri_amputacii/
14. http://aupam.narod.ru/pages/fizkult/ch_mafk/page_68.htm
— 211 —
Навчальне видання
Бойко Валерій Володимирович

Лісовий Володимир Миколайович
Макаров Віталій Володимирович
та співавтори
ОБРАНІ ЛЕКЦІЇ З ВІЙСЬКОВО-ПОЛЬОВОЇ ХІРУРГІЇ
Під загальною редакцією: В. В. Бойка, В. М. Лісового, В. В. Макарова
Відповідальний за випуск І. А. Тарабан

Технічний редактор М. П. Карпенко
Комп’ютерне верстування Н. В. Макєєва
Підписано до друку 10.01.2018 р.

Форма 70х100/16. Папір офсетний. Друк офсетний
Гарнітура Arial Narrow. Умов. друк. арк. 15,05.
Наклад. 300 прим.
Видавництво «НТМТ»
Свідоцтво про внесення до Державного реєстру видавців ДК № 1748 від 15.04.2004 р.
Видання надруковано в ТОВ фірма «НТМТ»
61103, м. Харків, вул. Дерев’янка, 16, к. 83
Тел.: +38(095) 249-39-96
Е-mail: jornal_2016@ukr.net

Макаров лекции web

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Макаров лекции web

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

O 23 Обрані лекції з військово-польової хірургії / Авт. кол.: В. В. Бойко, В. М. Лісовий, В. В. Мака-

ISBN 978-617-578-279-8 УДК [355.55 : 616.1 + 616-089] (042.3/075.8)

© Бойко В. В., Лісовий В.М.,

Лекція 1. Структура військово-польової хірургії в сучасних умовах

Лекція 2. Кровотеча та крововтрата у поранених.

Лекція 3. Анестезіологічна та реанімаційна допомога пораненим ..........................................25

Лекція 4. Бойова травма живота ................................................................................................39

Лекція 5. Ушкодження магістральних судин ..............................................................................59

Лекція 6. Поранення шиї..............................................................................................................71

Лекція 7. Бойова травма грудей .................................................................................................85

Лекція 8. Опіки ...........................................................................................................................124

Лекція 9. Відмороження ............................................................................................................137

Лекція 10. Інфекційні ускладнення вогнепальних ран гнійна

Лекція 11. Основні принципи реабілітації поранених .............................................................151

Лекція 12. Протезування ..........................................................................................................174

Лекція 13. Травми голови .........................................................................................................191

Лекція 14. Поранення кінцівок ...................................................................................................202

СТРУКТУРА ВІЙСЬКОВО-ПОЛЬОВОЇ ХІРУРГІЇ

Існує багато відмінностей між травмами військового та мирного часу.

Хірургію під час війни хактеризує низка відмінних рис:

Сортування поранених та проведення хірургічних операцій

повинен розуміти, як функціонує вся система, і знати, що відбуватиметься з пацієнтом на на-

Навіть великі, добре злагоджені медичні групи, як надзвичайними чи військові шпиталі,

Специфічна техніка хірургії, яка відповідає вимогам обстановки та патології

2. Класифікація бойової хірургічної травми

За видом За видом За За лока- Поранення органів та структур

Таз З переломами: кісток таза, крестця,

3. Балістична та морфологічна характеристика вогнепальної зброї

Друга зона – контузії, або первиний травматичний некроз навколишніх тканин.

E Розмір вхідної рани у сантиметрах

КРОВОТЕЧА ТА КРОВОВТРАТА У ПОРАНЕНИХ.

Кровотеча та гостра крововтрата

— гостра крововтрата середнього ступеня – дефицит ОЦК до 30 % (приблизно 1,5 л).

Інфузійна терапія у пунктах збору поранених, на медичних постах рот

Інфузійно-трансфузійна терапія в медичній роті бригади

(зниження експресії антигенів на мембрані эритроцитів, неспецифічна гемаглютинація), небез-

Слід зауважити, що переливанння еритроцитвміщуючих компонентів у перші 7–10 діб після

— розширення показаань до катетеризації центральних вен, виконання цієї операції осо-

Техніка переливання компонентів крови

а також відсутність реакції (ускладнення). Через добу після переливання еритроцитвміщуючих

Посттрансфузійні реакцій та ускладнення

Клінічні прояви гемотрансфузійного шокуа виражаються в ознобі, появі відчуття стиснен-

Інфузія плазмозаміщуючих розчинів повинна починатися якомога раніше. Неконтрольова-

АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНА ТА РЕАНІМАЦІЙНА ДОПОМОГА ПОРАНЕНИМ

Анестезіологічна та реаніматологічна допомога є єдиним та спеціалізованим видом допо-

— стабілізацію функції зовнішнього дихання методами оксигенотерапії, герметизацією від-

підготовки шляхом синдромальної стандартизованої інтенсивної терапії з продовженням під-

Проведення серцево-легеневої реанімації у поранених

Алгоритм та механізм проведення первинної (базової) реанімації

Алгоритм та механізм проведення розширеної реанімації

датчик пульсоксиметра, катетеризується периферична або центральна вена, проводиться ін-

Алгоритм дій, які не вимагають дефібриляції (асистолія, ЕД, ДФШ)

Сукупність ознак, які дозволяють констатувати біологічну смерть до появи достовірних

Знеболення та анестезіологічна допомога пораненим

Техніка виконання блокад місцевими анестетиками

1) оцінку стану пацієнта перед операцією, визначення операційно-анестезіологічного ризи-

Невідкладна допомога, у т. ч. СЛР, надається як «немедиками», так і усіма категоріями

Хірургічна крікотіреоідотомія (рис. 3.1)

Рис. 3.1. Крікотіреоідотомія

Стегнова венопункція за Сельдингером

Рис. 3.2. Анатомія феморальної зони