Міністерство охорони здоров’я України

Українська медична стоматологічна академія

ЗАТВЕРДЖЕНО
на засіданні кафедри хірургії №3
Завідувач кафедри
____________ С.І. Панасенко
Протокол №____
від «_____ » _________2019 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ
ПІД ЧАС ПІДГОТОВКИ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

Навчальна дисципліна Хірургія

Модуль № 2 Хірургічні захворювання черевної порожнини.
Хірургія надзвичайних ситуацій.
Змістовний модуль Хірургія надзвичайних ситуацій.
№2
Тема заняття Бойова хірургічна травма. Вогнепальна рана.
Вибухова травма. Класифікація, клінічна картина.
Ранова балістика, патоморфологія ранового процесу.
Лiкування вогнепальних ран. Первинна і вторинна
хірургічна обробка вогнепальної рани.
Медикаментозне лікування.
Курс ІV
Факультет Стоматологічний

Полтава 2019
1. Актуальність теми:.
Останнім часом вогнепальні поранення є повсякденністю у великіх містах і регіонах,
що розташовані поза військових сутичок, від них щорічно страждають тисячі людей. Все
більш ускладнена криміногенна обстановка породила тенденцію до стрімкого зростання
кількості вогнепальних поранень. Поранені все частіше стають пацієнтами мережі
цивільних лікарень, що зумовлює появу нового поняття - “військово-міська хірургія“.
Своєчасне та високоякісне надання медичної допомоги на передових етапах медичної
евакуаціі є однією з головних умов збереження життя та профілактики важких
ускладнень. Бойова хірургічна травма внаслідок напруженої криміногенної обстановки
сьогодні зустрічається в повсякденній клінічній практиці, зокрема в стоматології. Знання
елементів сортування при масовому надходженні постраждалих, раневої балістики,
патоморфології вогнепальних уражень, особливостей невідкладної допомоги при травмах
є необхідним в практичній діяльності майбутнього лікаря-стоматолога.

2. Конкретні цілі:

Знати:
Основи балістики, патоморфологію вогнепальних поранень, невідкладну допомогу при
вогнепальних пораненнях, вибуховій травмі. Обсяг медичної допомоги на різних етапах
медичної евакуації. Алгоритм проведення ПХО вогнепальної рани.

Вміти:
Провести медичне сортування при масовому надходженні постраждалих з
вогнепальними пораненнями, вибуховою травмою.
Надавати першу медичну допомогу, долікарську допомогу та першу лікарську
допомогу при вогнепальних пораненнях, вибуховій травмі.

3. Базові знання(міждисциплінарна інтеграція)

Дисципліна Знати Вміти

Анатомія Анатомічну будову серцево-
судинної системи, дихальних
шляхів, ЦНС.
Фізіологія Фізіологічні механізми регуляції
серцевої діяльності, дихання.
Патофізіологія Механізми компенсації дефіциту
обсягу циркулюючої крові,
гіпоксії, механізми тканинного
енергозабезпечення в а- та
анаеробних умовах, механізми
місцевої запальної реакції.
Військова Етапи медичної евакуації. Сили Надавати першу медичну
підготовка та засоби надання медичної допомогу
допомоги на ЕМЕ

4. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття.

4.1. Перелік основних термінів:

Термiнологiя (i в латинськiй транскрипцiї):

Травма - trauma

2
Поранення – vulneratio
Вогнепальна рана – vulnus sclopetarium
Рановий канал – canalis vulneralis
Ранова порожнина – cavum vulnerable

4.2. Теоритичні питання до заняття:

Основні завдання Вказівки

Визначити:
Етіологію Назвати основні етіологічні фактори, сприяючі моменти
виникнення даних станів
Клініку Визначити основні клінічні прояви
Діагностику Дати перелік основних діагностичних методів
Диференційну Скласти таблицю диференційної діагностики
діагностику
Лікування Представити типову схему лікування даної патології

4. 3 Матеріали для аудиторної самостійної роботи

Перелік навчальних практичних завдань, які необхідно виконати на практичному

занятті:
- мати навички діагностування екстремальні стани при травмі та провести СЛР;
- здійснити первинний і вторинний огляд травмованого;
- провести медичне сортування при масовому надходженні постраждалих;
- виконати тимчасову зупинку кровотечі при вогнепальному пораненні, вибуховій
травмі;
- виконати ПХО вогнепальної рани.

Професійні алгоритми

Завдання Вказівки Примітка

Оволодіти методикою 1.Зібрати анамнез Звернути увагу:
обстеження 2.Провести об’єктивне обстеження - первинний і
хворого. вторинний огляд
3.Призначити: травмованого;
 лабораторні обстеження - на забезпечення
 рентгенологічне обстеження прохідності
 додаткові інструментальні дихальних щляхів при
методи обстеження вітсутності
 УЗД-обстеження свідомості.
 комп’ютерна томографія
Провести 1.Розібрати травмованих за Звернути увагу на
курацію хворого сортувальними групами. особливості ПХО
2.Скласти алгоритм-схему вогнепальних ран.
невідкладної допомоги.
2. Визначити обсяг ПХО ран.

Зміст теми

3
 Розробка і запровадження нових зразків вогнепальної зброї і вибухових боєприпасів
призводять до збільшення у структурі бойових ушкоджень частоти множинних і
поєднаних поранень. Якщо у період другої світової війни множинні і поєднані поранення
становили в середньому 14,2%, то у локальних конфликтах останніх десятиріч цей
показник значно збільшився і становить від 25 до 65%. Найтяжча категорія бойових
ушкоджень - вогнепальна політравма - становить в середньому 23,4% від усіх
вогнепальних і вибухових ушкоджень.
Тяжкість бойових вогнепальних ушкоджень за останні роки істотньо зросла, хоча
спеціально такої мети не переслідувалось. Перебіг сучасного динамічного бою обумовив
створення полегшеного боєкомплекту - автоматичної зброї з малокаліберними (5,56 і 5,45
мм) кулями. Це призвело до зміни раневої балістики і збільшення тяжкості ушкоджень.
Малокаліберна куля володіє високою початковою швидкістю (990 м/с), але при зіткненні з
тілом людини вона швидко втрачає енергію, яку передає оточуючим тканинам, втрачає
стійкість, набуває прихільність до поворотів, легко створює відхилення раневого каналу.
Іншою об’єктивною причиною збільшення тяжкості вогнепальних поранень є
вдосконалення засобів індивідуального і колективного бронєзахисту, яке стимулює
зворотний процес - збільшення уражаючої потужності стрілкової зброї, з метою
збереження його ефективності при застосуванні засобів захисту.
Поняття про вогнепальну травму:
Вогнепальні поранення стали дуже різноманітними і у теперішній час виділяють
декілька їх видів, які істотньо відрізняються по своїй структурі і об’єму уражених тканин.
Відмінності у морфологічній структурі цих видів вогнепальних поранень дуже значущі
для їх лікування і прогнозу, але в механізмах ушкодження тканин багато спільного, що і
визначає їх поєднання до поняття “вогнепальна рана“.
Вогнепальна рана - ушкодження тканин і органів з порушенням цілісності їх покрову,
яке викликане вогнепальним ранячим снарядом. Вогнепальна рана характеризується
зоною первинного некрозу і змінами, що обумовлені вогнищами вторинних некрозів у
прилеглих тканинах, незапобіжним первинним мікробним забрудненням.
Вибухові ушкодження - це багатофакторні ушкодження, що виникають при дії
різноманітних факторів вибуху: ударної хвилі, первинних і вторинних ранячих снарядів,
газового струменю, полум’я і токсичних продуктів, які викликають важкі ушкодження в
ділянках безпосереднього впливу та у всьому організмі.
З урахуванням основних клінічних ознак всі вибухові ушкодження умовно поділяють
за типом ушкодження на вибухові поранення і вибухові травми.
Вибухове поранення - ушкодження, викликане прямою дією ранячих снарядів
(первинних і вторинних), вибухової хвилі і газового струменю.
Вибухова травма - ушкодження внаслідок непрямої дії вибухової хвилі через будь-яку
перепону (броня, кузов автомобілю та ін.), при падінні з висоти у момент підриву. До
вибухових травм відносять також дистантні ушкодження, які виникають на відстані від
місця безпосередньої дії ранячого снаряду.
Особливою тяжкістю відрізняється травма, набута у зачиненому просторі, в середині
бронєтехніки, у зачиненому просторі рівень надмірного тиску, достатнього для
ушкодження людини, може бути у 5 разів нижчим, ніж на відкритій місцевості.
Ранова балістика:
Тяжкість поранень сучасними високошвидкісними малокаліберними кулями калібра
5,56 мм і 5,45 мм пов’язана з їх високою початковою швидкістю і нестійкістю руху у
тканинах. Для сучасних уражаючих елементів характерна висока початкова швидкість
польоту: для гвинтівочних і автоматних куль калібра 5,65 і 5,45 мм - близько 800-1000 м/с,
для осколків більш 1000 м/с, пістолетних куль 9 мм - близько 350 м/с.
Рановий канал при наскрізних пораненнях має вхідний і вихідний отвори, при сліпих -
тільки вхідне. Розміри отворів залежать від балістичних властивостей ранячого снаряду.

4
 При пораненнях високошвидкісними малокаліберними кулями об’єм уражених тканин
зростає в напрямку вихідного отвору. Відмітною рисою сучасних куль є їх відносно мала
стійкість у польоті. Конструктивні особливості малокаліберних куль такі, що вони летять
у повітрі на “межі” стійкості і при попаданні у тканини, швидко втрачають цю стійкість,
відхилюються з траекторії польоту, займають при цьому поперечне положення і майже
“перекидаються”.
Раневий канал практично ніколи не має прямолінійного ходу. Це пояснюється,
передусім, тим, що при переході меж розділів тканин різної щільності, при ударі о кістки,
куля може змінити напрямок і раневий канал набуває форму дуги, кута та ін. Таке
скривлення раневого канала називають первинними девіаціями. Крім того, уражені при
прямому ударі шкіра, м’язи, фасції та інші тканини мають різну скоротливість, ступінь
руйнування, отже внутрішня форма раневого каналу з’являється хвилястою, зубчатою -
таке скривлення називають вторинними девіаціями раневого каналу. Вторинні девіації
ранового каналу особливо виразні при пораненнях, які супроводжуються
багатоосколковими переломами кісток, при цьому кісткові уламки набувають частки
енергії ранячего снаряду і з великою швидкістю розлітаються врізнобіч раневого каналу,
створюють вогнища додаткового ушкодження тканин.
Поєднання широкого діапазону балістичних характеристик сучасних куль з різними
властивостями тканин, що уражуються створює велику різноманітність структурних
особливостей вогнепальних ран, які поєднуються спільним феноменом - виникненням у
тканинах тимчасової пульсуючої порожнини у момент поранення за рахунок сили
бокового удару - енергії кулі, яка спрямована врізнобіч від раневого каналу.
Під впливом цих сил формуються бокові “хвилі тиску”, з виникненням яких і пов’язано
створення тимчасової пульсуючої порожнини, яка неминуче з’являється при швидкості
зіткнення більше 300 м/с. Таким чином, різноманітні дії сил ранячого снаряду на живі
тканини зовні скоріше нагадує картину внутрішньотканинного вибуху. Вибуховий
характер дії ранячого снаряда на прилеглі тканеві структури особливо чітко виразний при
пораненнях надшвидкісними снарядами - швидкість зіткнення більше 2000 м/с.
Ще більш складним уявляється механізм ушкодження тканин при міно-вибухових
ураженнях, коли організм людини одночасно піддається дії вибухової ударної хвилі,
газо-полум’яного струменю, різких перепадів атмосферного тиску і звукових хвиль, що
викликає важкі ушкодження не тільки у ділянці травми, але й у віддаленних частках тіла.
Патоморфологія ранового каналу:
При кульових і осколкових пораненнях в тканинах, що оточують раневий канал,
виділяють 4 зони ушкоджень.
Перша зона являє собою рановий канал як результат безпосереднього руйнування
тканин ранячим снарядом. Він заповнений уривками уражених тканин, згустками крові і
раневим ексудатом.
Друга зона - зона первинного травматичного некрозу тканин навколо раневого каналу
або зона контузії.
Третя зона - зона бокового удару або зона вторинних некрозів (зона комоції).
Вторинний некроз локальний, мозаїчний і його вогнища можуть розташовуватись як по
близу, так і на значній відстані від ранового каналу.
Четверта зона - зона дистантних вібраційних струсів.
Наявність перших двох зон присутня у кожній, у тому числі і вогнепальній рані, і
визначає скоріше кількісні її відмінності від інших поранень. Дві останні зони присутні
тільки у вогнепальній рані і виникають у результаті бокової дії ранячого снаряду в процесі
створення тимчасової пульсуючої порожнини. “Зона молекулярних струсів” включає
практично весь організм пораненого і визначається не тільки “струсом молекул”, скільки
вібраційною дією на тканини організму.
Перебіг ранового процесу при вогнепальних ураженнях залежить від мікробного
забруднення, яке є неминучим наслідком поранення. У вогнепальній рані є ряд умов, які

5
сприяють розвитку раневої інфекції: замкнуті порожнини, куди не поступає повітря, у
стінках ранового каналу присутні некротичні тканини - поживне середовище для
мікроорганізмів, а самий канал - оточений тканинами зі зниженою імунореактивністю.
Патоморфологічна характеристика мінно-вибухових ушкоджень особливо важлива
при відривах кінцівок. Поліморфізм ушкоджень визначається не тільки різноманітністю
вибухових пристроїв, але й різними варіантами розташування тіла потерпілих по
відношенню до пристрою у момент вибуху.
Усі пошкодження в ураженій кінцівкі при вибусі умовно розподіляють на чорирі зони,
які відрізняються якісними структурними характеристиками:
Перша зона - зона відриву сегмента кінцівки.
Друга зона - зона забою тканин збереженої частки ураженого сегмента.
Третя зона – зона забою тканин суміжного сегменту кінцівки.
Четверта зона - зона загального вібраційного ушкодження (по аналогії з
молекулярним струсом).
Зміни у першій зоні зводяться до відриву або повного руйнування анатомічних
структур кінцівки за тракційним механізмом, який поєднюється з забоєм і розчавленням
тканин. З-за різної механічної міцності тканин ушкодження їх проходить на різних рівнях.
Шкіра, кістки, сухожилля, магістральні судини і нерви - руйнуються значно менше -
тканини зберігаються більш дистальною. Жирова клітковина, м’язи, сполучна тканина -
руйнується значно більше - тканини життездатні на відстані - проксимально. Характерна
також висхідна пневматизація підшкіряної жирової клітковини і рихлих
сполучнотканинних структур. Спостерігається значне забруднення раневої поверхні і
глибока імпрегнація тканин продуктами вибуху. У генезі ушкоджень тканин головну роль
грають ударні хвилі і надвисокий тиск струменів розпалених вибухових газів.
У основі морфологічних змін у другій зоні лежать множинні вогнищеві мікророзриви
м’язів і стінок великих і дрібних судин, наслідком чого є виникнення зливних і локальних
крововиливів.
Для третьої зони характерні виразні порушення мікроциркуляції, головним чином у
дрібних артеріях і венах, реактивні зміни в аксонах периферійних нервів, особливо
протягом клітковини основного судинно-нервового пучка.
При дії на організм ушкоджуючих факторів мінно-вибухової травми виникають
первинні ушкодження внутрішніх органів (четверта зона): забої, струси, розриви, які
спостерігаються у 96,4% потерпілих.
Вогнепальні рани лицевої ділянки характеризуються тим, що майже завжди
супроводжуються значним набряком, крововиливами і кровотечею, мають схильність до
нагноєння. За даними М.Б. Швиркова температура кулі на протязі перших 500 м 156 - 126
°, через що при непроникаючих пораненнях навіть до 4-х діб мікробів в рані немає. Разом
з тим, залишається справедливим твердження про те, що стерильні тільки операційні рани,
а всі інші - інфіковані.
Класифiкацiя вогнепальних ушкоджень:
І. За характером ранячих снарядів:
1. Кульові поранення.
2. Осколкові поранення:
- непрограмованими елементами,
- програмованими елементами (стандартними стрілками, кульками та ін.).
3. Поранення надшвидкісними снарядами.
4. Мінно-вибухові травма:
- мінно-вибухові ушкодження,
- мінно-вибухова поранення.
5. Поранення в умовах індивідуального і колективного бронєзахисту.
ІІ. За характером поранення:
1. Сліпі - навскрізні - дотичні.

6
 2. Прониклі - непрониклі (у порожнини тіла).
3. Одиничні - множинні (в одній анатомічній ділянці).
4. Ізольовані - поєднані (по кількості уражених анатомічних ділянок).
5. Контактні - дистантні (дія ударної хвилі).
6. Комбіновані: термічні, хімічні (для вибухової травми).
ІІІ. За клінічним перебігом:
1. Неускладнені.
2. Ускладнені (травматичним шоком, масивною крововтратою, ураженням
життєво важливих органів та ін.).
Вибухова травма
Під вибухом розуміють імпульсне виділення енергії внаслідок фізичних,
хімічних чи ядерних перетворень вибухових речовин.
Вибухові речовини — це різні хімічні сполуки, які під дією різних чинників
навколишнього середовища перетворюються в гази з дуже високою температурою,
внаслідок чого навколишні предмети зазнають значного руйнування. При вибухах таких
сполук, якими споряджені спеціальні прилади, утворюється хвиля детонації —
екзотермічного, хімічного процессу перетворення твердої речовини в газоподібні
продукти, які набувають швидкості близько 9000 м/с, а тиск ударної хвилі досягає 2,02-
3,03 кПа (200-300 атм). Внаслідок детонації вибухових речовин відриваються окремі їх
частинки, які разом із оболонкою і елементами вибухового спорядження розлітаються зі
швидкістю до 1000 м/с і, руйнуючи різні об’єкти, утворюють осколки вторинних снарядів.
Швидкість детонації тротилу (тринітротолуолу) досягає 6700 м/с, а тиск ударної хвилі
перевищує 202000 кПа (1000000 атм) що спричиняє значні руйнування.
Чинниками травмування при вибухах є продукти детонації вибухових речовин:
хвиля вибухових газів, ударна хвиля навколишнього середовища, осколки і частини
вибухового спеціального спорядження, а також вторинні снаряди.
Пошкодження, які виникають від дії цих чинників, дістали назву вибухової травми.
Продукти детонації вибухових речовин спричиняють механічну, термічну і
хімічну дію. Механічна дія характеризується руйнівною, розривною, пробивною і
контузійною силою. Термічна дія виявляється у вигляді обпалення одягу, волосся, а іноді
поверхневих шарів шкіри, хімічна — в утворенні карбоксигемоглобіну в зруйнованих
тканинах тіла.
Ударна хвиля навколишнього середовища діє як тупий твердий предмет із
широкою поверхнею і силою тиску до 0,2-0,3 кг/см2, що призводить до розриву
барабанних перетинок, а сила тиску до 0,7-1,0 кг/см2 спричиняє смертельні пошкодження
внутрішніх органів. Якщо сила тиску перевищує 1,2 кг/см2, спостерігаються відриви
кінцівок, а тіло потерпілого отерпілого відкидається в бік на багато метрів, отримуючи
при падінні і ударі об предмети додатково різні пошкодження. При дії ударної хвилі
пошкодження у потерпілого виникають на боці, оберненому до епіцентру вибуху.
Осколки і частини вибухового спеціального спорядження, а також вторинні
снаряди характеризуються різною дією залежно від їх маси, сили вибуху і відстані від
його епіцентру. При цьому утворюються садна, крововиливи, рани з дефектом тканини і
без нього, рани, що проникають у порожнини тіла, переломи кісток тощо.
При випадках внаслідок дії вибухів різних боєприпасів (мін, гранат тощо) на тілі
потерпілого виявляють множинні рани з розгорнутими синюшними, вкритими кіптявою
краями. Якщо боєприпаси вибухають в руках потерпілих, то кисті рук відриваються, а
частини верхніх кінцівок мають вигляд шматків шкіри, м’язів, сухожиль, розтрощених
кісток. У разі вибуху міни тіло людини піддається значному руйнуванню, розриваючись
іноді на шматки, нерідко відкинуті на значну відстань від місця вибуху. Іноді може
займатися одяг, внаслідок чого на шкірі утворюються великі опіки (Ю.С.Сапожников).
Останнім часом спостерігаються випадки вбивств у мирний час із використанням
вибухових речовин та пристроїв.

7
Залежно від характеру дії чинників вибуху і пошкоджень, які при цьому
утворюються, виділяють (В.Л. Попов, Г.П. Леврентюк, 1985) три дистанції:
1) дуже близьку — контактний вибух або зіткнення, коли діють продукти детонації,
ударна хвиля і осколки;
2) відносно близьку, коли пошкодження спричиняються від поєднання дії ударної
хвилі і осколків;
3) неблизьку, при якій діють лише осколки.
В.І. Молчанов рекомендує іншу класифікацію дистанцій:
1) стикання вибухового пристрою з тілом чи одягом;
2) близька — у межах дії продуктів вибуху;
3) відносно близька — в межах дії ударної хвилі навколишнього середовища;
4) неблизька — при пошкодженнях осколками металевої оболонки вибухового
пристрою за межами дії ударної хвилі.
Методи обстеження хворих:
1. Загальноклiнiчне обстеження,
2. Ревізія ранового каналу,
3. Лабораторне обстеження: загальний аналiз кровi, бiохiмiчний аналiз кровi,
коагулограма, група кровi, загальний аналiз сечi,
4. ЕКГ,
5. УЗД
6. Рентгеноскопiя,
7. Зондова ревізія ранового каналу,
8. Пункції порожнин тіла.
Хiрургiчне лiкування:
Головні об’єкти місцевого лікування при вогнепальному поранені - зона первинного
руйнування (некрозу) тканин і ділянки вторинного некрозу навколо раневого каналу, а
також мікробна флора рани.
Центральним компонентом лікування є хірургічна обробка вогнепальної рани.
Відрізняють первинну і вторинну хірургічну обробку вогнепальних ран. При поширених
вогнепальних пораненнях необхідна імобілізація ураженого сегменту, яка попереджує
його від вторинної травматизації.
Первинна хірургічна обробка виконується безпосередньо після поранення, з призводу
прямих наслідків вогнепальної травми. Вторинна хірургічна обробка виконується з
призводу інфекційних та інших ускладнень, які є опосередкованими наслідками
вогнепальної травми.
Первинна хірургічна обробка вогнепальної рани має бути максимально радикальною і
містити послідовно п’ять етапів:
1. Ретельне вивчення характеру рани з метою визначення напрямку ранового каналу.
2. Розсічення рани, перетворення її у своєрідний зияючий кратер, який забезпечує
доступ до глибоких вогнищ ушкодження, достатню аерацію рани і оптимальні умови для
процесів біологічного самоочищення.
3. Видалення усіх нежиттєздатних тканин, сторонніх тіл, вільних кісткових уламків, які
є основою формування і розповсюдження джерел вторинного некрозу в оточенні ранового
каналу.
4. Забезпечення ретельного гемостазу з видаленням поширених міжм’язових,
внутрішньотканинних і субфасціальних гематом.
5. Створення оптимальних умов для дренування всіх відгалуджень раневого каналу і
міжтканинних “карманів”.
Первинний глухий шов після обробки вогнепальної рани не накладається. Виключення
складають рани обличчя, голови, зовнішніх статевих органів і рани грудної клітини з
відкритим пневмотораксом, для закриття яких використовують первинний глухий шов.

8
 При травматичних ампутаціях внаслідок міно-вибухової травми джгут накладають
майже якщо кукса кінцівки не кровоточить.
При підготовці до ХО рани необхідне добре промивання порожнини рота і раневих
каналів. Для цього в приймально -сортувальному відділенні ХГ є тазики, клейончасті
фартухи та інші засоби. Шкіру біля ран забруднену мастилами і нафтопродуктами
обробляють бензином, потім мильним розчином, попередньо прикривши або
затампонувавши рану. При ранах, проникаючих в порожнину рота, і ранах приротової
ділянки до туалету шкіри проводять обробку порожнини рота, міжзубних проміжків і
раневих каналів 1-2% розчином перекису водню, потім б`ючим струменем КMnO4
(1:1000) або розчином фурациліну (1:5000).
Далі йде обробка шкіри навколо рани. Пінцетом і марлевими тампонами,
змоченими в 0,25% розчині нашатирного спирту, видаляють засохшу кров, куски грунту,
куски шинелі та інш. Рану слід виповнити марлевою салфеткою. Після обробки шкіри
приступають до гоління, напрям від рани до периферії, після чого шкіру обробляють
спиртом або хлоргексидину біглюконатом. Далі приступають до механічної очистки самої
рани (видалення сторонніх тіл), обережно протирають рану тампонами з перекисом
водню, мильним розчином або КMnO4 (1:5000). Після чого поранений поступає в
перев`язочну або в операційну, його вкривають білизною і проводять знеболення.
У період ВВВ всі хірургічні втручання в ЩЛД проводились під місцевим
знеболенням. Але, не дивлячись на всі позитивні сторони місцевої анестезії, краще
використовувати ендотрахеальний наркоз з інтубацією через рот або ніс.
Внаслідок анатомо-фізіологічних особливостей, а також, враховуючи косметичні
вимоги, висічення тканин на обличчі повинно бути мінімальним.
На сьогоднішній день є можливим значно розширити показання до накладання
первинних швів на рани обличчя. Слід пам`ятати, що на інших ділянках тіла вогнепальні
рани не зашивають, залишаючи їх широко відкритими. Залишенння на обличчі незашитої
рани приводить до утворення грубих рубців і як наслідок вивернення губ, повік,
деформаціями носових ходів.
У випадках, коли після ПХО рани, шви не було накладено, то в подальшому
необхідно накласти первинно-відстрочені (24-48 год.) або ранні вторинні (7-8 діб) шви, а
при показах приступити до ранньої пластичної операції.
Шви на рану слід накладати в чотири шари: спочатку на слизову оболонку ротової
порожнини, потім на м`язи, підшкірну жирову клітковину і на шкіру обличчя.
Первинно-відстрочені шви накладають через 24-48 год., коли в рані ще немає
клінічних ознак запалення і грануляцій.
Вторинні шви накладають на рану, яка очистилась від некротичних тканин або на
гранулюючу рану.
Ранній вторинний шов накладається на гранулюючу рану до утворення помітних
рубців, без висічення грануляцій.
Пізній вторинний шов накладається на гранулюючу рану після висічення в`ялих
грануляцій і мобілізації країв.
При ранах обличчя з дефектами м`яких тканин, коли неможливо звести краї рани,
необхідно накласти пластиночні шви -можна використовувати гумові корки від
пеніциліну. Пластиночні шви можуть використовуватись в наступних випадках:
1. Первинних розгрузочних - для зменшення натягу країв рани при зшиванні
їх волосом або шовком.
2. Первинних направляючих - для тимчасового утримання в правильному
положенні шкірно-м`язевих клаптів.
3. Зближуючі пластинкові шви - для поступового зближення країв рани з
дефектом тканин.
4. Ранні вторинні шви - для закриття гранулюючих ран.

9
 При обширних наскрізних дефектах м`яких тканин доцільно проводити обшивання
рани, тобто з`єднати швами краї шкіри і слизової оболонки. Цим попереджується
утворення рубцевих деформацій і контрактур.
Пiсляоперацiйний перiод:
Післяопераційний період базується на принципах лікування травматичної хвороби.
Лікування вогнепальних ран проводять під пов’язкою, яка захищає рану від
несприятливої дії зовнішнього середовища, вторинного мікробного забруднення,
забезпечує відток раневого вмісту. Частота зміни пов’язок визначається біологічною
фазою раневого процесу. У фазі очищення рани пов’язки змінюють значно частіше, ніж у
фазі активації регенераторно-репаративних процесів.
У випадку ускладненого перебігу раневого процесу, який пов’язаний в абсолютній
більшості випадків з рановою інфекцією, виконують вторинну хірургічну обробку, яка
протягом лікування багаторазово повторюється.

Матеріали для самоконтролю

А. Питання для самоконтролю:

1. Поняття про бойову травму.
2. Класифікація бойової травми.
3. Особливості сучасної бойової травми.
4. Поняття про вогнепальну рану.
5. Особливості вогнепальних ран.
6. Патогенез вогнепальних поранень.
7. Класифікація вогнепальних поранень.
8. Ранова балістика.
9. Патоморфологія вогнепальних ран.
10. Рановий канал та його девіації.
11. Морфологічні зміни стінок ранового каналу.
12. Медичне сортування.
13. Види та задачі медичного сортування.
14. Особливості сучасної військово-медичної доктрини.
15. Комбіновані бойові ушкодження.
16. Особливості кульових поранень.
17. Осколкові поранення.
18. Мінно-вибухова травма.
19. Поранення надшвідкісними снарядами.
20. Поранення в умовах індівідуального та колективного бронезахисту.
21. Вибухові ампутації кінцівок: тактика, перша допомога.
22. Порядок надання допомоги пораненим в умовах МПП.
23. Задачі етапного сортування.
24. Задачі евакуаційного сортування.
25. Першочерговість надання невідкладної допомоги.
26. Поняття про рану.
27. Класифікація ран.
28. Фази ранового процесу.
29. Поняття про ускладнені рани.
30. Принципи лікування ран.
31. Первинна хірургічна обробка ран.
32. Основні етапи ПХО ран.
33. Вторинна хірургічна обробка ран.
34. Первинний шов рани.
35. Вторинний шов рани.

10
 36. Первинний відстрочений шов рани.
37. Пізній вторинний шов рани.
38. Методи зупинки кровотечі.
39. Правила накладання джгута на кінцівку.

Б. Тести для самоконтролю:

1 рівень
1. Рання первинна хірургічна обробка ран проводиться:
а) Протягом І доби після поранення;
б) Від 24 до 48 год. посля поранення;
в) Після 48 год. після поранення;
г) Після 4-ї доби після поранення;
д) Незалежно від часу, що минув після поранення.

2. Вогнепальну рану стегна після її первинної хірургічної обробки на 3-у добу після
поранення доцільно ушивати:
1) первинним швом;
2) первинно-відстроченим;
3) вторинним раннім;
4) вторинним відстроченим;
5) виконувати аутодермопластику.

3. Первинний шов ран воєнного часу при вогнепальній рані показаний:

а) Після обробки поранення обличчя;
б) При великій рані стегна;
в) При забрудненні рани землею;
г) При нагноєнні рани;
д) Після обробки поранення сідниці.

4. Морфологічним субстратом, який відрізняє вогнепальне поранення від

невогнепального є:
1) Наявність сторонніх тіл;
2) Наявністю наскрізного раневого каналу;
3) Наявністю опіку навколо вхідного отвіру;
4) Наявністю первинних некрозів;
5) Наявністю вторинних некрозів.

5. Основною відмінністю вогнепальних ран від невогнепальних є:

а) Наявність ранового каналу;
б) Масивні кровотечі з рани;
в) Існування чотирьох зон ушкодження тканин;
г) Наявність вхідного і вихідного отворів;
д) Сліпий рановий канал.

2 рівень
1. Етапами первинної хірургічної обробки вогнепальної рани є:
1) розтин рани;
2) зупинка кровотечі;
3) висічення нежиттєздатних тканин, видалення сторонніх тіл;
4) дренування;
5) відновлення анатомічних взаємовідношень тканин у рані.

11
2. При кульових і осколкових пораненнях в тканинах, що оточують раневий канал,
виділяють зони ушкоджень:
1) раневий канал як результат безпосереднього руйнування тканин ранячим
снарядом;
2) зона первинного травматичного некрозу тканин навколо раневого каналу або зона
контузії;
3) зона бокового удару або зона вторинних некрозів (зона комоції);
4) зона дистантних вібраційних струсів;
5) зона балістичних девіацій.

3. За характером ранового каналу вогнепальні поранення поділяють на:

1) сліпі;
2) наскрізні;
3) дотичні;
4) тангенційні;
5) анаеробні.

4. Розвитку анаеробної інфекції при вогнепальному пораненні сприяють:

а) недостатня іммобілізація кінцівки;
б) пізня ПХО рани;
в) туга тампонада рани;
г) накладення глухих первинних швів;
д) ушкодження магістральних судин.

5. Первинний глухий шов після обробки вогнепальної рани не накладається за

виключенням:
а) Ран обличчя;
б) Ран голови;
в) Ран зовнішніх статевих органів;
г) Ран грудної клітини з відкритим пневмотораксом;
д) Ран верхніх кінцівок.

В. Тести для самоконтролю ІІІ рівню:

1. У пораненого діагностовано проникаюче кульове поранення сечового міхура. Яке
оперативне втручання на етапах кваліфікованої допомоги необхідно виконати?
а) ушивання стінки міхура дворядним швом;
б) накладенням епіциетостоми;
в) катетеризація сечового міхура;
г) резекція сечового міхура;
д) ушивання стінки міхура та епіцистостомія.

2. У приймальному відділенні оглянуто пораненого з вогнепальною раною передньої

черевної стінки, якого доставлено через 4 год. з моменту отримання травми. Стан
відносно задовільний. Шкіра блідо-рожева. Пульс 80 на 1 хвилину, АТ 115/70 мм рт. ст.
Живіт м′який, помірно болючий в ділянці рани. С-м Щьоткіна негативний. Рана в
навколопупковій ділянці 2,8/1,5 см, не кровоточить, із рани виглядає ділянка великого
сальника. Яке поранення?
а) проникаюче до черевної порожнини;
б) не проникаюче до черевної порожнини;
в) проникаюче до черевної порожнини із пораненням паренхіматозних органів;

12
г) проникаюче до черевної порожнини із поранення порожнистих органів;
д) повернева рана із пошкодженням шкіри та підшкірної основи.

3. У пораненого з вогнепальною раною гомілки на 5 добу різко посилився біль, з'явився і

наростає набряк кінцівки, наростає тахікардія, рана виглядає сухою, м'язи сіруватого
кольору, навколо рани крепітація. Поранений збуджений. Ваш діагноз?
а) Ранова лихоманка;
б) Правець;
в) Гостра анаеробна інфекція;
г) Прогресуюче нагноєння рани;
д) Суха гангрена на ґрунті поранення магістральної судини.

4. На місці бойових дій у солдата виявлено профузна кровотеча з вогнепальної рани

бокової поверхні шиї. Для тимчасової зупинки кровотечі необхідно застосовати:
а) Тугу тампонаду марлевими серветками;
б) Введення гемостатичних препаратів;
в) Підняте положення голови потерпілого;
г) Притиснення пальцем загальної сонної артерії до горбка VI шийного хребця;
д) Перев'язка судини на протязі.

5. До приймального відділення звернувся хворий з вогнепальною раною передньої

черевної стінки, через 30 хв. з моменту отримання травми травматичною зброєю.
Загальний стан задовільний. Шкіра блідо-рожева. Пульс 78 на 1 хвилину, АТ 120/65 мм
рт. ст. Живіт м′який, помірно болючий в ділянці рани. С-м Щьоткіна негативний. Рана в
навколопупковій ділянці 1/1,8 см, помірно кровоточить, при ревізії – не проникає до
черевної порожнини. Яка має бути лікувальна тактика у даному випадку на етапі
кваліфікованої домоги?
а) термінова лапаротомія;
б) вторинна хірургічна обробка рани;
в) обмеження первинною хірургічною обробкою;
г) спостереження і при появі перитонеальних ознак—операція;
д) консервативна терапія.

Г. Задачі для самоконтролю:

1. У хірургічному відділенні знаходиться пацієнт після дренування правої плевральної

порожнини та ПХО рани з приводу проникаючого вогнепального поранення грудної
клітки справа. За годину після дренування через дренаж виділилося до 800 мл крові.
Шкіра бліда, Пульс 102 на 1 хвилину, АТ 90/60 мм рт. ст.
Чи є внутрішня кровотеча, чи ні? Яка проба найбільш інформативна в діагностиці
триваючої кровотечі? Яка подальша діагностично-лікувальна тактика? Написати листок
лікарських призначень.

2. У пораненого з вогнепальною раною гомілки на 5 добу різко посилився біль, з'явився і

наростає набряк кінцівки, наростає тахікардія, рана виглядає сухою, м'язи сіруватого
кольору, навколо рани крепітація. Поранений збуджений.
Ваш діагноз? Методи діагностики? Лікувальна програма? Написати листок призначень.

3. У приймальне відділення доставлений хворий з вогнепальною раною правої

половини грудної клітки. Стан тяжкий. Дихання поверхневе, часте. Кашель,
кровохаркання. Виразний ціаноз. Пульс 140 на 1 хвилину, малий, АТ 80/40 мм. рт. ст.
Підшкірна емфізема, що розповсюджується на шию. Перкуторні дані не інформативні

13
через наявність підшкірної емфіземи. У 4 міжребір'ї праворуч по середньо - підкрильцевій
лінії знаходиться рана 3 х 2 см з помірною кровотечею.
Ваш діагноз? Обсяг і послідовність невідкладної допомоги? Тактика і можливий об'єм
подальшого лікування? Об'єм інфузійної терапії? Написати листок призначень.

4. До приймального відділення доставлений пацієнт з вибуховою травмою, повним

відривом сегменту правої нижньої кінцівки на рівні верхньої третини гомілки через 90 хв.
з моменту отримання травми. Стан тяжкий. Шкіра бліда. Пульс 94 на 1 хвилину, АТ 95/70
мм рт. ст. Рана прикрита серветкою, незначно кровоточить. На стегні – джгут.
Відчленований сегмент правої нижньої кінцівки знаходиться у поліетиленовому пакеті з
льодом, доставлений із постраждалим.
Ваш діагноз? Обсяг і послідовність невідкладної допомоги? Тактика і можливий об'єм
подальшого лікування? Об'єм інфузійної терапії? Написати листок призначень.

5. До приймального відділення звернувся хворий з вогнепальною раною передньої

черевної стінки, через 30 хв. з моменту отримання травми травматичною пістолетом.
Загальний стан задовільний. Шкіра блідо-рожева. Пульс 78 на 1 хвилину, АТ 120/65 мм
рт. ст. Живіт м′який, помірно болючий в ділянці рани. С-м Щьоткіна негативний. Рана в
навколопупковій ділянці 1/1,8 см, помірно кровоточить, при ревізії – не проникає до
черевної порожнини.
Ваш діагноз? Методи діагностики? Обсяг і послідовність невідкладної допомоги? Тактика
і можливий об'єм подальшого лікування?

Рекомендована література:
1. Брюсов П.Г., Хрупкин В.И. Современная огнестрельная травма. – Воен.
медицинский журнал. - 1996. - №2. - С.23-27.
2. Военно-полевая хирургия / Под ред. П.Г. Брюсова, Е.А. Нечаева. - М.: Гоетар, 1996. -
414 с.
3. Ерюхин И.А., Хрупкин В.И., Самохвалов И.М. Лечение сочетанных огнестрельных и
взрывных повреждений на этапах медицинской эвакуации. - Воен.-медицинский
4. Зайцева К.К., Величко М.А., Нечитайло В.А. Патоморфологический аспект взрывной
травмы. - Воен.-медицинский журнал. - 1994. - №10. - С.38-46.журнал. - 1992. - №4-5. -
С.45-49.
5. Мусалатов Х.А. Хирургия катастроф: Учебник. – М.: М., 1998. – 592 с.
6. Цибуляк Г.Н. Лечение тяжелых и сосетанных повреждений. - СПб.: Гиппократ, 1995.
- 428 с.
7. Шапошников Ю.Г., Рудаков Б.Я. Патогенез огнестрельных ран и принципи их
хирургического лечения. - Хирургия. - 1986. - №6. - С.7-13.
8. Шапошников Ю.Г., Маслов В.И. Военно-полевая хирургия. - М.: Медицина, 1995. -
427 с.

Упорядкувальник: доцент к.мед.н. Лисенко Р.Б.

14