МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

КАФЕДРА ЗАГАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ №2

«Затверджено»
на методичній нараді кафедри
від 3 червня 2022 р., протокол №21

Завідувач кафедри
д.мед.н., професор

______________О.Ю. Іоффе

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

Навчальна дисципліна Підготовка офіцерів запасу

Модуль Військово-польова хірургія
Організація і зміст хірургічної допомоги при
надзвичайних ситуаціях. Сучасна вогнепальна рана і
Змістовний модуль 1
ранова хвороба. Травматичний шок. Кровотеча,
крововтрата
Тема заняття № 2 Сучасна вогнепальна рана і ранова хвороба
Курс Четвертий
Факультет Медичний №1,2,3, 4 та ЗСУ

Київ 2022
 1. АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ

Ранячі снаряди використовувалися людьми з незапам'ятних часів, ще в

епоху винайдення копій, пращ, луків та арбалетів. При цьому людина сама
ставала жертвою своїх винаходів. Перші згадки про вогнепальну зброю
відносяться до XIV століття - це були «вогняні труби», що служили для
викидання металевих і кам'яних снарядів з допомогою запалювання пороху.
Нарізні стволи з'явилися в XV столітті, але їх використання забороняли як
«непристойне» і небезпечне удосконалення.
У 1840 р. з'явилася зброя, яка заряджалася з казенної частини, це
гвинтівки Шасспо і Дреізе. Вже через 10 років затвор, мідна гільза і бездимний
порох дозволили, збільшивши потужність снаряда і його швидкість, зменшити
вагу зброї. Нарізні стволи, забезпечуючи обертання кулі і стабілізацію її в
польоті, зажадали покриття її твердою оболонкою. Перехід до багатозарядним
зразкам (1861), створення більш ефективного піроксилінового пороху (1880),
винахід кулемета «Максим» (1883), застосування кулі гостроверхої форми
замість овальної (1900) - такі основні етапи еволюції стрілецької зброї
попереднього століття. Ще в XVIII столітті англійський хірург Гентер написав:
«Мистецтво вражати людину робить великі успіхи, більші ніж мистецтво його
лікувати».
Проблема вогнепальної рани залишається однією з актуальних у воєнній
хірургії. Незважаючи на накопичений значний досвід великих і малих війн,
початок бойових конфліктів завжди супроводжувався типовими помилками в
наданні хірургічної допомоги, зокрема в техніці ПХО рани. Це пов’язано із
недостатніми знаннями більшості хірургів, зокрема особливостей вогнепальних
поранень, теорії ранової балістики, будови вогнепальних ран, а також
індивідуального підходу до їх загального і місцевого лікування. Все це
призводить до несприятливих результатів лікування постраждалих.
За останні десять років накопичено значний досвід з лікування поранень
сучасною вогнепальною зброєю. Отримано нові експериментальні дані з
урахуванням її удосконалення, розкрито особливості анатомічних і
морфологічних змін у вогнепальних ранах і тактику виконання хірургічної
обробки.
Удосконалення вогнепальної зброї ведеться в напрямку збільшення сили
вибухових речовин, зниження калібру і маси снарядів, підвищення початкової
швидкості їхнього польоту, поліпшення конструкції зброї. Все це дозволяє
збільшити потужність вогню, його щільність, забезпечує збереження вражаючої
дії снарядів на значні відстані.

2. КОНКРЕТНІ ЦІЛІ:

1
  проаналізувати особливості змін в озброєнні армії після другої Світової
війни і класифікувати основні види сучасної вогнепальної зброї;
 засвоїти принципи організації надання хірургічної допомоги пораненим і
враженим під час військових дій, локальних конфліктів та надзвичайних
ситуацій;
 визначити роль М.І.Пирогова, М.Н.Буренко, І.М.Іщенко, А.Оппеля і ін.
вітчизняних вчених-хірургів в створенні чіткої науково обґрунтованої
військової хірургічної доктрини надання допомоги і лікування поранених
на етапах медичної евакуації;
 класифікувати вогнепальні поранення;
 засвоїти морфологічні і структурні зміни в тканинах в залежності від їх
структури і виду зброї;
 визначити принципи лікування вогнепальних поранень та їх ускладнень
на етапах медичної евакуації;
 трактувати поняття і роль первинної хірургічної обробки ран в
профілактиці ранової інфекції та принципи її виконання;
 пояснювати показання, протипоказання і відсутності показань щодо
хірургічної обробки ран;
 класифікувати ПХОР по строкам її виконання;
 аналізувати біологічну суть загоювання ран;
 класифікувати види швів та строки їх накладання;
 характеризувати зміст і об'єм медичної, долікарської, першої, лікарської
та кваліфікованої медичної допомоги;
 аналізувати особливості клінічного перебігу і лікування вогнепальних
поранень різної локалізації;
 визначати роль медичного сортування поранених і вражених в
лікувальному процесі на етапах евакуації;
 аналізувати санітарні втрати.

3. БАЗОВІ ЗНАННЯ, ВМІННЯ, НАВИЧКИ, НЕОБХІДНІ ДЛЯ

ВИВЧЕННЯ ТЕМИ:

Назва
попередніх Отримані навички
дисциплін
Нормальна Описувати анатомічну будову органів і систем людини,
анатомія опірно-рухливого апарату. Схематично малювати анатомію
людини шкіри, сполучної тканини, нервової і судинної систем,
скелетних м'язів в кісток, їх топографічне розташування.

2
Гістологія Володіти знаннями гістологічної структури клітин різних
органів і систем організму. Малювати і демонструвати
будову їх.

Нормальна Знати фізіологію і функції клітин, фізіологію обміну

фізіологія речовин, фізіологію системи крові, нервової, м'язової та
ендокринної систем.
Патологічна Визначати реакцію організму на пошкодження клітин,
фізіологія і механізми реактивності і інфекційного процесу,
анатомія ідентифікувати стадії запалення, змертвіння, гангрену, роль
фагоцитоза в рановому процесі.

Біологічна Описати фізико-хімічні і біохімічні зміни в рані, патогенез

хімія ранового процеса.

Загальна Класифікувати рани, хірургічну інфекцію, пояснювати

хірургія патогенез, ускладнення, володіти методами лікування ран і
ранової хвороби, застосовувати антибіотики в хірургії.

Військово- Зобразити схематично організаційну структуру медичної

медична служби Збройних Сил України. Класифікувати види
підготовка медичної допомоги і визначати її об'єм відповідно до етапу
медичної евакуації. Малювати схему розгортання медичної
роти – механізованої бригади. Демонструвати уміння щодо
організації надання першої медичної, долікарської, першої
лікарської допомоги пораненим.

4. ЗАВДАННЯ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ ПРАЦІ ПІД ЧАС ПІДГОТОВКИ

ДО ЗАНЯТТЯ.

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен

засвоїти студент при підготовці до заняття:

Термін Визначення
Рана(vulnus) раптове порушення цілісності шкіри, слизових оболонок
та інших тканин, яке виникає в результаті механічного
враження.
Раньовий канал дефект, спричинений пошкоджуючими чинниками кулі,
заповнений сторонніми тілами
Зона контузії стінки ранового каналу, що являють собою первинний
3
 травматичний некроз тканин, вторинний травматичний
некроз тканин.
Зона комоції розташована в глибині стінки рани і характеризується
(молекулярного поліморфізмом змін тканин, судин, нервів на
струсу) молекулярному рівні.
Пошкоджуючі - лобова ударна хвиля і куля у вигляді обертального
фактори при клина спричиняють дефект тканин – рановий канал;
вогнепальному - обривки тканин за своєю кінетичною енергією
пораненні розлітаються радіарно і розширяють зону пошкодження;
- пухирці повітря, що переміщуються радіарно,
утворюють тимчасову пульсуючу порожнину, в 10-15 раз
більшу від діаметра кулі.

4.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Особливості сучасних вогнепальних поранень, їх характеристика.

2. Характеристика сучасної вогнепальної зброї.
3. Класифікація вогнепальних поранень.
4. Частота вогнепальних поранень в залежності від локалізації, виду ранячого
снаряду, відношенню до порожнин, морфологічним особливостям та ін.
5. Механізм дії ранячого снаряду (раньова балістика).
6. Морфологічні, механічні і функціональні зміни в тканинах при вогнепальних
пораненнях. структура вогнепальної рани.
7. Особливості пошкоджень від застосування боєприпасів вибухової дії.
8. Види медичної допомоги при вогнепальних пораненнях (полі бою, МПБ,
медична рота).
9. Механізм загоювання ран. Види загоювання ран.
10. Поняття про первинне і вторинне забруднення вогнепальних ран.
11. первинна хірургічна обробка вогнепальних поранень (визначення поняття,
мета, задачі, види ПХО), її роль в профілактиці ранової інфекції.
12. Показання, протипоказання, відсутність показань до ПХО.
13. Вторинна хірургічна обробка ран, її мета. Задачі, показання, техніка
виконання.
14. Хірургічні шви. Поняття про первинний і вторинний (ранній і пізній) шви.
15. Показання і протипоказання тощо накладання швів.
16. Помилки, які зустрічаються при виконанні ПХО і накладанні швів.
17. Ускладнення при вогнепальних пораненнях.
18. Перша медична допомога, її зміст.
19. Долікарська медична допомога, її зміст.
20. Кваліфікована хірургічна допомога, її зміст.
21. Спеціалізована хірургічна допомога, її зміст.
4
22. Перша лікарська допомога, її зміст.
23. Поняття про первинне і вторинне мікробне забруднення рани.
24. Сортування поранених, визначення поняття, види сортування.
25. Роль антибіотиків в профілактиці ускладнень і лікуванні вогнепальних ран.

4.3. Практичні роботи, які виконуються на занятті:

1. Проведення обстеження хворих з різними видами ран (збирання

анамнезу, загальний огляд, обстеження по органам і системам).
2. Аналіз конкретних симптомів, характерних для різних видів ран.
3. Визначення фаз ранового процесу у хворих.
4. Виконання перев’язок хворим:
а). Зняття пов’язки
б). Промивання рани розчинами
в). Взяття мазка з рани
г). Накладання асептичної пов’язки
д). Використання дренажів
5. Використання антисептиків і антибіотиків при лікуванні хворих з
ранами.
6. Вміти зняти шви і накласти асептичну пов’язку.

5. ЗМІСТ ТЕМИ

Раною прийнято називати механічне пошкодження, що супроводжується

порушенням цілості зовнішніх покривних тканин, в першу чергу шкіри. У
загальному розумінні рана –– це відкрита механічна травма.
Вогнепальна рана –– це пошкодження тканин і органів з порушенням
цілості їх покрову (шкіри, слизової або серозної оболонки), що спричинене
вогнепальною зброєю і характеризується зоною первинного некрозу і змінами,
які зумовлюють утворення в навколишніх тканинах осередків вторинного
некрозу, а також неминучим первинним мікробним забрудненням, що значно
збільшує ризик розвитку ранової інфекції.
Залежності від заряду, що ранить, розрізняють кульові і осколкові
вогнепальні рани. Уражаючі властивості цих зарядів визначаються
особливостями вогнепальної зброї і боєприпасів.

5
 Рис. 1. Кульові поранення грудної клітки.

Відповідно до Міжнародного гуманітарного права, якого дотримуються

армії більшості цивілізованих країн, при поразці живої сили противника
повинні використовуватися лише засоби, що виводять бійців зі строю,
позбавляють їх боєздатності, але не завдають їм зайвих страждань і не мають за
мету неодмінно позбавити їх життя. Доречно зауважити, що початок
формуванню норм Міжнародного гуманітарного права поклала Санкт-
Петербургська декларація 1868 р., що є першою міжнародною угодою про
незастосування проти людей розривних куль та інших знарядів, що завдають їм
додаткових страждань, перевищують за своєю дією вирішення головного
завдання воєнного протиборства і виводять з бойових лав максимальну
кількість бійців противника.
Проте, незважаючи на всі прийняті міжнародні угоди, тяжкість бойових
вогнепальних пошкоджень в останні роки істотно зростає. Це пов’язано із
загальним науково-технічним прогресом, зміною умов і форм ведення бойових
дій у сучасній війні. Війни стали більш динамічними, поширилися на водні і
повітряні простори. Виникло завдання: створити полегшений боєкомплект до
вогнепальної зброї, який дає можливість його переміщення на великі відстані з
найменшими витратами, водночас не втрачаючи його уражаючого ефекту. Тому
була створена автоматична стрілецька зброя з використанням малокаліберних
куль 5,56 і 5,45 мм. Такі кулі володіють високою початковою швидкістю
вильоту з каналу ствола (990 м/с). Ця зброя прийнята зараз на озброєння в
більшості країн.
Зростання кінетичної енергії куль, компенсуючи зниження калібру
автоматичної стрілецької зброї, призвело до зміни ранової балістики і
зростання тяжкості пошкоджень. Малокаліберна куля, попадаючи в тіло
людини, швидко втрачає енергію, передає її навколишнім тканинам, повороти,
створюючи відхилення (девіації) ранового каналу. При цьому збільшується
величина первинного і вторинного некрозу тканин, ускладнюється проекція
ранового каналу. Крім того, деякі кулі (наприклад, куля М-855 калібру 5,56 мм
до американської гвинтівки М-16А) при пострілах з відстані до 10 м нерідко

6
фрагментуються, що створює додаткові передумови для збільшення тяжкості
заподіяних пошкоджень.
У роки Великої Вітчизняної війни вибухові пошкодження звичайно не
виділяли із загальної групи вогнепальних ран, оскільки головний їх чинник––
осколкові поранення –– були близькими за характером до вогнепальної травми.
Останнім часом ситуація змінилася: прагнення зберегти уражаючу міць
вибухової зброї (насамперед, снарядів і мін) і збільшити радіус її дії,
незважаючи на сучасні засоби бронезахисту, призвело до появи тяжких,
сукупних і багатофакторних вибухових пошкоджень.
Особливо тяжкі форми уражень з’являються у ході локальних
внутрішньодержавних конфліктів, коли в зону бойових дій неминуче втягується
мирне населення, позбавлене засобів бронезахисту. Це зумовило виділення
вибухових пошкоджень у самостійну категорію сучасної бойової травми,
більшість медичних аспектів якої повинні розглядатися, –– мінно-вибухові
поранення. Проте, коли головним або навіть єдиним компонентом вибухового
пошкодження є осколкові поранення, їх доцільніше відносити до групи
вогнепальних поранень через подібність характеристики уражаючих факторів.

Рис.2. Механізм формування мінно-вибухового поранення.

Рис. 3. Мінно-вибухове поранення. Відрив гомілки на рівні верхньої і

середньої третини.
7
 Наведені обставини створюють істотні труднощі при розробці єдиної
класифікації сучасних вогнепальних поранень.
Класифікація вогнепальних ран:
I. За характером зарядів, що ранять: кульові, осколкові (осколками
неправильної форми; стандартними осколковими елементами стрілоподібними,
кульковими та ін.).
II. За характером поранення: сліпі, наскрізні, дотичні, рикошетні.

Рис. 4. Види поранень: а - дотичне; б – наскрізне; в – сліпе; г – рикошетне.

III. Стосовно порожнин тіла: проникаючі, непроникаючі.

IV. За кількісною характеристикою: одиночні, множинні.
V. За локалізацією: ізольовані (голови, шиї, грудної клітки, живота, таза,
хребта, кінцівок); поєднанні (2 анатомічні ділянки або більше).
VI. За обтяжливими наслідками, що супроводжуються:
–– масивною кровотечею (у тому числі з пошкодженням великих судин);
–– гострою регіонарною ішемією тканин;
–– пошкодженням життєвоважливих органів, анатомічних структур;
–– пошкодженням кісток і суглобів;
–– травматичним шоком.

8
 Рис. 5. Вогнепальний багато осколковий перелом стегнової кістки (куля
5,56 мм патрону М 193).

VII. За клінічним перебігом ранового процесу: ускладнені, неускладнені.

Крім цього, існують поєднані і комбіновані поранення.
Поєднаними вважаються поранення, нанесені одним видом зброї, але з
пошкодженням двох і більше різних анатомічних областей тіла.
Комбіноване ураження викликається впливом декількох вражаючих факторів:
вогнепальним пораненням, термічним, механічним, радіаційним, хімічним.
Незвичайний перебіг ран, нанесених вогнепальною зброєю, частий розвиток
гнійно-септичних ускладнень і висока летальність змусили лікарів зайнятися
вивченням ранової балістики і морфофункціональними змінами в тканинах.
Вказаний варіант класифікації сучасних вогнепальних поранень дозволяє
реалізувати диференційований підхід до їх діагностики і лікування на етапах
медичної евакуації. При тяжких вогнепальних пораненнях різноманітних
ділянок тіла ця класифікація повинна включати додаткові класифікаційні
ознаки, виходячи з потреб спеціалізованого лікування.

Загальна характеристика сучасних куль

Куля – снаряд (уражуючий елемент) стрілкової зброї. Діляться на
звичайні та спеціальні (бронебійні, запальні, трасуючі, розривні).
Типи куль:
- Кулеподібні (свинцеві, безоболонкові);
9
 - Бронебійні (кулі з стальним сердечником або з сурм’янистого
свинцю, карбіду вольфраму, збіднений уран). Розрізняють прості бронебійні,
бронебійно-запалювальні, бронебійно-запально-трасуючі;
- Запальні (містить фосфор, терміт та інш.);
- Трасуючі;
- Розривні (для використання по живій силі заборонені
міжнародними конвенціями);
- Оболонкові (з цільнометалічною оболонкою, частковою
оболонкою, кулі з оболонкою, яка руйнується);
- Оболонкові експансивні (кулі що розвертаються. Діляться на ті що
деформуються, напівруйнуються та руйнуються кулі) (для використання по
живій силі заборонені міжнародними конвенціями);
- Оболонкові з плоскою головною частиною;
- Комбіновані (поєднують в собі властивості експансивних і
бронебійних куль);
- Кулі що легко руйнуються (куля наповнена дробинами зазвичай
понад 30 шт, закрита пластиковим ковпачком. Не дає рекошетів, в тілі створює
конічний потік дробу, який руйнує тканини);
- Напівоболонкові з експансивною виємкою;
- Високошвидкісні з високою зупиняючою дією і малою
проникливою здатністю;
- Флешед куля (з стілоподобним снарядом);
- SOST куля (з порожниною);
- Кулі для пневматичної зброї;
- Кулі для мисливської зброї (як правило свинцві, безоболонкові
кулі).

ВИДИ СУЧАСНИХ КУЛЬ ДЛЯ СТРІЛЕЦЬКОЇ ЗБРОЇ

FMJ – стандартна оболонкова куля

10
 1 - оболонка (сталь, томпак, латунь)
2 - свинець
Найбільш розповсюджений вид боєприпасів, який прийнятий на
озброєння в арміях світу (по міжнародним конвенціям)

JSP – напівоболонкова куля

1 – оболонка (сталь, томпак, латунь)

2 – свинець

Напівоболонкова куля (в порівнянні з оболонковою) має більшу

зупиняючу дію (на фото видно як куля деформується при попаданні в
ціль), меншу здатність до рикошету і меншу пробивну здатність.

JHP – напівоболонкова куля з експансивною ямкою

11
 1 - оболонка (сталь, томпак, латунь)
2 - свинець
3 - експансивна ямка
Напівоболонкова куля з експансивною
ямкою має ще більшу зупиняючу дію (на фото
видно як куля деформується при попаданні в
ціль), ще меншу здатність до рикошету та
пробивну здатність.

Hydrashock – напівоболонкова куля з експансивною ямкою і

стальним сердечником

12
 1 - оболонка (сталь, томпак, латунь)
2 - свинець
3 - експансивна ямка
4 - стальний сердечник
Комбінація експансивної і бронебійної кулі

AP - бронебійна куля

1 - оболонка (сталь, томпак, латунь)

2 - свинець
3 - твердосплавний бронебійний сердечник

Кулі миттєвої дії (розривні)

13
КУЛІ ЗАПАЛЮВАЛЬНОЇ ДІЇ

14
ТРАСУЮЧІ КУЛІ

GLASER SAFETY SLUG – кулі з “контрольованою балістикою”"

1 - носик кулі (метал)

2 - оболонка кулі (метал)
3 - дроб
Куля для стрільби по
незахищеним людям в умовах,
коли необхідно повністю
виключити рикошет і пробити
наскрізь (наприклад, в салоні
літака). При попаданні в ціль,
куля руйнується, і втілі “мішені”
створюється конічний потік
дрібного дробу (30 – 200 дробин і
більше), який спричиняє руйнівну
дію. При цьому досягається
значна зупиняюча дія в
поєднанні.

15
THV - "Tres Haute Vitesse" - "Дуже Висока Швидкість" (франц.)

Легка високошвидкісна
куля без сердечника. За рахунок
особливої форми при попаданні в
тіло розповсюджує ударну хвилю
в сторони, а не в перед, і швидко
гальмується, пердаючи значну
енергію тканинам.

Lead WadCutter – безоболонкова цільова

Куля переважно для стрільби по
мішеням. При попаданні в мішень залишає
акуратний круглий отвір. Використовується
для спортивної стрільби, або в боєприпасах для
самозахисту.

Lead SemiWadCutter - безоболонкова цільова

Теж, що і WadCutter, але зпокращеною

аеродинамікою.

Lead RoundNose - безоболонкова

Сама проста і дешева куля.

Використовується в “малокаліберних” (5,6 мм)
боєприпасах.

КУЛІ ДЛЯ ПНЕВМАТИЧНОЇ ЗБРОЇ

16
ДРОБ

SOST куля
Куля з порожниною. При попаданні в ціль легко руйнується

17
 Пошкоджуюча дія ранячого снаряду визначається швидкістю польоту,
масою, площею поперечного січення, ступенем стійкості при попаданні в
тканини, схильністю до деформації і фрагментації, величиною кінетичної
енергії, яка передається кулею тканинам. Важкість травмування тканин
визначається саме величиною кінетичної енергії, яка передається тканинам.
Чим вона вища, тим більші ураження.
В залежності від цього виділяють високошвидкісні кулі (понад 700 м/сек),
кулі з середньою швидкістю (400-700 м/сек), кулі з низькою швидкістю (до 400
м/сек).
Травмуючі агенти кулі:
1. Дія ударно-хвильових процесів при першому контакті з тканиною.
(більше 1000 кПаск). Викликає диспозиційні дислокації тканин.
2. Дія ранячого снаряду.
3. Дія енергії бокового удару з утворенням пульсуючої (тимчасової)
порожнини.
4. Дія вихрового сліду - турбулентного потоку частинок тканин, які
всмоктуються в рановий канал.

Особливості вогнепальної рани:

1. Складна конфігурація ранового каналу.
18
 2. Наявність зони первинного і вторинного некрозу.
3. Нерівномірне розприділення некротичних тканин по ходу ранового
каналу (при кулевих пораненнях більше в ділянці вихідного отвору, при
осколкових – на початку).
4. Часта наявність в рановому каналі сторонніх тіл.
5. Значне мікробне забруднення рани, яке при відсутності
антибіотикопрофілактики викликає розвиток нагноєння протягом 6 годин.
6. Швидкий розвиток травматичного набряку тканин, що погіршує їх
перфузію та трофіку.
7. Сприятливі умови для розвитку анаеробної інфекції.

Мінно-вибухові ураження – виникають при дії боєприпасів вибухової дії

(міни), при прямому контакті. Є три види – вибух при наступанні, вибух на
відстані, вибух в руках. Характеризуються розвитком руйнування тканин, або
відривом кінцівки, множинними оскольчатими пораненнями, термічними
опіками і значним забрудненням ран.

Вибухові ураження – виникають внаслідок дії надлишкового тису повітря

вибухової хвилі. В результаті виникають струс та забій головного мозку,
баротравма вуха, комоційно-контузійні ураження та розриви внутрішніх
органів. Травма може поєднуватися з множинними осколковими пораненнями.

Ранова балістика і морфофункціональні зміни в тканинах при

вогнепальних пораненнях

Ранова балістика - галузь науки, що займається визначенням вражаючої

ефективності вогнепальних ранячих снарядів на основі вивчення їх руху в
біологічних тканинах і речовині мішеней-імітаторів. Термін «ранова балістика»
належить Каллендер і Френч (1935). І.П. Давидовський розуміє під нею фізичне
явище, яке виникає в тканинах у момент проходження через них ранячого
снаряду. У «В настановах НАТО з невідкладної військової хірургії» (1975)
ранова балістика визначається як вивчення руху всередині тіла ранячих
снарядів і їх вржаючих властивостей. Мета вивчення ранової балістики -
розробка єдиної методології визначення вражаючих властивостей сучасної
вогнепальної зброї, захисних властивостей індивідуального бронезахисту та
механізмів формування вогнепальних поранень, а також створення
уніфікованого лікувально-діагностичного алгоритму бойової вогнепальної
травми.
Для пояснення важкого перебігу вогнепальних ран створювалися різні
теорії.
Теорія отруєння ран порохом. Припускали, що при вогнепальних пораненнях
разом з ранячим снарядом в рану заносяться частинки пороху, які «отруюють»
19
тканини в зоні ранового каналу. Вчення про вогнепальної рани, викладене у
книзі І. Брауншвейга (1497), пронизане переконанням про те, що всі
вогнепальні рани «отруєні» порохом, і відповідно з цим автор рекомендував
своєрідні способи лікування: «Якщо хто поранений з рушниці, і порохом рана
отруєна, то візьми мотузку волосяну і проштовхни її через прострілений отвір, і
протягай її туди і назад на всі лади, і тоді ти досягнеш виходу пороху з рани;
тоді рана буде гноїтися ». Страх перед забрудненням ран порохом змушував
хірургів боротися з цим забрудненням, для чого випалювали рани розпеченим
залізом або заливали їх киплячим маслом.
Помилковість цієї теорії була доведена французьким хірургом А. Паре в
XVI столітті, який сформулював вимогу про те, «щоб хірург негайно розширив
рану, якщо тільки область її розповсюдження це дозволяє». Він довів, що
особливості вогнепального поранення залежать не від отруєння порохом, а від
розтрощення тканин.
Теорія опіку пояснює особливості перебігу вогнепальної рани тим, що
куля при проходженні через тканини в результаті перетворення механічної
енергії в теплову нагрівається і викликає опік тканин. У подальшому багато
авторів в експерименті довели, що температура кулі при проходженні через
тканини підвищується вкрай незначно і не може викликати опіку тканин,
оточуючих рановий канал.
Теорія гідравлічного дії. Родоначальником її був Буш, але в закінченому
вигляді вона сформульована Кохером, Регером і Брунс. Відповідно до цієї
теорії при проникненні ранячого снаряду в тканини в них виникають умови як в
гідравлічному пресі, де рухомий поршень створює в рідині тиск, і цей тиск
передається стінкам циліндра за законом Паскаля, в усі боки з однаковою
силою. Гідравлічним ефектом прихильники цієї теорії пояснювали надзвичайно
великі руйнування внутрішніх органів при порожнинних пораненнях. На
переконливих дослідах Є.В. Павлов, В.А. Тіле показали неспроможність цієї
теорії і довели, що руйнування тканин у міру просування снаряду стає все
більш великим, в той час як за законами гідравлічної теорії воно має
поширюватися рівномірно.
В даний час є загальновизнаною теорія прямого і бокового удару,
заснована на сформульованих наприкінці XIX століття теорії ударної дії Тіле і
гідродинамічної теорії Шьернінга і Колера механізму утворення вогнепальної
рани. Дія прямого удару здійснюється на тканини на тій ділянці, де ранячий
снаряд безпосередньо з ними стикається. Сила бічного удару діє на тканини за
межами ранового каналу. Використовуючи сучасну реєстраційну апаратуру
(імпульсну фотографію, високошвидкісну кінозйомку, тензометрію та ін),
вдалося розшифрувати механізм прямого і бокового удару. Було встановлено,
що навколо кулі формується потік повітря у вигляді клину. Напрямок руху
цього потоку паралельно і радіально траєкторії польоту кулі. Стисле повітря,
що йде попереду кулі, - головна ударна хвиля - один з факторів, що
20
ушкоджують тканини. За ним слідує сама куля, яка переважно надає механічне
пошкодження і залежно від енергії, якою вона володіє, викликає різні
пошкодження. Куля, що володіє великою кінетичною енергією, при ураженні
шкіри надає пробивну дію, тобто утворює отвір, позбавлений шкіри. Вперше на
наявність в вогнепальній рані такого дефекту шкіри звернув увагу Н.І. Пирогов
у своїй книзі «Про подорож по Кавказу», що вийшла в світ в 1849 р.
При ураженні кулею з нестійкою траєкторією польоту відбувається її
кувиркання в тканинах. Це породжує дві основні особливості. По-перше, рух
кулі не буває прямолінійним, по-друге, відбувається більш масивне
пошкодження тканин. Пряма дія снаряда викликає розриви, розщеплення,
розтрощення тканин. Ступінь руйнування тканин залежить від їх будови, а
також швидкості, калібру і форми снаряда.
Потік повітря, що йде радіально траєкторії польоту кулі, формує
тимчасову пульсуючу порожнину, яка може перевищувати діаметр снаряду в
30-50 разів. Досягнувши максимальних розмірів, вона починає спадатися,
відбувається її «схлопування». Час існування тимчасової пульсуючої
порожнини значно перевищує час проходження кулі в тканинах. Перепади
позитивного і негативного тиску в ній досягають 50 атм. Це сприяє
поширеному пошкодженню тканин, потрапляння мікробів і чужорідних тіл на
значну відстань від ранового каналу З утворенням пульсуючої порожнини
пов’язують на теперішній час головні характеристики вогнепальної рани,
особливо тяжкість пошкоджень органів і тканин далеко за межами ранового
каналу. Це зумовлено тим, що тимчасова пульсуюча порожнина виникає в
основному за рахунок сили бічного удару енергії кулі, направленої у сторону
від раневого каналу.

Рис. 6. Імпульсна рентгенограмма. Формування пульсуючої порожнини в

желатиновому блоці. Повертання кулі без її руйнування.

21
 Рис. 7. Імпульсна рентгенограмма. Формування пульсуючої порожнини в
желатиновому блоці. Руйнування кулі.

Розміри тимчасово пульсуючої порожнини істотно перевищують калібр

заряду, що ранить, а тривалість її існування в 500 разів перевищує час
проходження заряду через об'єкт поранення. Ширина пошкодження тканин по
колу ранового каналу знаходиться в прямій залежності від розмірів тимчасової
порожнини і тривалості її існування. У свою чергу параметри тимчасової
пульсуючої порожнини залежать від балістичних характеристик заряду, що
ранить (швидкості польоту, кінетичної енергії до поранення, частки енергії, яка
поглинається тканинами при проходженні заряду, розподілу енергії в тканинах
по ходу прямування заряду і у сторони від ранового каналу). Чим більша
кінетична енергія кулі, тим більш виражена пульсація тимчасової порожнини і
триваліше її існування. Саме цими факторами пояснюється велике
пошкодження тканин по ходу ранового каналу і утворення
внутрішньотканинних гематом, пошкодження судин, нервів і навіть кісток
далеко від ранового каналу.
Розміри тимчасової порожнини і масштаби пошкодження тканин
залежать також від анатомо-фізіологічних особливостей тканин і органів, через
які проходить куля або осколок. Так, наприклад, при проходженні заряду через
головний мозок, що має м’яку консистенцію, у процесі утворення тимчасової
пульсуючої порожнини відбувається його зсув убік від ранового каналу. Цьому
перешкоджають кістки склепіння і основи черепа, що зумовлює крововиливи в
тканину мозку і його шлуночки на значній віддалі від ранового каналу. Таким
чином, тяжкість поранення черепа і головного мозку залежить не тільки від
безпосереднього ушкодження зарядом мозкової тканини, але і від загальної
деформації мозку в процесі утворення тимчасової пульсуючої порожнини.

22
 При проходженні заряду через легені виникає невелика тимчасова
порожнина, а звідси і невеликі в порівнянні з іншими органами і тканинами
пошкодження. Це пов’язано з легкістю легеневої тканини і наявністю в ній
великої кількості еластичних волокон.
При проходженні заряду через порожнисті органи живота, які заповнені
рідким вмістом або газом, пульсація тимчасової порожнини призводить до
значних розривів стінок у напрямку до периферії від ранового каналу. Такі
пошкодження відбуваються внаслідок передачі енергії заряду на стінки органів
через їх вміст. Цим пояснюються незначні розміри зони некрозу (до 0,2-0,3 см)
в ділянці великих розривів стінок органів, що необхідно враховувати при
хірургічній обробці вогнепальних ран живота.
При пошкодженні паренхіматозних органів енергія заряду передається
безпосередньо на тканину. Тут на шляху виникнення тимчасової пульсуючої
порожнини немає проміжної ланки у вигляді рідини або газу, тому і
спостерігається руйнація цих органів з розходженням тріщин у різних
напрямках. Ступінь пошкодження паренхіматозних органів залежить від
балістичних властивостей зарядів, що ранять.
При високій швидкості польоту снарядів можуть виникати сильні ударні
хвилі. Ці хвилі не викликають важких механічних пошкоджень, а впливають на
внутрішньоклітинні процеси, що призводять до руйнування клітинних
структур. Під впливом ударних хвиль відбуваються зміна згортання крові,
коагуляція білка.
Куля, що володіє великою кінетичною енергією, потрапивши в
порожнистий орган з рідким вмістом або кровонаповнений паренхіматозний
орган, викличе гідродинамічну дію, а вразивши кістку, зруйнує її, проявляючи
дроблячу дію. Куля, що має до моменту контакту з тілом малу енергію, зможе
надати лише клиновидну дію, яка проявиться розсовуванням тканин або їх
забоєм, наслідками якого можуть бути обмежені крововиливи, гематоми або
поверхневі забиті рани.
Осколки розірвавшогося вогнепального снаряду також надають
переважно механічний вплив, наслідки якого будуть прямо пов'язані з їх
кінетичною енергією.
Властивостями кулі, що впливають на характер поранення, є її маса,
калібр, форма, конструктивні особливості. Ці характеристики кулі
взаємопов'язані. Тому й прийнято розглядати вражаючі властивості кулі
стосовно її окремих конструктивних типів. Найбільшою стійкістю в польоті і
при ураженні біологічної мети володіють кулі з більшою масою, довжиною і
калібром. Тупокінцеві кулі швидко передають енергію тканинам і призводять
до так званого зупиняючого ефекту. Гострі подовжені оболонкові кулі нерідко
віддають тканинам лише 1/10 своєї кінетичної енергії. Найбільш істотні
пошкодження виникають при формуванні надзвукового потоку в тканинах при
передачі енергії. Гострі кулі утворюють такий потік при швидкості взаємодії з
23
мішенню близько 1300 м / с, кулі із закругленою головною частиною - при 800
м / с.
М'які безоболонкові кулі мають високу пластичність і при контакті з
м'якими біологічними тканинами витрачають частину енергії на власну
деформацію, тим самим збільшують час впливу і потужність удару. Ця
обставина послужила однією з причин того, що Гаазька декларація (1899)
заборонила використання для ураження людини куль, які сплющуються в тілі.
Зсув центру ваги кулі до її хвостової частини значно знижує стійкість її руху в
повітряному середовищі і по ходу раневого каналу. У подібних умовах контакт
гостроверхої кулі з поверхнею пошкоджуваної частини тіла призводить до
виникнення надзвукового ударного потоку в тканинах при куті зустрічі 90 ° на
швидкості 130 м / с, а при куті 45 ° - 600 м / с. При цьому нерідкі руйнування
кулі і її внутрішні рикошети. Слід зауважити, що кулі середнього калібру
втрачають стабільність тільки на відстані 1800-2000 м, в той час як
малокаліберні кулі нестійкі вже на початкових ділянках траєкторії.
Високошвидкісні кулі в імітаторах біологічних тканин істотно втрачають
стійкість, розвертаючись поздовжньою віссю на 90 ° і більше по відношенню до
напрямку балістичної траєкторії. При цьому виникають тимчасові порожнини,
розміри яких в десятки разів перевищують калібр снаряда. Енергія
малокаліберних і високошвидкісних куль, як правило, нижче енергії куль
калібру 7,62 мм на всіх дистанціях пострілу, однак обсяг переданої ними енергії
вище.
Малокаліберна куля володіє великою вражаючою дією, оскільки здатна
віддавати об'єкту велику частку кінетичної енергії в порівнянні з кулею
середнього калібру. Даний тип куль дозволяє говорити про нову, якісно іншу
сукупність конструктивних і балістичних властивостей, що забезпечують
інтегруючу вражаючу дію: висока початкова швидкість, мала стійкість у
польоті і в тканинах, мала маса, зміщений до хвостової частини центр ваги,
м'який сердечник.
Радянська куля до боєприпасу 5,45x39мм. Куля застосовується в
боєприпасі до автомата АК-74, який належить до нового покоління зброї
зменшеного калібру. Вона має суцільну металеву оболонку зі сталі з мідним
покриттям. Всередині розташований великий сталевий сердечник. Характерною
особливістю є вільний простір довжиною близько 5 мм в головній частині.
Його призначення - у зміщенні центру ваги в бік донної частини, що змушує
кулю міняти положення в початковій стадії шляху в тканинах людини. Крім
того, в момент удару наявний всередині кулі свинець переміщається вперед у
вільний простір. Переміщення свинцю відбувається не симетрично, і це
служить однією з причин різкої зміни траєкторії кулі при проходженні через
тканини. Однак така поведінка кулі не надто збільшує її вражаючу дію. Хоча
куля змінює положення вже через 7 см після проникнення в тіло, значний
розрив виникає лише на кінцевій ділянці (рис. 1).
24
Головна частина кулі становить близько 60% її початкового ваги. Тильна
частина розпадається на безліч осколків, які розлітаються в сторони і
проникають в тканини на глибину до 7 см. При попаданні в м'які тканини
виникає такий же ефект тимчасової порожнини, як і при ураженні кулею
югославського виробництва для АК-47.

Рис.1 Вражаюча дія кулі АК-74 (Мураховский В.И., Федосеев С.Л., 1992)

Крім цього, спостерігається значний розрив тканин. Це пояснюється тим,

що спочатку вони пробиваються осколками, а потім піддаються впливу
тимчасової порожнини. Тому діаметр отвору в порожнистих органах,
наприклад в кишці, може досягати 7 см.
Американська куля до боєприпасу 5,56 x45 мм М193 (рис. 2). Ця куля з
суцільною металевою оболонкою проходить в тканинах відстань близько 12 см
головною частиною вперед. Потім вона розгортається на 90 °, сплющується і
розламується в районі кільцевої канавки, призначеної для з'єднання кулі з
гільзою.
Кулі НАТО до боєприпасів 5,56 x45 мм М855 і SS109. Американська куля
М855 має дещо більшу вагу і довжину, ніж куля М193. У Європі відомий такий
же боєприпас SS109. Хоча кулі не є ідентичними, їх поведінка в тканинах
практично не відрізняється. Фірма БМ, розробник боєприпасу SS109,
стверджує, що висока швидкість обертання знижує тяжкість поранення кулею.
Однак це не відповідає дійсності. Практика показує, що характер поранень по
суті такий же, як і від кулі М193 (рис. 3).

25
 Рис. 2. Вражаюча дія американського боєприпасу М193 (Мураховский
В.И., Федосеев С.Л., 1992)

Рис. 3. Вражаюча дія американського боєприпасу М855 (SS109)

(Мураховский В.И., Федосеев С.Л., 1992)

Провідним моментом, що визначає пошкоджуючу здатність снаряда, є

кількість переданої тілу енергії. Вона залежить від маси снаряда і його
швидкості і, відповідно до закону Ньютона, виражається формулою:

де Ek - кінетична енергія снаряда, передана тілу; m - маса снаряда; U1-

швидкість снаряда в момент влучення в тіло; υ2 - швидкість снаряда в момент
виходу з тіла; g - гравітаційне прискорення.

26
 Таким чином, у механізмі вогнепального поранення відіграють провідну
роль наступні елементи.
• Головна ударна хвиля (балістична), хвиля сильно ущільненого повітря,
що формується попереду кулі.
• Сам ранячий снаряд.
• Тимчасова пульсуюча порожнина (енергія бокового удару).
• Вторинні ранчі снаряди (кісткові уламки, які летять зі швидкістю до 70
м / с).
• Вплив вихрового сліду.
Сила прямого удару визначається характеристиками снаряду і вторинних
снарядів: швидкістю, масою, величиною, площею ударного зіткнення,
стійкістю в польоті. Сила бічного удару залежить від впливу головної ударної
хвилі і тимчасової пульсуючої порожнини.
Взаємодія вогнепального снаряду з частиною тіла народжує якісно нові
динамічні характеристики: поглинену енергію, ударні хвилі, час контакту,
форму і протяжність ранової траекторії, тимчасову пульсуючу порожнину,
стійкість або нестійкість руху снаряда, утворення вторинних снарядів
біологічної природи, положення снаряду в момент удару, потужність ударного
впливу та ін.
Для опису вражаючої дії вогнепального снаряду в даний час
використовується поняття «сфера ураження».
Сфера ураження - це тимчасове патологічне утворення, створюване
високошвидкісним вогнепальним снарядом в об'єкті, що включає в себе
тимчасову пульсуючу порожнину, зону первинного некрозу і зону
молекулярного струсу. Зовнішня межа сфери ураження - це уявна лінія, що
відокремлює здорові тканини від тканин, пошкоджених вогнепальним ранячим
снарядом.
У біологічних тканинах в момент пострілу обсяг тимчасової пульсуючої
порожнини дорівнює 2/3 об'єму сфери ураження, причому після пострілу
величина радіуса зони первинного некрозу приблизно дорівнюватиме величині
радіуса зони молекулярного струсу, а в сумі вони дадуть радіус сфери
ураження.
Розміри зони первинного некрозу визначаються характером гальмування
снаряду в тканинах, залежних від моменту інерції, що призводить до зміни
величини і характеру його процесійно-нутаційних коливань, яке проявляється в
різкій зміні траєкторії руху снаряда.
Розмір сфери ураження залежить від розмірів тимчасової пульсуючої
порожнини. У пластичному речовині мішені-імітатора (балістичний пластилін,
петролатум) після пострілу розміри залишкової порожнини будуть відповідати
розмірам внутрішньої пульсуючою смуги. Тому для комплексної оцінки
тяжкості механічного пошкодження, викликим ранячим снарядом або кулею,
важливо знати обсяг сфери ураження або обсяг тимчасової пульсуючої
27
порожнини, які не тільки визначають стан потерпілого в даний момент часу,
але й дозволяють прогнозувати перебіг і результат ушкодження.
Можна припустити, що пошкоджуюча дія вогнепальної зброї
визначається наступними факторами:
• безпосереднім ушкодженням, ранячим снарядом (кулі);
• ушкодженням, що виникає при гальмуванні снаряду в тканинах.
При цьому виділяють три етапи формування вогнепального поранення,
які відповідають фазам руху ранячого снаряду (кулі) в тканинах.
Перша фаза починає свою дію в момент зіткнення кулі з поверхнею тіла.
Внаслідок гальмування виникає різке стрибкоподібне зростання надлишкового
тиску, що досягає до 1х106 Па.
Травмуючий ефект у фазу пробивання залежить головним чином від
швидкості наростання і максимуму створюваного кулею надлишкового тиску, в
ході якого в тканинах зі швидкістю 1450 м / с починають поширюватися хвилі
пружної деформації першого порядку (ВУД I).
На II етапі формування вогнепального поранення діє фаза гальмування.
Вона виникає після проходження кулею в об'єкті відстані близько 10-13 см.
Швидкість її руху знижується. Внаслідок цього до критичної величини зростає
величина процесійно-нутаційних коливань, що призводить до зміни траєкторії
руху снаряда, різкого гальмування і виникнення хвиль пружної деформації
другого порядку (ВУД II).
Після вильоту кулі з об'єкта настає III етап формування вогнепального
поранення, відповідно фазі пульсування. Він полягає в тому, що ВУД I і ВУД II
вступають в активну взаємодію один з одним (інтерференція, рефракція і
відображення) і викликають явища резонансу в тканинах, що призводить до
утворення хвиль пружної деформації третього порядку (ВУД III). ВУД III
зазвичай мають найвищу амплітуду (до 3х106 Па) і являють собою вимушені,
гармонійні, механічні, затухаючі коливання з тривалістю існування до 1,3 мс
Будова вогнепальної рани
Відповідно з морфологічними і функціональними змінами, а головне, в
інтересах лікувальної тактики в межах ранового каналу виділяють три зони.
Первинний рановий канал (первинна, або постійна, порожнина) виникає
внаслідок розщеплення, розтрощення, роз'єднання і роздроблення тканин по осі
польоту снаряда. Діаметр і контур одного і того ж каналу на всьому протязі
різні, що пов'язано з поведінкою снаряда і анатомічної характеристикою
пошкоджених тканин. Власне каналу при вогнепальних пораненнях може і не
бути, оскільки утворений дефект тканин заповнюється рановим детритом,
згустками крові. Хід ранового каналу в значній мірі ускладнюється у міру
проходження снарядом через різнорідні тканини, що розрізняються за
структурою, щільністю, еластичністю. У момент поранення відбувається
первинна девіація ранового каналу (відхилення від прямої лінії, яка є
продовженням траєкторії руху снаряда), що є характерною рисою вогнепальних
28
ран. Вторинна девіація до механізму дії снаряда відношення не має, вона настає
після поранення, іноді через тривалий період часу внаслідок зсуву м'яких
тканин і кісткових фрагментів, здавленням тканин гематомою, або
посттравматичним набряком. Рановий канал заповнений кров'ю, сторонніми
тілами, обривками відторгнутих, розтрощених, мертвих тканин - рановим
детритом. Кількість зруйнованих тканин збільшується в напрямку вихідного
отвору.
Зона контузії (зона прямого травматичного, первинного некрозу) виникає
на площі зіткнення снаряда з тканинами. У цю зону входять тканини,
розташовані в безпосередній близькості від ранового каналу і піддаються
некрозу у момент поранення або найближчі години після нього в результаті
фізичного впливу на тканини ранячого снаряду. Глибина некрозу тканин в
стінках первинного ранового каналу різна на його різних ділянках, у різних
органах і тканинах. Розміри зони первинного некрозу залежать від балістичної
характеристики снаряду, структурно-функціональних особливостей тканин,
зокрема від їх здатності переносити травматичні ушкодження та гіпоксичні
стани. Краще за всіх в зоні контузії зберігається сполучнотканинна строма, яка
іноді залишається при повній загибелі інших навколишніх тканин, що особливо
добре видно в стінках ранових каналів у клітковині і м'язах. Чим більше
енергія, передана тканинам ранячим снарядом, тим більше площа зони контузії
і первинно-некротизованої тканини.
Візуально зона контузії являє собою відносно тонкий шар тканини темно-
червоного кольору м'якої консистенції без капілярної кровотечі (якщо це
м'язова тканина, то відсутня контракція м'язових волокон при розрізі або
щипку). Важливо мати на увазі, що конфігурація зони первинного некрозу
може бути різною, що дуже ускладнює здійснення вичерпної первинної
хірургічної обробки ран.
Зона струсу (молекулярного струсу, вторинного некрозу) - зона бокового
удару, безпосередньо прилежить до тканин, які повністю втратили
життєздатність у момент поранення або в найближчі години після нього. У
механізмі формування цієї зони головну роль грають формування тимчасової
пульсуючої порожнини ранового каналу і поширення ударних хвиль, особливо
хвиль тиску. У зоні струсу тканини піддаються непрямому впливу снаряда.
Тканини, розташовані поблизу зони контузії, внутрішній шар зони струсу,
піддаються масивному струсу, при якому відбувається їх різке зміщення у
результаті утворення тимчасової пульсуючої порожнини. У тканинах,
розташованих на більшій віддалі від осі вогнепального каналу, тобто в
зовнішньому шарі зони струсу (зона «молекулярного струсу», по Н.І.
Пирогову), струс менш виражений.
Обсяг пошкодження тканин в зоні струсу (зона коммоції) коливається в
широких межах і залежить від структури тканин. Так, в органах, що
характеризуються невеликим коефіцієнтом стиснення (мозок, печінка,
29
селезінка, кістка), звичайно переважають ефекти розриву або розколювання на
частини. У тканинах, що містять велику кількість колагенових і еластичних
волокон, пошкодження менш значні. Слід зазначити, що внутрішній шар зони
коммоції характеризується дуже низькою життєздатністю клітин внаслідок
глибоких обмінних розладів переважно на молекулярному рівні. Спочатку
зміни в зовнішньому шарі зони коммоції мають в основному функціональний
характер (розлади кровообігу і живлення тканин різного ступеня вираженості).
Порушення мікроциркуляції і супутні їм явища вираженого набряку, гемо-та
лімфостазу сприяють розвитку ацидозу і гіпоксії, що має шкідливу дію на
тканини в даній зоні. Виникає порочне коло: набряк м'язів, що знаходяться в
фасціальних футлярах, призводить до їх здавлення, подальшого погіршення
кровопостачання і наростання набряку. Таким чином, в зоні коммоції на тлі
посилення розладів мікроциркуляції, можуть прогресувати дистрофічні і
некробіотичні процеси, що сприяють розвитку вторинних некрозів, які
виникають у зоні коммоції на значній відстані від первинного ранового каналу.
При сприятливому перебігу ранового процесу, обумовленому відповідним
адекватним місцевим впливом на рану і загальним лікуванням пораненого,
може статися зворотний розвиток структурно-функціональних змін
зовнішнього шару зони коммоції, в результаті чого значно зменшується
величина вторинного некрозу тканин.
Зона струсу являє собою інтерес для хірургів. Вона може бути названа
зоною нестійкої рівноваги. При несприятливих умовах (наростання набряку,
відсутність або затримка відповідних місцевих і загальних заходів при
лікуванні пораненого) ця зона здатна значно розширитися або цілком піддатися
некротичних змін. Місцеве і загальне лікування сприяє зменшенню цієї зони і,
отже, дозволяє зберегти життєздатність ушкоджених тканин, насамперед
м'язової.
Доля тканин зони молекулярного струсу визначається як ступенем їх
пошкодження, так і особливостями лікувальної тактики. В умовах
несприятливого перебігу ранового процесу, зокрема при неадекватному
лікуванні, глибокі функціональні розлади можуть вести до виникнення
мікровогнищ некрозу, які, зливаючись, утворюють макровогнища, а ті в свою
чергу формують зони суцільного некрозу.
На стан тканин зони молекулярного струсу великий вплив робить
порушення рівноваги в системі перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та
антиоксидантної системи (АОС), мікроциркуляції, гіпоксія, трофічні розлади та
ін.
Рановий канал при наскрізних пораненнях має вхідний і вихідний отвори,
при сліпих –– тільки вхідний. Військовим лікарям важливо знати, що вид
вхідного і вихідного отворів не дають повного уявлення про розмір руйнувань
тканин. «Видима рана - це лише дим від вогню», - писав французький хірург
Депл. Розміри отворів залежать від балістичних властивостей заряду. При
30
пораненнях швидкісними малокаліберними кулями обсяг пошкоджених тканин
збільшується до вихідного отвору; при пораненнях стрілоподібними
елементами і голчастими кулями спостерігається рівномірне пошкодження
тканин від вхідного до вихідного отворів, а при пораненнях сталевими
кульковими осколками, ребристими кубиками, каучуковими і пластмасовими
кульками, осколками від корпусів снарядів найбільші пошкодження
спостерігаються в зоні вхідного отвору. Це пов'язано з тим, що форма осколків
сприяє більш швидкій втраті їх швидкості як у повітрі, так і в більш щільних
середовищах, і тому в зоні вихідного отвору обсяги пошкодження тканин,
зазвичай, незначні.
Напрямок і довжина ранового каналу можуть бути найрізноманітнішими і
визначаються при наскрізних пораненнях шляхом зіставлення вхідного і
вихідного отворів. При цьому вдається передбачити, тканини і органи можуть
бути пошкодженими при даному пораненні. При сліпих пораненнях шляхом
простого огляду пораненого встановити довжину і напрямок ранового каналу
важко.
Рановий канал навіть при наскрізних пораненнях кулею калібру 7,62 мм
рідко є прямолінійним. Це пояснюється тим, що куля при ударі, наприклад об
кістку, може змінити напрямок і рановий канал набуває форми дуги, рогу тощо.
Ці викривлення називають первинними девіаціями ранового каналу. Крім того,
пошкоджені при прямому ударі шкіра, м'язи, фасції та інші тканини мають
різну здатність до скорочення, і тому внутрішня форма ранового каналу стає
хвилястою, зубчатою. Такі викривлення називають вторинними девіаціями
ранового каналу.
Необхідно враховувати особливості ранового каналу при пораненнях, які
супроводжуються багатоосколковими переломами, при яких кісткові відламки
різного розміру, одержуючи частину енергії від заряду, з великою швидкістю
розлітаються в сторони від ранового каналу, створюючи осередки додаткового
пошкодження тканин.
Перебіг ранового процесу і загоєння ран пов’язані також із мікробним
забрудненням, яке є неминучим і закономірним наслідком поранення. Проте
розвиток ранової інфекції не завжди супроводжує вогнепальне поранення. Рани
можуть гоїтися без ускладнень, незважаючи на наявність у них мікроорганізмів.
Це зумовлено тим, що не всі мікроорганізми, що потрапили в рану, знаходять у
ній умови для існування. Відбувається їх своєрідна селекція. Так, анаероби
погано розвиваються в широко відкритій рані, що добре аерується, деякі
мікроорганізми не можуть розвиватися в умовах ацидозу у рані, частина їх
механічно вимивається з рани кров’ю і рановим секретом. Крім цього,
мікроорганізми піддаються фагоцитозу і впливу гуморальних імунобіологічних
чинників. Водночас у вогнепальній рані є ряд умов, що сприяють розвитку
ранової інфекції. Так, у рані можуть бути замкнуті порожнини, куди не
проникає повітря, що сприяє розвитку анаеробів. Некротизовані тканини стінок
31
ранового каналу можуть служити гарним живильним середовищем для
мікроорганізмів. Варто враховувати, що рановий канал оточений тканинами зі
зміненою реактивністю і зниженою опірністю до інфекції. Сприяють розвитку
ранової інфекції також масивна крововтрата, білковий і електролітний
дисбаланс, авітаміноз, імунодефіцит та інші несприятливі чинники.
Клінічні ознаки вогнепального поранення залежать від калібру і
конфігурації заряду, що ранить, від наскрізного або сліпого, одиночного або
множинного, ізольованого або сукупного характеру поранення, його
локалізації, пошкоджень судин, нервів, інших важливих анатомічних утворень і
внутрішніх органів, а також від стадії ранового процесу. Зазвичай, за розміром і
конфігурацією ранових отворів у шкірі можна визначити, яким зарядом (куля,
стандартний осколок або осколок неправильної форми) нанесена рана. При
зіставленні вхідного і вихідного отворів можна передбачати пошкодження
різноманітних анатомічних структур на шляху заряду, що ранить. Біль у ділянці
рани, кровотеча різноманітної інтенсивності і порушення функції пошкодженої
частини тіла є постійними клінічними ознаками вогнепального поранення.
Вираженість загальних розладів залежить від тяжкості і локалізації
пошкодження.
Відповідно до загальних філогенетично сформованих механізмів
місцевих процесів в пошкоджених тканинах, можливе загоєння вогнепальної
рани первинним або вторинним натягом.
Загоєння первинним натягом відбувається при “крапчастих”, частіше
наскрізних вогнепальних пораненнях, що не супроводжуються великим
руйнуванням тканин, їх набряком або кровотечею. Такі рани, зазвичай, не
потребують хірургічної обробки. Самоочищення рани при цьому здійснюється
в процесі травматичного набряку, що одночасно сприяє змиканню країв рани.
Ступ, що утворюється ділянці крапчастих ранових отворів, відповідно до
розмірів, виконує роль біологічної пов’язки і забезпечує рубцювання з
наступною епітелізацією поверхні ран.
Великі вогнепальні рани гояться вторинним натягом. Це пов’язано з
наявністю некротизованих тканин, при яких самоочищення рани проходить
через нагноєння. У цьому випадку нагноєння не є обов’язковою ознакою
ранової інфекції і замінюється утворенням грануляційної тканини, що означає
перехід до проліферативної фази запалення. Загоєння рани починається з
крайової епітелізації і завершується формуванням рубця.

Патогенез вогнепальної рани

Організм у відповідь на поранення мобілізує загальні та місцеві захисні сили,

спрямовані на загоєння рани, що становить суть ранового процесу. Пусковим
моментом патогенезу вогнепальних ран є процеси мембранної патології, для
яких на молекулярному рівні характерні реакції за участю хімічно активних
32
вільних радикалів, які є ініціаторами фізико-хімічного процесу трансформації
кінетичної енергії снаряда. Активація процесів ПОЛ викликає додаткові
пошкодження тканин навколо вогнепальної рани.
В основі морфофункціональних змін м'яких тканин вогнепальної рани лежать
порушення функції мембран клітин, розлади основних метаболічних процесів
пошкоджених тканин, викликані активацією ПОЛ, роз'єднання процесів
окислення і фосфорилювання в мітохондріях.
Перша стадія включення основних патогенетичних чинників
характеризується руйнуванням мембран клітин під дією величезної кінетичної
енергії ранячого снаряду, активацією процесів ПОЛ, підвищеною витратою
місцевих тканин, виникненням ішемії і вимиканням дихального ланцюга
мітохондрій.
Друга стадія характеризується пригніченням основних метаболічних
шляхів, дефіцитом аденозинтрифосфату (АТФ) і поступовим розвитком
порушень катіонного балансу клітин. Важливим моментом патогенезу
вторинного некрозу при вогнепальному пораненні є падіння енергетичного
потенціалу клітин внаслідок порушення окислювально-відновних процесів.
Третя стадія полягає в реалізації ліпідної тріади пошкодження
біомембран, що супроводжується збільшенням надлишку Са2 +, Na +,
дефіцитом К + в клітинах і набуханням останніх. Саме в цій стадії в результаті
порушення мембранного апарату клітин, мабуть, відбувається перехід
оборотних ішемічних ушкоджень в незворотні.
Четверта стадія тотального руйнування клітинних структур завершується
формуванням некрозу.
В даний час переконливо доведено, що механічна травма та ішемічна
гіпоксія тканин зони молекулярного струсу вогнепальної рани викликають
активацію ПОЛ, а це в свою чергу призводить до зниження потенціалу АОС.
Інтенсивність ПОЛ визначається терміном з моменту поранення і віддаленістю
тканин від ранового каналу. За даними літератури, існує 6 основних механізмів
підвищення рівня ПОЛ: ударно-хвильове - шкідлива дія снаряду, пов'язана з
феноменом тимчасової пульсуючої порожнини; посттравматична ішемія; стрес-
реакція; активація фагоцитів; активація ксантиноксидази; поява підвищеної
кількості каталітично активних форм металів.
Активація процесів вільнорадикального окислення призводить до
розвитку синдрому ліпідної пероксидації, що включає пошкодження
мембранних ліпідів клітин і субклітинних структур, порушення синтезу АТФ,
накопичення продуктів перекисной денатурації ліпідів і білків. Надлишок
ліпідних перекисів порушує фізико-хімічну структуру мембран клітин, інгібує
їх ферментативні системи, інактивує цитоплазматичні ферменти, деполяризує
ДНК, розщеплює АТФ і амінокислоти, знижує активність тимолової ферментів.
Встановлено, що накопичення продуктів ПОЛ відіграє важливу роль у розвитку
синдрому ендогенної інтоксикації. Всі зазначені вище патологічні зміни,
33
викликані підвищенням інтенсивності ПОЛ, виникають в перші години після
поранення.
Рановий процес - активна захисно-пристосувальна, біологічно доцільна
реакція організму, спрямована на компенсацію порушень, викликаних
ушкодженням, і ліквідацію ранового дефекту, тобто на загоєння рани.
Замість слова «загоєння» досить часто вживають термін «регенерація», в
перекладі означає відродження, відновлення зруйнованої тканини. Однак у
людини значні за розмірами і глибині ранові дефекти заповнюються при
загоєнні в основному не тієї тканиною, яка була зруйнована, а новоствореною
сполучною (рубцевою) тканиною. Лише деякі тканини здатні істинно
відновлюватися в рані: епітелій (але не шкіра), кісткова тканина. Таким чином,
при загоєнні йдеться не стільки про регенерацію (відродження) або реституції
(відновлення), скільки про субституції - заміни однієї тканини іншою
(рубцевою тканиною), що є універсальним матеріалом в організмі, здатним
заповнити дефект, але далеко не завжди повністю прийняти на себе функцію
тканин, зруйнованих при пораненні. С.С. Гірголав (1956) вважає правильним
застосування по відношенню до процесів, при ліквідації ранового дефекту,
терміна «репарація», що в перекладі означає відшкодування.
На жаль, рановий процес не у всіх випадках призводить до загоєнню рани. При
ряді обставин протягом ранового процесу може прийняти несприятливий
характер, в результаті чого можуть наступити серйозні ускладнення, що ведуть
до загибелі пораненого. Це може залежати від ряду причин або їх поєднання:
• від тяжкості та поширеності місцевих пошкоджень;
• незворотного пошкодження життєво важливих органів;
• загального стану пораненого внаслідок крововтрати, порушення
харчування, гіпо- та авітамінозу, супутніх захворювань, поразки проникаючою
радіацією, бактеріологічними отруйними речовинами;
• від серйозних помилок у лікувальній тактиці.
Загоєння будь-якої рани відбувається через запалення. Особливість
запалення як біологічного процесу полягає в його захисно-пристосувальної
функції, яка полягає в судинно-мезенхімальній реакції на пошкодження,
спрямованої на ліквідацію пошкоджуючого агента і відновлення пошкодженої
тканини.
У будь-якій рані, а тим більше ускладненої гнійної інфекцією,
відзначаються послідовні етапи в процесі загоєння. Однак чіткі межі переходу
одного етапу до іншого відсутні, що є причиною розбіжності дослідників з
питання фазності раневого процесу.
М.І. Кузін (1977) запропонував класифікацію, яка виділяє такі основні
фази перебігу ранового процесу.
1. Фаза запалення, яка розділяється на два періоди:
- Період судинних змін;
- Період очищення рани від некротичних тканин.
34
 2. Фаза регенерації, формування і дозрівання грануляційної тканини.
3. Фаза реорганізації рубця та епітелізації.
Перші дві фази пов'язані в основному з утворенням грануляційної
тканини, остання - з дозріванням рубцевої тканини.
Ділення ранового процесу на періоди досить умовно і схематично,
оскільки насправді чітких часових граней між періодами не існує, і вони як би
взаємно проникають один в одного. Процес прогресуючого змертвіння тканин
може відбуватися і протягом періоду очищення рани від некрозу. При цьому в
одній ділянці рани некроз демаркується і розсмоктується або відторгається, в
іншому прогресує (наступний некроз, часто пов'язаний з інфекційними
ускладненнями). Протягом певного проміжку часу в рані можуть одночасно
відбуватися очищення від некрозу і заповнення дефекту новоствореної живою
тканиною (попередня репарація). Разом з тим наведена класифікація ранового
процесу схематично правильно відображає біологічну послідовність явищ, що
відбуваються при загоєнні.
Період біологічного очищення рани від мертвого субстрату в різних
ранах протікає по-різному, визначаючи основні якісні особливості перебігу
ранового процесу. Подальший перебіг рани залежить від результату взаємодії
між організмом і мікроорганізмами рани.
Чи буде в рані розвиватися мікрофлора, визначає спосіб, яким протягом
другого періоду ранового процесу рана звільняється від мертвого і чужорідного
субстрату. Залежно від цього протягом ранового процесу може розвиватися за
трьома шляхами.
По-перше, якщо рана стерильна, то некротичний субстрат може повністю
розсмоктатися (резорбуватися), асимілюватися в рані. По-друге, якщо
мікроорганізми в рані мають умови для розмноження в рановому каналі або в
ділянках некрозу, останній може поступово розплавитися, піддавшись
нестерильному розпаду, і відторгнутися з рани. По-третє, якщо взаємодія
(боротьба) захисних сил організму і мікробів в рані тимчасово закінчується як
би «внічию», некротизовані тканини, а також сторонні тіла, в тому числі
мікробнозабруднені, можуть інкапсулюватися (залишитися в організмі) після
заповнення ранового дефекту живою тканиною.
У першому випадку, якщо некроз резорбується, рана заживає без
нагноєння - первинним натягом.
У другому випадку загоєння відбудеться вторинним натягом після
обов'язкового нагноєння, в процесі якого відбудеться звільнення рани від
некрозу.
У рані, яка загоюється через нагноєння, ранові мікроорганізми,
виділяючи такі ферменти, як протеази, ліпази, сахарози, сприяють
розщепленню некротичного субстрату, елімінації його з рани і, отже, її
очищенню. Таким чином, якщо рана заживає з нагноєнням, мікрофлора в ній
грає позитивну роль і наявність її в рані жодною мірою не означає якісь
35
ускладнення в перебігу ранового процесу, тобто не може ототожнюватися з
рановою інфекцією.
Існує і третій вид загоєння - шляхом інкапсуляції некрозу. У цьому випадку
загоєння рани може відбутися без нагноєння або з частковим нагноєнням, однак
це загоєння буде нестійким, неповним, оскільки в глибині рани залишається
мертвий, зазвичай інфікована субстрат, який за певних умов може викликати
нагноєння, відторгнення мертвої тканини і чужорідних тіл в пізні терміни з
подальшим вже остаточним загоєнням.
Для загоєння рани первинним натягом (або під струпом) необхідні
наступні умови:
• відсутність скільки-небудь значного дефекту шкірного покриву і зяяння
країв рани (у зяючою рані, де тканини стикаються із зовнішнім середовищем,
первинне загоєння неможливо);
• відносно невелике ушкодження тканин в глибині рани і відсутність там
великих, особливо неметалічних, сторонніх тіл;
• стерильність рани або відносно невелика її мікробна забрудненість;
• задовільний загальний стан пораненого (відсутність великої
крововтрати, виснаження, променевої хвороби, інтоксикації, важких супутніх
захворювань).
При сприятливому поєднанні всіх цих умов (відсутність першої умови
повністю виключає загоєння без нагноєння, а відсутність будь-якого з трьох
наступних значно зменшує його імовірність) рана заживає без нагноєння, а
некроз в основній своїй масі резорбується і розсмоктується в тканинах. При
такому найбільш сприятливому вигляді загоєння воно займає від 1 до 3 тижнів і
протікає без ускладнень.
Слід підкреслити, що для загоєння рани без нагноєння зовсім не
обов'язкові її повна стерильність, відсутність мікробної забрудненості.
Мікробне забруднення характерно для всіх ран, навіть наносяться при
виконанні асептичних операцій.
Умови для загоєння вторинним натягом (через нагноєння) прямо
протилежні тим умовам, які сприяють первинному натягу:
• значний за розмірами дефект або некроз тканин;
• значне пошкодження тканин в окружності ранового каналу;
• значне мікробне забруднення і несприятливий склад первинної або
вторинної рановий мікрофлори;
• наявність в рані великих сторонніх тіл, що відрізняються більш важкою
мікробної забрудненістю;
• несприятливий стан організму пораненого.

При поєднанні цих умов, а іноді і за наявності одного з них відбуваються

нагноєння рани і гнійне розплавлення некротичного субстрату в періоді
очищення рани, тобто загоєння вторинним натягом.
36
Особливості розвитку ранового процесу пов'язують з такими чинниками, як
локалізація рани, бактеріальне забруднення, характером хірургічної обробки,
застосуванням антибіотиків та інших препаратів. Такий підхід призвів до
певного успіху, однак частота нагноєння ран при відкритих пошкодженнях не
опускається нижче 7-12%, і навіть при асептичних операціях цей показник не
буває менше 1-2%.

Патогенетичні основи лікування сучасної вогнепальної рани

Лікування вогнепальних поранень різноманітної локалізації є завданням
кваліфікованої і спеціалізованої хірургічної допомоги. Узагальненою моделлю,
на якій можна розглянути принципи лікування вогнепальних ран, є кістково-
м’язова рана нанесена сучасними зарядами –– швидкісними малокаліберними
кулями і осколками вибухових боєприпасів.
Головними об’єктами лікувального впливу при вогнепальному пораненні
є зона первинної руйнації (некрозу) тканин і ділянки вторинного некрозу
навколо неї, а також мікробна флора рани. З перших годин після поранення,
поряд зі знеболюванням і припиненням кровотечі, необхідно забезпечити
умови для самоочищення рани і обмежити розповсюдження вторинного
некробіозу. Лікування починається з накладання первинної пов’язки. Остання
захищає рану від несприятливого впливу зовнішнього середовища і від
повторного мікробного забруднення, забезпечує відтік ранового ексудату з
частковим видаленням дрібних елементів первинного забруднення. При
великих вогнепальних пораненнях необхідна іммобілізація пошкодженого
сегмента, що оберігає його від повторної травматизації.

Вогнепальні рани відрізняються від ран інших видів поєднанням наступних

характеристик:
• утворенням дефекту тканини по ходу ранового каналу, завжди
індивідуального з локалізації, довжини, ширини і напряму;
• наявністю зони некротизованої тканини навколо ранового каналу;
• розвитком розладів кровообігу і живлення в тканинах, що межують із
зоною поранення;
• забрудненням рани мікроорганізмами.
Основним компонентом лікувального впливу на вогнепальну рану є її
хірургічна обробка. Залежно від показань розрізняють первинну, повторну і
вторинну хірургічну обробку ран.
Первинна хірургічна обробка (ПХО) – це перше хірургічне втручання, яке
виконується з приводу поранення з метою видалення нежиттєздатних тканин,
попередження ускладнень і створення умов для загоєння рани.
Повторна хірургічна обробка вогнепальних ран виконується тоді, коли
перше втручання з тієї чи іншої причини було нерадикальним. Тоді може
виникнути необхідність повторного втручання, яке, як правило, проводиться до
37
появи клінічних ознак розвитку інфекційних ускладнень, за тими ж
первинними показаннями. Отже, повторна хірургічна обробка – це друге і
наступні за рахунком хірургічні втручання, які виконані при неповноцінній
ПХО, до розвитку ранової інфекції.
Вторинна хірургічна обробка (ВХО) виконується завжди за вторинними
показаннями, тобто з приводу ускладнень (переважно інфекційних), які
потребують для свого розвитку додаткових чинників (активно вегетуюча у рані
патогенна мікрофлора тощо), що є не прямим, а опосередкованим наслідком
вогнепальної травми. Навіть якщо хірургічна обробка, виконана за вторинними
показаннями, стала першим по рахунку хірургічним втручанням, вона по суті
залишається вторинною хірургічною обробкою.
Первинна хірургічна обробка виконується за первинними показаннями,
тобто з приводу прямих і безпосередніх наслідків вогнепальної травми. Вона
спрямована на створення в рані умов для біологічного захисту від інфекції.
Завданням хірурга при проведенні ПХО є видалення субстрату, що є
живильним середовищем для збудників ранової інфекції та пригнічувала
імунну та регенераторні активність тканин навколо рани. Н.І. Пирогов (1846)
визначав суть ПХО як необхідність «перетворення рани забитої в різану».
Досвід попередніх воєн і велика кількість гнійних ускладнень в роки Великої
Вітчизняної війни дозволили С.С. Юдіну сформулювати основні цілі
хірургічної обробки вогнепальних ран: «Цілі і завдання такої операції
полягають у тому, щоб разом з чужорідними тілами видаляти з рани на всьому
протязі цілком і без залишків не тільки розбиті і загиблі тканини, але також і ті
елементи, які стоять під загрозою некрозу та інфекції, будучи контужені або
надірвані, здавлені або анемізовані, і, можливо, заражені прониклим крізь них
осколком снаряда. Висічення має бути ретельним і тотальним. Після нього
повинні залишитися усюди гладкі, рівні, свіжі, цілком життєздатні ранові
поверхні ».
В результаті ПХО, вважав О.М. Беркутів (1981), стінки рани повинні
стати живими, добре васкуляризованими. Прагнення хірургів виконувати ПХО
в можливо ранні терміни, радикально і одномоментно виправдано, але в
більшості випадків неможливо. На думку ряду авторів, рана після обробки,
перетворившись на різану, буде відрізнятися від останньої лише наявністю зони
молекулярного струсу.
Досвід медичного забезпечення військових дій показав, що ПХО
вогнепальних ран м'яких тканин необхідна в 70-75% випадків, а 20-25%
поранених в ній не потребують. Не підлягають ПХО дрібні поверхневі рани,
наскрізні кульові поранення м'яких тканин з точковим вхідним і вихідним
отворами без ознак пошкодження судинно-нервового пучка або магістральних
судин, а також кісток, множинні дрібні поверхневі сліпі рани.
ПХО залежно від термінів, що пройшли з моменту поранення до її
здійснення, поділяється на кілька видів, хоча поділ це умовно: ранню (виконану
38
протягом 24 год після поранення), відстрочену (в період від 24 до 48 год) і
пізню (після 48 ч).
Показання до ПХО ран:
• загальні:
- Значний масштаб руйнування тканин;
- Вогнепальні переломи кінцівок;
- Рани з триваючим кровотечею;
- Рани, сильно забруднені землею і т.д.
- Рани, заражені отруйними та радіоактивними речовинами;
• спеціальні:
- Рани живота;
- Рани черепа;
- Рани грудей, статевих органів і т.д.
Протипоказаннями до первинної хірургічної обробки є травматичний шок
(тимчасове і відносне протипоказання) і агональний стан.
Рішення про необхідність хірургічної обробки рани приймається після огляду
пораненого із зняттям пов'язки і уточнення діагнозу ушкодження.
Для виконання повноцінної ПХО вогнепальної рани необхідно досягти повного
знеболювання. Хороші умови для оперативного втручання створюються при
багатокомпонентному наркозі, проте місцева і провідникова анестезії
зберігають своє значення, особливо в умовах масового надходження поранених.
Місцева анестезія забезпечує автономність роботи хірурга, однак великі
витрати часу обмежують її застосування, вона малопридатна при операціях на
органах грудей, живота, таза.
Перед операцією необхідно збрити волосся навколо рани, шкіру очистити
(бензином, ефіром) і обробити асептичними розчинами (спирт, йод, первомур,
хлоргексидин та ін.) Техніка операції не терпить стандарту, так як прийоми,
використовувані при цьому, залежать від виду поранення, розташування рани,
її розмірів, довжини і проекції ранового каналу.
Під радикальністю ПХО розуміють не стільки широту висічення
пошкоджених тканин, скільки повноцінне виконання всіх завдань втручання,
які залежать від характеру пошкоджень і термінів її проведенняПХО.
У стислому викладі загальні завдання цієї операції такі:
1. Розтин рани, перетворення її у своєрідний зяючий кратер, з доступом
до глибоких осередків ушкодження і забезпечення найкращих умов для
процесів біологічного самоочищення.
2. Видалення всіх мертвих і явно нежиттєздатних тканин, що є
середовищем формування і поширення осередків вторинного некрозу по колу
ранового каналу внаслідок автокаталітичного ферментативного протеолізу.
3. Забезпечення ретельного гемостазу з видаленням великих міжм’язових,
внутрішньотканинних і субфасціальних гематом.

39
 4. Видалення великих сторонніх тіл і вільних кісткових відламків,
позбавлених харчування і спроможних заподіяти додаткову травму тканинам.
5. Створення оптимальних умов дренування усіх відгалужень ранового
каналу і міжтканинних “кишень”.
6. Реконструкція пошкоджених аналогічних структур (шов нерва, судини,
сухожилля, пластика судини або сухожилля, накладання апаратів зовнішньої
фіксації при вогнепальних пораненнях кінцівок, різні види шкірної пластики.
Дотримання всіх цих вимог визначає радикальність ПХО. У ході операції
повністю виконуються всі елементи втручання, що повинні відповідати
патогенетичній концепції ранового процесу. Проте це не означає, що
радикальна хірургічна обробка завжди є остаточною.
Відповідно до діючої воєнної хірургічної доктрини, глухий первинний
шов після обробки вогнепальної рани не накладається. Накладення первинних
швів на рану з постійним активним дренуванням потрібно розцінювати як
виняток, допустимий лише при повноцінній хірургічній обробці, при лікуванні
пораненого в стаціонарних умовах під постійним спостереженням хірурга, що
оперував. Виняток складають також рани обличчя, голови, зовнішніх статевих
органів і рани грудної клітки з відкритим пневмотораксом, для закриття яких
використовується первинний шов.
У разі вимушеної затримки ПХО при масовому надходженні поранених
повинні проводитися заходи, які обмежують поширення вторинного некрозу і
знижують небезпеку розвитку інфекційних ускладнень. До них, насамперед,
належить правильна організація медичного сортування, при якому виділяються
поранені, що потребують хірургічної обробки в першу чергу: з тривалою
кровотечею, накладеним джгутом, відривами і великими руйнаціями кінцівок,
ознаками гнійної або анаеробної інфекції. Всім іншим пораненим з
показаннями до хірургічної обробки первинну хірургічну допомогу надають в
обмеженому обсязі. Головним заходом у цьому випадку стає інфільтрація по
колу рани 0,25% розчином новокаїну і розчинами антибіотиків (бажано
широкого спектра дії).
Крім того, проводиться коригуюча інфузійна терапія. За показаннями
виконують широку підшкірну фасціотомію і дренують найбільш глибокі
“кишені” рани за допомогою додаткових розтинів.
Перед оперативним втручанням старанно вивчають характер рани з
метою з’ясовування напрямку ранового каналу, наявності пошкодження кісток,
суглобів, великих судин і нервів. Залежно від передбачуваного обсягу операції
застосовується загальна або місцева анестезія.

ПХО вогнепальної рани складається з 6 етапів.

Перший етап - розсічення рани, виконується скальпелем через вхідний
(вихідний) отвір ранового каналу у вигляді лінійного розрізу достатньої
довжини. Пошарово розсікаються шкіра, підшкірна клітковина і фасція. Дуже
40
важливий етап розсічення фасції - фасціотомія. На кінцівках фасції розтинають
за межами операційної рани протягом всього сегменту кінцівки, доповнюється
поперечними розрізами - Z-подібна фасціотомія для декомпресії м'язових
футлярів. Потім розсікають (розшаровують) м'язи по ходу волокон,
орієнтуючись на напрям раневого каналу.
Другий етап - видалення чужорідних тіл: ранячих снарядів або їх
елементів, вторинних осколків, кров'яних згустків, шматків мертвих тканин,
обривків одягу, вільно лежачих дрібних кісткових відламків. Рана промивається
антисептичними розчинами. Глибоко розташовані сторонні тіла, що вимагають
для їх видалення значного пошкодження тканин, залишають до етапу
спеціалізованої допомоги. На етапі кваліфікованої хірургічної допомоги не
підлягають видаленню сторонні тіла, розташовані в глибині життєво важливих
органів, для видалення яких потрібен складний додатковий доступ.
Третій етап - висічення нежиттєздатних тканин, тобто висічення зони
первинного некрозу і частини зони вторинного некрозу (зони молекулярного
струсу), де тканини сумнівної життєздатності. Висічення тканин здійснюється
пошарово з урахуванням різної стійкості тканин до пошкодження. Шкіра
досить стійка до травми, тому січуть економно. Підшкірна клітковина
малостійка до пошкодження, легко піддається інфекції, тому її січуть до
виразних ознак життєздатності. Фасція стійка до пошкодження, тому її січуть
економно, ті ділянки, які втратили зв'язок з підлеглими м'язами висікають.
М'язи є тією тканиною, де руйнівна дія снаряду виражена максимально.
Ножицями необхідно видалити нежиттєздатні м'язи: бурого, брудно-сірого
кольору, які не скорочуються і не кровоточать.
Четвертий етап - операції на пошкоджених органах і тканинах: черепі і
головному мозку, хребті і спинному мозку, на органах грудей і живота, на
кістках, на органах таза, на магістральних судинах, нервах, сухожиллях і т.п.
П'ятий етап - обколювання м'яких тканин, прилеглих до рани, розчином
антибіотиків і дренування рани - створення умов для відтоку ранового вмісту.
Розрізняють пасивне і активне дренування. Найпростіше - пасивне дренування
через одну товсту або кілька поліхлорвінілових або силіконових трубок. При
дренуванні рани двоканальними трубками здійснюють проточно-аспіраційне
(проточно-промивне) промивання рани.
Шостий етап - закриття рани. Первинний шов після ПХО рани не
накладається. Виняток становлять рани голови, мошонки, статевих органів.
Ушиванню підлягають рани грудей з відкритим пневмотораксом, рани живота,
великих суглобів. Первинний шов накладається на післяопераційні рани,
використані для доступу поза зоною поранення.
До елементів відновної хірургії, які можуть бути виконані по ходу ПХО,
слід віднести відновлення прохідності великих магістральних судин,
пошкодження яких може привести до омертвіння кінцівки (шов, аутовенозна
пластика, застосування судинних протезів). Ця операція повинна проводитися в
41
ранні терміни після поранення (3-6 год). Протипоказанням до відновлення
цілісності судини служить виражена контрактура м'язів нижче місця
пошкодження артерії. У деяких випадках можливе відновлення нервових
стовбурів, сухожиль.
Поняття про радикальність ПХО значною мірою представляється
умовним. Навіть після самої ретельної хірургічної обробки, виконаної в
оптимальні терміни після поранення, в рані неминуче залишаються тканини зі
зниженою життєздатністю. Висікти ці тканини неможливо і навряд чи
необхідно. Це може принести більше шкоди, ніж користі, внаслідок неминучого
видалення частини функціонально активних структур: великих судин, нервових
стовбурів. При цьому радикальність втручання не досягається, а обсяг загиблих
тканин зростає.
Поняття «рання» і «одномоментна» виступають в протиріччя, так як
процес некродистрофічних змін протікає протягом тривалого часу - від
декількох годин до декількох діб після поранення. Необхідні прості і надійні
критерії для оцінки життєздатності тканин навколо вогнепальної рани. Це
особливо важливо в ранні терміни після поранення. Основним методом
визначення життєздатності тканин в вогнепальної рани в даний час є
суб'єктивний - оцінюють колір, консистенцію, скоротність, кровоточивість
м'язової тканини. Тільки тривалий досвід може дозволити хірургу відрізнити в
пошкоджених тканинах непоправні руйнування. Важко бути впевненим у тому,
що під час ПХО вдалося повністю видалити нежиттєздатні тканини, що в
подальшому не утворяться нові ділянки некрозу в забитих тканинах. Прагнення
суворо дотримуватися кардинальних положень військово-польової хірургії про
те, що ПХО повинна бути по можливості одномоментною і вичерпною,
призвело до створення концепції двохетапної хірургічної обробки. Суть її
полягає у виконанні в найбільш ранні терміни ПХО, а потім (через кілька діб) -
повторної хірургічної обробки з видаленням всіх нежиттєздатних тканин
незалежно від їх розмірів і локалізації. Така концепція приводила до серйозних
ускладнень, які в більшості випадків негативно впливали на функціональний
стан органів і тканин, у зв'язку з чим дана концепція не була прийнята
практичними хірургами.
Вторинна хірургічна обробка виконується завжди по вторинним
показаннями, тобто з приводу ускладнень (в абсолютній більшості
інфекційних), що вимагають для свого розвитку додаткових факторів начебто
активно вегетуючої в рані патогенної мікрофлори і, отже, є не прямим, а
опосередкованим наслідком вогнепальної травми. Навіть якщо хірургічна
обробка, виконана за вторинним показаннями, стала першим за рахунком
хірургічним втручанням, вона, по суті, залишається вторинної хірургічною
обробкою. Після такої операції первинні шви не накладаються, вдаються до
накладання ранніх або пізніх вторинних швів.
Протипоказання до накладання вторинних швів:
42
 • абсолютні:
- Ознаки гострого запалення в рані;
- Важкий загальний стан пораненого;
• відносні:
- Що залишилися сторонні тіла;
- Остеомієліт;
- Екзема навколо рани;
- Неможливість зближення країв рани через велику силу натягу;
- Неможливість здійснення висічення рубців внаслідок близькості
великих кровоносних судин і нервів;
- Розташування рани над кістковими виступами;
- Дистрофія, виражені форми авітамінозу.
Як первинна, так і вторинна хірургічна обробка може бути повторною.
Про повторні ПХО можна говорити, коли перше втручання з тих чи інших
причин було свідомо нерадикальних. Тоді може виникнути необхідність
повторного втручання до появи клінічних ознак розвитку інфекційних
ускладнень, за тими ж первинним показаннями. Показання до виконання
вторинної обробки при важких формах місцевої ранової інфекції можуть
виникати багаторазово. Іммобілізація постраждалих кінцівок знижує
травматизацію тканин, а призначення антибактеріальних препаратів завершує
комплекс первинних заходів. Оскільки сам по собі рановий процес
спрямований на загоєння рани і одужання пораненого, вся лікувальна тактика
повинна будуватися відповідно до його фаз. Необхідно створювати умови для
їх нормального перебігу і ні в якому разі не заважати природної репарації.
Основні завдання при лікуванні вогнепальних ран можна сформулювати
так.
• Боротьба з гостро виникаючими небезпечними для життя розладами
(крововтрата, шок, порушення дихання).
• Профілактика і лікування інфекційних ускладнень.
• Забезпечення загоєння ранового дефекту в можливо більш короткі
терміни.

Первинний і вторинний шов

В квітні 1943 р. була прийнята єдина класифікація швів, запропонована
М.М. Бурденко.
• Первинний шов, який виконується відразу після завершення первинної
хірургічної обробки рани.
• Первинно-відстрочений або відстрочений первинний шов (через 5-6 днів
після операції, до розвитку грануляцій в рані) і за відсутності запалення.
• Вторинний ранній шов - на 10-12-у добу, до розвитку рубцевої тканини.
• Вторинний пізній шов - через 3 тижні; рубцеву тканину перед
накладенням шва висікають.
43
 Оскільки шви накладаються на вогнепальну рану, щоб скоротити терміни
лікування і поліпшити функціональні результати поранень, слід визнати, що ці
завдання вирішуються найкращим чином застосуванням відстроченого
первинного шва. По суті відстрочений первинний шов зберігає майже всі
переваги первинного шва і в той же час позбавлений його недоліків. Цей метод
практично безпечний. Якщо його застосуванню перешкоджають стан рани і
пораненого або оперативно-тактична обстановка, слід вдаватися до раннього
вторинного шву.
Методом вибору при завершенні хірургічної обробки вогнепальної рани в
сучасних умовах і мирного, і воєнного часу залишається відстрочений
первинний шов.

Обсяг допомоги на етапах медичної евакуації

Надання медичної допомоги пораненим у воєнний час здійснюється на
основі системи етапного лікування з евакуацією за призначенням. Відповідно з
цією системою єдиний лікувальний процес, тобто весь комплекс лікувальних
заходів, якого потребує поранений, розчленовується на окремі види допомоги.
Кожен вид медичної допомоги характеризується конкретними завданнями та
переліком типових лікувально-профілактичних заходів, кваліфікацією
медичного персоналу, оснащенням та умовами, які необхідні для здійснення
цих заходів.
Перша допомога надається санітарним інструктором роти, стрілками-
санітарами, а також в порядку само- та взаємодопомоги. Для цієї мети
використовуються ІПП та аптечка індивідуальна. Санітарний інструктор має
сумку медичну військову, яка розрахована на надання допомоги 25-30
пораненим. Широко використовуються доступні підручні засоби, в основному
для цілей транспортної іммобілізації.
В обсяг ПМД входять наступні заходи:
–– тимчасова зупинка зовнішньої кровотечі (пальцеве перетискання
судини; накладання джгута, закрутки, тискальної пов’язки; згинання або
перерозгинання кінцівки в суглобі);
–– накладання первинної асептичної пов'язки, що не тільки захищає рану
від повторного мікробного забруднення, але й від повторних дрібних травм і
висихання, забезпечує спокій;
–– введення аналгетика зі шприца-тюбика, що знаходиться в аптечці
індивідуальній;
–– транспортна іммобілізація підручними засобами; при їхній відсутності
травмована верхня кінцівка прибинтовується до тулуба, нижня –– до
непошкодженої нижньої кінцівки;
–– приймання всередину таблетованих антибіотиків (0,2 г доксицикліну
гідрохлориду з аптечки індивідуальної);

44
 –– захист від повторних травм і несприятливої погоди, обережне
винесення пораненого з поля бою.
Перш за все при наданні першої допомоги кожна рана повинна бути
закрита пов'язкою, яку називають захисною. Головне значення цієї пов'язки
полягає в тому, щоб оберегти рану від забруднення. «Первинна пов'язка
вирішує долю пораненого», - говорив начальник головного Військово-
санітарного управління Червоної Армії генерал-полковник Є.І. Смирнов. Цим
він націлював на своєчасне і якісне накладення пов'язок на полі бою, для чого
необхідно добре навчити кожного військовослужбовця прийомам першої
допомоги.

Важливим елементом лікування ран, а нерідко умовою порятунку життя

пораненого є зупинка кровотечі, яку можна здійснити різними способами
(пальцеве притиснення судини, форсоване згинання кінцівки, накладення
давлячої пов'язки, джгут). Необхідно усвідомлювати про вимушеність і
небезпеки накладення джгута, обмеженості часу його перебування,
необхідності постійного контролю за правильністю його накладення.
Наступним елементом надання першої допомоги є створення для пошкодженої
ділянки максимально можливого спокою. Це особливо важливо при пораненні
кінцівок, що супроводжуються пошкодженням кістки, так як рухливість
відламків зламаної кістки викликає інтенсивні больові відчуття і пошкоджує
тканини в глибині вогнепальної рани. Спокій пошкодженої кінцівки
досягається накладенням різного роду іммобілізуючих пов'язок. Для цих цілей
широко використовуються підручні засоби, прибинтовування верхньої кінцівки
до тулуба, а пошкодженої нижньої кінцівки - до здорової. При вогнепальних
пошкодженнях таза і хребта пораненого укладають на щит, дошку, лавку, двері
і т.д.
Велике значення при наданні першої допомоги необхідно надавати
зняттю чи зменшенню больового синдрому. Для цих цілей застосовують розчин
промедолу з шприці-тюбику, що знаходиться в аптечці індивідуальній. Під час
Великої Вітчизняної війни широко застосовувалася морфін-алкогольна суміш
(5 мл 1% розчину морфію на 500 мл горілки) по 50 мл на одного пораненого.
Дача протибольового засобу повинна передувати проведенню транспортної
іммобілізації.
У плані попередження інфекційних ускладнень вогнепальної рани
відіграють велику роль всі заходи першої допомоги (первинна захисна пов'язка,
зупинка кровотечі, транспортна іммобілізація, зняття больового синдрому,
прийом таблетованих антибіотиків з аптечки індивідуальної).
Долікарська допомога надається фельдшером батальйону. У його
розпорядженні є комплект ПФ (польовий, фельдшерський), призначений для
надання долікарської допомоги 80-100 пораненим і обпаленим; комплект Б-1
(перев'язувальні засоби стерильні), розрахований на 100 поранених і обпечених;
45
частина комплекту Б-2 (шини), призначена на 50 іммобілізації; кисневий
інгалятор КІ-4, ДП-10, ТД-1 та ін.
При наданні ДД необхідно усунути недоліки 1-ї ПМД: перевірити
доцільність накладання і виправити неправильно накладені раніше джгути,
асептичні пов’язки, шини.
Крім цього, на даному етапі виконується:
–– повторне введення знеболюючих засобів;
–– накладення табельних транспортних шин (із комплекту Б-2);
–– введення за показаннями серцевих (кофеїн 1,0) і дихальних
аналептиків (кордіамін 2,0);
–– протишокова терапія;
–– внутрішньовенна інфузійна терапія (400 мл розчину Рінгера, або 400
мл сорбілакту або 400мл реосорбілакту);
–– інгаляція кисню;
–– повторна видача для приймуання всередину таблетованих
антибіотиків;
–– ощадна евакуація.
Фельдшер контролює правильність накладення пов'язок, джгутів і
виправляє їх, накладає стандартні шини і покращує раніше виконану
транспортну іммобілізацію, проводить інгаляцію кисню, при необхідності
повторює введення протибольових засобів, а також судинних і дихальних
аналептиків (кордіамін 25% 2 мл, кофеїн-бензоат натрію 20 % 1 мл, ефедрин 5%
1 мл).
При наданні Першої лікарської допомоги виділяють 4 сортувально-
евакуційні групи:
1. Тяжкотравмовані, що потребують ПЛД в перев’язувальній.
2. Трамовані, які не потребують допомоги на даному етапі і
направляються в евакуаційну палату. При потребі їм може бути надана ПЛД.
3. Легкотравмовані, які підлягають амбулаторному лікуванню і
поверненню в підрозділ.
4. Агонуючі, яким надається симптоматична допомога.
До заходів ПЛД за невідкладними показаннями, які виконуються в
перев’язувальній, відносяться:
–– усунення асфіксії: звільнення дихальних шляхів; прошивання язика;
інтубація трахеї; трахеостомія; накладання оклюзійної пов’язки при відкритому
пневмотораксі; пункція або дренування плевральної порожнини при
напруженому пневмотораксі; оксигенотерапія і стискальна;
–– тимчасова зупинка зовнішньої кровотечі: тиснуча пов'язка на рану;
туга тампонада рани з накладанням рідких фіксуючих швів на шкіру;
накладання затискача на ушкоджену судину; контроль і накладання джгута;
–– протишокові заходи при тяжкому шоці: знеболення ––
внутрішньовенне введення аналгетиків і наркотиків, крім морфію,
46
автоаналгезія апаратом "Трингал"; інфузійна; терапія –– розчин Рінгера,
реосорбілакт (10 мл/кг), сорбилакт (5 мл/кг); внутрішньовенне введення
серцевих і дихальних засобів; інгаляція кисню; усунення недоліків
транспортної іммобілізації, що сприяють розвитку шоку;
–– профілактика інфекційних ускладнень: внутрішньом’язове
введення профілактичної дози антибактеріальних препаратів (офлоксацин,
ципрофлоксацин, лефлоцин), підшкірне введення правцевого анатоксину 0,5
мл.
Інші заходи невідкладної допомоги виконують залежно від характеру
поранення.
Заповнюють первинну медичну картку на всіх поранених.
Заходами ПЛД, які можуть бути відстрочені, є:
–– інфільтрація країв рани розчином антибіотиків;
–– новокаїнові блокади при пораненнях кінцівок без явищ ТШ;
–– усунення недоліків транспортної іммобілізації, що не загрожують
розвитком ТШ.
Необхідно суворе дотримання всіх правил асептики й антисептики при
виконанні заходів першої лікарської допомоги.
З урахуванням тяжкості стану поранених показаннями до евакуації в
першу чергу на етап кваліфікованої хірургічної допомоги служать:
–– внутрішня кровотеча, що продовжується;
–– наявність джгутів на кінцівках;
–– поранення голови з порушенням дихання;
–– проникаючі поранення і закрита травма живота;
–– відкритий і клапанний пневмоторакс;
–– виражене знекровлювання і тяжкий шок;
–– зараження ран радіоактивними й отруйними речовинами.
Перша лікарська допомога спрямована на усунення явищ, які
безпосередньо загрожують життю пораненого в даний момент, профілактику
важких ускладнень, забезпечення евакуації поранених до наступного етапу
медичної евакуації. При наданні першої лікарської допомоги на МПП
насамперед звертається увага на поранених в стані травматичного шоку, з
триваючим кровотечею і порушенням дихання. У них проводиться ряд заходів з
профілактики та лікування дихальної та серцево-судинної недостатності,
зупиняється зовнішня кровотеча. Контролюються і виправляються пов'язки,
накладені джгути і тиснучі пов'язки, засоби транспортної іммобілізації,
вводяться анальгетики, правцевий анатоксин, антибіотики. Надання допомоги
на МПП завершується заповненням первинної медичної картки.
Кваліфікована хірургічна допомога має своєю метою виконання хірургічних
операцій і процедур, спрямованих на збереження життя пораненого,
попередження ускладнень поранень і боротьбу з розвиненими ускладненнями,

47
на створення умов для відновлення порушених і втрачених функцій органів і
систем, успішного лікування і якнайшвидшого одужання.
Кваліфікована хірургічна допомога. При наданні КХД серед поранених
виділяють 4 групи:
1. Поранені, що потребують кваліфікованої хірургічної допомоги на
даному етапі.
2. Поранені, що підлягають евакуації.
3. Легкопоранені з терміном лікування до 10 діб.
4. Агонуючі поранені.
Пораненим першої групи, залежно від тяжкості травми, проводяться
заходи кваліфікованої хірургічної допомоги: 1) за життєвими показаннями; 2)
термінові заходи в першу чергу; 3) термінові заходи в другу чергу.
За життєвими показаннями надаються невідкладні хірургічні заходи ПХО
при кровотечі, здійснюється ПХО з метою ушивання відкритого
пневмотораксу, вторинна хірургічна обробка –– при анаеробній інфекції.
У скороченому обсязі у першу чергу проводяться невідкладні і додаткові
термінові хірургічні заходи: ПХО при вогнепальних пораненнях кінцівок із
значними пошкодженнями м’яких тканин або вогнепальних переломах довгих
трубчастих кісток, при ранах, які забруднені ОР, РР або землею, при значних
відкритих пошкодженнях м’яких тканин; ампутації кінцівок при їх руйнації або
ішемічній гангрені; ПХО при проникаючих порожнистих пораненнях без ознак
кровотечі, асфіксії або значного перитоніту; вторинна хірургічна обробка при
рановій інфекції.
При мінімальному обсязі допомоги виконують:
• зупинку кровотечі будь-якої локалізації;
• операції при анаеробної інфекції;
• операції при пошкодженнях органів живота, відкритому і клапанному
пневмоторакс;
• боротьбу з асфіксією;
• комплексну терапію шоку, гострої анемії, травматичного токсикозу.
При скороченому обсязі допомоги до перерахованих заходам додають:
• операції з приводу поранень великих кровоносних судин, що
супроводжуються ішемією кінцівки; первинну ампутацію при некрозі кінцівки;
• ПХО ран при комбінованих хімічних та радіаційних ураженнях;
• ПХО ран зі значним руйнуванням тканин, при інтенсивному
забрудненні землею.

У повному обсязі виконуються невідкладні термінові заходи першої

черги і додаткові термінові хірургічні заходи другої черги (ПХО за
показаннями та повторна хірургічна обробка).
Після ПХО поранені з операційно-перев’язувального відділення
направляються у відділення тимчасової госпіталізації. Залежності від
48
локалізації поранення і обсягу оперативного втручання їм проводиться
комплекс лікувальних заходів, у тому числі і профілактика інфекційних
ускладнень. До них відносяться таки заходи:
–– внутрішньом’язове введення профілактичних доз антибіотиків
(офлоксацин, ципрофлоксацин, лефлоцин);
–– парентеральне введення плазмозамінників, препаратів крові,
комплексу вітамінів;
–– симптоматичне лікування залежно від показань (інгаляція кисню,
знеболювання, серцеві і дихальні аналептики, антигістамінні та інші
препарати).
Спеціалізована хірургічна допомога. СХД повинна носити вичерпний
характер. Її мета домогтися успішного результату лікування з максимальним
відновленням праце- та боєздатності поранених.
Спеціалізована хірургічна допомога надається лікарями-фахівцями із
застосуванням спеціального оснащення в спеціалізованих лікувальних
установах або відділеннях. Розрізняють такі види спеціалізованої хірургічної
допомоги: нейрохірургічну, стоматологічну, офтальмологічну,
оториноларингологічну, урологічну, ортопедотравматологічну,
легкопораненим, гінекологічну, торакоабдоминальну і для обпалених.
Спеціалізована хірургічна допомога надається у військових польових
хірургічних госпіталях передових і тилових госпітальних баз фронту.
Рентгенологічне дослідження обов'язково. У спеціалізованих госпіталях
(відділеннях) здійснюють у повному обсязі всі показані лікувально-
діагностичні заходи. Виконується первинна хірургічна обробка ран, якщо вона
не була виконана раніше, лікування ускладнень, закриття ран вторинними
швами і т.д. При тривалих термінах лікування і відсутності перспектив
відновлення боєздатності поранені евакуюються в тил країни.
Весь арсенал хірургічних методів лікування поранених у спеціалізованих
лікувальних установах зводиться до первинної, повторної та вторинної
хірургічної обробки вогнепальних ран усіх локалізацій, виконаних фахівцями-
хірургами вузького профілю і тими, що мають відповідне матеріальне
оснащення.
Післяопераційне лікування включає такі основні методи консервативного
лікування, як антибактеріальну та інфузійно-трансфузійну терапію, стимуляцію
реактивності організму і процесу загоєння ран. За показаннями знаходять
застосування сучасні методи детоксикації (лімфо- і гемосорбція), УФО-крові,
гіпероксибаротерапія, а також симптоматичне лікування, ЛФК і фізіотерапія.
Паралельно з лікуванням вирішуються експертні і прогностичні питання.
Якщо протягом встановлених термінів лікування (60-90 діб) настане видужання
і поранений зможе повернутися в стрій, лікування проводиться в
спеціалізованому госпіталі до успішного результату. Якщо лікування
продовжиться довше встановленого терміну або ушкодження очевидно
49
несумісне з виконанням обов’язків військової служби, то таких поранених
евакуюють в госпіталі в тилу країни.
Головними помилками в наданні хірургічної допомоги є:
–– проведення нерадикальної ПХО вогнепальної рани із залишенням
нежиттєздатних тканин, сторонніх тіл, уламків зарядів, що ранять, кісткових
фрагментів, нерозсічених фасціальних футлярів, незупиненої кровотечі;
–– накладання первинних швів після завершення ПХО в усіх без
обмеження випадках;
–– висічення пошкодженої шкіри в ділянках множинних поверхневих
поранень дрібними осколками;
–– спроба надання спеціалізованої медичної допомоги на етапі
кваліфікованої медичної допомоги, особливо при пораненнях голови і кінцівок;
–– відсутність іммобілізації при наявності великих поранень м’яких
тканин кінцівок;
–– необґрунтоване розширення показань до невідкладних хірургічних
втручань на етапі кваліфікованої медичної допомоги пораненим у голову,
грудну клітку, кінцівки;
–– проведення оперативного втручання пораненим у стані ТШ без
відповідної протишокової інфузійно-трансфузійної терапії.
Подібні помилки ведуть до збільшення кількості несприятливих наслідків
лікування поранених.

6. МАТЕРІАЛИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

6.1. Тестові завдання.

1. Укажіть оптимальну тактику хірурга при лікуванні активно
гранульованої рани діаметром 10 см
A. Застосування асептичних повязок.
B. Закриття рани шляхом шкірної пластики.
C. Закриття рани шляхом накладення вторинних швів. Закриття рани
вільним клаптем шкіри.
D. Закриття рани за допомогою мікрохірургічної техніки.

2. Пізній вторинний шов - це шов накладений на:

A. Гранульовану рану після висічення рубцевої тканини.
B. Гранульовану рану з рухливими нефіксованими краями на 14 -й день.
C. Гранульовану рану з рухливими нефіксованими краями на 7 -й день.
D. Гранульовану рану з фіксованими краями.

3. Зона первинного травматичного некрозу клінічно проявляється:

50
 A. У момент поранення.
B. У перші 24 години від моменту поранення.
C. У перші 12 годин від моменту поранення.
D. У перші 6 годин від моменту поранення.

4. Зона первинного раневого каналу виникає:

A. У момент поранення.
B. У перші 12 годин від моменту поранення
C. У перші 6 годин від моменту поранення.
D. У перші 2 години від моменту поранення.

5. Пошкодження тканин при вогнепальних пораненнях головним чином

залежать від:
A. Характеру передачі енергії в момент поранення.
B. Загальної кінетичної енергії снаряду.
C. Тимчасово пульсуючої порожнини.
D. Будови самої тканини.

6. У вогнепальній рані значні пошкодження виникають в:

A. Підшкірно-жировій клітковині
B. Шкірних покровах
C. М’язах
D. Кістках

7. Під час первинної хірургічної обробки висікаються більш за все:

A. Фасціально-апоневротичні утворення.
B. М’язи.
C. Шкіра.
D. Підшкірно-жирова клітковина.

8. Вогнепальна рана:
A. Первинно мікробно забруднена.
B. Первинно інфікована.
C. Вторинно інфікована.
D. Вторинно мікробно забруднена.

9. Як необхідно обробляти рану з розчавленими краями через 2 години

після травми при наданні першої лікарської допомоги:
A. Накласти провізорні шви.
51
 B. Вирізати некротичні тканини, накласти провізорні шви.
C. Промити рану, накласти асептичну пов’язку.
D. Вирізати розчавлені тканини.

10.Зона молекулярного струсу клінічно проявляється:

A. У перші 3 години з моменту поранення.
B. У перші 12 годин з моменту поранення.
C. У перші 48 годин з моменту поранення.
D. У момент поранення.

11.Повторна хірургічна обробка - це оперативне втручання, що проведене

у пораненого:
A. Другий раз за рахунком до розвитку раньових ускладнень.
B. Другий раз за рахунком після ліквідації раньової інфекції в рані.
C. В перші 24 години до появи клінічних ознак раньової інфекції.
D. В перші 12 години до появи клінічних ознак раньової інфекції.

12.Як треба обробляти рану з розсіченими краями через 6 годин після

травми без ознак гнійної інфекції:
A. Вирізати і зашити краї рани.
B. Зашити краї рани.
C. Накласти асептичну пов’язку.
D. Зашити рану через 4-6 діб.

13.Відстрочений первинний шов - це шов накладений протягом перших:

A. 3-6 днів після поранення та без ознак раньової інфекції.
B. 3-6 днів після поранення.
C. 2-3 днів після поранення та без ознак раньової інфекції.
D. 2-3 днів після поранення.

14.Як необхідно обробляти вогнепальну рану через 28 годин після

поранення при наданні кваліфікованої хірургічної допомоги:
A. Вирізати некротичні тканини і зашити рану через 4-6 діб.
B. Зашити краї рани.
C. Вирізати некротичні тканини, накласти провізорні шви.
D. Вирізати і зашити краї рани.

15.Зона первинного травматичного некрозу виникає:

A. У перші 24 години від моменту поранення.
52
 B. У перші 6 годин від моменту поранення.
C. У перші 12 годин від моменту поранення.
D. У момент поранення.

16. Первинний шов на вогнепальну рану кінцівки як заключний етап

первинної хірургічної обробки на етапі кваліфікованої хірургічної
допомоги:
A. Протипоказаний.
B. Показаний, коли є умови для спостерігання хірургом до зняття швів і
немає тяжкої крововтрати.
C. Показаний, коли вдалося провести повне висічення нежиттєздатних
тканин на всьому протязі раневого каналу.
D. Показаний.

17.Основним елементом первинної хірургічної обробки вогнепальної рани

кінцівки є:
A. Відновлення анатомічних зв’язків у рані.
B. Розсічення.
C. Висічення нежиттєздатних тканин.
D. Адекватне дренування в рані.

18.Рання первинна хірургічна обробка - це оперативне втручання, яке

проведене у пораненого:
A. Пізніше 48 годин.
B. В перші 48 годин.
C. До прояву клінічних ознак раневої інфекції.
D. В перші 48 годин до прояву клінічних ознак раньової інфекції.

19.Ранній вторинний шов - це шов накладений на:

A. Гранульовану рану з фіксованими краями.
B. Гранульовану рану з рухливими нефіксованими краями.
C. Гранульовану рану з рухливими краями на 2-3 день.
D. Гранульовану рану на 5-6 день.

20.Зона первинного раневого каналу проявляється:

A. У перші 6 годин від моменту поранення.
B. У перші 34 години від моменту поранення
C. У перші 12 годин від моменту поранення.
D. У момент поранення.
53
21.Рана - це:
A. Закрита травма живота з пошкодженням внутрішніх органів.
B. Закритий перлом кістки.
C. Крововилив в тканини.
D. Пошкодження цілісності шкіри або слизової оболонки, здебільшого
разом з глибше розташованими тканинами.
E. Підшкірний розрив м'яких тканин.

22.Первинна хірургічна обробка вогнепальної рани виконується в строки:

A. Протягом першої доби.
B. Протягом другої доби.
C. Протягом першої і другої діб.
D. Протягом трьох діб.
E. Пізніше.

23. Первинна хірургічна обробка відноситься до ранньої, якщо вона виконана

в строки:
A. 48 годин.
B. 72 годин.
C. 24 годин.
D. 96 годин.
E. Пізніше.

24.Первинна хірургічна обробка вогнепальної рани є пізньою, якщо вона

виконана :
A. У перші 6 годин.
B. У перші 12 годин.
C. Через 18 годин.
D. У перші 24 години.
E. На другу добу.

25.Перша стадія ранового процесу - це:

A. Стадія очищення рани від продуктів розпаду пошкоджених тканин,
мікробів та екзогенного забруднення.
B. Стадія регенерації (проліферації та дозрівання грануляційної тканини).
C. Стадія утворення сполучнотканинного рубця.
D. Стадія дозрівання і перебудови колагену в рубці.
E. Прикриття рани епідермісом.

26.Друга стадія ранового процесу характеризується:

54
 A. Оводненням рани і звільненням її від мікробів і змертвілих тканин.
B. Формуванням сполучнотканинного рубця.
C. Утворенням і дозріванням грануляцій в рані (стадія регенерації).
D. Прикриттям ранового дефекту епітелієм.
E. Дозрівання сполучнотканинного рубця.

27.Як називається хірургічна обробка вогнепальної рани, якщо вона

виконана протягом другої доби з використанням антибіотиків з метою
профілактики раневої інфекції:
A. Пізня.
B. Рання.
C. Відстрочена.
D. Вторинна рання.
E. Вторинна пізня.

28.Для місцевого лікування вогнепальної рани у фазі альтерації слід

застосувати:
A. Асептичні сухі пов'язки.
B. Мазеві пов'язки з антисептиками.
C. Пов'язки з гіпертонічними розчинами.
D. Пов'язки з 3% розчином борної кислоти.
E. Пов'язки з гепариновою маззю.

29.Ширина другої зони раневого каналу – зони первинного травматичного

некрозу складає :
A. 1-2 мм
B. 2-5 мм
C. 6-8 мм
D. 8-10 мм
E. більше 10 мм

30.Ширина третьої зони ранового каналу – зони молекулярного струсу

складає:
A. 2-5 мм
B. 6-9 мм
C. 10-13 мм
D. 15-19 мм
E. 20 мм і більше

6.2. Ситуаційні задачі.

55
 1. Пораненому П. з вогнепальним переломом н/з лівого плеча і дозою
радіоактивного опромінення 2,5 Грея в медроті виконали ПХОР через 12 год.
після поранення і 10 год після проведеної повної спеціальної обробки. Як
необхідно закінчити цю операцію відносно накладання швів на рану?
А. Первинних швів не накладати, а тільки асептичну пов'язку.
В. Накласти первинний відстрочений шов.
С. Накласти вузлові шви одразу після виконання ПХОР.
Д. Планувати вторинний ранній шов.
Е. Рекомендувати вторинний пізній шов.

2. При огляді пораненого П. на сортувальному майданчику медичної

роти, доставленого машиною з поля бою, встановлено : кульове поранення
отримав 6-7 годин тому, праве плече деформоване, значно вкорочене.
Пов'язка в його середній третині помірно просякла кров'ю. Після зняття
пов'язки на задній латеральній поверхні плеча – вхідний отвір, а на передній
медіальній поверхні – вихідний отвір ранового каналу. Права кисть зависла,
активне розгинання кисті і основних фаланг відсутнє. При наданні першої
медичної допомоги стрільцем-санітаром іммобілізація була не виконана.
Встановити діагноз.
А. Пошкодження середнього нерва.
В. Пошкодження ліктьового нерва.
С. Пошкодження радіального нерва.
Д. Пошкодження верхнього стовбуру плечового сплетіння.
Е. Пошкодження нижнього стовбуру плечового сплетіння.

3. У сортувально-евакуаційне відділення медичної роти машиною

доставлено пораненого у тяжкому стані: збуджений, шкірні покрови
синюшні, задуха, кашель, кровохаркання. Пульс 130 уд./хв., АТ 90/50
мм.рт.ст. На правій половині грудей оклюзійна пов'язка, просякла кров'ю,
Довкола рани крепітація. Постраждалий має сліпе осколкове проникаюче
поранення. Подальші дії:
А. Замінити оклюзійну пов'язку і направити пораненого в госпітальне
відділення.
В. Виконати вагосимпатичну блокаду, направити в палатку для подальшої
евакуації.
С. Провести інфузійну терапію кровозамінниками і підготувати
пораненого для подальшої евакуації.

56
 Д. Ушити пневмоторакс, виконати вагосимпатичну блокаду, відсмоктати
з плевральної порожнини повітря, дренаж плевральної порожнини і подальша
інфузйіна терапія і антибіотики.
Е. Торакотомія.

4. До хірургічного відділення доставлено хворого 40 років, який

отримав наскрізне поранення правого стегна 14 годин тому. Загальний
стан хворого задовільний. Які допустимі терміни первинної хірургічної
обробки рани з моменту поранення?
А. До 12 годин.
В. До 24 годин.
С. До 48 годин.
Д. До появи ознак інфекції.
Е. До 5 діб після поранення.

7. РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

Основна:

1. Белый В.Я. Очерки хирургии боевой травмы живота // Київ: "МП Леся",
2016. - 211 с.
2. Бойко В.В., Лісовий В.М., Макаров В.В. та ін. Обрані лекції з військово-
польової хірургії // Харків, «НТМТ», 2018. — 212 с.
3. Заруцький Я.Л., Запорожан В.М., Білий В.Я. та ін. Воєнно-польова хірургія //
Одеса-ОНМедУ, 2016.- 416 с.
4. Чаплик В., Олійник П., Цегельский А. Невідкладна військова хірургія / пер. з
англ. — Київ, Наш Формат, 2015.- 568 с.
5. Тимчасова настанова з медичної евакуації поранених і хворих у Збройних
Силах України на особливий період // Затверджена наказом Генерального
штабу ЗС України від 02.03.2016 року № 90 / Київ:2016. – 60 С.
6. NATO STANDARD AJP-4.10 (В). Allied joint medical support doctrine. Edition
B Version 1. – Brussels: Supreme Headquarters of Allied Powers in Europe, May
2015. – 170 p.

Додаткова:

1. Желіба М.Д., Хіміч С.Д., Герич І.Д. та ін. Загальна хірургія: підручник (ВНЗ
ІV р.а.).- К.: Медицина, 2016.- 448 с.
57
2. Каніковський О.Є., Дронов О.І., Польовий В.П. та ін. Загальна хірургія з
клінічною психологією: підруч. для студентів вищ. мед. навч. закл. III-IV
рівня акредитації. - Вінниця: Рогальська І. О., 2015. - 589 с.
3. Іоффе О.Ю., Крижановський Я.Й., Буренко Г.В. та ін. Загальна хірургія
(практичні навички).- К.: Сталь, 2014.- 308 с.
4. Schwartz’s, F. Charles Brunicardi, Dana K. Andersen, Timothy R. Billiar, David
L. Dunn, John G. Hunter, Jeffrey B. Matthews, Raphael E. PollockPrinciples of
surgery Tenth Edition, 2015 року видання

58