Донецький національний медичний університет

Кафедра офтальмології

Завідуюча кафедрою офтальмології:

Кандидат медичних наук, доцент
Коробова О.В.

Викладач:

Історія хвороби

ПІБ пацієнта: Нечипорук Аліна Андріївна

Вік: 41 рік
Діагноз: Бактеріальна виразка рогівки лівого ока

Студент: Журавльова Дар’я Дмитрівна

Факультет: медичний
Курс 4 група 13
 Краматорськ 2020 р.
1. Паспортна частина
П.І.Б .: Нечипорук Аліна Андріївна
Вік: 41 (1978 р. н.)
Стать: жіноча
Освіта: середня-спеціальна
Домашній адреса: м. Алчевськ, вул. Металургів, д.16, кв.36
Професія: машиніст-обхідник турбінного обладнання
Місце роботи: Алчевський металургійний комбінат
Дата надходження в клініку: 01.10.15
2. Скарги хворого
сльозотеча;
світлобоязнь;
відчуття стороннього тіла;
зниження зору;
больовий синдром;
виділення з ока.
3. Аnатпеsis тоrbi: 28.09.15 почало непокоїти ліве око. Біль стискаючого характеру,
також різке зниження зору на лівому оці. Пацієнтка лікувалася амбулаторно,
застосовувала левоміцетин акос.
1.10.15 звернулася за допомогою до офтальмолога за місцем проживання.
4. Аnатпеsis сотmunis, інфекційними хвороба не хворіла, онкологічні захворювання не
має, травми відсутні, операції не було, генетичний та алергологічний анамнез не
обтяженний, шкідливі звички відсутні.
5. Status praesens objectivus :
Серцево-судинна система:
При огляді грудна клітина в області серця не деформована, при пальпації безболісна.
Серцевий поштовх і епігастральна пульсація не визначаються. Верхівковий поштовх
локалізований в 5 міжребер'ї розмірами 2,5 х 2,5 см, помірної сили.
Перкуторно межі серця і судинного пучка в межах норми.
При аускультації тони серця ясні, ритмічні, співвідношення тонів правильне. Частота
серцевих скорочень 75 ударів в хвилину.
Пульс задовільного напруження і наповнення, ритмічний на обох руках, частота 75 за
хвилину.
Дихальна система:
При огляді грудна клітина правильної конічної форми, без деформацій. При пальпації
безболісна, еластична. Голосове тремтіння в симетричних ділянках однакове.
Перкуторно над легенями визначається ясний легеневий звук, межі легень і рухливість
легеневих країв незмінні. При аускультації дихання везикулярне.
Травна система:
При огляді живіт звичайної форми, бере активну участь в акті дихання. При пальпації
м'який, безболісний. Межі печінки не змінені.
Стілець регулярний, оформлений.
Сечовидільна система:
Область нирок не змінена, нирки не пальпуються.
6. Status localis (ophthalmicus):
Oculus dexter
Гострота зору 1,0
Рефракція еметропія
Кольоровідчуття трихромазія
Темнова адаптація Не порушена
Характер зору Бінокулярний
В/О тиск 11-21 мм. рт. ст.
Чутливість війкового тіла безболісне
Рухомість ока необмежена
Повіки Шкіра повік м'яка, еластична,
легко збирається в складку,
такого ж кольору, як і інші
ділянки шкіри обличчя.
Зростання вій по зовнішньому
ребру століття - правильний.
Напрямок їх зростання від
очного яблука назовні.
Очна щілина очна щілина звичайних розмірів
(верхню повіку прикриває
область лімба на 1.0 мм, нижню
повіку не доходить до краю
лімба на 0.5 мм).
Сльозові органи область слізної залози не
змінена. Сльозотеча відсутня.
Слізні точки чітко виражені,
зяють і занурені в слізне озеро.
Область слізного мішка не
змінена. При натисканні на
область слізного мішка
виділень з слізних точок немає.
Кон’юнктива Норма
Oculus sinster
0,56
міопія
дейтеранопія
гемералопія
17-27 мм. рт. ст.
Болісне при пальпації
обмежена рухомість назовні
Шкіра повік м'яка, еластична,
легко збирається в складки.
набрякла. гіперемована.
Параорбітальная клітковина
набрякла. Зростання вій по
зовнішньому ребру повік -
правильне. Напрямок їх
зростання від очного яблука
назовні.
звужена (верхню повіку
прикриває область лімба на 3
мм, нижнє повіку не доходить
до краю лімба на 0,5 мм).
спостерігається слюзотеча,
слізні точки чітко виражені,
зяють і занурені в слізне озеро.
Область слізного мішка не
змінена. При натисканні на
область слізного мішка з
слізних точок виділяється
прозора рідина.
При фокальному (бічному)
освітленні кон'юнктива повік
гіперемована, набрякла, судини
розширені. Кон'юнктива
перехідною складки
гіперемована.
 Склера білого кольору, поверхня білого кольору, поверхня
гладка, передні циліарні судини гладка, передні циліарні судини
не змінені збільшені.

Рогівка сферична, дзеркальна, прозора, Наявна виразка, інфільтрована,

гладенька, блискуча,
чутлива
Передня камера середньої глибини- 3 мм.
рівномірна, волога прозора..
Зіниця розташована в центрі
райдужки, рухлива, сірого
кольору. Діаметр зіниці- 3 мм.
Форма зіниці кругла. реакція
зіниці на світло жива.
райдужка блакитного кольору, трабекули
і крипти виражені чітко,
малюнок мереживний.
зтончена, не чутлива, без
блиску
середньої глибини- 3,5 мм,
нерівномірна, волога мутна.
Зіниця розташована у центрі
райдужної оболонки.
  рухлива, сірого кольору.
Діаметр зіниці- 4 мм. Форма
зіниці кругла. Реакція зіниці на
світло млява.
блакитного кольору, трабекули
і крипти згладжені, набряк
строми.

Рефлекс очного дна немає З очного дна визначається

рожевий рефлекс, оптичні
середовища прозорі.
Хришталик Без змін Без змін
Скловидне тіло прозоре у всіх відділах, розташування фібрил паралельне в обох
очах
Очне дно В нормі При офтальмоскопії: диск
зорового нерва блідо-рожевий,
межі чіткі.

7. Попередній діагноз:
На підставі скарг пацієнтки на сильний біль в лівому оці, сльозотечу, світлобоязнь,
наявність гнійних виділень, а також грунтуючись на данних анамнезу і об'єктивного
дослідження можна поставити попередній діагноз: виразка рогівки лівого ока.
8. Допоміжні методи дослідження:
Під час біомікроскопії: перикорнеальна або змішана ін’єкція судин кон’юнктиви,
інфільтрат у рогівці, що швидко перетворюється на виразку. Краї й дно виразки сіро-
жовтого кольору, краї виразки підриті, уміст передньої камери каламутніє,
утворюється гіпопіон— наявність гною на дні передньої камери.
Також необхідно взяти мазок умісту кон’юнктивального мішка для виявлення
збудника й визначення його чутливості до антибіотиків.
 9. Диференційний діагноз або обгрунтування діагнозу.
Диференціальна діагностика інфільтрату й більма
Спільні ознаки: Гострота зору знижується, Судини в рогівці можуть бути,
Прозорість порушується.
Відмінності:
Інфільтрат Більмо
Давність процесу Короткий період Тривалий період
виникнення
Колір вогнища Сірий, жовтуватий Білий
Межі вогнища Нечіткі Чіткі
Блиск рогівки Немає Збережений
Дзеркальність Немає Збережена

Сферичність Немає Змінюється залежно від

вихідного рівня

Критерії виключення діагнозу

Іридоцикліт При біомікроскопії: наявність або
відсутність набряку
рогівки, наявність преципітатів на
ендотелії рогівки, без пошкодження
епітелію рогівки.
Ендофтальміт При біомікроскопії: наявність набряку
рогівки,
десцемітіта, преципітатів рогівки,
гіпопіона, в
склоподібному тілі наявність ексудату,
детриту.

10. Заключний клінічним діагноз.

За результатами досліджень та на основі скарг пацієнта заключним клінічним
діагнозом є бактеріальна виразка рогівки лівого ока.
11. Лікування:
Лікування ґрунтується на антибіотикотерапії (левоміцетин, неоміцин,
канаміцин, окацин, цефазолін, зинацеф у краплях і мазі); рекомендують також
ін’єкційне (під кон’юнктиву, парабульбарно — під очне яблуко) уведення цих
препаратів. Для профілактики іридоцикліту призначають мідріатики (0,5—І %
розчин мідріацилу, 1 % розчин тропікаміду), сульфаніламідні препарати в
краплях (20 % розчин сульфацилнатрію) і всередину. У разі прогресування
виразки проводять електрокоагуляцію, кріокоагуляцію, діатермокоагуляцію
країв виразки, тушування виразки 3 % спиртовим розчином йоду або
брильянтовим зеленим, а також призначають стероїдні препарати, інгібітори
 протеолізу, імунокоректори, антигістамінні, вітамінні препарати місцево й
усередину. Засоби, що поліпшують епітелізацію рогівки (0,1 % розчин хініну
гідрохлориду, тіатріазолін, тауфон, солкосерил, актовегін, ліпофлавон,
корнерегель), застосовують для епітелізації поверхні виразки у період
розсмоктування запальних інфільтратів.
Rp.: Sol. Laevomycetini 0,25% 10 ml.
D. S. По 1 крапі 3 рази на день протягом тижня
Rp.: Sol. Sulfacyli natrii 20% - 10,0 ml.
D.S. По 2 краплі 4 рази на добу.
Rp.: Sol. "Oftan Dexamethasoni" 1mg|ml - 5,0 
D.S. капати у кон’юнктивальний міхурець по 1 краплі 3 рази на день
12. Щоденик
02.10.15
АТ - 120/70; ЧСС - 76 уд / хв: Т - 36.6: ЧДД - 20
Загальний стан хворої ближче до задовільного. Пред'являє скарги на набряклість,
світлобоязнь, почервоніння лівого ока.
Сон і апетит не порушені. Шкіра і видимі слизові звичайного кольору, чисті. Язик
вологий, рожевий, не обкладений. У легенях дихання везикулярне, хрипів
немає.
Діяльність серця ритмічна, тони ясні. Живіт м'який, безболісний. Печінка у краю
реберної дуги.
Очний статус:
OS -очна щілина звужена, кон'юнктива повік гіперемована, набрякла; різко
виражена змішана ін'єкція; наявна виразка, інфільтрація, зтончення, відсутність
блиску; рогівка не чутлива; передня камера нерівномірна, волога каламутна:
ціліарне тіло при пальпації болісне; райдужна оболонка ока блакитного
кольору, трабекули і крипти згладжені, набряк строми, покрита на 1,5 мм
фибрином, зінична пігментна облямівка нечітко виражена на всьому протязі;
Праве око спокійне.
Призначення: лікування за наміченим планом.
03.10.15
АТ - 120/80: ЧСС - 78 уд / хв; Т - 36.7; ЧДД - 18
Загальний стан хворої задовільний, з позитивною динамікою. У порівнянні з
вчорашнім днем у хворої менше дискомфорт в лівому оці, трохи покращилася
гострота зору. Сон і апетит не порушені. Шкіра і видимі слизові звичайного
кольору, чисті. Язик вологий, рожевий, не обкладений. У легенях дихання
везикулярне, хрипів немає. Діяльність серця ритмічна, тони ясні. Живіт м'який
безболісний. Печінка у краю реберної дуги. Очний статус:
     інтенсивність змішаної ін'єкції менше, очна щілина трохи ширше.
Праве око спокійне.
Призначення: лікування продовжувати
13. Прогноз:
Завжди серйозний як для зору, так і для збереження ока, оскільки при ураженні
всіх шарів рогівки може настати її перфорація. Цьому стану передує поява
грижі десцеметової оболонки — десцеметоцеле. Надалі може розвинутися
зрощення рогівки і райдужки із формуванням зрощеного більма (leucoma
adhaerens).
14. Епікриз.
Хвора Нечипорук Аліна Андріївна, 1978 р.н. перебуває на стаціонарному
лікуванні з діагнозом Бактеріальна виразка рогівки лівого ока. Клінічно здорове
праве око.
При надходженні скарги на сльозотечу; світлобоязнь; відчуття стороннього тіла;
зниження зору; больовий синдром; виділення з ока.
З анамнезу відомо, що вважає себе хворою 4 дні, ліве око вперше почало
непокоїти 28.09.15, вдома застосовувала левоміцетин, 01.10.15 звернулася до
офтальмолога за місцем проживання.
Очний статус: шкіра повік м'яка, еластична, легко збирається в складки,
набрякла, гіперемована, очна щілина звужена, кон'юнктива повік гіперемована.
набрякла; око роздратоване, різко виражена змішана ін'єкція; на рогові
оболонці наявна виразка, рогова оболонка повністю інфільтрована, зтончена, не
чутлива, без блиску; рогівка не чутлива; передня камера нерівномірна, волога
каламутна; ціліарне тіло при пальпації болісне; райдужна оболонка ока
блакитного кольору, трабекули і крипти згладжені, набряк строми, зінична
пігментна облямівка нечітко виражена на всьому протязі; зіниця розташована в
центрі райдужки, рухлива, сірого кольору; діаметр зіниці- 4 мм: реакція зіниці
на світло млява.
Проводиться консервативне лікування: сульфацил натрію, левоміцетин,
дексаметазон.
Загальне лікування-гентаміцин, диклофенак натрію, тимоген. кокарбоксилаза.
супрастин, вітаміни В1 і В6, електрофорез з новокаїном.
Рекомендовано продовжувати стаціонарне лікування, після виписки зі
стаціонару: -диспансерне спостереження офтальмолога.
15. Особистий підпис куратора.