За редакцією

професора М.Н. Заііка,

професора Ю.В. Биця

МЕДИЦИНА
Друге видання, перероблене і доповнене

За редакцією
професора М.Н. Зайка,
професора Ю.В. Биця

Затверджено
Міністерством охорони здоров'я України
як підручник для студентів вищих медичних
навчальних закладів
Ш— IV рівнів акредитації
і ...
Затверджено
Міністерством освіти і науки України
як підручник для студентів
вищих навчальних закладів

Київ
“Медицина”
2008
ББК 52.5я73
П20
УДК 616-092(075.8)

Автори: 1
М.Н. Зайко, Ю.В. Биць, Г.М. Бутенко, В.О. Горбань, Л.Я. Данилова,
В.Є.Доссико, Л.П. Заярна, М.В. Кришталь, ВА. Міхньов, Л.О. Попова, І.І. По-
тоцька, Г.Г. Репецька, О.Г. Рмніков, Н.К. Сімеонова, 0.1. Сукманський

Рецензенти:
В.М. Єіьський, чл.-кор. АМН України, професор, зав. кафедри патологіч-
иої фізіології Донецького національного медичного університету;
А.І. Гоженко, заслужений діяч науки України, професор, зав. кафедри за­
гальної патології і клінічної патофізіології Одеського державного медичного
університету

Р е д а к т о р в и д а н н я Л Л . Іваненко

Патофізіологія : підручник / М.Н, Зайко, Ю.В. Биць, Г.М. Бутенко

П20 та ін.; за ред. М.Н. Зайка і Ю.В. Биця. — 2-ге вид., перероб. і доп. — К.:
Медицина, 2008. — 704 с.: іл. + 4 с. кол. вкл.
ISBN 978-966-8144-98-1
Підручник підготовлений співробітниками кафедри патологічної фізіології На­
ціонального медичного університету ім. О.О. Богомольця і провідними фахівцями
України з загальної патології та патологічної фізіології.
У підручнику на сучасному науковому рівні викладено загальні та спеціальні
питання патологічної фізіології.
Порівняно з перщим виданням (Вища шк., 1995) матеріал багатьох розділів із
загальної патології та патологічної фізіології органів і систем значно перероблено,
заново написано розділи “Патологічна фізіологія клітини”, “Патогенна дія хіміч­
них факторів", “Патогенна дія біологічних (інфекційних) факторів”, “Патологічна
фізіологія екстремальних станів, Шок. Колапс. Кома". Зазнали оновлення й осучас-
нення такі розділи, як “Загальна нозологія”, “Запалення”, “Гарячка”.
Для студентів вищих медичних навчальних закладів III—IV рівнів акредитації.

ББК 52.5я73

© М.Н. Зайко, Ю.В. Биць, О.В. Атаман та ін., 1995

ISBN 978-966-8144-98-1
© М.Н. Зайко, Ю.В. Биць, Г.М. Бутенко,
В.О. Горбань, Л.Я. Данилова, В.Є. Досенко,
Л.П. Заярна, М.В. Кришталь, ВА. Міхньов,
Л.О. Попова, 1.1. Потоцька, Г.Г. Репецька,
О.Г. Рсзніков, Н.К Сімеонова, О.І. Сукманський,
зі змінами, 2008
© Видавництво “Медицина”, 2008
ЗМІСТ

Передмова (д-р мед. наук, проф. Ю.В. Биць)............... ....... ........ .....................~ ..... 9
Вступ (д-р мед. наук, проф. М.Н. За й ко )................................... ......... ................... ........11
Предмет і завдання патологічної фізіології...................................................................... „. 11
Зв’язок патологічної фізіології з іншими медичними науками,
її значення для к л ін ік и ................................................................................... ......................... 12
Експеримент — основний метод патологічної ф ізіології....... ..... ................ ................. 14
Історичний нарис розвитку патологічної фізіології (д-р мед, наук, проф.
М.Н. Зайко, д-р мед. наук, проф. Ю.В. Биць) ........................................_ ............. ............ 17

. Частина перша
ЗАГАЛЬНА Н О ЗО ЛО ГІЯ
Розділ І. Загальне вчення про хворобу (д-р мед. наук, проф. М.Н. Зайко)----- 25
25
Хвороба.......................... .................................. .........................- ........................................ ....... 26
П ринципи класифікації хвороб.......... ................................................... .................... 29
Патологічний процес, патологічний с т а н ..,................................................................... 30
Типові патологічні п р о ц еси ...... ............................................................................... .... 31
О сновні періоди (стадії) розвитку хвороби....................................................... .............. 31
Р о з д і л II. Вчення про етіологію і патогенез
(д-р мед. наук, проф. М.Н. Зайко).................. 36
Е тіологія......................................................................... 36
Патогенез................................................................. . 41
П ричинно-наслідковий зв’я з о к ...................... 43
Загальне і м ісц еве................................................ 44
Структура і ф ункція...........л........ ..................... 44
Загальне (неспецифічне) і сп еци ф ічне........ 44
Адаптація і ком пенсація....... ................. , ........ 46
Р о з д і л ІП. Патогенна дія на організм факторів зовнішнього
середовищ а........................................................ .................................................................... 48
М еханічна травма (канд. мед. наук, доц. Н.К. Сімеоноеа)........................................— 48
Термічна травма (канд. мед. наук, доц. Н.К. Сімеоноеа)................................................. 48
Патогенна дія зміненого атмосферного тиску (канд. мед. наук, доц. Н .К Сімеоноеа).. 52
Променеве ураження (канд. мед. наук, доц. Н.К. Сімеоноеа)....................................... 54
Гостра променева хвороба (канд. мед. наук, доц. Н.К. Сімеоноеа)....... — ------ 61
Хронічна променева хвороба (канд. мед. наук, доц. Н.К. Сімеоноеа).......... ....... 62
Електрична травма (канд. мед. наук, доц. Н.К. Сімеоноеа)......................................... 63
Патогенна дія факторів космічного польоту (канд. мед. наук, доц. Н .К Сімеоноеа).. 64
Патогенна дія хімічних факторів (канд. мед. наук, доц. Г.Г. Репецька)....... ......... .... 65
Патогенна дія біологічних (інфекційних) факторів
(д-р мед. наук В. Є. Досенко).............................. ................................................. .................... 74
Системні вияви інфекційного процесу.................. ...... ........................................... .. 83
Р о з д і л IV. Роль спадковості, конституції та вікових змін у патології ............ 85
Спадкові хвороби (канд. мед. наук, доц. Н.К. Сімеоноеа).................................... ......... 85
Молекулярно-генні хвороби........................ ............................. ....... .............................. 92
. Хромосомні хвороби............................................................................................................ 94
Спадкова схильність до хвороб....................................................... ............... ................ 95

З
ПатофЬКуюгія

Генеточне обстеження................................................................................................... 95
Принципи лікування і профілактики......................................................................... 99
Патологічна фізіологія внутрішньоутробного розвитку (д-р мед. наук,
проф. Л.О. Попова)...............................................................................................................100
Рать конституції в патології (канд. мед. наук, доц. Н.К. Сімеонова)...........................104
Старіння (д-р мед. наук, проф. Г.М. Бутенко)................................................................ 110
Зміни в організмі під час старіння....................................... ...................................... 112
Старіння і хвороби........... ................................ - .......................................................... 119
Причини і механізми старіння........................................................... .........................121
Шляхи впливу на старіння.................................................... ....... .............................. 123
Р о з д і л V. Реактивність і П роль у патології (д-р мед. наук,
проф. Л.Я. Данидова).......................................................... - ........................................ 125
Резистентність. Взаємозв’язок із реактивністю....................... ....................................... 127
Реактивність на різних рівнях організації живих систем—............................................ 129
Еволюція реактивності.......................... ................................................ ..............................129
Механізми реактивності. Біологічні бар’єри..................................................................... 131
Р о з д і л VI. Патологічна фізіологія імунної системи (д-р мед. наук,
проф. В.О. Горбань).........................................................................................................134
Основні функції імунної системи........................ - ....... ............ ..................................... .. 134
Загальні закономірності порушень імунної системи...................................... ......„ ....... 138
Імунодефіциті хвороби..... ........................................................... .............................140
Імунодепресивні стани....... ........ 146
Порушення систем, функціонально пов’язаних з імунною системою......... ..............149
Ангиген-асоційовані хвороби........... ............................................................. 153
Р о з д і л VII. Алергія (д-р мед. наук, проф. В.О. Горбань) ................... ............—.. 155
Етіологія.... ......... .................................................................... _....................... ....................155
Патогенез............................ 157
Алергічні реакції негайного типу................... ....... ........... ................................. ............... 172
Алергічні реакції сповільненого типу................ ........... —.................... ........ ....... ............177
Автоалергічні хвороби....................................... „........ ........... .................. ...... ................. . 178
Параалергія, гетероалергія.,.—....... .......—............... .— ......... ......................................... 180
Запобігання алергії. Десенсибілізація.................. .................................... —— ............... 181
Алергія і спадковість..... _.....................................................................................................182
Алергія і запалення..................................................................................................... 183
Алергія та імунітет........................................... ............................ ................. .......................184

Частина друга
ТИПОВІ ПАТОЛОГІЧНІ ПРОЦЕСИ
Р о з д і л VIII. Патологічна фізіологія клітини
(д-р мед. наук, проф. Г.М. Бутенко).............. ......... .......... ........................................ 186
Порушення функцій клітин..................................................................................................186
Порушення процесів обміну та взаємодії з навколишнім середовищем............ 187
Порушення енергетичного забезпечення клітини..................................................... 188
Порушення збереження і передавання генетичної інформації.............................. 189
Порушення процесів синтезу................... - ............. ................................ ................... 191
Порушення процесів розпаду.............................................. .................................... 192
Ушкодження клітини та її загибель................ .................................. ................................ 193
Р о з д і л IX. Патологічна фізіологія периферичного кровообігу
(д-р мед. наук, проф. Ю.В. Биць)................................................................................. 196
Артеріальна гіперемія......................................... 196
 V*?i

Іш емія....... « ........'...... -.2 <л

Вен очна гіперемія..™ ™207 .
„. ї : і
Т РОМбОЗ . ....*. ... .......... . ■■-І. .. ......... І... . .м. ™2/>
™ 2К
Розділ X. Порушення мікроїшркуляиіі (д-р мед. наук, проф. Ю.В. Сиць). ™220
Т ипові порушення м ікроинркуляції....................... ............. ......................... ....„ „ „221
Р о з д і л XI. Запалення (д-р мед. наук, проф. А/.//. З айко).......... ....... ......... „224
Експериментальне відтворення запалення...................„ „ .................. ...... ............ „223
Е тіологія..................................................................- _____ .._______ ____________ „230
Стадії.............................................................. ................................. „ .............. .................... „230
Патогенез...................................... ............................................................. - ......... .„ 2 3 0
Запалення та імунологічна реактивність організму___________ ___ ___ _____ „ .2 5 0
К ласиф ікація....... ............................................................ ..... ................ ............................ .„ 2 5 2
Вплив на запалення нервових і гормональних ф акторів........ ............................. „ .2 5 3
Формування загальної теорії розвитку запалення.......................................... ....... .„ 2 5 4
Значення запалення для організм у--------------- ----------- ------------------------------- „255
Р о з д і л XII. Гарячка (д-р мед. наук, проф. М.Н. Зайко) . „ ................... ..„256
Експериментальне вивчення гарячки................. .................. . . . . . . ..... ............ ,„ 2 5 6
„ .2 5 7
Патогенез............................................................ ...... „ .........„ ....... ...................- ...... „ .2 5 8
Роль центрів терморегуляції у розвитку гарячки...... .......................... ........... .„ 2 6 0
Стадії гарячки. Співвіднош ення між теплопродукцією і тепловіддачею. „262
Типи температурних кривих........ .... .................................................. _............... „264
Гіпертермія та її відмінність від гарячки™ .,...,— — ...................... .„ 2 6 6
Зміни в органах і системах у разі гар я ч к и _____ ___ _______________ .___ „267
Значення гар я ч к и ----------------------- ----------- --------- „ --------------------------- -- „269
Р о з д і л X III. Пухлина (д-р мед. наук, проф. В.О. Горбань) .. .... 271
Експериментальне відтворення пухлини........................................ .................. __ 272
Е тіологія....................................................................................................................... __ 274
Патогенез............... ......................................................... .................. .............. __ 279
Особливості пухлинної т к а н и н и ........................... ...................... .................. ..... „ ..2 9 0
Вплив пухлини на організм ................................................... ............................... __ 297
Роль організму в пухлинному процесі............................................ ................... __ 299
Принципи лікування хворих на пухлину....................................... ........... __ 300
Р о з д і л XIV. Голодування (д-р мед. наук, проф. Л.Я. Данилова) . .....302
Повне голодування............. „ ...................................... ................................. .. .....303
Н еповне голодування................. ..................................................................... ..„ 3 0 9
Часткове голодування........ ..................................................... ...................... .....309
Хвороби недостатності харчування................................................ ............. „312
Лікувальне голодування...................... ............................................................ „314
Р о з д і л XV. Гіпоксія (канд. мед. наук, доц. Н.К. Сімеонова).... „315
Етіологія................ ............................................................ .............................. . __ 315
Патогенез.............................................. ............................................................ . „316
Принципи лікування та проф ілактики....................................... ..... „324
Р о з д і л XVI. Типові порушення обміну речовин (д-р мед. наук,
проф. Л.Я. Д анилова)............................................................................. ....326
Порушення регуляції обміну речовин................................................. .... .... 326
Порушення енергетичного обміну................................................... ........ .... 327

5
Патофізіологі»

Порушення осндвного обміну_____ ________— .... ...... .—------ ---- -- - ..... 329
Порушення вуглеводного обміну...»___ „___ „________________ ______ „___ 330
Цукровий діабет.»....„.......„..........„.................„.................„.................... ........ 333
Сгшкові порушення вуглеводного обміну__________ ____ _________ ____342
Патологія жирового обміну.......................................... ..... ................... „.... ........... 344
Розлад всмоктування й виділення жирів............................................................. 344
Порушення транспортування і депонування жирів............................................. 34S
Порушення проміжного жирового обміну...........................................................347
Порушення обміну жирів у жировій тканині.................................... „.............. 347
Лілідози............................................................- .................................................355
Порушення білкового обміну (д-р мед. наук, проф. Л.О. Попова,
д-р мед. наук В.Є. Досенко)........................................................................................ 355
Порушення перетравлювання і синтезу білків.....................................................356
Порушення розпаду білків.............................. 357
Порушення обміну амінокислот........................................................................... 358
Порушення кінцевих етапів білкового обміну.,.......„......... .. ...................... ......361
Порушення білкового складу крові.»................. ........ ....................................... 362
Порушення обміну нуклеїнових основ.............................................................. 363
Порушення кислотно-основного стану (д-р мед. наук, проф. М.В. Кришталь,
д-р мед. наук, проф. Л.О. Попова) ............................................................................ 364
Порушення водно-мінерального обміну (д-р мед. наук, проф. О.І. СукманськиО) „373
Зневоднення.........................................................................................................375
Надмірне накопичення води в організмі..............................................................377
Порушення мінерального обміну............... 384
Частина третя
ПАТОЛОГІЧНА ФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
Р о з д і д XVII. Патологічна фізіологія системи крові (канд. мед. наук,
доц. /./. Потоцька)..................................................... .............. - ........... ...388
Загальна характеристика патологічних змін у системі крові......... ......... .... ...388
Порушення загального об’єму крові..»....................................... ................ ...389
Крововтрата....................................... ................................................... ...390
Патологічні зміни еритроцитів................. ...... ............................................. ...392
Еритроцитоз...... ............ ............................— .................................... ...394
Анемія»...................................................................... ....................... .. ...396
Патологічні зміни лейкоцитів........ ........................................................... ...409
Порушення лейкопоезу.................................................................... .,..409
Кількісні зміни лейкоцитів у крові................. ........................... ......... „..411
Якісні зміни лейкоцитів у крові............................................................ ...417
Гемобластоз. Лейкоз.............................. ............................................... ....420
Порушення гемостазу........................... ...... ......... .................................... ....427
Зниження зсідання крові (гіпокоагуляція).......................... ................. ....428
Підвищення зсідання крові (гіперкоагуляція)....................................... ....433
Ро з д і л XV11I. Патологічна фізіологія системного кровообігу............................... 436
Розлади кровообігу, пов’язані з порушенням функції серця (д-р мед. наук,
проф. Г.М. Бутенко)................................................................................................... 437
Недостатність серця........................... 437
Порушення ритму серця..................... 455
Недостатність кровообігу в разі порушення надходження крові до серця........ 462
Розлади кровообігу, пов’язані з порушенням функції судин (д-р мед. наук,
проф. Ю.В. Биць)............................... 463
Патологічні зміни в судинах компенсаційного типу. Атеросклероз.......... - ..... 465

6
 3v?*T

Патологічні зміни в судинах резистииного типу..—,..... ......................................474

Р о з д і л XIX. Патологічна фізіологія зоянішндего дихання Ц- наук.
. проф. В.Л. Міхньов).............................................................. ——......... ... — ......
Порушення вентиляції альвеол..... .................................. ........................................... ,4*s9
Дисрегуляторна вентиляційна недостатність дихання___ _________________ <'/)
Обструктивна вентиляційна недостатність дихання............................................ 496
Рестриктивна вентиляційна недостатність дихання.......... .............. 498
Зміни показників зовнішнього дихання під час обструктивних
і рестриктивних процесів........................................................................ 501
Порушення дифузії газів у легенях........................................ ~..................—........ — 503
Зменшення загального кровотоку в легенях............................. ................................. 505
Порушення загального і регіонарного вентиляційно-перфузійного
співвідношення у легенях............................................. ............................. ...... —____ 505
Вплив недостатності дихання на організм.......... ....................................................... 507
Порушення нереспіраторних функцій легень_____ __________________________511
Р о з д і л XX. Патологічна фізіологія травлення (д-р мед. наук, проф.
О.І. Сукманський)................................... ................................................................. 513
Порушення апетиту—......................... ........................................................ .................. 513
Порушення травлення в порожнині рота.____ _____ _____ ______________ ___ 514
Карієс зубів.................... ........................... .......................................................— . 514
•. Пародонтит......................... .................. .....................—.......................................... 515
Порушення функцій слинних залоз.......................... .......................................... 516
Порушення ковтання_______ __ ____ __ ____________ __________________ 517
Порушення травлення в шлунку____ __ ____________— _________________ 517
Порушення секреторної функції шлунка________________ ___ ___ ______ 517
Розлад рухової функції шлунка.................................................. ......................... .519
Виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки...___ ________________ .521
Порушення кишкового травлення........- ........................................ ................. ... ..... .524
Порушення травлення, пов’язане з розладом виділення жовчі
і панкреатичного «оку .... ............................................ ............................... .524
Панкреатит________ ____________ ________ __ _____________ __ _______ .525
Порушення мембранного травлення................................................................... .526
Порушення всмоктувальної та видільної функцій кишок.... ..... ....................... .527
Розлад рухової функції кишок................................................ .............................. .528
Непрохідність кишок—......................... —................................................... ......... .529
Кишкова автоінтоксикація.................................................- ........................- ........ .530
Порушення синтезу гормонів системи травлення___ ___________ ___________ .530
Р о з д і л XXI. Патологічна фізіологія печінки (канд. мед. наук,
доц. /./. Потоцька)............ .....................................................................................534
Загальна характеристика патологічних процесів у печінці..—.... ...............................534
Недостатність печінки......................................................................................... 536
Порушення метаболічної функції печінки.............................................................538
Порушення захисної функції печінки.............................................................. 542
Порушення жовчоутворювальної та жовчовидільної функцій печінки..... .......544
Порушення гемодинамічної функції печінки..... ............................ .................. 554
Порушення кровотворної функції печінки..... ...... ............................ ................555
Р о з д і л XXII. Патологічна фізіологія нирок (д-р мед. наук, проф. Ю.В. Биць)__556
Порушення основних функцій нирок................................................. 557
Порушення функцій клубочків нефронів.............. 557
Порушення функцій канальців................................................................................ 560
Недостатність нирок.......... .......... ...._...............................- ...................................564
7
Ш тоф і UOklOrut

Загальна характеристика основних синдромів і хвороб нирок................................ S67

Гломерулонефрит..-..................................... - ............................................ ....... 567
Нефротнчиий синдром........................................................................................ 571
Пієлонефрит.......- ............................................................................................... 572
Порушення недіуретичних функцій нирок................................................................ 573
Р о з д і д XXIII. Патологічна фізіологія сполучної ткяиннн (д-р мед. наук,
проф. М.Н. Зайно)................................................................................................574
Сполучна тканина як єдина система—...................................... 574
Порушення структури і функцій сполучної тканини................ ...... .............*....... . 577
Клітини сполучної тканини..'................................ - ..............................- ........... 577
Основна речовина сполучної тканини—.................. 579
Порушення волокнистих структур сполучної тканини. Колаген..........—.......... 581
Дифузні хвороби сполучної тканини - .......................... ....... ........ —................ 585
Патологія кісткової тканини............................... .. ..... ..... .......... ........ —.............. 586
Р о з д і л XXIV. Патологічна фізіологія ендокринної системи (д-р мед. наук,
проф. о.Г. Рсзніков)................- .......................................................................... 590
Сучасні уявлення про гормони та механізми їхньої дії.........................................— 590
Складові частини системи забезпечення ендокринної функції.......................... 594
Етіологія і патогенез ендокринних розладів........................................................ ..... 598
Порушення функцій гіпоталамо-гіпофізної системи................................................. 605
Порушення функцій гіпофіза...................................................... - ......................605
Нейроендокринні хвороби....................................................................................607
Порушення функцій інших ендокринних органів..................................................... 609
Порушення функцій щитоподібної залози........................................................... 609
Порушення функцій пришитоподібних залоз........- .................... .......................612
Порушення функцій надниркових залоз.............................................................. 614
Порушення функцій статевих залоз...................................................- ................618
Порушення ендокринної функції загруднинної залози................. 620
Порушення функцій епіфіза.................................................................................620
Стрес і загальний адаптаційний синдром.................. - .......... - .... - ..........................621
Р о з д і л XXV. Патологічна фізіологія нервової системи.........................................624
Порушення функцій нервової системи (д-р мед. наук, проф. В.А. Міхньов)........... 624
Порушення функцій нервових клітин і провідників......................................... -628
Порушення функцій синапсів.......—............................................. - ....................629
Порушення чутливості......................................................... - ........ - ..................632
Біль,—...................................................................................................................634
Порушення рухової функції нервової системи...............................................—. 641
Нервова трофіка і дистрофічний процес (д-р мед. наук, проф. М.Н. Зайко).......... 647
Біохімічні, структурні і функціональні зміни в денервованих
тканинах.............................................. ....... ............. .—..... ...».......................... 648
Механізми трофічного впливу нервів.................. - .................................. ..........649
Порушення функцій автономної нервової системи (д-р мед. наук,
проф. ВЛ Міхньов)..._.............................. ........ - .............................................. .....652
Експериментальне вивчення емоційних реакцій і їх порушень (д-р мед. наук,
проф. ВЛ Міхньов)............. —............................................... ....... - ......................... 654
Р о з д і л XXVI. Патологічна фізіологія екстремальних станів. Шок. Колапс.
Кома (канд. мед. наук, доц. Л.П. Заярна) ........................................................ 658
Шок - ........ - ..................... —................... .............................. .......................... 658
Особливості розвитку різних видів шоку............... .............................. ............. 670
Колапс..... - .............................................................. — .......................................677
Кома— .........................................—.......................- ...........................................679
Предметний покажчик---------- —.... - ...... -......... - ........... .......................................687
8
 ч

Передмова

Цей підручник має 30-річну історію видання. За зазначений

період він неодноразово виходив у світ різними мовами: російською (1977,
1985, 1996), румунською (1991), українською (1995). Варто відзначити, що
стереотипне перевидання третього видання підручника (1996) російською
мовою (2006, 2007) має рекомендаційний гриф М ОЗ Російської Федерації
для використання його як підручника для студентів вищих медичних за­
кладів освіти всіх спеціальностей.
Д ля підручника завжди характерною була достатня повнота і доступність
викладу фактичного матеріалу з питань загальної та спеціальної патологічної
фізіологи відповідно до стану її розвитку в світі на момент випуску. Завдяки
цьому перше видання (1977) російською мовою було відмічено Державною
премією України в галузі науки і техніки. Інші видання також отримували
добрі відгуки користувачів.
З моменту виходу у світ першого видання “ Патологічної фізіології” ук­
раїнською мовою пройш ло 13 років. За цей час у патологічній фізіології
відкрито нові факти і закономірності стосовно етіології, патогенезу, виявів
найважливіших патологічних станів, патофізіологічних синдромів, найпоши­
реніших хвороб, з ’явилися нові наукові узагальнення й напрями. Через це
у другому виданні оновлений і доповнений зміст майже всіх розділів із за­
гальної патології та патологічної фізіології органів і систем. У викладі питань
спеціальної патологічної фізіології основну увагу приділено загальним зако­
номірностям порушень і компенсації функцій органів і систем. У більшості
випадків я к патологічний стан розглядається недостатність того чи іншого
органа (системи органів).
Суттєво перероблені такі розділи, як “ Порушення кислотно-оснсвного
стану” , “ Порушення білкового обміну”, “ Патологічна фізіологія системного
кровообігу” та ін. Заново написані такі розділи: “ Патологічна фізіологія клі­
тини”, “ Патогенна дія хімічних факторів”, “ Патогенна дія біологічних (ін­
фекційних) факторів”, “ Патологічна фізіологія екстремальних станів. Ш ок.
Колапс. Кома”. Розділи, автором яких є професор М.Н. Зайко — науковий
редактор попередніх видань підручника, також були суттєво осучаснені. Це
стосується матеріалів, викладених у розділах “Загальна нозологія”, “Запален­
ня”, “Гарячка”.

9
Пероном
Підручник написано відповідно до нової навчальної програми (2006) з
патологічної фізіології, складеної авторським колективом на основі кредит­
но-модульної системи організації навчального процесу.
Видання підручника здійснено до 100-річчя від дня народження Миколи
Никифоровича Зайка.
Для студентів вищих медичних закладів освіти НІ—IV рівнів акредитації.
Може бути корисним для викладачів цих закладів, а також для лікарів усіх
спеціальностей.

Член-кореспондент АП Н України,
лауреат Державної премії України
в галузі науки і техніки Ю .В. Биць
 В с т у п

‘...Словом, коли починається хвороба —

. » ' тут кінчається галузь ведення нормальної
-• , , фізіології, починається фізіологія хворого,
патологічного організму.
В. В. Підвисоцький

‘ П РЕД М ЕТ І ЗАВДАННЯ
ПАТО ЛО ГІЧН О Ї Ф ІЗ ІО Л О П Ї

Патологічна фізіологія — це наука, що вивчає життєдіяльність

хворого організму. Навчальна програма, за якою здійснюється підготовка
майбутніх лікарів і провізорів у вищих медичних і фармацевтичних закладах
освіти України, побудована так, що спочатку вивчають предмети, які розгля­
дають структуру, функції та метаболізм нормального організму (нормальна
анатомія, гістологія, біохімія, нормальна фізіологія), а потім — предмети,
завданням яких є донесення до студента відомостей про зміни структури і
функції, метаболічні поруш ення хворого організму, щоб тим самим підвести
його безпосередньо до клініки. Такі завдання виконують патологічна анато­
мія і патологічна фізіологія.
Отже, патологічна фізіологія — це наука, що вивчає загальні закономір­
ності виникнення, розвитку т а завершення хвороби. Нині налічують близько
4000 нозологічних форм хвороб. П рактичний лікар прагне визначити хво­
робу, відрізнивши її від іншої, тобто поставити правильний діагноз і при­
значити раціональне лікування згідно із загальноприйнятими стандартами
надання медичної допомоги. Патофізіолог абстрагується від частковостей,
намагаючись знайти те загальне, що характеризує великі групи хвороб або
навіть одну конкретну. Кінцевою метою патологічної фізіології є розкриття
законів, за якими розвивається хвороба, і тут патологічна фізіологія вступає
у тісний зв’язок з філософією.
Відповідно до нової навчальної програми (К., 2006), складеної на основі
кредитно-модульної системи організації навчального процесу, курс патоло­
гічної фізіологи иоділяється на два модулі.
Модуль І — загальна патологія, яка має три змістових модулі. Перший
змістовий модуль — це з а г а л ь н а н о з о л о г ія , або з а г а л ь н е в ч е н н я п р о
х в о р о б у . Під час аналізу хвороби лікар повинен дати відповідь на два запи­
тання: чому виникла хвороба? який механізм її розвитку? Обидва запитання
(етіологія і патогенез) є головними в патологічній фізіології. Вирішення їх
передбачає аналіз складних взаємозв’язків між середовищем і організмом.
Середовище розглядається я к джерело різних, у тому числі й патогенних,
впливів, а організм — як біологічна система з різними рівнями регуляції, з
його спадковістю й реактивністю.
11
 Другий змістовий модуль — типові п ато л о гічн і п р о ц еси — містить
дані про процеси, що лежать в основі багатьох хвороб: про ушкодження клі­
тини, алергію, порушення периферичного кровообігу та мікроциркуляції, за­
палення, гарячку, пухлини, голодування, гіпоксію.
Третій змістовий модуль — типові поруш ення обм іну речови н —
псредбзчае послідовне вивчення порушень енергетичного, вуглеводного,
жирового, білкового обмінів, порушень обміну пуринових та піримідинових
основ, обміну вітамінів, водно мінерального обміну та кислотно-основного
стану.
Модуль II — патологічна фізіологія органів і систем. Він передбачає вив­
чення ще чотирьох змістових модулів: четвертий — п а т о л о гіч н у ф із іо л о ­
гію системи крові; п’ятий — патологічну ф ізіо л о гію с и с т е м н о г о
кровообігу та зовніш нього д и х ан н я; шостий — п а т о л о гіч н у ф із іо ­
логію травлення, печінки, нирок;сьом ий — п а т о л о гіч н у ф ізіо л о г ію
регуляторних систем (е н д о к р и н н о ї, н е р в о в о ї) та е к с т р е м а л ь н и х
станів. 1 хоча ця частина називається спеціальною патологічною фізіоло­
гією, тут знов-таки основними є загально-патологічні аспекти. Патофізіолог
прагне з’ясувати загальні закономірності порушень функцій відповідних ор­
ганів і систем, компенсаторні можливості організму. Під час патофізіоло­
гічного аналізу проявів хвороб він віддає перевагу не стільки характерним
симптомам, скільки синдромам і патологічним станам, насамперед недостат­
ності органів і систем на етапі компенсованого перебігу і в разі розвитку
декомпенсації. Під цим кутом надається потрібний матеріал і з найпоши­
реніших нозологічних форм. Природно, що проблеми їхньої етіології та па­
тогенезу є ключовими.
Отже, патологічна фізіологія є інтегральною професійно зорієнтованою
медичною дисципліною, своєрідним містком між базисними медико-біоло-
гічними дисциплінами та клінікою.

ЗВ’ЯЗОК ПАТОЛОГІЧНОЇ ФІЗІОЛОГІЇ

З ІНШИМИ МЕДИЧНИМИ НАУКАМИ,
ї ї ЗНАЧЕННЯ ДЛЯ КЛІНІКИ

Патологічна фізіологія опирається на ті науки, що передують

їй, насамперед на ті відомості, які дають нормальна фізіологія і біохімія.
Особливо багато спільного у патологічної фізіології з нормальною фізіоло­
гією (патологічну фізіологію іноді називають фізіологією хворого організму).
Обидві прагнуть відкрити закони, за якими живе й функціонує організм. Ці
закони мають велике значення для розуміння хвороби. Однак було б помил­
ковим думати, шо хвороба є лише якоюсь іншою комбінацією нормальних
процесів. Патологічний процес призводить до якісно нового стану організму.
Звідси і відмінність патологічної фізіології від нормальної, і основне завдан­
ня патологічної фізіології — вивчення всіх виявів хвороби для того, щоб
відкрити закони, за якими вона розвивається.
12
 K rr* ..

Патологічна фізіологія тісно пов’язана Й з патОлогчн'” <і анатоміє». П о­

над 135 років тому вони становили одну науку. Поділ її С>. г ’-'оилеиий тим,
шо самого морфологічного аналізу для розуміння д и и 'Ч і.;: патологічного
процесу було недостатньо. Функціональні зміни тісно пов’язані з морфоло­
гічними, проте між ними не завжди спостерігається сувора відповідність. Це
відбувається, зокрема, тому, що кожен орган має пристосувальні та компен­
саторні можливості і його функція в разі зміненої структури може бути не
порушеною. Тому деякі питання клініки не могли бути розв’язані за допо­
могою розтину трупа з подальшим мікроскопічним дослідженням секційного
матеріалу. Таку можливість надавало лише спостереження за розвитком па­
тологічного процесу в живому організмі, передусім в експерименті Широке
використання експерименту і є тим , що в основному відрізняє патологічну
фізіологію від патологічної анатомії.
Патологічна фізіологія пов’язана з клінічними науками. Кінцева мета у
них єдина. І клінічні науки, і патологічна фізіологія вивчають хворобу для
того, щоб ефективно запобігти їй і лікувати хворих. Проте найближчі за­
вдання, а також методи і об’єкти їх різні. Об’єктом вивчення клінічних наук
є хвора людина з конкретними виявами хвороби. Наприклад, клініка внут­
рішніх хвороб вивчає причини виникнення, симптоми, особливості перебі­
гу, методи лікування і прогноз таких захворювань, я к хронічний гломеруло­
нефрит або системний червоний вовчак. Неврологічна клініка в тих самих
напрямах вивчає енцефаломієліт, що розвивається, наприклад, після анти-
рабічного щ еплення. Клініка хвороб очей здавна стикається з тим, шо коли
травмоване одне око, то з часом може захворіти й друге, інтактне. Все це —
різні хвороби з різними симптомами, локалізацією, прогнозом. Та водночас
між ними є щось спільне. Виявляється, всі ці захворювання мають спільний
імунний механізм. У розкритті цієї закономірності велика заслуга належить
патологічній фізіології.
Щ е приклад. К лінічні дисципліни вивчають конкретні форми вияву
доброякісних і злоякісних пухлин. Щ об поставити діагноз раку шлунка, сар­
коми стегна, лейоміоми матки, треба знати, що їх різнить. Перебіг і прогноз
їхні різні. Однак поглиблене розуміння цих хвороб вимагає розкриття того
спільного, що їх об’єднує: як нормальна клітина перетворюється на пухлин­
ну, я к змінюється її спадковість, звідки бере вона енергію для свого розмно­
ження, які ланки її метаболізму найчутливіші до впливу лікарських засобів
тощо. Все це — сфера патологічної фізіології.
Отже, патологічна фізіологія з погляду спеціальних клінічних дисциплін —
це наука, що вивчає процеси, спільні для всіх хвороб або для великих їхніх
груп.
Зрозуміло, що клінічні науки і самостійно можуть отримати важливі дані
про сутність хвороби, механізм її розвитку, особливо тепер, коли вони хіають
методики тонких біохімічних і фізіологічних досліджень. І все-таки клініка
потребує фундаментальних даних про хвороби і закони їхнього розвитку.
Ці дані вона може дістати від патологічної фізіології, що має метод, якого
немає і не може бути в клініці, — метод патофізіологічного експерименту на
тваринах.
13
 ЕКСПЕРИМЕНТ - ОСНОВНИЙ МЕТОД
ПАТОЛОГІЧНОЇ ФІЗІОЛОГІЇ
Об'єктом вивчення патологічної фізіології є хвороба, методом—
патофізіологічний експеримент. Експериментом користуються багато які
науки (нормальна фізіологія, фармакологія тощо). Сутність експерименту в
патологічній фізіології поля.аг в тому, щоб спричинити хворобу у тварини,
вивчити її і добуті дані перенести в клініку. Іноді, як заперечення цьому,
посилаються на те, що дослідами на тваринах неможливо розкрити сутність
хвороб людини та відтворити всі існуючі хвороби. Тоді на допомогу прихо­
дять клініко-патофізіологічні методи дослідження з використанням сучасної
інструментальної техніки, тонких цитологічних, біохімічних, імунологічних
та інших методів. При цьому важливо відзначити, що проведення експери­
ментальних досліджень у сучасних умовах потребує дотримання принципів
“Європейської конвенції про захист хребетних тварин, яких використовують
для експериментальних і наукових цілей” (Страсбург, 1985) та вимог (мо­
рально-етичних норм) Національного комітету з біоетики та комісій з біо-
етики навчальних закладів і наукових установ.
Хвороба людини настільки складна, а механізми її іноді так глибоко
приховані, що розкрити їх складно або навіть неможливо попри застосу­
вання найсучасніших засобів дослідження. Експериментальна модель хво­
роби завжди простіша за хворобу людини. Це свідоме спрощення дає змогу
експериментаторові розкласти хворобу на основні елементи для того, щоб
надалі реконструювати її стосовно людини. Таке спрощення є не мінусом,
а плюсом на певному етапі наукового аналізу. Доказів цього багато, та до
найпереконливіших, мабуть, можна віднести досліди І.І. Мечникова під час
вивчення запалення, коли не на людині, не на кролі, а на прозорій особині
морської зірки він відкрив явище фагоцитозу. У дослідах не на людині, а на
мишах добуто фундаментальні дані про рак, а на собаках — важливі дані про
цукровий діабет. Тепер технічні засоби дають змогу проводити експерименти
на окремих клітинах і навіть на їхніх частиках.
Експерименти поділяють на гострі й хронічні залежно від мети, яку ста­
вить перед собою дослідник. Для вивчення наслідків втрати крові потрібен
гострий дослід. Прищеплюваність пухлини можна дослідити лише в хроніч­
ному експерименті.
Для вивчення патологічних процесів застосовують такі основні експе­
риментальні методики: вилучення; подразнення; введення в організм різних
речовин; пересадка органів і тканин; методика ізольованих органів і тканин­
них культур; моделювання генетично зумовленої патології.
Методика вилучення полягає у видаленні того чи іншого органа хірургіч­
ним шляхом або фармакологічними засобами, великими дозами специфічних
антитіл тощо. Ця методика застосовується давно і є особливо інформативною
під час вивчення ендокринних порушень. Саме видалення підшлункової за­
лози дало змогу встановити, що цукровий діабет пов’язаний з гіпофункцією
її острівцевого апарату. Видаленням одного з парних органів (наприклад,
14
нирки) були визначені компенсаторні й пластичні хо> - / е л і органа, шо
залишився. Вилучення частини непарних органів л о зх визначити ту
міру втрати паренхіматозних елементів, слідом за чим настає патологічний
етап їхньої недостатності. Методика вилучення ш ироко застосоь)стгся під
час вивчення патології нервової системи. Т ак, Ф . І.Ізжанді розробив спос'.б
відтворення рухових і чутливих порушень перерізуванням передніх або ЗДІИІХ
корінців спинного мозку.
Методику подразнення застосовують тоді, коли треба змінити функції то­
го чи іншого органа. Т ак, О .П . Вальтер, подразнюючи симпатичні нерви в
експерименті, виявив звуження артерій, що стало підставою для подальшого
вивчення патогенезу спонтанної гангрени в людини.
Введення в організм різних речовин (гормонів, інших біологічно активних
речовин, ферментів та їх інгібіторів, антигенів тощо) також широко засто­
совують у патологічній фізіології. Експерименти в галузі пересадки органів і
тканин мають велике значення для хірургії.
Методика ізольованих органів і тканинних культур. Патофізіологи давно
використовують цю методику, оскільки вона дає важливу інформацію про
сутність патологічних процесів. Наприклад, клітинна теорія анафілаксії спи­
рається на досліди, в яких було показано, що анафілактичну реакцію можна
спричинити і на ізольованій киш ці, коли подіяти на неї антигеном, яким
була сенсибілізована тварина.
Через актуальність проблеми спадкових хвороб або спадкової схильності
до хвороб у сучасних наукових дослідженнях набула широкого використання
полімеразна ланцюгова реакція з метою з’ясування генетичних варіацій (полі­
морфізму) певних генів у хворих, а також методика моделювання генетично
зумовленої патології на піддослідних тваринах (нокаугних, трансгенних, ге­
нетично модифікованих).
Немає потреби далі перелічувати спеціальні методики, які застосовує па-
тофізіолог у своїй роботі, однак слід сказати про ті положення, які мають
загальне методологічне значення. З огляду на це важливу роль відіграє порів­
няльний, або еволюційний, метод. Патологічний процес, який спостерігаєть­
ся у людини і тварин, є наслідком формування відповідних реакцій в еволюції
тваринного світу. Такі патологічні процеси, як запалення, гарячка, виникали
й ускладнювались в еволюції у зв’язку з ускладненням і вдосконаленням за­
хисних і пристосувальних реакцій організмів на мінливі умови життя. Тому
правильний науковий аналіз реакцій людини на патогенний вплив потребує
якомога повнішого знання шляхів і форм їхнього становлення. А це можливо
лише у разі застосування історичного методу — методу порівняльної патаюгії.
Виняткове значення цього методу довів 1.1. Мечников на прикладі вивчення
запалення і несприйнятливості до інфекційних хвороб.
Я к і будь-який експеримент, патофізіологічний дослід складається з чо­
тирьох етапів.
П е р ш и й е т а п — підготовка питання, иа яке експериментатор хоче
одержати відповідь. Кожному експерименту має передувати гіпотеза. Не
можна проводити дослідження, сподіваючись на те, щ о може вийти щось

15
Есту»

цікаве. “Якщо немає в голові ідей, то не побачиш і фактів” , — говорив

U1. Павлов. •
Другий етап - вибір спеціальної методики, яка найбільше відповідає
поставленому завданню, і забезпечення належного контролю. Контролем
може бути “пустий” дослід, який ставиться паралельно з основним. НапрИ-
клад, одній тварині вводять іг^амін, а іншій — ізотонічний розчин натрію
хлориду. Якщо йдеться про експеримент на людях, то для вилучення психо­
терапевтичного ефекту одному вводять лікарський засіб, а іншому — індифе­
рентну речовину, причому про це не знає не тільки піддослідний, а й обслу­
говуючий персонал. Така індиферентна речовина, яку вводять як контроль
під час клінічного дослідження лікарських засобів, називається плацебо (від
лат. ріасеге — подобаєтеся). Важливо, щоб під час проведення досліду не бу­
ло жодних суб’єктивних факторів, які незалежно від волі експериментатора
могли б позначитися на результатах.
Третій етап — планування експерименту. Дослід лише тоді дасть від­
повідь на поставлене запитання, коли він правильно спланований. Насам­
перед слід пам’ятати, що живий об’єкт відрізняється від об’єктів, з якими
мають справу точні науки. Організм складається з органів, органи — з клі­
тин, клітини — із субклітинних структур (ядер, мітохондрій, рибосом), які
є ансамблями молекулярних систем. Кожна така система — це окрема фун­
кціонуюча одиниця, яка складається із систем нижчого порядку і водно­
час входить до складу систем вищого порядку. Так в організмі формуються
складні динамічні взаємозв'язки регуляції та підпорядкування.
Така складна система може неадекватно реагувати на вплив стандарт­
ного подразника. Крім того, така біологічна система є відкритою і ніяк не
може бути захищена від випадкових впливів середовища, які можуть внести
викривлення в результати експерименту. Слід також мати на увазі, що одна­
кові на перший погляд тварини різняться між собою спадковими ознаками
й індивідуальним розвитком. Тому експериментатор часто дістає відповідь,
перекручену внаслідок впливу додаткових, випадкових факторів. Закономір­
ність мас пробитись крізь безліч випадковостей.
Розуміючи це, вчені стали не тільки враховувати випадковості, а й пла­
нувати їх При цьому використовується математичний апарат теорії вірогід­
ності Щоб внести в експеримент випадковість як важливий елемент, засто­
совують спеціальний прийом — рандомізацію (від англ. random — випадок).
Є також інші методи планування, які дають змогу проводити дослід у мінли­
вих умовах або досліджувати одночасну дію багатьох факторів.
Четвертий етап — оброблення добутих даних. Після закінчення екс­
перименту на тварині дослідження триває: оцінюють результати реєстрації
життєвих функцій організму, проводять морфологічні, біохімічні та інші до­
слідження тканин, взятих за життя і після загибелі тварини. Весь цифровий
матеріал зазнає статистичної обробки, щоб визначити середні величини до­
сліджуваних показників, відхилення від середніх, відмінності між середніми
величинами, їхню вірогідність.

16
 Hcrv>
ІС Т О РИ Ч Н И Й НАРИС РОЗВИТКУ
ПАТОЛОГІЧНОЇ Ф ІЗІО Л О ГІЇ *
Патологічна фізіологія я к самосгійг а наука виникла майже
140 років тому. Потребу відокремлення науки, яка С вивчала загальні зако­
номірності виникнення, розвитку і наслідків хвороби за допомогою експе­
риментального методу, прогресивні вчені розуміли вже давно. Однак лиш е
в 1869 р. відповідно до університетського статуту 1863 р. було створено нову
кафедру загальної патології (згодом — патологічної фізіології) н а медич­
ному факультеті Київського та М осковського університетів. Минуло кіль­
ка років перш ніж нові кафедри в університетах повною мірою розгорнули
свою роботу і стали відігравати важливу роль у медичній науці і в підготовці
лікарів.
В Україні найстаріша кафедра — кафедра загальної патології медичного
факультету Київського університету Святого Володимира. З часу організації
(1869) по 1887 р. її очолював професор Н А , Хржонщевський — вихованець
Казанського університету, ш ироко відомий своїми експериментальними на­
уковими дослідженнями з використанням методу фізіологічних ін’єкцій ві­
тальних барвників, який отримав високу оцінку Р. Вірхова.
За допомогою цього методу було вирішено спірне питання про наяв­
ність епітелію в легеневих альвеолах, проведено фундаментальні досліджен­
н я мікроскопічної будови нирок, печінки, селезінки, лімфатичних судин
як у нормі, так і за патології. Д о числа пріоритетних слід віднести роботу
Н.А. Хржонщевського “ Про вазомоторні нерви”.
У 1888—1900 рр. керівництво кафедрою здійснював професор В.В. Підви-
соцький — випускник Київського університету. Й ого по праву вважають ос­
новоположником української школи патофізіологів. Безпосередніми учнями
В.В. Підвисоцького були два майбутні президенти НАН України Д.К. Забо­
лотний і О.О. Богомолець, такі відомі згодом патологи, я к О.В. Леонтович,
Л.О. Тарасевич, І.Г. Савченко, С.М . Щ асгний, О.Ф. М аньковський, B.L Та-
ранухін та інш і вчені.
В.В. П ідвисоцький був ученим широких наукових інтересів. Н а кафедрі
вивчалися питання етіології пухлин, інфекційної патологи та епідеміології,
механізмів регенерації тканин, реактивності організму, імунітету, ендокри­
нології та ін. Класичними залишаються роботи В.В. Підвисоцького з питань
регенерації печінки, нирок, слинних залоз.
У лабораторії В.В. Підвисоцького панувала особлива атмосфера само­
відданого служіння науці. Зокрема, Д.К. Заболотний, І.Г. Савченко і студент
П.І. Статкевич провели героїчний дослід самозараження живою культурою
холерного вібріона після попередньої імунізації вакциною з убитих мікробів.
Цим дослідом уперше у світі було доведено, що пероральне введення холер­
ної вакцини запобігає захворюванню людини на холеру.
Різнобічність наукових інтересів і талант В.В. Підвисоцького я к лектора
позначилися на його підручнику “Основи загальної та експериментальної
патології” (1891), який був перевиданий кількома іноземними мовами. Це
17
Встуи

»" ■і

Н.А. Хржоищевський В.В. Підвисоцький М.М. Сиротинін

( 1836- 1906) ( 1857 - 1913 ) ( 1896 - 1977 )

був один з найкращих підручників із загальної патології кінця XIX — початку

XX ст.
У 1900 р. В.В. Підвисоцький був обраний деканом новоствореного ме­
дичного факультету Новоросійського університету (м. Одеса). За його участю
були споруджені чудові корпуси й розпочаті заняття на новому факультеті,
в тому числі й на кафедрі загальної патології, яку він очолив. У 1905 р.
В.В. Підвисоцький був призначений директором Інституту експерименталь­
ної медицини і переїхав до Петербурга, де працював до кінця життя.
Після В.В. Підвисоцького на посаду завідувача кафедри був обраний
і працював до 1922 р. професор В.К. Ліндеман — учень відомого вченого
О.Б. Фохга (основоположника Московської школи патофізіологів), який
займався, зокрема, проблемами спеціальної патофізіології. Ш ироко відомі
його експериментальні праці з проблем емболії судин малого кола крово­
обігу й особливо експериментальна модель нефроиитотоксичного гломеру­
лонефриту (1901), розроблена під безпосереднім керівництвом 1.1. М ечни-
кова.
З 1910 р. В.К. Ліндеман був директором Київського бактеріологічного ін­
ституту, а під час Першої світової війни очолював комісію з протихімічного
захисту. Відомий також як автор “Підручника із загальної патології” (1910).
Учень В.К. Ліндемана професор М.П. Вашетко в роки завідування кафедрою
(1922—1931) продовжував вивчати переважно проблеми патофізіології сечо­
видільної системи.
З 1931 до 1986 р. кафедрою керували безпосередні учні О.О. Богомоль­
ця — член-кореспондент АН України Є.О. Татариное (1931—1950), академік
АН України В.П. Комісаренко (1950—1954), академік АМН СРСР М.М. Сиро­
тинін (1955—1961), член-кореспондент АМН СРСР М.Н. Зайко (1961—1986).
Усі вони розробляли окремі напрями наукової спадщини О.О. Богомоль-
18
 M.H. Зайко 0.0. Богомолець
(1908-1991) (1881-1946)

ця: Є.О. Татаринов — роль сполучної тканини в реактивності організму,

В.П. Комісаренко — патофізіологічні проблеми ендокринології, М.М. Сиро-
тинін — проблеми алергії, імунітету, гіпоксії, гіпотермії, медико-біологічні
аспекти космічного польоту тощо. Основний напрямок наукової діяльності
професора М .Н . Зайка проблема нервової трофіки, нейрогенних дисгро-
ф ій і проникності судинної стінки. За редакцією М.Н. Зайка в 1977 р. був
виданий третій в історії кафедри підручник з патологічної фізіології.
Отже, якщ о на початковому етапі існування київської кафедри загальної
патології (патологічної фізіології) біля її витоків як засновники стояли такі
видатні патологи, як Н.А. Хржонщевський і В.В. Підвисоцький, то пізніше
стан її значною мірою визначався діяльністю учнів 0 .0 . Богомольця.
0 .0 . Богомолець (1881—1946) — один із найвидатніших патологів першої
половини XX ет„, а його наукова ш кола — могутня гілка української школи
патофізіолотів. -
0 . 0 . Богомолець народився в Києві, в Лук’янівській тюрмі, де перебу­
вала його мати С.М . Богомолець, засуджена у справі Південно-російсько­
го робітничого союзу. За вироком суду С.М . Богомолець була заслана до
Сибіру, де й померла, а хлопчик виховувався у родині діда. Медичну освіту
0 .0 . Богомолець здобув у Новоросійському університеті. Щ е будучи студен­
том, він під керівництвом В.В. Підвисоцького виконав дві наукові роботи, а в
1909 р. захистив докторську дисертацію з патології надниркових залоз. За­
хист відбувся у Військово-медичній академії Санкт-Петербурга. Одним з йо­
го опонентів був І.П. Павлов.
0 .0 . Богомолець пройшов блискучий шлях самостійної реботи. У 29
років він очолив кафедру загальної патології Саратовського університету, а
в 1924—1930 рр. керував кафедрою патологічної фізіології 2-го Московсь­
кого медичного інституту. Його талант як ученого й організатора особливо
19
Вступ

яскраво виявився після повернення до Києва,

коли він був обраний президентом Академії на­
ук України.
О.О. Богомолець зі своїми учнями зро­
бив дуже багато в різних галузях патологічної
фізіології (ендокринна патологія, ріст пухлин,
"-реливання крові, старіння), однак найбіль­
ших зусиль він доклав у вивчення фізіологічної
системи сполучної тканини. Він довів, що ця
система не тільки “з’єднує” клітини, ткани­
ни, органи, а й відіграє величезну роль у їхній
функції. Від стану сполучної тканини значною
мірою залежить стійкість організму проти ін­
фекційних хвороб, злоякісних пухлин. Звідси
прагнення 0 .0 . Богомольця знайти спосіб ак­
О. В. Репрьов тивізації системи сполучної тканини. Цього він
( 1853—1930) досяг за допомогою антиретикулярної цито­
токсичної сироватки (АЦС), яка в малих дозах
стимулює цю систему, підвищуючи резистентність організму.
0 .0 . Богомолець залишив після себе чудову спадщину — Інститут фізіо­
логії НАН України в Києві, який названо його ім’ям. Учні 0 .0 . Богомоль­
ця стали організаторами та керівниками самостійних науково-дослідних
інститутів — геронтології (академік М.М. Горєв), ендокринології та обміну
речовин (академік В.П. Комісаренко), патології, онкології та радіобіології
(академік Р.Є. Кавецький), Ельбруської медико-біологічної станції (ака­
демік М.М. Сиротинін). Сьогодні вже їхні учні та послідовники продов­
жують розробляти на сучасному рівні основні напрями наукової спадщини
0 .0 . Богомольця.
Другою за часом заснування (1872) та впливом на подальший розвиток
патологічної фізіології в Україні була кафедра загальної патології Харківсь­
кого університету. її засновником був професор П.М. Оболенський.
3 1886 р. керівництво кафедрою переходить до професора СД. Костюріна —
учня засновника патологічної фізіології в Росії В.В. Пашугіна. Саме в цей
час на кафедрі працював і видатний патолог В.К. Високович. Наукові дослід­
ження в цей період проводились переважно з проблем імунітету, патогенезу
інфекційних хвороб, недостатності нирок та ін.
У 1895 р. кафедру очолив професор О.В. Репрьов — ще один представник
Петербурзької школи патофізіологів, також учень В.В. Пашутіна. У цей час
наукова дальність, як і викладання набули переважно експериментального
напряму. Основні наукові проблеми: голодування, патологія ендокринних
залоз, процеси тепло- і газообміну. О. В. Репрьов був одним із засновни­
ків української ендокринології. Дуже відомими його учнями є професори
М.М. Павлов, Б А Шацило, Д.О. Альперн, С.Г. Генес. Його підручник “Ос­
нови загальної та експериментальної патології” (1908) користувався загаль­
ним Визнанням.

20
 Исч>..

Найбільш плідний внесок у подальший

розвиток наукових досягнень Харківської ш ко­
ли патофізіологів належить Д О . Альперну, який
очолював кафедру протягом 40 років, по 1968 р.
У цей період був виданий підручник “ Патоло­
гічна фізіологія” (одне з видань українською
мовою), а основний напрям наукової діяльності
кафедри — проблема запалення, нервово-гумо­
ральної регуляції в патології.
• У 1892 р. самостійна кафедра загальної па­
тології була організована на медичному факуль­
теті Львівського університету (перший завідувач
— професор Ян Прусе, випускник Краківського
університету).
З 1921 до 1939 р. кафедру очолю­
вав професор М ар’я н Франке, з 1945 р. — В.В. Вороній
ученьД .О . Альперна доцент В.П. Безуглов, учень (1870-1960)
професора І.Г. Савченка доцент Г.В. Пєшкоесь-
кий, з 1948 до 1959 р. — професор І.Г. Федоров — учень професора Ю.С. Лон­
дона t - завідувача відділу загальної патології Інституту експериментальної
медицини (Санкт-Петербург). Основні напрями наукової діяльності кафедри
у цей період: патологія обміну речовин (вплив гормонів та вітамінів), пато­
фізіологія інфекційного процесу, анафілаксія, проблеми шоку, запалення,
алергії.
Останньою в дореволюційний час була створена кафедра загальної патоло­
ги на медичному факультеті Новоросійського університету (Одеса, 1900 р.). її
організатором був професор В.В. Підвисоцький, а після його від’їзду в Санкт-
Петербург її очолювали такі відомі вчені: з 1907 р.— професор М.Г. Ушинсь-
кий, учень професора В.В. Пашутіна; з 1908 р. протягом 15 років — професор
В.В. Воронін, учень О.Б. Фохта; з 1923 до 1947 р. — професор Б А . Шацило,
учень професора О.В. Репрьова; з 1950 до 1960 р. — професор М.Н. Зайко.
Кожен з цих учених зробив вагомий внесок в історію патологічної фізіо­
логії. В.В. Воронін став засновником ще однієї наукової школи патологічної
фізіології — грузинської. В.В. Воронін — один з найвідоміших і оригінальних
дослідників проблеми запалення. Цей напрям він продовжував розвивати і в
одеський період своєї діяльності. Цікаво, що О.О. Богомолець експеримен­
тальні дослідження з теми своєї докторської дисертації (“До питання про
мікроскопічну будову та фізіологічне значення надниркових залоз”) розпо­
чав ще в студентські роки під керівництвом В.В. Підвисоцькото, а завершив
у 1909 р. за сприяння В.В. Вороніна. Останньому, як і В.В. Підвисоцькохгу,
О.О. Богомолець зобов’язаний також сталістю наукового інтересу до системи
сполучної тканини.
Після 1918 р. в Україні створюються нові медичні інститути, відкрива­
ються нові кафедри патологічної фізіології. Зокрема, в 1918 р. — у Катери­
нославському (згодом Дніпропетровському) університеті (перший завідувач —

21
Вступ

ll w ціву i w c r w w ^ M j професор Л.І. Тальянцев, оригінальний і обда-

Роваиий експериментатор, учень професора
'Я О.Б. Фохта); в 1920 р. — у Кримському медич­
ному інституті (організатор кафедри професор
0 . В. Репрьов); у 1933 р. — у Донецькому ме­
дичному інституті (перший завідувач — профе­
сор М.П. Вашеггко); в 1936 р. — у Вінницькому
медичному інституті (організатор кафедри про­
фесор М.М. Смик)', у 1946 р. — в Чернівецькому
медичному інституті (кафедру очолив професор
1. Г. Фсдоров); у 1948 р.— в Івано-Фран
медичному інституті (перший завідувач — про­
фесор М.М. Смик); у 1957 р. — у Луганському
(організатор кафедри професор М.М. Смик) і
Тернопільському медичних інститутах (кафедру
організував і протягом 20 років очолював про­
В.В. Пашутін
( 1845- 1901) фесор Е.Н. Бергєр, учень Д.О. Альперна); в 1965
р.— у Запорізькому медичному інституті (про­
фесор ЮМ. Орестенко). Кафедри були створені також на медичних факуль­
тетах університетів: у повоєнний час (1947) — в Ужгородському державному
університеті (доцент І.М. Кудіенко), а в 1993 р. — у Сумському державному
університеті (професор О.В. Атаман).
Цей нарис історії української патологічної фізіології, особливо на почат­
ковому етапі виникнення і становлення її як навчальної дисципліни і науки,
був би неповним без розкриття її природних зв’язків з іншими визнаними
патофізіологічними школами — у першу чергу Петербурзькою і Московсь­
кою. Що ці зв’язки трьох наукових шкіл, які виникли майже одночасно,
були плідними, свідчить постійний взаємообмін між найвидатнішими їх
представниками. Природно, що таким чином відбувалось і взаємозбагачення
наукових напрямів.
Як уже згадувалося, в Україні працювали такі видатні представники П е­
тербурзької школи патофізіологів, як О.В. Репрьов (Харків), М.Г. Ушинсь-
кий (Одеса), Московської — В.К. Ліндсман (Київ), В.В. Вороній (Одеса),
А.І. Тальянцев (Катеринослав — Дніпропетровськ). У той самий час у росій­
ських університетах та інших наукових закладах тривалий час працювали не
менш видатні представники української школи патофізіологів — В.В. Підви-
соиький (Санкт-Петербург), О.О. Богомолець (Саратов, Москва), Л.О. Тара-
севич (Москва), І.Г. Савчснко (Казань, Краснодар) та ін.
Засновниками Петербурзької і Московської шкіл патофізіологів є від­
повідно професор В.В. Пашутін і професор О.Б. Фохт. Особлива заслуга В.В.
Пашутіна (1845—1901) полягає в тому, що він як скспсриментатор-фізіолог
— безпосередній учень І.М. Сєчснова — сформулював завдання нової на­
уки й реалізував їх на практиці. У 1874 р. він організував кафедру загальної
патології в Казанському університеті, а через п’ять років — у Військово-ме­
дичній академії в Санкт-Петербурзі, де повною мірою виявився його талант
22
 to n y
\ V
як ученого й педагога. В патологічній фізіологи
тоді ще не було традицій, не було підручників
і навчальних програм, не було досвіду науко­
вої роботи. В.В. Пашутін усе цс створив. В и-- \
дані ним “Лекції з загальної патології (патоло­
гічної фізіології")” свідчать про високий рівень
викладання. В.В. Пашутін зі своїми учнями
розробляв насамперед питання обміну речовин
у здоровому і хворому організмі. Н а кафедрі у
великих масштабах були проведені досліджен­
ня з голодування. В.В. Пашутін уперше у світі
сконструював калориметр, який дав змогу з ве- .
ликою точністю визначати теплообмін у тварин
і людини під час хвороби.
В.В. Пашутін створив відому наукову ш ко­
лу патофізіологів. Й ого учні в подальшому очо­ О.Б. Фохг
лювали кафедри патологічної фізіології в Пе­ 0&48—1930)
тербурзі (П.М. Альбицький), Томську і Харкові
(О.В. Рспрьов), у Варшаві, Одесі й Баку (М.Г. Уш инський). В.В. Пашутін
був великим організатором науки, що особливо виявилося, коли він став
начальником Військово-медичної академії. Цс був час розквіту Академії. Ба­
гато блискучих учених, зокрема І.П . Павлов, були залучені ним до роботи в
цьому вузі.
Кафедра загальної патології на медичному факультеті Московського уні­
верситету була заснована водночас з київською, в 1869 р. Першим завідува­
чем її був професор О.І. Полунін — відомий патологоанатом, але засновни­
ком М осковської ш коли став професор О.Б. Фохт (1848—1930) — видатний
скспсримснтатор-патофізіолог.
Особливістю цієї ш коли був тісний зв’язок експериментальних дослід­
жень із запитами клініки. Наукові дослідження О.Б. Фохта і його учнів сто­
сувалися переважно патологічної фізіології серця і судин. Йому належать
класичні експериментальні дослідження з емболії вінцевих і легеневої ар­
терій.
Під керівництвом О.Б. Фохта здобули підготовку видатні вчені, які потім
очолювали кафедри: в Києві (В.К. Ліндсман), Одесі, Тбілісі (В.В. Вороній),
М оскві (Г.П. Сахаров), Мінську (Ф.А. Андреєв), Катеринославі — Дніпропет­
ровську (А.І. Тальянцев).
У 30-х роках у М оскві був створений Науково-дослідний інститут загаль­
ної патології та патологічної фізіології. Його очолювали видатні патофізіо-
логи: академік О Д . Сперанський, учень І.П. Павлова, згодом його учні —
до 1982 р. академік АМ Н СРСР О.М. Чернух, а з 1982 до 2002 р.— академік
АМ Н С РС Р Г.М. Крижанівський. Я к головна наукова установа інститут
відігравав значну роль координатора наукових досліджень з проблем патоло­
гічної фізіології до 1991 р.
23
Вступ

З 50-х років XX ст. важливу роль у розвитку патологічної фізіології відіг­

рало наукове Товариство патофізіодогів України та його обласні філіали. Рес­
публіканське товариство в Україні очолювали видатні патологи: академік АН
УРСР Р.Є. Кавецький (1954—1958), академік АМН СРСР М.М. Сиротинін
(1958—1966), член-кореспондснт АМН СРСР М.Н. Зайко (1966—1991), ака­
демік НАН України О.О. ^ойбенко (з 1992 р.).
Дуже важливим для розвитку патологічної фізіології на сучасному етапі
для координації наукових досліджень у різних її напрямах, а також для викла­
дання цієї дисципліни в університетах світу було створення у 1991 р. на Уста­
новчому міжнародному конгресі Міжнародного товариства з патофізіології зі
штаб-квартирою у Москві (фундатором став академік Г.М. Крижанівський) і
видання в Японії (Кіото) наукового журналу “Pathophysiology”.
З того часу проведено п’ять міжнародних коніресів з патофізіології; в
1991 р. — в Москві (Росія), 1994 — Кіото (Японія), 1998 - - Лахті (Фінляндія),
2002 — Будапешті (Угорщина), в 2006 р. — у Пекіні (Китай). Цс дозволило
об’єднати зусилля патофізіологів різних країн світу, фахівців іншого профілю
на перспективних наукових напрямах у галузі патологічної фізіології. На цих
конгресах широко обговорювалися й актуальні питання викладання пато­
логічної фізіології як фундаментальної професійно зорієнтованої медичної
дисципліни на медичних факультетах університетів світу.,
 Ч А С Т И Н А П Е Р Ш А

ЗАГАЛЬНА НОЗОЛОГІЯ

Р о з д і л і

Загальне вчення про хворобу

Вчення про хворобу, або загальна нозологія (від грец. nosos —

хвороба), належить до найдавніших проблем медицини. Стани здоров’я і
хвороби, як правило, чергуються і переходять один у інший часто без поміт­
них меж. Для лікаря важливо знати загальні критерії, які б давали йому змогу
безпомилково відрізняти здоров’я від хвороби.

ЗД О РО В ’Я

У практичній діяльності лікаря часто застосовуються такі по­

няття, я к нормальна температура тіла, нормальний тиск крові тощо. При
цьому йдеться про усереднені показники тих чи тих вимірювань у певній
популяції. П оказники, які визначаються найчастіше, приймають за нормаль­
ні, а людина, щ о має їх, вважається здоровою. Однак ці показники можуть
значно коливатися залежно від умов навколишнього середовища, соціально-
побутових умов, від віку, і тому їх не завжди можна використовувати для
визначення стану здоров’я. Щ об мати підстави вважати себе здоровим, пот­
рібно, щоб були стабільними, оптимальними показники норми. Такий підхід
надає чіткі орієнтири для профілактики і диспансеризації, для визначення
міри здоров’я.
Всесвітня організація охорони здоров’я в 1946 р. у преамбулі свого ста­
туту ухвалила таке визначення здоров’я: “Здоров’я — це стан повного ф і­
зичного, душевного й соціального благополуччя, а не тільки відсутність хво­
роб і фізичних дефектів”. Звичайно, це визначення надто загальне і швидше
характеризує те, до чого слід прагнути. Здоров’я — це насамперед стаж н і-
ним не обмеженої реалізації генетично запрограмованих процесів саморегуля­
ції, самовідновлення та самовідтворення організму, за яким спостерігаються
відповідність структури і функції, а також здатність регуляторних систем
підтримувати сталість внутрішнього середовища (гомеостаз). -Ця здатність
забезпечується можливістю організму у відповідь на вплив численній пса-?
радників зовнішнього середовища відповідати пристосувальними реакціями,
адекватними за характером і силою, часом і тривалістю. Висновок про здо-
25
Ча с т ин* перша. Загилишнозологія

ровий чи нездоровий, нормальний чи ненормальний стан організму роб­

лять на підставі антропометричних, фізіологічних і біохімічних досліджень.
Для оцінки стану здоров’я людини мають значення і соціальні критерії, на­
самперед можливість здійснювати трудову діяльність.
Підсумовуючи викладене, варто навести визначення поняття здоров’я,
яке належить видатному російському патологу професору В. В. Пашутіну,
сформульоване ним ще в кц\:і XIX ст.: “Здоровий стан організму — це мак­
симум гармонії всередині та максимум його сили в боротьбі за існування”.
Воно і сьогодні не втратило свого значення, оскільки в цілому правильно
відображає загальнофілософську та медико-біологічну сутність цього склад­
ного поняття.

ХВОРОБА

Хвороба — це порушення нормальної життєдіяльності організму

внаслідок впливу на нього шкідливих агентів, що спричинює зниження його при­
стосувальних можливостей, працездатності й збиьшує вірогідність розвитку
смерті.
Це визначення випливає з того положення, що нормальне життя є на­
слідком постійного пристосування організму до умов середовища, які без­
перервно змінюються. У разі зниження цих можливостей хвороботворний
фактор (надзвичайний подразник) може спричинити зміни, які призведуть
до порушення гомеостазу та такої важливої функції людини, як здатність
працювати.
У хворобі завжди відбуваються два протилежних процеси. Один з них
І.П. Павлов назвав фізіологічним заходом проти хвороби, другий — власне
патологічним, або поломом. Вони не існують порізно, а можливі тільки в
діалектичній єдності й боротьбі. Наприклад, у разі абсцесу видно ознаки
полому (загибель обмеженої ділянки тканини, біль), однак тут же видно й
заходи проти хвороби, які мобілізують організм (еміграція лейкоцитів, фаго­
цитоз, утворення бар’єра навколо вогнища запалення тощо). Під час гарячки
поряд з високою температурою тіла, головним болем та іншими явищами
спостерігається більш активне вироблення антитіл, енергійніший фагоцитоз
тощо, тобто заходи проти хвороби. «■
Навіть у випадку такої хвороби, як рак, коли, здавалося б, немає жодною
то захисту, уважний дослідник знайде його. Полом і захід проти хвороби іс­
нують нерозривно, і немає хвороби, якщо немає такої єдності. Повна відсут­
ність захисного означає смерть. Повна відсутність полому означає здоров’я.
Викладене вище свідчить, що хвороба — цс єдність двох протилежних
тенденцій —руйнівної та захисної, що перебувають у постійній боротьбі. Ця
боротьба є головним, що “створює” хворобу, надає їй певної спрямованос­
ті, перебігу. Складність полягає в тому, що в процесі хвороби іноді складно
відрізнити власне хворобу від захисту. Вміння розрізнити їх є чи не найго­
ловнішим завданням лікаря. Чи застосовувати жарознижувальні засоби під
 Розділ 1 l^> '/ /> X .K 'jy /l\

час гарячки? Чи видаляти мигдалики в раз! хронічкою т о л п и іг /? Чи знижу­

вати артеріальний тиск при вираженому атеросклерозі? Правильну тактику
лікареві підкаже розуміння хвороби як єдності й боротьби протилежностей.
Треба прагнути того, щоб усунути власне пазоло; К зе і водночас стимулюьз-
ти захисне. .. і'
Однак досягти цього вдасться не завжди. Часто лікувальні заходи, спря­
мовані на пригнічення хвороботворного начала, тією чи іншою мірою при­
гнічують і захисні сили організму (наприклад, променева терапія під час ра­
ку, деякі лікарські засоби, щ о поряд з користю завдають шкоди).
і Формування ново! якості у хворобі. Існує думка, -що хвороба не с чимось
принципово новим порівняно з нормою. Свого часу Р. Вірхов писав, шо під
час хвороби маємо все таке саме, щ о й у нормі, тільки в більшій або меншій
кількості (більше клітин при пухлинах, менше — при анемії). Він назвав
це гетерометрією. Під час лейкозу кровотворення здійснюється не тільки в
кістковому мозку, а й на периферії — ексграмедулярно, чого не буває в нор­
м і,— гетеротопія. Вірхов розрізняв ще гетерохронію, тобто появу клітин не
у свій час. Наприклад, мегалобласти в нормі бувають тільки в ембріонів, а в
разі В(1-дефіцитної анемії з’являються і в дорослих.
Кількісна характеристика хвороби, представлена в тріаді Вірхова, є спро­
щеною. Насправді хвороба несе в собі нову якість, що є наслідком не ли­
ше кількісних змін. В організмі можуть з’явитися білки (амілоїд А, раково-
ембріональні білки, антитіла), яких немає в нормі. Надмірна кількість, я к і
дефіцит ферментів, можуть спричинити такі метаболічні й структурні пору­
ш ення, які визначаються тільки під час хвороби. І.П . Павлов зазначав, що
“світ патологічних явищ — це нескінченний ряд всіляких особливостей, тоб­
то комбінацій фізіологічних явиш , які не виникають протягом нормального
життя” . • " .
Аналіз хвороби за рівнями абстракції. В патологічній фізіології прийнято
розглядати хворобу на чотирьох рівнях (мал. 1). Н а найвищому рівні хворо­
ба уявляється і визначається як абс­
тракція, філософське узагальнення.
Нижчим рівнем узагальнення є
поширене в патології поняття про
типові патологічні процеси. Типови­
Конкретне

ми є патологічні процеси, які роз­

виваються за однаковими законами,
незалежно від характеру причини,
що зумовила їх, локалізації і виду
тварини. Яскравим прикладом цьо­
го є запалення. Воно розвивається і ХворобаУ'Ютфіетіїоіо!j
в жаби, і в кроля, і в людини, при­ 111індавіда^діагнЬї)^!1'.,’!,!.;*..'
чому основні його закономірності і!* 'і*!
однакові. Тому так цінуються дані, Мал. 1. Рівні хвороби (IV—І) і співвідно­
добуті в експерименті на тваринах, шення абстрактного й конкретного на
шо перебувають на різних ступенях кожному з них

27
Ч а с т и н а п е р ш» . Загальна нозологія

еволюційної драбини. Так формувалося загальне уявлення про запалення,

гарячку, гіпоксію тощо. .
Поняття про типові патологічні процеси важливе для лікаря в його мір­
куванні від загального до часткового, конкретного. Як зазначалося, типовий
патологічний процес не пов’язують з якоюсь однією причиною, тим чи тим
видом тварин або органом. Конкретизація відбувається в процесі дедуктив­
ного мислення, коли лікар »"ично встановлює причину хвороби (наприклад,
мікобактерії туберкульозу), її патогенез (залежно від переважаючого патоло­
гічного процесу — запальної чи пухлинної природи, зумовленого порушен­
нями обміну речовин або периферичного кровообігу та ін.), визначає уш­
коджений орган. Тоді здійснюється перехід від абстрактного третього рівня
до більш конкретною уявлення про хворобу, наприклад туберкульоз легень,
рак шлунка, цукровий діабет, ішемічна хвороба серця. Це той рівень аналізу
за ступенем узагальнення, коли формується уявлення про нозологічну форму
хвороби. ■
Нарешті, у своїй практичній діяльності лікар під час аналізу хвороби по­
винен перейти до максимальної конкретизації не лише причини і патогенезу
хвороби, локалізації, а й індивідуальних виявів її. Так виникає уявлення про
діагноз захворювання у конкретної людини, наприклад: запалення туберку­
льозне — легень — у хворого Н. (стать, вік та ін.). і
Хвороба людини і соціальні фактори. Людина — істота соціальна, через
що її хвороба характеризується багатьма особливостями. Насамперед це сто­
сується причин хвороби. Для тварини середовище складається з фізичних,
хімічних і біологічних факторів, для людини воно збагачується, а разом з тим
і ускладнюється факторами соціальними, причому їхня роль зростає.
Про роль соціальних факторів свідчать, наприклад, істотні зміни струк­
тури захворюваності у зв’язку з урбанізацією, збільшенням тривалості жит­
тя населення. Тривожні дані про зростання в усьому світі серцево-судин­
них хвороб, хвороб пухлинної, алергічної природи, неврозів свідчать про
важливу роль забруднення зовнішнього середовища, мінливих умов праці
й побуту (наприклад, напружений ритм міського життя, сучасного вироб­
ництва).
Соціальний бік хвороби визначається також тим, що хвороба порушує
трудову діяльність людини або колективу людей, завдаючи матеріальних і
моральних збитків як конкретній людині, так і суспільству в цілому.
Отже, у хворобі людини і тварин є спільне (звідси значення експеримен­
тального моделювання хвороб) і водночас різне. Єдність соціального і біоло­
гічного створює ту особливу картину, яка характеризує хворобу людини.
Людина залежить від природи, але і природа не меншою мірою зале­
жить від людини. Раніше екологія вивчала процеси рівноваги, які еволюцій-г
но склалися в природі (виживання, розвиток, розмноження). Тепер поняття
екології без людини втрачає свій зміст — настільки велике втручання людини
в природу. Негативні наслідки цього втручання (забруднення середовища,
дефіцит кисню, прісної води) входять у поняття причини хвороби. Крім то­
го, поняття екології людини має й інший, не менш важливий зміст. Воно
28
 Розділ .. 'Ьг-J.iWf ч ■ ус.»

охоплює найважливіші проблеми і тенденції сучасності, іис^чперед захист

природи, охорону навколиш ньою ссредовиии В ім ’я Здоров’я ЛЮДИНИ.
Даючи визначення хвороби, ми ЕІдиіукусч:о п и т е р ії, які були б най­
більш постійними. Стосовно хвороби людини так лч критерієм с обмежен­
ня працездатності або втрата її, тобто порушення найважливішої соціальної
функції людини — працездатності.
У хворої людини складаються нові відносини з навколишнім середови­
щем. Ж иття триває, але воно “стиснене” , не вільне. “ Що таке хвороба, я к не
обмежене у своїй свобода життя?” (К. Маркс). З цим філософським визна­
ченням хвороби перегукуються визначення Р. Вірхова — “Хвороба — ие жит­
тя в ненормальних умовах” , О.О. Богомольця — “Хвороба — цс порушення
рівноваги організму і середовища” .

ПРИНЦИПИ КЛАСИФІКАЦІЇ ХВОРОБ

Н ині налічується близько чотирьох тисяч хвороб (нозологіч­

них форм), з яких майже 2500 мають спадкову основу. Кількість їх увесь час
змінюється. Д еякі нозологічні форми розчленовуються. Одні хвороби зни­
кають, інші з ’являються. Наприклад, променева хвороба не існувала, поки
не було застосоване рентгенівське випромінювання. Не існувала й космічна
медицина, поки не з’явилися космічні польоти.
В основу чинної М іжнародної класифікації хвороб (перегляд 5 здійснює
ВООЗ кожні 10 років) покладено кілька критеріїв (принципів).
1. Етіологічний; грунтується на спільності причини для групи хвороб (на­
приклад, хвороби набуті та спадкові, інфекційні та неінфекційні).
2. Топографоанатомічний; дозволяє розглядати хвороби на рівні органів
і систем (хвороби серця, нирок, печінки та ін.). Ц я класифікація не раз
зазнавала серйозної критики на тій підставі, що хвороби органа взагалі не
буває, будь-яке місце уш кодження неминуче втягує в реакцію весь організм.
Однак ця класиф ікація пош ирена, оскільки вона зручна у практиці Крім
того, вона відповідає сучасній тенденції до спеціалізації лікарської допо­
моги. Ц я класифікація поєднується з класифікацією за функціональними
системами: хвороби системи крові, нервової, ендокринної, імунної систем
тощо.
3. За віком і статтю; розрізняють хвороби дитячого (у тому числі перн-
натального) та старечого віку. Останнім часом геронтологія і геріатрія виді­
лились у самостійні науки, значення яких зростає у зв’язку зі збільшенням
тривалості життя населення і кількості осіб похилого віку серед пацієнтів.
Спеціальним розділом медицини є гінекологія. Т ак само існують хвороби в
осіб чоловічої статі.
4. Екологічний; враховує роль умов існування людини у виникненні хво­
роб. Температура повітря, атмосферний тиск, сонячне освітлення, чергуван­
ня дня і ночі, вміст макро- та мікроелементів у питній воді, грунті, харчо­
вих продуктах позначаються на стані здоров’я населення певних регіонів.
У зв’язку з цим виділяють хвороби Крайньої Півночі, помірного клімату,

29
Ча с т и н а перш». Запита нозологія

тропічні хвороби. Це крайова, або географічна, патологія (малярія, серпо-

подібноклітинна анемія, ендемічний зоб, подагра, флюороз та ін.).
5. За спільністю патогенезу — хвороби алергічної, запальної, пухлинної
та іншої природи.
6. Соціальний; розрізняють хвороби професійні, воєнного часу, хвороби
цивілізації.
7. За характером перебігу — гострі та хронічні хвороби.
8. Залежно від методів лікування — хвороби хірургічного, терапевтичного
профілю.
В останній (ІО-го перегляду) Міжнародній класифікації хвороб (МКХ-10)
виділено 21 клас хвороб переважно за топоірафоанатомічним принципом
(лише частково за етіологією та патогенезом). Детальнішу розробку класифі­
кацій хвороб відповідних класів здійснюють експерти ВООЗ, враховуючи й
інші наведені принципи.

ПАТОЛОГІЧНИЙ ПРОЦЕС, ПАТОЛОГІЧНИЙ СТАН

Патологічний процес — це поєднання місцевих і загальних ре­

акцій, що виникають в організмі у відповідь на ушкоджувальні дії хворобот­
ворного агента. Розвиток патологічного процесу залежить як від етіологічно­
го фактора, так і від реактивних властивостей організму. Ушкоджувальний
агент може припинити свою дію, а патологічний процес продовжує розвива­
тися відповідно до програми, виробленої та закріпленої в процесі еволюцій­
ного розвитку (наприклад, гостре запалення).
Патологічний стан — це патологічний процес, який розвивається повіль­
но. Хворобливі порушення, що при цьому спостерігаються, малодинамічнц
Вони залишаються майже незмінними протягом тривалого часу (роки, деся­
тиріччя). Патологічний стан часто є наслідком патологічного процесу. Так,
запалення рогівки може закінчитись утворенням більма, яке зберігається на
все ж ита. Виразка шлунка (патологічний процес) може закінчитися рубцем
і звуженням воротаря (патологічним станом). Надалі це може стати умовою
для переходу вказаного патологічного стану в інший патологічний процес.
Наприклад, на місці післяопікового рубця під впливом канцерогенних ф ак­
торів може утворитися ракова пухлина. <
Наявність патологічного процесу або патологічного стану ще не означає,
що є хвороба в повному й обсязі. Однак це може статися, якщо організм ос­
лаблений або процес набуває великого поширення й особливої агресивності.
Наприклад, запалення волосяного фолікула — фурункул — є патологічним
процесом на шкірі, а не хворобою. Виникнення множинних фурункулів мо­
же дати розгорнуту картину хвороби з гарячкою, інтоксикацією тощо.
Особливу категорію патологічних станів становить недостатність органів
і систем (церебральна, ендокринна, ниркова, печінкова, кровообігу, дихаль­
на тощо). їхньою особливістю є гострий або хронічний, компенсований або
некомпенсований характер.

ЗО
 Р ОЗДІЯ 1. 1. гаиь*< У Л-> •// ХЦІ~»'.;
ТИКОВІ ПАТОЛОГІЧНІ ПРОЦЕСИ

Типовими патологічними процесами називають такі, шо

розвиваються за однаковими основними закономірностями, незалежно від
особливостей, причини, локалізації, виду тварини, інакше кажучи, це про­
цеси, які відбуваються в основному однаково за різних патогенних виливів,
у різних органах і в різних тварин. Це запалення, гарячка, пухлина, гіпоксія,
голодування, гіперемія, тромбоз, емболія, ішемія. Той факт, шо всі тварини
і людина однаково (в основному) голодують, однаково реагують на нестачу
кисню, щ о в усіх тварин і людини за однаковими законами розвивається за­
палення, свідчить про те, що всі ці процеси сформувалися в еволюції і мож­
ливість їхнього розвитку успадковується. Звичайно, запалення або пухлини у
різних біологічних видів мають свої особливості, однак патологічна фізіоло­
гія абстрагується від деталей, а бачить своє завдання в тому, щоб розкривати
в них загальні риси і тим самим наблизитися до розуміння закономірностей
їхнього розвитку в людини.

О С Н О В Н І П Е РІО Д И (СТАДІЇ)
РО ЗВИ ТКУ Х ВО РО БИ

У розвитку хвороби розрізняють чотири періоди (стадії): ла­

тентний, продромальний, період розпалу хвороби і кінець, або період завер­
ш ення хвороби. Т ака періодизація склалася в минулому на підставі клінічно­
го аналізу гострих інфекційних хвороб (черевного тифу, скарлатини тощо).
Перебіг інших хвороб (серцево-судинних, ендокринних, пухлин) відбуваєть­
ся за інш ими закономірностями, і тому наведену періодизацію не можна
застосовувати до них. А.Д. Адо виділяв три стадії розвитку хвороби: початок,
власне хворобу, кінець.
Латентний період (стосовно інфекційних хвороб — інкубаційний період)
триває від моменту впливу на організм причини до появи перших клініч­
них ознак хвороби. Цей період може бути коротким, я к під час дії бойових
отруйних речовин, і дуже тривалим, я к у випадку прокази (кілька років). У
цей період відбувається мобілізація захисних сил організму, спрямованих на
компенсацію можливих порушень, на знищ ення хвороботворних агентів або
на видалення їх з організму. Латентний період слід ураховувати під час про­
ведення різних профілактичних заходів (ізоляції в разі інфекції), а також у
разі лікування, яке нерідко буває ефективним тільки в цей період (сказ).
Продромальний період — відрізок часу від перших ознак хвороби до пов­
ного її вияву. Іноді перебіг цього періоду відбувається яскраво (крупозна
пневмонія, дизентерія), в інших випадках характеризується слабким, але чіт­
ким виявом хвороби. Під час гірської хвороби, наприклад, це безпричинна
веселість (ейфорія), у разі кору — плями Бєльського — Філатова — Копліка
та ін. Усе це е важливим для диференціальної діагностики. Водночас виділен­
ня продромального періоду в багатьох хронічних хвороб часто утруднене.
31
Частина перша. Здпишя нозологія
Період виражених виявів, або розпалу, хвороби характеризується повним
розвитком кіінічної картини: судоми в разі недостатності прищитоподібних
залоз, лейкопенія — в разі променевої хвороби, типова тріада (гіперглікемія,
глікозурія, поліурія) — у хворих на цукровий діабет. Тривалість періоду роз­
палу деяких хвороб (крупозної пневмонії, кору) порівняно легко визначити.
Під час хронічних хвороб з їхнім повільним перебігом зміна періодів не­
вловима. Якщо це такі хвороби, як туберкульоз, сифіліс, перебіг процесу
характеризується наявністю загострень, причому нові спалахи іноді помітно
відрізняються від первинного вияву хвороби. ' .
Кінець (період завершення) хвороби може бути різним: видужання (повне
й иеповне), речилив, перехід у хронічну форму, смерть.
Видужання — це процес, який характеризується ліквідацією порушень
життєдіяльності, спричинених хворобою, відновленням нормальних зв’язків
організму з середовищем, для людини — насамперед це відновлення її пра­
цездатності.
Видужання може бути повним і неповним. Повне видужання — це стан,
за якого зникають усі вияви хвороби, а організм повністю відновлює свої
пристосувальні можливості. Видужання, однак, не завжди означає повернен­
ня до початкового стану. Внаслідок хвороби можуть виникати і зберігатися
надалі зміни з боку різних систем.
У разі неповного видужання спостерігаються значні наслідки хвороби. Во­
ни залишаються надовго і навіть назавжди (зрощення листків плеври, зву­
ження мітрального отвору). Різниця між повним і неповним видужанням
відносна. Видужання може бути практично повним, незважаючи на стійкий
анатомічний дефект (наприклад, відсутність однієї нирки, якщо друга пов­
ністю компенсує її функцію). Не слід думати, що видужання починається
після того, як минули попередні стадії хвороби. Процеси видужання почина­
ються з моменту виникнення хвороби.
Уявлення про механізми видужання випливає з того загального положен­
ня, що хвороба — це єдність двох протилежних явищ: власне патологічного
й захисно-компенсаторного. Переважання одного з них вирішує кінець хво­
роби. Видужання настає тоді, коли комплекс пристосувальних реакцій вияв-,
ллється достатньо сильним, щоб компенсувати можливі порушення. .
Серед механізмів видужання розрізняють термінові (аварійні) й тривалі.
До т е р м ін о в и х механізмів належать такі рефлекторні захисні реакції,
як зміни дихання і кровообігу, виділення адреналіну і глікокортико'ідів під
час стресових реакцій, а також усі ті механізми, спрямовані на збереження
сталості внутрішнього середовища (pH, рівень глюкози в крові, тиск крові
тощо). Т р и в а л і р е а к ц ії виявляються дещо пізніше і діють протягом усьо­
го захворювання. Вони відбуваються насамперед за рахунок резервних мож­
ливостей функціональних систем. Цукровий діабет не виникає в разі втрати
навіть 3/4 підшлункових острівців. Людина може жити з однією легенею, з
однією ниркою. Нормальне серце під час навантаження може виконувати
роботу в п’ять разів більшу, ніж у стані спокою.
32
 Р ОЗ ДІ Л !■ 1* ЗЛЬ»* X^jyov;

Наростання функції відбувається не лиш е 'А рахунок уведення ь дію

структурно-функціональних одиниць, шп раніше не працювали ( паприк,
нефронів), а й за рахунок збільшення інтенсивності їхньої роботи, шо, в
свою чергу, зумовлює активізацію пластичних процесів і наростання маси
органа (гіпертрофія) до рівня, коли навантаження на кожну функціонуючу
одиницю не перевищує нормальне.
Введення компенсаторних механізмів так само, я к і припинення їхньої
діяльності, залежить насамперед від нервової системи. П.К. Анохін сформу­
лював уявлення про функціональні системи, які специфічно компенсують
функціональний дефект, спричинений ушкодженням. Ці функціональні сис­
теми утворюються і працюють у певній послідовності.
1. Сигналізація про поруш ення, завдяки чому починають функціонувати
відповідні компенсаторні механізми.
2. Прогресуюча мобілізація запасних компенсаторних механізмів.
3. Зворотна аферентація про послідовні етапи відновлення порушених
функцій.
4. Формування в центральній нервовій системі такої комбінації збуджень,
яка визначає ефективне відновлення функцій у периферичному органі.
5. О цінка адекватності й надійності кінцевої компенсації в динам іці
6. Розпад системи через непотрібність.
Послідовність етапів компенсації можна простежити на прикладі куль­
ган н я після уш кодження ноги: 1) сигналізація про порушення рівноваги
з присінково-завиткового органа; 2) перебудова роботи моторних центрів
і м’язових груп для збереження рівноваги і можливості руху, 3) постійна
комбінація аферентацій (внаслідок стабільного анатомічного дефекту), що
надходять у вищі відділи центральної нервової системи, й утворення тимча­
сових зв’язків, які забезпечують оптимальну компенсацію, тобто можливість
ходити з мінімальною кульгавістю.
Рецидив — це новий вияв хвороби після удаваного або неповного її при­
пинення, наприклад відновлення нападів малярії після більш-менш трива­
лого інтервалу. Аналогічно мова може йти про рецидив запалення легень,
коліту тощо.
Перехід у хронічну форму означає, що перебіг хвороби відбувається
повільно з тривалими періодами ремісії (місяці й навіть роки). Такий пере­
біг хвороби зумовлений вірулентністю збудника і здебільшого реактивністю
організму. Так, у старості деякі хвороби (пневмонія, коліт) набувають хроніч­
ного характеру. , , .
Термінальні стани. П рипинення життя відбувається поступово, навіть у
разі, здавалося б, миттєвої смерті. Термінальний стан — це оборотний стан
згасання функцій організму, який передує біологічній смерті і в якому можна
виділити кілька станів: преагональний, агонію, клінічну смерть.
Лреагональний стан (преагонія) — термінальний стан, що передує агонії,
характеризується різною тривалістю (години, доби), задишкою, зниженням
артеріального тиску до 7,8 кП а (60 мм рт. сг.) і нижче, тахікардією, розвит-
2 8*459 ЗЗ
Ч » с т и н а перши. Загальна нозологія

ком гальмування у вищих відділах центральної нервової системи. У людини

спостерігається затьмарення свідомості. Преагонія переходить в агонію.
Агонія (від грец. agonia — боротьба) — термінальний стан, що передує на­
станню смерті; характеризується поступовим глибоким порушенням функцій
організму, особливо кори є' зкуль великого мозку, з одночасним збудженням
довгастого мозку і надзвичайним напруженням захисних пристосувань, що
вже втрачають свою доцільність (сучими, термінальне дихання). Тривалість
агонії становить 2—4 хв, інколи більше.
Клінічна смерть — термінальний стан,'що настає після припинення ди­
хання і роботи серця до необоротних змін у вищих відділах ЦНС. На цьому
етапі ще триває обмін речовин, і життя може бути відновлене. Саме тому
стадія клінічної смерті привертає особливу увагу клініцистів та експеримен­
таторів.
Біаюгічна смерть характеризується необоротним припиненням жит­
тєдіяльності організму, є неминучою завершальною стадією його індивіду­
ального існування.
Досліди на тваринах, насамперед на собаках, дали змогу детально вив­
чити функціональні, біохімічні та морфологічні зміни на всіх етапах уми­
рання.
Умирання — процес припинення життєдіяльності організму, що пос­
лідовно розвивається в термінальному стані, розпад його цілості. Організм
перестає бути саморегулюючою системою. При цьому спочатку руйнуються
ті системи, які об’єднують організм у єдине ціле. Це насамперед нервова
система. Водночас нижчі рівні регуляції якоюсь мірою зберігаються. У не­
рвовій системі, в свою чергу, є певна послідовність умирання різних її від­
далів. Найчугливіша до гіпоксії кора великого мозку. Під час асфіксії або
гострої крововтрати спочатку спостерігається активізація нейронів. У зв’язку
з цим виникає рухове збудження, прискорення дихання і пульсу, підвищен­
ня артеріального тиску. Потім настає гальмування в корі, що має захисне
значення, оскільки на деякий час може зберегти клітини від загибелі. В разі
подальшого вмирання процес збудження, а потім гальмування і виснаження
поширюється нижче, на стовбурову частину головного мозку і на сітчасту ре­
човину (ретикулярну формацію). Ці філогенетично найдавніші відділи мозку
більш стійкі проти кисневого голодування (центри довгастого мозку можуть
переносити нестачу кисню протягом 40 хв).
У такій самій послідовності відбуваються зміни в інших органах і сис­
темах. Під час смертельної крововтрати, наприклад протягом першої хвили­
ни, дихання різко поглиблюється і прискорюється. Потім порушується його
ритм, вдихи стають то дуже глибокими, то поверхневими. Нарешті, збуджен­
ня дихального центру сягає максимуму, що виявляється особливо глибоким
диханням, яке має значний інспіраторний характер. Після цього дихання
ослаблюється або навіть припиняється. Це термінальна пауза, яка триває
30—60 с. Потім дихання тимчасово відновлюється, набуваючи характеру рід­
ких, спочатку глибоких, а потім дедалі більш поверхневих подихів. Разом з
дихальним центром активізується судиноруховий. Тонус судин підвищуєть-

34
ся, скорочення серця посилюються, однак незабаром припиняються і тонус
судин падає. • Ч• \
Важливо зазначити, що після припинення роб я и серця система, шо ге­
нерує та проводить збудження, продовжує функціонувати ше досить дов­
го. Враховуючи дані ЕК.Г, біоструми зберігаються протягом ЗО—60 хв після
зникнення пульсу.
Під час умирання відбуваються характерні зміни обміну речовин, зумо­
влені переважно кисневим голодуванням, яке дедалі поглиблюється. Окисні
шляхи метаболізму блокуються, і організм одержує енергію за рахунок глі­
колізу. Посилення цього давнього типу обміну речовин має компенсаторне
значення, але його низька ефективність неминуче призводить до декомпен­
сації, що поглиблюється ацидозом. Настає клінічна смерть. Припиняються
дихання, кровообіг, зникаю ть рефлекси, однак обмін речовин, хоч і на дуй*
низькому рівні, ще триває. Цього достатньо для підтримання “ мінімального
життя” нервових клітин. Саме цим пояснюється оборотність процесу клініч­
ної смерті, тобто в цей період можливе оживлення.
Реанімація, або оживлення, організму охоплює заходи, спрямовані насам-
иеред на відновлення кровообігу і дихання: масаж серця, штучна вентиляція
легень, дефібриляція серця. Для проведення останнього заходу потрібна від­
повідна апаратура, тому його можна здійснювати у спеціальних умовах.
Дуже важливим є питання про терміни, протягом яких можлива й до­
цільна реанімація. Адже оживлення виправдане лише в разі відновлення нор­
мальної психічної діяльності. Завдяки дослідженням академіка АМН СРСР
В.О. Нєговського та його послідовників прийнято вважати, що позитивний
результат реанімації можливий не пізніше я к через 5—6 хв після початку
клінічної смерті. Якщо процес умирання відбувається на тлі різкого та швид­
кого виснаження резервів креатин фосфату й АТФ, то період клінічної смерті
ще коротший. Тим часом під час гіпотермії оживлення можливе навіть через
годину після настання клінічної смерті. В лабораторії академіїса АМН СРСР
М.М. Сиротиніна було встановлено, що оживити собаку можна через 20 хв
після смерті від крововтрати з подальшим повним відновленням діяльності
головного мозку, якщ о реанімаційні заходи здійснювати за методом профе­
сора С.С. Брюхоненка. Використовуючи створений ним одним з перших у
світі апарат штучного кровообігу оригінальної конструкції, можна своєчасно
видаляти з організму так звані ішемічні токсини. Слід, однак, мати на увазі,
що гіпоксія в мозку людини спричинює більші зміни, ніж у тварин.
 Р о з д і л II
Вчення про етіологію і патогенез

ЕТІОЛОГІЯ

Етіологія (від грец. aitia — причина, logos — учення) — вчення

про причини й умови виникнення хвороби.
Перше запитання, що виникає у лікаря під час зіткнення його з хворо­
бою, стосується її причини. Знайти причину хвороби означало б знайти шлях
до ії лікування і профілактики. Однак це часто виявляється дуже нелегким
завданням, За різних часів воно вирішувалося в медицині по-різному. Це
визначалося загальним рівнем розвитку науки, а також світоглядом лікарів,
тобто тією методологічною позицією, на якій вони стояли. Теорія причин­
ності в патолога *•*« завади дитя свого часу. Вона є конкретно історичною,
хоча сам принцип причинності є непорушним, абсолютним, оскільки в його
основі лежить філософське вчення про детермінізм (від латин, determino *—
обмежую, визначаю) —>вчення про всеохоплюючий об’єктивний універсаль­
ний взаємозв’язок І причинну зумовленість процесів і явищ природи, сус­
пільства й мислення. Принцип причинності в патології означає, що будь-які
зміни в стані живої системи детерміновані взаємодією цієї системи з факто­
рами зовнішнього та внутрішнього середовищ.
У період, коли медицини як науки ще не існувало, причиною хвороб
вважався злий дух, що вселявся в людину і завдавав їй страждань. Релігія
сприяла цим уявленням, проповідувала, що позбавитися хвороби можна,
вигнавши злого духа за допомогою божественного начала. Існувало й шше
уявлення, згідно з яким хвороба є наслідком гніву Божого, якого треба уми­
лостивити молитвою і жертвуванням.
Становище істотно змінилося наприкінці XIX ст., коли були виявлені
збудники багатьох інфекційних хвороб. Відкриття Пастера, Коха та інших
учених того часу мали важливе значення для матеріалістичного розуміння
етіології хвороб. Під впливом цих відкриттів значно посилилися подальші
пошуки причин хвороб, причому не тільки інфекційної, а й неінфекшйної
природи. У зв’язку з цим виник і дістав поширення на деякий час погляд на
причинність у медицині, відомий як монокаузалізм
Монокоужіізм (від грец. monos один, causa — причина) — такий на­
прям в етіології, згідно з яким будь-яка хвороба має одну єдину причину* І
зіткнення організму з цією причиною мас неодмінно призвести до хворо­
би. На перший погляд це здасться переконливим, однак, як з’ясувалося, ця
переконливість лише удавана. По-перше, не всяка хвороба спричинюється
оактеріями Крім того, наявність їх в організмі що не означає хворобу В орга-

%
 Р о з д і л II. Вчення про етіологію 1патогсяе»

нізмі протягом тривалого часу Можуть бути інфекційні збудники, а людина

залишається здоровою (бактеріоносійство).
Під час розтину трупів людей, які померли не від туберкульозу, в 95 %
випадків було виявлено первинний афект* Це пояснюється тим, що вони
були інфіковані мікобактеріями туберкульозу, але за життя виражених ознак
хвороби в них не було.
Далі з’ясувалося, що в разі зараження групи людей одним і тим самим
видом патогенних мікроорганізмів реакція їх нерідко різна: одні захворюють
на тяжку форму, інші — на слабку, треті — зовсім не хворіють. Ці спостере­
ження похитнули концепцію монокаузалізму. Стало зрозумілим, що не всяка
причина має право на успіх.,
Монокаузалізм не зміг визначити правильний шлях вирішення пробле­
ми. Він не враховував взаємодії хвороботворного фактора й організму, мін­
ливість першого і величезні захисні можливості другого. Він не враховував і
того, що причина хвороби діє не одна. Разом з нею організм відчуває вплив і
багатьох інших факторів, які можуть сприяти або запобігати дії причини.
Монокаузалізм, як етап у вченні про причини хвороб, був закономірним
і потрібним, оскільки відображував більш прогресивні погляди на причини
хвороб.
На початку XX ст. у зв’язку з кризою в природознавстві набула поши­
рення інша доктрина, відома як кондиціоналізм.
Кондиціоналізм (від латин, conditional's — умовний) — напрям у патоло­
гії, основні положення якого полягають у тому, що поняття про механічну
причинність, як і каузальне мислення взагалі, зжили себе. Науковий підхід
має зводитися не до пошуку причин хвороби, а до розгляду та оцінки всієї
сукупності умов, за яких ця хвороба виявилась. Усі умови принципово рів­
нозначні, оскільки вони потрібні.
Ферворн (1912) стверджував, що причин хвороб не існує і пошуки їхні
марні. Той, хто шукає причину, виявляє лише недостатність свого мислення,
він уподібнюється дикуну, який думає, що “після цього” означає “внаслідок
цього”, наприклад, причиною дня є ніч. Насправді хвороба є наслідком бага­
тьох факторів, і жоден з них не може бути виділений, поставлений вище від
Інших 1названий причиною, Усі ці фактори — сутність умови, і повний аналіз
може бути досягнутий лише тоді, коли всіх їх буде вивчено. Виділення одного
з факторів нічого не змінює, оскільки є суб’єктивною думкою лікаря.
Удавана переконливість цих доказів привернула свого часу увагу багатьох
дослідників. Кондиціоналізм 1 нині досить поширений.
Філософською базою, на якій виник кондиціоналізм, є махізм. Як
махізм, так 1 кондиціоналізм мають суб’єктивно-ідеалістичний характер. За­
перечується об’єктивне Існування законів природи і стверджується, що зако­
номірність породжується суб’єктивною діяльністю людини. Мах писав, що
матерія як об’єктивна реальність не існує, вона існує лише в наших відчуттях
як суб’єктивна реальність. Тим часом деякі представники вказаного напряму
(Шор, А. Опсль) формально не стояли на позиціях махізму, вважаючи умови
об сісти вно існуючими поза нашою свідомістю*
37
 Ч а с т и н * п е р ш і Загальна нозологія

У цілому кондиціоналізм обеззброює лікаря. Оскільки немає причини,

немає і потреби шукати S і боротися проти неї. Водночас вивчити всі умови
хвороби, виділити найважливішу в індивідуальному варіанті перебігу прак­
тично неможлива 3 цих причин кондиціоналізм як науковий напрям не е
переконливим і продуктивним.
Конституціоналізм — ше один важливий напрям у загальній етіології,
який стверджує вирішальне значення у виникненні та розвитку хвороб спад­
кової неповноцінності метаболізму, функції та структури відповідних органів
і систем, тобто неповноцінність генотипу, відхилення від нормального типу
його конституції. Таю аномалії конституції водночас істотно впливають на
реактивність організму, на його здатність відповідати певним чином на змі­
ни зовнішнього та внутрішнього середовищ. Природно, що пристосувальні
можливості організму до таких змін є обмеженими.
На сучасному етапі цей напрям належить до кола проблем так званої
генетичної моделі медицини (Л. Людвіг, 1980).
Сучасна медицина не може обійтися без знання ролі порушень з боку
психічної сфери організму як причини виникнення соматичних хвороб. Це
так званий психосоматичний нетрям у загальній етіології. Для його обгрун­
тування англійський психосоматик Холлідей (1949) та американський Алек-
сандер (1950) використали давні спостереження про можливість розвитку
ятрогенних (від грец. iatros — лікар) хвороб, про значення пережитих страж­
дань у виникненні цукрового діабету, ппертензивної, виразкової та навіть
ракових хвороб, а також сучасниці дані про так звані хвороби цивілізації як
своєрідну “розплату за прогрес"* про здатність центральної нервової системи
“зберігати сліди" від пережитих протягом життя негативних впливів.
Особливого значення розробники психосоматичної моделі медицини нада­
ють конфліктам раннього дитячого віку (несвоєчасне та неповне задоволення
харчового інстинкту —*до 6 місяців, емоційна обстановка в родині в період
найбільш інтенсивної реалізації природної потреби дитини аналізувати речі
та оточення — від 6 місяшв до 3 років, а також під час формування почуття
власної гідності, власного “я" та свого місця в родині, колективі від З
до б років) як причинам розвитку соматичних хвороб. Такі конфлікти, фак­
тично, між інстинктами дитини та можливістю їх задовольнити спричинюють
формування загальмованої або явної агресивної поведінки, істерії і, як наслі­
док, порушення нервової регуляції внутрішніх органів і розвиток хвороб.
У зв'язку з прогресуючим зростанням захворюваності на так звані ос­
новні нешфекшйні хвороби (гіпертензивна хвороба, ішемічна хвороба серця,
виразкова хвороба шлунка та надцятипалої кишки, цукровий діабет, ожи­
ріння, атеросклероз, рак* на частку яких припадає 80 85 % захворюваності
на патологію неінфскшйної природи) в останній чверті XX ст. запропонова­
но ше дві концепції загальної етіології
Онтогенетична модель медици и (Ф Люявіг, 1980), гідно з якою вели­
кого значення у виникненні основних неінфекшйиих хвороб надають Зако­
номірно зростаючим відхиленням найважливіших гомеостатичних констант
38
 У О з д І Я ї ї Вчення про етіологію І патогенез

(артеріального тиску, вмісту глюкози, холестерину в крові тощо) не тільки у

зв’язку з ростом і розвитком у дитячому і підлітковому ВІЦІ, 8 й у подальші
вікові періоди, коли ріст 1 розвиток припиняються, а відхилення гомеоста­
тичних констант посилюються.
Відомий російський геронтолог професор В.М. Дільман (1987) до онто­
генетичної концепції етіології пропонує додати акумуляційну. На його думку,
розвиток основних неінфекційних хвороб (за виявами вони є дегенератив­
ними, інволюційними, регресивними) зумовлений накопиченням помилок
обміну речовин унаслідок дії як зовнішніх, так і внутрішніх факторів зі стій­
кими порушеннями гомеостазу. Запропоновану модель медицини було назва­
но інволюційною, або метаболічною.
Завершуючи цей стислий історичний огляд основних напрямів загаль­
ної етіології, слід навести основні положення матеріалістичної діалектики
про причинність у патології: 1) усі явища в природі мають свою причину;
2) причина матеріальна, вона існує незалежно від нас; 3) причина хвороби
взаємодіє з організмом; 4) причина надає процесу (хворобі) специфічності;
5) причина діє за певних умов, які можуть вплинути на остаточний результат.
Найважливішим у цьому уявленні є визнання об’єктивної реальності при­
чини. Далі — взаємодія причини й організму, Де треба підкреслити, оскільки
жоден матеріальний фактор (мікроорганізм, онкоген, отрута) не е причиною
хвороби (фурункульоз, рак, отруєння) доти, доки він не подіяв на організм
і останній не зреагував. При цьому змінюються обидві сторони: в організмі,
наприклад, виробляються антитіла, в мікробі відбуваються мутації* зміню­
ються його спадкові властивості. Точно кажучи, причини поза взаємодією
немає. Коли запитують, Що є причиною — річ чи взаємодія, правильною
була б відповідь: взаємодія речей.
Важливо зазначити, що причина впливає на організм неодмінно в кон­
кретних умовах: або в тих, що сприяють дії причини, або в тих, що пере­
шкоджають їй.
Нарешті, причиною можна назвати лише те, що надає патологічному про­
цесу специфічності, тобто серед багатьох факторів, що впливають на організм,
є один, який надає процесу своєрідних* неповторних ознак. Усе інше — це
умови. З огляду на це, дослідник шукає причину і, знайшовши її, визначає
шляхи усунення не дише хвороби, а й самої можливості її виникнення, 1 яки­
ми б важливими не були умови виникнення хвороби, вони не можуть створи­
ти нозологічної одиниці. Для туберкульозу дуже важливими є і харчування, й
умови праці та побуту, проте як хвороба він може виникнути лише під впливом
мікобактерії туберкульозу (палички Коха). Вона і є причиною цієї хвороби.
У тому разі, коли причина хвороби (наприклад, раку) нині невідома І
якщо ще не виділений з багатьох відомих факторів один, що задовольняє
наведеній вище вимозі, тоді в боротьбі з хворобою може бути ефективним
усунення якоїсь умови (наприклад, осушення боліт, де розмножується ма­
лярійний комар). Можна вилікувати хворого, підвищивши його неспецифіч­
ну резистентність Однак не можна сказати, шо причиною пневмонії є ос­
лаблення організму, а не пневмокок.
39
Ч& 6 Ти й & перша, Загальна нозологія

У медицині поширена точка зору, згідно з якою одна хвороба може вин
никнути з кількох причин. Такий поліетіолоіічний погляд не відповідає пра-.
вильному уявленню про етіологію. Він лише свідчить про труднощі проблеми
І недостатність наших знань. Ми не завжди можемо відокремити причину від
умов, і все, що впливає на розвиток процесу, називаємо причиною. Напри-
клад, серед причин раку називають 1 фізичні, і хімічні, І біологічні фактори.
Те, що причину в багатьох випадках визначити складно, зовсім не дає під-'
стави вважати, що їх багато. З методологічного погляду це уявлення близьке
до кондиціоналізму з його запереченням причин хвороб узагалі, У міру роз­
ширення наших знань про сутність хвороби застосовуються нові, більш до­
сконалі диференціальні діагностичні методи. Багато нозологічних форм, що
раніше здавалися єдиними, розпадаються на кілька різних хвороб. Так, гемо­
рагічний діатез, який фігурував у старій класифікації як об’єднуюче поняття
для всіх варіантів підвищеної схильності До кровоточивості, поділений нині
на багато різних хвороб спадкової (наприклад, гемофілія) чи набутої (цинга)
природи. Те саме стосується й пухлин» їхні різні види характеризуються не
тільки спільними, а й відмінними властивостями, що примушує передбачати
й різні причини.
Останнім часом у медичній практиці широко застосовують термін “фаю
тори ризику" стосовно так званих основних неінфекційних хвороб (виразко­
ва хвороба шлунка, гіпертензивна хвороба, цукровий діабет, ожиріння, ате*
росклероз тощо), на які припадає левова частка захворюваності населення;
Так, аналізуючи комплекси факторів, які зумовлюють атеросклероз, назива­
ють ожиріння, куріння, гіподинамію, порушення обміну ліполротещів, спад­
кові дефекти ферментів, стрес, цукровий діабет. Це допомагає з величезної
кількості внутрішніх і зовнішніх факторів у кожному індивідуальному або
груповому варіанті перебігу виділити такі, що якнайближче стосуються фор­
мування даного патологічного процесу. Складність проблеми в тому, що до
факторів ризику належать таю, які є причинами, умовами або навіть ланками
патогенезу відповідної хвороби, що потребує окремого аналізу.
Умови виникнення хвороби. Взаємодія причини хвороби 3 організмом зав­
жди відбувається за певних умов. Відмінність умов від причини полягає в
тому, що причина одна, а умов багато і що останні не обов’язкові Для ви-*
никнення хвороби « не надають їй специфічності І хоч якими важливими
для виникнення туберкульозу є такі фактори, як харчування, умови праці Й
побуту, однак не вони визначають розвиток саме туберкульозу. Порушення
харчування, впливаючи на імунологічну реактивність організму, може мати
значення у виникненні різних інфекційних хвороб, і лише мікобактерія ту­
беркульозу спричинює туберкульозі, є його причиною
Розрізняють умови, які сприяють дії причини і запобігають Ш. Наприклад,
сприяють виникненню хвороби перенапруження нервової системи, пору­
шення режиму праці й відпочинку, нераціональне харчування, алкоголізм,
спадкова обтяженість тощо, запобігають правильний режим праці й відпо­
чинку, раціональна харчування, загартовування о гішізму, заняття фізкульч
турою тощо.
40
 Р о з д ї л П. Вчення про етіологію і патогенез

ПАТОГЕНЕЗ
Патогенез (від грец. pathos — страждання, genesis — поход­
ження) — це вчення про механізми розвитку І завершення (кінця) хвороби.
У той час як етіологія трактує питання, що стосуються причин і умов
виникнення хвороби, патогенез вивчає все те, що відбувається після дії при­
чини. Іноді причина (травма, опік, йонізуюче випромінювання), здійснивши
акт агресій зникаєу Тоді чітко видно різницю між етіологією \ патогенезом у
часовому аспекті; спочатку дія етіологічного фактора, потім патогенез, спот
чатку “чому?”, а потім “як, яким чином?”, В іншому варіанті причинний
фактор діє протягом усього процесу і відіграє вирішальну роль у його роз«
витку і перебігу (електротравма зі смертельним наслідком, гострі отруєння
також зі смертельним наслідком). Власне механізмом дії причинного фак­
тора можна пояснити весь перебіг патологічного процесу. У цьому варіанті
причина дорівнює дії. Та найчастіше причина продовжує впливати, коли па­
тогенез уже почався, дія етіологічного фактора зберігається протягом усього
терміну перебігу хвороби, однак його роль на різних етапах неоднакова Така
картина особливо характерна для інфекційних хвороб, коли збудник, спри­
чинивши хворобу, продовжує діяти, а в разі хронічного перебігу характери­
зується наявністю ремісії та загострення. Тобто в цьому варіанті етіологічний
фактор завдяки власному механізму дії проникає в патогенез, присутній у
ньому, впливає на нього.
Отже, патогенез е універсальним посередником стосовно етіологічних
факторів, оскільки "будь-яка зовнішня причина діє тільки завдяки патоге­
незу і на його основі”і Патогенез запрограмований історично, еволюційно
завдяки саморозвитку^ саморуху та саморегуляції. “Природа навіть у стані
jcaocy може діяти тільки правильно І злагоджено” — вислів видатного росій­
ського патолога академіка І.В. Давидовського, шо якнайкраще характеризує
цю унікальну здатність організму програмувати навіть патологічний процес,
хворобу,
Характеризуючи в історичному аспекті основні наукові напрями вчення
про патогенез, у загальному вченні про хворобу слід назвати найважливіші,
які зберегли своє значення й донині.
І. Гіппократом (V—IV ст, до н. с.) ** засновником медицини як науки —
було започатковано гуморальну (від латин, humor рідина) теорію патології
Згідно з цією теорією здоровий стан організму характеризується правильним
співвідношенням (кразис), гармонією та постійністю складу рідких середо­
вищ, у той час як у випадку хвороби спостерігається явище диспрозії м не­
правильного змішування рідин і порушення їхнього складу. Наведена теорія
виявилася дуже продуктивною Подальший розвиток ендокринології, вчення
про біологічно активні речовини, в цілому про систему гуморальної регуляції
фізіологічних процесів і функцій, вчення про так зване внутрішнє середови­
ще (кров) t безпосереднє середовище (штерстиційна рідина) організму, пору­
шення їхнього складу за основними параметрами гомеостатичних констант
(вмісту субстратів, ферментів, вітамінів, імуногдобулінів тощо, водмо-міне-

41
4 a e t и н а пе р ша . Загальна нозологія

рального обміну та кислотно-осяйного стану) дає змогу сучасному лікареві

під час багатьох хвороб правильно визначати як основну, так і допоміжні
ланки патогенезу, своєчасно та адекватно коригувати відповідні зміни.
Найбільш відомими представниками гуморального напряму в патології бу­
ли професори К. Рокитянський (Австрія, XIX ст.) і Г. Сельє (Канада, XX ст.).
2. Солідарна (від латин, solidus г*- твердий, міцний) теорія патології ~і
система теоретичних поглядів Демокріта (Н ст, до н. е.) на патогенез як на
наслідок порушення співвідношення між елементарними складниками твер­
дих частин організму. Досягнення сучасної молекулярної біології та молекул
лярної патології є блискучим підтвердженням зазначеної теорії.
3. Теорія целюлярної патології була запропонована геніальним німецьким
ученим патологоанатомом Р, Вірховим у середині XIX ст. (1855—1858). Уже
р самої назви вказаного напряму патогенезу витікає, що матеріальним Суб­
стратом хвороби організму є “хвороба”' певного типу клітин за природою,
Походженням і здійснюваними функціями. Це дозволило автору та його пос­
лідовникам встановити під час різних хвороб локалізацію патології в тому
чи іншому органі, кількісні Та якісні морфологічні зміни клітин у вигляді
гетерометрії (не в тій кількості), гетерохронії (не в той час) І гетеротопії (не
в тому місці) (див. с. 27).
Автору теорії целюлярної патології дорікали- за ігнорування принципу
цілісності організму, єдності організму та зовнішнього середовища, За над4
мірну ступінь використання анатомічного напряму в патології (І.М. Сєченов,
В.В. Пашутін). Проте слід зазначити, що в XX ст. $ упровадженням електрон­
но-мікроскопічного та інших методів Цитологічного дослідження “целюляр­
на патологія" як напрям збагатився новими фундаментальними відкриттями,
які дали додаткового поштовху розвитку цій концепції патології. Зокрема,
це дозволило описати низку хвороб,, пов’язаних з ізольованою патологією
субклітинних структур (мембран, лізосом, мітохондрій тощо)
4. Функціональний напрям у патології витікає, з одного боку, з філософсь­
кого принципу примату змісту над формою, функції над структурою, з іншого —
з їхньої нерозривності та взаємозумовленості. Представники цього напряму
розвиток хвороби пов’язували з порушеннями функціональних зв’язків між
окремими елементами та системами організму. Оскільки такі зв’язки забез­
печуються нервовою системою, то концепція нервізму^ започаткована іце в
XIX ст. видатними фізіологами Ф, Мажанді, К, Бернаром, І.М. Ссченовим,
JJTL Паиловим Та ін., як 1 сучасні досягнення нейрофізіології, в тому числі
всесвітньо відомої наукової школи видатного українського вченого академі­
ка П.Г. Костюка, суттєво розширили можливості розвитку функціонального
напряму в патологи
Що стосується термінів ^функшональн патологія" та функціональні
Хвороби" (наприклад, дискшезія кишок, жовчних шляхів стравоходу функ­
ціональна диспепсія, вегетативно-судинна дистонія тощо), то їхнє вико-*
ристання вступає В протиріччя з уже згадуваним філософським постулатом
про нерозривність 1 взаємозумовленість змісту і форми функції тД струК
тури.
42
 Р о з д і л II. Вчення про етіологію і патогеист

У природі не існує ні суто функціональних (без відповідних структурних

змін),, ні суто органічних (без відповідних функціональних проявів) хворобі
Може Йтися про різне співвідношення тих чи інших змін у динаміці хвороби
на різних її етапах.
5. Сучасний етап розвитку медицини, починаючи з другої половини
XX ст., пов’язаний а бурхливим розвитком молекулярної біології, з упровад­
женням відповідних методів у теорію та практику медицини. У вченні про
хворобу сформувався напрям, що отримав назву молекулярної патології та
молекулярної медицини. За прогнозами Нобелівських лауреатів, він буде домі­
нуючим І у XXI СТ.,ди£.
Зусилля представників теоретичної медицини направлені на з’ясування
молекулярних механізмів виникнення та розвитку хвороб, а представників
клінічної медицини -*■ на використання відповідних методів молекулярної
біології з діагностичною та лікувальною метою. У першу чергу це стосується
спадкових хвороб і хвороб зі спадковою схильністю. Природно, що методи
генної інженерії відповідних порушень, що спостерігаються під час найпо­
ширеніших хвороб спадкової природи, мають упроваджуватися в практику
медицини. Сюди належать і набуті хвороби, які виникають під дією факторів
зовнішнього середовища і які потрібно вивчати для з’ясування характеру та
механізмів порушень на молекулярному й субмолекулярному рівнях з по­
дальшим використанням методів молекулярної медицини для діагностики,
лікування і профілактики найважливіших патологічних процесів і нозологіч­
них форм відповідної природи.

ПРИЧИННО-НАСЛІДКОВИЙ ЗВ’ЯЗОК

У патогенезі хвороби можна виділити кілька етапів, або ла­

нок, пов’язаних між собою причинно-наслідковими зв’язками. Це означає,,
що змши, які виникли під час хвороби, стають причинами нових порушень.
Наприклад, перша ланка в патогенезі травматичного шоку *- біль. Сильний
біль призводить до пригнічення життєво важливих функцій, зокрема до зни­
ження артеріального тиску, що є причиною кисневого голодування. Гіпоксія
головного мозку призводить до ще більшого пригнічення судинорухового
центру і ще більшого зниження артеріального тиску. Як видно, зміна причин
і наслідків призвела до утворення хибного кола (circulus vitiosus). Значення
хибного кола можна проілюструвати також на прикладі метеоризму. Здуття
кишок гальмує моторну й секреторну функції їх, а це сприяє бродінню, ут­
воренню газів { ше більшому метеоризму.
Поняття про лркчинно-наслідкові зв’язки в патогенезі становить вели­
кий практичний інтерес, оскільки дає Змогу лікареві цілеспрямовано втру­
чатись у розвиток хвороби При цьому треба враховувати, шо> не всі ланки
патогенезу однаково важливі, серед них $ головні й другорядні. Головною
ланкою патогенезу називають той процес що потрібний для розгортання всіх
Інших. Своєчасна ліквідація головної ланки сприяє усуненню процесу в ці­
лому Так, під час цукрового Діабету головною ланкою патогенезу є нестача
43
4^ «■
ft1feTJ ft■"ft■- 4 п
1 е' р ша . Загальна нозологія
----— 1 1 ,,|Г * Юім«^ШгГпЖ)и—-ми,ї^гтадіім..^им.«№
П—ііі И|М
«і

інсуліну. Ліквідація її (введення гормону) Сприяє зникненню інш их виявів

хвороби (гіперглікемії, Кетоацидозу, коми). У разі гострого панкреатиту є ба-=,
гато норушень з боку всіх систем, однак головна ланка ц е активація про­
теолітичних ферментів підш лункової залози, які ушкоджують тканину її та
Інших органів. Найефективніше в цьому випадку ** пригнічення протеїназ.

ЗАГАЛЬНЕ І МІСЦЕВЕ

Аналіз патогенезу потребує чіткого розуміння співвідношення

між Загальним І місцевим, від чого певною мірою залежить ефективність
лікувальних заходів, У єдності загального й місцевого треба знайти провідну
сторону, яка визначає тенденцію процесу. Якщо, скажімо, встановлено, що
карієс зуба піддається місцевому лікуванню, то достатньо поставити пломбу,
а коли карієс є наслідком загальних порушень мінерального і білкового об­
міну, то й лікування має бути насамперед загальним,
Співвідношення між загальним і місцевим змінюється за часом. Місце­
ве (фурункул) може поширитись і стати загальним (сепсис) 1, навпаки, «*
Загальний патологічний процес завдяки захисним силам організму може об­
межитися, локалізуватись І зникнути.

СТРУКТУРА І ФУНКЦІЯ

Хвороба завжди має те чи Інше морфологічне виявлення. Як

уже зазначалось» існування поняття функціональної хвороби можна пояс­
нити тим, що морфологічні ознаки її поки не встановлені (наприклад, деякі
розлади психіки), Про це свідчить і те, що кількість функціональних хвороб
з часом зменшується. Змінюється й поняття про морфологічний субстрат
хвороб. Творець патологічної анатомії Р, Вірхов починав дослідження трупа,
розтинаючи його ножем', % потім застосовував мікроскоп. Тепер морфологи
користуються складними оптичними й електронними мікроскопами, фіксу­
ють зміни не тільки на клітинному, а й на субклітинному рівні.
Практичний лікар вивчає насамперед функцію, Цс дає йому інформа­
цію про пристосувальні можливості організму. Однак поєднання функціо­
нальних } морфологічних досліджень дає повніше уявлення про це» оскільки
фізіологічні й морфологічні явища» функція { форма взаємно зумовлюють
одне одне.

ЗАГАЛЬНЕ (НЕСПЕЦИФІЧНЕ) 1 СПЕЦИФІЧНЕ

У хвороба завжди можні розрізнити ознаки (симптоми), ха­

рактерні лише для неї (наприклад, поширення болю під час стенокардії),
і ознаки, характерні для багатьох або навіть ддя всіх хвороб. Це Загальний,
неспец ифічний бік патогенезу, шо визначається реакціями організму, які ви-
никли в еволюції та усвадковуютьс Знане ня цих реакцій полягає » захисті
організму, який використовує їх завжди тих випадках, коли виникає пато-

44
 Р о з д і л II Вчення про етіологію і иатогекеа

логічна ситуація. Таких неспецифічних реакцій (факторів патогенезу) при­

наймні п’ять, і всі вони визначаються нервовою або нервовою та ендокрин­
ною системами? патологічний парабіоз, патологічна домінанта, порушення
кортико-вісцеральної динаміки, нервово-трофічних впливів, стрес.
Парабіоз це застійне збудження, яке не поширюється і виникає в разі
ушкодження збудливої тканини. Має значення, наприклад, у патогенезі де­
яких форм блокади серця.
Домінанта, тобто наявність у центральній нервовій системі панівного
вогнища збудження, який нібито підпорядковує собі всі інші центри, мо­
же зумовлювати багато патологічних явищ у разі психічних хвороб (напри­
клад, марення переслідування). Домінантою можна пояснити загострення
болю завжди, коли на організм впливає навіть індиферентний подразник
(наприклад, світло, звук). Під час гіпертензивної хвороби в головному мозку
виникає застійне вогнище збудження, яке реагує на будь-яке подразнення
спазмом і звуженням судин.
Наступний фактор патогенезу порушення кортико-вісцеральної дина­
міки —зумовлений наявністю тісного зв’язку між корою великого мозку і
внутрішніми органами (К.М, Биков). Зв’язок цей насамперед регуляторний,
позитивний, однак він може виступати і як патогенетичний фактор. Не мож­
на зрозуміти, як розвивається виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої
кишки або, скажімо, тиреотоксикоз без урахування того, що шлунок І щи­
топодібна залоза якнайтісніше пов’язані з нервовою системою» У разі пору--
шення функції нервової системи (насамперед, кори великого мозку) саме ці
органи можуть стати мішенями патологічної імпульсації.
Патогенез охоплює також трофічну функцію нервової системи. ОД. Спе*
ранський вважав, що немає жодної хвороби, в якій би не відігравав ролі
механізм порушеного трофічного впливу нервової системи на відповідний
Орган. Цей вплив, за сучасними даними, має безімпульсну природу і здій­
снюється у формі двостороннього аксо плазматичного току різних речовин,
які виконують функцію трофогенів — регуляторів структурно-метаболічних
процесів і міжклітинної взаємодії між нейронами та структурами-мішенями.
Допускається можливість утворення патотрофогенів (Ґ.М. Крижанівський,
1997)
Уявлення про неспецифічне у хворобі особливо збагатилося вченням
Г. Сельє про стрес. Автор показав, що різкі подразники (теплота, холод, ток­
син, біль) завжди спричинюють стандартну, неспецифічну реакцію. В усіх ви­
падках це активізація симпатоадрсналової системи та викид кортикотропіну—
гормону гіпофіза, на який кіркова речовина надниркових залоз відповідає
підвищеним синтезом гормонів, Якщо вплив подразників не дуже тривалий
4 не дуже значний, гормони надниркових залоз лише допомагають організму
адаптуватися до обставин- Коли вплив ушкоджувального агента надмірний,
розвивається хвороба або смерть.
Стосовно специфічного в патогенезі, тобто тих ознак, за якими вста­
новлюється діагноз то r y f першорядну роль відіграє етіологічний фактор.
На Загальне, однакове нашаровується особливе, окреме. .Причина ніби ви-
45
• 4 a e t и ft а п е р ш а . Загальна нозологія
' ''...... . ............. ~
шиває свій візерунок на зальному тл і Крім того, слід мати на увазі ті п’ята
факторів патогенезу (парабіоз, домінанту, порушення кортико-вісцеральних
зв’язків, нервовогтрофічної функції, стрес), які самі по собі неспецифічні,
але в складній комбінації між собою також можуть давати особливе саме для
цієї хвороби,
Отже, кожна хвороба £ сплавом специфічного й неспецифічного, особ­
ливого (окремого) та загального, їхня послідовність така, що на самому по­
чатку хвороба виявляє себе більш загальними, неспецифічними ознаками,
властивими різним за своєю природою хворобам,, тобто виявами "хвороби
взагалі”, До них належать кволість, погане самопочуття, втрата апетиту, по»
рушення сну, розбитість, стан тривоги, дигресія, роздратованість, зменшення
працездатності тощо. В разі виникнення хвороби запальної природи до пере­
рахованих неспецифічних ознак "становлення хвороби” ("хвороби взагалі”)
приєднуються ще вияви так званої гострофазної відповіді (див. "Запалення”*
о, 46). В подальшому до цих неспецифічних виявів додаються специфічні,
З характерною маніфестацією залежно від етіологічного фактора, його ме­
ханізму дії та патогенезу в Цілому,

АДАПТАЦІЯ І КОМПЕНСАЦІЯ

t Адаптація — пристосування організму до умов існування шля­

хом адекватних змін функції, метаболізму та структури його органів і систем,
У кожного біологічного виду ці зміни якісно та кількісно різні У людини
адаптація пов’язана зі збереженням за певних умов не тільки її біологічних, а
Rсоціальних функцій — здатності брати участь у громадсько-корисній праці,
здійснювати творчу Діяльність. Механізми адаптації вироблені еволюційно
і спрямовані на збереження гомеостазу. Так, під час піднімання на висоту
спостерігається посилення легеневої вентиляції та кровообігу, збільшення
вмісту гемоглобіну та кількості еритроцитів у крові, при посиленій роботі —
Гіпертрофія серця та ік. Може йтися про адаптацію до темряви, до тепла чи
холоду тощо. Адаптаційні механізми завжди напоготові І вводяться а дію у
відповідь на певний Ситная, У цьому ft полягає їхня гомеостатична роль-
Інша ситуація складається під час хвороби. Тоді вплив патогенного фак­
тора такий великий, ідо звичайних адаптаційних механізмів стає недостат­
ньо, І гомеостаз порушується. Змінюється температура тіла, рівень глюкози
в крові, pH. Починаються руйнівні процеси в тканинах/ У цей момент у
реакцію організму вводяться, крім адагггашйних, ше й шіш механізми, які на­
зивають компенсаторними. Останні також виникають у процесі еволюційного
розвитку, однак відрізняються від адаптаційних як кількісно, так І якісно. За*
йдання в них теж різни Адаптація забезпечує сталість основних фізіологічний
параметрів, тобто гомеостаз у нормі, у вузькому діапазоні змін зовнішнього
та внутрішнього сереДовиШ, компенсація цеборотьб за гомеостаз в умо­
вах, коли в т уже порушений і можливе подальше поглиблення порушень. _
ШрТочно кажучи, ко. и X роб почалася, розмежувати адаптаційні та
компенсаторні механізми неможливо и скують 1діють разом, проте ви
46
 Р о з д і л П. Вченім про етіологію ї шггогенс?

Гомеостаз збережений Боротьба за гомеостаз

Зовнішні фактори

Мал. 2 Співвідношення адаптації й компенсації в кормі й під час хвороби.

Ліворуч у кружку представлено адаптаційні механізми, що діють у межах норми, Лід чад
.хвороби цс бракує Дтоді до них приєднуються компенсаторні (праворуч у кружку). Стрілка
показує, що адаптаційні механізми продовжують діяти б під час хвороби

рішальну роль відіграють компенсаторні Ю, Конгейм наголошував, що хво­

роба в життя в ненормальних умовах, яке можливе завдяки компенсаторним
пристосуванням. Співвідношення між адаптацією і компенсацією схематич­
но подано на мал, 2*,
Як узагальнення, наводимо перелік найважливіших принципів, на яких
побудовані адаптація та компенсація незалежно від того, на якому рівні вони
здійснюються,
І* "Запас міцності” (В. Кеннон) — характерна для організму відсутність
обмеженого ліміту та жорстокої економії. Наприклад, наявність в артеріаль­
ній крові в 3,5 раза більше кисню порівняно з потребою в ньому тканин.
Винятком є міокард, в якому використовується 75 % кисню, що надходить
по системі вінцевих артерій.
2. Використання резервних можливостей за рахунок посилення обміну
речовин і функції, пластичних процесів,
3. Посилення фізіологічної регенерації клітин і клітинної репарації з ме­
тою відновлення.
4. Принцип економії: кількість крові менша від об’єму судинного русла,
шо дозволяє за рахунок адекватних змін того чи іншого параметра забезпе­
чувати необхідний рівень кровопостачання органів і тканин,
5. Принцип парності органів, у разі ушкодження одного з парних органів
використовуються резервні можливості іншого.
6. Дублювання функцій різними органами | системами, навіть органела-
ми клітин
7. Принцип системності відповіді, залучення одночасно чи в певній пос­
лідовності кількох систем організму з метою ліквідації наслідків того чи ін­
шого ушкоджувального впливу. Наприклад, системна відповідь організму в
умовах кисневої недостатності
 Р о з д і л III
Патогенна дія на організм
факторів зовнішнього середовища

Численні фактори зовнішнього середовища (фізичні, хімічні,

біологічні), з якими постійно стикається людина, можуть стати етіологічни­
ми факторами багатьох хвороб у разі надмірно? дії або наявності умов, що
сприяють ушкодженню організму, а також зміни його реактивності, Вони
визначають специфічні властивості патогенезу. Вплив шкідливих факторів
стає дедалі інтенсивнішим на тлі ускладнення сучасно? виробничо? діяль­
ності людини. Природні фактори зовнішнього середовища за надмірно?
дії в екстремальних умовах, а також новітні техногенні фактори, з якими
впродовж еволюції організм не стикався І до яких пристосування майже
не розвинулося (фактори космічного польоту, нові види випромінювання
тощо), спричинюють значне фізичне і психічне напруження, формують екс­
тремальні стани (о. 659) та стрес (с. 45).

МЕХАНІЧНА ТРАВМА

Етіологія. Етіологічними факторами механічної травми &

тверді тіла або ударна хвиля, які діють місцево і спричинюють розриви,' за­
бій, переломи, роздавлювання тканин. Важливою умовою є локалізація трав­
ми, а також наявність супутнього ушкодження (крововтрата, ушкодження
нервових стовбурів тощо).
Патогенез. Першою ланкою патогенезу е біль. На місці травми виникає
запалення. Загальні порушення за своїм значенням можуть переважати міс*
цеві І проявлятися крововтратою (с. 391), травматичним шоком, синдромом
тривалого розбавлення (с, 676),

ТЕРМІЧНА ТРАВМА

Етіологія, Термічні фактори зовнішнього середовища, такі

як холод, тепло, в разі надмірної дц (стихійне лихо, відсутність штучної тер­
моізоляції тощо) ушкоджують організм. При цьому важливою умовою с за­
гальний чи місцевий характер їхньої дій
Патогенез дД термічних фактор має дві стали — стадію компенсації
(температура тіла підтримується на вихідному рівні) та декомпенсації (нор­
мальна температура тіла не утримується)
48
 Р о з д і л НІ. Патогенна дія иа організм факторів зовнішнього середотиоя

Загальна дія низької температури на організм може призвести до знижен­

ня температури тіла і розвитку патологічного процесу — гіпотермії (охолод­
ження),
На стадії компенсації пристосування полягає в напруженні фізіологічних
механізмів фізичної терморегуляції що призводить до обмеження теп­
ловіддачі шляхом зменшення випаровування (потовиділення), зниження
тепловипромінювання (за рахунок звуження периферичних судин)! додат­
кової теплоізоляції (за допомогою шерсті у тварин, одягу <—у людей). У разі
інтенсивнішої дії холоду в тканинах, на які він діє безпосередньо, відбуваєть­
ся своєрідна судинна реакція (“гра судин”), коли водночас спостерігаються
охолодження шкіри та її почервоніння (артеріальна гіперемія запобігає від­
мороженню).
Хімічна терморегуляція спрямована на збільш ення теплопродукції
При цьому посилюється обмін речовин, збільшується розпад глікогену в пе­
чінці й м’язах, вміст глюкози в крові, зростає споживання кисню, інтенсив­
ніше функціонують системи транспортування його до тканин. Обмін речо­
вин не тільки підвищується, а й перебудовується. Додаткова теплова енергія
утворюється за рахунок роз’єднання окиснекня й фосфорилювання. В ор­
ганізмі, адаптованому до холоду, збільшується потужність мітохондріальної
системи, підвищується активність ферментів циклу трикарбонових кислот і
дихального ланцюга.
Ця перебудова регулюється нейрогуморальними механізмами,. Термо-
рецептори шкіри першими сприймають холодове подразнення і чутливими
шляхами посилають імпульси в центр терморегуляції гіпоталамуса, звідки у
зворотному напрямку надходять сигнали до органів і систем, що беруть участь
у підтриманні температури тіла. Через рухові нерви імпульси надходять у
м’язи, в яких підвищується терморегуляторний тонус і починається тремтін­
ня. Через симпатичні нерви збудження досягає мозкової речовини наднир­
кових залоз, де посилюється секреція адреналіну, який сприяє розвитку су­
динної реакції, мобілізує глікоген з печінки і м’язів, стимулює окискення;
У терморегуляції бере участь ппофіз, який за допомогою тропних гормонів
залучає ендокринні залози —.щитоподібну (тироксин підвищує обмін речо­
вин, активізує біогенез мітохондрій) та кіркову речовину надниркових залоз
(глікокортикоїди стимулюють утворення вуглеводів І реалізують стрес).
За умов тривалого або інтенсивного впливу холоду механізми терморе­
гуляції виснажуються, температура тіла знижується І настає друга стадія гі­
потермії *- стадія декомпенсації, У цей період спостерігається не лише зни­
ження температури тіла, а й обмінних процесів і споживання кисню; життєво
важливі функції пригнічені Порушення дихання й гемодинаміки призводять
до кисневого голодування, гальмування центральної нервової системи, зни­
ження імунологічної реактивності.
На другій стадії ппотермц пристосувальні й патологічні явища щільно
переплетені Більше того, одні й ті самі зрушення,, що « патологічними, з
одного боку, з іншого можна оцінити як пристосувальні. Так, пригні­
чення центральної нервової системи можна вважати охоронним, оскільки
49
 Частина
У" 11
>■1
перша.
................ ..
Загальна нозологія
тюкується чутливість нервових клітин до нестачі кисню. Ослаблення обміну
речовин, у свою чергу, зменшує потребу організму в кисні. У стані гіпотермії
організм стає менш чутливим до дії екстремальних факторів і несприятли­
вих умов зовнішнього середовища (нестача їжі, інтоксикація, інфекція, уш­
коджувальна дія електричного струму, йонізуючого випромінювання тощо).
Штучна гіпотермія (гібернація) застосовується для підвищення резистент­
ності організму.
При місцевій дії низької температури на організм розвивається відморо­
ження, в патогенезі якого провідну роль відіграє порушення місцевого кро­
вообігу внаслідок спазму та парезу периферичних судин, тромбоутворення,
в також прямої ушкоджувальної дії низької температури на колоїдні системи
цитоплазми. Якщо відмороження супроводжується інфікуванням, перебіг ос­
таннього на тлі загальних порушень кровообігу та зниження імунологічної
реактивності відбувається тяжко, як сепсис.
Загальна дія високої температури на організм спостерігається в Умовах
виробництва чи жаркого клімату. Якщо порушується рівновага між утворен­
ням теплоти в організмі І віддачею її в зовнішнє середовище, відбувається
гіпертермія (перегрівання).
Оскільки в разі підвищення температури повітря Тепловипромінювання
та теплопроведення з організму в зовнішнє середовище утруднене, а при
температурі повітря 33 *С (що дорівнює температурі шкіри) блокується, то
фізіологічні механізми фізичної терморегуляції в стадії компенсації спрямо­
вані па збільш ення тепловіддачі за рахунок збільшення потовиділення
(Випарювання). Проте в умовах підвищеної вологості повітря процес віддачі
теплоти утруднюється. Люто температура зовнішнього середовища значно
Вища за температуру шкіри (в сауні вона сягає близько 100 *Q, шкіра охо­
лоджується кров’ю розширених периферичних судин, шо 1 запобігає опису.
Перенапруження функції терморегуляції переводить процес перегрівання
в стадію декомпенсації Найбільше навантаження припадав на серцево-судин­
ну систему. Тахікардія — перший симптом перегрівання; внаслідок розшив
рення судин можливе початкове зниження артеріального тиску. Підсилення
потовиділення має й негативні наслідки: зменшення об’єму циркулюючої
крові (ОЦК), зневоднення (втрати рідини можуть сягати 3,5 л за годину),
згущення Крові й підвищення S в’язкості, що створює додаткове наванта­
ження на систему кровообігу 1 призводить до недостатності, серця. На цій
стада спостерігаються також порушення електролітного балансу,, зумовлені
втратою натрію і хлоридів Ь потом пперкалтсмією Підвищуються розпад
білків 1 виведення азотистих продукпв з потом; Кислотно-осн «явна рівно­
вага* зрушується а бік ацидозу Перегрівання супроводжується збудженням
центральної нервової системи задишкою. На їді ростаючих явищ киснево­
го голодування розвиваються судоми, настає см рть від спинення Дихання.
Гостре пере*р»»аиня о швидким підвищенням температури тіла називається
тепловим ударом.
Сонячний удар » своєю клінічно картиною нагадує тепло кий ,
щенням температури тіла, будженням і прнгш
50
 Р О З Д І Л III. Патогенна дія на органЬм факторі» зовнішнього ссрсдо&ищд

рушенням кровообігу та дихання), проте етіологія та патогенез його відрізня­

ються. В разі сонячного удару етіологічним фактором е сонячне випроміню­
вання (в основному теплове) за умови прямої дії на непокриту голову. При
цьому, на відміну від теплового удару, патологічний процес не завершується*
а розпочинається порушенням нервової діяльності (в мозкових оболонках
спостерігають гіперемію та набряк), а порушення кровообігу, дихання та
підвищення температури тіла розвиваються вже як наслідок.
Опік виникає під час місцевого впливу високої температури і виявляється
місцевими деструктивними і реактивними змінами. За тяжкістю розрізняють
такі ступені опіку. І почервоніння шкіри (еритема), слабка запальна реак­
ція без порушення цілості шкірив II гостре ексудативне запалення шкіри,
утворення пухирів з відшаруванням епідермісу, III — частковий некроз шкі­
ри й утворення виразок; IY обвуглювання тканин, некроз, що поширюєть­
ся за межі шкіри.
Однак було б неправильно розглядати опік лише як місцеве явище. Не­
рідко небезпека загальних порушень перевищує значення місцевих. Ідеться
про опікову хворобу.
У клінічному перебігу опікової хвороби розрізняють такі стадії: опіковий
шок, опікову токсемію, опікову інфекцію, опікове виснаження, видужання
(або смерть).
У розвитку опікового шоку головну роль відіграють больовий фактор
і надмірна аферентна Імпульсація в центральну нервову систему, внаслідок
чого відбувається виснаження нервових центрів, що, в свою чергу, порушує
регуляцію судинного тонусу, дихання і функції серця. Зменшується ОЦК,
розвивається гемоконцентрація, гостра недостатність нирок (олігурія).
Надмірна ін токси кац ія, що розвивається під час опіку, сприяє роз*
витку шоку. Токсичні речовини утворюються внаслідок порушення обміну
речовин, але більшість їх ВИВІЛЬНЯЄТЬСЯ в зоні ушкодження. Серйозних по­
рушень Зазнає білковий обмін. Крім значної втрати білків через ушкоджеч
ну поверхню, спостерігається генералізований їх розпад, глибокі порушення
азотного обміну. В кров надходять денатурований білок і токсичні продукти
його ферментативного гідролізу
Тяжким ускладненням опікової хвороби е зневоднення. Втрата білків І
рідини спостерігається переважно у місці ураження як наслідок підвищення
проникності спнки судин Згущення крові й підвищення й в язкості утруд­
нюють кровообіг І роботу серця.
Порушується водно-мінеральний обмін. У перші години після опіку уш­
коджені тканини затримують натрій, який разом з водою переходить у клі­
тинний простір, розвивається клітинна ппсрпдратація. Перерозподіл калію
полягає у виході його з клітинного простору в плазму (гіперкадіємія) і ви­
являється в порушенні ритму серця Спостерігається зменшення активності
Дихальних ферментів, що поряд 3 порушенням дихання й кровообігу пояс*
нюс причину кисневого голодування Лщ впливом протеолітичних фермен
Тій продукти деградації потрапляють у кров з уражених клітин; змінюються
іі
Ч а с т и н » пе рш». Зот дш нозологія

антигенні аіастивості тканин, а опікові антигени можуть бути причиною

автоімунізації організму.
Ін ф е к ц ія — постійний супутник опікової хвороби, який посилює
інтоксикацію організму. Джерелом інфекції е ушкоджені тканини і вміст
кишок. • ••••
При о п ік о в о м у в и с н а ж е н н і прогресує кахексія, розвиваються на­
бряки, анемія, дистрофічні зміни у внутрішніх органах, пневмонія, гломеру­
лонефрит, недостатність функцій надниркових залоз. Саме ці наслідки опіку
можуть стати причиною емер гі. • . ,
За сприятливого перебігу опікової хвороби настає в и д у ж а н н я . Н екро­
тичні тканини відторгаються, дефект заповнюється грануляціями, рана руб­
цюється та епітелізується. У разі потреби здійснюють трансплантацію шкіри
хворим на опікову хворобу.

ПАТОГЕННА ДІЯ ЗМІНЕНОГО

АТМОСФЕРНОГО ТИСКУ

Етіологія. Якщо атмосферний тиск змінюється відносно

норми, він може стати етіологічним фактором баротравми, тяжкість якої за­
лежить від ступеня і швидкості компресії або декомпресії.
Патогенез. Від рівня атмосферного тиску, як відомо, залежать деякі
фізичні властивості газів і рідин (об’єм газів у порожнинах організму, їхня
розчинність у крові, точка кипіння рідини).
Дію зниженого атмосферного тиску людина відчуває на висоті (в негер-
метичних літаках, горах). У лабораторних умовах такий стан (гшобарія) моде­
люється в барокамері штучним розрідженням повітря. Патологічні зміни, що
виникають при цьому, зумовлені двома факторами — зменшенням парціаль­
ного тиску кисню у вдихуваному повітрі, що зумовлює гіпоксичну гіпоксію
(див. “Гіпоксія”, с. 315), та зниженням атмосферного тиску (декомпресією),
яке супроводжується комплексом явищ під назвою синдром декомпресії. Га­
зи, що містяться в порожнинах тіла, розширюються, і людина відчуває біль
у вухах і лобових пазухах, суглобах, кишках (висотний метеоризм). Можлива
кровотеча з носа внаслідок розширення та розриву дрібних судин. Розчин­
ність газів у крові зменшується (десатурація) і вони утворюють бульбашки,
які спричинюють газову емболію. На висоту 19 000 м не можна підніматися
без надійної герметизації кабіни, оскільки саме на цій висоті рідини організ­
му закипають при температурі тіла.
Під час швидкого перепаду атмосферного тиску (у разі порушення герме­
тизації космічного корабля або висотного літака) розвивається синдром вибу­
хової декомпресії: травма легень, серця і великих судин через різке підвищен­
ня внутрішньолегеневого тиску; газова емболія внаслідок розриву альвеол і
судин легень; миттєва смерть внаслідок перекручування внутрішньо грудних
судин і закипання крові та інших рідин організму, гостра форма гіпоксії.

52
 Р о з д і л Щ. Патогенна дія на оргатЕч фао -у Ч у к і ■■■.-мл<< сеу*.--</^іач»
ч

Дію підвищеного атмосферного тиску людина відчуває в разі занурення у

воду під час водолазних і кесонний робіт. Унаслідок вдавлювания барабан»
них перетинок виникав біль у вухах, а при різкому і швидкому заглибленні
можлива травма легеневих альвеол. Однак набагато більше значення мас та
обставина, що в умовах гіпербарії людина має дихати повітрям або газовими
сумішами під підвищеним тиском, внаслідок чого в крові і тканинах розчи­
няється додаткова кількість газів (сатурація).
Із складових частин повітря найбільше значення має а зо т . Через підви­
щену спорідненість азоту з ліпідами найбільше потерпає нервова система.
Спочатку виникає збудження, що нагадує ейфорію, далі — інтоксикація, шо
нагадує наркоз (табл. 1). Надмір к и с н ю (гіпероксія) спочатку поліпшує тка­
нинне дихання, а потім діє токсично (подібно до радіоактивного опромі­
нення; в обох випадках утворюються вільні радикали із сильними окисними
властивостями).
Таблиця 1. Симптоми порушення функцій центральної нервової системи у ястренованхх
людей залежно від глибини занурення у воду

Глибина занурення Симптоми порушення функції центральної нервової системи

у воду, м

30-60 Ейфорія

60-75 Безпричинний сміх і перші ознаки істерії. Ослаблення концент­

рації уваги. Помилки під час виконання простих професійних і
розумових завдань. Недооцінка особистої безпеки
і
'100 Депресія, втрата здатності до чіткого мислення. Порушення нер­
вово-м’язової координації

115 Можлива втрата свідомості

На стадії компенсації розвиваються реакції, спрямовані на обмеження

підвищення концентрації кисню в тканині головного мозку, — знижується
збудливість хеморецепторів, унаслідок чого сповільнюються дихання і пульс,
зменшується об’єм циркулюючої крові, вміст еритроцитів і гемоглобіну (за
рахунок депонування крові та розпаду еритроцитів), звужуються судини го­
ловного мозку. Н а стадії декомпенсації виникає своєрідна “ асфіксія тканин”,
пов’язана з тим, що молекула гемоглобіну блокується киснем (гемоглобін
перебуває в стані оксигемоглобіну не тільки в артеріальній, а й у венозній
крові) і втрачає здатність виводити вуглекислоту. Пояснюється це тим, що
тканини насамперед використовують той кисень, який фізично розчинений
У плазмі, а в умовах гіпербарії вміст розчиненого в крові кисню збільшується.
При цьому оксигемоглобін майже не дисоціює і не бере участі у виведенні
вуглекислоти. Оскільки оксигемоглобін є сильною кислотою, то внаслідок
цього в організмі розвивається ацидоз.
53
Ч а с т и н » пе рша . Загальна патологія

Щоб запобігти токсичній дії кисню під час дихання в умовах підвищено­
го тиску, у піи одні пристрої подають газові суміші бідні на кисень, азот за­
мінюють на геліїї. Наприклад, при зануренні на глибину 100 м концентрація
кисню в газовій суміші має становити не більш як 2 %.
Під час повернення л~мнни з глибини в умови нормального атмосфер­
ного тиску виникає ще один варіант синдрому декомпресії, під час якого
теж спостерігається десатурація — введен ня надмірної кількості розчинених
газів через кров і легені. Декомпресію слід проводити повільно, щоб швид­
кість утворення газів не перевищувала здатності легень виводити їх, інакше
бульбашки повітря затримуватимуться у крові й тканинах (газова емболія).
Клінічна картина при цьому визначається локалізацією газових бульбашок
(біль у суглобах, свербіння шкіри, в тяжких випадках — порушення зору,
параліч, втрата свідомості та інші ознаки ураження головного і спинного
мозку).

ПРОМЕНЕВЕ УРАЖЕННЯ

З усіх видів електромагнітного випромінювання (видимого

діапазону, ультрафіолетового, інфрачервоного, ультразвукового, радіохвиль
тощо) найбільше значення в медицині має йонізуюче випромінювання. Й о­
го впливу людство зазнає через застосування атомної енергії у виробництві
ядерної зброї, а також використання джерел йонізуючого випромінювання з
діагностичною і лікувальною метою (радіофармацевтичні препарати, рент­
генівські трубки тощо).
Етіологія. Етіологічним фактором променевого ураження є йонізую­
че випромінювання, яке за своєю природою поділяється на хвильове (рент­
генівське та у-випромінювання) та корпускулярне (а-, р-частинки, нейтрон­
не випромінювання тощо). Загальною їхньою властивістю є здатність прони­
кати в навколишнє середовище, поглинатися ним і спричинювати йонізацію
атомів і молекул біологічних систем.
Характер і ступінь променевого ураження залежать від виду йонізуючо­
го випромінювання, дози і умов опромінення, його експозиції, а також від
вірогідності надходження в ту чи іншу (молекулярну чи надмолекулярну)
важливу для життя мішень.
Щодо дози опромінення, то пряма залежність від неї існує лише для
великих і середніх доз. Закономірності дії малих доз випромінювання дещо
інші. Спостерігається так званий радіобіологічний парадокс, який полягає в
тому, що клінічний ефект опромінення може досягнути катастрофічних мас­
штабів навіть при незначній кількості поглинутої енергії, оскільки первин­
не радіаційне ураження підсилюється біологічними механізмами. Крім того,
доза випромінювання оцінюється по-різному щодо індивіда та популяції. Є
мінімальні рівні йонізуючого випромінювання, які істотно не позначаються
на захворюваності популяції, але навіть одного кванта енергії достатньо для
того, щоб відбулася мутація, наслідки якої можуть бути дуже серйозними.

54
 Р о ч д і л 1Н. Патогенна дія на організм y-wnr.'U хклс'-.іуия» ссуг.-.-^ліці-

Звг.жаючи на цс, жодну дозу опромінення не можна вважати абсолютно без-

печною ДЛЯ ЛЮДИНИ. •, - \ .
Важливою умовою, яка суттєво впливає на характер і ступінь променево­
го ураження, є шлях впливу (дистантний, контактний, інгаляційний чи пер-
оральний) йонізуючого випромінювання. Розрізняють зовнішнє опромінених,
коли джерело міститься поза організмом, і внутрішнє (інкорпороване) — у
разі потрапляння радіоактивних речовин усередину організму.
П а т о ге н ез поєднує в собі наслідки прямої дії йонізуючого випромі­
нювання і опосередкованої (непрямої") — продуктами радіолізу води. Спів­
відношення між ними у відсотках становить приблизно 50 : 50. Прхма дія
йонізуючого випромінювання полягає в тому, ш о його кінетична енергія, яка
перевищує енергію внутрішньомолекулярних і внутрішньоатомних зв’язків,
поглинається макромолекулою, мігрує в ній, ушкоджуючи найуразливіші
місця, розриваючи слабкі зв’язки і спричинюючи внугрішньомолекулярну
перебудову, денатураційні зміни (відрив вільних радикалів, деполімеризацію
тощо). М ішенню (теорія мішені) може стати будь-який компонент живої сис­
теми — органічні макромолекули (Д Н К , ліпіди, ферменти, білки, вітаміни,
гемопротеїд, полімери), а також будь-яка структура клітини, самі клітини
радіочутливих тканин та органів. Опосередкована дія йонізуючого випромі­
нювання зводиться до радіохімічних перетворень атомів і молекул, із яких
найбільше значення має радіоліз води — основного розчинника в біологіч­
них середовищах. Унаслідок йонізації молекули води утворюються первинно
вільні водневі та гідроксильні радикали (Н ‘, О Н ), які вступають у процес
рекомбінації та взаємодії з киснем тканин (кисневий ефект). Це зумовлює ут­
ворення вторинних радикалів — пероксиду водню (Н 2О г), гідроксиду (Н О /),
атомарного кисню (О), супероксидного аніон-радикалу (‘О "), а також так
званого синглетного кисню . .
Продукти радіолізу води та вторинні радикали біохімічно дуже активні
й спричинюють неферментативне окиснення через будь-які зв’язки, в тому
числі й через стійкі при звичайних окисно-відновних перетвореннях. Дія
йонізуючого випроміню вання, зумовлена продуктами радіолізу води, нази­
вається ще непрямою дією. Д оказом того, що під час опромінення більшість
біохімічних змін опосередкована продуктами радіолізу води, є радіостій­
кість сухих і порош коподібних ферментів порівняно з їхніми водними роз­
чинами.
Фізико-хімічні та біохімічні порушення в органічних молекулах відбува­
ються внаслідок їхньої атаки активним и окиснювачами. При цьому також
виникаю ть радикали, які мають вільні електрони і тому дуже реакційно-
здатні. Хімічні й біохімічні реакції, які відбуваються одна за одною, мо­
жуть ш видко наростати, набуваючи характеру ланцюгових розгалужених
реакцій. В ліпідному середовищі ці реакції найнебезпечніш і, бо кількість
активних продуктів швидко і значно збільшується. Ініціюється процес пере­
писного окиснення ліпідів (ПОЛ). Крім того, утворюються радіотоксини —
біологічно активні речовини різної природи. Внаслідок окиснення нсна-
55
Містино перша. Зигхіші нозологія
снчених жирових кислот і фенолів утворюються такі аномальні метаболіти:
ліпідні — ЛРТ (пероксиди, епоксиди, альдегіди, кетони) і хінонові —
ХРТ (попередниками є тирозин, триптофан, серотонін, катехоламіни). До
радіотоксинів належать також продукти клітинного розпаду, інші токсичні
метаболіти.
Під впливом йонізуючого випромінювання прямо та через продукти
радіолізу води і радіоі'- хини ушкоджуються ферменти. Значна радіочут­
ливість властива тіодовим ферментам, які містять сульфгідрильні групи (SH),
що легко окиснюються з втрато."' активності. Деякі ферменти, особливо ті,
які виходять у цитоплазму з ушкоджених лізосом, навпаки, активуються.
Надалі ферме нищівні реакції бурхливо наростають — посилюється ф ер­
ментативний розпад білків і нуклеїнових кислот, ушкоджуються окисне фос-
форилювання та антиоксидантна активність. Високополімерні полісахариди
(наприклад, гіалуронова кислота) деполімеризуються. Масова загибель клі­
тин призводить до збільшення концентрації азотумісних речовин у крові.
Азотистий баланс стає негативним, підвищується екскреція амінокислот із
сечею. Пригнічується синтез глобіну.
Варто наголосити на ушкодженні (прямо, а також через продукти радіолі­
зу води, радіотоксини і ферментативну атаку) хімічної будови унікальної
макромолекули Д Н К Під час опромінення йонізуючим випромінюванням
розчинів нуклеїнових кислот спостерігається радіаційно-хімічне окиснення
піримідинових і дезамінування пуринових основ.
Порушення біологічних процесів у клітинах. Будь-яка клітинна структура
може стати мішенню для променевої енергії, а також об’єктом атаки актив­
ними продуктами окиснення, радіотоксинами і ферментами. За допомогою
мікроскопії виявляють ознаки радіаційного ураження я д р а (набухання, пік-
ноз, лізис), а також хромосомні мутації (поломки, перебудови, фрагментації),
які разом з порушеннями генетичного апарату — генні мутації — призводять
до зміни спадкових властивостей клітини, пригнічення синтезу Д Н К і білків.
Під впливом йонізуючого випромінювання, крім ядра, ушкоджуються й усі
інші органоїди клітини.
Вільнорадикальні реакції активно розвиваються в фосфоліпідному бішарі
б і ом е мб р а н , де є постійний контакт молекулярного кисню з ліпідами. Це
перетворює мембрани на мішень. Підвищується проникність клітинної мем­
брани для електролітів і води, калій виходить із клітин. У разі ушкодження
мембран л і з о с о м у цитоплазму вивільняються літичні ферменти (рибонук­
леаза, дезоксирибонуклеаза, катепсини). Порушення окисного фосфори-
лювания та транспортування електронів у м і т о х о н д р і я х призводить до
порушення енергетичного обміну, гальмування біосинтетичних процесів і
розладу багатьох клітинних функцій.
Отже, ушкодження ядра пов’язане не лише з безпосередньою дією йоні­
зуючого випромінювання на молекули ДНК і структуру хромосом, а й з по­
рушеннями в інших органоїдах, які розвиваються за типом хибного кола. На
схемі 1 відображені механізми ушкодження Д Н К йонізуючим випроміню-
56
 Р о з д і л III. Патогенна дія на о*у.4«і;ч л .о-ігорі». у » ~чі и я ь <г іа . у ~ » ж л

С х е м а 1. Механізми уш кодь *гнн Гл іп ід е .ти х ДНК пи час отіроьвнемня.

Фактори, ЩО МцДИЦпКуК/ГЬ 1 ьідноидюють ушкоджених

Фактори ушкодження під час опромінених

Пряма дія Непряма дія

Рентгенівське Продукти Первинні

випромінювання радіолізу радіотоюгкнн Активовані
у - кванти води Пероксиди ДНКази
а-,р-частинкн

Хімічні
радіопротектори Мутація

Клітинні рпдіиційпі ефекти

Хромосомні
Активні аберація
І форми кненю
Загибель під
час поділу
таштерфазна
Попередники
раді отоксинів
Припинення
розвитку

Інтенсивність Пригнічення
в метаболізму синтезу
ДНК.РНК,
білків,
ферментів

Ферменти, що Природні
відщеплюють днк- радіопротек- Перехоплювачі
ушкоджені полімерази тори — радіотоюсинів
ділянки перехоплювачі
радикалів
Фактори відновлення

ванням, фактори, які модифікують і відновлюють це ушкодження, клітинні

ефекти радіаційного ураження ДН К.
Клітина як біологічний об’єкт є динамічною системою, яка постійно
перебуває в стадії переходу з одного стану в інший. Найчутливішою до оп-

57
Частина перша. Загальна нозологія

ромінення йонізуючим випромінюванням клітина стає під час мітозу. При

цьому поділ клітини гальмується або відбувається ненормально. Є дві форми
клітинної загибелі: перша — репродуктивна, або мітотична (під час поділу)
внаслідок ушкодження генетичного апарату і збільшення потреби в нуклеї­
нових кислотах, яка не задовольняється; друга — інтерфазна. Якщо клітина
з генетичними порушеннями не гине, то може стати носієм змінених спад­
кових властивостей. Соматична клітина може перетворитися на злоякісну,
а хромосомні аберації в статевих клітинах можуть призвести до розвитку
спадкових хвороб нащадків. - . •
Порушення на тканинному рівні. Хоча радіочутливість у ядра не вища,
ніж у інших органоїдів, проте порушення саме ядерних структур істотніше
позначається на життєдіяльності клітини. Тому легко зрозуміти ті закономір­
ності, які виявляються під час вивчення порівняльної радіочутливості тка­
нин: вона прямо пропорційна проліферативній активності та зворотно про­
порційна ступеню диференціювання клітин. Тобто найвищу радіочутливість
мають тканини, яким властива велика швидкість клітинного оновлення. Це
насамперед кровотворна й особливо лімфоїдна тканини, де процес поділу
клітин відбувається постійно. Наступною в цьому ряду є епітеліальна ткани­
на (особливо залозистий епітелій травних і статевих залоз), потім покривний
епітелій шкіри та ендотелій судин. А завершує перелік фіброзна, хрящова,
кісткова, м’язова і нервова тканини. Нервові клітини позбавлені здатності до
поділу і тому в разі прямого опромінення гинуть останніми.
' Порушення функцій організму та основні синдроми. При опроміненні йоні­
зуючим випромінюванням усього організму клітини ушкоджуються більше,
ніж після опромінення їх у культурі. Це означає, шо променева хвороба — це
ие сума клітинних і тканинних змін, а наслідок значно складніших біологіч­
них явищ — порушення регуляторних механізмів і взаємодії різних функціо­
нальних систем.
Кістковомозковий синдром полягає в порушенні системи крові та крово­
творення. Спостерігається зменшення кількості всіх клітин крові, а також
їхня функціональна неповноцінність. Спочатку розвивається лімфопенія, бо
саме лімфоцити найчутливіші з усіх клітин крові; вони гинуть відразу нісля
опромінення не лише в лімфатичних вузлах і кістковому мозку, а й у крові
(механізм загибелі інтерфазний). Пізніше розвиваються гранулоцитопенія,
тромбоцитопенія, анемія.
Синдром зниження імунологічної реактивності виявляється зниженням
активності фагоцитозу, пригніченням утворення антитіл, тому інфекція —
найбільш раннє і тяжке ускладнення опромінення.
У травному каналі (шлунково-кишковий синдром) спостерігається інтерфаз­
на загибель клітин епітелію, оголення ворсинок, клітинне спустошення крипт
кишок Бар’єрна функція слизової оболонки кишок грубо порушується, що
призводить до виходу плазми крові в кишки, зміни нормальної та розвитку
патогенної мікрофлори і проникнення у кров токсинів і бактерій. Порушення
травлення, кишкова автоінфекція, тяжкий стан порожнини рота (перебіг ан­
гіни має некротичний характер) є причиною виснаження організму.

58
 Ро з д і л ІП. Патогенна дія на орга:'гТч -*s<> се?*,і‘>ьгии
Типовим виявом променевого' ураження е геморагічний синдром у ■ вигїіх. іі
малих і великих крововиливіи у шкіру, сл и зо т оболонки, внутрішні органи,
кровотечі з носа, кишок, сечового міхура. У патогенезі цього синдрому най­
більше значення має тромбоцитопенія — дефіцит тромбоцитів унаслідок за­
тримання їх дозрівання в кістковому мозку, зниження здатності тромбоцитів
до агрегації (через зміни ультраструктури їхніх мембран), а також змін моле­
кулярної структури фібриногену і фібрину, щ о зумовлює ослаблення здатності
волокон фібрину до скорочення, а кров’яного згусгка — до ретракшї. Підви­
щується активність фібринолізу і протизапальної системи крові (з’являються
антикоагулянти, наприклад гепарин, який вивільняється в разі де грануляції
базофільних гранулоцитів). У печінці знижується синтез прокоагулянтів. Ендо­
телій судин зазнає патологічних змін і злущується, порушується його здатність
виробляти полісахаридно-білкові комплекси для побудови базальної мембра­
ни. Периваскулярна тканина, яка є механічною опорою судини, зазнає де­
структивних змін — сполучнотканинні волокна руйнуються, основна речовина
деполімеризується, колаген якісно змінюється. Порушуються тонус і проник­
ність судин, через що потерпає обмін речовин між кров’ю і тканинами.
Зміни в нервовій системі (нервово-церебральний синдром) мають дещо інший
характер. Вище йшлося про порівняно високу радіостійкість нервових клітин;
їх загибель настає від високих доз опромінення. Однак структурні зміни не
завжди відповідають функціональним, і в цьому розумінні нервова система ду­
же чутлива до будь-яких впливів, зокрема й до йонізуючого випромінювання.
За кілька секунд після опромінення нервові рецептори зазнають подразнен­
ня первинними та вторинними радикалами радіолізу. Патологічні імпульси
надходять у нервові центри, порушуючи функціональний стан центральної та
автономної (вегетативної) нервової системи. Зміни біоелектричної активності
головного мозку можна зареєструвати у перші хвилини після опромінення.
Отже, нервово-рефлекторна діяльність, а також кортико-вісцератьні
взаємозв’язки порушуються раніше, ніж з’являються інші типові симптоми
променевої хвороби. З цим пов’язані спочатку функціональні, а пізніше й
глибші порушення органів і систем.
Синдром ендокринної недостатності полягає в підвищенні з подальшим
виснаженням функцій ендокринних залоз. € всі ознаки стресу (гіперсек-
реція кіркової речовини надниркових залоз, активізація гіпофіза, зменшення
розмірів загруднинної залози, лімфопенія). За патогенезом це здебільшого
опосередковані й реактивні ефекти опромінення.
Внутрішнє опромінення виникає внаслідок інгаляційного чи перорального
надходження радіонуклідів усередину організму і має певну специфічну дію.
Перебування радіонуклідів в організмі пов’язане з розмірами їхніх частинок,
розчинністю, періодом піврозпаду, особливостями метаболізму, здатністю до
виведення з організму. Для всіх радіоактивних речовин характерна нерівно­
мірність (органотропність) розподілу в організмі. Так, радіонукліди йоду на­
копичуються в щитоподібній залозі, радіонукліди стронцію заміщують каль­
цій у кістках, цезію є конкурентами калію і, замішуючи його, призводять до
зменшення вмісту калію. Залежно від переважного тканинного накопичення
59
Ч а с т и н і перша. Загони нозології

розрізняють осгеотропні, гепатотропні, тірсотропні радіонукліди. Саме цим

визначається особливість їхньої біологічної дії. Як джерело високойонізую-
чих о- і Р-частинок, радіонукліди локально створюють високу дозу випромі­
нювання і таким чином у місцях їхнього депонування, а також тканинах, які
безпосередньо прилягають до цих місць, вірогідність і ступінь радіаційного
ураження дуже великі (при а-випромінюванні густина йонізації в тканині
становить кілька тисяч пар йонів на і мкм шляху', при р-випромінюванні —
та сама кількість пар йонів на 0,16 мм шляху). Вважають, що відновлення
клітин після ураження йонізуючим випромінюванням з високою густиною
йонізації майже неможливе.
У разі променевого ураження, як і при інших патологічних процесах,
спостерігаються компенсаторно-пристосувальні реакції. На молекулярному
рівні патологічні аміни компенсуються природними антиоксидантними сис­
темами (перехоплювачами вільних радикалів, інактиваторами пероксидів, до­
наторами сульфгідрильних груп). Це металоферменти (каталаза, глутатіонре-
дукгаза, супероксиддисмутаза, глутатіонпероксидаза), вітаміни (аскорбінова
кислота — вітамін С, нікотинова — вітамін РР, токоферолу ацетат — вітамін
Е, рибофлавін — вітамін В2), тіолові сполуки (глутатіон). Здатність клітин
відновлювати ушкодження ДНК (ферментами репарації; мал. 3) — один з
основних факторів, які визначають стійкість організму проти впливу йоні-
зуючого випромінювання. Існує система контролю за утворенням та інакти­
вацією всіх біологічно активних речовин. Ушкоджені клітини видаляються.
Оскільки більшість тканин — асинхронна популяція клітин, які перебувають
на різних стадіях життєвого циклу, майже завжди є клітини, здатні до репа-
ративної регенерації. Отже, перебіг променевого ураження визначається не
лише дозою опромінення, а й реактивністю організму.
Проте при реалізації радіобіологічного ураження може виникати безліч
випадкових обставин, зокрема вірогідність випадкових потраплянь йонізую-
чої енергії в життєво важливі мікрооб’єми — мішені. Це зумовлює ще один
напрям у теоретичних поглядах на патогенез променевих уражень. У допов­
нення до теорії мішені (детермінованості прямого променевого ураження)

Екзонуклеаза
І. Пізнаваній 4. Подальше
розщепленні

І Ендонуклеаза
2. Перерізуванні __ Полімераза
- ''’■з--------------- 5. Синтез
дефектної ДНК нормальної ДНК

Екзонуклеаза .
__*. 3 , ,, І Лігаза
<ь--------- 6.3 єднанні нового ( .........
3. Розщепленні ------------ фрагмента ДНК 1 "ІШ Ш н ■—

Моя. 3. Відновлення ушкодженого ланцюга ДНК за допомогою репарувальних фер­

ментів

60
 Р і лЛІ Д 111- Патогенна дія на оргаяЬч ij,* -гоуЦ,

пропонується ймовірнісна (стохастична) теорія, яка бере до у ш гл певну ьл-

паїковість причинно-наслідкоьчх ’ ін’азків у патогенезі променевою уражен­
ня залежно від стану біологічною об’єкта як динамічної системи, тобто е іі
особливостей клітинних реакцій, здатності окремих тканин до відновлення,
а організму — до компенсації.

ГОСТРА ПРОМЕНЕВА ХВОРОБА

Виділяють три форми гострої променевої хвороби: кістково-

мозкову, кишкову і церебральну.
Перебіг кістковомозкової форми має чотири клінічних періоди. Початко­
вий період (період первинної загальної реакції), тривалість якого становить
від кількох годин до 1—3 діб, характеризується реакцією нервових і гормо­
нальних механізмів на опромінення, що виражається нервовим збудженням,
головним болем, нестійкістю вегетативних функцій, лабільністю вазомотор­
них реакцій, артеріального тиску і пульсу (“рентгенівське похмілля”), функ­
ціональними розладами внутрішніх органів, нудотою, блюванням і проносом.
Температура тіла при цьому може підвищуватися внаслідок розладу термо­
регуляції. Спостерігається короткочасний перерозподільний нейтрофільний
лейкоцитоз з лімфопенією Активізується гіпофізно-адреналова система. У
тяжких випадках можливий променевий шок.
Прихований період — це період удаваного благополуччя (тривалість від
10 діб до місяця), коли вияви, пов’язані з надмірним збудженням нервової
системи, зникають, а типові вияви променевої хвороби ще не з’явились. Од­
нак прогресує лімфопенія, починається зменш ення кількості гранулоцитів і
тромбоцитів.
У період розпалу (тривалість 2—5 тижнів) розгортаються основні синдро­
ми променевого ураження, прогресує лейкопенія та тромбоцитопенія, роз­
виваються геморагічні явищ а, анемія, інфекційні ускладнення. Стан ротової
порожнини внаслідок автоінфекції характеризується некротичним запален­
ням язика, ясен, мигдаликів; приймання їжі утруднене.
Кінець хвороби. М аксимум летальності припадає на період значної грану-
лоцитопенії і тромбоцитопенії. Основними причинами смерті є кровотечі та
інфекції (найчастіше це пневмонія, перебіг якої на тлі зниження імунологіч­
ної реактивності дуже тяжкий). Ознаками видужання є поліпшення самопо­
чуття, нормалізація картини крові (пул клітин крові поповнюється за рахунок
проліферації неушкоджених стовбурових клітин). Однак ще тривалий час (до
6 місяців) зберігаються такі залишкові явищ а, як астенія, стомлюваність, за­
гальна слабкість, нестійкість гемопоезу, ендокринні порушення, розлади ста­
тевої функції, ослаблення імунітету. До віддалених наслідків хвороби належить
стерильність, катаракта, нефросклероз, нейродистрофічні порушення, зни­
ження адаптаційних можливостей, що призводить до передчасного старіння
і скорочення тривалості життя, а також генетичні порушення та їх наслідки
(нестабільність спадкового апарату, накопичення ушкоджень у генетичному
апараті соматичних клітин, лейкоз, пухлини, хвороби нащадків).
61
Ч а с т и н » п е р ша . Загальна нозологія

Кишкова форма гострої променевої хвороби розвивається внаслідок ма­

сової загибелі клітин кишкового епітелію, припинення їхнього мітотичного
поділу і відновлення. Слизова оболонка кишок, позбавлена епітелію, стає
відкритими воротами для інфекції. Можливий розвиток колапсу внаслідок
всмоктування в кров токсичних речовин бактеріального і тканинного поход­
ження, втрати води та електролітів. Клінічна картина доповнюється блюван­
ням, анорексією, в’ялістю, підвищенням температури тіла, болем у різних ді­
лянках кишок, домішками крові в калі. Можлива паралітична непрохідність
кишок, перитоніт. Летальний кінець настає через 8—12 діб.
Церебральна форма розвивається внаслідок прямої ушкоджувальної дії
великих доз йонізуючого випромінювання на нервову тканину, що спричи­
нює значні структурні зміни і навіть загибель нервових клітин, порушення
терморегуляції, тонусу судин, розвиток судомно-паралітичного синдрому.
Зустрічається токсична (судинна) форма променевого ураження, коли смерть
настає на 4—7-му добу з розвитком менінгеальної симптоматики чи на 1—3-й
день — з колапсом і судомами.
Найгостріша форма гострої променевої хвороби (смерть “ під променем”)
спостерігається через кілька хвилин (годин) унаслідок денатураційної інак­
тивації клітин і “молекулярної” їхньої загибелі.

ХРОНІЧНА ПРОМЕНЕВА ХВОРОБА

Хронічна променева хвороба є наслідком повторних опромі­

нень невеликими дозами. Патогенез і клініка по суті такі самі, я к і при го­
стрій променевій хворобі, проте динаміка і ступінь тяжкості окремих виявів
мають відмінності.
Виділяють три ступені тяжкості хронічної променевої хвороби. В разі
першого ступеня порушення мають характер оборотних функціональних роз­
ладів найчутливіших систем організму. Іноді самопочуття хворого задовільне,
однак під час дослідження крові виявляється помірна нестійка лейкопенія, а
також тромбоцитопенія.
Хвороба другого ступеня тяжкості характеризується більш значними змі­
нами з боку нервової та кровотворної систем, наявністю геморагічного син­
дрому і зниженням імунітету. Лейкопенія і лімфопенія набувають стійкого
характеру, кількість тромбоцитів також зменшена.
Для хвороби третього ступеня характерними є тяжкі необоротні зміни
в органах, дистрофія тканин, зокрема у нервовій системі. Функція гіпофіза і
надниркових залоз виснажена. Кровотворення різко пригнічене, тонус судин
знижений, а проникність їхньої стінки підвищена. Спостерігаються виразко­
во-некротичні ураження слизових оболонок. Інфекційні й запальні процеси,
що приєднуються, теж набувають некротичного характеру.
Хронічна променева хвороба будь-якого ступеня може зумовити пато­
логічні зміни у віддалені терміни. Оскільки в диференційованих тканинах
при хронічній променевій хворобі не буває інтерфазної загибелі клітин, у
них зберігаються хромосомні ушкодження і підвищується схильність до пух-
62
 Р Р а Я і л П І. Патогенна дія на оргпк'о.і фяьторіи и сгіх .г л х и *

лин, ранніх дистрофічних змін. Of-riMirw, який зазнав опромінення малими

дозами йонізуючого випромінювання, передчасно старіс, і вважають, шо ц>:
властивість успадковується. .
Хронічна променева хвороба може бути наслідком відсутності видужання
після шести місяців перебігу її гострої форми.
v Корекція променевого ураження. Хімічні засоби протипроменевого захисту мають нх.?у
Це перехоплювачі активних радикалів, антиоксиданти, метали зі змінною
радіопрот ект орів.
валентністю, а також речовини, які створюють тканинну гіпоксію (наприклад, метгемогг-о-
булінутворенням), захищають сульфгідрильні групи білків, стимулюють клітинні вииовію-
вальні системи, збільшують вміст ендогенних амінів (серотоніну, дофаміну, гістаміну), які,
активізуючи систему циклічних нуклеотидів, впливають на клітинний поділ, синтез нуклеї­
нових кислот, гліколіз, проникність мембран та інші клітинні процеси. Якшо радіоігротекго-
ри ввести перед опроміненням, вонн зменшують ураження, блокують розвиток ланцюгових
радіаційно-хімічних реакцій і переводять ткаиннн в стан радіорезнетеитного метаболізму.

ЕЛЕКТРИ ЧН А ТРАВМА

Е т і о л о г і я . Ушкодження організму електричним струмом за­

лежить від його фізичних параметрів — сили (струм більше ніж 100 мА для
людини смертельний), напруги (менший ніж 100 В спричинює низьковоль­
тну слектротравму, більший за 1000 В — високовольтну; ураження блискав­
кою призводить до надвисоковольтної елекгротравми), характеру (постійний
струм напругою близько 500 В менш ушкоджувальний, ніж змінний і, нав­
паки, при більшій напрузі), а також від опору середовища. За електричними
властивостями організм неоднорідний: рідини — добрі провідники, а епі­
дермі? має дуже високу природну опірність і, якш о він ушкоджений, то тіло
веде сеое, я к суто омічний опір. Важливою умовою, яка визначає уражуваль-
ну дію електричного струму, є шлях проходження його в організмі.
П а т о г е н е з . Підґрунтям реакцій організму на електричний струм є пер­
винні зміни в тканинах, через які пройшов струм і які є наслідком перехо­
ду електричної енергії в інші види енергії — теплову, механічну, хімічну.
В біологічному середовищі електричний струм поляризує атоми і молеку­
ли, змінює просторове орієнтування заряджених частинок і посилює їхній
рух — електрична енергія переходить у теплову. Порушення цілості тканин
(розриви і навіть переломи кісток) — вияв механічної дії струму.
Для елекгропатології найбільше значення має так звана специфічна дія
струму, зумовлена перерозподілом йонів (електролізом) біля клітинних мем­
бран, що порушує біострум дії і створює біопотенціали ушкодження (збуджу­
вані структури — нервові, м’язові — найбільш чутливі). Електричний струм
змінює також стан колоїдів (завислих заряджених частинок).
Отже, патогенез елекгротравми визначається електрохімічним, еіектро-
термічним і електромеханічним впливом на організм.
У людини найнебезпечнішим є проходження електричного струму крізь
серцевий м’яз, який найчутливіший до нього в стані рефрактерності. Шду-
ночкова фібріляція серця, що при цьому розвивається, смертельна і спон-
63
Ч а с т и н а п е р ш» . Загальна нозологія

тонно не зникає (у деяких тварин вона оборотна). Порушення ритму серця

(тахікардія, брадикардія, екстрасистолія, блокада серця) можуть виникати і в
п а випадках, коли електричний струм крізь серце не проходить і є наслід­
ком рефлекіорного порушення вінцевого кровообігу або підвищення тонусу
блукаючого нерва.
Різке порушення дихання або його спинення при електротравмі має
центральний механізм (параліч дихального центру, спинення дихання після
проходження струму через трансбульбарну петлю) і периферичний (рефлек­
торне порушення роботи дихального центру внаслідок подразнення чутливих
нервів та інтерорецепторів). Спазм голосової щілини або тетанічне скоро­
чення дихальних м’язів також значно утруднює дихання (гостра електрична
асфіксія).
Шок, шо виникає внаслідок елекгротравм, належить до больового.
Тяжкість електричної травми залежить від вихідного стану організму.
Елекгротравма менш тяжка у стані ефірного наркозу або під час сну внаслідок
гальмування кори великого мозку, а також у разі загального охолодження і
гіпотиреозу. Резистентність до елекгротравми знижується на тлі виснаження,
втоми, крововтрати, серцево-судинних хвороб, туберкульозу, алкогольного
сп’яніння. Навіть омічний опір шкіри змінюється від стану нервової системи —
біль знижує його.

ПАТОГЕННА ДІЯ
ФАКТОРІВ КОСМІЧНОГО ПОЛЬОТУ

Фактори космічного польоту належать до екстремальних, тому

що з ними (невагомістю, перевантаженням) організм в еволюції не зуст­
річався і до них обмежене пристосування. Тяжкість порушень, що можуть
виникати під час космічного польоту, залежить від ступеня перевантаження,
тривалості перебування в умовах невагомості, тренованості космонавта.
Перевантаження — це сила, що діє на організм під час руху з приско­
ренням на динамічній ділянці польоту (на старті і під час приземлення кос­
мічного корабля). Провідною ланкою в п а т о г е н е з і порушень є зміщення
органів і рідких середовищ у напрямку, зворотному рухові. Тому під час
польоту тіло космонавта для кращого витримання зорієнтоване так, щоб дія
перевантаження не збігалася з поздовжньою віссю тіла, а була спрямована
впоперек. При цьому патологічні зміни виникають переважно в легенях і
полягають у порушенні зовнішнього дихання, легеневого кровообігу та газо­
обміну (розлад перфузійно-дифузійних співвідношень у вентральних і дор­
зальних відділах легень). Не менш важливим є зміщення внутрішніх органів,
надмірне подразнення інтерорецепторів і значна аферентна імпульсія.
У разі невагомості значні зміни спостерігаються в системі кровообігу.
Внаслідок випадіння гідростатичного компонента артеріального тиску відбу­
вається перерозподіл крові зі збільшенням кровонаповнення судин верхньої
половини тулуба. Подразнення волюморецепторів, гальмування виділення
64
 Р о т і і ,1 1Н. Патогенна дія на ofTO-Uv*ф^.-горі».

вазопресину й альдостерону призтодят. до втрати натрію і ьол* нирками,

зменшення об’єму циркулюючої кролі та навантаження на серце. Зн иж уєте
ся м’язовий тонус (у нормі певні зусилля м’язів витрачаються на подаїаиия.
сили земного тяжіння) і пов’язані з ним еиерговитрати. Негативний азотний
баланс і втрата води пояснюють зменш ення маси тіла.
Значні зміни спостерігаються в опорно-руховому апараті (втрачаються
кальцій і фосфор, зменшується маса кісток і скелетних м ’язів) унаслідок
гіпокінезії і зниження механічної компресії кісток.
У п а т о ге н е зі змін під час невагомості певне значення має розлад нерво­
вої трофіки. Достатня аферентація є необхідною ланкою трофічного рефлек­
су. В стані невагомості створюється дефіцит аферентної їм пульсації з тих ор­
ганів (опорно-рухових, мозочка, судинної стінки), функція яких залежить від
сили гравітації. В цих органах виникає стан функціональної деаференташХ А
це означає, що при тривалій невагомості в зазначених органах виникають не
лише атрофічні, а й нейродисгрофічні зміни. Крім того, екстремальні фак­
тори космічного польоту суттєво змінюють загальну реактивність організму,
і на цьому тлі різні додаткові впливи (гіпоксія, перегрівання, охолодження,
інтоксикація тощо), а також дія фармакологічних засобів можуть бути непе-
редбачуваними (Н .К . Сімеонова, 1965).

ПАТОГЕННА Д ІЯ Х ІМ ІЧН И Х ФАКТОРІВ

Сучасному людству відомо понад 10 мільйонів хімічних сполук.

Приблизно 60 тисяч з них використовується в побуті, медицині, промисло­
вості, сільському господарстві. Більшість з них може зашкодити здоров’ю
людини. Токсичні властивості мають хімічні речовини як екзогенного п о ­
ходження, що потрапляють в організм різними шляхами, так і речовини ен­
догенного походження. Будь-яка неорганічна та органічна хімічна речовина
залежно від діючої кількості може бути корисною, нейтральною або токсич­
ною (отруйною) для організму.
За походженням розрізняють екзогенні токсичні речовини природного по­
ходження та синтетичні. До природних належать токсичні речовини біоло­
гічного походження (бактеріальні токсини, отрути рослинного та тваринно­
го походження), неорганічні сполуки та органічні сполуки небіологічного
походження. Серед екзогенних токсичних речовин виділяють окрему групу
ксенобіотиків — сторонніх для людини, штучно синтезованих хімічних ре­
човин, які не зустрічаються у природі (сполуки важких металів, пестициди,
радіонукліди тощо).
За способом використання людиною виділяють продукти хімічного син­
тезу і спеціальних видів виробництв, пестициди, лікарські засоби і харчові
добавки, паливо і мастила, розчинники і барвники, косметику, сторонні про­
дукти хімічних виробництв, домішки, відходи.
За умовами впливу на організм розрізняють забруднювачі довкілля, ви­
робничі й побутові токсичні речовини, речовини, які формують у людини
шкідливі звички та залежність, бойові отруйні речовини.
8 8-456 65
Ча с т и н а перша. Загхииа нозологія

Токсичність хімічної речовини визначається низкою факторів, а саме: фі­

зичними і хімічними властивостями, дозою, концентрацією, шляхом і швид­
кістю проникнення в організм, віком, статтю, масою тілв, реактивністю ор­
ганізму, харчовим режимом, наявністю хвороб.
Відповідь організму на токсичну дію хімічної речовини характеризується
метаболічними, функціональними, морфологічними та клінічними виявами
(як наслідок ушкодження), тісно пов’язаними з патогенетичними механізма­
ми дії отрути. Токсичність хімічних сполук залежить від наявності реактив­
них хімічних груп і виявляє себе на рівні організму в цілому, органів і систем,
тканинному, клітинному та субклітинному рівнях.
Серед фізичних властивостей хімічних речовин основними властивостя­
ми, що визначають ступінь ураження організму, вважають стан агрегації ре­
човини, рівень її дисперсності, кристалічний поліморфізм, леткість, розчин­
ність, здатність до йонізації. Токсичний потенціал речовини, що перебуває в
газоподібному стані, значно вищий, ніж речовини, що має рідкий або твер­
дий стан. Газоподібні речовини дуже швидко потрапляють в організм через
дихальні шляхи. Чим більша леткість речовини, тим вищий ризик отруєння
людини за рахунок абсорбції хімічної речовини дихальними шляхами. Чим
вища дисперсність твердих токсичних речовин, тим вища їхня здатність до
проникнення в організм, особливо через травні шляхи.
В о д о р о з ч и н н і с т ь і ж и р о р о з ч и н н і с т ь х і мі чних р е ч о в и н —
властивості, від яких залежить ступінь ураження під час отруєння. Висо­
ка жиророзчинність сприяє значній абсорбції токсичних речовин шкірою і
травним каналом, їхній дифузії у внутрішньому клітинному секторі.
Токсичність водорозчинних речовин прямо пропорційна ступеню їхньої
розчинності у воді, має важливе значення в абсорбції дихальними шляхами
під час інгаляції летких речовин. Речовини з більшою розчинністю абсорбу­
ються швидше і в більшій кількості за одиницю часу. Наприклад, розчинні у
воді солі барію надзвичайно токсичні, а нерозчинний барію сульфат не має
токсичних властивостей.
С т у п і н ь й о н і з а ц і ї може бути вирішальною для токсичності. Спо­
луки важких металів тим токсичніші, чнм більша їхня здатність вивільняти
йони металу. Оптичні та геометричні властивості хімічних речовин важливі
під час взаємодії з рецепторами на клітинному рівні.
Д оза є найголовнішим фактором, що визначає токсичність речовини.
Розрізняють поглинуту дозу та абсорбовану, тобто ту кількість речовини, що
потрапила в кров, міжклітинну рідину та клітини. Залежно від величини смер­
тельної (летальної) дози (дози, яка спричинює смерть дорослого організму)
розрізняють шість ступенів токсичності речовин екзогенного походження,
що надходять в організм перорально: надзвичайно токсичні (5 мг/кг маси);
вкрай токсичні (5—50 мг/кг); високотоксичні (50—500 мг/кг); середньоток-
сичиі (500—1000 мг/кг); малотоксичні (5000— 15 000 мг/кг); практично не-
токсичні (15 000 мг/кг) (Г. Могош, 1984). Щодо лікарських препаратів, то
існує три основні типи доз: терапевтичні, токсичні, смертельні. Під токсич­
ною дозою лікарського препарату розуміють дозу, що зумовлює в організмі
патологічні зміни, що не призводять до смертельного КІНЦЯ.
66
 Р о з д і л 111, Патогенна дія кд орччЬх гди-Ь іуунч ttp*.v*iu\ii
К о н ц е н т р а ц і я хімічних речовин лосідас одне з найголовніших місиш
у детермінізмі токсичності. Доза в 5 мл концентрованої сульфатної (сірча­
ної) кислоти може бути летальною, а та ж сама кількість кислоти у вигляді
0,002—0,003 % розчину не завдасть шкоди організму. Токсичні гази і легкі
речовини завдадуть більшої шкоди організму в разі більшої їхньої концент­
рації у повітрі.
Токсичність речовин може бути значно більшою, якщ о вони надходять
в організм парентеральним шляхом або через дихальні шляхи порівняно з
введенням через травний канал. Токсичність зміїної отрути, гепарину в разі
потрапляння через травний канал може бути мінімальною. У травному каналі
токсичність хімічних речовин може модифікуватися завдяки розведенню,
зменшенню або збільшенню їхньої розчинності, утворенню окремих сполук
з незначною токсичністю. Ж ири з молока та інших харчових продуктів мо­
жуть підвищувати токсичність жиророзчинних речовин або сповільнювати
абсорбцію (наприклад, солей миш ’яку).
Токсичність хімічних речовин для дітей вища, ніж для дорослих. Нап­
риклад, барбітурати токсичніш і для дітей за рахунок пропорційно більшого
розміру головного і спинного мозку, ніж тіла. Ж інки менш резистентні до
хімічної агресії. їхня чутливість до токсичних речовин виша під час вагіт­
ності, лактації.
Ступінь чутливості до окремих хімічних речовин може бути природною
або набутою. Найчастіше набута модифікація чутливості пов’язана з наяв­
ністю в організмі інших патологічних станів. Під час гарячки підвищується
токсичність антипіретичних і знижується токсичність дигіталісових препа­
ратів. Токсичність барбітуратів нижча у хворих на епілепсію, які тривалий
час отримували ці препарати і мають попередньо індуковані підсилені про­
цеси детоксикації.
Токсичний вплив хімічних речовин на рівні людської популяції виявляється
зростанням рівня захворюваності, смертності, кількості вродженій вад роз­
витку, зменшенням народжуваності, порушенням демографічних характерис­
тик, зниженням рівня середньої тривалості життя, культурною деградацією.
Токсичні процеси на рівні цілісного організму характеризуються хворобами
хімічної етіології, транзиторними токсичними реакціями (тимчасова втрата
дієздатності, що швидко і самостійно минає, наприклад, подразнення д и ­
хальних шляхів, психодиспепсичний стан), стійкими змінами реактивності
організму до дії фізичних, хімічних, біологічних факторів довкілля, а також
до нсихічних і фізичних навантажень (алергія, імуносупресія, швидка стом­
люваність), спеціальними токсичними реакціями з тривалим прихованим
періодом, що розвиваються лиш е у частини популяції (онкогенез, ембріо-
токсичність, порушення репродуктивної функції).
На рівні організму розрізняють п р о ц е с и , щ о ф о р м у ю т ь с я з а п о -
р о г о в и м п р и н ц и п о м ; під дією хімічних речовин у дозах, нижчих за
певний рівень, токсичний процес не розвивається. За умови досягнення пев­
ної дози процес розвивається обов’язково. Простежується залежність доза —
ефект у кожного окремо взятого організму. Чим більша доза, тим значніші
67
Ча с т ин» Перша. Загальна нозологія

вияви токсичного ефекту. До цієї групи належать інтоксикації, транзиторні

токсичні реакції. У п р о ц е с а х , що ф о р м у ю т ь с я з а б е з п о р о г о в и м
п р и н ц и п о м , імовірність розвитку ефекту зберігається за наявності навіть
однієї молекули токсичної речовини. Але процес може й не розвинутися
за умови дії дози, навіть наближеної до летальної. Дозова залежність про­
стежується тільки на ри>аі популяції. До таких процесів належить алергія,
онкогенез, тератогенез.
Ушкоджувальна дія хімічних речовин на окремі органи і системи виявляєть­
ся нейротоксичніспо, гепатотоксичніспо, гематотоксичністю, нефротоксич-
ністю. Для цих речовин характерними є хвороби органів, патологічні функ­
ціональні реакції (короткочасне падіння артеріального тиску, збільшення
частоти дихання, посилення діурезу), неопластичні процеси.
Цитотоксичність на рівні клітини виявляється оборотними структур­
но-функціональними змінами клітини (зміна форми, рухливості), загибел­
лю клітин (некроз, передчасний апоптоз), мутаціями. Деталізація порушень
функціональних і біохімічних процесів за умов дії хімічних факторів можлива
тільки на субклітинному рівні.
Найпоширенішими виявами токсичного процесу є інтоксикація. За
тривалістю взаємодії хімічної речовини й організму розрізняють: г о с т р у
і н т о к с и к а ц і ю , шо розвивається внаслідок одноразової або повторної
дії речовини впродовж однієї доби; п і д г о с т р у і н т о к с и к а ц і ю — після
безперервної або переривчастої дії хімічної речовини тривалістю до 90 діб;
х р о н і ч ну і н т о к с и к а ц і ю , що виникає через тривалу дію токсичної
речовини (інколи навіть роками).
У разі дії шкідливих речовин у підпорогових концентраціях важливе зна­
чення має накопичення цих речовин або їхніх ефектів в організмі (кумуляція
матеріальна і функціональна). Внаслідок матеріальної кумуляції отрути мо­
жуть накопичуватися, наприклад, у кістках, паренхіматозних органах, під­
шкірній клітковині. Особливо це є характерним для важких металів (ртуті,
свинцю). Під впливом додаткових факторів (інфекції, значних фізичних на­
вантажень) може відбуватися вихід накопичених речовин з депо, що призво­
дить до появи тяжких клінічних ознак інтоксикації.
П е р і о д и і н т о к с и к а ц і ї : контакту з хімічною речовиною; прихова­
ний; розпалу захворювання; видужання. Ступінь тяжкості і тривалість кож­
ного з періодів залежить від властивостей токсичної речовини, її дози, умов
взаємодії з організмом, реактивності та резистентності організму.
За локалізацією патологічного процесу токсична дія може бути загаль­
ною та місцевою. В разі загальної токсичної дії в патологічному процесі беруть
участь зазвичай кілька органів і систем, віддалених від місця дії (аплікації)
токсичної речовини. Загальна дія визначається резорбцією (всмоктуванням)
хімічних речовин, продуктів розпаду тканин у внутрішнє середовище, реф­
лекторними механізмами. В разі місцевої токсичної дії патологічний процес
розвивається безпосередньо на місці аплікації токсичної речовини. Можливе
' місцеве ураження шкіри, дихальних шляхів і легень, травного каналу. Міс­
цева альтерація у вигляді запально-некротичних змін є характерною для ура-
68
 Р о з д і л 111. Патогенна дія иа ■уяк'ічій». у>и<'-ч--и<и»

жснь кислотами, лугами, іпритом, люїзитом тош о шкіри, слизової оболонки

травних органів, легень.
За наявності низького порога чутливості будь-якого органа або систе­
ми до токсичної речовини можливе вибіркове ушкодження. Речовини, поріг
чутливості до яких різний, називаються вибірково діючими. Розрізняють
нейротоксичні, нефротоксичні, гспатотоксичні, гематотоксичні речовини.
Надзвичайно токсичні речовини (ботулотоксин, тетродотокенн, аманітин)
можуть спричинювати вибіркове ушкодження. Крім того, можливе вибір­
кове ушкодження субклітинних структур мітохондріальннми, лізосомними,
цитоплазматичними отрутами, мембрано-, генотоксичними речовинами.
Більшість ксенобіотиків спричинює розвиток патологічних процесів у кіль­
кох органах і системах. Інтоксикації здебільшого мають змішаний характер з
компонентами загальних і місцевих ушкоджень.
Залежно від інтенсивності дії токсичної речовини розрізняють т я ж к у
і н т о к с и к а ц і ю із загрозою для життя, і н т о к с и к а ц і ю с е р е д н ь о г о
с т у п е н я т я ж к о с т і з тривалим перебігом, розвитком ускладнень, незво-
ротними ушкодженнями органів і систем і л е г к у і н т о к с и к а ц і ю з пов­
ним одужанням протягом кількох діб.
Кінетика хімічних речовин складається з абсорбції, розподілу їх в ор­
ганізмі, метаболічних перетворень й екскреції. На біодоступність — абсорб­
цію хімічних речовин — впливають наявні захворювання іншої етіології, од­
ночасна дія кількох хімічних речовин та низка додаткових умов (місце про­
никнення, дієтичні уподобання, голодування). Взаємодія кіїїькох хімічних
речовин може детермінувати токсичність. Ефекти, що виникають в організмі
у відповідь на токсичну речовину, можуть бути індиферентними, адитивни­
ми, синергічними або антагоністичними.
На розподіл хімічної речовини — процес її переміщення по різних ком-
партментах (секторах) організму — впливає багато факторів. Речовини, що
міцно зв’язані з білками плазми, повільно залишають кров. Для добре розчин­
них у жирах токсичних речовин характерний високий ступінь розподілення.
Для подолання ліпідного бішару клітинної мембрани хімічна речовина має
бути в иейонізованій формі. Й онізовані речовини здебільшого залишаються
в компартментах первинного проникнення.
Механізми токсичної дії більшості хімічних речовин здебільшого відомі
частково. Основу токсичної дії хімічних речовин становить їх взаємодія з
певними структурними елементами (мішенями) організму. Я к мішені можуть
виступати структурні елементи клітин, міжклітинного простору, систем регу­
ляції клітинної активності.
У міжклітинній рідині отрути, що зв’язують йонн (комплексутворювачі
або етиленгліколь, який метаболізується до щавлевої кислоти), спричинюють
гіпокальціємію. Гостра гіпокальціємія порушує діяльність нервової системи,
м’язовий тонус, гемостаз. Порушення кислотно-оснгвного стану внутріш­
нього середовища спричиняє розвиток газового та метаболічного ацидозу й
алкалозу. У плазмі крові ушкоджуються фактори зсідання крові, гідролітичні
ферменти (естерази). Пригнічення активності карбоксилсстерази підвищує
69
Ча с т и н а перша. Загальна нозологія

токсичність фосфорорганічних сполук. Порушення осмотичного тиску крові

та міжклітинного простору здебільшого мають вторинний характер завдяки
ушкодженню печінки, нирок, легень.
У клітинах струкгури-мішені представлені білками, нуклеїновими кис­
лотами, ліпідами, біологічними мембранами, рецепторами гормонів і нейро-
медіаторів. ;
Токсичні ефекти, хімічних речовин виявляються порушеннями транс­
портних, структурних, ензиматичних функцій білків. Незалежно від функ­
ціонального призначення білка ушкодження внутрішньобілкових зв’язків
(під дією концентрованих кислот, лугів, окиснювачів, йонів важких металів)
спричинює денатурацію. Ртуть, миш’як, сурма, талій приєднуються до сульф­
гідрильних груп білків, а свинець, кадмій, мідь, кобальт — до карбоксильних
груп.
Каталітична активність ферментів (ензимів) під дією токсичних речовин
може підсилюватися за рахунок їхньої активації, підсилення синтезу та бло­
кади їхнього руйнування. Активація лізосомних ферментів і вихід їх у плазму
під час отруєння іпритом, чотирихлористим вуглецем ініціює автоліз клітин.
Пригнічення каталітичної активності можливе шляхом пригнічення спе­
цифічної активності та синтезу ферментів, прискорення їхнього руйнуван­
ня. Пригнічення каталітичної активності білків за механізмом конкурентного
пригнічення передбачає заміщення токсичною речовиною субстрату (фтор-
лимонна кислота) або пряму її взаємодію з активним центром (карбамати).
Неконкурентне пригнічення каталітичної активності білків під час взаємодії
токсичної речовини — сірководню, оксиду вуглецю (II) — з додатковим цент­
ром ферменту знижує спорідненість субстрату та активного центру. Комплекс-
утворювачі, саліцилова кислота зв’язують метали, присутні в реакційному се­
редовищі, а ціаніди, оксид вуглецю (II), сульфіди взаємодіють з металами, що
входять до структури складніших простетичних груп ферментів.
Ензиматичне пригнічення може бути зворотним і незворотним. П ригні­
чення ферменту може відбуватись одночасно за кількома механізмами.
Токсичні речовини взаємодіють із селективними рецепторами—протеї­
нами мембран, які формують іонні канали та беруть участь у передаванні
нервових імпульсів у нервовій системі, з іншими регуляторними протеїнами
(G-протеїнами, рецепторами з тирозинкіназною активністю).
Речовини, що змінюють структуру ліпідів і гідрофобні зв’язки між їхніми
молекулами, вважаються мембранотоксичними (спирти, детергенти, отрути
змій з фосфоліпазною активністю).
Ріст і диференціювання клітин нерозривно пов’язані з обміном нуклеї­
нових кислот (ДНК, РНК) і синтезом білка. Ушкодження виникають на ета­
пах синтезу ДНК, РНК та білка. Порушення реплікації може бути наслідком
хімічної взаємодії токсичних речовин з ДНК. Відомі й інші механізми ушкод­
ження. Іприт, циклофосфан ковалентно зв’язуються з ДНК, актиноміцин —
нековалентно. Хімічні речовини пригнічують синтез нуклеїнових кислот і
. білків шляхом взаємодії з ферментами (полімеразами, ревертазами), пору­
шення синтезу нуклеотидів, обміну фолієвої кислоти, піримідину, пурину,

70
 T* o ft д і л 111, Патогенна дія иа о г і* .ц з ч ф а к т о р і» зрмЛ'тмхо <»у> у» » ні».

індукції однониткових розривів Д Н К . Біологічне значений хімічних речоьин,

що втручаються в процес синтезу білка і клітинний поділ, зумовлене їхньою
цитостатичною, імуносупрссорною, мутагенною, тератогенною і каниерз-
генною дією.
Різні типи біологічних мембран мають високу чутливість до дії хіміч­
них речовин, яка виявляється численними транспортними, метаболічними,
структурними і функціональними порушеннями. Токсичні речовини підви­
щують проникність мембран, змінюють процеси біосинтезу, знижують рівень
життєво важливих енергозалежних процесів (активного транспорту йонів,
процесів енергозалежного транспорту, функціонування скоротливих систем).
Ушкодження ультраструктурної організації мембран, рецепторів, порушення
активного і пасивного транспортування речовин через мембрани змінюють
внутрішньоклітинний пул йонів, біоелектричні потенціали, проведення нер­
вових імпульсів, енергетичні процеси. Ушкоджувальна дія хімічних речовин
(бензол, толуол, хлороформ, мило, сапоніни, важкі метали) на мембрани мо­
же бути прямою неспецифічною з порушенням структурної цілісності кліти­
ни, її лізосом і загибеллю. Специфічна пряма ушкоджувальна дія є наслідком
дії токсичних речовин на ферменти та рецепторні білкові комплекси. Опосе­
редковане ушкодження біологічних мембран пов’язане з механізмами активі­
зації перекисного окиснення ліпідів і фосфоліпазної активності Вивільнена
з біологічних мембран під дією фосфоліпази А^-арахідонова кислота мета-
болізується циклоксигеназним або лілоксигеназним шляхом з утворенням
біологічно активних речовин. Д ля хімічних речовин з прооксидантаими і
антиоксидантними властивостями має значення ступінь насиченості киснем
тканин.
Залежно від внутрішньоклітинних мембран-мішеней розрізняють отру­
ти, щ е порушують енергетичний обмін (мітохондрії), процеси синтезу біл­
ка (шорстка ендоплазматична сітка), індукують або пригнічують метаболізм
ксеиобіотиків (гладенька ендоплазматична сітка), зумовлюють автоліз клітин
(лізосоми).
Істотні поруш ення енергетичного обміну в організмі під дією токсичних
речовин досліджені на механізмах біологічного окиснення (ферменти циклу
трикарбонових кислот і дихального ланцюга), поєднаного біологічного окис­
лення і фосфорилювання (утворення АТФ з АДФ і неорганічного фосфату),
доставки кисню до клітин кров’ю. П ригнічення активності ферментів глі­
колізу рідко призводить до значних порушень енергетичного обміну, оскіль­
ки метаболізм жирів і білків може компенсувати цей вид порушень.
Токсичні речовини впливають на енергетичні процеси по-різному.
Миш’як, ртуть, їхні органічні та неорганічні сполуки, інші важкі метали мо­
жуть взаємодіяти з сульфгідрильними групами ферментів гліколізу і циклу
трикарбонових кислот і пригнічувати їхню активність (сульфгідрильні отру­
ти). Токсичні речовини, що блокують елементи ланцюга дихальних ферментів
(ціаніди, сульфіди), можуть за кілька хвилин спричинити загибель організ­
му. Механізм дії роз’єднувачів процесів біологічного окиснення і фосфори­
лювання (2,4-динітрофенол, хлорфеноли, дикумарол, саліцилати, арсенати,
71
Чис т ина п е р ш і. Загальна нозологія

тироксин) до кінця не з'ясований. Вважають, що вони полегшують перехід

протонів безпосередньо через мембрану з мітохондрій у цитоплазму. Пору­
шення енергозабезпечення клітини можливе також унаслідок пригнічення
мітохондріальної іранслокази, яка забезпечує транспортування синтезованої
АТФ з мітохондрій у цитоплазму.
Зниження токсичними речовинами парціального тиску кисню в тканинах
вважають непрямоюцитотоксичною дією. Чутливими до гіпоксії та аноксії
є клітини з інтенсивним енергообміном. Необоротні зміни в ЦНС наста­
ють через 4—5 хв після повного припинення постачання нейронів киснем.
Надзвичайно токсичні хімічні речовини (оксид вуглецю (II), нітро-, аміно­
сполуки) порушують транспортування кисню в організмі. Оксид вуглецю
зв’язується з двовалентним залізом гему з утворенням карбоксигемоглобіну,
метгемоглобінутворювачі переводять залізо гему з двовалентної в тривалент­
ну форму. В обох випадках гемоглобін втрачає здатність зв’язувати кисень і
транспортувати його в тканини.
Цитотоксичний ефект підвищеного вмісту кальцію в цитоплазмі
пов’язаний з ушкодженням цитоскелета й неконтрольованою активацією
катаболічних ферментів. Вивільняють кальцій з мітохондрій динітрофекол,
динітрокрезол, хінони, пероксиди, залізо, кадмій, а з ендоплазматичної сіт­
ки — чотирихлористий вуглець, бромбензол, хінони, пероксиди, альдегіди.
Посилюють надходження кальцію через плазматичну мембрану чотирихло­
ристий вуглець, диметилнітрозамін, парацетамол, 2,3,7,8-діоксин. Кальцій
бере участь в активації ендонуклеаз. Спричинена глікокортикоїцами фраг­
ментація ДНК тимоцитів і загибель цих клітин пов’язані зі стійким збіль­
шенням вмісту кальцію в цитоплазмі.
Активізація вільнорадикальних процесів з утворенням реактивних мета­
болітів або вторинних продуктів їхнього перетворення, взаємодія з молекула-
ми-мішенями призводять до порушення клітинних функцій. Зміни в клітинах
можуть бути наслідком не тільки вибіркового ушкодження однієї структури,
а й поєднаного ушкодження кількох структурно-функціональних елементів.
Підсилюється утворення вільних радикалів під час метаболізму цитостатиків
антрациклінової групи, нітрофурантіону, параквату, фенілгідразину, чоти-
рихлористого вуглецю, бенз(а)пірену.
Ксенобіотики в організмі зазнають біотрансформації та виділяються у
вигляді метаболітів. Під час біотрансформації в першій фазі метаболізму за­
вдяки окисно-відновним або гідролітичним перетворенням хімічні речови­
ни стають більш полярними. Печінка є основним органом біотрансформа-
цїї ксенобіотиків. Нирки і легені також містять ферменти першої та другої
фаз метаболізму. В першій фазі беруть участь оксидази змішаної функції —
цитохром Р-450 і флавінумісні монооксигенази, алкогольдегідрогенази і аль-
дегіддегідрогенази, флавопротеїнредуктази, епоксидгідролази, естерази й
амідази. Утворюється проміжний реактивний продукт, який у реакціях другої
фази метаболізму може бути кон’югований з глюкуроновою кислотою, глю­
козою, із залишками оцтової кислоти (ацетилювання), неорганічними йона-

72
 * Р о з д і л III. Патогенна л)н ча opnmhw факторі». ■уичЛ; ■-■уо-о с е у г.м м и *

. ми (сульфатація), глутатіоном, амінокислотами. Незалежно під тину реакції

утворююпгься полярніші, більш розчинні сполуки, з крашою здатністю до
екскреції організмом через нирки та травний канал. Наслідком біггграис-
формацц ксенобіотиків може стати зміна характеру токсичної дії та ініціація
токсичного процесу. Метаболізм ксенобіотиків не завжди є детоксикацією та
біотрансформацією. За метаболізації токсичні властивості хімічних речовин
зазвичай знижуються. Але деякі хімічні речовини утворюють токсичніші спо­
луки метаболізму.
У разі потрапляння хімічних речовин через травний канал можливе їхнє
метаболічне перетворення у перше проходження (абсорбція з кишок у крово­
обіг ворітних вен, перфузія печінки), тобто до надходження отрути у систем­
ну циркуляцію.
Здатність до метаболічної трансформації хімічних речовин у людей має
генетичні відмінності. Відомі генетично зумовлені типи і кількісні відмін­
ності монооксигеназної системи печінки, а також варіанти здатності до аце­
тил юванн я хімічних речовин. М етаболізація хімічних речовин погіршується
в разі наявності хвороб печінки та гіпопротеїнових дієт. У окремих випадках,
наприклад після отруєння гептахлором, гіпопротеїновий режим харчування
скорочує пул мікросомних ферментів, що зменшує трансформацію у токсич­
ніші метаболіти. У немовлят метаболічна активність реакцій кон’югації та
окиснення невисока. Люди похилого віку також мають знижену здатність до
метаболічних перетворень хімічних речовин.
Основний шлях екскреції хімічних речовин з організму — через нирки.
Хвороби нирок підсилюють токсичність хімічних речовин завдяки скоро­
ченню виведення їхніх метаболітів. Виведення через киш ки відбувається за
участі*біліарної секреції речовини. Частина хімічної речовини виводиться з
калом, а частина повторно реабсорбується з утворенням кишково-печінкової
циркуляції. Деякі хімічні речовини виводяться з організму через легені (ок­
сид азоту (II), з потом, слиною , молоком, сльозами.
Ш видкість виведення одних хімічних речовин з організму за умови на­
сичення ферментних систем може бути постійною, інших — зростаючою в
разі підвищення їхньої концентрації у внутрішньому середовищі. Елімінація
хімічних речовин за обома варіантами одночасно характерна для отруєнь
етиловим спиртом, ацетилсаліциловою кислотою.
До деяких хімічних речовин може виникати звикання в разі повторного
їхнього вживання та формування психічної залежності найчастіше без тен­
денції до збільшення дози. Випадки зі збільшенням дози характеризуються
поступовою адаптацією органів, тканин, клітин до токсичних ефектів хіміч­
них речовин і можливістю переносити такі дози, які у незвичних до цього
осіб можуть бути летальними. Звикання виникає до барбітуратів, амфетамі-
му, проносних, знеболювальних засобів.
На відміну від звикання, залежність і токсикоманія не супроводжуються
поступовим зростанням толерантності до хімічних речовин. Фармакозалеж-
ність визначається психічними, а інколи й фізичними станами, які виявля-
73
Ча с т ин» п е р ш і Загальна нозологія

ються як наслідок взаємодії живого організму та препарату з модифікацією

поведінки та іншими реакціями, з намаганням приймати препарат для за­
кріплення його психічних ефектів, нерідко для уникнення розладів, що ви­
никають у разі ііого відсутності Одночасно може сформуватися залежність
від кількох препаратів або токсичних речовин. Найчастіше формується за­
лежність від етилового спирту, амфетаміну, барбітуратів, седативних засобів,
деяких сполук Canabis saliva (марихуана), кокаїну, галюциногенів (ЛСД, мес-
калін, псилоцибін), опіатів (морфій, кодеїн), синтетичних похідних опіатів
(метадон), деяких органічних летких розчинників (толуол, етиловий ефір,
апетон, чотирихлористий вуглець).
У випадку розвитку патологічних процесів в організмі з’являються про­
дукти порушеного метаболізму. Окремі з них мають токсичні властивості. Це
різні за хімічною природою продукти зміненого метаболізму клітин і струк­
тур організму, що можуть утворюватися за різних видів патології та робити
значний внесок у розвиток патологічних процесів. Знешкодження цих ре­
човин та їхнє виведення може бути недостатнім у разі ураження печінки,
нирок, порушення обміну речовин. Надлишкове накопичення в організмі
фенольних, азотистих, амонійних сполук, біологічно активних речовин ви­
являється клінічно та ускладнює основне захворювання.
Характеристики дії хімічних речовин ендогенного походження на ор­
ганізм наведені у відповідних розділах.

. ПАТОГЕННА ДІЯ
БІОЛОГІЧНИХ (ІНФЕКЦІЙНИХ) ФАКТОРІВ

Інфекційний процес — це комплекс захисно-пристосувальних

компенсаторних і патологічних реакцій, що виникає при взаємодії макроорганіз­
му (людини чи тварини) та мікроорганізму (збудника інфекційної хвороби) за
певних умов зовнішнього середовища.
Інфекційна хвороба — це один з виявів інфекційного процесу, наслідок
загострення міжвидової боротьби між організмом-хазяїном та організмом-
паразитом. Гострота цього конфлікту може бути різною і визначається як
властивостями макроорганізму (станом неспецифічної та специфічної ре­
активності), так і патогенністю збудника. Залежно від цього усі інфекцій­
ні хвороби поділяються на гострі, підгострі, хронічні та повільні. Останні
характеризуються досить тривалим перебігом, але невпинно призводять до
летального кінця. Крім того, розглядається ще одна форма інфекції — латен­
тна (персисгентна, носійство), за якої не спостерігається жодних клінічних
симптомів, але може відбуватися репродукція мікроорганізму та виділення
його у зовнішнє середовище.
Патогенність визначається як здатність мікроорганізму спричинювати
розвиток інфекційного процесу. Вірулентність — це ступінь патогенності
мікроорганізму, комплекс феиотипових ознак, які дозволяють інфекційному
агенту прикріплюватися до відповідних клітин (адгезійність), проникати крізь
74
 - Р о з д і л 1Н. Патогенна дія на організм факторі» зо»«''и«чж^о tryr> «чим

слизові та сполучнотканинні бар'сри (інваїійність), колонізувати т а ушкод­

жувати тканини продуктами своєї життєдіяльності (токсигениість). Однак не
варто розглядати макроорганізм я к пасивного спостерігача, “ поживне сере­
довище” для мікроорганізму. Для виникнення власне інфекційного пронесу
потрібен не тільки патогенний мікроорганізм, а й реакція з боку чутливого
до цього інфекційного агента макроорганізму, здатного від реагувати на втор­
гнення збудника. Так, виникнення деяких дитячих інфекцій (кір, краснуха,
віспа вітряна) тільки у певному віці свідчить якраз про те, що не фактична
наявність інфекга, а властивості організму, що розвивається, зумовлюють
розвиток інфекційної хвороби (за І.В. Давидовським). Ймовірність розвитку
та тяжкість останнього визначає не тільки індивідуальна, а й групова, п о ­
пуляційна реактивність. Не виключено, що популяційна реактивність може
визначити і власне вірулентність мікроорганізму, впливаючи на рівень фено-
типових виявів генетично детермінованих факторів патогенності.
Серед факторів неспецифічної реактивності організму у протиінфекшй-
ному захисті мають значення бактерицидні компоненти секретів слизових
оболонок і шкіри (зокрема, лізоцим), фагоцитоз, білки системи комплемен­
ту, інтерферони. Проте визначальну роль у боротьбі з інфекційними агента­
ми у ссавців відіграють ф актори специфічної реактивності — гуморальні та
клітинні фактори імунної системи. Залежно від властивостей мікроорганіз­
му щодо паразитування у позаклітинному просторі або внутрішньоклітинно
спрацьовують принципово різні механізми імунного захисту (табл. 2).
Таблиця 2. Найпоширеніші патогенні мікроорганізми людини

Внутрішньоклітинні мікроорганізми
Позаклітинні
мікроорганізми облігатні факультативні
Бактерії: Віруси Бактерії:
стафілококи мікобактерії
стрептококи сальмонели
пневмококи Рикетсії бруцели та ін.
менінгококи* Гриби:
FOHOKOKH* кандида
шигели Хламідії криптококи
клостридії та ін. кокішдоміцети
гістопдазми та ін.
Протозоа: Протозоа:
токсоплазми плазмодії
лейшманії та ін. трипаносоми
пневмоцисти та ін.
___________ ______
* Можуть бути також факультативними внутрішньоклітинними паразитами.

У разі першого варіанту антигени збудника презентуються макрофага­

ми та іншими антиген-презентуючими клітинами (АПК) у комплексі з мо­
лекулами головного комплексу гістосумісності (М НС) II класу. При цьому
75
 і
Ча с т и н а перша. Загальна нозологія

обов’язковим моментом є виділення певних інтерлейкінів (ІЛ-4,-5), необ­

хідній дня залучення до взаємодії з АПК. В-лімфоцитів. Останні після анти­
генної стимуляції перетворюються на плазмобласти, згодом на плазмоцити,
які й синтезують специфічні до антигенів збудника антитіла. Рівень (титр)
цих антитіл у крові та тканинах макроорганізму і визначає протимікробний
імунітет.
Якщо ж збудник здатний до внутрішньоклітинного паразитування, спра­
цьовує інший механізм. Презентацію антигена забезпечують як імунні кліти­
ни, так і будь-які ядерні клітини організму, що здатні до утворення комплек­
сів антиген збудника — молекула МНС І класу. Виділення при цьому інших
цитокінів (ІЛ-2, гамма-інтерферону) зумовлює залучення Т-лімфоцитів до
взаємодії з АПК. Після бласпрансформації антиген-акгивованих Т-лімфо­
цитів відбувається їхня проліферація з утворенням певної кількості імуно-
цитів, здатних розпізнавати антигени збудника, які представлені на поверхні
клгпш у комплексі з власними МНС І класу. Важливо пам’ятати, що з цих
двох різних “сценаріїв” імунної відповіді синтез антитіл плазмоцитами кон­
тролюється специфічними Т-лімфоцитами (Т-хелпери 2-го типу), а в разі
клітинного типу, крім пулу цитотоксичних лімфоцитів, утворюються також і
антитіла (IgM), що також беруть участь у знешкодженні внутрішньоклітин­
ного паразита. Тобто клітинна та гуморальна ланки імунної системи активно
співпрацюють між собою, забезпечуючи протимікробний імунітет.
Антитіла формують кілька етапів захисту від збудника інфекційної хворо­
би. На першому етапі мікроорганізм має подолати дію секреторних IgA, які,
зв’язуючись із антигенами інфекційного агента, блокують його прикріплення
до епітеліальних клітин. На другому етапі мікроорганізм, що проник у під­
слизовий шар, зв’язується IgE та Сч, які приєднані до поверхні базофільних
гранулоцитів (тканинних базофілів) своїми Рс-фрагментами. Утворення ком­
плексу антиген—антитіло на поверхні базофільних гранулоцитів призводить
до їхньої дегрануляції, а медіатори, що виділяються, сприяють хемотаксису
нейтрофільних та еозинофільних гранулоцитів, а також макрофагів у місце
проникнення інфекційного агента. Якщо ж останньому вдалось якимось чи­
ном уникнути описаних перешкод, то в крові його зустрічають IgM та G! 2,
які найбільшою мірою здатні до активізації системи комплементу. Мембран-
атакуючий комплекс, що утворюється на поверхні розпізнаної антитілами
мікробної клітини, призводить до цитолізу та елімінації мікроорганізму.
У клітинній (Т-лімфоцитній) імунній відповіді також спостерігається
певна етапність. В епітелії дихальних шляхів, травної та сечостатевої систем
неабияке значення мають Т-лімфоцити гамма дельта (Т-луб), які розпізнають
представлені в комплексі з МНС антигени збудника або реагують з протеїна­
ми теплового шоку (heat shock protein, HSP), що експресуються на поверхні
інфікованих клітин. Розташовуючись між сусідніми епітеліоцитами, Т-луб
мають можливість щільно контактувати з клітинами слизової оболонки, що
й дозволяє їм підтримувати антигенний гомеостаз і негайно знищувати клі­
тини, до яких проник інфекційний агент. Т-лімфоцити альфа бета (Т-лоф)
також присутні в слизовій оболонці бар’єрних органів, але більше значення

76
 Р о 1 д 1я Ш. Патогенна дія на ортаніж факторі* ужи'аіии/'р «»рг.»»і»им»

в імунному захисті мають у разі проникнення збудника в глибші середо­

вища організму. Механізми цитотоксично» дії лімфоцитів різних попу. їх цій
універсальні. Це або утворення отвору в мембрані інфікованої клітини за
допомогою перфоринів та індукція апоптозу клітини введенням грамзкмів
(специфічних ферментів, що містяться в гранулах Т-лімфошггіь), або запуск
знов-таки апоптичного процесу через взаємодію Fas-niraHj/Fas-peuenrop.
Обидва механізми призводять до загибелі інфікованої клітини разом з внут­
рішньоклітинним паразитом.
Нині виділено 8 типів інфекційних агентів (розташовані в порядку змен­
шення геометричних розмірів): гельмінти, найпростіші, іриби, бактерії, хла-
мідії, рикетсії, віруси та пріони. Кожен з них використовує специфічні за­
соби, що дозволяють мікроорганізму вести паразитичне існування за умов
протидії систем антимікробного захисту макроорганізму.
Паразитичні та протозойні інфекції. Найпростіші та гельмінти є причиною
дуже поширених хвороб у всьому світі. Наприклад, від малярії, за даними
ВООЗ, щорічно гине від 1 до 2 млн людей. Кишковими гельмінтами зара­
жена третина всього населення Землі, що має особливо небезпечні настілки
для дітей. Більшість паразитів мають складний життєвий цикл. Причому на
різних стадіях розвитку вони синтезують різні антигени, що значно утруднює
роботу імунних клітин організму. Властивість знищувати я к найпростіші, так
і гельмінти мають макрофаги, гранулоцити (нейтрофільні, еозинофільні),
Т-лімфоцити і навіть тромбоцити (ефекгорні клітини).
Гуморальні механізми імунітету (антитіла, протеїни системи комплемен­
ту) також мають значення у забезпеченні захисту від позаклітинних паразитів,
що локалізуються в крові, лімфатичних судинах, кишках. Однак їхня дія є
найефективнішою тоді, коли вони функціонують поряд з ефекторними кліти­
нами.’гіа першому етапі протипаразитичної реакції організму макрофаги по­
глинають паразитів і секретують речовини (інтерлейкіи-І,-2, фактор некрозу
пухлин альфа (Ф Н П -а) тощо), що регулюють розвиток запалення. Антигени
паразитів презентуються на поверхні макрофагів у комплексі з молекулами
МНС, і починається власне специфічна імунна відповідь — добираються та
клонуються Т - і В-лімфопити. Плазмоцити, що утворюються з В-лімфоцитів,
виробляють антитіла, які, взаємодіючи з поверхневими антигенами паразитів,
“навантажують” їх і полегшують їхнє розпізнавання та поглинання макрофа­
гами, гранулоцитами (нейтрофільними, еозинофільними) та іншими клітина­
ми, що мають рецептори до Рс-фрагмента антитіл. Під час фагоцитозу у мак­
рофагах і нейтрофільних гранулоцитах утворюються високоактивні метаболі­
ти кисню (супероксидантний аніон-радикал), пероксид водню, перокеннітрит
(ONOO ) та інші потужні окисники. Вони забезпечують руйнування біліпід-
ного шару клітинної стінки паразита і його перетравлювання в лізосомах.
Принципове значення у формуванні імунітету та елімінації паразита має
активізація Т-лімфоцитів — хелперів (CD 4+) і цитотоксичних клітин (CD8H-
Під час паразитичної інфекції різні субпопуляції Т-хелперів (Т-х 1-го та 2-го
типів) активізуються різною мірою, і їх співвідношення може змінюватися
протягом інфекційного процесу. Так, Т-хелпери і-го типу діють, з одного
77
Ч»с т ин» перша. Загалмм нозологія

боку, на печінковій стадії малярії і, виділяючи гамма-'інтерферони, сприяють

елімінації паразитів через активізацію фагоцитів. З другого боку, знищення
паразитів на еритроцитній стадії досягається активізацією Т-хелперів 2-го
типу, що стимулюють виділення специфічних антитіл.
У разі інших паразитичних хвороб спостерігаються антагоністичні взає­
мовідносини між цими , /бпопуляціями Т-лімфоцитів. На лініях мишей, ре­
зистентних до лейшманіозу та чутливих до нього, доведено, що у перших до­
мінують Т-хелпери 1-го типу, які виробляють гамма-інтерферон, а у других
переважають Т-хелпери 2-го типу, здатні до секреції ІЛ-4, який пригнічує
утворення гамма-іктерферону Т-хелпсрами 1-го типу. Введення антитіл до
ІЛ-4 сприяло знищенню інфекції через зменшення активності Т-хелперів
2-го типу і збільшення чисельності популяції Т-хелперів 1-го типу. У людини
в разі дифузного лейшманіозу шкіри та прогресуючого вісцерального лейш ­
маніозу спостерігається недостатність синтезу гамма-інтерферону та надмір­
не виділення LJ1-10 — цитокіну, що виробляється Т-х2 і пригнічує функціо­
нальну активність Т-хелперів 1-го типу.
У випадку кишкоаих гельмінтозів, навпаки, для елімінації паразитів є не­
обхідною активізація Т-хелперів 2-го типу. Саме ці клітини відповідають на
паразитичні антигени виділенням ІЛ-4 та UI-5, що стимулюють проліферацію
В-лімфоцитів у кишковій стінці та синтез ними специфічних антитіл. UI-3, ІЛ-4,
1Л-9 та ІЛ-10, що виділяються Т-х2, стимулюють проліферацію базофільних
гранулоцитів. На їхній поверхні відбувається утворення комплексів IgE та па­
разитичних антигенів, наслідком чого є дегрануляція гранулоцитів і виділення
великої кількості біологічно активних речовин. При цьому макрофаги секре-
тукггь цитокіни, що сприяють проліферації келихоподібних екзокриноцитів
кишок і спричинюють підвищений синтез слизу. Блокований антитілами та
оброблений слизом гельмінт може бути легко видалений з просвіту кишок. .
У деяких випадках імунна система не здатна повністю позбавитися па­
разитів, проте полює їх від здорових тканин запальним бар’єром. Кліти­
ни, що інфільтрують тканини та оточують паразита, переважно представлені
Т-хелперами 1-го типу.
Однак у процесі еволюції паразити винайшли багато способів уникати
дії, як здається, майже досконалих систем захисту макроорганізмів. Н апри­
клад, токсоплазми проникають у макрофаги не шляхом фагоцитозу і тому не
викликають “респіраторного вибуху” та утворення вільних радикалів кисню.
Лейшманії проникають у макрофаги, використовуючи рецептори компле­
менту. Крім того, вони здатні синтезувати супероксиданіондимутазу (СОД) —
фермент, що швидко інакгивує активні форми кисню. Блокується також і
активність кисненезалежних механізмів фагоцитозу. Згадувані лейшманії
синтезують глікопротеїн, що діє як інгібітор протеїназ лізосомного поход­
ження. Серед інших механізмів захисту паразитів від дії клітин імунної сис­
теми варто назвати високу антигенну мінливість (Plasmodium, Trypanosoma),
виділення розчинних антигенів, що блокують антитіла ще на “ підходах” до
. клітини-паразита (Schistosoma), здатність до утворення кутикули (Wuchereria)
та перехід у цистну форму (Trichinella).

78
 Iу м * д іл Н І. Патогенна дія на орпиЬч Ф^сто{,і» у-м/'у

. .Усі зазначені пристосувальні механізми мікроорганізмі» призводить до

приєднання до інфекційного процесу імунопатологічиих реакцій. Напри­
клад, це відбувається тоді, коли замість клітин паразита уражуються вдаси»
клітини, які несуть на своїй поверхні антигени, схожі на паразитичні або
гинуть унаслідок дії надлишку медіаторів запалення, оксидактів і лізоссмиих
ферментів, що виділяють імунні клітини у вогнищі локалізації паразита.
Бактеріальні, грибні, хламідійні та рикетсійні інфекції. Імунітет, шо ви­
никає до цих інфекційних агентів, може бути власне антимікробним та ан­
титоксичним. В останньому випадку специфічні антитіла блокують токси­
ни, що виділяються мікроорганізмами. Як правило, елімінація інфекційного
збудника з організму потребує кооперації кількох популяцій імунних клітин.
Наприклад, Т-лу5 стимулюють фагоцитну активність макрофагів за рахунок
активації індуцибельної N O -синтетази, гіперекспресія якої зумовлює утво­
рення великої кількості пероксинітриту — одного з найпотужніших оксн-
дантів. У випадку грибної інфекції, зокрема й при кандидозі, зниження кіль­
кості Т-лу5 призводить до незавершеного фагоцитозу внаслідок недостатнь­
ої активізації фагоцитів. Інші механізми імунного захисту реалізуються за
описаною схемою залежно від типу паразитування бактерії (позаклітинний
чи внутрішньоклітинний) або за рахунок роботи клітинного імунітету в разі
грибних (факультативні внутрішньоклітинні паразити), хламідійних, рикет-
сійних (облігатні внутрішньоклітинні паразити) інфекцій.
Бактеріальні та грибні мікроорганізми для запобігання описаним анти­
мікробним системам застосовують численні механізми, шо дозволяють їм
паразитувати і спричинювати інфекційні хвороби. Основні механізми уник­
нення мікробних агентів від дії імунної системи наведені в табл. 3.
Таб 'ш’я 3. Механізми уникнення інфекційними агентами дц захисних систем
макроорганізму

Фактор захисту Пристосувальні механізми Приклад

макроорганізму мікроорганізмів
Хемотаксис Виділення речовин, що пригні­ Міграстатин Streptomyces, мета-
чують хемотаксис лопротеїнази Legionella

Фагоцитоз Пригнічення злиття лізосом 3 Амонійні сполуки Mycobacte­

фагосомами rium tuberculosis, Leishmania

Виділення токсичних для фаго­ Лейкоцидини Staphylococcus,

цитів речовин Clostridium
Інгібування протонного насосу Інгібітори H* АТФазн Yersinia.
в лізосомах, порушення аци- Mycobacterium tuberculosis
дифікації лізосом

Інактивація пероксиду водню, Каталаза Staphylococcus, Entero­

шо виділяється фагоцитами coccus та інших мікроорганізмів

79
Ча с т ин» перша. З агат» нозологія

Продовження табл. З

Ф жгор захисту Пристосувальні механізми Приклад

макроорганізму мікроорганізмів
Презентація ан­ Порушення презентації анти­ Гоксини Mycobacterium
тигенів в КОМП- генів інф' ічаною клітиною tuberculosis, Escherichia coli
ЛЄКС1 3 М п С
Розщеплення фактора транс­ Протеаза Chlamydia
крипції, необхідного для екс­
пресії мне
Антитіла Антигенна мінливість Campylobaster, Gonococcus,
Mycoplasma та переважна біль­
шість мікроорганізмів
Склема комп- Сіалізація клітинної поверхні, Залишки сіалових кислот
ЛЄЧЄНі> що перешкоджає активізації Meningococcus та інших мікро­
компонентів комплементу (СЗЬ) організмів
Адсорбція на поверхні інгібі­ Воггеїіа
торів СЗЬ
Експресія мембран-асоційова- Протеази Yersinia, Pseudomonas,
них ферментів, шо гідролізують Воггеїіа
компоненти комплементу
Інактивація хемотаксичних Цистеїнові протеїнази
властивостей білків комплемен­ Porphyromonas, еластаза
ту (СЗ, С5) Pseudomonas aeruginosa
Цитокіни Блокування відповіді макрофа­ Ліпоарабіноманан
гів на гамма-інгерферон Mycobacterium tuberculosis
Індукція синтезу інтерлейкінів- Chlamydia
10 і 12, шо пригнічують апоптоз .
моноцитів . .

Крім резистентності до дії факторів природного захисту макроорганіз­

му, інфекційні агенти можуть набути стійкість і проти дії антибактеріальних
препаратів. Так, деякі штами стрептококів мають ген, що кодує додатковий
пеніцилінзв’язувальний білок. Ентеробактерії набувають резистентності до
бета-лактамів завдяки мутаціям у генах лактамаз, що розширюють спектр дії
цих ферментів. A Mycobacterium tuberculosis стає нечутливою до дії ізоніазиду
та ріфампіцину в разі мутації в гені каталази-пероксидази та РНК-полімера-
зи відповідно.
Досить часто імунна відповідь на бактеріальні (грибні, хламідійні) ан­
тигени супроводжується ушкодженням власних клітин за рахунок виділення
надлишку цитокінів, перехресного розпізнавання антигенів свого організму
та інших механізмів. Усі вони лежать в основі формування алергічних реакцій
за цитотоксичним, імунокомплексним та клітинним типом з розвитком так
80
 Р т>»д 1Я III. Патогенна дія на оргакИч фаюг<>і>і»

званих інфекційно-алергічних хиороб. Не виключається роль інфекційних

аіентів і в патогенезі алергічних реакцій стимулюючого типу. Наприклад,
клебсієльозна інфекція розглядається як один з пускових моментів хвороби
Грейвса (тиротоксикоз).
Вірусні інфекції. Ліквідація вірусів відбувається за участю тих самих еф ск-
торних клітин, що й при внутрішньоклітинних бактеріальних (грибних, х.іа-
мідійних) інфекціях. Д ещ о більше значення мають тут натуральні кіл ери (N K )—
клітини, здатні руйнувати вірусінфіковані клітини без попередньої антиген­
ної стимуляції. N K розпізнають вірусінфіковані клітини або за появою на
поверхні протеїнів теплового шоку (H SP), або за зменшенням кількості «ре­
пресованих молекул М Н С . Проте вірусні інфекційні агенти здатні висувати
перед організмом значно складніші проблеми порівняно з іншими збудни­
ками. Перше завдання, яке внріїиують віруси, — специфічне проникнення в
клітини організму певного типу. У кожного вірусу, здатного паразитувати в
організмі людини чи тварини, є білки, аналогічні до білків макроорганізму.
Взагалі еволюція та добір мікроорганізмів і насамперед вірусів відбувається
за наявністю білків, подібних до протеїнів організму людини я к найбільш
“привабливого” об’єкта паразитування. Таким чином мікроорганізм виріїпує
одразу кілька проблем, основна з яких — проникнення до клітини. Класич­
ним прикладом цього є взаємодія глікопротеїну (gpl20) вірусу Імунодефіциту
людини (HIV, вірус С Н Щ ) та C D -4 рецептора Т-хелперів. Вірус Епсгай-
на—Барра використовує для цього рецептори комплементу 2-го типу (CR2),
риновіруси — молекули клітинної адгезії (ІСАМ-1).
Головним питанням для вірусу після проникнення в клітину є нала­
годження редуплікації власного генетичного матеріалу та утворення нових
віріонів. Для цього віруси використовують ферментні системи клітини-хазяї-
на. Зрозуміло, що вірус “ не зацікавлений” у руйнуванні клітини, яку він хоче
використати як “ф абрику” для побудови вірусних частинок. Деякі віруси
майже позбулися в процесі еволюції цитопатичності і, навпаки, дозволяють
клітині уникнути апоптозу. З цією метою віруси використовують бипси —
супресори апоптозу. Так, вірус контагіозного молюска має білок, подібний
до внутрішньоклітинної частини Fas-рецептора, який порушує передання
сигналу від активованого Fas-лігандом рецептора до ферментів (каспаз), за­
лучених у реалізацію програми апоптозу. Аденовіруси здатні до виділення
аналогів клітинних білків (наприклад, ЬсІ-2), що запобігає активації каспаз ї
розвитку апоптозу. Особливого значення це набуває, коли вірус є онкоген-
ним. Тоді він одночасно спричинює трансформацію клітини та примушує її
ухилятися від апоптозу. Деякі онкогенні віруси (H TLV-I) здатні використо­
вувати клітини імунної системи для стимуляції поділу інфікованої клітини.
Так, гранулоцитно-моноцитний колонієстимулюючий фактор, що виділяєть­
ся вірусінфікованими Т-лімфоцитами, стимулює макрофаги до продукції ІЛ-
2, що є ростовим фактором для Т-лімфоцитів.
Віруси також здатні підтримувати життєдіяльність інфікованої клгпгни,
активно протидіючи імунній системі, шо намагається елімінувати клітину із
сторонньою генетичною інформацією з організму (табл. 4).
81
Ча с т и н а перш». Загальна нозологія

Га&шцж 4. Механізми протидії вірусів захисним системам макроорганізму

Захисний Вірусний Механізм дії

фактор Вірус (и) продукт

Експресія Аденовіруси Білок ЕЗ Блокада транспортування молекул

молекул МНС на поверхню клітини
мне
Герпес-віруси Убіквітинлігаза Протсасомна деградація молекул МНС

Цитокіки Вірус міксоми Гомолог рецеп­ Зв’язування гамма-інтерферону та за­

тора гамма-ІНФ побігання його дії на клітини

Вірус Епстай- Гомолог ІЛ-10 Пригнічення активності клітинного

на—Барра імунітету

Компле­ Вірус просто­ Глікопротеїни Зв’язування білків системи компле- ..

мент го герпесу менту
1-го типу

Антитіла Цитомега- Глікопротсїни з Блокада противірусних антитіл через

ловІрус FJl-активніспо зв'язування Fc— фрагментів IgG

Імунопатологічні реакції є досить характерними для багатьох вірус­

них інфекцій. Крім того, що може відбуватися перехресне реагування про­
тивірусних антитіл з власними антигенами, віруси здатні змінювати протеїни
макроорганізму та порушувати імунологічну толерантність. У деяких випад­
ках, наприклад у разі інфікування вірусом гепатиту В, автоімунний механізм
руйнування власних клітин стає визначальним і набуває неконтрольованого
характеру. Це призводить до руйнування одночасно значної кількості навіть
неінфікованих клітин і зумовлює розвиток хронічного активного гепатиту.
Пріонові інфекції. Особливий характер взаємодії між організмом і збудни­
ком інфекційної хвороби виникає, коли в ролі інфекційного агента виступає
протеїн — пріон (протеїн інфекційний). Він власне не є мікроорганізмом,
але спричинює розвиток інфекційного процесу. Перші сенсаційні повідом­
лення про патогенність протеїнів з’явилися ще у 1975 р., коли Gajdusek ( Но­
белівський лауреат 1976 р.) довів, шо збудник, який несе відповідальність за
розвиток неврологічної хвороби в канібалів Нової Гвінеї (хвороба куру) не
належить ані до бактерій, ані до вірусів.
Нині доведена етіологічна роль протеїнів — збудників хвороб у людей
(хвороби Крейтцфельдта—Якоба та Герстманна—Штрауслера), овець (скрепі)
та корів (коров’ячий сказ).
П а т о г е н е з пріонових хвороб є досить цікавим і незвичайним. Встанов­
лено, що хвороба виникає внаслідок надходження до організму пріонового
протеїну (РгР*; молекулярна маса 33—35 кДа), який є аналогом нормального
клітинного протеїну (РгР*). Основними шляхами інфікування варто вважати
проникнення пріонів крізь кишкову стінку під час поїдання м’яса інфікова-

82
 **ft *•: Я і л lit. Патогенна дія на організм факторіь жі-іг.-'ц/я-о с< -^.у*м и ц ,

них тварин (доведено, шо пріонові протеїни людини аналогічні пріон&к тва­

рин), а також трансплантації (ятрогенний шлях). Відрізняються иі протеїни
(РгР& та РгР*) переважно конформацією — певним співвідношенням альфа-
спіральних і бета-плоских структур. РгР* с звичайним компонентом мемСрзи
клітин нервової та імунної систем. Взаємодія трансформованого екзогенно­
го пріонового протеїну спричинює перетворення нормального ендогенного
протеїну, внаслідок чого він набуває властивостей екзогенного інфекційного
протеїну, а також здатність до трансформації інших пріоновкх протеїнів інфі­
кованого організму. Н акопичення трансформованих білків у клітині створює
певні проблеми щодо їхньої утилізації (пріонові протеїни досить резистентні
до дії протеїназ), і поступово в клітині утворюються білкові відкладення,
що складаються з фрагментів пріонових протеїнів. Щ відкладення е нічим
іншим я к одним з варіантів амілоїду.
Отже, саме амілоїдоз спричинює розвиток характерного нейродегене-
ративного процесу, що виявляється розвитком спонгіоформних губчастих
енцефалопатій (хвороба Крейтцфельдга—Якоба). Зрозуміло, шо цей процес
може розтягуватися на десятки років (підтримання протягом певного часу
балансу між накопиченням пріонових протеїнів та їхньою деградацією), що
дозволяє віднести пріонові інфекції до повільних. Імунної відповіді під час
пріонових інфекцій майже не спостерігається, що зумовлено, з одного боку,
толерантністю до власного пріонового протеїну (амінокислотна послідов­
ність, а отже, антигенні властивості трансформованих протеїнів не відрізня­
ються від нативних), а з іншого — відокремленістю патологічного процесу
від імунної системи гематоенцефалічним бар’єром.
Засоби профілактики пріонових інфекцій можуть бути пов’язані з ранньою діагнос­
тикою та вибраковуванням інфікованих тварин або з обмеженням споживання м'яса та
м'ясопродуктів. Лікування хворих на пріонові інфекції майже пе розроблено, прогноз
дуже несприятливий — нейродегенеративний процес неминуче призводить до загибелі
організму.

• СИСТЕМНІ ВИЯВИ ІНФЕКЦІЙНОГО ПРОЦЕСУ

Інф екційний процес нерозривно пов’язаний з такими патоло­

гічними процесами, я к запалення та гарячка (див. “Запалення” , “ Гарячка”).
Саме запалення я к типовий патологічний процес еволюційно сформувалося
в процесі налагодження механізмів захисту від інфекційних агентів. Удоско­
налення цих механізмів дало змогу сформувати таку імунну систему, яка
дозволяє специфічно, з мінімальною шкодою для клітин власного організму,
елімінувати збудника під час інфекційного процесу і запобігти в більшості
випадків розвитку інфекційної хвороби. Якщо інфекційний агент виходить
за межі певної тканини, місцева запальна реакція доповнюється активізацією
систем антимікробного захисту всього організму. Насамперед це проявляється
гарячкою, яка виникає у відповідь на дію певних речовин мікроорганізмів —
екзогенних пірогенів. Розвиток інфекційного процесу зумовлює активізацію
інших фізіологічних систем організму. Це стосується нейроендокринної сис-
83
Ча с т и н » перша. Запільна нозологія

теми, мікроциркуляції, сполучної тканини, зовнішнього дихання, гемостазу

та ін. Активне функціонування зазначених систем під час інфекційного про­
цесу, з одного боку, дозволяє організму мобілізувати додаткові механізми для
боротьби зі збудником інфекційної хвороби, а з другого — може призвести
до небажаних патологічних наслідків (шок, інсульт, синдром дисемінованого
внугрішньосудинного зсідання крові, синдром гострої недостатності легень
і кирок тощо). Наприклад, активізація гіпоталамо-гіпофізно-надниркової та
симпатоадреналової систем, що супроводжує розвиток інфекційного процесу,
спричинює підсилення ілікогенолізу та ліполізу зі збільшенням концентрації
ппокози та вільних жирових кислот у крові. Ці речовини є енергетичним
с)бстратом для клітин імунної системи. Крім того, глікокортикоїди безпо­
середньо регулюють імунні процеси, впливаючи на активність тимоцитів і
лімфоцитів. Відомо, що глікокортикоїди є одним з найпотужніших факторів
індукції апоптозу в імунних клітинах. Це певною мірою стримує імунну від­
повідь оріанізму та дозволяє попередити автоімунне ушкодження власних
клітин. Проте надмірна активізація зазначених нейроендокринних систем
сприяє виснаженню запасів глікогену з розвитком недостатності деяких ор­
ганів, наприклад печінки. Надлишок глікокортикоїдів, безумовно, призведе
до імунодепресивного стану.
Активізація системи кровообігу, що, як правило, виникає під час інфек­
ційного процесу, з одного боку, сприяє активнішому перебігу метаболічних
процесів у тканинах, поліпшенню їхньої оксигенації, прискоренню “достав­
ки” клітин, залучених в імунну відповідь, до вогнища запалення. Однак,
з другого боку, підвищення артеріального тиску та інтенсифікація роботи
серця під впливом симпатоадреналової системи зумовлює розвиток віднос­
ної недостатності коронарного кровообігу, тахікардії, екстрасистолії та інших
аритмій, недостатності зовнішнього дихання.
Завдяки вдосконаленню методів мікробіологічного дослідження, вдалося
довести патогенетичне значення бактерій, вірусів у розвитку найпоширені­
ших неінфекційних соматичних хвороб. Наприклад, активно вивчається роль
вірусів герпесу, цитомегаловірусу, Helicobacter pylori та Chlamydia pneumonia
в патогенезі атеросклерозу та ішемічної хвороби серця, вірусу Епстайна—Бар-
ра, HTLV-1,2 та Papova вірусів — у патогенезі пухлин, Helicobacter pylori —
виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки. Це значно збільшує
медико-соціальне значення інфекційних хвороб, висуває низку проблемних
питань, шо стосуються демаркації соматичних і власне інфекційних хвороб.
 Р о з д і л IV
Роль спадковості,
конституції та вікових змін у патології

Крім патогенних факторів зовнішнього середовища, в розвит­

ку хвороб людини значну роль відіграє спадковість.
У міру того я к удосконалюються методи лікування й профілактики набу­
тих інфекційних і неінфекційних хвороб, структура захворюваності населен­
ня змінюється, і все більшого значення набувають хвороби, в яких генетич­
ні фактори відіграють провідну роль. Нині від спадкової патології вмирає
більше людей, ніж від інфекцій, нею зумовлено 40 % ранньої смертності та
інвалідності з дитинства, у 4 % дітей виявляються генетичні дефекти.
Хвороби, причиною виникнення яких стали генетичні фактори, назива­
ють генетично детермінованими. О днак передання їх у поколіннях може бути
з різних причин обмеженим, зокрема, якщ о у хворого порушена здатність
до відтворення потомства. Я кщ о ці хвороби передаються з покоління в по­
коління і зумовлені поруш еннями генетичного апарату статевих клітин, во­
ни отримують назву спадкових. Близьким поняттям є вроджені хвороби, до
яких належать хвороби, шо виявляються відразу після народження. Останні
можуть оуіи генетично детермінованими або не пов’язаними з генетични­
ми норушеннями (акушерська патологія, внутрішньо утробне інфікування —
токсоплазмоз, сифіліс). Щ о стосується часу вияву спадкових хвороб, то вони
можуть бути чи не бути вродженими, тобто іноді виявляються відразу після
народження (муковісцидоз, полідактилія), а іноді пізніше (хорея Гентингтона
виявляється в 30—35 років, подагра — в похилому віці). Такі хвороби, розви­
ток яких визначається факторами зовнішнього середовища, але клінічна кар­
тина яких ідентична відомим спадковим хворобам, називають фенокопіями.
Патогенетичною основою генетично детермінованих хвороб є мутація.

СПАДКОВІ ХВОРОБИ
К л а с и ф і к а ц і я . За розмірами ушкодження генетичного апа­
рату статевих клітин розрізняють молекулярно-генні та хромосомні хвороби.
Перші, у свою чергу, поділяють на моногенні та полігенні (зумовлені від-
новідмо одним або кількома генами), а серед моногенних хвороб виділяють
домінантні, рецесивні та зчеплені зі статтю. Існує органо-системна класи­
фікація спадкових хвороб (хвороби крові, опорно-рухового апарату, обміну
речовин тощо). Д о спадкових хвороб, класифікованих за типом порушеного
85
 Ча с т ин» перша. Запит» нозологія

обміну речовин, належать хвороби вуглеводного, жирового, білкового обміну,

впамінзалежні та хвороби, зумовленні порушеннями обміну металів.
Нині активно вивчають спадкові хвороби людини, спричинювані мутацією
генів, які контролюють репарацію ДНК, спадковозумоалені патологічні реакції
на дію зовнішніх факторів, у тому числі лікарських засобів, генетично зумов­
лені хворобливі вияви геніальності, з одного боку, та агресивності — з іншого.
Ет іо ло гі я. Причиною спадкових хвороб є екзогенні фізичні, хімічні
та біологічні фактори за умови, що вони здатні змінити генетичний апарат
статевих клітин, тобто .причинити мутацію. їх ще називають мутагенами.
Серед фізичних мутагенів найважливішим є йонізуюче випромінювання, яке
прямо або через продукти радіолізу ушкоджує генетичний апарат. Іноді му­
тацію зумовлює випромінювання в такій мінімальній дозі, яка не спричинює
променевого ураження організму.
Серед хімічних мутагенів найбільш сильними є аналоги пуринових і пі-
римідинових основ, помилкове включення яких у полінуклеотидний ланцюг
призводить до спотворення триплетного генетичного коду, алкілуючі (іприт,
що мстилює азотисті основи) та дезамінуючі агенти (нітритна — азотиста кис­
лота, речовини, що в процесі метаболізму можуть перетворюватися на нітри­
ти, нітрозаміни). Серед шкідливостей (сільськогосподарських — пестициди,
гербіциди; виробничих — епоксидні смоли, фенол, формальдегід; харчових —
ацетальдегід, що використовують у виробництві консервантів; побутових
тощо), якими зовнішнє середовище постійно поповнюється, є багато хімічних
мутагенів. З вихлопними газами автомашин надходить свинець, оксид вуглецю
(II), ароматичні вуглеводні. Роль хімічних мутагенів відіграють лікарські засо­
би, особливо цитостатики (інгібітори синтезу ДНК), похідні фолієвої кислоти,
аналоги пуринових і піримідинових основ і їхні похідні — бромурацил, аміно-
пурин. Небезпеку становлять хімічні сполуки, які самі, не будучи мутагенами,
під дією факторів зовнішнього середовища або включившись у метаболізм,
перетворюються иа мутагени. Наприклад, ртуть під впливом мікроорганізмів
може перетворюватися на мутаген метил- чи димегилртуть; немутагенні ви­
робничі відходи після взаємодії із солями важких металів можуть утворювати
мутагенні комплекси; циклофосфамід, що використовують як цитостатик, не
є мутагеном, але в організмі перетворюється на високомутагенну речовину.
До біологічних мутагенів належать віруси (Епстайна—Барра — вірус ін­
фекційного мононуклеозу — віспи, гепатиту, кору, краснухи, епідемічного
паратиту). Так, у вагітних жінок, які перехворіли на краснуху чи вірусний
гепатит, трапляються спонтанні викидні, а у клітинах плода виявляють хро­
мосомні аберації. У потомства цих жінок частіше за інших спостерігають
хромосомні хвороби. Продукти життєдіяльності деяких патогенних грибів
(афлотоксин) можуть також бути мутагенами.
Різні мутагени можуть потенціювати дію одне одного, тобто діяти синер­
гічно. Екзогенні мутагени можуть індукувати утворення ендогенних — актив­
них форм кисню, вільних радикалів, радіотоксинів тощо.
Особливістю етіології спадкових хвороб є те, що причина і хвороба мо­
жуть бути розділені ие одним поколінням, тобто первісне ушкодження гене­
тичного апарату відбувається в однієї людини, а хворіють її нащадки.

86
____________ Р о з д і л [У. Роль спадковості, конституції та »1ко>ж« з*»'* у п я п ч м * \і

П а т о г е н е з . Початковою та центральною ланкою патогенезу спад­

кових хвороб є мутація — стрибкоподібне стійке порушення (кількісне або
якісне) генетичного апарату, не пов’язане з поділом клітини чи звичайною
рекомбінацією хромосом. Розрізняють мутацію соматичну (в соматичних клі­
тинах), яка зникає з популяції зі смертю носія і не передається в поколіннях,
і генеративну, чи гаметичну (в статевих клітинах), яка впливає на спадковість
яотомства. Мутація може бути корисною (як фактор еволюції) та шкідливою.
За причиною розрізняють спонтанну (викликану певними природними фак­
торами) та індуковану (викликану штучними факторами) мутацію. Залежно
від розмірів ушкодження генетичного апарату розрізняють генну та хромо­
сомну мутацію.
Генна мутація — це поруш ення триплетного генетичного коду. В основі
лежить порушення специфічної послідовності пуринових і піримідинових
основ у молекулі Д Н К ( т о ч к о в а г е н н а м у т а ц і я , шо серед генних мута­
цій становить 95 %). Рідше зустрічаються структурні зміни молекули ДНІС —
внутрішньо генна делеція (відрив і втрата частини гена), інверсія, інсершя
(вставки), транслокація, дуплікація. Спонтанні мутації виникають внаслідок
ще недостатньо вивчених причин ендогенного характеру (похибок у роботі
генетичного апарату під час реалізації генетичної інформації); їхня частота
мала порівняно з індукованими мутаціями. Частота виникнення мутацій ве­
лика і може стосуватись як структурних, так і регуляторних генів.
Хромосомна мутація — більш грубе порушення спадкового апарату, шо
полягає в зміні загальної кількості хромосом унаслідок нерозходження то­
пологічних хромосом у гаметогенезі. Щ о стосується структурних аномалій
(хромосомні аберації), то хромосомна нитка може розірватися в одному чи
кількох місцях, її сегменти можуть втратитися або неправильно з ’єднатися
(делеція, Транслокація, трансцизія, інверсія, дуплікація). Д е л е ц і я при­
зводить до втрати хромосомного матеріалу та викликає серйозніші наслідки,
ніж транслокація й інверсія. У виникненні деяких хромосомних аберацій має
значення не одна, а кілька первинних подій (для формування деяких транс-
локацій необхідне майже одночасне виникнення двох делецій з наступним
об’єднанням розірваних частин).
Завдяки вдосконаленню методів диференціального забарвлення спадково­
го матеріалу межі між генними і структурними хромосомними мутаціями по­
чали звужуватись, однак цей поділ усе ж лишається корисним для практики.
Мітохондріальні гени, які кодують рибосомні та транспортні РНК, фер­
менти окисного фосфорилю вання, теж можуть мутувати, причому частота
мутацій у них більша, ніж у ядерних генів, які теж кодують ці ферменти.
Мутація регуляторного гена призводить до зміни кількості одного або
кількох білків без зміни структури останніх (“хвороби контролюючих генів”),
структурного — до порушення структури білкової молекули, тобто послідов-
Иості амінокислот у поліпептидних ланцюгах білка без зміни його кількості.
Біохімічні наслідки мутації залежать від функції тих білків, синтез яких
ворушений. Якщо це ферментопатії (ензимопатії), то порушення навіть од­
ного ферменту може клінічно виявитися недоумством, хворобами системи
87
 Ч а с т и н а пе рша . Загальна нозологія

крові, ендокринної та інших систем. Вважають, шо фсрментопатії лежать

в основі багатьох хвороб, але завжди необхідне біохімічне підтвердження.
Блок певного метаболічного ланцюга призводить до накопичення субстрату-
попсредника і нестачі кінцевого продукту. Якщо синтез ферменту повністю
відсутній, то імунологічними методами білок (фермент) не буде виявлений.
Може порушуватися швидкість синтезу ферменту, і тоді зменшиться його
кількість.
За нормальної кількості ферменту каталітична активність може бути зни­
женою чи відсутньою. J' скільки синтез білкової молекули частіше кодується
не одним, а кількома генами, то порушення структури ферменту частіше
детерміноване мутацією різних генів. Зниження або втрата активності фер­
менту може бути результатом порушення каталітичного центру ферменту,
надлишку інгібіторів або відсутності активаторів. Якщо порушена регулятор­
на (алостерична) ділянка ферменту, яка призначена для взаємодії ферменту
з іншими молекулами, порушується або спорідненість ферменту і субстрату,
або впізнавання його рецепторами. Може порушуватися топографія розподі­
лу ферменту в клітині. Зниження стабільності білкової молекули ферменту
може призвести до того, що змінений мутацією фермент зазнає протеолізу
і зруйнується. У гомозиготного носія мутантного рецесивного гена актив­
ність ферменту різко знижена, або повністю відсутня, у гетерозиготного —
зниження активності менше. Іноді ферментопатія виявляється тільки під час
навантаження харчовими, виробничими, середовищними факторами чи л і­
карськими засобами.
Крім зниження активності ферменту, може спостерігатися її підвищення
(в разі пригнічення інгібіювання), і тоді може виникнути неконтрольований
синтез кінцевих продуктів.
Унаслідок дефіциту ферментів катаболізму певна речовина може нако­
пичуватися і призводити до розвитку клінічних порушень, таких як хвороби
накопичення — спадкові хвороби обміну речовин. Прикладом можуть бути
глікогенози, зокрема й глікогеноз І типу (хвороба Гірке), яка виявляється
збільшенням розміру печінки і вмісту в ній глікогену внаслідок дефіциту
фосфорилази (протилежний стан — аглікогеноз, що розвивається через змен­
шення ферменту глікогенсинтетази), а також сфінголіпідоз, гіперхолесгери-
немія, гіпертригліцеридемія, мукополісахаридоз, муковісцедоз, подагра. До
цієї ж категорії хвороб належить накопичення металовмісних сполук внаслі­
док порушення їхнього транспортування за допомогою білкових переносни­
ків (наприклад, відкладення гемосидерину в тканинах).
Якщо взяти до уваги, що в організмі людини близько 10 000 ферментів,
то 200 ферментопатій, які вже описані, становлять 2 %. Це означає, що наші
знання про ферментативні дефекти недостатні. Краще вивчені дефекти ка-
таболічних шляхів, ніж анаболічних. Хоча і можливо, що дефіцит ферментів
основних анаболічних шляхів призводить до передчасної смерті.
Актуальною є проблема порушення ферментної системи репарації уш-
, кодженої ДНК, яка зумовлює чутливість організму до мутагенів. Доведено,
що ця система є важливою ланкою патогенезу злоякісного росту, передчас-
88
 Розділ IV. Роль спадковості, коистттуиИ та піно*.** ->*м у ш пим іЯ

ного старіння, хвороб сполучної тканини. Д о цісї патології належить синд­

ром спонтанної хромосомної нестабільності, який виявляється грубими хро­
мосомними абераціями у препаратах метафазних пластинок культури лімфо­
цитів. І хоча ці порушення реєструються під час вивчення культури клітин
пацієнта в разі їхньої фітогемаглютинінової стимуляції in vitro, вважають, шо
нестійкість хромосом спостерігається in vivo. Такий хворий більше схильний
до раку.
Варто зауважити, що метаболізм більшості сторонніх речовин, шо пот­
рапляють в організм, перебуває під генетичним контролем активності ф ер­
ментів. Так, період піврозпаду лікарських засобів в організмі також визна­
чається генетичними факторами, і в 2,5 % населення він утричі менший
від середнього. Він настільки індивідуальний, що у деяких пацієнтів може
не бути терапевтичного ефекту, виникають побічні дії, а також токсичність
(фенацетин спричиню є метгемоглобінемію, каптоприл — агранулоцитоз,
Р-адреноблокатори — брадикардію і зниження артеріального тиску). Н ез­
вичайні реакції організму на лікарські засоби іноді неправильно сприйма­
ють за алергію (специфічна десенсибілізація неможлива). Усі ці проблеми
визначили окремий науковий напрям — фармакогенетику. Індивідуальні
особливості пристосування до факторів зовнішнього середовища (рослин,
продуктів харчування тощо) також можуть бути аномальними (цс іноді роз­
глядається я к алергія, але в їхній основі лежать відмінності між властивос­
тями ферментів).
Гемоглобінопатія — наслідок мутації гена, відповідального за синтез ге­
моглобіну, коагулопатія — генетично детермінований дефіцит факторів ге­
мостазу (див. “ Патологічна фізіологія системи крові”), імунодефіцити — ге­
нетично детерміновані поруш ення імунної відповіді (див. “ Патологічна
фізіології: -імунної системи”), мембранопатія — генетичний дефект біїїкових
молекул клітинних мембран (наприклад, моногенна гіпсрхолесгеринемія, що
виникає внаслідок поруш ення роботи рецепторів ліпопротеїдів з низькою
щільністю; муковісцидоз, за якого порушене утворення трансмембранного
регулятора хлорних каналів, які регулюють транспорт йонів хлору через апі­
кальні мембрани епітеліальних клітин; дефіцит електрику в мембрані ерит­
роцитів, що сприяє порушенню її еластичності; трансформації! еритроцитів
у мікросфероцити при мікросфероцитній гемолітичній анемії).
Вітамінзалежні спадкові хвороби — генетично зумовлене порушення обмі­
ну того чи іншого вітаміну. Так, у разі порушення обміну тіаміну, піркдок-
сину, ціанокобаламіну (вітамін В)2), біотину (вітамін Н), фолієвої кислоти
(вітамін Вс) спостерігаються порушення в нервовій системі, при дефіциті
кальциферолів (вітамін D) — у кістковій тканині; філохінонів (вітаміни гру­
пи К), ціанокобаламіну — патологія крові; при авітамінозах А та £ виника­
ють мембранопатії.
Можливий генетично детермінований дефіцит транспортних білків (при
дефіциті трансферину — переносника заліза — розвивається залізодефіціггна
анеміїї), а також білкових молекул пептидних гормонів (наприклад, гіпоти­
реоз — наслідок недостатнього синтезу гормону щитоподібної залози).
89
Ч « с т н н « перша. Загальна нозологія

На к л і т и н н о м у р і в н і зміни, спричинені мутацією, виявляють­

ся порушенням форми і функції клітини. Прикладом можуть бути серпо­
подібні, сфероподібні та мішенеподібні еритроцити, шо утворюються В
разі спадкової гемолітичної анемії. Тромбоцитопатія — це порушення
функції тромбоцитів без зміни їхньої кількості. Описано спадкові дефекти
специфічних гранул у нейтрофільних гранулоцитах, інших органоїдів, по­
рушення утворення внутрішньоклітинних месенджерів (при псевдогіпопара-
тирсозі), порушення клК'::і!іого ендоцитозу (у випадку моногенної гіперхо-
лестеринемії, коли нормальна швидкість видалення холестерину з крові не
досягається).
Н а р і в н і в сьо г о о р г а н і з м у фенотипові вияви мутації залежать від
характеру метаболічних порушень, а також типу клітин, структура і функція
яких порушена Грубі генетичні аномалії настільки сильно змінюють ф ено­
тип, що репродуктивна здатність носіїв генетичної аномалії зменшується або
припиняється. Загибель носія може трапитися внутрішньоутробно (призведе
до спонтанного викидня), а загибель зигот до настання їхньої імплантації
частіше відбувається непомітно. Більшість ембріонів з трисоміями по 13 та
18 парах хромосом гине на ранніх стадіях розвитку. Якщо ж мутація сумісна
з постнатальним існуванням, розвиваються хвороби як у носія генетичної
аномалії, так і у його потомства, якщо збережена репродуктивна функція.
Виживання і розмноження хворих із спадковими хворобами призводить
до того, шо на п о п у л я ц і й н о м у р і в н і накопичуються мутан­
тні гени (генетичний вантаж популяції). Це стосується в основному моле­
кулярно-генетичних хвороб, скелетних і стоматологічних аномалій, розумо­
вої недостатності. Вважають, шо майже кожна людина є гетерозиготною за
кількома генами, летальними в гомозиготному стані гена. В понуляції з ве­
ликою швидкістю виникають нові шкідливі мутації під впливом йонізуючого
випромінювання, інших мутагенних факторів зовнішнього середовища. Тео­
ретично існує критичний рівень генетичного вантажу як механізм вироджен­
ня популяції. Велике значення в накопиченні мутантних генів має кровне
споріднення батьків (вони мають підвищену вірогідність наявності однако­
вих рецесивних патологічних генів у гетерозиготному стані). Деякі спадкові
хвороби описані тільки в популяціях невеликого розміру (ізолятах).
Патогенез спадкових хвороб, як і всіх інших, складається з патологічних
порушень і компенсаторно-пристосувальних реакцій. На молекулярному рів­
ні пристосування полягає в інактивації ендогенних мутагенів за допомогою
природних антиоксидантних систем (див. с. 60).
Генна мутація ие завжди призводить до порушень в організмі. Генетич­
ному апарату притаманна певна надійність. Не кожна заміна азотистої ос­
нови в молекулі ДНК зумовлює помилку в разі її редуплікації. Подвійний
характер спіралі ДНК — один з факторів цієї надійності, оскільки у разі
одиониткового ушкодження молекули ДНК відновлення відбувається за мат­
рицею іншого ланцюга. Крім того, в клітині є система ферментів репарації
ушкодженої ДНК (див. мал. 3), які впізнають дефект, вирізають цей фраг­
мент (ендонуклеазою), розщеплюють його (екзонуклеазою), синтезують нор-

90
 Р о з д і л IV. Роль спадковості, конституції та цічт-п змін у впьлш *

мальний фрагмент (полімеразою) та вшивають його (ліпазою). ІХей захисний

механізм відновлює близько 95 % спонтанних мутацій.
Оскільки кодуючі послідовності Д Н К становлять не більше ніж 10 %
генома (вважають, що навіть 2—5 %), а основна частина Д Н К не несе ін­
формації про амінокислотну послідовність білків і не кодує структури ри-
босомних та інших типів РН К , мутації в цих частинах генома, вочевидь,
“нейтральні”.
Існують деякі інші компенсуючі генетичні механізми. Т ак, якш о мутантний
ген є рецесивним, то в гетерозиготі за наявності нормального алельного гена
мутація фенотипово не проявляється (нормальний ген домінує над патологіч­
ним алелем). Іноді гетерозиготи навіть отримують селективну перевагу (носії
гена сер по подібності еритроцитів стійкі проти малярії)- Відома система, яка
забезпечує репресію патологічного гена (наприклад, онкогена). Якщо мутан­
тний ген локалізований в Х-хромосомі, з якою у людини пов’язано близько
60 патологічних генетичних ознак, більшість з яких рецесивні (наприклад,
ген гемофілії), то вияви будуть залежати від статі носія, здоровими будуть
жінки, в яких наявність Х-хромосоми з ушкодженим геном компенсувати­
меться іншою нормальною Х-хромосомою.
Такі грубі поруш ення генетичного апарату, як хромосомні аберації, не
репаруються, тобто морфологічно не відновлюються. Однак іноді їхнє існу­
вання якимось чином компенсується. Збалансованими іноді бувають хромо­
сомні транслокації, можливо, за рахунок повного набору генетичного ма­
теріалу.
Метаболізм теж має певний запас міцності. Не кожне порушення пер­
винної структури білка призводить до порушення конформації білкових мо­
лекул, го:'.у що вони пластичні (чимало мутацій генів гемоглобіну зовсім
не мають шкідливих наслідків). Ф ункція білка може зберігатися й у разі
зменш ення його концентрації (іноді достатньо 50 % його активності; чимало
функцій в організмі забезпечуються різними метаболічними шляхами, тому
компенсація може відбуватися за рахунок багатьох біохімічних систем).
Одна з функцій імунної системи полягає в елімінації аномальних білків
за допомогою антитіл, мутантних клітин — шляхом цитолізу (за допомогою
Т-кілерів) і фагоцитозу. Щ о стосується мутантних статевих клітин, то вони,
напевне, не підпадають під дію цього захисного механізму і можуть вижити,
але при цьому втрачають здатність до запліднення. Однак з віком репродук­
тивна функція ослаблюється, статеві клітини рідше запліднюються, і чимало
хромосомних аберацій, частота яких з віком збільшується, лишаються без
наслідків.
Серед механізмів пристосування на рівні цілого організму є такі фено­
мени, я к пенетрантність (вірогідність фенотипового вияву гена) та експре­
сивність гена (ступінь клінічного вияву). Вони залежать як від генетичній
факторів, так і факторів зовнішнього середовища. Пенетрантність ніколи не
буває 100 %. Неповна пенетрантність і варіабельна експресивність властиві
домінантним ознакам. Іноді експресія обмежена рівнем статевих гормонів
(оскільки реалізація генів, відповідальних за облисіння, залежить від рівня
91
Ча с т и н » верш». Загальна нозологія

андрогенів, то вона обмежена у жінок). Дискутується новий клас так званих

динамічних мутацій, яким притаманна варіабельна пенетрантність у поєднан­
ні з неповним домінуванням, а також залежність фенотипових виявів від кого
з батьків отримана мутація. Деяким з таких мутацій характерне наростання
тяжкості хвороби в поколіннях (наприклад, синдром ламкої Х-хромосоми,
міотонічна дистрофія, нейродегенератнвні хвороби, хорея Гентингтона).
Популяція не підтримує носіїв шкідливих мутацій. Не виживає чи не дає
потомства більшість нос'-в хромосомних аберацій та шкідливих домінантних
генів (природний добір). Популяція захищає себе за допомогою традиції обме­
ження шлюбів серед кровних Р0Д.:".ІВ. ' .
я. *• •

малЕгалягно-ГЕНні хвороби

Оскільки генна мутація порівняно з хромосомною стосується

невеликої частини генетичного матеріалу, то супроводжується вона менш
грубими порушеннями. Репродуктивне функція носія при цьому може збері­
гатися, тому такі хвороби частіше передаються в поколіннях, тобто є спадко­
вими в повному розумінні цього слова. Ризик їхнього виникнення залежить
від типу успадкування, тобто має значення, який вид (домінантний або ре­
цесивний) гена пошкодила мутація, чи є мутація 23-ї пари (статевих) хромо­
сом, а також те, одним чи групою генів детермінована патологія.
Домінантний тип успадкування. Мутація домінантних генів виявляється
як у гомо-, так і в гетерозиготному стані. Виживають і успадковують па­
тологію носії тих домінантних мутантних генів, які не порушують суттєво
життєздатності, не перешкоджають розмноженню, а отже, мало зазнають
природного добору. Домінантні генні мутації призводять до добре відомих
фенотипів. Це найчастіше скелетні аномалії: багатопалість, короткопалість,
зрощення чи викривлення пальців, аномалії зубів, наприклад відсутність біч­
них різців, а також далекозорість, короткозорість, астигматизм, отосклероз,
ахондроплазія (карликовий зріст і непропорційна будова тіла).
За автосомно-домінантним типом успадковується вроджена катаракта,
полікістоз нирки, деякі форми м’язової атрофії, прогресуюча хорея Гентінг-
тона (дегенеративні зміни нервових клітин у базальних гангліях), множин­
ний поліпоз товстої кишки (має тенденцію до малігнізації), нейрофіброматоз
(хвороба Реклінгхаузена). Більшість з цих тяжких хвороб є наслідком мутації
de novo у батьків, вільних від цієї патології. Моногеккі хвороби з частковим
(неповним) домінуванням виявляються у гомо- і гетерозигот, але тяжчі у го­
мозигот.
Деякі хвороби успадковуються за рецесивним типом. Хвороба розвиваєть­
ся тільки в гомозиготному стані гена, тобто тоді, коли дитина отримує па­
тологічний ген від обох батьків, які будучи гетерозиготними носіями озна­
ки, лишаються здоровими. Так успадковуються ферментопатії. До цієї групи
хвороб належить уроджена глухонімота, пігментний ретиніт, мікроцефалія.
Успадкування, зчеплене з/ статевою хромосомою. Захворюваність носіїв
мутантних генів у X або Y-хромосомі залежить від статі пацієнта. Якшо му-

92
 Розділ IV. Роль слялкокості. конституції та пікет» ІЧІИу тчо.топ»
ція відбулася в Y-хромосомі, то вона передасться по чоловічій лінії. Якого
ггація відбулася в рецесивному гені Х-хромосоми (так успадковується ге-
зфілія А, дальтонізм, юнацька глаукома, гемералопія — відсутність сутінко­
во зору), то хворіють чоловіки, оскільки мають тільки одну Х-хромосочу, а
інки (носії двох Х-хромосом) можуть хворіти тільки в гомозиготному стані
утантного гена (що буває рідко). Гетерозиготні жінки лишаються хвдровими
водночас є джерелом подальшого пош ирення гена чоловічому потомству.
їн гіпофосфатемічного рахіту, який не піддається лікуванню ергокальии-
еролом (вітамін D 2), теж зчеплений з Х-хромосомою, але є домінантним,
збто виявляється патологією як у чоловіків, так і в жінок у гетерозиготному
гані гена.
Патогенетичною основою “ мітохондріальних” хвороб є порушення в
истемі окисного фосфорилю вання. Оскільки зигота отримує мітохондрії та
! Д Н К від яйцеклітини, то цим хворобам властивий материнський тип ус-
іадкування, а також пізній початок і кумулятивний ефект.
Оскільки більшість ознак в організмі детермінована не одним, а кількома
єнами, серед яких можуть бути домінантні, рецесивні, автосомні та зчеплені
іі статтю, то це зумовлює розвиток хвороб з полігенним типом успадкування.
їля деяких випадків групи цих генів точно визначені. Так, розвиток подагри
спричинений двома генами, схильність до алкоголізму детермінована генами
ферменту алкогольдегідрогенази та опіоїдів.
Успадкування найпош иреніш их неінфекційних хвороб (гіпертензивної,
бронхіальної астми, алергічних та онкологічних, виразкової хвороби шлунка
і дванадцятипалої киш ки, ожиріння, цукрового діабету, атеросклерозу), за­
гал ьномедичне та соціальне значення яких дуже значне, не може бути пояс­
нене законами М енделя. Проте, з одного боку, участь генетичних факторів у
патогенезі цих хвороб виявляється статистично (захворюваність у родині чи у
близнюків перевищує таку в популяції-), з іншого — не можна встановити ні
класичного типу успадкування, ні хромосомної аномалії, хоча відомі досягнен­
ня молекулярної генетики в розшифруванні генетичних механізмів багатьох з
них. Для пояснення цієї категорії хвороб запропонована концепція адитивно-
полігенного успадкування з пороговим ефектом. П итання, як саме відтворюється
їхня сумісна (адитивна) дія, ще дискутується. При таких хворобах показники
гомеостазу, наприклад, визначаються не тільки генетичними факторами, а й
факторами зовнішнього середовища, причому існує поріг, за межами якого
гомеостаз легко порушується. Пороговим є певний лімітуючий фактор зов­
нішнього середовища (сольове чи цукрове навантаження, вміст холестерину
в дієті, гіпоксія), адаптація до якого контролюється певною групою генів. Ці
хвороби отримали додаткову назву багатофакторних. Характерними для них
є значний поліморфізм симптомів і синдромів, велике різноманіття клінічних
форм та індивідуальних виявів, значна поширеність у популяції незалежно
від географічних, етнічних і соціальних факторів, різний вік хворих. Перебіг
клінічних форм може бути явним або прихованим, рівень пенегрантносгі —
відносно низьким. Терапевтичні успіхи сучасної медицини сприяють пош и­
ренню цих хвороб.

93
Ч а с т и н » п е р ша . Залиш» нозологія

ХРОМОСОМНІ ХВОРОБИ
Хромосомна мутація ушкоджує значну частину генетичного
апарату і тому спричинює серйозніші порушення, ніж генна мутація. Статева
клітина з хромосомною аномалією гине або втрачає здатність до запліднен­
ня. У разі, коли її життєздатність збереглась і в ній відбулося запліднення,
плід може загинути на різних етапах свого розвитку. Більше ніж 40 % спон­
танних викиднів і близько 6 % мертвонародженості зумовлені хромосомними
аномаліями.
Якщо хромосомний дисбалпнс сумісний з посткатальким існуванням,
то у такої дитини порушений соматичний і психічний розвиток, втрачаєть­
ся здатність відтворювати потомство, і з її смертю не лишається й сліду від
цієї мутації. В ти\ випадках, коли репродуктивна функція все ж зберігається
(3—5 %), потомство успадковує ту саму хромосомну аномалію. В літературі
описано близько 300 хромосомних аномалій.
Найменше порушується життєздатність носіїв мутації 23-ї пари хромо­
сом. У них можуть розвиватися хромосомні синдроми, пов’язані з кількісни­
ми порушеннями X і Y-хромосом.
Трисомія за Х-хромосомою (каріотип XXX) у жінок іноді не має очевид­
них клінічних наслідків. Дехто з них нормально розвинуті, мають дітей, але
зазвичай цей синдром супроводжується гіпогонадизмом, зменшенням фер­
тильності (плідності), інтелекту. Трисомія типу XXXYY у хворих чоловічої
статі (с инд ро м К л а й н ф е л т е р а ) супроводжується зниженням інтелекту,
первинним гіпогонадизмом, євнухоїдністю, як правило, безплідністю; хворі
високі на зріст, мають астенічну будову тіла. При трисомїї типу XYY чолові­
ки дуже високі иа зріст, можуть мати нормальний статевий розвиток і навіть
підвищену плідність; рівень інтелекту нормальний або середній; є схильність
до агресивної поведінки.
Плоди з каріотипом 45, ХО (відсутня одна Х-хромосома) часто аборту­
ють, а якщо виживають ( с и н д р о м Т е р н е р а , або Шерешевського—Тер-
нера), то дівчата малі на зріст і часто розумово відсталі, безплідні (внаслідок
первинної аменореї), схильні до лімфостазу і зобу (тиреоїдиту) Хошімото. В
їхніх родичів спостерігається висока частота розвитку цукрового діабету.
Каріотип YO ие сумісний з життям. Його носи гинуть на ранніх стадіях
внутрішньоутробного розвитку.
Що стосується мутації автосом, то вони мають більш тяжкі наслідки.
Дефіцит автосом шкідливіший, ніж їхній надлишок (випадки моносомії у
живих людей ие описані). Трисомія автосом зазвичай смертельна, а якщо
сумісна з життям, призводить до розвитку численних фізичних вад і дуже
високої летальності в ранньому дитинстві. Трисомія за найбільшими автосо-
мами не описана, можливо, вона смертельна.
З усіх носіїв автосомиих трисомій иайжитгєздатнішими є носії трисо-
мії 21-ї пари хромосом. Це с и н д р о м Д а у и а . Чоловіки безплідні, жінки
іноді мають дітей. Оскільки це домінантна ознака, 50 % дітей, народжених
від таких матерів, здорові, а половина хворіє на цю саму хворобу. Вона ви­
являється розумовою відсталістю, передчасним старінням, неврологічними
94
 Р о з д і л IV. Роль стадкоиості, констктуші та иікочд» у*м у пжічлигй

орушениями, катарактою, підвищеним синтезом пуринів, ам ію їдою м .

іродукцією білків-онкогеиів, підвищеною частотою розвитку лейкозів, ак-
ивізацією вільнорадикального окиснення. Антитиреоідні антигіла підвишу-
оть вірогідність нерозходження 21-ї пари хромосом у гаметогенезі, і завдяки
іьому гіпофункція щитоподібної залози є фактором ризику. У жінок після
15—39 років, а у чоловіків старше 55 збільшується частота нерозходження
(ромосом і ризик мати дітей із синдромом Дауна. О писана родинна схиль­
ність до нерозходження хромосом.
Частина хромосомних хвороб зумовлена структурними аномаліями хро­
мосом. Вони зустрічаються рідше, але мають тяжчі наслідки порівняно з
кількісними змінами хромосом. Небагато дітей виживають пістя народжен­
ня, мають серйозні фізичні вади, розумово відсталі і погребують постійного
медичного догляду, але більшість гине на початку життя.

СПАДКОВА СХИЛЬНІСТЬ ДО ХВОРОБ

В одних випадках (гостра променева хвороба) розвиток хво­

роби зумовлюється факторами зовнішнього середовища, в інших — тільки
генетичними (хвороба Дауна). Проте зустрічаються хвороби, розвиток яких
детермінований я к генетичними, так і екзогенними факторами. В таких
випадках говорять про спадкову схильність, основою якої є гетерозиготне
носійство і полігенне успадкування.
Один і той самий зовніш ній фактор у різних людей залежно від спадкової
схильності може спричинити різні хвороби. Наприклад, психічне переванта­
ження і негативні емоції в одних людей сприяють розвитку гіпертензивної
хвороби, у других — нервових і психічних хвороб, у третіх — цукрового діа­
бету або тиреотоксикозу. ‘
Для клінічної практики важливим є знання про фактори ризику. Так,
навантаження на певний ланцю г обміну речовин у гетерозиготного носія
ферментопатії може виявити функціональну недостатність і призвести до
розвитку хвороби. Для імунодефіциту фактором ризику є інфекція. Вплив
йонізуючого випромінювання і мутагени є факторами ризику при схильності
до онкологічних хвороб (в основі лежить або генетично детермінована не­
достатність імунного нагляду над мутаціями, або аномалія обміну онкогенів,
або наявність ферментів, що перетворюють прооикогеии на онкогени). Змі­
нюючи умови життя та враховуючи фактори ризику, можна змінити перебіг
більшості багатофакторних хвороб.

ГЕНЕТИЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Значення. Для вибору методу лікування хворого на спадкову

. хворобу важливо знати причину її виникнення, тобто визначити наявність
генетичних і середовищиих факторів. Лікарям загальної практики варто
пам’ятати, що коли батьки хворі, припустимо, на гіпертензнвну хворобу або
цукровий діабет (що буває часто), то у їхніх дітей підвищена вірогідність
95
Ча с т и н * перш». Запита нозологія

захворіти на ту саму хворобу. З феноменом спадкової схильності до хвороб

спікаються лікарі будь-якої спеціалізації, але іноді потрібно звернутися до
спеціаліста-генетика за консультацією.
Деякі хвороби клінічно схожі на спадкові, але їхній розвиток зумовлений
факторами зовнішнього середовища (фенокопії). Наприклад, серед метаболіч­
них порушень у людини частою феиокопією є гіпотиреоз, зумовлений неста­
чею йоду в об’єктах навколишнього середовища. Хоча цей випадок клінічно
схожий на генетично детерміноване порушення синтезу тиреоїдиого гормо­
ну, прогнози різні, оскільки фенокопії не успадковуються.
Гетерозиготні носії патологічного гена, як правило, клінічно здорові,
але для прогноз} аання потомства у таких хворих треба провести генетичний
аналіз. Напоиклад, у жінки-косія гена гемофілії А у шлюбі зі здоровим чо­
ловіком половина сииів хворітиме на гемофілію, а всі дочки будуть здорови­
ми (половина з них стане носіями патологічного гена). Тому цій жінці можна
порадити зберігати ту вагітність, в якій встановлена (методом амиіоцеитезу)
жіноча стать плода.
У людини з автосомко-домікантною скелетною аномалією (брахідак-
тилією) вірогідність з’явлення цієї вади у дітей становить 50 %, а у гомо­
зиготного носія цього гена всі діти будуть народжуватися з такою самою
аномалією.
Якщо приводом звернення за генетичною консультацією є народження
хворої дитини, то роль генетичних факторів ще належить довести. Так, якщо
мутація відбулася в ембріона чи плода під час вагітності, то повторення та­
кої самої мутації прн наступній вагітності малоймовірне. Коли встановлено,
що причина народження хворої дитини полягає в акушерській патології, то
можна запобігти цьому під час наступної вагітності. Наприклад, уроджений
сифіліс у дитини, що спричинюється інфікуванням від хворої матері під час
пологів, не є спадковим.
Методи виявлення мутацій різноманітні і постійно вдосконалюються.
Генний метод. Генний рівень аналізу можливий, і при моиогенних спад­
кових хворобах вдається встановити мутаційну перебудову на рівні Д Н К за
допомогою п р я м о ї Д Н К - д і а г и о с т и к и (об’єктом аналізує мутантний
ген). Змінені ДНК називаються ДНК-маркерами, і деякі з них уже визначені
за допомогою специфічних зондів. Однак на практиці генні мутації визна­
чаються не на рівні куклеотидкої послідовності гена, а на рівні біохіміч­
них продуктів або типових і добре вивчених фекотипічних змін ( н е п р я м а
Д Н К-діагностика).
Біохімічний метод. Ферментопатії діагностують за активністю ферменту
або продуктів реакції, що каталізуються цнм ферментом. У міру вивчення
спадкових хвороб з’являються нові методи біохімічної ідентифікації. Розроб­
лено чимало експрес-методів діагностики спадкових порушень обміну речо­
вин шляхом дослідження сечі або краплин крові новонародженого. Біохіміч­
ним методом можна дослідити фактори зсідання крові, біологічно активні
речовини, біохімічну дію гормонів тощо. Щоб дефект ферменту можна було
96
 Р о з д і л IV. Ролі, спадковості, конституції та ик/лих чия у шгшм/гі

XVТ " И 0».

(і1 Л3І U іі
і
Ай
1
А
2
я
3
1 2 4 *
В ІШ М V
п II II II II II и 4-5
6-12
cto із а В її u U

00
9 10 11 12
А* М іі XX XX І>
17 18
D ШШ
13-15 16
13-15
Як
E ll U 1*
19
«Я
20
4 *
21
Ах
22
■я»
X X X Y Y F
16
ЯЛЯШ
17 18
Я4>4 І»
а 19-20 21-22 XXX
6

Мал. 4. Хромосомні мутації:

А — кількісні: а — к а р іо т и п (X X X Y Y ) хво р о го
чоловіка (си н др о м К л а й н ф е л т е р а ); 6 — к а р іо ­
тип (XXX) хворої ж ін к и (т р и с о м ія за Х -х р о -
у і ,
м осомою ); Б — стр у кту р н і: 1 — д е л е ц ія ; 2 —
хром осомний асо ц іат; 3 — к іл ь ц е п о д іб н а х р о -
іесом а

встановити, він має призводити до

чітких лабораторних змін. Але, якщ о
порушення не супроводжується лег­
ко реєстрованими біохімічними від­
< л >
хиленнями, то вірогідно діагностува­
ти ферментопатію не можна.
Цитологічний метод. Д о с л і д ­
ж е н н я к а р і о т и п у . Під чає поділу
клітини у стадії профази хромосоми
можна бачити під мікроскопом, а в
стадії метафази чітко виявляються їхня кількість і морфологічні особливості
Каріотии можна досліджувати у клітинах кісткового мозку, але більш придат­
ні для цього культури лейкоцитів. На мал. 4 подано патологічні каріотипи та
структурні зміни генетичного апарату, що зумовлені хромосомною мутацією
і виявляються розривами, дицентричними та кільцеподібними хромосомами,
фрагментами їх, хромосомними асоціатами. Вони виникли в досліджуваних
лімфоцитах уже в культурі і свідчать про хромосомну нестабільність генетич­
ного апарату пацієнта.
Д о с л і д ж е н н я с т а т е в о г о х р о м а т и н у . Статевий хроматин в інтер-
фазиих ядрах (тільця Барра) має вигляд спіралізованої Х-хромосоми тоді,
коли в хромосомному наборі їх дві. Природно, що в нормі статевий хроматин
4 8-456 97
Ч а с т и н » п е р ш а . Загальна нозологія

можна виявити лише в осіб жіночої статі. В разі наявності в клітині кількох
Х-хромосом кількість статевого хроматину дорівнює їхній кількості мінус 1.
Не кожна соматична клітина жінки містить статевий хроматин. Кількість
хроматинпозитивних ядер у відсотках віддзеркалює функціональний стан
організму жінки.
Дослідження “ б^оабанних п ал ич о к” . У нормі у жінок близько 2 %
нейтрофільних гранулоцитів мають вирости в ядрі (“барабанні палички”).
Іноді їх у клітині більше очніє» кількість їх дорівнює кількості Х-хромосом
мінусі.
Прикладом використання імунологічного методу може бути виявлення
гетерозиготності в разі гемофілії А за визначенням антитіл до антигемофіль-
v ного глобуліну.
Попугяційно-статистичний метод застосовують для встановлення спад­
кової природи захворювання в окремій родині. Він полягає в порівнянні
частоти виникнення захворювання в родині хворого з частотою цього за­
хворювання в популяції (за даними медичної статистики). В разі малої кіль­
кості членів родини застосування цього методу утруднюється. Однак під час
підрахунків умовно можна вважати хворими тих членів родини, які клінічно
здорові, але лабораторні дослідження або функціональні проби виявляють
несприятливі показники. Велике значення для практичної охорони здоров’я
має вивчення поведінки мутантних генів у популяції, прогнозування їхньо­
го поширення в популяції, розроблення простих методів діагностики носіїв
мутантних генів.
Генеалогічний метод, тобто складання родоводу, дає змогу визначити тип
успадкування і ступінь ризику повторення спадкової хвороби в родині хворої
людини.
За допомогою близнюкового методу можна розрізняти роль спадкових
факторів і факторів зовнішнього середовища. Однояйцеві близнюки гене­
тично абсолютно однакові, і відмінність між ними визначається тільки фак­
торами зовнішнього середовища. Двояйцеві близнюки генетично схожі не
більше, ніж взагалі брати і сестри, тому їхня захворюваність відбиває вплив
схожих умов на різні генотипи. Наприклад, у розвитку недоумства і деяких
психічних хвороб генетичні фактори відіграють важливішу роль, ніж при та­
ких хворобах, як ендемічний зоб або туберкульоз.
Оскільки клініцистів не задовольняє діагностика спадкової патології піс­
ля народження, розробляються методи допологової (пренатальної) діагности­
ки. Для цього за допомогою мікрохірургії відбирають проби тканин плодо­
вого походження. Зразки ДНК плода виділяють з біоптатів плаценти, клітин
амніотичної рідини або з лімфоцитів пуповинної крові. В навколоплодовій
рідині можна визначити активність ферментів, вміст продуктів метаболізму,
а також отримати (а потім культивувати) клітини плода, цитологічне дослід­
ження яких полягає у визначенні статевого хроматину (статі плода) і каріоти­
пу. Можливо провести біопсію печінки чи м’яза (наприклад, для діагностики
міопатії Дюшена). Методом ультразвукової ехографії встановлюють дефекти
скелета (дисплазію кісток, дефекти тулуба або кінцівок), нервової трубки,
 Р о з д і л IV. Роль стидкокості, констктуиі та mfootnt змія j «ггалчЧГ

шенцефалію, мікроцефалію, гідроцефалію. В разі видалення несприятливої

шадковості вагітність можна перервати.
Достовірні дані про роль генетичних факторів у розвитку спадкових хво-
зоб людини може надати експериментальне моделювання цих хвороб у тварин.
Шляхом імбридингу або оброблення тварин сильними мутагенами отримують
пінії мутантних тварин. Т ак виведені високо- та низькоракові лінії тварин, З
високою частотою розвитку гіпертензивної хвороби й атеросклерозу, собаки
з гемофілією, лінії мишей зі спонтанною розщілиною піднебіння, Х0МЯКИ І
кури з м’язовою дистрофією. Н а мишах змодсльовані також альфа-таласемія,
иоліцитемія, нирковий ацидоз. Дуже сучасними е моделі спадкових хвороб
людини на трансгенних тваринах, яких одержують шляхом спрямованого
перенесення чужорідного генетичного матеріалу, фрагмента гена або іншої
послідовності Д Н К у запліднену яйцеклітину або зародок на ранніх етапах
розвитку.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКИ

Етіологічна терапія і профілактика хворих на спадкові хвороби полягають

у запобіганні надходженню або знешкодженні мутагенних факторів. Нейтралізація ендо­
генних мутагенів відбувається за допомогою штучних антиоксидантів.
Патогенетична терапія. Відомо, шо центральною ланкою патогенезу спадкових хвороб
є мутація, яка (особливо хромосомна аберація) не підлягає виправленню. І хоча застосу­
вання в таких випадках генної інженери (спрямованої маніпуляції генетичним матеріалом)
теоретично можливе (заміна дефектного гена на нормальний шляхом внесення в геном
штучно клонованих генів у складі вірусних частинок, попередньо позбавлених здатності до
реплікації, або в комплексі з ліпосомами), практично це поки шо важкодосяжне. Оскільки
вже розшифровані всі гени людини, то кожен з них, будучи виділеним з організму і про-
клонованим, може використовуватись як лікувальний засіб для генної терапії. Біотгхно-
логію її постійно вдосконалюють. Наприклад, можливе виділення і культивування клітин
пацієнта, введення в них чужорідних генів і реінфузія цих клітин тому самому пацієнту-
Проте експериментальні дослідження показали, що вбудовані генн погано піддаються ре­
гулюванню і можуть призводити до непередбачених наслідків. Так, внесення генів гормону
росту карликовим мишам спричинювало розвиток гігантів.
Замісна терапія. Введення антигемофільного глобуліну (фактора VIII) хворим на гемо­
філію А збільшує тривалість життя, дозволяє деяким з них вести майже нормальний спосіб
життя, мати дітей. Такого самого застосування набули гамма-глобулін, гормони (інсулін,
тироксин), ферменти, метаболіти тощо. Методом генної інженерії створюються химерні
форми мікроорганізмів, здатних синтезувати корисні для людини білки (інтерферони, гор­
мони, ферменти тощо). Однак екзогенне введення білка може супроводжуватися імунною
реакцією відторгнення (розробляється метод ліпосомного захисту екзогенного продукту а
складі напівпроникних капсул).
Біохімічна корекція або пом'якшення порушень обміну речовин має чимало можли­
востей. Дієтичні поради полягають у виключенні з раціону небезпечних речовин, обмін
яких порушений. Так, при фенілкетонурії переведення дитини на дієту, майже позбаалену
фенілаланіну, запобігає розвитку недоумства. Можлива інактивація токсичних продуктів,
які утворюються в процесі порушення обміну речовин. Додавання ферменту або нормаль­
ного метаболіту вже було назване як метод замісної терапії.

99
 -v
І

t
Ч а с т и н а п е р ша . Загальна нозологія !

Сичпточхтичиа терапія. У разі психічних порушень, шо є виявом спадкової хвороби,

корисне застосування психотропних засобів. Так, седативна терапія поліпшує життя хворих
З емоційними порушеннями, симптомами збудження й агресії Використання статевих гор­
монів дівчатками із синдромом Тернсра і хлопчиками із синдромом Клайнфслтера сприяє
поліпшенню розвитку вторинних статевих ознак, появі менструацій у дівчаток, у деяких
випадках підвищує патент--а в юнаків і позитивно впливає на психіку. Корисними є іму-
номодулятори для стимуляції механізмів протимутаціииого захисту.
Хірургічне лікування з приводу аномалій розвитку (розщілини губи і піднебіння, во­
вчої паші) ду-.-се успішне. Вшитенчю підлягає ободова кишка із спадковим поліпозом,
який у.іє ризик до маїігііізаші.
. , Однак лікування хворих на спадкові хвороби має низку обмежень. Тому з огляду на
, - це перевагу віддають профілактиці цих хвороб.
Особливого значення набуває екологія. Будь-яка нова речовина (лікарські та кос­
метичні засоби, пестициди, консерванти), шо використовується людьми, має проходити
перевірку на мутагенність. У разі полігеиних хвороб профілактика полягає в запобіганні
факторам ризику.
Попередження осіб з обтяженою спадковістю про можливість народження у них хво­
рих дітей і визначення ступеня цього ризику є підставою для розумного вирішення питан­
ня про дітородіння.
У розвитку деяких спадкових хвороб є критичні вікові періоди, коли ймовірність
їхнього вияву найбільша Тому питання про дітородіння можна вирішувати після того, як
людина досягла цього віку.
У запобіганні спадковим хворобам мають значення деякі соціальні фактори (обме­
ження шлюбів між близькими родичами, боротьба із забобонами, що призводять до ізо­
ляції за расовими і релігійними ознаками). Не позбавлена сенсу порада лікаря-генетика
народжувати дітей у молодшому віці.
Нові перспективи у вивченні спадкових хвороб людини відкриються з вивченням
функцій генома, шо лежать за межами законів класичної генетики. Належить ще розкрити
таємницю “надлишковості“ ДНК. Вважають, що в некодуючій частині генома є особли­
вий, поки ще ие вивчений код. Можливо, шо в геномі людини існують структури вищого
ієрархічного порядку.
Поняття про хвильовий геном вже виникло.

ПАТОЛОГІЧНА ФІЗІОЛОГІЯ
ВНУГРШІНЬОУТРОБНОГО РОЗВИТКУ

Внутрішньоутробний період життя — це насамперед період

реалізації генетичної програми розвитку. Перебіг його відбувається в умовах
особливої захищеності. Однак він не захищає від впливу патогенних фак­
торів на організм, що розвивається. їхня ушкоджувальна дія може виявитися
на будь-якому етапі раннього онтогенезу, а особливо у так звані критичні
періоди.
Критичний період — це такий проміжок часу в розвитку організму, ко­
ли після чергової стадії визначаються подальші шляхи становлення всього
зародка або окремих його зачатків, перехід їх до нового етапу морфогенезу-
Для такого періоду характерним є висока метаболічна активність у певних
зачатках, підвищена чутливість їх до дії ушкоджувальних факторів.

100
 Р о з д і л IV. Роль спадковості, конституції та »,1шпик *мі« у

Розрізняють два основних критичних періоди: перший — період перехо­

ду зародка від стадії дроблення до диференціювання на три зародкові листки,
який завершується імплантацією (1-й тиждень); другий — період закладання
органів, зокрема й плаценти, — період плацента ції і всій кого органогенезу
(З—8-й тиждень).
Класифі каці я. Всі поруш ення внутрішньоутробного розвитку класифі­
кують за часовою ознакою, тобто залежно від того, в якому періоді розвитку
вони відбулися. До запліднення, під час гаметогенезу, можуть виникати га-
метопатії, які впливають потім на формування утвореного організму.
Із порушень подальшого внутрішньоутробного розвитку основними є
бластопатія, ембріопатія і фстопатія.
Бластопатія формується у перші 15 діб розвитку зародка (бластоцисти),
коли він після запліднення через маткову трубу проникає в матку, перебу­
ває в ній близько 3 діб і на початку другого тижня імплантується. В цей час
відбувається дроблення зародка, тобто утворення ембріобласта, трофобласта
і диференціювання на три зародкових листки.
Ембріопатія об’єднує поруш ення, що виникаю ть після диференціюван­
ня ембріобласта до заверш ення закладання органів (з 16-1 доби до 12-го
тижня).
Фетопатія — поруш ення розвитку плода; охоплює; патологію раннього
фетогенезу, протягом якого відбувається утворення тонких структур і до­
сягається життєздатність плода (з 12-го тижня до 7-го місяця); порушення
пізнього фетогенезу, коли відбувається становлення функцій плода та одно­
часне старіння плаценти (з 7-го місяця до пологів).
Етіологія. Причини поруш ення внутрішньоутробного розвитку можуть
бути поділені на три основні групи.
1. Неповноцінність статевих клітин (гаметопатія), що може бути наслід­
ком спадкових дефектів, впливу патогенних факторів зовнішнього середо-
виша і порушень в організмі матері. За участю в заплідненні неповноцінних
статевих клітин утворюється зигота, яка зазвичай гине або дає аномальний
плід.
2. Патогенні фактори зовнішнього середовища, що зумовлюють розвиток
бластопатії, ембріо- і фетопатій: нестача кисню, йонізуюче випромінюван­
ня, нераціональне харчування матері, хімічні, термічні, біологічні агенти,
а також психоемоційні впливи, порушення адаптації матері до вагітності.
Хімічними факторами є: 1) нікотин, який зумовлює спазм судин матки і пло­
да, що призводить до гіпоксії і гіпотрофії плода, пригнічення імуногенезу;
2) алкоголь, який спричинює інтоксикацію аж до алкогольного синдрому
плода (затримання росту і розвитку, енцефалопатія, множинний дисморфоз
тошо); 3) пестициди і деякі лікарські засоби.
Із біологічних факторів найнебезпечнішими є віруси, особливо красну­
хи, кору, грипу, що проникають у плід крізь неушкоджену плаценту і зумо­
влюють тератогенні й мутагенні ефекти. Серед хвороб плода, спричинених
найпростішими, найбільш відомий токсоплазмоз.
101
 Ча с т и н » перша. Змалнганозологія

3. Хвороби матері. На перших етапах внутрішньоугробного розвитку вирі­

шальним фактором може бути патологія внутрішніх статевих органів матері, а
саме: недостатність яєчників, ушкодження ендометрію. В останньому випад­
ку особливо небезпечним є травмування чутливих нервових закінчень матки,
що призводить до розвитку рефлекторних зв’язків між маткою і яєчниками,
І ДО вторинного ЗНИЖч; Ї1Я синтезу естрогенів. У разі зниження впливу гор­
монів яєчників на матку порушується підготовка трофічного середовища для
зародка, сам процес імплантації, а пізніше — плацентація (Л.О. Попова). Це
призводить до формування первинної недостатності плаценти.
У фетальний період (період плода) найнебезпечнішими є хвороби матері,
v що зумовлюють зменшення плацентарного кровообігу і розвиток вторин­
ної недостатності плаценти (гіпертензивна хвороба, анемія, пізній токсикоз
вагітних). При ураженні окремих органів і систем материнського організму
можуть виявитися зміненими функції тих самих структур у плода. Причи­
ною внутрішньоутробної патології може бути також імунна агресія матері до
плода.
Сучасне уявлення про порушення внутрішньоутробного розвитку може
бути поглибленим, якщо розглядати людину з цілісних позицій, тобто як
біоенергоінформаційну систему. Людина, відповідно до цього уявлення, —
триєдина система (тіло, психіка і вищі аспекти свідомості) відкритого типу,
що самоорганізується, саморозвивається, самовідтворюється. Крім фізичного
тіла, вона має хвильову (польову) структуру, що керує процесами формоут­
ворення (Р. Шелдрейк, 1981). Програма розвитку тіла закладена в хромосом­
ному апараті клітин, а розкриття психічного потенціалу людини пов’язане з
хвильовим компонентом цього апарату (П. Гаряєв, 1998).
У внутрішньоутробний період плід одночасно зі створенням структур фі­
зичного тіла, спілкуючись з матір’ю, набуває базового психічного досвіду, що
останнім часом вважається важливим для подальшого формування характеру
людини (С. Гроф, 1994).
Загальні закономірності розвитку патологічних процесів у внутрішньоутроб-
йому періоді.
1. Зміни характеру реакцій організму на дію патогенних факторів залежно
від стадії внутрішньоутробного розвитку. Для ранніх стадій розвитку властива
лише а л ь т е р а ц і я . Тому будь-яке ушкодження супроводжується зниженням
дії ембріональних індукторів. Це, у свою чергу, призводить до п о р у ш е н н я
п р о ц е с і в ф о р м о у т в о р е н н я . Останнє полягає у затриманні розвитку
організму або окремих його органів, а також у дискоординації темпів росту та
диференціювання різних тканинних компонентів, формуванні аномалій.
У плода вже спостерігається п р о л і ф е р а ц і я , однак судинний компо­
нент запальної реакції виявляється ше слабко. Механізми запалення та іму­
нологічна реактивність не сформовані навіть до народження, і становлення їх
триває в постнатальний період. У пізньому фетогенезі перебіг патології плода
переважно такий, яку дорослого, але з деякими особливостями: 1) будь-який
патологічний процес у будь-якому органі призводить до порушення ще не
102
 Р о з д і л ГУ. Рать спадковості, конституції та кішишх змій у ьяо.-чігії

завершеного диференціювання його тканин; 2) інфекційний процес завжди

має генералізований характер; 3) процес регенерації, починаючи з раннього
фетогенезу, відбувається зі значною гіперпродукцією мезенхімиих елементів,
що призводить до фіброзу органів.
2. Зниження чутливості до ушкоджувальних факторів у процесі внутріш-
ньоутробного розвитку з наближенням її в кінці вагітності до такої у дорос­
лого організму. Характер ушкодження при цьому визначається переважно не
специфічністю фактора, а стадією розвитку організму в момент його дії.
Будь-який патогенний фактор у конкретній стадії розвитку організму зу­
мовлює однотипні поруш ення — а н о м а л і ї тих структур, які в цей момент
найбільш чутливі до уш кодження, тобто проходять свій критичний період.
Тим часом одна й та сама дія фактора у різні стадії розвитку спричинює
аномалії різних органів — саме тих, критичний період яких припадає на цю
стадію. Наприклад, опромінення щурів однаковою дозою рентгенівського
випромінювання на 10-й день вагітності зумовлює аненцефалію, на 11-й —
мікро- й анофтальмію, на 14-й — аномалії кінцівок. Знання цих критичних
періодів дає змогу диференціювати вроджені й спадкові вади розвитку.
- 3. Зміни реакції плода залежно від сили впливу патогенного фактора. В
разі надмірного впливу фактора відбувається з а г а л ь н е г а л ь м у в а н н я
р о з в и т к у ф у н к ц і о н а л ь н и х с и с т е м , що призводить до загибелі пло­
да або появи грубнх форм патології. Вплив середньої сили призводить до
перезрівання функціональних систем плода, які беруть участь у компенсації
навантаження, і недостатнього розвитку інших систем ( ф і з і о л о г і ч н а н е ­
з р і л і с т ь ) . При слабких впливах виникає фізіологічний стрес, який тренує
адаптації^ можливості плода.
Б л а с т о ш а т і я . Після’ запліднення починається реалізація генетичної
програми розвитку зародка, результат якої залежить як від повноцінності га­
мет, так і від умов реалізації. Зміна умов відбувається з двох причин: по-пер­
ше, внаслідок патогенного впливу факторів середовища, який перешкоджає
розходженню хромосом у клітинах, що виявляється порушенням формуван­
ня осей і загального плану будови зародка. Не маючи механізмів регенерації,
зародок відповідає на уш кодження утворенням додаткового цілого організму
або його частини у вигляді вільних або зрослих близнюків, циклопією, те­
ратомою тощо. По-друге, фактором, який перешкоджає розвитку зародка і
часто призводить до його загибелі, є затримання процесу імплантації.
Ембр і о па ті я . Особливістю періоду ембріогенезу є формування плацен­
ти і більшості органів організму, що розвиваються. Порушення плаценташї
і, отже, становлення системи мати—плід призводить до загибелі або різкого
затримання загального розвитку ембріона і зниження його життєздатності.
Порушення органогенезу виявляється вадами розвитку окремих органів (го­
ловного мозку, очей, серця тощо).
Ф е т о и а т і я . У фетальний період, коли органогенез в основному вже за­
вершений, патогенні фактори спричинюють порушення розвитку тих органів
і еистем, які ще продовжують своє формування, — центральної нервової,
103
 Ч а с т и н і перша. Загальна нозологія

ендокринної, статевої, серцево-судинної, системи сполучної тканини. Окре­

му групу становлять порушення, зумовлені переметуванням (сповільненням
зворотного розвитку) ембріональних структур (наприклад, сечової протоки —
урахуса) або збереженням початкового розміщення деяких органів (напри­
клад, крипторхізм).
Патологія фетального періоду значною мірою пов’язана з порушенням
системи мати—плід. Якщо порушуються кровообіг у плаценті і вслід за цим
усі її функції (дихальна, трофічна, захисна, видільна, гормоноутворювальна),
то розвивається універсальний синдром вторинної недостатності плаценти.
Це і.ризводить, як і у випадку порушення плацентації, до зниження трофіки
, плода, його фізіологічної незрілості (неспецифічна фетопатія).
У разі коли внаслідок соматичних захворювань у матері порушена функ­
ція лише якогось певного органа, у плода через системну організацію його
взаємовідносин з матір’ю змінюється функція гомологічного органа — спе­
цифічна фетопатія. Так, жінки із хворобами серця частіше народжують дітей
з вадами серця. Припускають імунні механізми цього ураження. Зниження
функції окремих ендокринних залоз у материнському організмі зумовлює
передчасне посилення активності тих самих залоз у плода, що може пору­
шити нормальний системогенез, унаслідок чого новонароджений одночасно
матиме ознаки недостатньої функції одних органів і систем і гіперфункції
інших. Така дострокова активізація в подальшому призводить до виснаження
функції і її недостатності (особливо в пубертатний період). Прикладом таких
порушень може бути гіперплазія підшлункових острівців у дитини, мати якої
хвора на цукровий діабет. Наслідками цього є гіпоглікемія, збільшення маси
тіла дитини, різні тератогенні вияви у вигляді ураження кістково-м’язової,
серцево-судинної, центральної нервової систем, ранній розвиток цукрового
діабету.

РОЛЬ КОНСТИТУЦІЇ В ПАТОЛОГІЇ

Конституція — це комплекс морфологічних, функціональних,

зокрема й психічних, досить стійких особливостей організму, що визначають
його реактивність і резистентність і які склалися на спадковій основі під впли­
вом факторів зовнішнього середовища.
У тлумаченні конституції неправильним є перебільшення ролі генетич­
них факторів і виведення з цього неминучості виникнення хвороби в разі
наявності генетичної схильності до неї (конституціоналізм). Проте не варто
переоцінювати роль зовнішніх факторів і вважати, що конституцію організму
можна довільно змінювати. Зовнішнє середовище є умовою реалізації спад­
кових ознак, і водночас воно може сприяти під впливом своїх факторів (ін­
фекція, інтоксикація, авітаміноз, опромінення, що змінюють реактивність і
резистентність організму і навіть його зовнішній вигляд) формуванню нових
ознак, що мають конституціональне значення. Для людини також безпереч-
 A J\

________________ Р о з д і л IV. Роль спадковості, конституції та »іиошх prim jr иггодогВ

не конституціональне значення мають соціально-гігієнічні фактори — умови

побуту, праці, харчування тощо.
Кожна хвороба має свою причину виникнення (етіологію). Спадковість
і конституція визначають індивідуальну реактивність організму, його адап­
таційні особливості, своєрідність перебігу фізіологічних і патологічних про­
цесів, патологічну схильність до дії тих чи інших факторів.
Значення конституції розуміли ще давні лікарі і вказували на зв’язок між
будовою тіла і схильністю до певних хвороб. Таких зв’язків описано чимало.
Завдання науковців полягає у вивченні природи встановлених зв’язків, мета­
болічних і функціональних особливостей різних типів конституції.
Класифікація конституціональних типів. За великої різноманітності індиві­
дуальних особливостей організму практична медицина прагне класифікувати
їх, беручи за основу різні ознаки, — морфологічні, біохімічні, серологічні,
темперамент, типи психічної (вищ ої нервової) діяльності тощо. Відповідно
до них виділяють кілька конституціональних типів. Різни автори під різними
назвами та за різними критеріями описують одні й ті самі типи конституції.
Першу класифікацію запропонував видатний лікар античності Гіппократ.
Він звернув увагу на відмінність між людьми, що полягала в особливостях
темпераменту і поведінки. Саме ці спостереження Гіппократ поклав в основу
своєї класифікації. Холерик, сангвінік, флегматик і меланхолік — це термі­
нологія Гіппократа, яка існує й досі.
Холерик — поривчастий, запальний, іноді нестримний, дратівливий з ви­
сокою, але непостійною працездатністю. Флегматик — спокійний і повіль­
ний, але стійкий. Меланхолік — замкнений, іноді пригнічений, нерішучий.
С а н г в і н і к жвавий, рухливий, емоційний, схильний до повнокрів’я, апоп­
лексії, цукрового діабету. Йому частіше за інших людей призначали такий
популярний у давнину метод лікування, я к кровопускання.
Пояснення конституціональних відмінностей Гіппократ вбачав у різній
пропорції змішування основних “соків” організму (крові, слизу, жовтої і так
званої чорної жовчі). Правильне змішування цих “соків” (кразис) з перева­
жанням одного з них формує той чи інший конституціональний тип. Непра­
вильне їхнє змішування (дискразія), на його думку, є головною причиною
хворобливих станів. Наївність цих суджень є тільки уявною. Гуморальна па­
тологія Гіппократа співзвучна із сучасним уявленням про роль гормонів і
біологічно активних речовин у різних фізіологічних і патологічних процесах.
Гіппократ ще виділяв фтизинний тип людей (видовжений тип, схильний до
туберкульозу) та апоплексичний — схильний до порушення мозкового крово­
обігу. . . і
В основу класифікації пізнішого періоду був покладений морфологіч­
ний принцип. Відмінними ознаками є пропорції скелета, співвідношення
між вертикальними й горизонтальними розмірами тіла, розвиток тієї чи ін­
шої фізіологічної системи. Так, Сіго за переважним розвитком тієї чн іншої
фізіологічної системи розрізняв чотири конституціональних типи: дихсиьний,
травний, м ’язовий, мозковий (мал. S). Сіго належав до тих дослідників, які ввл-
105
Ча с т и н а перш». Загальна нозологія

М Fr\ frrl Q жали. ШО конституція людини фор-

W гИ мується протягом життя, переважно
в дитинстві, під впливом зовніш­
нього середовища та тренування.
Цінність будь-якої морфологіч­
ної класифікації визначається ступе­
нем корелятивних зв’язків між мор­
фологічними й функціональними
ознаками. Форма — це пластичний
а б я г вираз функції. За словами Е. Креч-
мера, обличчя — візитівка загальної
Мол. 5. Класифікація конституціональних
гилів за Сіго: конституції людини. Вчення про
а — дихальний; 6 — травний; в — м ’язовий; конституцію має дати в руки прак­
г — мозковий тичного лікаря можливість при пер­
шому ж погляді на хворого зробити
припущення про його функціональні особливості та патологічні схильності.
Е. Кречмер за морфологічними особливостями розрізняв три конституціо­
нальних типи: астенічний, атлетичний і пікнічний (мал. 6). Психіатр за фахом,
він намагався зв’язати морфологічні особливості людини не тільки з особ­
ливостями характеру, психіки й темпераменту, а й із схильністю до певних
психічних хвороб. Серед хворих на шизофренію особи астенічного типу зус­
трічаються частіше, ніж інші конституціональні типи, хворі на епілепсію —
переважно атлетичного, на маніакально-депресивний психоз — пікнічного
типу. Характер симптомів при неврозах теж пов’язаний з будовою тіла. Так,
істерія і депресія більш властиві атлетичному і пікнічному типам, страх —
астенічному.
У клініці досить поширена класифікація М.В. Чорноруцького. Кожному
з конституціональних типів — гіпостенічному, гіперстенічному і нормостеніч-
ному — він дав характеристику з огляду на основні функції та обмін речо­
вин. Так, у осіб гіпостенічного типу знижений артеріальний тиск і всмок­
тувальна здатність кишок, підвищений обмін речовин. Для гіперстенічного
типу характерними є вищий артеріальний тиск, уповільнені обмінні процеси,
зниження толерантності до вуглеводів, схильність до ожиріння, цукрового

6. Класифікація конституціональних типів за Кречмером:

М ол .
а —астенічний; 6 —атлетичний; » —пікнічний
 Р о з д і л IV. Ролі» спадковості, коясгктупЛ та «іш хж х и у «гтжмИІ

діабету II типу, ішемічної хвороби серця, інфаркту міокарда, а також гіпер­

трофічного риніту та синуситу, карієсу.
У. Ш елдон поклав в основу своєї класифікації конституціональнійс ти­
пів переважний розвиток похідних певного зародкового листка; ектодерми
(ідоліхоморфний і гіпотрофічний), ентодерми (брахіморфний і гіпертрофічний),
мезодерми (нормотрофічний). Його класифікація грунтується на антропомет­
ричних індексах і оцінці габітусу (зовнішнього виду) індивіда в балах.
0. 0 . Богомолець вважав конституцію властивістю динамічною, а не мор­
фологічною, яка виявляється в реакції, а не в індексах. Він, як і І.П. Па&тов,
в основу своєї класифікації конституції поклав характеристику системи, шо
об’єднує сукупність органів у єдиний фізіологічний тип. На думку 0 .0 . Бого­
мольця, це фізіологічна система сполучної тканини, і тому він поділив людей
за особливостями активної мезенхіми. Сполучна тканина в астенічного типу
тонка і ніжна, у фіброзного — щільна й волокниста, у діпоматозного — здатна
до жирової інфільтрації та декомпозиції ліпоїдного характеру, у пастозного —
набрякла і пухка.
1. П. Павлов керувався тим, щ о внутрішня єдність усіх частин організму,
його реактивність і врівноваженість із зовнішнім середовищем забезпечують­
ся центральною нервовою системою. Спираючись на те, що психічна (виша
нервова) діяльність характеризується такими основними властивостями, як
сила процесів збудження і гальмування, їхня рухливість і врівноваженість,
він виділив чотири конституціональних типи, щ о збігалися з типами Гіппок­
рата. Це такі типи: сильний рухливий неврівноважений (із сильними процесами
збудження і гальмування, але з деяким переважанням першого — холерик);
сильний рухливий урівноважений (сангвінік); сильний урівновазкений повільний
(інертність основних нервових процесів — флегматик); слабкий (слабкість
обох процесів з деяким переважанням гальмування — меланхолік).
Для людини І.П. Павлов запропонував ще одну класифікацію, що грун­
тується на переважанні першої або другої сигнальної системи. Залежно від
цього він розрізняв розумовий І художній типи.
Поділ людей на чотири конституціональних типи залежно від групи крові
теж виявило відмінності в реактивності організму, кореляцію між захворю­
ваністю та еритроцитними аглютиногенами, які визначають не тільки групи
крові, а й особливості імунної відповіді. Так, носії першої групи крові 1(0),
які не мають еритроцитних аглютиногенів, мають сильніший протиінфекцін-
ний і протипухлинний імунітет. У них виявлені тенденція до нижчого рівня
холестерину в плазмі крові і менша схильність до атеросклерозу; серед иих
більше довгожителів. їм властивий менший потенціал гіпоталамо-гіпофізно-
иадниркової системи (знижена продукція стероїдних гормонів) і ослаблена
стійкість проти стресу (частіше розвивається виразкова хвороба дванадцяти­
палої кишки).
Носії другої групи крові 11(A) схильні до гіперхолестеринемн та атеро­
склерозу, артеріальної гіпертензії, інфаркту міокарда, раку шлунка, третьої
ІІІ(В) — хворіють мало, мають резистентну систему травлення і стійку імун-

107
Ча с т и н а перша. Загальна нозологія

ну систему. У носіїв групи крові 1V(AB) низька кислотність шлункового соку

і сповільнена реакція інсулінового апарату на харчове навантаження.
Під час вивчення конституціональних типів стає очевидним, шо до
чистих типів належить меншість людей, а більшість Є Проміжними типами.
І хоча раціональної класифікації проміжних типів конституції досі ще не
створено, їх постійно намагаються охарактеризувати. Так, завдяки успіхам у
молекулярній генетиці та імунології виявлене різноманіття генів головного
комплексу гістосумісності, які погадають основу антигенної індивідуальності
та імунологі'їної реактивності, беруть участь у маркіруванні власних клітин,
розпізнаванні “свого” під час імунологічних міжклітинних взаємодій,
о корисним для практики виявився поділ людей на конституціональні ти­
пи залежно від різної чутливості до лікарських засобів, запропонований ні­
мецьким гомеопатом Ганеманом. Це стало основою використання лікарських
засобів малими дозами.
Біологічні ритми людини (пов’язані з планетарними і так званими зодіа­
кальними ритмами) також визначають реактивність організму і мають врахо­
вуватися під час вивчення патогенезу хвороб і лікування хворих.
Вивчення слабких, найбільш уразливих сторін конституції дає змогу
вчасно виявляти схильність до хвороби, передбачати її перебіг, індивідуалі­
зувати лікування. Профілактична медицина, враховуючи це, може рекомен­
дувати найсприятливіші умови життя і діяльності людям будь-якого типу
конституції. Аналіз найсильніших сторін кожного фізіологічного типу має
сприяти повнішому розкриттю можливостей індивіда, правильній професій­
ній орієнтації і повнішій реалізації здібностей усього суспільства.
Для практичних цілей медицини важливо встановити тип конституції
з раннього віку людини. І це не складно, оскільки саме в дитинстві ще не­
досконалі механізми гомеостазу. З ученням про конституцію тісно пов’язане
уявлення про діатез, який виявляється у дитячому віці.
Діатез — це своєрідна аномалія конституції, що характеризується неа­
декватною реакщєю організму на фізіологічні та патологічні подразники. Діа­
тез — це типи реактивності організму на межі з патологією.
Ексудативно-катаральний діатез. Зовнішній вигляд хворого нормальний
або пастозний, легко виникають запальні процеси з утворенням ексудату,
схильністю до затяжного перебігу та алергічних виявів. Спостерігаються ек­
зематозні явища на шкірі, атопічні особливості імунологічної реактивності,
тенденція до надлишкової продукції імуноглобулінів Е та G , Т-хелперів,
підвищеної активності кінінової системи. Легко виникають алергічні реакції
негайного (анафілактичного) типу зі звільненням біологічно активних ре­
човин — серотоніну, гістаміну, чутливість до яких підвищена (в клітинах
переважають Н,-гістамінові рецептори при відносному дефіциті Н,-рецеп-
торів). Сукупність цих факторів зумовлює у таких дітей підвищений ри-
зик гіперергічного перебігу запалення. Клінічні вияви: бронхіальна астма,
кропив’янка, набряк Квінке, круп, анафілактичний шок. У крові виявляєть­
ся еозинофілія (проте ці діти більш захищені від гельмінтозів).

108
 Р о З Д І Я IV. Роль спадковості, коистнтупіі та и\*мкх імія j яапщмгШ

Лімфатико-гінопластичкий діатез. Друга назва цього стану — slat ід

thymicolymphaticus. В основі його лежить затримання інволюції загрудции-
ної (вилочкової) залози та порушення регуляторних впливів гормонів кір­
кової речовини надниркових залоз. Клінічна симптоматика різноманітна. З
одного боку, це явищ а гіперплазії (і водночас недостатності) загруднинно-
лімфатичного комплексу, збільшення загруднинної залози, мигдаликів, лім­
фатичних вузлів, селезінки. В крові — лімфоцитоз. З другого боку, пе яви­
ща гіпонластичного характеру — гіпоплазія надниркових залоз, хромафінної
тканини, щитоподібної залози, статевих органів, раннє виснаження репара-
тивних властивостей мезенхіми. Зовнішній вигляд хворого характеризуєть­
ся соматичним і психічним інфантилізмом, пастозністю і блідістю, слабким
розвитком м’язової ткани ни, ранньою гіпоплазією органів, передчасним
старінням. Часто розвивається ангіна й фарингіт, спостерігається схильність
до автоалергічних хвороб, раннього атеросклерозу. Діатез характеризується
зниженими функціональними можливостями надниркових залоз і адаптацій­
ними можливостями, малою стресорезистентністю, легким розвитком фази
виснаження у разі стресу. Організм дуже вразливий, можлива раптова смерть
з незначних причин. З імунологічної точки зору спостерігається стрімкий
розвиток цитотоксичних реакцій та автоімунних відповідей, токсико-алер-
гічне ураження центральної нервової системи і міокарда.
Нервово-артричний діатез характеризується інтенсивним пуриновим об­
міном, підвищеним утворенням ендогенних уратів з нуклеїнових кислот. Ко­
лоноподібна дія уратів, я к ендогенний допінг, формує сильний неврівно-
важений тип психічної нервової діяльності, підвищує нервову збудливість,
иейровегеіативну та емоціональну лабільність. Є схильність до порушення
психіки, невралгії, мігрені; деформуючих хвороб суглобів неінфекційного
походження, сечокам’яної або жовчнокам’яної хвороби, подагри, цукрового
діабету, ревматизму, а також до періодичного підвищення рівня кетонових
тіл та ацетонемічного блювання.
Раніше розрізняли ще астенічний, спазмофільний, геморагічний та інші
види діатезу. Але поступово з них почали виділяти певні хвороби та синд­
роми.
Для астенічного діатезу характерним є адинамія, лабільність судинних
реакцій, схильність до виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої киш ­
ки, гастриту, артеріальної гіпотензії, хронічної недостатності надниркових
залоз, хронічних бронхолегеневих хвороб. Так, у разі туберкульозу первинне
інфікування не залежить від будови тіла, але перебіг хвороби тяжчий у осіб
астенічного типу.
Можливі змішані вияви різних видів діатезу.
Важливо зазначити, що діатез — це не хвороба, а схильністьдо неї. Ін­
дивіди не хворі, але перебувають у стані мінімальної резистентності та мак­
симального ризику розвитку тих чи інших хвороб. Умови зовнішнього сере­
довища можуть сприяти або запобігати їхнім виявам. На жаль, на практиці
діатез часто вважають за хворобу.
109
Ча с т ин» п е р т а . Загальна нозологія__________________________________

СТАРІННЯ

Тривалість індивідуального життя багатоклітинних організмів

обмежена певною характерною для к о т ю го виду часовою межею, після якої
настає смерть. У більшості випадків цьому передує прогресуюче необоротне
порушення функцій, наслідком якого є зменшення здатності організму адап­
туватися до навколишнього середовища і збільшення ймовірності захворіти
і вмерти.
Отже, старіння — це процес прогресуючого зниження функціональних мож­
ливостей організму після досягнення ним зрілості.
Будь-який живий організм з моменту виникнення і протягом усього
життя зазнає певних змін у структурі, метаболізмі, функціях і поведінці,
послідовно проходячи етапи ембріонального й постембріонального розвит­
ку, зрілості й старості, яка закінчується смертю. Старість і смерть неминуче
настають навіть тоді, коли організм перебуває в максимально сприятливих
умовах середовища життя і харчування. Незважаючи на те, що середовище
може впливати на темп і характер вікових змін, поки що нікому не вдалося
значно загальмувати старіння і тим паче — повернути його назад. Це свід­
чить насамперед про внутрішню природу процесу старіння.
Неминучість старечих змін і фатальність смерті, бажання затримати і по­
вернути молодість, що минає, здавна хвилювали людський розум і збуджува­
ли уяву. Безліч легенд, фантастичних намагань і необгрунтованих рекомен­
дацій, які прийшли з глибини віків і поширені в наші дні, обіцяють швид­
ке досягнення тривалої молодості, довголіття і позбавлення від усіх хвороб.
Найчастіше ці методи “омолодження” наївні і в ліпшому разі варті уваги.
Однак вони можуть виявитися потенційно небезпечними для здоров’я. Такі
рекомендації мають грунтуватися лише на науковому розумінні механізмів
старіння і всебічній експериментальній перевірці.
Науковий підхід до проблеми старіння почав розвиватися порівняно не­
давно. Одним з перших дослідників, який серйозно вивчав цю проблему, був
І.І. Мечников. Багато зробили для вивчення старіння Броун-Секар, О.О. Бо­
гомолець, О.В. Нагорний, Ф. Верцар, В.В. Фролькіс.
На особливу увагу заслуговує вивчення процесу старіння тепер. Однією
з причин цього є бурхливий розвиток біологічної науки, поява нових мето­
дичних підходів, які дають змогу проникати в таємниці живого організму,
розуміти основні закони його розвитку та життєдіяльності і, отже, ставити
питання про причини і механізми старіння на експериментальну основу.
Друга причина пов’язана з тим, що вперше за всю історію людства, не­
зважаючи на величезні досягнення медицини в розумінні, розпізнаванні та
лікуванні хвороб, середня тривалість життя людини, перейшовши в еконо­
мічно розвинених країнах рубіж 70 років, або перестала збільшуватися, або
збільшується дуже повільно. Щоправда, починаючи з кам’яного віку, коли
середня тривалість життя ледь сягала 18 років, протягом усієї історії розвитку
людської цивілізації вона збільшувалася, особливо швидко, починаючи з кін­
ця XIX та до середини XX сг. Цьому сприяли поліпшення гігієнічних умов
110
 Р о з д і л IV. Роль спалхоиосгі, конституції та цікооих їч'т у MTOJtvrtf

життя, раціоналізація харчування і значні успіхи в медицині, здебільшого в

галузі боротьби з інфекційними хворобами. Це супроводжувалося значним
зменшенням дитячої смертності, зниженням рівня смертності в інших віко­
вих групах і збільшенням кількості людей похилого і старечого віку в сус­
пільстві. У свою чергу така зміна демографічної структури популяції зумови­
ла певні медичні й соціальні проблеми. Так, у віці понад 6S років кожні шість
із семи чоловік хворіють на одну, а частіше — на кілька хронічних хвороб.
Надалі кількість здорових осіб зменшується. Характерною ознакою для ста­
рості є наявність одночасно кількох серйозних хвороб — мультиморбіїність.
Хворі старшого віку становлять значну кількість контингенту лікувальних
установ, маючи в середньому три з половиною діагнози на одну людину, хоч
є пацієнти з 10—12 різними захворюваннями одночасно.
Старіючи, людина гірше пристосовується до мінливих умов життя і вироб­
ничого процесу, в неї зменшується продуктивність праці, збільшується чисель­
ність непрацездатних членів суспільства. У багатьох країнах кількість старих
людей уже перевищує 13 %, а в деяких країнах — навіть 20 % і має тенденцію до
подальшого зростання. За прогнозом Всесвітньої організації охорони здоров’я,
у першій половині XXI ст. таке постаріння охопить населення більшості країн
світу. Особливо гостра ця проблема для сучасної України, де частка людей
похилого віку вже наближається до 25 % на тлі одночасного катастрофічного
зменшення народжуваності. Загострюються питання з життєвлаштування, ліку­
вання, догляду за старими, непрацездатними, часто хворими членами суспіль­
ства. Все це зумовлює вирішення невідкладного завдання з вивчення старіння
в усіх його аспектах: біологічному, медичному й соціальному. Ось чому таким
важливим є високий рівень розвитку геронтології — науки про старіння — і
геріатрії — науки про хвороби осіб похилого і старечого віку.
Для старіння характерні дві ключові, пов’язані між собою ознаки: зни­
ження пристосованості до впливів навколишнього середовища і збільшення
вірогідності смерті з віком. Я к правило, організм гине не від старості як
такої, а від різних хвороб і шкідливостей. Тому виживаність організму є на­
слідком взаємодії двох груп факторів — зовнішніх і внутрішніх: характеру й
інтенсивності несприятливих впливів навколишнього середовища і знижен­
ня адаптивних і компенсаторних властивостей фізіологічних систем.
Аналіз смертності в людській популяції показує, що для кривої вимиран­
ня когорти (групи організмів, що народились одночасно) характерні такі фа­
зи. Перша фаза відображує швидке зниження рівня смертності у молодших
вікових групах, яке сягає найменш ої величини в період, що передує статевому
дозріванню. За нею йде фаза більш-менш постійної смертності або незначно­
го повільного її підвищення. Третя фаза, яка охоплює вік від 35 до 90 років,
має характер експоненціального збільшення смертності (мал. 7). У людини в
цій фазі вірогідність настання смерті подвоюється приблизно кожних вісім
років. Для багатьох видів тварин, які перебувають у стандартних сприятливих
умовах, залежність смертності від віку також близька до експоненціальної.
Збільшення смертності в разі збереження рівня зовнішніх впливів зумовлене
внутрішніми змінами в організмі, спричиненими старінням.

Ш
Ч а с т и н а п е р ш* . Загальні нозологія

Мал. 7. Динаміка смертності в популя­ Мал. 8. Криві виживаності в разі по­

ції, шо не старіє, з постійною високою стійно високої смертності (А) і в по­
смертністю (,4) і в популяції, схильній пуляції, схильній до старіння (Б) (за
до старіння (£) Комфортом, 1967)

Можна уявити собі такі крайні ситуації, за яких виживаність когорти

залежатиме тільки від впливу зовнішніх факторів (за сталості внутрішніх) або
лише від внутрішніх (за незначного впливу зовнішніх шкідливостей). Криві
виживаності когорти при цьому відрізнятимуться, маючи в першому випадку
експоненціальну, а в другому — прямокутну форму. У примітивних людсь­
ких угрупованнях і в країнах з низьким життєвим рівнем криві виживаності
наближаються до першого типу (мал. 8, Л), тоді як в економічно розвинених
країнах ці показники більше відповідають другому типу (мал. 8, Б). Так само
тварини, яких утримують у сприятливих умовах розплідника, мають криву
виживаності типу Б, тоді як у їхніх диких родичів небагато шансів дожити до
віку, який відповідає старості.
Розрахунки свідчать, що якби в людини за рівня шкідливостей, який від­
повідає сучасному, пристосованість і опірність проти різних видів стресу збе­
реглися на максимальному рівні, що був у неї в l l -річному віці, то майже по­
ловина людей, які живуть нині, могли б сподіватися прожити до 800 років, а
максимальна тривалість життя досягла б 22 000 років. Однак це далеко не так,
лише дуже рідко деякі особи доживають до 100 років (менше ніж 1 на 1000).

ЗМІНИ В ОРГАНІЗМІ ПЩ ЧАС СТАРІННЯ

Зміни, що супроводжують старіння, можуть бути визначені на

різних рівнях біологічної організації: цілого організму, окремих його систем,
складових елементів, клітин і окремих хімічних речовин, з яких складаються
системи організму. Спільним для цих змін є збільшення їхньої варіабельності
з віком, різночасність вияву в різних особин у різних фізіологічних системах
і клітинах — гетерохронність і гетеротопність старіння. Ця варіабельність
ознак старіння спостерігається навіть тоді, коли використовують високоіи-
112
 Р о з д і л IV. Роль спадковості, конституції те •і& т п ічін у «ми— Л

бредні, генетично однорідні тварини, яких утримують в однотипних умовах,

копи відмінності в життєвому досвіді й генетичних властивостях звелені я»
мінімуму.
На рівні цілого організму, крім характерного зовнішнього вигляду старо-
го організму, вікові зміни виявляються зменш енням здатності витримувати
навантаження, наприклад виконувати фізичну роботу. В експериментах на
щурах було показано, що виживаність тварин під час тривалого утримання в
умовах зниженої температури, здатність виконувати роботу при підвищеній
температурі повітря, виживаність після втрати крові лінійно зменшуються з
віком. Кількість тварин, які виживають у разі стандартного навантаження, з
віком зменшується, зменшується також навантаження, яке призводить тва­
рин до смерті. Після досягнення певного критичного віку здатність до адап­
тації різко падає і організм неминуче гине. Це зумовлено критичним рівнем
порушення контролю за гомеостазом організму.
Зміни систем і органів. Зниж ення пристосованості організму в разі старін­
ня зумовлене змінами функціонування окремих систем. Функція більшості з
них лінійно зменшується з віком, хоч іноді це може бути виявлено лиш е ПІД
час навантаження, наприклад здатність підтримувати постійну температуру
тіла, рівень глюкози або pH крові.
У нервовій системі зменшується кількість нервових клітин і збільшуєть­
ся кількість гліальних елементів у деяких шарах кори великого мозку за не­
змінності цих елементів у інших ділянках мозку, в тілі нейронів накопичуєть­
ся особлива пігментна речовина — ліпофуецин. Змінюються функціональні
властивості нейронів — зменшується швидкість проведення імпульсу, ослаб­
люється синтез медіаторів у нервовому закінченні і знижується рефлекторна
діяльність. Порушуються також складні функції психічної діяльності — ос­
лаблюється пам’ять, знижується творча активність і здатність до навчання,
змінюється поведінка. Водночас деякі так звані внкристалізовані здібності,
такі як словниковий запас, здоровий глузд, загальний обсяг знань, порівняно
мало змінюються з віком.
Біологічне значення вікових змін у різних структурах мозку неоднакове.
Особливе значення для організму мвє старіння тих його відділів, які через
функцію автономної (вегетативної) нервової та ендокринної систем забезпе­
чують регуляцію діяльності різних органів і сталість внутрішнього середови­
ща організму. Через це великої уваги надають гіпоталамусу, вікові зміни яко­
го, на думку багатьох дослідників, є визначальними у виникненні порушень
в інших системах і насамперед в ендокринній.
Функція ендокринної системи під час старіння змінюється істотно. Це ви­
являється у зміні як рівня окремих гормонів, так і чутливості органів-мішеней
щодо їхньої регуляторної дії. Порушується також взаємодія між ендокрин­
ними залозами, що зумовлює складну перебудову роботи системи в цілому.
Найпомітніше ослаблюється функція статевих залоз, що свого часу призве­
ло до спроб “омолоджування” пересадженням статевих залоз (Броун-Секар,
С.А. Вороиов), які, однак, не дали очікуваних результатів. При старінні по­
ряд зі зниженням репродуктивної функції знижується продукція статевій
113
Ча с т и н а перша. Загальна нозологія

гормонів і підвищується поріг чутливості гіпоталамуса до їхнього гальмівного

впливу, наслідком чого є значне збільшення рівнів гонадотропних гормонів
гіпофіза.
Порушуються взаємозв’язки в системі гіпофіз—надниркові залози, змен­
шується відповідь надниркових залоз на тропні гормони гіпофіза, так само
як і відповідь гіпофіза на рівень кортикостероїдів у крові, знижується ви­
роблення 17-кетостерощів, змінюються якісно і зменшуються кількісно ре­
цептори до корпікосгероїдів на клітинах-мішенях (лімфоцитах, гепатоцитах
тощо). Очевидно, саме цим значною мірою можна пояснити зниження ре­
зистентності організму до стресів.
Знижується тиреоїдна регуляція процесів обміну за рахунок зниження
тнреотропної функції гіпофіза, ослаблення діяльності щитоподібної залози і
зниження реакційної здатності тканин. У цьому можуть брати участь також
невідомі гальмівні речовини, які продукуються старіючим гіпофізом.
Під час старіння порушується забезпечення організму інсуліном унаслі­
док зниження функціональних можливостей підшлункової залози, пригні­
чення інсуліну в крові та зниження реакційної здатності тканин, що може
спричинити порушення регуляції вуглеводного та ліпідного обміну в різних
тканинах.
Значних вікових змін зазнає загруднинна залоза (тимус), зменшуються,
починаючи з моменту статевого дозрівання, її розміри і функціональна ак­
тивність. При цьому спостерігаються істотні зміни структури залози — змен­
шується кількість лімфоцитів (особливо в кірковій речовині), ЗМІНЮЮТЬСЯ
кількість і характер епітеліоретикулоцитів, зникають тільця тимуса (Гассаля).
Ці зміни суттєво позначаються на функції імунної системи.
Зміни імунної системи в разі старіння можна охарактеризувати трьома
основними групами ознак: зниженням реактивності на сторонні антигени
(імунна недостатність), збільшен­
ням частоти і ступеня імунних ре­
акцій проти антигенів власного ор­
ганізму (автоімуннісгь), схильністю
до появи лімфопроліферативних
хвороб (мал. 9). При цьому змі­
нюється спектр цитокінів, які виді­
ляються клітинами імунної системи,
з появою так званого проінфлама-
торного цитокінового профілю, що
робить старий організм схильним
до певних хронічних запальних про­
цесів. Такі зміни відбуваються на тлі
незначних відхилень вмісту основ­
Мал. 9. Вікові зміни імунних реакцій: них класів лімфоцитів, плазмоцитів
зниження імунної відповіді на сторонні і за підвищення концентрації імуно-
антигени (“не своє”); підвищення авто- глобулінів у крові. Вони, очевидно,
імунних реакцій (“своє”) зумовлені регуляторними порушен-
114
 Розділ IV. Роль спадковості, коиститупД та «ііиоіих у*'ш у а п ч лиЛ

нями в імунній системі, призводить до обмеження МОЖЛИВОСТІ питримув»'

ти сталість антигенного складу організму, до аитоагресії проти компонентів
власного організму і тісно пов’язані з патологією, яка виникає у пізньому
віці. Щ оправда, такі характерні для старіння патологічні процеси, я к підви­
щена чутливість до інфекцій, схильність до утворення злоякісних пухлин,
старечий амілоїдоз, хвороби судин, у тому числі й атеросклеротичного ти­
пу, деякі дегенеративні хвороби мозку, порушення функцій підшлункової
та щитоподібної залоз, деякі види В„-фолієводефіцитнси анемії більшою чи
меншою мірою пов’язані з віковими змінами імунітету.
Особливе місце в цьому ряду змін посідає активізація хронічної вірус­
ної інфекції, розгальмування генома вірусів, інтегрованого в геном організ­
му живильника. З одного боку, це сприяє перебігу інфекційного процесу
за типом повільних інфекцій, з чим пов’язують деякі види старечої патоло­
гії мозку, автоімунні процеси, з другого — може призводити до пухлинної
трансформації клітин. Захист старого організму істотно ослаблюється також
через порушення механізмів детоксикації в системі мікросомного окиснення,
зниження активності та здатності до індукції ферментів системи шпохромів
Р-450, здебільшого печінки. Це робить старечий організм уразливим не лише
до токсичних, а й різних лікарських речовин.
Значні зміни розвиваються в процесі старіння в системі сполучної ткани­
ни. Цим змінам свого часу великого значення надавав О.О. Богомолець, вва­
жаючи, щ о вік людини визначається станом її сполучної тканини. При цьому
вмінюється клітинний склад і залежне від нього співвідношення основних
структурних макромолекул міжклітинного матриксу. Збільшується кількість
сполучної тканини в різних органах — печінці, серці, нирках; зменшується
вміст структурних глікопротеїдів і протеогліканів, кількість еластичних во­
локон на тлі збільшення вмісту колагену. Цей “старечий” колаген погано
розчиняється, його молекула стабілізована внутрішньо- і міжмолекулярними
зв’язками-зш ивками, щ о призводить до погірш ання механічних властивостей
сполучної тканини, склерозу органів. Справляючи трофічний і регулюючий
вплив на функцію спеціалізованих клітин, сполучнотканинна строма орга­
на може впливати на його роботу. З порушенням стану сполучної тканини
пов'язані вікові зміни судин і органів руху й опори. Порушується структура й
мінералізація кісткової тканини, суглобових і міжхребцевих хрящів, що при­
зводить до порушення міцності скелета, його деформації, яка значною мірою
зумовлює характерну старечу поставу та схильність до переломів кісток.
У процесі старіння знижуються також репаративні функції сполучної
тканини. Відомо, щ о загоєння ран, зростання кісток після перелохгу та інші
відновні процеси у старечому віці відбуваються гірше, ніж у молодому.
Закономірні вікові зміни відбуваються в системі кровообігу. Вони сто­
суються структури і функції я к серця, так і судин. Зменшується хвилинний
об’єм серця і сила скорочення шлуночків (приблизно на 1 % за рік), зростає
загальний периферичний опір (на 1,7 % за рік). Зменшується густота капі­
лярів у тканинах, унаслідок стовщення базальної мембрани стінки капіляр­
них судин, особливо в легенях, зменшується здатність до дифузії речовин з
Ча с т и н а перша. Загальна нозологія

крові в тканини і в зворотному напрямку. Все це погіршує перфузію тканин

кров’ю, постачання їм кисню. Підвищується артеріальний тиск. Серце гірше
компенсує підвищене навантаження і менше здатне до гіпертрофії. Судини
стають менш еластичними, в них розвиваються склерозуючі процеси. Зростає
частота ураження судин атеросклерозом. З віком порушується також нерво­
во-гуморальна регуляціг функції серця і судин, що може легко призвести до
порушення судинного тонусу (артеріальна гіпертензія), діяльності серця.
Спостери асться ослаблення функцій інших систем: погіршується реге­
нераторна здатність кровотворних органів, знижується функція нирок і зву­
жуються межі їхньої пристосованості, зменшується секреторна активність
травних залоз, знижується сила м’язів і функція аналізаторів.
Однак процес старіння не можна звести лише до ослаблення всіх функ­
цій організму, оскільки паралельно відбувається в певних межах пристосу­
вання до нових умов. Це означає, шо процеси, які спостерігаються, не є
простим відображенням регресивних змін, а становлять складний комплекс
внугрішньосуперечливих явищ порушення функцій і їхньої компенсації.
Зміни клітин. Організм людини, так само як і інших хребетних, скла­
дається з клітин, що мають різну здатність до поділу і різну тривалість життя.
Одні з них постійно або періодично діляться, даючи початок мітотичним
(спеціалізованим) клітинам з коротким періодом життя. Д о цих клітин мож­
на зараховувати стовбурові клітини кісткового мозку, сперматогонії, базальні
клітини епітелію, примітивні клітини крипт кишок, а також клітини, що
диференціюють, такі як еритробласти, мієлобласти, сперматоцити. Другі клі­
тини — зрілі, високоспеціалізовані, в нормі не діляться або діляться рідко,
але за певних умов здатні до швидкого поділу. Це оборотно постмітотичні
клітини, до яких належать фіброцити, хондроцити, остеоцити, клітини ен­
дотелію, печінки, нирок та інших органів. І, нарешті, треті клітини — необо­
ротно постмітотичні, високодиференційовані, не здатні ділитися за жодних
умов. Ці клітини можна поділити на короткоживучі (еритроцити, гранулоци­
ти, епітеліальні клітини, сперматозоони) і довгоживучі (клітини нервової та
м’язової тканин, овоцити).
Старіння мітотичних клітин може виявлятися у зменшенні їхньої кіль­
кості та у зміні здатності до поділу. Щоправда, встановлено помірне змен­
шення кількості стовбурових клітин кісткового мозку і крипт киш ок з віком.
Змінюється також поділ цих клітин, що виявляється у подовженні мітотич­
ного циклу і зміні динаміки росту їхньої популяції. При цьому утруднюється
вступ цих клітин у мітотичний цикл (блокада G ^G ,), перехід від пресинте-
тичної фази до синтезу ДНК (блокада G ,/S), сповільнені синтез Д Н К і пере­
хід до мітозу (блокада Gj/M).
Цікаво, що перенесення стовбурових клітин старої тварини молодо­
му реципієнту в деяких випадках сприяє зникненню в них ознак старіння
і продукції нормальних постмітотичних клітин. І, навпаки, трансплантація
стовбурових клітин молодого організму старому реципієнту призводить до
їхнього швидкого старіння, що свідчить про роль середовища, яке оточує
116
 Розділ IV. Роль спадковості, конституції та tiK/хмж w a у ютологВ

клітину. Зокрема, доведено, що плазма і сироватка крові, м аті в старих тва­

рин, гальмують проліферацію клітин у культурі.
Щ е один феномен, який супроводжує старіння клітин, що діляться, по­
лягає в порушенні регуляторних впливів на рівні клітинної популяції. Кіль­
кісний склад клітин певного типу підтримується на постійному рівні дво­
ма протилежно спрямованими групами впливів: стимулюючими (мітогени,
фактори росту) і гальмівними, в тому числі й тим и, які походять від клітин,
що розмножуються (кейлони), У процесі старіння не лише знижується ут­
ворення як перших, так і других речовин, а й значно зменшується кількість
рецепторів і чутливість клітин, що діляться, внаслідок порушення передачі
сигналу всередині клітини вторинними месенджерами. Це супроводжується
погіршанням контролю за розмноженням клітин, тому поряд зі зниженням
проліферації можна нерідко спостерігати схильність до некоординованого
надмірного розмнож ення клітин. М ожливо, це явище лежить в основі схиль­
ності старого організму до виникнення пухлин, зокрема й за рахунок пору­
шення регуляції апоптозу.
Цікаві результати одержані внаслідок тривалого вивчення розмноження
клітин у культурі (Хейфлік). Якщ о фібробласти новонародженого, перене­
сені у певне культуральне середовище, в міру росту клітинного пласта пере­
носити в нові чаш ки, то вони після майже 50 подвоєнь клітинної маси не­
минуче гинуть. У разі культивування фібробластів, узятих в осіб різного віку,
було встановлено, щ о кількість подвоєнь, яке вони можуть дати в культурі,
зменшується зі збільшенням віку донора клітин. Це дало змогу дійти виснов­
ку, що в ядрі кож ної клітини закладений механізм старіння, який обмежує
кількість поділів клітин, однак він може бути втрачений у разі трансформації
клітин у пухлинні. Останнім часом одержані факти, що не тільки підтвер­
джують, а й спростовують цю точку зору. Зокрема, в деяких видів тварин з
короткою видовою тривалістю життя кількість подвоєнь, які можуть дати їхні
клітини в культурі, значно більша, ніж у видів з довшою тривалістю життя
(щури, 2—2,5 року, подвоєнь 100; людина, 70—85 років, подвоєнь 50). У
деяких експериментальних моделей вдалося дістати нетрансформовані без­
смертні клітинні клони.
Морфологічні та біохімічні зміни, які спостерігаються в клітинах, що
старіли в організмі і в культурі, дещо відрізняються. Все це дає підставу
розглядати ліміт клітинних поділів я к цінний феномен диференціювання
фібробластів у культурі, який безпосередньо старіння як такого не стосуєть­
ся. Цей феномен змогли пояснити, коли відкрили явище вкорочення тело-
мерів у хромосомах клітин під час кожного поділу клітини.
Старіння оборотно постмітотичних клітин вивчене набагато менше. Ві­
домо, що у відповідь на ушкодження (поранення, резекція частини печінки)
або збільшення навантаження (однобічна нефректомія) здатність цих клітин
до проліферації в процесі старіння зменшується. При цьому пропорційно
віку подовжується час між надходженням стимулюючого сигналу і початком
клітинної проліферації (лаг-період). Змінюється також функція цих клітин,
иро що свідчить зміна функцій тих органів, до складу яких вони входять. Та

117
Ча с т и н а перша. Загальна нозологія

оскільки функція органа € наслідком взаємодії багатьох типів клітин, які вхо­
дять до його складу (зокрема, строми й паренхіми), а також впливу нервової
та гуморальної регуляції, однозначне трактування виявлених змін нерідко
буває утрудненим.
У короткоживучих необоротно постмітотичних клітин старінням часто
називають їхнє диференціювання і подальші зміни, які призводять до за­
гибелі клітин. Таке.егаріння, очевидно, відбувається багаторазово протягом
життя організму і спостерігається як у молодому, так і в будь-якому іншому
віці, і його треба відрізняти від змін у цих клітинах у старому організмі. При
цьому порівняно невеликі зміни виявляють у таких клітинах, як еритроцити,
знижується фагоцитна й бактерицидна активність нейтрофільних грануло­
цитів. Зменшується здатність до запліднення і підвищується частота хромо­
сомних порушень у сперматозоонах.
Довгоживучі необоротно постмїготичні клітини можуть виявитися дуже
важливим елементом у механізмі старіння: вони існують протягом усього
життя організму, і старіння значною мірою може зумовлюватися віковими
змінами саме цих клітин. Оскільки в постнатальний період ці клітини не
діляться і не здатні до заміщення, то навіть випадкова їх загибель призводить
до необоротної втрати функціонуючих одиниць. Така втрата клітин визна­
чається в корі лобової частки (пірамідні клітини) і в мозочку (грушоподібні
нейрони — клітини Пуркіньє), в міокарді і скелетній м’язовій тканині. Інші
клітини змушені нести підвищене навантаження, тому в цих органах можна
виявити, поряд з атрофічними, гіпертрофічні клітини. Клітини, що старіють,
гірше відповідають на навантаження, в них триваліший латентний період,
триваліший і менш досконалий період відновлення.
Для клітин старих тварин характерними є морфологічні й функціональні
зміни. До них належать зміни структури ядра, збільшення розмірів і пору­
шення будови мітохондрій, зменшення кількості рибосом (апарату, де син­
тезується білок), збільшення кількості і розмірів лізосом, стовщення плазма­
тичної мембрани.
Дуже часто в клітинах накопичуються вакуолі з неперетравленими за­
лишками мембран клітинних органоїдів, ліпофуецин. Знижується енергетич­
ний обмін, зменшується внутрішньоклітинний вміст калію, що призводить до
зниження мембранного потенціалу і пов’язаних з ним функцій збудливості й
провідності. Змінюється чутливість і відповідь клітин на регуляторні впливи,
взаємодія клітин. Діапазон цих змін у різних клітинах досить широкий.
Зміни молекул. Старіння супроводжується накопиченням речовин, які в мо­
лодому віці зустрічаються лише за патологічних станів. Так, внутрішньоклі­
тинно накопичується ліпофуецин, у клітинах макрофагоцитної системи —
гемосидерин. Між клітинами з’являються скупчення амілоїду, який можна
виявити в усіх людей після 80 років. Для старечого амілоїдозу характерною є
тріада: амілоїдоз мозку, серця і підшлункових острівців; часто приєднується
також амілоїдоз судинної стінки та гонад. Молекули колагену стають сга-
■вільнішими, менш розчинними, легко піддаються тепловому скороченню
за рахунок збільшення кількості міжмолекулярних зшивок. Накопичуються
118
 Р о з д і л IV. Роль спадковості, конституції т» кїко»** у пжтлмігі

позбавлені специфічної активності молекули ферментів, хоча сумарна фер­

ментна активність змінюється неоднозначно: поряд зі зниженням активності
одних ферментів у других вона збільшується, а в третіх лишається незміне-
ною. Однак, мабуть, найцікавішими і біологічно значущими могли б бути
зміни, що відбуваються в процесі старіння в молекулах Д Н К і РНК — носіїв
генетичної інформації. Проте й досі однозначних змін у цих молекулах вста­
новити не вдалося. Виявлено збільшення міцності зв’язку Д Н К з гістонами й
металами, легшу фрагментацію Д Н К за деяких хімічних впливів, збільшення
частоти хромосомних аберацій, зміни синтезу деяких видів РН К , порушен­
ня системи ферментів, що репаруюгь Д Н К після ушкодження. Значно змі­
нюється Д Н К мітохондрій.
Під час аналізу вікових змін, які реєструються у системах різної склад­
ності, привертає увагу великий їхній ступінь і визначеність на вищих рівнях
організації порівняно з нижчими. І хоч основні процеси, що характеризують
старіння, відбуваються, очевидно, на нижчих рівнях організації — молеку­
лярному й клітинному, вікові зміни більше виявляються там, де потрібна
інтегральна активність багатьох елементів, тобто на рівні фізіологічних сис­
тем і організму в цілому. П ри цьому ефективність багатьох процесів більшою
мірою залежить від збереженості механізмів регуляції, які сприяють підтри­
манню гомеостазу.

СТАРІННЯ І ХВОРОБИ

Я к свідчить викладене вище, старіння призводить до знижен­

ня практично всіх функцій організму. Це значно обмежує здатність адапту­
ватися д о 'зм ін, компенсувати порушені функції і може призвести до виходу
життєво важливих показників за межі, які забезпечують збереження сталості
внутрішнього середовища організму, і до виникнення патології. Підвищена
частота розвитку різних патологічних процесів, що спостерігається в старо­
сті, не є лиш е наслідком несприятливих впливів на організм протягом життя.
Підгрунтя підвищеного рівня захворюваності у людей старшого віку слід шу­
кати у вікових змінах клітин, органів і систем, а хвороби старості внутрішньо
властиві процесу старіння, хоча глибинні механізми, які зв’язують вік і пато­
логію, багато в чому залишаються незрозумілими.
Перебіг патологічних процесів у старечому віці багато в чому відріз­
няється від перебігу в молодшому віці, ступінь компенсаторних процесів, гі­
пертрофії та регенерації менш ий через значне зменш ення резервних можли­
востей старого організму. Це робить організм у старості уразливішим, менш
придатним протистояти хворобам. Порушення секреції та рецепції гормонів і
медіаторів, перекручення відповіді на них зумовлюють, наприклад, менш чіт­
ку гарячкову реакцію, запальний процес, загальний адаптаційний синдром
з млявим перебігом. Часто переважають процеси ушкодження, & не захисту,
відновлення. .
Характерним для старіння є певний спектр хвороб: серцево-судинні, ін­
фекційні, злоякісні пухлини, дегенеративні хвороби мозку і внутрішніх ор-

119
Ча с т и н а перш». Загальна нозологія

ганів, цукровий діабет. Зі збільшенням віку вірогідність розвитку тяжких хво­

роб, що призводять до смерті, зростає. Так, смертність від серцево-судинних
хвороб протягом кожного десятиріччя збільшується в 2—3 рази. Так само
закономірно збільшується смертність від інфекційних хвороб і раку. Така са­
ма картина смертності спостерігається і в піддослідних тварин. Атеросклероз
ие є характерною хворобою для більшості тварин (хоча спонтанний атеро­
склероз частішає при старінні у слонів, китів, свиней, людиноподібних мавп,
курей і голубів), але збільшується частота розвитку інших видів ураження су­
дин, наприклад вузликового періартеріїту і склерозу гломерулярного апарату
нирок у гризунів і собак. Щодо частоти розвитку пухлин, дистрофічних змін
у внутрішніх органах, осгеопорозу і хвороб суглобів, то вона, як і в людей,
збільшується з віком.
За найоптимістичнішими прогнозами, повна перемога над серцево-су­
динними хворобами і пухлинами сприятиме збільшенню середньої трива­
лості життя на 10—12 років. Враховуючи велику залежність цих хвороб від
змін, що відбуваються в організмі в процесі старіння, очевидно, ефективні­
шими будуть заходи, спрямовані на сповільнення вікових змін.
З цього погляду цікаво розглянути питання про швидкість перебігу старін­
ня в різких індивідів одного виду. Тривалість життя, як уже зазначалося, є ре­
зультатом взаємодії зовнішніх і внутрішніх факторів. У свою чергу, внутрішні
фактори зумовлені спадковістю і представлені двома компонентами. Перший
з них — життєздатність, яка забезпечує пристосувальні можливості організму і
залежить від багатьох генів. Другим компонентом є темп старіння, тобто швид­
кість вікового зниження життєздатності, яке пов’язане з одним або кількома
генами. В популяції є певний діапазон коливань життєздатності і темпу старін­
ня, який зумовлює істотні варіації у тривалості життя різних людей.
Одним з методів оцінки загального стану здоров’я організму і швидкості
його старіння є визначення так званого біологічного віку. Біологічний вік
людини часто не відповідає календарному. Його оцінка грунтується на ба­
гатосторонньому аналізі деяких ключових фізіологічних параметрів (стану
серцево-судинної, дихальної та нервової систем, здатності переносити ф і­
зичне навантаження тощо) і дає змогу скласти уявлення про рівень здоров’я
людини, індивідуальну швидкість старіння, відповідність його віковим стан­
дартам, що може виявитися прогностично цінним.
Одні люди старіють швидко, інші — повільно. Інколи трапляються пато­
логічні стани, для яких є характерним швидкий розвиток змін, що нагадують
старечий. Прикладом такого прискореного старіння є деякі рідкі спадкові
синдроми, що дістали назву нрогерій.
Синдром Гетчинсона—Гілфорда є рідкою автосомно-рецесивною хворо­
бою дитячого віку. Симптоми хвороби починають виявлятися на першому
році життя, швидко прогресують і закінчуються смертю протягом першого —
на початку другого десятиліття, найчастіше від інфаркту міокарда. Харак­
терними ознаками є затримання росту, посивіння волосся, облисіння, стон-
шенісгь і в’ялість шкіри, катаракта, глаукома, емфізема легень, гіперхолесте-

120
 Р о з д і л IV. Роль спадконосгі, конституції та >ltwm зч« у «ато^огй

ринемія, атеросклероз, порушення у м’язовій і кістковій тканинах. Причина —

мутація в гені, що відповідає за синтез білка мембрани ядра — лам ін іну.
Синдром Вернсра також автосомно-рецесивна хвороба, що виникає у 15—
25 років. Характерним є затримання росту в пубертатний період, посивіння
волосся, облисіння, втрофія шкіри й гіперкератоз, катаракта, зниження го­
строти слуху, розвиток цукрового діабету, атеросклерозу, що призводять до
інфаркту міокарда, і висока частота виникнення пухлин мезенхімного поход­
ження. У випадку цього синдрому знайдена мутація в короткому плечі &-Ї хро­
мосоми, в локусі, що відповідає за синтез ферменту гелікази, який розплітає
парну спіраль Д Н К , що необхідно для репарації, реплікації та експресії генів.
Характерними для обох синдромів є патологічні зміни сполучної ткани­
ни. Ці зміни надають їм схожості з природним старінням. Фібробласти від
хворих на прогерію погано ростуть у культурі, на них мало виражені антиге­
ни гістосумісності Н ІА -систем и, порушений синтез Д Н К.
Д еякі ознаки, що нагадують старіння, можуть бути також у людей з ано­
маліями статевих хромосом, наприклад при синдромі Тернера (Ш ерешевсь-
кого—Тернера), а також у разі хвороби Дауна.

ПРИЧИНИ І МЕХАНІЗМИ СТАРІННЯ

Нині не можна зробити остаточного висновку про причини

старіння. Ч исленні гіпотези з цього питання можна поділити на дві основні
Г 'упи. Гіпотези першої групи передбачають, що старіння є наслідком нако­
пичення невідновлюваних ушкоджень, яких організм зазнає протягом жит­
тя. Ушкоджувальними факторами можуть бути йонізуюче випромінювання,
в тому числі й фонове, а також випадкові флуктуації pH і температури в
мікрооб’ємах середовища. Крім того, велику ушкоджувальну дію мають віль­
ні радикали й пероксиди, які можуть утворюватися внаслідок окиснення
речовин в організмі. Я к відомо, ці сполуки хімічно надзвичайно активні і
можуть спричинювати уш кодження молекул, розриваючи їх або утворюючи
внугрішньомолекулярні й міжмолекулярні зш ивки. Виявлене накопичення
під час старіння погано розчинного колагену й ліпофуецину, можливо, є
наслідком такого вільнорадикального окиснення.
Н айсерйозніші наслідки при старінні можуть мати ушкодження моле­
кули Д Н К або ферментних систем, які беруть участь у синтезі нуклеїнових
кислот, оскільки це має супроводжуватися накопиченням помилок і грубих
змін у генетичному апараті, виникненням мутацій. Є припущення, що на­
копичення одних помилок згодом призводить до появи нових, зумовлюючи
лавиноподібне наростання процесу, і закінчується “катастрофою помилок”.
Дійсно, під час старіння збільшується частота розвитку хромосомних абера­
цій у клітинах, однак немає доказів почастішання мутацій і появи “помил­
кових” білків. Крім того, в організмі є могутні захисні системи — антиокси­
дантні — ті, що репарують ушкоджену Д Н К , контролюють появу аномальних
білків. Однак швидкість змін, що спостерігається в разі старіння, вища за ту,
яка могла б бути зумовлена згаданими випадковими процесами.
121
 Ча с т ин» перша. Запит» нозологія

Згідно з гіпотезами щодо другої групи — старіння є генетично запрог­

рамованим процесом, що виробляється в еволюції як інструмент, що обме­
жує тривалість індивідуального життя. З огляду на це швидка зміна поколінь
сприяє кращій пристосованості до умов існування і захищає вид від вими­
рання більшою мірою, ніж потенційне безсмертя особи. Яскравим доказом
цього є велика відмінність у максимальній тривалості життя тварин різних
видів. У такому разі старіння треба розглядати як один з етапів онтогенезу,
коли досягнення однієї фази розвитку супроводжується зміною і вироблен­
ням індукторів для наступної фази. Дані, отримані внаслідок пересадження
тканин молодої тварини старій, і навпаки, свідчать про активний вплив тка­
нин старого організму у бік старіння. Деякі дослідники припускають, що ге­
нетична запрограмованість виникає як наслідок процесів диференціації ор­
ганізму, що автоматично продовжуються в пострепродуктивний період, який
перебуває поза дією природного добору.
Є кілька варіантів механізму розвитку вікових змін (мал. 10).
Варіант перший передбачає, що причини старіння приблизно однаковою
мірою і одночасно діють на різні елементи організму (позначені А, В і С),
зумовлюючи рівномірне порушення їх. Варіант другий виділяє одну ланку
в організмі, яка через свою слабкість або підвищене навантаження на неї
першою виходить з ладу, стаючи надалі своєрідним водієм (пейсмекером) ві­
кових змін і зумовлюючи вторинні зміни в інших, стійкіших ланках. На роль
такого водія старіння могли б претендувати гіпоталамус, епіфіз, сполучна
тканина, імунна система. Третій варіант передбачає, що старіння виникає як
наслідок діяльності певних механізмів, для яких генерація вікових змін в ін­
ших тканинах є їхньою нормальною функцією (“годинник”), а не наслідком
якихось ушкоджень. Така функціональна активність механізму може бути
неоднаково сприйнятою різними органами або диференційовано адресува­
тися різним тканинам. При цьому не обов’язково, щоб роль “годинника”

Моя. 10. Механізми розвитку старіння;

в —“рівноцінний візок”; б —“водій” старіння; • — “годинник” .
Стрілками позначено зовнішні й внутрішні впливи, шо спричинюють старіння окремих систем
{А, Б, Q , і взаємні впливи між ними. Заштриховані ділянки позначають рівні зниження функції
з віком

122
 Розділ tV. Ролу спадковості, коиетитуцЯ та аікочих Twia у яжтмтгХ

протягом усього процесу старіння належала одним і тим самим уп орам ,

вона послідовно може переходити від одних до інших.
Накопичені експериментальні дані не підтверджують перший і пропоно­
ваних механізмів старіння, а подальші дослідження мають дати підстави для
вибору одного з двох, що залишились.

ШЛЯХИ ВПЛИВУ НА СТАРІННЯ

Можливість сповільнення процесу старіння пов’язана зі ство­

ренням експериментальної моделі, на якій можна було б регулювати темп
вікових змін. Є кілька методів, за допомогою яких можна відтворити приско­
рення окремих процесів, що спостерігаються під час старіння тварин, однак
не вдасться поки що створити увесь комплекс вікових змій, які при цьому
розвиваються. Відомі, наприклад, деякі лінії експериментальних тварин, у
яких вікові зміни окремих систем відбуваються ніби у прискореному тем п і
До них належать атимусні, голі, карликові гіпоппуїтарні миш і, деякі лінії
мишей і щурів зі схильністю до автоімунної патології, спонтанних злоякісних
пухлин, цукрового діабету або артеріальної гіпертензії.
Крім того, процес старіння намагаються прискорити у тварин трива­
лим впливом малих доз йонізуючого випромінювання, призначенням дієти,
бідної на антиоксиданти (речовини, які перешкоджають утворенню перок-
сидів в організмі), деяких препаратів з кальциферолів — вітамінів групи D
(Еигідротахістерол), тривалою гіподинамією, створенням в організмі імунно­
го конфлікту (наприклад, у разі парабіозу партнерів, які відрізняються один
від одного слабким антигеном тканинної сумісності), парабіозом тварин
протилеж..т.го (молодого —>старечого) віку тощо.
Існує також кілька шляхів подовження життя експериментальних тварин.
Один з них полягає у сповільненні вікових змін. У теплокровних найзначніші
результати мають у випадку періо­
дичного або тривалого утримання
тварин на дієті, яка стримує ріст,
якісно повноцінна, кількісно обме­
жена. Таку дієту вперше застосував
М ак-Кей і добився значного (на
1/3) збільшення тривалості жит­
тя щурів. Подібні результати були
одержані в інших видів ссавців.
Обмеження дієти сповільнює вікові
зміни з боку нейроендокринної та
імунної систем, зменшує частоту
розвитку хвороб судин і пухлин.
Однак у молодому віці обмежен­
ня дієти призводить до зменшення Мол. 11. Смертність тварин, які утрнмува-
резистентності і підвищення рівня лись на необмеженій (А) і стримуючій ріст
смертності (мал. 11). Це примушує (£) дієті

123
 Ча с т и и я перша. Загальна нозологія

утримуватися від рекомендацій шодо застосування обмеженої дієти в лю­

дини. Водночас встановлено, що надмірне харчування, недостатня витрата
енергії та ожиріння є несприятливими факторами, які підвищують рівень
захворюваності і скорочують життя. Тому раціональне, збалансоване харчу­
вання, без переїдання, і помірні фізичні навантаження (відповідно до мож­
ливостей організму) впливають сприятливо як на загальний стан здоров’я,
так і на тривалість життя.
Постійне зниження температури тіла у пойкілотермних (з різною, не­
постійною температурою) тварин також сприяє значному збільшенню три­
валості життя.
Певного успіху вдалося досягти шляхом тривалого застосування речо­
вин, які блокують синтез нуклеїнових кислот.
Другий шлях полягає у застосуванні методів, спрямованих на подолання
вікових змін, що вже виникли, або їхніх наслідків. Тут можлива заміна органа
або клітин, що зістарілися, втручання в генетичний апарат клітини для від­
новлення або розгальмування певних ділянок генома, активація певних фер­
ментів. Слід, однак, зазначити, що клітини й органи молодих тварин, введені
в старий організм, швидко старіють, а для цілеспрямованої зміни генома ще
не розроблено належних методів.
Як згадувалося, у виникненні ушкоджень на молекулярному рівні велику
роль відіїрає вільнорадикальне окиснення речовин. Тому деякі дослідники
для подовження життя йдуть шляхом запобігання цим ушкодженням за до­
помогою введення антиоксидантів — токоферолу, аскорбінової кислоти, ру­
тину, штучно синтезованих речовин, які мають такий самий ефект. Щоб за­
побігти виникненню, а також для руйнування поперечних водневих зв’язків
у молекулах пропонують застосовувати невелику кількість хелатоутворюваль­
них сполук і латирогенів — речовин, які руйнують міжмолекулярні поперечні
зв’язки. Крім того, застосовують методи і засоби (дієтичні, стимулюючі, лі­
кувальні), які поліпшують діяльність різних органів і систем у старіючому ор­
ганізмі людини, а також спрямовані на боротьбу з наявними патологічними
процесами. Останнім часом у світі поширюється рух за здорове, “успішне”
старіння, який грунтується на використанні досягнень науки з раціонального
створення активного способу життя, уникнення шкідливих звичок, щоб від­
сунути у часі появу характерних для старіння патологічних змін.
 Розділ V
Реактивність
і її роль у патології

Реактивність — це здатність організму реагувати зміною жит­

тєдіяльності на різні впливи навколишнього середовища. Реактивність є такою
самою властивістю організму, я к ріст, розмноження, харчування, обмін речо­
вин (А.Д. Адо). Вона формується в процесі ф іло- та онтогенезу й відображає
видові, групові та індивідуальні особливості реагування. Реактивність — одна
з основних форм зв’язку і взаємодії організму з навколишнім середовищем
переважно захисного та пристосувального характеру.
Перші згадки про реактивність знаходимо ще у лікарів давності, які за­
значали, що різні люди хворіють неоднаково. Проте поняття реактивності
виникло лиш е на початку XX ст., коли патологи стали виділяти різні типи
реагування організму. Вчення про реактивність з позиції загальної патоло­
гії першими почали розробляти вітчизняні патологи, які мають значні до­
сягнення в цій галузі. Н еабияку роль у вирішенні цієї проблеми відіграли
порівняльно-патологічні дослідження І.І. М ечникова про фагоцитоз і його
участь у с м а л ен н і та імунітеті; праці М.М. Сиротиніна, який встановив за­
гальні закономірності еволюції реактивності у ф іло- та онтогенезі; уявлення
0 .0 . Богомольця, який пов’язав конституцію і реактивність з властивостями
сполучної тканини.
Поняття реактивності надійно ввійшло в практичну медицину, допома­
гаючи об’єктивно оцінювати стан хворого. Реактивність організму є одним
з найважливіших факторів патогенезу хвороб, оскільки патологічна реактив­
ність характеризується зниженням пристосувальних можливостей організму.
Будь-який патологічний процес тією чи іншою мірою змінює реактив­
ність організму. Водночас зміна реактивності, що перевищила фізіологічні
межі, може стати основою розвитку хвороби. Тому вивчення реактивності та
її механізмів має важливе значення для розуміння патогенезу хвороб і ціле­
спрямованого лікування.
Види реактивності. Найбільш загальною формою реактивності є біоло­
гічна, або видова, реактивність, яка зумовлена насамперед спадковими фак­
торами і виражає здатність організму реагувати на різноманітні впливи нав­
колишнього середовища (токсини, гіпоксію, радіальне прискорення тощо)
зміною життєдіяльності захисно-пристосувального характеру. Її називають
ще первинною.
Видові особливості реактивності визначають видовий імунітет проти ін­
фекційних хвороб. Так, видовим імунітетом пояснюється несприйнятливість
125
Ч аст ин » перша. Загальна нозологія

людини до чуми великої рогатої худоби. Прикладом видових змін реактив­

ності є зимова сплячка тварин, сезонна міграція риб і птахів. Під час зимової
сплячки, що характеризується глибоким пригніченням активності нервової
та ендокринної систем, обміну речовин і зниженням у зв’язку з цим темпе­
ратури тіла (до 3—4 ’С у прямій кишці), значно знижується реактивність до
багатьох факторів. Ховрахи, заражені в період сплячки на чуму, туберкульоз,
не уразливі до них, а з пробудженням — захворюють і гинуть. Сплячка підви­
щує стійкість проти стрихніну та інших отрут. Водночас запалення, фагоци­
тоз, утворення антитіл, загоювання ран пригнічуються. Видова реактивність
спрямована на збереження виду в цілому і кожної особини зокрема.
На основі видової реактивності формується групова та індивідуальна.
Групова реактивність характерна для певної категорії людей і тварин, які
об’єднані деякими спільними ознаками, наприклад типами конституції або
групами крові, підвищеною (чи, навпаки, зменшеною) сприйнятливістю до
дії тих чи інших факторів, схильністю до розвитку тих чи інших хвороб. Так,
за Кречмером, астеніки схильні до шизофренії, люди з І групою крові часті­
ше хворіють на виразкову хворобу шлунка. Описані лінії тварин з підвище­
ною схильністю до розвитку артеріальної гіпертензії, атеросклерозу.
Індивідуальна реактивність зумовлена спадковими та набутими факто­
рами. Вона залежить від тих умов зовнішнього середовища, в яких організм
розвивається, — характеру харчування, кліматичного поясу, вмісту кисню в
атмосферному повітрі тощо.
Реактивність залежить від статі. Так, реактивність жіночого організму
змінюється у зв’язку з менструальним циклом, вагітністю. Ж іночий ор­
ганізм стійкіший проти гіпоксії, крововтрати, радіального прискорення, го­
лодування.
Відома роль віку в реактивності. Для раннього дитячого віку характер­
ною є низька реактивність. Це визначається незавершеним розвитком нерво­
вої, ендокринної та імунної систем, недосконалістю зовнішніх і внутрішніх
бар’єрів. Найвища реактивність спостерігається у зрілому віці, поступово
знижуючись під старість. Особи похилого та старечого віку дуже сприйнят­
ливі до інфекції, в них часто розвиваються запальні процеси в легенях, піо­
дермія, ураження слизової оболонки. Причина цього полягає в ослабленні
імунних реакцій та зниженні бар’єрних функцій по мірі старіння організму.
Індивідуальна реактивність може бути специфічною і неспецифічною.
С п е ц и ф і ч н а р е а к т и в н і с т ь виражається в здатності імунної системи від­
повідати на антигенні подразнення. Такі вимоги задовольняє і м у н о л о г і ч н а
р е а к т и в н і с т ь . Вона забезпечує несприйнятливість (імунітет) до інфекцій­
них хвороб, реакції біологічної несумісності тканин, підвищеної чутливості.
Н е с п е ц и ф і ч н а р е а к т и в н і с т ь виявляється під час дії на організм
факторів зовнішнього середовища. Вона реалізується за допомогою таких
механізмів, як сірес, зміна функціонального стану нервової системи, пара­
біоз, фагоцитоз, біологічні бар’єри.
Специфічна й неспецифічна реактивність може бути як фізіологічною,
так і патологічною.

126
 Р о ч Д І л У. РеаіпУЕНІсть І Л щ.т, у тяпчмяЯ

Фі зі ол ог і чна р е а к т и в н і с т ь охоплює реакції здорового організму у

сприятливих умовах існування. Прикладом може бути імунітет (специфічна
реактивність), реакція організму на дію різних факторів зовнішнього середо­
вища у межах, які не порушують гомеостазу (неспецифічна реактивність).
П ат о ло г іч н а р е а к т и в н і с т ь виявляється у разі дй на організм хворо­
ботворних факторів. Вона якісно відрізняється від фізіологічної й характери­
зується незвичайною формою реагування. Загалом патологічна реактивність
виражається в обмеженні пристосувальних можливостей організму.
Прикладом специфічної патологічної реактивності с алергія, імуноде­
ф іц и ті та імунодепресивні стани. Вияви неспецифічної патологічної ре­
активності спостерігаються під час травматичного шоку, наркозу. Під час
шоку пригнічується реактивність щодо інфекційних та інших хвороботвор­
них впливів. Крім того, пригнічується фагоцитоз, змінюється чутливість до
лікарських засобів.
За формами вияву розрізняю ть реактивність підвищену — гіперергію, по­
нижену — г'тергію та спотворену — дизергію.
У клініці внутрішніх та інфекційних хвороб розрізняють гіперергічний
і гіпергічний перебіг пневмонії, туберкульозу, дизентерії та інших хвороб.
Гіперергічними називаються хвороби зі швидким та інтенсивним перебігом,
значними змінами функцій органів і систем. Під гіпергічними розуміють
хвороби з млявим перебігом, стертими симптомами, низьким рівнем антигі-
лоутворення та фагоцитозу.
Показниками неспецифічної реактивності є: дратівливість, збудливість і
чутливість — поняття, аналогічне збудливості, але застосовуване щодо більш
складних процесів в організмі. М ожливі зміни чутливості до больового і тем-
перату;т.ого подразників, поруш ення чутливості органів чуття — зору, слуху,
нюху тощо. П оказниками неспецифічної реактивності можуть бути також
швидкість та інтенсивність розвитку загального адаптаційного синдрому,
здатність відповідати на подразник посиленням секреції адреналіну.
Для оцінки специфічної реактивності визначають рівень імунної від­
повіді (інтенсивність утворення антитіл, активність фагоцитозу тощо).

РЕЗИ С ТЕН ТН ІС ТЬ.

ВЗАЄМ ОЗВ’Я ЗО К З РЕАКТИВНІСТЮ

Резистентність — це стійкість організму проти дії патоген­

них факторів. У процесі еволюції організм виробив певні пристосувальні
механізми для забезпечення свого існування в умовах постійної взаємодії з
навколишнім середовищем, різноманітні фактори якого могли б спричинити
не тільки порушення життєдіяльності, а й загибель у разі відсутності або не­
досконалості цих механізмів.
Резистентність тісно пов’язана з реактивністю. Здатність організму про­
тистояти ушкоджувальним впливам визначається його реакцією я к єдиного
цілого, і тому резистентність є одним з основних наслідків реактивності ор­
ганізму.
127
Ча с т и н » перша. Загальна нозологія

Розрізняють резистентність первинну, пов’язану зі спадковими фактора­

ми, і вторинну — набуту. Остання може бути активною й пасивною. Пасивна
резистентність не пов’язана з активними реакціями на вплив, а зумовлена
анатомо-фізіологічними особливостями організму — будовою шкіри, слизо­
вої оболонки, кісткової тканини, щільних покривів комах, черепах. Пасивна
резистентність спостерігається й тоді, коли механізми реагування відсутні
або “зайняті”.
У разі дй двох або більшої кількості надзвичайних (екстремальних) под­
разників організм нерідко реагує лише на один, лишаючись “глухим” до
дії інших подразників. Наприклад, коли тварині під час судоми нанести на
шкіру краплину люїзиту, ураження буде порівняно слабким. Тварини, які
зазнали радіального прискорення, витримують смертельну дозу стрихніну,
виявляють велику виживаність в умовах гіпоксії, перегрівання. Така фор­
ма реагування може бути віднесена до пасивної резистентності. Але існує й
інший погляд. За І А Аршавським це явище не є резистентністю, оскільки
в цих умовах організм не може активно протистояти впливу зовнішнього
середовища, зберігаючи гомеостаз, а лише терпить цей вплив у стані глибо­
кого пригнічення життєдіяльності. Вчений запропонував назвати таку форму
реактивності витривалістю.
Витривалість зазвичай спостерігається у менш удосконалених організмів,
наприклад у холоднокровних або в ранні періоди постнатального розвитку,
особливо у незрілонароджених тварин (щурів, мишей). Як пристосувальний
механізм у цих умовах реалізується перехід на більш давній і стійкий, хоч і
менш економічний, шлях вивільнення енергії — гліколіз.
Резистентність, на противагу витривалості, забезпечує активну протидію
організму патогенним впливам, унаслідок чого зберігаються сталість внут­
рішнього середовища та достатній рівень життєдіяльності організму.
Активна резистентність зумовлена захисно-пристосувальними механіз­
мами. Так, стійкість проти гіпоксії пов’язана зі збільшенням вентиляції ле­
гень, прискоренням течії крові, збільшенням вмісту еритроцитів і гемоглобі­
ну в крові тощо, стійкість проти інфекцій (імунітет) — з утворенням антитіл
та активізацією фагоцитозу.
А к т и в н а н а б у т а р е з и с т е н т н і с т ь виникає також після вакцинації,
п а с и в н а н а б у т а — після серотерапії.
Неспецифічна резистентність — це стійкість проти багатьох факторів,
специфічна — проти одного якогось агента.
Зазвичай, реактивність і резистентність змінюються односпрямовано.
Однак можливий варіант, коли реактивність знижується, а резистентність
підвищується, як це буває в умовах зимової сплячки, під час глибокої гіпо­
термії; наркозу (М.М. Сиротинін).
Стан реактивності треба розглядати не взагалі, а конкретно, стосовно
одного або кількох однорідних факторів. Іноді підвищена реактивність до
одного подразника поєднується з пониженням реактивності до іншого. >

128
 Р о з д і л V. PfaKTKiHum. t П po.a. J я ж іу - j r t

РЕАКТИВНІСТЬ НА РІЗН И Х РІВНЯХ

ОРГАНІЗАЦІЇ Ж ИВИХ СИСТЕМ

Реактивність, формуючись на основі спадковості, конституції,

певного рівня розвитку нервової, ендокринної та імунної систем, « влас­
тивістю організму як цілісної системи. Водночас про реактивність можна
говорити на різних рівнях організації цієї системи, починаючи із субклітин­
ного. Прикладом реактивності на молекулярному рівні є реакція HbS при сер-
поподібноклітинній анемії на гіпоксію, наслідком якої є зміна розчинності
гемоглобіну й утворення кристалів, які ушкоджують еритроцити.
Клітинна реактивність пов’язана з мембранними процесами, що забезпе­
чують взаємодію клітини із середовищем, яке її оточує, за допомогою вбудо­
ваних у неї білкових структур, що виконують функцію клітинних рецепторів
та йонних каналів. Реактивність на клітинному рівні спостерігається під час
здійснення лейкоцитами фагоцитозу, дегрануляції базофільних гранулоцитів
(тучних клітин, тканинних базофілів) комплексом антиген—антитіло.
Реактивність на рівні органа виявляється, наприклад, спазмом його не-
носмугованих м ’язових волокон у відповідь на повторне надходження в ор­
ганізм алергену (див. “Алергія”).
Прикладом реактивності системи органів і організму в цілому є перебудова
терморегуляції та основних житгєзабезпечувальних систем у відповідь на дію
г івогену (див. “ Гарячка”). У розвитку багатьох патологічних процесів (алергії,
запалення тощо) можна простежити зміни реактивності на різних рівнях.

. ЕВ О Л Ю Ц ІЯ РЕАКТИВНОСТІ

Філогенез. Реактивність різного ступеня мають усі організми.

Чим вище стоїть тварина філогенетично, тим складніші, досконаліші її ре­
акції’ на різні дії. У найпростіших і багатьох безхребетних первинна реак­
тивність розвинена слабко, а імунологічної немає. Механізм реактивності в
них обмежується змінами обміну речовин, що дозволяє переносити значне
зниження температури та зменш ення вмісту кисню у навколишньому сере­
довищі. Досконаліш і й різноманітніші механізми реактивності у хребетних.
Становлення реактивності поєднується з виникненням механізмів ак­
тивного пристосування до дії шкідливих факторів. У риб з’являються комп­
лемент і антитіла, однак останні не настільки специфічні, як у теплокровних;
алергії немає. У земноводних і рептилій алергія виражена слабко, є запальна
реакція, що виявляється не тільки фагоцитозом, а й судинною реакцією.
Теплокровні мають сильнішу реактивність, що пов’язана з посиленням
метаболічних процесів і підвищенням рівня розвитку ендокринної та нерво­
вої систем. У них більша реактивність проти дії різних факторів і водночас
краще розвинені пристосувальні реакції на нестачу кисню, підвищення і зни­
ження температури середовища через зміну теплопродукції та тепловіддачі. В
усіх теплокровних чітко виявляється імунологічна реактивність. Лише тепло-
5 8-456 129
Ча с т и н а перша. Загальна иочодогія

кровним, і особливо ссавцям, властива автоалергія. Інтенсивно виражені всі

елементи запальної реакції.
Отже, в процесі еволюції вдосконалюються механізми, за допомогою
яких організм реагує на різні впливи зовнішнього середовища. Водночас
з’являються механізми, за допомогою яких організм активно пристосовуєть­
ся до мінливих умов середовища, що забезпечує можливість збереження його
гомеостазу й активної життєдіяльності.
Механізми пасивної резистентності у холоднокровних і безхребетних мають
інше значення. Вони не завжди спрямовані на підтримання гомеостазу. Гомеос­
таз може змінюватися (знижується обмін речовин, температура тіла, потреба в
кисні), але виживаність при цьому навіть підвищується. Холоднокровні в разі
зниження температури навколишнього середовища переходять у стан анабіозу.
Онтогенез. Особливий інтерес викликає становлення реактивності в про­
цесі онтогенезу. В міру зрілості, до моменту народження тварин поділяють
на незрілонароджених (щури, кролі) і зрілонароджених (гвінейські свинки).
Перші народжуються сліпими і непокритими шерстю. їхня здатність підтри­
мувати гомойотермію занадто мала, і вони практично пойкілотермні. До мо­
менту прозрівання, тобто до 13—14-го дня у незрілонароджених закінчується
морфологічний розвиток кори великого мозку і встановлюється нормальна
енцефалограма. Температура тіла стабілізується на 2—4-й тиждень життя. Це
забезпечується розвитком хімічної, а потім фізичної терморегуляції.
Період прозрівання є важливим етапом формування реактивності у не­
зрілонароджених. До прозрівання новонароджені тварини можуть витриму­
вати глибоку гіпотермію, гіпоксію, вони легше переносять радіальне при­
скорення. В міру вдосконалення механізмів реактивності, розвитку нервової
та ендокринної систем, встановлення гомойотермії та можливості активного
пристосування до мінливих умов зовнішнього середовища у них знижується
життєдіяльність під час дії екстремальних факторів (повторення закономір­
ностей філогенезу). Реактивність у зрілонароджених тварин наближається до
реактивності дорослих особин.
У людини під час внутрішньоутробного розвитку первинна реактивність
знижена, імунологічна — забезпечується природними антитілами, алергічної
немає.
Стан реактивності новонароджених визначається як спадковими факто­
рами, так і особливостями внутрішньоутробного розвитку, а також впливом
навколишнього середовища. Зокрема, низькою є збудливість кори великого
мозку, переважають підкоркові впливи. Больові подразнення не локалізують­
ся. У зв’язку з незрілістю гіпоталамо-гіпофізно-надниркова система в пер­
ших 2—4 дні після народження не реагує на стресори. У новонародженого
недостатньо розвинені біологічні бар’єри. Епідерміс складається з двох-трьох
шарів клітин замість семи, спостерігаються високі значення pH на поверхні
шкіри, що сприяє проникненню інфекції. У перші дні після народження
немає лізоциму, титр комплементу в крові низький, фагоцитоз, як правило,
. незавершений. До двох років синтезується незначна кількість інтерферону.
Становлення імунологічної реактивності починається у внутрішньоут-
робний період і пов’язане з функцією загруднинної (вилочкової) залози та
130
 Р о з д і л V. Реактивність І ТІ роль у и т ш г ії

лімфоідної тканини. Дитина народжується з імуноглобулінами (антитілами),

одержаними від матері. Це імуноглобулін G (IgG ), який зберігається протя­
гом трьох місяців. Першим імуноглобуліном, що синтезується в організмі
новонародженого є IgM. Його вміст підвищується протягом першого тижня
і до року сягає рівня дорослих. IgA синтезується з другого-третього тижня.
Підвищення синтезу IgG визначається лиш е з другого-третього місяця. Ан­
титіл оутворення підвищується з розвитком лімфоідної тканини, щ о відбу­
вається з першого року життя і триває лише до періоду статевої зрілості.
У розвитку алергічної реактивності спостерігається два підвищення: пер­
ше — у віці до чотирьох-п’яти років, яке визначається спадковими фактора­
ми і виявляється до харчових, побутових і бактеріальних алергенів; друге —
в період статевого дозрівання, коли завершується формування алергічної ре­
активності під впливом не лиш е спадкових факторів, а й факторів навколиш­
нього середовища.
Під час внутрішньоутробного розвитку не виявляється патогенного впли­
ву деяких бактеріальних токсинів (черевнотифозного, висипнотифозного).
Очевидно, це поясню ється відсутністю специфічних рецепторів на поверхні
клітин. Так пояснюється нині клітинна реактивність у разі вродженого Імуні­
тету до токсинів і вірусів. Водночас до інших токсинів (гноєтворних мікро­
організмів, дифтерійних бактерій тощо) резистентність низька. Механізми
резистентності формуються протягом перших років життя дитини.

М ЕХ А Н ІЗМ И РЕАКТИВНОСТІ.
* Б ІО Л О Г ІЧ Н І БАР’ЄРИ

У формуванні механізмів реактивності важливу роль відіграють

нервова й ендокринна системи. Д ані онто- й філогенезу свідчать, що станов­
лення реактивності пов’язане з удосконаленням цих систем. Дослідженнями
І.П. Павлова та його ш коли, Л.А. Орбелі встановлено значення різних відділів
центральної та автономної (вегетативної) нервової системи в реактивності.
Наприклад, відомо, що під час глибокого сну і в стані наркозу уражуваність
електричним струмом менша, ніж у стані неспання. На прикладі зимової
сплячки тварин добре помітна роль нервової системи в імунологічній реак­
тивності та резистентності проти інфекцій.
Кеннон і Сельє важливу роль у реактивності й резистентності відводять
ендокринній системі. В умовах, що вимагають від організму напруження й
мобілізації пристосувальних механізмів, Кеннон вбачає провідну роль ад­
реналіну (“аварійного гормону”), Сельє — гормонів аденогіпофіза (перед­
ньої частки гіпофіза) і кіркової речовини надниркових залоз. Особливо по­
казовим щодо цього є участь кортикостероїдів у реалізації запалення, коли
глікокортикоїди виступають я к протизапальні, а мінералокортикоши — як
прозапальні агенти.
Відомо також, що у випадку гіперфункції щитоподібної залози перебіг
запалення більш бурхливий, а в разі гіпофункції — млявий. Значно зни-

131
Ча с т и н » перш». Затаїш» нозологія

жується реактивність при цукровому діабеті (тривале загоювання ран, піо­

дермія, часто приєднується туберкульоз).
Важливу роль у реактивності відіграє сполучна тканина, елементи якої
беруть участь в імунних реакціях, фагоцитозі, забезпечують загоювання ран,
мають бар’єрну функцію.
Фактори зовнішнього середовища також позначаються на процесі реак­
тивності. Так, з підвищенням температури повітря (води) реактивність під­
вищується навіть у холоднокровних. У цих умовах у рептилій (варанів) вдаєть­
ся викликати анафілаксію, у жаб — правець і “камфорні судоми”. У тепло­
кровних під час гарячки підвищується титр антитіл, посилюється фагоцитоз.
Тяжкий перебіг спостерігається в інфекційних хвороб без гарячки (“холодна
дифтерія”). Зниження температури тіла підвищує стійкість проти гіпоксії, дії
механічних факторів. Реактивність знижується під час повного і особливо част­
кового голодування. Цікаво, що окремі види реактивності пригнічуються в
послідовності, оберненій їхньому розвитку в еволюції. Наприклад, при голоду­
ванні першими зникають алергічні реакції, а потім пригнічується імунітет.
Різка зміна погоди, пора року і клімат також визначають стан реактив­
ності й резистентності.
До факторів зовнішнього середовища, які впливають на людину, нале­
жать також соціальні. Прикладом соціального опосередкування реактивності
у людини є виникнення нових видів зв’язку типу людина—машина, коли
людина втягується у виробничий процес. Порушення роботи цієї системи,
наприклад відставання від темпів виробничого процесу, може стати причи­
ною психічних розладів. Порушення мікросоціальних відносин на роботі,
в родині може призвести до розвитку невротичних станів, людина починає
неадекватно реагувати на соціальне та біологічне оточення.
Важливим механізмом реактивності, що склався еволюційно, є біологічні
бар’єри. Це спеціалізовані тканинні структури, які захищають організм або
окремі його частини від патогенних впливів навколишнього середовища і
забезпечують збереження гомеостазу.
Розрізняють зовніїині і внутрішні бар’єри. До зовнішніх бар ’єрів належать:
шкіра, слизова оболонка, які захищають організм від фізичних, хімічних і біо­
логічних впливів зовнішнього середовища; органи дихання, які затримують
шкідливі речовини атмосфери; травний канал (бактерицидна дія шлунково­
го соку, позбавлення поживних речовин антигенних властивостей); печінка,
яка знезаражує токсичні речовини, що надходять з їжею або утворюються в
кишках; селезінка, лімфатичні вузли та решта органів, в яких містяться клі­
тини системи мононуклеарних фагоцитів.
Внутрішні бар’єри регулюють надходження з крові в органи і тканини
потрібних поживних речовин, води, електролітів, біологічно активних речо­
вин і перешкоджають проникненню сторонніх і токсичних речовин.
Основоположник учення про бар'єрні функції Л.С. Штерн у 1921 р.
обґрунтувала положення про те, що між кров’ю і тканинною рідиною є ди­
ференційовані захисно-регуляторні пристосування, названі нею г і с т о г е -
м а т и ч н и м и б а р ’є р а м и . Кожний орган, на думку Л.С. Штерн, має своє
середовище, тому що кров не стикається з клітинами органів.
132
 Р о з д і л У. Реактивність 1її роль у шпьмгЧ

Функціональна характеристика бар’єрів залежить від фізіологічних і мор­

фологічних особливостей окремих органів і тканин. Особливістю кожного
внутрішнього бар’єра є його вибіркова (селективна) проникність. В окрему
групу виділені спеціалізовані бар’єри; гематоснцефалічний, гематоофгаль-
мічний, гематолабіринтний.
Основним структурним елементом внутрішніх бар’єрів є кровоносні ка­
пілярні судини, стінка яких складається з ендотелію і базальної мембрани.
Ендотелій капілярів, як і базальна мембрана у різних органах, має характерні
для кожного органа особливості. Вони є морфологічною основою вибіркової
проникності бар’єрів.
Г е м а т о е н ц е ф а л і ч н и й б а р ’ є р має найскладнішу організацію. Крім
ендотелію і базальної мембрани, в нього входить основна аргірофільна ре­
човина, оболонки мозку (м ’яка й павутинна), а також астроцити нейроглії.
Перші дані про гематоенцефалічний бар’єр були отримані П. Еріхом (1885),
який показав, що барвник трипановий синій у разі введення в кров щура
забарвлює всі органи, крім мозку. Тепер відомо, що в мозок не проникають
мікроорганізми, токсини, лікарські речовини, антигени, антитіла. Стосов­
но метаболітів, гормонів, біологічно активних речовин бар’єр діє вибірково,
регулюючи проникнення цих речовин безпосередньо в клітини мозку. Ця
властивість пов’язана з локалізованими в бар’єрі ферментними системами,
які руйнують одні речовини і сприяю ть проникненню інших. Такий фермен-
тг нй бар’єр існує, наприклад, для у-аміномасляної кислоти й діоксифеніл-
аланіну. Отже, бар’єр може активно відбирати з крові речовини, потрібні для
функції органа.
В och J^i функції біологічних бар’єрів лежать механізми діалізу, уль­
трафільтрації, осмосу, а також метаболічна активність клітин, які входять
у структуру бар’єра. Інтенсивність транспортування через бар’єр залежить
від потреб органа, гемодинаміки, нервових і гуморальних впливів, наявності
морфологічних і функціональних порушень.
Виконуючи захисну і регулюючу функції, біологічні бар’єри підтримують
оптимальний склад живильного середовища для органа і сприяють збережен­
ню клітинного гомеостазу.
Бар’єрна ф ункція зміню ється залежно від статі, віку, нервових і гумо­
ральних впливів, стану зовніш нього і внутрішнього середовищ. На функції
бар’єрів можуть впливати зміна сну і неспання, голодування, втома, травма,
дія інфрачервоного, ультрафіолетового і рентгенівського випромінювання,
ультракоротких і високочастотних хвиль, ультразвуку. Алкоголь, ацетил­
холін, гістамін, кініни, гіалуронідаза, засоби, що збуджують центральну нер­
вову систему, підвищують проникність бар’єрів, а також катехоламіни, солі
кальцію, флавоноїди (вітамін Р), снодійні засоби справляють протилежний
ефект.
Проникність біологічних бар’єрів змінюється при патологічних проце­
сах. Підвищення проникності робить органи чутливішими до інтоксикації,
посилює пухлинний ріст. З порушенням бар’єрних функцій пов’язують мож­
ливість автоімунного ушкодження органів.
133
 Р о з д і л VI
Патологічна фізіологія
імунної системи

ОСНОВНІ ФУНКЦІЇ
ІМУННОЇ СИСТЕМИ

Імунна система складається з центральних органів (кістковий

мозок, загруднинна залоза, фабрицієва сумка птахів та її аналог у людини) і
периферичних (селезінка, лімфатичні вузли, лімфоїдна тканина травної систе­
ми, мигдалики). Крім того, в систему входять рухливі імуноцити — лімфоци­
ти, які переносяться кров’ю й лімфою.
Головною функцією імунної системи є підтримання антигенного гомео­
стазу в організмі. При цьому імунна система забезпечує зв’язування й руй­
нування як інфекційних, так і неінфекційних антигенів, виконуючи тим са­
мим захисну функцію.
А н т и г е н а м и є різні за структурою і походженням речовини, що зумов­
люють імунні реакції. Розрізняють антигени повні й неповні (гаптени). На
відміну від повних антигенів, гаптени можуть спричинювати імунну реакцію
разом з великомолекулярним носієм.
Імунна система забезпечує життєво важливу властивість організму — іму­
нологічну реактивність — здатність організму відповідати на дію анти гена
клітинними й гуморальними реакціями, специфічними щодо антигена. Ця
властивість зумовлена двома видами імуноцитів: Т-лімфоцитами (тимусза-
лежними) і В-лімфоцигами (залежними від фабрицієвої сумки у птахів та
її аналога в людини). Т-лімфоцити реагують з антигеном безпосередньо і
здійснюють клітинні імунні реакції. В-лімфоцити, що виробляють імуногло-
бупіни (антитіла), забезпечують гуморальні імунні реакції.
Генез Т-! В-лімфоцкгів. Обидві лінії лімфоцитів розвиваються зі спільної кровотвор­
ної частково диференційованої поліпотентної клітини-поперсдника. Т-лімфоцити утво­
рюються з клітини-поперсдника у загрудннниій залозі (тимусі), В-лімфоцити —у птахів у
фабриціевій сумці, аналогом якої у людини, очевидно, е ембріональна печінка.
Формуються субпопуляціїлімфоцитів, здатні до різних взаємодій з антигеном та інши­
ми лімфоцитами, а саме: актигенреактивні клітиии (АРК); Т-кілери, що руйнують клітини,
134
 Р о з д і л VI. Патологічнії фізіологія Учдіиий с я е т т

які несуть антиген; Т-хелпери, які допомагають Т-лімфошгтам і В-лічфошпам рєагумггк

на антиген; Т-супресори — лімфоцити, шо гальмують реакцію інших лімфоцитів; Т-лім­
фоцити — медіатори гіперчутлнвості сповільненого типу (ГСТ) (див. "Алергія"). Відкриті
також субпопуляцй В-лімфоцитів.
Кожна субпопуляція має лишедля неї властиві речовини —маркернісмтиге>тк.итим-СО
(від англ. CD —cell differentiator —клітинний диференціатор). У сучасну імунологію введені
позначення субпопуляцій Т-лімфоцитів за числовим позначенням маркерних антигенів, а
саме: 1) T-4-регулятор (маркер CD4) — це Т-хелпер (Т-х); 2) T-8-ефекТор (маркер CDS) —
імунний кілер (від англ. killer — вбивця). Є два види Т-хелперів: Т-х І, шо синтезують у-ін-
терферон та інтерлейкін (1Л-2), який активізує більшість функцій Т-лімфоцитів; Т-х2, що
синтезують: інтерлейхіни Ш-4 та ІЛ-3, що переводять В-лімфоцити на синтез IgE та IgG,,
які можуть спричинити алергію анафілактичного типу. Отже, регуляторні взаємозв'язки
між Т-хі та Т-х2 визначають напрямок відповіді — у бік анафілактичної алергічної або
імунної без алергії.
Функції супресорів виконують такі субпопуляцй, як Т-хі, Т-х2, Т-Х-кілерн одночасно
зі СВОЇМИ о с н о в н и м и функціями.
Крім Т-8-кілєрів, які утворюються з клону лімфоцитів, шо несуть специфічні де­
термінанти антитіл проти цього анти гена, є природні галери, які позначають NK (від
англ. natural killer). Для розпізнавання антигенів NK використовують як рецептори свої
антигени головного комплексу гістосумісносгі — МНС (від англ. major histocompatibility
complex). Т-лімфоцити мають спеціальні рецептори для розпізнавання і специфічної реак­
ції з антигеном (дна “Алергія”).
В антигензалежн нй період В-лімфоцити крові та периферичних органів Імунної сис­
теми стимулюються антигеном і осідають у В-зонах селезінки й лімфовузлів (у фолікулах
і Центрах розмноження), де зазнають бластгрансформації — з малих лімфоцитів пере­
творюються на великі, шо розмножуються, а потім — на плазматичні клітини. В них
відбувається синтез імуноглобулінів, які надходять у кров. У людини відомо п'ять класів
імуноглоиуЛінів: IgM, IgG, lgE, IgA, IgD.
Будова імуноглобулінів. Імуноглобуліни G, D і E складаються з двох легких (L) і двох
важких (Н) полілсптиднкх ланцюгів, зв’язаних дисульфідними містками. Вільні МН,-кінці
амінокислотних залишків легкого і важкого ланцюгів імуноглобулінів збігаються. Саме
тут міститься активний центр антитіла, за допомогою якого воно реагує з детермінантою
антигена (епітопом). IgA подібний до IgG, однак у разі секреції слизовою оболонкою пе­
ретворюється на здвоєну молекулу — димер. IgM є пентамером, до якого входять 5 пар
легких і важких ланцюгів. У всіх імуноглобулінах є лише два типи легких ланцюгів к і JL
Важкі ланцюги у кожного класу імуноглобулінів власні: р, 5, є, а, у.
Функції імунної системи. Імунна система в разі надходження антигенних речовин в
організм здійснює: І) розпізнавання антигена; 2) розмноження Т- і В-лімфоцитів кло­
ну, що несе рецептори або антитіла проти цього антигена і завершується утворенням
субпопуляцій лімфоцитів і гуморальних антитіл; 3) специфічну взаємодію субпопуля­
цій Т- і В-лімфоцитів і гуморальних антитіл з антигеном; 4) утворення комплексів
антиген—антитіло, які активізують лейкоцити крові, біологічно активні речовини, шо
прискорюють інактивацію антигена в організмі; S) формування імунологічної пам’яті;
6) запобігання виробленню антитіл проти структур власного організму і пригнічення
цього вироблення, тобто індукцію і підтримання імунологічної толерантності до своїх
антигенів.
Специфічність взаємодії з антигеном досягається завдяки відповідності активного
Центра антитіла детермінанті антигена. Ця відповідність зумовлена послідовністю амі­
нокислотних залишків NH,-кінцевих частин важкого і легкого ланцюгів імуноглобуліну.

135
Ча с т и н а перш*. Загальна нозологія

Мінливість послідовності спостерігається серед 100 амінокислотних залишків кожного

ланцюга (варіабельних ділянок), які позначають відповідно VH і VL, а сталі (константні)
_ C KiC L.
Із 200 варіабельних амінокислотних залишків з детермінантою антигена одночасно
реагують близько 200 амінокислот. Послідовність амінокислот визначає форму вигину
ланцюга імуногяобуліну і наявність радикалів для взаємодії з антигеном. Варіабельні ді­
лянки важкого і легкого ланцюгів розташовуються у просторі так, що певні радикали амі­
нокислот точно підходять до радикалів антигена. Цим і пояснюється висока специфічність
імунних реакцій. Навіть порівняно невеликі зміни в структурі антигена, його просторової
форми, ослаблюють або усувають цю відповідність і взаємодію.
Універсальність взаємодії антитіл і рецепторів з антигенами різної хімічної природи
пояснюється здатністю амінокислотних залишків імуноглобуліну утворювати різні види
зв’язків: йонний, водень-водневий і зв'язок иа основі сил Ваи-дер-Ваальса. Через зв’язки
Ваи-дер-Ваальса антитіла реагують навіть з пластмасами, стійкими проти дії кислот і
лугів.
Організм здатний давати імунну відповідь на велику кількість різних речовин і навіть
на штучно створювані речовини, яких раніше в природі не було. Ф.М. Бернет показав,
що універсальна імунна відповідь (вироблення антитіл на будь-який антиген) можлива
вже в разі наявності 100 000 клонів імуноцитів, що для людини становить мізерну частку
від загальної кількості клітин. Різноманітність імунної відповіді зумовлюється величезною
кількістю клонів імуноцитів. Утворення клонів імуноцитів, які несуть антитіла проти різ­
них антигенів, досягається кількома шляхами.
1. Деякі гени, які кодують варіабельні ділянки імуноглобулінів успадковуються.
2. Існують системи ферментів, які відкрив С. Тонегава і які переставляють гени в ге­
номі, що перебувають навіть у різних хромосомах. При цьому ферменти розрізують і зши­
вають ділянки ДНК. За допомогою механізмів перестановки гени варіабельних і констант­
них ділянок імуноглобулінів переміщуються, або рекомбінуються, в геномі і об’єднуються
В складні гени-транслокони, на яких відбувається синтез остаточних поліпептидів іму-
ноглобуліиів. За допомогою рекомбінацій лише 1000 кодувальних ділянок ДНК можна
забезпечити синтез мільйонів імуноглобулінів різної специфічності.
3. Завдяки унікальному механізму мутацій, який здійснюється в клітинах-попередни-
ках за допомогою ферменту кінцевої нуклеотидтрансферази, організм протягом індиві­
дуального розвитку набуває додаткову кількість імуноглобулінів. Доведено, шо кількість
клонів у новонародженого в 1000 разів більша, ніж у плода. Навіть в інбредних тварин,
ідентичних як однояйцеві близнюки, виявляють імуиоглобуліни, характерні для кожної
особини.
4. Як відомо, варіабельна ділянка імуноглобуліну утворена 200 амінокислотними за­
лишками, а реагують з одним антигеном лише 20 амінокислот. На тій самій ділянці по­
тенційно реактивними є й інші комбінації амінокислотних залишків. Встановлено, що на
варіабельній ділянці імуноглобуліну одночасно можливі 100 комбінацій по 20 амінокис­
лотних залишків з 200. Це означає, що один клои імуноцитів потенційно може реагувати
із 100 різними антигенами з усіх можливих у природі.
Отже, завдяки сукупності механізмів, які забезпечують мутацію і різноманітність
варіабельних ділянок, їх рекомбінацію і потенційну полівалентність імуноглобулінів, ор­
ганізм має властивість реагувати на величезну кількість різних антигенів.
Ефективність руйнування антигена в процесі імунних реакцій зумовлена факторами,
здатними вбивати клітини, що несуть антигени. Проти антигена в більшості випадків
активізуються клітини-кілери, клітинні й гуморальні імунні реакції, лімфокіии, за допо-
136
 Р о з д і л V I. Патологічна фііїо.югі» Імуюкй спече—

йогою яких залучаються в процес захоплення і руйнування антиген» макрофаги та ін­

ші клітини крові й тканин. Далі імуиоцити й комплекси антиген—антитіло актигЬують
комплемент, протеолітичні ферменти та інші біологічно активні речовини, які руйнують
антиген.
Високий ступінь відповіді організму на антиген забезпечується розвитком клітинних
і гуморальних імунних реакцій різних типів одночасно, а також тим, т о на одну моле­
кулу аитигена виробляється 100 000 молекул антитіл. Цей ефект пояснюється коопера­
цією макрофагів, Т- і В-лімфоцитів, розмноженням клітии-клонів унаслідок стимуляції
антигеном. У співпраці з імуноцитами беруть участь клітини групи А (допоміжні клітини
імуногенезу): клітини ендотелію судин, грануляційні дендроцити епідермісу — клітини
Лангерганса (отже, шкіра є своєрідним органом імуногенезу), фібробласти, макрофаги.
Як медіатори кооперації виробляються інтерферони а (лейкоцитів), р (фібробластів), у
(лімфоцитів), фактор некрозу пухлин, інтерлейкін-1 макрофагів, інтерлейкін-2 — індук­
тор розмноження лімфоцитів і стимулятор їхньої активності, інтерлейкін-3 — фактор
росту базофільннх гранулоцитів, інтерлейкім-4 — фактор стимуляції В-лімфоцитів, інтер-
лейкім-5 — стимулятор диференціювання еозинофільних гранулоцитів, інтерлейкін-б —
стимулятор епітеліоцитів печінки (гепатоцитів) і В-лімфоцитів, а також колонієстнму-
лювальні фактори і фактори росту епідермісу, гранулоцитів, макрофагів, тромбоцитів,
нервів.
Стосовно потенційних антигенів свого організму розвивається Імунологічна толеран­
тність (або специфічна витривалість, ареактивність), яка пояснюється блокадою цими
антигенами функції імуношггів. За клональи о-селекційною гіпотезою Ф.М. Бернста пе­
редбачалося, що функціонально незрілі імуноцити на ранніх етапах онтогенезу зустріча-
к. 'ася в організмі плода зі своїми антигенами і блокуються ними. Згодом було встанов­
лено, що надлишок антигена справді спричинює блокаду свого клону імуноцитів. Набута
толерантність такого типу називається висок одо зо во ю, а толерантність, зумовле­
на невелик-*іи дозами антигена, які можуть спричинювати випереджальну стимуляцію
Т-супресорів — н из ьк од оз ов ою. Доза антигена, достатня для стимуляції Т-супресорів,
менша за ту, яка потрібна для стимуляції Т-хелперів.
Формування толерантності відбувається протягом усього життя, оскільки це пов’язане
з утворенням клонів Т- і В-лімфоцитів із стовбурових клітин, яке відбувається також про­
тягом усього життя. За цим здійснюється мутація генів з утворенням нових клонів Т- і
В-лімфоцитів, зокрема здатних реагувати зі своїми антигенами. У загруднинній залозі такі
клоии елімінуються. Водночас В-лімфоцити, що утворюються у кістковому мозку або в пе­
риферичних органах імунної системи, не мають таких умов, як Т-лімфоцити у загруднин-
иій залозі. Заборонені клони В-лімфоцитів, які нетолерантні до антигенів свого організму,
або гальмуються за типом високодозової толерантності, або лишаються незагальмованими.
З’ясувалося, що в здорових людей частина В-лімфоцитів нетолерантна до антигенів сво­
го організму. Однак автоімунний процес при цьому не виникає, оскільки Т-лімфоцити
в нормі толерантні до своїх антигенів, а без Т-хелперів В-лімфоцити не стимулюються
антигеном. Очевидно, в частині випадків до антигенів свого організму встаноатюється
низькодозова толерантність, за якої все-таки з’являються заборонені клони Т-лімфоцитів,
а в організмі підтримується невисока концентрація антигена, достатня для стимуляції
Т-супресорів.
Імунологічна толерантність принципово відрізняється від імунодепресії своєю спе­
цифічністю: за толерантності до цього антигена антитіла не виробляються тільки проти
нього, а проти інших антигенів вироблення антитіл повноцінне; в разі імунодепресії галь­
мується синтез антитіл проти більшості антигенів.
137
Ча с т и н а перш». Запиши нозологія

ЗАГАЛЬНІ ЗАКОНОМІРНОСТІ
ПОРУШЕНЬ ІМУННОЇ СИСТЕМИ

Імунна система має певні особливості, які впливають на роз­

виток патологічних процесів у ній.
Клітини імунної системи, що постійно розмножуються, високочутливі
до дії мутагенних, канцерогенних і цитосгатичних факторів, зокрема й пев­
них лікарських засобів. З цієї причини імунна система вразлива до нестачі
вітамінів і білків. Особливе значення має вразливість до канцерогенних фак­
торів, оскільки навіть лімфоцити периферичної крові здатні до розмноження
й онкогенезу.
Порушення диференціювання та функцій імуноцитів можуть спричиню­
ватися патологією органогенезу цієї системи і дефектами генів у стовбуро­
вих клітинах, а також розладом взаємодії між субпопуляціями лімфоцитів,
недостатністю гормонів загруднинної залози, зміною функцій інших ендо­
кринних залоз. Особливого значення набувають кількісні зміни гормонів при
стресі, надмірність яких призводить до імунодепресії.
Оскільки клітини імунної системи самі є специфічними антигенами, в
організмі можуть виникати імунні й автоімунні ушкодження цих клітин.
Диференціація і функції імунної системи, зокрема й формування толе­
рантності, залежать від контакту з антигеном, а тому вплив антигена може
порушити ці процеси, наприклад індукувати толерантність до інфекційного
антигена.
За загальною оцінкою стану імунної системи й особливостями її в разі
розвитку патологічних процесів можна виділити такі характерні зміни і по­
рушення системи.
1. Зміни, що відображують функціональне напруження імунної системи
для підтримки антигенного гомеостазу. Вони є сутністю імунологічної реак­
тивності у випадку імунізації та імунних реакцій.
2. Порушення, що виражають зміни структури і функції імунокомпетентної
тканини, що найчастіше призводить до недостатності або дисфункції імунної
системи у вигляді імунодефіцитних та імунодепресивних хвороб.
3. Порушення внаслідок утворення комплексів антиген — антитіло, що є
видом патологічного процесу — алергією.
4. Порушення імунних реакцій (фагоцитозу, комплементу тощо), зокрема
їх недостатність, що виникає в разі розладу систем, пов’язаних з імунною.
5. Антиген-асоційовані хвороби.
Розлад функцій імунної системи може проявлятися гіпер-, дис- та
гіпофункцією, зміною толерантності до антигенів.
Гіперфункція імунної системи розвивається в разі перенапруження цієї
системи антигеном, зокрема внаслідок надходження в організм стимуляторів
імунної відповіді. Гіперфункцію можуть спричинювати спадкові зміни
синтезу імуноглобулінів, наприклад Іг-генами (імунореактивними генами),
що зумовлюють посилену імунну відповідь на будь-який антиген. До
138
 Р о з д і л VI. Патологічна ф'ліологЬі tuyiwot cwrv

гіперфункції може призвести зменш ення регуляторних впливів гальму­

вання всередині імунної системи — зниж ення функції супресорів, а та­
кож іззовні — недостатність функції гіпоталамо-гіпофізно-надниркової
системи.
Особливого значення гіперфункція набуває під час формування пухлин
з клітин імунокомпетентної тканини. П ри цьому спостерігається збільшення
кількості клітин та імуноглобулінів одного типу, що відображує втрату
пухлинними імуноцитами контролю над процесами синтезу і розмноження.
У разі гіперфункції імунної системи в організмі створюються умови для
розвитку алергії.
Дисфункція імунної системи можерозвиватися, наприклад, у разі зниження
функції Т -лім фоцитів, щ о призводить до недостатньої стійкості організму
проти інф екції, особливо вірусів і грибів. У таких випадках через дефіцит
Т-супресорів може збільшуватися реакція В-лімфоцитів і вироблення
антитіл, зокрема IgE, що призводить до розвитку алергічних реакцій на
інфекційні антигени (наприклад, у разі бронхіальної астми). Введення
хворому засобів, які стимулюють Т-лім ф оцити (наприклад, левамізолу),
може призупинити розвиток інф екційного захворювання й одночасно
напади бронхіальної астми. Д исф ункція імунної системи часто поєднується
з її гіпофункцією.
Гіпофункція імунної системи є дуже поширеним порушенням. Хвороби,
що супроводжуються гіпофункцією імунної системи, поділяють на імуноде-
фіцитні (спадкові, первинні) та імунодепресивні (набуті, вторинні).
Екс.:.- іментальне відтворення гіпофункції імунної системи. Спадкові фор­
ми недостатності систем и Т-лімфоцитів відтворюються у тварин інбредних
(одержаних внаслідок близькоспорідненого схрещування) ліній. Виведе­
но лінію мишей nude (голі), характерним для яких є спадково зумовлений
недостатній розвиток загруднинної залози, відсутність шерстяного покриву,
клітинні реакції сповільненого типу в них не відбуваються.
Недостатність еистеми відтворюється видаленням загруднинної залози
у нлодів тварин або в новонароджених. При цьому на тлі збережених гумо­
ральних реакцій у тварин розвивається вастинг-хвороба (виснажлива хворо­
ба), характерними для якої є різке зменш ення кількості лімфоцитів у крові,
зниження клітинних імунних реакцій, спленомегалія, інфекційні хвороби,
зокрема вірусний гепатит, кишкові інфекції, припинення росту і загибель.
Інфекційні хвороби набувають особливо тяжкого перебігу.
Недостатність системи В-лімфоцитів відтворюється у птахів в ембріо­
нальний період або в курчат шляхом видалення фабрицієвої сумки. Розвиток
Т-лімфоцитів при цьому не порушується.
Зниження функції Т - і В-систем або окремих субпопуляцій лімфоцитів
можна досягти за допомогою антилімфоцитарних сироваток проти антигенів,
які мають різні лінії і субпопуляції лімфоцитів. Під час експерименту імуно-
Депресивного ефекту досягають дією йонізуючого випромінювання, хімічних
імумодепресантів, глікокортикоїдів.
139
Ча с т и н а перш». Загалта нозологія

Порушення різних функцій імуноцитів можна відтворювати під час їх­

нього культивування. Так, усуваючи Т-хелпери, пригнічують вироблення ан­
титіл В-лімфоцитами.

імунодефіцит ™ хвороби

Імунодефіциті, або спадкові, хвороби називають ще первин­

ними, на відміну від вторинних порушень імунної системи, які виникають
унаслідок інших хвороб. За цим можуть спостерігатись ім унодеф іциті хво­
роби окремо системи Т- і системи В-лімфоцитів, а також їхні поєднання.
Оскільки спадково зумовлена блокада можлива на всіх етапах розмноження
і диференціювання обох ліній імуноцитів та інших клітин імунної систе­
ми, варто розрізняти спадкові порушення: І) органогенезу імунної системи;
2) генетичного апарату імуноцитів; 3) Іг-генів і, як наслідок, спадково зумо­
влені дефекти вироблення антитіл.
На підставі аналізу виявлених у людей 17 видів первинного імунодефіциту
ірупа експертів В 0 0 3 запропонувала класифі каці ю імунодефіцитиих
хвороб (1978). В її основу були покладені такі ознаки: клінічні вияви
захворювання, зокрема й зчеплення з неімунною патологією; вид порушення
функції Т- і В-лімфоцитів окремо або в поєднанні; рівень генетичної блокади
В генезі імуноцитів; тип успадкування.
Імунодефіцитш хвороби, пов’язані зі змінами в системі Т-лімфоцитів.
Генетична блокада розмноження і диференціювання Т-лімфоцитів можлива
на будь-якому етапі генезу. В генезі Т-лімфоцитів можна виділити три
періоди: дотимусний, тимусний, післятимусний (схема 2). За схемою можна
простежити, генез яких субпопуляцій і типів імуноцитів порушується після
блокади.
У дотимусний період на І етапі стовбурова кровотворна клітина
перетворюється на напівеговбурову лімфоїдну клітину-попередника, спільну
для Т- і В-лімфоцитів. Блокада на цьому рівні призводить до повного розладу
утворення лімфоцитів обох ліній зі збереженням генезу інших клітин крові —
гранулоцитів, еритроцитів тощо. За такого ступеня імунної незахищеності
можлива загибель у ранньому віці. .
На II етапі утворюється напівстовбурова клітина — попередник Т-
лімфоцитів. Блокада на цьому рівні генезу зумовлює відсутність Т-лімфоцитів
за наявності В-лімфоцитів, розвиток тяжкої імунодефіцитної хвороби через
відсутність імунних реакцій клітинного типу і випадіння інших функцій Т-
лімфоцитів.
Генетична блокада в тимусний період диференціювання клітин (III—
IV етапи) спричинює розлад утворення Т-лімфоцитів, однак не завжди
призводить до їхньої повної відсутності в крові.
У разі блокади післятнмусного диференціювання клітин може порушитись
утворення окремих субпопуляцій Т-лімфоцитів (V і VI етапи) — хелперів,
супресорів, кілерів.

140
 Р о з д і л VI. Патологічні фізіології інтим і а п м

С х е м а 2. Генез Т-лімфоцитів (за БД. Броказом і О.В. Рохліинм, V flt)

Розрізняють такі хвороби (синдроми), пов’язані з розладом утворення

Т-лімфоцитів ( В 0 0 3 , 1978).
Первинна недостатність Т-лімфоцитів; виникає у разі блокади на ранніх
етапах утворення Т-лімфоцитів або розладу утворення Т-хелперів. Простежено
спадковий характер хвороби.
Гіпоплазія загруднннної залози (синдром Ді Джорджі); розвивається
внаслідок порушеного формування третьої і четвертої приглоткової зябро­
вої кишені в ембріональний період. Унаслідок цього, поряд з відсутністю
загруднинної залози і Т-лімфоцитів, виникають дефекти лиия, щитоподібної
і прищитоподібних залоз, вади органів кровообігу. Не розвиваються імун-

141
Ча с т и н а перша. Запиши нозологія

ні реакції клітинного типу, не відбувається або затримується відторгнення

трансплантатів.
Імунодефіцит Т-лімфоцитів, зумовлений генетично спричиненим дефектом
аденозиндезамінази або пуриннуклеотидфосфорилази; характеризується зни­
женням функції Т-лімфоцитів. Дефіцит аденозиндезамінази (АДА) або пу-
риннуклеотидфосфорилази (ПНФ), що розщеплюють пурини, призводить
до накопичення метаболітів — дезоксиаденозинтрифосфату (dATP) і дезо
ксігуанозинтрифосфату (dGTP), — токсичних для стовбурових лімфоїдних
клітин. Ці метаболіти інгібують фермент рибонуклеотидредукгазу, необхідну
для синтезу ДНК і, відповідно, для розмноження клітин. Крім того, в
лімфоїдних клітинах визначається низька активність 5 -нуклеотидази, яка
в інших клітинах організму компенсує недостатність АДА і ПНФ тим, що
запобігає накопиченню dAMP і dGMP.
Недостатність експресії антигенів МНС класу II, до якої призводить
дефект промоторних білків, що зв’язуються з 5 -ділянкою генів класу II.
Без молекул МНС класу II у загруднинній залозі не утворюються Т-хелпери
CD4*. Цей синдром успадковується за автосомно-рецесивною ознакою. У
хворих на недостатність експресії антигенів М НС класу II знижується про­
дукція антитіл, спостерігаються повторні інфекції травного каналу.
Імунодефіцитні хвороби, пов’язані зі змінами в системі В-лімфоцитів. Ге­
нетично зумовлені порушення формування В-лімфоцитів можливі на всіх
етапах їхнього утворення (схема 3). Якщо генетична блокада спостерігається
на рівні утворення спільного попередника Т- і В-лімфоцитів (І етап), то
може виникнути дефіцит обох видів лімфоцитів. Якщо дефект перешкод­
жатиме диференціюванню В-лімфоцитів на II, 111, IV етапах, розвинеться
недостатність В-лімфоцитів різних субпопуляцій, а формування системи
Т-лімфоцитів може здійснюватися звичайним шляхом.
У разі порушення остаточного диференціювання В-лімфоцитів і клітин
пам’яті на V, VI, VII, VIII етапах може припинятися синтез окремих класів
імуноглобулінів.
Розрізняють такі види імунодефіциту системи В-лімфоцитів (ВООЗ,
1978).
Фізіологічна гіпогаммаглобулінемія, що виникає у дітей віком від 4 до
12 тижнів. У цей період знижується рівень імуноглобулінів, які дитина
успадкувала від матері, і починається синтез власних імуноглобулінів.
Транзиториа гіпогаммаглобулінемія дитячого віку характеризується
затримкою синтезу IgG, що може продовжуватися до трирічного віку.
В-клітини таких дітей не мають дефектів, проте, очевидно, не одержують від
Т-клїгин CD4* достатньої допомоги для продукції антитіл.
Гіпогаммаглобулінемія Брутона (Х-зчіплена агаммаглобулінемія —Х-АГ) —
класична форма В-імунодефіциту. При цьому утворення всіх типів плазма­
тичних клітин блокується так, що кількість IgG знижується в 10, a IgA і lgM —
у 100 разів. Генетична блокада відбувається на рівні клітини — попередника
B-лімфошггів. У цих клітинах порушений ген цитоплазматичної тирозинкіназИ
142
 Р о з д і л VI. Патологічна фійцжігі» \тутшЛ

С х е м а 3. Гекеї В-лічфоциті»(за ВООЗ, І9М)

(btk), що належить до родини онкогена src, і ці попередники В-лімфощггів не

можуть перетворюватися на зрілі форми. Хвороба передається за зчепленим зі
статтю типом і виявляється у хлопчиків. Реакції Т-лімфоцитів зберігаються.
Загальний варіабельний імунодефіцит (ЗВІД), пов’язаний з порушенням
передавання сигналів від Т- до В-клітии (пізній імунодефіцит). Розвивається
143
Ча с т ин» перш». Загальна имологіж

у людей віком від 10 до ЗО років або й старше як агаммаглобулінемія після

вірусної інфекції, зокрема спричиненої вірусом Епстайна—Барра (ВЕБ).
Хворі вразливі до гнійної інфекції та кишкового паразита Giardia lamblia,
що зумовлює тяжку діарею, а також злоякісну анемію. У більшості хворих на
ЗВІД В-клітини незрілі, бо не одержують необхідних для активізації сигналів
від Т-лімфоцитів, можливо з причини ушкодження останніх. ЗВІД не є
спадковою хворобою, проте він асоційований з МНС-гаплотипами HLA-B8
і HLA-DR3.
Імунодефіцит, пов’язаний з порушенням синтезу IgA; розвивається в разі
генетичної блокади на завершальному етапі диференціювання В-лімфоцитін
у плазматичні клітини, що синтезують IgA. Передається як автосомна,
рецесивна, а інколи як домінантна ознака. У деяких випадках у хворих
виявляється делеція 18-ї хромосоми. Синтез імуноглобулінів інших класів
зазвичай зберігається.
Крім блокади диференціювання В-лімфоцитів, до дефіциту IgA призно-
дить генетично зумовлене порушення синтезу секреторного компонента (S)
в епітелії залозистих органів. Поліпептид S потрібний для перетворення IgA
на секретовану форму.
Імунодефіцит унаслідок генетичної блокади синтезу легких ланцюгів імуно­
глобулінів, тобто появи неповноланцюгових імуноглобулінів.
Імунодефіцит унаслідок дисфункції імуноцитів; виражається тим, що
поряд зі зниженням продукції одних імуноглобулінів зростає синтез інших.
До таких хвороб належить імунодефіцит, пов’язаний з блокадою синтезу IgG
та IgA внаслідок гіперпродукції IgM (ГІГМ). При цьому н В-клітинах не
відбувається переключення синтезу IgM на синтез IgG, IgA і IgE. Генетична
блокада може зумовлюватися мутаціями в гені, що кодує ліганд (радикал
зв’язування) CD40, який у нормі забезпечує зв’язування В-лімфоцитів з
Т-лімфоцигами і переключення синтезу IgM на синтез IgG і IgA. Втрата CD40
робить неможливим цей перехід. Крім того, може бути порушений інший
механізм переключення синтезу IgM — зв’язуванням інтерлейкіну-4 (ІЛ-4) з
рецептором до ІЛ-4 на поверхні В-клітин у разі мутації гена рецептора ІЛ-4.
За блокади переключення всі плазматичні клітини можуть синтезувати тільки
IgM, кількість яких стає надмірною на тлі відсутності інших імуноглобулінів.
Цей імунодефіцит спричинює гнійні інфекції та автоімунні хвороби. Вій
успадковується за зчепленим зі статтю (Х-хромосомою) типом.
Комбіновані імунодефіцитні хвороби. Найбільша кількість виявлених
імунодефіцитних хвороб є комбінованими — з одночасним дефектом Т - і
В-лімфоцитів. Серед них виділяють таю (ВООЗ, 1978).
Тяжкий комбінований імунодефіцит (ТКЩ). Хворі на ТК1Д діти гинуть
зазвичай у перші два роки життя від інфекції, спричинюваної умовнопатоген-
ними і сапрофітними збудниками — ротавірусом або кишковою бактерією
(діарея), найпростішими Pneumocystis сагіпіі (пневмонія), дріжджеподібними
грибами Candida albicans (стоматит, дерматит). Навіть імунізація живими
вакцинами проти поліомієліту і туберкульозу (БЦЖ) викликає прогресуючу

144
 Р о з д і л V I. Патологічна фі^іологі» W jiami cmcttmm

інфекцію і смерть. Проте після трансплантації кісткового мозку дмтмна

може нормально розвиватися. Кров хворих на Т К Щ дітей містить дуже м а м
лімфоцитів (<3000 в 1 мл). У загруднинній залозі відсутні стовбурові лімфоід-
ні клітини, через щ о вона втрачає значення лімфоїдного органа.
ТК1Д частіше розвивається у хлопчиків, ніж у дівчаток (3:1). У поло­
вини випадків хвороба спричинюється дефектом гена, розташованого я X-
хромосомі. Цей ген кодує у-ланцю г до інтерлейкіну-2, ш о входить також до
складу рецепторів для інших інтерлейкінів — ЦІ-4, ІЛ-7, ІЛ-11 і ІЛ-15. Для
дозрівання Т -клітин важливе значення має взаємодія ІЛ-7 зі своїм рецеп­
тором.
Отже, у випадку Т К Щ стовбурові лімфоїдні клітини не можуть одержува­
ти сигнали, необхідні для росту і диференціювання. В інших випадках ТКЩ
пов’язаний з дефектами в рецесивних генах інших хромосом.
Як близький до Т К Щ , виділяють імунодефіцит швейцарського типу, який
успадковується за автосомно-рецесивним типом і виявляється лімфопенією
та гіпогаммаглобулінемією (дефіцитом Т - і В-ліній лімфоцитів одночасно)
в перші тижні життя. П ри цьому загруднинна залоза має зачаткову форму,
кіркова і мозкова речовини її не диференціюються. У периферичних лім-
фоїдних органах (селезінці, лімфовузлах) спостерігається різке зменшення
кількості лімфоцитів і .плазматичних клітин. Трансплантати тканин не від­
торгаються, реакції сповільненої гіперчутливості немає. Спостерігаються слі­
ди IgG, немає IgM та IgA. Д о цих порушень призводить дефіцит ферментів
аденозиндезамінази (АДА) або пуриннуклеотидфосфорилази (П Н Ф ).
Імунодефіцит з тедеангіектазією та атаксією (синдром Луї-Бар);
успадковується як автосомно-рецесивна хвороба. Порушена функція систем
Т- і В-лімфоцитів, диференціювання Т-лімфоцитів на ранніх етапах генезу.
Загруднинна залоза перебуває в зачатковому стані, кількість Т-лімфоцитів
знижена, немає IgA, знижений або залишається нормальним рівень IgG
за нормального рівня IgM. Порушені кінцеві етапи диференціювання В-
лімфоцитів. Під час цитогенетичного дослідження в клітинах виявляють
розриви хромосом 7 і 14 в ділянці генів Т-клітинного рецептора (Тк) і
генів, що кодують важкі ланцюги імуноглобулінів. Ген, дефектом якого
зумовлений цей імунодефіцит, кодує білок, що бере участь у репарації
розривів дволанцюжкової Д Н К .
Імунодефіцит з тромбоцитопенією та екземою (синдром Віскотта—Олд-
рича); успадковується за ознакою, зчепленою зі статтю; виявляється у
хлопчиків після 10 років. Прогресує порушення функцій системи Т-лім­
фоцитів, спустошуються Т -зони в лімфатичних вузлах. Одночасно пору­
шуються гуморальні імунні реакції через ураження В-лінії: знижується
рівень IgM за нормального вмісту IgA і IgG. Встановлено, що за цієї хвороби
Порушується цитоскелет Т-клітин, зменшується кількість мікроворсинок
иа поверхні цих клітин порівняно з нормальними Т-лімфоцитами. Відомо,
Шо в ході кооперації Т - і В-клітин під час антитілоутворення цитоскелет
Т-клітини змінює свою орієнтацію або поляризується в напрямку В-клітини.
145
Ч а с т и н * пе рш*. Запит* нозологія

У випадку синдрому Віскотга—Олдрича цього не відбувається, і, як наслідок,

порушується взаємодія клітин імунної системи.
Імунодефіцити часто призводять до тяжких наслідків. Спостерігається
різке зниження імунітету. Навіть ослаблені вакцини, застосовувані для
щеплень, можуть спричинити інфекційну хворобу і смерть.
У разі імунодефіциту спостерігається значне зростання пухлинних хвороб.
За дефіциту Т-лімфоцитів частота утворення пухлин збільшується в 1000
разів. Недостатність імунної системи характеризується збільшенням випадків
автоімунних хвороб, пов’язаних з порушенням її регуляції та ослабленням
імунного захисту проти мутацій.
Існують певні відмінності між наслідками дефіциту Т- і В-лімфоцитів, а
також між окремими хворобами всередині кожної групи. Порушення в разі
дефіциту Т-лімфоцитів виявляється відсутністю або зниженням клітинних
імунних реакцій, регуляторної та кооперативної функцій Т-лімфоцитів.
Значно знижена стійкість проти ураження вірусами і грибами, меншою
мірою — проти гноєтворної та пневмококової інфекції. За недостатності
Т-лімфоцитів знижується або втрачається здатність організму відторгати
трансплантат. ’
Дефіцит В-лімфоцитів виявляється відсутністю або зниженням гумораль­
них імунних реакцій через нестачу імуноглобулінів одного або кількох класів.
Спостерігається значне зниження стійкості проти стрептококової, пневмо­
кокової, кишкової інфекції, однак зберігається стійкість проти вірусів і
грибів.
Дефіцит тих чи інших імуноглобулінів визначає характер хвороби: при
дефіциті lgM знижується стійкість проти грамнегативних бактерій, у разі
дефіциту IgA ослаблюється захист слизової оболонки травного каналу, очей
тощо.
Перебіг комбінованого імунодефіциту найтяжчий. Так, у випадку
гіпогаммаглобулінемії швейцарського типу дуже швидко розвивається
пневмококова інфекція, що різко прогресує і часто призводить до смерті.

1МУНОДЕПРЕСИВНІ СТАНИ

Набутими можуть бути порушення генезу центральних і пери­

феричних органів імунної системи, імунологічної толерантності та найчасті­
ше — порушення генезу і функції імуноцитів.
Порушення органогенезу імунної системи, наприклад порушення розвитку
загруднинної залози з глоткових кишень, можуть відбуватися під впливом
екологічних факторів у періоди ембріогенезу і формування органа. До та­
ких факторів належить йонізуюче випромінювання, цитостатичні речовини
(інгібітори синтезу нуклеїнових кислот і білків — антибіотики, аналоги пу­
ринових і піримідинових основ, антиметаболіти фолієвої кислоти), токсини
бактерій, віруси (наприклад, вірус краснухи). Підгрунтям змін можуть бути
порушення синтезу і рецепції індукторів органогенезу.

146
 Р о з д і л VI. ПагтолоНчт <frfato.wi* І«ум>оІ е»п*чт

Розлад формування і підтримання Імунологічної толерантності може торка-

тися Т- і В-ліній лімфоцитів окремо чи в поєднанні. Виявляється у вигляді
втрати толерантності до антигенів свого організму (див. “Алергія”) або на­
буття толерантності до чужих антигенів. У другому випадку причиною роз­
витку толерантності може бути надходження антигенів в організм плода від
хворої матері, порушення плацентарного бар’єра, у дорослого — дія розчин­
ного аитигена у збільшеній дозі (параліч Фелтона); індукція Т-супресорів
невеликими дозами антигена (тимуезалежна низькодозова толерантність).
Порушення генезу і функції імуноцитів, спричинювані різними етіологічним*
факторами. Внаслідок впливу різних етіологічних факторів можуть розви­
ватися поруш ення на етапах розмнож ення, диференціювання лімфоцитів і
продукції імуноглобуліиів. Ці поруш ення стосуються кожної лінії лімфоцитів
окремо або в поєднанні, одного клону імуноцитів, щ о реагують на один ан­
тиген, або кількох клонів.
Можливість розвитку різних патологічних процесів в імунній системі
визначається тим , що імунокомпетеитна тканина є мітотичною і чутливою
до дії багатьох етіологічних факторів — канцерогенних, мутагенних, цитосга-
тичиих, — які зумовлюють поруш ення поділу клітин і синтезу білків у иих.
Під впливом канцерогенних факторів імунокомпетентні клітини дають
початок розвитку пухлини, лейкозу. Оикогеиез може бути не лише в стовбу­
рових кровотворних клітинах, а й у більш диференційованих Т - і В-лімфоци-
■'ах, здатних до бласттрансформації та розмноження, а також у плазматичних
клітинах.
Мутагенні фактори спричинюють соматичні мутації клітин імунної сис­
теми, що призводить до зміни функціональної здатності імуноцитів і ступеня
реакції иа антиген. Соматичні мутації імуноцитів також сприяють появі за­
боронених клонів, здатних реагувати з антигенами свого організму і спричи­
нювати розвиток автоімунних хвороб.
У разі дії цитостатичних факторів відбувається пригнічення Імунної від­
повіді внаслідок порушення розмнож ення, диференціювання клітки і ослаб­
лення синтезу антитіл. Ц итосгатичний ефект мають хімічні інгібітори син­
тезу Д Н К , Р Н К , нуклеїнових кислот, йонізуюче випромінювання, лікарські
препарати, зокрема, циклофосфамід, азатіоприн, мікофенолятмофетил без­
посередньо діють иа Д Н К або її синтез.
Циклоспории, такролімус (FK506) і рапаміцин гальмують внутріш­
ньоклітинне передавання сигналу. Циклоспории зв’язується з циклофіліна-
ми (входять у групу цитоплазматичних білків імунофіліиів, що мають пептн-
дилпролізомеразиу (ротамазну) активність і вирішальну роль у передаванні
сигналів з клітинної поверхні в ядро). Такролімус і рапаміцин з’єднуються
з білками, що зв’язують кальцій (FK). Комплекс циклоспории—цнклофілін
впливає на серин-треоиін-фосфатазу, яка має назву кальцінейрину. Цикло-
епорин гальмує ранні стадії проліферації Т-клітин.
1 циклоспории, і такролімус блокують шляхи передавання сигналів,
пов’язані зі збільшенням внутрішньоклітинної концентрації вільного каль-
147
Ча с т и н а перша. Загали»нозологія

цію, а також інгібують активізацію транскрипції генів цитокінів та інших

генів, важливих для проліферації й функціонування Т-клітин. Рапаміцин
блокує Т-клітннну проліферацію, інгібуючи ІЛ-2-залежні механізми, переда­
вання сигналів, не пов’язані зі змінами концентрації кальцію. На транскрип­
цію генів цитокінів він не впливає.
Однак варто виділити деякі особливості реакції імунної системи на дію
цієї групи імунодепресантів. Так, в імунній системі є досить радіорезистен-
тні імуноцити. Від імунодепресантів найбільше потерпають клітини клонів,
що розмножуються і стимульовані на цей момент антигеном. На практиці
це використовують для вибіркової імунодепресії щодо будь-якого антигена.
Імунодепресія може розвиватися внаслідок інтоксикації за тяжких хвороб і
отруєнь.
Потреба постійного розмноження імунокомпетекгних клітин робить
імунну систему вразливою до дефіциту білків і вітамінів. За відсутності ас­
корбінової кислоти може пригнічуватися імунна відповідь, що перешкоджа­
тиме розвитку автоімунного захворювання — експериментального алергічно­
го енцефаліту, який виникає в разі імунізації тканиною мозку. Недостатність
ретинолу (вітаміну А), піридоксину (вітаміну В6) і фолієвої кислоти, а також
мікроелементів, таких як цинк, селен, мідь або залізо, призводить до ослаб­
лення функцій імунної системи.
Стрес, стероїдні гормони спричинюють лейкоцитопенію, гальмують ви­
роблення цитокінів, впливають на міграцію клітин. З дією глікокортикоїдів,
які ослаблюють розмноження і синтез білків, пов’язаний розвиток імуно-
депресивного стану під час стресу. Це може призвести до виникнення інф ек­
ційних хвороб, таких як грип, туберкульоз тощо. Хірургічне втручання може
спричинити стрес і імунодепресію. Однак поряд з кортизончутливими є й
кортизоннечутливі імуноцити.
Розлад внугрішньосистемної гормональної регуляції імунної системи спо­
стерігається під час хвороб загруднинної залози, після її видалення, в разі
порушення секреції тирозину та інших гормонів. Це призводить до зміни
стану й генезу імуноцитів і недостатності імунної відповіді, іноді в прихо­
ваній формі. Внутрішньосистемне порушення регуляції може спричинюва­
тися розладом утворення гуморальних факторів субпопуляцій лімфоцитів,
наприклад фактора супресії, хелперів або лімфокінів.
Особливу групу порушень становлять автоімунні хвороби. В умовах пато­
логії можуть вироблятися антитіла проти маркерних антигенів Т- і В-лімфо-
цитів, наприклад, унаслідок мутації та появи заборонених клонів імуноцитів.
Проти Т-лімфоцитів розвиваються гуморальні імунні реакції. На особливу
увагу заслуговує можливість вироблення антитіл проти варіабельних діля­
нок імуноглобулінів (антиантитіл). Варіабельні ділянки самі є ідіотиповими
антигенними детермінантами. Вироблення антиантитіл може пригнічувати
імунну відповідь на певний антиген.
Імунодепресію може зумовити пухлина, що розвивається в організмі, ко­
ли нормальні імуноцити витісняються пухлинними клітинами і клітинами
148
 Р о з д і л VI. Патологічна фпідуїгін Імужюі о п то м

метастазів, організм насичується продуктами порушеного метаболізму, я та­

кож пухлинними антигенами.
Особливий варіант імунної недостатності спостерігається під час деяких
інфекційних хвороб. У разі гонореї це зумовлено здатністю гонококів “ вис­
лизати” від імунної відповідь З ’ясувалося, що кожні 3—4 доби в гонококах
відбувається повна заміна антигенів поверхні мембран, з якими синтезовані
за цей час антитіла не можуть реагувати, оскільки вони синтезовані проти
попередніх антигенів. У геномі гонококів є кілька сотень генів, шо кодують
поверхневі антигени. Це забезпечує їм можливість протягом тривалого часу
витримувати імунну атаку. За хронічних інфекцій, зокрема сифілісу, малярії,
інфекційні збудники також часто змінюють поверхневі антигени своїх мемб­
ран, випереджаючи вироблення антитіл.
Зниження функцій імунної системи спостерігається з віком, переважно
нісля 50 років (див. “ С таріння”).
Відкрито РН К -вм існнй вірус HIV (від англ. Human immunodeficiency virus
— вірус імунодефіциту людини — ВІЛ), що зумовлює синдром набутого іму­
нодефіциту — СНІД. За допомогою глікопротеїду gpl20 цей вірус зв’язується
з білком CD4 на мембранах Т-хелперів та інших клітин, зокрема й клітин
мозку.
Загибель Т-хелперів та інших T -4-лімфоцитів відбувається кількома шля­
хами: 1) вірус безпосередньо руйнує заражені клітини, коли розмножується
в них; 2) вірусний gpl20 у мембрані зараженої клітини з’єднується з білком
СЦ4 нормальної клітини, що призводить до злиття здорової та хворої клітин;
л) заражені клітини знищуються клоном імуноцитів, які здійснюють Імунну
реакцію проти вірусу; 4) вільний вірусний глікопроте'ід gpl20 сорбується на
здорових клітинах, які стають об’єктом знищ ення імуноцитами.
Без T -4-лімфоцитів уся система імунного захисту різко слабне, особли­
во стійкість проти вірусів, грибів, патогенних найпростіших, мікобактерій.
Спостерігається ураження слизової оболонки і зниження активності трав­
лення, можливо, через прямий вплив вірусу на клітини, а також ураження
нервової системи внаслідок проникнення вірусу в мозок і руйнування клітин
центральної нервової системи.
У цілому поруш ення в організмі за імунодепресивних станів такі самі, як
і під час спадкових імунодефіцитннх хвороб. Ш ирокий діапазон і вторинний
характер становить відмінність порушень імунної системи.

П О РУ Ш Е Н Н Я СИСТЕМ ,
Ф У Н КЦІО Н А ЛЬН О П О В ’ЯЗАНИХ
З ІМ У Н Н О Ю СИСТЕМ ОЮ

Д о систем, функціонально пов’я за н і» з імунною системою,

належать системи фагоцитозу, біологічно активних речовин, насамперед
система комплементу. Антитіла специфічно реагують з антигенами, однак
ефективність захоплення й руйнування їх залежить від ступеня акти в іза-

149
Ча с т и н а перш». Запиши нозологія

ції та функціонального стану цих систем. Зміни системи комплементу та

інших біологічно активних речовин, а також фагоцитозу, різко знижують
ефективність імунних реакцій і насамперед стійкість проти інфекційних
хвороб.
Порушення системи комплементу. Система комплементу складається з та­
ких білкових компонентів, які містяться в сироватці крові (наведені в поряд­
ку активації під впливом комплексу антиген—антитіло): СІ (утворюється з
Clq, Сіг і Clg за наявності йонів кальцію), С2, СЗ, С4, С5, С6, С7, С8, С9.
Комплекс, що утворюється, є активним комплементом і має властивості ес­
тераз і протеаз, руйнує оболонки тваринних клітин і мікроорганізмів, а також
активує інші біологічно активні речовини і фагоцитоз (мал. 12).
Зміни системи комплементу бувають спадковими й набутими. Можлива
блокада синтезу будь-якого з її компонентів.
У разі дефіциту СІ сироватка крові втрачає бактерицидність. Розвива­
ються повторні інфекції верхніх дихальних шляхів, отит, ураження суглобів,
хронічний гломерулонефрит. Нерідко спостерігається летальний кінець. Цей
дефіцит успадковується як авпгосомна ознака.
Дефіцит С2 призводить до зниження бактерицидності сироватки крові,
сприяє розвитку вірусних інфекцій, дифузних хвороб сполучної тканини,
гломерулонефриту і тромбопенії.

Моя. 11 Механізм руйнування мембрани клітин (утворення в мембрані пор) під впли­
вом комплементу (а) і Т-кілера (за ДжД.-Е Юном і Ж.А. Коні, 1989).
Гуморальна й клітинна системи імунного захисту мають подібні механізми утворення пор У
клітинній мембрані. У гуморальній системі зв’язування антитіл з поверхнею клітини-мішені
ініціює каскад системи комплементу. Білки С5 і С6 зв’язуються з мембраною клітини-мішені,
а до них приєднуються білки С7, С8 і багато молекул білка С9, утворюючи пору (ліворуч). У
клітинній системі пори виникають унаслідок контакту Т-кілера з клітиною-мішенню; вони фор­
муються з молекул лише одного білка —перфорину, який виділяє Т-кілер (праворуч)

150
 Р о з д і л VI. Патологічна фізіолог»» ЬочтоГ о к п о —

Компонент СЗ е ключовим у формуванні ферментних і регулятор­

них властивостей комплементу. С интез СЗ визначається двома алельии-
ми генами як кодом інантна ознака; якщ о в крові немає одного з генів,
кількість СЗ у крові зменш ується вдвічі. Дефіцит СЗ спричиню є високу
смертність.
Дефіцит С5 призводить до тяж ких кишкових інфекцій, спричинених
грамнегативними збудниками. Характерним є також ураження шкіри. Спад­
кова недостатність С5 уже в ранньому дитячому віці виявляється дермати­
том, проносом, поруш еннями розвитку дитини.
У разі дефіциту С6 спостерігається хвороба суглобів — специфічний арт­
рит, порушується здатність крові до зсідання, а дефіцит С7 сприяє розвитку
дифузних хвороб сполучної тканини. Недостатність термінальних компонен­
тів (С5, С6, С7 і С8), а також компонентів альтернативного шляху активації
комплементу (фактора D і пропердину) створює особливу схильність до ін­
фекцій, зумовлених двома видами роду бактерій Neisseria — N . gononhoeae і
N. meningitidis.
У разі спадково зумовленого дефіциту інгібіторе компонента С І полег­
шується активація комплементу, який є патогенетичною основою ангіонев-
ротичного набряку Квінке.
Набута недостатність комплементу спостерігається в разі розвитку в лю ­
дини ендокардиту, сепсису, малярії, деяких вірусних інфекцій. Ці хвороби
можуть призводити до розвитку гломерулонефриту, можливо, внаслідок на-
. ромадження в організмі незруйнованих за відсутності комплементу комп­
лексів антиген-т-антитіло. Активність комплементу знижується також під час
червоного вовчаку, ревматоїдного артриту тощо.
Порушення фагоцитозу. Активність фагоцитозу може знижуватися внаслі­
док розладу утворення фагоцитів і пригнічення їхньої активності Ці пору­
шення можуть бути спадковими і набутими.
Зниження активності фагоцитозу відбувається під впливом гормонів—
глікокортикоїдів, медіатору нервової системи ацетилхоліну, в разі нестачі
в організмі певних гормонів, вітамінів, порушення водно-мінерального ба­
лансу. Активність фагоцитозу може знижуватися під впливом гліколітичної
отрути — монойодацетату, який порушує вироблення енергії в лейкоцитах,
бактеріальних токсинів, що призводить до незавершеного фагоцитозу. Фаго­
цитна активність деяких ферментів у лейкоцитах різко знижена при лейкозі,
імунній недостатності і дефіциті комплементу, оскільки в нормі антитіла й
комплемент стимулюють фагоцитоз.
У разі с и н д р о м у Ч е д і а к а —Х і г а с і виникає спадковий дефект ут­
ворення лізосом, порушується фагоцитна функція лейкоцитів, шо супровод­
жується накопиченням у них фагоцитованих незруйнованих мікроорганізмів.
Успадковується за автосомно-рецесивним типом.
При х р о н і ч н о м у г р а н у л ь о м а т о з і виявлені спадкові дефекти фер­
ментів лейкоцитів, потрібних для внутрішньоклітинного руйнування бак­
терій, зокрема дефіцит НАДФ-оксидази, який спричинює недостатність
151
Ча с т и н а перш». Запита нозологія

утворення перокекду водню і порушення фагоцитозу. Фагоцитоз стає не­

завершеним. Хворі на хронічний гранульоматоз резистентні проти пнемо-,
стрето-, менінгококової інфекції, тоді як стафілококи, кишкова паличка
спричинюють у них розвиток тяжких хвороб. До подібних порушень ПрИЗВО-
дить дефект мієлопероксидази. Це дає підстави стверджувати, що, можливо,
основну функцію захисту організму від сапрофітних інфекцій виконує фаго­
цитоз.
Встановлено також с п а д к о в і д е ф е к т и б і л к а м ’я з о в и х в о л о к о н —
а к т и н у , за відсутності якого порушується змикання цитоплазмвтичної мем­
брани над фагосомою.
Спадковий дефект ферментів вуглеводного й енергетичного обміну
знижує загальний функціональний потенціал фагоцитів. Прикладом є х в о ­
роба А л ь де р а — спадкове порушення метаболізму полісахаридів у лей­
коцитах.
Недостатність адгезії л е й к о ц и т і в (Н А Л ) у р а з і п о р у ш е н ­
ня і н т е г р и н і в . При цьому у фагоцитах порушуються одразу три інтегри-
ни: інтеїрин CR3, інтегрини LFA-1 (лейкоцитарний функціональний анти­
ген) і р 150,95, оскільки їхня структура складається з одного й того самого
р-ланцюга. Встановлено дефект гена р-ланцюга, який міститься в 21-й хро­
мосомі. *
Інтегрин CR3 необхідний для поглинання мікроорганізмів фагоцитами,
оскільки він є мембранним рецептором 3 для зв’язку з активованою фрак­
цією комплементу СЗЬі на поверхні опсонізованих мікробних клітин. У разі
відсутності інтегрину CR3 розвиваються тяжкі бактеріальні інфекції, зокрема
й у порожнині рота і травному каналі. Молекула інтегрину CR3 побудована з
а-ланцюга з молекулярною масою 165 кДа (CD1 lb) і р-ланцюга з М, рівною
95 кДа (CD 18).
У структуру інтегринів LFA-1 і р 150,95 входить також р-ланцюг. Н е­
зважаючи на те, що кожен з цих білків має свій а-ланцюг (CD 11а і CD 11с
відповідно), обидва вони під час НАЛ дефектні. Молекула інтегрину LFA-1
взаємодіє з молекулою міжклітинної адгезії (ІСАМ-1) на поверхні ендотеліо-
цитів та інших клітинних мембранах. Унаслідок дефекту LFA-1 фагоцити
хворих на НАЛ не здатні прикріплятися до ендотелію судин і тому не можуть
мігрувати з кровоносних судин у ділянку проникнення інфекційного агента.
У хворих не обмежуються вогнища запалення, інфекція поширюється по
всьому організму.
Розлад утворення і диференціювання фагоцитів відбувається під впливом
інгібіторів синтезу нуклеїнових кислот, у разі пухлин кісткового мозку і лей­
козу, інших факторів, які порушують поділ клітин. За наявності деяких спад­
кових хвороб (наприклад, спадкової нейтропенії) може блокуватися поділ
клітин, а також спостерігається функціональна неповноцінність дозріваючих
лейкоцитів, автоімунні ураження різних видів лейкоцитів і на цій основі —
лейкопенія.

152
 Розділ VI. Пато.югічн» фічіо.ккія ІчуиіиЛ c»cf гм«

АНТИГЕН-АСОЦІЙОВАНІ
ХВОРОБИ
Р оль антигенів можуть виконувати ферменти, структурні б и ­
ки, полісахариди, глікопротеїди та інші речовини, які виробляються в само­
му організмі. Наявність цих речовин, їхня структура генетично зумовлені і
визначають властивості тканин організму, зокрема спадкову схильність до
хвороб.
Зв’язок між антигенами організму і хворобами можна встановити різни­
ми шляхами, адже антигенні властивості якого-небудь компонента організ­
му можуть зумовлювати вірогідність розвитку хвороби. Якщо, наприклад, у
тканинах є антиген, близький до антигена збудника, то такий збудник може
уражувати цей організм, оскільки їхня антигенна спільність знижує віро­
гідність імунної відповіді. Відомо, що віруси грипу вступають у генетичні
рекомбінації з тканинами людини, тварин і птахів і набувають антигенів цих
тканин. Цим шляхом утворюються нові штами вірусу грипу, що призводить
до повторних епідемій.
Антигенний склад організму може зумовлювати також підвищення Імуні­
тету. Так, в осіб з групою крові В(ІІІ) захворюваність на чуму значно нижча,
ніж в осіб з інш ими групами крові.
Другу групу антиген-асоційованих хвороб складають ті хвороби, прн яких
роль певної речовини в механізмі захворювання визначається не антигенними,
г її структурними або функціональними особливостями. Так, у разі спадкової
ферментопатії дефіцит ферменту може бути виявлений не лише біохімічно, а
й за допомогою антитіл, одержаних після імунізації ферментом.
Завдяки імунологічним методам в організмі виявлено різні антигени,
функція яких і досі лиш ається невідомою. О днак встановлено зв’язок між
цими антигенами і хворобами. Н априклад, в осіб, гомозиготних за ан­
тигенами групи крові 0(1) утричі частіш е трапляється виразкова хвороба
шлунка. М ожливо, антигени А- і В-груп крові потрібні для мембран клі­
тин слизової оболонки ш лунка, щоб підвищ ити їхню стійкість проти дії
хлоридної (соляної) кислоти, а саме цих антигенів немає в осіб з групою
крові 0(1).
За даними Альберта і Гітце (1977), у людей, які мають трансплантаційний
антиген HLA-B8 головного комплексу гістосумісності (М Н С; кодується трьо­
ма генами, розміщеними в людей у хромосомі шостої пари), істотно збільшена
частота розвитку автоімунних ушкоджень м’язів, надниркових залоз, печінки,
шкіри, щитоподібної залози, кишок. У людей, які мають трансплантаційні
антигени HLA-B8 і HLA-Bwl5, найчастіше спостерігається юнацький діабет,
у носіїв HLA-B27 — ураження сечостатевої системи (хвороба Рейтера) і юна­
цький ревматоїдний поліартрит, у носіїв HLA-B13, HLA-17 і HLA-Bw38 —
псоріаз. Інсулінзалежний діабет чітко асоційований з успадкуванням анти­
генів головного комплексу гістосумісності HLA-PQw3,2 і HLA-DR,, в я к ій
У положенні 57 (3-ланцюга стоїть валін або серин (якщо стоїть аспарагін, то
діабет не розвивається).
153
Ча с т и н » перш». Загальна нозологія

Антигени груп крові як складова частина мембран та інших структурних

елементів клітин, а також трансплантаційні антигени не тільки визначають
антигенну сумісність тканин, а й, очевидно, можуть впливати на рецепцію
клітинами гормонів, медіаторів, біологічно активних речовин (мембранний
транспорт). Це, можливо, позначається на індивідуальних особливостях ре­
активності, зокрема й на відповіді на дію лікарських засобів.
Для розуміння акгиген-асоційованих хвороб важливим є відкриття пря­
мої участі антигенів головного комплексу гістосумісності в специфічних ре­
цепторах Т-лімфоцитів, якими ці лімфоцити розпізнають антигени. Отже,
наявність МНС визначає, проти яких антигенів лімфоцити не можуть захи­
щатися, або, навпаки, на які антнгени лімфоцити схильні нападати. Тому
деякі антиген-асоційовані хвороби є наслідком порушення нормальної регу­
ляції імунної відповіді антигенами МНС.
 Розділ VI I

Алергія

Алергія — комплекс порушень, які вшіикають в організмі внаслі­

док гуморальних і клітинних імунних реакцій. Історично алергія (від грец,
alios — інш ий, ergon — робота, дія) була відкрита як якісно змінена реакція
організму на дію речовин антигенної природи, що призводить до різних по­
рушень в організмі — запалення, спазму бронхів, некрозу, шоку тощо. Отже,
алергія — це поруш ення, спричинені імунними реакціями.

ЕТІО Л О ГІЯ

П ричиною алергії є алергени, а також алергізуючі фактори,

що ие є алергенами, але сприяю ть появі в організмі алергенів.
Алергени -!• це антигени, які стають алергенами в тому випадку, коли
викликають таку імунну відповідь, що призводить до пошкоджень в організ­
мі. Алергенами можуть бути п о в н і а н т и г е н и й н е п о в н і — г а п т е н и .
Неповні антигени зумовлюють алергію кількома шляхами: 1) з'єднуючись
з макромолекулами організму та індукуючи вироблення антитіл, специфіч­
ність яких спрямована проти гаптена, а не проти його носія; 2) формуючи
антигенні комплекси з молекулами організму. Антитіла, що утворюються
при цьому, реагують лиш е з комплексом, а не з його компонентами.
Алергізуючі фактори — це фізичні, хімічні та біологічні фактори, під
впливом яких на організм може розвиватися алергія і які не є антигенами,
а лише зумовлюють їхню появу. У цьому випадку фізичні (теплота, холод,
йонізуюче випромінювання), хімічні (галогени, метали), біологічні фактори
(віруси, токсини) викликають утворення алергенів з молекул організму шля­
хом демаскування прихованих антигенних детермінант або утворення нових
антигенних детермінант унаслідок денатурації цих молекул. З утвореними
антитілами агент, що демаскує або денатурує, не реагує.
За повторної дії алергізуючого фактора процес демаскування антигенній
детермінант або денатурація власних молекул повторюється, виробляються
антитіла, які вступають у реакцію з утвореними антигенами і розвивається
алергічна реакція. Наприклад, у деяких людей охолодження тіла чи органа
призводить до зміни конфігурації кріоглобулінів, унаслідок чого в їхніх мо­
лекулах з’являються антигенні детермінанти, проти яких виробляються анти-

155
Ча с т и н а перші , Загальна нозологія

С х е м а 4. Класифікація алергенів (за АД. Адо, 1970)

тіла. Після повторного охолодження кріоглобуліни тим самим способом змі­

нюють свою третинну структуру, в них з’являються невластиві за нормальної
температури антигенні детермінанти, проти яких в організмі вже є антитіла.
Це призводить до розвитку реакції антиген—антитіло і холодової алергії. За
подібним механізмом можуть розвиватися теплова і променева алергія.
Кл ас иф ік ац ія алергенів. Алергени можуть бути класифіковані за по­
ходженням та за шляхом дії на організм. . - і
Класифікація алергенів за походженням. Розрізняють алергени зовнішні (ек-
зоалергени) та внутрішні (ендоалергени) (схема 4). З о в н і ш н і а л е р г е н и у
свою чергу поділяють на інфекційні, паразитичні та неінфекційні. Надлишок
інфекційних антигенів може спровокувати алергічну реакцію, наприклад ту­
беркуліновий шок у разі парентерального введення туберкуліну. Прикладом
паразитичних алергенів є інвазії гельмінтами, що завжди супроводжуються
алергічними реакціями на їхні антигени. Неінфекційні алергени: хімічні ~-
промислові, побутові, лікарські та косметичні засоби, зокрема й антибіотики,
знеболювальні засоби і навіть деякі вітаміни; рослинні — пилок квітів, пил пере­
тертих рослин, борошно; тваринні — епідермальні, виділення тварин, пір’я і пух
птахів; алергени з комах — наприклад отрута бджіл та ос, речовини, які виділя­
ють клопи, блохи в рану під час укусів, видалення тарганів, пил з тіл комах.
В н у т р і ш н і а л е р г е н и ; природні ввтоалергени (автоантигени) та на­
буті антигени. Природні автоалергени формуються в нормі в самому організ­
мі, наприклад автоантигени головного мозку, які утворюються за гематоен-
цефалічним бар’єром і лишаються ізольованими цим бар’єром від імуноцитів
як у ембріона під час формування імунологічної толерантності, так і у здо­
рових дорослих людей.
Набуті (внутрішні) алергени утворюються в самому організмі під дією
алергізуючих факторів, наприклад опромінення йонізуючим випромінюван­
ням або йоду.
156
 У о і л і л УИ

Класифікація алергенів за шляхом їхньої дії на організм. Розрізняють а л е р ­

г е н и і н ’є к ц і й н і , які вводять парентерально шляхом ін’єкцій, наприк,ид
протиправцева сироватка або новокаїн; к о н т а к т н і — речовини, шо діють
безпосередньо на шкіру та слизову оболонку, наприклад фарби, полімери,
метали, косметичні засоби; р е с п і р а т о р н і — речовини, шо надхо.іять че­
рез дихальні шляхи, наприклад пилок квітів; х а р ч о в і — діють через органи
травлення, наприклад антигени полуниць і суниць.

ПАТОГЕНЕЗ

Різні за клінічними виявами алергічні рєакцй мають спільні

патогенетичні механізми. Розрізняють три стадії алергічних реакцій: Імуно­
логічну, патохімічну (біохімічну) і патофізіологічну (стадію функціональних
і структурних порушень).
Імунологічна стадія алергічних реакцій починається після першого зіт­
кнення організму з алергеном і завершується його взаємодією з антитітами
після повторної дії антигена. У цей період відбувається сенсибілізація орга­
нізму, тобто підвищ ення чутливості й набуття здатності бурхливо реагувати
на повторне введення антигена. Перше введення алергена називається сен­
сибілізуючим, а повторне, яке безпосередньо спричинює вияви алергії, —
завершальним. Встановлено, що напрямок імунної реакції, який може при­
звести до розвитку алергії анафілактичного типу, визначається на початку
імунізації співвіднош енням Т-хелперів (Т-x l), які гальмують синтез IgE і
упереджають анафілаксію, та Т-х2, які активізують синтез IgE і розвиток
анафілаксії (див. с., 162).
Сенсибілізація буває активною і пасивною. Активна сенсибілізація
відбувається в разі імунізації антигеном, коли у відповідь вмикається власна
імунна система. Механізми активної сенсибілізації такі.
1. Розпізнавання антигена, утворення на кожен антиген усіх класів
гуморальних антитіл (В-лімфоцитів) і субпопуляцій Т-лімфоцитів, хоча
кількість їх може бути різною, що залежить від регуляції імунної відповіді
(днв. с. 163).
2. Розподіл гуморальних антитіл в організмі, їхнє проникнення у тканини
і фіксація на клітинах (базофільних гранулоцитах, клітинах «посм угованої
м’язової тканини, епітелію), які самі антитіл не утворюють. Вироблення
різних класів імуноглобулінів полягає в тому, шо кожен клас імуноглобулінів
має свої певні можливості і пристосований до виконання певних функцій у
певному просторі організму: IgM та IgG — у крові та міжклітинному просторі;
IgE та IgG4 — у тканинах на клітинах; IgA транспортуються в слиз і секрети;
кількість IgD збільшується у разі вагітності.
Н а характер алергічної реакції впливають такі особливості імуноглобу­
лінів: 1) здатність зв’язувати комплемент, яка максимально виражена в
IgM, помірно — в IgG і майже відсутня в IgE; 2) здатність проникати в
тканини, обмежена у великомолекулярних IgM, помірна — в IgG, значна —

157
Ча с т и н » перша. Загальна нозологія

в IgE та IgD; 3) здатність до сорбції на клітинах тканин, яка значна в IgE,

властива деяким субкпасам IgG; ці імуноглобуліни є гомоцитотропними;
4) здатність до преципітації, найбільше виражена в IgM та IgG; IgE зазвичай
с непреципітуючими антитілами (однак реакції преципітації, аглютинації та
флокуляції залежать не тільки від класу імуноглобулінів, а й від властивостей
актигена, тому з деякими антигенами навіть IgA можуть давати реакцію
преципітації); S) проникнення в секрети і слиз (основним секреторним типом
антитіл є IgA, а також IgG і IgM); 6) здатність проникати крізь плаценту, яка,
з одного боку, відіграє важливу роль в індукції імунітету в плода, з другого —
у виникненні імунного конфлікіу між матір’ю і плодом і розвитку алергії у
плода і новонародженого. Таку здатність у людини мають переважно IgG.
У разі повторного введення антиген реагує з усіма антитілами, зокрема
й на зазначених клітинах. У гвінейської свинки алергічну реакцію можна
спричинити на 6—7-й день після введення сенсибілізуючої дози алергена.
Пасивна сенсибілізація відбувається в неімунізованому організмі після
введення гуморальних антитіл або імуноцитів, одержаних з організму,
імунізованого цим антигеном. Здатність відповідати алергічною реакцією
виявляється зазвичай за кілька годин. Цей час потрібен для розподілу антитіл
в організмі та фіксації їх на клітинах.
К л а с и ф і к а ц і я алергічних реакцій. Класифікація алергічних реакцій
за часом їхнього розвитку. В імунологічній стадії виділяють негайний і
сповільнений тип алергічної реакції. За а л е р г і ч н о ї р е а к ц і ї н е г а й н о г о
т и пу імуноглобуліни — гуморальні антитіла — поширюються в організмі,
виходять у тканини й секрети і, в разі повторного введення анти гена відразу
зустрічаючись з ним, негайно залучаються в реакцію антиген—антитіло.
А л е р г і ч н а р е а к ц і я с п о в і л ь н е н о г о , або к л і т и н н о г о , т и п у
розвивається після повторного надходження анти гена в тканини, коли
утворюються переважно Т-лімфоцити. Її ознаки виявляються протягом
кількох годин і посилюються впродовж перших двох діб.
Алергічна реакція обох типів може відбуватися одночасно проти багатьох
антигенів.Така а л е р г і ч н а р е а к ц і я м а є з м і ш а н и й х а р а к т е р .
Класифікація алергічних реакцій за Кумбсом і Джеллом (зі змінами). Кумбс
і Джелл (1968) в основу класифікації поклали місце перебування в тканинах
антигенів та антитіл і місце реакції антигенів з антитілами відносно клітин у
тканинах. За цими критеріями автори виділили такі типи алергічних реакцій
імунологічної стадії:
Тип І — а н а ф і л а к т и ч н і р е а к ц і ї (мал. 13). Антитіло (Ат) сорбоване
на клітині, а антиген (Аг) надходить іззовні. Комплекс антиген—антитіло
утворюється на клітинах, які несуть антитіла. Антитілами є IgE та IgG, зокрема
й IgG4, сорбовані на базофільних гранулоцитах. У патогенезі анафілактичних
реакцій істотною є взаємодія антигена з IgE та IgG, наступна дегрануляція цих
клітин з вивільненням медіаторів, які збільшують проникність стінки судин,
спричинюють міграцію нейтрофільних гранулоцитів, бронхоспазм тощо.
. Оскільки гомоцитотропні IgE та IgG4 у людей здійснюють анафілактичні
реакції, вони дістали назву реагінів.
158
 Р о з л і л VU. Алергі»

Комплекс >
ан тиген— антитіло
(А г— Ат)
Гістамін

Моя. 13. Загальні механізми розвитку алергічної реакції анафілактичного типу (за В.І.
Пицьким, 1984).
1 — базофільний гранулоцит; 2 — еозинофільний гранулоцит, 3 — нейтрофільний гранулоцит;
ЕХФА — еозинофільний хемогаксичний фактор анафілаксії; ЕХФПММ — еозинофільний хе-
мотаксичний фактор проміжної молекулярної маси; ПРСА —повільно реагуюча субстанція ана­
філаксії; ДАО —діаміноксидаза (гістаміназа); ВНХФ —високомолекулярннй нейтрофільний хе-
мотаксичний фактор; ЛХФ і ХФ — ліпідний хсмотаксичний і хемокіиетнчний фактори; ТАФ —
тромбоцитактивізуючий фактор; ПГ — простагландини

До цього типу реакцій відносять анафілаксію загальну і місцеву. З а г а л ь -

иа а н а ф і л а к с і я — це анафілактичний шок. М і с ц е в у а н а ф і л а к с і ю
поділяють на шкірну (кропив’янка, феномен Овері) й анафілаксію інших
органів (бронхіальна астма, сінна гарячка).
Реакції цього типу раніше називали атопічними. Нині частина вчених
називає атопічними ті анафілактичні реакції, до яких є спадкова схильність-
Наприклад, частина варіантів бронхіальної астми, основою яких є
анафілактична реакція, може бути названа ще й атопічною бронхіальною
астмою в разі виявлення у хворого успадкування механізмів, які полегшують
розвиток цієї хвороби.
159
Ча с т и н а перш*. Загальна нозологія

Тип II — р е а к ц і я ц и т о л і з у , а б о ц и т о т о к с и ч н о ї д і ї . Антиген
є компонентом клітини або сорбований на ній, а антитіло надходить у
тканини. Антитілами е IgG і IgM. Алергічна реакція починається внаслідок
прямої ушкоджувальної дії антитіл на клітини й активізації комплементу,
субпопуляції В-кілерів і фагоцитозу. Активізуючим фактором є комплекс
антиген—антитіло. Цитотоксичну алергічну реакцію зумовлюють, наприклад,
великі дози аніиретикулярної цитотоксичної сироватки Богомольця (АЦС),
а також автоантитіла в разі автоалергічної хвороби.
ТипІІІ —р е а к ц і я т и п у ф е н о м е н а А рт юс а. Нині реакції цьоготипу
називають ше імунокомплексними. Ні антиген, ні антитіло при цьому не є
компонентами клїгии, і утворення комплексу антиген—антитіло відбувається
в крові й міжклітинній рідині. Роль преципітуючих антитіл виконують IgM
і IgG. Мікропреципітати зосереджуються навколо судин і в судинній стінці.
Це призводить до порушення мікроциркуляцїї і до вторинного ураження
тканини, аж до некрозу. IgM, IgG,, IgGj, IgG, активізують комплемент, а
через нього — вироблення інших активних речовин, хемотаксис і фагоцитоз.
Утворюється лейкоцитарний інфільтрат—сповільнений компонент феномена
Арпоса. IgA та IgE не мають здатності активізувати комплемент за класичним
механізмом.
ТипIV —р е а к ц і я г і п е р ч у т л и в о с т і с п о в і л ь н е н о г о т и п у (ГСТ).
Основна особливість такої реакції полягає втому, щ оз антигеном за допомогою
рецепторів своїх мембран взаємодіють безпосередньо Т-лімфоцити. Такими
рецепторами є, очевидно, IgM, вкорочені і вбудовані в мембрану Т-лімфоцита
і в комплексі з рецепторами (антигенами) гісгосумісносгі. Реакція ГСТ не
менш специфічна щодо актигена, ніж реакція з імуноглобулінами. Однак
у тканині, де відбувається ця реакція, серед безлічі клітин, що руйнують
антиген і тканину, виявляється лише кілька відсотків Т-лімфоцитів, які
можуть специфічно реагувати з антигеном. Цей факт став зрозумілим
після відкриття л і м ф о к і н і в — особливих речовин, яга виділяються Т-
лімфоцитами і стимулюють інші лейкоцити до боротьби з антигеном. Завдяки
їм навіть невелика кількість імунних Т-лімфоцитів може стати організаторами
руйнування антигена.
Тип V — с т и м у л ю в а л ь н і т а г а л ь м і в н і а л е р г і ч н і р е а к ц і ї , як
також мають назву паторегуляторних. Унаслідок дії антитіл на клітини, щ
несуть антиген, функції цих клітин або стимулюються, або гальмуються. Анти
тілами є насамперед IgG. Механізм стимуляції пояснюється тим, що утвореї
антитіла можуть специфічно реагувати з рецепторами клітини, призначеним
для акгивізуючихабо гальмівних гормонів або медіаторів. Прикладом алергічн
реакції стимулювального типу е автоімунний тиреотоксикоз при базедов
хворобі, за якого антитіла реагують з глікопротеїдною частиною рецептої
фолікулярних ендокриноцитів (тироцитів), призначених для тиротропі
(тиротропного гормону гіпофіза). За дії цих антитіл ендокриноцит чеі
рецептор стимулюється до продукції тироксину. Аналогічно гальмував
функції клітин може відбуватися внаслідок дії антитіл на рецептори кліт
призначених для гальмівних медіаторів.
 Р о з д і л V1L А л гу а

Вивчення будови і функцій імуноглобуяінів показало, ш о кожен тмп

алергічних реакцій опосередковується своїм класом антитіл, і основою ішх
типів (за Кумбсом і Джеллом) є властивості відповідних імуноглобутнів.
Так, IgM мають великий молекулярний розмір, через ш о мало проникають
у тканини і слизову оболонку, діють в основному в к р о н , максимально
преципїгують і аглютинують антиген, сильно активізують комплемент,
здійснюють цитотоксичний тип алергічних реакцій і феномен Арткха
(імунокомплексні алергічні реакції). . ;
IgE — імуноглобуліни, призначені для тканин, на клітинах яких е
спеціальні рецептори для цих імуноглобулінів. Тому в крові в нормі вони
містяться в малій кількості. Не преципітуюггь антиген і не активізують
комплемент. У тканинах насамперед розвивається анафілактичний тип
алергічної реакції, опосередкований IgE.
IgA. — секреторні імуноглобуліни, щ о містяться в основному в слизу
на слизовій оболонці; їх мало в крові і тканинах. Майже н е преципїгують
антиген і не активізують комплемент. Беруть участь в утворенні комплексів з
антигенами в патогенезі алергічних реакцій III типу (імунокомплексних).
IgG — імуноглобуліни повторної імунної відповіді, мають властивості
всіх типів імуноглобулінів, але в меншому ступені: преципітуюгь антиген і
активізують комплемент, я к IgM; IgG4 проникаю ть у тканини і сорбуються
на мембранах клітин, я к IgE; транспортуються в слиз і секрети, я к IgA.
Отже, імуноглобуліни IgG беруть участь у всіх алергічних реакціях негайного
типу, зокрема сгимулювальних і гальмівних, але насамперед цитотоксичних
реакціях, у ф еномені Арпоса.
Особливості регуляції імунологічної стадії алергічних реакцій. Значення
антигена. В здоровому організмі завдяки великим можливостям регуляції
функцій імуноцитів напрям ок імунної відповіді вибирає імунна система
відповідно до будови антигена, його дози, шляху та інтервалів введення. Ці
закономірності в основному зберігаються і в разі розвитку алергії. Тому на
мікобактерії туберкульозу формується алергія сповільненого типу, на місцеве
введення гетерогенної сироватки — феномен Арпоса, на більшість галгенів і
гельмінти — анафілактична реакція.
Істотне значення в розвитку алергії має величина завершальної дози
і шлях її введення. Т ак, за сенсибілізації повним антигеном, наприклад
сироваткою коня, введення відповідної (порівняно невеликої) завершальної
дози внутрішньошкірно призведе до місцевого некрозу — феномена Арпоса,
внутрішньовенно — до анафілактичного шоку. Велика одноразова доза
сироватки спровокує сироваткову хворобу без введення завершальної дози.
Отже, вид алергічної реакції пов’язаний з типом антигена і способом
імунізації.
Значення імунної системи. З боку імунної системи до розвитку алергії
призводять зміни її регуляції: надмірна активізація певних імунологічних
механізмів, порушення механізмів гальмування функцій імуноцитів.
Механізми регуляції імунологічної стадії алергічних реакцій у здоровому
організмі якісно такі самі, я к і в разі імунних реакцій без алергії, але кількіс-
14(1
Ча с т и н » перша. Загальна нозологія

но можуть бути зсунуті в певний бік, шо полегшує розвиток алергії. Більш

значними для виникнення алергії є набуті або успадковані порушення ре­
гуляції імунної системи в організмах, які таким чином хворі на порушення
регуляції імунної системи ще до контакту з антигеном і до настання алергіч­
ного захворювання.
Регуляція імунної системи здійснюється як її центральними органами,
так і периферичними. Частина периферичних регуляторних механізмів побу­
дована за сітковим принципом. Сіткові регуляторні відносини існують між
лімфоцитами всередині популяцій Т-лімфоцитів (Т—Т), В-лімфоцитів (В—
В), а також між цими популяціями (Т—В). Відносини типу Т—Т є контрре-
гуляторними механізмами між Т-хслперами 1 і 2.
Розглянемо основні регуляторні механізми та зміни регуляції імунної сис­
теми, «сі призводять до алергічної реакції анафілактичного типу (особливості
інших типів алергічних реакцій за Кумбсом та Джеллом будуть подані у від­
повідних розділах нижче).
На рівні периферичних імуноцитів у крові й тканинах активізуючу функ­
цію мають, зокрема, субпопуляції Т-хелперів (Т-xl і Т-х2); до супресорної
функції здатні Т-х2 та Т-кілери, які несуть мембранний маркер Т8 (CD8).
Т-хелпери 1 синтезують у-інтерферони та інтерлейкін 2, який активізує
більшість функцій Т-лімфоцитів. Т-х2 синтезують інтерлейкіни ІЛ-4 та ІЛ-13, що
перемикають В-лімфоцити на синтез IgE та Ю 4у людей, ІЛ-10, що гальмує
Т-xl, ІЛ-5 — активізатор еозинофільних гранулоцитів, JJI-9 — фактор
розмноження та активізатор функцій базофільних гранулоцитів.
Для розвитку анафілактичних алергічних реакцій істотне значення має
кількість IgE, а саме співвідношення між Т-хелперами (Т-xl і Т-х2) може
визначити напрямок імунної відповіді. Так, з одного боку, синтез IgE вмикають
Т-хелпери 2, які виробляють інтерлейкіни ІЛ-4 та ІЛ-13 (вони переводять
В-лімфоцити на синтез IgE та IgG4), а також ІЛ-10, що гальмує Т-хелпери
1, з другого — Т-xl є контррегуляторними відносно Т-хелперів 2, оскільки
спрямовують імуногенез в іншому напрямку. Вони виробляють інтерлейкін-2,
який стимулює розмноження Т-лімфоцитів і розвиток клітинних реакцій
сповільненого типу, а Т-хелпери 1 — у-інтерферон, а разом з макрофагами,
що виробляють інтерлейкін 12, гальмують активність Т-х2, гальмуючи тим
самим вироблення IgE і розвиток анафілаксії. Т-хелпери 1 стимулюють
синтез IgG і lgM, які здійснюють цитотоксичні та імунокомплексні алергічні
реакції. •
Отже, в разі переважання активізуючої функції Т-х2 збільшується
вироблення гомоцитотропних антитіл IgE та IgG4, а алергічна реакція стає
анафілактичною. Навпаки, при переважанні стимуляції Т-хелперів 1 імунна
відповідь стає нормергічною, анафілактична алергічна реакція може не
розвинутися.
Концепція ",алергічного прориву Згідно з концепцією “алергічного про­
риву” (Д. Кац, 1989), алергічні реакції анафілактичного типу розвиваються
внаслідок зриву гальмівного механізму, який пригнічує синтез IgE в здоро­
вому організмі. В експерименті на гризунах зрив гальмування синтезу IgE і

162
 Р о т д і л VII, Алеtria

перетворення слабких продуцентів IgE на високо реактивні виявлено в раті

видалення загруднинної залози, введення циклофосфану (імунодспресанг),
опромінення низькими дозами рентгенівського випромінювання, за допо­
могою антисироватки проти Т-супресорів, а також під дією поліклоиальних
імуностимуляторів і суперантигенів (сполук, які одночасно реагують у ре­
цепторах Т-лімфоцитів з їхньою специфічною детермінантою TcR, а іншим
своїм радикалом — з детермінантою ГКГС (М Н С ), який входить до складу
рецепторів Т-лімфоцитів.
М е х а н і з м и . Основою “алергічного прориву” , тобто виникнення або
посилення алергічних хвороб анафілактичного типу, є збільшення утворення
IgE внаслідок порушення регуляції їхнього синтезу.
Є ще такі види механізму регуляції синтезу IgE.
1. Багатоланкові регуляторні механізми, що утворюють два своєрідних
сіткових механізми, що гальмують синтез IgE і, отже, алергію анафілактич­
ного типу. Один із них функціонує між В-лімфоцитами і сприяє виробленню
спеціальною субпопуляцією В-лімфоцитів інгібітора синтезу IgE, який нази­
вається супресорним фактором алергії — СФА. Другий механізм призводить
до вироблення СФА субпопуляцією Т-лімфоцитів. Крім того, між цими суб-
популяціями Т - і В-лімфоцитів існують своєрідні кооперативні взаємозв’язки
щодо вироблення СФА, який гальмує анафілаксію.
Встановлено також два механізми, які знімають обмеження синтезу IgE,
тобто посилюють алергію анафілактичного типу. Один з цих механізмів по
лічи В — Т — В завершується продукцією IgE-індукованого регуляторного
ініібітора, який гальмує синтез СФА субпопуляцією В-лімфоцитів. Другий
механізм по лінії Т —Т призводить до синтезу регуляторного медіатору, на­
званого посилюючим фактором алергії (ПФА), що стимулює продукцію IgE,
блокуючи субпопуляцію Т-лімфоцитів, яка виробляє СФА.
2. Механізми прямого впливу Т-клітин на В-клітини. Певні субпопуляцц
Т-лімфоцитів виробляють пептиди, які є факторами зв’язування IgE. Цими
пептидами Т-лімфоцити регулюють секрецію і синтез IgE в плазматичних
клітинах.
3. Регуляція синтезу IgE з допомогою глікозування утворюваних Т-клітина-
ми факторів зв’язування IgE (Ф З IgE): низькоглікозовані фактори зв’язування
IgE пригнічують їхню продукцію, високоплікозовані — посилюють.
Загалом активізують вироблення IgE та Ю 4 у людей такі інтерлейкіни,
як ІЛ-4, ІЛ-5, ІЛ-6, ІЛ-13, високоглікозований Ф З IgE, гальмують — Т-хел-
пери 1, Т-супресорні кілери, ІЛ-12 макрофагів, низькоглікозований Ф З IgE,
а-інтерферон, у-інтерферон, супресорний фактор алергії, кортикостероїдні
гормони та їхній посередник ліпомодулін. Порушення цих гальмівних ме­
ханізмів (набуте або спадкове) призводить до неврегульованого збільшення
кількості гомоцитотропних антитіл і полегшення розвитку анафілактичних
реакцій.
Особливості імунологічної стадії реакції сповільненого (клітинного) типу.
Т-лімфоцити розпізнають антигенні детермінанти з високим ступенем спе-
163
Ча с т и н а перша. Загали» нозологія

цифічності за допомогою рецепторів, до складу яких входять рецептори (ан­

тигени) МНС (головного комплексу гістосумісносгі — англ.). Гени, які коду­
ють рецептори МНС, розміщуються в людини в 6-й хромосомі. Вони мають 4
алелі, кожен є в генофонді в десятках варіантів. Рецептори (антигени) М НС —
це структури, вбудовані в мембрани клітин, зокрема й у мембрани лейко­
цитів, тому їх позначають HLA-A, HLA-B, HLA-C, HLA-D (від англ. Human
Leucocytes Antigen — антиген лейкоцитів людини).
За участю в імунних реакціях лімфоцитів антигени М НС поділено на
три групи: до групи НІ належать HLA-A, HLA-B, HLA-C; Н ІІ — HLA-D; до
НІН — компоненти комплементу. До складу рецепторів Т-кілерів входять
антигени групи НІ. У тому самому організмі в рецептори Т-хелперів (як і В-
лімфоцитів) входить антиген з групи НІІ (алель HLA-D). Клітини організму
вбудовують сторонні антигени у свою мембрану в структурі МНС, наприклад
антигени вірусу в разі зараження клітини. Т-лімфоциг, зокрема Т-хелпер,
може розпинати сторонній антиген, якщо той у клітині-носії вбудований у
такий самий антиген групи НІІ МНС, який має сам Т-лімфоцит, тобто від­
бувається асоційоване імунне розпізнавання.
Патохімінна стадія алергічних реакцій. Сутність патохімічної (біохіміч­
ної) стадії полягає в утворенні або активації біологічно активних речовин
(ВАР), що починається вже з моменту сполучення антигена з антитілом (схе­
ма 5). Але водночас активізуються також механізми і системи дезактивації
БАР. Отже, кінцевий результат патохімічної стадії залежить від балансу обох
процесів — утворення і дезактивації БАР. Цим кінцевим результатом може
бути алергія, коли надлишкові БАР спричинюють третю стадію алергічної
реакції — стадію структурних і функціональних порушень, або імунітет, коли
руйнується збудник хвороби, а системи дезактивації БАР встигають вчасно їх
загальмувати і не допустити пошкодження власних тканин організму.
Патохімічна стадія алергічних реакцій негайного типу. За алергічних реак­
цій негайного типу відбуваються такі процеси:
1. Активізація системи комплементу. Активний комплемент має фермент­
ну активність, здатність руйнувати мембрани бактеріальних і тканинних клі­
тин, зумовлюючи вивільнення нових БАР, здатність активізувати фагоцитоз,
протеолітичні ферменти крові, фактор Хагемана, дегрануляцію базофільних
гранулоцитів.
Частина фракцій комплементу СЗа і С5а не входить до загального комп­
лексу, а діє як самостійні біологічно активні речовини, зумовлюючи реакції
клітин: дегрануляцію базофільних гранулоцитів, хемотаксис, адгезію до ен-
дотеліоцигів судин, утворення і вивільнення лейкотрієнів нейтрофільними
гранулоцитами; хемотаксис, секрецію гліколітичних і протеолітичних фер­
ментів, продукцію інтерлейкіну макрофагами; селективний вплив на різні
субпопуляції лімфоцитів, модулювання рециркуляції, проліферації, диферен­
ціювання та обробку антигенів лімфоцитами. Компоненти СЗа і С5а є ана-
філатоксином, існування якого як медіатору анафілаксії передбачали раніше.
СЗа і С5а спричинюють збільшення проникності стінки судин і скорочення
непосмугованої м’язової тканини.

164
 р о з д і л VIL А м ф * *

С х е м а 5. Утворення біологічно активних речовин піт час алергічних реакцій

2. Акт ивація фактора Хагемана — дванадцятого фактора зсідання крові

Активований фактор Хагемана у свою чергу активізує систему зсідання крові,
систему комплементу і протеолітичні ферменти крові.
3. Акт ивація протеолітичних ферментів крові — трипсиногену, плазміно-
гену (профібринолізину), калікреїногену. Біологічна активність цих фермен­
тів виявляється в розщ епленні білків н а поліпептиди, у взаємоактивації один
одного, в активації фактора Хагемана, системи комплементу, базофільних
гранулоцитів, у здатності ушкоджувати клітини тканин, руйнувати фібрин за
допомогою фібринолізину (плазміну).
Калікреїн, я к провідний фермент у кініновій системі крові, відщеплює
від глобуліну крові (кініногену) поліпептиди, що називаються к і н і н ам и . До
них належать б р а д и к і н і н — ионапептид (М Н 2 — Apr — Про — Про — Глі —
Фе — Сер — Про — Фе — Apr — СООН) і к а л і д и н — декапептид, який
під впливом трипсину перетворюється на брадикінін. Брадикінін підвищує
Проникність стінки судин, знижує тонус і розширює їх, зумовлює спазм не-
Посмугованої м’язової тканини деяких органів, є медіатором болю. Калідин
Менш активний, ніж брадикінін.
4. Збудження нервових рецепторів болю. Із рецепторів болю під час їхньо­
го збудження в тканину виділяється поліпептид Р — один з найактивніших
медіаторів запалення. Поліпептид Р різко збільшує проникність стінки су-
165
Чис т ин* перша. Зігчта нозологія

дин, активує інші БЛР; зумовлює дегрануляцію базофільних гранулоцитів,

активізує хінінову систему.
5. Активація і вивільнення протеолітичних ферментів тканин — катеп-
синів і тканинної гіалуронідази.
6. Дегрануляція базофільних гранулоцитів, на яких сорбовані IgE, внаслі­
док приєднання до імуноппобулінів антигена. При цьому базофільні грану­
лоцити вивільняють дві групи біологічно активних речовин: і) синтезованих,
попередньо зв’язаних з гранулами — гістамін, гепарин, брадикінін, серо­
тонін, фактор хемотаксису нейтрофільних гранулоцитів, запальний фактор
анафілаксії, ферменти; 2) утворюваних у процесі дегрануляції з компонентів
мембрани — лейкотріени LTC^ LTE4, LTD4 (суміш цих трьох лейкотрієнів —
це повільно реагуюча субстанція анафілаксії — ПРСА), LTB4 (еозинофільний
хемотаксичний фактор — ЕХФ), різні за дією (активуючі та пригнічувальні)
простагландини; фактор агрегації тромбоцитів (ФАТ). Гістамін через рецеп­
тори Н, і серотонін, подібно до брадикініну, підвищує проникність стінки
судин, скорочує м’язи бронхів, кишок, матки, спричинює біль, свербіння,
печію, шок і некроз, впливає на інші нервові рецептори. Водночас вплив
гістаміну иа рецептори типу Н2 зумовлює протилежний ефект. Гепарин пе­
решкоджає зсіданню крові, гальмує вироблення антитіл, хемотаксис, ПРСА
зумовлює поступове, але тривале скорочення м’язів бронхів, що має важливе
значення в патогенезі бронхіальної астми. Вивільнення гістаміну й серотоні­
ну відбувається в процесі розпаду тромбоцитів і базофільних гранулоцитів.
7. Перекисне окислення ліпідів. Відомі дві групи ліпідних БАР, які беруть
участь в алергії: 1) похідні фосфоліпідів (похідні 1-алкіл-2-ацетилфосфати-
дилхоліну), зокрема фактор активації тромбоцитів; 2) продукти перекисного
окиснення похідних арахідонової (ейкозатетраєнової) кислоти — е й к о з а -
н ої ди. Перекисне окиснення арахідонової кислоти може відбуватися двома
шляхами: перший — ліпооксигеназний — під впливом ферментів ліпоокси-
геиаз утворюються л е й к о т р і є н и —■ представники двох груп: лейкотріе-
ии В і лейкотрієни С, D, Е (сульфолейкотрієни). Останні утворюються в
разі перенесення цистеїнової сульфогрупи від глутатіону. Спазм бронхів при
бронхіальній астмі зумовлює ПРСА, яка е лейкогрієном D4 (5-гідрокси-6-
цистеїнгліцил-7, 9, 11, 14-ейкозатетраєнова кислота). Другий шлях окис­
нення арахідонової кислоти — циклооксигеназний: під впливом ферментів
циклооксигеназутворюються п р о с т а г л а н д и н и і т р о м б о к с а н и . Про­
стагландини є ендопероксидами, це ШХ32, ПГН^ ПГТ^, ПГЕ2, I irD . З тром-
боксанів відомий Т-хА,.
Ейкозаноїди виявляють різну біологічну даю: П ГБ^ зумовлює знижен­
ня тонусу судин, спазм непосмугованої м’язової тканини матки, бронхів,
лізис базофільних гранулоцитів тощо; ПГЕ сприяє нагромадженню цАМФ
у клітинах, зумовлюючи розслаблення бронхів, зменшення виділення з базо-
фільних гранулоцитів біологічно активних речовин. Фактор активації тром­
боцитів спричинює бронхоспазм і водночас розширює судини зі зниженням
артеріального тиску, зменшує вінцеву течію крові.
166
 Р о з з і л VH- Аз»?га

8. Нагромадження продуктів руйнування клітин крові і тканин, шо я к про­

дукти альтерації додатково активізують механізми запалення.
9. Розпад лейкоцитів і вивільнення лізосомних факторів (див. “ Запалення”).
10. Зміна активності холінестерази і збільшення вивільнення ацетилхоліну.
11. Зміна вмісту електролітів. Підвищення концентрації йоиів калію і
кальцію призводить до зміни збудливості тканин.
Усі системи БАР пов’язані між собою насамперед механізмами взаємо-
активізації, однак діють також механізми гальмування. У визначенні харак­
теру алергічних реакцій особливого значення можуть набувати окремі сис­
теми БАР: 1) залежні від базофільних гранулоцитів (анафілаксія, бронхіаль­
на астма, кропив’янка); 2) залежні від комплементу (васкуліт, пневмонпг);
3) цитотоксичного типу (васкуліт, пурпура).
Патохімічиа стадія алергічних реакцій сповільненого типу. За алергічних
реакцій сповільненого типу активізуються ті самі системи БАР, я к і в разі
реакцій негайного, гуморального, типу. Алергічні ж реакції сповільненого,
клітинного типу мають важливі особливості: реакція гіперчуїливості сповіль­
неного, типу відбувається у разі безпосереднього контакту лімфоцита з ан­
тигеном. Якщ о антиген е компонентом клітини, то до цієї клітини при­
кріплюються Т - або В-кілери і призводять до загибелі клітини-мішені. Кілср
виділяє перфорин, який, подібно до компонентів комплементу, занурюється
в мембрану клітини або бактерії і полімернзується, утворюючи в мембрані
наскрізні канали, що призводить до ш видкої загибелі клітини-міш ені
■Під час контакту з антигеном Т-лімфоцити виробляють лічф окіни, які
є б ологічно активними речовинами. За допомогою лімфокіиів Т-лімфоцита
керують функцією інших лейкоцитів. Лімфокіни бувають стимулювавьними
й гальмівними. Залежно від того, на які клітини вони діють, виділяють п ’ять
груп лімфокінів.
1. Група А — лімф окіни, я к і впливають на макрофаги: фактор інгібуван­
ня міграції макрофагів (М ІФ ); фактор агрегації макрофагів (МАФ); фактор
хемотаксису макрофагів (ХФ); фактор резистентності макрофагів. ХФ спри­
чинює, а М ІФ пригнічує міграцію макрофагів у тканини, що призводить до
їхнього нагромадження у вогнищ і реакції.
2. Група Б — лімфокіни, я к і впливають на лімфоцити: фактор бласттранс-
формації; фактор допомоги (фактор хелперів); фактор посилення; фактор
супресїї; фактор переносу (Лоуренса) та ін. Фактор хелперів сприяє залу­
ченню в імунну відповідь В- і Т-лімфоцитів інших субпопуляцій, фактор
супресії, навпаки, гальмує імунну відповідь або запобігає їй. Фактор бласт-
трансформації зумовлює трансформацію інших лімфоцитів, активізуючи
синтез нуклеїнових кислот. Особливий інтерес викликає фактор переносу;
його виділяють з лімфоцитів сенсибілізованого антигеном організму. Після
введення його в десенсибілізований організм з’являються лімфоцити, здатні
специфічно реагувати з антигеном. Фактор переносу може набути широкого
застосування у лікуванні хворих на ім унодеф іц иті хвороби.
3. Група В —■лімфокіни, що впливають на гранулоцити: хемотаксичний
фактор; фактор інгібіції. Хемотаксичний фактор зумовлює, а фактор інгібіції
167
Ч а я н н і перша. Загальна нозологія

пригнічує еміграцію лейкоцитів, що, як і за дії МІФ, може сприяти накопи­

ченню лейкоцитів у вогнищі реакції.
4. Група Г — лімфокіни, які впливають на клітинні культури', інтерферон,
що пригнічує синтез нуклеїнових кислот і захищає клітину від вірусних ін­
фекцій; фактор, який пригнічує проліферацію клітин культури тканин, та ін.
5. Група Д — лімфокіни, що діють у цілісному організмі: фактори, що
спричинюють шкірну реакцію і сприяють підвищенню проникності стінки
судин, розвитку набряку, проникненню лейкоцитів у тканину. Під впли­
вом лімфокінів навколо антигена протягом кількох годин накопичуються
лейкоцити — макрофаги, лімфоцити, гранулоцити, змінюється проникність
стінки судин і розвивається запальний процес. В імунокомпетентній тканині
(лімфатичні вузли, селезінка та ін.) спостерігається бластгрансформація, ак­
тивізація синтезу антитіл і утворення Т-лімфоцитів. З факторів, які утворю­
ються лімфоцитами, виділяють групу інтерлейкінів (ІЛ-1, 1Л-2, ІЛ-3, ІЛ-4,
ІЛ-5, ІЛ-6).
В організмі існують механізми дезактивації біологічно активних речовин і
захисту органів-мішеней від їхнього впливу. ■
1. Припинення секреції БАР: цАМФ гальмує дегрануляцію базофільних
гранулоцитів, кортизон пригнічує активацію лізосом і утворення лізосомних
ферментів.
2. Пригнічення БАР (протеолітичних ферментів крові — трипсину, плаз­
міну, калікреїну, а також комплементу). а 2-Макроглобулін (а 2-М ) — інгібітор
протеолітичних ферментів ЛІЗОСОМ лейкоцитів І КІНІНОВОЇ системи; в'-ан ти -
трипенн — інгібітор трипсину й хімотрипсину; антитромбін III і а 2-анти-
плазмін пригнічують протеолітичні ферменти крові, гальмуючи системи ко­
агуляції, фібринолізу і комплементу; гістамін через рецептори Н 2 гальмує
активність Т-кілерів, секрецію лімфоцитами лімфокінів. Інгібітор продукції
ейкозаноїдів, ліпомодулін, пригнічує фосфоліпазу яка вивільняє арахідо­
нову кислоту з ліпідів мембран. Інгібітором широкого спектра дії є гепарин.
3. Руйнування БАР. Існують системи руйнування всіх БАР. Цю функцію
виконують ферменти з відповідною специфічністю: гістаміназа, карбокси-
пептидази, протеази, холінестерази; ферменти руйнування всіх ейкозаноїдів,
наприклад арилсульфатазн А і В, руйнують за гіоефірним зв’язком лейкотрієн
D4у складі ПРС4; супероксиддисмутаза (внутрішньоклітинний фермент), це-
рулоплазміи (у крові й міжклітинній рідині) руйнують супероксидний аніон
■Of, що є небезпечним окисником під час вільнорадикального окиснення.
Особливе місце в системах пригнічення і руйнування БАР посідають
еозинофільні гранулоцити. Вони містять гістаміназу, арилсульфатазу та інші
системи руйнування ейкозаноїдів, так званий великий білок еозинофілів, за
допомогою якого вони дезактивують найрізноманітніші речовини.
4. Захист клітин-мішеней від впливу БАР за допомогою контррегулятор
них гормонів — антагоністів БАР (адреналіну, гідрокортизону) або зміною
функціонального стану клітин (наркозу).
5. Дезактивація і запобігання впливу БАР за допомогою контррегуляторних
субпопуляцій хелперів і супресорів, а також лімфокінів.

168
 Розділ VII. Алергія

Існування механізмів дезактивації БЛР показує, шо алергічна реакція

розвивається тоді, коди секреція БАР під впливом комплексу антиген—
антитіло перевищує можливості систем дезактивації БАР і захисту клітин або
коли антитіла і Т-кілери безпосередньо ушкоджують клітину.
Якщо біологічно активних речовин утворюється більше, ніж може бути
дезактивовано власними системами організму, спостерігається лавиноподібне
наростання алергічного процесу з розвитком шоку. Це пов’язано зі здатністю
одних БАР активувати утворення інших без участі комплексу анти ген­
амтитіл о. Цим, очевидно, можна пояснити розвиток тяжких алергічних
реакцій на порівняно малі завершальні дози антигена.
Інтенсивність утворення БАР залежить від кількості комплексів
антиген—антитіло. Можливість розвитку алергічної реакції після введення
надзвичайно малих сенсибілізуючих доз антигена пояснюється тим, шо на
одну молекулу антигена виробляється близько 100 000 молекул антитіл.
Тобто, в сенсибілізованому організмі є достатня кількість антитіл для реакції
з порівняно великою завершальною дозою антигена. Інтенсивність утворення
БАР залежить також від стану і спадково зумовлених можливостей систем,
які утворюють БАР. Ці системи за функціональними особливостями, а іноді й
якісно відрізняються в різних організмах. Отже, у двох індивідів з однаковими
характеристиками імунологічної стадії алергічна реакція в патохімічній стадії
може бути різною.
Патофізіологічна ст адія алергічних реакцій, або стадія функціональних
і структурних розладів. Функціональні та структурні розлади в органах
під час алергії можуть розвиватися внаслідок прямого ушкодження клітин
лімфоцитами-кілерами й гуморальними антитілами, дії біологічно активних
речовин, індукованих комплексом антиген—антитіло, а також повторно як
реакція на первинні алергічні зміни в будь-якому органі.
Розлади, різні за формою і ступенем тяжкості, зумовлені комплексом
антиген—антитіло, в системах організму виявляються по-різному.
Система кровообігу. Під час алергії змінюється робота серця,
знижується артеріальний тиск, різко порушується проникність судин. Може
спостерігатися раптова асистолія, яку в експерименті вдається викликати
введенням брадикініну. Зниження артеріального тиску зумовлене переважно
дією брадикініну й ацетилхоліну, а також гістаміну, серотоніну, деяких
простагландинів. Біогенні аміни та брадикінін підвищують проникність
стінки судин, а під час алергії у багатьох випадках розвивається набряк.
Поряд з розш иренням судин спостерігається їхній спазм у деяких органах.
Так, у кролів алергічна реакція виявляється як спазм судин легень.
Органи дихання. Кініни, серотонін, гістамін, ПРСА спричинюють ско­
рочення непосмугованої м ’язової тканини бронхів. Спазм бронхів призво­
дить до порушення вентиляції легень, кисневого голодування.
Система крові. Алергія активізує систему зсідання крові через активацію
фактора Хагемана, протизсідальну — завдяки вивільненню гепарину, фібри-
Нолітичну — перетворенням плазміногену на плазмін. Сумарний ефект по­
рушення зсідання крові неоднаковий на різних рівнях кровоносного русла.
169
Ча с т и н » перша. Загата нозологія

Під час анафілактичного шоку кров у аорті й великих судинах має понижену
здатність до зсідання, тоді як у капілярах спостерігається тромбоз.
Нервова система. Біологічно активні аміни й кініни за нормальних умов
є медіаторами больової чутливості. Навіть у дуже малих кількостях вони
викликають біль, печію, свербіння, можуть впливати на інші нервові рецеп­
тори в кровоносних судинах і тканинах.
“Шоковий орган”. У різних видів тварин найбільші порушення спостері­
гаються в різних органах. Орган, який найбільше уражується на тлі алергії,
назвали шоковим. У людей, як і у гвінейських свинок, “шоковим органом”
є легені, в яких спазмуються бронхіоли та порушується легеневий крово­
обіг.
Механізми формування алергічних реакцій. Крім алергенів, у виникненні
алергічних реакцій має значення стан організму. У зв’язку з цим розрізняють
два основних види алергії: у первісно здорових людей і у хворих.
Алергія у здорових людей за нормального утворення антитіл і БАР спри­
чинюється надмірною кількістю антигена; її механізм полягає у перенапру­
женні імунної системи і систем утворення БАР. Встановлено, що кількість
антигенів, що надходять в організм у природних умовах, дуже мала, і над­
мірною для нормальної здорової людини може бути вже 0,1 мл сироватки
коня.
Можливість розвитку алергії в здорових людей зумовлена, очевидно, пе­
реважанням сумарної потужності систем утворення БАР під впливом вели­
кої кількості комплексів антиген—антитіло над системами дезактивації БАР.
Причиною такої нерівноваги є те, що системи продукції БАР і протилежні
їм системи дезактивації БАР формувались як різні фактори природного до­
бору. Еволюція зумовила формування таких систем, які можуть реагувати
викидом БАР на потрапляння в організм навіть одиничного мікроорганізму.
Оскільки збудник (антиген) може проникнути в організм у будь-якому місці,
то і антитіла та пов’язані з імунними механізмами системи продукції БАР
(наприклад, базофільні гранулоцити) мусили бути присутніми в усіх ткани­
нах організму. А як відомо, для повного забезпечення усіх тканин антитілами
організм виробляє в середньому 100 000 молекул антитіл на одну молекулу
антигена. Крім того, всі ділянки організму забезпечені системами продукції
та активації БАР. Сумарна здатність усіх базофільних гранулоцитів організму
до викиду біогенних амінів у разі одномоментної деірануляції велика.
Отже, генералізація активації БАР завжди смертельно небезпечна і при­
зводить, зокрема, до розвитку шоку.
Однак природний добір зумовив малі функціональні можливості систем
дезактивації, здатних знешкоджувати порівняно невеликі дози БАР, оскіль­
ки в організм у природних умовах потрапляє невелика кількість (за масою)
інфекційного антигена. З точки зору інфекційності 1000 мікроорганізмів мо­
же бути гігантською дозою у випадку особливо небезпечних інфекційних
хвороб. Але коли цю кількість мікроорганізмів зважити на терезах, то стане
зрозумілим, що абсолютна їхня маса незначна, хоча саме маса мікроорганіз-
170
 Р о Ї д і л VII. КяпЛа

мів дорівнює кількості анти гена, з якою утворюється відповідна кількість

комплексів антиген—антитіло й активується кількість БАР, на яку й розрахо­
вані системи дезактивації БАР. Цим і пояснюється переважання потенційної
потужності систем утворення БАР над системами їхньої дезактивації.
Виникає практичне запитання, яка найменша кітькість актиге на вже
спричинить алергію, оскільки ця його доза дорівнює кількості БАР, шо пе­
ревищить потужність систем дезактивації БАР. Відомо, що завершальна доза,
здатна викликати в здоровому організмі смертельний анафілактичний шок,
приблизно в 10 разів перевищує сенсибілізуючу дозу, яка становить Ш"* мл
(0,07 мкг білків) сироватки коня. Ці фактично дуже малі дози і е надлишком
анти гена для здорової людини. А в сучасних умовах навантаження антигеном
можливе значно більше, зокрема в разі введення знеболювальних речовин,
антибіотиків тощо. Так, парентеральне введення 2 мл 2 % розчину новокаїну
чи лідокаїну сенсибілізованій людині можуть спричинити в неї смертельний
анафілактичний шок.
Алергія у хворих або в осіб з прихованими порушеннями може розвинутися
під впливом звичайних і навіть зменш ених доз антигена, від яких здорові
не захворюють. Основою цього є спадкові або набуті порушення механізмів
кожної з трьох стадій алергічних реакцій.
В і м у н о л о г і ч н і й с т а д ії сприяють розвитку алергії такі обставини:
1) полегшене проникнення антигена в організм, наприклад у разі підвище­
ної проникності стінки судин, слизової оболонки бронхів; 2) сповільнене
і лінування алергена; 3) поруш ення регуляції імунних реакцій з боку Т-суп-
ресорів, яке зумовлює посилене утворення імуноглобулінів, особливо IgE;
4) зрив іх тіо л о гіч н о ї толерантності й утворення авто антитіл; 5) недостатність
імунних реакцій проти інф екційних антигенів, виникнення повторних
інфекцій або хронічного інфекційного процесу, який супроводжується
алергією через надмірне утворення інфекційних антигенів. Така ситуація
виникає, наприклад, у разі дефіциту Т-лімфоцитів, але за збереження
здатності виробляти гуморальні антитіла. Стимуляція імунокомпетентних
клітин у цьому разі сприяє ліквідації інфекційного процесу і водночас —
припиненню алергічної реакц ії
У п а т о х і м і ч н і й с т а д і ї алергічних реакцій може посилюватися
утворення й активація БАР, вивільнення БАР, наприклад, за зростаючої
дегрануляції базофільних гранулоцитів. Порушення систем дезактивації та
пригнічення БАР спостерігаються за недостатнього утворення інгібіторів БАР,
наприклад у випадку набряку Квінке, який розвивається в разі спадкового
дефіциту інгібітора калікреїну і комплементу; нестачі ферментів, які руйнують
БАР; порушення функцій органів, що дезактивують БАР.
У п а т о ф і з і о л о г і ч н і й с т а д і ї алергічні реакції розвиваються легше
в осіб з дефіцитом гормонів і речовин, які є контррегуляторними щодо
флогогенних (шо зумовлюють запальну реакцію) БАР — катехоламінів,
глікокортикоїдів, кортикотропіну, а також в осіб з підвищеною чутливістю
клітин-мішеней до дії БАР.

171
Ча с т и н а перш». Залиімя нозологія

АЛЕРГІЧНІ РЕАКЦІЇ НЕГАЙНОГО ТИПУ

Анафілактичні реакції І типу (за Кумбсам і Дж емам). Анафілак­

сія (анафілактичні реакції, які розвиваються у випадку спадкової схильності до
анафілаксії і які дехто з авторів називають атопічними). Відкрили це явище —
стан зниженої стійкості проти анти гена після імунізації — Портьє і Ріше
в 1902 р. Анафілаксія — ефект, протилежний профілаксії, тобто захисному
ефекту імунізації.
Останнім часом розкриті молекулярні механізми регуляції імунної сис­
теми, які призводять до розвитку анафілактичних алергічних реакцій (днв.
“Особливості регуляції імунологічної стадії алергічних реакцій”, с. 161).
Особливістю п а т о х і м і ч н о ї с т а д і ї анафілаксії є першочергова де-
ірануляція базофільних гранулоцитів і подальша активація БАР. У перебігу
анафілактичних реакцій спостерігаються рання і пізня фази. Ранні вияви
анафілаксії спричинюються БАР, які швидко активуються, зокрема БАР ба­
зофільних гранулоцитів. Пізні анафілактичні порушення в тканинах розвива­
ються внаслідок приєднання лейкоцитів до вогнища алергічного запалення.
Анафілактична реакція може бути генералізованою (анафілактичний
шок) і місцевою (кропив’янка, феномен Овері).
Анафілактичний шок у класичному варіанті відтворюється у гвінейських
свинок, сенсибілізованих кінською сироваткою. Мінімальною сенсибілізу­
ючою дозою сироватки є 1(Н мл (0,07 мкг білків), мінімальна завершальна
доза приблизно в 10 разів більша. Через 5—10 днів після введення сенсибілі­
зуючої дози у відповідь на завершальне введення антигена розвивається ана­
філактичний шок. Максимальна реакція спостерігається за два тижні після
сенсибілізуючої ін’єкції.
М е х а н і з м анафілактичного шоку полягає в тому, що після введення
сенсибілізуючої дози антигена відбувається вироблення й поширення антитіл,
зокрема IgE і IgG4. Антитіла сорбуються на клітинах органів і тканин, насампе­
ред на базофільних гранулоцитах. Після введення завершальної дози антиген
потрапляє в кров, потім у тканини різних органів, реагуючи з гуморальними
антитілами й лімфоцитами. Оскільки імуноглобуліни сорбовані на базофіль­
них гранулоцитах та інших клітинах, починається їхня масова дегрануляція,
виквд гістаміну, серотоніну, активація інших біологічно активних речовин.
Перебіг анафілактичного шоку в різних видів тварин неоднаковий, що
пов’язано насамперед з тим, який життєво важливий орган уражується в цьо­
го виду більше, тобто є “шоковим”. У собак, наприклад, відбувається спазм
м’язів — стискачів печінкових вен і застій крові в печінці, спостерігається
різке зниження артеріального тиску. У кролів головною ланкою в патогенезі
шоку є спазм легеневих артерій і пов’язане з ним різке розширення правої
половини серця.
Картина анафілактичного шоку в людини збігається з виявами анафілак­
сії у гвінейської свинки — відбувається спазм бронхіол, порушення венти­
ляції легень, знижується артеріальний тиск, температура тіла, порушується
зсідання крові.
172
 Р о з д і л VH- К м упл

Бронхіальна астма — хвороба, за якої у відповідь н а дію алерген» роз­

виваються спазм і набряк слизової оболонки бронхіол, гіперсекреція слизу,
який накопичується у бронхах. Порушується вентиляція легень і газообмін,
виникає тяжка задишка. Приблизно в SO % випадків бронхіальну астму зу­
мовлює компонент кімнатного пилу, що є вуглеводом — продуктом природ­
ного або бактеріального розпаду целюлози з бавовни. Цей алерген властивий
лише житловим приміщенням. Також з’ясувалося, що для 8S % дітей, хворих
на бронхіальну астму, алергеном є кліщ Dermatophagoides, який міститься в
домашньому пилу. У решті випадків бронхіальну астму спричинюють інші
алергени (пилок рослин, злущений епідерміс, шерсть тварин), речовини, які
потрапляють в організм парентерально, а також ентерально, зокрема й деякі
лікарські засоби •— ацетилсаліцилова кислота, антипірин, морфін тощо.
В і м у н о л о г і ч н і й с т ад і ї бронхіальної астми велике значення мають
IgE. У хворих на бронхіальну астму збільшений синтез імуноглобулінів цьо­
го класу. їх виявлено в бронхіолах, де вони можуть реагувати з вдихуваним
алергеном.
У п а т о х і м і ч н і й с т ад і ї бронхіальної астми важливу роль відіграють аце­
тилхолін, ПРСА, гістамін, П Г Р ^ та інші біологічно активні сполуки. Має
значення також нестача ПГЕ. П оряд з П РСА тривалий спазм бронхів зумов­
лює фактор активації тромбоцитів.
' Під впливом комплексу БАР відбуваються спазм бронхіол, накопичення
в’язкого слизу в них і набряк слизової оболонки, що призводить до звуження
і навіть перекриття просвіту бронхіол.
Має значення також зниж ення синтезу адреналіну й гідрокортизону —
гормонів, які є контррегуляторними щодо ацетилхоліну й гістаміну.
Полніаз (від латин, pollen — пилок) — це сінна гарячка і сінна астма,
яків за видом алергенів є пилковою алергією. Алергенами є пилок та ефірна
олія рослин.
Сироваткова хвороба. Під цією назвою Пірке й Ш ик описали в 1905 р.
патологічні явищ а, що виникають інколи у хворих після парентерального
введення з лікувальною метою чужорідної сироватки. Хвороба може розвину­
тися не лише після повторного, а й разового введення великої кількості сиро­
ватки, коли її білки зберігаються в тканинах до появи антитіл проти них.
Ідіосинкразія (від ірец. idios — особливий, незвичайний і synkrasis — змі­
шування) — своєрідна суміш соків організму. Під ідіосинкразією розуміють
особливу чутливість деяких людей до окремих харчових речовин або лі­
карських засобів. Вважали, що, на відміну від анафілаксії, ідіосинкразія може
зумовлюватись речовинами неантигенної природи, однак тепер такі випадки
відносять до параалергії (див. с. 180).
Цитотоксичні реакції I I т ипу (за класифікацією Кумбса і Джелла) в
і м у н о л о г і ч н і й с т а д і ї здійснюються антитілами до антигенів на поверх­
ні мембран клітин. Це можуть бути як власні антигени клітин, так і антигени
різного походження, що прикріпилися до клітин. Антитілами є імуноглобулі-
ни IgM та IgG, оскільки вони призначені для захисту крові та міжклітинного
простору, де містяться у вільному стані в найвищій концентрації й активізують
173
Ча с т и н а перша. Загальна нозологія

комплемент. За появи в крові чи тканинах клітин, на поверхні яких є антиген,

саме ці імуноглобуліни (М і G) взаємодіятимуть з такими носіями анти гена
і руйнуватимуть їх за допомогою комплементу. IgE та IgA також реагують з
антигеном, але їх у вільному стані дуже мало, оскільки IgE фіксовані на базо-
фільних гранулоцитах, IgA виведені в секрети і не активізують комплемент.
Імуноглобуліни взаємодіють з антигеном своїми специфічними детермі­
нантами на Fab-фрагментах молекули, від чого на константному фрагменті
Fc молекул цих імуноглобулінів активізуються рецептори для комплементу,
фагоцитів, лімфоцитів та різних систем БАР.
М е х а н і з м и цитолізу за цитотоксичних реакцій: комплементзалежний
цитоліз — активізація комплементу імунним комплексом на поверхні клїги-
ни-мішені; ангитілозалежний фагоцитоз клітин-мішеней завдяки опсонічній
дії цитотоксичних антитіл і фрагментів активізованого комплементу, зокрема
Ся і См; антитілозалежна клітинна циготоксичність (АЗКЦ). Комплекс ци­
тотоксичних антитіл з антигеном на мембранах клітин-мішеней активізує не
тільки фагоцити, а й К-клітини (кілери-клітини) — макрофаги, лімфоцити,
моноцити, гранулоцити), зокрема прикріплення великих гранулярних лімфо­
цитів і NK-клітин, які спричинюють цитоліз клітин-мішеней перфорином,
що руйнує мембрани клітин як комплемент, полімеризуючися в мембрані й
утворюючи в ній отвори.
Цитотоксичні реакції в нормі забезпечують стан імунітету, руйнуючи
збудників інфекційних хвороб без пошкодження організму. Цитотоксичні
імунні реакції перетворюються на алергічні: 1) у разі появи в організмі ан­
тигенів, здатних приєднуватися до мембран клітин організму (це гаптени,
зокрема й лікарські засоби: антибіотики, хінін, сульфаніламіди, саліцилати);
2) під дією алергізуючих факторів (див. с. 155), зокрема холоду (холодова ге­
молітична анемія), тепла (теплова гемолітична анемія), хімічних і біологічних
алергізуючих факторів; 3) під час розвитку автоімунних хвороб (див. с. 178),
зокрема в разі синдрому Гудпасчера, коли автоімунна цитотоксична реакція
уражує базальні мембрани як нирок, так і легень. За васкуліти геморагічного
(хвороба Шенлейна—Геноха) автоімунний цитотоксичний процес підвищує
порозність базальних мембран капілярів, що призводить до вазопатії, а в
ЗО % хворих може доповнюватися нефропатією. Так зване надгостре відторг­
нення трансплантата (за антигенної несумісності ГКГС І класу і за експресії
в нирках антигенів АБО) також є не реакцією ГСТ, як інші форми трансплан­
таційного імунітету, а органоспецифічною цитотоксичною реакцією.
Феномен Артюса. Імунокомплексні реакції Ц І типу. Алергічні реакції III
типу (за класифікацією Кумбса і Джелла) спричинюються імунними комп­
лексами, які утворюються в крові та міжклітинному просторі всіма класами
імуноглобулінів (найбільше IgM та IgG, у певних умовах — IgA, найменше
IgE), що перебувають у вільному стані. Саме у феномені Артюса антитіла
(IgM та IgG) є преципітуючими, преципітати нерозчинні і накопичуються в
місцях утворення.
В п а т о х і м і ч н і й с т ад і ї алергічних реакцій III типу насамперед має
значення активізація комплементу, наступна інфільтрація фагоцитами діля­
нок тканини з преципітованими комплексами антиген—антитіло.
174
 Р о з д і л у » . ЛлцИ»

Феномен Артюса описаний Н.М . А рпосом і М. Бретон у 1903 р. Після

внугрішньошкірного введення антигена сенсибілізованому кролику за годи­
ну з’являється набряк і почервоніння. За 12 год може розвинутися геморагіч­
ний некроз. Імунокомплекси утворюються в тканині на місці введення аи-
тигена, периваскулярно і в судинній стінці. Алергічні реакції за механізмом
феномена Артюса розвиваються на повторне введення повних антигенів,
наприклад протиправцевої сироватки, актирабічної вакцини. Такий самий
механізм мають алергічні ушкодження легень у разі повторного вднхування
алергенів, зокрема й мікозного походження: “легеня фермера” на антигени
мікрополіспори з плісеневого сіна, на антигени інших паразитичних грибів,
зокрема роду Aspergillus; професійні алергічні ушкодження органів дихання
антигенами шкіри коней у конюхів, відповідними антигенами птахів у пташ­
ників, іншими антигенами біологічного оточення людини.
Під час реакції антиген—антитіло утворюються не тільки преципітати, а й
розчинні комплекси, що розносяться з кров’ю і здатні спричинювати імуноком-
плексні хвороби. Ці комплекси приєднуються до стінок судин, до Fc-рецегпорів
макрофагів, C R l-рецептора еритроцитів. Розчинні комплекси активують БАР,
комплекси з IgM та IgG — комплемент класичним шляхом через його фракцію
Clq, комплекси з IgA і IgE — альтернативним шляхом через Сл-фрагмент комп­
лементу. Активуються також інші БАР, фагоцитоз, розвивається запалення.
Імунокомплексні хвороби виникаю ть за такими м е х а н і з м а м и : 1) збіль­
шення утворення імунних комплексів; 2) збільшення частки розчинних ком­
плексів; 3) зменш ення очиш ення організму від імунних комплексів. У біль­
шості хвороб механізми їхнього розвитку є комбінованими. Розглянемо ці
механізми детальніше.
Утворення імунних комплексів збільшується в разі надходження в ор­
ганізм або утворення в ньому антигена. Введення антигена може відбуватися
на виробництві, в побуті через вдихування пилу з алергенами, за введення
алергогенних лікарських засобів (сироватка, знеболювальні засоби, антибіо­
тики тощо). Збільшується утворення в організмі інфекційних антигенів під
час хронічних інфекцій, трансплантації та переливання крові, ввгоімунних
хвороб (системний червоний вовчак, ревматизм тощо).
Розчинних комплексів утворюється більше в разі переважання антигена
над кількістю антитіл, збільшення IgA, порушення IgM, IgG та недостатності
комплементу.
Зменш ення очищення (кліренсу) організму від імунних комплексів від­
бувається в разі: недостатності та дефектів комплементу (спадкових змін бу­
дови або підвищеного споживання, наприклад, під час опіків); недостатності
функцій фагоцитів і зменш ення їхньої кількості; порушення C R l-рецептора
еритроцитів, яким еритроцити приєднують імунні комплекси; порушення
імуноглобулінів, зокрема й детермінанти для активізації комплементу і сти­
муляції фагоцитозу на Fc-фрагменті. Проти фракцій комплементу, рецеп­
торів клітин можуть вироблятись автоантитіла, що також гальмує видалення
імунних комплексів.
Стимулювальні та гальмівні (паторегуляторні) алергічні реакції У тину.
Встановлено, що антитіла можуть вироблятися проти гормонів, медіаторів,
175
Ча с т и н а дерма . Запита нозологія

інших БАР, а також проти клітинних рецепторів для цих сполук. Оскільки
ці речовини і рецептори для них виконують важливі регуляторні функції,
то і сполучення антитіл з ними і їхніми рецепторами може призвести до
порушення регуляції та розвитку хвороб. З ’ясувалося, що імунні механізми
можуть сприяти як шкідливій для організму стимуляції певних функцій, так і
гальмуванню необхідних йому функцій. При цьому в організмі виробляються
автоактитіла до регуляторних речовин та їхніх рецепторів.
Стимулювальні алергічні реакції можуть виникати шляхом: 1) вироблення
антитіл до рецепторів клітин, призначених для стимулювального гормону
або БАР (антитіло специфічно діє на рецептор, який активізується, і че­
рез нього збуджується клітина так, як і під час дії нормального гормону);
2) вироблення антитіл до рецепторів, призначених для гальмівного гормону,
блокади антитілами цих рецепторів, що перешкоджає гальмуванню функції
клітини і сприяє її підвищенню.
Стимулювальні антитіла фактично імітують дію стимулювального гормо-
на, але продукція їх не підпорядковується нормальній регуляції. В нормі
вироблення гормону вчасно зменшується або припиняється за рахунок зво­
ротного зв’язку з посиленням функції стимульованого органа чи тканини.
Однак лімфоцити не мають такого зворотного зв’язку з функцією органа,
який вони ушкоджують. Імуноцити продовжують і навіть збільшують синтез
своїх сгимулювальних антитіл, що призводить до розвитку хвороби тим тяж ­
чої, чим важливіший регуляторний механізм ушкоджується.
Установлено, що саме такий механізм становить патогенез дифузного
токсичного зоба, за якого виробляються 2 типи автоантитіл до рецептора
фолікулярних ендокриноцнгів (тироцитів) для тиротропіну. Надмірне вироб­
лення тироксину стимулюють автоантитіла до гангліозидної частини рецеп­
тора, гіперплазію залози спричинюють автоантитіла до його білкової частини.
Відомі випадки, коли у хворого виробляється тільки одне з цих автоантитіл, і
розвивається або тиреотоксикоз без гіперплазії щитоподібної залози, або ди­
фузна гіперплазія залози без гіперфункції, що відома як спорадичний зоб.
Стало відомо, що розвиток різних хвороб відбувається за стимулюваль-
ннм алергічним механізмом. Наприклад, стимулювальні антитіла, які спри­
чинюють мікронодулярну гіперплазію кіркової речовини надниркових залоз,
або інсулінміметуючі антитіла, які активізують інсулінові рецептори на клі­
тинах і зумовлюють виникнення автоімунної гіпоглікемії..
Гальмівні алергічні реакції. Гальмівна дія антитіл на регуляторні процеси
може здійснюватися шляхом: 1) реакції антитіла з рецептором клітини для
гальмівного фактора, шо активізує механізм гальмування функції клітини;
2) блокади антитілом рецептора клітини для стимулювального фактора, що
заважає нормальній стимуляції і клітина лишається в загальмованому стані
(наприклад, блокада рецепторів кровотворних клітин для гемопоетинів, що
призводить до апласгичної анемії); 3) прямого зв’язування антитіл з гор­
моном чи БАР та їхньої інактивації (наприклад, протиінсулінові антитіла,
які спричинюють одну з форм позапанкреатичного інсулінрезистентного діа­
бету); 4) цитотоксичної дії імуноглобулінів і клітинної цитологічної реакції
176
 Р о з д і л VH. A »tfrie

імуноцитів на клітини — продуценти гормонів або БАР (наприклад, руйну­

вання щитоподібної залози Імунними Т-лімфоцитами в разі зоба Хасшото,
що призводить до гіпотиреозу). Але це порушення гормональної регуляції
здійснюється за допомогою цитотоксичної реакції II типу.
Доведено, що механізм алергічних гальмівних паторегуляторикх реакцій
лежить в основі багатьох хвороб, патогенез яких раніше був невідомий. Так,
автоантитіла блокують р2-адренергічні рецептори в бронхіолах у разі однієї з
форм бронхіальної астми; автоантитіла до нікотинхолінергічного рецептора
моторних бляш ок за myasthenia gravis; автоантитіла до стероїдгідроксилази і
рецептора кортикотропіну (АКТГ) у випадку хвороби Аддісона тощо.

А Л ЕРГІЧН І РЕАКЦІЇ СП О ВІЛ ЬН ЕН О ГО ТИПУ

Алергічні реакції сповільненого типу (за класифікацією Кумб-

са і Джелла) зумовлюються не гуморальними антитілами, а клітинними, на­
самперед Т-лімфоцитами — субпопуляціями кілерів, і медіаторами гіперчут-
ливості сповільненого типу (ГСТ). Ці реакції не вдається відтворити шляхом
пасивної імунізації сироваткою, однак вони розвиваються після пересаджу­
вання життєздатних лімфоцитів або тканини лімфатичних вузлів, селезінки,
а також за допомогою фактора переносу (див. с. 167).
Клітинні реакції сповільненого типу існують, як передбачав Ф.М. Бер-
гет, насамперед для імунологічного нагляду за антигенним складом організ­
му й елімінації мутантних клонів соматичних клітин власного організму. То­
му такі реакції спостерігаються у разі автоалергічних хвороб, відторгнення
гомотраї • *• іантатів.
Велике значення мають алергічні реакції сповільненого типу в разі ін­
фекційної алергії. Класичним прикладом гіперчутливості сповільненого
типу є туберкулінова реакція. У місці введення туберкуліну ознаки реакції
з’являються лиш е за кілька годин. Максимуму реакція сягає через 48—72 год.
Розвивається запалення, яке супроводжується інфільтрацією тканини лейко­
цитами, набряком і гіперемією. М ожливий некроз тканин.
Алергічні реакції сповільненого типу спостерігаються також під час си­
філісу, мікотичних, паразитичних хвороб, вірусних інфекцій. Реакції сповіль­
неного типу можуть зумовлюватися хімічними речовинами. Внаслідок їхнього
контакту зі шкірою розвивається контактний дерматит. Речовини, які спричи­
нюють контактний дерматит, містяться у фарбах, милах, смолах дерев, лаках,
гумі, металах, а також у злаках, бур’янах, насінні бавовнику та інших рослин.
Імунні реакції проти трансплантата. Відторгнення трансплантата відбу­
вається через відмінність антигенів пересадженої тканини від антигенів, до
яких в організмі реципієнта сформувалася толерантність.
За ступенем еволюційної спорідненості розрізняють: алоантигенн (ізо-
антигени) — антигени в осіб одного виду, гетероантигени — антигени осіб
різних видів, ксеногенні антигени — антигени чужорідних, зокрема й штуч­
них речовин.
177
Ча с т и н а перша. Загальна нозологія

Антигенні відмінності у двох неінбредних індивідів одного виду можуть

існувати щодо тисяч антигенів одночасно. Проте не всі вони мають однакову
силу (імуногенність). Найскльніші трансплантаційні антигени кодуються в
локусі 6-ї хромосоми у людини і є антигенами головного комплексу гісто-
сумісності (ГКГС—МНС). Патогенез відторгнення трансплантата відповідає
загальним закономірностям патогенезу алергічних реакцій змішаного типу.
Переважне значення має клітинна реакція сповільненого типу. Гуморальні
антитіла діють за цитотоксичним типом (класифікації Кумбса і Джелла).
Після пересадження опроміненій тварині алогенного кісткового мозку
здорового донора Т- і В-лімфоцити донора починають імунну реакцію проти
тканин опроміненого реципієнта. Цю реакцію називають реакцією транс­
плантата проти господаря.

АВТОАЛЕРПЧНІ ХВОРОБИ

Автоалергічні (автоімунні) хвороби розвиваються внаслідок

утворення антитіл, які можуть взаємодіяти з антигенами власного організму.
Це може відбуватись у разі демаскування антигенів, зняття толерантності та
соматичних мутацій. Оскільки вироблення автоантитіл може бути не тільки
наслідком порушення механізмів імунної системи, а й принципово інших,
зокрема через порушення гістогематичних бар’єрів, за яких імунна система
може лишатися нормальною, термін “автоалергічні” тільки в деяких випад­
ках порушень збігається з терміном “автоімунні”. Крім того, вироблення
автоантитіл може не спричинювати хвороби. Тому потрібний термін “авто-
алергія”, який дозволяє чітко визначити відповідний патологічний процес.
Демаскування антигенів спостерігається у високодиференційованих ор­
ганах (головний мозок, кришталик, яєчко, щитоподібна залоза тощо) у разі
порушення гістогематичних бар’єрів. У цих органах містяться речовини,
які є автоантигенами, оскільки вони в період формування імунологічної
толерантності й надалі були ізольовані від імунної тканини гістогематичними
бар’єрами. Порушення бар’єрів зумовлює демаскування цих автоантигенів і
вироблення проти них автоантитіл.
Демаскування автоантигенів, прихованих усередині біологічних макро­
молекул, виявляється в органах, де спеціалізованих бар’єрів немає. Під впли­
вом фізичних, хімічних і біологічних факторів можливе виявлення потенцій­
но автоантигенних детермінант і виникнення автоалергічної реакції.
Зняття імунологічної толерантності до нормальних компонентів тканин.
Можливе, наприклад, зняття толерантності до гаптенів свого організму піс­
ля заміни носія гаптенів. Відомо, що до великої кількості антигенів сво­
го організму В-лімфоцити нетолерантні. Це пояснюється відмінностями і
умовах формування імунологічної толерантності у Т- і В-лімфоцитів: тількі
Т-лімфоцити проходять формування толерантності в загруднинній залозі,
В-лімфоцити нетолерантні. Однак у нормі В-лімфоцити не виробляють ав
тоантитіл проти компонентів власного організму, оскільки до них толеранті

178
 Р о ї д і л УИ. Aoyrti

Т-лімфоцити. Під час зустрічі з цими антигенами Т-хелпери не активізу­

ються і не вступають у кооперацію з В-лімфоцитами, без чого нетолсрантиі
В-лімфоцити не залучаються в імунну відповідь.
Проте можлива активізація В-лімфоцитів на антиген власного організму
після потрапляння в нього чужих макромолекулярних антигенів, до яких
приєднуються власні. В цьому випадку Т-лімфоцити починають реагувати на
чужі носії антигенів і кооперуватися з В-лімфоцитами, а В-лімфоцити у свою
чергу — на гаптени власного організму, що увійшли в антигенний комплекс
з чужорідним носієм. Очевидно, за таким механізмом мікроорганізми і мак-
ромолекулярні речовини, ЯКІ виконують В Організмі функції НОСІЇВ П.ПТЄНІВ,
здатні індукувати автоімунні хвороби.
В обхід Т-хелперів В-лімфоцити можуть безпосередньо активізувати­
ся великомолекулярними антигенами типу пневмококових полісахаридів
(поліклональні або суперантигени) або отримати стимуляцію після аномаль­
ної експресії власних антигенів ГКГС II класу клітинами, які в нормі не
презентують антиген, наприклад епітеліоцити печінки (гепатоцити).
Щодо багатьох речовин в організмі підтримується імунологічна толерант­
ність, в основі якої лежить низькодозова активізація антигенами Т-супресор-
них функцій лімфоцитів. Несприятливі впливи на організм, а також спадкові
порушення можуть спричинити зниження функції Т-супресорів і імунної
відповіді проти нормального компонента організму.
Зняття імунологічної толерантності можливе в разі імунізації близько-
спорідненими антигенами. Цей феномен може розвинутися за рахунок мікро-
гетерогенності клону імуноцитів і згасання активності супресорів.
Мутації імуноцитів мають особливе значення, оскільки вони можуть ста­
ти причиною розвитку автоімунних хвороб у зв’язку з тим, що призводять до
появи заборонених клонів, які сприймають нормальні компоненти організму
як антигени. Це мутації генів, які кодують детермінанту антитіла, що почи­
нає реагувати з будь-яким власним антигеном організму.
Поява заборонених клонів може відбуватися також іншим шляхом. Ос­
кільки в нормальному організмі у В-лімфоцитів не формується імунологіч­
ної толерантності до антигенів свого організму, мутації первинно можуть
призводити до ослаблення функції Т-супресорів або появи забороненого
клону хелперів. Унаслідок цього нетолерантні В-лімфоцити починають ре­
агувати на нормальні компоненти тканин свого організму. До автоімунних
хвороб, які виникають за цим типом, належать ревматоїдний артрит, систем­
ний червоний вовчак, автоімунна гемолітична анемія і лейкопенія. У хворих
на ревматоїдний артрит спостерігається вироблення антитіл проти власного
гамма-глобуліну крові. У патогенезі системного червоного вовчака основне
значення мають протиядерні автоантитіла, які реагують з компонентами ядер
клітин крові і тканин.
Установлено існування ще двох механізмів розвитку автоімунних хвороб:
1) недостатність антиідіотипових антитіл; 2) зрив розпізнавання “свого” че­
рез рецептори, в ролі яких Т-лімфоцитами використовуються антигени голов­
ного комплексу гістосумісності.
179
 Ча с т и н » перша. Загальна нозологія

Єрне передбачав, що детермінанта антитіла, яка реагує лише з конкретним анти­

геном, мас унікальну будову і сама с своєрідним антигеном — ідіотипом (від грец. ібіси
— своєрідний). Існування антнідіотиповнх антитіл було встановлене також експери­
ментально. Виникло припущення, шо автоімунний процес може розвиватися внаслідок
недостатньої активності клону, який виробляє антнідіотипові антитіла проти якихось
авгоантигіл. Це припущення експериментально підтверджене на прикладі автоімунно­
го ад'ювантного артриту, спричиненого мікобактеріями туберкульозу, які містяться в
ад’юванті Фрейнда* і мають два антигени, схожі з антигенами протеогліканів хрящів
суглобів. Введення тваринам, хворим на ад’ювантний артрит, клонів імуноцитів, шо не­
суть антнідіотипові антитіла проти хрящових антитіл, запобігає розвитку кворобн або
перериває її перебіг (А.Г. Коен).
Та обставина, що антигени головного комплексу гістосумісності використовуються Т-
лімфоцктами як рецептори імунологічного розпізнавання, створює можливість виникнення
помилки розпізнавання на основі різної експресії антигенів цієї системи в клітинних мем­
бранах і особливо на основі порушення селекції клонів імуноцитів за цими антигенами. Ці
механізми діють у разі автоімунних антиген-асоційованих хвороб (див. с. 153). У випадку з
інсулінзалежним діабетом, кали Т-лімфоцити власного організму вбивають р-ендокрнноци-
ти острівців підшлункової залози, доведено чіткий зв'язок з успадкуванням антигенів груп
HLA-DR. Розкрито механізм автоімунного ураження під час інфікування иецитопатогенни-
ми вірусами, якими для мишей є вірус хоріоменінгіту, а для людини — вірус гепатиту. Ці
віруси не спричинюють загибелі інфікованих клітин, однак антигени вірусів експресуються
зараженими клітинами у складі антигенів МНС у своїх мембранах, де в асоційованому виг­
ляді розпізнаються Т-лімфоцитамн, які руйнують інфіковані клітини, спричинюючи тяжку,
іноді смертельну хворобу. Блокада активності Т-лімфоцитів за цнх хвороб поліпшує стан
хворих, але робить їх вірусоносіями. ■,

Соматичні мутації у різних органах можуть призвести до появи клітин,

які мають антигенні властивості щодо власного організму. У більшості ви­
падків це завершується швидкою елімінацією мугованого клону соматичних
клітин навіть без розвитку алергічної хвороби.
Автоімунна патологія частіше спостерігається у жінок. Це пов’язано, як
гадають, з розміщенням генів, що контролюють формування імунокомпе-
тентної тканини, в Х-хромосомі. Оскільки в жінок дві Х-хромосоми, то й
мутації цих генів можуть спостерігатися частіше, ніж у чоловіків.

ПАРААЛЕРГІЯ, ГЕТЕРОАЛЕРГІЯ

Раніше під параалергією розуміли алергічний стан, зумовле­

ний одним алергеном щодо іншого. Майже такий самий зміст мало і понят­
тя гетероалергіі як реакції алергічного типу в організмі, сенсибілізованому
одними речовинами, на завершальне введення інших речовин, частіше бак­
терій або їхніх токсинів.
Доведення того факту, що алергічні реакції обов’язково починаються з
імунологічної стадії, дало змогу А.Д. Адо виділити справжні й несправжні
* Ад'ювант Фрейнда — суміш неорганічного масла, емульгатора (ланолін) і мікобактерій;
' неспецифічно стимулює функцію імуноцитів.

180
 Р о і ? І л VH. A»tfnm

алергічні реакції. Справжні алергічні реакції починаються імунними мехаиі»-

мами і взаємодією антигенів з антитілами. В механізмі несправж ніх алергпошх
реакцій не відбувається реакції алергена з антитілом.
Отже, за сучасними уявленнями, параалергія (алергоїдні реакції) і гете-
роалергія — це група реакцій, за виявами і способами відтворення схожих
на алергію, але які відрізняються від неї відсутністю імунологічної сталії і
реакції антиген—антитіло.
Подібність параалергічних реакцій з алергією пояснюється тим, шо ре­
човини, які спричинюють параалергію, є токсичними для клітин і тканин
або здатні активувати вироблення біологічно активних речовин без взаємодії
з антитілами, зумовлюючи клінічні вияви, подібні до алергй. Тому параалер-
гію здатні спричинювати лібератори гістаміну (речовини, які вивільняють
гістамін з клітин), під прямим впливом яких відбувається дегрануляція базо-
фільних гранулоцитів, а також мікроорганізми та їхні токсини, велнкомале-
кулярні колоїди тощо.
Параалергією варто називати несправжні алергічні реакції, зумовлені
введенням в організм однієї й тієї самої речовини, гетероалергією — реакції
організму, підготовленого однією речовиною, на провокуюче введення іншої
речовини.
Від параалергії та гетеро алергії варто відрізняти перехресні алергічні реак­
ції, які розвиваються в організмі, імунізованому одними мікроорганізмами,
иа введення інших мікроорганізмів, що мають антигени, спільні з першими.
Параалергічні реакції можуть бути місцевими і загальними. Д о місцевих
належить ф еномен Ш вартцмана, до загальних — феномен СанареллІ
Феномен Ш вартцмана спричинюють введенням тварині фільтрату куль­
тури збудників черевного тифу у шкіру, а за добу — внутрішньовенно. На
місці першого введення виникає геморагічно-некротичне запалення. Осно­
вою цього ефекту є сумарна токсична дія ендотоксину збудника черевного
тифу.
Феномен СанареллІ відтворюється внутрішньовенним введенням неле-
тальної дози ендотоксину холерних вібріонів, а за добу — фільтрату культу­
ри кишкової палички. Розвивається тяж ка загальна реакція за типом шоку.
П.Ф. Здродовський показав, що аналогічний феномен відтворюється і за до­
помогою ендотоксинів інших мікроорганізмів. Феномен СанареллІ близький
за механізмом до феномена Ш вартцмана. Обидва феномени мають важливе
значення в механізмі розвитку інфекційних хвороб.

‘ ЗАПОБІГАННЯ АЛЕРГІЇ. ДЕСЕНСИБІЛІЗАЦІЯ

Запобігти розвитку алергічних хвороб можна ізоляцією ор­

ганізму від потенційного антигена, відтворенням специфічної імунологічної
толерантності або імунодепресивних станів.
' Імунологічну толерантність спричинюють введенням новонародженому
або ембріону певного антигена. Її відтворення становить інтерес для транс-

181
 Ч а с т и н * пе р ша . Здгалша нозологія

плантації органів, а також для запобігання реалізації спадкової здатності до

алергічних реакцій на якийсь антиген. У дорослих специфічну імунологічну
толерантність можна забезпечити введенням дуже великих доз розчинного
антигена (параліч Фелтона). Імунодепресивний ефект можна зумовити, при­
гнічуючи вироблення антитіл проти багатьох антигенів. Цього можна досяг­
ти трьома способами; опромінюванням, імунодепресантами, які гальмують
поділ клітин і білковий синтез, і специфічними антилімфоцитними сироват­
ками (АЛС).
У випадку, коли сенсибілізація вже відбулася і почалася алергічна хворо­
ба, можливі такі заходи.
1. Пригнічення синтезу антитіл зазначеними способами.
2. Специфічна десенсибілізація за методом Безредки, що дає змогу вивіль­
нити організм на деякий час від антитіл проти певного антигена, хоча і не
повністю. Механізми зазначеного методу полягають у тому, що десенсибіліза­
цію проводять невеликими дозами антигена, які добирають так, щоб не спри­
чинити тяжких реакцій. Ці дози антигена активують таку кількість БАР, яка
не викликає тяжких пошкоджень в організмі. Але лишається заіроза накопи­
чення БАР у разі повторних введень антигена. Тому повторно дози вводять
через певні інтервали часу, протягом яких в організмі системи дезактивації
БАР інактивують біологічно активні сполуки. Після такого неушкоджуваль-
ного зв’язування антитіл, достатнього для того, щоб чергове введення ан­
тигена не супроводжувалося реакцією, можна ввести основну дозу антигена
без виникнення алергічної реакції. Найчастіше погреба в десенсибілізації за
методом Безредки виникає на введення чужорідних лікувальних сироваток.
Потрібно зазначити, що метод десенсибілізації Безредки мало- або не­
дійовий у разі гіперчутливосгі сповільненого типу (ГСТ), яка опосередко­
вується Т-лімфоцитами.
3. Інактивація біологічно активних сполук. Для цього вводять інгібітори
протеолітичних ферментів, речовини, які зв’язують гістамін, серотонін і т. д.
4. Захист клітин від впливу біологічно активних речовин, а також корек­
ція функціональних порушень в органах і системах (наркоз сприяє захисту
нервової системи, введення спазмолітичних засобів зменшує ступінь звужен­
ня бронхіол тощо).

АЛЕРГІЯ І СПАДКОВІСТЬ

Спадковими є структура й основні властивості імуноцитів і

систем утворення та дезактивації біологічно активних речовин. Тому успад­
ковується схильність до алергії. Однак для виникнення алергічної хвороби
потрібен вплив алергена, без якого спадкова схильність до алергії не реалі­
зується.
- Успадковується також схильність до параалергії, але, на відміну від алер­
гії, можливе і пряме успадкування окремих параалергічних хвороб. У деяких

182
 P o i z i r VH А«угі»

випадках у осіб зі спадковими порушеннями механізмів патохімічної стадії

алергії — систем утворення та дезактивації БЛР, тобто з параалергісю, ос­
тання може виявлятись я к самостійна спадкова хвороба без д ії алергені*.
Наприклад, спадкові порушення pj-адренорецепторів можуть призводити до
значного скорочення бронхіол. Але й у цих людей справжня алергія під д іи о
алергена розвивається значно легше і клінічно виявляється набагато тяжче,
ніж в осіб з нормальними імунологічними і біохімічними механізмами, л
яких алергія за тих самих умов дії анти ге на ие розвивається або спричи­
нюється надлиш ком антигене.

АЛЕРГІЯ І ЗАПАЛЕННЯ

Комплекс антиген—антитіло е флогогенним (що спричинює

запалення) агентом. Коли антитіла або клітини-кілери реагують безпосеред­
ньо з антигенами клітин організму, наприклад у разі цитотоксичних реак­
цій або алергічних реакцій сповільненого типу, комплекс антиген—антитіло
виступає в ролі фактора, що зумовлює первинну альтерацію, з якої почи­
нається запалення. Якщ о з утворенням комплексу антиген—антитіло не від­
бувається прямого уш кодження клітини, то і в цьому випадку стимулюється
патохімічна стадія алергічних реакцій, утворюються ті самі біологічно активні
речовини, які є медіаторами запалення і призводять до вторинної альтерації
(див. “Запалення”).
Отже, комплекс антиген—антитіло належить до факторів (гіпоксія, про­
дукти первинної альтерації тканин, лібератори гістаміну), які можуть за пев­
них умов викликати місцеве або генералізоване утворення біологічно актив­
них сполук — медіаторів запалення і шоку. У зв’язку з цим алергія є таким
варіантом запалення і шоку, який, на відміну від інших запальних і шокових
станів, зумовлюється комплексом антиген—антитіло.
З еволюційного погляду формування систем, які об’єднали імунні ме­
ханізми з механізмами запалення (базофільний гранулоцит, IgE, комплемент,
фактор Хагемана тощо), відіграє важливу роль.
1. Завдяки високій специфічності й чутливості імунних реакцій різко
підвищується чутливість тканин до антигенних флогогенних агентів, насам­
перед мікроорганізмів. Імунна система може відреагувати утворенням біоло­
гічно активних речовин на проникнення одиничних збудників інфекції до
того, як вони почнуть спричинювати альтерацію.
2. Комплемент, протеолітичні ферменти, лізосомні фактори значно поси­
люють ушкоджувальну дію антитіл на мікроорганізми. Оброблення черевно­
тифозних бактерій преципітуючими антитілами може не призвести до їхньої
загибелі, а введення таких бактерій у здоровий організм зумовить зараження.
Водночас додавання комплементу до суспензії бактерій і антитіл призводить
до їхнього лізису і загибелі.

183
 Ча с т и н » перша. Загальна нозологія

АЛЕРГІЯ ТА ІМУНІТЕТ
В основі імунітету в розумінні І.І. Мечникова (як несприй­
нятливості до інфекційних хвороб) лежить функція імунної системи. Вищим
показником імунітету за нормальних умов є те, що повторне надходження
збудника в організм не спричинює захворювання, а завершується пригнічен­
ням і знищенням мікроорганізмів.
Принципова різниця між імунітетом і алергією насамперед полягає в
тому, що ушкодження в організмі за алергії зумовлюється переважанням сис­
тем БАР над природними можливостями систем протиБАР, яке виявляється
навіть у здорових людей на дію надлишкової кількості антигена. Можливість
такого дисбалансу не випадкова і є наслідком, з одного боку, різких факторів
природного добору механізмів вироблення антитіла, з другого — механізмів
БАР, сполучених з імунною системою. Формування імунної системи і сис­
тем БАР відбувається під дією малих кількостей антигена, але дуже інфек­
ційно небезпечного. Таким антигеном є збудники інфекційних хвороб (див.
с. 134,153). Формування систем протиБАР здійснюється під дією абсолютної
кількості інфекційно небезпечного антигена, оскільки саме кількість моле­
кул антигена визначає кількість БАР, які необхідно знешкодити системами
протиБАР. Через те, що абсолютна маса збудника, яка в природних умовах
інфікує організм, дуже мала, потужність систем протиБАР у здоровому ор­
ганізмі ссавців є також малою і значно слабшою порівняно з сумарними
можливостями систем вироблення БАР, якими необхідно забезпечувати весь
організм. Якщо в імунний організм вводити інфекційний антиген дозами,
близькими до завершальної, що зумовлюють алергічні реакції, то замість
імунітету можна спричинити інфекційну алергію. Отже, алергія охоплює й
інфекційну алергію, перебіг якої відбувається за загальними закономірностя­
ми алергічних реакцій.
Індукція патохімічної стадії алергічних реакцій комплексами антитіл з
інфекційними антигенами залежить від кількісних співвідношень і якісних
особливостей антигенів і антитіл, а також від систем організму, які беруть
участь у виробленні й інактивації БАР. На цій підставі можна припустити,
що стан специфічного імунітету визначається таким рівнем процесів в іму­
нологічній і патохімічній стадіях, за якого не розвивається стадія функціо­
нальних і структурних порушень, однак досягається знищення інфекційного
збудника (схема 6). Цей рівень процесів і стан імунітету встановлюються,
коли системи дезактивації повністю інактивують БАР після того, я к за їхньої
допомоги був знищений збудник інфекції. Алергія розвивається тоді, коли
під впливом комплексу антиген—антитіло утворюється така кількість БАР,
що системи інактивації БАР не можуть їх пригнічувати і ті починають діяти
не лише на збудника інфекції, а й на тканини власного організму. Розви­
вається вторинна альтерація, яка й є виявом алергії.
Отже, у первісно здоровому організмі алергія спричинюється надлиш­
ком антигена, який призводить до переважання систем БАР над системами
протиБАР і ушкодження організму. Однак алергія має й інший механізм —

184
 С х е м а 6. Взаємозв’язок між імунітетом, імунологічною реактивністю, алергією
та запаленням
Імунітет Імунологічна Алергія Запаленні
реактивність

Стійкість проти
інфекційних хвороб
Фактори імунітету:
Утворення антитіл Флогогенш фактора
у відповідь на дію
антигенів і
Первинна альтерація

Утворення антитіл'
проти інфекційних
антигенів
Утворення антитіл
проти неінфекційннх _
антигенів І
L Продукти
первинної альтерації

Активації ферментів

Відповідні Утворення
антигени біологічно активних
Фагоцитоз речовин ■.
Мурамідаза Комплекс
Інтерферон Біологічно активні
антиген — антитіло
Бар’єрні системи речовини
(слнзова оболонка, шкіра, Система інактивації
гематопаренхіматознкй біологічно активних
бар’єр) речовкв
Травні соки шлунка і кишок
Вторинна альтерація
Екскреція (печінка, нирки)
Температурний гомеостаз, pH L
Гомеостаз газообміну Алергія
(кисень, вуглекислота) Ім у н ітет —
Запалення-

антитіла можуть безпосередньо ушкоджувати власні антигени організму в

разі автоалергічних реакцій. Через те що механізми алергії складаються не
тільки з імунних механізмів, алергія принципово не може бути зведена до
імунопатології.
 ЧАСТИНА ДРУГА

ТИПОВІ ПАТОЛОГІЧНІ ПРОЦЕСИ

Р о з д і л VIII
Патологічна фізіологія
клітини

Клітина є найменшою структурно-фізіологічною одиницею ті­

ла багатоклітинного організму. їй притаманні всі основні процеси його жит­
тєзабезпечення. Тому кожен патологічний процес виникає та розвивається
за обов’язковою участю клітин, а будь-які патологічні зміни, що виникають
на рівні органа або системи, неодмінно грунтуються на патологічних змінах
у клітинах, спотворенні або втраті їхніх функцій, а нерідко і втраті самих
клітин. :
Отже, можна стверджувати, що патологія клітини супроводжує всі пато­
логічні процеси, але не вичерпує повністю тих змін, що при цьому спостері­
гаються.

ПОРУШЕННЯ ФУНКЦІЙ КЛІТИН

Усі численні процеси, що відбуваються в клітині, можна умовно поділити

иа дві основні групи: процеси, необхідні для забезпечення життєдіяльності
й самовідтворення клітини, та процеси, пов’язані з виконанням спеціалізо­
ваних функцій диференційованих клітин у багатоклітинному організмі. До
першої групи належать: процеси обміну речовин і зв’язку клітини з її оточен­
ням; збереження, передаиня та реалізація генетичної інформації; синтез та
внутрішньоклітинний розпад речовин, забезпечення енергією; поділ та пролі­
ферація клітин. Друга група охоплює процеси генерації й передання сигналу
збудження, скорочення, вироблення та виділення різних білків, а саме: білки
крові, ферменти травної системи, гормони, медіатори тощо; утворення спе­
ціалізованих клітин і структур — еритроцитів, кришталика, волосся, м’язів,
кісток. Безумовно, базові та спеціалізовані функції клітини взаємозалежні.
Але порушення спеціалізованих функцій буде розглянуто в розділах, присвя­
чених патології органів і систем. У цьому ж розділі розглянемо лише найбільш
загальні риси розвитку патологічного процесу, характерні для всіх клітин.
186
 Р о з д і л УИІ. ПггологНч» фііішюЬж ц г

ПОРУШЕННЯ ПРОЦЕСІВ ОБМІНУ ТА ВЗАЄМОДІЇ

З НАВКОЛИШНІМ СЕРЕДОВИЩЕМ

Обмін речовинами, що надходять усередину клітини або виді­

ляються нею назовні, а також обмін різними сигналами з мікро- та макро-
оточенням відбувається через зовнішню мембрану клітини. Я к відомо, клі­
тинна мембрана є ліпідним бішаром, у який вбудовані різні білкові молекули,
що виконують роль спеціалізованих рецепторів, йонних канатів, пристрой,
що активно переносять або видаляють різні хімічні речовини, міжклітинних
контактів тощо. В здорових клітинах евкаріотів мембрани є асиметричними
за розподілом фосфоліпідів: зовнішній шар складається з сфінгомісііиу та
фосфатидилхоліну, внутрішній — з фосфатидилсерину та фосфатиднлетаноа-
аміну. Підтримання цієї асиметрії потребує затрат енергії. Тому в разі уш­
кодження клітини, її інфікування, енергетичного голодування вибувається
збагачення зовнішнього шару мембрани невластивими їй фосфолілідамя,
що стає сигналом для інших клітин і ферментів про ушкодження клітини з
відповідною реакцією на це. Найбільше значення при цьому має розчинна
форма фосфоліпази А2, яка відщеплює арахідонову кислоту та створює лізо-
форми з названих фосфоліпідів. Арахідонова кислота, в свою чергу, є ліміту­
ючою ланкою для створення таких медіаторів запалення, як ейкозаноїди, а
до лізоформ у мембрані приєднуються такі захисні молекули, я к пентраксш я
(С-реактивний протеїн, попередники амілоїдних білків) з наступною активі­
зацією системи комплементу за класичним шляхом і руйнуванням клітини.
Будова мембрани сприяє збереженню особливостей внутрішнього сере­
довища клітини, його відмінностей від середовища, що оточує клітину. Це
забезпечується вибірковою проникністю клітинної мембрани, існуванням у
ній механізмів активного транспорту. їх порушення внаслідок прямого уш­
кодження, наприклад тетродотоксином, уабаїном, тетраетиламоніем або в
разі недостатнього енергетичного забезпечення відповідних “насосів” приз­
водить до порушення електролітного складу клітини, змін у ній метаболізму,
порушення специфічних функцій — скорочення, проведення імпульсу збуд­
ження тощо. Порушення клітинних йонних каналів (кальцієвих, натрієвих і
калієвих) у людини може бути також генетично зумовленим мутацією генів,
що відповідають за структуру каналів. Ці так звані каналопатй спричиню­
ють спадкові хвороби нервової та м ’язової систем. Надмірне надходження
всередину клітини води може призвести до її розриву — цитолізу, що відбу­
ватиметься за рахунок перфорації мембрани під дією специфічних анпггіл,
активізації комплементу або атаки цитотоксичних лімфоцитів і натуральних
ківерів.
У клітинну мембрану вбудовано безліч рецепторів — структур, юсі в разі
сполучення з відповідними специфічними сигнальними молекулами, ліган­
дами, передають сигнал всередину клітини. Це відбувається за допомогою
різних сигнальних каскадів, які складаються з низки ферментно активних
молекул, що послідовно активізуються і врешті-решт призводять до реалізації
різних клітинних програм, таких як ріст і проліферація, диференціювання,

187
 Ч а с т и н а д р у г а . Типові патологічні процеси

рухливість, старіння, смерть клітини. Кількість таких регуляторних каскадів

досить велика, хоча до кінця ще не визначена. Вони створюють всередині
клітини певну регуляторну мережу з пунктами концентрації, розподілу та ви­
бору подальшого шляху сигналу залежно від функціонального стану клітини,
етапу її розвитку, одночасної дії сигналів з інших рецепторів. Наслідком мо­
же бути гальмування або підсилення сигналу, спрямування його по іншому
регуляторному шляху. Як рецепторний апарат, так і шляхи передання сигна­
лу через сигнальні каскади, наприклад до ядра, можуть порушуватися внаслі­
док генетичного дефекту, який виникає як вроджена вада на рівні організму
або через соматичну мутацію в певному типі клітин. Ці механізми можуть
ушкоджуватись інфекційними агентами, токсинами, а також змінюватися в
процесі старіння. Завершальним результатом цього може бути порушення
функцій клітини, процесів проліферації та диференціювання.
На поверхні клітин розташовані також молекули, які відіграють важливу
раль у процесах міжклітинної взаємодії. До них можуть належати антигени
тканинної сумісності, тканинно-специфічні, диференціювальні тощо. Зміни в
складі цих молекул призводять до порушення міжклітинних взаємодій і можуть
стати стимулом до включення відповідних механізмів елімінації таких клітин,
адже вони становлять певну загрозу для цілісності організму я к резервуар ін­
фекції, особливо вірусної, або як потенційні ініціатори пухлинного росту.

ПОРУШЕННЯ ЕНЕРГЕТИЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ КЛІТИНИ

Джерелом енергії в клітині є ті харчові продукти, після розпаду

яких до кінцевих речовин виділяється енергія. Головним місцем енергоутво-
рення є мітохондрй, в яких речовини окиснюються за допомогою ферментів
дихального ланцюга. Окиснення — основний постачальник енергії, тому що
за рахунок гліколізу з такої самої кількості субстратів окиснення (глюкози)
вивільнюється порівняно з окисненням не більше 5 % енергії. Близько 60 %
енергії окиснення акумулюється шляхом окиснювального фосфорилювання
в макроергічних фосфатах (АТФ, КФ), решта розсіюється у вигляді теплоти.
В подальшому макроергічні фосфати використовуються клітиною для таких
процесів, як синтез, поділ, рух, секреція тощо. Виділяють три механізми,
ушкодження яких може призвести до порушення забезпечення клітини енер­
гією: перший — ферменти енергетичного обміну, другий — механізм окис­
нювального фосфорилювання, третій — механізми використання енергії.
Об’єм, форма та кількість мітохондрій залежать від функціонального
стану та типу клітин. У разі надлишку АТФ вони скорочуються, за дії ток­
синів, йонів кальцію, жирових кислот, тироксину, інсуліну, динітрофенолу,
навпаки, — набрякають. До того ж збільшується відстань між внутрішньою
та зовнішньою мембранами мітохондрій, що призводить до ослаблення
окиснювального фосфорилювання так, шо більша частка енергії розсіюється
як теплота і зменшується утворення макроергічних сполук. Цей механізм
роз’єднання окиснення та фосфорилювання використовується клітиною для
регулювання теплопродукції у гомойотермних організмів для підтримання

188
 р о з д і л УШ. П уіоьосуио ЬіятлФП* ШЛт—ш

постійної температури тіла під час охолодження або її підйому під час п -
рячки. Значні зміни в структурі мітохоидрій та енергетичному м е т а б о а т е
спостерігаються в разі тиреотоксикозу. Ці зміни спочатку оборотні, дає в іс т
певної межі стають необоротними. Мітохондрії при цьому фрагментукягьсд,
розпадаються або набрякають, втрачають кристи, перетворюючись н а «яку-
олі, та зрештою накопичують такі речовини, як гіаліи, ферктмн, к а я м а і.
ліпофусцин. У хворих на цингу відбувається злиття мітохондрій з утворен­
ням хондріосфер, можливо, за рахунок ушкодження мембран перекмсиимв
сполуками. Значні ушкодження мітохондрій виникають під дією йонітуючого
випромінювання, під час перетворення нормальної клітини на злоякісну. -
Мітохондрії є потужним депо кальцію, де його концентрація на киь»
ка порядків перевищує таку в цитоплазмі. В разі ушкодження мітохондрій
кальцій виходить у цитоплазму, зумовлюючи порушення функції відповідної
клітини, наприклад розслаблення м’язів — кальцієві контрактури — або на­
віть “кальцієву смерть” у нейронах. Унаслідок порушення ф ун кш он аш кх
здатності мітохондрій різко збільшується утворення вільнорадикальних но-
рекисних сполук, які мають дуже високу реакційну здатність і тому ушкод­
жують важливі компоненти клітини — нуклеїнові кислоти, білки та ліпіди.
Це явищ е спостерігається в разі так званого оксидаційного стресу і може
мати негативні наслідки для існування клітини. Так, ушкодження зовніш­
ньої мембрани мітохондрії призводить до виходу в цитоплазму речовин, які
містяться в міжмембранному просторі, насамперед цигохрому С та низки
інших біологічно активних сполук, які започатковують ланцюгові реакції,
що спричиню є запрограмовану загибель клітини (апоптоз). Ушкоджуючи
власні Д Н К мітохондрій, вільнорадикальні реакції спотворюють генетичну
інформацію на вироблення деяких ферментів дихального ланцюга, що про­
дукуються саме в мітохондріях. Це призводить до ще більшого порушення
окисних процесів. Узагалі власний генетичний апарат мітохондрій порівняно
з генетичним апаратом ядра гірше захищений від шкідливих впливів, здатних
порушити закодовану в ньому генетичну інформацію. Як настілок — по­
гіршання функції мітохондрій протягом життя, наприклад у разі старіння,
злоякісної трансформації клітини, а також виникнення спадкових мпохонд-
ріальних хвороб, пов’язаних з мутацією мітохондріальної Д Н К в яйцеклітині.
Нині описано понад SO мітохондріальних мутацій, які спричинюють спадкові
дегенеративні хвороби нервової та м’язової систем. Вони передаються до
дитини винятково лиш е від матері, тому що мітохондрії сперматозоїду не
входять до складу зиготи і, відповідно, до нового організму.

ПОРУШЕННЯ ЗБЕРЕЖЕННЯ І ПЕРЕДАВАННЯ

ГЕНЕТИЧНОЇ ІНФОРМАЦІЇ

Ядро клітини містить більшу частину генетичної інформації

й тим самим забезпечує нормальне функціонування клітини. За допомогою
вибіркової експресії генів воно координує роботу клітини в інтерфазі, збері­
гає генетичну інформацію, відтворює й передає генетичний матеріал у разі

189
 Ч х с т * ч t Z 7 7 Г 1 . Т т ж г г ^ г г Ч я чудес»

гссіту «лгг/н. В ;=лрІ їс ^ з а с т м и рдагт калі* Д Н Я і трннс<р/лиІя РИ К. Р ан ;

яагоїтдап фасте^*, тоні я х 5лз.т?а£?.згг»зе та * :« й у с « 5 зю ррсчл-о&заннк,
ктіію гх& хгг& г ск/лнення, хімічні рс-ев/гГ/, з і? :-» , злгтиз у .^ л с * х р я п
ДН.ч. П ірате занз, г з з« » зв к гт х н г тепле кревне: тгар/ w f чтугезе тг> ^ч
••геном за лос, Сетьа •?.< 10 С'ІО с с к ії. С с л / за p ro то лож лоп ат/ гер у л ен н я
г р іг аптес-заияя гід пал г е л іу . 2 з збережеккд е / х у ік с джену ю т п о в ке
l i i r -а 6-..Л2 б гхкяп. Затилг пенягає г Іенузаикі гтзгухнузг си леєм р*ггтгре:гГі.
т о о я я< УФ^нпенузсеаза, ендгема ргпарзтигзн :Г рег-тікаці: і з р-г«х меТка-
-літ/>го г Іди :зг. енна йхі к х н гх гс сггь. г :р-у~»інз< ДН *L Г енег/тиї д е ^ ж г /
з релграг/зн/х с —ечат грхеїсдять л-з г/я /.с к е и ч я дзерсб. залежних гід
гізилтек:" чусгиздсгі д з іа с с р ін , ~ з улссдзс.зтге. Л И К , Д з таких н г д >
зсггь. гігуїн-п-л ксерсдгр’.а, лапа синдром/ гр/есерок: л> стороння, лез зг-
згиндй: місті. гелгилену схжтенсп. д з роегитсу іт : якісних тг.хтин.
На роеми хкеикя .сдтинг і змінгкла гекетичнео і-;£срчгег;л>з
СТГ-ГГЬТИСОК СпЛГЄЧ/ (^аСГССИ) КСНТрСХО ПрОТСЛХеНЯГ МТГЄГГ/ЧКЄГО ПИ-СГ.Є
5с яе з.зг-сч:д.\огг. з лист лгг.лкихчіг грсггь.чллгзачи то гогім/ кататіт /чн/-
ял с.€сіини_ячи — л л х л н гч я — і блехуось. грехелж екня ісгтгигічз г л з -
-•т о млчег/чнсго д и к у , з е г и н х о ч / п зд іт н а w s d sc>: г р е с и н т е г /ч г л :о та
С-Нтггити:;о фазами ta t-:.:G !,S )ах г::<и ке задерix/rsa* релграе~я Д Я К ,*
з раз “ кгмзжл/зссгі — іл іі ' и:г,ч /. затретрачс-гну смерть х : л и н /- Д з тажих
■■Ілскр'г га-'гхлть ген р53, мугадд- яхсто спряяг гтрп т кен трохо ьад грсд:~
^срадіго трансферу'.даних зсгіг/н; трапеі?. етьсч маАое а гег-един; зи п ах х л
P-'-ку і ледени. Л^ і Гґ /. <х .-ггрслін/? пункт грогеде-гкнн лстстячясго C « j
тгіггмгьс* на у -«з GH,М -Тут і х и т р с х с є г л ? граял-Тіа-:;сг>р-зололіу' а р о у >-
се у - : ;о улг:^'а.т/ у 'х л н іч / с т п у н а м / з м ітоз a to v z Z v z за л - г є у ;.х о
ІІС -С ,!*-/ «Хитре-■.TXJV-rZ.’t УSC. Н І 4 3 за іСТ?Г/ЯН/Ч/ з .^ с т г к з « , ет н т р еч І
Нікрсмірау*/ (x:-:sroH.:p2V/>. Н * і * х с я і л з а у ж с я с з г р іс г - д а в - Л і
т:р.-х;.- ->. з. р.х~.;л1тІ * р су :ссу а 'о 5о-Ід н а ~ / я , х з г/язтя-гтоса вігл .т к :5-
г,і ^Т -г г€,-Лі xpov;ссуя і сх.-:І2 з лгчір.н'х £т?г/н Га-*геі:Г?Іг5, кгяїнзттд
xfecT.4p>:v:ccv/ гілр:н2.:м чгхт/я/ .трочгссчх тз гт-
ї'Я'ХвН- нх Ьсл> трем х с я / f Т іл і я і х і ^ -Т / х ь чалто с>т:-
у ету рОС.У*Зу.ЄН«Я ЗГ-. ТІСС/З ге р ер схx*x rtrx x і т р а я і^ с р у їз а я х * лт:-
т /я .Я х— з х . і ї іл е з з а т п с і піл чал у й у / / з ' <
_____ _ СІЗТСІХМЯ ХТГГ/НІМ/, ТО Г р/3-
>:л/гу і 'о і ж л-Т-ат."плела на ражісло етап: ечТр'е нглеа-: :ло роеняпу, і -°
лз _:тІУ. cp.xj-tlivj'■лр.зммсігк:» гьерсссо (;/ь . зіггееіен/-? р.еагіе)-
Н5кснтр'і,тхі£.-:ї г>хчкїхгнн а с т їг /й піл ■*££ рсегг*' ттутс.тп еян/>2С й ї
їс л *л є < « з т а її я генах, є. з ксн гр се.ес'П . пр>пг>«р2Л Іл :слітни і с е 2рг.«а.т/
BKTj с ж -т к а Серец пенал як Т) й а г д к/н: сі-охгсу.ії Гілх- з чатл/*
нае s e e n , л з

трече-хч — те ес у -р з, я«а не злгтн: є-.ілгіл '-< с н о е т ^ н - ' „'ll ^ - р /

с/н л-.ія —орепг .о-гагнл^токлізтгіаеч м »>е:о г;>^ -Г^-^ууУ
і к е р е г / п п ^ я н а п є і я . * а т г /н е 'е - т н е а . Т і ' і 'М » » : е ч ■ е р е - т '/ 'і 0 »- -
1»
 Р о з д і л VIII. П гголосйш

дорослого організму після певної кількості події і» (зазвичай від 20 до і 00

залежно від виду організму та його віку) вичерпують довжину тєяомсря і
подальша реплікація хромосом припиняється. Lie явиш е не виникає • a v
тевих та ембріональних клітинах завдяки наявності ферменту пж терж т^
який відновлює довжину тєломерів після кожного поділу. В більшості к е т и *
дорослих організмів теломераза заблокована, але, на жаль, вона здатна від­
новлюватися в клітинах злоякісних пухлин.
Зв’язок між ядром і цитоплазмою, транспортування речовин » обох на­
прямках відбуваються через пори в ядерній мембрані за участю спеціаль­
них транспортних систем зі споживанням енергії. Так транспортуються яо
ядра енергетичні та пластичні речовини, сигнальні молекули, такі я к ф ак ­
тори транскрипції. Зворотний потік виносить до цитоплазми молекули ін ­
формаційної та транспортної Р Н К , рибосоми, необхідні для синтезу б іл о
в клітині. Цей самий шлях перенесення речовин використовують і вірус*,
зокрема й такі, я к ВІЛ. Вони переносять свій генетичний матеріал в ядро югі-
тини-хазяїна з наступним включенням його в геном хазяїна та винесенням
новоствореної вірусної Р Н К у цитоплазму для подальшого синтезу б іт ів
нових вірусних частинок. >•

ПОРУШЕННЯ ПРОЦЕСІВ СИНТЕЗУ

П роцеси білкового синтезу відбуваються в цистернах ендо­

плазматичної сітки (ретикулума), тісно пов’язаних з порами в ядерній мем­
брані, куди надходять рибосоми, транспортні та інформаційні РНК. Тут
.здійсню ється синтез поліпептидних ланцюжків, які в подальшому набувають
свого кінцевого стану в гладенькій ендоплазматичній сітці та пластинчастому
комплексі (комплексі Гольджі), де вони зазнають посттрансляційної модифі­
кації, сполученню з молекулами вуглеводів і ліпідів. Новостворекі білкові
молекули не лиш аються на місці їхнього синтезу, а за допомогою складного
регульованого процесу, що має назву протеїнкінезису, активно переносяться
до тієї ізольованої частини клітини, де вони виконуватимуть призначену їм
функцію. При цьому дуже важливим етапом є складання перенесеної моле­
кули у відповідну просторову конфігурацію, здатну виконувати атастиву ї ї
функцію. Таке складання відбувається за допомогою спеціальних ферменті*
або на матриці спеціалізованих білкових молекул — шаперонів, які допома­
гають білковій молекулі, новоствореній або зміненій зовнішніми впливами,
набути правильної тримірної структури. В разі несприятливих впливів на
клітину, коли виникає ймовірність порушення структури білкових молекул
(наприклад, під час підвищення температури тіла, інфекції, інтоксикації),
концентрація шаперонів у клітині різко збільшується. Тому такі молекули от­
римали ше назву стрес-білків, або білків теплового шоку (heat-shock proteins —
|вр). Порушення складання білкової молекули призводить до появи ХІМІЧНО
інертних конгломератів, які відкладаються в клітині або поза нею у випадку
амілоїдозу, хвороби Альцгеймера тощо. Інколи матрицею може слутузати по­
передньо складена аналогічна молекула, і в цьому разі, якш о первинне скла-

191
 Ча с т и н » друга. Типові патологічні пропссн

дання відбулося неправильно, всі насіупні молекули також складатимуться

дефектно. Така ситуація виникає при так званих пріонових хворобах (скрепі
в овець, коров’ячий сказ, куру, хвороба Крейтцфельдта—Якоба у людини),
коли дефектно складається один з мембранних білків нервової клітини з
наступним накопиченням інертних мас всередині клітини, які порушують її
життєдіяльність.
Порушення процесів синтезу в клітині можуть відбуватися на різних його
етапах: транскрипції РНК в ядрі, трансляції поліпептидів у рибосомах, піс-
лятрансяяційній модифікації, в тому числі гіперметилювання та глікозування
білкової молекули, транспортування й розподіл білків у клітині та виведення
їх назовні. При цьому можна спостерігати збільшення або зменш ення кіль­
кості рибосом, розпад полірибосом, розширення цистерн грубої ендоплаз­
матичної сітки, втрату нею рибосом, виникнення везикул і вакуолів. Так,
за отруєння блідою поганкою ушкоджується фермент РНК-полімераза, що
порушує транскрипцію. Дифтерійний токсин, інакгивуючи фактор елонгації
(віддаленості), порушує процеси трансляції, що призводить до ушкодження
міокарда. До порушень деяких специфічних білкових синтезів можуть бути
причетні інфекційні агенти. Наприклад, віруси герпесної групи зменшують
синтез і експресію (виразність властивостей) молекул антигенів головного
комплексу гістосумісності, що дозволяє їм частково уникнути імунного на­
гляду, бацили чуми гальмують синтез медіаторів гострого запалення. Поява
незвичайних білків може гальмувати їхній подальший розпад і призводити
до накопичення інертного або навіть токсичного матеріалу. Цьому певною
мірою можуть сприяти і порушення процесів розпаду.

ПОРУШЕННЯ ПРОЦЕСІВ РОЗПАДУ

Одночасно із синтезом білка в клітині безперервно відбуваєть­

ся його розпад. У нормальних умовах це має велике регуляторне та формо­
утворювальне значення, як наприклад, під час активації неактивних форм
ферментів, білкових гормонів, білків мітотичного циклу. Нормальний ріст
і розвиток клітини потребує тонко контрольованого балансу між синтезом
і деградацією білків та органел. Однак у процесі синтезу білків унаслідок
помилок у роботі синтезуючого апарату, аномального складання білкової мо­
лекули, її ушкодження хімічними та бактеріальними агентами постійно ут­
ворюється досить велика кількість дефектних молекул. За деякими оцінками
їхня частка становить близько третини всіх синтезованих білків.
Клітини ссавців мають кілька головних шляхів руйнування білків: через лі-
зосомні протеази, через кальційзалежні протеази і через систему протеасом.
Крім того, існують ше й спеціалізовані протеази, наприклад каспази. Основ­
ною органелою, де відбувається деградація речовин в евкаріотичних клітинах,
є лізосома, яка містить численні гідролітичні ферменти. За рахунок процесів
ендоцитозу та різних типів автофагії в лізосомах і фаголізосомах руйнуються
як дефектні білкові молекули, так і цілі органели, як-то: пошкоджені міто-
хондрії, ділянки плазматичної мембрани, деякі есірацелюлярні білки, вміст
секреторних гранул.
192
 Р о з д і л VIII. Нд-точогЬ«» ^ г т іл и г а ■т —

Важливим механізмом деградації білків є протеасома — лопаті складно по­

будована мультикаталітична протеїназна структура, яка міститься в ш т ш * .
ядрі, на ендоплазматичній сітці та мембрані клітини. Ця ферментна система
відповідає за руйнування ушкоджених білків, а також здорових білків, які мають
бути вилучені для нормального функціонування клітини. При цьому білки, при­
речені на руйнування, попередньо намічаються, поєднуючись зі специфічним
поліпептидом убіквітином. Але частково в протеасомах можуть руйнуватись і
неубіквітовані білки. Процесування білкової молекули в протеасомах до корот­
ких поліпептидів з наступною їхньою презентацією в складі молекули тканинно»
сумісності І типу є важливою ланкою в здійсненні імунного нагляду за антиген­
ним гомеостазом організму. В разі зменшення функції протеасом відбувається
акумуляція ушкоджених і непотрібних білків, що супроводжують старіння клі­
тини, порушення деградації циклінзалежних білків призводить до порушення
клітинного поділу, секреторних білків — до розвитку цисгофіброзу. Навпаки,
підвищення функції протеасом супроводжує виснаження (СНІД, рак).
У випадку генетично зумовлених порушень деградації білків організм є
нежиттєздатним і гине на ранніх стадіях ембріогенезу. Якщ о ж порушення
відносяться до розпаду жирів або вуглеводів, то виникають хвороби нако­
пичення (тезаурисмозн). За цим усередині клітини накопичуються незвичні
кількості певних речовин або продуктів їхнього неповного розпаду — ліпідів,
полісахаридів, що суттєво ушкоджує функцію клітини. Найчастіше це спос­
терігається в епітеліоцитах печінки (гепатоцитах), нейронах, фібробластах і
макрофагоцитах.
Набуті поруш ення процесів розпаду речовин можуть виникати як наслі-
;>. -^-патологічних процесів (наприклад, дистрофії білкової, жирової, вуглевод­
ної, пігментної) і супроводжуватися появою незвичних речовин. Порушення
в системі лізосомного протеолізу призводить до зменшення адаптації під час
голодування або підвищеного навантаження, до виникнення деяких ендок­
ринних дисфункцій — зниження рівня інсуліну, тиреоглобуліну, шггокінів та
їхніх рецепторів. Порушення деградації білків сповільнюють швидкість загоєн­
ня ран, сприяють виникненню атеросклерозу, впливають на імунну відповідь.
За гіпоксії, зміни внутрішньоклітинного pH , променевого ураження, коли ви­
никає підсилена пероксидація мембранних ліпідів, а також під впливом лізо-
гомотропних речовин — ендотоксинів бактергй, метаболітів токсичних грибів
[спорофузарин), кристалів оксиду кремнію змінюється стабільність лізосом-
*>ї мембрани, вивільнюються в цитоплазму активовані лізосомні ферменти,
до призводить до руйнування клітинних структур та загибелі клітини.

УШ КО ДЖ ЕН Н Я К Л ІТИ Н И ТА ї ї ЗАГИБЕЛЬ

Зміни в роботі будь-якої органели або функції клітини не

ишаються відокремленими, вони зазвичай зумовлюють низку послідовних
вищ, які спричинюють розлад у функціонуванні всієї клітини. Проте ці змі-
н не обмежуються лиш е виникненням порушень. На рівні клітини залуча­
ться механізми захисту її від патогенного впливу, компенсації та відноатен-
8*460
і?3
 Ч а с т и н * друг». Типокі патологКи) процеси

кя ушкоджень, пристосування до змінених умов існування. Так, у відповідь

на гіпоксію відбуваються адаптаційні зміни в метаболізмі, перемикання з
окисненкя на гліколіз. Проникнення у клітину вірусів спричинює вироблен­
ня інтерферонів, речовин, які гальмують розмноження вірусних частинок.
Збільшення навантаження зумовлює гіперплазію та гіпертрофію певних ор-
ганел, загибель ділянки цитоплазми супроводжується її ендоцитозом і пере­
травленням або відторгненням з наступною регенерацією втрачених струк­
тур. Тобто такі основні риси патологічного процесу, як ушкодження і захист,
порушення і компенсація, можуть виявлятися вже на клітинному рівні. Але
якщо патогенний вплив перевищує компенсаторні можливості ушкодженої
клітини або якщо за деяких специфічних обставин подальше її існування
недоцільне, або це загрожує цілісності організму, клітина гине.
Розрізняють два типи загибелі клпннн: 1) некроз, який виникає внаслідок
ушкодження клітини фізичними, хімічними або біологічними факторами,
інтенсивність яких перевищує захисну спроможність клітини; 2) запрограмо­
вана клітинна смерть, або апоптоз (від грец. apoptosis — “опадання листя”),
коли клітина гине активно після надходження специфічного сигналу.
Некротична загибель клітини виникає під впливом зовнішніх ушкоджу­
вальних факторів, які можуть специфічно взаємодіяти з певними структурами
або процесами в клітині. Так, мембрани ушкоджуються ліпотропними факто­
рами, токсинами мікроорганізму, зміїною отрутою, активованим комплемен­
том, оксидативним стресом. Ушкодження мембрани призводить до зникнення
вибіркової проникності, втрати внутрішньоклітинного калію, збагачення клі­
тини натрієм, кальцієм, хлоридами. Це супроводжується розладом метаболіч­
них процесів, накопиченням у клітині води (набряк), збільшенням її об’єму,
розривом клітинної оболонки, цитолізом. Функція генетичного апарату уш­
коджується йонізуючим випромінюванням, деякими антибіотиками, анало­
гами нуклеїнових основ, вірусами. Специфічного ушкодження також можуть
зазнати й інші органоїди — лізосоми, мітохондрії, про що йшлося раніше. При
цьому спостерігається підвищення перекисного окиснення ліпідів унаслідок
надмірного утворення первинних вільних радикалів або порушення функціо­
нування антиоксидантних систем, активації мембранних фосфоліпаз. Пору­
шується діяльність йонних каналів, зокрема кальцієвих, та кальцієвих насосів,
що призводить до підвищення концентрації йонів кальцію в цитоплазмі, роз­
ладу багатьох функцій. Накопичення йонів водню спричинює розвиток внут­
рішньоклітинного ацидозу. Ушкоджується вироблення енергії мітохондріями,
її споживання для специфічних функцій. Іс н у в а н н я оболонки лізосом з
вивільненням активованих літичних ферментів призводить до автолізу клітини.
За такої “насильницької” загибелі клітини в середовище, що її оточує, вивіль­
няється безліч біологічно активних речовин (ейкозаноїдів, цитокінів, кінінів),
які сигналізують про небезпеку в організмі й активізують діяльність захисних
механізмів (наприклад, фагоцитів), які спричинюють розвиток запалення.
Є й інший механізм клітинної смерті — це запрограмована загибель клі­
тини, або а п о п т о з . Усі клітини, що мають ядро, мають і механізм само­
губства. На відміну від некрозу клітини, в разі апоптозу не відбувається такої
194
 Р о з д і л УШ. Патчлчгічд фЬ іл м х г о т

активації фагоцитів І клітин імунної системи, яка була б здатна спричини­

ти запальну реакцію або імунну відповідь. Алоптоз відіграє дуже важливу
роль у нормальній життєдіяльності організму, бере участь у формоутворенні
організму, регулюючи кількісний і якісний склад його клітин, вилучаючи
нежиттєздатні або потенційно небезпечні клітини. Його можна зінішювати
за допомогою кількох специфічних сигналів, які надходять ззовні у вигляді
таких молекул, я к фактор некрозу пухлин, деякі цитокіни, ш о спаїучаються
зі спеціальними рецепторами на поверхні клітини. Примусити клітину до
самогубства можуть також спеціалізовані лімфоцити — натуральні кітери або
імунні цитотоксичні лімфоцити, які впорскують у клітину-мішень гранули з
ферментами, що розпочинають апоптоз.
Усередині клітини розпочати апоіггоз здатні фактори, що містяться між
зовнішньою та внутрішньою мембранами мітохондрій, зокрема цитохром С,
інші фактори, які індукують апоптоз і виділяються в цитоплазму після уш­
кодження мітохондрії, а також поруш ення проходження клітинного циклу,
яке спостерігається під час ушкодження молекули Д Н К і включення сис­
теми контролю за проходженням клітинного циклу (наприклад, білок р53).
При цьому послідовно активізується складна ферментна система, каспазний
каскад, який зрештою сприяє активації ядерних ендонуклеаз, швидкій фраг­
ментації Д Н К , руйнуванню багатьох важливих ферментів синтезу, актива­
ції літичних ферментів, переміщенню назовні мембрани фосфатидилсерину,
шо призводить не тільки до майже миттєвого спинення всіх процесів жит­
тєдіяльності клітини, а й до швидкого її поглинання макрофагами з наступ-
т .'і і : перетравленням усередині цих клітин.
Отже, клітина, приречена на загибель, досить швидко й ефективно вилу­
чається з кругообігу в організмі. Це має велике значення в разі її злоякісної
трансформації або інфікування вірусами, шо в більшості випадків запобігає
реплікації вірусів під час інфекції. Запрограмована загибель клітини є тонко
відрегульованим процесом, який поряд з проапогттозними сигналами має ще
\ потужну антиапоптозну систему, і тому остаточне “вирішення” долі кліти-
іи залежить від багатьох сукупно діючих факторів.
Активізація апоптозу спостерігається після йонізуючого опромінення,
іпоксії, під дією продуктів життєдіяльності бактерій (наприклад, суперан-
игенів стафілококів або вірусів імунодефіциту людини, які спричинюють
поптоз в імунокомпетентних клітинах і тим самим обеззброюють організм)
ощо. Проте в разі потреби апоптоз може гальмуватись. Наприклад, деякі
іруси здатні блокувати апоптоз в інфікованих клітинах, забезпечуючи там
амим умови для реплікації. Інактивація проапоптозного сигналу внаслідок
зматичної мутації гена білка р53 або нерегульована активація антиапоп-
>зного сигналу (гена Вс1-2) спостерігається в більшості злоякісній клітин,
рім того, тривале невживання або невикористання якої-небудь групи клі-
ін призводить до зменш ення їхньої кількості шляхом апоптозу, і, навпаки,
і'нкціональне завантаження сприяє їхньому збереженню. Це правило “вжи-
й, бо втратиш” стосується багатьох клітинних систем, шо функціонують, У
му числі й клітин імунної системи та головного мозку.
 Р о з д і л IX
Патологічна фізіологія
периферичного кровообіїу

Кровообіг на ділянці периферичного судинного русла (дрібні

артерії, артеріоли, мегартеріоли, капіляри, посткапілярні венули, артеріоло-
венульні анастомози, в е н р и й дрібні вени), крім руху крові, забезпечує об­
мін води, електролітів, газів, поживних речовин і метаболітів за системою
кров—тканина—кров. Механізми регуляції регіонарного кровообігу охоплю­
ють, з одного боку, вплив судинозвужувальної і судинорозширювальної ін­
нервації, з другого — вплив на судинну стінку неспецифічних метаболітів,
неорганічних йонів, місцевих біологічно активних речовин і гормонів, які
надходять з кров’ю. Вважають, що зі зменшенням діаметра судин значення
нервової регуляції зменшується, а гуморальної, навпаки, зростає.
В органах і тканинах у відповідь на функціональні та структурні зміни
можуть виникати місцеві порушення кровообігу. Найчастіше спостерігають
такі їхні форми, як артеріальна й венозна гіперемія, ішемія, стаз, тромбоз,
емболія.

АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРЕМІЯ

Артеріальна гіперемія — це збільшення кровонаповнення органа

за рахунок надмірного надходження крові артеріальними судинами. їй харак­
терні певні функціональні зміни й клінічні ознаки: поширене почервоніння,
розширення дрібних артерій, артеріол, вен і капілярів, пульсація дрібних ар­
терій і капілярів, збільшення кількості функціонуючих судин, підвищення
місцевої температури, збільшення розміру гіперемійованої ділянки, підви­
щення тургору тканини, збільшення тиску в артеріолах, капілярах і венах
(мал. 14), прискорення кровотоку, посилення обміну і функцій органа.
Причиною артеріальної гіперемії є вплив різних факторів зовнішньо­
го середовища, в тому числі біологічних, фізичних, хімічних, збільшене на­
вантаження на орган або ділянку тканини, а також психогенні впливи. Ос­
кільки частина цих факторів є звичайними фізіологічними подразниками
(збільшення навантаження на орган, психогенні впливи), то зумовлені ними
зміни кровонаповнення слід вважати фізіологічною артеріальною гіперемією*
196
 Розділ IX. П атмогічиа фізіаю гіа аермфгуичіnot* ір аао Я т

Основним видом фізіологічної

артеріальної гіперемії е робоча,
або функціональна, а також ре­
активна гіперемія.
Робоча гіперемія — це збіль­
шення течії крові в органі, що
супроводжує посилення його
функції (гіперемія підшлункової
залози у процесі травлення, ске­
летного м ’яза під час скорочен­
ня, збільшення вінцевого кро­
Моя. 14. Динаміка тиску крові в різких віхо­
вотоку в разі посилення роботи лах кровоносного русла в нормі й у разі ар­
серця, приплив крові до голо­ теріальної гіперемії
вного мозку під час психічного
навантаження).
Реактивна гіперемія — це збільшення течії крові після її короткочас­
ного обмеження. Розвивається зазвичай у нирках, головному мозку, шкірі,
кишках, м ’язах. М аксимум реакції спостерігається за кілька секунд після
відновлення перфузії, тривалість визначається тривалістю обмеження. Отже,
за рахунок реактивної гіперемії усувається “заборгованість щодо течії крові”,
яка виникла під час попереднього обмеження.
Патологічна артеріальна гіперемія виникає під дією незвичайних (патоло­
гічних) подразників (хімічна речовина, токсини, продукти порушеного об­
міну, що утворюються в разі запалення, опіку, гарячки, дії механічних фак­
т і в ) . В окремих випадках умовою виникнення патологічної артеріальної
гіперемії є підвищ ення чутливості судин до подразників, що спостерігається,
наприклад, під час алергії.
Інфекційні висипи, почервоніння обличчя при багатьох інфекційних
хворобах (кір, висипний тиф, скарлатина), вазомоторні розлади у разі сис­
темного червоного вовчаку, почервоніння шкіри кінцівки у разі ушкодженім
певних нервових сплетень, почервоніння половини обличчя під час невраллі
трійчастого нерва тощо є клінічними прикладами патологічної артеріальної
гіперемії.
Залежно від фактора, який зумовлює патологічну артеріальну гіперемію,
можна говорити про запальну, теплову гіперемію, ультрафіолетову еритему
і т. п.
За механізмом розвитку розрізняють два види патологічної артеріальної
гіперемії — нейрогенну та зумовлену дією місцевих метаболічних (хімічних)
факторів і біологічно активних речовин, які утворюються на місці або над­
ходять з кров’ю.
Нейрогенна артеріальна гіперемія нейротонічного т ипу може Виникати
рефлекторно у зв’язку з подразненням екстеро- та інтерорецепторів, а також
У разі подразнення судинорозширювальних нервів і центрів. Подразниками
Можуть бути психічні, механічні, температурні (теплота), хімічні (скипцдар,
гірчична олія тощо) та біологічні агенти.

197
Ч а с т и н а д р у г а . Типові патологічні процеси

Типовим прикладом нейрогенної артеріальної гіперемії є почервоніння

обличчя і шиї під час патологічних процесів у внутрішніх органах (яєчни­
ках, серці, печінці, легенях). В експерименті на тваринах (кролях, собаках)
нейрогенну артеріальну гіперемію вперше відтворив Клод Бернар подраз­
ненням chorda tympani — гілки n. faciais, яка складається з парасимпатичних
судинорозширювальних волокон. Як реакція-відповідь виникали гіперемія і
посилення секреції піднижньощелепної слинної залози.
Артеріальна гіперемія, зумовлена холінергічним механізмом (вплив аце­
тилхоліну), можлива і в інших органах і тканинах (язик, зовнішні статеві
органи тощо), судини яких іннервуються парасимпатичними нервовими во­
локнами.
Ацетилхолін як нейромедіатор, за сучасними даними, здійснює розслаб­
лення непосмугованих м’язових клітин і вазодилатацію переважно за допо­
могою оксиду азоту (II, N 0 ) ендотеліального походження, частково за участю
ендотелійзалежного гіперполяризуючого фактора (забезпечує електротонічне
передавання гіперполяризації від ендотелію до непосмугованих м ’язових клі­
тин з їх подальшою деполяризацією).
Якщо парасимпатичної іннервації немає, розвиток артеріальної гіперемії
зумовлює симпатична (холінергічна, гістамінергічна і p-адренергічна) систе­
ма, представлена на периферії відповідними волокнами, медіаторами і ре­
цепторами (Hj-рецептори для гістаміну, p-адренорецептори — норадреналі-
ну, мускаринові рецептори — для ацетилхоліну).
Симпатичні халінергічні нерви розширюють дрібні артерії та артеріоли
скелетних м’язів, м’язів лиця, слизової оболонки щік, кишок. їхнім медіа­
тором є також ацетилхолін. Припускають, що в деяких випадках гіперемія
є наслідком утворення в нервових закінченнях або в іннервованій тканині
простагландинів (біологічно активних речовин) — похідних поліненасичених
жирових кислот.
Простагландини Е і А справляють судинорозширювальну дію на артеріо­
ли, метартеріоли, пре капіляри і венули. З м’язової оболонки судин виділений
простагландин І2 (простациклін), який, крім розслаблювальної дії на артерії
різного діаметра, чинить значний антиагрегуючий вплив на тромбоцити.
Нейрогенну артеріальну гіперемію нейропаралітичного типу можна спос­
терігати в клініці й експерименті на тваринах після перерізування симпа­
тичних а-адренергічних волокон і нервів, які мають судинозвужувальну дію.
В 1842 р. О.П. Вальтер уперше виявив розширення судин лапи жаби після
перерізування симпатичних волокон сідничного нерва. Пізніше (1851) КлоД
Бернар спостерігав почервоніння і підвищення температури шкіри голови
кроля на боці видалення шийного вузла симпатичного стовбура. Особливо це
було помітно на вусі (мал. 15). Аналогічні ефекти виникають у разі порушен­
ня цілості змішаних нервів, які мають у своєму складі а-адренергічні судино­
звужувальні волокна. Симпатичні судинозвужувальні нерви тонічно активні
і в звичайних умовах постійно несуть імпульси центрального походження
(1—3 імпульси за 1 с у стані спокою), які й визначають нейрогенний (вазомо­
торний) компонент судинного тонусу. їхнім медіатором є норадреналін.

198
 Р о з д і л ЇХ Патологічна фЬЬхуді» ікрхфсуонюго л р уь р Ьшг

У людини і тварин тонічна імпульсація

властива симпатичним нервам, які йдуть
до судин шкіри верхніх кінцівок, вух, ске­
летної мускулатури, травного каналу то­
що. Перерізування цих нервів у кожному
із зазначених органів зумовлює збільшен­
ня течії крові в артеріальних судинах. На
цьому ефекті грунтується застосування пе-
ріартеріальної та гангліонарної симпатек-
томії піц час ендартеріїту, щ о супровод­
жується тривалими спазмами судин.
Артеріальну гіперемію нейропаралі-
тичного типу можна зумовити й хімічним
шляхом, блокуючи передайня центральних
нервових імпульсів у ділянці симпатичних
вузлів (за допомогою гангліоблокаторів)
або на рівні симпатичних нервових закін­
чень (за допомогою симпатолітичних або
Мая. 15. Дослід Клода Бернара
а-адреноблокуючих засобів). У цих умо­ (1851) (праворуч вилучено шийний
вах порушується надходження в клітини вузол симпатичного стовбура)
непосмугованої м ’язової тканини позаклі­
тинного кальцію (за електрохімічним градієнтом), а також вивільнення йонів
кальцію із саркоплазматичної сітки. Внаслідок цього клітини непосмугованої
м’язової тканини розслаблюються.
. -Н ейропаралітичний механізм артеріальної гіперемії частково є основою
запальної гіперемії, ультрафіолетової еритеми.
Уявлення про існування артеріальної гіперемії (фізіологічної та патологіч­
ної), зумовленої місцевими метаболічними (хімічними) факторами та біаіогічно
кт ивними речовинами, які утворюються на місці або надходять з кров’ю,
■рунтується на тому, щ о вказані фактори спричинюють розширення судин,
іїючи безпосередньо н а непосмуговані м ’язові елементи їхньої стінки, неза-
іежно від іннерваційних впливів. Це підтверджується також тим, що повна
іенервація не запобігає розвитку ні робочої, ні реактивної, ні запальної ар-
■еріальної гіперемії.
Розш ирення судин зумовлює зниження в крові і тканинах стінки судин
іапруження кисню (р 0 2), підвищення — р С 0 2, надлишок неспецифічних
іетаболітів і неорганічних йонів (молочна кислота, органічні кислоти циклу
Сребса, АТФ, АДФ, аденозин, йони калію), місцевих біологічно активних
ечовин (брадикінін, калідин, гістамін у разі активізації Н^-рецепторів, ПГЕ,
ІГА, ПГІ 2 — простациклін, субстанція Р , немедіаторний ацетилхолін, у-амі-
омасляна кислота) і гормонів, які надходять в органи з кров’ю (атріальний
атрійуретичний пептид — А Н П , адреномедулін, вазоактивний ін тести н п ь-
ий пептид). Значення кожного з наведених факторів у розвитку артеріаль-
ої гіперемії різного генезу неоднакове. У виникненні реактивної та робочої
тгеріальної гіперемії, а також гіперемії внаслідок гіпоксії особливого зна-
Ч а с т и н а д р у г а . Типові патологічні процеси

чення набуває аденозин, шо утворюється внаслідок дії на АМФ екто-5-нук-

леотидазн. Джерелом аденозину є клггини непосмугованої м’язової тканини
і ендотелію судин, клітини паренхіми органа, з яких певна його частина пот­
рапляє в позаклітинний простір, спричинюючи розширення судин. Адено-
зиндезаміиаза забезпечує руйнування аденозину. Тим самим підтримується
баланс аденозину всередині клітини і поза нею.
Ще одним фізіологічно важливим, дуже активним і універсальним фак­
тором вазорелаксаиії є оксид азоту. Він утворюється клітинами інтактного
ендотелію з L-аргіиіну в присутності НАДФН і кисню. Кінцевим продук­
том цієї реакції є L-цитрулін. У процесі взаємодії з киснем і водою ок­
сид азоту швидко перетворюється на нітрати та нітрити. Крім того, неуш-
коджені ендотетіошгги продукують ендотелійзалежний гіперполяризуючий
фактор — також модулятор вазодилатації. На відміну від оксиду азоту вій
вивчений менше.
Встановлено, що N 0 є лабільною, короткоживучою (кілька секунд) мо­
лекулою, синтез якої забезпечується конститутивною N O -синтетазою (ліга-
зою). Судини малого калібру синтезують його більше, ніж великі. Конститу­
тивна (інгредієнта) NO- с и н т а з а , яка с постійним складником біохімічних
ресурсів інтактних ендотеліоцитів, реагує збільшеною продукцією та виді­
ленням протягом кількох хвилин оксиду азоту (Н) у відповідь на підвищення
у них рівня Са2* під дією низки вазодилятаторів (ацетилхоліну, брадикініну,
гістаміну, серотоніну, субстанції Р, вазоактивного інтестинального пепти­
ду, АТФ, АДФ), гіпоксії та посилення напруження зміщ ення крові щодо
еидотеліальних клітин. Між утворенням оксиду азоту та активністю конс­
титутивної NO-сннтетази є негативний зворотний зв’язок. Дифундуючи з
ендотеліоцитів до непосмугованих м ’язових клітин, N 0 стимулює в них гу-
анілатциклазу, утворення цГМФ з подальшою активацією цГМФзалежних
протеїнкіназ, кальцієвих АТФаз, інозигол 1,4,5-трифосфатута кальційзалеж-
них калієвих каналів. У підсумку зменшується концентрація Са2+ в непосму­
гованих м’язових клітинах, настає їхнє розслаблення та вазодилатація. Цього
ефекту, крім того, можна досягти за рахунок пригнічувального впливу окси­
ду азоту (II) на кальційчутливісгь скоротливих білків.
Важливу роль у збільшенні течії крові під час місцевих судинних реакцій
відіграють зміни pH тканинного середовища: зрушення реакції середовища в
бік ацидозу сприяє розширенню судин завдяки підвищенню чутливості ендо-
теліоактів до відповідних факторів і клітин непосмугованої м’язової тканини
щодо оксиду азоту.
У патологічних умовах (опік, травма, ушкоджувальна дія ультрафіолето­
вого, йонізуючого випромінювання, інфекційних збудників, розвиток унас­
лідок цього запалення — асептичного чи септичного — із залученням Імун­
них механізмів ушкодження або без них тошо) істотного значення в розвитку
артеріальної гіперемії набуває індукована кальційзалежна N O -сиитетаза. П
синтез здійснюється за рахунок експресії відповідного гена (розміщений У
7-й хромосомі), під дією прозапальних та імуногенних впливів (ендотоксини,
бактеріальні ліпополісахзрнди, інтерферони, інтерлейкін- 1, a -фактор некро-
200
 Р о з д і л ЇХ Пато.У/гНяа фіііо.у»-іж ирг. ч мбу у

зу пухлин тошо). При цьому відповідні клітини (не тільки енлотед'юиити, а

й макрофаги, нейтрофізьні гранулоцити та моноцити, які мігрують ,к> місця
ушкодження, фібробласти пухкої сполучної тканини) продукують і виділяють
N 0 протягом багатьох годин, іноді днів і набагато більше, ніж лід впливом
конститутивної N O -синтетази. Надлишок оксиду азоту (II) у цьому випадку
відіграє роль не тільки медіатору значної та пролонгованої в часі артеріальної
гіперемії (патологічної за причинами, механізмом розвитку та виявами), а й
важливого фактора патогенезу хвороб запальної природи, алергії, імунопато­
логії, злоякісних пухлин, серцево-судинної патології тошо.
Наслідки артеріальної гіперемії можуть бути різними. У більшості в и ­
падків артеріальна гіперемія супроводжується посиленням обміну речовим,
пластичних процесів і функції органа, ш о е пристосувальною реакцією. Од­
нак можливі й несприятливі наслідки (як місцеві, так і загальні). Напри­
клад, у разі атеросклерозу різке розш ирення судини може супроводжуватися
розривом її стінки і крововиливом у тканину. Особливо небезпечні таю я в и ­
ща в головному мозку. Прикладом загальних несприятливих наслідків а р ­
теріальної гіперемії може бути значне падіння артеріального тиску за типом
колапсу чи навіть ш окового стану організму в разі стійкої та генералізоваиої
вазодилатації.
Доведено, що такі грізні ускладнення, я к сепсис, крововтрата, анафілак­
сія, інфаркт міокарда зумовлені різко збільшеною продукцією оксиду ая>іу
(II) у серцево-судинній системі, його релаксуючим впливом на непосмуго-
вані м ’язові клітини судинної стінки та кардіотоксичною дією. Крім того,
надлишок N O за цих умов пригнічує реакцію судин на нервові та гуморальні
доіістрикторні стимули.

ІШ Е М ІЯ

Порушення периферичного кровообігу, основою якого с обмежен­

ня або повне припинення надходж ення артеріальної крові, називається ішемією
(ischaemia; від грец. ischo — затримувати, спиняти і haima — кров), або м іс­
цевою анемією, недокрів’ям .
За характером клінічного перебігу ішемія може бути гострою та хроніч­
ною, а за повнотою поруш ення кровообігу в органі — неповною та поєною
(тотальною). О знаками ішемії є; збліднення ішемізованої ділянки органа,
зниження місцевої температури, порушення чутливості у вигляді парестезії
(відчуття заніміння, поколювання, “повзання мурашок”), больовий синдром,
сповільнення течії крові, зменш ення органа в об’ємі, зниження артеріально­
го тиску на ділянці артерії нижче від перепони та напруження кисню (рО,) в
ішемізованій ділянці органа або тканини, зменшення утворення уіжтханин-
ної рідини і зниження тургору тканини, розлад функції органа або тканини,
Дистрофічні зміни.
Причиною ішемії можуть бути різні фактори: здавлювання артерії, об-
оурація її просвіту, вплив на нервово-м’язовий апарат артеріальної сгінкк.

201
 Ч а с т и н » д р у г а . Типові патологічні процеси

Відповідно до цього розрізняють компресійний, обтураційний та ангіоспаї

тичний види ішемії. Крім того, причиною гострої ішемії органів можуть буї
генералізовані порушення гемодинаміки в організмі (недостатність серця
судин, падіння артеріального тиску, шок різної етіології тощо).
Компресійна ішемія виникає від здавлювання привідної артерії лігатуро»
рубцем, пухлиною, стороннім тілом тощо.
Обтураційка ішемія є наслідком часткового звуження або повного закриї
гя просвіту артерії тромбом або емболом. Продуктивно-інфільтративні та зг
пальні зміни стінки артерії, що виникають під час атеросклерозу, облітерук
чого ендартеріїту, вузликового періартеріїту, також призводять до обмеженн
місцевої течії крові за типом обтураційної іїлемії.
Ангіоспастична ішемія виникає внаслідок подразнення судинозвужувалі
ного апарату судин і їхнього рефлекторного спазму, зумовленого емоційни:
впливом (страх, біль, гнів), фізичними факторами (холод, травма, механіч
не подразнення), хімічними агентами, біологічними подразниками (ток
сини бактерій) та ін. Ознаками, характерними для ангіоспазму, є відносн
тривалість і значний ступінь, що можуть спричинити різке обмеження теч
крові, аж до її спинення.
Найчастіше ангіоспазм охоплює артерії доволі великого діаметра есере
дині органа за типом судинних безумовних рефлексів з відповідних інтеро
рецепторів. Цим рефлексам притаманні значна інертність та автономніші
Прикладом такого типу судинних реакцій може бути спазм вінцевих артерії
у разі подразнення рецепторів внутрішніх органів (киш ок, жовчних шляхів
сечоводів, сечового міхура, легень, матки), рефлекторний спазм судин пар
ного органа (нирок, кінцівок) на подразнення протилежно розміщеного.
Ангіоспастична ішемія може мати також умовнорефлекторний характер
Нарешті, пряме подразнення розмішеного в підкорковій ділянці судинору
хового центру токсичними речовинами, шо містяться в крові, яка омива<
його, механічне подразнення підкоркових утворів, що регулюють судинниі
тонус (під час пухлинного процесу в головному мозку, крововиливу в мозок
підвищення внутрішньочерепного тиску), патологічний, зокрема запальний
процес у ділянці проміжного мозку також часто призводять до значного аи
гіоспазму.
Отже, ангіоспазм відбувається насамперед за рахунок активізації ней
рогенних а-адренергічних, Н^гістамінергічних, серотонінергічних і дофамі
нергічних механізмів.
Джерелом біогенних амінів немедіаторної природи є надниркові залозі
(катехоламіни) і клітини дифузної нейроендокринної системи (APUD-систе-
ма — система захоплення попередників амінів і їхнього декарбоксилування)
що містяться в різних органах і тканинах, які можуть виробляти 5-гідроок-
сигриптамін (серотонін), гістамін і дофамін. У пухкій сполучній тканині
крові джерелом гістаміну, крім того, є базофільні гранулоцити (гістамін):
тромбоцити (гістамін+серогонін). У розвитку ангіоспазму певну роль відігра­
ють простагландини ( n r F і ПГС 2— тромбоксан А^). Останній утворюється *
тромбоцитах, виділення його (як і серотоніну) особливо різко зростає внаслі-
202
 Р о з д і л IX. ШтологЬм фЬіологЬ» arpm ^t/mmoio к»о»ос6»

док адгезії та агрегації на ушкодженій стінці судин. Нарешті, ангіосгастжчн

дію мають вазоакгнвні пептиди — вазопресин та ангіотензия II.
Безпосередній механізм активації скорочувальних б и к ів клітин мспос
мугованої м ’язової тканини для такого широкого за походженням і хімічно*
природою спектра біологічно активних речовин до кінця не з ’ясований. П о
середником є специфічні рецептори клітин цієї тканини. Стосовно катехоя»
мінів — це, зокрема, а-адренорсцептори. У разі їхнього збудження, очевидна
змінюються насамперед електричні властивості мембрани клітин унасяйоа
перерозподілу йонів Na, Са, К, СІ по обидва боки плазматичної мембрани. >
потенціалу дії, зумовленому норадреналіном, особлива роль належить Са**,
які надходять крізь клітинну мембрану з міжклітинної рідини і, крім того,
вивільняються із саркоплазматичної сітки. Наслідком цього є активація ско­
ротливих білків клітин непосмугованої м ’язової тканини і їхнє скорочення.
Якщо використовувати блокатори повільних кальцієвих каналів (ан таго н іст
йонів Са — верапаміл, ніфедипін), можна запобігти (в середньому на 50 Я?)
скороченню, спричиненому норадреналіном.
Ангіотензин II — одна з найактивніш их судинозвужувальних речовин;
безпосередньо діє на клітини непосмугованої м’язової тканини через їхню
деполяризацію внаслідок збільш ення провідності йонів Na та Са. Стосовно
вазоконстрикторного впливу таких біологічно активних речовин, як адре­
налін, норадреналін, гістамін, ангіотензин II доведена також їхня здатність
активізувати хемочутливі, потенціалнезалежні йонні канали. Цей механізм
зв’язку між стимулом і скороченням непосмугованнх м ’язових клітин ар­
теріальної стінки дістав назву фармакомеханічного приєднання, яке забез­
печує збільшення надходження йонів Са в саркоплазму з позаклітинного
сектора та внутрішньоклітинних запасників без будь-яких електричних ре­
акцій. . .
Велику роль у виникненні ангїосластичної ішемії відіграє зміна чутли­
вості м’язових елементів стінки судин щодо норадреналіну та вазоактвн и х
пептидів. Наприклад, йони Na, накопичуючись у м ’язових волокнах судини,
підвищують ії чутливість до пресорних речовин — катехоламінів, вазопреси­
ну й ангіотензину. Останнім часом виявлено участь ендотелію в нормально­
му функціонуванні механізму скорочення — розслаблення непосмугованої
м’язової тканини судин. Ушкодження ендотелію позбавляє його здатності
виділяти фактор релаксації (N 0 ), внаслідок чого посилюються спастичні ре­
акції иа різні фізіологічно активні речовини. Вони можуть виникати навіть
на ацетилхолін і брадикінін, які в нормі спричинюють розш ирення о д и н .
Такі локальні порушення синтезу N 0 спостерігаються, зокрема, в атероскле­
ротично змінених судинах, що зумовлює зменш ення локального кровотоку
внаслідок вазоконстрикції.
, Є також система прямої ендотелійзалежної вазоконстрикції," яку, я к і
ендогелійзалежний фактор вазодилатації, було відкрито в середині SO-x років
XX ст. Ця система представлена ендотелінами — родиною вазоконстриктор-
«их пептидів (мембран-асоційованих металопротсаз), які в своєму складі ма­
ють 21 амінокислоту. Серед них описано 4 ізоформи: Е Т -І, ЕТ-2, ЕТ-3 та

203
 Ч а с т и н а д р у г » . Типові патологічні процеси

вазоактивнмй інтестинальний контрактор. Ендотеліни синтезуються і секре-

туються ендотеліоцитами, а також клітинами органів і тканин (периферичної
та центральної нервової системи, нирок, легень, серця, кишок, надниркових
залоз тощо). Встановлена вибірковість синтезу того чи іншого типу ендо-
телінів залежно від локалізації. Вони виконують різні функції: вазопресорну
дію на артерії; збільшення загального чи регіонарного периферичного опору
кровотоку; збільшення серцевого викиду; бронхоспазм; стимуляцію секреції
деяких гормонів; забезпечення нейротрансмітерної та промітотичної актив­
ності. Доведено, що синтез і вивільнення ендотелінів індукують адреналін,
ангіотензин II, вазопресин, тромбін, інсулін, гіпоксія шляхом експресії на
поверхні ендотеліоцитів відповідних рецепторів і збільшення концентрації
йонів Са в цитоплазмі.
Безпосередній механізм впливу ендотелінів (найбільше значення має
ЕТ-1) на непосмуговані міоцити артеріальних судин має рецепторопосеред-
кованнй характер і зводиться до збільшення концентрації Са2+ в цитоплазмі
за рахунок відкриття потенціал залежних кальцієвих каналів і мобілізації Са2*
з внутрішньоклітинних запасників, що збільшує силу скорочень непосмуго-
ваних міоцитів. Вазоконстрикція при цьому має тривалий характер, погано
піддається судинорозширювальним впливам.
Характер обмінних, функціональних і структурних змін в ішемізованій
ділянці тканини або органа визначається ступенем кисневого голодування,
тяжкість якого залежить від швидкості розвитку і типу ішемії, її тривалості,
локалізації, характеру колатерального кровообігу, функціонального стану ор­
гана або тканини.
Ішемія, яка виникла на ділянці повної обтурації або зданлення артерії (пов­
на ішемія), за інших однакових умов спричинює тяжчі зміни, ніж спазм, ос­
кільки за цих умов повністю припиняється не тільки надходження крові ( 0 2та
субстратів) по магістральних і колатеральних судинах, а й відтік крові та про­
дуктів метаболізму. Перебіг ішемії, що швидко розвивається, як і тривалої, тяж­
чий порівняно з ішемією, що розвивається повільно і менш тривала. Особливо
великого значення в розвитку ішемії набуває раптова обтурація артерії, оскіль­
ки при цьому може додатися рефлекторний спазм її системи розгалужень.
Ішемія життєво важливих органів (головного мозку, серця) має тяжчі
наслідки, ніж ішемія нирок, печінки, селезінки, легень, а ішемія останніх —
ніж ішемія м’язової, кісткової або хрящової тканини. Для головного мозку,
серця характерним є високий рівень енергетичного обміну, проте їхні кола-
. теральні судини функціонально абсолютно або відносно не здатні компен­
сувати порушення кровообігу. Навпаки, скелетні м’язи і особливо сполучна
тканина, завдяки низькому рівню енергетичного обміну в них, стійкіші до
умов ішемії.
Нарешті, великого значення в розвитку ішемії набуває попередній функ­
ціональний стан органа або тканини. Утруднення припливу артеріальної
крові в умовах підвищеної функціональної активності органа або тканини
небезпечніше, ніж у стані спокою. Особливо відчутна невідповідність функції
органа його кровообігу за наявності органічних змін в артеріях. Це пов’язано
 Розділ IX. Патологічна фізіологія нерифиричишо

з тим, шо органічні зміни судинної стінки, з одного боку, обмежують а М 0 >

ність до розш ирення в разі підвищеного навантаження, а з іншого — риСлжп
її дедалі чутливішою до різних спазматичних впливів. Крім того, мохдиш еп
посилення колатерального кровообігу у склеротично змінених судинах також
дуже обмежена.
Схематично зміни в т канинах під час ішемії можна поділити на хідма
послідовних стадій.
П е р ш а с т а д ія — зниження ефективності циклу трикарбонових х и с т
(Кребса), підвищення інтенсивності гліколізу і пентозного циклу, зниження
інтенсивності енергетичного обміну в цілому. Розлад утворення енергії на
ділянці ішемії патогенетично пов’язаний з недостатнім надходженням кис­
ню і потрібних для окиснення субстратів, зниженням активності і синтезу
ферментів, виходом ферментів з ушкоджених клітин, роз’єднанням прош сів
окиснення і фосфорилю вання. .
Д р у га с т а д ія — виснаження запасів макроергічних фосфатів, що суп­
роводжується сумарним приростом вмісту йонів Са у клітині, особливо піг—
тривалих періодів ішемії (схема 7). Н а схемі показані джерела і механізми

С х е м а 7. Послідовність змін у тканинах, шо запускаються

гіпоксією або ішемією (за В.Г. Нейлером і М-Дж. Дейшем, 1988)
Гіпоксія . Ішемія .

7 Вивільнення ендогенних
катехаламінів
Тканинні
запаси АТФ
Активізація
повільних
каналів
Пригнічення Перерозподіл Пригнічення
сарколемиої Сан всередині Na / К-иасосу Н адход ж ен н я
Сан-АТФази клітини С а1*
Приріст
. тканинного
вмісту Na*

Збільшення концентрації
Na*— Са2*-обмін
Са** в цитозолі -*

Активація Са3*-чутливих
протеаз і фосфоліпаз

' Ушкодження мембрани

Втрата аденіинуклеотидів Масивне

(аденозину, інозину) надходження Са1*

205
 Ч і с т и н а я р у г а . Типові патологічні процеси

підвищення цитоплазматичної концентрації Са2* і послідовність змін, зумо­

влених їхнім надмірним вмістом. Внаслідок цього може розвинутися друга
фаза ішемічної реакції, коли відбувається активація Са-чутливих протеаз і
фосфоліпаз, необоротні зміни структури і цілості клітинної мембрани, втра­
та внутрішньоклітинних аденінових основ (попередників синтезу АТФ), по­
дальше масивне надходження Са2+ з внутрішньоклітинного простору. Через
це порушуються специфічні функції клітин (скорочення, секреція тощ о), ро­
бота йониих насосів, розвивається некробіоз.
Перші ознаки ультраструктурних змін виявляють через кілька хвилин від
моменту виникнення ішемії. Вони характеризуються порушеннями внутріш­
ньої структури мітохондрій, їхнім набуханням, поступовим накопиченням
жирових включень, подальшим зникненням крист і заміщенням їх грануля­
ційною субстанцією. Розпад мітохондрій, а також ендоплазматичної сітки і
клітинних ядер може завершитись утворенням вогнища некрозу — і н ф а р ­
к т у . Це, як правило, відбувається в паренхіматозних органах, яких відріз­
няють підвищена чутливість до кисневого голодування і особливості ангіо-
архітектоніки і які не в змозі достатньо швидко й ефективно усунути пору­
шення кровообігу за рахунок розвитку колатералей. Тривала ішемія шкіри,
скелетних м’язів і кісткової тканини не дає таких грізних функціональних і
морфологічних наслідків.
Якщо ішемія паренхіматозних органів (міокарда — 20—40 хв, мозку — 7—
15 хв, печінки — 30—50 хв) має тривалий характер, то подальша реперфуз'я
відповідних органів у піддослідних тварин, як і спроби запобігти розвитку
післяішемічних некробіотичних змін у людини за допомогою тромболітичної
терапії, тобто реперфузії, не дали позитивних результатів. Причиною є те,
що під час цього відбувається лише часткове відновлення кровотоку, істотно
порушується кровотік у мікроииркуляторному судинному руслі, наростають
вияви ушкодження, розширюється зона некрозу, “свіжішає” і (або) пош и­
рюється зона ішемії мозку, міокарда, нирок. Збільшується ризик розвитку
небезпечних для життя аритмій, гострої недостатності судин і серця.
Вперше це було встановлено у випадку ішемії міокарда. Відповідні вияви
отримали назву синдрому ішемії — реперфузії, або постішемічного синдрому.
Його розвиток зумовлений тим, що реперфузія ішемізованого органа супро­
воджується на першому етапі (в перші секунди або хвилини після реперфузії)
реактивною гіперемією з подальшим падінням кровотоку нижче від вихідно­
го рівня (постгіперемічна ішемія — відстрочений феномен неповного відновлен­
ня кровотоку) або перебіг її відбувається за варіантом первинного неповного
відновлення кровотоку відразу після реперфузії.
Головною причиною розвитку феномена невідноалення кровотоку є йо­
го порушення на рівні мікроииркуляторного судинного русла, зумовлені ва-
зоспастичною реакцію иа рівні артеріол, а також механічними перепонами
для кровотоку (набряк ендотелію, перикапілярний набряк, здавдення капі­
лярних судин).
Фазні порушення гемодинаміки в постішемічний період призводять до
фазних змін режиму доставки кисню до ішемізованої ділянки або органа в
 Р о з д і л IX Патологічна фігіологі»

цілому та порушень його використання. За таких умов активідустьс* система

перекисного окиснення ліпідів, ушкоджуються мембранні структури катам,
порушується функціонування йонних насосів, збільшується промикдасть
мембран для електролітів і води. Особливого значення в подальшому уш­
кодженні клітин набуває збільшення внутрішньоклітинного вмісту йоиів Са,
яким зумовлено порушення окисного фосфорилювання, активація внутріш­
ньоклітинних протеаз і фосфоліпаз Aj. '
Т р е т я с т а д ія — фіброплазія та посилений біосинтез основних бкш м ід-
иих компонентів сполучної тканини — колагену, кислих і нейтральних т -
козаміногліканів, які є підгрунтям для подальшого склерозуванкя ділянки
ішемії тканини або органа. Необхідною умовою для його здійснення є посе­
лення синтезу нуклеїнових кислот на попередньому етап і ■ .

ВЕНОЗНА ГІП Е РЕ М ІЯ

Венозна гіперемія розвивається внаслідок збільшеного ttm tі и и и

кров’ю органа або ділянки т канини через утруднений відтік крові венами. За ха­
рактером перебігу венозна гіперемія може бути гострою та хронічною.
П ричинами венозної гіперемії є закупорювання вен тромбом або ембо-
лом, тромбофлебіт, стиснення (здавлювання) пухлиною, рубцем, збільше­
ною маткою. Тонкостінні вени можуть здавлюватися також у діїянках р із­
кого підвищ ення тканинного та гідростатичного тиску (відповідно у вогнищі
запалення, нирках у разі гідронефрозу).
В окремих випадках венозну гіперемію зумовлює конституціональна
слабкість еластичного апарату вен, порушення функції їхнього клапанного
апарату, недостатній розвиток і понижений тонус непосмугованої м ’язової
тканини стінки. Нерідко така схильність має родинний характер.
Професії, пов’язані зі щоденним тривалим (протягом багатьох годин) пе­
ребуванням у вертикальному положенні, збільшують схильність до розвитку
венозної гіперемії в дистальних відділах нижніх кінцівок у осіб з конститу­
ціонально зумовленою неповноцінністю елементів стінки венозних судин.
Така неповноцінність частіше виявляє себе в жінок. Цьому сприяють естро­
гени, рівень яких зростає під час вагітності та які зумовлюють метаболічні
зміни клітинних і позаклітинних структур венозної стінки. Розвиток хроніч­
ної венозної недостатності за цих умов є ознакою порушення постійного
току крові проти сили її ваги. Безпосередніми причинами можуть бути по­
рушення тонусу венозної стінки, нормальної функції клапанного апарату,
фізіологічної трансформації просвіту венозних судин в разі зміни положення
тіла, роботи “м ’язово-венозної помпи”. Перевантаження венозної системи,
крім того, супроводжується порушенням відтоку лімфи, частина якої через
анастомози надходить у венозне русло, зумовлюючи лімфостаз і розвиток
набряку стопи та нижньої частини гомілки.
Вени, як і артерії, є багатими на рефлексогенні зони, що дає змогу при­
пускати можливість нервово-рефлекторної природи венозної гіперемії у від-
 Ч а с т и н і д р у г а . Типові патологічні процеси

повінь на зміни (за умов патології) основних параметрів системного крово­

обігу. Морфологічною основою вазомоторної функції вен є нервово-м’язовий
апарат, який охоплює елементи непосмугованої м’язової тканини та ефек-
торні нервові закінчення — більшою мірою симпатичної нервової системи,
меншою — парасимпатичної. Медіатори симпатичної нервової системи (но-
радреналін — 54 % від загального вмісту у венозній стінці, адреналін ■— 25,
ДОФА — 21 % ) за рахунок певного співвідношення а - та р-адренергічних
впливів у змозі по-різному змінювати скоротливу здатність непосмугованих
м’язів залежно від виду і локалізації венозних судин. Певна роль у змінах
тонусу непосмугованих м’язів венозної стінки з опосередкуванням ефекту
їхнього розслаблення або скорочення належить і гуморальним факторам
(зміни концентрації електролітів, осмолярності, pH , р 0 2, р С 0 2, концентрації
метаболітів; дія на венозну стінку гормонів і фізіологічно активних речовин).
Про цю роль і відповідні механізми розслаблення та скорочення непосму­
гованих міоцитів венозної стінки потрібну інформацію можна отримати з
попередніх підрозділів. До цього варто лише добавити, що венозні судини
менш чутливі до ендогелійзалежного розслаблення і, навпаки, чутливіші до
ендотелійзалежного скорочення. Загальний же висновок зводиться до то­
го, що розвиток венозної гіперемії досягається завдяки ослабленню тонусу
непосмугованих міоцитів периферичних вен і збільшенню їхньої місткості
За інших умов, коли переважає звужувальний ефект на периферичні вени,
відбувається зменшення їхньої місткості і збільшення надходження венозної
крові до серця.
Венозна гіперемія розвивається також у разі ослаблення функції правого
шлуночка серця, зменшення присмоктувальної дії грудної клітки (ексуда­
тивний плеврит, гемоторакс), утруднення течії крові в судинах малого ко­
ла кровообігу (пневмосклероз, емфізема легень, ослаблення функції лівого
шлуночка серця).
Клінічно венозна гіперемія виявляється збільшенням органа або ділянки
тканини, ціанозом, місцевим зниженням температури, підвищенням тиску
у венах і капілярах застійної ділянки, набряком, сповільненням течії крові,
діапедезом еритроцитів. На завершальному етапі гіперемії можливі маятни­
коподібний і ретроградний рух крові, стаз.
Тривале розширення вен призводить до розтягнення їхньої стінки внаслі­
док атрофії та загибелі її функціональних елементів з розвитком варикозного
розширення (варикозної хвороби). В інших ділянках, навпаки, спостерігаєть­
ся локальна гіпертрофія її м’язової оболонки та гіперплазія еластичних во­
локон внутрішньої оболонки з подальшим розвитком флебосклерозу. За цих
умов збільшується ризик розвитку тромбоутворення, тромбоемболії, тром­
бофлебіту, крововиливів у тканину чи зовнішньої кровотечі. Поряд з цим на
ділянці венозної гіперемії відбувається заміщувальне розростання сполуч­
ної тканини в самому органі. Класичним прикладом цього є цироз печінки,
спричинений місцевим венозним застоєм або недостатністю функції серця.
Найтяжчі наслідки спостерігаються в разі одночасного венозного і лім­
фатичного застою.
208 ^
 Р о з д і л IX П»тологй»а фпіаюгЬі f у »$жугшои> >ричи<Ву

Головним фактором, який спричинює місцеві зміни яри венозній гм ерем і,

є кисневе голодування (гіпоксія) тканини. Гіпоксія спочатку зумовлена об­
меженням припливу артеріальної крові, потім — д іє » на тканинні ф е р м е н тн і
системи продуктів порушеного обміну, наслідком чого є порушення утняпж-
ції кисню. Кисневе голодування під час венозної гіперемії зумовлює р о га м
тканинного обміну, атрофічні й дистрофічні зміни паренхіматозних ел ем ен ­
тів і надмірне розростання сполучної тканини. Можливий розвиток венозних
трофічних виразок (найчастіше на нижніх кінцівках) унаслідок хронічною
венозного застою. *
Поряд з місцевими змінами у разі венозної гіперемії, особливо холи вона
зумовлена загальними причинами і має генералізований характер, м аж дю і
також істотні загальні гемодинамічні порушення з дуже тяжкими наслідками.
Найчастіше вони виникаю ть унаслідок закупорювання великих венозних к о ­
лекторів — ворітної, нижньої порожнистої вен, при тромбоембалії легеневої
артерії. Н акопичення крові в цих судинних резервуарах (майже 90 % усa d
крові) супроводжується різким зниженням артеріального тиску, розвитком
шокового стану, поруш енням живлення важливих органів (серця, головного
мозку, легень тощо). Внаслідок недостатності серця та порушення дихання
можливий смертельний кінець. ■j

СТАЗ . ■ *

Стаз (від грец. stasis — стояння, нерухомість, застій) — ще

^ сповільнення і припинення т ечії крові в капілярах, дрібних артеріях і венах.
Розрізняють справжній (капілярний) стаз, який виникає внаслідок патоло­
гічних змін у капілярних судинах або порушення реологічних властивостей
крові, ішемічний — внаслідок повного припинення припливу крові З ВІД­
ПОВІДНИХ артерій у капілярну сітку і венозний.'
Під час справжнього стазу кров у дрібних венах стає нерухомою, гомо­
генізується, еритроцити набухають і втрачають значну частину свого пігмен­
ту. Плазма разом з вивільненим гемоглобіном виходить за межі судинної
стінки. В тканинах вогнища капілярного стазу виникають ознаки різкого
порушення живлення, змертвіння.
Причиною справжнього стазу можуть бути фізичні (холод, теплота), хіміч­
ні (отрути, концентрований розчин натрію хлориду та інших солей, скипидар,
гірчична й кротонова олія) та біологічні (токсини мікроорганізмів) фактори.
Механізм розвитку справжнього стазу полягає у внутрішньокапідярній
агрегації еритроцитів, тобто склеюванні їх і утворенні конгломератів, які ут­
руднюють течію крові. При цьому підвищується периферичний опір.
Агрегація виникає внаслідок зміни фізичних властивостей плазмодечи
еритроцитів під безпосереднім впливом факторів, що проникають усередину
капілярної судини. Під час електронномікроскопічного вивчення феномена
агрегації еритроцитів виявилося, що поверхня їх, гладенька за нормальних
Умов, стає в разі посиленої агрегації нерівною, “пухнастою”. За цим зміню-

209
 Ч а с т и н а д р у г а . Типові гатологНвІ процеси

ються сорбційні властивості еритроцитів відносно міцел білків плазми крові,

що свідчить про порушення фізико-хімічного стану мембран еритроцитів.
У п а т о г е н е зі справжнього стазу важливого значення набуває сповіль­
нення течії крові в капілярах унаслідок ц згущення. Провідну роль при цьому
відіграє підвищена проникність стінки капілярів, розміщених у зоні стазу.
Цьому сприяють етіологічні фактори, що спричинюють стаз, і метаболіти,
які утворюються в тканинах. Особливе значення в механізмі стазу мають
біологічно активні речовини (серотонін, брадикінін, гістамін), а також аци-
дотичне зрушення реакції тканинного середовища та його колоїдного стану.
Як наслідок — підвищення проникності судинної стінки і розширення су­
дин, що призводять до згущення крові, сповільнення течії крові, агрегації
еритроцитів і зрештою до стазу.
Дуже важливим є вихід у тканини альбумінів плазми крові. Це сприяє
зниженню негативного заряду еритроцитів, що може супроводжуватися ви­
паданням їх із завислого стану.
Ішемічний і венозний стаз є наслідком простого сповільнення і припинен­
ня руху крові. Цей стан виникає з тих самих причин, що й венозна гіперемія
та ішемія. Венозний стаз може спричинюватися здавленням вен, закупорю­
ванням їх тромбом або емболом, ішемічний — спазмом, здавлюванням або
закупорюванням артерій. Усунення причини стазу забезпечує відновлення
нормальної течії крові. Прогресування ішемічного і венозного стазу зумо­
влює розвиток справжнього.

ТРОМБОЗ

Тромбоз — це процес прижиттєвого утворення на внутрішній

поверхні стінки судин згустків крові, я/d складаються з ї ї елементів. Згуст­
ки крові можуть бути пристінковими (частково зменшують просвіт судин) і
закупорювальними. Перші виникають переважно в серці і стовбурах магіст­
ральних судин, другі — у дрібних артеріях і венах.
Залежно від того, які компоненти переважають у структурі тромбу,
розрізняють білі, червоні і змішані тромби. Перші утворюються тромбоцита­
ми, лейкоцитами, а також невеликою кількістю білків плазми, другі — ерит­
роцитами, скріпленими нитками фібрину. Змішані тромби — це білі й чер­
воні шари, які чергуються між собою.
Ще в позаминулому столітті сформувалося чітке уявлення про основні
фактори тромбоутворення (тріада Біржова).
1. Ушкодження судинної стінки, що виникає під впливом фізичних (ме­
ханічна травма, електричний струм), хімічних (NaCL, FeCl3, H gC l2, HgNOj)
і біологічних (ендо- та екзотоксини мікроорганізмів) факторів унаслідок по­
рушення її живлення і метаболізму. Зазначеними порушеннями, крім того,
супроводжуються атеросклероз, гіпертензивна хвороба, алергічні процеси.
Пристінковий тромб утворюється насамперед на ділянці ушкоджен­
ня стінки судини. Це пояснюється, з одного боку, ТИМ, що з ушкодженої

210
 Р о з д і л IX. Патологічна фізіологія периферичного «рриообиу

внутрішньої оболонки судини виділяються фактори зсідання крові, які а к ­

тивізують процес тромбоутворення, а з другого — локальним пригніченням
фібринолізу, зменш енням утворення в ендотелії кровоносних судин проста­
гландину Ij (простациклін) і його ендопероксидів, оксиду азоту, які в нормі
справляють значну антиагрегаційну дію на тромбоцити.
У разі ушкодження ендотелію збільшується його здатність до синтезу ал-
кілумісннх гліцерофосфохолінів (зокрема, фактора активації тромбоцитів —
ФАТ). З його участю пов’язують агрегацію і деірануляцію тромбоцитів,
вивільнення з них адреналіну та вазоакгивних амінів (гістаміну, серотоніну),
АДФ, активацію фосфоліпази А2, посилення біосинтезу тромбоксану А р ек­
спресії адгезивних білків на поверхні лейкоцитів і їхнє прилипання до ендо­
телію. Крім того, ФАТ, як і тромбоксан А,, — потужні а г р е га т и з сильною
судинозвужувальною властивістю зменшувати кровотік в ушкодженій ділян­
ці. Впливаючи на венули, ФАТ різко збільшує їхню проникність (у 100 разів
сильніше, ніж гістамін).
2. Порушення активності систем зсідання і протизсідання крові та су­
динної стінки. П ідвищ ення активності системи зсідання крові за рахунок
збільшення в ній концентрації прокоагулянтів (тромбіну, тромбопластину),
як і зниження активності системи протизсідання крові (зменш ення вмісту
в крові антикоагулянтів або збільшення активності їхніх інгібіторів), у тому
числі й фібринолітичної, я к правило, призводять до розвитку внутрішньосу-
диикого зсідання крові (ВСЗК) і тромбозу.
ВСЗК зумовлене ш видким і значним надходженням у судинне русло
факторів зсідання крові, зокрема тканинного тромбопластину, що спосгері-
гається під Чим передчасного відшарування плаценти, емболії навколопло-
довими водами, у разі травматичного шоку, гострого масивного гемолізу
еритроцитів. В експерименті на собаках або кролях ВСЗК можна відтвори­
ти введенням у систему загальної циркуляції крові активного тромбіну або
тромбопластину.
ВСЗК може бути генералізованим (дисемінованим — ДВЗ-синдром) і
локальним. Цей процес оборотний, особливо після своєчасної терапії анти­
коагулянтами.
Перехід ВСЗК у тромбоз відбувається під впливом факторів, які вивіль­
няються в разі ушкодження судинної стінки і тромбоцитів.
, Унаслідок посиленого використання факторів зсідання крові і тромбо­
цитів, вторинної активізації системи протизсідання і фібринолізу у другій
фазі дисемінованого внугрішньосудннного зсідання крові розвивається тром-
богеморагічний або гіпер(гіпо)коагуляційний синдром.
3. Сповільнення і порушення (завихрення в ділянці аневризми) течії
крові. Цей фактор, очевидно, має менше значення, однак він дає змогу пояс­
нити, чому у венах тромби утворюються у п ’ять разів частіше, ніж в артеріях,
Увенах нижніх кінцівок — у три рази частіше, ніж у венах верхніх кінцівок,
атакож високу частоту тромбоутворення в разі недостатності кровообігу, три­
валого постільного режиму.
211
 Ч а с т и н а д р у г а . Типові патологічні продеся

Процес тромбоутворення умовно можна поділити на дві фази: клітинну —

фазу адгезії, агрегації та аглютинації тромбоцитів і плазматичну — фазу ко­
агуляції крові.
Фізико-хімічна сутність клітинної фази (первинний, або судинно-тром-
боцитний, гемостаз) тромбоутворення полягає у зміні (реверсії) електричного
потенціалу судинної стінки (з від’ємного на додатній), заряду тромбоцитів
та інших клітин крові, підвищенні адгезивно-агрегаційної здатності тромбо­
цитів, шо спричинює осідання їх на ушкодженій (“чужорідній”, з оголеними
детермінантами молекул колагену субендотеліального позаклітинного мат-
риксу) поверхні внутрішньої оболонки судин (адгезія) і прилипання один до
одного (агрегація).
За сучасними уявленнями, основним механізмом адгезії та агрегації тром­
боцитів є зниження їхнього від’ємного заряду внаслідок зменш ення вмісту
АТФ і збільшення АДФ в ушкоджених ділянках судин і тканин, а також у
тромбоцитах, гальмування антиагрегаційних властивостей судинної стінки
в разі її ушкодження внаслідок зниження синтезу ПГІ2 (простацикліну) на
тлі підвищення синтезу в тромбоцитах ПГВ2, ПГН2, тромбоксану А,, ФАТ.
Останні, особливо тромбоксан Aj, на противагу ПГІ2 є активними ініціато­
рами агрегації тромбоцитів. Така дія цих речовин, очевидно, реалізується
через вивільнення тромбоцитами АДФ, що й призводить до їхньої агрега­
ції. Підвищений синтез простагландинів зумовлений активізуючим впливом
різних стимуляторів агрегації (тромбіну, колагену, серотоніну, адреналіну,
норадреналіну тощо) иа фосфоліпазу \ (яка вивільняє з фосфоліпідів мемб­
ран тромбоцитів арахідонову кислоту — вихідний субстрат для синтезу про­
стагландинів), циклооксигеназу та інші ферменти. Певну участь у процесах
адгезії та агрегації тромбоцитів беруть і плазматичні фактори зсідання крові
(фібриноген, фактори VIII, XIII).
Важливо зазначити, що на етапі необоротної агрегації з тромбоцитів у
кров викидається додаткова кількість АДФ, серотоніну, адреналіну, норадре­
наліну, інших біологічно активних речовин. Отже, процес набуває характеру
хибного кола.
Необоротна зміна тромбоцитів починається через 2—3 хв з моменту
ушкодження внутрішньої оболонки судин. При цьому спостерігається роз­
ширення їхньої цитоплазми, поява множинних псевдоподій, втрата тром­
боцити их гранул на краях агрегатів тромбоцитів, прилипання лейкоцитів і
утворення на їхній поверхні фібриногенових містків, які сприяють консолі­
дації первинної тромбоцитної пробки. Подальша дезінтеграція поширюється
вглиб маси, цьому сприяє активація автолітичних ферментів, підвищення
проникності і розчинення плазматичних мембран. Це створює умови для
підвищеного проникнення із сироватки крові в тромбоцити кальцію, акти­
вації в них Са-залежної АТФази, зрушення співвідношення АТФ/АДФ у бік
збільшення АДФ і, як наслідок, подальшого і прогресуючого посилення ад­
гезії та агрегації.
З моменту розпаду тромбоцитів, вивільнення тромбоцитних та активації
плазмових факторів зсідальної системи крові починається наступний етап
212
 Р о з д і л ЇХ. Патологічна фізіологія периферичного xfueadbiry

тромбоутворення — плазматична фаза (фаза коагуляції крові). Фізико-хімічна

та біохімічна сутність цієї фази полягає в кількох послідовних перетвореннях
за типом профермент — фермент. Більшість з цих перетворень мають справж­
ню ферментну природу. Ці біохімічні реакції розгортаються на оголеному
колагені субендотеліального шару та на фосфоліпідних матрицях агрегованих
тромбоцитів. Кінцевим результатом є утворення фібрину, який перетворює
нестабільну тромбоцитну пробку (первинну) на стабільну гемостатичну.
На п е р ш о м у е т ап і плазматичної фази відбувається активізація процесу
зсідання крові зовніш нім і внутрішнім шляхом. Зовнішній шлях (основний)
забезпечується взаємодією тканинних (тромбопластин) і плазматичних (VII,
X, V, Са2+) компонентів зсідальної системи крові. Внутрішній шлях активі­
зації зсідання крові забезпечується взаємодією лиш е факторів зсідання, які
містяться в крові (X II, XI, IX, V III, X, V, II, фосфоліпід і Са2+). Час, протя­
гом якого відбувається зовніш ній шлях, становить кілька секунд, тоді я к для
внутрішнього потрібні хвилини.
Д р у ги й е т а п — утворення активного т р о м б і н у. Під впливом так
званого протромбіназного комплексу (його складають Ха, Va, С&1* та фос­
фоліпід) відбувається розщ еплення в двох місцях молекули протромбіну, з
фрагментів якого утворюється тромбін — високоспецифічний протеолітичний
фермент. Взаємодія протромбіназного комплексу з протромбіном відбуваєть­
ся на ділянці плазматичної мембрани із залученням тромбо питного скелета.
На т р е т ь о м у е т а п і під впливом тромбіну здійснюється перетворення
фібриногену на ф і б р и н з утворенням згустка. Потім міжмолекулярні
водневі зв’язки у фібрині-полімері стають ще міцнішими під впливом фібрин-
стабілізуючого фактора плазми крові.
Фібрин має вигляд ниток, які лежать пухко або компактно, і становить
основну масу тромбу. В комірках сітки, що утворилася, розміщуються кліти­
ни крові (агреговані тромбоцити, скупчення лейкоцитів та еритроцитів).
На завершальному етапі зсідання крові під дією тромбастеніну (ретрак-
тозиму), який виділяється з інтактних тромбоцитів, відбувається скорочення
(за типом скорочення актоміозину) фібринових волокон і волоконець тром­
боцитів. Наслідком цього є р е т р а к ц і я (стиснення) й ущільнення з г у с т ­
ка. Для нормальної р еф ак ц ії п о ф іб н і йони кальцію, глюкоза, АТФ, фізіоло­
гічний перебіг гліколізу, певні співвіднош ення між конценф ацією тромбіну
й фібриногену, а також фібриногену і ф ом боцитів.
Можливі різні наслідки тромбозу. Враховуючи його значення як крово­
спинного механізму під час гострої ф ав м и , що супроводжується кровотечею,
тромбоз слід розглядати як пристосувальне явище.
Водночас ф о м б о з за різних хвороб (атеросклероз, облітеруючий ендар­
теріїт, цукровий діабет тощо) може супроводжуватися тяжкими наслідками,
зумовленими ГОСфИМ порушенням кровообігу в зоні ф ом бованої судини-
(ішемія в разі ф ом бо зу артерій, застій крові — ф ом бозу вен).
Розвиток некрозу (інфаркту, ганф ени) в басейні ф ом бованої та позбав­
леної колатералей судини — завершальний етап фомбозу. Особливо велика
роль фомбозу вінцевих артерій у розвитку інфаркту міокарда.
213
 Ч а с т и н а д р у г » . Типовіпатологічніпроцеси

Завершенням тромбозу може бути асептичне (ферментне, автолітич-

не) або септичне (гнійне) розплавлення, організація (розсмоктування із за­
міщенням сполучною тканиною), реканалізація. Септичне розплавлення ду­
же небезпечне, оскільки спричинює септикопіємію та утворення множинних
абсцесів у різних органах.

ЕМБОЛІЯ
Емболія (embolia; від ірец. embole — вкидання, вторгнення) —
це закупорювання судин тілами (емболами), які приносяться течією крові або
лімфи.
Залежно від характеру емболів розрізняють емболію екзогенну (повітря­
ну, газову, щільними сторонніми тілами, бактеріальну, паразитичну) та ен­
догенну, спричинену тромбом, краплинами жиру, різними тканинами, нав-
колоплодовими водами.
За локалізацією розрізняють емболію судин великого, малого кола кро­
вообігу і системи ворітно! вени.
У всіх цих випадках рух емболів зазвичай може відбуватися відповідно до
природного руху крові. Звідси зрозуміло, що джерелом емболії судин вели­
кого кола кровообігу є патологічні процеси в легеневих венах, порожнинах
лівої половини серця, артеріях великого кола кровообігу, малого — патоло­
гічні зміни у венах великого кола кровообігу і правої половини серця. Д о ви­
никнення емболії ворітної вени призводять патологічні зміни в басейні цієї
вени. Винятком є ретроградна емболія,
коли рух ембола відбувається не за ге-
модинамічними законами, а відповід­
но до сили тяжіння самого ембола.
Така емболія розвивається у великих
венозних стовбурах у разі сповільнен­
ня течії крові та зменшення присмок-
тувальної дії грудної клітки. Спостеріг
гається також парадоксальна емболія в
разі незарощення міжпередсердної або
міжшлуночкової перегородки, внаслі­
док чого емболи з вен великого кола
кровообігу і правої половини серця пе­
реходять у ліву, обминаючи мале коло
(мал. 16).

Man. 16. Джерела й шляхи проходження

емболів у судинах великого й малого кола
кровообігу;
1 — права легеня; 2 — ліва легеня; 3 — головний
мозок; 4 — сонна артерія; 5 — аорта; 6 — права
нирка; 7 — кишки; 8 — печінка; 9 — ниж ня по­
рожниста вена; 10 — легеневий стовбур

214
 Р о з д і л ЇХ. Патологічна фЬіологі» пгрифср<гшот« «yooufary

Емболія екзогенного походження. Повітряна емболія виникає після пора­

нення великих вен (яремної, підключичної, синусів твердої мозкової обо­
лонки), які слабко спадаються і тиск у яких близький до нуля або від’ємний.
Це може бути причиною повітряної емболії й під час виконання лікувальних
маніпуляцій, наприклад при інфузії розчинів у великі вени. Внаслідок цього
у вени засмоктується повітря, особливо на висоті вдиху, і виникає емболія
судин малого кола кровообігу. Такі самі умови створюються в разі поранення
легені або деструктивних процесів у ній, а також під час накладення пнев­
мотораксу. В таких випадках, однак, спостерігається емболія судин великого
кола кровообігу. Д о аналогічних наслідків призводить надходження великої
кількості повітря з легень у кров у разі дії на людину вибухової ударної хвилі
(повітряної, водяної-), а також під час “ вибухової декомпресії” і швидкого
підняття на велику висоту. Різке розш ирення легеневих альвеол, що при ць­
ому виникає, розрив їхньої стінки і надходження повітря в капіляри призво­
дять до неминучої емболії судин великого кола кровообігу. Чутливість різних
тварин і людини до повітряної емболії неоднакова. Кріль гине після внутріш­
ньовенного введення 2—3 мл повітря, тоді як собака переносить об’єм введе­
ного повітря 50—70 м л/кг. Людина щодо цього посідає проміжне місце.
Газова емболія є головною патогенетичною ланкою стану декомпресії,
зокрема й кесонної хвороби. Перепад атмосферного тиску від підвищеного
до нормального (у робітників кесонів і водолазів) або від нормального до
різко пониженого (під час швидкого підняття на висоту або розгерметизації
ка їіни висотного літального апарата) призводить до зниження розчинності
газів (азоту, вуглекислого газу, кисню) у тканинах і в крові та до закупорю­
вання пухирцями цих газів (насамперед азоту) капілярів, розміщених пере­
важно в басейні судин великого кола кровообігу.
Газова емболія можлива також у випадку анаеробної (газової) гангрени.
Емболія ендогенного походження. Причиною тромбоемболії є частинка
тромбу, що відірвалася. Відрив частинок тромбу є ознакою його неповноцін­
ності (“хворий” тромб). У більшості випадків “хворі” тромби утворюються у
венах великого кола кровообігу (вени нижніх кінцівок, таза, печінки), чим
і пояснюється більша частота тромбоемболії малого кола. Запальні зміни в
заслінці клапана легеневого стовбура і в правому передсердно-шлуночковому
(тристулковому) клапані, які е причиною тромбоендокардиту, нерідко супро­
воджуються тромбоемболією легеневих артерій. Лише в тому разі, кати тром­
би утворюються в лівій половині серця (ендокардит, аневризма) або в артеріях
(атеросклероз), спостерігається емболія судин великого кола кровообігу.
Причиною неповноцінності тромбу, відриву його частинок і тромбоем­
болії' є асептичне або гнійне розплавлення тромбу, порушення фази ретракції
тромбоутворення, а також зсідання крові.
Жирова емболія виникає в разі надходження в течію крові крапель жиру,
переважно ендогенного походження. Причиною потрапляння жирових кра­
пель у течію крові є ушкодження (роздроблення, сильний струс) кісткового
мозку, підшкірної або тазової клітковини та жирових скупчень, печінки в
стані жирового переродження.

215
 Ча с т к и » друг». Тироніпатологічніпрояесм

З віком у зв’язку із заміщенням червоного кісткового мозку трубчастих

кісток жовтим і внаслідок збільшення в ньому вмісту жирів з низькою темпе-t
ратурою плавлення небезпека виникнення жирової емболії зростав.,
Оскільки джерело емболії розміщується переважно в басейні вен вели*
кого кола кровообігу, жирова емболія виникає насамперед у судинах малого
кола кровообігу. Лише згодом можливе проникнення жирових крапель через
легеневі капіляри (або артеріоловенозні анастомози малого кола) в ліву но*
ловину серця та артерії великого кола кровообігу.
Кількість жиру, яка може спричинити смертельну жирову емболію, у
різних тварин становить від 0,9 до 3 см]/кг.
Тканинна (клітинна) емболія. У разі травми можуть заноситися частинки
різних тканин організму (кісткового мозку, м’язів, головного мозку, печінки,
трофобласту), особливо багатих на воду, в систему циркуляції крові, пере*
дусім малого кола кровообігу. Відрив кашкоподібних жирових мас атером від
атеросклеротично зміненої артеріальної стінки і потрапляння їх у течію крові
супроводжуються емболією артерій великого кола кровообігу.
Особливе значення має емболія судин клітинами (часто у вигляді агре­
гатів) злоякісних пухлин, оскільки вона є основним механізмом утворення
метастазів.
Емболія навколоплодовими водами - г надходження навколоплодових вод
під час пологів в ушкоджені судини матки на ділянці плаценти, що відокре­
милася. В артеріолах і капілярах легень затримуються щільні частинки амніо-
тичної рідини (меконію, vemix caseosa), що клінічно виявляється картиною
емболії малого кола кровообігу. Цей вид емболії відрізняється від тканинної
підвищенням активності фібринолітичної системи крові, різким зниженням
вмісту фібриногену в крові (гіпо- та афібриногенемія), порушенням зсідання
крові (вторинним) і тривалою кровотечею з матки.
Клінічні вияви емболії визначаються її локалізацією (мале або вели­
ке коло кровообігу), особливостями ангіоархітектоніки, зокрема й станом
колатерального кровообігу та його нейрогуморальної регуляції, розміром і
складом емболів, їхньою загальною масою, швидкістю надходження в течію
крові, реактивністю організму.
Емболія судин малого кола кровообігу. Найважливішим функціональним
порушенням у разі емболії судин малого кола кровообігу є різке зниження
артеріального тиску в систем великого кола кровообігу (мал. 17). Є кілька
гіпотез, які пояснюють механізм гіпотензивного ефекту емболії легеневої ар­
терії.
1. Дехто з дослідників пов’язують різке зниження артеріального тис­
ку в системі великого кола кровообігу зі зменшенням хвилинного об’єму
серця, зумовленим механічним закупорюванням легеневої артерії та право-
шлуночковою недостатністю серця. Однак подальші дослідження довели, що
механічне закриття навіть більшої частини легеневих судин не спричинює
таких порушень, як при емболії.
2. Поширена думка, згідно з якою гостре зниження артеріального тис­
ку розглядається як рефлекторна гіпотензія (розвантажувальний рефлекс
116
 Р о з д і л ЇХ Патологічна фЬІатоНя вервфецичвоіу K r*v*frft

Мад. 17. Реакція дихання й кровообі­

гу в собаки на внутрішньовенне вве­
дення повітря (за Н.С. Смирновою,
1972):
в —дихання; В —центральний венозний
тиск; « — артеріальний тиск; * — тиск у
легеневих артеріях; д —позначка введен­
ня повітря; а —позначка часу (3 о)

Швигка—Паріна). Вважають, що
депресорний рефлекс при цьому
спричинюється подразненням
рецепторів, розміщених у руслі
легеневої артерії. Я к показали
О.Б. Фохт і В.К. Ліндеман (1903),
ваготомія, а також атропінізація
тварин ослаблюють депресивну
реакцію, що підтверджує її реф ­
лекторний механізм.
3. Певного значення у зни­
женні артеріального тиску під
час емболії легеневої артерії н а­
дають ослабленню функції серця
внаслідок гіпоксії міокарда, що є
наслідком збільшення наванта­
ження на праву половину серця і різкого зниження артеріального тиску.
Обов’язковим гемодинамічним ефектом емболії судин малого кола кро­
вообігу є підвищення т иску крові в легеневій артерії (в нормі систолічний
тиск становить 20 мм рт. ст., діастолічний — 8 мм рт. ст.) і різке збільшення
градієнта тиску на ділянці легенева артерія—капіляри, що розглядається я к
наслідок рефлекторного спазму легеневих судин. Значення рефлекторного
звуження легеневих артеріол полягає в тому, щоб підтримати тиск у легене­
вих капілярах нижче рівня, за якого може розвинутися набряк легень.
До такого самого ефекту — подразнення рецепторів легеневих судин І
наступного спазму -*• можуть призвести підвищення тиску в артеріолах ле­
гень, механічне подразнення судин емболами, зменш ення течії крові в су­
дині нижче ембола, виділення у місці закупорювання речовин (серотоніну,
гістаміну, ендотелінів), які здатні зумовлювати скорочення непосмугованих
м’язових волокон суднн.
Унаслідок зазначених гемодинамічних порушень різко підвищується
центральний венозний тиск, розвивається синдром гострого легеневого серця
(синдром гострої правошлуночкової недостатності), який часто е причиною
смерті.
Порушення гемодинаміки в малому і великому колах кровообігу під час
емболії легеневої артерії призводить до змін вентиляційно-перфузійного
співвідношення в легенях і, я к наслідок, до вторинних змін газового скла-
 Ч а с т и ш друга. Типові патологічні процеси

ду крові — збільшення рСО,, зменшення рО, (див. "Патологічна фізіологія

зовнішнього дихання”). Як пристосувальна реакція, спрямована на нормалі­
зацію газового складу крові, розвивається задиш ка Вважають, що порушен­
ня зовнішнього дихання внаслідок емболії легеневої артерії є рефлекторною
реакцією, шо виникає як з рецепторного поля малого кола кровообігу, так і
через подразнення рефлексогенних зон великого кола кровообігу кров’ю зі
зниженим вмістом кисню. Експериментально показано, що перерізуванням
блукаючих нервів можна значно зменшити порушення дихання.
Емболія судин великого кола кровообігу. Причинами емболії судин ве­
ликого кола кровообігу, як зазначалося, є патологічні процеси (тромбоен-
докардит, інфаркт міокарда), що супроводжуються утворенням тромбів на
внутрішній поверхні порожнин лівої половини серця; тромбоутворення в
артеріях великого кола кровообігу з подальшою тромбоемболією; газова або
жирова емболія. Частою локалізацією емболів є вінцеві, середня мозкова,
внутрішня сонна, ниркова, селезінкова, брижова артерії. За інших однакових
умов локалізація емболів визначається кутом відхилення бічної судини, її діа­
метром, інтенсивністю наповнення органа кров’ю. Великий кут відхилення
бічних гілок відносно відрізка судини, розміщеного вище, порівняно вели­
кий діаметр їх, гіперемія — фактори, які зумовлюють локалізацію емболів.
Під час газової емболії, якою супроводжується кесонна хвороба або “ ви­
бухова декомпресія”, важливим моментом для локалізації емболів у судинах
мозку і підшкірній клітковині є добра розчинність азоту в збагачених ліпіда­
ми тканинах.
Тяжкість клінічної картини визначається переважно двома факторами —
рефлекторним спазмом судин і ступенем розвитку колатералей. Рефлектор­
ний спазм, з одного боку, може охоплювати не лише найближчі судини, а
й віддалені, ускладнюючи перебіг патологічного процесу. В цьому разі до
місцевих патофізіологічних змін, що мають вигляд ушкодженої ішемізованої
ділянки, часто приєднуються загальні, від яких нерідко й гинуть хворі. В
іншому разі стан колатерального кровообігу в басейні судини, закупореної
емболом, і в прилеглих тканинах є фактором, який запобігає такому грізному
й часто необоротному наслідку емболії, як змертвіння відповідної ділянки
тканини.
Емболія ворітної вени, хоч і спостерігається значно рідше, ніж емболія
малого і великого кола кровообігу, привертає увагу насамперед характерним
клінічним симптомокомплексом і надзвичайно тяжкими гемодинамічними
порушеннями.
Через велику місткість портального русла закупорення емболом голо­
вного стовбура ворітної вени або основних його розгалужень призводить до
Збільшеного наповнення кров’ю органів черевної порожнини (шлунка, ки­
шок, селезінки) і розвитку синдрому портальної гіпертензії — підвищення
тиску крові в системі ворітної вени з 0,78—0,98 до 3,92—5,88 кП а (з 8—10 до
40—60 см вод. ст.). При цьому розвивається характерна клінічна тріада (асцит,
розширення поверхневих вен передньої стінки живота, збільшення селезін­
ки) та інші зміни, зумовлені порушенням кровообігу (зменшення припливу
218
 Р о з д і л ЇХ. Патологічна фЬІологія tyw/AT>

крові до серця, ударного і хвилинного об’ємів серця, зниження артеріального

тиску), дихання (задишка, потім різке сповільнення дихання, апное) і функ­
ції нервової системи (втрата свідомості, параліч дихання). Механізмом цих
загальних порушень є переважно зменш ення маси циркулюючої крові, зумов­
лене накопиченням її (близько 90 %) у портальному руслі. Такі порушення
гемодинаміки часто с безпосередньою причиною смерті хворих.
Водночас між асцитом, розш иренням поверхневих вен передньої стінки
живота і спленомегалією, з одного боку, і ступенем портальної гіпертензії —
з іншого, немає прямого зв’язку. Іноді в разі високого рівня портального
тиску цих симптомів немає і, навпаки, в деяких випадках вони виникають
навіть за незначного підвищення тиску в системі ворітної вени. Ц е наводить
на думку, що в розвитку зазначених клінічних виявів портальної гіпертензії,
зокрема асциту, крім підвищ ення тиску, велику роль відіграють ще й інші
фактори: порушення обмінних функцій печінки; затримання натрію і води
в організмі, спричинене гіперпродукцією альдостерону і вазопресину; зн и ­
ження колоїдосмотичного тиску плазми крові, зумовлене гілопротеїнемією;
підвищення проникності стінки капілярів портального русла.
 Розділ X
Порушення мікроциркуляції

У системі периферичного кровообігу умовно виділяють мікро-

циркулягорне, або термінальне, судинне русло, яке, у свою чергу, відповідно
до поділу судии на кровоносні Й лімфоносні поділяють на мікроциркулятор-
не кровоносне й лімфоиосне русла.
Мікроциркуляторне кровоносне русло складається із судин, діаметр яких не
перевищує 100 мкм, тобто артеріол, метаргеріол, капілярів, венул і артеріо-
Ловенульних анастомозів (мал. 18). У ньому здійснюється доставка поживних
речовин і кисню в тканини і клітини, видалення з них вуглекислоти і про­
дуктів азотистого обміну, підтримується рівновага рідини, яка припливає і
відтікає, оптимальний рівень тиску в периферичних судинах і тканинах.
Мікрощіркуляторне лімфоносне русло — це початковий відділ лімфатичної
системи, де лімфа утворюється і надходить звідси в лімфатичні капіляри.
Процес утворення лімфи складний і полягає в переході рідини й розчине­
них у ній речовин, у тому числі й білків, крізь стінку кровоносних капілярів
у міжклітинний простір, поширенні речовин у периваскулярній сполучній
тканині, резорбції капілярного фільтрату в кров, резорбції білків і надлишку
рідини в лімфоносні шляхи і т. д.

Моя. 18 Принципова схема мікроциркуляції (за B.W. Zweifach,

1950): ABA — артеріоловенульний анастомоз
220
 Р О 1 д 1.1 X. Порушення уі«4ккуі>.у. >

Отже, за допомогою мікроциркуляторного кровообігу здійснюється тісна

гематоінтерстиційна й лімфоінтерстиційна взаємодія, спрямована н а п ід р и -
мання рівня метаболізму в органах і тканинах відповідно д о їхніх власних
потреб, а також потреб організму в цілому.

Т И П О В І П О Р У Ш Е Н Н Я М ІК Р О Ц И Р К У Л Я Ц ІІ

Згідно з загальноприйнятою класифікацією Е. Maggio (1965),

порушення мікро циркуля ції поділяють н а внутрішньосудинні; пов'язані зі
зміною самих судин; позасудинні.
Найважливішими внутрішньосудинними порушеннями є зміни реологічних
властивостей крові внаслідок втрати суспензійної стабільності клітин крові
та п в’язкості. З ним и частково пов’язані порушення зсідання крові (утво­
рення гемокоаіуляційних мікротромбів), а також перфузц крові через мікро-
циркуляторне русло внаслідок зміни швидкості течії к р о ві
За нормальних умов кров має характер стабільної суспензії клітин крові
в рідкій S ч астин і Суспензійна стабільність крові забезпечується величиною
негативного заряду еритроцитів і тромбоцитів, певним співвідношенням біл­
кових фракцій плазми (альбумінів, з одного боку, глобулінів і фібриногену —
з другого), а також достатньою швидкістю течії крові. Антиадгезійні й анти-
грегаційні властивості тромбоцитів визначаються спеціальними механізма­
ми, які було розглянуто в розділі “ Патологічна фізіологія периферичного
кровообігу”. Зм енш ення величини негативного заряду еритроцитів, причи­
ною якої о"найчастіше є абсолютне або відносне збільшення вмісту позитив­
но заряджених макромолекул глобулінів і (або) фібриногену та адсорбція їх
на поверхні еритроцитів, призводить до зниження суспензійної стабільності
крові, до агрегації еритроцитів та інш их клітин к р о в і Зниження швидкості
течії крові посилює цей процес.
Описаний феномен дістав назву сладжа (від анід, sludge — густа грязь,
баговиння, мул). Основні особливості крові при цьому полягають у прили­
панні один до одного еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів та підвищенні
в’язкості крові, що утруднює її перфузію крізь мікросудини. Факторами, які
спричинюють внутрішньосудинне утворення агрегатів еритроцитів та інших
клітин крові, є т а к і перев’язування судин; ушкодження тканин; надлишок у
крові брадикініну, серотоніну, тромбіну, норадреналіну; внутрішньовенне вве­
дення високомолекулярних речовин — декстрану, метилцелюлози; отруєння
миш’яком, кадмієм, бензолом, толуолом, аніліном; шок, шгігурія, гостра су­
динна недостатність; екстракорпоральний кровообіг; гіпотермія; хвороби, які
супроводжуються збільшенням у крові вмісту фібриногену та глобулінів і змен­
шенням вмісту альбумінів (множинна мієлома, макроглобулінемія тощо).
Залежно від причини с л а д ж може бути о б о р о т н и м (якщо утво­
рюються лише агрегати еритроцитів) і н е о б о р о т н и м (якщо вибуваєть­
ся аглютинація еритроцитів). Розміри агрегатів коливаються від 10 * 10 до
100 • 200 мкм і більше.
т
 Ча с т и к » другі . Типові патологічні процеси

Процес формування агрегатів клітин крові відбувається у певній послі­

довності. У перші хвилини після ушкодження переважно в капілярах і вену-
лах утворюються агрегати з тромбоцитів і хіломікронів*. Вони щільно ф ік­
суються на стінці мікросудин, утворюючи “білий тромб”, або виносяться в
інші відділи судинної системи до нових вогнищ тромбоутворення.
Агрегати еритроцитів утворюються в перші години після ушкодження
спочатку у венулах, а потім в артеріолах, і зумовлено це зменшенням швид­
кості течії крові. Протягом 12—18 год ці порушення прогресують я к за тяж­
кістю змін, так і за поширеністю. Можливий також зворотний розвиток про­
цесу в напрямку дезагрегащї.
Патофізіологічні наслідки агрегації еритроцитів виявляються в порушен­
ні мікроциркуляції з подальшим розладом метаболізму та функції органів і
систем. Основою порушення мікроциркуляції є такі механізми.
1. Парціальна обгурація мікросудин унаслідок осідання на їхній вну­
трішній оболонці агрегатів еритроцитів. Зменшення швидкості течії крові,
збільшення розмірів агрегатів, прилипання еритроцитів до стінки судин,
збільшення в’язкості крові — фактори, які прискорюють процес осідання
агрегатних комплексів на внутрішній оболонці мікросудин.
2. Повна обгурація мікросудин агрегатами тромбоцитів та еритроцитів. При
цьому великі агрегати, які складаються з кількох десятків і сотень еритроцитів,
можуть повністю перекривати просвіт артеріол і венул. Агрегати менших роз­
мірів досягають дрібніших судин, аж до капілярних, спричинюючи їх емболію.
3. Різке сповільнення течії крові, сепарація (відокремлення) плазми від
еритроцитів, маятникоподібний рух плазми із завислими в ній агрегатами,
стаз. Унаслідок закупорювання термінальних артеріол великою кількістю аг­
регатів еритроцитів капіляри пропускають лише плазму. Під час цього ушкод­
жується стінка мікросудин (набухання і десквамація ендотелію). Посилюють
цей процес кисла реакція середовища, місцеві метаболіти, біологічно активні
речовини (серотонін, гістамін, гепарин), які надходять у кров унаслідок ма­
сової дегрануляції базофільних гранулоцитів прилеглої сполучної тканини.
Підвищення проникності венул і капілярів спричинює вихід рідини за їх
межі, згущення крові, збільшення її в’язкості. Створюються умови (проник­
ність судинної стінки, агрегація тромбоцитів та їх ушкодження, сповільнен­
ня течії крові) для утворення множинних гемокоагуляційних мікротромбів з
подальшим наростанням мікроциркуляторних розладів.
Комплекс порушень мікроциркуляції на завершальному етапі розвитку
сладжа супроводжується значними розладами метаболізму та функцій ор­
ганів і тканин, а також недостатнім рівнем трофічного забезпечення і має
назву капіляротрофічноі недостатності.
Отже, сладж — феномен, який спочатку виникає як місцева реакція тка­
нини на ушкодження, а згодом може набути ознак системної реакції, гене-
ралізованої відповіді організму. В цьому полягає його загальнопатологічне
значення.
* Хілочікрони _ великі ліпідні частинки розміром 0,1—і мкм, які містять переважно три-
гліцериди; надходять у кров з лімфи кишок і циркулюють у вигляді стабільної емульсії.
222
 Р о з д і л X. Порушення «исрО'-'Урку.І» ~

Порушення проникності стінки судин обміну. Д ля судин обміну (капілярі* і

венул) є характерними дві основні функції; здійснення руху крові І здатність
пропускати в напрямку кров—тканина і назад воду, розчинені гази, криста­
логідрати й білкові молекули.
Регуляція кровообігу в системі судин обміну цілком підпорядковується
закономірностям пре- і посгкапілярної течії крові, а також місцевим гумо­
ральним впливам.
Морфологічною основою проникності стінки капілярів і венул є ендо­
телій і базальна мембрана. Різна за інтенсивністю і ступенем вибірковості
проникність капілярів і венул різних судинних ділянок пояснюється особли­
востями їх будови (товщиною ендотелію, базальне» мембрани, наявністю або
відсутністю пор, піноцитозних шляхів) та функціональним станом зазначе­
них структур.
Механізм переходу речовин крізь судинну стінку може бути активним І
пасивним. Я кщ о сили, які забезпечують транспортування речовин, містяться
за межами судинної стінки, а транспортування здійснюється відповідно до
концентраційного й електрохімічного градієнтів, такий вид транспортування
є пасивним. Він існує переважно для перенесення води, розчинених газів і
низькомолекулярних речовин, тобто таких речовин, які вільно проникають
крізь стінку судин обміну. Тому зміна проникності стінки істотно не позна­
чається на швидкості переходу цих речовин.
Активне транспортування речовин здійснюється проти концентраційного
та електрохімічного градієнтів (транспорт “угору”) і потребує певної кіль­
кості енергії^ Ключову роль цей механізм відіграє у транспортуванні білків та
інших, у тому числі й чужорідних, макромолекул.
Пасивний механізм переходу речовин крізь стінку мікросудин складають
ультрафільтрація і дифузія. О сновну роль у цьому процесі відіграє дифузія,
швидкість якої залежить від характеру речовини (розміру молекули, її кон­
фігурації, ступеня гідратації, розміщ ення електричного заряду), проникності
стінки капілярів 1 тканин, кількості функціонуючих судин, ступеня розши­
рення їх і швидкості течії крові в них. Чим більша молекула, тим менша
швидкість її дифузії крізь стінку капіляра. Чим вища проникність стінки ка­
піляра, чим більша кількість функціонуючих мікросудин, інтенсивність течії
крові в них, тим більша швидкість дифузії.
Отже, у фізіологічних умовах зміна інтенсивності транскапілярного об­
міну відбувається переважно за рахунок змін інтенсивності течії крові без по­
рушення ендотелію і базальної мембрани, тобто без порушення проникності
етіики судин у вузькому значенні цього слова.
У разі патології часто спостерігається збільшення або зменшення інтен­
сивності переходу речовин крізь судинну стінку не лиш е за рахунок зміни-
інтенснвності течії крові, а й унаслідок справжнього порушення проникності
судин, яке супроводжується змінами структури стінки судин обміну. В мор­
фологічному сенсі підвищення проникності стінки судин характеризується
збільшенням проміжків між ендотеліоцитами внаслідок їхнього скорочення
223
Ч » с т х н t друга. ТипонІ патологічні яропсси

Мол. 19. Шляхи транспортування речовин крізь стінку капі­

лярних судин (за P.D. Sturkie, 1971)

і посиленням везикулярного транспорту (мал. 19), у функціональному — по­

силеним переходом всликомолекулярних речовин (білків).
У механізмі підвищення проникності стінки судин у разі травми, опіку,
запалення, алергії великого значення надають кисневому голодуванню тка­
нин, ацкдотичному зрушенню реакції середовища, накопиченню місцевих
метаболітів, утворенню біологічно активних речовин, активним глобулінам
плазми крові (а-, ^-глобулінам), катіонним протеїнам і гістонам нейтрофіль-
них гранулоцитів. У разі шоку різного походження можливе також генералі-
зоване порушення проникності стінки судин.
За сучасними уявленнями, біологічно активні аміни (гістамін, серотонін)
та їх природні лібератори, а також брадикінін, фактор активації тромбоцитів
(ФАТ) зумовлюють короткочасний вплив на проникність судинної стінки
через контракгильні елементи судин, переважно венул. У разі розвитку па­
тологічних процесів, особливо запалення, спричиненого слабкими агентами
(теплотою, ультрафіолетовим випромінюванням, деякими хімічними речови­
нами), ці фактори відтворюють ранню фазу підвищення проникності стінки
судим (10—60 хв). Дещо пізні порушення проникності (від 60 хв до кількох
діб) зумовлюються протеазами, калідином, а - і ^-глобулінами, катіонними
протеїнами нейтрофільних гранулоцитів. Дія цих факторів спрямована на
стійку капілярів — міжклітинний цемент ендотелію і базальну мембрану —
і полягає у фізико-хімічних змінах (зокрема, деполімеризації) складних
білково-полісахаридних комплексів. У разі значного ушкодження тканин
підвищення проникності стінки судин має монофазний характер і зумовлене
впливом протеаз і кініків.
За деяких патологічних процесів (феномен Швартцмана, Артюса) та ін­
фекційних хвороб (кір, скарлатина, грип тощо), у разі дії ушкоджувальних
факторів (термічних, йонізуючого випромінювання тощо) поряд з ознаками
підвищеної проникності стінки судин у вигляді збільшеного виходу всли­
комолекулярних речовин можна спостерігати діапедез еритроцитів І навіть
мікрокрововиливи. Вважають, шо діапедез еритроцитів у навколосудинну
224
 Р о а д і л X. Портики*» уікроцу'жтл»-^

тканину відбувається пасивно через міженоотеліальні проміжки під тиском

крові М ікрокрововиливи є наслідком грубих структурних порушень судин­
ної стінки, які підвищують її крихкість.
Цозасудинні порушення. Найважливішими є два типи лоза судинних пору­
шень. Одні з них істотно впливають на стан мікроциркуляцїї, е додатковими
механізмами її порушень на тлі патології. Насамперед це реакція базофіль-
них гранулоцитів сполучної тканини, яка оточує судини, на ушкоджувальні
агенти.
Під час деяких патологічних процесів (запалення, алергія та ін.) унаслі­
док деірануляції з базофільних гранулоцитів в інтерстиційннй простір, т о
оточує мікросудини, викидаються біологічно активні речовини й ферменти.
Доведено істотну роль деяких з них у підвищенні протизсідальної активності
крові та в зміні її реологічних властивостей (гепарин), у виникненні спазму
(серотонін) і розш ирення (гістамін) судин, у змінах швидкості течії крові
та проникності стінки судин (гістамін, серотонін). Я к уже зазначалося, під
впливом гістаміну, серотоніну, тромбіну, тромбоксану Aj, ендотеліну-1, Ф АТ
спостерігається агрегація еритроцитів і тромбоцитів.
Для другого типу позасудинних порушень характерними е зміни пери-
васкулярного транспортування інтерстиційної рідини разом з розчиненими
в ній речовинами, розлад утворення і транспортування лімфи. Згідно з кла­
сичною теорією Стерлінга (1909) та більш точними розрахун<сами А. Гайтона
(199 , перехід рідини і розчинених у ній речовин з крові в тканини здійс­
нюється крізь напівпроникну мембрану капілярів за такою формулою
Л ФТ=» (ГТК +О ТТ) - ( П Т + ОТК),
де Ф Т — фільтраційний тиск; ГТК—-гідродинамічний тиск крові на стін­
ку капілярів (в артеріальній ділянці капіляра ГТК становить ЗО мм рт. ст.);
ОТТ — онкотичний тиск інтерстицію тканини дорівнює 7 мм рт. ст.; О ТК —
онкотичний тиск крові дорівнює 28 мм рт. ст.; ГТТ — гідродинамічний тиск
інтерстицію тканини (—3 мм рт. ст.) — від’єм на усереднена величина гідро­
статичного тиску інтерстиційної рідини, підтверджена точними вимірами,
зокрема для підш кірної тканини. Тим часом цей тиск є позитивним у печінці
та нирках, а в мозку становить б мм рт. ст. (В.Ф. Ганонг, 2002).
Отже, в артеріальній ділянці капіляра ефективний фільтраційний тиск
становить 12 мм рт. ст. (4,27 кП а). Він і визначає перехід рідини з крові в
тканини.
У венозній ділянці капілярів і у венулах гідродинамічний тиск крові
внаслідок часткового переходу рідини в інтерсгиційну тканину значно зни­
жується — до 10 мм рт. ст. Тоді Ф Т = (10 мм рт. ст. + 7 мм рт. ст. ) — (—3 мм
рт. ст. + 28 мм рт. ст.) *» — 8 мм рт. ст. (— 1,07 кП а). Це й зумовлює часткову
Резорбцію (всмоктування) рідини з тканини в кров. Крім того, частина ін­
терстиційної рідини (10—20 %) витрачається на утворення лімфи і надходить
Улімфатичні судини.
Ці уявлення Сгарлінга про механізми транспортування рідини згодом були
^тотно доповнені механізмами проникності стінки мікросудин (див. вище).
• ми 225
 Ч а с т и н і д р у г а . Типові патологічні процеси

Враховуючи наведені механізми, можна розглядати порушення процесів

транссудації та резорбції міжтканинної рідини. Збільшення транссудації рі­
дини спостерігається в разі підвищення гідродинамічного тиску крові на
стінки мікросудин (причиною цього здебільшого є застій крові місцевого
характеру або зумовлений загальною недостатністю кровообігу); зменшення
онкотичного тиску крові (основними причинами є зниження продукції біл­
ків плазми крові, насамперед альбумінів, наприклад, під час голодування, за­
пальних і дистрофічних змін у паренхімі нечінки, розладів травлення і киш ­
кового всмоктування, а також значна втрата білків при поширених опіках,
ентероколіті, геморагії, лімфорагії, хворобах нирок запальної та дистрофічної
природи). В разі затримання йонів натрію в організмі внаслідок первинно­
го або вторинного гіперальдостеронізму (див. с. 616) накопичення рідини в
інтерстиційному просторі зумовлене не лише збільшеною транссудацією, а
й переміщенням рідини з внутрішньоклітинного простору для вирівнювання
осмотичної концентрації електролітів. Збільшення транссудації білків і
міжтканинної рідини крізь стінку мікросудин може бути пов’язаним з різким
підвищенням проникності її під впливом запальних агентів (мембраногенний
механізм). Особливістю останнього є вища порівняно з нормою (0,3—1,5 %)
концентрація білків в інтерстиційній рідині. З цієї причини транссудат, який
утворюється в надлишку під час запалення, має назву ексудату (вміст білка
1,5—2 % Г більше).
Як показано на мал. 20, з 20 я
фільтрату, який утворився з плазми
за добу, 16—18 л реабсорбується у
венозних капілярах і венулах, решта
фільтрату (2—4 л) і практично вся
маса білків (80—200 г) витрачаються
на утворення лімфи і повертаються
у кров через лімфатичну систему. Це
запобігає нагромадженню рідини в
тканинах.
В умовах патології через недо­
статність механізмів резорбції міжгка-
нинної рідини в кров або внаслідок
зменшення її припливу в лімфатичні
капіляри певна частина рідини затри­
мується втканинах, спричинюючи роз­
виток набряку (нив. с. 378).
Порушення резорбції рідини в
Рідин» 2 0 л — 16— 1 8 л — 2— 4 л посткапілярній венулі здебільшого є
Б и к * 8 0 - 2 0 0 г — 5 (7) — 75— 195 г наслідком підвищення тканинного
Мал. 20. Взаємозв’язок між фільтрацією, колоїдно-осмотичного тиску, меншою
резорбцією та лімфоутворенням у сис­ мірою воно зумовлене змінами інших
темі мікроциркуляцй (за Б. Фолковим і параметрів рівняння Стерлінга.
Е Нілом, 1976) Крім розглянутого мембраногенного
226
 Р о з д і л X. Порушення ьікроцкргу.п уГ

механізму, до підвищення тканинного колоїдно-осмотичного тиску можуть

призвести затримання білків в інтерстиційній тканині внаслідок порушеного
виведення їх у лімфатичну систему, а також розщеплення великих білкових
молекул на дрібніші під впливом протеолітичних ферментів тканинного
походження і тих, щ о вивільняються з лейкоцитів під час запалення.
Нарешті, регіонарні особливості будови псриваскулярної сполучної
тканини, різні просторові зв’язки між спеціалізованими клітинами і
мікросудинами можуть істотно впливати на транспортування речовин, утом у
числі білків. Припускають, що колагенові волокна відіграють роль своєрідних
фібропроводів у здійсненні переважаючого або вибіркового транспортування
речовин крізь інтерстиційну тканину в напрямку спеціалізованих клітин
і лімфатичних капілярів, з одного боку, і до посткапілярних венул — з
другого.
Очевидно, що в умовах патології в разі ушкодження тканин, коли
відбувається дезорганізація волокнистих структур і врегульоване новоутво­
рення їх, поруш ення нормальних шляхів перикапілярного й інтерстиційного
транспорту речовин і рівня резорбції інтерстиційної рідини в цілому може
прогресувати.
Викладені вищ е механізми порушення транссудації та резорбції
міжтканинної рідини стали підгрунтям сучасних уявлень про недостатність
лімфатичної системи та її класифікацію.
Л ід недостатністю лім ф ат ичної системи (лімфообігу) варто розуміти
стан, за якого лім ф ат ичні судини не виконують своєї основної ф ункції —
здійснення постійного й ефективного дренажу інтерстиційної тканини.
Відповідно до класифікації І. Русняк, М. Ф елдітаД . Сабо (1957), розрізняють
такі форми недостатності лім ф ообігу."
1. М еханічна недостатність. Лімфотік утруднено через наявність ор­
ганічних (здавлювання пухлиною, рубцем, екстирпація лімфатичних вузлів
і судин, облітерація лімфатичних судин личинками паразитів, у разі їхнього
запалення, тромбоз тощо) або функціональних (підвищення тиску в магіст­
ральних венозних судинах, спазм лімфатичних судин, недостатність клапанів
лімфатичних судин, припинення м ’язових скорочень — акінетична недостат­
ність) причин.
2. Динамічна недостатність — об’єм транссудації міжтканинної рідини
перевищує можливість лімфатичної системи забезпечувати ефективний дре­
наж інтерстиційної тканини.
3. Резорбційна недостатність. Зумовлена структурними змінами основ­
ної речовини, накопиченням білків і осадженням їхніх патологічних видів в
інтерстиційній тканині.
Основними клінічними й патофізіологічними ознаками недостатності
лімфообігу е набряк, накопичення білків і продуктів їхнього розпаду в інтер-
етииійній тканині в гострій стадії і розвиток фіброзу, склерозу —< в хро­
нічній.
 Р о з д і л XI
Запалення

Запалення — це типовий патологічний процес, який виникає

внаслідок ушкодження тканин І характеризується порушенням мікроциркуля-
ції, злаками системи крові та сполучної тканини у вигляді альтерації, ексудації
та проліферації. Виникає у відповідь на проникнення інфекційного агента,
антигена або іншого ушкоджувального фактора і спрямований на притягнен­
ня у вогнище інфекції або місце ушкодження лейкоцитів і розчинних ком­
понентів крові. І хоча цей процес розвивається місцево, він супроводжуєть­
ся залученням багатьох інших систем і органів у вигляді так званої реакції
гострої фази з продукцією великої кількості біологічно активних речовин,
змінами імунної, ендокринної та нервової систем.
Запалення є філогенетично давнім процесом, який упродовж еволюції
ускладнювався разом з ускладненням організації живих систем, так щ о у

іЧал. 21. Кардинальні ознаки запалення за Цотьсом і Галеком

228
 Т о ї д іл XI. 3 ^ * 4 -**

вищих ссавців і людини набув ознак багатогранного та комплексного яви ца.

Однак у ньому завжди можна виявити дві складові частини патологічного
процесу; одна — це ушкодження клітин, тканин або органів, тобто власне
патологічна, друга — мобілізація захисних механізмів, спрямованих на бо­
ротьбу з патогенним агентом, тобто захисна, фізіологічна.
Запалення е одним з найпош иреніш их патологічних процесів і патоло­
гічним підгрунтям більш я к 80 % усіх хвороб, з якими доводяться стикатися
лікарям різних спеціальностей. Тому дуже важливо, ш об знання, досвід
і вміння лікаря дали йому змогу розпізнати і відрізнити в різноманітних
явищах, що виявляються під час запалення, власне патологічне від захисного,
з тим, щоб відповідним чином і своєчасно втрутитися в перебіг хвороби.
З давніх-давен лікарі у своїй повсякденній практиці стикалися Ь за­
паленням. П ’ять кардинальних зовніш ніх ознак його, таких я к саіог
(жар), rubor (почервоніння), tum or (припухлість), dolor (біль) і functio laesa
(порушення функції), були описані ще Цельсом (II ст. до н. е.) і Галеном
(II ст. н. е.) (мал. 21). Але тільки з розвитком експериментальної патології
вдалося визначити роль запалення я к біологічного процесу й розшифрувати
його основні механізми.

ЕКСПЕРИМ ЕНТАЛЬНЕ ВІДТВОРЕННЯ ЗАПАЛЕННЯ

Запалення е важливою проблемою і предметом вивчення всіх

галузей медицини. Відмінність полягає лиш е в методах дослідження. Напри­
клад, лікар-терапевт спостерігає перебіг запалення легень (пневмонія) біля
ліжка хворої П, патологоанатом під час розтину трупа, а патофізіолог —
в експерименті на тваринах.
Учень Р. Вірхова Ю. К онгейм (1867) уперше вивчив в експерименті
на жабі кровообіг у брижі під ч ас запалення. При цьому було встановлено
всі його стадії від гіперемії до стазу. Ю. Конгейм також описав процес
еміграції лейкоцитів крізь судинну стінку. Й ого експериментальну модель
широко використовують і нині на практичних заняттях зі студентами (дослід
Конгейма) та в наукових дослідженнях.
Подальше вивчення ролі судинної реакції на запалення було здійснено
ЕЛ. Кларком і Е.Р. Клерком (на вусі кроля, 1920), Г. Сельє (на защічних
мішках хом’яка), О.М . Чернухом (на брижі щурів, 1975), а біохімічних змін у
вогнищі запалення — В. М енкіним (1948).
Особливе значення для розуміння біологічної ролі запалення мали екс­
перименти І.І. М ечиикова на личинці морської зірки (1883). У цих дослід­
женнях, а також при подальшому вивченні запалення у тварин, що стоять на
різних рівнях еволюційного розвитку, була доведена роль фагоцитів як одно- .
го з головних елементів захисної реакції організму у відповідь на вторгнення
флогогенних (запальних) агентів. На основі цих спостережень була побу­
дована теорія запалення, яка увійшла в науку під назвою порівняльно-пато­
логічної, або еволюційної. Згодом патологи стали широко використовувати
еволюційний принцип в експериментальному моделюванні, виходячи з того,
229
Ч а с т и н а д р у г » . Тнпо«1 патологічніпроцеси

ідо патологічні вияви у нижчих тварин, представляючи умови найпростіші і

первісні, відкривають шлях для розуміння складних патологічних процесів.
За роки, що минули з тих часів, отримано багато нових даних, які дозво­
ляють глибше зрозуміти ті процеси, що відбуваються під чад виникнення й
розвитку запалення. Майже кожного року з ’являються нові факти, які уточ­
нюють і доповнюють цю складну й різноманітну картину.

ЕТІОЛОГІЯ
Будь-який ушкоджувальний агент, який за силою і тривалістю
дії переважає адаптаційні можливості тканини, може спричинити запалення.
Всі флогогенні фактори прийнято ділити на зовнішні (екзогенні) та внут­
рішні (ендогенні). До зовнішніх належать мікроорганізми (бактерії, віруси,
найпростіші, гриби), тваринні організми (черви, комахи), хімічні речовини
(кислоти, луги), механічні (сторонні тіла, тиск, розрив) і термічні (холод,
теплота) впливи, йонізуюче та ультрафіолетове випромінювання.
До внутрішніх факторів запалення належать ті, що виникають у самому
організмі внаслідок іншого захворювання. Наприклад, запалення може ви­
никнути як реакція на пухлину, жовчні або сечові камені, тромб, що утво­
рився в судинах. Причиною запалення можуть стати комплекси антиген—ан­
титіло, якщо вони фіксуються в якомусь органі.

СТАДІЇ
У класичній патології прийнято виділяти три стадії запалення:
1) альтерацію, 2) ексудацію та еміграцію, 3) проліферацію. Цей поділ збері­
гається й нині. Однак нові факти довели, що зазначені стадії неоднорідні, у
кожній з них є різні за часом і за змістом фази, або підстадії. У зв’язку з цим
виникла потреба виділити в першій і третій стадіях запалення підстадії А і Б.
I. Стадія альтерації: А — первинна альтерація; Б — вторинна альтерація.
II. Стадія ексудації з еміграцією.
III. Стадія проліферації та репарації: А — проліферація шляхом регене­
Д* рації або фіброплазії; Б — завер­
запального шення запалення (мал. 22).
агента
ПАТОГЕНЕЗ

У механізмах гострого запа­

Мал. 22. Схематичне зображення послідов­
ності й ступеня основних стадій запалення.
Показано, шо кожна нова стадія ніби зароджуєть­
ся в попередній
230
лення можна виділити кілька ос­
новних, які збігаються зі стадіями
запалення і визначають почато*
процесу, його розвиток і кінець'-
1) ушкодження внаслідок дії за­
пального агента (первинна альте-
 Р о з д і л XI. Заі алея #

рація); 2) викид з клітин і утворення біологічно активних речовин — медіа*

торів запалення, вивільнення й активація лізосомних ферментів, їхній вплив
на біологічні макромолекули (вторинна альтерація); 3) порушення м ікро цир­
куляції, підвищення проникності стінки судин, ексудація, еміграція лейко­
цитів, які також призводять до вторинної альтерації; 4) розмноження клітин
(проліферація); 5) відновлення у вогнищі запалення.
Стадія І. Первинна альтерація. Запалення завжди починається з ушкод­
ження тканини. Під дією ушкоджувального фактора в клітинах виникають
оборотні та необоротні функціональні, метаболічні та структурні зміни, ви­
яви яких залежать від характеру і сили ушкодження, виду клітин, ступеня
їхньої зрілості тощо. За власними закономірностями розвивається первинне
ушкодження позаклітинних структур у вогнищі запалення.
Отже, внаслідок первинної альтерації в тканині з ’являються продукти
ушкодження й руйнування клітин і міжклітинних структур. Це продукти пер­
винної альтерації, які активують наявні біологічно активні речовини (БАР)
та утворення нових.
Вторинна альтерація. Важливе значення у розвитку вторинної альтерації
має порушення цілості мембран лізосом. У разі їхнього ушкодження вивільню­
ються та активуються ферменти, які руйнують збудника запалення біологічної
природи та продукти первинної альтерації. Саме в цьому полягає захисне зна­
чення лізосомних ферментів. Проте лізосомні ферменти руйнують і неушкод-
жені клітини та структури власного організму, що посилює явище вторинної
альтерації у вогнищі запалення. Інш ими механізмами додаткового ушкоджен­
ня (вторинної альтераці) є: активізація вільнорадикального окиснення; несе-
аективний ц п і Ьтоксичний ефект оксиду азоту; ушкоджувальна дія комплексу
мембранної атаки С5—С9 системи комплементу, цитотоксичний вплив Ф Н П -а
(кахексин) і Ф Н П -р (лімфотоксин); ушкоджувальна дія неферментних катіон­
них білків; клітинно-опосередкована та антитілозалежна цитотоксичність.
Підсумовуючи наведене, варто зазначити, що первинна альтерація — це
ушкодження, завдане ззовні, вторинна альтерація — це самоушкодження.
Основний процес, спричиню ваний продуктами первинної та вторинної аль­
терації — це активізація численних систем БАР, які зумовлюють певну послі-
іовність етапів і механізмів розвитку запалення. У відповідь на ушкодження
клітинних і позаклітинних структур тими чи іншими патогенними фактора­
ми спочатку реагують клітинні та гуморальні фактори неспецифічного врод-
кеного захисту. У певній послідовності та часі підтримується і процес додат-
сового ушкодження та подальшого розвитку наступних стадій запалення.
Клітини запалення. Клітини, функції яких активізуються під час запален­
ої, складають дві групи за місцем їхнього перебування в тканинах: перша —
іендритні клітини, макрофаги і базофільні гранулоцити, щ о містяться у тха-
іинах постійно (клітини-резиденти), друга — інші клітини, що надходять у
юиу запалення ззовні (клітнни-емігранти). До них належать гранулоцити
нейтрофільні, еозинофільні), моноцити і лімфоцити.
Дендритні клітини завдяки наявності розгалужених відростків утворю-
оть важливу систему захисту в поверхневих структурах організму (ш кірі та
231
Ч а с т и н а д р у г а . Типовіtoroiorhid иродгсн

М о л. 2 3 . Ін т е р л е й х ін - l (L n -I) і його
м іш е н і.
У центрі малюнка розміщено макро­
фаг, який після активізації (наприклад,
мікробним токсином) починає вироб­
ляти іитерлейюи-І. Останній впливає
на свої мішені, якими е клпики кіст­
кового мозку, печінки, гіпоталамус»,
лімфоцити, фібробласти тощо

слизовій оболонці) та в органах

(лімфатичні вузли, селезінка,
легені), розташованих на шляху
найбільш імовірного проник­
нення патогенів. Н а своїй по­
верхні вони мають рецептори,
здатні ідентифікувати впливи
мікроорганізмів, сигнали від
власних ушкоджених клітин з
подальшою трансформацією у
специфічні сигнали “загрози”
До цієї групи належать проін-
фламаційні (прозапальні) цито-
кіни, такі я к інтерлейкін-1 (Іл-
1), інтерлейкін-б (Іл-6), фактори некрозу пухлин (Ф Н П -а, -р), у-інтерферо-
ви, різні хемокіни та ін.
Макрофаги. Активізовані макрофаги синтезують інтерлейкіи-1 (Іл-1). Він
знаходить свої мішені, якими є клітини кровотворних органів, м ’язової, кіст­
кової, нервової тканин, синовіцити, епітеліоциги печінки (гепатоцити), лімфо­
цити. На мембранах цих клітин е специфічні рецептори для Іл-1. Дія Іл-1 сти­
мулювали» й універсальна, тобто виявляється за будь-якої хвороби запальної
природи (інфекційного чи неінфекційного походження), причому на ранніх 5
етапах. Є підстави вважати, шо ранні симптоми хвороби (головний біль, біль у
м’язах і суглобах, сонливість, гарячка, лейкоцитоз, збільшення вмісту білків, у
точу числі й імуноглобулінів) пояснюються саме дією Іл-І (чал. 23),
Роль макрофагів не обмежується секрецією інгерлейкіну-1. У цих кліти­
нах синтезуються понад 100 біологічно активних речовин, кожна з яких бере
участь у запаленні
Речовини, які секретуються макрофагами:
Естерази, протеази, антипротеази Антиінфекційні агенти:
ЛЬосомиі гідролази: інтерферон
колагеназа трансферин
еластаза траискобаламін
лізоцим Компоненти комплементу:
о,-макроглобуліи C l, С2, СЗ, С4, С5, С6

232
 Р я д и XL З а і і і е - ^

Монокіни Похідні арахідонової кислоти:

Іктерлейкін-І простагландин Е,
Колонієстимулювальний фактор тромбоксаи Aj
Фактор, що стимулює ріст лейкотріени
фібробластів

Базофільні гранулоцити (тканинні базофіли) після ушкодження викида­

ють гістамін, гепарин і лейкотрієн D4, щ о містяться в їхніх гранулах. Дія
гістаміну та гепарину позначається передусім н а судинах (гіперемія). Л ей-
котріен D4 спричинює спазм непосмутованих м ’язів бронхіол.
Нейтрофільні гранулоцити. О сновна функція цих клітин — фагоцитоз.
Потрапивши в кров з кісткового мозку, вони мігрують із судин і у великій
кількості скупчуються у вогнищ і запалення. Розмноження клітин, міграція,
участь у фагоцитозі регулюються біологічно активними речовинами. Однак
дія їх виявляється лиш е в разі наявності в клітинах рецепторів, які специфіч­
но реагують з медіатором запалення: гістаміном, адреналіном, ілікокортикоі-
дами, у-глобулінами і т. д.
У цитоплазмі нейтрофільних гранулоцитів е два типи гранул: первинні
азурофіяьні (більші за розмірами) — звичайні лізосоми, в яких містяться кислі
гідролази, лізоцим, мієлопероксидаза. Вторинні (специфічні) гранули дріб­
ніші, а головне — вони містять інший набір речовин (ферментних і нефермент-
них), л жну фосфатазу, лактоферин, лізоцим і неферментні (катіонні) білки.
Еозинофільні гранулоцити. їх роль у запаленні визначається поверхневими
рецепторами клітини %ферментами, які містяться всередині На зовнішніх
мембранах є рецептори для комплементу, імунних комплексів, складниками
яких є IgE, IgG. Із ферментів слід зазначити гістаміназу й арилсульфатазу-В.
Важливу роль відіграє великий осн<*ний білок, який здатен ушкоджувати
личинки деяких паразитів і нейтралізувати гепарин. Міграція та активізація
еозинофільних гранулоцитів відбуваються під дією комплементу (С5а і С5,
Сб, С І), пептидів тканинних базофільних гранулоцитів, простагландину D і
речовин, які виробляються гельмінтами.
Тромбоцити. Роль тромбоцитів у процесі запалення полягає здебільшого
в тому, що вони беруть безпосередню участь у процесах мікроциркуляції.
Очевидно, це найбільш постійні й універсальні клітини запалення. У них
містяться речовини, які впливають на проникність стінки судин, їхній тонус
та адгезійні властивості, на ріст і розмноження клітнн, а головне — на здат­
ність крові зсідатись.
Лімфоцити відіграють роль у разі будь-якого запалення, особливо імун­
ного. Імунна відповідь, я к і ефекторна ф аза імунних реакцій, регулюєть­
ся розчинними медіаторами (інтерлейкінамн або цитокінами). Основними
продуцентами інтерлейкінів (від Ід-1 до Іл -І5) є Т-лімфоцити, моноцити і
тканинні макрофаги.
Фібробласти виявляють себе на останній стадії запалення, накопичую­
чись у вогнищі запалення і збільшуючи синтез колагену та глікозамінопгі-
Кзнів. Узагальнені дані про клітини запалення подано в табл. 5.
233
Ч а с т и н а д р у г » . Типові патологічні процеси

Таблиця 5 . Клітини запалення

Клітини Синтезовані речовини Участь у запаленні

Дендритні клітини Ія-1, Іл-6, фактори некрозу пух­ Активація систем БАР і
лин (ФНП-а, -р), у-інтерферо­ механізмів запалення. Бло­
ни, хемокіни тощо када дії вірусів. Антиген-
презентуючі клітини (АПК)
Макрофаги: 1л-1, ферменти, інтерферон, Фагоцитоз. Кооперація з
фіксовані (печін­ компоненти комплементу, про­ іншими клітинами запален­
ки, легень, се­ стагландини, інгібітори протеаз ня. Вплив на фібробласти,
лезінки тощо) лімфоцити, епітеліоцити
вільні (моноцити печінки, нейрони
крові)
Базофільні грануло­ Гістамін, фактор хемотаксису Продукція біологічно
цити еозинофільних гранулоцитів, активних речовин
гепарин, фактор активізації
тромбоцитів, повільно реагуюча
субстанція анафілаксії
Нсйтрофільні Фактор активізації тромбоцитів, Хемотаксис, фагоцитоз.
гранулоцит лейкотрієнн, ферменти, анти­ Цитотоксична дія
бактеріальні фактори
Еозинофільні Гістаміназа, арилсульфатаза, ве­ Деградація гістаміну,
гранулоцити ликий основний білок лейкотрієнів,
личинок паразитів
Тромбоцити Простагландини, тромбоксак, Адгезія та агрегація тром­
лейкотрієнн, тромбоцитний боцитів, зсідання крові
фактор росту, фактор про­
никності, серотонін, гістамін,
гідролази, адреналін
Лімфоцити Т і В Лімфокіни, 1л-2, імуноглобуліни Імунна відповідь
Фібробласти Колаген, глікозаміноглікани, Міграція, проліферація,
фібронектин дозрівання. Відновлення
тканин після запалення

Медіатори запалення — це біологічно активні речовини, які синтезуються

в клітинах або в рідинах організму і спричинюють безпосередній вплив на
запальний процес. Розрізняють медіатори запалення гуморального та клітин­
ного походження.
Гуморальні медіатори запалення синтезуються в плазмі крові і тканинній
рідині внаслідок дії певних ферментів. Основною причиною появи (або збіль­
шення кількості) медіаторів клітинного походження є альтерація. Саме внаслі­
док ушкодження клітин вивільнюються та активуються лізосомні ферменти,
які в свою чергу активують інші ферменти, в тому числі й ті, що містяться в
плазмі крові, унаслідок чого виникають біохімічні реакції. У цьому процесі вй'
234
 Р о з д і л XI. За?л л є» * *

являється певний біологічний сенс: протеолітичні ферменти розщеплюють біл­

ки не до кінця (обмежений протеоліз), унаслідок чого утворюються специфічні
речовини, які зумовлюють певний патофізіологічний ефект. З ’ясувалося, шо
одні з них діють переважно на судини, посилюючи проникність їхньої стінки,
другі — на еміграцію лейкоцитів, треті — на розмноження клітин.
Першим, хто побачив у запаленні певний “ порядок” , закономірність,
був В. Менкін. У запальному ексудаті він виявив хімічні речовини і порівняв
з ними деякі складники запалення: гіперемію, ексудацію, лейкоцитоз, хемо­
таксис. Відтоді у фактичному матеріалі багато щ о змінилося, однак напрям
(хімія запалення) лиш ився я к плодотворний.
У табл. 6 наведені найважливіші медіатори запалення (клітинного та гу­
морального походження).
Таблиця 6. Медіатори запалення

Медіатори Дія Походження

Клітинні
Гістамін Місцеве розширення судин. Гранули базофільних
Підвищення проникності гранулоцитів
стінки судин, особливо венул
Се, отонін Те саме Тромбоцити, хромафінні
клітини слизової оболон­
ки травного каналу
Лізосомні фсрліСНТИ Вторинна альтерація. Хемо­ Гранулоцити, макрофаги
таксис *
Катіонні білки: дефензи- Підвищення проникності Нейтрофільні
ни, колектини стінки судин, порушення гранулоцити, дендриті
мембран КЛІТИНИ
Продукти розщеплення
арахідонової кислоти:
простагландини ПГЕ„ Розширення та посилення Арахідонова кислота
Е,, ПГА,, ПГРг проникності стінки судин, ушкоджених КЛІТИН
набряк. Хемотаксис. Звужен­
ня судин
тромбоксан (TXAj) Агрегація тромбоцитів. Зву­ Тромбоцити
ження судин. Активізація
системи гемостазу
простациклін (ПГІ3) Дезагрегація тромбоцитів. Ендотеліоцити
Розширення судин
лсйкотрієни Хемотаксис. Скорочення не- Лейкоцити
посмугованих м’язових воло­
кон. Набряк

235
Ч а е т і н « друг». Ткао«іпатачогічніпроцеси

Продовження таВл. 6

Медіатори Дія Паходаення

Гуморальні
Кініки: брадикшін, каді- Розширення капілярів, а,-Глобуліни крові
дин збільшення проникності
Біт». Свербіння
Система комплементу Активізація лейкоцитів. Плазма крові
Хемотаксис. Цитоліз.
Вивільнення медіаторів
запалення

До к.гітинних медіаторів запалення належать к о л с к т и н и — манозозв’я-

зувальні білки, здатні розпізнавати бактерії за великим вмістом у вуглевод­
ному компоненті їхньої клітинної стінки м а н а т , фіксуватися на ній , змі­
нювати свою молекулярну конформацію, активізувати систему комплемен­
ту за класичним типом і виконувати функцію опсонінів для фагоцитуючих
клітин. Частково активізація комплементу може відбуватися безпосередньо
бактеріальними речовинами за альтернативним типом.
Д е ф е и з и н и € відносно невеликими поліпептидами, які виробляють­
ся в різних клітинах (нейтрофільних гранулоцитах, клітинах кишок, трахео-
бронхіальної вистілки, епітелію шкіри, нирок та ін.) і виділяються ними в
разі подразнення бактеріями. Завдяки специфічній хімічній структурі вони
мають властивість вбудовуватися в стінку бактерії, кристалізуватися в ній з
утворенням пори, через яку витікає внутрішній вміст бактерії. Це призводить
до її загибель Дефеизини, крім того, здатні активізувати систему комплемен­
ту, фашцитуючі І дендритні клітини. Активізація системи комплементу суп­
роводжується утворенням мембраноатакуючого комплексу (С5Ь—С9) з до­
датковим ушкодженням стінки бактерії, наслідком чого також є її загибель.
Г і с т ам ін міститься у гранулах тканинних базофільних гранулоцитів
у комплексі з гепарином і хімазою (в неактивній формі). У вільному стані
він спричинює розширення дрібних судин (капілярів, венул), збільшуючи
проникність їхньої стінки; у малих дозах гістамін розширює артеріоли, у ве­
ликих — звужує венули. Викид гістаміну відбувається разом із викидом усіх
або частини гранул базофільних гранулоцитів під час їх дегрануляцїї. Цьому
маже сприяти вплив теплоти, йонізуючого та ультрафіолетового випроміню­
вання, розчинів солей, кислот, білків, синтетичних полімерів і мономерів,
поверхнево-активних речовин. Дегрануляція завжди спостерігається під час
імунних реакцій як наслідок взаємодії анти гена з антитілом на поверхні ба­
зофільних гранулоцитів.
С е р о т о н і н міститься в тромбоцитах, хромафінних клітинах слизової
оболонки кишок, а також у деяких нервових структурах. Виділений під час
руйнування клітин серотонін спричинює підвищення проникності стінки
судин.

236
 Р о » д І Л XL 3 «ьхлеиш

Г е п а р и н вивільнюється з гранул базофільних гранулоцитів, переш­

коджає утворенню фібрину на внутрішній оболонці халілярів, тим самим
підвищуючи проникність їхньої стінки.
Л і м ф о к і и и г— речовини білкової природи, що утворюються в лімфо­
цитах і також належать до клітинних медіаторів запалення. Описано понад
десять різних лімфокінів. Під час запалення найбільшого значення набу­
вають три з них: фактор, який пригнічує міграцію макрофагів; фактор, що
активізує макрофаги; ф актор хемотаксису,
У клітинах крові (лейкоцитах, тромбоцитах) і тканин утворюється ще од­
на група речовин, які відіграють важливу роль у динаміці запалення — п р о ­
с т а г л а н д и н и . Джерелом їхнього утворення є фосфоліпіди клітинних мем­
бран. Порушення суворо впорядкованої структури фосфоліпідів у мембрані
робить їх доступними для дії фосфоліпази А,, внаслідок чого відщеплюється
арахідонова кислота. З неї починається каскад хімічних реакцій, які відбува­
ються у двох напрямках. Я кщ о на арахідонову кислоту діє фермент циклокси-
геназа, то, я к наслідок, утворюються простагландини (ПГЕ^, П ІТ ,, ПГА,), а
коли виявляє свою активність передусім ліпоксигеназа, то утворюються Лей-
котрієни. Подальше перетворення простагландинів відбувається під впливом
тромбоксансинтетази, внаслідок чого утворюється тромбоксан А,. Останній
спричинює звуження судин, агрегацію тромбоцитів, тромбоз, набряк, біль.
З іншого боку під впливом простациклінсинтетази утворюється П ГС 2
або простациклін (П ГІ,). Цей процес здійснюється в ендотеліоцитах, де м іс-
титьс зазначений фермент. Д ія простацнкліну протилежна дії тромбоксану:
він розширює судини і пригнічує агрегацію тромбоцитів. Отже, арахідонова
кислота дає початок двом речовинам з протилежною дією , причому вибір
одного з шляхів біосинтезу, очевидно, пов’язаний зі станом ендотелію. В не-
уппсоджених ендотеліальиих клітинах міститься достатньо простациклінсин­
тетази і переважає процес утворення простацнкліну. Якщ о ендотелій ушкод­
жений, то цього ферменту н е вистачатиме, і тому частина простагландинів
перетворюється на тромбоксан А,. Арахідоновий каскад цікавий щ е й тому,
що в процесі його утворюються вільні радикали, які можуть ушкоджувати
клітинні мембрани, в тому числі й лізосом.
Л е й к о т р і є и и ( ЛТВ4 , Л П С 4 , Л П Д , , Л Т Е ^ утворюються з арахідонової
кислоти в лейкоцитах під впливом ключового ферменту — ліпоксигенази. Лей-,
котрієни виявляють хемотаксичну й хемокінетичну (нецілеспрямований рух)
дію (ЛТВ4), збільшують проникність судинної стінки, спричинюють скорочення
непосмугованих м’язових волокон (ЛТЕ4), індукують утворення тромбоксанів.
Ц и к л і ч н і н у к л е о т и д и (цАМ Ф, цГМ Ф ) правильніше було б назва­
ти не медіаторами, а модуляторами запалення, оскільки вони не створюють
повної картини запалення, а можуть лиш е тією чи іншою мірою модифі­
кувати його. Циклічні нуклеотиди зумовлюють ефект дії інших медіаторів,
виділення клітинами лізосомних ферментів тощо. Виявлено протилежно
спрямовану дію цАМФ і цГМ Ф. Так, перший пригнічує виділення гістаміну
й лізосомних ферментів, а другий, навпаки, сприяє цьому. Циклічний ГМФ
стимулює процес клітинного поділу в стадії проліферації, а циклічний АМФ
забезпечує процес диференціювання клітин.
237
Ча с т и х » друг*. ТипоМпатологічніпроцеси

С х е м а 8. Система плазмових хінінів Гуморальні медіато­

Фтор Хагеман» (ХП фактор) ри запалення представлені
хінінами і системою ком­
Контакт(скло, колаген) плементу.
Трипсин К і н і н и — група ва-
Калікреїн зоактивних поліпептидів,
Фібрииолізии що утворюються внаслі­
г~
Включенні Активації Включених
док каскаду біохімічних
реакцій, які починаються
системи прехалікреїну фібринолітнчноТ з активізації фактора Ха-
юмгуліції системи
гемана. Зіткнення з уш­
\ І кодженою поверхнею або
Фібрин Фібрннолізин зміна внутрішнього сере­
Прекалікреїн - Калікреїн довища (температури, pH)
призводить до того, що
Кініноген Кінік (брадикінін)
цей фактор стає актив­
Кініназв ним і діє на прекалікреїн,
який міститься в плазмі
Інактивоваві пстиди крові, перетворюючи йо­
го на активний фермент
калікреїн. Останній, у свою чергу, діє на Oj-глобуліни (кініноген), відщеп­
люючи від них поліпеїгтидний ланцюг, який складається з 9 (брадикінін) або
10 (калідин) амінокислотних залишків. Кініни плазми крові безпосередньо
впливають на тонус і проникність судинної стінки, зумовлюючи розширен­
ня метартеріол і збільшуючи проникність стінки капілярів. Крім того, вони
викликають типові для запалення свербіння і біль. Медіатори калікреїн-кіні-
нової системи під час запалення впливають на реологічні властивості крові,
на й здатність до зсідання та фібринолізу. На схемі 8 показано, я к активізо­
ваний фактор Хагемана ініціює процеси кініноутворення, гемокоагуляції та
фібринолізу. Випадіння ниток фібрину й утворення тромбів у зоні запалення
певним чином пов’язані зі станом калікреїн-кінінової системи.
Ще одним важливим медіатором запалення гуморальної природи е к о м ­
пл еме нт . Відомо, що комплемент є захисним фактором організму, однак
разом з тим він може спричинювати ушкодження власних тканин, що від­
бувається під час запалення, особливо імунного. Це пояснюється тим, що
серед дев’яти компонентів комплементу три мають найближче відношення
до запального процесу. Так, компонент CS має властивість фіксуватися на
сенсибілізованих і несенсибілізованих антитілами клітинах і руйнувати їхні
мембрани. Компоненти СЗа і С5а, а також тримолекулярний комплекс CS67
зумовлюють хемотаксис лейкоцитів. Нарешті, клітини, навантажені компо­
нентами С36, стають об’єктом активного фагоцитозу.
Вплив медіаторів запалення на рівні організму. Поряд з місцевою дією,
охарактеризованою вище, медіатори запалення здатні активізувати загальні
реакції організму на запалення.
1. Вплив на гіпоталамус. П р о кл ам ац ій н і медіатори, такі я к Іл-1, Іл-6,
ФНП-а, через загальну циркуляцію діють на гіпоталамус. Це має принайм-

238
 Р о з д і л XI 3 ї й у*

ні два наслідки: по-перш е, сприяє підвищенню локальної продукції проста­

гландину Ej, який, у свою чергу, змінюючи рівень терморсіуляшї, зумовлює
підвищення температури тіла (див. "Гарячка”); по-друге, підвищуючи викид
кортикотропін-рилізинг-гормону, вони збільшують продукцію кортикотропі­
ну (АКТГ) аденогіпофізом, а також виділення глікокортикоїдів кірковою ре­
човиною надниркових залоз. Д е підвищення рівня глікокортикоїдів у крові
спрацьовує я к негативний зворотний зв’язок, який гальмує необмежене на­
ростання виявів запалення.
2. Вплив медіаторів запалення на печінку, яка у відповідь на їхню дію різко
підвищує продукцію так званих б і л к і в г о с т р о ї ф а з и . Нині відомо кіль­
ка десятків таких білків, ш о під час гострого періоду запалення відіграють
важливу загальну захисну функцію проти бактеріальних продуктів і речовин,
що утворюються внаслідок деструкції власних тканин. До таких білків насам­
перед належить С -реакгивний протеїн (С -Р П ) та сироватковий попередник
амілоїду (СПА). За хімічною будовою вони складаються з п ’яти поліпеп-
тидних кілець (у СП А в подвоєному наборі), і тому мають назву п е н т р а к -
с и н і в . їхній рівень у крові під час запалення може підвищуватися в 100—
1000 разів. Тому вони с дуже чутливими індикаторами, які сигналізують про
виникнення запалення в організмі, що ш ироко використовується в клін іці
Серед інших білків гострої фази варто назвати сироватковий амілоїд А
(САА), гаптоглобін, гемопексин, церулоплазмін, трансферин, лактоферин,
інгібітори протеаз, активізовані компоненти комплементу, р а н і фактори рос­
ту. їхній рівень під час запалення підвищується не так драматично, лиш е в
кілька разів. Білки гострої фази відіграють різноманітну роль. Вони зв’язують
шкідливі п; адукти, роблять недоступними для бактерій важливі нутрієнти
(залізо, цинк, мідь, ціанокобаламін), .ослаблюють генералізацію реакції та
стимулюють репаратнвні процеси. Проте в разі надто потужного впливу па­
тогенних проінфламаторннх агентів може спостерігатись загрозлива для жит­
тя генералізація запального процесу, що отримала назву синдрому тяж кої за­
пальної реакції (СТЗР), або SIRS (severe inflammatory response syndrom). В ін­
шому випадку, під час хронічного запалення тривала продукція САА та СПА
призводить до їхнього накопичення як у вогнищі запалення, так і в інших
ділянках організму (селезінці, нирках) у вигляді аморфної нерозчинної білко­
вої маси — амілоїду, який порушує структуру і функцію клітин і органів.
3. Вплив на червоний кіст ковий мозок, стимуляція мієлопоезу (грануло-
цитопоезу і моноцитопоезу), що забезпечується за допомогою колонієсти-
мулювального ф актора, інтерлейкіну-1, -6 та ін.
4. Вплив на первинні та вторинні лімфоїдні органи, стимуляція клітинної
й гуморальної ланок імунітету за участю “цитокінової сітки”, насамперед
інтерлейкінів, а також у-інтерферону і Ф Н П -а.
Стадія II. У відповідь на дію біологічно активних речовин, які отримали.
иазву медіаторів запалення, відбуваються порушення місцевого крово- і лім-
фообігу, передусім мікроциркуляції. Мікроциркуляцією прийнято називати рух
крові в термінальному судинному руслі (в артеріолах, метартеріолах, капілярах і
венулах), а також транспортування різних речовин крізь стінку цих судин.

239
Ч » t т и и > д р у г а . Типогі пгголоітші процеси

Мікроциркуляцію зручно
вивчати за допомогою досліду
Ю. Конгейма (мал. 24). При
цьому під мікроскопом можна
побачити, я к відразу після дії
подразника (наприклад, травма
під час витягання кишки) ви­
никає спазм артеріол, який має
рефлекторний характер і швид­
ко минає. В Його розвитку, крім
того, беруть участь ендотеліни,
катехоламіни і лейкотрієни, які
вивільнюються з ушкоджених
тромбоцитів і ендотеліоцитів. У
подальшому виникає артеріаль­
Мол. 24. Запалення брижі жаби: на гіперемія. Вона є наслідком
7—лейкоцити, що емігрували; 2 —еміграція лейко­ утворення у вогнищі запалення
цита; 3—еритроцити в тканині великої кількості вазоакгивних
речовин — медіаторів запален­
ня, які розслаблюють м’язові елементи стінки артеріол і прекапілярів. Це
зумовлює збільшений приплив артеріальної крові, прискорює S рух, відкри­
ває капіляри, які раніше не функціонували, підвищує у них тиск. Крім того,
розширення привідних судин виникає внаслідок паралічу вазоконстрикторів,
зміщення pH середовища в бік ацидозу, нагромадження йонів калію, зни­
ження еластичності сполучної тканини, яка оточує судини.
Через 30—60 хв після початку експерименту перебіг запалення поступово
змінюється: артеріальна гіперемія переходить у венозну. При цьому швидкість
руху крові зменшується, змінюється характер течії крові Зокрема, якщо під час
артеріальної гіперемії клітини крові розміщувалися переважно в центрі судини
(осьова течія), а біля стінок була плазма і невелика кількість лейкоцитів (плаз­
матична течія), то тепер такий розподіл порушується. Змінюються реологічні
властивості крові Вона стає густішою і в’язкішою, еритроцити набухають, ут­
ворюючи агрегати — безладно з’єднані між собою скупчення еритроцитів, які
повільно рухаються або зовсім зупиняються в судинах з малим діаметром.
Перехід артеріальної гіперемії в венозну пояснюється дією кількох фак­
торів, які можна поділити на три групи: фактори крові, судинної стінки і
прилеглих тканин. До факторів крові належить крайове розміщення лейко­
цитів, набухання еритроцитів, вихід рідкої частини крові в запалену тканину
та згущення кровц утворення тромбів унаслідок активізації фактора Хагема-
на, зменшення вмісту гепарину. Вплив факторів судинної стінки на венозну
гіперемію виявляється як набухання ендотелію, внаслідок чого просвіт дріб­
них судин ще більше зменшується. Змінені венули втрачають еластичність І
стають податливішими до стиснення інфільтратом. Вияв тканинного фактора
полягає в тому, що набрякла тканина, стискуючи вени й лімфатичні судини,
сприяє розвитку венозної гіперемії

240
 Р о т д і я XI. 3*і*ле«и«

З розвитком престатич но­

го стану спостерігається маятни­
коподібний рух крові — під час
систоли вона рухається від ар­
терій до вен, під час діастоли —
у протилежному напрямку. Зреш ­
тою, рух крові може повністю при­
пинитися, розвивається стаз. Н а­
слідком стазу можуть бути необо­
ротні зміни клітин крові та тканин.
Однією з характерних ознак
запалення є ексудація та еміграція Мал. 25. Запалення ока краля. На дні пе­
лейкоцитів. редньої камери міститься скупчення ексу­
Ексудація — це вихід рідкої дату (гіпопіон)
частини крові, електролітів, білків
і клітин із судин у тканини. Вихід лейкоцитів (еміграція) посідає в цьому
процесі ключове місце.
Рідина (ексудат), яка виходить із судин, просочує запалену тканину або
зосереджується у порожнинах, наприклад у перикардіальній, плевральній,
перитонеальній, у передній камері ока (мал. 25) тощо.
Основною причиною ексудації є підвищення проникності гісто тематич­
ного бар’єра, тобто стінки судин, насамперед капілярів і венул. Дослідження
дове и, що вихід води й розчинених у ній речовин відбувається у місцях кон­
такту ендотеліальних клітин. Щ ілини між ними можуть збільшуватися в разі
розширення судин, а також, я к вважають, під час скорочення контра стильних
структур і заокруглення ендотеліальних клітин. Крім того, клітини ендотелію
здатні “ковтати” найдрібніші краплини-рідини (мікропіноцитоз), переправ­
ляти їх на протилежний кінець клітини й викидати назовні (екструзія).
Електронний мікроскоп дає змогу не тільки побачити ці м ікро везикули,
а й виміряти і підрахувати їхню кількість. З ’ясувалося, що під час запален­
ня відбувається активізація енергозалежного мікровезикульного транспорту.
Про це свідчить його припинення під дією інгібіторів утворення макроергіч-
них сполук.
Транспортування рідини в тканини залежить від фізико-хімічних змін,
шо відбуваються по обидва боки судинної стінки. Внаслідок виходу білка
його стає дедалі більше поза судинами, що спричинює підвищення онкотич­
ного тиску. При цьому відбувається розщ еплення білкових та інших великих
молекул на дрібніші. Гіперонкія і гіперосмія створюють течію рідини в за­
палену тканину. Цьому сприяє і підвищення внутрішньосудинного гідроста­
тичного тиску у зв’язку зі змінами кровообігу у вогнищі запалення.
Ексудат відрізняється від транссудату тим, що містить більше білків (по­
над 2 %). Якщо проникність стінки судин порушена незначно, то в ексудат, .
як правило, проникають альбуміни й глобуліни. В разі значного порушення
проникності з плазми в тканину виходить білок з великою молекулярною
масою (фібриноген). Під час первинної, а потім і вторинної альтерації, яка
охоплює і структури судинної стінки, крізь останню починають проникати

241
 Ча ст ин» друга. Тнпо»)патологічніпроцеси

не лише бики, а а клітини. Цьому сприяє те, що в разі венозної гіпере­

мії лейкоцити розміщуються вздовж внутрішньої оболонки дрібних судин,
більш-менш міцно прикріплюючись до ендотелію (феномен крайового сто-
я ки й лейкоцитів). Розвиток феномена забезпечується появою на поверхні як
ендотелію, так і лейкоцитів білкових молекул, які виконують функцію моле­
кул адгезії. їхнім джерелом можуть бути внутрішньоклітинні везикули, з яких
вони за кілька хвилин вивільнюються на поверхню плазматичної мембрани
в разі подразнення відповідних клітин, або синтез таких молекул de novo з
подальшим транспортом на поверхню цитоплазматичних мембран (цей про­
цес триває кілька годин). Зміна спорідненості (афінності) зв’язування моле­
кул адгезії з відповідними ділянками клітин у разі їхньої взаємодії, утворен­
ня компактних “плям" (кластерів) молекул адгезії на поверхні клітин — ще
один важливий механізм, який забезпечує як розвиток крайового стояння
лейкоцитів, так і подальшу міграцію і міжклітинну та міжмолекулярну взає­
модію в позасудинному просторі на шляху до місця ушкодження.
Описано кілька родин структурно споріднених молекул: селектини, ін­
тегрини, ендотеліальні молекули адгезії суперродини імуноглобулінів і хря­
щові сполучнотканинні білки.
У вогнищі запалення відбувається активний рух лейкоцитів до хімічних
подразників, якими можуть бути продукти протеолізу тканин. Це явище та­
кож описав І.І. Мечников і дав йому назву хемотаксису. Хемотаксис має
значення на всіх етапах еміграції лейкоцитів, особливо під час руху в навко-
лосудинному просторі і в тканині, в якій немає судин (рогівка). Якщо запа­
лення зумовлене інфекційним агентом, то для хемотаксису великого значен­
ня набувають продукти життєдіяльності мікроорганізмів, а також речовини,
які утворюються внаслідок взаємодії антигена й антитіла.
У хемотаксисі лейкоцитів провідну роль відіграє система комплементу,
насамперед компоненти СЗа і С5а, які можуть утворюватися під впливом
різних ферментів: трипсину, тромбіну, фібринолізину (плазміну).
Еміграція лейкоцитів — це вихід лейкоцитів з просвіту судин крізь су­
динну стінку в навколишню тканину. Цей процес відбувається і в нормі. В
разі запалення він набуває значно більших масштабів, здійснюється у певній
послідовності та в часі залежно від етіологічного фактора та типу запалення,
цілеспрямовано до вогнища запалення. Сутність еміграції полягає в тому,
щоб у вогнищі запалення накопичилася достатня кількість різного типу клі­
тин білої крові, які відіграють специфічну роль у розвитку запалення.
На початковому етапі у відповідь на дію прозапальних медіаторів на по­
верхні ендотеліальних клітин, тромбоцитів і лейкоцитів експресуються мо­
лекули, які дістали назву с е л е к т и н і в . їхньою особливістю є здатність
зв’язувати олігосахаридумісні молекули глікопротеїнів і опосередковувати
иайраннішу стадію маргінашї лейкоцитів — оборотну адгезію. Одночасно
та в подальшому на лейкоцитах і тромбоцитах виникають інші, притаманні
їм адгезійні молекули — і н т е г р и н и . Окремі інтегрини експресуються і в
ендотеліальних клітинах. Унаслідок сповільненого капілярного кровотоку Й
експресії молекул інтегринів відбувається прогресуюче крайове стояння й не­
оборотне прилипання значної частини лейкоцитів. Найпершими клітинами,
242
 Р о з д і л XI. Зана.і»ичя

які емігрують крізь судинну стінку, е нейтрофільні гранулоцити. Вони про­

никають крізь розширені проміжки між ендотеліальними клітинами, а далі —
крізь базальну мембрану капілярів і венул. Пізніша еміграція моноцитів і
лімфоцитів зумовлена інтегринами лейкоцитарного походження, здатними
з'єднуватися з ендотеліальними молекулами міжклітинної адгезії з суперро-
дини імуноглобулінів. Синтез останніх спостерігається в період між 8-ю і 9-ю
годинами після стимуляції, зокрема фактором некрозу пухлин (а) та інтерлей-
кінами (Іл-1). У процесі еміграції лейкоцитів відбувається лізис компонентів
базальної мембрани, а також взаємодія інтегринів лейкоцитів, зумовлена дво­
валентними катіонвми (MgJ+, Са2+), з молекулами міжклітинного матриксу —
колагеном, вітронектином, фібронектином, тромбоспондином, ламініном.
Після проходження крізь судинну стінку подальше переміщення лейко­
цитів у вогнище запалення здійснюється під дією сполучнотканинних білків,
синтез яких експресується всіма лейкоцитами та макрофагами. Крім того,
набуває значення спрямований хемотаксис лейкоцитів до вогнища запален­
ня під впливом хемокінів, компонентів комплементу (зокрема С5а), лей-
котрієнів (В4) та ін. Агрегація тромбоцитів також має своїм наслідком їхню
активізацію з вивільненням біологічно активних речовин. У цьому процесі
особлива роль належить фактору активізації тромбоцитів (PAF — plattelet
activation factor), який вивільнюється із нейтрофільних і базофільних грану­
лоцитів і макрофагів. За його участю, зокрема, забезпечується збільшення
синтезу простагландинів, активація низки металопротеїназ, які руйнують біл­
ки екстр целюлярного матриксу. Активізуються й інші системи — хінінові,
лейкотрієни, фактори зсідання крові (зокрема, фактор Віллєбрацда), система
профібринолізиі' ^ фібринолізин (плазміноген—плазмін), ферменти фібри­
нолізу. Тобто відбувається розгортання програми запалення з послідовною
зміною фаз еміграції лейкоцитів. Я кщ о в ранню фазу (4—6 год) переважає
еміграція нейтрофільних гранулоцитів, то за кілька днів значно збільшуєть­
ся кількість макрофагів/моноцитів і, нарешті, лімфоцитів. Цю послідовність
описав I.L. М ечников, а відомий німецький вчений А. Ш іллінг образно виз­
начив її я к нейтрофільну — “бойову”, моноцитну — “захисну” та лімфоцит-
но-еозинофільну — “оздоровчу” фази.
Клітинний оклад ексудату значною мірою залежить від етіологічного ф ак­
тора та типу запалення. Якщо, наприклад, запалення зумовлене гноєтворни­
ми бактеріями (стафілококами, стрептококами) і перебіг його гострий, то в
ексудаті переважають нейтрофільні гранулоцити. У випадках, коли перебіг
запалення має імунне підґрунтя (алергія) або зумовлене паразитами (гель­
мінти), спостерігається інфільтрація еозинофільними гранулоцитами. У разі
хронічного запалення, спричиненого специфічними збудниками (туберку­
льоз, сифіліс), — переважають лімфоцити та моноцити.
Процес еміграції може не тільки стимулюватися, а й пригнічуватися. Ін­
гібітори хемотаксису виробляються лімфоцитами, активованими антигеном.
Патогенез запалення поданий на схемі 9.
Фагоцитоз. У вогнищі запалення лейкоцити виконують різні функції, та
головна з них — поглинання й перетравлювання сторонніх частинок (фа­
гоцитоз). В одноклітинних організмів фагоцитоз є способом живлення, а у
243
 Ч я < т к н » друг» Типогіпатологічніпроцеси

С х е м » 9. Патогенез запалення. Послідовність змін,

що відбуваються у вогнищі запалення
Ушваджувальний агент

Нераово-рефпехіорннЯ Первинна альтерація

волив на трофіку й судиш Ушкодженні лізосом

Вторинна альтерація ■
Медіатори запалення

Розширення судки збйтьшення проникності

I стінки судин
Прасхоренкя кровотоку
і підвищення тиску — ■
в капілярних судинах
Хемотаксис
Вихід рідини

І
Венозна гіперемія —

Г — — Крайові стояння
Еміграція (маргінація) лейкоцитів
лейюцктів
Гіпоксії
Вивільнення ферментів
Протеоліз І
Некроз
Гній Абсцес

високоорганізованих ця функція збереглася тільки в деяких клітин і набула

захисного характеру. Всі фагошпуючі клітини ІЛ. Мечников поділив на м і к -
р о - 8 м а к р о ф а г и (макрофагоцити). Перші (поліморфноядерні лейкоцити)
фатоцитують мікроорганізми, другі (моноцити, тканинні макрофаги, гісгіоци-
ти) поглинають і більші частинки, в тому числі й клітини та їхні фрагменти.
Розрізняють чотири стадії фагоцитозу: наближення (хемотаксис), при-
липання, поглинання, перетравлювання. П е р ш а с т а д і я хемотак*
с н е (направлений рух лейкоцитів) була розглянута вище. Д р у г а с т а д і я
п р и л и п а н н я — пояснюється здатністю фагоцитів утворювати цитоплазма"
точні виникання в напрямку об’єкта фагоцитозу. Певне значення при цьому
має поверхневий заряд лейкоцитів. Негативно заряджені лейкоцити краще
прилипають до об’єкта з позитивним зарядом. Цьому сприяє модифікація
поверхні мікроорганізмів, яка досягається за участю сироваткових опсонінів.
Описано спеціальну речовину, яка стимулює фагоцитоз. Це тафтсин (гетра-*
пептид), що синтезується в селезінці й активується на клітинній мембрані
П о г л и н а н н я об’єкта лейкоцитами — т р е т я с т а д і я -«■ може відбу­
ватися двома способами. Ділянка цитоплазми, яка контактує з об’єктом, втЯ'
гуєгься всередину клітини, а разом з иею втягується й об’єкт. Другий спосіб -*
244
 Р о ї д і д XI. Запну >

фагоцит торкається об’єкта своїми довгими тонкими пссвдоподіхми, а я о п м

усім тілом підтягується в бік об’єкта й обволікає його. І в першому, і в дру­
гому випадках стороння частинка оточена цитоплазматичною мембраною І
затягнута всередину клітини. Я к наслідок, утворюється своєрідний мішечок
зі стороннім тілом (фагосома).
Ч е т в е р т а с т а д і я фагоцитозу — п е р е т р а в л ю в а н н я . Лізосома
наближається до фагосоми, їхні мембрани зливаються, утворюючи єдину ва­
куолю, в якій містяться поглинута частинка й лізосомні ферменти (фагадізо-
сома). У фаголізосомах встановлюється оптимальна для дії ферментів реакція
(pH близько 5), і починається перетравлювання об’єкта фагоцитозу.
На мал. 26 показано весь ‘'арсенал”, який є в розпорядженні активного
мікрофага і який він застосовує на різних етапах фагоцитозу. Варто, однак,
зазначити, що самі лиш е ферменти не можуть забезпечиш достатню кіл ер ну
дію. Ефективність фагоцитозу зростає, коли до процесу долучається киснева
система. Як відомо, в нормі лейкоцити дістають енергію переважно за раху­
нок гліколізу. Під час фагоцитозу значно збільшується споживання кисню —
спостерігається “респіраторний вибух” (мал. 27).
Таке різке (майже в 10 разів) збільш ення споживання кисню потрібне для
боротьби з мікроорганізмами. Це відбувається таким чином, ш о запозичений
із середовища кисень активується шляхом часткового відновлення. При цьому
утворюються пероксид водню (Н 20 2) і вільні радикали — супероксндний
аніо,'-радикал '0 2~ і синглетний кисень ( 0 2). Ц і високоактивні сполуки зу­
мовлюють перекисне окиснення ліпідів, білків, нуклеїнових кислот, вугле­
водів, ушкоджують відповідні структури мікроорганізмів, побудовані з цих
речовин. Д у —легко окисню кпься ненасичені жирові кислоти, які входять
до складу клітинних мембран. ,
Кисневий механізм запускається тоді, коли рецептор фагоцита стикаєть­
ся з об’єктом фагоцитозу. З цього моменту починається активація ферментів,
які переносять електрони на кисень, відбираючи їх у відновлених молекул.
Такими молекулами є насамперед Н А Д Ф -Н , які під дією НАДФ-Н-оксидаз
Протеази:
иопагеназа, еластаза, катепсил G,

Мал. 26. Речовини, виділювані активними пояшуклеарами під час фа­

гоцитозу
2-15
 ч м е т и п жд р у г а , типоіі пгтлогЬсті дродтен

Мій. 21. “Респіраторний вибух" у фагоциті, що спричинює утворен­

ня бактерицидних речовин (праворуч у кружку) (за А.Н. Маянським і
Д.Н. Маянським, 1983)

окиснюються до НДЦФ, а дефіцит НАДФ-Н покривається за рахунок окис­

лення ппокози в пентозофосфатному ш унті Ефективність дії такого окис­
ника, як пероксид водню, ще більше зростає, коли він поєднується з дією
мієлоперокекдази й одного з галогенів (йона хлору або йоду). Взаємодія
HjOj-мієлопероксидази і хлору призводить до окиснення йонів хлору й утво­
рення гіпохлоритної (гіпохлорної) кислоти, яка руйнує сульфгідрильні групи
мікробних ферментів, пептидні елементи клітинних мембран. Можливо, ця
реакція набуває ланцюгового характеру, коли в разі окиснення одних речо­
вин утворюються інші, які самі є окисниками (наприклад, альдегіди).
У такій ситуації фагоцит і сам потерпає від агресивної дії зазначених
речовин, однак він має потужний механізм, завдяки якому не відбувається
надмірного накопичення активних форм кисню. Захисну роль при цьому
відіграють насамперед два ферменти: глутатіонпероксидаза і глутатіо нредук-
таза. Перша переносить водень на окислений глутатіон, а друга ~ відбирає
цей водень і переносить на Н20 3, унаслідок чого утворюються дві молекули
води. Певну роль відіграє каталаза, яка вивільняє клітини від надлишку пе-
рокенлу водню. Знешкодження супероксидного аніона забезпечує фермент
супероксиддисмугаза.
Фагоцити й самі містять бактерицидні речовини. Це лізоцим, який руй­
нує мембрани бактерій, лакгоферин, що конкурує за йони заліза, і, нарешті,
катіонні білки, які порушують структуру мембран мікроорганізмів. Спільна
дія тих і інших речовин призводить до руйнування об’єкта фагоцитозу. Фаго­
цити можуть виділяти в навколишнє середовище властиві для них ферментні
й нефермеигні біологічно активні речовини, діючи екстрацелюлярно.
Порушення обміну речовин у вогнищі запалення. Інтенсивність обміну речо­
вин під час запалення, особливо в центрі вогнища, підсилюється. Ферменти,
246
 Р о з д і л XI. Заі sue и*

що вивільнилися з ушкоджених лізосом, гідролізують вуглеводи, білки, нук­

леїнові кислоти, жири, які містяться у вогнищі запалення. Продукти гідролі­
зу зазнають дії ферментів гліколізу, активність яких також підвищується. Це
стосується й ферментів аеробного окиснення. Експериментальне вивчення
дії запального агента (кротонового масла) иа шкіру виявило, щ о споживання
кисню при цьому зростає н а 30—35 %. Однак це триває недовго — 2—3 го х
Подальша альтерація клітин супроводжується ушкодженням мггохондрій
— морфологічного субстрату, на якому локалізуються ферменти циклу три-
карбонових кислот і де відбувається аеробне окиснення й поєднане з ним
окисне фосфорилювання. Внаслідок цього окиснення ще більше порушуєть­
ся на тлі майже незміненого гліколізу, щ о призводить до збільшення вмісту
молочної та трикарбонових кислот (а-кетоглутарової, яблучної, бурштино­
вої). Окиснення при цьому не завершується в циклі Кребса, зменшується
утворення вуглекислоти, знижується дихальний коефіцієнт.
Для характеристики метаболізму у вогнищі запалення здавна застосо­
вують термін “пожежа обміну”: обмін речовин різко посилений, “горіння”
відбувається не до кінця, а з утворенням иедоокиснених продуктів (поліпеп-
тидів, жирових кислот, кетонових тіл).
Отже, запалення завжди починається з посилення обміну речовин. Цим
значною мірою пояснюється одна з кардинальних ознак процесу — підви­
щення температури. Згодом інтенсивність метаболізму ослаблюється, а разом
з цим змінюється і його спрямованість. Якщо (початку, тобто в гострий період
запалю ня, переважають процеси розпаду, то в подальшому — процеси синте­
зу. Розмежувати їх за часом майже неможливо. Коли переважають катаболічні
процеси, спостепігається деполімеризація білково-глікозаміногліканових ком­
плексів, розпад оідків, жирів і вуглеводів, виявляються вільні амінокислоти,
поліпептиди, аміноцукри, урокові кислоти. Д еякі речовини (кініии, проста­
гландини), що утворюються, беруть участь у регуляції процесу запалення.
Анаболічні процеси виявляють вже на ранніх стадіях запалення, однак
вони переважають на пізніших, коли виникають відновні (репаративні) тен­
денції Внаслідок активування певних ферментів посилюється синтез Д Н К і
РНК (максимум на 7-му добу). Зростає активність гісгіоцитів і фібробластів.
Збільшується синтез ферментів, які беруть участь у деградації різних компо­
нентів сполучної тканини, посилю ється утворення макроергів, необхідне для
забезпечення подальшого біосинтезу колагену та глікозаміногліканів.
Фізико-хімічні зміни у вогнищі запалення. Внаслідок порушення тканинного
окиснення і накопичення в тканинах иедоокиснених продуктів розвивається
ацидоз. Спочатку він компенсується буферними механізмами, а потім стає
декомпенсованим, через що pH ексудату знижується. Концентрація йонів
водню тим вища, чим інтенсивніше запалення. У разі гострого абсцесу pH
гною може знизитися до 5,3. Водночас з підвищеною кислотністю у запаленій
тканині підвищується осмотичний тиск. Це є наслідком посилення катаболіч-
них процесів: великі молекули розщеплюються на дрібніші, їх концентрація
зростає. Зростає також вміст електролітів (N a+, К*. Са,+). Концентрація йонів
калію, який вивільнюється із загиблих клітин, у гнійному ексудаті може сяга­
ти 256—511 ммоль/л (100—200 мг%), тоді як у нормальних тканинах вона не
247
 М і с т и ш друга. Типові патологічні пронеси

перевищує 51 ммоль/л (20 мг%). Визначення осмотичного тиску за знижен­

ням точки замерзання ексудату довело, що депресія становить 0,6—0,8, що в
перерахунку на одиницю тиску дає підвищення з 759—800 кПа (7,5—7,9 атм)
у нормі до 810—Ш 4 кПа (8—11 атм) при запаленні (Шале).
Ацидоз зумовлює набухання елементів сполучної тканини. Підвищення
осмотичного тиску збільшує ексудацію і місцевий набряк. Цим пояснюються
основні ознаки запалення — припухлість і біль, який також значною мірою
пояснюється натягом тканини, що при цьому виникає.
Стадія I I I Руйнівні процеси поступово припиняються і починаються
процеси відновні. Передусім це розмноження клітин і компенсування дефек­
ту. Головною умовою для їхнього здійснення є припинення запального про­
цесу: інгібіція ферментів, дезактивація медіаторів запалення, розщеплення і
виведення токсичних продуктів.
З інгібіторів найважливішу роль відіграє а 2-макроглобулін (а2-М ). Цей
білок має широкий спеюр дії, є основним інгібітором кінінутворювальних
ферментів крові і, отже, усуває їхній ефект — розширення судин і збільшен­
ня проникності їхньої стінки. Крім того, він пригнічує більшість протеїназ
лейкоцитів, утому числі й колагеназу та еластазу, захищаючи від руйнування
елементи сполучної тканини. Нарешті, а 2-М може зв’язуватися з мембра­
нами нейтрофільних гранулоцитів і таким чином гальмувати їхню реакцію
на СЗа і С5а (хемотаксис). До контролю за запаленням залучаються й інші
іїпібітори, в тому числі а,-антихімотрипсин (а,-АХ), який гальмує кате-
псин G і хімотрипсин. Антитромбін III і о2-антифібринолізин пригнічують
серинові ферменти й є основними інгібіторами системи коагуляції, фібри­
нолізу й комплементу.
У припиненні руйнівних явищ під час запалення важливу роль відіїрає
усунення вільних радикалів. Усередині клітин вільні радикали нейтралізує
супероксиддисмутаза, а в екстрацелюлярній фазі — церулоплазмін, каталізу­
ючи реакцію HOj+HOj -> Н20 2+ 0 2.
Активність клітин запалення також пригнічується. Клітини припиняють
виробляти одні медіатори і починають синтезувати інші. Тепер на той самий
медіатор клітина може дати зовсім іншу відповідь, оскільки на її поверхні
виникають інші рецептори, а попередні йдуть усередину (інтерналізація).
Гістамін — типовий ініціатор запалення, однак його ефект у кінці запа­
лення може відрізнятися від того, що був на початку. Це залежить від того, які
рецептори “виставлені” на ефекторних клітинах (наприклад, на ендотеліо-
цитах) у цей момент. Якщо це Н,-рецептори, то ефект буде прозапальним, а
якщо Н2 — протизапальним. Гістамін, діючи на Н 2-рецептор нейтрофільних
гранулоцитів, гальмує їхній хемотаксис, фагоцитну активність, вивільнення
лізосомних протеаз.
Пре складні відносини між клітинами запалення свідчить такий факт. Ві­
домо, що базофільні гранулоцити під час дегрануляції виділяють два медіатори
запалення — гістамін і лейкотрієн, а в еозинофільних гранулоцитах містяться
два ферменти, які руйнують ці медіатори, — гістаміназа й арилсульфатаза.
Крім того, в базофільних гранулоцитах є ще одна речовина, яка приваблює до
них еозинофільні гранулоцити. Це фактор еміграції еозинофілів. Врешті-решт
248
 Р о з д і л Xt- За ‘але"и*

еозинофільні гранулоцити, які емігрують у зону запалення, руйнують медіато­

ри, виділені базофільними гранулоцитами, і тим самим гасять запалення.
Для завершення запалення, особливо імунного, великого значення набу­
ває зменшення активності лімфоцитів. У цьому процесі гістамін також бере
участь. Через Н 2-рецептори він гальмує секрецію лімфокінів, зменшує міто­
тичну активність лімфобластів, обмежує активність Т-кілерів. Інактивація
лімфокінів відбувається також з боку макрофагів через один з монокінів.
В інактивації клітин запалення, крім місцевих, велику роль відіграють
загальні ф актори, в тому числі й ендокринні. Гормони кіркової речовини
надниркових залоз кортикосгерон і гідрокортизон гальмують синтез вазо-
активних речовин у клітинах, спричинюють лімфопенію, зменшують кіль­
кість базофільних та еозинофільних гранулоцитів. Крім того, вони стабілізу­
ють мембрани лізосом.
На цьому етапі запалення змінюються властивості макрофагів: змен­
шується вироблення інтерлейкіну-1. Ф агоцитна активність до кінця запален­
ня зростає. Завдяки цьому зона запалення вивільнюється від некротизованих
клітин, сторонніх і токсичних речовин.
Коли запальний фактор знешкоджено або локалізовано, подальші процеси
спрямовані на те, щоб цю зону відмежувати від решти тканин, а потім заміни­
ти ц новою, здоровогс тканиною. Цього досягають шляхом р е г е н е р а ц і ї —
розмноження життєздатних клітин (клітанн-резиденти), що лишилися. В цьо­
му г '•падку відбувається заміна втрачених клітин клітинами того самого типу.
В разі деструкції великих масивів клітин, коли відновлення їхньої кількості
за участю механізмів регенерації неможливе, заміщення дефекту відбувається
шляхом ф і б р о и л а з і ї — розмноженням мезенхімиих клітин строми з по­
дальшим диференціюванням у фібробласти, продукцією фібробластами кола­
гену і глікозаміногліканів, з яких формуються фібрилярні структури і грану­
ляційна тканина. Нитки колагену в міжклітинному просторі розміщуються в
невному порядку і виконують не лиш е механічну (розтягнення, стиснення), а
й структурну функції (порядок у розміщенні фібробластів, епітеліальних та ін­
ших клітин). Одночасно розмножуються ендотеліальні й адвентиційні клітини
дрібних судин (капілярів), які збереглися. Ендотеліоцити активізуються щодо
розмноження, рухомості та обміну. Припускають, що напрямок руху (таксис)
цих клітин пояснюється градієнтом кисню (у бік, де його менше). Посилення
метаболізму дає змогу забезпечити енергією (АТФ) скоротливі елемента (ак­
тин) усередині клітин. Про рухомість ендотелію свідчить той факт, що під час
запалення капіляри виявляються у тканинах, де в нормі їх немає (у рогівці).
Коли васкуляризація сягає максимального рівня, подальше утворення судин
припиняється. Все це відбувається під контролем загальних і місцевих фак­
торів, які можуть я к стимулювати, так і гальмувати проліферацію.
До стимуляторів росту належать специфічні високо- та низькомолеку- *
лярні білки під назвою “фактори росту”. До найважливіших стимуляторів
універсальної дії належить епідермальний фактор росту (його джерелом є
епітеліальні клітини та залози епітеліального походження, макрофаги, фібро­
бласти), тромбоцитний фактор росту (синтезується тромбоцитами, макро-

249
Ч а с т и н » д р у г * . Типові патологічні процеси

фатами, фібробластами, енпотеліальними та иепосмугованими клітинами

судин), інсуліноподібні фактори росту (соматомедіни), шо синтезуються в
епітеліоцктах печінки, хоцдроцкгах, гіпофізі, нирках, м ’язах, органах травно­
го каналу тощо. Вважають, шо соматомедіни опосередковують мітогенну ак­
тивність та анаболічні ефекти соматотропіну — гормону аденогіпофіза, особ­
ливо в перші два десятиліття життя. Тим часом соматотропін, як і інсулін,
за рахунок прямого стимулювального впливу на проліферацію та анаболізм
клітин різного типу теж можна віднести до факторів росту універсального
призначення. Описано низку факторів росту з вужчою дією на ті чи інші
клітини те тканини: фактор росту фібробластів (утворюється в макрофагах,
Т-лімфоцитах, нервовій тканині, гіпофізі); фактор росту судин — ангіогенін
(синтезується в ендотєліоцитах, макрофагах); фактор росту нервів (виділений
з різних нервових структур, клітин глії, клггин-мішеней навіть із слинних за­
лоз) та ін. Проліферацію клітин кровотворних органів стимулюють еритропо-
етин і колонієсгимулювальні гранулоцитний і моноцитний фактори. В моно­
цитах і тканинних макрофагах синтезується інтерлейкін-І, який забезпечує
проліферацію клітин лімфоідного ряду. Крім того, джерелом ростових фак­
торів для лімфоїдної тканини є загруднинна залоза. Усі ці речовини виявля­
ють свою дію лише тоді, коли иа клітииах-мішенях є відповідні рецептори.
Розмноження клітин у потрібних масштабах визначається не тільки стиму­
ляторами, а й інгібіторами проліферації, до яких належать кейлони. Ці речовини
синтезуються й депонуються у зрілих клітинах. Коли останніх стає мало, змен­
шується й кількість кейлонів, а отже, ослаблюється ефект гальмування — роз­
множення клітин прискорюється. Для вогнища запалення є характерним мала
кількість зрілих клітин, а отже, низький вміст кейлонів — депресорів поділу.
Із гормональних інгібіторів росту варто визначити глікокортикоїди. Крім
того, важливу роль у припиненні поділу клітин і подальшому їхньому дифе­
ренціюванні відіграє збільшення в них співвідношення цАМ Ф/цГМ Ф. Зре­
штою, пригнічувальний вплив на клітинну проліферацію виявляють сома-
тостатини, природно, через зменшення секреції соматомединів.
Завершуючи характеристику III стадії запалення, слід констатувати, що
загоювання може відбуватися за варіантом повного відновлення втрачених
структур із залученням механізмів регенерації або заміщенням сполучною
тканиною з подальшим утворенням рубця (процес фіброплазії, репарації).
Однак у деяких випадках спостерігається надмірне утворення рубцевої тка­
нини, яка може деформувати орган і порушувати його функцію.

ЗАПАЛЕННЯ ТА ІМУНОЛОГІЧНА
РЕАКТИВНІСТЬ ОРГАНІЗМУ

У разі дії на організм біологічних факторів істотного значення

набуває імунний стан організму стосовно збудника запалення.
Після попередньої імунізації збудником організм перебуває в стані імуні'
тету. В разі повторної дії збудника в інфікуючій дозі починають діяти гумо*

250
 Р о з д і я XI. Злим» 1 я

ральні й клітинні імунні реакції, відповідні БАР, які знищують збудника ше

до розвитку первинної альтерації. Самі БАР дезактивуються відповідними
системами організму. Запалення в цьому випадку не розвивається.
У разі проникнення збудника або сторонніх антигенів у неімунізований
організм також спрацьовують системи гуморальних і кліт инних факторів не­
специфічного (вродженого) захист у. Ушкоджені клітини, з одного боку, стають
джерелом різних біологічно активних речовин і сигналів, які розпізнаються
цими неспецифічними захисними факторами. З іншого боку, мікроорганіз­
ми мають свої постійні характерні ознаки (патерни), такі я к переважання
певних сахаридів (маноза, фруктоза ) у вуглеводних сполуках, відмінності
у структурі пептидів, нуклеїнових кислот, фосфоліпідів зовнішнього шару
клітинних мембран, будови ліпосахаридів та інших ознак, притаманних для
клітин багатоклітинних організмів. Уроджені механізми багатоклітинних ор­
ганізмів (гуморальні: лізоцим , 0-лізин, фосфоліпаза А2, система комплемен­
ту, колекгини, пентраксини, катіонні білки — дефензини; клітиині: дендрит­
ні клітини, макрофаги, тканинні базофільні г р а н у л о ц и т, натуральні кілєри,
нейтрофільні гр а н у л о ц и т) розрізняю ть ці ознаки чужорідності так само, я к
і п род укт деструкції власних клітин і тканин і дають початок активаційним
каскадам, під час яких вивільняється велика кількість медіаторів запалення
і відбувається первинне уш кодження та локалізація патогенного агента. Н а­
приклад, манозозв’язувальні білки, які належать до групи колекганів (поєд­
нані я лектинового зв’язувального домену з колагеноподібною частиною мо­
лекули), розпізнають бактерії за великим вмістом у вуглеводному компоненті
їхньої клітинцої стінки манози, фіксуються на ній, змінюють свою молеку­
лярну конформацію й започатковують активізацію системи комплементу за
класичним шляхом, а також послуговуються я к опсоніни для фато цитуючих
клітин. Частково активізація комплементу може відбуватись і безпосередньо
бактеріальними речовинами за рахунок альтернативного шляху. Наслідком
активізації комплементу є вироблення низки біологічно активних речовин з
опсонізуючою та хемоатрактивною активністю. На завершальному етапі ак­
тивізації комплементу утворюється мембранатакуючий комплекс (С5Ь—С9),
який пробиває клітинну стінку бактерії і призводить до її загибелі.
Пробивання бактеріальної стінки може відбуватися також під дією досить
невеликих поліпептидів — деф ензинів (див. с. 236). Додатково дефензини
Здатні активізувати систему комплементу, фагоцитуючі й дендритні клітини.
Д ен д р и т і клітини відіграють дуже важливу роль у захисті організму від
сторонньої агресії. В поверхневих структурах організму (шкірі, слизових обо­
лонках) та місцях найбільш можливого проникнення патогенів (у лімфатич­
них вузлах, селезінці, легенях тощо) вони виконують функцію своєрідних
“вартових”, які першими зустрічають агресора.
Сигнали “загрози” мають кілька шляхів подальшої реалізації: 1) місце­
вий з виникненням і розвитком характерних ознак запалення; 2) через пе­
чінку з ініціацією та розвитком гострої фази запалення; 3) через гіпоталаміч-
ку ділянку з подальшим розвитком гарячкової реакції, змінами функцій єн-
251
 Ч а с т и н і друг». Тнш*і мтодогічігі upontew

докрикної та нервової систем; 4) міграційний, яким активізовані дендритні

клітини, які поглинули сторонні речовини (антигени), набувають здатності
до міграції лімфатичними судинами до регіонарних лімфатичних вузлів. За
час своїх “мандрів” вони змінюють поверхневі рецептори, перетворюються
на антмгсн-предстаапяючі клітини (АПК), які осідають у Т-залежних зонах
лімфатичних вузлів і там активізують антиген-специфічні Т-лімфоцити, роз­
починаючи таким чином специфічну набуту імунну відповідь. Поряд з ден­
дритними клітинами на первинну агресію реагують також тканинні макро­
фаги, моноцити крові та тканинні базофільні гранулоцити (мастоцити), які
також вивільнюють у навколишнє середовище багато біологічно активних
речовин (макрофаги здатні продукувати і виділяти назовні в разі їхньої ак­
тивізації більше ніж 100 БАР).
Фдогогеном може стати і комплекс антиген—антитіло. В такому випадку
розвивається алергія (див. “Алергія”).

КЛАСИФІКАЦІЯ

Ступінь вияву запалення залежить не тільки від причинного

фактора, а й від реактивності організму. Якщо реакція організму на флогоген­
ний фактор не виходить за межі тієї, яка спостерігається найчастіше, таке за­
палення є нормергічним (Рессле). Коли запальний агент зумовлює лиш е слабку
затяжну реакцію з переважанням альтерації, таке запалення — гіпергічне. Це
спостерігається, наприклад, під час голодування. Проте в деяких випадках
перебіг запалення настільки бурхливий, що виникає невідповідність між си­
лою подразника і реакцією-відповіадю (місцевою і загальною) організму. Та­
ке запалення дістало назву гіперергічного. Його особливість полягає в тому, що
найчастіше воно розвивається на імунній (алергічній) основі (А.І. Струков).
Залежно від характеру домінуючого місцевого процесу (альтерація, ексу­
дація або проліферація) розрізняють три види запалення.
При альтеративному запаленні переважають ушкодження, дистрофія,
некроз. Воно спостерігається здебільшого в паренхіматозних органах у разі
інфекційних хвороб, перебіг яких відбувається зі значною інтоксикацією (ка-
зеозний розпад надниркових залоз або легень у хворих на туберкульоз).
Для ексудативного запалення е характерним значне порушення кровообігу
з явищами ексудації та еміграції лейкоцитів. За характером ексудату розріз­
няють серозне, гнійне, геморагічне, фібринозне, змішане запалення. Якщо запа­
лення охоплює слизову оболонку, наприклад дихальних шляхів або травного
каналу, і ексудат містить багато слизу, це свідчить про катаральне запалення.
Проліферативне, або продуктивне, запалення визначається переважним
розмноженням клітин гематогенного й гісгіогенного походження. У запаль­
ній зоні виникають клітинні інфільтрати, які залежно від характеру нако­
пичених клітин поділяють на круглоклітинні (лімфоцити, гістіоцити), плаз-
моклігинні, еозинофільно-клітинні, епгтеліоїдно-клїгинні, макрофагальні-
Під час запалення клітини із закінченим циклом розвитку (зрілі) гинуть, в
мезенхімні клітини зазнають трансформації та диференціювання, внаслідок

252
 Р о ї д і л XI. Іячїм*-**

чого утворюється нова сполучна тканина. Орган або частина його прони­
зується сполучнотканинними тяжами. На пізніх стадіях запалення ие мдаж
призвести до цирозу.
За характером перебігу запалення поділяють на гостре та хронічне. Гос­
тре запалення завершується за умови усунення причинного фактора. Однак
якщо біологічний збудник міститься в тканинах або флогогенний агент е
таким, що не піддається метаболічним перетворенням (наприклад, кристали
кремнію при силікозі, кристали уратів при подагрі, сторонні тіла тощо), то
запалення набуває хронічного перебігу. Д ля такого запалення характерними
є ознаки альтерації й ексудації, а також розгорнутої проліферації. Саме таке
поєднання загострень альтеративно-ексудативних і проліферативних виявів,
переважно мононуклеарної інфільтрації лімфоцитами і макрофагами ушкод­
жених тканин визначає характер хронічного запалення.

ВПЛИВ НА ЗАПАЛЕННЯ НЕРВОВИХ

І ГО РМ О Н А ЛЬН И Х ФАКТОРІВ

Н а запальний процес впливає нервова система. Т ак, після

перерізування трій іастого нерва у кроля розвивається кератит. У разі уш­
кодження верхніх вузлів симпатичного стовбура може виникнути пневмонія
( В. Тонких). Уш кодження ділянки сірого горба призводить до поширених
запальних уражень ш кіри і слизової оболонки, щ о пояснюється зміною тро­
фіки тканин і ослабленням їхньої стійкості проти дії ушкоджувальних агентів
(ОД. Спсрзпський). Нарешті, відомі випадки, коли явні ознаки запалення
виникали в людей, яким під гіпнозом навіювали, щ о до шкіри прикладають
розпечений предмет»
Про вплив ендокринної системи на запальний процес свідчать численні
клінічні спостереження. Н априклад, у разі гіпертиреозу перебіг запалення
відбувається інтенсивніше, при гіпотиреозі (мікседема) — мляво. У хворих
на цукровий діабет часто спостерігається фурункульоз. Особливо впливають
на перебіг запалення гормони гіпофіза і надниркових залоз. П ри цьому одні
гормони кіркової речовини надниркових залоз виявляють дію, протилежну
запаленню, тому їх було названо протизапальними (глікокортикоїди), інші —
прозапальними (мінералокортикоїди). Гідрокортизон та інші глікокортикоїди
ослаблюють запальну реакцію і тому набули великого пош ирення в клініці.
Така дія глікокортикоїдів поясню ється тим, щ о вони зменшують кількість
базофільних гранулоцитів, ослаблюють активність гістидиндекарбоксилазя
й одночасно підвищують активність ферменту, яки й руйнує гістамін (гісга-
міназа). Зменшується також утворення серотоніну за рахунок пригнічення
гідрокортизоном 5-окситриптаміндекарбоксилази. Отже, під впливом гідро­
кортизону зменшується утворення двох важливих медіаторів запалення. П ро­
тизапальна дія глікокортикоїдів пояснюється також тим, ш о вони стабілізу­
ють мембрани лізосом й інакгивують кислу фосфатазу, рибонуклеазу та інші
ферменти, які містяться в них. Пригнічення ферментів виявляється також у
253
Ч а с т и н » друг а . ТиповішггологНнІпроцеси

зниженні енергетичного потенціалу клітин, зменшенні їхнього поділу і рухо­

мості (еміграція, фагоцитоз).
Глікокоргикоїдк індукують синтез специфічних білків (ліпомодулін, мак-
рокортнн), ЯКІ ПОВОДЯТЬСЯ ЯК Інгібітори фосфоліпази А,, тобто блокують синтез
усієї групи похідних арахідонової кислоти (простагландинів і лейкотрієнів).
Прозапалька дія мінералокортикоїдів (альдостерон, дезоксикортикосте-
рон) пов’язана з тим, шо вони збільшують ексудацію. Крім того, під їхньою
дією прискорюється розмноження клітин, утворення нових капілярів, синтез
основної речовини сполучної тканини.

ФОРМУВАННЯ ЗАГАЛЬНОЇ ТЕОРІЇ

РОЗВИТКУ ЗАПАЛЕННЯ

Перша теорія запалення була сформульована Ю. Конгеймом

(1887). Він вважав, шо всі клінічні ознаки запалення пояснюються порушен­
ням мікроциркуляції. Розширення привідних судин і збільшений приплив
артеріальної крові у вогнище запалення зумовлюють жар і почервоніння,
підвищення проникності капілярів — припухлість, утворення інфільтрату —
стиснення нервів і біль, а все разом — порушення функції. Судинна теорія
запалення Ю. Конгейма завдяки своїй зрозумілості й простоті набула значно­
го поширення. Сучасні електронно- та біомікроскопічні дослідження дають
нові підтвердження основних положень цієї теорії.
Друга теорія запалення, біологічна, належить І.І. Мечникову (1892). Для
трактування ним запалення характерним є широкий біологічний підхід: за­
палення розглядається як реакція пристосування і захисту проти шкідливих
факторів. Великого значення в механізмі боротьби з “агресором” він надавав
фагоцитозу. Всі попередники I.L Мечникова розглядали запалення як про­
цес місцевий. I.L Мечников уявляв запалення як процес, що розвивається в
організмі на всіх його рівнях: клітинному (фагоцитоз), системному (імунна
система), цілісному (еволюція запалення з еволюцією організмів).
Наступна узагальнювальна теорія запалення виникла у зв’язку з глибоки­
ми фізико-хімічними Й патохімічними дослідженнями цього процесу. Довів­
ши, що під час запалення спостерігається тканинний ацидоз, осмотична гі­
пертензія і підвищення онкотичного тиску, Шаде (1923) запропонував фізи-
ко-хімічну теорію запалення. Саме з цих позицій він пояснював відому місцеву
клінічну пентаду симптомів запалення, визначених ще давніми лікарями.
В. Менкін (1948), використавши в своїх дослідах передові для свого ча­
су методи біологічної хімії і техніки препарування, виділив специфічні для
розвитку запалення речовини: лейкотаксин, ексудин, пірексин, некрози»,
фактор лейкоцитозу та ін. Не все з того, що передбачав В. Менкін, підтвер­
дилося, однак вій заклав підгрунтя біохімічної теорії запалення.
Нині патогенез запалення розглядають значно ширше. Є спроби узагаль­
нити накопичені дані з цього питання і побудувати сучасну теорію запален­
ня, використовуючи досягнення молекулярної біології та медицини,

254
 Р о і д і я XI Тич-іи*11»

ЗНАЧЕННЯ ЗАПАЛЕННЯ ДЛЯ ОРГАНІЗМУ

П роцес запалення, як і будь-який патологічний процес, за

своєю сутністю суперечливий. Він поєднує і мобілізацію захисник сил ор­
ганізму, і ушкодження (полом). Виникнувши у філогенезі я к явищ е при­
стосувальне, запалення зберегло цю властивість і у вищих тварин. Організм
захищається від впливу сторонніх і шкідливих для нього факторів відме­
жуванням вогнища запалення від усього організму. Ц е запобігає поширен­
ню і генералізації запального процесу, зосереджуючи боротьбу із шкідливим
агентом в одному місці. Вогнище запалення не тільки фіксує все, шо міс­
титься в ньому, а й поглинає токсичні речовини, які циркулюють у к рові
Це пояснюється тим , щ о навколо вогнищ а формується своєрідний бар’єр з
однобічною проникністю. Спочатку він створюється внаслідок закупорюван­
ня відвідних лімфатичних і кровоносних судин і за рахунок блокади поза-
судинного тканинного транспорту. В подальшому цей бар’єр формується за
рахунок розмноження сполучнотканинних клітин і формування грануляцій­
ного валу на межі нормальної та ураженої тканин. Захисна роль запального
бар’єра наочно продемонстрована в експерименті зі стрихніном, смертельна
доза якого, введена у вогнищ е запалення, не спричинює загибелі тварини.
У вогнищі запалення створюються несприятливі умови для мікроор­
ганізмів. У цьому головну роль відіграють фагоцити і специфічні антитіла, а
та, мк ферменти та основні білки. Цілющі властивості запалення особливо
чітко виявляються на стадії проліферації та регенерації.
Проте все викладене вищ е відображує лиш е один (позитивний) бік за­
палення. L jtm ii, протилежний, полягає в тому, щ о запалення завжди несе
в собі елемент руйнування. Боротьба з “агресором* у зоні запалення неми­
нуче поєднується із загибеллю власних клітин. У деяких випадках починає
переважати альтерація, що призводить до загибелі тканини або навіть цілого
органа. Ексудація може призвести до розладу живлення тканини, фермент­
ного її розплавлення, гіпоксії та загальної інтоксикації. І.І. Мечников писав:
“Цілюща сила природи, головний елемент якої становить запальна реакція,
Ще ие є пристосуванням, яке досягло досконалості”.
Уявлення про запалення як патологічний процес, у якому захисне 1 власне
Патологічне перебувають у єдності й боротьбі, дає лікареві керівництво до дії.
 Р о з д і л XII
Гарячка

Гарячка — типовий патологічний процес, який виявляється у

перебудові терморегуляції та підвищенні температури т іла у відповідь на дію
пірогекних факторів (грец. рут — вогонь, жар). В еволюції гарячка виникла
як реакція організму на інфекцію, і тому порад з жаром спостерігають й інші
ознаки, характерні для інфекційного процесу. Інтоксикація і самонагрівання
організму створюють складну картину, в якій явища ушкодження і захисту
поєднуються. До того ж можливий розвиток гарячки внаслідок ушкодження
агентами неінфекційної природи (асептична гарячка).
У нормі терморегуляція здійснюється за участю складної системи нейро­
гуморальних впливів. На периферії організму (шкіра, внутрішні органи) є хо­
лодові й теплом рецептори, які сприймають температурні коливання зовніш­
нього і внутрішнього середовищ і з яких надходить інформація в центр тер­
морегуляції, розміщений у гіпоталамусі. Нейрони, що містяться тут, чутливі
як до тепла, так і до холоду. Інтеграція температурних сигналів з периферії
та температури самого гіпоталамуса, з одного боку, формує так звану устано­
вочну точку, а вже ефекгорні механізми визначають рівень теплопродукції за
рахунок змін обміну речовин і м'язової активності, з іншого боку, регулюють
інтенсивність тепловіддачі, змінюючи інтенсивність периферичного крово­
обігу, потовиділення та втрати води з поверхні легень, слизових оболонок.
Отже, гарячка починається з перебудови терморегуляції на вищий рівень,
тобто підвищення температури тіла досягається за рахунок зміни теплового
балансу в бік накопичення додаткової кількості теплоти.

ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ВИВЧЕННЯ ГАРЯЧКИ

Здатність регулювати сталість температури тіла, як і здатність

до розвитку гарячки, у філогенезі виникла досить пізно. Вона характерна
тільки для вищих гомойотермних тварин — тварин з постійною температурою
тіла, що не залежить від температури навколишнього середовища. Гарячка
чітко виявляється у приматів і особливо в людини. Організм тварин, які не
мають стійкої температури тіла (гомойоггермії), на дію патогенних факторі®
відповідають лише слабкою і нетиповою гарячковою реакцією.

256
 Р о з д і л Xil f » ? y ia

В онтогенезі того чи іншого виду тварин здатність відповідати гарячковою

реакцією формується по-різному залежно від ступеня розвитку центрально?
нервової системи до моменту народження. Тварини, які народжуються зрі­
лими (копитні, гвінейські свинки, деякі види птахів), здатні утримувати на
постійному рівні температуру тіла вже з перших годин самостійного життя.
Новонароджені в людей, щурів не відразу набувають цієї здатності, терморе­
гуляція розвивається у них поступово. Недоношені діти не мають гомойотер-
мії і залежно від температури зовніш нього середовища або легко перегріва­
ються, або переохолоджуються. Організм новонароджених щ енят й кроленят
у перші два місяці життя реагує слабкою й атиповою гарячкою. У немовлят
у перші місяці життя перебіг пневмонії відбувається за субфебрильної тем­
ператури тіла або взагалі без підвищ ення температури. Відсутність гарячки
у немовлят на ранньому етапі посгнатального періоду пояснюється насам­
перед тим, щ о в них щ е не дозріла фізична терморегуляція, тобто здатність
швидко й ефективно обмежувати тепловіддачу. Гарячка у них не виникає і в
разі підвищеного теплоутворення, оскільки ще не сформувалися судинозву­
жувальні реакції шкіри.

ЕТІО Л О ГІЯ

Розрізняю ть інф екційні й неінфекційні причини гарячки. У

роцесі еволюційного розвитку гарячкова реакція формувалася насамперед
як відповідь організму на проникнення мікроорганізмів та їхніх токсинів.
Водночас .відомо, щ о вона може виникнути і в разі потрапляння в організм
або утворення в ньому речовин, які не мають відношення до інфекції, на­
приклад під час переливання крові, введення білків для парентерального хар­
чування, асептичного уш кодження тощо.
Пірогенними (жароутворювальними) речовинами називають такі, що,
потрапляючи в організм або утворюючись усередині нього, спричинюють
гарячку. За походженням пірогенні речовини поділяють на екзогенні (бак­
теріальні, небакгеріальні) й ендогенні (з клітин-продуцентів макрофага во-мо-
ноцитного ряду, нейтрофільних гранулоцитів тощо), а за механізмом дії — на
первинні (індукторні) та вторинні (справжні). П ервинні пірогени, проникаю­
чи в організм, ще не спричинюють гарячки, а лиш е ініціюють цей процес,
пробуджуючи власні клітини до утворення білкових речовин (вторинні піро­
гени), які, у свою чергу, діють на механізми терморегуляції та призводять до
гарячки.
Отже, первинні пірогени —■це етіологічні фактори, вторинні — патоге­
нетичні.
Первинні пірогени проникають в організм разом з інфекційними аген­
тами. Пірогенною активністю наділені практично всі бактерії (як грампози-
тивні, так і грамнегативні), а також деякі віруси, спірохети, рикетсії та плі­
сеневі гриби. Н айкраще вивчена роль бактеріальних токсинів (екзотоксинів,
ендотоксинів) як джерела первинних піро генів. З ’ясовано, зокрема, що єн-
9 Мів 257
 Ч а с т и н і д р у г і . Типовіпугодогічиїпроцеси

дотоксини ірамнегативних бактерій є ліпополісахаридами (ЛПС) ♦- склад­

ними біополімерами. Здатність спричинювати гарячку має ліпідна частина
ліпополісахаридів (ліпоїд А). Вивчення пірогенних властивостей останнього
показало, шо вже в кількості 0,0001 мкг на 1 кг маси тіла він може зумовити
гарячку в кроля. Людина, а з тварин — собака й кінь приблизно однаково
чутливі до пірогенної дії ліпоїду А.
Після того, як було помічено, що під впливом пірогенів у тварин і лю­
дини поліпшується перебіг багатьох хвороб, у тому числі й пухлин, сифілісу
тощо, їх стали застосовувати в клініці (пірогенал — отримано з Pseudomonas
aeruginosa, пірексаль — із Salmonella abortus equi.) Підвищення температури
у хворих виникає через 40—90 хв після парентерального введення вказаних
препаратів і триває 6—9 год.
Останнім часом пірогени почали добувати й синтетичним способом. При
цьому було підтверджено, що їхня біологічна активність зумовлена ліпідним
складником (ліпоїдом А).
Первинні пірогени можуть утворюватися в самому організмі, незалежно
від інфекційних збудників (гарячка після перелому кісток, під час інфаркту
міокарда, гемолітичного кризу тощо). Ці речовини утворюються внаслідок
ушкодження або руйнування власних тканин і впливають на організм як
первинні екзогенні, тобто бактеріальні пірогени.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез гарячки починається з того, що під впливом пер­

винних пірогенів утворюються вторинні. Цей процес відбувається насампе­
ред у макрофагах (фіксованих і вільних), а також у нейтрофільних грануло-*
шлях і деяких інших клітинах.
Синтез вторинних пірогенів закодований у геномі клітин-продуцентів.
Якщо блокувати процес транскрипції білків актиноміцином D або пуроміци-
ном — процес трансляції, то синтез пірогенів не відбувається. Біосинтез піро­
генів відбувається після того, як первинні (бактеріальні) пірогени подіють на
клшпш-продуценти і тим самим активізують метаболічні процеси в них. Ця
дія реалізується через рецептори на мембранах клітин або в разі проникнен­
ня токсину всередину макрофагів шляхом фагоцитозу або піноцитозу. Цей
процес, очевидно, не с суто специфічним, оскільки синтез вторинних піро­
генів може бути індукований також впливом неінфекційних пірогенів, тобто
речовин, які проникають в організм зі стерильним матеріалом або утворю'
зоться внаслідок ушкодження організму поза інфекційним процесом.
Доведено, що властивість підвищувати температуру тіла та спричинюва­
ти інші (місцеві та системні) е ф е к т мають біологічно активні речовини під
загальною назвою цшпокіни. Серед них чи не найбільше значення має інтер'
лейкін-1 (Іл-1) — гормоноподібний білок, який виділяється клітинами макро-
фагово-моноцитного ряду, ендотеліоцитами та деякими спеціальними клітИ'
нами (кератиноциги, дендритні клітини) після їх активізації. До вгори нни*

258
 Р о з д і л ХК Т г ^ к я

пірогенів, крім того, на­ С х е м а 10. Патогенез гарячки

лежить Іл-6 (продукується
моноцитами, фіброблас­
тами, ендотеліоцитами),
ФНП-а — кахексин (міс­
цем утворення е моноци­
ти, тканинні макрофаги
та базофільні гранулоци­
ти, лімфоцити), катіонні
білки (продукт специфіч­
них гранул нейтрофільних
гранулоцитів), інтерферо­
ни, колонієсгимулюваль-
ний фактор (К С Ф ) тощо.
Пірогенна здатність вто­
ринних пірогенів неод­
накова: найбільша вона
в Іл-1, приблизно вдвічі
менша — в Ф Н П -а , ще
менша — в Іл-6. Харак­
тер взаємовідносин між
иаі еденими медіаторами
гарячки досить складний.
Доказом цього може бути
егимулювальаий вплив
ФНП-а (під час пухлин,
бактеріальних і парази­
тичних інфекцій), у-ін-
терферону (у разі вірус­
них інфекцій) на утворен­
ня Іл-1 моноцитами та
ендотеліоцитами, вплив
Іл-1 і Ф Н П -а на утворен­
ня Іл-6.
До клітин-міш еней
Ід-1 та інших цитокінів належать нейрони, а також лімфоцити, епігаліоцити
печінки (гепатоцити), фібробласти, синовіцити, хоклроцити, міошгги та ін.
Побутує думка, що на мембранах цих клітин є відповідні рецептори, дія на
які тих чи інших иитокінів зумовлює не лиш е підвищення температури тіла
(схема 10), а й нетемпературні ефекти гарячки. Зокрема, коли йдеться про
гіпоталамус, де розміщ ений центр терморегуляції, то безпосередньо в кон­
такт з нейронами цього центру Іл -І, Іл-6, Ф Н П -а не вступають, оскільки не
проникають крізь гематоенцефалічний бар’єр. Однак під їхнім впливом на
Рівні мозкових артеріол і капілярів утворюються простагландини Е, і Е,, які
проходять крізь бар’єр і безпосередньо впливають на центр терморегуляції.
259
Ча с т ин» друг». Типові патологічні процеси

Як наслідок, змінюється установочна точка центру, т о встановлює темпе*

ратуру тіла на виший рівень, на якому вона і лишається доти, доки триває
синтез наведених медіаторів гарячки.
Відомо, що гарячка — патологічний процес, у який залучена не лише
система терморегуляції, а й інші системи, насамперед імунна Це й зрозумі­
ло, якщо врахувати, шо гарячка в еволюції виникла як відповідь на інфекцію.
Привертає увагу також зв’язок між гарячкою і запаленням. Можна сказати,
шо гарячка, імунітеті запалення — це своєрідна тріада, яка визначає відповідь
на інфекційний вплив та на тканинне ушкодження іншої природи. З в’язок
між цими трьома реакціями такий тісний, шо вони істотно доповнюють одна
одну. Цей зв’язок найбільш чітко простежується у виникненні “гострофазної
відповіді”, медіаторами якої є Іл-І, Іл-6, Ф Н П -о і простагландини. Її виник­
нення та розвиток пов’язують із синтезом у печінці та макрофагах “гостро-
фазних" білків (С-реакгивний протеїн, компоненти системи комплементу,
транспортні білки, в тому числі й церулоплазмін, білки системи коагуляції та
анти коагулянті білки, інгібітори протеаз тощо).
Клінічними та патофізіологічними виявами реакції “гострофазної від­
повіді” є прискорення швидкості осідання еритроцитів (Ш ОЕ), збільшення
агрегаційних властивостей клітин крові та погіршання реологічних власти­
востей останньої в цілому, порушення в системі гемостазу, посилення ан­
тиоксидантної та антимікробної здатності. Іншими важливими ознаками
“гострофазної відповіді” є лейкоцитоз унаслідок стимуляції гранулоцито-
поезу та моноцитопоезу в червоному кістковому мозку під дією Іл-1, Іл-6
та колонієстимулювального фактора, посилення адгезії вказаних видів лей­
коцитів, їхньої міграції до місця ушкодження, активізація фагоцитозу. При
інфекційній та імунопатології посилюється також лімфопоез, відбувається
активізація клітинної та гуморальної ланок імунітету.
Нарешті, до виявів “гострофазної відповіді” під час гарячки належить
також посилення (під дією Іл-1) продукції колагенази хондроцитами і руйну­
вання хряща, активація протеаз і ушкодження міоцитів посмугованої м'язової
тканини, деградація протеогліканів і демінерапізація кісткової тканини, біль
у суглобах, кістках і м’язах. Із загальних клінічних виявів гарячки слід від­
значити також втрату апетиту та порушення травлення в кишках (зумовлені
дією ФНП-а), виникнення сонливості та маячних симптомів під дією опіоїд-
них пептидів, синтез яких у різних ділянках мозку під впливом Іл-1 також
посилюється.

РОЛЬ ЦЕНТРІВ ТЕРМОРЕГУЛЯЦІЇ

У РОЗВИТКУ ГАРЯЧКИ

Головним центром терморегуляції є гіпоталамічна ділянка, хо­

ча інші відділи центральної нервової системи, починаючи із сегментних цен­
трів спинного мозку і закінчуючи корою великого мозку, також беруть участь
у підтриманні стану гомойотермії. Встановлено, що термочутливі нейрони
260
 Р о і д І л XII Гаричк»

(холодові й теплові) розмішені пе­

реважно в надзоровому ядрі перед­
ньої ділянки (поля) гіпоталамуса,
куди надходить інформація від пе­
риферичних (поверхневих і глибо­
ких) терморецепторів. Ця зона без­
посередньо чутлива до температур­
них коливань. Д оказом цьому були
результати досліджень з термодами Мал. 28. Участь окремих відділів централь­
—тонкими трубочками, які вводили ної нервової системи в терморегуляції;
у певний центр мозку і пропускали І — смугасте тіло; 2 — таламус; 3 — міст; 4 —
довгастий мозок; 3 — спинний мозок.
через них теплу або холодну воду. Переріз І (таламічна кішка) — терморегуляція
Під час пропускання теплої води зберігається; переріз II (децереброаана кішка) —
спостерігали перебудову терморегу­ терморегуляції немає; переріз ПІ на рівні CVII
ляції, спрямовану на виведення теп­ сегмента (спінальна кішка) — терморегуляція
відсутня; переріз IV на рівні ТІ — фізична тер­
ла, внаслідок чого температура ядра морегуляція зникає, хімічка лишається
тіла знижувалася. У разі охолоджен­
ня мозкового центру холодною во­
дою температура тіла, навпаки, підвищувалася.
Роль задньої ділянки гіпоталамуса виявляється інтеграцією температур­
ної інформації та формуванням ефекторних стимулів, ш о керують фізичною
і хімі' ною терморегуляцією. Руйнування її або всього гіпоталамуса робить
тварин пойкілотермними. Після руйнування передньої ділянки гіпоталамуса
через деякий час відновлювалася здатність до виникнення гарячки.
Операції, виконані на центральній нервовій системі, довели значення й
інших відділів центральної нервової системи. Після перерізування головного
мозку вище гіпоталамуса тварина зберігала здатність до гарячки. Перерізу­
вання, за якого гіпоталамус відокремлювався від стовбура головного мозку,
позбавляло тварину цієї здатності. Нарешті, в разі перерізування слинного
мозку в грудній частині здатність до гарячки відновлювалася після виходу
тварини із стану епінального шоку (мал. 28).
Центр терморегуляції таким чином забезпечує температурний гомеостаз,
врівноважуючи процеси теплопродукції та тепловіддачі. Це можливо завдяки
тому, що центр терморегуляції працює як кібернетичний пристрій у точ­
но заданому режимі і коливання температури (добові) допускаються лиш е у
вузьких межах від установочної точки.
Отже, організм теплокровних уявляється як біологічний термостат, темпе­
ратура якого залежить від того, на яку точку виставлено терморегулятор, тоб­
то відповідний центр головного мозку. Ця установочна точка може бути змі­
нена у двох випадках; у разі надзвичайного впливу (перегрівання, гіпотермія,
замерзання, гіпоксія), коли цей механізм повністю або частково виводиться
з ладу, або під дією пірогенів, коли установочний механізм не руйнується, а
змінюється так, що установочна точка переміщується на вищий рівень.
Результати тонких електрофізіологічних досліджень дають змогу уявити
цей механізм так: у гіпоталамічному центрі терморегуляції є нейрони трьох
261
 Ч а с т и н а д р у г і THnoaiMTMorisidпротест

типів — чутливі до тепла, чутливі до холоду і “глухі” до коливань темпера*

тури. Припускають, що головну роль відіграють останні Вони генерують
сигнали стандартного характеру, які є сигналом порівняння для термочут*
ливкх нейронів. За будь-якої зміни температури тіла вона повертається до
нормального рівня завдяки “глухим” нейронам.
Є й інші пояснення формування установочного механізму температу­
ри, згідно з яким установочна точка визначається функцією теплочутливих
і холодочутливих нейронів. Доведено, що вони є двох ВИДІВ І - з лінійною
і нелінійною функцією. Термочутливі нейрони з лінійною функцією — це
нейрони, в яких кількість деполяризацій прямо пропорційна коливанням
температури тіла. Термочутливі нейрони з нелінійною функцією на зміну
температури тіла відповідають непропорційно, наприклад, зменшенням при­
росту кількості деполяризація у разі підвищення температури тіла. Устано­
вочна точка температурного гомеостазу формується нейронами з нелінійною
функцією і саме на них впливають медіатори гарячки. Термочутливі нейрони
з нелінійною функцією встановлюють нову, вищу установочну точку тем­
пературного гомеостазу. Нормальна температура сприймається я к знижена.
Тоді перекриваються шляхи віддачі тепла, посилюються механізми тепло­
продукції, внаслідок чого температура тіла підвищується і на цьому рівні
лишається протягом деякого часу (на період гарячки).
Крім пірогенів, у формуванні гарячкової реакції певну роль відіграють та­
кож інші речовини, насамперед гормони. Стимулюють розвиток гарячки ка-
техоламіни та тиреоїдні гормони за рахунок загального калоригенного ефекту.
В осіб з пониженою функцією щитоподібної залози або гіпофіза супутні ін­
фекційні хвороби супроводжуються меншою гарячкою.
Глікокортикоїди (кортикостерон, кортизол) гальмують розвиток гаряч­
кової реакції, очевидно, внаслідок того, що вони є інгібіторами експресії
інтерлейкінових генів, пригнічують метаболічні процеси в клітинах — про­
дуцентах вторинних пірогенів. Разом з тим у надниркових залозах виявлені
й стероїдні гормони (похідні андрогенів) про запального механізму дії, які за
аналогією з Іл-1 і Іл-6 стимулюють синтез білків “гострофазної відповіді” і
здатні навіть впливати на установочну точку центру терморегуляції.

с т а д і! г а р я ч к и , с п і в в і д н о ш е н н я
МІЖ ТЕПЛОПРОДУКЦІЄЮ І ТЕПЛОВІДДАЧЕЮ

У гарячковому процесі розрізняють три стадії: підвищення

температури (st. incrementi); стояння температури на підвищеному рівні (st.
fastigii); зниження температури до вихідного рівня (st. decrementi).
Стадія підвищення температури. Підвищення температури на цій стадії відоб­
ражує перебудову терморегуляції: зміну теплопродукції та тепловіддачі При цьому
теплопродукція перевищує тепловіддачу. Головне значення має обмеження теп­
ловіддачі, що не тільки ефективніше в розумінні швидкості розігрівання тіла, >
й економніше для організму, оскільки не потребує додаткових енергозатрат.
262
 F о » д 1 л XII. Т*&*чк».

Тепловіддача зменшується внаслідок звуження периферичних судин і

зменшення припливу крові до тканин, одночасного гальмування потовиді­
лення і зменшення невидимого випаровування води. У тварин спостерігаєть­
ся скорочення м ’язів волосяних цибулин і скуйовдження шерсті, ш о збіль­
шує теплоізоляцію. Еквівалентом цієї реакції у людини е “гусяча шкіра".
Важливе значення для підвищ ення температури тіла під час гарячки мас і
збільшення теплопродукції за рахунок скорочувального та несхорокувального
термогенезу. Провідну роль у зростанні теплопродукції шляхом скорочуваль­
ного термогенезу відіграє підвищ ення терморегуляторного м’язового тонусу
і м’язове тремтіння (приріст виробленої теплоти може становити відповід­
но 35—45 % і 300—400 % від величини теплового обміну в нормі). М’язове
тремтіння пов’язане зі спазмом периферичних судин. Через зменш ення при­
пливу крові температура ш кіри знижується інколи на кілька градусів. Термо-
рецептори збуджуються, виникає відчуття холоду — озноб. У відповідь центр
терморегуляції посилає імпульси до рухових нейронів — виникає тремтіння.
Одночасно збільшується нескорочувальний термогенез (так званий загаль­
ний калоригенний ефект) у внутрішніх органах, таких я к печінка, легені, мо­
зок тощо. Це є наслідком стресових нейроендокринних механізмів, зокрема
гормонів і медіаторів симпатоадреналової системи, гормонів щитоподібної
залози, глюкагону тощ о, коли активуються ферменти, збільшується спожи­
вання кисню та утворення теплоти.
У розбалансовуванні теплового гомеостазу певну роль можуть відігравати
деякі 'актеріальні токсини, здатні роз’єднувати окиснення і ф осф оритован-
ня і тим самим збільшувати утворення теплоти. Цей додатковий термогенез
може прискорити підвищ ення температури тіла на першій стадії гарячки.
Стадія стояння температури на підвищеному рівні. Після того я к темпера­
тура піднялася до певного рівня, вона утримується на цьому рівні протягом
деякого часу (дні, години). Оскільки при цьому дещ о збільшується тепловід­
дача, то подальшого підвищ ення температури не відбувається. Тепловіддача
здійснюється завдяки розш иренню периферичних судин; бліда досі шкіра
стає гіперемійованою, гарячою на дотик. Виникає відчуття жару.
Підтримання температури тіла на підвищеному рівні пояснюють тим, що
під впливом вторинних пірогенів змінюється установочна точка центру тер­
морегуляції, за якої тепловіддача і теплопродукція стають збалансованими.
На цьому рівні відновлюється механізм підтримання сталості температури з
характерними коливаннями вранці і ввечері, амплітуда яких значно більша,
ніж у нормі (мал. 29).
За ступенем підвищ ення температури тіла на другій стадії гарячки розріз­
няють такі н види: субфебрильну — підвищ ення температури до 38 °С; помірну—
38—39 °С; високу — 39—41 °С; гіперпіретичну — понад 41 °С
Новий рівень температури, її коливання протягом доби визначають
за певними факторами, серед яких вирішальне значення мають характер
і кількість пірогенів, чутливість до них центрів терморегуляції. Крім того,
має значення потужність системи відведення теплоти, точність і надійність
функціональної та трофічної іннервації, утворення речовин-роз’єднувачів і,
нарешті, наявність в організмі запасу енергетичного матеріалу, насамперед

263
 Ча с т ин» друг». Тнпоаі патологічні процеси і

Дні 1234 5 6 7 8 9 10
пороби
Стадії
гаргски 1 П ш
£
Температура, *С

ҐП ^
К & У S $ £

Пульс

Диханна і

Діурез
М’язове щшт
тремтіння

Моя. 29. Зміни температури, пульсу, ди­ Моя. ЗО. Критичне (А) і літичне (Б) зни­
хання і діурезу на різних стадіях гарячки ження температури тіла в ПІ стадії га­
рячки

жиру. У виснажених людей перебіг інфекційних хвороб може відбуватися

без гарячки. У дітей вона розвивається швидко, у людей похилого віку —
повільно, до невисокого рівня.
Стадія зниження температури. Після припинення дії пірогенів центр тер­
морегуляції набуває попереднього стану, установочна точка температури
знижується до нормального рівня. Теплота, що накопичилася в організмі,
виводиться за рахунок розширення шкірних судин, збільшення потовиділен­
ня і втрат рідини через шкіру, слизові оболонки та органи дихання. Зниження
температури може бути поступовим, літичним (протягом кількох діб), або
швидким, критичним (мал. ЗО). В останньому випадку може відбутися дуже
різке розширення судин і, коли це поєднується з інтоксикацією, виникає
небезпечний для життя колапс.

ТИПИ ТЕМПЕРАТУРНИХ КРИВИХ

Температурна крива під час гарячки складається з трьох час­

тин — підвищення, стояння і зниження. Однак у кожної з них, я к і кривої
в цілому, можуть бути свої особливості, які дають лікареві інформацію про
стан хворого і мають диференціальнодіагностичне значення.
264
 F о і д і Я ХИ. Тздлт л

На характер температурної кривої

можуть впливати особливості збудника,
наприклад циклічність його розвитку в
крові. Щодо цього показовою е темпера­
турна крива у хворих на малярію (febris
intermittens — переміжна гарячка), Під час
цієї хвороби приступи підвищ ення темпе­
ратури можуть відбуватися щ оденно, че­
рез день на третій (триденна малярія), че­
рез два дні на четвертий залежно від типу
збудника. Під час нападу гарячки темпе­
ратура різко підвищується й утримується
на високому рівні від 30—60 хв до 2—3
год, а потім знижується до вихідного рів­
ня і навіть нижче за нього (мал. 31).
Залежність температурної кривої від
збудника добре простежується також на
приклада гарячки в разі поворотного епі­
демічного тифу (febris recurrens — поворотна Мал. 31. Динаміка температурної
кривої у хворих на малярію
гарячка). Спірохета поворотного тифу фаго-
цитуєгься макрофагами і розмножується в

' Температура-----------— Пульс

Мал. 32. Динаміка температурної й пульсової кривої у хворих на поворотний тиф

265
 Ч а с т и н а я руг ». Типи!вггологіпгіпроцес*

Мал. 33. Криві температури, пульсу й дихання в разі постійної гарячки

(крупозна пневмонія)

них. У міру накопичення у клітинах спірохети проривають бар’єр мононуклеар-

них фагоцитів і надходять у кров. Це спричинює черговий напад гарячки, три­
валістю 6—8 днів, після чого температура критично знижується і настає період
апірешї, який також триває 6—8 днів. Напади можуть повторюватися (мал. 32).
Гарячка під час крупозної пневмонії має характер постійної (febris conti-
nua — постійна гарячка). Спочатку температурна крива різко підвищується,
потім ніби сягає свого максимуму й утримується 7—9 днів, коливаючись у межах
одного градуса, а потім різко знижується (мал. 33). При сепсисі (febris hectica—
виснажлива гарячка) добові коливання температури тіла сягають 2—3 °С.
Гарячкові біоригми залежать не лише від збудника, дози і циклу утворен­
ня пірогенів, а й від організму хворого, від його індивідуальної реактивності
Слід зазначити, що останнім часом унаслідок широкого застосування
антибіотиків температурні криві значною мірою втратили свою типовість.

ГІПЕРТЕРМІЯ ТА П ВІДМІННІСТЬ ВІД ГАРЯЧКИ

Від гарячки слід відрізняти перегрівання, або гіпертермію.

Обидва процеси поєднують лише кінцевий результат — підвищення тем­
ператури тіла, а механізми їх прямо протилежні Перегрівання не пов’язане
з дією лірогенної речовини. Температура тіла підвищується внаслідок або
266
 Р о з д і л X » Гаря-иа

зовнішнього впливу, який обмежує тепловіддачу, або первинного порушення

роботи центру терморегуляції. Перегрівання організму внаслідок затримання
теплоти в ньому, спостерігається н а підприємствах з високою температурою
виробничого середовища або в районах з жарким кліматом. Перегріванню
в цих випадках сприяє зростання теплопродукції у зв’язку з м'язовою ро­
ботою.
Компенсація під час перегрівання спрямована на подолання труднощів у
виділенні теплоти і збереження теплового гомеостазу. Оскільки за темпера­
тури навколишнього середовища близько 33 *С віддача теплоти випроміню­
ванням та конвекцією практично припиняється, то цей процес здійснюється
тільки через випаровування поту і вологи під час дихання. Однак, якщ о во­
логість повітря висока, цей ш лях також перекривається і всі компенсатор­
ні механізми виявляються неефективними. Температура тіла підвищується,
проте це ие гарячка.
Температура тіла може підвищуватися і без впливу факторів зовнішнього
середовища. Це так звана ендогенна гіпертермія, або гарячкоподібний стан.
Розрізняють такі ендогенні гіпертермії:
1) неврогенні; а) центро генні (у разі прямого ушкодження різних відділів
головного мозку, насамперед гіпоталамуса); б) психогенні (у разі неврозів,
психічних розладів, значного емоційно-розумового напруження);
2) рефлексогенні (у разі сечо- та жовчнокам’яног хвороби, подразнення
очеревг и, катетеризації уретри);
3) ендокринні (у разі гіпертиреозу, внаслідок д ії стероїдних гормонів —
егіохоланолону, прогестерону);
4) зумовлені снтеральним і парентеральним введенням деяких фарма­
кологічних препаратів: кофеїну, ефедрину,-метиленової синьки, гілеросмо-
лярних розчинів, адреналіну, фенаміну, атропіну, стрихніну, сальварсану,
сульфазану.
Описано так звану злоякісну гіпертермію (підвищ ення температури ті­
ла сягає 44,4 *С). Вона виникає у відповідь на введення засобів для нар­
козу (галотан, ефір, метоксифлуоран), м’язових релаксантів (суксаметонім).
Спостерігається з частотою 1:1500 осіб молодого віку, передається я к ав-
тосомно-доміиантна ознака, зумовлена порушенням внутрішньоклітинного
Метаболізму йонів кальцію в скелетних і серцевому м ’я за х Смерть настає від
аццдозу та спинення серця.

ЗМ ІН И В ОРГАНАХ І СИСТЕМАХ
У РАЗІ ГАРЯЧКИ

Крім розладів терморегуляції, під час гарячки спостерігаються

також інші порушення, насамперед обміну речовин, діяльності серцево-су­
динної і дихальне» систем, секреторних 1 екскреторних функцій. Виникає
комплекс симптомів, у якому слід розрізняти, які симптоми залежать від
пірогенів, а які від самої хвороби (пневмонія, інфаркт, гепатит).
267
Ча с т и н * друг і . Типові патологічні пропеси

Найвиразнішими є зміни в системі кровообігу. За правилом Лібермсй-

стера, підвищення температури тіла на 1 °С супроводжується прискорена
ням пульсу на 8—10 ударів за 1 хв. Оскільки локальне зігрівання водія ритму
серця супроводжується прискоренням скорочень серця, то тахікардію на тлі
гарячки пояснюють так само. Крім того, має значення підвищення тонусу
симпатичних нервів. Збільшуються ударний і хвилинний об’єми серця. На
першій стадії гарячки може підвищуватися артеріальний тиск. Відбувається
звуження судии шкіри і розширення судин внутрішніх органів. На третій
стадії у разі критичного зниження температури тіла може виникнути колапс
унаслідок різкого зниження тонусу артерій.
Тахікардія під час гарячки виникає не завжди. У разі деяких інфекційних
хвороб температура тіла підвищується, і водночас спостерігається брадикар­
дія. Прикладом є черевний, а також поворотний тиф — хвороби, перебіг
яких відбувається зі значною інтоксикацією, коли серце реагує не стільки на
високу температуру, скільки на дію токсичних речовин екзогенного й ендо­
генного походження.
Зовнішнє дихання на першій стадії гарячки дещо сповільнюється. Після
досягнення максимальної температури тіла дихання прискорюється, іноді у
два-три рази. Оскільки при цьому глибина дихання зменшується, то легенева
вентиляція істотних змін не зазнає. Прискорення дихання (тахіпное) є на­
слідком підвищення температури головного мозку.
Система травлення під час гарячки зазнає значних змін — втрачається
апетит, зменшується секреція слини (язик сухий, обкладений), знижуються
кількість і кислотність шлункового соку, порушується пристінкове травлен­
ня, перистальтика кишок. Однак ступінь цих змін неоднаковий і здебільшого
залежить від характеру хвороби. Наприклад, під час грипу він менш ий, ніж
у разі черевного тифу.
Порівнюючи зміни в організмі, спричинені дією високоочищених бак­
теріальних пірогенів, зі змінами, які відбуваються в разі природного розвитку
інфекційної хвороби, П.М. Веселкін дійшов висновку, що зміни в травній
системі виникають не стільки через гарячку, скільки внаслідок голодування,
інтоксикації та нетермогенних впливів бактеріальних токсинів.
Гарячка супроводжується змінами ендокринної системи: активізуєть­
ся система гіпофіз-надниркові залози, спостерігаються ознаки стресу (див.
с. 148, 621). При інфекційній гарячці збільшується викид гормонів щито­
подібної залози, що зумовлює підвищення основного обміну.
У центральній нервовій системі виникають зміни процесів збудження і
гальмування. На електроенцефалограмі з ’являється повільний альфа-ритм,
характерний для гальмування кори великого мозку. Після введення пірогенів
у людини можуть спостерігатися безсоння, відчуття розбитості, стомленості,
головний біль. При інфекційних хворобах ступінь цих виявів більший. Мож­
ливі галюцинації, втрата свідомості, запаморочення. Оскільки ці явища бува­
ють і в разі помірного підвищення температури, то, очевидно, вони пов’язані
не стільки з підвищенням температури, скільки з інтоксикацією.
Основний обмін під час гарячки підвищений, хоча прямого зв’язку між
активізацією обміну і підвищенням температури тіла немає. Дихальний ко-
268
ефіцієнт на першій стадії гарячки наближається до одиниці, щ о свідчить про
збільшення окиснення вуглеводів, а згодом — жирів, особливо, коли резерви
вуглеводів уже вичерпані. У таких випадках окиснення жирів відбувається не
до кінцевих продуктів, і в крові накопичуються кетонові тіла. Із сечею виді'
ллється ацетон. Я кщ о хворому в стані гарячки вводити достатню кількість
вуглеводів у легкозасвоюваній формі, то ці порушення можна призупинити.
При деяких інфекційних хворобах порушується білковий обмін. Азотис­
тий баланс стає негативним, збільшується виділення із сечею продуктів азо­
тистого обміну, зокрема й сечовини, щ о свідчить про збільшення розпаду
білків. Однак це спостерігається не завжди. Т ак під час грипу обмін, я к пра­
вило, не порушується. Водночас для деяких інфекційних хвороб, що мають
безгарячковий перебіг, характерне різке підвищ ення катаболізму білків. Це
свідчить про те, що причина порушень не в гарячці, а в ступені інтоксикації,
розвитку запальних і дистрофічних змін у тканинах, нарешті, у голодуванні
внаслідок втрати апетиту й поруш ення всмоктування в кишках.
Характерними для гарячки є зміни водно-міиеральиого обміну. Н а першій
стадії спостерігається збільш ення діурезу внаслідок підвищення артеріаль­
ного тиску і припливу крові до внутрішніх органів, зокрема й до нирок. На
другій стадії гарячки внаслідок підвищеного синтезу альдостерону в ткани­
нах затримується натрій, а отже, вода. Діурез зменшується. Н а третій стадії
збільшується виведення хлоридів, зокрема й натрію хлориду, вода покидає
ткант ни, збільшуються діурез і потовиділення.

ЗН А Ч ЕН Н Я ГАРЯЧКИ

> Л ід час гарячки, я к і під час інших типових патологічних про­

цесів, шкідливе і корисне нерозривно пов’язані між собою. Підвищена тем­
пература тіла переш коджає розмноженню багатьох Збудників — коків, спіро­
хет, вірусів. Різко гальмується репродукція вірусу поліомієліту за температури
тіла 40 *С За такої температури багато мікроорганізмів зберігають здатність
розмножуватись, однак втрачають стійкість проти лікарських засобів. Так,
чутливість мікобактерій туберкульозу до стрептоміцину при температурі тіла
42 *С майже в 100 разів вища, ніж при 37 *С.
Гарячка позитивно впливає на низку функцій організму: підвищує ак­
тивність фагоцитозу, стимулює вироблення антитіл, інтерферону. Штучне
пригнічення гарячки призводить до зменш ення в крові кількості нейтрофіль-
них гранулоцитів, зниження функцій макрофагів.
Привертає увагу зв’язок між гарячкою і запаленням. Макрофаги не тіль­
ки поглинають і знешкоджують бактерії, а й синтезують піроген (Іл-1). Якщо
врахувати, що макрофаги разом з лімфоцитами беруть участь у виробленні
антитіл (клітинна кооперація), то зв’язок між гарячкою, імунітетом і зала- •
ленням стає очевидним.
У позитивному впливі гарячки на перебіг основного захворювання важ­
ливого значення набуває стрес (активізація гіпоталамо-гіпофізно-наднирко-
вої системи), який підвищує неспецифічну резистентність організму.
269
Ча с т и н а друга. ТипоМпатологічні продеси

Захисно-пристосувальні реакції організму, які мобілізуються під час га­

рячки, що супроводжує інфекційну хворобу, можуть значною мірою знеціню­
ватися розвитком Інтоксикації та ушкодженням життєво важливих органів.
Тоді підвищення температури тіла може мати негативні наслідки, оскільки
гарячка пов’язана з додатковим навантаженням на органи, насамперед на
серце й судини.
Розробляючи тактику лікувальних заходів під час гарячки, лікар мусить
вирішити, що в картині хвороби “є наслідком ушкодження і що є наслідком
протидії організму цьому ушкодженню” (І.П. Павлов).
Лікувальне застосування гарячки спочатку грунтувалося на випадкових
спостереженнях Одеський лікар А.С. Розенблюм (1876) помітив, що стан
хворих на сифіліс поліпшувався, коли вони захворювали на поворотний тиф.
Згодом зараження поворотним тифом, а частіше — малярією стали застосо­
вувати для лікування хворих з пізніми стадіями сифілісу (Вагнер—Яурегт,
1917). Нині для цього застосовують високоочишені препарати пірогенів
(пірогенал).
Піротерапію застосовують не тільки в разі сифілісу, а й інших інфекцій­
них хвороб, зокрема й при кістково-суглобовому туберкульозі, коли ліку­
вальне застосування гарячки поєднують з лікуванням специфічними анти­
бактеріальними засобами. Піротерапія ефективна також у разі гіпертензив-
ної хвороби ниркового генезу, оскільки розширення судин органів черевної
порожнини, яке виникає при цьому, посилює течію крові в нирках і знижує
загальний артеріальний тиск.
Тепер у клініці з цією метою застосовують інтерлейкін-1 та інші цитокі-
ни. їхня перевага над пірогенами бактеріального походження полягає у тому,
що, введені ззовні, вони ие спричинюють побічної дії, а виявляють стиму-
лювальний ефект.
 Р о з д і л XIII
Пухлина

П ухлина — це типовий патологічний процес неконтрольовано-

го потенційно безмеж ного розмнож ення кліт ин т канини внаслідок порушення
генів, я кі регулюють кліт инний поділ; розростання т канини, не пов’язане а
загальною структурою організму т а його функціями.
Особливості росту пухлини
1. Пухлина виникає в організмі внаслідок перетворення нормальних клі­
тин на пухлинні, в яких порушується генна регуляція поділу: немає галь­
мування клітинного поділу або воно неефективне, що зумовлює нестримне
розм юження пухлинних клітин, у клітинах виникає самопідтримуюча сти­
муляція поділу.
2. Пухлинна тканина має безмежний ріст, що закінчується лиш е зі смер­
тю організму.
3. У культурі пухлинної тканини ріст підтримується нескінченно довго,
на відміну від нормальної тканини, у зв’язку з тим, що відсутній ліміт Хей-
фліка (див. е. 287).
4. У клітин пухлини відсутнє контактне гальмування розмноження, вони
продовжують розмножуватися, що призводить до хаотичного росту тканини,
втрати нею будови.
5. У пухлині відбувається морфологічна, біохімічна і функціональна
анаплазія, тобто розвиток у зворотному напрямку до недиференційованого
ембріонального стану (див. с. 290).
6. Пухлини здатні виходити з-під імунологічного контролю.
7. Пухлини здатні утворювати метастази в інші органи і тканини.
8. Здатність пухлинних клітин безмежно розмножуватися успадковуєть­
ся як домінантна ознака соматичної спадковості і виявляється не лише в
організмі, а й у культурі пухлинної тканини, а також під час трансплантації
пухлини.
К л а с и ф і к а ц і я . За характером росту пухлини бувають доброякісними *
і злоякісними. Д о б р о я к і с н і п у х л и н и мають експансивний ріст, при
якому навколишня здорова тканина у міру росту пухлини розсувається. З л о ­
я к і с н і п у х л и н и мають інфільтративний ріст — пухлинні клітини пророс­
тають між нормальними клітинами і крізь судинну стінку. Потрапляючи в
271
 Ч а с т и н і д р у г а . Типом патологічні процеси

лімфу або кров, вони переносяться в інші органи і можуть утворювати нові
вогнища пухлинного росту — метастази.
За гістологічною будовою клітин, з яких вони походять, розрізняють пух­
лини з епітелію, зі сполучної тканини, з паренхіматозних клітин певних ор­
ганів. З л о я к і с н і п у х л и н и з е п і т е л і а л ь н и х к л і т и н дістали назву
раку (від латин, cancer), з л о я к і с н і п у х л и н и з і с п о л у ч н о ї т к а н и н и —
саркоми (від латин, sarcoma). Відповідно до органа чи клітин, з яких утво­
рилася пухлина, в назву пухлини вводять назву цього органа або тканини.
Наприклад, “бронхоальвеолярний плоскоклітинний рак легень” — злоякісна
пухлина легень з відповідних клітин епітелію слизової оболонки бронхів.
Саркома з клітин (остеобластів) сполучної тканини кісток дістала назву сар­
коми осгеогенної В назвах пухлин використовують також суфікс “ома”, що
означає “пухлина”, наприклад'лейоміома матки — доброякісна пухлина мат­
ки, яка розвивається з непосмугованої м’язової тканини матки.

ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ВІДТВОРЕННЯ
ПУХЛИНИ

Незважаючи на те, що пухлина як хвороба відома давно, й

довго не вдавалось відтворити експериментально. Ось чому відтворення в
експерименті цього патологічного процесу стало на початку XX ст, знач­
ним науковим досягненням. Експериментальні моделі пухлини дають змогу
вивчати етіологію й патогенез пухлинного процесу, розробляти нові методи
профілактики і лікування хворих.
Методами експериментального моделювання є індукція, експлантація і
трансплантація пухлини.
Індукція пухлини хімічними речовинами. В 1775 р. хірург лондонського гос­
піталю Персиваль Потт описав професійну злоякісну хворобу — рак шкіри
калитки у сажотрусів. Однак, незважаючи на очевидний зв’язок раку са­
жотрусів із забрудненням шкіри сажею і смолою, спроби відтворити таку
пухлину в експерименті тривалий час були невдалими. В 1915 р. японські
вчені Ішікава та Ямагіва вперше змогли спричинити розвиток пухлини у тва­
рин. Протягом шести місяців вони змащували шкіру кролів кам’яновугільною
смолою, і лише після цього у тварин розвинувся рак шкіри. Пізніше були
виділені канцерогенні речовини у чистому вигляді, встановлена канцероген-
ність речовин, що належали до різних класів хімічних сполук.
Індукція пухлини вірусами. В 1908 р. Еллерман і Бант уперше змоделювали
лейкоз курей за допомогою без клітинного фільтрату з лейкозних лейкоцитів.
Його отримують, фільтруючи екстракт подрібненої пухлинної тканини крізь
фарфорові фільтри. В 1910 р. Раус за допомогою безклітинного фільтрату,
добутого із саркоми в курки, спричинив розвиток саркоми у здорових курей.
Так уперше були одержані докази вірусної етіології лейкозу і пухлин.
Однак у наступні десятиліття виявити пухлинотворні віруси у ссавців не
вдавалося, крім папіломи Шоупа і фактора молока Бптнера. Шоуп вишив

272
 Р о а д і я ХШ. П р и » і

у диких кролів бородавчасті розростання на шкірі (папіломи), які вдалося

перещепити здоровим тваринам за допомогою без клітинного фільтрату.
Є лінії мишей високоракові (з високою захворюваністю на рак молочної
залози) й низькоракові. О днак якщ о у самки високоракової лінії новонарод­
жених мишенят забрати від перш ої годівлі і віддати їх на вигодовування сам­
ці низькоракової лінії, то частота захворюваності на рак у них р'гако знизить­
ся. І, навпаки, в разі вигодовування самкою високоракової лінії миш енят від
самок низькоракової частота виникнення пухлин у них значно підвищується.
Біттнер у 1936 р. довів, щ о в молоці високораковкх мишей е фактор (фактор
молока), який зумовлює у потомства рак молочної залози. Але спричини­
ти безклітинним фільтратом рак у дорослих миш ей не вдавалося. Тільки в
1950 р. Л. Гросс після багатьох невдалих спроб спровокувати лейкоз у д о ­
рослих мишей уперше ввів безклітинний фільтрат з лейкозних клітин крові
новонародженим миш ам і спричинив у них лейкоз. Отже, були добуті прямі
докази вірусної етіології пухлини у ссавців, а 40 років невдач після відкриття
Рауса пояснюються опірністю організму дорослих ссавців до вірусів, у яких
тепер відкрито онкогени.
Індукція пухлини фізичними факторами. Пухлину вдається відтворити за
допомогою (іонізуючого випроміню вання, в тому числі й рентгенівського,
радіоактивних ізотопів, а також ультрафіолетового випромінювання.
Експлантація пухлини — вирощ ування пухлини в культурі тканини поза
організмом. Цей метод успішно застосовував О.Д. Тимофєєвський. Культура
тканні (, взята безпосередньо з пухлини тварини або людини, називається
первинною. Крім того, в лабораторіях є велика кількість штамів пухлинних
клітин, які постійно пасируються і властивості яких добре вивчені, що дозво­
ляє проводити досліди на однаковому матеріалі. Культура тканин дає змогу
індукувати пухлину поза організмом хімічними онкогенами та онкогенними
вірусами. Цей метод особливо цінний тим, що можна вивчати індукцію пух­
лин і пухлинотворних вірусів на тканинах організму людини. Пасировані або
індуковані в культурі тканини пухлинні клітини після підсаджування здо­
ровій тварині ростуть в її організмі й утворюють злоякісну пухлину.
Трансплантація пухлини. Вперше М.О. Новинський у 1876 р- успішно
трансплантував пухлину дорослого собаки щенятам. Фактично цим дослідом
було покладено початок експериментальної онкології. Метод трансплантації
широко використовується й нині. Є штами пасированих пухлин з добре вив­
ченими властивостями: асцитна карцинома Ерліха у мишей, куряча саркома
Рауса, саркома Ієнсена у щурів, карцинома Брауна—Пірса у кролів і т. п. Ало-
іеина трансплантація пухлини (тобто пересаджування пухлини неінбредним
тваринам того самого виду) проходить успішно, тоді як така сама трансплан­
тація нормальних тканин без імунодепресії не вдається. Причинами вдалих
пересаджувань алогенних пухлин є антигенне спрощення пухлин у міру їх
малігнізації, маскування антигенів у пухлинах, а також їх імунодепресивна дія.
Введення невеликої кількості пухлинних клітин (400 000) зумовлює пригнічен­
ня імунної системи і ріст пухлини (згадаємо, що в 1 мл крові міститься 5 млн
еритроцитів). Тільки ін’єкція ще меншої кількості пухлинних клітин може при­
звести до імунізації' і подальшого відторгнення трансплантованої пухлини.

273
4 ) t T * m д р у г » . IVnoul мтодогЬяІ процеси

ЕТІОЛОГІЯ
Причинами розвитку пухлини є різні фактори, здатні спричи­
нювати перетворення нормальної клітини на пухлинну. Вони називаються
онкогекними, або бласгомогенннми. Хімічні, фізичні та біологічні фактори,
різні за своєю природою і способом впливу иа організм, але однакові за здат­
ністю порушувати регуляцію клітинного поділу, становлять одну етіологічну
групу.
Онкогенкі фактори мають такі властивості.
1. Мутагенна дія — здатність прямо чи опосередковано впливати иа ге­
ном клітини, що призводить до мутацій. Таку властивість мають хімічні ре­
човини (вуглеводні, нітрозаміни тощо), фізичні (йонізуюче випромінювання)
та біологічні (віруси) фактори. Віруси можуть спричинювати пухлини також
епігеномним шляхом. Місцем взаємодії хімічних онкогенів з нуклеїновими
кислотами є, очевидно, гуанін.
2. Здатність проникати крізь зовнішні та внутрішні бар’єри. Так, у
разі потрапляння на шкіру розвиток пухлини спричинюватимуть лиш е ті
потенційні хімічні онкогени, які проникають крізь ороговілий епідерміс.
Оскільки біологічні мембрани складаються з ліпопротеїдів, крізь них
проникають насамперед ліпідорозчинні речовини, до яких належать і
онкогенкі вуглеводні
3. Дозована дія онкогенних факторів, яка забезпечує незначне
ушкодження клітини, що дає їй змогу вижити. У зв’язку з цим для досягнення
онкогенного ефекту мають значення доза і ступінь токсичності онкогенного
фактора. Невелике збільшення дози призводить до збільшення кількості
пухлин, захворювань тварин і скорочення термінів розвитку пухлин.
Подальше збільшення дози супроводжується переважанням токсичного
ефекту і загибеллю тварин перш ніж утвориться пухлина. Зменшення дози
онкогеиа дало змогу встановити: 1) субпорогових онкогенних доз немає (в
дослідах виявляється канцерогенність дуже малих доз), однак при цьому
подовжується тривалість виникнення нових пухлин); 2) дія онкогенів
необоротна; 3) онкогенам властиві ефекти сумації та кумуляції. Така сама
залежність спостерігається у випадку дії йонізуючого випромінювання:
великі дози зумовлюють променевий опік і загибель тканини і лише відносно
невеликі дозн створюють умови для виникнення пухлин.
Дія вірусів з абортивним перебігом, а не у разі гострої інфекції (загибель
клітин) найчастіше спричинює онкогенез. Вірогідність розвитку онкогенезу
підвищується в міру тривалості впливу онкогенного фактора.
4. В органах і тканинах з різними особливостями проникності й метабо­
лізму можуть створюватися умови, сприятливі для вияву канцерогенності
одних факторів і несприятливі для інших. Цим можна пояснити існування
оргаяотропнях онкогенів.
5. Онкогени пригнічують тканинне дихання та імунні реакції.
6. Посилене утворення пухлини під дією кількох онкогенних факторів
(синканцерогенез). Іноді фактори, які самі не е онкогенними, можуть по-
274
 Р о ї л і ї ХШ Пух.х-»

силювати дію оикогенів. Таке явищ е дістало назву коканцерогенезу, а

фактори, які його спричинюють, — коканцерогени.
Хімічні онкогени. Через IS років після дослідів Ямагіви та Ішікави в 1930 р.
Кук, Хюітт і Хайджер з 2 т кам’яновугільної смоли добули S0 г хімічно чистого
3.4- бензпірену, який виявився активним онкогеном. Ще раніше, в 1929 р..
Кук синтезував дуже активний онкоген 1, 2, 5, 6-дибензантрацеи (ДВА). В и ­
ході почалося вивчення хімічно чистих канцерогенних речовин. Було вста­
новлено канцерогенність багатьох сполук, які належали до різних класів.
П о л і ц и к л і ч и і а р о м а т и ч н і в у г л е в о д н і (ПАВ). Д о них належать
3.4- бснзпірен, Д БА і 9, 10-диметил-І,2-бензантрацен (ДМБА). Оброблення
жовчних кислот цими речовинами дало змогу одержати активний онкоген —
метилхолантрен. Синтез цього онкогена вперше навів на думку про можливу
канцерогенність деяких біологічних продуктів, які виробляються самим ор­
ганізмом, щ о згодом підтвердилося.
Онкогенні ПАВ виявляють здебільшого місцеву канцерогенну дію: вве­
дені під шкіру вони спричинюю ть саркому, нанесені на шкіру — рак. У разі
введення, яке забезпечує пош ирення онкогена в організмі, ПАВ спричи­
нюють утворення пухлин у тих органах, де накопичуються: при виділенні з
молоком утворюються пухлини молочних залоз, із сечею — пухлини нирок і
ниркових мисок, сальними залозами ш кіри — пухлини шкіри.
Деякі ПАВ є дуже сильними онкогенами: 0,2—0,5 мг ДМ БА після під-
ш кірнго введення мишам спричинювали розвиток пухлин майже в усіх тва­
рин. Більш активним онкогеном е 20-метилхолантрен.
Пюльман, користуючись методами квантової органічної хімії, визначав
густину електронної хмари в молекулярних структурах ПАВ. З ’ясувалося, що
коли яке-небудь похідне антрацену або фенантрену має канцерогенну ак­
тивність, то біля певного радикала в одному й тому самому місці основної
циклічної структури спостерігається підвищ ена густина електронної хмари,
яка сягає 1 , 2 а Ц я зона в молекулі вуглеводню була названа К-районом (від
нім, Krebs — рак). Потім теоретично було обчислено, в яких похідних ант­
раценового ряду електронна густина у К-районі має значення, що відповідає
канцерогенності. Експериментально цей розрахунок підтвердився переважно
для антраценового й фенантренового рядів.
Онкогенні ПАВ дуже пош ирені в середовищі існування людини, оскільки
вони часто є продуктами неповното згоряння. ПАВ утворюються за темпера­
тури 400—600 'С (температура горіння тютюну в сигареті), містяться в ди.мі і
смолі тютюну, в пересмаженій олії, у вихлопних газах, копчених продуктах,
# також у нафті, бітумі, асфальті. У шурів, які перебували під час експери­
менту на асфальтованій магістралі, пухлини легень розвивались у більшості
випадків порівняно з тими, які були на польовій дорозі.
Під час тривалих спостережень за людьми, які курять, було встановле­
но, шо частота раку легень і верхніх дихальних шляхів у них пропорційна
кількості викурених сигарет з латентним періодом, що становить 10 років.
Вона в кілька десятків разів виша в тих, хто курить, порівняно з тими, хто
не курить.

275
 Ч а с т и н а др у г * . ІУвонІ иіиіогКвІ процеси

Канцерогенні а м і н о а з о с п о л у к и й а м і н и мають значну органот-

ропність. Диметиламіноазобензол (ДАБ) в експерименті спричинює рак
печінки у 80% випадків незалежно від того, яким шляхом він потратив у
організм. Аналогічну дію справляє ортоаміноазотолуод. (З-Нафтиламін у лкь
днин і тварин спричинює рак сечового міхура. Органотропність онкоген-
них речовин пояснюють утворенням в ураженому органі активних речовин з
менш активних попередників. Канцерогенність (3-нафтиламіну виявляється у
дй його метаболітів —■2-амінонафтолу-1 і 2-нафтилоксіаміну.
Згодом була відкрита нова група онкогеніа — н і т р о з а м і н и . Особ­
ливістю цих речовин також є органотропність, яка може змінюватися через
відносно невеликі перебудови в молекулі Так, діетилнітрозамін спричинює
переважно рак печінки і стравоходу, метилнітрозосечовина — пухлини голов­
ного мозку, триметилнітрозосечовина — пухлини головного мозку і перифе­
ричної нервової системи.
Нітрозаміни утворюються в шлунку людини з неканцерогенних попе­
редників (нітритів та амінів) за наявності хлоридної (хлороводневої) кисло­
ти. Нприти, наприклад натрію нітрит, та аміни (амінокислоти, амідопірин),
потрапляючи в організм з їжею, утворюють нітрозаміни, спричинюючи у
80—100 % піддослідних тварин розвиток пухлин.
Д и г о к с и н и - г продукти окиснення деяких полімерів і пластичних
мас, хімічно стійкі і висококанцерогенні; утворюються, зокрема, під час спа­
лювання пластмас.
О к с и д и а з о т у — висококанцерогенні
Останнім часом виявлено багато онкогенів біологічного походження. їх ви­
робляє організм, є вони у складі їжі й серед речовин, які використовують у
медицині та на виробництві.
Гриб Aspergillus flavum синтезує афлатоксин — речовину, яка має різко
виражені канцерогенні властивості. Дози афлатоксину, які сприяють роз­
витку пухлини печінки, незначні — нижчі, ніж дози азобарвників, таких як
ДАБ. У дощове літо весь урожай земляних горіхів (арахісу) буває заражений
грибом, який продукує афлатоксин. Грнб паратизує також на кукурудзі, рисі
яйцях, порошковому молоці Ще більше поширений Aspergillus nidulans, який
виробляє канцерогенний стеригматоцистин.
Оскільки механізм онкогенезу пов’язаний з порушенням регуляції клі­
тинного поділу, можна припустити, що речовини або фактори, які стимулю­
ють у нормальних умовах клітинний поділ, в умовах патології здатні порушу­
вати його регуляцію. Це стосується передусім г о р м о н і в .
Канцерогенна дія гонадотропних гормонів гіпофіза була встановлена в
дослідах по пересадці яєчника. Ці гормони спричинюють у яєчнику пролі­
ферацію клітин фолікула. Естрогени, що продукуються цими клітинами за
принципом зворотного зв’язку, гальмують вироблення фолітропіну. Після
пересадження яєчника в селезінку з одночасним видаленням другого яєч­
ника пересаджений яєчник постійно потерпає від інтенсивної стимуляції
фол прогином, який спричинює в ньому у 80 % випадків розвиток пухлини.
Це свідчить про те, шо власні гормони, якщо вони утворилися в більшій

276
 Р о * д І л XIII.

кількості і більше, ніж звичайно, атакують орган-міш ень, можуть спричини­

ти утворення в ньому пухлини^
Доведено, шо причиною розвитку спонтанних пухлин, виявлених у Т л Я -
рии, є п у х л и н о т в о р н і в і р у с и , причому переважно ті, які містять РНК-
У класифікації онкогенних вірусів враховано такі ознаки: тип нуклеї­
нової кислоти, яка входить до складу вірусу (Р Н К або Д Н К ); місце і спосіб
розмноження вірусу в клітині; форму. Розрізняють чотири групи вірусів.
1. РНК-вмісні віруси спіралеподібної форми, які розмножуються в ци­
топлазмі: віруси лейкозу мишей і курей, саркоми Раусз, вірус молока Біттне-
ра тощо.
2. РН К -вмісні віруси поліедральної форми. Віруси обох цих груп, які
містять РН К , отримали назву онкорнавірусів (онкогенних, щ о містять РНК),
або ретровірусів (через передавання інформації у зворотному напрямку — від
РНКнаДНК).
3. Д Н К -вмісні віруси поліедральної форми; розмножуються в дарах клі­
тин. До них належать віруси папіломи кролів, поліоми, бородавки людини,
вакуолізуючий вірус мавп — SV40. Властивості цих вірусів настільки е типо­
вими для всієї групи, ш о їх об’єднали під загальну назву papova, яка походить
від початкових літер назв пухлин і функціональних змін (papilloma, р о б о та,
vacuolization).
4. Великі Д Н К -вм існі віруси; розмножуються в цитоплгзмі, утворюючи
хара терні клітинні включення. Д о цієї групи належить вірус фіброми Ш о-
упа, ^іруси Яба і контагіозного молюска. Всі вони дуже подібні до вірусу
віспи і спричинюють здебільшого доброякісні пухлини.
Великий інтерес становить вірус поліоми, детально вивчений Споартом
і Едді. Цей вірус містить одну молекулу Д Н К , щ о має вигляд подвійного
кільця або подвійної лінійної молекули. Він може зумовлювати близько 27
типів пухлин у різних тканинах у семи видів ссавців (мишей, щурів, кролів,
хом’яків та ін.). П ри введенні вірусу новонародженим тваринам захворю­
ваність сягає 100 %. З віком чутливість до вірусу знижується: якщ о вірус
вводять мишам після 14 днів, пухлина не розвивається. З крові інфікованих
тварин можна виділити вірусну Д Н К , здатну до індукції пухлин.
Серед пухлин, які утворюються в людини і спричинені, очевидно, віру­
сом, інтерес викликає лімфома Беркігга, щ о уражує підщелепні лімфатичні
вузли у дітей. Вона пош ирена в низинних районах Африки. Така епідеміо­
логічна особливість зазвичай пов’язана з наявністю у цих районах якогось
переносника інфекції, в цьому разі, мабуть, одного з видів москітів.
Установлено зв’язок вірусів з виникненням і розвитком деяких пош ире­
них пухлин людини: вірусу герпесу й раку шийки матки; вірусу гепатиту В і
гепатоцелюлярної карциноми (рак печінки, який походить з гепатоцитів); аде­
новірусів і пухлин епітелію верхніх дихальних шляхів, з якими, як з’ясувалося, '
пов’язаний також вірус Епстайна—Барра (назофарикгеальні пухлини), іден­
тифікований раніше як збудник В-клітинної лімфоми Беркітга, Вперше
виділений ретровірус (онко-РН Ковнй С-типу) з лейкознкх клітин людей,
хворих на форму Т-лімфоцитного лейкозу «-*■ лімфому людини. Вірус названо
277
 Ча с т ий» друг». TkboiUпаттогНиІироагси

Мол, 34. Модель контро­

лю онко- 1 вірусогенезу
(за Р. Хюбнером і Д. То-
даро, 1972).
Онкогенний РН К-ум існий
вірус С -типу міститься в
геномі клітини ЯК ДНК-ОИ-
коген. Однак вірусні гени в
нормі неактивні, оскільки
їх пригнічує система репре-
сорів, що утворюються на
основі регуляторних генів
клітини. О нкогенез відбу­
вається в разі поруш ення
репресії генома вірусу

HTLV (від англ. Human Т. Lymphoma Virus). Цей Т-клітинний лейкоз —

інфекційна хвороба людей, зараження якою відбувається під час переливан­
ня крові. Відомий чіткий зв’язок між онкогенними ДНК-вмісними вірусами
папілом і пухлинами статевих органів людини.
Р. Хюбнер і Д. Тодаро експериментально довели, що онкорнавіруси в
ДНК-формі е в хромосомах нормальних клітин. Однак вони не виявляють
своєї дії, можливо, цьому сприяють функції генів — репресорів клітини, які
пригнічують вірусний геном. У разі дії, наприклад, хімічних онкогенів ця не­
активна ДНК (провірус) починає функціонувати як частина генома клітини,
зумовлюючи перетворення нормальної клітини на пухлинну (мал. 34).
Фізичні онкогени. Онкогенну дію мають такі фізичні фактори, я к йонізу-
юче та ультрафіолетове випромінювання, можливо, теплова енергія, ультра­
звук. Крім того, фізичні фактори можуть відігравати роль син- або коканце-
рогенів.
Онкогенну дію ультрафіолетового випромінювання спостерігали в до­
сліді з тваринами. Щодня п'яти годинне перебування лабораторних щурів на
яскравому сонці призвело через 10 місяців до розвитку у багатьох тварин
пухлини шкіри. Часто пухлина виникає під впливом рентгенівського випро­
мінювання і після введення в організм радіонуклідів.
У людини спостерігають професійні пухлинні хвороби, спричинені впли­
вом йонізуючого випромінювання: рак у рентгенологів, рак легень у шах­
тарів, які працюють у копальнях з радіоактивними рудами.
Трагічними були наслідки атомних вибухів у Хіросімі й Нагасакі. Серед
18 тис. жителів Хіросіми, які перебували поблизу від епіцентра вибуху 1 ли­
шилися живими, істотно збільшилася захворюваність на лейкоз.
Викликає інтерес і сумарна дія фізичних онко генних факторів з іншими —
хімічними, біологічними. З ’ясовано, що дія одночасно йонізуючого вип­
ромінювання та хімічних онкогенів у малих дозах зумовлює надзвичайно
сильну індукцію пухлин, непропорційну дозам цих факторів, які спричи-
278
 Р о з д і л ХНІ П ухлу***.

нюють розвиток пухлини лиш е в незначній кількості випадків, коли діють

окремо.
Доведено також канцерогенну роль тривалого механічного впливу на
тканину. У 1948 р. Б. О ппенгеймер, Е. Оппенгеймер і Стоун виявили, шо
у щурів, яким для створення ниркової гіпертензії обгорнули нирки цело­
фаном, розвинулася саркома. В експерименті з імплантацією пластмасових
пластинок встановлено, ш о біля пластинок розміром 0,5 * 0,5 см і більше
індукуються злоякісні сполучнотканинні пухлини, тоді як введення порошку
з цієї пластмаси не спричинювало утворення пухлин. Можливо, металеві або
пластмасові пластинки перешкоджають завершенню проліферативної стадії
запалення, ш® призводить до надмірного нагромадження індукторів розмно­
ження, які спричинюють утворення пухлини.

ПАТОГЕНЕЗ

У патогенезі пухлинного росту розрізняють три етапи: транс­

формацію нормальної клітини в пухлинну (ініціація), промоцію ( “підбурю­
вання”) і прогресію пухлини.
Трансформація полягає в набутті вихідною нормальною клітиною здат­
ності необмежено розмножуватись і передавати цю здатність дочірнім кліти­
нам j спадок. Трансформація може відбуватися двома шляхами — мутацій­
ним та епігеномним. Обидва шляхи становлять механізм порушення систем
регуляції клітинного поділу: системи регуляторних генів, які в нормі збуд­
жують клітиі.,гтш поділ, і системи репресорних генів, які в нормі гальмують
клітинний поділ.
Отже, є чотири механізми трансформації.
Трансформація в разі порушення збуджувальної системи регуляторних генів.
Регуляторні гени системи, яка збуджує розмноження клітини, діють на всіх
етапах мітотичного циклу, яки й послідовно проходить фази G ,, S, G2, М.
Провідним біохімічним процесом, який забезпечує клітинний поділ, реп­
лікація Д Н К усього генома клітини у фазі S мітотичного циклу. Цей про­
цес здійснюється багатоферментним комплексом і починається із синтезу на
відповідному гені ініціатора редублікації Д Н К у клітині у фазі G r Ініціатор
редублікації Д Н К є білком, оскільки введений у цей період інгібітор синтезу
білка циклогексимід блокує початок синтезу Д Н К , а введений пізніше — не
впливає на редуплікацію, щ о почалася.
Поява у клітині ініціатора і початок клітинного поділу є наслідком де­
пресії гена, яким кодується цей ініціатор. Отже, забезпечення регуляції фун­
кції гена—ініціатора редублікації Д Н К дає змогу регулювати розмноження
такої клітини.
Увесь цикл регулюється внутрішньоклітинними факторами, що мають
назву циклінів. У кожній фазі циклу синтезуються свої, відповідні цій фазі
цикліни — 0 ,-ц и кл ін и , S-цикліни, G j-цикліни. Вони активують спеціальні
ферменти cdk (від англ, ciclindependent kinases — циклінзалежні кінази), які

279
 Ч а с т и н а друг а . Типові патологічні процеси

С х е м а II. Система збудження клітинного в кожній фазі циклу здійснюють

поділу перебудову клітини і готують З
до переходу в подальшу фазу,
фактор розмноження в тому числі руйнують циклі-
Зовніш ні частина рецептора ни цієї фази, які вже виконали
фактора розмноження свою функцію і в активній фор­
Внутрішня частині рецептора мі можуть перешкоджати пе­
фактора розмноження реходу і навіть зупинити цикл.
Цнтоплязмітичняй передавач
Ферменти cdk є серин-треоні-
Ядерні регуляторні білки
новими кіназами (фосфорилю-
Ген ініціатора фази S
югь білки в місцях перебування
амінокислот серину та треоніну,
що призводять до зміни функ­
ціонального стану фосфорильованих білків). Наприклад, для початку фази S
потрібна активація cdk2, cdk4, cdk5.
Особливого значення набуває генна регуляція на переходах однієї фази
мітотичного циклу в іншу. В цей час функціонують спеціальні регуляторні
фактори — продукти відповідних регуляторних генів, які утворюють конт­
рольно-пропускні пункти (від англ. — checkpoints). Ці фактори контролюють
завершеність попередньої фази мітотичного циклу і в разі порушень активі­
зують репаративні системи та гальмують початок наступної фази. Саме на
цих етапах діють репресори клітинного поділу, якими є відповідні комплекси
циклін — cdk, а також репресори р53, Rb і т. п.
Крім внутрішньоклітинних речовин — акгивізаторів і репресорів мітозу,
системи регуляції розмноження клітин в організмі мають і позаклітинні фак­
тори, зокрема фактори росту тканин.
Система генів, яка збуджує клітинний поділ, має в клітині такі ланцюги
вмикання розмноження клітин (схема 11>: рецептор фактора розмноження,
що вбудований у цитоплазматичну мембрану клітини і має зовнішньоклітин-
ну і внутрішньоклітинну частини, цитоплазматичний передавач, білки ядра
клітини, гени — ініціатори клітинного поділу.
У здоровій клітині ця система працює так: фактор розмноження (росту),
специфічний для кожного типу клітин (наприклад, фактори розмноження
епітелію, ендотелію, фібробластів), з’єднується із зовнішньо клітинною час­
тиною рецептора відповідної клітини. Це призводить до зміни стану внут­
рішньоклітинної частини цього рецептора, яка переходить в активну форму і
починає реагувати з цитоплазматичним передавачем, завдяки чому передавач
переходить в активну форму і починає взаємодіяти з ядерними білками, які
активуються і вмикають функцію гена—ініціатора клітинного поділу.
Мутаційний механізм порушення збуджувальної системи генів поляпає В
тому, що один з генів унаслідок мугащї змінює свою структуру так, що н»
ньому починає синтезуватися відповідний фактор поділу в незворотно ак­
тивній формі, який одразу активізує поділ клітини, в той час я к у нормі вія
синтезується в неактивній формі і його нормальна активізація відбувається
тільки під дією нормальних факторів клітинного поділу. Ця активізація с

280
 Р о х л і л XIII Пги«?н>

завжди зворотною і може бути зупинена відповідно д о фізіологічних потреб.

Наприклад, нормальна клітина перетворюється на пухлинну внаслідок мута­
ції гена зовнішньої або внутрішньої частини рецептора фактора розмножен­
ня, що призведе до синтезу цих утворів у активній формі. При цьому їхня
активність виявляється весь час без дії фактора розмноження на рецептор.
Оскільки в процесі розмнож ення такої КЛІТИНИ цей ген відтворюється КпХ
з мутаційними змінами, то дочірня клітина також одразу починає процес
редуплікації ДНК. і мітоз. Я к наслідок, в організмі з ’являється родина пух­
линних клітин, в яких здатність нврегульовано розмножуватися передається
як фактор соматичної спадковості
Усі онкогени пухлин, індуковані онхогенними факторами (див. с. 274),
а також вірусні онкогени виявилися власними генами — регуляторами росту
клітин, тільки зміненими до стану постійної активності. Тому нормальні ге­
ни, що регулюють клітинний поділ, з погляду потенційного перетворення їх
на онкогени дістали назву протоонкогенів.
Епігеномний механізм порушення збудж увальної системи генів полягає в
тому, що в клітині з ’являється ф актор, який н е належить до генома ц ій
клітини і не спричиню є мутації, однак створює стійке порушення його нор­
мальної регуляції, яке призводить до необмеженого росту (розмноження).
Епігеномний вплив, яки й передається з покоління в покоління, може
сформуватися, наприклад, під дією вірусу, який інфікує вихідну клітину І
потрапляє в кожну новоутворену клітину під час мітозу. Доведено, щ о пух-
линотворні віруси мають у своєму геномі онкогени, які с регуляторними
генами клітин. Віруси взяли ці гени у клітин, але зумовили в них таку мута­
цію, призвела до вироблення факторів клітинного поділу саме в постійно
активній <{юрмі, щ о, в свою чергу, спричинило трансформацію нормальних
клітин у пухлинні. Н априклад, деякі пухлинотворні віруси раку маточної
залози я к онкогена використовують внутрішньоклітинну частину рецепто­
ра фактора розмнож ення. Це ф ермент протеїн кіназа, яки й синтезується в
активній формі на мутованому гені і стимулює розмноження клітини без
взаємодії рецептора клітини з фактором розмноження.
Загалом стимуляція розмнож ення клітин пухлин відбувається на таких
етапах регуляції клітинного поділу: посилення д ії факторів розмноження;
збільшення мембранних рецепторів факторів росту; збільшення передачі
сигналу, шо активізує клітинний поділ; посилення процесу транскрипції
генів.
Роль вірусів у онкогенезі. В 1945 р. Л.О. Зільбер запропонував вірусно-
генетичну теорію виникнення пухлин, згідно з якою механізм пухлинної
трансформації полягає в тому, щ о геном вірусу проникає в геном клтпіни.
Потім Хюбнер і Тодаро довели, що онкогенні віруси С-типу с у хлорових
тканинах тварин різних видів і передаються по вертикалі, тобто через зиготу.
Однак пухлина при цьому не утворюється, мабуть, через те, щ о в процесі
еволюції організм виробив гени, які репресують вірусний геном.
Для вбудовування в геном клітини генома онкорнавірусів має значен­
ня зворотна передача генетичної інформації. М .С Гершензон (1960) і Течій
2S1
Ч а с т и н а друга. Типові патологічні процеси

(1964) показали, ицо передача спадкової інформації можлива не лиш е від

ДНК на РНК, а й у зворотному напрямку. Було виявлено особливий фер­
мент, який за РНК, як за матрицею, здійснював синтез комплементар­
ної ДНК. Фермент було названо транскриптазою, або РНК-залежною
ДНК-полімеразою. В РНК-умісних пухлинотворних вірусах була виявлена
вірусна зворотна транскриптаза, а в геномах клітин — ДНК-копії цих вірусів.
Отже, виникла ідея профілактики й лікування хворих на пухлини, зумов­
лені оикорнавірусами, пригніченням зворотної транскриптази.
У геномі пухлинотворних вірусів є онкогени, які зумовлюють трансфор­
мацію нормальних клітин на пухлинні Ці онкогени віруси захопили в геномі
раніше інфікованих ними клітин, у яких нормальні гени брали участь у регу­
ляції клітинного поділу. Віруси, захоплюючи у свій геном нормальні клітинні
гени—регулятори поділу, порушують регуляторні ділянки цих генів, отже,
вірусні онкогени не підпорядковуються у клітині нормальним регуляторним
взаємовідносинам.
Для того щоб розрізняти вірусні онкогени, протоонкогени, а також біл­
ки, що синтезуються на цих генах, користуються такою системою позначень;
v — вірусний онкоген; С — клітинний протоонкоген. Якщо продукт онкоге-
на — простий білок, його позначають як р, а якщо він перебуває у фосфо-
рованому стані — рр, якщо є складним білком, який має два і більше полі­
пептиди — Р. Далі зазначають молекулярну масу в кілодальтонах (кДа) і в
показнику ступеня пишуть іменну назву онкогена з трьох букв (v * ррбО® —
це білок — продукт онкогена з вірусу саркоми Рауса у фосфорованій формі і
молекулярною масою 60 кДа).
З’ясувалося, що як онкогени вірусами використовуються всі зазначені
вище види молекул, які в нормі вмикають механізми клітинного поділу. То­
му вивчення структури і функцій вірусних онкогенів розширює дані про
нормальну регуляцію розмноження клітин.
1. Ф а к т о р и р о с т у . Онкоген sis вірусу саркоми мавп виявився аналогом
нормального тромбоцитного фактора росту людини (ТФР), який стимулює
розмноження фібробластів. Доведено, що sis є геном, який кодує р-ланцюг
ТФР. На відміну від нормального ТФР, який активується, з’єднуючись з ре­
цептором на мембрані клітини, продукт вірусного онкогена виробляється вже
в активному стані і поєднання з рецептором клітини для активації не потре­
бує. Мугованими генами факторів росту є також онкогени Int-2, IGF-1.
2. Р е ц е п т о р и к л і т и н н и х м е м б р а н . Аналогами рецепторів клітин­
них мембран є продукти вірусних онкогенів src вірусу саркоми Рауса, егЬВ
вірусів AEY, які спричинюють у птахів саркому і рак. З ’ясовано, що егЬВ е
аналогом клітинного рецептора для епідермального фактора росту (ЕФР),
його внутрішньоклітинною частиною, а за дією — протеїновою тирозино-
вою кіназою (приєднує до тирозинових залишків протеїнів фосфатні групи,
від чого функціональна активність фосфорованих білків різко змінюється).
Порівняно з нормальним рецептором, продукт вірусного онкогена вироб­
ляється в активному стані й імітує для клітини дію ЕФР. Рецепторами фак­
торів росту з протеїнкіназами також є онкогени fms, met, trk, ret.
282
 Р о з д і л ХНІ Пух *

3. П е р е д а в а ч і с и г н а л і в . Прикладами вірусних онко генів, які кодують

іалоги передавачів сигналів у клітинах, е ras і РКС. О нко гени ras е аналогами
-білків мітотичного циклу, кодують білок 21-кДз, який прикріплюється до
іутрішньої поверхні цитоплазматичної мембрани і бере участь у проведенні
ігналу, шо стимулює мітоз. Цей білок у поєднанні з гуаиозинтрифосфатом
ТФ) стає активним, але під час поєднання з гуанозиндифосфатом (ГДФ)
активується. Внаслідок мутації протоонкоген втратив ферментну активність
ГФази і став онкогеном ras, який не здатен відокремлювати молекулу АТФ,
ішається в формі ГТФ і постійно стимулює мітоз клітини.
4. Ц и т о п л а з м а т и ч н і і я д е р н і б і л к и . Цитоплазматичними перела­
мами сигналів є онкогени raf, mos, pms, що мають властивості цитоплазма-
ічних кіназ. Вони є похідними протоонкогенів нормальних цитоплазматич-
« передавачів — серин-треонінових кіназ МАР (від англ. Mitogen Activated
:oteinkinases — активовані мітогеном протеїнкінази), які в активному стані,
ікрема кінази ERK1 і ERK2 (extracelular signal — regulated protein kinases 1,2 —
нази 1 і 2, що їх регулює позаклітинний сигнал), з цитоплазми перемішу-
ться в ядро, де фосфорилю ють ядерні білки—активатори генів клітинного
зділу.
В ядрах клітин виявлено продукти онкогенів v-myc, v-myb вірусів, які
іричинюють мієлоїдний лейкоз у птахів, v-fos вірусу остеосарком у мишей,
родукти діяльності багатьох онкогенів ДН К-умісних вірусів виявляються в
ірах клітин, що трансформуються: продукт ЕІА — регулятор транскрипції
ядрі й цитоплазмі; великий білок Т-вірусу SV-40 — в ядрі ініціює синтез
НК, впливає на транскрипцію , інактивізує супресор р53.
За біологічною активністю продуктів синтезу онкогени вірусів і відповд-
і їм клітинні протоонкогени можуть бути поділені на такі групи: 1) т и р о -
и н о ві п р о т е ї н к і н а з и : yes, fgr, fps, ros, fms, eibB, ser, abL; 2 ) с е р и н -
р е о н і н о в і п р о т е ї н к і н а з и (ф о сф о р и л ю ю ть б іл к и зар ад и к ал ам и ам і-
окислотєерину йтреоніну): mos, mil, raf; 3) р о д и н а r a s о н к о г е н і в , які
сходять від дуже пош ирених регуляторів розмноження і є навіть факторами
зету дріжджів; активують аденілатциклази й гуанілатциклази; 4) і н д у к т о -
и п о д і л у , які діють через ядерні білки (myc, myb, fos, jun — v-jun і v-fos)
гворюють гомо- і гетеродимери й активізують синтез РНК. на певних генах
іра; 5) а н а л о г и ф а к т о р і в р о с т у : sis (аналог ТФ Р); 6) п р о м о т о р и
гнів. Онкоген myc може виконувати роль промотора, тобто гена, який
ктивізує роботу навколо розміщеного гена. З ’ясувалося, що, коли онкоген
іус міститься в геномі вірусу раку молочної залози, у лактуючих мишей, які
гримали такий вірус, інтенсивно утворюється пухлина молочної залози. Од­
ах коли онкоген myc приєднується до генів, що контролюють вироблення
«уноглобулінів, то у мишей розвивається лімфолейкоз.
Як формуються онкогени і пухлинотворність вірусів? 1. Зміни структури
ротоонкогенів, що призводять до їхньої неврегульованосгі, відбуваються під
ас неповного захоплення цих протоонкогенів вірусами, коли здійснюєть-<
я відрив протоонкогена від його власних регуляторних ділянок або регуля­
рних ділянок інших клітинних генів. Відмінністю вірусних онкогенів від
283
Ч а с т к и » д р у г а . Типовіиатологічяі процеси

протоонкогенів є те, що протоонкогсни в геномі клітини представлені двома

генами — інтроном і екзоном, а у вірусних геномах виявляються тільки екзо-
ни протоонкогенів, тобто відбувається втрата істотної регуляторної частини
клітинних генів.
З’ясувалося також, шо вірусна зворотна транскриптаза припускається
помилок у зчитуванні генома. Точкова мутація в онкогені вірусу, що зумо­
вив розвиток доброякісної пухлини, перетворює вірус на індуктор злоякісних
пухлин. Точкові мутації в онкогенах вірусів істотно впливають на різні сто­
рони онкогенезу.
2. Особливим механізмом підвищення онкогенності є суперінфекція
вірусом клітин, заражених раніше слабким штамом онкогенного вірусу. Між
вірусами може відбуватись обмін генетичною інформацією, і дефектний вірус
може дістати ген, якого не вистачає, або стимулятор своєї активності. Супер­
інфекція може призвести до розмноження слабкого онкогенного вірусу або
активізації функцій його генів.
Трансформація (ініціація) — процес багатостадійний, однак першою її
ланкою є імморталізація, тобто набуття здатності до безмежного розмножу­
вання.
Трансформація в разі порушення гальмівної системи репресорних генів. До­
ведено, що, крім збуджувальної системи генів, є ще й гальмівна система
генів. Кожна клітина має автономну гальмівну систему генів, завдяки якій
вона в культурі тканини, поза організмом, розмножується нормально. Он-
когенез у разі порушення системи репресорних генів, які в нормі гальмують
клітинний поділ, полягає в тому, що ген цієї системи втрачає здатність ви­
конувати свою репресорну функцію і перестає гальмувати клітинний поділ.
Унаслідок такого порушення клітина також набуває властивості безмежно
розмножуватися.
Нині доведено існування супресорних генів, які в нормі гальмують роз­
множення клітин і запобігають росту пухлин. Системи гальмівних генів фун­
кціонують здебільшого в контрольних пунктах на межі фаз мітотичного цик­
лу G,/S, S/Gj, Gj/M. Особливе значення мають гальмівні гени Rb та р53, які
функціонують на межі фаз G,/S.
Продукти діяльності гальмівних генів входять до складу мембранних, ци­
топлазматичних і ядерних білків. Окремо існує механізм обмеження (ліміту)
клітинного поділу Хсйфліка, який здійснюється шляхом зменшення довжи­
ни теломер.
Супресори — мембранні білки. В мембрані клітин вбудований продукт
гальмівного гена DCC. Його втрата призводить, зокрема, до розвитку раку
товстої кишки. Цей ген міститься в довгому плечі 18-ї хромосоми. В нормі
він зумовлює утворення міжклітинних зв’язків. Крім того, в мембрану вбу­
довані рецептори для фактора некрозу пухлин T N F-R (tumor necrosis factor
receptor) і рецептори CD95-R. Внаслідок дії на свої рецептори T N F і CD95
вмикають механізм апоптозу.
Супресори — цитоплазматичні білки. Продукт гальмівного гена NF-1 е
цитоплазматичним білком у поєднанні з гуанозиктрифосфатом (ГТФ), який
284
 Ро*лі XIII. Пух-»*

г нормі активується ГТФазою і блокує цитоплазматичну передачу с и т а , у

іктивізації розмноження клітин.
Групи цитоплазматичних білків Вах і B d-2 у певних співвідношеннях
можуть блокувати розмноження і вмикати апоптоз.
Супресори — ядерні білки. Це продукти генів Rb і р53, які регулюють екс-
тресію генів, беруть участь у виборі шляху проліферації або диференціюван­
ня клітини, а головне — контролюють біохімічний механізм, який регулює
ніціацію синтезу Д Н К . Ген р53 може вмикати апоптоз — запрограмовану
:мерть клітини. Ген Rb міститься у людини в 13-й хромосомі і зчіплений з
геном естерази D. У разі втрати цього гена клітинами сітківки розвивається
пухлина сітківки ока — ретинобластома. З ’ясувалося, шо цей ген має велике
значення в регуляції клітинного поділу й упередженні розвитку пухлин. Про­
ектом синтезу гена Rb є білок з молекулярною масою 105 кД — pl05-R b,
який утворює комплекс з ініціаторами транскрипції E2F і D PI, ш о гальмує
мітотичний цикл, оскільки блокує транскрипцію генів S-фази. Супресорна
дія протеїну Rb залежить від ступеня його фосфорилю вання, яке проводять
никлінзалежні кінази cdk-2 і -4 у поєднанні з циклінами D і Е.
Ген р53 кодує фосфопротеїн, який збудований із 375 амінокислот і функ­
ціонує в ядрі клітини. Я к і протеїн Rb, р53 репресує гени—ініціатори редуб-
лікації ДНК. і цим блокує фазу S мітотичного циклу. Особливість репресор-
ної дії гена р53 полягає в тому, що при нормальному процесі розмноження
він не виявляє своєї дії, але швидко блокує процес розмноження в разі появи
ушкоджених молекул Д Н К , у тому числі в разі загрози розвитку неконтро-
льоваиого росту. Зупинка ініціаторів транскрипції Д Н К і початку фази S
дає змогу клітині репарувати ушкоджені гени. Встановлено, що р53 значно
збільшується в клітинах під дією йонізуючого випромінювання та інших му­
тагенних факторів.
Онкогенез під час поруш ення гальмівної системи генів відбувається, я к і
при порушеннях збуджувальної системи генів, двома шляхами — мутаційним
та епігеномним.
М утаційний механізм порушення гальмівної системи генів, Мутагенні
фактори можуть спричинити мутацію всіх гальмівних генів — мембранних,
цитоплазматичних, ядерних. П ри цьому гальмівні гени можуть повністю
втратитись або синтезуватимуться неактивні репрссори на мутованих генах.
Унаслідок такої мутації здорові клітини перетворюються на пухлинні.
Доведено, що, на відміну від генів збуджувальної системи, які є здебіль­
шого домінантними, гальмівні гени клітинного поділу успадковуються за ре­
цесивним типом. Більшість випадкових пухлин виникає в разі порушення
генів збуджувальної системи, спадкових видів пухлин — гальмівних генів.
При цьому для мутаційного онкогенезу достатньо мутації одного збуджуваль­
ного гена, але потрібні мутації в обох алельних гальмівних генах.
У більшості випадків мутовані гени в клітинах успадковуються сома­
тично. Але мутовані гальмівні гени виявляються в статевих клітинах і зу­
мовлюють успадкування пухлин. Так успадковується недостатність р53, яка
призводить до розвитку в таких родинах остеогенної саркоми, раку молоч-

285
Ч а с т и н а друг*. Типові патологічні процеси

них залоз, гліоми, а також синдрому Лі-Фраумені, при якому у нащадків уже
в молодому віці виникають злоякісні пухлини молочних залоз, головного
мозку, кіркової речовини надниркових залоз. Спадковими можуть бути пух­
лини, які виникають на основі мутації інших генів—супресорів клітинного
поділу, а саме: ретинобласгома, остеогенна саркома в разі мутації гена Rb,
поліпоз товстої кишки при спадковій недостатності суп ресора АРС, мела­
нома — супресора МТС-1, який у нормі приєднується до циклінзалежно?
кінази 4 й упереджує її активацією цикліном D1, що блокує перехід фази
мітозу G1 у фазу S.
Епігеномний механізм порушення гальмівної системи генів. Функція генів-
супресорів клітинного поділу може порушуватися епігеномно онкогенами
вірусів. Білок Rb втрачає активність у разі сполучення з онкогеном Е7 віру­
су папіломи людей, шо й призводить до онкогенезу. Інші онкогени ДНК,-
вірусів, зокрема й онкоген Е1А аденовірусів, великий Т-антиген вірусу SV4Q,
також індукують пухлини, інактивуючи білок Rb.
Епіогенним шляхом постійну інактивізацію гена р53 зумовлюють віруси,
онкогени яких кодують саме такі білки, що руйнують або блокують p53L Так
р53 блокується продуктом онкогена mdm-2 вірусу, який у такий спосіб спри­
чинює розвиток пухлин.
Епігеномний механізм встановлений для більшості генів—супресорів
клітинного поділу.
Історично однією з перших спроб уявити механізми онкогенезу була гі­
потеза Хюгса саме про мутаційне та епігеномне порушення генів—репресорів
клітинного поділу. За цією гіпотезою, автономна гальмівна генна регуляція
поділу здійснюється в кожній клітині системою з трьох регуляторних генів.
Ген-репресор 1 кодує репресор І, який припиняє функцію гена — ініціатора
клітинного поділу. У свою чергу ген-репресор 1 перебуває під контролем
гена-репресора 2. Ген-репресор 2 кодує репресор 2, який припиняє функцію
гека-репресора 1. При цьому припиняється синтез репресора 1 й активі­
зується ген —ініціатор клітинного поділу. Виникає ініціатор клітинного поді­
лу, здатний увімкнути механізм редуплікації Д Н К генома. Однак за звичай­
них умов цього не відбувається, оскільки компоненти ініціатора клітинного
поділу здатні репресувати ген-репресор 2.
Отже, система регуляції має зворотний зв’язок, який забезпечує її авто­
номність і завдяки якій у нормі регуляція встановлена на запобігання клі­
тинному поділу.
Сучасні дані про механізми онкогенезу свідчать, що ці репресорні ме­
ханізми виявилися набагато складнішими, але центральним об’єктом усіх
систем регуляції розмноження клітин є геии — ініціатори транскрипції ДНК,
які вмикають перехід фаз мітозу G ,/S, причому безпосередніми генами-реп-
ресорами, здатними заблокувати гени — ініціатори транскрипції, е гени Rb
ір53.
Алоптоз — запрограмована смерть клітини, і ця програма може бути
ввімкнена геном рЗЗ, який активізується в разі накопичення в ядрі нерепа-
рованих ушкоджених ДНК, зокрема з розривами її ланцюгів. При апоптозі
286
активуються ферменти, які руйнують біологічні макромолекули, дезінтегру-
ють субклітинні органели. Активізація апоптозу залежить також від співвід­
ношення продуктів генів Вах, які підтримують апоптоз, і лротиалогпгичних
всі-2. Крім того, апоптоз може бути активізований фактором некрозу пух­
лин, який виробляється лейкоцитами та фібробластами. В пухлинах усі ці
механізми апоптозу не діють, оскільки при онкогенезі втрачається ген р53,
що унеможливлює активізацію апоптозу цим супресором.
Втрата пухлинами ліміт у клітинного поділу Хейфліка. В 1961 р. Х ейф лікі
Мурхед відкрили процес обмеження поділу нормальних фібробластів люди­
ни; після того як клітини ембріона діляться 50 раз, вони втрачають здатність
до подальшого розмнож ення. Автори також виявили залежність між віком
донора фібробластів і кількістю подвоєнь цих клітин; чим старіший донор,
тим менше разів можуть поділитися його клітини в культурі тканини фіброб­
ластів.
Оллсопп із співавт. з’ясували, щ о ліміт клітинного поділу пов’язаний зі
скороченням довжини теломер, які є кінцевими ділянками ланцюгів Д Н К
хромосом; чим коротші теломери хромосом клітини, тим менше разів вона
здатна поділитися, тому що за кож ним поділом клітини від теломери відрі­
зається певна кількість нуклеотидних послідовностей. Розмноження клітини
припиняється, коли від теломера майже нічого не лишається.
Порівняно з нормальними диференційованими клітинами в ембріональ­
них і ракових клітинах за кожним поділом клітини теломери не скорочу­
ються, а добудовуються, і їхня довжина не зменшується. Грейдер і Блекберн
виявили в таких клітинах фермент теломеразу, яка є термінальною транс-
феразою з властивостями зворотної транскриптази. Теломераза на матриці
РНК. добудовує в теломерах втрачені ділянки Д Н К і таким чином скасовує
ліміт Хейфліка, а клітини пухлин стають безсмертними (іммортадізованими).
В нормальних ембріональних клітинах після синтезу теломер розрахованої
довжини ген теломерази блокується, а в клітинах пухлин лишається актив­
ним. Таким чином у цих пухлинах здатність до безмежного розмноження
досягається втратою репресора гена теломерази.
У частині пухлин теломерази немає, а відновлення довжини теломер
досягається альтернативними механізмами — AM LT (від англ. Alternative
Mechanisms for Lengthening of Telomers — альтернативні механізми подов­
ження теломер). Ц ими механізмами є рекомбінація та ретротранспозиція, за
рахунок яких частина довгих теломер приєднується до вкорочених і віднов­
лює спроможність клітини розмножуватися.
Мутаційний і епігеномний механізми онкогенезу можуть бути пов’яза­
ними між собою. У клітині є спеціальні регуляторні гени, які репресують
геном пухлинотворного вірусу. Тому мутація може статися з репресорним
геном клітини, внаслідок чого активізується онкоген пухлинотворного віру­
су, який вийшов з-під контролю, і відбувається епігеномна трансформація
клітини. Таким чином, хімічні й фізичні фактори можуть н е самі по собі
спричинити трансформацію, а сприяти активізації вірусного онкогенезу.
287
Ч а с т и н » д р у г і . Типові патологічні пронеси

Досліди Гердона, пов'язані з пересадженням ядер диференційованих клітин у цитоп­

лазму зигота, буди використані дія вивчення регуляції Поділу в ядрах пухлинних клітки.
Якщо із запліднених яйцеклітин жаби видаляють ядро і замість нього підсаджують ядро
із спеціалізованої клітини з подвійним набором хромосом, наприклад клітини кишкового
епггелио, то розвивається пуголовок з усіма органами, шо диференціюються. Отже, в яд­
рах спеціалізованих клітии організму зберігається весь набір генів, який був у ядрі зиготи.
Коли в цитоплазму зиготи підсадили ядро ракової клітини з ниркової пухлини Лкласе
жаби, також розвинувся пуголовок, в не пухлинна тканина. Після пересадження ядра
клітини такого пуголовка а цитоплазму клітини пухлини Люкхс утворилася нормальна
ниркова тканина
Отже, здорова цитоплазма зиготи зумовила повне відновлення регуляції в пересад­
женому ядрі пухлинної клітини і закріплення його як успадкованої властивості Оскільки
пухлина Люте жаби має вірусне походження, то йдеться про відновлення функції генів,
якими репресується вірусний геном.

Між початком дії трансформуючого агента і розвитком клінічно вира­

женої пухлини є латентний період, який у людини може тривати роками.
Існування латентного періоду зумовлене потребою вимкнення репресора,
який пригнічує активність вірусного генома (у разі вірусного онкогенезу),
переважанням на початку росту пухлини типів пухлинних клітин, які рос­
туть повільно, а також потребою промоції прихованих трансформованих
клітин.
Промоція (активізація) е другим етапом у механізмі онкогенезу. Транс­
формовані клітини можуть лишатись у тканині тривалий час у неактив­
ній формі Додаткова дія канцерогенним фактором, який сам не зумовлює
трансформації, але стимулює клітини до розмноження, призводить до того,
що пухлинні клітини, які перебувають у латентному стані, починають діли­
тись, утворюючи пухлинний вузол.
Більшість онкогенів е повними, тобто такими, шо спричинюють і транс­
формацію, й активізацію. Однак в експерименті онкогенез можна перетво­
рити на двоетапний процес, коли трансформацію і промоцію можна вивчати
окремо. В досліді Бсренблюма—Мотграма мишам наносили на шкіру 25 мкг
метнлхолантрену, т о було недостатнім для відтворення пухлини протягом
життя тварини. Потім змащували ту саму ділянку шкіри кротоновим маслом,
яке саме ніколи пухлин не зумовлює, однак в умовах цього досліду активі­
зувало поділ клітин, трансформованих онкогеном. У тварин почали утворю­
ватися пухлини.
Існування латентних (“шо сплять”) трансформованих клітин можна
виявити і в досліді Фішера. У вену ввели 50 пухлинних клітин карциноми
Уокера. Цієї дози недостатньо для індукції пухлини, і протягом багатьох мі­
сяців після ін’єкції у щурів пухлини не розвивались. Однак якщо цим щурам
кілька разів зробити розтин черевної порожнини і доторкнутися до печінки,
то в печінці у них розвинеться карцинома Уокера.
Не всі речовини, які спричинюють запалення, е активі заторами онкоге­
незу. Так, розведені розчини іприту й кантаридину, які спричинюють лише
слабке подразнення шкіри, виявили активну анти канцерогенну дію в умовах
досліду Беренблюма—Мотграма.
288
 Р о » д » / і ХШ П гх » ж

Можливим молекулярним механізмом промоїш е ввімкнення трансмем­

бранної сигнальної системи, яке закінчується активацією її внутрішньок. і-
тинної частини — протеїнкінази С. Сигнал від рецепторів ц іа системи, роз­
міщених на поверхні клітинної мембрани, активізує обмін фосфатиди.ішози-
толу в мембрані, генерацію діацилгліцеролу, який стимулює протеїнкіиазу С
Промотори пухлин — ефіри форболу — прям о стимулюють протеїнюназу С .
Можливо, протеїнкіназа С передає дію також інших промоторів, у тому чис­
лі й факторів росту, продуктів онкогенів. Одночасно у пухлинах активність
сигнальної системи другого типу — аденілатциклазної — знижується. Вище
було описано механізм промоції, який полягає у прямому вбудовуванні про-
моторного гена в геном клітини (онкогена шус).
П р о гр есія — третій етап механізму онкогснезу. Під прогресією розуміють
стійкі якісні зміни властивостей пухлини (переважно в бік малігнізацО) в
процесі її росту, що виникаю ть під впливом кількох факторів,
1. У первинний онкогенез, як правило, втягується не одна клітина, а
кілька, що спричиню є формування в пухлині кількох субліній клітин. У пух­
лині, що росте в мінливих умовах (харчування, кровопостачання, іннервація),
постійно відбувається добір найбільш життєздатних клітин. Певні клітини
отримують перевагу. Піц час росту пухлинної тканини в організмі змінюєть­
ся гормональна регуляція, можливе вироблення антитіл проти клітин, щ о є
в якій-небудь сублінії. Я к наслідок, з часом дістає перевагу одна із субліній
пухлинних клітин, яка спочатку становила меншість,
2. Зміна генотипу Й фенотипу клітин, що призводить до прогресії, може
бути пов’язана з продовженням дії на геном пухлинних клітин канцероген­
ного фактора,
3. Спонтанні мутації пухлинних клітин у разі зниження в них активності
репаративних ферментів.
4. Набуття пухлинними клітинами иових властивостей, пов’язане з су-
нерінфекцією пухлинотворннми й непухлинотворними вірусами, полегше­
ною в пухлинних клітинах.
Із практичної точки зору важливо, щ о прогресія у більшості випадків
призводить до прискорення росту пухлин.
Стійкість пухлин проти хіміопрепаратів. Завдяки механізмам прогресії
пухлин, насамперед гіпермугабільносгі клітин пухлин і недостатності захис­
них механізмів клітини й організму, в пухлині з ’являються генетично змі­
нені клітини порівняно з початковою нормальною клітиною, в якій відбувся
онкогенез. Навіть у разі лікування цитостатичними або канцеролгтичними
хімічними сполуками у багатьох хворих виявляють стійкі клітини, які дають
нове розростання пухлини. Ці клітини утворилися шляхом мутації або епі-
геномно з попередніх клітин пухлини, можливо, навіть щ е до початку ліку­
вання, а хіміопрепарат пригнітив чутливі до нього клітини пухлини і відкрив
шлях до розмноження стійких до нього клітин.
Які саме механізми стійкості проти хіміопрепаратів виникають у муто-
ваннх клітинах пухлин? О дин з таких механізмів — зв’язування чужорідних
Речовин (ксенобіотиків) і викидання їх з клітини, щ о робить відкритий у
*вми 289
Ч а с т и н » д р у г а . Типовіпатологічні процеси

штамах Р-глікопротеїд. Він с і в нормальних клітинах, але під час прогресії

пухлин з’являються клітини, в яких кількість Р-мікопротешу значно збіль­
шена. Крім того, в прогресії кожної пухлини можуть з’являтися свої особливі
механізми стійкості до конкретних хіміопрепаратів. Але завжди прогресія
пухлин відбувається як процес боротьби організму з пухлиною і клітин пух­
лини за своє виживання.

ОСОБЛИВОСТІ ПУХЛИННОЇ ТКАНИНИ

У процесі онкогенезу і прогресії клітини втрачають свою здат­

ність до диференціювання, повертаючись ніби до ембріонального стану. Це
явище дістало назву анаплазії. Ознаки анаплазії е в біохімічних процесах
пухлинних клітин (б іо х ім іч н а а н а п л а з і я ) , у фізико-хімічному стані їх
(ф із и к о -х ім іч и а а н а п л а з ія ) , в будові 1 функції ( м о р ф о л о г іч н а і
ф у н к ц іо н а л ь н а а н а п л а з ія ) . Відбувається також м т аплазія — перетво­
рення иа нові клітинні форми.
У процесі трансформації в клітині водночас з порушенням регуляції клі­
тинного поділу відбувається комплекс змін.
1. Клітини починають синтезувати нові фактори росту, різні у пухли­
нах як з різних тканин, так і з однієї Однак у всіх випадках фактори росту,
індукція яких починається клітинами під час перетворення їх на пухлинні,
належать до двох груп.
Група А — фактори росту, що діють на самі клітин и-продуценти 1 під­
тримують їх розмноження: глікопротеїд р52, іисуліноподібні фактори росту —
ІПФР-1 та ІПФР-ІІ, аналог тромбоцитного фактора росту (ТФР) онкоген
р28*, v-ras та інші онкогени і протоонкогени. В клітинах, які зазнали онко­
генезу, встановлюється автократа секреція цих факторів росту, тобто клі­
тини залишають їх у собі і цим підтримується безперервне розмноження.
Невелика частина екскретованих факторів росту впливає на сусідні клітини
цієї самої тканини.
Група Б — фактори росту, призначені для клітин іншого типу, насампе­
ред для клітин строми і судин. За допомогою цих факторів росту пухлинна
тканина примушує інші клітини вростати в пухлинний вузол. Для фіброблас­
тів виробляється згаданий ТФР або його вірусний аналог P 2 8 11*, а також особ­
ливий фактор росту, який стимулює синтез колагену фібробластами -~ C55F,
(від англ. Collagen synrthesls-stimulating growth factor). Для судин пухлинні
клітини виробляють стимулятор росту ангіогенін, який виявляє активність
у надзвичайно малих дозах, а також іисуліноподібні та інші фактори росту.
Секреція факторів росту для клітин іншого типу дістала назву паракринноі.
2. У пухлинних клітинах різко збільшується синтез 1 експресія рецеп­
торів, насамперед для факторів росту, наприклад v-eibB для епідермального
фактора росту (ЕФР).
3. Відбувається синтез ферментів, які руйнують компоненти сполучної
тканини і судин, що зумовлює міграцію пухлинних клітин і метастазування.

290
 Р о » , 1.1 ХНІ Пгчкх*

Сюди належить активатор профібрииолізииу (плазмікогену) — дуже актив­

ний фермент, який не тільки безпосередньо діє на субстрат, а Й активує інші
ферменти: колагеназа IV типу (а саме з колагену IV типу складається базаль­
на мембрана судин), інші колагенази.
4, Значних змін у пухлинних клітинах зазнає цитоскелет, зокрема мікро-
трубочки, які входять у нього. Відбувається фосфор клювання білків цито-
скелета — вінкуліну та ін., унаслідок чого змінюється функція цих біткли, у
пухлинних клітинах різко зменшується кількість міжклітинних контактів, шо
иолегшує метастазування. Зникає контактне гальмування клітинного поділу.
5. Виявляється здатність пухлинних клітин утворювати фактори, дія яких
протилежна дії активатора профібринолізину, калагеназ. Це фактори, шо ін­
дукують синтез колагенів різних типів, у тому числі IV, синтез інших ком­
понентів інтсрстиційної тканини і судинної стінки. Крім того, в пухлинних
клітинах спостерігаються й власні ферменти, шо синтезують компоненти ін-
терстиційної тканини, За допомогою факторів цієї групи пухлинні метастази
закріплюються і ростуть в інших органах.
На мал. 35 показана трансформована клітина епітелію молочної залози.
Ініціація відбулася за допомогою вірусного онкогека егЬВ, продукт якого
р65"*а є внутрішньоклітинною частиною рецептора епідермального фактора
росту — протеїнкіназою, яка перебуває постійно в активному стані, щ о зму­
шує клітину необмежено ділитися. У клітині депресується синтез багатьох
факторів росту, в тому числі продукту протоонкогена який є рецеп­
тором клітинної мембрани і через гуанілатциклазну систему стає дублером
стимуляції поділу і синтезу факторів росту. Частина факторів росту діє на
самі продуценти (автокринна секреція), частина виділяється в прилеглі тка­
нини (паракринна секреція) і примушує клітини строми і судин вростати в
пухлину, синтезувати колаген та інші компоненти інтерстиційної тканини.
Індукується також синтез рецепторів естрогенів та інших гормонів, причому
естрогени посилюють синтез факторів росту, прогестерон — гальмує, дія ін­
ших гормонів варіабельна.
Біохімічні особливості пухлинної тканини. Основою біохімічних особли­
востей пухлинної тканини є зміни генетичної регуляції клітини. Внаслідок
репресії одних генів припиняється синтез зв'язаних з ними ферментів, струк­
турних білків і т. п.; депресія інших геніа призводить до того, шо в клітині
з'являються нові типи білків, ізоферментів. Я к правило, репресується вироб­
лення ферментів і білків, які дають змогу клітині виконувати спеціалізовану
функцію, й активуються шляхом дерспресії ті ферменти, які забезпечують
клітинний поділ.
Онкогенні фактори потенційно здатні зумовити не лиш е розлад регуляції
клітинного поділу, а й порушення функцій інших структурних і регуляторних
генів, Тому в пухлинній клітині спостерігається раптова дерепрссія синтезу
речовин, наприклад гормонів, які в нормі не утворюються в цій тканини Так,
у первинній карциномі легень може бути виявлений синтез кортикотропіну
або гонадотропіну, в пухлинах нирок — тироксину. З тієї самої причини в
пухлинах може втрачатися вироблення якого*небудь ферменту або здійсню-

29!
Ч « е т х н » д р у г а ТчжмІn an x w h id процеси

,оголій
Базальна
мембрана

| Естрогени

Периферичні
ганккк
і
Бстромедкии

Пролити
Інсулін
Глшокортикмди
Прогестерон

Гормони росту

Мол. 35. Авгокринна ft паракринна секреція факторів росту та інших біологічно ак­
тивних речовин клітинами раку молочної залози (за Д.С. Саломоном і співавт., зі
змінами, 1989):
ЕФР —епідермальний фактор росту, РЕ —рецептори естрогенів; ФРП —фактори росту пухлин
(а і б); ІПФР і і II — інсуліноподібш фактори росту; ФРССК — фактор росту, шо стимулює
синтез колагену, ФРММ-Ї —фактор росту І, шо міститься в молоці; ТФР — тромбоцитний
фактор рослу, РПг —рецептори прогестерону, р21", р65*“ , р52 —продукти онкогенів або від­
повідних протооккогеию

ватись утворення нового. Характерно, однак, що різні пухлини наближаються

одна до одної за комплексом ферментів, які входять до їхнього складу, при­
чому цей комплекс тим менший, чим більше дедиференціювання клітин.
Найважливішою біохімічною особливістю пухлинної клітини є активіза­
ція синтезу нуклеїнових кислот. У пухлинних клітинах порівняно з нормаль­
ними змінюється набір ДНК-полімераз. Серед трьох видів ДНК-полімераз
у пухлинах зменшується кількість ДНК-полімерази З, яка використовує я*
матрицю нативну ДНК, 1 збільшується кількість ДНК-полімерази 2, здатної
будувати ДНК не лише за нативною, а Й за денатурованою матрицею.
292
 У в>ЛІ т ХІИ Пух «ч»

У пухлинних клітинах ЯКІСНО І КІЛЬКІСНО ЗМІНЮЄТЬСЯ синтез 6 і Kitv Д о

білків, синтез яких у пухлинних клітинах різко збільшується, и я л о д п . про­
теїни мітотичного апарату, в т о ч у числі великочолекулярний б ію к -грегека.
В нормі вміст білків у мітотичному апараті становить близько 11 % г о ї'л
кількості у клітині, а в пухлині їхня п л ькісгь підвищується до ЗО %.
Змінюється обмін білків. Знижується здатність пухлинних КЛІТИН .'О
персамінування й дезамінування амінокислот, інколи не утворюються д е­
які ферменти, які беруть участь в обміні амінокислот. У більшості пухлим
зростає захоплення амінокислот з крові і синтез білків. Катаболізм білка
знижується настільки, т о навіть в організмі, який голодує, білок пухлини не
бере участі в Загальному обміні. П онад те, радіологічним методом було дове­
дено, що коли тканини організму, яки й голодує, втрачають амінокислоти;
пухлина “привласню є" їх собі. Все це дало змогу охарактеризувати пухлину
як “пастку для азоту”. Ч ерез втрати ферментів може втрачатися здатність д о
синтезу деяких незамінних амінокислот, наприклад L-аспарагіну.
Особливе місце в біохімії пухлин посідає обмін вуглеводів і вироблен­
ня енергії В пухлинах нерідко значно збільшується швидкість гліколізу.
Інтенсивний гліколіз не є специфічною особливістю пухлин. Однак коли
порівняти активність ферментів гліколізу в пухлині і в первинній тканині,
то спостерігається збільш ення активності основних ферментів гліколізу —
гексокінази, фосфофруктокінази та піруваткінази. В пухлинах відбувається
аеробний гліколіз, тобто розпад вуглеводів до пірувату і перетворення йо­
го на молочну кислоту за наявності кисню — негативний ефект Постера,
Водночас у більшості нормальних ткани н спостерігається гальмування пе­
ретворення пірувату на молочну кислоту при наявності кисню і зниження
інтенсивності гліколізу. Варбург сформулював гіпотезу про те, щ о причиною
злоякісної трансформації клітин є фактори, які перешкоджають одержанню
клітинами енергії від окиснення, внаслідок чого клітини змушені перехо­
дити на гліколіз. Н ині посилення гліколізу слід розглядати не я к причину
виникнення пухлин, а я к наслідок онкогенезу, складної перебудови синтезу
й регуляції функції ферментів.
Пухлина інтенсивно захоплює глюкозу з крові. Навіть у разі підвищення
вмісту глюкози в крові до 16,7 ммоль/л (300 мг%) кров, щ о відтікає від пух­
лини, не містить глюкози (В.С. Ш апот). Цю здатність пухлини пов’язують
зі зміною активності трансфераз гексоз: знижується активність регульованої
гпюкокінази і різко активується гексокіназа, яка менш чутлива до гормо­
нальної регуляції.
Енергія, яку одержують пухлинні клітини від гліколізу, достатня для за­
безпечення синтезу нуклеїнових кислот і клітинного поділу.
У пухлинах також змінюється окиснення (тканинне дихання). Загалом
існує тенденція до зниження дихання пропорційно ступеню диференціюван­
ня клітин. При цьому спостерігається ефект Крсбтрі — пригнічення окис-
иенкя в разі навантаження глюкозою, ш о може бути наслідком “боротьби”
могутньої гліколітичної системи ферментів пухлини з її окисними фермента­
ми за неорганічний фосфат, інші субстрати й кофермент.

Ж
Ча с т и н » друг». Типові патологічні процеси

Антигенні особливості пухлини. За своїм антигенним складом пухлинна

тканина відрізняється від нормальної тканини, від якої вона походить. Так,
у пухлинах можуть бути виявлені антигени, властиві для ембріональних тка­
нин (пухлинно-ембріональні антигени). Г.І. Абелєв показав це на прикладі
гепатоми, в якій він виявив білок а-фетопротеїи. За наявністю цього білка
а крові можна діагностувати пухлину печінки до появи клінічних ц ознак.
У пухлинах аірусного походження з’являються індуковані вірусами антиге­
ни, специфічні для цього вірусу й однакові у різних пухлинах і в різних ін­
дивідів.
Випадкові антигени виникають в індукованих пухлинах унаслідок мута­
цій. Людо під впливом одного оикогеиа в організмі аиникае кілька первин­
них пухлин, то вони можуть виробляти різні випадкові антигени так само, як
і різні комплекси ферментів.
Поява а організмі пухлинних клітин не обов’язково призводить до роз­
витку пухлинного процесу. Клони пухлинних клітин потрапляють під конт­
роль імунокомпетентної тканини і внаслідок імунних реакцій клон з якими-
небудь антигенними відмінностями усувається.
Отже, ріст пухлинної тканини спостерігається внаслідок здатності пух­
линних клітин уникати імунологічного контролю.
Механізми, які дають змогу уникати імунологічного контролю, такі:
І. Прогресія пухлини супроводжується втратою частини антигенів, які е в
нормальній клітині, — так званим антигенним спрощенням, що може спри­
яти аиживанюо пухлинних клітин і досягати такого ступеня, коли повніс­
тю втрачаються ткаиинноспецифічні й індивідуальні антигени. Лишаються
лише видоспецифічні антигени, до яких у кожного організму певного виду
існує толерантність. 2. Поява в пухлинній тканині фетальних антигенів не
зумовлює імунної реакції внаслідок того, що до цих антигенів є імунологічна
толерантність. 3. Маскування антигенів пухлин. Так, клітини хоріонепітеліо-
ми мають нейтральну полісахаридну капсулу. 4. У деяких пухлинах виявлено
антигенні детермінанта, які запобіжно стимулюють Т-супресори, що приз­
водить до гальмування імунної реакції проти пухлини. 5. Канцерогенні фак­
тори можуть спричиняти імунодепресію. 6. Перевантаження імунної систе­
ми та пригнічення імунної відлоаіді пухлинною тканиною після досягнення
певної маси.
Однак, незважаючи на всі механізми уникнення пухлини від імуноло­
гічного нагляду, трансформовані клітини руйнуються в організмі і клінічний
аияв пухлини відбувається значно рідше, ніж трансформація клітин.
Механізми імунного захисту організму від пухлнии. Для боротьби з пух­
линою в організмі е механізми, які поділяють на адаптаційні та неадаптацій-
и і Адаптаційні механізми — це класичні імунні реакції, ш о здійснюють­
ся Т- і В-лімфоцитами проти пухлинних клітин, якщо на цих клітинах є
антигени. Поява нових антигенів пухлини може бути зумовлена кількома
факторами: 1) мутацією під впливом онкогенів; 2) індукцією пухлини аіру-
сами (вірусні антигени); 3) дерепресією генів, що призводить до появи в
пухлинних клітинах незвичайного для вихідної тканини ферменту, тор-
294
 Р о ч д 1 л ХНІ Пук. ><•»

мону або зародкового антигена; 4) зміною антигенів головного комплексу

гістосумісності (М Н С ) внаслідок мутації або порушення регуляції гсшв, В
імунній відповіді можуть брати участь лімфоцити як обмежувані антигена­
ми МНС, так і необмежувані, причому наслідки залежать від кількості та
якості експресованих антигенів М Н С . Я кщ о в процесі оикогеиезу в пух­
линних клітинах змінюються антигени гістосумісності класу I (HLA-A,
HLA-B, HLA-C), такі клітини будуть розпинані і знищені Т-кілерами без
попередньої імунної реакції. Те саме відбуватиметься у разі зміни анти­
генів гістосумісності класу II (H LA -D ). Але в цьому випадку антигени, що
ие належать до М Н С , не будуть розпізнані на пухлинних клітинах, оскіль­
ки Т-хелпери мають антигенне обмеження і розпинаю ть антигени тільки
иа клітинах, у яких однакові з Т-хелперами антигени класу II (HLA-D).
Якщо антигени класу II на пухлинних клітинах та імуноцитах однакові і немає
додаткових антигенних ознак, блокується можливість імунної атаки і вми­
кання механізмів адаптивного імунітету. Антигени гістосумісності класу III
(компоненти комплементу) потрібні для активізації В-кілерів.
До неадаптаційних (щ о здійснюються без участі антитіл) механізмів за­
хисту проти пухлин належать: 1) природні кілери (N K ); 2) фактор некрозу
пухлин (Ф Н П ) лімфоцитів, який руйнує клітини та судини пухлин ід ія якого
посилюється у-інтерфероном; 3) лімфоїдний токсин (ЛТ) лімфоцитів; 4) ци­
тотоксичний фактор природних кілерів (Ц Ф П К ); 5) лізосомні ферменти лей­
коцитів. Крім того, неадаптивні механізми втягуються в адаптивні через Fc~
орагмснти імуноглобулінів і активізацію комплементу.
' Фізико-хімічиі особливості пухлинної тканини. Зміна фізико-хімічних
властивостей пухлинних клітин е здебільшого наслідком біохімічної перебу­
дови пухлинної тканини. Інтенсивний глікОліз призводить до накопичення
молочної кислоти. У разі навантаження вуглеводами pH у пухлинній тканині
може знизитися до 6,4. У пухлині підвищений вміст води, а інколи й де­
яких електролітів, зокрема й солей калію. Вміст кальцію і магнію знижений,
співвідношення К /С а підвищене. За рахунок гідратації та збільшення вміс­
ту йонів водню, а також деяких електролітів електропровідність пухлинної
тканини збільшена. Зменш ена при цьому в’язкість колоїдів. Спостерігається
збільшення негативного заряду клітин пухлини, величина якого наближаєть­
ся до величини заряду лімфоцитів. Припускають, що через схожість зарядів
лімфоцити меншою мірою здатні контролювати пухлинну тканину, ніж нор­
мальну, тому не атакують пухлинних мутантів. Збільшення негативного заря­
ду пухлинних клітин відбувається за рахунок збільшення кількості електро­
негативних радикалів нейрамінової кислоти у зовнішній мембрані клітин.
Ступінь ф ізико-хімічної анаплазії відповідає ступеневі дедиференціюван-
ня та швидкості росту.
Функціональні особливості пухлинної тканини. Функціональна аналгезія
виявляється втратою функцій, які клітини здатні були виконувати до транс­
формації. Наприклад, у гепатомі припиняється синтез жовчних пігментів,
У значно дедиференційованих пухлинах, які швидко ростуть, втрачаються
первинні специфічні функції. Частково диференційовані пухлини, які збе-

295
Ча с т и н а яруг». Типові патологічні процеси

рсгли здатність здійснювати деякі специфічні для первинної тканини про­

цеси, втрачають контроль над ними. Так, у пухлині мозкової речовини над­
ниркових залоз (феохромоцитомі) Спостерігається неконтрольований синтез
адреналіну, у пухлинах статевих органів може частково зберегтися чутливість
до гормональної регуляції. Поряд з дедиференціюванням і зниженням ефек­
тивності контролю у пухлинних клітинах може відбуватися незвичайний для
первинної тканини процес, наприклад синтез глікозаміногліканів або гор­
монів, зокрема глікокортикоїдів пухлиною легень.
Злоякісність пухлини. Здатність пухлинних клітин до безмежного некон-
трольованого розмноження ще не означає неминучості загибелі організму в
разі росту пухлини, оскільки хірургічне видалення пухлинного вузла забезпе­
чує повне вилікування. Однак цьому може перешкоджати злоякісність пух­
лини, для якої є характерними інфільтративний (інвазивний) ріст і здатність
метастазувати.
Для злоякісних пухлин характерним є також більш значна, ніж у доб­
роякісних, тканинна анаплазія і здатність спричинювати загальне глибоке
виснаження організму — кахексію. На злоякісні можуть перероджуватися
доброякісні пухлини.
Інфільтративний ріст і утворення метастазів пов’язані з порушенням
у пухлинній тканині міжклітинних взаємозв’язків. У пухлинах і культурах
пухлинних клітин спостерігається зниження або відсутність контактного
гальмування. Коли в культурі тканини нормальні клітини двох сусідніх ді­
лянок, розмножуючись у напрямку росту, доторкуються одна до одної, ріст
тканини і поділ клітин у цій ділянці припиняються. Пухлинні клітини в
таких випадках продовжують рости, утворюючи багатошарові ділянки. Від­
сутність контактного гальмування дає змогу пояснити здатність злоякісних
пухлин до інфільтративного росту, тобто до проростання у здорову тканину.
В основі контактного гальмування в нормі, очевидно, лежить вплив з боку
мембран на регуляцію поділу клітин. Цей механізм у пухлинних клітинах
втрачається.
Метастазування має такі етапи: відрив пухлинної клітини від сусідніх
клітин; рух у тканини, розплавляння при цьому компонентів сполучної тка­
нини і стінки судини; перенесення з кров’ю або лімфою, прикріплення до
стінки судини в новому місці; індукція росту сполучної тканини і судин в но­
воутворену пухлинну тканину. Серед механізмів і факторів, які зумовлюють
метастазування на різних його етапах, можна виділити основні.
1. Припинення міжклітинних контактів, зміна рецепторів мембрани і
набуття рухливості значною мірою пов’язані зі змінами білків цитоскелета,
зокрема з їх фосфоруванням протеїнкіназами, якими є значна кількість про­
дуктів життєдіяльності онкогенів і фактори росту. Відбувається також зміна
регуляції генів, які кодують білки цитоскелета і рецептори мембран.
2. У клітинах, які трансформуються, відбувається синтез активатора пр<^
фібринолізину — ферменту, що інтенсивно руйнує компоненти основне
речовини сполучної тканини і судинної стінки, а також активує ферменті
296
 Р о ї д І Л ХШ П у х у »

інших біологічно активних систем, зокрема й профібринолізин. У пухлинних

клітинах утворюються колагенази, які руйнують колаген різних типів, у тому'
числі IV, з якого складається базальна мембрана судин. Пухлинні клітини,
що ие мають профібринолізину, виробляють ф актор, ш о залучає моноцитів,
ферменти яких розріджують матрикс і сприяють метастазуванню пухлинних
клітин. Аналогічно пухлинні клітини залучають базофільиих гранулоцитів,
ферменти яких, зокрема серинова протеаза й металпротеїназа, також сприя­
ють розщепленню матриксу, а гепарин посилює дію ангіогеніну і вростання
судин у пухлинну тканину.
3. Існують катепсини як вбудовані в мембрану пухлинних клітин, так і у
вільному стані в міжклітинній рідині пухлинної тканини.
4. Пухлинні клітини мають набір факторів, які активізують у сполучно­
тканинних клітинах синтез колагену, глікопротеїдів та інших компонентів ос­
новної речовини і розмноження цих клітин, вростання в пухлинний вузол.
5. Пухлинні клітини виділяють ангіогенін та інші фактори росту судин,
що забезпечує кровопостачання пухлинної тканини.
6. У мембранах пухлинних клітин, на відміну від нормальних, радикали
нейрамінової кислоти, глікопротеїдів, a - D -глюкопіранозиду і N -auenui-D -
галактозаміну лиш аю ться відкритими. Білок конканавалін А, а також лек-
тини завдяки наявності відкритих радикалів аглютинують пухлинні клітини.
Якщо пухлинні клітини обробити розщ епленим надвоє конканаваліном А,
який блокує відкриті радикали мембран, у тому числі аглютинацію, то вони
деякий час ростуть так само, як нормальні. Все це дає підставу припустити,
що порушення мембран пухлинних клітин і поява в них відкритих радикалів
переш к о к а ю т ь утворенню щ ільних контактів між пухлинними клітинами і
сприяють інфільтративному росту й утворенню метастазів. Однією з причин
розкриття в пухлинах радикалів і поруш ення мембран є збільшення сіал-
трансферази, яка переносить радикали глікопротеїдів.
У разі зміш ування в культурі тканини невеликої кількості пухлинних
клітин з нормальними перші діляться і ростуть, як нормальні. Очевидно,
пухлинні клітини при цьому втрачають здатність посилати сигнали про галь­
мування іншим клітинам, але самі здатні певною мірою сприймати гальмівні
сигнали, які посилають нормальні клітини. У раковому вузлі створюються
умови для переважання пухлинних клітин та їхнього інвазивного росту.

ВПЛИВ П УХЛИНИ НА ОРГАНІЗМ

Залежно від локалізації пухлини та її метастазів можуть виника­

ти різні патологічні процеси в організмі. Так, пухлини органів травлення суп­
роводжуються тяж кими порушеннями травлення і живлення, рак шлунка —
пригніченням секреторної функції цього органа. Внаслідок недостатнього
надходження і засвоєння їжі при цьому розвивається голодування організму.
Крім прямого ураження органів пухлиною та її метастазами, існують інші
ніляхи впливу злоякісних пухлин на організм, наприклад токсичними речо-

297
Ч а с т а я * Друг* Thnoal патологічні процеси

ликами, що зумовлюють порушення обміну речовин, яке нерідко призводить

до глибокого виснаження організму — ракової кахексії.
В організмі в разі пухлинного процесу знижена активність каталазк —
ферменту, який каталізує реакцію розпаду пероксиду водню. Вивчаючи
причини цього явища, Накахара і Фукуока виділили з пухлини людини
фракцію, яка після введення й мишам зумовлювала зниження рівня ка­
гал ази в печінці. Ця речовина отримала назву токсогормону. Згодом був
виділений високоактивний кристалічний поліпептид з молекулярною ма­
сою 4000. Очищений препарат токсогормону зумовлює у хворих на пухлини
зниження вмісту кагал ази в печінці і нирках, а також вмісту заліза в крові,
на який токсогормон впливає у 200—500 разів сильніше, ніж на активність
каталази, розвиток анемії через пригнічення еритроцитопоезу, гіпертрофію
надниркових залоз та інволюцію загруднинної залози, збільшення селезінки
і печінки.
Ь пухлини в організм надходять недоокиснені продукти обміну. У ней­
тралізованому стані вони виводяться через ннрки. У нормі в сечі співвід­
ношення кількості вуглецю й азоту (C/N ) становить 0,7, у разі пухлинного
процесу — 0,9 і більше, що свідчить про збільшене виділення з сечею недо-
окиснених продуктів (дизоксидативна карбонурія).
Частина ферментів пухлини переходить у прилеглі тканини внаслідок
підвищеної проникності клітинних мембран, а також некрозу пухлинної
тканини. При цьому в крові або інших рідинах організму виявляються син­
тезовані пухлиною ферменти, а також інші білкн, в тому числі ембріональ­
н і Так, рівень лужної фосфатази в крові у хворих на остеогенну саркому
зростає у 20—40 разів; підвищення її активності спостерігається також у
процесі росту гепатоми. Збільшення вмісту у крові кислої фосфатази спос­
терігається за пухлини передміхурової залози, а підвищення активності глю-
козофосфатізомерази — у хворих на рак молочної залози. При різних пух­
линах збільшується вміст у крові альдолази, деяких ізоформ лактатдегідроге­
нази, знижується активність холінестерази та рибонуклеази. Слід зазначити,
що зміни ферментів крові не завжди специфічні для того або іншого виду
пухлини.
Особливі зміни в організмі хворих на пухлини спостерігаються тоді, коли
відбувається безконтрольний синтез гормонів або інших біологічно активних
речовин. У разі синдрому Золлінгера—Еллісона в пухлині підшлункової за­
лози відбувається інтенсивний синтез гастрину (гормону слизової оболонки
шлунка, активного стимулятора секреції шлункового соку). Синтез гастрину,
не властивий для підшлункової залози, є наслідком аномальної функції від­
повідного гена, який функціонує безконтрольно, поза зв’язком з природними
механізмами регуляції синтезу шлункового гастрину. Безперервна стимуляція
шлункової секреції пухлинним гормоном призводить до розвитку виразкової
хвороби шлунка. Аналогічно у феохромоцитомі секретується адреналін, що
спричинює розвиток гіпертензивної хвороби.

298
 Р о з д і л XIII Пух

РО Л Ь ОРГАНІЗМ У В ПУХЛИННОМ У П РО Ц ЕСІ

Організм справляє дію на пухлинний процес н а всіх ставах.

На етапах онкогенезу діють: 1) ферменти, які знешкоджують канцерогенні
фактори, що підтверджено виведенням інбредних ліній тварин (одержаних
внаслідок близькоспорідненого схрещування), стійких проти дії певних ои-
когенів; 2) ферменти репарації Д Н К ; 3) спеціальні гени — ропресори клітин»
ного поділу; 4) гени репресорн вірусного геному і синтезу генів, зокрема
інтерферони; 5) муговані клітини, що перевіряються захисними системами
організму, зокрема імунною системою, і в разі появи в цих клітинах анти­
генів відбувається їх знищ ення. За кожною новою мутацією клітини весь
механізм боротьби вмикається знову.
Отже, в більшості випадків онкогенезу організм ліквідує мутацію в клі­
тині або саму мутовану клітину, і пухлина не розвивається. Пухлина розви­
вається в тому випадку, коли всі захисні системи були недостатніми. Однак,
крім захисних механізмів, в організмі можуть бути процеси і стани, які спри­
яють виникненню пухлин.
Відкриті спадкові поруш ення регуляторних генів клітини, зокрема спад­
кова недостатність генів—репресорів клітинного поділу р53 та Rb, яка приз­
водить до розвитку різних пухлин у родинах.
Відомі передракові стани — хвороби, за яких значно з постає частота роз­
витку пухлин, наприклад рак ш ийки матки у хворих на ерозію її слизової
оболонки.
Видові, статеві, тканинні та інш і особливості організму визначають
варіани .метаболізму і дії хімічних онкогенів, а також відмінності імунних
реакцій проти пухли нотворних вірусів і мутантних клонів пухлинних клітин.
Як наслідок, деякі види організмів нечутливі до впливу пухлинотворного
вірусу, в інших цей вірус спричиню є розвиток пухлини. У чоловіків частіше
спостерігається рак шлунка, у жінок — рак статевих органів.
Значний вплив на пухлинний процес має гормональна регуляція. Гормони мо­
жуть виступати я к онкогени та індукувати розвиток пухлини або полегшувати
її перебіг (лив. вище). Пухлини, що ростуть, нерідко виявляють особливу чут­
ливість до гормональної реакції. Так, ріст різних пухлин гальмується під впли­
вом інсуліну, дефіциту соматотропіну, посилюється при гіпофункції щито­
подібної залози, а також внаслідок дії деяких статевих гормонів. Варіабельність
змін у пухлинних клітинах зумовлює різні реакції їх на гілер- або гіпосекреш'ю
гормонів. Тоді як при гіперсекреції інсуліну розвиток багатьох пухлин при­
гнічується, в експерименті спостерігали інсулінозалежну карциному молочної
залози, яка була індукована ДМБА. Без інсуліну ця пухлина рости не може.
Тканина злоякісних пухлин у більшості випадків не іннервусгься. Нер­
вові закінчення розміщуються в стромі — нормальній сполучній ткани ні
Однак і тут Іннервація недостатня.
Оскільки діяльність нервової системи пов’язана з ендокринною регу­
ляцією, порушення її може призвести до змін гормональної регуляції, що
спричинює розвиток пухлин.

299
 Ча с т и н » друга. Типовіпатологічніпротест

У Зв’язку з нагромадженням фактів про участь нервової системи в орга-

ногенезі і трофічний вплив її на тип будови іннервованої ткан и н и , наприклад
м ’язової, можна припустити, ш о в деяких випадках поруш ення ф ункцій нер­
вової системи пов’язане прямо чи опосередковано з процесами онкогенезу і
прогресуванням росту пухлини.
Особливе значення при цьому має дія медіатору симпатичної нервової
системи адреналіну на регуляцію мітотичної активності тканин. Кількість
мітозів у тканині перебуває під контролем репресорних гормонів — кейлонів,
які виробляються в клітинах, що шляться. Чим більше в цій тканині клітин,
які діляться, тим виша концентрація кейлонів, тим сильніше гальмується мі­
тотична активність решти клітин. Припускають, що у такий спосіб в організ­
мі підтримується постійна кількість клітин. Враховуючи роль нервової систе­
ми в регуляші клітинного поділу і, отже, в механізмах онкогенезу, важливо,
що активність кейлонів виявляється в поєднанні з адреналіном. У пухлинній
тканині цей механізм регуляції поділу клітин порушується.
Однак організм має засоби захисту від канцерогенних факторів. Ц е на­
самперед функція органів і систем, які захоплюють, знезаражують і виводять
онкогени, захищають клггнни і макромолекули від дії пероксидів і продуктів
радіолізу, а також імунна система й фагоцитоз. Крім того, є особливі механіз­
ми захисту: система репараггивних ферментів, яка усуває порушення генів ї
відновлює їхню нормальну структуру після мутації (ендонуклеази); клітинні
інгібітори синтезу власних і вірусних нуклеїнових кислот (інтерферон); гени,
які репресують вірусний геном та ін.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ПУХЛИНИ

С.А. Розекберг з колегам и застосовували дл я сти м уляц ії авто ген н и х лім ­

фоцитів лімфокін — трансгенний інтерлейкін-2 (Іл -2 ), си н тезован и й м ікроорганізм ам и,
яким вбудовували людський ген цього хім ф охіну. З видалено! п ухлин и хворого висівали
лімфоцити, які емігрували в ткани ну пухлини, і розм нож ували їх л ід вп л и во м Іл-2. Крім
того, Іл-2 додавали до лімфоцитів крові цих сам их хворих н а ін оп ераб ельн і ф о р м и різ­
них пухлин з метастазами. Під дією Іл-2 л ім ф оцити розм нож ували ся, акти візувал ася їхня
функція. Потім кожному хворому вводили його власні активізован і л ім ф о ц и ти , виділені в
їхньої пухлини і крові ( і , 8— 18,4* 10і* клітин) разом з іл -2. П оєд н ан е введен н я активованих
автогенних лімфоцитів 1 лімф окіну зумовило регресію пухлин , у том у чи сл і м етастазів, у
1 і з 25 хворих. У однієї хзорої н а меланому досягнуто п овн ого ви л ікуван н я, в то м у числі
зникнення метастазів у кістках.
Автори відкрили при цьому нову субпопуляцію лім ф оц и тів, н азван у н и м и лім ф окін-
активованими кіл ерами (ЛАК), вплив н а які за допом огою Іл-2 підвищ ував цитотоксичну
активність щодо пухлин, стійких проти природних кілерів у зви ч ай н и х ум овах. Ефектив­
ність такого лікування підтверджена в різних країнах н а сотнях ін оп ерабельн и х хворих.
Доведено, щ о цей метод з використанням Іл-2 особливо д ієви й п ри м елан ом і та раку
нирок.
Поряд з Іл-2 провадиться ш ироке -випробовування ім унологічних м етодів і їх ком­
бінацій для лікування хворих иа пухлини. Д оведено, щ о в -ін тер ф ер о н ( а - І Ф ) , я к и й по­
силює експресію антигенів М Н С класу І та м ає цитотоксичну дію , здатен забезпечувати

300
 Р о з д і л ХНІ. Пft.» * *

подовжену р ем ісію волосатою ! ІТИ НИОГО л е й к о з у і п л в м у с р ю т ІНШИХ ПУХЛИН. уЬтрферОН

(у-ІФ) збільш ує ви с та в л я н н я н а м ем б р ан ах кл іти н а н ти ген ів М Н С к л ас ів І і U . а л т к ш у е
макрофаги і Т -к іл е р и . Ц е й у -ІФ в и я в и в с я сп р о м о ж н и м гальм увати р о зв и то к пермтонеадь*
них пухлин я є ч н и к ів у р азі й о г о м ісц ев о го в в ед ен н я в чер евн у п орож н и н у. Ф ак то р н е к р о зу
пухлин о ( Ф Н П - а ) акти в ізу є м ак р о ф аг и і л ім ф о ц и т и , с п р и ч и н ю є зл и п а н н я кліти н п у ч и н
і гальмує р іст п ер и т о н е ал ь н и х зл о я к існ и х пухлин .
Інш ий м ето д бу в за ст о с о в а н и й Т . Т ак в о р іаи із сп івав то р ам и п ід ч а с л ей козу. У хво­
рих брали к істк о ви й м о зо к , о т р и м у в ал и п р о т и л е й к о зн и х ю і л я н м он о к л о и ал ью ан тк гід а
(добирали хвори х, ч и ї л е й к о зн і к л іт и н и експ ресувал и а н ти ген В 1), о чш ц ал и з а д о п о м о ­
гою антитіл к істк о ви й м о зо к від л е й к о зн и х кл іти н , оп р о м ін ю в ал и хво р и х випалювад ьн ою
дозою йон ізую чого в и п р о м ін ю в а н н я і в в о д и л и ко ж н о м у й о го вл ас н и й кісткови й м озок.
Результат у 34 х во р и х із 43 с п о стер ігал ася р ем ісія б е з п ідтри м ую чої тер а п ії, я к а тривала
близько 32 м ісяц ів, у с ер е д н ь о м у ■*» і 1 м ісяц ів .
К рім ім у н о л о гічн и х м етодів, з а д о п о м о го ю я к и х уп ер ш е д о сягн у то п о в н е ви л ікуван н я
окремих хворих н а п у х л и н и з п о ш и р е н и м и м етаст азам и , ведуться п ош уки й ін ш и х м етодів
патогенетичного л ік у в а н н я , с п р я м о в а н и х н а б л о к ад у д 2 о н к о ген ів , відн овл ен н я регул яц ії
розмнож ення т р ан с ф о р м о в ан и х к л іт и н і за п о б іг ан н я у тво р ен н ю метастазів.
 Р о з д і л XIV
Голодування

Голодування — це стан, що виникає тоді, коли організм зовсім

не одержує харчових речовин, або одерж ує недост ат ню їх кількіст ь, або не
засвоює їх унаслідок хвороби.
Голодування я к соціальна проблема, а також я к патологічний процес,
що супроводжує деякі хвороби, особливо травної системи, здавна привертає
увагу дослідників. Значний внесок у вивчення голодування був зроблений
В.О. Манасеїним (1869), В. В. Пашутіним (1902) та його учнями. Зібрано ба­
гато фактів, які свідчать про те, щ о при голодуванні насамперед активізують­
ся пристосувальні механізми, відбувається своєрідна ферментативна адапта­
ція організму до відсутності поживних речовин і перехід на ендогенне харчу­
вання. Разом з тим доведено, щ о порушення задоволення потреб організму
в їжі призводить до хвороб харчової недостатності, які виявляються змінами
ферментних констеляцій тканин і розладом обмінних процесів. Водночас
проблема голодування становить великий інтерес у зв’язку з використанням
його я к лікувального фактора.
Нині голодування розглядають я к стан тривалого стресу, пов’язаного з
адаптивною активізацією біосинтезу гормонів надниркових залоз, які справ­
ляють пряму (активізуючу) і непряму (зберігальну) дію на життєво важливі
ферментні системи організму.
Голодування за походженням може бути фізіологічним і патологічним.
Фізіологічне голодування періодично повторюється у деяких видів тварин у
зв’язку з особливими умовами їхнього існування або розвитку. Прикладом
фізіологічного голодування є зимова сплячка деяких ссавців (байбаки, ховра­
хи), риб, плазунів. Найбільш поширене патологічне голодування. Розрізняють
голодування повне, неповне (кількісне недоїдання) і часткове (якісне). Повне
голодування можливе без обмеження води, з обмеженням або зовсім без води
(абсолютне голодування). Неповне голодування розвивається в тому разі, коли в
організм надходять усі поживні речовини, але в недостатній за енергетичною
цінністю кількості Часткове голодування спостерігається при недостатньому
надходженні з їжею одного або кількох харчових компонентів (білки, жири,
вуглеводи, вітаміни) за нормальної енергетичної цінності їжі. Ці дві форми
голодування часто комбінуються.

302
 Р о з д і л XIV. Гойолуїяи^я

ПОВНЕ ГОЛОДУВАННЯ
П р и ч и н и розвиту повного (як і інших видів) голодування
можуть бути зовнішніми і внутрішніми. Зовнішні причини — відсутність їжі.
Голод виникає під час воєн, є постійним супутником безробітних і низько-
оплачуваних людей. Щорічна смертність від голодування у світі перевищує
50 мли чоловік. Найбільшої шкоди голод і недоїдання завдають дітям.
Внутрішні причини — вади розвитку в дітей, хвороби органів травної сис­
теми, інфекційні процеси, анорексія (патологічна відсутність апетиту).
Умови. У розвитку голодування, його тривалості і, отже, тривалості
життя організму істотне значення мають зовнішні і внутрішні умови. Три­
валість життя при голодуванні зменшують ті зовнішні умови, які збільшують
втрату тепла, підвищуючи енергетичні втрати організму на підтримання тем­
ператури тіла (низька температура навколишнього середовища, високі воло­
гість і швидкість руху повітря, активні рухи). Із внутрішніх умов на тривалість
життя під час голодування впливають стать, вік, загальний стан організму,
ішіькість і якість жирових і білкових резервів, а також інтенсивність обміну
речовин.
Т ривалість. Установка основного обміну, як відомо, певною мірою за­
лежить від питомої поверхні, тобто від співвідношення між поверхнею тіла і
його масою. Чим більша питома поверхня, тим значніші витрати енергії і, от­
же, напруженіші обмінні процеси у тканинах для забезпечення гомойотермії.
Цей закон поверхні пояснює, чому тривалість голодування і життя у дріб­
них тварин менша, ніж у великих. Щоправда, цей закон потребує істотних
поправок у зв’язку зі специфікою зовнішнього покриву, масою тіла у різних
тварин, характером поведінки (дикі і.свійські тварини). Так, дрібні птахи при
голодуванні живуть лише 1—2 дні, а кондор — де 40 днів, миші — 2—4 дні,
щури — 6—9 днів, собаки — 40—60, коні — до 80 днів. Граничним терміном
повного голодування для людини вважається 65—70 днів.
Невеликі розміри тіла і менш досконала регуляція обміну й теплообміну
пояснюють швидку загибель новонароджених під час голодування. Так, три­
денне щеня може голодувати лише 3 дні і загинути від втрати 17—20% маси
тіла, а дорослий собака — 40—60 днів до втрати близько 50 % маси тіла. Віко­
ве зниження рівня основного обміну визначає більшу тривалість голодування
у старих людей і тварин. Крім усіх цих факторів, тривалість голодування виз­
начається також індивідуальними особливостями, пов’язаними з характером
нервово-гуморальної регуляції та реактивністю організму індивіда.
П еріоди. За клінічними виявами повне голодування можна поділити на
чотири періоди: байдужості; збудження, яке наростає у міру посилення від­
чуття голоду; пригнічення (найдовший); паралічів і загибелі тварини.
Більш глибоке уявлення про особливості різних періодів голодування дає
патофізіологічна характеристика, яка враховує стан обміну речовин і енергії.
На основі цієї характеристики голодування можна поділити на три періоди:
неекономного витрачання енергії; максимального пристосування; тканинно­
го розпаду, інтоксикації та загибелі (термінальний період).
303
 Ч а с т и н » друг ». Типоні цитологічні процеси

Тривалість кожного періоду різна залежно від виду тварини. У людини

перший період триває 2—4 дні, другий фактично визначає термін голодуван­
ня і може тривати 40—50 днів, третій — 3—5 днів.
О с н о в н і в и я в и . Одним з ранніх виявів голодування є відчуття голоду
у зв’язку зі збудженням травного центру. Це зумовлено зниженням рівня
глюкози та амінокислот у крові, відсутністю нервових імпульсів від шлунка,
зниженням секреції інсуліну та дуоденального холецистокініну, який сти­
мулює центр ситості. М ає значення активізація секреції нейропептиду Y,
мотиліну, які стимулюють травний центр. У подальшому відчуття голоду під­
тримується зниженням продукції адипоцитами кахексину та лептину (див.
“Ожиріння”).
Відчуття голоду у випадку повного голодування може зникнути через
кілька днів після початку голодування, причому пригнічення травного цен­
тру надалі може бути настільки глибоким, щ о для його збудження потрібні
спеціальні заходи. В разі неповного голодування збудж ення травного цент­
ру весь час підтримується і відчуття голоду періодично відновлюється.
Голодування супроводжується зниж енням м аси т іла. У перший період
маса тіла знижується значно за рахунок неекономного витрачання енергії
і виділення екскрементів. У другий період темп зниження маси тіла змен­
шується і становить щодня 0,5—1 %. У третій період зниження маси знову
посилюється.
Різні органи втрачають масу неоднаково (мал. 36). Найінтенсивніше
втрачає масу жирова тканина (97 %), а найменш е — серце (3,6 %) та нер­
вова тканина (3,9 %). Щ е Л.О. Тарасевич (1898) звернув увагу на разючу
стійкість головного мозку проти голодування. П ізніш е І.П. Разенков (1949) і
Л.С. Галєєва (1952) довели, що в молодих тварин, незважаючи на зниження
маси всіх органів, головний мозок продовжував рости. Дуже мала втрата ма­
си мозку і серця при голодуванні свідчить про те, що в організмі, який голо­
дує, продовжує здійснюватися складна регуляція проміжного обміну речовин
і процесів між органами, яка
Жирові депо 97 % забезпечує насамперед пластич­
Селезінка 60 % ним т а енергетичним матеріа­
Печінка 53,7 %
Яєчки 40 % лом життєво важливі органи,
М’язи 30,7 % щ о постійно працюють.
Кров 26 % І.П . Разенков (1949), вив­
Нирки 25,9 % чаючи стан шлункового соку у
Шкіра 20,6 %
Кишки 18 % собак, які голодували, звернув
Легені 17,7 % увагу на те, що на 6—8-й день
Підшлункова залоза 17 % голодування в шлунковому со­
Кістки 13,9% ку збільшується кількість азо­
Нервова тканина 3,9 % тистих речовин — альбумінів
Серце 3,6 %
0 20 40 60 80 100% і глобулінів. Було з ’ясовано,
щ о білки після розщеплення
Мал. 36. Ступінь втрати маси окремими орга­ всмоктуються в кров і викорис­
нами! тканинами в разі повного голодування товуються на побудову життєво

304
 Р о з д і л ХГУ. Го-киумита

важливих органів. Цей процес є наслідком уведення в дію пристосувальних

механізмів, які забезпечують повторне використання білків для синтетичних
процесів.
Під час голодування спостерігаються й інші процеси, які характеризують
адаптацію організму до незвичайних умов існування і свідчать про перехід
на ендогенне харчування. Так, у ранні терміни голодування активуються глі-
колітичні й ліполітичні ферменти, потім посилюється активність ферментів
переамінування. До кінця голодування підвищується активність лізосомнкх
гідролаз, що свідчить про порушення цілості ліпопротеїдної мембрани цих
органоїдів.
Зміна ферментної активності в органах під час голодування може бу­
ти пов’язана зі зміною ізоферментних спектрів. Такі дані є про ппокозо-
6-фосфатдегідрогеназу (Г-6-ФДГ), фосфоглюконатдегідрогеназу (ФГД), які
посідають ключове місце в иентозофосфатному циклі. Під час голодування
знижується я к загальна активність цих ферментів, так і активність їх окре­
мих ізоферментів. Причини зниження активності ізоферментів, очевидно,
пов’язані зі зміною механізмів генетичної регуляції їхнього синтезу.
Про зміни під час голодування в генетичному апараті клітини, який
контролює процеси білкового синтезу, свідчить порушення первинної струк­
тури ферментів.
Особливості білкового синтезу під час голодування частково можна по­
яснити змінами, яких зазнає в цих умовах транспортна РНК (тРНК), ак-
цепторна здатність якої порівняно з такими амінокислотами, як тирозин,
лейцин, метіонін, гліцин, знижується.
О б м ін р е ч о в и н . У загальних рисах перш ий період голодування ха­
рактеризується посиленим витрачанням вуглеводів, у зв’язку з чим дихальний
коефіцієнт підвищується, наближаючись до 1. Рівень глюкози в крові зни­
жується (нижче 3 ммоль/л), що призводить до зменшення секреції інсуліну,
посилення активності а-ецдокриноцитів підшлункових острівців і виділення
глюкагону. Стимулюється глікокортикоїдна функція кіркової речовини над­
ниркових залоз, що зумовлює посилення катаболізму білків і гліконеогенезу.
Запаси глікогену в печінці швидко зменшуються, однак не зникають пов­
ністю за рахунок посилення процесів гліконеогенезу. Внаслідок пригнічення
секреції інсуліну в печінці ослаблюється ефективність циклу Кребса, зни­
жується рівень окисного фосфорилювання, що позначається на енергетич­
ному обміні клітин. Конкурентне гальмування глікокортикощами швидкості
гексокіназної реакції знижує засвоєння глюкози клітинами печінки.
На початку першого періоду голодування основний обмін може бути де­
що підвищеним, до кінця, у міру переходу на економне втрачання енергії,
знижується на 10—20 % і лишається на цьому рівні і в другий період, дещо
збільшуючися лише в третій. Зниження основного обміну під час голодування
відображує глибоку перебудову обмінних процесів, спрямовану на економне
витрачання енергетичних ресурсів. Певну роль при цьому відіграє пригнічен­
ня функції щитоподібної залози.
305
Ч а с т и н а д р у г а . Типові патологічні процеси

Показово, що паралельно зниженню маси тіла і печінки знижується

вміст мітохондріального білка. Однак пояснюється це не лише зменшенням
кількості мітохондрій. Під час голодування системи окиснення й акумулюван­
ня енергії можуть перебудовуватися на економніше витрачання енергетичних
ресурсів з підвищенням ефективності їхнього використання.
Виділення азоту із сечею зменшується вже на 2—3-й день голодування (з
12—14 г д о 10 г за добу). Потім на 5—6-й день, колгі запаси вуглеводів вичер­
пуються і відбувається перехід обміну на жири, спостерігається короткочасне
підвищення виділення азоту з сечею, після Чого воно знижується до 7—4 г,
відображуючи економне витрачання білків. Знижується інтенсивність деза­
мінування і пере амінування амінокислот у печінці, біосинтез амінокислот з
а-кетокислот та аміаку. Однак усі ці процеси не можуть збалансувати розпад
білків — розвивається негативний азотистий баланс.
У д р у ги й , найдовший, п е р іо д голодування дихальний коефіцієнт зни­
жується до 0,7, що відображує переважне окиснення жирів. Майже 80 % енер­
гії організм одержує за рахунок окиснення жирів, 3 % — окиснення глюкози
і 13 % — білків.
Увесь запас глікогену покриває енергетичні потреби організму протягом
не більше 6 год голодування. Потім спостерігається активізація обміну в жи­
ровій тканині. Внаслідок низького рівня інсуліну знижується доставка глю­
кози в ліпоцитм і виникає нестача гліцерину для синтезу тригліцеридів. Тим
часом переважання дії глюкагону і катехоламінів активізує аденілатциклазну
систему й посилю є ліполіз. Вільні ж ирові ки слоти надходять у кров (лі-
пемія) та інші органи.
У тканинах, у яких транспорт глюкози крізь клітинні мембрани залежить
від інсуліну (міокард, скелетні м’язи, жирова тканина), зм енш ується вміст
глюкози. У печінці та м ’язах підвищ ується рівень вільних жирових кислот
і стимулюється їхній транспорт крізь мітохондріальні мембрани до ділянок
окиснення. Ліпогенез і синтез жирових кислот у печінці загальмований, од­
нак через дефіцит білків і недостатнє утворення ліпопротеїдів затримуються
тригліцериди у печінці і розвивається жирова інфільтрація.
У разі вичерпання запасів глікогену починається продукція кетонових
тіл унаслідок зменшення надходження ацетил- КоА з гліколітичного шляху і
зниження рівня малоніл-КоА, який пригнічує транспорт ліпідів у мітохон-
дріях. Протягом 12—24 год голодування інтенсифікація процесів р-окис-
нення виражається в наростанні концентрації кетонових тіл у крові від 0,2 до
0,3 ммоль. Ці зміни спостерігаються, незважаючи на збільшення потреби пе­
риферичних тканин у додатковому джерелі енергії. П ри голодуванні про­
тягом 48—72 год рівень кетонових тіл сягає 3 ммоль. Оскільки посилення ке-
тогенезу може призвести до кетоацидозу, вмикаються регуляторні механізми,
які гальмують продукцію кетонових тіл.
Підвищення рівня кетонових тіл у крові за принципом зворотного
зв’язку має антиліполітичний вплив на жирову тканину.
Катаболізм ендогенних енергетичних запасів спрямований на забезпе­
чення основного обміну, функцій життєво важливих органів, особливо го-

306
 Р о з д і л XIV. Го.Ю,)?в4 и«

ловного мозку, який споживає 1600—1800 кДж за добу, шо забезпечується

розпадом 100—150 г глюкози. Під час голодування утилізація глюкози mov
ком може знизитися до 1/4 норми, 40 % потреби в субстратах покриваєть­
ся за рахунок метаболітів жирових кислот. У повних людей на 3-му тижні
голодування p-оксибутират і ацетон забезпечують більше половини енерге­
тичних затрат мозку.
У нирках інтенсивно відбувається гліконеогенез. Щодня утворюється
майже 80 г глюкози, причому половина — за рахунок амінокислот (білковий
катаболізм) і гліцерину (катаболізм жирів). Аміак, який вивільняється підчас
дезамінування, витрачається на зв’язування кетонових тіл, що утворюються
внаслідок недоокиснення жирів і білків. Унаслідок цього посилюється виді­
лення амонійних солей із сечею, розвивається негазовий ацидоз.
Основний обмін у цей період, як уже зазначалося, знижений, азотистий
баланс негативний. Тим часом зберігається можливість синтезу життєво важ­
ливих білкових структур за рахунок розпаду інших білків. Відбувається гли­
бока перебудова обмінних процесів, спрямована на раціональне використан­
ня резервних речовин, обмеження потреби тих органів, які мають менше
значення для збереження життя.
Т р е т ій , термінальний, пер іо д голодування має характер різкого поси­
лення розпаду білків життєво важливих органів, які витрачаються як енерге­
тичний матеріал. Дихальний коефіцієнт становить 0,8. Зростає виведення із
сечею азоту, сірки, калію, фосфору, співвідношення азоту, калію і фосфору
в сечі таке саме, я к і в цитоплазмі м’язових волокон. Це свідчить про розпад
не лише білків, що легко мобілізуються, а й стабільних білків м’язової ткани­
ни. Виникають деструктивні зміни в мітохондріях. У зв’язку з накопиченням
хлоридів і підвищенням тканииної-осмотичної концентрації відбувається за­
тримання води. Порушення трофіки тканин і зниження загальної резистен­
тності виявляються іноді я к пролежні і ділянки некрозу на шкірі і слизовій
оболонці, кератит.
Безпосередньою причиною порушення обміну під час голодування є роз­
лад ферментних систем, що пов’язано зі складністю відновлення білків-фер­
менті в, які руйнуються в процесі голодування. Причому швидкість розпаду
і відновлення різних ферментних систем неоднакова і зміна їхніх функцій
відбувається нерівномірно. Наприклад» активність катепсинів майже не змі­
нюється, а окисних ферментів — порушується вже в перший період. Виникає
дискоординація у процесах обміну, які суворо узгоджені в нормі. Можливе
накопичення проміжних продуктів токсичної дії.
С тан органів і систем. Теплопродукція підтримується протягом усього
голодування на мінімальному рівні і ослаблюється наприкінці третього пе­
ріоду. Тепловіддача дешо зменшується. Температура тіла змінюється, лиша­
ючись на нижній межі норми, і лише наприкінці знижується до 30—28 *С,
що було встановлено в досліді В.В. Пашугіна.
Інші функції організму протягом першого і другого періодів голодуван­
ня також зберігаються у межах, близьких до фізіологічних. З боку нерво-
307
Ч а с т и н а д р у г а . Типові патологічні процеси

ьої системи у перший період спостерігається збудження, особливо травного

центру. Згодом розвивається його пригнічення, рефлекси ослаблюються,
деякі умовні рефлекси зникають. Під час голодування легше розвиваєть­
ся шок. Розумова діяльність зберігається, однак інколи можливий розвиток
психозу.
На початку голодування підвищується функція щитоподібної залози,
гіпофіза, збільшується секреція кортикотропіну й тиротропіну, що в свою
чергу стимулює надниркові залози. У другий період голодування функція
більшості ендокринних залоз пригнічується. .О сновним фактором у цьому
процесі є зниження нейросекреції в ядрах гіпоталамуса. У п ’ять разів зни­
жується секреція соматоліберину, що на 40—50 % зменшує рівень у крові
соматотропіну. Такі самі зміни виникають з боку фолітропіну й фоліберину
гіпофіза.
У системі кровообігу і дихання особливих порушень не спостерігається.
Функція травної системи пригнічується. Хоча за оптимальних умов основ­
ні життєві функції голодуючих не відхиляються від норми, недостатність
регуляції їх, яка проіресивно наростає, обмежує адаптаційні можливості
організму, що добре виявляється за допомогою різних навантажень. Пато-
морфологічні зміни в тканинах і органах осіб, що загинули від голодуван­
ня, невеликі і зазвичай зводяться до атрофії (переважно в паренхіматозних
органах).
Відгодовування навіть на початку останнього періоду голодування пов­
ністю відновлює функції організму. Це свідчить про те, що повне голоду­
вання не призводить до необоротних змін. П роцес відновлення відбуваєть­
ся дуже швидко. Втрата 40—50 % маси тіла за м ісяць відновлюється за
два тижні. Виникає апетит, прискорюю ться окисні процеси, стимулюється
процес асиміляції, встановлюється позитивний азотистий баланс. Однак,
враховуючи стан травної системи у випадку голодування (слабка перис­
тальтика і низька секреторна активність), відгодовування слід проводити
обережно.
У разі повторного голодування пристосувальні механізми, спрямовані на
економне витрачання енергії, реалізуються швидше, і перший період скоро­
чується до мінімуму. Однак багаторазове голодування поступово виснажує
відновлювальні можливості організму, і настає момент, коли відгодовуван­
ня неефективне і тварина гине навіть за наявності жирових відкладень під
шкірою і в сальнику.
Перебіг повного голодування без води такий самий, як і під час голоду­
вання з водою, однак тяжчий і не такий тривалий (3—6 днів). Якщо вода
не вводиться ззовні, організм черпає її з тканин — це оксидаційна вода.
Найбільша кількість води вивільняється з жирових відкладень: 100 г під час
окиснення віддають 112 г води, а білки й вуглеводи — приблизно вдвічі
менше. При цьому утворюється багато продуктів обміну, для виведення яких
потрібно ще більше води — створюється хибне коло, яке прискорює заги­
бель тварини.

308
 Р о з д і л ХГУ. Тояолунл ля

НЕПОВНЕ ГОЛОДУВАННЯ
г

Н еповне голодування (недоїдання) спостерігається частіше,

ніж повне. Чимало патологічних станів, особливо пов’язаних з порушенням
функцій органів травлення, супроводжуються голодуванням того чи іншо­
го ступеня. Соціальні біди, такі як війна, безробіття, також призводять до
недоїдання.
Неповне голодування виникає тоді, коли організм хронічно недоодер­
жує з їжею належної для енергетичних затрат кількості енергії. Наприклад,
замість 10 467—10 454 кДж (2500—3500 ккал) він має лише 8374—6280 хДж
(2000—1500 ккал) і менше. Оскільки таке голодування тривале, розвива­
ються пристосувальні механізми. Так, основний обмін знижується сут­
тєвіше, ніж під час повного голодування (на 30—35 % замість 10—20 %).
Організм надзвичайно економно витрачає енергетичні ресурси. Повільно
знижується маса тіла, що інколи маскується затриманням води. Тим часом
у тканинах розвиваються дегенеративні процеси, виникають тяжчі зміни,
ніж під час повного голодування, оскільки воно триває довше. Тварини
гинуть після втрати близько 40 % маси тіла. Внаслідок зменшення вмісту
білків у крові знижується онкотичний тиск, що може призвести до розвит­
ку набряків.
Дихальний коефіцієнт зменшується незначно. Нерідко виникає анемія. З
боку системи кровообігу спостерігається брадикардія, зниження артеріаль­
ного тиску. Ослаблюється дихання. Пригнічується статевий інстинкт.

ЧАСТКОВЕ ГОЛОДУВАННЯ

У разі нестачі в їжі вуглеводів основні порушення пов’язані

з посиленням кетогенезу в печінці, куди транспортуються жири внаслідок
збіднення її на глікоген. Недостатнє надходження жирів в енергетичному від­
ношенні можна відновити вуглеводами і білками. Однак для забезпечення
пластичних процесів треба вводити хоча б мінімальну кількість жирів (5—6 г),
які містять незамінні жирові кислоти — арахідонову, лінолеву й ліноленову.
Варто також враховувати, що з жирами надходять жиророзчинні вітаміни, і
тому жирове голодування невід’ємне від вітамінного.
Білкове голодування настає у тих випадках, коли кількість білків, які
надходять з їжею, не забезпечує в організмі азотистої рівноваги, необхідний
рівень пластичних процесів. Потреба в білках нестала і залежить від фізіоло­
гічного стану організму, а також від якості білків, що вводяться.
Якщо в складі їжі немає навіть однієї з незамінних амінокислот (аргініну,
гістидину, лейцину, ізолейцину, лізину, триптофану, трсоніну, фенілаланіну,
метіоніну, валіну), азотистий баланс стає негативним.
Тривале недоїдання з переважною нестачею в складі їжі білків призво­
дить до білково-енергетичної недостатності.

309
Ч а с т и н а друг ». Типові патологічні процеси

Існує зв’язок між споживанням енергії та азотистим балансом. Зниження

споживання енергії збільшує втрати азоту та затримує фізичний розвиток.
Клінічні та патофізіологічні вияви білково-енергетичної недостатності у
дорослих і дітей в блокадному Ленінграді дістали назву аліментарної дистро­
фії. Хвороба починалася в разі зниження енергетичної цінності їжі на 50 %.
Нестача повноцінного білка, холод, фізичне і нервове перенапруження —
ось основні етіологічні фактори аліментарної дистрофії.
У тропічних і напівтропічних країнах Африки, Азії, Центральної та Пів­
денної Америки цей патологічний процес дістав назву аліментарного маразму
і квашіоркору. В умовах цих країн хронічна білково-енергетична недостат­
ність поглиблюється впливом несприятливих природних факторів (сильна
інсоляція, високі температура і вологість повітря), важкої фізичної праці,
інфекційних хвороб, особливо тих, що уражують органи травлення.
У розвитку аліментарного маразму є тривалий період “збалансованого го­
лодування”, коли гомеостаз підтримується за рахунок зменш ення енергетич­
них затрат і зниження основного обміну на 15—20 і навіть ЗО %. Однак унас­
лідок того, що затрати енергії під час виконання фізичної роботи не можуть
компенсуватись енергетичною цінністю їжі, витрачаються власні запаси енер­
гії організму. Знижується рівень глюкози, холестерину та нейтрального жиру в
крові. Гіпопротеїнемія призводить до розвитку набряків. Розвиваються асцит,
анемія, брадикардія, гіпотензія, порушується секреторна і моторна діяльність
травного каналу. Поступово розвивається дистрофія органів і тканин.
Порушення синтезу гормонів виявляється в різних ендокринопатіях,
симптомах мікседеми, гіпофізної кахексії, гіпогонадизму. З боку нервової
системи при аліментарному маразмі можуть спостерігатись явищ а паркін­
сонізму, зниження пам’яті, зміни психічного стану, особистості.
Ослаблюється стійкість організму проти інфекційних хвороб.
Аліментарний маразм у дітей, у яких з віком зростає потреба в білках,
розвивається швидше, ніж у дорослих, і нерідко є безпосередньою причиною
загибелі. Діти відстають у зрості та психічному розвитку, в них розвиваються
депігментація волосся, шкіри, м ’язове виснаження, гепатомегалія, набряки.
Обтяжує розвиток захворювання гіповітаміноз A, D, В.
Найбільш згубно впливає ця форма голодування на розвиток нервової
системи у дітей віком від 6 місяців до 3 років, коли інтенсивно ростуть нер­
вові клітини, відбувається мієлінізація і гліогенез, встановлюються нервові
зв’язки.
Білкова недостатність у дітей у разі достатньої енергетичної цінності їжі
призводить до розвитку квашіоркору (“червоний хлопчик”). Приводом для
такої назви стало порушення процесу ороговіння та інтенсивне злущуван­
ня епідермісу. У дітей нерідко розвивається жирова інфільтрація печінки.
Підшлункова залоза потерпає від гіалінозу й фіброзу, внаслідок чого змен­
шується утворення травних ферментів, інколи розвивається цукровий діабет.
Дистрофічні зміни поширюються на нирки, серце. Врятувати дитину можне
лише раціональним харчуванням.
310
 Р о з д і л XIV. Г<їло »иа*иж

Мінеральне голодування в чистій формі можна спостерігати лише в екс­

периментальних умовах. При недостатньому надходженні в органам натрію
хлориду тварини втрачають апетит, у иих спостерігається розлад секреторних
процесів, порушується синтез білків, функції печінки, травного каналу, ни­
рок, знижується осмотичний тиск крові, артеріальний тиск, підвищується
надходження води в клітини, порушується діяльність серця, розвивається
слабкість м ’язів.
У разі недостатнього надходження в організм калію ослаблюється збуд­
ливість нервових і м’язових клітин, падає тонус судин, розвивається анемія.
Зниження вмісту кальцію в їжі може призвести до тетанії, заліза — до розвит­
ку гіпохромної анемії, тканинної гіпоксії, кобальту — сповільнення дозріван­
ня нормобластів і виходу зрілих еритроцитів у периферичну кров, фтору —
порушення кісткоутворення і розвитку карієсу, йоду — до розвитку ендеміч­
ного зоба й гіпотиреозу.
Водне голодування спричинює найтяжчі зміни в організмі. Вже через 1—
2 дні тварина перестає поїдати корм і переходить на абсолютне голодуван­
ня. В організмі активізуються катаболічні процеси, накопичуються продукти
розпаду, розвивається інтоксикація. Тварини гинуть значно швидше, ніж під
час повного голодування.
Однією з форм якісного голодування є нестача вітамінів (авітаміноз, гі­
повітаміноз), яка може бути екзогенною (через відсутність або низький вміст
вітамінів у їжі) або ендогенною.
Екзогенна нестача вітамінів може виникати у зв’язку із сезонними змі­
нами вмісту вітамінів у їжі, неправильним зберіганням і обробкою харчових
продуктів.
Нестача вітамінів може виникати внаслідок підвищення потреби в иих за
незмінного вмісту їх у їжі. Так, у холодну пору року організм може відчувати
нестачу тіаміну. В умовах Півночі швидше розвивається нестача ретинолу,
кальциферолу і вітамінів групи В. Інтенсивна фізична робота посилює пот­
ребу у вітамінах цієї групи. В разі великого потовиділення (в гарячих це­
хах) втрачаються водорозчинні вітаміни. Потреба у вітамінах підвищується у
зв’язку з вагітністю та лактацією.
Ендогенна нестача вітамінів виникає, наприклад, у разі порушення всмок­
тування вітамінів у травному каналі. Це може бути пов’язано з дефіцитом
кишкової ліпази або жовчі, з порушенням активного транспортування віта­
мінів крізь кишкову стінку. Вітамінне голодування виникає в органах-міше-
иях у разі порушення перетворення вітаміну на активну форму, кофермент.
Певну роль при цьому відіграє і порушення синтезу апоферментів. Нестача
вітамінів може розвиватися також під час пухлинного росту, лейкозу. До
таких самих наслідків призводить надходження з їжею антагоністів вітамінів
(антивітамінів), наприклад антагоніста біотину (вітаміну Н) — авідину (глю­
копротеїд, який міститься в сирому яєчному білку).
Виникнення вітамінної нестачі за одного й того ж ступеня забезпеченос­
ті організму вітамінами залежить від синергізму й антагонізму в дії деяких

311
Ч »с т it к t д р у г а . ТипоМ патологічні процеси

вітамінів. Так, синергізм існує між аскорбіновою кислотою і тіаміном. Анта­

гоністами є токоферол 1 пірилоксин.
Вияви різних видів вітамінної нестачі мають спільні ознаки. Деякі во­
дорозчинні вітаміни є компонентами різних коферментів, тому деціцит ві­
тамінів супроводжується різними поруш еннями обміну речовин. Характерні
зниження маси тіла, імунологічної реактивності, м ’язова слабкість, затри­
мання фізичного розвитку. Нерідко при цьому спостерігається ураження нер­
вової (гіповітамінози В,, В^, В,,, РР), ендокринної (гіповітамінози Bj, В,, Е)
систем, травного каналу (дефіцит вітамінів В,, РР). Разом з тим переважна
нестача будь-якого вітаміну супроводжується специфічними для цього віта­
міну порушеннями.

Х ВО РО БИ НЕДОСТАТНОСТІ ХАРЧУВАННЯ

Хвороба недостатності харчування — це пат ологічний стан

з певними ознаками, що виникли внаслідок недост ачі в раціоні якого-небудь
важ ливого компонента (б іт ів, віт ам інів, м інеральних солей), яком у можна
запобігти чи яке мож на ліквідуват и вж иванням цього компонент а (ВООЗ,
1974). Д о цих хвороб належать: бері-бері, пелагра, рахіт, цинга. Останнім
часом вони спостерігаються рідко, найпош иреніш им и є білково-енергетич­
н а недостатність, ендемічний зоб та аліментарні анемії.
Бері-бері Етіологія хвороби пов’язан а з дефіцитом тіаміну (вітаміну
В,). Спостерігається серед населення, я к е спож иває полірований рис або
пш еничну муку дрібного помолу. П атогенез залежить від неможливості
утворювати коферменти, потрібні для окисню вального декарбоксилюван-
ня піровиноградної та а-кетоглутарової кислот. Н акопичення у мозку та
крові молочної та піровиноградної кислот зумовлює ацидоз. Порушується
цикл Кребса та пекгозофосф атний цикл (ослаблюється активність транске-
толази). Гальмується утворення АТФ, ліпідів, білків, нуклеїнових кислот і
ацетилхоліну. Спостерігається негативний азотистий баланс. Гальмування
синтезу стероїдів може спричинити ендокринні поруш ення. О днак найбіль­
ше потерпає нервова система. Д истрофічні зм іни нервових волокон, мієлі­
нових оболонок і задніх стовпів спинного мозку призводять до поліневриту
з виявами паралічу або контрактури кінцівок (суха ф орм а хвороби). З боку
серцево-судинної системи можливі аритмії, явищ а недостатності серця з
розвитком набряків (волога форма). Виникаю ть крововиливи в головний
мозок (ділянки зорового горба, мозочка та д н а IV шлуночка) з розвитком
енцефалопатії.
Пелагра. Етіологія — дефіцит нікотинової кислоти (вітаміну РР). Хвороба
виникає внаслідок споживання харчових продуктів (кукурудзи, полірованого
рису, сорго) з низьким вмістом триптофану, з яко го утворюється нікотинова
кислота.
Ендогенним фактором може бути дефіцит фосфопіридоксапю, потріб­
ного. для обміну триптофану і синтезу нікотинової кислоти. Недостатність
312
 t о %д і л ХГУ. Готолум^»

нікотинової кислоти гальмує утворення АТФ. Порушення окисного фосфо-

рилювання призволить до трофічних змін в організмі Виникає дерматит,
функціональні зміни з боку нервової системі (деменція), ураження слизової
оболонки травного каналу з розвитком проносу (діарея).
Рахіт. Причина розвитку рахіту — екзогенно чи ендогенно зумовле­
на недостатність в організмі ергокальциферолу (вітаміну D2). Зовнішніми
етіологічними факторами є обмеження вітаміну в їжі та недостатність уль­
трафіолетового випромінювання, внутрішніми — порушення утворення ен­
догенних форм вітаміну в печінці та нирках на тлі патологічних процесів
у них.
Патогенез рахіту пов’язаний з порушенням всмоктування кальцію і фос­
фору в тонкій кишці та канальцях нирок. Гіпокальціємія стимулює функцію
пртцитоподібних залоз і виділення паратгормону, що активізує остеобласти
та процеси резорбції в кістках. Унаслідок виходу кальцію і фосфору з кісток
виникає гіперкальціємія та гіпофосфатемія (параттормон стимулює виведен­
ня фосфору через нирки). Порушується мінералізація кісток, виникають змі­
ни у скелеті, трубчастих кістках, кістках черепа, деформується грудна кліпса,
ребра, запізнюється заростання тім’ячок.
Цинга. Причиною виникнення цинги є обмеження надходження аскорбі­
нової кислоти з їжею. В основі патогенезу лежить порушення окисно-віднов­
них реакцій, в яких бере участь аскорбінова кислота. При цьому зменшуєть­
ся утворення Д Н К , оксипроліну, сповільнюється синтез колагену в цілому,
внаслідок чого судини втрачають еластичність, цілісність, спостерігаються
крововиливи, сповільнюється загоєння ран, порушується вуглеводний обмін.
Виникає гіпофункція надниркових залоз, слабкість, біль у м’язах, знижуєть­
ся реактивність, особливо до інфекційних хвороб.
Гіповітаміноз А призводить до порушення фоторецепцц, росту, репро­
дукції, клітинної проліферації та імунітету. Спостерігається рогове перерод­
ження епітелію шкіри, слизових оболонок, кон’юнктиви. Наслідком цього
є ксерофтальмія та кератомаляція. Порушується ресинтез світлочутливого
пігменту сітківки (зорового пурпуру), складником якого є ретинол. Виникає
гемералопія — зниження пристосування зору до темряви.
Білково-енергетична недостатність — комплекс патологічних станів, спри­
чинених одночасним дефіцитом білків та енергії, зазвичай пов’язаних з ін­
фекцією (ВООЗ) (див. с. 309).
Ендемічний зоб — наслідок недостачі йоду в грунті та воді (див. “Патоло­
гічна фізіологія ендокринної системи”).
Аліментарні анемії — стани, за яких вміст гемоглобіну в крові нижчий за
норму внаслідок недостачі однієї або кількох речовин, у тому числі биків, за­
ліза, фолієвої кислота, ціанокобаламіну (вітаміну В12), аскорбіновій кислот,
токоферолів, рибофлавіну, пірндоксину (див. “Анемія”).

313
Ч а с т и м » д р у г а . Типові патологічні процеси

ЛІКУ ВА Л ЬН Е ГОЛОДУВАННЯ

Тепер голодування застосовують я к неспецифічний метод лі­

кування з приводу певних хвороб, зокрема й алергічних, серцево-судинних,
шлунково-кишкових, шкірних, психічних, а також ожиріння, хвороб суглобів.
Патофізіологічне обгрунтування потреби в застосуванні повного голо­
дування різної тривалості (від 1—7 д о 15—35 днів) виходить із загально­
прийнятих уявлень про те, щ о голодування поряд з власне патологічними
змінами в організмі зумовлює і захисно-пристосувальні зміни.
Дозоване голодування, посилюючи процеси дисиміляції, сприяє вивіль­
ненню з організму надмірного жиру, виведенню солей, продуктів обміну (так
званих шлаків). У разі дотримання ендогенного харчування організм вит­
рачає власні ж и ри, вуглеводи і білки. Посилюються відновні процеси, що
сприяє оновленню, ніби омолодженню організму.
Лікувальне голодування має ту саму періодизацію, щ о й патологічне,
однак останній, завершальний, період є періодом компенсації, коли поліп­
шується загальне самопочуття, минає слабкість, відновлюється апетит. Ця
відмінність від патологічного голодування зумовлена насамперед заходами,
які проводять протягом лікувального голодування для боротьби з ацидозом,
виведення продуктів обміну, які посилю ють патологічні вияви під час зви­
чайного голодування.
 Р о з д і л XV
Гіпоксія

Гіпоксія, або кисневе голодування, — типовий патологічний прои/ес,

який розвивається внаслідок недостатнього забезпечення організму киснем або псн
рушення його використання, через що знижується енергоутворення.
Гіпоксія — найпоширеніший патологічний процес. Народження, смерть>
більшість хвороб супроводжуються гіпоксією.
К л ас и ф ік а ц ія . Розрізняють гіпоксію місцеву та загальну, за перебігом —
гостру і хронічну, за етіологією і патогенезом — гіпоксичну (екзогенну), ди­
хальну (респіраторну), циркуляторну, гемічну (кров’яну), тканинну (гісто-
токсичну) та змішану.

ЕТІОЛОГІЯ
Численні причини гіпоксії об’єднують за однією загальною
властивістю — порушенням кисневого забезпечення тканин або утилізації
ними кисню.
Причиною гіпоксичної гіпоксії є зниження парціального тиску кисню у
вдихуваному повітрі (гірська, або висотна, хвороба, аварії киснезабезпечення
на виробництві). В експерименті цей вид гіпоксії моделюють за допомогою
дихальних сумішей, бідних на кисень, або'барокамер.
Причинами дихальної гіпоксії є такі, що призводять до порушення га­
зообміну в легенях і недостатності дихання (див. “Патологічна фізіологія
зовнішнього дихання”).
Гемічна гіпоксія розвивається внаслідок зменшення кисневої ємності крові
Вона, в свою чергу, поділяється на анемічну і гіпоксію, зумовлену інактивацією
гемоглобіну. Анемія як причина гіпоксії описана у розділі “Патологічна фізіо­
логія системи крові”. Щодо інактивації гемоглобіну, то в патологічних умо­
вах можливе утворення таких його сполук, які не можуть виконувати дихаль­
ної функції. Так, після отруєння оксидом вуглецю (II) (чадним газом — СО),
спорідненість з яким у гемоглобіну в 300 разів вища, ніж з киснем, утворюєть­
ся карбоксигемоглобін (нездатний приєднувати кисень), а також порушується
функціонування залізовмісних дихальних ферментів.
У разі отруєння нітратами і нітритами, похідними анілшу, деякими лі­
карськими засобами (з окисною активністю) утворюється метгемоглобін, у
якому тривалентне залізо не приєднує кисень.
3IS
Ч а с т и н а д р у г а . Типові патологічні процеси

Циркуляторна гіпоксія виникає через ті причини, які призводять до міс­

цевих (ішемія, тромбоз, емболія, стаз) або загальних (гостра та хронічна не­
достатність серця, судин у разі шоку, колапсу) порушень кровообігу (див.
“ Патологічна фізіологія периферичного кровообігу” та “ Патологічна фізіо­
логія системного кровообігу”). У разі поруш ень у судинах великого кола
кровообігу утруднюється доставка кисню тканинам, а якщ о порушення ге-
модинаміки виникають у системі малого кола кровообігу, зазнає негативно­
го впливу оксигенація артеріально! крові. Причиною циркуляторної гіпоксії
може бути не тільки абсолютна, а й відносна недостатність кровообігу, коли
потреба тканин у кисні перевищує його доставку з кров’ю.
Тканинна гіпоксія є наслідком тих факторів, які безпосередньо впливають
у клітині на систему утилізації кисню та енергоугворення. У цьому випадку
гіпоксія виникає на тлі достатнього забезпечення тканин киснем. Так, піс­
ля отруєння ціанідами інактивується цитохромоксидаза, отруєння деякими
наркотичними засобами пригнічує дегідрогенази циклу Кребса. Антибіотик
олігоміцин ушкоджує фермент АТФазу, йони важких металів — функціо­
нальні групи дихальних ферментів. Зниж ення синтезу дихальних ферментів
спостерігається при дефіциті вітамінів, які входять до складу окисно-віднов­
них ферментних систем. Важливими з цього погляду є рибофлавін і нікоти­
нова кислота: перший є простетичною групою флавінових ферментів, друга
входить до складу кодегідрогеназ. Йонізуюче випроміню вання призводить
до утворення вільних радикалів, які ушкоджують мітохондрії та тканинне
дихання. Так звані роз’єднувачі окиснення і ф осфорилю вання (токсини мік­
роорганізмів, 2,4-динітрофенол) сприяю ть витіканню протонів, зниженню
ефективності біологічного окиснення, активації ПОЛ, дефіциту АТФ і роз­
сіюванню енергії у вигляді вільної теплоти.
Зазначені види кисневого голодування в ізольованій формі спостеріга­
ються рідко, частіше вони набувають вигляду різних комбінацій. Наприклад,
під час пневмонії є і дихальна, і циркуляторна недостатність. Хронічна гіпок­
сія будь-якого генезу ускладнюється ураженням дихальних ферментів, що
дало підставу виділити змішаний вид гіпоксії.
Коли гіперфункція органів і велика потреба в кисні (наприклад, під час
надмірного навантаження у спортсменів) не забезпечені киснем навіть на тлі
підвищеного його постачання, виникаю ть метаболічні поруш ення, характер­
ні для справжньої кисневої недостатності Такий стан отримав назву гіпоксії
навантаження.

ПАТОГЕНЕЗ

Як і будь-який інш ий патологічний процес, гіпоксія має дві

стадії розвитку — компенсації та декомпенсації. Спочатку завдяки компенса­
торно-пристосувальним реакціям виявляється можливим підтримувати нор­
мальне тканинне дихання та енергоугворення. В разі виснаження пристосу-

316
 Роз ді л XV. Цію«da

вальних механізмів розвивається стадія декомпенсації, або власне кисневе

голодування.
Компенсаторно-пристосувальні реакції. Оскільки гіпоксія е одним з най­
поширеніших патологічних процесів, в еволюції сформувалося багато при­
стосувальних реакцій, які охоплюють майже всі системи організму. Ком­
пенсаторно-пристосувальні реакції поділяють на негайні (аварійні), але
короткочасні та неекономні, і довготривалі — інертні, але економні. Вони
розвиваються в системах транспортування та утилізації кисню. Крім того,
виділяють механізми “боротьби за кисень” і механізми пристосування до
умов його дефіциту.
Негайні компенсаторно-пристосувальні реакції розвиваються головним
чином у динамічних системах транспортування кисню.
Г і п е р в е н т и л я ц і я у разі гіпоксії відбувається внаслідок рефлектор­
ного збудження дихального центру імпульсами з хеморецепторів судинного
русла, переважно синокаротидної та аортальної зон, які реагують на зміну
хімічного складу крові і насамперед на накопичення С 0 2та йонів водню.
У випадку гіпоксичної гіпоксії патогенез гіпервентиляції дещо інший —
збудження хеморецепторів відбувається у відповідь на зниження в крові на­
пруження кисню (р 0 2). Гіпервентиляція є безперечно позитивною реакцією
організму на гіпоксію, але в умовах гіпоксичної гіпоксії вона має й негативні
наслідки, оскільки ускладнюється виведенням С 0 2і г і п о к а п н і є ю . Якщо
врахувати вплив С 0 2 на мозковий і вінцевий кровообіг, регуляцію тонусу
дихального і судинорухового центрів, підтримання кислотно-оснсЬної рів­
новаги, дисоціацію оксигемоглобіну, то стане зрозумілим, що в патогенезі
гірської хвороби гіпокапнія має не менше значення, ніж дефіцит кисню.
Гіпервентиляція супроводжується мобілізацією резервних альвеол і
поліпшенням дифузії газів крізь альвеолярно-капілярні мембрани.
П о с и л е н н я к р о в о о б і г у також спрямоване на доставку кисню тка­
нинам і реалізується через підвищення артеріального тиску, аварійну гіпер­
функцію серця, збільшення швидкості течії крові, розкриття нефункціону-
ючих капілярних судин. Не менш важливою характеристикою кровообігу в
умовах гіпоксії є перерозподіл крові в бік переважної доставки її життєво
важливим органам і підтримання оптимальної течії крові в легенях, серці,
головному мозку за рахунок зменшення кровопостачання шкіри, селезінки,
м’язів, кишок. Зміни кровообігу регулюються рефлекторними і гормональ­
ними механізмами. Мають значення також тканинні продукти — оксид азоту
(II), простациклін ендотеліального походження, — які справляють судино­
розширювальну дію.
З б і л ь ш е н н я к і л ь к о с т і е р и т р о ц и т і в і г е м о г л о б і н у завдяки
викиду крові з депо збільшує кисневу ємність крові та забезпечує швидке
пристосування до гіпоксії.
З м і н и к р и в о ї д и с о ц і а ц і ї о к с и г е м о г л о б і н у полягають у то­
му, що посилюється здатність молекули гемоглобіну приєднувати кисень у
легенях і віддавати його тканинам. Це пов’язане з конформаційними зміна­
ми молекули гемоглобіну. Кілька варіантів цього пристосування показано
317
Ч а с т и н а д р у г а . Типові патологічні процеси

Мол. 37. Зміни кривої дисоціації оксигемоглобіну (а, б, в) у процесі пристосування

організму до гіпоксії

на мал. 37. Зміщ ення кривої дисоціації в ділянці верхньої інфлексії ліворуч
свідчить про здатність гемоглобіну підвищувати спорідненість з киснем у
судинах малого кола кровообігу в разі зниженого парціального тиску його у
вдихуваному повітрі. Зміщ ення кривої дисоціації в ділянці нижньої інфлексії
праворуч свідчить про здатність гемоглобіну знижувати спорідненість з кис­
нем у разі ослаблення його напруження в тканинах. У такий спосіб тканини
можуть отримувати достатню кількість кисню.
Реакція р е г у л я т о р н и х с и с т е м (нервової та ендокринної) на гіпок­
сію виявляється збудженням дихального та судинорухового нервових цен­
трів, вивільненням катехоламінів, що забезпечує гіпервентиляцію, а також
аварійну гіперфункцію серця і системи кровообігу в цілому.
Описані вище пристосувальні зміни розвиваються у найбільш реактивних
системах, однак не можуть забезпечити стійкого і тривалого пристосування
до гіпоксії, оскільки самі потребують додаткових енергетичних витрат, суп­
роводжуються збільшенням інтенсивності функціонування структур (ІФС) і
посиленням розпаду субстратів.
Система ут илізації кисню та енергоутворення є також аварійним присто­
суванням.
Мітохондрії — досить мобільна система утворення та постачання АТФ.
їхня висока реактивність забезпечується алостеричною активацією ферментів,
за рахунок чого спорідненість цитохромоксидази (кінцевого ферменту дихаль­
ного ланцюга) з киснем може зберігатися за меншим вмістом кисню в тканині.
Процес енергоутворення перебудовується на інтенсивніший, яким є окис-
нення бурштинової кислоти (БК) — сукцинату, кінетичні переваги якого —
збільшення швидкості фосфорилювання АДФ (цей шлях транспортування
електронів стійкіший до гіпоксії, ніж НАД залежний, і через нього інтермедіати
циклу Кребса — сукцинат і а-кетоглутарат~— одержують вихід у термінальне
окиснення). Катехоламіни та оксид азоту (II) активізують цей процес, а аце­
тилхолін, серотонін — гальмують.
318
 Р о » д І я XV П ««S*

У мітохондріях головного Норма Адаптація

мозку посилюється поєднання
фосфорилювання з окисненням, Капілярні
ефективніше використовуються судини
запаси макроергічних сполук.
У таких структурах, як мем­ Еритроцити, ogogo
брани, також існують швидкі віддача 0 2 С р
пристосувальні зміни. Доведено,
що під час гіпоксії дифузія газів
( 0 2та С 0 2) крізь мембрану може М ітохондріі <с « а с з ~д в таї < а
посилюватися завдяки конфор-
маційній перебудові мембранних
М іоглобін
білкових молекул і змінам влас­
тивостей ліпідного шару.
Довготривалі компенсаторно- Мал. 38. Тканинні механізми адаптації до гі­
пристосувальні реакції розвива­ поксії
ються в системах, які несуть най­
більше навантаження під час гіпоксії, а також у системах, які більше за інші
потерпають від нестачі кисню. Вони полягають у розвитку г і п е р т р о ф і ї
та г і п е р п л а з і ї — збільшується маса дихальних м’язів, легеневих альве­
ол, міокарда; посилюється кровопостачання цих органів за рахунок утворен­
ня нових капілярів під дією тромбоцитного та ендотеліального (ангіогеніну
та простацикліну ендотелію) факторів росту (мал. 38). Це нормалізує ІФС,
унаслідок чого аварійна гіперфункція одержує пластичне та енергетичне за­
безпечення. Аналогічний процес спостерігається в системах регуляції — від­
бувається гіпертрофія кіркової речовини надниркових залоз, гіпоталамуса і
навіть нейронів дихального центру.
Суттєвим пристосуванням до гіпоксії є посилення еритроцитопоезу в кіст­
ковому мозку (збільшується кількість ретикулоцитів у периферичній крові).
Стимуляторами еритроцитопоезу виступають продукти розпаду еритроцитів,
еритропоетини нирок, а також продукт гліколізу 2,3-дифосфогліцерат (2,3-
ДФГ), вміст якого в крові підвищується (ретикулоцити також містять більше
2,3-ДФГ)- З ’являється фетальний гемоглобін, який більш споріднений з кис­
нем. У м’язах підвищується вміст міоглобіну, який є додатковою кисневою єм­
ністю і має антиоксидантну активність. У клітинах різних органів підвищуєть­
ся експресія NO-синтетази, що призводить до додаткового утворення оксиду
азоту (II), який є не лише вазоакгивною речовиною, а й регулятором багатьох
функцій (клітинної активності, кооперації клітин крові, гемостазу тощо).
У випадку тривалої помірної гіпоксії в мітохондріях розвиваються додаткові
пристосувальні зміни. Потужність системи енергоутворення підкріплюється
активізацією біогенезу (гіпертрофією) мітохондрій. Початковою ланкою в
патогенезі цих явищ є ослаблення окисного ресинтезу АТФ і зростання кіль­
кості продуктів розпаду макроергів (співвідношення (АДФ) * (Фн)/ (АТФ),
Що позначається як потенціал фосфорилювання, збільшується). Це с стиму­
лом для генетичного апарату клітини, активізація якого зумовлює посилення
319
Ч а с т и к * д р у г » . Типові патологічні процеси

С х е м » 12. Механізми адаптації до гіпоксії (за Ф.З. Меєрсоном, 1978)

функціонування системи мітохондрій, зростання вмісту та активності ди­

хальних ферментів (схема 12).
При гіпоксії посилюється процес безкисневого утворення енергії ШЛЯ­
ХОМ гліколізу, ферменти якого активуються продуктами розпаду АТФ. У разі
тривалої помірної гіпоксії активізується пентозофосфатний шунт я к шлях
утворення енергії за участю сполук (донаторів Н ), які відновлюють НАДФ
до НАДФН. Крім того, пентози потрібні для біосинтезу нуклеїнових кислот,
синтетичних і репаративних процесів, а також гіпертрофії органів. Спостері­
гається посилення гліконеогенезу внаслідок активізації кіркової речовини
надниркових залоз.
У мембранах за помірної тривалої гіпоксії посилю ється функціональна
активність деяких мембранних білків (транспортних, рецепторів), утворюєть­
ся деяка додаткова кількість АТФ для мембранних функцій у межах самих
мембран за рахунок фосфорилю вання АДФ за участю ф осфатної групи мем­
бранних фосфопротеїнів або фосфоліпідів.
Суттєвим пристосуванням під час гіпоксії є збільш ення вироблення фер­
ментів антиоксидантного захисту (каталази, пероксидази, супероксиддисму-
тази), простагландинів (які мають вазоактивні властивості ), а також ци-
тохрому Р-450.
Отже, якщ о під час тривалої гіпоксії гіперфункція систем транспорту­
вання кисню стає надмірною та марнотратною, зміни на клітинному рівні
довершують пристосувальний процес.
Наведені пристосувальні метаболічні та тканинні зміни здатні забезпе­
чити не тільки виживання, а й можливість активної фізичної та розумової
праці в умовах тривалої помірної гіпоксії. Активізація гіпоталамо-гіпофізної
системи і кіркової речовини надниркових залоз також сприяє підвищенню
стійкості тканин проти гіпоксії. А це вже е адаптація — економне, стійке,
тривале пристосування. Для аналізу цих явищ вивчають умови життя меш­
канців високогірних районів, гірських тварин, тих тварин, щ о пірнають, а та­
кож досліджують експериментальних тваринрякі пристосувалися до гіпоксії
протягом кількох поколінь.
Варто зазначити ще деякі важливі позитивні зміни, які відбуваються в
процесі адаптації до гіпоксії. Це підвищення імунітету, стійкості проти ін-
320
 Р о ї Д І л XV. ГікжеЬ

фекції, радіації, інфаркту міркарда, стресу тощо, тобто підвищення загальної

неспецифічної резистентності організму.
Важливу роль у здійсненні пристосування до гіпоксії, у розвитку механіз­
мів як негайної, так і довготривалої адаптації відіграють ідентифікований у
1992 р. кисневочутливий протеїновий комплекс з функцією транскрипційної
активності — гіпоксія — індуцибельний фактор — ГІФ (hypoxia — inducible
factor — H IF), а також метаяотранскрипційний фактор (metal transcription
factor — MTF-1). ГІФ є основним транскрипційним регулятором генів, які
відповідають за реакцію ссавців на нестачу кисню. Він забезпечує швидку
і адекватну відповідь на гіпоксичний вплив шляхом залучення насамперед
генів, які регулюють мітохондріальиий енергетичний метаболізм, вазомотор­
ний контроль, процеси еритропоезу, ангіогенезу, гіпертрофію та гіперплазію
клітин іншого походження і навіть процес апоптозу. Варто зазначити, що під
контролем ГІФ перебуває синтез катехоламінів, NO-синтетази, еритропоети-
иу, ендотеліну-L, ангіотензину II, факторів неспецифічного та специфічного
захисту проти інфекції тощо.
З усіх видів гіпоксії гіпоксична гіпоксія як така спостерігається у жителів
і тварин в умовах високогір’я, а також в експерименті В клініці переважають
інцьі види. Природно, що співвідношення між описаними пристосувальними
реакціями буде різним. Так, під час дихальної або серцевої недостатності
обмежуються можливості пристосування в системі зовнішнього дихання або
кровообігу. При тканинній гіпоксії неефективними є пристосувальні ме­
ханізми в системі транспортування кисню.
Патологічні порушення. В разі виснаження або недостатності пристосу­
вальних механізмів розвиваються патологічні порушення, характерні для гі­
поксії. Провідною ланкою їхнього патогенезу є зниження енергоутворення.
Синтез АТФ гальмується внаслідок радіння напруження кисню (р02) в крові,
ушкодження мембран і ферментних систем мітохондрій, ослаблення гліколі­
зу. В разі роз’єднання окиснення та фосфорилювання потік електронів і про­
тонів вже не забезпечує потрібного рівня утворення АТФ. Ушкоджуються
шляхи транспортування АТФ з мітохондрій до місць її використання. При­
чому це часто випереджає ушкодження систем утворення АТФ, що пояснює
можливість розвитку гіпоксії на тлі досить високого рівня аденіннуклеотидів.
Здатність тканин до споживання АТФ також потерпає (внаслідок ослаблення
активності АТФаз).
Отже, нестача кисню призводить до енергетичного голодування тканин,
яке є основою більшості порушень під час гіпоксії.
Наслідки енергодефіциту різні: ослаблюється синтез білків, гормонів,
РНК, Д Н К , фосфоліпідів, а також нейромедіаторів, порушуються активний
транспорт, функції мембран, поділ клітин і регенеративні процеси. Оскільки
активним споживачем АТФ є мембранні канали і насоси, то при гіпоксії
порушується обмін електролітів, зменшується кількість внутрішньоклітині
ного калію, порушується кальцієвий гомеостаз. Накопичення йонів кальцію
у цитоплазмі та порушення його виведення з клітин (через дефіцит АТФ,
зниження трансмембранного потенціалу, порушення ферментної системи
11 8-466 321
Ч а с т и н и д р у г а . Типові патологічні процеси

транспортування та ритмічних змін у розподілі цих йонів) е однією з провід

них ланок гіпоксичного ушкодження.
Особливо слід відзначити активацію перекисного окиснення ліпідів (ПОЛ
при гіпоксії. Відомо, що основною причиною утворення активних форм ш
ню й активізації вільнорадикального окиснення в умовах гіпоксії є галі
мування транспорту електронів по дихальному ланцюгу. Якщо виникаю
проблеми з дихальними ферментами, саме активізація радикалоутворєш
розвантажує дихальний ланцю г від електронів.
Поява продуктів ПОЛ — важливий механізм гіпоксичного ушкодже
ня. Окиснюються мембранні ліпіди, гемоглобін перетворюється на меті
моглобін. Нейтралізація продуктів ПОЛ відбувається засобами природне
антиоксидантного захисту, який під час гіпоксії, враховуючи ослаблен
активності глутатіонредуктази, теж потерпає. Беручи до уваги те, ще на і
чаткових етапах гіпоксії дифузія кисню через мембрани підвищується, мс
виникнути ситуація “відносної гіпероксії” , коли утилізація кисню не відпе
дає його надходженню. Тобто до гіпоксичного ушкодження приєднуєг
перекисне — оксид азоту (II) та його попередник L-аргінін гальмують П<
Ушкодження мембран — суттєва ланка патогенезу гіпоксичних поруш
Мембранозалежні ферментні білки та рецептори після тимчасового адаттгаї
ного посилення активності в міру подальшого розвитку гіпоксії інгібуються
інакгивуються (внаслідок активації ПОЛ, ацидозу, гідролізу мембранних дії
та фосфоліпідів ендогенними, в тому числі лізосомними, ліпазами та фос4
пазами). Енергодефіцит справляє ушкоджувальну дію на функцію і струх
мембран через порушення йонних насосів, а також за рахунок активації і
фоліпаз і протеїназ. Відомо, що важливою фізико-хімічною властивістю і
бран є їхня гідрофобність та текучість, а ослаблення мікров’язкості погі]
їхнє функціонування. При гіпоксії порушується бар’єрна функція мембраї
води, що водночас з перерозподілом натрію призводить до набухання к.
(під час електронно мікроскопічного та цитохімічного досліджень виявлі
ся розриви та фрагментація мембран, аномальні канали в ліпідному біі
Послідовність ушкодження клітинних мембран така; мітохондрії — сії
речовина (СР, ендоплазматичний ретикулум) — ядро — плазматична мем
— лізосоми. Порівнюючи метаболічні та мембранні механізми гіпокси
ушкодження клітин, ушкодження мембран слід вважати первинними.
Порушення окисно-відновних реакцій призводить до метаболічна
і накопичення продуктів неповного окиснення, багато з яких є токсич
Проміжні продукти обміну ліпідів (ацетон, ацетооцтова і р-гідроксим:
кислоти) є мембранотоксичними. Збільшується вміст малонового діа.
ду (продукту розпаду пероксидів жирових кислот). У печінці і м’язах
шується кількість глікогену, а глюкоза не окиснюється до кінця. J
піруват та інші недоокиснені продукти можуть змінювати кислотно-о
рівновагу у бік ацидозу, який за тривалої гіпоксії є додатковим фа
ушкодження клітин шляхом інгібіювання ферментів тканинного ді
підсилення гідролітичного ефекту фосфоліпаз, активації ПОЛ, ушко,
мембран. Оскільки внаслідок активізації гліколізу зменшується надх

322
 Р о з д і л XV. ГмоисЬґ

ня в цикл Кребса пірувату і вільних жирових кислот ((5-окиснення останніх

гальмується), то як субстрат залучаються білки. Посилення катаболізму біл­
ків і порушення сечоутворення призводять до накопичення в печінці аміа­
ку, нейтралізація якого відбувається шляхом зв’язування з а-кетоглутаровок>
кислотою циклу Кребса, т о також порушує енергоутвореиня.
Із клітинних органел під час гіпоксії найбільшої уваги заслуговують м'гго-
хондрії. Відомо, що робота ферментів мітохондрій потребує йонів Са. В умо­
вах гіпоксії спочатку в мітохондріях акумулюється додаткова кількість йонів
Са, проте саме надмірне їх накопичення призводить до роз’єднання процесів
дихання і фосфорилювання. В разі подальшого розвитку гіпоксії та дефіциту
енергії мітохондрії не в змозі утримати Са2+, і вони накопичуються в цитоп­
лазмі. Саме надлишок цитоплазмового Са прискорює та провокує апоптоз і
некроз. Мікроскопія виявляє ушкодження мітохондрій у вигляді набухання,
вакуолізації та деградації (руйнуванні та частковій редукції) крист. Щодо
ядра, то структурні порушення в ньому виявляються гіперхроматозом і руй­
нуванням. У разі ушкодження мембран лізосом відбувається вихід активних
протеолітичних лізосомних ферментів у цитозоль; їхня руйнівна дія поси­
люється на тлі дефіциту макроергів.
Порушення в органах і фізіологічних системах. В умовах гіпоксії ушкод­
ження окремих органів і систем залежить від їхньої чутливості до гіпоксії,
яка зумовлена: І) інтенсивністю обміну речовин, тобто потребою тканин у
кисні; 2) потужністю гліколітичної системи, тобто здатністю виробляти енер­
гію без участі кисню; 3) запасами енергії у вигляді макроергічних сполук;
4) потенційною можливістю генетичного апарату забезпечувати пластичне
закріплення гіперфункції.
З огляду иа це найбільше потерпає нервова система. Оскільки процеси
внутрішнього гальмування є більш енергозалежними, то першими розви­
ваються психічні та емоційні розлади (ейфорія). При тривалій гіпоксії по­
рушуються рефлекторна діяльність, регуляція дихання і кровообігу. Втрата
свідомості та судоми є грізними симптомами тяжкого перебігу кисневого
голодування.
Порушення збудливості, провідності та скоротливості міокарда клінічно
виявляються аритмією, причому скорочувальні елементи стійкіші, ніж про­
відна система серця. Кальцієвим і переписним механізмам належить провід­
на роль у цих порушеннях. Недостатність серця та ослаблення тонусу судин
призводять до загальних порушень кровообігу, що значно ускладнює перебіг
гіпоксії хоч якою була б першопричина.
Порушення легеневої вентиляції при гіпоксії супроводжується порушен­
ням ритму дихання, що набуває характеру періодичного дихання Чейна—Сток-
са. Внаслідок застійних явищ у легенях стовщується альвеолярно-капілярна
мембрана, погіршується дифузія кисню з альвеолярного повітря у кров.
Спостерігається пригнічення рухової функції травного каналу, зниження
секреторної активності шлунка, кишок і підшлункової залози. В печінці по­
рушується система мікросомного окиснеиня, детоксикація ендогенних мета­
болітів і лікарських засобів, гальмуються синтетичні процеси.
323
Ч а с т и н а д р у г » . Типові патологічні процеси

Початкова поліурія змінюється порушенням функції нирок і сечоугво-

рення.
За тяжкого перебігу гіпоксії знижується температура тіла внаслідок ос­
лаблення обміну речовин і порушення терморегуляції.
У кірковій речовині надниркових залоз первинна активізація їхніх функ­
цій змінюється виснаженням.
Знижується імунітет, порушується система гемостазу.
Більш глибокий аналіз описаних вище змін дозволяє зробити висно­
вок, що при гіпоксії одні й ті самі явищ а, з одного боку, є патологічними, з
іншого — можуть бути оцінені як пристосувальні. Т ак, гальмування нервової
системи є охоронним (підвищується вміст ГАМ К), оскільки ослаблює її чут­
ливість до подальшого розвитку кисневого голодування. Зниж ення темпера­
тури тіла та обміїїу речовин може оцінюватися так само. Навіть періодичне
дихання Чейна—Стокса (періодичне затримання вуглекислоти) є механізмом
пристосування. Доведено, що при гіпоксії мають певний захисний ефект
навіть помірний ацидоз і активізація ПОЛ (перш ий пригнічує активність
фосфоліпаз, посилює в мембранах активність С а-АТФ ази, активізує окис-
нення сукцинату, а продукти ПОЛ підвищують проникність мембран, по­
легшують роботу мембранних білків). Уш кодження і захист під час гіпоксії
тісно пов’язані. Так, зниж ення напруження кисню ( р 0 2) у крові (гіпоксемія)
є початковою ланкою компенсаторного пристосування через подразнення
хеморецепторів і мобілізацію зовнішнього дихання і кровообігу. Дефіцит
АТФ сприяє процесам, які активізують біогенез мітохондрій.
Чутливість до гіпоксії. Новонароджені людей і тварин порівняно з до­
рослими особинами витриваліші щодо гіпоксії внаслідок наявності феталь­
ного гемоглобіну та ізоформ ферментів. В еволюції організмів чутливість до
гіпоксії посилюється і водночас формуються більш складні пристосувальні
механізми.
Індивідуальна чутливість до гіпоксії коливається в дуже ш ироких межах.
Маркерами високої чутливості до гіпоксії є гіперглікемія, гіперліпідемія, аци-
демія, зменшення вмісту в крові інсуліну, збільшення — тироксину, наявність
переважно ненасичених жирових кислот (арахідонової) у ліпідах мембран,
іїггенсивніший енергообмін, гіперфункція щитоподібної залози, симпатико-
тонія, зниження фонду ключового ферменту антиокисного захисту еритроцитів
(супероксиддисмутази), високий рівень перекисного метаболізму. Маркерами
резистентності проти гіпоксії є гіпоглікемія, гіполіпідемія, підвищення вмісту
інсуліну, зменшений вміст тироксину та соматотропіну, наявність у ліпідах
мембран ненасичених Ж К , менш інтенсивний енергообмін, ваготонія.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКИ

Лікарські засоби, які компенсують (іпоксичне ушкодження, дістали назву

антигіпоксантів.
Замісна терапія полягає в додаванні кисню у випадках, коли його утилізація не по-
рушена (інгаляційна, пероральна, барокамерна оксигенотерапія). При деяких хворобах м*
стосовують кисень під підвищеним тиском (гіпербарична окенгенація), що створює запасі*

324

і
 Р о З д 1л XV. Гїнокгіа

кисню, фізично розчиненого в крові і тканинах. Це буває корисним у разі отруєння СО,
і барбітуратами, при вроджених вадах серця, а також під час операцій на серці в умовах
гимчасового припинення кровообігу. Проте, коли утилізація кисню порушена, влучна
зксигенація може бути небезпечною та призводити до утворення активних форм кисню,
стимуляції ПОЛ (“кисневий парадокс”). Крім того, порушується кальцієвий гомеостаз,
підвищується проникність плазматичних мембран для цього йона і транспортування його
з позаклітинної рідини в клітину і далі в мітохондрй (“кальцієвий парадокс”). Де звужує
показання до оксигенотерапії, яка може обтяжити гіпокснчне ушкодження, яке набуває
необоротного характеру саме в той час, коли постачання кисню штучно посилене.
До замісної терапії належить введення макроергічннх сполук —АТФ, креатимфосфа-
ту (КФ), які є антигіпоксамтамк прямої метаболічної дії. Є можливість посилення ендо­
генного утворення макроергів шляхом використання БК, стимуляції гліколізу (БК, норад-
реналіи, панангін, посилення окиснення та фосфорилювання за допомогою тіосечовинн,
солей глутамінової кислоти, інсуліну, опіоїдів. Використовуються засоби для стимуляції
транспортування електронів і шунтування дихального ланцюга — цитохром С, убіхінои,
рибофлавін (вітамін В2), мікотинамід.
Анткгіпоксантами мембранної дії е природні (токофероли, мідь, залізо, цинк, селеніти,
вітамін С, нікотинова (вітамін В,) і пантотенова (вітамін В,) кислоти, рутин, глугатіон, убіхі-
нон, серотонін, катапази) та штучні (йонол) антиоксиданти, а також блокаторн кальцієвих
каналів. Корисною прн гіпоксії є активізація системи мікросоммого окиснення аргініном.
Глікокортикоїдн активують деякі ферменти дихального ланцюга, стабілізують мембрани лі-
зосом. Застосування простагландинів іноді має захисний ефект —оптимізує мікроциркуля­
цію, запобігає аритмії, гальмує набряк. Для корекції мітохондріального енергозабезпечення
та гальмування ПОЛ може використовуватися екзогенний оксид азоту (її) (нітрити) препа­
рати), його попередники (L-аргінін) та а-ксгоглутарат, що стимулює метаболізм N0.
Варто зазначити, що антигіпоксантм не мають вузькоспрямованої дії. Вони водночас
є адаптогенами, які підвищують стійкість проти гіпоксії.
На практиці застосування антнгіпоксантів зазнало непередбачених труднощів, зу­
мовлених дуже широкими коливаннями чутливості до гіпоксії. Залежно від індивідуаль­
ної чутливості медикаментозний ефект може бути різним чи навіть прямо протилежним
(антиоксидант виступає як прооксидант). -Ефект лікарських засобів залежить від виду та
стадії гіпоксії (саме на стадії декомпенсації ефекту може не бути). Крім того, внаслідок
порушення в печінці мікросомного окиснення змінюється їхня фармакешинаміка. Тому в
клінічній практиці основне значення має лікування хвороби, яка призвела до гіпоксії, а не
застосування так званих антнгіпоксантів.
Чутливість організму до нестачі кисню можна зменшити шляхом моделювання деяких
станів, що супроводжуються гальмуванням центральної нервової системи та зниженням
обміну речовин (наркоз, гіпотермія, зимова сплячка).
Тренування в умовах барокамери або високогір’я сприяє підвищенню стійкості про­
ти гіпоксії та повнішому розвитку пристосувальних реакцій (активізації антиоксидантних
систем, вивільненню ендогенного NO). Заслуга в розробленні методу ступеневої аклімати­
зації до високогірного клімату належить М.М. Сиротиніну.
Хоч як це парадоксально, для гіпоксії знайшли застосування як нефармакологічного
терапевтичного і профілактичного засобу. Тренування в умовах гіпоксії підвищує стійкість
організму не лише проти неї, а й багатьох інших несприятливих факторів (фізичного на­
вантаження, змін температури зовнішнього середовища, інфекції, отруєння, йонізуючого
випромінювання тощо). Умови помірної гіпоксії використовують у клініці для поліпшення
перебігу хронічних хвороб, у патогенезі яких є фактор гіпоксії (бронхіальна астма), і навіть
психічних хвороб. Гіпоксію застосовують для захисту тканин від променевого ураження,
оскільки радіочутливість клітин залежить від вмісту в тканині кисню. Для цього викорис­
товують барокамери, акліматизацію в горах, ввихування газових гіпоксичмих сумішей.
 Р о з д і л XVI
Типові порушення
обміну речовин

П О РУ Ш Е Н Н Я РЕГУ Л Я Ц ІЇ О Б М ІН У РЕЧО ВИ Н

Обмін речовин, або метаболізм, в організмі визначається спад­

ковими факторами і регулюється функцією ендокринної та нервової систем.
Відповідно до цього і поруш ення обміну речовин можуть мати спадковий
характер або виникати внаслідок поруш ення функції регулювальних систем.
Провідна роль у здійсненні внутрішньоклітинної саморегуляції належить
генетичній інформації. Більшість спадкових дефектів обміну речовин зумов­
лена мутацією генів, які кодують синтез ферментів (спадкові ферментопатії).
Для координації метаболічних реакцій у клітині потрібне постійне над­
ходження інформації, яку забезпечують медіатори нервової системи і гормо­
ни. Для сприйняття інформації клітини мають специфічні рецептори. Пору­
ш ення рецепторного механізму також може бути однією з причин розвитку
патологічних процесів, наприклад у разі цукрового і нецукрового діабету.
Поряд з внутрішньоклітинними механізмами саморегуляції організм має
й складніші нервово-гормональні механізми саморегуляції.
Гормональна регуляція на клітинному рівні може відбуватися також за
допомогою генетичного апарату ш ляхом індукції утворення ферментів (на­
приклад, інсулін індукує синтез ферментів гліколізу) або зміни активності
наявних ферментів (адреналін активує фосфорилазу, інсулін—гексокіназу).
Нервова система виконує трофічну функцію, тобто контролює тканин­
ний обмін за допомогою медіаторів, а також аксоплазматичної течії. У
разі порушення цієї функції розвивається нейродистрофічний процес.
Порушення обміну речовин на більш високому рівні біологічної органі­
зації — рівні органів і організму — значною мірою залежить від стану ней­
роендокринної регуляції. Так, емоційне збудження супроводжується зміною
коркової регуляції теплопродукції, вуглеводного обміну та ін.
Багато які порушення обміну речовин, терморегуляції, статевого і фі­
зичного розвитку зумовлені ураженням проміжного мозку. Особливо велика
роль гіпоталамуса, який за допомогою рилізинг-факторів через гіпофіз або
парагіпофізні провідникові шляхи діє на метаболізм. Поруш ення автономної
(вегетативної) нервової системи також зумовлюють зміни обміну речовин.
% ураженням симпатичних вузлів, спинного і проміжного мозку пов’язане
виникнення хвороби Барракера—Сімонса.
326
 Р о з д і л XVI. Типогі порушення обміну р«чоьик

Отже, між внутрішньоклітинними механізмами саморегуляції, пов'язани­

ми з генетичною інформацією, і нервово-гормональною регуляцією обміну
речовин є тісний зв’язок, і порушення з будь-якого боку спричинює розви­
ток патології.

ПОРУШ ЕННЯ ЕНЕРГЕТИЧНОГО ОБМІНУ

Порушення обміну енергії є основою більшості функціональ­

них і органічних порушень органів і тканин. Воно може виникати на всіх
етапах енергетичних перетворень унаслідок відсутності або нестачі субстрату,
зміни кількості або активності ферментів, у зв’язку з генетичними дефекта­
ми, впливом інгібіторів ферментів ендо- й екзогенного походження, недо­
статнім надходженням в організм незамінних амінокислот, жирових кислот,
вітамінів, мікроелементів та інших речовин, що беруть участь у метаболічних
процесах, або через ушкодження регуляторних систем.
Нормальний перебіг обміну енергії иа молекулярному рівні зумовлює
динамічну взаємодію процесів катаболізму й анаболізму.
Катаболізм може відбуватися поза клітиною за допомогою травних фер­
ментів і внутрішньоклітинно за участю лізосомних гідролаз. Внутрішньоклі­
тинного розпаду зазнають макромолекули, які мають конформаційні пору­
шення, набуті внаслідок помилок синтезу або інших ушкоджень, зокрема й
переписного окискекня. Продукти їхнього розпаду використовуються клі­
тиною для синтезу інших компонентів. Генетична недостатність лізосомних
ферментів призводить до виникнення хвороб накопичення (мукополісахари-
доз, сфінголіпідоз, глікогеноз).
Окремим прикладом позаклітинного розпаду макромолекул є протеоліз,
що забезпечує підвищення функціональної активності ферментів, гормонів,
які спочатку синтезуються як попередники з більшою молекулярною ма­
сою, ніж основна функціональна молекула (наприклад, проінсулін—інсулін).
Ферментативний процес такого типу дістав назву обмеженого протеолізу.
Характерним прикладом його є функціонування каскадних систем (система
комплементу, зсідання крові, фібринолізу, кінінова система).
Найефективнішим з енергетичного погляду є окиснення продуктів обмі­
ну в циклі трикарбонових кислот (Кребса), менш ефективним — гліколіз.
У разі порушення катаболічних процесів передусім потерпає синтез
АТФ, а також надходження субстратів, потрібних для біосинтезу (анаболіз­
му). У свою чергу, порушення анаболічних процесів призводить до розла­
ду відтворення функціонально важливих сполук (ферментів, гормонів), по­
трібних для катаболізму. Найбільш виражені розлади катаболізму спостері­
гаються в разі порушення системи біологічного окиснення або механізмів
зв’язку дихання й окисного фосфорилювання. Приблизно на дві третини
скорочується вироблення енергії в разі блокування циклу трикарбонових
кислот (пригнічення ферменту цитратсинтетази, дефіцит пантотенової кис­
лоти, гіпоксія).
327
Ч а с т и н а д р у г а . Типові патологічні процеси

Глибокі розлади енергетичного обміну виникають у разі цукрового діа­

бету, коли значно зменшується вироблення макроергічних сполук у зв’язку
з порушенням дихального ланцюга, зумовленого обмеженням потужності
циклу трикарбонових кислот (дефіцит щ авлево-оцтової кислоти), а також
ослабленням гліколізу. П оруш ення гліколітичних процесів негативно позна­
чається на можливості організму адаптуватися до гіпоксії.
Взаємозв’язок дихання і фосфорилю вання в клітинах є регульованим
процесом, який залежить від стану мітохондрій. У патологічних умовах у
разі порушення їхніх скорочувальних властивостей, я к це буває в ракових
клітинах, мітохондрії тривалий час перебувають у набухлому стані. Це сприяє
виходу факторів, які стимулюють гліколіз, посилюють гліколітичний шлях
обміну в клітинах.
За деяких умов, особливо пов’язаних з потребою підтримання постійної
температури тіла, наприклад в умовах холоду, організм терміново мобілізує
теплоту. Це відбувається шляхом роз’єднання окисного фосфорилювання і
посилення вільного окиснення (до факторів роз’єднання належать парати-
рин, прогестерон, соматотропін, вазопресин, деякі компоненти дихального
ланцюга, динітрофенол, ураміцидин тощо). П ри роз’єднанні енергетичний
обмін клітини спрямовується у бік посиленого утворення теплоти за рахунок
тимчасового зниження специфічної функції клітини і пластичних процесів.
Неабиякий інтерес викликають дані про вплив на енергетичний обмін бак­
теріальної інтоксикації. Дослідження довели, що дифтерійному токсину, жи­
вим і вбитим культурам золотистого стафілококу властива роз’єднувальна дія.
Калоригенний ефект тироксину, який раніше поясню вали роз’єднанням
окисного фосфорилювання внаслідок набухання мітохондрій, нині пов’язують
зі збільшенням маси мітохондрій та активацією окисних ферментів, а також
натрій-калієвої АТФази. М ожливо, певний внесок у цей процес зробили од­
ночасне стимулювання ана- та катаболічних процесів, у зв’язку з чим енергія,
спрямована на синтез, марно розсіюється, і ресинтез АТФ утруднюється.
Окисне фосфорилю вання істотно порушується під час авітамінозу, особ­
ливо групи В, оскільки вітаміни цієї групи входять до складу коферментів
циклу трикарбонових кислот і перенесення електронів у дихальному лан­
цюгу.
При гіповітамінозі В, (хвороба бері-бері) порушується цикл Кребса і тим
самим зменшується кількість субсгратного матеріалу для дихального ланцю­
га. Судоми і психози, які спостерігаються у хворих, є клінічними симптомами
порушення біологічного окиснення у головному мозку. Поруш ення в дихаль­
ному ланцюгу, пов’язані з відсутністю нікотинамідних і флавінових дегідро­
геназ, характерні для гіповітамінозів РР (пелагра) та В2 (арибофлавіноз).
Розладом біоенергетичних процесів супроводжується більшість вірусних
хвороб, зокрема й вірусний гепатит, колщ вірус використовує для потреб
свого росту певні життєво важливі речовини (АТФ, АМ Ф, рибонуклеїнові
кислоти, ацетил-КоА тощ о). Дефіцит рибонуклеїнових кислот призводить до
порушення синтезу білків клітини, зокрема й клітинних ферментів, а витра­
чання вільних нуклеотидів — до недостатнього утворення НАД і НАДФ.

328
 Р о з д і л XVI. Типові поряисиня обміну речоьии

ПОРУШ ЕННЯ ОСНОВНОГО ОБМІНУ

Щоб визначити порушення обміну речовин, зазвичай вихо­
дять з рівня основного обміну, на який навіть у фізіологічних умовах впли­
вають різні фактори: рефлекторні, умовнорефлекторні, гормональні Особ­
ливо чітко це виявляється в умовах патології, коли порушується нейрогор-
мональна регуляція обміну. Так, у психічно хворих на стадії прогресивного
паралічу і старечого недоумства основний обмін дещо знижується. Більш
різкі порушення відбуваються під час ураження автономних (вегетативних)
центрів гіпоталамуса (гіпоталамічний синдром Пейджа, пухлини, кровови­
лив у мозок).
Особливу роль у регуляції основного обміну відіграє гормон щитоподіб­
ної залози — тироксин, який є одним з основних регуляторів проникності
мітохондрій, впливає на окиснення і, отже, иа інтенсивність енергетичних
процесів. Посилення основного обміну на 20 % і більше с важливою діагнос­
тичною ознакою тиреотоксикозу, а зниження його свідчить про гіпофункцію
щитоподібної залози.
Певну дію на основний обмін справляють гормони гіпофіза. Сомато-
тропін, наприклад, стимулює вільне окиснення і тим самим підвищує тепло­
утворення, чим пояснюється посилення енергетичних процесів при пухлинах
гіпофіза (наприклад, у разі еозинофільної аденоми). Водночас гіпофункція
гіпофіза, яка супроводжується ослабленням продукції тиротропіну й корти­
котропіну, призводить до зниження теплопродукції й основного обміну.
Значно стимулює основний обмін адреналін, особливо в умовах холоду.
Інсулін виявляє протилежну дію; він ослаблює м’язове дрижання й тепло­
продукцію, посилюючи зв’язок окиснення і фосфорилювання.
У людей, хворих на аддісонову хворобу (двостороннє ушкодження над­
ниркових залоз зазвичай туберкульозного походження), енергетичні процеси
пригнічуються. Статей гормони — тестостерон і прогестерон — активізують
вільне окиснення і сприяють вивільненню енергії. У разі гіпофункції внут­
рішніх статевих органів (кастрація, недорозвинення, клімакс) інтенсивність
енергетичних процесів і основного обміну знижується, що нерідко супровод­
жується ожирінням.
Підвищення основного обміну може спостерігатися в разі посилення ро­
боти серця, органів дихання. На початковій стадії недостатності серця підви­
щення основного обміну становить 30—50 %. У патогенезі цього явища має
значення гіпоксія, яка зумовлює компенсаторне посилення функцій органів
дихання і кровообігу. Молочна кислота, яка утворюється при цьому, част­
ково окиснюється з додатковими затратами кисню. Гіперкапнія теж збуджує
дихання і посилює роботу серця зі збільшенням основного обміну. Підви­
щення основного обміну під час гарячки пояснюється роз’єднанням окис­
нення і фосфорилювання, посиленням функції серцево-судинної системи та
системи зовнішнього дихання.
У процесі голодування основний обмін знижується у зв’язку з переходом
організму на економне витрачання енергії.

329
Ч к т и н а д р у г і Тнпо»1 патологічні процеси

П О РУ Ш Е Н Н Я ВУГЛЕВОДНОГО О БМ ІН У
Патологія вуглеводного обміну полягає в розладі катаболізму
й анаболізму вуглеводів. Порушення катаболізму вуглеводів може виникати
внаслідок розладу, перетравлювання і всмоктування вуглеводів у кишках, глі-
конеогенезу й глікогенолізу в печінці та подальшого перетворення глюкози
на піровиноградну кислоту, яка каталізується ферментами гліколізу. Пору­
ш ення ферментативного розщ еплення полісахаридів у кишках спостерігаєть­
ся порівняно рідко, оскільки амілаза виробляється слинними, кишковими й
підшлунковою залозами. У разі ахілії дія амілази слини триває і в шлунку.
Процес завершується за допомогою оліго сахарид аз мембранного травлення.
У разі їхньої недостатності виникає синдром мальабсорбції (див. “Спадкові
порушення вуглеводного обміну”, с. 342).
Всмоктування моносахаридів забезпечується натрійзалежним ко-транс-
портом. Відомі спадкові синдроми, пов’язані з недостатністю білків-транс-
портерів (ГЛЮ Т-2), які супроводжуються виснаж енням, проносом, зневод­
ненням.
Транспортний механізм порушується також у разі гальмування К +-, Na+-
насоса, наприклад уабаїном, поруш ення ф осфорилю вання під час отруєння
флоридзином. Несприятливо впливає на всмоктування моносахаридів недо­
статність гормональної регуляції, запалення слизової оболонки.
Для порушення анаболізму вуглеводів є характерним розлад синтезу й депо­
нування глікогену в печінці, наприклад у разі тяжкого ушкодження епітеліо-
цитів печінки (гепатоцитів) при гепатитах, отруєнні чотирихлористим вуглецем,
хлороформом. Під час гіпоксії, міастенії спостерігаються порушення глікоге-
незу. Внаслідок охолодження, перегрівання, болю, судом, підвищення емоцій
може посилитися глікогеноліз. Посилення синтезу глікогену спостерігається за
деяких форм глікогенезу (див. “Спадкові порушення вуглеводного обміну”).
Істотно змінюється вуглеводний обмін у разі гіповітамінозів, особливо
групи В, оскільки ці вітаміни є коферментами багатьох ферментів.
Порушення нервово-гормональної регуляції є найчастішою причиною па­
тології вуглеводного обміну. О б’єктами регуляції є відкладення вуглеводів у
печінці і м’язах у вигляді глікогену і перетворення їх на жири, тобто депону­
вання як джерела енергії, а також глікогеноліз, гліконеогенез і надходження
у кров глюкози, розщ еплення глюкози з вивільненням енергії. Ці процеси
тісно пов’язані між собою. П оруш ення цієї координації виявляється як гі-
пер- або гіпоглікемія і глікозурія.
Наслідки порушення нервової регуляції вуглеводного обміну вперше були
вивчені К. Бернардом (1855). Він показав, що укол в ділянці дна IV шлу­
ночка призводить до г іп е р г л ік е м ії. Такий ефект може спричинити подраз­
нення сірого горба, гіпоталамуса, сочевицеподібного ядра і смугастого тіла
базальних ядер великого мозку. К еннон спостерігав, я к унаслідок психічного
перенапруження, емоційних впливів, підвищувався рівень глюкози в крові.
Гіперглікемія виникає також під час болю, нападу епілепсії та ін.
Відомий інший шлях впливу центральної нервової системи на вуглевод­
ний обмін. Це вплив на підшлункові острівці через парасимпатичні волокна.

330
 Р о з д і л XVI. Типом порушення обміну речовин

^-ЦНИКНІСТЬ клітинних мембран

іидкість гексокіназиоі реакції
Антагоністи
Інсулін Синтез ферментів гліколізу^ інсуліну
Моя. 39. Вплив інсуліну
'интез ферментів гліконеогенезу.
та його антагоністів на
Утворення гпююзо-6-фосфату метаболізм глюкози в
Посилення » Ослаблення клітині

Порушення гормональної регуляції вуглеводного обміну може виникати

внаслідок не тільки розладу її центральних механізмів, а й ураження ендок­
ринних залоз або розладу периферичних механізмів дії гормонів.
Провідним фактором у порушенні гормональної регуляції обміном вуглеводів
є зміна співвідношення між активністю інсуліну і протиінсулінових гормонів.
На мал. 39 показано вплив інсуліну і його антагоністів на процеси, які
зумовлюють утилізацію глюкози в тканинах і визначають певного мірою рі­
вень глікемії.
Дефіцит інсуліну і переважання протиінсулінових гормонів спричиню­
ють гіперглікемію. Її механізм пояснюється зниженням проникності клітин­
них мембран, сповільненням швидкості гексокіназної реакції й утворення
гексозо-6-фосфату, а отже, і подальшого метаболізму глюкози, посиленням
процесів гліконеогенезу.
Гіперглікемія спостерігається також у разі надмірного вмісту глюкагону,
адреналіну, тиреоїдних гормонів, глікокортикоїдів, соматотропіну й корти­
котропіну в крові. Глюкагон посилює глікогеноліз у печінці Він виявляє
гліконеогенетичну, ліполітичну й інсулінстимулювальну дію, має значення у
патогенезі цукрового діабету. У хворих на акромегалію з пониженою толеран­
тністю до вуглеводів спостерігається підвищений рівень глюкагону в крові
Адреналінова гіперглікемія є результатом посилення глікогенолізу в пе­
чінці. Зазвичай адреналінова гіперглікемія нетривала, однак при пухлинах
мозкової речовини надниркових залоз (феохромоцитомі) вона більш стала.
До групи протиінсулінових гормонів належать також глікокортикоїди,
які, індукуючи синтез матричної РНК, що відповідає за утворення білків —
ферментів гліконеогенезу, сприяють гіперглікемії. На противагу інсуліну
гідрокортизон знижує проникність клітинних мембран і сповільнює швид­
кість гексокіназної реакції. Глікокортикоїди беруть участь у механізмі виник­
нення гіперглікемії при цукровому діабеті і хворобі Іценка—Кушінга.
Кортикотропін діє аналогічно до гліїсокортикоїдів, оскільки, стимулюю­
чи виділення глікокортикоїдів, посилює гліїсонеогенез і гальмує активність
гексокінази.
Підвищення продуктів гормону аденогіпофіза соматотропіну (гормон
росту), наприклад, у разі акромегалії, супроводжується зниженням толерант­
ності до вуглеводів і гіперглікемією. Існує уявлення про те, що соматотропін
спричинює гіперплазію а-ендокриноцитів (а-клітин) підшлункових острів­
ців і збільшує секрецію глюкагону. Поряд з глікокортикоїдамн соматотропін
знижує активність гексокінази і, отже, використання глюкози тканинами,
тобто є протиінсуліновим гормоном. Крім того, соматотропін стимулює
331
Ч а с т и н » д р у г а . Типові патологічні процеси

активність інсулінази печінки. Введення його тваринам підвищує функцію

p-ендокрнноцитів підшлункових острівців, що може призвести до їхнього
виснаження і виникнення метагіпофізного діабету.
Гормони щитоподібної залози також беруть участь у регуляції вуглевод­
ного обміну. Відомо, що гіперфункція щитоподібної залози характеризується
зниженням стійкості організму проти вуглеводів. Тироксин стимулює всмок­
тування глюкози в кишках, посилю є активність фосфорилази печінки.
Гіперглікемія може бути аліментарною.
Якщо активність інсуліну переважає над активністю протиінсулінових гор­
монів, то у вуглеводному обміні посилюються анаболічні процеси і виникає
г і п о г л і к е м і я . Найзначніша вона при інсуліномі, надмірному введенні ін­
суліну.
Гіпоглікемія спостерігається в разі пухлин гіпоталамуса, гіпофункції гі­
пофіза, аддісонової хвороби. М оже спостерігатися під час вуглеводного го­
лодування, важкої м ’язової роботи (марафонський біг), при ураженні клітин
печінки, глікогенозі.
Зниження рівня глюкози в крові до менш я к 2,5 ммоль/л може спричи­
нити розвиток гіпоглікемічної коми.
Кома — це патологічне гальмування центральної нервової системи, для
якого характерні втрата свідомості, відсутність рефлексів і розлад регуляції
життєво важливих функцій організму.
У п а т о ге н е зі гіпоглікемічної коми основного значення набуває зни­
ження утилізації глюкози клітинами головного мозку, для діяльності яких
глюкоза є головним джерелом енергії. Комі зазвичай передує поява відчуття
голоду у зв’язку зі збудженням вентролатеральних ядер гіпоталамуса, тахікар­
дія (гіперпродукція адреналіну), посилення потовиділення, слабкість, дратів­
ливість, можливі судоми.
Співвіднош ення між гормонами, які беруть участь у регуляції рівня глю­
кози в крові, подано на мал. 40.

Мал. 40. Нормальна Глікемія

регуляція вуглевод­
ного обміну та його
ймовірні порушення
в разі зміни співвід­
ношення між гормо-
нами-антагоністами

2. Кіркова речовина надниркових залоз.

3. М озкова речовина надниркових залоз.
4. Аденогіпофіз.

332
 Р о з д і л XVI. Ткт»і порушення <^м'іиу рстовия

За станом регуляції вуглеводного

обміну, здатністю організму засвоюва­
ти певну кількість вуглеводів роб.мть
висновок про толерантність до вугле­
водів, яку визначають за допомогою
навантаження глюкозою. Швидкість
зниження рівня глюкози багато в чо­
му залежить від функцій підшлункових
острівців. На мал. 41 показано крига в
нормі і в разі пониженої толерантності
до вуглеводів, які можуть бути при
цукровому діабеті, акромегалії, тирео­
токсикозі, синдромі Іценка—Кушін-
га. У цих випадках максимальний
рівень глюкози може перевищувати
11 ммоль/л. Підвищена толерантність
до вуглеводів спостерігається при гі­
Мал. 41. Криві, що відображують ре­ перфункції підшлункових острівців,
зультати навантаження глюкозою, у
здорової людини (А), в разі зниженої мікседемі. Глікемічна крива в цих ви­
толерантності до глюкози (Б), у хворо­ падках характеризується незначним
го на цукровий діабет (В) підвищенням і різким зниженням про­
тягом другої години спостереження.
Толерантність до вуглеводів визна­
чає та максимальна кількість глюкози, яку може засвоїти організм без ви­
никнення глікозурії. У людини це становить 160—180 г глюкози, прийнятої
натще. У разі пониженої толерантності до вуглеводів г л ік о з у р ія розви­
вається і від меншої кількості введеної глюкози. Зазвичай глікозурія виникає
тоді, коли рівень глюкози в. крові перевищує нирковий поріг — 8,88 ммоль/л.
Якщо концентрація глюкози в крові надмірна, а транспортні системи не за­
безпечують реабсорбції всієї глюкози, то частина її виділяється із сечею.
Глікозурія можлива без гіперглікемії. Це пов’язано з порушенням транс­
портних механізмів, а також фосфорилювання глюкози в нирках, наприклад
у разі введення флоридзину (глюкозиду з кори фруктових дерев), який при­
гнічує фосфорилювання. У разі порушення у нирках процесів реабсорбції
глюкози розвивається н и р к о в н й д іа б е т .
Відоме рідке автосомно-рецесивне захворювання, зумовлене мутацією
гена (хромосома 6) Na-залежного флоридзинчутливого переносника моно­
сахаридів, яке супроводжується значним зниженням ниркового порога реаб­
сорбції глюкози та глікозурією.

ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ
Цукровий діабет — стан хронічної гіперглікемії, зумовлений де­
фіцитом інсуліну або надлишком факторів, які протидіють його активності. Ви­
явами діабету є порушення обміну речовин, особливо вуглеводного, кетоаци-
доз, прогресуюче ураження периферичних нервів, капілярів нирок, сітківки,
а також атеросклероз (ВООЗ, 1980).

333
Ч а с т и н а д р у г а . Типові патологічні процеси

Цукровий діабет діагностується у 4—5 % населення, серед людей похило­

го віку — близько ЗО %. У різних регіонах поширеність хвороби неоднакова —
від нуля у жителів високогірних районів Папуа — Нової Гвінеї до 25 % серед
індійців піма (США).
На 01.01.2007 р. у світі зареєстровано 175 млн хворих на цукровий діабет,
в Україні — 1 млн. За прогнозами ВООЗ до 2010 р. кількість хворих зросте
до 240 млн; за даними цієї організації кожні 15 років захворюваність на цук­
ровий діабет збільшується вдвічі.
Основні вияви цукрового діабету: гіперглікемія, яка сягає інколи
25 ммоль/л; глікозурія з умістом глюкози в сечі до 555—666 ммоль/добу
(100—120 r/добу); поліурія (до 10—12 л сечі за добу), поліфагія і полідипсія.
К л а с и ф ік а ц ія . Цукровий діабет залежно від причини може бути пер­
винним, тобто розвивається як самостійна хвороба, і вторинним я к наслідок
іншої хвороби — симптоматичним.
Комітетом експертів ВООЗ у 1999 р. запропонована етіологічна класифі­
кація цукрового діабету.
I. Цукровий діабет типу І (деструкція p-ендокриноцитів, щ о зазвичай при­
зводить до абсолютної інсулінової недостатності): 1) автоімунний; 2) ідіопа-
тичний.
II. Цукровий діабет типу II (від переважання резистентності до інсуліну з
відносною інсуліновою недостатністю до переважання секреторного дефекту
з інсуліновою резистентністю або без неї-).
IIL Інші специфічні типи діабету: 1) генетичні дефекти р-клітинної функ­
ції; 2) генетичні дефекти дії інсуліну; 3) хвороби екзокринної частини під­
шлункової залози; 4) ендокринопатії; 5) діабет, індукований лікарськими
засобами або хімічними речовинами; 6) інфекції; 7) незвичайні форми імун-
но-опосередкованого діабету; 8) інші генетичні синдроми, інколи поєднані
з діабетом.
IV. Гестаційний цукровий діабет.
У попередній класифікації ВООЗ (1985) цукровий діабет типу І мав назву
інсулін залежного цукрового діабету (ІЗЦ Д ), типу II — інсуліннезалежного
цукрового діабету (ІН Ц Д). Ці назви залиш ились і в М іжнародній статистич­
ній класифікації хвороб (1998, 10-й перегляд).
Експериментальний цукровий діабет. Основні дані про етіологію і пато­
генез цукрового діабету стали відомими завдяки дослідженням на тваринах.
Перша експериментальна модель його була зроблена М ерінгом і Мінковсь-
ким (1889) шляхом видалення у собак усієї або більшої частини (9/10) підшлун­
кової залози.
Для цієї форми експериментального діабету були характерними всі озна­
ки, які спостерігаються у людини, однак він відзначався тяжчим перебігом,
завжди ускладнювався високою кетонемією, жировою інфільтрацією печінки,
розвитком діабетичної коми. Внаслідок видалення всієї підшлункової залози
організм страждав від дефіциту не тільки інсуліну, а й травних ферментів.
Великого пош ирення набула модель алоксанового діабету, який вини­
кає -після введення тваринам алоксану. Ц я речовина вибірково ушкоджу®
p -ендокриноцити підшлункових острівців, унаслідок чого секреція інсуліну

334
 Р о з д і л XVI. Типові яорупинил обміну речовин

знижується. Другою хімічною речовиною, яка спричинює цукровий діабет, е

дитизон, який зв’язує цинк, що бере участь у депонуванні й секреції інсуліну.
Ушкоджує підшлункові острівці антибіотик стрептозотоцин. Цукровий діа­
бет у тварин можна відтворити за допомогою антитіл проти інсуліну. Такий
діабет виникає я к у разі активної, так і пасивної імунізації.
Експериментальний цукровий діабет розвивається також після введення
протиінсулінових гормонів. Так, після тривалого введення гормонів аденогі-
пофіза (соматотропіну, кортикотропіну), як зазначалося вище, може розви­
нутися гіпофізний діабет. Введенням глікокортикоїдів можна добитися роз­
витку стероїдного діабету.
Спонтанний цукровий діабет спостерігається у китайських хом’ячків,
мишей лінії ККА, OB, АВ, мишей “колючих”, новозеландських, NOD-ми-
шей з генетично зумовленими порушеннями імунної системи у вигляді над­
лишку Т-ефекторів і дефіциту супресорної функції Т-лімфоцитів.
Усі форми експериментального цукрового діабету чітко засвідчують, що
основою його розвитку є абсолютний або відносний дефіцит інсуліну.
Абсолютна (панкреатична) інсулінова недостатність пов’язана з генетич­
ними або набутими порушеннями біосинтезу і виділення інсуліну, відносна
(позапанкреатична) виникає за нормального утворення інсуліну під впливом
факторів, що пригнічують дію інсуліну або прискорюють його катаболізм.
Різні форми інсулінової недостатності визначають розвиток цукрового
діабету.
Е тіо л о гія і пато ген ез. Цукровий діабет — гетерогенна хвороба. Гете­
рогенність його визначається причинами виникнення, особливостями пато­
генезу та клінічних виявів.
Найпоширеніші види цукрового, діабету (тип І і тип II) пов’язують з
генетичними факторами, але поряд з ними відіграють певну роль імунні ме­
ханізми і вплив зовнішнього середовища. Значення генетичних факторів в
етіології цукрового діабету підтверджується наявністю родинного діабету, ко­
ли захворювання реєструється в кількох членів родини, іноді в 3—4 поколін­
нях, високою конкордантністю в однояйцевих близнюків (у 4 рази вище,
ніж у двояйцевих). Очевидно, існує кілька мутантних генів, які визначають
розвиток цукрового діабету. Успадкування може відбутись автосомно-реце-
сивно, автосомно-домінантно й полігенно.
Цукровий діабет типу І виникає у люДей молодого віку до ЗО років, часті­
ше восени чи взимку, гостро, в більшості випадків після перенесеної вірус­
ної інфекції. М ає ознаки автоімунної хвороби (антитіла до підшлункових
острівців) та поєднується з іншими ендокринними автоімунними хворобами
(інсулініт, тироїдит). Він характеризується абсолютним дефіцитом інсуліну,
істотними метаболічними порушеннями з тенденцією до кетоацидозу. Гене­
тична схильність поєднується з певними антигенами системи HLA. Серед
європейської популяції це найчастіше HLA B8-Dr3, B15-Dr4, DW4. Останні
ще не означають обов’язкового розвитку захворювання, але пов’язаному з
антигенами білка DQ така властивість притаманна, особливо коли в 57-му
положенні р-ланцюга цього білка є серин, валін чи аланін. Наявність аспа-
335
Ч а с т и н а д р у г а . Типові патологічні процеси

рагінової кислоти запобігає розвитку діабету. Таким чином цукровий діабет

типу І належить до антиген-асоційованих хвороб.
Взаємозв'язок генетичних та імунних механізмів поясню ється розміщен­
ням генів системи HLA поблизу локуса, який контролює імунну відповідь
організму, на 6-й хромосомі. Очевидно, наявність певних лейкоцитних анти­
генів свідчить про особливості імунного статусу організму.
Зовнішнім фактором, який сприяє реалізації спадкової схильності до діа­
бету, можуть бути віруси. Підвищену бетатропність в осіб — носіїв антигенів
системи HLA мають віруси Коксакі В3 і Вч, реовіруси III типу, вірус епідеміч­
ного паротиту, цитомегаловірус, вірус уродженої краснухи. Руйнуючи р-клі-
тини, вони вмикають автоімунну реакцію проти підшлункових острівців.
У разі генетичної схильності до діабету І типу p-ендокриноцити можуть
ушкоджуватись і деякими хімічними речовинами, наприклад пентимідином,
сгрептозотоцином, алоксаном, нітрозамінами, білком альбуміном коров’ячого
молока. Такий взаємозв’язок між генетичними та середовищ ними фактора­
ми є характерним для полігонного чи мультифакгорног© успадкування.
Зовнішні фактори, які беруть участь у патогенезі ІЗЦ Д , можуть безпо­
середньо токсично впливати на p-ендокриноцити або ініціювати автоімунну
реакцію на білки цих клітин. Незалежно від початкового механізму деструк­
ція p-ендокриноцитів призводить до абсолютної інсулінової недостатності
(схема 13).
Генетичні особливості імунної системи у вигляді підвищ еної хелперної
активності та пригніченої супресорної функції визначаю ть механізм розвит­
ку автоімунного уш кодження р-ендокриноцитів.
Якщо до організму надходить антиген (вірус), подібний до білків р-ендо-
криноцитів, наприкладбілокз молекулярною масою (М) 64 кДа (глютаматдекар-
боксилаза), то починається автоімунний процес за участю клітинних і гумо­
ральних механізмів імунітету. М акрофаги поглинають антиген та презентують
його на своїй поверхні разом з білками М Н С II класу хелперним лімфоцитам.
Крім того, вони секретують ІЛ -1, який стимулює лімфоцити (хелпери, ефекго-
ри, NK, В-лімфоцити). Лімфокіни, особливо фактор некрозу пухлин (ФНП),
та у-інтерферон беруть безпосередню участь у деструкції р-ендокриноцитів.
М ає значення також активізація системи комплементу та утворення про­
стагландинів (ПГ). Останнім часом значну роль у руйнуванні р-ендокрино-
цитів відіграє оксид азоту (II), який утворюється за допомогою N O -синтетаз
з L-аргініну в моноцитах і p-ендокриноцитах, що зумовлює значне зменшен­
ня їхньої кількості та розвиток цукрового діабету типу І.
Різновидом цукрового діабету типу І є L A D A - д і а б е т (latent autoimmune
diabetes of adults). Це повільнопрогресуючий цукровий діабет І типу в дорос­
лих (після 40 років), у перебігу якого тривалий час зберігається залишкове
секреція інсуліну.
Цукровий діабет I I типу, незважаючи Н а відсутність генетичних маркерів
у вигляді лейкоцитарних антигенів, має значнішу спадкову зумовленість
(схема 14). Конкордантність у монозиготних близнюків сягає 100 %, тоді
я к у разі цукрового діабету І типу — лиш е близько 50 %. Антитіл проти
336
 Р о з д і л XVI. Типо»і ворушений обміну реклміг

С х е м а 13. Етіологія і патогенез цукрового діабету типу І

Р-ендокриноцитів та інсуліну немає. Спадкова схильність до діабету типу И

провокується переїданням, ожирінням, вагітністю.
Хвороба виявляється після 40 років і характеризується відносним дефі­
цитом інсуліну та мінімальними метаболічними порушеннями.
У механізмі цукрового діабету типу II має значення інсулінрезистент-
ність та порушення функції Р-ендокриноцитів. Інсулінрезистентність може
бути генетичною або набутою, дорецепторною, рецепторною та пострецеп-
торною. Одна з причин дорецепторної резистентності є глюкозотоксичність
337
Ч а с т и н а д р у г а . Типові патологічні процеси_________________________

С х е м а 14. Етіологія і патогенез цукрового діабету типу II

я к наслідок тривалої гіперглікемії, що погіршує секрецію р-ендокриноцитів.

Рецепторна резистентність пов’язана зі зм енш енням кількості рецепторів
до інсуліну або спорідненості з інсуліном. Ц я форма спостерігається за ін-
сулінрезистентного діабету, поєднаного з пігментно-судинною дистрофією
шкіри. Рецепторна резистентність виникає також у разі утворення антитіл,
які блокують зв’язування інсуліну з рецептором, при генетичному порушенні
амінокислотного складу інсуліну або рецептора. Надмірне харчування та по­
дальше ожиріння сприяють резистентності до інсуліну за рахунок зменшення
кількості рецепторів або через пострецепторні зміни, наприклад порушення
транспортування глюкози в разі глікозилювання транспортера ГЛЮ Т-4 або
зменшення його транслокації.
338
 Р о з д і л XVI. Типові порушення обміну рпоьии

Порушення функцій 0-ендокриноципгів у разі цукрового діабету типу If

може бути наслідком глюкозотоксичносгі, зменшення кількості транспор­
терів ГЛЮТ-2 у 0-ендокриноцитах, мутації генів деяких ферментів у цих
клітинах.
При цукровому діабеті типу II підвищується чутливість до простаглан­
динів, особливо до ПГЕу який гальмує секрецію інсуліну на стимуляцію
глюкозою. При М О Д У - д і а б е т і (діабет дорослих у молодих) енкефалін
гальмує, а не стимулює, як звичайно, секрецію інсуліну. Це е прикладом
регуляторних порушень функції 0-ендокрииоцитів.
Порушення функції 0-ендокриноцитів та інсулінрезистентність, яка по­
силює навантаження на інсуліновий апарат, призводять до того, що відносна
інсулінова недостатність, яка е характерною для цукрового діабету типу II,
переходить в абсолютну.
Певну роль у патогенезі діабету відіграє активний пептид — амілін, який
утворюється в підшлункових острівцях. Він гальмує секрецію інсуліну та глю­
кагону, активізує виділення сомотостатину. Під впливом аміліну в р-клігинах
утворюється амілоїд, який спричинює їхній апоптоз, що посилює явища аб­
солютної недостатності інсуліну.
Іншим специфічним видом цукрового діабету (вторинний цукровий діа­
бет) є симптоматичний діабет, який спостерігається за різної патології під­
шлункової залози. Наприклад, це порушення цілості підшлункових острівців
у разі різних деструктивних змін, зумовлених пухлиною, кістою, травмою,
циротичними та запальними процесами в иідшлунковій залозі, склеротичне
ушкодження еудин та ж.
Вторинний діабет може виникнути ири ендокринних хворобах (хворо­
ба Іценка—Кушінга, акромегалія), хромосомних синдромах (Клайнфелтера,
Тернера) і хворобі Дауна. Діабет може бути зумовленим токсичними речови­
нами та фармакологічними засобами. Цитотоксичність щодо р-ендокрино-
цитів мають родентициди, стрептозотоцин, •нітрозаміни, деякі лікарські засо­
би: діуретини, пероральні контрацептиви, p-адренергетики, кортикотропін.
За всіма цими станами виникає абсолютна або відносна інсулінова недостат­
ність.
Причиною діабету, пов’язаного з харчовою недостатністю, може бути
споживання продуктів, які містять ціаніди (корені маніока, сорго, ямса). За­
звичай ціаніди знезаражуються сірковмісними амінокислотами, однак у разі
білкового дефіциту створюються умови для їхнього накопичення в організмі.
Таке походження цукрового діабету при квашіоркорі та інших формах недо­
статності харчування спостерігається у жителів країн тропічного поясу.
Гестаційний цукровий діабет — діабет вагітних, пов’язаний з надлишком
в організмі протиінсулінових гормонів.
Дефіцит інсуліну при цукровому діабеті супроводжується порушенням
усіх видів обміну, насамперед вуглеводного, виявом чого є гіперглікемія та
глікозурія.
Г і пе р гл і ке м ія є наслідком збільшеного утворення глюкози (глікоге-
ноліз, гліконеогенез) та зменшеного її споживання тканинами через порушене

339
 Ч а с т и н а д р у г а . Типові патологічні процеси

транспортування вуглеводів у клітині (зменш ена кількість ГЛЮ Т-4), а також

зниження швидкості гексокіназної реакції. Це у свою чергу призводить до
сповільненого утворення глюкозо-6-фосфату (Г-6-Ф ), а потім і використання
цього метаболіту обміну глюкози на всіх шляхах перетворення його в клітині—
синтез глікогену, пентозофосфатний цикл і гліколіз. У печінці дефіцит Г-6-Ф
компенсується утворенням його в процесі гліконеогенезу. Підвищення ак­
тивності фосфорилази і глюкозо-6-фосфатази в печінці спричинює посилене
утворення глюкози і знижене — глікогену.
При діабеті порушується перетворення вуглеводів у жири, пригнічуються
гліколіз і метаболічні процеси в циклі Кребса.
Активізація гліконеогенезу поясню ється відносним переважанням гліко-
кортикоїдів, що індукують синтез потрібних для цього ферментів.
Гіперглікемія, яка є наслідком вказаних порушень, зумовлює нефермен-
тативне глікозилювання білків, що є важливим механізмом патогенезу д і а ­
б е т и ч н и х а н г і о - т а н е й р о п а т і й (див. Ускладнення діабету, с. 341).
Гіперглікемія, що перевищує нирковий поріг, призводить до глікозурії
(див. а 333).
Підвищення осмотичного тиску сечі сприяє п о л і у р і ї , яка у свою чергу
спричинює зневоднення організму і, я к наслідок, посилену спрагу — полі­
д и пс і ю .
Для порушення жирового обміну в разі дефіциту інсуліну характерне змен­
ш ення утворення жиру з вуглеводів і ресинтезу тригліцеридів з жирових
кислот у жировій тканині. П о с и л е н н я л і п о л і з у і вихід жирових кислот з
жирової тканини пов’язані з відносним збільшенням ліполітичного ефекту
соматотропіну. Посилюється також окиснення жирових кислот у тканинах.
Крім г і п е р л і п а ц и д е м і ї . д л я д і а б е т у х а р а к г е р н о ю є г і п е р л і п о п р о т е ї д -
е м і я у зв’язку зі збільшеним утворенням Л П Н Щ і Л П Д Н Щ .
Жирові кислоти у збільшеній кількості надходять у печінку, яка зберігає
здатність до синтезу тригліцеридів, що і створює передумови для ожиріння
печінки. Однак ожиріння може не настати, якщ о в підшлунковій залозі не
порушене утворення ліпокаїну.
При цукровому діабеті відбувається посилене утворення в печінці та на­
к о п и ч е н н я в організмі к е т о н о в и х ті л. Це поясню ється тим, що ацетил-
КоА, який у великій кількості утворюється в процесі розщ еплення жирових
кислот, не може повністю перетворитися на цитрат і згоріти в циклі три-
карбонових кислот, оскільки метаболічна потужність останнього обмежена і
введення в нього активної оцтової кислоти порушене. Крім того, відбуваєть­
ся сповільнення ресинтезу жирових кислот з ацетил-КоА в печінці, жировій
та інших тканинах унаслідок дефіциту НАДФНг, який виник через зниження
швидкості пентозо фосфатного циклу. Ослаблена також активність ферментів,
які синтезують жирові кислоти через малоніл-КоА. Тому невикористаний У
синтезі жирових кислот і незалучений у цикл Кребса ацетил-КоА е джере­
лом посиленого кетогенезу й синтезу холестерину. Є дані про участь у цьому
процесі глюкагону, який стимулює фермент карнітинацетилтрансферазу, шо
прискорює окиснення жирових кислот до утворення кетонових тіл.
340

4
 Р о з д і л XVI. Типові порушення обміну речовин

Порушення білкового обміну при цукровому діабеті виявляється не тіль­

ки пригніченням анаболічних процесів, а й посиленням катаболізму биків а
використанням дезамінованих амінокислот для утворення вуглеводів (гліко-
неогенез). Сповільнення синтезу білка та прискорення гліконеогенезу спри­
чинюють н е г а т и в н и й а з о т и с т и й б а л а н с . У зв’язку з порушенням
білкового обміну пригнічуються пластичні процеси, загоювання ран, утво­
рення антитіл.
Порушення водно-мінерального обміну при діабеті виявляється з н е в о д ­
н е н н я м , що е наслідком осмотичного діурезу з втратою електролітів.
Порушення кислотно-всназного стану у хворих на цукровий діабет
пов’язане з розвитком негазового ацидозу через накопичення кетонових тіл.
У разі зневоднення, гемоконцентрації та гіпоксії збільшується утворення мо­
лочної кислоти, розвивається л а к т а ц и д е м і ч н и й а ц и д о з .
Порушення гормональної регуляції у разі цукрового діабету може позначи­
тися на перебігу вагітності, призводити до патології плаценти, мимовільних
абортів. У зв’язку з порушенням проникності плаценти для гормонів, гіпок­
сією виникають ембріопатії, що призводять до тяжких вад розвитку.
Метаболічні порушення при цукровому діабеті спричинюють різні уск­
ладнення, такі як ангіопатія, нейропатія, кома.
Мікро- і макроангіопатії у хворих на цукровий діабет виникають через
неповну компенсацію дефіциту інсуліну.
Мікроангіопатіі ушкоджують судини мікроциркулягорного русла. Часті­
ше це судини нирок і сітківки очей. Мікроангіопатія виявляється як склероз,
облітерація та інші ураження кровоносних судин. Провідними факторами в
генезі цих ускладнень є метаболічні порушення. Так, гіперглікемія супровод­
жується підвищенням концентрації гліко- й мукопротеїдів, які накопичують­
ся у сполучній тканині, сприяючи утворенню гіаліну й ураженню судинної
стінки.
Тривала гіперглікемія призводить до глікозилювання білків, що порушує
їх функції. Це стосується і колагену базальної мембрани судии. Крім того,
при цьому активізується сорбітоловий шлях перетворення глюкози з утво­
ренням осмотично активних сорбітолу і фруктози, що спричинює набряк
та ушкодження клітин. Активізуються макрофаги, які секретуюгь цитокіни.
Можливе утворення імунних комплексів.
Макроангіопатії спостерігаються у вінцевих артеріях, артеріях головного
мозку та нижніх кінцівок у вигляді атеросклерозу, який у разі діабету розви­
вається у людей молодшого віку. В його патогенезі має значення збільшення
в крові вмісту холестерину та ліпопротеїдів за рахунок ЛПНЩ, ЛПДНЩ,
зниження рівня ЛПВІІІ, глікозилювання апопротеїдів ЛП, що збільшує їх­
ню атерогенність. Під дією соматотропіну може активізуватися проліферація
клітин непосмугованої м’язової тканини, посилюватися синтез тромбокса-
ну та мітогенів. Макроангіопатії призводять до інфаркту, інсульту, гангрени
кінцівок.
Діабетичні нейропатії пов’язані з ураженням рухових, чутливих і веге­
тативних нервів, головним чином у зв’язку з демієлінізацією нервових про-

341
Частина яруга Типові патологічні процеси

иідннкш, порушенням складу та синтезу мієліну, глікозилюванням тубуліну.

П о тер п и аксо плазматичний транспорт поживних речовин. М ає значення
активізація сорбітолового шляху перетворення глюкози. Сорбітол та фрукто­
за, які при цьому накопичуються, ушкоджують нейролемоцити (швановські
клітини>, пригнічують міоінозитоловий шлях, наслідком чого є зменшен­
ня утворення вільного інозитолу. Останній потрібен у процесі синтезу фос-
фоліпідних компонентів клітинних мембран.
Гострим ускладненням діабету є діабетична кома — наслідок інтоксика­
ції організму кетоновими тілами. К о м а , основними виявами якої є втрата
свідомості, патологічне дихання типу Куссмауля, зниж ення артеріального
тиску, дістала назву г і п е р к е т о н е м і ч н о ї . Рідше у хворих на цукровий
діабет спостерігається кома, яка розвивається в разі відсутності кетонових
тіл, однак за дуже високої гіперглікемії (близько 50 ммоль/л) і значного
підвищення в крові вмісту натрію, сечовини і хлору. Все це призводить до
гіперосмії, зменш ення діурезу, до високого ступеня дегідратації, внаслідок
чого к о м а дістала назву г і п е р о с м о л я р н о ї .
Відсутність кетоацидозу при комі поясню ється збереженням залишкової
секреції інсуліну. Її, однак, недостатньо для нормалізації вуглеводного, вод­
но-мінерального обміну та ліполізу.
Коли цукровий діабет поєднується з хворобами, які призводять до гіпок­
сії, може виникнути л а к т а ц и д е м і ч н а к о м а (рівень молочної кислоти
понад 2 ммоль/л). Крім пригніченої свідомості, при цій комі спостерігаються
ознаки серцево-судинної недостатності (тахікардія, артеріальна гіпотензія),
можливий розвиток шокового стану.
Основним принципом патогенетичної терапії хворих на цукровий діабет, зокрема І типу,
є замісна терапія шляхом парентерального введення інсуліну. Є спроби трансплантації
p-ендокриноцитів і підшлункової залози. Однак вони дають тимчасовий ефект, як і ви­
користання штучної підшлункової залози. При цукровому діабеті II типу ефективні перо-
ральні глюкозознижувальні препарати (сульфонілсечовика, бігуаніди), які потенціюють
дію власного інсуліну, знижують активність інсулінази, вивільнюють інсулін від зв’язків з
.білками плазми, дещо підвищують секрецію інсуліну.
Нові дані про імунні механізми ушкодження p-ендокриноцитів і за участю оксиду
азоту (II) зумовили спроби лікувати хворих на діабет відповідно імунодепресантами, а
також нікотинамідом, аміногуанідіном, які інгібують експресію NO-синтетази та утво­
рення N0.

СПАДКОВІ ПОРУШЕННЯ ВУГЛЕВОДНОГО ОБМІНУ

У виникненні порушень вуглеводного обміну (цукрового діа­

бету) великого значення надають спадковості. Спадкові поруш ення вугле­
водного обміну можуть зумовлюватися дефіцитом специфічних ферментів
або недостатністю транспортної системи мембрани, що потрібно для обміну
окремих цукрів. Клінічні вияви при цьому варіюють від доброякісної пен-
тозурії у практично здорової дитини до галактоземії, коли хворому загрожує
загибель від виснаження і недостатності печінки або тяж кої діареї та дегідрз'
тації в разі синдрому порушеного всмоктування глюкози й галактози.
342
 Р о з д і л XVI. Типо»1 порушення обміну ргюшк

Синдром порушеного всмоктування вуглеводів спричинює дефіцит спе­

цифічної дисахаридази епітелію кишкових ворсинок або недостатність систе­
ми транспортування моносахаридів. В обох випадках вуглевод накопичується
у просвіті кишок, підвищуючи осмолярність кишкового соку й тим самим
додатково залучаючи в просвіт кишок воду. Діти потерпають від болю і здут­
тя живота, проносу, спостерігається затримання росту і розвитку.
Серед інших спадкових дефектів вуглеводного обміну слід зазначиш
галактоземію — рецесивну спадкову хворобу, яка виявляється в нездатності до
обміну галактози, що входить до складу лактози молока. Спадковим біохіміч­
ним дефектом при цьому є порушена активність у печінці й еритроцитах
галактозо-1-фосфатуридилтрансферази.
Галактоземія супроводжується галактозурією. Обмін галактози затри­
мується на рівні галактозо-1-фосфату, який, як і галактоза, накопичується
в крові, селезінці, печінці, кришталику. Розвивається катаракта, цироз пе­
чінки. У дітей спостерігаються затримання розвитку, схуднення. Розумова
відсталість. Вилучення галактози з їжі зберігає дитині життя.
Спадково знижена активність будь-якого з ферментів розпаду або син­
тезу глікогену призводить до розвитку глікогенозу, який належить до хво­
роб накопичення. Найпоширенішим глікогенозом є хвороба Гірке (глікогеноз
/ типу), що виникає внаслідок дефіциту глюкозо-6-фосфатази. У дітей хво­
роба виявляється надмірним відкладенням глікогену в печінці та нирках,
гіпоглікемією. Спостерігається затримання фізичного й психічного розвитку.
При хворобі Герса (глікогеноз VI типу) виявляється низька активність фос-
форилази і відкладення глікогену в печінці й лейкоцитах. Для глікогенозу III
типу (хвороба Форбса) характерним є поява глікогену з короткими числен­
ними зовнішніми гілками. Цю хворобу пов’язують з пониженою активністю
аміло-1,6-глюкозидази. У дітей, що хворіють на цю форму глікогенозу, спо­
стерігають набряки, гепатомегалію, м’язову гіпотонію, кровоточивість. Глі­
коген депонується в печінці, м’язах, еритроцитах, лейкоцитах.
До рецесивно успадкованих патологічних станів належать також фрук-
тозурія й пентозурія. Є дві форми фруктозурії. Одна з них — спадкова не-
переносність фруктози, пов’язана з відсутністю фруктозодифосфатальдолази
в печінці, нирках, слизовій оболонці кишок; перебіг и іноді тяжкий. Фрук-
тозо-І,6-дифосфат, що накопичується при цьому, справляє токсичну дію.
Після прийому фруктози у хворих виникає гіпоглікемія, походження якої
не з’ясоване. Уражуються печінка, нирки. Друга форма фруктозурії —добро­
якісна; перебіг безсимптомний. Пов’язана з дефіцитом у печінці кетогексокі-
нази, яка каталізує перетворення фруктози на фруктозо-1-фосфат, унаслідок
чого фруктоза накопичується в крові.
Рецесивно успадковувана пентозурія виникає внаслідок дефіциту НАДФ-
Н-залежного ферменту, що відновлює L-ксилулозу до ксиліту. При цьому
порушення зводиться лише до щоденного виведення із сечею кількох грамів
L-ксилулозн.
Мукополісахаридоз — це група хвороб, для яких характерне відкладення
в різних тканинах організму полімерних вуглеводів — глікозаміногліканів
343
Ч а с т и н а д р у г а . Типові патологічні процеси

.ГАГ) (мукополісахаридін). ГАГ входять до складу основної міжклітинної

зечовини, містяться також у перикаріоні нейронів, в аксонах і глії мозку.
Хвороба зумовлена дефектом специфічної лізосомної гідролази, що бере
участь у послідовному розщепленні глікозаміногліканів (дерматансульфату,
гепарансульфату). Блокада на одному етапі зумовлює вилучення з реакції
наступного ферменту, внаслідок чого нерозщеплені ГАГ відкладаються в лі-
зосомах майже всіх клітин. Хворим властиві гротескні риси обличчя, дефор­
мація кісток скелета (множинний дизостоз), суглобів. Уражується печінка,
селезінка, серце, кровоносні судини. За деяких видів мукополісахаридозу не
тільки зростає кількість ГАГ у мозку, а й змінюється співвіднош ення їх з
гангліозидами, що клінічно виявляється розумовою відсталістю.

ПАТОЛОГІЯ Ж И РО ВО ГО О БМ ІН У

Порушення жирового (ліпідного) обміну, зокрема обміну три-

гліцеридів і вищих жирових кислот, може виникати внаслідок розладу всмок­
тування, виділення і транспортування жирів; надлиш кового накопичення
жирів у тканинах, щ о не належать до жирової (жирова інфільтрація і жирова
дистрофія); порушення проміжного жирового обміну; розладу обміну жирів у
жировій тканині (надлишкове або недостатнє утворення й відкладення).

РОЗЛАД ВСМОКТУВАННЯ Й ВИДІЛЕННЯ ЖИРІВ

Однією з основних умов, що забезпечують нормальне всмок­

тування жирів, є їхнє емульгування, розщ еплення на гліцерин і жирові кис­
лоти й утворення сполук з жовчними кислотами (холеїнатів). Емульгування
жирів відбувається за певного співвідношення жовчних, жирових кислот і
моноглідеридів. Два останні компоненти утворюються внаслідок розщеплен­
ня жирів панкреатичною ліпазою. Отже, дефіцит ліпази, щ о виникає в разі
хвороб підшлункової залози (панкреатит, гострий некроз, склероз), а також
печінки, жовчного міхура (обтураційна ж овтяниця, біліарний цироз печінки)
супроводжується порушенням всмоктування жирів. У цьому випадку вміст
жирів у калі різко збільшується, спостерігається стеаторея. Стеаторея може
виникати і під час лікування антибіотиками (неоміцину сульфат, хлортетра-
цикліну гідро хлорид), які пригнічують ліполіз. Такі самі наслідки спричинює
пронос, зумовлений швидким проходженням жиру в кишках. У разі над-
лишку в їжі кальцію і магнію порушується всмоктування жирових кислот —
утворюються нерозчинні у воді солі жирових кислот (мило), які виводяться
через кишки.
Недостатність всмоктування жирів спостерігається в разі порушення
фосфорилювання, наприклад у разі отруєння монойодоцтовою кислотою,
флоридзином, а також унаслідок недостатності кіркової речовини наднир­
кових залоз.

344
 Р о з д і л XVI. Типові порушення обчіну речовин

Всмоктування жирів гальмується у випадку ураження епітелію тонкої

кишки інфекційними і токсичними агентами, авітамінозу А і В через пору-
шене утворення ферментів, що беруть участь у ресинтезі тригліцеридів. На
резорбції жирів відбивається й дефіцит холіну.
За нормальних умов в організмі зазвичай засвоюється майже 95 % жирів,
що вводяться, приблизно 5 % жирів виводиться в основному через кишки і
меншою мірою — сальними і потовими залозами. У разі споживання вели*
кої кількості жирної їжі, а також при розміжченні кісткового мозку, ушкод­
женні великих ділянок жирової тканини, ліпоїдному нефрозі спостерігається
ліпурія.
Наслідком порушення всмоктування жирів є якісне голодування.

ПОРУШЕННЯ ТРАНСПОРТУВАННЯ І ДЕПОНУВАННЯ ЖИРІВ

Ресинтезовані в кишковій стінці жири надходять у лімфатичну

систему, потім у плечоголовні вени і циркулюють у крові у вигляді хіло-
мікронів, що містять близько 1 % білків і 99 % ліпідів. Перший орган, в яко­
му частина хіломікронів затримується, — легені. їм властива ліпопекгична
функція, яка регулює надходження жирів у артеріальну кров. Якщо дихальна
функція легень обмежена (пневмоторакс, емфізема), жири затримуються в
них. Збільшення дихальної поверхні легень, прискорення течії крові (напри­
клад, у співаків) у разі недостатнього розвитку мезенхімних елементів легень
спричинюють посилене надходження ліпідів у артеріальну кров і відкладен­
ня їх у жировій тканині. Частина хіломікронів розщеплюється ліпопротеїд-
ною ліпазою (фактор просвітління), яка локалізується в ендотелії судин і
надходить у кров під впливом гепарину. Неестерифіковані жирові кислоти
(НЕЖК), що утворюються при цьому, адсорбуються на альбуміні та р-ліпо-
проте'ідах і транспортуються в органи і тканини. В печінці частина НЕЖК
ресинтезується в тригліцернди, а частина використовується як джерело енер­
гії. Жири транспортуються кров’ю не тільки з кишок до органів і тканин, а й
від жирової тканини до печінки та інших органів.
Таким чином, кров має хіломікрони, що надходять з кишок і містять у
собі тригліцериди, Н ЕЖ К — з жирової тканини, легень і кісткового мозку
та ліпопроте'щи (ЛП) різної щільності, що надходять з печінки. Це ліпопро-
те'іди дуже низької щільності (ЛПДНЩ), що транспортують ендогенні три­
гліцериди до органів і тканин, ЛП низької та проміжної щільності (ЛПНЩ,
ЛППЩ), які переносять холестерин до периферичних тканин, ЛП високої
щільності (ЛПВЩ), які транспортують надлишок холестерину із судинних
мембран до печінки.
Одним з показників порушення жирового обміну є гіперліпемія (понад
3,5—8 г/л). Гіперліпемія може бути аліментарною (харчовою), транспортною
(у разі переміщення жирів з депо в печінку) і ретенційною (внаслідок затри­
мання жирів у крові, наприклад, у зв’язку зі зміною співвідношення білкових
Фракцій крові під час постгеморагічної анемії, ліпоїдного нефрозу).
Частіше гіперліпемії є тимчасовими. Більше значення мають гіперліпо-
протеїдемії (ГЛП), пов’язані з набутим чи спадковим збільшенням ЛПДНЩ і
345
Ч >с і т и і р у г а. Титж і патологічні процеси

Л П Н Щ , ш о мають атсро генні властивості, У 1970 р. ВООЗ ухвалила класифі­

кацію ГЛП а 5 класів залежно від типу Л П , причин та механізмів виникнен­
ня, ймовірності розвитку атеросклерозу (див. “Атеросклероз”, с. 465).
Крім ГЛП, спостерігаються й гіпо- та дисліпопротеїдемії. Прикладом
може бути абеталіпопротеїдемія, або акантоцитоз (синдром БасСена—Корн-
цвейга), яка виникає я к наслідок автосомно-домінантного поруш ення утво­
рення апопротеїну В та Л П Д Н Щ , Л П П Щ , Л П Н Щ і супроводжується невро­
логічними явищ ами, мальабсорбцією та акантоцитозом (див. “ Гемолітична
анемія”). Анальфапротетемія — автосомно-рецесивна хвороба, пов’язана з
відсутністю синтезу апопротеїну А та Л П В Щ (тенжерська хвороба). Під час
неї порушується транспортування холестерину від тканин до печінки, вини­
кає гепатоспленомегалія.
Гіпобеталіпопротеідемія успадковується автосомно-домінантно, супро­
воджується зменш енням Л П Н Щ і гальмуванням розвитку атеросклерозу.
Жирова інфільтрація і дистрофія. Ж ирн, щ о надходять у тканини, окис-
нюються або депонуються. Я кщ о накопичення відбувається поза клітинами
жирової тканини, це свідчить про жирову інфільтрацію. П оєднання інфіль­
трації з порушенням структури цитоплазми жирових клітин визначається як
жирова дистрофія.
Причиною жирової інфільтрації нерідко є зниж ення активності гідролі­
тичних або окисних ферментів (у разі отруєння ф осф ором, м иш ’яком, хло­
роформом, вірусної інфекції, авітамінозу).
Найчастіше спостерігається жирова інфільтрація печінки. Д о неї може
призвести будь-яке порушення, що дезінтеїрує обмін і синтез ліпідів у печін­
ці: 1) посилений ліпогенез; 2) знижене окиснення жирових кислот; 3) підви­
щений ліполіз жирової Тканини; 4) сповільнене виведення Л П Д Н Щ . Про­
дукція Л П Д Н Щ у печінці потребує поєднання процесів ліпідного і білкового
синтезу; порушення їх зумовлює акумуляцію жнрів у печінці. Неповноцінне
харчування, дефіцит амінокислот порушують синтез апопротеїнів і знижують
утворення ліпопротеїдів. Д о такого самого наслідку призводить посилений
ліполіз у жировій тканині під час голодування або цукрового діабету, коли по­
рушується введення ліпідних і білкових попередників у обмін ліпопротеїдів.
У п а т о г е н е з і жирової інфільтрації великого значення набуває пору­
шене утворення фосфоліпідів. Достатній вміст їх у печінці забезпечує тонке
диспергування жиру і можливість видалення його з печінки. Фосфоліпіди
входять до складу p-ліпопротеїдів і полегшують вихід їх з клітин печінки.
Частина жирових кислот бере участь в утворенні фосфоліпідів і в їхньому
складі залишає печінку. Крім того, в молекулі фосфоліпідів жирові кислоти
краще окиснюються. Необхідними компонентами основного фосфоліпіду пе­
чінки — лецитину — є холін і метіонін, які віддають свої метальні групи для
утворення холіну. Тому нестача в їжі холіну, метіоніну та інших ліпотропних
речовин (інозит, нуклеїнові кислота) спричинює розвиток а л і п о т р о п н о ї
ж и р о в о ї і н ф і л ь т р а ц і ї п е ч і н к и . До такого самого наслідку призводить
дефіцит ендогенного ліпотропного фактора — ліпокаїну, який утворюється
в епітелії дрібних проток підшлункової залози. Ліпокаїн активізує утворення
346
 Р о з д і л XVI. Типові порушення обміну рсчоеик

фосфоліпідів у печінці, окиснення в ній жирових кислот і запобігає ожи­

рінню печінки. Дефіцит цього фактора відіграє неабияку роль у патогенезі
ожиріння печінки у хворих на цукровий діабет.
Порушення синтезу холіну можливе в разі дефіциту ціанокобаламіну,
фолієвої та пантотенової кислот.

ПОРУШЕННЯ ПРОМІЖНОГО ЖИРОВОГО ОБМІНУ

Одним з найсерйозніших порушень проміжного обміну жирів
є посилення кетогенезу. Кетонові тіла, які утворюються в процесі (5-окис-
нення жирових кислот, посідають одне з центральних місць у системі забез­
печення організму енергією, конкуруючи щодо цього з глюкозою. У разі уне­
можливлений використання глюкози як джерела енергії в організмі посилю­
ються ліполіз і кетогенез, розвивається кетоацидоз. Такий кетоацидоз можна
спостерігати й у фізіологічних умовах (фізична праця, емоційне напруження,
пізні терміни вагітності), але тоді він не є тривалим, рівень кетонових тіл у
крові не перевищує 0,1 мкмоль/л, оскільки відбувається швидка утилізація їх
як енергетичної сировини (фізіологічний кетоацидоз). У разі патологічного ке-
тоацидозу утворення кетонових тіл перевищує утилізацію. Зазвичай це буває
внаслідок посилення ліполізу в жировій тканині, коли печінка не викорис­
товує всі жирові кислоти для синтезу тригліцеридів і частина їх залучається
у процес р-окиснення та кетогенезу. Таке походження кетоацидозу під час
голодування, цукрового діабету. За значного накопичення кетонових тіл у
крові (понад 0,1, а іноді — до 20 мкмоль/л) виникає загроза життю внаслідок
метаболічного ацидозу (див. с. 368).

ПОРУШЕННЯ ОБМІНУ ЖИРІВ У ЖИРОВІЙ ТКАНИНІ

Ж ирова тканина харакгеризується.високим рівнем метаболіз­
му, інтенсивним кровопостачанням і є свого роду енергетичним акумуля­
тором, що саморегенерує. Накопичення в ній енергії у вигляді нейтральних
жирів відбувається після кожного прийому їжі, а мобілізація енергії — у будь-
який час під впливом імпульсів, що вивільняють жирові кислоти.
Роль нервової системи в регуляції жирового обміну підтверджують дані
про те, що тривале емоційне напруження зумовлює мобілізацію жиру з жи­
рових депо і схуднення. Те саме спостерігається й під час подразнення сим­
патичних нервів. Десимпатизація перешкоджає виходу жирів з депо. Подраз­
нення парасимпатичних нервів супроводжується відкладенням жиру.
Якщо протягом тривалого часу накопичення енергії перевищує її витра­
ти, розвивається ожиріння.
Жировим клітинам властиві всі три шляхи метаболізму — гліколіз, пен-
тозний цикл і цикл Кребса, в яких здійснюється синтез жирових кислот, лі-
погенез і ліполіз. На мал. 42 показана роль нервової системи і гормонів уде-
понуванні жирів і ліполізі. Ліполіз активізується адреналіном, кортикотропі­
ном і глюкагоном за допомогою циклічної АМФ, що активує тригліцеридну
ліпазу: 3 гормональних факторів, що мають жиромобілізуючий ефект, слід
347
Ч а с т и н » д р у г а . Типові патологічні процеси

Мол. 42. Нейрогуморальна

регуляція жирового обмі­
ну: фактори, що сприяють
депонуванню (/4) і мобілі­
зації (Б) жирів

також відзначити соматотропін, тиротропін і тироксин. Відомо, що в період

посиленого росту, а також у разі гіпертиреозу настає значне схуднення. Сти­
мулює ліполіз також виділений з аденогіпофіза Р-ліпотропін.
Глікокортикоїди сприяю ть посиленню мобілізації жиру з жирової тка­
нини і гальмують ліпогенез. Але цей їхній ефект може перекриватися ін­
ш ими: здатністю спричиню вати гіперглікемію та стимулювати секрецію
інсуліну, накопичення глікогену в печінці, що зумовлює гальмування мо­
білізації жирів і відкладення їх у жировій тканині; можливістю у великих
дозах затримувати жиромобілізуючу і стимулювальну окиснення жирів дію
соматотропіну. Ц им можна пояснити накопичення жиру в жирових депо в
разі гіперкортицизму (Куш інга синдром , хвороба Іценка—Кушінга). Крім
того, в цьому стані збільшується утворення дигідрокортизону, який сти­
мулює пентозний цикл і перетворення вуглеводів у жири (С .М . Лейтес)-
Кортикотропін, стимулюючи секрецію глікокортикоїдів, може впливати ИВ
жировий обмін у тому самому напрямку, але, крім того, справляє ще в
екстраадреналову жиромобілізуючу дію.
348
 Р о з д і л XVI. Типові порушеви» обміну речотк

Man. 43. Вплив інсуліну й адреналіну на літогенез і ліполіз у

ліпоциті в нормі (у4) й при ожирінні (Б) (за Я. Татонь, 1981):
ВЖК —вільні жирові кислоти; Жк —жирові кислота; Тг —тригліце-
риди; Глю —глюкоза; Гж —гліцерин; X —літогенез; Y —ліполіз

Ліпогенез (анаболічні процеси в ліпоцитах) регулюється інсуліном. Ін­

сулін стимулює синтез нейтральних жирів з глюкози і жирових кислот, галь­
мує ліполіз, знижуючи рівень глюкози в крові, посилює апетит. На мал. 43
показано роль інсуліну й адреналіну в метаболізмі жиру в ліпоциті і співвід­
ношенні процесів ліпогенезу й ліполізу.
Вплив гормонів на метаболізм жиру в ліпоцитах здійснюється через спе­
цифічні рецептори. Дефіцит рецепторів для інсуліну може бути причиною
резистентності тканин до нього та індукувати •гіперінсулінізм. При ожирінні
спостерігається не лише гіперінсулінізм, а й зниження секреції глюкагону,
соматотропіну, реакції жирової тканини на катехоламіни, підвищення сек­
реції гідрокортизону.
Синтез і розпад тригліцеридів регулюються також рівнем глюкози в
крові. Якщо створюється надлишок глюкози, частина НЕЖК як друге дже­
рело енергії вилучається з обігу і відкладається у жирових депо; при дефіциті
глюкози з депо мобілізуються жири. Цей процес саморегуляції є однією з ла­
нок у складній системі регуляції жирового обміну, здійснюваного нервовою
та ендокринною системами.
Ожиріння — надмірне відкладення жиру в жировій тканині. Серед доросло­
го населення економічно розвинених країн від ЗО до 60 % мають масу тіла,
що на 20 % і більше перевищує норму. Ожиріння частіше розвивається у
жінок, переважно після S0 років.
К л а с и ф і к а ц і я . Залежно від того, який фактор є провідним у виникнен­
ні ожиріння, розрізняють ожиріння первинне (аліментарно-конституціональне
і гіпоталамічне) і вторинне, або симптоматичне (церебральне й ендокринне).
349
Ч а с т и н а д р у г а . Типові патологічні процеси

Патогенетична класифікація ожиріння, що грунтується на критерії роз­

мірів і кількості ліпоцитів, виділяє два види ожиріння: гіпертрофічне й гі-
псрпластичне.
Гіпертрофічне ожиріння залежить від кількості жиру в кожному ліпоциті,
щ о взаємопов’язано з підвищеною концентрацією інсуліну, гіперліпемією,
зниженням толерантності до глюкози. Нерідко ця форма ожиріння усклад­
нюється розвитком у молодому віці атеросклерозу й цукрового діабету.
Лперпластичне ожиріння пов’язане зі збільшенням кількості ліпоцитів,
яка залежить від генетичних факторів або впливів, щ о регулюють морфогенез
жирової тканини в ембріональний період і в ранньому дитинстві.
За клінічними ознаками виділяють: андроїдний (яблучний) тип ожиріння,
коли жир відкладається на верхній половині тулуба та животі (спостерігаєть­
ся частіше в чоловіків) та гіноїдний (грушоподібний) — у нижній половині
тулуба, стегнах (у жінок).
Експериментальне ожиріння. Є кілька ліній миш ей, у яких ожиріння ви­
являється як генетичне поруш ення, що зазвичай передається автосомно-ре-
цесивно.
У мишей із спадковим ожирінням спостерігається гіперглікемія, гіпер-
ліпемія, посилення ліпогенезу, гіперінсулінемія; виявлено підвищення чут­
ливості до гіперглікемічної дії соматотропіну і глюкагону, резистентність до
інсуліну, зниження кількості інсулінових рецепторів у ліпоцитах. Фермен­
тативні зміни в епітеліоцитах печінки (гепатоцитах) свідчать про збільшене
використання фосфатгліцеролу для ліпогенезу.
Описана лінія жовтих миш ей, у яких поєднані дві властивості: жовте
забарвлення шерсті і схильність до ожиріння. Д ля мишей характерним е
підвищене споживання вуглеводів, резистентність до інсуліну за нормальної
глікемії. У мишей другої лінії ожиріння і гіперглікемія, які розвиваються на
другому місяці життя, поєднуються з гіперхолестеринемією, підвищенням
чутливості до дії соматотропіну і глюкагону. У цих тварин виявляється гіпер­
трофія підшлункових острівців і гіперінсулінемія.
Порушення балансу між надходженням і витрачанням енергії може
спричинюватися впливом на центри гіпоталамуса, з якими пов’язане відчут­
тя голоду й ситності. Електролітичне руйнування вентромедіальних ядер —
центру ситості, яке пригнічує діяльність травного центру в щурів, кішок і
мавп, спричинює гіперфагію з подальшим розвитком г і п о т а л а м і ч и о г о
о ж и р і н н я . Такий саме ефект зумовлює ауротіоглюкоза, яка вибірково ура­
жує вентромедіальні ядра. Експериментальне гіпоталамічне ожиріння є ана­
логом гіпоталамічного ожиріння у людей, яке може розвиватися внаслідок
перенесеного енцефаліту, менінгіту, травми головного мозку.
Г о р м о н а л ь н е о ж и р і н н я в експерименті розвивається після видалення
щитоподібної залози, а також після введення інсуліну з глюкозою. Ожиріння
після кастрації пов’язане з гіпертрофією кіркової речовини надниркових за­
лоз, що розвивається через потребу в компенсації гормональних порушень, і
гіперінсулінізмом. При цьому активізуються процеси гліконеогенезу і пере-
350
 Р о з д і л XVI. Типові порушення обміну {юоши

творення вуглеводів на жири. Можливо, такого самого походження й ожи­

ріння у жінок у період клімаксу.
Е к з о г е н н е о ж и р і н н я моделюється обмеженням рухової активності
тварин і перегодовуванням, особливо вуглеводним.
Етіологія. Ожиріння є наслідком розладу енергетичного обміну. У ви­
никненні його відіграють роль внутрішні та зовнішні фактори, які змінюють
поведінку людини щодо харчування. Надмірне споживання їжі е однією з
основних причин ожиріння. Фактори, що регулюють аліментарну поведінку
людини, визначаються її генетично-конституціональними особливостями.
Має значення також харчування матері в період вагітності, дитини — в ран­
ньому дитинстві; типи безумовних рефлексів, пов’язаних з харчуванням; ро­
динні, національні традиції; рівень матеріального забезпечення і доступність
їжі; рухова активність.
Надмірне споживання їжі, зумовлене посиленням апетиту, може бути
наслідком підвищеної збудливості травного центру, розміщеного в передньо-
бічних ядрах задньої гіпоталамічної ділянки.
Зміни, на які реагує травний центр, можуть бути причиною тривалого
харчового збудження і внаслідок цього — а л і м е н т а р н о г о о ж и р і н н я .
Так, будь-який стан, коли стійко знижується рівень глюкози в крові, напри­
клад посилення функції підшлункових острівців, супроводжується відчуттям
голоду, що зумовлює можливість переїдання.
У функції травного центру має значення також їмпульсація, яка надхо­
дить з рецепторів травного каналу. Розтягнення шлунка до певного ступеня
гальмує активність травного центру. У разі зниження чутливості нервових
закінчень у стінці шлунка гальмування центру відбувається лише після над­
мірного розтягнення шлунка, що також створює передумови для переїдання
й ожиріння.
Порушення балансу енергії можливе й шсля переходу від фізичної праці
до способу життя, який не потребує значного фізичного напруження, якщо
попередній ступінь збудливості травного центру зберігся. За нормальної функ­
ції травного центру ожиріння може бути пов’язане з порушенням мобілізації
жирів з жирових депо — джерела енергії.
Як зазначалося вище, регуляція процесу мобілізації та відкладення жирів
здійснюється нервовою та ендокринною системами. Так, зниження тонусу
симпатичної нервової системи може епричинити затримання мобілізації та
виходу жирів з жирової' тканини. У кішок після однобічного перерізування
черевного нерва в разі голодування кількість жиру в навколонирковій кліт­
ковині виявилася більшою на денервованому боці.
При хворобі Барракера—Сімонса — прогресивній ліподистрофії, яка
пов’язана з ураженням центрів проміжного, спинного мозку і вузлів сим­
патичного стовбура, спостерігається зникнення жиру з жирової тканини в
ділянці голови і грудної клітки з одночасним відкладенням його у нижній
половині тіла.
Порушення мобілізуючого впливу гормонів на жировий обмін спостері­
гається під час патології гіпофіза, щитоподібної, надниркових і статевих залоз.

351
Ч а с т и н » д р у г а . Типові патологічні процеси

Однак співвідношення між генетичними та зовніш німи факторами я

різних видів ожиріння неоднакові. Первинне ожиріння має в основі полігенне
успадкування, яке провокується надмірним споживанням їжі та гіподина­
мією. Відкрито ген ожиріння та його продукт — л е п т и н.
Лептин — це пептидний гормон адипоцитів (Й . Ж ень із співавт., 1994),
який виділяється в стані ситості, зв’язується з клітинами вентромедіальних
ядер гіпоталамуса і викликає відчуття насичення. За допомогою глкжагоно-
подібного пептиду І він зменшує секрецію нейропептиду Y у вентролатераль-
них ядрах гіпоталамуса, що пригнічує апетит.
Успадкуватися можуть структура і функції систем, які регулюють алімен­
тарну поведінку, особливості метаболізму ліпоцитів і міоцитів. Про це свід­
чать результати спостережень за розвитком ожиріння в кількох поколінне
однієї родини. Виявлено високу конкордантність за цією ознакою в однояй-
цевих близнюків.
Діти в родинах з ожирінням мають цю хворобу в 78 % випадків. Зазви­
чай це носії гена системи HLA.-B,,. 20 % мають лептинову недостатність,
8 — гіперлептинемічну форму з відносною лептиновою недостатністю. Це
збігається з даними експериментів. Зокрема, існують дві форми генетичного
ожиріння у мишей: лептинопенічна, пов’язана з дефектом гена дептину, н
гіперлептинемічна, за якої рівень лептину нормальний або підвищений, але
на нейронах ядер гіпоталамуса бракує рецепторів лептину.
В адипоцитах виявлено також цитокін кахексин. Це протиінсуліновий
фактор, який гальмує ліпогенез, апетит, активізує катаболізм, бере участь у
механізмі інсулінрезистентності.
Лептин, кахексин, а також травні гормони, щ о стосуються регулювання
апетиту, є складниками нейрогуморальної регуляції маси тіла, яка дістала
назву ліпостата.
Л і п о с т а т — це саморегуляція маси тіла шляхом взаємодії гіпоталамуса
з адипоцитами та гормонами ентеричної нервової системи. Виходячи з цього
положення, головним механізмом первинного ожиріння є генетично зумо­
влене порушення взаємодії між центральними та периферичними ланками
ліпостата, внаслідок чого установочна точка маси тіла переміщується на ви­
щий рівень, і нормальна маса тіла сприймається я к зменшена, що активізує
аліментарну поведінку людини. Найвірогідніше, щ о генетичний дефект ліпо­
стата пов’язаний з абсолютною чи відносною лептиновою недостатністю.
При цьому людина втрачає відчуття ситості, активізується секреція нейро­
пептиду Y у травному центрі (вентролатеральні ядра гіпоталамуса), що приз­
водить до надмірного споживання їжі (схема 15).
Вторинне ожиріння теж пов’язане з причинами, щ о порушують баланс
енергії, але воно виникає за первинно нормальних взаємозв’язків гіпотал*'
муса та адипоцитів. —
Основні види вторинного ожиріння — це ендокринне та церебральне-
Е н д о к р и н н е о ж и р і н н я виникає за деяких ендокринних хвороб унаслі*
док зниження обміну речовин (гіпофункція щитоподібної та статевих залоз).
352
 Р о з д і л XVI. Типо»! порушення обміну речовин

С х е м а 15. Механізм розвитку иервинирго надмірного перетворення вугле-

ожиріння водія на жири (гіперінсулінізм),
порушення жиромобілізуючого
впливу гормонів (гіпофункція
гіпофіза, надниркових залоз)
(див. “Патологічна фізіологія
ендокринної системи”).
Церебральне ожирін­
ня спостерігається під час
травм, пухлин мозку, енцефа­
літу, менінгіту.
Ожиріння можливе після
отруєння колоїдним золотом
(під час лікування ревматоїд­
ного артриту), миш’яком, у
разі тривалого вживання р-ад-
реноблокаторів, сульфаніламід­
них препаратів. Колоїдне золо­
то впливає на центри ситості,
механізм дії інших речовин не
з’ясовано.
Головним у патогенезі
ожиріння є первинне чи вто­
ринне порушення ліпостата, яке
супроводжується зміною балан­
су енергії, коли надходження
енергетичних ресурсів переви­
щує їхні витрати. Це можливо в
' разі надмірного споживання їжі,
недостатньої мобілізації жиру з депо і надмірного перетворення вуглеводів на
жири (С.М. Лейтес). Причинами розвитку ожиріння можуть бути генетичні
та набуті фактори.
Ожиріння несприятливо позначається на життєдіяльності організму.
В молодому віці, коли адаптаційні можливості виражені краще, негатив­
на дія ожиріння виявляється меншою мірою. З віком кількість ускладнень,
пов’язаних з ожирінням, зростає. Смертність серед хворих на ожиріння у
віці 20—24 років на 3 %, а в 40—45 років — на 50 % вища, ніж в осіб з нор­
мальною масою тіла.
При ожирінні порушується обмін речовин, особливо в жировій тканині, де
підвищується швидкість синтезу тригліцеридів і ліпопротеїдів, порушуєть­
ся здатність до мобілізації жирових резервів, спостерігається гіперліпемія,
підвищення рівня вільних жирових кислот, гіперхолестеринемія.
У людини з ожирінням можлива жирова інфільтрація печінки (див. с. 346).
Порушення вуглеводного обміну виявляються обмеженням обміну глюко­
зи, підвищенням рівня глікогену в печінці. У м’язовій тканині порушується
12 а.4м 353
Ч а с т и н а д р у г а . Типові патологічні процеси

утилізація глюкози, незважаючи на гіпсрінсулінізм. Дихальний коефіцієнт,

який становить 0,7—0,74, свідчить про те, що я к джерело енергії використо­
вуються переважно жирові кислоти.
Порушення білкового обміну визначається зниженням загального білка за
рахунок альбумінів, підвищенням тромбогенних властивостей крові, загаль­
ної коагуляційної активності та рівня фібриногену, зниженням вмісту гепа­
рину, пригніченням фібринолізу. Все це сприяє виникненню тромбозу.
У зв’язку з відкладенням великої кількості жиру і підвищ енням наван­
таження н& більшість життєво важливих органів ожиріння спричинює функ­
ціональні зміни в них, а також поруш ення метаболізму.
Відкладення жиру в міокарді спричиню є значне зниж ення скоротливої
функції серця. Ожиріння часто супроводжується атеросклерозом, підвищен­
ням артеріального тиску, зсідання крові, тромбозом. П ри цьому погіршуєть­
ся легенева вентиляція, зменшується життєва ємність легень, виникає схиль­
ність до застою крові й розвитку в дихальних шляхах хронічного запалення.
Задишка виникає навіть під час невеликого фізичного навантаження. Розви­
вається циркуляторна й дихальна гіпоксія.
П оєднання ожиріння з цукровим діабетом спостерігається у разі інсулін-
резистентності, пов’язаної зі зменш енням кількості рецепторів для інсулі­
ну на поверхні жирових клітин. Компенсаторна гіпертрофія і гіперплазія
підшлункових острівців, забезпечуючи підвищену секрецію інсуліну (гіпер-
інсулінізм) для подолання резистентності, з часом змінюються їхнім висна­
женням. Припускають, що в таких випадках ожиріння є фактором ризику
виникнення цукрового діабету II типу.
Етіологічна терапія хворих на ожиріння можлива тільки в разі вторинного ожиріння
шляхом корекції ендокринних і неврологічних порушень.
Патогенетична терапія застосовується за різних видів ожиріння шляхом нормалізації
енергетичного балансу. Вона полягає в пригніченні апетиту (використання аноректичних
засобів, які гальмують травний центр), збільшенні фізичного навантаження, зниженні
енергетичної цінності їжі за достатнього її об’єму. Останнім часом вдаються до хірургіч­
них втручань для зменшення об’єму шлунка. Використовують також лікувальне голоду­
вання.

Схуднення (виснаження) — це зниження жирового запасу організму. Край­

ній ступінь виснаження, що супроводжується втратою 50 % маси тіла, має
назву кахексії. Е к з о г е н н а к а х е к с і я можлива в разі голодування, е н д о ­
г е н н а спостерігається при нейрогенній анорексії, гіперпродукції кахексину
й інших речовин, що пригнічують центр голоду (травний центр) і стимулю­
ють катаболізм. Так, ракова кахексія, раневе та опікове виснаження пов’язані
з впливом кахексину, цукровий діабет І типу — з відсутністю анаболічної дії
інсуліну і катаболічним впливом глікокортикоїдів.
• Виснаження спостерігається також під час глюкагономи, соматостатино-
ми як наслідок збільшення ліполізу в адипоцитах, а в разі гіпокортицизму -
за умови відсутності дії глікокортикоїдів.

354
 Р о з д і л XVI. ТниоаІ порушення обміну рСТОМІК

ЛІПІДОЗИ
Ліпідоз — загальна назва спадкових або набутих хвороб, шр на­
лежать до хвороб накопичення; характеризується порушенням ліпідного обміну
і зумовлений дефектами специфічних лізосомних гідролаз.
Хвороба Вольмана (хвороба накопичення ефірів холестеролу) — рідка ав-
тосомно-рецесивна спадкова хвороба, яка в перші тижні виявляється блюван­
ням, діареєю зі стеатореєю, гепатоспленомегалією І двостороннім кальцино-
зом надниркових залоз. Діти здебільшого гинуть у віці 6 місяців. Генетичний
дефект — відсутність кислої ліпази лізосом, шо призводить до накопичення
ефірів холестерину і тригліцеридів у лізосомах печінки, селезінки, наднирко­
вих залоз, гемопоетичної тканини і тонкої кишки.
Хвороба Крісчена—Шюллера характеризується відкладенням холестери­
ну та його ефірів у клітинах грануляційної тканини, що розростається в кіст­
ках і в більшості внутрішніх органів. Характерними е деструктивні зміни в
кістках.
За деяких патологічних станів, які успадковуються за автономно-рецесив­
ним типом, спостерігається надмірне відкладення у тканинах фосфоліпідів.
Так, під час хвороби Гоше у зв’язку зі спадковою відсутністю глюкоцеребрози-
дази цереброзиди відкладаються в макрофагах селезінки, печінки, лімфатич­
них вузлів і кісткового мозку. Ключовими симптомами хвороби є спленоме-
галія, збільшення печінки, а також зміни в кістках (остеопороз).
У разі хвороби Німанна—Піка фосфатид сфінгомієлін відкладається в
мононуклеарних фагоцитах різних органів і центральній нервовій системі
Генетичний дефект — дефіцит сфінгомієлінази. Характеризується значним
збільшенням печінки й селезінки, затриманням психічного розвитку дитини,
розвитком сліпоти й глухоти. Діти здебільшого гинуть у віці до двох років.
Успадковується за автосомно-рецесивним типом.
Амавротична ідіотія — загальна назва спадкових хвороб з групи хвороб
накопичення; наслідок відкладення гангліозидів у клітинах центральної нер­
вової системи. Характерним є зниження інтелекту, зору внаслідок атрофії
зорових нервів. Успадковується за автосомно-рецесивним типом.
Про порушення холестеринового обміну див. с. 465, 467.

ПОРУШ ЕННЯ БІЛКОВОГО ОБМІНУ

Оскільки білки посідають головне місце у процесах жит­

тєдіяльності організму (“життя — це спосіб існування білкових тіл”), пору­
шення їхнього обміну є елементом патогенезу всіх патологічних процесів.
Щоб отримати загальне уявлення про порушення білкового обміну, виходять
З поняття про азотистий баланс (рівновагу). У нормальної дорослої людини
кількість азотистих речовин, які вона одержує з їжею, дорівнює тій кількості,
яка виводиться з організму. В організмі, що росте, під час вагітності, надмір­
ної секреції або після введення гормонів анаболічної дії, а також при поси­
леному харчуванні після виснажливих хвороб азоту виводиться менше, ніж

355
а с т и н > д р у г а Типові патологічні процеси

одходить, тобто анаболічні процеси переважають над катаболічними. Це

озитивний азотистий баланс. Негативний азотистий баланс спостерігається
і разі втрати білків або збільшеного витрачання їх організмом. Це спосгері-
ається під час голодування, втрати білків через нирки (протеїнурія), шкіру
опіки), киш ки (пронос), у разі тиреотоксикозу, гарячки тощо.
Порушення білкового обміну можливе на всіх етапах, починаючи із
всмоктування і закінчуючи виведенням з організму кінцевих продуктів.

ПОРУШЕННЯ ПЕРЕТРАВЛЮВАННЯ І СИНТЕЗУ БІЛКІВ

Оскільки в організмі практично немає депо білків, а джерелом

амінокислот для їхнього синтезу є переважно компоненти їжі, то в разі по­
рушення перетравлювання і всмоктування білків розвивається аліментарна
білкова недостатність. Вона спостерігається у разі голодування, незбалансо-
ваного за амінокислотним складом харчування, при запальних і дистрофіч­
них процесах у кишках, підшлунковій залозі (хронічний панкреатит).
Перетравлювання білків порушується в разі зниження секреції пептидаз
(пепсин, гастриксин, хімозин) клітинами ш лунка або при зниж енні кислот­
ності шлункового соку (збільшення pH до 5—6). Н а наступному етапі — киш­
ковому — починають працювати протеїнази підшлункової залози (трипсин,
хімотрипсин, еластаза, карбоксипептидаза А т а В). Усі зазначені ферменти
секретуються у вигляді неактивних проферментів і в разі недостатності киш­
кового ферменту ентерокінази (описано спадковий дефект цього ензиму) або
зменш ення pH їх перетворення на активні протеїнази порушується. Ц е при­
зводить до пригнічення порожнинного перетравлювання білків із розвитком
креатореї (див. “Патологічна фізіологія травлення”).
Після розщеплення білків на амінокислоти має відбутися їхнє всмокту­
вання. Останній процес забезпечується пермеазами — групоспецифічними
транспортними рецепторами. Всього нараховується 5 груп пермеазних сис­
тем, що транспортують близькі за хімічною будовою амінокислоти. Напри­
клад, виділяють пермеази, що забезпечують перенесення нейтральних мо-
ноаміно-монокарбонових (аланін, валін), двоосновних (аргінін, лізин), ди-
карбонових (аспарагін, глутамін) амінокислот. О писані селективні та групові
порушення всмоктування амінокислот у киш ках унаслідок дефектів перме­
азних систем, які призводять до дефіциту в організмі певних амінокислот як
за рахунок кишкового транспорту, так і порушення реабсорбції амінокислот
у нирках (див. “Патологічна фізіологія нирок”). Тому ці захворювання, як
правило, супроводжуються підвищенням виведення амінокислот із сечею,
тобто аміноацидурією (лізинурія, цистинурія, цисгиноз тощо).
Достатня кількість амінокислот забезпечує синтез білків за умови збере­
женого генетичного коду та нормального функціонування систем транскрип­
ції та трансляції. Порушення продукції білка може бути набутим і спадковим.
Воно виявляється зміною кількості синтезованих молекул або утворенням
аномальних за своєю структурою білків. Збільшення або зменш ення синтезу
білка пов’язане переважно зі зміною регуляторних впливів певних гормонів^

356
 Р о з д і л XVI. Типові порушення обміну риощк

нервової системи. Крім того, до порушення синтезу білка може призводи­

ти неврегульована швидкість синтезу матричної РНК унаслідок порушення
функціонування гена (наприклад, у пухлинних Клітинах), а також дефекти в
структурі рибосом, що виникають, зокрема, під впливом стрептоміцину.
Синтез білків зі зміненою структурою зазвичай е наслідком помилок у
геномі. Це виявляється у порушенні амінокислотного складу білкових моле­
кул (наприклад, молекула гемоглобіну при серпоподібноклітинній анемії),
вкороченні молекул (коли транскрипція ДНК відбувається тільки до дефекту
в ній), а також у синтезі аномально довгих білків при динамічних мута­
ціях або, якщ о мутація сталася в “стоп-кодоні”. Прикладом цього можуть
бути аномальні білки у випадку хореї Гентінгтона та синтез подовжених
альфа-ланцюгів гемоглобіну. Продукція білків зі зміненою структурою мож­
лива також унаслідок порушення трансляції або посттрансляційної модифі­
кації молекул. Зі збільшенням частоти помилок трансляції протягом життя
пов’язують старіння організму.

ПОРУШЕННЯ РОЗПАДУ БІЛКІВ

Руйнування білків є не менш важливим завданням для клітин

організму, ніж їхній синтез. Виділяють два основних шляхи деградації біл­
ків — лізосомний і протеасомний. Перший забезпечується гідролітичними
ферментами лізосом (протеїназами) і має значення в розщепленні білків з
тривалим терміном життя, що повільно обмінюються, та білків, які потрапи­
ли до клітини через фагоцитоз. Другий шлях деградації білків відбувається
за участю мультикаталітичного макромолекулярного комплексу під назвою
протеасома і забезпечує елімінацію білків з коротким терміном життя.
Порушення лізосомного протеолізу виникає в разі спадкових дефектів
гідролітичних ферментів або під впливом факторів, потрібних для їхнього
спрямування в лізосоми, та внаслідок дії різних хімічних речовин (хлорохін,
амонію хлорид тощо). Наслідком пригнічення лізосомного протеолізу є на­
копичення в клітині білкових агрегатів і порушення специфічних функцій.
Надмірна активізація лізосомного протеолізу також може спостерігатися при
деяких патологічних процесах. Наприклад, під час голодування для забезпе­
чення клітини потрібними для синтетичних процесів амінокислотами в лізо­
соми потрапляють не тільки окремі білки, а й цілі органели — відбувається
автофагія. ,
Протеасома, яка порівняно з лізосомами є більш мобільною структурою
та може виконувати свою функцію як в цитоплазмі, так і в ядрі, має універ­
сальне значення і бере участь у регуляції багатьох важливих внутрішньоклі­
тинних процесів (поділ клітини, апоптоз, обмін рецепторів, йонних каналів
тощо). Тому порушення активності протеасоми чи факторів, шо забезпе­
чують підготовку або убіквітинізацію (послідовне приєднання низькомоле­
кулярного білка •убіквітину до протеїну, що має гідролізуватися) субстратів
Для протеасомного протеолізу, спричинює тяжкі наслідки для клітини. Різке
пригнічення активності протеасоми під час оксидативного стресу, дефіциту
357
Ч а с т и н а д р у г а . Типові патологічні процеси

АТФ призводить до запуску апоптозу за рахунок накопичення білків з про-

апоптичними властивостями (наприклад, р53). Велике значення має пору­
шення протеасомного протеолізу в патогенезі нейродегенеративних хвороб.
Доведено, щ о при хворобі Альцгеймера, амілоїдозі, хореї Гентінгтона, лате­
ральному аміотрофічному склерозі, пріонових інфекціях у клітині накопичу­
ються убіквітинізовані протеїни, які не гідролізувалися протеасомою. Крім
того, порушення протеасомного протеолізу негативно впливає на утворен­
н я пептидів, щ о презентуються в складі білків головного комплексу гісто-
сумісності І класу. Доведено, зокрема, щ о генетичні дефекти в каталітичних
субодиницях протеасомн пов’язані з розвитком низки автоімунних хвороб
(цукровий діабет, ревматоїдний артрит та ін.).

ПОРУШЕННЯ ОБМІНУ АМІНОКИСЛОТ

Порушення трансамінування й окисного дезамінування. Процеси

трансамінування й дезамінування мають універсальне значення для всіх живих
організмів: трансамінування сприяє синтезу амінокислот, дезамінування —
їхньому руйнуванню.
Суть реакції трансамінування полягає у зворотному перенесенні ахгі-
ногрупи від амінокислоти на а-кетокислоту без проміжного утворення віль­
ного аміаку. Реакція каталізується специфічними ферментами амінотрансфе­
разами (трансаміназами), кофакторами яких є ф осфоровані ф орми піридок-
сину (піридоксальфосфат і піридоксамінфосфат).
Порушення реакцій трансамінування можуть виникати з кількох при­
чин, і передусім унаслідок дефіциту піридоксину (вагітність, пригнічення
сульфаніламідними препаратами киш кової мікрофлори, гальмування синтезу
піридоксальфосфату під час лікування фтивазидом). Зниж ення активності
амінотрансфераз відбувається також у разі обмеження синтезу білків (голо­
дування, тяжкі хвороби печінки). Якщо в окремих органах виникає некроз
(інфаркт міокарда або легень, панкреатит, гепатит та ін.), то внаслідок руй-
’ нування клітин тканинні амінотрансферази надходять у кров і підвищення
їхньої активності в крові за такої патології є одним з діагностичних тестів. У
зміні швидкості трансамінування істотну роль відіграють поруш ення співвід­
нош ення між субстратами реакції, а також вплив гормонів, особливо гліко-
кортикоїдів і гормонів щитоподібної залози, які стимулюють цей процес.
Пригнічення окисного дезамінування, яке призводить до руйнування
невикористаних амінокислот, спричинює більшу концентрацію амінокислот
у крові — гіпераміноацидемію. Наслідком цього є посилена екскреція аміно­
кислот нирками (аміноацидурія) і зміна співвіднош ення окремих амінокислот
у крові, що створює несприятливі умови для синтезу білкових молекул. Де­
замінування порушується в разі дефіциту компонентів, які прямо або опосе­
редковано беруть участь у цій реакції (піридоксин, рибофлавін, нікотинова
кислота), а також під час гіпоксії, голодування (білкова недостатність).
Порушення декарбоксилюваиня. Декарбоксилювання, яке є важливий,
хоча й' не універсальним напрямом білкового обміну, відбувається з утво-

358
 Р о з д і л XVI. Типові порушення обміну речошя

ренням С 0 2 і біогенних амінів. Декарбоксилюванню піддаються лише де­

які амінокислоти: гістидин — з утворенням гістаміну, тирозин — тираміну,
L-глутамінова кислота — у-аміномасляної кислоти, 5-гідрокситриптофан —
серотоніну, похідні тирозину (3,4-діоксифенілаланін) і цистину (L-цистеїно-
ва кислота) — відповідно 3,4-діоксифенілетиламіну (дофамін) і таурину. Біо­
генні аміни, як відомо, мають специфічну біологічну активність, і збільшення
кількості їх може спричинити певні патологічні зміни в організмі. Зростання
кількості біогенних амінів може бути наслідком не тільки посиленого декар-
боксилювання відповідних амінокислот, а й пригнічення окиснення амінів і
розладу зв’язування їх білками. Наприклад, при гіпоксичних станах, ішемії
і деструкції тканин (травма, опромінення тощо) ослаблюються окисні про­
цеси, що сприяє посиленню декарбоксилювання. Поява великої кількості
біогенних амінів (особливо гістаміну й серотоніну) у тканинах може зумови­
ти значне порушення місцевого кровообігу, підвищення проникності стінки
судин і ушкодження нервового апарату.
Спадкові порушення обміну деяких амінокислот. Проходження амінокис­
лот через певні метаболічні шляхи детермінується кількістю й активністю
відповідних ферментів. Спадкові порушення синтезу ферментів призводять
до того, що відповідна амінокислота не вмикається в метаболізм, а нако­
пичується в біологічних середовищах організму: крові, сечі, калі, поті, це-
реброспінальній рідині. Клінічна картина в таких випадках визначається, по-
перше, появою надто великої кількості речовини, яка мала метаболізуватися
за участю заблокованого ферменту, по-друге — дефіцитом речовини, яка
мала утворитися.
Генетично зумовлених порушень обміну амінокислот відомо досить ба­
гато; всі вони успадковуються рецесивно. Деякі з них подані в табл. 7.
Таблиця 7. Спадкові порушення обміну амінокислот унаслідок дефіциту або низько!
активності ферментів

Амінокислота Фермент Клінічні ознаки

Фенілаланін Фенілаланінгідроксилаза Фенілкетонурія, фенілпірови-

ноградна олігофренія

Тирозин Оксидаза п-гідроксифеніл- Алкаптонурія

піровиноградної кислоти ,
Оксидаза гомогентизинової Тирозиноз
кислоти
Тирозиназа Альбінізм

Аргінін Ксантиноксидаза Ксантинурія

Аргінінсукцииаза Аріінінсукцинатурія

Порушення обміну фенілаланіну. Фенілаланін у нормі незворотно окис-

нюєгься в тирозин. Якщо в печінці порушується синтез потрібного для
цього ферменту фенілаланінгідроксилази (схема 16), то окиснення феніла-
359
а с т и н а д р у г а . Типові патологічні процеси

С х е м а 16. Блокада шляхів обміну фенілаланіну й тирозину

іаніну відбувається шляхом утворення фенілпіровиноградної та фенілмо-

ючної кислот — розвивається фенілкетонурія. О днак цей ш лях має малу
“пропускну” здатність, тому велика кількість ф енілаланіну накопичується
( крові, тканинах і цереброспінальній рідині, щ о в перш і ж місяці житні
іризводить до тяж кого ураження центральної нервової системи і невилі­
ковного недоумства. Через недостатність синтезу тирозину зменшується
утворення меланіну, щ о зумовлює посвітління ш кіри і волосся. Крім то­
го, внаслідок збільшеного утворення ф енілпіровиноградної кислоти галь­
мується активність ферменту (дофамінгідроксилази), потрібного для син­
тезу катехоламінів (адреналіну, норадреналіну). Тяж кість спадкової хворо­
би визначається комплексом усіх цих поруш ень. Хворі гинуть у дитинстві,
якщ о не проводиться спеціальне лікування, яке полягає у постійному, але
обережному (контроль за амінокислотним складом крові) обмеженні над­
ходження фенілаланіну з їжею. Рання діагностика захворювання має про­
водитися одразу після народження дитини. Для цього застосовують різні
біохімічні тест-системи.
Порушення обміну тирозину. Обмін тирозину відбувається кількома шля­
хами. В разі недостатнього перетворення парагідроксифенілпіровиноградної
кислоти на гомогентизинову (див. схему 16) перш а кислота, а також ти­
розин виділяються із сечею. Це поруш ення називається тирозинозом. Коли
окиснення тирозину відбувається в момент перетворення гомогентизинової
кислоти на малеїлацетооцтову (див. схему 16), розвивається алкаптонурія-
Фермент, який окиснює гомогентизинову к и с л о т у (гомогентизиноксидаза).
утворюється в печінці В нормі він настільки швидко розриває її гідрохіно-
нове кільце, що кислота “не встигає” з’явитись у крові, а якщ о і з’являється,
то швидко виводиться нирками. У разі спадкового дефекту цього ферменту

360
 Р о з д і л XVI. Типові порушення обміну речомк

гомогентизинова кислота у великій кількості виявляється в крові і сечі Сеча

хворих на алкаптонурію на повітрі або після додавання лугів стає чорною. Це
пояснюється окисненням гомогеитизинової кислоти киснем повітря й утво­
ренням у ній алкаптону. Гомогентизинова кислота з крові проникає в ткани­
ни — хрящову, сухожилки, зв’язки, внутрішній шар стінки аорти, внаслідок
чого утворюються темні плями в ділянці вух, носа, щік, на склерах. Іноді
розвиваються тяжкі зміни в суглобах.
Тирозин є вихідним продуктом для утворення пігменту меланіну, який
міститься у шкірі та волоссі. Якщо перетворення тирозину на меланін змен­
шене через спадковий дефіцит тирозинази (див. схему 16), виникає аль­
бінізм.
Нарешті, тирозин є попередником тироксину. У разі недостатнього син­
тезу ферменту, який каталізує взаємодію тирозину з вільним йодом, пору­
шується утворення гормонів щитоподібної залози.
Порушення обміну триптофану. Основний шлях метаболізму триптофа­
ну призводить до синтезу аміду нікотинової кислоти, який відіграє важливу
роль у життєдіяльності організму, будучи простетичною групою низки окис­
них ферментів — нікотинамідаденіндинуклеотиду (НАД) та його відновленої
форми — нікотинамідаденіндинуклеотидфосфату (НАДФ). Тому дефіцит ні­
котинової кислоти та її аміду зумовлює порушення багатьох реакцій обміну,
а значний дефіцит цих речовин спричинює розвиток пелагри. Порушення
обміну триптофану може виявитися також зміною кількості серотоніну, який
утворюється з нього.

ПОРУШЕННЯ КІНЦЕВИХ ЕТАПІВ БІЛКОВОГО ОБМІНУ

Н а кінцевих етапах білкового обміну можуть порушуватися

процеси утворення азотистих продуктів (сечовина, аміак, сечова кислота) і
виведення їх з організму. Основним показником розладу утворення і виді­
лення сечовини та інших азотистих продуктів обміну є зміна рівня і складу
залишкового (небілкового) азоту в крові (норма 14,3—21,4 ммоль/л, або 20 —
ЗО мг%). Залишковий азот на 50 % складається з азоту сечовини, близько
25 % його припадає на амінокислоти, решта — на інші азотисті продукти.
Несечовинна частина його дістала назву резидуального азоту. Збільшення
залишкового азоту в крові — гіперазотемія — може бути наслідком порушен­
ня синтезу сечовини в печінці ( п р о д у к ц і й н а г і п е р а з о т е м і я ) і розладу
видільної функції нирок ( р е т е н ц і й и а г і п е р а з о т е м і я ) .
Порушення синтезу сечовини спостерігається за деяких патологічних
станів (дистрофічні зміни в печінці, гіпоксія), а також може бути спадково
зумовленим дефектом. Спадкові порушення синтезу сечовини виявляються
в разі недостатнього утворення аргінінсукцинатліази (аргінінсукцинатурія),
карбамоїлфосфатсинтетази та орнітинкарбамоїлтрансферази (амоніемія), а
також аргінінсукцинатсинтетази (цитрулінурія).
Найчастішим наслідком порушення синтезу сечовини є накопичення
омонію в крові. Кількість його може збільшуватися внаслідок різкого по­

361
Ч а с т и н а д р у г а . Типові патологічні процеси

рушення видільної функції нирок. Амоній спричиню є токсичне ураження

насамперед центральної нервової системи. Токсична дія його може бути
прямою та опосередкованою. В останньому разі відбувається посилене зне­
зараження амонію за рахунок зв’язування його глутаміновою кислотою. Ви­
лучення внаслідок цього глутамінової кислоти з обміну виявляється у при­
скоренні переамінування амінокислот з а-кетоглутаровою кислотою, яка тим
самим виводиться з циклу Кребса. Гальмування циклу Кребса призводить до
затримання утилізації ацетил-КоА, який, перетворюючись на кетонові тіла,
спричинює розвиток коматозного стану.

ПОРУШЕННЯ БІЛКОВОГО СКЛАДУ КРОВІ

Змінами кількісного та якісного співвіднош ення білків крові

супроводжуються майже всі патологічні стани, а також уроджені аномалії
синтезу білків. Порушення вмісту білків плазми крові може виявлятися змі­
ною загальної кількості білків (гіпопротеїнемія, гіперпротеїнемія) або спів­
відношення між окремими білковими ф ракціям и (диспротеїнемія) на тлі
нормального загального вмісту білків.
Гіпопротеїнемія виникає здебільшого за рахунок зменш ення кількості
альбумінів, є набутою (в разі голодування, хвороб печінки, порушеного
всмоктування білків) і спадковою. До гіпопротеїнемії може призвести та­
кож вихід білків з кровоносного русла (крововтрата, плазмовтрата, ексудація,
транссудація) і втрата білків із сечею (протеїнурія).
Гіперпротеїнемія буває переважно відносною (згущення крові). Абсолют­
на гіперпротеїнемія зазвичай пов’язана зі збільшенням рівня глобулінів, як
правило, у-глобулінів (як компенсаторна реакція на зменш ення вмісту аль­
бумінів у крові чи внаслідок посилення синтезу імуноглобулінів).
Диспротеїнемія має я к набутий, так і спадковий характер. Умовно розріз­
няють дисглобулінемію, дисгаммаглобулінемію і дисімуноглобулінемію. За ос­
танньої білковий склад крові є лиш е відображенням загальної перебудови
імунної системи, в першу чергу її гуморальної ланки. Прикладами диспротеї-
немії, яка трапляється найчастіше, може бути збільшення вмісту у-глобулінів,
зменшення а - і p-ліпопротеїдів унаслідок поруш ення функцій печінки, зміна
кількості й структури фібриногену.
Зміни у-глобулінів можуть бути кількісними та якісними. Якісно змінені
у-глобуліни мають назву парапротеїнів. Вони належать до імуноглобулінів
і є зазвичай продуктами окремих клонів плазмоцитів, виробляють антитіла
або окремі їх данцю ги (важкі, легкі). Збільшення їхньої кількості в крові -
моноклональна гіпергаммаглобулінемія — спостерігається здебільшого в разі
проліферації відповідних клонів, зумовленої переважно пухлинною приро­
дою патологічного процесу (мієломна хвороба, макроглобулінемія Вальден-
стрема). Різновидом парапротеїнів є також кріоглобуліни — патологічні
протеїни з особливостями імуноглобулінів, які преципітують під час охо­
лодження.
362
 Р о з д і л XVI. Типові порушення обміну речо»ив

ПОРУШЕННЯ ОБМІНУ НУКЛЕЇНОВИХ ОСНОВ

Порушення обміну пуринових основ. Кінцевим продуктом обмі­
ну пуринових основ (аденіну та гуаніну), які належать до структури нуклеїно­
вих кислот, є сечова кислота. Порушення її синтезу і виділення призводить
до гіперурикемії, що є досить поширеним патологічним синдромом (у різних
популяціях частота гіперурикемії становить від 2 до 18 %).
Найяскравішим прикладом порушень синтезу і виведення сечової кис­
лоти та найтяжчим варіантом п е р в и н н о ї г і п е р у р и к е м і ї е подагра (від
грец. уражена нога, капкан, слабкість у ногах).
Подагра була відома ще в давнину й описана Гіппократом. Вивчення її
почалося в 1860 р., коли сер Арчибальд Гаррод, який сам хворів на подаг­
ру, дав класичний опис хвороби і встановив, що в усіх хворих на подагру в
суглобах і періартикулярних тканинах відкладаються урати — солі сечової
кислоти. Подагра — полігенна хвороба, розвиток якої залежить від дії додат­
кових факторів зовнішнього середовища та способу життя людини (спожи­
вання великої кількості м’яса, алкоголю, гіподинамія, геохімічні особливості
території тощо).
Генетична схильність до подагри визначається кількома генами, серед
яких найбільше значення мають патологічні алелі гіпоксантингуанінфосфо-
рибозилтрансферази (ГФРТ) і фосфорибозилпірофосфатсинтетазн (ФРПС).
ГФРТ за нормальних умов регулює вміст фосфорибозилпірофосфату, пере­
творюючи його иа гуанозинмонофосфат та інозинмонофосфат, і таким чи­
ном зменшує утворення сечової кислоти з гіпоксантину. У хворих на подагру
частіше зустрічаються варіанти гена ГФРТ (нині описано близько 60 алельних
варіантів цього гена), що кодують фермент із зменшеною активністю, а це
призводить до утворення надлишкової кількості сечової кислоти. Алельний
поліморфізм гена Ф РП С (відомо 8 алельних варіантів), навпаки, спричинює
збільшення активності цього ферменту, внаслідок чого утворюється надлиш­
кова кількість фосфорибозилпірофосфату, який згодом перетворюється на
сечову кислоту. Важливо, що обидва гени розташовані в Х-хромосомі, чим
здебільшого пояснюється підвищена схильність чоловіків до подагри (близь­
ко 95 % хворих).
В т о р и н н а г і п е р у р и к е м і я з розвитком подагричного синдрому пов’я­
зана переважно з порушенням виведення сечової кислоти нирками. Хронічна
ниркова недостатність, полікістоз нирок, нефропатія вагітних досить часто
призводять до затримання в організмі сечової кислоти. Зниження секреції
сечової кислоти в нирках спостерігається в разі ацидозу будь-якої етіології,
гіпотиреозу, свинцевого отруєння тощо.
П а т о г е н е з ураження органів і систем під час подагри пов’язаний
з відкладенням уратів, ушкодженням тканин кристалами солей сечової кис­
лоти та розвитком запального процесу. Найуразливішою в цьому аспекті є
хрящова тканина, фізико-хімічні особливості (температура, pH тощо) якої
сприяють переходу уратів з розчиненого стану в нерозчинний. Відкладення
солей спричинює гостре подагричне запалення, яке супроводжується болем,
гарячкою і закінчується утворенням подагричних вузлів, деформацією суг-
Ч а с т и н а д р у г а . Типові патологічні процеси

лобів. Не меншу небезпеку становить і відкладення уратів у нирках з розвит­

ком сечокам’яної хвороби (уролітіазу) та подагричної нефропатії.
Порушення обміну піркмідинових основ. Катаболізм піримідинових основ
(цитозину, тиміну та урацилу) призводить до утворення (5-амінокислот. Опи­
сано кілька варіантів порушень піримідинового обміну. Найбільше клініч­
не значення має оротацидурія — спадкова автономно-рецесивна хвороба,
пов’язана з дефіцитом двох ферментів — оротатфосфорибозилтрансферази
та оротидин-5 -фосфатдекарбоксилази. За нормальних умов ці ферменти за­
безпечують утворення уридину, а при оротацидурії уридин не утворюється
і накопичується його попередник — оротова кислота. Ц я речовина є мало­
розчинною і легко кристалізується з утворенням конкрементів у сечовивід­
них шляхах. Однак найнебезпечніш і патологічні зміни в разі оротацидурії
стосуються системи крові. П оруш ення поділу еритробластів призводить до
тяжкої мегалобластної анемії, рефрактерної до лікування ціанокобаламіном
(вітамін B,j). Також спостерігається імунодефіцит, пов’язаний з недостатнім
утворенням Т-лімфоцитів.

П О Р У Ш Е Н Н Я К И С Л О Т Н О - О С Н ^ Н О Г О СТАНУ

Нормальна концентрація йонів водню (Н*) у позаклітинній

рідині становить 40 некв/л, щ о відповідає pH 7,4. Така концентрація Н+ у
100 тис. разів менша, ніж концентрація К +, і в 1 млн — ніж концентрація Na+,
Нормальні коливання водневого показника (pH ) від 7,35 до 7,45 відповіда­
ють змінам концентрації Н+ тільки на 10 некв/л, а зміни pH у межах від 7 до
7,8, які є сумісними з життям, відповідають змінам концентрації йонів водню
тільки на 86 некв/л. П ідтримка концентрації Н + на такому низькому рівні і в
таких вузьких межах коливань пов’язана з тим, щ о йони водню мають дуже
високу біологічну активність. П оруш ення кислотно-осн Явного стану (КОС),
тобто зрушення pH за межи норми, призводить до зміни активності фермен­
тів, проникності мембран, чутливості рецепторів, активності БАР, секреції
гормонів, стану колоїдів, нервово-м’язової збудливості, порушення синтезу
АТФ тощо.
Тим часом у процесі метаболізму жирів, білків і вуглеводів щодоби утво­
рюється 15—20 тис. мілімолів (ммоль) С 0 2. Частково розчиняю чися у воді,
C O j утворює карбонатну кислоту. Крім того, в реакціях проміжного обміну
за нормальних умов утворюється приблизно 50—100 мекв нелетких кислот, з
яких 1/3 становить сульфатна (сірчана) кислота, що утворюється під час ме­
таболізму метіоніну та цистеїну, 1/3 — молочна, ацетооцтова та р-оксимасля-
на кислоти, що утворюються в разі неповного окиснення вуглеводів і жирів.
Щ е третина нелетких кислот утворюється під час обміну фосфоліпідів, фос-
фопротеїдів і солей з органічними катіонами, які метаболізуються. Кількість
кислот, що утворюються, залежить від вмісту білка в їжі та різко зменшується
за молочно-рослинної дієти. Значне збільшення вироблення органічних кис*
лот відбувається під час гіпоксії, голодування та цукрового діабету.
 Р о з д і л XVI. Типові nopymtmm обміну речовин
Механізми підтримання сталості КОС. У нормі pH міжклітинної рідини та крові дорів­
нює 7,4, цитоплазми —7—7,2, активованих лізосом —5—5,5. При цьому pH дистильованої
води за температури 37 °С дорівнює 6,8. Отже, pH позаклітинної рідини має більш лужну
реакцію, ніж вода, яка є універсальним біологічним розчинником. Наявність градієнта
концентрації йонів водню між різкими компартменгами (водними секторами) організму
та їх суворе підтримання в дуже вузьких межах потрібні, з одного боку, у зв’язку з тим,
що фізіологічні реакції можуть відбуватися тільки за певних значень pH, з іншого вони
забезпечуються відповідними фізико-хімічними (буфери та йонообмін) і фізіологічними
(легені та нирки) механізмами.
Основний фізико-хімічний механізм підтримання сталості pH —буферні системи, які
е сумішшю слабкої кислоти або слабкої основи з їх солями. Після додавання до буферного
розчину сильної кислоти більшість йонів водню зв’язуються зі сполученою основою, ут­
ворюють нейтральну сіль і слабку кислоту, яка не дисоціює. Це зменшує кількість вільних
йонів водню та запобігає зрушенню pH, як, наприклад, у такій реакцій
НС1 + NaHCO, = Н,СО, + NaCl.
Якщо прийняти всю буферну ємність крові за 100 %, то гідрогенкарбонат-
ний (гідрокарбонатннй1) буфер становить 53 %, з яких гідрогенкарбонат плазми —
35 %, а еритроцитів — 18 %. 35 % становить ємність іемогпобінового буфера, 7 —
білкового буфера плазми, 3 —органічних фосфатів еритроцитів, 2 % —неорганічних фос­
фатів плазми й еритроцитів.
Отже, найважливішим буфером крові є гідрогенкарбонатннй буфер У міжклітинній
рідині, об'єм якої втричі перевищує об’єм крові, буферна ємність майже виключно визна­
чається гідрогенкарбонагним буфером. Крім того, унікальною властивістю цього буфера є
його відкритий характер. Це видно з рівняння Ґендерсоиа—Ґассельбалха:
(йонізоваиа форма)
pH =pK+lg
(нейонізовава форма)’
яке для системи НССГ, — НгСО, набуває такого вигляду;
[НСО,] (метаболічний компонент; контролюється нирками)
PH_ 6 ,l+l^ ^ u tcQj J (респіраторний компонент; контролюється легенями )‘

Оскільки H5COj утворюється під час гідратації розчиненого С05, а концентрація ос­
таннього дорівнює рС05, помноженому иа коефіцієнт розчинності (0,03 ммоль/л камм рт.
ст.), то рівняння стане таким;
і
[нсо;]
pH = 6,l+lg
О.ОЗрСО,'
Напруження COj в артеріальній крові людини перебуває у рівновазі з парціальним
його тиском у альвеолярному повітрі. Він дорівнює приблизно 5,33 кПа (40 мм рт. ст.)
при 37 °С. Таким чином кількість С02, розчиненого в плазмі крові, а отже, і концентрація
Н,СО, дорівнює:
[C02Iw “ рС02 = 0,03 • 40 т 1,2 ммоль/л. *
За рахунок того, що легені, виводячи С02 (респіраторний компонент буфера), під­
тримують кількість розчиненого СО,, а отже, і Н,СО, на постійному рівні, можна легко
розрахувати концентрацію гідрогенкарбонату в позаклітинній рідині, потрібку для підтри­
мання нормального pH.

365
l i t t H H » д р у г а . Типо»! патологічні процеси

[NaHCOj
» то відповідно lg — 1 ,3 . Оскільки
[П |Ш , J ° 18 [Н,СО,]
[NaHCO.l , ,20. Звідси, знаючи
1,3 » lg 20, то » нормального pH крові співвідношення
[Н,СО,]
вміст у крові HjCOj, рівняння можна записати у такому вигляді:
1 1. , к ! , н ммоль/л NaHCO,
1,2 ммоль/л Н,СО,
Отже, ефективність роботи гідрогенкарбонягного буфера щодо підтримання pH на
нормальному рівні залежить від збереження співвідношення [гідрогенкарбонатІДСО^^ у
межах, близьких до 20. Резервні ж можливості цього буфера за нормального рСО, будуть
найбільшими при концентрації гідрогенкарбонату в плазмі близько 24 мекв/л. Сталість
респіраторного компонента цього буфера залежить від роботи легень і дихального центру,
метаболічного — визначається діяльністю нирок. Відкритий характер і швидка регенерація
тідрогенкарбонаткого буфера забезпечують те, що переважна більшість кислот і основ, які
з’являються в організмі, нейтралізуються саме цим буфером.

Механізми і форми порушень КОС. Оскільки буферна ємність позаклітин­

ної рідини, а отже, і її pH визначаються головним чином станом гідроген-
карбонатного буфера, очевидно, щ о зміна співвіднош ення респіраторного і
метаболічного компонентів цього буфера призведе до поруш ення К О С ор­
ганізму у формі ацидозу чи алкалозу.
Ацидоз — патологічний стан, для якого є характерним зниження pH або
тенденція до зниження pH унаслідок зменшення співвідношення між метаболіч­
ним і респіраторним компонентами гідрогенкарбонатного буфера.
Алкалоз — патологічний стан, для якого є характерним підвищення pH або
тенденція до підвищення pH унаслідок збільшення співвідношення між мета­
болічним і респіраторним компонентами гідрогенкарбонатного буфера. Якщо
.внаслідок порушення виведення легенями С 0 2 збільшиться р С 0 2 понад
40 мм рт. ст., це призведе до розвитку газового ацидозу. Якщ о ж унаслідок
гіпервентиляцц РС 0 2 зменшиться, виникне газовий алкалоз. Відповідно в разі
первинного зменш ення концентрації гідрогенкарбонату в плазмі крові ниж­
че від 24 мекв/л виникне негазовий ацидоз, а в разі первинного збільшення
вмісту гідрогенкарбонату — негазовий алкалоз. Якщо при цьому pH завдяки
роботі механізмів компенсації буде лишатися в межах норми, ацидоз і алка­
лоз дістануть назву компенсованих. Якщо внаслідок недостатності механізмі»
компенсації pH вийде за межі норми, ацидоз і алкалоз будуть називатися
декомпенсованими.
Взаємозв’язок між КОС і мінеральним обміном. Концентрація Н 2С0,
у нормі залежить, я к відомо, від парціального тиску С 0 2 в альвеолярному
повітрі та від газообміну в легенях. Виникають запитання: від чого залежить
концентрація гідрогенкарбонату, чому вона саме така і чому може змінюй»'
тися? Для того щоб відповісти н а ці запитання, треба згадати, що згідно з
законом елекгронейтральносгі, графічним вираженням якого є йонограМ»
 Р о з д і л XVI. Типові порушеная обміну речовин

□ Na*
■ Mg*-
Q Білон
□ К*
□ СГ
З Залишкові
анінони
EjCa**
□ нсо;

Man. 44. Графічне зображення залежності концентрації HCOJ від співвідношення

концентрацій інших йонів і катіонів (йонограма Гембла) у біологічних рідинах:
А —норма; Б —гілонатріємічннй ацидоз (видільний); В —лактат- або кетоацидоз (метаболіч­
ний); Г —гіперхлоремічннй ацидоа (екзогенний); Д —гіпохлоремічний алкалоз (видільний);
£ —гіпернатріємічний алкалоз (екзогенний)
j
Гембла (мал. 44), сума катіонів у біологічних рідинах завжди дорівнює сумі
аніонів, а всі катіони й аніони поділяються на: 1) фіксовані (вміст їх в ор­
ганізмі може змінюватися тільки внаслідок їхнього введення або виведення;
до них належать N a+, К+, Са2+, MgJ+, СГ, Н Р О ^ тощо); 2) напівфіксовані (ут­
ворюються і метаболізуються в процесі обміну вуглеводів, жирів і білків з не­
високою швидкістю — N H 4\ лактат, піруват, кетонові тіла, білки); 3) нефік-
совані (утворюються і зникають у процесі метаболізму практично миттєво —
гідрогенкарбонат та йон водню).
Якщо вміст у біологічних рідинах йонів водню цілком визначається ста­
ном буферних систем, головним чином гідрогенкарбонатного буфера, то

367
і с т и н а д р у г а . Типові патологічні процеси

>нцентрація гідрогенкарбонату визначається співвіднош енням у біологіч-

ос рідинах фіксованих І напівфіксованих катіонів та аніонів. Саме швидка
іїна концентрації гідрогенкарбонату забезпечує електронейтральність біо-
згічних рідин за умови зміни кількості інших аніонів або катіонів. Надли-
ю к катіонів, насамперед натрію, збільшує вміст нефіксованого аніона —
ідрогенкарбонату, а їхня нестача зменш ує його концентрацію . Виходячи з
ього, можна вважати, Що негазовий ацидоз виникає внаслідок зменшення
ідрогенкарбонату, спричиненого зменш енням співвіднош ення між фіксова-
[ими катіонами та аніонами, а негазовий алкалоз — через збільш ення гідро-
енкарбонату, спричиненого збільшенням співвіднош ення між фіксованими
аніонами й аніонами.
Класифікація негазових зрушень КОС. Залежно від причини, щ о зумовлює
порушення співвідношення між катіонами та аніонами, н е г а з о в и й а ц и -
ю з поділяють на: 1) м е т а б о л і ч н и й , щ о виникає внаслідок надмірного
утворення лактату підчас гіпоксії та цукрового діабету, а також через накопи­
чення кетонових тіл при голодуванні та діабеті; 2) в и д і л ь н и й , який може
бути нирковим і виникає або через поруш ення виведення аніонів нелетких
кислот у разі значного зменш ення клубочкової фільтрації, або ж порушення
функцій ниркових канальців; 3) е к з о г е н н и й .
Негазовий видільний а ц и д о з , або к а н а л ь ц е в и й , поділяється на
кілька типів: І — гіпокаліємічний дистальний канальцевий ацидоз; вини­
кає в рай порушення реабсорбції йонів калію в обмін на йони водню, що
секретуються вставними клітинами A-типу збірних ниркових трубочок; ви­
являється неспроможністю знижувати pH сечі менше ніж до 5,3 порівняно
з нормою, за якою pH може знижуватися до 4,5 (див. мал. 44); II — прокси­
мальний канальцевий ацидоз; спостерігається в разі поруш ення реабсорбції
профільтрованого натрію гідрогенкарбонату; III — ацидоз І типу у дітей;
IV — гіперкаліємічний дистальний канальцевий ацидоз, зумовлений пору­
ш енням секреції К + і Н + в обмін на N a+ в головних клітинах збірних нирко­
вих трубочок при гіпоальдостеронізмі або резистентності до мінералокорти-
коїдів. Канальцевий ацидоз може виникати також під час поруш ення синтезу
і секрещї йонів амонію в проксимальних канальиях*, що характерно для
хронічної недостатності нирок. Крім ниркового, до видільного належить та­
кож ацидоз, який виникає в разі підвищеного виведення з ки ш ок натрію
гідрогенкарбонату внаслідок діареї.
Негазовий екзогенний ацидоз виникає після введення в організм кислот
(наприклад, хлоридної або оцтової) або солей сильних кислот з катіонами,
щ о метаболізуються, наприклад N H 4Cl, який після проходження крізь печін­
ку втрачає йон амонію під час біосинтезу сечовини, внаслідок чого в кров
потрапляє йон хлору. Надходження в організм етиленгліколю призводить до
утворення щавлевої кислоти, перетворення метанолу на мурашину кислоту,
етанолу — на оцтову. __
* NH* утворюється і секрстується в проксимальних ниркових канальиях. Проте частин*
реабсорбується у товстій висхідній частині петлі нефрона (Ґенле) і далі секрстується У
збірних трубочках. Тому зниження екскреції NH* спостерігається і при каиальцевому ацидо3*
І типу.
368
 Р о з д і л XVI. Типові порушення обміну речовин

Н е г а з о в и й а л к а л о з поділяють на: 1) в и д і л ь н и й , який виникає

внаслідок підвищення в нирках реабсорбції йонів натрію без супутніх йонів
хлору під час гіперальдостеронізму та в разі тривалого введення мінерало-
або глікокортикоїдів, або в разі порушення реабсорбції йонів хлору після
введення хлорних діуретинів, або під час блювання, коли організм втрачає
СГ; 2) е к з о г е н н и й , який виникає після введення в організм лугів або
солей з органічними аніонами, що метаболізуються, наприклад натрію сук-
цинату або натрію лактату, під час метаболізму яких иа завершальному етапі
утворюється NaHCOj.
Механізми тимчасової компенсації порушень КОС. Негазові ацидоз і ал­
калоз можуть тимчасово компенсуватися за рахунок зміни роботи легень
(табл. 8). Так, у випадку негазового вцидозу внаслідок стимуляції йонами
водню дихального центру виникає гіпервентиляція, що призводить до зни­
ження р С 0 2, а в рай негазового алкалозу спостерігається деяка затримка
дихання, що трохи підвищує р С 0 2. При зниженні концентрації гідроген-
карбонату на 1 мекв/л р С 0 2 зменшується на 1,2 мм рт. сг. Це дає змогу до
певної міри зберігати нормальне співвідношення метаболічного і газового
компонентів гідрогенкарбонатного буфера, а отже, і підгримувати pH у ме­
жах норми, однак зменшує резервні можливості буферної системи, оскільки
кількість N aH C O j при цьому не відновлюється. Такий стан відповідає ком­
пенсованій стадії негазового ацидозу. Повну нормалізацію КОС позаклітин­
ної рідини й усього організму в разі негазових ацидозу та алкалозу здатні
забезпечити тільки нирки.
Т а б л и ц я А О с н о в н і п а р ам етр и К О С у разі його поруш ення, при компенсаторних
реакціях і відн о вл ен н і 4
И. ........ .
Вид порушення I рн ІНЧ Основні Тимчасова
порушення компенсація
Остаточна
корекція
Негазовий ацидоз 4. t 4 [НСО~] 4рСОг Т [НСО,-}
Негазовий алкалоз t 4- Т [HCOjl tpCOj 4[НСО,-}
Газовий ацидоз 4. t tpC O s t [НСО,-] 4рсог

Газовий алкалоз Т 4 4рСОг і[НСО,-1 їрСО,

У випадку газового ацидозу нирки залучаються до компенсаторної ре­

акції, посилюючи реабсорбцію натрію гідрогенкарбонату. Однак цей ме­
ханізм менш ефективний і більш латентний, ніж гіпервентнляція. Так, у разі
гострого респіраторного ацидозу концентрація гідрогенкарбонату плазми
збільшується тільки на 1 мекв/л на кожних 10 мм рт. ст. підвищення рС02, у
разі хронічного — приблизно на 3,5 мекв/л. Повну й остаточну нормалізацію
КОС при газовому ацидозі може забезпечити лише нормалізація системи
зовнішнього дихання.

369
аст г ина д р у г а . Типові патологічні процеси

Ш видке часткове зменш ення поруш ення нормального співвідношення

нксованих катіонів і аніонів, а отже, і концентрації гідрогенкарбонатів крові,
.осягається за рахунок ще одного фізико-хімічного механізму компенсації —
іонообміну. В разі позаклітинного ацидозу з клітин виходять йони калію, а з
цсгок — йони кальцію, магнію та натрію. П ри цьому в клітини входять йони
слору. Кожна зміна pH. на ОД супроводжується протилежною зміною кон-
дентрації калію в плазмі приблизно на 0,6 м екв/л. Винятком є лиш е окремі
різновиди ниркового канальцевого ацидозу та діарея, за яких організм втра­
чає разом з натрієм велику кількість калію. Під час позаклітинного алкалозу
відбуваються прямо протилежні зміни. В иникає враження ніби при ацидозі
зайві йони Н заходять у клітини в обмін на йони К. Насправді, цей процес
значно складніший, і точний механізм його й досі лиш ається невстановле-
ним, хоча, вірогідно, він пов’язаний зі зміною активності N a+-, К +- АТФази,
N a+/H + і С Г /Н С О ,- протипереносників і селективних калієвих каналів.
Значення нирок в остаточній корекції негазовнх порушень КОС визначаєть­
ся тим, що вони забезпечують виведення нелетких кислот, регенерують мета­
болічний компонент гідрогенкарбонатного буфера, який був витрачений на
нейтралізацію сильних нелетких кислот, реабсорбують увесь гідрогенкарбо-
нат, який профільтрувався у первинну сечу. П роте дуже часто під виведен­
ням кислот помилково розуміють екскрецію йонів водню. О днак виведення
катіонів без аніонів, по-перш е, неможливе, а по-друге, воно не мало б жод­
ного сенсу, адже їхня кількість в організмі залежить тільки від стану буферів.
До того ж кислоти, які вводяться в організм або утворюються в процесі мета­
болізму, потрапляють в нирки переважно вже в забуференому стані у вигляді
натрієвих солей. Тому немає й можливості здійснювати екскрецію кислот як
таких. Не можна виводити кислоти з організму й у вигляді натрієвих солей,
оскільки це призвело б до втрати води з розвитком гіповолемії.
Виходячи з того, що головною патогенетичною ланкою нереспіраторних
зрушень КОС організму є порушення співвіднош ення в позаклітинній рідині
•між фіксованими і напівфіксованими катіонами й аніонами, слід зрозуміти,
що роль нирок у компенсаторних реакціях організму при негазових ацидозі
та алкалозі полягає у відновленні нормального співвіднош ення між фіксо­
ваними катіонами й аніонами плазми крові. В цьому процесі роль нирок є
визначальною, оскільки тільки вони здатні забезпечити ізойонію крові.
У випадку ацидозу завдання нирок полягає у поверненні в кров дещо
більшої кількості натрію, ніж аніонів нелетких кислот, при алкалозі нирки
виконують протилежну дію. Цю функцію нирки здійснюють за допомогою
механізмів селективної реабсорбції та секреції катіонів і аніонів. Селектив­
на реабсорбція натрію забезпечується обміном його на йони амонію, які
утворюються в проксимальних канальних нефрона, на йони водню, що ут­
ворюються та секретують також у проксимальних канальних, товстій вис­
хідній частині петлі нефрона (Ґенле) й у вставних клітинах A-типу збірник
трубочок, а також на йони калію, які секретують в головних клітинах кірко­
вих збірних трубочок. П ри алкалозі вставні клітини В-типу кіркових збірник
трубочок секретують у сечу гідрогенкарбонат в обмін на хлор і реабсорбують
 Р о з д і л XVI. Типові порушення обміну ptVHWH

Мал. 45. Механізми, шо забезпечують ниркову регуляцію КОС:

1 — первинно активні переносники та протиперекоскики, що використовують АТФ;
2 — вторинно активні ко- та проггипереносники, що використовують концентраційний
градієнт однієї речовини для транспортування іншої; 3 —селективні йонні канали
Ч а с т и н а д руг ». Типові патологічні процеси

у кров йони водню та хлору. В цих обмінах беруть участь селективні йонні
канали та переносники (мал. 45).
Натрій, більша частина якого реабсорбується у проксимальному відділі
нефрона, повертається в кров у вигляді натрію гідрогенкарбонату. Останній
та йони водню, шо секретуються в просвіт канальців в обмін на натрій, ут­
ворюються в процесі реакції, що каталізується нирковою карбоангідразою.
Секреція йонів водню в проксимальному відділі та в петлі нефрона забез­
печує реабсорбцію N aH CO j, який профільтрувався з крові у первинну сечу.
Частина йонів водню, взаємодіючи з N a jH P 0 4, яки й профільтрувався, пере­
творює його на N aH 2P 0 4, що дозволяє реабсорбувати йон натрію у вигляді
NaHCO,.
Збереження основної кількості натрію та регенерація тим самим гідро-
генкарбонатного буфера, витраченого на нейтралізацію нелетких кислот при
ацидозі, забезпечуються нирковим амоніогенезом. Раніше було прийнято вва­
жати, що в процесі ниркового амоніогенезу з глутаміну і частково з інших
амінокислот утворюється аміак (N H 3), який у просвіті ниркових канальців
з’єднується з йоном водню й утворює амоній (N H 4+), що є засобом виведення
з організму йонів водню. О днак тепер відомо, що pH системи аміак — амоній
дорівнює 9,2. Це означає, що при pH 7,4 понад 99 % аміаку перебувають у
пропонованому стані. Оскільки внутрішньоклітинне pH = 7—7,2, то всередині
клітин ниркових канальців вміст амонію в 10 тис. разів більший, ніж аміаку.
Отже, амоніогенез не може бути засобом забуферю вання та виведення із
сечею йонів водню. Нирковий амоніогенез разом з ацидогенезом і секрецією
калію є засобом, що дозволяє виводити з організму надлиш ок аніонів нелет­
ких кислот без втрати йонів натрію. Амоніогенез і карбоангідразна реакція
забезпечують також регенерацію гідрогенкарбонатного буфера.
Частина органічних аніонів реабсорбується епітелієм ниркових каналь­
ців і метаболізується в них до глюкози, яка потрапляє в кров. Реш та органіч­
них аніонів і надлишок усіх неорганічних аніонів виводяться з організму
як амонійні і калієві солі, а також у менш ій кількості у вигляді так званих
♦ титрованих кислот, що є здебільшого дигідрофосфатами.
Регуляція ниркових ацидо-, амоніо- та гліконеогенезу, а також актив­
ності селективних йонних переносників і каналів здійснюється як місцево,
під впливом метаболічних факторів (гіперкаліємія, pH , р С 0 3 та ін.), так і
дистантно — за допомогою нейрогуморальних факторів, серед яких нині ві­
домі катехоламіни, допамін, альдостерон, ангіотензин 11, глікокортикоїди,
інсулін, вазопресин, паратгормон тощ о, механізми впливу яких на ниркові
процеси в разі порушення К О С вивчаються.
Відновлення завдяки роботі нирок нормального співвіднош ення фіксо­
ваних катіонів і аніонів плазми крові автоматично відновлює нормальну кон­
центрацію гідрогенкарбонату, а отже, і нормалізує КОС організму.
Патогенетична роль механізмів компенсації порушень КОС. Механізми
компенсації, що вмикаються в разі порушення КО С, можуть відігравати па­
тогенетичну роль. Так, у випадку негазового ацидозу виникає гіперкаліємія,
гіперкальціємія та гіпокапнія, негазового алкалозу — гіпокаліємія і гіпокаль'

372
 Р о з д і л XVI. Типові порушення обміну речомн

ціємія. Гіперкаліємія може призвести до спинення серця, гіпокаліемія —

м’язової слабкості, гіпотензії, аритмії. Гіпокальціємія здатна спричинити су­
доми І тетанію. Гіпокапнія супроводжується запамороченням, сонливістю,
зниженням тонусу судин і може призвести до втрати свідомості Виведення
кальцію з кісток у разі тривалого ацидозу сприяє розвитку остеопорозу і не­
фролітіазу. Видалення під час алкалозу з організму надлишку NaHCO, може
спричинити гіповолемію.
Напруження регуляторних систем організму, яке супроводжує порушен­
ня КОС, призводить до їхнього дисбалансу, що зумовлює різні патологіч­
ні зміни. Так,, негазовий ацидоз сприяє викиду катехоламінів і активізації
симпатичної частини автономної (вегетативної) нервової системи з одночас­
ним підвищенням тонусу парасимпатичної частини і зниженням чутливості
а- і fi-адренорецепторів. Усе це спричинює вегетативно-судинну дистонію,
бронхоспазм, підвищення секреції слизу, блювання, пронос. При негазо-
вому алкалозі підвищується збудливість p-адренорецепторів серця, судин,
бронхів, киш ок, знижується тонус блукаючого нерва, що супроводжується
тахікардією, зниженням артеріального тиску, уповільненням перистальтики
кишок.
Патологічний вплив порушень КОС на обмін вуглеводів. Помірний ком­
пенсований ацидоз значно підвищує зв’язування інсуліну з рецепторами і
знижує спорідненість тканин до глюкагону (М.В. Кришталь, 1989). Значний
декомпенсований ацидоз спричинює інсулінрезистентність. Як хронічний
негазовий ацидоз, так і хронічний негазовнй алкалоз призводять до гіперглі­
кемії натще та знижують толерантність до глюкози. Першопричиною діабе-
тогенної дії хронічного ацидозу є виснажлива стимуляція р-ендокриноцитів
(P-клітин) підшлункових острівців гіперглікемією, яка є наслідком посилен­
ня неоглікогенезу, зумовленого гіперпродукцією глікокортикоїдів. Алкалоз
спричинює первинну пригнічувальну дію на p-ендокриноцити та активі­
зує а-ендокриноцити (а-клітини) підшлункових острівців (М.В. Кришталь,
Е.Г. Гареєва, 1993).
Принципи корекції порушень КОС полягають у лікуванні хворих на хворо­
би, які зумовили першопричину виникнення порушення рС 02 або [НС03~].
При негазовому ацидозі чи алкалозі Необхідно виявити причину порушен­
ня нормального співвідношення між фіксованими катіонами й аніонами та
усунути її. Якщо це неможливо зробити швидко, то доцільними будуть нор­
малізація буферних систем організму, усунення супутніх розладів водно-мі­
нерального обміну та симптоматичне лікування.

ПОРУШ ЕННЯ ВОДНО-МІНЕРАЛЬНОГО ОБМІНУ

Вміст води в організмі дорослої людини становить у серед­

ньому 60 % маси тіла, коливаючись від 45 (в огрядних літніх людей) до 70 %
(у молодих чоловіків). Більшість води (35—45 % маси тіла) міститься всере­
дині клітин (інтрацелюлярна рідина). Позаклітинна (екстрацелюлярна) ріди-

373
л с т н к а д р у г а . Типові патологічні процеси

і становить 15—25 % маси тіла і поділяється на внутрішньосудинну (5 %),

іжклітинну (12—15 %) і трансцелюлярну* (1—3 %).
Протягом доби людина випиває близько 1,2 л води, з їжею в організм
одходить близько 1 л, до 300 мл води утворюється в процесі окиснення хар­
ових речовин. За нормального водного балансу стільки ж води (майже 2,5 л)
иділяється з організму нирками (1—1,5 л), через випаровування шкірою
0,5—1 л) і легенями (близько 400 мл), а також з калом (50—200 мл).
Сталість об’єму і осмолярності позаклітинної рідини підтримується регу-
іяторними механізмами, головним ефекгорним органом яких є нирки. Под­
разнення осморецепторів гіпоталамічної ділянки (В разі підвищ ення осмо-
іярносгі крові), а також волюморецепторів лівого передсерця (при зменшен­
ні об’єму крові) посилює вивільнення вазопресину (АДГ — антидіуретичний
гормон) надоптичним і пришлуночковим ядрами гіпоталамуса. Вазопресин
посилює реабсорбцію води в канальцях нефронів.
Подразнення рецепторів привідної артеріоли нирки (в разі зменшен­
ня ниркової течії крові, крововтрати) і натрієвих рецепторів щ ільної плями
юкстагломерулярного комплексу (в разі дефіциту натрію) посилю є синтез і
вивільнення реніну. Ангіотензин, щ о утворюється під впливом реніну, збіль­
шує викид наднирковими залозами альдостерону, який підвищує реабсорб­
цію натрію. Зменшений об’єм позаклітинної рідини та ангіотензин стимулю­
ють також центр спраги, розміщений у латеральній ділянці гіпоталамуса.
Антидіуретичним і антинатрійуретичним механізмам протистоять діуре­
тичні й натрійуретичні, головними факторами яких є реномедулярні про­
стагландини і натрійуретичні гормони. До останніх належить атріальний на-
трійуретичний пептид (АНП), щ о синтезується в клітинах передсердь, а та­
кож у мозковому шарі надниркових залоз і гіпоталамусі. Він підвищує діурез
(клубочкову фільтрацію) і натрійурез, гальмує секрецію реніну, альдостерону
та вазопресину, розслаблює непосмуговані м’язові волокна судин, знижує ар­
теріальний тиск і серцевий викид. Стимулюють секрецію А Н П у кров розтяг­
нення передсердь (особливо лівого), адреналін, вазопресин та ацетилхолін.
. Інш ий, низькомолекулярний (непептидний) натрійуретичний гормон
продукується у гіпоталамусі та діє, інгібуючи N a+, К +-АТФазу у нирках
(уабаїноподібний ефект). Продукція цього гормона зростає при гіперволеми
та підвищеному вживанні натрію.
Зазначені механізми забезпечують відновлення водно-мінерального ба­
лансу в разі його порушення. О днак вони можуть бути “введені в оману” і
ставати одним з патогенетичних факторів його розладів (зменш ення маси
крові в лівому передсерді та артеріальному руслі в разі недостатності серщі).
Порушення обміну води й електролітів прийнято поділяти на зневоднення
(дегідратація) і затримання води в організмі (гіпергідратація). Залежно від зміни
осмотичної концентрації (співвідношення води й електролітів) де- і гіпергідра-
тацію поділяють на три види', ізоосмолярну, гіпоосмолярну й гіперосмолярну
(ізотонічну, гіпотонічну й гіпертонічну). Нормальна лсмотична концентрація
крові та міжклітинної рідини становить близько 300 мосмоль/л.
* Трансцелюлярна рідина — секрет травного каналу, цереброспінальна рідина, рідина се­
розних порожнин тощо.
374
 Р о з д і л XVI. Типові порушення обміну речовин

ЗНЕВОДНЕННЯ
Зневоднення (дегідратація, гіпогідрія, ексикоз) розвивається
у тих випадках, коли виділення води перевищує надходження її в організм
(негативний водний баланс). Причиною може бути порушення надходження
води в організм (водне голодування, розлад ковтання, атрезія стравоходу,
коматозний стан та ін.) або підвищена втрата її (пронос, блювання, кро­
вовтрата, поліурія, гіпервентиляція, збільшене потовиділення, втрата рідини
з ексудатом — опік тощо), а також поєднання цих порушень. У разі зневод­
нення втрачаються насамперед йони натрію та позаклітинна рідина, а при
більш тяжкому його ступені — йони калію і внутрішньоклітинна рідина.
Зневоднення призводить до тяжких наслідків, які пов’язані зі зменшен­
ням об’єму циркулюючої крові (гіповолемія) і підвищенням її в’язкості (по­
рушення кровообігу і мікроциркуляцїї, колапс).
Порушення кровообігу призводить до гіпоксії тканин, яка впливає перед­
усім на центральну нервову систему. Це може виявлятися потьмаренням сві­
домості, галюцинаціями, розвитком коматозного стану. Порушуються також
функції нервових центрів, ритм дихання, підвищується температура тіла
Значне зниження артеріального тиску може супроводжуватися порушен­
ням фільтрації в клубочках нефронів, олігурією, гіперазотемією і иегазовим
ацидозом. У відповідь виникають компенсаторні реакції. Так, гіповолемія
та уповільнення течії крові в нирках сприяють гіперпродукції вазопресину
й альдостерону, під впливом яких посилюється реабсорбція води й натрію в
канальцях нефронів. Зниження фільтраційного тиску також зумовлює змен­
шення діурезу. Про велике значення нирок при цьому свідчить те, що змен­
шення діурезу в п ’ять разів (до рівня “обов’язкової кількості сечі”) ще не
порушує виведення продуктів азотистого обміну.
Особливо тяжко переносить зневоднення дитячий організм. Це зумовле­
не високим вмістом у дітей екстрацелюлярної рідини, низькою концентра­
ційною здатністю нирок, відносно великою площею' поверхні шкіри, вели­
кою частотою дихання і недосконалістю регуляторних механізмів. Унаслідок
цього в дітей перших двох років життя зневоднення (у випадку кишкового
токсикозу, гіпервентиляції тощо) настає частіше, ніж у дорослих, і є грізним
ускладненням, яке нерідко призводить до смерті.
Ізоосмолярна дегідратація розвивається у разі еквівалентної втрати води й
електролітів. Це спостерігається при крововтраті (шлунково-кишкова кровоте­
ча), холерному проносі, а також втраті плазми (опік); характеризується змен­
шенням об’єму екстрацелюлярної рідини без зміни її осмолярності (мал. 46, а).
Гіпоосмолярна дегідратація спостерігається у разі переважного виведення
солей, передусім за рахунок втрати секретів шпуика і кишок (пронос, блю­
вання), а також при недостатності надниркових залоз (аддісоиова хвороба).
Зниження осмотичного тиску в позаклітинному середовищі призводить до
переходу води в клітини (див. мал. 46, б), унаслідок чого гіповолемія, згу­
щення крові і порушення кровообігу особливо виражені.
Зневоднення і втрата електролітів нерідко призводять до порушення кис-
лотно-оснсЬного стану. Так, зневоднення в разі втрати шлункового соку,
375
Ч а с т и н » д р у г а Типові патологічні процеси

Мол. 46. Співвідношення позаклітинної (і) та внутрішньоклітинної

(2) рідини в нормі (суцільна лінія) і під час патологічних процесів
(пунктирна лінія):
а,6, в — дегідратація ізо-, гіпо- і гіперосмолярна; г, д, е —гіпергідратація ізо-,
гіпо- Й гіперосмолярна.
Зміщення границь по горизонталі (розширення або звуження) означає зміну
кількості рідини, по вертикалі —збільшення або зменшення осмолярносгі

супроводжуючись виведенням хлоридів та йонів водню призводить до ал­

калозу. Втрата панкреатичного або кишкового соку, який містить більше
натрію і гідрогенкарбонатів, навпаки, зумовлює ацидоз.
Гіперосмолярна дегідратація розвивається у тих випадках, коли втрата
води перевищує втрату електролітів (передусім натрію): при гіпервентиляції,
гарячці, посиленому виділенні поту і слини (піт і слина гіпотонічні відносно
крові), зменшеному вживанні води. О б’єм позаклітинної рідини зменшуєть­
ся, а разом з тим зростає її осмотична концентрація (див. мал. 46, в). У
дію вступає компенсаторний механізм — посилення продукції вазопресину,
що обмежує втрату води ренальним і екстраренальним шляхами. Іноді при­
єднується й інший механізм компенсації: зм енш ення позаклітинного про­
стору, яке стимулює секрецію альдостерону, що призводить до затримання
натрію і ще більшого зростання гіперосмолярності.
Збільшенням осмотичного тиску позаклітинної рідини зумовлюється пе­
реміщення до неї води з клітин. Зневоднення клітин спричиню є нестерпне
відчуття спраги, посилений розпад білків, підвищ ення температури тіла, а
іноді — потьмарення свідомості, кому. Для відновлення водно-електролітної
рівноваги при гіперосмолярному ексикозі доцільно вводити 5 % розчин глю­
кози або гіпотензивні сольові розчини.
Підвищене виведення води з організму спостерігається у хворих на не-
цукровий діабет. Гіпофізна форма хвороби характеризується п о л і у р і є ю —
підвищеним виділенням сечі (5—10 л і більше) з низькою відносною густи­
ною за відсутності глікозурії.
376
 Р о з д і л XVI, Типові порушення обміну речовим

Основним фактором патогенезу цієї хвороби е зменшення синтезу ва­

зопресину, який посилює реабсорбцію води в канальцях нефрона. Внаслідок
втрати води підвищується осмотична концентрація у позаклітинному про­
сторі. Подразнення осморецепторів призводить до спраги. У разі недостат­
нього надходження води в організм дегідратація може бути незначною. При
некомпенсованій поліурії виникає зневоднення організму.
Причиною розвитку цієї форми нецукрового діабету може бути пухли­
на (переважно метастатична), запальний процес, саркоїдоз або травма, коли
внаслідок ураження нейрогіпофіза, ніжки гіпофіза або ядер гіпоталамуса по­
рушується сцнтез вазопресину.
Друга форма хвороби — первинна полідипсія психогенного походження,
яка супроводжується вторинною ноліурією.
Третьою формою хвороби є нефрогенний неиукровий діабет (зазвичай
спадковий), основою якого є недостатність рецепторів вазопресину на контр-
алюмінальному боці дистальної частини канальців нефрона. Характерним е
зниження продукції в епітелії канальців циклічного 3 ( 5 -АМФ і зменшення
проникності канальців для води.

НАДМІРНЕ НАКОПИЧЕННЯ ВОДИ В ОРГАНІЗМІ

Позитивний водний баланс (гіпергідратація, гіпергідрія) спос­

терігається після надмірного введення води в організм, а також у разі пору­
шення видільної функції нирок і шкіри, обміну води між кров’ю і тканина­
ми, регуляції водно-мінерального обміну.
В експерименті на тваринах гіпоосмолярну гіпергідратацію (водне отруєн­
ня) можна спричинити повторним введенням води в шлунок. Одноразове
водне навантаження у здорових тварин зазвичай не зумовлює тяжких на­
слідків. Дослідження показали, що при надмірному введенні води в кров,
навіть в об’ємі, який дорівнює масі крові, масова частка води в крові мало
змінюється (М .Н. Зайко). Це зумовлене затриманням води в печінці, м’язах,
селезінці, шкірі, а також посиленим виведенням її з організму. Однак у разі
порушення регуляції водного обміну вже незначне водне навантаження може
призвести до гіпергідратації. Так, експериментальне водне отруєння можна
спричинити водним навантаженням з одночасним введенням вазопресину,
альдостерону або видаленням надниркових залоз. Та обставина, що адре-
налектомовані тварини, які зазвичай гинуть від втрати солей натрію і зне­
воднення, погано переносять водне навантаження, пояснюється зниженням
артеріального тиску (а отже, і клубочкової фільтрації) після видалення над­
ниркових залоз.
Під час водного отруєння збільшується кількість води і знижується ос­
мотичний тиск в обох “відсіках”, тобто у поза- і внутрішньоклітинному
(див. мал. 46, 9). Однак найбільше значення має підвищене надходження во­
ди всередину клітин унаслідок порушення нормального співвідношення між
концентрацією йонів натрію і калію по обидва боки клітинної мембрани, що
є наслідком зниження рівня натрію в плазмі крові.
377
 Ч а с т и н а д р у г а . Типові патологічні процеси

У клініці водне отруєння може спостерігатися у випадку рефлекторної

анурії, а також у другій стадії гострої недостатності нирок. Ознаками його
є головний біль, нудота, блювання, судоми; внаслідок розвитку коми може
настати смерть.
Гіперосмоляриа гіпергідратація може розвиватися після вживання дуже
солоної їжі або солоної (морської) води. Я к наслідок, осмотичний тиск в
екстрацелюлярному середовищі підвищується, і рідина переміщується з
клітин у міжклітинний простір. Розвиваються тяжкі порушення, зумовлені
дегідратацією клітин і подібні.до таких при гіперосмолярному зневодненні
(див. мал. 46, е). Однак суворе-обмеження пиття сприяє адаптації до солоної
води і серйозних порушень може не бути.
Ізоосмолярна гіпергідратація трапляється в разі надмірного затримання
води та NaCl унаслідок недостатності серця або нирок, а також протягом
деякого часу після введення надмірної кількості ізотонічних розчинів (днв.
мал. 46, г).
Затримання води, пов’язане з порушенням регуляції водно-мінерально­
го обміну, спостерігається в разі зниження продукції А Н П і гормонів щи­
топодібної залози (мікседема), збільшення продукції вазопресину, інсуліну,
який підвищує гідрофільність тканинних колоїдів, а також у випадку вторин­
ного гіперальдостеронізму (наприклад, при недостатності серця, нефротнч-
ному синдромі).
Надмірна кількість рідини зазвичай не затримується в крові, а перехо­
дить у тканини, насамперед у позаклітинне середовище, що виявляється роз­
витком прихованих або явних набряків.
Набряк (oedema) — надмірне накопичення рідини в міжклітинному просторі
внаслідок порушення обміну води між кров’ю і тканинами*. Накопичення по­
заклітинної рідини в порожнинах тіла називають водянкою (hydrops); во­
дянку черевної порожнини — асцитом (ascites), плевральної порожнини -
hydrothorax, шлуночків мозку — hydrocephalus, перикардіальної порожнини—
hydropericardium. Н акопичена незапальна рідина має назву транссудату.
Набряк — типовий патологічний процес, який виникає при багатьох
хворобах.
Обмін води між кров’ю і тканинами відбувається в мікроциркуляторному руслі черв
стінку капілярів. Фактори, шо впливають на процеси переходу рідини з кровоносного рус­
ла в міжклітинний простір (фільтрація) і повернення її назад у судини (реабсорбція), були
визначені Е. Стерлінгом. Кількість рідини, що проходить крізь стінку капілярів, може бути
розрахована за формулою
0 . - К [(Р -Р ) - (у,-/>,)],
де К — коефіцієнт фільтрації, який залежить від проникності стінки судин і площі філь­
траційної поверхні; Р' — гідростатичний тиск у капілярах; Р{ — гідростатичний тиск по­
заклітинно! рідини; р, — онкотичний тиск крові; рі — онкотичний тиск інтерстиційної
рідини.
* О ста н н ім часо м в ж и вається т а к о ж т е р м ін “ к л іт и н н и й н а б р я к " , о д н а к ч а сти н а досліди якії
в в а ж а є з а к р ащ е п о зн ач ати н ад м ір н е н а к о п и ч е н н я води в к л іти н ах тер м ін о м “ набухан н я”.

378
 Р о з д і л XVI, Типові порушення обміну рстооия

З а с у ч а с н и м и д а н и м и (A. G u y to n ) серед н ій гідростатичний т и с к в артеріальному

коліні к а п іл я р а с т а н о в и т ь 4 к П а (ЗО м м рт. ст.), У вен озн ом у — 1,33 к П а (10). Гідростатич­
ний т и с к м іж к л іт и н н о ї р ід и н и е від’є м н и м у більш ості тк ан и н і становить у середньому
( - ) 0,39 к П а , а б о ( - ) 3 м м рт. ет ., о н к о т и ч н и й т и с к білків плазм и — 3,73 кП а (20 мм рт.
ст.), а в м іж к л іт и н н о м у п р о сто р і —у сер ед н ьо м у 0,9 к П а (7 мм рт. ст.).
Згідно з гіпотезою Е. Старлінга, перехід рідкої частини крові в міжтканиниий простір
і назад зумовлений тим, що в артеріальній ділянці капіляра ефективний гідростатичний
тиок (ЕГТ — різниця між артеріальним тиском і тиском міжткаиинної рідини) виший,
ніж ефективна онкотична всмоктувальна сила (ЕОВС —різниця між онкотичним тиском
крові і тиском міжткаиинної рідини), а у венозній ділянці — навпаки. Оіже, в артеріаль­
ній ділянці капіляра рідка частина крові надходить у міжтканиниий простір, а у венозній
і посткапілярній венулі — повертається у кров.
Розвиток набряку, за Старлінгом, може бути зумовлений підвищенням
гідростатичного тиску крові або зниженням її онкотичного тиску (мал. 47).
У механізмі розвитку набряку відіграють роль порушення водного ба­
лансу (особливо в бік накопичення води в організмі), мікроциркуляції, лім-
фовідтоку, зміни гідростатичного й осмотичного, особливо колоїдно-осмо­
тичного (онкотичного), тиску, підвищення проникності стінки капілярів, а
також розлад нервової та гуморальної регуляції водно-мінерального обміну.
Фактори патогенезу набряку:
1. Позитивний водний баланс (порушення функції нирок, вживання ве­
ликої кількості осмотично активних речовин та ін.)
2. Підвищення фільтраційного тиску: а) збільшення венозного тиску (ва­
ди серця, порушення прохідності вен, слабкість венозних клапанів, дія си­
ли тяжіння, збільшення загального об’єму екстрацелюлярної рідини тощо);
б) розширення артеріол; в) звуження венул.
3. Зниження градієнта осмотичного тиску між кров’ю і міжгканинною
рідиною: а) гіпопротеїнемія; б) накопичення осмотично активних речовин
(електроліти, білки, продукти метаболізму) в міжклітинному просторі.
4. Підвищення проникності капілярів: а) вплив гуморальних факторів
(гістамін, серотонін, кініни, простагландини тощо); б) порушення трофіки
стінки капілярів (розлад нервово-трофічного забезпечення, голодування, гі­
поксія тощо).
5. Порушення лімфовідгоку (ушкодження лімфатичних шляхів, сло­
новість тощо).
6. Розлад нервової та гуморальної регуляції водно-мінерального обміну
(“помилкове” вмикання антидіуретичної й антинатрійуретичної систем, по-
Мал. 4 7 Механізм розвитку набряку в разі
зміни гідростатичного (А) й онкотичного
(£) тиску (за Старлінгом):
1 — артеріальна ділянка капілярної судини (рі­
дина виходить у тканини); 2 — іона рівноваги;
З — венозна ділянка капілярної судини (рідина
надходить із тканини в кров); пунктирні лінії: а —
підвищення гідростатичного тиску; 6 — зниження
онкотичного тиску крові в разі патології; суцільні
ліни — нормальні величини відповідних тисків

379
 Ч а с т и н » д р у г а . Типові патологічні процеси

рушення чутливості волюмо- й осморецепторів, зниження продукції АНП,

вторинний альдостеронізм, гіпотиреоз тощо).
Підвищення гідростатичного, а отже, і фільтраційного тиску в капілярах
може бути зумовлене підвищенням венозного тиску. Високий артеріальний
тиск, як правило, мало позначається на гідростатичному тиску в капілярах,
оскільки вони захищені від його впливу опором артеріол, тоді як високий
венозний тиск передається в капіляри через венули майже безперешкодно.
Найчастіше причиною підвищення венозного тиску в умовах патології е
вади клапанів серця, які призводять до недостатності серця і застою крові у
венах. Венозний тиск підвищується також від здавлювання й закупорювання
(тромбоз) вен, порушення їх клапанного апарату, під час тривалого стояння.
Однак фільтраційний тиск у капілярах може підвищуватися без істотних
змін венозного тиску. Це спостерігається в разі поруш ення мікроциркуляції:
розширення артеріол і звуження венул. Такі поруш ення нерідко виникають
під впливом гуморальних факторів (кініни, біогенні аміни, продукти мета­
болізму та ін.), які регулюють просвіт артеріол і тонус пре капілярних сфінк­
терів. Зростання фільтраційного тиску може бути зумовлене також від’ємним
тиском у міжклітинному просторі. Так, під час опіку від’ємний тиск міжклі­
тинної рідини може сягати (—) 4 кП а внаслідок випаровування води з по­
верхні і зміни колоїдів, що спричинює появу розтискних сил. Цей механізм
вважають головним у патогенезі набряку в разі опіку шкіри.
Набряк посилюється у разі зниження градієнта осмотичного тиску міх
кров’ю і міжклітинною рідиною, яке виникає насамперед унаслідок гіпопро-
теїнемії (протеїнурія, голодування, цироз печінки) за рахунок зменшення он­
котичного тиску крові; накопичення осмотично активних речовин (йони Na,
білки, продукти метаболізму) у міжклітинному просторі; підвищення онко­
тичного тиску міжтканинної рідини, що, у свою чергу, посилює фільтрацію,
Зазвичай посилення фільтрації за типом зворотного зв’язку зумовлює ком­
пенсаторне підвищення лімфовідтоку і зниження онкотичного тиску міжгка-
нинної рідини внаслідок видалення білків з лімфою, яка містить у середньому
20 г/л білка. Через це онкотичний тиск міжтканинної рідини найпомітніше
підвищується під час блокади лімфовідтоку. Слід зазначити, що гідрофіль­
ність тканинних колоїдів залежить від концентрації йонів Н. Зокрема, зру­
шення pH у кислий бік зумовлює набухання паренхіматозних елементів і
дегідратацію сполучної тканини, у лужний — гідратацію сполучної тканини.
Надлишок йонів натрію в міжтканииному просторі спостерігається після
надмірного приймання натрію хлориду і в разі поруш ення функцій нирок.
Однак у патогенезі набряку більше значення, ніж надмірна кількість натрію
хлориду, має активне затримання натрію в організмі, яке є наслідком спрацю­
вання патологічно змінених механізмів регуляції водно-мінерального обміну.
Затримання натрію є однією з найсильніших пристосувальних реакцій
організму, що склалися в процесі еволюції тварин і захищають їх від тяжких
наслідків втрати крові. Як тільки від втрати крові зменшується її загальний
об’єм у судинах, рефлекторно активізуються-гіпофіз, кіркова речовина над­
ниркових залоз і нирки, щоб утримати в організмі натрій, воду і тим самим
380
 Р о з д і л XVI. Типові порушеная обміну речовин

збільшити масу крові. Це відбувається не тільки при кровотечі або дефіциті

натрію, а й тоді, коли артеріальний тиск знижується або кількість циркулюю­
чої крові зменшується з інших причин. Така ситуація складається, наприклад,
у разі декомпенсації серця, коли застій крові імітує її дефіцит, при склерозі
судин нирок та інших патологічних станах. Так виникає “помилка регуляції”,
яка посилює набряк. Г. Сельє назвав таке явище хворобами адаптації.
Важливу роль у розвитку набряку відіграє підвищення проникності стін­
ки судин. Гідростатичний, онкотичний та осмотичний тиск впливають на
різні процеси в організмі лише за певного стану проникності стінки судин.
Підвищення проникності супроводжується виходом білків з крові в інтерсти-
ційне середовище, зниженням онкотичного тиску плазми крові і підвищен­
ням його в міжклітинному просторі. Тому підвищення проникності стінки
капілярів є передумовою розвитку набряку.
Зі ступенем проникності стінки капілярів тісно пов’язана інтенсивність
лімфоутворення. Підвищене лімфоутворення і прискорене відтікання лімфи
відіграють компенсаторну роль у механізмі набряку; через лімфатичні судини
повертається в кров не тільки міжтканинна рідина, а й профільтрований білок.
Утруднене відтікання лімфи, навпаки, посилює розвиток набряку. Встановле­
но, що венозний застій, який супроводжується підвищенням тиску у верхній
порожнистій вені (так само як і місцевий венозний застій, наприклад, при
тромбофлебіті), зумовлює рефлекторний спазм лімфатичних судин. Крім того,
міжтканинна рідина, яка накопичується в процесі набряку, здавлює лімфатич­
ні судини, замикаючи хибне коло, що спричинює прогресування набряку.
Гормональні фактори в регуляції порушень водно-мінерального обміну
перебувають у тісному зв’язку з нейрогенними. Цей взаємозв’язок вираже­
ний у гіпофізно-адреналовому механізмі, який відіграє важливу роль у роз­
витку різних видів набряку.
Тісний зв’язок нервового (умовнорефлекторного) і гормонального (гор­
мони гіпофіза) факторів був показаний у дослідженнях К.М. Бикова (1947),
який вивчав коркові впливи на виведення води нирками. Доведено, що ви­
далення у котів верхніх шийних вузлів симпатичного стовбура, як і гіпофіз-
екгомія, запобігає розвитку токсичного набряку легень (А.В. Тонких). Ус­
тановлено також, що водне навантаження, яке ще не спричинило набряку
легень, супроводжується загибеллю тварин від набряку, якщо їм завдати
нервово-емоційної травми (Г.С. Кан).
Перелічені фактори беруть участь у механізмі розвитку всіх видів набря­
ку, однак роль їх у цьому процесі залежите від походження набряку.
Залежно від причини і механізму виникнення розрізняють набряки внаслі­
док ураження серця (недостатності кровообігу), нирок, печінки, а також кахек-
сичний, запальний, токсичний, нейрогенний, алергічний, лім«}югенний та ін.
Набряк унаслідок ураження серця (застійний набряк) спричинюється
здебільшого венозним застоєм і підвищенням венозного тиску, що супро­
воджується посиленням фільтрації плазми крові в капілярах. Гіпоксія, що
розвивається, призводить до порушення трофіки і проникності СТІНКИ СУ­
ДИН. Велике значення має також рефлекгорно-ренін-адреналовий механізм
затримання води, який показано на схемі 17.
381
Ч а с т и н а друга. Типові патологічні процеси

Схема 17. Патогенез набряку внаслідок ураження серця

Зменшення хвилинного об’сму серця

Недостатність серця
Венозний застій

Капілярна гіпертензія Гіпоксія тканин

Зменшення ниркового Подразнення

кровотоку волюморецепторів

Збільшення вироблення
реніну

Стимуляція секреції
альдостерону,
вторинний альдостеронізм

(
Підвищення реабсорбції Na+
в нирках і затримання води
І
Гіпернатріємія
і
Подразнення осморецепторів .
t
Посилення вироблення вазопресину
і
Збільшення реабсорбції води
Ацидоз
Накопичення води в тканинах
(порожнинах)

Набряк, водянка

Набряк унаслідок ураження нирок. У патогенезі набряку при гломеруло­

нефриті первинного значення набуває зменш ення клубочкової фільтрації
що призводить до затримання води в організмі. Підвищується також реаб-4
сорбція натрію в канальцях нефронів, у чому, очевидно, певна роль налвіі|
жить вторинному гіперальдостеронізму, оскільки антагоніст альдостерону ча’]
спіронолактон (синтетичний стероїд) — дає діуретичний і натрійуретичний)
ефекти. Певну роль у механізмі розвитку набряку під час гломерулонефри
відіграє також підвищ ення проникності стінки капілярів.
У разі нефротичного синдрому на перший план виступає фактор гіпо
протеїнемії (внаслідок протеїнурії), яка поєднується з гіповолемією, що і
мулює вироблення альдостерону.

382
 Розділ XVI. Типові порушення обміну речовин

У розвитку набряку внаслідок ураження печінки важливу роль відіграє гі-

і'немія, зумовлена порушенням синтезу білків у печінці. Певне зна-
має підвищення продукції або порушення інактивації альдостерону. В
асциту при цирозі печінки вирішальну роль відіграє утруднення кро-
іігу в печінці і підвищення гідростатичного тиску в системі ворітної вени,
ричинами кахексичного, або голодного, набряку є аліментарна дистро-
'голодування), гіпотрофія у дітей, злоякісні пухлини та інші виснажливі
и. Найважливішим фактором його патогенезу є гіпопротеїнемія, зу-
іена порушенням синтезу білків, і підвищення проникності стінки капі-
і, пов’язане з порушенням трофіки.
патогенезі запального і токсичного набряків (у разі дії отруйних ре-
, укусів бджіл та інших комах) першорядну роль відіграє порушення
циркуляції у вогнищі ураження і підвищення проникності стінки ка-
іів. У розвитку цих порушень важливу роль відіграють вивільнені вазо­
ні речовини-посередники: біогенні аміни (гістамін, серотонін), кініни
кінін), аденозинфосфорні кислоти, похідні арахідонової кислоти (про-
ндини, лейкотрієни), фактор активізації тромбоцитів.
Вейрогенний набряк розвивається внаслідок порушення нервової регуля-
ідного обміну, трофіки тканини і судин (ангіотрофоневроз). Сюди на-
набряк кінцівок у разі геміплегії і сирингомієлії, набряк обличчя при
гії трійчастого нерва і набряк Квінке. Поряд з нейрогенним фактором
у патогенезі набряку Квінке має значення
також алергічний компонент. У походженні
нейрогенного набряку важливу роль відіграє
підвищення проникності стінки судин і по­
рушення обміну в уражених тканинах.
Алергічний набряк виникає через сен ­
сибілізацію організму та алергічні реакції
(кропив’янка, алергічний висип, ураження
суглобів та ін.). Патогенез алергічного на­
бряку багато в чому схожий з патогенезом
набряку запального і нейрогенного. У по­
рушеннях мікроциркуляції та проникності
стінки капілярів поряд з вивільненням біо ­
логічно активних речовин відіграє роль ут­
ворення імунних комплексів.
У розвитку набряку різного походжен­
ня слід розрізняти дві стадії. На першій
В) 0,78 0,26 0 0,26 0,78
стадії надлишкова рідина, яка надходить
■ск міжклітинної рідини, кПа у міжтканинний простір, накопичується
переважно в гелеподібних структурах (ко­
і8. Залежність об’єму віль- лагенові волокна і основна речовина сп о­
j та фіксованої (2) міжклі-
лучної тканини), збільшуючи масу немо-
ї рідини від її тиску, що
більної, фіксованої, міжтканинної рідини.
(бризує дві стадії розвитку
Ку (за А.С. Guyton, 1975) Коли маса фіксованої рідини збільшується

383
Ч а с т и н а д р у г а . Типові патологічні процеси

приблизно на ЗО %, а тиск сягає атмосферного, починається друга стадія,

для якої є характерним накопичення вільної міжтканинної рідини (мал. 48).
Ця рідина здатна переміщуватися у міжтканинному просторі під впливом си­
ли тяжіння і дає симптом ямки після надавлювання на набряклу тканину.
Вплив факторів, які спричинюють набряк, до певної міри може компен­
суватися захисними механізмами, до яких належить від’ємний тиск міжтка­
нинної рідини (в окремих місцях до {—) 0,8 кП а, або (-*) 6 мм рт. ст.) і підви­
щ ення лімфовідгоку.
Підсумковий показник дії цих механізмів становить 2,27 кПа
(17 мм рт. сг.). Вважають, що набряк розвивається лиш е тоді, коли цей по­
казник перевищує 2,27 кПа. Так, для розвитку набряку під впливом лише
підвищення фільтраційного тиску потрібне збільшення його не менш як иа
2,27 кПа. В разі поєднання підвищення фільтраційного і зниж ення онкотич­
ного тиску обидва фактори разом повинні перевищувати цю величину.
Стан, за якого резерв захисних механізмів знижений, а видимий набряк
не розвинувся, дістав назву переднабряку.
Наслідки набряку залежать від його ступеня та локалізації. Значне на­
копичення рідини спричинює стиснення тканин, поруш ення їхньої трофіки
і функцій. Особливо небезпечний набряк мозку і легень. Скупчення рідини
у порожнинах тіла порушує функцію сусідніх органів (утруднення дихання
внаслідок водянки плевральної порожнини).

ПОРУШЕННЯ МІНЕРАЛЬНОГО ОБМІНУ

М аса мінеральних речовин в організмі становить близько 4 %

маси тіла. Вони містяться у розчиненому стані я к електроліти в екстра- та
інтрацелюлярному середовищах, у поєднанні з білками, у складі різних ор­
ганічних сполук, а також у мінеральній фазі звапнілих тканин (кісток і зубів).
Методом радіоактивної індикації встановлено, щ о звапнілі тканини є важли­
вим депо мінеральних речовин. Значна частина кальцію, фосфору, натрію та
інших мінеральних речовин скелета утворюють лабільну фракцію , яка може
бути мобілізована для компенсації розладів мінерального обміну.
Електроліти, розчинені в рідинах організму, забезпечують сталий осмо­
тичний тиск внутрішнього середовища, а співвіднош ення їх багато в чому
визначає кислотно-осн вний стан. Тому поруш ення обміну електролітів тіс­
но пов’язане з розладом водного обміну і кислотно-осн вного балансу.
Порушення обміну натрію, калію, магнію. Натрій — головний катіон по­
заклітинного середовища. Разом з відповідними аніонами (передусім С1~) він
становить у ньому понад 90 % осмотично активних речовин. Концентрація
йонів N a в екстрацелюлярній рідині сягає 140 ммоль/л, тоді як у внутрішньо­
клітинному середовищі — лиш е близько 20 ммоль/л. Загальна маса натрію
в організмі людини перевищує 100 г (приблизно 0,14 % маси тіла), причому
більш як третина її зосереджена в кістках. Лабільна (яка може бути мобілі­
зована) фракція становить близько половини натрію звапнілих тканин і за
своєю Масою у 2—3 рази перевищує масу натрію у внутрішньосудинній рі­
дині. За нормальних умов добовий баланс натрію, який надходить в організм
384
 Р о з д і л XVI. Типові порушення обміну речовий

з їжею і питвом, становить 4—5 г. Більшість натрію видаляється з організму

із сечею (75—95 %) і потом (2—10 %),
Порушення обміну натрію тісно пов’язане з порушенням водної рівно­
ваги. Негативний баланс натрію можливий у разі підвищеної втрати його з
сечею, потом, травними секретами (пронос) або ексудатом (опік) (див. с. 51).
Особливо велике значення має порушення реабсорбції натрію в канальцях
нефронів, яке спостерігається при недостатньому синтезі альдостерону (ад-
дісонова хвороба), надмірній продукції АНП у передсердях, простагландинів
Е, та Ij (простацикліну) у нирках, а також під впливом салуретиків — інгібі­
торів карбоангідрази (діакарб), похідних бензотіадіазину (дихлотіазид), ант-
ранілової кислоти (фуросемід) та ін.
Втрата організмом натрію призводить до виходу з клітин йонів К, по­
рушення діяльності серця, скелетних і непосмугованих м’язів. Розвивається
м’язова адинамія, втрачається апетит. Дефіцит натрію через натрієві рецеп­
тори, що локалізуються в гіпоталамусі і нирках, стимулює біосинтез і сек­
рецію альдостерону, який затримує натрій в організмі.
Позитивний баланс натрію розвивається в разі надмірного споживан­
ня солі, порушення виведення натрію нирками (гломерулонефрит, тривале
вживання глікокортикоїдів), а також під час надмірної продукції альдосте­
рону, який посилює реабсорбцію натрію в канальцях иефронів, травному
каналі, слинних і потових залозах. Молекулярний механізм дії альдостерону
пов’язують з генетичною індукцією синтезу ферментів, які беруть участь у
трансмембранному перенесенні йонів N a і К.
Надлишок солей натрію в організмі сприяє розвитку запальних процесів,
затриманню води, а також артеріальній гіпертензії.
Вміст калію у позаклітинному середовищі становить 4—5 ммоль/л, у
внутрішньоклітинному — ПО—150 ммол|>7л. Загальний вміст калію в ор­
ганізмі — 4000—6000 ммоль (156—235 г). Дві третини його припадає на м’язи
і понад 5 % — на скелет. ,
Добовий баланс калію становить близько 110 ммоль (близько 4 г). По­
рушення цього балансу тісно пов’язане з порушенням обміну натрію. Так,
надлишок калію посилює виведення натрію і води з організму, а нестача
його зумовлює порушення, подібні до ефекту надлишку натрію.
Негативний баланс калію може розвинутися внаслідок недостатнього
надходження його з їжею (овочі і молочні продукти), у разі втрати з блю­
вотними масами або при проносі (концентрація калію в травних секретах
приблизно вдвічі вища, ніж у плазмі крові), тривалому лікувальному застосу­
ванні кортикотропіну та глікокортикоїдів, а також за гіпералвдостеронізму.
Негативний баланс калію призводить до гіпокаліємії, яка супроводжується
алкалозом, тобто при дефіциті йонів К підвищується виведення нирками Н \
Гіпокаліємія може довго компенсуватися за рахунок переходу калію в кров з
клітин. Тривала гіпокаліємія спричинює зниження вмісту калію в клітинах,
м’язову слабкість, зниження моторики шлунка і кишок, судинного тонусу,
тахікардію. Для ЕКГ під час гіпокаліємії є характерним збільшення інтервалу
0—Г і зниження амплітуди зубця Т.
із м&а 385
Ч а с т и н а д р у г а . Типові патологічні процеси

Затримання калію в організмі може спостерігатися у разі надлишку його

в їжі, а також унаслідок порушення виділення йонів К нирками. В експери­
менті значне затримання калію можна спостерігати в адреналектомованих
тварин, у клініці — при гіпофункції кіркової речовини надниркових залоз
(аддісонова хвороба) й ацидозі.
Затримання калію в організмі може призвести до гіперкаліємії, яка суп­
роводжується брадикардією і парезом м ’язів. М ожливе спинення серця в
діастолі. ГіперкалієМія розвивається також унаслідок виходу калію з клітин
(тканинний розпад, дефіцит інсуліну тощо).
Магній є другим за концентрацією катіоном внутрішньоклітинного сере­
довища (13 ммоль/л). Він потрібен для дії деяких ферментів, що каталізують
розпад вуглеводів, а також для фосфатаз і фосфофераз. В організмі людини
близько 1000 ммоль (24 г) магнію, половина якого — в кістках. Концентра­
ція магнію в плазмі крові становить 1 ммоль/л.
Гіпермагніємія можлива в разі споживання їжі, багатої на магній (зелені
частини рослин, квасоля, горох, пш оно тощо), унаслідок ацидозу і порушен­
ня виділення магнію нирками (уремія). П ри цьому розвиваються депресія і
сой (магнезійний наркоз).
Гіломагніємія іноді спостерігається у випадку панкреатиту через пору­
ш ення всмоктування магнію (утворення нерозчинних солей з жировими
кислотами). Клінічно, як і гіпокальціємія, вона виявляється тетанією.
Порушення вмісту хлоридів і гідрогенкарбонагів. Хлориди. Загальний вміст
хлору в організмі становить близько 2400 ммоль (85 г). Хлор є головним аніо­
ном позаклітинної рідини, де його концентрація становить 100—105 ммоль/л.
Порушення обміну хлоридів зазвичай розвивається паралельно з порушен­
ням балансу натрію і води.
Гідрогенкарбонат (Н С О “) є другим за значенням аніоном позаклітинного
середовища, де його концентрація становить 25—30 ммоль/л (у внутрішньо­
клітинному середовищі — близько 10 ммоль/л). Вміст гідрогенкарбонатів
змінюється під час порушень кислотно-осн вного стану.
Порушення обміну кальцію і фосфору. Вміст кальцію в організмі дорослої
людини становить близько 20 г на 1 кг маси тіла, більшість якого (понад
98 %) міститься в кістках і зубах. У звапнілих тканинах фіксується також
близько 3/4 усього фосфору організму. Тісний зв’язок обміну кальцію і фос­
фору зумовлений тим, що вони утворюють нерозчинні сполуки типу ок-
сиапатиту [Са10(РО4)6(О Н )2], які становлять основу кристалічної структури
звапнілих тканин (кісток і твердих тканин зубів).
Порушення кальцій-фосфорного обміну можуть виявлятися розладом
всмоктування кальцію і фосфатів у кишках, порушенням мінералізації кісток
і зубів, а також відкладенням фосфорно-кальцієвих солей у м ’яких тканинах-
У процесі перенесення і відкладення кальцію важливу роль відіграють кальційзв’язу-
вальні білки (СаЗвБ). Нині описано понад 70 СаЗвБ: кальмодулін, парвальбумін, СаЗвБ
кишок, білок SIWмозку, протромбін, амелогенін та енамелін емалі зубів, остеокальцин то­
що. Порушення активності СаЗвБ відіграють важливу роль у розладах транспорту кальції»
крізь мембрани, скоротливої функції серцевого, скелетних і непосмугованих м’язів, зсідан­
ня крові, мінералізації кісток і в механізмі деструкції твердих тканин зубів під час карієсу

386
 Р о з д і л XVI. Типові порушення обміну речовин

Із порушенням кальцій-фосфорного обміну пов’язане виникнення ди­

строфічних уражень системи звапнілих тканий. Провідне місце серед них
посідає остеопороз, який ВООЗ оцінює як третю за значенням проблему
(страждає 11—12 % населення розвинених країн) після серцево-судинних та
онкологічних хвороб. Остеопороз — це втрата маси кісток і розвиток пороз-
ності (дірчатості) трабекулярних структур з порушенням нормального ремо-
делювання органічного й мінерального матриксу кісткової тканини.
Швидкому розвитку остеопорозу сприяє нездоровий спосіб життя сучас­
ної людини з характерними їй гіподинамією та нераціональним харчуван­
ням, які є етіологічними факторами. Роль аліментарного фактора полягає
у недостатньому або незбалансованому надходженні в організм кальцію та
фосфору (нормальне співвідношення цих елементів у раціоні різних вікових
груп може коливатися від 1:1,5 до 1,5:1), регулярному вживанні перевареної
води, м’яса, риби, злакових, солі та иукру, а також у нестачі вітамінів, таких
як аскорбінова кислота (вітамін С), ретинол (вітамін А), групи D і К (філохі­
нони). Етіологічну роль відіграють також стресові впливи й особливо віковий
фактор. Розвитку остеопорозу сприяє також аліментарний дефіцит цинку,
марганцю, кобальту і надлишок алюмінію та заліза.
У п а т о г е н е з і остеопорозу велике значення мають порушення гомеос­
тазу кальцію та дисбаланс між резорбцією і формуванням кісткової тканини.
Зменшення фізичного навантаження та рівня кальцію в крові (недостатнє
вживання та порушене всмоктування в кишках) збільшує продукцію парат-
гормону (білково-пептидний гормон прищитоподібних залоз), який сприяє
мобілізації кальцію зі скелета. Білково-зернова дієта сприяє розвитку аци­
дозу, що також посилює мобілізацію кальцію. Гіповітаміноз С зменшує сек­
рецію міжклітинної речовини і синтез колагену, який становить основу ор­
ганічного матриксу кістки. Дефіцит ретинолу зменшує синтез глікозаміноглі-
канів, які відіграють велику роль у мінералізації кісток, а нестача філохінонів
зменшує утворення основного кальційзв’язувального білка кісткової ткани­
ни — остеокальцину. Стресові стани супроводжуються посиленням продукції
глікокортикоїдів, а останні, як відомо, спричинюють деградацію білкового
матриксу кісткової тканини та втрату солей кальцію. Нестача холекальцифе-
ролу (вітаміну D,) порушує всмоктування Са в кишках.
Патогенез вікового остеопорозу пов’язаний з гіпогонадизмом і особливо
зі зниженням продукції естрогенів, які чинить могутній остеопрогекторний
ефект. Недарма близько 23 % жінок у віці старіше 50 років хворіють на ос­
теопороз, а після 70 років ця хвороба уражує більшість жінок Європи та
США і нерідко призводить до переломів шийки стегна, хребців і променевої
кістки.
У профілактиці остеопорозу значну роль відіграє фізичне навантаження,
обмеження вживання солодощів, солі й білого хліба з просіяного борошна,
перехід на лакто-ово-вегетаріанський раціон з уживанням соєвих продуктів, •
багатих на кальцій, білок і фітоестрогени, що сприяють фіксації кальцію в
кістках.
 ЧАСТИНА ТРЕТЯ

ПАТОЛОГІЧНА ФІЗІОЛОГІЯ
ОРГАНІВ І СИСТЕМ

Р о з» д і л XVII
Патологічна фізіологія
системи крові

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА
ПАТОЛОГІЧНИХ ЗМ ІН У СИ СТЕМ І КРО ВІ

Патологічні зміни можуть виникати в будь-якій складовій

частині системи крові — в кровотворних органах, крові, що циркулює або
депонована в судинах, в органах і тканинах, де кров руйнується, а також у
скупченнях лімфоїдної тканини, що міститься в некровотворних органах. Ці
складові частини тісно взаємопов’язані, внаслідок чого патологічний процес,
як правило, не буває сірого ізольованим, і на нього реагує система крові в
цілому, хоч виявленісгь реакції з боку окремих її компонентів буває різною.
Основними ознаками порушень у системі крові є зміни загального об’єму
крові; кількості, структури і функції клітин крові (еритроцитів, лейкоцитів,
тромбоцитів) унаслідок патології кровотворення або кроворуйнування (див.
Схему нормального кровотворення, кол. вкл., мал. І); гемостазу; біохімічних
показників; фізико-хімічних властивостей крові.
Ц і зміни виникають під впливом патогенних факторів на саму систему
крові, у разі порушення її нейрогуморальної регуляції, а також унаслідок
ураження інших систем і органів.
Висока частота розвитку вторинних змін у системі крові зумовлена функ­
ціональними особливостями крові. Так, збільшення продукції еритроцитів,
що забезпечують дихальну функцію крові я к переносники кисню та вугле­
кислого газу, є компенсаторною реакцією системи крові на гіпоксію. Під час
інфекційної хвороби посилюється лейкопоез з подальшим збільшенням у
крові кількості лейкоцитів, які беруть участь у захисних, у тому числі й імун­
них реакціях організму. Під час ушкодження судин передусім активізується
зсідальна система крові, баланс між якою і антизсідальною та фібринолітич-
ною системами забезпечує гемостаз.
Патологія системи крові може виявлятись як самостійні хвороби (напри­
клад, анемія перніціозна (хвороба Аддісона—Бірмера), лімфобластний лей­
коз, гемофілія), так і гематологічні синдроми, які супроводжують хвороби
388
 Р о з д і л XVII. Патологічна фізіологія системи крові

інших органів і систем (наприклад еритроцитоз під час деяких уроджених

вад серця, нейтрофільний лейкоцитоз при пневмонії).
Серед патології системи крові часто трапляються такі хвороби, як пух­
лини (гемобластози), автоімунна патологія, спадкові порушення, депресія
кровотворення (гіпопластичні стани). Це зумовлене тим, що гемопоетичній
тканині, яка входить у систему крові, властива висока мітотична активність,
з чим пов’язана підвищена чутливість її до ушкоджувальних впливів різних
факторів: мутагенів (віруси, хімічні речовини, йонізуюче випромінювання),
лікарських засобів, які діють на тканинний обмін або мають депресивний
ефект, дефіциту пластичних матеріалів (білки, залізо), вітамінів (ціанокоба-
ламін, фолієва кислота).

П О РУ Ш ЕН Н Я ЗАГАЛЬНОГО ОБ’ЄМУ КРОВІ

К л а с и ф і к а ц і я . Згідно з Броуді та Раунтрі (1853), порушен­

ня об’єму крові виявляється гіповолемією або гіперволемією — зменшенням
або збільшенням об’єму крові порівняно з нормою (нормоволемією), яка ста­
новить 6—8 % маси тіла або близько 1/14 маси тіла дорослої людини (у но­
вонародженого — 1/7). У свою чергу г і п а - і г і п е р в о л е м і ю поділяють на
нормоцитемічну (просту), и о л і ц и т е м і ч и у й о л і г о ц и т е м і ч н у залеж­
но від того, чи зберігається при цьому нормальне співвідношення плазми
і клітин крові (48—64 % об’єму крові становить плазма крові, 36—52 % —
клітини крові), або змінюється в бік переважання клітин (поліцитемічна
форма), або плазми крові (олігоцитемічна форма). Крім того, до порушень
об’єму крові належать зміни об’ємного співвідношення між клітинами крові
та плазмою в разі нормального загального об’єму крові — оліго- і поліци­
темічна нормоволемія.
Показником об’ємного співвідношення с геМатокритне число, яке виз­
начає вміст клітин крові (переважно еритроцитів) у загальному об’ємі крові
(норма для жінок 0,36—0,46 за СІ, або об’ємна частка 36—48 %, для чо­
ловіків — 0,40—0,52).
Е т і о л о г і я . Гіповолемія нормоцитемічна (зменшення об’єму крові без
зміни гематокритного числа) виникає відразу після гострої втрати крові і
зберігається доти, доки рідина не перейде з Тканин у кров.
Гіповолемія олігоцитемічна (зменшення об’єму крові з переважним змен­
шенням у ній клітин — еритроцитів) спостерігається в разі гострої крововтра­
ти у тих випадках, коли надходження крові і тканинної рідини у кровоносне
русло не компенсує об’єм і особливо склад крові.
Гіповолемія поліцитемічна (зменшення об’єму крові внаслідок зменшення
об’єму плазми за відносного збільшення вмісту еритроцитів) розвивається
Ь разі зневоднення організму (пронос, блювання, посилене потовиділення,
Нпервентиляція), втрати плазми (плазморагія під час великих опіків). У ви­
падку шоку кров депонується в розширених судинах черевної порожнини,
ідо зумовлює зменшення об’єму циркулюючої крові (ОЦК); вихід рідини
389
Ч а с т и н а т р е т я . Патологічна фізіологія органів 1систем

в тканини внаслідок підвищення проникності стінки судин призводить до

згущення крові та виникнення поліцитемічної гіповолемії.
Гіперволемія нормоцитемічна (збільшення об’єму крові в разі збереження
нормального співвідношення між еритроцитами і плазмою крові) виникає
відразу після переливання великої кількості кр о в і Проте незабаром ріди­
на виходить з кровоносного русла в тканини, а еритроцити лишаються, що
спричинює згущення крові. Нормоцитемічна гіперволемія під час гострої
гіпоксії та надмірного фізичного навантаження зумовлена надходженням у
загальний кровотік крові з депо.
Гіперволемія олігоцитемічна (збільшення об’єму крові за рахунок плазми)
розвивається в разі введення кровозамінників, плазми, затримання води в
організмі внаслідок гіперпродукції вазопресину (АДГ). під час гіперальдо-
стеронізму, хвороб нирок, а також у процесі їхнього лікування, коли швидко
зменшуються набряки.
Гіперволемія поліцитемічна (збільшення об’єму крові за рахунок збіль­
ш ення кількості еритроцитів) спостерігається в разі зниження атмосферного
тиску, а також під час різних хвороб, пов’язаних з кисневим голодуванням
(вади серця, хронічні хвороби легень), і розглядається я к компенсаторне
явище. При мієлопроліферативній хворобі (див с. 395, 420) — справжній
поліпитемії, або хворобі Вакеза, поліцитемічна гіперволемія є наслідком пух­
линного розростання клітин еритроцитного ряду кісткового мозку.
Нормоволемія олігоцитемічна виникає під час анемії внаслідок втрата
крові (об’єм крові нормалізувався за рахунок тканинної рідини, а кількість
еритроцитів ще не відновлена), гемолізу еритроцитів, порушення гемопоезу.
Нормоволемія поліцитемічна спостерігається під час переливання невели­
кої кількості еритроцитної маси, еритроцитозу в разі хронічної гіпоксії.
П а т о г е н е з . Гіповолемія супроводжується порушенням основних функ­
цій крові — транспортної та пов’язаних з нею дихальної, трофічної, екс­
креторної, регуляторної (гуморальна регуляція, терморегуляція), а такої
захисної функцій крові. П ри цьому зменш ення О Ц К зумовлює органо- і
мікроциркуляторні порушення, мікротромбоз (у разі поліцитемічної форми)
гіпоксію (особливо при олігоцитемічній формі).
Гіперволемія зумовлює підвищення навантаження на серце збільшенні
об’ємом крові. Одночасне зростання гематокритного числа (поліцитемічн
гіперволемія) спричинює збільшення в’язкості крові та посилення тромбоуі
ворення, що погіршує порушення кровообігу в органах.
У патогенезі порушень у випадку олігоцитемічної нормоволемії основи
роль відіграє ослаблення дихальної функції крові та розвиток гіпоксії.

КРОВОВТРАТА

Крововтрата — патологічний процес, що виникає внаслідок tf

вотечі (геморагії) і характеризується складним комплексом порушень і комкі
саторних реакцій організму у відповідь на зменшення об’єму циркулюючої
та гіпоксію, зумовлену ослабленням дихальної функції крові.

390
 Р о з д і л XVII. Патологічна фізіологи системи крові

Е т і о л о г і я . До етіологічних факторів, які зумовлюють кровотечу, на­

лежать; порушення цілості судин під час поранення або ураження патоло­
гічним процесом (пухлина, туберкульоз); ушкодження стінки судин (гостра
променева хвороба); зниження зсідання крові (гемофілія, тромбоцитопенія).
П а т о г е н е з . У крововтраті виділяють три стадії; початкову, компенса­
торну і термінальну.
Початкова стадія, що виникає в перші години після крововтрати, ко­
ли компенсаторні реакції організму ще не можуть забезпечити гомеостаз,
характеризується зменшенням об’єму циркулюючої крові (нормоцитемічна
гіповолемія), систолічного об’єму серця, падінням артеріального тиску, гі­
поксією переважно циркуляторного типу.
У разі значної крововтрати (25—40 % ОЦК) може розвинутися геморагіч­
ний (постгеморагічний) шок, у патогенезі якого головним ланцюгом с гемоди-
намічні порушення внаслідок швидкого зниження ОЦК (первинний гіпово-
лемічний шок, див. с. 671), що супроводжується розладами мікроциркуляції,
недостатнім кровопостачанням органів і тканин, гіпоксією, дистрофічними
змінами у тканинах. Зменшення ОЦК є також наслідком депонування крові
в разі патологічного розширення судин кров’яних депо. Останнє виникає під
впливом вазоактивних речовин, які вивільняються зі зруйнованих тканин під
час крововтрат, що супроводжують травму. Крім того, підвищення проникності
судинних стінок під дією БАР, а також кислих метаболітів призводить до вихо­
ду рідкої частини крові в тканини, що зумовлює ще більше зменшення ОЦК.
Компенсаторна стадія зумовлена комплексом захисно-пристосувальних
реакцій, спрямованих на відновлення об’єму та складу крові, нормалізацію
гемодинаміки, кисневого забезпечення організму. Триває ця стадія від кіль­
кох годин до кількох тижнів залежно від об’єму втраченої крові та реактив­
ності організму.
Т е р м і н о в і ( н е г а й н і ) м е х а н і з м и к о м п е н с а ц і ї : 1) спазм крово­
носних судин, зумовлений активізацією симпатоадреналової системи і дією
катехоламінів, що призводить до підвищення опору току крові в судинах
внутрішніх органів (за винятком головного мозку і серця) та шкіри, виходу
крові з депо в кровоносне русло, внаслідок чого підвищується артеріальний
тиск, певною мірою відновлюється об’єм циркулюючої крові та кровопоста­
чання життєво важливих органів; 2) рефлекторне прискорення й посилен­
ня скорочень серця; 3) затримання води в організмі внаслідок стимуляції
секреції вазопресину та альдостерону (внаслідок активізації ренін-ангіотен-
зинової системи нирок); 4) надходження міжгканинної рідини в судини;
5) рефлекторне прискорення та поглиблення дихання, що сприяє усуненню
дефіциту кисню в організмі; 6) збільшення здатності гемоглобіну віддавати
кисень тканинам (посилення дисоціації оксигемоглобіну під час ацидозу);
7) підвищення зсідання крові з тромбоутворенням, що припиняє кровотечу.
Н е т е р м і н о в і ( д о в г о т р и в а л і ) м е х а н і з м и к о м п е н с а ц і ї вияв­
ляються у пізніші терміни у вигляді посиленого кровотворення та відновлення
білкового складу крові. Протягом п’ятої доби зростає кількість ретикулоцитів
Укрові, шо пов’язано з підвищенням гемопоетичної активності кісткового
391
Ч а с т и н а т р е т я . Патологічна фізіологія органів 1систем

мозку внаслідок збільшеної продукції еритропоетину* і внутрішнього фак­

тора Касла (див. с. 404). Білковий склад крові нормалізується, починаючи з
5— 10-го дня після крововтрати, через збільшення синтезу білків у печінці.
У компенсаторних реакціях організму в разі крововтрати бере участь
нервова система (рефлекси з рецепторних зон аорти, сонної пазухи, збуд­
ження симпатичного відділу автономної, вегетативної, нервової системи),
ендокринна система (вазопресин, катехоламіни, альдостерон), ренін-ангіо-
тензинова система, які забезпечують часткову або повну нормалізацію об’єму
крові, тонусу судин та інших показників гемодинаміки.
Термінальна стадія може настати в разі недостатнього виявлення ком­
пенсаторних реакцій унаслідок зміни реактивності організму, а також при
великій і швидкій крововтраті (залежно від виду ушкодженої судини, кіль­
кості втраченої крові) на тлі дії несприятливих екзогенних та ендогенних
факторів (охолодження, велика травма, серцево-судинні хвороби), за відсут­
ності лікувальних заходів. За цим патологічні зміни в організмі наростають
аж до настання смерті. Летальний кінець виникає в разі ш видкої втрати 33 %
О Ц К та 50 % О Ц К — у разі повільної та тривалої крововтрати.
Патологічні зміни внаслідок втрати крові в термінальній стадії подібні до
таких у початковій стадії. Вони виявляються зменш енням об’єму циркулюю­
чої крові з розвитком постгеморагічної анемії (гіповолемія олігоцитемічна);
розладом гемодинаміки (зменш ення венозного надходження крові до серця,
серцевого викиду, об’єму вінцевого кровотоку, артеріального тиску), арит­
мією, порушенням мікроциркуляції в тканинах; недостатністю зовнішнього
дихання; розвитком циркуляторної, гемічної та тканинної гіпоксії; порушен­
ням тканинного метаболізму і кислотно-осн рівного стану (негазовий аци­
доз); розладом нейрогуморальної регуляції найважливіших функцій організ­
му, зменшенням зсідання крові, розвитком Д ВЗ-синдрому (особливо під час
значних травм, див. с. 211, 434).

ПАТОЛОГІЧНІ ЗМ ІН И ЕРИ ТРО Ц И ТІВ

Патологічні зміни еритроцитів можуть виникати в будь-яких

клітинах еритрону. Еритрон — це сукупність нерухомих і циркулюючих клітин
еритроцитного ряду, які розташовані інтра- та екстравазально і перебувають
на всіх стадіях розвитку, утворення (проліферуючий, дозріваючий, резервний
* Еритропоетин (ЕП) —основний регулятор ерктропоезу. Це глюкопротеїд, який виробла-
ється в постнатальному періоді здебільшого в інтерстиційних клітинах нирок, у незначній кіль­
кості — в печінці, макрофагах, аденогіпофізі, у плода і під час патології нирок — у печінці і*
селезінці. Стимулятором продукції ЕП є зменшення вмісту кисню в нирковій тканині, підви­
щення рівня молочної кислоти і оксиду вуглецю (Іі), андрогени. ЕП індукує проліферацію
та еритрощне диференціювання еритропоетинчутлнвих клітин кісткового мозку, гальмує їхній
апоптоз шляхом взаємодії з рецепторами мембран і зумовлює посилення експресії генів з W
ступням збільшенням синтезу ДНК і РНК, залізотранспортних систем і гемоглобіну. У рв*
підвищення рівня ЕП в плазмі прискорюється проліферація й дозрівання еритроцитів, шо спри­
яє збільшенню кількості ретикулоцитів у кістковому мозку і крові
392
 Р о з д і л XV1L. Патологічна фізіологія системи крові

пули в кровотворній тканині), функціонування (циркулюючий пул у крові)

та їхньої загибелі (в макрофагоцитах органів кроворуйнування).
К л а с и ф і к а ц і я . Патологічні зміни еритроцитів поділяють на кількісні
(в разі зміни їхньої кількості в крові порівняно з нормою*) та якісні Останні
можуть виявлятися збільшенням у крові незрілих або навіть патологічних,
невластивих нормальному еритропоезу еритроцитів; зміною структури (фор­
ми, розміру), хімічного складу, метаболізму, осмотичної та механічної рези­
стентності, функції еритроцитів, що супроводжується порушенням транс­
портування кисню.
Кількісні зміни еритроцитів — це збільшення {еритроцитом та зменшення
{еритропенія, анемія) вмісту еритроцитів в одиниці об’єму крові вище або
нижче від норми.
Якісні зміни еритроцитів виявляються; 1) збільшенням або зменшенням у
крові регенеративних форм еритроцитів {клітини фізіологічної регенерації), які
в нормі присутні в крові (ретикулоцити**, поліхроматофільні еритроцити***),
а також появою в крові незрілих клітин еритроцитного ряду, які в нормі
містяться лиш е в кістковому мозку, — ацидофільних, поліхроматофшьних,
базофільних нормобластів; 2) клітинами патологічної регенерації еритроцитів
(у разі мегалобластного еритропоезу) у кістковому мозку та крові, до яких
належать базофільні, поліхроматофільні, ацидофільні мегалобласти і мегало-
цити; 3) дегенеративними змінами еритроцитів (дегенеративні форми), до яких
належить анізоцитоз, пойкілоцитоз, зміни забарвлення еритроцитів, патоло­
гічні включення.
А н і з о ц и т о з — зміна розмірів еритроцитів порівняно з нормальними
клітинами (середній діаметр нормоцита становить близько 7,2 мкм), коли
з’являються мікроцити (діаметр менше ніж 6,5 мкм), макроцити (діаметр
понад 8 мкм) і мегалоцити (діаметр більше ніж 9 мкм).
П о й к і л о ц и т о з — зміна формй еритроцитів, коли в мазку крові вияв­
ляються еритроцити грушоподібні, видовжені, серпоподібні (дрепаноцити),
овальні (овалоцити), сферичної форми (сфероцити), шистоцити (фрагменто-
вані), стоматоцити (ротоподібні) та ін.
З м і н и з а б а р в л е н н я е р и т р о ц и т і в залежно від вмісту в них ге­
моглобіну: гіперхромія — переважання в мазку крові інтенсивно забар­
влених гіперхромних еритроцитів; гіпохромія — переважний вміст блідо
забарвлених еритроцитів та анулоцитів (у вигляді кільця забарвлена лише
периферична частина еритроцита, де розміщений гемоглобін, а в центрі є
* У нормі кількість еритроцитів у чоловіків становить 4—5,5 Т/л (Т за Міжнародною систе­
мою одиниць —тера “ 10'*), або 4—5,5 • І0|! в 1 л, у жінок — 3,7—4,7 Т/л (3,7—4,7 • І011в І л);
кількість гемоглобіну у чоловіків 8,4—10,85 ммоль/л (135—175 r/л), у жінок —7,4—10,3 ммоль/л
(120-160 г/л).
** У нормі вміст рстикулоцитів —незрілих попередників еритроцитів —становить 6,2—2 %
від загальної кількості еритроцитів; виявляються після суправітального забарвлення мазка крові
бриліанткрезилблау у вигляді синьо-зелених без’ядерних клітин із синьою зернистістю (комп­
лекс рибосом з матричними РНК) і низьким вмістом гемоглобіну.
•'* Поліхроматофільні еритроцити —еквіваленти ретикулошггів; виявляютьсяувиглядібез’я­
дерних клітин бузкового кольору (сприймають кислі та основні барвники) після забарвлення
Мазка за Романовським.
393
Ч а с т и н * т р е т я . Патологічна фізіологія органів 1систем_____________________

незабарвлене прояснення); анізохромія — значна відмінність у забарвленні

еритроцитів.
П а т о л о г і ч н і в к л ю ч е н н я в еритроцитах: тільця Жоллі — утвори роз­
міром 1—2 мкм, що є залишком ядра, здебільшого мегалобласта; кільця Кебе­
та — залишки ядерної оболонки, які мають форму кільця, вісімки; базофільна
зернистість — сині гранули в еритроцитах (преципітати рибосом), щ о вияв­
ляються після забарвлення мазка за Романовським і свідчить про токсичне
ушкодження кісткового мозку; тільця Паппекгейма — темно-голубі гранули
тривалентного заліза в сидеробластах і сидероцитах; тільця Гейнця — Ерліха —
сині преципітати гемоглобіну (виявляються в разі суправітального забарвлен­
ня), кількість яких перевищує чотири в разі спадкової ферменто- і гемоглобі­
нопатії з порушенням антиоксидантних властивостей еритроцитів, та ін.
Е т і о л о г і я . Кількісні зміни еритроцитів можуть зумовлюватися: 1) поси­
ленням або ослабленням еритропоезу в кістковому мозку; 2) посиленим руй­
нуванням еритроцитів (еритродіерез); 3) зменш енням кількості еритроцитів
у разі порушення цілості судин (крововтрата); 4) перерозподілом еритроцитів
у кровоносному руслі.
Якісні зміни еритроцитів виникають унаслідок: 1) поруш ення дозрівання
еритроцитів у кістковому мозку або підвищ ення проникності кістковомоз-
кового бар’єра, після чого збільшується надходження у кров незрілих клітин
еритроцитного ряду з низьким вмістом гемоглобіну (регенеративних форм
еритроцитів); 2) зміни типу кровотворення в кістковому мозку з еритробласт-
ного на мегалобластний, коли в ньому і крові з ’являються клітини патологіч­
ної регенерації еритроцитного ростка; 3) набутих і спадкових порушень обмі­
ну речовин, складу і структури еритроцитів, у тому числі синтезу гемоглобіну
(зменшення утворення або синтез аномального гемоглобіну), що зумовлює
появу в крові дегенеративних форм еритроцитів (кол. вкл., мал. II).

ЕРИТРОЦИТОЗ
Еритроцитоз — збільшення в крові кількості еритроцитів до
більше ніж б Т/л (6 • 10і1 в і л ) , гемоглобіну понад 10,85 м м оль/л (175 г/л), ге-
матокритного числа більше 0,52.
К л а с и ф і к а ц і я . За етіологією виділяють еритроцитоз набутий і спад­
ковий. За механізмом виникнення еритроцитоз поділяють на абсолютний
(справжній), зумовлений посиленням еритропоезу в кістковому мозку і збіль­
ш енням маси циркулюючих еритроцитів (у нормі — 28—36 м л/кг), і віднос-
ний(несправжній) — п е р е р о з п о д і л ь н и й і г е м о к о н ц е н т р а ц і й н и й . У
випадку відносного еритроцитозу зростання кількості еритроцитів в одиниці
об’єму крові є наслідком зменш ення об’єму плазми або виходу крові з депо і
тому не супроводжується збільшенням маси циркулюючих еритроцитів. Аб­
солютний еритроцитоз, в свою чергу, поділяють на п е р в и н н и й (у вигляді
самостійних хвороб) і в т о р и н н и й ( с и м п т о м а т и ч н и й ) , а останній —
на ф і з і о л о г і ч н и й ( к о м п е н с а т о р н и й ) і п а т о л о г і ч н и й .
Е т і о л о г і я . П ричиною виникнення первинного абсолютного еритро-
цит озу може бути пухлинна трансформація еритроїдних клітин з посилен-

394
 Р о з д і л XVII. Патологічна фізіологія системи крові

ням їхньої проліферації, незалежної від еритропоетину (під час хвороби

Вакеза). *
Хвороба Вакеза (справжня иоліцитемія) належить до мієлопроліферативних хвороб
(див. с. 420) з одночасним збільшенням еритроцитів, гранулоцитів і тромбоцитів, що
пов’язано з пухлинним ураженням клітини — попередника мієлопоезу, але з переважною
диференціацією в еритроїдному напрямку.

Причиною вторинного абсолютного еритроцитозу (набутого), що вини­

кає в разі посилення еритропоезу при підвищеній продукції еритропоетину
переважно в нирках, є: 1) гіпоксична, респіраторна, циркуляторна, гемічна
гіпоксія при висотній хворобі, хронічних хворобах органів дихання та кро­
вообігу, мет- і карбоксигемоглобінемії; 2) локальна гіпоксія нирок унаслідок
їхньої ішемії (гідронефроз, полікістоз нирок, стеноз ниркових артерій); 3) гі-
перпродукція еритропоетину деякими пухлинами (гіпернефрома, рак печін­
ки, фіброміома матки, гемангіобластома мозочка); 4) збудження симпатичної
нервової системи, гіперфункція деяких ендокринних залоз* (щитоподібної,
надниркових та ін.).
Спадковий абсолютний еритроцитоз може спричинюватися генетично
детермінованим дефіцитом в еритроцитах 2,3-дифосфогліцерату (регулятор
оксигенації та дезоксигенації гемоглобіну). При цьому підвищується спорід­
неність гемоглобіну до кисню і зменшується віддавання його тканинам. Роз­
вивається тканинна гіпоксія, стимулюється продукція еритропоетину, під
впливом якого посилюється еритропоез.
Відносний еритроцитоз виникає під дією причинних факторів, які зумо­
влюють зневоднення організму (підвищене потовиділення під час гіпертер­
мії, тривале блювання в разі кишкової непрохідності, пронос) або внаслідок
перерозподілу крові, що спричинює подіцитемічну гіповолемію (шок), а та­
кож у разі виходу крові з депо під час гострої гіпоксії, коли спостерігається
поліцитемічна гіперволемія. •
П а т о г е н е з . У випадку абсолютного еритроцитозу підвищення утворен­
ня еритропоетину призводить до посилення еритропоезу з подальшим збіль­
шенням у крові маси циркулюючих еритроцитів, вмісту гемоглобіну, гема-
токритного числа. При цьому спостерігається збільшення об’єму циркулюю­
чої крові (поліцитемічна гіперволемія), в’язкості її, сповільнення швидкості
кровотоку, порушення функції серцево-судинної системи. Артеріальний
тиск підвищується, спостерігається повнокрів’я внутрішніх органів, гіпере­
мія шкіри і слизових оболонок, посилюється тромбоутворення, іноді вини­
кає ДВЗ-синдром (див. с. 434), порушується мікроциркуляція.
Зміни в крові в разі набутого абсолютного еритроцитозу в умовах гіпоксії
часто мають компенсаторний характер, сприяють поліпшенню постачання
* Катехоламіни, андрогени, кортикотропін, тиреоїдні гормони, гяікокортикоіди, шо про-, *
дукують ендокринні залози, посилюють утилізацію кисню, що сприяє розвитку гіпоксії та ут­
воренню еритропоетину (ЕП) у нирках. Крім того, ці гормони підвищують чутливість еритро-
лоетиичутливих клітин кісткового мозку до ЕП і таким чином справляють активізуючий вплив
на еритропоез.
395
І а с т и н а т р е т я . Патологічна фізіологія органів 1систем

гканин киснем. З припиненням дії етіологічного фактора кількість ерит­

роцитів і гемоглобіну нормалізується. О днак у разі справжньої поліцитемії
еритроцигоз, який виникає внаслідок пухлинної проліферації клітин еритро-
цитного ряду, не має компенсаторного значення.

АНЕМІЯ

Анемія — гематологічний синдром або самостійна хвороба, для

яких є характерним зменшення вмісту гемоглобіну в одиниці об’єму крові ниж­
че від норми часто зі зменшенням кількості еритроцитів і їхніми якісними
змінами.
Анемію справжню, зумовлену поруш енням утворення або збільшеною
втратою та руйнуванням еритроцитів, слід відрізняти від несправжньої —анемії
гемодилюційної, коли зменш ення кількості еритроцитів і гемоглобіну пов’язане
зі збільшенням О Ц К (гіперволемія олігоцигемічна) і супутнім зменшенням
концентрації еритроцитів і відповідно гемоглобіну та гематокритного числа.
Це може спостерігатися під час різкого зменш ення набряків унаслідок інтен­
сивного лікування.
К л а с и ф і к а ц і ю анемії подано в табл. 9.
Таблиця 9. Класифікація анемії

і Показник, покладений 1 Вид анемії 1

1 в основу класифікації і

Спадкова і
1Етіологія 1Набута (імунна, радіаційна, аліментарна, медикаментозна, 1
інфекційна та ін.) 1
і Анемія внаслідок крововтрати (посттеморагічна) 1
1Патогенез 1Анемія внаслідок підвищеного кроворуйнування (гемолітична)!
(Анемія внаслідок порушення еритропоезу (дисеритропоетична) 1

і Анемія з еригробластним типом еритропоезу (еритробластна) 1

і Тип кровотворення (Анемія з мегалобластним типом кровотворення (мегалобластнап

1Здатність кісткового1 г д Г е р ^ ^ т о р н а 1
^мозку до регенерації | ГІП^ арсГс^ орна |

у ' (Гіперхромна (К.П > і , 15) і

\ (Нормоцитарна (середній діаметр 7,2 клем) і

(Діаметр еритроцитів іМікроиигна (середній діаметр < 6,5 мкм) ]
І (Макроцитна (середній діаметр > 8 мкм)

;біг (Гостра, хронічна

 Р о з д і л XVII. Патологічна фізіологія системи крогі

Е т і о л о г і я анемії розглядається у відповідних підрозділах.

П а т о г е н е з анемії, поряд з власне патологічними змінами еритрону та
порушеннями функцій органів і систем, охоплює також захисно-компенса­
торні реакції організму. До патологічних змін насамперед належать порушен­
ня еритропоезу, еритродіурезу (руйнування еритроцитів), кількісного та якіс­
ного складу еритроцитів і гемоглобіну, які зумовлюють розвиток гіпоксично-
го синдрому (гемічного типу), пов’язаного зі зменшенням основної функції
еритроцитів — транспортування кисню.
Компенсаторні реакції при анемії спрямовані на ліквідацію гіпоксії. Вони
виявляються в посиленні еритропоезу (лейкоеритроїдне відношення в кіст­
ковому мозку змінюється з 3:1 до 1:1 і навіть 1:3, у крові зростає кількість
клітин фізіологічної регенерації), зміщенні кривої дисоціації оксигемоглобі­
ну, зміні функцій органів кровообігу і дихання, тканинного метаболізму.
П ост гем орагічна анем ія — анемія, що розвивається внаслідок го­
строї або хронічної вт рат и крові. К л а с и ф і к а ц і я . За клінічним перебі­
гом розрізняють гостру і хронічну иосггеморагічну анемію.
Е т і о л о г і я . Гостра постгеморагічна анемія виникає після швидкої ма­
сивної втрати крові внаслідок поранення судин або руйнування стінки судин
патологічним процесом.
Хронічна постгеморагічна анемія розвивається внаслідок повторних кро­
вовтрат, зумовлених ураженням кровоносних судин за певних хвороб (вираз­
ка шлунка, геморой тощо) або порушенням тромбоцитно-судинного і коагу-
ляційного гемостазу (геморагічний синдром).
П а т о г е н е з . Гостра постгеморагічна анемія у перші години після втрати
крові за достатнім виявом компенсаторних реакцій (спазм судин, вихід крові
з депо) характеризується нормальною кількістю еритроцитів і гемоглобіну в
одиниці об’єму крові на тлі нормоцитемічної гіповолемії та зменшення абсо­
лютної маси еритроцитів. У разі дуже сильної крововтрати вже в 1—2-гу добу
може розвинутися нормохромна анемія. Якісних змін еритроцитів у мазку
крові немає.
Через 2—3 дні після спинення кровотечі кількість еритроцитів і гемог­
лобіну в одиниці об’єму крові дещо зменшується за рахунок надходження
тканинної рідини в судини (гемодилюційна анемія); колірний показник за­
лишається нормальним.
Н а 4—5-й день після крововтрати посилюється проліферація клітин ери-
троцитного ростка кісткового мозку під впливом еритропоетину, продукція
якого збільшується внаслідок гіпоксії. В крові зростає кількість поліхрома-
тофільних еритроцитів, ретикулоцитів, з’являються поодинокі нормобдасти
(регенераторна анемія). Колірний показник крові знижується (гіпохромна
анемія), оскільки прискорена регенерація випереджає дозрівання клітин, які
не встигають втратити ознаки незрілості (ядро, зернистість) та насититися
гемоглобіном. .*
Хронічна постгеморагічна анемія супроводжується зменшенням запасів
заліза в організмі в разі повторних крововтрат і. отже, виникненням залі-
зодефіцитної анемії (див. с. 402) з низьким вмістом гемоглобіну, зниженим
< *А М
Ч а с т и н а т р е т я . Патологічна фізіологія органів 1систем

колірним показником та появою в мазку крові гіпохромних еритроцитів,

мікроцитів. У разі пригнічення кровотворення така анемія є гіпорегенера-
торною (різке зменшення регенеративних форм еритроцитів).
Гемолітична анемія (ГА) — анемія, що виникає внаслідок підвищеного
еритродіерезу, коли руйнування еритроцитів (гемоліз) переважає над їхнім утво­
ренням. К л а с и ф і к а ц і я . За етіологією виділяють гемолітичну анемію набуту і
спадкову. Залежно від етіологічних факторів, щ о зумовили гемоліз еритроцитів,
н а б у т у г е м о л і т и ч н у а н е м і ю поділяютьна: 1) т о к с и ч н у .заякоїгемоліз
еритроцитів зумовлений дією інфекційних факторів, хімічних речовин різного
походження; 2) і м у н н у (ізо-, гетеро-, автоімунну), коли гемоліз виникає під
впливом комплексу антиген—антиеритроцитне антитіло; 3) м е х а н і ч н у —
в разі механічного ушкодження еритроцитів; 4) н а б у т у м е м б р а н о и а т і ю ,
пов’язану із соматичною мутацією, при якій у кістковому мозку утворюється
клон еритроцитів з дефектом структури мембрани.
До спадкової гемолітичної анемії залежно від характеру генетичного де­
фекту структури мембрани, синтезу ферментів еритроцитів та синтезу ге­
моглобіну, щ о зумовлює посилення гемолізу, належить с п а д к о в а м е м б -
р а н о п а т і я , ф е р м е н т о п а т і я , г е м о г л о б і н о п а т і я , яка існує у двох
різновидах: анемія, зумовлена генетичним дефектом первинної структури
ланцюгів глобіну, анемія, зумовлена поруш енням синтезу а - або р-ланцюгів
глобіну.
Залежно від того, чим спричинений гемоліз, розрізняють ГА ендоерит-
роцитну, пов’язану з внутрішніми аномаліями еритроцитів (до неї належить
спадкова ГА) та екзоеритроцитну, що виникає під дією екзогенних факторів,
розташованих поза еритроцитом (набута ГА, див. вище).
За місцем, де відбувається гемоліз, та за його патогенезом ГА поділяють
на: ГА з внутріишьосудинним гемолізом (токсична, імунна, механічна ГА) і ГА
з внутрішньоклітинним гемолізом, перебіг якого відбувається в макрофагах
шляхом фагоцитозу (частіше це спадкова ГА з аномалією еритроцитів, так
* звана ендоеритроцитна ГА).
За перебігом ГА може бути гострою та хронічною (переважно спадкова ГА).
Е т і о л о г і я набутої ГА. Токсична набута ГА може розвинутися під дією
гемолітичних отрут (сполуки миш ’яку, свинцю, нітробензол, фенілгідра-
зин, алкоголь, жовчні кислоти, токсичні продукти азотистого обміну, зміїна,
бджолина, грибна отрути); збудників інфекційних і паразитичних хвороб (ге­
молітичний стрептокок, анаеробні мікроорганізми, малярійний плазмодій,
лейшманія, бартонела).
Імунна (гетеро-, ізо-, автоімунна) ГА виникає під час переливання видо-.
групо- і резус-несумісної крові в разі резус-несумісносгі матері й плода, ут­
ворення автоантигіл проти власних еритроцитів у випадку зміни їхніх ан­
тигенних властивостей (від дй лікарських засобів, вірусів, радіації), виник­
нення мутантного клону лімфоцитів, які утворюють антитіла до н орм альні
еритроцитів (при лейкозі, системному червоному вовчаку тощо).
Механічна ГА спостерігається в разі механічного ушкодження еритр0'
НОШІ 5УДИН * клапан' в серця; тривалого маршу або
 Р о з д і л XVII. Патологічна фізіологія системи крові

бігу по твердому ґрунту (маршева гемоглобінурія), а також спленомегалії,

коли еритроцити проходять крізь звужені синусоїдні капіляри селезінки.
Гемолітична анемія може виникати під дією інших фізичних факторів,
наприклад йонізуючого випромінювання, ультразвуку.
Набута мембранопатія спричинюється мутацією клітини — попередника
мієлопоезу під впливом вірусів, лікарських засобів, інших мутагенних фак­
торів з утворенням патологічного клону еритроцитів, гранулоцитів і тромбо­
цитів. Так, у випадку пароксизмальної нічної гемоглобінурії (хвороба Мар-
кіафави—Мікелі) внаслідок мутації в аномальних еритроцитах порушується
структура мембрани, припиняється синтез гліканінозитолфосфатиду, внаслі­
док чого з мембранами ие може зв’язатися сироватковий інгібітор компле­
менту (білок DAF). Це спричинює гемоліз таких еритроцитів у нічні часи,
коли зниження pH і гіперкапнія спричинюють активацію комплементу.
П а т о г е н е з гемолізу під час набутої гемолітичної анемії полягає в уш­
кодженні структури мембрани еритроцитів. Одні гемолітичні фактори справ­
ляють пряму ушкоджувальну дію на мембрани еритроцитів (механічний ге­
моліз при маршевій гемоглобінурії), інші (арсин — гідрид миш’яку, нітрити),
як сильні окисники, зумовлюють спочатку метаболічні, а потім структурні
зміни в мембрані та стромі еритроцитів (окисний гемоліз). Багато гемолітич­
них отрут біологічного походження ферментативно активні, руйнують леци­
тин мембран (лецитиназна активність стрепто-, етафілолізииів, отрути комах
і змій). У разі імунної ГА імуноглобуліни G і М приєднують до мембрани
еритроцитів комплемент, який при цьому активується і зумовлює лізис мем­
бран (імунний комплементзалежний гемоліз).
У випадку холодової імунної ГА, яка спостерігається за деяких інфекцій,
зумовлених вірусом Епсгайна—Барра, Mikoplazma Pneumoniae, а також на
пізніх стадіях сифілісу, в разі хронічного лімфолейкозу, гемоліз еритроцитів
відбувається за температури крові 4—18 ’С (частіше в судинах кінцівок). Це
пов’язано зі здатністю IgM (холодові антитіла) активувати комплемент за
зниження температури.
Під дією гемолітичних агентів у мембрані еритроцита утворюються пори,
крізь які з клітини виходять йони калію, фосфати, а йони натрію надходять
у клітину. Внаслідок йонного дисбалансу вода проникає в еритроцит, який
набухає, набуває сферичної форми, знижується його здатність змінювати
конфігурацію. Такі сфероцити ие можуть пройти крізь міжендотеліальні щі­
лини синусоїдних капілярів селезінки і фагоцитуються в ній макрофагами.
Коли об’єм еритроцитів сягає критичного (146 % початкового), а розмір пор
їхньої мембрани перевищує 6 нм, настає гемоліз із виходом гемоглобіну в
плазму.
Гемоліз еритроцитів під час набутої ГА відбувається переважно в кро­
воносному руслі (внутріиіньосудинний гемоліз). Проте в разі резус-конфлікту
(гемолітична' хвороба новонароджених) антирезусні аглютиніни, що утвори­
лися в організмі резус-иегативної матері, зумовлюють гемоліз резус-позитив-
Них еритроцитів плода або новонародженого не тільки всередині судии, а й
Упечінці й селезінці (внутрішньоклітинний гемоліз).
1а с т и н а т р е т я . Патологічна фізіологія органів 1систем

У разі спадкової ГА гемоліз зумовлений зменш енням осмотичної та ме-

санічної резистентності еритроцитів з генетично детермінованими порушен­
нями структури мембрани, метаболізму, синтезу гемоглобіну. Так, під час
спадкової мембранопатії (мікросфероцитна ГА, або хвороба Мінковського—
Ш оффара частіше з автосомно-домінантиим типом успадкування) генетич­
ний дефіцит у мембрані еритроцитів білків спектрину та анкирину спричинює
зміни цитоскелета мембрани еритроцитів, які втрачають здатність підтриму­
вати двояковвігнуту форму. Одночасно підвищується проникність мембрани,
у клітинах накопичується надлишок йонів натрію та води. Еритроцити пе­
ретворюються на сфероцити з різко зниженою осмотичною резистентністю
та здатністю деформуватися під час проходження крізь синусоїдні капіляри
селезінки. Відрив частини оболонки у таких еритроцитів призводить до утво­
рення мікросфероцитів із скороченою тривалістю життя (8—14 днів замість
90—120 днів у нормі) у зв’язку з передчасним захопленням їх макрофагами
селезінки й печінки (внутрішньоклітинний гемоліз).
У випадку спадкової фе'рментопатії, наприклад під час дефіциту глюкозо-
б-фосфатдегідрогенази (Г-6-ФДГ) (неповне домінантне успадкування, зчеп­
лене з Х-хромосомою), гострий гемоліз виникає в разі вживання їж і з бобо­
вих (Vicia fava) або після приймання лікарських засобів з високою окисною
здатністю (протималярійні препарати, фтивазид тощ о). Гемоліз зумовлений
ушкодженням клітинних мембран пероксидами, оскільки в еритроцитах з
дефіцитом Г-6-ФДГ знижений вміст відновленого глутатіону (антиоксидан­
ту). Крім того, під дією пероксидів виникає окисна денатурація гемоглобіну
з утворенням тілець Гейнця—Ерліха.
За спадкової гемоглобінопатії внутрішньоклітинний гемоліз пов’язаний із
синтезом аномального або невластивого певному віку гемоглобіну*. Так, у
випадку серпоподібноклітшної анемії утворюється HbS (у Р-ланцюгу глобіну
глутамінова кислота замінена на валін), який у відновленому стані випадає в
кристали і спричинює серпоподібну деформацію еритроцитів; гіпоксія спрн-
. яє посиленню гемолізу таких еритроцитів**.
При а-таласемії (генетичний дефект синтезу а-ланцю гів глобіну) відбу­
вається гемоліз еритроцитів з аномальним гемоглобіном — Bart-Hb (у4) но­
вонароджених і НЬН (Р4) у дорослих. У разі р-таласемії (неповне домінантне
успадкування), коли порушений синтез р-ланщогів і не утворюється НЬА,
(ctjpj), гемолізуюгься еритроцити, які містять підвищену кількість HbF (а,у,)
або HbAJ(a J52). У гетерозигот ступінь гемолізу незначна, виникає помірна
мікроцитна анемія ( м а л а р - т а л а с е м і я ) , тоді я к у гомозигот дуже знач-
* У н о р м і е р и тр о ц и ти п л о да м іс тять п е р ев аж н о ф е т а л ь н и й ге м о гл о б ін H b F (a ,? ,) 1 невелику
к іл ьк ість гем о гло б іну до р о сл и х Н Ь А ^ а ,^ ,), с и н т е з я к и х п о ч и н а є т ьс я п ісл я в о сьм о го тиж ня емб­
р іо н ал ьн о го п ер іо ду , е р и тр о ц и ти н о в о н ар о д ж ен о го — 70—90 % H b F і 10—30 % Н ЬА ,. Н а гіней*
п ер ш о го р о ку ж и ття і в д о р о с л о ї л ю д и н и ер и т р о ц и т и м іс тять 96—98 % Н Ь А ., 2—3 НЬА, (аі)
та 1 - 2 % H bF.
** С е р п о п о д іб н о ю !іти и н а ан ем ія у сп ад ко в у ється з а н е п о в н и м д о м ін у в а н н я м . Т о м у гомозі*'
г о т и n o H b S , в е р и тр о ц и тах я к и х м іс ти ться т іл ь к и H b S , хворію ть н а т я ж к у ф о р м у внем ії; ге тер і
зи го ти (їх н і е р и тр о ц и ти м іс тять 2 2 - 4 5 % H b S і 5 5 - 7 8 % НЬА,) - н о с ії сер п о п о д іб н о ї аномяЯ’1
ІП ІЛ їїШ Т ІВ . Г5МОЛІЗ ЯКИХ відбу вається в ум овах гіп о ксії Спід ч а с тя ж к о ї п н е в м о н ії, польоту ’
...і н ггані наркозу).
 Р о з д і л XVII. Патологічна фізіологія системи кроті

иий гемоліз спричинює розвиток тяжкої анемії ( в е л и к а р - т а л а с е м і я , або

анемія Кулі).
Наслідком масивного гемолізу еритроцитів в; 1) гемолітична анемія з
порушенням дихальної функції крові та розвитком гемічної гіпоксії; 2) гемо-
глобінемія — циркуляція в крові гемоглобіну, що вивільнився внаслідок розк­
ладу еритроцитів і з’єднується з гаптоглобіном у великомолекулярний комп­
лекс, що ие проходить крізь нирковий фільтр; 3) гемоглобінурія — виділення
із сечею гемоглобіну, не зв’язаного з гаптоглобіном, що спостерігається в
разі його низького вихідного рівня або тоді, коли вміст вільного гемоглобіну
в плазмі крові перевищує 2482 нмоль/л (0,04 г/л); 4) гемолітична жовтяниця
(див. с. 547) я к наслідок підвищеного утворення з гемоглобіну жовчних піг­
ментів; 5) холелітіаз унаслідок утворення пігментних каменів; 6) гемосидероз
селезінки, нирок, печінки, кісткового мозку через реактивне розростання
сполучної тканини в цих органах, де гемоглобін поглинається клітинами
системи мононуклеарних фагоцитів і розщеплюється в них до гемосидерн-
ну; 7) спленомегалія — збільшення розмірів селезінки під час хронічного
внутрішньоклітинного гемолізу; 8) тромбоутворення — внаслідок внутріш-
ньосудинного розпаду еритроцитів з подальшим порушенням кровопоста­
чання тканин і розвитком трофічних виразок кінцівок, дистрофічних змін у
селезінці, печінці, нирках; 9) ДВЗ-синдром (див. с. 434) у рай надходження
в судинне русло великої кількості еритроцитного тромбо пластину; 10) підви­
щення температури тіла під час масивного гемолізу, що пов’язано з посилен­
ням утворення інтерлейкіну-1 активізованими макрофагами.
К а р т и н а к р о в і . Набута гемолітична анемія за типом кровотворен­
ня є еритробластною, за ступенем регенерації кісткового мозку — регене­
раторною, за колірним показником — нормо- або гіпохромною, рідше —
псевдогіперхромною (внаслідок абсорбції гемоглобіну на еритроцитах).
Ступінь зменшення кількості еритроцитів і гемоглобіну залежить від інтен­
сивності гемолізу. У мазку крові виявляються клітини фізіологічної регенера­
ції, особливо характерний в и с о к и й р е т и к у л о ц и т о з і дегенеративно змі­
нені еритроцити ( п о й к і л о ц и т о з , розірвані, фрагментованіеритроцити —
ш и с т о ц и т и , а и і з о ц и т о з ) . Велика кількість еритробластів і иормоблас-
тів може бути при гемолітичній хворобі новонароджених.
Під час спадкової гемолітичної анемії спостерігається посилена регенера­
ція еритроцитного ростка, часто з неефективним еритропоезом, коли в кіст­
ковому мозку руйнуються ядерні форми еритроцитів. У мазку крові, поряд
з регенеративними формами ( в и с о к и й р е т и к у л о ц и т о з , п о л і х р о м а -
Т о ф і л і я , поодинокі иормобласти), виявляються дегенеративно змінені клі­
тини ( м і к р о с ф е р о ц и т и у випадку хвороби Мінковського — Шоффара,
Д р е п а н о ц и т и (серпоподібні еритроцити) — при HbS-гемоглобінопатії,
м і ш е н е п о д і . б н і е р и т р о ц и т и , а також е р и т р о ц и т и з б а з о ф і л ь - •
иою з е р н и с т і с т ю — при таласемії). У зв’язку з частими гемолітичними
Кризами може виникнути гіпо- та арегенераторна анемія.
Анемія внаслідок порушення еритропоезу (дисеритропоетична анемія).
К л а с и ф і к а ц і я . За етіологією дисеритропоетична анемія може бути набу-
ялі
1 а с т н н а т р е т я . Патологічна фізіологія органів 1систем

«одо та спадковою. За механізмом поруш ення еритропоезу розрізняють такі

аиди анемії: 1) дисрегуляторну, зумовлену поруш енням регуляції еритропоезу
внаслідок зниж ення синтезу еритропоетину або підвищ ення синтезу його
інгібіторів (у разі хронічних хвороб нирок, гіпофункції гіпофіза, щитоподіб­
ної залози); 2) дефіцитну через нестачу речовин, потрібних для утворення
еритроцитів (залізо-, В12-, фолієво-, білководефіцитна анемія); 3) фермен-
топатію, зумовлену порушенням активності ферментів, що беруть участь в
еритропоезі (наприклад, у сийтезі порфирину і гему); 4) гіпо(а)пластичну в
разі ураження еритроцитного ростка кісткового мозку на тлі різкого пригні­
чення кістковомозкового кровотворення; 5) метапластичну (мієлофтизичну)
після заміщення або витіснення еритроцитного ростка іншою тканиною.
За типом еритропоезу ці анемії можуть бути еритробластними або мегало-
бластними, за клінічним перебігом, я к правило, хронічними.
Залізодефіщггна анемія (ЗДА) — анемія, зумовлена нестачею заліза* в ор­
ганізмі внаслідок порушення балансу між його надходженням, використанням і
втратою. Ц е найпоширеніший вид анемії (80 % захворюваності на анемію; в
різних країнах страждає на залізодефіцигну анемію від 15 до 50 % населення,
особливо жінки та діти).
Е т і о л о г і я . Причинами розвитку ЗДА є повторні кровотечі, які спри­
чинюють втрату заліза разом з еритроцитами (в основному це маткові кро­
вотечі, рідше — ш лунково-кишкові, ниркові, легеневі, кровотечі при гемо­
рагічному синдромі). Це найчастіша причина ЗДА. Крім того, до розвитку
анемії може призвести недостатнє надходження заліза з їжею (з м’ясними
продуктами), підвищені витрати заліза в період росту, дозрівання організму,
під час вагітності, лактації, зниження всмоктування заліза під час хвороб
травного каналу (гіпоацидний гастрит, хронічний ентерит) або після резекції
його відділів, порушення транспорту заліза (гіпотрансферинемія через ура­
ження печінки, спадкова атрансферинемія); недостатня утилізація заліза з
резервів (у разі інфекції, інтоксикації, глисгної інвазії) та його депонування
(при гепатиті, цирозі печінки).
П а т о г е н е з . Основною ланкою у патогенезі ЗДА є дефіцит заліза екзо­
генного та ендогенного походження, що призводить до порушення утворення
гему гемоглобіну, до складу якого входить залізо. Це, у свою чергу, зумовлює
зменшення кількості гемоглобіну та зниження киснево-транспортної функції
крові з наступним розвитком гемічної гіпоксії.
В організмі відбуваються компенсаторні реакції'. 1) збільшення мобілізації
заліза з депо у вигляді феритину та гемосидерину; 2) посилення абсорбції
заліза в травному каналі; 3) гіперплазія еритроцитного ростка; 4) збільшення
інтенсивності гліколізу та вмісту 2,3-дифосфогліцерату в еритроцитах, шо
полегшує дисоціацію оксигемоглобіну і віддачу кисню тканинам.
* Організм дорослої лю дини містить 3—5 г заліза, з яки х ТО % входять до складу гемоглобі­
ну, 10 — міоглобіну скелетних м 'язів, приблизно 1 % — до дихальних ферментів, 20 % становить
резервне залізо у складі феритину (депонується в печінці, м ’язах) 1 гемосидерину (міститьс* »
макрофагах кісткового мозку, селезінки, печінки), 0,1 % — залізо, зв'язан е з білками плазми
ТПЙШШШШІ, ЯКІ Є ОСНОВНИМИ переносникам и заліза (синтезуються в печінці).
 Р о з д і л XVII. Патологічна фізіологія системи крові

Коли компенсаторні реакції, спрямовані на ліквідацію дефіциту заліза,

виявляються недостатніми, в організмі з розвитком залізодефіцитної анемії
наростають патологічні зміни.
1. Зменшення резервів заліза та поступове їхнє вичерпування, що вияв­
ляється у зникненні гемосидерину в макрофагоцитах печінки & селезінки,
зменшенні феритину в печінці та м’язах, зниженні до 2—5 % у кістковому
мозку кількості сидеробластів (еритрокаріоцитів, які містять залізо у вигляді
гранул феритину і кількість яких у нормі становить 20—40 %).
2. Зменшення в сироватці крові концентрації заліза (гіпосидеремія, що
становить 1,8-г-5,4 мкмоль/л замість 12,5—30,4 мкмоль/л у нормі), зниження
рівня феритину (нижче від 12 мкг/л за норми 12—200 мкг/л) та коефіцієнту
насичення трансферину залізом (менш ніж 20 % за норми 30—50 %), що
призводить до зменшення транспортування заліза в кістковий мозок.
3. Порушення надходження заліза в еритроцити і зниження синтезу гему
в гемоглобіні та деяких залізовмісних і залізозалежних ферментів (каталази,
глутатіонпероксидази) в еритроцитах, що підвищує їхню чутливість до ге-
мсшізуючої дії оксидантів.
4. Неефективний еритропоез унаслідок посилення гемолізу еритрокаріо­
цитів у кістковому мозку та еритроцитів у крові, що зумовлює зменшення
тривалості життя еритроцитів (до 20—30 днів у разі тяжких форм ЗДА).
5. Морфологічні зміни в еритроцитах кісткового мозку: гіпохромія,
пов’язана з недостатньою гемоглобінізацією еритроцитів, переважанням ба-
зофільних нормобластів над ацидофільними в кістковому мозку, мікроцитоз
і деструкція ядерних клітин у вигляді каріорексису, вакуолізації цитоплазми
еритробластів і нормобластів тощо.
6. Розвиток у разі дефіциту заліза в організмі гемічної (внаслідок змен­
шення кисневої ємності крові) та тканинної гіпоксії (через зменшення
кількості міоглобіну й активності залізовмісних ферментів тканинного ди­
хання).
7. Атрофічні та дистрофічні зміни в тканинах і органах, особливо у трав­
ному каналі (глосит, гінгівіт, карієс зубів, ушкодження слизової оболонки
стравоходу, порушення ковтання, атрофічний гастрит з ахілією) і серці (дис­
трофія міокарда) — наслідок гіпоксії.
К а р т и н а к р о в і . Залізодефіцитиа анемія — анемія з еритробластним
типом кровотворення, гіпохромна (колірний показник становить 0,6 і мен­
ше, до 0,4). Кількість гемоглобіну знижена більшою мірою, ніж кількість
еритроцитів, яка може бути в межах норми на початковій стадії розвитку
ЗДА. Для мазка крові характерна гіпохромія, “тіні” еритроцитів, наявність
анулоцитів, мікроцитоз, пойкілоцитоз. Кількість ретикулоцитів залежить від
регенераторної здатності еритроцитного ростка, але частіше це гіпорегенера-
торна анемія.
Мегалобластна анемія — анемія, пов’язана з порушенням синтезу нуклеїно­
вих кислот і заміною еритробластного типу кровотворення на мегалобластний.
К л а с и ф і к а ц і я . За етіологією мегалобластна анемія може бути набутою і
спадковою.
403
Ч а с т и н а т р е т я . Патологічна фізіологія органів 1систем

Залежно від того, який патогенетичний механізм лежить в основі роз­

витку анемії, виділяють три основні види мегалобласгної анемії: І) В І2-де-
фіцитну, 2) фолієводефіцитну, 3) анемію внаслідок порушення синтезу ДНК у
разі дефіциту або гальмування активності ферментів синтезу пуринових і
піримідинових нуклеотидів.
Е т і о л о г і я . Загальні причини виникнення набутих В п- і фоліевадефіцит~
наї анемій (унаслідок тісного зв’язку метаболізму ціанокобаламіну — вітаміну
Ви та фолієвої Кислоти).
1. Аліментарна нестача ціанокобаламіну і фолієвої кислоти (в рай году­
вання немовлят козячим молоком або молоком матері-вегетаріанки, повної
відсутності в їжі тваринних продуктів, щ о спричиню є дефіцит ціанокобала­
міну, а якщо немає фруктів та овочів, — дефіцит фолієвої кислоти).
2. Порушення всмоктування цих вітамінів у тонкій киш ці (після резевий
клубової кишки, в р а й пухлини, множинних дивертикулів киш ки, тропіч­
ного спру, наявності таких паразитів—конкурентів за вітаміни, я к лямблії,
ш ирокий стьожак, при алкоголізмі).
3. Підвищені витрачання вітамінів і потреба в них у недоношених ді­
тей, під час вагітності (коли ембріональний тип кровотворення у плода замі­
нюється на еритробластний, збільшується спож ивання плодом ціанокобала­
міну і фолієвої кислоти матері), лактації, гемолізу, злоякісних пухлин.
4. Порушене депонування вітамінів у разі дифузного ураження печінки
(гепатит, цироз).
Окремі причини набутої В ,2-дефіцитнаї анемії: 1) дефіцит внутрішнього
фактора Касла — гастромукопротеїду (транскорину), який секретується паріє-
тальними екзокриноцитами слизової оболонки шлунка і забезпечує всмокту­
вання зовнішнього фактора Касла — ціанокобаламіну (вітаміну В12) у тонкій
кишці, що спостерігається в разі ураження шлунка пухлиною, сифілітичною
гумою, великими дозами алкоголю, після резекції ш лунка, при хронічному
атрофічному гастриті, утворенні автоантитіл (IgG , IgA) до парієтальних ек-
зокриноцитів або до внутрішнього фактора Касла — одна з причин виник­
нення перніціазної анемії (злоякісна анемія, хвороба Аддісона—Бірмера), яка
є різновидом В 12-дефіцитної анемії; 2) поруш ення утворення під час патології
печінки транскобаламінів I, II, III — переносників вітаміну В ігу крові до
гемопоетичних клітин.
Причини набутої фолієводефіцитної анемії: 1) приймання лікарських за­
собів — інгібіторів дегідрофолатредуктази (метотрексат, бактрим тощо);
2) підвищена втрата фолатів (при гемодіалізі).
Причини спадкових В І2- та фолієводефіцитних анемій — це генетичні де­
фекти синтезу внутрішнього фактора або його рецепторів у клубовій киши*
(синдром Іммерслунда—Гресбека з автосомно-рецесивним успадкуванням)!
траскобаламіну II — переносника ціанокобаламіну, ферментів, що беру**’
участь у мальсорбції ціанокобаламіну та фолієвої кислоти в тонкій кишці аб°
утворенні її коферментних форм.
Причини мегалобластнаї анемії, пов’я заної з порушенням синтезу нукл<Ґ
нових кислот: 1) дія лікарських засобів, наприклад цитостатиків (інгібітор*1
 Р о з д і л XVII. Патологічна фізіологія системи крові

синтезу ДН К) під час хіміотерапії злоякісних пухлин; 2) спадкові дефекти

ферментів, які забезпечують синтез пуринРвих і піримідинових нуклеотидів.
П а т о г е н е з . У разі Вп-дефіцитної анемії через нестачу ціанокобаламіну
(його коферменту *— метилкобаламіну) не відбувається перетворення фоліє­
вої кислоти на її коферментну форму — тетрагідрофолієву кислоту, без якої
неможливий синтез тимідинмонофосфату, що входить до складу ДНК. Те
саме спостерігається й під час дефіциту фолієвої кислоти.
Порушення синтезу Д Н К спричинює порушення поділу клітин, насам­
перед клітин кровотворної тканини та травного каналу, які активно розмно­
жуються, затримання дозрівання еритрокаріоцитів у кістковому мозку, заміну
еритробластного типу кровотворення на металобластний, зростання неефек­
тивності еритропоезу, скорочення тривалості життя еритроцитів, їхній підви­
щений гемоліз. Розвивається анемія, за якої клітини патологічне» (мегало-
бластної) регенерації з ознаками дегенерації з’являються не тільки в кістково­
му мозку, а й у крові, порушується лейко- та тромбоцитопоез. Атиповий мітоз
і поява гігантських клітин епітелію травного каналу призводять до подальшо­
го розвитку запальних та атрофічних процесів (глосит Гунтера з “лакованим”
язиком через відсутність сосочків, стоматит, езофагіт, ахілічний гастрит, ен­
терит), що ускладнює первинне порушення секреції та всмоктування внут­
рішнього фактора і, отже, посилює дефіцит вітамінів (хибне коло).
Унаслідок нестачі дезоксіаденозилкобаламіну — коферменту ціанокоба­
ламіну, який бере участь в утворенні бурштинової кислоти з метилмалонової,
в організмі відбувається накопичення метилмалонової кислоти, яка є токсич­
ною для нервових клітин, порушується утворення мієліну та ушкоджуються
аксони через синтез в нервових волокнах жирових кислот зі зміненою струк­
турою. Виникають дегенеративні процеси у задніх і бічних стовпах спинно­
го мозку (фунікулярний мієлоз), ураження черепних і периферичних нервів з
розвитком різноманітної неврологічної симптоматики.
Отже, для Ви-дефіцитної анемії с характерною клінічна тріада з ура­
женням трьох систем — крові, травної та нервової; у разі фолієводефіцитної
анемії неврологічних порушень немає.
К а р т и н а к р о в і . В)2- і фолієводефіцитна анемії визначаються метало-
бластним типом кровотворення, гіперхромією, макроцитозом. Вміст ерит­
роцитів і гемоглобіну в крові може різко знижуватися, проте колірний по­
казник вищий за 1,15 (1,4—1,8) через наявність у крові великих за об’ємом
мегалобластів і мегалоцитів, насичених гемоглобіном.
У мазку крові з’являються клітини патологічної регенерації кісткового
мозку (див. кол. вкл., мал. II) — мегалоцити (інтенсивно забарвлені клітини
діаметром 10—12 мкм і більше, які не мають центрального прояснення, дешо
овальної форми) і поодинокі металобласти (клітини діаметром 12—15 мкм з
базофільною, поліхроматофільною або ацидофільною цитоплазмою і ніжносі-
тчастим, зазвичай ексцентрично розміщеним, ядром). Вважають, шо метала-
6ласти і мегалоцити при В12- та фолієводефіцитній анемії не ідентичні емб­
ріональним клітинам еритроцитного ряду і тільки зовні схожі на них. У крові
виявляється багато ознак дегенеративних змін еритроцитів: нойкілоцитоз, ані-
405
U t T H m т р е т я . Патологічна фізіологія органів 1систем

юцитоз з макроцитозом, гіперхромія, мегалоцити з включеннями у вигляді

гілець Жоллі, кілець Кебота, еритроцити з базофільною зернистістю. Змен­
шується кількість клітин фізіологічної регенерації (ретикулоцитів, поліхрома-
гофільних клітин) унаслідок переважання металобластного еритропоезу над
еритробластним. Спостерігається лейко- і тромбоцитопенія з атиповими, ве­
ликими за розміром клітинами крові (наприклад, гігантські полісегментоядсрні
нейтрофільні гранулоцити з 8—10 сегментами і діаметром 20—30 мкм).
Анемія, зумовлена порушенням активності ферментів, які беруть участь в
еритропоезі (сидеробластна анемія). Д о цієї групи можна зарахувати багато
видів анемії, в тому числі й ті спадкові мембрано-, ферменто- і гемоглобіно­
патії, які входять у групу гемолітичної анемії, оскільки при цьому також по­
рушується еритропоез унаслідок генетичного дефекту синтезу тих чи інших
ферментів. Проте коли наслідком порушення еритропоезу є значно посиле­
ний гемоліз, який стає головним патогенетичним механізмом у розвитку цих
видів анемії, тоді це дає змогу зарахувати їх у групу як гемолітичної анемії,
так і анемії, пов’язаної з порушенням еритропоезу.
Зменшення активності ферментів, що беруть участь в еритропоезі, зу­
мовлює виникнення анемій, основою розвитку яких є поруш ення синтезу
порфиринів і гему. Ці анемії мають різні назви, щ о відображають їхні харак­
терні особливості: сидероахрестична (анемія внаслідок невикористання заліза
для синтезу гему), сидеробластна (анемія, під час якої збільш ення кількості
заліза в крові супроводжується відкладенням його у вигляді ферифосфатних
комплексів у мітохондріях і цитоплазмі бластних еритроїдних клітин кістко­
вого мозку з утворенням сидеробластів), залізорефрактерна анемія (стійка до
лікування препаратами заліза).
К л а с и ф і к а ц і я . За етіологією сидеробластна анемія може бути спадко­
вою і набутою.
Е т і о л о г і я . Сидеробластна анемія може виникнути в разі порушення
в будь-якій ланці біосинтезу гемоглобіну, що каталізується тими чи іншими
ферментами, починаючи від взаємодії гліцину з бурштиновою кислотою, че-
. рез послідовне утворення Б-амінолевулінової кислоти (АЛК), порфобіліноге-
ну, уро-, копро-, протопорфириногену, протопорфирину, гему і до форму­
вання молекули гемоглобіну.
Причини такої анемії:
1. Дефіцит піридоксину (вітаміну В6), з якого в організмі утворюєть­
ся піридоксальфосфат (кофермент синтетази АЛК) і який спостерігається в
разі нестачі піридоксину в їж і (під час штучного вигодовування немовлят),
а також при лікуванні засобами, які підвищують споживання піридоксину
(наприклад, деякими протитуберкульозними препаратами),
2. Побутове та виробниче отруєння свинцем, що спричинює порушення
синтезу порфиринів (свинець блокує сульфгідрильні групи у ферментах, які
беруть участь в утворенні гему, Б-дегідрази АЛК, декарбоксилази уропорфи-
риногену, гемсинтетази). .
3. Хромосомні мутації в кістковому мозку, внаслідок яких виникає клоЯ
аномальних клітин зі зниженою активністю синтетази АЛК (рефрактерН8
 Р о з д і л XVII. Патологічна фізіологія системи крогі

анемія з кільцеподібними сидеробластами — різновид мієлодиспластичного

синдрому, див. с. 420).
4. Генетичний дефект синтезу АЛК або протопорфирину (успадкування
рецесивне, зчеплене з Х-хромосомою).
П а т о г е н е з . Зменшення активності ферментів, що беруть участь в ут­
воренні порфиринів і гему, зумовлює ослаблення утилізації заліза й пору­
шення синтезу гемоглобіну, що призводить до гіпохромної анемії з низьким
вмістом гемоглобіну в еритроцитах за одночасного підвищення вмісту заліза
в сироватці крові (до 54—98,5 мкмоль/л), появи в кістковому мозку ознак
подразнення еритроцитного ростка, збільшення кількості базофільних нор-
мобластів і сидеробластів та одночасного зменшення кількості гемоглобінізо-
ваних форм, неефективності еритропоезу, що зумовлює гемоліз і скорочення
тривалості життя еритроцитів, розростання сполучної тканини в разі відкла­
дення заліза у внутрішніх органах (гемосидероз печінки, серця, підшлункової
залози та інших органів).
К а р т и н а к р о в і . Для сидеробластної анемії характерним є зменшення
кількості гемоглобіну до 2,48 ммоль/л (40 г/л) та колірного показника до
0,6—0,4 (гіпохромна анемія). В мазку крові переважають гіпохромні еритро­
цити, сидероцити, еритроцити з базофільною зернистістю, анізоцитоз, іноді
спостерігаються мішенєподібні еритроцити; кількість ретикулоцитів нор­
мальна або занижена, під чає свинцевого отруєння — збільшена.
Анемія внаслідок ураження еритроцитного ростка кісткового мозку. Аплас-
тична анемія (АА) — анемія, під час якої уражується еритроцитний росток
кісткового мозку на тлі глибокого пригнічення кровотворення, різко зни­
жується продукція еритроцитів, а також гранулоцитів і тромбоцитів (панци-
топенія). АА, як і агранулоцитоз (див. с. 415) та амегакаріоцитиа тромбоци­
топенія, належить до синдрому недостатності кісткового мозку.
К л а с и ф і к а ц і я . За етіологією розрізняють спадкову і набуту апластич-
ну анемію, які, в свою чергу, поділяють на токсичну, медикаментозну,
раді аці йну, і н ф е к ц і й н у а пластичну анем ію , а також ідіопатичну в
разі невідомої етіології.
За патогенезом н а б у т у А А поділяють на дисрегуляторну, мієлоток-
сичну, і мунну.
Е т і о л о г і я . Серед екзогенних етіологічних факторів, що зумовлюють
розвиток АА, виділяють такі: 1) хімічні: лікарські засоби (сульфаніламідні,
цитостатичні, протитуберкульозні та прогисудомні препарати, індометацин,
лівоміцетин), бензол і його похідні, інсектициди, пестициди; 2) йонізуюче
випромінювання; 3) інфекційні: віруси імунодефіциту людини, гепатиту ти­
пу Е, грипу, інфекційного мононуклеозу, парвовірус В19, мікобактерії тубер­
кульозу тощо.
До ендогенних етіологічних факторів належать: 1) генетичні дефекти
еритропоезу; 2) автоантитіла проти клітин еркіропоетичної тканини; 3) гі-. *
пофункція ендокринних залоз (гіпофіза, загруднинної, щитоподібної залоз,
яєчників); 4) порушення синтезу еритропоетииу під час хвороби нирок і
збільшення вмісту інгібіторів еритропоетину.
407
Ч а с т и н а т р е т я . Патологічна фізіологія органів 1систем

Серед спадкових АА частіше трапляється анемія Фанконі, яка належить

до синдрому хромосомної нестабільності з генетичним дефектом у системі
репарації Д Н К (не синтезується у-ендонуклеаза). Це призводить до нако­
пичення мутацій, наслідком чого є апластичні зміни в кістковому мозку з
панцитопенією (автосомно-рецесивне успадкування),
У п а т о г е н е з і апласгичної анемії можна виділити основні механізми,
які зумовлюють пригнічення гемопоезу, в тому числі еритропоезу (можлива
вибіркова депрееія тільки еритропоетичної тканини при так званій парціаль­
ній червоноклітинній аплазії): 1) зменш ення кількості клітин—попередників
еритроцитного ряду під прямою ушкоджувальною дією етіологічних фак­
торів на стовбурові клітини кісткового мозку або їхньої мутації, внаслідок
чого різко зменшується мітотична активність кровотворних клітин, а іноді в
них порушується синтез гемоглобіну (наприклад, підвищ ення вмісту феталь­
ного гемоглобіну при анемії Ф анконі); 2) імунне уш кодження антитілами
і Т-лімфоцитами еритропоетинчутливих клітин або клітин — попередників
мієлопоезу в кістковому мозку, а також еритропоетину і його рецепторів;
3) неповноцінність стромального мікрооточення еритропоетичних клітин,
унаслідок чого порушується їхня проліферативна ф ункція і здатність до ди­
ференціювання (це доведено в експерименті на миш ах зі спадковою АА, в
яких відновлювався поділ трансплантованих клітин кісткового мозку тільки
після введення тканини селезінки я к кровотворної строми).
Отже, під час апласгичної анемії всі ці механізми призводять до пору­
ш ення утворення клітин еритроцитного, а також гранулоцитного і тромбо-
цитного рядів (якщо одночасно уражується загальна для трьох рядів кліти-
на-попередник). Відбувається різке збіднення кісткового мозку на клітинні
елементи, кровотворна тканина заміщ ується жировою. У випадку імунної
форми апласгичної анемії в кістковому мозку містяться активізовані цито­
токсичні Т-лімфошгги СД8+, які синтезують гемопоезблокуючі цитокіни (ін­
терферон, фактор некрозу пухлин), щ о індукують апоптоз кровотворних клі­
тин. Спостерігається неефективність еритропоезу зі скороченням тривалості
життя еритроцитів. Інтрамедулярне руйнування еритрокаріоцитів поєднуєть­
ся з посиленням гемолізу еритроцитів у крові, селезінці й печінці. Карти­
ну АА ускладнює кровоточивість, щ о вин икає внаслідок тромбоцитопенії
(див. с. 428), а також інфекційні процеси, які розвиваються на тлі грануло-
цитопенії. Нездатність кровотворних клітин засвоювати потрібні для їхньої
проліферації речовини може зумовити збільшення в крові вмісту заліза, ціа-
нокобаламіну, еритропоетину.
К а р т и н а к р о в і . АА здебільшого нормохромна, нормо- або макроцит-
на з панцитопенією — різким зменшенням кількості еритроцитів (до 0,6 Т/л),
гемоглобіну (до 1,86—1,24 ммоль/л, або ЗО—20 г/л), лейкоцитів, особливо
гранулоцитів (до 0,2 Г/л) і тромбоцитів (менш е 20 Г/л). Кількість ретикуло-
цигів у мазку крові різко зменшена, до повноїїхньої відсутності в терміналь­
ному періоді (арегенераторна анемія).
Метапластична (мієлофтизична) анемія — анемія, за якої порушення
її З П ™ ^ ™ СНЄННЯМ ^ зам'шенням еРитРопос1мчно>те*"
 Р о з д і л XVII. Патологічна фізіологія системи чрогі

нини пухлинними метастазами (рак молочної залози, легень, шлунка, проста­

ти тощо), лейкозними клітинами, волокнистою сполучною (мієлофіброз) та
жировою тканинами. Н азва “мієлофтизична анемія” пов’язана з тим, що під
час вторинної метапластичної анемії витісняється ие тільки еритроцитний, а
й усі інші ростки кровотворення, виникає спустошення кісткового мозку —
панмієлофтиз (сухоти кісткового мозку).

ПАТОЛОГІЧНІ ЗМ ІН И ЛЕЙКОЦИТІВ

К л а с и ф і к а ц і я . Патологічні зміни лейкоцитів виявляються

як порушення лейкопоезу, а також кількісні та якісні зміни лейкоцитів крові. Ці
зміни можуть бути первинними внаслідок ураження клітин лейкоцитарного
ряду в кровотворній тканині та кровоносному руслі під дією різних патоген­
них факторів. Вторинні зміни лейкоцитів виникають як відповідна реакція
на патологічні процеси в органах і тканинах інших систем організму.
Е т і о л о г і я розглядається в окремих підрозділах.
П а т о г е н е з . Основною ланкою в патогенезі порушень під час патоло­
гії лейкоцитів є зміна реактивності організму, в тому числі імунологічної та
алергічної. Це пов’язано з функціональними особливостями лейкоцитів —
участю їх у реакціях клітинної та гуморальної ланки імунітету, процесах фа­
гоцитозу, в синтезі, депонуванні та інактивації біологічно активних речовин
(інтерлейкіни, гістамін, серотонін тощо). Патологічні зміни лейкоцитів мо­
жуть супроводжуватися зменшенням захисту організму від мікроорганізмів
(грибів, найпростіших), гельмінтів і таким чином негативно впливати иа пе­
ребіг хвороб.

ПОРУШЕННЯ ЛЕЙКОПОЕЗУ
Г
К л а с и ф і к а ц і я . Виділяють такі порушення лейкопоезу:
1) посилення або пригнічення утворення лейкоцитів у гемопоетичній тка­
нині; 2) порушення дозрівання лейкоцитів у кровотворних органах; 3) про­
дукція патологічно змінених лейкоцитів. Окремі види порушень лейкопоезу
часто поєднуються.
Посилення лейкопоезу, у свою чергу, може бути реактивного та пухлин­
ного походження. За ступенем поширення розрізняють парціальне порушен­
ня лейкопоезу, коли спостерігається ураження окремих ростків (мієлоїдного,
лімфоцитного) лейкопоетичної тканини або тотальне.
Е т і о л о г і я . Порушення лейкопоезу виникає під впливом низки екзоген­
них факторів: біологічних (бактерії, віруси, найпростіші), фізичних (йонізую-
че, ультрафіолетове випромінювання), хімічних, аліментарних. До ендогенних
факторів порушення лейкопоезу належать генетичні дефекти утворення та
диференціювання лейкоцитів, дія токсичних метаболітів (при уремії), анти­
тіл, пухлинних метастазів тощо.

409
а с т и н а т р е т я . Патологічна фізіологія органі» і систем

П а т о г е н е з . Посилення лейкопоезу реактивного характеру може зумо-

поватися підвищенням вироблення гуморальних стимуляторів лейкопоезу
юлонієстимулювальні фактори*, інтерлейкіни-1, *3 та ін.) або зменшенням
родукції їхніх інгібіторів (кейлони, простагландини Е, і Е2, лактоферин,
оферитин тощо). П ри цьому в кістковому мозку виявляється проліферація
ггітин — попередників мієло- та лімфопоезу з прискоренням їхнього ди-
еренціювання у зрілі лейкоцити. Збільшується надходження лейкоцитів у
ров, тобто виникає лейкоцитоз (див. с. 411).
Від етіологічного фактора залежить, які клітини лейкоцитарного ряду
взнають гіперплазії. Так, бактеріальні ендотоксини (стрептококовий, ста-
іілококовий), деякі продукти розпаду тканин (наприклад, під час гемолізу,
цемії) зумовлюють переважне збільшення секреції росткового фактора, що
тимулює проліферацію та диференціювання попередників нейтрофільних
ранулоцитів. Це, у свою чергу, зумовлює підвищ ення рівня нейтрофільних
ранулоцитів у крові (нейтрофільний лейкоцитоз).
Посилення еозинофілопоезу і прискорення виходу еозинофільних грану-
іоцитів з кісткового мозку у кров, що спостерігається під час алергічних хво-
юб, пов’язане зі збільшенням синтезу К С Ф у лімфоцитах після стимуляції їх
інтигеном, а також з підвищ енням проникності кістковомозкового бар’єра
іід дією гістаміну та інших біологічно активних речовин, що вивільняються
під час реакції антиген—антитіло.
Посилення лейкопоезу пухлинної природи відбувається внаслідок дії онко-
генних факторів, які спричинюють трансформацію нормальних гемопоетич-
них клітин у лейкозні, що мають підвищену проліферативну здатність (див.
с. 421).
Пригнічення лейкопоезу може зумовлюватися поруш енням регуляції утво­
рення лейкоцитів (у разі зменш ення продукції К С Ф або збільшення продук­
ції інгібіторів лейкопоезу), дефіцитом пластичних факторів, потрібних для
лейкопоезу (при білковому голодуванні, нестачі ціанокобаламіну і фолієвої
кислоти). Лейкопоез знижується внаслідок спадкового або набутого уражен­
ня клітин — попередників грануло- та агранулоцитів, а також клітин строми,
що визначають у нормі диференціювання стовбурових клітин у напрямку
мієло- та лімфоцитопоезу, або при генералізованому ураженні лейкопоетич-
ної тканини. Т аке зменш ення лейкопоезу спостерігається у випадку спадко­
вої нейтропенії, під впливом йонізуючого випромінювання, цитостатичних
препаратів, при пухлинних метастазах і лейкозних інфільтратах, що витиску­
ють нормальні продуценти лейкоцитів, а також при підвищеному руйнуванні
клітин лейкоцитарного ряду у кровотворних органах автоантитілами, токсич­
ними речовинами, вірусами.
Пригнічення лейкопоезу, я к і посилення його, охоплює або всі видй
лейкоцитів, або переважно один з них.
Колонісстимулювальні ф актори (КСФ) — цитокіни, які стимулюють проліферацію
"НЯ КЛІТИН Мієлопоезу. За хімічною
природою — ц е глікопротеїди і рііи ою молекуляГ
макрофагами, Т -лімф оцитам и, ендотеліоцитамі1'
 Р о з д і л XVII. Патологічна фізіологія системи крові

Порушення дозрівання лейкоцитів зумовлюється блокадою диференцію­

вання на тому чи іншому рівні розвитку клітин. Цей процес регулюється ге­
нетично і забезпечується певними метаболічними реакціями. До зміни його
призводять мутації (при лейкозі, спадковому дефекті дозрівання лейкоцитів),
дія екзогенних та ендогенних факторів (збудники гнійних і вірусних інфек­
цій, лікарські засоби, інтоксикація). Порушення дозрівання лейкоцитів часто
трапляється внаслідок пухлинної гіперплазії гемопоетичної тканини як у разі
збільшення продукції лейкозних лейкоцитів, так і пригнічення лейкопоезу.
Крім того, прискорений вихід незрілих лейкоцитів з кісткового мозку у кров
пов’язують зі'зм іною проникності кістковомозкового бар’єра під впливом
КСФ, глікокортикоццв, інтерлейкіну- l, ІЛ-8, фактора некрозу пухлин, бак­
теріальних ендотоксинів.
Поява незрілих клітин у крові спостерігається під час лейкемоїдних реакцій
і ядерного зрушення нейтрофільних гранулоцитів ліворуч (див. с. 418,419).
Продукція патологічно змінених лейкоцитів у кістковому мозку може ви­
никнути внаслідок пухлинної трансформації при лейкозі, генетично зумовле­
них порушеннях структури й обміну речовин у лейкоцитах. Наприклад, у разі
домінантно успадковуваної пельгерівської аномалії лейкоцитів утворюються
нейтрофільні гранулоцити, які й після дозрівання, надійшовши у кров, збері­
гають кругле або паличкоядерне, або двосегментне ядро (кой. вкл., мал. ІЩ.
Спадковий дефіцит мієлопероксидази, глюкозо-6-фосфатдегідрогенази при­
зводить до зниження фагоцитної активності лейкоцитів (синдром Чедіака —
Хігасі, див. с. 151). Може спостерігатися неефективність лейкопоезу зі ско­
роченням тривалості життя лейкоцитів. Патологічні клони лімфоцитів мо­
жуть продукувати антитіла проти тканин власного організму, що зумовлює
розвиток автоімунних хвороб. -

КІЛЬКІСНІ ЗМІНИ ЛЕЙКОЦИТІВ У КРОВІ

Зміни кількості лейкоцитів у крові виявляються їхнім збільшен­

ням (лейкоцитоз) або зменшенням (лейкопенія) порівняно з нормою (4—9 Г/л,
9 *10’ в 1 л; за Міжнародною системою фізичних одиниць (СІ) Г — гіга = 10’).
Лейкоцитоз — збільшення загальної кількості лейкоцитів у крові понад 9 Г/л
(9* IV в 1 л).
К л а с и ф і к а ц і я . За механізмом виникнення розрізняють лейкоцитоз
абсолютний і відносний.
Абсолютний лейкоцитоз (справжній) — підвищення абсолютної кількості
лейкоцитів у крові внаслідок посиленого лейкопоезу реактивного чи пухлин­
ного характеру або збільшеного надходження лейкоцитів з кістковомозкового
Депо у кровоносні судини. Запатогенезомабсолютннй л е й к о ц и т о з може
бути р е а к т и в н и м і п у х л и н н о г о п о х о д ж е н н я ( н е о п л а с т и ч н и м ) .
Відносний лейкоцитоз (несправжній) — збільшення кількості лейкоцитів
Укрові внаслідок переходу лейкоцитів з пристінкового пулу в циркулюючий
( п е р е р о з п о д і л ь н и й л е й к о ц и т о з ) або в разі зменшення об’єму плаз­
ми та згущення крові ( г е м о к о н ц е и т р а ц і й н и й л е й к о ц и т о з ) .
411
Ч а с т и н а т р е т я . Патологічна фізіологія органі» І систем

У зв’язку з тим, що зростання загальної кількості лейкоцитів зазвичай

поєднується з переважним збільшенням абсолютної кількості окремих видів
лейкоцитів, лейкоцитоз поділяють н а нейт роф ільний, еозиноф ільний, ба~
зоф ільний, лімф оцит ний і м оноцит ний. Часто спостерігається поєднання
окремих його форм, наприклад нейтрофільно-еозинофільний, лімфоцитно-
м о н о ш т ш й лейкоцитоз.
Е т і о л о г і я . Цейтрофйиріий лейкоцитоз (нейтрофільоз) зумовлюють ін­
фекційні агенти (стрептококи, стафілококи, гриби), продукти розпаду тка­
нин (у випадку інфаркту міокарда, гострого гемолізу, злоякісних нухлин),
токсичні метаболіти (при уремії, печінковій комі), фізичні (холод, тепло)
і психічні (страх, лють) фактори; високий нейтрофільоз є характерним для
хронічного мієлолейкозу.
Еозинофільний лейкоцитоз (еозинофілія) спричинюю ть імунна патологія
(бронхіальна астма, автоімунні хвороби), паразитичні інф екції (гельмінти,
амеби, лямблії). Він також спостерігається під час хвороби Леффлера (еози­
нофільного інфільтрату легені, а також інфільтратів серця, інш их органів),
пухлин (хронічний мієлолейкоз), у період видужання від бактеріальних ін­
фекцій (скарлатина).
Базофільний лейкоцитоз (базофілія) трапляється в разі анафілаксії, авто­
імунної патології, колагенозів, хронічного мієлолейкозу та синдрому Леф­
флера.
Лімфоцитний лейкоцитоз (лімфоцитоз) спричинюють деякі віруси (ін­
фекційного мононуклеозу, гепатиту, кору), бактеріальні (збудники кашлюку,
туберкульозу, сифілісу) та паразитичні інфекції, імунопатологія (автоімунні
ендокринопатії, сироваткова хвороба), гриби; надвисокий лімфоцитоз спос­
терігається під час хронічного лімфолейкозу та лімфом.
Моноцитний лейкоцитоз (моноцитоз) розвивається під дією н а організм
вірусів (кору, краснухи, інфекційного мононуклеозу), збудників туберкульо­
зу, сифілісу, лепри, протозойних інфекцій (малярії, лейшманіозу), у випадку
. дифузних хвороб сполучної тканини, автоімунної патології та гемобластозу.
П а т о г е н е з . Виділяють такі механізми виникнення лейкоцитозу. 1) під­
вищення продукції лейкоцитів у кровотворних органах реактивного характеру
(під час інфекид та некрозу тканин) або при пухлинній гіперплазії лейкопо-
етичної тканини, коли збільшуються мітотичний, дозріваючий і резервний
пули лейкоцитів у кістковому мозку; 2) прискорення виходу лейкоцитів з кіст­
кового мозку в кров, що може бути наслідком підвищення проникності кіст-
ковомозкового бар’єра під впливом медіаторів запалення, глікокортикоїдів, *
також посилення протеолізу оболонки, що оточує острівець гранулоцигопо'
езу, при септичних станах; 3) перерозподіл лейкоцитів за рахунок мобілізації
їх з пристінкового (маргінального) пулу в циркулюючий (під час стресу, коя*
в крові підвищується вміст адреналіну та глікокортикоїдів, при сильних емо'
шях, болю, переохолодженні або перегріванні, в разі дії ендотоксинів мікр0'
організмів), унаслідок перерозподілу крові (у зв’язку з шоком, колапсом).
ЛСЙКОЦИТОЗ часто поєднується з порушенням дозрівання клітин лейкО'
 Р о з д і л XVU. Патологічна фізіологія системи крові

У випадку лейкоцитозу, що виник унаслідок реактивної гіперплазії лей-

копоетичної тканини, як правило, підвищується функціональна активність
лейкоцитів, що зумовлює посилення захисних реакцій організму. Так, з роз­
витком нейтрофільного лейкоцитозу та моноцитозу паралельно посилюється
фагоцитна активність лейкоцитів. Еозинофільний лейкоцитоз завдяки ан-
тигістамінній функції еозинофільних гранулоцитів відіграє компенсаторну
роль під час алергічних реакцій. Водночас лейкоцитоз при лейкозі може суп­
роводжуватися зменшенням захисних властивостей клітин лейкоцитарного
ряду, що зумовлює розвиток імунологічної гіпореактивності, за якої організм
потерпає від" вторинних та автоінфекцій.
К а р т и н а к р о в і . Під час лейкоцитозу збільшення загальної кількості
лейкоцитів супроводжується зміною лейкоцитарної формули (відсотковий
вміст окремих форм лейкоцитів, що визначається підрахунком 100—200 клі­
тин у забарвленому мазку крові — табл. 10). Для встановлення абсолютно­
го характеру окремих видів лейкоцитозу розраховується абсолютний вміст
різних форм грануло- та агранулоцитів у 1 л (на підставі знання загальної
кількості лейкоцитів у 1 л крові та лейкоцитарної формули), оскільки сама
лейкоцитарна формула дає уявлення лише про в і д н о с н и й (відсотковий)
в м і ст лейкоцитів.
Під час лейкоцитозу, особливо нейтрофільного, у крові нерідко
з’являються незрілі клітини (ядерне зрушення нейтрофільних гранулоцитів
ліворуч). Велика кількість дегенеративно змінених лейкоцитів на тлі лейко­
цитозу є характерною для сепсису, гнійних процесів, інфекційних хвороб,
розпаду злоякісної пухлини.

Таблиця 10. Лейкоцитарна формула й абсолютний вміст лейкоцитів у нормі

Кількість клітин
% у 1л у 1 мкд
Базофількі гранулоцити 0 -1 0-0,09*10» 0-90
Еозинофільні гранулоцити 2 -5 0,08-0,45*10» 80-450
Нейтрофільні гранулоцити:
1 метамієлоцити (юні) 0 -1 0-0,09*10» 0-90
паличкоядерні 1 -6 0,04-0,54*10» 40-540
сегментоядерні 51-67 2,04-6,03*10» 2040-6030
Моноцити 4—8 0,16-0,72*10» 160-720

1Лімфоцити 20-40 0,8-3,6*10» 800-3600

413
Ч а с т и н а т р е т я . Патологічна фізіологія органів 1систем

Лейкопенія—зменшення загальної кількості лейкоцитів у крові нижче від

4 Г/л (4*10» у 1 л).
К л а с и ф і к а ц і я . Лейкопенія, як і лейкоцитоз, за механізмом виникнен­
ня може бути абсолютною, або справжньою (внаслідок ослаблення утворення
лейкоцитів, їхнього виходу з кісткового мозку, підвищеного руйнування або
виділення з організму), і відносною, або несправжньою (перерозподільною, або
гемодилюційною). За переважним зменш енням абсолютної кількості окремих
форм лейкоцитів розрізняють нейтро-, еозино-, лімфо-, моноцитопенію.
Е т і о л о г і я . У виникненні нейтропенії може відігравати роль інфекція
(віруси грипу, кору, інфекційного мононуклеозу, гепатитів, імунодефіциту
людини — ВІЛ, збудники черевного і висипного тифу), йонізуюче випро­
мінювання, лікарські засоби (сульфаніламідні, антитиреоїцні, цитостатичні,
барбітурати тощо), бензол, дефіцит ціанокобаламіну та фолієвої кислоти,
білкове голодування, анафілактичний ш ок, гшерспленізм, гемодіаліз, а та­
кож генетичний дефект проліферації та диференціювання нейтрофільних
гранулоцитів ( с п а д к о в а н е й т р о п е н і я ) .
Еозинопенія та анеозинофілія (відсутність еозинофільних гранулоцитів у
крові) спостерігаються в разі підвищеної продукції кортикостероїдів (стрес,
хвороба чи синдром Іценка—Кушінга), введення кортикотропіну та кортизо­
ну, гострих інфекційних хвороб, агранулоцитозу, лімфобласгного лейкозу.
Лімфоцитопенію може спричинити сепсис, імунодефіцит спадкового чи
набутого характеру (в разі променевої хвороби, ВІЛ-інфекції, міліарного ту­
беркульозу, білкового голодування, лікування імунодепресантами), хроніч­
ний стрес та гіперкортицизм.
Моноцитопенія трапляється за всіх станів, щ о супроводжуються пригні­
ченням мієлоїдного ростка кістковомозкового кровотворення (наприклад,
променева хвороба, тяж кі септичні стани, агранулоцитоз).
П а т о г е н е з . Основою розвитку лейкопенії є такі механізми: 1) пригні­
чення лейкопоезу; 2) порушення виходу зрілих лейкоцитів з кісткового мозку
у кров; 3) руйнування лейкоцитів у кровотворних органах і у крові; 4) пере­
розподіл лейкоцитів у судинному руслі; 5) підвищене виділення лейкоцитів
з організму.
Механізми, що зумовлюють пригнічення лейкопоезу, розглянуті вище (див.
с. 410). Сповільнення виходу гранулоцитів з кісткового мозку у кров спостері­
гається під час спадкового синдрому “лінивих” лейкоцитів (різке зниження
рухової активності лейкоцитів унаслідок генетичного дефекту білків мікровід-
росгків клітинної мембрани).
Руйнування лейкоцитів у крові відбувається під впливом тих самих фак­
торів, які спричинюють лізис клітин лейкоцитарного ряду в кровотворних
органах (переважно імунні механізми цитолізу), а також у зв’язку зі зміною
фізико-хімічних і метаболічних властивостей та проникності мембран самих
лейкоцитів унаслідок неефективності лейкопоезу, що й зумовлює посилення
лізису цих клітин у крові і макрофагах селезінки. Одним з механізмів збіль­
шення руйнування СЕ)4+-лімфоцитів при ВІЛ-інфекції, що призводить до лім-
фопенії, є активізація апоптозу. Останній механізм лежить частково в основі

414
 Р о з д і л XVII. Патологічна фізіологія системи кроїї

яімфопенії та еозиноненії в разі збільшення в організмі вмісту глікокортикоідів

(тривале лікування цими гормонами, гіперкортицизм, хронічний стрес).
Перерозподільний механізм лейкопенії частіше полягає в тому, що змі­
нюється співвідношення між циркулюючим і пристінковим пулом лейко­
цитів, що спостерігається в разі переважання тонусу парасимпатичної части­
ни автономної (вегетативної) нервової системи над симпатичною, запальних
процесів, перегрівання, деяких бактеріальних інфекцій. Так, при сальмоне­
льозі ендотоксини мікроорганізмів сприяють активізації синтезу адгезивних
білків та їхньому включенню в мембрани лейкоцитів (нейтрофільннх гра­
нулоцитів) та ендотеліоцитів. Це спричинює підвищену маргінацію грану­
лоцитів і їхнє прилипання до ендотеліоцитів, що зумовлює розвиток пере-
розподільної нейтропенії. Стимуляторами маргінації лейкоцитів можуть бути
компоненти системи комплементу, інтерлейкін-1, лейкотрієни, фактор не­
крозу пухлин та ін.
Зрідка лейкопенія може зумовлюватися підвищеним виділенням лейкоцитів
з організму (при гнійному ендометриті, холецистоангіохоліті). Значна заги­
бель гранулоцитів у великих вогнищах гнійного запаленння в разі абсцесів і
флегмони також може спричинювати лейкопенію.
Основним наслідком лейкопенії є ослаблення реактивності організму,
зумовлене зниженням фагоцитної активності нейтрофільннх гранулоцитів та
участю лімфоцитів у гуморальних і клітинних імунних реакціях за рахунок
не тільки зменш ення загальної їхньої кількості, а й можливого поєднан­
ня лейкопенії з продукцією функціонально неповноцінних лейкоцитів. У
таких хворих відзначається схильність до інфекційних і пухлинних хвороб,
особливо за спадкової нейтропенії, а також до дефіциту Т- і В-лімфоцитів.
Яскравим прикладом тяжкої ареактивності організму є синдром набутого
імунодефіциту вірусного (СНІД) і радіаційного походження, агранулоцитоз і
аліментарно-токсична алейкія.
Агранулоцитоз — різке зменшення кількості (до 0,75 Г/л і менше) нейтро-
фільних гранулоцитів у крові на тлі лейкопенії (1 Г/л і менше).
К л а с и ф і к а ц і я . За етіологією агранулоцитоз поділяють иа набутий і
спадковий, за механізмом виникнення — на мієлотоксичний (ураження кіс­
ткового мозку) та імунний (руйнування клітин гранулоцитарного ряду анти-
лейкоцитарними антитілами).
Е т і о л о г і я . В етіології набутого агранулоцитозу основну роль відігра­
ють ті самі фактори, що спричинюють нейтропенію: деякі лікарські засоби
(особливо амідопірин, сульфаніламіди, аміназин, цитостатики), бензол, спо-
рофузарин (див. “Алейкія”, с. 416), дефіцит білків, ціанокобаламіну, фолієвої
кислоти, йонізуюче випромінювання, вірусні інфекції, колагенози, антннейт-
рофільні антитіла, ізоімунний конфлікт матері і плода за антигенами нейтро-
фільних гранулоцитів, метастази пухлин, лейкозні клони в кістковому мозку..
Причиною спадкового агранулоцитозу є генетичний дефект продукції та до­
зрівання гранулоцитів у кістковому мозку або їхнього виходу з нього у кров.
П а т о г е н е з . Основою набутогомієлотоксичного агранулоцитозу можуть
бути такі механізми: 1) пряма ушкоджувальна дія етіологічних факторів (йоні-

415
 Ч а с т и н а т р е т я . Патологічна фізіологія органів 1систем

зуюче випромінювання, віруси) на клітини—попередники гранулошпогохт,

або на їхнє мікрооточення в кістковому мозку; 2) летальна мутація в клтпш
гранулошггопоезу під впливом радіації, вірусів, токсичних похідних беихиу
3) грубі порушення метаболізму лейкопоетичних клітин (синтезу ДНК №
дією цитостатиків, дефіциту вітамінів (В12та фолієвої кислоти), посиленні
вільнорадикального окиснення, в тому числі за рахунок пригнічення сиш
антиоксидантного захисту).
Механізмами виникнення набутого імунного агранулоцитозу є гапген-асо
ційоване утворення антитіл до нейтрофільних гранулоцитів крові, а такожд
клітин — попередників гранулоцитопоезу в кістковому мозку (при цьому наі-
частіше у ролі гаптенів виступають лікарські засоби — амідопірин, анальпн,
ацетилсаліцилова кислота та багато інших); асоційоване з автоантитіламя ос­
лаблення гранулоцитопоезу під час вірусних інфекцій, гіперпроліферацй вся­
ких гранулярних лімфоцитів — природних кілерів (ВГЛ-лейкоз), дифузних хм-
роб сполучної тканини (ревматоїдний артрит, системний червоний вовча*).
Механізм розвитку спадкового агранулоцитозу пов’язаний з особливе-
тю генетичного дефекту гранулоцитопоезу. Наприклад, у хворих на синдром
Костманна (автоСомно-рецесивне успадкування) порушене дозрівання і ди­
ференціювання нейтрофільних гранулоцитів на стадії промієлоцкг-мім-
цит. Мутація зумовлює втрату чутливості промієлоцитів до дії колоністку
лювального фактора (КСФ ).
У разі циклічного агранулоцитозу (автосомно-домінантне успадкування)
кількість нейтрофільних гранулоцитів коливається від нормальної величині
до повного їхнього зникнення у периферичній крові з тривалістю нейтрон­
нії протягом 3—10 днів, що повторюється кожні 21—28 днів. В основі ию
хвороби лежить гіперпродукція Т-лімфоцитами інгібіторів поділу КЛІПІН-
попередників гранулоцитопоезу і зниження чутливості цих клітин до КСФ
Н акопичення факторів росту відновлює нормальну кількість нейтрофіли1х
гранулоцитів.
Клінічні вияви агранулоцитозу, я к і нейтропенії, пов’язані з рик»
Зменшенням фагоцитної функції нейтрофільних гранулоцитів. Тяжка формі
агранулоцитозу характерна для алейкії.
Алейкія — ураження кісткового мозку з різким пригніченням і навіть повис*'
відсутністю мієлопоезу і лімфопоезу.
Аліментарна токсична алейкія розвивається внаслідок харчування хр .
ном, щ о перезимувало на полі і заражене плісеневими грибами, які утр-
рюють токсичні речовини (наприклад, спорофузарин). При цьому спостері­
гається п а н ц и т о п е и і я — різке зменш ення кількості лейкоцитів(алсйхгФ
еритроцитів (анемія) і тромбоцитів (тромбоцитопенія). Усунення захжі*
функції лейкоцитів зумовлює виникнення некротично-запальних уражс>
мигдаликів (ангіна), ш кіри, слизових оболонок рота, носа, глотки, киик*.
бронхів. Коли імунітет занадто знижений (під дією ерготоксину — алшя?
маткових рожків — гриба, що паразитує на зерні жита, інших злаків), чо«
розвинутися некротичне ураження м ’яких тканин обличчя і рота —«очі
або в о д я н и й р а к .

416
 Р о з д і л XVII. Патологічна фізіологія системи крові
ЯКІСНІ ЗМІНИ ЛЕЙКОЦИТІВ У КРОВІ
К л а с и ф і к а ц і я . Якісні зміни у крові виявляються як: 1) деге­
неративні зміни лейкоцитів; 2) порушення співвідношення зрілих і незрілих
форм лейкоцитів у крові я к у бік збільшення незрілих (дозріваючих клітин
Vкласу), так і в переважанні зрілих форм лейкоцитів (VI клас) на тлі відсут­
ності їхніх попередників; 3) цитохімічні, цитогенетичні та антигенні зміни
лейхоцитів (особливо характерні для лейкозів); 4) функціональні порушення
лейкоцитів (передусім фагоцитної активності нейтрофільних гранулоцитів та
участі лімфоцитів у імунних реакціях).
Дегенеративні зміни лейкоцитів. Ознаками дегенеративних змін лейкоцитів
е анізоцитоз (різний розмір клітин); токсогенна зернистість (численні азуро-
фільні гранули) в нейтрофільних гранулоцитах, тільця Князькова—Деле (великі
базофільно забарвлені грудочки цитоплазми), зерна Амато (блідо-голубі оваль­
ні утвори, які містять червоні та червоно-фіолетові зерна); вакуолі в цитоплазмі
та ядрі, зникнення звичайної зернистості в гранулоцитах; пікноз або набухання
ядра, його гіпер- або гіпосегментація, кільцеподібна форма ядра, відмінності в
ступені зрілості ядра і цитоплазми, каріорексис; цитоліз (кал. вкл., мал. III).
Дегенеративних змін часто зазнають нейтрофільні гранулоцити і моно­
цити. Причиною їхньої появи є продукція лейкоцитів з порушеним обміном
речовин (при лейкозі, спадковій ферментопатії), що й зумовлює структурні
аномалії, а також уш кодження лейкоцитів у кровотворних органах і в крові
під впливом різних патогенних факторів (бактерій, вірусів, антитіл).
Наявність дегенеративних змін лейкоцитів (токсогенної зернистості, ваку-
алізації тощо) може бути одною з діагностичних показників тяжкої інтоксикації
організму (в разі алкоголізму, гнійно-септичних хвороб, крупозної пневмонії,
скарлатини, гангренозного апендициту, гострої дистрофії печінки та ін.). Гіпер-
сегментація нейтрофільних гранулоцитів характерна для мегалобластної анемії.
Кільцеподібна форма ядра зустрічається у випадку тяжкого алкоголізму.
Порушення співвідношення зрілих і незрілих форм лейкоцит ів у крові. П о­
ява, незрілих форм лейкоцитів у крові зумовлена поруш енням дозрівання
їк у кровотворній тканині та підвищ енням проникності кістковомозкового
бар’єра. Ці зміни зазвичай відбуваються на тлі посиленої продукції лейко­
цитів унаслідок я к реактивної, так і пухлинної гіперплазії лейкопоетичної
тканини.
Переважання у крові зрілих, сегментоядерних клітин гранулоцитного
ряду (насамперед нейтрофільних гранулоцитів) за відсутності їхніх попере­
дників (паличкоядерних гранулоцитів і метамієлоцитів) і наявності дегене­
ративних змін у клітинах пов’язане з пригніченням кістковомозкового кро­
вотворення.
К л а с и ф і к а ц і я . До порушень співвіднош ення зрілих і незрілих форм
лейкоцитів належать зруш ення лейкоцитарної формули (або ядерне зрушен-
Ня нейтрофільних гранулоцитів), лейкемоідна реакція
Ядерне зрушення нейтрофільних гранулоцитів. Н а осн ові розміщення нейтро-
ом і Шиялінгом (у лівій
фільних гранулоцитів у лейкоцитарній формулі за Арнет
417
U МИ
Ч ас и т р е т я Патологічна фізіологія органів І систем

частині формули розташовані незрілі несегментовані клітини — паличкоядерні

нейтрофільні гранулоцити, метамієлошпи, мієлоцити, або юні, у правій час­
тині — зрілі сегментоядерні нейтрофільні гранулоцити, ядра яких мають два
і більше сегментів) виділяють; ядерне зрушення нейтрофільних гранулоцитів
ліворуч — у разі збільшення кількості молодих, незрілих форм нейтрофільних
гранулоцитів; ядерне зрушення праворуч — у разі переважання зрілих нейтро­
фільних гранулоцитів з п’ятьма-шістьма сегментами (гіперсегментація ядер) на
тлі відсутності попередніх молодих форм нейтрофільних гранулоцитів.
Виокремлюють кілька видів ядерного зрушення ліворуч.
1. Р е г е н е р а т и в н е з р у ш е н н я — показник реактивної активізації
гранулоцитопоезу в разі гострого запалення; на тлі помірного лейкоцитозу
(до 20 Г /л ) підвищений вміст паличкоядерних гранулоцитів і метамієлоцитів;
спостерігається під час гнійних інфекцій, гемолізу еритроцитів.
2. Г і п е р р е г е н е р а т и в н е з р у ш е н н я ( л е й к е м і ч н е ) ; відбиває над­
мірну гіперплазію лейкопоетичної тканини з порушенням дозрівання клітин
і значним омолодженням складу крові: значно зростає кількість папнчко-
ядерних нейтрофільних гранулоцитів і метамієлоцитів, з’являються мієлоци­
ти, поодинокі промієлоцитн, загальна кількість лейкоцитів збільшена понад
20 Г /л; таке зрушення характерне для гострого запалення, лейкемоїдннх ре­
акцій мієлоїдного типу, хронічного мієлолейкозу;
3 . Р е г е н е р а т и в н о - д е г е н е р а т и в н е з р у ш е н н я ; спостерігається
в разі порушеного дозрівання лейкоцитів і гіперпродукцц в кістковому моз­
ку патологічно змінених лейкоцитів, виявляється помірним лейкоцитозом,
іноді нормальною кількістю лейкоцитів, у мазку крові — збільшенням кіль­
кості паличкоядерних гранулоцитів, метамієлоцитів з ознаками дегенерації,
що може бути в разі тривалого перебігу інфекції (сепсису), коли ресурси
мієлопоезу виснажуються.
4. Д е г е н е р а т и в н е з р у ш е н н я , щ о свідчить про пригнічення і гли­
бокий розлад лейкопоезу, коли збільшується кількість паличкоядерних ней­
трофільних гранулоцитів з дегенеративними змінами на тлі лейкопенії, змен­
шення кількості сегментоядерних форм і відсутності метамієлоцитів. Таке
зрушення може виникати під час сепсису, тяжкої інтоксикації організму.
Ядерне зрушення праворуч (дегенеративне зрушення) з переважанням зрілих
сегментоядерних нейтрофільних гранулоцитів і великою кількістю сегментів
за відсутності їхніх попередників — паличкоядерних нейтрофільних грануло­
цитів і метамієлоцитів; спостерігається на тлі лейкопенії і є показником гли­
бокого пригнічення лейкопоезу (променева хвороба, мегалобласгна, аплас-
тична анемія, агранулоцитоз, алейкія). У гіперсегментованих нейтрофільних
гранулоцитів часто виявляються різні дегенеративні зміни цитоплазми.
Кількісна оцінка ядерного зрушення лейкоцитарної формули здійснюється
шляхом обчислення індексу ядерного зрушення (ІЯЗ) за формулою
Паличкоядерні нейтрофільні гранулоцити -і- мстамієлоцитн + мієлоцити _
Сегментоядерні нейтрофільні гранулоцити
= 0,05 —0,10 (норм а).

418
 Р о з д 1я XVII. ПатологЬи» фізіологія системи ирогі

У разі ядерного зрушення ліворуч індекс буде більший ніж 0,10, у разі
зрушення праворуч — менший ніж 0,05.
Лейкемоїдна реакція (ЛР) — це зміни у крові та кістковому мозку у виг­
ляді збільшення кількості незрілих форм лейкоцитів, що подібне до лейкозу,
проте відрізняється від нього за етіологією (причина часто відома), патоге­
незом (реактивна гіперплазія лейкопоетичної тканини і відсутність неоплас­
тичної трансформації в ту пухлину крові, з якою є морфологічна подібність),
клінічним перебігом (часто мають тимчасовий оборотний характер).
К л а с и ф і к а ц і я . Залежно від того, проліферація яких ростків кровотво­
рення спричинила відповідні зміни картини крові, розрізняють лейкемоїдні
реакції мієлоїдного та лімфоцитного типу.
До Л Р мієлоїдного типу належать псевдобластні, промієлоцитні, нейгро-
фільні, еозинофільні (“велика еозинофілія”), базофільні, моноцитні реакції.
Серед Л Р лімфоцитного типу виділяють ЛР з переважанням атипових лімфо­
цитів або лімфоцитів типової структури.
Е т і о л о г і я . Причинами виникнення ЛР мієлоїдного типу є в основному
ті, шо спричинюють нейтрофільний, базофільний, еозинофільний лейкоци­
тоз (див. с. 412).
Псевдобластична і промієлоцитна ЛР мієлоїдного типу з’являється на
стадії завершення імунного агранулоцитозу, коли відновлюється мієлопоез.
У крові містяться клітини, морфологічно подібні до бластів і промієлоцитів.
Такі самі зміни спостерігають й у кістковому мозку. Це триває від кількох
годин до доби. Така картина іноді буває иа першому місяці життя у дітей з
хворобою Дауна, але потім склад крові нормалізується.
Моноцитні Л Р частіше мають перебіг як моноцитно-макрофагові реак­
ції. Вони відбуваються у випадку тяжкої дисемінованої форми туберкульозу,
при бруцельозі, сифіліоі, токсоплазмозі, лейшманіозі та інших бактеріаль­
них, мікозних і протозойних інфекціях. За цим високий моноцитоз у крові
поєднується з гранульоматозом, коли в різних органах і тканинах формують­
ся гранульоми (бугорки), що складаються з макрофагів та їхніх похідних —
епітеліоїдоподібних клітин, які перетворюються на гігантські багатоядерні
клітини.
Однією з поширених причин виникнення ЛР лімфоцитного типу є віру­
си. Так, вірус Епсгайна—Барра і цитомегаловірус спричинюють інфекцій­
ний мононуклеоз, ентеровірус родини Коксакі — інфекційний лімфоцитоз
гострі й (хвороба Сміта). Віруси кору і краснухи також можуть призвести до
лімфоцитної ЛР.
Причиною лейкемоїдної реакції цього типу є також порушення імун­
ної системи при автоімунних хворобах (ендокринопатії, системний червоний
вовчак та ін.), реакції “трансплантат проти хазяїна”, резус-иесумісності ма­
тері та плода, що зумовлює гемолітичну хворобу новонароджених.
П а т о г е н е з . Основний механізм виникнення ЛР різного типу — це
підвищена проліферація відповідного ростка гемопоеау кісткового мозку
поліклонального характеру, що відрізняє ЛР від пухлинних хвороб — лей­
козів, для яких на першому етапі розвитку характерна моноклональна лролі-
419
Ч а с т к и * т р е т я Патологічна фізіологія органі» І систем

ферація неопластичних клітин. Бластні клітини під час Л Р не мають антиген­

них маркерів і хромосомних аномалій, а також цитохімічних змін, властивій
лейкозам. За окремих видів Л Р мієлоїдного типу поява незрілих форм ней-
трофільних гранулоцитів у крові може бути пов’язана зі швидким і значним
виходом їх 3 кісткового мозку.
К а р т и н а к р о в і . Для Л Р мієлоїдного і лімфоцитного типів характер­
ним є різке збільшення загальної кількості лейкоцитів, частіше до 50 Г/л, з
абсолютним нейтрофільозом, еозинофілією, базофілією, моноцитозом і лім-
фоцитозом відповідно до типу ЛР.
У випадку мієлоїдної Л Р спостерігають гіперрегенсративне зрушення лей­
коцитарної формули ліворуч (до мієлоцитів і промієлоцитів) або дегенератив­
не ядерне зрушення (до 40 % паличкоядерних нейтрофільних гранулоцитів
при токсикоінфекціях, спричинених Е. соїі). Д о дегенеративних змін лейко­
цитів, що найчастіше трапляються, належить вакуолізація ядер і цитоплазми,
токсична зернистість у нейтрофільних гранулоцитах.
При лімфоцитній Л Р загальна кількість лейкоцитів іноді сягає 200 Г/л
(інфекційний лімфоцитоз), а вміст лімфоцитів у лейкоцитарній формулі —
до 90 %. Поряд з морфологічно типовими лімфоцитами за цим типом ЛР
можуть з’являтися, наприклад при інфекційному мононуклеозі, моноцито-
подібні лімфоцити — віроцити. Вони е носіями генома Д Н К-вмісного вірусу
Епстайна—Барра і здебільшого належать до Т-лімфоцитів. Л ім ф о ц и т у ЛР під
час краснухи характеризують схожі на плазмобласти клітини з базофільною
цитоплазмою і круглим ядром, в якому містяться близько чотирьох нуклеол.

ГЕМОБЛАСТОЗ. ЛЕЙКОЗ

Гемобластоз — клональна пухлинна хвороба, яка виникає з кро­

вотворних клітин.
В основу к л а с и ф і к а ц і ї пухлинних хвороб кровотворної тканини
(ВООЗ, 1999) покладені морфологічні, цитохімічні, імунологічні, цито-, мо­
лекулярно-генетичні особливості гемобластозу. Враховані також клональ-
нісгь і рівень диференціювання неопластичних клітин. Виділені такі основні
види гемобластозу (класифікація надається у скороченому варіанті).
І. Мієлоїдні новоутворення: 1) мієлопроліферативні хвороби*: хронічний
мієлолейкоз, хронічний нейтрофільний лейкоз, хронічний еозинофільний
лейкоз, справжня поліцитемія, есенціальна тромбоцитемія; 2) мієлодисплас-
тичні синдроми (МДС)**: рефракгерна анемія (РА) з кільцеподібними сидеро-
бластами і без них, РА з надлишком бластів; 3) гострий мієлоїдний лейкоз.
* Мієлопроліферативні хвороби — це хвороби, основою яких є пухлинка трансформація
стовбурових клітин — попередників мієлопоезу зі збереженням їхньої здатності диференціюва­
тися до зрілих клітин (проліферація може бути переважно як одного, так і всіх трьох ростків
кровотворення —гранулощггного, еритроцитного, тромбоцнтмого).
■** Мієлоднспдястичні синдроми —клональні новоутворення з первинним ураженням полі-
потентиої стовбурової кровотворної клітини кісткового мозку, втратою знатності дозрівати »
зрілих клітин, аномальним ростом (диспластичні зміни) мієлоїдних клітин і одночасним пригні­
ченням грануло-, еркіро- та тромбоцитопоезу.
420
 Р о а д і л XVII. Патологічна фізіологія системи кро і

II. Лімфоїдні новоутворення: 1) пухлини з В-клітин; 2) пухлини з Т - 1 NK-

клітин; 3) лімфогранулематоз (лімфома, або хвороба Ходжкіна).
III. Плазмоцитні пухлини: 1) ллазмоклітинна мієлома; 2) плазмоцитома.
IV. Пухлини з базофільних гранулоцитів (тучних клітин), гістіоцитів і ден­
дритних клітин.
Найпоширенішими видами гемобластозу е лейкоз, лімфома та лімфо­
гранульоматоз.
Лейкоз — пухлина, що виникає з кровотворних клітин кісткового мозку.
К л а с и ф і к а ц і я . Розрізняють гострий і хронічний лейкоз ие тільки за
тривалістю хвороби (сучасні методи лікування дозволяють продовжувати
життя хворих на гострий лейкоз іноді до кількох років), а й за тим, наскільки
лейкозні клітини здатні диференціюватися до зрілих, що визначає морфоло­
гічний склад пухлини.
Гострий лейкоз — це злоякісна пухлина, яка складається з бластних клі­
тин I, II, III, IV класів гемопоезу, що втратили здатність до дозрівання (кол.
вкл., мал. IV). Хронічний лейкоз — пухлина, що складається переважно з
дозріваючих і зрілих клітин V та VI класів, оскільки основна маса лейкозних
клітин диференціюється до зрілих форм.
Н а підставі морфологічних, цитохімічних та імунологічних показників
розрізняють мієлобластний і лімфобластний гострий лейкоз. До м і є л о -
б л а с т н о г о г о с т р о г о л е й к о з у належать недиференційовані форми, го­
стрий мієлобластний лейкоз з різним ступенем дозрівання бдастів і різними
цитогенетичними аномаліями, промієлоцитний, моно-, мегакаріобластний
лейкоз, еритролейкоз.
Л і м ф о б л а с т н и й г о с т р и й л е й к о з поділяють на лейкоз з поперед­
ників В-клітин (до цієї групи належить лімфома Беркітта) і лейкоз із попе­
редників Т-клітин.
Хронічний мієлолейкоз (ХМЛ) (різновид мієлопроліферативних хвороб —
див. с. ...) поділяють на т и п о в и й Х М Л в P h - х р о м о с о м о ю та а т и ­
п о в и й Х М Л б е з P h ' - х р о м о с о м и (кол. вкл., мал. V).
Хронічний лімфолейкоз (ХЛЛ) (належить до хронічних лімфопроліфера-
тивних хвороб* поділяють иа х р о н і ч н и й В - і Т - к л і т и н н и й ле йк о зи ,
що складаються зі зрілих В- і Т-лімфоцитів (кол. вкл., мал. VI).
За кількістю лейкоцитів у крові (Дамешек, 1958), що залежить від виду і
стадії розвитку, розрізняють такі ф о р м и л е й к о з у: л е й к о и е и і ч н у , (кіль­
кість лейкоцитів менша ніж 4 Г/л); а л е й к е м і ч н у з нормальним вмістом
лейкоцитів (у межах 4—9 Г/л); с у б л е й к е м і ч и у (вміст лейкоцитів більше за
9 Г/л — до 50 Г/л); л е й к е м і ч и у з вмістом лейкоцитів більше за 50 Г/л
(може бути 200—500 Г/л і більше).
Лімфома — загальна назва пухлин, що утворюються з лімфоіднкх клітин, які
містяться переважно поза кістковим мозком (у лімфатичних вузлах, селезінці,
скупченні лімфоїдної тканини в різних органах, наприклад, у кишках, носових
* До лімфопроліферативних хвороб крім ХЛЛ, належать вшюсатоклітмншй леїосов, лім­
фома, лімфосаркома, плаїмоцитома (мієломна хвороба), хвороба Вальденстрема, або млхрогло-
булінемія, хвороба важких ланцюгів
421
 Ч ст н т р е т я Патологічна фізіологія органів І систем

пазухах та ін.). Мають здебільшого локальний ріст з подальшим ураженням

кісткового мозку (лейкемізація лімфо ми)*.
За морфологією розрізняють лімфом у (лейкоз) В - і Т-кліт инку, які, у свою
чергу, діляться на л і м ф о м у з к л і т и н - п о п е р е д н и к і в В - і Т - к л і т и н
або зі з р і л и х В- і Т - л і м ф о ц и т і в . Є кілька морфологічних варіантів
лімфо ми.
Лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна)** — злоякісна пухлинна хвороба
лімфатичної системи з утворенням у лімфатичних вузлах поліморфноклітинних
гранульом, в яких містяться атипові багатоядерні кліт ини Березовського-Рі-
да—Штернберга, природа яких не встановлена (є погляди я к на їхнє макрофа-
гово-моноцитне, так і л ім ф о ц и т е походження).
Е т і о л о г і я * * * . У виникненні лейкозу і лімфом встановлено роль онко-
генних вірусів, йонізуючого випромінювання, хімічних онкогенних речовин,
генетичних факторів.
Онкогенні віруси зумовлюють: 1) Т -клітинний лімфолейкоз (лімфому)
людини (ретровірус типу С —HTLV-I), вірус і антитіла проти якого виявля­
ються не тільки у хворих, а й у здорових, які контактували з ними (можливе
передавання вірусу Т-клітинного лейкозу під час переливання крові, ста­
тевого контакту, трансплацентарно, подібно до вірусу СН ІД — HTLV-III);
2) злоякісну лімфому Беркітга (Д Н К -умісний герпесвірус Епстайна—Sap-
pa"**); 3) лейкоз птахів, мишей, котів, великої рогатої худоби, мавп та інших
тварин (С-тип РНК-умісних вірусів), лімфопроліферативку хворобу Марека
у курей (ДНК-умісний герпесвірус) і лімфому щурів, миш ей (аденовіруси)
(віруси передаються через кал, сечу, виділення з носа і глотки та від матері
нащадкам, наприклад, у разі вісцерального лімфоматозу курей); 4) лейкоз у
експериментальних тварин у разі введення здоровим тваринам безклітинних
фільтратів лейкозних клітин хворих тварин і людей.
Непрямим показником етіологічної ролі РН К -умісних онкогенних
вірусів у виникненні лейкозів людини є наявність у лейкозних клітинах зво­
ротної транскриптази (РН К -залеж ної Д Н К -полімерази). Ген, щ о кодує цей
фермент, міститься в геномі ретровірусу і забезпечує синтез Д Н К -копії РНК-
вмісного вірусу. Крім того, у структурі нормальної Д Н К людини виявлено
понад 60 протоонкогенів, гомологічних вірусним онкогенам, які активізу­
ються під час хромосомних і генних мутацій і сприяють розвитку лейкозу,
причому самі віруси можуть індукувати ці мутації.
Йонізуюче випромінювання є причиною радіаційного лейкозу, що доведено
на підставі: підвищеного рівня захворюваності на гострий і хронічний міє-
* За сучасними поглядами окремі види лімфоми і лімфолейкози е однією хворобою з різ­
ними гематологічними виявами, що залежать від її стадії
** На відміну від лімфогранулематозу (лшфома Ходжкіна) всі інші лімфоми називають
неходжкінськими.
*** Причини виникнення пухлинних хвороб крові розглядаються здебільшого на приклав
лейкозу та лімфоми.
Геном вірусу Епстайна—Барра часто, але не завжди, знаходять в ядрах клітин Березове*-
кого—Ріда—Штериберга під час лімфогранулематозу. Проте етіологічна роль цього вірусу
виникненні даного виду гемобластозу остаточно ке встановлена.
422
 Р о з д і л XVII. Патологічна фізіологія системи кро

долейкоз жителів Хіросіми і Нагасакі, які пережили атомний вибух у 1945 р.

(так звані хібакусі), особливо тих, які перебували в радіусі 2 км від епіцентра;
зростання частота лейкозу у хворих, які отримали променеву терапію з при­
воду злоякісних хвороб різної локалізації, лімфогранулематозу, інших видів
гемобластозу, а також анкілозуючого спондилоартриту, у дітей, опромінених
ш utero, у радіологів і рентгенологів; розвитку лейкозу у лабораторних тварин
(миші, щури) за умови однократної дії високих доз і тривалої дії малих доз
йонізуючого випромінювання.
Хімічні онкогени можуть спричинити: гострий лейкоз і лімфому під час
професійного контактування людей з бензолом, фарбами, мастилами, пес­
тицидами тощо; гострий мієлобластний і хронічний лімфолейкоз у зв’язку
з лікуванням деякими лікарськими засобами, що мають мутагенну дію (ци-
тостатичні препарати, імунодепресанти, бутадіон, лівоміцетин), наприклад,
вторинний гострий лейкоз, частіше мієлобластний; після лікування хворих
на гемобластоз алкілуючими препаратами (мієлосан, мелфалан, циклофос-
фамід); лейкоз у експериментальних тварин після введення бензолу і йо­
го похідних, бензантрацену (екзогенних онкогенів), похідних триптофану,
тирозину, індолу (ендогенних онкогенів), а також бензольних екстрактів з
тканин хворих на лейкоз.
Генетичні фактори також відіграють етіологічну роль у розвитку лейкозу
і лімфоми, про що свідчать: випадки родинного лейкозу (хронічний лімфо­
лейкоз з домінантним і рецесивним успадкуванням); висока захворюваність
на лейкоз у деяких етнічних групах населення; конкордакгність за формою,
клінікою і гематологічною картиною лейкозу в 1/3—1/4 однояйцевих близ­
нюків, підвищена частота розвитку лейкозу у хворих з хромосомними ано­
маліями (хвороба Дауна у дітей, за якої частота гострого мієлобластного лей­
козу в 20 разів вища, ніж серед осіб з нормальною кількістю 21 хромосом,
синдроми Клайнфелтера, Тернера), спадковими дефектами імунної системи
(синдроми Віскотга—Оддріча, Луї-Бар); експериментальні дані про високий
рівень (60—90 %) захворюваності на лейкоз у інбредних мишей генетично
чистих ліній; хромосомні мутації (транслокація, делеція, інверсія) у 80—90 %
хворих на гострий і хронічний мієлолейкоз та у 50 % хворих на хронічний
лімфолейкоз.
Для хронічного мієлолейкозу характерною є аномальна філадельфійсь­
ка ( P h ) хромосома (відкрита в 1960 р. Ноуелом і Хангсрфордом у Філа­
дельфії), що утворилася внаслідок транслокації сегмента 9-ї хромосоми на
22-у (трапляється у 90—97 % хворих). Ph : хромосома спостерігається в 2 %
випадків гострого мієлолейкозу, а також при гострому лімфолейкозі (про­
гноз у таких хворих погіршується). При лімфомі Берхпта часто трапляється
транслокація сегмента 8-ї хромосоми на 14-ту, ймовірно, під дією вірусу
Нпстайна—Барра.
П а т о г е н е з . Під впливом етіологічних факторів (онкогенних вірусів,
йонізуючого випромінювання, хімічних онкогенів) відбувається пухлинна
трансформація кровотворних клітин, головним чином стовбурових, налівс-
423
 с т иатрття Патологічна фізіологія органів 1систем

вбурових. клітин — попередниць лім фо- та мієлопоезу, наслідком чого е

н и к н е н н я пухлини.
Д л я лейкозу характерним є первинне утворення неопластичного клона в
ггковому мозку, для лімфоми — в лімфатичних вузлах та лімфоїдній тка­
н і різних органів.
Найпоширеніші механізми пухлинної трансформації кровотворних клі-
и: 1) вбудовування вірусного онкогена Д Н К -вм існих вірусів або ДНК-колії
гровірусів у геной клітини 5 подальшим синтезом онкобілків; 2) перетво-
-і Ня протоонкогенів на клітинні онкогенн та їхня підвищена експресія або
репресія внаслідок точкової мутації, іранслокації, утворення химерних
іів, ампліфікації тощо; 3) репресія антионкогенів, щ о кодують антионко-
отеїни — індуктори алоптозу, адгезінні протеїни, які потрібні для вми-
зн я контактного гальмування проліферації клітин шляхом мутаційного та
геномного механізмів онкогенезу.
Конкретний механізм пухлинної трансформації кровотворних клітин розглянемо на
осладі злоякісної лімфоми (лейкозу) Беркітта. ДНК-герпесвірус Епстайна—Барра вбу-
ується в геном В-лімфошггів, шо призводить до гіперекспресії гена Ьс1-2 (блокатор
птозу) та імморталізашї (безсмертя) інфікованого клону В-клітин, для яких однак іде
г характерною автономність росту, властива злоякісним пухлинам. Хронічне інфікуван-
малярійним плазмодієм сприяє ослабленню клітинного імунітету і перешкоджає зии-
ікю патологічного клону В-лімфоцитів. Порушення регуляції проліферації (посилення
ліферашї) В-лімфоцитів при цьому полегшує виникнення в них додаткової мутації.
Траналокація ділянки 8-ї хромосоми з протоонкогеном с-іпус на 14-ту хромосому бі-
пена, що кодує синтез важких ланцюгів антитіл (при цьому с-тус гіперекспресується),
ершує пухлинну трансформацію В-клітик. Під час цього клон В-лімфоцитів набуває
гності до автономного росту; виникає злоякісна лімфома Беркітта.
Під час хронічного мієлолейкозу основою пухлинної трансформації е транслокація
ткм 9-ї хромосоми (містить онкогеи c-abl, що кодує одну з протеїнкіназ — регуляторів
ну рецепторів до колонієстимулювальних факторів росту) в ділянку розриву 22-7 хро-
юми (Ph -хромосома), де міститься оккоген Ьсг. Поєднання двох онкогенів на 22-Й
імосомі призводить до утворення химерного гена bcr-abi і подальшої гіперекспресії хи-
>ного онкопротеїну — аномальної тирозинової протешкжази р210 з надмірним поділом
тин.
Делеція короткого плеча 9-ї або 12-ї хромосоми, що зменшує або повністю усуває
ікв антионкогенів, спричинює розвиток гострого лімфолеикозу та деяких лімфом
Для механізму пухлинної трансформації під час Т-клітинного лімфолейко-
харакгериими є свої особливості, тому шо він зумовлений вірусом HLTV-1,
ий не має вірусних онкогенів — аналогів клітинних протоонкогенів, на відміну від ш-
іх РНК-вмісних вірусів. Цей вірус не спричинює мутації шляхом включення його ДНК-
ші в геном клітини, але він містить ген tat, шо посилює транскрипцію. Спочатку і
жених вірусом Т-лімфоцитах експресується велика кількість UI-2 і його рецепторів, шо
изводить до прогресуючої проліферації лімфоцитів. Наступні, додаткові мутації в клоні
лімфоцитів змінюють характер їхнього росту; він стає автономним, злоякісним Процес
йкозогенезу в такому випадку триваліший, ніж у разі первісно мутаційного механізму
У патогенезі лейкозу можна виділити дві стадії — моноклонову та
іліклонову (О.І. Воробйов, 1985).

Н
 Р о з д і л XVII. Патологічна фізіологія системи крогі

Для м о н о к л о н о в о ї с т а д і ї лейкозу (відносно доброякісної) характере

ними є такі особливості
1. Активно проліферуючі клітини утвореного лейкозного клону відзна­
чаються однаковим гено- і фенотипом, мають одні й ті самі маркери — ан­
тигенні, хромосомні, біохімічні. За хронічної форми лейкозу вони зовнішньо
схожі з нормальними клітинами крові Під час гострого лейкозу (крім окре­
мих, так званих медиференційованих форм) можлива цитохімічна та імуно­
логічна ідентифікація бластних клітин.
Найбільш характерною цитохімічною особливістю лейкозних бластів у
разі гострого нромієяоцитного лейкозу є позитивна реакція иа мієлоперок-
свдазу та на ліпіди з Суданом чорним, під час гострого монобластного лей­
козу — на неспецифічну есгеразу (а-нафгилацетатестеразу), гострого лім-
фобластного лейкозу — на кислу фосфатазу, Pas-реакцію (ШІК-реакцію) на
глікоген.
Відомі імунологічні маркери стовбурових клітин за деяких форм гострого
мієло- і лімфобластного лейкозу (антигени CD33, CD34), бластних клітин у разі
гострого мієлолейкозу (CD13, CD14, CD33), В-лімфоцитів — В-лімфолейхозу
(CD10, CD19, CD20), Т-лімфоцигів — Т-лімфолейкозу (CD3, CD5, CD7).
2. Відсутність або знижена здатність лейкозних клітин до дозрівання, що
зумовлює накопичення під час лейкозу пухлинних клітин, які активно про-
ліферують (нормальні клітини крові після 4—6 поділів починають диферен­
ціюватися до зрілих клітин, уже позбавлених мітотичної активності). Пору­
шення в лейкозних клітинах апоптозу (наприклад, усунення гена р53) спри­
яє збільшенню в лейкозному клоні довгоживучих клітин, для розмноження
яких не потрібні ростові стимулятори, тому шо вони автономно регулюють
свій поділ. У такий спосіб клон пухлинних клітин, який має переваги над
нормальними кровотворними клітинами, заповнює кістковий мозок, посту­
пово їх витісняючи. Однак на першому етапі розвитку лейкозу (який може
бути дуже коротким під час гострої його форми) одночасно з пухлинними
клітинами утворюються й нормальні клітини крові.
3. Лейкозні клітини рано метастазують з кісткового мозку в кров і поши­
рюються по всій системі крові (принцип “відчуття дому” — homing-effect).
Вони потрапляють у лімфатичні вузли, селезінку, печінку, які можуть збіль­
шуватися в розмірах унаслідок гіперплазії в них лейкозних клітин (лімфоаде-
нопатія, гепатоспленомегалія). За межами системи крові лейкозних інфіль­
тратів немає.
4. Відсутність, крім наявності характерних для певної форми лейкозу
гематологічних порушень, значних змін з боку інших систем організму.
П о л і к л о н о в а с т а д і я розвитку лейкозу (злоякісніша, термінальна)
Заступає моноклонову стадію внаслідок пухлинної прогресії, властивої будь-
якій пухлині. Для цієї стадії характерне таке.
1. Виникнення спонтанної та індукованої мутації внаслідок нестабіль­
ності геномів пухлинних клітин, під дією первинного або нових онкогенних
факторів. Це зумовлює утворення замість одного клону лейкозних клітин
кількох нових клонів. Пухлина стає гено- та фенотипово неоднорідною.
425
Ч а с т и н а т р е т я Пятологічн» фізіологія органі» 1систем

2. Лейкозні клітини стають злоякіснішими, морфологічно і цитохімічно

недиференційованими, повністю втрачають функції (синтез Ig, ферментів,
фагоцитоз), що були якоюсь мірою їм властиві в моноклоновій стадії. У кро­
вотворних органах і крові збільшується кількість бластних клітин з дегенера­
тивними змінами ядра і цитоплазми ( б л а с т н и й к р и з ) .
3. Здійснення добору, внаслідок якого знищуються клітини тих клонів,
на які діяли фактори імунного захисту, гормони, цитостатичні засоби, йоні-
зуюче випромінювання (в процесі променевої терапії). Домінування клонів
пухлинних клітин, найбільш резистентних до впливів цих факторів, через шо
й лікування хворих на лейкоз у поліклоновій стадії стає неефективним.
4. Витіснення інтенсивно проліферуючими лейкозними клітинами в кіст­
ковому мозку нормальних кровотворних клітин, що пригнічує нормальне
кровотворення та імунну систему і призводить до розвитку анемічного, ге­
морагічного або імунодефіцитного синдрому.
5. Пош ирення лейкозних клітин за межі системи крові з утворенням
лейкозних інфільтратів у різних органах.
К л і н і ч н і в н я в н л е й к о з у . Гематологічний синдром. Загальна кіль­
кість лейкоцитів у крові залежить від виду, стадії лейкозу (моноклонова або
поліклонова) та особливостей перебігу хвороби. Тому можуть бути лейкемічна,
сублейкемічна, алейкемічна та лейкопенічна форми лейкозу (див. с. 421).
Гострий лейкоз супроводжується появою в крові лейкозних бластних клі­
тин (від 10 до 90 %), яких ідентифікують за допомогою цигохімічних та імун­
них методів дослідження. Спостерігається л е й к е м і ч ц и й п р о в а л (hiatui
leucemicus)— відсутність перехідних форм між бластними і зрілими клітм-
нами. Це пов’язано з різким зменш енням здатності пухлинних клітин до
диференціювання.
Д ля хронічного мієлолейкозу є характерним збільшення у лейкоцитарній
формулі кількості нейтрофільних гранулоцитів (метамієлоцитів, паличко-
ядерних, сегментоядерних) з ядерним зруш енням лейкоцитарної формули
ліворуч до мієлоцитів, промієлоцитів та поодиноких мієлобластів. Може
збільшуватися кількість еозинофільних і базофільних гранулоцитів (еозино­
фільний і базофільний лейкоцитоз). Спостерігаються дегенеративні зміни
клітин. У термінальній стадії настає б л а с т н и й к р и з , за яким у крові різко
зростає вміст бластних клітин — мієлобластів і недиференційованих бласгів.
Хронічний лімфолейкоз (частіше трапляється В-лімфоцитний варіант лей­
козу) характеризується лімфоцитозом, за яким 80—98 % лімфоцитів станов­
лять малі зрілі клітини; трапляються поодинокі пролімфоцити і лімфобласти,
тіні Гумпрсхта (лімфоцити в стані лізису). Бластний криз за цієї форми
лейкозу виникає відносно пізно.
При всіх видах лейкозу порушується нормальний гемопоез, тому що лей-
козні клітини не тільки замішують кровотворну паренхіму кісткового мозку
а й гальмують диференціювання нормальних стовбурових клітин. Наслідком
пригнічення гемопоезу під час гострого лейкозу е п а и ц и т о п е н і я — змен­
ш ення кількості всіх нормальних клітин кр о в і

426
 Р о з д і л XVII. Патологічна фізіологія актин «ром

Анемія під час лейкозу за механізмом свого виникнення е переважно дис-

еритропоетичною (гілопластичною і метапластичною), частково — гемолі­
тичною. Автоімунний гемоліз еритроцитів спостерігається під час хронічного
лімфолейкозу. Крім тога, у зв’язку з геморагічним синдромом може розвину­
тися постгеморагічна анемія.
Геморагічний оиндрам у випадку лейкозу зумовлений не тільки т р о м б о -
ц и т о п е н і є ю , а й функціональною неповноцінністю лейкозиих тромбо­
цитів ( т р о м б о ц и т е п а т і я ) та ураженням стінок кровоносних судии лей-
козними інфільтратами. Нерідко сильна кровотеча е причиною летального
кінця хвороби.
ДВЗ-синдром під час лейкозу е наслідком значних порушень у системі
гемостазу. Лейкозні клітини здатні до секреції прокоагулянтів. Так, у разі го­
строго промієлоцитного лейкозу пухлинні клітини продукують тромбоплас­
тин, який зумовлює в н у т р і ш н ь е с у д и н н е з с і д а н н я к р о в і , а також
протеази, що інгібують фактори VII, XII, XIII, і активатори плазміногену.
Все це спричинює кровотечу.
Синдром імунологічної недостатності та зниження неспецифічної протимік­
робноїрезистентності. Основою розвитку цього синдрому лейкозу є депресія
нормального грануло-, моно- і лімфоцитопоезу, що зумовлює порушення
фагоцитозу, пригнічення гуморальних і клітинних реакцій імунітету. Крім
того, функціональна неповноцінність лейкозних лімфоцитів (при лімфалей-
козі) і гранулоцитів (при мієлолейкозі) також сприяє приєднанню вторинної
бактеріальної та мікозної інфекції, активізації автоінфекцц.
Втрата лейкозними лімфоцитами функції імунологічного нагляду спри­
чинює утворення заборонених клонів, здатних синтезувати антитіла проти
власних тканин, розвиваються автоімунні процеси.
Синдром позакістковомозкових виявів лейкозу. Механізмами розвитку цьо­
го синдрому є ураження лейкозними інфільтратами різних органів, а також
секреція пухлинними клітинами токсичних речовин, які в значній кількості
вивільнюються під час їхнього розпаду.
Загальними виявами синдрому є підвищена стомлюваність, слабкість,
втрата маси тіла, гарячка. Клінічні вияви залежать від локалізації лейкозних
інфільтратів у поліклоновій стадії лейкозу. До них належить н е й р о л е й к о з
у разі інфільтрації мозкових оболонок, різних ділянок головного та спинно­
го мозку, ядер і стовбурів черепних нервів, що зумовлює підвищення внут­
рішньочерепного тиску, парез, параліч та іншу неврологічну симптоматику,
ураження шкіри та слизових оболонок (гінгівіт, стоматит тощо); ураження
суглобів і кісток, інших органів (легень, серця, нирок, яєчка) з відповідною
симптоматикою та ознаками їхньої функціональнім недостатності.

ПОРУШ ЕННЯ ГЕМОСТАЗУ

Система гемостазу (від латни. haema — кров у середині судини,
від грец. stasis — застій, стояння, зупинення) — комплекс механізмів, спрямо­
ваних на припинення крововтрати після ушкодження судин шляхом утворення
427
Ч а с т и н а т р е т я . Патологічна фізіологія органі» І систем

згустків крові та підтримання рідкого стану крові у кровоносних судинах. До

системи гемостазу належить судинно-тромбоцитний гемостаз, який забезпе­
чується судинною стінкою, тромбоцитами та іншими клітинами крові, та
коагу іяційний гемостаз, який забезпечується плазмовими і тканинними фак­
торами зсідання крові та калікреїн-кініновою системою. Система гемоста­
зу функціонує в балансі з протизсідальною та фібринолітичною системами,
які належать до системи анти гемостазу. Такий баланс забезпечує рідкий стан
крові у судинах, а також рборотний і локальний характер процесу тромбо­
утворення. Порушення в будь-якій ланці цієї системи спричинює патологію
гемостазу.
К л а с и ф і к а ц і я . За етіологією порушення гемостазу можуть бути набу­
тими і спадковими. За патогенезом виділяють порушення тромбоцитних ме­
ханізмів гемостазу (тромбоцитопенія, тромбоцитопатія, тромбоцитоз), судин­
ного компоненту гемостазу (вазопатія), коагуляційних і антикоагуляційних ме­
ханізмів гемостазу (коагулопатія з порушенням I, II, III фаз зсідання крові),
комбіновані — за участю різних механізмів гемостазу (ДВЗ-синдром, хвороба
Віллєбранда).
За направленістю змін розрізняють зниж ення та підвищ ення зсідання
крові — гіпо- і гіперкоагуляцію, а також комбіновані порушення (тромбогемора­
гічні порушення під час ДВЗ-синдрому, геморагічного васкуліту).

ЗНИЖЕННЯ ЗСІДАННЯ КРОВІ

(ППОКОАГУЛЯЦІЯ)

Стан, який характеризується підвищеною кровоточивістю,

повторними, часто тривалими кровотечами, крововиливами, що виникають
я к довільно, так і в разі незначної травми, називаються геморагічним синдро­
мом (застарілий термін •— геморагічний діатез).
Геморагічні синдроми внаслідок порушення трамбоцитного м еханізму ге­
мостазу. Тромбоцитопенія — зменшення вмісту тромбоцитів у крові до 100 Г/л
і менше (норма 150—400 Г/л, або 150—400*10’ в 1л). Проте спонтанні крово­
течі, небезпечні для життя, виникають лиш е тоді, коли кількість тромбоцитів
становить 20 Г/л і менше.
К л а с и ф і к а ц і я . За етіологією виділяють набуту і спадкову тромбоци­
топенію, за механізмом виникнення — абсолютну і відносну (перерозподільну
та гемодилюційну).
Е т і о л о г і я . Причини виникнення абсолютної тромбоцитопенії: 1) йоні-
зуюче випромінювання, віруси імунодефіциту людини, гепатиту С, хімічні
речовини, особливо цитостатики, тіазидні діуретики, алкоголь — фактори,
що уражують мегакаріоцитний росток кісткового мозку; дисфункція гемо-
поетичних стовбурових клітин (при мієлодиспластичному синдромі); 2) де
фіцит ціанокобаламіну і фолієвої кислоти, що пригнічує тромбоцитопоез,
3) імунні реакції, що спричинюють руйнування тромбоцитів і пов’язані J
утворенням антитіл до тромбоцитів, у яких антигенна структура змінені
під впливом вірусів, лікарських засобів, на незмінені антигени тромбоцитів
428
 Р о з д і л XVII. Патологічні фізіологія системи кроН

унаслідок зняття імунологічної толерантності (автоімунна або ідіопатична

тромбоцитопенічна пурпура, або хвороба Верльгофа), а також з несумісністю
тромбоцитиих антигенів матері і плода, що спричинює руйнування тром­
боцитів; 4) спленомегалія, штучні судини та клапани серця, які зумовлю­
ють механічне руйнування тромбоцитів; S) дисеміноване внугрішньосудинне
зсідання крові (ДВЗ-синдром), множинне утворення тромбоцитиих тромбів
у судинах нирок під час гемолітичного уремічного синдрому у дітей, коли
спостерігається посилене споживання тромбоцитів; 6) спадковий дефект ут­
ворення тромбоцитів (у тому числа в разі дефіциту тромбоцитопоетину).
Причинами виникнення перерозподільноі форми відносної тромбоцитом*
ніі може бути спленомегалія, коли в селезінці депонується приблизно 90 %
тромбоцитів (норма — до ЗО %).
Причиною гемодилюційноі форми відносної тромбоцитопенії є гіпергідра­
тація різного іенезу.
У п а т о г е н е з і абсолютної тромбоцитопенії виділяють такі механізми;
зменшення продукції, посилене руйнування, підвищене споживання тром­
боцитів під час тромбоутворення.
Механізмами розвитку відносної тромбоцитопенії можуть бути пере­
розподіл тромбоцитів і гемодилюція.
Порушення гемостазу і кровоточивість при тромбоцитопенії зумовлені:
1) порушенням формування тромбоцити ого тромбу внаслідок зменшення
кількості тромбоцитів і, отже, їхньої участі в судинно-тромбоцитному гемос­
тазі; 2) відсутністю спазму судин, порушенням адгезії та агрегації тромбо­
цитів і зменшенням зсідання крові, зумовленими порушенням вивільнення з
тромбоцитів адреналіну, АДФ і серотоніну, фактора Віллєбранда, тромбокса-
ну А, тромбоцитиих факторів (ТФ) зсідання крові (мембранного фосфоліпо-
протеїду, або ТФ -3, фібриногену, антигепаринового фактора — ТФ-4) тощо;
3) зменшенням ретракції згустка внаслідок зменшення вмісту скоротливо­
го білка тромбоцитів тромбастеніну; 4) зменшенням ангіотрофічної функції
тромбоцитів, що зумовлює порушення цілості стінки мікросудии, їхньої лам­
кості, внаслідок чого еритроцити та інші складові частими крові переходять в
навколосудинний простір (діапедезна геморагія з утворенням петехій).
К л і н і ч н і в и я в и : 1) крововиливи у вигляді петехій (точкові) та пурпур
(петехії, що злилися) на шкірі та слизових оболонках; 2) носові, шлункові
кровотечі, мікрогематурія (як правило, в разі зменшення кількості тромбо­
цитів нижче від 50 Г/л); 3) гіпо- або гіперплазія кісткового мозку з відповід­
ними змінами мегакаріоцитного ростка; 4) позитивні екдотеліадьні проби
(поява петехій після стандартного навантаження); 5) збільшений час крово­
течі (за методом Дйві норма — 3—8,5 хв); 6) зазвичай нормальні показники
коагулограми.
Тромбоцитопатія — якісна неповноцінність (біохімічна, морфологічна) Г
Дисфункція тромбоцитів.
К л а с и ф і к а ц і я , Тромбоцитопатія за етіологією може бути спадковою і
набутою.
429
Ч асти н а Третя Патологічна фізіологія органів і систем

Залежно від порушення основних функцій тромбоцитів розрізняють

с п а д к о в у т р о м б о ц и т о п а т і ю ; д и с а д г е з і й н у , наприклад під чи
макроцитної тромбоцнтодистрофії (хвороба Бернара—Сульє), зумовленої ге­
нетичним дефектом мембранного рецептора до фактора Віллєбранда—глі-
копротеїцу (ГП)ІЬ, відповідального за початковий етап адгезії тромбоцитів
до колагену; д и с а г р е г а ц і й н у , наприклад хвороба (тромбастенія) Гланц-
манна—Негелі, пов’язана зі спадковим дефектом ГПІІЬ—ІІІа — мембранного
рецептора, що забезпечує поєднання фібриногену ^ мембраною тромбоцитів
і потрібного для їхньої агрегації; д е ф і ц и т н у та д и с д е г р а н у л я ц і й н у в
разі дефіциту гранул і порушення їхньої секреції — під час синдрому сірих
тромбоцитів, коли відсутні а-гранули і порушене вивільнення фактора Віл­
лєбранда, тромбоспондину, антигепаринового фактора ТФ -4, факторів рос­
ту. У випадку синдрому (імунодефіциту) Віскотга—Оддріча дефіцит а-іранул
поєднується з порушенням вивільнення АДФ, серотоніну з 6-гранул (щіль­
них тілець) і зменшенням адгезії тромбоцитів до колагену, їхньої агрегації,
ослабленням коагуляції крові та ретракції згусгка.
Е т і о л о г і я . Найпоширеніші причини виникнення набут ої тромбоци­
топатії.
1. Дія деяких лікарських засобів, особливо ацетилсаліцилової кислоти
(необоротно інгібує циклооксигеназу тромбоцитів, що зумовлює припинен­
ня синтезу простагландинів, наслідком чого є поруш ення секреції гранул ті
агрегації тромбоцитів).
2. Дія токсичних речовин екзогенного (етанол) та ендогенного поход­
ження (при уремії, цирозі печінки).
3. Йонізуюче випромінювання.
4. Мієлопроліферативні та мієлодиспластичні хвороби.
5. Дефіцит ціанокобаламіну, фолієвої та аскорбінової кислот, заліза.
6. Автоімунні хвороби.
7. Вплив продуктів деградації фібрину (при ДВЗ-синдромі, екстракорпо-
ральному кровообігу).
Причиною виникнення спадкової тромбоцитопатії є генетичні дефекти
структури мембрани, іранул і біохімічного складу тромбоцитів.
П а т о г е н е з . Є три основні механізми розвитку тромбоцитопатії: 1) про­
дукція патологічно змінених тромбоцитів у кістковому мозку; 2) блокаді
тромбоцитних рецепторів токсичними метаболітами, макроглобулінами то­
що; 3) часткова деструкція тромбоцитів у системі крові, а також у разі екс-
тракорпорального кровообігу.
Механізм порушення судинно-тромбоцитного гемостазу і кровоточивості
під час тромбоцитопатії визначається характером функціональної недостат­
ності тромбоцитів і такий самий, я к і при тромбоцитопенії (див. с. 428).
Окремо слід розглянути функціональну недостатність тромбоцитів пй
час такої спадкової тромбоцитопатії, як ангіогемофіаія, або хвороба Ви-
лєбранда, яка фактично належить до комбінованої патології з порушенням
судинно-тромбоцитного і коагуляційного гемостазу. Геморагічний синдром

430
 Р о з д і л XVII Патологічна фізіологи системи «ром

спричинений мутацією гена фаісгора Віллєбранда (ФВ), що міститься в 12-й

хромосомі і кодує синтез цього фаісгора в ендотеліоцитах і мегакаріоцитах.
ФВ у нормі накопичується в тромбоцитах і вивільнюється у разі їх деграну-
ляції. За його відсутністю не здійснюється адгезія тромбоцитів до колагену
судинної стінки, їхня агрегація і не формується тромбоцитний тромб. Крім
того, хвороба Віллєбранда одночасно є і коагулопатією з дефіцитом фактора
VIII і порушенням першої фази зсідання крові. Це пов’язано з тим, що ФВ
утворює комплекс з фактором VIII, бере участь у його стабілізації і транспор­
туванні, а також .захищає від руйнування.
Набута хвороба Віллєбранда частіше зумовлена утворенням автоантитід
до ФВ (при системному червоному вовчаку) або зменшенням його вмісту
внаслідок абсорбцй ФВ патологічними білками (при мієломній хворобі).
Геморагічні синдроми внаслідок порушення судинного компонента гемоста­
зу. Геморагічна вазопатія — ураження судин у вигляді зміна їхньої структури,
хімічного складу та функціональної неповноцінності, що призводить до пору­
шення судинно-тромбоцитного гемостазу і кровоточивості.
К л а с и ф і к а ц і я . Геморагічна вазопатія за етіологією може бути спадко­
вою і набутою, а остання — і н ф е к ц і й н о ю , і м у н н о ю , т о к с и ч н о ю ,
радіац ій н ою , м е д и ка м е н т о зн о ю , вітаміи-С-дефіцнтиою, в
р а зі п у х л и н н о г о у р а ж е н н я с у д и н н о ї с т і н к и .
Е т і о л о г і я . Причини виникнення набутої геморагічної вазопатії різ­
ні. Це й інфекційні фактори (кір, скарлатина, віспа, геморагічна гарячка),
токсичні речовини (при уремії, недостатності печінки; отрути комах, змій),
йонізуюче випромінювання, імунні реакції, гшо- та авітаміноз С, а також
пухлинне ураження судинної стінки лейкознимн інфільтратами, під час ге­
мангіом тощо.
П а т о г е н е з . Виділяють такі механізми виникнення вазопатії: 1) імун­
ний— наприклад під час хвороби Шенлейиа—Геноха (пурпура анафілактич­
на, геморагічний васкуліт) імунні комплекси ушкоджують стійку мікросудии
шкіри, суглобів, травного каналу, нирок; 2) запальний — у разі ушкодження
ендотелію судин вірусами, бактеріями та їхніми токсинами; 3) метаплас-
тичний — у випадку гемангіоми та метастазування пухлин у судинну стінку;
4) дистрофічний — наприклад ослаблення ангіотрофічиої функції тромбо­
цитів під час тромбоцитопенії та тромбоцитопатії; 5) диспластичний — у разі
порушення структури і трофіки судинної стінки. Цей механізм вазопатії
спостерігається внаслідок порушення синтезу колагену при аліментарному
дефіциті аскорбінової кислоти, ушкодження судинної стінки в разі посилен­
ня перекисного окиснення мембранних фосфоліпідів під час променевої хво­
роби, мутації гена глікопротеїну ендогліну під час синдрому Ослера—Рандю
(спадкова геморагічна телеангіектазія, хвороба Рандю—Ослера—Вебера), за
яким судинна стінка фактично має тільки ендотеліальний шар, а також пору­
шення перетворення проколагену в колаген, зумовленого дефіцитом, проко-
лагеиової амінопротеази під час спадкового синдрому Елерса—Данлоса (тип
VII), що сприяє розриву судин.
К л і н і ч н і в и я в и : телеангіектазії (розширення кінцевих відділів дріб­
них судин у разі стоншення їхніх стінок); петехії і пурпура, що виникають

431
 Частина треті Патологічна фізіологія органів І систем

унаслідок порушення структур судинної стінки; кровотечі різної локалізації;

зазвичай нормальні показники коагулограми.
Геморагічні синдроми внаслідок порушення коагуляційних і антикоагуляцій-
них механізмів гемостазу. Коагулопатія — геморагічний синдром, спричиненні
порушенням коагуляційних і антикоагуляційних механізмів гемостазу.
К л а с и ф і к а ц і я . З а етіологією розрізняють коагулопатію спадкову та
набуту. За патогенезом залежно від порушення I, II і III фаз зсідання крові
виділяють протромбіназопатію, або тромбопластинопатію, тромбінопатію і
фібринопатію.
Е т і о л о г і я . Причини коагулопат іі з порушенням першої фази зсідання
крові — утворе Пня протромбіназного комплексу (протромбінази, тромбо плас­
тину): 1) патологія печінки (зниження продукції ф. VII, IX, X); 2) гіповітамі­
ноз К (ф-VIL, IX, X синтезуються за участю філохінонів — вітамінів групи К -
у печінці); 3) дефіцит кальцію (ф. IV); 4) блокада ф. VIII і IX антитілами під
час гемобласгозу і дифузних хвороб сполучної тканини, у хворих на гемофілію
А; 5) тромбоцитопенія та тромбоцитопатія (дефіцит ТФ -3); 6) надлишок екзо­
та ендогенних антикоагулянтів (антитромбопласгини); 7) генетичні дефекти
синтезу ф. VIII, IX, XI при гемофілії (відповідно гемофілії А, В і С), ф. XII,
плазмового калікреїногену (ф. Флетчера), ф. VII (гіпогтроконвертинемія).
Причини коагулопат іі з порушенням другої фази зсідання крові — утворення
тромбіну (ф. II): 1) хвороби печінки і дефіцит філохінонів (у разі механічної
жовтяниці, ентериту, дисбактеріозу, після резекції тонкої киш ки), що зумо­
влює недостатній синтез у печінці вітамін-К-залежного ф. II (протромбіну);
2) імунні інгібітори ф. II, V, VII (наприклад, під час лікування стрептоміци­
ну сульфатом); 3) протеїнурія, яка спричиню є виведення факторів зсідання
крові нирками; 4) інактивація тромбіну компонентами антизсідальної систе­
ми — антитромбінами, гепарином (у разі анафілактичного шоку, передозу­
вання гепарину); 5) спадковий дефект синтезу ф. II під час спадкової гіпоп-
ротромбінемії, ф. V — під час парагемофілії.
Причини коагулопат іі з порушенням третьої фази зсідання крові — утво­
рення фібрину (ф. І): 1) патологічні процеси в легенях, печінці, які супро­
воджуються зменш енням синтезу фібриногену; 2) травми (операція) легень,
матки, підшлункової залози, різні види шоку, які призводять до посилення
фібринолізу у зв’язку з утворенням фібринолізину* (плазміну); 3) передозу­
вання фібринолітичних і дефібринуючих препаратів; 4) спадкові порушення
синтезу фібриногену, фібринстабілізуючого фактора (ф. XIII).
П а т о г е н е з . До основних механізмів виникнення коагулопатіі нале­
жать: 1) набуте і спадкове зменш ення, а також якісне порушення синтезу фак­
торів зсідання крові, тромбоцитів і компонентів калікреїн-кінінової системи;
2) пригнічення факторів зсідання крові імунними інгібіторами — антитілами;
* Посилення фібринолізу зумовлене надходженням у кров активаторів профібринолі-
зину (плазміногену) — тканинних (продукуються в ендотеліальних клітинах, моноцит»*,
мегакаріоцитах), бактеріальних (стрето- та стафілокшаз) компонентів і компонентів калікреїн-
кінінової системи і системи комплементу. Крім того, надмірна активність фібринолізину
може бути спричинена ослабленням ш його інгібіторів (о^-антиплазміну, а,-макроглобуліну,
«,-анттрнпенну, антитромбіну III).
432
 Р о з д і л XVII. Патологічна фізіологі» системи краю

3) надмірне споживання них факторів у разі посиленого тромбоутворення

4) збільшення синтезу або активація ендогенних антикоагулянтів; активіза­
ція фібринолітичної системи; 5) передозування антикоагулянтів, фібринолі-
тичних і дефібринуючих препаратів.
Провідними ланками в патогенезі геморагічного синдрому під час коагуло-
патії, незалежно від того, яка фаза зсідання крові порушена, е хронічна кро­
вовтрата та її наслідки (анемія, гіпоксія), а також морфологічні й функціональ­
ні зміни в місці крововиливів (у суглобах, внутрішніх органах, шкірі тошо).
К л і н і ч н і в и я в и : тривала кровотеча під час травми, хірургічних втру­
чань (видалення зубів) тощо; крововиливи (часто у вигляді гематом — ве­
ликих скупчень крові, що вийшла з судини) у підшкірну клітковину, м’язи,
суглоби та інші органи і тканини, найбільш небезпечні — в головний мозок;
гематурія; подовжений час кровотечі; зміни коагулограми залежно від виду
коагулопатії.

ПІДВИЩЕННЯ ЗСІДАННЯ КРОВІ

(ППЕРКОАГУЛЯЦІЯ)

Гіперкоагуляція, основою якої е порушення судинно-тром-

боцитного й коагуляційного гемостазу, виявляється локальним тромбозом,
тромбофілічним синдромом, дисемінованим внутрішньосудинним зсіданням
крові (ДВЗ-синдром).
Локальний тромбоз — це утворення артеріальних, венозних, внутрішньо-
серцевих тромбів, а також тромбів у мікроциркуляториому руслі (визначення
тромбозу, класифікацію, механізми розвитку див. у розділі “Патологічна
фізіологія периферичного кровообігу”, с. 210).
Тромбофілічний синдром (тромботичний синдром, гематогенна тромбо-
філія, клінічна назва — тромбоемболічна хвороба) — це підвищена схильність до
тромбоутворення, зумовлена порушенням механізмів гемостазу і аніигемостазу.
К л а с и ф і к а ц і я . Залежно від етіології тромбофілічний синдром може бу­
ти спадковим (первинним) і набутим (вторинним, симптоматичним).
Е т і о л о г і я . До найпоширеніших причин виникнення спадкового тром-
бофілічного синдрому належать: 1) генетичний дефект проакцелерину (ф. V),
зумовлений тим, що внаслідок так званої лейденської мутації 1-ї хромосоми
ф. V стає нечутливим до інактивації антитромботичним комплексом тром-
бомодулін—протеїн С, що знижує здатність судинної стінки обмежувати ут­
ворення фібрину (5 % населення Європи з такою аномалією — автосомно-
домінантне успадкування — страждають на флеботромбоз нижніх кінцівок);
2) спадкова гіпергомоцистеїнемія (спостерігається у понад 1 % популяції), шо
виникає внаслідок порушення метаболізму гомоцистеїну через спадковий де­
фект цистатіонсинтеггази, гомоцистеїнмеггилтрансферази та інших ферментів,
Що спричинює зниження антикоагулянтиих властивостей судинної стінки і
зумовлює підвищення агрегації тромбоцитів, активацію утворення тканинного
тромбопластину, наслідком чого є артеріальний і венозний тромбоз, поси­
лення атерогенезу під впливом тромбоцити их цитокілів; атеросклероз також

433
Ч а с т и н а т р е т я . Патологічна фізіологія органів І систем

сприяє тромбозу артерій; 3) генетичні аномалії синтезу антитромбіну III, анти-

коагулянтних протеїнів С і S, що спричинюють венозний тромбоз; 4) спадкові
гіперліпопротеїдемії, особливо тип І (гіперхіломікронемія) і тип V (збільшений
вміст у крові хіломікронів і ліпопротеїдів дуже низької щільності), які зумо­
влюють розвиток атеросклерозу і підвищену схильність до тромбоутворення.
Етіологічні фактори набутого тромбофілічного синдрому. І) атеросклероз;
2) цукровий діабет; 3) сепсис (поруш ення тромборезистентності судинної
стінки й активізація гемостазу під дією бактеріальних токсинів); 4) після­
операційний тромбоз я к наслідок травми, стресу і гіподинамії, що сприяють
активізації зсідання крові; 5) нефротичний синдром (втрата антитромбіну III
за значної протеїнурії); 6) гіперестрогенізм (лікарські засоби, контрацепти­
ви, гіпергонадизм) ослаблює синтез антикоагулянтів і збільшує синтез про-
коагулянтів*, 7) тромбоцитоз (збільшення кількості тромбоцитів до 600 Г/л
і більше), особливо під час гемобластозу (есенціальна тромбоцитемія, го­
стрий мегакаріобластний лейкоз, справжня поліцитемія), після спленектомй;
8) автоіммунна тромбофілія, коли авто антитіла до фосфоліпідів мембрани
фіксуються на тромбоцитах і ендотеліоцитах і активізують гемостаз (при ко-
лагенозах, ВІЛ-інфекції, лікуванні хлорпромазином); 9) злоякісні пухлини,
які продукують прокоагулянти (ф. III), протеази — активатори ф. X (адено­
карцинома молочної залози, легень тощо).
П а т о г е н е з . О сновними механізмами, які можуть зумовити розвиток
тромбофілічного синдрому є зниж ення антитромботичних властивостей стін­
ки судин; збільшення вмісту в крові тромбоцитів (тромбоцитоз); підвищення
функціональної активності зсідальної системи крові за рахунок збільшеного
надходження у кров прокоагулянтів та акгивізаторів зсідання крові; змен­
ш ення антикоагуляційної активності крові; зниж ення активності фібринолі-
тичної системи.
К л і н і ч н і в и я в и : флеботромбоз, тромбофлебіт, варикозне розширення
вен з подальшим розвитком набряків і трофічних поруш ень у тканинах та ор­
ганах; тромбоз і тромбоемболія артеріальних і венозних судин різних органи
(легень, серця, головного мозку, киш ок та ін.) з розвитком некрозу (інфар­
кту) і функціональної недостатності цих органів; скорочений час кровотечі;
порушення коагулограми — збільшення вмісту прокоагулянтів і зменшення
компонентів системи антигемосгазу.
Дисемінованс внутршіньосудкнне зсідання крові (ДВЗ-синдром) — патологія
гемостазу, яка характеризується фазовими змінами гіпер- та гіпокоагуляцД. Почи­
нається з генералізованої активізації зсідання крові, що призводить до утворен­
ня множинних мікротромбів у судинах міхроциркуляторного русла. Подаль­
ший розвиток тромбоцитопенії і коагулопатії споживання, активізація системи
антигемосгазу зумовлюють подальший розвиток гіпокоагуляції та геморагії.
К л а с и ф і к а ц і я . За перебігом ДВЗ-синдром поділяють на гострий І
хронічний, за поширенням — на генералізованиіґ і локальний (рідко).
Е т і о л о г і я . Причини виникнення гострого генералізоеаного ДВЗ-синд-
рому. 1) генералізовані інфекції та септичні стани; 2) усі види шоку і термі
нальні стани; 3) травми (також хірургічні), 4) акушерська патологія (перед

434
 Р о з д і л XVII Патологічна фізіологія систем» і»о»

часне відшарування плаценти, ручне відокремлення плаценти тошо); 5) го­

стрий внутрішньосудинний гемоліз; 6) гострі запальні процеси з некрозом
(гострий панкреанекроз, перитоніт).
Хронічний ДВЗ-синдром спричинюють злоякісні пухлини, в тому числі ге-
мобласгоз, тяжкі хвороби та ураження печінки (цироз, некроз), затримання
в матці мертвого плода тощо.
Локальний ДВЗ-синдром виникає за таких хвороб, коли иа певних ділян­
ках судинного русла після тромбоутворення розвивається тромбоцитопенія і
коагулопатія споживання з геморагією (аневризма аорти, гемангіома, пато­
логія нирок).
П а т о г е н е з . Провідною ланкою в патогенезі ДВЗ-синдрому є пору­
шення балансу між калікреїн-кініновою, зсідапьною, протизапальною і
фібринолітичною системами крові. Активізація зсідання крові може вини­
кати під час надходження в судинне русло великої кількості прокоагулянтів
(насамперед тканинного тромбопластину) та їхніх активаторів (у разі трав­
ми, некрозу печінки, гемолізу); в разі первинного порушення ендотелію су­
динної стінки (бактеріальними токсинами, вірусом герпесу, опіками), коли
колаген субендотеліального шару зумовлює активізацію адгезії тромбоцитів;
унаслідок початкового ушкодження тромбоцитів (безпосередня дія вірусів,
бактерій, імунних комплексів або за рахунок стимуляції макрофагів). Таким
чином порушується така важлива функція системи гемостазу, як збереження
нормального агрегатного стану крові.
Перша фаза ДВЗ-снндрому — фаза гіперкоагуляцїі — характеризується
посиленим тромбоутворенням у судинах мікроциркуляторного русла. Це
пов’язане з активізацією системи зсідання крові, починаючи з п першої фа­
зи, перебіг якої може відбуватися здебільшого за зовнішнім (при травмах) і за
внутрішнім механізмами зсідання (наприклад, під час внугрішньосудинного
гемолізу). Фібринові мікротромби призводять до зупинення мікроциркуляції
та розвитку тяжких дистрофічних і функціональних порушень в органах і
тканинах (недостатність нирок, надниркових залоз, легень, мозкового кро­
вообігу та ін.), нерідко не сумісних з життям.
У другій фазі ДВЗ-синдрому — фазі гіпокоагуляції — виникає геморагіч­
ний синдром із сильною кровотечею, яку складно спинити. Основою цієї
фази є втрата здатності крові до зсідання та агрегації тромбоцитів, кількість
яких, як і факторів зсідання крові, різко зменшується завдяки їхньому вико­
ристанню на утворення тромбів у попередній фазі (коагулопатія споживан­
ня). Крім того, під впливом тканинних факторів активізуються протизапаль­
на і фібринолітична системи крові, що посилює кровотечу.
Третя фаза ДВЗ-синдрому може бути відновною (фаза нормалізації гемо­
стазу) або термінальною. В останньому випадку повне виснаження систем
гемостазу, антнгемостазу і фібринолізу зумовлює тяжку крововтрату, гемора­
гічний некроз, недостатність функції органів і систем (нирки, серце, мозок;
легені та ін.), де виникли розлади кровообігу в разі тромбозу або крововтра­
ти. Природно, шо такі зміни мають необоротний характер.
 Р о з д і л XVIII
Патологічна фізіологія
системного кровообігу

За нормальних умов координована робота серця й судин за­

безпечує кров’ю органи і тканини відповідно до їхніх потреб. У етані пов­
ного спокою сумарна потреба в крові становить у дорослої людини близько
З л/хв-м2. Під час інтенсивної роботи вона може зрости у 3—4 рази, а в
спортсменів ще більше.
Великі функціональні можливості системи кровообігу та адекватне при­
стосування її до потреб організму забезпечуються тим, що серце й судини
мають тонку і водночас стійку регуляцію. Ц я регуляція, я к внутрішньосер-
цева, так і загальна нервово-гуморальна, забезпечує не лиш е координовану
роботу різних відділів серця, його зв’язо к із судинами, а й зв’язок з іншими
системами — дихання та крові. Тому на підвищення вимоги до кровообігу
реагують не лиш е серце (збільшенням хвилинного об’єму серця) або судини
(зміною тонусу, перерозподілом інтенсивності регіонарного кровообігу), а й
система дихання (збільшенням легеневої вентиляції, утилізації кисню ткани­
нами) і система кровотворення (активізацією еритропоезу).
Патологію кровообігу, яка може виникнути внаслідок ушкодження серця
чи судин або порушення їхньої регуляції, також супроводжує розвиток пере­
лічених вище пристосувань. Завдяки цьому надовго можуть компенсуватися
порушення у тій чи іншій ланці кровообігу, проте якщ о ушкодження надто
велике, а компенсаторні можливості організму зменш ені або вичерпані, то
розвивається недостатність кровообігу.
Недостатність кровообігу — це порушення гемодинаміки, яке виявляється і
тому, що органи і тканини не забезпечуються погрібною кількістю циркулюючої
крові, а це, в свою чергу, спричинює недостатнє забезпечення їх киснем, пожив­
ними речовинами, порушення видалення кінцевих продуктів обміну.
Недостатність кровообігу може виникнути внаслідок погіршання роботи
серця (недостатність серця) або зміни функцій судии (недостатність судин).
Часто спостерігається комбінована серцево-судинна недостатність. Як прави­
ло, будь-яка ізольована форма недостатності в подальшому стає змішаною.
Перебіг кожної з цих форм недостатності може бути гострим або хроніч­
ним і мати різний ступінь вияву, набуваючи вигляду компенсованої (прихо­
ваної), еубкомпенсованої або декомпенсованої (явної) недостатності.
436
 Р о з д і л X VIII Патологічна фізіологія системного кроаообігу

РОЗЛАДИ КРОВООБІГУ, ПОВ’ЯЗАНІ

З ПОРУШЕННЯМ ФУНКЦІЇ СЕРЦЯ
Робота серця характеризується особливостями, пов’язаними
з його функціонуванням, метаболізмом, кровопостачанням та іннервацією,
які зумовлюють якісні відмінності патологічних процесів, шо розвиваються
в ньому.
До них належить безперервність функціонування серця за рахунок спеціалізованого
апарату автоматизму та високий аеробний метаболізм. Навіть за максимального напру*
ження гліколізу він не може покрити більш ніж 10—20 % енергетичної потреби серця, що
робить серцевий м’яз дуже чутливим до нестачі кисню.
С ер ц е до б р е постачається кров’ю. Особливістю судни серця є високий тонус, який
у випадку зб ільш ен ого н аван таж ення дає їм змогу розширюватись у 5—6 разів, наявність
анастомозів м іж артеріям и четвертого-п’ятоге порядку, а також між артеріями й капіля­
рами та н ев ел и к а кількість анастом озів між вінцевими артеріями. Тому коли магістральна
артерія ви м и к ається, внутріш ньосерцеві анастомозн неспроможні забезпечити нормаль­
ної ц и р ку л яц ії крові, оскільки ни м и надходить не більше чверті її вихідної кількості.
Оскільки міокард навіть у стані спокою бере з крові, що надходить, три чверті кисню
(скелетний м’яз у спокої, наприклад, бере лише 20—30 % кисню), єдиним способом за­
безпечення підвищеної потреби серця в кисні є збільшення вінцевої течії крові. Це робить
серце, як жоден інший орган, залежним від стану судин, механізмів регуляції вінцевої течії
крові і здатності вінцевих артерій адекватно реагувати на зміни навантаження.
Серце дуже чутливе до порушень обміну електролітів, від якого залежать автоматизм,
провідність, взаємозв’язок збудження й скорочення, а також стан деяких ферментних систем.
Серце іниервується симпатичною і парасимпатичною частинами автономної (вегета­
тивної) нервової системи, а за насиченістю адренергічними нервовими волокнами, а також
за вмістом норддреналіну не має собі рівних серед інших органів. Відомо, що медіатор
симпатичної нервової системи підвищує напруження, яке розвиває м’язове волокно сер­
ця, посилює обмін речовин, споживання кисню і жирових кислот, обмін йоків кальцію
та калію. Таке переважання симпатичної іннервації створює передумови для підвищено!
вразливості міокарда.
Встановлено, шо м’язові клітини серця дорослого організму не діляться, не здатні до
регенерації. Заміщення функції клітин, що загинули, і пристосування до тривалого підви­
щеного навантаження відбуваються, як правило, за рахунок збільшення внутрішньоклітин­
них структур неушкодженнх клітин —їхньої гіпертрофії Проте встановлено й новостворен-
ня серцевих міоцитів за рахунок диференціювання пернципв.

Незалежно від причини виникнення патологічного процесу в серці на­

слідки його типові — це порушення кровообігу і кровопостачання органів і
тканин.

НЕДОСТАТНІСТЬ СЕРЦЯ

Недостатність серця розвивається в разі невідповідності навантаження

на серце його здатності виконувати роботу, яка визначається кількістю крові,
Що надходить до серця, опором вигнанню крові в аорті та легеневому стов­
бурі. Отже, недостатність серця виникає тоді, коли серце не може за наявно­
го опору перекачати в артерії всю кров, шо надійшла венами.

437
 Частин» третя Патологічні фізіологія органів і систем

Розрізняють три патофізіологічних варіанти недостатності серця.

1. Недостатність серця від перевантаж ення, що розвивається під час хво­
роб, які спричинюють збільшення опору серцевому викиду або припливу
крові до певного відділу серця, наприклад у разі вади серця, гіпертензії у
судинах великого або малого кола кровообігу, артеріовенозних фістулах або
в разі виконання надмірної фізичної роботи. У цих випадках на серце з нор­
мальною скоротливою здатністю лягає надмірне навантаження.
2. Недостатність серця через ушкодж ення міокарда, спричинене інфек­
цією, інтоксикацією, гіпоксією, авітамінозом» порушенням вінцевого кро­
вообігу, втомою, деякими спадковими дефектами обміну. У таких випадках
недостатність розвивається навіть за нормального чи зменшеного наванта­
ження иа серце.
3. Змішана форма недостатності серця, щ о виникає в разі поєднання уш­
кодження міокарда та його перевантаження, наприклад під час ревматизму,
коли спостерігається комбінація запального уш кодження міокарда й пору­
ш ення клапанного апарату серця. Т акий варіант недостатності серця вини­
кає і в тих випадках, коли внаслідок дистрофічних змін або загибелі частини
м ’язових волокон серця на решту припадає підвищ ене навантаження.
Недостатність серця від перевантаж ення, м еханізм и компенсації. Підви­
щене навантаження на серце може бути наслідком збільшення кількості
крові, що припливає, або посилення опору крові, що відтікає. Перше спос­
терігається під час ф ізичної роботи або вад серця, що супроводжуються не­
достатністю клапанного апарату. За таких вад під час діастоли в порожнину
серця надходить не лиш е та кров, яка припливає нормальними шляхами, а й
та, я ка внаслідок неповного зам икання клапанів викинута з порожнини шд
час систоли. Те саме спостерігається й у разі вроджених дефектів перегоро­
док серця. В іншому випадку причиною підвищеного навантаження на серце
є звуження (стеноз) вихідного отвору з порож нини серця (наприклад, отвору
легеневого стовбура або аорти, передсердно-шлуночкового отвору). Збіль­
ш ення опору відтоку крові виникає також унаслідок артеріальної гіпертензії,
генералізованого атеросклерозу, пневмосклерозу.
В експерименті різні види поруш ення діяльності серця вивчають шляхом
створення штучної вади клапанів або звуження великих відвідних судин -
аорти й легеневого стовбура.
Серце здатне швидко пристосовуватися до підвищеного навантаженні
й, виконуючи підвищену роботу, компенсувати можливі розлади кровообігу
При цьому, залежно від виду навантаження, спрацьовує той чи інший ме­
ханізм компенсації.
У разі перевантаження об’ємом крові спрацьовує гетерометричний ме­
ханізм компенсації (Ф ранка—Стерлінга) Під час діастоли підвищується крово-
наповнення порожнин (або однієї порожнини) серця, що зумовлює збільше­
не розтягнення м’язових волокон. Наслідком Такого розтягнення є посилене
скорочення серця під час систоли. Ц ей механізм зумовлений властивостям!
клітин міокарда. У відомих межах навантаження існує лінійна залежність мі*
кількістю крові, що надходить, і силою скорочення серця (чал 49, А). Проте

438
 Р о з д і л X VIII Патологічна фізіологія стегенного рооообігт

Мал. 49. Залежність між хвилинним об’ємом серця (У) і його

роботою ( W) при гетерометричному (Л) і гомеометричному (£)
механізмах компенсації (частота скорочень серця постійна):
а, б — нижній і верхній рівні об’єму крові, шо припливає, та опору 5
відтоку, поза якими компенсація не вибувається

якщо ступінь розтягнення м’язового волокна перевищує допустимі межі, то

сила скорочення зменшується. Зменшення напруження відбувається в разі
розтягнення сегмента міокарда понад 25 % його вихідної довжини, що від­
повідає збільшенню об’єму порожнини лівого шлуночка приблизно на 100 %
За допустимих перевантажень лінійні розміри серця збільшуються не більше
ніж на 15—20 %. Розширення порожнин серця при цьому супроводжується
збільшенням ударного об’єму і називається т о н о г е н н о ю д и л а т а ц і є ю .
За підвищеного опору відтоку крові спрацьовує гамеометричний механізм
компенсації. В цьому випадку довжина м’язового волокна серця збільшується
ие так різко, але підвищуються тиск і напруження, що виникли внаслідок
скорочення м ’яза в кінці діастоли. Сила скорочень серця збільшується не
відразу, а поступово з кожним наступним скороченням серця, доки не сягне
рівня, потрібного для збереження сталості хвилинного об’єму серця. У ВІДО­
МИХ межах навантаження потужність, що розвивається під час скорочення
серця, лінійно пов’язана з величиною опору відтоку крові. В разі виходу за
Ці мела сипа скорочення серця зменшується (див. мал. 49, £).
Енергетично обидва механізми компенсації підвищеного навантаження
нерівноцінні. Так, у разі однакового збільшення зовнішньої роботи серця,
розрахованого за добутком хвилинного об’єму серця на середній систолічний
тиск в аорті, споживання кисню серцем зміниться неоднаково, залежно від
того, чим зумовлене зростання робота — збільшенням надходження крові.
До серця або збільшенням аортального опору. Якщо робота подвоїлася за
Рахунок збільшення вдвічі хвилинного об’єму серця, то споживання кисню
зростає лише на одну чверть, якщо ж робота подвоїлася за рахунок збільшен­
ня вдвічі опору відтоку крові, то споживання кисню міокардом збиіьиіуєть*
439
Ч а с т и н а т р е т я Патологічні фізіологія органів 1систем

ся на 200 %. Це пояснюється тим,

що за гомеометричним механізмом
компенсації для подолання підви­
щеного опору відтоку крові потріб­
не значне підвищення систолічного
тиску, якого можна досягти шляхом
збільшення величини і швидкості
напруження м ’язового волокна. А
саме фаза ізометричного напружен­
ня є найбільш енергоємною і виз­
начає в т р а т у АТФ і споживання
кисню міокардом.
Отже, гетерометричний меха­
нізм компенсації є економічніш им
за гомеометричний, чим, можливо,
і пояснюється більш сприятливий Мал. 50. Зміна тривалості серцевого цик­
перебіг тих патологічних процесів, лу, систоли й діастоли за різкої частоти
що супроводжуються розвитком ме­ скорочень серця у людини.
ханізму Ф ранка—Старлінга, напри­ Ш трихом н озкачен о систолу передсердь
клад, недостатності клапанів порів­
няно зі стенозом отвору.
Компенсаторним механізмом, що забезпечує сталість хвилинного об’єму
серця, також може бути прискорення скорочень серця — тахікардія. Вона
може виникати як за рахунок прямого впливу підвищеного тиску крові в
порожнині правого передсердя на водія ритму — пазухо-передсердний вузол,
так і за рахунок нервових і гуморальних екстракардіальних впливів. З енер­
гетичного погляду це найменш вигідний механізм компенсації, оскільки він
супроводжується, по-перш е, витрачанням великої кількості кисню, по-друге,
значним скороченням діастоли — періоду відновлення і відпочинку міокар­
да і, по-третє, погіршанням гемодинамічної характеристики серця: під час
діастоли шлуночки не встигають заповнюватися кров’ю, систола стає менш
повноцінною, оскільки за цим неможлива мобілізація гетерометричного ме­
ханізму компенсації. З мал. 50 видно, що в міру скорочення серцевого циклу
(верхня крива) тривалість систоли скорочується менш е, ніж тривалість діас­
толи. М омент початку скорочення передсердь (штрихова лінія) наближається
до кінця систоли шлуночків, доки при 170 ударах за 1 хв не збіжиться з ним
(“закупорювання передсердь”). Н а ЕК.Г при цьому зубець Р нашаровується
на зубець Т.
Описані механізми компенсації під час перевантаження серця можна
продемонструвати й на ізольованому, позбавленому регуляторних зв’язкі»
з організмом серці. Вони зумовлені властивостями серцевого м ’яза, його
провідної системи і певною мірою функцією внутрішньосерцевої нервової
системи. Остання представлена нейронами, розміщеними в серці до рівня
передсердно-шлуночкової перегородки, які утворюють рефлекторні дуги »
межах -серця. Вважають, що функція внутрішньосерцевої нервової системи
440
 Р о з д і л XVIII Патологічна фізіологія системного «potoofery

йоля гає в пристосуванні діяльності серця до навантаження і координації ро­

боти передсердь і шлуночків серця, лівої і правої його половин.
На внутрішньосерцеві механізми регуляції впливають позасерцеві — не­
рвові й гуморальні механізми. Серед них особлива роль належить симпа­
тичній частині автономної нервової системи, й медіаторам норадреналіну
Й адреналіну. Перший виділяється нервовими закінченнями, другий — клі­
тинами мозкової речовини надниркових залоз. Ці медіатори (катехоламіни)
взаємодіють з рецепторами на поверхні серцевого міоцкгу. Рецептори сим­
патичної нервової системи поділяють на два класи: а - і p-рецептори, ко­
жен з яких поділяється на підкласи: а, а,; Р,, f>r В серці ссавців містяться
переважно р,-рецепторн, а в непосмугованій м’язовій тканині судин — а, і
Р2-рецептори. Внутрішньоклітинні ефекти стимуляції рецепторів зумовлені
підвищеним вмістом цАМФ, збільшенням активності цАМФ-залежної про-
теїнкіназн, зміною потоків йонів Са і зв’язування Са* клітинними структу­
рами. В разі збудження симпатичної нервової системи значно збільшуються
сила і швидкість скорочень серця, зменшується об’єм залишкової крові в по­
рожнинах серця за рахунок повнішого вигнання крові лід час систоли (при
звичайному навантаженні приблизно половина крові в шлуночку залишаєть­
ся в кінці систоли), збільшується частота скорочень серця. У разі підвищен­
ня тонусу симпатичних нервів і виділення великої кількості катехоламінів
ефективніше компенсується перевантаження за рахунок внутрішньосерцевих
регуляторних механізмів.
Порушення симпатичної іннервації серця, зокрема й після введення
деяких фармакологічних засобів або експериментальної симпатекгомії, ут­
руднює мобілізацію компенсаторних механізмів, шо знижує функціональні
можливості серця.
Якщо навантаження на серце надмірне, компенсаторні механізми не
справляються з ним, розвивається гостра недостатність серця. При ньому
в серцевому м ’язі виникають зміни у вигляді внутрішньоклітинного нако­
пичення йонів натрію і кальцію, порушення синтезу макроергічних сполук,
закиснення внутрішньоклітинного середовища з подальшим порушенням
процесів скорочення і розслаблення серцевого м’язового волокна. Це зумов­
лює зниження сили і швидкості скорочення серцевого м’яза, збільшення за­
лишкового систолічного об’єму і діастолічного тиску, розширення порожнин
серця. Гостра недостатність серця супроводжується серйозними порушення­
ми — підвищенням венозного тиску, зменшенням хвилинного об’єму серця,
гіпоксією тканин. У серцевому м’язі поряд з обмінними можуть виникати й
структурні зміни, через які навіть у разі зменшення подальшого навантажен­
ня функція серця може не нормалізуватися.
Гостра недостатність серця розвивається також під час фібриляції шлу­
ночків, пароксизмальної тахікардії, інфаркту міокарда, міокардкіу, тромбозу
Клапанного отвору, емболії легеневої артерії, тамлонади серця. При цьому
спостерігається недостатнє наповнення кров’ю артеріальної системи, шо зумов­
лює ішемію головного мозку з тяжкими змінами його функції, які нагадують
Картину шоку і нерідко супроводжуються втратою свідомості та судомами.
441
 Ч а с т и н » т р е т я . Патологічна фізіологія органів І систем

У разі тривалого перевантаження серця, наприклад під час вади клапані»,

гіпертензивкої хвороби, розвиваються довготермінові механізми компенсаца
у вигляді специфічних обмінних і структурних змін у міокарді, що зумовлює
збільшення маси серця, посилює його функцію.
Гіпертрофія міокарда. Тривале велике навантаження на оерцевий м’я
супроводжується збільш енням навантаження на одиницю м ’язової маси і
потребує більшої інтенсивності функціонування їі структур. У відповідь
на таке навантаження активізується генетичний апарат м ’язових і вполуч-
нотканинних клітин. Так, у піддослідної тварини через кілька годин піси
звуження аорти в клітинах серця виявляються ознаки посилення функції
ядра, збільшення синтезу Р Н К і кількості рибосом. Під кінець першої до­
би посилюється синтез білків, щ о спричиню є ш видке збільшення об’єм;
м ’язового волокна, його гіпертрофію і, я к правило, супроводжується гі­
пертрофією того відділу серця, на яки й припадає збільшене навантаження.
П ри цьому збільшується об’єм кож ного серцевого м ’язового волокна НІ
тлі збільшення загальної кількості волокон. За рахунок гіпертрофії міокар­
да навантаження на одиницю м ’язової маси знижується до нормального
рівня.
У разі зменш ення навантаження, наприклад після ліквідації стенозу, вія-
новлення клапанів, маса міокарда зменшується до норми. Це вказує нате, що
інтенсивність синтезу білків у клітинах міокарда значною мірою регулюєпсі
рівнем навантаження. Крім того, цей процес контролюється механізмам
нервово-гуморальної регуляцій
Гіпертрофія міокарда — явищ е пристосувальне, спрямоване на виконан­
ня підвищеної роботи без істотного збільшення навантаження на одиницю
м ’язової маси серця. Ц е досип, досконале пристосування. Так, гіпертрофії
міокарда у спортсменів дозволяє серцю виконувати дуже велику роботу. При
цьому змінюється і нервова регуляція серця, щ о значно розширює діапазон
його адаптації та можливості переносити значні навантаження. В разі пато­
логічних процесів гіпертрофія серця довго компенсує порушення, що вини­
кають. Так, наприклад, під час розтинів було виявлено, що майже 4 %люде!
мають клапанні вади, які супроводжуються гіпертрофією серця, і лише *
0,5—1 % осіб захворювання виявлялося клінічно.
З ’ясуванню механізмів розвитку гіпертрофії серця, особливостей обмі­
ну і функцій гіпертрофованого міокарда, причин виникнення декомпенсаШ
серця сприяло вивчення процесу в експерименті. Велика заслуга в створен­
ні різних експериментальних моделей хвороб серця, зокрема й експеримен­
тальних вад серця, належить О. Б. Фохту.
Під час експериментального відтворення розриву клапана або звужен­
ня аорти гостро збільшується навантаження і змінюється гомодинамію. Це
може спостерігатися і в людини, наприклад, під час травматичного ушкод­
ження клапанного апарату, гострого перевантаження серця, гіпертензивног)
кризу. Експериментальна модель гострого перевантаження серця дає змог?
з ’ясувати послідовність змін, щ о відбуваються, визначити їх причинно-н*-
слідковий зв’язок.

442
 Р о з д і л X VIII. ПатологНи» фізіологія системного крояооб іу

Гіпертрофоване серце відрізняється від нормального низкою обмінних,

функціональних і структурних ознак, які с відбиттям, з одного боку, можли-
вості протягом тривалого часу долати підвищене навантаження, з іншого —
наявності передумов для виникнення патологічних змін.
З б і л ь ш е н н я м а с и с е р ц я відбувається здебільшого за рахунок стов-
щення кожного м’язового волокна, що супроводжується зміною співвідно­
шення внутрішньоклітинних структур. Об’єм клітини при цьому збільшуєть­
ся пропорційно кубу лінійних розмірів, а поверхня — пропорційно їхньому
квадрату, що зумовлює з м е н ш е н н я к л і т и н н о ї н о в е р х н і на одиницю
маси клітини. Відомо, що через поверхню клітини відбувається ц обмін з
позаклітинною рідиною — поглинання кисню, поживних речовин, виведен­
ня продуктів метаболізму, обмін води й електролітів. Унаслідок перелічених
змін виникають умови для погіршання постачання м’язового волокна, особ­
ливо його центральних відділів.
Клітинна мембрана відіграє велику роль у проведенні збудження і в
поєднанні процесів збудження й скорочення, здійснюваному через тубу-
лярну систему і саркоплазматичну сітку. Оскільки ріст цих утворів під час
гіпертрофії м’язового волокна також відстає, створюються передумови для
п о р у ш е н н я с к о р о ч е н н я і р о з с л а б л е н н я с е р ц е в и х и і оц и т і в :
унаслідок сповільнення виходу йонів кальцію в саркоплазму погіршується
скорочення, а внаслідок утруднення зворотного транспорту йонів кальцію
розслаблення. Іноді можуть виникати локальні контрактури окремих серце­
вих міоцитів.
У разі гіпертрофії збільшення об’єму клітини перевищує збільшення
об’єму ядра. Здатність ядра високодиференційованої клітини до поділу різко
обмежується. Оскільки роль ядра полягає в забезпеченні білкового синтезу,
і отже, і процесів відновлення внутрішньоклітинних структур, та відносне
зменшення ядра може спричинити п о р у ш е н н я с и н т е з у б і л к і в і п о ­
г і рша ння п л а с т и ч н о г о з а б е з п е ч е н н я кліл-иии.
У процесі розвитку гіпертрофії маса мітохокдрій спочатку збільшуєть­
ся швидше, ніж маса скоротливих білків, створюючи умови для достатньо­
го енергетичного забезпечення і повної компенсації функції серця. Проте
в подальшому, в міру ускладнення процесу, збільшення маси мітохондрій
починає відставати від росту маси цитоплазми. Мітохондрії починають за­
знавати граничного навантаження, в них розвиваються деструктивні зміни,
знижується ефективність їхньої роботи, порушується окисне фосфорилюван-
ня Це спричинює п о г і р ш а н н я е н е р г е т и ч н о г о з а б е з п е ч е н н я г і-
пертрофованої к л іт и н и .
Збільшення маси м’язових волокон серця часто не супроводжується
ідекватним збільшенням капілярної сітки, особливо у випадках швидкого
розвитку гіпертрофії серця. Великі вінцеві артерії також не здатні до потріб­
ного пристосувального росту. Тому під час навантаження п о г і р ш у є т ь с я
судинне з а б е з п е ч е н н я г і п е р т р о ф о в а и о г о м і о к а р д а (мал. 51).
У лпертрофованому серці порушена структура вставних дисків і Z-ліній,
внаслідок чого з м і н ю є т ь с я е л е к т р и ч н а а к т и в н і с т ь м і о к а р д а ,
443
 Ч а с т и н а т р е т я . Патологічна фізіологія органів 1систем

погіршується координованість
скорочення серця в цілому.
У процес гіпертрофії міокар­
да втягується нервовий апарат
серця. Спостерігається поси­
лене функціонування внутріш­
ньо- і поза серцевих нервових
елементів. Проте- ріст нервових
елементів відстає від росту маси
скоротливого апарату міокарда.
Відбувається виснаження нерво­
вих клітин; порушуються тро­
фічні впливи, зменшується вміст
норадреналіну в міокарді, що
спричинює погіршання скорот­
ливих властивостей, утруднення
О - М 'язове Ф -К а п іл я р н а у - Нервове
мобілізації його резервів. Отже, судина волокно
волокно
пор у ш у ється і регулятор-;
не заб езп еч ен н я серця. Мал. 51. Співвідношення між м’язовими во­
Гіпертрофоване серце за ра­ локнами, капілярними судинами і нервами
хунок збільшення маси скорот­ серця в немовляти (а, а), здорової дорослій
ливого й енергозабезпечувально­ людини (б, &, маса серця 310 г) і дорослої
го апарату здатне тривалий час людини з гілертрофованим міокардом (я, t,
маса серця 540 г)
виконувати значно більшу робо­
ту, ніж здорове, зберігаючи при
цьому нормальний метаболізм. Проте здатність пристосовуватися до зміни
навантаження, діапазон адаптаційних можливостей у гіпертрофованого серці
обмеженії З м е н ш е н и й ф у н к ц і о н а л ь н и й р е з е р в . Незбалансованісп»
внутрішньоклітинних і тканинних структур зумовлює більшу вразливість й-
пертрофованого серця в разі впливу несприятливих факторів.
Тривале інтенсивне навантаження на серцеве м ’язове волокно призво­
дить до виснаження його функції. П ричиною може бути розлад скоротливої
функції м’язового волокна внаслідок зменш еного утворення енергії мітохон-
дріями і порушення використання енергії скоротливим апаратом. За різних
форм недостатності серця один з патологічних варіантів може переважати.
Зокрема, у разі тривалої гіперфункції серця провідним є порушення вико­
ристання енергії. Одночасно зі зменш енням скоротливої функції утруднюєть­
ся розслаблення м’язового волокна, виникаю ть локальні м ’язові контракту­
ри, а в подальшому — дистрофія і загибель серцевих міоцитів.
Збільшене навантаження нерівномірно розподіляється між різними гру­
пами м ’язових волокон. Ті волокна, що інтенсивніше функціонують, швид­
ше виснажуються, гинуть і заміщуються сполучною тканиною, а решта бере
на себе навантаження, яке все зростає. Заміщ ення ж серцевих міоцитів спо­
лучнотканинними елементами спричинює стиснення сусідніх клітин, зміни
механічних властивостей серця, подальше погіршання дифузії, поглиблений

444
 Р о з д і л XVI11 ПатологНия фізіологи системного крооообігу

норушснь обміну. Вважають, що нормальна робота серця унеможливлюєть­

ся, якщо заміна сполучною тканиною становить 20—30 % його маси.
Дистрофічні зміни серцевого м’яза супроводжуються розширенням по­
рожнин серця, зменшенням сили скорочень серця — виникає м ю г е я н а
д и л а т а ц і я с е р ц я , за якої збільшується об’єм крові, що лишається під
час систоли в порожнинах серця, переповнюються вени. Підвищений тиск
крові в порожнині правого передсердя і в отворах порожнистих вен прямо
(впливом на пазухо-передсердний вузол) і рефлекторно (рефлекс Бейнбрід-
жа) зумовлює тахікардію, яка уокладнює порушення обміну в міокарди Тому
розширення порожнин серця і тахікардія є грізними симптомами розвитку
декомпенсації.
Оцінюючи біологічне значення гіпертрофії міокарда, слід звернути увагу
на внутрішню суперечність цього явища. З одного боку, це досить доско­
налий пристосувальний механізм, який забезпечує протягом тривалого часу
виконання серцем підвищеної роботи в нормальних і патологічних умовах, з
другого — особливості структури і функції гіпертрофованого серця є переду­
мовою для розвитку патології. Переважання першого чи другого в кожному
конкретному випадку визначає особливості перебігу патологічного процесу.
За динамікою змін обміну, структури і функції міокарда у фазі компенса­
торної гіперфункції серця виділяють три основні стадії (Ф.З. Меєрсон).
1. Аварійна стадія розвивається безпосередньо після підвищення наван­
таження; характеризується поєднанням патологічних змін у міокарді (зник­
нення глікогену, зниження рівня креатинфосфату, зменшення вмісту внут­
рішньоклітинного калію і підвищення вмісту натрію, мобілізація гліколізу,
накопичення лактату) з мобілізацією резервів міокарда та організму в цілому.
На цій стадії підвищені навантаження на одиницю маси міокарда та інтен­
сивність функціонування структури (ІФС), відбувається швидке, протягом
тижнів, збільшення маси серця за рахунок посиленого синтезу білків і стов­
щення м’язових волокон.
2. Стадія завершення гіпертрофії та відносно стійкої гіперфункції. На цій
стадії маса міокарда збільшена на 100—120 % і більше не зростає, ІФС нор­
малізувалася. Патологічні зміни в обміні та структурі міокарда ие виявля­
ються, споживання кисню, утворення енергії, вміст макроергічних сполук
не відрізняються від норми. Нормалізувалася гемодииаміка. Гіпертрофоване
серце пристосувалося до нових умов навантаження і протягом тривалого часу
компенсує його.
3. Стадія поступового виснаження І прогресуючого кардіосклерозу; характе­
ризується глибокими обмінними і структурними змінами в енергогворних і
скоротливих елементах міокарда. Частина м’язових волокои гине і замішуєть­
ся сполучною тканиною, ІФС зростає. Порушується регуляторний апарат
серця. Прогресуюче виснаження компенсаторних механізмів призводить до
розвитку хронічної недостатності серця, а в подальшому — до недостатності
кровообігу.
Хронічна, або застійна, недостатність серця розвивається поступово, пере­
важно внаслідок метаболічних порушень у міокарді за тривалої гіперфункції
445
Ч а с т и н а т р е т я Патологічна фізіологія органів І систем

серця або різних видів ураження міокарда. Через недостатність викиду крові
із серця зменшується кровонаповнення органів на шляхах відтоку. Водночас
унаслідок нездатності серця перекачати всю кров, що надходить до нього,
розвивається застій на шляхах припливу крові, тобто у венах. Оскільки об’єм
венозного русла приблизно в 10 разів перевищує об’єм артеріального, у венах
скупчується значна кількість крові.
У разі порушення роботи здебільшого одного шлуночка серця недостат­
ність кровообігу набуває деяких специфічних ознак і отримує назву відповід­
но н е д о с т а т н о с т і з а л і в о ш л у н о ч к о в и м або п р а в о ш л у и є ч к о -
в и м т и п о м . У першому випадку застій крові спостерігається у венах ма­
лого кола кровообігу, що може призвести до набряку легень, у другому —у
венах великого кола, за яким збільшується печінка, з’являються набряки на
ногах, асцит.
Порушення скоротливої функції міокарда не відразу спричинює розвиток
недостатності кровообігу. Я к пристосувальний механізм спочатку рефлектор­
но знижується периферичний опір в артеріолах великого кола кровообіїу,
що полегшує приплив крові до більшості органів. Рефлекторно звужуються
артеріоли в малому колі кровообігу, внаслідок чого зменшується приплив
крові до лівого передсердя і водночас знижується тиск у системі легеневих
капілярів. Останнє є механізмом захисту легеневих капілярів від переповнен­
ня кров’ю і запобігає розвиткові набряку легень.
Характерною є певна послідовність розладу функції різних відділів сер­
ця. Так, декомпенсація функції сильного лівого ш луночка швидко зумовлює
порушення функції лівого передсердя, застій крові в малому колі кровообіїу,
звуження легеневих артеріол. Потім дещо слабш ий правий шлуночок змуше­
ний долати підвищений опір у малому колі, ш о призводить до його деком­
пенсації та розвитку недостатності за правош луночковим типом.
Гемодинамічні показники під час хронічної недостатності серця змінюють­
ся таким чином: зменшується хвилинний об’єм серця (з 5—5,6 до 3—4 л/хв); у
2—4 рази сповільнюється швидкість течії крові; артеріальний тиск змінюєть­
ся мало, венозний тиск підвищується; капіляри і посткапілярні вени розши­
рюються, кровотік у них сповільнюється, тиск підвищується (схема 18),
Виникають патологічні зміни в інших органах і системах. Сповільнення
течії крові в судинах великого кола кровообігу і поруш ення кровообігу >
легенях зумовлюють збільшення кількості відновленого гемоглобіну в крові-
Внаслідок цього ш кіра і слизова оболонка набувають характерного синюш­
ного кольору ( ц і а н о з ) . Тканинам не вистачає кисню. Г і п о к с і я супровод­
жується накопиченням недоокиснених продуктів обміну і COj — розвиваєть­
ся а ц и д о з . Ацидоз і гіпоксія зумовлюють порушення регуляції дихання,
виникає задишка. Щ об компенсувати гіпоксію, стимулюється еритроците-
поез, збільшується загальний об’єм циркулюючої крові і відносний вміст
клітин крові, що, проте, спричинює підвищення в’язкості крові й погіршує
гемодинамічні її властивості.
Внаслідок підвищення тиску у венозних ділянках капілярів та ацидозі
в тканинах розвивається н а б р я к , який, у свою чергу, посилює гіпоксію»

446
 Р с з д і л XV11I. Патологічна фізіологія системного цювообігу

С х е м а 18. Патогенез основних порушень у разі недостатності серця

оскільки при цьому збільшується дифузійний шлях від капіляра до клітини.

Розвитку застійного набряку сприяють загальні порушення обміну води й
електролітів (затримання в організмі натрію і води) внаслідок порушення
діяльності системи реніи-аигіотензии-алвдостерои, а також виділення на-
трійуретнчного гормону (пептиду) передсердями. Це є ще одним доказом
внутрішньої суперечливості механізмів компенсації під час патологічного
процесу. Механізми, які еволюційно виникли для забезпечення достатнього
вмісту в організмі солей і рідини в разі загрози зневоднення чи втрати крові,
у випадку недостатності серця діють шкідливо. У хворих з недостатністю
серця надлишок вживаної солі не виводиться нирками, як це відбувається в
здорової людини, а затримується в організмі разом з еквівалентною кількіс-*
тю води. Порушення живлення тканин за тривалої недостатності кровообігу
спричинює глибокий і необоротний розлад внутрішньоклітинного метаболіз­
му, що супроводжується порушенням синтезу білків, в тому числі дихальних
ферментів, розвитком гіпоксії гістотоксичного типу. Ці явища характерні для
447
Ч а с т и н а т р е т я . Патологічна фізіологія органі» І систем

термінальної фази недостатності кровообігу. У поєднанні зі значним пору­

шенням функції травного каналу прогресуюча недостатність кровообігу при­
зводить до тяжкого виснаження організму — с е р ц е в о ї к а х е к с і ї .
Недостатність серця в разі ушкодження міокарда. Я к уже зазначалося,
іншим патофізіологічним механізмом виникнення недостатності серця є уш­
кодження серцевого м ’яза. Воно може бути запального або дистрофічного
характеру, наслідком генетичних дефектів, інфекції, інтоксикації, імунопато-
логічних процесів, хвороб, що зумовлюють гіпоксію міокарда або призводять
до порушення білкового, ліпідного, мінерального і вітамінного обміну.
При цьому може порушуватись утворення макроергічних фосфатів у сер­
цевих міоцитах або використання їхньої енергії. П роцеси першого роду ви­
никають у разі недостатнього надходження кисню в серцевий міоиит, змен­
ш ення вмісту його в крові або ішемії, а також при порушенні надходження
субстратів окиснення, функціонування мітохондрій, системи креатинкіна-
за-креатинфосфаг, другого роду — внаслідок ушкодження білків міофібрил,
саркоплазматичної сітки і розладу обміну основних йонів кальцію, калію,
натрію (мал. 52).
Процеси
L Надходженні речовим IL Утворенні і доставка
у клітину енергії ПІ. Витрачанні енерпї

М о я . 5 Z П о р у ш е н н я о б м ін у р е ч о в и н у с е р ц е в о м у м ’я зі.
Види порушена:'! —нестача кисню; надлишок молочної кислоти; зміна кількості позаклітинне
йонів, їхнього співвідношення; порушення співвідношення жирова кислота/глюкоза; і і —по­
рушення синтезу окисних ферментів (гіповітамінози В,, В, та отруєння наркотичними засо­
бами); порушення процесів окисного фосфорилювання; порушення перенесення макроерпчнЮ
фосфатів; НІ —порушення структури скоротливих білків; порушення саркоплазматичної епка
порушення обміну Са**, Na*. К*
448
 Р о з д і л XVIII. Патологічна фізіологія системного кровооб 17

Одним з механізмів ушкодження серцевого міоциту може бути порушен­

ня його мембранних структур внаслідок переписного схнснення ліпше, що
входять до їхнього складу, вільними радикалами і гідропероксидами. Підви­
щення ж рівня вільнорадикального окисиення, у свою чергу, може виникну­
ти в разі порушення окисного метаболізму в серцевому міоциті або внаслідок
недостатності антиоксидантних систем. Насамперед порушуються функції
специфічних мембранних насосів (Na+, К-АТФаза, Са-АТФаза), поступово
збільшується проникність мембрани, потім відбувається ушкодження фос-
фоліпідів у ній і виникнення дефектів. Порушення мембрани призводить до
зміни потоків йонів натрію, калію, хлору і води, що, у свою чергу, зумовлює
набухання клітини, а також значне надходження йонів кальцію з розвитком
токсичних ефектів цього катіона. Може збільшуватися кількість виявлених
а - та р-адренорецепторів і вивільнення катехоламінів з нервових закінчень,
що поглиблює первинне ушкодження.
У випадках порушень обміну, що зайшли надто далеко, можлива заги­
бель серцевих міоцитів, зокрема й шляхом апоптозу.
Некороиарогенні ушкодження серця. Є кілька експериментальних моделей
некрозу серцевого м’яза, виникнення якого не пов’язане з патологією судин
серця. Ці моделі невною мірою відбивають ситуацію, що спостерігається за
природних умов.
Гіпоксичний некроз міокарда може бути відтворений за допомогою різних
видів гіпоксії — гіпоксичної, гемічної. На тлі загальної недостатності кисню
в організмі, яка зумовлює підвищення навантаження на систему кровообігу,
розвивається некротичне ушкодження м’язових волокон серця. Розвиткові
некрозу сприяє фіксація тварини у незручній позі, наприклад розтягуванням
у станку, або додаткове навантаження — біг у тредбані.
Електролітно-стероїднц кардіопатія з некрозом. За спостереженнями
Сельє, у разі введення щурам значної кількості солей натрію а поєднанні
з Деякими аніонами (сульфатами, фосфатами) у серці з’являються вогнища
ушкодження дегенеративно-некротичного типу, які часто супроводжуються
гіалінозом судим інших органів. Ці ушкодження поширюються або виника­
ють після введення меншої кількості солей, якщо одночасно вводяться деякі
стероїдні гормони надниркових залоз. На такому тлі легше розвиваються
ушкодження серця, зумовлені іншими причинами, а також тяжчий їхній пе­
ребіг. Наприклад, навіть невеликі дози норадреиаліну, похідних кальциферо-
лу, гіпоксія, м ’язове напруження або, навпаки, значне обмеження рухомості,
спричинюють поширення некрозу міокарда. Солі калію і магнію при цьому
справляють захисну дію.
Імунні ушкодження серця можливі після введення в організм експеримен­
тальної тварини гетерогенної сироватки, що містить антитіла проти білків
серця тварини цього виду (кардіоцитотоксини). Доведено також, що в ор­
ганізмі можуть утворюватись антитіла і сенсибілізовані лімфоцити, спрямо­
вані проти тканин власного серця. Цьому сприяє проникнення в кров дена­
турованих компонентів некротизованих серцевих міоцитів. В експерименті
аналогічний процес можна зумовити введенням тварині суспензії міокарда
и ми 449
Ч а с т и н а т р е т я Патологічна фізіологія органі» І систем

зі стимулятором імунної реакції (ад’ювантом Фрейнда). Ушкодження серця

може зумовлюватись і циркулюючими імунними комплексами антиген—ан­
титіло—комплемент, а також фіксацією на його структурах цитофільних ан­
титіл типу IgE і подальшою реакцією їх з антигеном.
Коронарогенні ушкодження серця. Ішемічна хвороба серця, інфаркт міокар­
да. Я к зазначалося раніше, особливості функціонування, метаболізму і кро­
вопостачання серця роблять його надзвичайно вразливим у разі порушення
відповідності між потребо^ міокарда в кисні і рівнем припливу крові через
вінцеві артерії.
Хвороби й патологічні стани, щ о супроводжуються порушенням крово­
обігу в міокарді, до якого призводять ушкодження вінцевих артерій переваж­
но атеросклеротичного характеру, об’єднані в особливу нозологічну одини­
цю, що називається ішемічною хворобою серця (ІХС). ІХС може виявлятися
переважно функціональними розладами і больовим синдромом (стенокардія)
або зумовлювати некротичні зміни міокарда. Останні можуть мати велико- і
дрібновогнищевий характер, гострий або хронічний перебіг. П ри цьому вини­
кає комплекс метаболічних змін, спрямованих на підтримку життєдіяльності
міокарда. Ці зміни можна розділити на два етапи — короткочасну захисну
реакцію та довготермінову фазу виживання. На першому етапі вичерпуються
макроергічні фосфати, спочатку К Ф , потім АТФ, підвищується рівень неор­
ганічного фосфату, посилюється анаеробний гліколіз, зменшується pH, ско­
ротливість серцевих міоцитів, що сприяє їхньому виживанню. Це має наслід­
ком активізацію генетично детермінованих захисних механізмів, так званої
метаболічної адаптації міокарда (прекондицію вання), щ о залежить від зміни
активності АТФзалежних калієвих каналів, збереження об’єму мітохондрій,
запобігання кальцієвому перевантаженню. Прекондицію вання підвищує
адаптацію міокарда до повторної ішемії після короткочасного попереднього
обмеження вінцевого кровообігу.
Проте навіть короткочасна ішемія міокарда супроводжується порушен­
ням локальної скоротливості міокарда, яке зберігається деякий час після
повного відновлення кровотоку вінцевими артеріями. Ц я постішемічна дис­
функція міокарда отримала назву “ приголомш еності” (stunning). Вона спо­
стерігається після короткочасної (5—15 хв) ішемії в експерименті, а також
під час стенокардії, відновлення кровотоку при хірургічній реваскуляризації
серця або успішної тромболітичної терапії вінцевих артерій, а також після
великого фізичного навантаження. В основі патогенезу “ приголомшеності"
міокарда лежить надлишок йонів кальцію в цитозолі та ушкоджувальна дія
вільних радикалів.
Після значного тривалого зменш ення коронарної перфузії виникає фе­
номен “засинання” (гібернації) міокарда, під час якого спостерігається від*
сутність скоротливої функції певних ділянок міокарда, які, однак, у разі від­
новлення кровопостачання здатні відновити свою скоротливу активність —
“ прокинутися”. Вважають, що гібернація міокарда виникає як захисна реаХ'
ція на недостатність кровопостачання міокарда. Вона допомагає йому вижЯ'
ти в несприятливих умовах, захищаючи тим самим від розвитку некротичних
450
 Р о з д і л XVIII. Патологічні фізіологія системного кро«ообцу

ушкоджень. Існування ділянок гібернуючого міокарда має велике прогнос­

тичне значення під час проведення відновної Терапії.
Закупорювання вінцевих артерій має своїм наслідком зниження поста­
чання кисню серцю, яке, якщо воно досить значне і довготривале, спричинює
ушкодження мембран, некроз і втрату клітин міокарда. Проте в разі швидко­
го відновлення постачання кисню й нормалізації коронарного кровообігу в
ішемізованому міокарді виникають патологічні явища, що називаються репер-
фузійним ушкодженням і які додатково збільшують зону інфаркту міокарда.
При цьому, якщо сама по собі ішемія спричинює загибель серцевих міоцитів
за рахунок некрозу, то реперфузія призводить до смерті клітин шляхом апо-
птозу. Вважають, що швидке відновлення постачання кисню міокарду суп­
роводжується “вибухом” вироблення вільних радикалів, ушкодженням ДНК
і мітохондрій з вивільненням з останніх у цитоплазму цитохрому С й інших
апоптозіндукуючих речовин, які активізують каспазний каскад з подальшою
апоптозною загибеллю серцевих міоцитів. Серед форм ІХС за особливостями
патогенезу та клінічним значенням слід виділити інфаркт міокарда.
Інфаркт міокарда — вогнищева ішемія і некроз м’яза серця, які вини­
кають внаслідок припинення припливу крові через одну з гілок вінцевих
артерій або в разі надходження її в кількості, недостатній для покриття енер­
гетичних потреб міокарда. Здебільшого ушкодження стінки вінцевих артерій
спричинює атеросклероз.
Останнім часом порушення кровопостачання серця стало настільки по­
ширеним і має таку велику питому вагу серед інших видів патології в люди­
ни, що варто говорити про своєрідну епідемію ішемічної хвороби серця, яка
охопила промислово розвинені країни, де смертність від хвороб органів кро­
вообігу посідає перше місце. Чітко простежується тенденція до збільшення
частоти інфаркту міокарда і захворюваності на нього осіб молодшого віку.
Фактори, що створюють передумови виникненню інфаркту міокарда на­
зиваються ф а к т о р а м и р и з и к у . Ними є: спадкова зумовленість; гіпертен-
зивна хвороба, цукровий діабет, подагра; фактори зовнішнього середовища —
малорухомий, емоційно напружений спосіб життя, надмірне харчування з
уживанням великої кількості жирів, куріння. У більшості випадків інфаркт
міокарда розвивається внаслідок кальцифікації та виразкових змій атеро­
склеротичної бляшки з подальшим закупорюванням судини тромбом. За­
купорювання однієї з гілок вінцевої артерії здебільшого ие супроводжується
мобілізацією колатеральних судин, оскільки атеросклерозом певиою мірою
ушкоджені й інші судини серця.
Стенозуючий склероз судин створює жорсткий ліміт подавання пожив­
них речовин до серцевого м’яза, коли навіть дешо більший ступінь звуження
судини або підвищення потреби м’яза в кисні може зумовити некрох Слідом
за цим у вогнищі ішемії виникають порушення мікроциркуляцц у вигляді
Паралітичного розширення капілярних судин, стазу, набряку. Вони усклад­
нюють циркуляторні порушення.
Можливітакі п а т о г е н е т и ч н і в а р і а н т и р о з в и т к у і н ф ар кт у м і о ­
к а р д а (мал. S3): 1) закупорювання судини, яке зумовлює абсолютне зчен-

451
Мал. 53. Причмнно-наслідкові зв’язки механізмів порушень у разі інфаркту міокарда
 Р о з д і л XV11I Патологіяиа фізіологія системного кровооб гу

шення величини вінцевої течії крові нижче від критичного рівня (зазвичай
понад 3/4 первісного); 2) стенозування, яке не виявляється у спокої, а п е ­
ля невеликого навантаження (фізичного або психічного), спричинює ішемію
серцевого м’яза; 3) значне фізичне навантаження або емоційне напруження,
яке й без атеросклеротичних ушкоджень може зумовити невідповідність між
потребою міокарда в кисні та можливістю надходження крові. В останньо­
му випадку велику роль відіграє посилення секреції катехоламінів і гормонів
кіркової речовини надниркових залоз. Крім тога, є дані про те, що судини,
навіть незначною мірою склерозоваиі, можуть відповідати спазмом тоді, коли
нормальні судини розширюються, наприклад, під впливом катехоламінів. Це
може бути наслідком порушення секреції (або дії) так званого ендоггеліально-
го фактора розслаблення, яким виявився оксид азоту (II), що синтезується в
клітинах ендотелію судин. (Аналоги оксиду азоту, наприклад нітрити, засто­
совуються у терапевтичній практиці як судинорозширювальні засоби.)
Є кілька експериментальних моделей інфаркту міокарда: перев’язування
одній з гілок вінцевих артерій в гострому або хронічному експерименті; за­
купорювання артерії за допомогою катетера або введенням емболізуючих
частинок (ртуті, агару); перфузія вінцевої артерії через катетер кров’ю, поз­
бавленою кисню, або кров’ю, яка містить антиміокардіальні антитіла.
Після порушення кровообігу вже протягом перших хвилин виникають
зміни на електрокардіограмі у вигляді зміщення сегмента S—T, зміни ком­
плексу QRS і зубця Т.
Морфологічно найбільш рано можна відзначити порушення структури
мітохондрій, потім відбувається набухання або пікноз ядер, зникає попереч­
на посмугованість м’язових волокон. Серцеві міоцити втрачають глікоген і
калій, у них збільшується кількість лізосом.
Інфаркт розвивається в ділянці, кровопостачання якої здійснювала ушкод­
жена судина. Основними наслідками інфаркту є локальний коагуляціяний не­
кроз, лізис серцевих міоцитів, набряк міокарда. Розрізняють кілька зон у вогни­
щі інфаркту. У центральній, переважно субендокардіальній зоні, переважають
необоротні ушкодження (перерозтятнені міофібрили, грудкоподібний ядерним
хроматин, мітохондрії з аморфними ущільненнями матриксу, дефекти плазма­
тичної мембрани). У проміжній зоні знаходять некрогизоваві м’язові клітини з
ознаками кальцієвого навантаження (перескорочення міофібрил, контрактури,
відкладення кальцію фосфату в мітохондріях), аморфні ущільнення матриксу,
ірудкоподібний хроматин, краплі жиру. У зовнішній зоні інфарюу в м’язових
клітинах переважає накопичення крапель жиру, некротичних змій немає. Спів­
відношення розмірів цих зон має велике значення для прогнозування перебігу
хвороби та вибору тактики лікування. Клітини, що загинули, швидко оточу­
ються нейтрофільними гранулоцитами, які пізніше замінюються макрофагами,
лімфоцитами й плазмоцитами. У подальшому серцеві міошпи розсмоктуються
і заміщуються фібробластами, утворюється сполучнотканинний рубець.
Вогнище некрозу в міокарді порушує роботу серця в цілому, що вияв­
ляється розладом ритму і зниженням насосної функції серця. Ступінь і ха­
рактер порушень залежать від локалізації та поширення інфаркту.

453
Ч а с т и н » т р е т я Патологічи» фізіологія органів 1систем

Під впливом ішемії серцеві міоцити можуть набувати здатності до ав­

томатизму, і тоді з ’являється ектопічне вогнище збудження, щ о спричинює
виникнення е к с т р а с и с т о л і ї . Зниження провідності в уражених ділянках
серця, а іноді блокада разом з множинністю ектопічних вогнищ створюють
умови для повторної циркуляції збудження і виникнення п а р о к с и з м а л ь -
н о ї т а х і к а р д і ї , а також такого грізного ускладнення, я к ф і б р и л я ц і я
ш л у н о ч к і в —- основної причини ранньої смерті при інфаркті міокарда.
Інфаркт міокарда може супроводжуватися гострою або хронічною не­
достатністю серця, причому погірш ання гємодинаміки тим значніше, чим
більша зона інфаркту. П ри цьому підвищується тиск крові на шляхах при­
пливу її до серця і зменшується хвилинний об’єм серця. Одним з найтяжчих
ускладнень інфаркту міокарда є к а р д і о г е н н и й ш о к , за яким зменшуєть­
ся серцевий викид на тлі значного підвищ ення загального периферичного
опору судин внаслідок збільшення активності симпатоадреналової та ренін-
ангіотензинової систем. П риєднання розладів мікроцир куля ції у тканинах
зумовлює гіпоксію, ацидоз, поруш ення функцій головного мозку та інших
органів, смерть.
Для інф аркіу міокарда характерними є больовий і резорбційно-некро­
тичний синдроми. Б і л ь м ає типову локалізацію (ліворуч у верхній частині
тулуба і за грудниною), а також тяж ке емоційне забарвлення. Це пояснюєть­
ся іррадіацією збудження у спинному мозку з вісцеральних нейронів на від­
повідні проекційні зони соматичних чутливих нейронів. Проте трапляється й
безбольовий перебіг інф аркіу міокарда.
Гострий інфаркт міокарда в лю дини часто супроводжується підвищен­
ням функції симпатоадреналової системи і викидом у кров великих доз ка-
техоламінів. Це, у свою чергу, призводить до підвищ ення функції серця,
рівня в крові вільних жирових кислот, щ о зумовлює зм енш ення транспор­
тування глюкози в серцеві міоцити та інтенсивності гліколізу в них, збіль­
ш ення витрати кисню, ускладнення метаболічних порушень і, я к наслідок,
ускладнення перебігу інфаркту. У таких випадках захист серця від впливу
катехоламінів (наприклад, застосуванням р-адреноблокаторів) дає позитив­
ний результат.
Р е з о р б ц і я з некротизованих ділянок міокарда у кров в м і с т у уш­
к о д ж е н и х к л і т и н зумовлює появу в крові внутрішньоклітинних фермен­
тів (креатинкіназа, аспартатамінотрансфераза, серцеві ізоферменти лактатде­
гідрогенази), а також міоглобіну, щ о може бути використано з діагностичною
метою. Резорбція клітинних білків супроводжується лейкоцитозом, гаряч­
кою, збільшенням швидкості осідання еритроцитів (Ш ОЄ).
Надходження у кров внутрішньоклітинних міокардіальних білків може
супроводжуватись авто імунізацією з утворенням протисерцевих антитіл і
сенсибілізованих до серцевих антигенів лімфоцитів, еозинофілією та гіпер*
гаммаглобулінемією. Природно, щ о така імунна реакція ускладнює ураженні
міокарда, спричинює появу вторинних вогнищ некрозу. Крім того, з утво*
ренням автоактитіл пов’язують розвиток п о с т і н ф а р к т н о г о с и н д р о м і
(синдром Дресслера), який характеризується запаленням серозної оболоиЮ*
454
 Р о з д і л XVIII. Патологічна фізіологія системвого жротооб-гу

серця, легень, суглобів. При цьому лікування антибіотиками неефективне,

позитивний результат спостерігається в разі введення кортикостероїдів.
Нсйрогенні ушкодження серця. Дистрофічні зміни і некроз міокарда мож­
на спричинити гострим або хронічним подразненням шийно-грудного вузла
симпатичного стовбура, блукаючого нерва, гіпоталамуса, стовбура або інших
відділів головного мозку, введенням у кров великих доз адреналіну або нор-
адреналіну. Основою нейрогенних ушкоджень е невідповідність між функ­
ціональними можливостями, метаболізмом і кровопостачанням серця. Під
час подразнення симпатичних нервів серця споживання кисню міокардом
підвищується більшою мірою, ніж вінцева течія крові, внаслідок чого роз­
вивається гіпоксія міокарда. В разі склерозування вінцевих артерій різниця
між рівнями течії крові й обміну більш значна, що може мати серйозні на­
слідки. Подразнення блукаючого нерва призводить до протилежних змін у
співвідношенні між рівнем обміну та величиною вінцевої течії крові, поліп­
шуючи умови кровопостачання серця. У спортсмена тонус серцевих гілок
блукаючого нерва підвищений, а в людини, яка веде малорухомий спосіб
життя (“детреноване серце” за В. Раабом), переважають симпатичні впливи.
Це, можливо, зумовлює підвищену вразливість серця сучасної людини, яка
веде малорухоме, емоційно насичене життя, на відміну від життя 5 далеких
предків, пов’язаного зі значними фізичними навантаженнями.

ПОРУШЕННЯ РИТМУ СЕРЦЯ

Робота серця як єдиного насосного пристрою залежить від уз­

годженості роботи м’язових волокон кожного його відділу, послідовності,
ритму і частоти скорочень цих відділів. Ці вимоги, як відомо, забезпечуються
основними властивостями серця: автоматизмом, збудливістю, провідністю і
скоротністю. У нормальних умовах автоматизм забезпечується водієм ритму—
пазухо-передсердним вузлом, провідність — провідною системою серця, що
складається з провідних пучків передсердь, передсердно-шлуночкового пуч­
ка, передсердно-шлуночкового вузла і провідних серцевих міоцитів (волокон
Пуркіньє), з яких збудження передається иа клітини скоротливого міокарда.
Попри те, що здатність до автоматизму властива й іншим відділам провідної
системи серця, частота імпульсів, що генеруються, зменшується в напрямку
від передсердь до шлуночків (закон градієнту серця) і за нормальних умов
здатність нижчерозташованих відділів серця до виявлення автоматизму при­
гнічується утворами, розташованими вище.
Порушення автоматизму, провідності та здатності серця до засвоєння
ритму збудження зумовлюють порушення частоти, ритму, узгодженості або
послідовності скорочень серця г- аритмію.
Порушення ритму серця виникають у разі запального, ішемічного або
токсичного ураження міокарда, зміни співвідношення між внутрішньо- та
позаклітинним вмістом йонів калію, натрію, кальцію і магнію, у зв’язку з
гормональними дисфункціями, а також можуть бути наслідком порушення
взаємодії симпатичної та парасимпатичної іннервації серця. Під впливом за-
455
Ч а с т и н а Т р е т я Патологічна фізіологія органів І систем

значених етіологічних факторів мо­ П отенціал

X
же змінитись активність нормаль­ З / і д"
ного водія ритму, рефракторний пе­ 0
ріод різних збудливих структур або І* .
ї X 20
/ \ К ритична*

є- X
/ \ (п орогови Я )
порушитися проведення збудження / 1 п о т е н ц ій
між різними ланками провідної -4 0 ------- \ S
системи і між провідною системою
і скоротливим міокардом, виник­ і -6 0
X мс Максимальний
нути ектопічні вогнища збудження. Повільна діастойїчна діастошчниі
Всі ці зміни, кожна окремо або в .деполяризація потенцій
поєднанні, зумовлюють аритмію.
М а л . 5 4 . С п о н т а н н і з м ін и мембранного
У її виникненні, крім того, знач­ п о т е н ц іа л у к л іт и н и п азухо-передсердн ого
ну роль може відігравати наявність в у зл а
структур з різною швидкістю про­
ведення збудження (у вигляді певної структурної аномалії або вогнищево­
го патологічного процесу), щ о створює умови для безперервної циркуляції
хвилі збудження.
Порушення автоматизму. Здатність до автоматичного утворення імпуль­
сів, я к відомо, залежить від клітин провідної системи серця (p-клітини), і
яких відбувається спонтанна повільна деполяризація клітинної мембрани в
період діастоли. Я к наслідок, після досягнення певного критичного рівня ви­
никає потенціал дії. Частота генерації імпульсів залежить від максимального
діастолічного потенціалу цих клітин, рівня того критичного потенціалу на
мембрані, після якого виникає потенціал дії, і швидкості повільної діастоліч-
ної деполяризації (мал. 54).
Зміна рівня максимального діастолічного потенціалу, критичного потен­
ціалу або швидкості діастолічної деполяризації в той чи інш ий бік спричи­
ню є зміни частоти генерації імпульсів або появу інш их джерел імпульсацй,
якщ о ці зміни виникають в інших, здатних до збудження ділянках серця і зу­
мовлюють появу там потенціалів дії. У разі зменш ення рівня максимального
діастолічного потенціалу клітин пазухо-передсердного вузла, наближення до
нього порогового критичного потенціалу або збільшення швидкості повіль­
ної діастолічної деполяризації імпульси генеруються частіше, розвивається
тахікардія. Це спостерігається під впливом підвищеної температури тіла,
симпатичного медіатора, розтягнення ділянки пазухо-передсердного вузла.
Навпаки, зменш ення швидкості повільної діастолічної деполяризації, гілер-
поляризація в діастолі й віддалення критичного порогового потенціалу, як
це спостерігається під час подразнення блукаючого нерва, супроводжуються
сповільненням генерації імпульсів, а отже, й скорочень серця — брадикар­
дією. Коливання тонусу блукаючого нерва під час дихання можуть спричи­
нити дихальну аритмію (прискорене серцебиття під час вдиху, сповільнене -
під час видиху). Дихальна аритмія в нормі буває в дітей, але зрідка мох*
спостерігатись і в дорослих.
За патологічних умов може виявитися власний автоматизм нижчерозт»'
шованих відділів провідної системи серця (потенційних водіїв ритму). Та*>

456
 Р о з д і л XVT11 Патологічна фізіологів системного кровообігу

умови можуть виникнути під час зниження автоматизму пазухо-передсер -

ного вузла або в разі підвищення здатності до генерацп імпульсів в інших
ділянках міокарда. У цих випадках частота імпульсів, що генеруються нор­
мальним водієм ритму, виявляється недостатньою для пригнічення автома­
тизму інших відділів, що зумовлює появу додаткових імпульсів з ектопічних
вогнищ збудження.
Іншим механізмом появи ектопічних вогнищ збудження може бути ви­
никнення різниш потенціалів між розташованими поряд міоцитами внаслі­
док, наприклад, неодночасного закінчення реполяризації в них, що може
спричинити збудження у волокнах, які вже вийшли з фази рефракгерносгі.
Це явище спостерігається під час локальної ішемії міокарда і в рай отруєння
серцевими глікозидами.
У всіх згаданих випадках виникає позачергове скорочення серця або
тільки шлуночків — екстрасистот.
Залежно від локалізації вогнища, з якого виходить позачерговий імпульс,
розрізняють кілька видів екстрасистоли: синусну (або нормотопну), перед-
сердну, передсердно-шлуиочкову і шлуночкову. Оскільки хвиля збудження,
що виникла в незвичному місці, поширюється у зміненому напрямку, змі­
нюється структура електричного поля серця, що відбивається на електрокар­
діограмі. Кожний вид екстрасистоли має свою електрокардіографічну карти­
ну, яка дає змогу визначити місце ектопічного вогнища збудження. Кілька
електрокардіограм, характерних для різних видів екстрасистоли наведено иа
мал. 55.
С и н у с н а е к с т р а с и с т о л а виникає внаслідок передчасного збуджен­
ня частини клітин пазухо-передсердного вузла. Електрокардіографічно вона
не відрізняється від нормального скорочення за винятком зменшення діас-
толічного інтервалу Т—Р. Унаслідок
Е вкорочення діастоли і зменшеного
наповнення шлуночків пульсова хви­
ля за екстрасистолії зменшена.
Передсердна екстрасис­
т о л а спостерігається в разі наяв­
ності вогнища ектопічного збуджен­
ня в різних ділянках передсердь. Ха­
рактеризується викривленням форми
зубця Р (знижений, двофазний, нега­
тивний) при збереженому комплекс
QRST і дещо подовженому діастоліч-

Мал. 55. Електрокардіограма під час екс­

трасистолії передсердьої (а), лиюаиу-
ночкової (б), правошлуночкової (#)
І — пазухо-переаеердний вузол; 2 пере*-»
сердио-шлуночковнй вузол; З креосердно-
шлуиочковий пучок, Е екстрасиста-u, С —
компенсаторна пауз»; t —l l l ви м яен ш

457
 Чістині третя Патологічна фізіологія органі» 1 систем

йому інтервалі після екстрасистолії. Це зумовлено тим, що збудження, яке

йде ретроградним шляхом, передчасно розряджає нормальний синусний ім­
пульс, який збігається зі збудженням шлуночків. Наступний передсердяий
імпульс, що виникає через нормальний інтервал, за часом дещ о відстає від
моменту закінчення збудження шлуночків — неповна компенсаторна пауза.
П е р е д с е р д н о - ш л у н о ч к о в а е к с т р а с и с т о л а спостерігається в
разі виникнення додаткового імпульсу в передсердно-шлуночковому вузлі.
Хвиля збудження, що виходите з верхньої та середньої частин вузла, поши­
рюється у двох напрямках: у шлуночках — у нормальному, в передсердях -
у ретроградному. При цьому негативний зубець Р може збігатися з комп­
лексом QRS. Діастолічний інтервал після екстрасистоли дещ о подовжений.
Екстрасистола може супроводжуватись одночасним скороченням передсердь
і шлуночків. У разі передсердно-шлуночкової екстрасистоли, щ о виходить
з нижньої частини вузла, виникає така сама компенсаторна пауза, як і при
шлуночковій екстрасистолі.
Для ш л у н о ч к о в о ї е к с т р а с и с т о л и характерною є наявність пов­
ної компенсаторної паузи після позачергового скорочення. Вона виникає
внаслідок того, що збудження, яке охоплює шлуночки, не передається че­
рез передсердно-шлуночковий вузол на передсердя і черговий нормальний
імпульс збудження, щ о йде з пазухо-передсердного вузла, не поширюється
на шлуночки, які перебувають у фазі рефрактерності. Наступне скорочення
шлуночків виникає тільки після чергового нормального імпульсу. Тому три­
валість компенсаторної паузи разом з інтервалом, щ о передує їй, дорівнює
тривалості двох нормальних діастолічних пауз. Проте якщ о скорочення сер­
ця настільки рідкі, щ о на момент надходження чергового нормального ім­
пульсу шлуночки встигають вийти зі стану рефрактерності, то компенсатор­
ної паузи не буває. Позачергове скорочення потрапляє в інтервал між двома
нормальними і в цьому випадку має назву в с т а в н о ї е к с т р а с и с т о л и .
Оскільки хвиля збудження під час ш луночкової екстрасистоли поширюється
у шлуночках як у нормальному, так і в ретроірадному напрямках, то це су­
проводжується значним викривленням форми комплексу QRS.
Позачергові скорочення можуть виникати поодинці або групами. У разі
виникнення групи екстрасистол, що швидко повторюються і повністю при­
гнічують фізіологічний ритм, розвивається пароксизмальна тахікардія Нор­
мальний ритм серця раптово переривається приступом скорочень частотою
від 140 до 250 за 1 хв. Тривалість приступу може бути різною — від кількох
секунд до кількох хвилин, після чого він так само раптово припиняється і
налагоджується нормальний ритм.
Здебільшого спостерігається передсердна форма пароксизмальної тахі­
кардії. А оскільки тривалість потенціалів ди і рефракторних періодів збіль­
шується за ходом провідної системи, то дистально розташовані ділянки 5
не завжди здатні відтворити частоту імпульсації,_шо йде з проксимальних
відділів. Тому більша частина імпульсів під час передсердної тахікардії н«
може проводитися передсердно-шлуночковим вузлом. Оскільки тривалість
рефракторних періодів і потенціали дії у волокнах правої ніжки передсерД'

458
 Р о з д і л ХУЛІ. Патологічна фЬІологМсистемного кровообігу

но-шлуномкового пучка більші, ніж у лівій, частіше порушується за високої

частоти імпульсів проведення збудження до правого шлуночка.
Порушення провідності. Аритмія, зумовлена порушенням проведення
імпульсу, називається блокадою. Причиною блокади може бути ушкоджен­
ня провідних шляхів, яке призводить до подовження рефрактерного періо­
ду, погіршання інших функціональних характеристик і супроводжується
сповільненням або повним припиненням проведення імпульсу. Порушення
провідності можуть виникати між пазухо-передсердннм вузлом і передсер­
дям, усередині передсердь, між передсердями і шлуночками і в одній з ніжок
передсердно-шлуночкового пучка. У разі в н у т р і ш и ь о п е р е д с е р д н о ї та
в и у т р і ш н ь о ш л у н о ч к о в о ї б л о к а д и частота скорочень серця не змі­
нюється, а порушення виявляється в зміні форми електрокардіограми. Змі­
ною ритму і частоти скорочень серця може супроводжуватися передсердно-
шлуночкова блокада.
П е р е д с е р д н о - ш л у н о ч к о в а , або п о п е р е ч н а , б л о к а д а с е р ц я
може бути повною і неповною. Виділяють три ступені неповної блокади сер­
ця (мал. S6).
Неповна передсердно-шлуночкова блокада І ступеня характеризується
збільшенням часу проведення імпульсу від передсердь до шлуночків, що
супроводжується подовженням інтервалу P—Q (0,2—0,5 с). Для блокади
II ступеня (періоди Самойлова—Венкебаха) є характерним прогресуюче
збільшення інтервалу P— Q до тих пір, поки одне зі збуджень, зазвичай вось­
ме — десяте, не проводиться. Після випадіння скорочення шлуночка ін­
тервал P— Q відновлюється, поступово подовжуючися кожним скороченням
серця. Вважають, шо цей феномен пов’язаний з наростаючим утрудненням
проведення імпульсів через вузол. Під час блокади III ступеня (Мобітца тип
блокади) спостерігається випадіння кожного другого-третього скорочення
або, навпаки, проводиться тільки кожне друге, третє або четверте збудження
передсердь.
У разі повної передсердно-шлуночкової блокади передсердя і шлуночки
скорочуються незалежно одне від одного, кожний у своєму ритмі: передсер­
дя з частотою приблизно 70, шлуночки — приблизно 35 скорочень за 1 хв
( ід іо в е н т р и к у л я р н и й ритм).

М а л. 56. Електрокардіограма під час пе-

редсердн о цш уночкової блокади:
а в — 1 ступінь (подовження інтервалу P— Qy
в — II ступінь (поступове подовження ін­
тервалу P— Q у низці наступних скорочень в
випадінням одного чергового скорочення —
періоди Самойлова—Венкебаха); * — III сту­
пінь (проводиться кожне друге збудження),
а — повна поперечка блокада (передсердя а
шлуночки збуджуються і скорочуються кож­
ний у своєму ркпи)

г 459
Ч а с т и н » Т р е т я Патологічна фізіологія органів 1систем

Особливе значення має момент переходу неповної блокади в повну, ко­

ли до шлуночків не надходять імпульси від передсердь. Повільна діастолічна
деполяризація в потенційних водіях ритму виникає тільки через деякий час
після припинення надходження імпульсів від пазухо-передсердного вузла.
Цей період має назву преавтоматичної паузи, під час якої спостерігається
асистолія шлуночків. П ри цьому внаслідок припинення припливу крові до
головного мозку настає непритомність, з ’являються судоми (синдром Мор-
ганьї—Адамса—Стокса), можлива смерть. Проте зазвичай у разі поновлення
скорочень шлуночків зазначені явищ а минають. Приступи можуть повторю­
ватися багаторазово.
У разі порушення провідності в одній з ніжок передсердно-шлуночково-
го пучка частота скорочень серця не змінюється, але скорочення відповідно­
го шлуночка запізнюється внаслідок того, що хвиля збудження доходить до
нього кружним шляхом.
Порушення засвоєння ритму. Аритмія може полягати в тому, що пору­
шується відтворення частоти збудження (трансформація ритму, поділ часто­
ти) або потенціали дії та скорочення, які йдуть один за одним, виявляються
неоднаковими (альтернація).
Трансформація ритму може спостерігатися в разі поруш ення проведення
збудження через різні ділянки провідної системи серця або під час переходу
збудження із серцевих провідних міоцитів на м’язові волокна. Вона чітко ви­
являється в разі порушення функціонального стану серця внаслідок інтокси­
кації, гіпоксії або ішемії в поєднанні з тахікардією. П ри цьому частота збуд­
жень міокарда може не відповідати частоті скорочень. Наприклад, за кожним
другим потенціалом дії не настає скорочення. П оясню ється це тим, що ско­
ротливий апарат клітини, система поєднання збудження і скорочення мають
триваліший період відновлення, ніж збудлива мембрана серцевого міозиту.
Тому це явищ е виникає в разі таких уражень міокарда, коли функціональні
властивості мембрани ще збережені, а скоротливий апарат уже порушений, і
розглядається я к несприятлива прогностична ознака.
Альтернація виявляється відмінністю за амплітудою і тривалістю збуджень
і скорочень, що йдуть одне за одним. Можлива альтернація тільки збуджень
або тільки скорочень, або одночасно тих і тих. Це здебільшого пов’язане з
тим, що під час ураження міокарда у відповідь на один імпульс збуджуються
і скорочуються всі волокна, а у відповідь на наступний — лиш е частина їх.
Тому потенціали дії та амплітуда скорочень неоднакові. Проте можливі аль-
тернуючі скорочення кожного м’язового волокна.
Порушення засвоєння ритму свідчать про глибокий розлад обміну і час­
то спостерігаються в термінальних станах.
Аритмія, внаслідок одночасного порушення автоматизму і провідності. За
наявності численних ектопічних вогнищ збудження і такої зміни проведення
імпульсу, коли порушується швидкість проведення його через різні ділянки
міокарда або імпульс поширюється тільки в одному напрямку, створюються
умови для тривалої циркуляції хвилі збудження в певному відділі серця, ви­
никають розлади ритму — тремтіння і миготіння.
460
 Р о з д і л ХУЩ. ПаталогНиа фізіологія системного «ротооб ту

За нормальних умов хвиля збуд­

ження, що виникла в одному місцц
поширюється в обидва боки серцевої
камери. Досягши протилежної стінки,
вона затухає, зустрівшись з іншою хви­
лею, яка залишила за собою зону реф-
ракггериості (мал. 57, а). Якщо ж унас­
Мал. 57. Рух хвилі збудження по міо­ лідок виникнення тимчасової блокади
карду в нормі (а) і при миготливій або затримання надходження імпульсів
аритмії (б) (зд Б. Фолковим, 1967) деякими волокнами міокарда збуджен­
ня надходить до місця, яке вже вийшло
зі стану рефрактерності, то створюються умови для тривалої циркуляції ім­
пульсу (див. мал. 57, 6).
У ряді випадків частота скорочень передсердь сягає 250—400 за 1 хв.
Такий стан визначають як тремтіння передсердь, яке може тривати кілька
місяців і років. При цьому внаслідок нездатності шлуночків відтворювати
високий ритм передсердь розвивається відносна блокада серця; шлуночки
відповідають скороченням на кожне друге, третє або четверте скорочення
передсердь, оскільки решта хвиль збудження потрапляє у фазу рефрактер­
ності. Скорочення шлуночків може виникати раніше від достатнього напов­
нення їх кров’ю, що зумовлює тяжкі порушення кровообігу.
Якщо кількість скорочень передсердь доходить до 400—600 за 1 хв, йдеть­
ся про миготіння, або фібриляцію, передсердь. При цьому скорочуються дише
окремі м’язові волокна, а все передсердя перебуває в стані неповного ско­
рочення, його участь у перекачуванні крові припиняється. Більшість імпуль­
сів, що безладно надходять до передсердно-шлуночкового вузла через окремі
м’язові волокна передсердя, не здатні зумовлювати його збудження, оскільки
застають вузол у стані рефрактерності або не досягають порогового рівня.
Тому передсердно-шлуночковий вузол збуджується нерегулярно і скорочен­
ня шлуночків мають випадковий характер. Як правило, кількість скорочень
шлуночків за 1 хв перевищує нормальну. Нерідко скорочення шлуночків від­
буваються до наповнення їх кров’ю і не супроводжуються пульсовою хви­
лею. Тому частота пульсу виявляється меншою за частоту скорочень серця —
д е ф і ц и т п у л ь с у . Такий патологічний стан серця має назву миготливої
аритмії. Він виникає здебільшого в разі стенозу лівого иередсердно-шлуноч-
кового отвору, тиреотоксикозу, кардіосклерозу.
За певних патогенних впливів (проходження електричного струму крізь
серце, наркоз хлороформом або циклопропаном, закулорення вінцевих ар­
терій чи інші випадки різкої гіпоксії міокарда, травма серця, дія токсичних
доз препаратів наперстянки і кальцію) виникає фібриляція шлуночків. При
цьому через хаотичне скорочення окремих м’язових волокон пропульсивної
сили скорочень практично немає, кровообіг припиняється, швидко втра­
чається свідомість і настає смерть. До фібриляції призводить зменшення
концентрації внутрішньоклітинного калію, шо зумовлює зниження мемб­
ранного потенціалу серцевих міоцитів і полегшує виникнення в них депо-

461
 Ч а с т и н а т р е т я . Патологічна фізіологія органів І систем

ляризації та збудження, а також зміна вмісту нервових медіаторів, особливо

катехоламінів.
Найефективніший засіб усунення фібриляції шлуночків — електрична
дефібриляція (дія на серце короткочасним електричним розрядом), за якої
відбувається одночасна деполяризація всіх волокон міокарда і припиняються
асинхронні збудження м ’язових волокон. Для запобігання розвитку фібриля­
ції вдаються до корекції сольового складу крові.

НЕДОСТАТНІСТЬ КРОВООБІГУ В РАЗІ ПОРУШЕННЯ

НАДХОДЖЕННЯ КРОВІ ДО СЕРЦЯ

Цей вид недостатності розвивається в тих випадках, коли до

серця надходить мало крові венами або коли серце не може прийняти всм
кров, що надходить. Перше спостерігається у разі гіповолемії (крововтрата)
або різкого розш ирення судин (колапс), друге — після накопичення рідини
в порожнині перикарда, щ о спричиню є утруднення розш ирення порожнин
серця під час діастоли.
Накопичення рідини в порожнині перикарда може бути швидким і
повільним. Ш видке накопичення виникає внаслідок крововиливу після по­
ранення або розриву серця, або в разі перикардиту, що швидко розвивається.
Внаслідок недостатньої розтяжності перикарда в порожнині підвищується
тиск, щ о перешкоджає діастолічному розш иренню серця, виникає гостра
тампонада серця. В експерименті цей процес моделюють введенням рідини в
порожнину перикарда (О.Б. Фохт), щ о дає змогу докладно вивчити патоло­
гічні й компенсаторні механізми, які при цьому виникають. Передусім змен­
шується кровонаповнення порожнин серця, ударний об’єм та артеріальний
тиск. Між цими показниками і внутрішньоперикардіальним тиском існує
чітка зворотна залежність: чим вищ ий внутрішньоперикардіальний тиск, тим
нижчий артеріальний. Венозний тиск при цьому підвищується.
Вмикання компенсаторних механізмів під час перикардиту відбувається
рефлекторно за участю сигналів, що надходять з трьох рецепторних зон: 1) із
зони отворів порожнистих і легеневих вен — унаслідок підвищення тиску на
шляхах припливу крові; 2) з аорти і сонних пазух (синокаротидні зони) —
внаслідок зниження тиску на шляхах відтоку крові та подальшого зменшення
депресорного ефекту; 3) з перикарда — під впливом підвищення внугрішньо-
перикардіального тиску. Після перерізання блукаючих і депресорних нервів, а
також у разі пригнічення рецепторних зон за допомогою новокаїну пристосу­
вальні механізми не функціонують і порушення кровообігу супроводжується
значними ускладненнями. У разі тампонади серця мобілізація потужних ме­
ханізмів компенсації для посилення скорочень серця (гомео- та гетерометрич-
ні механізми, інотропний ефект катехоламінів) малоефективна або неможли­
ва. Тому працює тільки порівняно малопотужнийТ енергетично неекономний
механізм компенсації й підтримання артеріального тиску — прискорення ско­
рочень серця, до якого потім приєднується звуження периферичних судин
Цим і пояснюється тяжкий клінічний перебіг гострої тампонади серця.
462
 Р о з д і л XVIII. Патологічна фізіологія сікггемного кровообігу

У разі повільнішого накопичення рідини в порожнині перикарда робота

пристосувальних механізми виявляється ефективнішою, підвищення внуг-
рішньоперикардіального тиску протягом певного часу може компенсувати­
ся. Повільне накопичення рідини, яке спостерігається під час хронічного
ексудативного перикардиту і гідроперикарду, супроводжується поступовим
розтягненням перикарда і збільшенням об’єму його порожнини. Внаслідок
цього внутрішньоперикардіальний тиск змінюється порівняно мало, а пору­
шення кровообігу не виникає протягом тривалого часу.

РОЗЛАДИ КРОВООБІГУ, ПОВ’ЯЗАНІ

З ПОРУШ ЕННЯМ ФУНКЦІЇ СУДИН

Кровообіг здійснюється завдяки тісній взаємодії серця і кро­

воносних судин. Основне завдання останніх полягає в тому, щоб регулю­
вати об’єм периферичного русла і його відповідність об’єму крові, а також
сталість та адекватність кровопостачання органів і тканин. І те й інше стає
можливим завдяки низки важливих і специфічних функціональних особли­
востей судин (еластичність, скоротність, тонус, проникність стінки). Попри
тс, що ці особливості притаманні практично всім відділам судинного русла,
можна виділити такі, де та чи інша особливість переважає. Згідно з цим
судини поділяють на компенсаційні, резистивні, судини обміну та ємнісні
(Б.Ф. Фолков, 1967) (мал. 58).
Компенсаційні судини — це аорта, артерії еластичного й еластично-
м’язового типу. їхня функція полягає передусім в тому, щоб перетворювати
поштовхоподібні викиди крові із серця в рівномірну течію крові. Еластичні
й колагенові структури цих судин визначають напруження їхніх стінок, по­
трібне для протидії значній розтягувальній дії крові. Важливо при цьому те,
що підтримання постійного функціонального напруження за рахунок зазна­
чених структур не потребує енергії.
Резистивні судини, або судини опору, — артеріоли і венули, розміщені в пре-
і посткапілярних ділянках судинного русла. Основний опір течії крові при­
падає на артеріальну ділянку судинного русла (66 %), решта — иа капілярну
(27 %) і венозну (7 %). Опір течії крові в резистивних судинах здійснюється
завдяки їхнім структурним особливостям (досить товста стінка порівняно з
величиною просвіту), я також вдатності м’язових структур стінки перебувати
в стані постійного тонусу й активно змінювати величину просвіту у відповідь
на додаткові нейрогуморальні впливи. Цим забезпечується відповідність про­
світу резистивних судин об’єму крові в них, а також сталість та адекватність
кровопостачання органів і тканин. Не можна повністю виключити мож­
ливість активної регуляції просвіту і в капілярах. Цю роль виконують періен-
дотеліальні клітини, що за своїм розміщенням у стінці та функціями нагаду­
ють клітини иепосмугованої м’язової тканини, проте иеиш спеціалізовані.
Згідно із сучасними уявленнями, тонус судин складається з двохосновних
компонентів — базального і вазомоторного. Базальний компонент судинного
463
 Ч а с т и н а третя. Патологічна фізіологія органі» І систем

А/од. 5<У. Д и ф е р е н ц іа ц ія с и с т е м и к р ю в о о б ігу з а ф у н к ц іо н а л ь н о ю о з н а к о ю й зміна

т и с к у в зд о в ж с у д и н н о г о р у с л а ( з а Б . Ф о л к о в и м , 1967)

тонусу визначається структурними особливостями (щільною судинною “сум­

кою”, утвореною колагеновими волокнами) та міогенним фактором — тією
частиною скорочення судинної стінки, яке виникає у відповідь на розтяг­
нення її кров’ю і зумовлене змінами обміну, зокрема й обміну катіонів, у
м ’язовій тканині.
Вазомоторний компонент тонусу судин залежить від судинозвужувальної
симпатичної іннервації і є тією частиною скорочення стінки судин, яке виз­
начається а-адренергічним ефектом катехоламінів.
Між двома компонентами судинного тонусу існує тісна залежність, яка
виявляється в тому, щ о збільшення базального компонента зумовлює збіль­
ш ення й вазомоторного.
Судини обміну — капіляри і венули. Н а ділянках цих судин здійснюється
двобічний обмін між кров’ю і тканинами водою, газами, електролітами, по­
живними речовинами й метаболітами.
Ємнісні судини (переважно дрібні вени) депонують кров для розподілу ЇЇ
та повернення до серця. Основна маса крові (75—80 %) зосереджена саме в
цих судинах. Викид крові з ємнісних судин здійснюється я к активним скоро­
ченням м’язових волокон, так і пасивно-еластичною віддачею.
Наведена характеристика судин дає змогу послідовно розглянути їхню
патологію. Так, атеросклероз, що характеризується інфільтративно-пролі-
464
 Р о з д і л XVIII Патологічна фізіологія системного крокюбцу

феративними змінами в артеріях еластичного й еластично-м’язового типу

(тобто судинах компенсаційного типу), можна розглядати як хворобу з пе­
реважним порушенням еластичних властивостей судин, хоча певне значення
можуть мати й порушення їхнього тонусу та проникності
Відповідно артеріальну гіпер- і гіпотензію слід зарахувати переважно до
патології резистивних судин, а порушення проникності стінки судин — до
характерних ознак патології судин обміну.

ПАТОЛОГІЧНІ ЗМІНИ В СУДИНАХ КОМПЕНСАЦІЙНОГО ТИПУ.

АТЕРОСКЛЕРОЗ

Термін “атеросклероз" (від грец. athere — каша і sklerosis —

твердий), запропонований Маршаном у 1904 р., спочатку означав наявність
двох типів змін: скупчення ліпідних речовин у вигляді кашкоподібних мас у
внутрішній оболонці артерій і власне склерозу — сполучнотканинного ущіль­
нення стінки артерій. Сучасне тлумачення атеросклерозу значно ширше й
охоплює “різні поєднання змін внутрішньої оболонки артерій, що виявляються у
вигляді вогнищевого відкладення ліпідів, складних сполук вуглеводів, елементів
крові т і циркулюючих у ній речовин, утворення сполучно! тканини і відкладення
кальцію” (визначення ВООЗ).
Склеротично змінені судини (найчастіша локалізація — аорта, артерії
серця, головного мозку, нижніх кінцівок) відрізняються підвищеною щіль­
ністю й ламкістю. Внаслідок зниження еластичних властивостей вони ие
можуть адекватно змінювати свій просвіт залежно від потреби органа або
тканини в кровопостачанні.
Спочатку функціональна неповноцінність склеротично змінених судин,
а отже, органів і тканин виявляється лише в разі підвищення вимог до иих,
тобто збільшення навантаження. Подальше прогресування атеросклеротич­
ного процесу може призвести до зниження функціональних можливостей і
в стані спокою.
Різко виявлений атеросклеротичний процес, як правило, супроводжуєть­
ся звуженням і навіть повним закриттям просвіту артерій. У разі повільного
склерозування артерій в органах з порушеним кровопостачанням відбува­
ються атрофічні зміни з поступовим заміщенням функціонально активної
паренхіми на сполучну тканину.
Швидке звуження або повне перекриття просвіту артерії (у випадку тром­
бозу, тромбоемболії або крововиливу в бляшку) зумовлює омертвіння ділян­
ки органа з порушеним кровообігом, тобто інфаркт. Інфаркт міокарда —
найбільш часте і грізне ускладнення атеросклерозу вінцевих артерій.
Експериментальні моделі атеросклерозу. В 1912 р. М.М. АничковіС.С. Ха-
латов запропонувала спосіб моделювання атеросклерозу в кролів шляхом
введення їм усередину холестерину (через зонд або додаванням до звичайно­
го корму). Чіткі атеросклеротичні зміни розвивалися за кілька місяців після
щоденного введення 0,5—0,1 г холестерину на 1 кг маси тіла. Як правило,
вони супроводжувалися підвищенням рівня холестерину в сироватці крові (у
465
 Ч а с т и н а т р е т я . Патологічна фізіологід органі» і систем

3—5 разів порівняно з початковим рівнем), що стало підставою для припу­

щ ення провідної патогенетичної ролі гіперхолестеринемії в розвитку атеро­
склерозу. Ц я модель може бути легко відтворена не лиш е в кролів, а й у
курей, голубів, мавп, свиней.
У собак і щурів, резистентних до дії холестерину, атеросклероз відтво­
рюється шляхом комбінованого застосування холестерину і метилтіоурацилу,
який пригнічує функцію щитоподібної залози. Таке поєднання двох факторів
(екзогенного й ендогенного) призводить до тривалої й різкої гіперхолестери­
немії (понад 26 ммоль/л — 1000 мг%). Додавання до їжі вершкового масла і
солей жовчних кислот також сприяє розвитку атеросклерозу.
У курей (півнів) експериментальний атеросклероз аорти розвивається
після тривалої (4—5 місяців) дії діетилсгильбестролу. У цьому випадку ате­
росклеротичні зміни з’являються на тлі ендогенної гіперхолестеринемії, що
виникає внаслідок поруш ення гормональної регуляції обміну речовин.
Е т і о л о г і я . Наведені експериментальні дані, а також спостереження за
спонтанним атеросклерозом у людини, його епідеміологією свідчать про те,
що цей патологічний процес розвивається внаслідок комбінованої дії низки
факторів (зовнішнього середовища, генетичних, харчових). У кожному окре­
мому випадку на перш ий план виступає один з них. Розрізняють фактори,
що зумовлюють атеросклероз, і ф актори, щ о сприяю ть розвитку його.
Н а мал. 59 наведені основні етіологічні фактори (фактори ризику) атеро-
генезу. Частина з них (спадковість, стать, вік) належать до ендогенних Вони
виявляють свою дію з моменту народження (стать, спадковість) або на пев­
ному етапі посгнатального онтогенезу (вік). Інші фактори належать до екзо­
генних 3 їхньою дією організм лю дини стикається в різні вікові періоди.
Роль спадкового фактора у виникненні атеросклерозу підтверджують ста­
тистичні дані про високу частоту ішемічної хвороби серця в окремих родинах,
а також в однояйцевих близнюків. Ідеться про спадкові форми гіперліпопро-
теїдемії, генетично зумовлену неповноцінність ліпопротеїдліпази, ферментів
Р-окиснення жирових кислот, гене­
тичні аномалії клітинних рецепторів Людина- , * Зовнішнє середовище
для ліпопротеїдів. Крім того, доведе­
но значення в розвитку артеріальної 'Хвороби обміну речовин
Артеріальна гіпертензія,
гіпертензії та атеросклерозу полімор­ _____ Гіподинамія г
фізму генів, які кодують ангіотензи- Стрес,
ноген, ангіотензинперетворювальний Інтоксикація,
фермент, рецепторів до ангіотснзину, Надмірне харчування
С тать,
дефекти генів N O -синтетази. Наре-

М а я . 5 9 . З а л е ж н іс т ь з а х в о р ю в а н о с т і н а
а т е р о с к л е р о з в щ р із н и х ф а к т о р ів р и з и ­
к у й в ік у . Ш т р и х о в а л ін ія — з б іл ь ш е н ­
н я з а х в о р ю в а н о с т і ч е р е з в ік , с у ц іл ь н а
л ін ія — Ч ер ез п р и є д н а н н я ін ш и х ф а к ­ 80 90
т о р ів р и з и к у

466
 Р о з д і л XVIII. ПотологЬна фізіологія системного кроюо&гу

іші, в розвитку атеросклерозу важливу раль можуть відігравати дефекти генів,

які регулюють клітинний цикл за участю тромбоцитного фактора росту, факто­
ра росту фібробластів, екдотелінів і специфічних рецепторів до них
Стать. У віці 40—80 років иа атеросклероз та інфаркт міокарда атеро­
склеротичної природи чоловіки хворіють частіше, ніж жінки (в середньому
в 3-4 рази). Після 70 років захворюваність иа атеросклероз серед чоловіків
і жінок приблизно однакова. Це свідчить про те, що збільшення захворюва­
ності иа атеросклероз серед жінок припадає иа пізніший період. Зазначені
відмінності пов’язані, з одного боку, з нижчим вихідним рівнем холестерину
і вмістом його здебільшого у фракції неатерогенних в-ліпопротещів сиро­
ватки крові жінок, з іншого — з антисклеротичною дією жіночих статевих
гормонів. Зниження функції статевих залоз у зв’язку з віком або з будь-якої
іншої причини (видалення чи опромінення яєчників) зумовлює підвищення
в сироватці крові рівня холестерину і різке прогресування атеросклерозу.
Припускають, що захисна дія естрогенів зводиться до регуляції не тільки
вмісту холестерину в сироватці крові, а й інших видів обміну в артеріальній
стінці, зокрема й окисного. Така антисклеротична дія естрогенів виявляється
яереважио щодо вінцевих артерій.
Вік. Різке збільшення частоти і тяжкості атеросклеротичного ураження
судин у зв’язку з віком, особливо помітне після ЗО років (див. мал. 59), спри­
чинилося до появи в деяких дослідників думки, що атеросклероз — функція
віку і є винятково біологічною проблемою (І.В. Давидовський, 1966). Цим
пояснюється песимістичне ставлення до практичного розв’язання проблеми.
Більшість дослідників, проте, дотримуються думки, що вікові й атероскле­
ротичні зміни судин, особливо иа пізніх стадіях свого розвитку, — не різні
форми атеросклерозу, але вікові зміни судин сприяють його прогресуванню.
Вплив віку на розвиток атеросклерозу виявляється у вигляді місцевих
структурних, фізико-хімічних і біохімічних змін артеріальної стінки та за­
гальних порушень обміну речовин (гіперліпемія, гіперліпопротеїдемія, гіпер-
холестеринемія) і його регуляції.
Надлишкове харчування. Експериментальні дослідження М.М. Аничкова та
С.С. Халатова дали змогу припустити важливу етіологічну роль у виникненні
спонтанного атеросклерозу надлишкового харчування, зокрема й вживання їжі,
багатої на жири. Досвід країн з високим життєвим рівнем переконливо дово­
дить, що чим більше задовольняється потреба людини в енергії за рахунок тва­
ринних жирів і продуктів, які містять холестерин, тим вищий вміст холестерину
в крові та більша захворюваність на атеросклероз. Навпаки, в країнах, де жи­
ри тваринного походження становлять незначну частку енергетичної цінності
добового раціону (приблизно 10 %), захворюваність иа атеросклероз низька
(Японія, Китай). Відповідно до розробленої в США програми, що грунтується
на цих фактах, зменшення вживання жирів з 40 до ЗО % загальна енергетичної
Цінності їжі дозволила знизити смертність від інфаркту міокарда на 20—25 %.
Останнім часом помічено також залежність між захворюваністю иа ате­
росклероз і кількістю споживаних вуглеводів. Якщо додати до цього, що 75—
85 % хворих на цукровий діабет страждають на атеросклероз і вмирають від

467
 Ч а с т и н а Третя. Патологічна фізіологія органі» І систем

нього, шо в 4/5 хворих на атеросклероз встановлено зниження толерантності

до глюкози, а 1/3 з них перебувають у предіабетичному стані, то певну роль
у виникненні атеросклерозу доводиться відвести надлишковому вживанню
вуглеводів і порушенню їхньої утилізації.
Стрес. Існують спостереження, які свідчать про те, шо захворюваність
на атеросклероз виша серед людей “стресових професій”, тобто професій,
які потребують тривалого і сильного нервового напруження (лікарі, вчителі,
пілоти, працівники управлінського апарату та ін.).
У цілому захворюваність на атеросклероз вищ а серед міського населен­
ня порівняно із сільським. Це можна пояснити тим, шо в умовах великого
міста людина частіше зазнає нейрогенних стресових впливів. Експеримент
підтверджують можливу роль нервово-психічного стресу у виникненні ате­
росклерозу. Поєднання дієти, я ка містить велику кількість жирів, з нервовим
напруженням слід розглядати я к несприятливе.
Гіподинамія. М алорухомий спосіб життя, різке зм енш ення фізичного
навантаження (гіподинамія), властиві людині, починаючи з другої половини
XX от., — ще один важливий фактор атерогенезу. Це спостереження підтверд­
жує менша захворюваність на атеросклероз у осіб фізичної праці та більша —
в осіб, які займаються розумовою працею, швидша нормалізація рівня холе­
стерину в сироватці крові (після надлишкового надходження його ззовні) під
впливом фізичного навантаження.
В експерименті виявлено значні атеросклеротичні зміни в артеріях кролів
після розміщення їх у спеціальних клітках, які значно обмежували їхню ру­
хову активність. Особливу атерогенну небезпеку становить поєднання мало­
рухомого способу життя і надлишкового харчування.
Інтоксикація. Алкоголізм, куріння, інтоксикація, зумовлена різними
хімічними речовинами (фториди, CO , H 2S, свинець, бензол, сполуки ртуті),
також є факторами, що сприяють розвиткові атеросклерозу. Більшість інток-
сикацій спричинюють не лиш е загальні поруш ення ліпідного обміну, влас­
тиві атеросклерозу, а й типові дистрофічні та інфільтративно-проліферативні
зміни в артеріальній стінці.
Інфекція. Бактеріальна, паразитична та вірусна інфекція за рахунок фак­
тора інтоксикації може спричинити уш кодження ендотеліальних клітин та
неклітинних утворів стінки великих артеріальних судин, подальший розви­
ток запального процесу і, я к наслідок, атеросклерозу. В деяких популяційній
дослідженнях показано, шо коли є хронічна бактеріальна інфекція (респірз-
торна, гастроінтестинальна, урогенітальна та ін.), ризик прогресування ате
росклерозу великих артерій збільшується в 4 рази. Останнім часом особ­
ливого значення в розвитку атеросклерозу та ішемічної хвороби серця на­
дають латентним переметуючим інфекціям, зумовленим цитомегаловірусоМ,
вірусом герпесу, гепатиту A, Chlamidia pneumoniae, Helikobakter pilory. Живі
хламідії виявлені безпосередньо в атероматоз них бляшках (ендотеліоцитах.
непосмугованих міоцитах і макрофагах). Імунопозитивними шодо хламідій-
ної інфекції є 75 % осіб з вираженим атеросклерозом, шодо хелікобактерної
та цитомегаловірусної інфекції — приблизно 20 % хворих иа атеросклероз.
468
 Р о з д і л XVI11 Патологічна фізіологія системного крооообгу

Артеріальна гіпертензія самостійного значення фактора ризику, очевид­

но, не має. Про це свідчить досвід країн (Японія, Китай) а високою захво­
рюваністю на гіпертензнвну хворобу і низькою — на атеросклероз. Проте
підвищений артеріальний тиск, особливо якщо він перевищує 20,8/11,7 кПа
(160/90 мм рт. ст.), у поєднанні з іншими факторами може зумовити роз­
виток атеросклерозу. Так, за однакового рівня холестерину захворюваність
на інфаркт міокарда в разі артеріальної гіпертензії у 5 разів вища, ніж за
нормального артеріального тиску. В експерименті на кролях, до їжі яких до­
давали холестерин, атеросклеротичні зміни розвивалися швидше і досягали
більшого ступеня на тлі артеріальної гіпертензії.
Гормональні порушення, хвороби обміну речовин. У деяких випадках атеро­
склероз виникає на тлі попередніх гормональних порушень (цукровий діабет,
гіпотиреоз^ зниження функції статевих залоз) або хвороб обміну речовин
(подагра, ожиріння, ксакгоматоз, спадкові форми гшерліпопротсїдемії та гі-
перхолестеринемії). Про етіологічну роль гормональних порушень у розвитку
атеросклерозу свідчать і наведені вище досліди з експериментального відтво­
рення цієї патології у тварин впливами на ендокринні залози.
П а т о г е н е з . Існуючі теорії патогенезу атеросклерозу можна звести до
двох, принципово відмінних за своїми відповідями на запитання: що пер­
винне, а що вторинне при атеросклерозі, іншими словами, що є причиною,
а що наслідком — ліпоїдоз внутрішньої оболонки артерій чи дегенеративно-
проліферативні 5 зміни. Це запитання вперше поставив Р. Вірхов (1856). Він
першим і відповів на нього, зазначивши, що “за всіх умов процес, імовірно,
починається з того, що основна речовина сполучної тканини, з якої пере­
важно складається внутрішній шар артерій, стає крихкою”.
Відтоді й бере початок уявлення німецької школи патологів та її послі­
довників в інших країнах, згідно з яким під час атеросклерозу спочатку роз­
виваються дистрофічні зміни внутрішньої оболонки артерій, а відкладення
ліпідів і солей кальцію — явище вторинне. Перевага зазначеної концепції в
тому, що вона спроможна пояснити розвиток спонтанного й експеримен­
тального атеросклерозу як у тих випадках, коли є значні порушення холесте­
ринового обміну, так і в тих, кали таких порушень немає. Першорядну роль
автори концепції відводять стану артеріальної стінки, тобто субстрату, який
безпосередньо втягується в патологічний процес. “Атеросклероз є не тільки
і навіть не стільки відбиттям загальних обмінних зрушень (лабораторно во­
ни можуть бути навіть невловимі), скільки похідним класних структурних,
фізичних і хімічних перетворень субстрату артеріальної стінки- Первинний
фактор, що зумовлює атеросклероз, лежить саме в артеріальній стінці, в ії
структурі і в її ензимній системі” (І.В. Давидовський, 1966).
На сучасному етапі вчення про атеросклероз, його патогенез збагатилося
додатковими фактами з експериментальних і клінічних досліджень на користь
вказаної концепції. З’ясовані причини та механізми ушкодження насампе­
ред ендотеліальних клітин стінки артерій як пускового механізму подальшім
Відповіді організму на ендотсліальне ушкодження (R. Ross, 1976—1999 р р ) у
вигляді місцевих і загальних виявів процесу запалення. Важливо відзначити,

469
Ч а е т и н а т р е т я . Патологічна фізіологія органів І систем

що ушкоджувальну дію на ендотеліоцити спричинюють не тільки екзо-, а й

ендогенні фактори з наведеного вище переліку. Д о останніх слід віднести й
аномальні, так звані модифіковані окисні або ацетильовані форми ліпопро<
тещі в крові. Далі в місці ушкодження внаслідок появи медіаторів запалення
та пригнічення протизапальних, антиадгезійних і антипроліферативних влас­
тивостей ендотелію відбувається інфільтрація внутрішньої оболонки та субен-
догеліального шару клітинами запалення (нейтрофільними гранулоцитами,
моноцитами та лімфоцитами), приєднується імунний механізм додаткового
ушкодження клітинних і позаклітинних структур стінки артерії. Джерелом
антигенів є біологічні фактори, продукти їхньої життєдіяльності, антигени
з ушкоджених власних структур, а також модифіковані ліпопротеїди. На за­
вершальному етапі моноцити під дією запального цитокіну (моноцитного
колонієстимулювального фактора) трансформуються в макрофаги, а останні
перетворюються шляхом поглинання ліпідів на пінисті клітини. Апоптоз і
некроз переповнених ліпідами пінистих клітин стимулюють проліферацію та
міграцію у внутрішню оболонку артерії непосмугованих клітин і формування
атеросклеротичних (фіброзних та атероматозних) бляшок.
Доведено роль у розвитку атеросклерозу, крім місцевих виявів запалення,
системних змін, властивих процесу запалення, на рівні організму в цілому.
Найважливішими з них є збільшення в крові кількості нейтрофільних гра­
нулоцитів, моноцитів і підвищення їхньої функціональної активності; збіль­
ш ення в плазмі крові вмісту про запальних (проінфламаційних) цитокінів,
молекул адгезії та білків гострої ф ази запалення; серопозитивнісгь до хла-
мідійної та хелікобакгерноі інфекції; збільшення вмісту та зміни профілю
ліпопротеїдів, їхніх модифікованих форм у плазмі, підвищ ення їхньої атеро-
генності за умов інфекції, ендотоксемії і системного запалення; збільшення
вмісту в крові вільнорадикальних продуктів і зменш ення її антиоксидантно­
го потенціалу; збільшення титру антитіл до модифікованих ліпопротеїдів та
кількості Т-циготоксичних клітин.
Між місцевими та системними виявами запалення під час атеросклерозу
існує взаємозв’язок. Якщо поруш ення цілості стінки судин є локальним і
первинним, то це зумовлює надходження в кров медіаторів запалення, про­
дуктів з автоантигенними властивостями з подальшим впливом на судин­
ну стінку системних про запальних факторів і розш иренням зони впливу. В
цьому разі додаткове уш кодження ендотелію забезпечується імунними ме­
ханізмами. Навпаки, коли є “системне запалення” , то це призводить до при­
гнічення протизапальних і антиатеросклеротич них властивостей ендотелію
та його ушкодження. Природно, ступінь цих змін більший у зонах з уже
наявним локальним процесом (В.В. Братусь із співавт., 2004). Т ак чи інакше,
протизапальна терапія при атеросклерозі, як і його профілактика, апробовані
останнім часом, довели свою певну ефективність.
На противагу цим поглядам з часу досліджень_М.М. Аничкова та С.С. Ха-
латова, успішно розвивається концепція про роль у розвитку атеросклерозу
загальних метаболічних порушень в організмі, які супроводжуються гіперхо-
лестерицемією, гіпер- і дисліпопротеїдемією. З цих позицій, атеросклероз —
470
 Р о з д і л XVIII Патологічна фізіологія системного крояоойгу

наслідок первинної дифузної інфільтрації ліпідів, зокрема й холестерину, у

внутрішню оболонку артерій. Подальші зміни в судинній стінці (ендотелію і
клітинних елементів субендотеліального шару, мукоїдний набряк, дистрофіч­
ні зміни волокнистих структур, продуктивні зміни) розвиваються через наяв­
ність у ній ліпідів, тобто є вторинними. Особлива роль на початковому етапі
гіперліпопротеїдемії належить ушкодженню ендотелію, на поверхні якого
за таких умов фіксуються моноцити і тромбоцити. Моноцити в подальшо­
му мігрують у субендотеліальний шар і перетворюються на пінисті клітини;
тромбоцити виділяють тромбоцитний фактор росту (ТФР), який стимулює
проліферацію фібробластів і клітин иепосмугованої м’язової тканини.
Спочатку провідну роль у підвищенні рівня ліпідів, а надто холестерину,
в крові приписували аліментарному фактору (надлишковому харчуванню),
що дало назву і відповідній теорії виникнення атеросклерозу — аліментарної
Проте дуже швидко її довелося доповнити, оскільки стало очевидним, що не
всі випадки атеросклерозу можна поставити у причинний зв’язок з алімен­
тарною гіперхолестеринемією. Згідно з комбінаційною теорією М.М. Аничко-
ва, в розвитку атеросклерозу, крім аліментарного фактора, мають значення
ендогенні порушення ліпідного обміну та його регуляції, механічний вплив
на стінку судин, зміни артеріального тиску, головним чином його підвищен­
ня, а також дистрофічні зміни в самій артеріальній стінці. У цій комбінації
причин і механізмів атерогенезу одні (аліментарна та(або) ендогенна гіперхо-
лесгеринемія) відіграють роль ініціального фактора, інші — або забезпечують
збільшене надходження холестерину в «пінку судини, або зменшують його
екскрецію з неї через лімфатичні судини.
У крові холестерин е складовою частиною хіломікрошв (дрібнодисперсних частинок,
нерозчинних у плазмі) і ліпопротещів (ЛП) — надмолекулярних гетерогенних комплексів
трнгліцеридів, ефірів холестерину (ядро), фосфоліпідів, холестерину і специфічних білків
(аполілопротеїди: апо-А, апо-В, апо-С, апо-Е), ще утворюють поверхневий шар
Ліпопротеїди розрізняються за розмірами, співвідношенням ядра і оболонки, якісним
складом та атерогенкістю. Виділено чотири основні фракції ліпопротещів плазми крові
залежно від щільності й електрофоретичної рухливості Визначений високий вміст білка
та низький —ліпідів у фракції ліпопротещів високої щільності (ЛПВЩ —«-ліпопротеїди)
і, навпаки, низький вміст білка і високий —ліпідів у фракціях хіломікронів, ліпопротещів
дуже низької щільності (ЛПДНЩ —пре-р-ліпопротеїди) і ліпопротещів низької щільності
(ЛПНЩ — р-ліпопротещн)
Ліпопротеїди плазми крові здійснюють доставку синтезованих і одержаних з їжею
холестерину та тригліцеркдів до місць їхнього використання й депонування. ЛПВЩ справ­
ляють аитнатерогенну дію шляхом зворотного транспорту холестерину з клітин, у тому
числі стінки судин, до печінки з подальшим виведенням з організму як жовчні кислоти
Решта фракцій ліпопротещів (особливо ЛПНЩ) е атерогеииими, зумовлюючи надлишко­
ве накопичення холестерину в стінці судин.
У табл. 11 наведено класифікацію і характеристику первинної (генетично
зумовленої-) і вторинної (набутої-) гіперліпопротеїдемії з тим чи іншим ступе­
нем виявлення атерогенної дії. Як видно з таблиці, в розвитку атероматозних
змін судин основну роль відіграють ЛПНЩ та ЛПДНЩ, підвищена концен­
трація їх у крові, надлишкове надходження до виуїрішньої оболонки судин.

471
^ Таблиця 11. Класифікація псраиниоі та вторинної гіперліпопротеїдемії (за основу взято класифікацію ВООЗ, 1970)

Частина третя
Вміст у плазмі крові Імовірність
Тип гіперліпо­ Пошн- Етіологія розвитку
протеїдемії реність холесте­ тригліце- Механізм пперліпідемі!
рину ркдів атероскле­
розу
Спос­ Нор­ Різко Уроджене збільшення синтезу інгібіторе Недостатність ліпопротеід- Дещо
тері­ мальний підвище­ ліпопротеїдліпази, спадковий дефіцит ліпази Плазми крові підви­
і (гіперхіло- гається або дещо ний ліпопротеїдліпази (рецеонвний тип ус­ щена
мікронемія) рідко підвище­ падкування), дефіцит апопротеіду С-И;
ний надмірне споживання харчових жирів;

Патологічна фізіологія органів і систем

системний червоний вовчак
НА (ппербе- Спосте­ Підви­ Нор­ Генетична аномалія рецепторів для Знижений катаболізм Значно
таліпопротеї- рігається щений мальний ЛПНЩ (передається за домінантним ти­ ЛПНЩ; збільшень секреція під­
демія) часто пом); споживання їжі з великим вмістом ЛПДНЩ вищена
холестерину; цукровий діабет, гіпотиреоз; та ЛПНЩ
IIБ (гіпербста- Те саме Те саме Дещо нефротичнии синдром; синдром Кушін-
і пребеталіпо- підвище­ га; механічна жовтяниця
протеїдемія) ний
ПІ (дисбсталі- Спос­ Те саме Підви­ Генетична аномалія апопротеїдів; спо­ Імуноглобуліни утворюють Те саме
попроггсідсмія) тері­ щений живання їжі високої енергетичної цін­ комплекси з ЛПДНЩ,
гається ності й високого вмісту холестерину; порушуючи розщеплення
рідко ожиріння; гіпотиреоз; кстоацидоз їх; знижена активність лі-
попротеідліпази; збільшена
секреція ЛПДНЩ
IV (пперпре- Спо­ Дещо Те саме Комбінована сімейна гіперліпідемія, Те саме + зменшена актив­ Під­
беталіпопро- стері­ підвище­ сімейна гіпертригліцеридемія (успад­ ність лецитнихолестерии- вищена
теїдемія) гається ним ковується домінантно); вживання їжі з ацилтрансферази
часто великим вмістом тваринних жирів; ал­
коголізм; ожиріння; гепатит; цукровий
діабет; уремія; подагра; голодування
V (гіперпребе- Досить Дещо Значно Сімейна гіпертригліцеридемія; дефіцит Зменшена швидкість ката­ Дещо
тшппопротеї- пошире­ підвище­ підвище­ апопротеіду C-IL; надмірне вживання болізму ЛПДНЩ; надли­ під­
дсмія і пперхі- ний ний або ний жирів і простих цукрів; алкоголізм; гі­ шок хіломікронів вищена
лошкронемія) нормаль­ потиреоз; прийом діуретичних засобів і і ЛПДНЩ
ний р-адромоблокяторів тошо
 Р о з д і л XVIII. Патологічна фізіологи системного хротообі

Надлишковий транспорт ЛПНЩ та ЛПДНШ до судинної стінки передує

ушкодженню ендотелію.
За концепцією американських дослідників Голдстайна і Брауна (1985),
ЛПНЩ та ЛПДНЩ надходять до клітини шляхом взаємодії зі специфічними
рецепторами (апо-В, апо-Е-рецептори-глікопротеіди), після чого відбуваєть­
ся їхнє захоплення (ендоцитоз) і злиття з лізосомами. При цьому ЛПНЩ
розщеплюються на протеїни й ефіри холестерину. В свою чергу, протеїни
розщеплюються на вільні амінокислоти, які покидають клітину, а ефіри хо­
лестерину зазнають гідролізу з утворенням вільного холестерину, який над­
ходить з лізосом у цитоплазму з подальшим використанням з тією чи іншою
метою (утворення мембран, синтез стероїдних гормонів тощо). Важливо, що
цей вільний холестерин пригнічує синтез холестерину з ендогенних джерел,
у разі над лишку створює “запаси” у формі ефірів холестерину і жирових кис­
лот, та найголовніше — за механізмом зворотного зв’язку пригнічує синтез
нових рецепторів для атерогенних ліпопротеїдів і подальше їхнє надходжен­
ня до клітини. Поряд з регульованим рецептор-опосередкованим механізмом
транспортування ліпопротеїдів, що забезпечує внутрішні потреби клітин у
холестерині, описано міжендотеліальний транспорт, а також так званий не-
регульований ендоцитоз, який с трансцелюлярним (у тому числі трансендо-
теліальним) везикулярним транспортом ЛПНЩ та ЛПДНЩ з подальшим
екзоцитозом у внутрішню оболонку артерій (з ендотелію, макрофагів, клітин
непосмугованої м’язової тканини).
Отже, у механізмі початкових змін під час атеросклерозу, що характери­
зуються надлишковим накопиченням ліпідів у внутрішній оболонці артерій,
можуть відігравати роль кілька факторів.
1. Генетична аномалія рецептор-опоссредкованого екдоцитозу ЛПНЩ
(відсутність рецепторів — менше 2 % норми, зменшення їхньої кількості —
2—30 % норми, наявність якої властива родинній гіперходестерииемії (ппер-
беталіпопротеїдемія типу II А) у гомо- і гетерозигот. Виведено лінію кролів
(Ватанабе) зі спадковим дефектом рецепторів для ЛПНЩ.
2. Перевантаження рецептор-опосередкованого екдоцитозу під час алі­
ментарної гіперхолестеринемії.
У перших двох випадках різко посилюється иерегульований ендоцитоз
частинок ЛП макрофагами, клітинами ендотелію і непосмугованої м’язової
тканини стінки судин унаслідок значної гіперхолестеринемії.
3. Сповільнення видалення атерогенних ЛП зі стінки судин через лімфа­
тичну систему у зв’язку з гіперплазією, артеріальною гіпертензією, запаль­
ними змінами.
Суттєвим доповненням до наведеного є різні перетворення (модифікації)
ЛП у крові й судинній стінці. Йдеться про утворення в умовах гіперхолесте­
ринемії автоімунних комплексів ЛП-IgG у крові, розчинних і нерозчинних
комплексів ЛП з глікозаміногліканами, фібронекгином, колагеном та елас­
тином у судинній стінці.
Порівняно з нативними ЛП захоплення модифікованих ЛП клітина­
ми внутрішньої оболонки судин, насамперед макрофагами (за допомогою

473
 Ч а с т и н а т р е т я . Патологічна фізіологія органів 1систем

С х е м а 19. Патогенез атеросклерозу; зв’язок між гіпо­

тезами ліпідної інфільтрації та відповіді на ушкодження
(адаптовано за D. Steinberg, 1988)
Ендотелальне ушкодження Вноокий рівень ЛІІНІЦ у плазмі

Прилнпиня тромбоцитів ^ І н ф і л ь т р а ц і я ЛПНЩ у плазмі

I ------------Окиснені ЛПНЩ
Вншльнення ТФР \
І ^ _____ Інші \ Макрофаги
Клітинна проліферація <N™>P" N. Пінис^клпини

Задавнене ушкодження 44 Жирова смуга

Прогресуюча атеросклеротична бляшіш

* \
Ускладнене ураження Фіброзна бляшка

нерегульованих холестерином рецепторів), різко зростає. Це, я к вважають,

є причинок) перетворення макрофагів на пінисті клітини, які становлять
морфологічну основу ліпідних плям, а в разі подальшого проіресування -
атером.
Міграцію макрофагів крові у внутрішню оболонку судин забезпечує мо-
ноцитний хемотаксичний фактор, що утворюється під впливом ЛП , та інтер-
лейкін-1, який виділяється із самих макрофагів.
На завершальному етапі процесу формуються фіброзні бляшки як від­
повідь клітин непосмугованої м ’язової тканини, фібробластів і макрофагів
н а ушкодження, стимульована факторами росту тромбоцитів, ендотеліоцигів
і непосмугованих м ’язових клітин, після чого настає стадія ускладнень (каль-
цифікація, тромбоутворення тощо) (схема 19).
Наведені вище концепції патогенезу атеросклерозу мають свої сильні та
слабкі сторони. П озитивним у концепції загальних метаболічних порушень
в організмі й первинного ліпоїдозу артеріальної стінки є наявність експери­
ментальної холестеринової м оделі К онцепція первинного значення місцевих
змін в артеріальній стінці, незважаючи на те, що була висловлена понад 150
років тому, поки не має переконливої експериментальної моделі. В цілому Ж
обидві концепції, очевидно, можуть доповнювати одна одну.

ПАТОЛОГІЧНІ ЗМІНИ В СУДИНАХ РЕЗИСТИВНОГО ТИПУ

Завданням резистивних судин є підтримання на певному рівні

артеріального тиску (AT). Звідси виходить, що патологія резистивних судин
виявляється передусім у значних відхиленнях від-норми рівня артеріального
тиску. Відповідні патологічні стани (хвороби) називають артеріальною гіпер-
і гіпотензією. У першому випадку рівні систолічного (CAT) і діастолічного
(ДАТ) Тиску становлять відповідно 18,7 і 12 кПа (140 і 90 мм рт. ст.) і вище,
474
 Р о з д і л XVI11. Патологічна фізіологія системного хрркооб'гг

у другому вони менші за нижні границі (13/7,8 кПа — 100/60 мм рт. сг.) до­
пустимих у нормі коливань. Рівень тиску від 17,3/11,3 до 18,5/11,9 кПа (від
130/85 до 139/89 мм рт. ст.) вважають “високим нормальним тиском", “не­
безпечною зоною”. Встановлено, що в осіб з “високим нормальним тиском"
артеріальна гіпертензія виникає вдвічі частіше, ніж в осіб з нормальним рів­
нем артеріального тиску. Оптимальним за показниками кардіоваскулярного
ризику є тиск менший за 15,8 кПа (120 мм рт. ст. — систолічний) та 10,7 кПа
(80 мм рт. ст. — діастолічннй).
Артеріальна гіпертензія — це стале підвищення артеріального тиску. За по­
ходженням розрізняють артеріальну гіпертензію первинну і вторинну. Вто­
ринне підвищення артеріального тиску є симптомом (симптоматична гіпер­
тензія), наслідком іншого захворювання (гломерулонефрит, цукровий діабет,
звуження дуги аорти, недостатність аортального клапана, тиреотоксикоз,
аденома гіпофіза, мозкової або кіркової речовини надниркових залоз, пух­
лини головного мозку, вживання стероїдних та нестеро'ідних протизапальних
засобів тощо).
Первинна артеріальна гіпертензія ще має назву есенціальної (Е. Frank,
1911), або ідіопатичної, гіпертензії, що вказує иа нез’ясованість її походжен­
ня. У вітчизняній літературі використовується термін “гіпертонічна хворо­
ба” (Г.Ф. Л анг, 1922), але це лише один з варіантів первинної артеріальної
гіпертензії, зумовлений підвищенням тонусу резистивних судин. Важливо
відзначити, що при первинній артеріальній гіпертензії основною її ознакою
є підвищення артеріального тиску, яке може зумовлюватися не тільки підви­
щенням тонусу судин, а й посиленою скоротливою діяльністю міокарда.
На частку первинної гіпертензії припадає 95 % усіх випадків артеріальної
гіпертензії. Решту (5 %) становить вторинна артеріальна гіпертензія, з них
2/3 пов’язані з хворобами паренхіми нирок або її судин.
Відповідно до рекомендацій ВООЗ (1999) виділяють кілька ступенів (рів­
нів) підвищення артеріального тиску (табл. 12).
Таблиця 12. Класифікація артеріального тиску залежно від його рівая І ступеня
артеріальної гіпертензії

Категорія Систолічний артеріальний Діастолічний артеріальний

тиск, кПа (мм рт ст.) тиск, кПа (ми рт. ст)

Рівень AT:
оптимальний; < 15,9 (<120) < 10,7 (<80)
нормальний; < 17,3 (<130) <11,3 (<85)
високий нормальний 17.3- 18,5 (130-139) 11.3- 11,7 (85-89)
Артеріальна гіпертензія
1- го ступеня (м’яка); 18.7- 21,2 (140-159) 12- 13,2 (90-99)
гранична; 18.7- 19,7 (140-149) 12- 12,5 (90-94)
2- го ступеня (помірна);21.3- 23,9 (160-179) 13.3- 14,5 (100-109)
3- го ступеня (тяжка); £ 24 (£180) £ 14,7 (£110)
ізольована систолічна; £ 18,7 (£140) < 12 (<90)
гранична 18.7- 19,7 (140-149) < 12 (<90)

475
Ч а с т и х » т р е т я Патологічна фізіологія органі» 1систем

Експериментальні моделі. В експерименті на тваринах сталого підвищен­

ня артеріального тиску можна досягти, послідовно впливаючи на різні ланки
системи нейрогуморальної регуляції тонусу судин.
Значне і тривале підвищ ення артеріального тиску розвивається в разі
одно- та двобічної ішемії головного мозку, яка настає після перев’язування
артерій, щ о живлять мозок (хребтових, сонних або їхніх гілок). Це цент-
рольно-ішемічна гіпертензія зумовлена порушенням функціонального стену
коркових і підкоркових центрів регуляції тонусу судин.
Аналогічного ефекту можна досягти введенням у мозочково-мозкову
(велику) цистерну мозку тварин каоліну, частинки якого блокують зворот­
ну течію лімфи через периневральні та периваскулярні лімфатичні шляхи. З
одного боку, виникає підвищ ення внутрішньочерепного тиску, з другого -
деякий ступінь ішемії.
У високоорганізованих тварин (собак, мавп) вдалося викликати гіпер­
тензію шляхом зіткнення процесів гальмування і збудження (вплив дифе-
ренціювального подразника слідом за позитивним без звичайного між ни­
ми інтервалу, зіткнення харчового й оборонного рефлексів). Гіпертензія,
що розвивається, є наслідком неврозу. Виникнення артеріальної гіпертензії
можливе в разі психоемоційного стресу, в умовах зоосоціального конфлікту.
Моделі другої групи відтворюють артеріальну гіпертензію шляхом уш­
кодження депресорних систем.
Гейманс у 1931— 1937 рр. і М .М . Горєв у 1939 р. одержали рефлексогенну
гіпертензію (“ гіпертонію розгальмування”) після двобічного перерізання у
кролів і собак депресорних нервів і пазухових гілок язикоглоткового нерва.
Механізм Q виникнення пов’язаний із зниж енням гальмівної (“стримуваль­
ної”) імпульсації з рефлексогенних зон ділянки дуги аорти і сонної пазухи.
Руйнування ядра солітарного тракту шляхом електролітичної дїі дає такий
самий результат. Д о депресорних факторів належать простагландини А, Е, v
І,. Природно, щ о пригнічення їхнього синтезу (індометацином) супровод­
жується підвищенням артеріального тиску.
Розроблено також ниркові моделі відтворення артеріальної гіпертензії. В
1934 р. Гольдблатг відтворив хронічну артеріальну гіпертензію шляхом част­
кового звуження просвіту обох ниркових артерій (реноваскулярна гіпертензія).
Ця модель має такі особливості: по-перш е, вона вдається лиш е за часткового
звуження просвіту ниркових артерій; по-друге, гіпертензію можна відтворити
лише в разі обмеження надходження крові до обох нирок. Однобічне пору­
шення ниркового кровообігу спричинює, я к правило, нестале підвищення
тиску, проте, якщо при цьому видалити другу (нормальну) нирку, розви­
вається стійке підвищення артеріального тиску.
Нарешті, тривалу гіпертензію можна зумовити видаленням обох нирок
(ренопривна гіпертензія), перевівши тварин на гемодіаліз або перитонеальний
діаліз для запобігання уремії.
Пресорну дію на судини мають гормон мозкової речовини надниркових
залоз адреналін і вазопресин, що виробляється спеціальними нейронами п
поталамуса. Якщо ці гормони вводити в організм протягом тривалого часу, і

476
 Р о з д і л ХУШ Патологічна фізіологія сметанного кроюобtry

головне регулярно, у піддослідних тварин розвивається гіпертензія. Розвиток

й пов’язують переважно з прямим впливом адреналіну та вазопресину на
м’язові елементи стінки артеріальних судин. Крім того, певне значення при
цьому має стимуляція ними симпатичної частики автономної нервової сис­
теми з виділенням иорадреиаліну із закінчень симпатичних нервів.
Б експерименті на тваринах доведено також роль гормонів кіркової ре­
човини надниркових залоз у розвитку артеріальної гіпертензії (Сельє, 1943).
Особливе значення при цьому мають міиералокортикоїди — дезоксикорги-
костерон та альдостерон. Постійне їхнє введення у помірних дозах чутли­
вим тваринам (щурам, собакам, кролям) з одночасним призначенням їм за­
мість питної води розчину натрію хлориду зумовлює значний гшертензивний
ефект. Вилучення натрію хлориду з води і їжі призводить до того, що ар­
теріальний тиск у відповідь на введення дезоксикортикосгерону чи альдосте­
рону не підвищується. Вважають, що безпосередньою причиною гіпертензії
є збільшення вмісту натрію в стінці судин, який підвищує їхню чутливість до
вазопресорних впливів. Введення матрію хлориду не тільки сприяє розвитку
шнералокортикоїднаї гіпертензії, а й здатне спричинити 1 без будь-яких до­
даткових впливів (сольова гіпертензія). Важливо зазначити, що в 2/3 тварин
(щурів) після відміни сольової дієти гіпертензія лишалася.
Існує пряма залежність між рівнем артеріального тиску Ні добовою до-
зою натрію хлориду, тривалістю його вживання, віком тварин (молоді тва­
рини більш схильні до розвитку сольової гіпертензії) і спадковою схильніс­
тю. Виведено лінії щурів, схильних або резистентних до розвитку сольової
гіпертензії. Цю схильність у тварин зумовлюють генетичні дефекти функції
нирок або синтезу стероїдів, що спричинює затримку натрію в організмі. Ін­
ші варіанти відтвореної генетично зумовленої артеріальної гіпертензії грун­
туються на схильності певних ліній тварин (щурів) до частих інсультів (до
80 %), артеріоліпідозу судин головного мозку, гіперчутливосгі а-адренергіч-
них структур м’язових елементів стінки судин до катехоламінів, наявності
спадкових дефектів синтезу простагландинів. Зокрема, дефіцит простаглан­
дин-! 5-гідроксидегідрогенази зумовлює зменшення інактивації ПГЕ}, збіль­
шення його вмісту і, як наслідок, спазм судин. Така дія ПГЕ3 є видовою
особливістю щурів на відміну від інших видів тварин, у яких ПГЕ, спричи­
нює розширення судин.
Е т і о л о г і я . Причини первинної артеріальної гіпертензії, можливо, різ­
ні, 1 багато з них до цього часу остаточно не з’ясовані. Вважають, шо роз­
виток первинної артеріальної гіпертензії є наслідком комбінованого впливу
генетичних і зовнішніх факторів.
Стрес. Не викликає сумніву, що певне значення у виникненні артеріаль­
ної гіпертензії має перенапруження нервових процесів під впливом надмірних
емоцій, стресових впливів. Про це свідчить “епідемія” розвитку гіпертензії
У людей, шо пережили Ленінградську блокаду, й висока частота в людей
"стресових’* професій. Особливе значення при цьому мають негативні емо-
Ші, пригнічений настрій, відчуття тривоги, які не можуть бути відреаговані
* руховому акті, коли вся сила їхньої патогенної дії припадає на систему
477
Ч а с т и н а т р е т я . Патологічна фізіологія органі» 1систем

кровообігу. Н а цій підставі Г.Ф. Ланг назвав гіпертонічну хворобу “хворобою

невідреагованих емоцій”.
Вік. Гіпертензивна хвороба — це “хвороба осені життя людини, яка поз­
бавляє Ті можливості дожити до зими” (О.О. Богомолець). Тим самим на­
голошується роль віку в походженні хвороби. Зокрема, в осіб похилого вії?
(старших за 60 років) частота артеріальної гіпертензії становить 60 %. Проте
і в молодому віці первинна гіпертензія трапляється не так рідко.
Стать. До 40 років, починаючи з підліткового віку, чоловіки хворіють
частіше, ніж жінки, а після 40 — ці відмінності згладжуються або набувають
протилежного співвідношення.
Певну роль у виникненні первинної артеріальної гіпертензії відіграє спад­
ковий фактор. Так, спостерігають родини з високим рівнем захворюваності
на гіпертензивну хворобу. Про вплив генетичних факторів свідчить і більша
конкордантність щодо гіпертензивної хвороби в однояйцевих близнюків, а
також існування ліній тварин (щурів), схильних або резистентних до деяких
форм гіпертензії. Вважають, що спадкова схильність є причиною 30—40 Я
первинної артеріальної гіпертензії. Така схильність має полігонний характер.
Певні дефектні гени є відповідальними за поруш ення ниркової екскреції на­
трію і води, клітинного мембранного транспорту натрію або кальцію, синтезу
вазоакгивних факторів і чутливості до них відповідних рецепторів. Більша
частина таких генів має віднош ення до ренін-ангіотензин-альдостеронової
системи, в тому числі до молекулярної мінливості (поліморфізм) ангіотензи-
ногену та ангіогензинперетворювального ферменту, рецепторів до ангіотен-
зину II, альдостерону та сольового фактора. Інш і причетні гени зумовлюють
підвищену чутливість о^-адренорецепторів артерій та 6,-адренорецепторів
міокарда до катехоламінів, зм енш ення синтезу в ендотеліоцитах оксиду азоту
(II) та ослаблення його біологічної дії, а також інсулінрезистентнісгь.
Споживання солі. Проведені серед населення деяких країн (Японія, Ки­
тай), а також серед негритянського населення Багамських островів, жителів
деяких районів Закарпатської області України епідеміологічні дослідження
показали наявність тісного зв’язку між рівнем артеріального тиску і кіль­
кістю спожитої солі. Вважають, що тривале споживання понад 6 г солі на
день сприяє розвитку первинної артеріальної гіпертензії в людей, які ьи-
ють спадкову до неї схильність. Успішне експериментальне моделювання
сольової гіпертензії підтверджує значення надлиш кового споживання солі
З наведеними спостереженнями добре узгоджуються клінічні дані про пози­
тивний терапевтичний ефект ннзькосольової дієти у хворих на деякі форми
первинної гіпертензії. Тим часом є дані, які свідчать, що зменшене надход­
ження з їжею калію, кальцію та магнію також є фактором ризику первинної
артеріальної гіпертензії.
Нарешті, слід зазначити існування певної залежності між підвищенням
артеріального тиску і надмірною масою тіла, зменшенням фізичної активності,
інсулін резистентністю, вживанням алкогольних напоїв, курінням тощо.
Отже, встановлено кілька етіологічних факторів артеріальної гіпертензії,
В кожному випадку хвороби важливо з’ясувати, який з них є причиною, я
478
 Р о з д і л XVIII. Патологічна фізіологи системного «рокюб'гу

який відіграє роль умови її виникнення, особливо за наявності спадкової

схильності.
П а т о г е н е з . Відповідно до рівняння Р = QR, яке є похідним формули
Пуазейля, тиск (Р) рідини в системі трубок залежить від величини їхнього
наповнення (Q) і опору (R) течії рідини і дорівнює їхньому добутку. Стосовно
системи артеріальних судии це має означати, що тиск у них визначається в
основному двома факторами: величиною хвилинного об’єму серця (кількість
крові, що викидається лівим шлуночком за 1 хв — Q) і опором, який течія
крові зазнає в судинах (R). У свою чергу, величина хвилинного об’єму серця
визначається марою циркулюючої крові (у нормі 4—5 л), систолічним вики­
дом серця (у нормі 70 мл), частотою скорочень серця (у нормі 70 за І хв),
венозним поверненням крові до серця, а периферичний опір течії крові (R)
залежить від діаметра судин (пасивні й активні зміни), в’язкості крові, тертя
її об стінку судини, наявності вихрових рухів.
Залежно від того, збільшення якого з двох параметрів (Q або R) визна­
чає підвищення артеріального тиску, розрізняють такі гемодинамічні типи
артеріальної гіпертензії: 1 ) г і п е р к і н е т и ч м и й — збільшене Q, не змінене
або злегка знижене R; 2) е у к і и е т и ч и и й — спостерігається збільшення як
Q, так і R; 3) г і п о к і н е т и ч и и й — величина Q ие змінена або дещо змен­
шена, R — різко збільшене.
Власне кажучи, гіпокінетичний тип артеріальної гіпертензії віаповідає
поняттю гіпертензивної хвороби, в основі якої є нібито первинне підвищен­
ня тонусу резисгивних судии. Однак проведені всередині XX ст. досліджен­
ня на людях і тваринах з використанням артеріовенозної фістули показали,
що відкриття або закриття фістули, яке відповідно зменшує (в 1,5 раза) чи
підвищує (в 3 рази) загальний периферичний опір, суттєво не впливають на
величину артеріального тиску (І. Warren et al, 1951). Тим самим було підда­
но сумніву можливість розвитку хронічної артеріальної гіпертензії за пер­
винно гіпокінетичним варіантом. Що стосується інших гемодинамічних ти­
пів артеріальної гіпертензії, то вважають, що збільшення серцевого викиду
спостерігається на ранніх стадіях хвороби, особливо, коли воно виникає в
молодому та середньому віці, після чого гіперкінетичний тип переходить в
еукіиетичиий і гіпокінетичний. Чи стосується це і так званої ізольованої сис­
толічної артеріальної гіпертензії, яка виникає в осіб похилого віку (після 65
років) на тлі зниженої еластичності судии, на сьогодні ствердно відповісти
неможливо.
Основні механізми, які зумовлюють тенденцію підвищення артеріаль­
ного тиску за гіперкінетичним типом, зводяться або до посилення пози­
тивного хроно- та інотропного ефекту внаслідок посилення нейрогумораль­
них впливів на серце (активізація ft-адренорецепторів), або до підвищення
венозного повернення крові до серця через веиоконсгрикцію (о-адреноре-
Цепторний механізм) і перерозподіл течії крові з периферії у великі венозні
колектори.
Отже, уявляється, що стрес як один з основних етіологічних факторів пер­
винної артеріальної гіпертензії зумовлює активізацію гіпофізно-надниркової

479
Ч а с т и н а т р е т я Патологічна фізіологія органі» 1систем

та симпатоадреналовоі систем з подальшим включенням ренін-ангіотензин-

альдостеронового пресорного механізму. Це призводить до збільшення хви­
линного об’єму серця за незміненої або дещо зниженої величини загального
периферичного опору. Н а другому етапі патогенезу підвищ ення тиску крові
й місцевої течії крові спричиню є, згідно із законом Остроумова—Бейліса,
підвищення тонусу судин і генералізований спазм артеріол, спрямований на
приведення у відповідність місцевім течії крові й потреби в ній тканин. Особ­
ливо важливим є підвищ ення системного артеріального тиску в ниркових
артеріях, оскільки це забезпечує збільшення екскреції ниркам и Na+ та води
з метою відновлення балансу між їхнім збільшеним надходженням (або за­
тримкою) та екскрецією.
У подальшому тривале підвищ ення тонусу судин зумовлює гіпертрофію
м’язових елементів стінки судин, а це ще більшою мірою підвищує загальний
периферичний опір і виявленість артеріальної гіпертензії. Цьому сприяють,
з одного боку, ендотеліни та ангіотензин II — потужні стимулятори росту
непосмугованих структур, проліферації фібробластів і біосинтезу ними кола­
гену, з іншого —і збільшення вмісту Na+ в непосмугованій м ’язовій тканині,
щ о забезпечує їхню посилену скоротливу активність, оскільки за цих умов
вона стає чутливішою до різних пресорних агентів. Н абряк непосмугованих
клітин і позаклітинних структур судинної стінки через збільшення в них
вмісту плазмових білків та Na* також стовщує стінку артеріол і стає додатко­
вим фактором збільшення периферичного опору кровотоку.
Варто вважати, що первинна артеріальна гіпертензія ні за етіологією, ні
за патогенезом не є єдинофакторною хворобою. У кожному конкретному
випадку її розвиток визначається комбінацією спадкових і набутих факторів,
характером і ступенем поруш ення пресорних і депресорних механізмів, учас­
тю в цьому нервового, ниркового і гормонального факторів.
Нервовий фактор. Найбільш послідовно роль нервового фактора в пато­
генезі гіпертензивної хвороби визначено в концепції Г.Ф. Ланга і О.Л. Мяс-
ннкова. Вони вважали, що “ нервове перенапруження, яке становить етіоло­
гічну сутність гіпертензивної хвороби, реалізується саме в розладі трофіки
певних мозкових центрів управління артеріальним тиском” (О Л . Мясников,
1965), передусім тих структурних утворів кори великого мозку (передній по­
люс лобової частки, очноямкові звивини, рухова зона кори, передній полюс
скроневої частки, звивина гіпокампа, мигдалеподібне тіло), подразнення
яких, як це довели експерименти на тваринах, спричинює підвищення ар­
теріального тиску.
Порушення коркової динаміки, зміна співвіднош ення між процесами
збудження й гальмування структур кори великого мозку призводять до вис­
наження їхніх функцій, розвитку, разом з різного роду невротичними розла­
дами і порушеннями нервової діяльності, сталого підвищення артеріального
тиску. Безпосередній механізм підвищення артеріального тиску пов’язаний
з “буйством” (гіперергією) підкоркових структур, сталістю збудження ве­
гетативних центрів гіпоталамуса та судинорухового центру. Різні додаткові
впливи посилюють вогнище патологічної домінанти в ділянці судинорухо-
____________________Р о з д і л XVI11 Патологічна фізіологія системного кротообцу

вого центру, гальмуючи за принципом негативної індукції функції інших

центрів.
Судинорухові імпульси, що зароджуються в гіпоталамусі — вищому ін­
теграторі вегетативних функцій, досягають ядер довгастого мозку, потім че­
рез симпатичні нервові шляхи — судин, зумовлюючи посилення рухового
компонента тонусу судин. Це здійснюється за допомогою норадреналіну —
нервового медіатора, який, активізуючи а-адренергічні рецептори артеріол,
підвищує їхній опір течії крові, істотно не справляючи прямої дії иа міо­
кард.
Частково гШертензивний ефект може бути зумовлений збудженням моз­
кової речовини надниркових залоз під впливом симпатичної частини ав­
тономної нервової системи з надходженням у кров надлишку адреналіну й
норадреналіну. Для розвитку гіпертензії в останньому випадку потрібно, щоб
судинозвужувальна (а-адренергічна) дія адреналіну й норадреналіну сумарно
перевищувала p-адренергічну дію адреналіну, спрямовану иа зниження тонусу
м’язових структур артеріол. Іншими словами, судинозвужувальний ефект пе­
реважно норадреналіну, пов’язаний зі збудженням а-адренорецепторів резис-
тивних та ємнісних судии, і збільшення серцевого викиду, зумовлене збуджен­
ням p-адренорецепторів серця під впливом адреналіну, в підсумку мають пере­
кривати p-адренергічну судинорозширювальну дію останнього (схема 20).
Клінічний досвід, проте, показав, що подібна ситуація складається лише
в 15—25 % випадків гіпертеизивної хвороби. У решти хворих немає пря­
мих ознак посилення активності симлатоадреналової системи, що змушує
припустити існування інших механізмів підвищення тонусу судин. Зокрема,
припускають, що внаслідок тривалого центрогенного спазму артеріол роз­
виваються вторинні патологічні зміни судии (в основному ниркових), які
зумовлюють введення в дію ренін-ангіотензинової системи за принципом
“хибного кола”.
С х е м а 20.

WМ м 481
Ч а с т и н а т р е т я Патологічна фізіологія органі» і систем

З роботою центральних механізмів регуляції тонусу судин тісно пов’язане

функціонування периферичних барорецепторів сонної пазухи та дуги аорта
Пригнічення їхніх функцій, я к це випливає з дослідів Гейманса, супровод­
жується значною і тривалою пресорною реакцією. З цим фактом узгоджуєть­
ся спостереження П.К. Анохіна, згідно з яким під час гіпертензії (наприклад,
ниркової) поступово знижується чутливість барорецепторів сонної пазухи.
Крім того, встановлено, що усунення гальмівного впливу барорецепторів на
судиноруховий центр, а також на сітчастий утвір стовбура головного мозку
й гіпоталамуса зумовлює чотирикратне збільш ення секреції катехоламінів
мозковою речовиною надниркових залоз і значне посилення секреції альдо­
стерону кірковою речовиною. Останнє свідчить про принципову МОЖЛИВІСТЬ
змін і м’язового компонента тонусу судин у разі гіпертензії нервового по­
ходження. Проте вони, я к і зміни з боку нирок, скоріш е вторинні, оскільки
настають слідом за підвищ енням артеріального тиску, а не навпаки. Такий
висновок не стосується тих випадків первинної артеріальної гіпертензії, яка
є наслідком генетичних змін адренергічних рецепторів не лиш е центральних,
а й периферичних (у судинах і серці). З а наявності таких змін порушуєть­
ся відповідь у цілому серцево-судинної системи на симпатичні стимули.
Надмірна стимуляція генетично модифікованих з підвищ еною чутливістю
а - і 0-адренорецепторів зумовлює я к вазоконсгрикцію , так і збільшення сер­
цевого викиду і, я к наслідок, підвищ ення артеріального тиску.
Нирковий фактор. Я к зазначено вище, досліди Гольдблатта показали, що
поруш ення ниркового кровообігу супроводжується артеріальною гіпертен­
зією. Доведено також, щ о під час гілертензивної хвороби в людини зміни з
боку нирок також можуть відігравати певну роль у прогресуванні хвороби.
Відомо, що нирка може сприяти я к підвищ енню , так і зниженню ар­
теріального тиску. Перше залежить від ф ункції юкстагломерулярного (по-
близуклубочкового) апарату нирок. Д о нього належать епітеліальні клітини,
що у вигляді манжетки оточують приносну клубочкову артеріолу біля місця
входження її в клубочок; особливі клітини, які містяться в куті між принос-
ною і виносною артеріолами, і, крім того, клітини стінки дистальної частини
канальців нефронів, що стосується обох артеріол клубочка — macula densa
(щільна пляма). В епітеліальних клітинах мікроскопічно виявляються грану­
ли (накопичення зернистості та збільшення кількості гранул свідчить про не­
активний стан клітини). У цих клітинах утворюється ренін-протеолітичний
фермент, субстратом для якого є а>-глобулін плазми крові — ангіотензино-
ген. Оскільки секреція реніну регулюється ступенем розтягнення приносиш
судин клубочків, зрозуміло, шо порушення кровообігу в нирках (ішемія, зни­
ж ення пульсового й середнього артеріального тиску) стимулює цей процес.
Крім того, секреція реніну посилюється під впливом зменшеного вмісту я
крові Na* та за умов гіповолемії.
Збільшення секреції реніну супроводжується збільшенням у крові к и-
центрацй ангіотензину І — продукту ферментативної реакції ангіотензкно-
ген-ренін. Цей поліпептид (декапептид) під впливом перетворювали!
ферменту крові трансформується в анпотензин II. Останній, на відміну 8
 Р о з д і л XVIII Патологічна фізіологія системного ярояооб rj

С х е м а 21. Механізм пресорної дії анпотензину II

Ангіотеизиногся
І
Анпотензин І
І
Анпотензин П

r f-------
Стимуляція Порушення Активація
т Т І
Посилення Посилення Стимуляція
ф акторів ендотеліальної пресорних симпатичної розпаду секреції
росту функції факторів активності брадякшіну альдостерону
(дефіцит N0) (ендотелщ-1)

Гіпертрофія -Вазоюонстрикція ЗатриманняNi

судинної стінки' і рідини
і
'Підвищення AT

апотензину І, прямо впливає на стінку переважно пре капілярних судин, сти­

мулюючи скорочення непосмугованих міоцитів, чи опосередковано — шля­
хом інгібування експресії генів, які контролюють синтез і вивільнення ен-
дотеліального N 0, простацикліну та
ПГЕ. Частково судинозвужувальний
ефект ангіотензину II опосередко­
вується також симпатичною части­
ною автономної нервової системи
(посилення функції), кірковою ре­
човиною надниркових залоз (збіль­
шення секреції альдостерону) і ни­
рок (посилення реабсорбції бонів
натрію під дією альдостерону, води
т д дією вазопресину), збільшеним
синтезом ендотелійів. Останні, у
свою чергу, стимулюють вивільнен­
ня реніну й альдостерону, поліпшу­
ють перетворення ангіотензину І на
ангіотензнн II ■ ендотеліальних клі­
тинах (схема 21, мал. 60).
Вивчено хімічну структуру ан-
гіотензину II (він « октапептндом),
здійснено його штучний синтез.
Період півжиття анпотензину II,
виділеного із сироватки крові коня,
евнні або бнка, становить у середньо­
60. П а т о г е н е з н и р к о в о ї п л е р т е ю П му 200 с. Такс швидке зникнення
т
Ч а с т и н а т р е т я . Патологічна фізіологія органів І систем

ангіотензину із системи кровообігу пояснюється його руйнуванням у крові і

тканинах (переважно в нирках) під впливом ферменту ангіотензинази.
Здорова нирка (в разі поруш ення кровообігу в другій нирці) утворює
велику кількість ангіотензинази, тим самим запобігаючи розвиткові стійкої
гіпертензії. У разі порушення гемодинаміки в обох нирках їхня здатність
виробляти ангіотензиназу різко знижується, що сприяє сталому підвищенню
артеріального тиску.
Отже, в разі поруш ення кровообігу в нирках артеріальна гіпертензія част­
ково зумовлена ренін-ангіотензиновою системою, частково — зниженнях
утворення специфічної та неспецифічної ангіотензинази.
Проте підвищена секреція реніну іш емізованими нирками й підвище­
на кількість ангіотензину в крові виявляються лиш е в перші дні після зву­
ження ниркових артерій, у той час я к гіпертензія утримується на високому
рівні протягом тривалого часу. Цей факт, а також стала гіпертензія після
видалення обох нирок дали змогу припустити, що хронічна гіпертензія може
бути зумовлена відсутністю (поруш енням) якоїсь депресорної функції ни­
рок (ренопривна гіпертензія) та (або) дією якихось позаниркових речовин
(Гроллмен). Це припущ ення повністю підтвердилося. Н ині вважається за­
гальновизнаним, шо нормальні нирки здатні контролювати дію я к ниркових,
так і позаниркових пресорних речовин (вазопресин, катехоламінн, альдосте­
рон), тобто мають антипресорну (протигіпертензивну) функцію. Вважають,
що ця функція здійснюється за допомогою речовин ліпідної природи: фос-
фоліпідного інгібітора реніну, нейтральних жирів з мозкової речовини нирок
і простагландинів типу А і Е.
Отже, пригнічення цієї функції нирок, як і системне пригнічення під дією
ангіотензину II продукції ендотеліоцитами оксиду азоту (II) та простациклі-
ну, призводить до переважання вазопресорних механізмів і до гіпертензії.
Особливий інтерес становлять простагландини — похідні поліненаси-
чених жирових кислот. М ісцем їхнього утворення у нирці, очевидно, є ін-
терстицінні зірчасті клітини мозкової
речовини. Контроль за секрецією про­
стагландинів здійснюється за допомо­
гою ангіотензину II. Підвищ ена його
кількість у плазмі крові стимулює ут­
ворення простагландинів.
Простагландини типу Е зумовлю­
ють гіпотензивний ефект за нормаль­
ного рівня артеріального тиску. П ро­
стагландини типу А не знижують тиск у
здорових людей або тварин, але запобі­
гають розвиткові киркової гіпертензії
Ма/і=—6 І . Д і я в н у т р іш н ь о в е н н о г о вве­
(Гольдблатга) і ренопривної гіпертензії д е н н я п р о с т а г л а н д и н у А н а артерія»-
у тварин, знижують підвищений ар­ н и й т и с к в р а з і е с е н и іа л ь н о ї гіп ер іо н і
теріальний тиск у людини (мал. 61). ( А ) т а в н о р м і ( Б ) (с т р іл к о ю позначся
Крім розширювальної дії на артеріоли, м о м е н т у в е д е н н я ) (з а В естуром , 1982)
 Р о з д і л XVIII. Патологічна фізіологія системного Іроюрбігу

простагландини спричинюють посилене виділення натрію з сечею, що також

запобігає розвиткові гіпертензії. Аналогічна дія властива нирковій калікреїн-
кініиовій системі та атріальному натрійуретичному пептиду (гормону). Остан­
ній, крім того, пригнічує вивільнення иорадреналіну з нервових закінчень,
скоротливу діяльність непасмугованих міоцитів судин і серцевих міоцитів.
Наведені дані переконливо свідчать про важливу патогенетичну роль
ниркового фактора у розвитку й стабілізації артеріальної гіпертензії. Проте
варто зазначити, що первинна гіпертензія з погляду участі ниркового пре-
сорного фактора не є однорідним явищем. Залежно від рівня реніну в плазмі
крові розрізняють г і п е р р е н і и е м і ч и у г і п е р т е н з і ю , яка трапляється
в 25—30 % випадків гіпертензивкш хвороби, и о р м о р е н і н е м і ч н у — у
55—60 і г і и о р е н і н е м і ч н у -т- у 10—20 % випадків.
Цей спрощений поділ та аналіз артеріальної гіпертензії па основі рівня
реніну в крові потребує доповнення можливою участю генетичних дефектів
відповідних периферичних структур і молекулярних механізмів. До них на­
лежить генетично зумовлена молекулярна мінливість ангіотензиногену, генів
ангіотензинперетворювального ферменту, наявність молекулярних варіантів
рецепторів до акгіотензину II та альдостерону. Таке генетичне підгрунтя,
відповідні вияви гіпертензивиого фенотипу в комбінації з іншими етіологіч­
ними факторами істотно збільшують ризик розвитку артеріальної гіпертензії
з тяжчим перебігом за рахунок підвищення судинного тонусу та збільшення
об’єму циркулюючої крові. Відкриття ролі поліморфізму відповідних генів
дозволяє вже сьогодні оцінити їхнє клінічне значення, використовуючи ге­
нетичні маркери з метою діагностики та прогнозування розвитку хвороб,
застосовувати фармакогенетичний принцип у лікуванні.
Гормональний фактор. Оскільки ендокринні залози відіграють важливу
роль у регуляції артеріального тиску в нормі, то, природно, вони мають зна­
чення і в патогенезі артеріальної гіпертензії. Найбільше значення мають над­
ниркові залози. Як уже зазначалося, в експерименті можна одержати гіпер­
тензію шляхом введення альдостерону й дезоксикортикостерону, особливо
в поєднанні з навантаженням натрію хлоридом. У людини альдосгероиовий
механізм первинної гіпертензії бере участь у підтриманні підвищеного ар­
теріального тиску як важливий складник розглянутої вище ренін-ангіотен-
зин-альдостероиової системи.
Вважають, що основні зміни в організмі, зумовлені дією дезоксикорти­
костерону й альдостерону, пов’язані з впливом останніх иа обмін натрію. Під
Дією цих гормонів відбувається затримання натрію в організмі через посиле­
ну реабсорбцію його з первинної сечі по всій довжині канальців, особливо
а дистальній їхній частині. Молекулярний механізм такого впливу мінерало-
Кортикоідів на реабсорбцію Na+пов’язують з білком адупином, який регулює
екдоцитоз натрій-калієвої АТФази на поверхні клітин канальцевого апарату
Нирок. Описано генетичний дефект, який зумовлює порушення молекуляр­
ної будови зазначеного білка, його функціональних властивостей, унаслідок
Чого збільшується кількість молекул Na*-, К*-АТФази иа поверхні клітин ка­
нальців нирок і реабсорбція натрію. До таких самих наслідків (збільшеної ре-
ІО£»
Ч а с т и н » т р е т я . Патологічна фізіологія органів і систем

абсорбції йонів Na) призводить і молекулярна мінливість генів, які відповіда­

ють за синтез каналоутворювальних білків в апікальній мембрані нефроцитів
(хлорного каналу, потенціалнезалежного натрієвого каналу, натрійхлорного
транспортера, натрійводневого протипереносника тощо). Тим самим отрима­
но докази на користь гіпотези відомого американського вченого А. Гайтоиа
про провідну роль у розвитку первинної артеріальної гіпертензії генетично
зумовленого зниженого рівня натрій-хлорид- і водовидільної функцій.
Наслідком затримання солей натрію, а в подальшому і води (під дією ва­
зопресину) є їхнє накопичення в крові та інтерсТиційному секторі, посилення
скоротливої функції серця. При цьому через одночасне затримання Na+та во­
ди в м’язових клітинах артерій розвивається їхній набряк і часткове звуження
просвіту судин, а через підвищену концентрацію йонів натрію та кальцію в
стінці судин збільшується її чутливість до різних пресорних впливів — нерво­
вих і гуморальних (катехоламіни, вазопресин, ангіотензин II, ендотеліни).
Отже, участь альдостеронового механізму зумовлює не тільки збільшення
об’єму циркулюючої крові та посилення серцевої діяльності, а й підтримання
на високому рівні я к м ’язового, так і вазомоторного компонента тонусу су­
дин, а отже, не тільки виникнення, а й стабілізацію гіпертензії.
Дуже актуальним на сучасному етапі вивчення первинної артеріальної
гіпертензії є з’ясування її залежності від інсулінрезистентності. Остання, як
відомо, розвивається я к наслідок зменш ення кількості рецепторів до інсуліну
через надмірну масу тіла (ожиріння), зменш ення їхньої чутливості за наявності
генетичних дефектів. Т ак чи інакше кілька потенційно негативних ефектів,
що справляє інсулін на серцево-судинну систему, зумовлюють розвиток ар­
теріальної гіпертензії. Це підвищення реабсорбції N a+ нирками, стимуляція
вивільнення катехоламінів, структурні порушення мікроциркуляторного русла
(переважно в скелетних м’язах), зменш ення кількості артеріол, підвищення з
цієї причини загального периферичного опору кровотоку, прогресування ате­
росклерозу з Його впливом на величину загального периферичного опору та
регіонарний кровообіг (насамперед у головному мозку, серці, нирках).
Стосовно інших ендокринопатії! (хвороба та синдром Іценка—Кушінга,
первинний та вторинний гіперальдостеронізм, феохромоцитома, тиреоток­
сикоз тощо), то вони теж супроводжуються артеріальною гіпертензією, яка,
однак, має характер вторинної (симптоматичної") і тут не розглядається.
Стійка гіпертензія деякий час може не супроводжуватись об’єктивними
виявами ушкодження оріанів-міш еней. Проте клінічний досвід показує, що
в разі тривалого перебігу артеріальна гіпертензія ускладнюється спочатку
недостатністю місцевого кровообігу, а в подальшому і недостатністю пев­
них органів і навіть систем. Найчастіше трапляються такі клінічні форми
ускладненої первинної артеріальної гіпертензії, я к недостатність мозкового
кровообігу (гіпертензивна енцефалопатія, інсульт), гіпертрофія міокард» J
подальшою недостатністю кровообігу, ішемічна хвороба серця, стенокардія,
інфаркт міокарда, недостатність ниркового кровообігу, нирок (синдром пер-
винно-зморщеної нирки), оклюзивні ушкодження артерії! з клінічними вия­
вами, крововиливи в сітківку, набряк зорового нерву та ін.
№
 Р о з д і л X VIII. Патологічні фізіологія системного «роаооВ <у

Легенева гіпертензія характеризується підвищенням артеріального тиску

в легеневих судинах понад 3,3 кПа (25 мм рг. tfr.), е причиною розвитку ле­
геневого серця (cor pulmonale) й недостатності кровообігу за правошлуноч-
ковим типом.
За походженням може бути первинна і вторинна легенева гіпертензія.
Виникнення вторинної легеневої гіпертензії пов’язують із хворобами, що
первинно ушкоджують повітроносиі шляхи та альвеоли (хронічний бронхіт,
бронхіальна астма, хронічна пневмонія, емфізема легень, фіброз легень), су-'
дини легень (вузликовий леріартеріїт, тромбоз дрібних кровоносних судин,
тромбоемболія легеневої артерії), порушують рухомість грудної клітки (кі-
фосколіоз, фіброз плеври, хронічна иервово-м’язова слабкість, наприклад у
разі міастенії, поліомієліту), а також із хворобами серця (стеноз лівого перед-
сердно-шлуночкового отвору, дефект міжшлуночкової перегородки).
Причини первинної легеневої гіпертензії, яка трапляється значно рідше, не
встановлені. Вона розвивається без попереднього ушкодження легень і серця
(легенева гіпертензія невідомої етіології), в деяких випадках є вродженою.
Провідним механізмом розвитку первинної легеневої гіпертензії є зни­
ження парціального тиску кисню (р 0 2) в альвеолярному повітрі. Природно,
що у високогірних умовах вплив цього фактора виявляється сильніше.
Низький парціальний тиск кисню в альвеолярному повітрі безпосеред­
ньо впливає на елементи непосмурованої м’язової тканини легеневих судин
(артерій), зумовлюючи стійке підвищення їхнього тонусу. Можливі механіз­
ми такого впливу: надходження кальцію в гіалоплазму з позаклітинного про­
стору та з саркоплазматичної сітки, поглинання натрію міоцитами судин,
деполяризація мембран і зниження порога збудливості.
Вазопресорний ефект гіпоксії посилюється в разі розвитку ацидозу та від
фізичного навантаження. Крім того, вважають, шо йони водню, вазоактивні
аміни (гістамін, серотонін), метаболіти, які утворюються під час гіпоксії без­
посередньо у м’язових клітинах легеневих судин, а також надходять до них з
периферичних органів і тканин, відіграють роль посередників у пресорній дії
ппоксії на легеневі судини (А.І. Хомазюк, 1978).
Алкалоз ослаблює вазопресорний ефект гіпоксії. Судинорозширюваль­
ний вплив на легеневі артерії справляють аденозин, АМФ, ацетилхолін. Дія
брадикініну варіабельна.
Вважають, що иейрогенні механізми відіграють меншу роль у розвитку
первинної легеневої гіпертензії, яка виникає у відповідь на гіпоксію або з
будь-якої іншої (невідомої) причини. Це зумовлене тим, шо до дрібних ле­
геневих артерій м ’язового типу підходить мало нервів (або їх немає взагалі).
Крім того, нерви, як правило, закінчуються не в середній, а в зовнішній
оболонці судин. Подразнення нервів супроводжується підвищенням пруж­
ності стінок великих легеневих артерій, але ие зростанням опору течії крові в
легеневих артеріях м’язового типу. Звуження легеневих судин під час гіпоксії
спостерігається й за умов денервації легень.
Дискутується питання щодо можливості розвитку первинної легеневої
ппертензії через тромбоемболічний синдром, порушення здатності легень
поглинати та продукувати вазоактивні речовини (простагландини, серотонін,
487
 Ч а с т и н » т р е т я . Патологічна фізіологія органів І систем

гістамін, норадреналін, ендотеліни тощо), а також через індивідуально підви­

щену реакцію скоротливих елементів легеневих судин на гіпоксію або інші
вазоактивні фактори.
Артеріальна гіпотензія, на відміну від гіпертензії, є сталим зниженням
артеріального тиску, зумовленим переважно зниженням тонусу резистивних
судин. Спостерігається частіше в осіб астенічної конституції, виявляється
зниженням фізичного розвитку і живлення, загальною адинамією, швидкою
стомлюваністю, тахікардією, задишкою, запамороченням, головним болем,
непритомністю.
Виділяють артеріальну гіпотензію фізіологічну (не супроводжується хво­
робливими симптомами) і патологічну (з характерним симптомокомплек-
сом). Остання буває гострою і хронічною. Гостра патологічна артеріальна
гіпотензія виникає під час колапсу, шоку і розглядається в розділі “Патоло­
гічна фізіологія екстремальних станів. Ш ок. Колапс. Кома”.
Хронічна патологічна артеріальна гіпотензія поділяється на вторинну
(симптоматичну) і первинну.
Враховуючи, що рівень артеріального тиску визначається величиною
хвилинного об’єму серця, кількістю циркулюючої крові й тонусом резис­
тивних судин, розрізняють три гемодинамічні форми артеріальної гіпотен­
зії, патогенетичну основу яких становить у першому випадку недостатність
скоротливої функції серця, у другому — зменш ення кількості циркулюючої
крові, у третьому — зниження тонусу резистивних судин.
С и м п т о м а т и ч н а х р о н і ч н а а р т е р і а л ь н а г і п о т е н з і я (вто­
р и н н а ) е наслідком деяких соматичних гострих і хронічних хвороб серця
(вада, міокардит, інфаркт міокарда), головного мозку (струс), легень (кру­
позна пневмонія), печінки (гепатит, механічна жовтяниця), крові (анемія),
ендокринних залоз (гіпофункція надниркових залоз, щ итоподібної залози,
гіпофіза), а також екзогенних та ендогенних інтоксикацій.
Що стосується походження н е й р о ц и р к у л я т о р н о ї ( пе р в и н н о ї )
а р т е р і а л ь н о ї г і п о т е н з і ї , то за аналогією з гшертензивною хворобою вва­
жають, що провідним етіологічним і патогенетичним фактором е перенапружен­
ня основних процесів кори великого мозку (збудження і гальмування). Проте,
на відміну від первинної гіпертензії, переважають процеси гальмування з поши­
ренням на підкоркові вегетативні утвори, зокрема й на судиноруховий центр.
Ослаблення внаслідок цього ефективних судинозвужувальних впливів
на тлі властивого астенічному типу конституції переважання холінергічних
процесів над адренергічними є безпосередньою причиною зниження тону­
су резистивних судин, периферичного опору та артеріального тиску. Певну
роль у розвитку первинної артеріальної гіпотензії відіграють набуті та спад­
кові причини порушення продукції та ефектів фізіологічно активних речовин
вазоконстрикторної дії (ендотелінів, П ІТ , тромбоксану А ,, ангіотензииу), і
одного боку, та гілерпродукція оксиду азоту (II), з іншого. Наявність збіль­
шеної кількості оксиду азоту в ендотелії, крім того, посилює ефекти ендо*
телійзалежних вазодилятаторів (ацетилхолін, браликінін тощо).
Патологічні зміни в судинах обміну розглянуто в розділі “ Порушення
мікроциркуляції” (див. с, 223).
 Р о з д і л XIX
Патологічна фізіологія
зовнішнього дихання

Зовнішнє дихання — сукупність процесів, що відбуваються в ле­

генях і забезпечують нормальний вміст у крові кисню та вуглекислого газу. У
легенях відбуваються три основні процеси — вентиляція альвеол, дифузія
молекулярного кисню та вуглекислого газу крізь альвеолокапілярну мемб­
рану і перфузія — проходження відповідної кількості крові через легеневі
капіляри. Завдяки чіткому взаємозв’язку цих процесів забезпечується нор­
мальний газовий склад артеріальної крові. Хвороби, які розвиваються в ди­
хальній системі, можуть призвести до порушення цих процесів, зниження
ефективності дихання і розвитку його недостатності.
Недостатність дихання — патологічний процес, що розвивається внаслі­
док порушення зовнішнього дихання і при якому не забезпечується підтримання
адекватного потребам організму газового складу артеріальної крові в стані спо­
кою або під час фізичного навантаження.
За основними механізмами розвитку недостатності дихання можна виді­
лити такі її форми: 1) вентиляційна, що виникає внаслідок порушення вен­
тиляції альвеол; 2) дифузійна, що розвивається через порушення дифузії
газів крізь альвеолокапілярну мембрану; 3) перфузійна; виникає внаслідок
порушення кровопостачання альвеол; 4) змішана.

ПОРУШ ЕННЯ ВЕНТИЛЯЦІЇ АЛЬВЕОЛ

Альвеолярна вентиляція полягає В регулярному оновленні аль­

веолярних газів відповідно до потреб організму поглинати кисень і виводити
вуглекислий газ. Кожної хвилини до альвеолярного простору людини в стані
спокою надходять 4,5—5 д повітря, завдяки чому й оновлюється газовий
склад альвеол. У цьому процесі беруть участь центральна нервова система
(дихальний центр головного мозку і мотонейрони спинного мозку), пери­
феричні нерви (рухові та чутливі — соматичні і вегетативні), верхні дихальні
Шляхи, грудна клітка та легені
Відомо, що діяльність дихального центру забезпечує певний ритм дихан­
ня — його частоту і глибину. Дихальними шляхами здійснюється рух повітря
489
Ч а о т и н а т р е т я . Патологічна фізіологія органі» 1 систем

до альвеол і в зворотному напрямку. Грудна клітка має здатність активно змі­

нювати свій об’єм, що дає змогу змінювати свій об’єм і легеням, які м а т
певну ступінь розтяжності. Всі ці процеси потрібні для нормальної вентиля­
ції альвеол, і в разі їхнього поруш ення розвивається вентиляційно недостат­
ність дихання
Залежно від механізмів, що є основою розвитку вентиляційної недо­
статності дихання, виділяють такі її види: дисрегуляторну, обструктивну, ре-
сіриктивну.

ДИСРЕГУЛЯТОРНА ВЕНТИЛЯЦІЙНА НЕДОСТАТНІСТЬ ДИХАННЯ

Підґрунтям дисрегуляторної вентиляційної недостатності ди­

хання є порушення нервової регуляцій функцій дихальних м ’язів грудної
клітки та діафрагми, яка забезпечує їхнє періодичне скорочення. Це може
пов’язуватися з такими механізмами, я к поруш ення функції дихального цен­
тру і порушення передавання еферентних впливів дихального центру на ди­
хальні м ’язи.
Порушення ф ункції дихального центру. Д ихання є автоматичним процесом
і ця автоматичність забезпечується ритмічною імпульсацією нейронів, які ут­
ворюють так званий генераторний комплекс регулювання дихання і містять­
ся у довгастому мозку. Д о цього комплексу належать дорсальна і вентральна
групи нейронів довгастого мозку, а також група синаптично з’єднаних пейс-
мекерних клітин, що утворюють пребутзингеровий комплекс, який міститься
між подвійним і бічним ядрами сітчастої речовини.
У мосту головного мозку містяться групи нейронів, які утворюють ап-
нейстичний і пневмотаксичний центри. А пнейстичний центр розташований
у нижній частині мосту і забезпечує достатню тривалість вдиху, пненмотак-
сичний — у верхній частині мосту і бере участь у припиненні вдиху.
За нормальних умов у стані спокою лю дина дихає без будь-яких видимих
зусиль, здебільшого не помічаючи цього процесу. Такий стан називають ди­
хальним комфортом, а дихання, що спостерігається при цьому, — евпное,
Під впливом на дихальний центр ушкоджувальних факторів або реф­
лекторно може змінюватися ритм дихання, його глибина й частота, виникає
задишка. Ці зміни можуть бути виявом компенсаторних реакцій організму,
спрямованих на підтримання сталості газового складу крові, або можуть ви­
никати внаслідок розладів регуляції дихання і спричинювати порушення аль­
веолярної вентиляції і, я к наслідок, недостатність дихання.
Зміни частоти і глибини дихання призводять або до зменшення венти­
ляції альвеол (гіповентиляції), або до її надмірного збільшення (гіл ервенти­
ляції).
Гіповентиляція є причиною розвитку в організмі гіпоксії, гіперкапни >
газового ацидозу.
Гіпервентиляція, яка виникає не я к пристосувальна реакція при фізкч
ному навантаженні і не супроводжується відповідним збільшенням хвилин­
ного об’єму крові, призводить до зменш ення напруження вуглекислого газУ
 Р о з д і л XIX. Патологічна фізіолог!» зомгішяюге дихання

(pCOj) у крові (гіпокапнії) і розвитку газового алкалозу. Це, у свою чергу,

може спричинити зменшення кровопостачання головного мозку і серця через
підвищення тонусу їхніх судин, зміни електролітного складу крові (гіпокаль-
ціємію, гіпокаліємію), погіршення дисоціації оксигемоглобіну, зменшення
утилізації тканинами кисню та інші зміни.
Порушення функцій дихального центру можуть спричинюватися дією
ушкоджувальних факторів, які безпосередньо впливають на метаболізм,
структурні та функціональні властивості його нейронів. Такими фактора­
ми можуть бути гіпоксія, гіпоглікемія, інтоксикація (наприклад, під дією
наркотичних засобів, шкідливих продуктів метаболізму в разі недостатності
печінки і нирок тощо), запалення головного мозку, здавлення стовбура голо­
вного м ож у (при набряку, пухлинах, гематомі), травма мозку (наприклад, у
новонароджених під час пологів), порушення мозкового кровообігу.
Функція дихального центру і відповідно характер дихання можуть також
змінюватися рефлекторно шляхом дії патологічних факторів на велику групу
рецепторів, розташованих у судинному руслі, дихальних шляхах, паренхімі
легень, довгастому мозку.
У разі порушення нервової регуляції можуть виникати такі типи дихання.
Бралипное — рідке дихання. Виникнення рідкого дихання спричинюють
зміни характеру нервової імпульсації, яка йде від різних рецепторів до ди­
хального центру, або первинні порушення діяльності самих дихальних ней­
ронів. При цьому ступінь гіповентиляції буде визначатись як частотою, так і
глибиною дихання.
Рефлекторне зменшення частоти дихання спостерігається під час підви­
щеного артеріального тиску (рефлекс з барорецепторів дуги аорти і сонної
пазухи), в разі гілероксії (внаслідок пригнічення “гіпоксичного драйва”—
періодичного збудження хеморецепторів, чутливих до зниження напруження
молекулярного кисню в артеріальній крові).
Глибоке рідке дихання може виникнути у зв’язку з підвищенням опору
рухові повітря у верхніх дихальних шляхах — стенотичне дихання. У цьому
випадку вдих і видих здійснюються повільніше, ніж звичайно. У виникнен­
ні такого типу дихання певну роль відіграють імпульси, що надходять до
дихального центру від міжребрових м’язів, які працюють з підвищеним на­
вантаженням. Крім того, має значення запізнювання в цьому випадку галь­
мівного рефлексу Герінга—Брейєра. Вилученням аферентної ланки цього
рефлексу пояснюється дуже рідке, але глибоке дихання, що спостерігається
в експерименті у тварин після перерізання обох блукаючих нервів (вагусні
дихання). Глибоке рідке дихання може бути пов’язане також зі зменшенням
активності пневмотаксичного центру.
Тахіпное (поліпное) — часте поверхневе дихання. За таким типом дихання
вентилюється переважно мертвий простір легень і зменшується надходження
повітря до альвеол (гіповентиляція).
У розвитку тахіпное припускають участь пневмотаксичного центру,
підвищення активності якого спричинює скорочення вдиху і збільшення
частоти дихання.

491
Ч а с т и н а т р е т я . Патологічна фізіологія органів І систем

У деяких тварин (наприклад, у собак) часте поверхневе дихання в ком­

пенсаторною реакцією на дію високої температури (одним з механізмів тер­
морегуляції). У Людини тахіпиое може бути пов’язане з функціональними
змінами у центральній нервовій системі під час гарячки, істерії, деяких ор­
ганічних уражень головного мозку.
Часте поверхневе дихання може виникати в разі подразнення у дихаль­
них шляхах чутливих закінчень вагусних мієлінізованих волокон іритантних
рецепторів — рецепторів, що ш видко адаптуються. Вони стимулюються під
час вдихування таких шкідливих агентів, я к пил, деякі гази, холодне повітря
тощо.
Іншу групу іритантних рецепторів становлять нервові закінчення вагус­
них немієлінізованих С-волокон, щ о містяться у паренхімі легень, иовітро-
носних шляхах і кровоносних судинах. Вони можуть активізуватись як ек­
зогенними подразнювальними хімічними речовинами та фізичними факто­
рами, так і ендогенними (наприклад, медіаторами запалення). Активізація
С-волокон також призводить до розвитку часто поверхневого дихання, яке
обмежує пош ирення шкідливих факторів по дихальних шляхах. Тахіпное мо­
же спостерігатися при емболії великих гілок легеневої артерії, що пов’язано
з впливом на нервові закінчення блукаючого нерва серотоніну, який вивіль­
нюється з тромбоцитів.
У паренхімі легень біля легеневих капілярів містяться особливі закінчен­
ня С-волокон •*- J -рецептори, що стимулюються розвитком інтерсгиційного
набряку. їхня активізація (наприклад, під час запалення легень, лівошлуноч-
кової недостатності серця) теж здатна спричиняти тахіпное.
У разі ателектазу в легенях збуджуються механорецептори, що розташо­
вані в бронхіолах, які реагують на спадіння легень. їхн є подразнення активі­
зує вдих. Але під час вдиху неуражені альвеоли розтягуються швидше, ніж
звичайно, щ о зумовлює передчасне виникнення імпульсації з боку рецеп­
торів розтягнення, яка гальмує вдих.
Д о розвитку тахіпное може призвести біль певної локалізації (у грудній
клітці, черевній стінці, у плеврі). Біль обмежує глибину дихання і сприяє
збільшенню його частоти (щадне дихання).
Гіперпное — глибоке часте дихання. За фізіологічних умов гіперпиое ви­
никає я к реакція дихальної системи, що спрямована на збільшення венти­
ляції легень і приведення її у відповідність до потреб обміну речовин, шо
посилюється, наприклад, під час м’язової роботи. Водночас поліпшується
оксигенація крові й підтримується кислотно-основна рівновага в організмі
шляхом виведення надлишкової кількості С О г
Гіперпное розвивається внаслідок посиленого подразнення хеморецеп
торів сонної пазухи і дуги аорти, які реагують на збільшення напруження
С 0 2 і зменш ення рО , у крові, і на підвищ ення в ній концентрації водневих
йонів. За умов патології це може спостерігатися при всіх видах гіпоксії, не­
достатності серця, анемії, ацидозі тощ о. Найвищий ступінь рефлекторного
збудження дихального центру виявляється я к дихання Куссмауля, яке здебіль­
шого може бути у хворих у стані діабетичної коми. Це шумне прискорене ДИ'
 Р о з д і л XIX Патологічна фізіологія зомгішнюго диха нл

хання, коли після глибокого вдиху йде посилений видих за активною участю
експіраторних м’язів.
Інший механізм рефлекторного розвитку гіперпное пов’язаний зі збуд­
женням барорецепторів сонної пазухи і дуги аорти в разі падіння артеріаль­
ного тиску (наприклад, під час крововтрати).
Гіперпное може розвиватися також при емоційному збудженні, подраз­
ненні екстерорецепторів шкіри -т- больових, температурних (наприклад, під
час занурення в гарячу чи холодну воду). Це пов’язано зі збудженням сітчас­
того утвору, в якому містяться нейрони дихального центру. М’язова робота
також рефлекторно активізує нейрони сітчастого утвору.
Гикавка. Цим терміном позначають виникнення клокічних судом
діафрагми, під час яких повітря втягується в легені. Вона розвивається в разі
подразнення аферентних закінчень у діафрагмі, в органах черевної порожни­
ни. Особливо тривкою гикавка спостерігається саме після операцій на цих
органах, що може суттєво порушувати ритм дихання і призводити до змен­
шення альвеолярної вентиляції.
Алиое дослівно перекладається як відсутність дихання, але зазвичай цим
словом позначають тимчасову зупинку дихання. Апное може спричинити
порушення газообміну в організмі, тяжкість якого залежить від частоти ви­
никання й тривалості алиое, що, у свою чергу, визначається причинами, які
до нього призвели.
Тимчасове спинення дихання може бути пов’язане зі зменшенням реф­
лекторної або безпосередньої хімічної стимуляції дихального центру. Напри­
клад, апное виникає після пасивної гілервентиляції у тварини або людини
під наркозом унаслідок зменшення в артеріальній крові напруження С02 і
припиняється відразу після нормалізації вмісту С 02. В експерименті у тварин
можна спостерігати рефлекторну тимчасову зупинку дихання в разі швидко­
го підвищення артеріального тиску (наприклад, після введення у кров ад­
реналіну), що пов’язано зі стимуляцією барорецепторів дуги аорти і сонної
пазухи.
В умовах патології апное найчастіше виникає під час порушень функцій
дихального центру, зокрема при розвитку періодичного дихання.
Кашель і чхання належать до рефлекторних актів, що виникають у від­
повідь на подразнення певних рецепторних зон, переважно верхніх дихаль­
них шляхів, і супроводжуються зміною ритму і глибини дихання.
Кашель переважно виникає внаслідок подразнення закінчень язнко-
Глоткового і блукаючого нервів у слизовій оболонці глотки, гортані, трахеї
(найчутливіша ділянка —7 роздвоєння (біфуркація) трахеї) та бронхів. Крім
того, його може спричинити подразнення чутливих закінчень плеври. Ка­
шель складається з короткого вдиху, після якого негайно змикається голосо­
ва щілина і водночас відбувається експіраторне посилення роботи дихальних
М'язів. Унаслідок цього різко підвищується тиск у дихальних шляхах, леге­
невих альвеолах і плевральній порожнині. Голосова щілина потім раптово
розкривається і повітря з великою силою і швидкістю виходить з дихальних
Шляхів, виносячи із собою частинки з поверхні слизової оболонки.

493
 Ч а с т и н а т р е т я . Патологічна фізіологія органі» І систем

Ч х а н н я в и н и к а є у в ід п о в ід ь н а
п о д р а з н е н н я з а к ін ч е н ь т р ій ч а с т о г о
н е р в а , щ о м іс т я т ь с я у с л и з о в ій о б о - М о я . 6 2 . Д и х а н н я Ч е й н а —С т о к с а в кішки
л о н ц і н о с а (о с о б л и в о с е р е д н ь о ї н о - п іс л я к р о в о в т р а т и (з а Я . Б р н г в а н о м , 1966)
со во ! р а к о в и н и і п е р е го р о д к и ). Н а
відміну від кашлю, під час чхання форсований видих, який виникає після
відкривання голосової щ ілини, відбувається не через рот, а через ніс.
І кашель, і чхання є захисними реакціями, спрямованими на очищення
дихальних шляхів від слизу, харкотиння, різних хімічних речовин і механіч­
них частинок. Виникаючи епізодично, вони не впливають на газообмін у
легенях. Проте часті напади кашлю зумовлюють тривале підвищення внут­
рішньо грудного тиску, погіршують вентиляцію альвеол і кровообіг, особливо
в судинах малого кола кровообігу.
Періодичне дихання —■дихання, яке характеризується чергуванням періоди
дихання з періодами ного відсутності (апное). Існує два типи періодичного
дихання — дихання Чейна—Стокса і дихання Біота.
Дихання Чейна— Стокса характеризується поступовим наростанням ам­
плітуди дихання, а потім зменш енням її до апное, після чого знову настає
цикл дихальних рухів, які закінчуються також апное (мая. 62).
Циклічні зміни дихання у лю дини можуть супроводжуватися потьмарен­
ням свідомості в періоді апное і нормалізацією її в міру збільшення венти­
ляції. Артеріальний тиск при цьому також коливається, я к правило, підви­
щуючись у фазі посилення дихання і знижуючись у фазі ослаблення його.
Вважають, що в більшості випадків дихання Чейна—Стокса є ознакою гіпок­
сії головного мозку. Його можна спостерігати в здорових людей на великій
висоті (особливо під час сну), у недонош ених дітей, що, можливо, пов’язано
з недорозвиненістю нервових центрів.
Дихання Чейна—Стокса у тварин можна відтворити шляхом зменшення
постачання головного мозку киснем (інгаляція газових сумішей з низьким
вмістом кисню, поруш ення кровопостачання головного мозку) або перері­
занням стовбура головного мозку на різних рівнях.
П а т о г е н е з дихання Чейна—С токса не зовсім з ’ясований. Деякі до­
слідники пояснюють його механізм таким чином. Клітини кори великого
мозку і підкоркових утворів унаслідок гіпоксії пригнічуються — дихання зу­
пиняється, пригнічується діяльність судинорухового центру. Однак хеморе­
цептори при цьому ще здатні реагувати на зміни вмісту газів у крові. Значне
посилення імпульсашї з хеморецепторів, разом з одночасною прямою дією
на центри високої концентрації С 0 2 і стимулами з барорецепторів унаслідок
зниження артеріального тиску, виявляється достатнім, щоб збудити дихаль­
ний центр — дихання поновлюється. П оновлення дихання сприяє оксн-
генації крові, щ о зменш ує гіпоксію головного мозку і поліпшує функцію
нейронів судинорухового центру. Д ихання стає глибшим, підвищується ар­
теріальний тиск, поліпшується наповнення серця, але відновлена вентиля­
ція зумовлює підвищення напруження кисню й зниження напруження СО
в артеріальній к р о в і Це, у свою чергу, спричиню є ослаблення рефлекторної
 Р а з д 1л XIX. Патологічна фізіологія зомгіштого дтаа кж

ДІШ______l i t
П а л . 63. Д и х а н н я Б іо та в к іш к и п ісля п е - з г а с а т и ,— н а с т а є а п и о е .
р с р із а н н я сто в б у р а го л о в н о го м о зк у н а р із - В а р т о з а з н а ч и ш , щ о д о сл ід и і
ні м о ст е (за Я . Б р и т в ан о м , 1966) в ід т в о р е н н я п е р іо д и ч н о го д и х а н н я
у т в а р и н ш л я х о м п е р е т и н у стовбура
головного мозку на різних рівнях дають змогу деяким дослідникам стверд­
жувати, що дихання Чейна—Стокса виникає внаслідок зміни рівновага між
гальмівними і стимулювальнимн процесами в цьому відділі мозку.
Дихання Біота відрізняється від дихання Чейна—Стокса тим, що дихаль­
ні рухи, які характеризуються постійною амплітудою, так само раптово при­
пиняються, як і починаються (мал. 63).
Здебільшого дихання Біота спостерігається під час менінгіту, енцефаліту
та інших хвороб, які супроводжуються ушкодженням центральної нервової
системи.
А п н е й с т и ч н е д и х а н н я х а р а к т е р и з у є т ь с я т р и в а л и м с у д о м н и м зу с и л л я м під
ч ас в д и х у , щ о зр ід к а п е р е р и в а є т ь с я види хом .
В експерименті апнейстичне дихання спостерігається після перерізання в
тварини обох блукаючих нервів і стовбура головного мозку між пневмотаксич-
ним та апнейстичним центрами. Вважають, що апиейсгичний центр має здат­
ність збуджувати інспіраторні нейрони, які періодично гальмуються імпульса­
ми з блукаючого нерва і пневмотаксичного центру. Перерізання зазначених
структур зумовлює постійну інспіраторну активність апненстичиого центру.
Гаспінг-дихання (від англ. gasp — ловити повітря, задихатися) — це по­
одинокі “зітхання”, що спадають за частотою і силою і спостерігаються під
час агонії, наприклад, у завершальній стадії асфіксії. Таке дихання пазиваюгь
також термінальним або атональним. Зазвичай “зітхання” виникають після
тимчасової зупинки дихання (претермінальної паузи).
Порушення передавання еферентних впливів дихального центру на дихальні
м ’язи можуть виникати з низки причин. Так, вони можуть бути пов’язані з
ушкодженням нервових провідних шляхів, що з’єднують нейрони дихально­
го центру з мотонейронами спинного мозку, які іннервують дихальні м’язи.
Якщо в експерименті перетнути провідні шляхи, які з’єднують нейрони пре-
бугзингерового комплексу довгастого мозку і мотонейрони, що іннервують
діафрагму, дихання припиняється. В клініці ураження цих провідних шляхів
призводить до втрати дихального автоматизму і лишається лише довільний
контроль дихання (синдром “прокляття Ундини”).
В е н т и л я ц і й н а н е д о с т а т н іс т ь д и х а н н я м о ж е в и н и к а т и в р а зі п о р у ш е н н я
ф у н к ц ії м о т о н е й р о н і в с п и н н о г о м о з к у , щ о ін н е р в у ю т ь д и х ал ь н і м ’я зи . Зб уд ­
ж е н н я а б о г а л ь м у в а н н я ц и х н е й р о н ів м о ж е поруш увати ся через р озви ток
У с п и н н о м у м о з к у з а п а л ь н и х і д и с т р о ф іч н и х п р о ц е с ів (б іч н и й ам іотроф іч.-
н и й с к л е р о з , п о л і о м іє л іт , с н р и н г о м і є л ія ) , а т а к о ж ін т о к с и к а ц ію (с т р и х н ін о м ,
П равцеви м т о к с и н о м ).
Порушення вентиляції альвеол можуть спричинюватись ушкодженням
нервів, що іннервують дихальні м’язи (запалення, авітаміноз, травма), пору­

495
Ч а с т и н а т р е т я . Патологічна фізіологія органів і систем

ш енням передавання на м’язи нервового імпульсу (при міастенії, ботулізмі,

введенні міорелаксантів). До значного розладу дихання може призвести ура­
ження в. frenicus і параліч діафрагми, внаслідок чого виникають ш парадок­
сальні рухи: вгору — під час вдиху, вниз — під час видиху.

ОБСТРУКТИВНА ВЕНТИЛЯЦІЙНА НЕДОСТАТНІСТЬ ДИХАННЯ

Обструктивна Недостатність дихання, виникає внаслідок зву­

ження повпроносних шляхів (від латин, obstructio — перешкода) та підви­
щ ення опору в них руху повітря. П ри цьому перешкоди руху повітря можуть
виникати як у верхніх дихальних шляхах, так і в нижніх.
Причинами звуження просвіту верхніх дихальних шляхів або навіть пов­
ного закупорювання їх можуть бути: 1) сторонні предмети, що потрапляють
у просвіт верхніх дихальних шляхів; 2) стовщ ення стінок дихальних шляхів
(запальний набряк слизової оболонки носа, гортані, трахеї, розвиток пухли­
ни); 3) спазм м ’язів гортані (ларингоспазм); 4) вдавлення стінок дихальних
шляхів іззовні (пухлина тканин, які оточують дихальні шляхи, заглотковий
абсцес, збільшення сусідніх органів, наприклад щ итоподібної залози тощо).
В усіх цих випадках виникає так звана фіксована обструкція, за якої просвіт
дихальних шляхів майже не змінюється під час вдиху або видиху, спостері­
гається стенотичне дихання.
Нижні дихальні шляхи (діаметром менш е 2 мм) у здорової людини ство­
рюють незначний опір диханню. П роте саме вони є місцем виникнення пе­
решкоди руху повітря під час розвитку більшості хвороб легень. Це зумов­
лено тим, що опір потоку повітря зростає пропорційно четвертому ступеню
зменш ення просвіту бронха, через яки й проходить повітря. Якщо просвіт
бронха діаметром 1 мм з будь-яких причин зменш ився до 0,5 мм (тобто у 2
рази), опір потоку повітря зросте в 16 разів. Відповідно до звуження бронхів
зростає й швидкість руху в них повітря, а це також супроводжується підви­
щ енням опору повітряному потоку (пропорційно квадрату збільшення швид­
кості руху повітря).
П ричини обструкції нижніх дихальних шляхів: 1) надходження в просвіт
дрібних бронхів і бронхіол рідини —<води, блювотних мас, гною, транссуда­
ту; 2) стовщення слизової оболонки нижніх дихальних шляхів, що спостері­
гається зазвичай під час запальних процесів (бронхіт) і у виникненні яко­
го відіграють роль такі фактори, як гіперемія слизової оболонки, її набряк,
гіпертрофія і гіперплазія клітин слизових залоз; 3) накопичення в бронхах
харкотиння, чому сприяє гіперсекреція слизу, погірш ання реологічних влас­
тивостей харкотиння, порушення мукоциліарного транспорту, розлад каш-
льового механізму; 4) спазм непосмугованих м ’язів бронхіол; 5) підвищена
розтяжність легень унаслідок втрати ними еластичності
Накопичення в бронхах харкотиння найчастіше спостерігається у ви­
падку інфекційно-запальних процесів дихальних шляхів. Крім того, це мож*
розвиватися при деяких видах спадкової патології, пов’язаних з порушення»*
структури і функції війчастого епітелію. Наприклад, надлишкове накопичеИ-
 Р о з д і л XIX. Патологічна фізіологія зовнішнього дяхаин»

ня харкотиння відбувається при синдромі Картагенера (спадково-родинна

аномалія), за якою втрачається рухомість війок Через брак у них білка динеї-
ну, що має АТФазну активність.
У разі іншої спадкової патології — муковісцидозу -1- порушуються про­
цеси виділення води секреторними клітинами всіх екзокринних залоз ор­
ганізму, в тому числі й епітеліальними клітинами бронхів через відсутність
у мембрані цих клітин особливого білка — трансмембранного регулятора
муковісцидозу, який є компонентом каналу для йоніз хлору. Внаслідок цього
йони СІ затримуються в клітинах, а разом з ними затримуються йони Na і
вода, що зумовлює дегідратацію всіх секретів, зокрема й слизу, унеможлив­
лює транспортування слизу війчастим епітелієм.
Спазм непосмугованих м’язів бронхіол — один з найважливіших ме­
ханізмів обструкції у випадку бронхіальної астми і запальних процесів у ди­
хальних шляхах. У розвитку спазму можуть брати участь гуморальні й нервові
фактори.
Серед гуморальних факторів, здатних спричинювати скорочення непо­
смугованих м’язів дихальних шляхів, е велика група речовин — медіаторів за­
палення й алергії: гістамін, серотонін, лейкоірієии, кініни, простагландини,
тромбоксани. Крім того, в разі розвитку запалення ушкоджується епітелій
дихальних шляхів і може знижуватися вироблення епітеліального фактора
розслаблення — речовини, що сприяє розслабленню непосмугованих м’язів
бронхів і бронхіол.
Що стосується нервових механізмів, те треба зауважити, що величина
просвіту дихальних шляхів регулюється блукаючим і симпатичними нервами.
У складі блукаючого нерву виділяють різні типи нейронів. Холінергічні мо-
тонейрони вивільнюють ацетилхолін, який стимулює скорочення иепосмуго-
ваних м’язів дихальних шляхів. Другий тип нейронів вивільнює речовину Р,
яка також спричинює спазм непосмугованих м’язів дихальних шляхів.
Щ е один тип нервових клітин вивільнює вазоакгивний інтестинальний
пептид (ВІГІ), який розслабляє иепосмуговані м’язи. Факторами розслаб­
лення м’язів дихальних шляхів є також иорадреналін і адреналін, що вироб­
ляється симпатичними нервами і наднирковими залозами.
Роль нервових механізмів у розвитку бронхоспазму може полягати або в
надмірній активності холінергічних чи пептндергічних нейронів блукаючого
иерва, що вивільнюють речовину Р (відомо, т о подразнення іритантних ре­
цепторів блукаючого иерва в легенях може спричинювати спазм бронхіол),
або в недостатній активності ВІП-ергічних нейронів блукаючого иерва або
симпатоадреналової системи.
Зниження еластичних властивостей легень спостерігається під час їхньої
емфіземи — хвороби легеневої паренхіми, яка супроводжується руйнуван­
ням тонкої мережі легеневих капілярів та альвеолярних перегородок, а також
звуженням просвіту термінальних бронхіол. Важливим фактором у розвитку
емфіземи е ферментативний розпад волокнистих структур легеневої ткани­
ни внаслідок збільшення активності протеолітичних ферментів (еластази,
■солагенази, трипсину), що синтезуються переважно нейтрофиіьиими гра-

497
 Ч а с т и н а т р е т я . Патологічна фізіологія органів 1систем

нулоцкгами та альвеолярними макрофагами. Ці клітини в легенях можуть

стимулюватися мікрофлорою, тютюновим димом, частками пилу (вугіллям,
азбестом, цементом тощо). Про роль посиленого протеолізу в розвитку ем­
фіземи легень свідчить виникнення емфіземи у піддослідних тварин, яким
тривалий час вводили інтратрахіально протеолітичні ферменти. У розвит­
ку емфіземи можуть відігравати роль і спадкові фактори — дефіцит у крові
а,-антитрипсину, дефекти в легенях структури колагену, еластину, протеїнг-
ліканів, атонія м ’язових клітин, щ о оточують респіраторну бронхіолу.
У механізмі виникнення обструктивних явищ при емфіземі відіграє роль
той факт, що Просвіт бронхіол, які мають м ’які й тонкі стінки, підтримуєть­
ся транспульмональним тиском. Більш а еластичність легені потребує ство­
рення більшого розрідження у плевральній порожнині під час вдиху (що й
підвищує транспульмональний тиск), щ об подолати еластичну тягу легень і
розтягнути їх. Якщ о ж легені втрачають еластичність, то вони розтягуються
значно легше, тобто потребують значно менш ого транспульмонального тис­
ку. Це призводить до зменш ення сили, яка має діяти на стінки бронхіол зсе­
редини і розправляти їх; стінки бронхіол спадаються, просвіт їх зменшується.
Крім того, в нормі альвеоли, сполучені з бронхіолами, сприяю ть розправлен­
ню останніх унаслідок радіальної тракції. П ід час емфіземи внаслідок втрати
альвеол зменшується радіальна тракція.
Зменш ення просвіту нижніх дихальних шляхів значно підвищує опір ру­
ху повітря і заважає рівномірному розподілу його в альвеолах. Особливо по­
рушується акт видиху. П оясню ється це тим, що при емфіземі під час влиху
транспульмональний тиск хоч і менш ий за нормальний, проте є достатній
для того, щоб розправити стінки бронхіол. Під час видиху (який при емфіземі
стає активним, оскільки еластична тяга легень слабш ає, а опір руху повітря
зростає) тиск у плевральній порожнині зростає і відповідно в міру видихання
збільшується сила, яка діє н а бронхіоли ззовні. Стінки бронхіол поступово
спадаються, і настає такий момент, коли подальше видихання стає немож­
ливим. У такий спосіб стінки бронхіол відіграють роль клапана, який під час
видиху закривається і повітря опиняється неначе в пастці. Внаслідок цього
альвеоли залишаються постійно роздутими, в них збільшується кількість за­
лишкового повітря. Аналогічно передчасне експіраторне закриття дихальних
шляхів може виникати й за інших обструктивних процесів — бронхіальної
астми, бронхіту тошо. Подібні обструктивні поруш ення вентиляції можуть
спостерігатися й під час бронхоекгатичної хвороби, за якої внаслідок хроніч­
ної інфекції та запального процесу розвивається деструкція м ’язового й елас­
тичного компонентів стінок бронхів, а також під час уродженої були легень.

РЕСТРИКТИВНА ВЕНТИЛЯЦІЙНА НЕДОСТАТНІСТЬ ДИХАННЯ

Цей вид недостатності дихання пов’язаний з порушенням вен­

тиляції альвеол унаслідок обмеження розтягнення легень (відлатин. restriction
обмеження). Виділяють дві форми рекстриктивної вентиляційної И Є Д О С ТЯ Т-
flQCTl ДИХаїІНЯ, а сам е: позалегеневу і легеневу.
 Р с з д і л XIX. Патологічна фізіологія зоїнішнюго дихай я

Позалегенева рестрикгнвна вентиляційна недостатність дихання розви­

вається з таких причин: 1) порушення структури і функції дихальних м’язів;
2) порушення (утруднення) рухомості грудної клітки і діафрагми; 3) підви­
щення тиску в плевральній порожнині.
Порушення структури і функції дихальних м ’я зів можуть спостерігатися в
разі їхнього запалення (міозит), при хворобах м’язової системи, наприклад
при м’язовій дистрофії Дюшена. В усіх цих випадках розвивається м’язова
недостатність, коли зменшуються сила і швидкість скорочення м’язів, що об­
межує рух грудної клітки і діафрагми і, відповідно, розправлення легень. За
цим навіть незначні додаткові навантаження на дихальні м’язи (наприклад,
під час фізичної роботи) можуть призвести до їхньої швидкої втоми, що ще
більше пришвидшує розвиток недостатності дихання. Щоб оцінити функціо­
нальні можливості дихальних м’язів і ступінь їхньої втоми, визначають тиск
у дихальних шляхах під час вдиху і спокійного дихання (Тст), тиск при мак­
симальному інспіраторному зусиллі (Тии) та їхнє співвідношення (Тп/Т івк).
У нормі це співвідношення дорівнює приблизно 0,05. Ступінь недостатності
м’язів, їхньої втоми характеризується збільшенням цієї величини понад в,4.
Порушення рухомості грудної клітки і діафрагми можуть спостерігатись у
випадку вроджених або набутих деформацій ребер і хребтового стовпа (кі-
фосколіоз), запальних і дистрофічних процесів у міжхребцевих і реброво-
хребцевих суглобах, скостеніння ребрових хрящів, травматичних ушкоджень
грудної клітки. Утруднюється рухомість грудної клітки і в разі зрощення віс­
церального і парієтального листків плеври.
Рухомість діафрагми може обмежуватися при вроджених вадах розвитку,
деяких патологічних процесах у черевній порожнині * накопиченні в ній рі­
дини (асцит), надмірної кількості жиру в жирових депо, під час метеоризму,
за наявності великих пухлин, спленомегалії, гепатомегалії.
У випадку всіх цих процесів порушуються повноцінні екскурсії грудної
клітки та(або) діафрагми і, відповідно, розправлення легень, що призводить
До гіповентиляції альвеол.
Підвищення тиску в плевральній порожнині. Це явище може спостері­
гатися в разі порушення цілості грудної клітки і плевральної порожнини.
Цілістю плевральної порожнини забезпечується певний транспульмонапьний
тиск (різниця між тиском повітря всередині альвеол 1 тиском у плевральній
порожнині), який підтримує легені в розправленому стані. Під час вдиху,
коли об’єм грудної клітки збільшується, транспульмональний тиск зростає
до тих пір, поки не подолає еластичну тягу легень, унаслідок чого альвеоли
розширюються. Якщо цілість плевральної порожнини порушується t до неї
Потрапляє атмосферне повітря, транспульмональний тиск знижується, а ле­
геня спадається. Скупчення повітря в плевральній порожнині й підвищення
тиску в ній має назву пневмотораксу.
Повітря може потрапити в порожнину плеври внаслідок проникаючого
поранення грудної клітки, розірвання емфізематозних альвеол иа поверхні
легені, розпаду легеневої тканини (туберкульоз, пухлина, абсцес). У таких
випадках порожнина плеври може сполучатися з легенею та іншими повпро-
 Ч а с т и н а т р е т я . Патологічна фізіологія органів і систем

носними органами — стравоходом, шлунком, кишкою. Іноді повітря вводять

у плевральну порожнину з лікувальною метою.
Якщ о повітря, яке потрапило в плевральну порожнину, не сполучається
з атмосферним повітрям, п н е в м о т о р а к а називають з а к р и т и м , якщо
сполучається — в і д к р и т и м . Нарешті, якщ о особливості вхідного отвору
допускають потрапляння повітря в порожнину плеври під час вдиху, але не-
решкоджають його виходу під час видиху, п н е в м о т о р а к с називають кла-
п а н н и м , або В е н т и л ь н и м , яки й є особливо небезпечним, бо призводить
до прогресуючого накопичення повітря в плевральній порожнині, значно­
го підвищення в ній тиску, зсуву легені, щ о спалась, у бік середостіння і
зміщ ення розташованих там органів і судин.
Спадіння легень спостерігається також у разі накопичення в плевральній
порожнині транссудату або ексудату (гідроторакс, піоторакс), крові (гемо­
торакс), У разі спадіння (колапсу) легень посилю ється вдих, зростають екс­
курсії грудної клітки для створення потрібного транспульмонального тиску,
щоб розтягнути легені (хоча при відкритому й особливо вентильному пнев­
мотораксі це повністю не досягається). Тим самим збільшується навантажен­
ня на дихальні м ’язи, що може призвести до їхньої втоми.
Легенева рестрюсгивн* вентиляційна недостатність дихання розвивається
внаслідок зменш ення розтяжності легень. Розтяжність легень можуть по­
гіршувати запальні та застійні процеси в легенях. П ри цьому переповнені
кров’ю легеневі капіляри, а також набрякла інтерстиційна тканина здавлю­
ють альвеоли і заважають їм розправитися повною мірою. Крім того, за цих
умов знижується розтяжність самих капілярів та інтерстиційної тканини.
Пневмосклероз (фіброз легень) — друга причина зменш ення розтяжності
легень. Цим процесом завершуються різні хвороби легень. Д о пневмоскле­
розу призводять хронічні запальні хвороби (інфекційні, алергічні), токсич­
ні ураження, тривале запилення легень (пневмоконіоз), емфізема, дифузні
хвороби сполучної тканини, застій крові в легенях унаслідок недостатності
кровообігу, вплив йонізуючого випроміню вання, тютюнопаління. Для пнев­
москлерозу характерним є надлишкове розростання волокнистої сполучної
тканини на місці ушкоджених паренхіматозних елементів, капілярних судин
та еластичних волокон.
Порушення сурфактантної системи легень. У нормі внутрішня поверхня
альвеол вкрита як плівкою сурфактантами — поверхнево-активними речови­
нами, основну масу яких становлять ліпопротеїди. Д о сурфактантної системи
легень належать пневмоцити І та і І типів, які беруть участь у синтезі фос-
фоліпідів і білкової частини сурфактантів, у депонуванні готового матеріалу, *
також макрофаги, за допомогою яких відпрацьований сурфактант видаляється
з поверхні альвеол. За рахунок високої поверхневої активності сурфакганпв
поверхневий натяг у легенях близький до нуля, що запобігає транссудації рі'
дини в просвіт альвеол з капілярів і захищає альвеоли від спадіння. Здатність
легень розтягуватися на дві третини забезпечується саме сурфактантами
іакгантів зумовлює підвищення поверхневого натягу альве

lift UfTfflfl ^ зтяженнга' Він можс ВИКИІС'

 Р с » д і я XIX. Патологічна фізіологія зовнішнього лиха и

нути в разі порушення їхнього синтезу, прискореного видалення з поверхні

альвеол або руйнування. Наприклад, у новонароджених (частіше недоноше­
них) у випадку так званої хвороби гіаліиових мембран утворення сурфактан-
тів різко зменшується. Водночас відбувається часткове руйнування альвеол і
накопичення в їхньому просвіті безструктурної речовини (гіаліиових мемб­
ран), у якій трапляються залишки клітин епітелію, крові. Ця хвороба спри­
чинює асфіксію і смерть дитини.
Вміст сурфактантів може зменшуватися через гіпоксію, ацидоз, запален­
ня легень і порушення кровообігу в них, аспірацію блювотних мас та інших
рідин, під час штучного кровообігу, промивання легень. Сурфактант лег­
ко руйнується високими концентраціями кисню, тому застосування чистого
кисню в разі недостатності дихання може іноді зробити її ще значнішою.
Ателектаз легень — патологічний процес, за якого припиняється вен­
тиляція альвеол і вони спадаються внаслідок розсмоктування в них повітря.
До ателектазу здебільшого призводить порушення прохідності бронха, яке
супроводжується спадіиням легеневої тканини дистальніше місця закупо­
рювання ( о б т у р а ц і й н и й а т е л е к т а з ) , я також здавлювання легеневої
тканини ззовні ексудатом, пухлиною тощо ( к о м п р е с і й н и й ателектаз).
У розвитку ателектазу важливе значення може мати зменшення вмісту сур­
фактантів.
Слід зазначити, що в разі обструкції, яка виникає, наприклад, унаслідок
запальних процесів у дихальних шляхах (обструктивний бронхіт) і яка спри­
чинює обтурацію бронхів, розвиткові множинних ателектазів перешкоджає
колатеральна вентиляція через міжальвеоляриі анасгомози (пори Кона). їхня
роль у забезпеченні газообміну невелика, але вони мають важливе значення
у підтриманні стабільності просвіту альвеол.
Пухлини і кісти легень також призводять до зменшення розтяжності легень
і виникнення легеневої рестрикгивиої вентиляційної недостатності дихання.

ЗМІНИ ПОКАЗНИКІВ ЗОВНІШНЬОГО ДИХАННЯ

ПІД ЧАС ОБСТРУКТИВНИХ І РЕСТРИКТИВНИХ ПРОЦЕСІВ

Обструктивні й рестриктивні процеси в легенях спричинюють

гіповеитиляцію альвеол.
Одним з найважливіших показників, шо характеризують вентиляційну
здатність легень, є об’ємна швидкість повітряного потоку, яка визначається
пщ час форсованого видиху, що здійснюється після максимального вдиху —
так звана форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ) і витрачений иа це час.
Під час визначення об’ємної швидкості повітряного потоку важливо вра­
ховувати кількість повітря, що видихається за першу секунду — об’єм фор­
сованого видиху за 1 с (ОФВ,). Здорові люди за першу секунду видихають
щонайменше 70 % ФЖЄЛ.
На мал. 64 представлені спіроірами здорової людини (а), під час обструк­
тивних (б) і рестриктивних (в, г) процесів у легенях Якщо паренхіма легень
нормальна, але звужені повітряні шляхи, то ФЖЄЛ може зберігатися нор-
 Ч а с т и м » т р е т я . Патологічна фізіологія органі» І систем

М а л . 6 4 . С п ір о г р а м и з д о р о в о ї л ю д и н и ( а ) , х в о р о ї н а п н евм о ск л ер о з
(б ), б р о н х іа л ь н у а с т м у (в ), е м ф із е м у л е г е н ь U )
ЗЄЛ —загальна ємність легень' ЖЄЛ —життєва ємність легень,
РОц —резервний об'єм вдиху; Р01ИД— резервний об ем видиху;
ЗО —залишковий об’єм

мальною, проте об’ємна швидкість повітряного потоку зменшується, 0#$

ливо за 1 с. П ри рестркктквних процесах легені становляться жорсткій1*"01
і погано розправляються, але функція повітряних шляхів зазвичай не п°Р£
шується, і тому швидкість повітряного потоку не змінюється. І хоча
та ОФВ, зменшуються, їхнє співвідношення залишається нормальним.
502
 Р о з д і л XIX Пятологічн» фізіологія зооніапаога якхяжпк

Обструктивні й рсстриктивкі процеси супроводжуються підвищеною ро­

ботою дихальних м ’язів, збільшенням енергетичних витрат иа дихання, так
званої кисневої ціни дихання, тобто збільшенням відсотка молекулярного
кисню, який використовується дихальними м’язами під час утворення АТФ.
Тривале перевантаження дихальних м’язів може призвести до їхньої вто­
ми і поглиблення недостатності дихання.

П О РУШ ЕННЯ ДИФУЗІЇ ГАЗІВ У ЛЕГЕНЯХ

Рух газів крізь альвеолокапілярну мембрану відбувається шля­

хом дифузії і залежить, за законом Фіка, від дифузійної здатності мембрани і
різниці парціального тиску газів з обох боків мембрани. Дифузійна здатність
мембрани складається з кількох компонентів, що охоплюють розчинність
газу в тканинах (насамперед у ліпідах і воді), площу поверхні мембрани, її
товщину, молекулярну масу газу і коефіцієнт дифузії.
Через те що дифузія газів у легенях відбувається з альвеол у кров, що
рухається, і кисень у крові з’єднується з гемоглобіном, дифузійна здатність
легень залежить також від об’єму капілярної крові і швидкості реакції О, з
гемоглобіном. Виходячи з цього, утруднення дифузії газів у легенях, І змен­
шення можуть бути пов’язані з такими факторами: 1) зменшенням площі
альвеолокапілярної мембрани; 2) стовщенням альвеолокапілярної мембрани;
3) зменшенням трансмембранного градієнта парціального тиску газу в сис­
темі альвеола—кров, що спостерігається при всіх патологічних процесах, які
характеризуються зменшенням альвеолярної вентиляції та(або) зменшенням
об’єму капілярної крові в легенях; 4) зменшенням швидкості реакції О, з
гемоглобіном і кисневої ємності крові, що відбувається при анеміях, інакти­
вації гемоглобіну; 5) зменшенням об’єму капілярної крові в легенях (при ем­
фіземі легень, недостатності серця, запаленні легень тощо); 6) зменшенням
експозиції контакту еритроцитів з альвеолярним повітрям.
Дифузійна поверхня може зменшуватися внаслідок резекції частини ле­
гені або видалення цілої легені, загибелі частини альвеол під час хронічних
запальних процесів, туберкульозу, припинення вентиляції певної ділянки ле­
гені (ателектаз) тощо.
Патологічні процеси в легенях можуть супроводжуватися стовщенням
стінок альвеол і капілярів, збільшенням кількості сполучної тканини між ни­
ми, рідини в альвеолах і в інтерсгиціі легень. Це призводить до утруднення
дифузії газів у легенях — виникає альвеолокапілярна блокада (мал. 65).
Альвеолокапілярну блокаду можуть спричинювати такі дифузні уражен­
ня легень, як саркоідоз, пневмоконіоз різної етіології, пневмосклероз, скле­
родермія, емфіземв, пневмонія.
Важливу роль у розвитку альвеолокапілярної блокади відіграє набряк ле-
еень. Він виникає тоді, коли рідина фільтрується через легеневе мікроцирку-
ляторке русло швидше, ніж видаляється через лімфатичні судини. Спочатку
Рідина накопичується в інтерстиційиому просторі між ендотелієм капілярів

503
 Ч с т и ш т р е т я Патологічна фізіологія органі» І систем

М ал. 65. Причини порушення дифузії:

і —нормальне співвідношення між капілярними судинами
та альвеолами; 2 —стовщення стінки альвеол; 3 — стов­
щення стінки капілярних судин; 4 — внутрішньоальвео-
лярний набряк; 5 — інтерстишйний набряк, 6 — розши­
рення капілярних судин

і альвеолярним епітелієм ( і н т е р с т и ц і и н и й
н а б р я к ) . За цим більша частина цієї рідини
переміщується в інтерстиціиний простір під
плеврою і біля бронхів, щ о не дозволяє рідині
виходити в альвеоли. Але якщ о резервні мож­
ливості лімфатичної системи легень та інші за­
хисні фактори вичерпуються, рідина потрапляє
у повітряний простір альвеол ( а л ь в е о л я р н и й н а б р я к ) , щ о спричинює по­
рушення газообміну.
Причинами набряку легень можуть бути гемодинамічні фактори, які при­
зводять до підвищення тиску в капілярах до 3,3—4 кП а (25—30 мм рт. ст).
Ц е спостерігається у випадку лівошлуночкової недостатності серця, деяких
уроджених чи набутих вад серця, наприклад при стенозі лівого передсердно-
шлуночкового отвору.
Серед інших причин набряку легень слід назвати ушкодження ендотелію
легеневих мікросудин, щ о сприяє підвищ енню їхньої проникності для білків.
Цей механізм є основою респіраторного ди стрес-синдрому дорослих. Підви­
щ ення проникності капілярів легень може спостерігатися під час вдихування
токсичних речовин, у тому числі й високих концентрацій 0 2; системного
запально-реактивного синдрому, коли в разі розвитку запального процесу,
сепсису в крові накопичуються біологічно активні речовини (медіатори запа­
лення); бактеріальних і вірусних пневмоній; швидкого падіння атмосферного
тиску внаслідок пере розтягнення легень і гострої гіпоксії; емболії легеневих
судин, зокрема й при жировій емболії, що може виникати після перелому
трубчастих кісток. Виникнення респіраторного дистрес-синдрому може за­
грожувати також реципієнтам легеневого трансплантата.
За нормальних умов у спокої час проходження червоних клітин через ка­
піляр дорівнює приблизно 0,75 с. Чи буде цей час достатнім для нормальної
оксигенації крові, залежить від факторів, що визначають дифузійну здатність
мембрани.
У здорової людини рівновага альвеолярного і капілярного рО} настає не
пізніше, ніж еритроцит подолає третину довжини капіляра. В разі патології
легень і помірного порушення їхньої дифузійної здатності ця рівновага на­
стає пізніше, але щ е в межах капіляра. Під час тяж кої патології часу для до­
сягнення рівноваги може забракнути, і рО , у кінці капіляра може залишатися
нижче, ніж в альвеолах.
Варто зазначити, ш о патологічні процеси в легенях, які утруднюють ди­
фузію, спричинюють порушення в першу чергу дифузії кисню, оскільки вуг
лскислий газ дифундує у 20—25 разів легше. Через це, залежно від того, як
504
 Р о з д і л XIX Патологічна фізіолога зо їдяюп) дими «

змінюється газовий склад артеріальної крові, виділяють два види недостат­

ності дихання — гіпоксемічну і пперкапнічну.
Гіперкапнічна недостатність дихання характеризується збільшенням на­
пруження С 0 2 в артеріальній крові понад 6 кПа (45 мм рт. ст.) і виникає при
зменшенні альвеолярної вентиляції, що призводить до накопичення С02 в
альвеолярному газі, і відповідно, в крові.
Гіпоксемічну недостатність дихання характеризує напруження 0 2 в ар­
теріальній крові, величина якого менше ніж 7,33 кПа (55 мм рт. ст). Причому
хворий має в цей час дихати киснево-повітряною сумішшю, яка містить понад
60 % 0 2. Підґрунтям гіпоксемічної недостатності є ушкодження паренхіми ле­
гень і порушення через це дифузії кисню крізь альвеолокапілярну мембрану.

ЗМ ЕНШ ЕННЯ ЗАГАЛЬНОГО КРОВОТОКУ

В ЛЕГЕНЯХ

У нормі величина загального кровотоку в легенях дорівнює

хвилинному об’єму серця (ХОС) і становить 4,5—5 л/хв. Зменшення перфузй
легень можуть зумовити такі патологічні стани: 1) порушення скоротливої
здатності правого шлуночка (інфаркт міокарда, міокардит, кардіосклероз,
ексудативний перикардит тощо); 2) порушення скоротливої здатності ліво­
го шлуночка, яке спричинює розвиток застійних явищ у легенях; 3) деякі
вроджені й набуті вадн серця (стеноз або атрезія легеневого стовбура, стеноз
правого передсердно-шлуночкового отвору, атрезія правого передсердно-
шлуночкового клапана); 4) судинна недостатність (шок, колапс); 5) емболія
легеневої артерій
У всіх перелічених випадках течія крові в легенях уповільнюється, змен­
шується зрошення кров’ю легеневих альвеол. Водночас вентиляція альвеол
переважає над перфузією, що зумовлює, як правило, достатнє насичення
киснем крові, яка відтікає від легень, і зменшення в ній вмісту С 02 (гіпо-
капнія). Але оскільки хвилинний об’єм серця в цих умовах зменшується (до
2—4 л/хв) і вповільнюється рух крові в судинах великого кола кровообігу, то
тканини відчувають кисневий голод, а в крові визначається нестача кисню і
надлишок CO,.

ПОРУШ ЕННЯ ЗАГАЛЬНОГО ІРЕГІОНАРНОГО

ВЕНТИЛЯЦІЙНО-ПЕРФУЗІЙНОГО
СПІВВІДНОШЕННЯ У ЛЕГЕНЯХ

Для нормального газообміну в легенях дуже важливим е пра­

вильне співвідношення вентиляції й перфузії. У стані спокою в здорово»
людини ефективна альвеолярна вентиляція (АВ) становить 4—5 л, хвилин­
ний об’єм серця — близько 5 л, а співвідношення АВ/ХОС—0,8—1. Саме
таке співвідношення забезпечує нормальний газовий склад крові, що відті-
505
 Ч а с т и н » т р е т я . Патологічна фізіологія органі» і систем

кає від альвеол. У тих випадках, коли вентиляція переважає над кровотоком
{АВ/ХОС > 1), з крові видаляється більша, ніж зазвичай, кількість СО, і роз­
вивається гіпокапнія. Якщо вентиляція відстає від кровотоку (АВ/ХОС < 0,8),
в альвеолярному повітрі підвищується парціальний тиск С 0 2 і знижується
р 0 2, щ о спричинює гіпоксемію та гіперкапнію.
Для того щоб перебіг газообміну в легенях відбувався нормально, оп­
тимальне співвідношення між вентиляцією альвеол та їх кровопостачанням
має підтримуватися в усіх альвеолах. Ц е означає, що повітря, яке вдихається
і, відповідно, течія крові мають рівномірно розподілятися по всіх легеневих
альвеолах, Однак повністю ця умова не виконується навіть у нормі; у здоро­
вої людини є відхилення в розподілі я к вентиляції, так і пер фузії альвеол у
різних ділянках легень: показники вентиляції та перфузії в нижніх відділах
легень вищі, ніж у верхніх, крім того, у верхніх відділах вентиляція переви­
щує перфузію, а в нижніх — перфузія переважає над вентиляцією.
Під час легеневих хвороб до фізіологічної нерівномірності вентиляції та
перфузії може приєднатися й патологічна Наприклад, у разі пневмонії, ем­
фіземи, ателектазу або пневмосклерозу внаслідок втягнений в патологічний
процес кровоносних судин кровотік у капілярах альвеол на одних ділянках
легені різко знижується, а на інших — посилюється. Зм іна еластичності ле­
гень або порушення проходження повітря дихальними шляхами, що спос­
терігаються при цьому, в різних ділянках легень можуть бути неоднаково
виявленими, щ о спричинить нерівномірну вентиляцію альвеол. Крім того,
значні порушення газообміну можуть виникати й від того, що в добре венти­
льованих альвеолах течія крові може бути слабкою, а альвеоли, які інтенсивно
постачаються кров’ю, можуть погано вентилюватися. Загальна альвеолярна
вентиляція і загальний кровотік у легенях при цьому істотно не змінюються.
Н а мал. 66 показано, я к значно може змінюватися вентиляційно-перфузійне
співвідношення в таких випадках. Видно також, що високе вентиляційно-
перфузійне співвідношення лиш е дещ о підвищує оксигенацію крові, тоді як
низьке зумовлює значне зм енш ен­
ня її, щ о призводить до зменш ення
вмісту кисню в крові, яка відтікає
від певної ділянки легень
Варто зауважити, щ о в легенях
існують механізми, здатні підгриму­
вати потрібне співвідношення між
вентиляцією альвеол та їх перфузією
в разі його відхилення від нормаль­
ної величини. Так, під час обструкції
окремих бронхів або бронхіол погір­
шується вентиляція певної частки М ал. 66. Імовірні регіонарні вентиляцій-
но-перфузійні взаємозв’язки в легенях та
альвеол і вміст 0 2 в альвеолярному
їх вплив на оксигенацію крові:
газі зменшується. VK — альвеолярна вентиляція; Q — кількість
Відомо, шо непосмуговані м’язи крові, яка протікає через легеневі судини м
легеневих артерій містять 0 2-чутливі 1 хв (за С. West, 1988)
506
 Р о з д і л XIX. Патологічна фізіолог!» зовнішнього дихан я

К+-канали. Зменшення надходження до них кисню призводить до закриття

К+-каналів І деполяризації мембрани м’язових клітин, що зумовлює надход­
ження до клітин Са2+ та їхнє скорочення. Тому недостатність О, зумовлює
спазм непосмугованих м’язів судин малого кола кровообігу (токсична ва-
зоконсгрикція), внаслідок чого приплив крові до гіповентильованих ділянок
легені зменшується. Крім того, накопичення СО} призводить до збільшення
концентрації Н+, що також зумовлює вазоконстрикцію у легенях (на відміну
від інших органів, де це сприяє вазодилатації). З іншого боку, якщо крово­
постачання окремих ділянок легені зменшується, цс призводить до зниження
парціального тиску СО, в альвеолах, що спричинює спазм непосмугованих
м’язів бронхів і бронхіол і, як наслідок, зменшення вентиляції альвеол, шо
погано перфузуються. Все це сприяє підтриманню нормального вентилящй-
но-перфузійного співвідношення в окремих ділянках легень.

ВПЛИВ НЕДОСТАТНОСТІ ДИХАННЯ

НА ОРГАНІЗМ

Недостатність дихання є однією з причин розвитку гіпоксії та

ацидозу. Проте під час багатьох розладів системи зовнішнього дихання, коли
порушуються процеси вентиляції, дифузії та перфузії, у спокійному стані
недостатність дихання може не виникати, оскільки при цьому підтримуєть­
ся нормальний газовий склад крові. Це пов’язане, по-перше, з наявністю в
легенях такої кількості функціональних елементів (альвеол і капілярів), яка
у багато разів перевищує потребу організму, що перебуває у стані спокою,
в газообміні. По-друге, досконала система регуляції зовнішнього дихання
реагує на найменші коливання напруження та CQ, у крові і в разі потре­
би збільшує роботу дихальних м’язів, змінюючи глибину й частоту дихання.
Відповідно до дихання змінюється й кровообіг. Усе це сприяє підтриманню
сталості газового складу крові у спокої в разі патології органів дихання. Про­
те за цих умов компенсація досягається за рахунок мобілізації резервів ди­
хальної системи, тому ознаки недостатності дихання обов’язково виявляться
під час фізичного навантаження, оскільки резервні можливості зовнішнього
дихання в хворої людини будуть вичерпані раніше, ніж у здорової.
Розлади процесів вентиляції, дифузії або перфузії зумовлюють посилен­
ня роботи дихальних м’язів у спокої, зростання навантаження на систему
кровообігу, посилення обміну речовин. Потреба організму в кисні постійно
зростає. Зрештою настає такий момент, коли і в стані спокою підтримання
нормального газового складу крові стає неможливим. Тоді провідними лан­
ками у розвитку подальших порушень в організмі стають гіпоксія, гіперкап-
нія і газовий ацидоз.
Якщо недостатність дихання виникає гостро чи підгостро і сягає тако­
го ступеня, що в кров перестає надходити кисень, а з крові ие виводиться
вуглекислий газ, розвивається асфіксія (від грец. asphyxia — відсутність пуль­
су, ядуха). Здебільшого асфіксія виникає в разі здавлення дихальних шляхів
507
 Ч а с т и н а т р е т я Патологічна фізіологія органі» 1систем____________________

(задушення), закупорювання їхнього просвіту (сторонні предмети, запаль-

ний набряк), наявності рідини в дихальних шляхах та альвеолах (утопленик,
набряк легень, блювотні маси), двостороннього пневмотораксу. Крім того,
до розвитку асфіксії може призвести різке пригнічення дихального центру,
порушення проведення нервових імпульсів до дихальних м ’язів, значне об­
меження рухомості грудної клітки.
У перебігу асфіксії виділяють три періоди, які можна спостерігати в тва­
рини в експерименті, Наприклад після перетисцення трахеї.
П е р ш и й п е р і о д характеризується швидко наростаючим збільшенням
глибини і частоти дихання з переважанням фази вдиху над фазою видиху.
Спостерігається загальне збудження, підвищ ення тонусу симпатичної части­
ни автономної (вегетативної) нервової системи (розш ирення зіниць, тахікар­
дія, підвищення артеріального тиску), можливі судоми.
У д р у г и й п е р і о д частота дихання поступово зменшується зі збере­
женням максимальної амплітуди дихальних рухів, посилюється фаза видиху.
Переважає тонус парасимпатичної частини автономної нервової системи (зі­
ниці звужуються, знижується артеріальний тиск, розвивається брадикардія).
У т р е т і й п е р і о д асфіксії спостерігається поступове зменшення ам­
плітуди дихання, його частоти і, нарешті, зупинка дихання. Артеріальний
тиск значно знижується. П ісля короткочасної зупинки дихання зазвичай
з ’являється кілька рідких судомних дихальних рухів (гаспінг-дихання), після
чого дихання припиняється остаточно.
Явища, які спостерігаються під час асфіксії, пов’язані спочатку з нако­
пиченням в організмі СОг Діючи рефлекторно і безпосередньо на дихальний
центр, COj збуджує його, доводячи глибину і частоту дихання до максималь­
но можливих величин. Крім того, дихання рефлекторно стимулюється зни­
женням у крові напруження молекулярного кисню. Зі збільшенням у крові
вмісту COj підвищується й артеріальний тиск. Експерименти з вдиханням
газових сумішей, які містять 10—20 % COj, показали, що цс підвищення
пов’язане, по-перш е, а рефлекторним впливом хеморецепторів на судино­
руховий центр; по-друге, з посиленим викидом адреналіну в кров; по-третє,
зі збільшенням хвилинного об’єму серця внаслідок підвищення тонусу вен і
збільшення надходження крові під час посиленого дихання.
У разі подальшого збільшення концентрації С 0 2 у крові починає вияв­
лятися його наркотична дія, pH крові знижується до 6,8—6,5. Посилюється
гіпоксемія і, відповідно, гіпоксія головного мозку. Це спричинює, у свою
чергу, пригнічення дихання, зниження артеріального тиску. Я к наслідок, на­
стає параліч дихання і зупинення серия.
Задишка, або днелное. П ри недостатності дихання та деяких інших па­
тологічних процесах у людини може виникнути відчуття нестачі повітря і
пов’язана з ним потреба посилити дихання. Це ивніце має назву задишки,
або диспное. Відчуваючи нестачу повітря, лю дина не лиш е мимовільно, а й
свідомо збільшує активність дихальних рухів, намагаючись усунути це відчут­
тя, наявність якого і є найсуттєвішою відмінністю задишки від інших видів
508
 Р о з д і л XIX Патологічна фізіолог!» домі ю т діда н»

порушення дихання (гіперпное, тахіпное тощо). Тому в людини, яка втрати­

ла свідомість, задишки не буває.
У здорової людини задишка може виникнути під час виконання важкої
м’язової роботи, якщо ця робота потребує великих зусиль на межі фізичних
можливостей.
У патологічних умовах задишку можуть спричинити: недостатня оксиге-
нація крові в легенях (зниження парціального тиску молекулярного кисню в
повітрі, що вдихається, порушення вентиляції альвеол, дифузії газів і крово­
обігу в легенях); порушення транспортування газів кров’ю (анемія, інактива­
ція гемоглобіну, недостатність кровообігу); утруднення рухів грудної клітки
й діафрагми; ацидоз; підвищення обміну речовин; функціональні й органічні
ураження центральної нервової системи (сильні емоційні впливи, істерія,
енцефаліт, порушення мозкового кровообігу тощо).
В експерименті відчуття нестачі повітря у здорової людини виникає в разі
тривалого довільного затримання дихання. Ймовірно це відчуття і пов’язане
з ним нездоланне бажання зробити вдих зумовлені сильним збудженням
інспіраторних нейронів, які рефлекторно стимулюються зниженим вмістом
молекулярного кисню в крові, а також рефлекторним і прямим впливом ви­
сокої концентрації С 0 2. Зробивши один-два вдихи, людина відчуває полег­
шення, оскільки напруження газів у крові нормалізується і дихальний центр
знову збуджується звичайними за силою подразниками.
Задишку в людини можна спричинити й за допомогою суміші газів з
високою концентрацією вуглекислого газу. У цьому випадку відчуття нестачі
повітря також пов’язане з інтенсивним збудженням дихального центру, але
посилення дихальних рухів не дає полегшення, оскільки вплив збуджуваль­
них стимулів на дихальні нейрони є постійним і не зменшується наприкінці
вдиху.
Очевидно, розвиток задишки під час патологічних процесів також
пов’язаний з надмірною стимуляцією інспіраторних нейронів. Збудження від
них поширюється не тільки на периферію, до дихальних м’язів, а й у више
розташовані відділи центральної нервової системи, де, ймовірно, і формуєть­
ся специфічне відчуття.
Фактори, які беруть участь у розвитку задишки, е численними. Задиш­
ка виникає, якщо впливи, які збуджують вдих, переважають над тими, які
гальмують його, або якщо чутливість до цих дихального центру підвищена.
Найважливішими з цих впливів є такі.
1. Збудження рецепторів, шо стимулюють центр вдиху, які активізуються
в разі зменшення об’єму легеневих альвеол (один з рефлексів Гсрінга—Брейє-
ра — рефлекс на спадіння легень). За деяких видів патології може виникнути
постійна імпульсашя з цих рецепторів. Наприклад, у разі застійних явиш у
легенях (недостатність серця, пневмонія) переповнені кров’ю судини, що
оточують альвеоли, здавлюють їх, ємкість альвеол зменшується, а це спри­
чинює збудження рецепторів спадіння. Оскільки розтяжність пперемоваккх
ділянок легені значно знижена, активність рецепторів, що збуджують вдих,
Не знижується навіть під час сильного вдиху. В усіх цих випадках інший
509
 Ч а с т и н а т р е т я . Патологічна фізіологія органів 1систем

рефлекс Герінга—Брсйєра — інспіраторно-гальмівний — виявляється менш

ефективним, оскільки легеневі альвеоли не розтягуються достатньою мірою.
2. Збудження рецепторів інтерстиційної тканини легень (J-рецепторів).
Патологічні процеси, пов’язані із застійними явищ ами в легенях і розвитком
інтерсггиційного набряку (пневмонія, недостатність серця), можуть спричи­
нювати тривале збудження J -рецепторів і посилення стимуляції дихальних
нейронів.
3. Збудження іритантних рецепторів, розташованих в епітелії й субепі-
теліальному шарі всіх повітроносних шляхів. У разі подразнення іритантних
рецепторів трахеї виникає кашель, а якщ о подразнюються рецептори брон­
хів, посилюється інспіраторна активність, що може спричинити задишку.
Значне збудження іритантних рецепторів може спостерігатися в разі бронхі­
ту, пневмонії, бронхіальної астми, пневмотораксу, ателектазу, застою крові в
малому колі кровообігу.
4. Рефлекси з барорецепторів аорти і сонної пазухи. Ці рефлекси вми­
каються в патогенез задиш ки у зв’язку з втратою крові, шоком, колапсом.
Артеріальний тиск 9,1 кП а (70 мм рт. ст.) і нижче спричиню є різке зменшен­
ня потоку імпульсів, які в норка справляють гальмівну дію на інспіраторку
активність.
5. Рефлекси з хеморецепторів аорти і сонної пазухи. Зниження в крові
напруження О,, підвищення напруження СО , або ж збільшення концентрації
йонів водню посилює збудження рецепторів, розташованих в аортальному
і сонному клубочках, що підвищує активність центру вдиху. Цей механізм
відіграє велику роль у розвитку задиш ки при ацидозі, недостатності дихання,
анемії, недостатності кровообігу тощо.
6. Стимуляція нейронів довгастого мозку, які вибірково чутливі до СО, і
сильне збудження яких у разі гіперкапнії спричиню є інтенсивну стимуляцію
дихального центру.
7. Рефлекси з дихальних м’язів. Відчуття недостатності дихання може ви­
никнути внаслідок надмірного навантаження на міжреброві м’язи і сильного
збудження м’язових рецепторів розтягу, імпульсація з яких надходить у вищі
відділи центральної нервової системи. Цей механізм діє під час виконання
важкої фізичної роботи, яка потребує значного напруження інспіраторних
м’язів для забезпечення відповідної вентиляції, а також у разі зменшення
здатності легень до розтягування, звуження верхніх дихальних шляхів. В ек­
сперименті така задишка виникає в досліджуваних під час дихання через
маску або в одязі, який щільно прилягає й утруднює рухи грудної клітки.
8. Стимуляція дихального центру продуктами власного метаболізму.
Йдеться про накопичення СО,, кислих продуктів обміну і зниження тиску
кисню безпосередньо в нервових центрах унаслідок порушення мозкового
кровообігу (спазм або тромбоз судин головного мозку, набряк мозку, ко­
лапс).
Дихання під час задишки, я к правило, є частим і глибоким. Посилю­
ються як вдих, так і видих, який має активний характер і здійснюється за
участю експіраторних м’язів. Проте в деяких випадках може посилюватися

510
 Р о а д і л XIX Патологічна фізіологія зоїиїтаиього дюа я

переважне або вдих, або видих, і тоді говорять про інспіраторну (посилений
вдих) або експіраторну (посилений видих) задишку. Інсшраторна задишка
«постерігається, наприклад, у першій стадії асфіксії, під час збудження цен­
тральної нервової системи (стрес, істерія), фізичного навантаження у хворих
з недостатністю кровообігу, при пневмотораксі. Експіраторна задишка трап­
ляється переважно у хворих на бронхіальну астму, емфізему, коли під час
видиху збільшується опір потоку повітря у нижніх дихальних шляхах.
У разі наявності перешкоди проходженню повітря у верхніх дихальних
шляхах спостерігається стенотичне дихання.

ПОРУШ ЕННЯ НЕРЕСШРАТОРНИХ

ФУНКЦІЙ ЛЕГЕНЬ

У легенях здійснюється не лише газообмін між кров’ю та

повітрям, їм властиві й інші — нереспіраторні функції, які можуть порушу­
ватися під час різних патологічних процесів (запалення, набряк, емфізема,
склероз тощо).
З а х и с н а ф у н к ц ія . П о в е р х н я л е ге н ь , ш о сти кається з навколиш нім середовищ ем, явв
в суч асн и х у м о в а х с т а є в с е а г р е с и в н іш и м , м а є н ай б іл ьш у в організмі сумарну нлощу (50—■
100 м 3). У и и х за т р и м у ю т ь с я м ех ан іч н і ч а сти н к и (п р и б л и зн о 90 % части н ок діаметром
понад 2 м к м ) , ш к ід л и в і т о к с и ч н і п р о д у к ти , ш о надходять з повітрям пщ час вдиху. Осілі
ч а сти н к и в и д а л я ю т ь с я зі с т ін о к б р о н х ів ви східн и м п росуванням слизу (мукоцмліарний
тр а н с п о р т ). С л и з п р о с у в а є т ьс я в го р у зі ш ви д кістю б л и зько 20 м м /хв завдяки ритмічним
рухам ч и с л е н н и х т о н к и х в ій о к еп ітел ію . Ч а с т и н к и , ш о потрапляю ть до альвеол, здебільшо­
го п о г л и н а ю т ь с я м а к р о ф а г а м и , я к і і п о д ал ьш о м у п окидаю ть легені з кров’ю та лімфою
Ф іл ь т р а ц ій н а ф у н кц ія. Л е г е н і зд атн і о ч и щ ати к р о в від дея ки х механічних доміш ок —
крап ел ь ж и р у , д р іб н и х т р о м б ів , б ак т е р ій то щ о . У се ц е затрим ується і легенях, зазнає де­
струкції т а р із н и х п е р е т в о р е н ь.
Е к с к р е т о р н а ф у н кц ія легень в и я в л я є т ь с я у ви веден ні д ея ки х летких метаболіті» (на­
п р и кл ад , а ц е т о н у , а м іа к у т о щ о ) а б о е к зо ге н н и х р еч о в и н (алкоголь, бензол), що мас зна­
ч е н н я в р а з і ін т о к с и к а ц ії.
В а ж л и в о ю є т а к о ж всм октувальн а ф ункція легень. Б агато ж и ро- і водорозчинних речо­
вин, п е р е в а ж н о л е т к и х , а е р о зо л ів зд атн і з вели кою ш видкістю всмоктуватися легенями. На
цій в л а с т и в о с т і гр у н т у єть ся ін га л я ц ій н и й ш лях введ ен н я деяки х лікарських засобів.
М е т а б о л іч н а ф ункція. Л е г е н і відіграю ть важ ливу роль в обм іні білків, ліпідів і вугле­
водів. В о н и б а га т і и а л і п о л іти ч н і т а п р о тео л іти ч н і ф ер м ен ти й за інтенсивністю обміну
л іп ідів п о д іб н і д о п е ч ін к и . Л е г е н і р егулю ю ть надходж ення ліпідів в артеріальну кров, ос­
кіл ьки в н и х з а т р и м у є т ь с я і зал у ч аєть ся в м етабо л ізм части н а хілочікронів, які надходять
з к и ш о к ч е р е з л ім ф а т и ч н і су д и н и . У л еге н я х син тезую ться ж ирові кислоти і ф осфоліпщ и,
зо к р ем а й д и п а л ь м г г и л л е ц и т и и , ш о входить д о складу су р ф аю актів. істотну роль відіграє
також с и н т е з б іл к ів , о с к іл ь к и стр у кт у р н о ю о сн о в о ю л еге н ь є колаген та еластин. П ору­
ш ен н я с и н т е з у , п о с и л е н и й р о зп а д або гіп ер п р о д у кш я цих білків можуть бути причинам и
р озви тку е м ф із е м и т а п н е в м о с к л е р о зу . В елике зн а ч е н н я м ас також обмін вуглеводів, особ­
л и во у т в о р е н н я гл ік о за м ін о гл ік я н ів , ш о входять д о складу бронхіального слизу
У л е г е н я х від б у в ається о б м ін багатьох р еч о ви н , які впливаю ть иа судини Адже саме
через л е г е н і п р о х о д и т ь у ся к р о в 1 еам е в н и х зосередж ен а зн ачн а ч а с т и н і всіх судин­
них е н д о т е л іа л ь н и х к л іти н о р ган ізм у . Б агато вазо акти вн и х речовин повністю або частково

511
 Ч а с т и н » т р е т я . Патологічна фізіологія органів t систем

втрачають активність під час проходження оудинамн легень, наприклад брадикінін може
інактмвуватнся на 80 %. Легені к головним органом, який вивільняє кров Від серотоніну
шляхом його захоплення і депонування. При цьому серотонін частково надходить у тром­
боцити і а разі розвитку анафілаксії вивільняється. Тут є також ферменти, що шактивуюп
простагландини Е,, Е, та F,,, частково (до ЗО %) захоплюються норадреналіи і пеганін.
Альвеолярний епітелій має особливу групу рецепторів, що активізуються протеазами, на­
приклад тромбіном або трипсином. Під дією протеаз частково перетравлюються ліганди,
з’єднані з цими рецепторами, що призводить до їхньої активізації. В разі активізації ши
рецепторів внвільнюєїься простагландин Еу який підвищує резистентність епітеліальних
клітин до патогенних факторів.
У легеневих судинах ангіотензнн І під впливом ангіотензинперетворювального фер­
менту змінюється на ангіотензмн II. Легені відіграють важливу роль у підтриманні фібри-
нолгтичної та протизсідальної активності крові. В інтерстиційній тканині легень є велим
кількість базофільних гранулоцитів (тканинних базофілів), що містять гепарин. Легені бе­
руть участь у детоксикації деяких лікарських засобів (аміназин, сульфаніламіди тощо).
Відома також роль легень у терморегуляції. За ннзької температури повітря, що вди­
хається, у легенях активізуються процеси біологічного окиснення (зокрема й р-окисиеннд
ліпідів) і збільшується теплопродукція. Водночас відбувається зниження капілярної течії
крові в малому колі кровообігу та зменшення тепловіддачі через легені
Нарешті варто зазначити, що легені є резервуаром крові завдяки здатності судин мало­
го кола кровообігу змінювати свою ємність навіть за умови незначної зміни тиску і них.
Легені відіграють певну роль у підтримуванні водного балансу, оокільки з повітрям, як>
видихається, видаляється з організму й вода.
Порушення всіх цих важливих для організму функцій легень може спри­
яти розвитку найрізноманітніших патологічних процесів.
 Р о з д і л XX
Патологічна фізіологія травлення

Травлення —- це сукупність процесів, які забезпечують механіч­

не подрібнення та хімічне (головним чином ферментативне — гідролітичне)
розщеплення харчових речовин на компоненти, позбавлені видової специфічності
і придатні до всмоктування та участі в обміні речовин (О.М. Уголєв). Розріз­
няють порожнинне (диспгантне), мембранне (контактне) та проміжне між ни-
ми травлення у шарі слизових відкладень (премембранне). Між названими
процесами та різними відділами системи травлення існує взаємозв’язок і на­
ступність у роботі, що забезпечує високі компенсаторні можливості цієї сис­
теми в умовах патології. Однак, коли ці компенсаторні можливості вичерпу­
ються, виникає недостатність травлення — стан, під час якого внаслідок пору­
шення функцій травної системи не забезпечуються адекватні потребам організму
перетравлення, всмоктування та засвоєння поживних речовин (нуїрієнтів).

ПОРУШ ЕННЯ АПЕТИТУ

Відповідність між енергетичними та пластичними потребами ї

надходженням поживних речовин до організму підтримується відчуттям го­
лоду та спраги і може порушуватись у випадку розладу апетиту.
Відчуття голоду залежить від наповнення шлунка і складу крові (гіпоглікемія) Йо­
ле стимулює збудження латерального ядра ппоталамуса, ппоталамічиий иейропептид Y
(НПУ), ендорфіни та кортикостероїди. Гальмують апетит наповнення (розтягнення) шлун­
ка, “сита кров”, вентромедіальне ядро гіпоталамуса, хслецистокінш, «-меланоцитстиму-
лювальний гормон (а-МСГ), лептии (гормон жирової тіканини) та шсулік. Характерно, що
генн НПУ, et-МСГ та рецептора лептаиу експресуються у гіпоталамусі.
Зниження апетиту — анорексія — спостерігається під час гастроентериту
та інших порушень травлення, авітамінозів, перегрівання, зневоднення, вто­
ми, інфекційних і нервово-психічних хвороб. Підвищення апетиту — гіперо-
рекая, або булімія, — виникає при ураженнях центральної нервової (психіч­
ні хвороби, енцефаліт, пухлини тощо) та ендокринної (цукровий діабет, гі-
перінсулінізм, гіпертиреоз) систем. В експерименті внорексію відтворюють
руйнуванням (деструкцією) латеральних, а булімію — веитромедіальних ядер
гіпоталамуса.
П ми 513
Ч а с т и н а т р е т я . Патологічна фізіологія органі» І систем

П О РУ Ш ЕН Н Я ТРАВЛЕННЯ В П О РО Ж Н И Н І РОТА

У порожнині рота їжа подрібнюється зубами і змочується сли­

ною. Порушення подрібнення їжі (жування) виникає внаслідок ушкодження
або втрати зубів, розладу функції жувальних м ’язів чи ураження скронево-
нижньощелепних суглобів і запалення слизової оболонки порожнини рота
Причиною втрати зубів здебільшого є карієс і пародонтит.
У порожнині рота перебуває близько ЗО вноів мікроорганізмів, серед
яких немало патогенних. М ікрофлора, що розвивається під час карієсу зубів,
пародонтиту або тонзиліту, може зумовлювати сенсибілізацію організму,
спричинювати ендокардит, гломерулонефрит і навіть оральний сепсис. Тим
часом у порожнину рота надходять захисні фактори, джерелом яких є слина
та лейкоцити, що емігрують. Місцем еміграції лейкоцитів (переважно грану­
лоцитів) є головним чином ясенні борозни та менш е — поверхня мигдаликів
(лімфоцитів). Захисну роль відіграють також імуноглобуліни слини, анти­
бактеріальні ферменти (лізоцим, пероксидаза, РН К аза, Д Н Каза), а також
фактори з гранул иейтрофільних гранулоцитів (мієлопероксидаза, катепснн
G , лізоцим, катіонні білки, лактоферин та ін.).

КАРІЄС ЗУБІВ

Карієс зубів — патологічний процес, для якого характерна де­

струкція твердих тканин зуба (емалі й дентину) з утворенням порожнини і
який може ускладнюватися пульпітом і періодонтитом. Поширеність карієсу
у деяких регіонах земної кулі сягала 100 %. Однак ефективна профілакти­
ка (застосування фтористих зубних паст, фторування води), зміна характеру
харчування та підвищення рівня гігієни порож нини рота знизили за останні
15—20 років поширеність карієсу в деяких європейських країнах серед дітей
шкільного віку приблизно на 50 %.
В е т іо л о г ії карієсу провідну роль відіграють мікроорганізми зубного на­
льоту, особливо Streptococcus mutans. Це підтверджується епідеміологічни­
ми дослідженнями та дослідами н а безмікробних тваринах (гнотобіонтах), у
яких карієс змоделювати не вдається. Утворенню нальоту і дії мікроорганіз­
мів сприяє аліментарний фактор — харчування сучасної людини, далеке від
природного, і, особливо, часте вживання цукру.
У п ато ген езі карієсу важливе значення мають процеси, що відбувають­
ся на поверхні ем ал і Слина справляє на емаль зубів захисний вплив (очи­
щувальний, буферний, антибактеріальний, ремінералізуючий). Порушених
слиновиділення сприяє утворенню на поверхні емалі зубного нальоту, який
складається переважно з адгезійних полігліканів, що синтезуються з вугле­
водів їж і Мікроорганізми нальоту метаболізують вуглеводи (особливо цу­
кор) в органічні кислоти (переважно молочну), які демінералізують емаль
Розчиненню мінеральних солей часто передує руйнування мікроорганізмами
органічних елементів емалі (пластинки, оболонки призм). Утворювані про­
дукти гідролізу білків можуть виконувати роль хелаторів (комплексоутворю-
вачів), що мобілізують кальцій з кристалів гідроксиапатиту емалі й дентину.
514
 Р о з д і л XX Патологічна фЬіологі» тра»л<я *

Поряд з екзогенними впливами у патогенезі карієсу важливу роль відіграє

розлад ендогенних процесів на шляху пульпа — тверді тканини зубів, зокре­
ма циркуляції зубної лімфи.
Руйнування зуба каріозним процесом уповільнює захисна реакція — ут­
ворення одонтобластами в боку пульпи вторинного, замінного дентину.
З’ясовано, що повторні травми різців у гризунів рефлекторно зумовлюють
гіпертрофію слинних залоз, що, у свою чергу, сприяє прискоренню росту
зубів (різці в гризунів ростуть постійно), новотворенню дентину й емалі та
підвищенню стійкості їх проти карієсу. Треба думати, що за подібним ме­
ханізмом відбувається захисне новоутворення вторинного дентину у випадку
руйнування твердих тканин зуба каріозним процесом.
Певну роль у патогенезі карієсу зубів відіїрає також спадкова схильність
і зниження імунної та неспецифічної реактивності організму.

ПАРОДОНТИТ

Пародонтит спостерігається в усьому світі у 30—50 % людей

старіше ЗО років. Останнім часом усе частіше пародонтит виявляють у моло­
дих людей і навіть підлітків (ювенільний пародонтит). Це запально-дистро­
фічний процес, що характеризується ураженням пародонту, тобто комплексу
тканин (періодонт, альвеолярна кістка, ясна, окістя), що оточують корінь
зуба. Виявом пародонтиту с резорбція зубних комірок, гноєтеча з ясенних
кишень, розхитування і випадання зубів.
В е т і о л о г і ї пародонтиту важливу роль відіграє емоційне перенапру­
ження, а також інші надзвичайні (стресові) впливи. У зв’язку з цим пародон­
тит нерідко розглядають у числі хвороб адаптації. Етіологічними факторами
є також зниження загального фізичного 4 жувального навантаження, мікро­
флора зубного нальоту й ясенних кишегіь, неповноцінне харчування, а надто
нестача антиоксидантних вітамінів — аскорбінової кислоти, біофлавоноїдів і
токоферолу (вітамінів С, Р і Е).
Як показали дослідження вітчизняних учених, вирішальну роль у патоге­
незі пародонтиту відіграє иервово-дисгрофічний фактор, а також зміна функ­
цій слинних залоз. В умовах неадекватного трофічного забезпечення ткани­
ни пародонту ушкоджуються ферментами слини (калікреїи, РНКаза тощо), а
також активними факторами лейкоцитів, що справляють трофічну і захисну
дію на нормальні тканини порожнини рота. Виникненню запалення сприяє
активізація перекисного окиснення і посилення синтезу ейкозаноїдів (про­
стагландинів, лейкотрієнів). Мікрофлора і розлади слиновиділення сприяють
утворенню зубного нальоту, а далі — зубного каменя, який порушує крово­
постачання тканин пародонту.
У п атогенезі пародонтиту важливого значення надають імунному уш­
кодженню тканин, дії бактеріальної та лейкоцитарної колагеназн, а також
ендокринним порушенням (гіпогонадизм, гіпотиреоз, гіпоінсулінізм, гіпер­
паратиреоз, зниження інкреторної функції слинних залоз).
В експерименті пародонтит відтворюють шляхом иейрогенних, ендо­
кринних, аліментарних та імунних впливів.
515
 Ч а с т и н а т р е т я Патологічаа фізіологія органі» І систем____________________
ПОРУШЕННЯ ФУНКЦІЙ СЛИННИХ ЗАЛОЗ
Значення спини, крім участі в травленні, полягає в тому, що
вона є середовищем, яке обмиває зуби і слизову оболонку порожнини рота,
виконуючи водночас захисну і трофічну функції.
Слина (ротова рідина) містить близько SO різних ферментів, Найбільшою с концен­
трація а-амілазк, пероксидази та РНКазн. Помітну кількість ліпази продукує під’язикові
залоза. Вміст інших ферментів (а-хлікозндаза, лізоцим, калікреін, ренін, лужна та кислі
фосфатази, ДНКаза тощо) є незначним, але вони відіграють велику роль у девіталиішї
харчових речовин, захисних реакціях, регуляції кровообігу та очищенні слизової оболон­
ки рота і зубів. Загальний вміст мінеральних речовин та вміст Na* і СГ у слині нижче, і
НСО,~ і, особливо, К* вище, ніж у крові. Це пояснюється тим, шо формування секрету
у слинних залозах є двостадійннм процесом. У кінцевих відділах (ацинусах) і вставиш
протоках утворюється первинний секрет, близький до ультрафільтрату плазми крові. У
внутрішньочасточкових (посмугованих) протоках первинний секрет модифікується шля­
хом реабсорбції натрію хлориду та секреції К \ Секрецію води та електролітів стимулюють
парасимпатичні (М-холінергічні), а органічних речовин — симпатичні (ферментів —пере­
важно р-, а гормонів — переважно а-адренергічні) впливи.
Підвищене слиновиділення — гіперсалівація — спостерігається внаслідок
запалення слизової оболонки порожнини рота (стоматит, гінгівіт). Важливим
джерелом рефлекторних впливів на слинні залози є зуби, уражені патологіч­
ним процесом. Гіперсалівація спостерігається також у разі хвороб органів
травлення, під час блювання, вагітності, внаслідок дії холіноміметиків, фос­
форорганічних пестицидів.
Збільшення швидкості секреції слини супроводжується зростанням кон­
центрації йонів N a і хлоридів, а також зниженням концентрації йонів К у
сл и н і Загальна молярна концентрація неорганічних компонентів слини при
цьому зростає (закон Гейденгайна). Збільш ення секреції слини може приз­
вести до нейтралізації шлункового соку і поруш ення травлення у шлунку.
Ослаблення секреції слини — гіпосалівація — спостерігається під час ін­
фекційних процесів і гарячкових станів, зневоднення, дії речовин, що пригні­
чують парасимпатичну іннервацію (атропін), а також у зв’язку із запальним
процесом у слинних залозах (сіаладеніт, паротитна інфекція, субмаксиліт).
Гіпосалівація утруднює акт жування і ковтання, сприяє виникненню запаль­
них процесів у слизовій оболонці порожнини рота і потраплянню інфекції у
слинні залози, а також розвиткові карієсу зубів.
Із слинних залоз виділено інкрет — паротин, який знижує рівень кальцію
в крові і сприяє росту та звапнінню зубів і кісток (Іто, О.І. Сукманський).
Крім паротину, зі слинних залоз одержано: нейротрофічні фактори (факто­
ри росту нервів і нейролейкін); фактор росту епідермісу (урогасгрон), який
активізує розвиток тканин епітеліального походження і гальмує шлункову
секрецію; еригропостин; колонієстимулювальний і тимотропний фактори,
які впливають на систему крові; калікреін, ренін ід о н ін , які регулюють тонус
судин і м ікро циркуляцію; інсулін. Паротии та інші інкрети слинних залоз
виділяються н е тільки в кров, а й у слину. Тому порушення слиновиділення
можуть відбиватися на інкреції слинних залоз. Зі зниженням синтезу пароти*

516
 Р о з д і л XX Патотопчна фізіологія трам«им

ну пов’язують розвиток деяких хвороб (хондродистрофія плода, деформівний

артрит і спондиліт, пародонтит), а також ендемічних уражень органів руху та
опори (хвороба Кашина—Бека). Дефіциту фактору росту нервів надають зна­
чення у розвитку родинної дизавтономії, хвороби Альцгеймера (пресенільна
деменція) і хореї Гентінгтона, а його гіперпродукції — у виникненні ней­
рофіброматозу (хвороба Реклінгхаузена). Зниження продукції фактору росту
епідермісу сприяє розвитку виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої
кишки. Д о ознак гіперсіаладенізму належить симетричне незапальне при­
пухання слинних залоз унаслідок цукрового діабету, гіпогонадизму та інших
ендокринних розладів. Таку гіпертрофію слинних залоз розцінюють як ком­
пенсаторну.

ПОРУШЕННЯ КОВТАННЯ

Ковтання — складний рефлекторний акт, який забезпечує над­

ходження їжі й води з порожнини рота до шлунка Порушення його — дис­
фагія — може бути пов’язане з розладом функцій трійчастого, під’язикового,
блукаючого, язикоглотковоге та інших нервів, а також з порушенням роботи
ковтальних м ’язів. Утруднення ковтання спостерігається при уроджених і на­
бутих дефектах твердого і м’якого піднебіння, а також у зв’язку з ураженням
дужок м’якого піднебіння й мигдаликів (ангіна, абсцес). Акт ковтання може
порушуватися внаслідок спастичних скорочень м’язів глотки під час сказу,
правця, істерії. Остаточним (мимовільним) етапом акту ковтання є просу­
вання харчових мас через стравохід завдяки перистальтичним скороченням
його м ’язової оболонки. Цей процес може порушуватися в разі спазму або
паралічу м’язової оболонки стравоходу, звуження його (опік, здавлення, ди­
вертикул тощо), а також унаслідок втрати чи обмеження здатності до роз­
слаблення непосмугованих м’язів кардіадьного отвору (ахалазія).

ПОРУШ ЕННЯ ТРАВЛЕННЯ В ШЛУНКУ

Основними функціями шлунка е секреторна і рухова, які за­

безпечують хімічне та фізичне оброблення їжі, депонування хімусу і транс­
портування його до кишок. Шлунок виконує також інкреторну, всмокту­
вальну та екскреторну функції.

ПОРУШЕННЯ СЕКРЕТОРНОЇ ФУНКЦІЇ ШЛУНКА

Порушення шлункової секреції виникає внаслідок органічних

уражень шлункових залоз (зміна кількості, гіпертрофія або атрофія клітин),
а також при зміні їхньої функціональної активності. Так, середня кількість
парієтальних екзокриноцитів шлункових залоз становить у здорової людини
0,82 • 10’. Вона збільшується у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої
кишки і зменшується у випадку виразкової хвороби шлунка, раку шлунка і,
особливо, при перніціозній анемії.
517
 Ч а с т и н а т р е т я . Патологічна фізіологія органі» І систем

Шлункова секреція стимулюється нейрогенно блукаючим нервом (ацетилхоліном),

гормонально — гастрином і місцево — гістаміном. Гастрин, вироблюваний G-клітинамн
слизової оболонки шлунка, є поліпептидом, що складається з 17 амінокислот. Вироблен­
ня гастрину активується подразненням блукаючого нерва, а також шляхом хімічної т»
механічної стимуляції воротарної печери (antrum piloricum) їжею та продуктами її пере­
травлювання. Викид гастрину гальмується в разі зниження pH у воротарному відділі до 2.
При синдромі Золлінгера—Еллісона (див. С. 298 ) рівень гастрину в сироватці крові підви­
щується до 800—60 000 пг/мл, а у випадку перніціозиої анемії —до 500—9000 пг/мл.
Стимулювати шлункову секрецію може також холецистоюнін, що виробляється у
слизовій оболонці тонкої кишки і схожий за будовою на гастрин. Однак у великих концен­
траціях холецистоюнін гальмує її, конкуруючи з гастрином. Фізіологічна активність голов­
них і парієтальних екзокринощтв шлункових залоз підвищується під впливом гормонів
гіпофіза (кортикотропін, соматотропні), надниркових (глікокортикоїди), щитоподібної та
прищитоподібних залоз, інсуліну.
Фактором, що гальмує шлункову секрецію, є гастроінгібуючий пептид (ГІП), виді­
лений із слизової оболонки дванадцятипалої кишки. ГІП пригнічує секрецію хлоридної
(соляної) кислоти 1 моторику шлунка, активізує вивільнення інсуліну, кишкову секрецію.
Виділяється ГІП унаслідок підвищення рівня глюкози в крові та надходження тригліце-
ридів у тонку кишку. Вважають, що надлишкове утворення ГІП у людей в видаленим
шлунком відіграє важливу роль у розвитку в них демпінг-сикдрому (слабкість, гіпоглікемія
та інші розлади після прийому їжі). Надлишкову продукцію ГІП виявлено при ожирінні.
Подібно до ГІП діють близькі до нього за хімічною будовою секретин, глюкагон та ва­
зоактивний інтестинальний поліпептид. Гальмує шлункову секрецію також фактор росіу
епідермісу (урогастрон), що виробляється в слинних залозах і дванадцятипалій кишці.
Таблиця ІЗ. KUudcaa характеристик* нормальної та патологічної секреції шлунка

Показники секреції
базальної максимальної
Секреція
Кількість на Кількість неї
секрету, секрету,
мл/год ммаль/год ммаль/л мл/год ммоль/год ммохь/л
Нормальна 60±25 3±2,5 45±15 200±55 20±4 100±І5
Гіперсекрсція
(виразка дванадця­ 100 6 60 250 27,5 ПО
типалої кишки)
Гіпосекреція
40 0,5 12,5 80 4 50
(рак шлунка)

Порушення виділення шлункового соку (за нормальних умов вироб­

ляється близько 2 л шлункового соку на добу) може виявлятися як гіпер- та
гіпосекреція його.
Гмерсекреція шлункового соку характеризується зазвичай не тільки збіль­
шенням кількості секрету, а й підвищеним утворенням хлоридної кислоти
(гіп е р х л о р гід р ія ). Збільшується як базальна, так і максимальна секреція
шлунка, тобто секреція, стимульована внутрішньом’язовим уведенням пен-
тагасгригіу (6 мкг/кг) або гістаміну дигідрохлориду (24 мкг/кг) (табл. 13).
518
 Р о з д і л XX. Патологічна фізіологи трат. гни

Гілерсекреція спостерігається при виразковій хворобі дванадцятипалої

кишки, антральному гастриті, пілороспазмі та пілоростенозі, під впливом
охолодження, приймання алкогольних напоїв, гарячої їжі та деяких лі­
карських засобів (саліцилати, інсулін, бутадіон, кортизон тощо).
Оскільки гілерсекреція супроводжується підвищенням кислотності і
Здатності шлункового соку перетравлювати їжу, на цьому тлі можливе уш­
кодження слизової оболонки шлунка — від невеликих дифузних до гострих
ерозійних змін.
Гіпосекреція шлункового соку зазвичай поєднується зі зниженням кислот­
ності шлункового вмісту (гіпохлоргідрія). Гіпосекреція шлунка спостері­
гається при гострому і хронічному гастриті, пухлинах шлунка, зневодненні
організму.
Про анацидний стан говорять тоді, коли шлунковий сік не містить вільної
хлоридної кислоти (ахлоргідрія). Якщо залози шлунка втрачають здатність
виділяти хлоридну кислоту і ферменти, то говорять про ахілію (відсутність
шлункового соку).
Гіпосекреція в поєднанні з гіпохлоргідрією спричинює зниження пере-
травлювальної здатності шлункового соку. Внаслідок ослаблення бактерицид­
ної дії хлоридної кислоти можуть розвиватися процеси бродіння і гниття.

РОЗЛАД РУХОВОЇ ФУНКЦІЇ ШЛУНКА

Розлад рухової функції шлунка виявляється зміною його

перистальтики (гіпер- і гіпокінез) та м’язового тонусу (гіпер- і гіпотонія)
(мал. 67), що супроводжується сповільненням або прискоренням евакуації
харчових мас зі шлунка.
Посилення перистальтики — гіперкінез — зазвичай зумовлене зростанням
кількості імпульсів, що надходять до м’язової оболонки шлунка волокнами
блукаючого иерва, або посиленням подразливості його. Подразнення сим­
патичних нервів, а також катехоламіни ослаблюють силу і ритм скорочень,
непосмуговаиої м’язової тканини шлунка.
У механізмі порушення рухової функції шлунка важливу роль відігра­
ють розпади гуморальної регуляції.
З ’ясовано, що моторику шлунка ак­
тивізує мотилін — пептид, що скла­
дається з 22 амінокислот. Він ви­
робляється аргентафіноцитами тон­
кої кишки. У крові здорових людей
концентрація мотиліну становить
* б В Г
5—300 пмоль, Продукція мотиліну
посилюється в разі олужнення вміс­
Мол. 67. Форма шлунка залежно від йо­ ту дванадцятипалої кишки і галь­
го м'язового тонусу (за Д .1. С теп ан о ви м ,
мується при низьких значеннях pH.
1963)-
« гіпертонічна; б —норметоиічні; • — гіпо­
Підвищення рівня мотиліну спос­
тонічна; Г — атонічна терігається під чає проносу. Рухову

519
Ч а с т и н » т р е т я . Патологічна фізіологія органі» 1систем

активність шлунка гальмують гастроінгібуючий і вазоактивний інтестиналь-

ний пептиди, секретин, які також виробляються в тонкій кишці.
Посилення перистальтики спричинюють груба їжа, алкоголь, холіномі-
метичні речовини, гістамін, а також тривога, гнів.
Рухова функція шлунка може підвищуватися під час гастриту та вираз­
кового ураження шлунка, а також у разі ниркової або печінкової кольки і
супроводжуватися спастичними скороченнями окремих груп м’язових воло­
кон, ЩО є основною причиною виникнення болю в шлунку.
Посилення перистальтики шлунка зазвичай поєднується з підвищенням
кислотності шлункового соку. Кислі харчові маси, потрапляючи в дванад­
цятипалу кишку, спричинюють тривале закриття воротаря і сповільнення
евакуації шлункового вмісту (ентерогастральний рефлекс).
Ослаблення перистальтики шлунка — гіпокінез — здебільшого спостері­
гається при гастриті, а також під час спланхно- і гастроптозу, схуднення
та ослаблення загального тонусу організму. Сповільненню перистальтики
шлунка сприяє вживання жирної їжі, неприємні смакові відчуття, страх, пе­
чаль. В експерименті гіпокінез ш лунка в собак відтворюється за допомогою
ваготомії або видалення воротарної частини шлунка з накладенням дуодено-
гастрального або єю ногасірального анастомозу (Ю .С. Лондон). У разі накла­
дення дуоденогасгрального анастомозу поруш ення моторики менш значні.
Особливо варто відзначити розслаблення шлунково-стравохідного
з’єднання, яке може виникати в разі зменш ення вироблення гастрину, підви­
щ ення продукції секретину та опіоїдних пептидів. Таке розслаблення зумо­
влює рефлюкс шлункового вмісту в стравохід і виникнення печії (pyrosis), яка
відчувається в надчеревній ділянці і за грудниною.
Тяжким розладом моторики, щ о призводить до поруш ення евакуації хар­
чових мас із шлунка, є пілороспазм. Він спостерігається під час виразкової
хвороби, деяких видів гастриту і пілородуоденіту, поліпозу шлунка та інших
хвороб органів черевної порож нини; супроводжується компенсаторним по­
силенням перистальтики та гіпертрофією м’язової оболонки шлунка. До оз­
нак пілороспазму може приєднатися гіпертрофічний стеноз воротаря (у дітей
у віці від ІО днів до 4 місяців).
Порушення рухової функції ш лунка може виявлятися блюванням і
відрижкою.
Блювання (vomitus) — складний рефлекторний акт, наслідком якого е
виверження вмісту шлунка (і кишок) назовні через рот. Блюванню зазвичай
передує нудота (nausea), салівація, прискорене дихання і серцебиття.
Блювання часто має захисне значення, вивільняючи ш лунок від недоб­
роякісної їжі, токсичних речовин. Однак тривале неспинне блювання зумо­
влює втрату організмом води, хлоридів та йонів водню, внаслідок чого роз­
вивається зневоднення й ахлоридна к о м а т я в и ш ам и алкалозу, а в хронічних
випадках — виснаження організму.
Відрижка (em etatio) зумовлюється виходом зі шлунка повітря або гази,
що утворилися внаслідок бродильних або гнильних процесів (СО}, сірково­
день, метан тощо).

520
 Р о з д і л XX Патологічна ф аотогії тра»лея я

ВИРАЗКОВА ХВОРОБА ШЛУНКА І ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ

Для виразкової хвороби характерні дефекти иа слизов й обо­
лонці шлунка або дванадцятипалої кишки і хронічний перебіг. Поширеність
виразкової хвороби різко зросла за останні 100 років. В окремих країнах
хворіють від 10 до 15 % дорослого населення. Однак в останні десятая ття
частота виникнення виразкової хвороби в розвинених країнах почала знижу­
ватися, що пов’язують з більшим використанням продуктів харчування, які
містять ненасичені жирові кислоти.
В е т і о л о г і ї виразкової хвороби велике значення мають надзвичайні
впливи на організм: психічна травма, емоційне напруження і фізичне пере­
вантаження, різні стресові ситуації. Такий висновок було зроблено на підставі
даних про високу захворюваність на виразкову хворобу в період Другої світо­
вої війни. Це підтверджується відтворенням виразок в експерименті за допо­
могою різних стресових впливів (позбавлення рухів, больова травма тощо).
Певну етіологічну роль відіграють місцеві несприятливі впливи на шлу­
нок, нерегулярне харчування, вживання надміру гарячої їжі, алкогольних на­
поїв, зловживання гострими, солоними стравами, куріння, а також спадкова
схильність. Зокрема, в етіології виразкової хвороби дванадцятипалої кишки
доведена певна роль спадкового фактора (50 % коикордантності у ионози-
готних близнюків проти 14 % у дизиготних, більша схильність у осіб з 0(1)
групою крові, автосомно-домінантна гіперпепсиногеиемія). Роль грубої, не­
адекватної їжі у виникненні виразкових уражень було доведено експеримен­
тально Л. Ашоффом. Попереднє голодування тварин сприяє відтворенню в
них виразок шляхом стресових та інших впливів.
Останнім часом великого значення у розвитку виразкової хвороби та
гастриту надають грамиегативній спіральній бактерії Helicobacter pylori. Ця
бактерія продукує велику кількість уреази, як£ розкладає сечовину иа аміак і
COj. Хмарка аміаку захищає бактерію від хлоркдиої кислота шлункового со­
ку. Вона виробляє також протеази, які руйнують глікопротеїди слизу, дезін-
тегрують захисний слизовий бар’єр шлунка та сприяють розвитку хронічного
запалення і виразок. Крім того, ліпополісахаркл оболонки Н. pylori взаємодіє
з ламініном базальної мембрани епітелію шлунка, що призводить до руйну­
вання його зв’язку з інтегрином і порушення цілості епітелію.
У пато ген езі виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки ос­
новне значення має порушення рівноваги між ушкоджувальними (агресив­
ними) та захисними факторами. До факторів агресії належить кислий шлун­
ковий сік (пептичний фактор), механічне, термічне, хімічне та бактеріальне
Ушкодження слизової оболонки шлунка їжею, лікарськими засобами тощо.
Захисну роль відіграє слизовий бар’єр, який перешкоджає зворотній дифузії
Йонів водню та їхній ушкоджувальній дії, адекватне кровопостачання і висо­
кий регенеративний потенціал слизової оболонки. Таку саму роль виконує
нейтралізація кислого секрету гідрогенкарбонатами, які разом зі слизом ви­
робляються клітинами поверхневого епітелію, ростові й трофічні фактори.
Що сприяють регенерації, простагландини та інші гормони (див. нижче).

521
Ч а с т и н » т р е т я . Патологічна фізіологія органі» 1систем

М и . 68. К іл ь к іс т ь п а р і є т а л ь н и х е к з о -
к р и н о ц и т ів (% ) у с л и з о в ій о б о л о н ц і
ш л у н ка лю д и н и за зон ам и :
І - 100; .2—75; 50;*—0-1

№ » . Й9. Ч а с т о т а л о к а л і з а ц і ї в и р а з к и

Роль пептичного ф актора підтверджується тим, що в багатьох хворих у

випадку локалізацц виразки у дванадцятипалій киш ці і препілоричній частині
шлунка підвищена кислотність і перетравлювальна здатність шлункового со­
ку. В експерименті на тваринах утворення виразки шлунка і дванадцятипа­
лої киш ки можна спричинити введенням речовин, що посилюють шлункову
секрецію та підвищують кислотність шлункового соку (пектагастрин, гіста­
мін, резерпін, атофан тощо), а також хронічним подразненням блукаючого
нерва, який стимулює шлункову секрецію і вироблення гастрину.
Виразка частіше локалізується в тих відділах (мала кривина, воротарна
частина), які містять порівняно мало парієтальних екзокриноцитів, що про­
дукують хлоридну кислоту (мал. 68, 69), і отже, менше пристосовані до дй
кислого шлункового соку.
Важливу захисну роль відіграє слиз, щ о вкриває слизову оболонку шлун­
ка. У філогенезі в людини сформувався слабкий слизовий бар’єр шлунка,
властивий рослиноїдним ссавцям, проте за високим кислотовиділенням (ін­
дукованим м’ясною їжею) людина близька до м’ясоїдних. В експерименті на
тваринах утворення виразки можна спричинити, вводячи у шлунок саліцила­
ти, жовчні кислоти, інші речовини, які порушують слизовий бар’єр.
Вирішальну роль у збереженні високої резистентності слизової оболонки
шлунка відіграє адекватне нервово-трофічне забезпечення, яке, за даними
сучасних радіоавтографічних досліджень, зумовлює швидке (за 4—6 днів)
оновлення поверхневих екзокриноцитів шлунка. Важливе значення нерво­
во-трофічного фактора підтверджене клінічними (М .Н. Бурденко і Н.Б. Мо-
гильницький) та експериментальними (О.Д. Сперанський) спостереженнями
522
 Р о з д і л XX Патологічна фЬкмогія трамстм

за розвитком виразок у шлунку й кишках у раж ушкодження гіпоталамуса, в

якому містяться вищі центри автономно! (вегетативної) нервово! системи.
Згідно з кортиковісцеральною теорією патогенезу виразково! хвороби,
сформульованою К.М. Биковим та І.Т. Курциним (1949), пусковим факто­
ром у розвитку хвороби е порушення діяльності вищих нервових центрів
унаслідок тривалих несприятливих екстеро- та інтероцептивних впливів, що,
в свою чергу, спричинює порушення взаємозв’язків між корою великого
мозку Й підкорковими вузлами. Як наслідок, відбувається дезінтеграція ав­
тономно! нервово! системи, підвищується секреція шлункового соку, настає
тривалий спазм судин і м’язово! оболонки шлунка і розвиваються дистрофіч­
ні процеси в слизовій оболонці.
Важливого значення в патогенезі виразково! хвороби надають гумораль­
ним порушенням — збільшенню концентрації гістаміну в крові та в слизовій
оболонці шлунка, а також зниженню активності гісгамінази.
За концепцією Б.П. Бабкіна, надмірне вивільнення гістаміну під час шлун­
кової секреції збільшує продукцію хлоридної кислоти парієтальними екзокри-
ноцитами, підвищує проникність капілярів і порушує мікроциркуляцію, що
сприяє виникненню ерозій та виразок слизово! оболонки. Правильність цієї
концепції підтверджується не тільки експериментально, а й успішним застосу­
ванням блокаторів Hj-рецепторів у лікуванні хворих на виразкову хворобу.
Доведено, що тривале застосування з лікувальною метою глікокорти-
коїдів або кортикотропіну спричинює загострення або нові виразки в шлун­
ку або дванадцятипалій кишці. В дослідах на собаках показано, що ці гормо­
ни підвищують секрецію і кислотність шлункового соку та знижують вміст
слизу, який відіграє захисну роль. Вони також гальмують синтез білків і ре­
генерацію клітин. Добре відомо про збільшення продукції цих гормонів піс­
ля стресових впливів, що відіграють роль етіологічного фактора в розвитку
виразково! хвороби. Вважають також, що при виразковій хворобі знижується
вироблення мінералокортикоїдів, наслідком чого є збільшення концентрації
йонів калію всередині клітин і в плазмі крові
Описаний розвиток виразки в цілунку і дванадцятипалій кишці у випадку
гасгринпродукуючої пухлини підшлункової залози або шлунка (синдром Золлш-
гера—Еллісона), в також при інсуломі й пухлинах прищитоподібних залоз.
З’ясовано, що простагландини Е, та Ej пригнічують шлункову секрецію,
запобігаючи розвиткові експериментальних виразок шлунка в щурів. Дія про­
стагландинів ґрунтується на пригніченні аденілатциклази й утворення цАМФ
у слизовій оболонці шлунка. Гальмують ульцерогенез також естрогени, сек­
ретин і фактор росту епідермісу (ФРЕ). Протективний ефект ФРЕ пов’язаний
S трофічною (що стимулює проліферацію) дією, гальмуванням секреції хло­
ридної кислоти і стимуляцією синтезу глікозаміногліханів слизу. У хворих з
активним виразковим процесом концентрація ФРЕ у слині знижена.
Отже, у патогенезі виразково! хвороби важливу роль відіграють кейро-
генкі (а надто трофічні) та гуморальні порушення. Такі порушення, як вираз­
ка шлунка або дванадцятипало! кишки, зумовлений місцевими несприятли­
вими впливами та спадково-конституціональними особливостями.
523
 Ч а с т и н а т р е т я . Патологічна фізіологія органі» 1систем

П О РУ Ш Е Н Н Я КИШ КОВОГО ТРАВЛЕННЯ

Киш ки виконують секреторну, рухову, всмоктувальну, інкре­
торну та екскреторну функції.
У кишках здійснюється порожнинне (дистантне) й мембранне (пристін­
кове) травлення. Останнім часом виділяють також етап, проміжний між по­
рожнинним і мембранним травленням — гідроліз харчових речовин у шарі
слизових відкладень. Порожнинне травлення відбувається в просвіті кишок
і полягає в руйнуванні надмолекулярних систем і великих молекул, мем­
бранне — на мембрані стовпчастих епітеліоцитів (клітин) кишкових ворси­
нок. Тут відбуваються завершальні етапи гідролізу харчових речовин і перехід
до всмоктування. Порушення порожнинного травлення залежить передусім
від розладу виділення панкреатичного соку й жовчі. В патології мембран­
ного травлення вирішальну роль відіграє поруш ення продукції ферментів
стовпчастими епітеліоцитами.
В ід п о в ід н о д о с у ч а с н і » у я в л е н ь к и ш к о в і к р и п т и ( з а л о з и Л іб е р ю о н а ) б е р у т ь участь у
в и д іл е н н і р ід к о г о к о м п о н е н т а к и ш к о в о г о с о к у і н е с е к р е т у ю т ь ф е р м е н т ів . Ф е р м е н т и ви­
р о б л я ю т ь с я с т о в п ч а с т и м и е п іт е л іо ц и т а м и к и ш к о в и х в о р с и н о к В и д іл я ю ч и с ь н а поверхню
к л іт и н , ф е р м е н т и б е р у т ь у ч а с т ь у м е м б р а н н о м у т р а в л е н н і ( О .М . У г о л є в ). П р о н и к н ен н я
ф е р м е н т ів у к и ш к о в и й с і к в ід б у в а є т ь с я в о с н о в н о м у в н а с л ід о к в ід т о р г н е н н я і розпаду
с т о в п ч а с т и х к л іт и н ( з а н о р м а л ь н и х у м о в ц и к л о н о в л е н н я їх с т а н о в и т ь 3 д н і) . О т ж е , слизо­
в у о б о л о н к у к и ш о к у ц іл о м у м о ж н а р о з г л я д а т и я к є д и н и й з а л о з и с т и й а п а р а т .

Найважливішим відділом тонкої киш ки є дванадцятипала кишка, в яку

надходить секрет дуоденальних залоз, жовч, сік підшлункової залози.
Досліди Ю .С. Лондона з повним або частковим видаленням дванадцяти­
палої киш ки у тварин уперше показали життєво важливе значення її для ор­
ганізму. З’ясовано, що екстирпація дванадцятипалої киш ки в кіш ок і собак
спричинює глибокі порушення обміну речовин, функцій нервової та ендок­
ринної систем, зумовлені переважно випадінням інкреторної функції кишки
(О.М. Уголєв). У дванадцятипалій киш ці виробляється секретин, холецис-
токінін, мотилін, гастроінгібуючий та вазоактивний інтеегинальний пептиди,
інші інкрети, що регулюють діяльність системи травлення, а також описані
О.М. У голевим арентерин і динентерин, які впливають на апетит, загальні
метаболічні процеси, мають нейротропну, зокрема гіпоталамотропну дію.

ПОРУШЕННЯ ТРАВЛЕННЯ, ПОВ’ЯЗАНЕ З РОЗЛАДОМ ВИДІЛЕННЯ

ЖОВЧІ І ПАНКРЕАТИЧНОГО СОКУ

Відсутність жовчі (ахолія) або знижене утворення її (гіпохаяія)

з недостатнім надходженням у дванадцятипалу кишку е наслідком порушен­
ня функцій утворення і виділення жовчі і супроводжується розладом пере­
травлювання та всмоктування жирів, сповільненням перистальтики кишок і
посиленням у них процесів гниття й бродіння (див. “ Патологічна фізіології
печінки”, с. 552).

524
 Р о з д і л XX Патологічяа фізіологія трцлеяці

Серйозні порушення травлення спричинюються зміною панкреатичної

секреції, оскільки підшлункова залоза виробляє всі основні ферменти трав­
лення. Основну масу білків панкреатичного соку (понац 70 %) становлять
протеолітичні ферменти: трипсин, хімотрипсин, еласгаза, карбоксипепгкда-
за (А і В) та калікреїн. Усі ці ферменти, а також фосфоліпаза А виробля­
ються в неактивному стані (у вигляді зимогенів). Решта ферментів — ліпаза,
а-амілаза, РНКаза та ДНКаза — секретуються в активній формі.
Порушення секреції панкреатичного соку спостерігається в разі заку­
порювання або здавлення протоки підшлункової залози, при муковісцидозі
(кістозний фіброз підшлункової залози), гострому й хронічному панкреатиті
чи дуоденіті, порушенні нервово-гуморальних механізмів регуляції панкреа­
тичної секреції. Секреторним нервом підшлункової залози с блукаючий нерв;
гуморальна регуляція здійснюється за допомогою секретину, який активізує
виділення води і гіорогенкарбонатів, холецистокініну (панкреозиміну), що
стимулює продукцію ферментів, і панкреатичного поліпептиду, що гальмує 5.
Посилюють панкреатичну секрецію також гасгриноліберии, вазоактив-
ний інтесгинальний пептид (ВІП) і речовина Р, а соматосгатин та опіоїдні
пептиди гальмують її.
У разі дефіциту панкреатичного соку значна частина жирів не перетрав­
люється і виділяється з калом (стеаторея). Порушення перетравлювання
білків виникає внаслідок недостатнього вироблення пептидаз підшлунковою
залозою, а також у разі порушення їхньої активації. Так, трипсиноген акти­
вується ентерокіназою кишкового соку й автокаталітично, решта протеолі­
тичних ферментів і фосфоліпаза А активуються трипсином. У разі зниження
панкреатичної секреції порушується гідроліз нуклеїнових кислот їжі і мен­
шою мірою — розщеплення крохмалю.

ПАНКРЕАТИТ

Запалення підшлункової залози нерідко має гострий перебіг і

може супроводжуватися розвитком панкреатичного шоку, небезпечного для
життя.
В ет іо л о гії панкреатиту істотного значення надають зловживанню ал­
коголем і переїданню, шо його супроводжує; надмірному вживанню жирної
їжі; жовчним каменям і поліпам протоки підшлункової залози; механічному
ушкодженню підшлункової залози і м’яза — стискача (сфінктера) печінко­
во-підшлункової ампули під час травм і хірургічних втручань; інфекційному
фактору (вірусам паротиту, гепатиту, Коксакі, бактеріальній інфекції), ін­
токсикації, у тому числі деякими лікарськими засобами (імунодепресантами,
пазидами, кортикостероїдами тощо).
У пато ген езі панкреатиту важливу роль відіграє посилення під впли­
вом етіологічних факторів секреції панкреатичного соку; порушення відтоку
секрету підвищення тиску в протоці підшлункової залози; потрапляння в
протоку жовчі та дуоденального хімусу (що містить ентерокіназу); порушен­
ня мікроциркуляції, трофіки і бар’єрних властивостей екзокринних панкрео-
цитів. Основною ланкою патогенезу панкреатиту є передчасна активація
525
 Ч а с т и н а т р е т я . Патологічна фізіологія органів 1систем

С х е м а 22. Патогенез гострого панкреатиту (за К.Н. Веремеєнком, 1977)

Е тіо л о гіч н і ф а к т о р а - З атр и м а н н я евакуації секрет;

Ушюдженнх клітин
\
В и в іл ь н е н ій в ел и ко ї
Р еф л ю к с жовчі
аб о д уод с н ю іьн ого вмісту
к іл ь ю с п т р и п с и н у
______ А к т и в а ц іє
------- - А к т и в а ц ія —
Проеластази - ■“П р о ф о с ф о л іп а з и А
\
К а л ік р с ін о г с н у І
Ф о еф о л іп а з а А
Л іп ази
Еластик
(
К а л ік р е їн , б р а д н и н ін у
/ <
Л із с л е ц и т и к Н екров
1 Г іс т а м ін І ж и р о во ї тканим
Ушкоджена судин, ^ — Н екроз
крововилив Н а б р я к , б іл ь , п а р е н х ім и о р га н а
в т р а т а п л а зм и , за п а л е н н я

ферментів (трипсину, калікреїну, еластази, ф осфоліпази А) безпосередньо в

протоках і клітинах залози, яка відбувається під дією ентерокінази, жовчі або
автокаталітично, при ушкодженні панкреоцитів (схема 22). Наслідком цього
є автоліз тканини залози, некроз окремих її ділянок і утворення токсич­
них (лізолецитин) та біологічно активних речовин, у тому числі кініків, які
справляють сильну гіпотензивну дію. Вихід пептид аз та інших панкреатич­
них ферментів у кров призводить до тяжких розладів гемодинаміки, дихання,
інших життєво важливих функцій (панкреатичний шок). Велике значення в
патогенезі цих порушень має зміна рівноваги між протеолітичними фермен­
тами та їхніми інгібіторами. Останні виробляються самою підшлунковою за­
лозою й іншими органами (слинні залози, легені) і з успіхом застосовуються
для лікування хворих на панкреатит.
Певну роль у патогенезі панкреатиту, особливо хронічного, відіграють по­
рушення кровообігу в підшлунковій залозі (при атеросклерозі, гіпертензивній
хворобі), а також імунні (авгоалергічні) фактори, про що свідчить виявлення
протипанкреатичних антитіл у крові в деяких осіб, хворих на панкреатит.

ПОРУШЕННЯ МЕМБРАННОГО ТРАВЛЕННЯ

М ембранне (пристінкове) травлення здійснюється фермента­

ми, фіксованими на поверхні посмугованої кайми, утвореної мікроворсин-
ками стовпчастих епітеліоцитів кишкових ворсинок. Характеризується поєд­
нанням процесів ферментації та всмоктування харчових речовин, високою
швидкістю гідролізу і стерильністю, зумовленою невеликими розмірами пор
між мікроворсинками (10—20 нм), в які не можуть проникнути мікроорганіз­
ми. Ферменти мембранного травлення (олігосахариддзи, олігопептидази,
фосфатази тощо) синтезуються всередині стовпчастих епітеліоцитів і транс-
526
 Р о з д і л XX Пггологічн» фізіологія тряллсии»

локуються на поверхню клітинної оболонки, а також частково адсорбуються

з хімусу (панкреатична амілаза, ліпаза тощо).
Розлади мембранного травлення спричинюють такі фактори порушення
структури ворсинок та ультраструктури поверхні стовпчастих епггеліоцкпв;
зміна ферментативного шару кишкової поверхні та сорбційних властивостей
клітинної оболонки; розлади перистальтики, за яких порушується перене­
сення субстратів з порожнини кишки на її поверхню. Так, зменшення по­
верхні травлення за рахунок атрофії та скорочення кількості ворсинок або
мікроворсинок виявлено при холері, спру, ілеоєюніті, після інтенсивної ан-
тибіотикотерапії (неоміцин), гастроєюностомїї і резекції шлунка. Прикладом
порушення ферментативного шару кишкової поверхні може бути иеперенос-
ність молока у випадку дефіциту лактази (р-галактозидази, КФ 3.2.1.22) або
непереносність сахарози при дефіциті сахаразп (р-фруктозндази). Зниження
сорбційних властивостей кишки щодо панкреатичної амілази спостерігаєть­
ся в дітей після резекції шлунка.
Для виявлення порушень з боку ферментів мембранного травлення в
клініці використовують методику аспіраційної біопсії слизової оболонки тон­
кої кишки з подальшим гістохімічним (гістоензимологічним) дослідженням.
Порушення синтезу ферментів стовпчастими епітеліоцитами може поз­
начитися також на порожнинному травленні. Особливо це стосується енте-
рокінази, що активує панкреатичний трипсиногеи.

ПОРУШЕННЯ ВСМОКТУВАЛЬНОЇ ТА ВИДІЛЬНОЇ ФУНКЦІЙ к и ш о к

Всмоктування харчових речовин, гідролізованих, як правило,

до стадії мономерів, здійснюється головним чином у тонкій кишці. В про­
цесі мембранного травлення гідроліз харчових речовим і перенесення їх крізь
мембрану клітин тісно поєднані. Тому до порушення всмоктування призво­
дять усі фактори, які зумовлюють розлади мембранного травлення.
Синдром мальабсорбції (порушеного або неадекватного всмоктування по­
живних речовин у кишках) характеризується діареєю, втратою маси тіла, біл­
ковою недостатністю та ознаками гіповітамінозів. Він може бути первинним
(спадковим) або вторинним (набутим).
С п ад к о в и й си н д р о м м альабсорбції с одним з найчастіших автосом-
ио-рецесивних порушень (1 : 3000) і здебільшого має характер селективного
дефіциту ферментів або порушення їхнього транспорту. Внаслідок цього по­
рушується всмоктування однієї або кількох близьких за структурою харчових
речовин. До цієї групи належать: непереносність моносахаридів — глюкози,
фруктози, галактози; дисахаридів — лактози, сахарози, ізомадьтози (дефіцит
дисахаридаз); целіакія, або глутенова хвороба (дефіцит пептидаз); порушення
всмоктування амінокислот (цистинурія, триптофанмальабсорбція, метіонш-
мальабсорбція) і вітамінів (ціанокобаламіну, фолієвої кислоти).
Н а б у т и й с и н д р о м м а л ь а б с о р б ц і ї спостерігається післягастрек-
томії, під час хвороб кишок (ентероколіт, хвороба Крона тощо), підшлун­
кової залози (панкреатит, муковісцидоз), печінки, а також після тривалої
променевої та лікарської терапії.
527
 Ч а с т и н і Тре т я . Патологічна фізіологі» органі» 1систем

Розлад всмоктування в тонкій киш ці може спостерігатись у випадку ос­

лаблення порожнинного травлення, яке готує харчові речовини до завер­
шального гідролізу на мембрані клітин, під час порушення рухової функції
киш ок і рухливості ворсинок, а також при розладах кровообігу і лімфообігу.
Розлади кровообігу порушують виведення речовин, що всмоктуються, ИН1
концентраційні градієнти та енергетичне забезпечення активного транспор­
ту. Ослаблення активного транспортування поживних речовин зумовлене та­
кож впливом токсинів, які блокують активність ферментів, і в разі порушен­
ня водно-електролітної рівноваги. Особлива роль належить йонам натрію та
енергії АТФ в активному транспортуванні глюкози, амінокислот та інших
сполук.
Багато з наведених механізмів беруть участь у порушенні всмоктування
в разі запалення тонкої киш ки (ентерит), киш кової непрохідності, гіпові­
тамінозів тощо. Підвищ ення проникності судин киш кової стінки внаслідок
запалення її та гіперемії може супроводжуватися всмоктуванням речовин ан­
тигенної природи і сенсибілізацією організму.
Із всмоктувальною функцією киш ок тісно пов’язана їхня екскреторна
(видільна) функція. Через киш ки виділяються кінцеві продукти обміну гемо­
глобіну й холестерину, солі металів, молочна кислота, пурини, деякі гормони,
феноли, саліцилати, сульфаніламіди, барвники тощо. У разі недостатності
нирок компенсаторно посилюється виділення продуктів азотистого обміну
(сечовина, сечова кислота тощо).

РОЗЛАД РУХОВОЇ ФУНКЦІЇ к и ш о к

Розлад рухової функції ки ш ок може виявлятися посиленням

або ослабленням перистальтичних і локальних (сегментуючих і маятнико­
подібних) рухів.
Підвищення рухової функції киш ок виникає в разі запальних процесів
(ентерит, коліт), розладів нервової та гуморальної регуляції, під впливом ме­
ханічних або хімічних подразнень недостатньо перетравленою їжею, внаслі­
док дії бактеріальних токсинів. С корочення м 'язової оболонки кишок поси­
люється і гальмується при стимуляції блукаючого нерва. Серотонін, речови­
на Р, гастрин, мотилін активізують перистальтику киш ок, а вазоактивний
інтеегинальний пептид і глюкагон — гальмують її.
Прикладом порушення нервової та гуморальної регуляції рухової функ­
ції киш ок є синдром подразненої киш ки, який спостерігається майже у ЗО %
населення і характеризується болем, метеоризмом і проносом, щ о часто змі­
нюється закрепом.
У н ато ген езі цього синдрому провідну роль відіграє підвищення психіч­
ної та нервово-вегетатнвноі лабільності, а також негативні емоції. Він може
бути наслідком перенесеної раніше дизентерії або з ’являтися лід впливом
аліментарних або фізичних (перевантаження, охолодження) факторів. Пев­
не значення у його розвитку може мати алергічний компонент. У слизовій
оболонці порожньої киш ки, отриманій за допомогою аспіраційної біопсії,
виявляють підвищений вміст мотиліну.
528
 Р о з д і л XX. Патологічна фівологіа трім, єни»

Посилення перистальтики зазвичай спричинює прискорене пересування

харчових мас у кишках, погіршує перетравлювання і всмоктування, призводить
до розвитку проносу (diarrhoea). Сприяючи вивільненню організму від токсич­
них речовин (у випадку харчових отруєнь) або надлишку иеперетравленої їжі,
пронос може відігравати захисну роль. Проте тривалий пронос, особливо в ди­
тячому віці, спричинює зневоднення організму і втрату електролітів (Na , К*),
розвиток гіповолемії, а в тяжких випадках — кардіоваскулярного колапсу.

НЕПРОХІДНІСТЬ КИШОК

Гостра непрохідність кишок (ileus, від ірец. еііео — повертаю,

зачиняю) буває механічною (в разі здавления, завороту, закупорювання ка­
ловими масами) та динамічною (внаслідок спазму або паралічу м’язової обо­
лонки кишок). Непрохідність кишок можуть спричинювати вроджені ано­
малії, гельмінтоз, вона може розвиватися як післяопераційне ускладнення, а
також у разі недоїдання та вживання недоброякісної їжі.
Початкові ланки патогенезу непрохідності багато в чому визначаються
причинами, що зумовили її. Так, паралітичну непрохідність (післяопераційна
або під час перитоніту) часто спричинює активізація а - та ^-адренергічних
рецепторів, що гальмують скорочення м’язової оболонки кишок. Спастична
непрохідність при карциноїді (серотонінпродукуюча пухлина з аргенгафіно-
цитів тонкої кишки) може бути пов’язана з підвищеною активністю м’язової
оболонки киш ок під впливом надлишку серотоніну.
Подальший розвиток порушень в організмі має багато спільного під час
непрохідності різної етіології. Вирішальну роль при цьому відіграє розлад обмі­
ну води й електролітів, зумовлений порушенням секреції (зазвичай, підвищен­
ням) та зворотного всмоктування соків травлення. Виникає блювання, зневод­
нення (за добу може втрачатися до 5—7 л травних секретів), втрата йонів на­
трію, калію, водню, гідрогенкарбонатів і хлоридів. Розвиваються гіповолемія,
гіпотензія і гемоконцентрація, внаслідок чого порушується кровообіг і виникає
картина, яка нагадує шок. Втрата йонів калію спричинює атонію кишок
Непрохідність кишок призводить також до порушення кислотио-оснАної
рівноваги. Часто виведення гідро генкарбонатів (панкреатичний і кишковий
соки) перевищує втрату йонів водню (шлунковий сік), унаслідок чого роз­
вивається негазовий ацидоз. Розвиткові ацидозу також сприяє погіршання
кровопостачання й порушення функції иирок. Якщо переважає виведення
кислого шлункового вмісту, виникає негазовий алкалоз.
Значну роль у патогенезі непрохідності кишок відіграють порушення пе­
ретравлювання їжі, процеси бродіння та гниття, утворення токсичних ре­
човин і всмоктування їх у кров. Велике значення при ньому має утворен­
ня підвищеної кількості біологічно активних речовин, особливо КІН1Н1В, шо
Зумовлене передчасною активацією панкреатичних ферментів (потрапляння,
вмісту киш ок з переповненої кишки в протоку підшлункової залози).
У розвитку описаних змій важливе місце посідають розлади нейрогумо­
ральної регуляції, що виникають рефлекторно пш впливом імпульсів з рецеп-
529
 Ч а с т и н а т р е т я Патологічна фізіологія органів І систем

торів ураженої кишки (розтяг кишки, біль тощо). Вони особливо значні в разі
странгуляційної непрохідності (заворот, грижа), що супроводжується пере­
тисканням брижі й порушенням кровопостачання ураженої ділянки кишки.

КИШКОВА АВТОІНТОКСИКАЦІЯ

У кишках людини, особливо в товстій і нижній частині клу­

бової кишки, різноманітна мікрофлора представлена в основному облігатно
анаеробними безспоровими паличками Bacteroides і Bifidobacterium. Факуль­
тативно анаеробні кишкова паличка, молочнокислі бактерії, стрептококи то­
що становлять близько 10 %. Нормальна мікрофлора киш ок відіграє певну
захисну роль, гальмуючи розвиток патогенних мікроорганізмів і сприяючи
виробленню природного імунітету, що довели і досліди на гнотобіонтах (без-
мікробних тваринах). М ікрофлора киш ок синтезує вітаміни.
Однак вміст киш ок може справляти токсичну дію, зумовлену наявніс­
тю продуктів гниття (індол, скатол, протеїногенні аміни тощо). У нормі ці
продукти утворюються в невеликих кількостях і помітної токсичної дії на
організм, завдяки бар’єрній функції киш кової стінки і печінки, не чинять.
Посилення процесів гниття внаслідок запалення товстої киш ки (коліт), за­
крепу, непрохідності киш ок і дисбактеріозу (патологічна зміна складу і роз­
поділу мікрофлори в кишках) супроводжується поруш енням бар’єрних фун­
кцій та інтоксикацією організму.
I.L М ечников уперше запропонував використовувати мікробний анта­
гонізм для боротьби з кишковою автоінтоксикацією. Ідеї М ечникова набули
розвитку з погляду ліквідації кишкового дисбактеріозу, шо розвивається за
експериментальних умов, у разі ослаблення організму, а іноді під впливом
антибактеріальних препаратів.

П О РУ Ш Е Н Н Я СИ Н ТЕЗУ ГО РМ О Н ІВ
СИСТЕМ И ТРАВЛЕННЯ

Нині відомо понад 20 речовин, які е доведеними або гаданими

гормонами системи травлення.
Разом з регуляцією процесів травлення і всмоктування гормони травної
системи впливають на кровообіг, обмін речовин, апетит, діяльність нервової та
ендокринної систем. Тому іх слід зараховувати до групи регуляторних пептидів
Для гормонів системи травлення характерні певні особливості, які виз­
начають їхню роль у патології органів травлення. Д о таких особливостей на­
лежить подібність хімічної структури і біологічної дії деяких гормонів. Нині
виділено родину гастрину (різні форми його і холецистокініну) та секретину,
яка охоплює також глюкагон, гастроінгібуючий + вазоактивний інтестиналь-
ний пептиди. Таким чином схожі порушення травлення та інших функцій
організму можуть виникати внаслідок надмірної або зниженої продукції різ­
них гормонів системи травлення (табл. 14).

530
 Р о з д і л XX Патологічні філологія тра еи я

Гормони виробляються клітинами дифузної нейроендокринної системи*

що походять з нервового гребінця і локалізовані в слизовій оболонці травного
каналу і травних залоз. Це зумовлює тісний зв’язок їх з нервовою системою.
Так, нейропептиди (речовина Р, нейропептид Y, вазоактнвннй інтестиналь-
ний пептид тощо) виробляються в органах травлення і беруть участь у регу­
ляції секреторної функції та кровообігу цих органів. У центральній нервовій
системі, як і в травній, функціонують гастрин, холецистокінін, ендорфіни.
Деякі травні гормони одночасно є нейротрансмітерамн і можуть досягати
органів-мішеней як з кров’ю, так і нервовим шляхом. Одержано також дані
про можливу* роль порушення синтезу гормонів травлення під час патології
нервової системи, у зв’язку з чим говорять про “мейрокишкову вісь”.
Існує тісний зв’язок між гормонами травної та ендокринної систем і
функцією гіпоталамо-гіпофізної системи. Соматосгатин, який гальмує ви­
роблення соматотропіну, пригнічує також продукцію деяких гормонів трав­
лення. Зв’язок з підшлунковою залозою виявляється в чіткому впливі ҐІП і
секретину на продукцію інсуліну та глюкагону, що зумовлює важливу роль
гормонів травлення у патогенезі ожиріння і схуднення. Стимуляція гаст­
рином, холецистокініном і глюкагоном вироблення кальцитоиіну визначає
участь їх у патогенезі порушень кальцієвого обміну.
Важливою особливістю гормонів травної системи є надходження їх у
кров і в зовнішні секрети. Це зумовлює можливість впливу на клітини сли­
зової оболонки з боку просвіту органів травлення і тісний зв’язок між пору­
шеннями внутрішньої та зовнішньої секреції цих органів.
За багатьма ознаками перелічені гормони схожі на інкрети слинних залоз
(див. с. 516), які також варто віднести до гормонів системи травлення.
Таблиця 14. Характеристика гормонів системи травлення

Назва Основна Молекуляр­ Рівень секреції,

локалізація ні форми* Дія роль у патологи
f Гастрин Антраль- 4, 14, Стимуляція секреції кис­ Знижений при
ний відділ 17, 34 лоти в шлунку і фермен­ ахлоргщріі,
шлунка тів у підшлунковій залозі, першшозиїй
скорочення иепосмугова- анемії, ваготомії;
них м'язів кардіального опосередковує
отвору, вивільнення каль- синдром Золлін-
цитоніну гера—Еллісона
<
Холецис­ Тонка 8, 33, 39 Стимуляція скорочення Підвищений у
токінін кишка жовчного міхура і секреції разі недостат­
ферментів підшлунковою ності підшлун­
залозою, трофічна дія иа кової залози,
підшлункову залозу, при­ знижений при
гнічення апетиту целїдкії

* Тсрмш “дифузні нейроендокринні системі* введений Пірсом (1977) у розвитоксвоєї хои-

иешіС про A PU D -сиегему і концепції Фейртері про дифузний ендокринний епітеліальний ерпи.
531
Ч а с т и н а т р е т я . Патологічна фізіологія органів І систем

Продовження табл. 14

Основна Молекуляр­ Рівень секреції,

Назва локалізація ні форми* Дія роль у патології
( Секретин Те саме 27 Стимуляція секреції Знижений при
гідрогенкарбонату під­ цсліакії
шлунковою залозою,
гальмування секреції
кислоти в шлунку, роз­
слаблення непосмугова-
них м’язів кардіального
отвору
Гястроін- 43 Гальмування секреції Знижений у ви­
< гібуючий кислоти і моторики падку цсліакії;
пептид шлунка, стимуляція сек­ припускають
(ПП) реції інсуліну участь у патоге­
незі ожиріння
Вазоак- 28 Зниження тонусу судин, Опосередковує
тивний активізація панкреатичної синдром Верне-
інтести- та кишкової секреції ра—Моррісона
нальний
пептид
1, (ВІП)
Етероглюка- Тонка І 69 Трофічна дія на слизову Підвищений у ра­
гон товста оболонку кишок зі видалення або
кишки ушкодження сли­
зової оболонки
Мотилін Той» 22 Стимуляція моторики Підвищений під
кишка шлунка й кишок час діареї
Нейротензин Те саме ІЗ Стимуляція секреції в Підвищений у
тонкій кишці, гіпотензія, разі синдрому
пригнічення секреції кис­ мальабсорбції
лоти в шлунку та інсуліну
Гастринолі- Шлунок, 27 Вивільнення гастрину, Не визначені
берин тонка стимуляція моторики
кишка, шлунка і панкреатичної
підшлун­ секреції
кова за­
лоза
Речовина Р Кишки, 11 Стимуляція секреції під­ Не визначені
гіпота­ шлункової та слинних
ламус, залоз, розширення судин,
епіфіз медіація болю

532
 Т о з д і л XX Патологічна фіиаюгія трати я
Продовження табл. 14

Назва Основна Молекуляр­ Дія Рівень секрет

локалізація ні форми* роль у патологи

Соматоста- Гіпотала­ 14,28 Гальмування шлункової Опосередко­

тин мус, під­ та панкреатичної секреції, вує синдром
шлункова вироблення соматотропі- соматостати-
залоза, ну, гастрину, ГІП, інсулі­ иоми (диспеп­
шлунок ну, глюкагону тощо сія + цукровий
діабет + хо-
лелггіаз)

Панкреатич­ Підшлун­ 36 Гальмування секреції Знижений у разі

ний поліпеп­ кова за­ ферментів підшлунковою недостатності
тид лоза залозою і скорочення пшилункової
жовчного міхура, мотори­ залози, підвище­
ки шлунка й кишок ний при діареї

Ендогенні Головний 5, 16, 17, Гальмування шлункової Знижений у разі

опіати (еи- мозок, 31 секреції, активізація мо­ ожиріння, підви­
дорфіни) кишки, торики кишок, розслаб­ щений при голо­
шлунок лення, иепосмугованих дуванні; припус­
м’язів кардіальиого отво­ кають участь у
ру, стимуляція апетиту патогенезі синд­
рому подразненої
кишки

* К іл ь к іс т ь амінокислотних залишків у молекулі Фігурними дужками позначені ро­

дини гормонів.
З’ясовано, що порушення продукції гормонів травної системи призводить
до серйозних розладів травлення, метаболізму та діяльності різних органів і
систем організму. Найбільше вивчені патологічні процеси, пов’язані з виник­
ненням пухлин, джерелом яких є гормонпродукуючі клітини органів травлення
(соматостатинома, синдроми Золлінгера—Еллісона та Вернера—Моррісона).
 Р о з д і л XXI
Патологічна фізіологія печінки

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА
ПАТОЛОГІЧНИХ П РО Ц Е С ІВ У П Е Ч ІН Ц І

Печінка виконує в організмі багато функцій, серед яких най­

важливішими є участь в обміні речовин, травленні, жовчоутворенні та жо­
вчовиділенні (екскреторна функція), гемодинаміці, кровотворенні. Значна
також захисна (бар’єрна) роль цього органа. Всі ці функції, спрямовані на
збереження гомеостазу, порушуються в разі виникнення патології печінки,
що виявляється я к самостійними хворобами (наприклад, вірусний гепатит),
так і печінковими синдромами (жовтяниця, холестаз, холемія, портальна гі­
пертензія, печінкова кома тощо). Останні спостерігаються не тільки під час
хвороб самої печінки, а й супроводжують хвороби інш их органів і систем
(наприклад, жовтяниця у випадку гемолітичної хвороби новонароджених). У
зв’язку з цим розрізняють первинні і вторинні ураження печінки.
Д о патологічних процесів, що найчастіше є основою хвороб печінки, на­
лежать: запалення (гепатит); поруш ення кровообігу в судинах печінки (тром­
боз, емболія ворітної вени, печінкових вен, печінкової артерії); набуті та
спадкові поруш ення обміну речовин в епітеліоцитах печінки (гепатоцитах)
з розвитком дистрофії та некрозу (гепатоз); дифузне розростання сполучної
тканини (фіброз) на тлі дистрофії, некрозу епітеліоцитів і перебудови струк­
тури органа (цироз); пухлини.
Е т і о л о г і я . Етіологічними факторами, щ о спричинюю ть ураження пе­
чінки, є такі: 1) інфекційні — віруси (вірусних гепатитів А, В, С, D, Е, G,
TTV, інфекційного мононуклеозу), збудники туберкульозу, сифілісу, най­
простіші (лямблії, амеби), гриби (актиноміцети), гельмінти (ехінокок, ас­
кариди); 2) токсичні — речовини екзогенного (алкоголь; лікарські засоби —
П АСК-натрій, сульфаніламіди, саліцилати, біоміцин, тетрациклін, цитоста­
тики; промислові отрути — чотирихлористий вуглець, хлороформ, миш’як,
фосфорорганічні речовини, інсектофунгіциди; рослинні отрути — афлаток-
син, мускарин, алкалоїди геліотропу) та ендогенного походження (продук­
ти розпаду тканин під час опіку, некрозу; токсичні речовини в разі уремії,
токсикозу вагітних); 3) фізичні — йонізуюче випромінювання (променевий
гепатит), механічна травма; 4) аліментарні — білкове, вітамінне голодування
жирна їжа; S) алергічні реакції — на введення вакцин, сироваток, харчових і
534
 Р о з д і л XXI ПггологЬш» фокхогі»

лікарських алергенів; 6) порушення кровообігу в печінці місцевого (ішеми

венозна гіперемія, тромбоз, емболія) та загального характеру (при недосгат
ності кровообігу); 7) ендокринні та обмінні порушення в організмі (цукровий
діабет, голодування, ожиріння); 8) пухлини — первинні (гепатоцеяюяярний
рак) і метастатичні (внаслідок раку шлунка, легень, молочної залози, лей-
козні інфільтрати); 9) генетичні дефекти обміну (спадкова ферментопапя),
вроджені вади анатомічного положення і структури печінки.
У п а т о г е н е з і уражень печінки різної етіології варто відзначити деякі
загальні закономірності.
1. Наявність двох основних механізмів виникнення патології печінки:
а) пряме ушкодження печінки (вірусами, хімічними речовинами, отрутами,
внаслідок порушення кровотоку), що виявляється дистрофічними змінами
в ній, аж до некрозу; б) автоімунне ушкодження внаслідок появи автоанти-
генів (патологічно змінених компонентів епітеліоцитів печінки, що частіше
утворюються в разі прямого ушкодження печінки) і розвитку автоімунних
реакцій гуморального і клітинного типу, які поглиблюють ураження печінки
шляхом імунного цитолізу за участю Т-кілерів і цитотоксичних антитіл.
2. Певний взаємозв’язок патологічних процесів у печінці: як запальні
(гепатит), так і обмінно-дистрофічні (гепатоз) ураження печінки можуть за­
кінчитися розвитком цирозу.
3. Розвиток недостатності печінки (див. с. 536) унаслідок часткового або
повного порушення функцій печінки.
4. Висока частота поєднання патології печінки з патологією органів трав­
лення, селезінки, зумовлене анатомічними і функціональними зв’язками між
цими органами. Так, утворювана в печінці жовч бере участь у перетравлюванні
та всмоктуванні компонентів їжі в кишках, забезпечує рухову функцію кишок; у
печінці відбувається проміжний обмІ№ продуктів гідролізу їжі, багато з яких де­
понуються в ній; унаслідок того, що печінка і травний канал є єдиною гепато-
ентеральною системою, ураження однієї з частин цієї системи спричинює втя­
гування в патологічний процес й іншої (гепатоентеральний синдром); спільність
крово- й лімфообігу, іннервації та деяких функцій (кровотворення і кроноруй­
нування, бар’єрна функція, депонування крові) зв’язує печінку із селезінкою і
зумовлює часте спільне ураження цих органів (гепатоліенальний синдром).
5. Наявність одночасно зі структурними та функціональними порушен­
нями печінки компенсаторних реакцій у» ній, спрямованих на обмеження і
Повну ліквідацію патологічних змін в органі. До таких компенсаторних ре­
акцій належить посилення метаболічних процесів (енергетичних, дезінток-
сикаційних тощо) у печінці, фагоцитозу, збільшення екскреції токсичних
речовин, перерозподіл крові, зміна судинного тонусу, розвиток анастомозів,
висока здатність печінки до регенерації, що виявляється як під час резекції,
так і дифузного ураження її тканини. При цьому відбувається проліферація
«пігеліоиитів а повним або частковим відновленням структури органа.
6. Участь печінки в адаптаційних реакціях організму в разі крововтрати.
Висотної хвороби, дії токсичних речовин екзо- та ендогенного Походження,
Лвороб інших органів і систем.

53$
 Ч а с т и н а т р е т я . Патологічна фізіологія органів 1систем

7. Ускладнення перебігу патологічних процесів в інших органах під час

патології печінки (ендокринопатії внаслідок порушення метаболізму гор­
монів у печінці, посилення недостатності серця в разі портальної гіпертензії)
та зниження ефективності дії лікарських засобів у разі порушення детокси-
каційної функції печінки.

НЕДОСТАТНІСТЬ П Е Ч ІН К И

Недостатність печінки — патологічний стан, за якого функ-

ціональна діяльність печінки не забезпечує підт римання гомеостазу, Що призво­
дить до порушення ж иттєдіяльності організму.
К л а с и ф і к а ц і я . Н а підставі механізмів виникнення (патогенезу) роз­
різняють такі види недостатності печінки: 1) печінково-кліт инну (гепатоце-
яюлярну) при дистрофічних і некротичних ураженнях епітеліоцитів печінки;
2) екскреторну, або халестатичну* (внаслідок поруш ення жовчоутворюваль­
ної і жовчовидільної функцій печінки); 3) печінково-судинну (в разі пору­
ш ення кровообігу в печінці внаслідок тромбозу або емболії ворітної вени,
печінкової артерії, печінкових вен або загальних циркуляторних порушень,
наприклад при недостатності кровообігу, шоку); 4) комбіновану (через поєд­
нання кількох механізмів у процесі розвитку функціональної недостатності
печінки, наприклад холестаз, що супроводжується печінково-клітинною та
судинною недостатністю печінки).
Печінкова недостатність може бути абсолютною, основою розвитку якої
є зменш ення функціональних можливостей печінки, та відносною, що вини­
кає внаслідок невідповідності функціональної активності печінки підвище­
ним потребам організму в її функції (наприклад, під час посиленого гемолізу
еритроцитів, коли, незважаючи на значне збільш ення жовчоутворювальної
функції печінки, виникає гемолітична жовтяниця).
За ступенем порушень функцій недостатність печінки буває тотальною
(порушені всі функції), парціальною (порушені окремі функції"), за клінічним
перебігом — блискавичною (розвивається за кілька годин), гострою (протягом
кількох діб і тижнів) і хронічною (впродовж кількох місяців і років).
Е т і о л о г і я . Етіологічні фактори, які спричинюють недостатність печін­
ки, можна поділити на печінкові, які справляють первинне ураження печін­
ки, та позапечінкові, пов’язані із загальнопаголопчними процесами (гіпоксія,
гіповітамінози, голодування) або патологією окремих органів і систем (недо­
статність серця та нирок, ендокринопатії, гемобластози, див. с. 420, 437, 564)
Е к с п е р и м е н т а л ь н і м о д е л і . Печінково-клітинна недостатність печін­
ки моделюється хірургічним видаленням печінки (повним або частковим) і
токсичним ураженням печінки гепатотропними отрутами.
* Хояестаз — порушення відтоку жовчі > накопиченням м-компонентів у печаті тв кров
внаслідок зниження екскреторної функції еттелюципв печінки «бо механічної перешкоди тЛ
току жовчі у жовчних канальних і протоках печінки (внутршшьопечінковиЯ холестаз) а тисе*
через механічне порушення відтоку жовчі у позапсчінковкх жовчновндшьннх шляхах (помп
ніяковий холестаз).
 Р о з д і л XXI Патологічна фізіоюгі» пенні»

Повне видалення печінки здійснюють у кілька етапів: І — накладають зво­

ротну фістулу Екка—Павлова (анастомоз між ворітною і нижньою порож­
нистою венами і перев’язування останньої над анастомозом — мал. 70, а, в,
щоб печінка переповнилася кров’ю від усієї нижньої половини тіла, що
спричинює розвиток колатералей, які відводять кров у верхню порожнисту
вену через w . thoracicae internae); II — через 4—6 тижнів перев’язують воріт­
ну вену вище анастомозу; III — видаляють яечінку.
Через 3—8 год після видалення печінки собаки гинуть від гіпоглікемічної
коми. Введення глюкози збільшує тривалість життя тварин до 40 год; смерть
настає при симптомах недостатності кровообігу і дихання. На підставі вияв­
лених при цьому змін біохімічного складу крові доведена участь печінки в
обміні речовин, зсіданні крові та детоксикаційних процесах.
Часткове видалення печінки дає змогу вивчити особливості регенерації
цього органа. Видалення 65 % маси печінки призводить до функціональної З
недостатності, але протягом 4—8 тижнів вона повністю відновлює свою масу
за рахунок гіперплазії тієї частини епітеліонитів, які збереглися.
Токсичного ушкодження печінки досягають введенням гепатотропних отрут
(чотирихлористий вуглець, хлороформ, фосфор, тринітротолуол), що спри­
чинюють некроз і п і с л я н е к р о т и ч н и й (токсичний) и и р о з п е ч і нк и .
Холестатична форма недостатності печінки моделюється перев’язуванням
жовчних проток. Так, підпечінкова (механічна) жовтяниця, що супроводжуєть­
ся позапечінковим холестазом, відтворюється шляхом п е р е в ’я з у в а н н я
с п і л ь н о ї ж о в ч н о ї п р о т о к и . Для моделювання внутрішньопечінкового
холестазу тваринам вводять а-нафгилізотіоціонат та інші речовини, які у ь
руднюють відтік жовчі з печінки. В обох випадках розвивається холесгатичне
ушкодження епітеліоцитів печінки, а в подальшому — б і л і а р и и й и и р оз .
Судинка форма недостатності печінки моделюється в разі порушення в ній
кровообігу шляхом накладення фістул Екка та Екка—ГІавлова (див. мал. 70),
перев’язування або часткового звуження печінкової артерії, ворітної та пе­
чінкової вен.
Накладення прямої фістули Екка полягає в створенні анастомозу між
ворітною і нижньою порожнистою венами і перев’язуванні ворітної вени
над анастомозом (див. мал. 70, а, 6). Як наслідок, припиняється надходжен­
ня крові із судин травного каналу в печінку, течія крові в ній зменшується
Вдвічі, порушується метаболічна (особливо білковий обмін), детоксикацінна
(в тому числі утворення сечовини з аміаку) та інші функції печінки. Розви­
ток печінкової коми в оперованих собак прискорюється в разі годування їх
Ч’ясом (“м’ясне отруєння”, за І.П. Пааловим).
Перев 'язування печінкової артерії може спричинити смерть собак, оскіль­
ки внаслідок ішемії печінка інфікується анаеробною мікрофлорою кишок з
Розвитком масивного некрозу Введення антибіотиків запобігає виникненню
Некрозу. Через 10 днів після перев’язування артеріальні колатералі стають
Настільки розвинутими, шо кровообіг у печінці відновлюється, надходження
Кисню стає достатнім для того, щоб перешкодити розвитку інфекції.
537
 Ч а с т и н а ' Третя. Патологічна фізіологія органів 1систем

Моя. 70. Накладення судинних фістул (за К.М. Виковим):

а — судини до операції; б — пряма фістула (Екка); * — зворотна фістула (Екха—Паї-
лова)

Моделювання портальної гіпертензії (синдрому, що супроводжує судинну

форму недостатності печінки) провадять шляхом часткового звуження воріт­
ної вени, печінкових вен або ниж ньої порож нистої вени вищ е впадіння у неї
печінкових вен. Наслідком цих судинних порушень є підвищення тиску І
системі ворітної вени, розвиток портокавальних анастомозів, асциту, гіпо-
ксичного ушкодження епітеліоцитів печінки і п о р т а л ь н о г о ц и р о з у .
В умовах хронічного експерименту для вивчення функціональної недо­
статності печінки (метаболічної, захисної тощо) застосовують метод ангіо­
стомії (Ю .С Лондон). Д ля цього до стінок печінкової артерії, ворітної т»
печінкової вен підшивають металеві канюлі, вільний кінець яких виводять
назовні крізь передню стінку живота. В хронічному досліді через ці канюлі
здійснюють взяття крові, що надходить до печінки і відходить від неї.
Для вивчення функцій печінки в експерименті застосовують також ме­
тод перфузіі ізольованої печінки, проводять клінічні дослідження (пункційну
біопсію печінки, радіонуклідне сканування, ультразвукове, біохімічні та іму­
нологічні дослідження тощо).

ПОРУШЕННЯ МЕТАБОЛІЧНОЇ ФУНКЦІЇ ПЕЧІНКИ

Порушення вуглеводного обміну під час ураження печінки по­

лягає у зміні таких процесів: 1) утворення з глюкози глюкозо-6-фосфату і
його подальшої утилізації за різними шляхами — перетворення глюкози н*
глікоген, окиснення в циклі трикарбонових кислот (ЦТК.) і пентозофос-
фатному циклі; 2) біосинтезу та розщ еплення глікогену; 3) гліконеогениу;
4) перетворення на глюкозу галактози та інших, моносахаридів (фруктози,
манози); 5) утворення глюкуронової кислоти.
За е т і о л о г і є ю порушення вуглеводної функції печінки можуть бути
набутими і спадковими.
538
 Р о з д і к XXI Патологічна фМаяогіїг печ %я

Основними м е х а н і з м а м и р о з в и т к у наведених порушень, які е за­

гальними і для інших порушень метаболічних процесів у печінці, е такі.
1. Ушкодження патологічним процесом (запалення, гепали, цироз, пух­
лина, ішемія) епітеліоцитів печінки, в яких здійснюються метаболічні пере­
творення вуглеводів.
2. Дефіцит субстратів (у разі голодування, порушення перетравлювання і
всмоктування вуглеводів у кишках).
3. Дефіцит енергії (під час гіпоксії, гіповітамінозів, особливо дефіциту
піридоксину, рибофлавіну).
4. Зниження активності ферментів, що каталізують різні ланки вугле­
водного обміну, внаслідок зменшення їхнього синтезу (в разі спадкової фер-
ментопатії, білкового голодування, гіпоксії, ушкодження мігохондрій при
гепатитах, цирозі).
5. Розлади нейрогуморальної регуляцй вуглеводного обміну (при цукро­
вому діабеті, патології гіпофіза, надниркових залоз та ін.).
Основні к л і н і ч н і в и я в и порушень вуглеводного обміну в печінці
1. Зміни вмісту глюкози в крові (гіпер- та гіпоглікемія): а) зменшення
запасів глікогену в печінці — головному депо глюкози в організмі. Так, при
цукровому діабеті глікогенний резерв може зменшуватися в ЗОразів; різке йо­
го виснаження також спостерігається під час повного голодування, гепатитів,
цирозу, печінкової коми, спадкового аглікогеиозу, пов’язаного з дефіцитом
глікогенсинтегази, що також супроводжується гіпоглікемією та розвитком
коматозного стану; б) хвороби накопичення глікогену в печінці. У випадку
спадковихглікогенозів дефіцит глюкозо-6-фосфатази ( х в ор о б а Гі рке) і пе­
чінкової глікогенфосфорилази ( х в о р о б а Г е р с а ) зумовлює різке зростан­
ня запасів глікогену в печінці внаслідок .Його нездатності розщеплюватися з
вивільненням молекул глюкози. Це призводить до гепатогенної гіпоглікемії,
яха спричинює енергетичне голодування головного мозку з подальшим роз­
витком розумової відсталості дітей.
2. Спадкові ферментопатії з порушенням метаболізму фруктози (фрук-
т о з е м і я ) та галактози ( г а л а к т о з е м і я ) див. “Типові порушення обміну
речовин”, с. 343.
3. Метаболічний ацидоз у разі посилення анаеробного гліколізу в печінці
і накопиченням метаболітів — лактату, пірувату, кислот із ЦТК. тощо (при
голодуванні, цукровому діабеті, гепатитах, синдромі портальної гіпертензії).
Порушення жирового (ліпідного) обміну при хворобах печінки; 1) знижен­
ня гідролізу і всмоктування ліпідів їжі в кишках унаслідок недостатнього
надходження туди жовчних кислот під час патології жовчоутворення і жо­
вчовиділення (при печінковій і підпечінковій жовтяниці — див. “Ахолічннй
синдром”, с. 552); 2) порушення синтезу і розщеплення жирових кислот,
тригліцеридів (нейтральних жирів), фосфоліпідів, гліколшідів, ліпопротещів,
холестерину (при гепатитах, цирозі); 3) збільшення синтезу та порушення
утилізації кетонових тіл (див. “Типові порушення обміну речовин”).
Основні к л і н і ч н і в и я в и розладу жирового обміну в печінці.

539
Ч а с т и н а т р е т я Патологічна фізіологія органів 1систем

1. Зміни ліпідного складу крові (див. с. 345): транспортна гіперліпемія,

ідо спостерігається в разі зменш ення запасів глікогену в печінці при цукро­
вому діабеті, голодуванні; гіперліпопротеідемія зі збільшенням вмісту в крові
ліпопротеїдів низької та дуже низької щільності (Л П Н Щ , ЛП ДНЩ ), зумов­
лена посиленням їхнього синтезу в епітеліоцитах печінки з жирових кислот,
що надходять у печінку з киш ок у разі надлишкового їхнього вмісту в їжі
(такий вид гіперлілопрогеїдемії сприяє розвитку атеросклерозу); гіперхолес-
теринемія — наслідок порушення виведення холестерину з жовчю у випадку
холемічного синдрому (при механічній та печінковій жовтяниці); гіпохолес-
теринемія за патологічних процесів у печінці (гепатит, цироз), нов’язана зі
зниженням біосинтезу холестерину з ацетил-КоА (цей процес здебільшого
відбувається в печінці), що впливає на процеси утворення з холестерину
жовчних кислот, холекальциферолу (вітаміну D 3), кортикостероїдів, статевих
гормонів і спричинює відповідні порушення.
2. Гіперкетонемія і кетонурія внаслідок підвищеного синтезу в печінці
кетонових тіл з ацетил-КоА, а також зниж ення їхньої утилізації (кетонемічна
кома — при цукровому діабеті, кетоз — голодуванні, печінковій комі — див.
с. 543).
3. Ж ировий гепатоз (дистрофія печінки жирова, ож иріння печінки), для
якого характерне накопичення жиру в епітеліоцитах і міжклітинній речовині
печінки, дифузне або вогнищеве ожиріння її.
4. Стеаторея — збільшення виділення жирів з калом у разі порушення
їхнього всмоктування в кишках під час ахолічного синдрому (с. 552).
Порушення білкового обміну в разі патології печінки виявляється розла­
дом синтезу білків (у тому числі білків плазми крові, зсідальної, протизсі-
дальної та фібринолітичної систем крові); дезамінування, трансамінування
та декарбоксилювання амінокислот; утворення сечовини з продуктів азотис­
того (головним чином білкового) катаболізму.
Основні к л і н і ч н і в и я в и порушення білкового обміну в печінці.
1. Гіпопротеїнемія внаслідок зменш ення синтезу альбумінів та а - і р-гло-
булінів (у нормі в епітеліоцитах печінки синтезується весь альбумін плазми
крові, 75—90 % — а-глобулінів і 50 % — р-тобу л ін ів).
2. Диспротеїнемія —- наслідок поруш ення співвіднош ення між окремими
фракціями протеїнів сироватки крові.
3. Печінковий набряк, розвиток якого зумовлений зниженням онкотично­
го тиску крові в разі гіпоальбумінемії.
4. Геморагічний синдром при зменш енні синтезу білкових факторів зсідан­
ня крові (ф. І, И, V, V II, IX, X, XI, XII, XIII).
5. Підвищення рівня вільних амінокислот у крові (аміноацидемія) та сечі
(аміноацидурія), зміни якісного складу амінокислот сироватки крові в разі
дифузних і, особливо, некротичних уражень печінки, коли в ній порушується
окисне дезамінування і трансамінування амінокислот.
6. Гтеразотемія (збільшення в крові залишкового азоту — азоту сечо­
вини, амінокислот) і гіперамоніємія (збільшення аміаку в крові) внаслідок
540
 Р о з д і л XXI Пггологічиа ф ііолоп» яеч ш

порушення синтезу сечовини —>показник тяжкої недостатності печінки як

правило, в разі ушкодження 80 % (і більше) й паренхіми.
7. Підвищення вмісту в крові деяких ферментів (у-глутамілтранспепти-
дази, амінотрансфераз та ін.) унаслідок руйнування епітеліошшв печінки пщ
час гепатиту, цирозу, пухлини.
Порушення обміну вітамінів при патології печінки виявляється як змен­
шення всмоктування жиророзчинних вітамінів (A, D, Е, К) унаслідок розла­
ду жовчовидільної функції печінки (відсутність або недостатнє надходження
жовчних кислот у кишки через механічну та паренхіматозну жовтяницю);
порушення синтезу вітамінів і утворення їхніх біологічно активних форм
(ретинолу з каротину, піридоксальфосфату — активної форми вітаміну В,,
коензиму А з паитотеиової кислоти та іи.); порушення депонування вітамінів
(ретинолу, ціаиокобаламіну, фолієвої та нікотинової кислот тощо) та виве­
дення їх з організму.
Основні к л і н і ч н і в я я в я порушень метаболізму вітамінів у печінці;
гіповітамінози з відповідною симптоматикою в рал дефіциту жиророзчинних
вітамінів (наприклад, геморагічний синдром при гіповітамінозі К); порушен­
ня біологічного окиснення та утворення енергії під час дефіциту вітамінів
групи В, більшість з яких виконує коферменту функцію; посилення нере-
кисиого окиснення ліпідів з подальшим ушкодженням паренхіми печінки
при дефіциті антиоксиданту вітаміну Е; порушення еригроцкгопоезу в разі
дефіциту В12-і фолієвої кислоти (д еф іц и ті анемії).
Порушення обміну гормонів і біологічно активних речовин у разі патології
печінки можуть бути наслідком порушення у печінці синтезу гормонів (на­
приклад, тирозину, що утворюється в епітеліоцитах печінки з фенілаланіну
і є попередником тироксину, трийодтироніну, катехоламіиів) і транспорт­
них білків гормонів (наприклад, транскортину, що зв’язує 90 % глікокор-
тикоїдів); порушення інактивації гормонів шляхом, наприклад, кон’югації
стероїдних гормонів з глюкуроновою і сульфатною (сірчаною) кислота­
ми, ферментативного окиснення катехоламінів під впливом аміноксидаз,
розщеплення інсуліну інсуліназою та іи.; зниження інактивації біологічно
активних речовин (наприклад, окисного дезамінування серотоніну, гіста­
міну).
Основні к л і н і ч н і в и я в и : ендокринна патологія; посилення алергії у
разі зниження дезамінування біологічно активних речовин у патологічно змі­
нених епітеліоцитах печінки.
Порушення обміну мікроелементів під час хвороб печінки пов’язані зі змі­
ною депонування в печінці заліза (у формі ф еритну), міді, цинку, кобаль­
ту, молібдену, марганцю тощо, синтезу транспортних білків мікроелементів
(трансферину, церулоплазміну), екскреції мікроелементів з жовчю.
К л і н і ч н и м и в и я в а м и цих порушень є гемохроматоз, гемосидероз у
разі накопичення в печінці заліза (з подальшим розвитком цирозу і гепато-
мегалп), залізо-, Ви- і фолієводефіцитні анемії внаслідок тяжких уражень
Печінки.
541
 Ч а с т и н » т р е т я Патологічна фізіологія органі» І систем

ПОРУШЕННЯ ЗАХИСНОЇ ФУНКЦІЇ ПЕЧІНКИ

Порушення захисної функції печінки виявляється зниженням
фагоцитної та цитотоксичної активності зірчастих макрофагів (макрофаго-
цитів, які становлять 83 % загальної кількості макрофагів організму), цито­
токсичної активності великих грануловмісних лімфоцитів (pit cells, або ямкові
клітини печінки, які здійснюють противірусну та протипухлинну імунну від­
повідь); детоксикаційної (знешкоджувальної, антитоксичної) функції печінки;
кліренсної функції— вибіркового захоплення епітеліоцитами печінки окремих
речовин з крові без їхнього хімічного перетворення і подальшого виділення з
жовчю; екскреторної функції — виведення токсичних речовин з жовчю.
Функціональна недостатність зірчастих макрофагів і pit-клітин під час хво­
роб печінки (цироз, гепатит, злоякісна пухлина) може зумовлюватися зміна­
ми структури печінки та гіпоксією в разі порушення кровотоку і дією ток­
сичних речовин — продуктів розпаду клітин і метаболітів, що утворюються
в самій печінці
Основними к л і н і ч н и м и в и я в а м и недостатності фагоцитної функції
зірчастих макрофагів і цитотоксичної активності лімфоцитів (pit cells) печін­
ки є: 1) зниження стійкості організму проти інфекційних факторів; 2) септи­
цемія (до інфекційно-токсичного шоку); 3) метастатичне ураження печінки;
4) збільшення частоти розвитку алергії та посилення її виявів, зумовлене по­
рушенням захоплення з крові і руйнування макрофагами печінки речовин з
антигенними властивостями та імунних комплексів.
Ослаблення детоксикаційної функції печінки — біотрансформації ксенобіо-
тиків та ендогенних токсинів* у менш токсичні для організму речовини —
пов’язане з порушенням таких її метаболічних функцій, як: синтез сечови­
ни, в процесі якого відбувається знешкодження аміаку; реакція мікросомаль-
ного окиснення (біотрансформація поліциклічних ароматичних вуглеводнів з
канцерогенними властивостями, пестицидів, амідопірину, ефедрину тощо) та
відновлення (нейтралізація нітро- та азосполук); ацетилювання (знешкоджен­
ня сульфаніламідних препаратів) і гідроліз (розщеплення алкалоїдів, серцевих
глікозидів); метилювання (похідних пуринів); реакції кон’югації з утворенням
парних сполук з глюкуроновою кислотою, гліцином, цистеїном, таурином (від­
бувається детоксикація непрямого білірубіну, скагалу, фенолу, індолу, серо­
тоніну тощо); перетворення водонерозчинних речовин у розчинні сполуки, які
можуть виводитися з організму з жовчю і сечею та іншими шляхами екскреції
Ослаблення детоксикаційної функції печінки спричинює ушкодження
епітеліоцитів печінки — основного місця знеш кодження ксенобіотиків та ен­
догенних токсинів, зменш ення активності ферментів, що каталізують реакції
детоксикації, дефіцит енергії.
* Ксекобютики («ІД грек, xenos — чужий, bios — життя) — речовини різного походженні,
які токсично впливають на організм в цілому або окремі його тканини До них належать
фармацевтичні та косметичні засоби, промислові отрути, пестициди, радіонукліди, харчмі
добавки (барвники, консерванти), засоби побутової хіми Ендогенні т о к с и н и — токсичні
продукти метаболізму, які утворюються • організмі (наприклад, жовчні пігменти), а також
речовини, що утворюються внаслідок гниття білків у товстій кишці (феноли, індол) ПІД впливом
мікроорганізмів.
542
 Р о з д і л XXI Патологічні фізіолога печ' ш

Основними к л і н і ч н и м и в и я в а м и ослаблення детоксикаційної функг

ції печінки можуть бути: 1) печінкова енцефалопатія, для якої характерними є
порушення нсихіки, свідомості, рухові розлади (тремтіння, атаксія, ригідність
м’язів) і яка за тяжкого перебігу може перейти в печінкову кому, 2) підвищен­
ня чутливості організму до різних лікарських засобів — хініну, морфіну, бар­
бітуратів, препаратів наперстянки тощо, які через недостатність їхньої деток­
сикації в печінці накопичуються в організмі, спричинюючи медикаментозну
інтоксикацію; 3) утворення в процесі метаболічних перетворень токсичних
сполук у епітеліоцитах печінки ще токсичніших речовин (метаболіти деяких
лікарських засобів, наприклад ізоніазиду, онкогенів).
Печінкова кома — патологічний стан, зумовлений токсичним ураженням
центральної нервової системи з глибокими розладами її функцій (втрата свідо­
мості, відсутність рефлексів, розвиток судом), порушенням кровообігу, дихан­
ня, що виникає внаслідок тяж кої недостатності печінки.
Клас ифі ка ці я. За причинами та механізмами розвитку виділяють три
види печінкової коми: 1) печінково-клітинну, або паренхіматозну (внаслідок
масивного некрозу епітеліоцитів печінки, наприклад при вірусних гепатитах,
токсичній дистрофії печінки, цирозі, гострих порушеннях печінкового кро­
вотоку); 2) портокавальну, або шунтову (в рай надходження портокавальни-
ми анастомозами у загальний кровотік речовин, які в нормі знешкоджують­
ся в печінці), що спостерігається при синдромі портальної гіпертензії (див.
с. 554); 3) змішану (у разі некрозу паренхіми печінки і наявності портока-
вальних анастомозів у хворих иа цироз).
В експерименті печінкову кому моделюють за допомогою методики ви­
далення та токсичного ураження печінки, прямої фістули Екка (“м’ясне от­
руєння” собак; див. с. 537).
П а т о г е н е з . Основні патогенетичні ланки печінкової коми:
1. Збільшення вмісту в крові нейротоксичних речовин, які утворюються
у самій печінці під час руйнування її паренхіми або надходять з кишок у пе­
чінку і не знешкоджуються в иій через порушення детоксикаційної функції
епітеліоцитів печінки. У разі наявності шунтів між ворітною і порожнистими
венами ці речовини надходять з кишок у загальну течію крові, минаючи пе­
чінку (при синдромі нортальної гіпертензії).
До нейротоксичних речовин належать йони амонію (NH4+), які утворю­
ються при патології печінки внаслідок порушення її сечовиноутворювальної
функції. Аміак, найбільша кількість якого утворюється в товстій кишці під
впливом ферментів мікрофлори з продуктів розпаду білків, ие бере участі в
орнітиновому циклі та не перетворюється иа сечовину, через що надмірно
накопичується в крові у вигляді йонів амонію та нейонізованого аміаку (гі-
перамоніємія — понад 40 мкмоль/л). У мітохондріях клітин головного мозку
аміак з’єднується з о-кетоглутаровою кислотою (утворюється глугаміиова
кислота, а потім глугаміи). Унаслідок дефіциту а-кетоглугарової кислоти по­
рушується цикл три карбонових кислот, що призводить до зниження актив­
ності аеробного окиснення глюкози, а отже, і до зниження енергетичного за­
безпечення нейронів, а також до зменшення продукції АТФ, що спричинює
543
 Ч а с т и н » т р е т я . Патологічна фізіологія органі» І систем

деполяризацію мембран нервових клітин і порушення синаптичної передачі

9 подальшим розвитком неврологічної симптоматики.
Нейротоксичну дію мають і білкові метаболіти (феноли, індол, скатол,
аміни, похідні метіоніну), що утворюються в кишках і не інактивуються під
час патологи печінки, низькомолекулярні жирові кислоти (масляна, капро­
нова, валеріанова), які, взаємодіючи з ліпідами мембран нейронів, гальмують
передання збудження, а також похідні піровиноградної та молочної кислот
(ацетоїн, бутшіенгліколь).
2. Посилення синтезу несправжніх нейромедіаторів (октопаміну, р-феніл-
етиламіну, тираміну), які утворюються з ароматичних амінокислот (феніл­
аланіну, триптофану, тирозину) й у великій кількості потрапляють у голов­
ний мозок через недостатність їхнього метаболізму під час патологи печінки.
Вони гальмують ферменти, що в нормальних умовах забезпечують перетво­
рення тирозину на ДОФ А (диоксифенілаланін), а потім у дофамін та норад-
реналін. Зменш ення кількості фізіологічних нейромедіаторів (норадреиалін,
дофамін) зумовлює тяжке поруш ення функцій Ц Н С , яке посилюється також
унаслідок надмірного синтезу серотоніну (нейромедіатора, що впливає на
психоемоційні реакції) з триптофану.
3. Гіпоглікемія (внаслідок ослаблення гліконеогенезу в патологічне змі­
нених епітеліоцитах печінки), що посилю є дефіцит енергії в клітинах голов­
ного мозку.
4. Гіпоксія циркуляторного та тканинного типу.
5. Порушення кислотно-основного стану і водно-мінерального обміну. В
разі порушення метаболічно! функції печінки нерідко спостерігається негазовий
ацидоз через накопичення піровиноградної, молочної, трикарбонових, жирових
кислот, кетонових тіл. За цим підвищується проникність мембран епітеліоцитіа
1 збільшується надходження нейротоксичних речовин у кров, а потім у клітини
мозку. В свою чергу, ушкодження мембран нервових клітин сприяє посилено­
му проникненню в них води, що спричинює розвиток набряку мозку.
Подразнення дихального центру кислими речовинами та йонами амонію
може зумовити гіпервентиляцію з подальшим розвитком газового алкалозу і
негативним впливом гіпокапнії на мозковий кровотік, щ о посилює гіпоксію
мозку і нервові порушення при печінковій комі.
Вторинний гіперальдостеронізм, яки й виникає в разі ослаблення мета­
болізму альдостерону в патологічно зміненій печінці, спричинює порушення
водно-мінерального обміну (збільшення реабсорбції' Na* в канальцях нефро-
на) і кислотно-оснСЬного стану (негазовий алкалоз).

ПОРУШЕННЯ ЖОВЧОУТВОРЮВАЛЬНОЇ
ТА ЖОВЧОВИДІЛЬНОЇ ФУНКЦІЙ ПЕЧІНКИ
Печінкові клітини сскретують жовч, до складу якої входить вода, жовчм
кислоти (як жовчні солі), жовчні пігменти, холестерин, фосфоліліди, жирові кислоти,
муцин та інші речовини
Печінка бере участь в утворенні, метаболізмі й екскрецй жовчних пігментів (схемі 23)
У зірчастих макрофагах печінки, у макрофагах кісткового мозку, селезінки з гсмоглоб ну
зруйнованих еритроцитів утворюється аердоглобш, який після відщеплення атомі MU'
544
 Р о з д і л XXI. Патологічна фізю, огі* печі

С х е м і 23. Утворення й виділення жовчних пігментів

Гемоліз еритроцитів
*
С и ст ем а
мононуклеарнкх
фагоцитів

Кров Білірубін-альбумі новий

комплекс

------------ Альбумін - •
Білірубін j
+ пиокуронова
j кислота
Печінка г------+ - Глюкуроніди білірубіну
І (прямий білірубін)
Уробіліноген Ешерогепатичва
циркуляція
Піролові сполуки п
Жовчні ШЛЯХИ! _ Глюкуроніди білірубіну
I +2Н,
Кишка тонка 1 Уробіліноген-----
І I *2Н,
1 Нижні
Кишка товота j Сгеркобшіиоген_ прямокишкоп вена
І
1 ------ І------
Кал ' СтерюбіліНоген
+о,
Стеркобілш
Нирки і___ -

Сеча Білірубін Уробілшогеи

г
Стеризбіліноген
прямий | +0 ,
Уробілін Стеркоблін

за і глобіну перетворюється на біліверднн, а той, відновлюючись,— на білірубін. У крові

білірубін з’єднується переважно з альбуміном, утворюючи комплеко, що називається
н е х о л ' ю г о в а н н м не пр ями м білірубіном (непрямий, оскільки забарвлення з
аааорсактином Ерліха дає тільки після осадження білка). Він нерозчинний у воді, в нормі
становить 75 % загального білірубіну крові (1,7—20,5 мкмоль/л у разі визначення за мето­
дом Єцдрашіка), нсггоксичиий, не проникає в головний мозок. Вільний білірубін,
не включений у білірубін-альбуміновий комплекс, є лішдорозчинною речовиною, яка лег­
ко проходить крізь гематоеицефалічний бар’єр і, взаємодіючи з фосфолшшами мембрай
нейронів, надходить у клітини центральної нервової системи і може уражувати їх Проте
а нормі концентрація аїльного білірубіну а крові настільки мала, а здатність альбуміну
зв'язувати його така висока, т о він не справляє токсичної лй
18 М И 545
 Ч е к т рет Патшопчиа фізіологія органів І систем

Б та судинного полюса еітпел ошгп печ нки щбуваєгься захоплення з крові непрямо­
го білірубіну від якого в цитоплазматичній мембрані відокремлюється альбумін. У переие-
сени білірубіну крізь мембрану клітини, потім з цитоплазми в мембрану ендоплазматичної
сітки елггелюципв печінки* беруть участь білки Y (лігандин) та Z які є глугвпонтрансфера-
зами У мембрані ендоп, азматичио спин відбувається кон’югація білірубіну з уридинднфос-
фоппокуроновою кислотою (УДФГК) пц дією ферменту УДФ-гсюкуронозилтрансферази
утворюється моноглюкуронід білірубіну (МГБ) Біля б іарного полюса епггелюцита МГБ
переходить крізь пелатоканаикулярну мембрану в жовч проти градієнта концентрації, тЯ
утворюється Жовчними кислотами єнєргозалежний процес) У жовчних канальцях з дня
молекул МГБ утворюється диглюкуротд біл/руб ну (ДГБ) Таким чином у жовчі утворюєть­
ся к о н ’юг о ва н ий ( з в ’я з а н и й з УДФГК) б і л і р у б і н (в основному ДГБ), менш
токсичний, ніж некон’югованюі, розчинний у воді, який ше має назву п р я м о г о , оешмзі
він дає пряму реакцію з діазореактивом Ерліха. Прямий білірубін (0,86—5,1 мкмоль/л) ста­
новить близько 25 % загального білірубіну сироватки крове
У позапечінковнх ходах, жовчному міхурі і головним чином у тонкій кишці т і
дією ферментів кишкової мікрофлори ід ДГБ відщеплюється глюкуронова кислота
(декон’югащя), білірубін проникає у кров, а ДГБ, що залишився, відновлюється до ме-
зобіліногену (уробшноген ), частина якого всмоктується крізь кишкову стінку в кров і з
ворітної вени надходить у печінку (ентерогепатична циркуляція), де руйнується до траль­
них сполук. Оскільки в нормі уробіліноген не потрапляє в загальну течію крові, його немає
і в сечі Більша частина уробь ногену в товстій кишці відновлюється до стеркобииногау,
шо виділяється з калом у вигляді окисненої форми — стеркобіліну (пігмент Жовтого ко­
льору). Незначна кількість стеркобіліногену проникає у кров у нижньому відділі товстої
кишки і крізь нижні прямоккшкові вени надходить у систему нижньої порожнистої вени,
після чого виводиться із сечею. У нормі в сечі м стяться сліди стеркобіліну (1—4 мг/добу)
У клінічнім практиці цей стеркобипн прийнята називати уробіліном як продукт обміну
білірубіну, що виділяється із сечею
Порушення ж овчоутворювальної ф ункції печінки виявляється у збільшенні
або зменш енні секреції жовчі ештеліоцитами печінки, реабсорбції її компо­
нентів, ш о впливає на кількість і склад ж о в ч і
Е т і о л о г і я . Зменшення жовчоутворення і зміну складу жовчі можуть спри­
чинити: 1) ураження печінки і жовчних шляхів у вигляді їхньої дистрофії
та деструкції (при гепатитах, гепагозах, холециститах), ш о зумовлює розлад
утворення компонентів жовчі (білірубіну, жовчних кислот), секреторної фун­
кції епітеліоцитів печінки і порушення реабсорбції компонентів жовчі; 2) ек­
зогенні та ендогенні фактори, ш о порушують енергетичний обмін в організмі
(гіпоксія, перегрівання, гіпотермія, отруєння ціанідами) і впливають на син­
тез компонентів жовчі, їхню секрецію епітелюцитами та реабсорбцію скла­
дових частин жовчі (це енергозалежні процеси); 3) зміни нейрогуморальної
регуляції в разі посилення тонусу симпатичної частини автономної нервової
системи, зниження секреції секретину; 4) патологічні процеси в тонкій киш­
ці, дія антибіотиків, щ о пригнічують ферментативну активність кишкової
мікрофлори, зменшують ентерогепатичну циркуляцію компонентів жовчі І
я к наслідок, концентрацію їх у жовчі; 5) білкове голодування; 6) лікарські за­
соби (естрогени у великих дозах, протитуберкульозні засоби, сульфаніламіди
тощо), шо гальмують гідроксилювання жовчних кислот і їхню секрецію.
* Біохімічним еквівалентом м ембран ендоплазматичної сгтки е т т е л ю ш п їв печінки е нир»"
сом иа ф ракц ія, отримана ш ляхом дифереиш Яиого центрифугування. Ц е стало основою класи­
ф ікації акдів печінкової ж овтян кш (див. с . 549)

546
 Р о з д і л XXI ГЬггологічк» ф огі» дст

Збільшення секреції жовчі спостерігається т д час посилення тонусу блука­

ючого нерва, підвищення інкрецй секретину, шд впливом аліментарних фак­
торів (жири, яєчний жовток), а також у разі застосування деяких лікарських
рослин і препаратів (настій кукурудзяних приймочок, сорбіт, алохол тощо).
П а т о г е н е з . До механізмів, що зумовлюють якісні й кількісні порушен­
ня жовчоутворення, належать: 1) зміна секреторно! активності епітеліоцитів
печінки; 2) порушення реабсорбції компонентів жовчі у жовчних шляхах і
кишках та ентерогепатичної циркуляції; 3) зміни транс- та інтерцелкхпяриої
фільтрації деяких речовин з крові в жовчні капіляри печінки, пов’язані з ко­
ливанням осмотичного градієнта і станом проникності мембран.
Від ентерогепатичної циркуляції залежить кількість реабсорбованих у
кишках жовчних кислот, що визначає інтенсивність їхнього біосинтезу у пе­
чінці і впливає на холатохолесгериковий індекс жовчі — важливий показник
її літогенних властивостей (див. с. SS3).
Порушення жовчовиділення. Е т і о л о г і я . Причинами порушення надход­
ження жовчі в дванадцятипалу кишку можуть бути: 1) механічна перешкода
відтоку жовчі — стиснення жовчних шляхів іззовні (наприклад, пухлиною го­
ловки підшлункової залози, запаленою тканиною, рубцем) або закупорюван­
ня їх (каменем, гельмінтами, густою жовчю); 2) порушення іннервації жовч­
них шляхів — гіпер- або гіпокінетична дискіиезія (наприклад, зменшення
жовчовиділення внаслідок скорочення м’язових елементів шийки жовчного
міхура); 3) розлади гуморальної регуляції жовчовиділення (наприклад, поси­
лення жовчовиділення внаслідок гіперпродукції секретину, холецистокініну,
мотнліну); 4) холецистектомія, після якої жовч постійно виділяється безпо­
середньо у дванадцятипалу кишку).
П а т о г е н е з порушення жовчовиділення розглянуто нижче (див. “Піс-
ляпечінкова жовтяниця”, с. 552).
Патофізіологічні синдроми, зумовлені порушенням жовчоутворення І жов~
човиділення. Порушення жовчоутворення і жовчовиділення виявляються та­
кими синдромами, як жовтяниця, холемія, ахолія, дисхолія.
Жовтяниця (icterus) — синдром, що виникає в разі збільшення вмісту в крові
білірубіну (гіпербілірубінемія) і для якого характерним є жовте забарвлення шкі­
ри. слизових оболонок, особливо склери внаслідок відкладення в них жовчних
пігментів.
К л а с и ф і к а ц і я . Залежно від первинної локалізації патологічного про­
цесу і механізму виникнення виділяють такі види жовтяниці- І) передпечін-
кову, спричинену підвищеною продукцією білірубіну здебільшого через по­
силення розпаду еритроцитів (гемолітична жовтяниця), і рідше — порушення
плазмового транспортування білірубіну та його надлишкове утворення до­
датковими (шунтовими) шляхами, 2) печінкову (паренхіматозну), зумовлену
порушенням захоплення, кон’югації та екскреції білірубіну спітеліоцитами
печінки внаслідок ушкодження їх лід час різних патологічних процесів (гг~
патоцелюлярна жовтяниця), внутршіньопечшкового холестазу (холестатична
жовтяниця), а також спадкових і набутих дефектів структури мембран еш-
телюцитів і ферментів, що беруть участь у метаболізмі та транспортуванні

547
 Ч а с т и н » т р е т я . Патологічні фізіологія органі» і систем

білірубіну В клітинах печінки (ензимопатична ж овтяниця); 3) післяпечінко•

ву (механічну), що виникав при утрудненні відтоку жовчі позапечінковими
жовчними шляхами.
Лередпечінкова жовтяниця. За механізмом виникнення розрізняють такі
види передпечінкової жовтяниці: 1) гемолітична ж овтяниця, яка розвиваєть­
ся внаслідок підвищеного розпаду (гемолізу) еритроцитів; 2) шунтова жов­
тяниця (шунтова гіпербілірубінемія) — внаслідок надлишкового утворення так
званого шунтового білірубіну з гемоглобіну аномальних еритроцитів через
неефективний еритропоез або з гему таких гемопротеїнів, я к міоглобін, ав­
тохроми, каталаза, пероксидаза; 3) транспортна ж овтяниця, зумовлена по­
рушенням плазмового транспортування білірубіну в разі недостатнього ут­
ворення білірубін-альбумінового комплексу через різко зменш ення вмісту
альбуміну в крові або через розрив зв’язку між білірубіном та альбуміном.
Е т і о л о г і я . Причинами виникнення гемоліт ичної ж овтяниці в ті самі
фактори, що зумовлюють гемоліз еритроцитів і розвиток гемолітичної анемії
(див. с. 398),
Причиною розвитку шунтової передпечінкової ж овтяниці можуть бути:
1) неефективний еритропоез у випадку В^-деф іцитної анемії, що супровод­
жується посиленим гемолізом мегалобластш кісткового мозку, а також мета-
лоцитів у крові й селезінці, що зумовлює підвищ ений синтез некон’югованого
білірубіну; 2) значні травми, гематоми, інфаркти в разі поруш ення кровотоку
в різних органах (наприклад, легенях, серці), коли білірубін утворюється з
гему міоглобіну.
Однією з поширених причин виникнення транспортної передпечінкової
ж овтяниці є дефіцит альбуміну при білковому голодуванні, у недоношених
дітей.
П а т о г е н е з (розглядається на прикладі гемолітичної ж овтяниці). Внаслі­
док посиленого внутрішньосудинного та позасудннного гемолізу еритроцитів
у зірчастих макрофагах печінки, макрофагах селезінки, кісткового мозку ут­
ворюється така велика кількість некон’югованого (непрямого) білірубіну, що
епітеліоцити печінки не здатні повністю вилучити його з крові і зв’язати
з уридиндифосфоглюкуроновою кислотою (відносна недостатність печінки).
Крім того, гемолітичні отрути часто е й гепатотоксичними речовинами, і
в уражених ештеліоцитах печінки метаболізм і транспорт білірубіну пору­
шені. У крові збільшується вміст непрямого білірубіну, який не виводить­
ся із сечею, оскільки зв’язаний з альбуміном плазми. Може зрости рівень
кон’югованого (прямого) білірубіну в разі його зворотної дифузії в кров після
того, я к епітеліоцити печінки виявляються вже не здатними екскретувати
прямий білірубін у жовч.
За дуже високої непрямої гіпербілірубінемії (260—550 мкмоль/л), коли
не весь білірубін залучається у білірубін-альбуміновий комплекс, розвиваєть­
ся так звана ядерна жовтяниця (забарвлення жовчними пігментами ядер го
ловного мозку) з ураженням центральної нервової системи і неврологічною
симптоматикою (енцефалопатія). Це особливо характерне для гемолітичної
хвороби (анемії) новонароджених у разі Rh-антигенної несумісності еритро-

548
 Р t>з д 1Л XXI Патологічна фіяо о я ст а

цитів матері й плода. Токсична дія вільного білірубіну иа нервову систему

може виявитись і в разі незначного збільшення рівня білірубіну в крові на тлі
ппоальбумінемії, підвищення проникності мембран нервових клітин (напри*
клад, при гіпоксії, ацидозі).
У випадку гемолітичної жовтяниці в печінці, жовчних шляхах і киш*
ках синтезується надлишкова кількість глюкуронідів білірубіну, уробіліиоге­
ну, стеркобіліногену, в крові підвищується рівень стерко- й уробіліногенів.
Спостерігається гіперхолія (збільшене утворення жовчі та екскреції її в киш­
ки), яка спричинює надмірне виділення стеркобіліну й уробіліну з калом і
сечею, що зумовлює їх темне забарвлення. Але при цьому немає холемічного
синдрому (жовчні кислоти у кров не надходять) і розладу кишкового трав­
лення, як у разі ахолічного синдрому.
До гемолітичної жовтяниці може приєднатися печінкова (якщо одночас­
но з гемолізом відбувається ураження епітеліоцитів печінки) або механічна
жовтяниця внаслідок закупорювання жовчних шляхів жовчними тромбами і
каменями з білірубіну, холестерину й кальцію.
Печінкова жовтяниця. За відношенням до мембрани ендоплазматич­
ної сітки епітеліоцитів, біохімічним еквівалентом якої е мікросомна фракція
(див. виноску на. с. 546), виділяють кілька патогенетичних варіантів печін­
кової жовтяниці.
1. Ж овтяниця внаслідок порушення захоплення білірубіну епітеліоцита-
ии печінки ( п р е м і к р о с о м н а а б с о р б ц і й н а ж о в т я н и ц я ) .
2. Ж овтяниця внаслідок порушення кон’югації білірубіну з уридинди-
фосфоглюкуроновою кислотою в мембрані ендоплазматичної сітки епітеліо-
цитів печінки ( м і к р о с о м н а к о н ’ю г а ц і й н а ж о в т я н и ц я ) .
3. Ж овтяниця через розлад екскреції білірубіну з епітеліоцитів печінки у
жовчні шляхи ( п і с л я м і к р о с о м н а е к о к р е ц і й и а ж о в т я н и ц я ) .
4. Ж о в т я н и ц я , з у м о в л е н а к о м б і н о в а н и м п о р у ш е н н я м з а ­
х о п л е н н я , к о н ’ю г а ц і ї т а е к с к р е ц і ї б і л і р у б і н у е п і т е л і о ц и т а -
ми п е ч і н к и .
Е т і о л о г і я . Причиною виникнення печінкової жовтяниці с передусім
вплив факторів, що зумовлюють ушкодження епітеліоцитів — інфекція,
токсичні, в тому числі лікарські, речовини, вкутрішньопечінковий холестаз
(див. с. 536), а також спадковий дефект механізмів захоплення, кон’югації
і виведення білірубіну з епітеліоцитів печінки. Окремі причини наведені в
розгляді патогенезу видів печінкової жовтяниці.
П а т о г е н е з . У розвитку жовтяниці внаслідок порушення захоплення
білірубіну епітеліоцитами печінки мають значення такі механізми: І) змен­
шення вмісту в епітелюцитах транспортних Y- та Z-бшків, які забезпечують
перенесення білірубіну крізь цитоплазматичну мембрану з крові до клітини
(причиною може бути білкове голодування, а також недостатній синтез у но­
вонароджених у перші дні життя білка Y як головного переносника білірубі­
ну); 2) конкурентне гальмування захоплення білірубіну (реттенконтрастни-
ми речовинами, деякими лікарськими, наприклад антигельмінтнимм, засоба­
ми), 3) генетично детерміноване порушення структури мембрани судинного
полюса епітеліоцитів печінки (це призводить до зміни проникності мемб-

549
 Ч а с т и н а т р е т я . Патологічна фізіологія органі» І систем

рани), розщеплення в ній білірубін-альбумінового комплексу і перенесення

білірубіну в епітеліоцит (при спадковому синдромі Жільбера—Мейленграх-
га, яки й спричинюється різними генетичними дефектами, спостерігається
також і порушення здатності епітеліоцитів до захоплення некон’югованого
білірубіну — так звана абсорбційна ж овтяниця).
При цьому виді жовтяниці н екон ’югований білірубін не потрапляє в епі-
теліоцити печінки, не відбувається його к о н ’югації, наслідком чого с гшс/>-
бідірубінемія за рахунок збільшення непрямого білірубіну в крові, а також
зменшення вмісту стеркобіліну в сечі та ка лі через поруш ення утворення глю-
куронідів білірубіну в епітеліоцитах і, отже, їхніх похідних у жовчних каналь­
них і кишках (зменшується забарвлення калу).
Основним механізмом виникнення ж овтяниці внаслідок порушення
кон ’ю гаціі білірубіну з уридиндифосфоглюкуроновою кислотою в мембрані ендо­
плазматичної сіт ки епітеліоцитів печінки є зниження активності УДФ-глю-
куронозилтрансферази, яка каталізує к о н ’югацію білірубіну.
Причинами розвитку цього виду печінкової жовтяниці можуть бути:
1) запізнення експресії генів, що кодують УДФ-глюкуронозилтрансферазу у
недоношених дітей; 2) пригнічення естрогенами активності УДФ-глюкуро-
нозилтрансферази внаслідок її конкуренції з білірубіном за зв’язок з фер­
ментом, що спричинює жовтяницю у немовлят, які отримують материнсь­
ке молоко з високим вмістом естрогенів; 3) застосування деяких лікарських
засобів (вікасолу), які зумовлюють конкурентне гальмування активності
ферменту; 4) спадковий дефіцит УДФ -глюкуронозилтрансферази (синдром
Кріглера — Найяра, синдром Ж ільбера—М ейленграхта з генетичним дефек­
том синтезу цього ферменту — кон ’югаційна ж овтяниця).
Відсутність або зниження активності УДФ-глюкуронозилтрансферази зу­
мовлює порушення утворення прямого білірубіну в епітеліоцитах печінки і зрос­
тання в крові концентрації некон ’югованого (непрямого) білірубіну. Одночасно
в жовчі зменшується кількість диглюкуронідів білірубіну, що призводить до
зниження виділення стеркобіліну з калом і сечею.
Високий рівень непрямого білірубіну, наприклад при синдромі Кріглера—
Найяра, спричиню є тяжку енцефалопатію через розвиток ядерної жовтяниці
внаслідок надмірної кількості вільного білірубіну, його здатності проникати
через гематоенцефалічний бар’єр у головний мозок і відкладатися в сірій ре­
човині, особливо у півкулях великого мозку і стовбурі головного мозку.
Основний механізм розвитку ж овтяниці внаслідок розладу екскреції білі­
рубіну з епітеліоцитів печінки у ж овчні шляхи полягає в порушенні транспор­
тування глюкуронідів білірубіну з епітеліоцитів у жовч.
Причинами цього виду жовтяниці може бути я к порушення проникності
цитоплазматичної мембрани в зоні біліарного полюса епітеліоцитів печінки
(в разі цитолізу епітеліоцитів, розриву жовчних канальців, згущення жовчі
та обтурації внутрішньопечінкових шляхів у випадку внутрішньопечінкового
холестазу), так і генетичні дефекти ферментів транспортування глюкуроніді
білірубіну з епітеліоцитів печінки у жовчні капіляри.
550
 Р о з д і л XXI. Патологічна фізіологія ки
Ізольоване порушення виведення прямого білірубіну спостерігається
при спадкових синдромах Дубіна—Джонсона і Ротора (екскреційна жовтя­
ниця), який через внутрішньопечінковнй холестаз у дуже великій КІЛЬКОСТІ
надходить у кров. Виявляється також білірубінурія і гшохолічиий синдром
за яким знижується виділення стеркобіліну з калом і сечею. Для синдрому
Дубіна—Джонсона, крім того, характерне відкладення в печінці ліпохромного
пігменту.
Жовтяниця внаслідок комбінованого порушення захоплення, кон’югації та
екскреції білірубіну епітеліоцитами печінки. Основні механізми виникнення
цієї жовтяниці — ушкодження клітин печінки {гепатоцелюлярна жовтяниця)
і внутрішньопечінковнй холестаз (холестатичнв жовтяниця).
Причинами розвитку комбінованого (за патогенезом) виду печінкової
жовтяниці, яка трапляється частіше за інші, можуть бути гепатити вірусного,
паразитичного (токсоплазмоз), токсичного (в тому числі медикаментозного
й алкогольного) походження, гепатози, цирози печінки (наприклад, первин­
ний біліарний цироз), інфільтрація печінки під час лейкозу та ін.
З ушкодженням печінкових клітин пов’язане виникнення сполучення
між жовчними шляхами, кровоносними і лімфатичними судинами, шо спри­
чинює потрапляння жовчі у кров (холемічний синдром; sum. с. SS2) і частково —
у жовчні шляхи. При цьому жовч, частково або повністю, пе надходить у
кишки (гіпохолічний або ахолічний синдром, див. с. S52). Набряк у ділянці
перипортального простору також може спричинити зворотне всмоктування
жовчі з жовчних ходів у кров. Набухлі клітини здавлюють жовчні протоки,
створюючи механічну перешкоду відтоку жовчі; розвивається внутрішньопе-
чінковий холестаз. Метаболізм і функції печінкових клітин порушуються.
При гепатоцелюлярній і холестатичній печінковій жовтяниці спостері­
гаються такі зміни вмісту жовчних пігментів і жовчних кислот у крові, сечі
та калі.
1. Гіпербілірубінемія (в крові підвищується рівень некон’югованого (не­
прямого) білірубіну, внаслідок зниження його захоплення і кон’югації в епі-
теліоцитах печінки в разі ушкодження мембрани ендоплазматичної сітки і
зниження активності УДФ-глюкуронозилтрансферази; збільшується вміст
кон’югованого (прямого) білірубіну, який під час холестазу і руйнування епі-
теліоцитів потрапляє в складі жовчі у кров замість його звичайного транс­
портування в жовчні капіляри).
2. Уробіліногенемія, зумовлена неспроможністю ушкоджених епітеліо-
Ципв печінки метаболізувати уробіліногек (мезобіліноген), який надходить
до печінки завдяки енгерогепатичній циркуляції (див с. 546), що призводить
до збільшення його в крові.
3. Холалемія (поява жовчних кислот у крові зумовлює загальну симптома­
тику, характерну для холемічного синдрому, див. с. 552).
4. Білірубінурія — наслідок надходження кон’югованого білірубіну череу
мембрани нирок у сечу, що разом з уробіліном надає сечі насиченого жов­
того кольору.
5. Уробілінурія — наслідок уробіліногенемії.

551
 Ч а с т и н а т р е т я . Патологічна фізіологія органі» І систем

б. Зменшення кількості (сліди) стеркобіліну в калі (знебарвлений кал) і сечі,

щ о пов’язано зі зменш енням або припиненням надходження жовчі в кишки
{гіпахолія, ахолія), яке спричиню є зниж ення утворення похідних глюкуронідів
білірубіну та появу симптомів гіпохолічного (ахолічного) синдрому.
Ушкодження печінкових клітин запально-дистрофічного характеру в разі
гепатоцелюлярної та холесгатичної печінкової жовтяниці супроводжується
розвитком недостатності печінки з поруш енням усіх її функцій. При цьому в
крові з ’являються ферменти — показники руйнування епітеліош пів печінки
(алакінамінотрансфераза, аспартатамінотрансферДза), нерідко порушується
зсідання крові (геморагічний синдром), можуть виникати печінкові (гіпоп-
ротеїнемічні) набряки, енцефалопагія, печінкова кома.
Післяпечінкова (механічна, обтураційна) ж овтяниця. Е т і о л о г і я цієї жов­
тяниці пов’язана з порушенням жовчовиділення (див. с. 547).
П а т о г е н е з . Механічна переш кода відтоку жовчі спричинює за­
стій жовчі (позапечінковий холест аз) і підвищ ення її тиску понад 2,7 кПа
(270 мм вод. ст.), розш ирення і розрив жовчних капілярів, надходження жов­
чі у кров прямо або через лімфатичні шляхи; виникає холемічний синдром.
Ненадходження жовч? в киш ки через механічну перешкоду в жовчних шля­
хах призводить до ахолічного синдрому, найбільш вираженому в разі повної
обтураціі жовчних шляхів.
Холемічний синдром — це комплекс порушень в організмі, що виникає внаслі­
док надходження компонентів жовчі у кров. Він спостерігається не тільки в разі
механічної, а й гепатоцелюлярної та холесгатичної печінкової жовтяниці.
Поява жовчі в крові (холемія) зумовлює; гіпербілірубінемію — збільшен­
ня в крові вмісту к о н ’югованого (прямого) білірубіну з подальшим забарв­
ленням шкіри і слизових оболонок у жовтий колір унаслідок відкладення в
них білірубіну; білірубінурію — з ’явлення к о н ’югованого білірубіну у сечі, яка
набуває темно-жовтого забарвлення (“колір пива”); холалемію (збільшення
вмісту жовчних кислот у крові) та холалурію (появу жовчних кислот у сечі);
гіперхолестеринемйо, щ о зумовлює утворення на ш кірі лнця холестеринових
бляшок (ксантелазм) навколо очей і ксантом на кистях і стопах.
Холалемія зумовлює такі патологічні зм іни та симптоми: з боку серце­
во-судинної системи: брадикардію, зниж ення артеріального тиску, що по­
яснюється дією жовчних кислот на рецептори і центр блукаючого иерва,
пазухо-передсердннй вузол серця і кровоносні судини, геморагії внаслідок
норушення цілості судинних стінок; з боку ЦНС: загальну астенізацію, підви­
щену стомлюваність, емоційні поруш ення — дратівливість, яка змінюється
депресією, сонливість вдень і безсоння вночі, головний біль у разі токсичної
дії жовчних кислот на головний мозок; у шкірі — свербіння, зумовлене под­
разненням чутливих нервових закінчень шкіри жовчними кислотами; у крові.
гемоліз еритроцитів, лейко-, тромбоцитоліз через детергенти у дію жовчних
кислот на мембрани клітин; в ушкодж ених жовчними кислотами тканинах —
запалення (некроз печінки, перитоніт, гострий панкреатит).
Ахолічний (гіпохолічний) синдром зумовлений відсутністю або зниженнях
надходження жовчі в киш ки внаслідок обтураціі жовчних шляхів або пору-
552
 Р о з д і л XXI. Патологічна фізіологія пст яки

шення екскреторної функції епітеліоцитів печінки (при механічній і печін­

ковій жовтяниці). Д ія нього є характерним таке.
1. Розлад кишкового травлення (через відсутність у кишках жовчних кис­
лот не може виявитись активність панкреатичної ліпази, не емульгуються
жири, не утворюються розчинні комплекси жовчних кислот з жировими, че­
рез ще 60—70 % жирів не перетравлюються, не всмоктуються і видаляються
з організму разом з калом — стеаторея).
2. Порушення всмоктування жиророзчинних вітамінів (А, О, Є, К), що
призводить до розвитку відповідних гіповітамінозів, а також геморагічного
синдрому при гіповітамінозі К унаслідок недостатнього синтезу протромбіну
та інших факторів зсідання крові.
3. Порушення рухової функції кишок: ослаблення тонусу і перистальтики
кишок у разі відсутності жовчних кислот, розвитку закрепу, який нерідко
змінюється проносом через посилення гнильних і бродильних процесів у
кишках, зниження бактерицидних властивостей жовчі.
4. Знебарвлення калу, оскільки в кишках не утворюється стеркобілін.
5. Відсутність стеркобіліну в сечі.
Дисхолія — синдром, за якого жовч набуває літогенних властивостей, що
зумовлює утворення жовчних каменів (холелітіаз) у жовчному міхурі і жовчних
протоках, сприяє розвитку жовчнокам’яної хвороби.
Е т і о л о г і я . Причини дисхолії різні. Це запальні процеси, дискінезія
жовчного міхура і жовчних проток; хвороби шлунка й кишок; вживання ба­
гатої на холестерин їжі; порушення обміну речовин (особливо обміну хо­
лестерину, білірубіну), в тому числі бланкового походження, при ожирінні і
цукровому діабеті та пов’язані з похилим віком (підвищення вмісту холесте­
рину в жовчі).
П а т о г е н е з . Основними механізмамй набули жовчю літогенних влас­
тивостей є зміни співвідношення (концентрації) компонентів жовчі та застій
жовчі в жовчному міхурі, жовчних шляхах унаслідок дорушення рухової фун­
кції жовчного міхура.
Найчастіше (70—90 % випадків) унаслідок збільшення насиченості жовчі
холестерином і випадіння його в осад у вигляді кристалів утворюються холес­
теринові камені. Цьому, в свою чергу, сприяє зменшення концентрації в жовчі
жовчних кислот і лецитину, які в нормі забезпечують розчинений стан холесте­
рину. Зменшення халатохолестеринового і лецитинохолестеринового (співвід­
ношення жовчних кислот і лецитину до холестерину жовчі) індексів мох® зу­
мовлюватися зменшенням ентерогепатичної циркуляції жовчних кислот у разі
патології' кишок і зміни їхньої мікрофлори; пригніченням синтезу жовчних кис­
лот у печінці внаслідок зниження активності 7а-гідроксилази; прискоренням
всмоктування жовчних кислот слизовою оболонкою під час запалення жовчно­
го міхура; зменшенням вмісту лецитину і збільшенням синтезу холестерину.
Інфекція, застій жовчі також сприяють процесу утворення каменів, ос­
кільки супроводжуються зміною фізико-хімічиих властивостей жовчі — зру­
шенням pH у кислий бік, зниженням розчинності солей, випадінням їх у
осад, коагуляцією білків з клітин, що розпадаються.
553
 Ч а с т и н а Т р е т я Патологічна фізіологія органів І систем

Крім холестеринових, утворюються пігментні (при гемолізі еритроцитів),

вапнякові та змішані камені (наприклад, холестериново-пігментно-вапнякові).
Наявність каменів зумовлює порушення жовчовиділення і розвиток механіч-
НОІ жовтяниці.

ПОРУШЕННЯ ГЕМОДИНАМІЧНОЇ ФУНКЦІЇ ПЕЧІНКИ

Для порушення гемодинамічної функції печінки є характерним

зменшення або збільшення об’єму циркулюючої крові в разі зміни кількості
депонованої в печінці крові (за норми близько 800 мл) (при шоку, патології
серцево-судинної системи збільшення депонування крові в печінці зумовлює
гіповалемію; вихід крові із судин печінки в загальний кровотік е компенса­
торною реакцією у випадку крововтрати, висотної хвороби); зміни судинного
тонусу генерашзованого та локального характеру в системі ворітної вени, що
виявляються артеріальною гіпотензією та синдромом портальної гіпертензії.
Артеріальна гіпотензія може спричинюватися зм енш енням синтезу в пе­
чінці ангіотензиногену — субстрату для утворення ангіотензину під впливом
реніну; гіпотензивною дією жовчних кислот (при холемічному синдромі, ха­
рактерному для печінкової та механічної жовтяниці).
Синдром портальної гіпертензії характеризується підвищ енням тиску у
системі ворітної вени. Залежно від локалізації перешкоди відтоку крові виді­
ляють такі види портальної гіпертензії: надпечінкову (при тромбозі, емболії,
здавленні нижньої порожнистої вени і печінкових вен, правошлуночковій не­
достатності серця, перикардиті); внутрішньопечінкову (під час цирозу, хроніч­
ного алкогольного гепатиту, метастазів пухлин у печінку, коли порушений
кровотік у самій печінці); тдпечш кову (в разі тромбозу, стиснення ворітної
вени); змішану (внаслідок порушення кровотоку я к у самій печінці, так і в
позапечінкових відділах ворітної або печінкових вен).
Провідні ланки п а т о г е н е з у портальної гіпертензії.
1. Застій крові та збільшення тиску в системі ворітної вени понад
20 мм рт. ст. (300 мм вод. ст.) за норми 5—10 мм рт. ст. (70—140 мм вод. ст)
2. Розвиток колатерального кровообігу, який спочатку м ає компенса­
торне значення для забезпечення відтоку крові з печінки через анастомози
ворітної вени з порожнистими венами, печінковою артерією і через новоут­
ворені колатералі з печінковими венами (клінічним виявом портокавальних
анастомозів є “ голова медузи” — розш ирення вен на передній стінці живота
навколо пупка).
3. Підвищена здатність внутрішньопечінкових судин до збільшення в
них тиску в разі будь-яких структурних змін у печінці внаслідок відсутності
клапанів у портальній венозній системі.
4. Варикозне розш ирення вен стравоходу, кардіального відділу шлунка J
можливим їхнім розривом і розвитком тяжких кровотеч.
5. Недостатність кровопостачання паренхіми печінки, тому що близь­
ко 50 % крові протікає через портокавальні анастомози, не потрапляючи »
паренхіму печінки, що призводить до порушення всіх функцій печінки (пе-

554
 Р о з д і л XXI. Патологічта фоіо огія асч'ипі

чінкова недостатність з можливим розвитком бактеріемії, енцефалопатіі та

печінкової коми).
6. Асцит (накопичення рідини в черевній порожнині), механізм виник­
нення якого пов’язаний зі збільшенням фільтрації плазми в разі підвищеного
гідростатичного тиску в системі ворітної вени, а також зниженого онкотич­
ного тиску внаслідок гіпоальбумінемії (порушена білковосинтетична функція
печінки); з підвищеною секрецією реніну в умовах зниженого ниркового
кровотоку у випадку значного депонування крові в судинах черевної порож­
нини; активізацією ренін-ангіотензин-альдостероновсч системи, що зумов­
лює посилення реабсорбції натрію в ниркових канальцях і накопичення води
в організмі, чому також сприяє розвиток вторинного гіперальдостеронізму —
наслідку зменш ення інактивації гормону при порушенні метаболічної фун­
кції епітеліоцитів печінки; збільшенням лімфоутворения в печінці під час
застою в ній крові та транссудації рідини з лімфатичних судин у черевну
порожнину.
7. Гепатолієнальний синдром зі спленомегалією внаслідок застою крові
та подальшого фіброзу в селезінці, а також підвищеним руйнуванням ерит­
роцитів і розвитком анемії.

ПОРУШЕННЯ КРОВОТВОРНОЇ ФУНКЦІЇ ПЕЧІНКИ

Порушення еритропоезу в патологічно зміненій печінці (гепа­

тит, цироз) пов’язане зі зменшенням депонування в ній таких важливих для
кровотворення факторів, як ціанокобаламін, фолієва кислота, залізо, що зу­
мовлює розвиток дефіцитної анемії.
Зниження зсідання крові при патологічних змінах епітеліоцитів печінки
спричинюється зменшенням синтезу протромбіну (ф. II), факторів V, VII,
IX, X, XI, XII, XIII і фібриногену (ф. І). Крім того, під час печінкової та ме­
ханічної жовтяниці виникає гіповітаміноз К — наслідок тіло- та ахолії, пору­
шення всмоктування жирів і жиророзчинних вітамінів. Через дефіцит цього
вітаміну в організмі знижується утворення протромбіну та інших факторів
зсідання крові. Все це пояснює частоту розвитку геморагічного синдрому під
час хвороб печінки (див. с. 428).
Підвищенню зсідання крові, що може спостерігатися в фазі гіперкоагуляції
ДВЗ-снндрому, сприяє виділення з ушкоджених епітеліоцитів печінки у кров
прокоагулянтів, а також зниження синтезу в разі патології печінки компо­
нентів протизсідальної та фібринолітичної систем крові (антиллазміну, ан­
титромбіну, гепарину).
 Р о з д і л XXII
Патологічна фізіологія нирок

Н ирки відіграють важливу роль у підтриманні гомеостазу, для

якого у нормі є характерною сталість о б ’єму рідин (ізоволемія), осмотич­
ної концентрації їх (ізотонія), йонного складу (ізойонія), концентрації йонів
водню (ізогідрія). Через це ті чи інші поруш ення діяльності нирок можуть
спричинювати вторинні зміни зазначених показників. Крайній ступінь зміни
цих показників свідчить про порушення основних гомеостатичних констант,
яке неможливо компенсувати, і про недостатність нирок. Водночас первинні
зміни внутрішнього середовища організму, наприклад втрата або накопи­
чення електролітів, води, йонів водню, можуть істотно ускладнювати або
порушувати функції нирок (диселектролітна нефропатія —• гіпокаліємічна,
ііпонатріємічна, у тяжкій формі — з ознаками недостатності нирок).
Не менш важливою є роль нирок щодо виведення з організму продуктів
азотистого обміну, сторонніх речовин. Тому поруш ення екскреції речовин е
одним з основних виявів недостатності нирок у разі безпосереднього ушкод­
ження їх, а також унаслідок дії позаниркових факторів.
Для нирок характерним є інтенсивне кровопостачання, високий рівень
енергетичного обміну, ш о визначає підвищену чутливість їх до порушень
кровообігу, дії різних токсичних агентів і навіть лікарських засобів з розвит­
ком патологічних синдромів, зокрема й гострої недостатності нирок.
Нирки е найважливішим не тільки екскреторним, а й інкреторним ор­
ганом, що бере участь у регуляції тонусу судин (ренін-ангіотензинова систе­
ма, простагландини) та еритропоезу (еритропоетин, інгібітор еритропоезу). З
цим пов’язана висока частота розвитку і тяжкість гіпертензивного й анеміч­
ного синдромів на тлі патології нирок.
Білковий склад ниркової тканини, особливо клубочків, визначається ан­
тигенною спільністю з білками сполучної тканини та деяких мікроорганізмів,
зокрема й стрептококів. Це зумовлює взаємозв’язок деяких хвороб нирок
(гострий і хронічний дифузний гломерулонефрит) з дифузними ураженнями
сполучної тканини і хворобами стрептококової природи, а також відіграє
важливу роль у патогенезі гострого і хронічного гломерулонефриту імунного
й автоімунного механізмів.
556
 Р о з д і л XXII Патологічна фізіологія нирок

Нарешті, оскільки сеча може бути живильним середовищем для мікроор­

ганізмів, а опірність нирок до патогенних мікроорганізмів невелика, виник­
нення деяких хвороб нирок часто пов’язане з гематогенною або висхідною
інфекцією (гострий і хронічний пієлонефрит).

ПОРУШ ЕННЯ ОСНОВНИХ ФУНКЦІЙ НИРОК

Кількість сечі, що утворюється нирками за одиницю часу,

дорівнює різннці між кількістю рідини, профільтрованої в клубочках і реаб-
сорбованої в канальцях. Збільшення добової кількості сечі (діурез, у нормі
1,5 л) відоме як поліурія, зменшення (менше 500 мл) — елігурія, відсутність
виділення сечі або зменшення добового діурезу менше ніж 100 мл -1- анурія.
Підґрунтям змін діурезу можуть бути як ізольовані, так і поєднані порушення
функцій клубочків (фільтрації) і канальців (реабсорбції та секреції).

ПОРУШЕННЯ ФУНКЦІЙ КЛУБОЧКІВ НЕФРОНІВ

Порушення фільтрації. Зміни швидкості клубочкової фільтрації

(у нормі від 100 до 140, у середньому 120 мл/хв) можуть бути ниркового і
позаниркового походження. Можливі такі механізми зменшення фільтрації.
1. Зниження гідростатичного тиску на стінку капілярних судин. Це у свою
чергу, може зумовлюватися падінням систолічного артеріального тиску ниж­
че ніж 10,4 кП а (80 мм рт. ст.) і тиску в капілярах клубочків нижче за б кПа
(45 мм рт. ст.) унаслідок шоку і колапсу, недостатності кровообігу, зменшен­
ня об’єму циркулюючої крові (мал. 71), зниження інтенсивності кровотоку
в кірковій речовині нирок у разі спазму приносних артеріол або органічних
змін аорти, ниркових артерій, внутрішньониркових судин. У зв’язку з на­
веденими причинами величина ниркового кровотоку і ллазмотоку істотно
зменшується порівняно з нормою (відповідно 1200—1300 мл/хв і 700 мл/хв).
2. Підвищення онкотичного тиску крові (понад 3,73 кПа — 28 мм рт. ст.)
внаслідок гемоконцентрації в разі
НПТ, мл / (хе ■г) ШКФ, мл (ха-г)
зневоднення організму, переливан­
ня великих об’ємів білкових крово­
замінників, а також під час деяких
хвороб, перебіг яких відбувається з
гіперпротеїнемією.
3. Підвищення тиску в кап­
сулі клубочків (понад 2,6 кПа —
20 мм рт. ст.), шо спостерігається в
разі сповільненої реабсорбції рідини
Мал. 71. Залежність швидкості клубочко- в проксимальній частині канальців
■ої фільтрації (ШКФ) і ниркового плаз- иефроиів, закупорювання просвіту
Чотоку (НПТ) від рівня артеріального канальців циліндрами, некротични­
ТИСКУ(за П. Стеркі, 1984) ми масами, а також наявності пе­
557
 Ч і е т н н і т р е т я . Пагологічш фізіологія органі» І систем

репон (некроз, згустки, камені, пухлина) на шляху виділення сечі у сечових

шляхах.
4. Зміна стану клубочкового фільтра — зменш ення кількості функціону­
ючих клубочків (у нормі приблизно 2 млн), загальної фільтраційної поверхні
(у нормі близько 1,5 м2), кількості, площі та діаметра пор (у нормі до 5 нм);
збільшення товщини клубочкової мембрани (у нормі 80—120 нм), зміна S
фізико-хімічних властивостей. Такі порушення спостерігають передусім під
час запального процесу, що безпосередньо ушкоджує клубочкову мембрану
(гломерулонефрит, пієлонефрит).
Ушкодження ниркового фільтра і, я к наслідок, зменш ення клубочко­
вої фільтрації та діурезу можна спостерігати під час трофічних розладів у
клубочковій мембрані, зумовлених поруш еннями кровопостачання нирок,
гіпоксією, інтоксикацією.
У збільшенні фільтрації відіграють роль такі фактори.
1. Підвищення гідростатичного тиску на стінку клубочкових гемокапі-
лярів, яке спостерігається у разі збільш ення об’єму внутрішньосудинної рі­
дини; збільшення швидкості кіркового кровотоку через зменш ення тонусу
приносних артеріол (у стадії підвищення температури тіла під час гарячки, за
умов надлишку натрію в дієті); підвищення тонусу виносних артеріол унас­
лідок нервово-рефлекторних і гуморальних впливів, що відбуваються на ран­
ній стадії гіпертєнзивної хвороби.
2. Зниження онкотичного тиску крові за рахунок перерозподілу білкових
фракцій крові у бік переважання ірубодисперсних глобулінів (під час гепа­
титу, цирозу печінки).
Підвищення проникності клубочкової мембрани. За нормальних умов біл­
ки, що профільтрувалися в клубочках нефронів, майже повністю реабсорбу-
ються в канальцях і не виявляються в дефінітивній сечі звичайними клініко-
лабораторними методами.
Кардинальною ознакою підвищення проникності клубочкової мембрани
є протеїнурія — виділення із сечею білків плазми крові понад фізіологічно
припустиму (30—80 мг/добу) кількість, а також білків з великою молекуляр­
ною масою (понад 70 000).
Механізм протеїнурії, зумовленої підвищ енням проникності клубочкової
мембрани, пов’язують, з одного боку, зі збільш енням фільтрації внаслідок
розш ирення пор, з іншого — з фізико-хімічними змінами у базальній мем­
брані, що полегшують дифузію або усувають електричний бар’єр для філь­
трації.
Такі зміни з боку клубочкової мембрани можуть спостерігатися в разі
функціональних порушень ниркової гемодинаміки, спричинених посилен­
ням продукції адреналіну та норадреналіну, jl . положенні стоячи у дітей
( о р т о с т а т и ч н а п р о т е ї н у р і я ) ; при тяжкій роботі ( м а р ш о в а п р о ­
т е ї н у р і я ) ; в разі втрати рідини у немовлят ( д е г і д р а т а ц і й н а п р от е ї
н у р і я ) ; під час охолодження. Протеїнурія може виникати після вживаних
їжі з великим вмістом білка, особливо у дітей ( а л і м е н т а р н а п р о т е ї -
558
 Р о з д і л XXII. Патологічна фіч'о огія ирок

н у рі я ). У більшості таких випадків ф у н к ц і о н а л ь н а п р о т е ї н у р і я не­

значна (зазвичай до 1 г/л) і минає після усунення причини.
На противагу функціональній о р г а н і ч н а п р о т е ї н у р і я (в разі го­
строго і хронічного гломерулонефриту, нефротичного синдрому та інших
органічних уражень нирок) відрізняється стійкістю, нерідко значним виді­
ленням білків (у разі нефротичного синдрому — від 10—15 до 120 г/л), на­
явністю в сечі фракцій білків плазми з великою молекулярною масою (від
70 000 до 820 000).
Проміжне положення посідає протеїнурія, зумовлена недостатністю кро­
вообігу, інфекційними хворобами, деякими токсичними станами, тиреоток­
сикозом, механічною і паренхіматозною жовтяницею, ентероколітом, непро­
хідністю кишок, опіками.
У тих випадках, коли білки не виділяються нирками, але домішуються до
сечі під час запального процесу у сечових шляхах, виникає п о з а н и р к о в а ,
або н е с п р а в ж н я , п р о т е ї н у р і я (білків зазвичай ие більше 1 г/л).
Ушкодження клубочкової мембрани, зокрема й стінки гемокапілярів, мо­
же супроводжуватися г е м а т у р і є ю — виходом еритроцити у просвіт каналь­
ні в і появою їх у сечі ( н и р к о в а к л у б о ч к о в а г е ма т у р і я ) , що часто на­
бувають вигляду тіней унаслідок гемолізу. Така гематурія є одним з основних
симптомів вогнищевого нефриту, гострого і хронічного гломерулонефриту.
Ниркову гематурію потрібно відрізняти від позаниркової, зумовленої
травмою або запаленням сечових шляхів. Відмінними ознаками п о з а н н р -
к о в о ї г е м а т у р і ї є наявність у сечовому осаді великої кількості свіжих не-
вилужених еритроцитів і білково-еритроцитна дисоціація (відсутність знач­
ної кількості білків у сечі).
Порушення екскреції речовин. Найважливішим патофізіологічним вия­
вом порушення фільтрації в клубочках є затримання виведення з організму
продуктів азотистого обміну і підвищення їхньої концентрації (залишкового
азоту) в крові — азотемія. Остання зумовлена здебільшого накопиченням у
крові сечовини, сечової кислоти, креатиніну, меншою мірою — амінокислот,
а також токсичних продуктів (індикану, фенолів, індолу, скатолу), що утво­
рюються внаслідок гниття у кишках.
Рівень азотемії може бути різним — від 35,7 ммоль/л (дещо перевищує
верхню межу норми залишкового азоту) до 142,8—357 ммоль/л. Визначаль­
ним фактором є ступінь зниження клубочкової фільтрації.
Внаслідок порушення екскреторної функції клубочків затримується ви­
ведення фосфатів, сульфатів та органічних кислот, зростає концентрація іх
У крові — гіперфосфатемія, гіперсульфатемія, гтерацидемія. Зазначені аніони
У позаклітинній рідині витискують пдрогенкарбоиати, зменшують лужний
резерв крові (до 18—13,5 ммоль/л, норма — 25—31 ммаль/л), шо спричинює
розвиток ацидозу (ренальний азотемічний ацидоз).
Затримання виведення з організму електролітів (йонів калію, натрію,
иагнію і хлору) та перерозподіл іх між позаклітинним і внутрішньоклітинним
просторами — накопичення йонів магнію і калію у позаклітинному, в точу
числі й у крові (гіперкаліємія, гіпермагніемія), а натрію і хлору — у внутрші-

559
М і с т и н і т р е т я . Патологічна фізіологія органі» 1 систем

ньоклітинному зі зниженням концентрації їх у плазмі крові (гіпонатріємія

і гіпохдоремія) — є наслідком порушення функціонування натрій-калієвого
насоса, що зумовлюється азотемічним ацидозом. Це супроводжується зміна­
ми гомеостазу об’єму — збільшенням вмісту води у внутрішньоклітинному і
позаклітинному просторах з подальшим розвитком набряку.

ПОРУШ ЕННЯ ФУНКЦІЙ КАНАЛЬЩВ

П оруш ення функцій канальців, одо супроводжується пору­

ш енням сталості внутрішнього середовища організму або вибірковим розла­
дом парціальних функцій канальців, дістало назву тубулярної недостатності
(тубулярний синдром).
За походженням тубулярна недостатність може бути спадковою (дефект
ферментних систем, в ід п о від ал ьн а за реабсорбцію або секрецію певних
речовин) і набутою. О сновними причинами тубулярної недостатності є пе­
ренапруження процесів реабсорбції внаслідок надлиш ку речовин, шо реаб-
сорбуються, у первинній сечі; пригнічення ферментних систем токсичними
речовинами, лікарськими засобами; розлад гормональної регуляції фермен­
тативних процесів і механізмів транспортування речовин у канальцях; струк­
турні зміни в канальцях нефронів запальної та дистрофічної природи, що
виникають унаслідок поруш ення кровообігу, прямої токсичної дії, дисмета-
болічних порушень, впливу інфекційних агентів.
Порушення реабсорбції йонів натрію і води. Збільшення реабсорбції йонів
натрію і води може спостерігатися в таких випадках.
1. У разі надлишкової продукції альдостерону — гормону кіркової речо­
вини надниркових залоз, ш о стимулює реабсорбцію йонів натрію в каналь­
цях нефронів і виділення йонів калію (в обмін на йони натрію). Посилення
реабсорбції йонів натрію за рахунок осмотичного градієнта зумовлює поси­
лену реабсорбцію води. Я к наслідок, йони натрію і вода накопичуються у
поза- і внутрішньоклітинному просторах, розвивається гіпокаліємія. Значна
втрата йонів калію зумовлює дистрофічні зміни в епітелії канальців і знижен­
ня чутливості його до вазопресину, внаслідок чого затримки води може й не
бути через поліурію.
2. Під час гострої недостатності нирок у стадії оліго-, анурії. Припус­
кають, що за цим у проксимальній частині канальців нефронів різко поси­
люється пасивна дифузія вмісту в строму нирок.
3. У разі збільшення секреції йонів Н (посилення амоніогенезу, діабепшч-
ний кетоз).
Основні причини зменшення реабсорбції йонів натрію і води.
1. Порушення гормональної регуляції внаслідок недостатнього утворення
альдостерону або блокування його дії за допомогою діуретичних засобів на
зразок спіронолактону (штучний аналог прогестерону). Одночасно зі змен­
ш енням реабсорбції йонів натрію і води спостерігається затримання калію в
організмі, підвищене виділення натрію з сечею, низька відносна густина сечі.
Внаслідок збільшення діурезу можливий розвиток гіпогідратації. Зменшеи-

560
 Р о з д і л XXII Пггологгоіа фідилогія ярок

ня реабсорбції йонів натрію і води може виникнути також через уроджену

нечутливість канальців нефронів до альдостерону. Зменшення реабсорбції
води відбувається в разі недостатньої продукції вазопресину, який впливає
на водопроникність стінки дистальної частини канальців нефронів і збірних
ниркових трубочок. Для такого стану характерне виділення великої кількості
сечі низької відносної густини (diabetes insipidus — иецукровий діабет, або
нецукрове сечовиснаження). Є також нефрогенна форма нецукрового діабету,
яка визначається зниженою чутливістю епітелію канальців до вазопресину.
2. Порушення процесів канальцевого ацидо- та амоніогенезу, під час
яких порушується обмін йонів водню й амонію, що секретуються в сечу, на
йони натрію.
3. Прнгнічувальна дія деяких інгібіторів метаболізму, до яких належать:
строфантин G , або уаба'ін (гальмує натрійзалежну АТФазу та активне транс­
портування йонів натрію з клітин у навколоканальцеву міжклітинну рідину);
ртутні діуретики (блокують сульфгідрильні групи ферментів, які беруть участь
в активному транспортуванні йонів); діамокс (пригнічуючи карбоангідразу,
порушує канальцеву секрецію йонів водню та заміну їх на йони натрію).
4. Підвищення вмісту в первинній сечі осмотично активних речовин
(глюкози, сечовини), які, утримуючи воду у просвіті канальців, обмежують
реабсорбцію її (осмотичний діурез).
3. Денервація нирки або введення адреноблокаторів.
6. Запальні, дистрофічні, атрофічні й некротичні зміни епітелію каналь­
ців і навколишньої інтерстиційної тканини. Порушення реабсорбції йонів
натрію, що виникають при цьому, належать до найтяжчих і виявляються зни­
женням або повною втратою здатності канальцевого апарату концентрувати
і розбавляти сечу. У першому випадку розвивається гіпостенурія (відносна
густина сечі залежно від характеру харчування і водного режиму наближаєть­
ся до 1,010, тобто відносної густини первинної сечі), у другому — ізостенурія
(відносна густина сечі становить 1,010 і не змінюється під впливом водно-
харчового режиму). У разі нормальної функції канальців нефронів відносна
густина сечі коливається в широкому діапазоні — від 1,002 до 1,035 і більше
завдяки здатності нирок обмежувати реабсорбцію води в умовах водного на­
вантаження або, навпаки, посилювати всмоктування води в умовах сухоїдін­
ня. Гіпо- та ізостенурія нерідко поєднуються з підвищеним діурезом. Така
поліурія сприяє виведенню з організму токсичних продуктів обміну. Основні
клінічні й патофізіологічні вияви її зумовлені гіповолемією та гіпокаліємією.
Якщо на тлі гіпо- чи ізостенурії розвивається олігурія, то розлади гомеостазу
і функцій нирок набувають тяжчого характеру.
Порушення реабсорбції білків. Тубулярна протеїнурія, що виникає внаслі­
док порушення реабсорбції білків, може бути двох типів: 1) протеїнурія,
пов’язана з порушенням реабсорбції білків клубочкового фільтрату; 2) про-
теінурія, зумовлена білковими молекулами зруйнованих клітин канальців.
Тубулярна протеїнурія першого типу спостерігається в разі отруєння кад­
мієм, фенацетином, гіпоксії, опіків, гіпервітамінозу D, трансплантації нирок,
септицемії, гострої недостатності нирок, синдрому Фанконі (див. с 563),
Дисметаболічних уражень нирок. Для неї характерним є невисокий вміст у

561
 Ч и с т и н а т р е т я . Патологічна фізіологія органів 1систем

сечі альбумінів і білків переважно низької молекулярної маси (до 40 000).

Оскільки за нормальних умов епітелій канальців здійснює практично повну
реабсорбцію таких білків, то поява їх у сечі вважається ознакою вибіркового
(селективного) порушення механізму реабсорбції.
За тяжких форм ураження канальцевого апарату, що виявляється гру­
бими дистрофічними змінами клітин канальців, у сечі з ’являються білки з
великою молекулярною масою (понад 40 000). Таку протеїнурію розглядають
я к неселективну. В механізмі її розвитку має значення поруш ення здатності
епітелію канальців піддавати ферментативному розщ епленню великомолеку-
лярні білки.
Тубулярну протеїнурію другого типу характеризує поява в сечі гіаліло­
вих, епітеліальних і зернистих циліндрів — своєрідних зліпків просвіту ка­
нальців нефронів, що складаються із зсілого білка або з клітин епітелію, які
розпалися.
Порушення реабсорбції глюкози виявляється я к глікозурія — виділення глю­
кози із сечею. Г л і к о з у р і я п о з а н и р к о в о г о п о х о д ж е н н я виникає в
усіх випадках гіперглікемії, що перевищ ує нирковий поріг — 9,4 — 10 ммоль/
л (170—180 мг%). Н и р к о в а г л і к о з у р і я спостерігається на тлі нормаль­
ного або навіть зниженого рівня глюкози в крові під час хронічних хвороб
нирок, отруєння свинцем, ртуттю, ураном. Може виникати я к спадкова ано­
малія, що успадковується за домінантним типом.
Підгрунтям ниркової глікозурії є зниж ення активності (набута глікозурія)
або генетично зумовлений дефіцит ферментів (гексокінази, глюкозо-6-фос-
фатази), що забезпечують канальцеву реабсорбцію глюкози.
В експерименті ниркову глікозурію відтворюють за допомогою флорид-
зину — інгібітору фосфорилю вання в клітинах канальців нефронів. У разі
значної ниркової глікозурії розвивається також поліурія за механізмом осмо­
тичного діурезу.
Порушення реабсорбції неорганічного фосфату і кальцію. Спадковий фос­
фатний нирковий діабет. Виявляється значним підвищ енням добової екскрецй
фосфатів і, я к наслідок, зниженням рівня їх у плазмі крові, нормальним або
дещо зниженим рівнем кальцію в крові, підвищеною кальціурією, демінералі-
зацією кісток, різними формами рахіту (у дітей) та остеомаляції (у дорослих),
резистентними до лікування великими дозами ергокальциферолу.
Для фосфатного ниркового діабету характерним є первинне порушення
здатності нирок реабсорбувати фосфати у проксимальній частині канальців
нефронів або підвищення чутливості канальців до паратгормону (псевдоп-
перпаратиреоз).
За спадкової остеодистрофії (псевдогіпопаратиреоз) спостерігаються такі
самі зміни у крові, я к і за справжнього гіпопаратиреозу, — гіпокальціємія, п-
перфосфатемія. Проте застосування паратгормону не усуває цих змін і ие підви­
щує екскреції фосфатів із сечею внаслідок резистентності канальців нефронів
до дії гормонів. Вважають, що така резистентність зумовлена відсутністю або
дефектом відповідних рецепторів до паратгормону в канальцях нефронів.
Порушення реабсорбції амінокислот виявляється в аміноацидурії — підви­
щеному виділенні вільних амінокислот із сечею (у иорьа близько 1,1 г/добу)

562
 Р о з д і л XXII Патологічна фпіо. оті» про*

Можливе порушення транспортного механізму однієї або кількох амінокис­

лот. Аміноацидурії є притаманною ренальна або екстрарснальна тубулярна
дисфункція. Вона може бути генетично зумовленою (первинною) або набу­
тою (вторинною).
Р е н а л ь н а а м і и о а ц и д у р і я розвивається на тлі нормального або
зниженого вмісту амінокислот у плазмі крові.
Основним механізмом виникнення ренальиої аміноацидурії є спадково
зумовлений дефіцит ферментів або коферментів, що беруть участь у транс­
портуванні амінокислот. Описано спадкові тубулярні синдроми, для яких ха­
рактерним є цистинурія, гліцинурія тощо. Більшість з них супроводжується
симптомами сечокам’яної хвороби та її ускладнень.
Е к с т р а р с н а л ь н а а м і и о а ц и д у р і я в деяких випадках е наслідком
спадкових хвороб обміну речовин і вторинного ураження канальців через збіль­
шення вмісту в крові амінокислот (фенілкетонурія, лейциноз, гіперпролінемія,
гіпергліцинемія, цистиноз, оксалоз тощо). Порушення реабсорбції амінокис­
лот зумовлене недостатністю ферментів через перевантаження транспортного
механізму або токсичну дію иа нирки продуктів проміжного обміну.
З боку нирок при цьому спостерігаються порушення ацидо-, амоніогене-
зу, обміну води й електролітів, а також інших парціальних функцій, таких як
протеїнурія, глікозурія, кальціурія. Нерідкими є кальцифікація різних струк­
тур иирок (нефрокальциноз), розвиток сечокам’яної хвороби.
Аміиоацидурія може розвиватися також як наслідок посиленого ката­
болізму білків, порушення проміжного обміну амінокислот за умов гіпоксії,
голодування, дефіциту нікотинової кислоти, вітамінів групи В, під час опі­
кової хвороби, інфаркту міокарда, тяжких уражень печінки. Виникнення її
пов’язане з гіпераміноацидемією і перевантаженням транспортного механіз­
му канальців нефронів.
Комбіновані тубулопатії. Анатомічна близькість структур і певна біохімічна
спільність (снергозалежність) механізмів, що забезпечують реабсорбцію глю­
кози, фосфатів, амінокислот, спричинюють комбіновані порушення канальце-
вих функцій і появу відповідних тубулярних синдромів. Найвіломіші з них —
глікофосфатний діабет, глікозурія з аміноацидурією, комбіноване порушення
реабсорбції амінокислот і гідрогенкарбонатів, фосфатів і деяких амінокислот.
Найскладнішим за виявом і тяжким за клінічним перебігом с синдром Фанконі.
Для цього генетично зумовленого патологічного стану характерне одночасне
порушення реабсорбції глюкози, фосфатів, гідрогенкарбонатів, амінокислот,
а також розвиток канальцевого ацидозу (внаслідок втрати гідрогенкарбонатів)
і гіпокаліємії. У деяких випадках спостерігаються порушення концентрацій­
ної здатності нирок і зневоднення організму внаслідок осмотичного діурезу.
Як правило, цей стан супроводжується гіпофосфатемічним рахітом з иормо-
кальціємією, резистентним до лікування ергокальциферолом.
Клінічну картину, близьку до такої під час синдрому Фанконі, спостері­
гали в разі отруєння солями важких металів (ртуть, свинець, уран).
Порушення канальцевої секреції. Порушення секреції йонів водню. Копаль­
невий ацидоз є провідним тубулярним синдромом, підгрунтям якого е пору­
шення канальцевої секреції.
563
 Ч а с т и н а Т р е т я Патологічна фізіологія органів І систем

Основний механізм розвитку канальцевого ацидозу —і гальмуван­

ня амоніо- та ацидогенезу і секреції йонів водню в канальцях нефронів,
що утруднює взаємозалежну реабсорбцію йонів N a та гідрогенкарбонатів і
виведення з організму кислих продуктів у вигляді титрованих кислот.
Конкретні причини і механізми гальмування секреції йонів водню під
час канальцевого ацидозу не з ’ясовані. Вважають, щ о він виникає в разі по­
рушення ферментативних процесів циклу Кребса і недостатності канальцевої
глутамінази, яка бере участь в утворенні аміаку а глутаміну.
Здебільшого канальцевий ацидоз є наслідком тубулоінтерстиційного син­
дрому — окремої форми ураження нирок, д ля якої характерна атрофія епі­
телію канальців нефронів, зазвичай дистальної частини їх, у поєднанні з
вираженим склерозом строми і порушенням основних канальцевих функцій
у відповідь на різні токсичні, метаболічні, фізичні (йонізуюче випромінюван­
ня) та інфекційні впливи.
Порушення секреції сечової кислоти супроводжується підвищенням кон­
центрації в крові сечової кислоти та її солей (гіперурикемія), розвитком нир­
кової форми подагри. Такий стан є спадково зумовленим і передається за
домінантним типом.
Порушення секреції сторонніх речовин: лікарських (антибіотики), барвни­
ків (фенолрот), йодумісних контрастних препаратів тощо; спостерігається в
разі ураження нирок з тяжким тубулоінтерстиційним синдромом. Затриман­
ня в крові цих речовин, зокрема й пеніциліну і продуктів його перетворення,
може супроводжуватися токсичними виявами.

НЕДОСТАТНІСТЬ НИРОК

Недостатність нирок — це т ака зм іна ниркових функцій, яка

нризводить до порушення ст ану внутрішнього середовища організму. Розрізня­
ють гостру і хронічну недостатність нирок. Кожна з цих форм поділяється на
тубулярну і тотальну, зумовлену поєднанням порушень функцій клубочків і
канальців.
Основним показником, щ о визначає комбінований або ізольований
характер порушень ниркових функцій, є ступінь зменш ення маси діючих
нефронів (М ДН). Незалежно від етіології захворювання в разі зменшення
МДН більш я к у 2 рази спостерігається поруш ення всіх ниркових процесів
(клубочкової фільтрації, проксимальної реабсорбції глюкози, канальцевого
транспорту натрію, осмотичного концентрування і розведення сечі тощо). За
помірного ступеня зменш ення М ДН спостерігаються ізольовані порушення
ниркових функцій.
Гостра недостатність нирок виявляється гострим порушенням сталості
внутрішнього середовища організму внаслідок значного і різкого зниження
швидкості клубочкової фільтрації (за норми J20 мл/хв, за оліго-, анурії —
1—10 мл/хв).
Е т і о л о г і я . Фактори, що зумовлюють розвиток гострої недостатності
нирок (ГН Н ), можна поділити на три групи: преренальні, ренальні, пОстре
нальні.
564
 Р о з д і л XXII Патологічна фп олоп» нирок

Преренальні фактори: 1) крововтрата, опік, неспинне блювання профуз-

кий пронос, різке зменшення об’єму внугрішньосудинноі та позаклітинної
рідини в разі застосування діуретинів; 2) судинні форми шоку (септичний,
анафілактичний), колапс, що супроводжуються збільшенням місткості су­
динного русла і падінням артеріального тиску; 3) гостра (інфаркт міокарда,
емболія легеневої артерії) та хронічна недостатність серця.
Ренальні фактори: 1) місцеві порушення кровообігу в нирках (тромбоз,
емболія ниркової артерії, тромбоз ниркових вен, ішемія, зумовлена прере-
нальними факторами, синдром дисемінованого внутрішньосудинного зсідан­
ня крові); 2) гострі запальні хвороби нирок (гострий інтерстиційний нефрит,
гострий гломерулонефрит, васкуліт); 3) исфротоксичні впливи (антибіотики,
солі важких металів, органічні розчинники, рентгеноконтрастні речовини,
грибна і зміїна отрути, анаеробна інфекція, ендогенна інтоксикація під час
токсикозу вагітних, діабетичної коми, сепсису, перитоніту, недостатності
печінки); 4) ушкоджувальна дія пігментів (гемоглобіну — в разі масивного
внутрішньосудинного гемолізу, міоглобіну — масивного травматичного і не-
травматичного рабдоміолізу).
Лостренальні фактори: 1) обструкція сечоводів (камені, пухлина, згус­
тки, некротичні маси — зсередини; пухлина, збільшені лімфатичні вузли,
спайки — ззовні); 2) затримка виділення сечі иа рівні виходу із сечового
міхура (аденома, пухлина передміхурової залози).
П а т о г е н е з . Основним механізмом розвитку ГНН е тимчасова ішемія
нирок, переважно кіркової речовини, зумовлена гіповолемією, спазмом афе­
рентних артеріол, дисемінованнм внутрішньосудинним зсіданням крові з
мікротромбоугворенням або безпосереднім ураженням ниркових судин. На­
слідком цього є значне зниження фільтраційного тиску і клубочкової філь­
трації, випадіння функції невної кількості нсфронів. Якщо порушення нир­
кового кровотоку нетривале, то ГНН є оборотним станом ( ф у н к ц і о н а л ь ­
на ф а з а Г Н Н ) . Затяжна ішемія зумовлює необоротні структурні зміни
клубочків і канальців, що відповідає с т р у к т у р н і й ф а з і Г Н Н.
У разі дії нефротоксичних факторів разом з порушенням кіркового кро­
вотоку важливе значення має пряме ушкодження структур клубочків І ка­
нальців. При цьому швидкість клубочкової фільтрації може зменшуватися й
вторинно —• через обструкцію просвіту канальців некротичними масами або
у зв’язку з виходом фільтрату крізь стінку ушкоджених канальців в інтерсти-
ційку тканину. Підвищенням тиску в капсулі клубочка або в інтерстишйній
тканині зумовлюється падіння ефективного фільтраційного тиску.
Припускають можливість вторинного зниження швидкості клубочкової
фільтрації за механізмом кпубочково-канальцевого зворотного зв’язку. В
Умовах ушкодження клітин проксимальної частини канальців порушується
реабсорбція йонів натрію. Збільшена концентрація йонів натрію в дисталь­
них відділах канальців сприймається щільною плямою (macula densa), що
спричинює активізацію ренін-ангіотензиновоі системи, спазм аферентних
Артеріол, зменшення кровотоку і швидкості клубочкової фільтрації.
Під час обструкції сечових шляхів причиною зменшення швидкості
Клубочкової фільтрації е раннє (терміном до 12 год) підвищення тиску

5о5
 Ч а с т и н а т р е т я . Патологічна фізіологія органів І систем

в капсулі клубочка. В подальшому знижується й інтенсивність ниркового

кровотоку (під впливом ангіотензину і тромбоксану А^).
У к л і н і ч н о м у п е р е б і г у ГНН виділяють чотири стадії: 1) початкову;
2) оліго-, анурії; 3) поліурії; 4) одужання.
Значні розлади спостерігають у с т а д і ї о л і г о - т а а н у р і ї , зумов­
лені порушенням гомеостазу. Разом з різким зменш енням (або відсутністю)
діурезу розвивається гіперазотемія, порушується обмін води й електролітів
і кислотно -ос н derfa рівновага. Основні клінічні вияви цієї стадії: набряк го­
ловного мозку, інтерстиційний набряк легень, тяж кі порушення діяльності
органів кровообігу (зниження скоротливої здатності міокарда, порушення
ритму серця на зразок екстрасистолії, брадикардії, блокади, артеріальної гі­
потензії з подальшим переходом у гіпертензію), дихання Куссмауля, тяжкі
розлади функцій нервової системи (головний біль, блю вання, арефлексія,
порушення свідомості, судоми, кома), прогресуюча анемія тощо.
За гострої недостатності нирок більшість хворих гинуть на висоті цієї стадії.
У випадку сприятливішого перебігу, а головне в разі проведення ефективних
терапевтичних заходів, через 5—10 днів хвороба переходить у с т а д і ю від­
н о в л е н н я д і у р е з у і п о л і у р і ї . Підвищення клубочкової фільтрації зумо­
влене я к відновленням цього процесу в діючих нефронах (на початку поліурії),
так і подальшим (через кілька місяців) збільшенням маси діючих нефронів.
Одночасно, хоча і не завжди паралельно, відновлюються й інші функції
нирок (концентраційна, амоніо- та ацидогенез тощо).
Хронічна недостатність нирок. Уремія. В е т і о л о г і ї хронічної недостат­
ності нирок (ХНН) відіграють роль хронічні прогресуючі хвороби нирок за­
пальної (хронічний гломерулонефрит, хронічний пієлонефрит тощо), судин­
ної (гіпертензивна хвороба, стеноз ниркової артерії) та метаболічної (діабе­
тичний гломерулосклероз, амілоїдоз, подагра) природи.
П а т о г е н е з . Х Н Н розвивається внаслідок одночасного або послідовного
зменш ення маси діючих нефронів і відповідно зміни ниркових функцій.
Початкові ознаки Х Н Н спостерігаються в разі зменш ення МДН до 50—
ЗО % вихідної кількості нефронів, к л і н і ч н о виражена к а р т и н а розвивається
тоді, коли зменшення МДН становить ЗО—10 %, а величина клубочкової
фільтрації — менше 20 %. Подальше зменш ення М ДН і клубочкової фільтрації
(нижче 10%) призводить до урем ії ( т е р м і н а л ь н а с т а д і я х р о н і ч н о ї
н е д о с т а т н о с т і н и р о к ) . Основні вияви Х НН зумовлені передусім азотемією
внаслідок зниження екскреції кінцевих продуктів азотистого обміну. Ступінь
азотемії відбиває ступінь зменшення МДН. Виявлено понад 200 токсичних
речовин, накопичення яких у крові при ХНН визначає інтоксикацію організму
та пов’язані з нею анорексію (відсутність апетиту), диспепсичні явища
(блювання, пронос), зменшення маси тіла, загальну слабкість, головний біль,
апатію, порушення смаку, слуху, нестерпне свербіння шкіри, поліневрит,
розлад дихання, прогресуючу анемію, уремічний перикардит, міокардит,
плеврит, артрит, судоми, кому.
На п о ч а т к о в і й с т а д і ї Х Н Н діурез дещ о посилений (поліурія), шо
зумовлене різким обмеженням реабсорбції води в дистальній частині к ан ал ь ш *
нефронів і збірних трубочках, зниженням концентраційної здатності нирок

566
 Р о з д і л XXII. Патологічна фізіо о т вирок

(гіпо-, ізостенурія). Олігурія характерна лише дня термінальної стадії ХНН

Порушення осмотичного й об’ємного гомеостазу під час ХНН не такі сталі
та не відіграють вирішальної ролі, як при ГНН. Ці ознаки, а також азотемія
значною мірою визначаються зменшенням МДН. У разі поліурії можливі
також гіповолемія, внутрішньо- та позаклітинна дегідратація, ппонатріємія,
більш сталі гіпокаліємія, гіпокальціємія, гіпермагніємія. На оліго-,
ануричній стадії ХНН спостерігається гіперволемія, гіпергідратація поза- і
внутрішньоклітинного простору, тобто картина водного отруєння (набряк
головного мозку, легень), гіпонатріємія, гіперкаліємія, гіпокальціємія, з якою
пов’язують розвиток остеодистрофії та остеомаляції. Істотного значення
набувають також порушення кислотно-основного стану на зразок ренального
(азотемічного) ацидозу.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНИХ

СИНДРОМ ІВ І ХВОРОБ НИРОК

Хвороби нирок різної природи спостерігаються у 1,5—2 % на­

селення. Вони становлять близько 5,5—6 % загальної захворюваності, вияв­
ляються затяжним перебігом і високою летальністю.
Підґрунтям розвитку хвороб нирок є різні за характером патологічні про­
цеси — запалення, в тому числі й алергічної природи, типові розлади місце­
вого кровообігу, метаболічні порушення, пухлинне переродження тощо.
Різні етіологічні фактори й патологічні процеси досить часто зумовлюють
схожі морфологічні, функціональні та клінічні вияви ниркових і позанир-
кових порушень. В основі цього лежить схожість безпосередніх механізмів,
відповідальних за ушкодження ниркових структур. Саме з цим пов’язаний
розвиток “великих” клінічних синдромів (гостра і хронічна недостатність
нирок, нефротичний синдром) під час різних нозологічних форм. Водночас
деякі етіологічні фактори за різних умов справляють дію, для якої е харак­
терним значний поліморфізм змін у нирках і, напевно, відмінності їхнього
патогенезу. Прикладом може бути діабетична нефропатія.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Гломерулонефрит — двостороння дифузна хвороба нирок запаль­

ної природи з переважним ураженням клубочків ниркових тілець. Різні змі­
ни в клубочках зумовлені поєднанням ексудативного й проліферативного
процесів, що розвиваються інтракапілярно. В разі тяжкого перебігу хвороби
з розвитком некротичних змін відбувається повна деструкція клубочків, У
патологічний процес втягується вся маса клубочків обох нирок. Розрізняють
гострий і хронічний гломерулонефрит.
Гострий (дифузний) гломерулонефрит. Експериментальні моделі. У 1901 р.
В К. Ліндеман у лабораторії 1.1. Мечникова спостерігав основні вияви не­
фриту у кроля після внутрішньовенного введення йому нефротоксичної

567
 Ч а с т и н » т р е т я . Патологічна фізіологія органів і систем

сироватки гвінейської свинки, попередньо імунізованої суспензією нирки

кроля. Застосовуючи аналогічну схему, японський учений Masugi в 1933 р.
відтворив клінічну картину нефриту у кроля введенням йому сироватки крові
качок, імунізованих тканиною нирки кроля. Інш ий варіант моделі нефриту
Masugi здійснив за схемою щур — кріль — щур.
У 1909 р. російський хірург П.О. Герцен, намагаючись з ’ясувати механізм
виникнення “окопного” нефриту (нефрит воєнного часу), одержав його
експериментальну модель у кроля шляхом охолодження (заморожування
хлоретилом) нирки. П ри цьому в крові піддослідних тварин було виявлено
специфічні протиниркові антитіла. Особливістю розглядуваної моделі вия­
вилося ушкодження не тільки охолодженої, а й інтактної нирки. Ця модель
уперше навела на думку про можливість автоімунної природи цієї хвороби.
Італійськими вченими, подружжям Ковелті (1945) було відтворено
гломерулонефрит у кролів шляхом введення їм у черевну порожнину клітин­
ної суспензії ниркової тканини і культури стрептококів. З достатньою надій­
ністю гострий гломерулонефрит відтворюється шляхом введення тваринам
чужорідного білка, сироватки.
Stablay (1962) відтворив гломерулонефрит у овець імунізацією їх ба­
зальними мембранами клубочків нефронів нирки лю дини з повним ад’юван-
том Фрейнда.
Heymann і співавг. (1965) відтворили експериментальний нефрит у щурів
шляхом активної імунізації суспензією гомологічної або автологічної иирки
з повним ад’ювантом Фрейнда. У новозеландських мишей лінії NZB/BL
виявлено спонтанне виникнення серологічних і морфологічних ознак авто­
імунного гломерулонефриту та інших автоімунних хвороб: системного черво­
ного вовчаку, автоімунної гемолітичної анемії. Н а базальній мембрані уражених
клубочків виявлені антологічні у-глобуліни, що є автоантитілами проти ниркових
авто антигенів. Розвиток хвороби реєструється з 3—5-місячного віку.
Отже, у патогенезі експериментального гломерулонефриту можна виділити
дві ф а з и : г е т е р о л о г і ч н у , зумовлену фіксацією нефротоксичних антитіл
(IgM, IgG) на базальній мембрані клубочків нефронів та а в т о л о г і ч н у ,
пов’язану з утворенням комплементфіксуючих антитіл на нефротоксичний
глобулін. Дехто з авторів припускають можливість і третьої, а в т о і м у н н о ї ,
ф а з и , зумовленої антитілами проти змінених судинних клубочків.
Е т і о л о г і я . Гострий гломерулонефрит виникає на тлі (або після) будь-
якої інфекції, переважно стрептококової. Вважають, що гемолітичний стреп­
токок групи А (типи 4, 12) є специфічним “нефритогенним” штамом. Певну
роль відіграють й інш і інфекції (вірусні, паразитичні). Доведена етіологічна
роль у виникненні гломерулонефриту охолодження, опіку, дифузних ура­
жень сполучної тканини (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит,
вузликовий періартеріїт), попередньої вакцинації або лікування гетеролопч-
ними сироватками.
П а т о г е н е з . Відсутність нерідко інфекційного начала, наприклад стреп­
тококів, у нирках під час розвитку в них дифузного запального процесу
наявність латентного періоду (1—3 тижні) в перебігу постінфекційного гло-

568
 Р с з д і л XXII Патолопчм фпіо огія нирок

1 @ ® ®

^ © 3 ©
АГ БМК

@ © @

Моя. 72. Взаємодія антитіл (AT) з антигенами (АГ) базальної мем­

брани клубочків (БМК):
А 2 — нефротоксичний гломерулонефрит; З — імунокомллекский гло­
мерулонефрит

мерулонефриту, виникнення його на тлі хвороб автоімунної природи, си­

роваткової хвороби, після вакцинації, під час експериментального моделю­
вання за допомогою імунологічного втручання, результати серологічних та
імунофлюоресцентних досліджень є підставою припускати алергічну й авто-
алергічну природу цієї хвороби. Відповідно до цього виділяють два основних
механізми ураження клубочків.
1. Ураження базальної мембрани клубочків антитілами проти її анти­
генів — нефротоксичний гломерулонефрит (відрізняється швидко прогресую­
чим перебігом) (мал. 72, 1, 2).
Носієм антигенних властивостей базальної мембрани є глікопротещ.
2. Розвиток запального процесу в клубочках унаслідок фіксації на ба­
зальній мембрані та інтрамембранно імунних комплексів — імунокомплексний
гломерулонефрит (див. мал. 72, 3).
Як антиген при цьому механізмі виступає екзогенна (інфекційного або
иеінфекційного походження) або ендогенна (тканинний білок, ДНК) суб­
станція. Утворювані антитіла (IgG, IgM) безпосередньо у сироватці крові
взаємодіють з антигенами, потім у вигляді імунних комплексів (антиген —
антитіло — комплемент) надходять у клубочки, відкладаючись иа їхній ба­
зальній мембрані. Реалізація ушкоджувальної дії імунних комплексів, як і не-
фротоксичних антитіл, здійснюється шляхом індукції імунного запалення.
У більшості випадків (не менше 80 %) гломерулонефрит є імунокомплек-
сним, утому числі й гломерулонефрит, що розвивається після стрептококової
інфекції, під час системного червоного вовчаку, сироваткової хвороби тощо.
569
 Ч а с т и н а т р е т я Патологічна фізіологія органів І систем

Клінічні й патофізіологічні вияви гострого гломерулонефриту відбивають

зміни ниркових, в основному клубочкових, і позаниркових функцій. Харак­
терними ознаками класичного перебігу хвороби є бурхливий початок, елі-
гурія, протеїнурія, азотемія, артеріальна гіпертензія, набряк (унаслідок затри­
мання натрію, гіпопротеїнемії, гіперволемп, підвищення проникності стінки
капілярів), гематурія, порушення з боку центральної нервової системи.
Хронічний (дифузний) гломерулонефрит — тривала прогресуюча хвороба,
для якої характерним є дифузне двостороннє ураження нирок запальної приро­
ди, неоднорідне за походженням, клінічними виявами і патогенезом.
Е т і о л о г і я . Хронічний гломерулонефрит може виникнути я к наслідок
гострого, проте здебільшого розвивається первинно. Розрізняють такі фор­
ми хронічного гломерулонефриту. 1) інфекційну (постстрепто коковий, під час
затяжного бактеріального ендокардиту, малярії, сифілісу, туберкульозу та
інших інфекцій); 2) неінфекційну (сироватковий, посгвакцинальний, медика­
ментозний, травматичний, під час отруєння різними отрутами, охолодження,
тромбозу ниркових вен, дифузних хвороб сполучної тканини — ревматоїд­
ного артриту, системного червоного вовчаку, геморагічного васкуліту тощо);
3) окрему (постеклампсичний, променевий, спадковий тощо).
П а т о г е н е з . Загальновизнаною є імунологічна концепція розвитку хро­
нічного гломерулонефриту. П оряд з двома основними механізмами, з якими
пов’язують розвиток я к гострого, так і хронічного гломерулонефриту, невне
значення має гіперчутливість сповільненого типу.
За клінічними ознаками ф у н к ц і о н а л ь н о - к о м п е н с о в а н о ї фази
хвороби вирізняють чотири форми хронічного гломерулонефриту.
1. Латентна форма (65 % усіх хворих на хронічний гломерулонефрит) ви­
являється ізольованим сечовим синдромом — помірною протеїнурією, гема­
турією. У частини хворих (20—25 %) спостерігається набряк і транзиторна
гіпертензія.
2. Гіпертензивна форма (32 % хворих) визначається стійким підвищенням
артеріального тиску. У 1/3 хворих спостерігається набряк, у 2/3 — гематурія,
у половини — циліндрурія і лейкоцитурія, в усіх хворих — протеїнурія.
3. Нефротична форма (2—4 % хворих), яку вирізняють набряковий син­
дром (у 2/3 хворих), значна протеїнурія і циліндрурія (в усіх хворих), харак­
терні зміни в крові (гіпопротеїнемія, гіперліпідемія).
4. Змішана, або нефротично-гіпертензивна, форма (2,4 % хворих), якій
властиві набряк І гіпертензія (в усіх хворих), зміни в сечі, я к і у разі нефро-
тичної форми, проте, на відміну від неї, немає характерних змін у крові.
Д ля порушення клубочково-канальцевої рівноваги, яке спостерігаєть­
ся у функціональио-компенсованій фазі хронічного гломерулонефриту, ха­
рактерними є переважні, порівняно з клубочковими (невелике зменшення
клубочкової фільтрації), зміни тубулярних функцій на зразок ізольованих
або комбінованих синдромів (підвищення реабсорбції йонів натрію і води 1
проксимальній частині канальців, зниж ення екскреції “осмотично вільної’
води, концентраційної здатності, секреції аміаку та йонів водню). Маса дію­
чих нефронів у більшості хворих збережена або дещо зменшена.

570
 Р о з д і л XXII Патологічиї фізіологія нирок

У ф а з і д е к о м п е н с а ц і ї через значні склеротичні зміни і зниження

внаслідок цього МДН хронічний гломерулонефрит виявляє себе сицпромом
хронічної недостатності нирок.

НЕФРОТИЧНИЙ СИНДРОМ

Нефротичний синдром розвивається під час різних за етіо­

логією, патогенезом і патоморфологією патологічних станів нирок та інших
органів. Характеризує його поєднання таких ознак, як набряк, значна про*
теїнурія та гіпопротеїнемія, диспротеїнемія, гіперліпідемія.
Е т і о л о г і я . За походженням нефротичний синдром поділяють на пер*
винний і вторинний.
Первинний нефротичний синдром не пов’язаний з будь-якою попередньою
хворобою нирок. Здебільшого причиною його є генетично зумовлений дефект
обміну речовин (ліпоїдний нефроз) або трансплацентарне перенесення спе­
цифічних протиниркових антитіл від матері до плода (вроджений родинний
нефроз).
Вторинний нефротичний синдром зумовлений деякими хворобами нирок
(гломерулонефрит) або інших органів (нефропатія вагітних, цукровий діабет,
а м і л о ї д о з , системний червоний вовчак, сироваткова хвороба, стафілококо­

вий сепсис тощо). Спостерігається також після отруєння солями важких ме­
талів, у разі значних опіків, променевого ураження, відторгнення ниркового
трансплантата, застосування деяких лікарських засобів (сульфаніламіди, пе­
ніцилін, кортикостероїди), порушення кровопостачання нирок.
Для експериментального моделювання нефротичного синдрому вико­
ристовують солі важких металів, пуроміцин, а також імунні впливи (напри­
клад, введення суспензії з тканини гомологічної нирки або протиниркової
цитотоксичної сироватки).
П а т о г е н е з . У більшості випадків розвиток нефротичного синдрому
зумовлений імунними механізмами, здебільшого гілерчутливістю сповільне­
ного типу. За цим антигени можуть бути як екзогенного походження (бак­
теріальні, вірусні, паразитичні, лікарські, харчові, сполуки важких металів
тощо), так і ендогенного (ДНК, денатуровані нуклеопротеїди, білки пухлин­
ного походження, тиреоглобулін).
Ураження клубочків ниркових тілець пов’язують з відкладенням на повер­
хні або в самій базальній мембрані капілярів амілоїду, гліко- і ліпопротеїдів,
фібриногену з активізацією гуморальних і клітинних механізмів запальної
реакції. Антитіла, що утворюються у відповідь на надходження антигенів, на­
лежать переважно до класу IgM. Як наслідок, втрачається структурна ціліс­
ність базальної мембрани, змінюється її склад і фізико-хімічні властивості,
Різко підвищується проникність для білків плазми крові.
У тйх випадках, коли імунний характер нефротичного синдрому ие Дове­
дений, найвірогіднішими є метаболічний і фізико хімічний механізм розвит­
ку. При цьому нефротична протеїнурія пояснюється зменшенням постійного
електричного заряду стінки гемокапілярів, зникненням з неї сіалопротеїну,
571
 Ч а с т и н а т р е т я Патологічна фізіологія органів І систем

який у нормі тонким шаром вкриває ендотелій і його відростки. У місцях,

де втрата аніонів і сіалопротеїнів максимальна, накопичуються поліморфно-
ядерні лейкоцити, лізосомні ферменти яких справляють безпосередню уш­
коджувальну дію на базальну мембрану капілярів.
Протеїнурія, у свою чергу, зумовлює вторинні зміни канальців нефронів
і строми нирок, а також загальні зміни в організмі: гіпопротеїнемію і дис-
протеїнемію (гіпоальбумінемія, гіпер-а2-глобулінемія), набряковий синдром.
Певну роль у виникненні набряків, крім гіпопротеїнеміі та збільшення про­
никності мембран, відіграє вторинний гіперальдостеронізм, що розвиваєть­
ся внаслідок гіповолсмії (причиною є перехід рідини у тканини), зниження
ниркового кровотоку і підвищення продукції реніну.
Д ля гіперліпідемії, що спостерігається під час нефротичного синдрому,
характерним є підвищення рівня здебільшого тригліцерндів і холестерину.
Вона патогенетично пов’язана з поруш еннями білкового обміну, а також
пригніченням ліполітичної активності плазми крові.

ПІЄЛОНЕФРИТ

Пієлонефрит — інфекційно-запальна хвороба, за я к о ї у процес

втягується слизова оболонка сечових ш ляхів і паренхіма нирок (одночасно або
послідовно) з переважним ураж енням інт ерст иційної т канини нирок.
Е т і о л о г і я і п а т о г е н е з . Інфекція потрапляє у нирки гематогенним
шляхом або поширюється у висхідному напрямку сечовими шляхами. Збуд­
никами здебільшого є киш кова паличка, коки.
Виникненню хвороби, переходу гострого пієлонефриту в хронічний
сприяють різні фактори, щ о зумовлюють застій сечі (звуження, закупорюван­
ня сечоводів, аденома передміхурової залози), поруш ення трофіки сечових
шляхів, хвороби і стани (цукровий діабет, атеросклероз, ожиріння, хронічна
інтоксикація тощо), що знижують реактивність організму.
Починається пієлонефрит гостро і найчастіше (за винятком випадків
повного видужання) через латентну, бідну н а симптоми фазу переходить у
хронічну форму, яка закінчується зморщ уванням і недостатністю нирок.
К л і н і ч н и м и в и я в а м и пієлонефриту е ознаки тяжкого інфекційного
процесу: інтоксикація (особливо у гострий період); артеріальна гіпертензія
(у 25 % випадків на початковій стадії і в 75 % — на стадії розвитку); помір­
ний набряковий синдром та анемія; сечовий синдром (поліурія, на пізній
стадії — олігурія, полакіурія — часте сечовиділення, гіпостенурія, на завер­
шальній стадії — ізостенурія, лейкоцитурія, гематурія, помірна (5—10 г/л)
протеїнурія, циліндрурія).
Порушення клубочково-канальцевої рівноваги виявляється переважан­
ням канальцевих дисфункцій над клубочковими, особливо на початкових
стадіях хвороби (своєрідна функціональна дисоціація). Про це свідчить зни­
ження здатності нирок до концентрування сечі внаслідок порушення про­
цесу реабсорбції рідини, ранній і тяжкий канальцевий ацидоз, пов’язаний
з порушенням ацидо- та амоніогеиезу, втрата солей, в основі якої лежить

572
 Р о з д і л XXII Петологічи» фікологія нирок

різке зниження канальцевої реабсорбції йонів натрію і кальцію. Як наслідок*

можуть розвиватися небезпечні для життя порушення водно-мінерального
обміну і кислотно-осн Аного стану.
Проіресування пієлонефриту супроводжується наростанням зазначених
порушень, зменшенням МДН і переходом тубулоінтерстиційної недостат­
ності У хронічну недостатність нирок.

ПОРУШ ЕННЯ НЕДІУРЕТИЧНИХ

ФУНКЦІЙ НИРОК

Артеріальна гіпертензія розвивається внаслідок зменшення

ниркового кровотоку, здебільшого під час гострого або хронічного уражен­
ня клубочків ниркових тілець (вогнищевий і дифузний гломерулонефрит,
хронічний пієлонефрит, діабетичний гломерулосклероз), у разі звуження або
закриття просвіту ниркових артерій або їхніх гілок через аномалії розвитку,
атеросклероз, тромбоз, емболію, здавлення рубцем або пухлиною.
Механізми виникнення ниркової гіпертензії викладено в розділі ‘‘Пато­
логічна фізіологія системного кровообігу”.
Анемія. Під час хвороб нирок, які супроводжуються порушенням екскре­
торної функції клубочків (гострий і хронічний гломерулонефрит), часто
спостерігається анемія. Як правило, вона є иормоцитною, нормохромною,
гіпорегенераторною.
Патогенетично виникнення такого виду анемії пов’язують здебільшого
з підвищенням секреції інгібітору еритропоезу і(або) зниженням продукції
еритропоетину на тлі збільшеної секреції інгібітору еритропоезу. Наслідком
зменшення або випадіння еритропоехичної функції юкстагломерулярного
апарату нирок є гальмування синтезу ДНК. в еритропоетинчугливих клі­
тинах кісткового мозку, порушення їх проліферації та диференціювання,
пригнічення дозрівання нормоцитів і викиду ретикулоцитів з кісткового
мозку у кров.
Додаткову роль у розвитку ниркової анемії відіграє пригнічення функцій
кісткового мозку азотумісними речовинами, гематурія, наявність геморагіч­
ного діатезу, а також зумовлений цими факторами і зниженою реабсорбцією
дефіцит заліза, втрата трансферину із сечею за значної протеінурц, дефіцит
ціанокобал аміну.
Порушення гемокоагуляції. Дослідження зсідальної та протизсідальної
систем крові під час хвороб нирок (вогнищевий нефрит, дифузний гострий
і хронічний гломерулонефрит) дали підстави встановити, з одного боку,
гіперкоагуляцію крові, а з іншого — зниження активності фібринолізу. Лише
в термінальній стадії недостатності нирок розвивається гілокоагуляція крові
} клінічними виявами геморагічного синдрому. Основними причинами
Розвитку його е дефіцит деяких факторів зсідання крові (тромбопластин,
проконвертин), тромбоцитопенія, підвищення рівня антикоагулянтів плазми
крові (гепарин), активізація фібринолізу.
 Р о з д і л X X III
Патологічна фізіологія
сполучної тканини

СПОЛУЧНА ТКАНИНА Я К ЄДИНА СИСТЕМА

Сполучна т канина —ще комплекс кліт ин, волокон і основноїречо­

вини, я к і об’єднуються спільністю походження і виконуваних функцій (мал. 73).
У вивчення функцій і структури сполучної тканини значний внесок
зробили I L Мечников, О.О. М аксимов, 0 . 0 . Заварзін, Л. Ашоф. Особливі
заслуга в цьому належить 0 . 0 . Богомольцю, який перш им запропонував на­
звати сполучну тканину фізіологічною системою сполучної тканини. Най­
характернішими ознаками цієї системи є універсальність, гетерогенність j
висока пристосованість (А. В. Шехтер).
Універсальність визначається значним пош иренням сполучної тканш
в організмі: вона утворює строму внутрішніх органів, основу шкіри, серо-

Назва клітка Функція

Фібробласта
Гісгіоцктк, макрофагоцктя
Базофільш гранулоцити
Клітини
Утворення волокон, синтез
ппиозаміноглітнів і гяіюзпротеїдш,
резорбтивна функція
утворення гепарину, гістаміну й серотоніну

міцності, еластичності, Функція, контроль за проникністю,

пружності молекулярне сито, обмін катіонів,
зв'язування води
Мал. 73. Основні компоненти сполучної тканини

574
 Розділ XXIII. Патологічна фізіологія сполучної тканини

иої і с и н о в іа л ь н о ї о б о л о н о к , з в ’я з о к , су х о ж и лк ів, а п о н ев р о зів , о б о л о н о к

^язів і н ер вів, б ер е уч асть в у т в о р е н н і с у д и н н о ї ст ін к и .
Гет ерогенніст ь зу м о в л ен а р ізн и м и в и я в а м и о с о б л и в о с те й к л іт и н і м іж -
дітинних к о м п о н е н т ів сп о л у ч н о ї т к а н и н и . Т р и т и п и к л іт и н і в о л о к н и с ти х
руктур, к іл ь к а т и п ів г л ік о за м ін о г л ік а н ів — усе ц е р о б и т ь н е с к ін ч е н н о ю
ькість к о м б ін а ц ій , я к і м ож уть в и н и к н у т и п ід час п ато л о гії с п о л у ч н о ї т к а -
ни. К рім т о го , всі к л іт и н и сп о л у ч н о ї т к а н и н и зд атн і д о р о зм н о ж е н н я і
^ф еренцію вання, щ о зу м о в л ю є н а я в н іс т ь у т к а н и н а х к л іт и н р ізн о го сту п е-
I зрілості і ф у н к ц іо н а л ь н о ї а к т и в н о с ті. В се ц е ст в о р ю є в е л и ч езн и й р езер в,
ий може м о б іл ізо в у в ати ся о р г а н ізм о м д л я п л а с т и ч н и х т а ін ш и х ц іл ей , н а -
^иклад під час за го ю в а н н я р ан .
Із гетер о ген н істю с п о л у ч н о ї т к а н и н и п о є д н у є ть ся н е зв и ч а й н а р ізн о м а н іт -
>її ф у н к ц ій . О .О . Б о г о м о л е ц ь р о з р із н я в п л аст и ч н у , зах и сн у , т р о ф іч н у та
[ррну ф у н кц ії. Д о н и х д о д а л а с я щ е о д н а — м о р ф о ге н ет и ч н а , су тн ість я к о ї
ягає в том у, щ о сп о л у ч н а т к а н и н а є н е т іл ь к и су б стратом д л я п р и к р іп л е н -
І.КЛІТИН (“ п р о с т о р о в и й о р іє н т и р ” ), а й в п л и в а є н а д и ф е р е н ц ію в а н н я кл іти н
і морф огенез (к о л а ге н ). П р и п у с к а ю т ь , щ о в к о л аген о в и х в о л о к н ах є п о л і-
тидні д іл я н к и , я к і п ер ед аю ть к л іт и н а м , щ о з н и м и к о н так ту ю ть, си гн а л и ,
(.специфічно в п л и в а ю ть н а їх н ій м етаб о л ізм і рухову ак ти в н ість.
Регуляція функцій сполучної ткан и н и зд ій с н ю єт ь ся н а всіх р ів н я х о р ган іза-
Г— на рівні к л іт и н и , о р га н а , о р ган ізм у . Н а к л іт и н н о м у р івн і м аю ть зн а ч е н ­
ійміжклітинні к о н т а к т и , е ф е к т о р н і р е ч о в и н и , т існ о п о в ’я за н і з м ем б р ан о ю
ини, а т а к о ж м ед іато р и , я к і в и д іл я ю ть ся у м іж к л іт и н н и й простір: л ім -
ани, м о н о к ін и , ф іб р о к ін и , л а б р о к ін и (в ід п о в ід н о м ед іато р и л ім ф о ц и т ів ,
Цноцитів, ф іб р о б л астів , б а зо ф іл ь н и х г р а н у л о ц и тів — т к а н и н н и х б азо ф іл ів),
сп еци ф ічни х м едіато р ів, д л я я к и х н а к л іт и н н и х м ем б р ан ах є від п о від -
ецептори, існ у ю ть щ е й н е с п е ц и ф іч н і — п р о с т а гл а н д и н и , м у рам ід аза,
ронектин, п р о теази .
С піввіднош ення м іж ел е м ен та м и сп о л у ч н о ї т к а н и н и зд ій сн ю ю т ься за
нципом зв о р о т н о го з в ’я зк у , щ о за н о р м а л ь н и х у м о в заб езп еч у є ад ек в ат-
відповідей, а в р азі п ато л о гії — в и с о к у п р и с то с о в а н іс т ь і н ад ій н ість,
егуляція “ в н и зу ” , щ о гр у н ту ється н а к о о п е р а т и в н ій в за єм о д ії м іж к л і-
ли, д о п о в н ю єт ь с я е н д о к р и н н о ю т а н е р в о в о ю р егу л яц ією , п о б у д о ван о ю
рархічним п р и н ц и п о м (звер х у д о н и зу ). У ц ьо м у важ л и ву р о л ь відіграє
Нон аден о гіп о ф іза (п е р е д н ь о ї ч а с т к и гіп о ф іза) — с о м ато т р о п ін . В ін ст и -
: р о зм н о ж ен н я к л іт и н сп о л у ч н о ї т к а н и н и й си н те т и ч н і п р о ц еси в них.
ночас к о р т и к о т р о п ін і г л ік о к о р ти к о їд и п р и гн іч у ю ть п р о л іф ер ац ію , с п р и -
оють п ер ед ч асн е д и ф е р е н ц ію в а н н я й д о зр ів а н н я ф іб р о б л астів , щ о су п -
йджується п о р у ш е н н я м ко л аген о ген езу . Р о л ь ін су л ін у в р егу л яц ії стр у к-
: і функції сп о л у ч н о ї т к а н и н и п о л я га є в то м у, щ о він п р и с к о р ю є о б м ін
онової к и с л о т и й х о н д р о їти н су л ь ф ату . О ч ев и д н о , ц и м п о я сн ю ю т ь ся
Возні п о р у ш ен н я сп о л у ч н о ї т к а н и н и взагал і та с у д и н н о ї с т ін к и , зо к р ем а,
^цукровому д іаб еті (д іаб е т и ч н а ан гіо п атія ).
Іоруш ення р егу л яц ії с и с т е м и с п о л у ч н о ї т к а н и н и т а к о ж м ож уть від бува-
I на б у дь-яко м у рівн і. В сам ій с п о л у ч н ій т к а н и н і м ож уть п о р у ш у вати сь

575
 Ч і с т и н і т р е т я Патологічна фізіологія органів 1систем

авторсгуляторні відносини, що склалися, та її зв’язки з клітинами паренхіми.

Порушення може виявитися переважно в тому чи іншому органі (в суглобах
у випадку ревматизму, у шкірі — системного червоного вовчака). Нарешті,
порушення регуляції сполучної тканини може виявитися в усіх органах і в
організмі в цілому (розростання кісток при акромегалії, карликовість і сли­
зовий набряк — гіпофункції щитоподібної залози).
Стан сполучної тканини відіграє важливу роль у процесі старіння. Свого
часу О.О. Богомолець зазначав, що “старіння починається Саме із сполучної
тканини”. Причину старіння він вбачав у фізико-хімічних змінах її макромо-
лекулярних компонентів — “дозріванні клітинних колоїдів і міцелоїдів, пе­
ретворенні їх на преципітати й флокуляти, щ о утворюють біологічно інертні
включення, які гальмують життєдіяльність клітин”.
Сучасні дослідження довели, щ о з віком у сполучній тканині відбува­
ються зміни, які порушують її трофічну, захисну т а інш і функції. У шкірі,
сухожилках, хрящовій тканині, аорті зменшується кількість клітин, їх розмір,
а також розмір ядер. Розмноження фібробластів, наприклад, під час запален­
ня, у людей похилого віку сповільнене, у волокнистих структурах вікові змі­
ни виявляються збільшенням кількості поперечних зв’язків між волокнами
колагену. Колаген з надмірною кількістю макромолекулярних зшивок набу­
ває нових властивостей. Він стає стійкіш им проти температурних впливів,
знижується його розчинність, здатність зв’язувати воду. Метаболічно ста­
більний у нормі, колаген стає дедалі інертнішим. Сповільнюється його са-
мовідновлення, що неминуче призводить до накопичення в молекулах нових
помилок. В основній речовині зменшується кількість гіалуронової кислоти,
що, вочевидь, знижує здатність організму з віком зв’язувати воду. Водночас
збільшується кількість хондроггинсульфату в судинній стінці. Останнє сприяє
кальцифікації судин, оскільки сульфатовані глікозаміноглікани споріднені з
йонами кальцію.
Захисна функція сполучної тканини виявляється в тому, що, будучи
структурним елементом ш кіри, слизової т а волокнистої (фіброзної-) оболо­
нок, а також спеціалізованих бар’єрів, вона виконує роль механічної переш­
коди. Клітинами сполучної тканини визначається така форма захисту, як фа­
гоцитоз (макрофаги), а також здатність відокремлювати ушкоджену тканину
від нормальної (грануляційний вал). Н ареш ті, клітини сполучної тканини,
вступаючи у взаємодію з лімфоцитами, беруть участь в імунній відповіді.
0 .0 . Богомолець був перш им, хто повною мірою оцінив захисну роль
сполучної тканини. Він і його учні показали, щ о низька реактивність спо­
лучної тканини, як правило, поєднується з більш тяж ким перебігом хво­
роб: повільно -загоюються рани, гірше зростаються кістки після перелому.
Все це дало змогу зробити припущ ення, шо, впливаючи на сполучну ткани­
ну, можна погіршити або поліпшити перебіг хвороби, треба лиш е винайти
спосіб стимулювання її функцій. Певних результатів можна було б досягти
такими методами, як лікувальна фізкультура, масаж, інсоляція, д ієта Однак
0 .0 . Богомолець мав на увазі специфічну вибіркову стимуляцію всіх еле-

576
 Р о з д і л XXIII. Патологічна фізіологи сполучної тю ивм

ментів сполучної тканини, де б вони в організмі не містилися. Цього було

досягнуто імунологічним шляхом, тобто введенням людині сироватки, до­
бутої після імунізації тварин (коней) органами, багатими на сполучну тка­
нину (кістковий мозок, селезінка). Ця сироватка дістала скорочену назву
АЦС — антиретикулярна цитотоксична сироватка — і була детально вивчена
0 .0 . Богомольцем та його учнями, а потім застосована в клініці.
Встановлено, шо ефект АЦС залежить від її дози. Великі дози сироватки
справляли цитотоксичну дію, тобто руйнували клітини сполучної тканини,
малі — виявляли стимулювальний ефект. Це виражалося в підвищенні обмі­
ну речовин у макрофагоцитних елементах тканини та активізації фагоцитозу,
збільшенні титру протимікробних антитіл, нормалізації водно-мінерального
й ліпідного обміну. Активізація ферментних процесів дає змогу сполучній
тканині вивільнятися від баластних речовин, які накопичуються у иій під час
різних хвороб обміну речовин, а також у процесі старіння. При цьому мо­
жуть утворюватися речовини, які справляють неспецифічну дію иа клітини
організму і мають загальний стимулювальний ефект.

ПОРУШ ЕННЯ СТРУКТУРИ І Ф У Н К Ц ІЙ

СПОЛУЧНОЇ ТКАНИНИ

КЛІТИНИ СПОЛУЧНОЇ ТКАНИНИ

До клітин сполучної тканини належать фібробласти, макрофа­

ги (гіегіоцити), базофільні гранулоцити (тканинні базофіли, тучні клітини,
лаброцити).
Фібробласти — основні клітини сполучної тканини. З їхньою життєдіяль­
ністю пов’язані утворення і виділення в середовище основної міжклітинної
речовини (глікозаміногліканів), а також синтез і секреція волокнистих струк­
тур (колагену, еластину, ретикуліну). Спадкові й набуті порушення синте­
тичної функції фібробластів є основою мукополісахаридозів та дифузних
уражень сполучної тканини.
Макрофаги. Головною функцією цих клітин є фагоцитоз. Усі макрофаги
походять від стовбурової кровотворної клітини кісткового мозку. Як моноци­
ти вони заносяться течією крові в різні органи і туг, залежно від клітинного
оточення, набувають деяких фенотипових особливостей.
У печінці ці клітини називають зірчастими макрофагами (ретикулоєндо-
теліоцитами), в легенях — альвеолярними фагоцитами, серозних порожни­
нах — плевральними і перитонеальними макрофагами, кістковій тканині —
остеокластами, в нервовій тканині — клітинами мікроглії.
За деяких структурних і функціональних особливостей цих клітин їм .
властива висока фагоцитна і метаболічна активність; у цитоплазмі макро­
фагів міститься велика кількість вакуоль і фагосом зі значним вмістом фер­
ментів. На поверхневих мембранах цих клітин є рецептори, контакт з якими
Різних речовин, у тому числі й антигенів, викликає збудження клітин. При

IS І-4М 577
Чі с т и н і третя Патологічна фізіологія органі» 1систем

цьому вони можуть викидати в середовище різні ферменти (колагеназу, ела-

стазу), а також антибактеріальні речовини (лізоцим).
Макрофаги виробляють спеціальні речовини, які за аналогією до лім-
фокінів отримали назву монокінів. Монокіни впливають на інші клітини, які
перебувають поблизу (мікрооточення): активність одних стимулюють (ко-
лонієстимулювальний, лімфостимулювальний фактори), інших — пригнічу­
ють (інгібітор росту клітин тощо). У цьому полягає важлива роль макрофагів
під час запалення.
Усі макрофаги виконують єдину функцію *- очищ ення організму від
шкідливих і сторонніх речовин, мертвих або живих клітин, у тому числі пух­
линних, бактерій, вірусів, продуктів відпрацьованої автологічної тканини,
антигенів, лікарських речовин, мікроагрегатів фібрину тощо. Все, що пот­
рапляє в клітину, піддається біотрансформації, а потім виводиться, в тому
числі із секретами (жовчю, слиною, потом).
Радіонуклідне дослідження фагоцитного кліренсу, тобто швидкості очи­
щ ення організму від якої-небудь речовини (наприклад, оксиду торію у виг­
ляді колоїду), довело, що в нормі очищ ення відбувається за певний час
(фагоцитний індекс). Ф агоцитний індекс використовують для вивчення по­
тужності системи мононуклеарних фагоцитів за різних ушкоджень (трав­
ма, опік, хірургічне втручання). П ри гіпоксії печінки (в нормі її фагоцит­
на активність становить близько 80 % загальної) фагоцитний кліренс різко
знижений. Відомо, що блокада цієї системи яким-небудь індиферентним
колоїдом, наприклад тушшю, знижує резистентність організму до травми, а
стимуляція її (естрогенами, холіном, зимозаном, А Ц С) підвищує стійкість
організму.
У разі патології системи макрофагів порушується основна її функція —
здатність захоплювати і перетравлювати сторонні та шкідливі для організму
речовини. У клініці відома трупа хвороб, які отримали назву хвороб накопи­
чення.
Базофільні гранулоцити містять у цитоплазмі гранули, які метахрома-
тично забарвлюються аніліновими барвниками. В гранулах є високоактив­
ні речовини — гістамін, гепарин, серотонін (у щурів). Гістамін у клітинах
представлений неактивною формою, оскільки зв’язаний з білково-гепари-
новим комплексом. Більшість гістаміну міститься в базофільних грануло­
цитах сполучної тканини і крові; на 10* клітин крові припадає 20—30 мкг
гістаміну. Вивільнення гістаміну з гранул (дегрануляція) відбувається під
дією лібераторів — речовин низькомолекулярної (м оноаміни, заміщені аро­
матичні аміни, тубокурарин, морфін) і високомолекулярної (декстрани,
пептони, протеолітичні ферменти, отрути, комплекси антиген—антитіло)
природи. Процес дегрануляції відбувається активно, з використанням енер­
гії АТФ.
Гістамін, що вивільнився з гранул тканинних базофільних гранулоцит,
зумовлює характерні зміни в тканинах — бронхоспазм, розш ирення судин і
збільшення проникності їхньої стінки (див. “Алергія”).
578
 Розділ XXIII. Патологічна фізіологи сполучної тшіияи

ОСНОВНА РЕЧОВИНА СПОЛУЧНОЇ ТКАНИНИ

Найважливішим компонентом сполучної тканини е основна
міжклітинна речовина, або матрикс, яка складається переважно з гяікозамі-
ногліканів (мукополісахаридів). Останні є високомолекулярними полісахари­
дами, до складу яких входять аміноцукри, залишки глюкуронової, сіалових
кислот, аніони сірчаної й оцтової кислот.
У сполучній тканині людини є 9 типів глікозаміногліканів, які відріз­
няються один від одного набором аміноцукрів (галакгозамін, глюкозамін),
наявністю або відсутністю сульфатних груп (сульфатовані й несульфатовані
глікозаміноглікани), типом заміщення в амінній групі тощо. Спільним для
них є те, що полісахарцдні ланцюги з приблизно однаковою молекулярною
масою прикріплюються до одного білкового стрижня, формуючи таким чи­
ном великі полімерні молекули — протеоглікани. Структура глікозаміноглі­
канів змінюється залежно від виду тканини (шкіра, хрящ, рогівка, склисте
тіло тощо).
Біологічне значення глікозаміногліканів ие обмежується тим, що вони
є “мастильним”, “склеювальним” і “опорним” матеріалом. Ці біополімери,
легко утворюючи комплекси з іншими молекулами, можуть затримувати і
вивільняти різні речовини, в тому числі сторонні й токсичні. Струкіурна
і хімічна організація глікозаміногліканів така, що вони можуть утворювати
впорядковані сітки з порами певного розміру, які забезпечують селективну
проникність для різних речовин (молекулярне сито). Саме в цьому полягає
їхня бар’єрна роль. Глікозаміноглікани можуть зв’язувати величезну кіль­
кість води (близько 300 молекул иа одну макромолекулу). Порушення цієї
властивості може призвести до зневоднення або, навпаки, до надмірного
накопичення води (мікседема).
Місцем синтезу глікозаміногліканів є фібробласти. Цей процес каталі­
зується специфічними ферментами — глікозилтрансферазами, від активності
яких залежить швидкість складання полісахаридних ланцюгів і чергування в
них глікозильних залишків.
Для глікозаміногліканів характерним є інтенсивний метаболізм. Напри­
клад, період півжиття гіалуронової кислоти (одного з глікозаміногліканів)
становить 2—4 дні. Деградація глікозаміногліканів відбувається переважно в
клітинах (макрофагах). Головну рольу цьому відіграють лізосомні ферменти —
екзо- й ендоглікозндази, сульфогідролази й, можливо, протеази.
Патологію глікозаміногліканів зумовлює порушення їх синтезу, розпаду
Того чи іншого. Описані деякі хвороби (синдроми), які об’єднані під назвою
мукополісахаридоз. Найхарактернішим для цих хвороб є накопичення гліко­
заміногліканів у клітинах і водночас збільшене виділення їх з екскрементами.
Клітини мезенхіми й паренхіми виявляються переповненими глікозаміиоглі-
канами, які не катаболізуються, що може закінчитись їхньою загибеллю.
Причиною цих хвороб є дефіцит ферментів, потрібних для деградації гліко­
заміногліканів.
Дослідження in vitro фібробластів людей, які хворіють иа мукополісаха-
Ридоз, засвідчили, що мічені радіоактивними речовинами попередники глі-
579
Ч а с т и н а т р е т я . Патологічна фізіологія оргаяі» І систем

козаміноппіканів засвоюються клітинами, але повільно виводяться з них. На­

віть після триденного перебування в культуральній рідині 70 % радіоактивної
мітки лишається всередині клітин. Місцем накопичення глікозаміногліканів
у клітинах є лізосоми. Якщо в середовище, де культивуються ці фіброблас­
ти, внести нормальні клітини, то швидкість катаболізму глікозаміногліканів
збільшиться. Очевидно, нормальні клітини виділяють якісь речовини, здатні
проникати в дефектну клітину і виправляти цей дефект. Такими коригу­
вальними речовинами є лізосомні ферменти. Д ефіцит цих ферментів має
спадковий характер.
У зв’язку з тим, що в тканинах людини є кілька типів глікозаміноглі-
канів (хондропинсульфати, гепарин і гепаринсульфат, кератансульфат, гіа-
луронова кислота) і катаболізм кожного з них визначається специфічним
ферментом, то хвороби накопичення диференціюю ть на кілька нозологіч­
них одиниць. Наприклад, у разі накопичення в клітинах і гіперекскрецц
дерматансульфаіу і гепаринсульфату (ни зька або нульова активність глю-
куронідази й гіалуронідази) виникає синдром Гурлера, хондроїтинсульфату
і кератансульфату (дефект ферменту галактозамін-6-сульфат-сульфатази) —
синдром Маркіо. Д ля обох синдромів і подібних до них процесів є характер­
ним генералі зо ване ураження сполучної тканини. Гурлер-подібний фенотип
визначають грубі зміни рис обличчя, деформація скелета, множ инний дизос-
тоз, гепатоспленомегалїя. При синдромі М аркіо спостерігається ураження
скелета, карликовість, малорухомість суглобів, недостатність клапана аорти,
помутніння рогівки.
Другим нефібрилярним компонентом основної речовини є глікопротеі-
ди — полімери, які в своєму складі мають білковий стрижень і ковалентно
зв’язані з ним вуглеводні компоненти. М оносахаридними складниками глі­
копротеїдів є гексози, пентози й аміноцукри. Кількість вуглеводних ланцю­
гів різна — від одиниць до сотень. Важливим компонентом глікопротеїдів
є сіалові кислоти. В разі ферментного відщеплення цих кислот властивості
глікопротеїдів змінюються, тривалість піврозпаду їх різко скорочується.
Значення глікопротеїдів дуже велике. їх поділяють на три групи: функ­
ціональні (ферменти, гормони), інтегровані (в мембранах) і структурні. Кож­
на із зазначених груп виконує свої специфічні функції. Щ одо с т р у к т у р н и х
г л і к о п р о т е ї д і в , то вони утворюються у фібробластах, звідки надходять у
навколишнє середовище. Туди ж виходять еластинові й колагенові білки (про-
єластин, проколаген). Подальш е дозрівання цих фібрилярних білків значною
мірою визначається наявністю в середовищі глікопротеїдів. Такі морфоло­
гічні особливості, я к діаметр фібрил, їхнє розміщ ення, орієнтування в про­
сторі, співвідношення між еластиновими й колагеновими нитками, пов’язані
з кількістю та якістю структурних глікопротеїдів. Зміна синтезу структурних
глікопротеїдів позначається на регенерації і, зокрема, на загоюванні ран, має
значення під час атеросклерозу, гломерулонефриту та інших хвороб.
Інтерес до структурних глікопротеїдів зумовлений їхньою імуиогенніс
тю. Важливо встановити, які компоненти сполучної тканини можуть бути

580
 Р о з д і л XXIII П«тологгш» фізіологія стслуч <Яти

джерелом антигенів під час автоімунних хвороб, у тому числі й при дифузних
ураженнях сполучної тканини. В разі парентерального введення кролям очи­
щених структурних глікопротеїдів у крові з’являються специфічні антитіла.
Цими речовинами можна індукувати алергічні реакції у щурів та гвінейських
свинок. Іноді антитіла проти структурних глікопротеїдів виявляються і в лю­
дини. Слід зазначити, що глікопротеїди дуже поширені в природі і, зокрема,
містяться в мембранах мікроорганізмів. Тому антитіла, які в людини утво­
рюються внаслідок інфекції, можуть взаємодіяти з гліхопротеїдамн власної
сполучної тканини.

ПОРУШЕННЯ ВОЛОКНИСТИХ СТРУКТУР

СПОЛУЧНОЇ ТКАНИНИ. КОЛАГЕН

Структурним компонентом сполучної тканини є колагенові

волокна, які складаються переважно з колагену. Основна функція колагену —
підтримувати специфічну структуру органів і тканин у процесі розвитку ор­
ганізму. Здатність колагену впорядковувати і стабілізувати клітинні комплек­
си, з якими він контактує, визначається тим, що він сам суворо впорядкова­
ний і стабільний.
Біосинтез колагену здійснюється у фібробластах і клітинах иепосмугованбї м'язової
тканини відповідно до генетичного коду. Інформація, що передається через мРНК, реалі­
зується на рибосомах у вигляді поліпептидиих ланцюгів, які потім у цитоплазмі зазнають
певних перетворень, після чого вже позаклітинно утворюється зрілий нерозчинний ко­
лаген (мал. 74). Порушення коленого з них етапів може виявитись як хвороба сполучної
тканини спадкового і неспадкового характеру. Мутація гена, який кодує синтез колагену,
може змінити амінокислотний профіль первинного поліпептидного ланцюга, а це у свою
чергу може позначитися на міцності його фібрили. Слід зазначити, що колаген відріз­
няється особливим співвідношенням амінокислот і їхнім розміщенням у ланцюгу. З уси
амінокислот третина припадав на гліцин, який посідає кожне третє місце в поліпептид-
ному ланцюгу. Порушення генетичного коду, дефіцит ппцину або відповідного ферменту
може призвести до порушення синтезу всієї молекули колагену.
Первинні подіпепткдні ланцюги (а-ланцюгн), що утворилися в рибосомах, далі про­
ходять кілька етапів, чотири з яких можна визначити як критичні, оскільки порушення
саме їх найчастіше призводить до патологічних наслідків.
Перший етап — гідроксилюлання лізину у проліну — приєднання до зазначених
амінокислотних залишків ОН-rpyn, потрібне для того, щоб між трьома первинними амі­
нокислотними ланцюгами, об’єднаними між собою, виникли ковалентні зв'язки і розпо­
чалася спіралізація потрійної молекули. На цьому етапі с потреба в активних лізин- або
пролшгідроксилазі та кофакторі — аскорбіновій кислоті
Другий етап —утворення альдегідних угруповань унаслідок дезамінування лізину й
оксилізкну Альдегідні групи двох сусідніх а-лаишогів взаємодіючи між собою, утворю­
ють поперечні ковалентні зв'язки, потрібні для подальшої стабілізації молекул котагену,
особливо там, де одна фібрила закінчується і починається друга і де вони на відрину 1/4
Довжини накладаються одна на одну. На другому етапі синтезу колагену потрібна наяв­
ність лізиноксидази 1 міді — кофактора.
Третій етап — глкозшиоланнн колагену Молекула колагену завжди містить деяку
кількість вуглеводіа (глюкоза або Гіікозилгалактоза), приєднаних до пдрокешгізяну Реак
шя каталізується двома ферментами — галактознлтрансфсрвзою і ппкозкттрансферазою.
581
Ч а с т и н а т р е т я . Патологічна фізіологія органі» І систем

ОН ОН ("") 1. З’єднання трьох поліпептид

-------------т н и х ланцюгів
" hue Z Прнедн&ннл гідроксилів
он W мРНК.^ 3. Приєднання ГЛК і ГАЛ
до гідроювилізину
4. Утворення днеульфідних
т он зв’язків
5. Формування потрійної
спіралі
мембран,
глк
ОН ОН„
“ ли ли ла

б Відщеплення гівцеаих
пептидів

ОН ОН ОН
7. Утворення поперечних
зв’язків між молекулами
прояолагену

І
І
]_ГПИ
Мах. 74. Основні етапи біосинтезу колагену

Значення приєднання вуглеводів ще не з’ясоване. Очевидно, воно відіграє роль у транс­

портуванні готових молекул колагену а фібробластів у міжклітинний простір, в їхньому
укладанні й подальших «інформаційних змінах
Четвертий етап — секреція колагену а міжклітинний матршсс. Після того ях ко­
лаген пройшов перші етапи синтезу й утворилися потрійні спіралі, останні залишають
клітини. Цей процес утруднюється, якщо порушене пдроксилювання проліну й динну
Контроль за синтезом колагену здійснюється на всіх його етапах У рибосомах цей
процес обмежується кількістю вільного окенпроліну. На подальших етапах вів залежніь
від специфічних ферментів, які забезпечують гідроксилювання і глікозилювання.
На ступінь внутрішньоклітинного синтезу колагену впливає також та його кількість
яка міститься поза клітиною. У цьому певне значення мають поліпептиди проколагену,
які відщеплюються в разі його дозрівання. їхній вплив на синтез колагену в клітині мас
зворотну залежність, тобто чим більше поліпептидів поза клітиною, тим менший синтез
Із неспецифічних факторів, які впливають на синтез колагену, слід зазначити йонх
кальцію, заліза, а-кетоглутарат, аскорбінову кислоту. Цинга (скорбут) завжди асоціюється
з порушенням колагенового метаболізму. В клітинних культурах скорбутних тварин нако­
пичується незрілий колаген. Той факт, що для реакції гідроксилювання потрібен а-кето-
глутарагт, свідчить про зв’язок мок синтезом колагену й енергетикою клітини.
Колаген — невід’ємна частина міжклітинної речовини. Хоча його взаємо­
зв’язок з іншими речовинами, ідо містяться тут, ще повністю не вивчений
відомо, що структурно-функціональна роль колагену, його участь у метаболіт
582
 Р о з д 1я ХХНІ. Патологічна фізіологія сиотучим тц нии

мі залежать від середовища, в якому він перебуває, тобто від взаемозв язку з-
глікозаміногліканамй й глікопротеїдами.
У регуляції синтезу колагену беруть участь також гормони В експери­
ментах ів застосуванням радіонуклідів показано, що в гіпофізектомованих
тварин синтез колагену знижується. Крім того, знижується опір сухожилків
до розтягнення.
У табл. 15 наведено дані про деякі хвороби (патологічні стани), в основі
яких є порушення біосинтезу колагену. Деякі з цих хвороб успадковуються,
інші розвиваються внаслідок нестачі кофакторів ферментів, які беруть участь
у модифікації колагену (аскорбінова кислота).
Таблиця 15. Порушення основних етапів синтезу колагену 1хвороби (патологічні стани),
aid вони зумовлюють

Етап утворення Характер порушена Хвороба

колагенових структур Значення етапу синтезу (патологічний стан)
Синтез молекули Утворення пер- Дефект структурних Синдром Елерса —
колагену, винних структур генів, відповідальних Данлоса, недоско­
транскрипція за синтез колагену. налий остеогенез.
і трансляція Спадкова зміна пер­ Колоїд, цироз пе­
винної структури. чінки, фіброз ле­
Прискорений синтез гень
Посттрансляційні Утворення по­ Нестача аскорбінової Цинга
модифікації: трійної спіралі кислоти — кофактора
гідроксилювання проліигіароксилази
проліну,
гідроксилювання Глікозилюван- Зниження активності Синдром Елерса —
лізину; ня і утворення лізингіпроксилази Данлоса
поперечних
зв’язків
признання глю­ Утворення кола­ Підвищення актив­ Цукровий діабет
кози 11 галактози генових фібрил ності глікозилтранс­
до гідрокснлізину; фераз
перетворення Те саме Недостатня актив­ Дерматоспараксяс
проколагену на ність проколагенпел- овець і великої ро­
колаген; ткоази гатої худоби
окисне дезаміну-1 Утворення попе- Недостатня актив- Латирнзм, синдром
вання лізину речних зв’язків кість лізиноксидази Марфона
і оксклізину;
прискорений роз­ Те саме Підвищення актив­ Ревматоїдний ар­
пад колагену ності колагенлпичних трит деструкція
ферментів 1хряща

Молекулярна гетерогенність колагену. Є кілька генетично детермінованих

типів колагену. Це зумовлено тим, що в нормі у фібробластах синтезується
П’ять первинних поліпептидних ланцюгів — «,(1), о,(І1), 0,(111), в,(ГУ) і о,,
583
 Ч а с т и н а т р е т я . Патологічна фізіологія органів І систем

які відрізняються один від одного набором амінокислот та іншими ознаками.

Так, якщ о в а,(І)-ланцю гу гідроксильовано лиш е 5 із ЗО залишків лізину,
то в а,([І)-ланцю гу ■>— 23 з 26. Від цього, у свою чергу, залежить кількість
поперечних зв’язків між ланцюгами і кількість зв’язаних вуглеводів. Різна
комбінація п ’яти первинних ланцюгів у триспіральних молекулах зумовлює
виникнення чотирьох типів колагену (табл. 16).
Таблиця 16. Генетичні типи колагену

Тип Комбінація ланцюгів Локалізація Властивості

І [о, (і)]; о, Шкіра, сухожилки, кіст­ Опір до розтягнення

кова тканина
II [а , <ІІ>], Хрящова тканина Опір стисненню
III [а, (Ш)], Судинна стінка, пухлина, Гнучкість, розтяжність
тканини плода у всіх напрямках
IV [а, (IV)], Базальна мембрана Проникність

Молекулярна організація колагену відповідає функціональному наванта­

женню, яке він має в певному органі. Так, сухожилки відчувають наванта­
ження розтягненням, тому їх складниками є паралельні товсті пучки колагену
типу L Хрящова тканина зазнає великого стиснення, внаслідок чого архітек­
тоніка колагену в ній інша: тонкі нитки колагену типу II мають тривимірну
просторову конфігурацію і тісно пов’язані з глікопротещами. Ш кіра і крово­
носні судини мають добре розтягуватися в усіх напрямках, тому комбінація
колагену типу І і типу III тут є оптимальною. М олекулярна структура кола­
гену типу IV така, що забезпечує головну функцію базальної мембрани —
проникність.
Розподіл типів колагену в органах може змінюватись у разі патології.
Так, фібробласти або клітини непосмугованої м ’язової тканини внаслідок
мутації починають синтезувати “ не свій” колаген, Н априклад, за такої спад­
кової хвороби сполучної тканини, я к недосконалий десмогенез (синдром
Елерса—Данлоса), у шкірі, аорті та кишках зовсім немає колагену типу III.
У разі іншої спадкової хвороби — недосконалого остеогенезу (osteogenesis
imperfekta) — у кістковій тканині виявляється колаген типу III, тоді як у нор­
мі його немає. Для цих хвороб е характерним різке поруш ення біохімічних
властивостей сполучної тканини.
Поява в тканинах невластивих для них типів колагену зумовлена дією
різних патогенних факторів на посттрансляційні етапи біосинтезу колаге­
ну. При атеросклерозі, наприклад, у стінці судин різко зменшується кіль­
кість властивого для неї колагену типу III. У запалених тканинах, особливо
в стадії проліферації, збільшується кількість фетального колагену типу Ні.
Можливо, в цьому виявляється диференціювання клітин грануляційної тка­
нини і наближення їх за біосинтетичнимн можливостями до ембріональної
тканини. Нарешті, до патології колагену може призвести порушення спів-
584
 Р о з д і л XXIII Патологічна фізіологія слоля

відношення між ним та іншими елементами сполучної тканини (кислим

глікозаміногліканами, глікопроте'їдами), які справляють модулюючий вплив
на конформацію колагену.
Експериментальне моделювання хвороб колагену. Латнркзм. Латирнзм
хвороба, яка виникає у тварин у разі згодовування їм чини запашної (Latmis
odoratum), а також унаслідок введення деяких синтетичних речовин ла
тирогенів (а-амінопропіонітрил, семикарбазид, D-пеніциламін). Для хворо*
би є характерним ураження сполучної тканини, порушення росту кісток і
хрящової тканини. Грудна клітка тварин деформована, хребет викривлений,
міжхребцеві диски сплощені, суглоби розхитані. Судини втрачають еластич­
ність, утворюються аневризми. До того ж спостерігають підвищену проліфе­
рацію фібробластів, однак колаген, який вони продукують, має неправильне,
невпорядковане розміщення. Описана експериментальна модель має вияви,
подібні на вияви хвороб сполучної тканини у людей. Механізм дії латиро-
генів, очевидно, полягає у зв’язуванні ними карбонільних груп амінокислот
(лізину) і блокуванні зв’язку між ними й амінною групою лізину сусідньо­
го а-ланцю га. Це ослаблює внутрішньомолекулярні поперечні зв'язки, які
є дуже важливими для стійкості колагену проти впливу ферментів та інших
ушкоджувальних факторів (коливання pH, температури, йонізуючого випро­
мінювання).
Розпад колагену. В нормі для колагену характерна відносно низька
інтенсивність обміну. Період піврозпаду різних типів колагену коливаєть­
ся від кількох днів до року. У розпаді колагенових білків головну роль
відіграє спеціальний фермент колагеназа, який розщеплює молекулу кола­
гену на дві неоднакові частини. Подальший розпад відбувається під впли­
вом звичайних протеолітичних ферментів, які не впливають на иативний
колаген.
Антигенні властивості колагену. Зрілий колаген ие виявляє вираженої ан­
тигенної дії. Для того щоб одержати імунну відповідь, треба разом з колагеном
ввести тварині ад’ювант Фрейнда. Проколагеи щодо цього активніший Це
пояснюється тим, що молекули проколагену иа обох своїх кінцях мають не-
спіралізовані ділянки (16 амінокислотних залишків иа амінному кінці і 26 —
на карбоксильному) — телопептиди. Є припущення, що саме вони несуть иа
еобі детермінанти! групи. Цих груп у зрілому колагені немає, оскільки його
дозрівання поза клітиною обов’язково поєднане з ферментним вшшеплен
ням телопептидів. Можливо, під час денатурації колагену, наприклад, ш о -
сомнимн ферментами, відкриваються інші детермінанти а-ланцюги і кола­
ген набуває аисокої антигенності.

ДИФУЗНІ ХВОРОБИ СПОЛУЧНОЇ ТКАНИНИ

Дифузні хвороби сполучної тканини (колагенози) це особ­
лива група хвороб, за яких спостерігається генералізоваие ураження спо­
лучної тканини. Це ураження може виявитися переважно з боку суглобів
(ревматоїдний артрит), серця (ревматизм), шкіри (склеродермія) або судин
585
 Ч а с т и н » т р е т я . Патологічна фізіологія органі» І систем

(вузликовий періартеріїт). Системний червоний вовчак виявляється уражен­

ням усієї сполучної тканини.
Е т і о л о г і я . Причиною хвороби може стати інфекція, особливо стреп­
тококова, переохолодження, надмірна інсоляція, непереносність деяких лі­
карських засобів. Певну роль відіграє спадкова схильність.
П а т о г е н е з . Дифузні хвороби сполучної тканини є типовим прикладом
автоімунних хвороб. Докази цього: наявність у крові антитіл, які реагують з
власними тканинами організму; скупчення в ураженій тканині лімфоцитів і
гаїазмоцитів; наявність у вогнищі ураження комплексів антиген—антитіло;
ефективність імунодепресантів. Процес починається з утворення автоанти-
гена. У відповідь імунокомпетентні клітини починаю ть виробляти антитіла
проти “свого”. Друга можливість виникнення хвороби полягає в тому, що
під впливом етіологічного фактора лімфоцити так змінюють свої властиво­
сті, що починають реагувати на “своє”, я к на “чуже” (заборонені клони). Це
стосується я к В-, так і Т-лімфоцитів. За цим утворюються антитіла проти
всіх елементів сполучної тканини, в тому числі й проти ядерної Д Н К і цілих
ядер клітин.
Щ одо колагену можлива специфічна автоімунна реакція, проте, як за­
значалося вище, вірогідність цього невелика. Уш кодження колагену пояс­
нюється більше тим, що циркулюючі в крові комплекси антиген—антитіло
під час проходження крізь судинну стінку затримуються на базальній мемб­
рані, до складу якої входить колаген. Д о комплексів антиген—антитіло при­
єднується комплемент, який спричиню є додаткове уш кодження колагену.
Процес поглиблюється тим, що сюди спрямовуються нейтрофільні грануло­
цити та інші клітини запалення. Фагоцитуючи комплекси, вони самі після
цього часто руйнуються з вивільненням лізосомних ферментів. Останні під­
дають гідролітичному розщ епленню білки, нуклеїнові кислоти і тим самим
створюють умови для появи нових автоантигенів. Створюється своєрідне
“хибне коло”, яким поясню ється системність ураження й тривалість пере­
бігу хвороби.
При цьому імунні розлади завжди поєднуються з поруш еннями мікро-
циркуляції. Імунні комплекси, осідаючи на мембранах капілярів, збільшу­
ють їхню проникність. Контакт з ушкодженою судинною стінкою активізує
фактор Хагемана й кінінову систему. Вихід фібрину за межі судини й від­
кладення його між колагеновими волокнами та всередині них призводять до
фібриноїдного набухання, що є однією з найхарактерніших ознак дифузних
хвороб сполучної тканини.

ПАТОЛОГІЯ КІСТКОВОЇ ТКАНИНИ

Одним зі специфічних різновидів сполучної тканини є кістко­

ва тканина, яка виконує функції механічної опори, а також відіграє суттєву
роль в мінеральному обміні я к депо фосфору та кальцію. Крім того, щільна
та губчаста (трабекулярна) речовини кістки утворюють каркас, де містяться

586
 Р о з д і л ХХ111. Патологічна фізіологія июдучиоі ТЦ ж н

клітини кісткового мозку, з яким кістка тісно поєднана не лише анатомічно,

а й функціонально. Розвиток кісток в ембріональному та постембріональ­
ному періодах (морфогенез) і функціонування їх у дорослому організмі е
фізіологічно контрольованим процесом, пов’язаним із синтезом кісткового
матриксу остеобластами і координованою резорбцією кісток остеокластами.
Обидва типи клітин походять з незрілих клітин — попередників кісткового
мозку: остеобласти з мультипотентної мезенхімної стовбурової клітини, шо
входить до складу строми кісткового мозку, остеокласти — з гемопоетичних
клітин—попередників макрофагового ряду.
Протягом усього життя відбувається постійне руйнування та відновлення
кісткової тканини. Цей процес одержав назву ремоделювання, завдяки чому
у дорослої людини відновлюються ушкодження кістки, пов’язані з механіч­
ним перевантаженням. Доведено, що у дорослої людини внаслідок ремоде­
лювання в середньому раз на 10 років відбувається повна заміна всієї кіст­
кової тканини, хоча певні ділянки кісток можуть ремоделюватися швидше
або повільніше. Ремоделювання виконується групою клітин, що становлять
основну багатоклітинну одиницю (ОБО) завдовжки 1—2 мм й завширшки
0,2—0,4 мм, яка складається з остеокластів спереду та остеобластів позаду.
В кожен такий момент в організмі працює майже 1 млн ОБО. Середня три­
валість життя кожної ОБО від 6 до 9 місяців. Проте тривалість життя кожної
клітини, що входить до складу ОБО, набагато коротша — в остеокластів до
двох тижнів, у остеобластів приблизно 3 місяці.
Загибель клітин відбувається за рахунок апоптозу, а поповнення — шля­
хом диференціювання з клітин-попередннків. Зрозуміло, що для правильно­
го функціонування кісткової тканини мусить бути тонка збалансованість між
процесами руйнування та утворення кістки, тобто між кількістю й активніс­
тю остеобластів і остеокластів. У разі переважання функції однієї з категорій
клітин ця рівновага порушується, що спричинює збільшення кісткової маси
(остеопетроз) зі зменшенням об’єму кістковомозкової порожнини й ком­
пенсаторним екстрамедулярним кровотворенням або 5 зменшення (остеопе-
нія, остеопороз), що як наслідок призводить до зменшення міцності кісток і
схильності до переломів. Крім того, може порушуватися синтез органічного
матриксу кістки або його мінералізація, що зумовить підвищену крихкість
кісток або їхнє розм’якшення (остеомаляція). Тому для правильного фун­
кціонування кісткової тканини має відбуватись адекватне регулювання ут­
ворення і загибелі відповідних клітинних популяцій, а також регулювання
їхньої активності. Ці процеси мають багатоконтурну регуляцію системними
гормонами (паратгорчоном, вітамінами групи D та його метаболітами, каль-
цитоніном, естрогенами, андрогенами, тироксином, соматотропіном, гліко-
кортикоїдами, інсуліном, глюкагоном, лептином), регуляторними факторами
мікрооточення (цитокінн та ростові фактори), а також прямими взаємодіями
клітина—клітина та клітина—матрике.
Процес ремоделювання кістки починається з активізації остеокласта —
багатоядерної клітини з великою кількістю мітохондрій, лізосом, вільних ри-
587
 Ч а с т и н а т р е т я . Патологічна фізіологія органів І систем

босом і складною системою пальцеподібних відростків, які вмішують прого­

нову помпу, що закислює середовище й розчиняє мінеральний складник кіст­
ки, а також ферменти — кислу фосфатазу, металопротеїнази та катепсини К,
В, L, Чцо руйнують органічну частину матриксу. Остеокласти активізуються
сигналами з остеоцитів і клітин вистілки, які є своєрідною рецепторною систе­
мою кістки, а також паратгормоном, метаболітами вітаміну D (l,25[O H 2]D3—
1,25-дигідроксихолекальциферолом), тироксином, проінфламаційними ии-
токінами *— Іл-1, Іл-6, Іл-11, Ф Н П (а і р), простагландинами. Велике зна­
чення для морфогенезу та активізації остеокластів має їхня безпосередня
взаємодія з клітинами строми та остеобластами. На поверхні остеокластів та
їх попередників є спеціальні рецептори, через які активізується нуклеарний
фактор к-В (RANK), що є ключовим елементом активізації клітин. На по­
верхні остеобласта існує відповідний ліганд (RANKL), в процесі взаємодії з
яким тільки й може відбутися активізація розвитку та функції остеокласта.
Такий механізм запобігає ізольованій активізації остеокластів без відповідної
підтримки остеобластами й сприяє гармонійному ремоделюванню кістки.
Остеобласти, які рухаються за остеокластами й активізуються продукта­
ми розпаду кістки, синтезують органічний матрикс, до складу якого входять
колаген І типу, остеокальцин, остеонектин, глікозаміноглікани, остеопон-
тин, фібронектин, вітронектин тощо. М атрикс під впливом цих самих клітин
у подальшому мінералізується з утворенням кристалів гідроксіапатиту. Всі
регуляторні фактори вищого порядку накладаються на ці базальні механізми,
забезпечуючи рівновагу між остеокластами та остеобластами (мал. 75). Пору­
шення в будь-якій ланці цього складного регуляторного контуру призводить
до патології кісткової тканини. Н айпош иреніш ою з них нині вважають ос-
теопороз, характерними ознаками якого є втрата кісткової маси та порушен­
ня кісткової архітектоніки. Він може бути локальним або генералізованим.
Локальний остеопороз спостерігається під час запалення, наприклад ревма­
тоїдного артриту, пародонтиту, а також при травматичних ушкодженнях. За
цим у вогнищ і запалення з’являю ться активізовані Т-лімфоцити, які несуть
на своїй поверхні ліганда RANKL і здатні таким чином активізувати остеок­
ласти поза впливом остеобластів. Активізації остеокластів також сприяють
проінфламаційні (прозапальні) цитокіни. Д о генералізованого остеопорозу
призводить дефіцит естрогенів або андрогенів, що може спостерігатися після
кастрації. Але найчастіше остеопороз супроводжує старіння. Ц я патологія,
особливо ностменопаузний остеопороз у жінок, —• надвелика проблема су­
часного суспільства з підвищеною часткою старих людей. Втрата кісткової
маси може відбуватися також у разі тривалого застосування глікокортикоїдів,
гіперпаратиреощизму, гіпертиреоїдизму, тривалої нерухомості (у прикутих до
ліжка хворих) або невагомості (у космонавтів), а також у разі хвороби Пед-
жета, Деяких злоякісних пухлин, порушень функції нирок або киш ок, що їх
супроводжує зменш ення всмоктування та реабсорбції кальцію і фосфатів.
Усе це створює небезпеку виникнення переломів та інших ускладнень і пот­
ребує відповідних профілактичних і лікувальних заходів.
588
 Р о з д і л XXIII Патологічна фізіологі» сполучної ткав

М о я . 75. Регуляція взаємодії остеокластів та остеобластів у разі ремоделюван­

ни кістки:
/ — RANK — рецептори на остеокластах, через які активізуєтеся куклеаркий фактор
кап а-В (N F - k B); 2 — RANKL — ліганди для RANK на остеобластах і активованих
Т-лімфоцитах; 3 — походження; 4 — вплив' позитивний (+); негативний ( - )

f
 Р о з д і л XXIV
Патологічна фізіологія
ендокринної системи

СУЧАСНІ УЯВЛЕННЯ П Р О ГО РМ О Н И
ТА М ЕХАНІЗМ И ЇХ Н ЬО Ї Д ії
Ендокринна система, разом з нервовою та імунною системами, забезпе­
чує в організмі інтегральну регуляцію фізіологічних і біохімічних процесів за допомогою
гормонів. Гормони спричинюють генералізований тривалий вплив на організм. Вони бе­
руть участь в ембріогенезі та подальшому індивідуальному розвитку організму, у збережен­
ні гомеостазу, процесах розмноження, адаптації до умов існування, а також впливають на
обмін речовин, поведінку та інші психофізіологічні функції
Крім гормонів (тироксин, кортизол, інсулін тощо), які виробляє щитоподібна зало­
за, надниркові занози, острівці підшлункової залози та інші залози внутрішньої секреції
чимало гормонів продукуються тканинами, окремими клітинами або їхніми скупченнями
незалозистої будови (схема 24). Зокрема, в органах травлення утворюються травні гор­
мони, такі як гастрин, секретин, холецистокінін, ентерогастрон та ін. Нирки є місцем
синтезу еритропоетику, серце — атріального натрійуретичного пептиду (АНП, передсер-
дний натрійуретичний пептид), жирова тканина — естрогенів і нещодавно відкритих гор­
монів летгпшу, адипонектину, резистину тощо Важливим джерелом гормонів є клітини
дифузної нейроендокринної системи APUD (див. “Патологічна фізіологія травлення*,

С х е м а 24. Джерела утворення гормонів

Клітини
Нейросекреториі
клітини гіпоталамуса

Т кани ни
Органи Ж ирова
Н адниркова тк а н и н а
залоза

Лептин
Резистин
Кортикостероїди Адипонектин
Адреналін Естрогени

590
 Р о з д і л XXIV Патологічна фізіологія ендокринно систем
с. 531). Такс різноманіття структурно функціональної організації ендокринної систем»
надзвичайно ускладнює діагностику і лікування хворих на ендокринні хвороби.
Класичні гормони відповідають таким критеріям: 1) синтезуються спеціалізованими
ендокринними органами або клітинами; 2) виділяються у циркулюючу бюлопчиурідину»
кров, лімфу, цереброопінальку рідину (внутрішня секреція); і ) діють дисгантно тобто на
відстані від місця утворення; 4) мають надзвичайно високу фізіологічну активність, яка
виявляється у концентраціях 10'“—1(Г* моль/л; 5) здійснюють вибірковий і специфічний
вплив на ефскториї тканини.
Проте варте зауважити, шо ці критерії дещо умовні. Досить послатися на естрогени,
які частково утворюються жировою тканиною та нейронами головного мозку і знатні діяти
в місці утворення на сусідні клітини (паракриина дія) або навіть на ті самі клітини, де ви­
робляються, наприклад на нейрони чн гранульозні клітини фолікулів яєчників (автокрни­
ми дія). Деякі з тканинних гормонів, зокрема й простагландини, діють не тільки локально,
а й циркулюють у крові, впливаючи на віддалено розташовані органи й тканини їх відріз­
няє широкий спектр виявів фізіологічної активності. Такі гормональні та гормоноподібн»
речовини дістали назву зіст огорм онів, або юрмоноіді*. Нині налічують майже 100 гормонів
та гормоноїдів (табл. 17, 18). їхня найголовніша функція — кередання інформаційного
сигналу в системі гуморальної регуляції Разом вони становлять групу сигнальних молекул
під загальною назвою інф орм они (В Б. Розен).
Під дією гормонів у клітииах-мішеиях розвивається низка функціональних і мор­
фологічних змін, що стосуються процесіа проліферації, апоітгозу, атрофії, гіпертрофії,
секреції, екзоцитозу тощо. Змінюється електричний потенціал клітинних мембран, їхня
проникність для йонів, глюкози, амінокислот, жирових кислот та інших речовин, рівень
експресії генів. Синтезуються структурні білки, нуклеїнові кислоти, ферменти тх інші
функціональні білки. Активізація біохімічних процес» у клітинах під дією гормонів вибу­
вається завдяки конформаційним перебудовам і хімічній модифікації білків і нуклеїнових
кислот—фосфорнлюванню, ацетилюваимо, метилюванню тощо.

Т а б л и ц я 17. Гормони, що синтезуються залозами внутрішньої секрецй

Залоза (н) Гормони

«
Гіпофіз: Кортикотропін, лютропін, фолггроти, пролактин, тирогропіи,
аденогіпофіз; соматотропні, fi-лшотротн, р-ешорфін
проміжна частина Меланокоргин, 0-ендорф»н
аденогіпофіза;
нейрогіпофіз Вазопресин, оксигоцнн*
Епіфіз Мслатонін, епіфізні пептиди
Надниркові залозіг
кіркова речовина; Гідрокортизон (кортизон), кортикостерои, альдостерон, дегідрої-
зоандростерон, андростендюн, прогестерон
мозкова речовині Адреналін, енкефалінн
Статеві залози:
яєчко; Тестостерон, андростендюн, естралол, іипбіи, актиam, фактор
регресії парамезонефричних проток (июллерових каналії)
яечннк Естрадіол, естрон, прогестерон, і 7 гідроксипрогестерон, скоро-
стсндюи, тестостерон, інгібш, активій, релаксин, вазопресин

* Гормони, шо утворюються в гіпоталамусі та накопичуються а иейроппофія до видимим

їх у кров’яне русло.
591
 H I f j> M І Патологічна фізіологія органі» і систем

Продовження табл. 17

Залом (и) Гормони

Щитоподібна залоза
Прищитопощбш залози
Підшлункова залоза
Затрудивша залоза
Тироксин (Т4), трнйадтироніи (ТЗ), тирокальцитонш
Паратирин
Інсулін, глюкагон, соматоспткн, вазоакгивний інтестинальний
пептид (ВІП)
Тнмопоеткх, тимічний сироватковий фактор

Таблиця 1& Гормони п гормоноїдк, що синтезуються утворами незалоіистої будови

Анатомічний утвір ГЬрмонк, гормоноиш

Гіпоталамус та інші ділянки го­ Ршазинг-гормони: кортикюліберкн, люяіберин, тирояібе-
ловного мозку рин, ооматоліберин, ооматостатин; вазопресин, окситоции,
огаоіди, галанш, нейропептнд Y та інші нейропептнди, ест­
рогени, катехолестрогени, Sa-дкгідротестостерон, дофамін
Система травлення Гастрин, секретин, холецнетокшін, ентероглюкагон, вазо-
активкий інтестинальний пептид, пшанін, нейропептнд Y,
речовина Р та ін.
Печінка Інсуліноподібні фактори росту, ангіотензиноген
Серце Персдсерднии катрійуретичний пептид
Нирки Ерктропоетин, 1,25-дигідрокскхолекальциферол
Передміхурова залоза 5а-Дигідротестосгерон
Кров, периферичні тканини Акгіотензики
Жирова тканина Лептин, резистин, естрон, естрадіал, апелін, адипонектин
Макрофаги, лімфоцити, мак- Цитокшм (інтерлейюни), кортикотропін, р-ендорфін
роглія
Тромбоцити Тромбоцитиий фактор росгу-р
Фібробласта, нейрони та інші Інсуліноподібні фактори росту, трансформуючий фактор
клітини росіу-a, епідермальний фактор росту, фактор росту нервів,
фібробластів
Плацента Хоріонічний гонадотропін (ХГ), хоріонічний соматомамо-
тропш (плацентарний лакгоген)
Різні органи Простагландини

Більшість цих ефектів зумовлена активізуючою або гальмівною дією гормонів на

процеси транскрипції в ядерному геномі клітини за класичною тріадою гормон—ген—
фермент. Але чимало з них мають негекомне походження. Так, збільшення швидкості про­
никнення глюкози й амінокислот крізь плазмолему в м'язові та жирові клітини під Дією
інсулшу відбувається завдяки прямій стимуляції синтезу білкш-транспортерів на полісом».
До негеномних ефектів належить і майже миттєве збудження нейронів унаслідок дії стероїд­
них гормонів, а також посилення внутрішньої та зовнішньої с е к р е т за механізмом екзоци-
тозу, який ініціюється збільшенням внутрішньоклітинної концентрації йонів кальцію.

592
 Р о з д і л XXIV Патологічна фікологія ендокринної системи

FopMOB-бІІЮК (п е п т и д )

Мал. 76 Молекулярні механізми дії гормонів.'

АЦ — аденілатцнклаза; цАМ Ф — циклічний аденозннмонофосфат; ГЦ — гуанілатшооиза;
цГМ Ф — ц и к л іч н и й гуанозкнмоиофосфат; МР — мембранний рецептор, ЕС — ендоплаз­
матичнії сітка; ІТФ — інозктш прнфосфат; ДАТ — діацклгліцерал; ПБ — промоторні білки;
ПКА — протеїккш аза А; П К С — лротеінкіназа С; ФЛС — фосфоліпаза С, ЦР — цитоплазма­
тичний рецептор; Я Р — ядерний рецептор; G — спряжувальнкй білок; КА — кхтехоламшя

Селективність дії гормонів на клппии-мішені забезпечується наявністю в них білко­

вих рецепторних молекул, які мають значну хімічну спорідненість до певних гормонів і
винятково або переважно взаємодіють саме з ними Реакція клітини на гормон значною
мірою залежить від кількості гормональних рецепторів.
За місцем розташування розрізняють мембранні рецептори, які абудовані в клітинну
оболонку, та внутрішньоклітинні, що містяться у цитоплазмі та ядрі. З мембранними ре­
цепторами взаємодіють катехоламіни (адреналін, дофамін), фактори росту, бшкоао-пеп-
ткдні гормони (інсулін, ппофізиі гормони). З рецепторів сигнали надходять до внутрішньо­
клітинних посередників, якими с циклічні нуклеотнди, інознтолтрифосфат, діацилглше-
Рол, йонн кальцію Прн цьому активуються протеінкінази А і С та інші ланки каскаду
біохімічних реакцій і геном них процесів (мал. 76).

593
 Част ина третя Патологічна фізіологія органі» І систем

Принципово іншими є механізми дії стероїдних і тиреоїдних гормонів. Завдяки малим

розмірам молекул вони легко проникають усередину клітини і там утворюють комплекси і
відповідними цитоплазматичними (стероїди) і ядерними (тиреоїдні гормони) рецепторами.
Ці рецептори функціонують як регулятори транскрипції генетичної інформації, а роль гор­
монів полягає у забезпеченні цільової доставки рецепторних молекул до відповідних генів.
Тільки після зв’язування зі стероїдним гормоном і зміни просторової будови білок-рецептор
має можливість проникати в ядро, де змінює експресію сенів. Але деякі зміни, що їх зумов­
люють стероїдні та тиреоїдні гормони у клітині-мішені, ие потребують участі ядерного гено­
ма. Зокрема, вони можуть безпосередньо впливати на активність мембранних ферментів.

СКЛАДОВІ ЧАСТИНИ С И СТЕМ И ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ

ЕН Д О К РИ Н Н О Ї Ф У Н К Ц ІЇ

Останнім часом склалось уявлення про ендокринну функцію як таку, що має кілька рів­
нів організації, кожен з яких тією чи іншою мірою визначає остаточний, тобто інтегральний
біологічний ефект дії гормону. Найважливішими фізіологічними складниками ендокринної
функції є: 1) регуляція інкреторної діяльності ендокринних залоз; 2) синтез і секреція гор­
монів; 3) циркуляційний транспорт гормонів; 4) взаємодія з клггинами-мішенямн і реалізація
специфічної гормональної активності; S) метаболізм гормонів і виділення їх з організму.
Найскладніше зорганізована ендокринна функція у тих випадках, коли секреція гор­
монів регулюється гіпоталамо-гіпофізиою системою (схема 25).
Регуляція секреції гормонів спрямована иа оптимальне забезпечення фізіологічної пот­
реби організму в гормонах. Вона здійснюється гуморальними та нервовими шляхами.
Н ервова регуляція може бути прямою і непрямою. Прямим нервовим шляхом ре­
гулюється секреція ппоталамічнкх рклиинг-гормонів, катехоламінін мозкового шару над-

Схема 25. Ф ізіологічна організація ендокринної функції

Центральна нервова система

І Нейромоду. і
Гіпоталамус

І Рнлізинг-гормони
Гіпофіз
Тропиігормони
Залоза внутрішньої секреції
Гормон (н)
Гормон (и) Гормон (и)
Печінка, інші органи і тканини Кров, лімфа Клітнка-мішеиь
Метаболіти Метаболіти

Виведення з організму

Нирки, печійка, залози зовнішньої секреції

594
 Р о з д і л ХХГУ Патологи» фізіологія ендокринної систем

ниркових залоз, еліфізного мелатоніну. Під непрямою регуляцією розуміють нерво ий

вплив иа кровопостачання ендокринної залози, внаслідок чого активізуються біосиитетач-
ні процеси і секреція гормонів.
Е ндокринна регуляція — це пряма дія одних гормонів иа утворення та секрецію №
ших. Типовими прикладами ендокринної регуляції а стимуляція діяльності щитоподібної
залози тиротропіком (тиротропннм гормоном) гіпофіза, кіркової речовини надниркових
залоз — кортикотропіном, статевих залоз — гіпофізними гонадоґіропіиами. Це так звані
вертикальні регуляторні зв’язки в ендокринній системі. Поряд з ними існує ендокринна
регуляція за горизонтальним типом. Зокрема, естрогени яєчників стимулюють утворення
тиреоїдних гормонів у щитоподібній залозі (дистантна дія), а інсулін, що утворюється в
р-ендокрнкоцитах острівців підшлункової залози, пригнічує секрецію глюкагону з розташо­
ваних поблизу а-ендокриноцитів (ацидофільних а-іисулоциті») (паракриниа регуляція).
Н ейроендокринна регуляція є таким типом регуляції, який здійснює інтеграцію нерво­
вих і гормональних сигналів і підтримує гормональну рівновагу за врииципом зворотних
зв’язків. Анатомічним субстратом нейроендокринної регуляції є ппоталамо-гіпофізний
комплекс і деякі пезагіпоталамічкі утвори — морський коник (гіпокамп), мигдалеподібні
ядра та ін. Здебільшого йдеться про саморегуляцію діяльності залежних від гіпофіза залоо
шляхом негативного зворотного зв’язку. Це означає, з одного боку, що підвищення вмісту
гормону “підлеглої” залози у циркулюючій в організмі крові гальмує секрецію відповідного
тропного гормону гіпофіза, і а такий спосіб нормалізується функція периферичної залози.
З іншого боку, ослаблення секреції гормону зумовлює посилення гіпофізної стимуляції,
внаслідок чого знов-таки відновлюється гормональна рівновага (мал. 77).

а
Мал. 77. Регуляція гормональної рівноваги в нормі (а) Й при порушен­
ня» у системі зворотного зв’язку (б — у разі зниження; « — підвищення
збудливості гіпоталамуса):
і — гіпоталамус, 2 — гіпофіз; 3 периферична залоза; Г —гормон периферичної
залози; РГ — р«лізинг-гормон; ТГ — тролнкй гормон гіпофіза
595
 Частина третя Патологічна фізіологія органів І систем

В окремих випадках гормон периферичної залози здатний стимулювати оекрецш

комплементарного гормону гіпофіза (позитивний зворотний зв’язок). Наприклад, обов'яз-
ковою передумовою овуляції в яєчнику б багаторазове підвищення рівня гонадотропних
гормонів у крові, яке відбувається завдяки стимулювальної дії естрогенних гормонів яєч­
ника на секрецію гіпофізиих гонадотропінів
У нейросекреторних клітинах гіпоталамуса утворюються рилізинг-гормонн (нейро-
гормонн пептндної будови), які стимулюють (ліберннн) або гальмують (сгатинн) вивіль­
нення гормонів аденбппофіза у Кров. До ліберннів належать кортиколіберин, тираліберин,
соматалібернн, гонадолібернн, пролактолібернн, меяанолібернн, до статинів — соматоста-
тин, меланостатин. Вони виділяються з терміналів аксонів нейросекреторних клггии у
кров судин ворітної венозної системи і з кров’ю потрапляють до аденогіпофіза.
Гормони, виявлені а нейрогіпофізі (вазопресин і окситоцнн), утворюються у велико-
клітинних ядрах передньої гіпоталамічної ділянки. Звідси вони по аксонах нейросекретор­
них клітин надходять у нейрогіпофіз, де і депонуються Пероиосннкамн вазопресину ті
окситоцнну є спеціальні білки — нейрофізинн Секреція рилізннг-гормонів регулюється і
модулюється численними нейромедіаторами, нейропептидамн, іншими регуляторами. До
них належать норадреналін, серотонін, дофамін, опюїди, оксид азоту, галанін, нейропеп-
тид Y тощо Наприклад, доведено, що до регуляції секреції гонадолібернну причетні що­
найменше 25 фізіологічно активних речовин мозку.
Крім підтримки гормональної рівноваги, біологічна доцільність нейроендокринної регу­
ляторної системи полягає в тому, що вона здійснює каскадне підсилення нервових сигналі!
та генералізацію їх шляхом надсилання гормональних сигналів до всіх куточків організму.
М ет аболічна р егуляц ія здійснюється шляхом безпосередньої реакції гормоноутворю-
вальних клітин на зміни концентрації метаболітів гормонів у крові, що регулюються цими
гормонами. Для продукуючих інсулін р-ендокриноцитів підшлункових острівців такими
стимуляторами є глюкоза та вільні жирові кислоти, для пришитоподібннх залоз — йони
кальцію, для альдостерону — йонн натрію і калію.
Синтез і секреція гормоиіа суттєво відрізняються для похідних амінокислот, білково-
пептидних, стероїдних та жших гормонів. Так, синтез гормонів щитоподібної залози відбу­
вається у складі тиреоглобуліну колоїду фолікулів шляхом приєднання елементарного йоду
до тирозину та конденсації йодованих залишків амінокислоти. Потім епітелій фолікули
поглинає шляхом пшоцитозу краплини колоїду. Процес гормоноутворення завершуєть­
ся протеолізом тиреоглобуліну, що зумовлює вивільнення тироксину і трнйодтироніну ТІ
виділення гормонів у кров.
Білково-пептидні гормони утворюються за загальновідомою програмою білкового
синтезу внаслідок експресії відповідних г е н а Як правило, спочатку синтезується велика
молекула про гормону Послідовне ферментне розщеплення і зміна просторової конфігура­
ції шєї молекули (процесинг) відбуваються у цистернах ендоплазматичної сітки (ретикулу-
му), що зумовлює утворення спочатку про гормону, а потім власне гормону.
Початковим субстратом для синтезу стероїдних гормонів є холестерин, що надходить до
гормоноутаорювальнкх клітин крові або синтезується в них з оцтової кислоти Віл молекули
холестерину відокремлюється бічний ланшог, а залишок молекули піддається численним
хімічним модифікаціям за участю ферментів — гідроксилаз, дегідрогеназ, ароматаз тощо За
такою схемою утворюються кортикостероїди, естрогени, андрогени, прогестинн.
Стероїдні гормони не затримуються у залозах і надходять у кров шляхом звичайної
дифузії Білково-пептидні гормони накопичуються в клітинах, де вони синтезуються, у
вигляді гранул і сскретуються шляхом еюоцитозу пита плином стимулювальних нервових
або гуморальних факторів
Відомі певні ритми секреції гормонів залежно від часу доби, освітлення, пори року
коливань фізіологічної активності органів і систем. Так, максимальна секреція мелатопі­
ну спостерігається вночі, за умов мінімального освітлення (фотоперіодичність). Найви-

596
 Р о з д і л XXIV. Патологічна фізіологія ендокринної системи

щ& концентрація в крові тестостерону, глікокортакоїдів, кортикотропіну визначиться у

ранкові години, гормону росту — у перші нічиї години і т. п Секреція жіночих статевих
гормонів змінюється щомісяця відповідно до стадій менструального циклу
Циркуляційний транспорт гормонів адійоиюсться біологічними рідинами (кров, лімф*,
цереброспінальна рідина). У крові гормони перебувають у вільному стані або утворю­
ють комплекси 3 білками. Саме вільні молекули виявляють гормональну активність, що
є важливим окладником гормональної регуляції. Особливо це стосується стероїдних і ти
реоїдних гормонів. Наприклад, вільна фракція тиреоідних гормонів становить лише і %
загального вмісту їх у крові, андрогенів — 1—3 %.
Транспортні білки утворюються в печінці, звідки надходять у кров. Вони вибірко­
во зв'язують певні гормони. Так, транскортин утворює комплекси в глікокортикоідами
ті пpore станами, тестостеронестрадюлзв’язувальнкй глобулін взаємодіє з естрогенами та
андрогенами, тироксиизв’язувальний глобулін — з гормонами щитоподібної залози тощо.
Саме ці гормони регулюють інтенсивність синтезу в печінці відповідних білків
Зв’язувальні білки виконують не лише транспортну функцію. Вони утворюють депо,
з якого гормони швидко вивільнюються в разі термінової потреби. Суттєва роль білків
полягає і в тому, що вони утримують гормони від передчасної метаболічної деградації та
подовжують час їхнього перебування в крові. Крім тога, вони зв’язують надмірну кількість
гормонів і в такий спосіб запобігають гормональному “отруєнню”. Цей захисний механізм
спрацьовує, зокрема, під час вагітності, коли значно зростає секреція кортикостероїдів,
естрогенів і прогестиків.
Реалізація біологічної дії гормонів починається зі взаємодії з відповідними клітинними
рецепторами, про що йшлося раніше. Через те, шо чутливість клітини до гормону значною
мірою залежить від кількості рецепторів, регуляція процесів синтезу і деградації рецептор­
них молекул має важливе значення для організму.
Гормони здатні регулювати кількість власних рецепторів. У більшості випадків вони
зменшують и, шо є одним з механізмів захисту клітини від надмірної кількості гормону.
Навпаки, в умовах дефіциту гормону кількість рецепторів зростає, що забезпечує до пев­
ної міри нормальне функціонування клітини. Такий взаємозв’язок існує між інсуліном,
гонадотропінамк та їхніми рецепторами. Відомі також приклади протилежного характеру,
коли гормони збільшують кількість рецепторів у клітннах-мішенях (наприклад, андрогени
в передміхуровій залозі, естрогени — в екдомстрію).
Між рецепторною та ефекторною ланками клгтини-мішекі гормону є склади* система
передання гормонального сигналу. Це система сигнальної трансдукції, шо складається з роз­
галужених біохімічних реакцій, перебіг яких відбувається за участю йонів, циклічних куклео-
ткців, ферментів, нуклеїнових кислот, фосфоліпшв та інших сполук. Адекватна біологічна
відповідь клітини на гормон значною мірою залежить від процесів сигнальної трансдукцій
Метаболізм та виведення гормонів з організму є важливим механізмом збереження гор­
мональної рівноваги. Зазвичвй швидкість цих процесів змінюється відповідно до інтен­
сивності секреції гормонів. Час перебування гормонів у судинному руслі коливається від
хвилин (наприклад, для ппоталамічних рилізниг-гормонів) до кількох діб і навіть тижнів
(для ткреоідннх гормонів).
Метаболічні перетворення гормонів відбуваються у печінці, нирках, кишках та 1н
ших органах Бшково-пептидні гормони зазнають розщеплення протеазами, тирсоїдж —
Д йодииазамн Стероїдні гормони інактивуються шляхом приєднання гідроксильних груп
та насичення воднем подвійних зв’язків.
Метаболізм гормонів спрямований переважно на їхню інактивацію та утворення во­
дорозчинних сполук, які легке виводяться із еечею, жовчю, слиною Проте відоме й таке'
авище, як ф ункціональний мет аболізм гормонів (А.М. Утсвськкй), коли внаслідок метаболіз­
му виникають нові гормональні сполуки, які іноді навіть перевищують свого попередника
силою гормональної дії. Це стосується перетворень адреналіну, андрогенів, естрогенів
хі інших гормонів.
597
 Ч а с т и м » т р е т я . Патологічна фізіологія орта!» І систем

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ
ЕН ДО КРИ Н Н И Х РОЗЛАДІВ
Е т і о л о г і я . Ендокринна патологія виникає я к наслідок ор­
ганічних ушкоджень або функціональних порушень, які стосуються синтезу
та секреції гормонів, їхнього метаболізму, механізмів дії на клітини і тканини.
Основними етіологічними факторами ендокринних хвороб є бактеріальні ті
вірусні інфекції, вроджені хромосомні аномалії, мутації генів, психоемоційні
травми, інтоксикації, аліментарні фактори (дефіцит йоду й кобальту в їжі та
питній воді), йонізуюче випромінювання, місцеві поруш ення кровопостачан­
ня (крововилив, тромбоз), ураження пухлинним або запальним процесом.
Неабияку роль у виникненні ендокринних хвороб відіграє спадковість,
Але найчастіше йдеться не про пряме або рецесивне їх успадкування, а про
схильність до ендокринної патології, яка може реалізуватися за певних умов,
зокрема при цукровому діабеті, синдромі Ш тейна—Левенталя (полікістоз-
них яєчників). Прикладами вроджених ендокринних порушень, пов’язаних з
хромосомними або генними аномаліями, є гіпогонадизм у чоловіків, хворих
на синдром Клайнфелтера, та несправжній гермафродитизм у жінок з адре-
ногенітальним синдромом.
Основні патогенетичні форми ендокринних розладів. У разі первинного уш­
кодження залози внутрішньої секреції розвивається первинна ендокринна
патологія, а у випадках, коли органічні ураження або функціональні розлади
спочатку виникають за її межами (наприклад, у гіпоталамічній ділянці моз­
ку), — вторинна. Найчастіше первинна ендокринна патологія розвивається як
автоімунний процес (наприклад, автоімунний тиреоїдит), пухлина (адено­
ма гіпофіза, кортикостерома), некроз або крововилив (гіпофізна кахексія,
синдром Ш ихена), вроджені вади біосинтезу гормонів (вроджена гіперплазія
кіркової речовини надниркових залоз).
У виникненні вторинної ендокринної пат ології переваж не значення мають
розлади нейрогормональної регуляції секреції гормонів (наприклад, хибне
співвідношення продукції лютропш у і фолітропіну аденогіпофізом при син­
дромі Ш тейна—Левенталя). Д о групи вторинних гормональних порушень
належать і ті, які є наслідком розладів рецепції, метаболізму гормонів або
зв’язування їх з білками плазми крові.
Основою п а т о г е н е з у більшості ендокринних хвороб є недостатня (гі­
п о ф у н к ц і я ) або надмірна ( г і п е р ф у н к ц і я ) активність ендокринних за­
лоз і клітин. Ці поняття стосуються не тільки залоз внутрішньої секреції, а й
окремих гормонів. Йдеться про те, що будь-яка залоза є джерелом двох або
більшої кількості гормонів. В одному лиш е гіпофізі синтезується не менше
десяти різних гормонів білкової природи. З кіркової речовини надниркових
залоз виділено близько п ’ятдесяти стероїдних сполук, багато з яких мають
гормональну активність. У випадку тотального ураження залози внаслідок
крововиливу або запального процесу водночас припиняється чи ослаблюєть­
ся продукція всіх гормонів. Наприклад, некроз аденогіпофіза призводить до
тотальної аденогіпофізної недостатності. Проте відомо чимало ендокринних

598
 Р о з д і л XXIV Патологічна фізіологія ендокринної систем

розладів, для яких характерне ізольоване порушення секреції того або іншого
гормона, яке визначають як парціальну ендокринну гіпер- або гіпофункцію. Це
видно на прикладі хвороби Іценка—Кушінга, зумовленої надмірною секрецією
кортикотропіну (адренокортикотропного гормону), та синдрому Кальмана,
тобто вродженого вторинного гіпогонадизму, коли ізольована недостатність
продукції лютропіну аденогіпофізом є причиною слабкого розвитку статевих
органів і вторинних статевих ознак і поєднується з аносмією.
Поняття ендокринної гіпо- або гіперфункції не вичерпує всього різно­
маніття ендокринопатія, перебіг деяких з них відбувається за типом д и с ­
ф у н к ц і ї . Вона зумовлена різноспрямованими змінами синтезу гормонів і
близьких до них фізіологічно активних сполук в одному й тому самому ен­
докринному органі або ж утворенням і надходженням у кров аномальних за
молекулярною будовою і біологічними властивостями гормональних речовин.
Так, патогенез уродженого адреногенітального синдрому, що зумовлює поя­
ву жіночого несправжнього гермафродитизму, пов’язаний з блокадою певних
ферментів біосинтезу стероїдів у кірковій речовині надниркових залоз. Це
призводить до різкого зменшення утворення гідрокортизону з подальшим
збільшенням продукції надниркових андрогенів. Аденогїпофіз може вироб­
ляти структурно змінені білкові гормони, що спричинює повну або часткову
втрату ними специфічної біологічної активності.
Патогенез ендокринних порушень вивчають на експериментальних мо­
делях, які створюють у лабораторних тварин шляхом видалення, деструк­
ції залоз, введення гормональних і фармакологічних речовин, що вибірково
впливають на синтез, транспортування, секрецію гормонів або пеню взає­
модію з клітинами-мішенями. Останнім часом значного поширення набува­
ють так звані альтернативні методи — дослідження in vitro на культивованих
ендокринних клітинах людини і тварин, комп’ютерне моделювання, що дає
змогу зберегти життя багатьом тваринам. Чимало відомостей про патогенез
ендокринних розладів отримано під час проведення досліджень на хворих,
чому сприяла поява високочутливих гормональних методик.
Роль ендокринних взаємозв’язків у патогенезі ендокринопатія. Усі ланки ендо­
кринної системи функціонують у тісному взаємозв’язку. Тому розлад функ­
ції однієї ендокринної залози неминуче зумовлює ланцюгову реакцію гор­
мональних змін. Так виникають поєднані (корелятивні) ендокринні розлади;
недостатність статевих залоз при цукровому діабеті, функціональне перена­
пруження, а потім виснаження 0-ендокриноцитів підшлункових острівців у
випадку гіперфункції кіркової або мозкової речовини надниркових залоз. В
експерименті видалення щитоподібної залози спричинює пригнічення ак­
тивності статевих залоз і кіркової речовини надниркових залоз. Після кастра­
ції розвивається гіпертрофія кіркової речовини надниркових залоз. До цього
типу еидокринопапй належить також поєднання гіперандрогенії з гіперін-
сулінемісю та інсулінрезистеитністю у хворих на метаболічний синдром або
синдром Ш тейна—Левенталя, для якого є характерним полікістоз яєчників,
аменорея, ожиріння, безплідність.
599
Ч а с т и н а т р е т я Патологічна фізіологія органів І систем

Відомі також випадки справжньої множ инної (плюригландулярної) ен­

докринної патології, зокрема й, множинна неоплазія ендокринних залоз.
Реакція ендокринної залози на первинне ушкодження іншої ланки ен­
докринної системи нерідко є компенсаторною і спрямована на збереження
гомеостазу.
Спрямування поєднаних порушень в ендокринних органах визначаєть­
ся характером впливу гормонів, що виробляються ними, на фізіологічні й
біохімічні процеси. За ц ією ознакою гормони поділяють на а н т а г о н і с т и
і с и н е р г і с т и . Так, гіпоглікемічний ефект інсуліну можна нейтралізувати
введенням гідрокортизону або адреналіну. Якщо в собак з видаленою під­
шлунковою залозою видалити також надниркові залози, вияви цукрового
діабету будуть значно слабшими. Деякі гормони характеризуються однона-
правленим впливом н а обмін речовин, наприклад адреналін і глюкагон, які
мають гіперглікемічну дію.
Такий поділ гормонів значною мірою умовний. Хоч інсулін і гідрокорти­
зон по-різному впливають на рівень глюкози у крові, їхня дія спрямована на
поліпшення постачання тканин вуглеводами: гідрокортизон сприяє підвищен­
ню концентрації глюкози в крові, інсулін полегшує проникнення її всередину
клітини. Глікокортикощи і соматотропін (гормон росту) діють як антагоністи
стосовно білкового обміну: перший сприяє розщепленню білків, у той час
я к другий виявляє анаболічну властивість. Проте за впливом на енергетич­
ний обмін їх можна характеризувати я к синергісти, тому що глікокортикоїди
спричинюють гіперглікемію, а соматотропін має ліполітичну дію.
Співвідношення між гормонами — антагоністами і синергістами — є цен­
тральним місцем у патогенезі деяких ендокринних розладів. Так, порушення
толерантності до глюкози і гіперглікемія можуть розвинутися внаслідок по­
силеного виділення контрінсулінових гормонів — глюкагону, соматотропіну
або кортикостероїдів.
У фізіології та патології ендокринної системи важливе значення має пер-
місивна функція гормонів. Вона полягає в забезпеченні одними гормонами
оптимальних умов для вияву фізіологічної активності інших. В умовах де­
фіциту інсуліну сгимулювальна дія соматотропіну н а ріст не виявляється.
В адреналекгомованих тварин фізіологічні ефекти адреналіну різко ослаб­
лені, але вони відновлюються після попереднього введення мінімальної дози
гідрокортизону. Прикладами пермісивної дії можна Також вважати посилен­
ня реакції кіркової речовини надниркових залоз на кортикотропін (адрено-
кортикотропний гормон), сім ’яних міхурців — на лютропін (люгеїнізуючий
гормон гіпофіза) під впливом пролактину.
У патогенез ендокринопатій нерідко втягуються гормоноподібні речови­
ни — "тканинні” гормони, гормоноїди (простагландини, брадикінін, серо­
тонін тощо).
Роль автоімунних процесів у патогенезі ендокринних порушень. Відхилен­
ня в системі імунного гомеостазу при ендокринних хворобах виявляються •
утворенні антитіл проти антигенів тканин ендокринної залози (наприклад,
у щитоподібній залозі — до рецепторів тиротропіну), інш их тканин (до ре

600
 Р с з д і л XXIV Патологічна фізіолог!» ендокринної системи

цепторів інсуліну) або гормонів, шо циркулюють у крові. Змінюються також

вміст і функціональний стан лімфоцитів Т і В, імунних комплексів, шо цир­
кулюють. Прикладом автоімунного захворювання е автоімунний тиреоідит,
до якого призводить ушкодження щитоподібної залози органоспецифічними
антитілами. Після травми яєчка іноді розвивається автоімунний орхіт, ви­
никнення якого пов’язують з порушенням проникності гематотестикуляр-
ного бар’єра.
Якщо алергічна реакція активізує секреторні клітини залози, наслідком
автоагресії є посилення функції залози. Стимулювальний вплив антитіл на
продукцію гормонів доводиться в експерименті підвищенням функціональ­
ної активності статевих залоз після введення тваринам невеликих доз від­
повідних органоспецифічних цитотоксичних сироваток.
Автоантитіла проти гормонів здатні нейтралізувати їхню біологічну ак­
тивність. У крові хворих нерідко виявляють антитіла проти інсуліну, сома-
тотропіну, тиротропіну. Одним із способів експериментального моделювання
цукрового діабету є введення гвінейським (морським) свинкам антисироват-
ки, що містить антитіла проти інсуліну.
Основні механізми ендокринних хвороб. Залежно від рівня ушкодження ен­
докринної системи, розрізняють такі механізми ендокринних хвороб: 1) пору­
шення центральної нервової та нейроендокринної регуляції ендокринних
функцій; 2) порушення біосинтезу і секреції гормонів; 3) порушення транс­
порту, метаболізму й реалізації біологічної дії гормонів.
Порушення центральноїрегуляції ендокринних функцій. П о р у ш е н н я н е р ­
в о в о ї р е г у л я ц і ї нерідко призводить до розвитку ендокринопатії. Так,
психічна травма може стати поштовхом до розвитку ендокринної безплід­
ності, цукрового діабету, тиреотоксикозу. Існування психогенних ендокри-
нопатій підтверджує важливе значення центральної нервової системи в пато­
генезі порушень діяльності ендокринних залоз.
Руйнування або стимуляція певних ділянок лімбічної системи, сітчастого
утвору (речовини), проміжного мозку порушує секрецію гормонів.
Порушення центральної регуляції ендокринних функцій реалізується
двома шляхами: нейрогуморальним (нейроендокринним, трансгшофізннм) і
нервово-провідниковнм (парагіпофізним).
Р о з л а д и н е й р о е н д о к р и н н о ї р е г у л я ц і ї зумовлені первинним
ураженням гіпоталамуса або пов’язаних з ним вищерозташованих відділів
головного мозку. Саме в гіпоталамусі зосереджені головні центри регуляції
секреції гормонів гіпофіза і, отже, низки підпорядкованих йому ендокрин­
них залоз. Тому в разі ураження центральних механізмів регуляції можуть
виникати множинні (плюригландулярні) хвороби ендокринної системи. Ура­
ження надзорового та пришлуночкового ядер гіпоталамуса супроводжується
порушенням синтезу і транспорту вазопресину та окситоцину.
Розлади секреції гіпофізних гормонів можуть виникати внаслідок пору­
шення регуляторних функцій ендогенних опіоідів, катехоламінів, у-аміио-
иасляної кислоти та інших нейромедіаторів.
601
 Ч а с т и н » т р е т я Патологічна фізіологія органів і систем

Один з численних експериментальних доказів існування негативного зво­

ротного зв’язку полягає в тому, що видалення в щура або собаки однієї над­
ниркової залози спричинює внаслідок підвищення секреції кортикотропіну
гіпертрофію тієї, що лишилася. Тривале введення великих доз тестостерону
пропіонату зумовлює атрофію яєчок, а гідрокортизон в аналогічних дослідах
спричинює атрофію кіркової речовини надниркових залоз. В обох випадках
це пов’язано з пригніченням продукції відповідних тропних гормонів гіпо­
фіза.
Порушення нормального функціонування механізму зворотного зв’язку
між гіпоталамо-гшофізною системою та підконтрольними їй залозами є най­
важливішою патогенетичною ланкою деяких ендокринних розладів. Так,
для патогенезу хвороби Іценка—Кушінга є характерним підвищення порога
збудливості гіпоталамічних нейронів до гальмівної дії кортикостероїдів, що,
у свою чергу, спричинює гіперсекрецію кортикотропіну та вторинну гіпер­
плазію кіркової речовини надниркових залоз. В разі затримання статевого
дозрівання у хлопчиків (центрального генезу) спостерігається зниження по­
рога збудливості гіпогаламічного центру негативного зворотного зв’язку до
гальмівної дії тестостерону, щ о його виділяють яєчки. Патогенез синдрому
полікістозних яєчників пов’язують з поруш енням нормальних регуляторних
взаємозв’язків між естрогенами яєчників та гіпоталамічними центрами регу­
ляції секреції гіпофізних гонадотропінш.
Порушення біосинтезу та секреції гормонів. М ісцеві патологічні процеси в
ендокринних залозах змінюють їхню функціональну активність. Г і п о ф у н к ­
ц і я розвивається внаслідок зменш ення маси паренхіми залози (атрофія, не­
кроз), недостатності ферментних систем і кофакторів біосинтезу гормонів
(НАДФНл фолієва кислота, мікроелементи тощ о), блокади механізмів де­
понування та секреції. Навпаки, джерелом надлиш кової продукції гормонів
( г і п е р ф у н к ц і ї ) є збільшення маси залозистого епітелію (гіперплазія, гі­
пертрофія, доброякісні та злоякісні пухлини), активація ферментів біосин­
тезу гормонів тощо. Особливістю гормональноактивних пухлин залоз, що
контролюються гіпофізом, е автономний характер секреції гормонів. Тому
зменшення секреції відповідного тропного гормону аденогіпофізом за ме­
ханізмом зворотного зв’язку не зменшує секреції гормонів у пухлинних клі­
тинах периферичної ендокринної залози.
Е н д о к р и н н а д и с ф у н к ц і я нерідко є наслідком спадкового або набу­
того дефекту ферментів біосинтезу гормонів (адреногенітальний синдром).
П о р у ш е н н я ш в и д к о с т і у т в о р е н н я і в и д і л е н н я гормонів
є наслідком зміни чутливості залоз до нервових і гуморальних регуляторів.
Так, зменшення кількості рецепторів лютропіну на мембранах інтерстицій-
них клітин яєчок, спричинюване тривалою стимуляцією статевих залоз пре­
паратом цього гонадотропіну, зумовлює недостатню відповідь на ендогенний
гонадотропін і зниження утворення тестостерону. Надлишок прогестерону
або андрогенів у крові пригнічує чутливість гонадотропоцитів гіпофіза до
рилізинг-фактора лютропіну. Причиною зміненої чутливості залози може
стати порушення трофічної іннервації. Наприклад, після перерізання симпа-

602
 Р о з д і л ХХГУ. Патологічи» фізіологія стдокрив о системи

тичних нервів змінюється реакція кіркової речовини надниркових залоз на

стимуляцію кортикотропіном.
Розрізняють а б с о л ю т н у ft в і д н о с н у (приховану) н е д о с т а т н і с т ь
е н д о к р и н н и х з а л о з . Остання виявляється у разі підвищеної потреби
організму в гормонах, тоді як за умов фізіологічного спокою показники утво­
рення й секреції гормонів мають нормальні величини. Невідповідність про­
дукції кортикостероїдів потребам організму нерідко виявляють, наприклад,
при бронхіальній астмі та інших алергічних хворобах.
Відносний дефіцит інсуліну виникає в організмі тварин після нейтрон­
ного опромінення на тлі підвищеної концентрації цього гормону в крові.
Пперсекреція інсуліну при цьому спрямована на ліквідацію порушень енер­
гетичного й вуглеводного обміну, зумовлених продукцією кортикостероїдів,
але вона недостатня для повного усунення їх. Введення препаратів інсуліну
опроміненим тваринам усуває відносний дефіцит гормону і нормалізує енер­
гетичний обмін.
Неповноцінність гормональних резервів визначають за допомогою спе­
ціальних функціональних проб. Зокрема, навантаження глюкозою з подаль­
шим визначенням вмісту інсуліну в крові дає змогу виявити в частини хворих
на цукровий діабет виснаження резервних можливостей клітин, що вироб­
ляють інсулін.
Порушення транспортування, метаболізму та біологічної дії гормонів. Ці
порушення формують позазалозистий механізм ендокринних розладів, які
виникають на тлі нормальної секреції гормонів.
Відомі г о р м о н а л ь н і п о р у ш е н н я , з у м о в л е н і з м і н о ю к о н ц е н т ­
р а ц і ї з в ’я з у в а л ь н и х б і л к і в п л а з м и крові.Симптомигіпертиреозумо-
жуть розвинутися внаслідок зменшення концентрації тироксинзв’язувального
глобуліну. В жінок з ознаками вірилізації (ріст волосся за чоловічим типом,
низький голос, недорозвинені вторинні статеві ознаки) нерідко виявляють
зменшення тестостеронестрадіолзв’язувальної здатності плазми крові.
Досить поширений механізм порушення активності гормонів полягає
в інактивації їх автоантитілами. У разі п о р у ш е н н я п р о ц е с і в м е т а ­
б о л і з м у г о р м о н і в (цироз, гепатит, низька або висока активність фер­
ментів метаболізму) також виникають гормональні розлади.
П о р у ш е н н я г о р м о н а л ь н о ї р е ц е п ц і ї в клітинах ефекгорних ор­
ганів змінює біологічні ефекти гормонів. Наприклад, при вродженій відсут­
ності клітинних рецепторів андрогенів розвивається синдром тестикулярної
фемінізації. Для нього характерною є поява жіночих вторинних ознак в осіб
з чоловічим генотипом і наявністю яєчок, шо продукують достатню кількість
тестостерону. Ідіопатичний гірсутизм (оволосіння в жінок за чоловічим ти­
пом) пов’язують з підвищеною чутливістю волосяних фолікулів до ендогенних
андрогенів. Відомі випадки жіночого гіпогонаднзму, зумовлені нечутливістю
яєчників до гонадотропних гормонів (синдром резистентних яєчників).
На схемі 26 показано механізм розвитку резистентності до інсуліну
при ожирінні. Гіперінсулінемія, шо виникає як відповідь на гіперглікемію,
603
Ч * С > Н Н Я третя Патологічна фізіологія органі» 1систем

С х е м а 2 6 . Патогенез резистентності зумовлену надлишковим уживан­

до інсуліну в разі ожиріння (за Каном і ням вуглеводів, знижує кількість
Ротом, 1975) рецепторів інсуліну. Я к наслідок,
зменшується чутливість тканин до
інсуліну, щ о сприяє підвищенню
рівня глюкози в крові з подальшим
зменш енням кількості рецепторів
інсуліну.
Отже, характер основних ви­
явів ендокринної патології (гіпо- та
гіперфункції) залежить від направ­
леності функціональних змін (уш­
кодження) на всіх рівнях регуляції — від утворення і секреції гормонів до
реалізації їхньої біологічної дії (табл. 19).
Т а б ли ц я 19. Патогенез ендокринних порушень

Характер змін
Рівень ушкодження ендокринних функцій
при гіпофункції при гіперфункції

Центральна регуляція інкреторної функції:

стимуляція Ослаблена Посилена
гальмування Посилене Ослаблене

Утворення і секреція гормону Зменшені Збільшені

Зв’язування гормону з білками крові Підвищене Знижене

Тканинна рецепція, чутливість органів- Знижені Підвищені

мшіеней

Метаболічна інактивація гормону Збільшена Зменшена

Компенсаторно-пристосувальні механізми. У патогенезі ендокринних, як

і інших, хвороб розрізняють, з одного боку, механізми уш кодження, тобто
виникнення і розвитку гормональних поруш ень, а з другого — механізми
компенсації і відновлення. Д о останніх належить, наприклад, компенса­
торна гіпертрофія яєчника або яєчка після гемікастрації. Гіпертрофія і гі­
перплазія секреторних клітин кіркової речовини надниркових залоз здатні
повністю компенсувати адренокортикальну недостатність у разі хірургічного
вилучення більшої частини паренхіми залози. Ц і реакції забезпечуються не­
гативним зворотним зв’язком між гіпофізом і периферичними ендокринни­
ми органами.
Один з ефективних шляхів пристосування організму д о патологічних
розладів секреції гормонів полягає в регуляцц зв'язування гормонів білками
крове Так, підвищене зв'язування глікокортикоідів з транскортином плазми
604
 Р о з д і л ХХГУ. Патологічна фізіологія ендокринної системи

що спостерігається у випадку адренокортикальної недостатності, захищає ці

гормони від метаболічної інактивації і тим самим сприяє підтриманню нор­
мальної концентрації їх у крові. Усунення несприятливого впливу гіпо- та п-
церсекреції гормонів досягають також зміною активності ферментів печінки
та інших органів, у яких ці гормони руйнуються та інактивуюгься.

ПОРУШ ЕННЯ ФУНКЦІЙ ГІПОТАЛАМО-

ГІПОФ ІЗНОЇ СИСТЕМИ

ПОРУШЕННЯ ФУНКЦІЙ ППОФІЗА

Пангіпопітуїтаризм, або повну недостатність гіпофіза, відтво­

рюють в експерименті видаленням усієї залози (гіпофізектомія) або перед­
ньої її частки. Найдокладніше наслідки гіпофізекгомії вивчено в собак і
щурів. У молодих тварин після видалення гіпофіза розвивається складний
симтомокомплекс, зумовлений дезорганізацією обміну речовин і регуляції
ендокринних функцій. Найпомітнішим зовнішнім виявом цього стану є різке
затримання росту і загального розвитку тварин. Спинення росту пов’язане з
випадінням соматотропної, пролактинової і тиреотропної функцій гіпофіза.
Більшість інших порушень зумовлена недостатнім утворенням гормонів у пе­
риферичних залозах — щитоподібній, надниркових і статевих, які зазнають
атрофії внаслідок випадіння відповідних функцій гіпофіза.
У гіпофізектомованих тварин спостерігається млявість і малорухливість,
зниження основного обміну, схильність до гіпоглікемії, гіпотермія, гіпотен­
зія, зниження резистентності до різних несприятливих впливів.
У людини повна недостатність функцій гіпофіза буває вродженою і на­
бутою. Найчастіше причиною хвороби є пухлина, післяпологовий некроз
гіпофіза, травма основи черепа, запалення, тромбоз, вірусна інфекція. Ура­
ження залози в ембріональному або препуберТатному періоді призводить до
карликовості, статевого недорозвинення, ослаблення функцій щитоподібної
залози, ендокринно-обмінних порушень, зниження загальної реактивності.
У разі руйнування поиад 95 % маси залози у дорослих людей розви­
вається гіпофізна кахексія, або хвороба Сіммондса, для якої характерним є
виснаження, атрофія щитоподібної, надниркових і статевих залоз, м’язової
тканини, внутрішніх органів, руйнуванні кісткової тканини, випадіння зубів
і волосся, розлад функцій автономної (вегетативної) нервової системи, гіпо­
глікемія, підвищена чутливість до інсуліну. Більшість порушень пов’язана з
припиненням синтезу соматотропіну, тиротропіну і кортикотропіну.
Гіпофункція аденогіпофіза. Патогенез і симптоми гшофункцй аденогіпофі-
за залежать від того, секреція якого саме гормону або гормонів є порушеною.
Д ля парціальної недостатності аденогіпофіза с характерним зменшення
продукції якогось одного гормону. Наприклад, раннє випадіння або пригне
Чення соматотропної функції спричинює розвиток карликовості гіпофізноі,
або гтофізного нанізму. Генералізоване зменшення швидкості синтезу бід»

605
Чістнк» третя Патологічна фізіологія оргаиів І систем

ю в зумовлює атрофію м ’язової і сполучної тканин, щ о зовні виявляється

загальним постарінням, зморшками, в’ялістю шкіри. Внаслідок випадіння
ліполітичної дії соматотропіну може збільшуватися відносна маса жирових
відкладень. Через те, щ о статевий розвиток пов’язаний із соматичним, ста­
теві органи лишаються в інфантильному стані (гіпогонадизм).
Парціальна гонадотропна недостатність зумовлює вторинний гіпогона­
дизм, фізичне недорозвинення, затримання статевого розвитку — інфантилізм.
У дівчаток спостерігається відсутність менструацій, безплідність, у хлопчиків —
затримання опущення яєчок у калитку (крипторхізм) та їх гіпоплазія.
Гіперфункція яденогшофіза. Більшість патологічних змін, шо спостеріга­
ються в людини при гіперфункції аденогіпофіза, можна відтворити в експе­
рименті введенням тваринам екстрактів гіпофіза або окремих гормонів.
Гіперпродукція соматотропіну в людини виявляється я к гіпофізний гі­
гантизм, або акромегалія, залежно від того, в яком у віці виникла патологія.
Гіпофізний гігантизм розвивається за надлиш кової секреції соматотропіну
в молодому віці, до закриття епіфізних хрящів. Аналогічні гормональні зру­
ш ення в більш пізньому віці, після закриття епіфізних швів і припинення
росту, є причиною акромегалії.
Джерелом підвищеної секреції соматотропіну у випадку акромегалії є
еозинофільна аденома гіпофіза. Окремі частини тіла при цьому непропор­
ційно збільшуються, риси обличчя також збільшені. Одночасно розвивається
спланхномегалія (збільшення печінки, селезінки, серця тощо). Ці зміни зу­
мовлені посиленням періостального росту і розростанням м ’яких тканин.
У разі акромегалії концентрація соматотропіну в крові може перевищу­
вати нормальні показники у 100 разів і більше. Патологічна дія надлиш­
ку соматотропіну на організм визначається здатністю гормону підвищувати
проникність клітинних оболонок для амінокислот, прискорювати включення
їх у синтезований білок, гальмувати розпад білків. Унаслідок посиленого лі-
полізу і гальмування утворення жиру з вуглеводів збільшується мобілізація
жиру з депо, вміст неестерифікованих жирових кислот у крові, окислення
їх у печінці й утворення кетонових тіл. Через вплив соматотропіну на різні
ланки регуляції вуглеводного обміну при акромегалії часто спостерігається
гіперглікемія, зниження толерантності до вуглеводів, зменш ення чутливості
тканин до інсуліну.
Патологічна дія соматотропіну на сполучну, кісткову і хрящову тканини
у випадку акромегалії зумовлена, зокрема, здатністю гормону стимулювати
утворення оксипроліну (найважливішого компонента колагену) і хондрої-
тинсульфату. Ці та низка інш их ефектів соматотропіну опосередковуються
особливим білковим фактором — соматомедином (інсуліноподібним факто­
ром росту), який утворюється в печінці під дією соматотропіну.
Інша поширена форма гіперфункції аденогіпофіза — хвороба Іценка~
Кушінга. Для неї є характерним збільшення-секреції кортикотропіну, зумо­
вленої доброякісною АКТГ-продукуючою пухлиною гіпофіза і, як наслідок,
надмірною секрецією гідрокортизону та інших глікокортикоідів надниркови­
ми залозами.
606
 Р о з д і л XXIV Патологічна фізіологія сядо ри жм а к т н

Гіперпролактинемія, причиною якої здебільшого е доброякісна пухлина з

ацидофільних ендокриноцитів (лакготропоципв) аденогшофіза спричинює
в жінок синдром галактореї—аменореї. Його виявом е стимуляція утворення
і виділення молозива, а також порушення дозрівання фолікулів у яєчниках і
пригнічення овуляції. У чоловіків підвищена секреція пролактину може бути
причиною пригнічення сперматогенезу і безплідності. Через те, ЩО головним
природним інгібітором секреції пролактину е дофамін, препарати агоніспв
цього нейротрансмітера з успіхом використовують для лікування з приводу
наслідків гіперпролакгинемії.
Ефекти підвищення секреції кортикотропіну, тиротропіну і гонадо-
тропінів зводяться переважно до гіперфункції надниркових, щитоподібної і
статевих залоз і будуть розглянуті у відповідних розділах.
Порушення функцій нейрогшофіза. Збільшення секреції вазопресину, яко­
му притаманна антидіуретична дія, сприяє накопиченню рідини в організмі
Воно відіграє важливу роль в патогенезі рефлекторної анурії (наприклад, при
больовому шоку) і набряків, зокрема й при цирозі печінки, коли порушується
інактивація гормону. Наслідком надмірної секреції вазопресину або введен­
ня його лабораторним тваринам є також підвищення тонусу периферичних
судин.
Дефіцит вазопресину виникає після видалення нейрогшофіза, ураження
надперехресного (супрахіазматичного) і прншлуночкових (паравентрнкуляр-
них) ядер гіпоталамуса або гіпоталамо-гіпофізного нервово-провідникового
шляху. Внаслідок цього розвивається неиукровий діабет, або иецукрове сечо­
виснаження.
У деяких хворих нецукровий діабет розвивається на тлі нормального або
навіть підвищеного вмісту вазопресину в крові. Можливо, у таких випадках
патогенез хвороби пов’язаний з підвищеною інактивацією гормону або, що
більш імовірно, з недостатньою чутливістю до нього дистальних частин ка-
нальців нефронів, у яких відбувається зворотне всмоктування води.
І абсолютний, і відносний дефіцити вазопресину порушують реабсорб­
цію води в канальцях нефронів, що призводить до поліурії, полідипсії та
артеріальної гіпотензії. Хворі виділяють за добу 3—8 я сечі низької віднос­
ної густини. Нерідко діурез дорівнює 10—12 д, а в окремих випадках —
4 0 -4 3 л.
Деякі патологічні зміни, що спостерігають після видалення неирогіпофі-
за, пов’язані, ймовірно, з дефіцитом окситоцину. Вважають, що зміна сек­
реції окситоцину відіграє роль у патогенезі порушення пологової діяльності і
лактації, дискінезії жовчних шляхів.

НЕЙРОЕНДОКРИННІ ХВОРОБИ

Одні й ті самі патологічні процеси можуть розаиватисьяк.при

Ураженні гіпоталамуса, так і в разі первинного порушення функцій гіпофіза.
І під час нецукрового діабету, і в разі порушення статевого розвитку чи росту
нерідко виявляють ознаки зміни нейросекреції, розладу функцій ппогала-
607
М і с т и н а т р е т я . Патологічна фізіологія органі» ! систем

мо-гіпофізної системи. Навіть у тих випадках, коли первинне патологічне

ураження з ’являється в гіпофізі, до процесу завжди долучається гіпоталамус.
Так, еозинофільна аденома гіпофіза, яка є джерелом підвищеної продукції
соматоіропіну і причиною гігантизму, або акромегалії, може супроводжува­
тися нецукровим діабетом. Багато розладів обміну речовин, терморегуляції,
статевого і фізичного розвитку, що ускладнюють перебіг основної ендок­
ринної хвороби, зумовлені ураженням проміжного мозку. Іноді порушення
нейроендокринної регуляції виникають я к наслідок ураження позагіпотала-
мічних структур — мигдалеподібного тіла, морського коника та ін.
Ендокринно-обмінні порушення гіпоталамо-гіпофізного походження ви­
окремлюють у групу нейроендокринних хвороб. Типовим прикладом е ади-
позогенітальна дистрофія, яку супроводжують ураження гіпоталамуса, ослаб­
лення гонадотропної активності гіпофіза і поруш ення гіпоталамічної регуля­
ції енергетичного обміну. Це призводить до затримання статевого розвитку,
гіпоплазії статевих органів, крипторхізму, аменореї. Розвивається ожиріння
з характерним відкладенням жиру в ділянці плечей, живота, таза і стегон.
Основний обмін і температура тіла знижені, у деяких випадках спостерігають
поліурію, спрагу і постійне відчуття голоду. В експериментах на щурах і ми­
шах електролітична або хімічна деструкція дугоподібного (аркуатного) ядра
або вентроприсередніх (вентромедіальних) ядер гіпоталамуса призводять до
гіперфагії, гіперліпідемії, гіперглікемії, інсулінрезисгентності й ожиріння.
Нейроендокринна дисрегуляція секреції гонадотропних гормонів є про­
відним механізмом синдрому Ш тейна—Левент аля, для якого є характерним
безплідність, порушення менструального циклу, толерантності до вуглеводів,
ожиріння, ознаки гіперандрогенізації організму. Взагалі 90 % випадків аме­
нореї у жінок репродуктивного віку пов’язані з нейроендокринними пору­
шеннями внаслідок органічних або функціональних уражень проміжного
мозку.
Відомо, щ о у ж інок тривалий і значний стрес або вживання наркотичних
засобів спричинює безплідність нейроендокринного генезу через гальмування
ендогенними або екзогенними опіоїдами гіпоталамічних центрів овуляції.
Експериментально доведена можливість формування нейроендокринної
патології внаслідок неадекватного впливу на мозок, щ о розвивається, иейро-
медіаторів, ендогенних опіоїдів, статевих гормонів, глікокортикоїдів, тирок­
сину та інших гормонів, а також пренатального стресу. Отже, нейроендок­
ринні порушення можуть бути наслідком патологічних впливів на головний
мозок у ранньому онтогенезі — у череві матері або а ранньому дитинстві
Клінічні спостереження свідчать про підвищений ризик народження хлоп­
чиків, у яких у майбутньому виявляється гомосексуальна поведінка, якщо
їхні матері під час вагітності переживали сильний стрес. Деякі форми ендок­
ринної безплідності в жінок, зумовлені поруш енням статевої циклічності,
пов’язують з вживанням їхніми матерями під час вагітності гормональних та
інших лікарських засобів. В експерименті зазначену патологію відтворюють
одноразовим введенням тестостерону новонародженим самкам щурів, ми­
шей або вагітним самкам кролів, гвінейських свинок. Д о пубертатного віку

608
 Р о з д і л XXIV Патологічна фізіологія ендокринно? ц єн»

тварини за своїм зростом і розвитком нічим не вирізняються від інтактних

тварин того самого поносу. Проте тоді, як у контрольних щурів статевозр -
лота віку спостерігається регулярний 4—5-денннй есгральний цикл, у андро-
генізованих тварин виявляється постійна тічка, полікістоз яєчників, безплід­
ність. Рання кастрація новонароджених самців щурів призводить до виявів
гомосексуальної поведінки у зрілому віці, незважаючи на замісну терапію
тестостероном. Такий самий патологічний вплив на плоди чоловічої статі
має стресування вагітної самки. До того ж у них порушується реактивність
системи гіпоталамус-гіпофіз-надниркові залози на стресові подразнення.
Перелічені порушення зумовлені первинним впливом андрогенів, корти­
костероїдів і нейротрансмітерів ца структурні утвори гіпоталамуса, відпові­
дальні за нейроендокринну регуляцію статевої поведінки й адаптаційних ен­
докринних реакцій у самців та овуляції — у самок.
Виявлення цих явищ дозволило розробити теорію гормоиально-нейро-
медіаторного імпринтингу нейроендокринної системи і патофізіологічні основи
превентивної нейроендокринології (О.Г. Рєзніков).

ПОРУШ ЕННЯ ФУНКЦІЙ

ІНШ ИХ ЕНДОКРИННИХ ОРГАНІВ

ПОРУШЕННЯ ФУНКЦІЙ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ

Гіпофункція щитоподібної залози. Гіпотиреоз відтворюють у

тварин повним або частковим хірургічним видаленням залози, введенням
тиреостатичних препаратів (метилтіоурацил, мерказоліл, бетазин, калію пер­
хлорат), які перешкоджають синтезу і виділенню тиреоїдних гормонів.
Стан глибокого гіпотиреозу, що його спричинює тотальна тиреоїдекго-
мія, позначають як тиреопривну кахексію. Наслідки тнреоїдектомії тим тяжчі,
чим раніше зроблено операцію. У молодих собак, шурів, кролів та інших
тварин спостерігають різке затримання росту (мал. 78), статеве недорозви­
нення, розлад усіх видів обміну речовин, трофічні порушення. Внаслідок
зниження рівня окисних процесів основний обмін зменшується на 25—40 %,
знижується температура тіла, спостерігається схильність до гіпоглікемії та
підвищення толерантності до глюкози. Через зменшення розпаду холесте­
рину й утилізації його в тканинах у 2—3 рази підвищується концентрація
холестерину в крові. На цьому
тлі посилюється дія атерогенних
факторів. Результати радіоло­
гічних досліджень свідчать про
гальмування долучення міче­
них амінокислот у білки, тобто
пригнічення білкового синтезу.
Спостерігають затримку води в Мал. 78 Затримання росту щура (праворуч)
тканинах (набряки). після тнреоїдектомії в молодому вші
20 *-4М 609
Ч а с т и н а т р е т я . Патологічна фізіологія органів 1систем

Тиреоідектомовані тварини малорухливі. Розлади функцій вищих відділів

центральної нервової системи виявляються через брак утворення умовних
рефлексів, переважання процесів гальмування, порушення диференціювання.
Етіологічними факторами розвитку гіпотиреозу в людей є: вроджені
дефекти біосинтезу тиреоїдннх гормонів; вроджена гіпоплазія або аплазія
щитоподібної залози; автоімунні та інфекційні процеси в залозі; видалення
великої кількості залозистого епітелію під час хірургічного втручання; уш­
кодження залози тиреостатичними засобами, радіоактивним йодом унаслі­
док перевищення допустимих лікувальних доз або техногенної катастрофи
(наприклад, під час аварії на Чорнобильській А ЕС), а також під впливом ін­
корпорованих радіонуклідів або локального зовніш нього опромінення. Най­
частіше причиною гіпотиреозу є недостатнє надходження в організм йоду.
У разі тяжкої недостатності щ итоподібної залози (якщ о захворювання
спричинилось у ранньому дитинстві або є вродженим) розвивається кре­
тинізм, у дорослих людей — мікседема (гіпотиреоз, який супроводжується
слизовим набряком шкіри). Характерні для гіпотиреозу поруш ення психіч­
ної діяльності, трофіки, водно-мінерального, білкового й ліпідного обміну,
росту і статевого розвитку, терморегуляції та інших функцій організму при
кретинізмі сягають крайнього ступеня. Навіть незначний деф іцит йоду в
організмі матері під час вагітності здатен спричинити неповноцінне фор­
мування і дозрівання головного мозку плода, тому що тиреоїдні гормони
відіграють ключову роль у процесах диф еренцію вання нервової системи, що
розвивається. Через це вже в дитинстві виявляють зниж ення розумового по­
тенціалу, здатності до навчанння та інші вади.
Для мікседеми типовим є зниження обміну речовин, ожиріння, малорух­
ливіш а, зниження температури тіла. Внаслідок посиленої гідратації шкіри
і підшкірної клітковини та надлишкового накопичення в них гідрофільних
слизових речовин обличчя хворого стає одутлим, з бідною мімікою, стов­
щеним носом і губами. Спостерігають ламкість нігтів, випадіння волосся
та інші трофічні поруш ення Статева функція поступово згасає, знижується
інтелект, погіршується пам’ять, що супроводжується апатією, сонливістю, а
в пізньому періоді хвороби — недоумством.
Збільшення щитоподібної залози внаслідок дефіциту йоду відоме під на­
звою ендемічний зоб. Ця хвороба пош ирена в Альпах, Карпатах, Гімалаях,
Андах та інших гірських районах земної кулі, де ґрунт і вода містять мало йо­
ду. Дефіцит йоду зумовлює зниження синтезу тироксину і трнйодгироніну,
внаслідок чого в гіпофізі посилюється вироблення тиротропіну. Це, у свою
чергу, призводить до гіперплазії щ итоподібної залози, маса якої іноді сягає
кількох кілограмів.
Етіологічну роль дефіциту йоду в розвиткові ендемічного зоба підтверд­
жує такий експеримент. Якщо собаку протягом перших півтора року життя
напувати водою, яка не містить йоду, маса щитоподібної залози сягне 100 Г
за норми 1 г. Найбільш переконливим доказом є успішна профілактика йо­
дом ендемічного зоба у вогнищах його пош ирення. Я к свідчить досвід бага-
610
 Р о з д і л ХХГУ. Патологічна фізіологія ендокринної CTCTtxn

тьох ендокринологів, додавання натрію або калію йодиду до питної води або
до кухонної солі запобігає розвиткові хвороби.
Гіперфункція щитоподібної залози. Підвищення продукції тиреоїдних гор­
монів, ослаблення міцності зв’язку тироксину з тироксинзв’язувальним гло­
буліном, порушення метаболізму гормонів щитоподібної залози або підви­
щення чутливості тканин-мішеней до їхньої дії зумовлюють розвиток гіпер­
тиреозу. Найпоширенішим виявом його є дифузний токсичний зоб (базедова
хвороба, хвороба Грейвса).
Типовим симптомокомплексом для дифузного токсичного зоба е: збіль­
шення щитоподібної залози, екзофтальм, підвищення основного обміну, по­
силення теплопродукції, тахікардія та інші ознаки порушення серцевої діяль­
ності (“тиреотоксичне серце”), тремтіння пальців рук, підвищення психічної
збудливості. Ці та багато інших патологічних виявів зумовлені токсичною
дією тироксину і ірийодтироніну, які виробляються в надлишковій кіль­
кості.
Розвиткові хвороби сприяють інфекція, переохолодження, а також фізіо­
логічні коливання функціональної активності залози, пов’язані з менстру­
альним циклом. У жінок гіпертиреоз спостерігають частіше, ніж у чоловіків.
Це пояснюють прямою стимулювальною дією естрогенів на фолікулярний
епітелій щитоподібної залози. Провокуючим фактором розвитку гіпертирео­
зу в людини може бути психічна травма.
Уявлення про гіперсекрецію тиротропіну як провідну патогенетичну
ланку дифузного токсичного зоба нині переглядають. Основного значення
надають порушенню імунних процесів, насамперед появі в крові таких хво­
рих антитіл проти рецепторів тиротропіну иа мембранах фолікулярних ен-
докриноцигів, а також антитіл проти білків ткании головного мозку, тиреог-
лобуліну, мікросомних та інших антигенів. Доведено також патогенну роль
простагландинів у патогенезі гіпертиреозу та його ускладнень. Екзофтальм
зумовлює екзофтальмічний фактор, який має гіпофізне походження і подіб­
ний за низкою ознак до тиротропіну. Ці фактори продовжують діяти і після
хірургічного видалення залози і можуть спричинити постгиреотоксичну ен-
цефалоофтальмопатію або гіпертензію.
Основні вияви гіпертиреозу вивчені на тваринах, яким вводили препа­
рати тиреоїдних гормонів або додавали до їжі висушену щитоподібну залозу.
При цьому в собак, щурів, мишей, кролів спостерігалася втрата маси тіла,
збільшення частоти скорочень серця і дихальних рухів, основного обміну,
температури тіла, трофічні розлади, пронос, блювання. Посилювалася чут­
ливість до гіпоксії, збудливість усіх лайок рефлекторної дуги, збільшувалася
рухова активність.
Провідним механізмом токсичної дії надлишку тироксину і трийодги-
роніну є збільшення проникності мітохондріальної мембрани. Порушення
функціональної інтеграції мітохондрій зумовлює роз’єднання окисного фос-
форилювання внаслідок чого зменшується акумуляція енергії в макроергіч-
них фосфатних зв’язках аденозинтрифосфорної кислоти та інших сполук.
Вільна енергія окиснення при цьому виділяється як теплота.
611
 Ч а с т и н а т р е т я Патологічна фізіологія органі» І систем

Негативний азотистий баланс під час гіпертиреозу свідчить про стимуля­

цію катаболізму білків. Спостерігається гіперглікемія внаслідок посиленого
розпаду глікогену в печінці та м ’язовій тканині. Утилізація глюкози тканина­
ми прискорена, активність гексокінази підвищена.
Надлишок тиреоідних гормонів гальмує перехід вуглеводів у жири, при­
скорює розпад холестерину та його утилізацію в тканинах, інтенсифікує
окиснення жирів у печінці, а також підвищує чутливість жирової тканини до
ліполітичної дії адреналіну. Все це призводить до збільш ення енергетичних
витрат організму. Наслідком зазначених змін є посилена мобілізація жиру з
депо, що пояснює схуднення хворих на тиреотоксикоз, гіпохолестеринемію
та гіперкетонемію.
Тиреоїдні гормони порушують метаболізм серцевого м ’яза. Спостерігають
дистрофічні зміни в міокарді, поруш ення передсердно-ш луночкової провід­
ності, перевантаження лівого шлуночка. Порушується перекисне окиснення
ліпідів мембран серцевих міоцитів, енергетичне і пластичне забезпечення
діяльності серця. “Тиреотоксичне серце” неадекватно реагує на холінергічні
й адренергічні впливи.
Порушення секреції кальцитоніну. Д еякі наслідки тиреошекгомії, очевид­
но, зумовлені випадінням секреції білкового гормону щ итоподібної залози —
кальцитоніну. Утворення кальцитоніну порушується також у разі гіпофункції
щитоподібної залози, спричиненої тиреостатичними засобами, і гіпертиреозу
ендогенного та екзогенного походження. Іноді надлиш кова секреція кальци­
тоніну пов’язана з пухлинами, щ о походять з інтерфолікулярних С-клітин
щитоподібної залози, в яких синтезується цей гормон.
Про порушення секреції кальцитоніну в людини відомо дуже мало. Мож­
ливо, зі збільшенням її пов’язане походження несправж нього гіпопаратиреозу—
хвороби, під час якої, незважаючи на нормальне функціонування прищито-
подібних залоз, спостерігаються гіпокальціємія та інш і розлади фосфорно-
кальцієвого обміну.

ПОРУШЕННЯ ФУНКЦІЙ ПРИЩИТОПОДІБНИХ ЗАЛОЗ

Гіпофункція прищитоподібних залоз. Випадіння функції при-

щитоподібних залоз, тобто глибокий гіпопаратиреоз, зумовлює розвиток па-
ратиреопривної тетанії. В експерименті її відтворюють видаленням залоз у
собак і кішок. Через одну-дві доби після операції тварини стають млявими,
відмовляються від їжі, у них спостерігається спрага, зниж ення температури
тіла, задиш ка Внаслідок зменш ення концентрації кальцію в крові (з 2,25—
2,29 до 1—1,25 ммоль/л) змінюється співвіднош ення одновалентних (Na+,
К +) і двовалентних (Са1*, MgJ+) йонів. Наслідком цього е різке підвищення
нервово-м’язової збудливості. З ’являється м ’язова ригідність, порушується
ход а При цьому спостерігаються множинні фібрилярні скорочення м ’язів
усього тіла, до яких потім приєднуються напади клонічних судом. Останні
переходять у тонічні, розвивається опістотонус (різке вигинання тулуба із
закинутою головою). Судомні скорочення можуть поширюватись і на внут-

612
 Р о з д і л XXIV Патологічна фізіолог!» ендокринної систем

рішні органи (пілороспазм, ларингоспазм). Під час одного з таких напад ■

тварина гине.
На тлі гіпокальціємії у крові збільшується вміст неорганічного фосфо­
ру. Розлади мінерального обміну зумовлені гальмуванням резорбції кісткової
тканини, всмоктування кальцію в кишках і збільшенням реабсорбції фос­
фатів у канальцях нефронів.
У п а т о г е н е з і паратиреопривної тетанії певного значення надають
порушенню дезінтоксикаційної функції печінки. Годування м’ясом собак,
яким видалено прнщитоподібні залози, посилює тетанію через недостатнє
знешкодження продуктів азотистого обміну, зокрема й ослаблення здатності
печінки перетворювати аміак на сечовину.
У разі наявності додаткових при щитоподібних залоз (у кролів, щурів) або
збереження під час операції шматочка прищитоподібної залози у тварини
розвивається хронічний гіпопаратиреоз, клінічна картина якого відома як па-
ратиреопривна кахексія. Для неї характерними є схуднення, анорексія, підви­
щення нервово-м’язової збудливості, диспепсія та різкі трофічні розлади.
Гіпопаратиреоз у людини розвивається найчастіше внаслідок випадково­
го ушкодження або видалення прищитоподібних залоз під час оперативного
втручання на щитоподібній залозі. Відносна гіпофункція залоз спостерігаєть­
ся у випадку інтенсивного росту, вагітності, лактації та інших станів, для
яких характерна підвищена потреба організму в солях кальцію.
Патогенез і клінічна картина гіпопаратиреозу в людини близькі до тих,
що спостерігають в експерименті. Підвищення нервово-м’язової збудливості
встановлюють за появою м'язових скорочень під час подразнення рухових
нервів гальванічним струмом певної сили, здавлювання руки вище ліктя або
легкого постукування по шкірі в місці виходу лицевого нерва спереду від
зовнішнього слухового ходу.
Гіперфункція прищитоподібних залоз. Унаслідок підвищеної секреції иа-
ратирину посилюється утворення й активність остеокласгів, що здійснюють
резорбцію кістки, і гальмується утворення остеобластів, які беруть участь
у новоутворенні кісткової тканини. Разом з тим підвищується всмоктуван­
ня кальцію в кишках, зменшується зворотне всмоктування фосфатів у ка­
нальцях нефронів, підвищується вміст розчинних солей кальцію в кістковій
тканині та нерозчинного фосфату кальцію в різних органах, у тому числі й
нирках (див. “Порушення водно-мінерального обміну”, с. 384).
Гіперпаратиреоз в експериментальних тварин відтворюють введенням
екстракту прищитоподібних залоз або очищеного паратприну (паратиреоід-
ного гормону). Пщ впливом великих доз гормону рівень кальцію в крові сягає
5 ммоль/л, концентрація неорганічного фосфору зменшується, посилюється
виділення фосфору з сечею. Хоча паратирин і посилює дещо канальцеву
реабсорбцію йонів кальцію, виведення їх із сечею підвищується за рахунок
значної гіперкальцієміц Спричинюється зневоднення організму, блювання,
гарячка, гостра недостатність нирок, унаслідок чого тварина гине.
Експериментальний хронічний гіперпаратиреоз відрізняється від гострої
інтоксикації паратнрином. При цьому спостерігають прогресуюче розрщжен-
613
 Ч і с г и к » т р е т я Патологічна фізіологія органі» І систем

ня кісткової тканини (остеопороз), відкладення солей кальцію в нирках, ле­

генях, серці та інших внутрішніх органах аж до повної їх кальцинації. Стінки
судин стають твердими і ламкими, тиск крові підвищується. Тварини гинуть,
як правило, від уремії.
Походження гіперпаратиреозу в людей пов’язують з аденомою або гіпер­
плазією прищитоподібних залоз. Для генералізованоі фіброзної остеодистрофії,
що розвивається при цьому, є характерними біль у м ’язах, кістках і суглобах,
розм’якш ення кісток, різка деформація скелета. М інеральні компоненти ви­
миваються з кісткової тканини і відкладаються у м ’язах та внутрішніх орга­
нах (це явище образно називають переміщ енням скелета в м ’які тканини).
Розвивається нефрокальциноз, звуження просвіту канальців нефронів і заку­
порювання їх каменями (нефролітіаз), а я к підсумок — тяж ка недостатність
нирок. Унаслідок відкладень солей кальцію в стінках магістральних судин
порушується гемодинаміка і кровопостачання тканин.

ПОРУШЕННЯ ФУНКЦІЙ НАДНИРКОВИХ ЗАЛОЗ

Гіпофункція кіркової речовини надниркових залоз. Уперше Бро-

ун-Секар встановив, що видалення обох надниркових залоз (адреналектомія)
спричинює в організмі патологічні зміни, несумісні з життям. При цьому ви­
рішальне значення має випадіння функції кіркової речовини, в той час як
недостатність мозкової речовини компенсується виробленням катехоламінів
хромафінними клітинами симпатичної частини автономної нервової системи.
Гостра недостатність кіркової речовини надниркових залоз розвивається у
людей, а також собак, кіш ок і гвінейських свинок, тобто в тих тварин, які не
мають додаткової кіркової речовини надниркових залоз.
За один-два дні після адреналекгомії спостерігають м’язову слабкість,
анорексію, блювання, пронос. Тварини апатичні, слабко реагують на зов­
нішні подразники. Температура тіла знижується. Адреналекгомовані тварини
досить чутливі до інфекції, інтоксикації, переохолодження тощо. Симптоми
гострої недостатності надниркових залоз прогресують з часом.
Після адреналекгомії виснажується депо глікогену в печінці та м’язах.
Унаслідок зменш ення активності глю козо-6-фосфатази знижується швид­
кість глікогенолізу в клітинах печінки. Водночас уповільнюється утворення
глюкози з амінокислот (гліконеогенез). Усе це призводить до гіпоглікемії,
зменшує чутливість до інсуліну, підвищує толерантність до глюкози.
Для порушення обміну білків і нуклеїнових кислот є характерним пере­
важання процесів дисиміляції, гіперазотемія.
На пізній стадії недостатності надниркових залоз знижується артеріаль­
ний тиск. Гіпотензія зумовлена зменш енням об’єму циркулюючої крові, бра­
дикардією та ослабленням судинозвужувальної дії катехоламінів, для яких
кортикостероїди є пермісивними факторами.
У генезі гострої недостатності надниркових залоз найважливішу роль
відіграють порушення водно-мінерального обміну. У фізіологічних умовах
альдостерон підгримує роботу натрієвого насоса, забезпечує реабсорбцію

614
 Р о з д і л XXIV Патологічна фізіологи ендокринно систем

йоиів натрію в дистальних частинах канальців нефронів, а ткокортико

ди підвищують клубочкову фільтрацію. Після видалення надниркових за­
лоз унаслідок втрати йонів натрію із сечею знижується його вміст у плазмі
крові. Спочатку спостерігається поліурія, а потім олігурія та анурія Одно­
часно розвивається “водне отруєння”, тобто посилена гідратація клітин. Це
пояснюється тим, що внаслідок порушення роботи натрієвого насоса збіль­
шується внутрішньоклітинна концентрація йонів натрію і підвищується ос­
мотичний тиск. Різке підвищення концентрації йонів калію у плазмі крові
е причиною порушення біоелектричних процесів, сили і ритму скорочень
серця (аж до миготливої аритмії), ослаблення скоротливої здатності м’язів.
У термінальній стадії гострої недостатності надниркових залоз повністю
припиняється сечовиділення, сповільнюється пульс, дихання. Тварина впа­
дає в коматозний стан і гине. Тривалість життя адреналектомованих собак і
кішок коливається від 2—3 до 9—11 діб.
Відсутність мозкової речовини надниркових залоз і негативні наслідки
операційної травми утруднюють патофізіологічний аналіз змін, зумовлених
випадінням функції кіркової речовини, в адреналектомованих тварин. Інший
метод експериментального моделювання гіпофункції кіркової речовини над­
ниркових залоз Грунтується на застосуванні хімічних речовин (інгібіторів),
які після введення в організм вибірково гальмують секрецію кортикосте­
роїдів. Найефективнішим є введення собакам хлодитану.
Гостра адренокортнкальна недостатність у людини може спричинитися
внаслідок крововиливу в надниркові залози.
Хронічна недостатність кіркової речовини надниркових залоз у людини ві­
дома під назвою аддісонової, або бронзової, хвороби. Вона виникає здебіль­
шого є наслідком туберкульозу надниркових залоз, а також атрофії кіркової
речовини після перенесених тяжких інфекційних хвороб або тривалого ліку­
вання кортикостероїдними препаратами.
Для хронічного гіпоадренокортицизму характерні схуднення, швидка фі­
зична і психічна стомлюваність, поганий апетит, дисфункція травного каналу,
артеріальна гіпотензія, прогресуюча пперпігментація шкіри. Механізм гілер-
пігментації пов’язаний з посиленням меланоцитостимулювальної активності
гіпофіза, яка супроводжує збільшення секрецц кортикотропіну, що виникає
в разі гіпоадренокортицизму. Різкі патогенні впливи (травма, інфекція, кро­
вовтрата і навіть екстракція зуба) у хворого на дддісонову хворобу можуть
спровокувати гостру недостатність кіркової речовини надниркових залоз.
Гіперфункція і дисфункція кіркової речоанни надниркових залоз. Провідни­
ми патогенетичними ланками, що визначають клінічну картину гіперфункції
і дисфункції кіркової речовини надниркових залоз, е надлишкова секреція
кортизолу (хвороба і синдром Іценка Кушінга), альдостерону (гіпераль-
достеронізм), андрогенів (адреногенітальиий синдром, андростерома) або
естрогенів (кортикоестрома).
Етіологія хвороби та синдрому Іценка Кушінга різна, проте клінічні сим­
птоми й патогенез порушень схожі. Хвороба е наслідком надмірної секреції
кортикотропіну через пухлину аденоппофіза або порушення ппотапамічиої
615
 Ч а с т и н а т р е т я Патологічна фізіологія органів І систем

регуляції, синдром — первинного ураження кіркової речовини надниркових

залоз пухлиною, що походить з кіркових ендокриноцитів.
Під впливом надлишкової кількості глікокортикоїдів виникають тяжкі
ендокринно-обмінні розлади. Розвивається ожиріння з переважним відкла­
денням жиру на тулубі, обличчя стає місяцеподібним, гіперемованим, на
шкірі живота з ’являються синьо-багрові дистрофічні смуги розтягнення. Не­
гативний азотистий баланс свідчить про переважання катаболічних процесів.
Підвищення розпаду білків призводить до дистрофічних змін у м ’язах, кіст­
ках і суглобах. Остеопороз може досягати такого ступеня, за яким виникають
спонтанні компресійні переломи хребців.
Під дією глікокортикоїдів у печінці підвищується вміст глікогену, роз­
вивається стійка гіперглікемія (стероїдний діабет). Остання є наслідком ін­
тенсивного гліконеогенезу й підвищеної активності глюкозо-6-фосфатази в
печінці.
Внаслідок збільшення об’єму крові та сенсибілізації судинної стінки до
дії катехоламінів підвищується артеріальний тиск. У лімфоїдній тканині від­
бувається посилений розпад нуклеопротеїдів. Н адлиш ок глікокортикоїдів
зумовлює лімфоцитопенію та еозинопенію, пригнічує продукцію антитіл і
реакції клітинного імунітету. Нерідко спостерігають множинні крововиливи
та виразкові ураження слизової оболонки шлунка й киш ок.
Аденома, яка походить з клітин клубочкової зони кіркової речовини над­
ниркових залоз, може стати джерелом надлишкового утворення альдостеро­
Р ец еп то р и
ну, що, у свою чергу, спричинює
Е ф ек т и в н и й р о зтя гн ен н я А н гіо т е н зи н □ первинний гіперальдостеронізм, або
Надниркова хворобу Конна. Секреція гліко­
о б ’єм крові
І
/^ -к -Р е н ін

,
залоза
(біосинтез
альдостерону)
кортикоїдів при цьому зберігаєть­
ся нормальною.
Альдостерон
, Обмін Na^K* Під впливом надлишку альдо­
Канальщ иєфрона стерону в організмі затримуються
а Пухлина
йони нагрію і вода. Збільшення
концентрації йонів натрію в клі­
тинах, зокрема й судинної стінки,
підвищує чутливість їх до симпатич­
них медіаторів, що зумовлює розви­
ток артеріальної гіпертензії. Втрата
значної кількості йонів калію і хло­
ру є причиною міастенії та парезів,
нападів судом скелетних м’язів,
порушення скоротливої функції
міокарда. Канальні нефронів зазна­
ють дистрофічних змін і втрачають
здатність реагувати на вазопресин.
Мал. 79. Взаємодія між нирками й наднир­
ковими залозами в нормі (а), при первин­ Т ак виникає поліурія, яка пояснює
ному -(б) і вторинному (в) пперальдосте- відсутність набряків при первинно­
ронізмі (за Конном, 1975) му гіперальдоетєронізмі.

б іб
 Р о з д і л XXIV Патологічна фізіологи ех окритий систем*

Патологічні стани (недостатність кровообігу, асцит при цирозі печінки,

нефротичний синдром тощо), які спричинюють звуження ниркових артерій
або зменшення ниркового кровотоку, нерідко супроводжує еториннии гіпер
альдостеронізм. Альдостерон якнайтісніше пов’язаний з ниркою: його про­
дукція залежить від стану течії крові в нирці, а функція нирки (реабсорбція
йонів нвтрію), у свою чергу, залежить від вмісту альдостерону.
Отже, розвиток вторинного гіперальдостеронізму може відбуватися в
такій послідовності: ішемія — ренін — ангіотензин II — альдостерон — зви­
висті канальці нефронів (мал. 79).
Адреногенітальний синдром у дітей і дорослих є клінічним виявом урод­
женої гіперплазії кіркової речовини надниркових залоз. Цей синдром
пов’язують з генетично зумовленою недостатністю синтезу кортизолу (гідро­
кортизону). При цьому розгальмовується секреція кортикотропіну, який і
стимулює вироблення андрогенів наднирковими залозами. Останні справля­
ють вірилізуючу дію (поява й посилення ознак чоловічої статі у жінок) уже у
внугрішньоутробному періоді. Наслідки гормональних порушень різні — від
легкої маскулінізації до грубих анатомічних аномалій фізичного і статевого
розвитку (схема 27).
У хлопчиків така патологія зумовлює передчасний розвиток вторинних ста­
тевих ознак, дівчатка часто народжуються з ознаками псевдогермафродизму.
Один з варіантів адреногенітального синдрому у дітей визначається біль­
шим ушкодженням ферментів біосинтезу стероїдних гормонів і супровод­
жується тяжкими порушеннями водно-мінерального обміну (синдром втрати
солі). Без замісної терапії кортикостероїдами діти гинуть у ранньому віці.
Якщо синтез гормонів блокований на завершальній стадії, що каталі­
зується 11-гідроксилазою, утворюється надлишок дезоксикортикостерону —
стероїду з властивостями мінералокорти- С х е м а 27. Розвиток гіперан-
коїдів. Унаслідок цього розвивається тяжка дрогенного стану в жінок з адре-
артеріальна гіпертензія. ногенітальним синдромом
До гіперандрогенізації та гіпересгрогені-
зації організму дітей і дорослих може спри­ Гіпоталамус
чинити пухлинне переродження сітчастої
(внутрішньої) зони кіркової речовини над­ о Д Е КРГ
ниркових залоз. Залежно від характеру гор­ Г ґи ю ф а)
мональної секреції та відповідності її статі
Кортизол \ ^ j ' l Корпштропін
хворого спостерігається вірилізація (в жі­
нок), фемінізація (в чоловіків) або передчас­
'К і р к о в а р е ч о в и н а >
ний статевий розвиток в осіб обох статей.
(н а д н и р к о в и х з а л о з/
Порушення функцій мозкової речовини
надниркових залоз. Надмірна секреція кате-
А н дроген и
Холамінів спостерігається при феохромоци-
томі — доброякісній пухлині, що походить Жіночий псевдогермафродитнзм'
З мозкової речовини надниркових залоз. Во­ Вірильиий синдром
на супроводжується пароксизмальною або Гірсутизм
стійкою артеріальною гіпертензією, напада­ Аменореє
Безплідність
ми, під час яких спостерігається тахікардія,
617
Ч а с т и н а т р е т я . Патологічна фізіологія органі» І систем

підвищується артеріальний тиск, з ’являється різкий біль у надчеревній ділян­

ці, рясне потовиділення. Напади пояснюють масивним викидом у кров адре­
наліну й норадреналіну під впливом психічного або фізичного навантаження
та інших факторів, що їх провокують.

ПОРУШЕННЯ ФУНКЦІЙ СТАТЕВИХ ЗАЛОЗ

Гіпофункція статевих залоз. Недостатність ендокринної функ­

ції статевих залоз може бути зумовлена видаленням їх хірургічним шляхом
{кастрація), руйнуванням запальним процесом, токсинами, йонізуючим вип­
ромінюванням, розладами гіпоталамо-гіпофізної регуляції, нечутливістю за­
лоз до гонадотропних гормонів. Окрему групу становлять уроджені порушен­
ня статевого розвитку, зумовлені хромосомними аномаліями, мутацією генів
або впливом патогенних факторів (гормональний дисбаланс, стрес, вірусна
інфекція тощо) на нейроендокринну систему плода. Неопущ ення яєчок у
калитку (крипторхізм), гіпоплазія яєчок та яєчників, уроджена відсутність
статевих залоз, псевдогермафродизм — усі ці аномалії розвитку супроводжу­
ються гіпогонадизмом. Визначальні симптоми гіпогонадизму майже однакові
в разі первинного ураження статевих залоз і вторинної гіпофункції, зумовле­
ної гонадотропною недостатністю.
Гормональну недостатність статевих залоз відтворюють в експеримен­
тальних тварин шляхом кастрації (гонадектомії), введення фармакологічних
препаратів, що пригнічують утворення гормонів у статевих залозах або бло­
кують їхні клітинні рецептори.
Наслідки кастрації найбільш демонстративні у тих видів тварин, у яких
чітко виражений статевий диморфізм.
Кастрація тварин, що ростуть, призводить до видовження й стоншання
кісток, зменш ення маси м’язової тканини, надлишкового відкладення жиру.
Останнє явище було помічене щ е у стародавні часи, кастрацію й досі вико­
ристовують у продуктивному тваринництві д ля збільш ення маси тварин. У
самців спостерігається недорозвинення вторинних статевих ознак, статевих
органів -«р статевого члена, сім’яних міхурців і передміхурової залози, без­
плідність, у самиць — недорозвинення матки та її придатків, згодом — від­
сутність циклічних змін у статевій системі, безплідність. Ці поруш ення зумов­
лені випадінням морфогенетичної, анаболічної та специфічної (андрогенної
й естрогенної) дц статевих стероїдів.
Кастрація після статевого дозрівання позначається переважно на обміні
речовин і функціях статевих органів, спричинюючи їхню атрофію, зникнен­
ня статевих інстинктів, припинення циклічних процесів у матці, піхві та мат­
кових трубах, молочних залозах, інволюцію вторинних статевих ознак.
Зміни, зумовлювані кастрацією або гіпогонадизмом у людей до настання
статевої зрілості, дуже схожі на ті, що спостерігаються в експерименті Від­
повідний клінічний синдром у чоловіків дістав назву євнухоїдизму. Він може
бути наслідком не лиш е випадіння або зменш ення продукції статевих гор­
монів у яєчках, а Й вродженої нечутливості тканин до тестостерону (синдром

618
 Р о з д і л ХХГУ Патологічна фізіологія сндокрн of системи

тестикулярної фемінізації) або дефекту ферменту, який відповідає за перетво­

рення тестостерону на активний метаболіт — дигідротестосгерои.
Випадіння функції яєчок у зрілому віці внаслідок травми або хірургіч­
ного втручання, так само як пригнічення їхньої ендокринної функції за до­
помогою фармакологічних засобів, що їх застосовують для лікування при
злоякісних пухлинах передміхурової залози, спричинює синдром кастрації
У чоловіків поступово розвивається імпотенція, порушується обмін речо­
вин, що призводить до збільшення маси жирової тканини, гіперхолесгсри-
немії, остеопорозу. Такі ж самі розлади виникають і у дорослих жінок після
оваріектомії, радіаційного або хімічного ураження яєчників. І в жінок, і в
чоловіків спостерігається комплекс вазомоторних і психоемоційних розладів,
який пов’язаний зі зменшенням відповідно естрогенної та андрогенної на­
сиченості організму. Остання призводить до надмірного збудження і дезор­
ганізації гіпоталамічних нервових і нейроендокринних центрів медіаторами
симпатичної нервової системи, які супроводжуються приступами профузио-
го потовиділення, підвищенням температури тіла, артеріального тиску, слаб­
кістю, тахікардією, болем у суглобах і кістках,
головним болем, безсонням тощо.
У зв’язкузтим , що тестостерон є дуже потріб­
ним для нормального сперматогенезу у сім’яних
канальцях, гормональна недостатність яєчок
призводить до порушення цього процесу аж до
його повної зупинки, тобто до безплідності
Зменшення синтезу прогестерону у жінок
унаслідок гормональної недостатності жовтого
тіла (як правило, гіпоталамічного генезу) може
бути причиною порушень менструального цик­
лу, раннього невииошування вагітності, оскіль­
ки прогестерон потрібен для секреторної транс­
формації ендометрію та релаксації міометрію.
Застосування в цих випадках препаратів про­
гестерону дає змогу зберегти вагітність.
Згасання гормональної активності статевих
залоз із віком є основою клімаксу в жінок і, мож­
ливо, чоловіків. Клімактеричний синдром іноді
набуває патологічного перебігу і потребує ліку­
вання. Патогенез і основні симптоми його дуже
схожі на такі після оваріектомії. Через те, що
підгрунтям клімактеричних виявів та ускладнень
у жінок старшого віку (остеопороз, артеріальна
гіпертензія, нейродегенеративні процеси, пси-
хотичні розлади, порушення сечовиділення) є
естрогенний дефіцит, призначення гормональ­ Моя. 80 Передчасне статеве
них препаратів о замісною метою виявилося ду­ дозрівання в хлопчика 2,5
же ефективним. року

619
 Ч ст н третя Штодогіота фізіологія органі» І систем

Гіперфункція статевих залоз. Посилення гонадотропної функції гіпофіза

аб о гормонально-активна пухлина яєчок та яєчників у ранньому віці зумо-
«. ю ю гь передчасне статеве дозрівання. Під дією надлиш кової кількості ан­
дрогени! х л о п ч и к и перетворюються н а "маленьких геркулесів” з короткими
Кінцівками і сильними м ’язами (мал. 80). У разі збільшеної секреції гонадо-
тропінів у сім’яних канальцях яєчка знаходять зрілі сперматозоїди. Зовнішні
статеві органи, а також яєчка гіпертрофовані, щ о дає змогу відрізнити цю
патологію від адреКогенітальгіого синдрому. Гіперандрогенізація спричинює
ранню появу чоловічих вторинних статевих ознак — низький голос, ово-
Лосіння лобка, обличчя, пахвових ям ок тощо. У дівчаток під впливом над­
лиш ку естрогенів дуже рано спостерігається менструація та передчасний ріст
молочних залоз, оволосіння лобка, відкладення жиру в ділянці таза і стегон.
Підвищена секреція гормонів яєчників у дорослих ж інок зумовлює по­
рушення менструального циклу, мастопатію та інші розлади. Так, надмірне
надходження у кров естрогенів унаслідок персистенції ф олікула (стан, за якого
фолікул не досягає повного дозрівання і не настає овуляції) часто спричинює
маткові кровотечі Підвищ ена секреція прогестерону супроводжується аме­
нореєю, збільшенням о б ’єму матки і молочних залоз. Якщ о яєчники стають
джерелом надлишку андрогениих гормонів, розвивається гіперандрогенний
стан, виявами якого є о колосіння за чоловічим типом, гіперхолестеринемія,
ожиріння, іисулінрезистентність, артеріальна гіпертензія, поруш ення мен­
струального циклу, безплідність тощо.

ПОРУШЕННЯ ЕНДОКРИННОЇ ФУНКЦІЇ ЗАГРУДНИННОЇ ЗАЛОЗИ

Гормони загруднинної залози (тимус — тимопоетин, тимічний

сироватковий фактор) утворюються в ретикулоепітеліальних клітинах, де во­
ни відіграють роль паракринних регуляторів диференціювання Т-лімфоцитів.
Водночас вони надходять у системну циркуляцію і здійснюють дистанційний
вплив на кяпини-мішені. Патогенез імунних розладів, які спостерігають після
тимектомії, деструктивного процесу в залозі або її гіперплазії, значною мірою
пов’язаний з порушеннями ендокринної функції загруднинної залози.

ПОРУШЕННЯ ФУНКЦІЙ ЕШФІЗА

Д ля епіфізного гормону мелатоиіну є характерним широкий

діапазон фізіологічної активності, тому гіпофункція або гіперфункція залози
має різноманітні вияви. Хірургічне видалення залози в експериментальних
тварин або введення мелагоніну змінюють залежні від фотоперіодичності
хронорнтми діяльності ендокринних залоз (щитоподібної, надниркових, ста­
тевих), нирок та інших органів, стан переписного окиснення ліпідів і білків.
Надмірна секреція мелагоніну може бути причиною затримання статевого
дозрівання (через антигонадотропну дію гормону), зниж ення емоційного
тонусу, аж до розвитку депресивних станів. Із відхиленнями вікових змін
функцій епіфіза пов’язують деякі вияви прискореного постаріння, що може
пояснюватись ослабленням антиоксидантної дії гормону.
620
 Р о з Я і З XXIV Патологічна фЬЬмотЬ еидмі* у с*ек“*

СТРЕС І ЗАГАЛЬНИЙ АДАПТАЦІЙНИЙ

СИНДРОМ

Одним з досягнень сучасної медицини е розкриття важливої ролі ендо­

кринних залоз, зокрема й системи гіпофіз—кіркова речовина надниркових
залоз, в адаптації організму до дії патогенних факторів. Широко втома тео>
рія канадського вченого Ганса Се льє про стрес.
Терміном “стрес” (від англ. stress—напруження) позначають неспецифіч­
ну реакцію організму, що виникає під впливом будь-яких сильних подраз­
ників (стресорів) і супроводжується перебудовою захисних систем організму.
Селье звернув увагу на те, що, незважаючи на розмаїття стресорів (травма,
інфекція, переохолодження, інтоксикація, наркоз, м’язове навантаження,
сильні емоції тощо), всі вони зумовлюють однотипні зміни у затруднинній,
надниркових залозах, у лімфатичних вузлах, складі крові та обміні речовин.
У дослідах на щурах він спостерігав типову тріаду: гіпертрофію кіркової ре­
човини надниркових залоз, інволюцію тиміко-лімфатичного апарату і гемо­
рагічні виразки на слизовій оболонці шлунка й дванадцятипалої кишки.
Стрес виявляється як загальний адаптаційний синдром, який має три пос­
лідовні стадії: тривоги, резистентності та виснаження. С т а д ія тр и в о ги оз­
начає негайну мобілізацію захисних сил організму. Для неї притаманні фаза
шоку і протишоку. У фазі шоку спостерігається гіпотонія м’язів і артеріальна
гіпотензія, гіпотермія, гіпоглікемія, згущення крові, еозинопенія, підвищення
проникності стінки капілярів. Інволюція лімфоідної тканини, негативний азо­
тистий баланс, виразкові ураження шлунка свідчать про переважання процесів
катаболізму. Характерними ознаками фази протишоку є зміни у зворотному
напрямку (підвищення артеріального тиску, м’язового тонусу, вмісту ппокози
в крові), що зумовлюють розвиток наступиш стадії т- резистентності Основна
патогенетична ланка фази протишоку — стійке посилення секреції корти­
котропіну і глікокортикоїдів (кортизону). У с т а д ії р е з и с т е н т н о с т і кць
кова речовина надниркових залоз гіпертрофується і секретує велику кількість
гормонів, активізуються анаболічні процеси, посилюється гдіконеогенез.
Варто зауважити, що здатність кіркової речовини надниркових залоз реа­
гувати посиленням функціональної активності на патогенний фактор уперше
відкрив О.О. Богомолець на початку XX ст. Проте на той час цьому явищу
ще не було надано значення узагальнювапьної закономірності
У разі тривалої дії ушкоджувального агента адаптація порушується. Різке
зменшення функціональних резервів та атрофія кіркової речовини наднир­
кових залоз, зниження артеріального тиску, розпад білкових речовин харак­
теризують перехід стадії резистентності в с т а д і ю в и с н а ж е н н я .
Наслідки стресу залежать від сили й тривалості дії стресора та потенцій­
них можливостей захисних сил організму.
Біологічне значення адаптаційного синдрому полягає не лише в тому,'
Що у другій, найбільш тривалій, стадії підвищується резистентність організму
Щодо фактора, який спричинив стан стресу, а й утому, що недуже сильний і
тривалий стрес здатний створити або підвищити неспецифічну резистентність

621
 Ч а с т и н » т р е т я Патологічна фізіологія органі» І систем

організму до інших факторів. Це виявляється у підвищенні виживання після

д и легальних агентів або ж у зменш енні запалення, запобіганні гіперергіч-
ним реакціям, ураженню серця, нирок та інших органів під дією патогенних
факторів. Наприклад, кровопусканням (стресор) можна ослабити запалення,
зумовлене внугрішньошкірним введенням формаліну. М ’язове напруження
або травма захищає тварину від некрозу в міокарді, спричинюваного внут­
рішньовенною ін ’єкцією протеолітичних ферментів. Кортикотропін і корти­
костероїди відіграють провідну роль у формуванні неспецифічної резистент­
ності, тому їх названо адаптаційними гормонами {схема 28). Систематичний
вплив на організм слабких і помірних подразників (наприклад, холодний
душ, фізичні вправи) підтримує готовність ендокринної системи до адапта­
ційних реакцій. На відміну від цього, стресовий стан, яки й виникає під дією
факторів надмірної сили, визначається я к дистрес.
Недостатність адаптації або її відхилення у протилежний бік є, за Сельє,
причиною розвитку хвороб адапт ації Експериментальне підтвердження цьо­
го положення полягає у виникненні артеріальної гіпертензії, нефрокальци-
нозу, гіалінозу органів, посиленні запальних реакцій після введення вели­
ких доз дезоксикортикостерону, який має прозапальні властивості. Введення
тваринам глікокортикоїдів (протизапальні гормони) гальмує запалення, але
водночас пригнічує імунні реакції, зумовлює виразкове ураження шлунка і
дванадцятипалої киш ки, створює умови для виникнення некрозу міокарда.
Недостатність секреції глікокортикоїдів сприяє гіперергічному перебігу імун­
них процесів, знижує стійкість проти хвороботворних факторів.
Хворобами адаптації, за Сельє, є ревматизм, бронхіальна астма, деякі
хвороби нирок, серця й судин, ш кіри та інші хвороби. У виникненні їх вели­
кого значення надають к о н д и ц і о н а л ь м и м (зумовлюючим) ф а к т о р а м . .
Цими факторами можуть бути переохолодження, перегрівання, фізична пе­
ревтома, обтяжена спадковість, надлиш кове спож ивання солі. Одночасне
введення кортикостероїдів х натрію хлориду створює тло, на якому різні под­
разники зумовлюють некротичні зміни в серцевому м ’язі.
Теорія Сельє виникла на основі вивчення ендокринних механізмів при­
стосувальних реакцій організму. Проте ще раніш е працями У. Кеннона,
Л А . Орбелі та їхніх учнів було створено вчення про адаптаційно-трофічну
роль симпатичної частини автономної нервової системи в захисно-компен­
саторних реакціях. Деякі ознаки стресу (поява виразок) спостерігаються у
гіпофізектомованих тварин. Отже, неможливо зводити численні вияви стре­
су до о дній лиш е гормональної перебудови. Стрес є складною реакцією, в
розвитку якої беруть участь нервова система та ендокринні залози. Разом з
тим варто зауважити, що теорія Сельє справила і продовжує справляти ве­
ликий вплив на розвиток медицини. Вона дала теоретичне обґрунтування
кортикостероїдної терапії. На основі цієї теорії розроблено новий підхід до
проблеми старіння, дістала пояснення неспецифічна терапія (кровопускан­
ня, автогемотерапія, голковколювання).
Основні положення цієї теорії успішно розробляються нині. Зокрема, до­
слідження ультраструктури клітин, перебігу молекулярно-біологічних і біохіміч­
них процесів у них дали змогу дійти висновку про існування клітинного стресу.

622
 Р о з д і л XXIV Патологічна фізіологія еядоару шА<<vr«w>

Схема 28. Основні шляхи відповіді на вплив стресового агент*

(за Г. Селье); КРГ — кортиколібсрик
Стресовий агент

йдеться пр® сукупність стереотипних змін у клітині піц дією стресових фак­
торів. До них належить иорушення переписного окиснення ліпідів, структури
та функції мітохондрій, властивостей клітинних мембран, посилене утворення
лейкотрієнів тощо. Виникло поняття про оксидантний стрес, у якому провину
роль відіграє порушення вільнорадикальних процесів. Вважають, что суперок-
еидні радикали, які дуже швидко утворюються у надмірній кількості під дією
стресових факторів, е пусковими факторами у збудженні симпатичної нервової
системи та активізації системи гіпоталамус-гіпофіз-надниркові залози.
 Р о з д і л XXV
Патологічна фізіологія
нервової системи

П О РУ Ш ЕН Н Я Ф У Н К Ц ІЙ
Н ЕРВО ВО Ї С И СТЕМ И

П оруш ення функцій нервової системи можуть виникати

внаслідок дії на організм різних екзогенних і ендогенних факторів, що спри­
чинюють порушення метаболізму, структури й функції нервових клітин.
Е т і о л о г і я . Насамперед варто зазначити, щ о нервова система і пере­
дусім її центральні відділи дуже чутливі до гіпоксії. Головний мозок споживає
близько 20 % усього кисню, яки й потрапляє в організм. У разі раптового
зупинення надходження кисню до мозку (вдихування безкисневих газо­
вих суміїпей, порушення мозкового кровообігу) лю дина через 6—7 о може
знепритомніти, а через 15 с припиняється нормальна біоелектрична актив­
ність мозку. Повне відновлення функцій мозку можливе тоді, коли кровообіг
припинився не б іл и те ніж н а 5—6 хв. Я кщ о ішемія мозку триває довше,
пам’я т і та інтелект необоротно порушуються. Варто зауважити, що різні від­
діли центральної нервової системи неоднаково чутливі до кисневого голо­
дування. Філогенетично старі структури є стійкими до гіпоксії. Наприклад,
нейрони стовбура головного мозку, які входять до складу дихального й суди­
норухового центрів, можуть переносити аноксію тривалістю до ЗО хв.
Патогенно впливати на нервову систему можуть також фізичні факто­
ри — йонізуюче випромінювання, електричний струм, шум, вібрація, елек­
тромагнітне поле, механічна травма, висока й низька температури. Під час
підвищення температури тіла (перегрівання, гарячка) посилюється обмін ре­
човин, процеси збудження в нервовій системі з подальшим розвитком галь­
мування і виснаженням енергетичних ресурсів у нервових клітинах. У разі
охолодження (загального або місцевого) сповільнюється швидкість обмінних
процесів у нейронах, здатність їх генерувати потенціал дії та проводити його
через нервові відростки.
Ф ункції нервової системи порушуються під впливом різних токсичних
речовин природного або штучного походження. Виділяють велику групу мей-
ротродНих отрут, які можуть вибірково порушувати біоенергетичні процеси
в нервових клітинах, утворення, транспортування, виділення й метаболізм

624
 Р о з д і л XXV. Паточогітна фЬІолоН» я-у*** с к т »

нейромедіаторів, впливати на проникність йонних каналів у нейронах, функ­

цію синапсів.
Розладом діяльності нервової системи, насамперед її центральних ви ­
ділів, можуть супроводжуватися порушення обміну речовин в організмі
Головний мозок дуже чутливий до гіпоглікемії Практично весь кисень,
який споживається головним мозком, витрачається на окислення глюкози.
Різке зниження рівня глюкози у крові зумовлює порушення діяльності ней­
ронів, біоелектричної активності мозку і може призвести до знепритомнен-
ня. Тривала гіпоглікемія спричинює необоротні зміни в корі великого мозку,
В разі значної гіпоглікемії порушуються функції, які регулюються стовбуро­
вими механізмами.
Розлади діяльності нервової системи спостерігають внаслідок зміни «лис­
т у в крові електролітів та йонів водню.
Голодування, зокрема Й вітамінне, нерідко призводить до порушення нер­
вової діяльності. Насамперед це стосується вітамінів групи В.
До глибоких порушень функцій нервової системи, особливо її Ьищих
відділів, може призвести патологія ендокринних залоз.
Важливу роль я к етіологічного фактора в патології нервової системи
відіграють інфекційні збудники. Деякі в них, виділяючи токсичні речовини,
здатні порушувати метаболізм і функції нервових клітин, нередання нервових
імпульсів иа ефекгорш клітини (наприклад, правцевий токсин, ботулотоксин
і т. п.). Серед інфекційних збудників треба виділити такі групи вірусів, що
можуть безпосередньо ушкоджувати нервові клітини (наприклад, вірус сказу,
поліомієліту).
Визначним науковим досягненням у галузі молекулярної біології та ме­
дицини стало відкриття інфекційних агентів нового типу, які дістали назву
пріонів, а зумовлені ними хвороби —••пріонових. Пріони — це певна група
білків, які утворюються нервовими клітинами і потрібні для їхньої нормаль­
ної життєдіяльності Внаслідок ще нез’ясованих причин організм може по­
чати продукувати мутантні, конформаційно змінені пріони. Особливим є те,
що ці патогенні молекули пріонів здатні до самореплікації без участі нуклеї­
нових кислот. Можна уявити, що вони відіграють роль своєрідної матриці,
на якій формуються нові молекули патогенних пріонів. Це призводить до
дистрофічних змін і загибелі в головному мозку частини нейронів з утво­
ренням пустот, що на зрізах нагадують губку, і тому такі хвороби дістали
назву губчастих (сионгіоформних) енцефалопатій. Подібні процеси можуть
відбуватись і в головному мозку великої рогатої худоби. В цьому випадку
патогенні пріони тварин можуть набувати значення інфекційних факторів,
які, потрапляючи в організм людини, створюють умови для перетворення в
її головному мозку нормальних пріонів на патологічні.
Безперечним є вплив фактора віку на будову і функції нервової систе­
ми. Механізм цього впливу вивчений недостатньо, однак його наслідком -є
зменшення кількості клітин у всіх вузлах периферичної нервової системк І
головного мозку, в тому числі й кори. Є думка, згідно з якою у людини, по­
чинаючи приблизно з ЗО років, регулярно відмирає певна кількість нейронів,
«25
 Ч стин третя П ггалогічнй фічіологія органі» І систем

причому » міру постаріння темп загибелі нервових клітин зростає. Однак є й

п к і доні, що з шком нейрони не гинуть, а лиш е атрофуються, призвояячи до
зменш ення маси головного мозку. П ри цьому в різних ділянках мозку маса
нейронів зменшується з неоднаковою швидкістю, і починається цей процес
у різний час.
З ’ясовано, ш о в певних ділянках головного і спинного мозку містяться
нейрогенні стовбурові клітини, здатні мігрувати і, диференціюю чись у зрілі
кл ш ш и , можуть відновлювати кількісний склад нейронів у місцях їхнього
ушкодження,
У забезпеченні нормальної життєдіяльності нервових клітин велике зна­
чення мають гліальні клітини, кількість яких у 10—50 разів перевищує кіль­
кість нейронів. Зокрема, астроцити беруть участь у формуванні гематоенце-
фаяічного бар’єру, виділяють нейротрофічні фактори, забезпечують сталість
потрібної концентрації йонів (здатні акумулювати йони К ) і деяких нейро-
ірансмітерів (глутамату, у-аміномасляної кислоти). Гліальні клітини містять
глікоген, що розкладається до глюкози, яка потрапляє в нейрони. Тому по­
рушення функції нервової системи може зумовлюватися також структурними
і функціональними змінами гліадьних кліт ин. Н априклад, у разі генетичного
дефекту, який призводить до пригнічення утворення нейротрофічного фак­
тора, що продукується гліальними клітинами, у тварин порушується розви­
ток ентеричної нервової системи (див. с. 654).
Функції нервової системи можуть порушуватися рефлекторно під впливом
сильних або незвичайних подразників на зовніш ні і внутрішні рецептори.
Серед, причин порушення функцій нервової системи важливе місце
посідають соціальні фактори. Д ля лю дини характерна друга сигнальна сис­
тема. За допомогою образів, символів, понять в її уяві вибудовується модель
навколишнього світу. Друга сигнальна система тісно пов’язана з соціальним
життям людини, є наслідком стосунків індивіда з соціальним середовищем.
Вплив цього середовища, яки й здійснюється переважно через словесну сиг­
налізацію, на психіку людини, її інтелект, ем оційний стан дуже великий.
Людина постійно оцінює своє становищ е в суспільстві, ступінь своєї волі в
ньому, можливості задоволення своїх потреб, ставлення до неї інших людей
тощо. Все це, а також інтенсивна трудова діяльність вимагають від людини
емоційної та розумової напруженості. Конфліктні ситуації, які виникають
часто або існують тривалий час і пов’язані я к з особистістю індивіда, так
І з характером його соціального оточення та устроєм суспільства в цілому,
з умовами праці, побуту, можуть призводити до надмірного збудження йо­
го емоційних центрів і порушення психічної діяльності, розвитку невротич­
них станів, психічних хвороб і пов’язаних з ними різних психосоматичних
розладів. Особливо великого значення набувають слова, навіювання (в то­
му числі й самонавіювання), які істотно впливають иа перебіг фізіологічних
процесів у нервовій системі і можуть виявляти я к патогенний, так і сприят­
ливий, лікувальний вплив.
Патологія нервової системи може бути спадковою. Це виявляється неза­
вершеністю розвитку окремих структур нервової системи і порушеннями мета-

626
 Р о з д і л XXV. Патологічна іюіологія atett а

болізму в різних групах нейронів. Інколи ураження нервової системи за спад­

кових хвороб мають вторинний характер. Наприклад, під час фенілитоиурл
первинним є порушення обміну фенілаланіну, а нервова система уражується
внаслідок інтоксикації продуктами порушеного обміну цієї амінокислоти.
Розлад функцій нервової системи можливий унаслідок розвитку типових
патологічних процесів —■запалення, пухлини, місцевих порушень кровообігу,
набряку.
Пухлина подразнює той чи інший нервовий центр, спричинюючи над­
мірне збудження його. У міру росту пухлини атрофуються нервові К Л ІТ И Н И й
волокна, а це призводить до випадіння їхньої функції. Крім того, збільшення
маси пухлини супроводжується підвищенням внутрішньочерепного тиску,
зменшенням кровонаповнення головного мозку та його ішемією.
Причиною порушень функцій нервової системи досить часто є запален­
ня. Запалення периферичних нервових волокон зумовлює порушення чут­
ливості, руху або діяльності внутрішніх органів. Запальний процес в цент­
ральній нервовій системі, найчастіше в мозкових оболонках, призводить до
порушення продукції та відтоку цереброспінальної рідини, підвищення внут­
рішньочерепного тиску, розладу мозкового кровообігу, може охоплювати й
речовину головного мозку (енцефаліт). У патогенезі енцефаліту істотну роль
відіграє автоалергічна реакція, що може спричинюватися в разі порушення
гематоенцефалічного бар’єру, оскільки організм не має імунологічної толе­
рантності до власної нервової тканини.
У головному мозку може розвиватися набухання нервових клітин,
пов’язане з токсичними впливами на нейрони, розвитком тяжкої гіпоксії. За
цим порушується метаболізм у нервових клітинах, зменшується утворення
АТФ, що призводить до пригнічення діяльності Na+-K*-Hacoca і збільшення
кількості внутрішньоклітинних Na+, а з ними й води.
П а т о г е н е з розладів функцій нервової систем насамперед пов’язаний з
механізмами порушення функцій окремих нейронів.
Інтеграційна й аналітична здатності нервової системи багато в чому виз­
начаються множинними контактами нервових клітин одна з одною. Відомо,
що в деяких відділах головного мозку кількість синаптичних контактів на од­
ному нейроні може сягати 2*103. Зменшення кількості контактів між нейро­
нами за деяких патологічних процесів також є одним із суттєвих механізмів
порушення функцій нервової системи.
Важливою ланкою у патогенезі багатьох розладів діяльності нервової
еистеми може бути порушення синтезу, виділення і розпаду медіаторів Крім
того, є численні дані стосовно того, що на діяльність нервової системи, і
особливо її вищих відділів, дуже впливають речовини пептидної природи
(нейропептиди), які виробляються як нервовими, так і іншими клітинами
і можуть виконувати медіаторкі й немедіаторні функції. У мозку людини і
тварин виявлено десятки олігопептидів, введення яких у шлуночки мозку або
безпосередньо в нервові центри може спричинювати різні емоційні стайи 4
реакції поведінки, впливати на вироблення умовних рефлексів, здатність до
запам’ятовування, навчання тощо. Очевидно, механізм порушення функцій
627
 Ч етика третя П ітчогНни фізіологія орпінів І систем

Нерпової системи може зумовлюватися недостатнім або надмірним утворен­

ням нейропептидш, зміною чутливості до них нервових клітин.
Варто зазначити, щ о в патогенезі функціональних порушень централь­
них відділів нервової системи можуть мати значення нейрони, які є джерелом
надмірного збудження. Т акі нейрони називають генераторами патологічно
посиленого збудження (Г.М . Крижановський), У нормі активність нейронів
або нервових центрів контролюється й обмежується відповідними механіз­
мами гальмування. В разі ушкодження цих механізмів і виникає генератор
патологічно посиленого збудження, яки й залежно від його локалізації може
бути причиною чутливих, рухових і вегетативних розладів, а також порушень
психічної діяльності,

ПОРУШЕННЯ ФУНКЦІЙ НЕРВОВИХ КЛІТИН І ПРОВІДНИКІВ

Найважливішими функціями нервової клітини с генерування потенціалу

дії, проведення збудження через нервові волокна й передавання його на іншу клітину
(нервову, м’язову, залозисту). Функція нейрона забезпечується обмінними процесами, які
відбуваються в ньому. Одним з призначень метаболізму в нейроні Є створення асиметрич­
ного розподілу йонів на поверхні й усередині клітино, Що визначає потенціал опокою і
потенціал дії У ході обмінних процесів №*-К*~насос набуває енергії, потрібної для актив­
ного подолання електрохімічного градієнта на мембрані.
Отже, всі речовини і процеси, які порушують метаболізм і зменшу­
ють вироблення енергії в нервовій клітині (гіпоксемія, отруєння ціанідами,
динітрофенолом, азидами тощ о), здатні пригнічувати збудливість нейронів.
Функція нейрона порушується й у разі зміни вмісту одно- і двовалентних
йонів у середовищі, що його оточує. Зокрема, нервова клітина цілком втрачає
здатність до збудження, якщ о помістити її в середовище, позбавлене йонів
Na. Значний вплив на величину мембранного потенціалу нейрона мають та­
кож йони К і Са. М ембранний потенціал, який визначається ступенем про­
никності для Na*, К* і С Г та їх концентрацією, може підтримуватися лише
тоді, коли мембрана стабілізована кальцієм. Я к правило, підвищ ення рівня
кальцію у середовищі, де перебувають нервові клітини, призводить до їхньої
гіперполяризації, а його часткове або повне видалення — до деполяризації.
Функція нервових волокон—провідників збудження може порушуватися
в разі дистрофічних змін мієлінової оболонки (наприклад, унаслідок дефіци­
ту тіаміну або ціанокобаламіну), здавлювання або охолодження нерва, запа­
лення, гіпоксії, під впливом деяких отрут і токсинів мікроорганізмів.
Як відомо, збудливість нервової тканини визначається кривою сила —
тривалість, яка відображує залежність порогової сили подразнювального
струму від тривалості його впливу. У разі ушкодження нервової клітини або
дегенерації нерва крива сила — тривалість значно змінюється, зокрема збіль­
шується хронаксія (мал. 81).
Унаслідок дії різних патогенних факторів на церв може розвинутись особ­
ливий стан, який М .Є, Введенський назвав парабіозом. Залежно від ступеня
ушкодження нервових волокон розрізняють кілька фаз парабіозу. Вивчення
явищ Парабіозу в руховому нерві на нервово-м’язовому препараті показало,

628
 Ро з д і л XXV Патологічші фМологін жр т ‘ fM

що в разі незначного ушкоджеи

ня -нерва настає момент, ш к на
сильне і слабке подразненні} м т
відповідає однаковими за силою
тетанічними скороченнями. Це
з р і в н я л ь н а ф а з а . У міру пог­
либлення альтерації нерва виникає
п а р а д о к с а л ь н а ф а з а , коли на
сильне подразнення нерва м'яз від­
повідає слабкими скороченнями,
Л/ал. /. Крива сила—тривалість у різні пе­ тоді як на помірне подразнення
ріоди після перерізування рухового нерва: м’яз реагує енергійніше» Нарешті,
І — відразу після перерізування; II —через в останній фазі парабіозу — ф аз і
16 тижнів; III — через 20 тижнів; IV — че­ г а л ь м у в а н н я жодні подразнення
рез 24 тижні; V — у нормі (за Ritchie) нерва не можуть спричинити ско­
рочення м’яза.
Якщо внаслідок ушкодження нерва втрачається його зв’язок з тілом
нейрона, нерв зазнає дегенерації Основним механізмом, який призводить
до дегенерації нервового волокна, є припинення аксоплазматичної течії і
транспортування речовин аксоплазмою. Процес дегенерації, детально описа­
ний Уоллером, полягає в тому, що вже через добу після травми нерва мієлін
починає відходити від перехватів вузлів (Ранв’є) нервового волокна. Потім
мієлін збирається у великі краплі, які поступово розсмоктуються. Нейрофіб­
рили зазнають фрагментації. Від нерва лишаються вузькі трубочки, утворені
нейролемоцитами. Через кілька днів після початку дегенерації нерв втрачає
збудливість У різних групах волокон втрата збудливості настає в різні терміни,
що, очевидно, залежить від запасу речовим в аксоні. У нервових закінченнях
дегенеруючого нерва зміни настають тим швидше, чим ближче до закінчен­
ня перерізаний нерв. Невдовзі після перерізування нейролемоциги почина­
ють виявляти фагоцитну активність щодо вільних нервових закінчень —
їхні відростки проникають у синаптичну щілину, поступово відокремлюючи
нервові закінчення від постсинаптичної мембрани і фагоцитуючи їх.
Після травми нерва починаються зміни і в проксимальному відділі ней­
рона (первинне подразнення), ступінь яких залежить від виду та інтенсив­
ності ушкодження, його локалізації (віддаленість від тіла нейрона), типу і
віку нейрона. У разі поранення периферичного нерва зміни в проксималь­
ному відділі нейрона, як правило, мінімальні, і надалі нерв регенерує. В цен­
тральній нервовій системі нервове волокно, навпаки, дегенерує ретроградно
на значній довжині, і нерідко нейрон гине.

ПОРУШЕННЯ ФУНКЦІЙ СИНАПСІВ

' Синапси — це спеціалізовані контакти, через які здійснюється

передавання збуджувальних або гальмівних впливів (збуджувальні та гальмів­
ні синапси) з нейрона на нейрон або іншу клітину (наприклад, м’язову). У
ссавців цей процес у синапсах відбувається хімічним шляхом — за допомо-
629
 Ч стина третя Патологічна фізіологія органів І систем

Првокнмтчкнй «лемент Преонняптична мембрана Повтеинаптична мембран»

Мал. 82. Холінергічний синапс.

Ацетилхолін (АХ) синтезується в цитоплазмі клітини, потім концентрується в нервовому закін­
ченні й зберігається в пресинаптичних міхурцях. Під впливом потенціалу дії міхурці поблизу
пресинашичної мембрани розкриваються і медіатор виходить у скнаптичну щілину. Після взає­
модії з холінорецептором АХ руйнується холінестеразою. Холін реабсорбується нервовим закін­
ченням і бере участь у синтезі АХ На малюнку позначені рівні, на яких можливе порушення
цих процесів

гою медіаторів. Н а мал. 82 схематично показано основні структурні компо­

ненти холінергічного синапсу і процеси, які відбуваються в ньому.
Порушення синтезу медіатору. Синтез медіатору може порушуватися
внаслідок зниження активності ферментів, які беруть участь у йог® утворен­
ні. Наприклад, синтез одного з медіаторів гальмування — у-аміномасляної
кислоти (ГАМК) — може пригнічуватися дією семикарбазиду, яки й блокує
фермент, що каталізує перетворення глутамінової кислоти на ГАМК. Синтез
ГАМК порушується і в разі нестачі в їжі піридоксину, який є кофактором
цього ферменту. В таких випадках у центральній нервовій системі порушу­
ються процеси гальмування.
Процес утворення медіаторів пов’язаний із затратами енергії, яку поста­
чають мітохондрії, що є у великій кількості в нейроні і нервових закінченнях.
Отже, порушення цього процесу може зумовлюватися блокадою метаболіч­
них процесів у мітохондріях і зниж енням вмісту макроергів у нейроні (під
час гіпоксії, токсичних впливів тощо).
Порушення транспортування медіатору. Медіатор може синтезуватись як
у тілі нейрона, так і безпосередньо в нервовому закінченні. Медіатор, що
утворюється при цьому, транспортується по аксону в пресинаптичну час­
тину. В механізмі транспортування значну раль відіграють цитоплазматичні
мікротрубочки, побудовані з особливого білка тубуліну, який за своїми влас­
тивостями близький до скоротливого білка актину. За участю мікротрубочок
у нервове закінчення надходять медіатори, ферменти, що беруть участь в
630
 Р в і Д1л XXV Петологіїш фгцологЬ <ис»«м

обміні медіаторів, та ін. Мікротрубочки легко розпадаються п а діє» з е-

болговальних засобів, підвищеної температури, протеолітичних ферменті
речовин типу колхіцину, що призводить до зменшення кількості медагорш
у пресинаптичних елементах. Наприклад, гемохолін блокує транспортування
ацетилхоліну в нервові закінчення, тим самим порушуючи переданих нерво­
вих впливів у холінергічних синапсах.
Порушення депонування медіатору в нервових закінченнях. Медіатори збері­
гаються в пресинаптичних міхурцях, у яких міститься суміш молекул медіа­
тору, АТФ і специфічних білків. Міхурці утворюються в цитоплазмі нейрона,
а потім транспортуються по аксону до сннапсу. Нині відомо, шо в окремих
нервових волокнах можуть синтезуватись і накопичуватися в міхурцях нерво­
вих закінчень не один, а два медіатори, наприклад, у деяких волокнах блука­
ючого нерва утворюються ацетилхолін і вазоінгестинальний пептид.
Порушення виділення медіатору в синаптичну щілину. Процес виходу меді­
атору в синаптичну щілину може порушуватися під впливом деяких фар­
макологічних засобів і токсинів. Зокрема, правцевий токсин перешкоджає
виходу медіатору гальмування гліцину, богулінічний токсин блокує викид
ацетилхоліну. Механізм блокування цими токсинами виділення нейротран-
смітера пов’язаний з інактивацією білків мембрани синаптичних міхурців І
білків пресинаптичної мембрани, що забезпечують процеси злиття обох мем­
бран і подальший екзоцитоз медіатору. Так, правцевий токсин діє на биюк
мембрани міхурців синаптобревін, а окремі види болулінічного токсину, що
припиняють виділення ацетилхоліну в місці нервово-м’язового сполучення,
можуть виливати як на синаитобревін, так і на білок пресинаптичної мемб­
рани синтаксии.
У секрец і медіатору відіграє роль скоротливий білок тубулін, який вхо­
дить до складу пресинаптичної мембрани. Блокада цього білка колхіцином
пригнічує виділення ацетилхоліну.
Секреція медіаторів нервовими закінченнями може також порушуватись
унаслідок інактивації кальцієвих каналів у пресинаптичній мембрані
Порушення взаємодії медіатору з рецептором. Є багато речовин, які впли­
вають на зв’язок медіаторів із специфічними рецепторними білками, локалі­
зованими на постсинаптичній мембрані. Це здебільшого речовини, для яких
властивий конкурентний тии дії, тобто вони легко зв’язуються з рецепто­
рами. До таких речовин, наприклад, належить тубокурарии, який блокує
Н-холінорецептори, стрихнін, що блокує рецептори, чутливі до гліцину, то­
що. Ці речовини блокують дію медіатору на ефекторну клітину.
Тривале зв’язування рецепторів з нейротрансмітером або з іншим ліган­
дом може призвести до зменшення чутливості мембрани ефекгорної клітини
до дії цього ліганда — розвивається десенсибілізація. Один з її механізмів по­
лягає в тому, що при цьому посилюється ендоцитоз рецепторів і пригнічуєть­
ся процес їхнього утворення. Це зумовлює зменшення кількості рецепторів
на поверхні клітинної мембрани,
Проти рецепторних білків постсинаптичної мембрани можуть утворюва­
тися антитіла.
 Ч стнн* третя Штологічнтфізіологіяоргані» 1систем

Можливі також генетичні дефекти, внаслідок яких у структурі рецептора

можуть зм ін ю вати сь одна або кілька амінокислот, щ о впливає на спорід­
неність рецептора до відповідного ліганда.
Порушення видалення медіатору Із синаптичної щілини. Д ля того щоб си­
ніше функціонував нормально, медіатор після взаємодії з рецептором має бу­
ти видалений із синаптичної щілини. Є три механізми видалення; 1) руйну­
вання медіатору ферментами, локалізованими на постсинаптичній мембрані;
2) зворотне захоплення медіатору нервовим закінченням; 3) дифузія медіа­
тору із синаптичної щ ілини у позаклітинну рідину. Ацетилхолін, наприклад,
руйнується в синаптичній щілині холінестеразою. Порушення цього процесу
може зумовлюватись інактивацією холінестерази, зокрема, фосфорорганіч­
ними сполуками. При цьому ацетилхолін на тривалий час зв’язується з ве­
ликою кількістю холінорецепторів, щ о призводить до поруш ення функцій
багатьох органів.
Доведено, щ о вміст у нервових закінченнях амінокислотних нейромедіа-
торів, таких я к норадреналін, дофамін, гліцин, у-аміномасляна кислота, се­
ротонін, залежить від їхнього зворотного поглинання із синаптичної щілини
д о цитоплазми пресинаптичного нейрона. Холінергічні нервові закінчення
захоплюють також продукт гідролізу ацетилхоліну холін для ресинтезу медіа­
тору. Таке зворотне поглинання нейротрансмітерів відбувається за участю
спеціальних білків^іранспортерів. Д еякі речовини можуть порушувати про­
цес депонування медіаторів, блокуючи ці транспортні молекули. Наприклад,
резерпін здатний блокувати два моноамінові міхурцеві транспортери, що мо­
же призводити до зменш ення вмісту в нервових закінченнях норадреналіну,
дофаміну, серотоніну.
Тим часом інгібування зворотного захоплення нейротрансмітера подов­
жує його дію на постсинаптичну мембрану, що посилює його вплив на ефек-
торну клітину аж до її уш кодження (в окремих випадках). Вважають, що під
час гіпоксії головного мозку частина нервових клітин ушкоджується тому,
що пригнічується зворотне поглинання деяких медіаторів, зокрема й глута-
мату, який у разі його накопичення має нейротоксичну дію.

ПОРУШЕННЯ ЧУТЛИВОСТІ

Усі види чутливості від шкіри, м’язів, суглобів і сухожилків (соместезія1)

передаються в центральну нервову систему трьома нейронами. Перший нейрон міститься
у спинномозкових вузлах, другий — у задніх рогах спинного мозку (больова і температурна
чутливість) або в тонкому і клиноподібному ядрах довгастого мозку (глибока і тактильна
чутливість), третій нейрон — у таламусі, від якого аксони спрямовані до чутливих зон мори
великого мозку.

Патологічні процеси і пов’язані з ними поруш ення чутливості можуть

локалізуватись у будь-якій ділянці сенсорного шляху. В разі ушкодження пе­
риферичних нервів (перерізування, запалення, авітаміноз) у відповідній зоні
порушуються всі види чутливості. Втрату чутливості називають анестезією,
зниження — гіпестезією, підвищення — гіперестезією. Залежно від характе-
632
 Р о з д і л XXV Патологічна фйіозогі» itptwot меі м

ру втраченої чутливості розрізняють анестезію тактильну (власне анестез п )

больову (анальгезію), термічну (термоамесгезію), а також втрату глибокої,
або пропріоцептивної, чутливості.
Якщ о патологічний процес локалізується у спинному або головному
мозку, порушення чутливості залежить ВІД ТО ГО , ЯКІ саме ВИСХІДНІ Ш.ІЯХИ ура­
жені.
€ дві доцентрові системи чутливості. Одна з них дістала назву лемніекоеоі і містить
нервові волокна великого діаметра, які проводять імпульси від прогтріорецегггори м'яз»,
сухожилків, суглобів і частково від шкірних рецепторів дотику й тиску (тактильних ре­
цепторів). ролокиа цієї системи входять у спинний мозок і йдуть у складі задка стовпів у
довгастий мозок. Від ядер довгастого мозку починається медіальна петля (лемяісковий.
шлях), яка переходить иа протилежний бік і закінчується у задкьобічких вентральних
ядрах таламуса, нейрони яких передають добуту інформацію в еоматоеенсорну зону кори
великою мозку.
Друга висхідна система — це епіноталамічиий (передній і бічний) шлях, який
несе больову, температурну і частково тактильну чутливість. Його волокна йдуть угору у
складі передніх і бічних канатиків спинного мозку і закінчуються у клітинах ядер таламуса
(іттеролатеральна система).
Досить характерні зміни чутливості спостерігають після перерізування
правої або лівш половини спинного мозку (синдром Броун-Секара): на боці
перерізування, нижче від нього зникає глибока чутливість, толі як темпера­
турна і больова — зникають иа протилежному боці, оскільки провідні шля­
хи, які належать до аитеролатеральної системи, перехрещуються у спинному
мозку. Тактильна чутливість частково порушена з обох боків.
Порушення лемніскової системи можливе в разі ушкодження периферич­
них нервів (товстих мієлінових волокон), а також після різних патологічних
процесів у стін н о м у мозку (порушення кровообігу, травма, запалення). Ізо­
льоване ушкодження задніх канатиків спинного мозку спостерігається рідко,
однак поряд з іншими провідними шляхами вони можуть ушкоджуватися
пухлиною або внаслідок травм.
Порушення провідності у волокнах медіальної петлі спричинює різні
розлади чутливості, характер яких залежить від ступеня ушкодження сис­
теми. За цього може втрачатися здатність визначати швидкість і напрямок
руху кінцівок. Значно порушується відчуття роздільного сприйняття дотику
одночасно у двох місцях, а також здатність відчувати вібрацію й оцінювати
маоу піднятого предмета. Досліджуваний не може иа дотик визначити форму
предметів та ідентифікувати літери й числа, якщо їх написати на шкірі. Він
відчуває лише механічний дотик і не може точно визначити його місце і си­
лу. Відчуття болю і температурна чутливість при цьому зберігаються.
Ушкодження зацентральної звивини тім’яної частки великого мозку. У мавп
видалення зацентральної звивини спричинює розлади чутливості на проти­
лежному боці тіла. Певною мірою характер цих розладів можна визначити
на основі знань про функції лемніскової системи, пов’язавши таку операцію
з лемнісковою денервацією на протилежному боці, на якому, однак, зберЬ
гаються елементи аитеролатеральної системи. Розлад полягає, очевидно, в

633
 4 t с т и Ю т р е т я П (тачоНчна фізіологія органів і систем

'тому, ш о втрачається м ’язово-суглобова чутливість. Тварина часто перестає

рухатися, лишаючись у незручній позі протягом тривалого часу. Тактильна,
больова і температурна чутливість на цьому боці зберігаються, хоча поріг її
може підвищуватись.
У людини ізольоване ушкодження зацентральної звивини спостерігаєть­
ся дуже р ід к а Наприклад, хірурги іноді видаляють частину цієї звивини для
лікування хворих на епілепсію коркового походження. В такому разі спос­
терігають уже описані розлади — втрачається відчуття положення кінцівок у
просторі, здатність на дотик визначати форму предметів, їхні розміри, масу,
характер поверхні (гладенька, ш орстка), дискримінаційна чутливість.
Ушкодження тім’яної частки півкулі великого мозку. Відомо, що за учас­
тю тім’ян о ї частки здійснюються інтеграційні функції вищого порядку. Вва­
жають, щ о інтеграція чутливої нервової діяльності у тім ’яній частці сприяє
свідомому сприйняттю зовніш нього світу і здатності орієнтуватися в ньому.
Зокрема, нормальне сприйняття людиною форми свого тіла та положення
в просторі залежить від інтеграції в цій ділянці інформації, що надходить
кількома сенсорними каналами ~ сомато-сенсорним, зоровим, вестибу­
лярним, слуховим. Ушкодження тім’яної частки спричиню є комплекс по­
рушень, щ о має йазву аморфосинтезу. В чистому вигляді аморфосинтез у
людини (але не у лівші) спостерігається після видалення кори правої півкулі
великого мозку. Лю дина при цьому втрачає уявлення про просторове розта­
шування частин тіла на протилежному боці. Вона не може надіти одяг або
упорядкувати його на цьому боці, не може поголитися або зачесати волосся
З цього боку. Вона навіть може заперечувати наявність цієї половини тіла і
не помічати будь-яких патологічних процесів на ній, наприклад Супутнього
паралічу. Але така людина здатна впізнавати частини тіла і називати їх. Якщо
ж ушкодженою є тім’яна частка з лівого боку (тобто в домінуючій півкулі), то
до аморфосинтезу додається агнозія — нездатність впізнавати частини тіла,
предмети, їхні зображення і розташ ування у просторі.

БІЛЬ

П оняття болю охоплює, по-перш е, своєрідне відчуття, а по-

друге, реакцію на це відчуття, яка виявляється певним емоційним забарвлен­
ням, рефлекторними змінами функцій внутрішніх органів, руховими безу­
мовними рефлексами і вольовими зусиллями, спрямованими на вивільнення
від больового фактора. Ц я реакція за своїм характером близька до відчуття
страждання, якого зазнає людина в разі загрози її життю, і надзвичайно ін­
дивідуальна, оскільки залежить від факторів, серед яких основне значення
мають місце і ступінь ураження тканин, виховання людини, емоційний стан
у момент нанесення больового подразнення.
Спостереження свідчать, що під дією ушкоджувального фактора людина
може відчувати два види болю. Якщо, наприклад, гарячим сірником доторк­
нутися д о шкіри, то спочатку виникає відчуття, подібне до уколу,— “пер­
ш ий” біль. Цей біль чітко локалізується і швидко затухає, Через деякий час
634
 Р о з д і л XXV. П ато ло гіч н аф Ь Іо д о гі» с*ст *

виникає дифузний пекучий “другий” біль, який може бути ДОСИТЬТРИЙІ ю с

Такий подвійний характер болю спостерігається в разі ушкодження шкіри і
слизової оболонки деяких органів.
Великого значення у симптоматиці різних хвороб набуває вю ираш ий
біль, тобто біль, який виникає у внутрішніх органах. Цей біль важко під­
дається локалізації, має розлитий характер, супроводжується тяжкими пере­
живаннями, пригніченістю, зміною діяльності автономної нервової системи.
Вісцеральний біль подібний до “другого” болю.
Дослідження, проведені переважно на людях під час оперативних втру­
чань, показали, що не всі анатомічні утвори можуть бути джерелом больових
відчуттів. Органи черевної порожнини пе чутливі до звичайних хірургічних
впливів (розрізування, зшивання), болючими є лише брижа і парієтальна
очеревина. Однак усі внутрішні органи з непосмугованою м’язовою ткани­
ною болюче реагують на розтягнення, спазм або судомне скорочення.
Дуже чутливі до болю артерії. Звуження артерій або раптове розширення
їх спричинює гострий біль.
Тканина легень і вісцеральна плевра не чутливі до больового подразнен­
ня, дуже чутлива до цього парієтальна плевра.
Результати операцій на людях і тваринах показали, що серцевий м’яз
нечутливий до механічної травми (укол, розріз). Якщо ж у тварини потягти
одну з вінцевих артерій, виникає больова реакція. Чутливим до болю е пе­
рикард.
Кількість больових рецепторів у вісцеральних структурах менша, ніж у
соматичних, і це є однією з причин, чому вісцеральний біль погано локалі­
зований. Больові імпульси від внутрішніх органів досягають центральної нер­
вової системи симпатичними або парасимпатичними провідними шляхами,
а в центральній нервовій системі проходять тими самими шляхами, що й
імпульси від соматичних структур.
Складним є питання про механізми розвитку больового відчули. Дове­
дено, що існують спеціальні больові рецептори, аферентні шляхи, що пере­
дають больове подразнення, і спеціальні структури в головному мозку, які
переробляють больову інформацію.
Н а підставі результатів досліджень встановлено, що рецептори шкіри і
видимої слизової оболонки, які реагують на больові стимули, належать до
двох типів чутливих волокон антеролатеральної системи — тонких мієлінових
А5 зі швидкістю проведення збудження 10—30 м/с і безмієлінових С-воло-
кон зі швидкістю проведення 0,5—2 м/с. Активність у волокнах AS спричи­
нює відчуття гострого колючого болю, тоді як збудження повільнопровідних
С-вояокон зумовлює відчуття печіння.
Доведено, що синаптичним трансмітером, який виділяється первинними
аферентними волокнами, що забезпечують відчуття швидкого болю, є глуга-
Мат, а трансмітером, який передає повільний біль, — речовина Р. *'
Важливим є питання про механізм активізації больових рецепторів. Фак­
ти свідчать про те, що значна деформація вільних нервових закінчень (на­
приклад, під час стиснення або розтягнення тканини) та підвищення тем-

635
 Ч е т к и г т р е т я П.>тологічнп фізіологія органі» І систем

пературн ш кіри (вищ е 45 °С) або зниження її (нижче 15 °С) є адекватними

стимулами для рецепторів болю, впливають на проникність їхньої мембрани
для йонів і зумовлюють виникнення потенціалу дії. Больові рецептори реагу­
ють також на електричну енергію і хімічні подразники.
Є певні припущення, щ о вільні нервові закінчення, які належать до AS
або С-волокон, містить одну або кілька специфічних речовин, що виділя­
ються лід впливом* ушкоджувальних факторів, взаємодіють з рецепторами
зовнішньої поверхні мембрани нервових закінчень і спричинюють їхнє збуд­
ження. Одним з таких хімічних факторів може бути АТФ, який, впливаючи
на відповідні рецептори нервових закінчень, відкриває хемочутливі йонні
канали. Відомо, що АТФ зумовлює виникнення болю в разі внутрішньош-
Кірного введення.
На мембрані нервових закінчень виявлено к а п с а ї ц и н о в і р е ц е п т о ­
р и , з якими взаємодіє капсаїцин — речовина, щ о міститься у червоному гір­
кому перці і зумовлює пекучий біль. Ц і рецептори з ’єднані з неселективними
йонними каналами, які забезпечують проникнення йонів N a та Са всередину
ноцицепторів і спричинюють їхню деполяризацію. Є припущ ення, що під
час подразнення больових закінчень ними виділяється ще неідентифікова-
ний ліганд капсаїцинових рецепторів, яки й їх активізує. Крім того, капсаї­
цинові рецептори активізуються йонами водню.
Активізаторами больових рецепторів можуть бути гістамін, серотонін,
брадикінін, соматостатин, субстанція Р, простагландини і деякі інш і біоло­
гічно активні речовини. Не всі ці речовини виявлено у нервових закінченнях,
однак багато які з них утворюються у тканинах під час уш кодження клітин і
розвитку запалення, і з їх накопиченням пов’язують виникнення болю.
Припускають також, щ о ендогенні біологічно активні речовини у неве­
ликих (підпорогових) кількостях знижують поріг реакції больових рецепторів
на адекватні стимули (механічні, термічні), що є фізіологічним підгрунтям
для стану підвищеної больової чутливості (гіперальгезії, гіперпатії), який
супроводжує деякі патологічні процеси.
В організмі виявлено природний поліпептид, щ о має 17 амінокислот І
який отримав назву ноцицептину. Н оцицептин та його рецептори є в бага­
тьох ділянках головного мозку, зокрема й гіпоталамусі, стовбурі головного
мозку, а також у задніх рогах спинного мозку. Після внугрішньомозкового
введення ноцицептину у експериментальних тварин спостерігається гіпер-
альгезія.
Wall та Melzack запропонували концепцію, відповідно до якої у виник­
ненні больового відчуття важливу роль відіграє функціонування у спинному
мозку так званого ворітного механізму.
Одним з основних положень цієї концепції є те, що передавання нер­
вових імпульсів від аферентних волокон до нейронів спинного мозку, які
несуть сигнали у головний мозок, регулюється системою нейронів драглистої
речовини (substantia gelatinosa — SG) (мал. 83). Припускають, що біль вини­
кає в разі посилення імпульсів активності нейронів Т. На тілі цих нейронів
закінчуються я к товсті мієлінові волокна (М ), що належать до лемніскової
636
 Р о д д t Л XXV Патологічна фізіологія weyvww < я т я

Man. 83. Функціонування ворітного механізму в спинному мозку

(за Melzach і Wall):
S G -> нейрон драглистої речовини; Т — релейний иейроя задніх рогів
спинного мозку; М —товсті мієлінові волокна леиніскової системи; А —
тонкі волокна акгеролатеральиої системи

системи, так і тонкі волокна антеролатеральної системи (А). Крім того, ко-
латералі обох волокон утворюють синалтичні зв’язки з нейронами драглистої
речовини. Відростки нейронів SG, у свою чергу, утворюють аксо-аксонш си-
напси на закінченнях волокон М і А і здатні гальмувати передання імпульсів
в волокон обох видів на нейрони Т. Самі нейрони SG збуджуються імпуль­
сами, які надходять волокнами лемніскової системи, і гальмуються в ран
активізації тонких волокон (на малюнку збудливий вплив показано знаком
“+ ю, а гальмівний—знаком
Отже, нейрони SG можуть відігравати роль воріт, що відкривають або
закривають шлях імпульсам, якими збуджуються нейрони Т. Ворітний ме­
ханізм обмежує передання нервових імпульсів до нейронів Т у разі збуджен­
ня аферентних волокон лемніскової системи (“закриває ворота”) і, навпаки,
полегшує проходження нервових імпульсів до нейронів Т у випадках, коли
зростає аферентний потік через тонкі волокна (“відкриває ворота”).
Коли збудження нейронів Т перевищує критичний рівень, імпульсація
їх призводить до збудження системи дії, До цієї системи належать нервові
структури, які забезпечують форми поведінки під час дії больового подраз­
ника, рухові, вегетативні й ендокринні реакції і ті структури, де формуються
відчуття, характерні для болю.
Функцію спінального ворітного механізму контролюють різні відділи го­
ловного мозку, Чиї впливи передаються нейронам спинного мозку через во­
локна низхідних шляхів (докладніше див. далі про антиноцицептнвні систе­
ми мозку). Система центрального контролю болю активізується імпульсами,
які надходять товстими волокнами лемніскової системи.
Теорія вхідних воріт дає підстави пояснити природу фантомного болю і
Каузальгії. Фантомний біль спостерігається в людей після ампутації кінцівок.

637
 N « т нм> т р е т я Патологічна фіііологія ортніл І систем

Протягом тривалого масу хворий може відчувати ампутовану кінцівку { силь­

ний, ін о д і нестерпний біль у ній. Під час ампутації зазвичай перерізують вс­
іл и нервові стовбури з безліччю товстих нервових волокон, перериваються
канали для надходження імпульсашї з периферії. Нейрони спинного мозку
стають менш керованими і можуть зумовлювати спалахи на різні несподівані
стимули.
каузальгія <— жорстокий, нестерпний біль, який спостерігається в разі
ушкодження соматичного нерва. Будь-який, навіть найменш ий вплив на
хвору кінцівку спричинює різке посилення болю. Каузальгія виникає часті­
ш е внаслідок неповного перерізування нерва, коли ушкоджується більша
частина товстих мієлінових волокон. З а цим збільшується потік імпульсів до
нейронів задніх рогів спинного мозку — “ ворота відкриваються”.
Отже, і в разі фантомного болю, і каузальгії у спинному мозку або вище
з ’являється генератор патологічно посиленого збудження, утворення якого
зумовлене розгальмуванням групи нейронів унаслідок поруш ення зовніш­
нього апарату контролю, локалізованого в ушкодженій структурі.
Запропонована теорія дає підстави пояснити і той давно відомий у ліку­
вальній практиці факт, щ о біль помітно затухає, коли застосувати відтяжні
процедури — зігрівання, розтирання, масаж, гірчичники тощо. Всі ці заходи
посилюють імпульсацію у товстих мієлінових волокнах, а це зменш ує збуд­
ження нейронів антеролатеральної системи.
У разі розвитку в деяких внутрішніх органах патологічних процесів може
виникати відбитий (іррадійований) біль, який здебільшого поширюється до
структури, яка розвивається з того самого ембріонального сегмента (дерма-
тома), що й орган, яки й є джерелом болю. Н априклад, хвороба серця супро­
воджується болем у ділянці лівої лопатки і в зоні іннервації ліктьового нерва
лівої руки; в разі розтягнення жовчного міхура біль локалізується між ло­
патками; проходження каменя через сечоводи супроводжується болем, який
з ділянки попереку переміщується в пахвинну ділянку. Іррадійований біль
пояснюється тим, щ о ушкодження внутрішніх органів зумовлює збудження,
яке аферентними волокнами автономних (вегетативних) нервів досягає тих
самих нейронів задніх рогів спинного мозку, на яких закінчуються аферентні
волокна від шкіри. П осилена аферентна імпульсація від внутрішніх органів
знижує поріг збудження так, що подразнення відповідної ділянки шкіри
сприймається я к біль.
Експериментальні й клінічні спостереження свідчать про те, щ о у фор­
муванні больового відчуття і реакції організму н а біль беруть участь багато
відділів центральної нервової системи.
Таламус забезпечує аналіз якості больового відчуття (інтенсивність, ло­
калізацію тощо).
Больова інформація активізує нейрогенні й нейрогуморальні структури
гіпоталамуса. Це супроводжується розвитком вегетативних, ендокринних і
емоційних реакцій, спрямованих на перебудову всіх систем організму в умо­
вах дії больових стимулів. Больове подразнення, яке йде із зовнішніх пок­
ривів, аґ також від деяких органів під час травми, супроводжується загальним
638
 Розділ XXV Петологічяа ФЬ ю уу Ьі

збудженням і активізацією симпатичної нервової системи — поем, еиияк дя

хання, підвищенням артеріального тиску, тахцеардіею, плеррикем є » тош<*
Активізується гіпофізно-надниркова система, спостерігаються всі компонен­
ти стресу. Надмірний больовий вплив може призвести до розвитку шоку.
Біль, який іде з внутрішніх органів і за своїм характером подібний до друго­
го’* болю, найчастіше супроводжується загальним пригніченням і еагусиими
ефектами — Зниженням артеріального тиску, гіпоглікемією тощо.
Лімбічна система відіграє важливу роль у створенні емоційного забарв­
лення поведінки людини у відповідь на больову стимуляцію.
М озочок, пірамідна й екстрапірамідна системи здійснюють програму­
вання рухових компонентів реакцій поведінки під час виникнення больового
відчуття.
Щ одо кори великого мозку, то сприйняття больових подразнень збері­
гається в експериментальних тварин навіть за S відсутності Вважають, що
за участю кори відбувається уточнення й інтерпретація деяких характеристик
больового відчуття, а також реалізуються свідомі компоненти поведінки під
час болю.
Через спинний мозок реалізуються рухові й симпатичні рефлекси. Там
Же відбувається первинне оброблення больових сигналів.
Різні функції з переробки больової інформації виконує сітчастий утвір
(ретикулярна формація). До цих функцій належать: підготовка й передання
больової інформації у вищі соматичні й автономні відділи головного мозку
(таламус, гіпоталамус, яімбічну систему, кору); полегшення захисних сег­
ментних рефлексів спинного мозку і стовбура головного мозку; залучення
у рефлекторну відповідь на больові стимули автономної нервової системи,
дихального і судинорухового центрів.
Антиноцицептивні (анальгетичні) системи мозку. На підставі експери­
ментальних досліджень доведено, що в нервовій системі є не лише больові
центри, збудження яких призводить до формування больового відчуття, а й
структури, активізація яких може змінити больову реакцію у тварин аж до
її повного зникнення. Показано, наприклад, що електрична стимуляція або
хімічне подразнення деяких зон центральної сірої речовини, покриву мосту,
мигдалеподібного тіла, гіпокампа, ядер мозочка, сітчастих ядер середнього
мозку зумовлює чітку анальгезію. Відомо також, що емоції людини вплива­
ють на характер реакції-відповіді на больовий стимул: страх посилює реакцію
на біль, знижує поріг больової чутливості, агресивність і лють, навпаки, різко
зменшують реакцію. Ці та інші спостереження сформували уявлення про те,
що в організмі є антиноцицептивні системи, які можуть пригнічувати сприй­
няття болю. Є дркази того, що таких систем у можу чотири: нейронна опіощ-
на, гормональна опіоїдна, нейронна неопіоїдна, гормональна неопіоїдна.
Нейронна опіоїдна система локалізована у середньому, довгастому і спин­
ному мозку. Доведено, що центральна сіра речовина, ядра шва й гітчас*
тий утвір містять тіла і закінчення енкефалінергічннх нейронів. Частина цих
нейронів посилає свої аксони до нейронів спинного мозку. У задніх рогах

639
 Ч стик т р е т я Патологічна фіііологія opnuiln І систем

спинного мозку також Виявлено енкефалінергічні нейрони, які розподіля­

ють свої закінчення на нервових провідниках чутливості. Е н к е ф а л і и , що
виділяється, гальмує больову передачу через синапси до нейронів спинного
мозку. В експерименті показано, що ця система активізується під час больо­
вої стимуляції тварини.
Функція гормональної опіоїдної системи полягає в проведенні аферентної
імпульсації із спинного мозку до гіпоталамусу і гіпофізу з виділенням кор-
ткколіберину, кортккотропіну і p-ліпотропіну, з якого утворюється СИЛЬНИЙ
анальгезуючий поліпептид p - е н д о р ф і н . Останній, потрапивш и в крово­
носне русло, гальмує активність нейронів больової чутливості у спинному
мозку і таламусі і збуджує нейрони центральної сірої речовини, які гальму­
ють біль.
Нейронна неопіоїдна система охоплює серотонінергічні, адренергічні й
дофамінергічні нейрони, я к і утворюють ядра у стовбурі головного мозку.
Стимуляція найважливіших моноамінергічних структур стовбура (ядер шва,
блакитного місця, чорної речовини, центральної сірої речовини) зумовлює
значну анальгезію. Всі ці утвори мають прям ий вихід на нейрони больової
чутливості спинного мозку, і під впливом виділюваних ними с е р о т о н і ­
н у й н о р а д р е н а л і н у відбувається істотне пригнічення рефлекторних
больових реакцій.
Гормональну неопіоїдну систему пов'язую ть переважно з функцією гі­
поталамуса й гіпофіза та їхнім гормоном в а з о п р е с и н о м . Відомо, що у
щурів з генетично порушеним синтезом вазопресину підвищ ена чутливість
до больових стимулів. Введення вазопресину в кров або в шлуночки мозку
спричинює у тварин стан глибокої і тривалої анальгезії. Крім того, вазопре-
синергічні нейрони гіпоталамуса посилають свої аксони до різних структур
головного й спинного мозку, в тому числі й до нейронів драглистої речови­
ни, і можуть впливати на функцію спінального ворітного механізму та інших
анальгетичних систем. Є дані про те, щ о, крім вазопресину, антиноцицеи-
тивну дію мають також інші гормони гіпоталамо-гіпофізної системи, зокрема
й с о м а т о с т а т и н та деякі інші пептиди.
Усі анальгетичні системи взаємодіють одна з одною, забезпечують мож­
ливість керувати больовими реакціями і ослаблювати їхні негативні наслідки.
В разі порушення функцій цих систем можуть виникати різні больові син­
дроми. Тому одним з ефективних напрямів подолання болю є розроблення
способів активізації антиноцицептивних систем (акупунктура, навіювання,
застосування фармакологічних засобів тощо).
Значення болю для організму. Біль так часто виникає у повсякденному
житті людини, що ввійшов у її свідомість я к неминучий супутник існування.
Однак варто пам ’ятати про те, щ о це явищ е не фізіологічне, а патологіч­
не. Біль спричинюють різні фактори, єдиною загальною властивістю яких е
здатність ушкоджувати тканини організму. Я к і будь-який патологічний про­
цес, біль суперечливий за своїм змістом і має, з одного боку, захисно-при­
стосувальне, а з іншого т-т патологічне значення. Залежно від характеру бо­
лю , причини, часу і місця його виникнення можуть переважати або захисні,
640
 Р о з д і л XXV. Пяго.мгічи» фию.югіі чериоьої октет»

або власне патологічні елементи. Захисні властивості болю відіграють значну

роль в житті людини і тварин: він е сигналом небезпеки, інформує про роз­
виток патологічного процесу. Однак, відігравши роль інформатора, біль на­
далі сам стає компонентом патологічного процесу, іноді дуже грізним.

ПОРУШЕННЯ РУХОВОЇ ФУНКЦІЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ

За участю нервової системи відбувається здійснення й регуляція соматич­

ної рухової активності — як мимовільної (рефлекторної), так і довільної
Як відомо, скорочення скелетних м’язів, їхня сила, тривалість, швидкість залежать
від рівня збудження е-мсттонейронів спинного мозку. До кожного иотонейрона надходять
численні імпульси від чутливих нервів, нейронів, розташованих у різних сегментах спин­
ного мозку, стовбурі головного мозку, мозочку, базальних ядрах, корі великого мозку. Ці
нервові структури регулюють активність мотоиейронів як безпосередньо, ідх і впливаючи
на інтернейронк спинного мозку (зокрема й на гальмівні клітини Р<йшо) і на г-мото-
нейрони, що активізують скорочення внутрішньоверетенних (інтрафузальних) м’язових
волокон. Ці впливи забезпечують регулювання постави й координування діяльності різних
м’язів під час виконання цілеспрямованого рухового акту.
Рухові розлади виникають як унаслідок ушкодження зазначених відділів
центральної нервової системи, так і порушення проведення імпульсів рухо­
вими нервами, передавання імпульсів з нерва иа м’яз.
Порушення рухової активності супроводжуються різними виявами гі­
покінезії та гіперкінези.
Однією з форм гіпокінезії є параліч (втрата рухів) і парез (ослаблення
рухів). Параліч м ’язів однієї половини тіла має иазву г е м і п л е г і ї , обох
верхніх або нижніх кінцівок — п а р а п л е г і ї , усіх кінцівок — т е т р а п л е -
г і ї . Залежно від патогенезу паралічу тонус уражених м’язів може бути або
втрачений — м л я в и й п а р а л і ч , або підвищений — с п а с т и ч н и й п а ­
р а л і ч . Крім того, розрізняють п а р а л і ч п е р и ф е р и ч н и й і ц е н т р а л ь ­
н и й (унаслідок ураження відповідно периферичних або центральних рухо­
вих нейронів), а також є р е ф л е к т о р н и й п а р а л і ч , зумовлений тим, що
в разі ушкодження чутливого нерва імпульси, які йдуть від нього, можуть
пригнічувати мотонейрони відповідного м’яза.
Рухові розлади внаслідок патології нервово-м’язових синалсів і рухових не­
рвів. Нервово-м’язове сполучення є холінергічним синапсом. У ньому мо­
жуть виникати всі патологічні процеси, розглянуті раніше (с. 629).
Одним з найвідоміших прикладів порушення нервово-м’язової передачі
в умовах патології є міастенія. Якщо хворого на міастенію попросити кілька
разів поспіль стиснути руку в кулак, йому вдасться це зробити лише перший
раз. З кожною наступною спробою сила скорочень швидко зменшується.
Така м'язова слабкість і швидка стомлюваність стосується багатьох скелет­
них м ’язів хворого, в тому числі й мімічних, окорухових, ковтальних та ін.
Електроміографічне дослідження показало, що у таких хворих порушується
нервово-м’язова передача.
Хвороба виникає внаслідок утворення антитіл до нікотинових холіноре-
Цепторів. Ці антитіла зв’язуються з рецепторами постсинаптичної мембрани
31 8-460 641
 Ч а с т и н і т р е т я Патологічна фіііологія органів І систем

міонсирдльного синапсу, після чого рецептори усуваються з поверхні мемб­

рани шляхом ендоцитозу.
М 'язова слабкість спостерігається також у разі синдрому Ламберта—Іто-
на* за яким утворюються антитіла до одного з кальцієвих каналів нервових
зам кн ень кінцевої пластинки. Це призводить до зменш ення надходження
Са** до нервового закінчення І виділення останнім меншої кількості ацетил­
холіну.
У разі ушкодження рухових нервів розвивається параліч м ’язів, які ін-
нервуються цими нервами (периферичного типу), зникаю ть усі рефлекси,
м ’язи атонічні (млявий параліч) і з часом атрофуються. В експерименті такий
тип рухових розладів зазвичай можна спостерігати після перерізування пе­
редніх корінців спинномозкових нервів або периферичного нерва.
Рухові розлади внаслідок порушення функцій спинного мозку. В експери­
менті порушення функцій спинного мозку можна відтворити його перерізу­
ванням. У хребетних це спричинює глибоке пригнічення рефлекторної ак­
тивності, пов’язаної з нервовими центрами, розміщ еними нижче від місця
перерізування, — спінальний шок. П ри цьому розвивається гіперполяризація
спінальних мотонейронів. Тривалість і тяжкість цього стану в різних тварин
різні, однак вони тим більші, чим вище стоїть тварина за своїм розвитком. У
жаб шок триває кілька хвилин, у собак, котів — кілька годин, у мавп -= кіль­
ка днів, у людини — приблизно два тижні.
Картина шоку залежить від рівня перерізування. Перерізування, зробле­
не нижче від довгастого мозку, призводить до повного припинення дихан­
ня і різкого зниження тиску крові, оскільки в такому разі життєво важливі
центри повністю відокремлюються від ефекторних органів. Перерізування
спинного мозку на рівні п ’ятого ш ийного сегмента не порушує дихання. Це
пояснюється тим, що й дихальний центр, і ядра, щ о іннервують дихальні
м ’язи, лишаються вище від місця перерізування, однак не втрачають зв’язку
з ними, підгримуючи його через діафрагмові нерви.
Спінальний ш ок не є простим наслідком травми, оскільки після віднов­
лення рефлекторних функцій повторне перерізування нижче від попередньо­
го не спричинює шоку. Є різні припущ ення стосовно патогенезу спінально-
го шоку. Одні дослідники вважають, що ш ок виникає внаслідок випадіння
збуджувального впливу з боку вищих нервових центрів на активність ней­
ронів спинного мозку. На думку інших, перерізування усуває пригнічувальну
дію вищих рухових центрів на спінальне гальмування.
Через деякий час після зникнення ознак спінального шоку рефлекторні
реакції відновлюються і навіть посилюються. Рівень порога рефлексів від­
смикування, розтягування неухильно знижується. В разі подразнення шкі­
ри в експериментальних тварин унаслідок іррадіації збудження у спинному
мозку рефлекси втрачають нормальну обмеженість і локалізацію. Спостері­
гається іррадіація імпульсів до автономних центрів, що може спричинити
випорожнення сечового міхура і прямої киш ки, коливання кров’яного тиску
(мас-рефлекс) тощо.

642
 F о а я t л XXV. Патологічні фізіологів «ptoto? сяєте»*

Відновлення рефлексів і гіперрефлексія можуть пов'язуватися * роз­

витком надмірної денерваційної чутливості до нервових медіаторів, шо «
виділяють спінальні нейрони (див. с. 631). Можливим е також утворення
додаткових колатералей від наявних нервових клітин спинного мозку з фор­
муванням збуджувальних закінчень на інтер- і мотонейронах.
Рухові розлади в разі порушення функцій стовбурової частики головного
мозку. Для вивчення рухових розладів, зумовлених порушеннями функцій
різних структур головного мозку, які здійснюють вищий руховий контроль,
найчастіше перерізають мозок на різних його рівнях.
Після перерізування мозку між нижніми і верхніми горбками покри­
ву середнього мозку спостерігається різке підвищення тонусу розгинальних
м ’язів — децеребраційна ригідність. Щоб зігнути кінцівку в суглобі, потрібно
докласти значних зусиль. На певній стадії згинання опір раптово слабне —
цс реакція подовження. Якщо після реакції подовження трохи розітнути кін­
цівку, опір згинанню відновлюється — реакція вкорочення. Розвиток деце-
ребраційної ригідності пов’язаний з різким посиленням імпульсацц мого-
нейронами. Посилення тонусу м’язів має рефлекторне походження: після
перерізування задніх канатиків спинного мозку тонус м’язів відповідної кін­
цівки ослаблюється.
П а т о г е н е з децеребраційної ригідності складний. Відомо, що і тонічні, ї
фазові рефлекси регулюються сітчастим утвором, у якому е дві різні за своєю
функцією зони. Одна з них, більша, охоплює ділянку від гіпоталамуса до дов­
гастого мозку. Подразнення нейронів цієї зони посилює скорочення скелетних
м’язів, що пояснюється активізацією у-мотонейронів. Друга зона займає дише
передньомедіальну частину довгастого мозку. Збудження нейронів цієї зони
спричинює гальмування спинномозкових рефлексів і зниження м’язового то­
нусу. Функція нейронів цієї зони підтримується імпульсацією від мозочка, а
також від кори великого мозку через-екстрапірамідні шляхи. Активність першої
зони підтримується аферентною імпульсацією від чутливих нейронів спинного
і вестибулярних ядер довгастого мозку. Ці ядра відіграють важливу роль у під­
триманій м’язового тонусу, і в разі їхнього руйнування у піддослідної тварини
децеребраційна ригідність м’язів на відповідному боці різко слабне.
Після перетину стовбура головного мозку між нижніми і верхніми горб­
ками покриву середнього мозку дві з трьох ділянок, що керують інгібуваль-
ним центром сітчастої речовини (ретикулярної формації), лишаються вище
від місця перетину і їхній вплив припиняється. Вплив ділянки, яку активізу­
ють, лишається і оскільки активність гальмівних нейронів сітчастої речовини
знижена, баланс між активізуючими і гальмівними імпульсами, що вплива­
ють на у-мотонейрони, зміщується в бік їхнього стимулювання. Наслідком
цього є посилення імпульсації з нервово-м’язових веретен, активізація а-мо-
тонейронів і підвищення тонусу м’язів.
Рухові розлади внаслідок порушення функцій мозочка. Мозочок є висо-
коорганіз’о ваним центром, який виявляє регулювальний вплив па функцію
м ’язів. До нього стікається потік імпульсів від рецепторів м’язів, суглобів,
сухожилків і шкіри, а також від органів зору, слуху й рівноваги. Від ядер мо­
зочка нервові волокна йдуть до гіпоталамуса, червоного ядра середнього моз-
643
 Ч ^ т и н л т р е т я П ГГОЛОГІЧНПФІІІОЛОГІИ органів 1 систем

ку, вестибулярних ядер і сітчастої речовини головного стовбура мозку. Цими

ш ляхами мозочок впливає на рухові центри, починаючи з кори великого моз-
ку і закінчуючи спинномозковими мотонейронами. М озочок визначає ціліс-
кіє Пі рухового акту, коригує рухові реакції організму, забезпечуючи точність
їх, що особливо яскраво виявляється під час мимовільних рухів. Основна
його функція — узгодження фазових і тонічних компонентів рухового акту.
Після ураження мозочка в лю дини або видалення його в експеримен­
тальних тварин виникає низка типових рухових порушень. У перші дні після
видалення мозочка різко підвищується тонус ір’язів, особливо розгинальних.
Потім, однак, тонус, як правило, різко слабне і розвивається атонія. Через
тривалий час атонія може змінитися гіпертонією. Отже, в цьому випадку
йдеться про порушення м ’язового тонусу, щ о, очевидно, зумовлене відсут­
ністю регулювального впливу мозочка, зокрема його передньої частки, на
у-мотонейрони спинного мозку.
У тварин, позбавлених мозочка, м ’язи не здатні до тетанічного скорочення.
Ц е виявляється у постійному тремтінні й хитанні тулуба та кінцівок тварини
(астазія). Механізм цього порушення полягає в тому, щ о коли немає мозочка,
не відбувається гальмування пропріоцептивних рефлексів і кожне м ’язове ско­
рочення збуджує пропріорецегтгори, що спричинює новий рефлекс.
У таких тварин порушується й координація рухів (ат аксія). Порушення
здатності виконувати тонкі й точні рухи позначається на процесі мовлення;
мова стає монотонною, відриви стою — скандованою. Рухи втрачають плав­
ність (асинергія), стають хиткими, незграбними, дуже міцними, розмашисти­
ми, що свідчить про розлад взаємозв’язку між силою, швидкістю й напрям­
ком руху (дисметрія). Розвиток атаксії та дисметрії зумовлений порушенням
регулювального впливу мозочка на активність нейронів кори великого мозку.
За цим змінюється характер імпульсів, я к і кора посилає корково-спинномоз­
ковими ш ляхами, внаслідок чого корковий механізм мимовільних рухів ие
може привести їхній об’єм до потрібного.
Одним з характерних симптомів поруш ення функції мозочка є сповіль­
неність мимовільних рухів спочатку і різке посилення їх під кінець. В разі
намагання виконати певний довільний рух виникає тремор кінцівок. Втра­
чається здатність раптово припиняти виконуваний рух, що лежить в основі
адіадохокінезії неможливості швидко змінювати напрямок руху кінцівки
на протилежний.
У разі видалення клаптиково-вузликової частки мозочка у мавп пору­
шується рівновага. В положенні лежачи у тварини не виявляється жодних
порушень. О днак сидіти вона може, лиш е притулившись до стіни, а стояти
зовсім неспроможна (абазія). Спінальні рефлекси, рефлекси положення тіла
та мимовільні рухи за цим не порушуються.
Нарешті, характерним симптомом, який спостерігається після видалення
мозочка, є астенія (надзвичайно легка стомлюваність).
Рухові розлади внаслідок порушення функцій пірамідних (корково-спинно­
мозкових) та ексграпірамідних шляхів. Я к відомо, пірамідним шляхом імпуль­
си надходять від великих пірамідних клітин кори великого мозку до мотоней-
ронів спинного мозку. В експерименті для того, щоб вивільнити мотонейро-

644
 Р о з д і л XXV Лата-югічи* ф зіологі» **■/*>*£ о ю

ни від впливів пірамідних клітин, роблять одно- або двобічне перериува ня

пірамідних шляхів. Легше робити таке ізольоване перерізування стовбура
головного мозку на рівні трапецієподібних тіл. При цьому, по-перше, у тва­
рини втрачаються або значно порушуються поставні і стрибкові рефлекси
по-друге, порушуються деякі фазові рухи (дряпання, удари лапою тощо).
Однобічне перерізування пірамідного шляху у мавп показало, шо тварина
дуже рідко і начебто неохоче користується кінцівкою, яка втратила зв'язок з
пірамідною системою. Уражена кінцівка починає рухатися лише після силь­
ного збудження і виконує прості, стереотипні рухи (ходіння, лазіння тощо).
Порушуються тонкі рухи пальців, тварина ие в змозі взяти предмет. Зни­
жується тонус м ’язів в уражених кінцівках. Порушення фазових рухів поряд з
гіпотонією м’язів свідчить про зниження збудливості мотонсйронів спинного
мозку. Після двобічного перерізування пірамідних шляхів мимовільні рухи
можуть здійснюватися тільки екстрапірамідною системою. При цьому спос­
терігається гіпотонія м’язів як кінцівок, так і тулуба: змінюється постава, ви­
пинається живіт. Через кілька тижнів рухові реакції у мавпи відновлюються,
однак усі рухи вона виконує дуже неохоче.
Екстрапірамідні шляхи закінчуються на базальних ядрах кори великого
мозку, червоному ядрі середнього мозку, клітинах сітчастої речовини (утво­
ру) і, очевидно, на інших підкоркових структурах. Від них імпульси числен­
ними нервовими шляхами передаються мотонейронам довгастого і спинного
мозку. Відсутність симптомів гальмування після перерізування пірамідних
шляхів дає підстави припустити, що всі гальмівні впливи кори великого моз­
ку на мотонейрони спинного мозку здійснюються через екстрашрамідну сис­
тему. Ця дія поширюється як на фазові, так і на тонічні рефлекси.
До базальних ядер належать такі структури, як хвостате ядро, лушпина,
бліда куля, гіпоталамічне ядро (люїсове тіло) і чорна речовина. Хвостате ядро
і лушпина утворюють смугасте тіло; а лушпина і бліда куля — сочевицеподіб­
не ядро. У базальних ядрах діють три біохімічно відмінні системи: дофамі-
нергічна — між чорною речовиною і смугастим тілом; внуїрішньосмугаста
холінергічна система; ГАМКергічна система, що сполучає смугасте тіло з
блідою кулею і чорною речовиною.
Однією з функцій блідої кулі є гальмування ядер екстрапіраміднбї сис­
теми, розташованих нижче, зокрема й червоного ядра середнього мозку. В
разі ушкодження блідої кулі значно підвищується тонус скелетних м’язів,
що пояснюється вивільненням червоного ядра від гальмівних впливів блідої
кулі. Оскільки через бліду кулю проходять рефлекторні дуги, які зумовлюють
допоміжні рухи, шо супроводжують руховий акт, то в разі її ушкодження роз­
вивається гіпокінезія — рухи стають скутими, незграбними, одноманітними,
зникає активність мімічних м’язів.
Смугасте тіло посилає еферентні імпульси переважно до блідої кулі, ре­
гулюючи і частково гальмуючи її функції. Цим, можливо, пояснюється те,
Шо в разі його ушкодження виникають явища, протилежні тим, які спостері­
гаються під час ураження блідої кулі. Виникають різні види гіперкінезіі, зок­
рема й посилення допоміжних рухів під час складного рухового акту. Крім
того, може розвинутись атетоз і хорея. Для атетозу характерними є повільні

645
 Ч сти* третя П-ітотогКн» фіііологія оргаиіи І систем

червоподібні рухи, переважно верхніх кінцівок, перекусім пальців. При цьо­

му у скороченні одночасно беруть участь м ’язи-апоністи й м ’язи-антагоністи.
Хорея визначається швидкими розмашистими неритмічними рухами кінці­
вок, голови й тулуба.
Такі рухові розлади спостерігаються, зокрема, під час хореї Гентінгтона,
яка успадковується за автосомно-домінантним типом і симптоми якої почи­
нають виявлятися переважно у віці вік ЗО до SO років. З а цієї хвороби уш­
коджуються ГАМКергічкі та холінергічні нейрони хвостатого ядра і лушпини
сочевицеподібного ядра.
Чорна речовина бере участь у регуляції пластичного тонусу і має значен­
н я для виконання дрібних рухів пальців рук, які потребують великої точності
й тонкім регуляції тонусу, В разі ушкодження чорної речовини м ’язовий то­
нус підвищується.
Дегенерація дофамінергїчних нейронів чорноречовинно-смугасгої систе­
ми спричинює дрижальний параліч (хвороба П аркінсона), який розвивається
переважно у людей похилого віку, коли виникає стійке зменш ення кількості
дофаміну і дофамінових рецепторів у базальних ядрах. П ри цьому утворюєть­
ся дисбаланс між процесами збудження та інгібування у базальних ядрах, що
виникає внаслідок втрати дофамінергічного інгібування лушпини.
Д ля паркінсонізму характерним є не тільки гіпокінетичні, а й гшеркіне-
тичні вияви рухових порушень. Гіпокінетичними виявами є а к і н е з і я (ут­
руднення початку руху й ослаблення спонтанних рухів) і б р а д и к і н е з і я
(сповільнення рухів) на тлі підвищ ення м ’язового тонусу (ригідність м ’язів).
Гіперкінезів супроводжується тремором кінцівок і тулуба, щ о спостерігається
у стані спокою і зникає під час рухів, зумовлених регулярними скороченнями
м’язів-антагоністів.
Оскільки під ч ас паркінсонізму збільшується активність блідої кулі
(внаслідок зменш ення гальмівної дії з боку луш пини), то руйнування шляхів,
які проводять імпульси від блідої кулі, або палідотомія, усувають підвищення
тонусу м’язів і тремор.
Рухові розлади внаслідок порушення функцій кори великого мозку. В екс­
перименті ізольоване уш кодження чутливо-рухової ділянки кори, а також
повна декортикація тварин призводять до двох основних наслідків' пору­
ш ення диференційованих рухів і підвищ ення тонусу м ’язів. Підвищення
тонусу м ’язів у декортикованих тварин зумовлене екстирпацією певно­
го коркового поля, з якого через сітчастий утвір відбувається гальмування
у-мотонейронів.
Дуже важливою є проблема відновлення рухових функцій у тварин з ви­
даленими ділянками рухових зон кори. Після видалення всієї кори великого
мозку собака або кішка дуже швидко відновлює здатність прямо стояти, біга­
ти, хоча такі порушення, я к відсутність стрибкового і постж ного рефлексів,
лишаються назавжди. Двобічне видалення ділянок рухових зон кори у мавп
робить їх неспроможними підніматися, стояти і навіть їсти, вони безпорадне
лежать на боці.
У декортикованих тварин втрачаються набуті завдяки досвіду умовно­
рефлекторні рухові реакції.
646
 Р о а я І я Х Х У Патологічні фМалогі» netwxH&епм

Мал. 84. Електрична акпшйсть корко*»

тонейрона в епітешичиому eonwua to .
Шмідтом):
а -» посилення спайкгооі акжвноаі * ю льик-
ми хвилями; tf — збільшення частот ром*пчг
спайок тд час нападу; а —збільшення Шмсссп
повільних хвиль у тонічній фазі, г —збереження
хвиль у клотчиій фазі
• " ' б
З порушенням функцій кори вели­
кого мозку та інших структур головного
Я І І І 4—L-4, мозку пов’язаний ше один тил рухових

VW
іMiM
W - 'V - -
розладів — судом, які спостерігаються
під час епілепсії У т о н і ч н і й фазі
епілептичного нападу ноги хворого різ­
■'»*»*■■■■і «МИ ко розігнуті, а руки зігнуті Ригідність
в 1
частково нагадує децеребраційну. Потім
настає к л о и і ч н а ф а з а , яка вира­
жається чергуванням мимовільних, переривчастих скорочень м’язів кінцівок з
їхнім розслабленням. Підгрунтям епілептичного нападу е надмірна синхроніза­
ція розрядів у нейронах кори великого мозку. Електроенцефалограма, зроблена
під час судомного нападу, складається з пікових розрядів великої амплітуди, які
ритмічно йдуть один за одним і дуже поширені в корі (мал. 84). Така патологіч­
на синхронізація втягує в посилену активність безліч нейронів, унаслідок чого
вони припиняють виконувати звичайні для них диференційовані функції
Причиною судомних нападів можуть бути пухлина або рубцеві зміни, які
локалізуються в руховій або чутливій ділянці кори. У деяких випадках у пато­
логічній синхронізації розрядів бере участь таламус. Відомо, що неспецифічні
ядра таламуса в нормі синхронізують розряди клітин кори великого мозку,
що й зумовлює характерний ритм електроенцефалограми. Очевидно, підви­
щена активність цих ядер, пов’язана з виникненням у них генераторів пато­
логічно посиленого збудження, може супроводжуватися розрядами в корі
В експерименті судомні розряди можуть зумовлюватися фармакологіч­
ними засобами, які діють безпосередньо на поверхню кори великого моз­
ку. Наприклад, стрихнін спричинює серії розрядів великої амплітуди, які
свідчать про те, що в їх генерації синхронно беруть участь багато клітин.
Судомну активність можна спричинити також, подразнюючи кору сильним
електричним струмом.

НЕРВОВА ТРОФІКА І ДИСТРОФІЧНИЙ ПРОЦЕС

, Під нервовою трофікою розуміють таку дію нервів на ткани­
ну, яка зумовлює зміни обміну речовин у ній відповідно до потреб у певний
момент. Це означає, що трофічна дія нервів тісно пов’язана з іншими їхніми
функціями (чутливою, руховою, секреторною) і разом з ними забезпечує оп­
тимальну функцію кожного органа.
647
Частим т р е т я Патологічна фізіологія органів І систем

Перші докази того, tuo нерви мають трофічну функцію, дістав т е в

1824 р, французький учений Ф. Мажанді. В експериментах з перерізуванням
трійчастого нерва у кролів він виявив утворення виразок у зоні чутливої
денсрваиІЇ (око, губа) (мал, 85). Згодом модель нейрогенно! виразки багатора­
зово відтворювалась і не лиш е в зоні розміщ ення гілок трійчастого нерва.
Трофічні розлади виникаю ть у будь-якому органі, якщ о порушується його
іннервація втручанням на нервах (аферентних, еферентних, автономних) або
нервових центрах. Медична практика свідчить також про те, що ушкодження
нервів (травма, запалення) загрожує виникненням виразки або інш ими роз­
ладами (набряк, ерозія, некроз) у відповідній зоні,

БІОХІМІЧНІ, СТРУКТУРНІ І ФУНКЦІОНАЛЬНІ ЗМІНИ

В ДЕНЕРВОВАНИХ ТКАНИНАХ

Я к свідчить досвід, патогенні впливи на периферичний Нерв

завжди призводять до змін обміну речовин (вуглеводів, ліпідів, білків, нук­
леїнових кислот тощ о) у відповідному органі. Ц і зміни мають не лиш е кіль­
кісний, а й якісний характер. Н априклад, міозин у денервованому м ’язі втра­
чає АТФазні властивості, а глікоген за своєю структурою стає простішим,
елементарнішим. Спостерігається перебудова ферментативних процесів,
наприклад ізоферментний спектр лактатдегідрогенази (ЛДГ) змінюється у
бік переважання ЛДГ4 та Л ДГ,, тобто тих молекулярних форм ферментів,
я к і адаптовані до анаеробних умов. Зниж ується активність ферменту сук-
цинатдегідрогенази. Загальна тенденція метаболізму полягає в тому, що він
набуває ембріонального характеру, тобто в ньому починаю ть переважати
гліколітичні процеси над окисними. Ослаблюється потужність циклу Креб-
са, зменшується вихід макроергів, знижується енергетичний потенціал.
У тканинах у разі поруш ення іннервації виникаю ть істотні морфоло­
гічні зміни. Я кщ о йдеться про рогівку, ш кіру або слизову оболонку, то
в них послідовно розвиваю ться всі стадії запалення. У сунення інфекції,
травмуючого ф актора, висихання не запобігає процесові, хоча й сповіль­
ню є його розвиток. Я к наслідок, утворю ється виразка, я к а не має тен­
денції до загою вання. Д етальні дослідж ення показали зміни органоїдів,
зокрема й зм енш ення кількості мітохондрій, посвітління їхнього матрик-
су. Очевидно, з цим пов’язане поруш ення окисного ф осфорилю вання і
С аг+-акумулюючої здатності міто-
^ хондрій, а одночасно й енергетич-
^ ' 1 них можливостей клітини. В де­
нервованих тканинах знижується
мітотична активність.

Мал. 85 Дослід Ф. Мажанді.

Т р о ф іч н а в и р а зк а н а р о гів ц і о к а кр о л я за (
т и ж н і п іс л я п е р е р ізу в а н н я тр ій ча стого нерва.
У ц е н т р і р о гів к и — к р а т е р о п о д іб и а виразка,
н а п е р и ф е р ії - - в росл і від л ім б а кровоносні
су д и н и

648
 Р о з д і л XXV. Пати wfh « фЬюлогія иерюьси «яет

Стосовно функціональних розладів, наслідки денер&аші залежать *•

ду тканини. Наприклад, скелетний м’яз після денервашї втрачає свою го'к>ь>
ну функцію — здатність скорочуватися. Серцевий м’яз скорочується навіть/
разі перерізування всіх екстракардіальних нервів. Слинна залоза сскрегува-
тиме слину, однак характер слини не залежатиме від виду їло.
Денервована тканина реагує на багато гуморальних факторів інакше, ніж
нормальна. Йдеться насамперед про медіатори нервової системи. В. Кеннои
(1937) установив, що скелетні м’язи, позбавлені в одному випадку симпа­
тичних нервів, а в іншому — холінергїчних, реагують відповідно на адре­
налін і ацетилхолін сильніше, ніж у нормі Так було відкрито закон дгиерва-
ц ії — підвищеної чутливості денервованих структур. Зокрема, це пов’язано з
тим, що холінорсцептори, які в нормі зосереджені лише в ділянці нервово-
м ’язових синапсів, після денервацй з’являються на всій поверхні мембрани
міоцита. Незвичайність відповіді денервованих структур полягає не лише в
її посиленні, а й у перекручуванні, коли, наприклад, замість розслаблення
м’язів судин відбувається їхнє скорочення, що може серйозно позначитися
н а стані судин, кровообігу тканин тощо.
Важливим є питання, чи існують спеціальні трофічні нерви.
С в о г о ч а с у Ф . М а ж а н д і зр о б и в п р и п у щ е н н я , щ о п о р яд з чутливим и, руховими ft сек­
р е т о р н и м и н е р в а м и е щ е о с о б л и в і т р о ф іч н і, я к і регулю ю ть ж и влен н я тканини.
П із н іш е І .П . П а в л о в (1883і) в ек с п е р и м е н т і н а твар и н ах серед нервів, я ю йдуть д о сер­
ц я , в и о к р е м и в т а к у гіл о ч к у , я к а , н е в п л и ваю чи н а к р о во о б іг, підвищ увала силу скорочень
с е р ц я Ц е й н е р в він н а зв а в п о с и л ю ю ч и м і в и зн а в й о го суто троф ічним . П овну і гармонійну
ін н е р в а ц ію о р г а н а , н а д у м к у І.П . П а в л о в а , м о ж н а заб езп еч и ти трьом а видам и нервів: ф унк­
ц іо н а л ь н и м и , с у д и н о р у х о в и м и (щ о р егулю ю ть надх о д ж ен н я пож ивних речовин) і трофіч­
н и м и (щ о в и зн а ч а ю т ь о с т а т о ч н у у ти л ізац ію ц и х р еч о ви н).
У п р и н ц и п і т а к о ї с а м о ї д у м к и д о тр и м у вав і Л .А . О рбелі, як и й разом з О.Г. Г ш ецкнсь-
к и м у 1924 р . д о в ів , щ о ізо л ь о в а н и й (б е з кр о во о бігу ) м ’я з ж аби , дуж е стом лений тривалим
п о д р а з н е н н я м р у х о в о го н е р в а , з н о в у П очинає ск о р о ч у в ати ся, як щ о почати стимулювання
с и м п а т и ч н о г о н е р в а . Т р о ф іч н а ф у н к ц ія с и м п ати ч н о го н ер ва — ц е вплив н а метаболізм,
п ід г о т о в к а о р г а н а д о д ії т а а д а п т а ц ія й о го д о м ай бу тн ьо ї р оботи , я к а здійсню ється завдяки
руховом у нерву.
В и к л а д е н е в и щ е , о д н а к , н е д а є п ідстав ствердж увати, щ о сим патичні н ерви н е ви­
я в л я ю т ь ін ш о ї, к р ім т р о ф іч н о ї, д ії н а т к а н и н у або щ о руховий н ер в не впливає н а обмін
р е ч о в и н . О .Д . С п е р а н с ь к и й (1 9 3 5 ) вваж ав, щ е всі н ер в и впливаю ть на метаболізм, ветро-
ф іч н и х н е р в ів н е м а є , “ н е р в т іл ь к и ч е р е з те і ф у н к ц іо н а л ьн и й , що він троф ічний”.

МЕХАНІЗМИ ТРОФІЧНОГО ВПЛИВУ НЕРВІВ

Н е р в о в і ім п у л ь с и , п р и во д я ч и в дію орган (н ап ри клад, м ’яз), одночасно
з м ін ю ю т ь о б м ін р е ч о в и н в к л іти н і з а схем ою : м едіатор — активізація вторинних посе­
р е д н и к ів — а к т и в із а ц ія ге н е т и ч н о го апар ату , ф ер м ен тів. О бм ін речови н у клітинах змі­
н ю є т ь с я т а к о ж п ід в п л и в о м суди н о р у х о ви х н ер вів, я к і розш ирю ю ть або звужую ть судини
і т а к и м ч и н о м зм ін ю ю т ь п р и п л и в ж и ви л ьн и х р еч о ви н . К рім цих двох (функціонального,
ім п у л ь с н о г о , т а с у д и н н о г о ) в п л и в ів н е р в о в о ї с и сте м и н а о бм ін речовин, у нервової клітини
є т р е т ій — н е ім п у л ь с н и й , а б о в л а с н е т р о ф іч н и й . Він забезпечується рухом аксоплазми я к
в ід н е й р о н а д о е ф е к т о р н о ї к л іт и н и (о р то гр ад н о ), т а к і в зворотном у н ап рям ку (ретроград­
н о ) . З а д о п о м о г о ю ортогргідного ак с о т о к у ін н ер во вакі кл іти н и отримую ть троф ічні речо­
в и н и , щ о п р о д у к у ю т ь с я н е й р о н а м и , а ш ляхом р етроградн ого — кдітини-м іщ ені (м ’язові,

649
 Частин т р е т я Патологічна фікологія органіп І систем

« m re .tia .ta N i) П о с т а ч а ю т ь т а к і р е ч о в и н и н е й р о н а м . Ц і р е ч о в и н и о т р и м а л и н а з в у н е й р о т р о -
фічних ф а к т о р ів , а б о н е й р о т р о ф ін ів .
Нині а р із н и к н е р в о в и х с т р у к т у р , к л іт и н -с а т е л іт ів (г л іа л ь н і к л іт и н и , л е м о ц и т и ) , а та ­
к о ж з ік а н и н - м и и е н е й і з в с я к и х о р г а н ів в и д іл е н а н и з к а н е й р о т р о ф ін ів , р о з ш и ф р о в а н а
ш ш с т р у к т у р а т а в и в ч е н а б іо л о г іч н а д ія . Ц е ф а к т о р р о с т у н е р в ів і с п о р ід н е н і з н и м п еп ­
т и д и , т а к і я к м о з к о в и й н е й р о т р о ф іч н и й ф а к т о р , н е й р о т р о ф ін - 3 , н е й р о т р о ф ін - 4 ,- 5 , н ей -
р о т р о ф ш -б
М о з к о в и й н е й р о т р о ф іч н и й ф а к т о р у т в о р ю є т ь с я б е з п о с е р е д н ь о в н е й р о н а х , т р а н с п о р т
т у с т ь с я д о н е р в о в и х з а к ін ч е н ь і, в и д іл я ю ч и с я з в ід т и , п ід т р и м у є н о р м а л ь н и й с т а н п о с т с и -
ж л т и ч н о го н ейрона.
І н а п н е й р о т р о ф ін к з в ’я з у ю т ь с я з р е ц е п т о р а м и н е р в о в и х з а к ін ч е н ь , п о т р а п л я ю т ь у
и е й р о п л а з м у і р е т р о г р а д н о п е р е м іщ у ю т ь с я д о т іл а н е й р о н а , д е а к т и в із у ю т ь с и н т е з р е ч о в и н ,
п о т р іб н и й д л я ж и т т є д ія л ь н о с т і н е р в о в о ї к л іт и н и .
Д о ц і є ї р о д и н и н е й р о т р о ф ін ів п е в н о г о м ір о ю н а л е ж и т ь ф а к т о р р о с т у е п ід е р м іс у ,
т р а к с ф о р м у ю ч і ф а к т о р и р о с т у { а і р ) , ін с у л ін о п о д іб н і ф а к т о р и р о с т у І т а II.
Д о н е й р о т р о ф іч н н х ф а к т о р ів н а л е ж и т ь н е й р о л е й к ін , ц и л іа р н и й і г л іа л ь н и й н е й р о т р о -
ф іч н і ф а к т о р и , т р о м б о ц и т н и й ф а к т о р р о с т у , а т а к о ж к и с л и й т а о с н < £ н и й ф а к т о р и р о с -
т у ф іб р о б л а с т ів . Н е й р о т р о ф іч н і в л а с т и в о с т і в и я в л е н і у р е ч о в и н и Р , о п іо їд н и х п е п т и д ів ,
а т р іа л ь н о г о н а т р ій у р е т р и ч н о г о п е п т и д у . К р ім т о г о , н е й р о т р о ф іч н у д ію с п р а в л я ю т ь глі-
к о л іп ід и — га н г л іо зи д и ^ а т а к о ж д е я к і г о р м о н и — т и р о к с и н , т е с т о с т е р о н , к о р т и к о т р о п ін ,
ін с у л ін .
Н а й б іл ь ш д о с л ід ж е н и м н е й р о т р о ф ін о м є ф а к т о р р о с т у н е р в ів . В ін м іс т и т ь с я в р і >
н и х т к а н и н а х т в а р и н і л ю д и н и , а л е н а й б іл ь ш у к іл ь к іс т ь й о г о в и я в л е н о в с л и н н и х за л о за х
с а м ц ів м и ш е й . С п р и я є е м б р іо н а л ь н о м у р о з в и т к у т а в и ж и в а н н ю с и м п а т и ч н и х і д е я к и х
с е н с о р н и х н е й р о н ів , а т а к о ж х о л ін е р г іч н и х н е й р о н ів ц е н т р а л ь н о ї н е р в о в о ї с и с т е м и , від­
п о в ід а л ь н и х з а п а м ’я т ь . Я к щ о о т р и м а т и а н т и т іл а д о ф а к т о р а р о с т у н е р в ів і в в е с т и їх н о в о ­
н а р о д ж е н и м т в а р и н а м , т о м о ж н а с п р и ч и н и т и м а й ж е п о в н у д е с т р у к ц ію с и м п а т и ч н и х вузлів
( ім у н о с и м п а т е к т о м ія ).
Г о л о в н и м и о б ’є к т а м и д ії ф а к т о р а р о с т у е п ід е р м іс у є е д іа л ь н і к л іт и н и (а с т р о ц и т и ),
л е м о ц и т и , к л іт и н и ц е н т р а л ь н о ї н е р в о в о ї с и с т е м и , я к і, у с в о ю ч е р г у , п р о д у к у ю т ь т а к і н е й ­
р о т р о ф іч н і ф а к т о р и , я к г л іа л ь н и й , ц и л іа р н и й ф а к т о р и , ф а к т о р р о с т у н е р в ів т а ін .
Ц и л іа р н и й н е й р о т р о ф іч н и й ф а к т о р с т в о р ю є у м о в и д л я в и ж и в а н н я м о т о р н и х , с е н с о р ­
н и х і с и м п а т и ч н и х н е й р о н ів . Н е й р о л е й к ін в п л и в а є я к н а р у х о в і, т а к і н а ч у т л и в і н е й р о н и і
п р о д у к у є т ь с я с л и н н и м и з а л о з а м и , с к е л е т н и м и м ’я з а м и т а с т и м у л ь о в а н и м и Т -л ім ф о ц и т а м н .

Експериментальні дослідження довели, щ о дефіцит нейротрофінів або їх

рецепторів може призводити до розвитку нейродегенеративних хвороб. На­
приклад, дефіцит мозкового нейротрофічного фактора у миш ей спричиняє
втрату периферичних чутливих нейронів і дегенеративні зміни у нейронах
вестибулярних нервів. У тварин із спадковим поруш енням утворення ней-
ротрофіну-3 спостерігається втрата механорецепторів шкіри.
У п а т о г е н е з і ненрогенної дистрофії визначальну роль відіграє пору­
ш ення синтезу та аксонального транспортування нейротрофічннх факторів.
Однак, аналізуючи процес, слід керуватися тим, щ о трофічна функція здій­
сню ється за принципом рефлексу і треба оцінювати значення кожної його
ланки, “внесок” у механізм розвитку дистрофічного процесу.
Чутливий нерв, очевидно, відіграє в цьому особливу роль, оскільки: по-
перш е, переривається передання інформації в нервовий центр із зони денер-
вації; по-друге, ушкоджений чутливий нерв є джерелом патологічної інфор­
мації, в тому числі й больової; по-третє, з нього виходять центрифугальні

650
 Р о а д ія XXV, Штоіогічна фЬк>у*Ьі MtyyyvA сит***

(відцентрові) впливи на тканину. Доведено, зокрема, що через ч у ти л нерви

з аксоплазми в тканину надходить речовина Р, яка порушує метаболізм і
мікроциркуляцію.
Про значення нервових центрів у розвитку дистрофії свідчать досліди
О.Д, Сперанського з вибірковим ушкодженням центрів гіпоталамуса. Наслід­
ком цього є утворення трофічних виразок у різних органах на периферії.
Роль еферентних нервів у дистрофії полягає в тому, що припиняєть­
ся або перекручується їхня функція (рухова, секреторна). Припиняється ім­
пульсна активність, синтез медіаторів (адреналіну, серотоніну, ацетилхоліну
тощо), змінюється синтез і аксональне транспортування вейротрофйш. У
процес втягується геном, порушується синтез ферментів, зменшується вихід
макроергів, обмін набуває примітивнішого характеру. Зазнають змін транс­
портні функції мембран клітин. Орган з порушеною іннервацією може стати
джерелом автоантигенів. Процес ускладнюється тим, що до суто нейротро-
фічних змін додаються порушення крово- і лімфообігу (мікроциркуляція) з
розвитком гіпоксії.
Отже, нейрогенна дистрофія — це складний, багатофакторний процес,
який починається з того, що нервова система перестає керувати обміном ре­
човин у тканинах, і, як наслідок, виникають складні порушення метаболізму,
структури і функції (схема 29).

С х е м а 29. Патогенез трофічних порушень у разі ушкодження периферичних (чут­

ливих, еферентних, змішаних) нервів

<51
 4 ct н трст Патологічна фізіологія органів І систем

П О РУ Ш ЕН Н Я Ф У Н К Ц ІЙ
АВТОНОМ НОЇ Н ЕРВ О В О Ї СИСТЕМ И
Д о автономної (в е г е т а т и в н о ї) н е р в о в о ї с и с т е м и н а л е ж а т ь ї ї с и м п а т и ч н а
й п а р а с и м п а т и ч н а ч а с т и н и С и м п а т и ч н і н е р в и п о ч и н а ю т ь с я у в у зл а х , р о з м іщ е н и х у зд овж
х р е б т о в о г о с т о в п а . Д о к л іт и н в у з л ів п ід х о д я т ь в о л о к н а в ід н е й р о н ів , р о з м іщ е н и х у грудн их
і п о п ер ек о в и х с егм ен т ах с п и н н о го м о зк у . Ц е н тр и п а р а с и м п а т и ч н о ї ч а с ти н и авто н о м н о ї
н е р в о в о ї с и с т е м и м іс т я т ь с я у с т о в б у р і г о л о в н о г о м о з к у й к р и ж о в и х с е г м е н т а х с п и н н о г о
м о з к у Н е р в и , щ о в ід х о д я т ь в ід н и х , ід у т ь д о в н у т р іш н іх о р г а н ів і у т в о р ю ю т ь с и н а п с и на.
в у з л іх , щ о м іс т я т ь с я б іл я а б о в с е р е д и н і ц и х о р г а н ів .
Б іл ь ш іс т ь О р га н ів ін н е р в у є т ь с я і с и м п а т и ч н и м и , і п а р а с и м п а т и ч н и м и н е р в а м и , я к і
п ротилеж но впливаю ть н а них.
У ц е н т р а х а в т о н о м н о ї н е р в о в о ї с и с т е м и п ід т р и м у є т ь с я п о с т ій н и й р ів е н ь а к т и в н о с т і,
т о м у в н у т р іш н і о р г а н и б е з п е р е р в н о о т р и м у ю т ь в ід н и х г а л ь м ів н і а б о зб у д ж у в а л ь н і ім п ул ь­
с и . Я к щ о о р г а н з б у д ь - я к о ї п р и ч и н и п о з б а в л я є т ь с я ін н е р в а ц ії, н а п р и к л а д с и м п а т и ч н о ї, всі
ф у н к ц іо н а л ь н і з м ін и в н ь о м у в и з н а ч а ю т ь с я п е р е в а ж н и м в п л и в о м п а р а с и м п а т и ч н и х н ер вів.
У р а з і п а р а с и м п а т и ч н о ї д е н е р в а ц ії с п о с т е р іг а є т ь с я п р о т и л е ж н е .

В експерименті для поруш ення автономної іннервації того чи іншого

органа перерізують відповідні симпатичні й парасимпатичні нерви або ви­
даляють вузли. Крім того, знизити активність будь-якої частини автономної
нервової системи або на деякий час повністю припинити її можна за допо­
могою фармакологічних засобів — антихолінергічних (холінолітичних), ан-
тиадренергічних (симпатолітичних).
Є також метод “ імунологічної екстирпації” симпатичної частини авто­
номної нервової системи. Якщо імунну сироватку, яка отримується шляхом
імунізації тварин фактором росту нервів, щ о міститься в слинних залозах ми­
ш ей, ввести новонародженим тваринам, вузли симпатичного стовбура при­
пиняють розвиватись і дегенерують. У цих тварин зникаю ть усі периферичні
вияви активності симпатичної частини автономної нервової системи, вони
мляві й апатичні, в умовах, що потребують напруження організму (перегрі­
вання, охолодження, крововтрата), виявляють меншу витривалість. У них
порушується система терморегуляції, і для підтримання температури тіла на
нормальному рівні потрібно підвищити температуру навколишнього середо­
вища. Система кровообігу при цьому втрачає властивість пристосовуватися
до змін у потребі організму в кисні у відповідь на підвищ ення фізичного на­
вантаження. У таких тварин знижується резистентність до гіпоксії та інших
станів, щ о в умовах стресу може призвести до загибелі.
Дуги автономних рефлексів замикаються у спинному, довгастому і серед­
ньому мозку. Уш кодження цих відділів центральної нервової системи може
призвести до порушень функцій внутрішніх органів. Так, у разі спінального
шоку (див. с. 642), крім рухових розладів, спостерігається різке зниження ар­
теріального тиску, порушення терморегуляції, потовиділення, рефлекторних
актів дефекації й сечовипускання.
Після ушкодження с п и н н о г о м о з к у на рівні останнього шийного і
двох верхніх грудних сегментів спостерігається звуження зіниць (міоз), очної
щілини і западання очного яблука (енофтальм).
Під час патологічних процесів у д о в г а с т о м у м о з к у ушкоджуються
нервові центри, які збуджують сльозовиділення, секрецію слинних, підшлун-
652
 Р о з д і л XXV. Патологічна ФЬІодюгіх жуум « t*\t

кової залоз І залоз шлунка, зумовлюють скорочення жовчного міхура, otiy ка

і тонкої кишки. Ушкоджуються також дихальний і судиноруховий шнури.
Автономна нервова система підпорядкована вищим центрам, рази ше-s
ним у сітчастому утворі (речовині), гіпоталамусі, таламусі та корі великого
мозку. Вони інтегрують взаємозв’язок різних частин само! автономної нерво­
вої системи, а також зв’язки між автономною, соматичною й ендокринною
системами.
Із 48 ядер і центрів, які містяться в с і т ч а с т о м у у т ворі с т о в бу р а
г о л о в н о г о - м о з к у , більшість беруть участь у регуляції кровообігу, дихан­
ня, травлення, екскреції та інших функцій. Поряд Ь соматичними елемен­
тами сітчастого утвору вони забезпечують автономний компонент для всіх
видів соматичної діяльності організму. Вияви порушення функцій сітчастого'
утвору різноманітні і можуть стосуватися розладу діяльності серця, тонусу
судин, дихання^ функцій травного каналу тощо.
У разі подразнення г і п о т а л а м у с а спостерігаються ефекти, близькі
до виявлених під час стимуляції парасимпатичних і симпатичних нервів. З
урахуванням цього в ньому виділяють дві зо н и . Подразнення однієї з них —
д и н а м о г е н н о ї , яка охоплює задню, бічну і частину проміжної ділянок гі­
поталамуса, спричинює тахікардію, підвищення артеріального тиску, мідріаз,
екзофтальм, пілоерекцію, припинення перистальтики кишок, гіперглікемію
та інші ефекти симпатичної нервової системи. Подразнення другої з о н и —
т р о ф о г е н н о ї , до якої належать передаорові ядра і передня гіпоталамічна
ділянка, зумовлює протилежні реакції, характерні для збудження парасимпа­
тичних нервів.
Н а функції гіпоталамуса значно впливають розміщені вище відділи цен­
тральної нервової системи. Після видалення їх автономні реакції зберіга­
ються, однак втрачаються ступінь їхньої активності і тонка диференціація
контролю.
С т р у к т у р и л і м б і ч н о ї с и с т е м и зумовлюють ефекти автономної
нервової системи, які виявляються в органах дихання, травлення, кровообі­
гу, системі регуляції величини зіниць, терморегуляції. Ці ефекти спричиню­
ють переважно збуджувальні, ніж гальмівні впливи на ці структури.
М о з о ч о к також бере участь у контролі функцій автономної нервової
системи. Подразнення мозочка спричинює здебільшого ефекти симпатичної
нервової системи підвищення артеріального тиску, розширення зіниць,
відновлення скоротливої здатності стомлених м’язів. Після видалення мозоч­
ка порушується регуляція кровообігу, функцій травного каналу.
К о р а в е л и к о г о м о з к у істотно впливає иа регуляцію автономних
функцій. Топографічна близькість автономних і соматичних центрів на рівні
я к чутливої, так і рухової зони кори зумовлює одночасну інтеграцію в ній
автономних і соматичних функцій. У разі електричного подразнення мотор­
ної та премоторної ділянок кори спостерігаються зміни в регуляції дихання,
кровообігу, потовиділення, діяльності сальних залоз, рухової функції травно­
го каналу, сечового міхура.
До автономної нервової системи належить також е н т е р и ч н а , або м е -
т а с и м и а т и ч н а , н е р в о в а с и с т е м а , утворена нервовими кпігинамн,

653
 Ч етии т р е т я П ітологічня фізіологія органів І систем

щ о містяться а стінці травного каналу і формують міентеричне (між шара­

ми непосмугованих м 'язів) та підслизове сплетення (між коловим шаром І
слизовою оболонкою). У людини ця система налічує тюнад сто мільйонів
чутливих, рухливих і проміжних нейронів. Н а діяльність ентеричної системи
впливають симпатичні й парасимпатичні нерви травного каналу, але ця сис­
тема може діяти автономно і без цих впливів, здійснюючи рефлекторну ре­
гуляцію переважно моторної та секреторної функцій травного каналу. Вели­
кою є кількість нейроірансмітерів, що утворюються і виділяються нейронами
ентеричної системи, серед яких є ацетилхолін, адреналін, серотонін, АТФ,
у-аміномасляна кислота, більше десятка поліпептидів, а також N 0 і СО.
У разі порушення функцій ентеричної системи змінюється структура
і функція окремих ділянок травного каналу. Прикладом таких порушень є
хвороба Гіршпрунга, яка виникає внаслідок того, що під час ембріонального
розвитку ке відбувається міграції нервових клітин у певні ділянки товстої
киш ки і утворюються агангліонарні зони, де немає нейронів ентеричної сис­
теми або їх кількість значно менша. За відсутністю нервових впливів в аганг-
ліонарних зонах порушується розвиток м ’язової та слизової оболонок товстої
киш ки. Ц і ділянки киш ки розш ирені, атонічні, в них немає перистальтики.

ЕКСПЕРИМ ЕНТАЛЬНЕ В И В Ч ЕН Н Я
Е М О Ц ІЙ Н И Х РЕАКЦІЙ І ЇХ П О Р У Ш Е Н Ь

Ф а к т и , я к і м а ю т ь п р и н ц и п о в е з н а ч е н н я д л я р о з у м ін н я р о л і е м о ц ій в о р ­
г а н із а ц ії п о в е д ін к и в и щ и х т в а р и н , о т р и м а н і е к с п е р и м е н т а л ь н и м ш л я х о м . Н а с а м п е р е д ід еться
п р о м е т о д п о д р а з н е н н я е л е к т р и ч н и м с т р у м о м ч е р е з в ж и в л е н і в р із н і в ід д іл и г о л о в н о г о м о зк у
електрод и. Ін ф о р м ати вн о ю в и я в и л а с я т а к о ж м е то д и к а с а м о п о д р а зн е н н я , суть я к о ї в том у,
щ о е л е к т р о д и , в ж и в л е н і в м о з о к , в м и к а ю т ь с я с а м о ю п ід д о с л ід н о ю т в а р и н о ю . Д о в е д е н о , щ о
в м о з к у в ц е н т р и , п о д р а з н е н н я я к и х з у м о в л ю є з а д о в о л е н н я , о с к іл ь к и т в а р и н а н а м а г а є т ь с я
б а г а т о р а з ів п о д р а з н ю в а т и м о з о к , ін о д і д о в и с н а ж е н н я . А л е є й т а к і ц е н т р и , я к і т в а р и н а
у н и к а є п о д р а з н ю в а т и , ц е н т р и “ н е з а д о в о л е н н я ” , а б о т о ч к и “ п о к а р а н н я ” . Ц і д а н і с в ід ч а т ь п р о
н а я в н іс т ь т іс н о г о з в ’я з к у е м о ц ій н и х р е а к ц ій з д ія л ь н іс т ю п е в н и х с т р у к т у р г о л о в н о г о м о зк у ,
н а с а м п е р е д г іп о т а л а м у с а , л ім б іч н о ї с и с т е м и і к о р и в е л и к о г о м о з к у ( з о к р е м а й л о б о в о ї ч а с т ­
к и ) . С х е м у о с н о в н и х с т р у к т у р л ім б іч н о ї с и с т е м и і з в ’я з к ів м іж н и м и п о д а н о н а м а л . 86.

Експериментальне ушкодження або подразнення різних утворів лімбіч­

ної системи, гіпоталамуса або нової кори призводить до поруш ення таких
найважливіших реакцій поведінки, як статева, травна, захисна, і пов’язаних
з ними емоційних станів.
Значні емоційні порушення спостерігають у разі у ш к о д ж е н н я г і п о ­
т а л а м у с а , яке призводить у самців і самок до втрати статевої активності,
порушення травної реакції у поведінці. Кіш ки після уш кодження передньої
ділянки гіпоталамуса перетворюються на диких тварин, схильних до реакцій
розлюченості й страху. В разі ушкодження обох бічних ділянок гіпоталамуса
емоційні реакції слабшають, тварини стають млявими.
У людини з пухлинами гіпоталамуса виділяють дві групи емоційних роз­
ладів. Перша група — розлади, пов’язані з ушкодженням заднього ядра, шо
виявляються млявістю, зниженням ініціативи, втратою інтересу до всього,
654
 Р о з д і л XXV. Патологічна фізіологія жрюин «истн»

що оточує; друга група — розлади, які спричинені ушкодженням передньої

ділянки гіпоталамуса і супроводжуються збудженням, ейфоріє», сексуа. ь-
ною розгальмованістю.
Різні емоційні розлади виникають після у ш к о д ж е н н я л і м б і ч н о ї
с и с т е м и . В разі двобічного видалення скроневих часток, у тому числі
морського коника (гіпокампа) та мигдалеподібного тіла, в поведінці тварин
виявляються характерні зміни (синдром Клювера—Бюсі). Зокрема, у мавп
спостерігається виражена гіперфагія, гіперсексуальність і глибокі зміни в
поведінці, пов’язані з втратою реакцій агресії та страху. Руйнування мигда­
леподібного тіла призводить до змін внутрішньогрупових відносин у мавп.
Самці, які раніше панували в гурті, переходять у підпорядковане станови­
ще. Є також численні дані про перетворення диких тварин иа ручних після
руйнування мигдалеподібного тіла. Електричне подразнення цього утвору і
гіпокампа, навпаки, спричинюють дюгь у тварин.
Руйнування центральних і присередніх ядер мигдалеподібного тіла суп­
роводжується розладом регуляції травних поведінкових реакцій — тварина
повністю перестає приймати корм. Подразнення різних відділів гіпокампа
призводить як до підвищення, так і до зниження травних реакцій.
У щурів ушкодження ділянки, яка відповідає п о я с н і й з в и в и н і , зу­
мовлює порушення поведінки, пов’язаної з материнством, — самки переста­
ють доглядати новонароджених і не оберігають їх від небезпеки.
У р а зі п а т о л о г і ї л і м б і ч н о ї с и с т е м и порушуються й інші функції
нервової системи. У нормі емоційні механізми беруть участь у концентрації
уваги, сприяють тому, що мислення зосереджується иа розв’язанні завдань
доти, доки не буде досягнуте задоволення потреб. Ураження поясної звиви­
ни та порушення її зв’язку з корою лобової частки спричинюють у тварин
порушення уваги, внаслідок чого вони часто відвертають увагу на інше. Крім
того, утруднюються процеси навчання, що свідчить про розлад механізмів
пам’яті. Грубі порушення пам’яті на поточні події у людей виникають після
двобічного видалення гіпокампа і мигдалеподібного тіла.
Важливу роль у формуванні емоційних реакцій відіграє к о р а л об ов их
Ч а с т о к в е л и к о г о м о з к у . Про це свідчать результати спостережень над

Мал. 86. С т р у к т у р н і у тв о р и л ім б іч н ої
систем и ;
І — переднє ядро таламуса; 2 —діагональ-
на емуга нюхового нерва; 3 —бічна нюхова
смуга; 4 —сосочкове тіло ііпоіаламуса; 5 —
присередній пучок кінцевого мозку; 6 —
присередня нюхова смуга; 7 —нюхова цибу­
лина; 8 —прозора перегородка; 9 —медуляр­
на смута; 10 —нюховий горбок; II —лобова
частка; 12 —мозолясте тіло; 13 —склепіння;
М —стовбур головного мозку; 15 —термі­
нальна пластинка; 16 —морський коник (п-
П0К2МП-); 17 —мигдалеподібне тіло

655
 Частин т р е т я П ітодогічім фізіологія органів І систем

людьми, яким за певними показаннями перерізували білу речовину мозку

» ділянці лобових часток (лейкотомія). У таких людей почуття втрачають
свіжість, силу й гостроту. Ці люди стають добродушними, вони безтурботні,
в а м задоволені, ні до чого не прагнуть, ні про що не турбуються, не відчу­
вають мук сумління, не мають відчуттів страху, печалі, не можуть виявляти
співчуття, симпатію або антипатію, відчувати ненависть, втрачають здатність
до творчості. Зникають вищі емоції, І всією поведінкою хворих керує при­
нцип “задоволення—-незадоволення”,
Нервові та соматичні порушення під час емоційного стресу. Неврози. Емо­
ції завжди супроводжуються автономними й ендокринними реакціями. Це
пояснюється тим, щ о будь-яке емоційне збудження п о в’язане насамперед з
гіпоталамусом. Я к відомо, гіпоталамус — це, по-перш е, вищий автономний
центр, який організовує всі автономні ком поненти емоцій (зміну артеріаль­
ного тиску, частоти скорочень серця, функцій органів травлення тощо), по-
друге, самостійно і через гіпофіз керує багатьма ендокринними залозами, що
й зумовлює виникнення ендокринного компонента емоцій (викид корти­
котропіну, соматотропіну, статевих гормонів, кортикостероїдів тощо). Сут­
ність цих реакцій полягає в тому, щоб підготувати організм до майбутньої
м ’язової роботи, пов’язаної з добуванням корму, втечею від ворога тощо.
У норм і всі емоційні реакції мають певний ступінь виявів, адекватний
життєвій ситуації, в якій перебуває організм. П роцеси збудження в емоцій­
них центрах визначаються певною силою і тривалістю. Вони контролюються
і своєчасно пригнічуються відповідними гальмівними структурами. Якщо з
якихось причин настає надмірне збудження емоційних центрів, що дістало
назву емоційного стресу, може виникнути стійке поруш ення функцій цент­
ральної нервової системи, яке клінічно виявляється я к невроз.
Експериментальні прийоми відтворення емоційного стресу і неврозу бу­
ли розроблені в лабораторії І.П . Павлова. їхня сутність полягає у тому, щоб
створити важкі умови для діяльності головного мозку, за яких відбувається
перенапруження процесів гальмування і збудження у нервових центрах. Пе­
ренапруження процесу збудження досягають застосуванням потужних под­
разників (світлових, звукових, больових тощ о), одночасним застосуванням
багатьох сильних подразників, тривалим впливом цих подразників, застосу­
ванням незвичайних подразників.
Різке посилення процесів збудження спостерігають і під час моделюван­
ня неврозу відчаю, наприклад коли тварина в процесі експерименту позбав­
лена можливості уникнути повторних ударів електричного струму.
Перенапруження гальмівного процесу можна досягти виробленням дуже
тонких і складних диференціювань, застосуванням великої кількості дифе­
ренціювань в одному стереотипі. Сюди треба додати і модель неврозу очіку­
вання, коли тварина піддається больовим впливам (наприклад, удари струму)
через різні інтервали часу.
Класичним прийомом відтворення неврозу у тварин є часта і раптова змі­
на збудження емоційних центрів, одним з варіантів якого є раптове подання
елекіричного струму в годівницю в момент підкріплення травного рефлексу.
Якщо багаторазово повторювати таку ситуацію, виснажуються гальмівні про-
656
 І* о » д t я XXV Патологічна фізіологія ntptow еисі«ии

цеси, які вимикають роботу травного центру в момент дії больового по різ­
ника, щ о призводить до стійкого не керованого збудження захисного центру
і порушення функцій центральної нервової системи.
У тварин можна спровокувати невроз, якщо помістити а ь умови од­
ночасного впливу трьох факторів, які часто трапляються і в житті людини.
1) великого обсягу інформації, яка підлягає обробці і засвоєнню (втому чис і
й прийняття рішень); 2) постійного дефіциту часу, відведеного на таку робо­
ту мозку, 3) високого рівня мотивації в досягненні позитивного результату.
Дуже часто причиною розвитку емоційного стресу е конфліктна ситуа­
ція, за якої людина або тварина під впливом різних обмежувальних факторів
не може задовольнити свої головні біологічні й соціальні потреби. Напри­
клад, значний емоційний стрес можна відтворити, стимулюючи емоціогенкі
центри в умовах іммобілізації, обмеження часу на задоволення потреб і т. о,
У конфліктній ситуації, особливо тривалій або такій, що часто повторюється,
наростає емоційне напруження, яке внаслідок недостатності процесів галь­
мування може перейти у стійке збудження певних нервових центрів.
Більшість патогенних факторів, які впливають на нервову систему, уш­
коджують насамперед функції тих її структур, які відповідають за процеси
гальмування. Тому голодування, інтоксикація, інфекція, гіпоксія, йонізую-
че випромінювання, травма головного мозку, ендокринні розлади сприяють
розвиткбві неврозу.
Невроз виявляється різними соматичними розладами. Функціонуван­
ня некерованого вогнища в центральній нервовій системі через автономну
нервову систему і кіпоталамо-гіпофізний апарат призводить до порушення
діяльності внутрішніх органів і залоз внутрішньої секреції, формування стій­
кої артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби серця, виразкового ураження
травного каналу, цукрового діабету, тиреотоксикозу, порушення менструаль­
ного циклу тощо.
Емоційний стрес може призвести до порушення функцій центральної
нервової системи, характер яких залежить від типу нервової системи, спо­
собу відтворення емоційного стресу, функції ендокринних органів та інших
факторів. Дослідження показали, що перебіг таких порушень в експеримен­
тальних тварин відбувається s переважанням або процесів збудження, або
процесів гальмування. У першому випадку характерним є рухове збудження,
агресивна поведінка, втрата раніше виробленого диференціювання і здат­
ності виробляти нове. Ці розлади спостерігаються здебільшого у тварин із
сильним типом нервової системи.
У тварин зі слабким типом нервової системи дуже швидко виснажуються
процеси збудження і розвивається гальмування. Тварини стають млявими,
малорухливими. У них згасають умовні рефлекси, а в деяких випадках зни­
кають безумовні — тварини ие приймають корму і т. п. У людини під час
неврозу порушується емоційна сфера. Спостерігається емоційна нестійкість,
швидка зміна настрою, іноді тривалі періоди пригніченого стану. Можуть
виникати й незвичайні, неадекватні емоційні стани — фобії (страху) і т, п.
Часто порушується пам’ять, сон, здатність до концентрації уваги. Можуть
спостерігатися різні рухові розлади (заїкуватість, гіперкінез тощо).
 Розділ XXVI
Патологічна фізіологія
екстремальних станів.
Ш ок. Колапс. Кома

Екст ремальні ст ани — це дуже т яж кі, фактично критичні

стани, оскільки безпосередньо загрожують життю організму, ставлять його
на меж у життя і смерті. Екстремальні стани розвиваються внаслідок впли­
ву иа організм надзвичайних за силою або тривалістю дії факторів, які вихо­
дять за межі філогенетично передбачених можливостей організму, або в разі
несприятливого перебігу хвороби чи грубих морфологічних і функціональних
порушень. Д о таких станів належать ш ок, колапс, кома. Хворі, які перебува­
ють у такому стані, потребують негайного медичного втручання.
Критичні стани можуть спричинити розвиток термінальних станів (див.
“Загальне вчення про хворобу”, с. 33), щ о є кінцевими стадіями життя, пе­
рехідними між життям і біологічною смертю.

Ш ОК

Ш ок (від днгл. shock — удар, струс) — екстремальний стан,

який виникає внаслідок д ії на організм патогенних факторів надзвичайної сим
і для якого характерними є порушення гемодинаміки з критичним зменшенням
капілярного кровообігу (т канинної перф узії) т а прогресуючим порушенням усіх
систем життєзабезпечення організму.
Основні вияви шоку відображають поруш ення мікроциркуляції та пе­
риферичного кровообігу (падіння артеріального тиску m AT), зміни з бо­
ку центральної нервової системи (загальмованісгь, прострація), порушення
функцій інших органів (нирок, печінки, легень, серця тощо) із закономірним
розвитком недостатності багатьох органів у разі, якщ о не буде надано негай­
ної медичної допомоги.
Е т і о л о г і я . Ш ок можуть спричинювати будь-які патогенні впливи, здат­
ні порушувати гомеостаз. Вони можуть бути екзогенними та ендогенними,
але надзвичайно сильними. Дія таких факторів і зміни, що виникають у від­
повідь на них в організмі, е потенційно смертельними. Ці фактори за силою
або тривалістю дії перевищують певну межу, яку можна назвати “ порогом шо-
658
 Р о з д і л XXVI. Патологічна фізіологія еястгреиа. м та «такі*. Ш<ж. Кг Ксх»

ку”. Так, під час кровотечі — це втрата понад 25 % ОЦК, у випадку о iw —

ураження більше ніж 15 % поверхні тіла (якщо понад 20 % — шок розви­
вається неодмінно). Проте, оцінюючи дію шокогенних факторів, обов’язково
потрібно враховувати попередній стан організму, який може істотно впин*
нути на ці показники, а також наявність впливів, здатних посилювати дію
патогенних факторів.
Залежно від причини, шо зумовлює шок, описано близько 100 різних
його варіантів. Найпоширенішими е такі види шоку: первштий гіповолемн-
ний (у тому числі геморагічний); травматичний; кардіогенний, септичний; ана­
філактичний; опіковий (комбустійний).
П а т р г е н е з . Шокогенний фактор спричинює в організмі зміни, шо
виходять за межі пристосувальних і компенсаторних можливостей його ор­
ганів і систем, унаслідок чого виникає загроза житло організму. “Героїчна
боротьба зі смертю” здійснюється шляхом максимального напруження всіх
компенсаторних механізмів, їхньої різкої системної активізації За звичайним
рівнем патологічних впливів на організм компенсаторні реакції нормалізують
відхилення, що виникли; системи реагування “заспокоюються”, їхня активі­
зація припиняється. В умовах дії факторів, що зумовлюють шок, відхилення
такі значні, що компенсаторні реакції не в змозі нормалізувати параметри
гомеостазу. Активізація адаптаційних систем продовжується і посилюється,
стає надмірною. Порушується збалансованість реакцій, вони стають несин-
хронними, а на певному етапі самі спричинюють ушкодження та погіршують
стан організму. Утворюються численні хибні кола, процес набуває тенденції
до самопідтримки та стає спонтанно необоротним (мал. &7). У подальшо­
му відбувається прогресуюче звуження діапазону пристосувальних реакцій,

Мол. 87. Реакції організму иа дію патогенних факторів звичайної сили та таких, що
спричинюють розвиток шоку (адаптовано за Ю. Шутеу та співавт., 1981):
♦ —дія патогенного фактора; А —коливання параметрів гомеостазу без дії патогенних факторів,
за умов здоров’я; В — реакція організму на дію патогенного фактора звичайної сили (зміях в
організмі не виходять за максимально допустимі межі пристосувальних можливостей організму;
завдяки компенсаторним реакціям параметри гомеостазу відновлюються); С —реакція організ­
му на дію шокогенного фактора (зміни, шо виникають, перевищують межі лристосува.уйшх
можливостей організму і можуть призвести до загибелі); В — патогенний фактор зумовлює
Ураження, яке призводить до загибелі організму без розвитку шоку; Е —межа пристосувальних
Можливостей організму
 Ч а с т и н а т р е т я Патологічна фізіологія органів І систем

«прощ ення та руйнування функціональних систем, які забезпечують компен­

саторні реакції. Наслідком цього є перехід на “екстремальне регулювання” -т
поступове відключення Ц Н С від аферентних впливів, які в нормі здійснюй
ють складну регуляцію. Зберігається лиш е мінімум аферентації, потрібний
для забезпечення дихання, кровообігу та небагатьох інших життєво важливих
функцій. Н а певному етапі може відбутися перехід регуляції життєдіяльності
на гранично спрощений метаболічний рівень.
Д ля розвитку 'більшості Видів шоку потрібен певний інтервал часу після
дії агресивного фактора, оскільки якщ о організм гине відразу, стан шоку ие
встигає розвинутися. Д ля розгортання компенсаторних реакцій під час шоку
необхідна також початкова анатомічна й функціональна цілісність нервової
та ендокринної систем, тому зазвичай черепно-мозкові травми та первинний
коматозний стан не супроводжуються клінічною картиною шоку.
На початку д ії шокогенного фактора уш кодження ще локалізоване,
зберігається специфічність відповіді на етіологічний фактор. Проте з появою
системних реакцій ця специфіка втрачається, розвиток шоку йде певним
шляхом, спільним для різних його видів. Д о нього диш е додаються особли­
вості, властиві цим окремим видам. Такими загальними ланками патогенезу
шоку є (за Ю. Шутеу та співавт., 1981): 1) дефіцит ефективно циркулюючо­
го об’єму крові (ЕЦ О К), що поєднується зі зниж енням серцевого викиду і
підвищенням загального периферичного опору судин; 2) надмірне виділення
катехоламінів, яке стимулюється невідкорегованими гіповолемією, гіпотен­
зією, гіпоксією, ацидозом тощо; 3) генералізоване виділення та активація
великої кількості біологічно активних речовин; 4) поруш ення мікроциркуля-
ції, що є провідною патогенетичною ланкою за ш окового стану; 5) падіння
артеріального тиску (однак тяжкість стану під час шоку залежить не від рівня
тиску, а здебільшого від ступеня поруш ення перфузії тканин); 6) гіпоксія,
наслідком якої є недостатнє енергоутворення й уш кодження клітин в умо­
вах їхнього підвищеного навантаження; 7) прогресуючий ацидоз; 8) розвиток
дисфункції та недостатності.
У розвит ку шоку схематично можна виділити такі основні етапи.
1. Виникнення нейроендокринної реакції, що складається з: 1) сприй­
няття інформації про ушкодження; 2) центральних інтеграційних циклів;
3) нейрогормональних еферентних впливів,
2. Гемодинамічний етап, який охоплює: 1) зміни системної гемодинамі-
ки; 2) порушення мікроциркуляції; 3) інтерстиційно-лімфатичні порушення.
3. Клітинний етап, щ о поділяється на: І) стан метаболічного напружен­
ня; 2) стан метаболічного виснаження; 3) необоротні ушкодження клітинних
структур.
Ці етапи зумовлюють один одного і можуть відбуватись одночасно. В
розвитку кожного етапу розрізняють ф а з и ф у н к ц і о н а л ь н и х , с т р у к ­
турних об оротн и х і н еоб оротн и х змін.
Нейроендокринні реакції. У розвитку шокового стану завжди є зміни функ­
цій нервової системи, які мають певну послідовність і циклічність. До нерво­
вої системи надходить інформація про відхилення, що виникли внаслідок дії
шокогенного фактора. Долучаються реакції, спрямовані на порятунок життя

660
 Р о з д і л XXVI. Патологічна фікологія «стремалтих mult, Шж. Kow <■Улив

організму, однак вони надзвичайно інтенсивні, иесинхронні, розбаїаиеован

Спочатку розвивається збудження кори великого мозку внастідок дії масив*
ної аферентної імпульсашї, що надходить у ЦНС з периферії ( е р е к т и л ь и а
с т а д і я ) . Кора викликає збудження підкоркових структур, а вони, у свою
чергу, — збудження кори; утворюються позитивні зворотні зв’язки. Збуджен­
ня надмірно посилюється. Цьому сприяють також висхідні активізуючі впли-
ви сітчастого утвору (ретикулярної формації). Одночасно істотно Знижується
синтез ГАМК, змінюється вміст опіоїдних пептидів (опіатів). Надмірі» трива­
ле збудження може призвести до виснаження ЦНС і появи необоротних струк­
турних ушкоджень, які посилюються також гуморальними впливами на мо­
зок. Подібним чином у високих концентраціях діють ацетилхолін, адреналін,
вазопресин, кортикотропін, гістамін, серотонін, аналогічно впливає зниження
pH , зменшення вмісту кисню. Якщо нейрони кори будуть здатними розвинути
активне захисне гальмування, тоді кора буде захищена і можливе відновлення
її функцій у разі сприятливого виходу організму з шоку. На тлі гальмування
в корі зберігається домінуюче вогнище, до якого надходять стимули від шо-
когенного ураження, що підтримується. В цьому перенапруженому вогнищі
виникають явища парабіозу. Якщо стан організму не нормалізується, то мета­
болічні запаси кори великого мозку виснажуються, порушення прогресують,
виникає фаза зовнішнього пасивного гальмування з подальшими структурни­
ми ушкодженнями нейронів і можливим розвитком смерті головного мозку.
Фаза гальмування отримала назву т о р и ід н ої с та ді ї і виявляється змінами
психічного статусу — загальмованістю, прострацією.
Початкове збудження охоплює також елементи лімбічної системи, де від­
бувається інтеграція гуморальної відповіді на шокогенний вплив. Проте якщо
в корі розвивається захисне гальмування, то підкоркові центри лишаються
у збудженому етані, і дімбічна система забезпечує різке підвищення тонусу
симпатоадреналової системи (вміст катехоламінів може бути підвищений у
30—300 разів), яке передається на гіпоталамо-гіпофізно-надниркову систе­
му з виділенням відповідних гормонів. За всіма видами шоку визначається
підвищений вміст у крові більшості гормонів — кортикотропіну, глікокорги-
коїдів, тиротропіну, тиреоїдних гормонів, соматотропіну, вазопресину, аль­
достерону, катехоламінів, а також ангіотензину II, ендогенних опіатів.
Реакція ендокринної системи під час шоку вибухова, концентрації гор­
монів зростають стрімко і сягають надзвичайно високих рівнів. Найшвидше
збільшується вміст катехоламінів, вазопресину, кортикотропіну та кортнзо-
лу. Тим часом спостерігаються порушення ритмів виділення гормонів, коли­
вання гормональної реакції, зміни концентрації гормонів. У цілому реакції
ендокринної системи впродовж шоку спрямовані на збереження життя ор­
ганізму — забезпечення енергогенезу, підіримку гемодинаміки, об’єму крові,
артеріального тиску, гемостазу, електролітного балансу. Проте ендокринна
відповідь' є надзвичайно сильною, тому вона призводить до виснаження Ьр-
ганів-ефекторів і стає руйнівною.
Гемодинамічні зміни. Провідною ланкою в патогенез шоку є ворушіння
гемодинаміки, насамперед падіння ефективно циркулюючого об’єму крові.
661
 Частина третя Патологічна фізіологія органів І систем

Такий розлад може спричинюватися; 1) втратою рідини з організму (втрата

крові» плазми, води), щ о характерне для первинного гіповолемічного, а також
геморагічного, травматичного, опікового шоку; 2) переміщенням рідини з су­
дин в інші відсіки організму, наприклад накопичення води в серозних порож­
нинах, в інтерстиційному просторі (набряки), внугрішньокишково (такі шоки
називають перерозподільними, або дистрибутивними, щ о характерне, нап­
риклад, для септичного, анафілактичного шоку); 3) розвитком недостатності
серця, що призводить до зменш ення серцевого викиду (кардіогенний шок).
У разі зменшення Е Ц О К і падіння артеріального тиску через баро-, во-
лю мо-, осморецептори долучаються механізми корекції цих параметрів. Ак­
тивізуються симпатоадреналова, ренін-ангіотензин-алвдостеронова, гіпотала-
мо-гіпофізно-надниркова системи, посилюється викид вазопресину. В суди­
ни надходить кров з депо, інтерстиційна рідина; затримується вода нирками.
Розвивається генералізований спазм периферичних судин. Це забезпечує
певне підтримання тиску в центральних судинах за рахунок обмеження над­
ходження крові в мікроциркуляторне русло паренхіматозних органів, тобто
відбувається централізація кровообігу. Саме тому рівень AT протягом шоку не
відображає стан кровопостачання органів і ступінь тяжкості стану хворого.
Якщо AT не нормалізується в процесі подальшого розвитку шокового стану,
то активізація вазоконстрикторних систем не тільки продовжується, а й поси­
люється за рахунок різко збільшеного викиду катехоламінів. Вазоконсгрикція
стає надмірною. Вона генералізується, але нерівномірно за інтенсивністю і
тривалістю в різних органах. Це пов’язане з особливостями регуляції окремих
ділянок судинного русла — наявністю там різного типу і кількості адреноре-
цеш орів, різної реактивності судинної стінки, особливостями метаболічної
регуляції. Тому в умовах дефіциту кровопостачання деякі органи стають більш
уразливими і скоріше ушкоджуються, “приносяться в жертву” (органи трав­
ного каналу, нирки, печінка), щоб підтримати мозковий і вінцевий кровообіг.
Критичний тиск “закриття’' руху крові в кишках, нирках становить 10,1 кПа
(75 мм рт. ст.), у серці та легенях кровообіг порушується за падіння тиску ни­
жче від 4,7 кП а (35 мм рт. ст.), у мозку — нижче від 4 кП а (ЗО мм рт. ст.), а за
тиску нижче від 2,7 кП а (20 мм рт. ст.) не перфузується жодна тканина.
Паралельно розвиваються порушення мікроциркуляції. Тут також мож­
на виділити кілька етапів. Спочатку під дією вазоконстрикторних речовин
(катехоламінів через а-адренорецептори, вазопресину, ангіотензину II, ен-
дотелінів, тромбоксанів тощо) розвивається спазм судин мікроциркулятор-
ного русла — артеріол, метартеріол, прекапілярних сфінктерів. Спазмують-
ся також венули. Розкриваються артеріоловенульні шунти (більше за все в
легенях, м ’язах), кров проходить, оминаючи капілярні судини. Змінюються
реологічні властивості крові, розвивається сладж-синдром. Спостерігається і
центральна веноконстрикція, що зумовлює підвищ ення центрального веноз­
ного тиску, збільшення венозного повернення крові до серця, що може мати
компенсаторне значення. Тривалий спазм судин-! поруш ення перфузії ор­
ганів спричинюють розвиток гіпоксії тканин, поруш ення метаболізму клітин,
ацидоз. Ацидоз знімає спазм прекапілярних сфінктерів і закриває сфінктери
артеріоловенульних шунтів. У мікроциркуляторне русло надходить велика
662
 Р о з д і л XXVI Патологічна фізіологія екстремальних стані*. Ш*яс. Кота it. Kvtt

кількість крові, проте посткапілярно-венульні сфінктери менш чутливі до

ацидозу і лишаються спазмованими. Внаслідок цього в системі мікроцирку-
ляції накопичується велика кількість застійної кислої крові. В кількість може
перевищувати в 3—4 рази ту кількість, яка міститься там за фізіологічних
умов. Таке явище отримало назву pooling.
Водночас підвищується проникність судин, рідина виходить у тканини,
що збільшує дефіцит циркулюючого об’єму крові. Набряк, що розвивається,
у свою чергу утруднює постачання кисню. Відбувається згущення крові, по­
рушуються її реологічні властивості, внаслідок чого рух крові сповільнюєть­
ся. Створюються умови для розвитку ДВЗ-сиидрому — зменшується тромбо-
резистентність судинної стінки, виникає дисбаланс зсідалької та протизсі-
дальної систем крою, відбувається активізація тромбоцитів. Унаслідок цього
ще більше порушується кровообіг, фактично закупорюється мікроииркуля-
торне русло, що сприяє подальшому посиленню гіпоксії, ураженню органів,
прогресуванню шокового стану. Артеріальні судини втрачають здатність під­
тримувати свій тонус, перестають реагувати иа вазоконстрикгорні впливи;
розширюються і посткапілярні відділи судинного русла. Застій крові відбу­
вається здебільшого в легенях, кишках, нирках, печінці, шкірі, що і зумо­
влює зрештою ушкодження цих органів і розвиток їхньої недостатності
Отже, на рівні мікроциркуляторного русла простежуються численні хиб­
ні кола, які значно посилюють розлади кровообігу.
Одночасно відбуваються зміни в лімфообігу. Коли розвивається блокада
мікроциркуляторного русла, лімфатична система посилює свою дренажну
функцію за рахунок збільшення пор у лімфокапілярних судинах і венуло-лім-
фатичного шунтування. Це суттєво збільшує лімфовідтік від тканин, і таким
чином значна частина інтерстиційної рідини, що накопичується внаслідок
порушення мікроциркуляції, повертається в системний кровообіг. Це є до­
цільним компенсаторним механізмом у разі зменшення венозного повернен­
ня крові до серця. На пізніх етапах шоку лімфовідтік ослаблюється, що спри­
я є інтенсивному розвитку набряків, особливо в легенях, печінці, нирках.
Гемодинамічні розлади значною мірою пов’язані з порушенням функції
еерця. Ушкодження серця може бути причиною розвитку шоку (кардіогенний
шок) або виникає в процесі розвитку шокового стану і поглиблює розлади
гемодинаміки. В умовах шоку ушкодження серця спричинюються порушен­
нями вінцевого кровообігу, гіпоксією, ацидозом, Надлишком вільних жиро­
вих кислот, ендотоксинами мікроорганізмів, реперфузією, катехоламінами,
дією цитокінів.
Сироватка хворого в шоковому стані має карліодепресорну дію, містить
речовини, що пригнічують діяльність серця. Найбільше значення серед них
має фактор некрозу пухлин а (ФНПа). Його кардіодепресорний ефект може
зумовлюватися здатністю запускати апоптоз клітин через відповідні рецепто­
ри, впливом на метаболізм сфінголіпідів, що призводить до збільшення сфін-
гозину, здатного прискорювати апоптоз (ранні ефекти), а також індукцією
N O -синтетази й утворенням великої кількості N 0 (пізні ефекти). Збільшен­
ня NO-синтетази спричинюють також U1-1, ліпопалісахариди (ЛПС). Може
мати значення утворення пероксинітриту в присутності кисневих радикалів і
663
Ч » т и н а т р е т я Пдтологічня фізіологія органі» І систем

оксиду азоту (U). Ф Н П а також ушкоджує мітохондрії. Крім Ф Н П о, кардіо-

дспрссорні ефекти спричинюють фактор активації тромбоцитів (ФАТ), ІЛ-1,
1Л-6, лейкотрієни, пептиди, шо утворюються в ішемізованій підшлунковій
залозі. Кардіодепресорні фактори можуть порушувати внутрішньоклітинний
кальцієвий обмін, впливати на поєднання збудження і скорочення, можлива
їхня безпосередня дія на скоротливу активність. Д о цього слід додати, що
лейкотрієни мають дуже сильну вазоконстрикгорну дію н а вінцеві артерії,
спричинюють аритмії, знижують венозне повернення крові до серця, а ком­
понент комплементу СЗа індукує тахікардію, погіршує скоротливу функцію
міокарда, призводить до вінцевої вазоконстрикції.
Метаболічні зміни та клітинні ушкодження. Розлади кровообігу під чає шо­
ку обов’язково призводять до поруш ення метаболізму клітин, їхньої струк­
тури та функції, що має Загальну назву “шокова к л іт и н а Н а першому етапі
для клітини характерним є стан гіперметаболізму, що розвивається внаслідок
нервових та ендокринних впливів. Ш видкість обміну зростає в два та більше
разів. Органи і тканини потребують значно більшого надходження субстратів
і кисню. Відбувається розпад глікогену, посилю ється гліконеогенез. Фор­
мується інсулінрезистентність. У м’язових та інш их тканинах здійснюється
розпад білків з використанням амінокислот я к субстратів для гліконеогенезу.
Це сприяє розвитку м ’язової слабкості, в тому числі й дихальної мускулату­
ри. Створюється негативний азотистий баланс. Амоній, який утворюється
під час розпаду білків, недостатньо знеш коджується в печінці, яка перебуває
в умовах шокового стану. Він, у свою чергу, справляє токсичну дію на кліти­
ни. Порушення мікроциркуляції на тлі збільшеної потреби в кисні призво­
дять до різкого дисбалансу між потребою і надходженням кисню і поживних
речовин, накопиченням продуктів обміну.
Інтегральним показником ступеня поруш ення енергетичного обміну тка­
нин в умовах обмеження їхнього кровопостачання та гіпоксії може бути посту­
пове збільшення вмісту молочної кислоти до 8 м м о л ь/л (у н о р м і< 2 ,2 ммоль/л),
щ о є несприятливою прогностичною ознакою. Розвивається виснаження 1
розлад клітинного обміну, які зумовлюють функціональні зміни та структур­
ні ушкодження органів, розвиток поліорганної недостатності (легень, нирок,
печінки, органів травного каналу), що і спричинює смерть хворого. Варто за­
уважити, що причиною клітинної загибелі є не лиш е метаболічні порушення
внаслідок гіпоксії, а й ушкодження під дією активних кисневих радикалів,
протеаз, лізосомних факторів, цитокінів, токсинів мікроорганізмів та ін.
Роль цитокінів і біологічно активних речовин. Принципово важливим у
виникненні та прогресуванні патологічних змін під час шоку є виділення й
активація великої кількості цитокінів та інших біологічно активних речовин.
Вони взаємодіють один з одним, утворюючи цитокінову мережу, і з клітина­
ми (ендотелію, моноцитами, макрофагами, нейтрофільними гранулоцитами,
тромбоцитами та ін,). Особливість цієї взаємодії полягає в тому, що цитокіни
стимулюють виділення один одного (Ф Н П а, ФАТ, інтерлейкіни тощо) і на­
віть власне утворення. Формуються самогенеруючі, з позитивним зворотним
зв’язком цикли, що призводить до різкого зростання кількості цих речовин.

664
 Р о з д і л XXV!. Патологічна фізіологія екстремальних ста ». Шок. К<ші ома

Тим часом е й інгібітори! впливи, aid обмежують рівень акгиьзш ци­

тотоксичну дію БАР. У разі відповіді організму на патогенні дії звичайної и
тенсивності підтримується баланс між цитотоксичними та інгїбггорними ме­
ханізмами, контролюються місцеві та загальні вияви запального процесу, т о
запобігає ушкодженню клітин ендотелію та інших клітин. Під час розвитку
шокового стану відбувається форсування подій, надмірна продукція медіатор в,
яка здійснюється на тлі критичного зниження вмісту інгібіторів, позитивні
зворотні зв’язки стають иеврегульовакими, реакції — генерали»ванимк, сис­
темними; Кількість біологічно активних речовин може зростати в сотні разів,
і тоді воци із “захисників” перетворюються на “агресорів”. За різних вида
шоку їхня активація може починатися з різних ланок і в різний час, але потім,
я к правило, відбувається системна активація БАР, розвивається синдром cue-*
темної запальної відповіді — ССЗВ (Systemic inflammatory response syndrome —
SIRS; див. “Запалення”, c. 228, “Гарячка”, c. 256). У разі подальшого розвиту
шокового стану гіпоксія, накопичення продуктів обміну, зміни імунної систе­
ми, токсини мікроорганізмів посилюють цей “медіаторний вибух”.
Найважливішу роль на початкових етапах “медіаторного вибуху” відігра­
ють Ф Н П а і ФАТ, ІЛ-1, потім залучаються інші цитокіни та БАР. Через це
Ф Н П а, ФАТ, ІЛ-1 належать до “ранніх” цитоюнів, ІЛ-6, -8, -9, -П та інші
БАР — до “пізніх” .
ФНП-ql визнаний центральним медіатором шоку, особливо септичного.
Утворюється Ф Н Л -а головним чином макрофагами після їхньої стимуляції,
наприклад, компонентами комплементу СЗа, С5а, ФАТ, при ішемії та репер-
фузїї. Дуже сильними стимуляторами е ЛПС грамнегативних мікроорганізмів.
ФНП-а має широкий спектр біологічних ефектів. Вій є індуктором аполозу, спричи­
нює депресивний вшив на міокард, пригнічує внутріїшшіклітинний обмін кальцію, підси­
лює утворення аютвних кисневих радикалів, прямо активізує нейтрофільні гранулоцити,
єтимулює вид ілення протеаз, впливає на.ендотеліальні клітини (зумовлює експресію адгезій-
них молекул, стимулює еингез і викид ендотеліальними клітинами ФАТ, ІЛ-1,-6-8, щхжоа-
гулянгні функції ендотелію). Може спричинити ушкодження цигоскелета і збільшення про­
никності судим, розвиток дисбалансу ирокоагулянтної та фібринелітичної систем (ослаблює
фібринолиичиу й підсилює зсідальну систему крові та систему комплементу}.
Фактор некрозу пухлин (а) може діяти місцево і виходити в циркуляцію. Вікдієяхсине-
ргіст з ІЛ-1, ФАТ. У такому разі їхній вплив різко посилюється навіть у мікротьносгях,
які самостійно виражених ефектів не мають. Після введення ФНП-а тваринам спостері­
гаються генералізовані ефекти — системна артеріальна гіпотензія, легенева гіпертензія,
метаболічний ацидоз, гіперглікемія, гіперкаліємія, лейкопенія, петехіалькі геморагії в ле­
генях і тривному каналі, гострий тубулярний некроз, дифузна легенева інфільтрація, лей­
коцитарна інфільтрація.
Важливу роль у цитокінових взаємодіях відіграє ФАТ. Він синтезується і секретується
різними типами клітин (ендотелієм, макрофагами, базофільними гранулоцитами, кліти­
нами крові) у відповідь на медіатори і цитокіни. Ендоггеліальш клітини виділяють ФАТ
у відповідь на тромбін, гістамін, ДПС. Це виділення швидке і короткочасне. Виділення
ФАТ унаслідок дії ІЛ-1 здійснюється за рахунок стимуляції синтезу білка і є тривалішим.
Він діє на нейтрофільні гранулоцити, моноцити, макрофаги, енаотеліальні клітини, тром­
боцити через відповідні рецептори, спричинює адгезію та агрегацію тромбоцитів, сприяє
тромбоутворенню, має сильну хемотаксичку дію на лейкоцит, стимулює їхню агрегацію 1
дегрануляцію, вивільнення протеаз, супероксиду. ФАТзбільшує проникністьсудин, оскільки
зумовлює входження кальцію в енаотеліальні клітики, що Призводить доїхнього«корочених,.
665
Ч а с т и н а т р е т я Патологічна фізіологія органів 1систем

ма*.тици?го ушкодження клітин Спричинює гястроінтестишйні ушкодження, ураження ле­

тенк імовірно, опосередковує дно Л ПС на серце. Справляє впряжену дію на макрофаги; на-
w v у мікрокілмсостах запускає або збільшує утворення 1Л-1, ФНП-а, ейкозаноїдів (Т-х).
Отже, ФАТ опосередковує частину своїх біологічних ефектів через мак­
рофаги. У свою чергу, макрофаги, виділяючи ФАТ, модулюють свою функ­
цію. В експерименті на тваринах уведення ФАТ відтворює шоковий стан. У
собак після введення ФАТ спостерігають падіння AT, зменш ення вінцевого
кровотоку, зниження скоротливості міокарда, зміни в судинах (системних,
легеневих), гемоконцентрацію. Розвивається метаболічний ацидоз, ренальна
дисфункція, лейкопенія, тромбоцитопенія.
Хоча Ф Н П -а вважають центральним медіатором, інші цитокіни, такі як
ІЛ-1, 1Л-6, ІЛ-8, метаболіти арахідонової кислоти (М АК), також відіграють
важливу роль у розвитку ушкодження органів при шокових станах. За різних
типів шоку спостерігається збільшення утворення інтерлейкінів.
Інтерлейкіни утворюються головним чином макрофагами після їхньої сти­
муляції. Інш им важливим джерелом циркулюючих цитокінів є ендотеліальні
клітини. Вони здатні видаляти інтерлейкіни після стимуляції ФАТ, Ф Н П -а, піц
дією брадиюну, компонентів комплементу (С5а зумовлює продукцію ІЛ -ір,
ЦІ-6), ендотоксину, в умовах гіпоксії. Високий рівень ІЛ-6 (у 1000 разів ви­
ший за звичайний) спостерігається у хворих із септичним шоком. Біологічні
ефекти ІЛ-б подібні до ефектів ІЛ-1. Він спричиню є також виражену кардіо-
депресорну дію. Велике значення має утворення ІЛ-8 (NAP-1 — нейтрофілак­
тивуючий пептид). Головна його біологічна функція — сильна хемотаксич-
на дія на нейтрофільні гранулоцити і Т-лімфоцити. Високий рівень у крові
Ф Н П -а та інтерлейкінів корелює з тяж ким перебігом шоку і смертністю.
Порушенням мікроциркуляції і уш кодженню тканин значною мірою
сприяє утворення ейкозаноїдів. В умовах ш оку існує багато шляхів запуску
їхнього синтезу, фосфаліпаза А2 активується в разі збільш ення кальцію в клі­
тині, ш о можливо внаслідок гіпоксії, поруш ення клітинних мембран мікроб­
ними токсинами, комплементом. Синтез метаболітів арахідонової кислоти
запускають за допомогою гістаміну, серотоніну, кінінів, ангіотензину-ІІ, СЗа,
С5а. Утворювані у великій кількості лейкотрієни спричинюють вазоконс-
трикцію, особливо посткапілярних венул, підвищ ення проникності судин,
набряк. Вони зумовлюють хемотаксис, хемокінез і активізацію лейкоцитів,
макрофагів, тканинних базофільних гранулоцитів, їхню адгезію, діапедез, де-
грануляцію. Лейкотрієни (особливо ЛТ-Б4) підсилюють продукцію активних
кисневих радикалів нейтрофільними гранулоцитами, макрофагами.
Значне ушкодження спричинюють активні вільні радикали кисню, найбільш
стабільним і токсичним з яких є супероксидний аніон-йон. Вони утворюються
в дуже великих кількостях у разі ішемії та реперфузії, при “кисневому вибуху”
у фагоцитах (макрофагах і нейтрофільних гранулоцитах). Під час шоку рівень
антиоксидантів падає. Активні кисневі радикал и-вумовлюкггь деполяризацію
та ушкодження мембран, збільшують їхню проникність, спричинюють роз­
виток цабряку, дисбаланс кальцію. Крім того, порушують утворення АТФ,
ушкоджують Д Н К , впливають на вироблення ендотелієм N 0 і сприяють його

666
 Р о з д і л XXVI. Патологічна фі-ttgiorin «ctpcwumux m 1». Шок. Ко. г ю

руйнуванню, тим самим впливаючи на судинний тонус. Кисне» р а д и л а

можуть індукувати утворення Ф Н П -а, стимулювати вироблення ендоте. х *
ФАТ, сприяти адгезії лейкоцитів до ендотелію судинної стінки.
В умовах шоку активізуються всі плазмові протеолітичні системи. Велико-
то значення набуває активізація системи комплементу як альтернативним, так
і класичним шляхом. Крім того, вона може запускатися іншими протеазами,
мікроорганізмами або їхніми токсинами, комплексами антиген — антитіло,
в разі ушкодження тканин, гіпоперфузії та ішемії. Утворюються біологічно
активні анафілотоксини СЗа, С5а і термінальний комплекс С5Ь-9. Акафі. о-
токсини, особливо С5а, значною мірою впливають на лейкоцити «• мають
сильну хемотаксичну дію, сприяють адгезії лейкоцитів до ендотелію, їхній аг­
регації. Вони зумовлюють активізацію лейкоцитів з вивільненням яізосочних
ферментів, кисневих радикалів, еластази, сприяють експресії рецепторів для
комплексу CR-1 та CR-3L Така активізація лейкоцитів дуже ушкоджує еудинн
і прилеглі тканини. Анафілотоксини спричинюють дегрануляцію тканинних
базофільних гранулоцитів і посилюють дію гістаміну, сприяють утворенню
метаболітів арахідонової кислоти. Крім того, вони прямо діють на судини —
підвищують їхню проникність. Метаболіт арахідонової кислоти С9 стимулює
виділення ендотелієм інтерлейюну-8, експресію адгезійних молекул (Р- і Е-
селектинів), секрецію фактора Віллєбранда. Анафілотоксини викликають ско­
рочення непосмугованих м’язів бронхіального дерева і травного каналу. СЗа
індукує коронарну вазоконстрикцію, тахікардію, ослаблює функції серця.
БАР дають на різні клітини — ендотелію, макрофаги, нейтрофільні грануло­
цити та інші клітини крові. Для розвитку шокового стану надаажливою є дія цих
речовин на ендотелій судин і лейкоцити. Крім того, що ендотеліальш клітини
самі є джерелом виділення низки цитокінів (ІЛ-1, -б, -8, ФАТ), вони є мішен­
ню для дії них самих речовин. Відбувається активізація контракгильних еле­
ментів ендотеліальних клітин, порушення цитоскелета, ушкодження ендотелію,
що спричинює різке підвищення проникності судин. Водночас стимулюється
експресія молекул адгезії, які забезпечують фіксацію лейкоцитів на судинній
стінці Накопиченню нейтрофільних гранулоцитів сприяє також велика кіль­
кість речовин з позитивною хемотаксичною дією — компоненти компліменту
СЗа й особливо С5а, ІЛ-8, ФАТ, лейкотрієни. Лейкоцити відіграють значну
роль в ушкодженні судин і тканин під час шоку. Активізовані цитокінами ней­
трофільні гранулоцити виділяють лізосомні ферменти, велику кількість про­
теолітичних ферментів, серед яких провідну роль відіграє еластаза. Одночасно
відбувається посилення активності лейкоцитів щодо генерації та вивільнення
активних кисневих радикалів (ФНП-а стимулює ксантиноксидазу).
Активний кисень, супероксидний аніон-радикал (*0,~), перокснд водню
дуже сильно ушкоджують тканини. Відбувається масивне ушкодження ендо­
телію, різке підвищення проникності судин, що сприяє розвитку зазначених
порушень мікро циркуля ції. Ці самі речовини ушкоджують не лише суди­
ни, а й клітини паренхіматозних органів, посилюють ураження, спричинені
гіпоксією, зумовлюючи розвиток недостатності цих органів. Ушкодження,
особливо судин, спричинюють також компоненти комплементу, ФНПа,
ФАТ тощо. Ф Н П а і ФАТ є синергістами, і в разі спільної дії ушкоджують
667
Ч с т и ш т р е т я Патологічна фізіологія органі» 1систем

ендотелій мають у малих дозах, на ранніх стадіях шоку. Цитокіни мають зна­
чення і для розвитку ДВЗ-синдрому в разі шокового стану. Під їхньою дією
зменшується тромборезистснтність судинної стінки, стимулюються прокоа*
гу іянтні функції ендотелію, ш о сприяє тромбоутворенню. ФАТ, Ф Н П а ак­
тивізують тромбоцити, спричинюють їхню адгезію, агрегацію. Розвивається
також дисбаланс між активністю системи зсідання крові, з одного боку, та
протизсідальноі і фібринолітичної систем, з іншого.
Недостатність органів і систем. Зазначені впливи (гіпоксія, ацидоз, ак­
тивні кисневі радикали, протеази, цитокіни, біологічно активні речовини)
зумовлюють масивні уш кодження клітин. Розвиваються дисфункція і недо­
статність одного, двох 1 більше органів і систем. Такий стан отримав назву
синдрому поліорганної недостатності (П О Н ), або синдрому мультиорганноі
дисфункції (МОД) (M ultiple organ dysfunction syndrome — M ODS). Ступінь
функціональної недостатності органів залежить від тривалості та тяжкосгі
шоку. Під час розвитку ш оку в людини насамперед ушкоджуються легені,
потім розвиваються енцефалопатія, недостатність нирок, печінки, ушкод­
ж ення травного каналу. Можливе переважання виявів недостатності того або
іншого органа. Внаслідок дисфункції печінки, нирок, киш ок виникають нові
патогенні фактори: інфекція з травного каналу, високі концентрації токсич­
них продуктів нормального і патологічного обміну. Рівень смертності таких
хворих дуже високий. У разі недостатності за однією системою він становить
25—40 %, за двома — 55—60, за трьома — 75—98 %, а якщ о за дисфункцією
чотирьох і більше систем — наближається до 100 %.
Одним з органів, які щ онайперш е ушкоджуються в умовах шоку в люди­
ни, є л е г е н і . Ушкодження може розвинутися за кілька годин або діб від по­
чатку розвитку ш оку я к гостра недостатності легень, яка отримала назву го­
строго респіраторного дистрес-синдрому дорослих — ГРДСД (Acute respiratory
distress syndrome-ARDS), відомий також як “ш окові легені”. Рання стадія
ГРДСД, яка вирізняється менш им ступенем гіпоксемії, має назву синдрому
гострого легеневого ушкодження (СГЛУ). Провідним фактором розвитку не­
достатності легень е різке підвищення проникності альвеолокапілярної мем­
брани, ушкодження ендотелію судин, легеневої паренхіми. Ц е призводить до
виходу рідини за межі судинної стінки і розвитку набряку легень.
Різке підвищення проникності спричинюють біологічно активні речовини,
які у великій кількості потрапляють у легені з крові або утворюються місцево
з різних клітин — легеневих макрофагів, нейтрофільних гранулоцитів, клітин
ендотелію судин, епітелію нижніх дихальних шляхів. Ці речовини недостатню
там інактивуються, оскільки в умовах шоку дуже рано порушуються нереспіра-
'горні функції легень. Велике значення має активізація комплементу, кінінової
системи. В легенях секвеструється значна кількість лейкоцитів, спостерігаєть­
ся лейкоцитарна інфільтрація. Скупченню лейкоцитів сприяє велика кількість
хемоатрактантів у легенях — компонентів комплементу, лейкотрієнів, ФАТ,
UI-8 (виділяється з легеневих макрофагів і альвеодоцитів II типу). Лейкоци­
ти додатково активізуються Ф Н П а, ФАТ, ЛПС. З них виділяються протеази,
активні кисневі радикали, які ушкоджують стінку судин. Відбувається також
вихід лейкоцитів за межі судинної стінки 1 ушкодження легеневої тканини.
668
 Р о з д і л XXV! Патологічна фізіологія «шггречалших ємні» Шок. Калан

Руйнуються колаген, еластин, фібронектин. Багатий на білки І ф брик ексудат

виходить в інтерсшційний простір і альвеоли, відбувається позасудииме ь -
кладення фібрину, що надалі моле призвести до розвитку фіброзу
Ушкодження посилюються порушеннями кровообігу, иікротромбаии,
що утворюються внаслідок розвитку ДВЗ-синдрому. Цьому сприяє порушен­
ня гемостазу в легенях — збільшення прокоагулянтної та зниження ф брк-
нолітичної активності легень- Збільшується продукція і зменшується руйну­
вання ендотеліну в легенях, що зумовлює розвиток бронхоконстрикші. Зни­
жується розтяжність легень. Зменшення утворення сурфактанту призводить
до спадіння альвеол і розвитку множинних ателектазів. Відбувається шунту­
вання — скидання крові справа наліво, що зумовлює подальше погіршання
газообмінної функції легень (веитиляційно-перфузійного співвідношення).
Ушкодженню може сприяти також реперфузія, яка виникає на тлі лікуван­
ня, що проводиться. Все це спричинює тяжку прогресуючу гіпоксемію, яку
складно нормалізувати навіть з використанням гіпероксичних газових сумі­
шей. Збільшуються енергетичні виграти на дихання, дихальна мускулатура
починає споживати близько 15 % ХОК, Стан хворих значно погіршується.
Смертність у разі несприятливого розвитку може сягати 90 %.
Значну роль у розвитку критичних станів відіграє у ш к о д ж е н н я к и ­
ш о к , Слизова оболонка кишок постійно оновлюється, має високу мета­
болічну активність і тому дуже чутлива до гігожей. Внаслідок порушення
мікроциркулчції та дії інших факторів гинуть клітини кишок, порушується
цілісність слизової оболонки, розвиваються ерозійні зміни. Спостерігається
кровотеча, мікроорганізми та їхні токсини з кишок потрапляють у мезен-
теріальні лімфатичні судини, ворітну систему та загальний кровообіг. Пере­
біг шоку ускладнюється розвитком септичного стану.
У р а ж е н н я п е ч і н к и розвивається зазвичай за кілька діб від початку
основного захворювання і може виявлятись енцефалопатією, жовтяницею,
зумовлювати розвиток коагулопатії та ДВЗ-синдрому. Крім того, під час не­
достатності печінки порушується кліренс циркулюючих цигокінів, що сприяє
тривалій підтримці їхнього високого рівня в крові. Великого значення набуває
порушення дезінтоксикаційної функції, особливо на тлі надходження значної
кількості токсичних речовин з кишок і метаболітів. Під час шоку порушується
синтез білків у печінці. Особливо виявляється дефіцит синтезу короткожику-
чих білків, таких як фактори зсідання крові, що призводить до виснаження
системи коагуляції та переходу ДВЗ-синдрому в стадію гіпокоагуляшї. На ме­
таболізм епітеліоцитів печінки суттєво впливають ФНП-а, ІЛ-1, Ш-6.
Зменшення ОЦК, зниження AT, граничний ступінь спазму приносних
артеріол призводять до зменшення швидкості клубочкової фільтрації та роз­
витку гострої недостатності нирок. Під час тяжкого шоку перфузія нирок
ослаблюється і нерідко припиняється. Розвивається олію- та анурія. Ішемія,
що триває понад 1,5 год, зумовлює ушкодження ниркової тканини, розви­
вається гломерулярна, а потім тубулярна недостатність, пов’язана з некрозом
канальцевого епітелію. У такому разі недостатність иирок може зберігатися
після виведення хворого з шокового стану. В крові збільшується вміст креа-
тиніну, сечовини, наростає азотемія.

№
Ч с ти н а третя ПатологічнафМологія органів І систем

ОСОБЛИВОСТІ РОЗВИТКУ РІЗНИХ ВИДІВ ШОКУ

Гіловодсмічкий шок. П ервинний гіповолемічний ш ок розви­
вається внаслідок втрати рідини та зменш ення об’єму циркулюючої крові. Це
може бути в разі: втрати крові під час кровотеч як зовнішніх, так і внутрішніх
(такий вид шоку має назву геморагічного); втрати плазми під час опіків, розт­
рощування тканин тощо; втрати рідини під час профузних проносів, нест­
римного блювання, внаслідок поліурії у випадку цукрового або нецукрового
діабету; оклюзії вен, наприклад під час здавлення нижньої порожнистої ве­
ни , тромбозу та емболії магістральних вен.
Пповолемічний ш ок починає розвиватися, коли об’єм внутрішньосуднн-
ної рідини зменшується на 15—20 % (1 л на масу тіла 70 кг). У молодих лю­
дей класичні вияви гіповолемічного ш оку виникають у разі втрати ОЦК, що
сягає ЗО %. Якщо втрата становить 20—40 % О Ц К (1—2 л на масу тіла 70 кг),
розвивається ш ок середньої тяжкості, понад 40 % О Ц К (більше ніж 2 л на
масу тіла 70 кг) — тяжкий шок. Розвиток шокового стану залежить не лише
від того, наскільки зменшився О Ц К , а й від швидкості втрати рідини. Саме
інтенсивність, швидкість і тривалість кровотечі перетворюють кровотечу иа
геморагічний шок.
У відповідь на зменш ення О Ц К долучається стандартний набір компен­
саторних реакцій. Відбувається переміщ ення рідини з позасудинног® про­
стору в судини, тому втрата О Ц К супроводжується дефіцитом позаклітин­
ної рідини, рівноцінним дефіциту плазми. Спостерігається затримання води
нирками, вихід крові з депо. Розвивається спазм судин мікроциркуляторного
русла, централізація кровообігу. Зм енш ення венозного повернення крові до
серця зменшує серцевий викид, рано виникає недостатність центральної гє-
модинаміки. В подальшому розвиток шокового стану продовжується за за­
гальними закономірностями. Тривала централізація кровообігу призводить
до ушкодження органів і розвитку M ODS.
Кардіогенний шок. Кардіогенним називають ш ок, причиною розвитку
якого є гостра недостатність серця з різким зменш енням серцевого викиду.
Цей стан можуть спричинювати: 1) зниження скоротливої здатності серця
під час інфаркту міокарда, тяж кого міокардиту, кардіоміопатії, ускладнень
тромболітичної терапії з розвитком реперфузійного синдрому, 2) тяжкі по­
рушення ритму серця; 3) зменш ення венозного повернення крові до серця;
4) порушення внугрішньосерцевої гемодинаміки, що спостерігають в разі
тяжких вад і розривів клапанів, сосочкових м ’язів, міжшлуночкової перего­
родки, кулеподібного тромбу передсердя, пухлин серця*, тампонада серця,
масивна тромбоемболія легеневої артерії або напружений пневмоторакс (об­
структивний шок). Він розвивається внаслідок порушення наповнення серця
або вигнання крові із серця. В разі тампонади серця механічна перешкода роз­
ширенню його камер під час діастоли порушує їхнє наповнення, різко падає
також венозне повернення крові до серця. Тромбоемболія легеневих артерій
зумовлює обмеження припливу крові до лівих відділів серця. Це є наслідком
комбінації механічного фактора під час закупорювання великим тромбоембо-
* Найчастіше це міксома передсердя, яка виявляється здебільшого в лівому передсерді з
можливим закупорюванням передсердно-шлуночкового (мітральиого) отвору.
670
 Р о з д і л XXVI. Патологічна фікологія екстремальних сині». Шок. Кода <. Ума

лом і спазму легеневих судин у разі емболії численними невеликими тром

боемболами. За напруженого пневмотораксу зростання тиску в а евра. ьиїй
порожнині спричинює зміщення середостіння та перегин порожнистих еен на
рівні правого передсердя, що блокує венозне повернення крові до серця.
Найпоширенішою причиною розвитку хардіогенного шоку є інфаркт
міокарда, який у 5—15 % хворих ускладнюється шоком. Розрізняють ок­
ремі клінічні варіанти кардіогениого шоку при інфарктах — рефлекторний,
аритмічний, справжній кардіогенний. У розвитку рефлекторного кардіогеи-
ного шоку великого значення набувають реакції на різкий біль, рефлекторні
впливи з вогнища некрозу иа серце і на тонус судин з депонуванням хром в
мікроциркуляторному руслі. Внаслідок патологічних рефлекторних впливів,
особливо під час інфаркту міокарда задньої стінки, може розвиватися бра­
дикардія. Аритмічний кардіогенний шок пов’язаний з приєднанням тяжких
порушень ритму серця, що суттєво знижують серцевий викид. Найчастіше це
пароксизмальна шлуночкова тахікардія з дуже високою частотою скорочення
шлуночків, тріпотіння передсердь або значна брадикардія, наприклад під час
повної передсердно-шлуночкової блокади. Справжнім кардіогенний шоком
називають шок, що розвивається внаслідок різкого зменшення скоротливої
здатності міокарда. Це частіше виникає в разі інфарктів, що перевищують
40—50 % маси лівого шлуночка, трансмуральних, передньобічних і повтор­
них на тлі попередньо зменшеної скоротливості міокарда, артеріальної гіпер­
тензії, цукрового діабету, в осіб віком понад 60 років.
Початковою ланкою п а т о г е н е з у кардіогенного шоку є різке зменшен­
ня серцевого викиду, падіння артеріального тиску (середній А.Т < 7,9 кПа —
60 мм рт. ст., серцевий індекс < 2,2 л/хв/м1). Долучаються компенсаторні
реакції, спрямовані на підтримку AT, — активізація симпатоадреналової,
ренін-ангіотензин-альдостеронової систем і т. д. Різко збільшується перифе­
ричний судинний опір, що створює додаткове навантаження на серце і вод­
ночас погіршує перфузію тканин. Катехоламіни впливають і безпосередньо
на еерце — виявляється їхня іно- і хроногропна дія, що збільшує потребу
серця в кисні, а одночасне зниження тиску в аорті перешкоджає надходжен­
ню потрібної кількості крові в коронарні судини. Це посилює недостатність
кровозабезпечення міокарда. До погіршання метаболізму серця призводить
і тахікардія. В ішемізованому міокарді активізується утворення метаболітів
арахідонової кислоти, особливо лейкотрієнів, продуктів перешеного окис-
нення, виділяються лейкоцитарні фактори. Все це додатково ушкоджує сер­
це. У такий спосіб виникають хибні кола, ураження серця і тяжкість стану
хворого наростають. Приєднання порушень легеневого кровообігу, розвитку
набряку легень спричинює тяжку артеріальну гіпоксемію. Надалі шоковий
стан розвивається за загальними закономірностями. Смертність під час кар­
діогенного шоку становить 50—80 %, а за деякими його видами сягає 100 %.
Септичний шок ускладнює перебіг різних інфекційних хвороб, спричи­
нених найчастіше грамнегативною інфекцією. Проте почастішали випадки
септичних етанів і в разі грампозитивної та грибної інфекції.
Розвиток шокового стану під час грамнегативного сепсису головним чи­
ном пов’язаний з дією ендотоксину, який вивільняється в разі поділу або

671
Ч е т и к а Т р е т я Патологічна філологія органів 1систем

руйнування мікроорганізмів, у тому числі й у разі антибактеріальної терапії.

Ендотоксин є ліпополісахаридом (ЛП С), який має значну здатність само­
стійно або в комплексі з Л П С -зв’язувальним білком крові (LBP) зв’язуватися
в C D -14 та TL-4-рецепторами (toll-like)* на моноцитах/макрофагах та інших
клітинах — ендотелію, тромбоцитах. У подальшому запускається внутріш­
ньоклітинний каскад, наслідком якого є синтез Ф Н П -а. Індукується також
виділення інших цитокінів, прозапальних БАР, стимулюється утворення мо­
лекул адгезії, індукованої N O -синтетази тощо. Експресія TL-рецепторів і,
отже, реакція організму на ендотоксин значно посилюються одним з ци­
токінів ■*- фактором, щ о інгібує міграцію макрофагів (Ф ІМ М ), який у вели­
кій кількості виявляється у хворих із септичним шоком. Він вивільнюється
ендотелієм та іншими клітинами під дією мікроорганізмів і протизапальних
цитокінів. Л П С активізує також плазмові протеолітичні системи.
На початку розвитку інфекційного процесу БАР утворюються у вогнищі
інфекційного запалення. В разі надмірної відповіді, недостатності місцевих
захисних механізмів і нестабільності бар’єра можливе їхнє надходження в
кров, неконтрольоване пош ирення медіаторів і генералізація процесу з роз­
витком синдрому системної запальної відповіді. За цим бактеріемія може бути
короткочасною або взагалі відсутньою. Ці речовини мають системний вплив
насамперед на мікроциркуляторне русло, а також потужну пряму ушкоджу­
вальну дію на тканини. Тому гемодинамічні зміни під час септичного шоку
починаються з порушень мікроциркуляції з подальшим приєднанням змін
центральної гємодинаміки.
Септичний ш ок є найбільш “ клітинним” типом шоку, коли ураження
тканин виникають дуже рано і ступінь їх набагато більший, ніж можна очіку­
вати внаслідок лише гемодинамічних змін. Ендотоксин (ЛПС) призводить до
швидкої інактивації цитохрому а, а, (цитохромоксидази), Ф Н П а також дуже
ушкоджує дихальні ланцюги, щ о порушує мітохондріальне окисне фосфори-
лювання незалежно від вмісту оксигемоглобіну або інтенсивності кровотоку в
органах. Через дисфункцію на клітинному рівні поглинання кисню з крові по­
гіршується, що виявляється зменшенням артеріовенозної різниці за киснем.
Найважливішими серед цитокінів у разі септичного ш оку вважають
Ф Н П а, ФАТ. Можливо, що саме Ф Н П відіграє провідну роль у тих випадках
шоку, які закінчуються смертю, оскільки разом з Л П С вони мають дуже силь­
ну дію, значно посилюють ефекти один одного навіть у малих дозах. Саме то­
му під час розвитку септичного шоку спостерігається дуже раннє ушкодження
ендотелію судин з різким підвищенням проникності, виходом білка і великої
кількості рідини в інтерстиційний простір і зменш енням ЕОЦК. Тому такий
шок отримав назву дистрибутивного, або перерозподільного. Ушкодження судин
* Родина tolHike-рецєпторів (TL) опосередковує реакції вродженого імунітету, що е “пер­
шою лінією” захисту від інфекційних агентів. Вони реагують на кілька консервативних структур
мікроорганізмів (пзтогенасоційовані молекулярні образи —РАМР), дня яких характерним є те, що
вони властиві лише інфекційним агентам і не утворюються клітинами організму, тобто їхня поява
сигналізує про появу інфекції. Крім того, вони є найбільш загальними, характерними для низки
груп мікроорганізмів, наприклад, ЛПС характерні для всіх грамнегативних інфекцій, ліпотейхоєва
кислота —для всіх грампозитивних. Активізація TL-рецепторів через фактор транскрипції NFkB
стимулює синтез багатьох прозапальних цитокінів, молекул адгезії, гострофазних білків.
672
 Р о а д і я XXVI Патологічна фізіологія екстремальних етан >. Ш<ж, Ко а и* Кома

І тканин спричинюють також активізовані лейкоцита. Ще однією особ /« с -

тю септичного шоку е раннє і стійке розширення судин мікроциркуляторного
русла, що разом з секвестрацією і виходом рідини в тканини зумовлює значне
зниження артеріального тиску, яке не піддається корекції
Механізмів різкої вазодилатації е кілька. Так, ЛПС, іштокіни (особли­
во Ф Н П а), ендотелій-1 стимулюють утворення макрофагами, ендотелшь-
ними і иепосмугованими м’язовими клітинами індукованої NO-снкгетази
(iNOS), яка продукує дуже велику кількість N 0 , внаслідок чого падає тонус
і резистивних судин, і венул. У процесі експериментального моделювання
септичного шоку спостерігають дві фази зниження тиску у відповідь на дію
ендотоксину—ф а з у н е г а й н о г о п а д і н н я т и с к у , пов’язану з активацією
конститутивної NO-синтетази, і більш пізню ф а з у , с п р и ч и н е н у у т в о ­
р е н н я м i N O S . Крім вазодилататорної дії, оксид азоту (II), реагуючи з вели­
кою кількістю вільних кисневих радикалів, утворює пероксинітриг (0N 00~),
який дуже токсичний, ушкоджує клітинні мембрани, ДНК ендотелію і клітин
навколишніх тканин. Ослабленню судинного тонусу сприяє також відкриття
АТФзалежннх калієвих каналів*, вихід унаслідок цього К* з клітин. Спос­
терігають зменшення вмісту вазопресину (виснаження його запасів у гіпофізі
внаслідок попереднього надмірного викиду). Відбувається інактивація кате-
холамінів супероксидними радикалами, що утворюються у великій кількості,
зменш ення реакції судин на катехоламіни. Як наслідок, ослаблюється ско­
ротлива здатність неиосмугованих м’язів судин, падає тонус і розвивається
рефрактерна вазодилатація. Судини втрачають чутливість до дії судинозвужу­
вальних впливів. Порушення мікроциркуляції набувають неоднорідного ха­
рактеру ■*- поєднуються зони вазодилатації та вазоконстрикції. Характерним
е також відкриття артеріояовенульних шунтів.
Септичний шок у разі грампозитивної інфекції пов’язаний як з прямою
дією токсинів, так і з біологічно активними речовинами, що утворюються.
Токсини грампозитивних мікроорганізмів (лілотейхоєва кислота, пептидоглі-
кани, флагелін тощо) також зв’язуються з відповідними toil-like-рецепгорами
(TL-2, ТЛ-5, ТЛ-6, ТЛ-9), що зумовлює виділення питокінів. Токсини, що
мають властивості суперантигенів (токсин синдрому токсичного шоку, ста­
філококовий ентсротоксин, стрептококовий пірогенний екзотоксин) спри­
чинюють неспецифічну активізацію великої кількості лімфоцитів також з
виділенням біологічно активних речовин.
На початкових етапах розвитку септичного шоку під дією катехояамінів
збільшуються частота скорочень серця Та ударний об’єм серця. Проте в по­
дальшому відбувається ушкодження міокарда кардіодепресорними фактора­
ми (Ф Н П -о, ФАТ, лейкотрієнами тощо), дія яких значно посилюється ЛПС
Приєднується недостатність серця, що стуттево поглиблює порушення гемо-
динаміки.
Оскільки під час септичного шоку спостерігається значне ураження тка­
нин, рано розвивається недостатність різних органів, насамперед легеЦЬ і
нирок. Особливістю розвитку ГРДСД в умовах септичного шоку є те, що до
* Канали для проходження йонів калію; внутрішньоклітинна АТФ fit блокує, а «разі змен­
шення АТФ канали відкриваються.
22 8-4М (73
Ч з Ct и и а т р е т я . Патологічнафізіологіяорпшіи 1 систем

Його патогенезу долучається дія ЛГІС, які стимулюють виділення та посилю­

ю ть ефекти іштокінш і лейкоцитів. Цс спричинює швидке та інтенсивне уш­
кодження ендотелію, набряк легень і розвиток гострої недостатності легень.
Нирки ушкоджуються ендотоксином і внаслідок поруш ення їхнього кро­
вопостачання. Розвитку ішемії нирки додатково сприяє стимуляція ендоток­
сином виділення реніну з подальшим утворенням ангіотензину II і спазмом
ниркових судин. Розвивається гострий канальцевий некроз.
Для септичногб шоку характерним е ранній розвиток ДВЗ-синдрому.
Ушкоджується також Ц Н С аж до розвитку коматозного стану.
Септичний ш ок є одним з найтяжчих видів шоку. Смертність унаслідок
септичного шоку дотепер лиш ається високою — 40—60 %, а під час шоку
внаслідок абдомінального сепсису може сягати 100 %. Септичний ш ок —
найчастіша причина смерті у відділеннях загальної реанімації.
Анафілактичний шок. Цей вид шоку, я к і септичний, також належить до
судинних форм шоку. Д о його розвитку може призвести алергічна реакція
анафілактичного типу в разі її генералізації. За цим відбувається пош ирення
біологічно активних речовин, що виділяються з тканинних базофільних гра­
нулоцитів, — гістаміну, гепарину, лейкотрієнів, фактора активації тромбо­
цитів, протеолітичних ферментів, факторів хемотаксису, а також інших БАР,
цитокінів. Значно знижується судинний тонус, розширюються судини мікро-
циркуляторного русла, підвищується їхня проникність. Кров накопичується
в мікроциркуляторному руслі, рідина виходить за межі судин, зменшується
ЕОЦК, венозне повернення крові до серця. Робота серця порушується та­
кож унаслідок порушення вінцевого кровообігу, розвитку тяжких аритмій.
Так, лейкотрієни (ЛТ-С4 J1T-D4), гістамін спричинюю ть коронароспазм.
Гістамін (через Н ,-рецептори) пригнічує роботу пазухо-передсердного вуз­
ла, зумовлює (через H j-рецептори) інші види аритмії аж до розвитку фіб­
риляції. Внаслідок зменш ення Е О Ц К і поруш ення роботи серця падає AT,
порушується перфузія тканин. Д ія гістаміну, лейкотрієнів на непосмуговані
м’язи бронхіального дерева призводить до спазму бронхіол і розвитку об­
структивної недостатності дихання. Це суттєво посилю є гіпоксію, зумовлену
розладами гемодинаміки. Особливістю анафілактичного шоку є можливість
його стрімкого, блискавичного розвитку, коли смерть хворого може настати
впродовж кількох хвилин. Тому медичну допомогу потрібно надавати не­
гайно за появи перших ознак ш окового стану. Ц с має бути швидке масивне
введення рідини, катехоламінів.
Опіковий шок розвивається я к наслідок обширних термічних уражень
ш кіри та підлеглих тканин. Перші реакції організму на опік пов’язані з ду­
же сильним больовим синдромом і психоемоційним стресом, що є пуско­
вим механізмом для різкої активізації симпатоадрсналової системи зі спаз­
мом судин, тахікардією, збільшенням ударного і хвилинного об’ємів серця,
можливим підвищенням артеріального тиску. В подальшому розвивається
стандартна нейроендокринна відповідь. Одночасно на великих площах уш­
коджених під час опіку тканин починається запалення з виділенням усіх
його медіаторів. Різко зростає проникність судин, білок і рідка частина крові
виходять із судинного русла в міжклітинний простір (у разі опіків з уражен-

674
 Р о з д і л XXVI. ПатоюгЬиа фізіолог!» шстречальиих cnw'u. Шок. Ко *■ Ксла

ням більше ніж ЗО % поверхні тіла — 4 мл/кг/год); рідина втрачається також

через обпалену поверхню назовні. Це призводить до значного зменшених
ОЦК, шок стає гіповолемічним. Гіпопротеїнемія, шо витікає внаслідок втрати
білків, посилює розвиток набряку в неуражених описом тканинах (особливо
в разі опіків з ураженням понад ЗО % поверхні тіла). Це, у свою чергу, по*
глиблює гіповолемію. Зменшується серцевий викид, значно підвищується за*
гальний периферичний опір судин, знижується центральний венозний тиск.
Медіатори потрапляють у загальний кровообіг, відбуваються генералсована
активація БАР і розвиток ССЗВ. Унаслідок руйнування тканин, розпаду біл­
ків утворюється велика кількість токсинів, що також надходять у системний
кровообіг і спричинюють додаткове ушкодження тканин. Подальший перебіг
шоку відбувається за загальними закономірностями. Можливе приєднання
інфекції з розвитком септичного стану, що значно погіршує стан хворого.
Травматичний шок виникає як наслідок тяжких механічних ушкоджень —
переломів кісток, роздавлювання масиву тканин, травмування внутрішніх
органів, значних поранень. Шоковий стан може розвиватися одразу після
травми або за кілька годин після неї. Запускають розвиток шоку, як правило,
сильна больова реакція, різке подразнення і навіть ушкодження скстеро-,
інтеро- та пропріорецепторів і порушення функцій ЦНС.
У розвитку травматичного шоку чітко розрізняють стадію збудження —
ерекгильну і гальмування — торпідну. Яскравий опис травматичного шоку
належить M.L. Пирогову. Е р е к т и л ь и а с т а д і я зазвичай короткотрива­
ла (5—10 хв), спричинена різким збудженням ЦНС і має ознаки рухового,
мовного збудження та больових реакцій на дотик. Відбувається дуже сильна
активізація ендокринної системи з викидом у кров великої кількості кате-
холамінів, кортикотропіну і гормонів кіркової речовини надниркових залоз,
вазопресину. Посилюється функція дихальної та серцево-судинної систем —
підвищується АХ, збільшується частота скорочень серця, дихання. Потім на­
стає т о р п і д н а с т а д і я — стадія гальмування ЦНС, яке поширюється на від­
діли гіпоталамуса, стовбура головного мозку, спинного мозку. Для н а харак­
терна адинамія, загальна загальмованість, хоча хворий і в свідомості, але вкрай
мляво реагує на зовнішні подразники; знижується AT, спостерігаються ознаки
порушення перфузїі тканин, зменшується діурез. Якщо травма супроводжуєть­
ся кровотечею, приєднуються вияви гіповолемічного шоку. У будь-якому ви­
падку розвиваються характерні для всіх видів шоку порушення гемодинаміки.
З ушкоджених 1 прилеглих тканин, з клітин крові вивільняється знач­
на кількість медіаторів, розвивається еиндром системної запальної відповіді.
Крім того, в кров надходить велика кількість токсичних продуктів, що ут­
ворюються під час розпаду тканин, з продуктів порушеного обміну. Значна
інтоксикація посилює ушкодження віддалених від місця травми органів. Для
травматичного шоку характерною є значна імунодепресія, на тлі якої мож­
ливі інфекційні ускладнення з несприятливим перебігом. Усі ці зміни, як і в
разі інших видів щоку, призводять до розвитку поліорганної недостатності
Різновидом травматичного шоку є шок, що розвивається внаслідок ком­
пресійної травми, — синдрому тривалого вдавлення (в разі закритої травми)
або роздавлення (в разі відкритої травми) — crash-синдрому. Він розвивається

675
Ч с т а н » т р t т я Патологічна фізіологія органі» t систем

після обишрної та тривало! (понад 2—4 год І більше) компресії м’яких тка­
нин і перетисненням великих судин, коли лю дина потрапляє під завали в
разі катастроф, обвалів будівель, землетрусів, аварій тощо. Найчастіше зазна­
ють здавлювання кінцівки. Аналогічний стан виникає після зняття джгута,
накладеного на тривалий термін (турнікетний шок).
У п а т о г е н е з і crash-синдрому головними факторами є порушення кро­
вообігу зі Значним ступенем ішемії в здавлених тканинах, ушкодження нер­
вових стовбурів і розвиток ббльової реакції, механічне ушкодження масиву
м ’язової тканини з вивільненням великої кількості токсичних речовин. Після
вивільнення Органа від здавлення за кілька годин розвивається і наростає
набряк на місці ушкодження і в дистально розташованій ділянці тканин, що
зумовлює зменш ення О Ц К, поруш ення реологічних властивостей крові. З
травмованих тканин у загальний кровообіг надходить дуже багато токсичних
речовин — продуктів розпаду Тканин, щ о були накопичені в ушкоджених ді­
лянках, креатинін, молочна кислота, п р о д у к т порушеного обміну. Вивільня­
ються калій, фосфор, розвивається гіперкаліємія. Особливістю crash-синдро­
му є надходження в кров великої кількості міоглобіну зі зруйнованої м’язової
тканини, щ о є додатковим фактором ушкодження нирок і зумовлює розвиток
гострої недостатності нирок (міоренальний синдром). Різко активуються ци-
токіни, БАР. Ш оковий стан розвивається за загальними закономірностями.
Загальні принципи протишокової терапії. П рогноз для хворого в шоково­
му стані значною мірою визначається своєчасним вжиттям реанімаційних
заходів. Головне завдання лікування — стабілізація гемодинаміки та віднов­
лення перфузії органів. У разі розвитку ш окових станів доцільні такі загальні
заходи; припинення або ослаблення дії ш окогенного фактора (наприклад,
спинення кровотечі); знеболення за наявності сильних больових відчуттів —
п ри травмах, опіках; забезпечення прохідності дихальних ш ляхів і роботи
системи зовнішнього дихання — ш тучна вентиляція легень, застосування
відповідних газових сумішей; відновлення перфузії органів і тканин, для чого
потрібна нормалізація О Ц К (інфузійна терапія — введення рідин), віднов­
лення і підтримання гемодинаміки — роботи серця, нормалізація судинного
тонусу; нормалізація системи гемостазу (у зв’язку з розвитком Д ВЗ-синдро-
му); корекція ацидозу, гіпоксії, електролітного балансу, гіпотермії; детокси-
каційні заходи, можливо, із застосуванням ексіракорпоральної детоксикації
(плазмаферез, гемосорбція, лімфосорбція, гемодіаліз, ультрагемофільтрація),
введення ангидотних засобів; боротьба з інфекцією (септичний ш ок, опікові
ураження, відкриті травми, а також у разі приєднання септичного етану за
інших видів шоку); корекція порушених функцій органів і систем.
Розробляються методи боротьби з надмірною кількістю цитокінів та
інш их БАР — Застосування інгібіторів протеаз, моноклональних антитіл,
наприклад проти Ф Н П -а, блокаторів деяких рецепторів, у тому числі й
TL-рецепторів у випадку септичного шоку, ендотелінових рецепторів, вве­
дення розчинних рецепторів, наприклад C D -14, антитіл проти молекул ад­
гезії тощо. Деякі з ефектів Ф Н П -а блокуються інгібіторами циклоксигенази,
глікокортикоїдами.
676
 Р о з д і л XXVI. Патологічна фізіологія txtrptxa ітих m v %Шок. Ко є, Кома

КОЛАПС
Колапс (від латин, collapsus — раптово падати) — форма го­
строї судинної або серцево-судинної недостатності, що виявляється швидким
і значним падінням артеріального тиску нижче за певний критичний р 'ва»
(систолічного тиску до 10,7—7,9 кПа — 80—60 мм рт. ст., діасгозічного —де
5,3 кПа, або 40 мм рт. ст. і нижче). Перебіг колапсу може бути короткочас­
ним, але 3 глибокими порушеннями гемодииаміки практично в усіх органах і
тканинах, що призводить до порушення їхніх функцій. Насамперед потерпає
кровопостачання головного мозку з раптовою нетривалою втратою свідо­
мості. Деякі форми колапсу можуть прогресувати з подальшим розвитком
шокового стану і бути складовою частиною системних порушень гемодина-
міки під час шоку.
Залежно від причини, що зумовила розвиток колапсу, розрізняють такі
найпоширеніші його види: постгеморагічний, дегідратаційний, токсичний,
токсине-інфекційний, кардіогенний (іноді аритмічний), ортостатичний, панк­
реатичний, радіаційний та ін.
За основними патофізіологічними механізмами розвитку колапсу, тобто
за гемодинамічними варіантами його походження, розрізняють гіповолемічний,
кардіогенний та ангіогенний (ангіогіпотонічний, або вазодилатаційний) колапс.
Е т і о л о г і я та п а т о г е н е з . Підґрунтям розвитку колапсу є дисоціація
(порушення співвідношення) між об’ємом циркулюючої рідини та ємністю
судинного русла, яка розвивається так швидко, шо компенсаторні механізми
не встигають нормалізувати зниження артеріального тиску.
Гіповолемічний колапс виникає внаслідок різкого зменшення об’єму цир­
кулюючої крові. Причиною цього може бути швидка інтенсивна кровотеча, в
тому числі й внутрішня (наприклад, у разі позаматкової вагітності, перфора­
ції виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, розриву аневризми), втрата
плазми, рідин з травного каналу, інтенсивне потовиділення в разі критичного
падіння температури тіла під час гарячки. Можлива також втрата внутрішньо-
судинної рідини у випадку її виходу в позасудинний простір унаслідок різкого
поширеного підвищення проникності оудинної стінки. Це спричинює дія ток­
сичних речовин, у тому числі токсинів мікроорганізмів, біологічно активних
речовин у разі їхнього масивного виділення та надходження в системний кро­
вообіг. У таких випадках механізми компенсації (надходження в Судини з між­
клітинного простору води, лімфи, біднів, затримання води нирками та судино­
звужувальний вплив) або не встигають спрацьовувати, або є недостатніми.
Кардіогенний колапс розвивається як вияв гострої недостатності серця,
пов’язаної з різким ослабленням систолічної функції лівого шлуночка та
зменшенням серцевого викиду. Цс можливо під час інфаркту, арктмій, та­
ких як раптова значна брадикардія в разі повиси передсердяо-шлуночкової
блокади, миготливої аритмії, фібриляції шлуночків тощо. Різко зменшен­
ня хвилинного об’єму крові та артеріального тиску виникає також в умовах
зменшення кровонаповнення серця в разі обмеженого венозного повернення
крові до серця, порушень у судинах малого кола кровообігу, зокрема Й ем­
болії, або наявності перешкод для викиду крові із серця.
«77
Ч а с т и н » т р е т я Патологічна фізіологія органів І систем

Лмгїостотонічний, або еазодилатаційний, колапс розвивається внаслі­

д ок раптового збільшення ємності судинного русла через первинну вазо-
констрнкторну недостатність зі значним падінням тонусу венозного відді­
лу судинного русла або із системною гіпотонією артеріол. Ц е призводить
до швидкого накопичення великої кількості крові в ємнісних судинах. За
таких умов зменшується повернення венозної крові до серця, знижуються
центральний; венозний тиск, артеріальний тиск, зменшується серцевий ви­
кид. Системна вазодилатація виникає в разі поруш ення нейрогенної або гу­
моральної регуляції тонусу судин з переважанням судинорозширювальних
впливів. Нсйрогенну вазодилатацію спричинюють зміни роботи центральних
механізмів регуляції гемодинаміки, зокрема й роботи судинорухового центру
з ослабленням активності пресорного відділу або збудженням депресорного,
надмірною активізацією a j -адренорецепторів у стовбурових ділянках мозку,
в тому числі після застосування їхніх агоністів. У таких випадках зменшуєть­
ся вазоконсгрикгорний вплив на судини симпатичної нервової системи з
генералізованим розш иренням судин і зниженням артеріального тиску. До
змін стану судинорухового центру можуть призводити органічні ураження
відповідних ділянок мозку, інтоксикація, отруєння або надлиш кова імпуль-
сація з депресорних рефлексогенних зон, у тому числі під час синдрому гі-
перчутливості барорецепторів сонної пазухи.
Системне розш ирення судин виникає також унаслідок появи великої
кількості гуморальних вазодилятаторів (гістамін, кініни, простагландини
тощ о) під час генералізованих алергічних реакцій, синдрому системної за­
пальної відповіді, гострого панкреатиту і т. д. Крім того, розш ирення судин
може зумовлюватися зміною їхньої реактивності, зменш енням реакції на ка-
техоламіни або інші судинозвужувальні впливи. Гіпо- або ареакгивність су­
дин виникає в разі зменш ення кількості рецепторів, зокрема а-адренорецеп-
торів, їхньої чутливості (десенситизація) або від неможливості непосмугова-
них м’язів судин адекватно відповідати на стимуляцію — під час порушень
процесів збудження, блокування скоротливої активності В таких випадках
розвивається рефракторна вазодилатація, судини не реагують на вазоконс-
трикгорні впливи, в тому числі й на судинозвужувальну терапію. Ослаблення
тонусу судин виникає під дією токсинів мікроорганізмів, у разі неправильно­
го застосування лікарських засобів — гангліоблокаторів, а-адреноблокаторів,
симпатолітиків, блокаторів кальцієвих каналів та інш их судинорозширю­
вальних засобів. Вазодилатацію можуть спровокувати або посилити пору­
ш ення функцій ендокринної системи — гостра або хронічна недостатність
надниркових залоз, гіпофункція щ итоподібної залози.
Якщо в патогенезі колапсу переважає зниж ення тонусу вен, то це мо­
ж е спричинити розвиток ортостатичного колапсу, який виникає частіше у
вертикальному положенні тіла, особливо після різкого переходу з горизон­
тального положення у вертикальне, або під чаСтривалого напруженого стану
з обмеженням рухової активності (на парадах, почесних вартах, під час ма­
совий виступів). П ісля переведення хворого в горизонтальне положення ар­
теріальний тиск стабілізується. Якщо колапс виникає внаслідок гіповолемії,

678
 Р о з д і л XXVI. Патологічна фізіологія екстремальних ста U. Щок. Ко Кома

недостатності серця або зниження тонусу артеріол, то падіння тиску може

статись і в горизонтальному положенні тіла.
Основним наслідком гострої недостатності судин е порушення кровопос­
тачання всіх органів і систем з розвитком пиркуляторної гіпоксії та з подальш им
ураженням мітохондрій і приєднанням тканинної гіпоксії (див. 'Гіпоксія”
с. 316). Ступінь тяжкості гіпоксії та ураження органів залежатиме від рівня
зниження артеріального тиску і тривалості колапсу. Колапс може стати при­
чиною розвитку гострої недостатності нирок з олію- та анурією.
Загальні принципи лікування. Хворим у стані колапсу допомогу слід на­
давати негайно. Від швидкості та ефективності надання медичної допомоги
залежить подальший стан хворого (від повного відновлення гемодинаміюцо
можливого розвитку шокового стану або навіть загибелі хворого).
За можливості потрібно ліквідувати дао патогенного фактора, що зумо­
вив розвиток колапсу, — зупинити кровотечу, усунути втрату рідини, змінити
положення тіла на горизонтальне, застосувати антидоти в разі дії токсичних
факторів або провести дезінтоксикаційні заходи. Необхідно також відновити
об’єм циркулюючої крові у випадку гіповолемічного колапсу, нормалізувати
судинний тонус із застосуванням судинозвужувальних препаратів, вжити за­
ходів щодо нормалізації та підтримання роботи серця, ліквідації гіпоксії.

КОМА
Кома (від грец. к о т а — глибокий сон) — екстремальний стан,
який розвивається через ушкодження головного мозку і для якого е характер­
ними глибоке пригнічення свідомості, порушення функцій систем життєза­
безпечення та аналізаторів. Основним виявом коматозного стану є значний
ступінь пригнічення свідомості — її повна втрата. Порушення дихання, кро­
вообігу, температурного гомеостазу, рефлекторно-тонічні розлади, зіничні
порушення, очнорухові розлади є наслідком церебральної недостатності, що
розвивається під час коми. '
Свідомість — це такий стан, коли людина усвідомлює, шо відбувається з нею самою
та в навколишньому середовищі, здатна адекватно реагувати на зовнішні стимули. Свідо­
мість визначається двома компонентами —етаном пильнування, тобто ступенем (рівнем)
активізації свідомості і змістом свідомості, тобто пізнавальними функціями головного моз­
ку, його психічною діяльністю. Стан пильнування залежить від висхідних активізуючих
впливів сітчастої речовини (утвору) на виші відділи кори великого мозку. Ці впливи гене-
ралізоваиі та виявляються десинхронізацією коркової електричної активності, властивою
для пробудження. Зміст свідомості пов’язаний з функціонуванням півкуль великого мозку,
певних функціональних зон, що взаємодіють між собою та з глибинними активізуючими
системами. Ушкодження цих відділів центральної нервової системи (стовбура головного
мозку і кори великих півкуль) виявлятиметься порушеннями відповідних компонентів сві­
домості (пильнування та/або психічної діяльності) і розвитком коматозного стану, і також
супроводжуватиметься розладом автономних (вегетативних) функцій залежно від того, яю
відділи мозку ушкоджені. Для того щоб розвинувся коматозний етан, ушкодження кори
великого мозку мають бути дифузними, двобічними.
Тривалий несвідомий етан є ознакою вкрай тяжкого ураження мозку, ЩО
є загрозою для життя хворого і потребує негайного лікарського втручання,
679
Ч с т и н а т р е т я . Патологічна фізіологія органів 1систем

оскільки зміни функцій головного мозку оборотні лиш е в певних межах його
структурних і метаболічних порушень.
Розвитку коми можуть передувати прекоматозні стани, коли спостеріга­
ються різні ступені пригнічення свідомості —>затьмарення, оглушення (легке,
глибоке), сопор. Для оглушення характерним є стан торпідності, або притуплен­
ня психічних процесів, підвищена сонливість. Сопор (від латин, sopor -*■ заціпе­
ніння, млявість) — це стан глибокого сну або аналогічного йому за поведінко-
вимн реакціями стану аре активності з втратою довільної та збереженням реф­
лекторної діяльності, координованої рухової реакції на больові подразники.
Кома — це таке глибоке поруш ення свідомості, за яким неможливо ви­
вести хворого з несвідомого стану жодними зовніш німи стимулами, навіть
больовими, його неможливо “пробудити”. Кома може бути різного ступеня
тяжкості — I, II, III (помірна, глибока, позамежова, або термінальна). Іноді
виділяють ше легкий ступінь коми. Позамеж ова кома еквівалент смер­
ті мозку. Смерть мозку — стан, під час якого всі ф ункції, в тому числі й
коркові, підкоркові, стовбурові, необоротно втрачені. Уш кодження мозку в
таких випадках необоротне, з обов’язковим ураженням стовбурових струк­
тур, щ о унеможливлює самостійне дихання, яке підтримують лиш е штучне.
Кровообіг може зберігатися.
Коматозний стан може закінчуватись або смертю, або розвитком вегета­
тивних станів, коли наявний ритм сон—пильнування, проте повністю відсутні
ознаки пізнавальної діяльності, психічних функцій. Можливі також різні сту­
пені відновлення психічної діяльності та рухової активності, щ о зумовлює або
повне повернення хворого до вихідного стану, або різні ступені інвалідизації.
Е т і о л о г і я . П ричини, що зумовлюють кому, можуть мати генералізова-
ний вплив, спричинюють дифузні, м нож инні дрібновогнищ еві або локальні
ушкодження.
Розрізняють екзогенні та ендогенні етіологічні фактори коми. Ушкод­
ження головного мозку, спричинені ендогенними факторами, можуть бути
інтрацеребральними та екстрацеребральними внаслідок позамозкової пато­
логії. Залежно від локалізації патологічного процесу в мозку їх поділяють
н а супратенторіальні, субтенторіальні, дифузні (метаболічні) або множинні
дрібновогнищеві.
Екзогенні фактори: черепно-мозкова травма; екзогенні отруєння (алко­
голь, наркотичні засоби, седативні препарати, наприклад барбітурати та інші
снодійні засоби, транквілізатори, броміди, опіощи, психотропні речовини,
протисудомні препарати, метиловий спирт, етиленгліколь, хлорид амонію,
паральдегід, важкі метали, чадний газ, метгемоглобіноутворювачі); екзогенна
(гіпоксична) гіпоксія; дефіцит вітамінів — тіаміну, піридоксину, ціанокоба-
ламіну, фолієвої кислоти; інфекція; температурні фактори — тепловий удар,
гіпотермія; електрична травма головного мозку; йонізуюче випромінювання.
Ендогенні фактори:
А, Екстрацеребральні фактори: дефіцит кисню, субстратів або метаболіч­
них кофакторів; ендогенні інтоксикації (в разі недостатності печінки, нирок —
уремії тощо); патологія ендокринної системи (гіпофіза, щитоподібної за­
лози, надниркових залоз — гостра і хронічна недостатність, хвороба Іцен-
680
 Р о з д і л XXVI Патологічна фізіологія еитречальиих епм'к Шок. Ко-u К&ч»

ка—Кушінга, феохромоцитома; підшлунково! та привдооподЗких за.<оз)

інші хвороби ~~ пухлини, патологія легень, підшлунково! залоги (екзокринна
панкреатична енцефалопатія); патологія водно-мінерального обміну (ппо-,
гіпергідратація, гіпо-г гіперосмоляриість); порушення хислогко-оснЛв оі
рівноваги (ацидоз, алкалоз); порушення терморегуляції.
Б. Інтрацеребральні фактори: порушення мозкового кровообігу; пух. и-
ни; інфекції, запальні процеси -* менінгіти, меніигоеицефаліт; епілепсія;
первинні ураження нейронів або глії.
П а т о г е н е з . . Етіологічні фактори, щ о спричинюють розвиток коми,
мають загальні механізми ураження головного мозку. Це можуть бути ме­
ханічні ушкодження, порушення функцій нервових клітин і міжнейронкнх
взаємозв’язків, пов’язані з формуванням потенціалів дії нейронів, утворен­
ням і виділенням нейромедіаторів або їхньою дією на рецептори.
Механічне ушкодження тканин головного мозку виникає внаслідок трав­
ми, підвищення внутрішньочерепного тиску,, здавлювання через появу до­
даткових об’ємів у порожнині черепа, які утворюються в рай крововиливу,
пухлин, абсцесів, набряку. За локалізацією первинного патологічного проце­
су в мозку щодо намету мозочка (вище від нього, в передній черепній ямці
або нижче від намету, у задній черепній ямці) розрізняють кому супратен-
торіальну та субтенторіальну.
Оскільки внутрішньочерепний об’єм постійний, додаткові об’єми в по­
рожнині черепа можуть розвиватися лише за рахунок існуючих структур моз­
ку. Додатковий об’єм спричинює здавлення розташованих поряд і віддалених
ділянок головного мозку. Якщо ці патологічні утвори розташовані супра-
тенторіально, те вони призводять до зміщення (дислокації) частини мозко­
вої тканини, видавлювання її в отвори, зокрема й в тенторіальну вирізку.
Частина мозку, що вклинюється, зміщує, здавлює й ушкоджує розташовані
нижче ділянки стовбура головного мозку, сітчастого утвору. Це зумовлює по­
рушення його функцій, зокрема й активізуючих впливів на кору, порушення
пильнування і втрату свідомості, розвиток коми з виникненням невроло­
гічних симптомів відповідне до ушкоджених ділянок мозку. Ушкодження
мозку посилюються судинними розладами, що супроводжують таю патоло­
гічні процеси, та порушеннями шляхів відтоку цереброспінальної рідини.
Поширеною причиною такої коми є крововиливи внаслідок розриву судин,
аневризм. Майже чверть усіх крововиливів супроводжується розвитком ко­
матозного стану. Навколо крововиливу розвивається запалення, набряк, ще
більше підвищується внутрішньочерепний тиск.
Стовбур головного мозку може ушкоджуватися також у разі субтен-
торіальної локалізації патологічних процесів. Вирізняють компресійні уш­
кодження, коли зона патології розташована ззовні стовбура мозку і здавлює
його, та деструктивні, якщо стовбур головного мозку ушкоджується безпосе­
редньо, патологічними процесами, що локалізуються в його межах. Такими
є місцеві порушення кровообігу (ішемія, крововиливи), абсцеси, пухлини,
травми, демієлінізую'й процеси в стовбурі мозку. Проте якшо Патологічний
процес розвивається поволі, наприклад під час пухлин, що повільно пралі-
ферують, то кома може не розвиватися завдяки адаптаційним можливостям

681
Ч а с т и н а т р е т я . Патологічнії фізіологія органі» 1 систем

сітчастого утвору. Крім втрати свідомості, ушкодження стовбура головного

мооку супроводжуються різними поруш еннями відповідно до ушкодження
розташованих там центрів.
Одним з найважливіших видів коми є кома після черепно-мозкових травм.
Ушкодження мозку при закритій черепно-мозковій травмі пов’язані з рап­
товим стрімким підйомом тиску в порожнині черепа, розвитком ішемії та
набряку мозку, деполяризацією нейронів унаслідок раптового викиду аце­
тилхоліну. Після травми черепа стан потерпілого може погіршуватися через
прогресуючі судинні поруш ення і набряк мозку, щ о призводить до подаль­
шого підвищення внутрішньочерепного тиску і розвитку дислокацій мозко­
вої тканини. Спостерігають пош ирені ураження капілярних судин. Найбільш
характерними є такі зміни для сітчастого утвору стовбура головного мозку.
Після травми можуть виникати і мають велике додаткове значення в розвит­
ку коматозного стану внутрішньочерепні крововиливи.
Велика група етіологічних факторів спричиню є порушення метаболізму
нервової тканини, що призводять до пригнічення її функцій. Серед метаболіч­
них ушкоджень мозку найбільше значення має недостатнє утворення АТФ.
Ц е порушує синтез нейромедіаторів, погіршує роботу енергозалежних йонних
насосів, створення потенціалів на мембранах нервових клітин. Порушується
генерація і передавання нервових імпульсів, знижується збудливість, розви­
вається гальмування нейронів, щ о й зумовлює поруш ення функціонування
нервової системи з розвитком прекоматозних станів і коми. Недостатнє енер-
гоутворення може бути наслідком гіпоксії мозку, нестачі субстратів для утво­
рення енергії, зокрема й глюкози, ферментних порушень утворення АТФ.
Нервова система дуже чутлива до гіпоксії не лиш е через ослаблення утво­
рення енергії в умовах дефіциту кисню. В разі дефіциту кисню в головному
мозку накопичується велика кількість збудливих амінокислот (багато з них
виділяється з нервових закінчень під час деполяризації і не поглинається
назад через брак енергії), зокрема й глутамату, які з ’єднуються з НМДА-
рецепторами (N -метил-Д-аспартат-рецепгори). П ри цьому відкриваються
Ca2+—N a+-KaHann, внаслідок чого в нервові клітини надходить багато натрію
і разом з ним води, а також кальцій. М асивне надходження кальцію пов’язане
з відкриттям потенціал залежних кальцієвих каналів (під час деполяризації
мембран через вхід натрію в клітини) і Н М ДА -потенціалнезалежних каналів.
Накопичення кальцію зумовлює також вивільнення його з внутрішньоклі­
тинних структур ї недостатнє повернення у внутрішньоклітинні деп® та в
позаклітинне середовище (через низьке енергозабезпечення). Розвивається
гіперкальцієве ушкодження нейронів, апоптоз клітин (див. “ Патологічна
фізіологія клітини”, е. 194). Крім того, в умовах гіпоксії накопичується лак­
тат, розвивається я к внутрішньоклітинний, так і позаклітинний ацидоз, що
посилює ушкодження нервової тканини.
Брак кисню в нервовій тканині виникав внаслідок різних видів гіпок­
сії (гіпоксичної, дихальної, гемічної, циркуляторної, гістотоксичної). В разі
загальної гіпоксії мозковий кровотік може компенсаторно навіть зростати
(вдвічі), щоб забезпечити доставку кисню до мозку. Енцефалопатія розви­
вається через зниження напруження кисню в артеріальній крові до 2,7—4 кП а

682
 Р о з д і л XXVI Патологічна фікологія екстремальних стані»,. Шок. Ко Кома

(20—30 мм рт. сг.), коли навіть збільшений кровообіг не забезпечує доста ьку
до мозку потрібної кількості кисню. Таке суттєве обмеження забезпечення
головного мозку киснем спостерігається під час тяжкої недостатності серця а
різким зменшенням серцевого викиду (інфаркт, кардіогенний шок, аритмії,
асистолія), значного і тривалого падіння артеріального тиску. В разі анемії
зменшення кисневотранспортної функції крові має бути не менше, ніж на­
половину, щоб спричинити гіпоксію мозку. Патологія можу частіше розви­
вається внаслідок поєднання різних видів гіпоксії, особливо якщо обмежені
компенсаторні можливості з боку мозкового кровотоку. Наприклад, інфаркт
міокарда на тлі аиемїі та церебрального атеросклерозу часто сприяє розвитку
енцефалопатії навіть за помірного впливу кожної із зазначених причин.
Гіпоксичні ушкодження головного мозку, що призводить до розвитку
сопору і коми, можуть зумовлюватися також первинними порушеннями моз­
кового кровообігу. Це або дифузні порушення в обширних зонах кори обох
півкуль великого мозку, або локальні ушкодження з локалізацією в зонах, які
відповідають за стан пильнування.
Дифузні порушення кровопостачання мозку спричинюють церебральну
гіпоксію в тих випадках, коли значмо збільшується опір судин головного моз­
ку. Це ішемічні стани, зумовлені спазмом судин або їхнім системним склеро-
зуванням. Важливим з цього погляду є ураження судин мозку під час гшертен-
зивної хвороби. Порушення мозкового кровообігу може зумовлювати також
тромбоз у разі розвитку ДВЗ-синдрому, емболія — жирова емболія, емболія
з порожнин серця під час ендокардиту. Спостерігається множинне ураження
мозкових судин при системному червоному вовчаку. Локальні ушкодження —
це здебільшого ішемічний або геморагічний інсульт. Ішемічні ушкодження
нейронів можуть виникати в разі зниження мозкового кровообігу нижче від
нормального рівня (55 мл/100 г/хв*). Доведено, шо коли мозковий кровотік
становить 20 мл/100 г/хв, втрачається електрична активність нейронів, проте
їхнє ушкодження ще може бути оборотним ( ве р хн ій і ш е м і ч н и й поріг).
У разі зниження кровотоку до 10 мл/100 г/хв ушкодження нейронів стають
необоротними, вони гинуть ( н и ж н і й і ш е м і ч н и й поріг).
Чутливість різних відділів центральної нервової системи до гіпоксії неод­
накова. Першими гинуть нейрони кори великого мозку, особливо морського
коника, і кори мозочка (грушоподібні нейрони — клітини Пуркін’є). Тому під
час хронічної гіпоксії, якщо розвивається патологія мозку, вона починається з
виявів порушення змісту свідомості: втрати правильної оцінки навколишнього
середовища, дезорієнтації, сплутаності свідомості, розвитку сонливості з мож­
ливими сопором і комою. Долучаються порушення дихання та інші розлади.
Метаболічна кома розвивається від нестачі головного субстрату для енер­
гетичного метаболізму мозку — глюкози. Гіпоглікемічна кома розвивається в
разі зниження рівня глюкози в крові до 2,5 ммоль/л і нижче (див. “Порушен­
ня вуґлеводного обміну”,, е. 332). Під час гіпоглікемії уражуються насамперед
півкулі великого мозку.

* У стані спокою мозковий кровотік становить SS мл/100 г/хв, тобто 15—20 % серцевого
викиду, причому в сірій речовині він у 3—4 рази вищий, ніж у білій.
683
 t p r И то.югіч Ф ito. ortx opr, td» і систем

Діл багатьох токсичних речовин, здатних у великих дозах спричинюва­

ти розвиток хоч. тозних станів, також пов'язана з порушенням енергетично-
обміну в мозковій тканині. Так, ціаніди блокують транспорт електронів у
дихальних ланцюгах чгтохондрій; опіош н пригнічують дихальний центр, зу­
мовлюючи розвиток гіпоксії; аміак, барбітурати за високої концентрації бло­
кують мгтохондріальні ферментні комплекси, пригнічують центри в гіпотала­
мусі, стовбурі головного мозку, довгастому мозку, можуть спинити дихання.
Великого значення в патогенезі ком, щ о розвиваю ться в разі різних
еКстрацеребраяьних патологічних процесів, набувають порушення водно-мі­
нерального обміну. Найважчі наслідки виникаю ть, якщ о зміна осмолярності
відбувається швидко, оскільки не можуть бути повною мірою реалізовані
Компенсаторні механізми мозку щодо підтримки нормального мінерального
складу та гідратації клітин. Гіпоосмолярність призводить до накопичення
води в головному мозку, розвитку набряку мозку, переходу води в нервові
клітини, їхньої гіпергідратації Ц е збільшує об’єм мозку, відбувається його
здавяення. Збільшення внутрішньоклітинної води спричиню є структурні та
функціональні порушення нервових клітин. Зм іна балансу внутріш ньо- та по­
заклітинного натрію і калію зумовлює поруш ення електричних потенціалів,
збудливості мембран. Виникає гіпоосмолярна енцефалопатія аж до розвитку
сопору і коми. Гіпоосмолярність виникає, я к правило, під час гіпонатріємії,
яка може розвиватися в разі поруш ення функцій нирок, надлиш ку вазопре­
сину, великого і різкого водного навантаження (див. “ П оруш ення водно-мі­
нерального обміну”, с. 377). У разі коми рівень натрію в плазмі крові може
знижуватися до 95—110 ммоль/л (у нормі — 135—147 ммоль/л).
Гіперосмолярність (підвищ ення осмотичного тиску) також є небезпеч­
ним для клітин головного мозку, оскільки зумовлює перехід води з клітин у
позаклітинний простір, зневоднення клітин з поруш енням їхнього функціо­
нування (див, “П оруш ення водно-мінерального обміну”, с. 378).
Підвищення осмотичного тиску, шо може призвести до розвитку коматоз­
ного стану, найчастіше виникає за гіпернатріємії або значної гіперглікемії. Збіль­
шення вмісту натрію понад 160 ммоль/л (осмоляльність понад 340 мОсм/кг)
зумовлює зниження рівня пильнування, сонливість, а подальше збільшення
до 180 ммоль/л (при осмоляльності 360—380 мО см/кг) призводить до роз­
витку сопору та коми. Такий вміст натрію в крові можливий, я к правило, під
час патології гіпоталамуса, порушення відчуття спраги і вмісту вазопресину,
інтенсивної втрати води з неможливістю ц адекватного поповнення.
Гіперосмолярність може розвиватися також за рахунок інш их осмотично
активних речовин, зокрема й глюкози, щ о зумовлює розвиток коми під час
цукрового діабету, коли рівень глюкози може сягати 40—60 ммоль/л і вище,
а осмоляльність перевищує 350 мОсм/кг.
У патогенезі енцефалопатій, що призводять до розвитку коматозного ста­
ну, мають значення порушення кислотно-основного стану, розвиток ацидозу
або алкалозу. Проте стопор і кома виникають найчастіше лиш е в разі тяжкого
респіраторного ацидозу на тлі дихальної недостатності, оскільки вуглекислий
газ легко проникає крізь гематоениефалічний бар’єр 1 відбувається зміна pH
мозку, шо спричинює порушення мозкового кровотоку, ферментативної ак-

684
 Р о ї д і л XXVI ПатологічнафЬІалоН*еитрсихжихm Шк. Хмм*

тивності, енергетичного обміну. Серед метаболічних ал к « і ш кідігр*»

певну роль у розвитку коматозного eta ну, найбільше значення нас ашиоз
унаслідок накопичення кетонових тіл під час цукрового діабету чи вду­
вання або внаслідок зростання рівня молочної кислоти в умовах п ік ш е
Решта варіантів порушення кислотно-оснівної рівноваги рідко самі по соб'
призводять до розвитку коми.
У патогенезі коматозного стану, який розвивається за різних типа, о т -
них процесів, може спостерігатися поєднання кількох патогенетичних ме­
ханізмів, що ушкоджують мозок. Так, механізмом розвитку коми, що уск­
ладнює цукровий діабет, є значна дегідратація, гемоконцентрашя, т о вини­
кають внаслідок поліурії Розвивається гіпоксія — наслідок зменшення ОЦК
і порушення кровообігу, зниження артеріального тиску, зміни властивостей
гемоглобіну. Спостерігається ацидоз за рахунок накопичення кетонових п т
головним чином при цукровому діабеті 1 типу (кетонемічна кома) або мо­
лочної кислоти (переважно під час діабету II типу — лактоцидемічна комаІ
В разі лактацидемічнеї коми рівень лактату у венозній крові може підвищу­
ватися понад 5 ммоль/л (у нормі 0,55—2,2 ммоль/л), розвивається деком­
пенсований ацидоз. Дефіцит інсуліну та внутрішньоклітинний ацидоз пору­
шують роботу ферментів та утилізацію глюкози, що посилює нестачу АТФ,
яка спричинена гіпоксією. Виникають зміни мінерального обміну — в разі
дефіциту інсуліну клітини втрачають калій, збільшується його вміст у крові,
що стимулює виділення альдостерону, який сприяє виведенню калію нир­
ками. П оки є діурез, є й небезпека втрати калію у зростаючих кількостях. У
деяких випадках цукрового діабету II типу виявляється дуже високий рівень
глюкози в крові, і тоді до патогенезу коми додаються значні гшеросмолярні
ушкодження головного мозку.
Діабетична кетоацидотична кома супроводжується порушеннями дихан­
ня (розвивається дихання Куссмауля), судинним колапсом, палінням рів­
н я артеріального тиску, ослабленням м’язового тонусу, еліто- або анурією,
низьким рівнем pH крові (зазвичай у межах 6,8—7,3), електрокардіографіч­
ними ознаками гіпокаліємії.
Гіперосмолярна кома частіше розвивається при цукровому діабеті II типу,
у літніх людей, спровокована впливами, ідо зумовлюють виділення контр-
інсулінових гормонів (стрес, травми, інфекції) або дегідратацію (кровотечі,
втрата води через травний канап, опіки). Зневодненню сприяє також поліурія
(осмотичний діурез). Якщо неможливо забезпечити адекватне поповнення
рідини, розвивається різке зневоднення, підвищення осмотичного тиску (по­
над 360 мОсм/кг). Рівень глюкози в крові піднімається до 50 ммоль/л і ви­
ще, може сягати 200 ммоль/л^ Приєднується гіпернатріємія, гіперхлоремія
внаслідок надмірного виділення альдостерону у відповідь на дегідратацію та
гіповолемію. Знижується артеріальний тиск. Порушення гемодннаміки спри­
яють тромбоутворенню. Порушення кровообігу можуть призводити до гіпок­
сії та лактатацидозу, що поглиблює ураження мозку. Кома розвивається дуже
повільно, протягом кількох діб. Смертність може сягати 60 %.
Розвитку гіперлактацидемічноі коми у хворих на цукровий діабет II типу
часто сприяє анемія, недостатність серця, хвороби легень, печінки, нирок, над-

685
Частин* третя Патологічна фізіологія орг.ініл 1 систем

мірне фізичне навантаження, інфекційні хвороби. Початок коми зазвичай го­

стрий, упродовж кількох годин. Супроводжується болем у м’язах, серці, животі,
диспепсією. Розвивається дихання Куссмауля, швидко прогресує недостатність
кровообігу, падає AT. Діагноз підтверджує високий рівень молочної кислоти в
крові. Смертність під час гіперлакгацидемічної коми може сягати 80 %.
У патогенезі печінкової енцефалопатії з розвитком прекоматозних і ко­
матозних станів також поєднується кілька механізмів ураження централь­
ної нервової системи. Насамперед це токсична дія амонію, кількість якого
значно зростає внаслідок поруш ення детоксикаційної функції печінки (див.
“ Патологічна фізіологія печінки", с, 543) Амоній вільно проходить крізь ци­
топлазматичні та мітохондріальні мембрани нервових клітин, блокує роботу
циклу трикарбонових кислот (зв’язується з а-кетоглутаратом, вилучаючи й о -
то з циклу) і таким чином сприяє зниженню енергозабезпечення головного
мозку. Крім того, є припущ ення, щ о глутамін, яки й утворюється під час
реакції амоній з глутаматом, може справляти токсичну дію на нервові клі­
тини. Багато інших токсичних речовини, що надходять з травного каналу,
виявляють пряму токсичну дію на мембрани нервових клітин, змінюють ро­
боту йонних насосів, щ о порушує електричну активність головного мозку.
М ає значення порушення медіаторного обміну за рахунок накопичення не­
справжніх нейромедіаторів, наприклад октопаміну. Гальмування може зумо­
влюватися також накопиченням великої кількості гамма-аміномасляної кис­
лоти. Крім дії нейротоксичних речовин, у патогенезі печінкової коми певну
роль відіграє гіпоглікемія, поруш ення кислотно-осиїАного стану, водно-мі­
нерального обміну (затримання натрію та води, втрата калію, оскільки в разі
недостатності печінки збільшується вміст альдостерону, який за нормальних
умов руйнується в печінці).
У патогенезі уремічної коми, що може розвинутися внаслідок хронічної не­
достатності нирок, також домінуючим етіологічним фактором є дія на мозок
великої кількості токсичних речовин, здебільшого кінцевих продуктів азотис­
того обміну та багатьох інших, що не виводяться з організму в разі патології
нирок. Зростанню їхньої кількості сприяє ушкодження травного каналу. Ме­
ханізми їхньої дії на нервову систему аналогічні таким, я к під час недостатності
печінки. Суттєвим є вплив гіпоксії, яка виникає внаслідок ураження міокарда,
недостатності зовнішнього дихання з можливим розвитком набряку легень,
анемії (її ступінь пропорційний азотемії-) та ушкодженням дихальних ферментів
мітохондрій. Ушкоджують нервові клітини порушення водного, мінерального
обміну — калію, натрію, кальцію а також магнію (збільшення вмісту магнію
понад 2 ммоль/л сприяє значному пригніченню нервової системи), ацидоз.
Загальні принципи лікування. Потрібно забезпечити достатнє постачання
кисню, відновлення і підтримання функцій серцево-судинної системи, нор­
малізацію водно-мінерального обміну, кислотно-осн гЗзного стану. Лікувальні
заходи полягають у ліквідації патологічних процесів у головному мозку —
зниженні внутрішньочерепного тиску, знятті набряку, метаболічному підтри­
манні мозку. Заходи специфічної терапії слід направляти на хвороби та ек­
зогенні інтоксикації, які є причиною розвитку коматозного стану, на запобі­
гання розвитку ДВЗ-синдрому, інфекційних хвороб, трофічних уражень,

686
П р е д м е т н и й покажчик

Абазів 644 —справжні 181

Абеталіпопротеїдемія 346 — спиш
Автоантигени 652 — біохімічна 164
Автоінтоксикація кишкова 530 — імунологічна 157
Автоматизм серця 455 — патофізіологічна 169
—порушення 456 - —патохімічна 164
Автофагія 357 — стимульовані 160,175
Агнозія 634 Алергія 138, 155,182,184
Агранулоцитоз —етіологія 155
—імунний 415 —запобігання 181
—класифікація 415 Алкалоз
—міелотоксичний 415 — газовий 366,491,544
—циклічний 415 —декомпенсований 366
Агрегація 212 — компенсований 366
—еритроцитів 222 — негазовий 366, 529,544
—тромбоцитів 222 — видільний 369
Адаптація 46, 320, 621 — екзогенний 369
—механізми 46 Алкаптонурія 360
* принципи 47 Алоантигеки 177
Адгезійність 74 Альбінізм 361
Адгезія 212 Альтерація 102
—молекул 241 — вторинна 231
—оборотна 242 —первинна 21!
Аденогіпофіз Амавротична ідіотія 355
—гіперфункція 606 Амілін 339
—гіпофункція 605 Амілоїдоз 83
Адіадохокінезй 644 -стареч и й 118
Ад'юванг Фрейнда 180, 450, 585 Аміноацидемія 540
—повний 568 Аміноаикдурія 356, 358, 540
Азотемія 559 —екстраренальна 563
Азотистий баланс 355 —ренальна 563
—негативний 341, 356 Амоиіогенез
—позитивний 356 — нирковий 372
Акантоцитоз 346 —посилення 560
Акромегалія 606, 608 і Аморфосинтез 634
Алейкія Анальгезія 639
—аліментарна токсична 416 Анальфапротеїнемія 346
Алергени 155 Анаплазія
—класифікація 156 — біохімічна 290
Алергічні реакції 157 —морфологічна 290
—анафілактичного типу 162 —тканинна 296
—гальмівні 160, 175 —фізико-хшічка 290, 295
'* класифікація 158 — функціональна 290,295
—механізми формування 170 Анафілатнчні реакції 158,161 .172 *
—негайного типу 172 Анафілаксія 163,172
—несправжні 181 -загал ьн а 159
-*■Перехресні 18і *■ місцева 1J9
**■вповільненого типу 177 Ангіогемофілія 430
687
Пятофіїїологія

Амгіопїті* діабетична 37$ Алоптоз клітин 81, 189, 194, 285,286, 339, 425,
А нгіоспазм 302 587, 664, 682
А нпогснзин II 203ч 483 —порушення а лекозних клітинах 425
А кгіогроф окевроз 383 APUD-снстема 202, 531, 590
А иевдооізія 190 Арахідоновий каскад 237
А нем ія 393, 390, 573 Аритмія 455, 460
— juttvtexTtpH» 313 —дихальна 456
— «пластична 407 —миготлива 461, 615
— «регенераторна 408 Асинергія 644
<ч- гемсоилю ю йна 396 Асоційоване імунне розпізнавання 164
— гем олітична 398 Астазія 644
“ — гостра 398 Астенія 644
*— екзоерктроцктиа 398
Асфіксія 507
«— екаоерктроцктна 398
—періоди 508
— Імунна 398
Асцит 555
— м еханічна 398
Атаксія 644
■— м пф осф ерощ сіна 400
Ателектаз легень
— набута 398
—компресійний 501
*— спадкова 398,401
—обтураційний 501
Атеросклероз 451,464, 465, 584
— токсична 398 —експериментальні моделі 465
—- хронічна 398,402 —теорії патогенезу 469
— готохромна 397, 407 —фактори ризику 466
— дисеритролоегична 401 Атетоз 646
дасрегулягорка 402 Атонія 644
— еритробласти* 402 Атріальний натрійуретичний пептид 199, 485,
*- залізодеф іцитаа 397, 402 590
— залізореф рактерна 406 Ахалазія 517
— К улі 401 Ахілія 519
«■ м егалобластна 403 Ахпоргідрія 519
'— • В12'Дефіцитна 404 Ахолія 524, 552
- — ф ояієвоаеф іш ггна 404 Ацетилхолін 198
— м стапяастичка 402, 408 Ацидоз 322, 366, 446, 663
— ш єлоф тю и чна 402, 408 —газовий 366, 490, 507
— пернщ іозна 3 8 9,404, 517 —декомпенсований 366,685
— посттеморагічка 397 —компенсований 366
*• регенераторна 398 “*лакгоцидемічний 341
— еерпопсш бноклітинна 400 т вегазовий 307, 366, 529, S39
— см дероахресгична 406 ■— видільний 368
— сидеробластка 406 — екзогенний 368
Ь справж ня 396 — канальцевий 368, 563
— Ф анконі 408 метаболічний 368, 539
А нестезія 632 — ренальний азотемічний 559
Анізохромія 394
А нізоцитоз 393, 418 Базофілія 412
А ном алія лейкоцитів пеяьіерівська 411 Баротравма 52
А иорексія 303, 513, 566, 613 Бері-бері 312, 328
Антигени 134 Білірубін 550
— дем аскування 178 —вільний 545
я» ксеногенні 177 •>- зв’язаний 546
— м аркерні клітин C D 135 т- кон’югований 546
— неповні 134, 155 —иекон’югований 545, 550» 551
<— повн і 134, 155 —непрямий 545, 550, 551
А игигіпоксанти 324 —прямий 546
А нтиоксиданти 123, 32S Білірубінурія 551
А нтиоксидантні системи 60, 90 Білки
А ккиретикулярна цитотоксична сироватка —гострої фази 239, 260, 262, 672
<A U Q 577 —катіонні 246, 259, 513
Анурія 557 —теплового шоку 191
— реф лекторна 607 —шляхи руйнування 192
Апное 493 Біль 43, 454, 492, 634
688
 Йрщ*ЦЦ іижіцкчик

*- відбитий 638 Гаметолятія tot

“■вісцеральний 635 Гангом 134 155
“ значення для організму 640 Гарячка 256
“■ірращйований 638 т види 263
—фантомний 637 —виснажлива 266
Біологічний в ік л ю д и н и 130 —експериментальне вивчення 256
Біологічні бар’єри —значення 269
—внутрішні 132 ~ лікувальне застосування J70
—гсматоеицефалічні 133 —медіатори 262
* Пстогематичні 132 —переміжна 265
“ зовнішні 132 ** поворотна 265
Біологічно активні речовини (БАР) 164, 167, ■**постійна 266
194, 22&, 231, 243, 251, 529, 541, 636, 661,6 6 6 —сталії 262,264
—механізми дезактивації 168,183 Гастрин 518,520,522
Бластннй криз 426 Гейденгайна закон 516
Бластопатія 101, 103 Гематокрите число 389,396
Блокада Гематурія
—альвеолокапілярна 503 —ниркова кяубочкова 559
*- серця —иозаниркова 559
— відносна 46і Гемералопія 313
— внутрішньопередсердна 459 Гемобяастоз
'— внуїрішньошлуночкова 459 —класифікація 420
і— иередсердно-шлуиочкова Гемопюбіиемія 401
— —неповна 459 Гемоглобінопатія 89
— ' —повна 459 —спалкова 398,400
Брадикардія 456 Гемоглобінурія 401
Брадипиое 491 —маршова 399
Бронхіальна астма 173 —пароксизмальиа нічна 399
Булімія 513 Гемоліз
—внутрішньоклітинний 398
Вазопатія геморагічна —внуїріньосудквний 398
—етіологія 431 —імунний комшіемещзалехний 399
—класифікація 431 —механічний 399
—патогенез 434 —окисний 399
Венішіяційно-перфузШие співвідношення У Гемостаз 388, 427
легенях —коагуляційиий 428
—порушення 505 —порушення 427, 428
Вентиляція альвеолярна 505 —судинно-тромбошпний 428,431
Видужання 52 Генетичне обстежених
—механізми 32 —значення 95
—неповне 32 Гепатоз жировий 540
—повне 32 Геріатрія 111
Відрижка 520 Герінга - Брейера рефлекс 509
Вількорадикальне окиснення 121, 124 Гермафродитизм несправжній 598
Вірилізація 617 Геронтологія Ш
В ір о ц н т и 4 2 0 Гетероалергія 180
Вірулентність 74 і Гетероантигеки 177
Віруси пухлиногворні 277, 281 Гетерочстрія 27
—роль у онкогснезі 281 Гетеротопія 27
Внутрішньоеудинне зсідання крові Гетерохронія 27
—дисеміноване 2U, 429, 433, 434 Гібернація міокарда 450
Внугрішньоутробного розвитку порушення 101 Гігантизм гіпофізкий 606, 608
—класифікація 101 Гіперазотемія 540
—причини 101 —продукціика 361
Вуглеводів порушення —ретенційка 361
анатоболізму 330 Ппералькзія 636
*>- катаболізму 330 Гіпсральюстеронізм 385,615
нервово-гормональної регуляції 330 — вторинний 544, 555, 572,617
—первинний 616
Галакгоземія 343, 539 Гіпераміноацидемія 358
Галактозурія 343 Гіперамоніємія 540, 543
689
11 і-оф 1 <AОіЧх

1 po ip>6 немік 550, 551 — центрально ішемічна 476

>mto 548 — легенева 487
Г ервенткляцік 317, 369, 490, 544 —портальна 534, 538
І іериаіечіх — внутрішніьопечінкова 554
норчоц ггечічна 390 — змішана 554
a i гоцитечічна 390, 396 — надпечінкова 554
па щнтемічеиа 390, 395 — пшпечінкова 554
ГіпергиччаглоОутінсмія моноклональна 362 Гіпертермія 50, 266
Г перплратація — ендогенна 267
—ппсросмолнрна 378 —злоякісна 267
—ппоосчолярна 377 Гіпертрофія міокарда 442, 486
—ізоосмаїярна 378 Гшерурнкемія
Гіперпя 127 —вторинна 363
Гіперглікемія 330, 339, 539, 612, 616, 653 —первинна 363
Гіперемія Гіперхолестерннемія 353, 466, 540, 552
—артеріальна 196, 240 Гіперхолія 549
— неирогенка нейропаралітнчного типу 198 Гіперхлоргідрія 518
— нсйрогенна нейротонічного типу 197 Гіперхромія 393
— патологічна 197 Гіперчутливості сповільненого тнпу
— фізіологічна 196 реакція 160
— венозна 207, 535 Гіпестезія 632
—реактивна 197 Гіпоадренокортицнзм хронічний 615
—робоча 197 Гілобарія 52
Гіперергія 127 Гіпобеталіпопротещемія 346
Гіперестезія 632 Гіповентиляція 490
Ппершсулінізм 349, 350, 353 —альвеол 501
Гіперкаліємія 386, 559 Гіповітаміноз А 313
Гіперкетонсмія 540 Гілоаолемія 389, 462, 482, 554, 675
Гіперкінез 519 —нормоцнтемічна 389
Гіперкшсзія 646 —олігоцитемічна 389
Гіперкоагуляція 433 —поліцитемічна 389,395
Гілеркортицизм 348, 415 Гіпогаммаглобулінемія
Гіперлілемія 345, 352 —Брутона 142
—аліметарна 345 —транзиторна 142
—ретеншйна 345 —фізіологічна 142
—транспортна 345, 540 Гілогідраташя 560
Гшерліпопротеїаемія 340, 345, 466, 540 Гіпоглікемія 332, 539, 544, 624
—класифікація 345, 472 —гепатогенна 539
Гілермашіємія 386, 559 Гіпогонадизм 618
Гілероксія 53 —вторинний 606
Гіперорексія 513 Гіподинамія 468
Гіперосмолярність 684 Гіпокаліємія 385
Гіперпаратиреоз Гіпокальціємія 69, 613
—експериментальний хронічний 613 Гіпокалнія 317, 505
Гіперпное 492, 509 Гіпокінез 520
Гіперпролактинемія 607 Гілокоагуляція 428, 434
Гіперпротеїнемія 362 Гіпоксемія 506, 508
Гілерсалівація 516 Гіпоксія 315, 354, 446, 490, 544, 624, 652, 682
Гшерсіаладенізм 517 —гемічна 315, 402
Гіпертензія —гіпоксична 52, 315
—артеріальна 469, 475, 486, 573, 617 —дихальна 315, 354
— вторинна 475 —класифікація 315
— експериментальні моделі 476 —міокарда 455
— есснціальна 475 —патологічні порушення 321
— ідюпатична 475 —тканинна 316, 403, 679
— мінералокортикоТдна 477 —циркуляторна 316, 354
•— реноваскулярна 476 Гіпоосмолярність 684
— ренопривна 476, 484 Гіпопаратиреоз 613
— рефлексогенна 476, 485 —несправжній 612
— сольова 477 —хронічний 613
— типи 479 Гіпоплазія загруднинної залози 141
690
 Пре чет

Гшопротеїнсиія 362, 383, 540 - о б ем у зи ни У І

Гіпосалівашя $16 - п о р у ш е н н я 567
Гіпосилеречія 403 Г о м о й о т е р м я 130 25 6 V / УЗ
Гіпостенурія $61 Г о р м о н и 59 0
Гіпотензія артеріальна $54, 607 - адапташйні 622
—вторинна 488 - а н т а г о н іс т и 60 0
—патологічна гостра 488 - р е г у л я ц ія с е к р е ц і 5 94
—патологічна хронічна 488 - с и н е р п с т и 60 0
—первинна 488 - с и н т е з і с е к р е ц ія 596
—симптоматична хронічна 488 Г о р м о н о ід и 5 9 1 ,6 0 0
Гіпотермія 49 П е р м іс и в и а ф у н к ц ія 600
Гіпотиреоз 609 Г р а н у л о ц и т и 233
Гіпотрансферинемія 402 - базофільні 233, 578
Гшохлоргідрія $19 - д е г р а н у л я ц ія 166
Гіпохолестеринемія $40 Г р ан у л ьо м ато з 419
Гіпохолія 524, 552
Гіпохромія 393, 403 Дегенерація нерву 629
Глікогеноз(и) 343 Дегідратація 375, 686
—спадкові 539 - гіперсмолярна 376
—типу 1 343 - гілоосмолярна 375
—типу VI 343 - ізоосмоляриа 375
Глікозаміноглікани 343, 575, 579 Декарбоксилювання порушення 358
Глікозурія 333, 340 Делеція 87, 190
—набута 562 Демшнг-синдром 518
—ниркова 562 Десатурація 52, 54
—позаниркова 562 Десенсибілізація 181
Глікопротеїаи - специфічна за методом Безредки 182
—структурні 580 Детермінізм 36
Гломерулонефрит 556, 567 •Детреноване серце» 455
—гострий 567 Дефензини 236, 251
— експериментальні моделі 567 Дефібриляція електрична 462
— імунокомплексний 569 Дефіцит пульсу 461
— нефротоксичний 569 Дизерпя 127
— патогенез 568 Дилатація 439
— фази 568 - серця міогенна 445
— хронічний - тоногенна 439
— фази 570 Дисбактеріоз 530
— форми 570 Дискінезія жовчних шляхів
Глосит Гунтера 405 - п п е р к ін е т и ч н а 547
Гнотобіонти 514, 530 - гіпокінетична 547
Голодування 302, 535, 625 Дискразія 41, 105
— абсоютке 302 Дисметрія 644
—білкове 309 Диспное 508
—вітамінне 309, 311 Диспрогеїнемія 362, 540
—водне 311 Дистрес 622
—жирове 309 Дистрофія
—кисневе 315 - адипозоіенітальна 608
—лікувальне 314 - а л ім е н т а р н а 310
—мінеральне 311 - жирова 346
—неповне 302,309 - нейрогеина
—патологічне 302 - патогенез 651
—періоди 303 Дисфагія 518
—повне 302 Дисхолія 553
— основні вияви 304 Дифузія 223
— повне без води 308 - газів у легенях порушення 503
—причини 303 Дифузна нейроендокринна система (APUD)
—умови 303 202, 531, 590
— ф із і о л о г і ч н е 3 0 2 Дихання
—часткове 302, 309 - апнейстичне 495
—якісне 345 - Біота 495
Гомеостаз 25, 46, 659 - вагусне 491
691
Штофі і1о.мч<ч

r«enbu 495, SOS —передсердно шлуночкова 458

ЗОВНІШНЄ4#9 —синусна 457
м я н показників 501 —шлуночкова 458
Куесчаутя 492. 566,685 Екстрасистолія 454
періодичне 494 Екстремальні стани 48, 659
стеноточне 491,496,5H Екструзія 241
Чеки» - Стокса 494 Ексудація 230, 241
—цмине 492 Емболія 214, 222, 535
Діабет —ворітної вени 218
—алопсановкй 334 —тазова 52, 54, 21S^
—вторинний 339 —екзогенного походження 215
—класифікація 334 “ ендогенного походження 215
—LADA 336 *■жирова 215
— МОДУ 339 иавколоплодовнми водами 216
<"■нецукровий 376, 561, 607, 608 —пародоксальна 214
ппофіїн» форма 376 »■ ретроградна 214
иефрогенний 377 —судин великого кола кровообігу 218
«•кирковий 333 е- судин малого кола кровообігу 216
- спадковий фосфатний 562 —тканинна 216
—симптоматичний 339 Ембріопатія 101, 103
.«■стероїдний 335,616 Еміграція лейкоцитів 231, 241, 242, 514
**■цукровий 333, 535 Емфізема 497
***■ гестадійний 334,339 Ендотеліни 203, 486
експериментальний 334 Ешюцитоз 473
---- типу І 334, 335 Ензимопатй 87
« - типу Н 334, 336 Енкефалш 640
—- ускладнення 341 Ентерогепатична циркуляція 546, 552
Діатез 108 Енцефаліт 627
—астенічний 109 Енцефалопатія 682
ескудативно-птаральний 108 —гіпоосмолярна 684
“ ■лімфатико-гіпопдастичвий 109 —губчаста 625
нервово-артритичний 109 —печінкова 543, 686
Діурез осмотичний 561 Еозинофілів 412
Дія Ерктрон 392
атмосферного тиску Еритропенія 393
*—*зниженого 52 Еритропоеткн 392, 395
підвишеного 53 Еритроцити
- - йонізуючого випромінювання 55 —зміни
•*- патогенна — дегенеративні 393
біологічних факторів 74 — забарвлення 393
— інфекційних факторів 74 "— кількісні 393
і— факторів космічного польоту 64 — якісні 393
•*•- хімічних факторів 65 •<- форми дегенеративні 393
— температури ірегенеративні 393
тг~ високої 50 <- серпоподібні 401
— низької 49 Еритроцитаз 393, 394
Домінанта 45 >—етіологія 394
Досяід(к) — класифікація 394
— Гердоиа 288 Етіологія 36
—Клода Бернара 198 —психосоматичний напрям Я
Фішера 288 Ефект кисневий 55
*т Ф. Мажанлі 648 Ефект Пастора негативний 293
— Ю. Конгейма 240 Ефект уабаїноподібний 374
Ю.С. Лондона 524
Євнухоїдизм 618
Ейкозакоїш 166, 187, 515, 666 Єрне гіпотеза 180
Екзофтальм 611,653
Експресивність гена 91 Жирова інфільтрація 306, 346
Екстрасистрла —печінки 346, 353
—вставна 458 — аяіпогропна 346
-» передссрвка 457 Жовтяниця 534, 547
692
 Пре, mwwi м л *

—абсорбційна 550 ідіосинкразія 17)

—■лремікросомна 549 Ідюпш 180
“ гемолітична 401, 547 Ізоволем я 556
—гепатоцелюлярна 547, 551 Ізопдрія 556
—екскрещйна гсіслямікросоинв 549 Ізойонія S56
—ензимопатична 548 Ізосгеиурія $61
—кон’югаційна 550 Ізотонія 556
— мікросомна 549 Імморгалоац» клпимк 284,424
— механічна 548, 552 Імунітет 164,184
—передпечінкова 547 Імунна агресія матері де плода 102
—печінкова 547, 549 Імунна система 134
—післяпечіккова 548, 552 —гіперфункція 138
—транспорт 548 — гіпофункція 139
—холеАятична 547, 552 — експериментальне «ізпорсюп 129
т шунтова 548 ~ дисфункція 139
-ядерна 548 — значення 161
—порушення 138
Загальна нозологія П — органогенезу 146
Задишка 218, 508 — регуляція 162
—експіраторна 511 —функції 135
—інспіраторна 511 Імунні реакції проти трансплантата 177
Закон градієнта серця 455 Імуноглобуліни 161
Закон дскервації 649 —будова 135
Запалення №3, 228, 250, 605, 627, 648 —особливості 1S7
—юстрофазна відповідь 46 Імунодепресив» стани 146
—експериментальне відтворення 229 Імунодефіцити 89, 142,144,146
—значення для організму 255 імунокемплексні реакції 174
—кардинальні ознаки 229 Ьнвазійшсть 75
—класифікація Індекс жовчі
-— альтеративне 252 —яешгскнохолесгериновкй 553
— геморагічне 252 —холатохопестеркновий 547. 553
— гіперергічне 252 Індекс фагоцитний 578
——гнійне 252 Індекс ядерного зрушення 418
— восгре 253 Інтегрини 242
------патогенез 230 Іитерлейкін-1 232,249, 258,275.474
——ексудативне 252 Інтерлейкіни 233,667
змішане 252 Інтоксикація 468
катаральне 252 —гостра 68
иормергічне 251 -легка 69
■
— продуктивне 252 —“періоди 68
' — проліферативне 252 -підгосграбв
єерозне 252 —середньої тяжкості 69
>— фібринозне 252 -тяжка 69
хронічне 253 —хронічна 68
-- иедіатори 253 Інфантилізм 606
•— вплив на Інфаркт 206
■
—- " гіпоталамус 238 —міокарда 450,451,465,486
■— —кістковий мозок 239 — експериментальні моделі 453
— —лімфоіані органи 239 — наслідки 453
———печінку 239 — патогенетичні варіанти роввкіку 451
— гуморальні 234, 238 — фактори ризику 451
——клітинні 236 Інфекційний процес 74
— стадії 230, 239, 248 — системні вияви 83
Здоров’а Інфекція (ї) 52, 468
—визначення 25, 26 —бактеріальні 79
Зневоднення 51, 37S, 529, 579, 685 *• вірусні 81
Зоб —грхбні 79
—дифузний токсичний 176, 611 —паразитичні 77
— ендемічний 313, 610 —повільні 83
—цріонові 82
ІДіопатичинй гірсутизм 603 —протозойні 77
Патофізіологію

рикетсій*! 79 -загибель
дтамідшні 75 — Інтерфазиа 58
Ьіформонн S91 — мітотична 58
>р тікші рецептори 492,310 — репродуктивна 58
Ішемічним поріг " — типи 194
—верхній 6*3 — запалення 231, 470, 586
—мижмі* 683 —кілерк 174
Ішемія 201, 535 —мітотичні
—*нпосп*шчн* 202 ——старіння 116
—гострі 201 —необоротно постмітотичні 116
—зміни в танииах 205 — старіння 118
—компресійна 202 — оборотно постмітотичні 116 >
—неповна 201 — старіння 117
—обгурашйн» M2 — патологічної регенерації еритроцитів 393,
*» повна 201, 204 405
—постпперемічн» 206 —порушення функцій 186
—хронічна 201 —розмноження у культурі 117
—фізіологічної регенерації еритроцитів 393,
Йонізуюче випромінювання 54, 422, 624 397, 401, 406
Йонограма Гембяд 366 Коагулопатія 89
Йоиообкш 370 —етіологія 432
—класифікація 432
Калікреін 165, 525 —патогенез 432
Кальцкгоніи 612 —споживання 435
Канаяопатії 187 Когорта
Капсашкнові рецептори 636 —фази 111
Карієс зубів 514, 516 Коканцерогенез 275
Каріорексис 403, 417 Колаген
Карликовість гіпофізна 605 —антигенні властивості 585
Катехоламіни 441, 454, 462, 486, 519, 593, 614, —біосинтез 581
661,671 *—етапи 581
—- адренергічний ефект 464 —глікозилювання 581
Каузальгія 638 —експериментальне моделювання хвороб 585
Кахексии 304, 352 —молекулярна гетерогенність 583
Кахексія 296 —розпад 585
—гіпофізна 60S Колапс 462, 510, 677
—■екзогенна 354 —ангіогіїютонічний 678
—ендогенна 354 —вазодилатаційний 678
—иаратиреопривна 613 —види 677
—ракова 298 —гіповолемічний 677
—серцева 448 —кардіоваскулярний 529
—тнреопривна 609 —кардіогенний 677
Квашіоркор 310 —ортостатичний 678
Кейлони 117, 250 Колектини 236, 251
Кератомаляція 313 Кома 332, 679
Кетоаїшдоз —гіперкетонемічна 342
—патологічний 347 —гіперлаюацидемічна 685
—фізіологічний 347 —гілеросмоляриа 342, 685
Кетоз діабетичний 560 —гіпоглікемічна 332, 537, 683
Кетрнурія 540 —діабетична 342
Кисяотно-оснйвного стану порушення 364 —кетоацидотична 685
—механізми 366 —кетонемічна 685
—форми 366 —лактацидемічна 342, 685
Кінши 165, 224, 237, 247, 497, 526 —патогенез 682
Клімакс 619 —печінкова 534
Кліренс фагоцитний 578 — змішана 543
Клітини — паренхіматозна 543
—Березовського —Ріда —ЦІтернберга 422 —- печінково-клітинна 543
—дендритні 231, 251 — портокавальна 543
—дифузної Нейроендокринної системи — шунтова 543
(APUD) 202, 590 — субтенторіальна 681
694
 ПрсцогУи* покажчик

—супратенторіалмм 681 Кровоносне русло мікроцирсудобрие 229

—уремічна 686 Кееиобмтики 65 289,542
—фактори - бютраисформащя 72,542
екзогенні 681 Кссрофтммля 313
— ексграцеребральні 681
— ендогенні 68-1 Латиризм 585
— Інтрацереброльні 682 Латирогени 124
Комп&ртменти 36S Лейкемічккй проня 426
Компенсаторна гіперфункція серця Лейкемоїяна реакція
— етадйї 445 - етіологія 419
Компенсація - класифікація 419
—механізми 46 - патогенез 419
—принципи 47 Лейкоз 420
Комплемент 238 - гострий 421, 426
Кона пори 501 - спиш патогенезу 425
Кондиціоналізм 37 - хронічний 421
Конституціоналізм 38, 104 - форми 421, 426
Конституціональні типи Лейкопенія 411, 414
—апоплексичний 105 - етіологія 414
—астенічний 106 - класифікація 414
—атлетичний 106 - патогенез 414
—ііперстекічикй 106 Лейкопоез
—гіпосгеиічнкй 106 - порушення
-дихальний 105 - парціальне 409
—класифікація 105 ■— тотальне 409
—ліломатозннй 107 - посилення
—мозковий 105 - пухлинної природи 410
—м’язовий 105 - реактивного характеру 410
—кормостенічний 106 - пригнічення 410
—пастозний 107 Лейкотріени 166, 237, 248, 383,497
—пікнічний 106 Лейкоцитарної формули зміни 413
—розумовий 107 Лейкоцити
—сильний повільний урівноважений 107 - зміни кількісні 4L1
—сильний рухливий неврівноваженпй 10? - зміни якісні 417
—сильний рухливий урівноважений 10?" - дегенеративні 417
—слабкий 107 Лейкоцитоз 410
—травний 105 - абсолютний 4Н
—фіброзний 107 - відносний 411
—фтизичннй 105 - етіологія 412
—художній 107 - класифікація 4Н
Конституція 104 - патогенез 4і 2
—роль у патології 104 Лептин 304, 352,513, 587, 590
Конформація 83 Лецитин 346
Концепція Лібераторк гістаміну 181,183
—адитивио-иолігекиого успадкування з поро­ Ліміт Хейфліха 271,287
ховим ефектом 93 - втрата 287
—«алергічного прориву» 162 Лімфогранулематоз 422
— механізми 163 Лімфокіни 160, 167,237,249,336
— кервізму 42 - групи 167
Кортико-вісцерапьної динаміки порушення 45 Лімфолейкоз хронічний 421,426
Кортикотропін 45 Лімфома 421
Кразис41, 105 - Беркітта 277, 421, 424
Cmch-єиндром - Ходжкіна 422
—патогенез 675 Лімфоцитоз 412
Креатороя 356 Лімфоцитопенія 414 *
Кретином 610 Ліпемія 306 *
Крипторхізм 606, 608, 618 Ліпідоз 355
Критичні періоди МН Ліпогенез 349
Крововтрата 48, 390, 462 Ліпоїд А 258
—механізми компенсації 391 Ліпокаїн 340, 346
—стадії 391 Лшопротеіди
695
Патофіу o.wrU

Фр, «цй <71 —генеративна 87

’Imocttr S52 “ генні 56, 87
Ліпофусинн Ш» 118, Ш —динамічні 92
Л гурт 345 —індукована 87
•» корисна 87
Мдкролкгіопитії 341 —методи виявлення 96
Макрофаги 232. 244, 377,663 — біохімічний 96
Мірозм аліментарний 310 близнюковий 98
Машч 37 »*—генеалогічний 98
М єДНШІК» — генний 96
— М ОДЄЛІ —- імунологічний 98
—генетична 38 *ч*- популяшйио-сгатисгичний 98
— інволюційна 39 — цитологічний 97
—•* метаболічна 39 — соматичні 180
— молекулярна 43 —спонтанна 87
«— онтогенетична 38 —хромосомні 56, 87, 94
— психосоматична 38 •* шкідлива 87
Медитори S7S "М'ясне отруєння* собак 537
— пперчувтвосгі сповільненого типу 135,177
—запалення 183, 234, 253,412,470, 497, 504 Набряк 378, 446, 560, 572, 607, 609,648
—шоку (септичного) 665 —алергічний 383
"Мелмторкий вибух* 665 —альвеолярний 504
Мезобшкоген 546 —запальний 383
Мембрзнопатія 89 —інтерстиційний 504
—набута 398 —кахексичний 383
• спадкова 398,400 —Квінке 151
Метаболіти аномальні —легень 503, 668
—ліпідні 56 *■ мозку 544
—хінонові 56 —нейрогенний 383
Меішлазія 290 —печінковий 540
Метастази 272 —токсичний 383
Міастенія 641 —унаслідок ураження
Мієлолейкоз хронічний 421,426 — нирок 382
Мікроангіопатй 341 - печінки 383
Мифопінооитоз 241 —*• серця 381
Мпсросомна фракція 546, 549 фактори патогенезу 379
Мисроциркуляція 220, 240, 651 Нанізм гіпофізний 605
—порушення типові 221, 383 Невагомість 64
н— внуїрішньосудиині 221 Невроз 656
•**- позасудикиі 225 Недосконалий остеогенез 584
— проникності стінки судин обміну 223 Недостатність
Мікроцитоз 403 — адренокортикальиа 605
Мікседема 610 —абсолютна інсулінова 335, 336
Мпохокдрії 188, 318 —аліментарна білкова 356
Модель неврозу очікування 657 —білково-енергетична 309, 312, 313
Модель иейрогенної виразки 648 —венозна хронічна 207
Монокаузалізм 36 -дихання 489, 510
Монокіни 578 ——вентиляційна 489, 490
Моноцитоз 412 — - диерегуляторна 490
Моиоцитопенія 414 — обструктивна 496
Мотилів 519, 524, 547 —-— рестриктивна 498, 500
Муковісцидоз 497,527 ——вплив на організм 507
Мукополісахаридоз 327,343, 579 — гіперкапнічна 505
Мукошипарний транспорт 511 *— гіпоксемічна 505
Мутагени — форми 489
—біологічні 86 — експресії антигенів МНС класу 11 142
<”■фізичні 86 —ендокринних залоз 603
— хімічні 86 —інсулінова 339
Мупція(1) 85, 87,411 —капіляротрофічма 222
—бюхшічиі наслідки 87 кіркової речовини надниркових залоз гостра
—пметична 87 614
696
*—• хронічна Ml Нефропатія дисслекгроаіти» Л
—кровообігу 436,446, 462 Нормомлсмія
—лімфатичної системи 227 О, ІГОИИТЄМІЧИВ390
—лімфообігу - поліиитемічка 390
— динамічна 227 Ношиептин 636
— механічна 227 Нутркити 513
— резорбційна 227
— кирок SS6, 364, 614 Обміну типом порушення 326
— гостра 564, 669 амінокислот 358
■'*——стадії 566 у білкового 355
*— —фази 565 - водно-мінерального 373
— —фактори 565 - вуглеводного 330
у* хронічна 566 - енергетичного 327
т - - стади 566 -жирового 344
» печійки в-мінерального 384
~ абсолютна 536 - нуклеїнових основ 363
■— блискавична 536 - основного 329
— відносна 536, 548 - проміжного жирового347
— гепатоиелюляриа 536 - регуляції 326
ростра 536 -тирозину 360
— екскреторна 536 **триптофану 361
—~ експериментальні моделі 536 Оглушення 680
— комбінована 536 Одиниця багатоклітинна основи» (060) 587
’*— парціальна 536 Ожиріння 347, 349,531,535,603
- —печінково-клітикна 536 - аліментарне 351
— печінково судинна 536 - аліментарно-конституціональне 349,352
— тотальна 536 - вторинне 349,352
— холестатична 536, 537 - пперлластичие 350
— хронічна 536 - гіпертрофічне 350
* серця 437, 448 - гіпоталамічне 349
— варіанти 438 - гормональне 350
— ростра 44 і, 673 - екзогенне 351
— застійна 445 - експериментальне 330
— механізми компенсації 438, 442 т ендокринне 349,352
——хронічна 445 - первинне 349,352
— Т-лімфоцитів первинна 741 у тип 350
«•травлення 513 s - церебральне 353
» тубулоінтерстиційиа 573 « Олігурія 557
г тубулярна 560 Онкогенез 274
*■функціональна зірчастих макрофагів І ріі- - механізми 287
клітин 542 Онкогеки 190, 273,282
Нейролейков 427 - біологічного походження 276
Нейропаті'і діабетичні 341 - екзотекіО 423
Нейропелтид Y 304, 352, 513, 531 - ендогенні 423
Нейротраисмітери 531, 609, 626 *• орпшолропиі 274
Нейротрофіни 650 -пухлин 281
Нейтропекія опадкова 414 *»фізичні 278
Нейтрофільов 412 *■хімічні 275,423
Некробіоз 206 Онтогенез 130
Некроз 194, 307, 648 Опік Я
—аденогіпофіза 598 Отсплонус 612
—канальцедий 674 Опромінення
■*• міокарда ппоксичиий 449 *■внугрішнв 55,59
Непрохідність 'С зовнішнє 55
*• кишок - інкорпороване 55
——ростра 529 Оротацидурія 364
*— паралітична 529 Остеодистрофія
м—спастична 529 - генералізовлиа фіброзна 614 «*
—странгуляційна 530 - сладкоаа 562
Нефрокальцииоз 614 Остеомаляція 587
Нефролітіаз 614 Оскопороз 387,587,614,619
Штофізігиогб»
локальний 58) —арахідонової кислоти 166
я тотеме* 387 Пермеази 356
ностмсмопаузкий 588 Персистеиція фолікула 620
Печінки видалення
Пдкгіполгтугтаркзм 605’ —повне 537
Пднкреггчг 525 —часткове 537
Памьнслофткз 409 Печія 520
Пашктооетя 426 Пієлонефрит 558, 572
Параалергія 180 Пілороспвзм 520
Парабіоз 45, 628 Піротерапія 270
—фази 629 Пневмосклероз 438, 500, 511
Параліч 641 Пневмоторакс 499, 510
—Фелтока 182 —вентильний 500
Парез 641 —відкритий 500
Парюнсошзм 646 —закритий 500
Пароаонтит ювенільний 515 —клапанний 500
Паротин 516 Подагра 363
Патогенез 41 Пойкілошггоз 393
Патогенність 74 Полідипсія 340
Патологічна фізіологія 11 —первинна 377
—визначення 11 Полімеразна ланцюгова реакція 15
—зв'язок з іншими медичними науками 12 Поліноз 173
—метод 14 Поліплоїдія 190
Патологічний процес ЗО Поліурія 340, 376, 557, 607, 685
Патологічний стан ЗО Поліциклічні ароматичні вуглеводні
Патологія (ПАВ) 275
—ендокринна Прекоматозні стани 680
— вторинна 598 Пріони 625
— множинна 600 Прогерії 120
— первинка 598 Прогресія 289
— загальна 11 Проліферація 102, 230
—кісткової тканини 586 Променеве ураження 54, 60
—молекулярна 43 —корекція 63
—напрям функціональний 42 Промоція 288
—спадкова нервової системи 626 Простагландини 166, 237, 247, 383, 484, 497
—теорії 521, 575, 588, 591, 600
— гуморальна 41 Прспеасома 193, 357
— солідарна 42 Протеїнурія 572
— целюлярна 42 —аліментарна 558
Патофізіологічний експеримент 14 —дегідратаційна 558
-етапи 15 —маршова 558
— методики 14 —несправжня 559
-— введення в організм різних речовин 15 —органічна 559
’— вилучення 14 —ортостатична 558
— ізольованих органів і тканинних культур 15 —позаниркова 559
— моделювання генетично зумовленої патог —тубулярна 561
лоти 15 —функціональна 559
— подразнення 15 Протеоглікани 579
— порівняльної патології 15 Протеолізу порушення
Пелагра 312, 328, 361 —лізосомного 357
Пененгратність ієна 91 —протеасомного 358
Пентозурія 343 Протоонкогенн 281, 283
Пентракснни 239 Профілаксія 172
Перевантаження 64 Процесинг 596
Перев’язування Псевд«гермафродитизм 618
—печінкової артерії 537 Пухлина 271
—спільної жовчної протоки 537 —антигенні особливості 294
Переднабряк 384 —вплив на організм 297
Перекисне окиснення ліпідів (ПОЛІ 55, 166, —експериментальне відтворення 272
194, 245, 321, 449, 620 —експлантація 273
—активація 322 —злоякісність 296
698
 П -окаючих
- індукція 271 Самойлвва-Венкебах* иркм» 4 »
— класифікація 271 Саркома 272
— особливості росту 271 Сатурація 53
- стійкість проти ібміопрепарятп 289 Свідомість 679
» трансплантація Секретин 524
*«*- алогекна 273 Селектмин 242
Сенсибілізація
Радіоліз води SS ** активна 157
Радіонукліди 60 - пасивна 158
Радіопротекторя 63 Септицемія 542
Радіогоксинп 35 Скнапси 629
Рак 272 Скнаром(и)
Рахіт Я З - адаптаційний загальний
Реагіни 158 стада 621
Реактивність 125 - адреногеи ггаяьикй 59*. 602,617
— біологічна 125 - ахолічний 540,551,552
— видова 125 - Бассеиа •* Корнцвейга 346
— групова 126 •* Броук-Секара 633
— еволюція 129 г* Вернера 121
імунологічна 126, 134 - Вернера- Моррісона 531
—індивідуальна 126 - Віскотта-Олдріча <23,430
— клітинна 129 - втрата еолі 617
— механізми 131 - іалакторп-амоюра 607
— на молекулярному рівні 129 - гематологічний 426
*- на рівні органа 129 - геморагічний 59,397,427,421, *30,433,540;
— неспецифічна 126 552
— показники 127 о- гепатоеитерояьнкй 535
— патологічна 129 - гепзтолієнальний 535,555
*• первинна 125 »- Гетчинсона - Гмфораа 120
—системи органів і організму в цілому 129 **• пиохолічний 551
— специфічна 126 - гострого легеневого серця 217
— фізіологічна 127 ■*- гострого легеневого ушкодження (68
Реакції нейроендокринні 661 т Гудпасчера 174
—стадії - Гурлера 580
•— еректильна 662 ^ Дяуня ^
*— торпідна 662 - ДВЗ 211,401,427,433,434,664,669.674
Реакція трансплантата проти господаря 178 —■- етіологія 434
Реанімація 35 і— класифікація 434
Резистентність 127 патогенез 435
*- активна 128 '— фази 435
- вторинна 128 -г декомпресії 52
-=>• неспецифічна 128 - вибухової 52
- пасивна 128 - дистрес гострий респіра горян* доросли
«■ первинна 128 (ГРДСД) 668
- специфічна 128 - Ді Джордаю 141
Ремоделюванкя кісткової тканини 587 - Дресслера 454
“ Респіраторний вибух” 245 - Дубіна - Джонсона 557
Ретикулоцити 393 *- Елерса - Данлоса 431,583
Ретракція згустка 213 -*■ ендокринної недостатносп 59
Рефрактерна вазодилатація 673, 678 лг Жільбера - Мейленграхіа 550
Рецидив 33 - Золлінгера - Еялісона 298,518,523,531
Речовини пірогенкі 257 зниження імунологічної реактивності 58
—ліпотропиі 346 іммерслунга - Гресбеха 404
Рибосоми 118 - Іценка - Кушінта 486,615
Ригідність децеребраційна - Картагенера 497
патогенез 643 - кастрації 619
Ритму серця порушення 455 кістковоможовий SS
— альтернація 460 » клімактеричний 619 *
— засвоєння 460 - Клайнфелтера 94,423,598
провідності 459 *■ Клювера - Бюсі 655
—трансформація 460 *** Костманна 416

699
ПигофігіалоН»

K p triep a Наїнцм ISO Смерть мозку 680

Кушдесз 348 Соматомедин 606
Луї Взр 145. 423 Соместезія 632
м іьвбсорбий 330,327 Сонячний удар 50
M p o o 580 Сопор 680, 684
Марфам* 383 Спадкова схильність 95
М оргаю ! - Лдамса — Стокса 461 Спадковість 85
му. ьти органної дисфункції (М ОД) 668 Спінальний ворітний механізм 637,640
—набутого Імунодефіциту 145 Спланхномепиіія 606
*■> недостатності нирок хронічної S71 Сполучна тканина як фізіологічна система 574
— иергоео-иеребральний 59 Стадії компенсаторної гіперфункції, серця
— иефротмчккй 617 —аварійна 446
—«■ вторинний 57 f ** завершення гіпертрофії ти відносно стійкої
— первинний 571 гіперфункції 446
— Ослерв - Рандю 431 —поступового виснаження і прогресуючого
— подразненої киш ки 528 кардіосклерозу 446
— портальної гитертекзй 539, 543, 554 Стаз 209, 241
порушеного всмоктування вуглеводів 343 —венозний 2І0
~ постінфарктний 454 —ішемічний 210
-*• ПОСТШГСМІЧНИЙ 206 —справжній 209
— системної запальної відповіді 665, 672 Старіння 110, 357, 588, 622
— спонтанної хромосомної нестабільності 89 — гстеротопність 112
*- Тернера 94, 423 —гетерохронність і 12
*- тестикулярної фемінізації 603, 619 зміни
— тривалого роааавлекня 48, 675 — клітин 116
— тромбогеморагічний 211 “ -молекул 118
•— тромбофілічний и—систем і органів M3
~ етіологія 433 — механізми розвитку 122
класифікація 433 —причини 121
— патогенез 434 —шляхи впливу 123
— тубулоікгсрстиційннй 564 Статеве дозрівання псредчаопе 620
—тубулярний 560 Стеаторея 344, 525, 540, 553
— тяжкої запальної реакції 239 Стенокардія 450, 487
~ -Ф ан к о к і 5 6і, 563 Сгеркобілін S46
*- холемічкий 551, 552 Сгеркобіліноген 546
Чеяіака » Хігасі 151,411 Стрес 45, 48, 148, 468, 477, 62А
— Ш ерешевського — Териера 94 —емоційний 656
— ш лунково-киш ковий 58 Судини
“ ЦІтейна — Левенталя 598,608 —ємнісні 464
Синканцерогенез 274 —компенсаційні 463
Смсгема(и) -— патологічні зміни 465
— антеролатеральна 633, 638 —обміну 464
— антигемостазу 428 —опору 463
— аитиноцииептивкі 639 —резистивні 463
— гемостазу 427 — патологічні зміни 474
— сстерична нервова 352, 626, 654 Судоми
— комплементу — фази 647
— активізація 164,667 Супресори 284
—**■порушення 150 Сурфактанти 511
*■ лемніскова —дефіцит 500
- поруш ення 633 Сурфакгантна система легень
дімбічня 639 —порушення 500
—- ушкодження 655 Схуднення 347, 354, 531
*- метасимпатична 654
плазмові протеолітичні 667,672 Таласемй 400
— сигнальної транслукий 597 Тампонада серця 441
— ферментів репарації 90 —гостра 462
Скрепі 82,192 Тахікардія 440, 445, 611, 671
С і адж-феномен —лароксизмальна 454, 458
— необоротний 221 Тахіпное 491, 509
— оборотний 22І Тварини
700
 Пytw m t ий <цми t

- гомойотермні 236 Траясігульмокалмшй тиск 498,499

- зрілонароджені 130 Трансферний 402
• ' иезрілеиароажеиі 130 Трансформація 279,284
- пойкілопрмні 130,261 —механізми 279
Телеангісктазії 431 »- пухлинна кровотворних клітин 421
Теорія (1) — механізм 424
—атеросклерозу Трясені*
—- аліментарна 471 — автосом 94
—“ комбінаційна М.М. Аничкова 471 —за Х-хромосомою94
*- вірусно-генетична виникнення пухлин 281 Тріада Вірхова 210
— гормонально-нейромедіаторного імпригингу Тромбоемболи 215
нейроендокринної системи 609 Тромбоз 210,535
— запалення —локальний 433
— біологічна 254 —наслідки 213
— біохімічна 254 Тромбоутворення 401
— еволюційна 229 —клітинна фаза 212
судинна Ю. Кокгейма 254 —плазматична фаза 213
— фізпко-хімічна 254 Тромбоцигопатія 90,427,429
— Зільбера 281 Тромбоцитопенія 408,4Z7,428,573
— ймовірнісна 61 —класифікація 428
— мішені 55,60 —патогенез 430
“ Сельє 621 Трофогени 45
~ Старлінга 225 Туберкулінова реакція 177
Тепловий удар 50 Тубулопатч комбіновані 563
Термінальні стани 33
— агонія 34 Убіквітинізація 357
— иреагонія 33 Умирання 34
— смерть Уремія 566
—— біологічна 34 Уробілін 546
— клінічна 34 Уробіяіноіен 546
Термогенез Уробіліногеиемія S51
— нескорочувальний 26У Уробілінурія 551
— скорочувальний 263 Успадкування
Тетанія паратиреопривна 612 —зчеплене зі статевою хромосомою 92
Типові патологічні процеси 27, ї ї , 186 , —паш
Тиреотоксикоз 461, 612 — азтосомно-домінаитний 92
Тирозиноз 360 — домінантний 92
Токсигенність 75 -—-полігенний 93
Токєогормон 298 рецесивний 92
Толерантність Ушкодження
— високодозова 137 *- мембран 322
— до вуглеводів 333 — серця
— імунологічна 137, 178 — імунні 449
— низькодозова 137 — коронарогенні 450
Травлення —- пейрогенні 455
•* мембранне 524 — некоронарогениі 449
— порожнинне 524
— порушення 513 Фагелізосома 245
— в порожнині рота 514 Фагосома 244
— в шлунку 517 Фатошгкя 151, 233, 243, 254
-— кишкового 524 — порушення 151
— мембранного 526 —сюди 244
Травма Факторій)
— електрична 63 г- алергізуючі 155
— механічна 48 —атерогенезу 468 t
—термічна 48 Віллєбракда 243,430,668
Траисаміиування порушення 358 —ендотешйзалежний вазедилаташі 203
Транслокація 190 ~ епітеліальний розслаблення 496
Транспортування речовин —етіологічні 48
— активне 223 —зсідання крові 540
— пасивне 223 канцерогенні 147
701
 Фрукгоземія 539
«нутр ШНІЙ392,404 Фрукгозурія 343
Нинішній 404 Фунікулерний мієлоз 405
—йрмшшокмм*! 622 Функціональний метаболізм гормонів 597
хомомшй неііротрофічний 650
—холоп Білмера 272, 273 Хвороба (и) 26, 32, 46
—мутагенні 147 —автоалергічні 178
—«екроау пухлин 195,408,415, 664, 665 т автоімунні 148, 178, 411, 431, 581, 586
—онкогеккі 274, 281 —адаптації 381, 515, 622
—патогенезу 45 —Аддісона —Бірмера 388, 404
—пептичний 521, —адшсонова(бронзова) 385,615
—переносу 177 — Альдера 1S2
—пострашімо 565 —Альцгеймера 517
—преренальні 565 v антиген-асоційовані 153
“ Просвітління 34S —Єарракера —Сімонса 326, 351
“ релаксації 167, 203 —Бернара —Сульє 431
—рекаяьт 565 —Вакеза 390, 395
“ ризику 40, 451 —Вальденсгрема 421
“ росту 249, 282, 319, 587, 593 —варикозна 208
— епідермальний 249, S16, S23 —Верльгофа 429
— інсуліиоподібні 250 —визначення 26
— нервів 516, 650 —виразкова шлунка і дванадцятипалої кишки
■—- секреція 290 521
тромбоцитиий 249, 319,471650 —Віллєбранда 428, 430, 431
•—супресоркий алергії 163 — Віскотта —Олдріча 145
“ фізичні 624 —Вольмака 355
— флогогенні 230 —вроджені 85
“ Хагемана 164, 586 —гемолітична новонароджених 401, 419,
— активізація 238, 240 548
— хемогаксичний 474 — генетично детерміновані 85
—киліаркий нейротрофічний 650 — Герса 343, 539
—питосгатичні 147 —гіалінових мембран 501
Фемінізація 617 —гіпергічні 127
Фешлквгокурія 360 —гіперергічні 127
Фенокопй 8S.96 —гіпертензивна 478, 558
Феномен —гіпертонічна 475
—агрегаті еритроцитів 209 —Гірке 343, 539
—Артюса 160, 174, 175 —Гірішірунга 654
—відстрочений неповного відновлення крово­ —Гланцманна —Негелі 431
току 206 — гострого легеневого серця 217
— гібернашї міокарда 450 —Гоше 355
—крайового стояння лейкоцитів 242 —Грейвса 611
—Санареяяі 181 —Дауна 419, 423
—Швартцмаииа 181 —дифузні сполучної тканини 585
Феокромоцитома 617 —ендокринні
Ферментопатіі 87, 92 механізми 601
—спадкові 326, 398,400, 539 —імунодефіцитні 140, 142, 144
Фетошсгія 101, 103 —інунокомплексні 175
— неспецифічна 104 ч- інфекційна 74
—специфічна 104 >- іценка —Кушінга 348, 486, 599, 602, 606,
Фібриляція 615, 680
—передсердь 461 —Кальмана 599
—шлуночків 454, 46J —Кашина-Бека 517
Фібробласти 233, 577 —Кокна 616
Фіброялазія 249 „ Крейтцфелмгга —Якоба 82, 192
філогенез 129 tr Крона 527
Фістула —Критерії класифікації 29
— Екка — Павлова 537 W Крісчека —Шюллера 355
—Екка пряма 537, 543 — Леффлера 412
—зворотна 537 г~ лімфопроліферативні 421
фобії 658 —Маркіафави - Мікелі 399
702
 <
9 ф
С товбурова кропотворна клітина
Ф
Клітина попередниця лімфопоезу

Клітина поперед­ Клітина - поперед­

ниця Т-лімфоцитів ниця В-лімфоцитів
.JL..

Т-лшфобласт В-лімфобласт Плазмобласт Монобласт Бааофільїіий Міелобласт Еозинофільний Ернтробласт Мсгакаріобласі

бласт бласт
------
І

Пронормоцит
Т-пролімфоцит В-пролімфоцит / Пропдазмоцит Промоноцит
Промсгакарюцит

Нормобластбазофільний
і

і
Нормобласг поліхроматофільнин ^
і

Нормобласт^ццідофільний
. 1
О М егакаріоцит
ІІаличкоядерні гранулоцити
Поліхроматофіл Ретикулоцит І 4
І »««*♦%
*******
*»«« •*
г+9
V- і -
Т-лімфоцнт Сегмеитоядерні гранулоцити Еритроцит
В-лімфоцит І Ілазмоцит Моноцит Тромбоцит
базофільний нейтрофільний еозинофільний

Men. І. Схема кровотворення (за О.І. Воробйовим, 19 8 1):

І — клас стовбурових клітин; II — клас частково детермінованих поліпотентних клітин; III — клас уніпотентних клітин (кліти­
ни— попередниці Т-, В-лімфоцитів, колонієутворювальні одиниці — м оноц и ті, гранулоцитні, еритроцитні, мегакаріоциті),
IV — клас проліферуючих клітин (бласти); V — клас клітин, які дозрівають; VI — клас зрілих клітин
 Ретикулоцити Зміна розміру (анізоцитоз)
(суправітальне забарвлення)

0 т 0 Мегалобласти й мегалоциги
8 9

#
1
О * 2
10

Зміна форми (пойкілоцитоз)

Поліхроматофільні еритроцити
(забарвлення за Романовським)

22

1 11 12 »# 1Щ
Зміна забарвлення ^'
3
21
Нормобласти, еритробласти
13 14 15 16

Патологічні включення

0 .
• • 17 18 19
6 7

Man. II. Зм іни еритроцитів при анемії:

7 — еритроцит: 2 — ретикулоцит; 3 — поліхром атоф іл; 4 — еритробласт; 5 — базоф ільний нормо-
бласт; 6 — поліхроматофільний норм област; 7 — ацидоф ільний нормобласт; 8 — норм оциг (сер ед ­
ній діам етр d) — 7,2 мкм)); 9 — м ікроцит (d — м енш е 6,5 мкм); 10 — макроцит (d — 8 мкм і біль­
ше); II — мікросфероцит; 12 — серпоподібний еритроцит (дрепаноцит); 13 — нормохромний еризро-
цит; 14 — анулоцит; 15 — гіпохром ний еритроцит; 16 — гіперхром ний еритроцит; 1 7 — базофільна
зернистість; 18 — кільце Кебота; 19 — тільце Жоллі; 20 — мегалоцит; 21 — поліхроматофільний
металобпаст; 22 ац и доф іл ьни й м егал обл аст
Man. III. Дегенеративні зміни лейкоцитів:
/ — токсична зернистість; 2 — вакуолізація
ядра і цитоплазми; 3 — тільця Князькова -
Д ел е; 4 — пельгерівська аномалія; 5 —
гіперсегментація ядра; 6 — анізоцитоз

Mai. IV. Картина крові в разі гострого лейкозу.

1 — бластні клітини
Мал. V Картина крові в разі хронічного мієло­
лейкозу:
1 — мієлобласт; 2 — промієлоцит; 3 — нейтрофіль-
ний мієлоцит; 4 — нейтрофільний метамієлоцит; 5 —
паличкоядерний нейтрофільний гранулоцит; 6 — сег-
ментоядерний нейтрофільний гранулоцит; 7 — еози­
нофільний мієлоцит; 8 — еозинофільний гранулоцит;
9 — базофільний гранулоцит; 10 — лімфоцит

Мал. VI. Картина крові в разі хронічного лімфо-

лейкозу:
1 — лімфоцит; 2 — великий лімфоцит; 3 — лімфо-
бласт; 4 — тіні Гумпрехта