UBND TỈNH QUẢNG NINH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

SỞ Y TẾ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: 43/KH-SYT Quảng Ninh, ngày 03 tháng 01 năm 2024

KẾ HOẠCH
Kiểm tra, đánh giá chất lượng khám, chữa bệnh năm 2023

Căn cứ Chương trình công tác năm 2023 của Sở Y tế tỉnh Quảng Ninh;
Căn cứ Quyết định số 4747/QĐ-BYT ngày 29/12/2023 của Bộ Y tế về việc
Ban hành nội dung kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện và khảo sát hài lòng
người bệnh, nhân viên y tế năm 2023; Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày
12/7/2013 của Bộ Y tế về Hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ khám
bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện; Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18/11/2016
của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện;
Sở Y tế xây dựng Kế hoạch kiểm tra, đánh giá kết quả và chất lượng khám
chữa bệnh năm 2023 tại các đơn vị trực thuộc, các đơn vị y tế khác (theo phân
công của Bộ Y tế) trên địa bàn tỉnh như sau:
I. MỤC ĐÍCH, YÊU CẦU
1. Mục đích:
Thẩm định kết quả tự chấm điểm, đánh giá chất lượng của các đơn vị điều
trị năm 2023 theo Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam (phiên bản 2.0 ban
hành kèm theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18 tháng 11 năm 2016 của Bộ
trưởng Bộ Y tế) và các tài liệu hướng dẫn đánh giá chất lượng bệnh viện.
2. Yêu cầu:
- Công tác kiểm tra, đánh giá tại các đơn vị phải thực chất, đảm bảo đúng
tiến độ, khách quan, trung thực.
- Các nội dung đánh giá cần được so sánh với năm 2022 và so sánh với chỉ
tiêu kế hoạch được giao năm 2023.
II. ĐỐI TƯỢNG, THỜI GIAN KIỂM TRA:
1. Đối tượng được kiểm tra
- Các đơn vị khám chữa bệnh trực thuộc Sở Y tế;
- Các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn (Bệnh viện Việt Nam-Thụy Điển
Uông Bí; TTYT Than Khu vực Mạo Khê; Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ
Long; Bệnh viện Mắt Quốc tế Việt Nga).
2. Thời gian kiểm tra, đánh giá:
- Các đơn vị tự kiểm tra đánh giá trước 31/01/2024.
- Sở Y tế thẩm định, phúc tra kết quả tự kiểm tra đánh giá của các đơn vị
trong tháng 03, tháng 4 năm 2024 (Trọng tâm kiểm tra kỹ các bệnh viện có kết
 2

quả bất thường hoặc không thực hiện các chỉ đạo của cơ quan quản lý. Lịch cụ thể
sẽ có thông báo sau).
III. NỘI DUNG KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ
1. Nội dung 1: Thông tin, số liệu hoạt động bệnh viện năm 2023
- Thông tin, số liệu hoạt động các đơn vị điều trị trong 12 tháng (chuyên
môn, tài chính, nhân lực, tổ chức bộ máy, danh mục kỹ thuật, danh sách người
hành nghề, danh mục trang thiết bị, quản lý sử dụng thuốc 12 tháng, báo cáo mô
hình bệnh tật ICD-10), kết quả đánh giá theo Bộ tiêu chí chất lượng bệnh Việt
Nam. Mốc số liệu được tính từ 01/01/2023 đến 31/12/2023, có so sánh với cùng
kỳ năm 2022
- Áp dụng theo biểu mẫu hằng năm và nhập trên phần mềm Quản lý Kiểm
tra đánh giá chất lượng bệnh viện www.qlbv.vn/ktbv (Giám đốc đơn vị phân công
nhân viên tổng hợp và kiểm tra tính chính xác của số liệu; chịu trách nhiệm cao
nhất về chất lượng của số liệu sau khi đã báo cáo).
2. Nội dung 2: Đánh giá chất lượng bệnh viện
a) Công cụ đánh giá: Áp dụng theo Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt
Nam (phiên bản 2.0 ban hành kèm theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18
tháng 11 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế) và các tài liệu hướng dẫn đánh giá
chât lượng bệnh viện.
b) Điều chỉnh thông tin của Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam:
- Tiêu chí C8.2, Tiểu mục số 19 và 22: thay cụm từ “đạt tiêu chuẩn ISO
15189 (tương đương hoặc cao hơn)” bằng cụm từ “đạt từ mức 4 trở lên theo
Quyết định số 2429/QĐ-BYT ngày 12/6/2017 ban hành Tiêu chí đánh giá mức
chất lượng phòng xét nghiệm y học”;
- Tiêu chí D2.3, Mức 3: bổ sung thêm yêu cầu: “đạt từ mức 3 trở lên theo
Bộ tiêu chí chất lượng đánh giá mức độ an toàn phẫu thuật kèm theo Quyết định
số 7482/QĐ-BYT ngày 18/12/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế”.
- Các văn bản được lấy làm căn cứ pháp lý trong Bộ tiêu chí chất lượng
bệnh viện nếu hết hiệu lực được lấy căn cứ bằng các văn bản mới đã ban hành
thay thế. Nội dung các tiểu mục tiếp tục được thực hiện theo phiên bản 2.0.
3. Nội dung 3: Khảo sát hài lòng người bệnh và nhân viên y tế
- Áp dụng theo các mẫu phiếu khảo sát và tài liệu hướng dẫn phương pháp
khảo sát hài lòng (ban hành kèm theo Quyêt định số 3869/QĐ-BYT ngày
28/8/2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế).
- Thực hiện khảo sát sự hài lòng của người bệnh nội trú, ngoại trú, bà mẹ
(mỗi nhóm 30 người) và toàn bộ nhân viên y tế (khuyết danh), nhập phiếu trên
phần mềm trực tuyến https://chatluongbenhvien.vn.
4. Nội dung 4: Kiểm tra sự sẵn sàng công tác cấp cứu, hồi sức tích cực
người bệnh.
5. Nội dung 5: Kiểm tra tình hình áp dụng CNTT trong cải cách hành
chính, nâng cao chất lượng KCB
 3

6. Nội dung 6. Kiểm tra việc phản hồi một số văn bản phục vụ công tác
quản lý (Bộ Y tế có hướng dẫn sau).
Các đơn vị nhập kết quả kiểm tra, đánh giá tổng hợp trên phần mềm trực
tuyến https://chatluongbenhvien.vn. Bệnh viện mới thành lập chưa có tài khoản
hoặc quên mật khẩu thực hiện theo hướng dẫn tại mục “Hỏi và đáp” trên phần
mềm trực tuyến.
IV. TRÌNH TỰ KIỂM TRA CỦA ĐOÀN KIỂM TRA
1. Thành phần Đoàn kiểm tra, đánh giá
1.1. Đoàn kiểm tra của các đơn vị
a. Số lượng: Đoàn đánh giá chất lượng bệnh viện có số lượng phù hợp với
quy mô của các đơn vị.
b. Thành phần:
- Trưởng đoàn: Giám đốc bệnh viện.
- Phó trưởng đoàn: Phó giám đốc bệnh viện.
- Thư ký đoàn: Lãnh đạo phòng Quản lý chất lượng hoặc nhân viên chuyên
trách về Quản lý chất lượng.
- Thành viên đoàn: Nhân viên phòng/tổ và thành viên mạng lưới quản lý
chất lượng; lãnh đạo các phòng chức năng, các khoa lâm sàng, cận lâm sàng và
bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên trong bệnh viện.
c. Trách nhiệm của trưởng đoàn tự kiểm tra
- Chịu trách nhiệm về việc triển khai tự kiểm tra, đánh giá chất lượng theo
hướng dẫn của Bộ Y tế và Cục Quản lý Khám, chữa bệnh;
- Chịu trách nhiệm về kết quả tự kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện
(nếu điểm chênh lệch nhiều với điểm của cơ quan quản lý cần giải trình lý do).
1.2. Đoàn kiểm tra của Sở Y tế
a. Thành phần đoàn: Đoàn kiểm tra, đánh giá được thành lập theo Quyết
định của Sở Y tế, thành phần của đoàn gồm:
- Lãnh đạo Sở Y tế: Trưởng đoàn.
- Lãnh đạo, cán bộ các phòng: Nghiệp vụ Y, Nghiệp vụ Dược, Văn phòng,
Thanh tra, Kế hoạch - Tài chính.
- Cán bộ là lãnh đạo một số khoa, phòng: KHTH, QLCL, TCCB, Điều
dưỡng, KSNK, Dược,... thuộc Bệnh viện Việt Nam-Thụy Điển Uông Bí; Bệnh
viện đa khoa tỉnh, Bệnh viện Bãi Cháy, Bệnh viện Sản Nhi được trưng dụng tham
gia đoàn kiểm tra.
b. Phân công các nội dung kiểm tra đánh giá
Các phòng chức năng thuộc Sở chủ động nghiên cứu tài liệu, triển khai
công tác kiểm tra, đánh giá chất lượng khám chữa bệnh năm 2023 theo các nội
dung được phân công, cụ thể như sau:
(1) Phần Tài chính, cơ sở vật chất, trang thiết bị; Báo cáo mô hình bệnh tật
ICD-10: Phòng KHTC.
 4

(2) Phần nhân lực, tổ chức bộ máy; Áp dụng CNTT trong cải cách hành
chính, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh: Văn phòng Sở.
(3) Phần quản lý và sử dung thuốc: Phòng Nghiệp vụ Dược.
(4) Phần Khảo sát hài lòng người bệnh và nhân viên y tế; Việc triển khai
thực hiện công tác phòng ngừa sự cố y khoa: Thanh tra Sở.
(6) Các tiêu chí trong Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam (phiên
bản 2.0 ban hành kèm theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18 tháng 11 năm
2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế): Phân công cụ thể theo thành phần Đoàn kiểm tra.
c. Quy trình Kiểm tra, đánh giá của Đoàn công tác - Sở Y tế
(1) Đoàn kiểm tra giới thiệu thành phần đoàn và thống nhất kế hoạch làm
việc với đơn vị được kiểm tra;
(2) Đơn vị được kiểm tra báo cáo tóm tắt hoạt động của đơn vị và kết quả tự
kiểm tra (thời gian báo cáo 20 phút);
(3) Đoàn kiểm tra tiến hành kiểm tra tại đơn vị;
(4) Đoàn kiểm tra họp các thành viên để tổng hợp kết quả kiểm tra;
(5) Đoàn kiểm tra thống nhất với Lãnh đạo đơn vị được kiểm tra về kết quả
kiểm tra và những nhận xét, kiến nghị của đoàn kiểm tra;
(6) Trưởng đoàn kiểm tra công bố kết quả kiểm tra tới các cán bộ, viên
chức của đơn vị được kiểm tra;
(7) Thư ký đoàn hoàn chỉnh hồ sơ kiểm tra gồm: Biên bản kiểm tra và bảng
chấm điểm kiểm tra (Đoàn kiểm tra giữ 01 bộ, đơn vị được kiểm tra 01 bộ và gửi
về Sở Y tế 01 bộ).
d. Chế độ báo cáo
- Thư ký Đoàn tổng hợp kết quả kiểm tra, đánh giá và gửi về phòng Nghiệp
vụ Y ngay sau khi kết thúc kiểm tra.
- Phòng Nghiệp vụ Y tổng hợp kết quả chung, báo cáo Bộ Y tế, Lãnh đạo
Sở Y tế theo quy định.
V. TỔ CHỨC THỰC HIỆN
1. Các đơn vị được kiểm tra
Giám đốc các đơn vị khám chữa bệnh trực thuộc và các cơ sở khám chữa
bệnh trên địa bàn, nghiên cứu kỹ nội dung các văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế và
Kế hoạch chỉ đạo của Sở Y tế:
- Thành lập đoàn kiểm tra của đơn vị; Tổ chức tự kiểm tra, đánh giá;
- Nhập kết quả tự kiểm tra, đánh giá tổng hợp các nội dung kiểm tra trên
phần mềm trực tuyến https://chatluongbenhvien.vn. Thời gian hoàn thành trước
31/01/2024
- Chủ động chỉ đạo, phân công các khoa, phòng liên quan khẩn trương
hoàn chỉnh hồ sơ tự kiểm tra (báo cáo, biểu điểm, biên bản, các phụ lục và các tài
liệu liên quan) gửi bản mềm và bản scane chính thức về Sở Y tế (Phòng Nghiệp
vụ Y) trước ngày 05/02/2024 đảm bảo công tác phúc tra của Sở Y tế thuận lợi,
 5

đúng tiến độ.

2. Các phòng chức năng Sở Y tế:
- Phòng Nghiệp vụ Y: (1) Tham mưu xây dựng Kế hoạch kiểm tra của Sở
Y tế và triển khai thực hiện Kế hoạch; (2) Tham mưu Quyết định thành lập đoàn
kiểm tra; (3) Là đầu mối phối hợp với các phòng chức năng, đơn vị liên quan
hướng dẫn và tổ chức triển khai các hoạt động kiểm tra, đánh giá theo kế hoạch;
(4) Tổng hợp kết quả kiểm tra, đánh giá chất lượng các đơn vị... báo cáo Lãnh đạo
Sở Y tế và Bộ Y tế theo quy định.
- Văn phòng Sở: Bố trí phương tiện phục vụ đoàn kiểm tra theo kế hoạch.
Chuẩn bị hội trường trực tuyến phục vụ Hội nghị triển khai hướng dẫn công tác
kiểm tra, đánh giá chất lượng khám chữa bệnh năm 2023.
- Phòng Kế hoạch Tài chính: Phối hợp với Văn phòng Sở bố trí kinh phí
cho hoạt động của các Đoàn kiểm tra theo quy định hiện hành.
- Nhiệm vụ chung: Các phòng chức năng thuộc Sở Y tế chủ động nghiên
cứu tài liệu, hướng dẫn kiểm tra của Bộ Y tế và phân công cán bộ có năng lực,
kinh nghiệm tham gia đoàn kiểm tra theo kế hoạch.
Sở Y tế yêu cầu các đơn vị nghiêm túc triển khai thực hiện, đảm bảo kết
quả chính xác khách quan và chịu trách nhiệm về kết quả đánh giá của đơn vị khi
các Đoàn công tác của Sở tổ chức phúc tra tại đơn vị phát hiện có sai sót.
Trong quá trình thực hiện, nếu có vướng mắc đề nghị các đơn vị liên hệ với
Sở Y tế để được hỗ trợ.

Nơi nhận: KT. GIÁM ĐỐC

- GĐ, các PGĐ Sở Y tế; PHÓ GIÁM ĐỐC
- BV VN-TĐ Uông Bí;
- Các phòng CN Sở Y tế;
- Các đơn vị y tế trên địa bàn;
- Lưu: VT, NVY.

Bùi Mạnh Hùng