KTA.KTAT.QT.18/BM-02 (Rev.

04)
BIÊN BẢN ĐIỀU TRA LỖI THIẾT BỊ Số:______/BBĐT-…..
Kính gửi: Phó giám đốc Công ty

Đơn vị xảy ra LTB: XNVT

17. Thông báo LTB/YCKP số: 18. Ngày, giờ bắt đầu điều tra 19. Ngày, giờ kết thúc điều tra
02/TBLTB/OT 9h00 6/12/2023 10h 15/1/2024

THÀNH PHẦN ĐOÀN ĐIỀU TRA

THÔNG TIN ĐOÀN ĐIỀU TRA

20. Họ và tên 21. Bộ phận 22. Chức danh 23. Chữ ký

Đỗ Nguyễn Minh Kha XNVT Phó GĐ

Trần Quốc Phong Phòng KTAT Phó phòng

Hoàng Quốc Khánh HTSX Phó ĐT

Trần Tuấn Anh XNVT TP.ATCLMT

Đỗ Đức Phùng XNVT TP.KTVH

Nguyễn Đức Vĩnh Hoàng XNVT PP.KTVH

Bùi văn Dần HTSX TP. CKĐO

Nguyễn Minh Quý HTSX TP. ĐĐK

Lê Minh Tuyền XNVT TKVH - P.KTVH

24. Đánh giá hậu quả (thực tế hoặc nguy cơ) 25. Khả năng xảy ra tổn thất hoặc tái diễn
RỦI RO

Lỗi thiết bị nặng Lỗi thiết bị nhẹ Có thể Khó Hiếm

x xảy ra X xảy ra xảy ra

26. Mô tả trình tự xảy ra lỗi thiết bị:

I. Vào lúc 13h45 Flare do KĐN quản lý có hiện tượng xả khí lớn, trước khi sự cố thì PCV 4104 đang điều áp. Vận
hành kiểm tra tại Site cả 4 van điều áp đểu mở.
II. Vận hành thực hiện chuyển điều áp sang PCV cơ nhưng không đáp ứng do PSV 4106 sau khi xả không đóng lại
LTB

được và lượng khí xả lớn liên tục ra Flare. Vận hành KĐN hỗ trợ đóng Ball Vavle đầu vào Offtake giảm áp bằng Ball
xuống còn 14,5 barg, đồng thời Vận hành XNVT cô lập PSV. Sau sau 5 phút đã đưa van PCV cơ hoạt động cấp khí ổn
định.
Trong quá trình kiểm tra thực nghiệm điều tra sự cố thì nhân thấy -PCV 4103 điện lỗi Positioner không nhận lệnh điều
khiển.

Tổn thất về thiết bị/tài sản Tổn thất về thiết bị/tài Thời gian/lưu lượng Thời gian dừng cục Thời gian dừng hoàn
THẤT

sản/môi trường khí phải đốt bộ ảnh hưởng SX toàn

TỔN

<5000USD 0 18000 Sm3 0 0

27. Nguyên nhân trực tiếp 28. Nguyên nhân cơ bản

(Hành động, điều kiện dưới tiêu chuẩn nào gây ra
LTB)
NGUYÊN NHÂN
PHÂN TÍCH

- PCV 4103 điện lỗi Positioner không nhận lệnh điều

khiển và mở 100%
- PCV cơ 4101/4102 đáp ứng không kịp nên quá áp xả
- Positioner PCV điện 4103 đã cũ, bị lỗi và gây ra sự cố.
van PSV
- PSV 4106 hoạt động không đúng chức năng (Không
đóng lại khi áp suất giảm dưới áp suất cài đặt - 27 barg)

29. Hành động KP (Cần phải làm gì để kiểm soát, ngăn ngừa tái diễn?) 30. Bộ phận 31. Thời hạn/tần xuất
 Thay thế Postioner PCV 4103. - 10/1/2024
Kiểm tra Positioner van điều áp của trạm trung tâm Offtake và Gò Dầu đề HTSX
xuất thời gian thay mới - 30/1/2024
HÀNH ĐỘNG KP

Lắp bộ khống chế hành trình van điện gần với độ mở đang hoạt động để
HTSX 30/1/2024
không cho PCV điện mở 100% khi lỗi Failure Open
Kiểm tra, cài đặt tăng độ đáp ứng của van PCV cơ. HTSX 28/2/2024
30/10/2024 (phù hợp
Tháo sửa chữa PSV, cải tạo đường ống xả PSV ra Flare HTSX KH BDSC lớn của
Tổng Công ty)
Kiểm tra, điều chỉnh hiển thị tín hiệu Feedback độ mở thực tế của 02 PCV
điện trạm trung tâm trên màn hình để dễ quan sát và thuận tiện cho công tác HTSX 30/3/2024
vận hành.
27A. Nguyên nhân trực tiếp (Đánh dấu các nguyên nhân phù hợp)
HÀNH ĐỘNG DƯỚI TIÊU CHUẨN ĐIỀU KIỆN DƯỚI TIÊU CHUẨN
III.1 Vận hành thiết bị khi chưa được phép III.17 Dụng cụ che chắn/rào ngăn cách thiếu hoặc không
phù hợp
III.2 Thiếu sự cảnh báo cần thiết III.18 Thiết bị bảo vệ thiếu hoặc không phù hợp
III.3 Thiếu sự bảo vệ cần thiết III.19 x Thiết bị, dụng cụ, vật liệu hư hỏng/có khiếm khuyết
III.4 Vận hành với tốc độ không phù hợp III.20 Chỗ thao tác chật hẹp/hạn chế
III.5 Thiết bị an toàn bị vô hiệu hóa/tháo bỏ III.21 Hệ thống cảnh báo thiếu/không phù hợp
III.6 Sử dụng thiết bị hỏng III.22 Có nguy hiểm cháy nổ
III.7 Sử dụng PTBVCN không đúng cách III.23 Thiếu vệ sinh, ngăn nắp
III.8 Tải không phù hợp III.24 Tiếng ồn cao
III.9 Sắp xếp không phù hợp III.25 Có phóng xạ
III.10 Nâng nhấc không phù hợp III.26 Nhiệt độ quá cao hoặc quá thấp
III.11 Tư thế/vị trí làm việc không phù hợp III.27 Độ sáng quá cao hoặc quá thấp
III.12 Tác động đến thiết bị đang hoạt động III.28 Thông gió thiếu/không phù hợp
III.13 Đùa nghịch khi làm việc III.29 Điều kiện môi trường độc hại: khí độc, bụi, khói, …
III.14 Do trạng thái say rượu bia hoặc ảnh hưởng của
chất kích thích
Khác
III.15 Sử dụng thiết bị không phù hợp (không đúng
thiết bị, không đúng cách)
III.16 Không tuân thủ quy trình
Khác

28A. Nguyên nhân cơ bản (Đánh dấu các nguyên nhân phù hợp)
YẾU TỐ CON NGƯỜI YẾU TỐ CÔNG VIỆC
IV.1 Thiếu khả năng về thể chất/sinh lý IV.8 Chỉ đạo/giám sát không phù hợp
IV.2 Thiếu khả năng về tinh thần/tâm lý IV.9 Kỹ thuật/thiết kế không phù hợp
IV.3 Căng thẳng thể chất/sinh lý IV.10 Mua sắm không phù hợp
IV.4 Căng thẳng tinh thần/tâm lý IV.11 Bảo dưỡng không phù hợp
IV.5 Thiếu kiến thức IV.12 Dụng cụ và thiết bị chưa phù hợp
IV.6 Thiếu kỹ năng IV.13 Tiêu chuẩn làm việc không phù hợp
IV.7 Động cơ không phù hợp IV.14 x Bị hư hỏng/bào mòn quá mức
Khác IV.15 Lạm dụng chức quyền

Khác:____

40. Kiến nghị cải tiến hệ thống quản lý

Đính kèm:
- Hồ sơ chứng cớ: ảnh chụp Trend lưu lượng
- Sơ đồ xương cá phân tích nguyên nhân
41. Ý kiến chỉ đạo của người phê duyệt 42. Người phê duyệt